HOSPITAL CALDERON GUARDIA

SAN JOSE, COSTA RICA.

Osteonecrosis de los Maxilares asociado al uso de bifosfonatos (ONMAB): revisin de

literatura, recomendaciones, y presentacin de una serie de casos.

Dr. Oscar Arango P.

Dr. Andres Fernandez
Dr. William Ivan Chow
Dr. Juan Carlos Orellana T. R4 PUJ
Dra. Andrea Talero Pez R3 PUJ

Introduccin.
Los bifosfonatos son compuestos sintticos desarrollados hace 3 dcadas, utilizados
exitosamente en el tratamiento de metstasis seas de: cncer de mama, cncer de prstata,
cncer pulmonar, tambin usado para el manejo de las afecciones esquelticas de mieloma
mltiple, enfermedad de Paget, hipercalcemia maligna, dolores seos y otras secuelas seas
secundarias a patologas malignas como es el caso de fracturas patolgicas entre otras.
(Ruggiero S.L. et al 2006), adems con amplio uso en el manejo y prevencin de
osteoporosis.
Los bifosfonatos intravenosos incluidos el pamidronato (Aredia), que consiste en un
bifosfonato de segunda generacin que es administrado va intravenosa cada 3 o 4 semanas
a dosis de 90 mg, y el cido zoledronico (Zometa) , el cual consiste en un bifosfonato de
tercera generacin administrado de manera intravenosa cada 3 o 4 semanas a dosis de 4
mg., se consideran como medicamentos con excelentes resultados teraputicos. Se ha
estimado que mas de 2.8 millones de pacientes han recibido terapia intravenosa con
bifosfonatos.
Un mayor nmero de pacientes (se estima que aproximadamente 190 millones de dosis a
nivel mundial) estn recibiendo bifosfonatos va oral como el alendronato (Fosamax) y
risedronato (Actonel), para el tratamiento de osteoporosis post menopausica y para
combatir la osteoporosis inducida por glucorticoides.
La medicacin por lo general es administrada unas ves a la semana en dosis de Alendronato
70 mg. para el tratamiento de osteoporosis, a dosis reducidas si es para la prevencin de
osteoporosis y risedronato 35 mg semanalmente.
Ibandronato (Boniva) es el bifosfonato mas recientemente aprobado por la F.D.A. (marzo
2005) para el manejo de osteoporosis, y es administrado mensualmente.
En el 2003 Marx y 2004 Ruggiero, cirujanos maxilofaciales fueron los primeros clnicos
en reconocer y reportar casos de hueso no cicatrizado, necrotico y expuesto en la regin
maxilofacial en pacientes bajo terapia de bifosfonatos intravenosa.
Marx y colaboradores describen lesiones caractersticas en los maxilares; las cuales se
presentan de manera similar a aquellas lesiones producidas por la osteoradionecrosis, a este
proceso patolgico lo designo inicialmente como osteonecrosis avascular inducida por
frmacos, asocindola de manera explicita con una supuesta destruccin del complejo
vascular de los maxilares mediado por el uso de bifosfonatos como el factor responsable
por la necrosis y por la infeccin secundaria de la matriz sea. (Dimitrakopoulos I. et al
2006)
Desde el primer reporte en la literatura realizada por Marx en 2003 en donde se presenta
una serie de 63 casos en la Universidad de Miami, se realizan los primeros acercamientos a
las caractersticas clnicas y radiogrficas de la patologa, adems los autores identifican
posibles factores de riesgo, as como las posibles explicaciones de la fisiopatologa de esta
enfermedad, a partir de este reporte ha existido un gran inters en la comunidad medica y
odontolgica, reflejado en la literatura, por conocer a fondo esta patologa.
Hellstein y Donaghue reportaron casos de necrosis fosfrica en los maxilares en
trabajadores mineros expuestos a fsforo blanco (mandibula marmrea) a finales del siglo
XIX e inicios del siglo XX; este hecho histrico dio soporte a la hiptesis del nexo entre la
osteonecrosis de los maxilares y los bifosfonatos.

Otro dato histrico de relevancia es un caso reportado por Starck y Epker en 1995 quienes
describen la falla de un implante oseointegrado en una paciente bajo terapia con
bifosfonatos para tratar osteoporosis, aunque el articulo no describe osteonecrosis como tal,
ni una relacin causa efecto directa entre los bifosfonatos y la falla del implante, es
importante considerar el posible nexo entre ellas, ms sin embargo, es difcil establecer una
relacin basados solamente en un caso reportado

Conceptos y definiciones.
La osteonecrosis de los maxilares se define como la exposicin espontnea de hueso o
ampliacin de heridas post exodoncia que pueden o no involucrar infeccin, fistulizacin
y / o fractura. (Clarke B.M 2007)
La Academia Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales contempla como BRONJ
(por sus siglas en ingls) a los pacientes que renan las tres siguientes caractersticas:
1. Tratamiento actual o previo con bifosfonatos
2. Hueso expuesto o necrtico en la regin Maxilofacial que ha persistido por mas de 8
semanas
3. No antecedentes de Radioterapia en la regin Maxilofacial

La osteonecrosis de los maxilares asociado al uso de Bifosfonatos ONMAB afecta de

manera importante la calidad de vida de los pacientes que reciben esta terapia y produce
morbilidad importante en los pacientes afectados (AAOMS task force, 2007), generando
una serie de eventos patolgicos que van desde la exposicin del hueso maxilar o
mandibular, hasta fracturas patolgicas con fstulas orocutaneas con supuracin activa.

Fisiologa de los bifosfonatos y Fisiopatologa de la osteonecrosis asociada a Bifosfonatos:

Durante el proceso de metstasis seas de patologas malignas, se evidencia una clara

activacin de los osteoclastos mediada por las clulas tumorales, lo cual lleva a la
disrupcin del metabolismo seo normal (Ruggiero S.L. et al 2006), esto desencadena
severos dolores seos que inclusive incapacitan al paciente, fracturas seas patolgicas en
varios sitios en el cuerpo, siendo todas estas secuelas la razn que genero la bsqueda de
medicamentos que inhiban esta funcin activada de los osteoclastos, encontrando en los
bifosfonatos una alternativa teraputica viable y con resultados efectivos.
La potencia clnica y biolgica de los bifosfonatos vara de manera importante de acuerdo a
su variabilidad estructural
Generalmente estn divididos en 2 grandes grupos. Aquellos que contienen nitrgeno , son
los mas potentes , se conocen con el termino de N-BPs y son representados por el
aledronato, ibandronato, incadronato, olpadronato, pamidronato, risedronato y zoledronato,
mientras que los No N-BPs son principalmente clodronato, etidronato, tiludronato
(Roggers et al 2000)
El efecto farmacolgico principal de los bifosfonatos es la limitacin de la reabsorcin
sea mediada por una regulacin negativa de la funcin osteoclstica, mientras que otros
efectos asociados se consideran la inhibicin en la hipercalcemia maligna, y reduccin de la
reaccin inflamatoria en las articulaciones en el tratamiento de la artritis.
El mecanismo exacto de funcionamiento de los bifosfonatos todava es un tema de
investigacin, y variabilidad, mas sin duda alguna se acumula principalmente en la matriz
sea y especialmente en los osteoclastos. (Dimitrakopoulos I.et al 2006)
Su accin farmacolgica se explica por un rpido depsito en el hueso dentro de las
primeras 24 a 48 horas y en su gran mayora no se metabolizan mientras que su vida media
en el suero es corta y las concentraciones sricas son bajas. (Fisher J.E. et al 2000)
En un estudio publicado por Lin y colaboradores reportan la persistencia por ms de 12
aos de bifosfonatos una ves que estos se han integrado a los huesos humanos.
El compromiso vascular de la matriz sea de los maxilares inducido por los bifosfonatos a
travs de la expresin disminuida de el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGA)
(Keping X. et. Al 2004, Santini D. et al 2002, Wood J. et al. 2002) , y la apoptosis de
clulas endoteliales (Lyden D. et. al. 2001, Ohm J.E. et. al 2001, Raffi S et. al. 2002)
pueden dar evidencia suficiente para explicar la necrosis de los maxilares. El aumento en la
tasa apopttica de los osteoblastos as como de los keratinocitos (Reszka A. et.al 2001)
puede reducir y destruir la barrera inmune de los keratinocitos a nivel de la mucosa oral, y
por ende la infeccin secundaria por parte de la flora oral y adems probablemente explica
porque la osteonecrosis se produce exclusivamente en la regin oral y maxilofacial (Sato
M. et al 2001) y no en ninguna otra zona del esqueleto humano.
La mayora de casos ocurre en el rea maxilofacial en pacientes que han sido sometidos a
extracciones dentales o algn otro tipo de procedimiento quirrgico dentoalveolar; mas sin
embargo, pacientes edentulos y dentados han desarrollado necrosis seas espontneamente.
Tpicamente la cicatrizacin de una herida sea abierta, como por ejemplo un alveolo
postextraccin, en presencia de microflora normal ocurre rpidamente y sin
complicaciones, sin embargo, cuando el potencial de cicatrizacin esta comprometido, ya
sea por la radiacin en dosis antitumorales o por otros agentes quimioteraputicos, o
procesos patolgicos, el menor dao, injuria o enfermedad en el sitio aumenta el riesgo de
desarrollar osteonecrosis y posiblemente una osteomielitis secundaria
Otro factor importante que se debe considerar es que los bifosfonatos se depositan
preferiblemente en huesos con altas tasa de recambio, debido a que la maxila y la
mandbula son sitios de remodelacin constante, es posible que los niveles de bifosfonatos
en los maxilares se encuentren selectivamente elevados, mas sin embargo, no hay estudios
que corroboren esta teora.
La flora oral en la zona de los maxilares concomitantemente con el proceso debe tener una
influencia decisiva, esto se ratifica en un reporte de caso en el cual se realizo un reemplazo
articular de cadera sin ninguna complicacin concomitante al tratamiento con bifosfonatos,
aunque sorprendentemente la paciente desarrollo osteonecrosis de los maxilares (Eckert
AW et al 2007).
Marx en un estudio sobre 63 casos de osteonecrosis de los maxilares asociada al uso de
bifosfonatos, demostr que el uso de terapia de oxigeno hiperbrico administradas en 2
pacientes antes de ser sometidos a ciruga no generaron ningn impacto significativamente
positivo sobre el proceso necrtico, lo cual demuestra que esta terapia no es vlida para los
pacientes ONMAB. Adems en el mismo estudio la cesacin de la terapia con bifosfonatos
por si sola no demostr ninguna mejora sobre la necrosis sea (Marx R.E. et al 2005).
Caractersticas clnicas
Los pacientes que presentan osteonecrosis de los maxilares tpicamente son pacientes
oncolgicos con enfermedad metastsica asociada que involucra diferentes regiones del
esqueleto seo. (Ruggiero et al 2006)
Excepto por el tratamiento de bifosfonatos, la terapia quimioteraputica instaurada en estos
pacientes depende directamente del tipo de tumor.
La osteonecrosis de los maxilares generalmente suele cursar de manera asintomtico por
semanas o meses inclusive aos y finalmente termina en dolor o hueso necrtico expuesto a
nivel de maxilar o mandbula. Cuando esto sucede las lesiones son generalmente
sintomticas asociadas a dolor constante con el tejido blando circundante inflamado, o con
evidencia clnica de infeccin
Los signos y sntomas que se pueden presentar antes del desarrollo de ostonecrosis
clnicamente detectable, incluyen dolor, movilidad dental, mucositis, eritema y ulceracin,
estos pueden ocurrir de manera espontnea o de manera ms comn en el sitio post
exodoncia o en el lugar de una ciruga dentoalveolar previa (Ruggiero et al. 2006)
Algunos pacientes refieren parestesias e inclusive disestesias en el sitio de la lesin o en el
rea afectada.
Caractersticas radiolgicas.
Los cambios radiogrficos no son evidentes hasta que el hueso se encuentra afectado de
manera importante, Por lo tanto las radiografas panormicas y periapicales no revelan
cambios significativos en las etapas iniciales de osteonecrosis.
Los cambios radiogrficos iniciales o tardos pueden confundirse con patologa periapical
clsica u osteomielitis, o en el caso de pacientes de cncer se debe plantear la sospecha de
enfermedad neoplsica primaria (mieloma) o metastsica. (Ruggiero et al 2006)
Cuando amplias regiones seas se encuentran involucradas, hay evidencia de regiones
moteadas similares a las que se encuentran en las osteomielitis difusas.
Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, puede ser otro hallazgo radiogrfico
de importancia.
Despus de exposiciones prolongadas a bifosfonatos intravenosos, osteosclerosis puede ser
tambin una evidencia radiogrfica, sobre todo una lmina dura esclerosada.
Se debe realizar biopsias de tejidos blandos solamente si hay una importante sospecha de
metstasis maligna a nivel mandibular. (Ruggiero et al 2006)

Incidencia estimada y factores asociados con el desarrollo de ONMAB

Bifosfonatos Intravenosos e Incidencia de ONMAB

Basados en la literatura actual, en la que se encuentran reportes de pequeos grupos se
estima que la incidencia de ONMAB es de 0,8 al 12% (Hoff AO et al 2006, Zavras AI et al
2006, Cafro AM. Et al 2005, Dimopoulos MA, et al 2006. Tosi P et al 2005), aunque se
piensa que aumente el numero de casos reconocidos, asociados a mayores tiempos de
exposicin, por lo tanto es posible que estas cifras tiendan a incrementarse.
Bifosfonatos Orales e Incidencia de ONMAB
Se reconoce que los paciente bajo terapia con bifosfonatos orales estn ante un menor
riesgo de ONMAB en relacin a aquellos pacientes en esquemas de bifosfonatos
intravenosos, segn datos proporcionados por los fabricantes de Alendronato la frecuencia
es de 0,7/100000 personas/aos de exposicin, aunque este es el reporte mas confiable al
momento se piensa que existe una importante cantidad de casos no reportados o no
confirmados (Ruggiero SL. Et al 2004, Marx RE et al 2005)
Aunque existen reportes de casos con incidencia entre el 0,01% hasta 0.34%. (Mavrokokki
et. al 2007)
Estas cifras pueden verse alteradas una ves se encuentra casustica mayor a 3 aos con
certeza del efecto de coomorbilidad generado por el uso crnico de corticoesteroides.

Factores de riesgo.
Varios estudios han identificado varios factores de riesgo potencial en el desarrollo de
osteonecrosis de los maxilares (Dimopoulos M. et al 2005, Mehrotra B et al 2005, Tosi P et
al 2005, Pozzi S et al 2005, Migliorati CA., 2005)
Entre estos tenemos historia de ciruga dentoalveolar, trauma, duracin de la terapia con
bifosfonatos, duracin de la exposicin a los bifosfonatos, tipo de bifosfonatos.
Segn la fuerza de trabajo de la Academia Americana de Ciruga Oral y Maxilofacial
(AAOMS) los factores de riesgo para el desarrollo de ONMAB pueden agruparse como
asociados al medicamento, factores de riesgo local, y factores demogrficos/sistmicos.
1. Factores de riesgo asociados al medicamento:
a. Potencia del bifosfonato por ejemplo Zometa es ms potente que Aredia
y a sus ves Aredia es ms potente que los bifosfonatos orales. Los
bifosfonatos Intravenosos resultan en mayor exposicin a la droga que la va
oral (Durie BGM et al 2005, Bamias A et al 2005, Hoff AO et al 2006,
Badros A. et al 2006)
b. Duracin de la terapia: una mayor duracin de la terapia se asocia con un
mayor riesgo (Bamias A et al 2005, Hoff AO et al 2006).
2. Factores de riesgo local
a. Ciruga dent alveolar; incluida mas sin embargo no limitada a: (Durie
BGM et al 2005, Hoff AO et al 2006, Badros A. et al 2006)
Extracciones
Prtesis mal ajustadas
Colocacin de implantes dentales
Ciruga periapical
Ciruga periodontal, en la cual se involucre hueso
Pacientes que reciben terapia de bifosfonatos intravenosa y son sometidos a
ciruga dentoalveolar tienen aproximadamente 7 veces ms posibilidades de
desarrollar ONMAB que aquellos pacientes que no son sometidos a ciruga
dentoalveolar (Hoff AO et al 2006, Badros A. et al 2006)
b. Anatoma local
Mandbula
Exostosis lingual
 Cresta milohiodea
Maxila
Torus Palatino
Se ha observado que las lesiones tienen mayor presentacin en la mandbula que
en el maxilar radio de 2:1 y ms comnmente en reas en las cuales la mucosa
cubre prominencias seas como torus, exostosis. (Ruggiero SL et al 2004, Marx
RE. 2005, Ruggiero SL et al 2006 )
c. Patologa Oral concomitante
Pacientes con antecedentes de abscesos dentales y periodontales tienen 7 veces
ms probabilidades de desarrollar OMNAB (Hoff AO et al 2006)
3. Factores demogrficos y sistmicos
a. Edad: por cada dcada se incrementa en un 9% el riesgo de desarrollar
OMNAB en pacientes de mieloma mltiple tratados con bifosfonatos
intravenosos
b. Raza: caucsicos (Hoff AO et al 2006)
c. Diagnstico de cncer: el riesgo es mayor en pacientes con diagnostico de
mieloma mltiple que para pacientes con cncer de mama, y para aquellos
pacientes con cncer de mama el riesgo es mayor que para otros pacientes
(Hoff AO et al 2006)
d. Diagnostico de osteopenia y osteoporosis concomitante con diagnostico de
cncer (Hoff AO et al 2006).
Los siguientes factores que se pueden asociar como factores de riesgo
concomitantes para OMNAB (Ruggiero et al 2006)
Terapia con corticoesteroides
Diabetes
Tabaquismo
Uso de alcohol
Mala higiene oral
Quimioterapia.

Clasificacin
Con el fin de generar guas de tratamiento basadas en un razonamiento lgico y en la
recoleccin de datos para evaluar la prognosis en los pacientes que han estado expuestos a
bifosfonatos tanto orales como intravenosos la AAOMS (Academia Amrica de Cirujanos
Orales y Maxilofaciales por sus siglas en ingls) propones las siguientes categoras :
1. pacientes en riesgo: No hay evidencia de hueso necrtico, ni expuesto en pacientes
que han sido tratados con bifosfonatos orales o intravenosos
2. Pacientes con ONMAB
Etapa I: Hueso expuesto /necrtico en pacientes asintomtico y sin evidencia de
infeccin
Etapa II: Hueso expuesto /necrtico en pacientes asociado con infeccin dolor y
eritema en la regin de hueso expuesto, con o sin drenaje purulento
Etapa III: Hueso expuesto /necrtico en pacientes con dolor, infeccin, y uno o ms
de las siguientes caractersticas: fractura patolgica, fstula extraoral, osteolitis
extendindose al borde inferior de la mandbula, o afeccin del seno maxilar con o
sin comunicacin bucoantral o fstula.
Prevencin de la ONMAB
La asociacin Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales establecen los siguientes
parmetros para pacientes en riesgo de desarrollar ONMAB.
Previo al tratamiento con Bifosfonatos Intravenosos el paciente debe ser sometido a un
riguroso examen oral, los dientes en los cuales no es posible aplicar una teraputica efectiva
deben ser extrados, todos los tratamientos dentales invasivos (extracciones dentales,
ciruga dentoalveolar, implantes dentales oseointegrados, ciruga periodontal) deben ser
finalizados y el estado periodontal del paciente debe ser ideal.
Segn la experiencia de algunos investigadores si la condicin sistmica del paciente lo
permite es posible suspender el tratamiento con bifosfonatos orales 3 meses antes y 3 meses
despus de ciruga oral invasiva, de tal manera que el riesgo disminuya, esta modificacin
en el esquema de bifosfonatos orales debe ser llevada acabo en conjunto con el medico
tratante del paciente.

Estrategias de Tratamiento.
Basados en las experiencias clnicas reportadas por Marx et al 2005, Woo SB et al 2005,
Ruggiero et al 2006, y la publicacin de la Asociacin Americana de Endodoncistas en
relacin con pacientes bajo el tratamiento con bifosfonatos en el 2006, se ha logrado
establecer una dinmica lgica en cuanto a las estrategias de tratamiento en relacin directa
con la etapa de osteonecrosis.
Un variado espectro de tratamientos se encuentran reportados en la literatura, mas sin
embargo, la poca casustica de estos reportes hacen que los resultados sean poco confiables,
los manejos reportados varan desde terapia mdica limitada hasta mandibulectomas
segmentarias con colgajos libres microvascularizados de fibula y/o reconstruccin con
placas.
Debido a la vida media potencial de los bifosfonatos, cesacin de la terapia es de poco
beneficio para el tratamiento de osteonecrosis de los maxilares (Clark BM et al 2006).

Suspensin de la terapia con Bifosfonatos

Bifosfonatos intravenosos
Los pacientes oncolgicos se benefician de una manera muy importante de los efectos
teraputicos de los bifosfonatos al controlar el dolor asociado a los huesos y la incidencia
de fracturas patolgicas: el descontinuar la terapia con bifosfonatos no ofrece beneficios a
corto plazo, mas sin embargo, si las condiciones sistmicas del paciente lo permiten, el
suspender la terapia de bifosfonatos a largo plazo, pueden generar beneficios al estabilizar
los sitios de ONMAB y reduciendo el riesgo de formacin de nuevos sitios, adems de
reducir la sintomatologa clnica asociada en el rea maxilofacial.
Los riesgos y beneficios de la continuacin de la terapia de bifosfonatos debe ser realizada
nicamente por el onclogo tratante y bajo consulta con el cirujano maxilofacial y el
paciente.
Bifosfonatos Orales.
El descontinuar una terapia de bifosfonatos orales en pacientes con ONMAB se ha asociado
con una mejora incremental de la enfermedad clnica.
Basados en la experiencia de 2 miembros de la fuerza de trabajo (pertenecientes a la fuerza
de trabajo de la AAOMS), manejando 50 pacientes con ONMAB, pacientes que se
encuentran bajo terapia con bifosfonatos oral y suspenden su teraputica por un periodo de
6 a 12 meses puede resultar en secuestracin espontnea o resolucin luego del
debridamiento quirrgico: si las condiciones sistmicas lo permiten, la modificacin o
cesacin de la terapia oral de bifosfonatos debe realizarse en consulta directa con el
onclogo tratante y el paciente.
El siguiente cuadro se basa en la publicacin de la posicin de la Academia Americana de
Cirujanos Orales y Maxilofaciales, en 2007, en cuanto a la osteonecrosis de los maxilares
asociada al consumo de bifosfonatos.

Etapa de BRONJ Estrategias de tratamiento

Categora en riesgo: no evidencia de hueso
expuesto /necrtico en pacientes tratados
con Bifosfonatos VO / IV
Etapa I: Hueso expuesto /necrtico en
pacientes asintomtico y sin evidencia de
infeccin
Etapa II: Hueso expuesto /necrtico en
pacientes asociado con infeccin, dolor y
eritema en la regin de hueso expuesto, con
o sin drenaje purulento
Etapa III: Hueso expuesto /necrtico en
pacientes con dolor, infeccin, y uno o mas
de las siguientes caractersticas: fractura
patolgica, fstula extraoral, osteolitis
extendindose al borde inferior
No hay tratamiento indicado
Educacin del paciente
Enjugues orales antibacteriales
Seguimiento clnico cada 4 meses
Educacin del paciente, y evaluar la
terapia de bifosfonatos
Tratamiento antibitico (amplio
espectro: penicilina, cefalexina,
clindamicina o fluoroquinolonas de
primera generacin)
Enjugues orales antibacteriales
Control del dolor
Desbridamientos superficiales para
aliviar la irritacin de tejidos
blandos
Enjugues orales antibacteriales
Terapia antibitica y control del
dolor
Desbridamiento quirrgico /
reseccin para paliacin a larga data
del dolor e infeccin

Estrategias de Manejo
La fuerza de trabajo conformada por especialistas de la asociacin Americana de Cirujanos
Orales y Maxilofaciales, en 2007 gener unas estrategias de manejo basndose en la
experiencia clnica de los miembros de esta fuerza de trabajo al cuidado de este tipo de
pacientes. Basados en esto aparentemente el riesgo de desarrollar ONMAB aumenta cuando
la duracin la terapia excede los 3 aos: mientras mas datos estn disponibles, es lgico
asumir que las estrategias de esta fuerza de trabajo y manejo se actualizaran y modificaran
en la medida de lo necesario.
Para aquellos individuos quienes han estado expuestos a terapia de bifosfonatos orales por
menos de 3 aos y no tienen factores de riesgo clnico.
No es necesario ninguna alteracin ni retraso en el plan quirrgico: esto aplica para
cualquiera y todas las cirugas comunes en el campo de la ciruga oral y maxilofacial,
periodoncia y otros campos de la odontologa.
Mas sin embargo, se sugiere, que si se planea colocar implantes dentales, se debe proveer
de un consentimiento informado en el cual se estipulen la posible perdida de el o los
implantes a futuro, y la posibilidad de generar una osteonecrosis a largo plazo si es que el
paciente continua con su terapia de bisfosfonatos orales. Este tipo de pacientes deben
programarse para controles regulares. Adems se recomienda contactar al clnico encargado
de prescribir los bifosfonatos orales, sugiriendo una exhaustiva monitorizacin de estos
pacientes y analizando la posibilidad de dosis alternadas de bifosfonatos, o una alternativa
para la terapia de bifosfonatos.
Para aquellos pacientes que han estado expuestos a terapia de bifosfonatos orales por
menos de 3 aos y ha estado bajo una terapia de corticoesteroides concomitante.
Se debe contactar al clnico que maneja el caso, para en conjunto considerar la posibilidad
de descontinuar la terapia de bifosfonatos, por al menos 3 meses previos a la ciruga,
solamente si es que las condiciones sistmicas lo permiten. Si este es el caso los
bifosfonatos no deben reiniciarse hasta que la cicatrizacin sea este completa. Esta
estrategia esta basada en la hiptesis de que el tratamiento concomitante de bifosfonatos
ms corticoesteroides pueden incrementar el riesgo de desarrollar ONMAB, y un periodo
de suspensin de la terapia antes mencionada puede mitigar este riesgo.
Para aquellos pacientes quienes han ingerido bifosfonatos orales por ms de 3 aos con o
sin cualquier terapia de corticoesteroides concomitante.
El clnico que prescribe la medicacin debe ser contactado para considerar la posibilidad de
descontinuar la terapia oral de bifosfonatos por lo menos 3 meses antes de cualquier
procedimiento de ciruga oral, solamente si las condiciones sistmicas lo permiten y la
terapia no debe ser reiniciada hasta que la cicatrizacin sea haya finalizado.
Pacientes con diagnostico establecido de ONMAB
Los objetivos de tratamiento para este grupo de pacientes son eliminar el dolor, controlar la
infeccin en tejidos duros y blandos y minimizar la progresin y ocurrencia de ONMAB.
Estos pacientes responden de manera menos predecible a los algoritmos de tratamiento
quirrgico establecidos para osteoradionecrosis y osteomielitis.
El debridamiento quirrgico tiene una efectividad variable en erradicar la necrosis sea
(Ruggiero SL et al 2004, Marx RE et al 2005, Woo SB 2006).
Es difcil obtener mrgenes quirrgicos con hueso vital y sangrante debido a que la
totalidad del maxilar ha estado expuesta a la influencia de la terapia farmacolgica con los
bifosfonatos. Por lo tanto el tratamiento quirrgico, debe ser evitado en la medida de lo
posible.
reas de necrosis sea que son una fuente constante de irritacin de tejidos blandos deben
ser removidas o recontorneadas sin la exposicin de hueso adicional (Kademani D etal
2006).
Pacientes con ONMAB establecida deben evitar procedimientos quirrgicos
dentoalveolares electivos, ya que las reas quirrgicas pueden resultar en reas de hueso
necrtico y expuesto.
Pacientes asintomticos con fracturas mandibulares patolgicas es posible que requieran
osteotomas segmentarias y reconstruccin inmediata con placas de reconstruccin.
El riesgo potencial del fracaso de la placa de reconstruccin debe ser conocido por el
clnico, el cirujano y el paciente, debido al efecto generalizado de los bifosfonatos sobre la
mandbula.
La reconstruccin inmediata de estos pacientes con injertos seos libres o con injertos
seos microvascularizados pueden presentar importantes problemas debido a la posibilidad
de desarrollo de hueso necrtico en el sitio receptor.
La efectividad de la terapia de oxigeno hiperbrico no esta determinada (Chhoeu AH et al
2006), es considerada como de poco o ningn beneficio.

Diagnsticos Diferenciales

Dentro de las principales entidades patolgicas que se deben considerar como diagnsticos
diferenciales tenemos la oteorradionecrosis de los maxilares y la osteomielitis.

La osteorradionecrosis en una entidad definida como una necrosis isqumica del hueso,
condicin en la cual el hueso desvitalizado, irradiado llega a exponerse a travs de una
herida sobre la piel o la mucosa, tales heridas no deben ser causadas por la recurrencia de
un tumor o por la necrosis del tumor despus de la radioterapia y debe persistir sin
cicatrizar entre 3 y 6 meses. (Schwartz, Harry 2002). Los pacientes con cncer de cabeza y
cuello reciben esta terapia como parte de su tratamiento basndose en el efecto selectivo y
citotxico de las radiaciones ionizantes sobre las clulas tumorales ya que estas son clulas
inmaduras, mal diferenciadas y en constante crecimiento.
El efecto biolgico de las radiaciones sobre las clulas tumorales se basa en la produccin
de ionizaciones en las macromolculas, daos a las estructuras de las protenas,
peroxidacin de lpidos y daos al DNA produciendo la muerte celular. La
radiosensibilidad de la clula depende de la etapa del ciclo de la clula al momento de la
radiacin y es directamente proporcional a la actividad mittica e inversamente
proporcional al nivel de especializacin. La meta es irradiar tumores con un mnimo de
efectos adversos sobre el tejido normal vecino, aunque esto es bastante difcil,
presentndose dao residual a los tejidos.
Los efectos biolgicos de la radiacin son acumulativos, el tejido irradiado empeora con el
tiempo a consecuencia de los efectos tardos. Los efectos crnicos de la radiacin son
fibrosis y oclusin vascular lo que se conoce como tejido "tres H" este es un tejido
Hipocelular, hipovascular e hipxico (Marx 1987, 1990)

La ORN ocurre con mayor frecuencia en la mandbula que en el maxilar, y se le atribuye al

bajo aporte sanguneo que tiene la mandbula comparado con el maxilar, tambin se le
atribuye a la estructura de hueso compacto de la mandbula. ( Marcos Martins, 1997)
La ORN de la mandbula resulta en no unin, fractura patolgica y formacin de fstula
orocutnea. Las extracciones dentales, ciruga u otros tipos de trauma precede el comienzo
de la ORN, por lo tanto son consideradas un factor de riesgo ya sean antes, durante o
despus de la radioterapia. Segn Thorn y col. encontraron que el 55% de la ORN se
encontraron despus de extracciones, 14% despus de ciruga, 3% causadas por prtesis, y
29 % espontneas. (Shannon E. Hunter 2003)

El otro diagnostico diferencial de la ONMAB es la osteomielitis (OM) que es la

inflamacin de todas las estructuras del hueso: mdula, corteza, periostio, vasos
sanguneos, nervios, provocada por microorganismos que lo invaden, y donde lo habitual es
que este fenmeno implique, prcticamente siempre, la existencia de infeccin, por lo tanto
es un proceso que conlleva a necrosis sptica del hueso.
El staphyloccocus Aureus es el principal patgeno en todas la edades, ocasiona el 90 % de
las osteomielitis agudas. Otros microorganismos relacionados estn el streptococcus
betahemoltico del grupo A, Haemophilus influenza (generalmente en nios no vacunados),
streptococcus del grupo B y bacilos Gram negativos (neonatos). Tambin puede ser
causada por hongos, virus o parsitos en una proporcin menor.

Como resultado de una infeccin odontgena, la osteomielitis puede generarse en el

maxilar o la mandbula por va directa (dientes o tejidos periodontales) o indirecta
(hemtica o linftica).

Hay una serie de factores que contribuyen en la etiologa de la OM, dentro de los factores
locales endgenos tenemos patologa pulpar, periodontitis, pericoronaritis, celulitis
(diseminacin por contigidad). Dentro de los factores locales exgenos tenemos
radioterapia, electrocoagulacin los cuales pueden producir necrosis con posterior infeccin
del hueso.

Algunas condiciones predisponentes que favorecen la instalacin de esta infeccin son:

malnutricin, diabetes, leucemia y varios tipos de anemia, as como determinadas
enfermedades que se caracterizan por la formacin de hueso avascular, las cuales impiden
una efectiva respuesta defensiva (se incluyen osteopetrosis, enfermedad de Paget, displasia
sea y estados postirradiacin).

Existen mltiples formas de clasificacin para esta entidad, una de ellas es: OM supurativa
aguda, OM supurativa crnica, OM esclerosante crnica focal, OM esclerosante crnica
difusa, cada una tiene sus manifestaciones clnicas y radiogrficas.

Radiogrficamente el elemento ms notable es la presencia del secuestro que est contenido

en el involucro. A pesar de que su diagnstico puede suscitar dudas, por la similitud con
otras entidades, es posible su deteccin reuniendo todos los datos necesarios.

Conceptos relacionados:

MIELOMA MULTIPLE: esta dentro de las neoplasias de clulas B perifricas. El

mieloma mltiple es una neoplasia de clulas plasmticas caracterizada por la afectacin
politpica del esqueleto. Las lesiones seas dominan el cuadro clnico, pero tambin puede
haber afectacin de los ganglios linfticos y de lugares extraganglionares, como la piel.
Su incidencia es mayor en varones que en mujeres, entre los 50 y 60 aos de edad.
Se manifiesta casi siempre por lesiones osteolticas mltiples diseminadas por todo el
esqueleto, puede afectar cualquier hueso pero se observa as:
Columna vertebral 66%
Costillas 44%
crneo 41%
pelvis 28%
fmur 24%
clavcula 10%
escpula 10%
Estos focos suelen comenzar en la cavidad medular , erosionan el hueso esponjoso y acaban
destruyendo el hueso cortical. Las fracturas patolgicas se deben con mucha frecuencia a
tumores de las clulas plasmticas; los defectos seos suelen estar repletos de una masa
tumoral roja, blanda, de consistencia gelatinosa.

Las manifestaciones clnicas del mieloma son secundarias a:

a) la infiltracin de rganos, de los huesos especialmente, por las clulas
plasmticas neoplsicas.
b) La produccin excesiva de la Ig, que suele tener propiedades fisicoqumicas
anormales
c) La depresin de la inmunidad humoral normal.

La infiltracin de los huesos se manifiesta por dolor y fracturas patolgicas.

La hipercalcemia secundaria a la reabsorcin de hueso puede causar trastornos
neurolgicos, como confusin mental, debilidad, aletargamiento, estreimiento y poliuria,
adems de favorecer la afectacin renal.
La menor produccin de Ig normales es caracterstica durante el estadio de infecciones
repetidas producidas por Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Escherichia
coli.
La inmunidad celular esta conservada.
Insuficiencia renal es la segunda causa de muerte despus de las infecciones en donde el
factor mas importante parece ser la proteinuria de Bence Jones (pues las cadenas ligeras
que se excretan son toxicas para las clulas epiteliales de los tbulos renales).

ENFERMEDAD DE PAGET U OSTEITIS DEFORMANTE: Al principio la

enfermedad de paget se caracteriza por zonas de resorcin osteoclstica violenta, seguida
por un periodo de formacin intensiva de hueso. El resultado final, cuando la actividad de
las clulas seas se apacigua, es un aumento de la masa sea. El hueso neoformado ofrece
una estructura desordenada y poco slida.
Se puede dividir la enfermedad en 3 fases:
1) primera fase osteoltica
2) una fase mixta, osteoclstica-osteoblstica, que finaliza con el predominio de la actividad
osteoclstica.
3) Osteosclerosis quiescente, quemada o inactiva
Suele comenzar hacia la mitad de la vida adulta y apartir de entonces se vuelve mas
frecuente.
Vara mucho la prevalencia dentro de algunos pases as como en el mundo, es frecuente en
Francia, Austria, Alemania, nueva Zelanda y Estados unidos. Es rara en la poblacin de
origen escandinavo, china, Japn y frica.
La incidencia exacta es difcil de determinar, pero se calcula que afecta del 5 al 11% de la
poblacin adulta en esos pases.
Los datos actuales sugieren que la causa de la enfermedad de Paget es la infeccin por un
virus lento del grupo paramixovirus.
Afecta a uno o ms huesos. 15% son monostticos (tibia, peron, fmur, crneo, vrtebras)
y el resto son poliostticos (pelvis, columna, crneo). El proceso afecta al esqueleto axial o
a la parte proximal del fmur en un 80% de los casos. Es rara en costillas, peron y huesos
de manos y pies.
El dolor localizado en el hueso afectado es lo ms frecuente, se debe en parte a
microfracturas y en parte al crecimiento seo excesivo que comprime las races raqudeas y
nervios craneales.

HIPERCALCEMIA MALIGNA: La hipercalcemia es el trastorno metablico ms

comn relacionado con las enfermedades neoplsicas y representa una complicacin
potencialmente mortal. Ocurre en el 10% al 20% de todos los adultos con cncer y esta
relacionada con mayor frecuencia a los tumores slidos, entre otros el de mama y pulmn,
al igual que a mltiples neoplasias hematolgicas. El 20-40% de los pacientes con tumores
hematolgicos del tipo del mieloma desarrollan hipercalcemia en algn momento. Otros
tumores asociados con cierta frecuencia a hipercalcemia son los carcinomas epidermoides
de cabeza y cuello y de la parte superior del esfago.
Prevalencia de l5 a 20 casos por 100.000.
La incidencia vara de acuerdo al tipo de cncer subyacente.
Alta incidencia en: Mieloma, Cncer de mama
(40%), Cncer Epidermoide de cabeza y cuello, de esfago y de tiroides.
Intermedia en: Ca de pulmn.
Baja incidencia en: Ca de colon, prstata

En la mayora de los pacientes con cncer la hipercalcemia se debe a una combinacin de

dos factores:
a) una liberacin aumentada de calcio desde el hueso, por aumento de la resorcin sea; y
b) una disminucin de la excrecin urinaria de calcio en relacin con un aumento de su
reabsorcin tubular.

A menudo hay adems una reduccin del filtrado glomerular, consecuencia de la

enfermedad neoplsica o secundaria a la propia hipercalcemia, que contribuye a disminuir
an ms la eliminacin urinaria de calcio. En muchos pacientes se produce una disminucin
de la absorcin intestinal del calcio, pero sta no consigue compensar el efecto
hipercalcemiante de los otros factores. Atendiendo a los mecanismos fisiopatolgicos
implicados, los casos de hipercalcemia tumoral se pueden clasificar en tres grandes grupos:

a) hipercalcemia tumoral humoral

b) hipercalcemia asociada a metstasis osteolticas
c) hipercalcemia de las neoplasias hematolgicas

OSTEOPOROSIS
Enfermedad generalizada del esqueleto caracterizada por masa sea baja y alteracin de la
microarquitectura del hueso, con aumento de la fragilidad del mismo y consecuente
tendencia a las fracturas.
El proceso incluye dos fenmenos prdida de masa sea y alteracin de la
microarquitectura- por lo tanto es una alteracin de la remodelacin sea. Podra, por ello,
definirse la osteoporosis como una enfermedad de la remodelacin sea. Ms exactamente,
como una alteracin de la remodelacin que determina una prdida de masa sea.
La osteoporosis es un proceso en s mismo asintomtico, que slo tiene importancia mdica
por predisponer al desarrollo de fracturas. Esta predisposicin es lo que conocemos como
fragilidad, que en consecuencia es, desde el punto de vista clnico, el fenmeno central de
la osteoporosis.
La osteoporosis es una enfermedad multifactorial, a cuya gnesis contribuyen, por tanto,
numerosos factores genticos (herencia polignica) y ambientales. Como suele ocurrir en
general en tales casos, cada uno de los factores tiene un peso relativamente pequeo en el
desarrollo de la enfermedad. Son excepcin a esta regla el envejecimiento y la menopausia,
que tienen un gran peso, y lo pueden ser ocasionalmente otros factores, como la ingesta de
esteroides.
Aunque la osteoporosis predispone a las fracturas, no es igual en todo el esqueleto, las ms
tpicas son la vertebral, la de cadera y la de mueca, le siguen las de hmero, costillas o
pelvis. Algunas fracturas se consideran ajenas a la osteoporosis, como las vertebrales
superiores a T4, las de los dedos de las manos, los huesos de la cara o los del codo.

CANCER DE MAMA: Es infrecuente antes de los 25 aos de edad excepto en ciertos

casos familiares. La incidencia aumenta con la edad desde 1 por cada 232 mujeres, en el
cuarto decenio de la vida, hasta 1 por cada 29 mujeres, en el sptimo decenio.
Los antecedentes familiares representan un factor de riesgo para la aparicin de este y entre
en 5 y el 10 % de los canceres de mama son atribuibles a la herencia de un gen autosmico
dominante. Dos genes, BRCA1 y BRCA2 estn relacionados con la mayora de los
canceres de mama hereditarios .
La edad media de diagnostico es 64 aos, es infrecuente antes de los 25 aos.
Aumenta el riesgo con la menarquia precoz y la menopausia tarda.
Es mas frecuente en las mujeres nulparas que en las multparas.
El riesgo aumenta en las mujeres que tienen su primer hijo despus de los 30 aos.
Tres grupos de influencias importantes: factores genticos, hormonales y ambientales
El carcinoma se puede clasificar en:
carcinoma no infiltrante o in situ
carcinoma infiltrante: - carcinoma ductal infiltrante de tipo convencional
- carcinoma lobulillar infiltrante
- carcinoma medular
- carcinoma coloide mucinoso
- carcinoma tubular
- carcinoma papilar infiltrante

Caracterstica de los carcinomas infiltrantes:

Lesiones focales que se extienden en todas las direcciones y se adhieren a la fascia
profunda, extensin a piel causando fijacin o retraccin cutnea, linfticos afectados
bloqueando la zona de drenaje cutneo con linfedema y engrosamiento de la piel lo que se
ha denominado por muchos aos piel de naranja, si se afecta la zona central puede haber
retraccin del pezn.
La diseminacin del tumor es por va linftica o hemtica, las direcciones mas frecuente del
drenaje tumoral son los ganglios linfticos axilares y los ganglios linfticos situados
alrededor de la arteria mamaria interna. La tercera parte de los pacientes presentan
metstasis en los ganglios linfticos en el momento del diagnostico inicial.
Las metstasis a distancia a travs del torrente sanguneo pueden afectar prcticamente
cualquier rgano. Se afecta con mayor frecuencia por la diseminacin, los pulmones,
huesos, hgado, suprarrenales, cerebro y meninges.

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