B-Atencion de Pacientes en Medicina Interna Pag 1-26

Atencin de
pacientes en
medicina interna
Yoon Kang y Alison J.
Whelan
Atencin general del

paciente hospitalizado
Es posible esbozar un enfoque general para los problemas comunes,

pero el tratamiento debe ser individualizado. Se deben explicar
minuciosamente al paciente todos los procedimientos diagnsticos y
teraputicos, incluidos los riesgos y beneficios posibles, y las
alternativas. Esta explicacin minimiza la ansiedad y permite que el
paciente y el mdico sepan qu esperar.
1. Indicaciones hospitalarias
A. Las indicaciones de hospitalizacin deben ser escritas sin
demora tras evaluar a un paciente. Cada conjunto de
indicaciones debe incluir la fecha y hora de realizacin y la
firma legible del mdico. Todas deben ser claras, concisas,
organizadas y legibles.
B. Para garantizar que no se omitan medidas teraputicas
importantes, el contenido y la organizacin de las
indicaciones de hospitalizacin deben seguir la siguiente rutina
(p.ej., memorizar la frmula mnemotcnica DDC SLAI
DLSMA).
1. Diagnstico de ingreso, lugar y mdico a cargo del
paciente
2. Diagnsticos pertinentes para la atencin de enfermera
3. Condicin del paciente
4. Signos vitales: indicar tipo (temperatura, frecuencia
cardaca, frecuencia respiratoria y presin arterial [PA]),
frecuencia y parmetros para notificar al mdico (p.ej., PA
sistlica <90)
5. Limitaciones de la actividad
6. Alergias, sensibilidades y reacciones medicamentosas
previas
7. Instrucciones de enfermera (p.ej., sonda de Foley con
drenaje por gravedad, cuidado de heridas, peso diario)
8. Dieta
9. Lquidos intravenosos (IV), incluyendo composicin y
velocidad de infusin
10. Sedantes, analgsicos y otros medicamentos por razn
necesaria
11. Medicamentos, incluyendo dosis, frecuencia y va de
administracin
12. Anlisis de laboratorio y estudios radiogrficos
C. Las indicaciones deben ser revaluadas con frecuencia y
modificadas segn lo dicte el estado del paciente. Al cambiar
una indicacin, se debe cancelar expresamente la anterior
antes de escribir la nueva.
D. La profilaxis para trombosis venosa profunda (TVP) con
heparina subcutnea (SC) o medias con grado de
compresin creciente se debe considerar para todos los
pacientes hospitalizados.
E. Las indicaciones de medicamentos para tomar segn
necesidad deben ser evaluadas cuidadosamente para evitar
interacciones medicamentosas adversas. Se debe especificar
el intervalo mnimo de dosificacin (p.ej., cada 4 h).
F. Se deben formular por escrito las precauciones contra
cadas para los pacientes con antecedentes de cadas o en
alto riesgo de sufrirlas (p.ej., personas con demencia,
sncope, hipotensin ortosttica). Es necesario considerar las
precauciones contra convulsiones para individuos con
antecedentes o riesgo de convulsiones. Algunas
precauciones son barandas acolchadas en la cama y una
va area oral y un abatelenguas a la cabecera del
enfermo. Las indica-
2 C 1. Atencin de pacientes en medicina interna
ciones de sujecin se emiten para pacientes que, por su
conducta destructiva o peligrosa, pueden lesionarse o
interferir con su tratamiento. Las indicaciones de sujecin
deben ser reconsideradas cada 24 horas.
G. La planificacin del alta empieza en el momento de la
hospitalizacin. Se debe evaluar la situacin social y las
posibles necesidades despus del alta, como
oxigenoterapia domiciliaria. Es importante coordinar
tempranamente con enfermera, servicios sociales y
coordinadores/administradores de casos para facilitar un alta
eficiente. II. Tratamiento farmacolgico
A. Las reacciones adversas a los medicamentos son
frecuentes y su incidencia aumenta en proporcin con la
cantidad de frmacos que se tomen. Pueden ser alrgicas,
idiosincrsicas o intensificaciones dependientes de la dosis
de efectos conocidos. La incidencia de estas reacciones
puede disminuir si se siguen los principios que se enuncian a
continuacin.
1. Registrar cuidadosamente en la historia clnica las
reacciones previas a medicamentos, el agente involucrado y la
reaccin adversa.
2. Usar tan pocos medicamentos como sea posible.
3. Tener en cuenta las interacciones farmacolgicas.
Para aadir un frmaco nuevo, hay que examinar primero con
sumo cuidado el esquema farmacolgico actual del paciente.
Vanse en el apndice C los medicamentos de uso ms
difundido y sus interacciones.
4. Tener en cuenta el metabolismo, la va de excrecin y
los efectos adversos importantes de cada medicamento
utilizado. Determinar las dosis individualmente, de acuerdo con
la edad, el peso, y las funciones renal y heptica de cada
paciente.
5. Informar sobre las reacciones farmacolgicas poco
frecuentes a los organismos pertinentes. En los Estados
Unidos de Amrica (EUA), el programa MEDWATCH ofrece un
mtodo sencillo para comunicar voluntariamente las reacciones
adversas a los medicamentos. B. Las prescripciones deben
incluir el nombre del paciente, la fecha, el nombre del
medicamento, la dosis, la va de administracin, la cantidad
que se entregar, las instrucciones para el esquema de
dosificacin y la firma del mdico. Se deben limitar las
renovaciones autorizadas, sobre todo para pacientes que
parecen tener tendencias autodestructivas. Para los
narcticos escribir entre parntesis todos los nmeros en
letras [p.ej., entregar 30 (treinta), dosificaciones 2 (dos)].
Atencin de pacientes
hospitalizados con
cuadros agudos
Los pacientes hospitalizados presentan, a menudo, sntomas nuevos
o recurrentes que requieren evaluacin y tratamiento. Por lo general,
la evaluacin incluir un interrogatorio dirigido, con una descripcin
completa del sntoma (p.ej., factores que lo disminuyen y lo
desencadenan, calidad del sntoma, sntomas asociados y evolucin
del sntoma, detallando si comenz sbitamente, gravedad, duracin
y episodios previos);
Examen fsico; revisin de los problemas mdicos; revisin de los
medicamentos, con atencin especial a frmacos recientemente
suspendidos o aadidos y ajuste de dosis reciente, y anlisis de los
procedimientos recientes. La evaluacin inicial, el comienzo agudo y
la gravedad de los sntomas que refiera el paciente y las posibilidades
diagnsticas determinarn si corresponde profundizar la evaluacin.
En esta seccin se presenta un enfoque para los sntomas que los
pacientes refieren ms frecuentemente.
I. El dolor torcico es un sntoma que refieren a menudo los
pacientes hospitalizados, y su intensidad no siempre se
correlaciona con la gravedad de su causa. El dolor torcico
debe ser evaluado para diferenciar causas potencialmente
fatales, como infarto de miocardio, diseccin artica y embolia
pulmonar, de causas menos graves. Para el interrogatorio
inicial se deben considerar los otros problemas mdicos del
paciente, en particular episodios cardacos o vasculares previos,
factores de riesgo cardaco y factores que lo predisponen a una
embolia pulmonar. Lo ideal es que el examen fsico se realice
durante un episodio de dolor e incluya signos vitales con PA
bilateral, un detenido examen cardiopulmonar y ab-
Atencin de pacientes hospitalizados con cuadros agudos 3
dominal e inspeccin y palpacin del trax en busca de posible
traumatismo, exantema por herpes zster y reproducibilidad del
dolor. En la mayora de los pacientes, es apropiado evaluar la
oxigenacin y solicitar radiografa de trax y
electrocardiograma (ECG). El tratamiento del dolor torcico
se orientar por las posibilidades diagnsticas. Si la isquemia
cardaca es una posibilidad, el tratamiento inicial debe incluir
oxigenoterapia, aspirina masticable y nitroglicerina sublingual
0,4 mg, o sulfato de morfina , 1-2 mg IV o ambos. El tratamiento
de la cardiopata isqumica se analiza en el captulo 5. Si el
dolor torcico puede ser de origen gastrointestinal (GI), tambin
se puede administrar una combinacin 1:1 de Melox y
difenhidramina (30 mi de cada uno). Tpicamente, la
costocondritis responde al tratamiento con antinflamatorios
no esferoides (AINE).
II. La disnea suele ser causada por un trastorno cardiopulmonar,
como insuficiencia cardaca congestiva (ICC), isquemia
cardaca, broncospasmo, embolia o infeccin pulmonar, y debe
ser evaluada de manera rpida y minuciosa. La evaluacin ini-
cial debe incluir un anlisis de los antecedentes mdicos en
busca de enfermedad pulmonar o cardiovascular de base, un
interrogatorio dirigido y un examen cardiopulmonar detallado
que incluya signos vitales comparando los hallazgos actuales
con los documentados anteriormente. En la mayora de los
casos, resulta til evaluar la oxigenoterapia. La evaluacin
inicial y la gravedad de los diagnsticos sospechados indicarn
si se requieren otras medidas diagnsticas y teraputicas.
III. La fiebre acompaa a muchas enfermedades y es un valioso
marcador de la actividad de la enfermedad. Puede causar
aumento del catabolismo tisular, mayor consumo de oxgeno,
deshidratacin, exacerbacin de la insuficiencia cardaca, delirio
y convulsiones. Por ello, es necesario determinar su causa tan
pronto como sea posible. Las infecciones son una posibilidad
importante; otras posibilidades son reacciones a medicamentos,
neoplasias malignas, vasculitis e infarto tisular, pero stos son
diagnsticos de exclusin.
A. Evaluacin. El diagnstico diferencial para la fiebre es muy
amplio, y tanto la prontitud como la complejidad de los
estudios dependern de las posibilidades diagnsticas
consideradas en el contexto de la estabilidad clnica y el
estado inmunolgico del husped.
1. El interrogatorio debe incluir cronologa de los sntomas,
sntomas asociados, medicamentos, posibles exposiciones y
antecedentes completos sociales y de viajes. El examen fsico
debe incluir control de la temperatura oral o rectal medida
siempre en el mismo lugar. En el paciente hospitalizado, se
debe prestar especial atencin a cualquier exantema, nuevo
soplo, acumulacin anormal de lquidos, accesos intra
vasculares y dispositivos permanentes, como tubos gstricos o
sondas de Foley. En el paciente neutropnico, la piel, la
cavidad oral y la zona perineal deben ser examinadas con
cuidado en busca de lesiones de la mucosa.
2. Por lo general, la evaluacin diagnstica incluye
radiografa de trax, biometra hemtica con recuento
diferencial, exmenes bioqumicos en suero incluido
pruebas de funcin heptica, anlisis de orina,
hemocultivos y urocultivos. Si est clnicamente indicado, se
realizarn cultivos de colecciones de lquido anormales, esputo,
lquido cefalorraqudeo y heces. B. El tratamiento de la fiebre
est indicado para prevenir secuelas perjudiciales y molestias
para el paciente. El golpe de calor y la hipertermia maligna
son emergencias mdicas que requieren rpida deteccin y
tratamiento (vase captulo 26).
1. Los frmacos antipirticos pueden ser administrados
regularmente hasta que se haya controlado la enfermedad
de base. La aspirina y el paracetamol son los
medicamentos de eleccin (325-650 mg por va oral [VO]
o por va rectal [VR], cada 4 h). Se debe evitar la aspirina
en adolescentes con posibles infecciones virales, porque
esta combinacin ha sido asociada con sndrome de
Reye.
2. Las mantas hipotrmicas (refrescantes) pueden ser
eficaces, pero requieren un control minucioso de la
temperatura rectal. Con frecuencia, producen temblores
excesivos y molestias para el paciente. Deben ser
retiradas cuando la temperatura del paciente desciende a
menos de 39C.
3. Se debe considerar la posibilidad de antibioticoterapia
emprica para pacientes hemodinmicamente
inestables, en quienes una infeccin es la principal
posibilidad diagnstica, y para pacientes neutropnicos y
esplenectomizados (vase captulo 21).
IV. Las alteraciones del estado de alerta tienen un amplio
diagnstico diferencial que incluye etiologas neurolgicas (p.ej.,
accidente vascular cerebral [AVC], delirio), metablicas (p.ej.,
hipoxemia, hipoglucemia), txicas (p.ej., efectos medicamentosos,
abstinencia del alcohol) y otras. Se debe considerar la infeccin
(p.ej., infecciones urinarias, neumona, etc.), porque es una causa
comn de cambios del estado de alerta en ancianos y pacientes
con enfermedad neurolgica de base. El interrogatorio mdico
debe centrarse particularmente en medicamentos, demencia o
trastorno neurolgico de base, y antecedentes de consumo de alco-
hol. Se debe hacer un interrogatorio dirigido con el paciente, pero la
familia y el personal de enfermera pueden proporcionar detalles
adicionales tiles. En general, el examen fsico debe incluir los
signos vitales, la bsqueda de focos de infeccin y exmenes
cardiopulmonares y neurolgicos detallados, entre estos ltimos
una evaluacin del estado de alerta. Las determinaciones de
glucemia y saturacin de oxgeno arterial son razonables en la
mayora de los pacientes. Tambin pueden resultar tiles la
determinacin de electrlitos sricos, creatinina, biometra
hemtica, anlisis de orina y radiografa de trax. Otras evalua-
ciones, como tomografa computarizada (TC) de crneo y puncin
lumbar, dependern de los hallazgos iniciales y las posibilidades
diagnsticas. El tratamiento de trastornos especficos se analiza en
el captulo 25.
V. Las nuseas/vmitos, la diarrea y el estreimiento se
analizan en el captulo 17.
VI. Un exantema puede ser una recurrencia de una enfermedad
cutnea crnica, una manifestacin de una enfermedad general o
una dermatitis por contacto o una reaccin medicamentosa. Las
reacciones medicamentosas de Stevens-Johnson se analizan en el
captulo 11 (vase "Tratamiento dermatolgico").
Vil. Las crisis hipertensivas en el hospital se suelen deber al
tratamiento inadecuado de la hipertensin esencial. La
evaluacin y las decisiones teraputicas deben tener en cuenta
la PA basal, los sntomas (p.ej., dolor torcico o dificultad respi-
ratoria) y los medicamentos antihipertensivos actuales y
bsales. Es necesario considerar la hipertensin asociada con
sndromes de abstinencia (p.ej., alcohol, cocana, etc.) y la
hipertensin de rebote asociada con una interrupcin
repentina de frmacos antihipertensivos (p.ej., clonidina,
antagonistas (B-adrenrgicos). Estos cuadros deben ser
tratados segn se detalla en el captulo 4. La hidratacin
parenteral y el control inadecuado del dolor pueden
exacerbar la hipertensin y deben ser reconocidos y tratados en
forma apropiada.
VIII. El dolor es subjetivo, y su tratamiento debe ser personalizado.
Las mediciones objetivas, como la taquicardia, no son fiables. Una
respuesta al placebo no distingue el dolor orgnico del psicgeno.
Por lo general, el dolor agudo requiere tratamiento slo temporal.
Para el dolor crnico, se deben usar preparados no narcticos,
siempre que sea posible. Los anticonvulsivos y antidepresivos son
ms tiles que los narcticos para el dolor neurolgico. En
ocasiones, el dolor es refractario al tratamiento convencional, y
pueden ser apropiadas modalidades no farmacolgicas, como
bloqueos nerviosos, simpatectoma y terapia de relajacin. A. El
paracetamol tiene efectos antipirticos y analgsicos, pero no
antinflamatorios o antiplaquetarios.
1. Preparados y dosis. El paracetamol, 325-1000 mg, cada
4-6 h (dosis mxima, 4 g/da), se expende en forma de
comprimidos, cpsulas oblongas, lquido y supositorios. Se
recomienda evitarlo o administrarlo con cautela en dosis bajas a
pacientes con enfermedad heptica.
2. Efectos adversos. La principal ventaja del paracetamol es
su falta de toxicidad gstrica. No obstante, la toxicidad heptica
puede ser grave y la sobredosis aguda con 10-15 g puede
causar necrosis heptica fatal (vase captulo 26). B. La
aspirina tiene efectos analgsicos, antipirticos y
antinflamatorios.
1. Preparados y dosis. La aspirina se administra en dosis
de 325-1000 mg VO, cada 4 h, segn necesidad (dosis
mxima, 3 g/da) para aliviar el dolor. Los supositorios
(300-600 mg, cada 3-4 h) pueden irritar la mucosa y
tienen una absorcin variable. Los comprimidos con
cubierta para proteccin entrica y los salicilatos no
acetilados pueden lesionar menos la mucosa gstrica que
la aspirina simple o amortiguada. Los salicilatos no
acetilados tambin carecen de efectos antiplaquetarios.
2. Efectos adversos. Los efectos secundarios
relacionados con la dosis son acfenos, vrtigo y
prdida de audicin. La dispepsia y la hemorragia Gl,
efectos ocasionales, pueden ser graves. Las reacciones
de hiper-
Atencin de pacientes hospitalizados con cuadros agudos
5
Sensibilidad, como broncospasmo, edema de laringe y urticaria,
son poco frecuentes, pero pueden afectar a pacientes con asma y
plipos nasales. Los pacientes con reacciones alrgicas o
broncospasmos por aspirina no deben recibir AINE. El uso
crnico excesivo puede producir nefritis | intersticial y necrosis
papilar. La aspirina debe ser administrada con | cautela a
pacientes con enfermedad heptica o renal. | 3.
Efectos antiplaquetarios. Pueden persistir hasta 1 semana
despus de una sola dosis. Se recomienda no administrar aspirina
a pacientes con j trastornos hemorrgicos conocidos, los que
reciben tratamiento anticoagulante y las embarazadas. Se debe
considerar la suspensin de la aspirina antes de una intervencin
quirrgica programada. ;
C. Los AINE poseen propiedades analgsicas, antipirticas y
antinflamatorias mediadas por la inhibicin de la cicloxigenasa. Todos
los AINE tienen eficacia y toxicidad similares, con un perfil de
efectos secundarios parecido al de ;
los salicilatos. Los AINE deben administrarse con cautela a
pacientes con alteraciones de la funcin renal o heptica (vase
captulo 24). El trometamol ketorolaco es un analgsico que puede
ser administrado por va intramuscular (IM) o IV y, con frecuencia, se lo
utiliza despus de una ciruga; no obstante, el tratamiento parenteral
no debe superar los 5 das. La nefrotoxicidad es ms pronunciada por
la va IM que por la oral. D. Los inhibidores de la cicloxigenasa-2
(cox-2) actan fundamentalmente sobre
la cox-2, que es la forma inducible de la cicloxigenasa y una importante me-
;
diadora del dolor y la inflamacin. Los inhibidores de la cox-2 no
tienen efectos significativos sobre la agregacin plaquetaria o
sobre la mucosa gstrica. Los preparados disponibles en la
actualidad son celecoxib y rofecoxib. El meloxicam tambin est en
el mercado, pero es menos selectivo para la cox-2. Los inhibidores de
la cox-2 no se deben administrar a pacientes con reacciones alrgicas
o broncospasmos por aspirina u otros AINE, y el celecoxib est con-
traindicado para pacientes con reacciones de tipo alrgico a las
sulfonamidas. E. Los analgsicos opiceos son
farmacolgicamente similares al opio o la morfina, y son los
medicamentos de eleccin cuando se desea una analgesia sin accin
antipirtica. La tabla 1-1 enuncia las dosis para un mismo nivel de
analgesia. 1. Preparados y dosis
a. El dolor constante requiere una analgesia continua (las
24 horas) con dosis suplementarias (segn necesidad)
para las crisis en tratamiento. Cada paciente debe ser
mantenido con la dosis mnima que proporcione una
analgesia adecuada. Si se requieren dosis suplementarias
frecuentes, se debe aumentar la dosis de mantenimiento o
disminuir el intervalo entre dosis.
b. Si no se puede lograr una analgesia adecuada con la
dosis mxima recomendada de un narctico, o si los
efectos secundarios son intolerables, se debe cambiar a
otro preparado, empezando con la mitad de la dosis de
poder analgsico equivalente.
Tabla 1-1. Dosis de analgsicos opiceos de igual potencia analgsica
Frmaco Inicio de accin (min) Duracin (h) IM (mg) VO (mg)

Fentanil 7-8 1-2 0,1 NA
Levorfanol 30-90 6-8 2 4
Hidromorfona 15-30 4-5 1,5-
2,0 7,5
Metadona 30-60 6-8 10 20
Morfina 15-30 4-6 10 60*
Oxicodona 15-30 4-6 15 30
Meperidina 10-45 2-4 75 300
Codena 15-30 4-6 120 200
NA = no aplicable.
Nota: Las equivalencias se basan en estudios con dosis nica.
*Se considera una proporcin IM:oral de 1:2-3 para las dosis mltiples.
c. Siempre que sea posible se deben usar medicamentos orales.
Las vas parenteral o transdrmica son tiles para pacientes con
disfagia, vmitos o alteraciones de la absorcin GI. Se debe
f
administrar inicial- mente la dosis ms baja y aumentarla
gradualmente hasta obtener una analgesia adecuada.
d. La administracin IV continua proporciona niveles uniformes
en sangre y permite un rpido ajuste de dosis. Se deben usar
frmacos con vida media corta, como la morfina. Con la
analgesia controlada por el paciente, se suele controlar el
dolor posquirrgico o de personas con enfermedad terminal.
Este tipo de analgesia mejora el alivio del dolor, disminuye la
ansiedad y reduce la dosis total requerida.
2. Medicamentos seleccionados
a. Se pueden usar preparados de sulfato de morfina de liberacin
inmediata (SMLI) y sostenida (SMLS) (SMLI, 5-30 mg VO, cada
2-8 h; MS Contin, 15-120 mg VO, cada 12 h; o un supositorio).
El elixir puede ser til para pacientes con disfagia. A medida que
se desarrolla tolerancia, se pueden necesitar dosis ms altas de
morfina para controlar el dolor,
b. La hidromorfona (2-4 mg VO, cada 4-6 h; 1-2 mg IM, IV o SC,
cada 4- ' 6 h) es un potente derivado de la morfina. Se
puede administrar con cautela por va IV. Tambin se presenta
como supositorio de 3 mg.
c. La meperidina (50-150 mg VO, SC o IM, cada 2-3 h) causa
menos espasmo biliar, retencin urinaria y estreimiento que la
morfina, pero produce ms depresin respiratoria y es un
depresivo miocrdico. Est contraindicada para pacientes
que reciben inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) y en
aquellos con insuficiencia renal (la acumulacin de
metabolitos activos causa excitacin del sistema nervioso central
[SNC] y convulsiones). Hay mayor riesgo de convulsiones con
las dosis repetidas; por lo tanto, no se recomienda la
administracin crnica. La hidroxizina (25-100 mg IM, cada 4-6
h) administrada simultneamente puede reducir las nuseas y
potenciar el efecto analgsico de la meperidina.
d. La metadona es muy eficaz por VO, y suprime los sntomas de
abstinencia de otros opiceos, debido a su vida media extendida.
Aunque tiene una vida media de eliminacin prolongada, su
accin analgsica es mucho ms breve.
e. La oxicodona y el propoxifeno se prescriben generalmente
como combinaciones orales con aspirina o paracetamol. Los
preparados disponibles son oxicodona con paracetamol (5
mg/325 mg VO, cada 6 h), oxicodona con aspirina (4,5 mg/325
p
mg VO, cada 6 h), y propoxifeno con paracetamol (50
mg/325 mg o 100 mg/650 mg, cada 6 h).
f. La codena tambin se puede administrar en combinacin con
aspirina o paracetamol. Es un antitusgeno eficaz en una dosis
de 10-15 mg VO, cada 4-6 h.
g. El fentanil se presenta como parche transdrmico de
liberacin prolongada de 72 horas. Tiene un comienzo de accin
inicial lento. Se asocia con una alta incidencia de depresin
respiratoria.
h. Los frmacos agonistas-antagonistas mixtos (butorfanol,
nalbufina, oximorfona, pentazocina) ofrecen pocas ventajas y
producen ms efectos adversos que los otros frmacos.
<
3. Precauciones. Los opiceos estn contraindicados para
pacientes con enfermedad aguda, cuando el patrn y el grado
del dolor son signos diagnsticos importantes (p.ej., traumatismo
de crneo, dolor abdominal). Tambin pueden aumentar la presin
intracraneal. Los opiceos se deben administrar con cautela a
pacientes con hipotiroidismo, enfermedad ;
de Addison, hipopituitarismo, anemia, enfermedad respiratoria
(p.ej., enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma,
cifoescoliosis, obesidad ;
grave), desnutricin grave, debilidad o cardiopata pulmonar
crnica. Se debe ajustar la dosis para pacientes con deterioro de
la funcin heptica. Las fenotiazinas, los antidepresivos, las
benzodiazepinas y el alcohol potencian los efectos adversos de los
opiceos. La tolerancia se desarrolla ' con el uso crnico y
coincide con el progreso de la dependencia fsica. La dependencia
fsica se caracteriza por un sndrome de abstinencia (ansie-
Tratamiento con frmacos sedantes y psicoactivos 7
dad, irritabilidad, diaforesis, taquicardia, molestias GI e
inestabilidad de la temperatura) cuando el frmaco se
interrumpe en forma sbita. Puede sobrevenir despus de
slo 2 semanas de tratamiento. Un antagonista de los
opiceos (p.ej., naloxona) puede precipitar un sndrome de
abstinencia tras apenas 3 das de tratamiento. Esto se puede
minimizar si el medicamento se reduce lentamente a lo largo
de varios das. 4. Efectos adversos y txicos. Aunque unos
individuos toleran algunos preparados mejor que otros, con
dosis de potencia analgsica equivalente se observan pocas
diferencias.
a. Los efectos sobre el SNC son sedacin, euforia y
contraccin pupilar. b. La depresin respiratoria est
relacionada con la dosis y es especialmente pronunciada
despus de la administracin IV. c. Los efectos
cardiovasculares son vasodilatacin perifrica e hipoten-
sin, en especial despus de la administracin IV.
d. Los efectos GI son estreimiento, nuseas y vmitos.
Los pacientes medicados con opiceos deben recibir
ablandadores de heces y laxantes. Las nuseas y vmitos
pueden disminuir si el paciente se mantiene acostado. Las
benzodiazepinas, los antagonistas de la dopamina (p.ej.,
proclorperazina, metoclopramida, etc.) y el ondansetrn
pueden ser usados como antiemticos. Los opiceos
pueden precipitar mega-colon txico en pacientes con
enfermedad intestinal inflamatoria. e. La retencin urinaria
puede ser causada por la hipertona vesical, ure-
teral y del esfnter uretral.
f. El prurito sobreviene la mayora de las veces con la
administracin raqudea.
F. El tramadol es similar a los opiceos, pero tiene menor
potencial de adiccin y de abuso.
1. Preparados y dosis. Se pueden administrar de 50 a 100
mg VO, cada 4-6 h. Se recomienda reducir la dosis para
ancianos y pacientes con disfuncin renal o heptica.
2. Efectos adversos. Uno de los efectos sobre el SNC es la
sedacin, y se debe evitar el consumo simultneo de
alcohol, sedantes o narcticos. Tambin pueden
presentarse nuseas, vrtigo, estreimiento y cefalea. No
se ha comunicado depresin respiratoria en las dosis
prescritas, pero puede producirse con una sobredosis. El
tramadol no debe administrarse a pacientes que estn
tomando un IMAO.
G. Los anticonvulsivos (gabapentina, valproato),
amitriptilina y mexiletina son
frmacos orales que se utilizan para el dolor neurolgico. Los
ancianos no
deben recibir mexiletina.
Tratamiento con frmacos

sedantes y psicoactivos
Ansiedad/insomnio
A. Principios de tratamiento. Los sedantes-hipnticos y
ansiolticos estn entre los frmacos ms prescritos en los
EUA. Esto se debe, fundamentalmente, a la popularidad de
las benzodiazepinas para tratar el insomnio y la ansiedad.
1. El insomnio se puede deber a diversos trastornos
mdicos o psiquitricos de base. Sus posibles causas
incluyen trastornos del estado de nimo y por ansiedad,
trastornos por abuso de sustancias, medicamentos comu-
nes (p.ej., betabloqueadores, corticoides,
broncodilatadores, etc.), apnea del sueo, hipertiroidismo
y mioclonas nocturnas. Antes de iniciar un tratamiento
farmacolgico para el insomnio, se deben intentar
tcnicas conducales y de relajacin.
2. La ansiedad se puede observar en el trastorno por
ansiedad, la depresin, los trastornos por abuso de
sustancias, el hipertiroidismo y las convulsiones parciales
complejas. Determinar exactamente su causa de base es
esencial para un tratamiento eficaz. El tratamiento con
ansiolticos para situaciones transitorias que provocan
ansiedad debe ser breve.
3. El uso regular de benzodiazepinas genera dependencia
fsica, y es importante procurar que el tratamiento para el
insomnio no dure ms de 4 se-
C 1. Atencin de pacientes en medicina interna
manas; ciertos trastornos por ansiedad primarios pueden
justificar un uso ms prolongado. La interrupcin sbita de
un tratamiento prolongado con las dosis teraputicas
habituales puede producir sndrome de abstinencia, que
consiste en excitacin psicomotriz, irritabilidad, insomnio,
temblores, palpitaciones, cefalea, molestias GI y
alteraciones de la percepcin. La interrupcin repentina de
las benzodiazepinas tambin puede causar convulsiones
y delirio.
4. Los sedantes-hipnticos potencian los efectos de otras
sustancias que
deprimen el SNC, como el alcohol y los opiceos.
B. Las benzodiazepinas son eficaces como ansiolticos,
hipnticos, anticonvulsivos y relajantes musculares. El uso
debe ser a corto plazo, pues generan tolerancia y
dependencia. Tienen un potencial de abuso considerable. La
tabla 1-2 enuncia algunas benzodiazepinas y sus dosis.
1. Farmacologa. La mayora de las benzodiazepinas se
convierten por oxidacin a metabolitos activos en el
hgado. El lorazepam, el oxazepam y el temazeparn
tienen metabolitos inactivos, por lo cual pueden ser tiles
para ancianos y personas con enfermedad heptica. El
triazolam tambin tiene un metabolito inactivo, pero puede
producir un insomnio de rebote significativo y hay mayor
riesgo de convulsiones cuando se lo suspende. El
triazolam se debe administrar con extrema cautela a los
ancianos. La toxicidad de las benzodiazepinas
aumenta con la desnutricin, edad avanzada, enfermedad
heptica, consumo simultneo de alcohol, otros
depresivos del SNC, isoniazida y cimetidina. Las
benzodiazepinas con vida media prolongada pueden
acumularse en forma sustancial, incluso con una dosis
diaria nica. Este efecto es especialmente problemtico
para los ancianos, en quienes la vida media puede ser de
dos a cuatro veces ms larga.
2. Indicaciones y dosis
a. El alivio de la ansiedad y el insomnio se logra con las
dosis detalladas en la tabla 1-2. El tratamiento debe
empezar con la dosis mnima recomendada, con un
esquema de dosificacin intermitente. El temazepam se
toma 1-2 horas antes de acostarse.
b. El tratamiento agudo del status epilepticus incluye
diazepam o lorazepam parenteral (vase captulo 25).
c. Las benzodiazepinas alivian los espasmos del
msculo esqueltico. El diazepam, 2-10 mg VO, 3-4
veces/da, puede ser usado por perodos
Tabla 1-2. Benzodiazepinas seleccionadas

Preparado Va Dosis Vida media
(h)
Alprazolam VO 0,75-4,0 mg/24 h (en 3 dosis) 11-15
Clorazepato VO 7,5-60 mg/24 h (en 1-4 dosis) 30-100
Clordiacepx VO 15-100 mg/24 h (en dosis 6-30
Diazepam VO 6-40 mg/24 h (en 1-4 dosis) 20-50
IV 2,5-20 mg (lentamente) 20-50
Flurazepam VO 15-30 mg al acostarse 50-100
Lorazepam* VO 1-10 mg/24 h (en 2-3 dosis) 10-20
IVoIM 0,05 mg/kg (4 mg mx.) 10-20
Midazolam IV 0,035-0,100 mg/kg 1-12
IM 0,08 mg/kg 1-12
Prazepam VO 20-60 mg/24 h (en 3-4 dosis 36-70
Oxazepam* VO 30-120 mg/24 h (en 3-4 dosis) 5-10
Temazepam* VO 15-30 mg al acostarse 9-12
Triazolam* VO 0,125-0,250 mg al acostarse 2-3
*Los metabolitos son inactivos.
breves para tratar la citica, el dolor articular
temporomandibular y otros trastornos con espasmo
muscular asociado.
d. Antes de procedimientos como la cardioversin, el
diazepam 2-5 mg IV o el midazolam 1-3 mg IV, a lo largo
de 2-5 minutos, alivian la ansiedad y logran que el
paciente recuerde menos el procedimiento.
e. El delirium tremens y los primeros signos de abstinencia
del alcohol pueden requerir altas dosis de benzodiazepinas.
Con frecuencia, se prescribe clordiacepxido o lorazepam
(vase captulo 25). 3. Toxicidad
a. Los efectos secundarios pueden ser somnolencia,
vrtigo, fatiga e incoordinacin. Se debe advertir a los
pacientes sobre las alteraciones psicomotrices y los
peligros de conducir, incluso tras una sola dosis de estos
frmacos. Tambin es necesario alertarlos sobre la
posibilidad de amnesia antergrada.
b. Los ancianos son ms sensibles a estos frmacos y
pueden sufrir cadas, excitacin psicomotriz paradjica y
delirio.
c. La administracin IV de diazepam y midazolam
puede causar hipotensin y paro respiratorio o cardaco
en individuos sin enfermedad de base. Los pacientes
con compromiso respiratorio pueden presentar
depresin respiratoria incluso con el medicamento
oral.
d. Se puede desarrollar tolerancia a las benzodiazepinas,
y la dependencia puede aparecer con tan slo 2-4
semanas de tratamiento. El sndrome de abstinencia
empieza 1-10 das despus de disminuir rpidamente la
dosis o de suspender el tratamiento en forma sbita, y
puede prolongarse varias semanas. La aparicin de los
sntomas de abstinencia y su gravedad parecen
depender de la dosis y la duracin del tratamiento, pero
tambin se los ha comunicado despus de un tratamien-
to breve con el espectro de dosis recomendado. Los
sntomas pueden variar de disforia leve e insomnio a
clicos abdominales, calambres musculares, vmitos,
diaforesis, temblores y convulsiones. Los frmacos de
accin corta e intermedia se deben disminuir a razn de
10-20% cada 5 das, con una reduccin ms lenta en las
ltimas semanas; los de accin prolongada se pueden
suspender ms rpidamente.
C. La buspirona es un ansioltico con pocos efectos
secundarios y sin potencial de abuso y dependencia. No tiene
efecto sedante o hipntico y no interacta con el etanol. No
genera tolerancia ni sndrome de abstinencia. Los efectos
secundarios son nuseas, cefalea e insomnio. La dosis inicial
acostumbrada es de 5 mg VO, 3 veces/da, aumentando a 10
mg, 3 veces/da, segn necesidad. La respuesta inicial se
observa en 2 semanas, con beneficios ptimos a las 4-6
semanas.
D. El zolpidem es un derivado imidazopiridnico de accin
hipntica, til para tratar el insomnio. No causa sndrome de
abstinencia, insomnio de rebote o tolerancia, y por su rpido
comienzo de accin es til para iniciar y mantener el sueo.
Los efectos secundarios son cefalea, somnolencia diurna y
malestar GI. No se debe administrar a pacientes con
apnea obstructiva del sueo. La dosis inicial es 5 mg para
ancianos y 10 mg para otros pacientes, aumentando a 20 mg,
segn necesidad. Las personas con cirrosis deben recibir
dosis ms bajas.
E. El zalepln es otro frmaco no benzodiazepnico de accin
hipntica, til para el insomnio. Tiene una vida media de
aproximadamente 1 hora, y no posee metabolitos activos. Los
efectos secundarios son somnolencia, vrtigo y trastornos de
la coordinacin. Se debe administrar con cautela a personas
con compromiso de la funcin respiratoria. La dosis inicial es
5 mg para ancianos o personas con disfuncin heptica, y 10-
20 mg para otros pacientes.
F. Los antidepresivos tricclicos (ATC) con acciones
sedantes (p.ej., doxepina y amitriptilina) son tiles en el
trastorno generalizado por ansiedad, y la imipramina puede
ser usada para las crisis de pnico. Cuando los ATC se
prescriben a personas con trastornos por ansiedad, pueden
inducir una reaccin de hiperestimulacin inicial.
G. La trazodona es un antidepresivo que puede resultar til
para tratar la ansiedad o el insomnio graves y, por lo general,
no se la emplea para la depresin. Es altamente sedante,
causa hipotensin postural y ha sido asociada con ectopia
ventricular y priapismo. No se han comunicado muertes o
complicaciones
cardiovasculares en pacientes que toman trazodona como nico
medicamento. Con la trazodona se pueden producir varias
interacciones farmacolgicas ^ (vase apndice C).
H. La melatonina puede tener algn beneficio para prevenir el
insomnio asociado con los cambios horarios por viajes y, en un
estudio, fue superior al placebo para mejorar la eficiencia del
sueo en ancianos.
1. Los antihistamnicos de venta libre se pueden usar para
lograr la sedacin y controlar la ansiedad, sobre todo para
personas con antecedentes de droga-diccin, pero son slo
mnimamente eficaces para inducir el sueo. Los efectos
secundarios anticolinrgicos limitan su uso. Depresin A.
Principios de tratamiento. Es preciso investigar ideas suicidas
u homicidas
en las personas con antecedentes conocidos de depresin o en
quienes se sospecha este trastorno. Aquellas con ideas activas, un
plan de accin o ambos necesitan ser vigiladas por una persona que
se dedique individualmente a ellas. Se deben considerar trastornos
psiquitricos y mdicos que pueden remedar o empeorar la depresin,
como otros trastornos del estado de nimo, abuso de sustancias e
hipotiroidismo. Se debe solicitar una consulta psiquitrica para
pacientes con caractersticas psicticas o con ideas suicidas u ho-
micidas, y determinar su capacidad para tomar decisiones
relacionadas con la atencin de su salud.
B. La farmacoterapia es el tratamiento ms eficaz y bien estudiado
para la depresin de moderada a grave sin sntomas psicticos (tabla
1-3). Todos los antidepresivos conocidos tienen una eficacia
general similar. Los sntomas depresivos pueden reiterarse. Los
ancianos deben recibir como dosis inicial la mitad de la dosis inicial
habitual y, a menudo, tienen una respuesta ms tarda al tratamiento.
Los antidepresivos pueden provocar episodios manacos en pacientes
con trastorno afectivo bipolar de base; por lo tanto, se deben
investigar antecedentes de episodios manacos en las personas que
llegan a la consulta con depresin. 1. ATC
a. Propiedades farmacolgicas. Los ATC bloquean la recaptacin
de la norepinefrina y la serotonina. Son potentes antihistamnicos y
anticolinrgicos, y deben ser administrados con cautela o, en
ciertos casos, no administrados a pacientes con glaucoma,
enfermedad cardiovascular o hipertrofia prosttica. Su
metabolismo, por el hgado, puede diferir notablemente entre
distintos individuos. Se los usa poco, porque han aparecido
nuevos antidepresivos que causan menos efectos secundarios. En
general, conviene no administrarlos a ancianos. ^ b.
Los medicamentos se deben seleccionar individualmente, en
funcin de la respuesta a tratamientos previos, el perfil de efectos
secundarios y el grado de sedacin que induce el frmaco. Los
niveles plasmticos de determinados ATC pueden facilitar el
tratamiento del paciente. La amitriptilina es til para pacientes
deprimidos, para quienes la sedacin puede ser beneficiosa. Sin
embargo, no debe ser usada para tratar el insomnio, a menos que
ste sea una manifestacin de la depresin y, por sus profundos
efectos anticolinrgicos, en general, no se la administra a los
ancianos. La dosis inicial habitual de amitriptilina es 50 mg VO al
acostarse. Esta dosis puede ser aumentada en 25-50 mg, ^
cada 2-3 das, segn necesidad, hasta un mximo de 200-300
mg/da, en dosis divididas. Por lo general, los pacientes necesitan
2-4 semanas para lograr una respuesta clnica significativa. c. La
sobredosis de ATC es una causa frecuente de muerte por
sobredosis de frmacos en los EUA. Como los ATC se
administran a pacientes en alto riesgo de suicidio, las
prescripciones deben limitarse a un f total de 1 g, sin
renovaciones, en las primeras etapas del tratamiento y mientras el
paciente parezca estar en peligro de suicidio. d. Efectos
secundarios y toxicidades. (Vase captulo 26 para tratamiento
de sobredosis.) Los efectos anticolinrgicos son visin borrosa,
estreimiento, xerostoma, taquicardia y retencin urinaria. Los
medicamentos que afectan el metabolismo heptico y otros
frmacos anticolinrgicos, como los antihistamnicos, intensifican
estos efectos. Los efectos cardiovasculares son hipotensin
postural y depresin mio-
Tabla 1-3. Frmacos antidepresivos seleccionados
Preparado Dosis inicial habitual (mg)* Espectro de dosis

diaria (mg)
Tricclicos
Amitriptilina 50 100-300
Desipramina 50 100-300
Imipramina 50 100-300
Nortriptilina 25 75-150
Tetracclico
Maprotilina 75 150-225
Inhibidores
de serotonina
Citalopram 20 20-40
Fluoxetina 20 20-80
Paroxetina 20 20-60
Sertralina 50 50-200
Otros
Trazodona 50 150-400
Bupropin 100 450
Mirtazapina 15 15-45
Venlafaxina 75 75- 375
* Administrar la mitad de la dosis a ancianos.
crdica. Pueden sobrevenir arritmias, taquicardia y

cambios ECG, como prolongacin de los intervalos QRS
o QT y cambios en la onda ST-T. Los ATC deben ser
administrados con cautela, o no administrados, a
pacientes con enfermedad cardiovascular. Pueden
tener interacciones con muchos medicamentos
(vase apndice C). Las reacciones de
hipersensibilidad incluyen exantemas, leucopenia e
ictericia colesttica. El grado de sedacin vara segn
los preparados. Otros efectos sobre el SNC son
ansiedad, confusin, temblores y disminucin del umbral
de convulsiones. Los ATC no se deben administrar ms
all del primer trimestre del embarazo. Se deben
controlar sus niveles sricos durante el tratamiento con
nortriptilina y desipramina.
2. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la
serotonina (ISRS) no estn qumicamente relacionados
con los antidepresivos tricclicos y tetracclicos, y son los
antidepresivos de uso ms difundido, debido a su
tolerabilidad y seguridad (vase tabla 1-3). Actan
inhibiendo la captacin presinptica de la serotonina. Son
metabolizados por el hgado. Nunca se deben
administrar ISRS simultneamente con IMAO o antes
de 14 das de terminar el tratamiento con stos. Por lo
general, se recomienda tomarlos por la maana. El
Citalopram es el ms selectivo de los ISRS para la bomba
de recaptacin de la serotonina. Su vida media de
eliminacin de 1,5 das (que aumenta a 3-4 das en los
ancianos) permite una dosificacin de una vez al da.
Ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con
placebo han mostrado mejoras significativas en los
sntomas depresivos, incluso a una semana de iniciado el
tratamiento, con el beneficio mximo en dosis de 20-40
mg/da. En ensayos comparativos con otro frmaco, el
Citalopram fue, al menos, tan eficaz como otros ISRS y
como la mayora de los ATC. Sus efectos adversos ms
frecuentes son nuseas, xerostoma, somnolencia o
insomnio y aumento de la sudoracin. El citalopram tiene
menos efecto inhibitorio sobre las enzimas del citocromo
P450 que otros ISRS. La fluoxetina puede ser usada para
tratar la depresin y tambin puede ser til para los
trastornos obsesivo-compulsivos.
Se expende como preparado lquido. Comienza a actuar tras 2-4
semanas de iniciado el tratamiento. Tiene como promedio una vida
media de 7 v das, lo cual la vuelve menos apropiada para los
ancianos y debe ser suspendida 5 semanas antes de iniciar un
IMAO. Como manifestaciones de toxicidad, puede causar
excitacin psicomotriz, convulsiones y vmitos. La paroxetina
puede inhibir la recaptacin de norepinefrina y tiene ms actividad
anticolinrgica que otros ISRS. El espectro de dosis habitual es
^ de 20-60 mg. Puede ser sedante y tiene un alto potencial de
interacciones farmacolgicas, pero puede ser til para pacientes
deprimidos con insomnio. Puede prolongar el tiempo de sangra de
pacientes que estn tomando anticoagulantes orales. La sertralina
puede tener efectos levemente activadores y lo mejor es tomarla
por la maana. El espectro de dosis habitual es de 50-200 mg/da,
y se la debe tomar con las comidas. La fluvoxamina es un ISRS,
sin relacin qumica con otros ISRS ni con la clomipramina, y est
indicada para tratar el trastorno obsesivo-compulsivo. Su espectro
de dosis es de 100-300 mg/da y puede tener mltiples inte-
racciones farmacolgicas. Los efectos secundarios frecuentes
de los ISRS son ansiedad, cefalea, insomnio, nuseas, disfuncin
sexual y perdida de peso. Otros efectos menos comunes, pero
clnicamente significativos, son hponatremia,
hipercolesterolemia y hematomas. Pueden causar sndromes de
abstinencia.
3. La trazodona es un antidepresivo que puede ser til para tratar la
ansiedad o el insomnio graves. En general, no se la utiliza para la
depresin, debido a su perfil de efectos secundarios, que incluye
sedacin, arritmias, hipotensin postural y priapismo. La
nefazodona es un anlogo de la trazodona con menos efectos
secundarios, y til para pacientes suicidas. Ambos frmacos
tienen un alto riesgo de interacciones farmacolgicas.
4. El bupropin es un compuesto feniletilamnico que se indica
actualmente para tratar la depresin y, en su preparado de
liberacin prolongada, tambin ayuda a dejar de fumar. Se
metaboliza en el hgado y tiene varios metabolitos activos. Como
efectos secundarios, puede causar excitacin psicomotriz,
inquietud, insomnio y convulsiones relacionadas con la dosis; se
lo debe administrar con cautela a pacientes con antecedentes de
trastornos convulsivos o a los que estn abandonando los
ansiolticos o el alcohol. En combinacin con frmacos
dopaminrgicos, puede aumentar el riesgo de alucinaciones o
delirio. Posee menos efectos anticolinrgicos que los ATC y no
provoca disfuncin sexual. La dosis inicial para la depresin es
100 mg, 2 veces/da, y puede aumentarse a 100 mg, 3 veces/da,
en 4-7 das. La dosis del preparado de liberacin prolongada que
se utiliza para el trata- t miento contra el tabaquismo es de
150-300 mg/da. Antes de iniciar un IMAO, se necesita un
perodo de lavado de 2 semanas.
5. La venlafaxina bloquea la recaptacin de serotonina y
norepinefrina.
Puede ser ms eficaz que los ISRS para pacientes con depresin
grave. ^ Tiene un bajo riesgo de interacciones farmacolgicas.
Sus efectos secundarios son nuseas, anorexia, vrtigo,
disfuncin sexual y elevaciones de la PA diastlica relacionadas
con la dosis. Puede causar sndrome de abstinencia si se la
suspende sbitamente. La dosis inicial es de 75 mg, con una dosis
mxima de 225-375 mg/da en dosis divididas. Tambin se ex-
pende como preparado de liberacin prolongada apto para una
sola dosis diaria. Cuando se cambia a un IMAO, se necesita un
perodo de lavado de 2 semanas.
6. La mirtazapina antagoniza los receptores serotoninrgicos y los
receptores centrales presinpticos c^-adrenrgicos. La dosis
inicial es de 15 mg al acostarse, con una dosis mxima de 45 mg.
Se ha comprobado que al ^ administrar mirtazapina
simultneamente con alcohol y diazepam se pueden exagerar las
alteraciones motoras que provocan el alcohol y el diazepam solos,
pese a los efectos mnimos sobre los niveles plasmticos reales
de mirtazapina. Es necesario advertir a los pacientes que no
deben tomar benzodiazepinas ni alcohol durante el tratamiento
con mirtazapina. Otros efectos secundarios de este frmaco son
f
sedacin, estimulacin del apetito y aumento de las enzimas
hepticas. Tambin se han observado neutropenia y
agranulocitosis. Se necesita un perodo de lavado de 2
semanas antes de iniciar un IMAO.
7. Los psicoestimulantes, como el metilfenidato y la dextroanfetamina,
pueden mejorar el estado de nimo. Pueden ser tiles para el tratamien-
' to a corto plazo del aislamiento social o el retardo psicomotor
de los ancianos con depresin.
! 8. Los IMAO (fenelzina, tranilcipromina, isocarboxazid) se
utilizan para tratar la depresin y los trastornos por
ansiedad. Pueden causar una crisis
>' hipertensiva al interactuar con alimentos que contienen
tiramina y con otros frmacos. Los medicamentos que
pueden precipitar esta reaccin son las aminas
simpatomimticas (p.ej., las que contienen los
anticongestivos y los preparados anorrectales), la
meperidina, la metildopa y la levodopa. Los alimentos con
los que pueden interactuar son cerveza, habas, higos en
lata, ciertos quesos, hgado de pollo, chocolate, arenque,
carnes
" procesadas, vino tinto y levaduras. El tratamiento requiere la
administracin inmediata de un antagonista alfa-
adrenrgico, como fentolamina, 5 mg administrados en
inyeccin IV lenta, cada 4-6 horas, hasta que se estabilice
la PA. Se recomienda tener a mano norepinefrina por si
se produce una respuesta hipotensiva exagerada. Los
IMAO no deben ser utilizados
1
con depresores del SNC o ISRS. Se han informado
convulsiones, hiperpirexia, colapso circulatorio y muerte
despus de una sola dosis de meperidina en pacientes
tratados con IMAO.
9. El tratamiento electroconvulsivo es el ms eficaz para
la depresin mayor y la catatona. Tambin puede ser til para la mana y la
psicosis de , aparicin aguda. En general, su uso se limita a
pacientes en quienes el tratamiento farmacolgico ha fracasado y a los que
tienen fuertes tendencias suicidas. Se realiza bajo anestesia, y puede ser
administrado de manera segura a personas de todas las edades y en
presencia de la mayora de las enfermedades mdicas. La nica
contraindicacin absoluta es la hipertensin intracraneal. Las
contraindicaciones relativas son infarto de miocardio reciente, enfermedad
pulmonar grave, ICC grave, hipertensin grave y trombosis venosa. Es preciso
contrabalancear estos riesgos con los de suicido, inanicin e inmovilidad. Los
efectos adversos son cefalea, confusin, prdida de la memoria, mialgias y
arritmias menores. La muerte ocurre en aproximadamente 1 de cada 10.000
pacientes y, en general, se asocia con cardiopata, senectud e hipertensin.
10. Los estabilizadores del estado de nimo son el litio y
ciertos anticonvulsivos. El litio se usa para tratar el
trastorno afectivo bipolar. Como tiene un ndice teraputico
estrecho, es necesario controlar cuidadosamente sus
niveles sricos durante el tratamiento. Tambin se debe
con-
< trolar la funcin renal, y reducir la dosis en pacientes con
disfuncin renal. El espectro teraputico es 0,6-1,2
mEq/1. Los efectos secundarios comunes son
temblores, polidipsia, poliuria, aumento de peso, malestar
GI, y depresin benigna y reversible de la onda T en el
ECG. Como reacciones adversas, puede provocar
bocio, diabetes inspida nefrgena
(DIN), leucocitosis e hipercalcemia. Puede interactuar con
numerosos frmacos (vase apndice C). Los niveles
sricos >1,5 mEq/1 se asocian con ataxia, depresin del
SNC, convulsiones, molestias GI, arritmias e hipotensin.
La toxicidad se trata con medidas de sostn. Si la funcin
renal es adecuada, se puede acelerar la excrecin con
diuresis osmtica e infusin de bicarbonato de sodio. La
hemodilisis elimina eficazmente el litio y est indicada
para la toxicidad grave. El divalproato de sodio tambin
est indicado para tratar el trastorno afectivo bipolar. Sus
efectos secundarios son sedacin, nuseas, aumento de
peso, aumento de las enzimas hepticas, pancreatitis y
trombocitopenia. Puede interactuar con mltiples
frmacos, en particular con otros anticonvulsivos y
ansiolticos. Se pueden controlar los niveles sanguneos,
y el nivel teraputico generalmente aceptado es 50-150
mg/ml. El trastorno afectivo bipolar tambin se puede
tratar con otros anticonvulsivos, como carbamazepina,
lamotrigina, gabapentina y topiramato, pero todava se
est investigando su eficacia.
| III. Los frmacos neurolpticos o antipsicticos se utilizan para
tratar los sntomas psicticos y para controlar las
nuseas, los vmitos y el hipo refractario. Su po-
: tencia y sus efectos secundarios son muy variables. No generan
adiccin y la sobredosis rara vez es fatal.
A. Los neurolpticos ms recientes tienen menos
efectos secundarios y mayor tolerabilidad, y son ms
eficaces que los de generaciones anteriores. Si bien
pueden causar sntomas extrapiramidales, discinesia
tarda y parkinsonismo, lo hacen con menos frecuencia
que los frmacos ms antiguos (vase secc. III.B).
Pueden ser tiles para tratar la demencia en el
contexto de la psicosis (vase secc. III.B.2.e) La
risperidona es un derivado benzoisoxazlico, anta-
gonista serotoninrgico y dopaminrgico. Sus efectos
secundarios son sedacin, hipotensin, amenorrea
secundaria a hiperprolactinemia y aumento de peso. El
ECG puede mostrar un intervalo QT prolongado. La
olanzapina es una tienobenzodiazepina que acta
sobre los receptores dopaminrgicos, serotoninrgicos,
histamnicos, alfa-adrenrgicos y muscarnicos. Como
efectos secundarios, puede provocar sedacin y
aumento de peso. El espectro de dosis habitual es 5-
20 mg. La quetiapina es un derivado
dibenzotiazepnico que acta sobre los receptores
dopaminrgicos, serotoninrgicos y o^ y oCg-
adrenrgicos. Sus efectos secundarios son sedacin e
hipotensin. El espectro de dosis habitual es 150-750
mg/da en dosis divididas. Se recomienda efectuar
exmenes oftalmolgicos anuales para pacientes
que toman quetiapina, porque este frmaco ha sido
asociado con una mayor incidencia de cataratas. La
clozapina es un derivado dibenzodiazepnico que
acta sobre mltiples receptores. Puede causar
sedacin, hipotensin, taquicardia, aumento de peso,
sialorrea, convulsiones dependientes de la dosis y, en
raras ocasiones, agranulocitosis. Conviene vigilar la
aparicin de leucopenia mediante recuentos
leucocitarios cada 1-2 semanas. La dosis se
aumenta lentamente hasta llegar a 300-450 mg/da en
dosis divididas.
B. Neurolpticos ms antiguos
1. Propiedades farmacolgicas. Estos frmacos
tienen efectos anticolinrgicos y anti-a-
adrenrgicos. La vida media en el plasma de la
mayora de los frmacos es de 10-20 horas, pero su
accin clnica puede ser ms breve. Deben ser
administrados con cautela a pacientes con deterioro
de la funcin heptica. Los anticidos dificultan la
absorcin de los preparados orales.
2. Indicaciones y dosis
a. Sntomas psicticos agudos. El medicamento
de eleccin habitual es el haloperidol 1-5 mg
(dosis ms baja para ancianos) por VO, IM o IV.
Esta dosis puede repetirse cada hora hasta
alcanzar el efecto deseado. El tratamiento con
haloperidol ha sido asociado con prolongacin del
intervalo QT. El riesgo aumenta en pacientes con
anomalas electrolticas, y se deben realizar todos
los esfuerzos posibles para mantener los
electrlitos (sobre todo el potasio y el magnesio)
dentro del espectro normal.
b. Tratamiento antipsictico crnico. Estos
medicamentos pueden ser usados para tratar la
esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo, la de-
presin psictica, la mana y las demencias
(salvo la demencia con cuerpos de Lewy) con
manifestaciones psicticas. Tambin pueden ser
tiles para los trastornos por depresin y
ansiedad. Las dosis de mantenimiento son 50-
400 mg/da para la clorpromazina, 20-60 mg/da
para la proclorperazina, 1-15 mg/da para la
flufenazina y 1-15 mg/da para el haloperidol.
Existen preparados inyectables de accin prolon-
gada de flufenazina y haloperidol.
c. Nuseas y vmitos. Por lo general, la
proclorperazina se administra en una dosis de
5-10 mg VO, IM o IV, 4 veces/da, o como
supositorio de 25 mg, 2 veces/da. Pueden
presentarse reacciones distnicas, especialmente
en pacientes jvenes.
d. El hipo refractario se puede controlar con
clorpromazina en la dosis eficaz mnima (p.ej., 10-
25 mg VO, cada 4-6 h; 25-50 mg IM, cada 3-4 h;
25-100 mg VR, cada 6-8 h). Hay que tener en
cuenta los procesos patolgicos asociados con el
hipo refractario, como enfermedades pulmonares
y abscesos infradiafragmticos.
e. Para controlar la excitacin psicomotriz y la psicosis en
pacientes con delirio o demencia, son esenciales las
intervenciones conducales (p.ej., reorientacin reiterada, luz
brillante durante el da, evitar la sujecin, asegurar que el
paciente tenga sus gafas o audfonos), junto con la
administracin simultnea de antipsicticos potentes o sin ella.
sedantes y psicoactivos 15
El haloperidol en dosis bajas es el medicamento de
eleccin para el delirio agudo en ancianos que exhiben
conductas peligrosas para ellos mismos o que
obstaculizan la atencin mdica. Las dosis iniciales de
0,25 mg VO o IM pueden aumentarse segn necesidad
hasta lograr la dosis mnima eficaz. El haloperidol en
dosis bajas raras veces causa hipotensin, compromiso
cardiovascular o sedacin excesiva. Una vez que los
sntomas especficos responden y el estado del paciente
se estabiliza, se debe intentar la suspensin gradual del
medicamento. Para pacientes con excitacin psicomotriz
o psicosis crnica asociada con demencia, se prefieren
los neurolpticos ms recientes (vase secc. III.A). El
sndrome crepuscular se refiere al empeoramiento de
la confusin por la noche, y se asocia con demencia,
delirio y ambientes desconocidos. Si las intervenciones
conducales, como aumentar la iluminacin, reforzar la
atencin y mantener un ambiente familiar, no resultan
eficaces, un tratamiento antipsictico a corto plazo
puede ser beneficioso.
C. Reacciones adversas. En general, los medicamentos
menos potentes, como la clorpromazina, son ms sedantes y
tienen ms efectos secundarios anticoli-nrgicos; los ms
potentes, como el haloperidol, producen menos sedacin y
menos efectos anticolinrgicos, pero ms reacciones
extrapiramidales.
1. En ocasiones, la hipotensin postural tras la
administracin IM puede ser aguda y grave. Si se produce
una hipotensin significativa, suele ser suficiente con
administrar lquidos IV y colocar al paciente en la posicin
de Trendelenburg. Si se necesitan vasopresores, deben
usarse norepine-frina o fenilefrina. La dopamina puede
exacerbar el estado psictico.
2. Los efectos anticolinrgicos son xerostoma, visin
borrosa, retencin urinaria, estreimiento y taquicardia.
3. Las reacciones extrapiramidales incluyen reacciones
distnicas agudas caracterizadas por tortcolis,
opisttonos, tics, muecas, disartria o crisis oculogricas,
que se producen poco despus de iniciado el tratamiento.
Estos efectos se tratan eficazmente con difenhidramina,
25-50 mg, o benztro-pina, 1 mg VO, IM o IV. En
ocasiones, es necesario reiterar las dosis. Las
reacciones parkinsonianas se producen en las primeras
etapas del tratamiento y pueden requerir la administracin
de frmacos antiparkinsonia-nos, como la benztropina (1-
2 mg VO o IM). La acatisia es una sensacin de inquietud
motriz, por la que el paciente experimenta la necesidad de
moverse constantemente. Se produce al comienzo del
tratamiento y puede ser tratada con reduccin de la dosis
o sustitucin por un frmaco menos potente. Los
antagonistas P-adrenrgicos, las benzodiazepinas y los
anticolinrgicos tambin han sido usados en combinacin
con el frmaco antipsictico. La discinesia tarda es un
efecto adverso tardo caracterizado por movimientos
involuntarios de los labios, la lengua, la mandbula y las
extremidades. Puede ser reversible interrumpiendo el
antipsictico.
4. El sndrome neurolptico maligno es una complicacin
infrecuente y potencialmente fatal del tratamiento con
antipsicticos. Se manifiesta clnicamente por rigidez,
acinesia, alteracin del estado de alerta, fiebre,
taquicardia y alteraciones de la PA. Una rigidez muscular
grave puede causar rabdomilisis e insuficiencia renal
aguda. Las anomalas de laboratorio son elevaciones de
la creatincinasa, las enzimas hepticas y los leucocitos
(vase captulo 25).
5. Las reacciones adversas menos frecuentes de los
antipsicticos son fotosensibilidad, urticaria y
exantemas maculopapulares, que suelen desaparecer
cuando se interrumpe el frmaco agresor. En raras
ocasiones, se produce una ictericia colestsica, por lo
general durante el primer mes de tratamiento, que suele
ceder al suspender el medicamento. Se puede desarrollar
una leucopenia transitoria; la agranulocitosis es rara
durante los primeros 3 meses de tratamiento. Cuando
pacientes que estn tomando estos medicamentos
presentan infecciones, se deben efectuar recuentos de
leucocitos.
6. La clozapina puede provocar taquicardia, hipotensin y
convulsiones. Tambin puede causar agranulocitosis grave; los
pacientes que la reciben deben participar en el programa de
clozapina, que incluye recuentos de leucocitos semanales.
Tratamiento de
pacientes sometidos a
ciruga
La atencin mdica de los pacientes operados presupone tratar

la enfermedad de base de manera apropiada y tomar las
precauciones para evitar las complicaciones mdicas
perioperatorias. La ciruga programada presenta menos riesgos
de complicaciones po-soperatorias que la de urgencia, porque
hay oportunidad de mejorar el estado general del paciente
tratando la desnutricin, las anomalas metablicas y
electrolticas, la hi-poxemia y la anemia. En situaciones de
urgencia, una demora excesiva de la ciruga para estabilizar al
paciente puede resultar perjudicial. 1. Cuestiones
cardiovasculares
A. La evaluacin del riesgo preoperatorio tiene la
finalidad de minimizar las complicaciones cardacas
perioperatorias en pacientes sometidos a una ciruga no
cardaca. Una evaluacin apropiada permite estimar
racionalmente los riesgos y beneficios de la ciruga
programada. (JAm Coll Cardiol 1996;27:910;
Ann Intem Med 1997;127:309).
1. Evaluacin del riesgo clnico. El interrogatorio, el
examen fsico y el ECG son componentes
importantes de la evaluacin del riesgo preopera-
torio. Los marcadores clnicos de riesgo
perioperatorio de episodios cardacos pueden ser
agrupados en mayores, intermedios y menores
(tabla 1-4). La presencia de marcadores mayores
exige un tratamiento intensivo que puede llevar a
postergar o cancelar la ciruga programada; los in-
termedios identifican a los pacientes con riesgo
aumentado de episodios cardacos, que pueden
necesitar otros estudios; los marcadores menores
solos no se asocian con un aumento del riesgo
perioperatorio (J Am CoL Cardiol 1996;27:910). En
el riesgo preoperatorio tambin influyen la ca-
pacidad funcional, expresada como equivalentes
metablicos {metabol equivalents, MET), las
enfermedades concomitantes, la edad avanzada ^
el riesgo asociado con el tipo de ciruga. Son
procedimientos de alto riesgo quirrgico las
operaciones prolongadas o de urgencia y la cirugc
valvular o vascular, mientras que la ciruga de
cabeza y de cuello, le endarterectoma carotdea y
la ciruga intraperitoneal e intratorcica soi
procedimientos de riesgo quirrgico intermedio. Los
procedimientos en doscpicos y dermatolgicos, la
ciruga mamaria y la extirpacin de ca tralas se
consideran de bajo riesgo. El algoritmo de la figura
1-1 resu me las recomendaciones para el
tratamiento preoperatorio, segn el riesg clnico.
Los grupos con riesgo clnico alto y bajo son
altamente predicti vos de la gravedad de la
estenosis coronaria {Circulation 1996;94:1563^ En
el grupo de riesgo intermedio, la gravedad de la
enfermedad corona ria es incierta; es el que ms
puede beneficiarse con estudios no invasi vos
adicionales. La evaluacin preoperatoria y el
tratamiento intraope ratorio deben orientarse a
eliminar estos factores y reducir el riesgo d un
episodio cardaco (infarto de miocardio, angina
inestable, ICC, arrit ma y muerte). La capacidad
funcional moderada o excelente (>4 MEI incluye la
capacidad para correr una distancia corta, subir un
tramo d escalera o ascender una colina. La
incapacidad para realizar este nivel d actividad
indica deficiente capacidad funcional (<4 MET).
2. Pruebas no invasivas de la funcin cardaca. En
la evaluacin preoper toria, estos exmenes
ofrecen su mxima utilidad cuando se desconoce ;
hay enfermedad coronaria, su tipo o gravedad. Se
deben realizar este exmenes a los pacientes con
riesgo clnico intermedio, si tienen deficier te
capacidad funcional o si sern sometidos a ciruga
mayor. Las pruebe ergomtricas tienen su mxima
utilidad para evaluar a pacientes co dolor torcico
nuevo e inexplicable, y aquellos con enfermedad
coronari incierta o mal caracterizada (JV Eng J Med
1996:333:1752). Tambin s puede usar la
ecocardiografa de esfuerzo con dobutamina y la
prueba c talio con dipiridamol para evaluar a los
pacientes con riesgo clnico inte:
medio (Ann Intem Med 1996;124:770). Se debe
efectuar cateterismo ca:
daco preoperatorio a pacientes con pruebas de esfuerzo
muy positivas y aquellos con alto riesgo clnico, quienes
seran candidatos para una reva cularizacin,
independientemente de la ciruga no cardaca
programadaTratamiento con frmacos
Tratamiento de pacientes sometidos a ciruga 17
Tabla 1 -4. Marcadores clnicos de mayor riesgo cardiovascular
perioperatorio
Marcadores mayores
Sndromes coronarios inestables
Infarto de miocardio reciente (>1 semana, <1 mes) con signos de
riesgo isqumico importante segn sntomas clnicos o estudio no
invasivo
Angina inestable o grave (clase III o IV de la clasificacin
canadiense) Insuficiencia cardaca congestiva
descompensada Arritmias importantes
Bloqueo auriculoventricular de alto grado
Arritmias ventriculares sintomticas con cardiopata de base
Arritmias supraventriculares con frecuencia ventricular
descontrolada Valvulopata grave
Marcadores intermedios
Angina de pecho leve (clase I o II de la clasificacin
canadiense) Infarto de miocardio previo segn
interrogatorio u ondas Q patolgicas Insuficiencia cardaca
congestiva compensada o previa Diabetes mellitus
Marcadores menores
Edad avanzada (>70 aos)
ECG anormal (HVI, BRI, anomalas del segmento ST-T)
Ritmo diferente del sinusal
Baja capacidad funcional (p.ej., incapaz de subir un tramo de
escalera con comestibles)
Antecedentes de AVC
Hipertensin sistmica descontrolada
BRI: bloqueo de rama izquierda; HVI: hipertrofia ventricular izquierda.

Fuente: Modificado de Fleisher LA, Eagle KA. Screening for cardiac
disease in patients having non-
cardiac surgery. Ann Intem Mea 1996;124:769.
B. Monitorizacin hemodinmica. Este tipo de monitorizacin

con catteres arteriales pulmonares o intrarteriales facilita el
tratamiento de pacientes de alto riesgo con antecedentes o
presencia de ICC (incluyendo galope por S3 o distensin
venosa yugular), estenosis artica, angina reciente o infarto
de miocardio. La prudencia hace obligatoria la monitorizacin
invasiva para la mayora de los pacientes ancianos y
aquellos en alto riesgo de presentar hipotensin intra
operatoria (p.ej., personas sometidas a procedimientos
vasculares). La monitorizacin se debe prolongar durante 48
horas despus de la operacin, hasta que los lquidos se
hayan movilizado al espacio vascular.
C. Tratamientos mdicos
1. Los inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (ECA) y la digoxina se deben considerar
para el tratamiento preoperatorio de pacientes con signos
y sntomas de insuficiencia cardaca sistlica. Un eco-
cardiograma preoperatorio puede ser til para pacientes
con ICC.
2. Se deben seguir administrando frmacos antianginosos
en el perodo perioperatorio. Si no se pueden tomar por
VO, se deber recurrir a otras vas de administracin
(p.ej., nitratos tpicos o nitratos o antagonistas P-
adrenrgicos IV). La nitroglicerina intraoperatoria est
indicada para pacientes de alto riesgo que estn
recibiendo un nitrato oral y tienen signos activos de
isquemia sin hipotensin. Se debe considerar el
tratamiento preoperatorio con antagonistas (3-
adrenrgicos para pacientes en alto riesgo de cardiopata,
con el fin de reducir los efectos cardacos del estrs
perioperatorio (Ann Intern Med 1996;124:768) y la
mortalidad posterior (N Eng J Med 1996;335:1713).
Tratamiento de pacientes sometidos a ciruga 19
3. En la maana de la ciruga, se deben administrar frmacos
antiarrtmicos en las dosis habituales a pacientes con
antecedentes de arritmias. La lidocana puede ser til para
pacientes con antecedentes familiares de muerte sbita o de
arritmias ventriculares sintomticas. La mayora de los
anestsicos generales prolonga la vida media de la
lidocana, por lo que pueden sobrevenir efectos txicos. En
la mayora de los casos, se deben controlar los niveles
sricos de lidocana. D. Cuadros especficos
1. Si se sospecha estenosis artica, los pacientes deben
ser sometidos a una evaluacin ecocardiogrfica preoperatoria.
Cuando la estenosis es sintomtica, antes de la ciruga
programada se debe efectuar un reemplazo de vlvula artica
o una valvuloplastia percutnea con baln. Del mismo modo,
un reemplazo valvular o una valvuloplastia antes de la ciruga
pueden ser beneficiosos para los pacientes con estenosis
mitral grave.
2. Es importante detectar la insuficiencia artica y mitral,
porque la reduccin de la poscarga y la profilaxis antibitica
pueden ser beneficiosas para los pacientes que la presentan.
3. Cuando est indicado, se deben colocar marcapasos
transvenosos permanentes antes de la ciruga programada
(vase captulo 7). Se debe recurrir a los marcapasos
transvenosos temporarios o los marcapasos transtorcicos
antes de la ciruga, para pacientes que si bien tienen indi-
caciones para un marcapasos permanente, no pueden
someterse al implante en forma segura antes de la ciruga.
4. La hipertensin estable con PA diastlica <110 mmHg
no aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares (Med
Clin North Am 1993;
77:352). El frmaco antihipertensivo debe continuarse
durante la maana de la ciruga. Es importante evitar la
interrupcin de betabloqueado-res y clonidina. Si no se
pueden administrar frmacos orales por un perodo
prolongado, se los reemplazar por preparados IV o
transdrmicos (vase captulo 4).
5. Los pacientes con prtesis valvulares estn expuestos
a complicaciones, debido a la anticoagulacin crnica (vase
captulo 19) y a endocarditis bacteriana (vase captulo 14). E.
Complicaciones posoperatorias frecuentes
1. Hipertensin. La sedacin, la analgesia y el oxgeno
son muy eficaces para tratar la hipertensin en el perodo
posoperatorio inmediato. Una hipertensin marcada se
debe controlar con nitroprusiato IV o nitroglicerina (vase
captulo 4). Tambin pueden ser eficaces el enalapril,
0,625-1,25 mg IV; el labetalol, 20-40 mg IV; la nicardipina,
5 mg IV, y la hidralazina, 5-10 mg IV o IM. Se pueden
administrar diurticos con cautela 24-48 horas despus
de la ciruga, tras la movilizacin de lquidos al espacio
vascular o cuando hay signos de una sobrecarga de
volumen que compromete la oxigenacin.
2. El tratamiento ptimo de las extrasstoles ventriculares
consiste en corregir las alteraciones hidroelectrolticas. El
tratamiento antiarrtmico especfico est reservado para
pacientes con compromiso hemodinmico o arritmias
potencialmente fatales (vase captulo 7).
3. La mejor manera de tratar las taquicardias
supraventriculares es corregir las causas que las
precipitaron, como medicamentos, fiebre, hipoxe-mia y
anomalas electrolticas, particularmente la
hipopotasiemia y la hi-pomagnesemia. El tratamiento
inmediato puede requerir medicamentos (p.ej.,
adenosina) o cardioversin directa (vase captulo 7). El
ritmo se debe normalizar con digoxina,
betabloqueadores o bloqueadores de los canales de
calcio VO o IV. Los antiarrtmicos de clase la y III deben
ser reservados para ritmos refractarios y mal tolerados.
En general, los frmacos reguladores de la frecuencia
cardaca administrados perioperato-riamente a pacientes
sin cardiopata de base se pueden suspender antes del
alta hospitalaria.
4. Generalmente, la insuficiencia cardaca se debe al
aporte de lquidos ex-genos. Los diurticos son el
tratamiento de eleccin. Se debe tener en cuenta la
posibilidad de isquemia o infarto de miocardio
posoperatorios.
5. El infarto de miocardio tiende a sobrevenir dentro de los
6 das de un procedimiento quirrgico. Frecuentemente es
indoloro. En pacientes sin sig-
nos de enfermedad coronaria, la vigilancia ECG suele
limitarse a aquellos que, en la fase perioperatoria,
presentan signos y sntomas sugestivos de isquemia
miocrdica. Si pacientes con enfermedad coronaria co-
nocida o sospechada se someten a procedimientos con
alta incidencia de morbilidad cardiovascular, se debe
efectuar ECG en el preoperatorio, en el posoperatorio
inmediato y en los 2 das siguientes. Tambin puede ser
til determinar los niveles de troponina de pacientes con
signos clnicos de isquemia miocrdica.
II. Complicaciones pulmonares. El riesgo de complicaciones
pulmonares es mximo en presencia de factores como
enfermedad pulmonar aguda o crnica, tabaquismo, obesidad,
ciruga abdominal o torcica, edad avanzada y tiempo de
anestesia >3 horas. Se debe recomendar a los pacientes que
dejen de fumar 3-4 semanas antes de una ciruga programada.
A. La evaluacin preoperatoria de pacientes con enfermedad
pulmonar conocida o con sntomas que la sugieren debe
incluir espirometra, gasometra sangunea arterial (GSA) y
(en ocasiones) gammagrafa para evaluar la funcin pulmonar
regional. La espirometra es til para diagnosticar la
neumopata de base y determinar su gravedad, pero no hay
una buena correlacin entre los resultados especficos de las
pruebas de funcin pulmonar y el riesgo de complicaciones
pulmonares posoperatorias. La ciruga programada de
pacientes con exacerbaciones de asma se debe postergar
hasta que se haya controlado la crisis aguda. La anestesia
general puede inducir broncospasmo; por lo tanto, antes de
una ciruga, los pacientes con enfermedad reactiva de las
vas areas deben recibir tratamiento broncodilatador
intensivo para optimizar la funcin pulmonar. Los
antibiticos preoperatorios deben reservarse para pa-
cientes con signos desinfeccin en el examen del esputo.
B. El tratamiento posoperatorio de pacientes con asma y
enfermedad pulmonar obstructiva crnica debe incluir un
control frecuente de la saturacin de oxgeno y de GSA segn
necesidad, y monitorizacin espiromtrica a la cabecera del
enfermo. Se debe recurrir con cautela a los frmacos
sedantes y narcticos para minimizar la depresin
respiratoria, pero es necesario lograr un alivio adecuado del
dolor. Conviene alentar a los pacientes a hacer inhalaciones
profundas (p.ej., espirometra forzada) y a toser, como
prevencin y tratamiento de la atelectasia. La espirometra
forzada alcanza su mxima eficacia si, antes de la ciruga, se
instruye adecuadamente a los pacientes acerca de la tcnica.
El drenaje postural y la fisioterapia del trax tambin pueden
ser tiles. Es posible que se necesiten antibiticos y
broncodilatadores para tratar infecciones y broncospasmo.
III. La anticoagulacin para prevenir la TVP se analiza en el
captulo 19.
IV. Tratamiento crnico con glucocorticoides. Los pacientes
que reciben este tratamiento pueden requerir dosis
perioperatorias de refuerzo de hidrocortisona (vase captulo
23).
Atencin oftalmolgica
general
I. El examen fsico completo debe incluir evaluacin externa del
ojo y el prpado;
tamao, forma y reactividad de las pupilas; funcin de los
msculos extraocula-res; y campo y agudeza visual. Tambin es
necesario realizar una fundoscopia directa.
II. Sntomas oculares. Los cambios en la visin deben ser
evaluados por un oftalmlogo. Una prdida repentina de la
visin requiere atencin especializada en las primeras horas del
episodio. El ardor y la comezn suelen ser causados por
trastornos oculares relativamente menores. La sensacin de
un cuerpo extrao debe ser evaluada primero por eversin del
prpado superior y examen de las pestaas, la esclertica y la
conjuntiva en busca de un cuerpo extrao, que se debe extraer
cuidadosamente con un hisopo de algodn embebido en
solucin fisiolgica normal. Si no se observa un cuerpo extrao,
se debe irrigar el ojo con solucin fisiolgica normal. Si la
sensacin persiste, el paciente debe ser derivado a un
oftalmlogo.
III. El traumatismo ocular requiere evaluacin oftalmolgica
urgente.
Atencin oftalmolgica general 21
IV. El enrojecimiento de los ojos es un problema frecuente que
se puede deber a conjuntivitis, lesin o ulceracin de la crnea,
un cuerpo extrao, glaucoma agudo, endoftalmitis (infecciones
infraoculares), iritis, escleritis y epiescleritis. Los pacientes con
alteraciones de la agudeza visual deben ser derivados a un
oftalmlogo, al igual que aquellos con lesin o ulceracin de la
crnea, glaucoma agudo, endoftalmitis, iritis o escleritis.
A. La conjuntivitis es una inflamacin de la mucosa ocular con
infeccin o sin ella, y se manifiesta por comezn, ardor y
secrecin, sin que disminuya la visin. Los pacientes con
conjuntivitis prolongada o grave, o con alguna disminucin de
la visin, deben ser derivados a un oftalmlogo. No se deben
usar los lentes de contacto hasta que los sntomas hayan
desaparecido y los lentes hayan sido reemplazados o bien
lavados y esterilizados minuciosamente.
1. La conjuntivitis viral se caracteriza por una secrecin
acuosa y adenopata preauricular con infeccin respiratoria alta
asociada; muchas veces es bilateral. Por lo general, los
sntomas desaparecen en 7-10 das, pero pueden durar hasta 3
semanas. Es necesario advertir a los pacientes para que eviten
el contacto con otras personas (p.ej., estrechar la mano,
compartir toallas o almohadas). Las compresas tibias
proporcionan alivio sintomtico cuando hay acumulacin de
secreciones o formacin de costras, sobre todo temprano por la
maana. En general, no se recomiendan los descongestivos
oculares, como la nafazolina o la tetrahidrozolina, debido a sus
efectos secundarios, como hiperemia de rebote e
hipersensibilidad.
2. La conjuntivitis bacteriana se presenta con secrecin
purulenta y suele ser unilateral. Los antibiticos de amplio
espectro, como las gotas de sulfato de ^rimetoprima y sulfato de
polimixina B, 4 veces/da, o ungento oftlmico de sulfato de
polimixina B y bacitracina zinc, 4 veces/ da, suelen ser
eficaces. La sulfacetamida, gotas oftlmicas al 10%, 4
veces/da, aunque tambin se puede usar, se asocia con una
incidencia mucho mayor de reacciones alrgicas. Los colirios de
tobramicina o gen-tamicina deben quedar reservados para
infecciones ms serias. La conjuntivitis gonoccica y por
clamidia requiere antibiticos (VO o IM) suficientes como para
tratar la enfermedad diseminada (vase captulo 14). Se deben
efectuar los cultivos apropiados si se sospecha infeccin
gonoccica o por clamidia.
3. La conjuntivitis alrgica se presenta con comezn,
secrecin mucosa blancuzca y edema conjuntival pastoso. En
ocasiones, tambin se observan sntomas alrgicos de las vas
areas superiores. Las compresas fras brindan alivio
sintomtico. La nafazolina combinada con un antihistamnico
(p.ej., feniramina) puede aliviar la comezn. La olopatadina 1
gota, 2 veces/da, es una combinacin antihistamnica y
descongestiva. Los colirios de cro-moglicato de sodio tambin
pueden ser eficaces. No se deben administrar
glucocorticoides por va general ni como colirios. Los
antihistamnicos por va general pueden aliviar el prurito.
4. La conjuntivitis txica o por hipersensibilidad remeda
las inflamaciones virales y alrgicas. Con frecuencia, se
deben a antibiticos, descongestivos oculares, soluciones
para lentes de contacto y el maquillaje para ojos. El
tratamiento consiste en suspender el frmaco agresor. B.
La lesin de la crnea puede ser causada por
traumatismo o infeccin.
1. Las abrasiones de la crnea y las conjuntivas deben
ser evaluadas con fluorescena. Una tira estril embebida
con fluorescena se coloca debajo del prpado inferior. La
fluorescena se esparce por el ojo con las lgrimas.
Despus de un segundo, se extrae la tira y se enjuaga el
ojo con solucin fisiolgica estril o enjuague ocular. Las
lesiones en la conjuntiva o en la crnea se tien de
amarillo verdoso brillante al ser examinadas con la
lmpara de Wood. Las lesiones menores deben ser
irrigadas y tratadas con antibiticos en forma de ungento
oftlmico. Si se coloca un parche, se lo debe retirar a las
pocas horas para hacer una revaluacin. La referencia al
oftalmlogo se debe hacer dentro de las 24 horas. Es
posible que se necesiten analgsicos. Las abrasiones
extensas requieren evaluacin urgente. Un oftalmlogo
debe examinar diariamente las abrasiones por material
vegetal o contaminado hasta que estn totalmente
curadas, para vigilar que no se desarrolle una infeccin.
Las personas
que usan lentes de contacto deben acudir a un oftalmlogo para
que ste examine las abrasiones. Las abrasiones nunca se deben
tratar con glucocorticoides tpicos o gotas anestsicas. 2. Los
pacientes con lceras corneales deben ser derivados inmediata-
mente a un oftalmlogo. Es importante evitar los antibiticos hasta
que se haya realizado la evaluacin oftalmolgica y, en ninguna
circunstancia, se deben prescribir colirios con corticoides.
V. El glaucoma se caracteriza por una prdida progresiva del
campo visual causada por una lesin nerviosa secundaria al
aumento en la presin infraocular.
A. El glaucoma de ngulo abierto es la causa ms frecuente
de glaucoma y se debe a una disfuncin del retculo
trabecular, aunque la gonoscopia muestre que las estructuras
del ngulo son normales. Es asintomtico, y la etiologa es
multifactorial. Los factores que exponen a un mayor riesgo de
desarrollar un glaucoma de ngulo abierto son antecedentes
familiares de la enfermedad, edad, raza negra, diabetes,
hipertensin y miopa. El tratamiento consiste en la aplicacin
tpica de agonistas colinrgicos o adrenrgicos, antagonistas
(3-adrenrgicos, inhibidores de la anhidrasa carbnica
(brinzolamida, dorzola-mida) e inhibidores de la
prostaglandina (latanoprost). Se pueden agregar inhibidores
de la anhidrasa carbnica por va general, si los preparados
tpicos no reducen adecuadamente la presin infraocular
(vase secc. Vil).
B. El glaucoma de ngulo estrecho se produce por
obstruccin de la salida del humor acuoso a travs del retculo
trabecular. Algunos signos frecuentes son hiperemia
conjuntival, edema de crnea y midriasis parcial arreflxica.
Un aumento sbito de la presin puede causar midriasis;
dolor ocular, facial o ambos; nuseas; vmitos; prdida de
agudeza visual, con la aparicin de halos de colores alrededor
de las luces o sin ella. Un glaucoma agudo de ngulo
estrecho debe ser tratado de inmediato en coordinacin
con un oftalmlogo. Se puede tratar con acetazolamida, 250
mg VO o IV; timolol al 0,05%, 1 gota, 2 veces/da; y
apraclonidina al 0,5%, 1 gota, 2 veces/da, adems de otros
frmacos tpicos. Para los casos leves, se requiere
referencia oftalmolgica dentro de las primeras 12 horas.
VI. Medicamentos oftlmicos
A. Los antibiticos oftlmicos se expenden como colirios o
ungentos. En general, es suficiente el sulfato de
trimetoprima y sulfato de polimixina B tpico oftlmico o
sulfacetamida al 10%, 1 gota, 4 veces/ da, o ungento, 4
veces/da. Los colirios de tobramicina y gentamicina deben
reservarse para indicaciones especficas. Se debe evitar el
ungento de sulfato de polimixina B y sulfato de neo-micina,
pues causa hipersensibilidad ocular.
B. Los corticoides oftlmicos deben ser prescritos slo por
un oftalmlogo. Pueden causar cataratas, glaucoma,
perforacin ocular y exacerbacin de las infecciones.
C. Para la dilatacin, una sola gota de tropicamida al 0,5%
generalmente es adecuada para una oftalmoscopia directa a
la cabecera del enfermo. La dilatacin de las pupilas puede
inducir (en raras ocasiones) un glaucoma agudo de ngulo
estrecho, que en general sobreviene varias horas despus
de instilar las gotas midriticas (vase secc. V.B). Esto se
puede evitar usando frmacos menos potentes, como 1 gota
de fenilefrina al 2,5% o tropicamida al 0,5%. Las lgrimas
artificiales proporcionan alivio sintomtico para la sequedad
conjuntival.
D. Los descongestivos oculares, como la tetrahidrozolina y la
nafazolina, son frmacos adrenrgicos leves que se
presentan en combinacin con un antihis-tamnico ocular
(feniramina) o con fenilefrina. Alivian la irritacin menor y
producen vasoconstriccin de los vasos sanguneos
superficiales. El uso excesivo puede provocar reacciones de
hipersensibilidad o hiperemia de rebote. La dilatacin de las
pupilas puede precipitar un ataque agudo de glaucoma de
ngulo estrecho.
Vil. Efectos generales de los frmacos oculares. Los
medicamentos oftlmicos son
muchas veces una causa insospechada de sntomas que
refieren los pacientes.
A. Con frecuencia, los agonistas colinrgicos para el
glaucoma (pilocarpina, carbacol) causan dolor frontal
continuo y sordo. La toxicidad colinrgica puede causar
rinorrea, sialorrea, diaforesis, calambres y otras molestias GI
y efectos sobre el SNC.
B. Las anticolinesterasas para el glaucoma y el estrabismo
(ecotiofato, isoflu-rofato, bromuro de demecario) pueden
causar efectos secundarios similares a
Tratamiento dermatolgico 23
los de los colinrgicos. Muchos pacientes experimentan
efectos secundarios leves, en especial parestesias. El
ecotiofato inhibe la seudocolinesterasa srica; por lo
tanto, se lo debe suspender varias semanas antes de la
ciruga para evitar una posible toxicidad de la
succinilcolina. Si es necesario, se pueden medir las
concentraciones eritrocitarias de seudocolinesterasa.
C. Los agonistas adrenrgicos para el glaucoma (epinefrina,
dipivefrina) pueden causar activacin adrenrgica con efectos
secundarios cardiovasculares, en especial arritmias. La
dipivefrina es un profrmaco que se activa mayormente en el
ojo y, por ende, produce menos complicaciones de este tipo.
D. Los antagonistas (3-adrenrgicos para el glaucoma
(timolol, levobunolol, be-taxolol, metipranolol) se absorben a
travs de la mucosa y suelen alcanzar niveles plasmticos
importantes tras una dosis tpica. Algunos efectos secun-
darios tpicos son broncospasmo, braquicardia, ICC, alteraciones
del estado de nimo y alteraciones neurolgicas. El betaxolol
y el metipranolol son car-dioselectivos, y tienen menos
efectos secundarios generales.
E. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica para el glaucoma
(acetazolamida,
metazolamida) casi siempre causan acidosis metablica y parestesias. Otros
^ efectos frecuentes son alteraciones del estado de nimo, fatiga,
anorexia, molestias GI y diarrea. En ocasiones, pueden provocar clculos
renales y, por lo tanto, no se los debe administrar a pacientes con
antecedentes de litiasis renal. Pueden inducir hipopotasiemia, en particular si
se administran simultneamente con diurticos tiazdicos. En raras ocasiones,
se ha informado > anemia aplstica idiosincrsica. La
metazolamida causa menos acidosis metablica que la acetazolamida.
F. Los ciclopljicos para la uvetis (atropina, escopolamina,
ciclopentolato) son antagonistas parasimpticos que pueden
producir toxicidad general. En raras ocasiones, causan
rubefaccin facial, desorientacin, molestias GI y taquicardia.
Los nios pequeos tienen ms probabilidades de absorber
una dosis txica de atropina, cuando sta es utilizada para la
ciclopleja del cristalino y del cuerpo ciliar, previa a la
determinacin de errores de refraccin.
G. Los adrenrgicos usados para dilatar la mipila (fenilefrina)
pueden tener un alto grado de absorcin sistmica.
Pueden'causar hipertensin a una pequea proporcin de
pacientes que reciben la solucin al 10% para la dilatacin de
la pupila. En contadas ocasiones, la fenilefrina ha sido
asociada con complicaciones hemorrgicas secundarias a
una crisis hipertensiva.
VIII. Evaluacin prequirrgica de pacientes con patologas oculares. La
ciruga oftalmolgica se puede realizar con anestesia retrobulbar, general,
tpica o por debajo del espacio de Tenon. Como los procedimientos retianos
y orbitarios i pueden durar 2-6 horas y muchas veces se realizan
bajo anestesia general, la evaluacin cardaca es importante (vanse figura 1-
1 y tabla 1-4). Las complicaciones de la anestesia local pueden ser
convulsiones, hipotensin, bradicardia, colapso cardiovascular y depresin o
paro respiratorio. Las coagulopatas pueden producir hemorragia retrobulbar,
una complicacin potencialmente de-^ sastresa. Sin embargo,
gracias a las diversas opciones de anestesia, se puede continuar con la
anticoagulacin en los pacientes que lo necesitan. Se recomienda coordinar el
plan de accin con el cirujano oftalmolgico.
Tratamiento dermatolgico
Principios de tratamiento. El enfoque inicial para cualquier

lesin dermatolgica incluye un interrogatorio minucioso y un
examen fsico. Al realizar el interrogatorio, es importante
considerar el comienzo de la lesin o las lesiones, el tiempo de
evolucin y el modo de progresin; los sntomas asociados con
ella, como prurito o fotosensibilidad; sntomas generales (p.ej.,
fiebre, malestar general, artralgias); nuevos detergentes,
lociones y jabones; y medicamentos actuales o recientemente
incorporados. El examen fsico permitir determinar las
caractersticas de las lesiones, su tamao, forma y distribucin
(p.ej., focal o generalizada, con compromiso de la mucosa o sin
l), tipo de lesin primaria y presencia de lesiones secundarias.
A. Las lesiones primarias surgen en una piel previamente normal.
Las mculas son lesiones planas, no palpables y coloreadas, de
menos de 2 cm de dime-
tro; un parche es una mcula de 2 cm o ms. Las ppulas
son lesiones elevadas, palpables y slidas de hasta 1 cm de
dimetro. Los nodulos son ppulas que llegan a medir 1-5
cm de dimetro y los tumores son nodulos de ms de 5 cm
de dimetro. Las placas son lesiones elevadas con la parte
superior plana, y miden ms de 1 cm de dimetro. Un eritema
es una zona elevada y erite-matosa con un edema cutneo
localizado, que puede ser una ppula o una placa. Una
vescula es una lesin elevada y serosa, llena de lquido, de
menos de 1 cm de dimetro, mientras que una ampolla es
una vescula de ms de 1 cm de dimetro y una pstula es
una vescula llena de leucocitos. Un quiste es una lesin
encapsulada con contenido lquido o semislido. Las
telangiectasias son dilataciones de pequeos vasos
sanguneos de tono rojo o azulado.
1. Tpicamente, la infeccin por herpes simple causa
vesculas agrupadas en torno de la boca o los genitales, y
puede ser confirmada por tincin de Tzanck o cultivo.
2. El pnfigo vulgar provoca bullas flaccidas y erosiones en
la piel y en la boca. El penfigoide ampollar se manifiesta
como una bulla tensa sobre piel enrojecida y, por lo
general, no afecta la boca. Ambos son trastornos cutneos
primarios y pueden ser diagnosticados por biopsia.
B. Las lesiones secundarias se originan en alteraciones de
las primarias. Las erosiones son una prdida de epidermis
que causa una ruptura superficial de la integridad cutnea,
mientras que las lceras son una prdida epitelial que
genera una ruptura ms profunda. Las excoriaciones son
erosiones lineales causadas por rascado. Las fisuras son
grietas lineales en la piel. La costra es un exudado desecado
de suero, pus o sangre. La descamacin define el aspecto
escamoso de la piel causado por una sobreabundancia de
estrato crneo, como eczema, psoriasis e infecciones
micticas superficiales. Estas afecciones cutneas se pueden
acompaar de prurito, inflamacin, deficiente hidratacin y
susceptibilidad a la irritacin. Siempre se debe tratar de iden-
tificar la patologa de base e instituir el tratamiento
correspondiente.
C. Otros trminos dermatolgicos frecuentes. La
liquenificacin es un engrosa-miento de la piel que aparece
spera y con pliegues marcados. La atrofia es una prdida
cutnea, y puede aparecer como una zona de piel
adelgazada y brillante con desaparicin de las marcas
normales de los pliegues cutneos (atrofia epidrmica), o
bien como una depresin en la piel (prdida de tejido drmico
o subcutneo con epidermis intacta). La cicatriz es un
cambio en la piel causado por un traumatismo o inflamacin;
puefe ser eritematosa, hipo-pigmentada o hipertrfica.
D. Restauracin de la hidratacin adecuada
1. La piel seca es frecuente en personas mayores y en
muchos pacientes con dermatosis. Inmediatamente despus
del bao y de secarse con toalla, la persona afectada se debe
aplicar un humectante. Se deben usar jabones extragrasos.
Slo se deben enjabonar el rostro, las axilas, las zonas cru-
rales, los pies y, obviamente, las zonas sucias. Es necesario
aplicar emolientes lubricantes con frecuencia, frotndolos
vigorosamente en la piel. Algunos productos conocidos son
Aquaphor, Eucerin, lanolina, Nivea, vaselina blanca y
productos que contienen urea.
2. La humedad excesiva en zonas intertriginosas requiere
un secado minucioso seguido por la aplicacin de un polvo (no
almidn de maz) o un vendaje seco con un material
absorbente. En casos graves con macera-cin, exudado y
erosin, se debe aplicar un vendaje con pomada de hi-
drocortisona, un antimictico emprico tpico, o ambos (vase
secc. II.D). Las superficies cutneas deben mantenerse
separadas por materiales absorbentes.
E. El prurito y el ardor pueden hacer que la persona afectada
se rasque en forma descontrolada, perpetuando as el
trastorno de base. Un eczema es tpicamente pruriginoso. En
presencia de prurito, tambin se deben buscar infestaciones;
por ejemplo, sarna. El prurito sin dermatitis justifica estudios
adicionales, porque, a menudo, es un sntoma que acompaa
a enfermedades renales o hepticas y, en ocasiones, se
asocia con neoplasias malignas.
1. Los corticoides tpicos pueden aliviar el prurito (tabla 1-5).
2. Los antihistamnicos por va general (antagonistas del
receptor de H^), como difenhidramina o hidroxizina 25-50
mg, cada 6 horas, suelen propor-
Tratamiento dermatolgico 25
Tabla 1 -5. Glucocorticoides tpicos usados con frecuencia
Ungentos y cremas Lociones y soluciones

Baja potencia
Hidrocortisona al 1% Locion de
hidrocortisona al 1%
,
Desonida al 0,05%
Potencia media
Triamcinolona, acetonido al 0,1% Locin de
triancinolona,acetonido al 0,1%
Flurandrenolida al 0,05% Solucion de
fluocinolona,acetonido al 0,01%
Fluocinolona, acetonido al 0,025% Locin de valerato de
betametasona al 0,1%
Valerato de betametasona al 0,1%
Dipropionato de betametasona al 0,05%
Alta potencia
Halcinonida al 0,1% Solucion de fluocinonida al
0,05%
Fluocinonida al 0,01% y 0,025%
Desoximetasona al 0,25%
Mxima potencia*
Propionato de clobetasol al 0,05%
Dipropinato de betametasona al 0,05%
en vehculo optimizado
Puede causar supresin suprarrenal.
cionar alivio para los pacientes con prurito. Tambin son

tiles para tratar
la urticaria (vase captulo 11).
F. Control de la inflamacin. La inflamacin se manifiesta por
eritema, descamacin, edema o vesculas. La tabla 1-5
clasifica los corticoides tpicos usados con frecuencia,
segn el tipo de base y la poteoicia del preparado.
1. Base. Los ungentos y las cremas son ms lubricantes
que los geles, las lociones y las soluciones. Los primeros son
ms oclusivos y, por ende, ms potentes. Las bases de
ungento son mejores para secar las descamaciones, mientras
que una crema es ms apropiada para la dermatitis ecze-
matosa rezumante. Las lociones, los geles y las soluciones son
fciles de usar en zonas con pelo, incluido el cuero cabelludo.
2. Potencia. La eleccin del corticoide tpico depende de la
gravedad de la inflamacin, la zona por tratar y la duracin
esperada del tratamiento. Los corticoides fluorados son
significativamente ms potentes que la hidrocortisona o los no
fluorados, y no deben ser usados en el rostro. Un preparado de
hidrocortisona al 1% es apropiado para la ingle, el rostro y las
zonas intertriginosas, y puede ser usado sin riesgos durante
perodos prolongados. La triamcinolona al 0,1% es ms potente
que la hidrocortisona, y se la utiliza tpicamente para tratar la
dermatitis crnica en el torso y las extremidades de adultos.
Los corticoides muy potentes, como el dipropio-nato de
betametasona o el clobetasol, son eficaces para tratar piel
gravemente inflamada, pero pueden causar atrofia. Los
corticoides tpicos muy potentes tambin pueden causar
supresin del eje hipofisario-suprarrenal.
3. Dosis. La dosis de corticoides tpicos depende de la
situacin clnica. Se los debe aplicar 2-4 veces/da. Cuando se
utiliza crema o ungento, se necesitan alrededor de 25-40 g
para cubrir todo el cuerpo de un adulto.
4. Oclusin. Una envoltura plstica oclusiva aumenta la
potencia de los productos, pero debe reservarse para
lesiones graves y resistentes. Puede causar retencin del
sudor, atrofia, maceracin, foliculitis y supresin del eje hi-
pofisario-suprarrenal si estn comprometidas grandes
extensiones de piel. G. Proteccin cutnea
1. Se puede recurrir a los guantes de algodn o de goma
para evitar un contacto excesivo con el agua o sustancias
qumicas irritantes. Los de algodn absorben el sudor de
las palmas y deben ser lavados o cambiados con
frecuencia.
2. Las cremas y ungentos que actan como barrera y
contienen siliconas pueden prevenir el contacto de la piel
sensible con sustancias qumicas irritantes, pero no
reemplazan las barreras mecnicas. II. Tratamiento de
enfermedades especficas
A. Eczema es un trmino que connota piel inflamada. La
dermatitis por contacto es una forma de eczema causada
por alrgenos o irritantes externos. Puede ser causada por el
nquel contenido en piezas de joyera, adhesivos en vendajes
o dispositivos de monitorizacin, sustancias qumicas en
detergentes o jabones de lavandera, ungentos tpicos y
otros irritantes de la piel. La dermatitis por contacto se
manifiesta por eritema, descamacin o ppulas y placas
edematosas. Tambin se pueden formar vesculas y
ampollas. Como parte del tratamiento, es importante
identificar el frmaco causal e interrumpir su contacto con la
piel. La dermatitis leve responde a los glucocorticoides t-
picos de alta potencia. Las lesiones ms extensas y las que
comprometen el rostro deben ser tratadas con prednisona,
0,5-1,0 mg/kg/da, durante los primeros 3 das, suspendiendo
gradualmente el tratamiento a lo largo de 10 das. Las
lesiones graves (p.ej., contacto de zonas extensas con hiedra
venenosa) pueden requerir hasta 3 semanas de prednisona.
Pueden ser intensamente pruriginosas (vase secc. I.E).
B. La dermatitis crnica (p.ej., dermatitis atpica o por
estasis, dishidrosis) se produce en presencia de una
insuficiencia venosa, en pacientes atpicos y en ancianos,
cuya piel tiende a resecarse en el invierno. Se caracteriza por
lique-nificacin, descamacin, prurito intenso e
hiperpigmentacin. Muchas veces, el rascado agrava la
dermatitis crnica. Un tratamiento eficaz incluye hidra-tacin,
alivio del prurito y control de la inflamacin. Es beneficioso el
uso frecuente de emolientes, antihistamnicos por va general
y ungentos con corticoides. El xito en el tratamiento de la
dermatitis por estasis requiere disminuir el edema de las
extremidades inferiores. Se pueden formar lceras por
estasis en un lugar donde se ha producido un traumatismo
dentro de la zona de dermatitis. No hay acuerdo sobre la
utilad de los antibiticos tpicos y generales.
C. Urticaria y angioedema. Estos temas se tratan en el
captulo 11.
D. Intertrigo. En zonas intertriginosas, donde la piel est
ocluida y hmeda, puede haber maceracin en lugar de
descamacin. Esta forma de dermatitis se denomina
intertrigo y se desarrolla en los pliegues del cuerpo (la
mayora de las veces debajo de las mamas y el panculo
abdominal) por frotacin de piel contra piel. La zona puede
ser colonizada por levaduras o bacterias. Se trata con un
corticoide tpico de baja potencia para reducir la inflamacin
y los sntomas, combinado con crema de nistatina,
ketoconazol o econazol, si se sospecha una micosis
cutnea. Las superficies cutneas deben mantenerse
limpias, separadas, frescas y secas.
E. La necrlisis epidrmica tpica (NET), una de las pocas
verdaderas urgencias dermatolgicas, es una reaccin
farmacolgica que se manifiesta por ampollas y erosin de
ms del 30% de la superficie corporal. Las zonas afectadas
suelen remedar quemaduras de segundo grado. La NET
afecta tpicamente la mucosa oral y ocular, y puede ser fatal.
Los medicamentos agresores ms fre-
cuentes son las sulf amidas, la penicilina,
la carbamazepina, los barbitricos, la
difenilhidantona (fenitona), la
lamotrigina y el alopurinol. El tratamiento
incluye interrupcin inmediata del
frmaco agresor sospechado, aisla-
miento para minimizar las infecciones
exgenas y reposicin de lquidos y
electrlitos. En los estadios tempranos,
tambin se puede considerar la cor-
ticoterapia general, aunque su uso es
controvertido.
F. Sndrome de Stevens-Johnson. Vase captulo 11.

B-Atencion de Pacientes en Medicina Interna Pag 1-26

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Atencin de

Atencin general del

Es posible esbozar un enfoque general para los problemas comunes,

Tabla 1-1. Dosis de analgsicos opiceos de igual potencia analgsica

Frmaco Inicio de accin (min) Duracin (h) IM (mg) VO (mg)

Tratamiento con frmacos

Tabla 1-2. Benzodiazepinas seleccionadas

Preparado Dosis inicial habitual (mg)* Espectro de dosis

crdica. Pueden sobrevenir arritmias, taquicardia y

La atencin mdica de los pacientes operados presupone tratar

BRI: bloqueo de rama izquierda; HVI: hipertrofia ventricular izquierda.

B. Monitorizacin hemodinmica. Este tipo de monitorizacin

Principios de tratamiento. El enfoque inicial para cualquier

Ungentos y cremas Lociones y soluciones

Puede causar supresin suprarrenal.

cionar alivio para los pacientes con prurito. Tambin son

F. Sndrome de Stevens-Johnson. Vase captulo 11.

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