BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Keratitis merupakan kelainan akibat terjadinya infiltrasi sel radang pada kornea
yang akan mengakibatkan kornea menjadi keruh. Keratitis ini diakibatkan oleh berbagai
organisme bakteri,virus, jamur, atau parasit, abrasi sedikitpun bisa menjadi pintu masuk
bakteri. Kebanyakan infeksi kornea terjdi akibat trauma atau gangguan mekanisme
pertahanan sistemis ataupun lokal.
Infeksi ini terjadi bila kornea tidak dilembabkan secara memadai dan dilindungi
oleh kelopak mata. Kekeringan kornea dapat terjadi dan kemudian dapat diikuti ulserasi
dan infeksi sekunder. Pemajanan kornea dapat diebabakan oleh karena keadaan
eksoptalmus, paresis saraf kranial VII tetapi juga dapat terjadi pada pasien koma atau
yang dianastesi.
Prinsip penatalaksanaan keratitis adalah berdasarkan etiologinya. Seperti
pemberian antibiotik, antivirus dan antijamur. Mari kita bahas penatalaksanaan terbaru
dari beberapa jurnal.

BAB II

1
 PEMBAHASAN

2.1 Penatalaksanaan Keratitis Bakteri

2.1.1. Pilihan Pengobatan Menurut American Academy of Opthalmology.(1)
1. Antibiotik
a. Golongan Fluroquinolon (termasuk Ciprofloxacin, Ofloxacin,
Levofloxacin, Moxifloxacin, Gatifloxacin, Besifloxacin)
i. Bagus untuk bakteri gram negatif
ii. Kesenjangan kerentanan terhadap beberapa bakteri gram positif
(spesies streptokokus)

2. Formula atau fortified antibiotik

a. Gram positif
i. Cefazolin (50mg/ml)
ii. Vancomycin (25-50mg/ml) untuk multiresisten
b. Gram negatif
i. Aminoglykosida (tobramycin, gentamicin) (9-14 mg/ml)

3. Terapi broad spectrum topikal yang di rekomendasikan

a. Antibiotik fortified dengan gram positif (cefazolin atau vancomisin) dan

antibiotik dengan gram negatif (aminoglikosida atau cephalosporin
spektrum luas)
b. Monoterapi dengan florokuinolon (hanya untuk non-vision ulkus yang
mengancam.

4. Terapi ajuvan

a. Agen siklopegik (ciklopentol 1 % atau skopolamin 0,25%)

b. Topikal kortikosteroid
i. Hindari apabila penyebabnya mikroorganisme tidak dapat
diketahui dan efek terapi antibiotik tidak ada perbaikan
ii. Mempertimbangkan apakah risiko dan manfaat individu yang
menunjukkan penilaian yang mungkin di
1) mengurangi peradangan kornea
2) mencegah ulserasi stroma lanjut
3) menurunakan risiko penolakan cangkok kornea
4) meminimalkan neovaskularisasi kornea dan kekeruhan

2
 5) meningkatkan reepitelialisasi
iii. Penelitian SCUT mengevaluasi terhadap efek steroid pada keratitis
bakteria
1) keseluruhan tidak ada manfaat dengan steroid tapi tidak ada
peningkatan risiko baik
2) ulkus dengan ketajaman visual dasar kurang lebih sama
dengan menghitung jari dan ulkus certral memiliki hasil
visual yang lebih baik dengan steroid
c. Alternatif obat sistemik linezolid, daptomycin, tigecyclin
d. Alternatif pengobatan topikal yaitu polymyxin B/trimethoprin,
chloramphenicol, bacitracin.(1)
e. Antibiotik untuk nontuberculosis mikobakterium
1) Amikasin
2) Clarithromycin
3) Moxifloxacin, Gatifloxacin
f. Psedomonas resisten terhadap fluorokuinolon
1) Aminoglikosida
2) Antipseudomonas penisilin (ticarcillin)

5. Pemilihan terapi pembedahan

a. Penetrasi Keratoplasti Rekontruksi

b. Corneal glue untuk perforasi yang kecil
c. Tarsorrhaphy untuk ulkus non healing.(1)

2.1.2. Perawatan medis Keratitis Bakteri

Jika tidak ada organisme diidentifikasi pada smear slide, memulai antibiotik
spektrum luas dengan: tobramycin (14 mg / mL) 1 tetes setiap jam bergantian
dengan cefazolin diperkaya (50 mg / mL) 1 tetes setiap jam.
Jika ulkus kornea kecil, perifer dan tidak ada perforasi yang akan hadir,
monoterapi intensif dengan fluoroquinolones adalah pengobatan alternatif.
Antimikroba lainnya dapat digunakan, tergantung pada klinis kemajuan dan
laboratorium temuan.
Generasi keempat fluoroquinolones mata termasuk moksifloksasin
(VIGAMOX, Alcon Laboratories, Inc, Fort Worth, TX) dan gatifloksasin (Zymar,
Allergan, Irvine, CA), dan mereka sekarang sedang digunakan untuk pengobatan
konjungtivitis bakteri. Kedua antibiotik harus lebih baik dalam kegiatan vitro

3
 terhadap bakteri gram positif daripada ciprofloxacin atau ofloxacin.
Moksifloksasin menembus lebih baik ke jaringan mata dari gatifloxacin dan
fluoroquinolones tua; aktivitas in vitro dari moksifloksasin dan gatifloxacin
terhadap bakteri gram-negatif adalah mirip dengan fluoroquinolones tua.
Moksifloksasin juga memiliki karakteristik pencegahan mutan lebih baik dari
fluoroquinolones lainnya. Temuan ini mendukung penggunaan fluoroquinolones
baru untuk pencegahan dan pengobatan infeksi mata serius (misalnya, keratitis,
endophthalmitis) yang disebabkan oleh bakteri yang rentan.
Mengingat temuan ini, moksifloksasin atau gatifloxacin mungkin menjadi
alternatif yang lebih disukai untuk ciprofloxacin sebagai monoterapi lini pertama
di keratitis bakteri.
Selain itu, 0,5% moksifloksasin dan, pada tingkat lebih rendah,
levofloxacin dan ciprofloxacin telah menunjukkan efektivitas yang signifikan
untuk mengurangi jumlah Mycobacterium abscessus in vivo, menunjukkan
potensi penggunaan agen ini dalam pencegahan M abscessus keratitis.
Tiga pasien dengan Acanthamoeba keratitis yang berhasil diobati dengan
aplikasi topikal solusi riboflavin 0,1% dan 30 menit dari radiasi UV difokuskan
pada ulkus kornea.(2)
Frekuensi pemberian antibiotik harus meruncing off sesuai dengan
perjalanan klinis menggunakan beberapa parameter berikut:
Menumpulkan dari perimeter infiltrate stroma
penurunan kepadatan dari infiltrasi stroma
Penurunan edema stroma dan plak inflamasi endotel
Penurunan ruang peradangan anterior
Reepithelialization dari cacat epitel kornea
Perbaikan dalam gejala yang menyakitkan

2.1.3. Perawatan bedah Keratitis Bakteri

Penyebab paling umum dari perforasi kornea adalah infeksi oleh bakteri, virus,
atau jamur, akuntansi untuk 24-55% dari semua perforasi, dengan infeksi bakteri
yang paling umum. PK, Patch sclerocorneal, atau penerapan cyanoacrylate
adhesive jaringan mungkin diperlukan dalam kasus-kasus perforasi kornea atau
perforasi dekat, mengikuti panduan di bawah ini.

4
 Antibiotik intravena sistemik (alternatif ciprofloxacin 500 bid PO mg)
harus dimulai setelah sebuah ulkus kornea terinfeksi memiliki perforasi
dan selama 3 hari setelah PK.
Sebuah pelindung plastik yang jelas harus ditempatkan di atas mata.
Penggunaan anestesi umum biasanya lebih disukai untuk operasi
keratoplasty. anestesi topikal dapat digunakan untuk aplikasi perekat
jaringan.
Ukuran transplantasi harus trephine terkecil mampu menggabungkan situs
perforasi dan setiap perbatasan yang terinfeksi atau ulserasi. Donor
umumnya kebesaran 0,5 mm.
katarak yang tersisa untuk prosedur berikutnya karena risiko ekspulsif
perdarahan dan endophthalmitis.
Posterior dan anterior sinekia harus segaris dengan lembut.
Ruang anterior harus diirigasi untuk menghilangkan debris nekrotik atau
inflamasi.
Kornea donor harus dijamin dengan 16 terganggu 10-0 jahitan nilon.
Suntikan subconjunctival antibiotik dapat diberikan tanpa depot steroid
injeksi.
Penggunaan antibiiotik topikal pasca operasi. Kortikosteroid 4 kali sehari
dapat digunakan segera setelah operasi jika diyakini bahwa infeksi telah
dipotong sepenuhnya. Atau, steroid dapat dipotong selama beberapa hari
untuk memantau infeksi. Setelah periode pasca operasi akut berakhir,
perawatan jangka panjang adalah sama seperti yang untuk PK tidak rumit.
(2)

2.1.4. Ringkasan Obat Keratitis Bakteri

Antibiotik topikal merupakan terapi utama pada kasus keratitis bakteri,

dengan antibiotik subconjunctival digunakan hanya dalam keadaan yang tidak
biasa, dan antibiotik sistemik digunakan hanya dalam kasus-kasus perforasi atau
spesifik organisme (misalnya, N gonorrhoeae). Penggunaan kortikosteroid topikal
masih kontroversial; Namun, ketika mereka digunakan, pedoman yang ketat dan
perawatan tindak lanjut dekat adalah wajib untuk memastikan hasil akhir terbaik
dari pasien-pasien ini.(3)

5
A. Antibiotik
Aminoglikosida memiliki berbagai aktivitas bakterisida terhadap banyak
spesies bakteri, terutama batang gram negatif. Mereka memiliki afinitas
selektif untuk 30S bakteri dan 50S subunit ribosom untuk menghasilkan
nonfungsional kompleks inisiasi 70S yang menghasilkan penghambatan
sintesis protein sel bakteri. Tidak seperti antibiotik lain yang mengganggu
sintesis protein, mereka bakterisida. Aktivitas klinis mereka sangat
terbatas dalam kondisi anaerob. Mereka memiliki terapi / rasio beracun
rendah.
Cephalosporins memiliki spektrum yang luas dari aktivitas, termasuk
tindakan efektif terhadap spesies Haemophilus. Mereka mengandung
cincin beta-laktam mirip dengan penisilin, dan cincin dihydrothiazine
yang membuat mereka tahan terhadap aksi penicillinases diproduksi oleh
stafilokokus. Mereka menghambat tahap ketiga dan terakhir dari
pembentukan dinding sel bakteri dengan istimewa mengikat satu atau
lebih protein penisilin-mengikat yang berada di membran sitoplasma di
bawah dinding sel bakteri rentan. Mereka ditoleransi dengan baik topikal.
Kloramfenikol biasanya disediakan untuk infeksi tertentu seperti yang
terkait dengan H influenzae. Penggunaannya telah dibatasi oleh toksisitas,
termasuk depresi sumsum tulang tergantung dosis.
Makrolida adalah agen bakteriostatik (misalnya, eritromisin, tetrasiklin)
yang dapat menekan pertumbuhan rentan kokus gram positif. Kelas ini
obat bekerja dengan menghambat sintesis protein bakteri.
Glikopeptida memiliki aktivitas terhadap bakteri gram positif, dan
methicillin dan penisilin-tahan staphylococci. Mereka menghambat
biosintesis polimer peptidoglikan selama tahap kedua pembentukan
dinding sel bakteri, di lokasi yang berbeda dari tindakan dari yang dari
antibiotik beta-laktam. Mereka juga memiliki aktivitas yang sangat baik
terhadap berbagai bakteri gram positif.
Sulfonamid memiliki struktur yang mirip dengan para asam
-aminobenzoic (PABA), prekursor yang diperlukan oleh bakteri untuk
sintesis asam folat. Mereka kompetitif menghambat sintesis asam
dihydropteroic, prekursor langsung dari asam dihydrofolic dari PABA

6
 pteridin. Penghambatan ini tidak mempengaruhi sel-sel mamalia karena
mereka tidak memiliki kemampuan untuk mensintesis asam folat dan
membutuhkan asam folat preformed. Mereka aktif terhadap bakteri gram
positif dan gram-negatif, dan mereka adalah obat pilihan terhadap
Nocardia keratitis.
Fluoroquinolones bervariasi menghambat aksi girase DNA bakteri yang
penting enzim untuk sintesis DNA bakteri. Mereka memiliki aktivitas
terhadap sebagian besar bakteri gram negatif aerob dan beberapa
bakteri gram positif. Kepedulian telah dihasilkan mengenai resistensi
yang muncul terhadap fluoroquinolones antara staphylococci. Muncul
resistensi terhadap antimikroba tersebut telah dilaporkan pada isolat
nonocular dan mata. Sebuah studi oleh Haas et al telah mengungkapkan
bahwa di antara pasien dengan bakteri patogen okular, ketahanan terhadap
1 atau lebih antibiotik adalah lazim.(4) Mereka memiliki khasiat yang
terbatas terhadap streptokokus, enterococci, non-Pseudomonas aeruginosa,
dan anaerob. Dua uji coba multicenter membandingkan efektivitas dari
ciprofloxacin 0,3% dan ofloxacin solusi 0,3% dibandingkan cefazolin
diperkaya dan tobramycin menunjukkan khasiat yang menguntungkan
untuk terapi fluorokuinolon agen tunggal. Mereka juga memiliki catatan
untuk toksisitas rendah, penetrasi permukaan mata yang baik, dan
berkepanjangan penetrasi film air mata. Monoterapi keratitis bakteri
menggunakan kelas-kelas ini antibiotik telah terbukti efektif dalam uji
klinis besar. Namun, muncul perlawanan terhadap fluoroquinolones
sekarang sedang dilaporkan pada isolat nonocular dan mata. Salah satu uji
coba secara acak dari 500 pasien dengan bakteri ulkus kornea yang
menerima moksifloksasin fluorokuinolon menemukan resistensi yang
lebih tinggi untuk agen dikaitkan dengan hasil klinis yang lebih buruk.
Hasil penelitian menunjukkan tingkat 1 garis kehilangan penglihatan per
peningkatan 32 kali lipat dalam konsentrasi hambat minimum.(5)
Fortified Tobramycin 14 mg / mL (AKTob, Tobrex)
Mengganggu sintesis protein bakteri dengan mengikat subunit 30S dan
50S ribosom, yang menghasilkan membran sel bakteri yang rusak.

7
 Tambahkan 2 mL tobramycin parenteral (40 mg / cc) sampai 5 mL larutan
tobramycin 0,3% komersial. Dinginkan (berakhir di 7 hari)
Amikasin 20 mg / mL (Amikin)
Ketika mycobacteria diduga. Ireversibel mengikat 30S subunit ribosom
bakteri; blok pengakuan langkah dalam sintesis protein; menyebabkan
hambatan pertumbuhan.
Fortified cefazolin 50 mg / mL (Ancef, Kefzol, Zolicef)
Generasi pertama cephalosporin dengan baik gram positif tetapi aktivitas
gram negatif yang sempit. Untuk mempersiapkan penggunaan topikal,
encer 500 mg cefazolin parenteral bubuk dalam air steril untuk
membentuk 10 mL larutan. Dinginkan (persiapan berakhir pada 7 hari).
Ceftazidime 50 mg / mL (Fortaz, Ceptaz)
Generasi ketiga cephalosporin memiliki aktivitas sedikit kurang terhadap
patogen gram positif tetapi lebih aktivitas terhadap bakteri gram negatif
dibandingkan dengan sefalosporin generasi pertama. Untuk
mempersiapkan, tambahkan 1 g parenteral ceftazidime bubuk untuk 9,2 cc
air mata buatan. Tambahkan 5 cc pengenceran sampai 5 cc air mata
buatan, dan kocok dengan baik.
Kloramfenikol tetes mata (Chloromycetin)
Bertindak dengan menghambat sintesis protein bakteri. Mengikat
reversibel dengan subunit 50S dari 70S bakteri ribosom dan mencegah
perlekatan akhir yang mengandung asam amino dari aminoasil-tran ke
situs akseptor pada ribosom. Aktif in vitro terhadap berbagai macam
bakteri, termasuk gram positif, gram-negatif, aerobik, dan organisme
anaerob.
Eritromisin ophthalmic (E-Mycin)
Salep diterapkan harus dapat digunakan dalam kombinasi dengan
fluorokuinolon untuk meningkatkan perlindungan terhadap streptokokus
dan bakteri gram positif lainnya ketika berhadapan dengan ulkus kecil dan
rawat jalan.
Vankomisin 50 mg / mL (Vancocin)
Untuk mempersiapkan pemberian topikal, encer 500 mg bubuk
vankomisin parenteral dalam 10 mL air steril, air mata buatan, atau saline
normal (0,9%). Dinginkan (persiapan berakhir di 4 hari). 25 mg

8
 konsentrasi / mL tampaknya sama efektifnya dengan 50 mg konsentrasi /
mL tetapi jauh lebih baik ditoleransi oleh pasien.
Sulfacetamide Ophthalmic
Diagnosis laboratorium Nocardia keratitis. Diberikannya tindakan
bakteriostatik oleh antagonisme kompetitif PABA, komponen penting dari
sintesis asam folat.
Ciprofloxacin 0,3% (Ciloxan)
Fluorokuinolon dengan aktivitas terhadap Pseudomonas, Streptococcus,
MRSA, S epidermidis, dan sebagian besar organisme gram-negatif, namun
tidak ada aktivitas terhadap anaerob. Menghambat sintesis DNA bakteri,
dan akibatnya pertumbuhan.
Ofloxacin Ophthalmic (Floxin)
Sebuah turunan asam karboksilat piridin dengan efek bakterisida spektrum
luas.
Gatifloksasin Ophthalmic
Kuinolon yang memiliki aktivitas antimikroba berdasarkan kemampuan
untuk menghambat bakteri girase DNA dan topoisomerase, yang
diperlukan untuk replikasi, transkripsi, dan translasi bahan genetik.
Kuinolon memiliki aktivitas yang luas terhadap organisme aerobik gram
positif dan gram negatif. Perbedaan struktur kimia antara kuinolon telah
mengakibatkan perubahan tingkat aktivitas terhadap bakteri yang berbeda.
Diubah kimia di kuinolon mengakibatkan perbedaan toksisitas.

B. Kortikosteroid Topikal

Agen anti-inflamasi yang dapat mengganggu pertahanan tuan rumah dan

meningkatkan proliferasi mikroba, tetapi dapat mengurangi respon host inflamasi
yang memberikan kontribusi untuk jaringan parut konjungtiva atau kornea. Tidak
boleh digunakan sampai terapi antimikroba spesifik telah menguasai proliferasi
mikroba, dan perbaikan klinis yang jelas jelas. Penggunaan kortikosteroid
bijaksana memerlukan penyesuaian dosis sesuai dengan beratnya inflamasi okular
dan terjadinya efek samping. Penghentian harus bertahap untuk tidak
meminimalkan Rebound fenomenent.

9
 Prednisolon asetat 1% (AK-Pred, Pred Forte)
ophthalmic suspension
o 0.12%
o 1%

ophthalmic solution
o 0.11%
o 0.9%
o 1%

Pemakaian 1-2 tetes dari 1% larutan BID-QID (mungkin lebih sering selama awal
24-48 hari). Mengurangi inflamasi dengan menekan migrasi leukosit
polimorfonuklear dan membalikkan peningkatan permeabilitas kapiler. Sebagai
keratitis dikendalikan dengan antimikroba, meningkatkan kortikosteroid dan
mengurangi antibiotik.

2.2 Penatalaksanaan Keratitis Fungal

2.2.1 Penatalaksanaan Keratitis Fungal Menurut AAO(1)
a. Keratitis Ragi
i. Pilhan pertama
1) Amphotericin atu vorikonazole topikal
2) Tambahkan obat oral flukonazole atau vorikonazole apabila berat
dan tidak respon
ii. Pilihan kedua
1) Flukonazole atau mikonazol
2) Natamisin topikal apabila sangat sedikit responnya
b. Keratitis Jamur Filamen
i. Pilihan pertama
1) Natamisin topikal
2) Tambahkan oral itrakonazol, vorikonazol atau posakonazol jika
dalam, dan keratitis progesif
ii. Pilihan kedua
1) Topikal vorikonazole, clotrimazole, flukonazole dan amphoterisin
B.

2.2.2. Perawatan medis.

Agen antijamur diklasifikasikan ke dalam kelompok-kelompok di bawah ini :(2)

10
 Poliena termasuk Natamycin, nistatin, dan amfoterisin B. poliena mengganggu sel
dengan mengikat dinding sel jamur ergosterol dan efektif terhadap kedua bentuk
filamen dan ragi.
Amfoterisin B merupakan obat pilihan untuk mengobati pasien dengan keratitis
jamur yang disebabkan oleh ragi. Meskipun poliena menembus jaringan okular
buruk, amfoterisin B adalah obat pilihan untuk pengobatan keratitis jamur yang
disebabkan oleh Candida. Selain itu, memiliki khasiat terhadap banyak jamur
berfilamen. Administrasi adalah setiap 30 menit untuk pertama 24 jam, setiap
jam untuk kedua 24 jam, dan kemudian perlahan-lahan meruncing sesuai dengan
respon klinis.
Natamycin memiliki spektrum luas dari aktivitas terhadap organisme filamen.
Penetrasi topikal amphotericin B ditemukan menjadi kurang dari topikal
Natamycin melalui epitel kornea utuh. Natamycin adalah satu-satunya yang
tersedia secara komersial topikal persiapan antijamur mata. Hal ini efektif
terhadap jamur berfilamen, terutama untuk infeksi yang disebabkan oleh
Fusarium. Namun, karena penetrasi okular kurang, itu berguna terutama dalam
kasus-kasus dengan infeksi kornea superfisial.
Azoles (imidazol dan triazoles) termasuk ketoconazole, miconazole, flukonazol,
itraconazole, ekonazol, dan clotrimazole. Azoles menghambat sintesis ergosterol
pada konsentrasi rendah, dan, pada konsentrasi yang lebih tinggi, mereka tampak
menyebabkan kerusakan langsung ke dinding sel.
Flukonazol oral dan ketoconazole diserap secara sistemik dengan tingkat yang
baik di ruang anterior dan kornea; Oleh karena itu, mereka harus dipertimbangkan
dalam pengelolaan keratitis jamur yang mendalam.
Imidazol dan triazoles sintetis agen antijamur kimia. tingkat kornea tinggi
ketokonazol dan flukonazol telah ditunjukkan dalam studi hewan. Karena
penetrasi yang sangat baik dalam jaringan mata, obat-obat ini, diberikan secara
sistemik, adalah pengobatan pilihan keratitis yang disebabkan oleh jamur
berfilamen dan ragi.
Dosis dewasa ketoconazole adalah 200-400 mg / d, yang dapat ditingkatkan
menjadi 800 mg / d. Namun, karena efek sekunder, meningkatkan dosis harus
dilakukan dengan hati-hati. Ginekomastia, oligospermia, dan penurunan libido

11
 telah dilaporkan pada 5-15% dari pasien yang telah mengambil 400 mg / d untuk
jangka waktu lama.
Peran potensial itrakonazol dalam pengobatan keratitis jamur masih belum jelas.
Namun, mungkin menjadi agen ajuvan membantu dalam keratitis jamur.
Pirimidin terfluorinasi, seperti flusitosin, adalah agen antijamur lainnya.
Flusitosin diubah menjadi analog timidin yang menghalangi jamur sintesis
timidin. Biasanya diberikan dalam kombinasi dengan azole atau amfoterisin B; itu
adalah sinergis dengan obat tersebut. Jika tidak, jika flusitosin adalah satu-satunya
obat yang digunakan dalam terapi untuk infeksi candida, munculnya resistensi
cepat berkembang. Oleh karena itu, flusitosin tidak boleh digunakan sendiri.
Pengobatan harus dilakukan segera dengan topikal tetes antijamur, awalnya setiap
jam selama 1 hari dan setiap 2 jam selama malam. Suntikan subconjunctival dapat
digunakan pada pasien dengan keratitis berat atau keratoscleritis. Dapat
digunakan juga ketika apabila kepatuhan pasien buruk.
Antijamur oral (misalnya, ketoconazole, fluconazole) harus dipertimbangkan
untuk pasien dengan infeksi stroma yang mendalam. terapi antijamur biasanya
dipertahankan selama 12 minggu, dan pasien diawasi secara ketat.
Flukonazol telah ditunjukkan untuk menembus lebih baik ke kornea setelah
pemberian sistemik dibandingkan dengan azoles lainnya dan dapat berhubungan
dengan efek samping yang lebih sedikit. Sebuah studi oleh Matsumoto et al telah
menunjukkan bahwa topikal 0,1% tetes micafungin mata sebanding dengan 0,2%
flukonazol dalam pengobatan keratitis jamur usia tidak peduli pasien, jenis
kelamin, atau ukuran ulkus.(5)
Dalam kepekaan antijamur vitro sering dilakukan untuk menilai pola resistensi
dari isolat jamur. Namun, in vitro uji kerentanan mungkin tidak sesuai dengan
respon klinis in vivo karena faktor tuan rumah, penetrasi kornea dari antijamur,
dan kesulitan dalam standarisasi kepekaan antijamur. Oleh karena itu, mereka
harus dilakukan dalam metode standar di laboratorium rujukan.

Peningkatan pertumbuhan jamur dengan pengobatan kortikosteroid juga

diakui; Oleh karena itu, tetes kortikosteroid tidak boleh digunakan dalam
pengobatan keratitis jamur sampai setelah 2 minggu pengobatan antijamur dan
bukti klinis yang jelas dari pengendalian infeksi. Steroid seharusnya hanya

12
digunakan ketika peradangan aktif diyakini menyebabkan kerusakan yang
signifikan pada struktur kornea dan / atau visi. steroid yang selalu digunakan
dalam hubungannya dengan antijamur topikal.
Terapi dapat dimodifikasi. Keputusan tentang terapi alternatif harus
didasarkan pada tanda-tanda biomicroscopic dan toleransi obat topikal.
Peningkatan tanda-tanda klinis mungkin sulit untuk mendeteksi pada hari-hari
awal terapi antijamur. Namun, beberapa biomicroscop yang dapat membantu
untuk mengevaluasi efektivitas adalah sebagai berikut:
Menumpulkan dari perimeter infiltrat
Pengurangan kepadatan nanah yang
Pengurangan infiltrasi seluler dan edema pada stroma sekitarnya
Pengurangan dalam ruang peradangan anterior
Reepithelization progresif
Kehilangan perimeter berbulu peradangan stroma

Terapi antijamur sukses untuk keratitis jamur memerlukan pemberian obat

sering untuk waktu lama (misalnya, setidaknya 12 minggu). Beberapa manifestasi
kornea toksisitas adalah sebagai berikut:
Berlarut-larut ulserasi epitel
Menekankan erosi epitel kornea
Difus stroma kabut

Di negara-negara berkembang, karena kurangnya obat-obatan dan fasilitas

laboratorium yang baik, sangat praktis untuk memulai pengobatan dengan
menggunakan antiseptik. Penulis rutin menggunakan perak nitrat 0,75%, diikuti
oleh Lugol yodium. ulkus pertama kering, diikuti oleh aplikasi perak nitrat
dengan tongkat swab. Ini segera diikuti oleh aplikasi solusi Lugol dengan tongkat
swab. Dengan pengobatan ini, permukaan ulkus dilapisi dengan lapisan tipis
perak iodida. Diharapkan perak nitrat akan mulai pengion, sehingga melepaskan
oksigen yang baru lahir yang memiliki kapasitas untuk menghancurkan dinding
jamur. Ini diikuti dengan apapun obat antijamur tersedia. Penulis telah
menggunakan pengobatan awal ini selama lebih dari 20 tahun dan
memperlakukan lebih dari 200 kasus ulkus kornea (kebanyakan dari mereka
jamur) setiap tahun.

13
2.2.3 Perawatan bedah

Pasien yang tidak menanggapi pengobatan obat antijamur topikal dan oral
biasanya memerlukan intervensi bedah, termasuk transplantasi kornea. Sekitar 15-
27% pasien memerlukan intervensi bedah. Dalam beberapa kasus, meskipun,
bahkan operasi kornea tidak akan mengembalikan visi, dan pasien akan menjadi
buta atau tunanetra. Oleh karena itu, diagnosis dini ditambah dengan pengobatan
yang tepat sangat penting untuk pemulihan dari keratitis.
Sering debridement kornea dengan spatula membantu; itu debulks
organisme jamur dan epitel dan meningkatkan penetrasi agen antijamur topikal.
Sekitar sepertiga dari infeksi jamur gagal untuk merespon pengobatan
medis dan dapat menyebabkan perforasi kornea. Dalam kasus ini, keratoplasty
menembus terapi diperlukan.
Keratoplasty menembus umumnya harus dilakukan dalam waktu 4 minggu
presentasi. Sejumlah kecil pasien telah berhasil diobati dengan flap konjungtiva.
Tujuan utama operasi adalah untuk mengendalikan infeksi dan untuk menjaga
integritas dunia. terapi antijamur topikal, selain flukonazol sistemik atau
ketoconazole, harus dilanjutkan berikut keratoplasty menembus. Penggunaan
kortikosteroid topikal pada periode pasca operasi masih kontroversial.

2.2.4 Ringkasan Obat

Agen antijamur yang digunakan termasuk poliena (misalnya, Natamycin,

amfoterisin B), azoles (misalnya, ketoconazole, miconazole, flukonazol,
itraconazole), dan pirimidin fluorinated (misalnya, flusitosin). Amfoterisin B
merupakan obat pilihan di keratitis jamur yang disebabkan oleh ragi. Natamycin
memiliki spektrum luas dari aktivitas terhadap organisme filamen. flukonazol oral
dan ketoconazole harus dipertimbangkan dalam pengelolaan keratitis jamur yang
mendalam.

A. Agen Antijamur

Mekanisme aksi mereka mungkin melibatkan perubahan RNA dan

metabolisme DNA atau akumulasi intraseluler dari peroksida yang merupakan
racun bagi sel jamur.

14
 Natamycin (Natacyn)
Obat awal pilihan di keratitis Fusarium. Terutama fungisida tetraene poliena
antibiotik, berasal dari Streptomyces natalensis yang memiliki aktivitas in vitro
terhadap berbagai ragi dan jamur berfilamen, termasuk Candida, Aspergillus,
Cephalosporium, Fusarium, dan spesies Penicillium. Mengikat membran sel
jamur membentuk kompleks polyenesterol yang mengubah permeabilitas
membran, depleting konstituen seluler penting. Aktivitas terhadap jamur adalah
dosis terkait tetapi tidak efektif, in vitro, terhadap bakteri gram negatif atau gram
positif. Umumnya, terapi harus dilanjutkan selama 14-21 hari atau sampai
keratitis jamur telah diselesaikan. Dalam banyak kasus, dapat membantu untuk
mengurangi dosis secara bertahap pada 4 - 7 hari untuk memastikan penghapusan
organisme.
Amfoterisin B 0,1-0,25% (Amphocin, Fungizone)
Poliena antibiotik yang dihasilkan oleh strain Streptomyces nodosus; bisa
fungistatic atau fungisida. Mengikat sterol (misalnya ergosterol) dalam membran
sel jamur, menyebabkan komponen intraseluler bocor dengan kematian sel jamur
berikutnya. agen pertama pilihan pada infeksi kornea karena ragi, seperti spesies
Candida.
Ketoconazole (Nizoral)
Aktivitas fungistatik. Imidazole spektrum luas agen antijamur; menghambat
sintesis ergosterol, menyebabkan komponen seluler bocor, mengakibatkan
kematian sel jamur.(7)

2.3 Penatalaksanaan Keratitis Virus

2.3.1. Penatalaksanaan Keratitis Virus Menurut AAO(1)

i. Antivirus Topikal
a. Drop Trifluridine sebanyak 5-9x/hari selama 10 hari. Lihat tanda-tanda
toxisitas
b. Gentle wiping debridement (dengan catton-bud)
c. Gel Ganciclovir 5 kali per hari
ii. Antivirus Oral Acyclovir, valacyclovir, famciclovir
a. Antivirus Oral memiliki efek yang sama dengan topikal
b. Penelitian dari penyakit mata yang disebabkan oleh herpes menunjukan
tidak ada manfaat dari pemberian acyclovir oral selama 3 minggu, tetapi

15
 hal ini memberikan hasil yang baik pada penggunaan trifluridine topikal
pada gangguan epitel dan mencegah gangguan stromal.
iii. Infeksi epitel kornea yang aktif (dendritik atau ulkus geografik) merupakan
kontraindikasi relatif menggunaan kortikostreroid topikal. Pasien disarakan untuk
kontrol 1 minggu setelah diberikan pengobatan. Jika keratitisnya semakin aktif,
pertimbangkan dilakukan debridement dengan kultur dan pertimbangkan
menggantian pengobatan.

Karena sebagian besar kasus virus herpes simpleks (HSV) epitel keratitis
tekad spontan dalam waktu 3 minggu, alasan untuk pengobatan adalah untuk
meminimalkan kerusakan stroma dan jaringan parut.(8) Debridement epitel dengan
lembut dapat dilakukan untuk menghapus virus menular dan antigen virus yang
dapat menyebabkan keratitis stroma. Terapi antivirus, topikal atau oral, adalah
pengobatan yang efektif untuk infeksi herpes epitel.(9)

2.3.2. Pilihan pengobatan untuk infeksi herpes okular primer adalah sebagai berikut:

Gansiklovir mata gel 0,15% - 5 kali sehari

Trifluridine 1% tetes - 9 kali sehari
Vidarabine 3% salep - 5 kali sehari

Oral acyclovir 400 mg - 5 kali sehari selama 10 hari (8) ; asiklovir oral
pengobatan pilihan pada pasien tidak dapat mentoleransi obat topikal dan dengan
fungsi ginjal yang baik. Agen cycloplegic dapat ditambahkan ke salah satu rejimen
atas untuk kenyamanan dari silia kejang.

2.3.3. Terapi Topikal

Topikal gansiklovir gel mata, disetujui oleh US Food and Drug Administration
(FDA) pada tahun 2009, memiliki keuntungan dari toksisitas rendah kornea, aplikasi
kurang sering, dan formulasi gel. solusi Trifluridine dan vidarabine salep juga efektif
dalam mengobati HSV keratitis. Namun, toksisitas epitel adalah efek samping yang
sering, terutama dengan penggunaan jangka panjang.

16
 Respon terhadap terapi topikal biasanya terjadi pada 2-5 hari, dengan resolusi
lengkap dalam 2 minggu. Terapi topikal harus meruncing cepat setelah respon awal dan
dihentikan setelah penyembuhan lengkap, umumnya dalam waktu 10-14 hari. Kegagalan
penyembuhan epitel setelah 2-3 minggu terapi antiviral menunjukkan toksisitas epitel,
keratopati neurotropik, atau, jarang, obat-resistan HSV. Vidarabine sering efektif terhadap
strain HSV yang tahan terhadap trifluridine dan asiklovir.

2.3.4. Terapi Oral

Acyclovir oral telah dilaporkan seefektif antivirus topikal untuk keratitis epitel
menular dengan keuntungan tambahan dari toksisitas okular. Penggunaan asiklovir
sistemik semakin disukai daripada agen topikal dalam pengobatan HSV keratitis,
terutama untuk pasien dengan penyakit permukaan mata yang sudah ada sebelumnya
yang berisiko tinggi untuk toksisitas dari obat topikal, untuk pasien yang
immunocompromised, dan untuk pasien anak. Beberapa dokter meresepkan baik
antivirus oral dan topikal dalam hubungannya ketika merawat infeksi HSV keratitis.

Obat antivirus baru lisan, seperti valacyclovir dan famciclovir, lebih

menyederhanakan rejimen dosis; Namun, dosis optimal untuk penyakit mata belum
ditentukan.

2.3.5. Kekambuhan
Pasien yang sering kambuh dari HSV mata dapat ditempatkan pada rejimen
jangka panjang obat antiviral oral dengan dosis pemeliharaan profilaksis. Valacyclovir
telah terbukti efektif sebagai asiklovir dalam mengurangi kambuhnya penyakit HSV
mata.(10)

2.3.6. Debridement
Masalah utama yang berhubungan dengan terapi adalah kesulitan dalam mencapai
debridement yang tepat yang tidak merusak lapisan Bowman. Beberapa bentuk
debridement sangat berbahaya. Penggunaan alat tajam, cryotherapy, atau bahan kimia
yang kuat (misalnya, fenol, yodium) harus dihindari karena mereka dapat menyebabkan
kerusakan yang tidak perlu.

17
 Debridement yang memadai biasanya dapat dicapai dengan menyikat lesi epitel
dengan lidi kapas setelah menerapkan penurunan anestesi topikal. Teknik ini baik
nyaman dan efektif; penyembuhan epitel berlangsung cepat (biasanya dalam waktu 48
jam) dengan hilangnya awal yang dihasilkan dari rasa sakit dan ketidaknyamanan. Setiap
kecenderungan untuk lesi berulang untuk membentuk pada periode awal setelah
penyembuhan dapat diatasi dengan menggunakan antivirus topikal selama 7-10 hari
setelah debridement.
Epitel Keratitis Infeksius
Dendritik, geografis, dan ulkus kornea marginal dapat diperlakukan sebagai
berikut:
Debridemen epitel yang terinfeksi - Dilakukan setelah berangsur-angsur dari
anestesi topikal (4% kokain atau 0,5% proparacaine) ke dalam kantung
konjungtiva; epitel longgar di tepi sosok dendritik yang menyeka dengan steril,
lidi kapas atau dengan tepi pisau atau spatula platinum.
Gansiklovir 0,15% gel, 5 kali sehari; trifluridine 1% tetes, 9 kali sehari;
vidarabine 3% salep, 5 kali sehari; atau 2 g asiklovir lisan, sekali sehari.
Agen Sikloplegik
Steroid topikal - Bisa digunakan setelah beberapa hari pengobatan antiviral pada
pasien dengan ulkus marginal atau penyakit stroma terkait untuk memadamkan
respon imun dan mengurangi jaringan parut jangka panjang.

Upaya untuk menambah atau mengubah lingkungan imunologi host telah

menyebabkan beberapa peneliti untuk mempelajari peran cimetidine sebagai tambahan
untuk terapi antivirus standar. Khasiat modalitas ini belum sepenuhnya didirikan. (11,12)
Dalam studi vitro menggunakan protein fusi (yang menghalangi interaksi sel T dengan
sel antigen-presenting) dan dasar faktor pertumbuhan fibroblastik telah menunjukkan
efek menguntungkan dari perawatan ini sebagai tambahan pada penurunan kejadian
stroma keratitis dan iridosiklitis.

Stroma Keratitis

Sebelum pengobatan penyakit stroma, status epitel perlu dievaluasi. Jika penyakit stroma
disertai dengan cacat epitel bersamaan, itu diperlakukan sama dengan epitel keratitis,

18
dengan agen antivirus topikal dan agen cycloplegic diberikan sampai epitel telah sembuh.
(13)
Immune keratitis stroma tanpa penyakit epitel terkait atau necrotizing stroma keratitis
setelah resolusi cacat epitel diperlakukan dengan berikut:
Kortikosteroid topikal
Antivirus topikal atau oral
Strategi untuk terapi kortikosteroid topikal sering administrasi awal (q1-4h) diikuti oleh
lonjong lambat dari dosis untuk jumlah terendah yang efektif. (14) Antivirus topikal atau
oral dianjurkan untuk mencegah atau membatasi penyakit epitel selama pengobatan
dengan kortikosteroid.(15) Banyak rekomendasi yang tersedia di frekuensi pemberian
antiviral untuk profilaksis. Sebuah rejimen yang paling umum digunakan meliputi
pemberian tetes sesering dosis terapi yang direkomendasikan dibutuhkan untuk
mengobati penyakit epitel. Rejimen lain termasuk memulai dan meruncing antivirus di
dosis yang sama seperti kortikosteroid sampai terapi kortikosteroid mengecil ke bawah
untuk sekali sehari, pada saat itu antivirus topikal dihentikan.
The herpes Eye Disease Study Group dianjurkan menggunakan trifluridine, 4 kali
sehari selama 3 minggu dan 2 kali sehari setelahnya. Terkait tekanan intraokular tinggi
dapat diobati dengan acetazolamide timolol dan sistemik, yang diperlukan.
Topikal siklosporin A 2% tetes dalam studi terkontrol menunjukkan keberhasilan
dalam pengobatan penyakit stroma tanpa menggunakan kortikosteroid. Peran mungkin
ada untuk obat ini pada pasien tidak dapat menggunakan kortikosteroid.(16)
Stroma ulserasi dikelola dengan terapi antivirus dan kortikosteroid bersama
dengan lensa kontak lunak untuk mencegah pengeringan kornea. Ketika mencair kornea
terjadi, perhatian harus diambil untuk tidak menghentikan terapi kortikosteroid tiba-tiba,
sebagai melakukannya dapat menyebabkan rebound peradangan dan meningkatkan
proses peleburan, sehingga mengakibatkan perforasi. Aktivitas anticollagenolytic
tetrasiklin dapat membantu leleh kornea retard.
Mempertimbangkan kemungkinan toksisitas obat-induced atau kornea bius ketika
menghadapi kronis, nonhealing cacat epitel berhubungan dengan peradangan stroma.
Kadang-kadang, tarsorrhaphy lateral yang mungkin diperlukan untuk mengobati cacat
epitel nonhealing.
Anti-VEGF agen (bevacizumab, ranibizumab), jarum halus diathermy, dan terapi
photodynamic semuanya telah dilaporkan sebagai sukses dalam mengobati stabil
neovaskularisasi kornea persisten akibat HSV keratitis.(8)

19
 BAB III PENUTUP

Kesimpulan

Penatlaksanaan Keratitis adalah dilihat dari apa penyebabnya, bakteri jamur atau
virus. Penggunaan antiotik spektrum luas pada keratitis bakteri adalah pilihan utama
untuk mendapatkan proses penyembuhan yang cepat dan dapat mencegah meluasnya di
infeksi di kornea yang akan mencagah pembentukan sikatrik yang luas. Penggunaan anti
jamur pada keratitis jamur sangat penting digunakan dan kita harus melihat tanda-tanda
toxisitas karena penggunaan obat jangka panjang hilang 12 minggu. Pemberian
kortikosteroid pada kertitis jamur sangat tidak di anjurkan karena akan memperburuk
defek yang terjadi pada kornea. Penatalaksaan keratitis virus lebih di butuhkan topikal
antivirus di bandingkan penggunaan dengan di tambahkannya antivirus oral yang pada
penelitian terbaru hasilnya akan sama seperti hanya di berikan antivirus topikal.

DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy of Opthalmology Staft. External disease and cornea, san Fransisco,
2014-2016.

20
2. Hall BJ, Jones L. Contact Lens Cases: The Missing Link in Contact Lens Safety?. Eye
Contact Lens. 2010 Jan 19. [Medline].

3. Khan YA, Kashiwabuchi RT, Martins SA, Castro-Combs JM, Kalyani S, Stanley P.
Riboflavin and ultraviolet light a therapy as an adjuvant treatment for medically
refractive acanthamoeba keratitis report of 3 cases. Ophthalmology. 2011 Feb.
118(2):324-31. [Medline].

4. Haas W, Pillar CM, Torres M, Morris TW, Sahm DF. Monitoring Antibiotic Resistance in
Ocular Microorganisms: Results From the Antibiotic Resistance Monitoring in Ocular
MicRorganisms (ARMOR) 2009 Surveillance Study. Am J Ophthalmol. 2011 Oct.
152(4):567-574.e3. [Medline].

5. Lalitha P, Srinivasan M, Manikandan P, Bharathi MJ, Rajaraman R, Ravindran M, et al.

Relationship of In Vitro Susceptibility to Moxifloxacin and In Vivo Clinical Outcome in
Bacterial Keratitis. Clin Infect Dis. 2012 Mar 23. [Medline].

6. Matsumoto Y, Murat D, Kojima T, Shimazaki J, Tsubota K. The comparison of solitary

topical micafungin or fluconazole application in the treatment of Candida fungal
keratitis. Br J Ophthalmol. 2011 Oct. 95(10):1406-9. [Medline].

7. Singh D, MBBS, MS, DSc; Chief Editor: Hampton Roy, Sr, MD. Fungal Keratitis Medication.
May 20, 2015 http://emedicine.medscape.com/article/1194167-medication
8. Author: Jim C Wang (), MD; Chief Editor: Andrew A Dahl, MD, FACS. Herpes
Simplex Keratitis Treatment & Management. Updated: Dec 15, 2016
9. Tabbara KF. Treatment of herpetic keratitis. Ophthalmology. 2005 Sep. 112(9):1640. [Medline].
10. Miserocchi E, Modorati G, Galli L, Rama P. Efficacy of valacyclovir vs acyclovir for the
prevention of recurrent herpes simplex virus eye disease: a pilot study. Am J Ophthalmol.
2007 Oct. 144(4):547-51. [Medline].

11. Koelle DM, Ghiasi H. Prospects for developing an effective vaccine against ocular herpes
simplex virus infection. Curr Eye Res. 2005 Nov. 30(11):929-42. [Medline].

21
12. Pepose JS, Keadle TL, Morrison LA. Ocular herpes simplex: changing epidemiology,
emerging disease patterns, and the potential of vaccine prevention and therapy. Am J
Ophthalmol. 2006 Mar. 141(3):547-557. [Medline].

13. Guess S, Stone DU, Chodosh J. Evidence-based treatment of herpes simplex virus
keratitis: a systematic review. Ocul Surf. 2007 Jul. 5(3):240-50. [Medline].

14. Wilhelmus KR, Gee L, Hauck WW, Kurinij N, Dawson CR, Jones DB, et al. Herpetic
Eye Disease Study. A controlled trial of topical corticosteroids for herpes simplex stromal
keratitis. Ophthalmology. 1994 Dec. 101(12):1883-95; discussion 1895-6. [Medline].

15. Kaufman HE, Martola EL, Dohlman CH. Herpes simplex treatment with IDU and
corticosteroids. Arch Ophthalmol. 1963. 69:468-72.

16. Rao SN. Treatment of herpes simplex virus stromal keratitis unresponsive to topical
prednisolone 1% with topical cyclosporine 0.05%. Am J Ophthalmol. 2006 Apr.
141(4):771-2. [Medline].

22