Actualizacion en Cuidados en Las Heridas PDF

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Septiembre 2014
Jos Navarro Yepes
Pedro Lus Rubio Martnez
Actualizacin en Cuidados en las

Heridas Crnicas.
Prlogo:
El cuidado de heridas crnicas es una prctica habitual en el da a da de muchos de

nuestros compaeros. Ser capaz de curar este tipo de heridas conlleva unos conocimientos
contrastados y basados en la evidencia.
La gran variedad de actividades en las que participamos los enfermeros en los distintos
servicios por los que pasamos a lo largo de nuestra vida profesional, a veces sin el tiempo
suficiente para profundizar en ellos, as como la evolucin y aparicin de nuevas tcnicas y
tratamientos, hace que en muchas ocasiones tengamos la sensacin de no estar actuando de
la forma ms apropiada. Disponer de un manual de actualizacin y consulta es el camino ms
rpido para conseguir el objetivo de cualquier profesional responsable: Proporcionar cuidados
de calidad a nuestros pacientes.
La experiencia, tanto asistencial como docente, de los autores de este manual as

como su incansable labor de compartir y divulgar los conocimientos adquiridos a lo largo de
ms de 20 aos dedicados a la enfermera, hacen de este manual una herramienta
fundamental para mejorar nuestra capacidad en el abordaje de las heridas crnicas.
Jos A. Troya Gil
Coordinador de formacin de Acrditi.

Actualizacin en Cuidados en las heridas crnicas ndice
INDICE
Bloque I
Unidad I. INTRODUCCIN. 9
1. INTRODUCCIN. 10
Unidad II. LA PIEL. 15
1. INTRODUCCION. 16
2. EMBRIOLOGIA. 18
3. CAPAS DE LA PIEL. 18
4. VASCULARIZACION E INERVACION DE LA PIEL. 27
5. ANEJOS DE LA PIEL. 28
6. CUIDADOS DE LA PIEL. 31
7. EL PROCESO DE CICATRIZACION. 35
8. PUNTOS DE INTERES. 47
9. BIBLIOGRAFIA 49
Unidad III. EL DOLOR. 51
1. INTRODUCCIN. 52
2. DEFINICIN. 53
3. CLASIFICACIN DEL DOLOR. 57
4. CONTROL DEL DOLOR. 59
5. MEDICN DEL DOLOR. 65
6. TRATAMIENTO DEL DOLOR. 70
8. BIBLIOGRAFA. 78
Unidad IV. GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS

HERIDAS. 81
1. INTRODUCCIN. 82
2. VALORACIN DEL PACIENTE CON HERIDAS. 83
3. VALORACIN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL. 87
4. VALORACIN MENTAL. 89
5. VALORACIN NUTRICIONAL. 91
6. PARMETROS ESPECFICOS PARA LA VALORACIN Y

CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS. 99
7. MEDIOS DE EVALUACIN DE LAS HERIDAS. 119
8. BIBLIOGRAFA. 123
Unidad V. LCERA POR PRESIN. 126
1. INTRODUCCIN. 127
2. EPIDEMIOLOGA. 128
3. FISIOPATOLOGA. 134
4. CLASIFICACIN. 140
5. ESCALAS DE VALORACIN. 145
6. PREVENCIN DE LAS UPP. 150
7. NUTRICIN Y UPP. 159
8. TRATAMIENTO EN LAS UPP. 163
9. PUNTOS DE INTERS. 176
10. BIBLIOGRAFA. 178
Unidad VI. LCERAS VASCULARES. 182
1. INTRODUCCION. 183
2. DEFINICION. 183
3. CLASIFICACION. 184
4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. 184

5. ULCERAS VENOSAS. 186
6. ULCERAS ARTERIALES. 192
7. BIBLIOGRAFIA. 202
Bloque II.
Unidad VII. PIE DIABTICO. 205
1. DEFINICION. 206
2. ETIOLOGIA. 208
3. CLINICA. 210
4. CLASIFICACION. 212
5. DIAGNOSTICO. 216
6. PREVENCION. 218
7. TRATAMIENTO. 221
Unidad VIII. QUEMADURAS. 227
1. INTRODUCCIN Y DEFINICION. 228

2. EPIDEMIOLOGIA. 229
3. FISIOPATOLOGIA DE LAS QUEMADURAS. 230
4. CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS. 232
5. VALORACION DE LA QUEMADURA. 242
6. CUIDADOS AMBULATORIOS DEL PACIENTE

QUEMADO. 246
7. TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS. 252
Unidad IX. INFECCIONES CRNICAS. 262
1. INTRODUCCIN. 263
2. MICROORGANISMOS HABITUALES. 266
3. TOMA DE MUESTRAS. 269
4. FACTORES DE RIESGO. 277
5. IDENTIFICACIN DE SGNOS Y SNTOMAS ANTE

INFECCIONES. 281
6. PREVENCIN. 292
7. TRATAMIENTO. 293
Unidad X. APSITOS. 302
2. CONCEPTO. 305
3. CONDICIONES DEL APOSITO IDEAL. 306
4. CLASIFICACION DE LOS APOSITOS. 311
Unidad XI. OTRAS TERAPIAS PARA EL CUIDADO DE LAS

HERIDAS CRNICAS. 323
2. CICATRIZACION ASISTIDA POR VACIO (VAC). 325
3. FACTORES DE CRECIMIENTO DE PLAQUETAS. 332
4. TRATAMIENTO CON LARVAS. 335
5. TERAPIA ELECTROMAGNETICA EN LAS HERIDAS. 339
6. TERAPIA DE OXIGENO HIPERBARICO. 341

Unidad XII. ANTISPTICOS. 347
1. INTRODUCCIN. 348
2. DEFINICIN DE AINTISPTICO, DESINFECCIN Y

ANTISEPSIA. 349
3. CONCEPTOS SOBRE PROLIFERACIN BACTERIANA 350
4. CARACTERSTICAS DEL ANTISPTICO IDEAL. 352
5. MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANTISPTICOS. 353
6. ANTISPTICOS DE USO MS FRECUENTE. 354
7. CUANDO UTILIZAR LOS ANTISPTICOS EN LAS

HERIDAS. 359
8. RECOMENDACIONES PARA EL USO DE
ANTISPTICOS. 360
10. BIBLIOGRAFA. 363

Unidad XIII. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

EN LAS HERIDAS CRNICAS Y REGISTRO DE ACTIVIDAD. 365
1. INTRODUCCIN. 366
2. DEFINICIN. 367
3. DIAGNSTICOS EN LAS HERIDAS CRNICAS. 367
4. REGISTRO DE ACTIVIDAD 403
6. BIBILIOGRAFA. 409
Documento Ejemplos. CURAS DE HERIDAS CRNICAS. 410
1. QUISTE PILONIDAL. 411
2. LCERA POR PRESIN. 413
3. LCERA VENOSA. 416
Glosario. 417
Bloque I
Unidad I
Introduccin
1. INTRODUCCION.
Actualizacin en Cuidados en las heridas crnicas Unidad I
1. INTRODUCCION.
La enfermera del s. XXI, se enfrenta a dos grandes hitos,

desde el momento en el que la consideramos enfermera
facultativa:
a) por un lado la consolidacin de la carrera profesional

conforme a los planes de Bolonia nos ha permitido acceder
al nivel de Grado universitario, hecho que nos permite
profundizar nuestros conocimientos con la opcin de
mster y culminar con el doctorado.
b) la posibilidad de la prescripcin de enfermera, actividad

que todava se discute y en la que otros sectores sanitarios
no apoyan.
Con todo es preciso conformar un cuerpo de enfermera

cada da ms slido en el que parte de nuestros retos
profesionales consistan entre otros:
1. Disminuir la gran variabilidad y subjetividad en el

abordaje de las heridas.
10
2. El uso de mtodos de cuidados basados en la evidencia

(E.B.E.)
3. Conocimiento y uso del arsenal teraputico que nos

resulte ms coherente en el coste-eficiente para la
realizacin de nuestro trabajo: la cura de heridas.
4. Manejo de guas de prctica clnica en el tratamiento de

las heridas.
Debemos conseguir que el tratamiento de cualquier

herida sea en todo caso:
MULTIDISCIPLINAR
SECUENCIAL
DINMICO
REEVALUABLE
11
Resaltamos la reevaluacin continua de los tratamientos

como una posibilidad de correccin y mejora de los mismos,
favoreciendo un fed-back dentro del proceso de enfermera,
considerando:
1. Que la valoracin de la HERIDA debe realizarse al

menos 1 vez/semana.
2. Que una HERIDA limpia debe mostrar signos de

curacin en 2-4 semanas.
3. Observar signos de deterioro:
- Aumento del exudado.

- Edema.
- Infeccin.
- Disminucin del tejido de granulacin.
4. El objetivo en el tratamiento en pacientes terminales ser

mantener el confort y bienestar en el paciente.
12
Por ltimo creemos que es justo realizar una autocrtica

dentro de la enfermera en la que puntualizamos una serie de
problemas en los que habr que trabajar para avanzar,
destacamos:
1. Grandes malentendidos y conceptos equivocados
2. Gran variabilidad en el cuidado de las heridas.
3. Seguimientos no individualizados en el trabajo de

enfermera.
4. Cortocircuitos Hospital-A.P. y viceversa, no hay un uso

implantado de los ICC.
5. Sustrato de trabajo basado en la experiencia de los

profesionales adquirida por la inercia de los aos y no
contrastada con la evidencia.
6. Deficiente formacin universitaria y formacin

postgrado.
13
7. Sistema sanitario no motivador
8. Ausencia de un rgano consultor para resolucin dudas.(

Unidad de heridas)
9. Falta de corporativismo.
10. Dficit de cursos actualizando conceptos.
11. La actividad enfermera debe seguir la Lex Artis ad

Hoc.
Esperamos que este material satisfaga las expectativas de

los lectores y pueda servir como herramienta de trabajo para el
quehacer enfermero diario.
14
Unidad II
La Piel
1. INTRODUCCION.
2. EMBRIOLOGIA.
3. CAPAS DE LA PIEL.
4. VASCULARIZACION E INERVACION DE LA PIEL.
5. ANEJOS DE LA PIEL.
6. CUIDADOS DE LA PIEL.
7. EL PROCESO DE CICATRIZACION.
8. PUNTOS DE INTERES.
9. BIBLIOGRAFIA
Actualizacin en Cuidados en las heridas crnicas Unidad
II
UNIDAD II. LA PIEL
1. INTRODUCCION.
La piel es un rgano de vital importancia, estructura

compleja y mltiples funciones. La piel es un rgano complejo
que constituye la envoltura elstica, impermeable y protectora
que defiende al organismo de los elementos exteriores.
Es el rgano ms grande de nuestra economa, tiene una

superficie aproximada de 2m2, su espesor promedio es de 2
mm, su peso representa el 30% del peso total de un adulto y sus
vasos sanguneos pueden llegar a contener 1800ml de sangre.
Est cubierta de pelos, excepto en las palmas de las manos y las
plantas de los pies, en los extremos de los dedos de las manos y
de los pies se encuentran las uas, que son laminas totalmente
queratinizadas. La piel se encuentra perforada por los orificios
de los conductos excretores de las glndulas sudorparas,
adems de la apertura de los folculos pilosos por donde
asoman los pelos.
16
II
La piel no es una simple cubierta exterior; es un verdadero

rgano, que cumple diferentes funciones:
Funcin protectora. Ante la agresin
de diferentes mecanismos como los
Funcin protectora
Funcin informadora o
traumatismos mecnicos, radiaciones
sensibilidad ultravioletas solares, microorganismos,
Funcin termorreguladora
prdida excesiva de agua, etc.
Funcin metablica
Funcin excretora Funcin informadora o
Funcin de absorcin sensibilidad. Es un importante medio
Funcin de respuesta inmune
de comunicacin entre el individuo y
el mundo que le rodea, ya que en ella
existen numerosas terminaciones nerviosas que aseguran la
percepcin de estmulos tctiles, trmicos y dolorosos.
Funcin termorreguladora. Ya que la piel regula las prdidas
corporales de calor. Aunque se pierde calor con las heces, la
orina y el aire espirado, la mayor prdida (90%) se produce a
travs de la piel.
Funcin metablica. Con la sntesis de la vitamina D, al
actuar las radiaciones solares sobre su provitamina.
Funcin excretora. Mediante la eliminacin de sustancias
innecesarias por medio del sudor.
17
II
Funcin de absorcin. Utilizada para la administracin de

medicamentos por va tpica; aceites, cremas, etc.
Funcin de respuesta inmune. Captacin de antgenos (p.e.
las clulas de Langerhans).
2. EMBRIOLOGIA.
Todos los constituyentes de la piel derivan del ectodermo o

del mesodermo. Las estructuras epiteliales (epidermis,
glndulas sudorparas y uas) derivan del ectodermo. Los
melanocitos, nervios y receptores sensoriales especializados se
originan en el neuroectodermo. Los otros elementos de la piel:
clulas de Langerhans, fibroblastos, vasos sanguneos y
linfticos, msculos y lipocitos derivan del mesodermo.
3. CAPAS DE LA PIEL.
La piel est constituida por las siguientes capas:
Epidermis
Membrana basal
Dermis :
18
II
o Dermis papilar
o Dermis reticular
Hipodermis
A. Epidermis:
Es el epitelio de cobertura y es el nico tejido en contacto

directo con el ambiente. Sus funciones fundamentales son: de
proteccin y defensa, tanto por su estructura estratificada y la
continua formacin de queratina, como por los mecanismos
inmunes que all se generan; tambin interviene en la sntesis
de vitamina D.
Su espesor vara segn la regin del cuerpo de 0,04 mm
(parpados) a 1,6mm (palmas), la edad y el sexo del individuo.
Foto 1
19
II
Foto 1. Representacin de las distintas capas de la piel.
Los estratos que forman la epidermis son:
-Estrato crneo.
-Estrato lcido.
-Estrato granuloso.
-Estrato espinoso.
-Estrato germinativo.
20
II
El estrato crneo es la parte ms superficial de la epidermis, es

mas gruesa en zonas palmar y plantar y ms delgado en
parpados, prepucio, frente, abdomen y cara de flexin de los
codos. Esta compuesta por clulas epiteliales muertas que se
han queratinizado; estas son aplanadas, secas, nucleadas y
usualmente llenas de vacuolas.
El estrato lcido est formado por una sola capa de clulas sin
ncleo.
El estrato granuloso o capa granulosa est formada por 2 a 3

hileras de clulas aplanadas, que contienen en su citoplasma
grnulos basfilos de queratohialina.
El estrato espinoso est constituido por un nmero variable de

queratinocitos combinados como en mosaico. Las clulas
experimentan mitosis de una manera normal.
El estrato germinativo, tambin llamado estrato basal, presenta

una intensa actividad mittica y es responsable de la
permanente renovacin de la epidermis.
21
II
Las clulas de la epidermis son:
Queratinocitos
Melanocitos
Clulas de Langerhans
Clulas de Merckel
Los queratinocitos constituyen la mayor parte de la epidermis

(90% aproximadamente). Su funcin principal, desde el punto
de vista anatmico, consiste en formar la capa crnea y desde el
punto de vista qumico, sintetizan queratina. Los
queratinocitos a partir de la capa basal sufren un proceso de
maduracin o diferenciacin progresiva, hasta que llegan a la
superficie y constituyen la capa crnea.
Los melanocitos son clulas dendrticas, se multiplican por

mitosis y se localizan en la membrana basal de la epidermis.
La funcin del melanocito consiste en fabricar un pigmento de
color castao negro, la melanina que tiene accin fotoprotectora
de los efectos dainos del sol, al dispersar y absorber las
radiaciones.
22
II
Las clulas de Langerhans, estn localizadas en toda la

epidermis, poseen receptores para las inmuno globulinas y
forman parte del sistema inmunitario.
Las clulas de Merckel se localizan en la capa basal de la

epidermis y funcionan como macrorreceptores.
B. Membrana basal.
Es una membrana plasmtica enrollada que presenta una

gran superficie. Se encuentra entre la dermis y la epidermis
permite el intercambio de nutrientes entre ambas, ya que en la
epidermis no hay riego sanguneo, y evita el desplazamiento de
las dos capas.
C. Dermis.
La dermis es el tejido conjuntivo sobre el que descansa la

epidermis; es altamente vascularizada, nutriendo a la epidermis
que es avascular. Cumple funciones de inducir el crecimiento y
diferenciacin sobre la epidermis.
23
II
El espesor de la dermis es variable: de

1-4 mm, segn la localizacin
anatmica.
Se divide en dos capas:
a) La dermis papilar est constituida
por las papilas drmicas que son Capas de la dermis
proyeccines de la dermis hacia la

epidermis y que se alternan con los procesos interpapilares de
la epidermis. En las papilas drmicas los haces de colgeno
estn dispuestos en forma perpendicular a la superficie de la
piel.
b) La dermis reticular se encuentra por debajo de las papilas
drmicas y es de un grosor mayor que la dermis papilar,
formada por tejido conjuntivo denso.
Est compuesta por las siguientes clulas:
- fibroblastos: representan la clula principal y caracterstica
de todos los tejidos conectivos, que sintetizan las fibras y
la sustancia fundamental.
24
II
- miofibroblastos: son los responsables de la contraccin y

retraccin del tejido de cicatrizacin
- mastocitos: clulas mviles con importantes propiedades y
funciones en el sistema defensivo, al ser estimulados
liberan mediadores de la inflamacin como histamina,
heparina y serotonina.
- histiocitos/macrfagos: correspondientes a los monocitos
sanguneos responsables de la fagocitosis y la
presentacin de antgeno en las reacciones inmunes.
- clulas de Langerhans: Activadoras de linfocitos.
- linfocitos: encargados de la inmunovigilancia.
Clulas de la dermis
Fibroblastos
Miofibroblastos
Mastocitos
Histiocitos/macrfagos
Clulas de Langerhans
Linfocitos
25
II
En la dermis podemos encontrar tambin varios tipos de fibras:
- Las fibras de colgeno, formadas por protenas y son las

responsables de la elasticidad y resistencia de la piel,
importantes para el tejido de cicatrizacin.
- Las fibras elsticas, formadas por protenas que proporcionan la
extensibilidad a la piel.
- Las fibras reticulares, que son las precursoras de las fibras de
colgeno.
Fibras de la dermis
Las fibras de colgeno

Las fibras elsticas
Las fibras reticulares
D. Hipodermis.
La hipodermis, constituye la capa ms profunda de la

piel, est formada por el tejido conjuntivo laxo y tejido adiposo
26
II
que, segn la zona y el estado de nutricin, ser ms o menos

abundante. Est separada de los tejidos ms profundos por
fascias o aponeurosis.
4. VASCULARIZACION E INERVACION DE LA PIEL.
Est formada por dos plexos arteriales, uno se encuentra en

el lmite de la dermis y la epidermis y el segundo se encuentra
entre las capas papilar y reticular de la dermis. Tambin
encontramos tres plexos venosos, dos situados al mismo nivel
que los arteriales pero en sentido contrario y uno en la zona
medial de la dermis.
Dos plexos arteriales:

uno en el lmite de la dermis y la epidermis.
el segundo entre las capas papilar y reticular de la
dermis.
Tres plexos venosos:
Dos al mismo nivel que los arteriales, en sentido
contrario.
Uno en la zona medial de la dermis.
27
II
La inervacin se produce por las ramas cutneas de los nervios

raqudeos y por algunos pares craneales. La piel es un rgano
con una inervacin muy importante; no en vano, en la piel se
puede percibir las sensaciones del tacto, la presin, el dolor,
etc.
5. ANEJOS DE LA PIEL
- El pelo, est distribuido por toda la superficie cutnea a

excepcin de ciertas zonas (palmas de las manos o
plantas de los pies). Estn formados por queratina y
consta de dos partes: tallo o parte visible y raz, que es la
porcin oculta situada en el interior del folculo piloso, en
cuyo extremo presenta una dilatacin llamada bulbo.
- Las uas, son producciones epidrmicas, con forma de

lmina, constituidas por queratina.Cubren el dorso de las
falanges distales de los dedos, y de este modo, las
protegen. Consta de las siguientes partes:
28
II
Raz, porcin oculta por el pliegue ungueal y

responsable del crecimiento de la ua.
Cuerpo, es la parte visible, tiene color rosado,
excepto en la zona cercana a la raz, que presenta
una media luna blanca denominada lnula. Esta
es opaca a los capilares responsables del color
rosado del cuerpo.
Extremo libre, que es de color blanquecino.
- Las glndulas sebceas producen lpidos que ayudan a

mantener el manto lpidico de la piel. Se encuentran
localizadas en toda la piel excepto en palmas y plantas. Las
glndulas sebceas de mayor tamao se encuentra en la cara,
cuero cabelludo y parte superior de la espalda. Tiene dos
porciones, la porcin secretora formada por clulas cbicas,
dispuestas en forma de acimo con mltiples lbulos
localizado en la parte inferior de la dermis, cerca de la unin
con la hipodermis. La porcin excretora formada por un
conducto nico que esta revestido por epitelio plano simple
y que va a desembocar al folculo piloso. Presentan una
secrecin que consiste en la excrecin del contenido celular.
29
II
- Las glndulas sudorparas. Su funcin es enfriar el cuerpo

por evaporacin, excretar productos de desecho y
humedecer las clulas de la superficie. Existen dos
variedades:
Glndulas sudorparas ecrinas, localizadas en casi todo el

cuerpo, predominando en las palmas de las manos,
plantas de los pies y axilas. Su secrecin es por exocitosis,
sin prdida celular y est regulada por el sistema
nervioso autnomo.
Glndulas sudorparas apocrinas, se encuentran nicamente
en ciertas regiones del cuerpo: axilas, rea genital, areolas
y vestbulo nasal. A diferencia de las ecrinas, su conducto
excretor no desemboca en la superficie cutnea sino en un
folculo piloso. Su excrecin es ms olorosa y espesa y se
realiza por decapitacin (secrecin apocrina). Su
desarrollo depende de estmulos hormonales y comienza
a funcionar despus de la pubertad bajo el control del
sistema nervioso autnomo.
30
II
ANEJOS DE LA PIEL
Pelo
Uas
Glndulas sebceas
Glndulas sudorparas:
Ecrinas
Apocrina
6. CUIDADOS DE LA PIEL
Tanto la piel como la apariencia fsica, en general, presentan

modificaciones en las personas durante la vida. Los cambios
asociados a la edad comportan, casi inevitablemente, una
disminucin de las funciones y de las capacidades de los
individuos.
31
II
- Alteraciones de la piel en el anciano:
En la epidermis: Se producen cambios en el factor

hidratante natural (FHN) y los lpidos y ceramidas
celulares, lo que se traduce en una mayor deshidratacin
y prdida de funciones del estrato crneo. La piel es
menos cida y pierde su capacidad taponante.
Adelgazamiento de la superficie cutnea, en un 15% a
partir de los 60 aos, y que trae como consecuencia una
mayor fragilidad y menor eficacia como barrera
defensiva.
La dermis pierde un 20% de su espesor., ocasionando
una profundizacin de los surcos de la piel.
32
II
Disminucin de la elasticidad y flexibilidad.

Ocurre una disminucin en la produccin de sebo con
un aumento de la permeabilidad capilar, que produce
una piel mas seca.
Se pierden de un 10 a un 20% de melanocitos por dcada.
Deterioro de la respuesta inmune relativa de la clula, lo
que provoca unas infecciones crnicas ms frecuentes.
Alteracin de la percepcin sensorial, con un aumento
del umbral doloroso.
Disminucin del tejido adiposo, que trae como
consecuencia una menor resistencia a pequeos
traumatismos y una tendencia al fro.
Disminucin del espesor y de la velocidad de crecimiento
de las uas., con aumento de la fragilidad, las uas se
tien de amarillo, y aparecen estras.
Alteracin de los vasos sanguneos con disminucin de
su nmero y aumento de su fragilidad ante mnimos
traumatismos.
Alteraciones del pelo, crecimiento del vello en las cejas,
orificios nasales y conducto auditivo externo en el
hombre, y en el rea del bigote y barbilla en las mujeres,
33
II
tambin se produce un encanecimiento y aumento del

grosor del pelo.
Pelo canoso en anciano
- Cuidados bsicos de la piel:
La base del cuidado diario de la piel senil debe ser, como

para todo tipo de pieles, una buena y minuciosa pauta de
higiene; eso s, con preparados suaves o especialmente
formulados para la piel de los ms mayores.
Se debe lavar la piel con jabones y geles cidos con una

correcta dermocompatibilidad, para evitar el
34
II
desengrasamiento de la piel (ya de por s muy seca).

Aplicando una tcnica de limpieza adecuada, no
frotando, ni restregando y aclarando muy bien para
evitar restos del jabn en la piel.
Se debe mantener e incrementar el grado de hidratacin
de la piel aplicando cremas hidratantes y emolientes.
Frenar la prdida de agua, mediante sustancias
humectantes como: glicerina, aceites minerales,
vegetales.
Restaurar la pelcula hidrolipdica del estrato corneo,
utilizando cremas (aloe vera, rosa mosqueta, etc) y no
utilizando alcoholes y colonias que provoquen la
aparicin de grietas y erosiones en la piel.
7. EL PROCESO DE CICATRIZACION
La cicatrizacin o curacin de las heridas es un proceso

fisiolgico de gran complejidad que tiene la finalidad de
restaurar la integridad de la piel y evitar, as, cualquier
anomala en su funcin barrera, lo cual resulta fundamental
para mantener la homeostasis y el bienestar general de
cualquier individuo. Las heridas agudas cicatrizan en pocos
35
II
das o semanas, en cambio las heridas crnicas pueden

prolongar la cicatrizacin, meses e incluso aos.
El cierre de una herida podemos dividirlo en:
- Cierre por primera intencin:
Es aquel en el cual una herida es cerrada a las pocas horas

de su produccin. Es la manera ideal de tratar una herida.
Llamada tambin unin primaria ocurre cuando el tejido se
corta y es suturado, la reparacin ocurre sin complicaciones y
requiere de la formacin de solo una
pequea cantidad de tejido nuevo. En
- Cierre por primera intencin
este tipo de cicatrizacin el cierre por
- Cierre por segunda intencin
aproximacin de cada una de los
- Cierre por tercera intencin
planos es lo ideal.
36
II
Herida quirrgica con cierre por primera intencin
- Cierre por segunda intencin:
Cuando la herida no cierra por primera intencin, ocurre un

proceso ms complicado y prolongado, que es el cierre por
segunda intencin causado por lo general por infeccin, trauma
excesivo con prdida de tejido o aproximacin imprecisa de los
bordes (espacio muerto cerrado). En este caso la herida se deja
abierta para permitir la cicatrizacin desde los planos ms
inferiores hacia la superficie. El tejido de granulacin contiene
miofibroblastos que cierran la herida por contraccin, el
37
II
proceso de cicatrizacin es lento. La mayor parte de las heridas

crnicas y quemaduras cicatrizan de esta forma.
Cierre por segunda intencin de un quiste pilonidal.
- Cierre por tercera intencin:
Tambin llamada como cierre primario retardado. Esto es un

mtodo seguro para reparar las heridas contaminadas, sucias y
las heridas traumticas infectadas con grave prdida de tejido.
Se tratan las lesiones desbridando los tejidos no viables y
dejando la herida abierta, lo cual permite un cierre no
complicado, este proceso est caracterizado por el desarrollo de
38
II
capilares y tejidos de granulacin, cuando comienza el cierre,

los bordes de la piel y el tejido
subyacente debe ser
cuidadosamente aproximado,
como si fuera por primera
intencin. Los injertos
cutneos son un ejemplo de
cicatrizacin por tercera
intencin. Esquema de un injerto
En el mismo momento en que se produce una herida, el

organismo pone en marcha una serie de mecanismos
fisiolgicos para la reparacin del tejido, a los cuales
denominamos como proceso de cicatrizacin.
En el proceso de cicatrizacin podemos diferenciar cuatro

fases:
1) Hemostasia:
La curacin de una herida se inicia con la hemostasia, que

se manifiesta en la clnica por el blanqueamiento local de la piel
circundante, la formacin de un cogulo y el cese del sangrado.
39
II
Desde el punto de vista celular, los mediadores ms

importantes de la hemostasia son la fibrina, las plaquetas y los
vasos sanguneos. As, las plaquetas y la fibrina forman el
cogulo, al mismo tiempo que los vasos sanguneos se contraen
gracias a la accin de las prostaglandinas y los tromboxanos,
liberadas por las propias clulas daadas.
El cogulo es algo ms que sangre seca. Constituye una
matriz dinmica y viable de protenas y clulas que contribuye
no slo a la hemostasia sino tambin a la llegada de clulas
inflamatorias, fibroblastos y factores de crecimiento
indispensables para que tenga lugar el proceso de cicatrizacin.
2) Fase inflamatoria:
En la fase inflamatoria, las bacterias y detritus son

fagocitados y removidos por los macrofagos y los linfocitos, y
numerosos factores son liberados para causar la migracin y
divisin de las clulas que estn implicadas en la fase
proliferativa.
Se manifiesta en la clnica por la aparicin de eritema,
hinchazn y dolor, clara consecuencia de la vasodilatacin y el
aumento de la permeabilidad de unos capilares que,
40
II
inicialmente, haban presentado vasoconstriccin para

conseguir la hemostasia.
3) Fase proliferativa:
En la fase proliferativa de la cicatrizacin, que ocurre

aproximadamente a los 4 das de producirse la herida, tienen
lugar 2 eventos fundamentales: la formacin de un tejido de
granulacin y el restablecimiento de una epidermis intacta
sobre el mismo. La gnesis del tejido de granulacin implica la
migracin y la proliferacin de fibroblastos, la produccin de
una matriz extracelular y la formacin de nuevos capilares
41
II
(angiognesis) que, en conjunto, conducirn finalmente a la

regeneracin de una dermis funcional.
4) Fase de remodelacin:
Finalmente, en la fase de remodelado tiene lugar la

contraccin de la cicatriz, al tiempo que disminuye el
enrojecimiento, el grosor y la induracin de sta y se
incrementa su resistencia. Este proceso, que tiene lugar durante
un perodo de semanas, meses e incluso aos, solapa su inicio
con la formacin del tejido de granulacin en la fase
proliferativa. Por tanto, los fibroblastos y sus productos, como
42
II
el colgeno y las metaloproteinasas, son, junto con los vasos

sanguneos, los principales elementos en la maduracin de las
heridas.
Fases del proceso de cicatrizacin
1) Hemostasia
2) Fase inflamatoria
3) Fase proliferativa
4) Fase de remodelacin
43
II
FACTORES QUE IMPIDEN O ENLENTECEN LA

CICATRIZACION
Los podemos dividir en:
Sistmicos: Los sistmicos son los siguientes;
Edad. En el anciano la cicatrizacin es ms lenta. Se debe a

la disminucin de fibroblastos, sintetizadores no solo de
las fibras de colgeno, sino tambin de la sustancia
fundamental.
Hipoproteinemia. Por reduccin del nmero y actividad de
los fibroblastos.
Hipovolemia. Enlentece la cicatrizacin y favorece la
dehiscencia.
Anemia crnica y perfusin tisular. La anemia interviene
poco. La hipoperfusin tisular conlleva disminucin de
pO2 y aumento de pCO2 tisular ocasionando una
acidosis.
Hemofilia. El dficit de factor VIII (globulina
antihemoflica A) y la afibrinogenemia congnita
44
II
impiden la formacin del cogulo de fibrina y, por

consiguiente, la cicatrizacin de las heridas.
Corticoides. Inhiben la proliferacin de los fibroblastos y,
por tanto, de colgeno. Disminuyen la reaccin
inflamatoria Retrasan el proceso de formacin capilar.
Retrasan la formacin de tejido de granulacin.
Radiaciones ionizantes. RX y ultravioletas retrasan el
proceso cicatricial de las heridas, sobre todo si se aplican
durante las 1as 24-48 h: inhiben la proliferacin celular y
la neoformacin vascular y de colgeno.
Deficiencia de vitamina C.
Locales: En cuanto a los locales podemos tener en cuenta los

que se detallan a continuacin;
Infeccin. Es el factor ms importante y que ms

frecuentemente impide la curacin de las heridas. Los
grmenes determinan necrosis de los tejidos y trombosis
vasculares, impidiendo la formacin del tejido de
granulacin e inhibiendo el proceso de cicatrizacin.
Trastornos de circulacin. La isquemia arterial, la
disminucin del flujo venoso o trastornos de la
45
II
microcirculacin, originan hipoxia local y por

consiguiente enlentecimiento de la cicatrizacin.
Cuerpos extraos. Enlentecen la cicatrizacin.
Alteraciones de los bordes de la herida.
La falta de reposo.
Localizacin de la herida
El tamao de la herida.
Factores que impiden o enlentecen la cicatrizacin
Sistmicos
Edad
Hipoproteinemia
Hipovolemia
Anemia crnica y perfusin tisular
Hemofilia
Corticoides
Radiaciones ionizantes
Deficiencia de vitamina C.
Locales
Infeccin
46
II
Trastornos de circulacin
Cuerpos extraos
Alteraciones de los bordes de la herida
La falta de reposo
Localizacin de la herida
El tamao de la herida
8. PUNTOS DE INTERS.
1) La piel es un rgano complejo que constituye la envoltura

elstica, impermeable y protectora que defiende al
organismo de los elementos exteriores.
2) La piel presenta modificaciones a lo largo del tiempo,
estas comportan una disminucin de las propiedades y
funciones de las mismas.
3) La base del cuidado de la piel debe ser una buena y
minuciosa higiene.
47
II
4) La cicatrizacin es un proceso fisiolgico de gran

complejidad, cuya finalidad es restaurar la integridad de
la piel.
5) Las heridas agudas cicatrizan en pocos das o semanas,
en cambio las heridas crnicas lo hacen en meses e
incluso aos.
48
II
9. BIBLIOGRAFIA.
1. Palomar F, Fornes B, Tornero A, Muoz V. Escala

valoracin FEDPALLA de la piel perilesional Enfermera
dermatolgica. 2007; 0:12-17.
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49
II
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Soldevilla JJ, Torra JE (eds). Atencin Integral de las
heridas crnicas, 1 Ed. Madrid:SPA 2004;31-45
50
Unidad III
El Dolor
1. INTRODUCCIN.
2. DEFINICIN.
3. CLASIFICACIN DEL DOLOR.
4. CONTROL DEL DOLOR.
5. MEDICN DEL DOLOR.
6. TRATAMIENTO DEL DOLOR.
8. BIBLIOGRAFA.
Actualizacin en Cuidados en las heridas crnicas Unidad IN
III
1. INTRODUCCIN
El dolor es una percepcin que puede definirse como una

experiencia desagradable asociada a un dao tisular actual o
potencial. No obstante, muchas personas refieren dolor en
ausencia de dao tisular u otra causa conocida, y esta
experiencia debe ser considerada tambin como dolor ya que
no puede distinguirse de la producida por un dao tisular real.
Por lo tanto, el dolor debe ser considerado una experiencia
altamente subjetiva que se completa con experiencias fsicas,
psicolgicas y sociales del individuo, siendo importante
diferenciar entre la sensacin dolorosa y los mecanismos
nerviosos de la nocicepcin, ya que la activacin de estos
ltimos no conduce necesariamente a la percepcin de dolor.
En definitiva, la percepcin del dolor tiene un componente
individual y subjetivo que dificulta su definicin y su estudio.
El dolor es el sntoma clnico ms frecuente. Su manejo

no siempre est bien realizado, las causas de este deficiente
manejo son:
Profesionales:
Escasa importancia del sntoma dentro del proceso
patolgico.
52
III
Dificultad para acceder a las novedades teraputicas.

Desconocimiento cientfico de los diferentes cuadros.
Dificultad para la prescripcin de ciertos medicamentos
(talonario de estupefacientes).
Poblacin:
Cultura sanitaria, tabes y miedos a determinados
frmacos.
Administracin sanitaria:
Escasa sensibilidad por los pacientes con dolor.
Mnimo apoyo a los profesionales en medio
diagnsticos, teraputicos y en formacin.
2. DEFINICIN
El dolor segn la International Asociation for the Study of

Pain (IASP) es definido como una experiencia sensorial o
emocional desagradable, asociada a dao tisular real o
potencial, o bien descrita en trminos de tal dao. El dolor es,
por tanto, subjetivo y existe siempre que un paciente diga que
algo le duele. En esta definicin se destaca como el dolor est
53
III
asociado a dao tisular o se describe como producido por ste.

Esto permite considerar que incluso en aquellas formas de
dolor en las que no hay dao tisular que las ocasione, los
pacientes describen el dolor como si estuviera producido por
una lesin perifrica.
DEFINICIONES DE ALGUNOS TERMINOS

RELACIONADOS CON EL DOLOR
Alodinia Dolor secundario a un estmulo que normalmente

no desencadena dolor. La definicin implica un
cambio cualitativo en la sensacin para
diferenciarlo de una hiperestesia.
Analgesia Ausencia de dolor en respuesta a estmulos que
normalmente provocaran dolor. El trmino es
excluyente, por lo que la persistencia de dolor
luego de la administracin de un analgsico no
debera denominarse analgesia insuficiente sino
alivio parcial.
Causalgia Sndrome caracterizado por dolor quemante
sostenido, alodinia o hiperpatia que aparece luego
de una lesin traumtica de un nervio, sintomas
54
III
frecuentemente acompaados de alteracin de la

funcin vaso y sudo motoras y eventualmente
cambios trficos en la piel, fanreos y msculos.
Disestesia Sensacin anormal, desagradable, espontnea o
provocada.
Estmulo Aquel potencial o efectivamente daino a los
nocivo tejidos
Hiperestesia Aumento de la sensibilidad al estmulo
Hiperalgesia Respuesta aumentada a un estmulo que
normalmente provoca dolor. Es un caso especial de
hiperestesia.
Hiperpatia Sndrome doloroso con aumento de la reaccin al
estmulo, especialmente uno repetitivo, y un
aumento del umbral. Usualmente hay una
alteracin en la localizacin e identificacin del
estmulo.
Hipoalgesia Sensacin disminuida a estmulos nocivos. Es una
forma especial de hipoestesia.
Nocireceptor Receptor preferentemente sensible a estmulos
nocivos a un estmulo que sera nocivo si se
prolonga suficientemente.
Parestesia Sensacin anormal, espontanea o provocada, pero
que no es considerada desagradable, para
55
III
diferenciarla de una disestesia, siendo esta ltima

una forma especial de parestesia.
* International Association for the Study of Pain.
Factores que influyen en el umbral del dolor:
*Disminuyen el dolor:
Alivio de los sntomas.
Mejora del sueo.
Descanso.
Simpata.
Acompaamiento.
Distraccin.
Aumento del humor.
Reduccin de la ansiedad.
Analgsicos, ansiolticos.
Antidepresivos.
*Aumentan el dolor:
Insomnio.
Cansancio.
Ansiedad.
Enfado.
56
III
Depresin.
Abandono social.
Introversin.
Aburrimiento.
Malestar.
Tristeza.
3. CLASIFICACIN DEL DOLOR
- Atendiendo a su evolucin lo podemos dividir en:
* Dolor fisiolgico es el producido por la estimulacin

breve de los nociceptores de la piel u otros tejidos en
ausencia de dao tisular; se considera una sensacin
protectora que es necesaria para la supervivencia y el
bienestar del individuo.
* Dolor agudo es el producido por un dao tisular

importante y su duracin depende del tiempo que
puedan tardar los tejidos en sanar; los factores
psicolgicos tienen una influencia importante en la
manera en que se experimenta este tipo de dolor, que
57
III
puede desencadenar una serie de acontecimientos que lo

perpetan y favorecen su evolucin a dolor crnico.
* Dolor crnico es consecuencia de la estimulacin

constante de los nociceptores en zonas en las que se ha
producido un dao tisular y tiene grandes efectos
psicolgicos sobre el paciente.
- Atendiendo a su origen, el dolor puede dividirse en:
* Dolor somtico es aquel que afecta a la piel, msculos,

articulaciones, ligamentos o huesos. Se trata de un dolor
bien localizado, circunscrito a la zona daada y
caracterizado por sensaciones claras y precisas
* Dolor neuroptico, que es el resultado de lesiones o
alteraciones crnicas en vas nerviosas perifricas o
centrales. La etiologa del dolor neuroptico incluye
traumas en nervios perifricos (p. ej. amputaciones),
infecciones (p. ej. neuralgias post-herpticas), presin
debida a crecimientos anmalos (p. ej. neoplasias),
infartos, alteraciones metablicas (p. ej. neuralgia
diabtica), etc.
58
III
CLASIFICACIN DEL DOLOR
Atendiendo a su evolucin:
Dolor fisiolgico
Dolor agudo
Dolor crnico
Atendiendo a su origen, el dolor puede dividirse en:

Dolor somtico
Dolor neuroptico
4. CONTROL DEL DOLOR.
Para controlar el dolor en las heridas es imprescindible una

correcta valoracin.
59
III
Valoracin del dolor en las heridas:
Localizacin Dnde siente el La localizacin es

dolor? el primer paso
Alrededor de la para identificar la
herida causa del dolor
En el borde de la e iniciar el
herida tratamiento
En el lecho de la adecuado
herida
Lejos de la
herida
Intensidad Valore la El dolor es

intensidad del siempre subjetivo
dolor que produce y ha de tratarse en
la herida mediante base a los sntomas
las escalas de del paciente.
valoracin. Las Escalas de
Valoracin son
60
III
instrumentos
tiles para
monitorizar el
dolor del paciente
y su respuesta al
tratamiento.
Descripcin Pida al paciente Es importante

que describa el adaptar el
dolor de su herida: tratamiento del
Agudo, pulstil, dolor a sus
localizado, etc. caractersticas.
(nociceptivo) Muchos pacientes
Escozor, pueden
quemazn, experimentar una
calambre, combinacin de
etc. (neuroptico) ambos tipos de
dolor.
Duracin Desde cundo Un cambio en el

siente el dolor? dolor implica una
61
III
Cundo aparece reevaluacin de la

el dolor? situacin del
En reposo? paciente y su
Con la actividad? herida.
Relacionado con
las curas?
Aumento Reevale! Si la herida

o aparicin Presenta la herida presenta dolor y
de dolor un aumento de otros signos o
tamao? sntomas de
Presenta la herida colonizacin
otros signos y crtica o infeccin,
sntomas que es de vital
indiquen importancia tratar
infeccin, la causa.
inflamacin, etc.?
62
III
En qu medida
Calidad de vida afecta el dolor Un manejo eficaz
y actividades actual sobre su del dolor que
cotidianas vida diaria? produce la herida
Apetito. lleva consigo una
Movilidad/acti mejora en la
vidad. calidad de vida del
Sueo / paciente y sus
descanso. actividades de la
Estado de vida diaria.
nimo.
Relaciones
sociales.
63
III
Localizacin
Intensidad
Descripcin
Duracin
Aumento o
aparicin de
dolor
Calidad de vida
y actividades
cotidianas
64
III
5. MEDICION DEL DOLOR
Medir el dolor es vital tanto para el diagnstico de los

pacientes con problemas lgicos, como para la valoracin del
tratamiento. El dolor, como cualquier otro sntoma o signo
clnico, debe evaluarse adecuadamente. Su cuantificacin debe
realizarse mediante el uso de escalas, de las cuales hay una gran
variedad segn los objetivos para los que se utilizan. El dolor es
subjetivo; nadie sabe mejor que el enfermo, si le duele y cunto
le duele; por lo tanto, siempre tenemos que contar con el
paciente al hacer la valoracin del dolor. Pero al ser una
sensacin emocional subjetiva y desagradable, resulta muy
difcil su evaluacin, ya que no existe ningn signo objetivo que
nos pueda medir con exactitud la intensidad del dolor.
Ninguno de los signos fsicos, como el aumento de la FC,

TA, FR o cambios en la expresin facial que acompaan al
fenmeno doloroso mantienen una relacin proporcional a la
magnitud del dolor experimentado por el paciente.
Para que la valoracin del dolor sea individualizada y lo
ms correcta posible, se han ido creando y validando una serie
de escalas de medida.
65
III
ESCALAS DE MEDICIN DEL DOLOR
En la cuantificacin del dolor siempre hay que intentar

utilizar escalas de medida. stas nos permiten hacer una
valoracin inicial y comprobar el efecto de los tratamientos
administrados. No existe una escala perfecta. Podemos
clasificarlas en:
a) Escala verbal simple: Clasifica al dolor en: ausente,

dolor moderado, dolor intenso y en dolor intolerable.
b) Escala numrica: Consiste en
Escalas de medicin dolor interrogar al paciente acerca de su dolor,
Escala verbal simple explicndole que si 0 es no dolor y 10 el

Escala numrica mximo dolor imaginable, nos indique el
Escala analgica visual nmero con el que relacione la intensidad
(VAS)
Escala de expresin facial de su dolor.
Escalas multidimensionales c) Escala analgica visual (VAS):
Consiste en una lnea horizontal o vertical
de unos 10 cm de longitud donde figuran las
expresiones no dolor y mximo dolor imaginable
que corresponden a las puntuaciones de 0 y 10
66
III
respectivamente; el paciente marcar aquel punto de

la lnea que refleje el dolor que padece.
d) Escala de expresin facial: Muy usada en pediatra. Se
representan una serie de caras con diferentes
expresiones que van desde la alegra, modificndose
sucesivamente haca la tristeza hasta llegar al llanto. A
cada una de las caras se les asigna un nmero del 0 al
5 correspondiendo el 0=no dolor y 5=mximo dolor
imaginable. Fig. 1 y 2.
Fig. 1 Escala visual del dolor
67
III
Fig. 2 Escala numrica del dolor
e)Escalas multidimensionales: La ms conocida, es el

cuestionario de McGill, consiste en presentar al paciente
una serie de trminos o palabras agrupadas que
describen las dos dimensiones que integran la experiencia
dolorosa (sensorial y emocional); pero adems incluye
una tercera dimensin que es la evaluativa. Cada una de
estas dimensiones tienen asignado un nmero que
permite obtener una puntuacin de acuerdo a las
palabras escogidas por el paciente; esta puntuacin refleja
el modo en que ste califica su propia experiencia
dolorosa y, por consiguiente, permite valorar los factores
emocionales y sensoriales que la integran.
68
III
Cuestionario del dolor McGill
69
III
6. TRATAMIENTO DEL DOLOR
El tratamiento de dolor en los pacientes con heridas ha de

ser realizado de forma individual .El dolor en las heridas es una
combinacin entre dolor nociceptivo y dolor neuroptico,
aadindose el dolor producido por los estmulos estresantes
del mismo. El dolor en las heridas aparece, cuando el paciente
est en reposo y cuando inicia su actividad. Dividiremos el
tratamiento del dolor en tratamiento farmacolgico y
tratamiento no farmacolgico.
6.1. TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
En el tratamiento farmacolgico hemos de tener en cuenta lo

siguiente:
Prescribir los analgsicos de forma regular anticipndose a

la aparicin del dolor.
Dejar pautada analgesia de rescate, tanto para controlar el

dolor episdico (presente en el 40% de los pacientes) como
70
III
para el ajuste posterior de la analgesia acorde con los

requerimientos individuales.
Todos los analgsicos, en su uso, potencialmente pueden

presentar efectos secundarios, algunos transitorios y otros
permanentes, que deben tratarse de forma profilctica. Por
ejemplo: omeprazol para gastropata por AINES o laxantes
para el estreimiento y un antiemtico cuando se prescriben
opiides.
Para evitar frustraciones, tanto para el paciente, es adecuado

alcanzar de forma escalonada tres niveles de respuesta a la
analgesia:
El primer nivel consiste en obtener una buena

analgesia en reposo en la cama y un buen descanso
nocturno.
En el segundo nivel debe alcanzarse adems una
buena analgesia en sedestacin.
El tercer nivel aade un buen control en la
bipedestacin y deambulacin.
71
III
La percepcin del dolor se ve alterada por la presencia de

otros sntomas (Vmitos, insomnio), factores emocionales
(ansiedad, desnimo) y factores sociales (dificultades
econmicas, burocracia asistencial). La ignorancia de estos
factores dificulta seriamente un buen control del dolor.
Para el tratamiento farmacolgico de dolor emplearemos

la Escalera Analgsica de la OMS. Con dicha escalera se
obtiene un buen control del dolor en un 80 % de los casos. Se
utilizan diferentes frmacos:
Analgsicos: Frmacos que disminuyen la percepcin del
dolor, sin alterar la conduccin nerviosa ni producir
prdida de conciencia (Opiides, derivados, etc.)
Coadyuvantes: Frmacos no analgsicos que cuando se
asocian a ellos, en situaciones especficas, mejoran la
respuesta teraputica de los analgsicos, como los
antidepresivos triciclitos o los anticonvulsivos, pueden
administrarse como terapia adicional, ya que ayudan al
control del dolor neuroptico.
72
III
Segn la Escalera Analgsica:
PRIMER ESCALN: Para el dolor leve o moderado se

utilizarn analgsicos no opiides (paracetamol,
ibuprofeno, dipirona) +/- coadyuvantes.
SEGUNDO ESCALN: Para el dolor moderado, opiides

dbiles (Codeina, Tramadol) +/- coadyuvantes.
TERCER ESCALN: En dolor severo o no controlado por

los frmacos anteriores, opiides potentes (morfina y
derivados) +/- coanalgsicos.
Tambin podemos administrar en dosis mnimas

anestsicos locales (lidocana, pomada EMLA, etc),
consiguiendo un entumecimiento de la zona durante un
tiempo.
73
III
6.2 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Para reducir el dolor en las lesiones se han descrito desde la

EWMA-GNEAUPP, algunas recomendaciones para aplicar
durante los cambios de apsito:
- Conocer el estado actual de dolor.

- Conocer y evitar, en la medida de lo posible, lo que
produce dolor.
- Conocer y utilizar, en la medida de lo posible,
mitigadores del dolor.
- Evitar toda manipulacin innecesaria de la herida.
- Examinar las tcnicas simples que controla el paciente,
como contar hacia adelante y hacia atrs, concentrarse en
la respiracin llenando y vaciando los pulmones o
escuchar msica.
- Reconsiderar posibilidades de tratamiento si el dolor se
vuelve insoportable y se documenta como una cura
negativa.
- Observar la herida y la piel perilesional para detectar
infecciones, necrosis, maceracin, etc.
74
III
- Tener en cuenta la temperatura del producto o la

solucin antes de aplicarlos a la herida.
- Evitar que el apsito, el vendaje o la cinta adhesiva
ejerzan demasiada presin.
- Seguir las instrucciones del fabricante al utilizar un
apsito o una tecnologa.
- Evaluar la comodidad de la intervencin y los
apsitos/vendajes aplicados tras la cura.
- Realizar una evaluacin continua y modificaciones en el
plan y las intervenciones del tratamiento es esencial, ya
que las heridas cambian con el tiempo.
- Se puede tener en cuenta la aplicacin de tcnicas no
farmacolgicas ms avanzadas que requieran una
preparacin especial o personal experto, como la
hipnosis.
En la retirada del apsito es posible que el paciente quiera ser

el mismo quien lo retire, se le debe dar la oportunidad de
realizarlo y evaluar la intensidad del dolor. Es necesario utilizar
apsitos que faciliten la cicatrizacin en un ambiente hmedo
(como hidrogeles e hidrofibras) y aquellos cuya retirada es
atraumtica (como las siliconas).
75
III
Otros mtodos no farmacolgicos para reducir el dolor son:

Programas de relajacin muscular progresiva.
Las tcnicas de biorretroestimulacin. Disminuyen
el estrs producido por el dolor.
Terapias cognitivo conductuales.
Acupuntura, etc.
1) El dolor es una experiencia desagradable asociada a un

dao en los tejidos, y es el sntoma que los pacientes con
herida manifiestan muy frecuentemente.
2) El dolor se puede clasificar, atendiendo a su evolucin en:
dolor agudo y crnico y atendiendo a su origen en:
somtico y neuroptico.
3) Para la valoracin del dolor en las heridas necesitamos
conocer: su localizacin, su intensidad, su duracin y en
que medida afecta a la calidad de vida y actividades de
nuestros pacientes.
4) El dolor debe medirse asiduamente y mediante escalas
validadas.
76
III
5) El dolor debe ser tratado de forma individualizada.

6) Uno de los aspectos fundamentales del dolor en las
heridas, es el que se produce durante los cambios de
apsito en las curas.
7) Hay que realizar una valoracin y una evaluacin
continua del dolor e ir modificando su tratamiento en
funcin de los cambios que se vayan produciendo en la
herida a lo largo del tiempo.
77
III
8. BIBLIOGRAFA
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Lead & Febiger; 1990.
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80
Unidad IV
Generalidades sobre el
cuidado de las heridas
1. INTRODUCCIN.
2. VALORACIN DEL PACIENTE CON HERIDAS.
3. VALORACIN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL.
4. VALORACIN MENTAL.
5. VALORACIN NUTRICIONAL.
6. PARMETROS ESPECFICOS PARA LA

VALORACIN Y CLASIFICACIN DE LAS
HEIRDAS.
7. MEDIOS DE EVALUACIN DE LAS HERIDAS.
8. BIBLIOGRAFA.
IV
1. INTRODUCCIN
Para estandarizar el Proceso de Cuidados se comienza por la

Valoracin de Enfermera, primera fase de la Metodologa
Enfermera. En esta etapa se trata de recoger y registrar la
informacin necesaria para diagnosticar las necesidades de
cuidados de las personas.
Esta forma de proceder, encaminada a solucionar o
minimizar los posibles problemas de la vida cotidiana
relacionados con la salud, no es otra que una actuacin
ordenada y sistemtica, en todas las acciones que lleva a cabo,
esto es la aplicacin del mtodo de resolucin de problemas
ante las posibles situaciones que puedan presentarse.
El abordaje cientfico de los acontecimientos que se dan en
las situaciones de salud de nuestros usuarios, sobre todo de los
problemticos y de los que precisen que se cumplan ciertas
condiciones de dificultad y/o complejidad, es una sistemtica
que hoy da no admite discusin.
El P.E. (Proceso de Cuidados) constituye una herramienta para
organizar el trabajo de enfermera, lo que comporta una
determinada manera de proceder que nos es propia. Del P.E.
comienza a hablarse en la dcada de los cincuenta, desde
82
IV
entonces muchas tericas han tratado de definirlo de diferentes

formas; ya en 1983 Marriner estableca que:
"El Proceso de Enfermera es la aplicacin de la resolucin

cientfica de problemas a los cuidado de enfermera".
A la hora de definir el trmino de valoracin enfermera,

no hemos encontrado una nica definicin consensuada
internacionalmente, aunque hemos podido comprobar que la
mayora de las autoras suelen referirse a ella, de forma
generalizada como: un proceso planificado, sistemtico, continuo y
deliberado de recogida e interpretacin de informacin que permite
determinar la situacin de salud que estn viviendo las personas y su
respuesta a esta.
2. VALORACION DEL PACIENTE CON HERIDAS

Mtodos de valoracin del paciente: lo veremos en
diferentes apartados.
2.1 Segn las necesidades de Virginia Henderson.
2.2 Segn los patrones funcionales de Marjory Gordon.
83
IV
2.1 Segn las necesidades de Virginia Henderson.
En el modelo de V.H. debe estar orientada a la recogida

de todos los datos necesarios para determinar si los
comportamientos llevados a cabo por la persona son adecuados
y suficientes para satisfacer todas y cada una de las 14
necesidades fundamentales que contempla el modelo y que
como recordaremos son:
1. Respirar normalmente.
2. Comer y beber adecuadamente.
3. Eliminar por todas las vas corporales.
4. Moverse y mantener posturas adecuadas.
5. Dormir y descansar.
6. Usar ropas adecuadas, vestirse y desvestirse.
7. Mantener la temperatura corporal dentro de los
lmites normales.
8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la
piel.
9. Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras
personas.
10. Comunicarse con los dems expresando emociones.
84
IV
11. Vivir de acuerdo con sus propias creencias y

valores.
12. Ocuparse en algo para realizarse.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.
2.2 Segn los patrones funcionales de Marjory Gordon.
La valoracin por Patrones Funcionales de Marjory

Gordon aporta una serie de ventajas al proceso: los patrones
pueden ser utilizados independientemente del modelo
enfermero del que se parta; se adaptan muy bien al mbito de la
atencin primaria de salud, permitiendo estructurar y ordenar
la valoracin, tanto a nivel individual como familiar o
comunitario, a lo largo del ciclo vital de la persona, en
situaciones de salud o enfermedad; y facilitan claramente la
siguiente fase de diagnstico enfermero al estar en el origen de
la clasificacin por dominios de la NANDA.
Marjory Gordon define los patrones como una
configuracin de comportamientos mas menos comunes a
85
IV
todas las personas, que contribuyen a su salud , calidad de vida

y al logro de su potencial humano; que se dan de una manera
secuencial a lo largo del tiempo y proporcionan un marco para
la valoracin con independencia de la edad , el nivel de
cuidados la patologa.
De la valoracin de los patrones funcionales se obtiene

una importante cantidad de datos relevantes de la persona
(fsicos, psquicos, sociales, del entorno), de una manera
ordenada, lo que facilita a su vez el anlisis de los mismos. La
valoracin se realiza mediante la recogida de datos subjetivos,
objetivos, la revisin de la historia clnica informes de otros
profesionales. Se deben evitar las connotaciones morales
(bueno- malo), hacer presunciones, interpretar subjetivamente o
cometer errores a la hora de emitir un resultado de patrn.
Marjory Gordon distribuye su valoracin en 11 patrones

funcionales:
Patrn 1: Percepcin - manejo de la salud.

Patrn 2: Nutricional Metablico.
Patrn 3: Eliminacin.
86
IV
Patrn 4: Actividad Ejercicio.

Patrn 5: sueo Descanso.
Patrn 6: Cognitivo Perceptual.
Patrn 7: Auto percepcin - Auto concepto.
Patrn 8: Rol Relaciones.
Patrn 9: Sexualidad Reproduccin.
Patrn 10: Adaptacin Tolerancia.
Patrn 11: Valores- Creencias.

3.VALORACIN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
Una de las mejores maneras de evaluar el estado de salud de

las personas es a travs de una evaluacin funcional, que
facilita los datos objetivos que pueden indicar la mejora o
empeoramiento en el estado de salud para permitir una
intervencin correcta.
Para ello pueden usarse diversas escalas e ndices para
evaluarla tales como:
Actividades Bsicas de la vida diaria.
Escala de Barthel.
87
IV
ndice de Katz.
Escala de incapacidad fsica de la Cruz Roja.
Un ejemplo de las anteriores que valora las actividades

bsicas de la vida diaria es Escala de Lawton y Brody:
88
IV
La informacin se obtendr de un cuidador fidedigno. La

mxima dependencia estara marcada por la obtencin de cero
puntos, y 8 puntos expresaran una independencia total. Escala
es ms til en mujeres, ya que muchos hombres nunca han
realizado algunas de las actividades que se evalan.
4.VALORACIN MENTAL
Los datos de la valoracin se derivan de la recogida de

datos, de la entrevista y de la observacin del comportamiento.
En salud mental, siempre que sea posible, los datos deben ser
validados (especialmente los que se obtienen directamente de la
expresin verbal del paciente).
Los principales mtodos de recogida de informacin que se

utilizan son: la entrevista, las tcnicas de observacin y las
escalas o inventarios de calificacin.
Destacamos dos mtodos de valoracin:
1. Escala de Pfeiffer:
89
IV
1. Qu da es hoy? (da, mes y ao)

2. Qu da de la semana es hoy?
3. Dnde estamos ahora?
4. Cul es su nmero de telfono?
4a. Cul es su direccin? (slo si no tiene telfono)
5. Cuntos aos tiene?
6. Cul es su fecha de nacimiento? (da, mes y ao)
7. Quin es ahora el Presidente del Gobierno?
8. Quin fue el anterior Presidente del Gobierno?
9. Cules son los dos apellidos de su madre?
10. Vaya restando de 3 en 3 al nmero 20 hasta llegar al 0.
Resultados:
Sin deterioro cognitivo: 0 2 fallos.

Deterioro cognitivo leve o ligero: 3 4 fallos.
Deterioro cognitivo moderado: 5 7 fallos.
Deterioro cognitivo grave: 8 10 fallos
90
IV
Si el nivel educativo es bajo (no sabe leer ni escribir) se admite

un error ms para cada categora; si el nivel educativo es alto
(universitario) se admite un error menos. Un error en cualquier
respuesta mltiple invalida la misma.
2. Minimental State Examination.
Se trata de un test de cribado de demencias, til tambin

en el seguimiento evolutivo de las mismas. Punta como
mximo un total de 30 puntos y los tems estn agrupados en 5
apartados que comprueban orientacin, memoria inmediata,
atencin y clculo, recuerdo diferido, y lenguaje y construccin.
5.VALORACIN NUTRICIONAL
El estado nutricional refleja en cada momento si la ingestin,

absorcin y utilizacin de los nutrientes son adecuadas a las
necesidades del organismo. La evaluacin del estado de
nutricin debe formar parte del examen rutinario de la persona
sana y es una parte importante de la exploracin clnica del
paciente enfermo. Para que la valoracin sea completa, se debe
91
IV
analizar no slo la situacin clnica del sujeto, sino el propio

proceso de la nutricin.
Destacamos como mtodo para la valoracin nutricional:
Mini Nutritional Assesment
La puntuacin global del Test de evaluacin resulta de la

suma de todos los tems del Test de cribaje y de los del Test de
evaluacin. Los puntos de corte del Test de evaluacin son de
17 a 23,5 puntos: riesgo de malnutricin, y menos de 17 puntos:
malnutricin. A continuacin el Test para valorar el estado
nutricional:
T
VALORACION ANTROPOMTRICA
1. ndice de Masa Corporal (IMC). (peso en kg)/(altura en m)2
a. IMC < 19 = 0 puntos.
b. IMC 19 a < 21 = 1 puntos.
c. IMC 21 a < 23 = 2 puntos.
92
IV
d. UNC > 23 = 3 puntos.
2. Circunferencia del antebrazo (CA) en cm.

V.ANTROPOMTRICA
a. CA < 21 = 0.0 puntos
V. GLOBAL
V.DIETTICA b. CA 21 < 23 = 0,5 puntos
V. SUBJETIVA
c. CA > 22 = 3 puntos.
3. Circunferencia de la pantorrilla (CP) en cm.
a. CP < 31 = 0 puntos.
b. CP > 31 = 1 puntos.
4. Prdida de peso durante los ltimos 3 meses.
a. Prdida de peso mayor de 3 kgr.(6,6Ibs) = 0 puntos.
b. no sabe = 1 punto.
c. Prdida de peso entre 1 y 3 kg (2,2 y 6,6 Lbs) = 2 puntos.
d. sin prdida de peso = 3 puntos
VALORACION GLOBAL
93
IV
5 .Vive independiente (no en una residencia o hospital)
a. no = 0 puntos b. si = 1 punto
6. Toma ms de 3 medicamentos al da
a. si = 0 puntos b. no = 1 punto
7. Ha sufrido un estrs psicolgico o una enfermedad.
a. si = 0 puntos b. no = 2 puntos
8. Movilidad
a. tiene que estar en cama o en una silla = 0 puntos.
b. capaz de levantarse de la cama o silla, pero no de salir = 1

punto.
c. puede salir = 2 puntos
9. Problemas neuropsicolgicos
a. Demencia o depresin grave = 0
b. demencia leve = 1 punto
c. sin problemas psicolgicos = 2 puntos.
94
IV
10. Escaras o lesiones cutneas?
0= s 1= no.
VALORACION DIETTICA
11. Cuntas comidas completas toma el paciente diariamente?
a. 1 comida = 0 puntos.
b. 2 comidas = 1 punto.
c. 3 comidas = 2 puntos.
12. Indicadores seleccionados de la ingesta de protenas.
*Al menos un servicio de productos lcteos (leche, queso,

yogur) al da?
Si No
*Dos o ms servicios de legumbres o huevos a la semana?

Si No
95
IV
*Carne, pescado o pollo cada da?

Si No
Si 0 o 1 s = 0.0 puntos
Si 2 s = 0.5 puntos
Si 3 s = 1.0 puntos
13. Consume 2 o ms servicios de frutas o verduras al da?
a. no = 0 puntos b. s = 1 punto
14. Ha reducido el consumo alimenticio durante los ltimos

tres meses debido a falta de apetito, problemas digestivos o
dificultades al masticar o tragar?
a. gran falta de apetito = 0 puntos.
b. falta de apetito moderada = 1 punto.
c. sin falta de apetito = 2 puntos
15. Cunto lquido (agua, zumo, caf, t, leche) consume

diariamente? (1 taza=1/4 litro)
96
IV
a. menos de 3 tazas = 0.0 puntos
b. de 3 a 5 tazas = 0.5 puntos.
c. ms de 5 tazas = 1.0 puntos
16. Manera de alimentarse
a. incapaz de comer sin ayuda = 0 puntos.
b. se autolimenta con dificultad = 1 punto
c. se autolimenta sin ningn problema = 2 puntos
VALORACION SUBJETIVA
17. Creen que tienen problemas nutricionales?
a. desnutricin importante = 0 puntos
b. no sabe o desnutricin moderada = 1 punto
c. sin problemas nutricionales = 2 puntos
18. Comparndose con gente de su misma edad, cmo

consideran su estado de salud?
97
IV
a. no tan bueno = 0.0 puntos b. no sabe = 0.5 puntos.
c. igual de bueno = 1.0 puntos.
d. mejor = 2.0 puntos.
VALORACION TOTAL (mx. 30 puntos)

PUNTUACION INDICADORA DE DESNUTRICION
24 puntos, bien nutridos

de 17 a 23.5 , riesgo de desnutricin
< 17 puntos , desnutrido
*Fuente: GUIGOZ Y, VELLAS B, Facts and Research in

Gerontology (suppl 2), 1994 EST
98
IV
6. PARMETROS ESPECFICOS PARA LA VALORACIN

Y CLASIFICACIN DE LAS HEIRDAS
Para la clasificacin de las heridas usaremos diversos

parmetros que debern valorarse y registrarse al menos una
vez por semana o siempre que surjan cambios considerables en
las mismas, entre ellos destacamos:
1. Localizacin de la lesin.
2. Clasificacin estadiaje.
3. Tamao-dimensiones.
4. Tipos de tejidos presentes en la lesin.
5. Existencia de tunelizaciones
6. Fases del proceso de cicatrizacin.
7. Exudado de la herida.
8. Estado de la piel perilesional.
9. Dolor.
10. Signos clnicos de infeccin.
11. Antigedad de la lesin.
12. Curso o evolucin de la lesin.
99
IV
Pasamos a ver en los siguientes apartados cada uno de

ellos.
1. Localizacin de la lesin.
Foto 1 Pie Derecho
2. Clasificacin estadiaje.
Se pueden clasificar en:
Estadio 1
Se manifiesta por un eritema cutneo que no palidece al

presionar la herida.
100
IV
Estadio 2
Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la

epidermis, dermis o ambas.
Estadio 3
Prdida total del grosor de la piel que implica necrosis

del tejido subcutneo.
Estadio 4
Prdida total del grosor de la piel con necrosis del

tejidomuscular, hueso o estructuras de sostn (tendn, cpsula
articular, etc.).
*Ver capitulo 5 sobre UPP
3. Tamao-dimensiones.
Los parmetros para la medida de las dimensiones de

una herida son:
- Longitud y anchura (dimetro mayor X dimetro menor).
101
IV
Foto 2 2*2 mm de lcera planta en pie diabtico
- Volumen: El volumen de una herida lo podemos realizar

mediante el mtodo de Berg, que consiste en: colocar un
apsito de poliuretano transparente alrededor de la herida,
introducir suero fisiolgico a travs de una jeringa en el apsito,
hasta llegar a enrasar el lquido con la superficie del apsito. La
cantidad de suero inyectado nos dar el volumen de la herida.
102
IV
4. Tipos de tejidos presentes en la lesin.
Con tipo de tejido se refiere a los tipos de tejidos que se

encuentran en el lecho de la lcera.
Veremos los siguientes tipos de tejido:
Tejido cicatrizacin/ reepitelizacin

Tejido epitelial
Tejido de granulacin
Tejido esfacelar
Tejido necrtico
Tejido
cicatrizacin/
reepitelizacin:
la herida est
completamente
cubierta de
nueva piel.
Foto 3 Tejido epitelital en quiste pilonidal
103
IV
Tejido epitelial: Tejido rosado o brillante que crece

desde los bordes de la herida en la superficie de la
misma.
Foto 4 Tejido epiletal en herida
Tejido de
granulacin:
Tejido rojo
fuerte o
rosceo con
una
Foto 4 Tejido de granulacin

104
IV
apariencia granular y brillante.

Tejido esfacelar: tejido amarillo o blanco que se adhiere
al lecho de la lcera en bandas de aspecto fibroso y es
muy difcil de eliminar.
Foto 5 Tejido con esfacelos en herida en pierna
Tejido necrtico: Tejido oscuro, negro o marrn, a veces

en forma de costra, que se adhiere firmemente al lecho o
a los bordes de la herida.
105
IV
Foto 6 lcera con tejido necrtico
5. Existencia de tunelizaciones.
La existencia de tunelizaciones, nos servirn para
identificar procesos infecciosos en las heridas.
Foto 7 lcera por presin tunelizada en sacro
106
IV
6. Fases del proceso de cicatrizacin.
La cicatrizacin o curacin de una herida comprende cuatro

fases o etapas:
Fase exudativa o de limpieza
Fase de proliferacin o
granulacin
Fase de reconstitucin o
epitelizacin
Fase de maduracin
La primera fase, denominada "fase exudativa o de limpieza"

comienza desde el mismo momento en que se produce la herida
o el dao en el tejido, donde el organismo acta para realizar la
coagulacin, esto dura aproximadamente unos 10 minutos.
Constituye un mecanismo de accin y de migracin celular,
107
IV
donde , la herida es autolimpiada, para prepararla para las

fases sucesivas de cicatrizacin.
La segunda fase "fase de proliferacin o granulacin", se produce

la recuperacin de la vascularizacin del tejido, que promueve
la irrigacin de la herida para una mejor cicatrizacin, y la
formacin del tejido de granulacin , gracias a la accin de las
clulas denominadas "fibroblastos", que aportan el colgeno
necesario para dar resistencia al nuevo tejido.
La tercera fase, "fase de reconstitucin o epitelizacin", entre el

sexto y dcimo da, comienza la contraccin del tejido, desde
los bordes de la herida hacia el centro de la misma.
Con el paso del tiempo este nuevo tejido se ira endureciendo y
consiguiendo la elasticidad para dar lugar al tejido cicatricial (
ser menos resistente que el tejido normal).
La cuarta y ltima fase, fase de maduracin, este nuevo tejido

es de menor fuerza tensil y no presenta glndulas sebceas. Esta
fase puede durar hasta un ao o ms.
7. Exudado de la herida.
El exudado se refiere a la evacuacin de lquido de las
heridas abiertas en el cuerpo humano.
108
IV
Podemos clasificarlo:
A) Segn la cantidad: Escaso, moderado, profuso.

B) Segn el tipo de exudado:
i) Seroso: El drenaje de la herida se ve claro o de color
pajizo. El material seroso surge de las protenas y del
lquido del tejido. El drenaje seroso apoya el proceso de
curacin y contiene protenas, electrolitos, azcar,
glbulos blancos y algunos microorganismos. El lquido
seroso en la herida ocurre como un proceso normal de
curacin.
ii) Serosanguinolento: El lquido serosanguinolento se ve

de color rosa debido a que un pequeo nmero de clulas
de la sangre se mezclan con el drenaje seroso. Este
lquido aparece normalmente en la curacin de las
heridas.
iii) Sangunolento: Lquido sanguneo de color rojo

ocasionado hacia por un traumatismo de un vaso
sanguneo al limpiar una herida o por roce al cambio de
appsito. La consistencia es acuosa con lquido
sanguneo.
109
IV
iv) Purulento: Se refiere a un drenaje de color amarillo, gris

o verde que sale de una herida cuando la infeccin la
invade. El lquido contiene microorganismos patgenos
junto con clulas blancas, clulas inflamatorias y bacterias
muertas.Este liquido es abundante cuando hay infeccin.
TIPOS DE EXUDADO
A) Segn la cantidad: Escaso, moderado, profuso.

B) Segn el tipo de exudado:
i) Seroso
ii) Serosanguinolento
iii) Sangunolento
iv) Purulento
8. Estado de la piel perilesional.

Es el rea que a simple vista rodea la lesin en su cercana, es decir,
aquella que se encuentra a escasos centmetros del borde. Es
110
IV
fundamental catalogar la piel perilesional como variable a la

hora de elegir un apsito. El estado de la perilesin influir en
todo a la hora del cambio del apsito.
Problemas de la piel perilesional pueden ser:
A. Maceracin
B. Descamacin
C. Eritema
D. Prurito
E. Dolor
F. Las vesculas y el edema
A. Maceracin
La maceracin es un reblandecimiento y fragmentacin de la
piel por la exposicin prolongada a la humedad.
Aparece sobre todo en las heridas en el que los cambios de

apsito no se realizan con la periodicidad adecuada o que no
111
IV
gestionan bien el exudado. Tambin se originan como efecto del

sudor, orina, heces, etc., sobre la piel.
Foto 9. Maceracin en pie diabtico
B. Descamacin
Es la cada de las clulas muertas de la piel en forma de
escamas transparentes. Se puede producir:
-Por el sudor o apsitos ajustados.
-Piel seca.
-Erupcin cutnea.
112
IV
-Irritacin por orina, heces, etc.
-Por utilizacin de medias de compresin y/o vendajes

compresivos no adecuados.
Foto 10. Descamacin en pie diabtico
C. Eritema
Es el enrojecimiento que aparece alrededor de la herida.
Suele aparecer en UPP de grado I y en las heridas en su
inicio.
Es debido a:
113
IV
- Contacto de la piel con sudor, orina, etc.
- Uso de apsitos que no se adaptan bien a la lesin
- Mantenimiento de la presin en una zona por encima de lo

indicado.
- Por saturacin del apsito por el exudado con salida de

este al exterior por rebosamiento.
- En el inicio de la infeccin de la herida.
Foto 11. Eritema en lesin infectada en la pierna
114
IV
D. Prurito
Es una comezn o picazn que se produce en una
determinada zona o en todo el cuerpo. Suele ocurrir sobre todo
en personal de edad avanzada y con pieles secas y
descamativas.
Foto 12. Piel seca y descamada propensa al prurito
E. Dolor
F. Las vesculas y el edema
115
IV
Las vesculas son pequeas ampollas llenas de lquido, estas

se pueden romper fcilmente y liberar el contenido sobre la piel
perilesional ocasionando eritemas, dolor, picor, etc. Cuando
este lquido se reseca llegan a producirse costras.
El edema es la acumulacin de lquido en el espacio intercelular

o intersticial. Aparece sobre todo:
- En miembros inferiores en personas con insuficiencia

venosa.
- En las heridas por mala colocacin de los apsitos.
- En las piernas por mal utilizacin de las medias y/o

vendajes de compresin.
- En casos de infeccin.
116
IV
Foto 13: Vesculas
Foto 14: Piernas edematizadas
CUIDADOS ESPECFICOS:
Productos de cosmtica.
Cremas y lociones hidratantes.
xido de zinc y la pasta de Karaya.
La vaselina
Soluciones limpiadoras
Pelculas barrera.
cidos grasos hiperoxigenados
117
IV
9. Dolor.
*ver Unidad III.
10. Signos clnicos de infeccin.
La infeccin es el resultado que se produce, cuando los

microorganismos consiguen superar las defensas del husped.
La infeccin de la herida puede estar favorecida por factores

del propio paciente:
Dficit nutricional, obesidad, frmacos, enfermedades asociadas

(diabetes, HTA, neoplasias), edad avanzada, incontinencia, etc.
Los signos y sntomas de la infeccin de una herida son:
Fiebre.
Una herida inflamada, tibia, roja, o con dolor.
Sangre o pus saliendo de la herida.
Mal olor que sale de la herida.
118
IV
Otros signos clnicos que nos van a confirmar la colonizacin

o infeccin de las heridas:
- Retraso en la cicatrizacin.
- Cambio de color del tejido de granulacin
- Aumento del exudado
11. Antigedad de la lesin.
Cuanto mayor sea el tiempo de curacin de la herida,

ms dificultad tendremos en la cicatrizacin, debido a las
alteraciones que se producen en el lecho de la herida.
12. Curso o evolucin de la lesin.
7.MEDIOS DE EVALUACIN DE LAS HERIDAS
El registro de la valoracin de una herida es la

documentacin escrita y fotogrfica de la evolucin de sta y
conlleva un proceso de observacin, recoleccin de datos y
119
IV
evaluacin. Incluye un registro de la valoracin inicial, cambios

que se van presentando y las intervenciones realizadas. Esta
valoracin inicial sirve de base para futuras comparaciones con
las evaluaciones que se realizarn a lo largo del proceso de
evolucin.
El registro es un componente esencial de la valoracin

completa de una herida. Cada valoracin debera documentarse
de manera minuciosa, precisa, legible, con la fecha y firma de la
persona que realiz la valoracin. Las heridas deberan ser
registradas cuando el paciente ingresa a la consulta, en cada
cambio de apsito, ante cualquier cambio significante de la
herida y cuando sea dado de alta. No existen estndares
escritos sobre la cantidad de informacin que se debe incluir en
el registro de la valoracin de una herida, as como tampoco
existe una plantilla o documento ideal que se haya establecido
como el ms efectivo para realizar la valoracin de sta. Sin
embargo los formatos que se completan de forma rpida y fcil
tienen la tendencia a ser usado regularmente.
La valoracin del cuidado de la herida es uno de los

aspectos que requiere ms detalle, precisin y tiempo por parte
del profesional de salud, que tiene a cargo el cuidado de las
120
IV
personas con alteracin de la integridad de la piel. Se requiere

una slida base de conocimientos en relacin al tema para
desarrollarla de forma correcta y precisa. Una valoracin
completa de la herida y un registro adecuado de sta son dos
elementos cruciales para realizar un cuidado efectivo.
Los trminos utilizados en el registro de la herida, deben

representar datos objetivos, que permitan la descripcin de la
evolucin de la herida y los cambios del plan de enfermera
establecidos.
El registro del cuidado de la herida, es una herramienta

fundamental para el desarrollo del cuidado basado en la
ciencia, ya que sirve de base para futuras comparaciones.
Slo a travs del registro de todo aquello que la/el

enfermera/o realiza, ya sea en forma convencional o mediante
el uso de registros electrnicos, se podr transformar el
conocimiento comn sobre los cuidados al usuario, en
conocimiento cientfico y contribuir con esto al desarrollo de la
profesin y disciplina.
En definitiva, el propsito de la evaluacin es, por un

lado medir las actividades realizadas y los resultados
conseguidos, comparndolos con el Plan establecido, y por otro,
121
IV
analizar la calidad de la atencin en funcin de los criterios que

se determinen.
Desde el ao 1996 el NPUAP ha desarrollado y validado

un instrumento llamado Pressure Ulcer Scale for Healing
(PUSH). ste instrumento permite documentar la cicatrizacin
de una herida.
Curso-evolucin de las heridas
Da:
0 1 2 3 4 5 Valor:
0 cm2 < 0,3 cm2 0.3 0,6 cm 0,7 1 cm2
2
1,1 2,0 2,1 3,0 cm2
Longitud
cm2
x
6 7 8 9 Subtotal:
anchura
3,1-4,0 cm 4,1-8,0 cm 8,1-12,0 cm2
2 2
12,1-24 cm2 10
> 24 cm2
Cantidad 0 1 2 3
de ninguno ligero moderado abundante
exudado Subtotal:
0 1 2 3 4
Tipo de Cerrado Tejido Esfacelos Tejido
tejido epitelial Tejido de necrtico Subtotal:
granulacin
Puntuacin
Total

ipos de tesentes en la lesi1.Localizacin de la
122
IV
8.BIBLIOGRAFA
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124
IV
13. Martinez Snchez G. Atlas dermatolgico en atencin

primaria.Ed. Integracin & Mtodos S.L.Barcelona 2004
125
Unidad V
UPP (lcera Por Presin)
1. INTRODUCCIN
2. EPIDEMIOLOGA
3. FISIOPATOLOGA
4. CLASIFICACIN
5. ESCALAS DE VALORACIN
6. PREVENCIN DE LAS UPP
7. NUTRICIN Y UPP
8. TRATAMIENTO
9. PUNTOS DE INTERS
10. BIBLIOGRAFA
V
1. INTRODUCCIN
Se define lcera por presin (en adelante UPP) como toda

lesin de la piel originada por una presin mantenida sobre un
plano o prominencia sea, o por la friccin, cizalla o
combinacin de las mismas, causando una isquemia que
provoca degeneracin de dermis, epidermis, tejido subcutneo,
pudiendo afectar incluso msculo y hueso.
Las lceras por presin son lesiones de origen isqumico

localizadas en la piel y tejidos subyacentes, con prdida de
sustancia cutnea y producida por una presin prolongada o
friccin entre dos planos duros.
Las UPP generalmente ocurren sobre prominencias seas y

son clasificadas segn el grado de lesin tisular observado.
Las lceras constituyen un serio problema con una

trascendencia socioeconmica importante ya que su desarrollo
da lugar a un gran deterioro de la calidad de vida en los
pacientes y en sus familiares por un lado, pero tambin
ocasionan una sobrecarga asistencial, un aumento de costes a
los servicios de salud, as como una alta dispensacin de
productos farmacuticos.
127
V
Las causas que desencadenan la aparicin de estas lesiones

pueden ser, en la mayora de los casos, detectadas con
antelacin; el identificar los factores de riesgo es fundamental
para aplicar las medidas preventivas, ya que una vez que
aparece la lcera, el problema es de complicado manejo.
La aparicin de upp es un proceso ntimamente ligado a

los cuidados proporcionados por los profesionales de
Enfermera, es el estamento sanitario ms implicado y con ms
experiencia en este problema, constituyendo un rea de
cuidados especfica tanto en lo que se refiere a su prevencin,
valoracin y curacin.
2. EPIDEMIOLOGA
Durante mucho tiempo, no hemos tenido informacin

sobre la incidencia de lceras por presin en Espaa,
utilizbamos sobre todo como referencia estudios de los pases
de habla inglesa, con sus limitaciones en cuanto a su estructura
sanitaria y a la metodologa empleada, as en el Reino Unido, la
prevalencia supone un 4,4% en pacientes de la comunidad y un
128
V
37% en unidades de cuidados paliativos.En Estados Unidos nos

encontramos con 4,7% y 33% en pacientes con lesin medular.
En el ao 2001, en Grupo Nacional de Estudio Y

Asesoramiento de Ulceras Por Presin (GNEAUPP) desarroll
el 1 estudio nacional de prevalencia de UPP en Espaa, donde
participaron profesionales de todos los mbitos asistenciales
obtuvieron los siguientes resultados:
- En Atencin Primaria se obtuvieron datos de ms de

335.000 personas mayores de 14 aos, de ellas 941 pacientes con
UPP.
8,34% de los pacientes reciban atencin domiciliaria.
0,54% eran mayores de 65 aos.
38,5 de los pacientes de Atencin Primaria con Upp

usaban SEMP.
27% localizadas en taln, 26,7% en sacro, 17,8% en

trocnter.
Originadas en el domicilio el 74%, en hospitales el

21,1%.
129
V
- En Atencin Especializada los datos obtenidos

correspondieron:
Prevalencia de Upp en pacientes de Atencin

Especializada: 5.811 pacientes hospitalizados.
8,81% +/- 10,21% de prevalencia en hospitales.
12,4% de prevalencia en UCI adultos, 18,1% en UCI

peditrica.
- En Centros Socio sanitarios: Los datos obtenidos fueron

lo siguientes,
Prevalencia de un 7,6% en centros socio sanitarios.
50,45% localizadas en sacro, 19,26% en taln.
Originadas en el propio hospital el 53,7%, en otro

hospital el 25,1%.
Las lceras por presin pueden ser un problema comn y

costoso en la poblacin de las unidades de cuidados intensivos,
asilos de ancianos y enfermos domiciliarios. Por ejemplo, la
incidencia (nuevos casos aparecidos en un periodo concreto de
130
V
tiempo) de lceras por presin en unidades de cuidados

intensivos oscila entre el 2,7 y el 29,5 por ciento. La prevalencia
en este medio vara entre el 3,5 y el 29,5 por ciento. Algunas
poblaciones pueden presentar un riesgo incluso mayor, como es
el caso de los pacientes con lesin medular cuya prevalencia
llega al 60 por ciento y pacientes de cuidados intensivos la
incidencia es del 33 por ciento y la prevalencia del 41 por
ciento.
Las repercusiones de las UPP van ms all de los aspectos

socioeconmicos. En 1996, el Comit Internacional para el
tratamiento de heridas (ICWM-International Committee of
Wound Management) estableci un modelo de consenso para el
clculo del coste de las heridas que recogemos en la Tabla 1.
COSTES COSTES PARMETROS DE

DIRECTOS INDIRECTOS XITO
Coste de los Coste relacionado Curacin completa

apsitos con la calidad de
vida
131
V
Productos para Ayudas para las Reduccin del

limpiar, vendar, actividades de la tamao
etc. vida diaria
Intervenciones Coste del Reduccin del rea

quirrgicas absentismo de los de la superficie de la
cuidadores herida
Intervenciones Costes derivados Reduccin del dolor

radiolgicas de procesos
judiciales
Tratamiento de las Restablecimiento de

complicaciones la movilidad
Coste de la Mejora de la calidad

asistencia del de vida
paciente
Tiempo de los Desbridamiento

profesionales y
132
V
pacientes
Coste de la Prevencin de
eliminacin de recidivas
residuos
relacionados con el
tratamiento de las
heridas
Tabla 1: Costes derivados del tratamiento de las heridas
Posnett, Bennet y Dealey determinaron los costes del

tratamiento de las UPP en el marco hospitalario se pueden
desglosar en varios aspectos.
Parmetros cuantificados Coste en %
Tiempo de cuidados de 89%

enfermera y de auxiliares
Das de hospitalizacin 7.8%
133
V
Apsitos 1%
Equipos y material 0,6%
Antibiticos 0,5%
Otros 1,2%
Tabla 2: Componentes del coste de las UPP en medio

hospitalario
3.ETIOPATOLOGA DE LAS UPP
La aparicin de UPP depende de diferentes factores de

riesgo, que podemos clasificarlos en factores extrnsecos e
intrnsecos.
3.1 Factores Extrnsecos:
- Presin: Es una fuerza que acta perpendicular a la piel

como consecuencia de la gravedad, provocando un
aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al
134
V
paciente y otro externo a l (silln, cama, sondas, etc.). La

presin capilar oscila entre 16- 3 Pg. 2 mm... de Hg. Una
presin superior a 17 mm. de Hg., ocluir el flujo sanguneo
capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia, y si no se
alivia, necrosis de los mismos. La formacin de una UPP
depende tanto de la presin como del tiempo que sta se
mantiene; Ksiak demostr que una presin de 70 mm. de Hg.
durante 2 horas puede originar lesiones isqumicas.
- Friccin: Es una fuerza tangencial que acta

paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o
arrastres. En el paciente encamado o sentado en el roce con las
sabanas o superficies rugosas produce fuerzas de friccin.,
sobre todo en las movilizaciones, al arrastrar al paciente
- Cizallamiento: Combina los efectos de presin y friccin

(ejemplo: posicin de Fowler que produce deslizamiento del
cuerpo, puede provocar friccin en sacro y presin sobre la
misma zona). Debido a este efecto, la presin que se necesita
para disminuir la aportacin sangunea es menor, por lo que la
isquemia del msculo se produce ms rpidamente.
135
V
3.2 Factores Intrnsecos:
Son factores que contribuyen a la produccin de lceras y

que pueden agruparse en estos cinco grandes grupos:
- Fisiopatolgicos:
Como consecuencia de diferentes problemas de salud.
Lesiones Cutneas: Edema, sequedad de piel, falta

de elasticidad.
Trastorno en el Transporte de Oxigeno: Trastornos

vasculares perifricos, xtasis venoso, trastornos
cardiopulmonares.
Deficiencias Nutricionales (por defecto o por

exceso): Delgadez, desnutricin, obesidad,
hipoproteinemias, deshidratacin.
Trastornos inmunolgicos: Cncer, infeccin.
Alteracin del Estado de Conciencia: Estupor,

confusin, coma.
Deficiencias Motoras: Paresia, parlisis.
136
V
Deficiencias Sensoriales: Prdida de la sensacin

dolorosa.
Alteracin de la Eliminacin (urinaria/intestinal):

Incontinencia urinaria e intestinal.
- Derivados del Tratamiento:
Como consecuencia de determinadas terapias o

procedimientos diagnsticos.
Inmovilidad Impuesta, resultado de determinadas

alternativas teraputicas: Dispositivos/aparatos como
escayolas, tracciones, respiradores.
Tratamientos o Frmacos que tienen accin

inmunosupresora: Radioterapia, corticoides,
citostticos.
Sondajes con fines diagnsticos y/o teraputicos:

Sondaje vesical, nasogstrico.
- Situacionales:
Resultado de modificaciones de las condiciones

personales, ambientales, hbitos, etc.
137
V
Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrs.
Arrugas en ropa de cama, camisn, pijama, objetos de

roce, etc.
- Desarrollo:
Relacionados con el proceso de maduracin.
Nios Lactantes: rash por el paal.
Ancianos: Prdida de la elasticidad de la piel, piel

seca, movilidad restringida.....
- Del Entorno:
Deterioro de la propia imagen del individuo en la

enfermedad.
La falta de educacin sanitaria a los pacientes.
La falta de criterios unificados en la planificacin de

las curas por parte del equipo asistencial.
La falta o mala utilizacin del material de prevencin,

tanto del bsico como del complementario.
138
V
La desmotivacin profesional por la falta de

formacin y/o informacin especfica.
La sobrecarga de trabajo del profesional.
Intervenciones quirrgicas, con duracin superior a

tres horas, pueden provocar upp.
Inmovilizaciones postoperatorias.
Ingresos prolongados en UCI.
FACTORES DE RIESGO
3.1.Factores Extrnsecos:
- Presin
- Friccin
- Cizallamiento
3.2.Factores Intrnsecos:
- Fisiopatolgicos
139
V
- Derivados del Tratamiento
- Situacionales
- Desarrollo
- Del entorno
4. CLASIFICACIN DE LAS UPP
El GNEAUPP recomienda la clasificacin de las UPP en

cuatro estadios:
- ESTADIO I
Alteracin
observable en la piel
integra, relacionada
con la presin, que se
manifiesta por un
eritema cutneo que
140
V
no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar

tonos rojos, azules o morados.
En comparacin con un rea (adyacente u opuesta) del

cuerpo no sometida a presin, puede incluir cambios en uno o
ms de los siguientes aspectos:
- Temperatura de la piel (caliente o fra)
- Consistencia del tejido (edema, induracin)
- Y/o sensaciones (dolor, escozor).
- ESTADIO II
Prdida
parcial del
grosor de la
piel que afecta
a la epidermis,
dermis o
ambas. Ulcera
superficial que
tiene aspecto
141
V
de abrasin, ampolla o crter superficial.
- ESTADIO III
Prdida total del

grosor de la piel que
implica lesin o
necrosis del tejido
subcutneo, que
puede extenderse
hacia abajo pero no
por la fascia
subyacente.
- ESTADIO IV
Prdida total
del grosor de la
piel con
destruccin
extensa, necrosis
del tejido o lesin
de msculo, hueso
142
V
o estructuras de sostn (tendn, cpsula articular, etc.).
En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones

con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
Localizacin de las UPP:
Las zonas ms susceptibles de desarrollar UPP son

aquellas en las que se ejerce una presin entre dos planos, uno
relativo al paciente (prominencias seas) y otro externo (punto
de apoyo). Las zonas de mayor riesgo se detallan a
continuacin: Tabla 3
POSICION ZONAS
Occipital, codos, escpulas, sacro,

Decbito supino coxis, talones
Pabelln auricular, escpulas,
Decbito lateral costillas, trocnter, crestas ilacas,
cdilos, tibias y malelos tibiales.
Frente, pmulos, pabelln auricular,
143
V
Decbito prono acromion, pezones, crestas ilacas,

rodillas, genitales, pubis y dedos de
los pies.
Escpulas,codos,sacro y
Sedestacin tuberosidades isquiticas
Contencin mecnica y Fosas nasales, pabelln auricular,
otros dispositivos muecas y tobillos.
Tabla 3: Localizacin de las lesiones segn la posicin.
Imagen 1 perteneciente a awww.terra.es/personal/duenas/10.html
144
V
5. ESCALAS DE VALORACIN
La identificacin de los pacientes que potencialmente

pueden padecer este problema a travs de la valoracin de los
factores de riesgo de ulceracin es el primer paso para la puesta
en prctica de los cuidados de prevencin.
Una escala de valoracin del riesgo de UPP es una

herramienta de cribaje diseada para ayudar a identificar a los
pacientes que pueden desarrollar una UPP.
Las escalas de valoracin del riesgo de presentar UPP

(evrupp) constituyen un instrumento objetivo para valorar y
poder tomar decisiones, estando por encima del propio juicio
clnico. Su uso sistemtico aumentar la calidad de los cuidados
que prestamos al enfermo.
Como norma general deberemos considerar a todos los

pacientes que ingresan en nuestras unidades como de riesgo de
padecer ulcera por presin, procediendo a confirmar o
descartar este riesgo con la aplicacin de una evrupp. La
valoracin ha de realizarse inmediatamente al ingreso, y de
forma peridica durante su estancia.
145
V
Si el paciente no tiene riesgo, reevaluar semanalmente y

especialmente si sufre intervencin quirrgica mayor a 10
horas, isquemia por cualquier causa, hipotensin, disminucin
de la movilidad, anemia, pruebas diagnsticas que requieran
reposo durante al menos 24 horas o cambio en las condiciones
del estado del paciente y su entorno.
La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

indica que las escalas son un complemento al juicio clnico y no
deben usarse de manera aislada, por lo que s a pesar de
determinar un riesgo bajo, nuestra experiencia nos lo indica,
debern considerarse como de riesgo. Es preferible aplicar
medidas de prevencin a algn paciente sin riesgo que luego
curar una ulcera ya que los costes son mayores.
La adopcin de una escala por parte de los profesionales se

basar en una valoracin y argumentacin cientfica que tenga
en cuenta, los requisitos que debe exigirse a una evrupp ideal,
estos son:
- Sensibilidad, concepto que define sus caractersticas

para identificar adecuadamente a los pacientes que tienen la
enfermedad entre todos los que tienen riesgo.
146
V
- Especificidad, que definir si identifica a los pacientes

que no tienen la enfermedad entre los que no tienen riesgo.
- Valor predictivo, definido de forma positivo, en cuntos

pacientes detectados con riesgo entre el total que las desarrollan
y como negativo, en cuntos pacientes sin upp, que fueron
definidos como sin riesgo entre el total de lo que las han
desarrollado.
Caractersticas de la evrupp ideal:
+ Alta sensibilidad.
+ Alta especificidad.
+ Buen valor predictivo.
+ Facilidad de Uso.
+ Aplicable en diferentes contextos asistenciales.
Las escalas ms conocidas y validadas son las siguientes

(Solo vamos a desarrollar la que utilizamos en nuestro medio):
147
V
1) Escala de Norton.
2) Escala de Norton modificada del INSALUD.
3) Escala Emina.
4) Escala de Braden.
1) Escala de Norton: Esta escala considera cinco

parmetros: estado mental, incontinencia, movilidad,
actividad y estado fsico (Tabla 4). Esta escala es la que
actualmente se utiliza en atencin primaria de Murcia.
ESTADO ESTADO ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA

FISICO MENTAL
4.Bueno 4.Alerta 4.Camina 4.Total 4.No tiene
3.Dbil 3.Aptico 3.Con 3.Disminuida 3.Ocasional

ayuda
2.Malo 2.Confuso 2.Sentado 2.Muy 2.Urinaria
148
V
limitada
1.Muy 1.Estuporoso 1.Encamado 1.Inmvil 2.Urinaria y

malo fecal
Tabla 4: Escala de Norton.
Clasificacin de riesgo:
puntuacin de 5 a 9-------------- riesgo muy alto.
puntuacin de 10 a 12----------- riesgo alto.
puntuacin 13 a 14 -------------- riesgo medio.
puntuacin mayor de 14 ------- riesgo mnimo/ no riesgo
2) Escala de Norton modificada por el INSALUD: Solo se

diferencia de la anterior, en que aade una definicin de los
trminos para cada parmetro, lo que aumenta la fiabilidad.
3) Escala Emina: Es una escala elaborada por el Instituto

Cataln de Salud, contempla 5 parmetros: Estado mental,
Movilidad, Incontinencia, Nutricin y Actividad. Esta escala
149
V
punta de 0 a 3, de forma que a mayor puntuacin, indica

mayor riesgo.
4) Escala de Braden: La escala de Braden consta de 6

parmetros: Percepcin sensorial, exposicin a la humedad,
actividad fsica, movilidad, nutricin y riesgo de lesiones
cutneas.
Resultados: Pacientes de alto riesgo puntuaciones de 5-12,

pacientes de riesgo moderado 13-14 y pacientes con riesgo bajo
15-16 puntos.
6. PREVENCIN DE LAS UPP
La prevencin de las UPP por su importancia la vamos a

dividir en:
A. CUIDADOS DE LA PIEL
B. MANEJO DE LA PRESIN
B.1 Actividad y ejercicio
150
V
B.2 Cambios posturales

B.3 Superficies especiales para el manejo de la presin
A. CUIDADOS DE LA PIEL
La inspeccin de la piel debe hacerse regularmente de

manera sistemtica, observando las prominencias seas y la
presencia de sequedad, excoriacin, eritema o maceracin.
En el mbito domiciliario, la inspeccin debe hacerse en
cada visita y hay que instruir al cuidador en la valoracin para
que sepa cmo hacer la revisin diaria.
Los cuidados de la piel se resumen en las
recomendaciones siguientes:
Mantener la piel limpia y seca y evitar la friccin. Se
recomienda usar agua tibia y jabones neutros, poco
irritantes.
Secarla por contacto, sin frotarla, y prestando atencin
especial a las zonas de los pliegues.
151
V
Aplicar cremas hidratantes si el paciente tiene la piel

seca.
En los pacientes con alto riesgo de padecer UPP o que
presentan UPP en estadio I, aplicar suavemente cidos
grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo, sin dar
masajes.
No aplicar ningn tipo de alcohol (colonia, alcohol de
romero...), ya que reseca la piel.
No hacer masajes sobre las prominencias seas.
Utilizar ropa de dormir y ropa interior de tejidos
naturales.
Mantener la ropa de la cama siempre limpia, seca y sin
arrugas.
Valorar y controlar las causas del exceso de humedad. Si
el paciente padece incontinencia, valorar la posibilidad
de instaurar
los dispositivos no invasivos (paales, colectores)
necesarios para evitarla. La humedad producida por la
incontinencia fecal o urinaria provoca maceracin y
edema de la piel y aumenta la susceptibilidad a la
abrasin. Por ello es imprescindible inspeccionar el paal
152
V
a menudo y cambiarlo lo antes posible cuando est

mojado.
Vigilar tambin los drenajes y los exudados de las heridas
y proteger la piel con productos de barrera (pelculas de
poliuretano o pasta de zinc).
Foto 1 Cuidados de la piel en anciano encamado
B. MANEJO DE LA PRESIN
Para minimizar el efecto de la presin hay que considerar
cuatro elementos: actividad y ejercicio, cambios posturales,
utilizacin de superficies especiales para el manejo de la
presin (SEMP) y proteccin local de la presin.
153
V
B.1. Actividad y ejercicio:

Las pautas de actividad y ejercicio incluyen las
recomendaciones siguientes:
- Crear un plan que estimule la actividad y el movimiento del
paciente.
- En los pacientes con movilidad comprometida, hacer
ejercicios de movilizacin pasiva, adems de los cambios
posturales.
- Mantener la alineacin del cuerpo y evitar el rozamiento en
las movilizaciones.
B.2. Cambios posturales: Los cambios posturales son

imprescindibles, tanto en la prevencin como en el tratamiento.
La frecuencia y la manera de hacerlos se resumen en las
recomendaciones generales y especficas siguientes, tanto para
las situaciones de encamamiento y sedestacin, como para cada
tipo de postura.
Recomendaciones
generales:
154
V
Hacer cambios posturales cada 2 3 horas, siguiendo

una rotacin determinada.
La necesidad de cambios posturales debe valorarse
regularmente.
Hay que hacer los cambios posturales aunque el
paciente lleve superficies especiales para el manejo de la
presin.
Hay que hacer frecuentemente cambios posturales a
todos los pacientes con UPP, incluidos todos los que
estn encamados o sentados.
La frecuencia de los cambios debe ser determinada por
las necesidades de los pacientes y debe registrarse.
Los pacientes de ms peso necesitan un nmero mayor
de recolocaciones.
Hay que evitar colocar al paciente directamente sobre
las prominencias seas y sobre las lceras.
Recomendaciones especficas:
Paciente encamado.-
Cambios posturales cada 2 3 horas como mnimo,
siguiendo una rotacin determinada.
155
V
Mantener la cama lo ms horizontal posible, siempre

que no est contraindicado.
Utilizar cojines y/o cuas de espuma para eliminar la
presin sobre los trocnteres, los tobillos y los talones.
Utilizar superficies especiales adecuadas.
Paciente en sedestacin.-
Utilizar un silln adecuado, cmodo y con
reposabrazos y el respaldo un poco inclinado hacia
atrs
Ajustar el ancho de la silla o colocar cojines a ambos
lados del tronco para conseguir una posicin recta.
Adaptar la profundidad de la silla a la longitud del
muslo.
Colocar un reposapis hasta conseguir un ngulo
recto de cadera y rodilla.
Colocar al paciente de manera correcta, con la espalda
lo ms recta posible y apoyada en el respaldo. Es
necesario valorar la necesidad de dispositivos de
ayuda para mantener la postura.
Instruir al paciente para que se recoloque cada 15
minutos. Si no pudiese hacerlo por s solo, hay que
156
V
instruir al cuidador para que lo haga como mnimo

cada hora.
El paciente de alto riesgo no debe permanecer ms de
dos horas sentado, aunque se utilicen sistemas de
alivio de la presin.
Para una sedestacin correcta es importante disponer
de cojines que disminuyan la presin. No hay que
utilizar cojines con forma de flotador, ya que
provocan edema, congestin e isquemia y favorecen la
aparicin de UPP.
Si no es posible llevar a cabo estas recomendaciones,
mantener al paciente encamado y hacer los cambios
posturales indicados.
Si el paciente tiene lceras en la zona sacra, evitar que
est sentado; sentarlo solamente en periodos limitados
(durante las comidas).
B.3.Superficies especiales para el

manejo de la presin:
Las superficies especiales para
el manejo de la presin (SEMP) son
superficies cuya configuracin
157
V
fsica y/o estructural presenta propiedades de reduccin o

alivio de la presin. Algunas de ellas tambin pueden reducir el
efecto de la friccin y del cizallamiento, as como el calor y la
humedad, lo cual incrementa el confort de los pacientes.
Estas superficies pueden abarcar todo el cuerpo o una parte,
ya que se presentan en forma de colchones, colchonetas o
cojines. Se comercializan tambin SEMP especiales para
incubadoras, cunas y camas peditricas.
Eleccin de la superficie de apoyo segn el riesgo y el

estadio de la UPP:
RIESGO Y PRIMERA OPCION SEGUNDA

ESTADIO OPCION
Riesgo bajo Superficie esttica Superficie
Estadios I y II -colchn dinmica
viscoelstico -colchones de aire
-colchn de espuma alternante de
de alta densidad celdas pequeas
Riesgo medio Superficie dinmica Superficie
Deterioro de los -colchones de aire dinmica
estadios I y II alternante de celdas -colchoneta de aire
158
V
grandes alternante de
celdas medianas
Riesgo alto Superficie dinmica Superficie

-colchn de aire dinmica
alternante -colchones de aire
-colchn de aire alternante de
alternante de celdas grandes
posicionamiento
lateral
7. NUTRICIN Y UPP
El objetivo principal de la intervencin nutricional es

corregir la malnutricin proteico-energtica, ya que estudios
preliminares evidencian que existe una fuerte asociacin entre
malnutricin y desarrollo de UPP, y que el paciente tipo suele
ser caquctico y con hipoalbuminemia. As otros trabajos
demuestran que pacientes con niveles de albmina menores a
3,5 g/l tienen el doble de riesgo de desarrollar UPP, por lo que
la albmina srica es un buen indicador del estado nutricional.
159
V
La dieta de un paciente con UPP deber contener:
- Requerimientos calrico-proteicos: Los pacientes con UPP

requieren una ingesta proteica mayor que la recomendada para
adultos (0.8g/kg/da), con el fin de mantener un balance
nitrogenado positivo para cicatrizar las lceras. Las dosis
aconsejadas estaran entre 1.25-1.50g de protena/kg/da. De
las cuales el 50% como mnimo debe ser de alto valor biolgico.
El aporte calrico entre 30-35 Kcal/kg peso/da.
- Dentro de los aminocidos, se ha dado especial importancia a

la arginina, considerado como un aminocido semiesencial, que
en determinadas situaciones puede ser considerado como
indispensable para el ser humano adulto. Su papel como
acelerador de la cicatrizacin de las heridas est bien
establecido as como su capacidad para actuar como mediadora
de la inmunomodulacin, potenciando la inmunidad.
- Lpidos: aunque no hay requerimientos establecidos, se sabe

que los lpidos o grasas son necesarias para obtener cidos
grasos esenciales (AGE). Los AGE tienen propiedades
beneficiosas para las personas que requieren un regeneramiento
160
V
de la piel. Los cidos grasos omega-3, un tipo de AGE, tienen

cierta funcin protectora sobre la piel. Los omega-3 tienen
efecto antiinflamatorio y vasodilatador, adems de reforzar el
sistema inmune. Los lpidos deben formar parte del 25-30% de
las caloras totales diarias.
- Hidratos de carbono: su funcin principal es la de aportar

energa, y ayudar al funcionamiento celular. Los hidratos de
carbono aportaran el 50-55% de la energa total diaria.
- Agua: Se aconseja un consumo de al menos 30 ml de

lquido/kg/da. Es decir un paciente de 70 kg de peso
precisara 2500 ml de agua al da. Asegurar por lo menos 1.5-2 L
de agua al da. Puede ayudarse de zumos, caldos, sopas, etc. El
agua est implicada en la elasticidad de la piel y la cicatrizacin
de las heridas.
- Vitaminas.
Vitamina A (retino). Interviene en la respuesta

inmunitaria y procesos de epitelizacin de heridas,
aumentando la cantidad de colgeno.
161
V
Vitamina C (cido ascrbico), se encuentra en ctricos,

tomates, pimiento verde, necesarios para la sntesis de
aminocidos.
El cido flico est involucrado en la regeneracin de la
piel y la cicatrizacin.
- Minerales.
El zinc es esencial para la sntesis proteica (colgeno) y

para la regeneracin de tejidos.
El Selenio acta junto a la vitamina E (antirradicales

libres).
El hierro, necesario en la formacin de colgeno.
Cobre, componente importante en procesos enzimticos,

cataliza el primer paso de formacin de colgeno.
No hay ninguna evidencia para administrar de manera

rutinaria suplementos nutricionales para la curacin de las
lceras por presin. El soporte con suplementos nutricionales
debe estar indicado por profesionales especialistas en nutricin
162
V
y basado en el diagnstico nutricional del paciente, previa

valoracin mediante instrumentos validados.
8.TRATAMIENTO DE LAS UPP
El tratamiento de las UPP lo basaremos en 4 aspectos

principales:
A. Cuidados generales: Deben estar dirigidos a disminuir o

eliminar los factores de riesgo de produccin de las UPP
y su agravamiento (prevencin).
B. Soporte nutricional: Una buena nutricin favorece la

cicatrizacin u su no recidiva.
C. Soporte psicoemocional: Las UPP tienen consecuencias

en el individuo y sus cuidadores, por lo que tendremos
que planificar unos cuidados integrales para l y su
familia.
D. Cuidados locales de las UPP.
163
V
Los cuidados locales de las UPP los vemos detenidamente.
Para su estudio los vamos a dividir en:
CUIDADOS LOCALES DE LA UPP
1) Limpieza de la lesin
2) Desbridamiento
3) Cura en ambiente hmedo
4) Educacin
5) Cuidado de la infeccin
1) Limpieza de la lesin
- Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura. Utilice

como norma suero salino fisiolgico o agua del grifo.
- Use la mnima fuerza mecnica para la limpieza de la
lcera as como para su secado posterior (no friccionar,
secar con pequeos toques).
- Use una presin de lavado efectivo para facilitar el
164
V
arrastre de los detritus, bacterias y restos de curas

anteriores pero, sin capacidad para producir
traumatismos en el tejido sano. La presin de lavado ms
eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo
la que realizamos a travs de una jeringa llena con 35 ml
con una aguja o catter de 19 mm que proyecta el suero
fisiolgico sobre la herida a una presin de 2 kg/cm2 .
Las presiones de lavado de la lcera efectivas y seguras
oscilan entre 1 y 4 kg/cm2.
- Como norma, no limpie la herida con antispticos
locales (povidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada,
cido actico, solucin de hipoclorito,...) o limpiadores
cutneos. Todos son productos qumicos citotxicos para
el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado
puede provocar problemas sistmicos por su absorcin
en el organismo.
2) Desbridamiento
El desbridamiento se puede definir como la eliminacin

del tejido muerto, daado o infectado, para permitir el
crecimiento del tejido sano. El desbridamiento se produce de
165
V
forma natural en todas las heridas, pero las intervenciones del

profesional de enfermera van a facilitar el proceso de
cicatrizacin.El tipo de desbridamiento se decide, dependiendo
del tipo, calidad, profundidad, localizacin del tejido esfacelado
o necrtico, la rapidez de realizacin, el dolor, infeccin de los
tejidos, el estado del paciente y sobre todo de los medios
disponibles y la habilidad del profesional.
Existen diversos mtodos de desbridamiento:
a) Desbridamiento quirrgico
b) Desbridamiento cortante
c) Desbridamiento enzimtico
d) Desbridamiento autoltico
e) Desbridamiento mecnico
f) Desbridamiento por terapia larval
Vemos detenidamente cada uno de ellos.
166
V
a) Desbridamiento quirrgico:
Se hace sobre todo en quirfano, se realizar un

desbridamiento quirrgico con bistur, frceps y otros
instrumentos. Se limpia y se desinfecta la piel que rodea,
y se explora la herida con un instrumento metlico para
determinar su profundidad y localizar cualquier materia
extraa. El profesional corta el tejido muerto y luego
enjuaga cualquier tejido restante que haya quedado libre.
Est indicado ante escaras gruesas y tejido desvitalizado

con signos de celulitis o sepsis.
b) Desbridamiento cortante:
El procedimiento que realiza el profesional de

enfermera a pie de cama, mediante una herramienta de
diseccin o corte (bistur o tijeras) retirando de forma
selectiva el tejido desvitalizado, con todas las medidas de
asepsia, en diferentes sesiones y hasta el nivel de tejido
viable.
La manera correcta de realizarlo es empezando por la

zona central de la herida y luego llegar hasta la periferia
167
V
hasta que nos encontremos con tejido sano y sangrante.

Este procedimiento es doloroso para el paciente por ello
emplearemos los medios necesarios para disminuirlo (ver
capitulo del dolor).
Foto 2 Desbridamiento cortante en UPP en dedo pie
Despus de realizado se aconseja cura seca durante las

primeras 24 horas. No se debe realizar desbridamiento
cortante en UPP en pacientes en fase terminal.
c) Desbridamiento enzimtico:
Proceso qumico de desbridamiento selectivo del material

necrtico y que no lesiona al tejido sano. Mtodo a
168
V
valorar cuando el paciente no tolere el desbridamiento

quirrgico y no tenga signos de infeccin.
Foto 3 Productos para desbridamiento qumico
Se utilizan sustancias formadas por una o varias enzimas

proteolticas, que van a degradar la costra de fibrina que
recubre la herida. Tienen la propiedad de digerir el tejido
necrtico y los esfacelos, sin causar dao al tejido de
granulacin.
Se han utilizado muchas enzimas a lo largo de la historia

como: la papana, hialuronidasa, colagenasa, etc.
Las ms utilizadas hoy son:
169
V
Pomada a base de colagenasa.

Pomada de fibrinolisina.
Pomada de desoxirribonucleasa. Fragmenta el
DNA y hacen menos adherentes los exudados de la
lesin.
Pomada a base de tripsina y quimiotripsina.
Gel de estreptoquinasa y estreptodornasa.
d) Desbridamiento autoltico:
El desbridamiento autoltico se favorecer mediante el

uso de productos concebidos en el principio de cura
hmeda. Se produce por la conjuncin de tres factores, la
hidratacin del lecho de la lcera, la fibrinolsis y la
accin de las enzimas endgenas sobre los tejidos
desvitalizados.
Esta frmula de desbridamiento es ms selectiva y

atraumtica, no requiriendo de habilidades tcnicas
especficas y siendo generalmente bien aceptado por el
paciente. Presenta una accin ms lenta en el tiempo.
Cualquier apsito capaz de producir condiciones de cura
hmeda, de manera general y los hidrogeles en
170
V
estructura amorfa de manera especfica son productos

con capacidad de producir desbridamiento autoltico.
En el caso de heridas con tejido esfacelado, los hidrogeles

en estructura amorfa, por su accin hidratante facilitan la
eliminacin de tejidos no viables, por lo que deben
considerarse como una efectiva opcin de
desbridamiento
Foto 4 Desbridamiento autolquido
171
V
Foto 5 Desbridamiento autoltico en tobillo
e) Desbridamiento mecnico:
En la actualidad son tcnicas en desuso, al existir

alternativas con menor riesgo de afectacin del lecho
lesional.
Se trata de tcnicas no selectivas y traumticas.
Principalmente se realiza por abrasin mecnica a travs
de fuerzas de rozamiento, frotando, mediante la
irrigacin a presin de la herida o la utilizacin de
apsitos humedecidos que al secarse pasadas 4-6 horas se
adhieren al tejido necrtico, pero tambin al tejido sano,
que se arranca con su retirada.
172
V
Foto 6 Desbridamiento mecnico en tobillo
f) Desbridamiento por terapia larval:
Una de las tcnicas desbridantes menos exploradas, es el

tratamiento desbridante larval. Consiste en aplicar a la
herida larvas estriles de la mosca Lucila sericata. Las
larvas son criadas en laboratorio y sometidas a control de
calidad por las agencias reguladoras. Actualmente esta
tcnica se utiliza en Estados Unidos y en Reino Unido. La
accin desbridante de las larvas ocurre en un proceso de
digestin extracorporal: las larvas excretan una
amalgama de molculas proteolticas con capacidad de
disolver selectivamente el tejido necrtico; el tejido sano
173
V
no se ve afectado. Este
proceso tiene una accin
antimicrobiana, facilita la
migracin de fibroblastos
y acelera la aparicin de
tejido de granulacin. El
resultado combinado de
estas acciones es, en
comparacin con otras tcnicas reparadoras, es ms
rpido, menos agresivo con el tejido sano y menos
incmodo para los pacientes.
3) Cura en ambiente hmedo
Existen pruebas de que mantener un ambiente hmedo

en el interior de la lcera favorece la angiognesis, migracin
celular, granulacin y epitelizacin. Por lo tanto, parece
razonable sustituir la clsica cura seca y cubrirlas con
apsitos.Los apsitos son fundamentales en la realizacin de
una cura hmeda. Existe gran cantidad de ellos en el mercado y
su principal inconveniente radica en su elevado precio, aunque
tienen otra serie de virtudes que hacen aconsejable su uso y no
necesariamente encarecen el tratamiento de las lceras crnicas.
174
V
(este apartado lo veremos ms ampliamente en el capitulo

siguiente.)
4) Educacin
Debe incluir conocimientos bsicos sobre UPP,

estrategias para su prevencin y tratamientos efectivos
con el fin de promover la curacin y prevencin de
recurrencias.
Debe incluir mecanismos para la evaluacin de su
eficacia.
La educacin del paciente y de la familia para la
profilaxis y el tratamiento requiere instauracin precoz y
seguimiento por un equipo interdisciplinar.
5) Cuidado de la infeccin
Las UPP estn colonizadas por bacterias. En la mayora
de los casos una limpieza y desbridamiento adecuados previene
que la colonizacin bacteriana progrese a infeccin clnica. El
diagnstico de infeccin asociada a UPP debe ser
fundamentalmente clnico. Los sntomas clsicos son:
inflamacin (eritema, edema, calor), dolor, olor y exudado
purulento. La infeccin de una UPP puede estar influida por
factores propios del paciente (dficit nutricional, obesidad,
175
V
frmacos inmunosupresores, enfermedades concomitantes,

edad avanzada, incontinencia, etc.) y por otros relacionados con
la lesin (estadio, existencia tejido necrtico y esfacelado,
tunelizaciones, alteraciones sensitivas, alteraciones circulatorias
en la zona etc.).
En caso de existir signos de infeccin, en la mayora es

suficiente con intensificar la limpieza y el desbridamiento. Se
debe insistir en las normas generales de asepsia: guantes
estriles, lavado de manos, y comenzar las curas por la UPP
menos contaminada.
9. PUNTOS DE INTERS
1) Las UPP pueden prevenirse en la mayora de los casos

identificando los factores de riesgo, mediante las escalas
de valoracin de las UPP.(EVRUPP).
2) La EVRUPP que utilizamos actualmente en atencin
primaria es la escala de Norton.
3) La cumplimentacin de la EVRUPP debe realizarse tras el
ingreso del paciente y ante cualquier cambio del estado
de salud.
4) Los cambios posturales deben realizarse aunque el
paciente disponga de una SEMP.
176
V
5) Las SEMP son imprescindibles para la prevencin de las

UPP
6) El tejido necrtico es un foco de infeccin y la mayor
barrera para la cicatrizacin de las UPP.
7) El tipo de desbridamiento nos vendr indicado por el
tipo, calidad, profundidad y localizacin de la UPP.
8) La cura en ambiente hmedo es la indicada en el
tratamiento de las UPP.
177
V
10. BIBLIOGRAFA
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181
Unidad VI
lceras Vasculares
1. INTRODUCCION.
2. DEFINICION.
3. CLASIFICACION.
4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
5. ULCERAS VENOSAS.
6. ULCERAS ARTERIALES.
7. BIBLIOGRAFA.
VI
1. INTRODUCCION
Es fundamental establecer un diagnostico diferencial
entre los distintos tipos de ulceras vasculares, ya que el
tratamiento difiere si su etiologa es venosa o arterial. El
tratamiento de una ulcera vascular es con frecuencia
prolongado y en muchos casos resulta difcil apreciar su
evolucin.
En todo caso el abordaje de las lceras debe ser siempre
multidisciplinar, debido a la complejidad de los factores que es
necesario controlar
2. DEFINICION
Es una lesin con el deterioro de la solucin de continuidad con
prdida de sustancia, epitelio y/o conjuntivas producidas por un
proceso patolgico de origen vascular, tienen una evolucin crnica y
escasa o nula tendencia a la cicatrizacin espontnea. Son lesiones
dolorosas que dificultan la movilidad y alteran la propia imagen
corporal, el dolor es frecuente y puede ser grave o continuo e
incapacitante. Poseen un carcter crnico y recidivante con una alta
tasa de recurrencia.
183
VI
3. CLASIFICACION
La hipoxia celular es lo que provoca la muerte celular,
independientemente de cul sea la etiologa de las lceras. A su
vez, la hipoxia est causada por multitud de factores, como
alteraciones del intersticio, alteraciones del endotelio, isquemia,
etc.
Podemos clasificar las lceras vasculares segn su

etiologa en:
- lceras venosas o de xtasis; se definen como lceras que

se producen por una prdida de sustancia que asientan
sobre una piel daada por una dermatitis secundaria a
una hipertensin venosa.
- lceras arteriales o isqumicas; son secundarias a un
dficit de aporte sanguneo en la extremidad afecta,
secundaria a una arteriopata generalmente crnica.
- lceras mixtas; suelen combinar caractersticas tanto de
las lceras venosas como de las arteriales.
4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Lo veremos de forma esquemtica:
184
VI
lceras lceras
Venosas Arteriales
Aspecto: Aspecto:
- Bordes delimitados excavados. - Bordes planos.
- Fondo Granulomatoso. - Fondo Atrfico.
- Sangrantes. - No suelen sangrar.
Localizacin:
Localizacin:
- Sobre prominencias oseas.
- Regin Lateral Interna.
- Cabezas metatarsianos.
- 1/3 inferior de la pierna.
- Dedos.
Etiologa:
Etiologa:
- Insuficiencia venosa primaria o
- Arteriosclerosis, Buerger, HTA,
secundaria.
Tabaquismo, Diabetes.
Pulsos Distales:
Pulsos Distales:
- Ausentes o dbiles.
- Conservados, normales.
Clnica:
Clinica: - Dolor importante que aumenta
con el decbito.
- Moderadamente dolorosas.
- Se alivian en decbito.
Otros Signos:
- Piel delgada, seca y atrfica.
Otros signos:
- Brillante y blanquecina.
- Edema en al pierna.
- Descenso de la temperatura.
- Piel enrojecida y Eccematosa.
- Uas engrosadas.
- Dermatitis ocre.
- Calor local.
- Varicosidades, prrito.
185
VI
5. ULCERAS VENOSAS
lcera venosa: prdida de solucin de continuidad de la

piel que evoluciona de manera crnica teniendo en su etiologa
un proceso de insuficiencia venosa.
Se podran definir como lesiones con prdida de
sustancia que asientan sobre una piel daada por una
dermatitis secundaria a una hipertensin venosa, la cual
constituye la complicacin principal de la insuficiencia venosa
crnica. Tambin se las conoce como lceras de stasis.
Son las lceras vasculares ms frecuentes, ms o menos
un 80% del total, por tanto son con las que enfermera ms
frecuentemente se enfrenta, sobre todo a nivel ambulatorio o
domiciliario.
Las lceras venosas son la complicacin ms severa de la
insuficiencia venosa crnica.
En definitiva en este tipo de lceras venosas se produce una
prdida de sustancia dermoepidrmica de las partes declives
de la pierna, que no cicatriza espontneamente y tiene una
gran tendencia a la recidiva.
186
VI
5.1 Etiologa de las lceras venosas.
La etiologa de las lceras venosas es la siguiente:
Varices esenciales.
Sndrome postrombtico.
Malformacin venosa.
Insuficiencia venosa superficial / profunda.
Otras causas no vasculares:
Origen neurolgico.
Origen infeccioso.
Origen tumoral.
5.2 Clnica de las lceras venosas
El paciente presentar sntomas como pesadez de

piernas, ligeros edemas que aumentan a lo largo del da y ceden
con la marcha y el reposo con las piernas elevadas, calambres
nocturnos, prurito.
Las lceras venosas se caracterizan por:
Localizacin: 1/3 inferior MM.II.; perimaleolar (maleolo
interno).
187
VI
Fondo fibrinoso, poco doloroso, poco necrtico,

supurante, profunda, con edema circundante.
Aparicin progresiva.
Tamao variable.
Bordes en inclinacion suave, sin alcance aponeurtico.
Periferia: dermatitis ocre, eccema, talangiectasias,
lesiones epidrmicas de vecindad.
En relacin a su severidad destacamos varios niveles:

Grado 0: no existe patologa venosa
Grado I: varices reticulares y varculas
Grado II: varices tronculares
Grado III: edema
Grado IV: lennus cutneas
Grado V: lcera cicatrizada
Grado VI: lcera abierta
5.3Diagnstico de las lceras venosas
El diagnstico se realizar a travs de:

- Examen Clnico.
- Medida de la presin venosa ambulatoria
188
VI
- Fotopletismografa
Luminosa
Digital
- Eco-Doppler
Es fundamental la
palpacin de pulsos en el
pie y la obtencin de un
ITB superior a 0,9 mmHg.
La flebografa
Foto 1 lcera venosa
prcticamente no se realiza
por la informacin que obtenemos con la exploracin fsica y
por la mayor exactitud y fiabilidad que ofrece el eco-Doppler.
5.4 Prevencin de las lceras venosas
Las medidas que podemos utilizar para la prevencin de las

lceras venosas son:
Utilizar un adecuada contencin elstica (medias
elsticas durante el da y retirarse durante la noche).
El encamamiento es beneficioso en caso de edema
importante (caso de pacientes de edad avanzada la
189
VI
prolongacin de inmovilidad puede ser peligrosa, en este

caso se alternar el reposo con piernas elevadas.
Conviene activar el drenaje venoso de las piernas
mediante ejercicio fsico
Evitar estar de pe o sentado con los pies en el suelo ms
de 1 hora.-
Mantener dieta adecuada.
Baos en las pernas alternando agua fra y caliente
terminando con la fra.
Evitar exposiciones temperaturas altas de calor.
Aplicar diariamente cremas hidratantes.
5.5 Tratamiento de las lceras venosas
Para las lceras venosas, son tiles medidas que

favorezcan el retorno venoso como el mantenimiento de la
pierna en alto, el ejercicio discreto con movilizacin del tobillo o
de los msculos de la pierna, y el uso de medias de compresin
elstica. Se recomienda utilizar terapia de compresin mediante
vendaje compresivo, multicapa, medias elsticas de compresin
normal (20-30 mmHg) y de compresin fuerte (40 mmHg) con
compresin decreciente desde el pie y tobillo hasta la rodilla y
190
VI
muslo. La compresin trata el edema, comprime la circulacin

venosa superficial y favorece la accin de la bomba muscular.
Se puede recurrir tambin a la compresin dinmica o
neumtica mediante botas que admiten aire comprimido
intermitente desde el pie al muslo. Se aconseja limpieza y
desbridamiento frecuente de la lcera y el empleo de apsitos
hidrocoloides, as como de antibiticos si existe celulitis y
corticoides tpicos para las reas eritematoedematosas de la
dermatitis de estasis. Las lceras de mayor tamao pueden ser
tributarias de injertos de igual modo se opta por el tratamiento
quirrgico cuando aparece insuficiencia de los sistemas de la
safena interna y/o externa, realizndose la escleroterapia, la
ligadura y seccin de los cayados de las safenas internas y
externas o la ligadura y seccin de colaterales y perforantes
incompetentes.
Medidas locales en lceras venosas:
- Administrar analgsicos prescritos previos a la cura.

- Retirar con suavidad los vendajes.
- Limpieza de la lcera con fisiolgico, eliminando restos
de exudado
191
VI
- Promover la eliminacin de tejido necrtico.

- Si hay signos de infeccin, tomar cultivo, suministrar
antibitico sistmico, cambiar el apsito con regularidad
hasta la desaparicin de los signos clnicos de infeccin.
- En caso de exudado utilizar apsitos absorbentes.
- Una vez que el lecho ulceral presente tejido sano, usar un
apsito hidrocoloide o una espuma polimrica y
cambiarlos solo cuando sea necesario.
- Procurar la higiene y proteccin usando emulsiones
cutneas hidratantes en la piel perilesional y zonas
atrficas.
- No abusar de los productos sensibilizantes como los
corticoides tpicos.
- Tratar y evitar el edema.
6. ULCERAS ARTERIALES
lcera arterial: prdida de solucin de continuidad de la

piel que evoluciona de manera crnica teniendo en su etiologa
un proceso de insuficiencia arterial
192
VI
Las lceras de origen arterial suelen aparecer en varones

mayores de 35 aos, frecuentemente en los pulpejos de los
dedos de los pies, y ocasionalmente en la cara lateral del tercio
distal de las piernas. Son lceras muy dolorosas, profundas,
redondeadas o irregulares, de base gris o negra, con apenas
tejido de granulacin y donde pueden incluso quedar
expuestos tendones y otras estructuras subyacentes. Los pulsos
arteriales de la zona suelen estar disminuidos o ausentes y el
pie fro y ciantico, y en fases muy avanzadas, pueden
presentar gangrena digital. Los pacientes suelen presentar
arterioesclerosis, factores de riesgo cardiovascular (hipertensin
arterial, hipercolesterolemia), historia de claudicacin
intermitente e incluso dolor de miembros inferiores en
decbito.
Las lceras arteriales en
la tromboangeitis obliterante o
enfermedad de Buerger
aparecen en adultos fumadores
ms jvenes (20-40 aos) y
hasta en un tercio de los casos
se localizan en extremidades
superiores.
Foto 2 lcera arterial
193
VI
6.1 Etiologa de las lceras arteriales
La etiologa de este tipo de lceras es la siguiente,
- Arterioesclerosis obliterante 90%.

- Vasculitis.
- Tromboangeitis obliterante.
- Enfermedad de Raynand.
- Tabaquismo discreto.
- Dislipemia.
- Hipertensin arterial.
6.2 Clnica de las lceras arteriales
Se caracteriza por:
- Ausencia de pulsos.
- Dolor intenso y permanente
- Aumento del dolor al caminar y elevar el miembro.
- Suelen ser de pequeo tamao
- No suelen sangrar.
194
VI
- Producidas por un descenso de la presin parcial de

oxgeno
En funcin de su clnica y usando la clasificacin de

Fontaine diferenciamos cuatro estadios de menor a mayor
segn su severidad (completada con las conclusiones del grupo
europeo de consenso sobre isquemia crtica de las
extremidades)
Estadio I. Escasa clnica. Los pacientes refieren sensacin de

frialdad, palidez, hormigueo, parestesia, calambres. Se observa
adems alteraciones en uas y vello.
Estadio II. Claudicacin intermitente: dolor en piernas cuando

las somete a ejercicio.
IIa. Ms de 200 m.
IIb. Menos de 200 m.
Estadio III. Dolor en reposo.

IIIa. Presin sistlica del tobillo mayor de 50 mmHg.
IIIb. Presin sistlica del tobillo menor de 50 mmHg.
195
VI
Estadio IV. Lesiones trficas.

IVa: pequeas lceras superficiales.
IVb: grandes gangrenas.
6.4 Diagnstico de las lceras arteriales
Con las caractersticas morfolgicas de la pierna y pie

hablaramos de pulsos ausentes, piel plida delgada, brillante,
seca, ausencia de vello, uas engrosadas, frialdad cutnea,
palidez a la elevacin de la extremidad y eritrocianosis con el
declive del pie podemos llegar a un primer diagnstico de
lcera arterial completado con una serie de pruebas
complementarias como:
- ITB.
- Eco-Doppler.
- Angiografa.
- Capilaroscopia.
El ITB es una prueba muy til y sencilla. La obtencin del

ndice tobillo brazo fue descrita por YAO. Consiste en calcular
el cociente entre la presin arterial sistlica a nivel de dos
arterias del tobillo y la presin arterial sistlica a nivel de la
196
VI
mueca. Se divide la cifra mxima del tobillo/ cifra mxima del

brazo y el cociente debe ser la unidad o muy prxima a ella. En
pacientes diabticos, la presencia de calcificaciones arteriales da
falsos resultados en el ITB, por lo que debe realizarse la presin
parcial de oxgeno transcutneo, donde valores inferiores a 30
mmHg
El ndice normal tobillo brazo en reposo es de 1

ITB > 1,3 Calcificacin arterial segura
ITB > 0,9-1,1 Normalidad
ITB entre 0,8 y 0,6 Isquemia significativa
ITB < de 0,5 Enfermedad vascular severa. Isquemia severa.
Concluyendo, una valoracin con ausencia de pulsos en la

exploracin clnica y el ndice tobillo/brazo (ITB) inferior a 08,
orientar hacia la etiologa isqumica.
197
VI
6.5 Prevencin de las lceras arteriales
En cuanto a la prevencin podemos tomar las siguientes

medidas;
- Control de las enfermedades asociadas y factores de

riesgo, diabetes, hipertensin, tabaquismo, etc.
- Dieta adecuada (aumento de protenas y vitamina C).
- No fumar.
- Apoyo psicolgico.
- Ejercicio fsico diario, caminar.
198
VI
- Inspeccionar diariamente los pies.

- Mantener la temperatura adecuada (evitando
temperaturas extremas).
- Higiene adecuada de los pies, no andar descalzo; utilizar
calzado adecuado.
- No usar prendas ajustadas de cintura para abajo.
- Cuidado de las uas.
- Acudir al centro si dolor o aparicin de lesiones.
6.6 Tratamiento de las lceras arteriales
Por ltimo, en cuanto al tratamiento debemos de saber:
- En las lceras arteriales es til la limpieza con gasas

hmedas, pero sin desbridantes enzimticos.
- Si se sospecha celulitis o sobreinfeccin bacteriana se
tomarn cultivos y pautarn antibiticos.
- Est contraindicado el vendaje elstico y las piernas
debern colocarse en pendiente durante el descanso
para favorecer la irrigacin de reas distales.
199
VI
- Es importante un buen control de la analgesia. En caso de

existir tejido de granulacin suficiente se puede plantear
un injerto.
- Las lesiones producidas por mbolos de colesterol suelen
curar solas
- La amputacin se realizar en aquellos pacientes en los
que no es viable la revascularizacin.
Medidas locales en lceras arteriales.

El objetivo es mantener la lcera en las mejores condiciones
antes de que el paciente reciba tratamiento medico-quirrgico que
precise su situacin.
- Procurar un ambiente cmodo y agradable.

- Explicar al paciente las medidas a tomar.
- Retirar con suavidad los vendajes previos.
- Lavar con agua y jabn.
- Limpiar la ulcera con suero fisiolgico suavemente.
- En lesiones isquemias es mejor mantener un ambiente
seco e intentando desbridar.
- Tratar lo antes posible la antibioterapia si hay signos de
infeccin local.
200
VI
- No usar apsitos oclusivos.

- Hidratar la piel perilesional.
- No usar vendajes compresivos.
201
VI
7. BIBLIOGRAFIA
1. Manual de Procedimientos HOSPITAL RAMON Y

CAJAL.
2. Asociacin Espaola de Enfermera Vascular (AEEV).

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VI
7. Jimnez Cossio J., Mabel Insua E. , "Conocimientos

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10. Verd J, Marinel.lo J, Armans E, Carreo P, March JR,

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11. Aznar Garca MA. La lcera venosa. Pautas para su

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Arteriopata perifrica y eco-Doppler en la consulta de
enfermera. Metas de Enferm. 2001; 32:44-50.
204
Bloque II
Unidad VII
Pie Diabtico
1. DEFINICION.
2. ETIOLOGIA.
3. CLINICA.
4. CLASIFICACIN.
5. DIAGNOSTICO.
6. PREVENCION.
7. TRATAMIENTO.
8. BIBLIOGRAFIA.
VII
1. DEFINICION
Se define el PIE DIABTICO, como una alteracin clnica

de base etiopatognica neuroptica e inducida por la
hiperglucema mantenida, en la que con o sin coexistencia de
isquemia, y previo desencadenante traumtico, se produce
lesin y/o ulceracin del pie. (SEACV Consenso 1997). El pie
del paciente diabtico es muy sensible a todas formas de
traumatismos: el taln y las prominencias seas resultan
especialmente vulnerables.
Los daos a los nervios perifricos de los pies provocan

trastornos sensoriales, lceras de la planta del pie, atrofia de la
piel, etc. y debido a la oclusin de las arterias que llevan sangre
a los pies se puede producir gangrena.
Es frecuente en los pacientes diabticos que las lesiones propias
del denominado pie diabtico trascurran sin dolor, debido a lo
cual se suele agravar la lesin antes de que el paciente pida
ayuda especializada.
Deformidades del pie: Alteraciones estructurales del pie

como la presencia de dedo de martillo, dedos en garra, hallux
206
VII
valgus, cabezas metatarsianas prominentes, amputaciones u

otra ciruga del pie pueden ser desencadenantes de una lcera.
En general, las lesiones necrticas ( muerte de las celulas

de la piel ) se atribuyen a la isquemia (disminucin del aporte
sanguneo de una parte del cuerpo ) de los tejidos por
obstruccin arterial, esto ocurre en un 30% de los casos, as
como a la neuropata diabtica ( falta de sensibilidad ) cuya
frecuencia excede del 60% de los enfermos portadores de esta
patologa.
A parte del factor vascular ( falta de sangre ) y

neuroptico ( falta de sensibilidad ), que son considerados
responsables en primera lnea de estas lesiones, tambin
podemos agregar el factor infeccioso, que rara vez falta en
algn momento de la evolucin del pie diabtico
Varios elementos conforman la clnica del pie diabtico y

no suelen darse de forma aislada, y cada uno de ellos
empeorar el pronstico. Como es bien conocido las
ulceraciones del pie en pacientes diabticos se asocian a
presiones excesivas en el pie, sea a nivel plantar o por
compresin y / o fricciones de partes blandas de nuestro pie
207
VII
causadas por el uso de una calzado inadecuado que se ven

incrementadas por desviaciones digitales ( dedos en
garra , juanete).
La presencia de presiones excesivas en el pie diabtico sin

sensibilidad supone un factor de riesgo para la ulceracin del
pie.
2. ETIOLOGIA
Los factores de riesgo reconocidos para sufrir lesiones en

los pies son:
La neuropata diabtica, que se define como la presencia de

sntomas o signos de disfuncin del sistema nervioso perifrico
en el paciente diabtico, una vez excluidas otras causas8. Es una
de las complicaciones microvasculares ms frecuentes en la
poblacin diabtica, aumenta su prevalencia y gravedad
conforme se incrementa el tiempo de evolucin de la diabetes,
la edad, la hiperglucemia y su duracin. Constituye el factor de
208
VII
riesgo ms importante asociado a la presencia de lceras en los

pies.
La enfermedad vascular perifrica (EVP), caracterizada por una

afectacin distal al territorio infrapoplteo, en ocasiones
bilateral y multisegmentaria. Si
La neuropata diabtica aparece calcificacin de la

media se asocia a la presencia
La enfermedad vascular perifrica
de neuropata. La EVP
Las alteraciones biomecnicas constituye un factor de riesgo
Otros factores de riesgo determinante en la evolucin de
las lesiones del pie hacia la
amputacin.
Las alteraciones biomecnicas, caracterizadas por modificar

los puntos de apoyo durante la marcha o en posicin esttica, lo
que induce la aparicin de callosidades y/o lceras por presin.
Otros factores de riesgo incluyen la edad (>40 aos), el tiempo
de evolucin (>10 aos), el hbito tabquico, la falta de
autosuficiencia visual y motriz, la baja situacin
socioeconmica y el hecho de vivir solo.
209
VII
3. CLINICA
Caractersticas clnicas del pie angioptico:

Sntomas
Pies fros.
Claudicacin intermitente.
Dolor en reposo.
210
VII
Signos
Pulsos pedios, poplteos o femorales disminuidos o
ausentes.
Rubor al bajar la extremidad y palidez al elevarla.
Tiempo de llenado capilar prolongado.
Disminucin de la temperatura de la piel.
Caractersticas clnicas del pie neuroptico
Pulsos distales normales.

Pelo normal.
Disminucin de la sensibilidad, vibracin y reflejos
aquilianos.
Dedos en martillos.
Callosidades en sitios de presin.
Arco plantar alto/cado.
Ulcera/osteomielitis.
211
VII
4. CLASIFICACION
Segn su severidad (gravedad, profundidad, grado de

infeccin y gangrena) las lceras diabticas se clasifican en 6
estadios (Wagner) 1987.
Grado Lesin Caractersticas
0 Ninguna, pie en Callos gruesos, cabezas de

riesgo. metatarsianos prominentes,
dedos en garra, deformidades
212
VII
seas.
I Ulceras superficiales. Destruccin del espesor de la

piel.
II Ulcera profunda. Afecta piel, grasa, ligamentos;
respeta huesos, (infeccin
agregada)
III Ulcera profunda ms Extensa y profunda; infeccin
absceso, con secrecin y mal olor.
(osteomielitis).
IV Gangrena limitada. Necrosis limitada a dedos, taln,
planta.
V Gangrena extensa. Necrosis extensa del pie.
Formas Clnicas del pie diabtico:
Clsicamente las formas de presentacin se agrupan de

acuerdo al factor que predomina en la gnesis de la ulceracin,
sea esta la neuropata o la isquemia. De esta forma se describen
tres grupos:
213
VII
Pie Neuroptico: Se caracteriza

por la presencia de crovaculatura
adecuada,
Formas clnicas temperatura normal
Pie Neuroptico o aumentada y los

signos antes
Pie Isqumico
mencionados que
Pie neuroisqumico o caracterizan a la
Mixto
neuropata, como son
la deformacin del pie y la hipo o
anestesia de este. La ulceracin se
presenta en las zonas de apoyo,
especialmente en las cabezas de los metatarsianos por la
cara plantar. Esta ulcera indolora puede comprometer
tejidos superficiales o profundos y su evolucin puede
ser muy prolongada.
Pie Isqumico: En esta

forma, predomina la
oclusin de los ejes arteriales,
presentndose un pie fro
con ulceracin y necrosis en
214
VII
las prominencias Oseas (malolos), en zonas de apoyo

(talones) o en la zona de los ortejos. Habitualmente es
intensamente dolorosa por lo cual la consulta es ms
precoz que en el caso de lcera neuroptica.
Pie neuroisqumico o Mixto: Es una mezcla de las dos

formas anteriores.
Generalmente se
presenta como una
lesin indolora en un
paciente con pulsos
ausentes o disminuidos.
La lcera puede
presentar reas de
granulacin, pero hacia
los bordes generalmente hay presencia de tejido
isqumico o francamente necrtico.
215
VII
5. DIAGNOSTICO
Habitualmente una correcta historia clnica y un

minucioso examen fsico son suficientes para hacer el
diagnostico. El uso de filamentos de Seems-Weinstein o de un
diapasn (para evaluar sensibilidad profunda o vibratoria)
pueden ser elementos tiles.
216
VII
- La radiografa de pie debe ser tomada en todo paciente

con sospecha de infeccin. Esta es capaz de identificar
gas, cuerpos extraos, destruccin sea o lquido
articular.
- La RM de pie es altamente sensible y con mayor
especificidad.
- La Tomografa computada y la Resonancia magntica son
examen valiosos para el diagnostico de infecciones
profundas o para la planificacin de cirugas
reconstructivas del pie, puesto que permiten visualizar
tanto estructuras Oseas como las partes blandas, en
especial la RM, la cual es de eleccin si se dispone de ella.
- La electromiografa con velocidad de conduccin se
solicita ocasionalmente pero no es determinante para
hacer el diagnstico.
- La presencia de neuropata hace difcil la evaluacin
clnica de estos pacientes, no siendo raro que mucho se
presente con ulcera isqumica indoloras de larga
duracin. Es por esto que los estudios vasculares no
invasivo son de gran utilidad.
- La medicin del ndice tobillo brazo, es til y
habitualmente esta bajo 0,4 en pacientes con isquemia
217
VII
severa. Sin embargo se debe tener cuidado en su

interpretacin puesto que un ITB normal o incalculable
sea el reflejo de arterias calcificada e incompresibles. Es
por esto que la medicin del volumen de pulso es ms
til cuando hay calcificacin importante.
- La ecografa doppler color es especialmente til en el
seguimiento del paciente a quien se le realizo
reconstruccin arterial. La arteriografa con sustraccin
digital el examen de eleccin al momento de planificar
una ciruga de reconstruccin arterial.
6. PREVENCION
6.1 Prevencin Primaria.
Educacin en la edad temprana.

Hbitos higinico/dietticos que proporcionen un balance
adecuado de nutrientes y le permitan mantenerse dentro del
peso ideal.
Ejercicios.
218
VII
Conocimiento de la enfermedad, factores de riesgo y posibles

complicaciones.
Vida agradable, alta autoestima
6.2 Prevencin Secundaria.
Recomendaciones de la prevencin primaria.

Control por el Mdico y Enfermero Familiar.
Control del metabolismo diabtico.
Atencin y control de las coomorbilidades.
Atencin por un equipo multidisciplinario a la brevedad
necesaria.
Un correcto control de la diabetes es capaz por s solo de

prevenir, retrasar y disminuir la aparicin de estos serios
cuadros cuya existencia justifica todos los esfuerzos para la
consecucin de niveles de glucemia en sangre cercanos a la
normalidad.
Como buenas prcticas de prevencin, se citan a continuacin
las recomendaciones siguientes: (Protocolo del Hospital Ramn y
Cajal)
219
VII
Inspeccin diaria del pie para detectar lesiones ampollosas,

hemorragias, maceraciones o excoriaciones interdigitales. Se utilizar
un espejo para la inspeccin de la planta y taln.
Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al da.
No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en
lugares como la playa o piscina.
No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas elctricas
para calentarlos.
No utilizar nunca la reseccin de uas encarnadas o callosidades.
Acudir al podlogo.
No apurar el corte de las uas, sino hacerlo de forma recta y limarlas
suavemente.
Lavar los pies con agua y jabn durante cinco minutos. Proceder a
un buen aclarado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos.
Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la
temperatura con el codo.
Aplicar crema hidratante despus del bao, pero no en los espacios
interdigitales por el riesgo de maceracin.
Procurar caminar a diario.
No fumar.
Notificar a su enfermera o mdico de familia la aparicin de
hinchazn, enrojecimiento o maceracin aunque sea indolora.
220
VII
Evitar la presin de la ropa de la cama de los pies.
7. TRATAMIENTO
El tratamiento local de la lcera tiene como objetivo

principal:
- Eliminar el tejido necrtico.

- Controlar la carga bacteriana.
- Controlar el exudado.
- Facilitar el crecimiento del tejido sano.
El correcto tratamiento del pie diabtico requiere de un enfoque

multidisciplinario en el cual los pilares fundamentales son:
221
VII
Tratamiento mdico:
Este se inicia con el control de los factores de riesgo y la

compensacin del estado metablico del paciente, el cual es
fundamental a la hora de lograr la cicatrizacin. Debe lograrse
una adecuada compensacin de la descompensacin diabtica
que habitualmente acompaa al paciente portador de pie
diabtico y una agresiva terapia antibitica para evitar
perpetuar la infeccin y axial conseguir la cicatrizacin
Manejo quirrgico:
La base del manejo quirrgico se basa en la correcta

identificacin de tipo de pie diabtico al cual nos vemos
enfrentados:
- Pie diabtico sin signos de infeccin sistmica, con

compromiso superficial y con buena circulacin (llmese
pulsos dstales presentes), puede ser tratado con
antibiticas orales y curaciones avanzadas. Es importante
recordar que todas las colecciones o bolsillos deben ser
drenados y que deben tomarse radiografas u otros
estudios que descarten en forma satisfactoria el
222
VII
compromiso seo. Los antibiticos ms utilizados para el

tratamiento ambulatorio son:
Ciprofloxacino/metronidazol. Amoxicilina/cido
clavulnico o ampicilina sulbactam, dado que ofrecen
una buena cobertura sobre grmenes gram (+) y gram (-)
y adems tienen buena llegada a las partes blandas.
En estos pacientes es de suma importancia realizar una

correcta evaluacin del estado de su circulacin arterial.
- Pie diabtico con signos de infeccin sistmica o

compromiso de partes profundas, demostrado por
radiografa RM, debe ser hospitalizado para tratamiento
antibitico sistmico de amplio espectro y debe definirse
precozmente el estado de su circulacin arterial.
Si el paciente presenta pulsos adecuados a distal y una

evacuacin no invasiva que confirme una adecuada perfusin
del pie, un aseo quirrgico amplio con drenaje de abscesos y
reseccin de todo el esfcelo es el tratamiento indicado. Cabe
mencionar que lo drenajes deben ser realizados en forma
longitudinal siguiendo las estructuras tendinosas del pie, lugar
por donde las infecciones se propagan en sentido proximal.
223
VII
En caso de paciente con deficiente circulacin arterial por

ausencia de pulsos o un estudio no invasivo que muestra
curvas de volumen de pulsos aplanadas o un dplex arterial
con insuficiencia arterial, estos deben ser drenado en forma
conservadora dado que amplios drenaje solo llevaran a mayor
isquemia de los tejidos , con la consiguiente necrosis ulterior.
En dichos casos debe optarse por un drenaje limitado de los
focos infecciosos y realizarle al paciente un estudio de su
circulacin arterial de modo de planificar una reconstruccin
arterial antes de realizar un aseo extenso del pie. La
arteriografa es el gold Standard para ello y debe realizarse sin
demora para poder planificar dicha reconstruccin arterial. sta
puede realizarse mediante puentes arteriales o mediante
tcnicas endovasculares que incluyan angioplastias con o sin
colocacin de stent. Sin embargo cabe mencionar al respecto
que las tcnicas endovasculares son de aplicacin limitada en el
segmento infrapopliteo.
224
VII
8. BIBLIOGRAFIA
1. Prez Ferr N, Calle Pascual AL. Tratamiento de las

complicaciones neuropticas de la diabetes mellitus.
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VII
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10. Prieto Prieto J, Maestre Vera JR. Manual de infecciones

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226
Unidad VIII
Quemaduras
1. INTROCUCCION Y DEFINICION.
2. EPIDEMIOLOGIA.
3. FISIOPATOLOGIA DE LAS QUEMADURAS.
4. CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS.
5. VALORACION DE LA QUEMADURA.
QUEMADO.
7. TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS
8. P UNTOS DE INTERES.
9. BIBLIOGRAFIA.
227
VIII
1. INTRODUCCION
La quemadura supone una lesin del los tejidos causada

por diferentes tipos de agresiones (trmicas, elctricas,
sustancias qumicas y por la radiacin) cuando se superan los
mecanismos adaptativos del organismo .Determina el tipo de
lesin la cantidad de energa involucrada, el tiempo de accin y
las caractersticas morfolgicas de la zona afectada.
El tratamiento de las quemaduras tiene ms de 3500 aos
de antigedad, ya que los primeros indicios se han encontrado
en las pinturas rupestres del hombre de Neanderthal. En el
papiro egipcio Smith de 1500 a. C. se propona usar un
ungento de resina y miel y en el ao 600 a. C. los chinos
usaban tinturas y extractos de la hoja de t.
Actualmente las quemaduras podramos considerarlas
como heridas agudas y su tratamiento no difiere mucho de
estas lesiones.
228
VIII
2. EPIDEMIOLOGIA
Se estima que por cada 100.000 habitantes, alrededor de

300 personas sufren cada ao quemaduras que requieren
atencin sanitaria, lo que trasladndolo a nuestro entorno
supone que unos 120.000 espaoles sufren algn tipo de
quemadura cada ao. Tan slo un 5% precisan cuidados
hospitalarios, motivo que pone de manifiesto la efectividad de
los cuidados que se prestan en atencin primaria.
En cuanto a los datos de mortalidad en el ao 2008, hubo
202 muertes por quemaduras en Espaa, de las cuales 119
fueron hombres y 83 mujeres, incluyendo pacientes de todas las
edades. Alrededor del 60% de las quemaduras se producen en
el medio domstico. Este porcentaje puede elevarse hasta cerca
del 80% cuando los datos proceden de los servicios de Ciruga
Plstica, ya que en este caso se incluyen los pacientes derivados
desde atencin primaria.
Las quemaduras domsticas ms frecuentes son las
producidas por lquidos calientes (escaldadura),
fundamentalmente agua y aceite, seguidas de quemaduras por
slido caliente (plancha, estufa. etc.). De las quemaduras
producidas en el hogar, el 65% corresponde a escaldaduras y el
229
VIII
20% a slidos calientes, las producidas por llama y explosin se

sitan en el 8% 4 La infancia y la vejez son las etapas de la vida
donde se producen mayor nmero de quemaduras, as los
nios menores de 5 aos sufren el 45% de las quemaduras
severas y stas se producen principalmente en la cocina con
lquidos calientes.
3. FISIOPATOLOGIA DE LAS QUEMADURAS
- Fisiopatologa general:
Ocurre una vasodilatacin generalizada con reduccin
del volumen sanguneo. Uno de los fenmenos iniciales
ms destacados es el trastorno de la permeabilidad
capilar. La hipovolemia por prdida de lquidos en el
espacio intravascular, y la existencia de trastornos en la
respuesta cardiovascular tras la quemadura, son los dos
componentes que en mayor grado participan en el
compromiso de la funcin cardiocirculatoria despus de
una quemadura.
El pulso es rpido y se produce la dilatacin del corazn
lo que provoca una disminucin del trabajo cardiaco.
Hay una estimulacin del centro respiratorio.
230
VIII
Hay un hipermetabolismo, una importante disminucin

del contenido proteico corporal, y un incremento de los
requerimientos energticos.
La quemadura produce profundas alteraciones en los
mecanismos sistmicos de defensa del husped, con
disminucin tanto de la inmunidad celular como del
sistema inmunitario humoral. La sepsis constituye la
complicacin ms seria y la primera causa de morbilidad
y mortalidad.
- Fisiopatologa local:
La temperatura corporal por encima de 45-65 C lleva consigo
una desnaturalizacin de las protenas y prdida de la
integridad de la membrana plasmtica. Jackson en 1953
distingue 3 zonas concntricas con diferente grado de
afectacin:
Zona necrtica o de coagulacin: No hay clulas viables.
Zona de estasis vascular: Hay una mezcla de clulas
viables y no viables, alteraciones en la microcirculacin.
231
VIII
Zona de estasis: Los tejidos presentan una ligera

inflamacin con aumento del flujo sanguneo. Figura 1
Figura1: Zonas de Jackson. Grado de afectacin de la

piel en una quemadura.
4. CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS

Las quemaduras las vamos a clasificar en funcin de:
profundidad, etiologa, gravedad y zona anatmica que est
afectada.
- Segn su profundidad:
Las vamos a dividir en distintos grados, el grado se
refiere a las diferentes capas de piel y tejidos que se van a ver
afectados por la quemadura. Nos encontramos con:
232
VIII
Quemadura de primer grado o epidrmica: La quemadura

solo afecta a la capa epidrmica, es la tpica lesin por tomar
el sol y clnicamente se
caracteriza por
enrojecimiento cutneo y
ligero edema sin que
aparezcan ampollas. Son
bastante molestas y
dolorosas .La curacin se
Foto 1 Quemadura solar en la espalda
producir un unos 4-6 das
con el desprendimiento de la epidermis quemada siendo
reemplazada por nuevo tejido.
Quemadura de segundo
Segn su profundidad:
grado o drmica superficial: Se
De primer grado o epidrmica. afecta la epidermis y la dermis
De segundo grado o drmica superficial. papilar .Se manifiesta con la

presencia de ampollas y por un
De segundo grado profundo o drmica
profunda. lecho hipermico y con gran
exudado. Son lesiones muy
De tercer grado o subdrmica.
dolorosas y cicatrizan en un
plazo de 7-14 das a expensas
233
VIII
de las clulas epidrmicas que se encuentran en los anejos

cutneos de la dermis profunda. Curan sin riesgo de
cicatrices patolgicas, pudiendo dejar una ligera
discroma.
Foto 2 Quemadura segundo grado superficial en el dorso de la mano
Quemadura de segundo grado profundo o drmica

profunda: La lesin alcanza la dermis reticular. No
aparecen flictenas, el lecho de la quemadura es plido,
rosceo y seco, lo que nos indica que hay una mala
perfusin tisular. Son lesiones menos dolorosas a la
exploracin. Tardan de 15-20 das en epitelizar ya que
234
VIII
la capacidad de regeneracin a partir de la propia

lesin es menor, lo que conlleva una serie de riesgos
como la infeccin local, cicatrices hipertrficas,
discromas lo que hace recomendable el tratamiento
quirrgico con cobertura de injertos.Foto 3
Foto 3 Quemadura en dorso de la mano 2 grado
Quemadura de tercer
grado o subdrmica: Se
produce la destruccin
completa del espesor total
de la piel, llegando a
tejido celular subcutneo
Foto 4 Quemadura 3 grado en brazo
235
VIII
y a los planos musculares. No queda ningn resto de

clulas epidrmicas viables, las terminaciones
nerviosas estn destruidas. En estos casos no hay
posibilidad de reepitelizacin desde el lecho de la
herida. Se aprecia una escara con lecho seco, blanco
amarillento, acartonado. No son dolorosas, requieren
escisin e injerto de las mismas de cara a acelerar el
proceso de recuperacin del paciente y prevenir la
infeccin y las secuelas fsicas y psquicas.
- Segn su etiologa:
En esta clasificacin vamos a tener en cuenta el
mecanismo de produccin lo que nos va a determinar la
actuacin a seguir ante estas quemaduras.
Quemaduras trmicas: Las quemaduras trmicas son las

ms comunes y ocurren cuando metales calientes,
lquidos hirvientes, vapor o llamas entran en contacto con
la piel. Suelen ser producto de incendios, accidentes
automovilsticos, juegos con fsforos, gasolina mal
almacenada, calentadores y mal funcionamiento de
236
VIII
equipos elctricos. Entre otras causas, se puede

mencionar el mal manejo de petardos y los accidentes en
la cocina, como puede suceder cuando un nio se sube a
una estufa o toma una plancha caliente.
Foto 5 Quemadura trmica en brazo
Quemaduras elctricas: Las quemaduras elctricas,

aunque comparten caractersticas con las trmicas,
exhiben notorias diferencias. Tpicamente causan efectos
tardos y lesiones profundas graves que no corresponden
a la apariencia relativamente sana de la piel y los tejidos
superficiales, los cuales pueden verse mnimamente
afectados.
237
VIII
El dao causado por el paso de la corriente elctrica a

travs del organismo no solo es determinado por el tipo de
corriente, el voltaje y su amperaje, sino que tambin depende de
la trayectoria que siga la electricidad en su paso, de la
arquitectura de los tejidos involucrados, de la resistencia
ofrecida por el cuerpo en el punto de contacto, as como de la
duracin de la corriente.
Segn su etiologa:
Quemaduras trmicas Las lesiones provocadas por
Quemaduras elctricas alto voltaje pueden producir necrosis

por coagulacin de msculos y otros
Quemaduras qumicas
tejidos; tambin puede aparecer
Quemaduras radiactiva
edema masivo por coagulacin
Quemaduras por fro venosa y tumefaccin muscular, con
la aparicin de sndromes
compartimentales; por otro lado la hipotensin, los trastornos
de los lquidos y electrlitos y la mioglobinuria intensa pueden
dar lugar a insuficiencia renal aguda. Asimismo, debido a las
contracciones musculares vigorosas o a las cadas secundarias a
la descarga elctrica pueden producirse luxaciones, fracturas
vertebrales o de otras localizaciones, as como lesiones no
penetrantes y prdida de la conciencia. Foto 6
238
VIII
Foto 6 Quemadura elctrico en 1 y 2 dedos de la mano
Quemaduras qumicas: Las quemaduras qumicas son

aquellas causadas por sustancias cidas, alcalinas u otras
substancias qumicas corrosivas al entrar en contacto con
la piel.
Las quemaduras qumicas pueden:
- Lesionar la piel.
- Ser absorbidas y causar dao internos.
- Ser inhaladas y causar daos pulmonares.
- Presentar daos mnimos en la piel.
El dao estar determinado por:

- Potencia/concentracin
239
VIII
- Modo de contacto.
- Cantidad del agente.
- Duracin del contacto.
- Mecanismo de accin.
- Grado de penetracin.
Los lcalis en forma general suelen producir un dao

hstico bastante mayor que los cidos. Los cidos causan
necrosis por coagulacin con precipitacin de protenas,
aunque se puede formar una escara de aspecto correoso. Puede
liberarse calor durante la reaccin cido-piel.
Los lcalis producen necrosis por licuefaccin con

aflojamiento del material, que permite una penetracin ms
profunda en los tejidos de la sustancia qumica.
Es importante tener en cuenta que hasta que no se retire o
se diluya el producto agresor, este seguir produciendo la
lesin.
240
VIII
Foto 7 Quemadura por cido en dorso mano derecha
Quemaduras radiactivas: Son las producidas por el efecto

de las radiaciones ionizantes sobre los tejidos. Originan
lesiones parecidas a las quemaduras trmicas. Son las
producidas por ejemplo por el tratamiento con
radioterapia.
Quemaduras por fro: La congelacin o quemadura por

fro es una lesin en el cuerpo causada por el fro intenso.
En la mayora de los casos, la congelacin afecta a la
nariz, las orejas, las mejillas, la barbilla o los dedos de las
manos y los pies y puede daar el cuerpo de forma
permanente.
241
VIII
El fro provoca la cristalizacin de los lquidos orgnicos

y un aumento de la permeabilidad capilar.
Foto 8 Quemadura en los dedos por fro
- Segn su gravedad:
Las podemos clasificar en menos graves, moderadas y

graves.
5. VALORACION DE LA QUEMADURA
En la valoracin del paciente quemado se debe

considerar:
- La extensin de las quemaduras.
242
VIII
- La profundidad de las quemaduras.

- La localizacin de las quemaduras.
- La edad del paciente.
- La gravedad.
En este apartado vamos a desarrolla: la extensin, la

profundidad, los siguientes lo haremos en el siguiente
apartado.
EXTENSIN DE LAS QUEMADURAS
Para el clculo de la extensin de la quemadura se

recomienda utilizar:
a) En adultos (>15 aos), la regla de los nueve, junto con la
regla de la palma de la mano (equivale a un 1% de la
superficie corporal).
243
VIII
Foto 9 Regla de la palma de la mano
244
VIII
b) En nios (0-15 aos), la tabla o la grfica de Lund y

Browder:
LA PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS
Existen diversas formas de valorar la profundidad de las

quemaduras pero son lentas y costosas. En la prctica, la
valoracin la vamos a realizar por la clnica (grados de la
quemadura). Existen algunas tcnicas como la biopsia mediante
punch o la colorimetra lser que nos pueden servir para este
propsito.
245
VIII

QUEMADO
Una quemadura da lugar normalmente a una lesin de

baja mortalidad en la cual la mayora de la asistencia se puede
proporcionar en un entorno ambulatorio. La evolucin de las
quemaduras tratadas en el entorno ambulatorio suele ser
buena. Sin embargo, se puede prolongar la morbilidad y
comprometer la funcionalidad si el tratamiento es insuficiente.
Los objetivos del tratamiento son reducir el dolor y el

riesgo de infeccin, conseguir la cicatrizacin de la herida en su
debido momento, preservar la funcin fsica, reducir las
deformaciones estticas y conseguir la rehabilitacin
biopsicosocial del paciente.
Los principales factores que nos van a determinar si

podemos o no tratar a un quemado de forma ambulatoria son:
1) Edad: Los pacientes entre 5 y 20 aos de edad tienen el

resultado de supervivencia ms favorable por
quemaduras. Las personas ms jvenes, en especial los
246
VIII
lactantes, tienen una morbilidad y una mortalidad

mayores por quemaduras. Cualquier paciente mayor de
70 aos de edad con quemaduras corre peligro de morir,
con independencia de la extensin de
Factores a tener en cuenta: la quemadura.
1) Edad Por tanto, puede ser tremendamente

2) Extensin de la quemadura til el ingreso de un paciente mayor
3) Profundidad de la quemadura
4) Enfermedades asociadas en el hospital para evaluar la
previas respuesta de una lesin antes de
5) Localizacin de la quemadura
6) Agente causante: continuar el tratamiento de forma
ambulatoria.
2) Extensin de la quemadura: Cuanto mayor sea el

porcentaje de superficie corporal afectado por la
quemadura, peor es el pronstico todo paciente quemado
que requiera rehidratacin por va intravenosa debera
ser ingresado en el hospital. Esta norma se refiere a
adultos y nios mayores con quemaduras en ms del
15%de la superficie corporal, as como nios ms
pequeos (menores de 5 aos de edad) y lactantes con
quemaduras en ms del 10% de la superficie corporal.
247
VIII
3) Profundidad de la quemadura: Cuanto ms profunda

sea la quemadura, peor es el pronstico. Sin embargo, la
profundidad de las quemaduras pequeas no es tan
importante como la extensin de la quemadura para
determinar la necesidad de iniciar el tratamiento
hospitalario.
4) Enfermedades asociadas previas: Los problemas

mdicos preexistentes tienen con frecuencia una
influencia muy importante en la evolucin clnica y
pronstico de una quemadura. Destacamos: Estado
mental del paciente, convulsiones, senilidad, insuficiencia
renal, cardaca, HTA, EPOC, diabetes, obesidad, etc. Se
debe determinar la situacin clnica de cualquiera de
estas enfermedades y evaluar su posible influencia en la
evolucin, antes de determinar si el paciente puede
tratarse de forma ambulatoria.
5) Localizacin de la quemadura: La localizacin de la

quemadura indica el entorno en el cual recibir el
tratamiento.
248
VIII
Los pacientes con quemaduras circunferenciales en

una extremidad corren el peligro de sufrir una isquemia
de los tejidos. Excepto en el caso de quemaduras muy
superficiales, se debe vigilar a todos los pacientes con
quemaduras circunferenciales de una extremidad por si
aparecen signos de presin elevada.
Las siguientes se consideran reas especiales, por su
connotacin esttica y/o funcional:
- Cara.
- Cuello.
- Manos y pies.
- Pliegues articulares.
- Genitales y perin.
- Mamas.
6) Agente causante: Los pacientes expuestos a electricidad

de bajo voltaje, corren un gran peligro de morir en el
escenario del accidente por una arritmia cardaca y los
pacientes que sufren daos por contacto con una
corriente elctrica de alto voltaje requieren normalmente
el ingreso.
249
VIII
Los criterios de derivacin hacia el Hospital lo vamos a

dividir dependiendo de la gravedad. As las quemaduras
graves y moderadas requieren ingreso hospitalario y las
menores pueden tratarse de forma ambulatoria bajo estricta
vigilancia.
Clasificacin de las quemaduras, segn gravedad.
Todas las quemaduras de primer grado.

Todas las de segundo grado superficiales
con menos del 15% de extensin y menos de
10% en nios.
Menores
Todas las de segundo grado profundas y las
de tercer grado con menos del 1% de
extensin, dependiendo de su localizacin.
Todas las de segundo grado superficiales

con un 15-30% de extensin.
Todas las de segundo grado o tercer grado
Moderadas.
con menos del 10% de extensin.
Todas las qumicas y elctricas.
Graves. Todas las de segundo grado superficiales
250
VIII
con ms del 30% de extensin.

Todas las de 2 grado profundo y las de 3
grado y ms del 10% de extensin.
Todas las que se acompaen de lesiones
respiratorias importantes.
Todas las elctricas profundas.
Son criterios de gravedad, y que requieren ingreso

hospitalario:
a. Las quemaduras que afectan a una extensin superior al

10% de la superficie corporal( 5-8% nios o ancianos);
b. Las quemaduras en sitios especiales (manos, pies, cara y
perineo);
c. Las quemaduras de tercer grado con extensin mayor al
2%.
Requerirn reposicin volmica aquellas cuya extensin

supere el 15% de la superficie corporal, y constituye un "gran
quemado" (nios o ancianos con afectacin de superficie mayor
del 10-15%, y en adultos mayor del 25%).
251
VIII
7. TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS
En este caso solamente vamos a describir la pauta de

actuacin para los pacientes que no revisten gravedad y que
podemos tratar a nivel ambulatorio.
Quemadura por llama:
Prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al

paciente por el suelo, aplicando mantas o abrigos o
utilizando agua o espuma antiincendios.
Retirar las ropas quemadas.
Retirar anillos, pulseras y adornos metlicos para evitar
el efecto de torniquete que produce el edema.
Si la ropa est adherida a la piel, no tirar, sino recortarla.
Cubrir a la vctima con paos limpios o mantas (no
necesariamente estriles).
No enfriar con agua (el agua fra slo se debe aplicar en
quemaduras de poca extensin, si se aplica en superficies
mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia)
252
VIII
Quemaduras qumicas:
Desnudar al paciente. Eliminar todas las ropas que

contengan el qumico.
Irrigacin copiosa con agua.
Si es en polvo deber cepillarse y lavarse con agua.
No utilizar sustancias neutralizantes.
Las lesiones en los ojos requieren irrigacin permanente.
Quemaduras elctricas:
Desconectar la corriente elctrica

Retirar al paciente de la red
Utilizar siempre materiales no conductores
TRATAMIENTO LOCAL DE LA QUEMADURA
El tratamiento local debe establecerse de forma

individualizada de acuerdo a las caractersticas y valoracin de
cada lesin: profundidad, extensin, localizacin, riesgo de
infeccin, fase evolutiva, cantidad de exudado, sensibilidad,
253
VIII
dolor y ausencia o presencia de signos de infeccin,

caractersticas del paciente.
Limpieza de la quemadura:
Para limpiar y eliminar los residuos de suciedad, la

quemadura se puede lavar con solucin salina o agua a
temperatura ambiente o templada, a veces cuando hay bastante
suciedad o riesgo de contaminacin se pueden emplear un
jabn suave y blando. Nunca utilizar soluciones antispticas.
MANEJO DE AMPOLLAS
Las ampollas se deben de desbridar en ambiente estril

antes de realizar una cura oclusiva, para que nos permita
visualizar el lecho de la herida y poder diagnosticar la
profundidad.
Realizaremos curas oclusivas, ya que nos producir una
buena cobertura y una mayor proteccin, acompaado de una
buena gestin del exudado y del dolor. En el caso de
quemaduras de pequeo tamao en la cara, estas se pueden
dejar al aire.
254
VIII
Despus de la cura los miembros quemados debern

mantenerse en reposo y elevados para evitar que se formen
edemas.
CREMAS Y APSITOS
Existe una gran tradicin de aplicar sustancias en las

quemaduras para prevenir la infeccin. Se han propuesto gran
variedad de cremas o pomadas de antispticos, antibiticos y
antibacterianos, la mayora de los cuales tiene efectos adversos
o sistmicos y a veces retardan la cicatrizacin. Adems no hay
evidencia de que el uso de estos agentes tpicos influyan en la
evolucin de las quemaduras pequeas.
Actualmente, los nuevos apsitos estn desplazando el uso de
estas cremas en quemaduras pequeas, pero en grandes
quemados siguen siendo tiles, entre ellas destacamos:
Hidrogeles: Son geles de agua que alivian, enfran y

protegen a la quemadura de la infeccin, se suelen
emplear en la primera cura y para trasladar al paciente.
255
VIII
Foto 10 Hidrogel en tubo
Sulfadiacina argntica: Posee actividad ante estafilococos,

pseudomonas y candidas. Su utilidad se mantiene entre
las 16-18 horas, por tanto las curas no deben sobrepasar
las 24 horas.
Foto 11 Sulfadiacina argntica en

crema
256
VIII
7. Nitrofurazona: Es una pomada hidrosoluble con actividad

frente a grmenes Gram + y -, pero no es til ante
pseudomonas. Se recomienda cambiar las curas c/24-48
horas.
Foto 12 Nitrofurazona en
pomada
8. Apsitos: Existen diferentes tipos de apsitos en el mercado

que se pueden utilizar para pequeas quemaduras como
para el gran quemado. Entre ellos destacamos los que
pueden usarse en combinacin con cremas u otros apsitos
(apsitos de silicona, laminas no adherentes, etc.), estos no
aportan actividad en el lecho de la quemadura pero hacen la
257
VIII
cura menos dolorosa y confortable. Y por ltimo tenemos a

los apsitos que actan directamente en el lecho de la
quemadura, proporcionando actividad antibacteriana,
gestionando el exudado y favoreciendo la epitelizacin de la
quemadura (Apsitos de hidrofibra con y sin plata,
hidrocoloides, alginatos, hidropolimericos, etc.) Se detallan
ampliamente en el siguiente captulo.
Foto 13 Apsito de hidrofibra con plata
258
VIII
8. PUNTOS DE INTERES
1) Actualmente las quemaduras se pueden considerar como

heridas agudas.
2) Las quemaduras ms frecuentes, son las domsticas y de
stas las producidas por agua caliente y aceite.
3) Las quemaduras producen una desnaturalizacin de las
protenas con la prdida de la integridad cutnea.
4) Las quemaduras se pueden clasificar dependiendo de:
profundidad, etiolgica, localizacin y gravedad.
5) En la valoracin del paciente quemado, se deber tener
en cuenta: la extensin de la quemadura, la profundidad,
la localizacin, la edad y la gravedad de la quemadura.
6) Los objetivos del tratamiento de las quemaduras son
reducir el dolor, evitar el riesgo de infeccin y conseguir
la cicatrizacin de la herida.
259
VIII
9. BIBLIOGRAFIA
1. Fernndez-Morales E., Glvez-Arcars L., Fernndez-

Crehuet-Navjas J., Gmez-Gracia E. and Salinas.
Martnez J. Epidemiology of burns in Mlaga, Spain.
Burns 1997; 23; 323-332
2. Santos X, Jimnez R, SanchezGabriel J, Martnez D,
Arroyo C. Quemaduras: su importancia como accidente
domestico. Medicina Preventiva. 1999; 4(4):27-29.
3. Petit JM, Teixid X, Santamara E. Quemaduras.En:
Soldevilla JJ, Torra JE (eds).Atencin integral de las
Heridas Crnicas, 1 Ed. Madrid: SPA 2004; 361-384
4. Lorente Ja, Esteban A. Cuidados intensivos del paciente
quemado.Barcelona: Springer-Verlag Ibrica 1998
5. Palao R. Quemados.Valoracin y criterios de actuacin, 1
Ed.Barcelona: Marge Mdica Books 2009
6. Granados B, Gonzles FJ.Preparacin del lecho de la
herida.Quemaduras.Madrid: Adalia Farma 2004
7. MINISTERIO DE SALUD. Gua Clnica Gran Quemado.
Minsal, 2007
8. De los Santos CE. Gua bsica para el tratamiento del
paciente quemado. 2 ed. Electronica.Espaa.Editorial
260
VIII
libros electronicos.net 2004.Disponible en:

http.//www.indexer.net/quemados
261
Unidad IX
Infeccin en Heridas
Crnicas
1. INTRODUCCIN.
2. MICROORGANISMOS HABITUALES.
3. TOMA DE MUESTRAS.
4. FACTORES DE RIESGO.
INFECCIONES.
6. PREVENCIN.
7. TRATAMIENTO.
9. BIBLIOGRAFIA.
262
IX
1. INTRODUCCIN
Partiremos de la idea de que en el cuerpo humano viven

cerca de 104 microorganismos, por lo que es imposible
encontrar heridas estriles.
El cuerpo humano no es estril. Su superficie externa y los
canales y conductos que se abren al exterior representan
diferentes espacios en los que residen comunidades de
microorganismos diversos, mixtas y estables que constituyen la
flora normal.
Hasta hace relativamente poco tiempo, la piel se

consideraba una simple barrera pasiva a la infeccin, pero la
presencia en ella de sistemas de vigilancia innatos y adaptados
indica que desempea un papel ms sofisticado en la
proteccin contra las infecciones.
Los elementos que participan en la infeccin son:
Los microorganismos que la producen.

El ambiente en el que tiene lugar.
Los mecanismos de defensa del husped.
263
IX
En la epidermis y en la dermis residen clulas centinela

tales como los queratinocitos, las clulas de Langerhans, los
mastocitos, las clulas dendrticas y los macrfagos, que poseen
receptores especficos capaces de reconocer a los antgenos que
con mayor frecuencia se asocian a las especies patgenas. La
unin de cualquiera de estas molculas a las clulas centinela
provoca en ellas la liberacin de seales de alarma, tanto
almacenadas como inducibles, tales como pptidos
antimicrobianos, protenas quimiotcticas y citocinas. A su vez,
estos productos influyen en la conducta de las clulas locales y,
al mismo tiempo, atraen a otras clulas hacia el foco; tambin
ayudan a coordinar la respuesta inmunitaria adaptada, basada
en los linfocitos T y B.
Siempre que un material extrao no esterilizado penetra en

una herida, se introducen microorganismos. Si las condiciones
existentes en la herida son adecuadas para el crecimiento de
uno o ms microbios contaminantes, se presenta una infeccin
que puede llegar a extenderse por los tejidos o por el sistema
circulatorio.
264
IX
Habitualmente, existe un equilibrio natural entre el

agente infeccioso y las barreras de la piel con lo que se permite
que no todas las heridas se infecten.
La capacidad de un microorganismo para producir
enfermedad depende de su patogenia y sta, a su vez, depende
del xito con que consigue encontrar un husped sensible,
obtener acceso a un tejido diana adecuado y superar los
mecanismos de defensa del husped.
La capacidad de un microorganismo para producir

efectos nocivos en un husped se denomina virulencia. En las
heridas, la infeccin extracelular es ms frecuente que la
intracelular.
No todas las heridas ofrecen las mismas condiciones y,

por tanto, las diferentes heridas permiten el crecimiento de
distintas comunidades de microorganismos. La adquisicin de
especies bacterianas por una herida puede tener tres resultados
claramente definidos:
Contaminacin.
Colonizacin.
265
IX
Infeccin.
Una situacin adicional es la descrita como colonizacin

crtica. El problema de distinguir entre una colonizacin y una
infeccin resulta de trascendental importancia.
2. MICROORGANISMOS HABITUALES
Desde finales del siglo XIX se sabe que los patgenos

principales asociados a la infeccin de las heridas son
266
IX
Staphylococcus aureus, especies de Streptococcuss, los

anaerobios y Pseudomonas aeruginosa.
Las heridas producidas por traumatismo generalmente se
complican con la flora La piel supone la interfase entre el
organismo y el medio ambiente, por lo que su flora microbiana
est muy influenciada por y refleja el medio ambiente concreto
en el que se mueve el individuo. A pesar de esta gran
variabilidad, existe una flora tpica de la piel, compuesta de
especies de Staphylococcus, Corynebacterium, Propionibacterium,
Mycobacterium, y varios hongos.
Las enfermedades infecciosas ms normales de la piel
estn causadas por estafilococos, como S. aureus en granos, y S.
epidermidis y Propionibacterium acnes en el acn.
Los microorganismos aislados de heridas reflejan la flora
del sitio donde se producen y la forma como se produce (p.ej.
traumtica, quirrgica, etc.), as como el grado de
contaminacin del rea que se perfor en el proceso.
Entre la posible flora anaerobia asociada con heridas
traumticas estn varias especies de Clostridium, en
particular C. perfringens y C. tetani, que, en condiciones
adecuadas pueden producir gangrena gaseosa. La inmunidad
frente al toxoide tetnico delimita el riesgo.
267
IX
Las contaminaciones bacterianas de heridas graves se

consideran unas afecciones muy comprometidas y su
tratamiento puede extenderse durante aos. Aunque la flora
ms frecuentemente asociada es muy variada e incluye especies
de enterococos, estafilococos y bacilos gram negativos, el
ejemplo ms frecuente y ms difcil de erradicar
es Pseudomonas aeruginosa.
A modo de resumen podramos clasificar los grmenes
ms frecuentes en las heridas:
1. Bacterias anaerobias (Sobre todo en presencia de tejido
desvitalizado)
a. Peptostreptococcus anaerobius.
b. Bacteroides fragilis.
2. Bacterias aerobias (Favorecen el crecimiento de las
anaerobias)
a. Pseudomonas aureginosas.
b. Klebsiella pneumoniae.
c. Escherichia coli.
d. Staphylococcus aureus.
e. Enterobacter cloacae.
f. Acinetobacter baumannii.
268
IX
3. Hongos.
a. Candidas.
b. Aspergilus.
c. Fusarium
3. TOMA DE MUESTRAS
La dificultad que entraa la recogida de muestras de

buena calidad para estudio microbiolgico es un punto crtico.
La muestra debe tomarse de una zona representativa de la
infeccin y en cantidad adecuada y evitando, en lo posible, la
contaminacin con la microbiotaflora normal.
3.1.Consideraciones generales.
Se recomienda obtener la muestra antes de iniciar un

tratamiento antibitico emprico y nicamente de
aquellas lesiones que presenten signos clnicos de
infeccin, que se estn deteriorando o que no cicatricen
despus de un periodo de tiempo largo.
269
IX
La toma de muestras debe precederse de la limpieza y

desinfeccin del rea de la toma. En biopsias y heridas
cerradas, se recomienda desinfectar la piel con
clorhexidina al 2% o etanol de 70, seguidamente "pintar"
con povidona iodada al 10%, dejar secar y eliminar el
iodo con etanol antes de tomar la muestra. En heridas
abiertas, se recomienda eliminar el material necrtico y
los tejidos desvitalizados y lavar "a chorro" con suero
salino estril.
Se recomienda tomar muestra de tejido viable infectado y
no de restos superficiales.
La muestra de tejido o la obtenida por aspiracin son las
mejores desde el punto de vista microbiolgico. Permiten
realizar estudios cuantitativos, muy tiles a la hora de
determinar el momento ptimo para realizar un injerto
cutneo o suturar una herida abierta.
Aunque, en general, no se recomienda tomar muestras
superficiales mediante torunda, es un mtodo sencillo,
barato, no invasivo y conveniente para la mayora de las
heridas abiertas. Se ha cuestionado en base a que la
microbiologa de la superficie de la herida puede no
reflejar exactamente lo que ocurre en profundidad, y que
270
IX
pueden aislarse microorganismos de la microbiota

comensal del individuo e incluso microorganismos
patgenos que no participan en la infeccin. Sin embargo,
dado que la mayora de las heridas estn colonizadas con
microorganismos de origen endgeno, cualquier
microorganismo presente en la profundidad de la herida
es muy probable que tambin est en la superficie.
Adems, estas muestras permiten un estudio
semicuantitativo que es ms fcil de realizar que los
estudios cuantitativos, y se ha demostrado que existe una
buena correlacin entre cultivos semicuantitativos de
torundas y los cultivos cuantitativos de biopsias.
Si la muestra se recoge con torunda, siempre que sea
posible, se deben utilizar dos torundas para tomar la
misma muestra; una se emplear para inocular los
medios de cultivo y la otra para realizar la extensin para
tincin de Gram. En caso de utilizar una sola torunda se
inocularn primero los medios de cultivo y en ltimo
lugar se realizar la extensin para la tincin de Gram.
Las muestras de trayectos fistulosos no representan la
verdadera etiologa en casos de osteomielitis subyacente
y no se recomienda tomarlas.
271
IX
En enfermos con infeccin grave o repercusin sistmica

se recomienda adems extraer hemocultivos.
Se deben utilizar contenedores apropiados para cada tipo
de muestra.
3.2 Obtencin de la muestra tras la limpieza y

desinfeccin.
Veremos diferentes formas de obtener la muestra segn el tipo

de herida:
Abscesos cerrados: se recomienda aspirar el pus con

jeringa y aguja, preferiblemente a travs de una zona de
piel sana. Si as no se obtuviera una muestra, se puede
inyectar suero salino estril subcutneo, y volver a
aspirar.
Una vez realizada la aspiracin se debe expulsar el aire,
tapando la aguja con una gasa estril impregnada en
alcohol para eliminar el riesgo de aerosoles.
A continuacin, se debe cambiar la aguja por otra estril e
inocular el contenido, previa desinfeccin del tapn de
goma, en un vial de transporte para anaerobios.
272
IX
Alternativamente, se puede tapar el cono de la jeringa

con un tapn, asegurarlo bien y enviar as la muestra al
laboratorio.
Heridas abiertas: con una torunda se debe muestrear un
rea de aproximadamente 1 cm2 del tejido celular
subcutneo de los bordes de la herida o de la base de la
lesin.
No se debe frotar con fuerza para evitar el sangrado.
En el caso de heridas muy secas, se recomienda
impregnar la torunda con suero salino estril antes de
realizar la toma.
Se recomienda que la torunda sea de alginato.
Se enviar en un medio de transporte especfico (por
ejemplo, Amies/Stuart/medio de transporte para
anaerobios).
Pus: se recomienda aspirar el pus de la zona ms
profunda de la herida con jeringa y aguja.
La muestra se inocular en un vial de transporte para
anaerobios, como en el caso de los abscesos cerrados.
Tejidos obtenidos mediante curetaje y biopsias: se
recomienda obtener suficiente muestra, evitando las
zonas necrticas.
273
IX
Estas muestras pueden obtenerse mediante puncin-

aspiracin con aguja fina o con cualquier dispositivo al
efecto (por ejemplo, biopsia con sacabocados tambin
llamada "punch"), o mediante procedimiento quirrgico
abierto.
En quemaduras, se recomienda realizar dos incisiones
paralelas de unos 1-2 cm. de longitud separadas 1,5 cm.;
luego, con un bistur y pinzas estriles, se obtendr una
muestra lo suficientemente profunda como para llegar
hasta el tejido viable.
En determinadas heridas (como las quemaduras o las
heridas crnicas) se recomienda recoger ms de una
muestra, de diferentes zonas de la herida, porque una
nica muestra puede no reflejar todos los
microorganismos productores de la infeccin.
Si los fragmentos son pequeos se inoculan en un sistema
de transporte para anaerobios. Si son ms grandes, se
introducen en contenedores estriles sobre una gasa
estril humedecida en suero salino estril para evitar su
desecacin.
274
IX
Las biopsias se deben fraccionar en dos mitades, una se

enviar para estudios microbiolgicos y la otra para
estudio histolgico.
Se debe registrar:
Informacin demogrfica del enfermo.

Fecha y la hora de la toma.
Tratamiento antimicrobiano previo y con qu
frmacos.
Enfermedad de base (diabetes mellitus,
insuficiencia vascular perifrica, etc.)
Juicio clnico.
Tipo de muestra (tejido profundo, muestra
superficial, herida quirrgica, mordedura, lcera
por presin, lcera vascular, herida crnica,
quemadura, etc.) y su localizacin anatmica.
Determinaciones microbiolgicas solicitadas (por
ejemplo, cultivo, cultivo de anaerobios, cultivo de
hongos, Gram, etc.)
275
IX
La muestra se debe introducir en contenedores estriles

con cierre hermtico, que sean apropiados a su tamao y que
permitan mantenerla en condiciones adecuadas de humedad.
Siempre que se sospeche la presencia de anaerobios se
recomienda enviar la muestra en sistemas de transporte
especficos. Se deben enviar al laboratorio lo antes posible,
preferiblemente en las 2 horas posteriores a la toma. Las
muestras en medio de transporte especfico pueden demorarse
hasta 24 horas. Aunque segn el tamao de la muestra estas
condiciones pueden cambiar, as, las muestras de pequeo
tamao no deben retrasarse ms de 30 minutos, mientras que
las de gran tamao pueden procesarse hasta 24 horas despus.
Mientras tanto, no se deben preincubar, ya que se

favorece el sobrecrecimiento de unos microorganismos en
detrimento de otros. Se mantendrn a temperatura ambiente,
puesto que a bajas temperaturas (nevera) aumenta la difusin
del oxgeno, lo que resulta perjudicial para los anaerobios. No
obstante, algunos anaerobios tienen una cierta aerotolerancia.
276
IX
Criterios de rechazo: Los criterios para rechazar una

muestra son:
Las discrepancias entre la identificacin de la muestra y
la identificacin en el volante de peticin ser motivo de
rechazo, aunque se debe consultar previamente con el
clnico responsable de la solicitud
Muestras remitidas en formol o conservantes similares
Se recomienda rechazar torundas sin medio de transporte
cuando haya transcurrido ms de 1 hora desde el
momento de la toma.
Si la muestra es insuficiente para todas las determinaciones
solicitadas, se contactar con el clnico para decidir cules son
ms importantes y, para las restantes, se indicar en el volante
"muestra insuficiente".
4. FACTORES DE RIESGO
El riesgo de infeccin de las heridas es muy variable y

depende del procedimiento para tratarlas y de la presencia de
factores de riesgo. Como tal se debe considerar a aquellas
variables que tienen una relacin independiente y significativa
con el desarrollo de una infeccin de la herida . El conocimiento
277
IX
de dichos factores de riesgo permite estratificar adecuadamente

las diferentes intervenciones que realizamos y as, controlar las
infecciones de una forma ms racional.
Tambin facilita la adopcin de medidas preventivas que
irn dirigidas a disminuir la posibilidad de contaminacin de la
herida (medidas de asepsia y antisepsia), a mejorar el estado
general o local del paciente o a evitar la transformacin de la
contaminacin en infeccin (profilaxis antibitica).
Diferenciamos entre factores intrnsecos , extrnsecos y
los propios del germen.
INTRNSECOS (RELACIONADOS CON EL PACIENTE)
Desnutricin y deplecin proteica.

Edad avanzada.
Enfermedades asociadas (diabetes, cncer, enfermedad
vascular crnica y obesidad).
Herencia. Las inmunodeficiencias hereditarias
disminuyen los mecanismos de defensa.
Factores de riesgo
Terapias mdicas. Radioterapia, frmacos
Intrnsecos antineoplsicos, antibiticos, corticoides,
Extrnsecos
Propias del germen
278
IX
antiinflamatorios, procedimientos invasivos

(intervenciones quirrgicas, endoscopias)
Alteracin de la funcin inmune por enfermedad o
regmenes teraputicos.
Hbito de fumar.
Falla orgnica crnica.
Infeccin recurrente en un lugar remoto.
Perfusin tisular disminuida.
Isquemia en la zona de la lesin, que afecta de forma
directa a la actividad antibacteriana de los leucocitos.
Presencia de tejido necrtico
EXTRNSECOS (RELACIONADOS CON LA PATOLOGA Y

EL AMBIENTE)
Lavado de manos.
Recidivas.
Rasurado.
Duracin de las curas
Instrumental.
Tcnica quirrgica.
Antisepsia de la piel.
279
IX
Antibiticos profilcticos.
PROPIAS DE GERMEN:
La virulencia. Est relacionada con las propiedades del

microorganismo que lo hacen ser agresivo contra el husped
y con su capacidad de eludir los mecanismos de defensa del
husped, por ejemplo la presencia de cpsula que le proteja
de la fagocitosis,
La patogenicidad. Est influida adems de por su virulencia
por la capacidad del husped para resistir la infeccin
(mecanismos de defensa).
Capacidad de formacin de biofilms. Los biofilms son
comunidades de clulas microbianas adheridas a las
superficies revestidas de limo. Su formacin protege frente
a la fagocitosis y a la accin de los antibiticos de los
antimicrobianos.
280
IX

INFECCIONES
En primer lugar diferenciaremos entre criterios tradicionales

y criterios adicionales.
CRITERIOS TRADICIONALES: Dentro de los criterios

tradicionales nos encontramos con:
Absceso
Celulitis
Exudado (exudado seroso con inflamacin,
seropurulento, hemopurulento, pus)
CRITERIOS ADICIONALES: En cuanto a los criterios

adicionales tenemos:
Retraso de la cicatrizacin (en comparacin con el valor
normal para esa localizacin /trastorno)
Decoloracin
Tejido de granulacin friable que sangra con facilidad
Dolor espontneo o a la palpacin imprevisto
Formacin de ampollas en el lecho herida
Formacin de puentes de epitelio o de tejido blando
281
IX
Olor anmalo
Dehiscencia de la herida
*Adaptado de Cutting y Harding, 1994.
Segn el informe DELPHI para la identificacin de criterios de

infeccin en diversas heridas encontramos la siguiente
sintomatologa:
HERIDAS AGUDAS POR PRIMERA INTENCIN
Celulitis.
Pus / absceso.
Retraso de la cicatrizacin.
Eritema induracin.
Exudado hemopurulento.
Mal olor.
Exudado seropurulento.
Dehiscencia / aumento de tamao de la herida.
Elevacin local de la temperatura cutnea.
Edema.
Exudado seroso con eritema.
Tumefaccin con aumento del volumen del
exudado.
282
IX
Dolor inesperado / hipersensibilidad al tacto.
HERIDAS AGUDAS POR SEGUNDA INTENCIN
Celulitis.
Pus / absceso.
Retraso de la cicatrizacin.
Eritema induracin.
Exudado hemopurulento.
Aumento del volumen del exudado.
Mal olor.
Formacin de bolsas.
Exudado seropurulento.
Dehiscencia / aumento de tamao de la herida.
Decoloracin.
Tejido de granulacin friable que sangra con
facilidad.
Edema.
Dolor inesperado / hipersensibilidad al tacto.
283
IX
LCERAS VASCULARES VENOSAS
Celulitis.
Retraso de la cicatrizacin pese a una terapia de
compresin adecuada.
Aumento del dolor o cambio del carcter del dolor
de la lcera.
Formacin de lceras nuevas en el tejido
perilesional inflamado de lceras preexistentes.
Extensin del lecho de la lcera con mrgenes
inflamados.
Decoloracin, p. ej., rojo ladrillo mate.
facilidad.
Aumento de la viscosidad del exudado.
Mal olor.
Tono grisceo de nueva aparicin.
Aparicin sbita / aumento del esfacelo.
Aparicin repentina de manchas necrticas negras.
Aumento de tamao de la lcera.
284
IX
LCERAS VASCULARES ARTERIALES
o Celulitis.
o Pus / absceso.
o Cambio de color / viscosidad del exudado.
o Cambio de color del lecho de la herida*.
o Crepitacin.
o Deterioro de la herida.
o Necrosis seca que se hace hmeda.
o Elevacin local de la temperatura cutnea.
o Linfangitis.
o Mal olor.
o Necrosis nueva o que se extiende.
o Eritema.
o Eritema en el tejido periulceroso persiste al elevar
el miembro.
o Fluctuacin.
o Aumento del volumen del exudado.
o Aumento de tamao de una lcera que cicatrizaba
bien.
o Aumento del dolor.
285
IX
o Deterioro de la lcera.
LCERAS POR PRESIN
Celulitis.
Cambio de la naturaleza del dolor.
Crepitacin.
Pus.
Exudado seroso con inflamacin.
Eritema progresivamente mayor.
Tejido viable que se vuelve esfacelado.
Calor en los tejidos circundantes.
Cicatrizacin interrumpida pese a las medidas
oportunas.
Aumento de tamao de la herida pese al alivio de
la presin.
Eritema.
facilidad.
Mal olor.
Edema.
286
IX
LCERAS DE PIE DIABTICO
Celulitis
Linfangitis
Flemn
Exudado purulento
Pus / absceso
Crepitacin en la articulacin
Eritema
Fluctuacin
Aumento del volumen del exudado
Induracin
Dolor localizado en un pie normalmente insensible
Mal olor
Contacto sonda-hueso
Dolor inesperado / hipersensibilidad al tacto
Coloracin azul negruzca y hemorragia (halo)
Exposicin del hueso o del tendn en la base de la
lcera
Retraso / detencin de la cicatrizacin pese a la
descarga y el desbridamiento
287
IX
Deterioro de la herida
facilidad
Edema local
Fistulizacin de la lcera
Necrosis / gangrena crecientes
Cambio de la base de la lcera de rosado saludable
a amarillento o gris
QUEMADURAS PRIMER Y SEGUNDO GRADO
Celulitis.
Ectima gangrenosa.
reas de color negro marrn oscuro en la
quemadura.
Eritema.
Lesiones hemorrgicas del tejido subcutneo de la
herida o de la piel circundante.
Mal olor.
Eritema creciente en los mrgenes de la quemadura
(coloracin purprea o edema)
288
IX
Aumento inesperado de la superficie de la

quemadura.
Aumento inesperado de la profundidad de la
quemadura.
Decoloracin.
facilidad.
Pus bajo la escara / formacin de absceso.
Aumento de la fragilidad del injerto cutneo.
Prdida del injerto.
Edema.
Dolor en una quemadura previamente indolora.
Exudado opaco.
Rechazo / prdida de los sustitutos cutneos
temporales.
Prdida secundaria de reas queratinizadas.
289
IX
QUEMADURAS TERCER GRADO
Focos de coloracin negra / marrn oscuro en la

quemadura.
Celulitis.
Ectima gangrenosa.
Eritema.
Lesiones hemorrgicas en el tejido subcutneo de
la quemadura o en la piel circundante.
Aumento de la fragilidad del injerto cutneo.
Prdida del injerto.
Dolor que aparece en una quemadura previamente
indolora.
Eritema creciente en los mrgenes de la quemadura
(coloracin purprea o edema).
Escara / formacin de pus bajo la escara.
Aumento imprevisto de las dimensiones de la
herida.
Decoloracin.
facilidad.
Mal olor.
290
IX
Edema.
Exudado opaco.
Separacin rpida de la escara.
Rechazo / prdida de los sustitutos cutneos
temporales.
Prdida de reas queratinizadas.
En resumen podramos afirmar que la celulitis, el mal

olor, el dolor, el retraso de la cicatrizacin o la
dehiscencia de la herida (aunque con distintas descripciones
segn los participantes) son los criterios comunes a todos los
tipos de heridas infectadas.
Criterios comunes heridas infectadas
Mal olor
Dolor
Retraso de la cicatrizacin
Dehiscencia de la herida
291
IX
6. PREVENCION
Siguiendo la metodologa del profesor Falanga la

eliminacin del tejido no viable, es decir un correcto
desbridamiento junto con la limpieza de la herida conseguirn
que la colonizacin bacteriana no progrese haca una infeccin
clnica.
Se hace preciso una valoracin continua del paciente y
como no de un registro minucioso de los signos y sntomas que
nos alerten de cualquier cambio para evitar nuevos eventos o
aparicin de recidivas.
El control de la humedad a travs de dispositivos como
paales, sondas, colectores es fundamental como factor
predisponente a infeccin.
Deberan estar protocolizadas el uso de escalas de
prevencin de UPP para un uso cotidiano y frecuente ( Norton,
Braden, Emina, Waterlo...)
Prestar atencin a la piel perilesional hidratndola para
que no pierda su elasticidad.
No realizar masajes en prominencas seas.
Ser cautos en la administracin de ciertos frmacos como
corticoides que inhiben la formacin de tejido de granulacin y
292
IX
AINE que retrasan la fase inflamatoria del proceso de

cicatrizacin.
7. TRATAMIENTO
Para un correcto tratamiento hay que diferenciar entre:
Contaminacin: describimos aquella situacin en la que

la flora bacteriana presente, en principio, no representa
un problema, puesto que el sistema inmunitario
Diferencias entre:
del organismo mantiene el control de la carga
Contaminacin bacteriana.
Colonizacin
Colonizacin: cuando la poblacin
Colonizacin crtica
Infeccin microbiana se va asentando en la lesin, pero el
husped sigue manteniendo el control sobre la
carga bacteriana.
En ambos casos la presencia de grmenes es un fenmeno
sin repercusin clnica.
Colonizacin crtica: cuando la carga bacteriana
establecida es elevada (prxima a las 1510 unidades
formadoras de colonias (UFC) por gramo de tejido o por
ml. de exudado), aunque no produzca manifestaciones
293
IX
clnicas de infeccin, puede provocar un estancamiento

de la evolucin de la lesin interfiriendo en los
mecanismos reparadores e impidiendo la cicatrizacin.
Infeccin: se define como la presencia de ms de 1510
UFC/gr de tejido o por ml. de exudado, acompaada de
los clsicos signos inflamatorios (rubor, calor, tumor y
dolor) y otros como el aumento de exudado, olor
desagradable, aumento de tejido esfacelar, necrtico o de
fibrina, aumento de sensibilidad local, etc.
Para evitar que la contaminacin de la lcera (que en

principio no causa dao tisular) evolucione hacia una
colonizacin crtica o infeccin, ser primordial un buen control
de la carga bacteriana de la lesin. Para ello, y partiendo del
hecho de que la herida est contaminada, es conveniente
ajustarse a los protocolos instaurados.
La BASE DEL TRATAMIENTO consistira en una buena
limpieza; evitando en lo posible el uso de antispticos, cuyo
efecto beneficioso quedara limitado a disminuir la carga
bacteriana en la herida en el caso de realizar un
desbridamiento.
294
IX
La eliminacin de tejido desvitalizado o necrtico por

procedimientos desbridantes (autoltico , enzimtico ,quirrgico
,cortante etc.)
El uso de antibitico por va sistmica previo cultivo,
pues se ha evidenciado que la utilizacin indiscriminada y poco
cuidadosa de antibiticos sistmicos puede facilitar la
colonizacin de las heridas por cepas resistentes de bacterias.
En cuanto al uso de antibiticos por va tpica, que
tanta profusin han tenido en los ltimos aos para el
tratamiento de las heridas crnicas, existen claras evidencias
para su no utilizacin en el tratamiento de heridas infectadas o
colonizadas.
Las posibles ventajas de la utilizacin de antibiticos
tpicos seran:
La posibilidad de conseguir una dosis teraputica en el
lecho de la lesin.
Afectar menos a la poblacin comensal y no afectarse por
la materia orgnica.
Nunca su uso debera exceder las dos semanas por el elevado
riesgo de resistencias , de alergias tpicas y sensibilidad
sistmica, la posibilidad de reacciones de hipersensibilidad
retardada y las sobreinfecciones por grmenes resistentes.
295
IX
El uso de apsitos con poder antimicrobiano para

abordar la infeccin en heridas crnicas, son aconsejables
dentro de un protocolo estandarizado. As recomendaramos
productos de carbn activado y plata, ya que su principal
funcin es disminuir la carga bacteriana en el lecho de la herida.
Adems, mediante la fijacin al apsito de los
microorganismos que infectan la herida, se eliminan los olores
desagradables.
Buena limpieza
Eliminacin de tejido desvitalizado o
necrtico
Uso de antibitico por va sistmica: previo
cultivo
Uso de antibiticos por va tpica: no
recomendado
Uso de apsitos con poder antimicrobiano,
dentro de un protocolo estandarizado
296
IX
En cuanto a la EVOLUCIN, si ha transcurrido un plazo de

entre dos y cuatro semanas con tratamiento local y la lcera no
evoluciona favorablemente o contina con signos de infeccin,
deber implantarse un rgimen de tratamiento con algn
antibitico sistmico especfico, previo cultivo microbiolgico.
1. El desarrollo de una infeccin en una herida depende de

la patogenia y de la virulencia del microorganismo
invasor y de la inmunocompetencia del husped.
2. La relacin husped-patgeno no siempre conduce al
desarrollo de enfermedad, por lo que se precisan otros
trminos y definiciones adicionales.
3. Por s solo, el estudio microbiolgico no es un mtodo
fidedigno para diagnosticar la infeccin de las heridas,
que requiere una consideracin completa y global del
paciente.
4. Criterios comunes de infeccin en todos los tipos de
heridas son la celulitis, el mal olor, el dolor, el retraso de
la cicatrizacin o su empeoramiento y la dehiscencia de la
herida.
297
IX
5. Cuando hay signos evidentes de infeccin y se prolongan

ms all de cuatro semanas despus de un tratamiento de
limpieza y desbridamiento exhaustivo con la utilizacin
de los apsitos adecuados, es necesario realizar un
cultivo de la herida.
298
IX
9. BIBLIOGRAFA.
1. Documento de Posicionamiento. GNEAUPP No 4

Septembre 2005.
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IX
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300
IX
11. Asociacin Nacional de Enfermera Dermatolgica e

Investigacin del Deterioro de la Integridad Cutnea
(ANEDIDIC). Procedimiento de toma de cultivos:
puncin-aspiracin, biopsia cutneo-tisular, recogida por
frotis.
301
Unidad X
Apsitos
1. INTRODUCCION.
2. CONCEPTO.
3. CONDICIONES DEL APOSITO IDEAL.
4. CLASIFICACION DE LOS APOSITOS.
6. BIBLIOGRAFIA.
X
1. INTRODUCCION
Desde la aparicin del hombre los cuidados y curacin de

lceras y heridas, ha sido un tema muy debatido tanto desde el
punto de vista prctico como cientfico. Ya desde el paleoltico
exista preocupacin por los cuidados de las heridas.
En el ao 1616, en Italia, en la Universidad de Ferrara,
Cesare Magati, cirujano, siente gran inters y preocupacin por
la cicatrizacin de las heridas.
El gran paso en la cicatrizacin de las heridas y lceras se
da en el siglo actual, con el gran desarrollo de la investigacin
que permite un mejor conocimiento del proceso de
cicatrizacin, de los factores que la favorecen y los que la
alteran.
A principios de los 70 se empieza a ahondar en la

investigacin para evaluar las ventajas de la cicatrizacin de las
heridas manteniendo un medio hmedo, que favorezca la
migracin celular desde las capas ms profundas hacia las ms
externas y la reepitelizacin, manteniendo una humedad y
temperatura estable. Los avances tecnolgicos nos llevan hacia
los tratamientos en medios hmedos. As, Odland en 1958
afirma queLa cicatrizacin es ms rpida si la herida se
303
X
mantiene intacta y Winters en 1962 observ que: En un medio

hmedo se favorece la epitelizacin. Lo mismo informa Rovee
en 1972: En este medio hmedo y sin costra se estimula la
migracin y se facilita la reepitelizacin.
En 1983, Ryan, en un estudio que realiza con apsitos

hidrocoloides para la cicatrizacin de heridas, afirma que:
Durante las dos o tres semanas iniciales de tratamiento el
apsito parece particularmente cualificado en el
desbridamiento de la lcera, especialmente del tejido necrosado
periulceral, con el resultado de la aparicin de tejido sano en los
mrgenes de la lesin.
Hasta tal punto es importante y necesaria la cura y

cicatrizacin de heridas y lceras, que en 1988 se crea en
Decide, Inglaterra, el Instituto de Investigacin para la
Cicatrizacin de las Heridas, con el fin de profundizar en los
mecanismos biolgicos de la cicatrizacin.
304
X
2. CONCEPTO
Los apsitos son materiales teraputicos que se aplican

sobre una lesin, permiten aislar, proteger y optimizar el
proceso de cicatrizacin. Al estar en contacto con la herida, se
requiere que tengan una serie de cualidades de proteccin de la
misma ante lesiones y ante la infeccin.
El apsito correcto para el tratamiento de la herida

depende no slo del tipo de herida sino tambin de la etapa de
cicatrizacin, si la adecuada eleccin de ste es capaz de brindar
un ambiente ptimo necesario que preserve los principios
fisiolgicos bsicos de humedad, calor, oxigenacin y
circulacin sangunea. Sin embargo, las heridas o lceras que
podemos encontrarnos son de muy variadas caractersticas:
hmedas, secas, infectadas, no infectadas, necrticas, sucias,
limpias, etctera. Por ello, lo ideal es la adaptacin del tipo de
apsito a las caractersticas de la lcera o herida
305
X
3. CONDICIONES DEL APOSITO IDEAL
Winters y Scales, en 1963, realizan el primer estudio

experimental que demuestra que la cicatrizacin en ambiente
hmedo es ms rpida que aquella que se realiza en ambiente
seco. A esto le han seguido una serie de trabajos que ratifican
este hecho. Vranckx y col., hacen una extensa revisin del tema
y plantean que el ambiente hmedo tendra efectos biolgicos
demostrados como prevenir la desecacin celular, favorecer la
migracin celular, promover la angiognesis, estimular la
sntesis de colgeno y favorecer la comunicacin intercelular.
Estos elementos se traduciran en efectos clnicos como menos
dolor, aislamiento trmico, desbridamiento autoltico, mayor
velocidad de cicatrizacin y mejor calidad de cicatriz. Ante esta
evidencia parece claro que el ambiente hmedo debiera ser el
utilizado para realizar una curacin. Este ambiente hmedo
intenta otorgar a la herida un medio lo mas natural posible para
que los procesos de reparacin tisular se llevan a cabo sin
alteraciones. Al proporcionar este medio semioclusivo y
hmedo, se mantiene un PH levemente cido (5,5-6,6) y una
baja tensin de oxgeno en la superficie de la herida, lo que
estimula la angiognesis. Adems se mantiene una temperatura
y humedad adecuadas que favorecen las reacciones qumicas, la
306
X
migracin celular y el desbridamiento de tejido esfacelado.

Todas estas cualidades que aportan los nuevos conceptos de
CA son las mismas caractersticas que tiene una herida en las
primeras etapas durante su evolucin natural.
La seleccin de un apsito para el cuidado de las heridas
deber realizarse segn las necesidades de la misma, el
contexto asistencial y las condiciones del paciente y atendiendo
a una serie de variables:
- Localizacin de la lesin.
- Estado.
- Severidad de la herida.
- Cantidad de exudado.
- Presencia de tunelizaciones o fistulizacin.
- Estado de la piel perilesional.
- Signos de infeccin.
- Estado general del paciente.
- Nivel asistencial y disponibilidad de recursos.
- Coste-efectividad.
- Facilidad de aplicacin en el contexto de autocuidado.
307
X
A raz de la disponibilidad en el mercado de apsitos

basados en la tcnica de la cura en ambiente hmedo, se
analizan a continuacin los requisitos de un apsito ideal:
1) Proporcionar un ambiente hmedo.

Las heridas tratadas con un apsito que cree un ambiente
hmedo cicatrizan antes, son menos dolorosas y presentan
menor inflamacin.
2) Manejar el exudado.
Requisitos de un apsito ideal Hay apsitos cuya caracterstica es
la absorcin de las secreciones y el
1) Proporcionar un ambiente hmedo
exceso de exudado de las heridas,
2) Manejar el exudado
as como de los componentes de la
3) Facilitar el intercambio gaseoso
infeccin de las mismas.
4) Mantener la temperatura en el
lecho de la herida
3) Facilitar el intercambio gaseoso.
5) Proteger contra microorganismos
La presencia de tejido
6) Proteger contra la contaminacin
desvitalizado o la existencia de
7) Proteger contra los traumatismos
una costra (cura tradicional) puede
8) Controlar la hemorragia
dificultar el intercambio de
oxgeno. Junto al intercambio
308
X
gaseoso tambin es importante la facilidad que tiene el apsito

para la eliminacin de vapor de agua, y con ello el manejo del
exudado y de un exceso de humedad en el lecho lesional.
4) Mantener la temperatura en el lecho de la herida.

La temperatura constante de 37 C en el lecho de la herida
contribuye al aumento de macrfagos y la actividad nictica, as
como el funcionamiento de las clulas y enzimas durante la fase
de proliferacin, facilitando as la formacin de tejido de
granulacin y de epitelizacin de la herida. Al realizar la cura
se produce un descenso de la temperatura de 37 a 22-24 C que
se restituye en 3 horas. Por tanto durante ese tiempo hay una
vasodilatacin y el aporte de oxigeno y nutrientes disminuye.
La accin de los apsitos en relacin de la temperatura local
determina dos factores. Sus propiedades aislantes y la
posibilidad de espaciar las curas y con ello minimizar o
disminuir la intensidad de los posibles traumas trmicos.
5) Proteger contra microorganismos.

Una de las funciones de la piel intacta es la actuar de barrera
ante los microorganismos existentes de forma natural en la
superficie. Cuando se produce una herida, esta barrera
309
X
desaparece, pudiendo penetrar microorganismos en el sujeto y

causar una posible infeccin. La infeccin puede originar
problemas locales en la herida y problemas sistmicos en el
husped. Los apsitos semioclusivos son resistentes al paso de
los microorganismos, por lo que al ser aplicados encima de la
herida impiden que las bacterias del exterior contaminen la
herida y que los posibles grmenes presentes en el exudado,
sean liberados al exterior, con el consiguiente peligro de
infecciones cruzadas. Por el riego de sobreinfeccin y por el
posible enmascaramiento de signos de progresin, se
recomienda la no utilizacin de apsitos semioclusivos
convencionales en heridas infectadas.
6) Proteger contra la contaminacin
El material del apsito no debe desprender ninguna partcula,

ya que esta al ponerse en contacto con el lecho de la herida
puede actuar como un cuerpo extrao y dar lugar a infeccin.
7) Proteger contra los traumatismos
El lecho de la herida en la fase de cicatrizacin es muy frgil.

Las agresiones que puede sufrir pueden venir: Por la
310
X
manipulacin de la herida durante el cambio de apsito y por

agresiones externas como la presin o friccin.
8) Controlar la hemorragia
4. CLASIFICACION DE LOS APOSITOS
Actualmente existen en el mercado gran cantidad de

apsitos para el tratamiento de las heridas, entre ellos existen
diferencias que nos impiden generalizar sus prestaciones.
Los apsitos los vamos a clasificar segn diferentes grupos:

- Apsitos de cura seca
- Apsitos de cura hmeda
4.1 Apsitos de cura seca.
A pesar de la enorme cantidad de evidencia cientfica en

el uso de apsitos para la cura en ambiente hmedo, el
tratamiento con apsitos pasivos se sigue utilizando
habitualmente en los centros de salud. Son apsitos simples y
de bajo costo. Sirven principalmente para proteger, aislar,
taponar y absorber.
311
X
APSITOS DE CURA SECA
(a) Apsitos de gasa
(b) Celulosa
(c) Apsitos no adherentes
(a) Apsitos de gasa:
Su composicin es de algodones hidrfilos o de tejido sin

tejer. til para relleno de cavidades y desbridacin
mecnica, la absorcin no es buena. Tambin pueden ser
sintticas compuestas de polister o rayn, poseen mejor
absorcin y la ventaja es que no se adhieren a la herida.Se
utilizan en heridas con escaso exudado y para proteccin de
las mismas.
312
X
Foto 1: Gasas
(b) Celulosa:
Formados por una pequea capa de celulosa adherida a

una fibra hipoalrgica de algodn hidrfilo no adhesiva a la
piel. La absorcin no es buena. Indicado para proteger,
taponar o solo como apsito secundario.
313
X
Foto 2: Apsito de celulosa
(c) Apsitos no adherentes:
Sirven para mantener un ambiente fisiolgico hmedo en

la herida o lcera. El uso de estos apsitos estimula enzimas
catalticas favoreciendo la autolisis y permite que el
desbridamiento sea sin dolor. No se adhieren a la herida.
Destacamos:
- Linitul: Apsito de tul de polister reticulado, de gran

flexibilidad y adaptabilidad al entorno de la lesin,
impregnado de una mezcla grasa de color blanco amarillenta
con caracterstico olor a blsamo del Per.
314
X
- Adaptic: Es una malla de acetato de celulosa impregnada

de una emulsin especial de petrolato blanco.
Foto 3: Distintos tamaos de Adaptic
Estos apsitos estn indicados en:
- Quemaduras de 1 y 2 grado.
- Abrasiones.
- Injertos de piel.
- Laceraciones.
- UPP y vasculares.
315
X
4.2 Apsitos de cura hmeda.
APSITOS DE CURA HMEDA
Apsitos para el cuidado y proteccin de la piel:
o AGHO (cidos grasos hiperoxigenados)

o Cremas Barrera:
o Cremas emolientes:
o Soluciones limpiadoras:
Desbridantes.
o Enzimticos
o Autolticos
Apsitos hidrocoloides.
Apsitos de Film o pelcula de poliuretano.
Apsitos de espumas hidropolimricos, hidrocelular o
hidroalveolares.
Apsitos de carbn activado.
316
X
Apsitos con plata.

Apsitos de colgeno.
Apsitos moduladores de las protenas.
Apsitos compuestos.
Apsitos de cido hialuronico, silicona y reductores de
cicatrices.
APSITOS PARA EL CUIDADO Y PROTECCIN DE LA

PIEL:
o AGHO (cidos grasos hiperoxigenados)
Formados por cidos grasos hperoxigenados. :

Mepentol, mepentol leche, Linovera, Corpitol, Salva
skin oil.
La composicin y propiedades son diferentes de un

producto a otro. Se utilizan para la prevencin y el
tratamiento de las UPP grado (Fotos 4, 5 y 6)
317
X
Foto 4: Envase de mepentol
Foto 5: Envase de linovera en spray
318
X
Foto 6: AGHO Salva Slin Milk
o Cremas Barrera:
Son soluciones de polmeros que forman una pelcula,

cuando se aplican sobre la piel.Destacamos: Cavilon y
Conveen critic barrier.
319
Foto 8 Cavilon en spray Foto 9 Conveen critic barrier
en crema
o Cremas emolientes:
Cremas que hidratan y suavizan la piel. Proporciona la

humedad y los beneficios protectores de los emolientes con
parafina.
Pueden usarse como hidratante para la piel, como producto
para la higiene corporal y como aditivo para el bao. Nos
encontramos la crema Epaderm.
X
Foto 10: Crema Epaderm de 25 mg
o Soluciones limpiadoras:
Solucin para el lavado de heridas, posee una excelente

capacidad de limpieza y descontaminacin de la superficie
tisular incluso en superficies de difcil acceso, como cavidades,
grietas o heridas profundas. Ej.: Prontosan.
303
X
Foto 11: Gel de Prontosan
DESBRIDANTES:
Los vamos a dividir en:
Enzimticos: Destacamos Iruxol mono, Dertrase.
304
X
Foto 12: Iruxol mono
Foto 13: Tubo de Dertrase
305
X
Autolticos: Destacamos: Puriln gel, Nu-gel,

Normgel etc.Foto 14
Foto 14: Hidrogel Puriln
APSITOS HIDROCOLOIDES:
Es un apsito autoadhesivo semioclusivo u

oclusivo que contiene partculas hidroactivas y absorbente
que proporciona una absorcin escasa, manteniendo una
temperatura y humedad fisiolgica en la superficie de la
306
X
herida. Su composicin bsica incluye carboximetilcelulosa,

gelatina y pectina en una base adhesiva.
Son impermeables a bacterias, agua y otros

contaminantes, favorece el desbridamiento autoltico, es
autoadhesivo, flexible y fcil de aplicar y se puede usar bajo
vendaje compresivo.
Estn contraindicados cuando la herida est

infectada o con riesgo de infeccin y cuando hay exposicin
de msculos, tendones o huesos por estimular la formacin
de flora microbiana. No se debe usar en heridas con
abundante exudado ya que proporcionan una absorcin
escasa. El gel que produce al interactuar con la herida es de
mal olor y da el aspecto de pus, lo que nos puede llevar a
error y confundirla con una herida infectada.
En el mercado podemos encontrarlos en forma de pasta o

grnulos y destacamos: Algoplaque, Varihesive,
Hydrocoll, Askina biofilm, y en forma de hidrofibra
encontramos Aquacel, con una mayor capacidad de
absorcin y para aplicar en cavidades que se melifica en
contacto con el exudado y se pueden retirar de una sola
307
X
pieza. Tambin podemos encontrar otras presentaciones en

forma de malla, como el Urgotul, y el Physiotulle. (Fotos
15,16 y17)
Foto 15: Hidrocoloide en placa Foto 16: Hidrofibra de

hidrocoloide
Foto 17. Urgotul en malla
308
X
APOSITOS DE FILM O PELCULA DE POLIURETANO
Son apsitos semioclusivos que se presentan en forma de

film transparente.Tienen propiedades elastomricas y
extensibilidad, lo que contribuye a su adaptabilidad y
resistencia a la friccin.Se utilizan en la proteccin de las
heridas ante la friccin, como apsitos secundarios y para fijar
dispositivos para proteger las vas intravenosas. En el mercado
encontramos:HydrofilTegadermetc.
Foto 18: Tegaderm para dispositivos intravenosos
APOSITOS DE ESPUMAS HIDROPOLIMERICOS,

HIDROCELULARES O HIDROALVEOLARES
Las caractersticas de este tipo de apsitos son las siguientes;
309
X
- Absorben exudado de manera controlada, favoreciendo

la generacin de un ambiente hmedo en la lesin que
favorece el proceso de cicatrizacin.
- No se adhiere al lecho de la lesin.
- Barrera bacteriana, minimiza el riesgo de infeccin.
- Reduce el riesgo de formacin de cicatrices.
- Absorbe y retiene exudado incluso bajo compresin.
- Fcil retirada sin trauma para el tejido neo formado.
- Fcil de aplicar y retirar.
- Se presentan en placas, en dispositivos especiales para los
talones.
- Indicados en heridas de cualquier etiologa que presentan
exudado alto, con piel perilesional frgil o quebradiza.
En el mercado encontramos: Allevyn, Biatain, Tielle,

Mepilex, Permafoam, etc.Foto 19
Foto 19: Apsito de Allevyn

adhesivo
310
X
APOSITOS DE CARBON ACTIVADO
Apsitos estril no adhesivos, con una capa absorbente

(compuesta de alginato e hidrocoloide) y una zona central de
carbn activo y la capa externa resistente al agua.
Estn indicados en lesiones crnicas y agudas que

desprenden mal olor.Se pueden aplicar como apsito primario
en lesiones cavitadas o en lesiones infectadas que desprendan
mal olor, junto con tratamiento antibitico.
Entre los apsitos de este grupo destacamos: Carboflex,

Carbonet, Carbosorb y Actisorb plus 25, que aparte del
carbn activado presenta en su composicin plata.
Foto 20: Actisorb plus 25, malla de carbn activo
311
X
APOSITOS CON PLATA
Son apsitos antimicrobianos con impregnacin

argntica.La plata destruye un amplio espectro bacteriano y
ayuda a crear un ambiente antimicrobiano.Se adaptan
perfectamente a la superficie de la herida, manteniendo la
humedad y ayudan a eliminar el tejido muerto(desbridamiento
autoltico).En el mercado encontramos con apsitos de plata en
malla de carbn activo :Actisorb plus 25, en forma de plata
nanocristalina: Acticoat, en foam de hidrofibra de
hidrocoloide: Aquacel plata, y en espuma de poliuretano:
Biatain plata,etc. (Fotos 21 y 22)
Foto 21: Lamina recortada de Foto 22:Plata nanocristalina

Aquacel Ag
312
X
APOSITOS DE COLAGENO
Los apsitos de colgeno aportan como su nombre indica

colgeno a la herida, este es muy importante para la formacin
del tejido de granulacin y la matriz extracelular. El colgeno se
degrada por las enzimas naturales del organismo (colagenasas).
Estn indicados en heridas que no progresan, sufren un

estancamiento en la fase de granulacin (no estn infectadas).Al
aportar el colgeno pueden mejorar la cicatrizacin y la calidad
de la nueva cicatriz.
Nos encontramos en el mercado con: Catrix y Oasis.El

colgeno que presentan en su composicin se obtiene de
ganado bovino y/o ganado porcino. Foto 23
Foto 23 Polvo de colgeno
313
X
APOSITOS MODULADORES DE LAS PROTEASAS
Es un compuesto liofilizado de celulosa oxidada,

regenerada y colgeno.En presencia de exudado de la herida el
apsito se transforma en un gel que se adapta al lecho de la
herida, atrapando e inactivando las proteasas (enzimas cuyo
exceso es perjudicial para el proceso de cicatrizacin).
Indicado en aquellas heridas en las que buscamos una

estimulacin del proceso de regeneracin tisular. Antes de la
aplicacin es importante una adecuada preparacin de la
herida, requiriendo el manejo del tejido necrtico, as como de
la carga bacteriana.
Foto 24: Moduladores de las proteasas Foto 25: Lamina de Promogran
314
X
APOSITOS COMPUESTOS
Son apsitos formados por diferentes capas que

potencian su actividad. Destacamos los siguientes:
Versiva: Consta de 3 capas, un hidrocoloide, una hidrofibra y

una espuma que forman un apsito de gran capacidad de
absorcin que protege la piel perilesioneal y facilita la retirada
de tejido necrtico sin daar el tejido de nueva formacin.
Tenderwet: Apsito de poliacrilato con gran capacidad de

absorcin que se activa mediante la adicin de solucin de
Ringer Lactato.
Foto 26: Foto de apsito de Tenderwet 24
315
X
APOSITOS DE ACIDO HIALURONICO, SILICONA Y

REDUCTORES DE CICATRICES
Los apsitos de cido hialurnico, estn formados por un

polisacrido biolgico distribuido en la matriz extracelular de la
mayora de los tejidos.Est indicado en el tratamiento de las
heridas crnicas y agudas, gracias a sus propiedades
hidroflicas que proporcionan un medio hidratado entre las
clulas, facilitando su migracin.Tenemos el: Jaloplast,
Cicactiv, etc. Foto 27
Foto 27: Jaloplast en gel
Los apsitos de silicona, como su nombre indica estn

compuestos de silicona.Indicados en quemaduras, heridas
316
X
vasculares, diabticas e injertos de piel.El apsito evita que se

pegue al lecho de la herida y por tanto reduce el dolor y el
traumatismo asociado al cambio de apsito.Destacamos el
Mepitel, Mepilex, dentro de este grupo tambin
encontramos los apsitos reductores de cicatrices
como:Mepiform en placa y el Dermatix en gel.Foto 28 y 29
Foto 28 Mepitel
317
X
Foto 29: Laminas de reductores de cicatrices
1. La eleccin de un apsito debe basarse en el

conocimiento que tengamos de su composicin y sus
indicaciones, as como del tipo de herida, tejido, fase, etc.
2. Los apsitos de cura en ambiente hmedo han
demostrado una mejor efectividad que los basados en la
cura seca.
3. Para la prevencin y el cuidado de las heridas crnicas
contamos con gran cantidad de recursos que nos van a
permitir llegar a la completa cicatrizacin de las mismas.
318
X
4. No todos los apsitos sirven para todas las heridas, es

necesario el conocimiento de las distintas GPC (Guas de
Prctica Clnica) para su mejor utilizacin.
319
X
6. BIBLIOGRAFIA
1. Molina, T. M.: Historia de la Enfermera. Ed. Intermdica.

1973, Madrid.
2. Santo Toms, M.: Historia de la Enfermera. Enfermera
fundamental. Ed. Masson, 1994, Barcelona: 3-129.
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apsitos estriles modernos. Cienc. Pharm. 1998 8(4): 153-
171
4. Winter GD. Scales, JT: Effect of air drying and dressings
on the surface of a wound. Nature 1963; 197: 91.
5. Vranckx JJ, Slama J, Preuss S, et al: Wet wound healing.
Plast Reconstr Surg 2002; 110: 1680.
6. Andrades P, SeplvedaS, Gonzalez EV.Curacin
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7. Vademecum. Productos para el cuidado y prevencin de
las heridas. 1 Ed. Sevilla 2008. Pagina Web:

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8. Martnez Cuervo F, Soldevilla Agreda JJ. El cuidado de
las heridas. Evolucin histrica (1 parte). Gerokomos
2000; 11(1):38-46
320
X
9. Agencia De Evaluacin de Tecnologas Sanitarias.

Efectividad de los apsitos especiales en el tratamiento de
las lceras por presin y vasculares. Madrid: Ministerio
de Sanidad y Consumo. Instituto de Salud Carlos III.
Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias 2001.
10. Torra JE, Arboix M, Soldevilla JJ, Rueda J, Segovia T,
Martnez F, Torres de Castro OG, Galido A. Apsitos. En:
Soldevilla JJ, Torra JE (eds). Atencin Integral de las
Heridas Crnicas, 1 Ed.Madrid: SPA 2004; 91-120
11. Consenso internacional. Funcin de las proteasas en el
diagnstico de heridas. Revisin de un grupo de trabajo
de expertos. Londres: Wounds International, 2011
12. Lpez Corral JC. Actuacin de enfermera ante lceras y
heridas. Madrid: Smith & Nephew; 2005
13. Gua de Prctica Clnica de Enfermera. Prevencin y
Tratamiento de lceras por presin y otras heridas
crnicas. vila Acamer C., Bonias Lpez J., Garca
Rambla L., Garca Rodrguez V., Herraiz Mallebrera A.,
Jan Gomariz Y., Lpez Casanova P., Martnez Lpez V.,
Palomar Llatas F., Tornero Pla A., Viel Navarro N.,
Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. 2008.
ISBN: 978-84-482-4989-2.
321
X
14. Hall V, Murillo N, Quesada M. Apsitos hidrocolodes.

Su papel en la curacin de heridas. Centro de
Informacin de Medicamentos. Marzo 2001
322
Unidad XI
Otras terapias para el

cuidado de las heridas
crnicas
1. INTRODUCCION
2. CICATRIZACION ASISTIDA POR VACIO (VAC)
3. FACTORES DE CRECIMIENTO DE PLAQUETAS
4. TRATAMIENTO CON LARVAS
5. TERAPIA ELECTROMAGNETICA EN LAS HERIDAS
6. TERAPIA DE OXIGENO HIPERBARICO
7. BIBLIOGRAFIA
XI
1. INTRODUCCION
El conocimiento del proceso biolgico de la

curacin de las heridas es esencial, pues su tratamiento
ser eficaz si no interfiere en su desarrollo natural, que
tiende a la recuperacin a medida que lo ayudemos en
sus sucesivas etapas. El gran problema de las heridas, ha
sido cmo tratarlas correctamente para acelerar su
cicatrizacin, ya que mientras ms rpido lo hacen,
disminuyen las complicaciones y molestias para el
paciente, en los ltimos aos, se ha producido una
explosin de nuevas terapias que favorecen esa mejora.
Entre estas tecnologas destacamos las siguientes:
Cicatrizacin asistida por vaco (VAC)
Factores de crecimientos de plaquetas
Tratamiento con larvas
Terapia electromagntica en las heridas
Terapia de oxgeno hiperbrico
324
XI
2. CICATRIZACION ASISTIDA POR VACIO
La introduccin reciente del tratamiento de heridas con

presin negativa, ofrece nuevas posibilidades para el
tratamiento de diversas lesiones, integrndose fcilmente a los
medios disponibles por su accesibilidad y su aplicacin,
optimizando la asistencia y reduciendo los costes, al favorecer
la cicatrizacin ms rpida, menor nmero de cambios de
apsito, menor tiempo dedicado por el personal de enfermera
y reduccin de la estancia hospitalaria.
La terapia asistida por vaco se define como:

Una terapia no invasiva y controlada que se basa en el
uso de presin negativa o subatmosfrica para el manejo de
heridas complejas, que estimula la aparicin del tejido de
granulacin y controla el exudado.
La presin negativa sobre las heridas genera aumento de
la mitosis y la angiognesis, lo que permite la contraccin de la
herida y la aparicin rpida del tejido de granulacin.
325
XI
Mecanismo de accin:
La aplicacin de la teraputica asistida por vaco en las
heridas es multifactorial dentro del proceso de cicatrizacin:
Reduccin del edema de los tejidos: Se ha comprobado

que la aplicacin de la terapia estimula la extraccin de
lquidos de la periferia de la
- Reduccin del edema de los tejidos herida, promoviendo un aumento

- Aumenta el tejido de granulacin de los vasos sanguneos en el lecho
- Estimulacin de los tejidos adyacentes
a la herida de la herida. A la misma vez al
- Disminucin del riesgo de infeccin eliminar el lquido, se elimina el
exceso de proteasas y de los
productos de degradacin, mejorando el microclima del
lecho de la herida.
Aumenta el tejido de granulacin neoformado en el lecho
de la herida a los pocos das del uso de esta terapia.
Estimulacin de los tejidos adyacentes a la herida, la
presin negativa de la terapia, produce un aumento de la
divisin celular y de la formacin de nuevos vasos
sanguneos, lo que lleva a la aproximacin de los bordes
y de los tejidos adyacentes para el cierre de la herida.
326
XI
Disminucin del riesgo de infeccin porque la formacin

de nuevos vasos sanguneos, conlleva un aumento de la
oxigenacin de los tejidos a nivel local, esto genera la
llegada de ms clulas del sistema inmune y una
reduccin de las bacterias, mejorando la resistencia
tisular y acelerando la cicatrizacin. Foto 1
Foto1: Mecanismo de accin de la terapia VAC
Descripcin del sistema VAC:

V.A.C. Therapy (Vacuum Assisted Closure Cicatrizacin
Asistida por Vaco) es un sistema no invasivo, nico y
dinmico, que estimula la curacin de las heridas.
327
XI
La unidad V.A.C. suministra presin negativa

(subatmosfrica) en la zona de la herida donde se aplica
mediante un tubo que somete a descompresin un apsito de
espuma ya sea de forma continua o intermitente (por ejemplo,
cinco minutos s, dos minutos no).
Esto depender del tipo de herida que se est tratando y
de los objetivos clnicos que se desee alcanzar.
Foto 2 Distintos sistemas VAC
Consejos para usar VAC:

Comprobar que el paciente y la herida son candidatos
para utilizar la terapia.
328
XI
Si no se aprecia mejora de la herida en varias semanas,

vuelva a evaluar.
El desbridamiento debe ser el correcto antes de utilizarlo.
El sellado de la zona debe ser el adecuado.
El tamao de la esponja tiene que ser el adecuado.
No se debe aplicar sobre rganos y/o vasos sanguneos.
Indicaciones:
Est indicado en pacientes con:
Heridas crnicas, agudas, traumticas, subagudas y
dehiscentes
Quemaduras de espesor parcial
lceras
Colgajos
Injertos.
Contraindicaciones:
Est contraindicado en los siguientes casos:
En tejido necrtico.
Cuando se coloca sobre vasos sanguneos u rganos
expuestos.
Osteomielitis no tratada.
329
XI
Fstulas no entricas o no exploradas.

Proceso malignos en la herida.
Precauciones:
Debern tomarse precauciones especiales en el caso de
pacientes con hemorragia activa, hemostasia difcil de la herida
o pacientes en tratamiento con anticoagulantes.
Al colocar el VAC cerca de vasos sanguneos u
rganos, deber asegurarse de que todos los vasos estn
adecuadamente protegidos con una capa de fascia, tejido u
otras barreras protectoras.
La atencin deber ser an mayor en el caso de vasos
sanguneos u rganos debilitados, irradiados o suturados. Los
fragmentos seos y los bordes afilados podran perforar una
barrera, vaso u rgano. Las heridas con fstulas entricas
requieren precauciones especiales con el fin de optimizar la
terapia VAC.
Aplicacin:
El tratamiento de la herida comienza con una limpieza de
la lesin y de las regiones circundantes hasta la piel sana. El
tejido desvitalizado debe ser cuidadosamente desbridado.
330
XI
La tcnica de presin tpica negativa utiliza una esponja

de poliuretano de ter con una porosidad de 400 600 nm, que
permite un crecimiento ptimo de los tejidos.
La esponja se corta de manera que encaje en los bordes
de la herida para rellenar los defectos de partes blandas. Una
vez posicionada, debe instalarse el tubo de succin sobre la
esponja, que tiene fenestraciones por sus lados para repartir de
manera homognea la presin negativa. La piel sana adyacente
se seca y luego se coloca una cobertura adhesiva sobre la cura,
cerrando el defecto. Dicha cobertura debe sobrepasar de 3 a 5
cm de piel sana para proveer un sello hermtico seguro.
El tubo de succin se conecta a una bomba de succin que
permita ajustar el tiempo (continuo o intermitente) y la
magnitud de presin ejercida. Entre el tubo y la bomba se
instala un recolector que permite medir los flujos extrados.
Habitualmente se emplean ciclos de 5 minutos de presin a 125
mmHg con intervalos de descanso de 2 minutos. Este tipo de
cura convierte a la herida abierta en una herida temporalmente
cerrada.
331
XI
3. FACTORES DE CRECIMIENTO DE PLAQUETAS
Los Factores de Crecimiento Derivados de las Plaquetas o

Plasma Rico en Plaquetas (PRP), estn abriendo nuevos campos
de aplicacin en lesiones seas, osteocondrales,
musculotendinosas, articulares, corneales y nerviosas, y
ltimamente para el tratamiento de las heridas y sobretodo en
heridas de la extremidad inferior. Establecido este criterio,
resulta por otra parte absolutamente cierto que un porcentaje
no inferior al 60% de las lceras de extremidad inferior tienen
una difcil solucin etiolgica y que otras, a pesar de un
resultado teraputico inicial aceptable, evolucionan de una
forma lenta hacia su cicatrizacin.
Hablamos de Factores de Crecimiento a una serie de
protenas liberadas por las plaquetas que estimulan una serie de
procesos para la reparacin y la regeneracin tisular. Estos
Factores de Crecimiento son:
PDFG.-Factor de crecimiento derivado de las

plaquetas
TGF.-Factor de crecimiento transformador
EGF.-Factor de crecimiento epidrmico
332
XI
FGF.-Factor de crecimiento fibroblstico

IGF.-Factor de crecimiento semejante a insulina
VGF.-Factor de crecimiento vascular endotelial
FP-4.-Factor plaquetario 4
Los Factores de Crecimiento derivados de las plaquetas

actan, activando los macrfagos y la formacin de colgeno I.
Realizacin de la tcnica:
Se procede a la extraccin de sangre perifrica en
condiciones de asepsia y se obtienen de 20 a 80 ml. La sangre se
almacena en tubos que contienen citrato sdico, despus se
realiza centrifugado de los mismos (a 1800 revoluciones
durante 8 minutos). El centrifugado produce la divisin en el
tubo de tres componentes:
La primera fraccin del tubo es pobre en plaquetas, la
segunda fraccin con igual nmero de plaquetas que la sangre
perifrica y la ltima y ms importante que es rica en plaquetas
y factores de crecimiento.
333
XI
Se calcula que por cada 10 mm de sangre, se obtienen

1mm de factores de crecimiento y 1 mm de plasma pobre en
plaquetas.
Una vez que se han obtenido los factores de crecimiento,
se pueden aplicar directamente al lecho de la herida o bien, se le
aade cloruro de calcio al 10% para producir la activacin de
las plaquetas, logrando que estas liberen los factores de
crecimiento y acten sobre el lecho de la herida.
Foto 3: Fracciones despus del centrifugado
Foto 4: Aplicacin directa

en el lecho de la herida de
los factores de
crecimiento
334
XI
4. TRATAMIENTO CON LARVAS
En el ao 1557 se observ que los gusanos aplicados

sobre las lesiones de los soldados heridos en combate tenan un
efecto curativo y cicatrizante. Aos despus el mdico jefe de
los ejrcitos de Napolen observ que los soldados cuyas
heridas se infectaban con larvas tenan mejores resultados que
los que no, porque ciertas larvas de moscas destruan los tejidos
muertos sin daar los vivos.
Hoy en da se utiliza esta tcnica en muchos pases,
denominndose terapia larval.
La terapia larval, tambin conocida como terapia de

larvas, terapia de gusanos , terapia de desbridamiento por
larvas, es una terapia en la que se utilizan larvas estriles
criadas en laboratorios especiales de la mosca Lucilia sericata
para limpiar tejidos necrosados (muertos). El uso mdico es
posible por la peculiaridad de que las larvas de este insecto se
alimentan tan slo del tejido muerto, evitando el tejido intacto,
estimulando adems la cicatrizacin.
335
XI
Modo de accin:
Las larvas tienen una digestin extracorprea. Pueden
aplicarse directamente sobre la herida, o confinadas en una
bolsa de espuma o gasa. Los jugos digestivos y las enzimas
proteolticas que producen se distribuyen sobre la herida y el
tejido necrtico. Las larvas limitan o eliminan la carga
bacteriana de las heridas mediante una accin mecnica
(producida por una accin directa del aparato bucal de las
larvas en la maceracion y la ingestin del tejido) y por protenas
especficas (defensinas y seraticinas). Se cree que la accin
bactericida de las secreciones del insecto es fruto de su
adaptacin a un medio con abundante flora bacteriana. Es
posible tambin que impidan la proliferacin de
microorganismos creando un ambiente hostil para ellos,
mediante la alcalinizacin (producen amonio y carbonato de
calcio) del lecho de la herida.
Indicaciones:
Est indicado en:
En heridas crnicas.
Abscesos.
UPP.
336
XI
lceras vasculares.
Quemaduras.
Pie diabtico con osteomielitis.
Heridas donde se ha producido fracaso con otros
tratamientos.
Ventajas:
Las ventajas del tratamiento con larvas son:
- Selectividad, las larvas solo degradan el tejido necrtico y
no el sano.
- Rapidez, las heridas se limpian en pocas semana.
- Bajo coste.
- Disminucin del dolor y del olor de las heridas.
Inconvenientes:
Los inconvenientes de este tipo de tratamiento:
Psicolgicos, rechazo del paciente o del profesional.
La vida de las larvas es muy corta.
No se pueden utilizar con apsitos oclusivos.
Modo de uso:
337
XI
Bsicamente se pretende mantener a las larvas en el

lecho, o en la superficie de las heridas, protegiendo la piel
perilesional, para evitar el contacto de los jugos salivales de las
larvas en la piel sana (lo que se consigue con el uso de un
apsito hidrocoloide o con pasta de zinc), encima del mismo se
coloca una malla que se fija por los bordes, se cubre con gasa,
que puede cambiarse. Se precisa de 8 a 10 larvas por centmetro
cuadrado de lesin. Un rea circular de 25 mm en dimetro
tiene un rea de 10 cms 2, por lo que requerira 100 larvas. El
crecimiento completo de las larvas es en dos o tres das. No se
ven afectadas por el uso concomitante de antibiticos en el
enfermo.
Foto 5: Herida candidata al uso de larvas
338
XI
Foto 6: Lucilia sericata y su larva
5. TERAPIA ELECTROMAGNETICA EN LAS HERIDAS
La estimulacin elctrica ha sido utilizada durante

muchos aos para facilitar el proceso de cicatrizacin de
heridas. La relacin entre la corriente elctrica directa y la
mitosis celular y el crecimiento celular se ha llegado a entender
mejor durante la ltima mitad del siglo xx. Diferentes
investigaciones apuntan a que los tejidos vivos poseen de forma
natural electropotenciales de corriente directos que controlan, al
menos en parte, el proceso de cicatrizacin de heridas. En la
literatura se encuentra referencia de los efectos de esta
intervencin en lceras generadas por presin, por insuficiencia
vascular, por trauma, por diabetes o por cirugas. Se han
339
XI
propuesto diversos mecanismos de accin que tratan de

explicar el efecto de la estimulacin elctrica. Entre ellos estn:
- El incremento en la circulacin, la diminucin del edema,

el aumento en la migracin de las clulas epiteliales, los
neutrfilos y los macrfagos, la inhibicin de los
mastocitos, la estimulacin de la sntesis de DNA, y el
incremento de los factores de crecimiento.
- El aumento en la produccin de los fibroblastos, la
inhibicin bacteriana, el aumento en la detersin y la
restauracin del potencial bioelctrico de cicatrizacin.
Aplicacin:
La estimulacin elctrica puede aplicarse de dos formas:
El primer mtodo, un electrodo (de polaridad positiva o
negativa) se aplica a un material conductor estril, como
una gasa humedecida con suero fisiolgico aplicada
sobre la herida. La superficie conductora del otro
electrodo se aplica cerca, sobre piel ntegra y seca.
El segundo mtodo implica poner las superficies
conductoras de igual polaridad sobre la piel ntegra y
seca a ambos lados de la herida, rodendola. Un tercer
340
XI
electrodo, de polaridad opuesta se sita cerca, en

contacto con la piel (ntegra y seca)
En ambos mtodos la frecuencia de impulsos se
programa a 100 pulsaciones/s, y el voltaje se programa para
descargar corriente que produce sensacin de hormigueo de
intensidad moderada, pero confortable. El voltaje requerido
suele estar entre los 50 y los 150 voltios. La polaridad del
electrodo o electrodos situados sobre o alrededor de la herida
depende de sus necesidades clnicas.
6. TERAPIA DE OXIGENO HIPERBARICO
Se basa en el suministro de oxgeno al 100% dentro de

una cmara presurizada, con el fin de aumentar el aporte de
oxgeno a los tejidos por va respiratoria. La terapia de oxgeno
hiperbrico estimula la cicatrizacin a travs de vas fisiolgicas
y farmacolgicas, que incluyen:
La completa saturacin de la hemoglobina.
El aumento de la difusin de oxgeno de los glbulos
rojos a los tejidos.
La estimulacin de la angiognesis.
341
XI
El efecto bacteriosttico y bactericida al estimularse los

procesos oxidativos de destruccin bacteriana.
La disminucin del edema.
La estimulacin de la sntesis de xido ntrico y la
disminucin en la produccin de radicales libres.
Indicaciones:
La terapia de oxgeno hiperbrico est indicada en los
siguientes casos:
En lesiones de pie diabtico, hay evidencia de que esta
terapia promueve la curacin y reduce los das de
hospitalizacin y las amputaciones mayores.
En infecciones necrotizantes de partes blandas, en la
gangrena de Fournier y en la prevencin y tratamiento de
la osteoradionecrsis.
342
XI
INDICACIONES DE LOS DIFERENTES TRATAMIENTOS

- Heridas crnicas, agudas,
Cicatrizacin asistida por vaciado traumticas, subagudas y
dehiscentes.
- Quemaduras de espesor parcial.
- lceras.
- Colgajos .
- Injertos.
- Lesiones seas.
Factores de crecimiento de plaquetas - Osteocondrales.
- Musculotendinosas.
- Articulares.
- Corneales.
- Nerviosas.
- Tratamiento de las heridas, sobre de
la extremidad inferior.
- En heridas crnicas.
Tratamiento con larvas - Abscesos.
- UPP.
- lceras vasculares.
- Quemaduras.
343
XI
- Pie diabtico con osteomielitis.

- Heridas donde se ha producido
fracaso con otros tratamientos.
- En infecciones necrotizantes de
Terapia de oxgeno hiperbrico partes blandas.
- En la gangrena de Fournier.
- En la prevencin y tratamiento de la
osteoradionecrsis.
344
XI
7.-BIBLIOGRAFIA
1. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS).

Principios de las mejores prcticas: Sistema de cierre al
vaco: recomendaciones de uso. Documento de consenso.
Londres: MEP Ltd, 2008.
2. Flores I. Intervenciones de enfermera en el manejo

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vacio.Rev. Mexi de Enferm Cardio 2008;16 (1):24-27
3. Lozano CC, Hernndez DME. Cuidados de enfermera en

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5. Rueda J, Torra JE, Arboix M, Prez E. Cicatrizacin

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345
XI
6. Ballest J, Blanco J. Polvo de colgeno en la cicatrizacin

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2002;25(12):854-8.
7. Torrai JE, Casaroli-Marano RP, Martnez Cuervo F, Reina

M, Soldevilla J, Vilar S. El uso del colgeno en la
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23(10):715-22
8. Jimnez C. Curacin avanzada de heridas.Rev. Colomb

Cir 2008;23(3):146-155
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Heridas. Mtodos de tratamiento.Medisan 2004;8(1):33-42
10. Collier M. La utilizacin de productos para el tratamiento

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Caminando hacia el futuro.En: Soldevilla JJ, Torra JE
(eds). Atencin Integral de las Heridas Crnicas, 1 Ed.
Madrid:SPA 2004;433-443
346
Unidad XII
Antispticos
1. INTRODUCCIN.
2. DEFINICIN DE AINTISPTICO, DESINFECCIN Y
ANTISEPSIA.
3. CONCEPTOS SOBRE PROLIFERACIN
BACTERIANA.
4. CARACTERSTICAS DEL ANTISPTICO IDEAL.
5. MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANTISPTICOS.
6. ANTISPTICOS DE USO MS FRECUENTE.
HERIDAS.
ANTISPTICOS.
10. BIBLIOGRAFA.
XII
1. INTRODUCCIN
Cuando se produce una herida aparecen diferentes

riesgos para el organismo relacionados con la entrada de los
microorganismos, ya que la piel no acta como barrera
protectora por la prdida de continuidad, y por tanto, los
grmenes pueden penetrar en la herida.
La herida se considera infectada cuando los
microorganismos se reproducen en ella e invaden los tejidos
vivos que rodean la lesin y producen alteraciones en los
mismos. En ste caso pueden aparecer los signos clnicos de una
infeccin local, eritema, edema, calor, dolor, rubor y exudado
purulento, los cuales evidencian la existencia de una reaccin
del husped frente a los microorganismos.
En la prctica clnica habitual, existe una falta de acuerdo sobre
la utilizacin de antispticos entre los diferentes niveles
asistenciales.
348
XII
2. DEFINICIN DE ANTISPTICO, DESINFECCIN Y

ANTISEPSIA
Se define antisptico, como una sustancia bicida

(sustancia qumica, que inactiva los microorganismos)
antimicrobiana aplicada sobre tejidos vivos, de accin rpida,
breve y no especfica. Su objetivo es eliminar o inhibir el
crecimiento de los microorganismos presentes en un sustrato
sin alterar sus estructuras.
La desinfeccin es la destruccin de microorganismos
patgenos en superficies inanimadas o inertes mediante la
utilizacin de unos productos qumicos denominados
desinfectantes.
La antisepsia es, la destruccin de microorganismos
patgenos en tejidos vivos (piel, tracto genital, heridas...)
mediante la aplicacin de unos productos qumicos llamados
antispticos.
349
XII
3. CONCEPTOS SOBRE PROLIFERACIN

BACTERIANA
- Esterilidad: Libre de microorganismos vivos, eliminados

a propsito.
- Contaminacin: Cuando el microorganismo se multiplica
y se encuentra presente en la superficie de la herida sin
invadir de forma generalizada el tejido.
- Colonizacin: Cuando el microorganismo aumenta en la
herida y comienza a invadirla, se produce una
multiplicacin de los microorganismos existentes en la
superficie de sta sin que el proceso de cicatrizacin se
vea afectado. Pueden apreciarse cambios en la lesin,
como aumento del exudado, cambios en su consistencia,
etc.
- Colonizacin crtica: La herida tiene un aumento de
carga bacteriana que la sita en un punto intermedio
entre la colonizacin y la infeccin. Las heridas
crticamente colonizadas no cicatrizarn o lo harn de
forma ms lenta; no siempre mostrarn los signos tpicos
de infeccin. Los signos que pueden aparecer en la fase
de colonizacin crtica son el retraso en la cicatrizacin,
350
XII
aumento del dolor y la sensibilidad, el incremento del

exudado y su densidad, el cambio de color del lecho de la
herida, aparicin de tejido de granulacin friable (frgil y
sagrante), y la presencia de mal olor. Se considera que
hay colonizacin crtica cuando en los cultivos
cuantitativos aparecen 100.000 unidades formadoras de
colonias (UFM) por gramo de tejido.
- Infeccin: La infeccin es la presencia de
microorganismos capaces de multiplicarse dentro de la
herida y que conducen a un retraso en la cicatrizacin.
Los signos y sntomas de la infeccin local son:
enrojecimiento (eritema), calor, edema, dolor y prdida
de la funcionalidad. El diagnostico de infeccin ha de
confirmarse mediante un estudio microbiolgico del
lecho de la herida. Se define mediante estudios
cuantitativos con resultados superiores a 100.000 UFC
por gramo de tejido.
351
XII
4. CARACTERISTICAS DEL ANTISPTICO IDEAL
Un antisptico ideal debe tener las siguientes

caractersticas para su eleccin:
Contar con un amplio espectro de actividad.

Ser econmico.
Ser inocuo para tejidos vivos.
No ser txico.
Tener rapidez y eficacia en materia orgnica.
Poseer un efecto acumulativo y residual.
Tener una baja capacidad de generar resistencia.
No ser irritante ni sensibilizante.
No teir los tejidos.
No poseer olor desagradable.
Ser compatible qumicamente con otras sustancias.
352
XII
Algunas propiedades de los antispticos ms comunes:
Espectro de accin: indica con qu microorganismos

tiene accin.
Tiempo de accin: indica el momento en que se produce
su actividad a partir de su aplicacin.
Efecto residual: indica el tiempo aproximado de actividad
antisptica tras su aplicacin.
Indicacin: indica las recomendaciones generales de
utilizacin.
Inactivacin: indica en qu situaciones se produce la
inactivacin y, por lo tanto, su capacidad antisptica.
Efectos nocivos: indica los efectos indeseables que se
pueden producir por su utilizacin.
5. MECANISMO DE ACCIN DE LOS ANTISPTICOS
Los antispticos intervienen en la destruccin de los

microorganismos de distintas maneras:
Impidiendo el crecimiento de los microorganismos (

efecto bacteriostctico).
353
XII
Destruyendo a los microorganismos (efecto bactericida)

Alterando la membrana celular de los microorganismos
(producen un desequilibrio osmtico).
Produciendo la desnaturalizacin de las protenas
(inhiben sntesis protica).
Inactivando las enzimas que intervienen en el
metabolismo celular (oxidacin, sntesis de ADN, etc).
Acidificando el lugar de aplicacin del antisptico.
6. ANTISEPTICOS DE USO MAS FRECUENTE
ANTISEPTICO INDICACION ACCION REACCIONES TIEMPO EFECTO INACTIVACION

ADVERSAS DE RESIDUAL
ACCION
Alcohol Antisptico Bactericida de No utilizar en Rpido Nulo En presencia de

etlico al 70% para piel accin rpida heridas de 15 materia
intacta, para frente a abiertas, es seg. A 2 orgnica
poner una grmenes inflamable y minutos
intramuscula Gram + y Gram provoca
ro -, pero de irritacin y
intravenosa eficacia sequedad en la
y para el variable frente piel.
354
XII
cuidado del a hongos y

cordn virus, nula
umbilical en frente a las
recin esporas.
nacidos.

ACCION
Clorhexi-dina Desinfecci Bactericida de Poder de Rpido 6 horas Se puede

al 0,05%-1% n de piel y accin sensibilizacin de 15-30 utilizar en
mucosas, intermedia, escaso y seg. presencia de
heridas, activo frente a toxicidad en materia
quemaduras grmenes los tejidos baja. orgnica
, Gram + y Gram En
irrigaciones -, virus y es concentracione
oculares y inactivo frente s superiores al
como a esporas. 4% puede
antisptico daar los
vaginal. tejidos.
355
XII

ACCION
Povidona Antisptico Bactericida de Poco irritante Rpido 3 3 horas En contacto con

yodada al 10% para piel y accin para la piel, minutos esfacelos y esta
mucosas. intermedia con pero si la puede a su vez inactiva
til para buena actividad sensibilizar. No a la enzima
desinfeccin frente a utilizar en colagenasa.
preoperato- grmenes Gram enfermos con
ria. + y Gram -, virus problemas
y hongos. Poco tiroideos.
efectiva contra Destruye el
las esporas. tejido de
granulacin.
356
XII
ANTISEPTICO INDICACION ACCION REACCIONES TIEMP EFECTO INACTIVACION

ADVERSAS O DE RESIDUAL
ACCION
Fenoles Bao de Gran actividad No tiene poder Rpido 4 horas Poco frente a
pacientes, frente a alergnico en materia orgnica.
preparacin germenes periodos de
de la piel Gram + y Gram uso cortos
para -, sobre todo
operaciones stapyilocco-cus
aureus, virus y
menos contra
hongos y
esporas

ACCION
Agua En herida Activo frente a Irritante para Inmediato Nulo En presencia de

oxigenada con bacterias y mucosas, luz y aire
gangrena virus txico si se
357
XII
gaseosa y ingiere por via

para su des- oral.
bridamiento
Foto 1: Distintos tipos de cristalmina

Foto 2: Envase de povidona yodada al 10%
Foto 3: Alcohol etilico al 70%
358
XII

HERIDAS
En estos momentos, existen pocas evidencias cientficas

que avalen la utilizacin de antispticos en el tratamiento de las
heridas. Las directrices del European Pressure Ulcer Advisory
Panel (EPUAP) indican que: No se debern utilizar de manera
rutinaria antispticos para limpiar las heridas, aunque se puede
considerar su uso cuando la carga bacteriana necesita ser
controlada (despus de una valoracin clnica). De una manera
ideal, los antispticos slo deberan utilizarse durante un
periodo de tiempo limitado hasta que la herida est limpia y la
inflamacin del tejido periulceral reducida. En las heridas
crnicas, los antispticos se utilizan en las siguientes
situaciones:
Desbridamiento.
Heridas con infecciones multirresistentes.
Heridas infectadas.
Heridas sin signos clnicos de infeccin local.
Carga bacteriana en la piel perilesional.
359
XII

ANTISPTICOS
Debemos tener en cuenta las siguientes recomendaciones

cuando usamos antispticos:
Evitar la combinacin de dos o ms antispticos.

Respetar el tiempo de accin y la concentracin indicada
por el fabricante, as como
su eficacia frente a materia orgnica.
Guardar los recipientes debidamente cerrados para evitar
su contaminacin.
Evitar recipientes de ms de 500 mL de capacidad. Utilice
siempre que sea posible monodosis.
Nunca se deben tapar los envases utilizando cubiertas de
metal, gasas, algodn, corcho o papel. Utilice siempre la
tapa original.
Las diluciones deben realizarse a la temperatura y el
procedimiento indicados por el fabricante.
Tambin se puede aplicar directamente el antisptico
sobre una gasa, evitando el contacto directo de sta o de
la piel con el envase.
360
XII
Los envases opacos mantienen en mejores condiciones las

preparaciones de antispticos.
Los recipientes deben estar hermticamente cerrados.
Ningn antisptico es totalmente efectivo contra todos
los microorganismos.
Deben conocerse las caractersticas, el uso e indicaciones
del producto antes de utilizarlo.Tener presente que hay
antispticos que se inactivan por jabones aninicos,
detergentes y otros antispticos. Es necesario enjuagar
bien despus del lavado.
El rea afectada se debe limpiar bien antes de aplicar un
antisptico. La penetracin del antisptico puede ser
bloqueada por la presencia de materia orgnica (pus,
esputo, sangre, etc.).
Cuando utilice el antisptico en grandes superficies
cutneas, considerar el grado de absorcin y la posible
toxicidad.
Antes de utilizar un antisptico, averiguar las posibles
alergias del paciente.
361
XII
9. PUNTOS DE INTERS
1. En la prctica clnica, existe una falta de acuerdo sobre la

utilizacin de los antispticos.
2. El objetivo principal del uso de antispticos, es disminuir
o inhibir el crecimiento de los microorganismos.
3. Un antisptico, debe ser inocuo para los tejidos y tener un
amplio espectro de actividad.
4. Los antispticos ms empleados por los profesionales
son, la povidona yodada al 10% y la clorhexidina.
362
XII
10. BIBLIOGRAFIA
1. Aliaga Prez, AM., Camps Mir, M., Hidalgo Sotelo, T.,

Tiemblo Ferrete, C. Gua de Antisepsia. Atencin
Farmacutica en las heridas leves. Laboratorios Salvat
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Salvat 2002.
3. Grupo nacional para el estudio y asesoramiento en
lceras por presin y heridas crnicas. Recomendaciones
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www.gneaupp.org/documento/gneaupp/antiseptico.pd
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363
XII
6. Salas L, Gomez O, Villar H, et al. Antisepticos. Rev Rol

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7. Trib MJ. Reflexiones sobre el empleo de los antisepticos
en la prctica dermatolgica. Dermatologa resumida de
vanguardia. Actualidad dermatolgica (1995)107-109
364
Unidad XIII
Diagnsticos de Enfermera
en las heridas crnicas y
registro de actividad
1. INTRODUCCIN.
2. DEFINICIN.
3. DIAGNSTICOS EN LAS HERIDAS CRNICAS.
4. REGISTRO DE ACTIVIDAD
6. BIBILIOGRAFA.
XIII
1. INTRODUCCIN
El progresivo desarrollo social y tecnolgico ha hecho

que los profesionales de la salud tengan que elaborar respuestas
de cualificacin creciente. Las constantes demandas de ms y
mejores servicios de salud y los progresivos niveles de
exigencia apuntan hacia una mayor profesionalizacin. Ha
aparecido un inters creciente por fundamentar la profesin
enfermera en criterios que se basen en evidencias cientficas.
En la lnea de fundamentar y asentar sus bases cientficas
se encuentra la Taxonoma NANDA. Tiene un significado
primordial de ser el trabajo de numerosos profesionales que
tratan de dar nombre y clasificar la prctica enfermera.
La validez que los diagnsticos enfermeros han tenido

para la profesin es innegable; sin embargo han creado cierta
controversia en cuanto a su utilidad. A nuestro entender son
una herramienta til para el desarrollo de nuestro trabajo.
366
XIII
2. DEFINICIN
El diagnstico enfermero es un juicio clnico acerca de las

respuestas de una persona, familia o comunidad a los
problemas y procesos de la vida actual o de alto riesgo.
Beneficios:
- Permite establecer un mtodo de comunicacin comn en
la profesin.
- Permite desarrollar estndares y guas de cuidado.
- Fortalece la base cientfica de la proteccin.
3. DIAGNSTICOS EN LAS HERIDAS CRNICAS
En la valoracin del enfermo con heridas crnicas

seguiremos los patrones funcionales de Marjorie Gordon.
Veremos los siguientes:
1. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD
CUTANEA
2. RIESGO DE DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD CUTANEA
3. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR
367
XIII
EXCESO O POR DEFECTO

4. RIESGO DE DEFICIT DEL VOLUMEN DE
LIQUIDOS
5. RIESGO DE INFECCION
6. INCONTINENCIA FECAL
7. INCONTINENCIA URINARIA
8. PERFUSION TISULAR INEFECTIVA
9. MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMEN
TERAPEUTICO PERSONAL
10. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA
11. TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL
12. CONOCIMIENTO DEFICIENTE
13. DOLOR AGUDO/CRONICO
1. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

Patrn: Nutricional/metablico.
Definicin: estado en el que la piel de la persona esta

adversamente afectada.
368
XIII
Caractersticas definitorias:
Alteracin de la superficie cutnea.
Destruccin de las capas de la piel.
Factores relacionados
Valoracin especfica
Grado de afectacin de la piel, tipo y extensin.
Localizacin.
Estado de la piel perilesional.
Dolor.
Capacidad de movilizacin.
Incontinencia.
Presencia de factores de riesgo: fisiopatolgicos,
relacionados con el tratamiento.
Hbitos higinicos inadecuados.
NOC
Recuperara la integridad cutnea.
La persona y la familia: identificar los factores causales
de la lesin, demostrarn la forma correcta de curar la
369
XIII
lesin y de proteger la piel, manifestarn su deseo de

seguir el plan propuesto.
Actividades:
Identificar los factores que originan o favorecen la
aparicin del problema y determinar conjuntamente la
forma de paliarlos.
La cura de las lesiones se realizar segn este indicado.
Higiene adecuada y cuidado correcto de la piel.
Se prevendr la aparicin de nuevas lesiones.
Se favorecer el proceso de cicatrizacin.
En caso de atencin domiciliaria identificar los recursos
personales, familiares y sociales de que se disponga.
Educacin sanitaria: anatoma y fisiologa de la piel,
mecanismos que producen la lesin, forma de curar,
signos y sntomas que preceden a la lesin, signos y
sntomas que identifican la necesidad de consultar a un
profesional, cuidados de la piel, importancia de la
nutricin e hidratacin.
Se permitir expresan al paciente sus preocupaciones y
sentimientos.
370
XIII
Animar al cuidador principal y al paciente a participar en

el plan de cuidados.
2. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD

CUTANEA
Definicin: Estado en el que la piel de la persona esta en riesgo
de ser afectada adversamente.
Las caractersticas definitorias y los factores relacionados son

los mismos que los del deterioro de la integridad cutnea.
NOC
La persona mantendr la integridad cutnea.
La persona/familia: identificara los factores
predisponentes a la aparicin de lesiones, demostrar las
habilidades necesarias para prevenirlos o paliarlos y
expresara su deseo de participar en el plan de cuidado.
371
XIII
Actividades:
Identificar los factores que originan o favorecen la
aparicin de la lcera y determinar conjuntamente la
forma de paliarlos.
o Si hay enfermedades metablicas asociadas
consultar con el especialista.
o Se favorecer la circulacin sangunea mediante
uso de ropa no constrictiva, medidas posturales,
reduccin de la presin
o Se favorecer la perfusin tisular perifrica.
o Se intentaran resolver los problemas de movilidad.
o Se mantendr en todo momento la piel limpia, seca
e hidratada.
o Se evitaran las rozaduras de las superficies
cutneas.
o Recuperacin y mantenimiento de una nutricin e
hidratacin correcta.
Educacin sanitaria: anatoma y fisiologa de la piel,
medidas de cuidado, signos y sntomas que preceden a la
lesin
Se estimular en todo momento la participacin del
usuario y la familia.
372
XIII
3. DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL POR EXCESO O

POR DEFECTO
Definicin: estado en que la persona experimenta un aporte de

nutrientes que excede o es deficiente en cuanto a sus
necesidades metablicas.
Obesidad: peso superior en un 10-20 % del IMC ideal
para su talla y sexo, pliegue cutneo del trceps superior a
15 mm en hombres y 25 mm en las mujeres, patrones
alimenticios disfuncionales.
Delgadez: prdida de peso con un aporte nutricional
adecuado, peso corporal inferior en un 20% o ms del
IMC ideal para su talla y sexo, aversin a comer,
trastornos en la masticacin, alteracin de la sensacin
gustativa, alteracin de la cavidad oral
373
XIII
Factores relacionados:
Aporte excesivo.
Incapacidad para ingerir, digerir o absorber los
nutrientes.
NOC
La persona recuperar y mantendr el peso ideal para
edad, sexo, talla y constitucin.
La persona identificar los factores causales de su dficit
o exceso nutricional.
Adecuar la ingesta calrica y nutritiva a sus necesidades
metablicas.
El paciente y la familia expresarn su deseo de seguir el
plan establecido.
Actividades:
Para combatir el exceso de peso:
o Combatir el sedentarismo, estableciendo un
programa realista de ejercicio.
o Se confeccionar conjuntamente una dieta baja en
caloras.
374
XIII
o Se programarn ingestas frecuentes de poca

cantidad 5-6 veces/da.
o Educacin sanitaria: cualidades nutritivas y
energticas de los distintos grupos de alimentos,
normas para la presentacin y la ingesta, beneficio
del ejercicio moderado, tcnicas de manejo del
estrs.
o Apoyo psicolgico.
Para combatir el dficit nutricional:

o Identificar conjuntamente los factores que impiden
o dificultan el aporte de nutrientes.
o Establecer una dieta diaria que cubra las
necesidades calricas y nutritivas respetando al
mximo sus preferencias alimentarias.
o Si es necesario incluir suplementos ricos en caloras
y/o protenas ya sean comerciales o hechos en
casa.
o Se llevar un registro diario de los alimentos
ingeridos.
375
XIII
o Se recomendar ingestas ligeras, de poca cantidad,

frecuentes (6veces al da) y con variacin de
alimentos.
o Si tiene mal sabor de boca higiene oral antes y
despus de las comidas.
o Se recomienda descansar antes y despus de las
comidas pero no acostado.
o Educacin sanitaria al paciente y al cuidador
principal.
o Procurar comer en una atmsfera agradable.
o Si el paciente no puede comer solo proporcionarle
ayuda.
4. RIESGO DE DEFICIT DEL VOLUMEN DE

LIQUIDOS
Definicin: estado en que la persona est en riesgo de sufrir una

deshidratacin.
376
XIII
Sed.
Aumento de pulso.
Aumento de la concentracin de la orina.
Disminucin de la turgencia de la piel y lengua.
Disminucin de TA.
Sequedad de la piel y mucosas.
Edad extrema.
Perdida de volumen de lquidos por sudoracin, diarrea,
vmitos.
Disminucin del aporte de lquidos por alteracin de la
conciencia e incapacidad fsica.
Uso de diurticos.
Valoracin especfica
Uso continuado de diurticos.
Presencia de signos indicadores de insuficiencia de
lquidos.
Presencia de factores causales como diarreas, sudacin,
fiebre, hiperventilacin
377
XIII
Prdida de lquidos superior a los aportes (balance

negativo).
Exposicin prolongada a ambientes excesivamente
calurosos.
NOC
La persona mantendr una hidratacin adecuada.
La persona y el cuidador principal identificar los signos
y sntomas indicadores de deshidratacin.
La persona y el cuidador conocer las medidas
preventivas adecuadas para evitar la deshidratacin.
La persona y el cuidador aplicarn tcnicas adecuadas
para el mantenimiento de la hidratacin.
La persona y el cuidador mostrarn conformidad en
mantener el plan de cuidados.
Actividades:
Tomar lquidos frecuentemente y en pequeas
cantidades.
Identificar las situaciones de riesgo que pueden conducir
a una deplecin de lquidos
378
XIII
Si la persona sigue tratamiento diurtico: llevar control

de aporte y prdidas manteniendo un balance
equilibrado.
Educacin sanitaria en cuanto:

o Acciones y efectos secundarios de los diurticos.
o Principales causas favorecedoras del dficit de
lquidos.
o Signos y sntomas indicadores de deshidratacin.
o Se comentara la importancia de evitar la
sudoracin por exceso de ropa de abrigo.
Intentar mantener un medio ambiente teraputico:
temperatura 20-25
Planificaremos la pauta de lquidos.
5. RIESGO DE INFECCION
Patrn I: Percepcin de la salud.
Definicin: Estado en que la persona presenta un aumento del

riesgo de ser invadido por microorganismos patgenos.
379
XIII
Caractersticas definitorias: Signos de infeccin.
Factores de riesgo:
Defensas primarias inadecuadas: solucin de continuidad
de la piel, traumatismos tisulares
Defensas secundarias inadecuadas (leucopenia, supresin
de la respuesta inflamatoria)
Inmunosupresin.
NOC
Se mantendr libre de infeccin en todo momento.
El paciente y los cuidadores identificaran los factores de
riesgo que pueden contribuir a la infeccin.
El paciente y los cuidadores demostraran habilidades
para poner en practica medidas de higiene personal y
autocuidado.
Se comprometern a realizar el plan de cuidados.
Actividades:
En caso de alteracin de la integridad cutnea:

o Se emplearan tcnicas estriles en las curas.
380
XIII
o Se mantendr la lesin limpia y seca, y se evitar la

contaminacin con otros lquidos o sustancias
corporales (heces y orina).
o Se controlar la evolucin normal del proceso de
cicatrizacin.
o Se prevendr la irritacin cutnea.
o Se mantendr el apsito, si lo hay, limpio y seco.
o Los procedimientos invasivos los usaremos cuando
sea estrictamente necesario.
o Ante la aparicin de cualquier signo de infeccin
comunicrselo al mdico responsable.
Se extremar la higiene personal
Se evitar el contacto con personas portadoras de infeccin
Educacin sanitaria en cuanto a tcnicas de higiene, signos y
sntomas de infeccin, tcnicas especiales de tratamientos de
heridas
Modificar en la medida de lo posible las condiciones
ambientales para proporcionar la temperatura, ventilacin y
humedad adecuadas para evitar la proliferacin de
microorganismos
381
XIII
6. INCONTINENCIA FECAL
Patrn: Eliminacin.
Definicin: Estado en que una persona experimenta un cambio

en sus hbitos intestinales normales caracterizado por la
expulsin involuntaria de heces.
Caractersticas definitorias: Eliminacin involuntaria de heces.
Trastornos gastrointestinales.
Trastornos neuromusculares.
Prdida del control del esfnter rectal.
Deterioro cognitivo.
NOC
Recuperar su hbito deposicional habitual con emisin
de heces de consistencia, olor y aspectos normal.
La persona o el cuidador principal: identificara los
factores causales de diarrea, mostrara habilidad en la
puesta en marcha de las medidas necesarias para la paliar
382
XIII
los cuadros de diarrea y expresara su deseo de seguir el

plan propuesto.
Actividades:
Inicialmente, dieta absoluta durante 24 horas con ingestas
frecuentes de pequeas cantidades de lquidos (agua,
zumo de manzana, limn o pomelo) a temperatura
ambiente.
Transcurrido ese tiempo, elaborar una dieta astringente:
t, pur de zanahoria, arroz, pescado cocido
Establecer un plan diettico para la reincorporacin
gradual de los distintos alimentos, evitando
momentneamente los productos ricos en fibra y
residuos, los lcteos, la cafena y el alcohol.
En caso de diarrea persistente o en presencia de dolor
abdominal o eliminacin de materias extraas, consultar
al mdico.
Si las heces son extremadamente liquidas, hacer un tacto
rectal para descartar a presencia de impactacin fecal que
estuviera provocando el rezumamiento de stas.
383
XIII
Si la diarrea se debe al efecto secundario de algn

frmaco bajo prescripcin mdica valorar la posibilidad
de cambiarlo.
Educacin sanitaria: explicar los efectos que sobre el
equilibrio de los lquidos y electrolitos tiene la diarrea en
el organismo, los sntomas de deshidratacin, la tcnica
correcta para manipular alimentos.
Se confeccionar una dieta adecuada.
Se asegurar intimidad durante las deposiciones.
7. INCONTINENCIA URINARIA
Patrn: Eliminacin.
Definicin: Estado en el que la persona experimenta una

prdida de orina continua e imprevisible.
Flujo continuo de orina que se produce a intervalos
imprevisibles.
Incontinencia refractaria al tratamiento.
Falta de conciencia del llenado vesical.
384
XIII
Factores relacionados.
Neuropatas que impiden la transmisin del reflejo
indicador de replecin vesical.
Disfuncin neurolgica que desencadena la miccin en
momentos imprevisibles.
Contraccin del detrusor.
Anomala anatmica.
Alteracin cognitiva.
NOC
La persona experimentara una desaparicin o
disminucin de los episodios de prdida de orina.
Educacin: explicar el proceso de miccin, demostrara
habilidad en las tcnicas para la reeducacin, colocacin
o mantenimiento de un dispositivo urinario.
Participacin activa en el seguimiento del plan
teraputico.
385
XIII
Actividades:
Se establecer un horario de micciones (espontaneas o
provocadas) que se anticipe a los episodios de
incontinencia.
Se evitar el t, el caf, las bebidas de cola y el alcohol por
su efecto diurtico e irritante sobre la vejiga urinaria.
Determinar conjuntamente la conveniencia de utilizar
alguno de los dispositivos de drenaje urinario externo
existentes en el mercado, estos dispositivos deben
quitarse y limpiarse minuciosamente a diario y es
esencial valorar frecuentemente la piel par detectar la
presencia de irritacin o ulceraciones.
Asegurar una dieta rica en fibras que garantice la
eliminacin intestinal ya que la presencia de heces en el
recto puede ejercer compresin sobre la vejiga.
Se elegirn ropas amplias y con cierres fciles.
Que el acceso al WC o a los utensilios para orinar sea fcil
Se mantendr al paciente limpio y seco.
Si lleva SV asegurarse de un correcto manejo (mantener
el circuito cerrado, bolsa por debajo de la vejiga, higiene
correcta, valorar signos de obstruccin) e indicar fecha
de cambio.
386
XIII
Comprobar si algn frmaco contribuye a empeorar el

problema y valorar su retirada o cambio bajo
prescripcin mdica.
Educar: en la valoracin de signos y sntomas de
infeccin urinaria, instruir en la forma de prevenir la
infeccin urinaria, tcnica de sondaje intermitente y
colocacin y mantenimiento del dispositivo de drenaje
externo.
Se establecer un programa de reeducacin vesical: en
que consiste, cules son sus objetivos y cmo llevarlo a
cabo .
Mantener la intimidad al orinar.
Se cambiaran con frecuencia las compresas absorbentes y
empapadores.
El paciente y la familia se implicaran en el plan
teraputico.
8. PERFUSION TISULAR INEFECTIVA
Patrn: Actividad/ejercicio.
387
XIII
Definicin: estado en que la persona experimenta una

disminucin en la nutricin y oxigenacin celular debido a un
dficit en el aporte de sangre capilar.
Temperatura de la piel y extremidades fras.
Color de la piel azulado o plido.
Disminucin de los pulsos arteriales.
Piel brillante.
Falta de vello.
Uas quebradizas, secas y de crecimiento lento.
Claudicacin.
Cambios de presin arterial en extremidades.
Curacin lenta de las lesiones.
Relacionados.
Interrupcin del flujo arterial.
Problemas de intercambio.
Interrupcin del flujo venoso.
NOC
La persona presentara reduccin de la sintomatologa
indicadora de la alteracin de la perfusin.
388
XIII
Demostrara la correcta realizacin de la higiene de los

pies.
Demostrara la correcta realizacin de ejercicios de
activacin de la bomba muscular de la pantorrilla.
Actividades:
Establecer un plan para la deambulacin diaria
progresiva hasta llegar a recorrer 3-4 Km aconsejando
caminar de forma lenta y si hay claudicacin pararse a
descansar antes de que aparezca el dolor y luego
reanudar la marcha.
Se evitar el uso de prendas compresivas.
Prevencin de lesiones trmicas: evitar la aplicacin
directa de calor local, combatir el fro mediante prendas
de abrigo de fibras naturales, la temperatura del agua
para el lavado de los pies no superara los 34 grados.
Prevencin de lesiones mecnicas: no andar descalzo,
usar zapatos adecuados anchos, con suela de cuero y con
tacones no superiores a los 4 cm de altura.
Prevencin de lesiones qumicas: evitar el alcohol yodado
a la concentracin habitual, los callicidas
389
XIII
Higiene diaria cuidadosa con agua templada, jabn con

pH igual al de la piel, secado cuidadoso prestando
especial atencin entre los dedos.
Las uas de los pies se cortaran rectas y no
excesivamente cortas.
Se aconseja hidratar la piel con cremas.
Si existe deformidad de los dedos poner proteccin para
evitar el roce.
En caso de herida accidental, lavar la zona con agua y
jabn, desinfectar y cubrir con un apsito estril.
Se mantendr el peso ideal.
Si el problema es de origen arterial:
o Bajar 30 los pies de la cama, pero no dejar nunca
los pies colgando.
o Se evitar la compresin postural del hueco
popliteo y la flexin mantenida de la cadera.
o Se proteger la extremidad de las temperaturas
extremas.
o Control de los factores de riesgo.
o Si fuma: DEJAR DE FUMAR.
Si el problema es de origen venoso:
o Se subirn los pies de la cama 30.
390
XIII
o Evitar permanecer demasiado tiempo sentado o de

pie, alternar las posiciones con paseos cortos o con
ejercicios de activacin de la bomba muscular de la
pantorrilla.
o Evitar cruzar las piernas y sentarse con los pies
colgando.
o Se aconseja usar medias compresivas.
o Duchas de 2-3 minutos en las extremidades
alternando agua fra y caliente en sentido
centrpeto de los pies a las rodillas o raz del muslo.
Educacin sanitaria: explicar los signos y sntomas de
agravamiento, la importancia de controlar los factores de
riesgo, medidas posturales para aumentar el aporte local,
medidas para disminuir las demandas locales, ensear
los ejercicios de activacin de la bomba muscular de la
pantorrilla y almohadilla plantar.
9. MANEJO INEFECTIVO DEL REGIMEN

TERAPEUTICO PERSONAL
Patrn: Percepcin de la salud.
391
XIII
Definicin: patrn de regulacin e integracin en la vida diaria

de un programa para el tratamiento de la enfermedad y de sus
secuelas que resulta satisfactorio para alcanzar objetivos
especficos de salud.
Eleccin de actividades de la vida diaria apropiadas para
alcanzar los objetivos del tratamiento.
Expresin verbal del deseo de manejar el tratamiento de
la enfermedad.
Expresin verbal del intento de reducir los factores de
riesgo.
NOC
Mostrar en todo momento una conducta adecuada para
mantener los objetivos de salud propuestos.
La familia expresar su inters en animar al usuario a
mantener en rgimen teraputico prescrito.
392
XIII
Actividades:
Revisar conjuntamente las actividades de la vida diaria,
determinando qu comportamientos son saludables,
cules inocuos y cuales podran mejorarse.
Remarcar la importancia de instaurar y mantener
estrategias encaminadas a la prevencin de recidivas y
complicaciones.
Discutir la mejor forma de incorporar el plan teraputico
en su vida cotidiana.
Educacin sanitaria: explicar el problema de salud
existente, los beneficios del plan teraputico, los cuidados
para prevenir recidivas y complicaciones y los posibles
efectos secundarios del tratamiento, como prevenirlos y
detectarlos.
10. DETERIORO DE LA MOVILIDAD FISICA
Patrn: Actividad/ejercicio.
Definicin: estado en el que la persona puede experimenta una

limitacin de la habilidad para el movimiento fsico
independiente.
393
XIII
Incapacidad para moverse a voluntad.
Resistencia a intentar movimientos.
Limitacin de la amplitud de movimientos.
Disminucin de la fuerza.
Imposicin de restriccin de movimientos.
Deterioro de la coordinacin.
Intolerancia a la actividad.
Disminucin de la fuerza.
Dolor.
Deterioro cognitivo.
Deterioro neuromuscular.
Deterioro musculoesqueltico
NOC
La persona adquirir o recobrara su mxima capacidad
de movilizacin.
La persona expresara su deseo de cooperar en la
movilizacin de acuerdo con sus capacidades.
394
XIII
La familia colaborar activamente en l, plan teraputico.
Actividades:
Se valorar con la persona y la familia el nivel de
movilidad, la causa del trastorno y las implicaciones a
corto y largo plazo.
Identificar las actividades que puede realizar de forma
autnoma.
Animar a la persona a realizar por si misma todas las
actividades que pueda hacer, aumentndolas
progresivamente segn su tolerancia.
Mantener en todo momento una posicin funcional, con
el cuerpo bien alineado y las extremidades apoyadas, con
el fin de prevenir deformidades articulares.
Elaborar y llevar a cabo conjuntamente un programa de
ejercicios fsicos activo y/o pasivos, segn posibilidades,
con el fin de mantener o mejorar el tono y la fuerza
muscular.
Si es necesario, realizar cuidados de la piel y proteger los
puntos de presin.
Se explicar el uso del material de ayuda para la
movilizacin, tcnica de movilizacin de las partes.
395
XIII
Ayudar a realizar cambios posturales frecuentes o

estimular a su realizacin.
Si es posible, ayudarle a levantarse, a deambular y/o
permanecer sentado, tanto tiempo como tolere.
Se proporcionaran sistemas de ayuda para la
movilizacin.
Si lleva insertados tubos, sondas o drenajes fijarlos de
modo que no interfieran con los movimientos.
Favorecer un entorno favorable para prevenir lesiones
traumticas y favorecer la mxima libertad de
movimientos.
Dejar al alcance los objetos que pueda necesitar.
11. TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL
Patrn: Autopercepcin/autoconcepto.
Definicin: desajuste en la forma en que alguien percibe su

imagen corporal.
Prdida de una parte corporal.
396
XIII
No mirar, ni tocar una parte corporal.

Subjetivas.
Verbalizacin de cambios en el estilo de vida.
Temor al rechazo o a la reaccin de otros.
Sentimientos negativos sobre el cuerpo.
Biofsicos.
Cognitivos/perceptivos.
Psicosociales.
Culturales.
Espirituales.
NOC
La persona expresara una percepcin realista de su
imagen corporal.
La familia identificara y pondr en marcha estrategias de
ayuda que faciliten la adaptacin al cambio.
Actividades:
Ayudar a identificar las repercusiones del cambio sobre
las actividades diarias.
397
XIII
Si hay limitaciones, determinar su alcance, el grado de

ayuda requerido.
Animar a mirar y tocar la parte corporal afectada.
Se fomentar la participacin en la planificacin y
desempeo de las actividades cotidianas.
En la fase de shock y negacin, se orientaran los cuidados
principalmente a actividades de suplencia/ayuda.
En la fase de toma de conciencia, aceptacin y
adaptacin, orientar los cuidados a aspectos emocionales
y facilitar la adquisicin de habilidades.
Educacin sanitaria.
Adaptacin del medio ambiente teraputico a las
necesidades existentes.
12. CONOCIMIENTO DEFICIENTE
Patrn: Cognitivo/perceptivo.
Definicin: ausencia o deficiencia de informacin cognitiva

relacionada con el tema especfico.
398
XIII
Verbalizacin del problema.

Seguimiento inexacto de las instrucciones.
Comportamientos inapropiados.
Falta de memoria.
Falta de exposicin.
Mala interpretacin de la informacin.
Falta de inters en el aprendizaje.
Limitacin cognitiva.
NOC
La persona adquirir los conocimientos y/o habilidades
necesarias para manejar su situacin de salud.
Demostrara su comprensin de la informacin recibida.
Adquirir/aumentar su capacidad para realizar las
tcnicas/habilidades requeridas.
Expresara su deseo de adquirir los conocimientos y
habilidades para manejar sus cuidados de salud.
Actividades:
Se establecern conjuntamente las necesidades de
aprendizaje.
399
XIII
Se fijaran las prioridades y objetivos de aprendizaje.

Se elegirn los mtodos de enseanza.
Respetar el ritmo de aprendizaje de la persona y la
familia, dar los conocimientos de forma gradual, evitar el
exceso de informacin.
Proporcionar material permanente, escritos, dibujos,
cintas grabadas de los principales puntos a recordar a fin
de poder consultarlos en caso de duda.
Se favorecer el aprendizaje mediante un entorno
tranquilo y sin interrupciones, sesiones cortas,
retroalimentacin frecuente.
Se utilizaran mtodos y medios de enseanza atractivos.
Se reconocern y reforzaran los logros alcanzados.
Se permitir y fomentar la formulacin de preguntas y
la expresin de las dudas.
13.DOLOR AGUDO/CRONICO
Patrn: Cognitivo /perceptivo.
Definicin: experiencia sensitiva y emocional desagradable

ocasionada por una lesin tisular.
400
XIII
Comunicacin oral.
Postura antilgica.
Conducta de proteccin y defensa.
Mascara facial.
Alteracin del sueo.
Agentes lesivos.
NOC
La persona expresara de forma verbal o codificada la
disminucin o desaparicin del dolor.
La persona identificara la causa del dolor y los factores
agravantes de este.
Demostrar competencia en la aplicacin de tcnicas no
farmacolgicas para el control del dolor.
Expresar su deseo de participar en el plan de cuidados.
Actividades:
401
XIII
Conocer el uso correcto de analgsicos, signos y sntomas

de los efectos secundarios de los analgsicos, tcnicas de
relajacin, aplicacin teraputica de fro, calor, masajes
Nunca se dudar de la existencia del dolor.
No se emplearan placebos.
Se determinar un sistema de medicin de la intensidad
del dolor.
Si el enfermo no sabe o no puede comunicarse,
determinar la forma de expresar su dolor: agitacin,
gemidos, defensa, retraimiento
Se valorar la respuesta a la medicacin: administrar la
analgesia antes de que aparezca el dolor o se haga
intenso.
Establecer estrategias para minimizar las interferencias
del dolor en la vida diaria
Emplear mediadas, adems de la medicacin, para
combatir el dolor y mejorar la respuesta ante este.
Educacin sanitaria: se explicar la diferencia entre
analgsicos narcticos y no narcticos. Se permitir la
expresin del dolor.
402
XIII
4. REGISTRO DE LA ACTIVIDAD
Los registros de enfermera forman parte del trabajo que

desarrolla la enfermera en su labor asistencial de atencin a las
necesidades de la poblacin, por ello, los profesionales,
debemos ser conscientes de su importancia, y relevancia, as
como conocer la adecuada forma de realizar los mismos, as
como las repercusiones que tiene el no hacerlo, a nivel legal,
profesional y de conocimiento en la prctica enfermera.
Como hemos indicado en la primera parte de este tema,
el Proceso de Atencin de Enfermera (PAE), es el mtodo
cientfico que aplicamos en la prctica diaria enfermera, que
permite prestar unos cuidados de calidad , individualizados y
cubriendo todas las necesidades del paciente, la familia y la
comunidad.
Para realizar de forma correcta los registros de enfermera,

tenemos que considerar una serie de reglas:
- Objetividad.
- Previsin y exactitud.
- Legilibilidad y claridad.
403
XIII
En nuestra Provincia utilizamos el sistema informtico,

conocido como OMI-AP, que ofrece sin duda la posibilidad de
trabajar de forma clara y ordenada, favoreciendo el control de
actividad, facilita la investigacin y supone una mejora en la
calidad asistencial.
Figura 1: Pantalla de creacin del episodio de lcera por decbito.
404
XIII
En los registros para las heridas crnicas y agudas, lo

realizamos en forma de episodios del paciente. (Figura 1)
A continuacin se despliega el protocolo de curas, donde
debemos rellenar los distintos apartados que nos aparecen en
las distintas visitas que realizamos al paciente e incluso
podemos exportar imgenes que hayamos tomado de la
evolucin de sus heridas. (Figuras 2 y 3.)
405
XIII
Figura 2: Pantalla del protocolo de curas
406
XIII
Figura 3: Pantalla donde visualizamos las fotos de la evolucin de la herida.
407
XIII
5. PUNTOS DE INTERS
1. El uso de los diagnsticos de enfermera, es una

herramienta til para el desarrollo de nuestra profesin.
2. Los diagnsticos reducen la variabilidad clnica en el
manejo de las heridas crnicas.
3. Los registros de enfermera es la herramienta con la que
cuenta enfermera para poder seguir la evolucin de las
heridas crnicas.
408
XIII
6. BIBLIOGRAFIA
1. Ugalde M, Rigor A. Diagnsticos de Enfermera.
Taxonoma NANDA. Ed MASSON. Barcelona 1995
2. Pgina electrnica: http://www.taxonomiaenfermera.com
3. AENTDE. Asociacin espaola de Nomenclatura,

Taxonoma en diagnsticos de enfermera.
4. Ackley B, Ladwig G. Manual de diagnsticos de

enfermera. 7 edicin. Madrid 2007
5. W. Iyer, P. Trece reglas para realizar unos registros que le

protejan legalmente.(1992); Nursing, 10 (3): 40-44.
6. Garca S, Navo AM. Valentin L. Normas bsicas para la

elaboracin de los registros de enfermera. Nure
investigacin:28:Mayo-Junio 2007
409
Documento Ejemplos
Curas de Heridas Crnicas
1. QUISTE PILONIDAL.
2. LCERA POR PRESIN.
3. LCERA VENOSA.
Actualizacin en Cuidados en las heridas crnicas Ejemplos
1. QUISTE PILONIDAL
Paciente de 18 aos que
presenta quiste pilonidal.
Intervenido el da 15/05/12.
Presenta herida de 5x3 cm
con bordes definidos,
ovalada, piel perilesional
normal.
No presenta dolor. Fondo de
la herida con esfacelos y
tejido de granulacin.
Exudado abundante seroso. No signos de infeccin.
Tratamiento:
Lavado con SF 9cc + 1cc de clorhexidrina 2%.
Aquacel en el interior.
Apsito hiropolimrico secundario.
Curas segn exudado c/24 h.
411
Al mes:
Se contina con igual tratamiento y las curas se realizan

c/48 h, la herida est epitelizada a los 2 meses y medio.
412
2. LCERA POR PRESIN

Mujer De 72 aos, encamada y con UPP de varios meses de
evolucin en zona isquitica izquierda, debida al tiempo que
pasa en la misma posicin en la cama.
Valoracin de la lesin:
UPP de grado III.
Ligero exudado sanguinolento.
Piel perilesional deteriorada.
Tamao 4x3 cm.
Lecho de la lesin con tejido necrtico y esfacelado.
Signos de infeccin.
413
Medidas locales:
Cambios posturales cada 2 horas, evitando el decbito
lateral I.
Colchn de presin alternante
Suplementos proticos e hidratacin adecuada.
Proteccin de la piel con AGHO (Acidos grasos
hiperoxigenados)
Tratamiento:
Comenzamos el
tratamiento con hidrogel y
apsito de hidrofibra con
plata con curas c/48 horas.
La herida sigue
presentando tejido
esfacelado con bordes
macerados e inflamados,
seguimos realizando
414
desbridamiento cortante y
enzimtico para eliminar
este tejido.
Los esfacelos van

disminuyendo
progresivamente
apareciendo islotes de
tejido de granulacin.
Seguimos con la pauta de
curas c/48 horas y las dems medidas locales.
Para favorecer el tejido de granulacin y la epitelizacin,

aadimos a la pauta de
curas catrix(colageno) y
Jaloplast(Acido
hialurnico) y como
apsito secundario un
hidropolimrico, hasta que
logramos el cierre de la
misma.
415
3. LCERA VENOSA
Mujer de 65 aos que

presenta lcera venosa de
varios meses de evolucin en
MID (miembro inferior
derecho). Se observa edema
en ambas extremidades
inferiores. Se le realiza el
ndice tobillo-brazo (ITB) con
un valor de 0,9.
El lecho de la herida contiene

esfacelos y poco tejido de
granulacin. La piel
perilesional est macerada.
Tratamiento:
Lavado con SF.

Colagenasa en el lecho lcera para facilitar el
desbridamiento enzimtico.
Apsito secundario hidropolimrico.
Crema barrera con xido de zinc en zona perilesional.
Vendaje compresivo multicapa.
Curas c/48 horas segn exudado.
416
*Anexo
Glosario de trminos.
Actualizacin en Cuidados en las heridas crnicas Glosario
GLOSARIO DE TERMINOS
ABCESO.- Coleccin de pus, producida en general por una

infeccin bacteriana. Puede formarse en distintas regiones del
organismo (cerebro, huesos, piel, msculos). Puede ocasionar
fiebre, escalofros, temblores y enrojecimiento y dolor de la
zona afectada.
ANALGESIA.- Falta o supresin de toda sensacin dolorosa,
sin prdida de los restantes modos de la sensibilidad.
ANTISEPSIA.- Mtodo que consiste en combatir o prevenir los
padecimientos infecciosos, destruyendo los microbios que los
causan.
ASEPSIA.- Procedimientos cientficos destinados a preservar
de grmenes infecciosos el organismo.
AUTOINGERTO.- Injerto tomado del cuerpo del propio
paciente.
BACTERIA.- Organismo unicelular, capaz de reproducirse a s
mismo. Existen distintos tipos de bacterias, clasificadas segn
sus propiedades de crecimiento (aerbicas o anaerbicas, etc),
su capacidad de teirse con colorantes especiales (Gram
positivas, Gram Negativas), segn su forma (bacilos, cocos,
418
espiroquetas, etc). Algunas producen infecciones en el ser

humano que pueden ser graves.
BIOPSIA.- Obtencin de una muestra de tejido de un
organismo vivo con fines diagnsticos.
DERMATITIS.- Inflamacin de las capas superficiales de la
piel, que puede presentarse de formas variadas (dermatitis
seborreica, dermatitis por contacto..), y es producida por la
agresin directa de microorganismos , sustancias txicas o por
una respuesta inmunolgica inapropiada (alergias,
enfermedades autoinmunes).
DERRAME.- Acumulacin anormal de lquido en cualquier
cavidad u rgano, (derrame pleural, derrame pericrdico,
derrame cerebral..)
ECZEMA.- Enfermedad de la piel, caracterizada por la
aparicin de lesiones generalizadas en forma de ronchas,
manchas o ampollas, debido a una reaccin por contacto local o
por accin de una agresin sistmica.
EDEMA.- Acumulacin anormal de lquido en los espacios
intercelulares de los tejidos o en distintas cavidades corporales
(peritoneo, pleura, articulaciones, etc. ).
EPIDEMIOLOGIA.- Tratado de las epidemias.
419
ESFACELO.- Parte mortificada de la piel o de los tejidos

profundos, que se forma en ciertas heridas o quemaduras.
ETIOLOGIA.- Parte de la medicina, que tiene por objeto el
estudio de las causas de las enfermedades.
FISIOPATOLOGIA.- Rama de la patologa que estudia las
alteraciones funcionales del organismo o de alguna de sus
partes.
FISTULA.- Comunicacin anormal entre dos rganos o dos
secciones del mismo rgano entre s o con la superficie. Posee
un conducto de paredes propias.
FISURA.- Solucin de continuidad de origen traumtico,
caracterizada por un trayecto lineal.
FLEBITIS.- Inflamacin de las venas
GANGRENA.- Necrosis (muerte de un tejido), de un tejido o
un rgano, a consecuencia de insuficiente aporte sanguneo.
Puede agregarse infeccin y recibe distintos nombres
dependiendo de sus caractersticas (gangrena hmeda,
gangrena gaseosa, etc
HIDROFILO.- Dcese de la materia que absorbe el agua con
gran facilidad.
HIGIENE.- Parte de la medicina que tiene por objeto la
conservacin de la salud y la prevencin de enfermedades
420
INFECCION.- Enfermedad producida por la invasin de un

germen (bacteria, virus, hongo, etc.), a un organismo superior.
Como consecuencia de la misma, suelen producirse alteraciones
en la estructura o funcionamiento de los tejidos
comprometidos, ocasionando fiebre, decaimiento general, y un
sinnmero de sntomas que dependen del tipo de germen y de
la reaccin inmunolgica ante el mismo
INFLAMACION.- Conjunto de procesos que se desarrollan en
un tejido, en respuesta a una agresin externa. Incluyen
fenmenos vasculares como vasodilatacin, edema, desarrollo
de la respuesta inmunolgica, activacin del sistema de
coagulacin, etc. Cuando se produce a nivel de un tejido
superficial (piel, tejido celular subcutneo), puede apreciarse
tumefaccin, aumento de la temperatura local, coloracin rojiza
y dolor. (ttrada de Celso)
ISQUEMIA.- Disminucin transitoria o permanente del riego
sanguneo de una parte del cuerpo, producida por una
alteracin normal o patolgica de la arteria o arterias aferentes a
ella. (Que se detiene la sangre).
MELANINA.- Pigmento de color negro que existe en forma de
grnulos en el protoplasma de clulas de los vertebrados y al
cual deben su coloracin especial la piel, los pelos, etc
421
METABOLISMO.- Conjunto de reacciones anablicas

(biosntesis), reacciones catablicas (degradacin) y reacciones
anfiblicas (que valen tanto para lo uno como para lo otro,
dependiendo del estado fisiolgico de la clula). (Ms all del
anabolismo y catabolismo
MICROBIO.- Nombre genrico que designa los seres
organizados slo visibles al microscopio, como bacterias,
infusorios, levaduras, etc.
NECROSIS.- Mortificacin o gangrena de los tejidos del
organismo. Se dice principalmente hablando del tejido seo.
OBESIDAD.- Acumulacin excesiva de grasa corporal,
acompaada por un peso excesivo. Esta enfermedad es cada
vez ms frecuente, y se produce por la ingesta
desproporcionada de caloras, en personas que no tienen una
actividad fsica que justifique este consumo.
ORGANO.- Cualquiera de las partes del cuerpo animal o
vegetal que ejercen una funcin.
PARASITO.- Animal que vive a costa de otro, que come al lado
de.
PATOGENIA.- Parte de la patologa, que estudia cmo se
engendran estados morbosos.
PERIMETRO.- Medida del contorno de una superficie.
422
PROFILAXIS.- Preservacin de la enfermedad.

PUS.- Humor que secretan accidentalmente los tejidos
inflamados y cuya ndole y consistencia varan segn la
naturaleza de estos tejidos y de las lesiones que los afectan. Su
color ordinario es amarillento o verdoso
QUERATINA.- Sustancia albuminoidea, muy rica en azufre,
que constituye la parte fundamental de las capas ms externas
(y duras) de la epidermis de los vertebrados.
QUIRURGICO.- Perteneciente o relativo a la ciruga.
SEPSIS-SEPTICEMIA.- Gnero de enfermedades infecciosas,
graves, producidas por el paso a la sangre y su multiplicacin
en ella de diversos grmenes patgenos.
SINTOMA.- Fenmeno revelador de una enfermedad. Signo
que concurre con una enfermedad.
SOMATICO.- Aplcase al sntoma cuya naturaleza es
eminentemente corprea o material, para diferenciarlo del
sntoma psquico.
TAXONOMIA.- Ciencia de las clasificaciones utilizada en
microbiologa, botnica y zoologa, que permite agrupar los
seres vivientes de acuerdo con sus caractersticas.
TEJIDO.- Conjunto de clulas de caractersticas similares,
organizadas en estructuras complejas para cumplir una funcin
423
determinada. Ejemplo el tejido seo se encuentra formado por

osteocitos dispuestos en una matriz mineral para cumplir
funciones de sostn.
TERAPEUTICA.- Parte de la medicina, que ensea los
preceptos y remedios para el tratamiento de las enfermedades.
Ese mismo tratamiento
TOXINA.- Sustancia, generalmente de naturaleza
albuminoidea, elaborada por los seres vivos, en especial por los
microbios, y que obra como veneno, aun en pequesimas
proporciones.
TRAUMATISMO.- Lesin de los tejidos por agentes
mecnicos, generalmente externos.
TROCANTER.- Prominencia redondeada que algunos huesos
largos tienen en su extremidad. Se usa ms especialmente
hablando de la protuberancia de la parte superior del fmur.
TROMBOFLEBITIS.- Inflamacin de las venas con formacin
de trombos.
VARIZ.- Dilatacin anormal de una vena. Pueden ser dolorosas
o causar problemas estticos cuando son superficiales como en
las piernas.
VITAMINA.- Cada una de ciertas sustancias orgnicas que
existen en los alimentos y que, en cantidades pequesimas, son
424
necesarias para el perfecto equilibrio de las diferentes funciones

vitales.
XEROSIS.- Estado morboso caracterizado por la sequedad.
YODO.- Metaloide de textura laminosa, de color gris negruzco
y brillo metlico, que se volatiliza a una temperatura poco
elevada, desprendiendo vapores de color azul violeta y de olor
parecido al del cloro.
425

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Pedro Lus Rubio Martnez

Actualizacin en Cuidados en las

El cuidado de heridas crnicas es una prctica habitual en el da a da de muchos de

La experiencia, tanto asistencial como docente, de los autores de este manual as

Jos A. Troya Gil

Coordinador de formacin de Acrditi.

Unidad II. LA PIEL. 15

4. VASCULARIZACION E INERVACION DE LA PIEL. 27

Unidad III. EL DOLOR. 51

3. CLASIFICACIN DEL DOLOR. 57

4. CONTROL DEL DOLOR. 59

5. MEDICN DEL DOLOR. 65

6. TRATAMIENTO DEL DOLOR. 70

Unidad IV. GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS

2. VALORACIN DEL PACIENTE CON HERIDAS. 83

3. VALORACIN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL. 87

6. PARMETROS ESPECFICOS PARA LA VALORACIN Y

7. MEDIOS DE EVALUACIN DE LAS HERIDAS. 119

Unidad V. LCERA POR PRESIN. 126

5. ESCALAS DE VALORACIN. 145

6. PREVENCIN DE LAS UPP. 150

7. NUTRICIN Y UPP. 159

8. TRATAMIENTO EN LAS UPP. 163

9. PUNTOS DE INTERS. 176

10. BIBLIOGRAFA. 178

Unidad VI. LCERAS VASCULARES. 182

4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. 184

5. ULCERAS VENOSAS. 186

6. ULCERAS ARTERIALES. 192

Unidad VII. PIE DIABTICO. 205

Unidad VIII. QUEMADURAS. 227

1. INTRODUCCIN Y DEFINICION. 228

3. FISIOPATOLOGIA DE LAS QUEMADURAS. 230

4. CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS. 232

5. VALORACION DE LA QUEMADURA. 242

6. CUIDADOS AMBULATORIOS DEL PACIENTE

7. TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS. 252

8. PUNTOS DE INTERES. 259

Unidad IX. INFECCIONES CRNICAS. 262

2. MICROORGANISMOS HABITUALES. 266

3. TOMA DE MUESTRAS. 269

4. FACTORES DE RIESGO. 277

5. IDENTIFICACIN DE SGNOS Y SNTOMAS ANTE

8. PUNTOS DE INTERES. 297

Unidad X. APSITOS. 302

3. CONDICIONES DEL APOSITO IDEAL. 306

4. CLASIFICACION DE LOS APOSITOS. 311

5. PUNTOS DE INTERES. 318

Unidad XI. OTRAS TERAPIAS PARA EL CUIDADO DE LAS

2. CICATRIZACION ASISTIDA POR VACIO (VAC). 325

3. FACTORES DE CRECIMIENTO DE PLAQUETAS. 332

4. TRATAMIENTO CON LARVAS. 335

5. TERAPIA ELECTROMAGNETICA EN LAS HERIDAS. 339

6. TERAPIA DE OXIGENO HIPERBARICO. 341

Unidad XII. ANTISPTICOS. 347

2. DEFINICIN DE AINTISPTICO, DESINFECCIN Y

3. CONCEPTOS SOBRE PROLIFERACIN BACTERIANA 350