INSULINAS

Identificacin, ventajas y desventajas

 ESCENARIOS

CAD / EHH DM2 debut DM2 Reciente dx DM2 Larga Data DM2 ms Enfermedad DM2 debut DM2 establecida
Gl >200 mg/dl ADOs dosis mx 1 o + ADOs dosis mx Con o sin ADOs Gl 126-200 mg/dl Metformina dosis mx
A1C >8% Gl >200 mg/dl Gl >200 mg/dl Gl >200 mg/dl A1C 6.5-8% Gl 130-200 mg/dl
A1C >8% A1C >8% A1C >8% A1C 7-8%

Metformina

Intensificar 2 ADO
REFERIR INSULINOTERAPIA

Intensificar 3 ADO
y/o INSULINA
 Paciente con polidipsia, polifagia, poliuria y prdida de peso
Paciente No tolera la VO, Mal estado general.
Complicacin Aguda de Diabetes Mellitus: CAD / EHH

EMG para estabilizar y toma de anlisis

Terpia Manejo de emergencia

Seguimiento Al alta mdica debe salir con INSULINA BASAL

 Paciente con polidipsia, polifagia, poliuria y prdida de peso
Paciente Sin antecedentes de Diabetes. Tolera VO y en Regular estado.
Glucosa basal > 200 mg/dl y A1C >8%
Diabetes Mellitus Debut

Gl pre prandial 80-130 mg/dl

Metas Gl post prandial < 180/mg/dl
A1c < 7%

Insulina GLARGINA al dormir o en la maana

Terpia Dosis diaria : 10 UI 0.2 UI/Kg

Controlo c/72h hasta que Gl basal 130 mg/dl

Seguimiento Si Gl basal 130 mg/dL, mantener dosis y A1C en 3 meses
Si Gl basal 130-180mg/dl 2UI, >180 mg/dl 4 UI
Si Gl basal < 70mg/dl 4 UI
 Paciente con DM2 ms enfermedad intercurrente (Proceso
Paciente infeccioso, neoplsia, etc)
Con o sin ADOs. Glucosas basales elevadas y A1C >8%

Diabetes Mellitus No controlada

Glucosa pre prandial 80-130 mg/dl

Metas Glucosa post prandial < 180/mg/dl
A1c < 7%

Insulina GLARGINA al dormir o en la maana

Terpia Dosis diaria : 10 UI 0.2 UI/Kg

Controlo c/72h hasta que Gl basal 130 mg/dl

Seguimiento Si Gl basal 130 mg/dL, mantener dosis y A1C en 3 meses
Si Gl basal 130-180mg/dl 2UI, >180 mg/dl 4 UI
Si Gl basal < 70mg/dl 4 UI
 CASO CLNICO 1

Varn de 65a.
TE: 2 semanas, caracterizado por polidipsia, poliurea, polifagia, baja de peso, debilidad y
malestar generalizado..
Antecedentes: Madre DM2, HTA.
Actualmente: No Tolera la VO, luce plido, deshidratado, polipneico. FC 120 min, FR 30 min.
Peso 70 kg. Hemoglucotest: 540 mg/dl

DX: D/C COMPLICACIN AGUDA DE DIABETES

REFERIR A LA EMERGENCIA
 CASO CLNICO 2

Varn de 65a.
TE: 2 semanas, caracterizado por polidipsia, poliurea, polifagia, baja de peso, debilidad y
malestar generalizado..
Antecedentes: Madre DM2, HTA.
Actualmente: Tolera la VO, colaborador al interrogatorio. FC 88 min, FR 16 min. Peso 70 kg.
Hemoglucotest: 350 mg/dl

DX: D/C DEBUT DE DIABETES

 Glucosa: 320 mg/dl, A1c: 11%
Laboratorio Creatinina: 1.2 mg/dl, Urea 15mg/dl, Na 131 mEq, K 4.5 mEq
Hemograma: Hb 12 g/l, Leucocitos 4500, examen de orina (-)

DX: DEBUT DE DIABETES

Peso: 70 kg
Teraputica 0.2 UI x 70 kg = 14 UI Noche de insulina basal

Glucosa ayunas < 130 mg/dl

Metas Glucosa post prandial < 180/mg/dl
A1c < 7%

Controlo Gl basal en 72h

Evolucin Si Gl basal 130-180mg/dl 2UI, >180 mg/dl 4 UI
Si Gl basal < 70 mg/dl 4 UI
 CUNDO INICIO INSULINA?

Considerar iniciar y/o adicionar INSULINA si A1C > 8%

En diabticos nuevos con hiperglicemia severa, sintomtica y con caractersticas
de catabolismo (Perdida de peso y cetosis) o en diabticos que NO logran metas
Inicialmente esquema de INSULINA BASAL

Diabetes Care 2016; 39 (1): S52-S59

AACE DIABETES Task Force. Endocrine Practice. 2013. Vol 19
 PRODUCCIN EXCESIVA DE GLUCOSA HEPTICA ES LA
PRINCIPAL CAUSA DE HIPERGLICEMIA DE AYUNO

4,0
Produccin heptica de
glucosa (mg/kg.min)

3,5 Normal (n=73)

DM2 (n=77)
3,0 Valores
normales

2,5

r=0,847
2,0
p<0,001

1,5
0 100 200 300

Glicemia Basal (mg/dl)

Adaptado de DeFronzo R. Diabetes 1988;37:66787
EFECTO DEL MANEJO DE HIPERGLICEMIA BASAL (DE AYUNO)
SOBRE LA GLICEMIA DE 24 HORAS

400

Diabtico
300 no tratado
GBP (mg/dl)

200
Diabtico
en tratamiento

100
Normal

0
6 10 14 18 22 2 6
Hora del da

Adaptado de Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239

 CONTRIBUCIN DE HIPERGLICEMIA BASAL A LA GLICEMIA
GLOBAL
290 pacientes DM2 tratados con dieta o ADOs
GPB normal definida como 110 mg/dl

GPB
100
GPP
Contribucin relativa (%)

70%
50

30%
0
<7,3 7,38,4 8,59,2 9,310,2 >10,2
Hb A1C (%)
 INICIO TEMPRANO Y OPORTUNO

Restaurar la respuesta normal de la insulina

Mejorar la funcin de la clula beta
Inducir la remisin de la hiperglicemia a largo plazo

The Lancet 2008; 371: 1753

 CASO CLNICO 3

Mujer de 75 aos.
TE: 10 das, caracterizado por poliurea, disuria, SAT y debilidad generalizada.
Antecedentes: DM2 (5 aos). En los ltimos meses controlaba con dieta.
Actualmente: Tolera VO. Peso 60 kg, T: 38.5 C, PPL (+) izquierdo. HGT: 250 mg/dl

DM2 descompensada
D/C Pielonefritis
 Glucosa: 260 mg/dl, A1c:7.9%
Laboratorio Creatinina: 1.0 mg/dl, Urea 7mg/dl, Hb 11.5 g/l, Leucocitos
4000, examen de orina (+)

Diabetes Mellitus Descompensada / Pielonefritis

Peso: 60 kg
Teraputica 0.2 UI x 60 kg = 12 UI insulina basal

Glucosa ayunas < 130 mg/dl

Metas Glucosa post prandial < 180/mg/dl
A1c < 8%

Controlo en 72h
Evolucin Si Gl basal 130-180mg/dl 2UI, >180 mg/dl 4 UI
Si Gl basal < 70 mg/dl 4UI
FISIOLOGA
PATRN DE SECRECIN DE INSULINA EN INDIVIDUOS SANOS
Nveles plasmticos

Insulina endgena
de insulina

Insulina prandial
Insulina basal

Desayuno Almuerzo Cena

Horario de da
Basado en J Am Board Fam Pract 2005;18:199-204
FISIOPATOLOGA
 PROGRESIN NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2
DIAGNSTICO
350 glucosa posprandial
Glucosa 300
(mg/dl) 250
glucosa en
200 ayunas
150
100
50
250
200 demanda de insulina
150
Demanda
nivel de insulina relativa de
100
Funcin inadecuada de Disminucin de la insulina
50 las clulas beta funcin de las clulas beta
0
Hiperglucemia
Obesidad TAG Diabetes
no controlada

Aspectos clnicos Alteraciones macrovasculares

Alteraciones microvasculares

Aos -10 -5 0 5 10 15 20 25 30

Adaptado de Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, MN: International Diabetes Center; 2000.
 FISIOPATOLOGA DE LA DIABETES

pancreatic
incretin insulin
effect secretion
pancreatic
glucagon
secretion
gut
carbohydrate
delivery &
absorption HYPERGLYCEMIA

peripheral
hepatic glucose
glucose uptake
production Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011
 CLASIFICACIN Y CINTICA DE LAS INSULINAS BASALES
Insulina Plasmtica

Glargine-24
NPH hours

Detemir
12-24 hours

2 4 6 8 10 12
Tiempo (horas)
Rave K. Diabetes Care 28:1077-82, 2005
DeWitt DE, Hirsch IB. JAMA 289:2254-64, 2003; Chapman TM, Perry CM. Drugs. 2004;64:2577-2595
 CLASIFICACIN DE INSULINAS

Insulinas Basales
Accin Intermedia
Insulina NPH o Neutral Protamine Hagedorn
Accin Prolongada
Insulina Glargina
Insulina Detemir
 ESQUEMA INSULINICO BASAL

Efecto Insulnico

Insulina glargina/NPH

Des Alm Cen Acostarse

Insulina glargina
Insulina NPH

Adaptado de Leahy J, Cefalu W, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker Inc.; 2002:87
CLASIFICACIN DE INSULINAS

Insulinas Pre-mezcladas
Humanas
70/30
Anlogas
75/25
50/50
DESVENTAJAS DE INSULINAS PREMEZCLAS EN INICIO DE
INSULINOTERAPIA

No imitan el perfil fisiolgico de la insulina

Requiere 02 inyecciones al da para una cubrir 24 h
No flexibilidad en titulacin
Riesgo mayor de hipoglicemia
Menor flexibilidad en el horario de alimentos

Adaptado de Leahy J, Cefalu W, eds. Insulin Therapy. 1st Edition

New York, NY: Marcel Dekker Inc.; 2002:87
 ESCALA MVIL DE INSULINA

Ventajas conveniente, simple, fcil de implementar

Sin evidencia de beneficio
Mayora de estudios concluyen que es INAPROPIADA
Tratamiento reactivo de hiperglicemia y produce cambios
bruscos en glicemia
Pacientes tratados con escala mvil mayor tiempo de
hospitalizacin comparado con esquema basal bolo.
Pacientes tratados con escala mvil glicemia mayor a 300 mg/dL,
tres veces ms frecuente

Am J Med 2007; 120: 563

J Gen Intern Med 2004; 19: 466
 CASO CLNICO 4

Varn de 52a.
TE: 1 semanas, caracterizado por poliurea y baja de peso, adems de malestar generalizado.
Antecedentes: DM2 hace 1 a, con tratamiento irregular con insulina hasta hace 2 ss.
Actualmente: Tolera VO, mucosas orales deshidratatadas, acantosis nigricans severa en cuello y
axilas. TCS abundante. Peso 90 kg. Hemoglucotest: 350 mg/dl, cetonas en orina (-)

DX: DIABETES MELLITUS

DESCOMPENSADA
 Glucosa: 360 mg/dl, A1c: 9.4%
Laboratorio Creatinina: 1.2 mg/dl, Urea 7mg/dl, examen de orina (-)

Diabetes Mellitus Descompensada

Peso: 90 kg
Teraputica 0.2 UI x 90 kg = 18 UI insulina basal

Glucosa ayunas < 130 mg/dl

Metas Glucosa post prandial < 180/mg/dl
A1c < 7%

Controlo en 48-72h
Evolucin Si Gl basal 130-180mg/dl 2UI, >180 mg/dl 4 UI
Si Gl basal < 70 mg/dl 4 UI
 BASADO EN EL PESO DEL PACIENTE

INSULINA BASAL

Si Gl basal en objetivo
A1c Elevado
Empezar: 10 UI/da o 0.1-0.2 UI/Kg/d
Adicionar 1 o ms
Titular c/2-3 das hasta alcanzar objetivos. NO dosis de
METAS insulina de accin
Si Gl 130-180mg/dl 2 UI, si Gl >180mg/dl 4 UI
rpida
Si Gl < 70mg/dl 4UI

Continuar esquema y
controlar c/3 meses con A1c

Adaptado: Diabetes Care 2016; 39 (1): S52-S59

TITULANDO LA INSULINA BASAL

Ajustar la dosis para alcanzar la meta

de Glucosa en Ayunas 80 - 130
mg/dl

10 UI 0.2 U /Kg/da

Adaptado: Diabetes Care 2016; 39 (1): S52-S59

 CASO CLNICO 5

Varn de 68a.
TE: 7 d, caracterizado por tos con expectoracin, disnea y fiebre.
Antecedentes: Hace 3d acude a consultorio particular donde recetan dexametasona 12 mg/d y
Antibiticoterapia. HTA en tratamiento con enalapril. DM2 (-)
Actualmente: Tolera VO, Peso 70 kg. Glucosas seriadas 250, 265, 200mg/dl

- Hiperglicemia Secundaria a corticoides o DM2 debut

- D/C Neumona
 Glucosas: 250, 265, 200mg/dl, A1c: 8.5%
Laboratorio Creatinina 1.0 mg/dl, Hb 12 g/l, Leucocitos 14500
e Imagen Rx trax Proceso neumnico

Diabetes Mellitus Debut / Neumona

Peso: 70 kg
Teraputica 0.2 UI x 70 kg = 14 UI Insulina basal

Glucosa ayunas < 130 mg/dl

Metas Glucosa post prandial < 180/mg/dl
A1c < 8%

Controlo en 48-72h
Evolucin Si Gl basal 130-180mg/dl 2UI, >180 mg/dl 4 UI
Si Gl basal < 70 mg/dl 4 UI
ENFOQUE DE MANEJO DE HIPERGLICEMIA

Equipo mdico

Diabetes Care 2015; 38: 140-149

 CASO CLNICO 6

Varn de 78a.
TE:3 d, caracterizado por dolor abdominal, nauseas, deposiciones lquidas 3-4v/d
Antecedentes: DM2 hace 10 aos, con tratamiento irregular hasta hace 1 ao.
Actualmente: Tolera lquidos, Peso 65 kg. Mucosa oral poco hidratada. Glucosa 270mg/dl

- DM2 descompensada
- Gastroenterocolitis aguda
 Glucosa: 270 mg/dl, A1c:8.9%
Laboratorio Creatinina: 1.7 mg/dl, Urea 27mg/dl

Diabetes Mellitus Descompensada / GECA

Peso: 60 kg
Teraputica 0.2 UI x 60 kg = 12 UI insulina basal

Glucosa ayunas < 130 mg/dl

Metas Glucosa post prandial < 180/mg/dl
A1c < 8%

Controlo en 48-72h
Evolucin Si Gl basal 130-180mg/dl 2UI, >180 mg/dl 4 UI
Si Gl basal < 70 mg/dl 4 UI
MITOS DEL TRATAMIENTO CON INSULINA

LTIMO RECURSO

ESTADO FINAL EN LA
TERAPIA
 BENEFICIOS DE LA INSULINA

Disminucin del deterioro progresivo de la clula

Mantenimiento de estado de normoglicemia
glucotoxicidad
lipotoxicidad
resistencia a la insulina

Endocr Rev 2007; 28:187

 INSULINA BASAL :
ACCIN INTERMEDIA O PROLONGADA?

OBJETIVOS:
Reducir el riesgo de hipoglicemias
Reproducir la secrecin de insulina basal
Inhibir la produccin de glucosa heptica
Controlar la Glucosa ayunas

Diabetes Care 2016; 39 (1): S52-S59

EPIDEMIOLOGA
 PER

Secln PERUDiab 2012

27 regiones, participacin INEI, >25a
Lima 8.4%, hace 7 aos era 4.4%
Nacional 7.0%
Alteracin de glucosa ayunas 22.4%
 CONCLUSIONES

Existe evidencia de benficos de insulina

El control estricto de la glucosa es
sobre el control de glucosa y la funcin
beneficioso pues implica menor
celular (memoria metablica) en DM2 de
mortalidad y morbilidad.
reciente diagnstico

Se debe utilizar el esquema ms fisiolgico,

El manejo debe incluir un equipo
que debe incluir una insulina basal. La
multidisciplinario (mdico, enfermera,
modalidad de tratamiento depender del
nutricionista)
paciente y de la destreza del mdico.
DRA. ROMYNA LA ROSA VSQUEZ
Mdico Endocrinlogo INEN.

larosaromy@hotmail.com
Facebook.com/DraRomynaLaRosa