KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/VER/27/XI/2015/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Semarang melalui suratnya tanggal 24
November 2015, Nomor : R/38/XI/2015/Reskrim yang ditandatangani oleh Hartono Supriyadi,
Pangkat Inspektur Polisi Satu, NRP 77091015, dan diterima hari Selasa tanggal 24 November
2015, pukul 02.00 WIB, maka dengan ini saya dr. Mundari Sukma sebagai dokter yang bekerja
di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang Bid Dokkes Polda Jateng menerangkan bahwa pada hari
Selasa tanggal 24 November 2015, pukul 02.30 WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara telah
memeriksa serta merawat orang, yang berdasarkan surat tersebut diatas dan telah dibenarkan
oleh yang bersangkutan bernama Johan, umur 31 tahun, jenis kelamin laki-laki, pekerjaan supir
bus, alamat Jalan Gemah Raya 17 RT 06/09, Desa Gemah, Pedurungan, Semarang.----------------
Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa keracunan.---

HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :-----------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN---------------------------------------------------------------------
Tanggal : dua puluh empat november dua ribu lima belas----------------------------------------
1. Identitas Umum :------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : laki-laki-------------------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh lima tahun sampai tiga puluh lima tahun------------------------------
c. Panjang badan : seratus enam puluh lima sentimeter----------------------------------------------
d. Berat badan : enam puluh tujuh kilogram-----------------------------------------------------------
e. Warna kulit : sawo matang----------------------------------------------------------------------------
f. Ciri rambut : hitam, ikal, pendek---------------------------------------------------------------------
g. Keadaan gizi : lebih, Indeks Massa Tubuh dua puluh empat koma lima-----------------------
2. Identitas Khusus:-----------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : terdapat sebuah tato pada lengan kanan atas belakang, batas atas tiga sentimeter dari
puncak bahu, batas bawah sepuluh sentimeter dari puncak bahu, berbentuk abstrak, ukuran
panjang tujuh sentimeter, lebar lima sentimeter, berwarna hitam, merah dan biru------------
b. Jaringan parut : tidak ada------------------------------------------------------------------------------

1
 c. Tanda lahir : tidak ada---------------------------------------------------------------------------------
d. Cacat fisik : tidak ada----------------------------------------------------------------------------------
e. Pakaian : ------------------------------------------------------------------------------------------------
kaos oblong lengan pendek, bahan katun, warna hitam polos, terdapat tulisan
Peter Says Denim pada bagian punggung atas, tanpa merek, ukuran L.-----------
celana panjang berbahan Jeans, bermerek LEA, ukuran pinggang celana tiga
puluh tiga, terdapat dua saku celana masing-masing pada sisi depan dan belakang,
kanan dan kiri---------------------------------------------------------------------
celana dalam warna biru tua, berbahan katun, bermerek GT MAN, ukuran L---
f. Perhiasan : Jam tangan berbahan logam, warna keperakan, beremerek CK pada
pergelangan tangan kiri--------------------------------------------------------------------------------
g. Ciri ciri lain : tidak ada------------------------------------------------------------------------------

B. Keadaan
Umum--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Kesadaran : tampak lemas-----------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi : seratus sepuluh kali per menit-------------------------------------------------------
c. Pernafasan : dua puluh lima kali per menit---------------------------------------------------------
d. Tekanan darah : seratus per enam puluh milimeter air raksa------------------------------------
e. Suhu badan : tiga puluh enam koma tiga derajat selsius-----------------------------------------

C. Kelainan-kelainan fisik :---------------------------------------------------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh :--------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------
-
- Daerah berambut : tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
- Wajah : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------------
b. Leher : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------------------
c. Bahu :tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
d. Dada : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
e. Punggung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
f. Perut :tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
g. Bokong : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------
- Dubur :tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------
- Lingkaran dubur : tidak ada tanda tanda kekerasan--------------------------------------------
- Liang dubur : tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
h. Anggota gerak :tidak ada kelainan--------------------------------------------------------------------
- Anggota gerak atas :tidak ada
kelainan-------------------------------------------------------------
- Anggota gerak bawah :tidak ada kelainan---------------------------------------------------------

2. Bagian Tubuh tertentu:----------------------------------------------------------------------------------

2
1. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Alis mata : tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------------
Bulu mata : tidak ada
kelainan-----------------------------------------------------------------------
Kelopak mata : tidak ada kelainan,
-----------------------------------------------------------------
Selaput kelopak mata : tampak warna merah
terang----------------------------------------------
Selaput biji mata : tidak ada kelainan
--------------------------------------------------------------
Selaput bening mata : tidak ada kelainan
----------------------------------------------------------
Manik mata : bentuk bulat,ukuran kanan dan kiri sama besar diameter tiga
milimeter-----
Pelangi mata : sebelah kanan dan kiri berwarna
hitam-------------------------------------------
2. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk hidung : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
Permukaan kulit hidung : tidak ada kelainan------------------------------------------------------
Lubang Hidung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------
3. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------------
Bentuk telinga : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan------------------------------------------------------
Lubang telinga : tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------
4. Mulut : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Bibir atas : tampak kebiruan-------------------------------------------------------------------------
Bibir bawah : tampak kebiruan----------------------------------------------------------------------
Selaput lendir mulut : tampak kebiruan------------------------------------------------------------
Lidah : tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------------
Gigi geligi :------------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas : lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri---------------
- Gigi rahang bawah : lengkap, sudah tumbuh gigi molar tiga kanan dan kiri------------
Langit langit mulut : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------

3
 5. Alat kelamin : laki-laki-------------------------------------------------------------------------------
Pelir : sudah disunat, tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
Kantong buah pelir : tidak ada kelainan, pada perabaan terdapat dua buah biji pelir-------
Rambut kelamin : Rambut pubis : tipis, berwarna hitam----------------------------------------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Selain fakta fakta diatas, guna lebih memperjelas perkara maka kami telah mengambil
sampel berupa darah sebanyak 3 ml guna dilakukan pemeriksaan laboratorium berupa uji
formalin.----------------------------------------------------------------------------------------------------
Hasil pemeriksaan tersebut : didapatkan hasil dalam larutan formalin 40% yaitu terbentuk
koagulat berwarna merah mengendap pada dasar tabung reaksi.-----------------------------------

KESIMPULAN :----------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang kami temukan dari pemeriksaan orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang laki-laki berusia kurang lebih dua puluh lima tahun sampai tiga
puluh lima tahun, kulit sawo matang, kesan gizi lebih, kesadaran menurun.--------------------------
Berdasarkan hasil pemeriksaan luar tidak didapatkan luka akibat kekerasan tumpul maupun
kekerasan tajam, didapatkan tanda-tanda keracunan karbon monoksida, pada pemeriksaan
penunjang didapatkan racun karbon monoksida. Disimpulkan korban tersebut telah mengalami
peristiwa keracunan karbon monoksida. Hal tersebut mengakibatkan halangan pekerjaannya
sebagai supir bus selama kurang lebih 3 hari. -------------------------------------------------------------

PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini kami buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter ----------------------------------------------------------------

Semarang, 24 November 2015

Dokter yang Memeriksa,

dr. Mundari Sukma

4
5