Respiratorio

VENTILACION PULMONAR

Definicin: Es la primera etapa del proceso de la respiracin y consiste en

el flujo de aire hacia adentro y hacia afuera de los pulmones, es decir, en la
inspiracin la contraccin del diafragma y de los msculos inspiratorios da lugar a
un incremento de la capacidad de la cavidad torcica, por una diferencia de
presin, con lo que hace que el aire entre en las vas respiratorias. Durante la
espiracin, los msculos respiratorios se relajan y vuelven a sus posiciones de
reposo y el aire sale de los pulmones.

La ventilacin pulmonar es el proceso mecnico por el cual el gas es transportado

desde el aire hasta los alvolos pulmonares y viceversa. El objetivo de esta
funcin es transportar el oxgeno hasta el espacio alveolar para que se produzca
el intercambio gaseoso, es decir que ingrese el oxigeno al organismo y se elimine
el dixido de carbono.

DEFINICION: Se define la ventilacin pulmonar como el volumen de aire

que se mueve entre el interior de los pulmones y el exterior por unidad de tiempo,
siendo esta unidad normalmente el minuto. Su determinacin se realiza mediante
el producto del volumen corriente por la frecuencia respiratoria. Para un
individuo adulto, sano, de unos 70 kg de peso con una frecuencia respiratoria
entre 12 y 15 ciclos/minuto y un volumen corriente de 500 a 600 ml, la ventilacin
sera de 6 a 7 litros/minuto. Aunque el volumen corriente podra tomarse tanto en
la inspiracin como en la espiracin, se considera habitualmente el del aire
espirado, estrictamente considerado debera ser la media entre el volumen
inspirado y el espirado.

De todo el volumen corriente que se inspira aproximadamente 1/3 no llega a la

superficie de intercambio, sino que sirve para rellenar las vas areas o zona de
conduccin. Este volumen de unos 150 ml aproximadamente, se denomina
espacio muerto ya que no puede ser usado para el intercambio gaseoso. En
condiciones en que algunos alvolos reciben aire pero no estn suficientemente
irrigados, se incluye su volumen en regin de no intercambio y se denomina a este
volumen espacio muerto fisiolgico. En condiciones normales este valor es muy
pequeo, unos 5 ml y no se tiene en consideracin.

El volumen de aire que llega hasta la regin de intercambio o alveolar sera de

unos 350 ml en un ciclo basal y multiplicado por la frecuencia como anteriormente,
dara lugar a la ventilacin alveolar o volumen minuto alveolar que estara en 4,2
litros por minuto.

Mecanismos que intervienen en la Ventilacin Pulmonar. normal

El proceso de ventilacin se asemeja al funcionamiento de un fuelle cuyos

componentes son:

Las vas areas, tubos de calibre regulable que comunican el exterior con la
superficie de intercambio gaseoso.

El trax y sus msculos que actan como motor de la ventilacin.

El pulmn, que representa la superficie de intercambio gaseoso contenida

dentro del trax.

La frecuencia y amplitud de la respiracin son reguladas por grupos de neuronas

localizados en el sistema nervioso que responden a los requerimientos del
organismo.
A su vez estos ncleos reciben informacin de sensores localizados en otras
regiones del organismo (arterias, pulmones, bronquios, etc.) y factores qumicos
que funcionan como un sistema de retroalimentacin contribuyendo a la
preservacin de una ventilacin eficiente.

Estos centros o ncleos ubicados en el tallo cerebral (bulbo raqudeo y

protuberancia) se conectan con las neuronas de la mdula espinal que controlan
la funcin de los msculos respiratorios.

La ventilacin pulmonar se basa en la alternancia entre la inspiracin y la

espiracin.

En condiciones normales la inspiracin es activa, involuntaria, realizada gracias a

la participacin de los msculos respiratorios, fundamentalmente el diafragma.

La espiracin es un proceso pasivo. Sin embargo, acciones como soplar, toser,

cantar o ejecutar instrumentos de viento requieren de la accin de los msculos
espiratorios que son los abdominales.

MECNICA RESPIRATORIA

Consiste en la entrada y salida del aire a travs de las Fosas Nasales o Narinas,
sigue por la Faringe, Laringe, Trquea, Bronquios y llega hasta los Pulmones. La
entrada de aire (Inspiracin), en donde entra el O2 y su salida (Espiracin), salida
de CO2. Constituyen un proceso mecnico semiautomtico en el que participa
activamente el msculo diafragma. En la INSPIRACIN, los msculos
intercostales externos se contraen y suben las costillas y el esternn, y el
diafragma desciende. Todo ello aumenta la capacidad de la caja torcica,
provocando que los pulmones se dilaten y entre aire rico en O2. Durante el
INTERCAMBIO de GASES, el aire rico en O2 llega hasta los alvolos pulmonares,
las paredes de los cuales son tan finas que permiten el intercambio gaseoso.
Como estn recubiertos de finos capilares sanguneos que contienen sangre
cargada de CO2 y pobre en O2, el CO2 pasa al interior de los alvolos y el O2
pasa a la sangre que hay en los capilares sanguneos. En la ESPIRACIN, los
msculos intercostales externos se relajan y bajan las costillas y el esternn y el
diafragma asciende. Todo ello disminuye la capacidad de la caja torcica,
provocando que los pulmones se contraigan y, por lo tanto, que salga aire rico en
CO2.

VOLUMEN Y CAPACIDADES:

VOLUMEN CORRIENTE: O tidal (VC o VT). Volumen de aire

inspirado o espirado durante un siclo respiratorio normal. Aproximadamente 500
ml.

El volumen corriente o VC es el volumen de aire inspirado o espirado en cada

movimiento respiratorio.

Esta puede ser determinada con una espirometria, la cual permiten evaluar la
capacidad respiratoria del paciente y sirve para diagnosticar o hacer el
seguimiento de muchas patologas respiratorias.

VOLUMEN RESIDUAL (VR): Volumen de aire que

pertenecen en los pulmones despus de una espiracin mxima. 1200 ml.

VOLUMEN DE RESERVA INSPIRATORIA (VRI): es el

volumen extra de aire que puede inspirarse ms all del volumen corriente normal.
Aproximadamente 3 000 ml.
 VOLUMEN DE RESERVA ESPIRATORIA (VRE): Cantidad
extra de aire que puede expelerse mediante una espiracin forzada despus de la
espiracin de aire corriente normal suele ser 1100 ml.

CAPACIDAD PULMONAR TOTAL:

Es el volumen mximo al que pude ampliarse los pulmones con el mayor esfuerzo
inspiratorio posible es la suma de CV+VR y su valor es de 6 litros

CAPACIDAD RESIDUAL TOTAL (CRF):

Cantidad de gas que se mantiene en el pulmn al final de la espiracin

espontnea. La suma de VR y VRI.

Funcin:

a) Permite que la composicin del aire alveolar oscile muy levemente, ya que los
2 a 3 litros de gas que permanecen en el pulmn diluyen el aire inspirado,
impidiendo cambios bruscos en la composicin del aire alveolar. Si el aire alveolar
se recambiara totalmente por aire atmosfrico, el CO 2 de la sangre venosa al
llegar al alvolo se liberara explosivamente en forma de burbujas y se produciran
cambios bruscos y violentos en el equilibrio cido base.
b) Sirve como reservorio de oxgeno, lo que permite que la sangre siga
removiendo este gas del pulmn en forma continua durante la espiracin y en
perodos cortos de apnea.

c) Mantiene un volumen de aire en los alveolos que impide su colapso, situacin

que exigira generar grandes presiones para volver a expandirlos La capacidad
residual funcional est determinada por la interaccin de las fuerzas elsticas del
pulmn, que tienden al colapso, y las del trax, que tienden a la expansin. Su
posicin de equilibrio corresponde al nivel de final de espiracin en reposo.

PERFUCION, CARACTERISTICAS:

Flujo de sangre venosa a travs de la circulacin pulmonar hasta los capilares y el

retorna de sangre oxigenada al corazn izquierdo. Existen una serie de factores
fisiolgicos que determinan el flujo sanguneo pulmonar y la resistencia vasculares
pulmonares (gravedad, presin intravascular, presin extravascular, volumen
pulmonar, hipoxia)

El oxigeno de los alveolos penetra en la sangre y se fija la hemoglobina formando

oxihemoglobina, cuando esta circula en los tejidos el oxigeno difunde de aquella
con mayor concentracin a la de menor concentracin, como el dixido de
carbono hace el procedimiento inverso a la de la primera.
 INTERCAMBIO GASEOSO:

El pulmn humano contiene unas vas areas de conduccin, con afilamiento

progresivo, que originndose en la glotis terminan en la matriz de la delgada pared
alveolar. Esta matriz alveolar es una rica red de capilares que originadas en la
arteriolas pulmonares terminan en la vnulas pulmonares.

Existen dos tipos de capilares pulmonares en la matriz alveolar. Un grupo de

capilares se encuentran en la interseccin de tres septos alveolares, y
probablemente no participan en el intercambio gaseoso, pero tienen un importante
papel en la hemostasia de los fluidos pulmonares. El segundo grupo de capilares
discurren por los septos alveolares, protuyendo en los espacios areos alveolares,
mostrando una pared delgada en dicha zona, permitiendo el intercambio gaseoso
entre el alvolo y la sangre. Es necesario un ntimo contacto entre la red de sangre
venosa pulmonar y una correcta cantidad de gas alveolar, para la eficacia de la
respiracin en cada unidad alveolar. El gas alveolar y el gas de la sangre venosa
alcanzan rpidamente una presin parcial equilibrada. En el hombre, en situacin
de reposo, el equilibrio para el O 2 se alcanza cuando el hemate ha recorrido un
tercio del trayecto de la longitud del capilar. El equilibrio con el CO 2 se alcanza
mucho ms rpidamente, difundiendo a travs de la membrana capilar 20 veces
ms rpido que el O2.

El transporte de O2 es el producto del gasto cardaco y de la cantidad de dicho gas

contenido en la sangre. En la sangre ms del 97% de las molculas de O 2 estn
ligadas de forma reversible con la hemoglobina, siendo la cantidad disuelta una
fraccin mnima del total, aunque sea la que determine la presin parcial del gas
en la sangre (3). La mayora del O2 va unido al hierro de la hemoglobina formando
oxihemoglobina. La relacin entre la PaO 2 y la cantidad del mismo combinada con
la hemoglobina viene descrita por la curva de disociacin de la
hemoglobina (Figura 1) (4). Podemos observar que cuando la PaO 2 baja de 60
mmHg la cantidad contenida por la sangre se reduce considerablemente, sin
embargo, cuando la presin parcial est por encima de dicha cifra slo se
consigue pequeos incrementos del contenido de O 2. Como medida de esta
afinidad se utiliza la denominada P50 o cifra de PaO 2 necesaria para saturar la
hemoglobina en un 50%. En condiciones normales, su valor oscila entre 26-28 torr
(5). Si la curva se desplaza hacia la derecha, es decir, si la P50 aumenta, la
afinidad de la hemoglobina para el oxgeno disminuye. El fenmeno contrario se
produce si la curva de disociacin se desplaza hacia la izquierda (P50 disminuye).
La disminucin del pH plasmtico o el aumento de la PaCO 2, de la concentracin
intraeritrocitaria de 2,3 difosfoglicerato (2,3-DPG) o de la temperatura provocan un
incremento de la P50, con lo que disminuye la afinidad de la hemoglobina por el
oxgeno y se facilita su liberacin a los tejidos. La alcalosis, hipocapnia, hipotermia
y/o disminucin del 2,3-DPG tiene un efecto contrario (5).

Si conocemos la presin parcial del oxgeno podemos calcular el contenido de

oxgeno de la sangre, usando la siguiente relacin:

CaO2 = (1,36 x Hb x SatO2%) + (0.003 x PaO2)

CaO2 = contenido de oxgeno en sangre arterial (ml de O 2 /100 ml de sangre).

Hb = concentracin de hemoglobina (gramos/100 ml de sangre).

SatO2% = fraccin de Hb ligada con el oxgeno.

PaO2 = presin parcial de O2 en sangre arterial.

Respecto al CO2, una proporcin significativa de molculas de la sangre venosa

sistmica tambin estn ligadas reversiblemente con la hemoglobina. Sin
embargo, la mayor parte de las molculas o estn disueltas en solucin, o estn
involucradas en el equilibrio cido carbnico-bicarbonato:

CO2 + H2O ----> H2CO3 ------> H+ + HCO3-

Este equilibrio explica las relaciones entre la PCO 2 (reflejado en el nmero de
molculas de CO2 disueltas) y el pH sanguneo (una expresin logartmica de la
concentracin de H+). La elevacin de la presin parcial de CO 2 disuelta desva
este equilibrio hacia la derecha, e incrementa la concentracin de H +,
disminuyendo el pH. Al igual que el O 2, el CO2 alcanza un equilibrio instantneo
con el cido carbnico-bicarbonato y la carboxihemoglobina. La igualdad local
entre ventilacin (V) y perfusin (Q) alveolar es el determinante principal del
intercambio gaseoso. La distribucin de la ventilacin alveolar en relacin con el
flujo sanguneo (equilibrio V/Q) optimiza la eliminacin de CO 2.

Las relaciones entre ventilacin y flujo sanguneo se muestran de forma

esquemtica en la Figura 2. En la Figura 2-A la ventilacin y el flujo sanguneo son
uniformes (intercambio ideal del gas), por lo que no hay diferencias de PO 2
alveolo-arterial. En las restantes condiciones existirn diversas alteraciones en la
relacin V/Q. Sin embargo, el intercambio de gas no es perfecto, an en el pulmn
humano normal. Normalmente es ms baja la ventilacin alveolar que el flujo
sanguneo, y las relaciones V/Q global en el pulmn es de 0.8 (6). Las zonas
pulmonares bajas reciben mayor ventilacin y flujo sanguneo que las zonas
superiores. Sin embargo, el gradiente gravitacional, es mayor para la perfusin.
Por lo tanto, la zonas pulmonares inferiores tienen por trmino medio una relacin
V/Q relativamente ms baja, mientras que en las superiores es relativamente ms
alta. Adems, los valores normales para PO 2, pero no para la PCO 2, cambian de
forma considerable con la edad, siendo ambos influenciados por la altitud.

PRESION PARCIAL DE GASES:

El gas difunde de las areas de alta concentracin hacia las de baja

concentracin, la concentracin Respiratoria del gas se expresa como presin
parcial en mmhg, la presin parcial de oxigeno es mayor en los alveolos que en la
sangre lo que hace que el oxigeno difunde del primero al segundo. En los tejidos
es menor que en los capilares

Esta presin depende de la proporcin que existe en la mezcla de gases y de la

presin de dicha mezcla.

DE QUE MODO LA SANGRE TRANSPORTA LOS GASES?

El sistema de transporte de los gases en sangre constituye el objetivo ltimo de la

funcin respiratoria y aunque no es realizado estrictamente hablando por el
aparato respiratorio sino por la sangre y el aparato cardiovascular, se constituye
en el cumplimiento correcto del objetivo de aportar O 2 a los tejidos para poder
realizar sus procesos metablicos y eliminar el CO2 producido.

Existen dos formas de transporte de gases en sangre:

1. En forma disuelta siguiendo la ley de Henry.

2. En forma combinada.

Transporte de O2

El O2 que difunde desde los alvolos a la sangre capilar, se disuelve en el plasma.

En esta forma disuelta se transportan 0,3 ml de O 2/100 ml sangre Esta cantidad es
muy baja e insuficiente para cubrir las necesidades del organismo, que en reposo
se sitan ya en unos 250 ml de O 2/minuto. Aunque su valor es pequeo, sin
embargo cumple una funcin importante, ya que determina la pO 2 en plasma de la
que depender la forma fundamental de transporte. El principal sistema de
transporte de O2 (98%) es combinado con la hemoglobina, de esta forma se
transportan 20 ml de O2/100 ml sangre.
Cuando el oxgeno se une a la hemoglobina, se forma la oxihemoglobina (HbO2),
mientras que la forma desoxigenada se llama desoxihemoglobina (Hb). La unin
del oxgeno a la hemoglobina es reversible y depende de la presin parcial de
oxgeno en la sangre es decir del oxgeno que va en disolucin.

La saturacin de la hemoglobina es la proporcin porcentual entre el contenido de

oxgeno y la mxima capacidad de unin. La sangre arterial est habitualmente
saturada con oxgeno al 97%, mientras que la sangre venosa lo est al 75%.

VIAS AEREAS: Dispositivo de plstico o de goma que puede ser insertado en el tracto
respiratorio superior o inferior para facilitar la ventilacin o la eliminacin de secreciones.

Objetivo, oxigenacin, ventilacin, evitar broncoaspiracion, brindar presin

positiva.

Confirmacin: Primaria: ventilacin a presin positiva con bolsa, auscultacin

epigastrio, elevacin del trax.

Secundaria: detectores de ETCO2, detectores esofgicos

CUIDADOS: higiene de la boca cada 2 hs con colutorio, fisiolgico en nariz,

hidratar lo labios, cambiar fijacin y puntos de apoyo peridicamente, marcar el
tubo en la comisura del labio, verificar presin del baln 20 cm H 2o, aspiracin de
secreciones,

NASOFARINGEA:
Consiste en introducir un tubo o sonda en la trquea a travs de las vas
respiratoria altas. A travs de las fosas nasales, suele utilizarse en cirugas
programadas.

COMPLICACIONES: pequeo dimetro interno que no permite la aspiracin

puede provocar vmitos, ingresar al esfago. Son de pequeo dimetro. No
permiten aspirar fcilmente con una sonda de aspiracin adecuada. Pueden
generar trauma nasal a cualquier nivel. Puede desarrollar reflejo nauseoso. Puede
crear resistencia para su insercin. No es til en pacientes laringectomizados.

OROFARINGIA:

Ventajas: Sujeta la lengua hacia delante.Permite la aspiracin de secreciones

orofarngeas. Mantiene una va area superior permeable. permite la ventilacin
no invasiva con mscara, bien sea manual con bolsa y careta, o mecnica con
careta y aparato de ventilacin mecnica.

Desventajas: Puede obstruir la va area si empuja la lengua hacia atrs. Puede inducir el
vmito y la broncoaspiracin. No es til en pacientes laringectomizados. No evita la
broncoaspiracin.

ENDOTRAQUEAL: consiste en introducir un tubo o sonda en la trquea a travs

de las vas respiratorias altas

NASOTRAQUEAL: a travs de la fosa nasal en traumatismos facial,

rotura de lengua, quemaduras graves de fauces

OROTRAQUEL: a travs de la boca. Dificultosas de urgencias, en

obstruccin de fosas nasales, nasofarngea, sospecha de fractura de base de
crneo.
TRAQUEOSTOMIA: Consiste en la colocacin de una cnula traqueal sorteando la va
area superior, Esta tcnica debe ser practicada en las condiciones de asepsia propias de
cualquier Acto quirrgico. En general se practica con el paciente intubado, con
respiracin asistida y bajo anestesia general

Cuidados: Durante las 24 h posteriores a la realizacin de la traqueostoma,

mantener al paciente inmovilizado y evitar en lo posible la manipulacin de la
zona, dado que existe riesgo de hemorragia. Mantener la permeabilidad de la
cnula, con limpieza de la camisa, aspiracin de secreciones, Mantener el ostoma
limpio y seco.

Complicaciones: tapn mucoso por inadecuada aspiracin y/o humidificacin,

Infeccin local, Las anomalas de la deglucin lo que origina aspiracin pulmonar.

PRECAUCION DURANTE LA ASPIRACION:

VIAS AEREAS SUPERFICIALES: (NASOFARINGEA Y OROFARINGEA)

Disminucin de la saturacin (SatO2)

Aumento de la presin inspiratoria mxima.
Aumento de la frecuencia respiratoria.
Aumento del trabajo respiratorio.
Presencia de sonidos respiratorios durante la auscultacin.
Elevacin de la frecuencia cardiaca presin arterial.
Inquietud, Diaforesis.

VIAS AERES PROFUNDAS: (OROENDOTRAQUEALES Y

NASOENDOTRAQUEALES)

Paciente en posicin semi-fowler.

Lavado de manos.
Oxigeno 100%
No debe superar los 10 segundos
Cuagulopatias, varices esofgicas.

SATURACION DE OXIGENO:

Tcnica no invasiva que mide la saturacin de oxgeno de la hemoglobina en la

sangre circulante, habitualmente en sangre arterial (SaO2). Como que la SaO2 y
la presin parcial de oxgeno (PaO2) estn relacionadas por la curva de
disociacin de la hemoglobina, bajo ciertas condiciones, la SaO2 se correlaciona
bien con la PaO2. Los aparatos disponibles en la actualidad son muy fiables, para
valores entre el 80 y el 100%, pero su fiabilidad disminuye por debajo de estas
cifras.
Sirve para evaluar el estado de la oxigenacin, aunque no mide la presin de
oxgeno (PaO2), ni la presin de dixido de carbono (PaCO2) ni el pH. Por tanto,
no sustituye totalmente a la gasometra en la valoracin completa de los enfermos
respiratorios, pero s es una tcnica muy til por su sencillez, rapidez, fiabilidad,
reproductibilidad e inocuidad.
Sirve igualmente para realizar exploraciones puntuales como para la
monitorizacin continua de los pacientes con insuficiencia respiratoria.

Se basa en el hecho que el color de la sangre vara dependiendo del grado de

saturacin de oxgeno de la hemoglobina. Esto es debido a las propiedades
pticas del grupo hemo de la molcula de hemoglobina. La determinacin de la
saturacin de oxgeno se mide por espectrofotometra.
Los valores normales de SaO2 oscilan entre 95% y 97%, con un rango de
variacin del 2%. Valores por debajo del 95% (en reposo) se asocian con
situaciones patolgicas y del 92-90% con insuficiencia respiratoria crnica previa.
GASOMETRIA ARTERIAL

Este examen se utiliza para evaluar enfermedades respiratorias y padecimientos

que afectan los pulmones. Ayuda a determinar la efectividad de la oxigenoterapia.
El examen tambin suministra informacin acerca del equilibro acidobsico del
cuerpo, el cual puede revelar indicios importantes acerca del funcionamiento del
pulmn y del rin y del estado metablico general del cuerpo.

Resultados normales
Valores a nivel del mar:

Presin parcial de oxgeno (PaO2): 75 - 100 mmHg

Presin parcial de dixido de carbono (PaCO2): 38 - 42 mmHg

pH de sangre arterial de 7.38 - 7.42

Saturacin de oxgeno (SaO2): 94 - 100%

Bicarbonato (HCO3): 22 - 28 mEq/L

Los resultados anormales pueden deberse a enfermedades pulmonares, renales o

metablicas. Las lesiones en cabeza o cuello u otras lesiones que afecten la respiracin
tambin pueden llevar a resultados anormales.

La muestra de sangre puede tomarse de una de las siguientes arterias:

 La arteria radial en la mueca.

La arteria femoral en la ingle.

La arteria braquial en el brazo.

Riesgos
Hay muy poco riesgo cuando el procedimiento se lleva a cabo correctamente. Las venas y
las arterias varan en tamao de un paciente a otro y de un lado del cuerpo a otro; por esta
razn, puede ser ms difcil obtener una muestra de sangre de algunas personas que de
otras.

Otros riesgos asociados con el examen pueden ser:

Sangrado en el sitio de la puncin

Problemas de flujo de sangre en el sitio de la puncin (raros)

Contusin en el sitio de la puncin

Demora en el sangrado en el sitio de la puncin

Desmayo o sensacin de mareo

Hematoma (acumulacin de sangre debajo de la piel)

Infeccin (un riesgo leve cada vez que se presenta ruptura de la piel)

o Acidosis respiratoria
aguda: pH, CO2,
HCO3 normal

o Acidosis respiratoria
crnica: pH normal,
CO2, HCO3

o Alcalosis espiratoria:
pH, CO2, HCO3

Alteraciones de la ventilacin