PENGURUS KABUPATEN

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDON

KABUPATEN BANTUL
Sekretariat : Puskesmas Sewon I Bantul, Jln. Parangtritis KM 7 Bantul
Yogyakarta Telp (0274) 445550 Email : ppnibantul@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI AD/ART PPNI

Yang bertanda tangan dibwah ini, saya :

Nama :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Keanggotaan PPNI :
Alamat :
Rumah / Tlp :
Kantor / Tlp dan fax :

Dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti kegiatan yang diadakan Persatuan

Perawat Nasional Indonesia (PPNI) dan mentaati AD/ART dan aturan lain yang
mengikat dalam organisasi PPNI.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.,.

Mengetahui
Pengurus Korwil/Komisariat Pemohon

( ) ( )

PPNI Kab.Bantul
PPNI Kab.Bantul
 PENGURUS KABUPATEN
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDON
KABUPATEN BANTUL
Sekretariat : Puskesmas Sewon I Bantul, Jln. Parangtritis KM 7 Bantul
Yogyakarta Telp (0274) 445550 Email : ppnibantul@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA AKTIF DALAM KEGIATAN ORGANISASI PPNI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Keanggotaan PPNI :
Alamat :
Rumah / Tlp :
Kantor / Tlp dan fax :

Dengan ini menyatakan kesediaan mentaati Kode Etik perawat Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.,.

Mengetahui
Pengurus Korwil/Komisariat Pemohon

( ) ( )

PPNI Kab.Bantul
PPNI Kab.Bantul