480 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
Sleo
O msculo sleo um msculo do tipo II , com pedculos do-
minantes com base nas artrias tibial posterior, popltea e fibular
e com pedculos segmentares menores com base na artria tibial
posterior. O msculo tem origem na superfcie posterior da tbia,
membrana interssea e tero proximal da fbula. O msculo s-
leo se situa no compartimento posterior superficial, profunda-
mente ao msculo plantar e, distalmente, se junta ao msculo
gastrocnmio para, em comum , formarem o tendo calcneo. Tra-
ta-se de um msculo bipenado em que os ventres musculares me-
dial e lateral recebem apo rte neurovascular independente ; isso
permite que as partes lateral e medial sejam independentemente
mobilizadas, ainda com preservao de alguma funcionalidade
elo msculo sleo remanescente. A cabea medial tem origem na
tbia e recebe a maior parte ele sua irrigao sangunea ela artria
tibial posterior. A cabea lateral tem origem na fbula e recebe a
maior parte de sua irrigao sangunea da artria fibular. Carac-
teristicamente, o msculo sleo empregado como retalho com
pedculo proximal (Fig. 15 11). A diviso do msculo no senti-
do longitudinal ao nvel do septo permite a elevao de retalhos
hemissleos medial e lateral; contudo, a disseco proximal ti-
picamente mais tediosa porque em muitos casos a diferenciao
entre as duas cabeas no tarefa fcil.
No tero distal elo msculo , o sleo recebe perfurantes arte-
riais segmentares provenientes ela artria tibial posterior. Os va-
sos perfurantes tibiais podem estar ausentes em at 26% dos
pacientes; nesses casos, a perfuso distal ao msculo propor-
cionada pelo flu xo sanguneo axial proveniente elos vasos per-
furantes mais proximais. H va riao no dime tro e na posio
desses vasos perfurantes distais; mas se esses vasos estiverem
presentes e se tiverem calibre suficientemente grande, isso pos-
A B
FIGURA 15.11 Um retalho hemissleo medial foi empregado para a cobertura dessa fratu ra de tbia infectada e cicatrizada em mulher diabtica de
75 anos, depois da remoo do implante. A: Imagem pr-operatria. B: Fotografia ps-operatria depois de 6 meses. A infeco foi curada e a pa-
ciente est andand o sem dificu ldade.
sibilitar a coleta ele uma parte do msculo com flu xo reverso
(Fig. 15 .12).
A mobilizao elo joelho e elo tornozelo poder ter incio to
logo o enxerto ele pele tenha aderido ao no leito muscular subja-
cente. A situao de sustentao elo peso ser determinada pela
estabilizao elas fraturas subj acentes. Em um estudo de 29 reta-
lhos de sleo realizado por Hall ock, 24 retalhos foram emprega-
dos para a cobertura de defeitos causados por impacto ele alta
energia. Todos os retalhos nesse estudo tinham pedculo proxi-
mal. O percentual de complicaes fo i baixo (13,8%) e no hou-
ve casos ele perda total elo retalho. 131 Resultados parecidos foram
obtidos por Pu e Tobin ,2 17.3 32 num estudo em que os autores uti-
lizaram um retalho ele base proximal.
Tero distal da tbia/tornozelo
Historicamente, a transferncia de retalho livre tem sido re-
comend ada para coberturas no tero distal da tbia ; contud o ,
h outras opes no microcirrgicas para o fechamento de par-
tes moles em defeitos do tornoze lo, por exemplo, o retalho s-
leo com flu xo reverso (descrito anteriormente) e o retalho de
artria sural.
Retalho de artria sural
O retalho de artria sural com pedculo distal perfundido
por fluxo reverso , atravs da anastomose entre a artria sural su-
perficial e o vaso perfurante mais inferiormente situado da art-
ria fibular. Esse retalho tem sido empregado para bem-sucedidas
coberturas de defeitos elas superfcies posterior e inferior do cal-
canhar, tendo calcneo , teros mdio e distal da perna , dorso do
p e malolos medial e distal. O retalho est contraindicado em
 Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 481

A 8

FIGURA 15.12 A: Fratura infeccionada da fbula/tbia distal do tipo IIIB de Gus-

tilo depois da reduo aberta e fixao interna. B: Fotografia intraoperatria. Ob-
serva-se o reta lho de hemissleo direito com base distal. As setas indicam os
vasos perfurantes com base distal, provenientes da artria tibial posterior. C:
e Um ano depois da cirurgia, a ferida est cicatrizada.

pacientes que sofreram destruio do pedculo vascular ou do
vaso perfurante mais inferior da artria fibular. O sacrifcio do
nervo sural resulta em hipossensibilidade da borda lateral do p ;
alm disso, pode-se antecipar maior percentual de complicaes
em pacientes com problemas de comorbidade , como vasculopa-
tia perifrica , diabetes melito e insuficincia venosa. Nessa popu-
lao ele pacientes, pode-se realizar um procedimento em segun-
do tempo (no qual o retalho incidido ao longo de seus limites,
mas no elevado at urna segunda cirurgia, realizada subsequen-
temente, cerca ele 2 a 3 semanas mais tarde , para a otimizao ela
irrigao sangunea atravs ele seu pedculo) com o objetivo de
melhorar seu percentual ele sobrevicla.
482 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
J foram descritos muitos mtodos distintos para a coleta de
retalho, todos no esforo de diminuir o principal problema: a
congesto vascular. Nossa tcnica, em linhas gerais, a seguinte:
O paciente fica na posio de pronao.
O cirurgio traa uma linha axial desde o aspecto superior do
malolo lateral at o ponto mdio da prega de flexo popl-
tea. A ilha de pele, situada pelo menos 2 a 3 cm distalmente
prega de flexo popltea, fica centrada nesse eixo e plane-
jada de acordo com o tamanho do defeito.
O ponto de giro do pedculo subcutneo deve ficar largura
de pelo menos trs dedos (4 a 6 cm) superiormente, desde o
aspecto mais superior do malolo lateral.
O pedculo subcutneo deve ter pelo menos 3 a 4 cm de lar-
gura, e a pele elevada sobre o pedculo subcutneo deve ser
muito delgada, para que o pedculo no sofra dano.
A disseco deve ser efetuada em um plano profundo fs-
cia, por meio de uma inciso que isole a camada de pele e di-
vida a irrigao sangunea proximal, caso no tenha sido pla-
nejado um procedimento em segundo tempo (Fig. 15.13).
Em seguida, o retalho sural com pedculo distal transferido
para o local receptor, normalmente com a diviso da ponte
cutnea interveniente, como uma forma de minimizar qual-
quer compresso do pedculo subcutneo.
Os enxertos de pele so empregados liberalmente sobre o pe-
dculo do retalho e tambm no local doador do retalho .
No ps-operatrio, o aspecto mais importante a preveno
da congesto ou compresso do pedculo vascular. Isso pode
ser conseguido por uma posio adequadamente elevada da per-
na e/ou pelo uso de imobilizadores convencionais com um es-
pao sobre o retalho; contudo, alguns autores preferem o uso
de dispositivos de fixao externa que funcionam no apenas
A B
FIGURA 15.13 A: Fotografia intraoperatria de um retalho sural com base distal que est sendo elevado para cobertura de uma ferida no calca nhar.
Observar que a ponte cutnea superi or no foi dividida. B: Fotografia intraoperatria do retalho su ral com base distal por ocasio da insero do retalho,
com diviso da ponte cutnea sobre o pedculo e uso liberal de enxertos de pele sobre o pedculo do retalho e o local doador. C: Fotografia do retalho
sural de base distal cicatrizado, 16 meses aps a cirurgia.
na imobilizao do membro, mas tambm dispensam a neces-
sidade de curativos compressivos apertados. A fixao externa
tambm permite o tratamento de fraturas concomitantes e im-
pede a ocorrncia de deformidade em equino, alm de facil itar
a elevao do membro.
O monitoramento da perfuso do retalho em termos de fluxo
arterial e tambm venoso deve ser feito regularmente durante os
primeiros dias do ps-operatrio. Depois da cirurgia, o tempo de
reenchimento capilar deve ser testado a intervalos de algumas ho-
ras, para que passem ser realizadas intervenes para evitar a per-
da do retalho. Se for identificado qualquer sinal de m perfuso
arterial ou de congesto venosa, dever ser efetuado um proce-
dimento de reviso. Ainda h controvrsia com respeito admi-
nistrao de anticoagulantes no perodo ps-operatrio, depois
de ter sido realizada a reconstruo do retalho pediculado; con-
tudo, como rotina usamos terapia de anticoagulao, por exem-
plo, heparina e/ou aspirina em casos com retalhos levemente con-
gestos, e reservamos a terapia com sanguessugas para aqueles
pacientes com congesto mais significativa. 5 24 1 Se ficar evidente
um comprometimento grave do retalho, este poder ser retorna-
do ao local doador como ltimo recurso - essencialmente crian-
do um retalho em segundo tempo.
O paciente dever ficar em um 1igido esquema de completo re-
pouso na cama durante aproximadamente 4 a 5 dias aps o pro-
cedimento, com um protocolo gradual de membro pendente para
avaliar a tolerncia do tecido. Se ficarem evidenciados sinais de
edema significativo ou de comprometimento venoso no tecido do
retalho depois de deixar o membro pendente durante 10 a 15 mi-
nutos, o repouso na cama com elevao do membro dever ser pro-
longado por mais alguns dias, at que o retalho possa tolerar a po-
sio pendente. Em geral, a morbidade no local doador baixa; o
achado mais comum a cicatrizao e o neuroma de nervo sural.
Neuromas causadores de dor e que sejam significativamente an-
e

gustiantes para o paciente podem ser resseccionados e o coto elo
nervo deve ser sepultado no msculo gastrocnmio.
Dorso do p
Quase todas as feridas no dorso do p podem ser tratadas com
um enxerto de pele de espessura parcial, se no ocorreu exposi-
o de tendo ou osso. Retalhos digitais locais em tiras podem
cobrir defeitos distais menores. Pode-se pensar em uma amputa-
o transmetatarsal se o paciente tiver sofrido simultaneamente
uma extensa leso aos dedos do p. Nesses casos, a superfcie
plantar pode ser avanada, com o objetivo de cobrir o defeito
dorsal remanescente. Diante ele exposio de tendo ou osso, uma
transferncia de tecido livre proporcionar a forma mais confi-
vel de obter uma cobertura durvel e, alm disso , essa opo pre-
serva a funcionalidade restante do p. Defeitos menores podem
ser tratados com o retalho ele artria sural.
Planta do p
Retalhos livres so boas opes para ferimentos no calcanhar
e tambm para defeitos que abarquem a maior parte da superf-
cie plantar do p. Outra opo para a cobertura do calcanhar o
A B
e D
Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 483
retalho de artria plantar medial, que proporciona uma cobertu-
ra (com sensibilidade) de defeitos do calcanhar sem necessidade
de recorrer microcirurgia. Esse retalho tem sua irrigao san-
gunea proveniente da artria plantar medial. Tambm possvel
estender um retalho de artria sural para a cobertura de defeitos
do calcanhar com dimenses moderadas (Fig. 15.14).
Retalhos livres para a cobertura do membro inferior
Pode-se constatar que retalhos de msculo Iatssimo do dor-
so, de msculo grcil, de ALC e retalhos escapulares so os mais
versteis para a cobertura de leses no membro inferior. Nos ca-
sos de de feitos osteocutneos, utiliza-se com maior frequncia
um retalho fibular livre ou um retalho fibular em combinao
com um re talho de msculo Iatssimo do dorso. Nos casos de de-
fe itos do tornozelo de dimenses moderadas, o msculo grcil
nosso retalho de escolha, por causar mnima morbidade no local
doador e, alm disso, poder ser moldado apropriadamente re-
gio maleolar, no interferindo com o uso de calados normais.
Lotssimo do dorso
O Iatssimo elo dorso se revelou um msculo muito confivel
para a cobertura dos defeitos de partes moles para o trax, om-
FIGURA 15.14 Defeitos do p e tornozelo com dimenses
pequenas a moderadas podem ser cobertos com um reta-
lho de artria sural. A: Esse homem com 55 anos sofreu deis-
cncia da ferida em seguida fixao de uma fratura do tor-
nozelo. B: O retalho de artria sural coletado e pediculado,
com o objetivo de cob rir o defeito. C: Aplicao de enxerto
de pele no local doador. D, E: O retalho permite uma cober-
tura delgada e flexvel da rea; futuramente, permitir o uso
de ca lados normais.
484 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
bro e cotovelo. O msculo o mais utilizado entre os retalhos
para a cobertura de membros, e sua irrigao provm da artria
toracodorsal como pedculo principal e de ramos das artrias in-
tercostais e lombares como vasos segmentares secundrios. Tra-
ta-se de um msculo do tipo IV e possibilita um pedculo com
comprimento entre 8 e 12 cm, que pode ser obtido pela dissec-
o dos vasos toracodorsais proximalmente, na direo da art-
ria/veia axilar. Sua inervao feita pelo nervo toracodorsal, que
um ramo direto do plexo braquial; esse nervo entra no mscu-
lo num ponto situado a 10 cm do pice da axila. Antes da ope-
rao, importante identificar a borda anterior do msculo; para
tanto , solicita-se que o paciente contraia o msculo com a mo
apoiada no quadril, na posio de p. Tambm til fazer, no
pr-operatrio, a marcao da pele sobre a espinha ilaca poste-
rossuperior e a ponta da escpula.
A indicao para o uso desse retalho a cobertura de um gran-
de defeito de pele e partes moles que no possa ser resolvido com
retalhos locais. Leso prvia ou, em alguns casos, hnfadenectomia
axilar so contraindicaes para o uso desse retalho. A cirurgia para
cncer de mama e, em particular, a disseco de nodos axilares po-
dem lesionar o nervo ou a irrigao arterial; caso isso ocorra, o
msculo ficar fibrosado e inadequado para transferncia.
O retalho de \atssimo do dorso pode ser coletado no apenas
como um retalho muscular, mas tambm como retalho muscu-
locutneo. Frequentemente um retalho muscular revestido por
um enxerto de pele ele espessura parcial ser menos volumoso e
poder dar conta de defeitos profundos (Fig. 15.15), enquanto
os retalhos musculocutneos resultam em reconstrues esteti-
camente melhores, porque a camada de pele pode se moldar
textura da pele dos tecidos circunjacentes, sobretudo quando essa
opo empregada como retalho pediculado.
Tcnica
O paciente sob anestesia geral colocado em uma posio
de decbito lateral, com o uso de um coxim axilar. A disseco
ser efetuada com maior facilidade se for iniciada na borda an-
terior do msculo ; esse mtodo permite uma rpida identifica-
o do pedcul o. Se o cirurgio optou por uma camada de pele,
ento este fragmento poder ser orientado ao longo das fibras
musculares, com o cuidado de centrar o enxerto sobre o ventre
muscular. Em caso contrrio , o cirurgio elevar os retalhos
cutneos (normalmente em uma orientao paralela s fibras
musculares) para exposio das origens e inseres do mscu-
lo. O msculo liberado da scia lombossacral e da crista ila-
ca. Em seguida, o cirurgio identifica o pedculo e o ramo do
serrtil dividido, de modo que o msculo possa ser rebatido
na direo da axila. A disseco do pedculo deve ser realizada
com ampliao por lupa (2:2,S x). Se o procedimento for uma
transferncia muscular funcional, o cirurgio dever aplicar su-
turas de marcao ao longo do eixo longitudinal elo msculo , o
que permitir um ajuste adequado da tenso no local receptor.
O msculo pode ser longitudinalmente dividido em metades ir-
rigadas pelos ramos medial e lateral da artria toracodorsal, que
se bifurca ao ingressar no msculo.
Por ocasio da disseco do pedculo neurovascular, o cirur-
gio divide a insero do msculo no mero. Se o pedculo esti-
ver sendo empregado como retalho pediculado para reconstru-
o de membro, tambm ser possvel obter uma cobertura distal
extra, mediante a liberao de sua insero do sulco intertuber-
cular do mero. Nos casos em que o retalho do \atssimo do dor-
so transferido como retalho livre, o pedculo vascular deve ser
dividido na juno com a artria e veia axilares para que seja ob-
tido o mximo comprimento do pedculo. Deve-se deixar gran-
eles drenos de suco por baixo dos retalhos cutneos e na axila,
para que no ocorram problemas com a formao de hematomas
ou seromas no ps-operatrio. Muitas vezes difcil elevar o re-
talho simultaneamente preparao do local doador, particular-
mente quando o retalho vai ser empregado na reconstruo do
membro superior. Alm disso, em pacientes obesos, a estrutura
poder ser excessivamente espessa se for utilizada como retalho
musculocutneo.
Um seroma no local doador a complicao mais comum em
seguida coleta de um retalho de Iatssimo do dorso. Os seromas
podem ser minimizados por meio de aspiraes frequentes e pelo
uso de roupas compressivas. inevitvel que ocorra formao de
tecido cicatricial sobre o local doador; pode-se fazer a coleta en-
doscpica com a meta de minimizar a subsequente formao de
cicatriz. 366 A necrose total do retalho uma complicao rara
quando so empregados retalhos pediculados , contudo no in-
comum a ocorrncia de necrose parcial do retalho , em decorrn-
cia de uma irrigao sangunea inconsistente para o tero inferior
do msculo. Se for intenso, deve-se verificar o sangramento na
borda distal do retalho. Dobras e tenses no pedculo podem cau-
sar perturbaes na circulao para a estru tura; esses problemas
devem ser imediatamente identificados .
Reto do abdome
O msculo reto do abdome pode ser coletado com o pacien-
te na posio supina. Esse msculo do tipo lll (dois pedculos
vasculares dominantes) com orientao vertical se estende entre
a margem costal e a regio pbica e est envolvi.do pelas bainhas
dos retos anterior e poste1ior. A irrigao sangunea superior pro-
vm da artria epigstrica superior, que um prolongamento da
artria mamria interna. Distalmente, a irrigao sangunea pro-
vm da artria epi.gstrica inferior, que um ramo da artria ila-
ca externa. Pode-se obter um pedculo com comprimento de 5 a
7 cm superiormente e 8 a 10 cm inferiormente. Devido ao maior
calibre da artria epigstrica inferior e das venae comitantes, essa
parte utilizada mais frequentemente como transferncia de re-
talho livre. Grandes defeitos da coxa, onde as partes moles locais
no tenham rea suficiente ou estejam imprestveis por causa da
radiao, por exemplo, podem ser cobertos apenas com mscu-
lo reto pediculado ou com retalhos miocutneos (Fig. 15.16).
A inervao motora proveniente dos nervos intercostai.s VII-
-XII que penetram pela superfcie profunda do msculo em seus
aspectos mdio a lateral. O msculo tem uma rea de at 25 X 6
cm2 . O territrio cutneo que pode ser coletado mede 21 X 14 cm2
e sua irrigao sangunea depende de vasos perfurantes musculo-
cutneos. O local doador, criado atravs da inciso fasci.al na ba-
inha anterior do reto para acesso a um retalho exclusivamente mus-
cular, pode ser fechado primaiiamente com uma sutura contnua
ou interrompida com material absorvvel ou no absorvvel mon-
tado em agulha de ponta cnica. Durante a coleta de um retalho
miocutneo, uma parte da bainha anterior do reto coletada jun-
tamente com o retalho ; e pode-se usar uma malha ou implante bio-
lgico como reforo do fechamento da fscia da parede abdominal
para evitar a ocorrncia de hrnia ou protuberncia. Em geral, dre-
nas so aplicados por baixo dos retalhos cutneos elevados, em se-
guida coleta do msculo. Pode-se usar um adesivo biolgico na
parede abdominal para ajudar na recuperao ps-operatria nos
casos de transferncia de tecido livre. Embora o msculo reto do
abdome seja considerado como o "burro de carga" dos retalhos,
sua popularidade diminuiu ligeiramente por causa da baixa mor-
bidade nos locais doadores que outros retalhos musculares e no
musculares tm a oferecer.
 Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 485

A B

e D
FIGURA 15.15 A: Coto de amputao abaixo do joelho em seguida resseco de pele de m qualidade. B: Aps o completo desbridamento da os-
teomielite no tero distal da tbia, o coto foi revestido com um retalho de msculo Iatssimo do dorso e um enxerto de pele de espessura parcial. C: Seis
meses depois da operao, o coto est perfeitamente revestido. D: Local doador do retalho de Iatssimo do dorso aps 6 meses.

Grcil ria tem origem na artria femoral superficial. O msculo recebe

O msculo grcil um local doador escolhido com muita fre-
quncia para a transferncia de tecido livre para cobertura de de-
fei tos de partes moles do p e tornozelo. 277 Caracteristicamente,
escolhe-se o membro ipsilateral, de modo que apenas um mem-
bro ficar imobilizado. A irrigao sangunea ao msculo provm
da artria circunflexa femora l medial, que tem origem na artria
femoral profunda. O pedculo principal pode ser identificado
num local situado 8 a 10 cm inferiormente ao tubrculo pbico.
O retalho tambm possui um pedculo anerial secundrio, que
penetra no msculo ao n vel da parte mdia ela coxa. Essa art-
sua inervao do ramo anterior elo nervo obturatrio. Esse ramo
pode ser coletado com o msculo, se houver necessidade de uma
transferncia muscular funciona l.
O msculo fica exposto atravs de uma inciso no aspecto me-
dial da coxa, no local onde se situa entre os msculos aduto r lon-
go mediaimente e semitendneo inferiormente. O msculo se si-
tua superficialmente ao adutor magno. O grcil pode ser
confundido com o sartrio e diferenciado deste pela identifica-
o de sua parte miotendnea. Ao nvel do cndilo medial do f-
m ur, o grcil consiste em msculo e tendo, enquanto o semi-
486 Seo l Princpios ge rais: Princpios de tratam ento
A B
membranceo se compe inteiramente de tendo, e o sartrio
inteiramente muscular.
Assim que o pedculo principal tenha sido identificado com
amp liao por lupa e depois que o cirurgio determinou su a ade-
quao para uma anastomose microvascular, o pedculo secun-
drio dividido. Em seguida, o cirurgio divide a origem do ms-
culo e o ramo do nervo obturatrio . O msculo deixado em seu
pedculo principal para perfuso at que os vasos receptores te-
nham sido preparados para a anastomose microvascular. Antes
da transferncia do msculo, o cirurgio faz um desbridamento
definitivo e final no local do defeito e, a seguir, faz a transfern-
cia do retalho (Fig. 15 .1 7).
Opes reconstrutivas para o membro superior
Ao longo das ltimas trs dcadas, os avanos na microcirur-
gia ampliaram nosso arsenal reconstrutivo e, atua lmente, existem
numerosas opes para a maioria dos defeitos de partes moles
(Tab. 15.4). Com a continuao das inovaes nos modelos de
retalhos, os algoritmos reconstrutivos vo se afastando da tradi-
cional escada reconstrutiva, em favor da produo de retalhos
compostos com o objetivo de proporcionar a melhor soluo re-
construtiva possvel. 45 Embora os retalhos livres sejam frequen-
temente escolhidos como o mtodo preferido de reconstruo,
os cirurgies devem estar familiarizados com outras opes para
a reconstruo do membro superior. Os principais fatores deter-
minantes da escolha do retalho so a localizao , o tamanho e o
envolvimento elos tecidos. 144
Aplicao de enxerto cutneo
Conforme j d iscutido anteriormente, ferimentos nos quais te-
nha ocorrid o exposio ele msculo e tecido subcutneo aceitaro
enxertos de pele; contudo, a exposio de estruturas vitais como
FIGURA 15.16 A: Aps o resseco de um
lipossarcoma recorrente em um campo ir-
radiado na coxa, nota-se grande exposio
do fmur e o le ito cicatricial da ferida. B:
Seis meses aps a aplicao de um retalho
miocutneo vertical pediculado de reto do
abdome para cobertu ra com partes moles.
Anteriormente, foi aplicado um enxerto de
pele sobre uma parte do retalho, com o ob-
jetivo de minim izar as dimenses da cama-
da de pele e tambm pa ra facilitar o fecha-
mento da parede abdominal.
os tendes desnudados de seu paratendo, nervos, vasos, ossos e
implantes necessitaro de cobertura com retalhos. Embora um en-
xerto de pele de espessura parcial (Fig. 15.18) normalmente aso-
breviva ao ser aplicado sobre n ervos e vasos importantes e sobre
peristeo e paratendo, grandes reas de osso exposto necessitam
de cobertura durvel, nervos e vasos precisam ter uma proteo
robusta, e a preservao da excurso dos tendes exige que o teci-
do suprajacente no esteja firmemente aderente ao paratendo. A
cobertura com retalhos tambm fica indicada em situaes nas
quais haja necessidade de restaurao da sensibilidade.
TABELA 15.4 Opes reconstrutivas para o membro
superior
Palma Retalho radial de antebrao
Retalho ulnar de antebrao
Retalho livre
Retalho inguinal
Aspecto dorsa l da mo Retalho radial de antebrao
Retalho intersseo posterior
Retalho livre
Reta lho inguinal
Reta lho radial de antebrao
Antebrao
Retalho intersseo posterior
Retalho livre
Retalho radial de antebrao
Cotovelo
Retalho intersseo posterior
Retalho pediculado de latlssimo do dorso
Retalho de msculo ancneo
Reta lho lateral de brao de fluxo reverso
Reta lho livre
mero Retalho pediculado de latlssimo do dorso
Retalho escapular
Retalho pa raescapular

A B
FIGURA 15.17 A: Feri mento por arma de fogo no dorso
do p, com cominuio grave dos metatarsos e perda do
hlux e do segundo dedo. B: Local doador depois da co-
leta de msculo grcil, com uso de duas incises e pre-
servao de uma ponte cutnea central. C: Um ano e
meio depois da transferncia de msculo grcil para co-
bertura da ferida no aspecto dorsal do p.
Retalhos fasciocutneos
Em casos ocorridos no membro superior, os retalhos fascio-
cutneos podem ser pediculados ou livres. Os dois retalhos fas-
ciocutneos pediculados mais comumente empregados no mem-
bro superior so o retalho radial de antebrao e o retalho
intersseo posterior. Ambos podem ser empregados de modo an-
tergrado ou retrgrado e, com seu uso, pode-se obter uma co-
bertura delgada e flexvel para a maioria dos defeitos que envol-
vam o dorso da mo, a palma, o antebrao e o cotovelo.
Retalho do aspecto radial do antebrao
Esse retalho pode ser utilizado como retalho pecliculado local
ou como retalho livre coletado no membro contralateral (Fig.
15.19). A artria radial emite vasos perfurantes fasciocutneos ao
longo de seu comprimento para a irrigao dos dois teros radiais
da pele do antebrao e tambm emite ramos para a metade dis-
tal do rdio. Pode-se elevar um retalho de at 15 x 35 cm para
uso como retalho fascial, um retalho fasciocutneo ou um reta-
lho osteocutneo, por procedimento antergrado ou retrgra-
Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 487
e
do. 177 Tambm podem ser includos os nervos palmar longo, fle-
xor radial elo carpo e antebraquiais lateral e media l. 12 367 O
ponto de rotao pode ficar num local to proximal como a ori-
gem da artria radial, aproximadamente 1-4 cm distal linha in-
tercondilar do mero, ou to distal como a dobra do punho; isso
permite que o retalho seja utilizado em defeitos localizados em
qualquer ponto , desde o cotovelo at o dorso da mo. Sua versa-
tilidade e a relativa facilidade na elevao fizeram com que esse
retalho se tornasse um verdadeiro "burro de carga" para a recons-
truo do antebrao e da mo.
Antes da elevao do retalho, o cirurgio precisa confirmar a
existncia de uma circulao colateral adequada para a mo. O
paciente eleve ter um teste de Allen no rmal, como garantia de
uma coleta segura do retalho. Se houver qualquer dvida sobre
a permeabilidade da artria ulnar durante o procedimento cirr-
gico , esse vaso poder ser temporariamente pinado , antes da di-
viso do retalho, o que permitir o exame da perfuso para a mo.
Por ocasio da elevao do retalho de um antebrao j traumati-
zado, no ser demais enfatizar a importncia ela verificao da
circulao colateral para a mo.
488 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento

FIGURA 15.18 Enxerto cutneo de espessura parcial no antebrao de um

A paciente, fotografado (A) l semana e (B) 8 meses aps a cirurgia.

Retalho do aspecto ntersseo posterior
O retalho intersseo posterior foi planejado na tentativa de
descobrir alternativas para o retalho radial do antebrao. A art-
ria interssea posterior, da qual esse retalho depende, tem sua
origem na artria interssea comum na fossa antecubital e avan-
a dorsa lmente atravs da membrana interssea. O ramo descen-
dente avana no septo entre o extensor ulnar do carpo (EUC) e
o extensor do dedo mnimo (EDM), dando origem a diversos va-
sos perfurantes fasciocutneos para a pele. Pode-se elevar um re-
talho fasciocutneo de at 8 cm de largura e 12 cm de compri-
mento, com centro sobre uma linha traada desde o epicndilo
lateral at a articulao radiulnar distal.
O ramo intersseo posterior do nervo radial, que tambm avan-
a nesse septo , emite seus ramos para os msculos extensor co-
mum dos dedos (ECM) e extensor ulnar do carpo a esse nvel, e
esses ramos esto sujeitos leso durante a disseco do retalho. livres, como o retalho lateral do brao e o retalho escapular, tm
O retalho intersseo posterior tambm pode ser empregado re-
trogradamente, pelo uso do flu xo colateral artria interssea
posterior atravs de sua anastomose distal com a artria inters-
sea anterior. As principais vantagens desse retalho so as de ser-
vir como alternativa quando a artria radial ou ulnar j sofreu le-
so ou foi sacrificada, e nos casos em que haja necessidade de um
retalho cutneo delgado e flexvel. 7230
Retalhos fasciocutneos livres
Esses retalhos podem ser empregados em qualquer loca l ao
longo do membro superior. Se houver necessidade de cruzar ar-
ticulaes, deve-se dar preferncia aos retalhos fasciocutneos,
pois os retalhos musculares podem so frer atrofia e restringir a fle-
xo e extenso nas articulaes. Alguns retalhos fasciocutneos

FIGU RA 15. 19 A: Homem, 34 anos, com ferida crnica do cotovelo com

osteomielite do olcran o, em decorrncia de uma queda de bicicleta. B:
Vista intraoperatria de retalho pediculado do aspecto radia l do antebra-
B o, para reconstruo do cotovelo. C: Aspecto 6 meses aps a cirurgia.

limitaes de tamanho e espessura em geral. Se houver necessi-
dade de uma ilha cutnea maior, pode-se fazer a expanso cio te-
cido antes da transferncia do retalho.
Retalho escapular
O retalho escapular proporciona uma grande rea ele tecido fas-
ciocutneo com pedculo no ramo escapular circunflexo da artria
subescapular. 322 Essa uma escolha excelente para a cobertura de
grandes ferimentos do antebrao. A disseco relativamente f- dido pelos vasos perfurantes septais da artria colateral radial pos-
cil, e possvel elevar um retalho de at 10 x 25 cm (retalho esca-
pular) ou at 15 x 30 cm (retalho paraescapular); esses retalhos
podem ser empregados na reconstruo de grandes defeitos do an-
tebrao. Em casos de defeitos que envolvam o rdio ou a ulna, o
retalho escapular pode ser coletado na forma de retalho osteocu-
tneo , mediante a incorporao da parte lateral da escpula; esse
acrscimo resulta em pouqussima morbidade extra .342 A cobertu-
ra poder ser prolongada ainda mais, mediante a combinao des-
se retalho com retalhos de Iatssimo do dorso ou de serrtil ante-
rior em um mesmo pedculo. 366 Normalmente, locais doadores de
at 7 a 8 cm de largura podero ser diretamente fechados.
Retalho paraescapular
Esse retalho tem caractersticas similares ao retalho escapular,
mas sua base se situa no ramo descendente da artria circunfle-
xa escapular. Esse retalho tambm oferece uma grande rea de
tecido flexvel e relativamente delgado para cobertura de leses
no antebrao, mas em geral o local doador dever ser tratado com
enxe rto de pele.
Retalho do aspecto anterolateral da coxa
Esse retalho j foi discutido anteriormente. Recentemente, sua
popularidade aumentou enormemente na forma de retalho livre;
alguns autores o proclamaram corno o retalho de partes m oles
ideal. Seu pedculo vascular mede, confiavelmente, pelo menos
8 cm de comprimento e pode ser alongado para at 20 cm; alm
disso, de fcil modelagem e pode medir at 40 x 20 cm. O re-
talho anterolateral da coxa pode ser adelgaado para urna espes-
sura de 3 a 5 mm sem que sua vascularizao fique cornprome-
tida .185274 Alguma gordura subcutnea pode ser includa ao
retalho , para que fique minimizada a aderncia dos tendes no
antebrao e na mo. Wei et al.3 53 revisaram uma srie de 672 re-
A
e de uma cirurgia secundria para tenlise do tendo flexor.
Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 489
talhos com percentual de sucesso superior a 98%. Suas muitas
vantagens fazem esse retalho ter grande versatilidade e ser utili-
zado em reconstrues do membro superior, inclusive de defei-
tos do antebrao e cotovelo (Fig. 15.20). 164 ,351
Retalho lateral do brao e retalho lateral do brao de
fluxo reverso
O retalho lateral do brao um retalho fasciocutneo perfun-
terior, o ramo terminal da artria profunda do brao. Pode-se co-
letar uma pele delgada e flexvel com dimenses de at 20 x 14
cm ; contudo, apenas locais doadores com s;6 cm de largura po-
dero ser fechados por procedimento primrio. Esse retalho pos-
sui um comprimento vascular muito curto; portanto , seu u so
como retalho pediculado fica limitado. A maioria dos cirurgies
prefere us-lo corno retalho livre e, nos casos em que ele em -
pregado corno retalho reverso , a artria recorrente radial propor-
ciona o flu xo retrgrado. O retalho de flu xo reverso obtido na
face lateral elo brao tem sido empregado com sucesso para co-
bertura do olcrano e da rea antecubital. Como retalho livre, o
retalho lateral do brao extremamente verstil, sendo capaz de
conter osso (o mero) e nervo (o nervo posterior do antebrao).
Historicamente, este tem sido um retalho "burro de carga" para
a reconstruo do membro superior. 21257 339
Retalhos musculares
Os retalhos musculares mais comurnente empregados na recons-
truo de antebrao, cotovelo e mero tornam por base os mscu-
los Iatssimo do dorso , reto cio abdome , serrtil anterior e grcil. A
escolha do retalho muscular depende elo tamanho do defeito , dis-
ponibilidade do local doador e morbiclade no local doador.
Lotssimo do dorso
Esse o maior retalho muscular, exibindo um longo pedculo (8
a 11 cm); isso o toma um dos mais versteis retalhos para a recons-
truo de grandes defeitos no membro superior. Alm disso, na maio-
ria dos pacientes, o tronco toracoclorsal possui duas divises princi-
pais, o que permite ao cirurgio coletar apenas uma parte do
msculo, se houver necessidade de um retalho mais estreito. Por ou-
tro lado, se houver necessidade de um retalho mais largo, o mscu-
lo serrtil ( uma costela vascularizada) poder ser elevado com o
B
FIGURA 15 .20 A: Um homem de 48 anos sofreu leso em um rolo com-
pressor que resultou na perda da maior parte da pele do aspecto palmar
e do antebrao. B: O defeito foi coberto com um retalho obtido no aspec-
to anterolateral da coxa. C: Aspecto do retalho aps 3 meses, por ocasio
490 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
retalho, mas o cirurgio dever ter o cuidado de preservar seu apor-
te arterial, que se origina como um ramo da artria toracodorsal.
Como retalho pediculado , o Iatssimo do dorso pode ser trans-
ferido como msculo funcional para o restabelecimento da fun-
cionalidade perdida do bceps ou do trceps. O msculo pode ser
empregado como pedculo para cobertura do cotovelo, mas no
deve ser utilizado em defeitos dessa articulao que se prolonguem
distalmente ao olcrano. Para tais defeitos, foi constatado que o
retalho radial do antebrao proporciona uma cobertura mais con-
fivel. 55 164 A morbidade funcional no local doador varivel, e os
relatos na literatura so conflitantes. Se o cirurgio prever que o
grau resultante de enfraquecimento do ombro (aduo, como ocor-
re nos pacientes que andam com a ajuda de muletas e naqueles
com paraplegia) teria um impacto importante no paciente, ento
dever considerar o uso de um retalho alternativo.
Serrtil anterior
As trs endentaes infe1iores do serrtil podem ser coletadas com
ou sem as costelas subjacentes, com base no pedculo toracodorsal.
Esse retalho consiste em uma poro larga e relativamente delgada
de msculo, mas que pode ser muito verstil quando combinado
com componentes da costela ou do msculo Iatssimo do dorso.
Reto do abdome
Esse msculo tem um pedculo vascular consistente (5 a 7 cm)
com origem nos vasos epigstricos inferiores profundos e pode
ser empregado para cobertura na maioria elas situaes encontra-
das em traumas do antebrao. Sua principal desvantagem uma
hrnia ele parede abdominal, que pode ocorrer em alguns casos
no local doador, especialmente se a fscia tambm foi coletada.
Grcil
Esse msculo se presta bastante para pequenos defeitos que
necessitem de cobertura muscular. O pedculo dominante a ar-
tria circunflexa femoral medial que tem sua origem na profun-
da do fmur; normalmente mede cerca de 6 a 7 cm de compri-
mento. O msculo unipenado e te m uma excurso de
aproximadamente 10 cm. A principal vantagem desse retalho
muscu lar no antebrao seu uso como unidade motora funcio-
nal , conforme j foi discutido anteriormente.
Retalhos pediculados distantes
Retalho inguinal
Antes do advento da microcirurgia, o retalho considerado corno
o "burro ele carga" era o retalho inguinal . Esse retalho obtm sua
irrigao ela artria circunflexa femoral superficial, que, por sua
vez, proveniente da artria epigstrica inferior superficial no
uingulo fernoral. 249 .3 12 Esse retalho tem clernonstraclo grande ve r-
satilidade . Nos casos em que haj a necessidade de sensibilidade
no retalho , ser possvel incluir o ramo cutneo lateral cio nervo
femoral. 172 O retalho inguinal pode ser combinado com o retalho
abdominal-hipogstrico para defeitos de grandes dimenses, ou
pode ser expandido antes ela transferncia. Se houver necessida-
de ele osso, poder ser coletada uma parte ela crista ilaca .98 O re-
talho tambm pode ser dividido longitudinalmente para a cober-
tura de defeitos em ambos os aspectos da mo. 313
Com frequncia, o retalho inguinal poder ser seccionado com
segurana por volta de 3 semanas, sobretudo se a ferida cicatrizou
adequadamente na margem distal elo retalho. Qualquer compro-
metimento vascularizao elo brao, por exemplo, a aplicao ele
radiao antes da cirurgia ou uma leso eltrica , pode prolongar o
pe1i oclo ele revascularizao. Se houver dvida quanto vascula-
rizao do retalho antes de sua diviso, o pedculo poder ser oclu-
clo com um torniquete para que o cirurgio avalie o fluxo vascu-
lar.365 A desvantagem do retalho inguinal o perodo obrigatrio
ele imobilizao ela mo antes da diviso do pedculo. Essa imobi-
lizao poder resultar em rigidez ela mo, cotovelo e ombro. Ape-
sar disso, o retalho inguinal ainda permanece sendo uma forma
confivel ele proporcionar cobertura de partes moles para grandes
ferimentos da mo nos casos em que o cirurgio no tenha expe-
rincia com tcnicas microvasculares (Fig. 15.21).249
Dicas para reconstruo do membro superior
Com relao s opes de retalhos livres, nossos retalhos pre-
feridos para reconstrues ele partes moles do antebrao so o re-
talho ALC e o retalho escapular. Se houver necessidade de mate-
rial sseo, o retalho osteocu tneo de fbula bastante compatvel
para o rdio ou a ulna. Retalhos dependentes do sistema subes-
capular ou toracodorsal e que so coletados com costela tambm
so bastante versteis para a reconstruo de defeitos sseos me-
nos importantes.112., sJ.174.222,321
Retalhos musculocutneos como os do Iatssimo do dorso
e do reto do abdome resultam em perda funcional e em mor-
bidade no local doador; particularmente no abdome h a pos-
sibilidade de formao de uma h rnia. Alm disso, em casos
ele cobertura de superfcies articulares, com o passar do tem-
po os retalhos muscu lares tendem a so frer fibrose e atrofia, o
que p oder limitar a excurso da articulao, sobretudo quan -
do esses reta lhos so aplicados sobre o cotovelo ou o dorso da
mo. Retalhos musculares ainda esto indicados para aquelas
circunstncias que envolvam osteomielite ou contaminao de
partes moles .
CUIDADOS PS-OPERATRIOS E MONITORACO
DE PACIENTES APS TRANSFERNCIA DE RETALHO
Na concluso dos casos, nem sempre haver garantia de xi-
to com as transferncias de retalho livre, pois entre 5 e 25% dos
retalhos transferidos tero que ser reexplorados para comprome-
timento microcirculatrio, que pode ter sido causado por trom-
bose arterial ou venosa. 3446180 Os percentuais ele salvao de re-
talhos livres em seguida ocorrncia de trombose variam de 42
at 85%. 46193 Foi demonstrado que a imediata identificao elo
comprometimento vascular oferece a melhor chance para uma
bem-sucedida salvao do retalho. 46145 .3 2
Os mtodos de monitorao de transferncias de tecido li-
vre evoluram , desde a observao clnica at sondas Doppler
implantveis . Ainda est por ser estabelecido qual o melhor
mtodo para monitorao. A observao clnica do retalho li-
vre no sepultado permanece sendo o padro de referncia con-
tra o qual os sistemas de monitorao so geralmente compa-
rados.83 Idealmente, os dispositivos de monitorao devem ser
sensveis o bastante para suplantar evidncias clnicas de trom-
bose vascular, mas especficos o suficiente para que sejam evi-
tadas reexploraes desn ecess rias. Nos pargrafos a seguir,
ser revisada a literatu ra recente relativa a mtodos e protoco-
los de monitorao.
Mtodos convencionais de monitorao de retalhos
Observao clnica
Na obse1vao clnica, o retalho obse1vado mediante a avalia-
o do reenchimento capilar, temperatura, inchao e cor. Seu uso
deve se restringir monitorao ele retalhos cutneos superficiais,
senclo o mtodo menos confivel par;,\ a monitorao de retalhos
 Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 491

D E
FIGURA 15.21 A: O reta lho inguinal pode proporcionar uma cobertura verstil da mo. No presente caso, um retalho inguinal foi planejado com duas
camadas de pele distintas pa ra revestimento tanto da superfcie palmar (B) como da superfcie dorsal (C) da mo. D: A mo foi temporariamente es-
tabilizada regi o inguinal com o uso de um fixador externo. E: Aspecto da mo em seguida diviso e insero do retalho.

musculares e de retalhos sepultados. 83 O enchimento capilar pode
ser avaliado simplesmente pela aplicao de presso profunda ao
tecido transferido, com o uso de um dedo ou da extremidade acha-
tada de um instrumento cirrgico; em seguida, libera-se a presso
e avalia-se o tempo de enchimento capilar, comumente de 2 a 3
segundos. Em casos de perturbao mais importante da irrigao
sangunea, pode-se observar uma colorao azulada e lvida (tem-
po de enchimento capilar <2 segundos), ou palidez do retalho (tem-
po de enchimento capilar com retardo, ou >3 segundos) em um
retalho venoso congesto ou isqumico, respectivamente. Nos ca-
sos em que esses critrios no podem ser confiavelmente avalia-
dos, ou como procedimento de confirmao, pode-se ento recor-
rer ao teste da alfinetada.
importante ter em mente que, para que a observao clni-
ca seja efetiva, o indivduo que esteja realizando a avaliao do
retalho deve ser conhecedor dos sinais de deteriorao do reta-
lho. As unidades de en fermagem e novos membros da equipe de-
vem receber orientao anual durante a prestao dos servios
para aprimorar seu discernimento diagnstico, pois na maioria
das instituies mdicas esses dois grupos de profissionais se en-
contram em constante alternncia.
Teste da alfinetada
Normalmente o teste da alfinetad a aplicado em reta lhos
com componente cutneo. O teste realizado pelo punciona-
mento da aba cutnea do retalho com uma agu lha n 24 ou 25.
492 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
A puno no deve ser efetuada com profundidade excessiva no
tecido e deve ser feita em uma parte do retalho que no esteja
em ntima proximidade com o pedculo vascular e a microanas-
tomose. Um indicador de viabilidade do retalho um fluxo con-
tnuo de sangue vermelho-vivo no local da puno. Um retalho
congesto produzir um fluxo contnuo de sangue venoso escu-
ro. preciso ter cautela para no realizar esse teste com dema-
siada frequncia , particularmente em pacientes que estejam sen-
do tratados com anticoagulantes porque os repetidos traumas
da puno podem causar contuses ao retalho, e isso poder
prejudicar futuras avaliaes do tecido. Certamente esse o tes-
te menos dispendioso entre os diversos mtodos de monitora-
o de retalhos.
Monitorao da temperatura superficial
Uma diferena superior a 3C entre a temperatura da superf-
cie do retalho e da pele adjacente est associada a comprometi-
mento arterial; uma diferena entre 1C e 2C mais indicativa
de comprometimento venoso. Uma simples sonda trmica de cris-
tal lquido pode ser aplicada sobre o tecido do retalho, e uma se-
gunda sonda ser aplicada na pele normal adjacente. Mudanas
de temperatura em retalhos (como os de dedo do p) aplicados
a um membro sero mais precisas do que as ocorrentes em reta-
lhos no tronco, onde a temperatura do retalho pode ser reflexo
direto da parte do corpo onde foi aplicado.
Ultrassonografia Doppler manual
Atualmente , no se conta com uma tcnica de monitorao
auxiliar com ampla aceitao como mtodo de escolha, mas a ul-
trassonografia com um aparelho Doppler manual (5 a 8 MHz)
a tcnica mais comumente em uso. 29 314 345 Sua limitao mais jetiva ela perfuso do retalho. A interpretao do Doppler a la-
importante a diferenciao entre os vasos receptores e o ped-
culo vascular do retalho , por causa da possibilidade de uma pro-
ximidade muito estreita. O clnico poder detectar o sinal Doppler
elos vasos receptores, em vez do sinal do pedculo vascular do re-
talho; isso poder levar o observador a erro, por acreditar na via-
bilidade do pedculo do retalho, quando na realidade se est dian-
te de um caso de trombose. Essa limitao pode ser contornada
pela realizao de uma ultrassonografia Doppler para o sinal ar-
terial no interior do tecido do retalho durante a cirurgia, com si-
multnea compresso da artria doadora (no retalho), para que
o cirurgio possa ter a certeza de que se trata realmente da art-
ria no interior elo retalho. Ao ser comprimida a artria doadora
(no retalho), dever ocorrer perda do sinal ultrassnico arterial
no interior do retalho .
A ultrassonografia Doppler manual tambm mtodo efeti-
vo para a determinao da situao da veia do retalho. O sinal
Doppler da veia detectado intraopera toriamente em seguida
revascularizao do retalho; o cirurgio poder aplicar uma
sutura , como marcao. Em alguns casos, difcil detectar o
som venoso; mas , quando auscultado, clara indicao de que
a veia est fu ncional. Ao ser detectado um sinal venoso , o reta-
lho pode ser comprimido, e um som de "reforo venoso" deve-
r ser ouvido.
Ultrassonografia Doppler implantvel
O aparelho Doppler implantvel pode medir o fluxo sangu-
neo atravs ele uma anastomose microvascular. Trata-se de uma
ferramenta efetiva para a monitorao da perfuso do retalho e
que melhora os percentuais de salvao, sobretudo em retalhos
sepultados .72 Pesquisas iniciais demonstraram um percentual ele
falsos-positivos de 3%, o que levou a reexploraes desnecess-
rias, e a um percentual de falsos-negativos de 5%, quando a son-
da foi posicionada sobre a artria. 326 Por outro lado, um atraso de
at 5 horas foi observado entre uma obstruo venosa e a perda
do sinal arterial em grandes retalhos musculares. Os melhores re-
sultados sero obtidos se uma sonda implantvel for aplicada so-
bre a veia (no sobre a artria), pois isso permitir a deteco da
obstruo venosa, seguida imediatamente pela deteco ela trom-
bose arterial.
Oximetria de pulso
O oxmetro ele pulso consiste em dois fotodioclos emissores
que transmitem do is comprimentos de onda distintos de luz
vermelha visvel (660 nm) e de radiao infravermelha (940
nm) , e em um fo todiodo receptor. Esse aparelho pode distin-
guir a diferena na absoro luminosa entre a oxiemoglobina e
a hemoglobina reduzida; co m isso, possvel medir a saturao
de oxignio. Por meio da fotopletismografia , o oxmetro pode
identificar um fluxo pulstil; com isso , proporcionar uma vi-
so contnua ela frequncia de pulso e tambm da saturao ar-
terial. Esse um excelente monitor para dedos reimplantados
e revascularizados e tambm para transferncias de dedos do
p para a mo. 121
Doppler a laser
A luz proveniente de um laser de hlio-nenio de compri-
mento de onda uniforme penetrar 1,5 mm abaixo da superf-
cie do retalho; essa luz refletida pelas hemcias que se movi-
mentam no interior dos capilares envoltos por um volume ele 1
mm3 de tecido. O desvio de frequncia entre a luz transmitida e
a luz refletida diretamente proporcional velocidade do fluxo
sanguneo capilar. Esse valor ele fluxo fornece uma medida ob-
ser exige experincia, pois os valores diferem dependendo do
tipo de tecido e do paciente. Ademais, as leituras de perfuso
podem flu tuar em qualquer paciente por causa da variao fisio-
lgica ela microcirculao ou de artefatos. Portanto , o observa-
dor deve monitorar a tendncia , e no os valores absolutos. Esse
mtodo se limita monitorao dos fen menos circulatrios
cutneos, pois a sonda apenas penetra 1,5 mm no retalho. Fo-
ram relatados valores estimados para sensibilidade e especifici-
dade de 93% e 94%, respectivamente ; essa tcnica foi conside-
rada como superior termometria quando empregada
isoladamente para a avaliao de reimplantes. 148
MTODO PREFERIDO PELOS AUTORES
A frequncia e a durao da monitorao de retalhos tm
sido objeto de discusso, mas quase todas as sries recomen-
dam, como mnimo , a monitorao a cada hora durante as pri-
meiras 24-48 horas aps a cirurgia. 146 193 A maioria (mais de
80%) das complicaes vasculares ocorre dentro das primeiras
48 a 72 horas aps a operao. A trombose venosa ps-opera-
tria a complicao vascular mais comum. 193 Com esses fato-
res em mente, nossas recomendaes atuais para a monitora-
o de retalhos so:
1. Aplicao de uma sonda Doppler venosa implantvel,
quando exequvel.
2. Inspeo do retalho a cada hora por enfermeiro experien-
te durante as primeiras 48 horas; nas 24 horas seguintes, a cada
2 horas.
3. Descontinuao da monitorao do retalho depois do 4
dia, a menos que haja circunstncias que justifiquem a conti-
nuidade.

Consideraes de anticoagulao na cirurgia
com retalhos livres
Noventa e seis por cento dos cirurgies especializados em re-
construo utilizam algum tipo de regime de anticoagulao em se-
guida a uma transferncia de tecido livre; em casos de reconstruo
de retalho pediculado, a frequncia de uso depende da irrigao
vascular. 7 117 Infelizmente, no existe consenso quanto terapia de
anticoagulao aps a transferncias de retalho livre, e uma discus-
so exaustiva de todos os estudos pertinentes que trataram da an-
ticoagulao ps-operatria est alm dos objetivos desse captulo.
Basta dizer que frequentemente os achados cientficos ficam obscu-
recidos pela experincia anedtica. Os trs anticoagulantes mais co-
mumente empregados so aspirina, heparina e dextrana.
A aspirina, por meio de sua atividade na via das cicloxigenases,
diminui a produo de tromboxano e prostaciclina, ambas subs-
tncias que funcionam como poderosos agregantes plaquetrios.
A eficcia da aspirina em diminuir a ocluso macrovascular nos en-
xertos j foi cabalmente demonstrada em diversos estudos. 15 6 A
dose efetiva de aspirina para a inibio do tromboxano , com pre-
servao de alguns dos efeitos prodilatadores da prostaciclina, re-
lativamente baixa, dentro da faixa de 50 a 100 mg/dia. 58 61 .3 58 Ape-
sar do seu u so no ps-operatrio com o objetivo de evitar
trombose, o efeito mais benfico da aspirina pode se dar quando
esse agente administrado algumas horas antes da cirurgia. Foi de-
monstrado que a administrao de aspirina 10 horas antes da ci-
rurgia resulta em aumento significativo na permeabilidade vascu-
lar e em reduo da agregao plaquetria. 288
Foi demonstrado em modelos animais que a hepatina promove
um efeito benfico na permeabilidade das anastomoses. 124 Ainda no
foram publicados estudos prospectivos randomizados em grande es-
cala com seres humanos. A fonnao de hematoma, com o poten-
cial de perda do retalho, foi ligada anticoagulao sistmica inte-
gral no ps-operatrio. No estudo retrospectivo de Pugh, a
incidncia de formao de hematomas em seguida reconstruo
da perna e anticoagulao sistmica com heparina foi de 66%.272
Justifica-se o uso subcutneo de hepa1ina ou de heparina de baixo
peso molecular (HBPM) para a preveno de trombose venosa pro-
funda; ao mesmo tempo, essa medicao traz benefcios com rela-
o permeabilidade vascular. Khouri et al. 180 constataram, no maior
estudo prospectivo sobre tecidos para retalhos livres, que apenas a
heparina subcutnea administrada no ps-operatrio teve efeito sig-
nificativo na preveno da trombose ps-operatria de retalho livre.
Ficou demonstrado que a combinao de heparina subcutnea
e de aspirina em baixas doses no promove maiores percentuais de
formao de hematoma no ps-operatrio. Em nossa opinio, essa
combinao de agentes farmacolgicos oferece uma forma segura
e econmica de profilaid.a da trombose para procedimentos de ro-
tina com retalhos livres. Essa terapia combinada tambm oferece
os benefcios da proteo coronariana e da profilaxia da trombose
venosa profunda. 57 A heparina subcutnea dispensa a monitorao
dos fatores da coagulao, e essas duas medicaes podem ser ad-
ministradas sem a necessidade de acesso intravenoso. HBPM tam-
bm proporciona os benefcios de uma biodisponibilidade mais
alta, uma meia-vida plasmtica mais longa e uma curva de dose-
-resposta equilibrada; alm disso, esse agente causa menor nme-
ro de casos de formao de hematoma e de trombocitopenia, quan-
do comparado heparina no fracionada. 13
Finalmente, ficou demonstrado que a dextrana - como a hepa-
rina - traz benefcios por melhorar os percentuais de permeabili-
dade no perodo ps-operatrio imediato, quando administrada
em um nico bolo no pr-operatrio; 289 381 contudo, questiona-se
a sua eficcia em perodos prolongados de administrao. 27 - 285 ,287
Captulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 493
Um nmero crescente de relatos tem citado uma morbidade signi-
ficativa em associao ao uso da dextrana; e os autores tm ques-
tionado seu uso em casos microcirrgicos de rotina. 135 137 A admi-
nistrao de dextrana pode causar complicaes, por exemplo,
insuficincia renal, insuficincia cardaca congestiva, infarto do
miocrdio , edema pulmonar, efuso pleural e pneumonia.
Tendo em vista os baixssimos percentuais de insucesso com
o uso de retalhos, haver necessidade de estudos multicntricos
prospectivos e ranclomizados com o objetivo de decidir, em cle-
fmitivo, qual a terapia ele anticoagulao mais efetiva na pre-
veno da trombose ps-operatria cio retalho. At que isso venha
a ocorrer, acreditamos que uma combinao de aspirina em baixas do-
ses com heparina ou heparina de baixo peso molecular por via subcu-
tnea proporciona uma proteo adequada aos retalhos, com mnima
morbidade associada e poucas despesas extras.
Tratamento hemodinmico
Um tratamento clnico efetivo ele todos os pacientes tratados
com retalhos melhorar a sobrevicla cios retalhos e prevenir mor-
bidacle e mortalidade. Do ponto ele vista cardaco, pacientes cirr-
gicos com doena arterial coronariana ou com fatores de risco para
essa doena submetidos a cirurgias de transferncia de tecido ele-
vem passar por uma avaliao apropriada por seu cardiologista ou
intemista , antes que a interveno cirrgica tenha prosseguimen-
to. Foi demonstrado que, nessa populao ele pacientes, a admi-
nistrao ele atenolol para betabloqueio diminuiu as complicaes
cardiovasculares e a mortalidade por at 2 anos. 223 Tambm foi in-
formado que a hiperglicemia associada resistncia relativa in-
sulina ou ao diabetes aumenta a incidncia ele complicaes no pa-
ciente cirrgico. 97 247 Para essa populao ele pacientes, foi
demonstrado que a terapia intensiva com insulina, com o objetivo
de manter os nveis glicmicos entre 80 e 110 mg/dl , reduz subs-
tancialmente a morbidacle e a mortalidade, de 8% para 4,6%. 346
Os pacientes elevem receber uma adequada hidratao intra-
venosa no perodo perioperatrio; alm disso , comumente o ci-
rurgio ir lanar mo ele um cateter de Foley para registrar e
manter um dbito urinrio mnimo ele 50 cm 3/hora. Em nossa
instituio, prtica comum que os pacientes nada recebam por
via oral at a manh seguinte cirurgia, na eventualidade ele ne-
cessidade de reoperao. Os nveis do hematcrito so mantidos
acima cios 30% em pacientes com doena arterial coronariana, e
acima cios 25% naqueles sem esse problema.
Insucessos com retalhos e seu tratamento
Apesar ele todos os nossos esforos na microcirurgia recons-
trutiva, ocorrero deterioraes na aplicao ele retalhos. A dete-
riorao poder ser parcial ou completa. importante que a cau-
sa ela deteriorao do retalho seja identificada, para que possa ser
revertida ou prevenida na prxima tentativa de reconstruo. A
insuficincia arterial conducente a complicaes com o retalho
pode ser identificada pela reduo no tempo de reenchimento
capilar, palidez, queda na temperatura e ausncia de sangramen-
to durante o teste ela alfinetada. Essa complicao pode ser resul-
tante ele espasmo arterial, placa vascular, toro do pedculo, pres-
so sobre o retalho, erro tcnico com leso ao pedculo, coleta de
um retalho grande demais para sua irrigao sangunea ou doen-
a de pequenos vasos secundria ao diabetes ou ao tabagismo. Se
os agentes farmacolgicos no aliviarem o espasmo ao nvel do
influxo arterial, a anastomose vascular dever ser refeita.
Pode-se suspeitar ele obstruo cio efluxo vascular quando o re-
talho assume uma colorao violcea e tem rpido enchimento vas-
494 Seo 1 Princpios gerais: Princpios de tratamento
cular; e quando se observa um sangue escuro no teste da alfineta-
da. Pode ocorrer obstruo venosa como resultado de edema do
retalho, hematoma, um fechamento "apertado" sobre o pedculo ou
toro do pedculo. O comprometimento venoso acarretar o sur-
gimento de trombos microvasculares, que sero causadores de com-
prometimento do flu xo arterial se no foram imediatamente trata-
dos.239 Alm da terapia farmacolgica, o tratamento conservador na
fase aguda pode consistir em drenagem de um hematoma subjacen-
te, com liberao das suturas para reduo da presso. Sanguessu-
gas tambm podero ajudar nos casos em que no for possvel es-
tabelecer um efluxo venoso suficiente, apesar de urna anastornose
venosa permevel. Corno modus operandi, as sanguessugas mordem
o tecido com congesto venosa e extraem o sangue por suco di-
reta; alm disso , injetam hirudina, um potente anticoagulante pre-
sente na saliva desses animais. Aeromonas hydrophila um micrbio
importante presente na sanguessuga; portanto, devemos administrar
antibiticos profilticos (normalmente uma cefalosporina de segunda
ou terceira gerao , ou um aminoglicosdeo ou fluoroquinolona) a
todos os pacientes tratados com sanguessugas. 71236 Por causa da per-
da de sangue decorrente dessa terapia, importante obter valores
seriados para a hemoglobina; alm disso, em todos os casos deve-
-se obter uma prova cruzada e tipagem do sangue do paciente para
uma possvel transfuso.
Retalhos inviveis devem ser imediatamente desbridados, pois
tais estruturas podem funcionar como origem de infeco em um
membro j comprometido. O momento da remoo depende do
leito receptor no qual o retalho foi inserido. Leitos da ferida cica-
trizados, irradiados ou desvacularizados proporcionam apenas m-
nima irrigao sangunea para o tecido do retalho suprajacente; as-
sim, diante de um comprometimento do retalho, ocorreu maior
perda de tecido. 293 357 Se o curgio estiver considerando o uso de
um segundo retalho livre , dever identificar e evitar os erros b-
vios que levaram ao comprometimento do retalho original.
RECONSTRUO NERVOSA
Leses nervosas associadas a fraturas
Boa parte do que se sabe atualmente sobre o tratamento de le-
ses nervosas agudas provm dos estudos de Seddon,301 que to-
maram por base o tratamento de pacientes da Segunda Guerra
Mundial. Seddon introduziu uma classificao simples para as le-
ses nervosas traumticas: neurapraxia, que era a leso mnima,
com desmielinizao isqumica localizada no nervo; axonotrne-
se, caracterizada pela interrupo dos axnios e de sua bainha ele
mielina , m as com os tubos endoneurais ainda intactos; e neu-
rotmese , que o nervo completamente seccionado , ou ele tal fo r-
ma desorganizado a ponto de impossibilitar a regenerao espon-
tnea. Em 1951 , Sunderland 325 props uma classificao de cinco
nveis que se relacionava estrutura interna do nervo; contudo,
essa classificao se fundamentava no exame patolgico do ner-
vo, o que impraticvel em um cenrio ele trauma.
O tratamento do nervo lesionado depende do tipo ele leso
ocorrida (neuraprxica, axonotmtica ou neurotmtica) , do tem-
po transcorrido desde a leso , ela qualidade do leito de partes mo-
les, do tamanho do defeito (se o nervo so freu transeco) e das le-
ses n e rvosas/musc ulares associadas. Em fratura s rece ntes
acompanhadas por leso nervosa, discute-se acirraclamente quan-
to ao que fazer: se explorar ou observar. Dependendo da energia
do trauma, a deciso poder va riar. Em particular, ainda se discu-
te com relao ao tratamento da leso ao nervo radial associada a
fraturas do tero distal do mero (ve r Cap. 36). 73 .BB.s9.90 ,101.1 36, 152.160.
1s1.1s,2 1s.21s.2s1.3os.3 10.3 11 Em geral, nas fraturas fechadas recentes, de-
ve-se optar pelo exame seriado durante 3 a 6 meses. Se no for
observada recuperao, deve-se pensar na realizao de testes diag-
nsticos j por volta de 6 semanas aps a leso . Se aps 4 a 6 me-
ses no for observada melhora, dever ser considerada a explora-
o d a leso, com inte rposio de en xe rto n e r voso; o u ,
alternativamente, sero tentadas transferncias nervosas .
Nas leses em que evidentemente ocorreu seco do n ervo
com um elevado grau de trauma (i. e., a leso no uma lacera-
o cortante), juntamente com leses de partes moles, as extre-
midades do nervo devem ser marcadas e, em seguida, o cirurgio
tratar das leses sseas e das partes moles. O maior desafio a
determinao da zona de leso do nervo. 7677 94 218333 .3 48 Se houver
necessidade ela aplicao imediata ele um enxerto nervoso, ser
imperativa a resseco da parte lesionada. Infelizmente , a avalia-
o intraoperatria por meio de seces histolgicas, contato ou
visualizao do nervo lesionado no informa a zona de leso. O
atraso de algumas semanas abrir campo para a ocorrncia de fi-
brose intraneural e permitir a visualizao ttil e patolgica da
zona de leso; contudo, os tecidos cicatriciais dificultam ainda
mais a reconstruo cirrgica. Se for realizada a reconstruo ime-
diata elas partes moles e se estiver planejada uma reconstruo
nervosa em segundo tempo, o cirurgio dever considerar o po-
sicionamento do nervo a ser reconstrudo em um local onde pos-
sa ser facilmente acessado. Finalmente, se transcorreram mais ele
6 a 12 meses entre a ocorrncia da leso e a reconstruo, o ci-
rurgio dever considerar a realizao de transferncias muscu-
lares funcionais, visto ocorrer uma degradao irreversvel , con-
dicionada ao tempo transcorrido , da placa terminal motora - um
fen meno que se segue leso ele nervo motor.309
Leses do plexo braquial
Ao longo elos ltimos 50 anos, as recomendaes teraputicas
para avulses completas ele raiz nervosa tm variado amplamen-
te, e os resultados do tratamento tm oscilado, desde razoveis
at desanimadores. Depois ela Segunda Guerra Mundial , a aborda-
gem de ro tina era a reconstruo cirrgica por fuso elo ombro ,
bloqueio sseo do cotovelo e tenodese dos dedos. 140 Na dcada
ele 1960, os especialistas defendiam a amputao transumeral
(acima do cotovelo) em combinao com a fuso do ombro em
ligeira abduo e flexo. IO Yeoman e Seddon notaram uma ten-
dncia para pacientes lesionados se tomarem "amputados" fun-
cionais dentro de 2 anos aps a leso, o que levou a uma redu-
o drstica nos desfechos bem-sucedidos, independentemente
da abordagem teraputica. O estudo retrospectivo desses autores
revelou a inexistncia de bons resultados com a reconstruo ci-
rrgica primitiva daquela poca , mas resultados predominante-
mente bons e razoveis nos casos tratados com amputao e fu-
so do ombro dentro ele 24 meses aps a leso. Yeoman e Sedclon
tambm observa ram que a perda dos movimentos glenoumerais,
causada por leses do plexo braquial , limitava a eficcia elas pr-
teses acionadas pela fora corporal, e que os operrios pareciam
aceitar com muito maior presteza as prteses em gancho, com-
parativamente aos funcionrios ele escritrio com leses pareci-
das. Embora essas observaes permaneam vlidas atualmente,
ocorreram avanos na reconstruo do plexo braquial que pro-
piciaram resultados superiores aos resultados histricos . Uma
compreenso mais aprofundada da fisiopatologia ela leso e re-
paro dos nervos, bem como os recentes avanos nas tcnicas mi-
crocirrgicas permitira m a realizao ele restauraes confiveis
da flexo elo cotovelo e abduo elo ombro, alm elo uso de preen-
so manual em alguns casos. O tratamento especfico dessas le-
ses vai alm elos obj etivos desse captulo ; contudo , encontram-

-se disposio dos cirurgies numerosas modalidades, por
exemplo, aplicao de enxerto de nervo, reparo de nervo, trans-
ferncias de nervo, transferncias de tendo e transferncias de
tecido livre , que podem ser aplicadas com o objetivo de melho-
rar o funcionamento e os resultados. 24 252
AVANOS RECENTES NA CIRURGIA RECONSTRUTIVA
DOS MEMBROS
Melhoras estticas na cirurgia reconstrutiva
dos membros
Como ocorre com qualquer procedimento cirrgico recons-
trutivo, o objetivo a restaurao da forma e da [uno . Em al-
gumas reas do corpo, a prioridade da melhora dos resultados
estticos do procedimento maior do que as demais priorida-
des. Obviamente, ao reconstruir um defeito facial , o resultado
esttico passa a ser altamente enfatizado na reconstruo. Gra-
as aos avanos na compreenso da anatomia dos retalhos, avan-
os importantes tm sido presenciados nos refinamentos estti-
cos que podem ser realizados tambm na reconstruo ele
defeitos nos membros. 273 As melhoras elos desfechos estticos
so implementadas em dois estgios na reconstruo. O primei-
ro estgio ocorre durante o procedimento reconstrutivo inicial,
quando o cirurgio opta por um retalho que atenda s necessi-
dades funcionais no local receptor e que tenha um resultado es-
ttico razovel. importante que o retalho escolhido tenha qua-
lidades compatveis com o local receptor (p. ex. , cor, espessura
e flexibilidade). Pode-se fazer um emagrecimento primrio do
retalho na sala cirrgica, com o objetivo de obter o melhor re-
sultado esttico nessa fase inicial. No segundo estgio , o cirur-
gio lana mo de procedimentos cirrgicos adicionais para o
refinamento da forma do retalho ; alguns meses aps o procedi-
mento inicial, podero ser realizados procedimentos secund-
rios, por exemplo , isto , o desbaste do retalho por meio de ex-
ciso direta ou de lipossuco, 364 ou mesmo com o uso elo
aparelho de raspagem (shaver) artroscpica, 330 avano do reta-
lho e exciso seriada do retalho. 306 Na cirurgia reconstrutiva, os
"burros de carga" dos retalhos finos so: retalho radial do ante-
brao , retalho lateral do brao e muitos dos retalhos com vaso
perfurante. Alm disso, e dependendo das necessidades no lo-
cal receptor, o uso de retalhos de fscia cobertos por enxertos ele
pele frequentemente resultar em desfechos estticos e funcio-
nais satisfatrios. Esses retalhos so: retalho de fscia temporo-
parietal,282 retalho de bainha posterior ele reto, 292 retalho de fs-
eia lateral elo brao 323 e tambm o retalho ele fscia ALC. 150
Outro conceito importante para a melhora da esttica na cirur-
gia reconstrutiva a expanso dos tecidos. Essa opo tem sido
empregada tanto em reconstrues do membro superior como do
membro inferior. 129130 O retalho expandido antes da coleta e da
transferncia para o local do clefeito. 133 334Opcionalmente, podem-
-se usar expansores ele tecido com o objetivo de expandir o tecido
em tomo de um defeito, para proporcionar tecido extra que aju-
dar na reconstruo e minimizar a necessidade de retalhos. De-
pois ele efetuada a reconstruo aguda, se o paciente no demons-
trar satisfao com a fmma ou cor do retalho , ser possvel aplicar
expansores de tecido em torno do retalho, por baixo da pele nor-
mal do membro; e depois de completada a expanso o retalho po-
der ser excisado, e a pele local nativa expandida ser empregada
na cobertura do defeito resultante. A expanso do tecido est as-
sociada a complicaes como a infeco e a extruso do implante;
em geral, essa opo no recomendvel em casos de reconstru-
o ele feridas contaminadas.
Capitulo 15 Reconstruo de ossos e partes moles 495
A coleta encloscpica e a disseco minimamente invasiva de
retalhos proporcionam outro refinamento na cirurgia reconstruti-
va,291 cujo benefcio ainda no foi completamente usufrudo em
nossos dias. Atualmente, a tcnica endoscpica possibilita a bem-
-sucedida coleta de retalhos como os do Iatssimo do dorso, 240 reto
do abdome, 213 grcil, retalho de fscia temporoparietal5 6 e outros.
Os cirurgies tambm recorrem tcnica encloscpica para a co-
leta de enxertos venosos e nervosos, frequentemente empregados
na cirurgia reconstrutiva. 209 Estudos comparativos entre coletas de
material muscular abertas versus endoscopicamente assistidas cons-
tataram que os pacientes sentem menos dor no local doador e que
as cicatrizes so mais curtas aps a coleta endoscpica. 211
Retalhos com vaso perfurante e retalhos livres
Um elos avanos mais significativos na rea de limitao da mor-
bidacle no local doador foi o advento da cirurgia com retalhos com
vaso perfurante. Embora o msculo sempre tenha sido considera-
do corno um portador necessrio da irrigao sangunea em reta-
lhos miocutneos, os retalhos com vaso perfurante so obtidos pela
coleta da pele e elo tecido subcutneo, juntamente com uma srie
de componentes teciduais, mas com a preservao do msculo no
local doador. A pele e o tecido subcutneo so elevados, e o cirur-
gio localiza um vaso perfurante calibroso. Em seguida, esse per-
furante dissecado do msculo circunjacente e rastreado at o vaso
de origem. O retalho coletado, e o msculo permanece intacto.
O msculo remanescente irrigado pela vascularizao secund-
ria, e a inervao do msculo mantida graas preservao dos
nervos na regio. Funcionalmente, o paciente ter mnima morbi-
clacle no local doador. A irrigao sangunea ao retalho decorren-
te de um vaso perfurante que pode ser nitidamente visualizado no
intraoperatrio, com sua base anatmica, conforme foi estudado
em clisseces anatmicas. 344 Assim , o retalho pode ser emagreci-
do durante o procedimento reconstrutivo inicial, com preservao
do vaso perfurante, de modo a proporcionar um retalho agrada-
velmente modelado sem a necessidade de uma segunda cirurgia
para o emagrecimento do retalho .75 O planejamento pr-operat-
rio com a ajuda de estudos de TC e ultrassonografia com o objeti-
vo de identificar os vasos sanguneos, pode melhorar os percen-
tuais ele sucesso cirrgico. 28 42 116128 medida que a habilidade do
cirurgio em tcnicas microcirrgicas e em clisseco de retalho
atingir um nvel elevado, ser possvel realizar a microdisseco de
um vaso perfurante, o que possibilitar a visualizao detalhada da
anatomia arterial do retalho e permitir um emagrecimento agres-
sivo e preciso do retalho. 92 183 184369
Os retalhos com vaso perfurante utilizados com maior frequn-
cia so o retalho com vaso perfurante epigstrico inferior profun-
do (PElP), o retalho com base na artria epigstrica inferior pro-
funda (AElP), o retalho ALC, o retalho com perfurante de artria
toracodorsal (PAT)8 e o retalho com perfurante de artria gastroc-
nmia.1 27 Conforme j foi discutido , o retalho com vaso perfuran-
te de uso mais comum o retalho ALC, graas sua versatilida-
de e capacidade de incluso de uma srie de estruturas, alm da
possibilidade de adelgaamento e de adaptao do retalho ao de-
feito. 376 A coleta elo retalho ALC j foi descrita anteriormente nes-
te captulo na seo intitulada "Opes reconstrutivas para o mem-
bro inferior. "
Retalho com vaso perfurante epigstrico inferior profundo
O retalho PElP um retalho abdominal que recebe irrigao
sangunea de um ou vrios vasos perfurantes transrnusculares
originrios ela AEIP Por sua vez, a AEIP tem corno origem a ar-
tria femoral externa, e avana por um percurso superomedial no
496 Seo l Princpios gerais: Princpios de tratamento
tecido extraperitoneal; subsequentemente, o vaso perfura a fs-
cia transversal. A seguir, a AEIP invade a bainha do reto e, nor-
malmente, se divide em ramos lateral e medial, que emitem ra-
mos perfurantes que perfu ram o msculo reto para irrigao da
pele e do tecido subcutneo suprajacentes. O retalho PEIP am-
plamente empregado para a reconstruo de mama, mas tambm
pode ser empregado para a reconstruo de membros, por per-
mitir a coleta de uma grande camada de pele medindo 34 x 13
cm em mdia. O retalho deve ser coletado com o paciente na po-
sio supina; em geral, o fragmento projetado com uma forma
elptica que se estende sobre a regio infraumbilical do abdome,
desde uma espinha ilaca anterossuperior outra. A identificao
pr-operatria e a marcao dos vasos perfurantes principais com
o uso de uma sonda Doppler, angiografia TC ou angiorressonn-
cia RM so meios auxiliares valiosos para aj udar na disseco dos
vasos perfurantes.
Retalhos com vaso perfurante torcico lateral
Os retalhos com vaso perfurante na regio torcica lateral fo-
ram desenvolvidos na tentativa de empregar a pele sobre a regio
torcica lateral sem a necessidade de coletar o msculo Iatssimo
do dorso, situado mais profundamente. Com isso, ocorria dimi-
nuio do volume do retalho , sem necessidade de sacrificar o
msculo !atssimo do dorso. Trs fileiras distintas de vasos per-
furantes irrigam a pele da regio torcica lateral. Normalmente,
a fileira mais anterior consiste em vasos perfurantes cutneos di-
retos, tendo origem nos vasos torcicos laterais, habitualmente
localizados no msculo serrtil anterior na borda lateral do ms-
culo peitoral maior. A fileira intermediria consiste em vasos per-
furantes septocutneos provenientes do sistema toracodorsal e a
fileira posterior consiste em vasos perfurantes miocutneos atra-
vs do msculo Iatssimo do dorso. Quando coletado com os va-
sos perfurantes provenientes dos vasos torcicos laterais, o reta-
lho recebe a denominao de retalho com vasos perfurantes
torcicos laterais; quando coletado com os vasos perfurantes da
fileira mdia , recebe o nome de retalho PAT; e quando coletado
com os vasos perfurantes da fileira posterior, passa a se chamar
retalho com vasos perfurantes de !atssimo do dorso . Os retalhos
nessa regio tm a vantagem da reduo da morbidade no local
doador e, alm disso, a coleta do retalho deixa apenas uma pe-
quena cicatriz linear. Ademais, o retalho delgado e proporcio-
na tecido fle xvel para revestimento de membro. E mais ainda:
retalhos compostos que consistem em msculo e/ou osso podem
ser coletados com pele e tecido subcutneo provenientes do sis-
tema da artria subescapular. Sua desvantagem a anatomia in-
consistente dos vasos perfurantes, o que pode fazer a curva de
aprendizado para a coleta de retalhos se tornar ngreme . Alm
disso, no caso de pacientes mulheres, a coleta de um grande re-
talho pode causar desvio e deformao da mama.
Retalhos livres
Retalhos de estilo livre foram propostos por Wei e Mardini; 354
esses retalhos aumentam em muito o repertrio do cirurgio es-
pecializado em reconstruo . Em vez de coletar um retalho de
um vaso axial conhecido, o retalho tem como base um vaso per-
furante em qualquer rea do corpo, cuja deteco normalmente
se faz com a ajuda da sonda Doppler. A disseco retrgrada at
a obteno de um pedculo com comprimento suficiente permi-
te a utilizao do material como retalho local ou livre. Caracte -
risticamente, esses retalhos so coletados contendo exclusivamen-
te pele e tecido subcutneo no plano suprafascial ou subfascial.
O local doador deve ser compatvel com o local receptor, de tal
modo que seja coletado o tecido que mais se aproxime do local
receptor em termos de espessura, cor e textura. Nos membros,
esses retalhos tm particular aplicao como retalhos locais em-
pregados "em hlice", ou como pequenos retalhos livres empre-
gados no revestimento de reas como os dedos da mo.
Novas modalidades para cobertura de partes moles
Pele artificial
O papel da pele artificial evoluiu significativamente ao longo
dos ltimos 15 anos; atualmente , h materiais disposio do ci-
rurgio que podem proporcionar uma base para o crescimento
de fibroblastos e vasos sanguneos sobre estruturas avasculariza-
das ou minimamente vascularizadas, como os tendes ou ossos.
Moldes Integra (Integra Life Sciences, Plainsboro, NJ) para re-
generao drmica foram originalmente desenvolvidos no final
da dcada de 1980 como uma forma de facilitar o tratamento de
ferimentos causados por queimadura. 36 371 Mais recentemente, as
indicaes para o uso desse material foram ampliadas, de modo
a incluir o tratamento de ferimentos traumticos recentes e cr-
nicos (Fig. 15.22). IJS.243.349
O material possui duas camadas: uma camada profunda de
matriz biodegradvel de colgeno glicosaminoglicano e uma ca-
mada superficial semipermevel de silicone. A camada profun-
da permite o crescimento de fibroblastos nativos. Os fibroblas-
tos podem formar uma "neoderme" sobre a base de colgeno,
com aspecto parecido derme normal. 24 2.3 20 Ento, essa neoder-
me pode dar sustentao a um enxerto de pele de espessura par-
cial. A camada de silicone impede o ressecamento durante o pe-
rodo de crescimento, sendo removida antes da aplicao de um
enxerto de pele. As principais contraindicaes ao uso desse
material a infeco em curso e a presena de fratura exposta
desprotegida pela ferida.
A
B
FIGURA 15.22 A aplicao de Integra pode permitir a aplicao de en-
xertos de pele sobre feridas que necessitavam de cobertura com retalhos.
A: Esse homem de 32 anos sofreu uma grande leso de desenluvamen-
to no dorso da mo. Integrafoi aplicado sobre os tendes expostos; em
seguida, a parte foi tratada com VAC durante 14 dias. B: Em seguida ao
estabelecimento de uma neoderme, Integrafoi revestida com um enxer-
to cutneo de espessura parcial, o que proporcionou uma cobertu ra est-
vel e funciona l da mo.

Helgeson descreveu o uso de Integrajuntamente com um
enxerto de pele em 16 ferimentos de partes moles relacionados
a combate. A rea mdia das feridas era de 87 cm2 . Em 11 feri-
das notava-se tendo exposto, e em cinco havia exposio de
osso desnudado de seu peristeo. A aplicao de Integrafoi
combinada com terapia VAC aplicada sobre o material durante
19 dias em mdia antes da aplicao de um enxerto de pele de
espessura parcial s feridas. Houve sucesso teraputico em 83%
dos casos. Os insucessos foram associados aplicao sobre
osso cortical. 138
Pode-se acelerar o crescimento dos fibroblastos com o uso de
cola de fibrina ou pela fixao do Integrae subsequente terapia
VAC. Em uma reviso retrospectiva, Jeschke et al. constataram
que o uso da cola de fibrina e da terapia VAC melhorou o "per-
centual de pega" de enxertos de pele de espessura parcial de 78%
para 98% e que, alm disso, ocorreu diminuio do tempo at a
aplicao do enxerto de pele. Tambm ocorreu diminuio no
perodo total de hospitalizao. 166
O uso da terapia VAC e de Integraresultou em menor neces-
sidade de coberturas com retalhos em muitas feridas traumti-
cas. 263 Apesar dessa tendncia, o cirurgio deve ter uma atitude
cautelosa em suas tentativas de aplicao dessas tecnologias a osso
e tendo expostos e tambm em casos de grandes defeitos. Reta-
lhos pediculados e transferncias de tecido livre so solues con-
fiveis mesmo para os maiores defeitos de partes moles e devem
ser consideradas como o padro teraputico at que tenham sido
publicados estudos formais comparativos para a avaliao de des-
fechos funcionais e das consequncias, a longo prazo, dessas tec-
nologias reconstrutivas mais recentes.
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