N Historia_____________________ Cama______________

Primer Apellido____________________________________
Segundo Apellido __________________________________
Nombre _________________________________________
Servicio _________________________________________
Edad ______________ Fecha de ingreso_________________

DATOS ADMINISTRATIVOS
Telfono 1: __________________________ Centro de Salud: ____________________________________
Telfono 2: __________________________ Comprobada Pulsera Identificativa Documentacin al Ingreso
Informacin sobre Funcionamiento de la Unidad Efectos personales entregados a ___________________
INGRESO ACTUAL
Motivo: ___________________________________ Procedencia: __________________________________
Diagnstico Mdico: _____________________________________ Prtesis: __________________________
Constantes Vitales: F.C.: _____________ F.R.: ___________ T.A.: ___________________ T.: ___________
Saturacin O 2 : ________
ANTECEDENTES DE SALUD
Enfermedades Previas: ___________________________________________________________________
Intervenciones Quirrgicas Previas: __________________________________________________________
Cadas Previas: __________________________ Alergias: _______________________________________
Hbitos Txicos: _____________________________________ Ostomas: ___________________________
Medicacin en domicilio: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

VALORACION ENFERMERA
PEDIATRA 2 a 14 aos
DOMINIO 1: Promocin de la salud
Cumplimiento del Rgimen Teraputico: Responsable del Tratamiento: ____________________________
Farmacolgico SI NO Ejercicio SI NO Dieta SI NO Revisiones SI NO

Dficit de conocimientos (F ;E ;D ;R ) Complejidad del rgimen teraputico (F ;E ;D ;R )

Vacunacin SI NO

Observaciones:
Diagnsticos Enfermeros: Manejo inefectivo del rgimen teraputico. Manejo inefectivo del rgimen teraputico familiar.
DOMINIO 2: Nutricin
Dieta habitual: _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Intolerancias alimentarias SI NO Especificar: ________________________________________________
Talla: _____________________ Peso: ______________ IMC=[Peso(Kg)/Altura(m)2] Resultado: _________
Bajopeso ( 20) Normopeso (20-25) Sobrepeso (25-30) Obesidad (30)
Alteracin del apetito SI NO Aumentado Disminuido Desde: ___________
Lo atribuye a: _______________________________________________________________________
Dieta adecuada para la edad SI NO Causa:
_________________________________________________
Dieta prescrita: Absoluta Oral Enteral Parenteral
Tipo de sonda: ________________________________ Fecha de colocacin: D D M M
Vmitos/Nuseas SI NO Desde: ______________
Piel y mucosas: Hidratadas Secas Edemas
Observaciones:
Diagnsticos Enfermeros: Desequilibrio nutricional por exceso. Desequilibrio nutricional por defecto. Riesgo de desequilibrio nutricional por
exceso. Dficit de volumen de lquidos. Riesgo de dficit de volumen de lquidos.
 DOMINIO 3: Eliminacin
Problemas al orinar SI NO

Sensacin de urgencia Disuria Polaquiuria Enuresis Nicturia

Hbito intestinal: _____________ Cada _______________ Utiliza medidas SI NO Especificar: _________

Control de esfnteres: Urinario SI NO Fecal SI NO

Observaciones:
Diagnsticos Enfermeros: Diarrea. Estreimiento. : Retencin urinaria. Riesgo de retencin urinaria.
DOMINIO 4: Actividad-reposo
Duerme bien SI NO Utiliza ayuda para dormir SI NO Especificar: ______________________
AUTONOMO AYUDA PARCIAL AYUDA TOTAL
Bao/higiene
Vestido
Uso del WC
Alimentacin
Movilidad/deambulacin
Paresias/plejias Amputaciones Prtesis Reposo/inmovilidad Prdida funcional
Dificultad respiratoria SI NO

Disnea de esfuerzo Disnea de reposo Tiraje Aleteo nasal Cianosis

Observaciones:
Diagnsticos Enfermeros: Insomnio. Dficit de autocuidado (bao, vestido, uso del WC, alimentacin). Deterioro de la movilidad fsica.
Intolerancia a la actividad.
DOMINIO 5: Percepcin-cognicin
Nivel de conciencia:
Alerta (hipervigilante) Consciente Estuporoso/a Comatoso/a
Orientado/a SI NO Persona Tiempo Espacio
Dificultad para comunicarse SI NO
Hablar SI NO Afasia Disartria Traqueostoma Otro idioma
Ver SI NO

Or SI NO
Prtesis sensoriales (especificar tipo): ____________________________________

Dificultades para el aprendizaje (especificar): ______________________________________________________

Valorar el 4 da de estancia, en el turno de Maana
Observaciones:
Diagnsticos Enfermeros: Conocimientos deficientes. Deterioro de la comunicacin verbal.
DOMINIO 6: Autopercepcin
Estado de nimo/emocional al ingreso: Tranquilo Preocupado Ansioso
Triste Aptico Irritable
Normalmente logra lo que se propone SI NO
Se infravalora Normal Se supervalora
Ha habido y/o se prevn cambios en su cuerpo SI NO Especificar: __________________________________
Valorar el 4 da de estancia, en el turno de Maana
Observaciones:
Diagnsticos Enfermeros: Riesgo de baja autoestima situacional. Baja autoestima situacional. Trastorno de la imagen corporal.
 DOMINIO 7: Rol-relaciones
Con quin vive: _____________________________ Cuidador principal: ____________________________

Dificultades para manterner el contacto padres/nio SI NO Especificar: ____________________________

Apoyo familiar
Bueno Relativo Rechazo No hay familia
Conflicto en el funcionamiento y/o relaciones de la familia SI NO

Cambio de roles familiares No aceptacin de la enfermedad del paciente

Valoracin del cuidador principal
Dificultad para el cuidado del nio/a SI NO

Complejidad de los cuidados SI NO

Problemas de salud del cuidador SI NO Fsica Emocional

Valorar el 4 da de estancia, en el turno de Maana
Observaciones:
Diagnsticos Enfermeros: Interrupcin de los procesos familiares. Deterioro parental. Riesgo de deterioro de la vinculacin entre los padres y el
lactante/nio.
CP.: Riesgo social (derivar al trabajador social).
DOMINIO 8: Sexualidad
No se estn utilizando diagnsticos de este dominio.

DOMINIO 9: Afrontamiento-tolerancia al estrs

Expresa sentimientos y/o se observan signos de preocupacin por su situacin SI NO

Ansiedad (causa inespecfica) Temor (causa especfica)

Lo atribuye a: _______________________________________________________________________

Se observan signos de preocupacin en relacin a prdidas de salud SI NO

Fsica Funcional Social

Duelo SI NO Expresa sentimientos de: Negacin Ira
Depresin Pacto Aceptacin
Lo atribuye a: _______________________________________________________________________

Expresa y/o se observa falta de conductas adecuadas o recursos para afrontar su situacin o sus consecuencias SI NO
Lo atribuye a: _______________________________________________________________________

Valorar el 4 da de estancia, en el turno de Maana

Observaciones:
Diagnsticos Enfermeros: Ansiedad. Temor. Duelo. Afrontamiento ineficaz. Afrontamiento familiar comprometido.
DOMINIO 10: Principios vitales
Tiene alguna creencia religiosa o cultural que le gustara que tuviramos en cuenta durante su hospitalizacin? SI NO
Especificar: _______________________________ Datos Recogidos del: Tutor Paciente
Observaciones:
Diagnsticos Enfermeros: Sufrimiento espiritual. Conflicto de decisiones.
DOMINIO 11: Seguridad
Procedimientos invasivos SI NO

Sonda Vesical Tipo: ______________________

Fecha de Colocacin: D D M M
Va Venosa Herida Quirrgica Drenajes
ESCALA DE BRADEN-BERGSTRON (5 a 14 aos)
Percepcin Exposicin a Roce y peligro FACTOR DE
Actividad Movilidad Nutricin
Sensorial la humedad de lesiones RIESGO
4 Sin limitacin 4 Raramente 4 Deambula frec. 4 Sin limitaciones 4 Excelente
3 Lig. limitada 3 Ocasionalmente 3 Deambula ocas. 3 Lig. Limitada 3 Adecuada 3 No hay problema
>18 No Riesgo
2 Muy limitada 2 A menudo 2 En silla 2 Muy limitada 2 Inadecuada 2 Probl. potencial 16-18 Bajo
1 Compl. Limitada 1 Const. hmeda 1 En cama 1 Inmvil 1 Muy pobre 1 Problema
TOTAL E.BRADEN: ______ Reevaluacin: >18 Sin riesgo-Semanal
<16 Alto/medio
16-18 Bajo-C/4 das <16 Alto/medio-Diario
ESCALA DE BRADEN-Q (Hasta los 5 aos)
Percepcin Perf. tisular y Friccin y FACTOR DE
Humedad Actividad Movilidad Nutricin
Sensorial oxigenacin deslizamiento RIESGO
4 Muy joven para
4 Sin limitacin 4 Raramente deambular/caminar 4 Excelente 4 Sin limitaciones 4 Excelente 4 Sin problema >23 Bajo riesgo
frecuentemente
3 Lig. limitada 3 Ocasionalmente 3 Deambula ocas. 3 Adecuada 3 Lig. limitada 3 Adecuada 3 Probl. potencial
17-22 Moderado
2 Muy limitada 2 A menudo 2 En silla 2 Comprometida 2 Muy limitada 2 Inadecuada 2 Problema <16 Alto riesgo
1 Compl. limitada 1 Const. hmeda 1 En cama 1 Muy comprometida 1 Inmvil 1 Muy pobre 1 Probl. significativo
TOTAL E.BRADEN-Q: ____ Reevaluacin: >23 Bajo riesgo-Semanal 17-22 Moderado-C/2 das <16 Alto-Diaria

Piel ntegra SI NO Especificar tipo/grado de lesin/lcera: ______________________________

*Riesgo de Cadas SI NO Temperatura menor de 36O

*Riesgo de Aspiracin SI NO Temperatura mayor de 38O
Riesgo de alteraciones nerviosas o vasculares SI NO

Edemas Escayolas/Frulas Tracciones Contenciones Mecnicas

Incapacidad para eliminar las secreciones SI NO

Inmovilidad Tos ineficaz Aumento secreciones Dolor

Riesgo de lesionarse o lesionar a otros SI NO

Historia de intentos previos Verbalizacin de intenciones

*Los factores relacionados de estos diagnsticos estn explorados en otros dominios.
Observaciones:
Diagnsticos Enfermeros: Riesgo de infeccin. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. Deterioro de la integridad cutnea. Riesgo de
cadas. Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica. Limpieza ineficaz de las vas areas. Riesgo de violencia autodirigida. Riesgo de violencia
dirigida a otros. Riesgo de aspiracin. Hipertermia. Hipotermia. Riesgo de suicidio. Deterioro de la mucosa oral.
CP.: Convulsiones.
DOMINIO 12: Confort
Tiene dolor y/o malestar SI NO Punte la intensidad de su dolor de 1 a 10 (menos a ms): ______________
Localizacin del dolor: __________________________________________________________________
Medidas que utiliza para paliarlo: ___________________________________________________________

*Nuseas SI NO
Las atribuye a: _______________________________________________________________________
*Los factores relacionados de estos diagnsticos estn explorados en otro dominio.
Observaciones:
Diagnsticos Enfermeros: Dolor. Nuseas.
DOMINIO 13: Crecimiento-Desarrollo
Se percibe algn tipo de discapacidad SI NO La familia ha percibido algn tipo de discapacidad SI NO
Percentil Talla: _____________ Percentil Peso: ___________
Observaciones:
CP: Alteracin en el desarrollo

Quieres comentar algo que no hayamos hablado?

De todo lo dicho, qu es para ti lo ms importante?

Datos recogidos de Enfermera/o Fecha Firma