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FICHA DE DATOS PERSONALES

APELLIDOS. ............

NOMBRES.. .............

DOCUMENTO TIPO............................... N......................................................................................................................

NACIDO EL........../........../.......... LUGAR....................................................................................................................................................

APELLIDO NOMBRE DEL PADRE ........................................................................................................................................................

APELLIDO Y NOMBRE DE LA MADRE ..................................................................................................................................................

DOMICILIO REAL:
CALLE.....................................................................N.................PISO..............DPTO............... CASA N .............................................

BARRIO....................................................................................................................................................................................................

PROVINCIA................................................................ TELFONO PARTICULAR (..............) ................................................................

Completos? Aos
ESTUDIOS que Institucin que lo
REALIZADOS SI NO SI NO curs Ttulo/Carrera expide
Primarios
Secundario

Terciarios

Universitario
DECLARACIN JURADA GRUPO FAMILIAR

AGENTE APELLIDO Y NOMBRES...............................................................................................................................

ESTADO CIVIL:

SOLTERO CASADO DIVORCIADO VIUDO SEPARADO

DATOS DEL CNYUGE:

APELLIDO Y NOMBRES ..............................................................................................................................................

DOCUMENTO TIPO ..................... N ................................................................... NACIDO EL ........../........../..........

TIPO Y N DE FECHA
APELLIDO Y NOMBRES PARENTESCO
DOCUMENTO NACIMIENTO

OBSERVACIONES: ......................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

LUGAR Y FECHA......... DE .......................................... DE 20........................

FIRMA: .............................................................................................
INFORMACIN MDICA
+

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