HIPONATREMIA dan

HIPOKALEMIA
Linda Armelia
Bag. Ilmu Penyakit Dalam
FK Univ. YARSI

2/27 dan 3/2 /2015 BLOK CAIRAN SM GENAP 2014/2015

Nilai Normal
Jenis pemeriksaan Nilai Satuan
Darah Natrium 135 145
Kalium 3.5 5.0 mEq/L
Klorida 95 105
Bicarbonat 24 26
Osmolalitas 280 295 mOsm/L
Osmol gap < 10 mEq/L
Anion gap 9 16 Mg/dl
Urea nitrogen 10 - 20
Analisa gas pH 7.35 7.45
darah PCO2 35 45 mmHg
PO2 90 100 mmHg
Urine elektrolit Natrium 20 200 mEq/L
Kalium 10 200 mEq/L
Osmolalitas 50 1200 mOsm/L
Rumus yang sering dipakai untuk menentukan cairan tubuh

Untuk menentukan Rumus

TBW wanita 0.5 x BB (Kg)
TBW laki-laki 0.6 x BB (Kg)
Volume cairan intraseluler 2/3 TBW
Volume cairan ekstraseluler 1/3 TBW
Osmolalitas (Kalkulasi) 2 x [Na+ ] + [glukosa]/18 + [BUN]/2.8
Osmolal gap OSM (measured) OSM (calculated)
Anion gap UA UC = [Na+ ] ([Cl- ] + [HCO3-] )
Kadar Elektrolit Utama dalam Cairan Tubuh
PLASMA INTRASEL
KATION
Natrium 142 mEq 10 mEq
Kalium 4 mEq 160 mEq
Kalsium 5 mEq -
Magnesium 3 mEq 35 mEq
TOTAL 154 mEq/L 205 mEq/L
ANION
Klorida 103 mEq 2 mEq
Bikarbonat 27 mEq 8 mEq
Fosfat 2 mEq 140 mEq
Sulfat 1 mEq -
Asam asam organik 5 mEq -
Protein 16 mEq 55 mEq
TOTAL 154 mEq/L 205 mEq/L
Pembagian cairan tubuh

Osmolalitas ke-3 kompartemen

adalah SAMA yaitu 280 - 295
mOsm/L
Masing-masing kompartemen
dipisahkan oleh membrane
semipermiabel
Gangguan Keseimbangan Elektrolit

Hiponatremia & Hipernatremia

Hipokalemia & Hiperkalemia
Hipokalsemia & Hiperkalsemia
Hipomagnesemia & Hipermagnesemia
Hipokloremia & Hiperkloremia
Hipofosfatemia & Hiperfosfatemia
NATRIUM
mempertahankan - Ginjal Gangguan Na =
keseimbangan air - rasa haus gangguan air
- pompa Na+/K+ ATPase dan Na+/H+
dan osmolalitas - status volume darah Hiponatremia
plasma - ADH (menjaga air) ketika vol

Klinik
Peranan

Regulasi
darah atau plasma osmolality Hipernatremia
- renin ketika tek arteriolar atau
Na+
- aldosterone (menjaga garam) ketika
Na+ ( renin)
 Hiponatremia

Natrium Dan/atau Air

Gejala Penyebab:
Mual/muntah Kehilangan garam ginjal (def. aldosterone, pykt ginjal, diuretik)
Kelemahan Kelebihan sekresi ADH (SIADH)
Ggn kessadaran Kelebihan caiaran (CHF, SH, RF)
Sakit kepala
Lesu HYPONATREMIA IS IMPORTANT BECAUSE
Bila sangat rendah koma
IT CAN INDICATE A LOW PLASMA
OSMOLALITY
Hiponatraemia
Asupan cairan >> ekskresi
Kelebihan cairan relatif Ketidakmampuan menekan sekresi ADH

ADH
Deplesi VSE spt muntah, diare, perdarahan, jml urin , gagal
jantung
ADH tertekan fisiologik
Tertekannya pengeluaran ADH dari hipotalamus eksresi
Berdasarkan etiologi urin m sal air (AQP2A) apical ductus koligentes b(-)
(osmolaritas urin )
Polidispsia primer, gagal ginjal
Osmolalitas plasma normal atau tinggi
Cairan iso-osmotic yg tdk mengandung Na dalam CES
Hiperglikemia, mannitol CIS keluar sel dilusi CES
VSE = vol sirkulasi efektif
Berdasarkan waktu
Hiponatremia akut
Hiponatremia simptomatik atau
hyponatremia berat
< 48 jam
Gejala lebih berat penurunan
kesadran dan kejang
Tjd edema sel otak CES masuk CIS
Hiponatremia kronik
Hiponatremia asimptomatik
> 48 jam
Tidak terjadi gejala yg berat
Gejala hanya ringan spt lemas atau
mengantuk
Tidak ada tindakan urgensi
Terapi: larutan garam isotonik
 PATOFISIOLOGI
HIPONATREMI
- Pengobatan diuretik
- Gagal ginjal - Kehilangan melalui saluran cerna
- volume sirkulasi efektif - Gagal ginjal
- Pemberian diuretik >> (gangguan kemampuan menyimpan Na)
- Defisiensi adrenal

kemampuan untuk membuang air bebas Kehilangan Na melampaui kehilangan air

Retensi air Pelepasan ADH dari hipofisis posterior

volume sirkulasi efektif volume ECF Menghambat ekskresi kemih

volume ECF

- Kejang
- Anorexia
- Sakit kepala
- Disfungsi saraf
 HIPONATREMIA
(NA < 135 mEq/L)

HIPOVOLEMIA NORMOVOLEMIA HIPERVOLEMIA

Na tubuh total > Na tubuh total normal Na tubuh total <

air tubuh total Jumlah air tubuh total air tubuh total

Hipo osmolalitas ADH ADH Hipo osmolalitas

Sirkulasi efektif Sirkulasi efektif

Normo osmolalitas

ADH Hipo osmolalitas ADH ADH

SIADH
Gagal jantung Polidipsi primer
Renal Ekstra Hipo osmolalitas Sirosis Gagal ginjal
SN Pecandu alcohol
renal Hiperglikemia Def. kortisol Malnutrisi
Manitol

Na urin Na urin
Na urin Na urin Na urin
> 20 mEq/L < 10 mEq/L
> 20 mEq/L < 10 mEq/L > 20 mEq/L
Evaluasi hiponatremia
Step 1. Repeat the sodium concentration

Step 2. Plasma osmolality

Normal plasma osmolality plasma osmolality plasma osmolality

285-295 mmol/L <285 mmol/L >295 mmol/L
Pseudohyponatremia Pseudohyponatremia
- Hyperlipidemia True hyponatremia - hyperglycemia
- hyperproteinemia - Mannitor administration

Step 3. Assess volume status

Hypovolemic Euvolemic Hypervolemic

Extra renal vol lossess - SIADH - CHF
- Diarrhea - Hypothyroidsm - Liver failure
- Vomiting - Adrenal insufficiency - NS
- Burns - Psychogenic polydipsia - RF
- fevers
Renal vol loss
- Diuretic
Tatalaksana
Cari penyebab hiponaatremia dg cara:
Anamnesis yg teliti
PF teliti (tanda hipovolemik)
Pem gula darah dan lipid
Pem osmolalitas darah dan urin atau BJ urin (apakah ada p ADH atau tidak, ggn
pemekatan)
Pem Na, K, Cl urin
Pengobatan yg tepat sasaran:
Kejadian akut atau kronik
Tanda atau penyakit lain yg menyertai hiponatremia ( deplesi vol, dehidrasi, gagal jantung,
gagal ginjal)
Koreksi Na
Koreksi Na
Hiponatremia akut
Secara cepat dg larutan Na hipertonik IV
Na plasma dinaikkan sebanyak 5 mEq/L dari kadar Na awal dlm wkt 1 jam
Kmd dinaikkan 1 mEq/L setiap 1 jam smp kadar Na mencapai 130 mEq/L
Utk mengetahui kandungan Na dlm larutan hipertonik yg diberikan adalah 0.5
x BB (Kg) x delta Na
Hiponatremia kronik
Koreksi dilakukan perlahan sebesar 0.5 mEq/L setiap 1 jam maksimal 10 mEq/L dalam 24 jam
Bila besar delta Na 8 mEq/L dibutuhkan waktu pemberian slm 16 jam
Sediaan: Na hipertonik IV atau Na per oral
 Pengobatan
Langkah 1: menghitung kelebihan cairan
Kalkulasi kelebihan air = BB (Kg) x 50-60% (tgt jenis kelamin) x (1 [Na]/125)

Langkah 2:
Menghitung waktu utk koreksi dalam jam tgt perubahan Na denga rata-rata koreksi 1-2 mEq/L/jam
Change in [Na] 125 [Na]Contoh:
current
rate of correction Seorang laki-laki dg BB 42 kg dibawa ke UGD karena mengalami kelelahan.
1-2 mEq/L/jam
Hasil laboratorium awal utk kadar Na 114 mEq/L.
Perhitungaan waktu yang diperlukan untuk koreksi kadar Na pada kadar normal
Langkah 3 adalah:
Menghitung kehilangan cairan dalam jam1.
Langkah 42 x 0.6 x {1-
tgt kelebihan (114 :saat
cairan 1250}
waktu koreksi dalam jam
Water excess kelebihan cairan = 2.21 L atau 2210 mL
Time of correction Langkah 2. . 125 114 : (1 atau 2)
waktu untuk koreksi = 5.5 smp 11 jam

Langkah 3. .. 2210 mL : (5.5 smp 11 jam)

waktu kehilangan cairan = 201 to 403 mL
Pengobatan
Langkah 4:
Pemberian IV furosemide utk meningkatkan ekskresi urine

Langkah 5:
Monitor urine output, Na urine dan plasma setiap jam
Mengganati Na urine
Kalkulasi kehilangan Na dalam urine = (vol urine x [Na] urine)
Ganti Na urine dg NaCl 3%
Kalium (K+)

Peranan Regulasi Gejala

regulasi kontraksi Ginjal Hipokalemia
jantung dan ritme Pompa Na+/K+ -ATPase Hiperkalemia
kontraksi otot Keseimbangan asam basa
Aldosterone K+
diekskresikan dan
berpindah dari EC ke IC

Hypokalemia is a common clinical problem

which is often iatrogenic
Ekresi K ditingkatkan:
- Aldosteron
- Peningkatan hantaran Na ke duktus
koledokus
- Aliran urin (diuresis osmotik)
- Kadar K darar tinggi
- Ion-ion negatif dalam duktus koledokus

Eksresi ditutunkan:
- Ketiadaan relatif atau absolut
aldosteron
- Hantaran Na ke duktus koledokus
- Aliran urin
- Kadar K darah rendah
- Gagal ginjal
Hipokalemia

Kalium dan/atau Air

Gejala Penyebab
Lesu extra intracellular shifts (alkalosis, diuretics)
Lelah extrarenal losses (excessive diarrhea, vomiting)
anorexia renal losses (renal disease, polyuria)
mual hiperaldosteronism
arrhythmia
possible cardiac arrest
HIPOKALEMIA
Asupan kalium
kurang
Fs ginjal normal K+ Melalui saluran cerna,
masuk di eksresikan
Normal asupan K 40-120
mEq/L
Ekskresi K minimal melalui
ginjal 5 mEq/L/hari
Pengeluaran kalium Kalium masuk ke
berlebihan dalam sel
Tjd pd alkalosis ekstrarenal, insulin,
p aktifitas adrenergi, paralisis
ginjal atau keringat periodic hipokalemik, hipotermia
Tgt time of equilibibration dan [ ] K
serum
Hipokalemia kronik p ion K
serum 1 mEq deficit 200 mEq
Anjuran mempertahankan [ ] ion K
serum < 4.0 mEq/L
PATOFISIOLOGI HIPOKALEMIA

Perpindahan K ke Asupan makanan Hilang dari saluran Hilang lewat

Keringat >>
dlm sel me cerna ginjal
- Alkalosis metabolik - Muntah - Obat diuretik
- Diare (penyalahgunaan - Penyakit ginjal
laksatif) - Diuresis osmotik
Laboratorium - Ileostomi - Penyembuhan luka
- Kalium serum <3 mEq/L menyebabkan - dll bakar yg berat
depresi gelombang ST - Efek mineral
- Kalium serum 2 mEq/L menyebabkan kortikosteroid >>
kompleks QRS melebar - Antibiotik
HIPOKALEMIA - Mg

SSP & Neuromuskuler Saluran cerna Ginjal

- Parastesia Pernafasan - Anoreksia, mual, muntah Kardiovaskuler
- Poliuria
- Kelemahan otot - Otot pernafasan lemah - Hipotensi portural
- Disritmia - Nokturia
- Reflek tendon hilang - Nafas dangkal
- Perubahan pada EKG :
Gelombang T yg lebar &
mendatar progresif
Depresi segmen ST
Gelombang U yg menonjol
 HIPOKALEMIA (K < 3,5 mEq/L)

Asupan Kalium Ekskresi Kalium Redistribusi K

ekstraseluler ke
intraseluler
Renal Ekstra Renal

Normotensi Muntah, Pipa NG HCO3 > 24 mEq/L

Diuretik, Keringat
HCO3 > 24 mEq/L hiperkalsemia,
polyuria, sind Barter, HCO3 > 24 mEq/L
sind Gitelman HCO3 < 24 mEq/L
Pencahar
RTA
HCO3 < 24 mEq/L
KAD
B2 agonis
Hipertensi Hipertiroid
Paralisis periodic
HCO3 > 24 mEq/L Hiperaldosteronism Alkalosis
primer
Insulin

K urin K urin K urin K urin

< 20 mEq/L < 20 mEq/L < 20 mEq/L < 20 mEq/L
Diagnosis
Hipokalemia ekskresi K mell ginjal m , 25 mEq/hari
Bila ekskresi K urin > 40 mEq/L/hari pembuanagn K yg berlebihan
mell ginjal
Ekskresi K mell ginjal:
K rendah + asidosis metabolik sal cerna (diare, pencahar)
K berlebihan + asidosis metabolik KAD atau RTA (proksimal dan distal)
K rendah + alkalosis metabolik muntah kronik, diuretik lama
K tinggi + alkalosis metabolik + TD rendah Sind Bartter
K tinggi + alkalosis metabolik + TD tinggi hiperaldosteronosme primer
Pengobatan
hipokalemia
Tatalaksana

Indikasi mutlak
Segera diberikan pada keadaan:
- Mdpt digitalis
- KAD
- Kelemahan otot pernafasan
- Hipokalemia berat (K<2 mEq/L)
Indikasi sedang
Tidak perlu segera
Indikasi kuat Hipokalemia ringan (K 3-
Diberikan dalam waktu tidak
3.5 mEq/L)
terlalu lama, pada:
- Insufisiensi coroner /iskemia
otot jantung
- Ensefalopati hepatik
- Obat yg memindahkan K dari
EC ke IC
Tatalaksana
Pemberian oral lebih mudah
Pemberian 40-60 mEq meningkatkan kadar K sebesar 1 - 1,5 mEq/L
Pemberian 135-160 mEq/L meningkatkan kadar K 2.5 3.5 mEq/L
Pemberian K iv dlm btk larutan KCL disarankan mell vena besar dg kecepatan 10-
20 mEq/jam
Aritmia berat dan kelumpuhan otot pernafasan pemberian KCL dg kecepatan
40-100 mEq/jam
KCL 20 mEq dilarutkan dalam 100 ml NaCl isotonik
Bila melalui vena perifer KCL maksimal 60 mEq dilarutkan dalam NaCl isotonik
1000 ml
Hypokalaemia Treatment Comment

MILD Oral replacement usually asymptomatic

3.0 3.4 mmol/l Sando-K 2 tablets TDS (72mmol/day), or if not tolerated: monitor K+ daily and adjust treatment
KCL 25ml TDS (75mmol/day) accordingly
consider IV if patient cannot tolerate PO
MODERATE
2.5 2.9 mmol/l
No or minor Oral replacement monitor K+ daily and adjust treatment accordingly
symptoms Sando-K 2 tablets QDS (96mmol/day), or if not tolerated: consider IV if patient cannot tolerate PO
KCL 25ml QDS (100mmol/day)

SEVERE IV replacement 40 mmol KCl in 1L* 0.9% NaCl BD or TDS
<2.5mmol/l (glucose 5% may be used but see notes above)
or symptomatic Standard infusion rate 10 mmol/hr
Maximum infusion rate 20 mmol/hr
Check Mg2+ level (reported automatically if K <2.8mmol/l)
If patient hypomagnesaemic: initially give 4ml MgSO4 50%
(8mmol) diluted to 10ml with NaCl 0.9% over 20min, then
start first 40mmol KCl infusion, followed by magnesium
replacement as per hypomagnesaemia policy
UNSTABLE Resuscitation team
ARRHYTHMIAS
monitor K+ level after each 40mmol and adjust treatment
accordingly
In exceptional circumstances (e.g. patient fluid overloaded, severe
heart failure etc.) it may be appropriate to give a higher
concentration of potassium (e.g. 40mmol KCl in 500ml).
Concentrations greater than 40 mmol/L are painful and may cause
severe phlebitis; give via the largest suitable peripheral vein using an
infusion pump and monitor the infusion site very closely - seek senior
guidance first. Alternatively, considered giving via a central line.
Monitor patients fluid status.

Produced by Medicines Information, CGH: August 2010

Sumber
Harrisons Nephrology and acid base disorder
The fluid, electrolyte and acid-base companion 1999
Gangguan keseimbangan air-elektrolit dan asam-basa 2010