Doenas osteometablicas
Osteoporose e outras doenas osteometablicas no idoso
Osteoporosis and other metabolic bone diseases in older people
Michel Alexandre Yazbek1, Joo Francisco Marques Neto2
RESUMO
A osteoporose a doena osteometablica mais comum em
ambos os sexos e possui um grande impacto na qualidade de vida
e na sobrevida. A ocorrncia de fraturas osteporticas aumenta
sensivelmente a morbimortalidade e a perda funcional do indivduo
acometido, em qualquer perodo da vida, mas, principalmente na
terceira idade, por isso, todo mdico que assiste o paciente idoso
deve lembrar-se da importncia dos fatores de risco para perdas
sseas e para quedas. A doena mais freqente no sexo feminino,
pois a deficincia estrognica verificada a partir dos primeiros anos
do perodo ps-menopausa aumenta muito o ritmo de acelerao de
perdas sseas. A osteoporose em homens decorre, principalmente,
de mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento, como
a deficincia de vitamina D, a absoro diminuda de clcio e o
aumento dos nveis de paratormnio. O diagnstico de osteoporose
clnico e deve ocorrer somente aps a excluso de causas
secundrias de perda ssea, como as neoplasias sseas e outras
doenas osteopnicas. O exame de densitometria mineral ssea
quantifica as perdas sseas e um bom preditor de fraturas.
O exame radiogrfico deve detectar deformidades sseas ou
fraturas para que o tratamento seja prontamente institudo quando
indicado. A terapia de reposio hormonal foi substituda pelos
agentes anti-reabsortivos, especialmente os bisfosfonatos e o
ranelato de estrncio, pela maior eficcia e menos efeitos adversos
desses medicamentos. A teriparatida est indicada no paciente
com osteoporose grave e mltiplas fraturas; j a suplementao
com clcio e vitamina D deve fazer parte de qualquer proposta
teraputica.
Descritores: Osteoporose; Osteoporose/terapia; Fratura; Idosos;
Fatores de risco; Quedas; Doenas sseas metablicas; Teriparatida;
Clcio; Vitamina D
ABSTRACT
Osteoporosis is the most common bone metabolic disease in both
genders, leading to a great impact in the quality of life and survival.
When pathologic fractures occur the mortality and the disability
increase in all ages, mainly in elderly. So every physician who
takes care of older people must remember the importance of risk
factors for bone losses and falls. Osteoporosis is more frequent
among women, mainly in the first years of postmenopausal
1
Ps-graduando da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP, So Paulo (SP), Brasil.
2
Professor Titular da Disciplina de Reumatologia da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP, Campinas (SP), Brasil.
Autor correspondente: Michel Alexandre Yazbek Rua Castro Alves, 630 apto 41 Aclimao CEP 01532-001 So Paulo (SP), Brasil Tel.: 11 3277-5009 e-mail: m-yazbek@uol.com.br
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period, because of the effect of estrogenic deficiency which
increases the bone loss. Osteoporosis in men is a consequence
of other different mechanisms that happen in the elderly, such as
vitamin D deficiency, reduced calcium absorption and increased
parathyroid hormone levels. The diagnosis of osteoporosis is
clinic and must be issued after the exclusion of secondary causes
of bone losses, such as bone malignancy and other osteopenic
diseases. The bone mineral density test quantifies the bone losses
and is a good predictor of fractures. Radiographic evaluation
must detect bone deformities and fractures, which require
the most effective therapeutic procedures. The antiresorptive
skeletal agents, especially the bisphosphonates and strontium
ranelate, which are more efficient with less adverse effects, have
substituted the hormonal therapy. Teriparatide is an option in the
patient with severe osteoporosis and multiple fractures. On the
other hand, calcium and vitamin D supplies have to be always
associated with all the therapeutic proposals.
Keywords: Osteoporosis; Osteoporosis/therapy; Fracture; Elderly;
Risk factors; Falls; Bone diseases, metabolic; Teriparatide; Calcium;
Vitamin D
INTRODUO
A osteoporose (OP) a doena osteometablica mais
freqente no paciente idoso. Acomete a ambos os sexos,
sendo mais freqente na mulher, j que, no climatrio,
a diminuio dos nveis estrognicos precipita as perdas
de massa ssea. Aos 50 anos, a cada cinco fraturas por
OP na mulher ocorrem duas no homem. Aos 70 anos,
essa relao cai para trs fraturas na mulher a cada duas
no homem(1).
O custo direto atribudo OP estimado em 38 mi-
lhes de dlares, por dia, nos Estados Unidos. Apro-
ximadamente 1 milho de americanos sofrem fraturas
patolgicas a cada ano(2). As conseqncias so dimi-
nuio da qualidade de vida, perda da capacidade de
deambulao ou perda da capacidade de realizar ati-
vidades bsicas, como tomar banho e se vestir, alm
do aumento da morbimortalidade. Dos pacientes que
fraturam o quadril, de 20 a 25% vo a bito no ano sub-

seqente fratura. Outros 25% no retornam mais s
suas condies funcionais anteriores fratura.
AO DO ENVELHECIMENTO NA MASSA SSEA
A massa ssea muda consideravelmente durante as v-
rias fases da vida. Na infncia, adolescncia e at os 35
anos de idade a massa ssea est em contnua e acelera-
da formao. Nessa fase, atinge-se o pico de massa ssea
e, a partir da, inicia-se um processo lento de perda ssea,
equivalente a 1,5% ao ano. No incio da menopausa, 25%
das mulheres iniciam uma perda bem mais intensa (3 a
4% ao ano), passando a apresentar OP(1-3). Os homens
so acometidos pela OP por outros mecanismos, ligados
essencialmente ao envelhecimento. Neles, a diminuio
progressiva do calcitriol e da absoro intestinal de cl-
cio levam a um aumento do paratormnio (PTH), o que
justifica a instalao da OP no sexo masculino. Aps dez
anos de menopausa instalada, a maioria das mulheres di-
minui o seu ritmo de perda ssea. Entretanto, aquelas
que desenvolveram OP mantm um ritmo mais acelera-
do de perdas, o que corresponde a um aumento conside-
rvel do risco de fraturas.
Devem, ento, ser considerados os diferentes fato-
res de risco para perdas sseas e tambm para quedas
e fraturas. Dentre esses, destacam-se, no idoso, os n-
veis sricos inadequados de vitamina D (< 30 ng/ml),
responsveis pela diminuio das condies funcionais
da musculatura dos membros inferiores. Isso justifica a
maior freqncia de quedas e fraturas associadas in-
suficincia de vitamina D(2-3).
A exposio ao sol diminuda e a pele envelhecida,
em idosos, retardam a converso da vitamina D para
sua forma ativa (colecalciferol) pela luz ultravioleta. A
deficincia de vitamina D resultante reduz a absoro
de clcio. Tais fatores, juntamente com uma dieta pobre
em clcio e vitamina D contribuem para o aumento do
PTH e para maior reabsoro ssea. Os idosos hospita-
lizados com fratura de quadril tm nveis sricos baixos
de 25-OH vitamina D e nveis altos de PTH, de deoxipi-
ridinolina urinria e de osteocalcina, quando compara-
dos com pacientes-controles, que recebem suplementa-
o adequada de vitamina D.
Vrios fatores locais tambm parecem ser impor-
tantes na patognese da OP na mulher idosa com de-
ficincia estrognica. Os mais citados so interleucina
1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6), antagonista do receptor
da interleucina 1 (IL-1 Ra) e fator de necrose tumoral,
do ingls, tumor necrosis factor (TNF). Entre as mulhe-
res com OP, altos nveis de IL-1 esto associados com
um aumento da remodelao ssea (medido pela histo-
morfometria ssea e pela osteocalcina srica), apesar
de no ser encontrada relao direta com a densidade
mineral ssea (DMO) dessa populao(1,3-4).
Osteoporose e outras doenas osteometablicas no idoso S75
FATORES DE RISCO PARA PERDAS SSEAS
E FRATURAS PATOLGICAS NO IDOSO
Os fatores de risco para perdas sseas e para fraturas
patolgicas foram determinados e usados para iden-
tificar a necessidade de medidas preventivas ou de
intervenes teraputicas. Os fatores que contribuem
para a perda ssea podem ser classificados como mo-
dificveis e no-modificveis e so identificados no
Quadro 1.
Quadro 1. Fatores que contribuem para perda ssea
No modificveis Modificveis
Idade avanada Fumo
Sexo feminino Ingesto baixa de clcio
Raa caucaside e faia (orientais) Ingesto baixa de vitamina D
Histria familiar de osteoporose Baixa exposio solar
Histria familiar de fratura de quadril Sedentarismo
Intolerncia lactose ndice de massa corprea baixo
Desordens osteometablicas Corticoterapia
Malignidades (mieloma, linfomas) Depresso/estresse
J os fatores de risco para fraturas patolgicas
incluem, em sua maioria, as causas de quedas do
paciente idoso. Assim sendo, foram identificados
presena de fratura prvia, sedentarismo, uso pro-
longado de medicamentos que afetam a estabilidade
postural e a cognio, desordens neurovegetativas,
geometria do quadril alterada (colo do fmur varo),
baixa DMO e alguns achados no exame fsico, como
fraqueza de extremidades, instabilidade postural,
baixa acuidade visual e taquicardia ao repouso(2-3,5).
sempre importante afirmar que todo mdico que
assiste ao idoso deve lembrar os fatores de risco pos-
sveis para perdas sseas e fraturas para poder esta-
belecer um programa de preveno adequado para o
seu paciente.
DIAGNSTICO E AVALIAO CLNICA
DO PACIENTE IDOSO COM OP
O diagnstico da OP primria , essencialmente, cl-
nico, baseado no reconhecimento dos fatores de risco
e na excluso de outras condies desmineralizantes
(hiperparatireoidismo e neoplasias sseas) (Figura 1).
A avaliao radiolgica demonstra a ocorrncia de
deformidades ou fraturas. A DMO quantifica as per-
das sseas e um bom preditor do risco de fraturas.
A National Osteoporosis Foundation (NOF) reco-
menda que todos os homens e mulheres faam o exa-
me antes dos 65 anos(3-5). Segundo a NOF, a DMO
tambm deve ser feita nas mulheres com fatores de
risco adicionais aps a menopausa, alm dos pacien-
tes com fraturas patolgicas e causas de OP secund-
ria (Quadro 2).
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S76 Yazbek MA, Marques Neto JF

Osteoporose?

Avaliar fatores de risco: Avaliar estilo de vida:

Idade/Sexo Ingesta adequada de clcio e vitamina D
Peso/Altura Atividade fsica de impacto
Fratura prvia/Causas secundrias No-fumante

Homens e mulheres Mulher na ps-menopausa Mulher na pr-menopausa Homem, mulher na pr-menopausa

acima de 65 anos de idade abaixo de 65 anos de idade ou homem com fraturas ou na ps-menopausa abaixo de
com fatores de risco patolgicas ou 65 anos de idade sem fatores
adicionais causas secundrias de risco adicionais

Reavaliao e
Realizar acompanhamento
densitometria mineral ssea clnico

Considerar farmacoterapia
baseada pela DMO e
pelos fatores de risco

Figura 1. Algoritmo para avaliao da osteoporose

Quadro 2. Causas comuns de osteoporose secundria Quadro 3. Avaliao laboratorial da osteoporose

Endcrinas Terapia medicamentosa Avaliao bioqumica do sangue: clcio, fsforo, albumina, fosfatase alcalina,
Hipogonadismo Corticides creatinina
Hemograma completo
Hiperparatireoidismo Tiroxina TSH
25 (OH) vitamina D
Hipertireodismo Anticonvulsivantes
PTH
Anorexia Diurticos de ala Homocistena
Testosterona total (homens)
DM tipo 1 Inibidores da aromatase

Hipercortisolismo Agonistas gonadotrpico da OP e das fraturas patolgicas no paciente idoso.

Nutricionais Outros A medida dos nveis sricos da 25-hidroxivitamina D
Sndromes de m-absoro Hipercalciria (precursor do metablito ativo da vitamina D) o me-
lhor ndice para avaliao do status da vitamina D no
Deficincia / resistncia vitamina D DPOC
organismo.
Deficincia de clcio Doenas Inflamatrias crnicas Os marcadores bioqumicos de remodelao s-
sea incluem aqueles que marcam tanto a reabsoro
Alcoolismo Transplantes
quanto a formao ssea. Assim, os marcadores de re-
absoro ssea incluem piridinolina, deoxipiridinolina,
Em algumas ocasies, no possvel fazer o exame N-telopeptdeo do colgeno tipo 1 e C-telopeptdeo do
de DMO, principalmente entre os idosos instituciona- colgeno tipo 1. Os marcadores de formao ssea so
lizados com mobilidade restrita. Nesses pacientes, os a osteocalcina e a fosfatase alcalina ssea. Tais marca-
exames laboratoriais de metabolismo fosfoclcico, se- dores, particularmente os de reabsoro ssea, forne-
cundados pela avaliao radiolgica, podem orientar o ceram algumas informaes teis em pesquisas clnicas
diagnstico e o tratamento(2). na predio do risco de fratura e resposta terapia. Po-
rm, devido aos erros de medida e variao fisiolgica,
esses marcadores possuem pouca utilidade clnica no
AVALIAO LABORATORIAL E O SCREENING diagnstico e monitoramento clnico do paciente(1,5).
PARA OP SECUNDRIA
Um screening para as principais causas de OP secund-
ria deve ser feito por meio de alguns exames laborato- DIAGNSTICO DIFERENCIAL
riais citados no Quadro 3. importante lembrar que, DAS PERDAS SSEAS NO IDOSO
a dieta pobre em clcio, a deficincia e a resistncia Em todo idoso com fratura patolgica vertebral ou fra-
vitamina D, comumente contribuem na patognese tura de quadril, a deficincia de vitamina D e os dis-

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trbios osteometablicos correlacionados devem ser
investigados. Assim, algumas doenas como a osteo-
malcia, o hiperparatireoidismo e o hipertireoidismo
devem sempre ser lembradas no diagnstico diferencial
da OP.
OSTEOMALCIA
A mineralizao ssea inadequada nas crianas pode
causar deformidades sseas caractersticas, que com-
pem a sndrome do raquitismo. Porm, nos idosos,
o diagnstico diferencial entre a osteomalcia e a OP
torna-se mais sutil e mais difcil, j que o paciente
pode ser assintomtico e os sinais fsicos, no signi-
ficativos.
A sintomatologia da osteomalcia inclui dor ssea,
fadiga e dificuldade para andar. Em adultos, a minera-
lizao inadequada pode levar cifose dorsal, coxa
vara e ao caracterstico peito de pomba, mas, em mui-
tos pacientes, tais deformidades podem no ocorrer. O
diagnstico deve ser pensado, principalmente, naqueles
indivduos com baixos nveis sricos de clcio e de fs- lher menopausada e a homens acima de 65 anos, como
foro, alm de fosfatase alcalina elevada(6).
HIPERPARATIREOIDISMO
O hiperparatireoidismo uma desordem generali-
zada do clcio, do fosfato e do metabolismo sseo
resultante de uma secreo exacerbada de PTH. O
excesso de hormnio circulante causa hipercalcemia
e hipofosfatemia com um quadro clnico varivel.
sempre importante lembrar que a excluso de neo-
plasias seja cuidadosamente realizada na presena de
hipercalcemia.
As manifestaes clnicas podem ser discretas e a
doena pode apresentar um curso benigno por muitos
anos ou por toda a vida. O paciente pode apresentar-se
com nefrolitase recorrente, lceras ppticas, desordens
mentais e reabsoro ssea aumentada, com imagens
radiogrficas caractersticas(7).
ABORDAGEM TERAPUTICA DA OP NO IDOSO:
AS OPES FARMACOLGICAS
E NO-FARMACOLGICAS
O papel da atividade fsica, dieta e hbitos de vida
O exerccio fsico um componente importante no
tratamento da OP. Os praticantes de exerccio regular
(aerbico, contra resistncia e com impacto) tm suas
medidas densitomtricas melhores que os sedentrios,
alm de aumentar a massa muscular e melhorar a agi-
lidade, o equilbrio e a sensao de bem-estar(5,8). A
fisioterapia especialmente importante aps fraturas
Osteoporose e outras doenas osteometablicas no idoso S77
vertebrais de compresso, propondo alternativas na re-
duo da dor e mudanas biomecnicas que ajudem na
preveno de quedas.
A alimentao rica em clcio deve ser encorajada
em todos os idosos, assim como devem evitar alimentos
com elevados teores de sdio e de protena. A falta de
exposio solar, muito comum em idosos pouco ativos,
com deficincia de vitamina D, outro fator que no
deve ser esquecido pelos mdicos.
Alguns estudos tambm relacionam o fumo e o l-
cool em excesso a maiores riscos de fratura(1,5). Portan-
to, o aconselhamento ao paciente e a seus familiares
essencial.
Na preveno de fratura de quadril, o protetor ex-
terno absorve a energia do impacto da queda e tem
sido uma boa opo para os idosos com alto risco de
fratura(8).
Clcio e vitamina D
A suplementao de clcio recomendada a toda mu-
preveno de perda ssea. A dose recomendada de
1.200 a 1.500 mg por dia. O clcio ingerido reduz o hi-
perparatireoidismo associado idade avanada e me-
lhora a mineralizao do osso neoformado(5,9-10).
A vitamina D essencial para manter saudvel a
estrutura do esqueleto e melhorar a absoro de cl-
cio. A insuficincia dessa vitamina na dieta um grande
problema entre os idosos, especialmente pela falta de
exposio solar(2,9). Cerca de dois teros dos pacientes
com fratura de quadril tm deficincia de vitamina D
[25(OH) vitamina D srica < 15 ng/ml].
Os agentes anti-reabsortivos
Os agentes anti-reabsortivos suprimem a atividade dos
osteoclastos, diminuem o ritmo da remodelao ssea
e promovem um aumento da mineralizao da matriz
ssea. Esses agentes aumentam a DMO na presena de
osteopenia ou OP e reduzem o risco de fraturas(9,10).
A terapia de reposio hormonal (TRH) com es-
trognio diminui a reabsoro ssea ao bloquear a
sinalizao das citocinas nos osteoclastos, o que au-
menta a DMO e reduz a incidncia de novas fraturas
vertebrais em 50%. Porm, devido disponibilidade
de outras drogas eficazes no tratamento da OP e aos
riscos cardiovasculares e de cncer de mama aumen-
tados, o uso da TRH foi deixado em segundo plano no
tratamento da OP(1,10).
A calcitonina um peptdeo endgeno que inibe
parcialmente a atividade do osteoclasto, recomen-
dado o seu uso na forma subcutnea ou nasal somente
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para pessoas com fraturas recentes por OP, pois auxilia
no alvio da dor. Os outros agentes so mais potentes e
so preferidos no tratamento.
Os bisfosfonatos so os agentes anti-reabsortivos
mais prescritos e, freqentemente, so escolhidos como
tratamento da OP. Eles inibem a ao dos osteoclastos
na matriz ssea e propiciam a apoptose dessas clulas.
O alendronato e o risedronato sdico mostraram, em
trials randomizados, aumentar a DMO e, entre as mu-
lheres menopausadas com OP, foi demonstrado que
ambos diminuem tanto o risco de fraturas vertebrais
como de no-vertebrais. O ibandronato sdico foi apro-
vado na administrao mensal na dose de 150 mg, com
eficcia comprovada pelo estudo MOBILE, com maior
adeso do paciente ao tratamento(11). Mais recentemen-
te, o estudo HORIZON mostrou que a infuso anual
de cido zolendrnico permitiu reduo significativa de
fraturas vertebrais e de fraturas de quadril em mulheres
menopausadas, com mdia de 73 anos de idade(12).
Outras opes para tratamento so o raloxifeno e o
ranelato de estrncio. O primeiro um modulador do re-
ceptor de estrognio que inibe a reabsoro ssea pelos
mesmos mecanismos do estrgeno. Esse agente diminui
o risco de fratura vertebral, mas no possui efeito no ris-
co de fraturas no-vertebrais. J o ranelato de estrncio,
na dose de 2 g dirios, mostrou-se eficiente no decrsci-
mo do risco de fraturas vertebrais e no-vertebrais, mas
os eventos adversos relatados no sistema vascular e no
sistema nervoso restringem o uso da medicao em pa-
cientes com afeces vasculares ou neurolgicas.
A ao anablica da teriparatida
A teriparatida, paratormnio recombinante humano
(PTH), um agente anablico que aumenta o nmero
de trabculas sseas e o nmero de interconexes tra-
beculares, restaurando a microarquitetura e fortalecen-
do o osso trabecular. administrado diariamente na
forma subcutnea e promove um aumento significativo
da DMO vertebral e no vertebral, o que diminui o ris-
co de fratura vertebral. A reduo da taxa de fratura de
quadril foi insuficiente, como foi mostrado no Fracture
Prevention Trial, em mulheres menopausadas.
O PTH est indicado para pacientes com OP gra-
ve e com alta prevalncia de fraturas patolgicas, sem
resposta a outras terapias medicamentosas. O risco
de hipercalcemia existe durante o tratamento e, por
essa razo, o clcio srico deve ser cuidadosamente
monitorado(13- 14).
CONCLUSES
A preveno e o tratamento da OP tornaram-se um im-
portante problema de Sade Pblica. A incapacidade
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fsica, a mortalidade e os custos de fraturas patolgicas
vertebrais e de quadril so crescentes com o envelheci-
mento da populao. sempre importante a realizao
da densitometria mineral ssea em idosos para o diag-
nstico de OP antes da ocorrncia da fratura, pois ela
prediz o risco de fratura, como j foi demonstrado em
muitos estudos. Os fatores de risco para perda ssea de-
vem ser avaliados e modificados, quando possvel, para a
preveno da OP e para a instituio de um tratamento
adequado.
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