Вы находитесь на странице: 1из 1
AC MIX LOS ANDES 4116 (7328)

AC MIX LOS ANDES 4116

(7328)

AC MIX LOS ANDES 4116 (7328)

Selección de Prestaciones Valorizadas

Valorizadas al: 01 de Julio 2016

AC MIX LOS ANDES 4116 (7328) Selección de Prestaciones Valorizadas Valorizadas al: 01 de Julio 2016
 

LIBRE ELECCIÓN

 

PREFERENTE

% DE BONIFICACIÓN

TOPE

% DE BONIFICACIÓN

TOPE

COPAGO

Nº CONVENIO

 

PARTO NORMAL

 
 

Derecho de Pabellón 6

22,5%(*)

126.803

       

Honorarios Médicos

18,75%(*)

171.885

       

Honorarios Matrona

18,75%(*)

58.140

       

Atención Inmediata del recién nacido

18,75%(*)

18.207

       

Visita del Neonatólogo

18,75%(*)

5.992

       

H

PARTO POR CESAREA

 

O

 

Derecho de Pabellón 7

22,5%(*)

153.984

       

Honorarios Médicos

18,75%(*)

213.838

       

S

Honorarios Matrona

18,75%(*)

58.140

       

P

Atención Inmediata del recién nacido

18,75%(*)

18.207

       

I

Visita del Neonatólogo

18,75%(*)

5.992

       

T

APENDICENTOMIA

 

A

 

Derecho de Pabellón 7(E)

90%

 
  • 615.937 90%

SIN TOPE

 

(1)

Honorarios Médicos(E)

75%

 
  • 856.380 75%

SIN TOPE

 

(2)

L

COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA

 

A

 

Derecho de Pabellón 10(E)

90%

 
  • 1.014.432 90%

SIN TOPE

 

(1)

R

Honorarios Médicos(E)

75%

 
  • 1.608.810 75%

SIN TOPE

 

(2)

I

HISTERECTOMIA TOTAL

 

A

 

Derecho de Pabellón 8(E)

90%

778.940

90%

SIN TOPE

 

(1)

Honorarios Médicos(E)

75%

1.210.167

75%

SIN TOPE

 

(2)

S

AMIGDALECTOMIA

 
 

Derecho de Pabellón 5(E)

90%

 
  • 332.920 90%

SIN TOPE

 

(1)

Honorarios Médicos(E)

75%

 
  • 439.929 75%

SIN TOPE

 

(2)

CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR

 
 

Derecho de Pabellón 14(E)

90%

 
  • 1.902.087 90%

SIN TOPE

 

(1)

Honorarios Médicos(E)

75%

 
  • 4.664.835 75%

SIN TOPE

 

(2)

EXTIRPACION DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO

 

( C )

 

Derecho de Pabellón 12(E)

90%

 
  • 1.412.984 90%

SIN TOPE

 

(1)

Honorarios Médicos(E)

75%

 
  • 2.256.891 75%

SIN TOPE

 

(2)

   

DIAS CAMA

 

Medicina y/o Cirugía(E)

90%

306.112

90%

SIN TOPE

 

(1)

Sala cuna

90%

33.347

       

U.T.I. Adulto(E)

90%

429.859

90%

SIN TOPE

 

(1)

U.T.I. Pediatría

22,5%(*)

107.595

       

U.T.I. Neonatal

22,5%(*)

107.595

       

MEDICAMENTOS Y MAT. CLINICOS, Para los siguientes eventos:

 
 

Apendicectomía (B)(E)

90%

 
  • 2.084.166 90%

SIN TOPE

 

(1)

Hospitalización por Neumonía (B)(E)

90%

 
  • 2.084.166 90%

SIN TOPE

 

(1)

 
 

CONSULTAS

 
 

Consulta médica electiva o urgencia(E)

70%

24.749

70%

SIN TOPE

 

(2)

Consulta psiquiátrica (A)

70%

12.505

       

EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS

 

A

 

Hemograma

70%

4.002

       

M

Estudio de lípidos sanguíneos

70%

8.797

       

B

Perfil bioquímico

70%

9.510

       

U

Urocultivo

70%

4.403

       

Orina Completa

70%

2.630

       

L

Densitometría ósea(E)

70%

51.638

70%

SIN TOPE

 

(1)

A

Citodiagnóstico corriente(E)

70%

9.894

70%

SIN TOPE

 

(1)

T

Estudio histopatológico corriente(E)

70%

15.437

70%

SIN TOPE

 

(1)

O

Exploración vitreorretinal(E)

70%

 
  • 7.299 70%

SIN TOPE

 

(1)

R

Electrocardiograma de reposo(E)

70%

 
  • 7.547 70%

SIN TOPE

 

(1)

Ecocardiograma Doppler(E)

70%

69.866

70%

SIN TOPE

 

(1)

I

Gastroduodenoscopía(E)

70% (**)

237.333

70% (**)

SIN TOPE

 

(1)

A

Hemodiálisis con insumos incluídos(E)

70%

65.894

70%

SIN TOPE

 

(1)

S

Rodillera, bota larga o corta de yeso(E)

70%

34.435

70%

SIN TOPE

 

(1)

IMAGENOLOGIA

 
 

Radiografía de tórax

70%

30.010

       

Mamografía bilateral

70%

26.019

       

Radiografía de brazo, codo, muñeca o similares

70%

10.453

       

Tomografía axial computarizada de cerebro

70%

85.827

       

( C )

Ecotomografía abdominal

70%

30.209

       

Ecotomografía ginecológica

70%

15.965

       

MEDICINA FISICA

 
 

Ejercicios respiratorios (A)

70%

2.653

       

Reeducación motriz (A)

70%

1.558

       

A: Prestaciones sujetas al siguiente tope anual por beneficiario:

- Consulta psiquiátrica y/o psicológica:2,5 UF

- Medicina Física:4 UF

B: El tope de medicamentos y materiales clínicos se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: POR EVENTO, de acuerdo al % bonif. de hospitalización. Los materiales clínicos consideran 30 UF por evento con

tope anual: 60 UF , y los medicamentos 50 UF por evento con tope anual: 100 UF. C: Reajustabilidad. Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 01 de Julio 2016 , por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad señalado en su contrato de

salud. E: Individualización del Prestador: La cobertura preferente indicada en la columna (E) es válida sólo en prestaciones médicas realizadas en y a través de órdenes emitidas a:

Nº Prestador (1): Clínica U. de los Andes Nº Prestador (2): Con Médicos Staff en convenio Clínica U. de los Andes

(*) 25% de la Cobertura General del Plan. (**) La cobertura señalada hace referencia al procedimiento. El Pabellón Ambulatorio está sujeto a una bonificación de 90 %.

Fecha

/

/

Firma Cotizante