Tema 1: Agua, Fluidoterapia y Osmolaridad

El agua es necesaria para que tengan lugar los procesos vitales, ya que casi todas las reacciones bioqumicas
de los organismos, tienen lugar en medios acuosos. No podra existir la vida sin agua.
Las funciones bioqumicas y fisiolgicas que el agua desempea, se basan en sus propiedades
fisicoqumicas, entre las que destacan:
- acta como componente estructural de macromolculas como protenas y polisacridos.
- es un excelente medio de trasporte en el organismo y como disolvente universal, permite que se produzcan
casi todas las reacciones bioqumicas.
- es el sustrato de diversas reacciones enzimticas.
- permite conseguir un equilibrio de temperaturas mediante su carcter termorregulador.

1.1.-Balance normal del agua corporal

El volumen total del agua corresponde al 60% del peso corporal. Este volumen se divide en dos grandes
compartimentos, el intracelular y el extracelular. El compartimiento extracelular se subdivide a su vez en
plasma y lquido intersticial, con una relacin aproximada de volumen de 1:3. La regulacin del volumen
intracelular, se consigue en parte mediante la regulacin de la osmolalidad del plasma, a travs de cambios
en el balance de agua. En comparacin, el mantenimiento del volumen plasmtico, lo cual es fundamental
para mantener una adecuada perfusin de los tejidos, est directamente relacionado con la regulacin del
sodio.

El volumen de agua total vara de forma fisiolgica segn la edad (a menor edad, mayor es la proporcin de
agua total en el organismo), sexo (el porcentaje de agua respecto al peso suele ser algo menor en el sexo
femenino, debido a la mayor proporcin de tejido adiposo), constitucin (a mayor proporcin de tejido adiposo,
menor proporcin de agua).

Las fuerzas osmticas son el determinante fundamental de la distribucin de agua en el cuerpo, el agua
puede cruzar libremente casi todas las membranas celulares, y como resultado los fluidos corporales se
mantienen en un equilibrio osmtico, dado que la osmolalidad del lquido intra y extracelular es la misma.

1.1.1.-Intercambio interno de agua y solutos entre compartimentos

Casi todas las membranas celulares son libremente permeables para el agua. Esta difusin libre de agua
permite la redistribucin neta de agua entre uno y otro compartimento ante cambios en la osmolaridad de un
componente. Dado que el sodio es el soluto extracelular principal, su concentracin se utiliza como ndice de
la osmolaridad (directamente para el lquido extracelular o indirectamente para el intracelular) .

1.1.2.-Intercambio de agua y solutos con el exterior

El agua y los solutos mayores no experimentan metabolismo importante (a excepcin de las protenas). Por
tanto, las concentraciones de agua y solutos dentro de los compartimentos corporales representan el balance
entre los ingresos y las prdidas. Los valores normales de este balance se muestran a continuacin:

Hay grandes diferencias en la composicin de los dos compartimentos mayores como se indica en la tabla 1.
 Compartimento Compartimento
extracelular intracelular

Na+ (mEq/l) 135-145 9-11

K+ (mEq/l) 3,5-5 145-155

Ca2+ (mg/dl) 9-11

Mg2+ (mEq/l) 1-2 38-42

Cl- (mEqtr/l) 98-106 9-11

HCO3- table.
22-26 9-11
(mEq/l)

Fosfato y sulfato 2-5 145-155

Aniones
3-6
orgnicos

Protenas 15-20 38-42

A efectos prcticos, la composicin del compartimento extracelular se hace equivaler a la del plasma. El sodio,

conjugado en su mayora con el cloro, determina el 90 % de la osmolaridad plasmtica. En el compartimento

intracelular es el potasio el ion catin ms importante y el que determina la osmolaridad del mismo.

1.1.3.-Ingestin diaria de agua

La ingestin de agua es muy variable entre las diferentes personas e incluso dentro de la misma persona en funcin del clima, los hbitos e
incluso el grado de actividad fsica.

El agua ingresa en el cuerpo a travs de dos fuentes principales:-

-se ingiere en forma de lquidos o agua del alimento, que suponen alrededor de 2.100 ml/d de lquidos corporales

-se sintetiza en el cuerpo como resultado de la oxidacin de los hidratos de carbono, en una cantidad de 200 ml/d

Esto proporciona un ingreso total de agua de unos 2.300 ml/d.

1.1.4.-Prdida diaria de agua

Prdida insensible de agua: parte de las prdidas de agua no puede regularse de modo preciso, la que se pierde por evaporacin de las vas
respiratorias y difusin a partir de la piel, lo que supone unos 700 ml al da, esta prdida de agua es independiente de la sudoracin.

Prdida de agua por el sudor: es muy variable dependiendo de la actividad fsica y de la temperatura ambiental. El volumen de sudor es
de unos 100 ml/da, pudiendo aumentar hasta 1-2l/h.

Prdida de agua por las heces: se pierde normalmente una pequea cantidad de agua unos 100 ml

Prdida de agua por los riones: el resto del agua perdida se excreta en la orina por los riones estas prdidas son muy variables segn el
agua ingerida, pudiendo oscilar entre 0,5 l al da, hasta 20 l. El medio ms importante por el que el organismo mantiene un equilibrio entre los
ingresos y las prdidas de agua y electrolitos.

Ingreso (24 h) Excrecin (24 h)

Tipo Bucal Metabolismo Orina Heces Insensible

Agua como lquido

1200 0 1500 100 900
(ml)

Agua en alimentos
1000 300
(ml)

Nitrgeno (g) 13 0 12 1,0 0

Sodio (mEq) 75 0 74 0,5 0,5

Potasio (mEq) 50 0 45 5,0 0

Cloruro (mEq) 75 0 74 0,5 0,5

cidos no voltiles
0 70 70 0 0
(mEq)

cidos voltiles (mEq) 0 1400 0 0 14000

Tabla 2

1.2.-Compartimentos del lquido corporal

El lquido corporal total se distribuye entre dos compartimentos: el lquido extracelular y el lquido intracelular.
A su vez el lquido extracelular se divide en el lquido intersticial y el plasma sanguneo. Hay otro pequeo
compartimento llamado lquido transcelular: sinovial, peritoneal, pericrdico, lquido cefalorraquideo.

-Lquido intracelular: constituye alrededor del 40% del peso corporal: 28-42 l de lquido corporal estn dentro
de las clulas.

-Lquido extracelular: constituye alrededor del 20% unos 14 litros en un adulto normal, todos los lquidos del
exterior de las clulas. (Lquido intersticial, que supone ms de partes, del lquido extracelular y el plasma,
que supone parte del lquido extracelular).

El plasma es la parte no celular de la sangre e intercambia sustancias continuamente con el lquido intersticial
a travs de poros de las membranas capilares que son permeables a casi todos los solutos del lquido
extracelular excepto a las proteinas.

La composicin inica del plasma y del lquido intersticial es similar gracias a las membranas capilares, que
mantienen el equilibrio entre las fuerzas hidrostticas y coloidosmtica. La distribucin del lquido entre los
compartimentos intra y extracelular est determinada por el efecto osmtico de los solutos ms pequeos (Na,
cl) que actan a travs de la membrana celular, ya que la membrana celular es muy permeable al agua e
impermeable a iones pequeos, el agua se mueve rpidamente a travs de la membrana celular, y el lquido
extracelular permanece isotnico con el lquido extracelular (figura 1).
 Fig 1

1.3.-El metabolismo del agua

Se regula por un mecanismo con diversos niveles de integracin y control, que incluye al sistema nervioso
central, los aparatos cardiovascular y renal, mediadores endo, para y autocrinos y una compleja serie de
interacciones a nivel celular. El objetivo del sistema en su conjunto y en condiciones normales es mantener
constante la cantidad total de agua del organismo y su distribucin relativa entre los diversos compartimentos.
Es fundamental advertir que, en lo concerniente al agua, la normalidad se caracteriza por la ausencia total de
exceso o defecto o, en otros trminos, por una adaptacin excepcionalmente constante de la osmolaridad
plasmtica ante las circunstancias ms variadas. Habitualmente, el sistema de conservacin no se fuerza al
mximo, ya que los intercambios con el exterior no suelen superar un 5% del contenido total de agua.
Puede considerarse que las membranas celulares son permeables completamente al agua y, en
consecuencia, existe un equilibrio osmtico entre los compartimentos intra y extracelulares. En otras palabras,
la osmolalidad extracelular, que depende de la concentracin plasmtica de sodio, es equivalente a la
osmolalidad intracelular, que depende de la concentracin celular de potasio y tambin, aunque en menor
medida, de las concentraciones de otros solutos, como la urea o la glucosa
La necesidad de mantener esta equivalencia determina todas las adaptaciones celulares a los cambios
osmticos, ya sea a travs de anancia o prdida de agua o ganancia o prdida de osmoles. El contenido de
agua del organismo est regulado por un sistema de entrada y otro de salida. Los cambios diarios de este
contenido suelen ser muy pequeos (1% a 2%), independientemente de las grandes variaciones en la ingesta
hdrica. La salida se produce principalmente por la orina y secundariamente por las heces y la evaporacin
cutnea y respiratoria.
La prioridad fisiolgica es la eliminacin de la carga diaria de solutos originada en la ingesta y el metabolismo;
existe, por lo tanto, una prdida mnima obligatoria diaria de agua acompaando a los solutos, que est en
funcin de la magnitud de la carga y de la capacidad de concentracin urinaria. Esta prdida obligatoria
origina un balance negativo de agua, que debe ser reemplazada mediante la ingesta.

1.4.-Mecanismos de control:
La sed y la concentracin urinaria son las principales defensas contra la hiperosmolaridad, mientras que la excrecin renal de agua es la
principal defensa contra la hiposmolalidad por exceso de ingesta acuosa. El mantenimiento de los niveles constantes de agua requiere
tambin la accin de una hormona, la argininavasopresina (AVP) u hormona antidiurtica, que se une a receptores especficos en los tbulos
colectores (receptores V2) acoplados a la formacin de AMP cclico. Este proceso promueve la fosforilacin y consiguiente localizacin en la
membrana luminal de unidades de una protena, la acuaporina 2 (AQP-2) que forma canales permeables al agua en los tbulos colectores
medulares, a travs de los cuales se reabsorbe agua hacia el intersticio renal. Recientemente, se han identificado al menos otras dos
acuaporinas de importancia potencial, AQP-3 y AQP-4.

A diferencia de la AQP-2, ambas son de localizacin basolateral y no luminal y, probablemente, participan en la salida del agua de las clulas

tubulares y de otros tipos celulares. Adems, la AQP-4 acta tambin como osmorreceptor en el sistema nervioso central.
El efecto de la AVP origina una disminucin del flujo urinario y aumento de la osmolalidad de la orina. El intervalo de valores de osmolalidad

urinaria (Osmu) va desde un mnimo de 50 a 80 mOsm/kg H 2O a un mximo de aproximadamente 1.200 mOsm/kg H 2O, en presencia de

niveles de AVP indetectables o mximos, respectivamente. El umbral de osmolalidad plasmtica (Osmp) en el que comienza la secrecin de

AVP es aproximadamente 280 mOsm/kg H2O. Cualquier factor que interfiera con el mecanismo dependiente del AVP interferir con la

capacidad de concentracin.

Tanto el centro de la sed como la produccin de AVP se localizan en el hipotlamo, aunque en ncleos distintos. La AVP se transporta por

neurosecrecin a la parte posterior de la hipfisis; su produccin se regula por mltiples factores, entre los que destacan la Osmp, el volumen

circulante eficaz y ciertos estmulos, como las nuseas, el estrs, la temperatura y otros mediadores hormonales.

El hecho de que el lquido extracelular sea en gran medida una solucin de cloruro de sodio en agua, implica que los trastornos del balance

de sodio y de agua estn estrechamente relacionados. Como puede verse en el captulo de trastornos del sodio, las situaciones de

hiponatremia o hipernatremia corresponden a cambios relativos en la concentracin de sodio o, dicho de otro modo, en la relacin sodio/agua

extracelular (se tratar en otro captulo).

2.-Principios bsicos de la smosis y la

presin onctica. Clculo de la osmolalidad
plasmtica (OSMP)

2.1.-Principios bsicos de
la smosis y la presin
onctica.
El desplazamiento del agua entre los espacios intra y extracelular, est
determinada por la diferencia de concentracin de solutos suficientemente
activos a cada lado de las membranas celulares. La medida del nmero total
de solutos en una solucin se denomina osmolaridad. Esta se
relacciona directamente con la concentracin molar de todos los solutos y con
el nmero de partculas en las que se disocian en dicha disolucin.
Los principales determinantes de la osmolaridad plasmtica son el sodio, la
glucosa y la urea. Cuando la osmolaridad de un compartimiento disminuye, el
agua se desplaza al acompartimiento de mayor osmolaridad, con el fin de
igualar las diferencias de osmolaridad.

2.1.1.-Relacin entre moles y

osmoles
Ya que la concentracin de agua en una solucin depende del nmero de
partculas de soluto en la solucin, es necesario un trmino referido a la
concentracin para describir la composicin total de partculas de soluto, sin
importar su composicin exacta.

El nmero total de partculas en una solucin se mide en osmoles.

Un osmol (osm) es igual a 1 mol (6,02x10 23-)de partculas de soluto,

sin importar su composicin exacta. Una solucin que contenga 1 mol de
glucosa en cada litro tiene una concentracin de 1osm/l. Una solucin que
contenga1 mol de una molcula que se disocia en tres iones, como el sulfato
de sodio: Na 2 SO2, contendr 3 osm/l. Luego el osmol, es una entidad
demasiado grande para expresar la actividad osmtica de los solutos en los
lquidos corporales. En general se usa el trmino miliosmol (mOsm) que es
igual a 1/1.000 osmoles.

2.2.-Osmolalidad y
osmolaridad
La concentracin osmolal de una solucin se denomina osmolalidad cuando la
concentracin se expresa en osmoles por Kg de agua; se
llama osmolaridad cuando se expresa en osmoles por litro de solucin .En
soluciones diluidas, como los lquidos corporales estos dos trminos pueden
usarse de forma sinnima por que las diferencias son pequeas.La mayora de
los clculos usados en la clnica, se basan en osmolaridades en lugar de
osmolalidades.
La osmolaridad, por tanto, corresponde al nmero de partculas por litro de
solucin y se mide en osmoles por litro (osm/l u OsM) o miliosmoles por litro
(mosm/l o mOsM). Describe el nmero de partculas en solucin, pero no la
composicin de las mismas.

La osmolaridad plasmtica se mide con el osmmetro; si esto no es posible,

puede calcularse mediante las siguientes frmulas

Los valores normales de la osmolaridad plasmtica oscilan alrededor de

282+/-4 mosm/kg.

Podemos cacular la osmolaridad plasmtica a travs de las concentraciones

molares de los tres solutos mayores: sodio, glucosa y urea, mediante la
frmula:

La frmula ms comn es la siguiente:

OSMp = 2[Na+] + [glucosa] + [urea]. Normal = 290 10 mOsm/kg H 2O

Las cifras contenidas en esta frmula se expresan en mmoles/l de agua. En el

caso de la glucosa y la urea, si los valores vienen dados en mg/100 ml, debe
dividirse por 18 y por 5,6, respectivamente, para pasarlos a mmoles/l.Este
valor calculado ha de estar de acuerdo con el valor de OSM p medido por
osmometra, dentro de un margen de 10 mOsm/kg H2O.

Osmolaridad pl = 2 x Na ( meq/l) + glucosa( mg/dl)/18 + BUN( mg/dl)/2,8

2 x Na (mmol/l) + Gluc (mmol/l) +BUN (mmol/l)= 290 mosm/Kg

En ausencia de insuficiencia renal o de hiperglucemia, la osmolaridad del

lquido extracelular est relaccionada con la concentracin plasmtica del sodio
y sus iones acompaantes y a efectos prcticos puede estimarse como el doble
de la concentracin plasmatica de sodio.

Otros solutos pueden contribuir a la osmolaridad plasmtica, como ocurre con

sustancias de bajo peso molecular, como el el metanol, etanol, etilenglicol
manitol. En estos casos la determinacin del hiato osmtico, que es la
diferencia entre la osmolaridad medida y la calculada, ser de gran utilidad
diagnstica, ya que un hiato osmolar elevado, indica la presencia el plasma de
una sustancia osmticamente activa que no est incluida en el clculo de la
osmolaridad plasmtica.

La denominada osmolaridad efectiva es una medida de la osmolaridad del

agua a travs de membranas semipermeables, est determinada por los
solutos que no penetran libremente en la clulas y que son capaces de crear
un gradiente osmtico .Estos solutos son el sodio y sus aniones acompaantes
y la glucosa.

Osmolaridad efectiva= 2 x Na (meq/l) + Glucosa (mg/dl) / 18= 285 mosm/Kg

Un aumento de la osmolaridad efectiva suele traducir la existencia de un

estado de deshidratacin, mientras que un descenso generalmente indica la
presencia de hiperhidratacin.

Otra manera de expresar la concentracin de partculas es en forma de

equivalentes (Eq) o miliequivalentes (mEq) por unidad de volumen, que viene
del concepto de peso equivalente. Este corresponde a la cantidad en gramos
de una sustancia o compuesto que proporciona 1 mol; en el caso de
compuestos inicos la cantidad de gramos que contribuye un mol de cargas
positivas o de cargas negativas cuando la disociacin es completa. No se aplica
la definicin de peso equivalente a no electrolitos como glucosa o urea.

Los equivalentes o miliequivalentes se calculan multiplicando la molaridad de

la sustancia por el nmero de cargas o valencia.

La densidad (o peso especfico) relaciona la masa de una solucin y el volumen

que ocupa. No slo depende de la cantidad de partculas de soluto (como la
osmolaridad), sino tambin la naturaleza de esas partculas, y por tanto de su
masa. Las molculas de elevado peso molecular (azcares, protenas, contraste
radiolgico) aumentan mucho ms la densidad que la osmolaridad.

A nivel fisiolgico, las soluciones se describen mejor en forma de partculas de

solutos por unidad de disolvente, es decir, como osmolaridad.

La tonicidad es un trmino fisiolgico que se emplea para describir como afecta

una solucin al volumen celular. Depende de la concentracin del soluto (al
igual que la osmolaridad), pero tambin del tipo de soluto y de la capacidad de
este para atravesar la membrana celular (a diferencia de la osmolaridad)

La tonicidad no tiene unidades de medida, sino que es un trmino comparativo.

La solucin ser hipotnica para la clula si esta se hincha al estar en dicha
solucin, isotnica si la clula no se modifica, e hipertnica si la clula se
encoje al situarla en la solucin.

2.2.1.-Regulacin de la
osmolaridad plasmtica
La osmolaridad plasmtica corresponde a la concentracin en plasma de
molculas osmticamente activas, es decir, con capacidad de ejercer presin
osmtica (presin necesaria para detener el flujo de agua a travs de una
membrana semipermeable)

La osmolalidad plasmtica oscila entre 275-290 mosml/kg. Las situaciones de

hipo o hiperosmolaridad pueden tener repercusiones neurolgicas graves e
incluso la muerte, para prevenir esto, la osmolaridad plasmtica la cual viene
determinada por la concentracin de sodio plasmtico, se mantiene
habitualmente dentro de un estrecho margen debido a adecuadas variaciones
de la entrada y salida de agua del organismo. Este sistema es gobernado por
osmoreceptores hipotalmicos, afectando a la entrada y salida de agua
mediante el mecanismo de la SED (entrada de agua) y la ADH (incrementa
reabsorcin de agua en el tbulo).

Estos mecanismos que afectan al balance de agua secundariamente a los

cambios en la presin osmtica (Posm) tienen que ser diferenciados de
aquellos en los que hay prdida de fluido isoosmtico (p.ej sangrado), lo cual
dara lugar a una deplecin de volumen pero no a cambios en la osmolaridad.
La osmorregulacin depende casi nicamente del equilibrio del agua.

La excrecin de agua ocurre generalmente tan rpido que hay un cambio muy
pequeo en el volumen y no se activan las rutas de regulacin del volumen. Sin
embargo hay ocasiones en las que los 2 sistemas se activan.

Cuando se produce una disminucin de Posm el sistema responde suprimiendo

la secrecin de ADH, resultando en disminucin de la reabsorcin de agua en el
tbulo y excrecin del exceso de agua. Cuando se produce un incremento de
Posm, el incremento de la sensacin de sed es la principial defensa frente a la
hiperosmolaridad, dado que aunque el rin puede minimizar la prdida de
agua mediante el efecto de la hormona ADH, un dficit de agua nicamente se
puede corregir incrementando la ingesta de la misma.
Los mecanismos de control de volumen, detectan cambios en el Volumen
efectivo circulante. El seno carotdeo, la arteriola aferente glomerular y las
clulas atriales, regulan el volumen circulante efectivo mediante el sistema
nervioso simptico, el sistema renina-angiotensina-aldosterona, los pptidos
natriurticos, ADH, a travs de la excrecin de sodio.

2.2.2.-Trastornos clnicos del

volumen y la osmolaridad
2.2.2.1.-Qu procedimientos
deben usarse para detectar el
dficit o exceso de volumen?
El rin es muy sensible a los descensos de volumen intravascular,
respondiendo rpidamente con la retencin de sodio y agua. Baja excrecin
fraccional de sodio, incremento de ndice Urea/creatinina y oliguria son signos
precoces de deplecin intravascular. Otros signos como hipotensin,
taquicardia, oliguria, alteracin del estado mental, son indicadores tardos y por
tanto de poco valor, que slo se evidencian en la hipovolemia manifiesta. La
presencia de estos signos indica la necesidad urgente de intervencin. Es
importante reconocer que los dficits de volumen pueden ocurrir en ausencia
de prdida de volumen de forma evidente, a causa de la vasodilatacin o
alteraciones de la permeabilidad capilar. El reconocimiento de la hipovolemia
oculta requiere un alto ndice de sospecha, combinada con la monitorizacin
con mtodos ms invasivos.

La presin de llenado (presin venosa central (PVC)) y presin capilar pulmonar

en cua son los ms importantes indicadores de precarga. Bajas presiones de
llenado son indudablemente indicadores de hipovolemia, pero altos no indican
que el paciente est bien hidratado. La significacin fisiolgica y fisiopatolgica
de la medicin de la PVC deber ir asociada con la correspondiente medicin
del gasto cardiaco.

El objetivo ltimo de la reposicin de lquidos es mantener y restaurar la

perfusin tisular y la funcin de los rganos. Los parmetros que globalmente
indican la perfusin tisular incluyen lactato, pH, bicarbonato o saturacin de
O2. Sin embargo estos parmetros son inespecficos marcadores del estado de
hidratacin.

El exceso de hidratacin puede tambin ser determinado clnicamente (peso,

edema perifrico, parmetros de intercambio de gases) y radiolgicamente.

2.2.3.-Deshidratacin:
Podemos diferenciar segn las prdidas de agua y sodio:

Deshidratacin isotnica (sodio srico 130-150 mEq/L): se produce

cuando se pierden sodio y agua en proporciones isotnicas. La causa ms
frecuente es la prdida de lquido por el aparato gastrointestinal, pero tambin
se puede producir por prdidas renales, prdidas insensibles a travs de la piel
o por el tracto respiratorio, que no son reemplazadas. Se caracteriza por un
valor normal sodio srico. Mientras la concentracin de sodio en plasma sea
normal, no habr redistribucin de agua que salga o entre al compartimento
celular. El resultado ser una deplecin de volumen que activar los receptores
de volumen efectivo circulante. En algunos casos se estimular la liberacin de
ADH promoviendo la retencin de agua, dando lugar a hiponatremia si el sodio
no es reemplazado en la misma medida.

Deshidratacin hipertnica (sodio srico > 150 mEq/L): esta clase de

deshidratacin es frecuente y se observa en cualquier caso en el que haya
prdida de agua en exceso respecto a la de sodio. Suele producirse en casos
de ausencia de hidratacin oral o por aporte de lquidos deficiente por va
parenteral. El sodio aumenta su concentracin en el espacio extracelular, sin
que pueda ser compensado por transferencia de sodio al interior de la clula.
Se produce una salida neta de molculas de agua desde las clulas al espacio
extracelular, hasta conseguir la isotonicidad entre ambos compartimentos,
aunque con valores ms altos que al inicio. Se estimular la secrecin de ADH
para disminuir la excrecin de agua.

Deshidratacin hipotnica (sodio srico < 130 mEq/L): ocurre cuando la

prdida de sodio excede la de agua. Es muy frecuente en la insuficiencia renal
crnica o cuando las prdidas de lquidos isotnicos se reponen con agua y con
ninguna o escasa sal. En la ausencia de estas circunstancias se debe casi
siempre a la imposibilidad para suprimir la ADH (ej. estados en los que hay
disminucin del volumen circulante o sndromes de inadecuada secrecin de
ADH). Disminuye la concentracin de sodio en el plasma y por lo tanto la
osmolaridad efectiva del lquido extracelular, lo que da lugar a paso de agua
desde hacia el interior celular. Este paso de agua al espacio intracelular
magnifica la prdida de volumen extracelular.

Estrictamente, cuando se habla de deshidratacin, nos referimos a prdida

de agua que da lugar a elevacin de la concentracin del sodio plasmtico, con
la consiguiente movilizacin de agua del espacio intracelular al extracelular,
producindose un dficit de agua a nivel intracelular.

La poblacin anciana es especialmente susceptible a la misma. Causas

comunes de deshidratacin en esta poblacin incluyen estados confusionales y
toda circunstancia que haga difcil la ingesta de agua, muchas veces en
relacin a una movilidad reducida. Adems, la poblacin anciana tiene menor
sensacin de sed y mayor porcentaje de masa grasa, que contiene menor
porcentaje de agua que el tejido muscular.

Asimismo, y debido a que el sistema renal tiene menos capacidad de eliminar

agua, pueden desarrollar estados de hiperhidratacin con mayor facilidad.

La deshidratacin puede ser leve, moderada o grave dependiendo de la

cantidad de lquido corporal que se haya perdido o que no se haya repuesto.
Cuando es grave, la deshidratacin es una emergencia potencialmente mortal.

Clnicamente, la deshidratacin puede manifestarse:

Sntomas clnicos atribuidos a

diferentes grados de
deshidratacin
% Peso Peso
Prdida perdido perdido
Sntomas
de agua (72-75 (52-55
corporal kg) kg)

1-2% 0.72- 0.52- Sed intensa, prdida de

1.50 kg 1.10 kg apetito, fatiga, debilidad,
 dolores de cabeza.

Boca seca, poca orina,

dificultad de concentracin
2.16- 1.56- y en el trabajo, hormigueo
3-5%
2.25 kg 2.75 kg extremidades, somnolencia,
impaciencia, nuseas,
inestabilidad emocional.

Temperatura, frecuencia
cardiaca, respiracin,
4.32- 3.12- mareos, dificultad para
6-8%
6.00 kg 4.40 kg respirar y para hablar,
confusin mental, debilidad
muscular, labios azulados.

Espasmos musculares,
delirios, problemas de
equilibrio y de circulacin,
6.48- 4.68-
9-11% lengua hinchada, fallo,
8.25 kg 6.05 kg
renal, disminucin del
volumen sanguneo y en la
presin.

Prdidas superiores al 11% del

peso corporal suelen ser
incompatibles con la vida. La
muerte se produce por fallo renal
y/o por incapacidad del volumen
sanguneo reducido para circular
normalmente.
Tabla 3
Los sntomas pueden deberse y estarn directamente relacionados con: la
prdida de volumen, el tipo de fludo perdido, el desequilibrio hidro-electroltico
ocasionado.

Los datos analticos ms llamativos son la hipernatremia, el aumento de la

osmolaridad plasmtica (medida y calculada) y el aumento del hematocrito
(>50%). La osmolaridad y la densidad de la orina aumentan, oscurecindose la
orina. Si se desarrolla hipovolemia la natriuria es baja (<20 mEq/l), por el
efecto combinado del descenso del filtrado glomerular y del aumento de
aldosterona, y aumenta la urea en orina. Cuando la deshidratacin se debe a
una diuresis osmtica, la osmolaridad urinaria es variable entre 300 y 800
mOsm/l.

2.2.3.1.-Manejo de la
deshidratacin
Evaluacin inicial:
- Gravedad de la deshidratacin (leve, moderada, grave), mediante
sntomas y pruebas complementarias (analtica de sangre y orina), valorar
causa desencadenante y comenzar a tratarla.

- Valorar existencia de hipovolemia e iniciar reposicin de volumen. La

hipovolemia, se refiere a cualquier condicin en la cual el volumen extracelular
est disminuido, y que si es severo puede dar lugar a una reduccin de la
perfusin tisular. No hay ninguna frmula para estimar el volumen total
necesario. Hay que monitorizar:
- Tensin arterial.

- Presin venosa central.

- Concentracin urinaria de sodio (excepto en pacientes con disminucin

del volumen circulante debido a un tercer espacio, como en el caso de la
insuficiencia cardiaca o la cirrosis).

- Diuresis.

- Hematocrito (si no ha habido sangrado y tenemos un nivel de referencia

del paciente).

La tasa de correccin de la deplecin del volumen depende de la severidad del

cuadro y se debe continuar hasta que mejoren los signos de hipovolemia,
generalmente se reponen 1-2 litros de suero salino isotnico rpidamente y
posteriormente 50-100 ml/h aadidos a la prdida de fluidos no fisiolgica
(p.ej. el estimado por diarrea).

En pacientes estables, se debe aportar ms volumen que las necesidades

estimadas por las prdidas (diuresis+ prdidas insensibles+ cualquier otra
prdida si es que existiera: cutnea, gastrointestinal, tercer espacio, sangrado).

La eleccin de la composicin del fludo depender de la circunstancia. Si nos

encontramos ante prdida de fluido isotnico, se deber reponer con solucin
salina isotnica y si precisara con hemoterapia. La terapia debe corregir los
dficits existentes de electrolitos y agua.

2.2.4.-Hiperhidratacin
La ganancia neta de agua puede ocurrir en dos circunstancias:
1) Aporte excesivo de agua, por ingesta o por aporte parenteral. Esta causa de
hiperhidratacin es rara en sujetos normales, ya que un rin normal puede
eliminar hasta 15 l de agua en 24 h si es necesario.
2) Alteracin de los mecanismos de eliminacin renal de agua, generalmente
por insuficiencia renal. Esta segunda causa es mucho ms frecuente, y consiste
en la incapacidad del rin para eliminar agua libre, o lo que es lo mismo, para
producir una orina mximamente diluida. Esta capacidad de generar agua libre
(producir una orina con una osmolaridad menor que la del plasma) permite al
organismo eliminar un exceso de agua sin apenas eliminar solutos,
aumentando por tanto la concentracin plasmtica de estos.
En los pacientes con insuficiencia cardiaca, cirrosis o sndrome nefrtico, se
produce una disminucin del volumen circulante eficaz, que en definitiva
produce un aumento en la reabsorcin de sodio.

Clnicamente, suele acompaarse de edemas y aumento de peso. Desde el

punto de vista analtico suele cursar con hiponatremia y disminucin de
osmolaridad plasmtica. Los edemas son un reflejo del exceso de agua y sodio.
Estos pacientes no suelen desarrollar hipernatremia debido al estmulo de la
ADH y el mecanismo de la sed, que dan lugar a retencin de agua.

2.2.4.1.-Manejo hiperhidratacin
Suspender aporte de lquidos y tratamiento diurtico para forzar diuresis. En
caso de nula o escasa respuesta renal, tratamiento sustitutivo renal con
dilisis.

3.-Caso clnico
Varn de 80 aos institucionalizado, con antecedentes de deterioro cognitivo
con dependencia completa para las actividades diarias e HTA, que es
trasladado al servicio de Urgencias desde residencia habitual por deterioro del
estado general con dificultad para la ingesta. En la semana previa el paciente
haba presentado cuadro diarreico de 3 das de evolucin, ya resuelto.

A su llegada se objetiva TA 100/60, FC 100, T 36 y se observa sequedad de

piel y mucosas.

Analiticamente:

Bioqumica: Crea 2.5, Na 155, K 3.5. Resto normal.

Hemograma: Hb 14, Leucocitos 13000, resto normal.

Orina: Na orina < 10 mEq/l, sedimento normal.

Qu proceso fisiopatolgico y mecanismo regulador ha tenido lugar?

Se ha producido una prdida de agua y solutos a nivel gastrointestinal, en
principio una prdida isotnica, activando los receptores de control de volumen
circulante para minimizar prdidas de agua y sodio a nivel renal. En el caso que
nos ocupa el paciente no reemplaza las prdidas de agua con la ingesta de
manera adecuada debido a que no es autnomo, y por otro lado se mantiene
medicacin antihipertensiva, lo cual impide que el mecanismo renal funcione
adecuadamente ante la prdida de volumen.

Como consecuencia se produce una prdida de volumen efectivo circulante,

con el consiguiente deterioro de funcin renal produciendo un fracaso renal
agudo con deshidratacin hipernatrmica.

4.-Anexo:
Fluidoterapia
La fluidoterapia intravenosa constituye una de las medidas teraputicas ms
utilizadas en el mbito hospitalario. Su objetivo primordial consiste en la
correccin del equilibrio hidroelectroltico alterado. El manejo de este tipo de
tratamiento requiere unos conocimientos precisos sobre la distribucin de
lquidos corporales y la fisiopatologa de los desequilibrios hidroelectrolticos y
cido-bsicos. En la actualidad poseemos dos grupos de soluciones
intravenosas, las cristaloides y las coloides.

TABLA RPIDA DE INDICACIONES DE LOS DIFERENTES

FLUDOS

Suero/fluido Patologa indicada

Solucin Mantenimiento
Hiposalina/Glucosalina Hipernatremia grave

Reposicin volumen en caso de

Suero Fisiolgico deplecin acuosa/lquido intra-
0,9%/Ringer Lactato extracelular
Shock hipovolmico

Deshidratacin hipertnica
Glucosado 5% Mantenimiento de va
Aporte de energa

TCE graves
Hiponatremia grave (Hiperpotasemia
Salino Hipertnico
grave)
Shock hemorrgico

Shock hipovolmico y hemorragia

masiva
Coloides Naturales Tercer espacio o presencia de lquido en
(Albmina) los espacios intersticiales (Ascitis-
Paracentesis evacuadora)
Hipoproteinemia

Coloides Artificiales Reposicin de volumen

 Tabla 4.- Tabla rpida de
indicaciones de los diferentes
fluidos.
4.1.-Soluciones cristaloides
Son soluciones que contienen agua, electrolitos y /o azucaradas en diferentes
proporciones y que pueden ser hipotnicas, hipertnicas o isotnicas respecto
al plasma. Permiten mantener el equilibrio hidroelectroltico, expandir el
volumen intersticial (ms que el plasmtico) y en caso de contener azcares
aportar energa. El 50% del volumen infundido de una solucin cristaloide tarda
una media de 15 minutos en abandonar el espacio intravascular. Su capacidad
de expandir volumen est relacionada directamente con las concentraciones
de sodio.

Los diferentes tipos de soluciones critaloides segn su tonicidad:

Soluciones Hipotnicas: tiles en situaciones de prdida de agua (aporte de

agua libre exenta de glucosa), producen desplazamiento de lquidos hacia el
compartimento intracelular.

Hiposalino 045% til en el tratamiento inicial de las hipernatremias graves y

en el coma hiperosmolar diabtico con hipernatremia y/o HTA.

Soluciones Isoosmticas: tiles cuando existen deficiencias tanto de agua

como de electroltos. A la hora, permanece el 20 % del volumen infundido en el
espacio intravascular.

Solucin fisiolgica al 09% es la sustancia cristaloide estndar, es levemente

hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH acdo. Contiene 9 gr
de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na en un litro de agua con una
osmolaridad de 308 mOsm/L. Es til en casos de prdidas de cloro (estados
hiperemticos) por su proporcin cloro:sodio de 1:1 (lquido extracelular 2:3),
en la deplecin hidrosalina sin acidosis. Como norma se debe infundir 3-4
veces el volumen de prdidas calculado para normalizar parmetros
hemodinmicas. Por su alto contenido en sodio y cloro, en exceso, puede
producir edemas y acidosis hiperclormicas (precaucin en cardiopatas e
hipertensos). Indicada en alcalosis hipoclormicas e hipocloremia como las
causadas en shock y quemaduras extensas.

Solucin de Ringer-lactato (Solucin de Hartmann) contiene Na+ 130 mEq, Cl

109 mEq, lactato 28 mEq Ca2+ 3 mEq y K+ 4 mEq, le supone una osmolaridad
de 273 mOsm/L.

Indicado en la deshidratacin extracelular acompaada de acidosis

metablica. El lactato es transformado en bicarbonato en el hgado (ciclo de
Cori), por lo que en presencia de hepatopata o ante perfusin heptica
disminuida, el aclaramiento de lactato estar disminuido y aumentara el riesgo
de dao cerebral. El calcio puede unirse a ciertos frmacos y derivados
sanguineos y disminuir la biodisponibilidad.

Solucin Glucosada al 5% (50 gr/L de glucosa = 200 calorias). til para

mantenimiento de va venosa, deshidratacin hipertnica (ausencia de ingesta
de lquidos, sudoracin intensa, evaporacin) y para proporcionar energa
durante un perodo corto tiempo

Solucin Glucosalina (1/5) (50 gr/L glucosa). til en la deshidratacin

hipertnica en nios.

Soluciones hipertnicas: del edema cerebral. Hay que tener precaucin

porque incrementa el riesgo Causan un efecto de extraccin de lquido desde el
espacio intracelular hasta el compartimento extracelular, de manera que las
clulas muestran disminucin de volumen y tiene lugar la eliminacin de
sobrecarga de volumen, especialmente en los pacientes con insuficiencia
cardaca.

Solucin salina hipertnica: tratamiento de la hiponatremia sintomtica grave y

en el shock hipovolmico.

Soluciones glucosadas (10,20%) tiles para aportar agua y caloras. Hay que
administrarlos lentamente, por el riesgo de producir hemlisis al metabolizarse
la glucosa. Usada en situaciones que requieren mximo aporte calrico con
mnimo aporte de lquidos (insuficiencia renal con oliguria).

4.2.-Soluciones coloides
Son soluciones que contienen partculas en suspensin de alto peso molecular
que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de
aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio
intravascular. As pues, las soluciones coloidales incrementan la presin
onctica y la efectividad del movimiento de fluidos desde el compartimento
intersticial al compartimento plasmtico. Son agentes expansores plasmticos
con efecto antitrombtico (mejoran el flujo sanguneo favoreciendo la perfusin
tisular). Su vida media intravascular de 3 a 6 horas. Indicaciones en shock
hemorrgico, hipoalbuminemia intensa o prdidas grandes de protenas como
el las quemaduras. En situaciones de hipovolemia suelen asociarse a los
cristaloides en una proporcin aproximada de 3 unidades de cristaloides por 1
de coloides. Existen coloides naturales y artificiales.

Coloides naturales: derivados de la sangre. tiles en la hipoproteinemia

grave y tras paracentesis evacuadora.

Albmina: proteina oncticamente activa, cada gramo de albmina es capaz de

fijar 18 ml de agua libre en el espacio intravascular. Se comercializa en
soluciones salinas a diferentes concentraciones (ms habitual 20%). La
solucin de albmina contiene citrato, que tiene la capacidad de captar calcio
srico y dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteracin de la
funcin cardiaca y renal. La alteracin de la agregabilidad plaquetaria y la
dilucin de los factores de la coagulacin aumenta el riesgo de sangrado

. A pesar de ser sometida a un proceso de pasteurizacin que logra destruir los

virus (VIH, VHA, VHB, VHC) las soluciones de albmina pueden ser portadoras
de pirgenos y bacterias constituyendo un riesgo de infeccin.

Puede tener polmeros alergnicos. Por todo ello se prefiere el uso de coloides
artificiales, reservandose el uso a estados edematosos severos y en
paracentesis de evacuacin asociando diurticos.

Dextranos: son polisacridos de sntesis bacteriana, dos tipos comercializados

Rheomacrodex 40 y Macrodex 70. No debe administrarse ms de 20 ml/kg/da.
Reducen la viscosidad sangunea y la agregacin celular, por lo que mejoran la
microcirculacin en los estados de shock e hiperviscosidad

Almidones: Hidroxietilalmidon, se incluyen molculas de diferente peso

molecular obtenidas a partir del almidn de maz. Desarrollan presin
isoonctica respecto al plasma. Los nuevos compuestos no alteran la. Como
efectos adversos riesgo de anafilaxia en pacientes atpicos, induccin de fallo
renal cuando son administrados a altas dosis

Coloides artificiales: expansores plasmticos, permanecen horas en la

circulacin sangunea, restaurando durante ese tiempo la volemia. Se dividen
en dos tipos.
Son preparados menos alergizantes que los coloides naturales.

(Voluven)

Derivados de la gelatina

son soluciones de polipptidos de mayor poder expansor que la albumina con

una eficiencia volmica de 1-2 horas. No alteran la coagulacin, pero pueden
producir reacciones anafilcticas por efecto histamnico. Son fuente de
nitrgenos a tener en cuenta en pacientes renales. (Hemoc).

Manitol: diurtico osmtico que favorece el paso de agua desde el tejido

cerebral al espacio vascular. Con aparicin de su efecto a los 15 minutos de la
infusin y con duracin de varias horas. Indicado en hipertensin intracraneal.

Soluciones alcalinizantes

Se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una acidosis

metablica. El bicarbonato sdico fue el primer medicamento que se utiliz
como tampn.Las de utilizacin ms habitual son la solucin de bicarbonato 1
Molar (1 M = 8.4%), que sera la forma preferida para la correccin de la
acidosis metablica aguda, y la solucin de bicarbonato 1/6 Molar (1.4%) con
osmolaridad semejante a la del plasma.

Composicin Bicarbonato 1 Molar : Bicarbonato: 1000 mEq/LSodio: 1000 mEq/L

Composicin Bicarbonato 1/6 Molar: Bicarbonato: 166 mEq/LSodio: 166 mEq/L

Monitorizacin de la fluidoterapia

El empleo de soluciones intravenosas implica riesgos importantes por lo

que se requiere una continua evaluacin de la situacin hemodinmica del
enfermo valorando especialmente la aparicin de signos de hiperhidratacin y
el exceso de electroltos. La monitorizacin se puede realizar mediante los
signos clnicos, monitorizacin invasiva y los parmetros de laboratorio.

- Signos clnicos: con control de constantes cada 2 horas de diuresis,

frecuencia cardiaca, Presin arterial, nivel de alerta, frecuencia respiratoria.
Signos de sobrecarga: ingurgitacin yugular, crepitantes a la auscultacin,
tercer ruido cardiaco, edemas. Signos de hipovolemia: paciente con sed, signo
del pliegue, sequedad de piel y mucosas.

- Monitorizacin invasiva: control de la presin venosa central (PVC

valor que oscila normalmente entre 3-7 cm agua), presin capilar pulmonar de
enclavamiento (PCP), saturacin de hemoglobina de sangre venosa mixta
SO2vm, gasto cardiaco, consumo de oxgeno.

- Datos de laboratorio: concentracin plasmtica de glucosa, urea,

creatinina, sodio, potasio, cloro. Relacin N ureico/creatinina, osmolaridad
plasmtica.

Complicaciones de la fluidoterapia:

Se pueden relacionar tanto con la tcnica de inicio como es la puncin venosa,

con posible flebitis, extravasacin, embolismo gaseosos, puncin arterial,
hematomas, neumotrax, como las relacionadas con la infusin de la solucin
como insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmn, edema cerebral.

Una agresiva hidratacin con soluciones cristaloides como la solucin salina al

0.9% puede empeorar el edema intersticial y la funcin pulmonar.

Las soluciones coloidales tanto las semisintticas como la albmina humana,

podran aparecer como atractiva alternativa, pero existe poca evidencia de
superioridad en los ensayos clnicos.

Los cristaloides carecen de efectos nefrotxicos y son bsicos en el relleno del

espacio intravascular como aporte de agua y electrolitos en los pacientes
crticos. En los casos severos de hipovolemia y sepsis su uso exclusivo no es
adecuado debido a que no son capaces de mantener suficientemente la
microcirculacin

5.-Recuerda
El agua es la biomolcula ms abundante de los seres vivos, constituyendo un
60-70% del peso corporal. Se distribuye en agua intracelular y extracelular.

El compartimento intracelular, constituye un 70 % del total y est formado por

el agua libre y el agua ligada a estructuras y macromolculas.

El extracelular constituye un 30% del total y se distribuye en agua plasmtica,y

agua intersticial ( un 23% del extracelular).
Los mecanismos implicados en el control del volumen de los compartimentos
acuosos, son mltiples y estn ntimamente relaccionados con el manejo del
sodio, siendo este un in fundamentalmente extracelular e implicado en el
mantenimiento del volumen plasmtico.

La osmolaridad plasmtica, corresponde a la concentracin en plasma de

molculas osmticamente activas, es decir con capacidad de detener el flujo
de agua a travs de una membrana semipermeable. Su valor oscila entre 275-
290 mosmml/Kg.

Las situaciones de hipo o hipermolaridad pueden tener repercusiones

neurolgicas graves e incluso la muerte, por lo que es preciso mantener un
estrecho margen en los valores de osmolaridad, a travs de mecanismos
reguladores, gobernados por receptores hipotalmicos, que afectan a la
entrada y salida de agua, intentando as un equilibrio osmtico.

Para calcular la osmolaridad del plasma, podemos contar con el osmmetro, si

no es posible, se puede calcular a travs de las siguientes frmulas,que
incluyen los tres solutos mayores: sodio, glucosa y urea. Su resultado de
expresa en mosm/l.

La frmula sera:

Osm pl: 2x Na(meq/l) + Gluc( mg/dl)/18 + BUN (mg/dl)/2,8

La osmo p, corresponde al nmero de partculas por solucin y se mide en

osmoles por litro o miliosmoles por litro.
Tema 2: Volemia y
circulacion:
Regulacion
Hemodinamica
Autor

Dr. Roberto Jimnez Snchez.

Servicio de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Universitario

Santa Luca, Cartagena

El sistema cardiovascular consta de 3 elementos clave: una bomba, un tubo y

un fluido. La bomba propulsa el fluido, y el tubo lo distribuye y lo recoge. El
sistema acta como un circuito cerrado, con un flujo de sangre antergrado
dependiente del sistema arterial, y un flujo de retorno al corazn que
corresponde al retorno venoso.

En realidad el sistema consta de

un doble circuito colocado en
serie. Por un lado un circuito de
alta presin correspondiente a la
circulacin sistmica; por otro
lado un circuito de baja presin
correspondiente a la circulacin
pulmonar. El gasto cardiaco o
cantidad de sangre que
movilizan ambos sistemas es el
mismo, dado que estn situados
en serie.

1.-Flujo arterial
La presin arterial es la fuerza que permite el flujo de sangre desde la bomba
cardiaca hasta los tejidos perifricos a travs del sistema circulatorio.

La relacin entre el flujo medio, la presin media y la resistencia en los vasos

sanguneos es anloga, en general, a la relacin entre corriente, la fuerza
electromotriz y la resistencia en un circuito elctrico expresada por la ley de
Ohm:

Corriente (I) = fuerza electromotriz (E)/ resistencia (R)

Flujo (F) = presin (P)/resistencia (R)

Tambin se puede hablar de presin como la relacin entre fuerza por unidad
de rea:

P = F/A

La fuerza corresponde en este caso al movimiento antergrado de la sangre

desde el corazn o gasto cardiaco. Por otro lado, el rea en el que se distribuye
esa fuerza es el sistema arterial, principalmente las arteriolas, que actan
como vasos de resistencia.

La presin arterial media depende principalmente del gasto cardiaco y de la

resistencia vascular sistmica, de acuerdo a la relacin entre flujo, presin y
resistencia.

La presin arterial es mxima a nivel del arco artico; la velocidad de la sangre

va disminuyendo conforme alcanza puntos ms distales del rbol arterial,
llegando a un flujo muy lento a nivel de los capilares.
 Fig. 2

2.-Retorno
venoso
El retorno venoso es el flujo de sangre que regresa al corazn. En condiciones
normales, el retorno venoso es equivalente al gasto cardiaco dado que el
sistema cardiovascular constituye un circuito cerrado.

De forma similar al la presin arterial, el flujo de retorno venoso desde los

lechos venosos est determinado por un gradiente de presin, en este caso
entre la presin venosa (presin venosa menos presin en aurcula derecha) y
las resistencias venosas perifricas
Un incremento en la presin venosa o una disminucin de la presin en
aurcula derecha (AD) o de las resistencias venosas, llevar a un aumento del
retorno venoso.

Un aumento en la resistencia de la vena cava, como ocurre cuando se produce

una compresin de la cava torcica durante una maniobra de Valsalva,
embarazo o durante la ventilacin mecnica con presin positiva, disminuye el
retorno venoso.

El retorno venoso est influenciado por varios factores:

Bomba muscular. En el ciclo

de contraccin-relajacin de
la musculatura de las
extemidades durante la
 actividad locomotora normal,
se produce un mecanismo de
bombeo en direccin a la AD,
sin posibilidad de que la
sangre fluya retrgradamente
gracias a la presencia de las
vlvulas venosas (presentes
en las venas perifricas)
Disminucin de la
distensibilidad venosa y
vasoconstriccin de las venas
de capacitancia por actividad
simptica, aumentando la
presin venosa y por tanto el
retorno venoso
Bomba respiratoria. La
presin en aurcula derecha y
cava torcica dependen en
gran medida de la presin
intrapleural (diferencia de
presin entre la pared torcica
y los rganos intratorcicos)
Durante la inspiracin se
produce la expansin torcica
y el diafragma desciende,
generndose una presin
intrapleural negativa que hace
expandirse los pulmones pero
tambin las cavidades
derechas cardiacas y el
sistema cava. Esto tiene dos
consecuencias. Por un lado,
la disminucin de la presin
en AD lleva a un aumento del
gradiente de retorno venoso
(fig. 3) Por otro lado, se
produce un aumento en la
presin transmural cardiaca
(diferencia de presin entre
las cavidades cardiacas y la
presin pleural), con aumento
del dimetro de estas, mayor
precarga, y aumento del
volumen sistlico (mecanismo
de Frank-Starling) Durante la
espiracin ocurre el
mecanismo opuesto, pero de
forma neta un aumento de la
frecuencia y profundidad de la
ventilacin llevar a un
aumento del retorno venoso.
3.-Resistencias
perifericas
La resistencia vascular sistmica o resistencia perifrica total (RPT)
hace referencia a la resistencia que ofrece el sistema vascular (excluda en
este caso la circulacin pulmonar) al flujo de sangre. La determinan aquellos
factores que actan a nivel de los distintos lechos vasculares. Los mecanismos
que inducen vasoconstriccin llevan a un aumento de la RPT, mientras que los
que inducen vasodilatacin llevan a un descenso de la RPT. El factor
determinante primario es el dimetro del vaso en virtud de la musculatura lisa
que poseen en su pared.

Los vasos sanguneos mantienen en condiciones normales un tono de

vasoconstriccin mediado por el sistema nervioso simptico (Fig. 4) y tambin
modulado por estmulo de los barorreceptores. En ciertas circunstancias puede
desencadenarse un aumento del estmulo vasodilatador que lleve a
vasodilatacin y al consiguiente descenso de las resistencias vasculares, como
ocurre en el shock sptico o anafilctico.
4.-Mecanismos
reguladores
La presin arterial est regulada por una serie de sistemas autonmicos y
reflejos humorales interrelacionados, que continuamente adecuan los
elementos determinantes del sistema (frecuencia cardiaca, volumen latido,
resistencia perifrica total y volumen circulante)

El volumen circulante efectivo (VCE), del que ya se habl en la primera parte

del captulo, est controlado por una serie de sistemas reflejos, intra y
extrarrenales, que obtienen informacin acerca de la presin de perfusin
(barorreceptores en bulbo carotdeo y cayado artico), osmolaridad plasmtica
(hipotlamo) y sodio urinario (tbulo distal)

El rin posee unos mecanismos propios de autorregulacin. La reduccin del

flujo sanguneo renal es detectado a nivel de las clulas mesangiales del
aparato yuxtaglomerular, ponindose en marcha el sistema renina-
angiotensina. El aumento de angiotensina II produce por un lado
vasoconstriccin local, y por otro lado estimula la produccin de aldosterona
por la corteza suprarrenal con la consiguiente reabsorcin tubular de sodio y
agua.

A nivel renal acta tambin la hormona antidiurtica o vasopresina (liberada

desde el hipotlamo por estmulo de los barorreceptores arteriales y tambin
por estmulo de la angiotensina II), que acta como vasoconstrictor potente y
ahorrador de agua en el tbulo distal.

5.-Gasto cardiaco
El gasto cardiaco (volumen sanguneo eyectado por el corazn por minuto) es
el producto de la frecuencia cardiaca (FC) y el volumen sistlico (VS).
GC = FC x VS

El primer mecanismo compensatorio para aumentar el aporte de oxgeno a los

tejidos es un incremento de la frecuencia cardiaca. Las variables que afectan al
volumen sistlico son la precarga, la poscarga y la funcin contrctil.

5.1.-Precarga
La precarga es una medicin o estimacin del volumen ventricular
telediastlico (final de la distole) y depende del estiramiento del msculo
cardiaco previo a la contraccin. Se relaciona, por tanto, con la longitud de los
sarcmeros, pero como esta magnitud no puede determinarse, se utilizan otros
ndices para estimar la precarga. Es el caso del volumen telediastlico final o la
presin telediastlica final.

La precarga puede verse alterada por:

Retorno venoso
Disfuncin diastlica
cardiaca. Esta alteracin se
caracteriza por la necesidad
presiones elevadas para
conseguir llenar con
normalidad el ventrculo. Se
debe a una prdida de
distensibilidad de las paredes
del corazn, sobre todo en el
 contexto de isquemia
miocrdica o hipertensin
arterial crnica.
Alteracin constrictiva
cardiaca. Lleva tambin a
una dificultad en el llenado.
Se produce en casos de
constriccin pericrdica o
derrame pericrdico (siendo el
taponamiento cardiaco la
situacin extrema) Una
presin intratorcica excesiva
tiene las mismas
consecuencias; es el caso de
un neumotrax (neumotrax a
tensin como situacin
extrema) o presin positiva al
final de la espiracin (PEEP)
 elevada durante la ventilacin
mecnica.
Es posible que la equivalencia implcita entre la presin medida y el volumen
en las cmaras ventriculares no sea correcta, ya que depende en gran parte de
la distensibilidad del ventrculo. La disfuncin diastlica disminuye el volumen
telediastlico ventricular, pero se asocia por el contrario con mayores presiones
de llenado. En consecuencia, se pueden malinterpretar las mediciones de la
presin que indiquen un adecuado volumen de llenado.

5.2.-Postcarga
La postcarga es la presin de la pared miocrdica necesaria para vencer la
resistencia o carga de presin que se opone a la eyeccin de sangre desde el
ventrculo durante la sstole. A mayor postcarga, ms presin debe desarrollar
el ventrculo, lo que supone ms trabajo y menor eficiencia de la contraccin.

La postcarga se relaciona primariamente con la resistencia perifrica total o

resistencia vascular sistmica, y esta a su vez con cambios en el dimetro de
los vasos de resistencia (pequeas arterias, arteriolas y venas de pequeo
tamao)

Existen dos situaciones en las que se produce una obstruccin directa al flujo
de salida de sangre; a nivel de la vlvula artica en casos de estenosis artica,
y a nivel de la circulacin pulmonar en casos de embolismo pulmonar.

5.3.-Contractilidad
La contractilidad es la capacidad de acortamiento de las fibras miocrdicas
durante la sstole. La contractilidad es altamente dependiente de las otras dos
variables, la precarga y la postcarga. Otros factores que pueden afectar a la
contractilidad son la activacin simptica endgena, la acidosis, la isquemia,
los mediadores inflamatorios y los agentes vasoactivos.

La carga de lquido que puede aceptar el ventrculo y la distensibilidad del

mismo se correlacionan con la capacidad eyectiva del ventrculo, de acuerdo
con la Ley de Frank-Starling. El mecanismo o Ley de Frank-Starling describe
la capacidad del corazn para cambiar su fuerza de contraccin, y por tanto el
volumen latido, en respuesta a cambios en el retorno venoso.

En general, un mayor volumen telediastlico lleva a un mayor estiramiento de

las fibras miocrdicas, lo que genera un mayor volumen sistlico. La Ley de
Frank-Starling determina una respuesta caracterstica del volumen sistlico,
visualizable en una curva caracterstica con dos zonas diferenciadas (Fig. 5) En
la primera parte de la curva, de pendiente acusada, se produce un aumento
significativo del volumen sistlico de forma paralela al aumento de la precarga;
en la segunda parte, aplanada, el aumento de la precarga no se acompaa de
cambios relevantes en el volumen sistlico.

As, la porcin ascendente de la curva se definira como precarga-dependiente,

y la porcin aplanada como precarga-independiente (Fig.5) En clnica, estimar
en qu punto de la curva se encuentra el paciente en situacin de shock,
puede ayudar a determinar si responder al aporte de fluidos.

La forma de la curva precarga-volumen sistlico vara en funcin de la

capacidad contrctil cardiaca. Un paciente con funcin sistlica normal
responder a la precarga de manera diferente a un paciente con funcin
sistlica deprimida (Fig. 6)
6.-Mtodos para
valorar la
situacin
hemodinmica
Existen datos clnicos que nos pueden ayudar a estimar el estado circulatorio
de un paciente, tales como la hidratacin de piel y mucosas, sensacin de sed,
perfusin perifrica, relleno capilar, nivel de conciencia Estos datos
presentan baja sensibilidad y especificidad para determinar la volemia. Por otro
lado, la hipovolemia de un paciente puede ser relativa, como en los casos de
disminucin de las resistencias vasculares o las situaciones de tercer espacio.
Esto obliga a utilizar mtodos de medicin basados de las presiones de llenado
cardiacas, volmenes telediastlicos, volumen latido o gasto cardiaco.

6.1.-Presin venosa central

Predice la respuesta a
fluidos?
La presin venosa central (PVC) corresponde a la presin a nivel de cava
torcica cerca de su unin con la aurcula derecha (AD) Se ha utilizado desde
hace dcadas como determinante mayor de la presin de llenado o precarga
de ventrculo derecho, y por extensin del volumen latido cardiaco. Su
medicin se realiza conectando el extremo distal de un catter venoso
(insertado va yugular interna o subclavia), situado a nivel de vena cava
superior, a una columna de agua con el nivel 0 colocado a nivel de la aurcula
derecha (lnea axilar anterior) con el paciente en decbito supino. Los valores,
tomados al final de la espiracin, oscilan entre 2 y 8 mm Hg en condiciones
normales.

Sin embargo, como hemos comentado previamente, la correlacin entre la

presin de llenado y el volumen telediastlico del ventrculo, no es siempre
adecuada.

Una revisin reciente concluye que la PVC no debera ser utilizada de

forma rutinaria en UCI, quirfano o Urgencias, debido a que no existe
asociacin entre la presin venosa central y la volemia, y a que no predice la
respuesta a la fluidoterapia en una amplia variedad de situaciones clnicas.

En cualquier caso, no se puede descartar que valores extremos de estas

medidas estticas de presin de llenado, puedan predecir de forma grosera la
respuesta a fluidoterapia. Por otro lado, la PVC puede tener utilidad para
valorar la funcin del ventrculo derecho en situaciones como el trasplante
cardiaco, infarto de ventrculo derecho o embolismo pulmonar agudo.
6.2.-Otros mtodos de
monitorizacin
Algo similar a la PVC ocurre con la presin de enclavamiento o en cua
pulmonar, medida mediante el catter de Swan-Ganz, y que refleja la presin
telediastlica de ventrculo izquierdo. Tampoco ha demostrado una correlacin
adecuada con el volumen telediastlico final de ventrculo izquierdo y, por
tanto, su utilidad para estimar la volemia o respuesta a la fluidoterapia es muy
limitada.

En los ltimos aos han surgido mtodos de monitorizacin dinmicos que

permiten predecir la respuesta que tendr un paciente hipotenso ante el aporte
de fluidos. Estos mtodos se basan en el anlisis de la onda de pulso arterial y
su variabilidad durante el ciclo respiratorio, o bien en la variabilidad del
volumen latido (medido por termodilucin, doppler o ecocardiografa) ante una
carga de volumen. Esta sobrecarga se puede realizar con la transferencia de
sangre desde la parte inferior del cuerpo (extremidades inferiores y rea
esplcnica) hasta el corazn mediante una maniobra de levantamiento de
piernas (passive leg raising) (Fig.7), que supone una sobrecarga de volumen
transitoria y reversible que permite valorar la respuesta a dicho volumen sin los
inconvenientes de una sobrecarga exgena.
7.-Hipotensin y
shock
La hipotensin es un signo de insuficiencia cardiovascular. En algunos casos,
los mecanismos compensadores pueden mantener transitoriamente una
presin arterial adecuada a pesar una disfuncin del sistema.

La hipotensin ser consecuencia de un dficit de fluido, de un mal

funcionamiento de la bomba, o de una mala distribucin del fluido.

En condiciones normales, los distintos componentes del sistema estn

interrelacionados, de modo que la disfuncin de uno de los elementos es
compensada por los otros con el fin de mantener una presin arterial
adecuada. Como ejemplo, ante un sangrado con prdida de volumen circulante
efectivo, se desencadena como respuesta una vasoconstriccin y un aumento
de la frecuencia cardiaca.

Cuando la hipotensin da lugar a insuficiencia de rganos, decimos que se ha

entrado en situacin de shock. El shock es la evidencia de una presin arterial
inadecuada o inapropiada para mantener una correcta perfusin tisular,
generndose entonces hipoxia celular. Se produce cuando la disfuncin de uno
de los elementos del sistema cardiovascular no ha podido ser compensada.

Shock = hipotensin arterial +

dao orgnico
La forma ms simple de clasificar el shock es de acuerdo al fallo primario: fallo
de bomba o shock cardiognico, fallo del sistema distribuidor o shock
distributivo, y prdida del fluido ciculante o shock hipovolmico.
 Figura 8.- Clasificacin fisiopatolgica de los diferentes tipos de shock.

Utilizando un enfoque fisiolgico del shock podemos hablar de:

El llamado shock obstructivo se incluye dentro del shock cardiognico, al

caracterizarse por una alteracin del llenado cardiaco (taponamiento cardiaco,
neumotrax a tensin) y/o por obstruccin al flujo (embolia pulmonar)

Con frecuencia, una forma primaria de shock coexiste con otra/s, como es el
caso de un shock sptico, en el que adems del componente distributivo
caracterstico, se asocia con frecuencia un componente de hipovolemia
(relativa) y afectacin miocrdica.

La meta principal del manejo del shock es mejorar el aporte o la utilizacin de

oxgeno a fin de evitar lesiones celulares u orgnicas. Un manejo eficaz
requiere el tratamiento etiolgico, el restablecimiento de una perfusin
adecuada y unas medidas adecuadas de soporte. Las intervenciones se
centran en conseguir una presin arterial media adecuada, aumentar el gasto
cardiaco, disminuir la demanda de oxgeno y/u optimizar el contenido de
oxgeno en la sangre. Para ello se utilizarn terapias dirigidas a la etiologa de
base (ej.: control de foco infeccioso, control de foco sangrante, terapia de
reperfusin coronaria) junto con la combinacin de fluidos, agentes
vasoactivos, agentes inotrpicos, hemoderivados, suplementacin de oxgeno
y/o ventilacin mecnica, etc

8.-Caso clnico
Un Hombre de 30 aos, de unos 70 kg, sin antecedentes conocidos y sin toma
crnica de medicacin, llega a Urgencias con una herida incisa en pierna
derecha asociada a lesin vascular. Se estima una prdida de sangre de 1 litro
aproximadamente.

A la exploracin mantiene buen nivel de conciencia, frecuencia cardiaca de

110 lpm, PA 110/65, y se aprecia frialdad cutnea.

Qu mecanismos fisiolgicos compensadores se han puesto en marcha ante

la prdida de volemia?

La prdida sangunea lleva a una reduccin del retorno venoso y

consecuentemente a una disminucin del volumen telediastlico. Esto lleva a
una disminucin refleja del volumen latido (de acuerdo al mecanismo de Frank-
Starling) y por tanto del gasto cardiaco.

La reduccin del gasto cardiaco hace que se reduzca el estmulo sobre los
barorreceptores (arco artico y seno carotdeo), que da lugar a una reduccin
del estmulo inhibidor parasimptico y un incremento de la actividad simptica
del centro vasomotor. Esto se traduce en: vasoconstriccin arterial,
venoconstriccin, aumento de la frecuencia cardiaca y de la contractilidad
cardiaca.

El aumento de la frecuencia cardiaca supone el primer y ms rpido

mecanismo compensador, pero tambin se produce un aumento del retorno
venoso y una redireccin del flujo sanguneo hacia rganos vitales (de ah la
frialdad cutnea).
La reduccin del flujo sanguneo renal lleva a una activacin del sistema
renina-angiotensina-alsoterona, con la consiguiente vasoconstriccin renal y
reabsorcin de agua.

Estos mecanismos permiten que a su llegada al hospital el paciente se

encuentre en una situacin de shock compensado.

9.-Recuerda
El sistema cardiovascular, acta como un circuito cerrado, con un flujo

antergrado correspondiente al sistema arterial, y un flujo retrgrado que

corresponde al sistema venoso. Consta de un doble circuito colocado en serie,

una parte de alta presin, que corresponde a la circulacin sistmica y otro de

baja presin correspondiente a circulacin pulmonar.

La presin arterial es la fuerza que permite el flujo de sangre desde la bomba

cardaca hasta los tejidos perifricos, a travs del sistema circulatorio y

depende del gasto cardaco y de la resistencia vascular sistmica.

El retorno venoso, depende de varios factores, est determinado por un

gradiente de presin, entre la presin venosa (presin venosa presin en

aurcula dercha) y las resistencias venosas perifricas.

El volumen sanguneo eyectado por el corazn, por minuto, es el producto de la

frecuencia cardaca y el volumen sistlico.

Gc=Fc x Vs

Los mtodos que para valorar la siituacion hemodinmica, seran datos

clnicos, que ofrecen baja , especificidad y sensibildad , como hidratacin de

piel y mucosas, sed, perfusin perifrica, relleno capilar, nivel de conciencia, y

mtodos de medicin, basados en las presiones de llenado cardaco, volumen

telediastlico o gasto cardaco.

La presin venosa central, se mide conectando el extremo distal de un catter

venoso, desde la yugular interna subclavia, siendo sus valores en condiciones

normales , entre 2-8 cm de Hg. Actualmente se considera que su medicin no

debe ser utilizada de modo rutinario, ya que no existe relaccin entre su valor y

la volemia., aunque si puede ser orientativo sobre todo en valores extremos.

La hipotensin es un signo de insuficiencia cardiovascular, que debe ser

compensada por los mecanismos reguladores, si la hipotensin da lugar a

insuficiencia de rganos, hablamos de situacin de schock.

Para valorar la situacin hemodinmica del paciente, nos basaremos en datos

clnicos que pueden ser inespecficos, es por ello que desde hace dcadas la

PVC corresponde a la presin a nivel de la cava torcica cerca de su unin, con

la aurcula derecha.

Tema 3:
Temperatura
corporal:
Termorregulacin
Autores

Dra. Amaya Jimeno Almazn, Dr. Antonio Moreno Hernndez, Dra. Mara

Dolores Rodrguez Mulero*

 Servicios de Medicina Interna y Unidad de Cuidados Intensivos * del Hospital

General Universitario Santa Luca, Cartagena

1.-Introduccin
Desde el punto de vista de la termofisiologa, el ser humano pertenece a un
amplio grupo de mamferos llamados homeotermos, cuya principal
caracterstica es su capacidad para mantener constante la temperatura de su
medio interno con independencia de la del del medio externo (al menos dentro
de un intervalo razonable de termperaturas extremas).

Sin embargo, existen ciertas condiciones patolgicas en las cuales dicho

control se ve anulado, alterado o sobrepasado, de modo que la temperatura del
medio interno vara de modo significativo, provocando una serie de
alteraciones fisiopatolgicas en el organismo. Dichas alteraciones de la
temperatura corporal resultan ventajosas y adaptativas, o perniciosas o no
adaptativas, dependiendo de las circunstancias.

2.-La
termorregulacin
Se define la TERMORREGULACIN como un complejo sistema encargado de
mantener constante la temperatura (T) del medio interno. Dicho sistema se
puede considerar constituido por tres componentes:

1. VAS AFERENTES TERMOCEPTIVAS: distintos tipos de sistemas de recogida

de informacin trmica que la dirigen hasta los centros de integracin.
2. CENTROS DE INTEGRACIN: centros coordinados encargados de integrar la
informacin trmica aferente, elaborar un juicio sobre la situacin de la
temperatura corporal, y emitir respuestas que o bien modifican la T corporal
(aumentndola o reducindola) o bien la mantienen intacta.

3. VAS EFERENTES TERMOEFECTORAS: distintos tipos de sistemas que

permiten elevar o reducir temperatura corporal segn el dictado de los centros
reguladores.

Dicho sistema de termorregulacin se basa en la interrelacin y cooperacin de

varios sistemas aparentemente independientes entre s: sistema nervioso,
sistema inmunitario, sistema cardiovascular, sistema muscuolesqueltico,
tejido adiposo, sistema endocrino, piel y anejos

A) Vas aferentes
termoceptivas:
Bsicamente recogen dos modalidades de informacin: de naturaleza FSICA o
QUMICA.

1. Los RECEPTORES FSICOS son sensibles a las variaciones de la T local.

Estos receptores estn distribuidos de manera amplia principalmente en la piel,
el sistema cardiovascular (especialmente cavidades cardacas y grandes vasos)
y en los rganos nobles de la economa (riones, hgado, pulmones).
Adems, las neuronas de los centros integradores-coordinadores tambin
presentan estos receptores.

Independientemente de su localizacin, estos receptores captan variaciones de

T local en esas localizaciones, y trasmiten dicha informacin de modo
centrpeto va nervios perifricos hasta llegar a los centros reguladores.

2. Los RECEPTORES QUMICOS son sensibles a ciertas molculas, tanto de

origen exgeno como endgeno. Estos receptores se encuentran distribuidos
en los nervios perifricos (tanto somticos como viscerales), y se postula si
pueden encontrase tambin en las neuronas de los centros integradores-
coordinadores.

Las sustancias qumicas capaces de estimular estos receptores qumicos se

pueden clasificar en dos grupos: los PIRGENOS y los CRIGENOS.
Los PIRGENOS son aquellas molculas cuya presencia es capaz de provocar
una modificacin en los centros reguladores tal que elevan la temperatura
corporal. Se dividen segn su origen en:

a) EXGENOS: generalmente forman parte de la estructura de

microorganismos infecciosos, siendo su paradigma el LPS( lipoproteinsacrido)
de las bacterias gramnegativas.

b) ENDGENOS: son las citoquinas inflamatorias, principalmente las

citoquinas IL-1, IL-6, TNFalfa y el INF gamma.

Los CRIGENOS son aquellas molculas cuya presencia es capaz de provocar

una modificacin en los centros reguladores tal que reducen la temperatura
corporal. Dentro de los crigenos encontramos: alfaMSH, corticoides, ACTH,
TSH, neuropptido Y, bombesina

Independientemente de su origen, estos receptores qumicos pueden llevar su

informacin a los centros reguladores de varias maneras (figura 1):

a) Pueden difundir directamente a travs de la barrera hematoenceflica

(BHE) y estimular a las neuronas de los centros reguladores.

b) Pueden estimular receptores de nervios perifricos esplcnicos y somticos,

y desde ellos llegar va centrpeta a los centros reguladores.

c) Pueden estimular a otras clulas del organismo, que en respuesta a ello

activan la va de la fosfolipasa A2 para generar cido araquidnico, y la de la
ciclooxigenasa para sintetizar a partir de este ltimo PG E2. Esta
prostaglandina es otra seal qumica que puede atravesar la BHE y es captada
por las neuronas de los centros reguladores.
 Fig. 1

B) Centros integracin-
control:
Los centros de control y regulacin de la T no estn representados solamente
por la clsica regin del hipotlamo anterior; en la actualidad se sabe que
forman parte de sistema de control central las siguientes estructuras: la regin
preptica del hipotlamo anterior (sigue siendo la ms importante): sensible a
seales de calor, la regin hipotlamo posterior: sensible a seales de fro, el
sistema lmbico, la sustancia reticular del tronco, los ganglios del sistema
nervioso (SN) autnomo.

La teora ms aceptada en actualidad postula que dichos centros actan como

una unidad cuyas funciones son las siguientes: Integrar toda la informacin
termoceptiva perifrica para obtener composicin global de T corporal y
comparar dicha estimacin de la T corporal con el NIVEL DE TERMOSTATO.

El concepto de termostato es til si se entiende como una intervalo estrecho de

T para el que las reacciones metablicas del organismo se llevan a cabo de
modo ptimo. De modo que la misin del sistema de termorregulacin es
adecuar la T corporal a dicho termostato del modo ms fiable posible.

1. Si existen diferencias entre la T real (T obtenida por mediciones de

receptores perifricos) y la T tericamente correcta (termostato), activa
mecanismos efectores para modificar la T real y hacerla coincidir con la
terica.

El balance final de la integracin de las seales trmicas puede ser el siguiente

(figura 2):

1) T CORPORAL < T TERMOSTATO: Se activan los mecanismos efectores para

elevar la T corporal hasta llegar al termostato. Es decir: AUMENTA
TERMOGNESIS + REDUCE TERMLISIS.

2) T CORPORAL > T TERMOSTATO: Se activan los mecanismos efectores para

reducir la T corporal hasta llegar al termostato. El decir: REDUCE
TERMOGNESIS + AUMENTA TERMLISIS.
 Fig. 2

C) Vas eferentes
termoefectoras:
C.1.- Mecanismos de
termognesis:
 a) Aumento de la tasa metablica basal:

- Secrecin hipotlamo-hipofisaria que aumenta la secrecin de tiroxina y

cortisol.

- Activacin del SN simptico y mdula suprarrenal que libera catecolaminas.

Ambos tipos de sustancias actan a nivel celular aumentando el consumo de

oxgeno y glucosa, acelerando la fosforilacin oxidativa. Como en toda reaccin
qumica, una parte de la energa qumica que se libera en la combustin se
pierde en forma de calor.

b) Contracciones rtmicas involuntarias del msculo esqueltico (tiritona):

- Activacin SN simptico y mdula suprarrenal que libera catecolaminas.

- Sistema nervioso perifrico.

Los movimientos rtmicos de la clula muscular esqueltica suponen tambin

una prdida de energa en forma de calor.

c) Aumento de la liplisis en el tejido graso multiloculado (grasa marrn).

d) Bsqueda consciente de lugares de refugio calientes, comidas copiosas,

induccin a la actividad fsica.

C.2.- Mecanismos de
termlisis:
a) Vasodilatacin cutnea: aumenta aflujo sanguneo hacia la dermis, lo que
permite eliminar calor hacia el medio externo por mecanismos de: conveccin,
conduccin y radiacin.

b) Aumento de la sudoracin: prdida de calor por evaporacin de la pelcula

de sudor.

c) Taquicardia: aumenta el flujo sanguneo hacia dermis para eliminar calor.

d) Taquipnea: aumenta evaporacin de agua que humedece va respiratoria lo

que disipa el calor.
 e) Bsqueda consciente de lugares fros, contacto con slidos y lquidos fros
(pueden captar ms calor), comidas ligeras y poca actividad fsica.

3.-Valores
normales de
temperatura y
lugares de
medida
Clsicamente se describen dos compartimentos en cuanto a la T corporal: un
COMPARTIMENTO CENTRAL y un COMPARTIMENTO PERIFRICO.

El COMPARTIMENTO PERIFRICO est formado por la piel, faneras y el tejido

celular subcutneo. Su T puede variar dentro de un margen relativamente
amplio de valores, dependiendo tanto de factores externos (T del medio
externo) como de factores internos (dependiendo de los mecanismos de
termognesis y termlisis).

El COMPARTIMENTO CENTRAL est formado por las vsceras y el sistema

musculoesqueltico. Al contrario que el anterior, el compartimento central
presenta una T que oscila en un margen muy estrecho de valores. Dentro del
compartimento central, definir los "valores normales de T" es complicado
debido a varias razones:
3.1.- Variaciones
intraindividuo:
Las variaciones de la T dentro del mismo individuo pueden producirse por
varias razones. Se puede elevar por el ejercicio fsico, el estrs, el calor
externo; y se puede reducir en la inactividad, el sueo y el fro externo.

Y en condiciones normales, el valor mnimo de temperatura se alcanza de

madrugada (5-6 am), con un valor de -0.5C. El valor mximo se alcanza a
mitad de tarde (16-18 pm), con un valor de +0.5C. Por tanto, dentro del
mismo individuo, la variacin de la T corporal puede ser como mximo de 1C.

3.2.- Variaciones
interindividuo:
Las variaciones de la T entre distintos individuos pueden producirse tambin
por varias razones: por la edad (T media menor en ancianos), por el sexo (T
media ligeramente ms elevada en mujeres que en hombres) y por la raza (T
media ligeramente ms elevada en la raza negra).

3.3.- Mtodos y lugares

medida:
Clsicamente se describen tres lugares de medicin de la T corporal: axila,
cavidad oral y recto, a las que se ha aadido en los ltimos aos la medicin en
la membrana timpnica. De todas los lugares de medicin, el que se describe
clsicamente como MS PRXIMO A LA T CENTRAL ES LA MEDICIN RECTAL,
con un VALOR MEDIO NORMAL de 36.8 C.
Las T NORMALES EN CADA UNO DE ESTOS LUGARES SON DISTINTAS, y NO
EXISTE UNA RELACIN EXACTA que nos permita predecir la T en uno de estos
lugares conociendo previamente la T de otro lugar.

4.-Alteraciones
termoregulacin
I: Hipotermia
A) Concepto:
La hipotermia se define como el trastorno de la regulacin de la T corporal
caracterizado por un descenso de la T central por debajo de los 35C.
Independientemente de los factores etiolgicos, y bien sea por un defecto en la
produccin de calor, bien sea por un exceso en la prdida del mismo, se
produce un descenso de la T corporal que sobrepasa la capacidad de los
mecanismo de termoregulacin del organismo.

B) Etiologa:
- PRIMARIA: no es consecuencia de una patologa previa presente en el
organismo, si no de la exposicin a T externas excesivamente bajas.

- SECUNDARIAS: consecuencia de una patologa presente previamente en el

organismo.

C) Patogenia:
 - PRDIDA EXCESIVA DE CALOR: porque los mecanismos de termlisis estn
patolgicamente aumentados o porque la T externa es tan baja que, aunque
dichos mecanismos sean normales, se pierde mucho calor.

- PRODUCCIN INSUFICIENTE DE CALOR: porque los mecanismos de

termognesis estn patolgicamente reducidos o porque la T externa es tan
baja que, aunque dichos mecanismos sean normales, es imposible compensar
la prdida de calor al medio externo.

- ALTERACIN MECANISMOS CENTRALES: que suponen una implicacin de

uno o varios de los mecanismos anteriores.

Las causas ms frecuentes de hipotermia son las siguientes (tabla 1):

- EXPOSICIN AMBIENTAL: intencionada, accidental: uso de ropa

inadecuada, por exposicin laboral, ldica o por inmersin en aguas fras.

- FRMACOS Y TXICOS: el etanol as como otros frmacos y txicos

reducen la respuesta de vasoconstriccin cutnea o incluso promueven la
vasodilatacin, de modo que aceleran la prdida de calor al medio externo por
hiperaflujo sanguneo a los plexos subcutneos.

- METABLICO-NUTRICIONALES: las situaciones que suponen una reduccin

de los sustratos metablicos que la clula utiliza como combustible
(desnutricin, marasmo, Kwashiorkor, hipoglucemia) suponen una reduccin en
el ritmo de la fosforilacin oxidativa, y por tanto una menor liberacin de
energa en forma de calor. Ciertas endocrinopatas (insuficiencia suprarrenal,
hipotiroidismo, hipopituitarismo) reducen los niveles normales de mensajeros
qumicos que el SNC utiliza en los centros termorreguladores, estimulando la
reduccin del T corporal.

- LESIONES DEL SNC: existe una amplia variedad de alteraciones del SNC
(traumatismos, isquemia, lesiones medulares, procesos infecciosos) que
afectan a las regiones implicadas en la termorregulacin, de modo que se
anulan en parte los mecanismos de termognesis.

D) Fisiopatologa y cuadro
clnico:
Independientemente de la etiologa y del mecanismo patognico, una vez
iniciada la situacin de hipotermia se producen una serie de alteraciones a
todos los niveles, siendo los ms importantes el neurolgico, cardiovascular,
respiratorio, neuromuscular y nefrolgico. Estas alteraciones son tanto ms
severas cuanto mayor es el grado de hipotermia.

- LEVE: descenso de la T central entre 32-35C.

- MODERADA: descenso de la T central entre 28-32C.

- SEVERA: descenso de la T central menor de 28C.

1. NIVEL NEUROLGICO: En la fase de HIPOTERMIA LEVE se producen

alteraciones leves del estado mental: amnesia, apata, disartria y alteraciones
conductuales. En la fase de HIPOTERMIA MODERADA ya comienza a aparecer
reduccin del nivel de consciencia, alucinaciones y alteraciones en el EEG.
Finalmente en la fase de HIPOTERMIA SEVERA se produce un fracaso de la
autorregulacin del flujo cerebral, con hipoperfusin cerebral y reduccin
progresiva de la actividad hasta llegar a la muerte cerebral.

2. NIVEL CARDIOVASCULAR: En la fase de HIPOTERMIA LEVE se produce

taquicardia y vasoconstriccin perifrica, mecanismos estos destinados a evitar
la prdida de calor por superficie cutnea y aumentar aporte de calor a las
vsceras. Por ello, en esta primera fase aumenta el gasto cardiaco (GC) y la
tensin arterial (TA). En la fase de HIPOTERMIA MODERADA y SEVERA estos
mecanismos compensatorios se agotan y aparecen de modo progresivo la
bradicardia, descenso de TA y arritmias auriculares y, sobre todo, ventriculares
potencialmente malignas, que finalmente llevan a la asistolia.

3. NIVEL RESPIRATORIO: En la fase de HIPOTERMIA LEVE se produce bradipnea

con el objeto de reducir la cantidad de calor perdido por evaporacin de agua
en las vas respiratorias. Durante cierto tiempo este mecanismo es til, pero en
las fases de HIPOTERMIA MODERADA y SEVERA se vuelve peligroso: debido a la
reduccin de la T corporal, tambin se afecta el centro respiratorio, y se anula
su capacidad para responder ante los estmulos de hipoxia e hipercapnia. De
este modo, el mecanismo inicial sigue funcionando sin control, producindose
un descenso progresivo del ritmo respiratorio hasta concluir en apnea.

4. NIVEL ENDOCRINO: En la fase de HIPOTERMIA LEVE se produce un aumento

en la produccin de las hormonas de estrs (cortisol, catecolaminas, tiroxina)
con objeto de aumentar la tasa metablica basal, producir ms energa y por
tanto, ms calor con el que mantener la T central constante. En las fases de
HIPOTERMIA MODERADA y SEVERA estos mecanismo se muestran insuficientes
para mantener la T central.
5. NEUROMUSCULAR: En la fase de HIPOTERMIA LEVE se produce como
mecanismo compensatorio un aumento generalizado del tono muscular y
contracciones rtmicas rpidas del msculo, es decir, hipertona y escalofros.
Ambos mecanismo aumentan la produccin de energa en forma de calor. En
las fases de HIPOTERMIA MODERADA y SEVERA estos mecanismos se ven
sobrepasados y anulados por alteraciones del SN que los dirige. De modo que
dejan paso a la hiporreflexia e hipotona, y finalmente a la arreflexia y atona.

5.-Alteraciones
termoregulacin
II: Hipertermia
A) Concepto:
La hipertermia se define como el trastorno de la regulacin de la T corporal
caracterizado por una elevacin de la T central superior a 36.8 + 0.5C.
Independientemente de los factores etiolgicos, y bien sea por un exceso en la
produccin de calor, bien sea por un defecto en la prdida del mismo, se
produce un aumento de la T corporal que sobrepasa la capacidad de los
mecanismos de termoregulacin del organismo.

B) Etiologa:
- PRIMARIA: no es consecuencia de una patologa previa presente en el
organismo, sino de la exposicin a T externas excesivamente elevadas.

- SECUNDARIA: consecuencia de una patologa presente previamente en el

organismo.
C) Patogenia:
- PRODUCCIN EXCESIVA DE CALOR: porque los mecanismos de termognesis
estn patolgicamente aumentados o porque la T externa es tan elevada que,
aunque dichos mecanismos sean normales, no se puede liberar mucho calor.

- LIBERACIN INSUFICIENTE DE CALOR: porque los mecanismos de termlisis

estn patolgicamente reducidos o porque la T externa es tan elevada que,
aunque dichos mecanismos sean normales, es imposible liberar calor al medio
externo.

- ALTERACIN MECANISMOS CENTRALES: que suponen una implicacin de uno

o de varios de los mecanismos anteriores.

Las causas ms frecuentes de hipotermia son las siguientes:

- EXPOSICIN AMBIENTAL: intencionada, accidental por razones laborales, uso

de ropa inadecuada, ldica.

- FRMACOS y TXICOS: dentro de los txicos podemos distinguir varios

grupos.

a) Los que simulan ser mensajeros relacionados con los mecanismos de

termognesis (simpaticomimticos como la cocana y anfetaminas, corticoides
y hormona tiroidea exgena...).

b) O los que lesionan o alteran la actividad de los tejidos relacionados con la

termognesis produciendo su hiperactivacin. Un ejemplo son los anestsicos
en la hipertermia maligna, los serotoninrgicos en el Sndrome Serotoninrgico
(SS) y los neurolpticos en el Sndrome Neurolptico Maligno (SNM). Todos ellos
son capaces de alterar en mayor o menor medida el msculo estriado,
provocando su hiperactividad, lo que lleva a un aumento en la produccin de
calor.

c) Los que alteran los mecanismos de termorregulacin a nivel central

aumentando la termognesis. Un ejemplo son nuevamente los serotoninrgicos
en el SS y los neurolpticos enel SNM

-METABLICO-NUTRICIONALES: ciertas endocrinopatas (hipercortisolismo

endgeno, hipertiroidismo, descargas catecolaminrigcas como el
feocromocitoma) aumentan los niveles normales de mensajeros qumicos que
el SNC utiliza en los centros termorreguladores, estimulando el aumento de la
T corporal.

- LESIONES SNC: existe una amplia variedad de alteraciones del SNC

(traumatismos, isquemia, hemorragia lesiones medulares, procesos infecciosos,
estatus epilptico) que afectan a las regiones implicadas en la
termorregulacin, de modo que se anulan en parte los mecanismo de termlisis
o bien se potencia la termognesis.

D) Fisiopatologa y cuadro
clnico:
Independientemente de la etiologa y el mecanismo patognico, una vez
iniciada la situacin de hipertermia se producen una serie de alteraciones a
todos los niveles, siendo los ms importantes el neurolgico, cardiovascular,
respiratorio, neuromuscular y nefrolgico. Estas alteraciones son tanto ms
severas cuanto mayor es el grado de hipertermia (tabla 2).

ETIOLOGA Sd HIPOTERMIA

EDADES EXTREMAS EXPOSICIN AMBIENTAL

DFICIT SUSTRATO
TXICOS y FRMACOS
ENERGTICO

ENDOCRINOPATAS PATOLOGA NEUROLGICA

INSUFICIENCIA HEPTICA y/o

INMOVILIZACIN PROLONGADA
RENAL
QUEMADURAS y DERMATOSIS
POLITRAUMATISMOS
SEVERAS

Tabla 2
1. NIVEL NEUROLGICO: La
toxicidad directa que supone
la elevacin de la T central
conducen a la necrosis
celular, el edema cerebral e
incluso a la hemorragia focal.
A nivel clnico estas lesiones
se manifiestan en las
primeras fases con trastornos
conductuales, agitacin
psicomotriz y delirium, Ms
adelante aparecen temblor,
rigidez de descerebracin y
sntomas cerebelosos.
Finalmente llegan las crisis
 convulsivas y la reduccin
progresiva del nivel de
consciencia hasta llegar al
coma.
2. NIVEL
CARDIOVASCULAR: En las
primeras fases de la
hipertermia se produce
taquicardia, y vasodilatacin
cutnea, mecanismos
destinados a aumentar le
prdida de calor a travs de la
piel y reducir la T central. Por
ello, en esta primera fase
aumenta el GC y baja la TA.
En fases ms avanzadas
estos mecanismos
compensatorios se agotan y
 aparecen de modo progresivo
la bradicardia, descenso ms
acentuado de TA, insuficiencia
cardaca. As mismo pueden
aparecer arritmias auriculares
y sobre todo ventriculares
potencialmente malignas, que
finalmente llevan a la
asistolia.
3. NIVEL RESPIRATORIO:
En las primeras fases se
produce taquipnea con el
objeto de aumentar la
cantidad de calor perdido por
evaporacin de agua en las
vas respiratorias. Adems, el
dao celular directo producido
por la hipertermia a nivel de
 las clulas del endotelio de la
vasculatura pulmonar,
predispone a la aparicin de
lesiones de tipo: aumento
permeabilidad (EAP no
cardiognico), exudativo
(Sndrome de distrs
respiratorio del adulto,SDRA)
y tromboemblico (TEP).
4. NIVEL ENDOCRINO: En la
fases iniciales se produce una
reduccin en la produccin de
las hormonas de estrs
(cortisol, catecolaminas,
tiroxina) con objeto de reducir
la tasa metablica basal,
producir menos energa y por
tanto, menos calor con el que
 mantener la T central
constante. En las fases ms
avanzadas estos mecanismos
se muestran insuficientes
para mantener la T central.
5. NEFRO-URINARIO y
NEUROMUSCULAR: Si el
cuadro hipertrmico tiene su
origen en una patologa
muscular (hipertemia maligna,
ejercicio intenso) se producir
rabdomiolisis, con elevacin
de enzimas musculares e
hiperpotasemia secundaria.
Posteriormente se afecta la
funcin renal por obstruccin
tubular de mioglobina y es
entonces cuando aparece el
 fallo renal y alteraciones
hidroelectrolticas
secundarias. Si el cuadro
hipertrmico se debe a otras
razones, se va a producir una
intensa deshidratacin, que
pude provocar un fallo renal
agudo prerrenal y alteraciones
hidroelectrolticas
secundarias.
Al margen de las manifestaciones generales de la hipertermia, pueden
distinguirse varios cuadros que por su importancia y particularidades pueden
tener relevancia por s mismos.

5.1.- SD Neurolptico
maligno:
Es una reaccin idiosincrsica rara que afecta al 0.5% de la poblacin, ms
frecuente en hombres que en mujeres y afecta a todas las edades.

El factor causal es la administracin de frmacos neurolpticos (el ms

frecuente es el haloperidol) y con menor frecuencia antidepresivos tricclicos y
anticolinrgicos. Varios factores pueden potenciar su aparicin: la potencia del
frmaco, una dosis inicial elevada, aumento rpido dosis, el uso de la va
parenteral, la presencia de organicidad en el SNC, la edad avanzada, la
presencia concomitante de infecciones.
El mecanismo patognico es el bloqueo del sistema dopaminrgico a nivel
central, lo que tiene como consecuencias principales la estimulacin del
msculo estriado con rigidez y contracturas, la alteracin de la
termorregulacin central y la hiperactivacin del SN autnomo. Todos estos
mecanismos contribuyen a elevar T central.

Clnicamente las manifestaciones se pueden dividir en: SIGNOS

EXTRAPIRAMIDALES: por el bloqueo dorpaminrgico + DISAUTONOMIA: por
hiperactivacin y labilidad del SN autnomo e HIPERTERMIA: con las
alteraciones generales antes descritas.

El diagnstico se basa en una serie de criterios clnicos (tabla 3):

CRITERIOS DIAGNSTICOS Sd NEUROLPTICO MALIGNO

RIGIDEZ MUSCULAR INTENSA+HIPERTEMIA: EN CONTEXTO USO

NEUROLPTICOS

UNO O MS DE LOS SIGUIENTES SNTOMAS:

1. DIAFORESIS

2. TEMBLOR

3. DISFAGIA

4. ALTERACIN NIVEL CONSCIENCIA

5. MUTISMO

6. TAQUICARDIA

7. INCONTINENCIA ESFINTERIANA

8. TA LBIL

9. LEUCOCITOSIS

10. ELEVACIN CK
 LO ANTERIOR NO PUEDE SER EXPLICADO POR:

1. FRMACOS y OTRAS SUSTANCIAS

2. PATOLOGA NEUROLGICA

3. PATOLOGA MDICA

4. PATOLOGA PSIQUITRICA

Tabla 3
El tratamiento consiste en varias medidas: la retirada frmaco responsable,
correcin de las alteraciones hidroelectrolticas, oxigenoterapia si se precisa,
uso de agonistas dopaminrgicos (los ms frecuentes amantadina y
bromocriptina) , benzodiacepinas: para disminuir la agitacin psicomotriz y
dantroleno: tambin utilizado en la hipertemia maligna, como relajante
muscular.

5.2.- SD Serotoninrgico:
Es un sndrome cuyo factor causal es el aumento de los niveles de diversos
frmacos serotoninrgicos en el organismo. Puede ocurrir por administracin
simultnea de dos frmacos, aumento de la dosis o introduccin prematura de
uno de estos frmacos cuando an no ha pasado suficiente tiempo desde la
retirada del frmaco previo con vida media larga.

El mecanismo patognico es el aumento de la actividad serotoninrgica sobre

sus receptores a nivel troncoenceflico y medular, lo que tiene como
consecuencias la estimulacin del msculo estriado con rigidez y contracturas,
alteracin de la termorregulacin central e hiperactivacin del SN autnomo.
Todos estos mecanismos contribuyen a elevar T central.

Clnicamente las manifestaciones se pueden dividir en: ALTERACIONES ESTADO

MENTAL: por la hiperexcitacin de los receptores de 5-HT a nivel cortical +
DISAUTONOMIA: por hiperactivacin y labilidad del SN autnomo +
ALTERACIONES NEUROMUSCULARES: por afectacin medular e hiperactivacin
del SN autnomo + HIPERTERMIA: con las alteraciones generales antes
descritas.
El diagnstico se basa en una serie de criterios clnicos (criterios de Sternbach):
recogidos en la tabla 4.

CRITERIOS DIAGNSTICOS Sd SEROTONINRGICO

SNTOMAS COINCIDEN CON: INICIO o AUMENTO DOSIS FCO

SEROTONINRGICO

NO SE HA INICIADO o AUMENTADO DOSIS DE FCO NEUROLPTICO

TRES O MS DE LOS SIGUIENTES SNTOMAS:

1. ALTERACIN DEL ESTADO MENTAL

2. AGITACIN

3. MICOLONAS

4. HIPERREFLEXIA

5. DIAFORESIS

6. ESCALOFROS

7. TEMBLOR

8. DIARREA

9. ATAXIA

10. HIPERTERMIA

LO ANTERIOR NO PUEDE SER EXPLICADO POR:

1. FRMACOS y OTRAS SUSTANCIAS

 2. PATOLOGA NEUROLGICA

3. PATOLOGA MDICA

4. PATOLOGA PSIQUITRICA

Tabla 4

El tratamiento consiste en las mismas medias que para el SNM, si bien el uso
del dantroleno es controvertido.

5.3.- SD Hipertermia maligna:

Es un sndrome poco frecuente que se presenta con una incidencia de 1/15.000
- 1/50.000, cuyo retraso en el diagnstico puede llevar rpidamente al fallo
multiorgnico y a la muerte en pocas horas.

El factor causal es la utilizacin de frmacos anestsicos y relajantes

musculares durante intervenciones quirrgicas, en pacientes que presentan
previamente una alteracin genticamente determinada que afecta la
liberacin de calcio en el retculo sarcoplsmico con la exposicin a estos.
Como consecuencia del aumento del calcio intracelular se produce un estado
hipermetablico de contraccin muscular incesante y alteraciones
hidroelectrolticas secundarias, siendo este el origen de la elevacin de la T
central.

Clnicamente las manifestaciones clnicas se dividen en: HIPERTERMIA: con las

alteraciones generales antes descritas + MANIFESTACIONES
NEUROMUSCULARES: rigidez, hipertona, fasciculaciones y fibrilacin, con la
consiguiente rabdomiolisis + MANIFESTACIONES NEFRO-URINARIAS: la
precipitacin de mioglobina en los tbulos renales provoca fallo renal agudo y
alteraciones hidroelectrolticas secundarias.

El diagnstico se basa en la identificacin de pacientes potencialmente

susceptibles, mediante la elaboracin de una historia familiar de reacciones
anestsicas. Para un diagnstico definitivo es necesaria una biopsia muscular
para estudiar su reactividad a la exposicin de anestsicos y test genticos.
Ambas pruebas slo estn disponibles en centros altamente especializados.
El tratamiento se basa en una serie de medidas: interrupcin inmediata de
anestesia, monitorizacin hemodinmica y analtica estrechas, correcin de las
alteraciones hidroelectrolticas, oxigenoterapia si se precisa y dantroleno:
relajante muscular que reduce la liberacin de calcio por el retculo
sarcoplsmico.

5.4.- SD Golpe de calor:

Dentro de los sndromes por hipertermia relacionados con exposicin a
elevadas T externas se distinguen dos grandes grupos:

- Sndromes MENORES: formados por una constelacin de sntomas de pequeo

grado, en los que generalmente los mecanismos de termlisis son suficientes
para mantener la T central dentro de lmites normales. Entre ellos tenemos:
edemas, tetania, calambres, sncope, agotamiento, todos ellos "por calor".

- Sndromes MAYORES: es el popularmente llamado GOLPE DE CALOR. En l, la

T central del organismo sube de modo rpido y por encima de los mrgenes
de seguridad, de modo que los mecanismos de termlisis se ven superados.

El golpe de calor (GdC) tiene una mortalidad del 15-20%, que puede llegar al
80% en individuos mayores de 50 aos con factores predisponentes. Los
principales predictores de mal pronstico son: retraso en el inicio del
tratamiento, la edad avanzada, la presencia de convulsiones, la hipotensin, la
coagulacin intravascular diseminada (CID) y el SDRA.

Los factores causales son mltiples, pero se pueden agrupar en dos categoras:
por TEMPERATURA EXTERNA ELEVADA (ejercicio fsico intenso, elevada T
externa) y DEFECTO ELIMINACIN CALOR INTERNO (deshidratacin,
alteraciones electrolticas, dermatosis, ancianos).

Desde el punto de vista patognico, se pueden distinguir dos grandes grupos:

el GOLPE CALOR ACTIVO y el PASIVO.

- GOLPE DE CALOR ACTIVO: ocurre en individuos jvenes y sanos que realizan

ejercicio fsico intenso en condiciones ambientales de elevada T y humedad
ambientales. Ocurre de modo espordico, con un prdromo corto (de 4-8
horas), con sudoracin profusa y con complicaciones muy severas.

- GOLPE DE CALOR PASIVO: ocurre en individuos ancianos con patologas

subyacentes, lo que hace que ante mnimas elevaciones de T externa, tengan
pobre capacidad de liberar calor al medio externo. Ocurre de modo epidmico
(meses clidos), con un prdromo largo (de 24-48 horas), sin sudoracin y
raramente cursa con complicaciones graves.

Clnicamente las manifestaciones del golpe de calor son indistinguibles de las

descritas previamente como generales en los sndromes de hipertermia.

El diagnstico es completamente clnico y se basa en la identificacin de los

factores predisponentes antes referidos y el descarte de patologas que la
puedan simular.

El tratamiento debe realizarse en UCI y se divide en dos tipos de medidas:

REDUCCIN DE LA T CORPORAL y EL TRATAMIENTO COMPLICACIONES.

En cuanto a la REDUCCIN T CORPORAL: lavado continuo con compresas fras,

inmersin en agua fra, humidificacin de la piel con agua fra y exposicin a
corrientes de aire continuo, lavado de cavidades serosas con suero fro.

6.-Alteraciones de
termorregulacin
III: Fiebre
A) Concepto:
La fiebre se define como un trastorno de la regulacin de la T corporal
caracterizado por una elevacin de la T central > 36.8 + 0.5C.
A.1.- Diferencias entre
hipertermia y fiebre:
Hasta este punto, la definicin es idntica a la de la hipertemia, pero: en qu
se diferencian fiebre e hipertemia?

En la hipertermia, bien sea por un exceso en la produccin de calor, bien sea

por un defecto en la prdida del mismo, se produce un aumento de la T
corporal por encima del nivel de termostato prefijado (que en ningn momento
vara). Como consecuencia de ello se ponen en marcha los mecanismos de
eliminacin de calor, pero finalmente se ven sobrepasados. Es entonces
cuando aparecen las alteraciones fisiopatolgicas tpicas de la hipertemia.

Por el contrario, en la fiebre, la T del medio externo y los mecanismos de

termognesis y temlisis se encuentran intactos; la alteracin se produce por
un cambio en el termostato, es decir, un cambio en el nivel de T ptimo fijado
por el SNC. Como consecuencia de ello, la T corporal (que hasta ahora haba
sido correcta), se encuentra por debajo del nuevo punto del termostato. Es
entonces cuando se activan los mecanismos de termognesis y se eleva la T
corporal, apareciendo la fiebre.

A.2.- Fiebre como

componente de otros
sindromes:
El concepto de fiebre (aumento de la T central por reajuste del termostato
central) generalmente forma parte de unas complejas respuestas
fisiopatolgica del organismo frente a gran variedad de agresiones, tanto
internas como externas, que recibe el nombre de: SD RESPUESTA
INFLAMATORIA SISTMICA (SRIS) RESPUESTA DE FASE AGUDA (RFA). El SRIS /
RFA es una compleja forma de reaccin del organismo frente a agresiones
internas (infartos tisulares, isquemia) y externas (infecciones, quemados,
traumatismos), que implica la participacin de mltiples sistemas.
Aunque la fiebre se observa casi siempre como una parte del SRIS o RFA,
existen situaciones en las que puede encontrarse uno sin el otro. Por ejemplo:
por una parte podemos encontrar fiebre sin RFA en algunas infecciones virales
y parasitarias, en el trasplante de mdula sea... Por otra parte podemos
encontrar RFA sin fiebre en cirugas mayores, infartos severos.

B) Patogenia:
El proceso comienza con la irrupcin de un agente lesivo o noxa (traumatismo,
quemadura extensa, infeccin, isquemia / infarto tisular extenso...). Este
agente lesivo puede actuar de dos modos:

1. ESTIMULAR RECEPTORES FSICOS: los agentes lesivos (grandes quemaduras)

pueden estimular receptores fsicos en nervios locales (cutneos y
esplcnicos), que a su vez conducen la informacin a los centros reguladores.

2. ESTIMULAR RECEPTORES QUMICOS: los agentes lesivos pueden actuar

como pirgenos (LPS y otros productos bacterianos) o bien inducir la
produccin endgena de los mismos (citoquinas inflamatorias). A su vez los
pirgenos pueden atravesar la BHE o bien estimular la produccin de PG E2 en
las clulas del resto del organismo. Tanto los pirgenos como la PG E2 son
capaces de atravesar la BHE y estimular los receptores qumicos de las
neuronas de los centros reguladores.

Como consecuencia de los dos tipos de seales (neural y humoral) que reciben
las neuronas de los centros reguladores se produce el fenmeno principal en la
fiebre: MODIFICACIN AL ALZA DEL TERMOSTATO CENTRAL. De ahora en
adelante, el punto de equilibrio que el organismo desea alcanzar es superior al
previo.

La informacin aferente de la T corporal era analizada hasta ahora en relacin

con el nivel previo normal de termostato. Tras el cambio inducido, la
informacin es ahora comparada con un nuevo nivel de termostato mucho
mayor que el anterior. Como la T corporal es menor que el nuevo nivel de
termostato, se ponen en marcha los mecanismos de termognesis que llevan a
un aumento de la T corporal central, fenmeno central de la fiebre.
 Figura 3

C) Etiologa:
1. INFECCIONES: todos los tipos de agentes infecciosos son capaces de
producir fiebre

2. NEOPLASIAS: las ms frecuentes son los linfomas, leucemias, mieloma,

carcinoma colorrectal, hepatocarcinoma y el hipernefroma.

3. VASCULITIS: las ms frecuentes son la panarteritis nodosa, el sndrome de

Wegener, la enfermedad de Churg-Strauss, vasculitis leucocitoclsticas, de
hipersensibilidad y la arteritis de clulas gigantes.

4. CONECTIVOPATAS: las ms frecuentes son el Lupus Eritematoso Sistmico

(LES), la artritis reumatoide, la fiebre reumtica, las demato y polimiositis.

5. TXICOS-FRMACOS.
6. ENDOCRINOPATAS: la ms frecuente es el hipertiroidismo, seguida por la
hiperfuncin de la corteza suprarrenal.

7. PATOLOGAS SNC: existe una amplia variedad de patologas del SNC de

etiologa variada que cursan con elevacin de la T corporal. A esta fiebre se la
denomina fiebre de origen central.

8. SIMULADA-FACTICIA: se sospecha en individuos que han sido sometidos

durante ingresos hospitalarios y en varias ocasiones, a estudios exhaustivos,
siendo todos ellos siempre negativos..

D) Fisiopatologa:
Una vez actan los mecanismos patognicos referidos ocurren los siguientes
fenmenos:

1. CUANDO EL ESTMULO FEBRIL APARECE: Se modifica el punto de termostato

y la T corporal es reajustada al alza para coincidir con el nuevo punto de
equilibrio. Para ello se potencian los mecanismos de termognesis y se inhiben
los de termlisis, dando lugar a una serie de sntomas y signos tpicos de la
elevacin de la T, como: escalofros, temblor, piloereccin, hiperestesia,
mialgias, artralgias, palidez cutnea, cianosis.

2. CUANDO ESTMULO FEBRIL DESAPARECE: Cuando el estmulo lesivo

desaparece, el termostato vuelve a su nivel normal, y entonces la T corporal
es reajustada para coincidir de nuevo con un valor ms bajo. Por ello se
potencian los mecanismos de termlisis y se inhiben los de termognesis,
dando lugar a una serie de sntomas y signos tpicos del descenso de la T
corporal, como: taquicardia, taquipnea, rubicundez, sudoracin.

Dependiendo de la velocidad con la que la T corporal vuelve a la normalidad

distinguimos entre: CRISIS (minutos-horas) y LISIS (das-semanas).

Existen otra serie de sntomas que forman parte del sndrome febril y que no
dependen directamente de los mecanismos termorreguladores, sino que estn
mediados por el efecto sistmico de los pirgenos. Alguno de esto sntomas y
signos son: somnolencia, pesadillas, confusin, crisis convulsivas, herpes labial,
inquietud, anorexia, prdida de peso, fotofobia y sonofobia.

Finalmente indicar que en la fiebre (al contrario de lo que ocurre en hipertemia

e hipotermia), la modificacin de la T corporal CONSERVA EL RITMO
CIRCADIANO DE TEMPERATURA.
E) Clasificacin:
La fiebre puede en funcin de multitud de mtodos, pero los ms frecuentes
son los que hacen referencia a su intensidad y a su distribucin temporal.

E.1.- Clasificacin segn la

intensidad:
Siguiendo las indicaciones de mltiples sociedades cientficas (OMS
(Organizacin Mundial de la Salud) e IDSA (Infectious Disease Society of
America), la fiebre se clasifica segn su intensidad en:

a) FEBCULA: 37 a 38C.

b) FIEBRE: 38 a 41C.

c) HIPERPIREXIA: > 41C.

E.2.- Segn la duracin total

sndrome febril:
a) AGUDO: < 1 SEMANA. Clsicamente relacionado con fiebre de origen viral y
procesos banales como la infeccin de va respiratoria alta o la gastroenteritis
aguda inespecfica.

b) SUBAGUDO: 1-3 SEMANAS. Clsicamente relacionada con infecciones

bacterianas como la fiebre tifoidea y las colecciones intrabdominales, por
ejemplo.

c) CRNICO: > 3 SEMANAS. Clsicamente relacionada con cualquiera de los

patrones anteriores cuando no se han resuelto de modo satisfactorio, o bien
infecciones de predominio crnico como son: TBC, brucelosis, VIH, e incluso
etiologas no infecciosas como las neoplasias y las conectivopatas.
E.3.- Segn la distribucin
temporal:

Figura 4: Clasificacin de la fiebre segn su distribucin temporal.

a) CONTINUA: la T permanece elevada hasta el final del sndrome febril, sin

interrupcin, con una diferencia entre el mximo y el mnimo que es <1C. Se
relaciona con neumona por gramnegativos, tifus, meningitis bacteriana, ITUs

b) REMITENTE: la T permanece elevada hasta el final del sndrome febril, sin

interrupcin, con una diferencia entre el mximo y el mnimo que es >1C. Se
relaciona con endocarditis, rickettsias, brucelosis

c) INTERMITENTE: la T no permanece elevada durante todo proceso, sino que

se alternan periodos febriles con periodos afebriles. En la fiebre intermitente,
esta alternancia se puede observar en un intervalo de 24 horas. Es tpica de la
sepsis, de los abscesos abdominales, de la malaria, la leptospirosis, la
borreliosis, TBC Dentro de la fiebre intermitente podemos encontrar varios
tipos especficos como la fiebre hctica y la fiebre cotidiana de la malaria.

- La FIEBRE HCTICA o SPTICA: la diferencia entre los valores mximos y

mnimos es muy acusada, semejando agujas, y es tpica de procesos spticos.

- La FIEBRE COTIDIANA: tpica de ciertas especies de Plasmodium spp, se

caracteriza por presentar un episodio febril cada da, de modo regular.

d) RECURRENTE: la T no permanece elevada, sino que se alternan periodos

febriles con periodos afebriles. En la fiebre intermitente, esta alternancia se
puede observar en un intervalo de das. Dentro de la fiebre intermitente
podemos encontrar varios tipos especficos como la fiebre de Pel-Ebstein y las
fiebres terciana, cuartiana y quintana.

- La FIEBRE de PEL-EBSTEIN: tpico sntoma B del linfoma de Hodgkin y tambin

muy poco frecuente. Se caracteriza por un periodo de fiebre de bajo grado de
3-10 das de duracin, seguido de periodo apirtico de otras 3-10 das de
duracin, y as sucesivamente.

- Las FIEBRES TERCIANA, CUARTIANA Y QUINTANA son tpicas de ciertas

especies de Plamodium spp, y se caracterizan por alternar el episodio febril con
dos (terciana), tres (cuartiana) o cuatro (quintana) das de apirexia.

7.-Recuerda
El ser humano tiene la capacidad de mantener constante, la temperatura de su
medio interno, con independencia del medio externo, mediante la
termorregulacin, que es un complejo sistema constituido por la interrelacin
de la piel, el sistema nervioso, endocrino y cardiovascular.

En la termorregulacin intervienen: vias aferentes, que recogen informacin de

naturaleza fsica qumica, los centros de integracin: hipotlamo, sistema
lmbico, sistema reticular en el tronco y los ganglios del sistema nervioso
autnomo y las vias eferentes termoefectoras (mecanismos de termognesis y
de termolisis)

La medicin te la temperatura, vara segn el lugar donde se determine, siendo

la ms exacta la rectal. En lneas generales podemos decir que: T rectal > T
oral > T tmpano/ axilar. Aunque la aproximacin es muy inexacta podemos
utilizar de modo orientativo est frmulas:

T ORAL = T TMPANO / AXILA + 0.5C y T RECTAL = T TMPANO /

AXILA + 0.8C

Cuando existe trastorno de la termorregulacin, se produce: Hipotermia, con

temperatura por debajo de 35c e hipertermia, con temperatura por encima de
36,8+0,5C, con signos clnicos que dependen del grado de estos.

Existen Sndromes clnicos que cursarn con hipertermia, como son: el

sndrome Neurolptico Maligno, el sndrome Serotoninrgico, la Hipertermia
maligna, y el golpe de calor, cada uno de ellos con caractersticas clnicas, bien
definidas.

La fiebre se define como un trastorno de la termorregulacin de la temperatura

central, caracterizado por una elevacin de la temperatura central por encima
de 36,8 +0,5C, en principio la definicin es idntica a la hipertermia, pero en
esta los mecanismos de eliminacin del calor se vern sobrepasados y en la
fiebre los mecanismos termorreguladores estn intactos, existiendo un cambio
en el nivel ptimo de temperatura fijado por el SNC

El sndrome febril se puede clasificar, segn su duracin en: agudo menos de 1

semana, subagudo de 1- 3 semanas y crnico ms de 3 semanas. Segn su
distribucin temporal se puede clasificar en: continua remitente, intermitente y
recurrente. Estos patrones febriles, pueden corresponder caractersticamente a
distintos procesos infecciosos por lo que pueden orientar a la etiologa del
sndrome febril.

Tema 4: El Sodio
y el Cloro
Autores

Dr. Antonio Javier Trujillo Santos y Dra. Encarnacin Moral Escudero*

Servicios de Medicina Interna y Urgencias* del Hospital General Universitario

Santa Luca, Cartagena
 1.1.-
Introduccin
El balance del agua y electrolitos tiene dos aspectos fundamentales: la
cantidad de lquido existente y la composicin de los lquidos, que est
relacionada con la proporcin de sales y otras molculas con respecto al agua
que las disuelve.

Aproximadamente el 60% del peso corporal de un adulto es agua; dos tercios

se sitan en el espacio intracelular y el tercio restante se divide a su vez en un
espacio intersticial (75%) e intravascular (25%). El agua atraviesa las
membranas celulares con relativa facilidad estableciendo un equilibrio
osmtico que depender del contenido de sustancias osmticamente activas a
uno y otro lado de las membranas. Se denomina tonicidad u osmolalidad
efectiva a aquella a la que contribuyen los solutos, como el sodio y la glucosa,
dado que no pueden moverse libremente a travs de las membranas celulares,
motivo por el que inducen una migracin transcelular del agua. El sodio y sus
aniones acompaantes (sobre todo cloro y bicarbonato) son los principales
determinantes de la tonicidad extracelular y, en definitiva, del contenido de
agua y del tamao del volumen extracelular (EEC).

1.2.- Hiponatremia
Se denomina hiponatremia a la existencia de una concentracin de sodio
plasmtico inferior de 135 mEq/L. Si bien la hipernatremia siempre induce una
hipertonicidad, la hiponatremia puede asociarse a una hiper, hipo o
normotonicidad. Bsicamente, la hiponatremia hipertnica se produce cuando
se acumula en sangre un soluto (no electrolito) osmticamente activo que
atrae agua al interior del vaso y diluye la concentracin de sodio. La
hiponatremia isotnica o pseudohiponatremia se debe a que se acumulan
triglicridos o protenas (componentes no acuosos) que producen un artefacto
de laboratorio en la medicin de la natremia; Finalmente, la hiponatremia
hipotnica se debe a la deficiencia en la eliminacin del agua libre por el rin
que produce una hiponatremia dilucional que, a su vez, puede cursar con
aumento, disminucin o normalidad del volumen de lquido extracelular. Una
representacin grfica de las diferentes situaciones de la hiponatremia se
expresa en la figura 1.
 Figura 1. Compartimentos de fluidos intra- y extracelular en condiciones

normales y en diferentes situaciones de hiponatremia.

En cada panel los crculos abiertos indican sodio; los crculos cerrados, potasio;
cuadrados grandes, solutos impermeables diferentes al sodio; cuadrados
pequeos, solutos permeables; lnea discontinua entre los dos compartimentos,
la membrana celular; zona sombreada, el volumen intravascular.

1.2.1.- Causas de
hiponatremia
Los factores causantes de la hiponatremia son los siguientes:

A. Alteracin en la excrecin de agua:

-Prdidas gastrointestinales: Vmito, diarrea, hemorragia, obstruccin
intestinal.

-Prdidas renales: Diurticos, hipoaldsoteronismo y nefropata pierde sal.

-Prdidas cutneas: Quemaduras, sudoracin excesiva y fibrosis qustica.

B. Estados edematosos-ascticos.

C. Deplecin de potasio.

D. Diurticos: Tiacidas (en la mayora de los casos), diurticos de asa.

E. Insuficiencia renal.

F. Exceso de ADH en situaciones no hipovolmicas: SIADH, dficit de cortisol,

hipotiroidismo.

G. Cuadros con excrecin renal normal de agua: Polidipsia primaria, reajuste

del osmostato.

Tabla 1: Etiologa de la hiponatremia.

1.2.1.1. Pseudohiponatremia
Se produce como consecuencia de la sustitucin del agua del plasma (que
generalmente comporta el 93% en volumen) por protenas o triglicridos en
situaciones de paraproteinemia o hipertrigliceridemia, respectivamente. La
medicin de la concentracin de sodio en el volumen de agua plasmtica ser
normal (natremia normal) si bien su cuantificacin estar disminuida cuando se
mide en relacin a la concentracin del volumen plasmtico total (que estar
reducido), como ocurre con el mtodo de fotometra de llama. Este artefacto de
laboratorio no se produce cuando se mide la concentracin de sodio plasmtica
mediante otras tcnicas.
1.2.1.2. Hiponatremia
hipertnica o translocacional
Se produce como consecuencia de la salida de agua de las clulas debido a
que es atrada por solutos del espacio extracelular como la glucosa y el manitol
hipertnico. En estos casos se produce una hiponatremia hipertnica dado que
la glucosa y el manitol aportan tonicidad. Generalmente se indica que por cada
100 mg/dL que aumenta la glucemia se produce una disminucin de 1,6 mEq/L
de la concentracin srica de sodio, si bien la repercusin es menor cuando la
glucemia es superior a 400 mg/dL debido a la diuresis osmtica que produce la
glucosa en la orina.

En los casos en los que en el lquido extracelular se acumulen grandes

cantidades de fluidos isotnicos sin sodio, como el manitol isotnico, se genera
una hiponatremia isoosmolar e isotnica. Esta situacin es ms frecuente en
caso de irrigaciones vesicales con grandes cantidades de glicina o sorbitol
durante o tras las resecciones transuretrales de prstata o vejiga y durante las
histeroscopias o la ciruga laparoscpica.

1.2.1.3. Hiponatremia hipotnica

o dilucional
Indica que existe un exceso de agua en relacin a los depsitos de sodio que,
en realidad, pueden estar aumentados, disminuidos o normales. En general, el
exceso de agua se debe a cualquier condicin que conlleva una disminucin de
la capacidad de eliminarla a travs del rin, que es capaz de manejar hasta
unos 10-12 litros de ingesta diaria de agua. Por tanto, salvo que exista
insuficiencia renal, todas estas situaciones se acompaan de una
concentracin elevada de ADH. Ocasionalmente, pueden presentar una
osmolalilad normal o incluso elevada, debido a que se retengan algunos solutos
que pueden atravesar las membranas celulares, como etanol y urea. La
repercusin clnica de esta hiponatremia con normo o hiperosmolalidad es
idntica a la de la hiponatremia con hipoosmolalidad.

Entre las diferentes causas de hiponatremia hipotnica (HH) destacan las

siguientes:
a) HH con volumen de lquido extracelular aumentado

Se trata en general de aquellas situaciones con estados edematosos o ascticos

en los que se produce un aumento del volumen extracelular pero existe un
descenso en la perfusin tisular. Ocurre en los estadios avanzados de
insuficiencia cardaca, cirrosis y sndrome nefrtico. Existe una deplecin del
volumen circulante eficaz que predispone al desarrollo de hiponatremia a
travs sus efectos sobre la secrecin de ADH, lo que ocasiona un aumento de
la permeabilidad al H2O de los tbulos colectores y un incremento en la
reabsorcin de Na+ y de H2O en el tbulo contorneado proximal, favorecindose
la retencin de H2O, lo que se traduce en un (Na +)u inferior a 20-25 mEq/L.

Tambin se puede producir HH con volumen extracelular elevado en los casos

en los que los riones sean incapaces de eliminar el agua libre, como ocurre en
las insuficiencias renales agudas y crnicas. En estas situaciones la
concentracin de sodio urinario es inadecuadamente elevada, generalmente
>20 mEq/L.

b) HH con disminucin del volumen de lquido extracelular

Se produce en las situaciones en las que existe una prdida de agua y sodio
por el tracto gastrointestinal (por diarreas o vmitos), por la orina
(generalmente debido a la utilizacin de diurticos) o por hemorragias.
Habitualmente, esta prdida de volumen se acompaa de hipopotasemia. El
efecto de los diurticos tiacdicos induce hiponatremia mediante el concurso de
producir hipovolemia, un aumento de la ingesta de agua y una disminucin de
la capacidad de dilucin renal debido a una reducida capacidad de reabsorcin
de cloruro sdico en el tbulo distal. Este ltimo mecanismo no es inducido por
los diurticos de asa, que inhiben la accin retenedora de agua de la ADH en el
asa de Henle a travs del transporte del cloruro sdico. La diferenciacin entre
la prdida de sodio por va renal o extrarrenal en estos casos se puede obtener
al cuantificar una concentracin de sodio en orina >20 mEq/L en los casos de
etiologa renal (uso de diurticos sobre todo tiacdicos, nefropatas pierde-sal,
acidosis tubulares renales e insuficiencia suprarrenal) e inferior a 20 mEq/L en
los casos de prdidas extrarrenales (diarreas, uso de laxantes, vmitos,
formacin de tercer espacio).

c) HH con volumen de lquido extracelular normal

En estos casos existe un leve aumento del lquido extracelular sin que existan
edemas. Puede estar en relacin a situaciones de hipotiroidismo, insuficiencia
glucocorticoidea y sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica
(SIADH).
En los casos de hipotiroidismo, sobre todo en situaciones de mixedema, se
produce una liberacin inadecuada de hormona antidiurtica (ADH) debido a la
disminucin de la tasa de filtracin glomerular y disminucin del gasto
cardiaco, con una incapacidad para la excrecin de agua libre por el rin y,
como consecuencia, una hiponatremia dilucional.

En la insuficiencia suprarrenal las prdidas renales de sodio motivadas por el

dficit de cortisol se asocia a hiponatremia dado que no existe la
retroalimentacin negativa que produce habitualmente el cortisol sobre la
secrecin de ADH. La hiponatremia puede verse acentuada por la deplecin de
volumen que producen los vmitos y diarrea asociados a la insuficiencia
suprarrenal.

En los casos de SIADH se produce una secrecin de ADH no asociada a una

hipovolemia, induciendo una reabsorcin renal de agua, una expansin de los
lquidos corporales con hiponatremia e hipoosmolalidad. No se producen
edemas debido a que aumenta la excrecin urinaria de solutos y de agua al
activarse los receptores de volumen. Algunas causas de SIADH se recogen en
la tabla 2.

A. Hiperproduccin hipotalmica de ADH:

-Enfermedades neuropsiquitricas: infecciones del SNC, vasculares, neoplasias

primarias o metastsicas, psicosis y otras (VIH, sndrome de Guillain-Barr,

porfirias, sarcoidosis)

-Frmacos: Ciclofosfamida IV, carbamacepina, vincristina, vinblastina,

haloperidol, amitriptilina, IMAO, bromocriptina.

-Enfermedad pulmonar: neumona, TBC, IRA, asma, neumotrax, atelectasia.

-Paciente postoperado.
-Idioptica.

B. Produccin ectpica de ADH: carcinoma pulmonar de clulas pequeas,

broncognico, duodenal, pancretico, tmico.

C. Incremento del efecto de la ADH: clorpropamida, carbamacepina.

D. Aporte exgeno de ADH: vasopresina, oxitocina.

E. Produccin de otro componente antidiurtico o hipersensibilidad a la ADH:

prolactinoma y macroglobulinemia de Waldenstrom.

Tabla 2. Etiologa del sndrome de secrecin inadecuada de hormona

antidiurtica.

Las caractersticas analticas de los pacientes con SIADH son la hiponatremia

con hipoosmolalidad (hipotnica), con osmolalidad urinaria inadecuadamente
elevada (>100 mosm/kg y generalmente >300 mOsm/kg), sodio urinario >40
mEq/L (salvo que el paciente presente deplecin de volumen por otra razn),
normovolemia, funciones renal, suprarrenal y tiroidea normales y equilibrio
cidobase y balance de potasio normal.

Entre las causas de SIADH destacan las alteraciones hipotalmicas que la

inducen (infecciones, tumores, sndrome de Guillain-Barre, diversos frmacos
como carbamacepina, haloperidol, bromocriptina, enfermedades pulmonares
como la tuberculosis, neumona y asma), produccin ectpica de ADH
(carcinoma pulmonar de clulas pequeas), aporte exgeno de ADH
(vasopresina, oxitocina) e hipersensibilidad a la ADH (prolactinoma,
carbamacepina).

Otra causa de hiponatremia hipotnica con lquido extracelular normal es la

polidipsia primaria, enfermedad prevalente entre la poblacin psiquitrica
quizs debido a la sensacin de sed que producen algunos antipsicticos. Se
requieren una ingesta de al menos 10-15 litros diarios de agua para que
sobrepase la capacidad renal de excrecin, produciendo una hiponatremia
dilucional con una concentracin de ADH suprimida y una osmolalidad urinaria
muy baja (<100 mOsm/kg).

Una situacin particular se produce en aquella denominada reajuste del

osmostato (que ocurre en casos de hipovolemia y de mujeres en los dos
primeros meses de embarazo), en el que estos pacientes tienen un umbral
para la liberacin de la ADH algo ms bajo, por lo que la concentracin de
sodio plasmtica es levemente inferior a la normal pero estable (entre 125 y
130 mEq/L). Cumplen todas los caractersticas clnicas y analticas de un
SIADH, siendo la nica pista para su diagnstico la estabilidad de la
hiponatremia.

1.2.2.-Manifestaciones
clnicas de la hiponatremia
Los sntomas son principalmente neurolgicos y reflejan la disfuncin
neurolgica inducida con el desplazamiento osmtico del agua hacia o desde el
interior de las clulas. Su gravedad est relacionada con la magnitud y, sobre
todo, con la rapidez de la alteracin producida en la natremia.

En la hiponatremia aguda los primeros sntomas son nuseas y malestar

general, y aparecen cuando la natremia es inferior a 125 mEq/L. Entre 115-120
mEq/L pueden aparecer sntomas moderados como cefalea, letargia y
obnubilacin. Los sntomas graves como convulsiones, coma y paro respiratorio
no suelen observarse hasta que la natremia sea inferior a 110-115 mEq/L.

Los sntomas neurolgicos son mucho menos expresivos en la hiponatremia

crnica debido a la adaptacin cerebral, ya que las neuronas eliminan solutos
osmticamente activos, protegindose del edema. Estos pacientes pueden
permanecer asintomticos aunque la natremia se sita entre 115-120 mEq/L.
Los sntomas que se producen incluyen astenia, nuseas, mareos, trastornos
de la marcha, confusin, calambres

Una correccin excesivamente rpida de la hiponatremia puede inducir un

sndrome de desmielinizacin osmtica (tambin llamado mielinolisis central
pontina) que puede provocar sntomas neurlogicos graves y potencialmente
irreversibles.
1.2.4.-Aproximacin
diagnstica a la hiponatremia
El enfoque diagnstico lo basaremos en una historia y exploracin fsica
dirigidas, realizando inicialmente una bioqumica general, cuantificando la
osmolalidad srica y la osmolalidad urinaria (Osmu) y la concentracin de sodio
en la orina (Na+u) (figura 2).

Figura 2. Manejo diagnstico de los pacientes con hiponatremia.

El primer paso en el paciente con hiponatremia es confirmar la presencia de

hipoosmolalidad. Si la Osmp es normal o elevada, deben descartarse las
distintas causas de pseudohiponatremia. Una vez demostrado que el paciente
presenta hipoosmolalidad, es preciso medir la Osm u para determinar si el
paciente presenta alteracin de la excrecin de agua o no. Una Osm u inferior a
100 mOsmol/kg orientar hacia una polidipsia primaria o a un reajuste del
osmostato, y ser necesaria la prueba de restriccin hdrica para distinguir una
de otra (la orina permanecer diluida hasta la normalizacin de la [Na+]p en la
polidipsia primaria, mientras que en el ajuste del osmostato, la
Osmu aumentar progresivamente). El siguiente y ltimo paso en el diagnstico
diferencial de la hiponatremia es la determinacin de la [Na+] u: si es
<20mEq/L, se estar ante situaciones de deplecin de volumen circulante
eficaz (incluidas la insuficiencia cardaca y la cirrosis heptica), o por dilucin
en la polidipsia primaria si la diuresis es muy importante. La [Na+] usuperior a
20mEq/l aparece en el SIADH, las situaciones de prdida de sal (diurticos,
insuficiencia renal e insuficiencia suprarrenal) y el hipotiroidismo.

Los trastornos del K+ y del equilibrio acidobsico pueden ayudar en ocasiones

a diagnosticar una hiponatremia. La presencia de alcalosis metablica e
hipopotasemia indica vmitos, aspiracin nasogstrica o tratamiento diurtico,
mientras que la hiperpotasemia con acidosis metablica en pacientes con
funcin renal normal indica insuficiencia suprarrenal.

1.2.5.-Tratamiento de la
hiponatremia
El manejo teraputico de los pacientes con hiponatremia se basa en el
tratamiento de la enfermedad de base, administracin de sodio en los
pacientes con deplecin de volumen o restriccin de agua en los
normovolmicos o edematosos, reservando la sueroterapia hipertnica para
casos graves y sintomticos. Las concentraciones de las diferentes soluciones
de cloruro sdico habitualmente empleadas en la clnica se muestran en la
tabla 3.

Soluciones mEq/L de ClNa

NaCl al 5% 855
 NaCl al 3% 513

NaCl al 0,9% 154

NaCl al 0,45% 77

Ringer lactato 130

Tabla 3. Cantidad de sodio de distintas soluciones de cloruro sdico.

Se disponen de diferentes frmulas para calcular el dficit corporal de Na + y la

tasa de infusin de diversos fluidos con objeto de corregir la hiponatremia. La
forma ms prctica de realizar los clculos se basa en determinar la cantidad
de natremia que se quiere conseguir, estimando adems el tiempo de
correccin, con objeto de no sobrepasar el lmite de seguridad de 8-10
mEq/L/da. Se tendrn adems en cuenta la estimacin del agua corporal total
del paciente, en la que influye la edad y el gnero.

Cambio en natremia = (Na+ infundido Na+ srico) / (ACT + 1)

Se tendr en cuenta adems el contenido en sodio de los diferentes sueros, tal

y como se indica en la tabla 4.

Idioptica.
Neurociruga.
Encefalopata hipxica o
isqumica: parada
 cardiorrespiratoria, shock,
sndrome de Sheehan.
Traumatismo
craneoenceflico.
Neoplasias:
craneofariongiona, pinealoma,
quistes, metstasis de cncer
de mama o pulmn.
Miscelnea: histicitosis X,
sarcoidosis, aneurisma
cerebral, encefalitis o
meningitis.
Tabla 4. Etiologa de la diabetes inspida central.

Como ayuda se dispone de la hoja de clculo indicada en anexo 1 (clica aqu

para abrir) para determinar la forma de formar una solucin hipertnica y
el anexo 2 (clica aqu para abrir) que indica la velocidad de infusin de la
solucin hipertnica elegida segn el tipo de pacientes y la correccin de la
natremia deseada.

La necesidad de reposicin de volumen se determina por la hidratacin

cutnea, la presin venosa central y la [Na+]u (si es superior a 40 mEq/L suele
indicar que se ha repuesto la volemia). No obstante, la correccin
excesivamente rpida en la hiponatremia crnica (desarrollada en ms de 3
das) puede ser peligrosa, al poderse producir la mielinolisis central pontina Se
recomienda no aumentar la [Na+]p por encima de 10 a 12mEq/l en el primer da
en pacientes asintomticos, ni por encima de 18mEq/l en los 2 primeros das
en pacientes asintomticos, aunque incluso a este ritmo se han descrito
alteraciones neurolgicas.

La deplecin verdadera de volumen secundaria a prdidas gastrointestinales o

renales es la primera indicacin del uso de ClNa para el tratamiento de la
hiponatremia: se utiliza salino isotnico o H 2O por va oral con ClNa en
pacientes asintomticos y se reserva el salino hipertnico para las
hiponatremias sintomticas. Si hay deplecin de K + asociada, es preciso tener
en cuenta que cuando sta se corrija, los valores de Na + se incrementarn.

En los estados edematosos-ascticos, el tratamiento consiste en la extraccin

de agua. Si el paciente se encuentra asintomtico, la recomendacin se limita
a evitar el exceso de agua (restriccin de la ingesta de agua), pero si hay
sntomas, la natremia se puede corregir mediante el uso de diurticos de asa
combinados con salino hipertnico, diurticos de asa e inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y, en casos extremos, dilisis peritoneal o
hemodilisis.

En el SIADH agudo, la hiponatremia se debe inicialmente a la retencin de

agua y posteriormente a la prdida de sodio inducida por la expansin de
volumen secundaria. El tratamiento inicialmente se basa en la restriccin de la
ingesta de agua (800 ml/da) manteniendo el aporte de cloruro sdico. Si esta
medida es ineficaz, se puede emplear salino hipertnico asociado a un
diurtico de asa, ya que para corregir la hiponatremia la osmolalidad eficaz del
lquido administrado debe ser superior a la de la orina. En el SIADH crnico,
especialmente en pacientes con produccin ectpica de ADH, se debe pautar la
restriccin hdrica, la dieta rica en sal y protenas, los diurticos de asa y
frmacos como lademeclociclina y el litio.En los casos de hiponatremia crnica
sin respuesta a los anteriores se podr utilizar tolvaptan, un inhibidor de los
receptores V2 de la ADH que tras su administracin oral (desde 15 a 30 mg
diarios) aumenta progresivamente, en das, la natremia.
1.3.-
Hipernatremia
La hipernatremia se corresponde siempre con hipertonicidad, es decir, con
hiperosmolaridad y supone una relacin entre sodio y agua plasmtica superior
a la normal. Aunque el lmite superior de la natremia es 145 mEq/L,
generalmente slo se diagnostica hipernatremia cuando se sobrepasan los 150
mEq/L. Dado que el sodio es un soluto impermeable la hipernatremia siempre
sucede cuando existe un dficit de agua en relacin a los depsitos corporales
de sodio como resultado de una prdida neta de agua y/o una ganancia de
sodio hipertnico.

Los dos mecanismos de defensa frente al desarrollo de hipernatremia son la

estimulacin de la liberacin de ADH y de la sed por los receptores
hipotalmicos. La osmorregulacin es un mecanismo muy eficaz, capaz de
mantener la pOsm entre 280 y 290 mOsm/kg a pesar de las amplias
variaciones del aporte de agua y sodio. A pesar de que la liberacin de la ADH
puede ser anterior, la sed proporciona la proteccin ltima frente a la
hipernatremia, razn por la que es muy difcil ver una hipernatremia franca
(superior a 150mEq/L) en adultos sin dficits de consciencia, mecanismo
normal de la sed y libre acceso al agua, aunque en el paciente anciano hay una
disminucin de la estimulacin osmtica de la sed, incluso cuando la liberacin
de ADH est preservada: sta es la causa de que la hipernatremia
extrahospitalaria suela producirse en pacientes de ms de 60 aos.

1.3.1.-Causas de
hipernatremia
A. Prdidas no repuestas de agua libre:
- Prdidas insensibles: a travs de la piel y tracto respiratorio por fiebre,

ejercicio y exposicin a altas temperaturas.

- Prdidas gastrointestinales: diarrea osmtica (viral, bacteriana,

administracin de lactulosa)

- Diabetes inspida central o nefrognica: existe un dficit en la liberacin

de ADH o bien se produce una resistencia de los riones a su accin. Algunas

de sus causas se muestran en las tablas 4 y 5.

- Diuresis osmtica: en situaciones de hiperglucemia o tras la

administracin intravenosa de manitol o urea.

- Lesiones hipotalmicas: Se observa en tumores, enfermedades

granulomatosas (sarcoidosis) o enfermedades vasculares que afectan al centro

de la sed o de la funcin osmorreceptora. Se deben sospechar en pacientes con

hipernatremia e hipodipsia.

- Reprogramacin de osmorreceptores: en los casos de exceso de

mineralocorticoides.
B. Paso de agua libre al espacio intracelular: acidosis lctica, ejercicio fsico

excesivo, convulsiones.

C. Sobrecarga de sodio: Ingesta o administracin de soluciones hipertnicas de

sodio.

Congnitas

Adquiridas:

Hipercalcemia.

Hipopotasemia.

Frmacos: litio, demeclocidina, estreptozotocina.

Sndrome de Sjgren.

Amiloidosis.

Diuresis osmtica: glucosa, manitol y urea.

Diurticos de asa.

Insuficiencia renal aguda y crnica.

 Anemia de clulas falciformes.

Embarazo.

Tabla 5. Etiologa de la diabetes inspida nefrognica.

1.3.2.-Sintomatologa
Los sntomas son bsicamente neurolgicos, con aparicin progresiva de
letargia, debilidad e irritabilidad, y posteriormente movimientos anormales,
convulsiones, coma y muerte. El descenso del volumen cerebral por la salida
de agua de las clulas cerebrales causa la rotura de las venas cerebrales,
hemorragias intracerebrales y subaracnoideas focales, y disfuncin neurolgica
que puede tornarse irreversible.

El cerebro se adapta a la hiperosmolalidad a causa de dos factores. Por un lado,

la contraccin cerebral inducida por la hipernatremia reduce la presin del
lquido intersticial cerebral y aumenta el volumen intersticial por un gradiente a
favor del desplazamiento de fluido desde el lquido cefalorraqudeo hacia el
cerebro deshidratado. Por otra parte, la osmolalidad celular se eleva por la
captacin de Na+, K+, Cl y solutos orgnicos (glutamina, glutamato e inositol).
Por ello, la hipernatremia induce una deshidratacin cerebral transitoria,
relacionndose la gravedad de los sntomas neurolgicos con el ritmo de
aumento de pOsm eficaz ms que con el grado de aumento de sta (pacientes
con hipernatremia crnica de 170 a 180mEq/L pueden estar relativamente
asintomticos). Otra consecuencia clnica importante estriba en que la
correccin excesivamente rpida de la hipernatremia crnica puede producir
edema cerebral por aumento del agua cerebral (ya normalizada) por encima de
los valores normales.

1.3.3.-Diagnstico
La causa de la hipernatremia suele ser evidente a partir de la historia clnica,
datos exploratorios y recogida de medicamentos tomados por el paciente. Si la
etiologa no queda clara, el diagnstico se puede establecer mediante la
evaluacin de un posible trastorno en el mecanismo renal de la concentracin
de la orina.

El dato clave en el diagnstico etiolgico de la hipernatremia es la osmolalidad

urinaria (Osmu). Si la funcin hipotalmica y renal estn intactas, la Osm u en
presencia de hipernatremia debe estar por encima de 600 mOsm/kg, y el
volumen de orina debe ser mnimo (500 cc/da). En este caso las prdidas no
reemplazadas de agua libre insensibles o gastrointestinales, la sobrecarga de
sodio, o rara vez un defecto primario de la sed, sern las responsables de la
hipernatremia. La concentracin de sodio en la orina ser inferior a 25 mEq/L
cuando la prdida de agua extrarrenal sea la causa. An ms, ser superior a
100 mEq/L despus de la ingestin de sal o infusin de una solucin
hipertnica de sodio (figura 3).
 Figura 3. Algoritmo diagnstico de la hipernatremia.

Si existe una Osmu por debajo de la esperada (<300 mOsm/kg) existe un

mecanismo renal del ahorro de agua. Sin embargo, el mtodo ms rpido y
sencillo de averiguar el mecanismo concentrador es comparar [Na +]u con
[Na+u+K+u]. En condiciones de hipernatremia, si los ltimos son menores que el
primero, la orina contiene agua libre de electrolitos y, por lo tanto, hay un fallo
de concentracin. Esto nos indicar una prdida renal de agua. Si la Osm u es
menos de 300 mOsm/kg, el paciente tiene diabetes nspida central (DIC) o
nefrognica (DIN). Estos trastornos pueden ser distinguidos a la administracin
tras la administracin exgena de la hormona antidiurtica (10 mcg de
desmopresina por va nasal, o 4 mcg de desmopresina por va subcutnea o
intravenosa), con seguimiento de la osmolalidad y el volumen urinario cada 30
minutos durante las siguientes dos horas. La osmolalidad de la orina, por lo
general, se elevar en un 50% o ms si se trata de DIC en comparacin con
poco o ningn aumento en la DIN.

Muchos pacientes tienen valores intermedios de Osm u que van desde 300 a
600 mOsm/kg. Este hallazgo puede representar a varias condiciones diferentes
con diferentes respuestas a la administracin exgena de ADH.

1.3.4.-Tratamiento
Se debe programar un descenso progresivo de la concentracin de sodio
plasmtico dado que el descenso demasiado rpido puede ser incluso ms
peligroso que la hipernatremia persistente.

- Clculo de dficit de agua: es la cantidad de agua que se necesitara para

alcanzar la concentracin deseada. El dficit de agua calculado no debe
aportarse en menos de 48 horas y adems la natremia no debe descender ms
de 0,5 mEq/h, sobre todo en los pacientes con una hipernatremia de duracin
superior a 24 horas. Se aconseja la monitorizacin con la presin venosa
central, para evitar la sobrecarga de volumen, en ancianos, cardipatas o
pacientes con trastornos hemodinmicos.

- Adecuar el tratamiento al estado hemodinmico del paciente: Si existe una

deplecin de volumen, se debe corregir inicialmente con suero salino fisiolgico
al 0,9%. Lograda la estabilidad hemodinmica, el dficit hdrico restante se
repone con glucosado al 5%, salino hipotnico (0,45%) o glucosalino (2/3 parte
de agua libre). Si, por el contrario, existe un exceso de volumen, hay que usar
diurticos y reponer agua libre en forma de suero glucosado al 5%. Si existe
insuficiencia renal avanzada se debe recurrir al tratamiento con hemodilisis,
programando la conductividad para conseguir una [Na +]p adecuado al final de
la sesin o varias sesiones si fuera preciso. Una aproximacin al tipo de
solucin a infundir as como su ritmo de infusin se halla en el anexo 3 (clica
aqu para abrir).

- Tratamiento etiolgico: el tratamiento en la fase aguda de la diabetes inspida

central debe incluir el tratamiento con desmopresina en dosis de 1 ng
intravenosa como dosis inicial y continuar con una perfusin continua de
4g/12-24h en funcin de los valores sucesivos de natremia. Es necesario tener
especial cuidado con los lquidos administrados (en principio, suero glucosalino
500 ml/3h) tras iniciar la desmopresina, por el riesgo de correccin rpida de la
natremia e incluso de provocar hiponatremia. En el tratamiento de la diabetes
inspida nefrognica puede ser til la hidroclorotiazida a dosis entre 50 y 100
mg/da.

1.4.-Casos
clnicos
1.4.1.-Caso clnico 1.
Motociclista de 22 aos, ingresado en Unidad de Cuidados Intensivos 4 das
antes por politraumatismo y TCE grave con prdida de conocimiento. En el
ingreso es evaluado con TC cerebral que constata edema cerebral difuso;
evoluciona hacia coma. Recibe intenso plan de hidratacin con coloides y
cristaloides y frmacos vasoactivos. Se mantiene polirico, desarrolla
hiponatremia progresiva y presin intracraneal inestable. El examen de sangre
y orina muestra los siguientes datos: glucemia 115 mg/dl; urea 15 mg/dl;
creatinina 0,7 mg/dl; natremia 117 mEq/l; potasemia 4,3 mEq/l; sodio urinario
110 mEq/l; potasio urinario 70 mEq/l; osmolalidad urinaria 600mOsm/kg.

Conclusin: Hiponatremia hipotnica, secundaria a SIADH.

1.4.2.-Caso clnico 2.
Paciente de 82 aos con antecedentes de tabaquismo e hipertensin arterial.
Refiere haber comenzado hace tres das con intolerancia digestiva, vmitos y
diarrea acuosa. En las ltimas 24 horas ha efectuado seis deposiciones y segn
comenta su familia ha observado una tendencia al sueo y desorientacin
temporoespacial. En el momento de su ingreso el paciente se encuentra
somnoliento, oligrico (30 ml/2horas), obedece rdenes y presenta sequedad
de mucosas. Presenta: TA de 90/60 mmHg; FC 110 lpm; y en la analtica de
sangre urea 122 mg/dl; glucemia 100 mg/dl; natremia 155 mEq/l; potasemia
4,6 mEq/l; cloro 122 mEq/l; creatinina 1,8 mg/dl; sodio urinario 10 mEq/L.

Conclusin: la osmolalidad plasmtica calculada es de 337 mOsm/kg; en este

caso es posible diagnosticar al paciente de un sndrome hiperosmolar por
hipernatremia y la tonicidad elevada en el VEC hace suponer algn grado de
deshidratacin del SNC.

2.-Alteraciones
del cloro
2.1.-
Fisiopatologa del
cloro
El cloro es el anin ms abundante en el lquido extracelular. Tiene la
capacidad de entrar y salir de las clulas junto con el sodio y el potasio o
combinado con otros cationes mayores como el calcio. Su carga negativa le
permite asociarse habitualmente al sodio y que as sea el co-responsable de
mantener la osmolalidad srica y el balance hdrico. Su utilidad fisiolgica
tambin se establece en mantener el ambiente cido gstrico mediante la
secrecin en forma de cido clorhdrico, la colaboracin en el transporte de
dixido de carbono en los hemates y la formacin del lquido cefalorraqudeo.

Los niveles sricos normales de cloro se sitan entre los 96 y 106 mEq/L,
mientras que en el interior celular se halla en torno a los 4 mEq/L. Los
requerimientos diarios de cloro para un adulto son de 750 mg, proviniendo su
aporte sobre todo de los alimentos salados, frutas y vegetales, carnes
procesadas y vegetales enlatados. El cloro ingerido es absorbido casi
totalmente en el intestino (aparece una escasa cantidad en las heces) y se
elimina por el sudor y sobre todo en el estmago como cido clorhdrico.

Sus niveles suelen estar regulados por aquellos procesos que afectan al sodio,
asocindose los cambios de uno a modificaciones del otro. As, la aldosterona
puede aumentar la cloremia toda vez que en los tbulos renales induce la
reabsorcin activa de sodio y pasiva de cloro, que acompaa al sodio. De igual
forma, el balance cido-base influye en los niveles de sodio de forma que el
cloro es reabsorbido y excretado en proporcin inversa al bicarbonato: si existe
hipocloremia, los riones retienen bicarbonato para mantener el pH srico y
producen consecuentemente una alcalosis metablica. En sentido contrario, la
hipercloremia conducira a una acidosis metablica merced a la eliminacin
renal de bicarbonato.
2.2.-Hipocloremia
Se define como hipocloremia la concentracin srica de cloro inferior a 96
mEq/L. Generalmente, la causa ms frecuente es la prdida de cloro, bien a
travs del sudor, el tracto gastrointestinal o el rin, si bien puede ser causada
por un ingesta deficiente de cloro, como en los casos de administracin de
soluciones intravenosas carentes de cloro (suero glucosado, por ejemplo) en
pacientes en dieta oral absoluta y en personas con dietas bajas en sal. Las
prdidas digestivas de cloro ocurren en los casos de vmitos repetidos,
diarreas, ciruga gstrica, aspiracin continua de contenido gstrico, ileostoma
y fstulas. Las prdidas renales suceden en los casos de tratamiento con
diurticos, sobre todo los tiacdicos, y todas aquellas nefropatas pierde-sal. Las
situaciones de alcalosis metablica, dficit de sodio y potasio, as como las
alteraciones hidroelectrolticas en los casos de cetoacidosis diabtica y la
insuficiencia suprarrenal.

Los sntomas de la hipocloremia incluyen la irritabilidad, agitacin,

hiperactividad de los reflejos, tetania, hipertonicidad y calambres, mareos,
arritmias cardacas, bradipnea, coma y parada respiratoria.

En la analtica generalmente encontraremos, junto a la hipocloremia (Cl <96

mEq/L), hiponatreamia (Na <135 mEq/L) y alcalosis metablica (pH >7.45 y
bicarbonato >26 mEq/L).

El tratamiento de la hipercloremia se basa en el tratamiento de la causa de la

misma as como el reemplazamiento del cloro tanto oral (con una infusin
salina) o intravenoso, mediante solucin salina normal (suero fisiolgico 0.9%).
Adems, se debern corregir las alteraciones inicas asociadas como la
hiponatremia, la hipopotasemia y, en su caso, la alcalosis. Solo en los casos
rebeldes al tratamiento con suero fisiolgico se puede plantear tratar con
cloruro amnico.
2.3.-Hipercloremia
Se denomina as el exceso de cloro en el lquido extracelular (Cl >106 mEq/L).
Suele asociarse a hipernatremia y a acidosis metablica (dado que las
concentraciones de cloro y bicarbonato suelen estar relacionadas de forma
inversamente proporcional).

Entre las causas de hipercloremia se encuentran el aumento de la ingesta o la

absorcin intestinal de cloro, la acidosis y/o la retencin de cloro por los
riones. El aumento de la ingesta diettica de cloro (generalmente en forma de
cloruro sdico) suele conllevar un aumento desproporcionado de la cloremia
dado que adems se favorece la prdida de agua, lo que eleva la hipercloremia
an ms. La absorcin de cloro se suele producir en pacientes con derivaciones
urtero-intestinales, que favorece la prdida de bicarbonato en las heces y la
absorcin de cloro. Finalmente, las situaciones que producen acidosis
metablica con anion-gap normal conllevan una hipercloremia (acidosis
tubulares renales, insuficiencia renal, intoxicacin por salicilatos e
hiperaldosteronismo) as como la hipernatremia. Diversos frmacos pueden
inducir hipercloremia como la ingestin directa de cloruro amnico, las resinas
de intercambio inico (que producen un intercambio en el intestino de potasio
por cloro) as como los frmacos inhibidores de la anhidrasa carbnica (que
impiden la eliminacin renal de cloro).

La sintomatologa de la hipercloremia son fundamentalmente los de la acidosis

metablica como la taquipnea, letargo, astenia, respiracin de Kussmaul,
arritmias, coma. En ocasiones se asocian edemas, hipertensin y otros signos
de hipervolemia.

En la analtica encontraremos, adems de la hipercloremia (Cl >106 mEq/L),

una hipernatremia (Na >145 mEq/L) y una acidosis metablica (pH<7.35 y
Bicarbonato <22 mEq/L) con anion gap normal (8-14 mEq/L).

El tratamiento de la hipercloremia incluye la correccin de la causa as como

aquellas medidas encaminadas a restablecer el balance cido-bsico y
electroltico. Se restringir la ingesta de cloro y sodio, se administrar agua por
va oral. Se puede corregir la acidosis metablica mediante la administracin
de Ringer lactato que conducir a su transformacin heptica en bicarbonato.
En los casos de hipercloremia severa, la administracin de bicarbonato sdico
IV aumentar directamente la concentracin de bicarbonato srico, lo que
facilita adems la excrecin renal de cloro.
3.-Recuerda
Se denomina tonicidad u osmolalidad efectiva a aquella a la que contribuyen
los solutos, como el sodio y la glucosa, dado que no pueden moverse
libremente a travs de las membranas celulares, motivo por el que inducen
una migracin transcelular del agua. El sodio y sus aniones acompaantes
(sobre todo cloro y bicarbonato) son los principales determinantes de la
tonicidad extracelular y, en definitiva, del contenido de agua y del tamao del
volumen extracelular (EEC).

La hiponatremia (concentracin srica de sodio inferior a 135 mEq/L) puede

asociarse a normo-, hipo- o incluso hipertonicidad. La hiponatremia hipertnica
se debe a la acumulacin de solutos osmticamente activos como la
hiperglucemia y el manitol. La hiponatremia isotnica o pseudohiponatremia se
debe a la acumulacin de triglicridos o protenas que artefactan la medicin
de la natremia. La hiponatremia ms frecuente es la hipotnica que puede
cursar con volumen extracelular aumentado (insuficiencia cardaca, cirrosis
heptica y sndrome nefrtico), disminuido (por prdida de agua y sodio en
casos de diarrea, vmitos o efecto de diurticos) o normal (en casos de
hipotiroidismo, hipocorticismo y sndrome de secrecin inadecuada de hormona
antidiurtica). Cursa con letargia, cefalea y letargia hasta el coma. El
tratamiento debe realizarse reponiendo el sodio de forma progresiva (no
superar los 8-10 mEq/L/da) con soluciones hipertnicas, diurticos en caso de
edemas, y tolvaptan en los casos crnicos que no responda a las anteriores
medidas.

La hipernatremia siempre se acompaa de hipertonicidad y suele implicar un

mecanismo alterado en la ingesta de agua inducida por los osmorreceptores.
Entre las causas destacan las prdidas de agua por la piel o el tracto
gastrointestinal, y la diabetes inspida, central o nefrognica. Cursa con
letargia, debilidad o irritabilidad, convulsiones, coma y muerte. El tratamiento
implica reponer la deficiencia de agua de forma progresiva, oral y/o
intravenosa, y desmopresina o hidroclorotiacida en los casos de diabetes
inspida.

El cloro es el anin ms abundante en el lquido extracelular. Tiene la

capacidad de entrar y salir de las clulas junto con el sodio y el potasio o
combinado con otros cationes mayores como el calcio. Su carga negativa le
permite asociarse habitualmente al sodio y que as sea el co-responsable de
mantener la osmolalidad srica y el balance hdrico. Sus niveles suelen estar
regulados por aquellos procesos que afectan al sodio, asocindose los cambios
de uno a modificaciones del otro.

p class="MsoNormal"
style="margin-top: 0cm"> La
hipocloremia se debe a la
prdida de cloro por sudor, tracto
gastrointestinal (vmitos, ciruga
gstrica) u orina (tiacidas,
nefropatas pierde-sal). Cursa
con alcalosis metablica y su
tratamiento implica la
administracin oral y/o
intravenosa en forma de suero
salino normal. La hipercloremia
se asocia a hipernatremia, suele
deberse a un aumento de la
ingesta de cloro, la acidosis con
anion-gap normal y la retencin
renal de cloro. El tratamiento
implica la restriccin de la
ingesta de cloro y sodio, la
administracin de agua, y
eventualmente de Ringer lactato
o directamente bicarbonato para
corregir la acidosis.

Tema 5: El
Potasio y el
Magnesio
Autores

Dra. Diana Pujol Domnguez y Dr. Germn Escudero Garca*

Servicios de Medicina Interna y Unidad de Cuidados Intensivos* del Hospital General Universitario
Santa Luca, Cartagena

1.-Potasio

1.1.-Introduccin
El potasio (K+) es el principal catin del lquido intracelular (LIC), ya que
contiene el 98% del potasio corporal total (3500 mEq=140g), en una
concentracin aproximada de 140 mEq/L. En el lquido extracelular (LEC), que
incluye el plasma, la concentracin del k + es de 4.5 a 5 mEq/L. Participa en la
regulacin de procesos como la sntesis de protenas o glucgeno y es el
determinante principal del potencial de membrana en reposo, del que parte la
generacin del potencial de accin, esencial para la funcin normal neuronal y
muscular. El 8% del k+ se encuentra en el cartlago y los huesos.
Las necesidades mnimas diarias de potasio se encuentran en torno a 1600-
2000 mg (40-50mEq). Para mantener un equilibrio constante es preciso que la
ingestin y la eliminacin sean iguales. Los mecanismos compensadores del
rin y la eliminacin urinaria despus, regulan la homeostasis del k +. As, el
80% de su excrecin ser renal, 20% digestiva y menos de un 8% a travs del
sudor.

1.2.-Fundamentos
fisiopatolgicos.
Homeostasis del
potasio
extracelular
a. HOMEOSTASIS INTERNA:
DISTRIBUCIN DE POTASIO
ENTRE EL LIC Y EL LEC La
homeostasis interna del potasio
debe mantenerse de manera
eficaz ya que rganos como el
corazn toleran slo pequeas
oscilaciones de la potasemia.
Una serie de factores, tanto fisio
como patolgicos, influyen en la
homeostasis interna del k+ .
Factores que influyen en la homeostasis interna del k+

Fisiolgicos

Bomba Na+-k+-ATPasa

Catecolaminas

Insulina

Concentracin plasmtica de K+

Ejercicio fsico

Patolgicos

Enfermedades crnicas

pH extracelular

Hiperosmolaridad
 Tasa de destruccin celular

- Na+-K+-ATPasa-: bomba basolateral presente en todas las clulas del

organismo, que transporta activamente K+ al interior de la clula y Na+ fuera
de ella, en una proporcin de 2:3, manteniendo as el potencial elctrico
negativo intracelular. Adems, esta bomba es la base de la transmisin de
seales nerviosas y regula el volumen de la clula.

- Catecolaminas-: los agentes beta2-adrenrgicos promueven la entrada celular

de K+ a travs de receptores beta2, y mediada, al menos en parte, por la
activacin de la bombaNa+-K+-ATPasa (figura 1). As, la liberacin de epinefrina
durante una respuesta de estrs, como la isquemia coronaria, y la
administracin de frmacos como salbutamol, terbutalina, o dobutamina,
puede disminuir de forma aguda la concentracin de K+ en plasma en
aproximadamente 0,5 a 0,6 mEq/L. Por otro lado, la accin de propranolol, un
bloqueador beta-adrenrgico, reducir la captacin celular de K+, sobre todo a
nivel de msculo esqueltico e hgado.

Figura 1. Hormonas que introducen k+ en las clulas

- Insulina - promueve la entrada de K+ en el msculo esqueltico y el hgado,
mediante el aumento de actividad Na+-K+-ATPasa, e independiente de cualquier
efecto sobre el transporte de glucosa. Este efecto es til en el tratamiento de
hiperkaliemia.

- Influencia de la concentracin plasmtica de potasio: por s misma, la

concentracin plasmtica de K+ influye en su homeostasis, ocasionando un
movimiento pasivo hacia el LIC o el LEC segn exista sobrecarga o deplecin
del mismo.

- Ejercicio-: libera K+ de las clulas musculares. La elevacin en la

concentracin plasmtica sistmica de K+ est relacionada con el grado de
ejercicio y la condicin fsica del sujeto, es leve y no produce sntomas. Sin
embargo, puede conducir a una elevacin potencialmente peligrosa en
presencia de alguna otra circunstancia como la toma coincidente de un
bloqueador beta-adrenrgico.

- pH extracelular los cambios en el equilibrio cido-base influyen en la

concentracin plasmtica de K+. En la acidosis metablica, cuando sta est
provocada por otras causas que no son la acumulacin de cidos orgnicos
(como la insuficiencia renal), el 60% o ms del exceso de H + se amortigua en el
interior de las clulas. La electroneutralidad se mantiene por el movimiento de
K+ y Na+ al LEC, ya que el Cl- (anin extracelular ms importante) entra en las
clulas slo en un grado limitado (figura 2). El resultado es un aumento
variable en la concentracin de K+ en plasma de 0,2 a 1,7 mEq/L por cada
disminucin de 0,1 en el valor del pH. En las acidosis orgnicas (lctica y
cetoacidosis), la cada en el pH parece ser menos propenso a elevar la
concentracin de K+ en plasma. Esto puede deberse a que el anin orgnico
(lactato o beta-hidroxibutirato) es capaz de seguir al H + al interior de la clula,
eliminando as la necesidad de redistribucin de K +. La hiperpotasemia es un
hallazgo frecuente en la cetoacidosis, de forma similar en la hiperglucemia no
cetsica (donde el pH sistmico es relativamente normal). En ambos casos,
tanto la deficiencia de insulina como la hiperosmolaridad promueven el
movimiento de K+ de las clulas al LEC.

. Transporte de iones en el asa de Henle

 Figura 2

La bomba Na+-k+- ATPasa en la membrana basolateral (peritubular) crea una baja concentracin
intracelular de Na+, que crea un gradiente electroqumico (deja el interior de la clula
electronegativo) impulsando muchos de los procesos de reabsorcin de la clula. La entrada de
NaCl filtrado en las clulas est mediada por el cotransportador electroneutro Na +-k+-2Cl
(tambin llamado cotransportador sensible a furosemida) en la membrana luminal. El
movimiento hacia adentro de k+ y Cl- se produce contra sus gradientes electroqumicos y es
accionado por el movimiento hacia adentro de Na + en la clula. El Na+ reabsorbido que ha
entrado en la clula es bombeado por la bomba de Na+-k+-ATPasa. La concentracin de k+ en el
lquido filtrado y tubular es mucho menor que la de Na+ y Cl-, y gran parte del k+ reabsorbido se
recicla de nuevo al lumen a travs de canales de k+ en la membrana apical para permitir la
reabsorcin continua de NaCl. Este movimiento de k+ al lumen ms el flujo de Cl- reabsorbido
hacia el capilar peritubular (a travs de los canales de Cl-) crea una electropositividad en el
lumen que provoca un gradiente elctrico para la reabsorcin pasiva de cationes Na +, calcio
(Ca+2) y magnesio (Mg+) - a travs de la ruta paracelular entre las clulas.

En situacin de alcalosis metablica la desviacin a pH alcalino conlleva que el

HCO3 en LEC promueva la salida de H+ de la clula y la entrada de Na+ al LIC,
estimulando la Na+-K+-ATPasa. A pesar de este mecanismo, el cambio en la
concentracin plasmtica de K+ es mucho menos evidente. Puede deberse, en
parte, a una menor amortiguacin celular (y por lo tanto menos movimiento
transcelular de H+) en la alcalosis metablica que en la acidosis (33% frente al
57%). Por otra parte, tampoco se producen grandes cambios en la
concentracin plasmtica de K+ en las situaciones de acidosis o alcalosis
respiratoria, por causas desconocidas.

- Hiperosmolaridad - La hiperglucemia, hipernatremia, o la administracin de

manitol hipertnico pueden aumentar la concentracin de K + en plasma de 0,4-
0,8 mEq/L por cada 10 mOsm/kg de elevacin de la osmolaridad plasmtica
efectiva. Se produce la difusin del agua fuera de las clulas bajo un gradiente
osmtico, aumenta la concentracin de K+ en el LIC, creando as un gradiente
favorable para la salida de K+ pasivo a travs de canales de la membrana
celular. Este fenmeno llamado arrastre por solvente, es independiente de la
concentracin o gradientes elctricos para K+ u otros solutos.
- Tasa de degradacin y produccin celular Tanto las situaciones de gran

citlisis (por ejemplo, un traumatismo grave o el sndrome de lisis tumoral)

como las condiciones asociadas con un rpido aumento en la produccin de

clulas (aumento en la produccin de glbulos rojos y plaquetas tras la

administracin de cido flico o vitamina B12 a pacientes con anemia

megaloblstica), se traducen en hiper o hipokaliemia, respectivamente, segn

se libere K+ al LEC o se introduzca en la clula.

b. HOMEOSTASIS EXTERNA. REGULACION CRONICA DE K+-

Casi todo el K+ filtrado en rin se reabsorbe en el tbulo proximal y el asa de

Henle, de modo que menos del 10% de la carga filtrada se entrega al

segmento proximal del tbulo distal. La reabsorcin proximal parece ser

pasivamente seguido de la de Na+ y agua, mientras que en el asa gruesa

ascendente de Henle est mediado por la Na +-K+-2Cl-trasportador en la

membrana luminal (figura 2).

En el segmento renal de ajuste del K+ ste se puede secreta a la luz tubular
gracias a un gradiente electronegativo favorable creado tras la accin de la
Na+-K+-ATPasa en la membrana de la membrana vascular, que se encarga de
verter Na+ al capilar y extraer K+ de l hacia el interior celular.

Figura 3. Transporte iones en clulas principales del tbulo colector cortical

La entrada de Na+ filtrada en estas clulas est mediada por canales selectivos en la membrana
luminal, favorecido por el gradiente electronegativo intracelular (aldosterona aumenta el nmero
de canales). Por la Na+-k+-ATPasa el Na+ reabsorbido se bombea fuera de la clula principal, a
la circulacin sistmica, y el k+ entra. El lumen queda electronegativo, creando as un gradiente
favorable para la secrecin de k+ a travs de canales en la membrana luminal.

La secrecin distal de K+ puede ser parcialmente contrarrestada por la

reabsorcin de K+ por las clulas intercaladas en la medular de la cortical
externa y los tbulos colectores, mediado por el agotamiento o deplecin de
K+.

Figura 4. Transporte iones en clulas intercaladas del tbulo colector cortical

El agua dentro de las clulas se disocia en iones H + y OH-. El primero se secretan en el lumen por
H-ATPasa luminal. Los iones OH- en la clula se combinan con el CO2 para formar HCO3- en una
reaccin catalizada por la anhidrasa carbnica (CA). El bicarbonato se devuelve a la circulacin
sistmica a travs de intercambiadores Cl--HCO3- en la membrana basolateral.

- ALDOSTERONA Principal mecanismo regulador en la homeostasis del K +,

aumentando la secrecin a travs del receptor citoslico mineralocorticoide
(Aldo-R), con respuesta muy eficiente al aumento de la concentracin en
plasma: tan solo 0,1 a 0,2 mEq/L pueden inducir una elevacin significativa en
la liberacin de aldosterona (ver figura 3). A la inversa, la secrecin de
aldosterona se reduce con la deplecin de K +. El efecto final de aldosterona en
la regulacin renal de K+ depende del estimulo secretor.

Figura 5

*Angiotensina II: en respuesta a hiperreninemia, para controlar exceso de volumen de CO3H- en

tbulo proximal y distal, con poca negatividad en luz de segmento de ajuste Na+ y Cl- )

*Hiperkaliemia: estimula directamente la capa glomerulosa adrenal, como Angiotensina II, pero a
diferencia de sta inhibe reabsorcin de CO3H- en tbulo proximal, llega a segmento de ajuste
abundante K+, Cl- y CO3H- .
1.3.-Trastornos
del potasio
a. Test diagnsticos (tabla 2)

Potasio en orina de 24
K+ u/ creatinina u
horas

Valores 6-8 mmol/ mol de

normales:
60-80 mmol/ d
creatu

<1-1,5/ >10-15
Patolgico: <10/ >150 mmol/d
mmol/ mol de creatu

-indica respuesta global del

Ventaja:
rin

-Inexactitud e incomodidad
ligadas a recoger orina 24h
Inconvenient
es:
-No indica el mecanismo
responsable

Concentracin de potasio en muestra aislada de orina:

hipopotasemia de causa no renal < 20 mmol/ l

hipopotasemia de causa renal > 20 ,,

hiperpotasemia NO HAY UN VALOR ESPERADO

Ventaja: comodidad

-Inconvenientes: amplia variabilidad (depende no solo de la secrecin de k+ sino tambin

de la absorcin de agua-concentracin urinaria)

TTKG: gradiente transtubular de potasio:

K+ (orina) x Osm (plasma) / K+(plasma)x Osm (orina)

> 7: efecto aldosternico

<4: no hay efecto aldosternico

Ventajas:

-corrige la concentracin de agua en el tbulo colector medular

-Indica si la aldosterona est funcionando

-Inconvenientes: es un valor que asume que no hay intercambio de K+ en el tbulo

 colector medular

Tabla2

b. HIPERPOTASEMIA. K+>5.5 mEq/L

La hiperpotasemia puede ser inducida de forma aguda por el movimiento de

K+ fuera de las clulas (diabetes mellitus no controlada o lisis celular
acelerada) o aporte en pacientes incapaces de excretarlo en la orina. En
comparacin, la hiperpotasemia persistente por lo general ocurre en pacientes
con deterioro de la excrecin urinaria que ingieren cantidades normales.

-1.3.1.-Presentacin clnica-
Pacientes de riesgo: insuficiencia renal conocida, ancianos, diabticos, ingesta
de frmacos hiperkalemiantes.

Sntomas neuromusculares

o Debilidad, parlisis, leo paraltico

o Parestesias

o Hiporreflexia

o Irritabilidad, confusin (infrecuente)

Sntomas cardacos

o ECG: T picuda, alargamiento de QRS y PR, depresin del ST

o Taquiarritmias

o Asistolia

-1.3.2.-Etiologa-
 Figura 6. ETIOLOGA DE LA HIPERPOTASEMIA

Hiperkaliemias por excrecin

renal inadecuada
Con filtrado glomerular < 20ml/m

o Insuficiencia renal aguda oligrica, por ejemplo en fallo cardaco

o Insuficiencia renal crnica grave o moderada + aporte exgeno

Con filtrado glomerular > 20ml/m

o Fallo en mecanismo de secrecin tubular de K +

Hipoaldosteronismos
Seudohipoaldosteronismos
- Fallo renal-: si un paciente no oligrico desarrolla hiperpotasemia suele haber
algn otro factor sobreaadido, como un extenso dao tisular,
hipoaldosteronismo, o incremento de aporte de K +. A pesar de una tasa
absoluta de excrecin disminuida, la tasa de excrecin por nefrona (FGR) es
similar a la de sujetos normales, lo que sugiere una disminucin del nmero de
nefronas, no un defecto selectivo en la excrecin de K +. A esto se aade una
disminucin de la entrada de K + en la clula por fallo en Na+-K+-ATPasa
(presumiblemente por toxinas urmicas y acidosis metablica). Tambin
contribuye a la hiperpotasemia la resistencia insulnica existente en el fallo
renal.

-Deplecin de volumen circulante-: ya sea por prdida de lquidos, secuestro

extravascular o disminucin de perfusin tisular en fallo cardaco (prdida
primaria o secundaria a diurticos) o cirrosis, disminuye la excrecin de K + y su
entrada en la clula. Esto puede estar asociado a una tasa de filtrado baja o a
un exceso de reabsorcin de Na+ y agua. El efecto neto es un descenso
marcado en el trasporte distal de lquido, de este modo disminuye la secrecin
de K+ a pesar de la hipovolemia inducida por el hipoaldosteronismo secundario.
En situacin de fallo renal y deplecin de volumen: puede producirse la
incapacidad de retencin mxima de sodio. En situacin normal se pierde poco
Na+ si la dieta es equilibrada, pero si el aporte se reduce o se aumentan las
prdidas extrarrenales cae la perfusin renal y la excrecin de K +. Algo similar
sucede en la insuficiencia cardaca congestiva con hipoperfusin renal, a lo que
se aade el efecto de frmacos como IECAs, que dificultan la sntesis de
angiotensina II y aldosterona.

1.3.3.-Algoritmo diagnstico
 Figura 7 Algoritmo diagnstico de la hiperpotasemia

Hipoaldosteronismo

1.3.4.-Causas de
hipoaldosteronismo-
Hipoaldosteronismo hiporreninmico con IR leve-moderada

A. AINE

B. Ieca

C. Ciclosporina

D. SIDA

E. Hipervolemia en apcientes en
dilisis crnica

Disminucin primaria en la
sntesis adrenal

1. Niveles bajos de cortisol

a. Insuficiencia adrenal primaria

b. Hiperplasia adrenal congnita,

dficit priamrio de 21 hidroxilasa

2. Niveles normales de cortisol

a. Heparina

b. Hipoaldosteronismo aislado

c. Adenoma adrenal intervenido

Resistencia aldosternica
 A. Diurticos ahorradores de
k+ (incluyendo dosis altas de
trimetropin en sida)

B. Ciclosporina

C. pseudohipoaldosteronismo

Hipoaldosteronismo verdadero:
GTTK <10, TRAS
FLUDROCORTISONA >10

Tabla 3. Causas de
hipoaldosteronismo
ORIGEN SUPRARRENAL

* ADISSON: los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria tiene bajos

niveles sricos de aldosterona y cortisol, pero alta actividad de renina
plasmtica (ARP) debido a deplecin de volumen y la hipotensin. La
destruccin autoinmune de clulas productoras de esteroides y el SIDA son las
causas ms comunes en adultos

* DFICIENCIAS DE ENZIMAS ADRENALES: adems de aldosterona, la

desoxicorticosterona (DOC) y corticosterona tambin tienen actividad
mineralcorticoide, aunque su secrecin est regulada por ACTH y no por
angiotensina II. Los signos de deficiencia mineralcorticoide pueden observarse
con la actividad disminuida de enzimas involucradas en las fases previas a
formacin de DOC (3hidroxiesteroide-deshidrogenasa y 21hidroxilasa) o la
conversin de corticosterona en aldosterona, mediada por la corticosterona-
metiloxidasa, enzima normalmente suprimida en la zona fascicular para evitar
que la secrecin de aldosterona sea inapropiadamente regulada por ACTH. Los
principales sndromes son los siguientes:

Sndrome adrenogenital por dficit de 21hidroxilasa

 Dficit de corticosterona-metil-oxidasa

HIPORRENINEMICO

En ausencia de una causa evidente (fallo renal, sobreaporte, diurticos

ahorradores, administracin de IECAs) parece ser el responsable del 50-75% de
casos de hiperpotasemia inicialmente inexplicable en adultos. El
hipoaldosteronismo hiporreninmico ocurre con mayor frecuencia en pacientes
de 50 a 70 aos de edad con nefropata diabtica (supone 50%) o nefritis
intersticial crnica (frecuente acidosis tubular tipo IV asociada) que tienen de
leve a moderada insuficiencia renal (aclaramiento 20-75mL/min). Se asocia con
una actividad de renina plasmtica baja (85%), una baja concentracin de
aldosterona srica y una concentracin normal de cortisol srico. Puede haber
tambin un defecto intraadrenal, y quiz implicado en efectos renales y
adrenales un defecto en la produccin de prostaglandinas, que promueven la
secrecin de renina, que explicara el efecto de los AINEs. Tambin se postula
que la hipervolemia asociada a la enfermedad renal conduce a la liberacin de
pptido natriurtico atrial, que suprime la renina. Por otro lado, la disminucin
de secrecin de aldosterona con los IECAs puede ser motivada por una
disminucin de la angiotensina II circulante y de la intradrenal.

Seudohipoaldosteronismos: GTTK<10 TRAS

FLUDROCORTISONA SIGUE<10

Se puede alcanzar un efecto disminuido de la aldosterona por resistencia

gentica o adquirida del rgano diana. El pseudohipoaldosteronismo se asocia
a deplecin de volumen, prdida de Na+, hiperpotasemia y aumento de renina
y aldosterona, similar a una resistencia inducida por diurticos ahorradores.

Hereditarios. Existen 2 formas genticas raras

Pseudohipoaldosteronismo tipo 1

Pseudohipoaldosteronismo tipo 2 (sndrome de Gordon)

Frmacos
 Diurticos ahorradores de K+. impiden la secrecin distal. La espironolactona
antagoniza el efecto de la aldosterona, y amiloride y triamterene cierran los
canales de Na+ en la membrana luminal de las clulas colectoras tubulares

Trimetoprim, pentamidina, ciclosporina. Cierran los canales de Na + en la

membrana luminal de las clulas colectoras tubulares

Resistencia tubular adquirida a aldosterona.

Uropatia obstructiva*

Anemia falciforme*

Amiloidosis

Lupus eritematoso sistmico

Postrasplante renal

*Posibilidad de ATR IV asociada: la ATR hiperpotasmica ocurre con ms

frecuencia en uropata obstructiva o anemia falciforme, aunque estos
trastornos pueden asociar un hipoaldosteronismo hiporreninmico, y tratarse
de forma distinta. Para distinguirlo, se mide la concentracin plasmtica de
aldosterona que ser normal en la ATR, y el pH urinario, que en la ATR ser
inferior a 5.3.

1.3.5.-Tratamiento de la
hiperkaliemia-
Mecanismo Inicio Agente Dosis
 de
accin

10 ml en 2- 3 minutos.
Antagonista
< Gluconato Repetir cada 5-10
s de la
5minut ccico al minutos. en pacientes
accin de
os 10% digitalizados, puede
membrana
precipitar intoxicacin.

10 U iv con 50g de
Aumento de
15-30 glucosa en infusin
entrada de Glucosa e
minuto continua. Puede
k+ en las insulina
s repetirse cada 15-30
clulas
minutos

0.5-1mg iv o
15-30 2 agonistas nebulizacin 10-20 mg
minuto adrenrgicos (2-4 cc). Precaucin
s (salbutamol) con taquicardia y
angina

50 mmol en 5
2-4
NHCO3 minutos. Repetir en 30
horas
minutos

Resinas de
40 g oral o 50-100g en
Eliminacin intercambio
enema en 200c de
del exceso 2 horas inico (resin
agua. Puede repetirse
de K+ calcio/ resin
a las 2-4 horas
sodio)
 2-4 Agonistas de
0.5 mg fludrocortisona
horas aldosterona

Hemodilisis
Minutos o dilisis ACETAZOLAMIDA
peritoneal

Tabla 4. Tratamiento de la hiperpotasemia

Una concentracin de K+ >8 mEq/L, una debilidad muscular severa, o cambios

electrocardiogrficos acusados, son potencialmente peligrosos para la vida y
requieren tratamiento inmediato.

c. Hipopotasemia. K<3,5 mEq/L

1.3.6.-Presentacin clnica -
Aparece en ms del 20% de pacientes hospitalizados y en el 10-40% de
tratados con tiazidas. Son raros los sntomas marcados a menos que la
concentracin en plasma sea < 2.5 meq/ L.

Debilidad muscular o parlisis, hiporreflexia, parestesias

Anorexia, nauseas, leo, polidipsia

Arritmias, hipersensibilidad digital, isquemia coronaria

> QT, T plana/invertida, onda U, QT alargado. Depresin ST

Disfuncin renal:

A. Disminucin de capacidad de concentrar la orina y filtrado glomerular, produce

poliuria y polidipsia

B. Aumenta produccin de amoniaco (riesgo encefalopata heptica en cirrticos

C. Alteracin acidificacin de la orina

D. Aumenta reabsorcin de bicarbonato

E. Insuficiencia renal

F. Reabsorcin normal de NACL)

Intolerancia hidrocarbonada

Rabdomiolisis

Tabla 5. Presentacin clnica

1.3.7.-Etiologia hipokaliemia-
Disminucin del aporte

A. Ingesta alimenticia baja o sueroterapia iv libre de k+

B. Ingestin de arcilla

Redistribucin intracelular, hipopotasemia transitoria

A. Elevacin del pH extracelular. Alcalosis metablica

B. Aumento de la insulina disponible

C. Actividad -adrenrgica elevada: estrs, isquemia coronaria, delirium tremens,

administracin de agonistas para insuficiencia cardaca o asma

D. Parlisis episdica hipopotasmica

E. Tratamiento anemias megaloblsticas con vitamina B12, o cido flico, o de

neutropenias con GM- CSF

F. Pseudohipopotasemia: leucocitosis extrema

G. Hipotermia

H. Intoxicacin por cloroquina, bario, tolueno, teofilina

Aumento de las prdidas digestivas: diarrea, uso crnico laxantes,

fstulas

Aumento de las prdidas cutneas: sudoracin profusa,

quemaduras extensas

Aumento de las prdidas urinarias

A. Diurticos de asa y tiazidas

B. Exceso de mineralcorticoides

C. Sndrome de Liddle

D. Sndromes de Bartter o de Gitelman

E. Aumento de flujo a la nefrona distal

a. Diurticos de asa y tiazidas

b. Nefropatas pierde-sal
 F. Reabsorcin de Na+ con un anin no reabsorbible

a. Vmitos o aspiracin nasogstrica

b. Acidosis metablica

c. Derivados de la penicilina

G. Anfotericina B

H. Hipomagnesemia

I. Poliuria

J. L-dopa

Dilisis

Deplecin de potasio sin hipopotasemia

Tabla 6. Etiologa de la hipopotasemia

1.3.8.-Diagnstico
hipopotasemia-
En la mayora de casos la historia clnica orienta (vmitos, diarrea, uso de
diurticos...). Cuando el diagnstico no es tan evidente puede haber uso
subrepticio de diurticos, vmitos provocados o exceso de mineralcorticoides,
siendo til medir la excrecin urinaria de K+ y el equilibrio cido-base.

. Algoritmo diagnstico de la
hipopotasemia
 Figura 8

Posible alcalosis
Posible acidosis metablica
metablica

Prdida de secreciones intestinales bajas Tratamiento

(diarrea, abuso de laxantes) diurtico

Cetoacidosis Vmitos o aspiracin

nasogstrica
 Exceso de
Acidosis tubular renal
mineralcorticoides

Nefropatas pierde-sal
Derivados de la penicilina

Tabla 7. Alteraciones acido-bsicas en la hipopotasemia

La concentracin urinaria de cloro se postula como un indicador ms preciso

del estado del volumen que la concentracin urinaria de sodio en pacientes con
alcalosis metablica. La necesidad de excretar el exceso de HCO3 - puede
conducir a la prdida de NaHCO3 y a una concentracin relativamente alta de
Na+ urinario, a pesar de la deplecin de volumen. La concentracin de cloro,
por el contrario, estar adecuadamente disminuida.

1.3.8.1.-Hipokaliemia por
prdidas renales
Con alcalosis sistmica:

o Diurticos y otros frmacos: carbenexolona, penicilina, carbenicilina,

gentamicina

o Hiperaldosteronismo 1 y 2 e hipercorticismo

o Alteraciones tubulares, sndrome de Liddle, leucemia mieloide aguda, fase

polirica de fracaso renal agudo

Con acidosis sistmica:

o Acidosis tubular renal, acidosis diabtica, frmacos (anfotericina B,

tetraciclinas caducadas, inhibidores de la anhidrasa carbnica: acetazolamida)
1.3.8.2.-Hipokaliemia por
hiperfuncion adrenal
HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO. Puede haber hipersecrecin autnoma de
aldosterona por un adenoma o carcinoma adrenal, o una hiperplasia bilateral

HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO :

o Disminucin de volumen circulante eficaz: insuficiencia cardiaca, sndrome

nefrtico, cirrosis heptica)

o Hiperreninismo:

o HTA maligna, estenosis arteria renal

o Tumores productores de renina

o Sndrome de Bartter: enfermedad poco frecuente, cursa con hipopotasemia y

alcalosis metablica, sin HTA. Existe una reduccin primaria del transporte de
NaCl en el asa de Henle y el tbulo distal.

HIPERCORTICISMO

o Sndrome de Cushing: El cortisol se sintetiza en la zona fascicular bajo

influencia de ACTH, con dbil actividad mineralcorticoide. El exceso de cortisol
hace que esta actividad aumente.

o Sndrome adrenogenital: la secrecin de desoxicorticosterona y corticosterona

(que tienen una actividad mineralcorticoide significativa) est regulada por
ACTH, que se eleva persistentemente si disminuye la produccin de cortisol por
dficit enzimtico suprarrenal.

o Produccin ectpica ACTH

1.3.9.-Tratamiento-
Fundamental la monitorizacin del ECG, evitando corregir de forma rpida. El
clculo del dficit de K+ es aproximado, ya que no existe una correlacin entre
la concentracin en plasma y las reservas corporales. En general, para pasar
de 4 a 3 mEq/L en plasma se calcula una prdida entre 200-400 mEq de k +.
Existe en el mercado variedad de sales de preparados de k + oral o parenteral,
incluyendo sales de Cl-, HCO3-, fosfato y gluconato. Se prefiere el uso de ClK
debido a frecuente asociacin con alcalosis metablica.

Se puede administrar va oral. Si no es posible se administrar ClK iv, nunca de

forma directa, sino diluido 20 mEq/500c.c. o 40 mEq/l, mximo 60 mEq/L, y 20
mEq/ hora, para evitar flebitis en venas perifricas (en vas centrales existe
mayor riego de arritmias).

1.4.-Aplicacin prctica:
caso/os clnicos de ejemplo
1.4.1.-Caso 1
Varn de 81 aos, acude a Urgencias por astenia intensa y debilidad
generalizada en ltimas 2 semanas. No disnea ni dolor torcico, no evidencia
de sangrado. Antecedentes: HTA, valvulopata mitral, cor pulmonale crnico,
varios ingresos por descompensacin de insuficiencia cardiaca, fibrilacin
auricular permanente, insuficiencia renal crnica grado 3, con creatinina
habitual de 1.5 mg/dL. Tratamiento habitual: furosemida 40 mg 1-0-0,
espironolactona 100 mg 0-1-0, parche nitroglicerina 10 mg. A la exploracin
destaca regular estado general, con cierta tendencia al sueo, TA 131/70, FC
40 lpm, auscultacin cardaca con soplo mitral conocido, auscultacin
pulmonar sin hallazgos, EEII sin edemas. ECG en Observacin de Urgencias:
Ante los antecedentes de ERC, uso de frmacos hiperkalemiantes y edad
avanzada, el diagnstico de sospecha debe hacernos actuar con rapidez.
Analtica: glu 150mg/ dl, creatinina 2.4 mg/dl, Na + 133 mEq/L, k+ 6.9 mEq/L,
HCO3- 22.3 mmol/L Hb: 12.6 g/ dL, hto 37.3%, VCM 87, plaquetas: 178000. Tras
confirmar en analtica la sospecha de hiperpotasemia, debemos buscar un
desencadenante, como frmacos nuevos, estreimiento, deplecin de
volumen En este caso, rehistoriando se comprueba toma de AINEs en la
ltima semana por dolor lumbar. El paciente ingresa en UCI por deterioro
clnico, remonta con tratamiento, y al alta se le suspende espironolactona e
IECA, que se sustituye por losartan.

1.4.2.-Caso 2
Mujer de 38 aos remitida a consulta de Medicina Interna para estudio de
hipopotasemia crnica. Antecedentes: ciruga cardaca en la niez por
cardiopata congnita. Ingreso previo por hipopotasemia asociada a diurticos,
segundo ingreso reciente por hipopotasemia con insuficiencia renal aguda
(creat 2.4 mg/dl y k+ 2.3 mEq/L) atribuido a ingesta de AINEs. Cuando acude
reconoce toma de furosemida ocasional por edemas, sobre todo
premenstruales, que suspende tras el ltimo ingreso. Contina con toma
ocasional de AINEs. No presenta vmitos ni diarrea. A la exploracin destaca
peso: 70.2 kg, talla 155 cm, TA 106/ 56. ACP y exploracin abdominal sin
relevancia, no edemas en miembros inferiores.

Analtica: creatinina 1.3 mg/dl, ures 61 mg/dl, Na+ 134 mEq/L, K+ 2.2 mEq/L,
Cl- 86 mEq/L, pH7.48 HCO3- 34. Iones en orina: Ko 22, Nao 67, Clo 78, TTKG 7.

Ante una hipopotasemia hay que pensar siempre en prdidas digestivas,

diarrea, uso crnico de laxantes. La diarrea suele cursar con acidosis
metablica, y potasio urinario disminuido. Si volvemos a la figura 8 del texto, el
algoritmo nos lleva a pensar en sndrome de Bartter (estudio gentico),
hipomagnesemia, uso subrepticio de diurticos para bajar peso. El diagnstico
se confirm con la determinacin seriada de iones en orina y deteccin de
diurticos urinaria.

2.-Magnesio

Aunque generalmente olvidado, el magnesio (Mg 2+) en un in de gran

importancia pues es el segundo catin ms frecuente a nivel intracelular y el
cuarto a nivel corporal, adems de tener numerosas e importantes funciones
como un papel fundamental en la sntesis de protenas, regular la estabilidad
de la membrana celular, participar en la fosforilacin oxidativa, regular la
transmisin del impulso nervioso o intervenir en la contraccin muscular y
cardiaca.
Una persona adulta de unos 70 Kg de peso debe poseer unos 25 gr de
magnesio, de los cuales, el 65% se encuentran en hueso, un 34 % en msculo
y otras clulas y menos de 1% en el lquido extracelular. Los niveles
plasmticos de magnesio estn comprendidos entre 15 y 27 mg/dL.

El aporte fundamental de magnesio es a travs de la dieta. El requerimiento

habitual de magnesio es de 360 mg (15 mmol). La mayor parte (90%) del
magnesio es absorbido a nivel de intestino delgado; desde all es transportado
a diferentes tejidos (principalmente hueso, formando cristales de hidrxido de
apatita) de forma libre (55%), unido a protenas (32%) o unido a sales (13%).

La excrecin es a travs de la va digestiva (variando segn la ingesta de forma

que en dietas ricas en magnesio aumentan las prdidas por esta va) y a travs
del rin, siendo ste ltimo el rgano principal para la regulacin. El 95 % del
magnesio filtrado se reabsorbe (en su mayor parte en el asa de Henle), siendo
excretado un 5%. Existen numerosas hormonas y sustancias que regulan la
excrecin renal, bien disminuyendo la reabsorcin de magnesio a nivel renal
(ADH, mineralocorticoides, hormonas tiroideas, glucosa, etanol o situaciones
como la acidosis metablica y la hipopotasemia) o bien aumentando la
reabsorcin renal (glucagn, agonistas betaadrenrgicos, paratohormona).

2.1.-Hipomagnesemia
Se entiende por hipomagnesemia aquella situacin en la que los niveles de
magnesio son inferiores a 15 mg/dl. Ocurre aproximadamente en el 10% de los
pacientes hospitalizados, llegando a cifras de hasta 60% en pacientes
ingresado en Unidades de Cuidados Intensivos.

Los mecanismos productores de hipomagnesemia son: el aumento de las

prdidas a nivel renal (diurticos de asa y tiazidas, alcohol, expansin de la
volemia, hipercalcemia, necrosis tubular aguda, diabetes mellitus mal
controlada, etc.) o a nivel gastrointestinal (vmitos, diarrea, malabsorcin,
fstulas, pancreatitis agudas, etc), disminucin de la ingestay redistribucin de
los depsitos (sndrome del hueso hambriento, recuperacin tras desnutricin,
alcalosis respiratoria y cetoacidosis diabtica).

Dado el papel relevante del magnesio en la estabilidad de la membrana celular

(por la participacin en los canales de Na, K, P y Ca), la manifestacin aguda
ms importante es la hiperexcitabilidad neuromuscular, puesto que disminuye
el GMPc y se favorece la liberacin a nivel de la placa motora de acetilcolina.
Clnicamente, se traduce en tetania latente (con los clsicos signos de
Chvostek y Trousseau), adems de cuadros vertiginosos, convulsiones, ataxia y
movimientos coreiformes, temblor, nistagmo, etc... La hipomagnesemia puede
producir cambios a nivel cardiaco tanto en el ritmo (arritmias
supraventriculares, extrasstoles, taquicardias ventriculares y fibrilacin
auricular) como alteraciones en el ECG (aumento del PR, ensanchamiento del
QRS y alargamiento de segmento QT).

El diagnstico se confirma mediante la determinacin de niveles sricos,

aunque debe ser sospechado por las manifestaciones clnicas. La
determinacin de magnesuria permite saber si el origen es por prdidas
renales.

Es muy frecuente la aparicin conjunta de hipomagnesemia e hipopotasemia

(que suele ser refractaria hasta que no se corrigen los niveles de magnesio).
Debido a que los niveles de magnesio no son determinados de forma rutinaria,
la hipomagnesemia debe ser sospechada por la clnica o por situaciones de
hipopotasemia resistente a tratamiento habitual.

La presentacin aguda de la hipomagnesemia puede suponer una emergencia

y como tal, su tratamiento ser endovenoso: inicialmente se administran 600
mg de magnesio (50 mEq) en 1 litro de suero glucosado durante 3 horas, y
posteriormente 600 mg en 24 horas durante los siguientes 3-4 das, pasando
luego a va oral. Las formas crnicas o poco sintomticas se pueden tratar
administrando 600 mg al da por va oral.

2.2.-Hipermagnesemia
Se define hipermagnesemia como a la existencia de unos niveles de
Mg2+ superiores a 3 mg/dL. La elevacin de los niveles de magnesio se puede
producir mediante el aumento de los aportes (contenido en laxantes y
anticidos, como tratamiento de la pre-eclampsia y eclampsia o mediante
aporte en dilisis), disminucin de la excrecin renal (glucagn, agonistas
betaadrenrgicos, paratohormona) o mediante aumento de la
redistribucin (quemados y radbomilisis).

Las manifestaciones tpicas de la hipermagnesemia se deben a sus efectos

sobre el sistema nervioso (se inhibe la liberacin presinptica de acetilcolina,
por lo que se produce bloqueo de la transmisin neuromuscular,
manifestndose como debilidad e hiporreflexias generalizadas) y
cardiovascular (el magnesio tiene un efecto vasodilatador produciendo desde
flushing cutneo hasta hipotensin severa, as como alteraciones en el
electrocardiograma). Curiosamente (y al contrario de lo que sucede en la
hipomagnesemia), en la hipermagnesemia no se suele alterar el nivel de
conciencia.

El tratamiento debe ir dirigido a corregir y/o eliminar la causa subyacente. Se

debe forzar el aumento de las prdidas a nivel renal mediante diurticos de
asa. En casos ms severos se puede necesitar realizar dilisis. Debido a que el
calcio acta como antagonista del magnesio a nivel perifrico, se puede
administrar gluconato clcico intravenoso para corregir la hipermagnesemia.

2.3.-Caso clnico
Mujer de 42 aos, con hipertensin arterial en tratamiento con valsartan e
hidroclorotiazida, alcoholismo severo y sociopata. Ingresa por alteracin del
comportamiento y movimientos coreiformes, sin objetivarse fiebre ni foco
infeccioso. A la exploracin se encuentra TA 126/59, Fc 95 lpm, T 364 con
signos de desnutricin. En anlitica destaca Na+ 142, K+ 2,8, Cr 07, Urea 51,
Hto 42, Hb 136, Leucoc 8.000, Plaq 173.000. Se realiza TC craneal que resulta
normal y puncin lumbar con parmetros dentro de la normalidad. En el ECG se
evidencia RS a 95 lpm con alargamiento de QT. Durante su estancia, a pesar de
reposicin continua, no se consiguen niveles superiores a 34. La paciente,
estando monitorizada, presenta episodio de taquicardia helicoidal. Se solicitan
niveles de Mg, obteniendo magnesemia de 1.3. Se inicia correccin de la
hipomagnesia, normalizndose el potasio y corrigindose las alteraciones
conductuales y los movimientos coreiformes.

3.-Recuerda
La concentracin del k+ (el principal catin intracelular) es de 4.5 a 5 mEq/L. los
agentes beta2-adrenrgicos promueven la entrada celular de K+ a travs de
receptores beta2 as como lo promueve tambin la insulina
(independientemente del efecto sobre la glucosa). En las acidosis metablicas
el K+ sale de la clula (induciendo hiperpotasemia) a cambio de la entrada de
H+, ocurriendo lo contrario en las alcalosis metablica. El ajuste final de la
concentracin del K+ lo realiza la aldosterona en el tbulo distal renal al
producir la eliminacin de K+ en la orina, observndose su concentracin
plasmtica modificada ante cambios de 0.1-0.2 mEq/L de K + srico.
La hiperpotasemia aguda se produce en casos de desplazamiento del K + desde
el interior celular (como en las acidosis metablicas) mientras que la crnica
implica cierto deterioro de su excrecin renal, incluyendo la insuficiencia renal
y los hipoaldosteronismos (una de las causas ms frecuentes es el
hipoaldosteronismo hiporreninmico asociado sobre todo a la diabetes
mellitus). El tratamiento debe facilitar la entrada celular de K + (glucosa e
insulina, agentes beta2-adrenrgicos (salbutamol), bicarbonato sdico),
estabilizadores de membrana (gluconato clcico) e inductores de la eliminacin
de K+ como las resinas de intercambio inico (resincalcio), agonistas de la
aldosterona (fludrocortisona) y en casos extremos, la hemodilisis.

La hipopotasemia suele ser asociada con el uso de diurticos tiacdicos, siendo

menos frecuente que sea debida a hiperaldosteronismo, acidosis tubulares
renales, alcalosis metablica (sobre todo por hipovolemia). El tratamiento
implica la reposicin sobre todo en forma de cloruro potsico dado que
frecuentemente se asocia a hipovolemia. Se puede administrar oral o
intravenoso si bien en este ltimo caso no se debe sobrepasar un ritmo de
infusin de 40 mEq/L o 20 mEq/hora.

El Magnesio (Mg2+) es el segundo catin intracelular ms abundante y su

concentracin srica (valores normales: 1.5-2.7 mg/dL) es regulada
principalmente por su eliminacin renal, dado que el 95% del Mg 2+ filtrado es
reabsorbido en el asa de Henle.

La hipomagnesemia se origina por un exceso de eliminacin renal (diurticos

de asa y tiacdicos), gastrointestinal (vmitos, diarreas, malabsorcin
intestinal), disminucin de la ingesta y redistribucin (entrada de Mg 2+ a la
clula en casos de alcalosis respiratoria y cetoacidosis diabtica). Puede causar
tetania latente, arritmias cardacas convulsiones y cuadros vertiginosos. El
tratamiento consiste en su reposicin oral o intravenosa.

La hipermagnesemia se debe a un exceso de aporte de Mg 2+ (alto contenido en

laxantes y anticidos), disminucin de la excrecin renal (agonistas
betaadrenrgicos) o redistribucin por salida desde el interior celular (grandes
quemados y rabdomilisis). El tratamiento incluye la administracin de
gluconato clcico (el calcio antagoniza los efectos celulares del Mg 2+),
diurticos de asa (disminuyen su reabsorcin renal) y, en casos extremos,
hemodilisis.
Tema 6: El calcio y el fsforo
Autores

Dra. Esther Pealver Gonzlez, Dra. Ana Rodrguez Pava

Servicio de Medicina Interna del Hospital General Universitario Santa Luca,

Cartagena

1.-Calcio

1.1.-Generalidades
Es un catin con peso atmico de 40 daltons. Es el cuarto componente de
nuestro organismo, despus del oxgeno, hidrgeno y nitrgeno. Es el mineral
que, junto con el fsforo, constituye el componente inorgnico mayor del
hueso.

El adecuado metabolismo del calcio depende de un equilibrio entre el aporte y

su eliminacin, y dependen de la ingesta, absorcin intestinal y resorcin sea
como aportes del mismo, y de la reabsorcin sea y eliminaciones renal y fecal
como prdida de calcio del organismo.

La mitad del calcio srico total se encuentra unido a protenas

(fundamentalmente albmina), si bien una pequea proporcin se une a
aniones (citrato, fosfato) y el resto permanece en forma de calcio ionizado, que
constituye la fraccin regulada por el organismo y biolgicamente importante
(Figura 1).

El calcio desempea un papel fundamental en el organismo. Est implicado en

muchos procesos metablicos como activacin celular, formacin sea,
funciones enzimticas, respuestas hormonales, conduccin nerviosa,
contraccin muscular y coagulacin, entre las ms importantes.

Fig 1: Balance externo del calcio

Recuerdo fisiolgico
1.1.a) Absorcin del calcio
La ingesta diaria en la dieta normal es aproximadamente de 1000 mgr. Se
absorbe a lo largo del intestino delgado, si bien es ms rpida en el duodeno.
El mecanismo de absorcin ms importante depende de la presencia de
vitamina D activa, aunque tambin existe una absorcin por difusin pasiva. El
calcio ingerido debe ser soluble y estar en forma inica para ser absorbido. La
absorcin intestinal supone de un 20%-45% del calcio ingerido. El calcio a nivel
intestinal se absorbe por difusin pasiva (secundaria a la concentracin
elevada de calcio en el lumen intestinal) y por un mecanismo de transporte
activo que es vitamina D-dependiente. Este mecanismo es el ms importante y
tiene lugar cuando hay menos de 2 mmol/L de calcio en el lumen intestinal.
Para el transporte activo se requieren dos protenas, una a nivel de la
membrana (IMCal) y otra a nivel intracelular (CaBP). Ambas son vitamina D- y
calcio-dependientes y facilitan el transporte de calcio a travs de la membrana
del enterocito y transcelular hacia el polo vascular de ste.

El calcio una vez absorbido circula en la sangre de forma libre o inica (50% del
calcio srico), un 40% unido a protenas (principalmente albmina) y el 10%
restante unido a complejos de bajo peso molecular (citrato, fosfato). En la
acidosis aumenta la fraccin de calcio inico y disminuye la fraccin unida a
protenas, con un efecto contrario en la alcalosis. Por ello, independientemente
del pH, el nivel calcio srico debe siempre corregirse a las protenas sricas
totales. La forma ms usual es la de Parfitt:

Calcio corregido = CaM/[(PT/16) + 0,55]

Donde CaM es el calcio medido que nos aporta el laboratorio y PT indica las
protenas totales. Como norma podemos sealar que si la cifra de protenas
totales es de 7,2 g/dL (normal 6-8 g/dL), el calcio corregido no vara del
medido, mientras que si la concentracin de protenas aumenta, la calcemia
corregida disminuye, y viceversa.

En la absorcin de calcio tambin puede influir la administracin de diversos

frmacos entre los que se muestran en la tabla 1.

Aumenta Acido ascrbico, aminocidos, azcares, cloranfenicol,

n lactosa, neomicina, penicilina, protenas.

Disminuy Alcohol etlico, anticonvulsivos, bifosfonatos, corticoides,

en fibra, fosfatos, magnesio, teofilinas.

Tabla1: Frmacos que modifican la absorcin de calcio

1.1.b) Eliminacin del calcio
El rin se considera el rgano ms importante en el mantenimiento de la
homeostasis clcica, siendo la eliminacin renal de calcio un fiel reflejo del
calcio absorbido. Del calcio filtrado, un 98% es reabsorbido: un 65%-70% en el
tbulo proximal, ligado a la reabsorcin de sodio, y el resto en la porcin distal,
regulado principalmente por la PTH y, en menor medida, por calcitonina.

Esta eliminacin es, en circunstancias fisiolgicas y con una dieta libre, inferior
a 300 mg/da en los hombres y de 250 mg/da en las mujeres. Para ambos
sexos y diferentes edades, la eliminacin no debe ser mayor de 4 mg/kg/da.
Los valores inferiores a 75 mg/da se consideran indicativos de malabsorcin
intestinal. La prdida de calcio por el sudor en individuos sanos se considera
que es aproximadamente de 65 mg/da aumentando con temperaturas
superiores a 25C.

Los tres elementos principales de este sistema regulador de la eliminacin de

calcio son la PTH, la vitamina D activa y la calcitonina:

- PTH: Es un polipptido de 84 aminocidos. Las acciones se ejercen a travs

de la unin a receptores especficos, localizados principalmente en
osteoblastos y tbulos renales. La liberacin depende principalmente de la
concentracin de calcio inico en plasma y en menor medida de la
concentracin de magnesio. La hipocalcemia estimula la liberacin de PTH,
mientras que la hipercalcemia la inhibe.

Las acciones de la PTH son las siguientes:

Hueso: acta sobre los osteoblastos estimulando la liberacin de calcio y

fsforo a la sangre.

Rin: los efectos son de dos tipos: estimula la reabsorcin de calcio y

magnesio y disminuye la reabsorcin de fosfato y bicarbonato. Por otro lado,
estimula a la 1hidroxilasa, aumentando la concentracin de
1,25(OH)2vitamina D. Este metabolito acta en el intestino aumentando la
absorcin de calcio y de fsforo.
 Fig 2: Consecuencias del hiperparatiroidismo secundario.

- Vitamina D: Procede de dos fuentes: la dieta y la sntesis cutnea. En la

dieta, las dos formas principales son: a) colecalciferol (vitamina D3) y, b) el
ergocalciferol (vit D2). Ambas son liposolubles y acceden al hgado por va
linftica. En el hgado la vitamina D sufre una primera hidroxilacin
convirtindose en 25(OH)vitamina D. Posteriormente, tiene lugar una segunda
hidroxilacin en el rin y se forma 1,25(OH)2vitamina D, el principal
metabolito activo. La regulacin de la hidroxilacin renal esta estimulada por la
PTH y la hipofosfatemia e inhibida por la hipercalcemia, la hiperfosfatemia y
1.25 (OH)2 vitamina D. La vitamina D acta sobre el intestino, donde promueve
la absorcin de calcio y fosfato, y sobre el hueso, estimulando la sntesis
proteica por los osteoblastos, y consecuentemente, debido al aumento del
aporte de calcio y fsforo, promueve la mineralizacin.
 Figura 3: Metabolismo de la vitamina D.

- Calcitonina: es un polipptido de 32 aminocidos, segregada por las clulas

C o parafoliculares del tiroides. El principal estmulo para su sntesis y secrecin
es la hipercalcemia aguda. Su efecto principal se ejerce sobre el hueso,
inhibiendo la accin de los osteoclastos.

1.2.-Remodelado seo
El hueso es un tejido dinmico en constante formacin y reabsorcin. Este
fenmeno equilibrado denominado proceso de remodelado permite la
renovacin de un 5% del hueso cortical y un 20% del trabecular al ao. Existe
toda la vida, pero slo hasta la tercera dcada el balance es positivo. Es en la
treintena cuando existe la mxima masa sea, que se mantiene con pequeas
variaciones hasta los 50 aos. A partir de aqu, existe un predominio de la
reabsorcin y la masa sea empieza a disminuir.
Figura 4: Fases del remodelado seo.
 Tabla 2: Factores locales del remodelado seo.

1.2.1.-Marcadores bioqumicos del remodelado

seo
Los marcadores bioqumicos del metabolismo seo permiten evaluar el proceso
de remodelado desde un punto de vista clnico. As, hay marcadores de
formacin sea, como la fosfatasa alcalina, osteocalcina y procolgeno tipo I y
marcadores de reabsorcin, tales como la hidroxiprolinuria y la fosfatasa cida
resistente a tartrato. De los 11 marcadores bioqumicos ms frecuentemente
utilizados para medir la formacin y reabsorcin seas, 9 son protenas de la
matriz extracelular. Los marcadores de osteoformacin son productos de
los osteoblastos en diferentes estadios de diferenciacin.

Tabla 3: Marcadores de metabolismo seo. OCN: osteocalcina; PICP: Propptido

carboxiterminal del procolageno I; ALP: Fosfatasa alcalina; TRAP: Fosfatasa
cida tartrato resistente; ICPT: telopptido carboxiterminal del procolgeno I;
INTP: Telopptido aminoterminal del procolgeno I.
 FORMACIN REABSORCIN

OCN: especfica de
hueso y dentina (tejidos
mineralizados). Es
sintetizada por los
osteoblastos y liberada
en pequeas
concentraciones a la
circulacin. Es vitamina
K y D dependiente.
PLASM Cuando aumenta, indica TRAP: poca especificidad.
A un aumento del turn- ICTP
over seo.
PICP: poca sensibilidad.
Se libera en una
proporcin de 1 a 1 a la
circulacin.
ALP: poca sensibilidad y
especificidad en
osteoporosis.
Calcio/Creatinina

ORINA Calcio
Hidroxiprolina: poca
sensibilidad (hidroxiprolina
tambin procede de la dieta).
Buen marcador en situaciones
de reabsorcin exagerada, por
ejemplo enfermedad de Paget.
Hidroxilisina: mejor marcador
que el anterior.
Piridolinas: el ms
prometedor marcador de
reabsorcin. En el hueso
humano hay una proporcin de
3 a 1 del piridolinas respecto a
 deoxipiridinolinas. Se liberan
por la orina en un 40% de
forma libre y un 60% unidos a
protenas plasmticas. Son el
marcador ms sensible. Son
especficos para el turn-over
seo y se correlaciona con la
prdida de masa sea en la
osteoporosis.
INTP

1.3.-Hipercalcemias
Definicin: elevacin de la cifra de calcio srico >10,5 mgr/dL (en ausencia de
hipo o hiperalbuminemia) o elevacin de calcio inico > 5,6 mgr/dL en
cualquier situacin.

Es uno de los trastornos metablicos ms prevalentes en la prctica clnica. Las

causas ms frecuentes son el hiperparatiroidismo primario y la hipercalcemia
de origen tumoral, representando ambas el 90% de todas las causas.

La etiologa y una orientacin clnica al diagnstico causal de las hipercalcemia

se pueden encontrar en la Tabla 4.

Hiperparatiroidismo Adenomas nicos >80%, ectpicos

Primario: <10%, dobles <2%, hiperplasia 15%,
carcinoma<1%.
Adenomas, hiperplasia,
carcinoma MEN 1: tumor hipfisis y pancretico
e hipergastrinemia con ulceras
Asociado a dos tipos de MEN ppticas mltiples (Zollinger -Ellison).

MEN2: asociado a feocromocitoma y

 carcinoma medular de tiroides.

Hipercalcemia tumoral o
Dolor seo, descartar compromiso
maligna:
raqudeo. Anemia, aumento VSG.

Por metstasis: mama, pulmn,

Sntomas de neoplasia: adenopatas,
mieloma, rin
anemia, aumento VSG, paraproteina. Ca
>13mgr/dL. PTHrP elevada. PTH normal
Por mecanismo humoral: ca.
o baja.
epidermoide, linfoma, mieloma

Enfermedades
Granulomatosas: Eritema nodoso, olgoarttritis, uvetis,
adenopatas hiliares, hipercalcemia e
hipercalciuria. Aumento de ECA. La
Sarcoidosis
hipercalcemia responde a corticoides.

TBC, beriliosis, histoplasmosis,

Otras enfermedades
coccidioidomicosis
granulomatosas

Enfermedades Por aumento de resorcin sea.TSH

endocrinolgicas o suprimida, T4L y/o T3 elevadas. La
metablicas: hipercalcemia puede responder a -
bloqueantes.
Hipertiroidismo
Insuficiencia renal conocida y
HPP secundario grave refractario evolucionada. Hiperfosfatemia asociada
y terciario (si existe insuficiencia a hipercalcemia. Aumento PTH.
renal) Enfermedad sea (osteodistrofia renal)
con ostetis fibrosa qustica, dolor seo,
Otras
calcificaciones ectpicas, prurito.
 Acromegalia, enfermedad de Addison.

PTH elevada. Defecto gentico del

Enfermedades de Base sensor de calcio en rin y
Gentica paratiroides. Siempre hipercalciuria.

Defectos seos, estatura baja, piernas

Hipercalcemia Hipocalcirica
Familiar
Enf de Jansen (condroplasia
metafisaria)
Hipercalciuria Idiopatica Infantil
(enfermedad de Williams)
arqueadas. PTH indetectable.
Hiperactivacin del receptor de PTH en
rganos efectores.
En primer ao de vida. Asociada a EAo
subvalvular, retraso mental y cara de
duende. Hipersensibilidad a la accin de
la vitamina D.

Inducida por Frmacos y Descartar HPP subyacente. Repetir

Txicos. PTH tras tres meses de suspender
tiazidas.
Tiazidas
Hasta en un 10% inicialmente y hasta
Litio un 50% si ms de 10 aos de
tratamiento. PTH elevada.
Tamoxifeno

En cncer de mama con metstasis

Otros frmacos
seas al inicio de tratamiento

Intoxicacin por Aluminio

Aspirina, teofilinas

Sndrome de Leche y Alcalinos

En sometidos a hemodilisis. Al
administrar vitamina D empeora la
hipercalcemia por el Hiperparatiroidismo
 secundario subyacente

Por el uso de suplementos lcteos y de

carbonato clcico.

Otras causas
Por mala extraccin (estasis
prolongado con lisis celular) o por
Pseudohipercalcemia hiperalbuminemia

Inmovilizacin prolongada
Sndrome neurolptico maligno,
rabdomiolisis, VIPoma.
Miscelnea

Tabla 4: Causas de hipercalcemia.

1.3.1.-Evaluacin y Manejo Clnico

La mayora de los casos encontrados en una determinacin rutinaria
corresponden a hipercalcemias asintomticas o paucisintomticas, o falsas
hipercalcemias. Sin embargo, en otras ocasiones la clnica del paciente estar
justificada por la propia hipercalcemia y/o por su etiologa. En la evaluacin
clnica hay que considerar la clnica acompaante y los antecedentes
personales.

En los casos asintomticos se debe comprobar la cifra de calcio con una

segunda muestra. Tambin debemos considerar los niveles de albmina para
corregir la cifra de calcio mediante aplicacin de frmulas sencillas:

1. Calcio corregido (mgr/dL) = calcio medido + 0.8 x (4 albmina )

2. Calcio corregido (mgr/dL) = calcio medido (albmina + 4)

3. Calcio corregido (mgr/dL) = calcio medido / (protenas totales /16) + 0,55

4. Calcio corregido (mgr/dL) = calcio medido (protenas totales x 0,676) +

4,87
Una vez confirmada la hipercalcemia debemos considerar la etiologa, dado
que el HPP y la etiologa neoplsica suponen casi el 90%, la orientacin clnica
debe ir en este sentido. Tambin es importante considerar los frmacos que
toma el paciente (tiazidas, litio, vitamina D o A, teofilinas, aspirina). La
cronicidad de la hipercalcemia (aos) suele excluir etiologa tumoral,
apuntando casi siempre al HPP como causa probable.

1.3.2.-Manifestaciones Clnicas
Sntomas neuropsiquiatricos: Letargia, confusin, desorientacin, depresin,
obnubilacin, estupor, coma e hiporreflexia.

Sntomas Gastrointestinales: Anorexia, vmitos, estreimiento, ulcus,

pancreatitis.

Sntomas Cardiovasculares: Hipertensin, arritmias, sinergismo con digital,

acortamiento QT, horizontalizacin de onda T.

Manifestaciones Renales: poliuria, polidipsia, hipercalciuria, nefrocalcinosis,

fallo renal.

Determinaciones analticas: para filiar la hipercalcemia debemos solicitar

hemograma, VSG, frotis, proteinograma e inmunoelectroforesis, determinacin
de PTH (elevada en HPP y muy disminuida en neoplasias), funcin renal,
fsforo, calciuria de 24h, y excrecin tubular de fosfatos. Segn la clnica de
sospecha se realizarn otras determinaciones: ECA en la sarcoidosis, TSH si
hay sntomas de hiperfuncin tiroidea y metabolitos de la vitamina D en
pacientes con insuficiencia renal crnica y en la intoxicacin por vitamina D.

Pruebas complementarias: Rx de trax y abdomen del esqueleto axial

(lesiones lticas, osteoporosis o aplastamientos vertebrales), manos
(reabsorcin subperistica del borde radial de la 2 y 3 falange distal en el
HPP) y crneo (lesiones lticas, imagen en sal y pimienta en el HPP).

1.3.3.-Tratamiento:
1. Restablecimiento del volumen extracelular:

Suero salino 0.9% de 2500 a 4000 mL/da. Inicialmente 1000-2000 mL en las

primeras 2 horas. Conseguir balance positivo de al menos 2 litros/da. En caso
de estar contraindicada la sobrecarga de volumen, se debe plantear la
hemodilisis. La administracin de suero salino corregir la deshidratacin e
induce la eliminacin de calcio por la orina. La administracin de furosemida
esta debatida si bien se puede utilizar horas despus de corregir la
deshidratacin para evitar una sobrecarga de volumen subsiguiente en
pacientes ancianos con insuficiencia renal o con insuficiencia cardaca.

Reposicin de prdidas:

- magnesio 15 mgr/hora de solucin iv (sulmetn Iny Venoso).

- potasio 10-20 mEq por cada litro de salino infundido.

2. Tratamiento especfico para disminuir la reabsorcin sea:

- Corticoides: Inhiben la reabsorcin sea mediada por osteoclastos y

disminuyen la absorcin intestinal de calcio. Son eficaces en la hipercalcemia
secundaria a neoplasias osteolticas, intoxicacin por vitamina D y
enfermedades granulomatosas. Tardan 3-5 das en actuar. Las dosis iniciales
eficaces son 40-100 mgr al da de metilprednisolona o prednisona intravenosa
o va oral.

- Bifosfonatos: Su efecto comienza a las 48h y su duracin hasta 7 das. Se

utilizan cuando la calcemia es mayor de 12,5 mgr/dL. Son los frmacos ms
eficaces para el control de la calcemia a corto-medio plazo. Los efectos
secundarios son fiebre durante las horas siguientes a la infusin, hipocalcemia,
hipomagnesemia e hipofosfatemia transitorias, insuficiencia renal y con menor
frecuencia, uvetis o conjuntivitis, fatiga, anemia, leucopenia y rash (tabla 5).

- cido zoledrnico (Zometa): En la hipercalcemia tumoral es

el ms potente, con posible efecto antitumoral. Infusin de 4 mgr en
100 ml de salino 0,9% o glucosa 5% iv a pasar en 15 minutos. No
administrar si ClCr <30 mL/min.

- Pamidronato Disdico (Linoten, Aredia, amp de 15, 30,

60 y 90 mgr): En general se administra 30 mgr si calcemia <12
mgr/dL, 60 mgr si calcemia 12-13,5; 90 mgr si calcemia >13,5. En
pacientes con mieloma mltiple no se debe exceder de 90 mgr en 500
mL durante 4 horas.

- Clodronato Disdico (Bonefos): 1 ampolla de 300 mgr en

 500 mL de suero fisiolgico 0,9% o glucosa 5% a pasar en 2-6h. Dosis
de 5 mgr/Kg/da siempre que el calcio srico sea >12 mgr/dL. Se
mantiene el tratamiento iv durante 3 das consecutivos. Cuando se ha
normalizado la calcemia se pasa a va oral 800 mgr/12h.

Tabla 5. Bifosfonatos con uso aprobado para el

tratamiento de la hipercalcemia.
- Calcitonina por va parenteral: aumenta la excrecin renal de calcio e inhibe la
reabsorcin sea. Mayor rapidez de accin que los bifosfonatos, su efecto
comienza a las 2-3 horas. Se reserva para los casos de hipercalcemia grave
(Calcemia >15 mgr/dL). Dosis de 4-8 UI/Kg SC o IM, repitiendo cada 6-12h.
Puede producir taquifilaxia en 2-3 das. Los efectos secundarios son nuseas,
vmitos y rubor. Se ha indicado que puede poseer cierto poder analgsico en la
hipercalcemia por metstasis seas o cuando existen aplastamiento
vertebrales sintomticos, asociado a antiinflamatorios no esteroideos u
opiceos.

1.4.-Hiperparatiroidismo
primario
Primera causa de hipercalcemia ambulatoria y hospitalaria en su conjunto.
Responsable del 90% de las hipercalcemias asntomaticas.

1.4.1.-Etiologa
- Adenoma paratiroideo solitario: representa el 85% de los casos. Se trata de
tumores monoclonales u oligoclonales. Se ha asociado con el gen de la
neoplasia endocrina mltiple tipo 1 y el gen de la ciclina.

- Hiperfuncin de varias glndulas: representa el 15% de los casos y abarca

la hiperplasia poliglandular, los adenomas mltiples y la hiperfuncin
policlonal.

- Carcinoma paratiroideo: entidad muy rara, que representa <1% de los

casos.
- Espordica se presenta en un 80% de los HPP. El resto se asocian a
trastornos hereditarios, como el MEN tipo 1, el MEN tipo 2 y el sndrome de
hiperparatiroidismo tumor de mandbula (herencia autosmica 1q24 que se
caracteriza por HPP, fibromas de mandbula, quistes, hamartomas renales y
tumor de Wilms).

Se debe sospechar la asociacin de HPP con MEN cuando exista historia

familiar de hipercalcemia o de neoplasias endocrinolgicas o si el HPP aparece
en un sujeto joven.

1.4.2.-Manifestaciones clnicas:
La mayora de los pacientes se encuentran asintomticos en el momento del
diagnstico. En ms del 50% refieren sntomas inespecficos como cansancio y
debilidad.

1. Manifestaciones renales: cerca de un 20% de los

pacientes presenta nefrolitiasis, asociada a
hipercalciuria y a la formacin de clculos de
oxalato clcico. Puede encontrarse
nefrocalcinosis, por depsito de calcio en el
intersticio. Se ha descrito el desarrollo de Diabetes
Inspida nefrognica por resistencia tubular a la
ADH.
2. Manifestaciones seas: la hipersecrecin
mantenida de PTH provoca osteopenia difusa en
la cuarta parte de los enfermos con HPP, que se
asocia a un aumento del riesgo de fracturas en
huesos largos y vrtebras. La ostetis fibrosa
qustica ha disminuido actualmente (signos
radiolgicos tpicos son la resorcin subperistica
en la cara radial de la 2 falange, resorcin de
falanges distales, crneo en sal y pimienta,
 erosin distal de las clavculas, quistes seos)
(figura 5).

Figura 5: Imagen ltica en ambas tibias en un paciente con hiperparatiroidismo

primario avanzado.

3. Manifestaciones gastrointestinales: estreimiento,

nuseas, vmitos, anorexia, dispepsia, lcera
pptica o pancreatitis aguda.
4. Manifestaciones neuro-psicolgicas: debilidad en
miembros inferiores (de predominio proximal y con
atrofia de fibras musculares tipo 2), astenia,
somnolencia, dificultad para la concentracin,
trastornos de la memoria, cambios en la
personalidad.
 5. Manifestaciones cardiovasculares: no est claro si
la HTA es ms frecuente en los pacientes con
HPP que en la poblacin general.
6. Manifestaciones en relacin con el nivel de
hipercalcemia: poliuria, polidipsia, anorexia,
nuseas, vmitos, dolor abdominal y
estreimiento.
7. Tormenta hiperparatiroidea: es una crisis
hipercalcmica grave amenazante para la vida,
que cursa con confusin, coma y parada cardiaca.
8. La hipercalcemia grave (>15 mgr/dL) produce un
acortamiento del intervalo QT en el ECG.

1.4.3.-Diagnstico:
Se basa en la demostracin de hipercalcemia persistente en presencia de
niveles elevados de PTH. El HPP es casi la nica causa de hipercalcemia con
elevacin de PTH, con excepcin del tratamiento con litio o tiazidas,
insuficiencia renal avanzada, hipercalcemia hipocalcirica familiar, y raros
casos neuroendocrinos productores de PTH ectpica. Otros hallazgos analticos
son la hipofosforemia, la hipercalciuria y la acidosis metablica.

Se debe solicitar: calcio plasmtico y su fraccin ionizada, calcio en orina de

24h, aclaramiento de creatinina, 25-OH-vitamina D, fsforo plasmtico. Una vez
que se establece el diagnstico bioqumico debe decidirse si hay indicacin
para tratar quirrgicamente, o si el enfermo no va a ser operado. Si se opta por
esta ltima opcin, no tiene sentido hacer pruebas de localizacin pues estas
slo se harn para facilitar o matizar el tipo de ciruga, siendo la mejor tcnica
de localizacin del HPP la exploracin bilateral del cuello por un cirujano
experto. Son especialmente tiles cuando hay un adenoma ectpico. El mejor
mtodo para localizar las paratiroides anormales es una combinacin de
gammagrafa con sestamibi y ecografa del cuello. Tambin pueden detectarse
mediante TAC o RM.
La TAC o RMN de cuello y mediastino suelen ser menos sensibles que la
gammagrafa, pero la TAC es particularmente eficaz para detectar glndulas
ectpicas en mediastino anterior o en el surco traqueoesofgico. El protocolo
de actuacin previo a la intervencin por hiperparatiroidismo primario se
muestra en la figura 6.

Fig 6 Protocolo de actuacin previo a la intervencin por hiperparatiroidismo

primario.

El tratamiento quirrgico del HPP es curativo en el 95% de los casos. Las

indicaciones actuales de dicho tratamiento dependen de la edad y los sntomas
del paciente. Todos los pacientes menores de 50 aos deben intervenirse. En
los mayores de 50 aos asintomticos se aconseja seguimiento, y se indicar
ciruga en los siguientes casos:

1) Calcemia >11.5 mgr/dL; 2) calciruia >400 mgr/24h. 3) Litiasis renal, aunque

sea asintomtica; 4) Sntomas graves relacionados con la hipercalcemia; 5)
Osteoporosis asintomtica o sintomtica con aplastamientos vertebrales; 6)
Presencia de insuficiencia renal; 7) El paciente demanda ciruga o el
seguimiento se prev no adecuado.

En casos de mujeres postmenopusicas (>50 aos) la administracin de

bifosfonatos por va oral y los estrgenos percutneos puede ayudar o prevenir
y/o tratar la osteoporosis al ser potentes inhibidores de la resorcin sea.

En el seguimiento en los pacientes con HPP sometidos o no a ciruga se deben

solicitar niveles de calcio cada 6 meses y monitorizacin de la funcin renal y
densitometra sea cada ao.

El hiperparatiroidismo de los pacientes con sndrome MEN se rige por los

mismos principios que el HPP espordico.

El HPP en la embarazada consiste en hidratacin con sueroterapia, furosemida

iv y fosfato si los niveles de calcio son >12 mgr/dL. Si la calcemia es superior o
la sintomatologa florida se utilizar sulfato de magnesio y calcitonina. Los
bifosfonatos estn contraindicados en el embarazo.

1.4.4.-Hipercalcemia en procesos malignos:

La hipercalcemia representa la alteracin metablica ms grave en los
pacientes con cncer. Aparece en el 10-20% de los casos durante el curso de la
enfermedad. Los tumores que ms frecuentemente se asocian con
hipercalcemia son los de pulmn (27%), mama (25%), tumores hematolgicos
como mieloma mltiple (7%), linfomas y leucemias (4%), carcinomas
escamosos de cabeza y cuello (7%) y el hipernefroma. Es muy infrecuente en
algunas neoplasias como prstata y colon. Suele presentarse en fases
avanzadas de la enfermedad y se considera un signo de mal pronstico.

Figura 7: Metstasis sea y hepticas de tumor

primario de pulmn. Debut con un cuadro confusional
agudo e hipercalcemia de 19 mgr/dL.
Se han descrito tres mecanismos fundamentales:

1. La hipercalcemia humoral: principal mecanismo en

tumores epidermoides de pulmn o cabeza y
cuello y en hipernefromas. Las clulas tumorales
producen factores que estimulan la reabsorcin
sea mediada por los osteoclastos. La PTH-rP es
uno de los mediadores ms importantes,
disminuye la excrecin renal de calcio e induce la
formacin y la accin de los osteoclastos, lo que
conduce a la destruccin sea.
 2. La hipercalcemia osteoltica es el principal
mecanismo en el mieloma mltiple o en el cncer
de mama metastsico.
3. Hipercalcemia por produccin tumoral de calcitriol:
en las enfermedades linfoproliferativas.

1.4.5.-Tratamiento:
En cuanto al manejo de la hipercalcemia tumoral, la medida principal es el
tratamiento de la enfermedad de base, hidratacin adecuada e inhibir la
reabsorcin sea por parte de los osteoclastos.

Los bifosfonatos son los frmacos de eleccin en el tratamiento de la

hipercalcemia tumoral. Los ms empleados en la hipercalcemia tumoral son:

- pamidronato: la respuesta se objetiva en 48h y se mantiene durante 15

das.

- cido zoledrnico: tasa de respuesta ms alta, mayor rapidez de accin y

mayor tiempo hasta recada.

Tambin se emplean la calcitonina y corticoides ya comenzados anteriormente.

Otros frmacos pueden ser los siguientes:

- Nitrato de Galio: potente inhibidor de la reabsorcin sea mediada por la PTH

mediante la inhibicin de la bomba de protones ATPasa-dependiente localizada
en la membrana de los osteoclastos, lo que impide la acidificacin del
osteoclasto y la destruccin de la matriz sea. Para iniciar el tratamiento el
paciente debe estar bien hidratado, posteriormente se administra en infusin
continua de 24h a dosis de 100-200 mgr/m 2/da en 1000 mL de suero fisiolgico
o suero glucosado durante 5 das. Se consigue la normocalcemia en el 70-90%
de los pacientes. Su principal efecto secundario es la toxicidad renal.

- Mitramicina: Tiene un efecto citotxico directo sobre los osteoclastos

inhibiendo la sntesis de ARN. La dosis inicial es de 15-25 mcg/kg/da iv en
infusin de 3-6h en 500 mL de suero fisiolgico. El inicio de accin de la
mitramicina se retrasa hasta las 12 horas. Los principales efectos secundarios
son la irritacin local en el punto de venopuncin, nuseas, trombocitopenia,
hipofosfatemia, hipopotasemia, hipomagnesemia, elevacin transitoria de
transaminasas y toxicidad renal.
1.5.-Hipocalcemia
Concepto: disminucin de la concentracin srica de calcio (<8,5 mgr/dL) en
ausencia de hiper o hipoalbuminemia y/o alcalosis, o disminucin del calcio
inico (<4,75 mgr/dL) en cualquier circunstancia.

Las causas y la orientacin clnica etiolgica de la hipocalcemia se recoge en la

tabla 6.

CAUSAS

Con ausencia o Aislado o asociado a otras endocrinopatas

disminucin de PTH: como el sndrome pluriglandular
Hipoparatiroidismo
primario
HPT AD, recesivo o ligado
a cromosoma X
HPT primario autoinmune
HPT por hipoplasia o
agenesia de paratiroides
Hipoparatiroidismo
secundario
Ciruga de tiroides, el aporte de calcio o se asocia a
paratiroides, laringe y
esfago
Radioterapia
autoinmune tipo I (Hipoparatiroidismo +
candidiasis + enfermedad de Addison).
La causa ms frecuente de hipocalcemia
crnica es el HPT postquirrgico secundario a
la extirpacin quirrgica de las paratiroides
para corregir el hiperparatiroidismo.
Por radioterapia externa cervicofacial.
Hemocromatosis, amiloidosis, enfermedad de
Wilson, tiroiditis de Riedel, metstasis de
carcinoma.
Sospechar si la hipocalcemia no se corrige con
hipopotasemia.
Por prdidas intestinales o renales, o dficit
nutricional por alcoholismo.

Enfermedades Infiltrativas Si es <1 mgr/dL, disminuye la secrecin de PTH

y se establece una resistencia perifrica a su
Hipomagnesemia accin.

Hemodilisis
Alteracin funcional de las
paratiroides

Con aumento de
PTH :
Aumento de PTH, pero es biolgicamente
Pseudohipoparatiroidismo inactiva, sin resistencia perifrica. Hay
respuesta fosfatrica y de AMPc tras la
Hipoparatiroidismo
pseudoidioptico
administracin de PTH.

Tras la administracin de PTH no hay respuesta

Pseudohipoparatiroidismo fosfaturica ni aumento de AMPc en orina.
tipo I
No hay aumento de fosfaturia inducida por PTH
pero s de AMPc en orina.
Pseudohipoparatiroidismo
tipo II

Malnutricin, alcoholismo, falta de

Alteraciones del
exposicin solar, malabsorcin y
metabolismo de la
maldigestin, anticomiciales, hepatopatas
Vitamina D:
graves e insuficiencia renal.
Dficit de vitamina D
Raquitismos congnitos
Metabolismo anmalo y
Cursa con hipocalcemia, hipofosfatemia, PTH
resistencia a vitamina D
elevada, aumento de FA, osteomalacia y
deformidades seas.
Raquitismo vitamina D-
dependiente tipo I
Clnica similar a la tipo I pero con niveles
mayores de 1,25hidroxi-D3 que son tres veces
Raquitismo vitamina D-
superiores a la normalidad. Precisa dosis muy
dependiente tipo II
elevadas de vitamina D para su correccin

Tabla 6

1.5.1.-Evaluacin y Manejo Clnico:

Las causas ms frecuentes es la falsa hipocalcemia, asociada a
hipoalbuminemia. Los sntomas de hipocalcemia van a depender de la
intensidad y de la velocidad de instauracin de la misma: una hipocalcemia
leve o de instauracin lenta puede ser asintomtica.

1.5.2.-Etiologa
1.5.2.A.-Precipitacin extravascular del calcio
inico:
- Hiperfosfatemia aguda (Insuficiencia renal, administracin de fosfatos,
rabdomiolisis, lisis tumoral): causa hipocalcemia por depsito de calcio en el
hueso.

- Pancreatitis aguda: provoca hipocalcemia por formacin de jabones clcicos

en la cavidad abdominal.

- Metstasis osteoblsticas: tpicas del cncer de mama y de prstata.

- Sndrome del hueso hambriento: depsito de calcio en el hueso que sucede

en algunos casos de HPP tras la paratiroidectoma.

1.5.2.B.-Precipitacin intravascular del calcio

inico:
- Sustancias quelantes del calcio libre: citrato, foscarnet.

- Acidosis lctica: el lactato acta como quelante del calcio.

- Alcalosis metablica o respiratoria aguda: la elevacin del pH favorece la

unin del calcio a la albmina.

1.5.2.C. Prdidas renales del calcio inico

1.5.2.D. Alteraciones de la PTH
1.5.2.D.1 Hipoparatiroidismo adquirido :
- Post-quirrgico: es la causa ms frecuente de hipoparatiroidismo.
- Autoinmune: como parte del Sndrome Poliglandular Autoinmune tipo I

- Afectacion de las paratiroides por enfermedades infiltrativas: granulomas,

metstasis, enfermedad de Wilson, hemocromatosis.

- Irradiacin de las glndulas paratiroides.

1.5.2.D.2 Hipoparatiroidismo Congnito:

- Hipocalcemia autosmica dominante

- Sndrome de Di George: agenesia de las glndulas paratiroideas por

desarrollo incompleto de los arcos branquiales, acompaado de hipoplasia
tmica, malformaciones cardiacas y faciales y alteraciones en el desarrollo
psicomotriz.

- Hipoparatiroidsmo familiar

1.5.2.D.3 Pseudohipoparatiroidismos:
defectos genticos en el sistema de la adenilatociclasa del receptor de la PTH.

1.5.2.D.4 Alteraciones del metabolismo del magnesio:

- Hipomagnesemia (Mg2+<0.8 mEq/L): induce una resistencia a la accin de
la PTH y una disminucin de su secrecin. Las principales causas son la
malabsorcin, alcoholismo crnico, sueroterapia intravenosa prolongada,
fmacos. La hipocalcemia no puede ser corregida con la administracin de
calcio, sino que debe administrarse Magnesio.

- Hipermagnesemia (Mg2+>5 mEq/L): produce hipocalcemia por la supresin

de la secrecin de la PTH.

1.5.2.E) Hipovitaminosis D:
- Pobre ingesta o malabsorcin de vitamina D

- Escasa exposicin a la luz solar

- Tratamiento antiepilptico prolongado.

- Disminucin de la 25-hidroxilacin por enfermedades hepticas.

- Disminucin de la 1-hidroxilacin por enfermedades renales.

- Raquitismo dependiente de vitamina D.

1.5.2.F) Miscelnea
- Sepsis y grandes quemados

Envenenamiento por flor.

1.6.-Clnica
Los sntomas de la hipocalcemia suelen aparecer cuando el calcio inico
disminuye por debajo de 2.8 mgr/dL (lo que equivale a un calcio total <7
mgr/dL).

Hipocalcemia aguda:

Las parestesias en las extremidades o alrededor de la boca son signos

incipientes. Si progresan aparecen espasmos musculares: facial, espasmo
carpal (mano de comadrn) y espasmo pedal (figura 8). En situaciones graves
puede llevar a las crisis convulsivas y el coma. Clsicamente se describen dos
signos tpicos de la hipocalcemia:

- Signo de Chvostek: contractura de la comisura bucal al percutir el nervio

facial por delante del pabelln auricular.

- Signo de Trousseau: espasmo carpal o mano en comadrn secundaria a la

isquemia inducida al inflar el esfingmomanmetro 20mm Hg por encima de la
presin arterial sistlica durante al menos tres minutos.

Tambin se puede producir alteraciones electrocardiogrficas como

alargamiento del segmento QT, riesgo elevado de presentar torsades de
pointes, y arritmias supraventriculares y ventriculares (figura 9).
Figura 8: Manos de comadrn en paciente con hipocalcemia aguda tras
tiroidectoma total por carcinoma papilar de tiroides.
 Figura 9: Prolongacin de intervalo QT en paciente
con hiperparatiroidismo primario.

Hipocalcemia crnica:

Suele ser bien tolerada si bien puede manifestarse con piel seca, eczema
atpico, dermatitis exfoliativa, imptigo herpetiforme, cabello spero, alopecia,
uas quebradizas, cataratas subcapsulares, anomalas dentales, calcificaciones
de los ligamentos paravertebrales, depresin, psicosis, esquizofreina y/o
sndrome extrapiramidal parkinson-like.

1.7.-Diagnostico
1. Confirmar la hipocalcemia. Medir las concentraciones de protenas,
albmina y calcio inico.

2. Determinar la causa de la hipocalcemia: descartar dos causas no

relacionadas con el dficit de PTH como la hipomagnesemia y la insuficiencia
renal crnica:
- Si la PTH est disminuida y el P elevado, el diagnstico es un
hipoparatiroidismo.

- Si la PTH y P estn elevados, pensar en insuficiencia renal crnica o

pseudohipoparatiroidismo.

- Si la PTH est elevada con P bajo, sospechar el dficit de vitamina D. En este

caso es til la determinacin de 25-OH-vitD 3 y de 1,25-OH-vitD3.

1.8.-Tratamiento
Hipocalcemia leve-moderada asintomtica:

Aumento de la ingesta diaria de calcio (>1000 mgr/dL), salvo en pacientes con

hiperfosfatemia.

Hipocalcemia sintomtica:

Se debe iniciar la administracin intravenosa de sales de calcio: 200-300 mgr

de calcio en 10-20 min, diluido en suero salino o glucosado (1 amp = 10 ml =
93 mgr de calcio = 4,95 mEq). Posteriormente, se administrar calcio en
infusin continua a 1-2 mgr/Kg/hora, durante al menos 6-8 horas.

Conjuntamente (y siempre que el paciente tolere la ingesta oral) se debe

administrar simultneamente calcio (1-3 g/da) y calcitriol (Rocaltrol 0,25-0,5
mcg/da) va oral.

En el caso de hipocalcemia resistente al tratamiento en 24 hora se debe

administrar sulfato de magnesio 2 gr (16 mEq) IV a pasar en 10-20 min diluidos
en 100 mL de glucosado 5%. (La administracin de magnesio puede iniciarse
empricamente, siempre que la funcin renal sea normal).

En alcohlicos y pacientes con malabsorcin crnica con hipocalcemia

resistente al tratamiento, puede ser necesaria la administracin de magnesio,
aun presentando una concentracin de magnesio srico normal, por existir un
dficit tisular del mismo.

Hipocalcemia crnica:

Hipoparatiroidismo:
 Tratamiento de por vida. Medir calcemia,
fosfatemia, calciuria y funcin renal cada 4-6
meses.

Dieta libre en calcio y pobre en fsforo.

Calcio va oral, con dosis de inicio de 1500-2000

mgr diarios.

Administracin de vitamina D va oral: si la

respuesta al tratamiento con calcio es insuficiente.
Se administrar Calcitriol 0,5-1 mcg/da
(Rocaltrol cpsulas 0,25-0,5 mcg).

Si tras corregir la hipocalcemia persiste la

hiperfosfatemia se deber aadir hidrxido de
aluminio.
Pseudohipoparatiroidismo

Existe menor riesgo de hipercalciuria y suele

precisar de menores dosis de vitamina D.
Hipovitaminosis D

Requieren dosis menores que en el

hipoparatiroidismo.

Siempre que se administre vitamina D o algn

metabolito de vitamina D, debe recibir un
suplemento de calcio.
1.8.1.-Entidades Clnicas Especficas:
1.8.1.1.-Hipoparatiroidismo
Se define como hipocalcemia e hiperfosfatemia por una deficiente accin de la
PTH, junto a hiperexcitabilidad neuromuscular.

1.8.1.2.-Etiologa:
I.Hipoparatiroidismo con PTH baja

Ia. Agenesia o hipoplasia de las paratiroides. Sndrome de Di George.

Ib. Destruccin de las paratiroides:

- Por ciruga: Su incidencia ha disminuido por perfeccionamiento de las

tcnicas quirrgicas. La causa ms frecuente es la extirpacin quirrgica de
paratiroides para corregir hiperparatiroidismo, tambin la laringuectoma y
esofaguectoma radical. Con frecuencia es transitorio y se deba a dao
vascular reversible.

- Por radioterapia: En radioterapia externa cervicofacial. Puede ser reversible

o permanente.

- Por enfermedades de depsito: Por hierro como en la hemocromatosis,

hemosiderosis y en la talasemia; por cobre en la enfermedad de Wilson; por
aluminio en pacientes con insuficiencia renal crnica sometidos a hemodilisis.

- De causa auroinmune: Hiporaratiroismo idioptico, familir o espordico,

aislado o asociado a otras endocrinopatas como el sndrome pluriglandular
autoinmune tipo I.

- Por otras causas: Amiloidosis, les, tiroiditis de Riedel, metstasis en

paratiroides, tratamiento con antitiroideos.

Ic. Anomalas funcionales:

- Hipo o hipermagnesemia.

- Tras reseccin de un adenoma paratiroideo

II. Hipoparatiroidismo con PTH elevada

IIa. Estructura anmala o resistencia perifrica a la PTH

IIb. Hipoparatiroidismo pseudoidioptico

IIc. Resistencia a la PTH.

Diagnstico: solicitar calcio con niveles de albmina y pH, fsforo y PTH. El

diagnstico diferencial de las hipocalcemias se expresa en la tabla 7.

Tabla 7: Diagnstico diferencial de los

hipoparatiroidismos.

2.-Trastornos del fsforo

El fosfato (fsforo) en un anin intracelular con una concentracin citoslica de
unos 100 mmol/l. Es despus del calcio, el mineral ms abundante del
organismo, ya que representa aproximadamente el 1% de nuestro peso
corporal. El 85% del fosforo se encuentra en los cristales de hidroxiapatita que
mineralizan la matriz extracelular del hueso. Alrededor de otro 14% se
encuentra en las clulas, donde desarrolla funciones metablicas esenciales ya
que forma parte del ATP. El 1% restante est en el espacio extracelular, siendo
ultrafiltrable el 80-85%. El 15-20% restante est unido a protenas.
La concentracin plasmtica de fosfato est determinada por su absorcin
intestinal, su excrecin urinaria (filtracin y reabsorcin) y su movimiento
transcelular. La cantidad de fosfato absorbido es directamente proporcional al
fsfato ingerido, y adems es estimulado por el calcitriol (1.25 hidroxi vit D). El
rin desempea un papel importante en la homeostasis del fosfato. La mayor
parte del fosfato filtrado se reabsorbe en el tbulo proximal mediante un
mecanismo transcelular contra de gradiente electroqumico. La excrecin
urinaria de fosfato es de un 10-15% del filtrado glomerular. La PTH induce
fosfaturia. El 1,25(OH)2 D aumenta la reabsorcin de fosfato.

2.1.-Hiperfosfatemia
Se define como la concentracin de fosfato en sangre superior a 5 mgr/dl en
los adultos o 7 mgr/dl en los nios. La causa ms frecuente es la insuficiencia
renal. Los pacientes con insuficiencia renal crnica mantienen inicialmente el
nivel de fosfato srico; slo en la insuficiencia renal avanzada (filtrado
glomerular <20 ml/min) aparece hiperfosfatemia.

La reabsorcin tubular de fosfato est tpicamente aumentada cuando falta la

PTH o existe resistencia a ella (hipoparatiroidismo y pseudohipoparatiroidismo).

Entre las causas de hiperfosfatemia por redistribucin celular (desplazamiento

de fosfato del espacio intracelular al extracelular) deben citarse en primer
lugar las situaciones de acidosis metablica, como la acidosis lctica o la
cetoacidosis diabtica. La hiperglucemia intensa tambin puede producir
hiperfosfatemia. El segundo tipo de causas de hiperfosfatemia por salida de
fosfato de las clulas lo constituyen las situaciones que provocan lisis celular
como la rabdomiolisis y el sndrome de lisis tumoral por la administracin de
citostticos.

Otras causas de hiperfosfatemia quedan reflejadas en la tabla 9.

Oral: fosfosoda; endovenoso: fosfato de sodio.

Aumento de
aporte
Rectal: enemas de fosfosoda
 Excrecin
IRC, HPP, PSHP, dficit magnesio, acromegalia,
renal
acromegalia, bifosfonatos, calcinosis tumoral
disminuida

Estados catablicos, hepatitis fulminante,

Desplazamien hipertermia, rabdomiolisis, terapia citotxica,
to al espacio anemia hemoltica, acidosis metablica o
extracelular respiratoria.

Tabla 9: Causas de hiperfosfatemia.

2.2.-Manifestaciones Clnicas:
Las manifestaciones clnicas de la hiperfosfatemia derivan fundamentalmente
de la formacin de sales de fosfato clcico, lo que tiene dos consecuencias: en
primer lugar, la precipitacin de las sales en los tejidos blandos y en segundo
lugar el consumo de calcio y consiguiente hipocalcemia.

La hipocalcemia es tanto ms grave cuanto ms brusca e intensa es la

hiperfosfatemia. Es especialmente marcada en el sndrome de lisis celular y
cuando se administra un exceso de fosfato, por ejemplo en forma de enema.

La calcificacin de los tejidos blandos tiene lugar, sobre todo en el sistema

vascular, lo que provoca mayor incidencia de eventos cardiovasculares y un
aumento de mortalidad cardiovascular.

Otras manifestaciones clnicas incluyen las indicadas en la tabla 10.

Musculoesqueltic
Tetania, debilidad, calambres
as

Gastrointestinales Nauseas y vmitos, anorexia

 Sistema Nervioso
Crisis comiciales, deterioro nivel de conciencia
Central

Arritmias, prolongacin QT, calcificacin

Cardiovasculares
vascular, calcifilaxis

Tabla 10: Manifestaciones clnicas de la hipocalcemia.

2.3.-Diagnstico
La evaluacin del paciente para establecer la causa incluye una anamnesis y
exploracin fsica, junto a determinacin de calcio, PTHi, metabolitos de la vit
D, magnesio, glucosa, creatinina, CK y GSA.

La excrecin fraccional de fsforo se puede calcular por la siguiente frmula:

P04 urinario X Cr plasmtica / (P04 plasmtico X Cr urinaria)

2.4.-Tratamiento
En las formas agudas debe forzarse la diuresis con suero salino. La
acetazolamida favorece la excrecin de fosfato. Si el rin funciona
adecuadamente la hiperfosfatemia debe corregirse en unas horas. Las formas
crnicas deben seguirse de una dieta pobre en fosfato y de administrar
quelantes del mismo.

2.5.-Hipofosfatemia
Se puede definir como la concentracin srica de fosfato inorgnico por debajo
del lmite inferior de referencia (2.5 mgr/dl o 0.81 mmol/l). La hipofosfatemia
moderada (2.4-1.5 mgr/dl) es relativamente frecuente en pacientes
hospitalizados y no suele ir asociada con signos y sntomas clnicos. La forma
ms grave (<1.5 mgr/dl) es menos frecuente. Las causas ms frecuentes y
graves en el adulto, son la deprivacin de alcohol, la replecin nutricional,
cetoacidosis diabtica y alcalosis respiratoria.

Las causas de hipofosfatemia y la orientacin clnica etiolgica se expresan en

la tabla 11.

En el HPT secundario la hipofosfatemia es

ms severa por disminucin de absorcin
Aumento de la intestinal de vit D
excrecin urinaria :
Alteracin generalizada de funcin del tbulo
Hiperparatiroidismo proximal con glucosuria, hipofosfatemia,
hipouricemia, aminoaciduria, acidosis tubular
Sd de Fanconi renal tipo II.

Sndrome de prdida de Prdida urinaria de fosfato aislada sin

fosfato renal hipocalcemia. Son los raquitismos, osteomalacia
por tumores y sd McCune- Albright.
Miscelnea
Diuresis osmtica (por glucosuria), diurticos de
accin proximal y expansin aguda de volumen.

Disminucin de la
absorcin intestinal Cuando es severa y prolongada o cuando se
asocia a diarrea o malabsorcin de vitamina
Ingesta inadecuada D.

Deficiencia de o Por ingesta o absorcin disminuida, escasa

resistencia a vit D exposicin solar, catabolismo heptico
aumentado, disminucin de sntesis endgena o
Anticidos con aluminio por resistencia orgnica. La hipofosfatemia se
o magnesio produce por disminucin en la absorcin y por
aumento de eliminacin renal por el HPT
Esteatorrea y diarrea secundario.
crnica

Redistribucin En el tratamiento de la cetoacidosis

interna del diabtica o de la hiperglucemia no cetsica.
fosfato(paso de En retroalimentacin de malnutridos con
fosfato inorgnico al alcoholismo o anorexia nerviosa y en la
 interior celular)

Administracin de hiperalimentacin.
insulina o aumento de
secrecin endgena. Por estmulo de la gluclisis intracelular.

Alcalosis respiratoria Por el depsito de calcio y fosfato en un hueso

aguda previamente osteopnico, en el postoperatorio
inmediato de una paratiroidectomia .
Sndrome del hueso
hambriento

Tabla 11: Causas de hipofosfatemia y orientacin diagnstica.

2.6.-Manifestaciones Clnicas
La hipofosfatemia y la deplecin de fosfatos pueden producir manifestaciones
en diversos rganos y sistemas que fundamentalmente derivan de dos tipos de
fenmenos: por una parte, alteracin del metabolismo seo y mineral; por otra,
disminucin de la disponibilidad de ATP dentro de las clulas y descenso del 2-
3 difosfoglicerato eritrocitario con posible hipoxia tisular.

Hueso: La repercusin sea ms caracterstica es el raquitismo u

osteomalacia hipofosfatmicas.

Rin: disminucin de la reabsorcin tubular de calcio, provocando

hipercalciuria, que puede provocar litiasis renal. A la hipercalciuria contribuye
un aumento de la entrada de calcio en sangre, debida a que la hipofosfatemia
determina un aumento de la sntesis de 1.25(OH)2vitD y un aumento de la
reabsorcin sea.

Msculo: La hipofosfatemia puede provocar miopata proximal, con

elevacin de la CK. En casos severos puede provocar rabdomiolisis, que al
liberar fosfato intracelular puede ocultar la hipofosfatemia. sta queda de
manifiesto una vez pasada la destruccin muscular. Rara vez puede afectar al
diafragma y miocardio provocando insuficiencia respiratoria y cardiaca.
Tambin puede afectar a la musculatura lisa con disfagia e leo.
 Sistema Nervioso: Es posible una encefalopata metablica , con crisis
comiciales y coma.

Hematologicas: Si es inferior a 0.5 mgr/dl puede provocar hemlisis.

2.7.-Diagnstico
Se diagnstica en el transcurso de estudios analticos realizados de forma
sistemtica. Las situaciones en las que la sospecha es ms frecuente son el
alcoholismo crnico y la litiasis renal. Debe sospecharse tambin en sujetos
con alcalosis respiratoria (hiperventilacin).

Se debe solicitar calcio srico, calcio urinario, fosfato urinario, PTHi,

metabolitos de la vitamina D, magnesio, glucemia, creatinina en sangre y en
orina, urea, CK y gasometra arterial.

2.8.-Tratamiento
La mayor parte de las veces basta con tratar la causa de la hipofosfatemia. En
los casos graves sintomticos (<1 mgr/dl) se debe utilizar la va intravenosa,
administrando 2.5-5 mgr/kg de fosfato en 500cc de suero salino fisiolgico en
6h, pudiendo repetir esta pauta hasta que el nivel de fosfato srico sea mayor
1mgr/dl. Esta reposicin debe ser cuidadosa porque puede producir, entre otras
alteraciones, hipocalcemia e hiperfosfatemia.

2.9.-Entidades clnicas
especficas
- Sndrome de Fanconi:

Se caracteriza por una disfuncin generalizada del tbulo proximal que origina
una prdida urinaria excesiva de fosfatos, aminocidos, bicarbonato, glucosa y
otras sustancias que son reabsorbidas en condiciones normales. Puede ser
primario, o debido a numerosas causas, sobre todo errores congnitos del
metabolismo como cistinosis, galactosemia o adquiridas como en el sndrome
de Fanconi, en los casos de mieloma mltiple, sndrome nefrtico y rin
transplantado.

- Hipofosfatemia familiar (raquitismo hipofosfatmico):

Transtorno hereditario que se transmite con carcter dominate ligado al sexo.

Se manifiesta por raquitismo en nios y osteomalacia en adultos, que no
responde a la administracin de vitamina D. Existe un defecto en el transporte
renal e intestinal de fosfato, y presentan fosfaturia e hipofosfatemia.

- Hiperparatiroidismo Primario:

El aumento de los niveles sricos de calcio es la caracterstica principal del

hiperparatiroidismo, y el primer paso para su diagnstico. Niveles de PTH por
encima de dos veces el lmite superior de referencia casi siempre se deben a
un hiperparatiroidismo primario. El fsforo srico est disminuido, salvo cuando
la ingesta de fsforo es elevada o existe una lesin renal con retencin
secundaria de fosfato. La fosfaturia est aumentada a menos que coexista una
insuficiencia renal.

- Alcalosis Respiratoria:

La alcalosis respiratoria conduce a un aumento del pH intracelular, que activa

la fosfofructoquinasa, enzima que acelera la gluclisis. Este proceso requiere
fosfato, que entra en la clula, lo que puede ocasionar hipofosfatemia. Es la
causa ms comn de hipofosfatemia grave en pacientes hospitalizados.
3.-Casos clinicos

3.1.-Caso N1
Mujer de 48 aos de edad, sin antecedentes personales de inters. Acude por
primera vez a consulta en mayo de 1995 por presentar dolor a nivel de hombro
y axila izquierda. En la exploracin fsica destaca dolor a la movilizacin pasiva
del hombro izquierdo con ligera limitacin funcional, y una tensin arterial de
170/100 mm Hg, siendo diagnosticada de hombro doloroso y se le cita para
despistaje de hipertensin arterial. Solicitamos analtica general y radiografa
del hombro que fueron normales. La paciente no vuelve a consulta hasta dos
aos despus, aportando un informe de una clnica privada a la que acude por
una crisis hipertensiva, desde entonces en tratamiento con indapamida y con
una analtica general normal. Exploracin fsica: buen estado general,
normohidratada y perfundida, eupneica, afebril, tensin arterial 160/100 mm
Hg, frecuencia cardaca 90 l.p.m. Cabeza y cuello: No hay aumento de glndula
tiroides. Arterias carotdeas, normales y simtricas. No se palpan adenopatas.
Exploracin neurolgica: pares craneales normales. Sin dficit motores ni
sensitivos. Reflejos osteotendinosos ligeramente reducidos. Fondo de ojo:
normal. Auscultacin cardiopulmonar: normal. Mamas, abdomen y miembros
inferiores normales. Se solicita nueva analtica general en la que destaca un
calcio srico de 12.4 mgr/dl y un TAC de crneo que fue normal.

Actitud: Confirmar hipercalcemia con una nueva determinacin de calcio srico

y suspendemos la indapamida (las tiazidas son la primera causa farmacolgica
de hipercalcemia). En el siguiente control el calcio srico fue de 11,8mg/dl.
Solicitamos una determinacin de PTH que result de 217 pg/ml (valores
normales: 10.0 - 65.0). TSH y T4 libre que fueron normales. La ecografa
tiroidea mostr un aumento de tamao de la glndula tiroides. Se inici
tratamiento con valsartn y se solicit una gammagrafa de paratiroides
informando de aumento de captacin en base de lbulo tiroideo derecho.

Juicio Clnico: Hipercalcemia secundaria a hiperparatiroidismo primario

por adenoma paratiroideo.

3.2.-Caso N 2
Mujer de sesenta y tres aos con antecedentes personales de cifoescoliosis,

insuficiencia respiratoria restrictiva y diverticulosis. Present una peritonitis

secundaria a diverticulitis perforada. En el postoperatorio desarroll una fstula

entero-cutnea, tratada con nutricin enteral. Ante su negativa a ser

intervenida se dio de alta cuando presentaba un dbito de 200 ml/da,

programndose revisiones peridicas ambulatorias, a las que no acudi. Tres

meses despus acudi a urgencias por presentar en los das previos, un cuadro

de astenia, anorexia, nuseas, mareo, dolor abdominal, disminucin de salida

de heces por la colostoma y aumento importante del dbito de la fstula, en

ocasiones con aspecto hemtico. Estaba afebril, con TA de 85/50 mm Hg y

presentaba dolor difuso a la palpacin abdominal. Durante su estancia en

urgencias present disminucin del nivel de conciencia que mejor tras la

administracin de lquidos intravenosos. Analticamente presentaba:

hemoglobina 12,3 g/dl; leucocitos 10.400/mm 3; glucemia 102 mg/dl; urea

426mg/dl; creatinina 2,9 mg/dl; protenas totales 9,3 g/dl; Ca 10,5 mg/dl; Na

104 mEq/l; K 6,9 mEq/l; Cl 73mEq/l; HCO3 17 mmol/l; Na urinario 6 mEq/l. Fue

diagnosticada de deshidratacin, insuficiencia renal aguda, acidosis

metablica, hiponatremia grave e hiperpotasemia. Ante la sospecha de

insuficiencia suprarrenal se inici tratamiento con hidrocortisona y se prosigui

con fluidoterapia intravenosa, con buena respuesta clnica y analtica.

Se traslada a ciruga con el diagnstico de obstruccin intestinal. Al sexto da

del ingreso comenz con nutricin parenteral. Al da siguiente la paciente

refera sensacin de parestesias en manos y periorales. Se administr tiamina

intramuscular de forma emprica. Unas horas ms tarde comenz a presentar

un cuadro de disminucin del nivel de conciencia y bradipsiquia, con

conservacin de la motilidad en extremidades. El cuadro clnico progres

durante el da siguiente, presentando deterioro del nivel de conciencia de tipo

fluctuante, con afasia y paraparesia en MSI y llegando a estar estuporosa.

Estaba afebril y su presin arterial era 130/70 mm Hg. Se suspendi la NTP, se

mantuvo con sueroterapia y aporte emprico con vitaminas. La TAC craneal fue

normal. Fue trasladada a la UCI y ante la sospecha de encefalopata metablica

se realiz un EEG, que mostr un estatus epilptico no convulsivo, inicindose

tratamiento con fenitoina i.v. Analticamente presentaba: Hb 10,7 g/l; 12.800

leucocitos con 71,5% de granulocitos; glucemia 91 mg/dl; creatinina 0,5 mg/dl;

Na 143 mEq/l; K 2,6 mEq/l; P 0,5 mg/dl; Mg 1,5 mg/dl; CPK 31 UI/l. El ECG no

mostr la existencia de arritmias. La gasometra arterial era similar a la previa.

Fue diagnosticada de hipofosfatemia grave con hipomagnesemia e

hipopotasemia. Se administraron sales de fosfato intravenosas, as como

magnesio y potasio, con buena respuesta clnica, mejorando progresivamente

la situacin neurolgica hasta normalizarse. Fue trasladada nuevamente a

ciruga y se reinici la nutricin parenteral, incrementando progresivamente el

aporte calrico y con un aporte mayor de fsforo, magnesio y potasio. El

cortisol plasmtico tras estmulo con ACTH fue normal, descartndose

insuficiencia suprarrenal.

JC: Hipofosfatemia secundaria a sndrome de realimentacin.

4.-Recuerda
La mitad del calcio srico total se encuentra unido a protenas
(fundamentalmente albmina), si bien una pequea proporcin se une a
aniones (citrato, fosfato) y el resto permanece en forma de calcio ionizado, que
constituye la fraccin regulada por el organismo y biolgicamente importante.
Por ello, el nivel calcio srico debe siempre corregirse con las protenas totales
o la albmina sricas. El calcio ingerido se absorbe en todo el intestino, ms
rpidamente en el duodeno, siendo eliminado a travs de los riones, si bien
en ellos se reabsorbe en el tbulo proximal hasta un 98% del calcio filtrado. El
metabolismo del calcio es regulado por la paratohormona, la calcitonina y la
vitamina D.

La hipercalcemia se define como una concentracin srica de calcio superior a

10.5 mg/dL o de calcio inico superior a 5.6 mg/dL. Las causas ms frecuentes
con el hiperparatiroidismo primario y el origen tumoral, siendo la primera ms
frecuente en las hipercalcemias crnicas y extrahospitalarias, mientras que la
tumoral suele ser ms frecuente en las intrahospitalarias y ms agudas.
Clnicamente se manifiesta con letargia, desorientacin, vmitos, hipertensin,
poliuria y polidipsia. El tratamiento debe incluir la reposicin del volumen
extracelular con fluidoterapia, y el tratamiento con corticoides, bifosfonatos y
calcitonina.

La hipocalcemia (calcemia srica inferior a 8.5 mg/dL o de calcio inico inferior

a 4.75 mg/dL) es una entidad frecuente cuya causa ms frecuente es la
hipoalbuminemia, en cuyo caso se denomina como falsa hipocalcemia. Las
causas de la verdadera hipocalcemia suelen ser los hipoparatiroidismo (sobre
todo el yatrgeno), la hipovitaminosis D y la hipomagnesemia. Cursa con
parestesias, tetania y prolongacin del intervalo QT en el ECG. El tratamiento
implica la administracin de calcio oral y/o intravenosa, as como la
administracin de vitamina D en la hipocalcemia crnica.

El fsforo es un in predominantemente intracelular que se halla sobre todo

formando parte de los cristales de hidroxiapatita seos, y solo un 1% en el
espacio extracelular, en 10-20% unido a protenas. La concentracin
plasmtica de fosfato est determinada por su absorcin intestinal, su
excrecin urinaria (filtracin y reabsorcin) y su movimiento transcelular. La
causa ms frecuente de hiperfosfatemia es la insuficiencia renal avanzada, la
ausencia o resistencia a la PTH (hipoparatiroidismo y
pseudohipoparatiroidismo) y la salida del fsforo intracelular por rabdomilisis
y sndrome de lisis tumoral. Cursa con calcificaciones de partes blandas y por
sntomas atribuibles a la hipocalcemia que acompaa a la hiperfosfatemia. El
tratamiento agudo incluye la fluidoterapia y acetazolamida, mientras que la
dieta pobre en fosfato y los quelantes de fosfato en las formas crnicas.

La hipofosfatemia leve es asintomtica y la grave (fosfatemia inferior a 1.5

mg/dL) suele acompaar a la deprivacin de alcohol y a la cetoacidosis
diabtica. El tratamiento consiste en su reposicin cuidadosa para evitar
hipocalcemia e hiperfosforemia.

Tema 7: Fundamentos del

equilibrio cidobase
Autores

Dra. Mara Artero Castro y Dra. Gloria Tornel Snchez.

Servicio de Medicina Interna del Hospital General Universitario Santa

Luca, Cartagena

1.-Introduccin
El mantenimiento del pH del medio interno, dentro de unos lmites estrechos,
es de vital importancia para los seres vivos. Es una de las constantes que el
organismo trata de mantener con ms tenacidad, por ser fundamental en la
actividad enzimtica y otras funciones vitales.

Diariamente el metabolismo intermedio va a generar una gran cantidad de

cidos, pese a lo cual, la concentracin de hidrogeniones [H+] libres en los
distintos compartimentos corporales va a permanecer fija dentro de unos
lmites estrechos.

Ello es debido a la accin de los amortiguadores fisiolgicos que van a actuar

de forma inmediata impidiendo grandes cambios en la concentracin de
hidrogeniones, y a los mecanismos de regulacin pulmonar y renal, que son en
ltima instancia los responsables del mantenimiento del pH.

2.-Definiciones y Conceptos
Generales
Protn

Ncleo electropositivo del tomo de hidrgeno ordinario. Partcula elemental y

estable. Cuando se disuelve el hidrgeno en agua se ioniza en H + y un electrn.
Los ncleos de todos los elementos contienen un nmero de protones sealado
por el nmero atmico del elemento.

cido y Base

Siguiendo la definicin de Bronsted, un cido es aquella sustancia capaz de

ceder iones H+ y una base es aquella capaz de captar iones H+. Existen dos
clases de cidos importantes en fisiologa: cido carbnico (H 2CO3) y cidos no
Carbnicos. Hacer esta distincin es importante debido a las diferentes tasas
de produccin y rutas de eliminacin de estos cidos.

Los cidos y bases se pueden clasificar en fuertes y dbiles. Son cidos y

bases fuertes aquellos para los que en concentraciones ordinarias,
prcticamente todas sus molculas estn disociadas. Los cidos y
bases dbiles tienen constantes de ionizacin pequeas, de forma que cuando
se disuelven con concentraciones ordinarias de agua gran parte de sus
molculas se mantienen sin disociar.

Acidez de una solucin

Depende de su concentracin en H+ con independencia de la sustancia
disociada que lo libera

Constante de Disociacin

Fig. 1. Explicacin grfica de constante de disociacin y Ley de Accin de

Masas

La constante de disociacin cida K se puede definir como una relacin entre

las concentraciones de cido disociado y sin disociar.

En los cidos fuertes K adquiere mayor valor, dado que las concentraciones
de A y B sern altas y la concentracin AB (cido sin disociar) ser baja. Si el
valor de K para un cido es bajo, esto significa que es un cido dbil, se disocia
escasamente, por lo tanto las concentraciones de A y B sern bajas, y la
concentracin de AB ser elevada.
Por lo tanto, podemos decir que la constante de disociacin cida K, es una
medida cuantitativa de la fuerza de un cido.

Una sustancia disociable en solucin libera electrolitos, alcanza siempre un

nivel en el que se estabiliza una fraccin disociada y otra sin disociar. En ese
momento la velocidad de disociacin y la de reconstruccin son idnticas.

Ley de Accin de Masas

La ley de accin de masas postula que la velocidad de una reaccin es

proporcional al producto de las concentraciones de sus reactantes. Conforme
se va agotando la sustancia disminuye velocidad de disociacin hasta igualar a
la reconstruccin. (Fig. 1)

Por ejemplo: el agua puede disociarse en hidrgeno e in hidroxilo:

H2O H+ + OH-

pH

Logaritmo inverso de la concentracin de hidrogeniones, expresa la cantidad

de H+ de una solucin. Expresar cifras tan bajas de concentracin
(nanogramos) es incmodo por lo que la obtencin de su logaritmo negativo
proporciona cifras de ms fcil comprensin y por tanto ms fcil manejo.

Tabla1: Relacin entre el pH arterial y la concentracin de H+

Concentracin de H+
pH
(en nanomol/l)

6.8 160

6.9 125

7 100

7.1 80
 7.2 64

7.3 51

7.4 40

7.5 32

7.6 25

7.7 20

7.8 16

Anin Gap

Para mantener la electroneutralidad, las cargas positivas (cationes) deben

igualar a las cargas negativas (aniones); si no ocurre as, aparece un anin gap
cuyo valor normal es de 8 a 16 mEq/l y que se calcula con la siguiente
ecuacin:

Anin Gap = Na+ - (Cl-+ HCO3-)

3.-Fisiopatologa

3.1.-Fisiologa
Tendemos a la acidosis: el metabolismo diario genera 13000-15000 mmol/d de
CO2 que podra generar 13.000 mEq de H+ cada da y otros cidos aportados,
por ejemplo, por la dieta (aporta cidos orgnicos, aminocidos azufrados,
residuos fosfato y sulfato) que aportan unos 70 mEq de H + tambin cada
da. En condiciones normales la concentracin de H+ del lquido extracelular es
baja (de unos 40 nEq/l). A pesar de ello, pequeas fluctuaciones de la misma
van a tener repercusiones importantes sobre determinados procesos vitales.
Por ello, existen unos lmites relativamente estrechos entre los cuales la
concentracin de H+ es compatible con la vida. Dichos valores oscilan entre 16
y 160 nEq/l, lo que equivale a un valor de pH de 7.80 a 6.80. (Tabla 1)

El principal producto cido del metabolismo celular es el dixido de carbono

(CO2) que viene a representar un 98% de la carga cida total. Aunque no se
trate de un cido, pues el CO2 no contiene H+, se trata de un cido potencial
ya que su hidratacin mediante una reaccin reversible catalizada por la
anhidrasa carbnica (A.C.) va a generar cido carbnico

O 2 + H 2O H2CO3 H+ + HCO3 -

Al ser un gas, el CO2 va a ser eliminado prcticamente en su totalidad por los

pulmones sin que se produzca una retencin neta de cido, por lo que se
denomina cido voltil. Por otra parte, el metabolismo va a generar una serie
de cidos no voltiles, tambin denominados cidos fijos que representan de
un 1-2% de la carga cida y cuya principal fuente es el catabolismo oxidativo
de los aminocidos sulfurados de las protenas. Estos cidos fijos no pueden
ser eliminados por el pulmn siendo el rin el principal rgano responsable en
la eliminacin de los mismos.

3.2.-Alteracin del pH
Las desviaciones de la normalidad del pH pueden ser hacia la acidosis o hacia
la alcalosis. Tanto una como otra pueden depender de variaciones del
bicarbonato o de la presin parcial de CO2. En el primer caso el trastorno se
califica metablico y en el segundo respiratorio. Por otra parte, la
anormalidad puede estar compensada o descompensada, lo primero cuando
los sistemas controladores del pH no afectados por la causa del trastorno
consiguen que se mantenga el pH dentro de lmites normales y lo segundo
cuando no lo logran por haber sido desbordados.

Cambio Compensaci Descompensaci

primario n n
TRASTORN
O
pCO2 pCO2
pCO Bicarbon
Bicarbo Bicarbonato
2 ato
nato pH

Acidosis
respiratori
a

Acidosis
metablica
 Alcalosis
respiratori
a

Alcalosis
metablica

Tabla 2. Compensacin y Caracterizacin de los trastornos del equilibrio cido-

base

Las consecuencias de la alteracin del equilibrio cido-base son la alteracin

de la distribucin de los iones en los espacios intra y extracelular, lo que
modifica la actividad de numerosas enzimas, se producen cambios
estructurales en las macromolculas y alteraciones en equilibrios qumicos. Si
los trastornos son graves comprometen la vida.

Es tan importante el mantenimiento del pH que hay varios sistemas de

compensacin que funcionan de forma alternativa, de forma que la disfuncin
de alguno de ellos debe ser compensada por otro; unos son de actuacin
inmediata y otros lenta pero definitiva.

3.3.-Restauracin del pH
Existen unos sistemas de compensacin inmediatos que se
denomina amortiguacin y que se produce en segundos; posteriormente
entra en funcionamiento el sistema de compensacin pulmonar cuya accin
se produce en horas y finalmente se produce la compensacin renal que
puede tardar varios das en corregir la sobrecarga.

3.3.1.-Amortiguadores
 Fig. 2. Distribucin de los sistemas Buffer

Tambin denominados sistemas tampn o buffer (almohadilla o muelle).

Representan la primera lnea de defensa ante los cambios desfavorables de pH
gracias a la capacidad que tienen para captar o liberar protones de modo
inmediato en respuesta a las variaciones de pH que se produzcan. Un sistema
tampn es una solucin de un cido dbil y su base conjugada:

H (cido) H+ + A- (base)

El valor de pH en el cual el cido se encuentra disociado en un 50% se conoce

como pK. El pK representa el valor de pH en el que un sistema tampn puede
alcanzar su mxima capacidad amortiguadora. Por tanto, cada sistema buffer
tendr un valor de pK caracterstico. Cuando ingresan radicales cidos en el
medio interno se combinan con el catin de la sal y la consecuencia es la
disminucin de sta y el aumento del cido, pero como ste ltimo es dbil, (lo
que significa que est poco disociado) el resultado final es que un cido fuerte
que aportara muchos hidrogeniones se transforma en uno dbil y apenas vara
el pH.

1. A. Amortiguador protena.

Las protenas intracelulares con sus grupos ionizables con diferentes valores de
pK contribuyen de forma importante en el mantenimiento del pH, mediante el
intercambio de H+ con iones unidos a protenas que se desplazan al medio
extracelular para mantener la neutralidad elctrica.

Especial mencin merece el sistema amortiguador hemoglobina, es un tampn

fisiolgico muy eficiente debido tanto al cambio de pK que experimenta al
pasar de la forma oxidada a la reducida, como a la gran abundancia de esta
protena en la sangre (15% del volumen total sanguneo) y al hecho de que
acta dentro de los hemates:

HbH+ Hb- + H+

Las propiedades amortiguadoras de la hemoglobina desempean un papel

fundamental en el transporte sanguneo del CO 2 tisular hasta su eliminacin
pulmonar. En el interior del hemate, por accin de la Anhidrasa Carbnica, el
CO2 se va a convertir en cido carbnico que se disocia dando un H +, que
rpidamente ser tamponado por la hemoglobina, y bicarbonato que saldr
fuera del hemate en intercambio con iones cloro.

1. B. Amortiguador fosfato

Ejerce su accin fundamentalmente a nivel intracelular, ya que es aqu donde

existe una mayor concentracin de fosfatos y el pH es ms prximo a su pK
(6.8). Interviene junto a las protenas celulares de manera importante en la
amortiguacin de los cidos fijos:

PO4 H2 PO4 H- + H+

1. C. Amortiguacin sea

El hueso interviene en la amortiguacin de la carga cida captando los H + en

exceso o liberando carbonato a la sangre por disolucin del hueso mineral. El
papel ms importante del hueso en la amortiguacin ocurre en situaciones de
acidosis crnica tales como en los casos de insuficiencia renal crnica en la que
la parathormona juega un papel fundamental. Este sistema de amortiguacin
tambin va a intervenir en presencia de una carga bsica a travs del depsito
de carbonato en el hueso.
1. D. Amortiguador carbnico/bicarbonato

Poco potente desde el punto de vista qumico, (pK =6.1).Es el tampn ms

importante en la homeostasis del pH porque:

- Est presente en todos los medios tanto intracelulares como extracelulares.

En el medio extracelular la concentracin de bicarbonato es elevada (24 mEq).

- Es un sistema abierto: la concentracin de cada uno de los dos elementos que

lo componen son regulables: el CO2 a nivel pulmonar y el bicarbonato a nivel
renal.

- La suma de las concentraciones del cido y de la base no es constante, lo

cual aumenta muchsimo su capacidad amortiguadora. La relacin existente
entre el cido y la base nos viene dada por la ecuacin de Henderson-
Hasselbalch:

pH = pK + Log [HCO3 -] / [H2 CO3 ]

pH = pK+ Log [ HCO3 -] / [ PaCO2]

Cualquier cambio de pH se va a traducir como una alteracin de la relacin

carbnico/bicarbonato, puesto que el pH prcticamente solo va a depender de
dicha relacin y no de los valores absolutos de las concentraciones de ambos.
Por tanto, si la relacin carbnico/bicarbonato se eleva por encima de 20/1
estaremos ante una situacin de alcalosis y si la relacin es inferior a dicho
valor se tratar de una acidosis. Es importante tener en cuenta que todos los
sistemas buffer estn interrelacionados y que se amortiguan unos a otros, de
modo que todos los amortiguadores de un mismo compartimento van a variar
conjuntamente ante un cambio en el pH. Esto nos va a permitir conocer los
cambios de cada sistema si conocemos los que ha experimentado uno de ellos.
En la clnica el sistema que se mide para la valoracin del estado cido-base es
el sistema carbnico/bicarbonato.

3.3.2.-Sistemas de compensacin
Ninguno de los sistemas de amortiguacin de pH que acabamos de ver es
capaz de eliminar del organismo los hidrogeniones en exceso ya que van a
intervenir de forma inmediata minimizando pero no impidiendo cambios en el
pH, por lo que es necesario inducir posteriores respuestas compensatorias
pulmonar y renal.
3.3.2. A. Compensacin respiratoria

La respiracin elimina CO2, que como hemos visto equivale a eliminar un cido,
el carbnico. La acidosis, lo mismo por un aumento de CO 2, que por cidos
fijos, es un estmulo para la ventilacin. La respuesta ventilatoria ante los
cambios de pH es rpida. Est mediada por los quimiorreceptores de los
corpsculos carotdeos y articos y del centro respiratorio bulbar. El descenso
de pH estimula a los quimiorreceptores provocando una hiperventilacin,
aumentando la eliminacin de CO2 y disminuyendo la pCO 2 arterial. La accin
de los pulmones para compensar trastornos no dependientes de anormalidades
de la funcin respiratoria se inicia, como la de los tampones, inmediatamente,
pero tarda varias horas en alcanzar la eficacia plena. Tambin es limitada,
porque la ventilacin slo puede aumentar y, sobre todo, disminuir hasta cierto
punto, por lo que precisa la ayuda del rin para la compensacin completa

El aumento de pH inhibe los quimiorreceptores provocando un descenso rpido

de la ventilacin, una reduccin de la eliminacin de CO 2, y por tanto una
elevacin de la pCO2arterial. Es menos eficaz porque se acompaa de una
disminucin de la pO2 que estimula el centro respiratorio

3.3.2. B. Compensacin renal

El rin es el principal rgano implicado en la regulacin del equilibrio cido-

base por dos motivos fundamentales:

- Es la principal va de eliminacin de la carga cida metablica normal y de los

metabolitos cidos patolgicos.

- Es el rgano responsable de mantener la concentracin plasmtica de

bicarbonato en un valor constante, gracias a su capacidad para reabsorber y
generar bicarbonato de modo variable en funcin del pH de las clulas
tubulares renales.

Por tanto, en una situacin de acidosis se producir un aumento en la excrecin

de cidos y se reabsorber ms bicarbonato, mientras que en una situacin de
alcalosis ocurrir lo contrario, es decir, se retendr ms cido y se eliminar
ms bicarbonato. Por este motivo, el pH urinario va a experimentar cambios,
pudiendo oscilar entre 4.5 y 8.2.
3.4.-Reabsorcin renal de
bicarbonato

Fig. 3 Mecanismos renales implicados en la excrecin de hidrogeniones y

reabsorcin de bicarbonato.

Los riones reabsorben la mayor parte de los mEq de HCO 3- que filtran
diariamente. El bicarbonato es filtrado continuamente hacia la luz del tbulo
renal (generalmente asociado a iones Na+) de modo que en el filtrado
glomerular intacto la concentracin de bicarbonato es prcticamente igual a la
del plasma, de ah la importancia del proceso de reabsorcin del mismo.

Los iones bicarbonato filtrados se reabsorben por la interaccin con iones

hidrgeno en los tbulos. El efecto neto es una reabsorcin de bicarbonato. Los
iones bicarbonato que realmente pasan al lquido extracelular no son los
mismos que se filtraron a los tbulos. Los iones bicarbonato se "titulan" en los
tbulos frente a los iones H+. En condiciones normales, las cantidades de estos
dos iones que penetran en los tbulos son casi iguales y se combinan entre
ellos para formar CO2 y H2O. Cuando existe un exceso de iones bicarbonato
respecto a la de iones H+ en la orina -alcalosis metablica- el bicarbonato no se
reabsorbe y se excreta en la orina. En la acidosis, por el contrario, existe un
exceso de iones H+ con respecto a la de iones bicarbonato, lo que hace que la
reabsorcin de bicarbonato sea completa.

Produccin renal de Bicarbonato

Fig. 4 Mecanismos renales implicados en la produccin de Bicarbonato

Si a pesar del proceso de reabsorcin la concentracin de bicarbonato

plasmtico permanece por debajo del valor normal, en las clulas tubulares se
va a sintetizar bicarbonato. Esto sucede fundamentalmente en el tbulo
contorneado distal a partir del CO2 procedente de la sangre o del propio
metabolismo de la clula tubular por accin de la anhidrasa carbnica. El
H2CO3 as generado se disocia en bicarbonato, que se reabsorbe hacia la
sangre, y un hidrogenin, que es eliminado. En este caso los hidrogeniones s
van a acidificar la orina, de ah la gran importancia de los amortiguadores
urinarios.

Aproximadamente un tercio de los H+ secretados van a ser titulados sobre

fosfato y el resto sobre amonaco, siendo por tanto mnima la cantidad de cido
libre que se elimina por la orina.

La produccin renal de amonaco representa aproximadamente un 60% en la

eliminacin de H+ asociada a cidos no voltiles. Este se va a producir
principalmente por desaminacin de la glutamina en las clulas del tbulo
renal y difunde fcilmente a travs de la membrana hacia la luz del tbulo
dnde se combina con H+ formando iones amonio, un cido muy dbil que es
eliminado por la orina.
Llamamos acidez titulable de la orina a la que se puede medir, lo cual no
indica el total de H+ secretados, ya que los iones amonio, por su debilidad,
prcticamente no contribuyen a la acidez titulable, y los H+ amortiguados con
bicarbonato se van a eliminar formando parte de una molcula de agua. Por
este motivo la acidez titulable corresponde casi en su totalidad a los
hidrogeniones que se encuentran como fosfato.

4.-Recuerda
A pesar de la gran cantidad de hidrogeniones que se generan diariamente en el
metabolismo humano, el pH (que representa el logaritmo inverso de la
concentracin de hidrogeniones) se mantiene constante. Los iones medibles
sricos se representan por el anion gap definido como la diferencia entre la
concentracin de sodio y las de cloro y bicarbonato, cuyo valor normal se sita
entre 8 y 16 mEq/L y cuyo aumenta indica un incremento en la concentracin
de cationes que no han sido medidos directamente. El principal cido del
organismo es el CO2, cido voltil que se elimina por los pulmones y que
representa el 98%, mientras que el 2% restante (cidos fijos) se deben eliminar
por los riones.

Ante los cambios de pH el organismo reacciona de forma que intenta

compensarlo por medio de tres sistemas:

1. los amortiguadores o tampones, formados por

cidos dbiles y su base conjugada (hemoglobina,
fosfato, el carbonato seo y el
carbnico/carbonato);
2. el sistema de compensacin pulmonar, que
mediante la mayor o menor eliminacin de
CO2 debido a la estimulacin o inhibicin de los
quimiorreceptores por la pCO2srica; y
3. la compensacin renal, mediante la reabsorcin
de HCO3- y la produccin renal de amonaco. Se
denomina acidez titulable de la orina a aquella que
 se puede medir en la orina y que corresponde
prcticamente en su totalidad a la que se halla en
forma de fosfato, dado que la cantidad eliminada
en forma de amonio y de hidrogeniones
amortiguados con bicarbonato es mnima.

Tema 8: Intercambio pulmonar

de gases
Autores

Dr. Jos Javier Martnez Garcern y Dr. Alfonso Prez Gracia*

Servicios de Neumologa y Medicina Interna* del Hospital General Universitario

Santa Luca, Cartagena

1.-Bases fisiolgicas
Para su homeostasis el organismo precisa obtener energa de forma continua, y
aunque esta puede obtenerse sin el concurso del oxgeno (O 2) (metabolismo
anaerbico), en circunstancias normales se obtiene mediante vas metablicas
que generan compuestos fosforilados. Estas vas precisan aporte continuo de
O2 y generan dixido de carbono (CO2) como desecho metablico (fosforilacin
oxidativa, metabolismo aerbico). Los sistemas sanguneo y cardio-circulatorio
realizan el transporte de estos gases, pero es el sistema respiratorio el
responsable ltimo de su intercambio continuo con la atmsfera.

El aire atmosfrico est compuesto por una mezcla de gases: 78,08% nitrgeno
(N2), 20,94% oxgeno (O2), 0,035% dixido de carbono (CO2) y 0,93% de gases
inertes, como argny nen. La presin baromtrica total (PB) es de 760 mm Hg
a nivel del mar y segn la Ley de Dalton est determinada por la suma de las
presiones parciales de los gases que la componen.
 Atmsfe Trque Alveol Sang. Sang. ven.
ra a o arterial mixta

pO2 160 150 110 100 40

pCO2 0 40 40 40 45

pH2O 0 47 47 47 47

pN2 600 563 563 573 628

Tabla 1. Presiones parciales de los gases que intervienen en el intercambio gaseoso

(mm Hg)

Dado que el O2 representa el 21% del aire atmosfrico (FiO 2), la presin parcial
de O2 en el aire ambiente a nivel del mar (PO 2) es de 160 mm Hg (PO2 = PB x Fi
O2 = 760 x 0.21 ~ 160 mm Hg )

La presin parcial de O2 en el aire inspirado (PIO2), es algo menor, teniendo en

cuenta la presin parcial del vapor de agua (PH2O) generado en las vas
respiratorias que es de 10 mm Hg. (PI O 2 = 160 - PH2O = 150 mmHg)

En la presin total del gas alveolar (Palv) intervienen tanto las presiones
parciales de los gases atmosfricos (N2, O2) como las del CO2 y el vapor de
agua generados de forma continua por el metabolismo. Segn la ley de Dalton:

Palv = PN2 + PO2 +PCO2 + PH2O

La presin de O2 en el gas alveolar (PAO2) no puede medirse directamente pero

puede estimarse mediante la Ecuacin del Gas Alveolar:

PAO2 = PI O2 - (PaCO2/R )

Donde PaCO2 es la presin arterial de CO2 (equivalente a la presin alveolar,

PACO2, dado el alto poder de difusin del CO 2), PI O2 es la presin de oxgeno en
el gas inspirado, (PaCO2/R) corresponde al oxgeno intercambiado, siendo R
el cociente respiratorio, una tasa que relaciona la cantidad de CO 2 generado
por el metabolismo oxidativo a partir de una determinada cantidad de O 2 .

R = Pa CO2 / Pa O2 = 0.8

El gradiente alvolo-arterial de oxgeno (A-aO2) corresponde a la diferencia entre

la presin alveolar de O2 (PAO2) y la presin arterial de O2 (PaO2).

A-aO2 = PAO2-PaO2 = PI O2-PaCO2/R )-PaO2 = (150-PaCO2/0.8 )-PaO2

Constituye una estimacin de la eficacia global del pulmn como

intercambiador de gases. El valor normal es de 10-15 mmHg

El metabolismo celular requiere aporte continuo de O 2 y genera, tambin de

forma continua CO2, como desecho metablico. El intercambio de los gases
respiratorios debe producirse de forma ininterrumpida y bidireccional entre la
atmsfera, el pulmn, la sangre y los tejidos. El intercambio pulmonar de gases
engloba varios procesos que estn ntimamente relacionados: la ventilacin, la
difusin, la perfusin y las relaciones ventilacin-perfusin.

1.1.-La ventilacin
Es el proceso por el que se renueva de forma continua el gas alveolar. Se
produce gracias a la actividad de la bomba ventilatoria torcica y precisa de
una adecuada mecnica respiratoria y control por parte del sistema nervioso.

Al final de una espiracin tranquila, en situacin de capacidad residual

funcional (CRF), unos 3 litros, la mayor parte del volumen de gas pulmonar se
encuentra en los alvolos y es til para el intercambio gaseoso. Una pequea
parte, 150 ml, se encuentra en el rbol traqueobronquial (porcin de
conduccin), constituyendo el espacio muerto anatmico, que no interviene en
el intercambio de gases. En inspiracin a volumen corriente (VT) ingresan unos
500 ml de aire, un tercio (150 ml), permanece en la porcin de conduccin , y
dos tercios (350 ml), penetran en los alvolos. El primer volumen que penetra
en los alvolos es el aire no renovado que ocupaba el rbol bronquial.

En bipedestacin la ventilacin es mayor en las bases pulmonares. En

decbito, supino lateral la ventilacin es mayor en las zonas declives. Las
diferencias en la constante de tiempo y la asimetra de las unidades
pulmonares tambin alteran la distribucin de la ventilacin.

El dimetro de los alvolos es de unas 200 micras, la mezcla de gases es casi

instantnea y se completa en unos 10 milisegundos, por lo que el gas alveolar
se considera una mezcla uniforme. El aire inspirado no se distribuye de forma
homognea en todas las unidades alveolares y se producen alteraciones
regionales en la ventilacin.

La ventilacin total (VE) es el producto de la frecuencia respiratoria (FR) por el

VT y corresponde a 7500 ml/min. La ventilacin alveolar (VA) es de 5250 ml/min
(dos tercios de la VE), y es la que interviene en el intercambio gaseoso. La
ventilacin del espacio muerto (VD) es de 2250 ml/min y no participa en el
mismo.

La presin alveolar de O2 (PAO2) est determinada por el equilibrio entre el

aporte continuo de O2 con la ventilacin, y su paso a la circulacin pulmonar,
pero el componente principal se vuelve a eliminar al exterior con cada
espiracin.

El aumento en la produccin metablica de CO 2 (VCO2), de la PaCO2 y la

acidosis inducen a nivel del centro respiratorio un aumento de la VE. La
reduccin de la PaCO2 tiene el efecto contrario.

La relacin entre PACO2 y la VA viene regulada por la ecuacin ideal del gas
alveolar para el CO2: VA = VCO2 / PACO2 x K, (PACO2 ~PaCO2). En condiciones de
estado estable, para una tasa determinada de produccin metablica de CO 2,
los cambios en la ventilacin (VA) son recprocos con la P ACO2.

Los factores que condicionan la eficacia de la ventilacin y deben mantener su

integridad anatmica y funcional son: la bomba torcica (mecnica
ventilatoria), el sistema nervioso central (SNC) y perifrico (control
ventilatorio), la presin pleural negativa, el parnquima pulmonar y la va area

Mecnica respiratoria: La caja torcica es un sistema osteo-msculo-tendinoso

que en reposo tiende a la expansin buscando la capacidad pulmonar
total (TLC). Por el contrario el pulmn es un rgano rico en tejido elstico que
tiende al colapso. El equilibrio entre las fuerzas elsticas opuestas se alcanza al
final de la espiracin y corresponde a la capacidad residual funcional (CRF).
Entre ambos se sita la pleura, una cavidad serosa virtual sometida a presin
negativa por las fuerzas opuestas de caja torcica y pulmn, lo que permite
que ambos se muevan de forma solidaria. La inspiracin es un proceso activo.
La contraccin de los msculos respiratorios aumenta el volumen torcico y
pulmonar, generando una presin alveolar negativa subatmsferica y un
gradiente que permite la entrada del aire.

El principal msculo inspiratorio es el diafragma. Al contraerse produce un

aumento del dimetro longitudinal del trax y en menor proporcin, del
transversal y del anteroposterior. Los msculos intercostales, al contraerse
producen un aumento de los dimetros transversal y anteroposterior. Otros
msculos tiene un papel secundario solo actan en circunstancias
patolgicas (msculos accesorios de la respiracin: pectorales, serrato,
escalenos, esternocleidomasteoideo)

La espiracin es un proceso pasivo. Al cesar la actividad muscular inspiratoria

la fuerza de retraccin elstica pulmonar produce una reduccin del volumen
torcico y genera una presin positiva alveolar supraatmosfrica que se
transmite a la va area y permite la salida del aire.

Control de la ventilacin

El efector final de la ventilacin es la bomba muscular torcica pero el impulso

ventilatorio se genera forma rtmica y automtica por el SNC y est modulado
por estmulos fsicos, qumicos, hormonales y neuropsicolgicos.

Centros respiratorios Receptores pulmonares

Bulbares Receptores J (terminaciones de fibras C)

- Centro respiratorio dorsal Receptores de distensin

- Centro respiratorio ventral - De adaptacin lenta

Protuberanciales - De adaptacin rpida (irritacin)

- Centro apnestico Receptores extrapulmonares

- Centro pneumotxico Receptores de vas areas superiores

Cortex cerebral Receptores musculares (husos)

Quimiorreceptores Receptores articulares

Perifricos (rganos tendinosos de Golgi)

- Cuerpos carotdeos Efectores

 - Cuerpos articos Msculos respiratorios

Centrales Msculos de la VAS

Tabla 2. Estructuras implicadas en la gnesis y control de la ventilacin

A nivel central Bulbo carotdeo

PaCO2 PaO2

pH PaCO2

PaO2 pH

t sanguinea TA

Tabla 3. Estmulos que aumentan la actividad del centro respiratorio (por orden de
importancia)

El control de la ventilacin se produce a dos niveles:

o A nivel central: el control bsico se produce en el centro respiratorio,

constituido por grupos neuronales situados a distintos niveles del tronco
enceflico. Genera impulsos rtmicos que se transmiten por los nervios
perifricos hasta la musculatura respiratoria. Su actividad puede modificarse
por la aferencias procedentes de estructuras corticales (control voluntario)
subcorticales (emociones). Tambin puede modificarse por estmulos qumicos
fsicos procedentes de la sangre que perfunde el SNC (pH, pCO 2, pO2,
temperatura)

o A nivel perifrico: El seno carotdeo es sensible a cambios en el pH y los

gases sanguneos y genera eferencias, a travs del nervio vago, que modulan
la actividad del centro respiratorio. Diversos receptores perifricos, de irritacin
y estiramiento, situados en el parnquima pulmonar, la musculatura
respiratoria y la caja torcica, puede generar eferencias que, vehiculadas por
nervios perifricos, producen el mismo efecto.

1.2.-La difusin
Es el proceso mediante el cual se produce la transferencia de los gases
respiratorios entre el alveolo y la sangre a travs de la membrana alveolo-
capilar. La estructura del pulmn le confiere la mxima eficacia: gran superficie
de intercambio y espesor mnimo de la superficie de intercambio.

El pulmn contiene unos 300 millones de alvolos, con una superficie til para
el intercambio gaseoso de unos 140 m2. El epitelio alveolar, con la capa de
fluido que contiene el surfactante y su membrana basal, tiene un grosor de 0.2-
0.3. En el intersticio se encuentran los capilares, con un espesor similar,
incluyendo el endotelio y membrana basal. En conjunto la membrana
alveolocapilar tiene un espesor de 0.5 . Los capilares pulmonares tienen un
dimetro de unas 7 , similar al glbulo rojo, por lo que parte de este mantiene
contacto con la superficie endotelial vascular durante todo el trayecto en el
capilar. El cambio de forma del eritrocito al pasar por el capilar influye en su
capacidad de captacin y liberacin del O2.

La sangre venosa mixta que perfunde los capilares pulmonares y contacta con
el alveolo presenta una pO2 reducida, por la extraccin continua de O2 desde
los tejidos y una pCO2elevada, producto del metabolismo tisular. El gradiente
de presiones parciales entre esta sangre y el alveolo permite su intercambio a
lo largo del capilar hasta que ambas presiones se equiparan.

En 0.75 segundos el hemate atraviesa el capilar en contacto con el alveolo. En

slo 0.25 segundos (un tercio del recorrido) la pO 2 y pCO2 del capilar se igualan
con la del alveolo.Por tanto el pulmn cuenta con una gran reserva para la
difusin. Ms que por las caractersticas de la membrana alveolocapilar,
la transferencia del gas entre el alveolo y la sangreest condicionada por:

o FiO2 del aire inspirado

o contenido de O2 en la sangre venosa mixta

o tiempo de trnsito del hemate por el capilar

pulmonar
La difusin de los gases respiratorios es un proceso pasivo, no consume
energa, se produce por el movimiento aleatorio de sus molculas que
atraviesan la membrana alveolocapilar de forma proporcional a sus presiones
parciales a cada lado de la misma. Para mantener ese gradiente de presin es
necesaria la renovacin continua del gas alveolar (ventilacin) y de la sangre
que riega el alveolo (perfusin).

Segn la Ley de Grahan, la tasa de difusin de un gas es inversamente

proporcional a la raz cuadrada de su densidad por lo que los gases difunden
mejor a mayor temperatura. Segn la Ley de Henry, la disolucin de un gas en
un lquido es directamente proporcional a la presin parcial de dicho gas y a su
coeficiente de solubilidad. As el CO 2 difunde a travs de los tejidos unas 20
veces ms rpido que el O2, ya que su peso molecular es similar pero su
solubilidad es 24 veces mayor.

De acuerdo con la Ley de difusin de Fick, la transferencia del gas a travs de

la membrana (VGAS, ml/min) es inversamente proporcional a su espesor (T) y
directamente proporcional a la superficie de intercambio (A) en cm 2, al
gradiente de presiones parciales a cada lado de la membrana (P1-P2, mmHg) y
al coeficiente de difusin del gas (D).

VGas = A/T x (P1-P2) x D

(D) es una constante, caracterstica de los diferentes tejidos y gases,

directamente proporcional a la solubilidad del gas e inversamente a la raz
cuadrada de su peso molecular (D=Sol / PM)

1.3.-La perfusin: circulacin

pulmonar
La circulacin pulmonar juega un papel activo en el intercambio gaseoso y
viceversa, la composicin del gas alveolar produce cambios en la circulacin
pulmonar. La circulacin pulmonar es muy diferente de la sistmica. Se trata de
un circuito de baja presin (10-20 mm Hg) y de gran capacitancia
adaptabilidad, con gran numero de vasos elsticos y de vasos que permanecen
normalmente colapsados y pueden reclutarse durante el ejercicio. Las
arteriolas pulmonares estn slo parcialmente muscularizadas, son ms
delgadas y poseen ms tejido elstico, por lo que tienen baja resistencia a la
perfusin. En la red capilar alveolar, la sangre fluye de forma casi laminar, con
baja resistencia, facilitando el intercambio gaseoso. Cuando la presin de
perfusin baja, algunos segmentos capilares permanecen cerrados, cuando
aumenta el flujo sanguneo pueden reclutarse y abrirse. Los vasos precapilares
y los capilares constituyen el 40-50% de la resistencia vascular total pulmonar
mientras que a nivel sistmico el lecho capilar apenas contribuye a las
resistencias totales. El rbol vascular pulmonar posee una gran distensibilidad.
Las arterias pulmonares puede acumular 2/3 de todo el volumen sistlico del
ventrculo. Es un flujo pulstil en todo su recorrido.

La circulacin pulmonar es un circuito de alto flujo, baja resistencia, baja

presin y gran capacidad de reserva, lo que favorece el intercambio gaseoso,
evita el paso de fluidos al intersticio y favorece la funcin ventricular derecha
con un bajo gasto energtico. El circuito pulmonar recibe todo el gasto cardiaco
pero sus presiones son menores que las sistmicas y la presin de la arteria
pulmonar suele ser inferior a 25-30 mmHg. Durante el ejercicio las presiones
pulmonares se incrementan poco a pesar de que el flujo aumenta 3-5 veces,
los capilares que estaban abiertos se distienden y aumenta su flujo hasta el
doble y se reclutan capilares que estaban colapsados, triplicndose el nmero
de capilares abiertos. El ejercicio aumenta ms el gasto cardiaco que el
gradiente de presin vascular pulmonar por lo que no aumenta la resistencia
vascular pulmonar. Todos estos mecanismos previenen el edema pulmonar.

El volumen sanguneo pulmonar es de 450 ml, de los que unos 70 ml

corresponden al lecho capilar. Cuando aumenta la presin pulmonar pueden
expulsarse hasta 250 ml a la circulacin sistmica. Cuando hay prdida de
sangre sistmica se puede desplazar sangre desde los vasos pulmonares.
Cuando aumenta la presin auricular izquierda (estenosis mitral, insuficiencia
ventricular izquierda) el volumen sanguneo pulmonar puede aumentar hasta
en 100% favoreciendo el edema intersticial primero y despus el alveolar.

El flujo sanguneo pulmonar es mayor en las zonas dorsales y basales y est

relacionado con las presiones intraalveolares segn las zonas de West: cerca
del apex, en la zona I, la presin alveolar (Palv) es mayor que la arterial (Pa) y
la venosa (Pv) y la mayora de los vasos alveolares estn cerrados
manteniendo su flujo slo durante la sstole. En la zona II la Palv es mayor que
la Pv y menor que la Pa y el flujo depende de la diferencia entre Pa y Palv. En la
porcin media-inferior, zona III, la Palv es menor que las Pa y Pv, los vasos
estn siempre abiertos y el flujo sanguneo es mayor. En decbito supino la
mayor parte del pulmn se encuentra en zona III. Tambin existe un
decremento del flujo sanguneo desde el centro a la periferia pulmonar.

Vasoconstriccin pulmonar hipxica

Las variaciones regionales de la ventilacin producen tambin cambios en la

distribucin del flujo. Cuando en las unidades alveolares disminuye la
ventilacin y se reduce la PAO2, se produce una vasoconstriccin local que
reduce la perfusin de dichas unidades y el flujo de desva hacia unidades
mejor ventiladas.

El aumento de PACO2 tiene un efecto aditivo. El proceso se inicia a los 7

segundos de reducirse la PAO 2, es mximo en 12 minutos y tras una fase de
relajacin vuelve a producirse de forma progresiva. La primera fase es
reversible con O2, la segunda fase es slo parcialmente reversible. No se
conoce bien el mecanismo bioqumico. El descenso de P AO2puede inhibir
canales de K voltaje dependientes, permitiendo la entrada de Ca y la
contraccin de las clulas musculares lisas vasculares. El proceso se intensifica
con la acidosis, el descenso de PO2 en sangre venosa mixta y la exposicin
repetida a baja PiO2. Es una respuesta adaptativa que mejora las relaciones
ventilacin / perfusin (V/Q) pero incrementa la resistencia vascular pulmonar.

La vasoconstriccin hipxica aparece cuando la PAO2 es menor de 50 mmHg.

Tiene mayor efecto sobre la resistencia vascular pulmonar (aumenta 40%) que
sobre la presin arterial pulmonar (PAP) que aumenta 26%, sin que vare
significativamente el gasto. La inhibicin de este mecanismo mediante
oxigenoterapia vasodilatadores (calcioantagonistas, prostaglandinas, NO)
puede empeorar el intercambio gaseoso al aumentar el desequilibrio V/Q.
1.4.-La relacin entre
ventilacin y perfusin (V/Q)
La ventilacin y la perfusin pulmonar son procesos discontinuos. La primera
depende de la intermitencia de los movimientos respiratorios y la segunda de
las variaciones entre sstole y distole. Sin embargo, la cantidad y composicin
del gas alveolar contenido en la CRF amortigua estas oscilaciones y mantiene
constante la transferencia de gases.

El cociente global V/Q (ventilacin alveolar total dividida por el gasto cardiaco)
aporta poca informacin sobre el intercambio gaseoso en el pulmn. Sin
embargo las relaciones locales V/Q son las que realmente determinan las
presiones alveolares y sanguneas de O 2 y CO2.

En bipedestacin, la distribucin de la ventilacin y la perfusin no son

homogneas (zonas de West). Por efecto gravitacional, en los vrtices la
ventilacin es mayor que la perfusin y lo contrario ocurre en las bases. En las
zonas intermedias ambos son similares. Se pueden encontrar tres patrones de
relacin V/Q (Figura 2):

o reas perfundidas y no ventiladas, con V/Q = 0, ( equivale al concepto

fisiolgico de cortocircuito)

o reas ventiladas no perfundidas (espacio muerto fisiolgico), que

corresponde al 25% de la ventilacin.

o reas en las que la perfusin y la ventilacin son homogneamente

proporcionales, con cociente V/Q entre 3 y 10. Con el envejecimiento de
produce una alteracin progresiva de las relaciones V/Q.
En condiciones fisiolgicas existe un pequeo cortocircuito que representa el
1% del gasto cardiaco: las venas bronquiales que drenan en las venas
pulmonares, y las venas de Tebesio (coronarias), que drenan en VI. Se trata de
sangre venosa mixta que drena directamente en el circuito izquierdo sin
oxigenarse en el pulmn.
2.-Fisiopatologia del
intercambio pulmonar de
gases

2.1.-Insuficiencia respiratoria
Se produce cuando el aparato respiratorio no es capaz de mantener el
adecuado intercambio de los gases respiratorios entre la atmsfera y la sangre.
No se pueden satisfacer las demandas tisulares de O 2 ni la correcta eliminacin
del CO2 como desecho metablico.

Clnicamente se define por una PaO2 < 60 mmHg y una PaCO2 > 45 mmHg,
respirando aire ambiente a nivel del mar (FiO 2 21%). Son excepciones la
existencia de cortocircuito cardiaco derecha-izquierda con pulmn sano, o la
alcalosis metablica con pulmn sano (la hipoventilacin sera un mecanismo
compensador). El punto de corte de 60 mm Hg lo determina la morfologa de la
curva de disociacin de la hemoglobina (Hb) y corresponde a una saturacin de
oxgeno (satO2) arterial del 90%. Por debajo de este punto, el descenso en la
PaO2 se traduce en una marcada reduccin de la satO 2 que puede comprometer
el aporte de O2 a los tejidos.
Su diagnstico requiere realizar una gasometra arterial. La PaO 2 tambin
puede estimarse por pulsioximetria pero su valor es ms variable ya que
depende de factores extrapulmonares como la perfusin, la frecuencia cardiaca
el contenido sanguneo de Hb. La PaCO2 tambin puede estimarse midiendo
el CO2 espirado (capnometra).

La insuficiencia respiratoria puede clasificarse de diversas formas: segn la

rapidez de instauracin, los gases sanguneos, las caractersticas anatomo-
funcionales del aparato respiratorio y el mecanismo fisiopatolgico (Tabla 4).

La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se instaura en pocas horas y se

produce sobre un pulmn sano. La insuficiencia respiratoria crnica (IRC) se
instaura en meses aos y se produce en un pulmn patolgico. Tambin
puede producirse agudizacin de una IRC (IRCA). En el pulmn sano, la
insuficiencia respiratoria hipercpnica se produce por hipoventilacin. En el
pulmn patolgico la insuficiencia respiratoria, tanto hipoxmica como
hipercnica, responde a diversos mecanismos fisiopatolgicos.

Hipoxemia

Se define por una PaO2 <80 mmHg, y traduce la reduccin del contenido de
arterial de O2. Suele producirse por ms de un mecanismo fisiopatolgico, con
alteracin anatmica funcional de uno varios de los componentes del
aparato respiratorio que intervienen en el intercambio de gases. Tambin
puede producirse por factores extrapulmonares, bien hemodinmicos, con
descenso del gasto cardiaco derecho y de la perfusin pulmonar, o en
patologas que afectan a la cantidad calidad de la Hb, principal protena
sangunea transportadora de O2. En estos casos el manejo incluira, adems de
la oxigenoterapia, el soporte hemodinmico y transfusional.

Hipoxia

Se define como la reduccin del aporte de O2 en los tejidos (producto del gasto
cardiaco por el contenido arterial de O 2). Cualquier mecanismo que produce
hipoxemia puede provocar hipoxia, pero la hipoxia no siempre de debe a
hipoxemia: el descenso de gasto cardiaco izquierdo con baja perfusin tisular,
la alteraciones en cantidad y calidad de la Hb y las alteracin del uso
intramitocondrial del O2 son causas extrarrespiratorias de hipoxia tisular.
Causas frecuentes en la clnica son el shock hemodinmico, la sepsis por gram
negativos, el fracaso multiorgnico, la anemia, las hemoglobinopatas, la
isquemia arterial perifrica y la intoxicacin por CO por cianuro.

Tipo Mecanismo

FiO2

Desequilibiro V/Q

Hipoxmica Shunt

Difusin

Hipoventilacin alveolar

extraccin tisular O2 ( contenido venoso O2)

Anmica cantidad Hb, Hemoglobinopata

Isqumica perfusin tisular

 Histiotxica Toxicidad celular,incapacidad utilizacin O2

Tabla 5. Mecanismos fisiopatolgicos de la hipoxia

La reduccin de aporte de O2 a los tejidos se compensa con un aumento de su
extraccin sangunea. En consecuencia disminuye la pO 2 de la sangre venosa
mixta y el pulmn tendr que oxigenar una sangre venosa ms desaturada.

La hipoxia aguda y crnica afecta al funcionamiento de los diversos rganos,

siendo los ms sensibles el cerebro, el miocardio y el rin.

Manifestaciones clnicas de la hipoxemia

Aguda

- Sntomas neurolgicos disminucin atencin/intelecto, obnubilacin,

estupor)

- Alteraciones cardiovasculares: taquicardia, HTA, bradicardia, disfuncin

ventricular

- Cianosis (Hb reducida < 5 g/L, sat O2 40-50 mmHg)

Crnica:

- Apata, falta concentracin

- HTP, cor pulmonale

Manifestaciones clnicas de la hipercapnia

Aguda:

- Encefalopata (agitacin, confusin, somnolencia,obnubilacin, coma).

- Activacin simptica y vasodilatacin, diaforesis, cefalea, taquicardia,

HTA

Crnica: somnolencia, flapping astersxis

 Tabla 6. Manifestaciones clnicas de la hipoxia y la
hipercapnia

2.2.-Mecanismos
compensadores de la
insuficiencia respiratoria
o Agudos

Aumento de la ventilacin: es la respuesta del centro respiratorio y de los

quimiorreceptores perifricos ante situaciones de hipoxemia, hipercapnia y
acidosis. Permite elevar la PaO2 y reducir la PaCO2 (Tabla 7) pero a consta de
aumentar el trabajo respiratorio. Este mecanismo es insuficiente en dos
situaciones:

Cuando se fracasa la bomba torcica por fatiga muscular, bien sea por
patologa del parnquima (edema alveolar, exudado, hemorragia) de las vas
areas (obstruccin bronquial, aumento de resistencias, hiperinsuflacin
dinmica).

Cuando la depresin del centro respiratorio predomina sobre el estmulo de

la ventilacin (hipercapnia grave, frmacos)

<
IRA: insuficiencia respiratoria aguda, IRC: insuficiencia respiratoria crnica

IRCA: insuficiencia respiratoria crnica agudizada

Tipo de IR PaO2 PaCO2 pH CO3H-

IRA parcial N variable N

 IRA global N

IRC parcial N variable N

IRC global N

IRCA parcial N variable N

IRCA global

Tabla 7. Gases sanguneos y mecanismos

compensatorios en la insuficiencia respiratoria
Vasoconstriccin pulmonar hipxica: La reduccin del flujo sanguneo en
las unidades alveolares peor ventiladas permite atenuar el desquilibrio V/Q y la
alteracin de los gases sanguneos. Sin embargo de forma crnica contribuye al
desarrollo de hipertensin pulmonar y cor pulmonale

o Crnicos

Aumento de liberacin tisular de O2: la hipoxemia, la hipercapnia, la

acidosis y el ejercicio desplazan la curva de disociacin de la Hb a la derecha,
lo que disminuye su afinidad por el O2 y aumenta la oferta a los tejidos.

Poliglobulia: la hipoxemia crnica estimula la produccin renal de

eritropoyetina y en consecuencia la produccin de hemates en la mdula sea.
No se produce en todos los pacientes hipoxmicos, as que debe estar
condicionada por factores individuales. Es frecuente en sujetos expuestos a
FiO2 bajas de forma crnica (sujetos que viven a gran altitud)

Aumento del bicarbonato: en situacin de acidosis respiratoria el rin

aumenta la reabsorcin del bicarbonato. Es un mecanismo de instauracin
lenta (Tabla 7).
2.3.-Gradiente alveolo-arterial
de O2 (A-aO2)
El un indicador global de la capacidad de pulmn como intercambiador de
gases. Su valor aumenta cuando la insuficiencia respiratoria, tanto hipoxmica
como hipercpnica, se debe a patologas que afectan al parnquima a la
circulacin pulmonar y traduce alteraciones en la difusin, desdequilibrio V/Q o
shunt intrapulmonar. Es normal en la insuficiencia respiratoria hipercapnica de
causa extrapulmonar, con afectacin exclusiva de la ventilacin.

Su valor normal es 10-15 mmHg y est influido por la FiO 2 respirada, el

contenido de O2 en la sangre venosa mixta y la afinidad de la Hb por el O 2.

2.4.-Mecanismos que originan

insuficiencia respiratoria
Aunque pueden actuar de forma aislada, lo ms frecuente es su combinacin
en la mayora de las situaciones clnicas.

Hipoventilacin

La captacin y oferta tisular del O2 depende de mltiples factores: FiO2,

ventilacin, difusin, perfusin y transporte sanguneo por la Hb. Por el
contrario el CO2, generado de forma continua por el metabolismo, dispone de
ms mecanismos de transporte sanguneo y tiene una difusibilidad 20 veces
mayor que la del O2 a travs de la membrana alveolo-capilar. Por lo tanto, la
nica limitacin para su eliminacin es la ventilacin alveolar, de acuerdo con
la ecuacin del gas alveolar: PACO2 = (VCO2 / VA) x K .

La insuficiencia respiratoria secundaria a hipoventilacin pura (parenquima

pulmonar indemne) producir tanto hipoxemia como hipercapnia, el A-aO 2 ser
normal y la administracin de O2 con FiO2 elevada corregir a hipoxemia pero
puede empeorar la hipercapnia al suprimir el estmulo hipxico de la
ventilacin (Tablas 8 y 9).
 Mecanismo PaO2 PaCO2 A-aO2 Respuesta a O2

FiO2 N N S

Hipoventilacin N S

Difusin N S

Alt. V/Q N S

Shunt N Escasa

Tabla 8. Gases sanguneos segn el mecanismo

fisiopatolgico de hipoxemia.

Depresin del centro respiratorio

- Enfermedad neurolgica (neoplasia, ACV, traumatismo, epilepsia, etc.)

- Frmacos y txicos (alcohol, benzodiacepinas, opiaceos, neurolpticos. etc.)

- Hipotiroidismo

- SAHS, SHO

Enf. neuromuscular (M.Gravis, Duchenne, E. mltiple, ELA, Guillain-Barr,

Polio,

PNP del enfermo crtico, Parkinson, etc)

Alteracin de caja torcica (cifoescoliosis, toracoplastia, etc.)

 Restriccin extraparenquimatosa

- Obesidad

- Engrosamiento pleural, fibrotrax, toracoplastia

- Parlisis diafragmtica

- Herniacin de contenido abdominal

- Corss, fajas

- Trauma torcico

Obstruccin de la va area: EPOC, asma, ICI

Obstruccin de VAS, SAHS

Alcalosis metablica, dilisis

Tabla 9. Causas frecuentes de hipoventilacin con

pulmn sano
Cuando el pulmn es patolgico, la hipercapnia no slo se debe a
hipoventilacin, ya que participan otros mecanismos fisiopatolgicos.

Durante la dilisis, la eliminacin sangunea del CO 2 y la alcalosis metablica

secundaria, reducen el estmulo del centro respiratorio produciendo
hipoventilacin y secundariamente hipoxemia. De acuerdo con la frmula del
cociente respiratorio: PaO2 = PaCO2 / R

Desequilibrio de la relacin entre ventilacin y perfusin.

De forma aislada, en combinacin con shunt intrapulmonar, es el mecanismo

fundamental que determina las alteraciones gasomtricas presentes en las
patologas del parnquima pulmonar, las vas areas y la circulacin pulmonar.
En patologas que afectan a las vas areas ( asma, EPOC) al parnquima
pulmonar (exudado, edema hemorragia alveolar, atelectasia, etc.), se crean
gradientes de ventilacin que alteran su distribucin en distintas zonas del
pulmn. Alguna unidades alveolares estn mal ventiladas pero bien
perfundidas, con cocientes V/Q reducidos, lo que produce un aumento de
mezcla venosa: sangre venosa mixta mal oxigenada que empobrece el
contenido de O2 de la sangre arterial. La vasoconstriccin pulmonar hipxica
intenta amortiguar este desequilibrio V/Q, de forma que las reas mal
ventiladas sean tambin las peor perfundidas y se reduzca la mezcla venosa.
En patologas con afectacin vascular pulmonar (enfisema grave, hipertensin
pulmonar, TEP) hay reas del pulmn bien ventiladas pero mal perfundidas,
con relacin V/Q elevada, que aumentan el espacio muerto fisiolgico pero
tienen menor repercusin gasomtrica al no producirse efecto de mezcla
venosa.

Las patologas con desequilibrio V/Q cursan con hipoxemia, puede haber
hipercapania y el A-aO2 est aumentado. Dado que algunas unidades
alveolares sanas conservan la relacin V/Q, la administracin de O 2 puede
corregir la hipoxemia y la hiperventilacion compensadora puede normalizar la
PaCO2 (Tabla 8)

Alteracin de la difusin

Dado que el pulmn posee una gran reserva de difusin, su importancia es

limitada como mecanismo fisiopatolgico de la insuficiencia respiratoria y se
limita bsicamente a las enfermedades que afectan al intersticio pulmonar
debido al engrosamiento de la membrana alveolo-capilar. Sin embargo, en los
pacientes con patologa intersticial, la hipoxemia y la hipercapnia se producen
fundamentalmente por desequilibrios V/Q debidos a la desestructuracin
parenquimatosa y la alteracin del lecho capilar. La hipoxemia debida a
descenso de la difusin se producir slo durante el ejercicio, cuando el
trnsito capilar del hemate se reduce a 0.25s. Este efecto tambin puede
verse en sujetos normales durante un el ejercicio extremo.

En el sndrome hepatopulmonar, la dilatacin capilar aumenta la distancia

entre el hemate y la membrana alveolocapilar. Por otra parte, la circulacin
pulmonar hipercintica reduce el tiempo de transito del hemate por el capilar.
Ambas circunstancias reducen la capacidad de difusin de O 2 .

Las patologas con alteracin de la difusin cursan con normocapnia,

hipoxemia en ejercicio, y A-aO2 aumentado. Si existen unidades alveolares
sanas con relacin V/Q conservada, la hipoxemia puede corregirse con O 2 y la
hiperventilacin compensadora puede producir hipocapnia (Tabla 8).
Shunt

Representa el extremo del desequilibrio V/Q. Se produce cuando la sangre

venosa mixta perfunde reas extensas del pulmn no ventiladas y no se
enriquece en O2, produciendo mezcla venosa y empobrecimiento el contenido
de arterial de O2. El grado de hipoxemia depender de la magnitud del shunt.
La causa ms frecuente son las patologas que producen extensa
ocupacin/colapso alveolar (neumona, hemorragia, edema, SDRA, atelectasia)

Las patologas que cursan con shunt cursan con hipoxemia, hipopcapnia y
aumento del A-aO2. La oxigenoterapia resulta poco efectiva ya que la sangre
venosa de las reas no ventiladas no se puede poner en contacto con el O 2. Las
unidades alveolares sanas con relacin V/Q conservada y la hiperventilacin
compensadora puede producir hipocapnia y corregir algo la hipoxemia (Tabla
8).

Las malformaciones cardiacas y vasculares, congnitas y adquiridas (fstulas

arteriovenosas, comunicaciones intracardiacas, cardiopatas congnitas)
producen el mismo efecto pero en este caso por mezcla arterio-venosa
extrapulmonar. En el sndrome hepatopulmonar se produce un trnsito
acelerado intrapulmonar que tiene el mismo efecto.

En el SRDA, la administracin de O2 al 100% puede aumentar el shunt hasta un

25% debido al desarrollo de atelectasias de reabsorcin por desnitrogenizacin,
pero no inhibe la vasoconstriccin pulmonar hipxica. En la neumona grave,
con valores similares de cortocircuito, s hay inhibicin de la vasoconstriccin.
As la hipoxemia del paciente con neumona grave puede empeorar ms que la
del SDRA al respirar O2 al 100%

Reduccin de la PO2 en el aire inspirado (PiO2)

A nivel del mar la presin baromtrica total es 760 mmHg y la PO 2 es de 160

mmHg (21%). Conforme se asciende, ambas presiones descienden de forma
logartmica. Hasta los 3000 mts el descenso de la PO 2 puede compensarse con
los mecanismo adaptativos y no se produce hipoxia tisular que comprometa las
funciones orgnicas. Entre los 3.000 y los 15.200 mts, se puede producir una
hipoxia crtica y puede ser necesario O2 suplementario. A partir de los 15.000
mts comienza el espacio, donde no se puede sobrevivir a pesar de respirar
O2 al 100%, dada la baja presin ambiental, y son necesarios trajes
presurizados.

El descenso en la PiO2 reduce la presin alveolar de O2 (PAO2), compromete la

difusin y produce hipoxemia. Como mecanismo compensador, el estmulo de
los receptores carotdeos produce hiperventilacin, que en un sujeto sano eleva
la PaO2 y reduce la PaCO2 , dado que se mantienen las relaciones V/Q. El
gradiente A-aO2 es normal (Tabla 8). Cuando el pulmn es patolgico y con
escasa reserva funcional este mecanismo puede ser insuficiente para prevenir
la hipoxemia. De forma crnica la exposicin a PO 2 bajas puede producir
poliglobulia e hipertensin pulmonar por vasoconstriccin hipxica.

Los vuelos comerciales se realizan a una altura de crucero de unos 10.000 pies.
Aunque la cabina est presurizada, no se alcanza la misma presin que a nivel
del mar sino la equivalente a unos 8000 pies (2400 m), correspondiente a una
PiO2 del 15% (frente al 21% respirable a nivel del mar). La hipoxemia
secundaria es bien tolerada en sujetos sanos pero puede no serlo en pacientes
con patologa cardiorrespiratoria previa.

3. Principios de oxigenoterapia

Su objetivo es aumentar el contenido de O 2 en la sangre arterial para

garantizar el aporte tisular: conseguir PaO 2 60 mmHg y sat O2 90% . En los
pacientes con hipercapnia debe titularse con gasometra arterial. En los que
presentan hipoxemia exclusivamente puede realizarse con pulsioximetria. La
oxigenoterapia no est exenta de efectos adversos y sus indicaciones como
tratamiento crnico son estrictas.

Premisas

Situacin clnica estable

Tratamiento mdico correcto y completo

Abandono del tabaquismo

Colaboracin del paciente

Indicaciones absolutas

PaO2< 55 mmHg a nivel del mar respirando FiO2 21%

 PaO2 55-60 mmHg

- HTP

- Cor pulmonale

- ICC

- Arrtmias cardiacas

- Hto > 55%

- Deterioro cognitivo

Tabla 10. Indicaciones de la oxigenoterapia crnica

domiciliaria

Depresin ventilatoria (inhibicin estmulo hipxico)

Inhibicin de la vasoconstriccin hipxica, V/Q

Toxicidad pulmonar por radicales libres

Atelectasias por desnitrogenizacin

Irritacin/sequedad ocular, nasal y bronquial

Tabla 11. Efectos adversos de la oxigenoterapia

(FiO2 0.5-1, 12-24 h)

Sistemas de administracin de O2
o Mascarillas Venturi: De acuerdo con las instrucciones del fabricante, el
grado de apertura de una ventana lateral permite la mezcla de O 2 al 100% de
la fuente de suministro (bala, pared) con el aire ambiente, proporcionando en
la mascarilla una FiO2 conocida e independiente del patrn respiratorio (Tabla
12). Son ms incmodas, claustrofbicas y dificultan la comunicacin y la
alimentacin Sin embargo son el sistema de eleccin en pacientes agudos y en
los que se quiere controlar estrictamente la FiO 2 y evitar la hipercapnia.

Equivalenica cnulas nasales

Mascarilla Venturi

FiO2 (%) Flujo (L/m)

24 3 1 L/m

26 4

28 5 2 L/m

31 8 3 L/m

35 10

40 12
>3L FiO2?

50 15

Tabla 12. Oxigenoterapia.

o Cnulas nasales: Suministran al paciente O2 al 100% de la fuente (bala,
pared). La FiO2 real que recibe el paciente es desconocida, ya que dependiendo
del patrn respiratorio (taquipnea, bradipnea) y de si presenta respiracin oral,
se produce mezcla variable con aire ambiente (Tabla 12). Son ms cmodas y
permiten la comunicacin y la alimentacin. No admiten flujos elevados de
O2 (ruido, sequedad nasal). En hipoventiladores graves pueden producir
hipercapnia. Estn ms indicadas para la oxigenoterapia crnica del paciente
estable.

o Sistemas de alto flujo (mascarilla con reservreo): Suministran un

FiO2 > 0,4 (mximo de 0,8-0,9). Constan de un sistema de reservorio que se
llena durante la espiracin con O2 al 100% y de una vlvula espiratoria que
evita la reinhalacin. Estn indicadas en el paciente con hipoxemia grave
refractaria y pueden precipitar hipercapnia.

3.-Caso clinico
3.-Caso clinico
Paciente de 68 aos, obeso (IMC 35), fumador activo de 50 p/a, bebe unos 50
ml de vino/da, trabajador agrcola, HTA controlada con ramipril. Presenta 2-3
catarros bronquiales/ao, asociados a sibilancias, que su mdico trata con
antibiticos, mucolticos y broncodilatadores. Rene criterios clnicos de
bronquitis crnica. Tiene vida sedentaria y presenta disnea a moderados
esfuerzos (clase funcional II). Su mujer refiere ronquidos y tendencia al sueo
diurno, sin claras apneas. Una espirometra realizada en reconocimiento de
empresa a los 63 aos mostraba FEV1 1230 ml (49%), FEV1/FVC 58%, test
broncodilatador negativo.

Acude a urgencias por presentar desde 5 das antes, tos, esputo amarillento,
distermia, aumento de disnea basal y sibilancias. En la exploracin destacan
taquipnea a 28 rpm, sibilantes espiratorios diseminados y saturacin O 2 91%,
con FiO2 0.21. En la radiografa no se aprecian infiltrados, ni derrame pleural.
ECG normal. Analtica con leve leucocitosis, neutrofilia, resto anodino,
gasometra arterial: pH 7.35, pO2 61 mm Hg, pCO2 47 mm Hg, HCO3- 31 mmol/l,
saturacin O2 92%, A-aO2: 30.2 mm Hg. Ingresa con diagnstico de
exacerbacin de EPOC y se inicia tratamiento con levofloxacino, esteroides,
broncodilatadores y oxigenoterapia al 31%. En planta mejora siendo alta a los 5
das.

Dos meses despus acude de nuevo a urgencias por presentar 2 das antes
aumento de la disnea basal, distermia y molestias en costado derecho, sin otra
sintomatologa relevante. El examen fsico objetiva taquipnea, algn sibilante
espiratorio y saturacin O2 89%. ECG con taquicardia sinusal. En la radiografa
hay un tenue infiltrado basal perifrico derecho, sin derrame pleural ni signos
de insuficiencia cardiaca, con ligero ascenso del hemidiafragma derecho.
Analtica: ligera leucocitosis sin neutrofilia. Gasometra arterial: pH 7.46, pO 2 58
mm Hg, pCO2 35 mm Hg, HCO3- 28 mmol/l, A-aO2: 48.2 mm Hg. Ingresa con
diagnostico de neumona y se inicia ceftriaxona, levofloxacino, O 2 35%,
esteroides, y broncodilatadores. En planta evoluciona de forma trpida, con
ligera mejora de la disnea. Revisada la historia clnica se solicita un angio-TAC
que demuestra imgenes sugestivas de trombos en ramas distales de la arteria
pulmonar derecha, e imagen compatible con infarto pulmonar basal derecho.

Comentarios: Segn la espirometra, el paciente presenta EPOC estadio III

GOLD sin tratamiento broncodilatador habitual y es fumador activo. Es obeso,
hipertenso y sedentario. Los datos del primer ingreso indican exacerbacin
infecciosa y muestran diversas alteraciones fisiopatologicas. La inflamacin
crnica de la va area, y el posible enfisema, ahora agudizados, producen
obstruccin al flujo areo, atrapamiento areo e hiperinsuflacin, que
condicionan aumento del trabajo respiratorio y disnea. El desequilibrio V/Q
previo empeora por la obstruccin bronquial, que aumenta el espacio muerto
fisiolgico y provoca hipoxemia. La hipercapnia puede deberse a desequilibrio
V/Q, pero en este caso, al ser obeso y roncador, no puede descartarse la
contribucin de hipoventilacin por obesidad apnea de sueo, que de
deberan descartarse. El HCO3- elevado al ingreso indica cronicidad de la
hipoventilacin y tendencia a la hipercapnia. Las cifras ms elevadas de
PaCO2 al alta se relacionan con inhibicin del estmulo hipxico a nivel de SNC
provocado por una FiO2 excesiva para el grado de hipoxemia del paciente. La
PaO2 puede no elevarse espectacularmente si la oxigenoterapia inhibe la
vasoconstriccin hipxica y empeora la relacin V/Q. El gradiente A-aO 2 elevado
indica que los desequilibrios V/Q predominan sobre la hipoventilacin. En el
segundo ingreso, aunque la clnica es inespecfica, el tromboembolismo de
pulmn (TEP) debi sospecharse por los hallazgos gasomtricos: adems de un
gradiente A-aO2 aumentado, presenta alcalosis respiratoria y PaCO 2 normal
pero inferior a sus cifras habituales, lo que denota hiperventilacin, no habitual
en un paciente con EPOC, obesidad y posible SAHS. La fisiopatologa del TEP es
compleja. La oclusin vascular produce efecto espacio muerto y redistribucin
del flujo hacia reas, que si estn mal ventiladas condicionan desequilibrio V/Q.
El infarto pulmonar provoca efecto shunt y ambos son responsables de la
hipoxemia. Pueden liberarse mediadores capaces de inducir broncoespasmo
que empeoran este efecto. La hiperventilacin inducida por la hipoxia consigue
que las reas pulmonares con V/Q conservada eliminen CO 2 y se produzca
hipocapnia. La repercusin del TEP sobre el intercambio gaseoso se relaciona
con su extensin y con la capacidad previa del pulmn para corregir los
desequilibrios fisiopatolgicos, por eso puede pasar casi silente ser ms
expresivo como es el caso de este paciente.
4.-Recuerda
El oxgeno es un elemento imprescindible en el metabolismo celular para la
obtencin de energa (metabolismo aerobio, fosforilizacin oxidativa). Para que
este oxgeno llegue al sistema circulatorio y sea distribuido a todos los tejidos y
rganos, es necesario que se produzca un intercambio continuo de gases entre
la atmosfera y la sangre que se va a realizar a nivel del sistema respiratorio, en
particular a travs de la membrana alveolo-capilar.

Para la comprensin de este intercambio debemos de conocer la composicin

del aire atmosfrico que respiramos y las leyes fsicas principales que regulan
la difusin de los gases que lo forman, y que hemos repasado en este tema
(ley de Dalton, ecuacin del gas alveolar, coeficiente respiratorio, ley de
Grahan, ley de Henry, ley de difusin de Fick).

Tambin es imprescindible conocer como conseguimos introducir el aire

atmosfrico en el interior de los alvolos (ventilacin) y cuales son las
propiedades del sistema circulatorio pulmonar encargado de recoger y
transportar estos gases (perfusin), y las complejas relaciones entre ambos.

Cuando falla uno o ms de estos mecanismos se produce la insuficiencia

respiratoria cuya consecuencia ms directa es el bajo contenido de oxgeno de
la sangre circulante (hipoxemia) y lo que es ms grave, la falta de oxgeno a
nivel tisular (hipoxia).

Hemos repasado igualmente, los principales mecanismos compensadores que

se ponen en marcha cuando ocurre esta insuficiencia respiratoria, tanto agudos
(aumento de la ventilacin, vasoconstriccin hipxica), como crnicos
(aumento de la liberacin tisular de oxgeno, poliglobulia, aumento de
bicarbonato). Tambin se ha incidido en las principales causas fisiopatolgicas
que conllevan a la insuficiencia respiratoria (hipoventilacin, desequilibrio
ventilacin perfusin, alteracin de la difusin, efecto shunt, disminucin de la
presin de oxgeno en el aire inspirado) y en la importancia de conocer el
gradiente de la diferencia alveolo-arterial de oxgeno a la hora de enfrentarnos
y diagnosticar estas situaciones.

Por ltimo se han dado unas breves pinceladas de oxigenoterapia.

Tema 9: Transporte de gases.
La hemoglobina
Autores

Dra. Laura Trraga Garca y Dra. Clara Smilg Nicols

Servicios de Unidad de Cuidados Intensivos y Medicina Interna* del Hospital

General Universitario Santa Luca, Cartagena

1.-Bases fisiolgicas
El oxgeno (O2), elemento indispensable en la fosforilizacin oxidativa para la
obtencin de energa (metabolismo aerobio), es transportado por la sangre de
dos formas, el 98-99% lo hace combinado con la hemoglobina (Hb), y slo el 1-
2% circula disuelto en plasma. Por el contrario, el dixido de carbono (CO 2),
principal gas de deshecho tras la fosforilizacin oxidativa en los diferentes
rganos y tejidos, circula en la sangre principalmente formando parte del
bicarbonato (80%), mientras que un 10% va ligado a la Hb, estando el restante
5-10% disuelto en plasma.

Conviene recordar que la capacidad que tiene un gas de ir disuelto en un

lquido nos lo explica la Ley de Henry (S = ks x P), que enuncia que a
temperatura constante, la cantidad de gas disuelta en un lquido es
directamente proporcional a la presin parcial que ejerce ese gas sobre el
lquido. Es decir, cuanto mayor sea la presin parcial de un gas dentro de un
lquido, mayor cantidad de gas se disolver en l. Pero como tambin enumera
la Ley de Henry, la cantidad de gas que puede albergar ese lquido depender
igualmente de la temperatura a la que est, de la naturaleza del gas para ser
absorbido (coeficiente de solubilidad) y la capacidad del lquido para absorber
gases. Por ello, dado que el coeficiente de solubilidad del O 2 es 0,024 y el del
CO2 es 0,57, significa que a igualdad en el resto de las variables, el CO 2 ser 20
veces ms soluble en el plasma que el O 2. De igual forma, a menor
temperatura, la capacidad del lquido para absorber gases aumenta, por el
contrario con el aumento de temperatura el lquido disminuir su capacidad
para absorber un gas. Tambin la naturaleza de los lquidos es un factor
importante, por ejemplo: el nitrgeno es cinco veces ms soluble en la grasa
que en el agua.
Oxgeno disuelto en plasma. Deberemos de recordar que por cada mm Hg de
presin parcial de oxgeno (PO2), hay 0,003 ml de O2 x 100 ml-1 disueltos, de tal
modo la sangre arterial normal, con una PO 2 cercana a los 100 mm Hg,
contiene como mximo unos 0,3 ml O2 x 100 ml-1. Se aprecia por tanto, que
esta forma de transporte de O2 es insuficiente para nuestras necesidades
energticas. Esto se agravara ms en el caso de realizar un ejercicio intenso,
ya que si suponemos que el volumen minuto cardiaco durante el ejercicio
intenso es 30 l/min, y dado que la sangre arterial contiene 0,3 ml O2 x 100 ml -
1
disuelto, la cantidad total que llegara a los tejidos es solo de 30 x 3 = 90 ml -
1
x min de O2. Es evidente por tanto que se requiere un mtodo adicional.

Oxgeno unido a la hemoglobina. La cantidad de oxgeno capaz de unirse a la

hemoglobina depende:

Concentracin de la hemoglobina en el plasma del paciente.

Fenotipo de la hemoglobina del paciente (ver abajo hemoglobinopatas).

Afinidad de esa hemoglobina por el oxgeno (ver abajo transporte de O 2 por la

Hb).

En cuanto a la saturacin de la Hb en la gasometra arterial, recordar que se

refiere al O2 unido realmente a la hemoglobina, dividido por el mximo que
podra transportar, sabiendo que 1 g de Hb es capaz de transportar como
mximo 1,34-1,39 ml de O2.

El principal transporte de este O2 desde los pulmones a los tejidos ser por
tanto la Hb, que es una heteroprotena esfrica, de casi 5.5 nm de dimetro y
de peso molecular de 68.000 Dalton, y su estructura es la de una protena
tetramrica, que contiene cuatro grupos prostticos, llamados grupos hemo,
unidos cada uno de ellos a una cadena polipeptdica, que son las cadenas de
globina.
 Figura 1. Estructura de la molcula de hemoglobina

Pero es el grupo hemo el que tiene la capacidad de unirse al O 2, y est formado

por un anillo orgnico complejo, la protoporfirina IX, con un tomo de hierro
unido al mismo. La protoporfirina est formada por cuatro anillos pentagonales
nitrogenados, llamados pirrlicos.

Figura 2. Estructura del grupo hemo.

Para que el tomo de hierro pueda unir oxgeno de forma reversible, ste debe
encontrase en estado ferroso (Fe2+). En cambio, si se encuentra en forma
frrica (Fe3+) no puede unirse al O2, recibiendo el nombre de ferrihemoglobina o
metahemoglobina.
La estructura proteica de la hemoglobina est formada por cuatro monmeros,
las cuatro cadenas de globina, iguales dos a dos. Cada molcula de hemo se
asocia con una cadena de globina. Las cuatro cadenas de globina se unen
entre ellas mediante enlaces no covalentes y constituyen la molcula completa
de Hb, capaz de transportar 4 molculas de O 2(figura 2). Existen diferentes
tipos de hemoglobina dependiendo del tipo de cadenas polipeptdicas (globina)
que la formen.

Adems del transporte de oxgeno, la hemoglobina tambin tiene otras

propiedades fisiopatolgicas que conviene recordar como son:

1. Transporte CO2 y xido ntrico (NO).

2. Tamponar hidrogeniones (H+).
3. Fijar monxido de carbono (CO) y formar
carboxihemoglobina.
4. Dejarse glicosilar con la molcula de glucosa.
5. Formar metahemoglobina cuando el hierro de su
molcula pasa de estado ferroso (Fe2+) a frrico
(Fe3+), existiendo formas congnitas y adquiridas
(frmacos).
6. Formar sulfohemoglobina, cuando se une al cido
sulfhdrico (frmacos).

2.-Hematopoyesis y
eritropoyesis. Sntesis del
grupo hemo
La hematopoyesis es el proceso a travs del cual se producen los elementos
formes de la sangre. Este proceso est regulado por una serie de etapas que se
inician con la clula progenitora hematopoytica pluripotente. Esta se realiza
en el adulto en la mdula sea alojada en distintos huesos de nuestro
organismo. La primera generacin celular no se puede diferenciar de las
clulas madre pluripotenciales, aunque ya estn comprometidas con una lnea
celular concreta, son las llamadas clulas madre comprometidas. Estas clulas
producen colonias de cada una de las clulas sanguneas. La clula madre
comprometida que forma eritrocitos se llama unidad formadora de colonias de
eritrocitos y se designa con la abreviatura CFU-E (del ingls Colony Forming
Unit Erythrocyte). La primera clula perteneciente a la serie roja que se forma
a partir de la CFU-E es el proeritroblasto. Tras varias divisiones da lugar al
reticulocitos, que entra en los capilares sanguneos por diapdesis y da lugar al
eritrocito maduro.

La eritropoyetina (EPO), es la hormona encargada de inducir la proliferacin y

maduracin de los precursores eritroides. La EPO sintetiza y libera en un 90%
por las clulas del revestimiento capilar peritubular del rin y en un pequeo
porcentaje en los hepatocitos.

El estmulo fundamental para la produccin de EPO es la hipoxia tisular.

En los pacientes con los dos riones extirpados o no funcionantes, aparece

siempre una anemia intensa, porque la EPO formada en otros tejidos (sobre
todo en el hgado) slo permite la formacin de algo ms de un tercio de los
eritrocitos necesarios.

Dado que la oxigenacin tisular es el regulador principal de la produccin de

eritrocitos, en altitudes elevadas (donde la PO2 est disminuida), se transporta
una cantidad de oxgeno a los tejidos y aumenta la produccin de eritrocitos
(figura 5).

La sntesis del grupo hemo comienza y finaliza en el interior de la mitocondria,

aunque sus transformaciones intermedias tienen lugar en el citoplasma. La
primera reaccin tiene lugar entre succinilCoA y glicerina para producir cido
-aminolevulnico (ALA). Una vez producido el ALA, sale de la mitocondria y
pasa al citoplasma. Una vez all se trasforma en porfobilingeno (PBG).
Posteriormente se unirn cuatro anillos de PBG, formando una superestructura
cclica, el uroporfiringeno III, que se transforma en coproporfiringeno III, que
se introduce de nuevo en el interior mitocondrial, donde sufre distintas
transformaciones hasta transformarse en protoporfirina IX. El proceso de
sntesis finaliza con la enzima ferroquelatasa, que cataliza la incorporacin de
hierro ferroso.

En todos los tejidos puede tener lugar catabolismo hemtico (un ejemplo de
ello es la evolucin pigmentaria de un hematoma), pero el papel catablico
protagonista lo tiene el hgado. El eritrocito es fagocitado por macrfagos, que
degradan la Hb, dando lugar a biliverdina IXa y posteriormente bilirrubina.

La bilirrubina es un pigmento amarillento y liposoluble, por lo que atraviesa

membranas biolgicas. Para evitar que ocasione interferencias metablicas
sobre todo a nivel del sistema nervioso, la bilirrubina se une a la albmina
plasmtica. El complejo bilirrubina-albmina es atrapado por el hgado gracias
a una protenas llamadas ligandinas. Una vez dentro de las clulas
parenquimatosas del hgado la bilirrubina unida a la albmina no puede
atravesar la membrana celular ni pasar a sangre por lo que se excreta por la
bilis hasta el intestino, donde su tamao tambin impide que sea absorbida por
las clulas intestinales. En el intestino las -glucuronidasas bacterianas
transforman la bilirrubina hasta sus derivados, el urobilingeno y el
estercobilingeno. La gran parte de urobilingeno y el estercobilingeno se
oxidan a los pigmentos urobilina y estercobilina, para ser finalmente eliminados
por orina y heces, dndole a ambas su color caracterstico. El hallazgo de
urobilina en orina o estercobilina en heces es un dato indirecto de
permeabilidad de la va biliar.

3.-Hemoglobinopatas
Se conocen como hemoglobinopatas a aquellas enfermedades producidas por
alteracin de la hemoglobina. Se distinguen 4 grupos diferentes:

- Hemoglobinopatas estructurales: La patologa ms conocida de este

grupo es la hemoglobinopata S, drepanocitosis o anemia de clulas
falciformes. Se debe a la sustitucin del cido glutmico por valina en la
posicin 6 de la cadena de la hemoglobina. Este cambio de aminocidos lleva
a la formacin de Hb S, que es inestable. El acmulo de polmeros de Hb S en
el interior del hemate y su posterior precipitacin hacen que ste pierda
elasticidad y que adquiera la forma caracterstica de hoz. La clnica es variable
desde formas asintomticas (rasgo falciforme), hasta casos severos
(homocigotos) y se caracteriza por sndrome anmico, fenmenos de oclusin
vascular e infecciones de repeticin por hipoesplenismo.

- Talasemias: Este grupo se diferencia del anterior en que la estructura de

las cadenas de globina es normal, pero existe un defecto hereditario en la
sntesis de algunas de ellas, ya sea en la transcripcin, maduracin o
traduccin de ARNm. Existen dos grandes grupos de talasemias en funcin del
dficit de las cadenas de globina: talasemia (dficit en las cadenas ) y
talasemia (dficit en las cadenas ).
- Persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal (HbF). Hallazgo
muy poco frecuente que se caracteriza por la sntesis ininterrumpida de
concentraciones alta de HbF en la edad adulta. No son detectables efectos
nocivos, incluso cuando toda la hemoglobina producida es HbF.

- Hemoglobinopatas adquiridas

A.Metahemoglobina: se genera por la oxidacin del

hierro del grupo hemo, pasando de estado ferroso
a estado frrico. La metahemoglobina tiene una
afinidad tan alta por el oxgeno que prcticamente
no libera nada a los tejidos. Las concentraciones
superiores al 50-60% suelen ser letales. Debe
sospecharse en pacientes con hipoxia tisular, con
coloracin azulada-parda similar a la cianosis y
con una pO2 suficientemente alta como para que
la hemoglobina estuviera saturada por completo
de oxigeno.
B.Sulfohemoglobina: se produce cuando la
hemoglobina se combina con cido sulfhdrico
(presente en algunos frmacos como
sulfonamidas y acetanidil). Este complejo es
ineficaz para el transporte de oxgeno
presentando una afinidad 100 veces menor que la
hemoglobina.
C. Carboxihemoglobina: El CO tiene una
afinidad por la hemoglobina unas 250 veces
mayor que la del oxgeno. Cuando el CO se
combina con la hemoglobina se forma
carboxihemoglobina o COHb. Cuando se
sospecha de intoxicacin por CO resulta esencial
alejar a la persona de la fuente productora del
 gas. Al exponer al afectado a una atmsfera con
una concentracin habitual de oxgeno, ste
empieza a sustituir al CO de la hemoglobina, pero
los niveles de COHb descienden muy lentamente
(vida media entre 2 y 6.5 horas). Si se administra
oxgeno al 100% la velocidad de recambio puede
aumentar hasta cuatro veces.

4.-Transporte de oxgeno
La molcula de O2 se combina de forma laxa y reversible con la porcin hemo
de la hemoglobina. Cuando la presin parcial de O 2 es elevada, como ocurre en
los capilares pulmonares, se favorece la unin de O2 a la hemoglobina y la
liberacin de dixido de carbono (efecto Haldane). Por el contrario, cuando la
concentracin de dixido de carbono es alta, como en los tejidos perifricos, se
une CO2 a la hemoglobina y la afinidad por el O2 disminuye, haciendo que ste
se libere (efecto Bohr).

La primera molcula de O2 que interacciona con la desoxihemoglobina se une

dbilmente, sin embargo esta unin conduce a unos cambios conformacionales
que modifican las unidades adyacentes haciendo ms fcil la unin de las
molculas de O2 adicionales.

El O2 se transporta principalmente unido a la Hb (97%), el resto lo hace disuelto

en el agua del plasma y de las clulas. Cada gramo de Hb puede liberar como
mximo 1.34 mililitros de O2. Por tanto la Hb de 100 mililitros de sangre se
puede combinar con 20 mililitros de O2 cuando la Hb est saturada al 100%.

Se conoce como curva de disociacin de la hemoglobina a la curva sigmoidea

en forma de S que surge al representar el porcentaje de saturacin de O2 de
la hemoglobina en funcin de la presin parcial de O 2. La curva muestra un
aumento progresivo del porcentaje de hemoglobina con oxgeno a medida que
aumenta la PO2 sangunea.

Se define como p50 a la presin parcial de O2 necesaria para conseguir una

saturacin de la Hb del 50% y su valor suele rondar los 27 mm de Hg. Cuanto
ms alta sea la p50, menor es la afinidad de la Hb por el O2 (se necesita una
PO2 ms alta para saturar la Hb al 50%).
Existen factores que manteniendo la forma sigmoidea, desplazan la curva de
disociacin de la Hb hacia una u otra direccin. Cuando la afinidad de la Hb por
el O2 disminuye la curva se desplaza hacia la derecha y la p50 aumenta.
Cuando la afinidad aumenta, la curva se desplaza hacia la izquierda y la p50
disminuye.

Figura 3. Curva de disociacin de la hemoglobina

Los factores que desplazan la curva a la derecha son

1. Acidosis: Cuando la sangre se vuelve ligeramente

cida (pH 7,2) la curva se desplaza hacia la
derecha en aproximadamente un 15%.
2. Aumento de 2,3-difosfoglicerato (DPG). El DPG es
un polianin producido en la cadena metablica
de la glucolisis, es escaso en la mayora de las
clulas al inhibir su exceso la enzima que lo
genera, pero en el eritrocito abunda porque se une
a la hemoglobina impidiendo la inhibicin de su
 enzima. El DPG regula la afinidad de unin de la
Hb al O2 en relacin a la pO2 en los pulmones. Si
un adulto sano se traslada rpidamente desde el
nivel del mar a un lugar de elevada altitud donde
la pO2 es menor, la liberacin de O2 a los tejidos
se reduce. Despus de unas horas la
concentracin de DPG en sangre aumenta,
disminuyendo la afinidad de la Hb por el O2 y
liberando la cantidad habitual de O2 a los tejidos.
La situacin se invierte cuando la persona vuelve
al nivel del mar.
3. Efecto Bohr: ocurre en los capilares tisulares
cuando el aumento de la concentracin de
CO2 origina la liberacin de protones. Estos
protones se unen a la globina haciendo que se
aumente la liberacin de O2, diminuyendo la
afinidad.
4. Otros: aumento de temperatura (fiebre) y
sulfohemoglobina.
Los factores que desplazan la curva hacia la izquierda son:

Alcalosis: cuando la sangre se alcaliniza (pH 7,6) la curva se desplaza a la

izquierda, en un porcentaje similar al de la acidosis.

Hb fetal: la Hb fetal se une al DPG con menos afinidad que la hemoglobina

del adulto y por tanto la HbF fija ms oxgeno. De esta manera se facilita la
cesin de oxgeno desde la circulacin materna a la fetal.

Efecto Haldane: ocurre en los capilares pulmonares cuando la elevada

concentracin de O2 hace que se reduzca la afinidad de la Hb por el CO2. Esto
desplaza la curva a la izquierda aumentando la afinidad por el O2 hasta 500
veces ms.
 Otros: monxido de carbono (carboxihemoglobina), metahemoglobina.

El trmino cianosis hace referencia a la coloracin azulada de la piel y de las

mucosas, debido a una mayor cantidad de desoxihemoglobina en los vasos
sanguneos de pequeo calibre. Se distinguen dos tipos de cianosis: central y
perifrica. En la central existe desaturacin de la sangre arterial o un derivado
anmalo de la hemoglobina y estn afectadas tantos las mucosas como la piel.
La cianosis perifrica se debe a disminucin de la velocidad del flujo de la
sangre en una zona determinada y a la extraccin anormalmente alta del
oxgeno de la sangre arterial que tiene una saturacin normal. Se trata del
resultado de vasoconstriccin y de disminucin del flujo arterial perifrico. A
menudo en estas enfermedades las mucosas de la cavidad bucal parecen no
tener cianosis. La distincin clnica entre las cianosis centrales y perifricas no
siempre es sencilla y en algunas enfermedades como un shock cardiognico
con edema pulmonar, puede existir una mezcla de ambas clases.

5.-Transporte de dixido de
carbono
El CO2 transportado en la sangre de tres maneras: disuelto en el plasma, en
forma de bicarbonato y combinado con protenas como compuestos
carbamnicos.

El CO2 disuelto al igual que el oxgeno obedece la Ley de Henry, pero el CO 2 es

unas 20 veces ms soluble que el O2. Como resultado el CO2 disuelto ejerce un
papel significativo en el transporte de este gas, ya que cerca del 10% del CO2
que pasa al pulmn desde la sangre se halla en su forma disuelta.

El bicarbonato se forma en la sangre mediante la secuencia siguiente :

CO2 + H2O ~ H2CO3 ~ H+ + HCO3-

La primera reaccin es muy lenta en el plasma, pero muy rpida dentro del
glbulo rojo porque este contiene anhidrasa carbnica. La segunda reaccin
que es la disociacin inica del acido carbnico, se produce con rapidez sin
enzimas. Cuando la concentracin de estos iones asciende dentro del glbulo
rojo el HCO3- difunde hacia el exterior pero el H+ no puede hacerlo con facilidad
porque la membrana eritrocitica es relativamente impermeable a los cationes.
Por lo tanto para que se mantenga la electro neutralidad, se difunden iones de
cloro (Cl-) hacia el interior del glbulo rojo desde el plasma en el llamado
desplazamiento de cloruro. El desplazamiento del Cl - tiene lugar de acuerdo
con el equilibrio de Gibbs-Donnan (equilibrio que se produce entre los iones
que pueden atravesar la membrana y los que no son capaces de hacerlo).
Algunos de los iones de H+ liberados se fijan a la hemoglobina reducida:

H+ + HbO2 ~ H+ x Hb + O2

Esto sucede porque la Hb reducida es menos cida que la forma oxigenada.

Por lo tanto, la presencia de Hb reducida en sangre perifrica contribuye a la

unin de H+ y a la captacin de CO2, mientras que la oxigenacin en el capilar
pulmonar contribuye al desprendimiento de CO 2. El hecho de que la
desoxigenacin de la sangre acreciente su capacidad para transportar CO 2 se
conoce como efecto Haldane.

Estos acontecimientos asociados con la captacin de CO2 por la sangre hacen

que aumente el contenido osmolar del glbulo rojo y por consiguiente, que
entre agua en la clula y aumente su volumen. Cuando los glbulos rojos pasan
por los pulmones se contraen ligeramente.

Los compuestos carbamnicos se forman al combinarse en CO 2 con los grupos

amino terminales de las protenas sanguneas. La protena ms importante es
la globina de la Hemoglobina y se forma carbaminohemoglobina. Esta reaccin
se produce rpidamente sin accin enzimtica y la Hb reducida fija ms CO 2 en
la forma de carbaminohemoglobina que la HbO 2. Tambin en este caso la
descarga de O2 en los capilares perifricos facilita la captacin de CO 2 mientras
que la oxigenacin tiene el efecto contrario.

Se observa que la curva de disociacin del CO2 (Figura 4) es mucho ms lineal

que la curva de disociacin del O2, y tambin que cuanto menor sea la
saturacin de la Hb por el O2, mayor ser la concentracin de CO2 para una
PCO2 dada. Este efecto Haldane puede explicarse por la mayor capacidad de la
hemoglobina reducida para captar los iones H + que se producen cuando el
cido carbnico se disocia y por la mayor facilidad con la que la Hb reducida
forma Carbaminohemoglobina.

La curva de disociacin del CO2 tiene mayor pendiente que la del O2. Esto
explica la gran diferencia entre la PO2 arterial y la PO2 venosa mixta ( en
general unos 60 mm Hg) y la pequea diferencia para la pCO 2 (alrededor de 5
mm Hg).
 Figura 4. Curva de disociacin del CO2

6.-Casos clnicos
Caso clnico 1. Varn de 50 aos, tomador de alcalinos, fumador, diagnosticado
de EPOC. Presenta cuadro catarral, y desde hace 5 das lleva un tratamiento
con frmacos antigripales, al igual que otros 3 miembros mas de su familia.
Consulta en Urgencias por disnea, palidez, palpitaciones y obnubilacin. En la
exploracin destac pulso dbil a 110 lpm, TA 80/40 mm Hg. Se le realiz
gasometra arterial que mostr un ph 7,35, pO2 65 mm Hg, pCO2 42 mm Hg, y
en el hemograma presentaba una hemoglobina de 6 g/dl y un hematocrito del
18%.

La disnea y la clnica de este paciente no justifican los valores ligeramente

bajos de presin parcial de oxgeno, sino los valores muy bajos de
hemoglobina, que es el principal vector transportador de oxgeno de la sangre,
como hemos visto en este tema, y cuya cada de forma brusca est
provocando una disminucin crtica de la cantidad de oxgeno que puede
transportar la sangre del paciente.

Reponer la hemoglobina que le falta a este enfermo transfundiendo

concentrado de hemates, y buscar el origen de la prdida hemtica haciendo
un tacto rectal o poniendo una sonda nasaogstrica, deberan de ser
actuaciones lgicas. En el caso de no hallar la causa de la hemorragia,
deberamos realizar una ecografa o un TAC para buscar sangre el
retroperitoneo, incluso quizs antes que un estudio endoscpico digestivo.

Caso clnico 2. Mujer de 77 aos que vive sola, avisaron sus vecinos por que no
abra la puerta, cuando entraron la paciente estaba inconsciente en el suelo, la
estufa de butano estaba encendida, pero no haba ningn olor especial en la
casa. Se avis al 061, a su llegada la paciente segua en coma, la coloracin de
la piel era normal, presentaba ligera taquicardia a 110 lpm, la TA era 145/85, y
la pulsioximetra mostraba una saturacin de oxgeno del 94%. En el ECG no se
encontraron anomalas significativas. Se le traslado administrando oxgeno al
100% con mascarilla reservorio, y a su llegada al rea de urgencias del hospital
se determinaron niveles de carboxihemoglobina que mostraron valores del 9%.

El monxido de carbono (CO) es un gas txico, inodoro e incoloro que se

produce por la combustin incompleta de los hidrocarburos. El humo de los
incendios, el funcionamiento inadecuado de motores de automviles, calderas,
estufas de gas y braseros son las causas ms frecuentes de intoxicacin por
CO. La hipoxia tisular provocada por la formacin de carboxihemoglobina (con
una afinidad por el oxgeno 240 veces mayor), y el dao celular directo al ser
capaz el CO de unirse a la citocromo-c oxidasa impidiendo la respiracin
celular, son sus 2 principales mecanismos fisiopatolgicos. El dao oxidativo
celular ocasionado por la hipoxia contina durante la reoxigenacin,
producindose una lesin de reperfusin tpica. El estrs oxidativo es
consecuencia, tambin, de la liberacin de xido ntrico por las plaquetas y el
endotelio.

La concentracin de carboxihemoglobina se puede medir en sangre venosa

mediante cooximetra. Los niveles normales de carboxihemoglobina sangunea
no superan el 1-2%. Se considera el diagnstico de intoxicacin a partir del 5%.
Es importante saber que la hemoglobina fetal interfiere con la medicin de
COHB en algunos cooxmetros proporcionando valores falsamente elevados.
Esto es de inters, sobre todo, en lactantes menores de 3 meses y en aquellas
anemias con elevacin de los niveles de hemoglobina fetal.

En la mayora de las ocasiones, el tratamiento con oxgeno se inicia durante el

transporte de los pacientes a los servicios de urgencias lo que acorta la vida
media de la COHB y favorece que encontremos, en ocasiones, niveles
sanguneos ms bajos de lo esperado e, incluso, normales. Por ello, la
extraccin de sangre se debe realizar lo ms pronto posible, sin que ello
suponga un retraso de la oxigenoterapia. En general, se puede decir que los
primeros sntomas suelen aparecer con niveles superiores al 5-10%; niveles por
encima del 50-70% pueden producir la muerte.
El CO2 es transportado por la sangre de 3 formas, disuelto en plasma, unido a
las protenas (sobre todo a la globina), unido al grupo hemo y como
bicarbonato, siendo esta ltima, la principal forma de transporte. La curva de
disociacin del CO2 es ms lineal que la del oxgeno. La curva de disociacin
del CO2 tiene mayor pendiente que la del O2. Esto explica la gran diferencia
entre la PO2 arterial y la PO2 venosa mixta (en general unos 60 mm Hg) y la
pequea diferencia para la pCO2 (alrededor de 5 mm Hg).

7.-Recuerda
Los gases se van a transportar en la sangre fundamentalmente disueltos en
plasma o unidos a la Hb, siendo la Ley de Henry la que nos recuerda de que
depende la cantidad de gas disuelto en un lquido.

La Hb es una es una heteroprotena esfrica, cuya estructura es la de una

protena tetramrica, que contiene cuatro grupos prostticos, llamados grupos
hemo, unidos cada uno de ellos a una cadena polipeptdica, la cadena de
globina. El grupo hemo es el que tiene la capacidad de unirse al O 2, para que el
tomo de hierro pueda unir O2 de forma reversible, debe encontrase en estado
ferroso (Fe2+).

Las alteraciones de la hemoglobina (hemoglobinopatas) pueden alterar la

capacidad de esta para el transporte de O 2, y pueden ser de 4 tipos:
estructurales, talasemias, persistencia de Hb fetal y las adquiridas
(sulfohemoglobina, carboxihemoglobina y metahemoglobina).

Tambin se ha revisado la formacin de los hemates en la mdula sea

(eritropoyesis), la regulacin de esta formacin por la eritropoyetina, al igual
que la sntesis del grupo hemo en la mitocondria.

La unin del O2 a la Hb para ser transportado, va a depender de la PaO2, de la

PaCO2, y de los factores que son capaces de desplazar la curva de disociacin
de la Hb. Esta curva de disociacin que tiene forma de S itlica depende de la
p50, es decir, de la presin parcial de O2 necesaria para saturar el 50% de la
Hb circulante. Dependiendo del valor de la p50, la curva se puede desplazar
hacia la izquierda (menor p50) aumentando la afinidad de la Hb por el O 2,
dificultando por tanto la cesin de O2 a los tejidos, por ejemplo en la alcalosis,
en la disminucin del 2,3 DPG, en el efecto Haldane (en el capilar pulmonar),
carboxihemoglobina, metahemoglobina (Fe3+). Pero tambin se puede
desplazar a la derecha, p50 mayor, disminuyendo la afinidad de la Hb por el
O2 y favoreciendo por tanto la cesin de este a los tejidos, como ocurre en la
acidosis, aumento de la temperatura, efecto Bohr (en los capilares de los
tejidos), aumento del 2,3 DPG y en la formacin de sulfohemoglobina.

Tema 10: Gasto cardiaco y

transporte de oxgeno
Autores

Dr. Jos Luis Ramos Garca y Dra. Concepcin Fernndez Pascual

Servicio de Cardiologa del Hospital General Universitario Santa Luca,

Cartagena

1.-Bases fisiopatolgicas
La misin del aparato cardiovascular consiste en transportar oxigeno,
elementos nutritivos y molculas esenciales a los tejidos y retirar de ellos los
productos de desecho. Para ello existe una circulacin pulmonar, con un lecho
vascular de baja resistencia y alta capacitancia especializado en el intercambio
de gases, y una circulacin sistmica, con mltiples lechos vasculares, de alta
resistencia, especializado en el aporte de oxgeno y nutrientes, y retirada del
anhdrido carbnico y productos metablicos de deshecho. Cada sistema
dispone de una bomba impulsora alojadas en un nico rgano, el corazn,
sometidos a un control local y neurohormonal coordinado.

1.1.-Anatomia cardiaca
Pericardio: Formado por dos hojas, pericardio parietal y visceral, que envuelven
al corazn y se insertan en los grandes vasos. El pericardio parietal est
formado fundamentalmente por colgeno, con poco tejido elstico que impide
que pueda distenderse de forma aguda.

Esqueleto cardiaco: Formado por los anillos fibrosos donde se insertan las
vlvulas cardiacas, siendo el anillo artico de localizacin central la piedra
angular, y sus extensiones fibrosas se unen al resto de anillos
cardiacos. Vlvulas aurculo-ventriculares: Son de velos finos y se cierran y
abren de forma pasiva, en funcin del gradiente de presin existente entre
ventrculos y aurculas. El aparato subvalvular (cuerdas tendinosas y msculos
papilares), no contribuye al cierre valvular, su funcin es evitar que protruyan
demasiado hacia las aurculas en la sstole ventricular.

a) Vlvula tricuspidea. Formada por 3 velos, su anillo es el nico fibroadiposo,

por lo que dilataciones del ventrculo derecho generan con frecuencia su
dilatacin y diferentes grados de insuficiencia valvular.

b) Vlvula mitral. nica vlvula cardiaca formada por dos velos. La valva
anterior se encuentra anclada firmemente al anillo fibroso, la dilatacin del
ventrculo izquierdo afecta predominantemente a la valva posterior.

Vlvulas semilunares (artica y pulmonar): Formadas por tejido fibroso fuerte y

flexible, sus orificios son ms pequeos que las vlvulas aurculo-ventriculares
por lo que la velocidad de eyeccin es mucho ms rpida, y adems trabajan
con presiones ms elevadas y no disponen de aparato subvalvular.

Ventrculo izquierdo: Trabaja sobre un sistema de altas presiones, es una

cavidad de pared gruesa, donde las fibras miocrdicas se disponen tanto de
forma longitudinal como circunferencial en el interior de su pared, y en su
conjunto, las bandas musculares se disponen de forma espiroidea a modo de
doble hlice. En la contraccin (sstole) se genera un movimiento de torsin y
exprime el ventrculo izquierdo; en distole, la distorsin ayuda al llenado al
crear un fenmeno de aspiracin.

Ventrculo derecho: Su pared es mucho ms fina; sus fibras se disponen

bsicamente de forma longitudinal, actuando como un fuelle. Medir el
desplazamiento sistlico del anillo tricuspideo (TAPSE), es sencillo por
ecocardiografa y nos da una idea de su situacin funcional.

1.2.-Fisiologia del musculo

cardiaco
Las clulas miocrdicas se hayan interconectadas entre s por los discos
intercalares, permitiendo que el potencial de accin se transmita a todas ellas
(sincitio cardiaco). El corazn tiene 2 sincitios, ventricular y auricular, aislados
por los anillos fibrosos de las vlvulas aurculo-ventriculares. Su conexin se
realiza a travs de un sistema de conduccin especializado.
Potencial de accin del msculo cardiaco: Se origina gracias a la entrada rpida
de sodio desde el espacio extracelular. A diferencia del msculo esqueltico, el
corazn dispone de canales lentos de calcio, tanto a nivel intracelular en el
retculo sarcoplsmico, como a nivel del espacio extracelular a travs de un
conjunto de membranas que constituyen el sistema sarcotubular. Esta gran
cantidad de calcio liberado (no existente en el msculo esqueltico), genera
una meseta en el potencial de accin responsable que la contraccin
ventricular dure hasta 15 veces ms que en msculo estriado (FIGURA 1). El
calcio liberado difunde hacia las miofibrillas y cataliza las reacciones que
favorecen el deslizamiento de las fibras de actina y miosina entre s dando
lugar a la contraccin muscular. Al final de la contraccin, mediante una bomba
de calcio ATPasa se reintroduce el calcio intracelular liberado al retculo
sarcoplsmico y por otra bomba de sodio-calcio se transporta al espacio
extracelular. Por tanto la relajacin ventricular es un proceso activo que
requiere el uso de energa.

FIGURA 1. Potencial de accin de la fibra muscular cardiaca y esqueltica

El corazn como bomba: Las aurculas actan como bombas de cebado de los
ventrculos, pudiendo aumentar hasta en un 20% el rendimiento del mismo.
Durante las sstole ventricular las aurculas van llenndose de sangre, tras
cesar la misma, caen las presiones en los ventrculos permitiendo la apertura
de las vlvulas aurculo-ventriculares. Comienza la fase de llenado rpido del
ventrculo, que corresponde a la onda E, le sigue un perodo de llenado lento
(fase de distasis) donde las presiones de aurcula y ventrculo estn muy
igualadas; la duracin de esta fase depende en gran medida de la frecuencia
cardiaca. Por ltimo viene la contraccin auricular, generando la onda A. En
esta fase de llenado, el volumen que queda tras la sstole ventricular se
denomina volumen telesistlico, en torno a 50 ml, con una presin diastlica de
2-3 mm de Hg. Conforme fluye la sangre de las aurculas a los ventrculos
aumenta su volumen hasta aproximadamente 120ml (volumen telediastlico),
con una presin final de 5-7mm de Hg (presin telediastlica o precarga ).
Gracias a estos parmetros medibles por ecocardiografia valoramos la
capacidad contrctil del corazn calculando la fraccin de eyeccin o volumen
latido (volumen latido = volumen telediastlico - volumen telesistlico /
volumen telediastlico).

La primera fase de la sstole es la fase de contraccin isovolumtrica, donde se

genera un aumento sbito de la presin intraventricular, provoca el cierre de
las vlvulas auriculoventriculares, y acumula la suficiente presin para abrir las
vlvulas semilunares (pulmonar y artica). En esta fase aumenta la tensin de
la pared del msculo cardiaco pero sin acortamiento, por lo que no hay
vaciamiento del mismo y el volumen se mantiene, y la presin alcanza la
existente en los grandes vasos (arteria pulmonar y aorta). Le sigue la fase
eyectiva, donde la presin sistlica del ventrculo es mayor que en los grandes
vasos y la sangre es expulsada, esto conlleva a una cada progresiva de la
presin en el ventrculo, y cuando esta se iguala a la existente en los grandes
vasos se cierran las vlvulas semilunares y comienza la fase de relajacin
isovolumtrica, donde la presin intraventricular cae hasta los valores basales
de 2-3 mm de Hg
 FIGURA 2

En un corazn sano, puede trabajar con un volumen telediastlico hasta 150 ml

sin que genere cambios en la presin telediastlica (en condiciones normales,
volumen telediastlico de 90 20 y presin telediastlica de 2-3 mm de Hg). A
partir de aqu, pequeos cambios de volumen generan aumentos importantes
de presin.

Pacientes con miocardiopata dilatada con volmenes telediastlicos por

encima de 150-170 ml, presentarn disfuncin diastlica asociada, del mismo
modo estos volmenes elevados, separan en exceso las fibras de actina y
miosina siendo la fuerza de contraccin menos ptima con la consiguiente
cada de la presin sistlica que el ventrculo es capaz de alcanzar.
1.3.-Circulacion periferica
Las arterias presentan paredes fuertes porque trabajan a alta presin. Se
dividen a su vez en:

a) arterias elsticas o de conduccin, reciben todo el volumen de eyeccin

ventricular durante la sstole, parte de esta energa distiende la arteria.
Durante la distole, la recuperacin elstica transforma el flujo pulstil e
intermitente del corazn en un flujo continuo a nivel de los capilares.

b) arterias musculares o de distribucin y arteriolas o arterias de resistencia,

al reducir su dimetro, y distribuir sus ramas en serie, aumentan enormemente
la resistencia al paso de sangre, con la consiguiente cada de presin a nivel de
los capilares, permitiendo el intercambio de sustancias sin extravasacin del
plasma.

Las vnulas recogen la sangre de los capilares, van formando venas de mayor
tamao hasta llegar al corazn. Poseen paredes musculares finas, al trabajar
en un sistema de baja presin, y constituyen un reservorio de sangre
controlable, almacenando algo ms del 60% el volumen sanguneo. La
contraccin de sus paredes aumentar el retorno venoso en situaciones de
mayor demanda. El flujo a travs de un vaso se rige por la Ley de Ohm,
siendo directamente proporcional a la diferencia de presin entre los extremos
del vaso (gradiente de presin), e inversamente proporcional a la dificultad de
paso de la sangre a travs del mismo (resistencia).

La sangre es un fluido viscoso y circula en flujo laminar (perfil parablico). Las

capas ms externas en contacto con la pared son ms lentas, siendo ms
rpidas las centrales, si el vaso es muy estrecho las capas centrales estarn
muy cerca de la pared y se vern frenadas, y viceversa, en vasos grandes las
capas centrales estn separadas y fluirn con mayor rapidez. Por tanto
la resistencia (R) de un vaso es el impedimento que este ocasiona al paso del
flujo sanguneo, y lo contrario, la facilidad de paso del vaso a la sangre es
la conductancia (C), y lgicamente mantienen una relacin inversa.

En la practica clnica no se pueden calcular las resistencias directamente, si no

a travs de la medicin del flujo sanguneo y diferencias de presin entre dos
puntos del sistema circulatorio.
Para las resistencias sistmicas la formula quedara:

Y para las resistencias pulmonares:

Se suelen expresar en dinas/segundos/cm5 o en unidades Wood (al multiplicar

las dinas por 80).

Al sufrir la sangre rozamientos sobre la superficie de los vasos, est sometida a

resistencias que generan disminucin de la presin, es lo que se llama prdida
de carga y se expresa por la ley de Poiseuille:

Donde es la velocidad de flujo sanguneo, es la viscosidad de la sangre,

l es la longitud del vaso, es la diferencia de presin, r es el radio
interno del vaso.

El dimetro interno del vaso es el factor ms importante que determina la

velocidad del flujo. Las arteriolas terminales suponen 2/3 de las resistencias
totales, y gracias a sus paredes musculares pueden variar su dimetro hasta 4
veces, aumentando hasta 100 veces el flujo. Adems como las arterias se
ramifican en serie, con lo que la resistencia total es la suma de las resistencias
de cada vaso, en ellas es donde se da la mayor cada de presin. En los
capilares, al disponerse en paralelo se suman las resistencias de forma inversa,
por lo que apenas afecta a la presin.
1.4.-Control local del flujo
sanguneo
Se realiza en dos fases: una fase aguda mediante cambios rpidos en la
vasoconstriccin o vasodilatacin y una fase de control a largo plazo basado en
el aumento o descenso del tamao y nmero de vasos sanguneos.

1.4.1.-Control agudo o a corto plazo

El aumento del metabolismo en un tejido conlleva a un incremento del flujo
sanguneo, existen dos teoras para explicar este fenmeno:

Teora vasodilatadora. Se basa en cuanto menor sea la disponibilidad de

oxigeno y otros nutrientes en el tejido, mayor ser la tasa local de produccin
de sustancias vasodilatadoras que aumenten el flujo sanguneo en la zona
(iones hidrgeno, iones potasio, histamina, dixido de carbono, adenosina). Se
cree que la adenosina es uno de los vasodilatadores ms importantes en la
regulacin local del flujo sanguneo.

Teora de la falta de oxgeno. Las arteriolas y esfnteres precapilares de un

determinado tejido ante la falta de oxgeno, relajarn su musculatura lisa,
aumentando el flujo sanguneo. Cuando exista un exceso de aporte de 02, se
producira una vasoconstriccin hasta que se consumiera el exceso de oxgeno
y el ciclo volvera a comenzar.

Estos 2 mecanismos slo son capaces de dilatar microvasos muy pequeos,

pero no a las arterias intermedias ni a otras ms grandes. No obstante, cuando
se produce aumento de flujo local, se ponen en marcha otro mecanismos que
dilatan tambin las arterias ms grandes atravs de la produccin del oxido
ntrico, control neuronal y humoral.

Produccin de xido ntrico o factor relajante del endotelio. El aumento del flujo
en un tejido, genera aumento de velocidad de la sangre en arterias proximales,
provocando un aumento de la tensin de cizallamiento sobre la clula
endotelial, que retuerce la misma en sentido de la direccin del flujo y estimula
la liberacin de xido ntrico, que aumenta los dimetros de los grandes vasos.
Adems existen otras sustancias que estimulan su liberacin como la
acetilcolina, histamina o angiotensina II.
Control neuronal del sistema vascular perifrico. Se lleva a cabo por fibras
nerviosas del sistema simptico procedentes de la columna intermediolateral
torcica y primeras lumbares. Inervan todos los vasos sanguneos a excepcin
de los capilares. Su estimulacin es vasoconstrictora por estimulacin de
receptores alfa adrenrgicos. Territorios muy sensibles a este sistema son la
piel, msculo esqueltico, lecho esplcnico y el rin. El cerebro y corazn son
poco sensibles a este mecanismo.

Control humoral de la circulacin. Se basa en la produccin de sustancias

vasoconstrictoras y vasodilatadoras a nivel local o en glndulas.

Sustancias vasoconstrictoras.

Noradrenalina (potente vasoconstrictor) y adrenalina (menos potente y en

algunos tejidos como en el corazn, vasodilatador leve).

La angiotensina II, potente vasoconstrictor a nivel de pequeas arteriolas,

aumenta las resistencias perifricas totales.

Vasopresina o hormona antidiurtica, vasoconstrictor ms potente que la

angiotensina II aunque liberada en menores cantidades en el organismo.
Adems aumenta la reabsorcin de sodio y agua a nivel renal.

Sustancias vasodilatadoras.

A.La bradicinina es un potente vasodilatador

arteriolar, aumenta la permeabilidad capilar.
B.La histamina potente vasodilatador arteriolar,
producido por los mastocitos y basfilos.

1.4.2.-Fase de control a largo plazo.

Consiste en variar el grado de vascularizacin de un tejido para adaptarse a las
necesidades. Si los requerimientos metablicos de un tejido aumentan durante
un periodo prolongado, se produce un fenmeno de angiognesis. Existen
varios factores de crecimiento, los ms importantes son el factor de
crecimiento endotelial, el factor de crecimientote fibroblastos y la angiogenina.
Este proceso es muy rpido en tejidos jvenes o de rpido crecimiento como el
tejido cicatricial o canceroso. En los tejidos ms antiguos el proceso es ms
lento, y la neoformacin de vasos va por detrs de las necesidades
metablicas.
2.-Gasto cardiaco (gc)
Es la cantidad de sangre que bombea el corazn hacia la aorta en cada minuto,
y supone la suma de los flujos sanguneos. Por tanto, su valor es igual al
volumen latido (ml/latido) por la frecuencia cardiaca (latidos/min). En reposo, el
corazn bombea de 4 a 6 litros por minuto, y durante el ejercicio intenso puede
bombear de cuatro a siete veces esa cantidad.

2.1.-Regulacin del gasto

cardiaco
2.1.1.-Mecanismos intrnsecos:
Regulan el bombeo cardiaco en respuesta a variaciones del volumen de sangre
que afluye al corazn. Es importante tener claro los siguientes conceptos:

A.Precarga o tensin pasiva. es el grado de tensin

del msculo cuando empieza a contraerse. Se
considera la presin telediastlica cuando el
ventrculo ya se ha llenado.
B.Poscarga o tensin activa. es la carga contra la
que el msculo ejerce su fuerza contrctil. Se
considera la presin telesistlica o resistencia de
la aorta contra la que se debe contraer el
ventrculo.
C. Retorno venoso. Es el principal factor que
afecta a la precarga, y constituye la suma de todo
el flujo sanguneo local de todos los segmentos
tisulares de la circulacin perifrica. Est afectado
por la presin en la aurcula derecha, el grado de
 llenado de la circulacin sistmica (medido por la
presin media del llenado sistmico), y la
resistencia al flujo sanguneo entre la aurcula
derecha y los vasos perifricos.
Mecanismo de Frank-Starling del corazn. Tambin denominado
autorregulacin heteromtrica. Bsicamente supone que cuanto ms se
distiende el msculo cardiaco durante el llenado, mayor es la fuerza contrctil
y mayor es la cantidad de sangre bombeada hacia la aorta, as como la presin
de eyeccin. Esto se debe a que existe una relacin entre la longitud de la fibra
cardiaca (equivalente al volumen telediastlico) y la fuerza de contraccin
(equivalente al volumen sistlico). Esto supone, que cuando al corazn le llega
una cantidad adicional de sangre, el msculo cardaco se distiende ms y es
capaz de contraerse con una fuerza mayor. Esto se debe a que los
filamentos de actina y miosina son llevados a un grado casi ptimo de
interdigitacin para generar dicha fuerza.

Adems hay que tener en cuenta que un aumento de la poscarga produce

inicialmente una disminucin del volumen latido, puesto que la fuerza de
contraccin ser insuficiente para ese aumento de la resistencia. Con ello,
aumenta el volumen telesistlico (que es el volumen que queda que queda en
cada uno de los ventrculos tras la sstole), y dado que al corazn no deja de
llegar sangre, se producir una dilatacin del ventrculo, por lo que aumentar
la fuerza de contraccin en el siguiente latido, provocando un incremento del
volumen latido. Por tanto se consigue mantener un volumen latido constante,
acosta de un aumento tanto del volumen telesistlico como del telediastlico.

2.1.2.-Mecanismos extrnsecos:
Depende del sistema nervioso autnomo, simpticos y parasimptico (nervio
vago). La capacidad contrctil del corazn es el inotropismo, denominndose a
aquellos mecanismos que aumenten dicha capacidad inotrpicos positivos y a
aquellos que la disminuyan inotrpicos negativos.

Estimulacin simptica (crono e inotropismo positivo): Permite aumentar la

frecuencia cardiaca desde 70 (frecuencia normal) hasta 180-200 latidos por
minuto. Adems, aumenta la fuerza de contraccin del corazn, y por tanto el
volumen latido y la presin de expulsin. En condiciones normales, las fibras
simpticas normales que se dirigen al corazn descargan a una frecuencia
lenta (consiguiendo un 30% de bombeo superior al que se conseguira sin dicha
estimulacin). Tambin tienen efecto inotrpico positivo algunos frmacos
como la digital, y las catecolaminas (estimulacin y que aumenta la
concentracin de AMP cclico intracelular, abriendo los canales de calcio).

Estimulacin parasimptica (crono e inotropismo negativo): La estimulacin

vagal intensa fundamentalmente puede hacer que disminuya la frecuencia
cardiaca (hasta un 40% de lo normal), debido a que las fibras parasimpticas
asientan sobre todo en las aurculas que son quienes controlan el ritmo
cardiaco. Debido a que tambin estn presentes en los ventrculos, su
estimulacin tambin puede hacer que el corazn disminuya hasta un 20-30%
de la fuerza de contraccin.

2.1.3.-Factores que influyen en el gasto cardiaco

Aumentan el gasto cardiaco:

1. La excitacin cardiaca (estimulacin simptica e

inhibicin parasimptica), la hipertrofia cardiaca,
dado que el aumento del trabajo cardiaco a
niveles ptimos genera un aumento de la masa
cardiaca y de la fuerza contrctil.
2. La reduccin de la resistencia perifrica total: Se
produce por disminucin crnica de la resistencia
perifrica total, y no por un estmulo directo del
corazn, siempre que la presin arterial no
disminuya demasiado: Beri-Beri, fstula
arteriovenosa, hipertiroidismo, anemia.
Disminuyen el gasto cardiaco:

Factores cardiacos: Oclusin de arterias coronarias, infarto de miocardio,

miocardiopatas, valvulopatas, taponamiento cardiaco y alteraciones del
metabolismo cardiaco.

Factores perifricos: principalmente se debe al descenso del retorno

venoso, y esto puede ser secundario a hipovolemia, vasodilatacin aguda del
sistema venoso (por ejemplo secundario a una prdida sbita de la actividad
simptica), obstruccin de las grandes venas, reduccin de la masa tisular, en
especial el msculo esqueltico (como ocurre en el hipotiroidismo o en
periodos prolongados de inactividad, que reducen el consumo total de oxgeno
y el ritmo metablico tisular, por lo que disminuyen igualmente las
necesidades de flujo sanguneo a nivel del msculo esqueltico y de los
tejidos).

Cuando el gasto cardiaco desciende por debajo del nivel de nutricin adecuado
requerido por los tejidos, se denomina shock circulatorio.

Relacin del gasto cardiaco con la presin arterial y resistencias perifricas.

En muchas situaciones, y de acuerdo a la ley de Ohm, el gasto cardiaco a largo

plazo vara de forma cuantitativamente opuesta de acuerdo con los cambios en
la resistencia perifrica total, siempre que la presin arterial se mantenga sin
cambios.

Gasto cardiaco = presin arterial / resistencia perifrica total

El sistema nervioso tiene un papel muy importante para prevenir la cada de la

presin arterial cuando los vasos sanguneos tisulares se dilatan, ya que
aumentan el retorno venoso y el gasto cardiaco por encima de lo normal. Por
ejemplo durante el ejercicio, el sistema nervioso emite otras seales para
elevar la presin arterial por encima de lo normal y conseguir un aumento del
gasto cardiaco.

Efecto de la presin externa del corazn sobre el gasto cardiaco

La presin externa normal es igual a la presin intrapleural (presin de la

cavidad intratorcica), es decir 4 mm Hg. Un aumento de la presin
intrapleural de hasta 2 mm Hg hace que al llenar las cmaras cardiacas de
sangre, se requieran otros 2 mm Hg extra de presin en la aurcula derecha
para superar el aumento de presin en el exterior del corazn. Igual que un
aumento de hasta +2 mm Hg de la presin intrapleural, requerir un aumento
de 6 mm Hg de la presin de la aurcula derecha (partiendo de los 4 mm Hg
normales). Estos cambios pueden deberse a:

Cambios cclicos de la presin intrapleural durante la respiracin ( 2 mm

Hg durante la respiracin normal, y hasta 50 mm Hg en la respiracin
extenuante).

La respiracin contra una presin negativa, requiriendo mayor presin

negativa en la aurcula izquierda.

La respiracin con presin positiva.

 Apertura de la caja torcica, que produce un aumento de la presin
intrapleural hasta los 0 mm Hg.

Taponamiento cardiaco: el acumulo de lquido en el pericardio produce un

aumento de la presin externa del corazn, que hace que aumente la presin
del llenado de las cmaras.

2.2.-Metodos para medir gasto

cardiaco
Ecocardiograma: Medicin de la velocidad con la que la sangre sale del
ventrculo izquierdo hacia la aorta.

Termodilucin (cateter Swan-Ganz): Requiere inyectar un bolo de lquido

(suero fisiolgico) por el puerto proximal del catter y a travs de un termistor
montado en el extremo distal se determina el cambio resultante de la
temperatura, de manera que el gasto cardiaco se relaciona inversamente con
el rea bajo la curva de termodilucin entre la temperatura y el tiempo. Por ello
cuanto mayor es el rea, menor es el gasto cardiaco, porque el lquido tarda
ms en calentarse. Esta tcnica tiende a sobreestimar el gasto cardiaco, y est
muy artefactada en insuficiencias tricspideas severas y cuando el gasto
cardiaco es muy bajo.

Mtodo de Fick: De acuerdo al principio de Fick, la velocidad a la que se

consume el oxgeno es el flujo sanguneo por la velocidad con la que los
hemates captan oxgeno. Partiendo de que el flujo de sangre en un periodo
dado es igual a la cantidad de sustancia que entra en el flujo en ese mismo
periodo, dividido por la diferencia entre las concentraciones de la sustancia en
la sangre anterior y posterior a su punto de entrada en la circulacin. En
condiciones normales, el mismo nmero de hemates que entra en el pulmn
debe dejarlo, salvo que existan cortocircuitos intracardiacos. Por lo que
conocindose ciertos parmetros, se puede determinar el flujo de los hemates
que pasan a travs del pulmn, de manera que el gasto cardiaco seria igual a:

Donde Hb es la concentracin de hemoglobina (mg/dL), 1,36 es la capacidad

de transporte de la hemoglobina (mL de O2/gramo de Hb).
 A.Gasto cardiaco angiogrfico: A partir de la
obtencin de los volmenes telediastlico y
telesistlico, la diferencia entre ambos
corresponde al volumen de eyeccin que
multiplicado por la frecuencia cardiaca se obtiene
el gasto cardiaco.

3.-Insuficiencia cardiaca
Es la incapacidad del corazn para bombear la suficiente cantidad de sangre
para satisfacer las necesidades del organismo. Existen diversas causas:

A.Reduccin del flujo sanguneo coronario

(isquemia)
B.Lesin de vlvulas cardiacas.
C. Influencia de la presin externa sobre el
corazn.
D. Dficit de vitamina B.
E.Enfermedad primaria del msculo cardiaco.
Las situaciones patolgicas que ms frecuentemente determinan los cambios
sobre el corazn son la sobrecarga de volumen y la sobrecarga de presin, que
generan respectivamente una disminucin de la contractilidad y de la
distensibilidad, y provocan la hipertrofia cardiaca.
3.1. Hipertrofia cardiaca
Se relaciona con la elongacin del sarcmero secundaria a la sobrecarga
miocrdica. Uno de los primeros cambios que se observan es el aumento de las
mitocondrias y paralelamente de la masa de las miofibirllas. Llega un momento
en el que la relacin entre el nmero de mitocondrias y la masa miofibrilar se
hace insuficiente, y se produce el deterioro de la funcin miocrdica. El tipo de
hipertrofia vara segn las caractersticas de la sobrecarga ventricular.

Sobrecarga de volumen: La hipertrofia es de tipo excntrica, y se produce

por aumento de miofibrillas que se agregan en serie. Se produce en las
insuficiencias valvulares, comunicacin interventricular o interauricular,
situaciones que con el paso del tiempo generan una adaptacin del corazn. Lo
que primero se observa es un aumento del volumen diastlico, con un aumento
del volumen de eyeccin, y posteriormente se establece la hipertrofia de tipo
excntrico. Adems, puede acompaarse de dos efectos:

La dilatacin excesiva que se produce durante el llenado hace que se

genere una elongacin de las fibras cardiacas por encima de su longitud
ptima, disminuyendo la tensin activa (Ley de Starling).

El aumento excesivo de los dimetros ventriculares, produce un

incremento de la tensin, por lo que aumenta la poscarga segn la Ley de
Laplace (tensin parietal es igual a presin por radio).

La suma de ambos efectos genera una disminucin de la contractilidad

cardiaca y en consecuencia una disminucin del volumen latido. Tambin se
disminuye la fraccin de eyeccin, que es un ndice de contractilidad. Todo ello
genera por tanto una reduccin de la funcin ventricular y del gasto cardiaco,
es decir, un efecto inotrpico negativo, adems de una disfuncin sistlica.

Sobrecarga de presin: Es muy caracterstico de la hipertensin arterial, o

de las estenosis valvulares tanto artica como pulmonar. La hipertrofia que se
produce es del tipo concntrica. Se acompaa adems de un incremento en la
capacidad de generar presin del ventrculo, con un menor aumento de la
tensin sobre la pared ventricular como consecuencia del engrosamiento
miocrdico. Tambin puede producirse una disminucin de la distensibilidad
por aumento de la rigidez de la pared, lo que hace que el volumen de llenado
sea menor, y disminuya por tanto el volumen latido. Por todo ello, la
sobrecarga de presin y al contrario que la sobrecarga de volumen, produce un
inotropismo positivo y una disfuncin diastlica.
3.2. Mecanismos
compensatorios
Cuando disminuye el gasto cardiaco, se ponen en marcha una serie de
mecanismos que tratan de compensar la cada del gasto cardiaco.

Activacin del sistema nervioso simptico: Son numerosos y rpidos (en menos
de 30 segundos), los reflejos que se producen ante la cada del gasto cardiaco,
como el reflejo de barorreceptores al caer la presin arterial, el reflejo de
quimiorreceptores, la respuesta isqumica del sistema nervioso central o los
propios reflejos del corazn daado.

A nivel cardiaco: se produce un aumento del tono simptico que eleva la

contractilidad y la frecuencia cardiaca.

A nivel de la vasculatura perifrica: se produce un aumento del retorno

venoso al aumentar el tono de la mayora de los vasos sanguneos, sobretodo
de las venas, lo que produce una elevacin de la presin media del llenado
sistmico.

Mecanismo renal: Cuando el rin detecta disminucin de su flujo plasmtico,

tiende a generar retencin de agua e iones, consiguiendo aumentar el volumen
de sangre, de manera que para una misma fraccin de eyeccin, se consigue
aumentar el volumen latido y por tanto el flujo. Adems este aumento del
volumen de sangre, genera:

Un aumento del retorno venoso ya que por un lado aumenta la presin

media del llenado sistmico, produciendo mayor gradiente de presin lo que
provoca que el flujo de sangre venosa hacia el corazn sea mayor.

Distensin de las venas, reduciendo la resistencia venosa y favoreciendo

un mayor flujo al corazn.

Este mecanismo es til durante un tiempo, dado que cuando el corazn se

adapte a la nueva volemia, con la consecuente dilatacin de las cavidades
cardiacas, se producir un aumento progresivo de la tensin de pared (Ley de
Laplace), con un aumento de la poscarga y secundariamente volver a
disminuir ms la contractilidad.
Ante una disminucin del gasto cardiaco y de la presin arterial, la produccin
de orina se mantiene por debajo de lo normal. Las causas por las que esto
sucede son:

1. Descenso de la filtracin glomerular: al descender

el GC y la presin arterial, se produce una intensa
constriccin simptica de las arteriolas aferentes
renales (motivado por la activacin del sistema
nervioso simptico), lo que reduce la presin
glomerular. Cuando el GC desciende a la mitad de
su valor normal, se produce una anuria casi
completa.
2. Activacin del sistema renina-angiotensina y
aumento de la reabsorcin de agua y sal en los
tbulos renales. Ello favorece un mayor acumulo
de agua y sal en la sangre y los lquidos
intersticiales.
3. Aumento de la secrecin de aldosterona: Parte de
este aumento es consecuencia del aumento del
potasio srico en respuesta a la disminucin de la
funcin renal en la insuficiencia cardiaca. Adems
el aumento de la aldosterona produce un aumento
de la absorcin de sodio desde los tbulos
renales, provocando un aumento de la
reabsorcin de agua; esto se produce en primer
lugar, porque la mayor absorcin de sodio, reduce
la presin osmtica de los tbulos, pero aumenta
la de los lquidos intersticiales renales,
favoreciendo la smosis de agua hacia la sangre.
En segundo lugar, tanto el sodio como los iones
absorbidos (sobretodo cloruro), aumentan la
 concentracin osmtica de lquido extracelular en
cualquier lugar del organismo, provocando la
secrecin de hormona antidiurtica, la cual
favorece an ms la reabsorcin tubular de agua.
4. Activacin del sistema nervioso simptico:
Favorece todo lo expuesto anteriormente.
Hay que mencionar el papel del pptido natriurtico auricular (PNA), que
es una hormona que se libera por las paredes de las aurculas cardacas
cuando se estiran, lo cual sucede ante el aumento de la presin en ambas
aurculas en la insuficiencia cardiaca. El PNA tiene un efecto directo sobre los
riones, y aumenta en gran medida la excrecin de sal y agua, por lo que tiene
una funcin natural de prevenir los sntomas en la insuficiencia cardiaca.

3.3. Efectos negativos de la

retencin hdrica
Cuando el corazn est bombeando a su capacidad mxima, el exceso de
lquido deja de tener efecto favorable sobre la circulacin, pudiendo provocar
un edema a nivel pulmonar y perifrico.

Edema agudo de pulmn: Al aumentar la carga del corazn ya debilitado, se

inicia un crculo vicioso, ya que comienza a almacenarse sangre en los
pulmones por la incapacidad del corazn de bombear sangre. Esto conlleva a
una elevacin de la presin capilar pulmonar, por lo que una pequea parte de
lquido comienza a trasudar hacia los tejidos pulmonares y los alveolos. Con el
aumento de lquido en los pulmones, se produce una disminucin de la
oxigenacin de la sangre, lo que debilita an ms en corazn y las arteriolas
del organismo, provocando la vasodilatacin perifrica y con ello aumentando
el retorno de sangre venosa desde la circulacin perifrica. Al incrementar el
retorno venoso, aumenta el estancamiento de sangre en los pulmones e
inicindose de nuevo el circuito explicado.

Edema perifrico: Secundario a la retencin de lquido por los riones,

aumenta la presin media del llenado sistmico, y por tanto mayor ser la
cantidad de sangre que vuelve al corazn, aumentado as la presin en
aurcula derecha, lo que normaliza la tensin arterial, todo ello genera un
aumento de la presin capilar, provocando la prdida de lquido hacia los
tejidos.

La insuficiencia cardiaca aguda, especialmente la del corazn izquierdo, tiende

a provocar el edema de pulmn, sin embargo, al ser un proceso rpido, no
produce el edema perifrico. Esto se debe a que cuando fracasa la bomba de
un corazn previamente sano, disminuye la presin de la aorta y aumenta la
presin en la aurcula izquierda. A medida que el gasto cardiaco se acerca a
cero, ambas presiones tienden a igualarse con un valor de equilibrio entorno a
13mmHg, y la presin capilar tambin desciende desde un valor normal
(17mmHg) a 13 mmHg. Por lo que como podemos ver, la presin capilar
disminuye en la insuficiencia cardiaca aguda y por ello no provoca el edema
perifrico que recordamos que era secundario al aumento de la presin capilar.

3.4. Insuficiencia cardiaca

derecha
El fallo en el ventrculo derecho y por tanto el descenso del gasto cardiaco del
mismo, supone un aumento de la presin venosa y por consiguiente la
congestin de los tejidos perifricos. La consecuencia ms tpica son los
edemas en miembros inferiores y abdomen. Adems la congestin en rganos
como el rin o el tracto gastrointestinal pueden hacer an ms florida la
sintomatologa clnica (prdida de peso, anorexia, trastornos
gastrointestinales).

3.5. Insuficiencia cardiaca

izquierda
Predomina en muchos pacientes, especialmente en aquellos con insuficiencia
cardiaca aguda. Cuando fracasa el corazn izquierdo, la sangre contina
bombendose hacia los pulmones con el vigor habitual del corazn derecho,
mientras que el izquierdo no bombea adecuadamente hacia el exterior de los
pulmones a la circulacin sistmica, por lo que se produce un aumento de la
presin de llenado pulmonar media al desplazarse los grandes volmenes de
sangre desde la circulacin sistmica hacia la circulacin pulmonar. Adems el
incremento de volumen y presin del ventrculo izquierdo, hace que este se
oponga al vaciado de la aurcula izquierda, incrementndose la presin en ella
y de forma retrgada la presin venosa pulmonar. Tambin se produce un
aumento de la presin capilar pulmonar, y cuando sus niveles llegan por
encima de un valor aproximadamente igual a la presin coloidal osmtica del
plasma (28mmHg), el lquido comienza a filtrarse hacia los espacios
intersticiales y los alveolos pulmonares, provocando el edema de pulmn.

Los sntomas derivados de lo expuesto anteriormente son la fatigabilidad (por

el bajo gasto sistmico); la disnea, la cual puede variar su intensidad en
funcin del grado de fallo contrctil desde grandes o medianos esfuerzos, a
disnea de mnimos esfuerzos o reposo, e incluso ortopnea o disnea paroxstica
nocturna. A estos sntomas se suman los secundarios a la reaccin adrenrgica
(palidez, oliguria, diaforesis, piloereccin) y al bajo nivel de oxgeno en
sangre (cianosis).

4. Casos clnicos
4.1.-Caso clnico 1
Mujer de 67 aos con valvulopata mitral reumtica tipo estenosis mitral
moderada con rea de vlvula mitral de 1,2 cm2, en clase funcional NYHA I-II.
No presenta ortopnea, ingurgitacin yugular ni edemas en los miembros
inferiores. La paciente se encuentra en ritmo sinusal y tratada nicamente con
anticoagulacin oral. Acude a urgencias refiriendo desde 1 semana antes
disnea progresiva hasta hacerse de mnimos esfuerzos, ortopnea de 3
almohadas y edemas en miembros inferiores. A la exploracin destaca
ingurgitacin yugular, frecuencia cardiaca a 130 lpm, arrtmica, y un chasquido
evidente con retumbo diastlico e hipoventilacin en ambas bases en la
auscultacin cardiopulmonar. Abdomen con discreta hepatomegalia y
miembros inferiores con edemas pretibiales y fvea. Tensin arterial de 90/50.
En la analtica destaca Hb 12.2 g/dl, creatinina de 1.6 mg/dl, resto normal. En la
radiografa de trax existe ligera cardiomegalia a expensas de crecimiento
auricular, hilios congestivos, redistribucin vascular y pinzamiento de ambos
senos costodiafragmticos. En el ECG se aprecia fibrilacin auricular con
respuesta ventricular rpida a 130-140 lpm resto normal. Un cateterismo
cardiaco mostr presin de arterial pulmonar 56/22 mm de Hg con presin
arterial media de 25 mm de Hg. La presin auricular derecha fue de 16 mm de
Hg, y la presin de enclavamiento de 22 mm de Hg. Las resistencias
arteriolares pulmonares calculadas son de 0.8 unidades Wood y el gasto
cardiaco calculado de 3,1 l/min/m2.

Estamos ante un caso de insuficiencia cardiaca descompensada secundaria a la

aparicin de una fibrilacin auricular en una paciente con valvulopata de base.
La fibrilacin auricular rpida ha generado frecuencias elevadas, con el
consiguiente acortamiento de la distole, reduciendo ms el llenado ventricular
izquierdo ya de por si comprometido por la estenosis mitral, provocando:

1. Aumento de presiones en aurcula izquierda y

vasculatura pulmonar, provocando extravasacin
de lquido al alveolo y aumento de la presin de la
arteria pulmonar de tipo pasivo (demostrado por la
la presencia de resistencias arteriolares
pulmonares bajas y presin transcapilar<12,
siendo presin transcapilar = presin media de
arteria pulmonar - presin de aurcula izquierda).
Esta presin elevada se transmite a ventrculo
 derecho, aurcula derecha y sistema venoso
dando lugar a los edemas en miembros inferiores.
2. Anterogradamente, la dificultad de llenado del
ventrculo izquierdo genera una reduccin de su
precarga, por falta de aporte de volumen con la
consiguiente reduccin del gasto cardiaco. Uno de
los rganos afectados por esta hipoperfusin sera
el rin, con el consiguiente aumento de retencin
hdrica y empeoramiento de los sntomas
congestivos.
El objetivo del tratamiento en este caso es doble:

Uso de diurticos para forzar la eliminacin de lquidos y reducir la

congestin.

Frenar la frecuencia cardiaca elevada para alargar la distole y permitir un

adecuado llenado del ventrculo izquierdo, restableciendo precarga y el gasto
cardiaco. No tiene ningn sentido el uso de inotrpicos positivos como la
dobutamina, dado que el mecanismo de Frank-starling en esta situacin est
intacto, al no existir sobreestiramiento de las miofibrillas por el dficit de
volumen de llenado.

4.2.-Caso clnico 2
Varn de 81 aos, antecedentes de hipertensin arterial, dislipemia y un infarto
de miocardio anterior hace 14 aos, con enfermedad monovaso en
descendente anterior media tratada con stent. Presenta un cuadro de
presncope brusco, por lo que acude a urgencias. En la exploracin destaca una
tensin arterial de 80/40, auscultacin cardiaca rtmica sin soplos, auscultacin
pulmonar normal, abdomen blando y depresible ligeramente doloroso a la
palpacin. Aporta electrocardiograma en rtmo sinusal a 96 lpm, con onda Q de
V1 a V4 y analtica con Hb de 11.4 g/dl y creatinina de 1.4 mg/dl. Inicialmente
tratado con aporte de volumen, a la hora persiste la situacin de hipotensin,
con palidez cutnea en aumento, en situacin de anuria y aumento de dolor
abdominal a la palpacin. Una nueva analtica revela hemoglobina de 9.5 y
creatinina de 1.8. Se realiza ecocardiograma que muestra la presencia de una
necrosis antigua en el territorio de descendente anterior con hiperdinamia del
resto de segmentos, disfuncin ventricular ligera con fraccin de eyeccin de
ventrculo izquierdo en torno al 45%. En plano subcostal se aprecia la presencia
de un aneurisma a nivel de aorta abdominal. Se realiz un angioTAC donde se
confirma la existencia de un gran aneurisma infrarenal, de aproximadamente 7
cm, con trombo mural y roto a espacio retroperitoneal.

Los aneurismas de grandes vasos suelen ser secundarios a ateromatosis de la

pared, que debilita la misma, junto a presin arterial elevada, generan el
aumento de dimetro del vaso. Segn la la ley de Laplace (tensin parietal =
presin interna x radio), donde la tensin parietal de un vaso aumenta de
forma proporcional al radio del mismo, conforme aumenta el tamao del
aneurisma existe un mayor riesgo de rotura del mismo.

Estamos ante un caso de shock hipovolmico secundario a una hemorragia

interna. Con la cada de tensin arterial se ponen en marcha los distintos
mecanismos fisiolgicos para compensar la situacin:

Activacin del sistema nervioso autnomo simptico con produccin de

sustancias vasoconstrictoras (angiotensina II, adrenalina, noradrenalina y
vasopresina). Se produce vasoconstriccin arteriolar generalizada que aumenta
las resistencias sistmicas totales para intentar elevar la tensin arterial y
secundariamente el gasto cardiaco.

A nivel venoso, se produce un fenmeno de ordee del sistema venoso

(donde se concentra ms del 60% de la volemia del sistema cardiovascular), se
aumenta el retorno venoso, y as la precarga del ventrculo izquierdo.

A nivel cardiaco, el aumento de la precarga, condiciona un mayor

estiramiento de las fibras de actina-miosina, y por el mecanismo de Frank-
starling, el tejido miocrdico sano (no la cicatriz del infarto antiguo), aumenta
su contractilidad para mantener el gasto cardiaco.

El sistema cardiovascular es capaz de soportar perdidas de sangre de hasta un

10% sin afectar la tensin arterial ni el gasto cardiaco. En este caso la prdida
de volumen es mucho mayor, y los sistemas compensadores no pueden
revertir esta situacin. El aporte de volumen (sangre y soluciones coloides) en
este caso debe de hacerse con moderacin, dado que el aumento de tensin
arterial genera mayor extravasacin de sangre por la rotura artica, siendo
pues la solucin definitiva en este caso la correccin quirrgica.
5. Recuerda
De nada sirve que con los movimientos respiratorios el oxgeno inunde los
alveolos pulmonares y pase al capilar alveolar, si no existiera un mecanismo
capaz de mover y transportar ese oxgeno hasta el ltimo rincn de los tejidos
de nuestro organismo. Para ello el ser humano cuenta con una bomba
propulsora capaz de mantener en continuo movimiento todo el volumen
sanguneo, y un sistema de multitud de conductos de distintos tamaos y con
diferentes propiedades de elasticidad en sus paredes, con complejos sistemas
de ramificaciones, ya sean en serie o en paralelo, que podrn influir en ese
flujo sanguneo y harn posible ese transporte.

Con respecto al corazn, adems de conocer su estructura y su anatoma,

conviene recordar como es el potencial de accin de las clulas musculares del
msculo cardiaco, donde un mayor aporte de calcio a travs de sus canales
lentos, permitir mantener durante ms tiempo la fase de meseta,
favoreciendo que la contraccin del msculo cardiaco dure 15 veces ms que
el la del msculo esqueltico.

La ley de Ohm nos recuerda los principios fsicos que rigen el flujo sanguneo,
siendo la diferencia de presin entre dos zonas determinadas y las resistencias
vasculares perifricas (la inversa de la conductancia) las que regularn este
flujo. Adems los rozamientos a los que se somete la sangre durante su
transporte generarn una prdida de presin que viene expresada en la Ley de
Poiseuille.

A nivel local el flujo sanguneo se regula al producirse un aumento de este de

manera proporcional a la disminucin de la disponibilidad de oxgeno,
generando sustancias vasodilatadoras o relajando esfnteres y paredes de
arteriolas. A nivel de grandes vasos actan el xido ntrico (factor relajante del
endotelio), el control neuronal (sistema nervioso vegetativo) y el control
humoral (a travs de sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras). Por
ltimo existen tambin otros mecanismos que son capaces de regular el flujo
sanguneo a largo plazo, llamado fenmeno de angiognesis a travs del factor
de crecimiento endotelial y de los fibroblastos.

El gasto cardiaco, sangre bombeada por el corazn en 1 minuto, depender de

mecanismos intrnsecos (precarga, postcarga, retorno venoso), fuerza de
contraccin del msculo cardiaco basado en el mecanismo de Frank Starling
(autoregulacin heteromtrica), y por ltimo de mecanismos extrnsecos
controlados por el sistema nervioso autnomo. Sern capaces de aumentar el
gasto cardiaco la excitacin cardiaca (estimulacin simptica e inhibicin
parasimptica) y la reduccin de las resistencias perifricas totales. Por su
parte disminuirn el GC factores cardiacos (oclusin de vasos coronarios,
alteraciones del metabolismo cardiaco) y factores perifricos (descenso del
retorno venoso, vasodilatacin aguda, obstruccin de grandes venas y
reduccin de la masa tisular).

En cuanto a los mtodos para medir el GC contamos con el ecocardiograma,

termodilucin (catter de Swan-Ganz), el mtodo de Fick basado en la ley de
Fick y el gasto cardiaco angiogrfico.

La insuficiencia cardiaca supondr la incapacidad del corazn para bombear la

cantidad de sangre necesaria para satisfacer las necesidades del organismo,
siendo las sobrecargas de volumen las que determinarn una disminucin de la
contractilidad y las sobrecargas de presin las que ocasionarn la hipertrofia
del msculo cardiaco. La insuficiencia cardiaca pondr a su vez en marcha
unos mecanismos compensatorios para intentar aumentar el GC, entre estos
destacan la activacin del sistema nervioso simptico, y una serie de
complejos mecanismos a nivel renal donde el pptido natriurtico atrial juega
un papel importante a travs de la excrecin de sal y de agua. Si estos
mecanismos acaban fallando se producir una sobrecarga hdrica que llevara
al edema perifrico y pulmonar.

Tema 11: Cesin de oxgeno,

respiracin interna,
metabolismo oxidativo
mitocondrial
Autores

Dr. Manuel Jimnez Pascual y Dr. Jos Albaladejo Mndez

Servicio de Medicina Interna del Hospital General Universitario Santa Luca,

Cartagena
1.-Introduccin
Una vez realizado el intercambio pulmonar de gases en el aparato respiratorio,
y su transporte a los capilares perifricos, el siguiente proceso es garantizar la
llegada o aporte de sustratos y O2 al seno de los tejidos.

El suministro o aporte de O2 (oxigen delivery, DO2) es la cantidad de O2

suministrado al organismo desde los pulmones. Es el producto del flujo
sanguneo total o gasto cardiaco (GC o Qt) y del contenido de O2 de la sangre
arterial (CaO2) siendo habitualmente expresado en ml/min:

DO2 (ml/min) = GC x CaO2

Donde: CaO2 = Hb x sO2 x 1,34 + pO2 x 0,0031 (1,34 es la constante para

obtener el oxigeno cuyo transporte est ligado a la Hb y 0,0031 es la constante
para calcular el oxigeno que est diluido en el plasma). La DO2 nos informa
sobre la cantidad de oxgeno que est disponible en los tejidos y que pudiera
ser extrado en la unidad de tiempo.

El DO2 nos informa globalmente de la captacin y transporte de O2. La

captacin es mediada por la ventilacin pulmonar y la difusin alveolo-capilar
(representada por la pO2). El transporte de O2 o su distribucin es
representado y/o cuantificado por la hemoglobina (Hb), la saturacin arterial de
O2 (sO2), la oxihemoblobina (O2Hb) y la concentracin o contenido total de O2
(ctO2, es la suma del O2 unido a la Hb y el O2 fsicamente disuelto en sangre).

Al llegar el O2 a la circulacin capilar, se produce el fenmeno de cesin de

O2, atravesando este el endotelio y su membrana basal, el lquido intersticial,
la membrana celular, el citoplasma y finalmente las paredes de la mitocondria.
Difunde a travs de esta y finalmente reconstituir agua con los electrones +
protones= hidrgeno, procedentes de la cadena oxiredox (respiracin interna).
El hidrgeno usado en esta respiracin interna puede considerarse el
combustible ideal purificado (como el hidrgeno lquido para motores) y
procede de las decarboxilaciones sucesivas en el ciclo de Krebs, estos radicales
COOH- liberados en dichas reacciones generan el H y el CO2 que difunde
fcilmente a sangre y se elimina facilmente por los pulmones. El efecto Bhr,
descrito en los captulos de transporte de O2 y de CO2 favorece el intercambio
acoplado de O2 por CO2 en los tejidos.

Hay que recordar que el CO2 generado en el metabolismo celular siempre es

proporcional al O2 consumido en dichas reacciones, lo que se denomina tasa
metablica. La exhalacin de CO2 es un reflejo exacto del O2 consumido.
Los protones transportados por la cadena oxiredox antes de formar agua son
bombeados a la cara exterior de la membrana interna mitocondrial en
determinados puntos o estaciones de bombeo, generando un gradiente
elctrico y de pH entre ambos lados de la membrana, lo que supone un
almacenamiento de energia comparable a las presas hidraulicas. El regreso de
los H+ al interior de la mitocondria tiene lugar por los puntos en que est
ubicada la ATPasa que aprovecha este fljo energtico para crear los dobles
enlaces fosfato necesarios para la transformacin de ADP en
ATP(fosforilizacin), por lo que al conjunto se le denomina fosforilizacin
oxidativa acoplada. Este ltimo adjetivo significa que ambos procesos van
ligados, de forma que si se paraliza la cadena respiratoria lo hace la
fosforilizacin y viceversa.

El paso a travs de las membranas

eritrocitaria, capilar, celular y
mitocondrial se realiza mediante el
intercambio pasivo por gradiente. El
oxgeno est siempre siendo
utilizado por las clulas y por ello la
pO2 intracelular de las clulas de los
tejidos perifricos siempre es ms
baja que la pO2 de los capilares. La
pO2 intracelular normal vara desde
un valor tan bajo como 5 mmHg
hasta los 40 mmHg . Como promedio
( medicin directa en animales
inferiores) es de 23 mmHg. Como slo son necesarios de 1 a 3 mmHg de
presin de O2 para el soporte completo de los procesos que utilizan O2 en la
clula, 23 mmHg es una presin adecuada y proporciona un factor de
seguridad suficiente.

El consumo de O2 por los tejidos (VO2) es la cantidad total de oxgeno

utilizado por los tejidos. El VO2 depende de la demanda de O2, es decir, de la
cantidad de O2 requerida para satisfacer las necesidades metablicas aerbicas
del organismo. En condiciones basales, el consumo de O 2 iguala a la demanda,
es decir:
 VO2 (consumido) = VO2 (demandado)

El consumo de oxgeno de los tejidos viene expresado por la ecuacin de Fick,

la cual relaciona el aporte arterial de O2 (DO2 = GC x CaO2) con la cantidad de
O2 transportado que no es consumido, es decir el contenido de O 2 en el
territorio venoso (GC x CvO2):

VO2 = GC x (CaO2 - CvO2)

Asumiendo un gasto cardiaco normal, la diferencia arteriovenosa de O2 es

expresin del consumo de O2. Su valor normal equivale al 25% del contenido
arterial de O2 (51 ml/dl = 23 mmol/L = 250 ml/min) para una sO2 97-75% y
una pO2 100-40 mmHg.

Existen diversas circunstancias que

alteran el consumo de O2. Por un
lado, lo aumentarn la hipertermia,
las infecciones, la taquipnea, el
mayor trabajo respiratorio y el
incremento de la actividad
muscular (ejercicio fsico,
convulsiones). Por otro lado, lo
disminuirn la hipotermia, la
sedacin y la relajacin muscular
(parlisis neuromuscular). El aporte de O2 debe estar equilibrado con la
demanda, de forma que un aporte normal puede ser inadecuado por
insuficiente en situaciones que conlleven consumo aumentado.

La cantidad de O2 que se puede utilizar no es ilimitada. En el caso del ejercicio

fsico, conforme aumenta la intensidad del mismo aumentan los requerimientos
de O2 por parte de la clula muscular, pero el organismo no puede introducir
ilimitadamente ms y ms O2, ya que llega un momento en que es imposible
introducir ms O2, pues bien, en ese momento, decimos que el organismo ha
alcanzado el "mximo consumo de oxgeno", que se expresa como VO2
max.
2.-Los sustratos del
metabolismo oxidativo
Como la vida representa un trabajo constante de todas las clulas del
organismo, se requiere de una hidrlisis constante de millones de molculas de
ATP y consecuentemente la reposicin de este para que el proceso pueda
continuar.

Hay que recordar que una oxidacin bsicamente es un proceso que se

produce por la incorporacin de oxigeno (respiracin aerbica mitocondrial)
pero tambien lo es la prdida de aceptores de oxigeno (e- o H+`), en este caso
(respiracin anaerbica o citoplasmtica) es tambien posible producir ATP, pero
su rendimiento es muchisimo menor.

Los tres principios inmediatos son suministradores de acetilos (troncos de

lea) que la coenzima A (seria la pala) introduce en un horno que es el
ciclo tricarboxilico de Krebs. Para obtener estos acetilos los hidratos de carbono
complejos han debido desdoblarse hasta glucosa, esta sufrir la glucolisis (ruta
anaerbica de 10 pasos) y el piruvato resultante an debe sufrir su
decarboxilacin (dependiente de la vitamina B1 activa) que convertir este
compuesto de tres carbonos en otro de dos carbonos (acetilo). Las proteinas
para uso energtico se desdoblarn en aminocidos suministradores del
sustrato elemental que se incorpora en el ciclo de Krebs. Las grasas
suministran los cidos grasos, estos para penetrar en la mitocondria pueden
hacerlo con su larga cadena aliftica a travs de una variedad de Coenzima A ,
el Acil-coenzima A que tiene la particularidad de precisar de la Carnitina para
su funcionamiento. Una vez dentro de la mitocondria pasan por una serreria
que acorta los largo troncos en leos de dos carbonos=acetilos (proceso
conocido como betaoxidacin), aptos para penetrar en el ciclo de Krebs en su
primer escaln uniendose al oxalacetato (4 c), para formar cido ctrico (6 c) y
seguir las sucesivas decarboxilaciones generadoras de CO2 y energia para la
fosforilizacin acoplada (transformacin de ADP en ATP).

El ATP ser el elemento que

utilizar la clula para dar
energa a las distintas
reacciones y procesos
fisiolgicos del organismo
(transporte activo de
molculas a travs de las
membranas celulares,
contraccin de msculos y
ejecucin del trabajo
mecnico, sntesis de
hormonas, membranas
celulares y muchas otras
molculas esenciales,
conduccin de impulsos nerviosos, divisin y crecimientos celulares, etc.).

El ATP es un nucletido compuesto por: 1) la base nitrogenada adenina, 2) el

azcar pentosa ribosa, y 3) tres radicales fosfato. Los dos ltimos radicales
fosfato estn conectados con el resto de la molcula mediante los
denominados enlaces de fosfato de alta energa. Cada uno de esos enlaces
contiene aproximadamente 12000 caloras por mol de ATP, cifra muchas veces
mayor que la energa almacenada en un enlace qumico medio, de ah el
trmino de alta energa. Adems, estos enlaces son muy lbiles, por lo que
pueden dividirse instantneamente a demanda siempre que se requiera
energa. Cuando el ATP libera su energa (12000 cal) se separa un radical de
cido fosfrico y se forma difosfonato de

adenosina (ADP).

El ATP generado en la mitocondria se

usa fuera de ella, existiendo en la membrana mitocondrial una nucleotido
translocasa que intercambia una molecula de ATP que saca de la mitocondria
por otra de ADP que introduce para que pueda seguir generandose la primera.
Hay venenos que pueden bloquear esta translocacin de ATP impidiendo su
aprovechamiento eficaz.

3.-La mitocondria
Las mitocondrias son orgnulos que se encuentran en todas las clulas (a
excepcin de los hemates) y en todas las zonas del citoplasma celular, aunque
su nmero vara de menos de 100 a varios miles, dependiendo de la cantidad
de energa que requiere la clula. Tienen una forma y tamao variables;
algunas miden slo algunos cientos de nanmetros de dimetro y tienen forma
globular, mientras que otras son alargadas o filamentosas y ramificadas
midiendo desde 1 a 7 micras. Las mitocondrias se reproducen por s mismas,
dispone de un ADN propio, similar al del ncleo celular, lo que significa que una
mitocondria puede formar una segunda, una tercera, etc, siempre que la clula
necesite cantidades mayores de ATP. La estructura bsica est compuesta por
dos membranas de bicapa lipdica-proteica: una membrana externa y otra
interna. Los plegamientos mltiples de la membrana interna forman
compartimentos en los que se unen las enzimas oxidativas. Adems, la cavidad
interna de la mitocondria est llena con una matriz que contiene grandes
cantidades de enzimas disueltas que son necesarias para la extraccin de la
energa de los nutrientes, protenas, lpidos, ARN, ADN y ribosomas
(mitorribosomas). Estas enzimas actan asociadas a las enzimas oxidativas de
los compartimentos para provocar la oxidacin de los nutrientes, formando
CO2 y H2O y, al mismo tiempo, liberando energa que es la que se usar para
sintetizar el ATP. No debe olvidarse que en la mitocondria tambien se producen

importantes reacciones de sntesis y no exclusivamente catablicas.

4.-Fosforilacion oxidativa
La funcin principal de los procesos explicados hasta ahora es suministrar
el hidrgeno de la molcula de glucosa en formas oxidables. La oxidacin del
hidrgeno sucede a travs de una serie de reacciones que desdoblan cada
tomo de H en un protn y un electrn (H 2 H+ + e-). Los electrones se
combinarn con el oxgeno disuelto con las molculas de agua y generar iones
hidroxilo y, despus, stos junto con el hidrgeno se combinan para formar
agua. Durante esta secuencia se liberan enormes cantidades de energa para
formar ATP. Esta sntesis de ATP recibe el nombre de fosforilacin oxidativa y
se produce enteramente en las mitocondrias, en la llamada cadena
transportadora de electrones (CTE), que esencialmente constituye
la respiracin interna y tiene lugar en la membrana interna mitocondrial,
mediante un proceso muy especializado llamado mecanismo quimiosmtico.
Bsicamente la CTE
comprende 2 procesos: 1)
los electrones son
transportados a lo largo de
la membrana, de un
complejo de protenas
transportador a otro y 2)
los protones son
translocados a travs de la
membrana, lo que
significa que son pasados
desde el interior o matriz
mitocondrial hacia el
espacio intermembrana
provocando un gradiente
de protones. El oxgeno es
el aceptor final del
electrn, combinndose
con ellos y con el in H
para producir agua.

El primer paso de la fosforilacin oxidativa es ionizar los tomos de hidrgeno

extrados hasta ese momento de los sustratos alimentarios. Se libera el otro
tomo de H unido al NAD y ste ltimo se reutiliza una y otra vez para captar
H. Los electrones extrados de los tomos de H para su ionizacin entran
inmediatamente en la CTE. La CTE est formada por 4 complejos proteicos con
molculas transportadoras y sus enzimas correspondientes (Complejo I, NADH
deshidrogenasa; Complejo II, Succinato-CoQ reductasa; Complejo III, citocromo
C reductasa; Complejo IV, citocromo oxidasa), 1 componente no proteico
(ubiquinona Q-) que est embebido en la membrana, y una pequea protena
llamada citocromo C, en el espacio intermembrana pero adosada a la
membrana interna.
Cada electrn es lanzado desde uno de estos aceptores hasta el siguiente
hasta que se alcanza finalmente el citocromo-oxidasa, llamado as porque es
capaz de ceder 2 electrones y de reducir el oxgeno elemental para formar
oxgeno inico, que luego se combina con los hidrogeniones dando agua.

El siguiente paso en la fosforilacin oxidativa consiste en convertir el ADP en

ATP, a lo cual contribuye una gran molcula proteica que sobresale por toda la
membrana mitocondrial interna. Se trata de una ATPasa llamada ATP
sintetasa. La elevada concentracin de hidrogeniones con carga positiva
creado entre las dos membranas mitocondriales y la gran diferencia de
potencial a travs de la membrana interna provoca que los hidrogeniones
fluyan al interior de la matriz mitocondrial a travs de la ATPasa. La energa
liberada por este flujo de hidrogeniones es utilizada por la sintetasa para
fosforilar el ADP en ATP que es transferido al citoplasma. Por cada 2 electrones
que se introducen en la cadena transportadora, provenientes de la ionizacin
de 2 tomos de H, se
sintetizan 3 molculas de
ATP.

Para hacernos una idea

del rendimiento
energtico en la
formacin de ATP
podemos seguir lo que
ocurre a partir de 1
molcula de glucosa ,
cuyo balance energtico
sera el siguiente:

1. Glucolisis: 4 ATP, de
ellos, 2 se consumen en
su fosforilacin inicial,
ganando finalmente 2
ATP.

2. Ciclo de Krebs: cada vuelta genera 1 ATP, pero como cada glucosa genera 2
cidos pirvicos, son dos vueltas al ciclo generando 2 ATP.

3.Cadena transportadora de electrones: de los 24 tomos de H generados

hasta ese momento, 20 se oxidan aqu generando hasta 3 ATP por cada 2 H
proporcionando 30 ATP.

4.Los 4 tomos de H restantes son oxidados por su deshidrogenasa generando

2 ATP por cada 2 tomos oxidados, lo que supone 4 ATP ms.
Por cada molcula de glucosa degradada a CO2 y agua se producen 38
ATP que almacenan 456000 caloras, mientras que se han liberado 686000
caloras durante la oxidacin completa de la glucosa. Esto supone una
eficiencia mxima global de transferencia de energa del 66%. El 34% restante
se convierte en calor no pudindose ser aprechado por la clula.

5.-Inhibidores de la
fosforilacin oxidativa
Numerosos productos qumicos pueden bloquear la transferencia de electrones
en la cadena respiratoria, o su cesin al O2. El monxido de carbono, CO,
aparte de desplazar al O2 de la hemoglobina, a nivel celular se une a la forma
reducida del hierro (Fe++) de los grupos hem de la citocromo-oxidasa terminal y
bloquea la entrada de O2 a la misma. Los agentes ciangenos, como el
cianuro de hidrgeno (cido cianhdrico) o el cloruro de ciangeno, utilizados
en ataques terroristas o en las cmaras de gas nazis (gas Zycln), son
compuestos de accin muy rpida y letal, que contienen el in cianuro, CN -, un
potente veneno celular que se liga al in frrico (Fe +++) del citocromo-oxidasa e
impidiendo la transferencia de electrones, produciendo un estado anaerbico
(en casos de envenenamiento sobreagudo, >270 ppm, el cuadro es fulminante
y conduce a parlisis cardiorrespiratoria en menos de 5 minutos). El amital, es
un barbiturato que bloquea la cadena transportadora a nivel del complejo I,
entre la NADH deshidrogenasa y la coenzima-Q (este efecto se ha observado in
Vitro, ya que su intoxicacin afecta al SNC por interferencia con los canales del
GABA). La rotenona es un producto vegetal que se usa como insecticida y
pesticida actuando tambin por interferencia en la cadena respiratoria tambin
a nivel del complejo I. La antimicina es un antibitico producido por
Steptomyces griseous, que ha sido usado como veneno para controlar alguna
especie de peces, interfiriendo con el flujo de electrones en el complejo III.
Las azidas afectan a la cadena respiratoria de igual forma que el cianuro, son
utilizadas en los airbags, en la produccin de explosivos y como preservativo
qumico en hospitales y laboratorios, habindose informado casos de
intoxicacin en humanos. Otros compuestos actan bloqueando el canal de
protones de la ATP-sintetasa como la oligomicina (antibitico producido por
Streptomyces) o la diciclohexilcarbodiimida (DCCD), un reactivo soluble en
lpidos.

6.-Desacopladores de la
fosforilacion
Los agentes desacopladores son un grupo de sustancias que incluye a
los fenoles sustituidos (pentaclorofenol y dinitrofenol), hormonas tiroideas a
dosis txicas, fenilhidrazonas de cianuro de carbonilo, dicumarol, cidos
grasos de cadena larga y algunos antibiticos (como valinomincina y
gramicidina), que tienen la propiedad de hacer permeable la membrana
mitocondrial a los protones disipando el potencial electroqumico de protones y
el gradiente elctrico consecuente; de esta manera, en las mitocondrias
desacopladas la energa liberada por el transporte de electrones se disipa en
forma de calor.
7.-Enfermedades
mitocondriales
Por ltimo, resaltar el amplio abanico de alteraciones en el metabolismo
oxidativo mitocondrial, que condiciona cuadros heterogneos englobados bajo
la denominacin de enfermedades mitocondriales, reservndose el
trmino citopatas mitocondriales para disfunciones de la cadena
respiratoria mitocondrial. En su clasificacin se han tenido en cuenta aspectos
bioqumicos o genticos.

Clasificacin por defectos del metabolismo energtico

1. Defectos de la oxidacin de los cidos grasos.

2. Defectos del metabolismo del piruvato

3. Dficit de piruvato carboxilasa (PC)

4. Dficit de piruvato deshidrogenasa (PHD)

5. Defectos del ciclo de Krebs.

6. Defectos en el acoplamiento oxidacin-fosforilacin.

7. Defectos de la cadena respiratoria mitocondrial.

Clasificacin gentica de las enfermedades mitocondriales

Alteraciones del ADNmt

Deleciones nicas (habitualmente espordicas)

 Duplicaciones o duplicaciones/deleciones (herencia materna)

Mutaciones puntuales (herencia materna)

Alteraciones del ADN

Alteraciones de los genes que codifican protenas

mitocondriales

Mutaciones en genes para subunidades de la CRM (complejos I y II)

(AR)

Mutaciones en protenas ancilares (complejos III, IV y V) (AR)

Alteraciones en la importacin de protenas mitocondriales

(AR)

Alteraciones en la comunicacin intergenmica

Deleciones mltiples del ADNmt (AD, AR)

Deplecin del ADNmt (AR)

Defectos en la traduccin del ADNmt (AR)

Alteraciones en el medio lipdico

Sndrome de Barth (XR)

Algunos ejemplos de enfermedades mitocondriales:

 Enfermedad de Leigh: encefalomielopata necrosante subaguda

S. MILS: Sndrome de Leigh con herencia materna

Enfermedad de Alpers: Poliodistrofia con crisis convulsivas

recalcitrantes

S. MERRF: Encefalopata mioclnica con RRF

S. MELAS: Encefalomiopata mitocondrial con acidosis lctica y

accidentes vasculares cerebrales

Enfermedad de Kearns-Sayre: Oftalmopleja externa progresiva, renitis

pigmentaria y al menos 1 de: sndrome cerebelos,
hiperproteinorraquiao bloqueo cardiaco, con inicio antes de los 20
aos

S. NARP: Neuropata sensitivo-motora, ataxia y retinitis pigmentaria

S. MNGIE: Neuropata gastrointestinal mitocondrial con encefalopata

S. CPEO: Oftalmopleja externa progresiva, con o sin ptosis palpebral

Enfermedad de Pearson: Anemia sideroblstica, neutropenia,

trombopenia e insuficiencia pancretica exocrina

Atrofia ptica hereditaria de Leber

8.-Recuerda
El consumo de oxigeno por los tejidos es el objetivo final de la captacin y
transporte del mismo, pero no disponemos de una herramienta para su
valoracin en la actividad clnica diaria.
Solo en areas de Cuidados Intensivos y a traves del cateter de Swan, es posible
medir la pO2 en sangre arterial y venosa mixta, para aplicando la ecuacin de
Fick Qt x (CaO2-CvO2 ) poder deducirlo.

Igualmente en Medicina Deportiva durante la ergometria cardiopulmonar, la

medicin del CO2 exalado es un fiel reflejo del O2 consumido por los tejidos.

Los clnicos debemos quedarnos con dos conceptos respecto a esta fase final
de la ruta desde el alveolo hasta la mitocondria seguida por el oxigeno.

En primer lugar la necesidad de un equilibrio entre el suministro de oxigeno a

los tejidos y las demanda o requerimiento de estos. Asi por ejemplo durante un
proceso de hibernacin o hipotermia(cirugia extracorporea) las necesidades
tisulares son mnimas y por el contrario durante un cuadro sptico o una crisis
hipertiroidea se incrementan drsticamente. Por tanto debemos tener en
cuenta estas situaciones para ajustar el aporte terapetico de oxigeno a las
necesidades reales de un caso concreto.

En segundo lugar hay que recordar cuando valoramos a un paciente para

conseguir el objetivo vital, especialmente para cerebro y corazn, de que los
tejidos estn bien oxigenados, la posibilidad de interferencias en el eslabn
final.

De este modo un enfermo con intercambio de gases perfecto, gasto cardiaco

adecuado y hemoglobina normal en cuanto a su concentracin en sangre y su
afinidad por el oxigeno puede sufrir hipoxia como consecuencia de fistulas
arteriovenosas que disminuyan la extraccin ( CaO2-CvO2 disminuido) y
tambien por motivo de procesos infecciosos o txicos , asi como defectos
metablicos primarios que interfieran el adecuado aprovechamiento del O2 por
las mitocondrias.

Tema 12: Bicarbonato y

dixido de carbono
Autores

Dra. Celia Albaladejo Ortiz, Dr. Antonio Mateo Lpez* y Dr. Jos Albaladejo
Mndez
 Servicios de Medicina Interna y Urgencias* del Hospital General Universitario
Santa Luca, Cartagena

1.-Fundamentos
1. CO2 (Dixido de carbono o anhdrido carbnico): Gas muy soluble en agua
con formacin espontnea de cido carbnico, ms pesado que el aire,
incoloro, inodoro y con sabor picante. Compuesto esencial para la mayora de
los seres vivos. Producto final del metabolismo oxidativo de los principios
inmediatos. Se elimina fundamentalmente por los pulmones. Se licua
fcilmente y aunque no es venenoso su aumento de presin parcial en el aire
respirable se hace a costa de reducir la presin parcial de oxigeno, por ello es
peligroso respirar una mezcla de aire con fraccin inspiratoria ( FiCO 2) superior
al 15%. Por la misma razn al desplazar al oxigeno de una mezcla de gases,
puede usarse para apagar combustiones, formando parte del contenido de los
extintores.

2. CO3H2 (Acido carbnico): Acido dbil que aparece por disolucin del dixido
de carbono en agua (CO2 + H2O = CO3H2). Es un cido muy inestable con alta
tendencia disociarse en H+ y CO3H- al disolverse en agua, de hecho
prcticamente no existe de forma libre, estando siempre disociado.

3. CO3H- (Anion bicarbonato): ion asociado al sistema amortiguador acido

carbnico/ bicarbonato, presente en los lquidos corporales. Procede
indistintamente del la disociacin del acido carbnico (CO 3H2) o del bicarbonato
sdico (CO3HNa), de ah la denominacin de in compartido, concepto
fundamental para comprender el mecanismo de actuacin de los
amortiguadores o buffers. Es un importante componente de las secreciones
intestinales, biliar y pancretica

4. Anhidrasa carbnica: enzima que cataliza la reaccin CO2 + H2O CO3H2.

La reaccin se puede inhibir farmacologicamente con productos llamados
inhibidores de la anhidrasa carbnica. Participa en la transformacin y
trasporte del dixido de carbono por la sangre, en la secrecin de cido
clorhdrico por el estmago y es fundamental en la nefrona para el proceso de
absorcin de bicarbonato y sodio, combinado simultneamente con excrecin
de protones o acidificacin de la orina
2.-Difusin de membranas
El CO2 difunde fcilmente a travs de las membranas al contrario que el CO 3H-,
de ah que si el trasporte sanguneo del CO 2 se hiciera mayoritariamente como
tal se produciran fugas del rbol vascular a los tejidos, en lugar de alcanzar el
pulmn para su eliminacin definitiva. Disociado como anion CO 3H- o unido a la
hemoglobina u otras protenas, en forma de compuestos carbaminicos, se
evitan estas fugas previas al pulmn. Al llegar al pulmn su trasformacin en
CO2 y H2O para facilitar su eliminacin pulmonar como gas carbnico y vapor
de agua, por un simple proceso de diferencia de gradientes a uno y otro lado
de la membrana alveolar.

3.-Origen y transporte del

anhidrido carbnico
Prcticamente la totalidad del anhdrido carbnico (CO 2) proviene del
metabolismo oxidativo tisular en las mitocondrias, donde el gas en solucin
pasa gracias a su facilidad para atravesar membranas, del interior de la clula
que lo genera al lquido extracelular, a la sangre y alcanza el gas alveolar y
finalmente el aire exterior. La tasa de produccin de CO 2es de unos 200
mL/minuto, siendo su presin parcial (PCO 2) en los tejidos de unos 47 mmHg. El
anhdrido carbnico se encuentra en equilibrio con el cido carbnico y debe
ser continuamente excretado para evitar acidosis.

El CO2 formado, tras difundir por el citoplasma celular y el espacio intersticial

hacia el plasma, llega a la sangre y penetra fcilmente la membrana de los
hemates, sufriendo las adecuadas trasformaciones para su trasporte por la
sangre de las siguientes 3 maneras
 Figura 1. Trasporte de CO2 (Tomado de Connie C.W.)

a) Una pequea proporcin del dixido de carbono se trasporta disuelto

hasta los pulmones. La pCO2 de la sangre venosa es de 45 mmHg y tras la
eliminacin alveolar, en la sangre arterial es de 40 mmHg. La cantidad de
CO2 disuelto en la sangre a 45 mmHg es de 2.7 ml/dL. La cantidad disuelta a 40
mmHg es de 2.4 ml/dL. Por tanto solo aproximadamente 0.3 ml de CO 2 se
trasportan disueltos en cada dL de sangre. En conjunto solo supone un el 5-
10% del CO2 trasportado

b) Aproximadamente el 10% del CO2 es trasportado en forma de compuesto

carbamnicos al combinarse, sin mediacin enzimtica, con los grupos
aminoterminales de las protenas del plasma, fundamentalmente la globina de
la hemoglobina, formndose carbaminohemoglobina
c) Alrededor del 80% del CO2 se transporta como acido carbnico disociado,
Una pequea proporcin del CO2 se combina en el plasma lentamente con el
agua, sin la presencia de anhidrasa carbnica, formando cido carbnico, que
con rapidez se disocia en un in hidrogeno y otro bicarbonato (CO 2 + H20
CO3H2 CO3H- + H+) Pero la mayor proporcin del CO2 difunde hacia e interior
del eritrocito donde rpidamente gracias a la enzima anhidrasa carbnica se
produce la misma reaccin pero de forma mas intensa y acelerada. El anin
CO3H- generado dentro del eritrocito sale fcilmente al plasma por medio de
una protena de membrana que lo intercambia con cloro. Una proporcin de los
H+que se liberan son amortiguados por la hemoglobina, lo que conlleva una
mayor liberacin de O2 por parte de sta (efecto Bohr) de acuerdo con la
siguiente reaccin (H+ + HbO2 H+ Hb + O2 ), concluyendo lo que se conoce
como intercambio acoplado CO2/O2 entre los tejidos y el capilar

El trasporte y la eliminacin del CO2 tienen una importante participacin en el

mantenimiento del equilibrio cido-base. A travs del pulmn, se eliminan
diariamente ms de 10.000 mEq de cido carbnico, en contraste con menos
de 100 mEq de cidos fijos que elimina el rin.

A su vez el proceso de eliminacin o por el contrario de reabsorcin de

bicarbonato por el tbulo renal, asociado sta ultima con la eliminacin de H +,
forma parte del proceso renal de regulacin del pH que se completara
definitivamente en el tbulo contorneado distal ( acidificacin tubular).

4.-Electroneutralidad del
eritrocito
La fisiologa de cualquier clula tiene como base el aislamiento del lquido
intersticial por medio de una membrana semipermeable que permitir
mantener dentro de unos lmites estables los correspondientes volmenes de
agua y concentraciones especificas de electrolitos a uno y otro lado de la
membrana. Adems de la concentracin de los electrolitos como elementos
qumicos, las cargas elctricas de los correspondientes anoines y cationes
deben mantenerse estables, lo que se conoce como principio de
electroneutralidad. De forma que si se desplaza un catin , por ejemplo el H +,
debern desplazarse en sentido contrario igual cantidad de cargas de otros
cationes, (Na+, K+) .De igual forma, cuando se desplaza el anin bicarbonato la
carga elctrica negativa que se pierde suele ser compensada por otra similar
de Cl-.
5.-Fenomenos pulmonares
Fundamentalmente hay dos procesos relacionados con el trasporte de CO 2 que
tiene lugar en el pulmn.

A) El primero de ellos es la reconstitucin de CO 2 + H2O a partir del CO3H- y

H+ trasportados en el plasma gracias al efecto catalizador de la anhidrasa
carbnica. Ambos productos se eliminan por el pulmn como vapor de H 2O y
CO2

B) Por otro lado la captacin del oxigeno por la Hb facilita la liberacin del
CO2 trasportado como carbaminoHb para su posterior exhalacin por los
pulmones, proceso conocido como efecto Haldane.

6.-Balance de CO2
La produccin de CO2 se conoce como tasa metabolica y la eliminacin se hace
exclusivamente a travs de la ventilacin pulmonar. Dado que el CO 2 es muy
difusible, si la ventilacin es adecuada otros condicionantes de la funcin
respiratoria influirn muy poco en la eliminacin de CO 2 . La diferencia entre el
CO2 generado y el eliminado condicionar el balance de CO 2 total en el
organismo.

7.-Ley de accion de masas

La velocidad de una reaccin qumica es proporcional a la masa activa
(concentracin) de las sustancias reactivas

A+B AB

Si en la reaccin anterior aadimos A o B disociados estaremos favoreciendo

una mayor velocidad de la reaccin hacia la sntesis de AB. Si por el contrario
aadimos AB estaremos favoreciendo la disociacin en el sentido hacia A + B
 Figura 2 .Ley de accin de masas (Tomado de Rotellar)

8.-Ion compartido
Si aplicamos la ley de accin de masas a las siguientes reacciones

CO3H- + H+ CO3H+

CO3H- + Na+ CO3HNa

El organismo y la ley de accin de masas que rigen las reacciones qumicas no

puede diferenciar la procedencia en el caso de estas dos reacciones del CO 3H- ,
desde el CO3H2 o desde el CO3HNa, razn por la que se denomina in
compartido, que explica el mecanismo de accin de los tampones o buffers que
se expone en capitulo de fisiologa acido-base.

9.-Bicarbonato y aparato
digestivo
La secrecin de bicarbonato en el aparato digestivo tiene importantes
funciones que trascienden ms all de neutralizar la acidez procedente del
estmago por causa de la secrecin de acido clorhdrico.

En el estmago el bicarbonato es fundamental para la secrecin de acido

clorhdrico por las clulas parietales. El CO 2 de la sangre unido al generado en
el metabolismo celular, junto con el agua intracelular generarn CO 3H- + H+.
Preservando la electroneutralidad de la clula, el CO 3H- es absorbido hacia el
intersticio mediante una protena intercambiadora con Cl -, de sta forma la
clula ya tiene los componentes para la fabricacin del ClH que excretar.

En el hgado por influjo de la hormona secretina y a travs del incremento de

los niveles de AMPc se produce la apertura de los canales de cloro (proteina
CFTR: cystic fibrosis trasmembrane conductance regulador) localizada en la
porcin apical de las clulas epiteliales del los dctulos biliares (membrana
luminal de la clula epitelial). La entrada de cloro desde esta clula en la luz
del ducto intraheptico produce un aumento de las cargas negativas, que para
ser neutralizadas se acompaa del la excrecin de catin Na + a travs de las
uniones entre las clulas epiteliales para alcanzar igualmente la luz. Dicha
excrecin de Na+ va seguida por efecto osmolar de grandes cantidades de
agua que consiguen fluidificar la secrecin exocrina producida. Para que el
proceso no se agote y pueda repetirse cuantas veces se precise el cloro
secretado en el paso inicial debe retornar al interior de la clula epitelial, este
regreso no lo hace por el canal que sali sino a travs de una protena
intrecambiadora que introduce cloro y segrega bicarbonato, con lo que el
proceso se cierra alcalizando la secrecin por medio de esta secrecin de
bicarbonato.
Figura 3. Diagrama de la funcin de la protena CFTR durante la secrecin biliar
(Tomado de Prez Aguilar)

A nivel de pncreas la secrecin enzimtica se produce en forma de grnulos

por los acini, pero posteriormente en el ducto proximal pancretico se produce
un proceso similar al de los conductillos biliares, conduciendo a la fluidificacin
y alcalinizacin de las secreciones pancreticas. El defecto gentico que
provoca la dificultad de generacin de canales del cloro o CFTR produce la
enfermedad conocida como muscoviscidosis, caracterizada por secreciones
espesas y difciles de emitir, que a nivel digestivo ocasionarn maldigestin
con la consiguiente malabsorcin (Figura 4). Similares cambios se producen en
vas respiratorias favoreciendo las infecciones de repeticin y la produccin de
bronquiectasias. La glndulas sudorparas tambin sufren el mismo proceso
ocasionando las caractersticas alteraciones electrolticas en el sudor que
permiten el diagnostico clnico de la enfermedad
 Figura 4: Papel de la CFTR en la secrecin pancretica (Tomado de Prez
Aguilar)

Los procesos digestivos que cursan con importantes prdidas de lquidos ricos
en bicarbonato, como sucede en fstulas e ileostomias, pueden producir
importantes desequilibrios hidroelectroliticos que conducen a la acidosis
metablica hipercloremica, llamada as porque las prdidas de bicarbonato son
compensadas con la llegada de cloro.

10.-Rion y bicarbonato
El rin es un importante regulador del equilibrio acido-base, no solo
secretando protones si tambin regulando un nivel estable de bicarbonato.
Cuando los niveles de ste en plasma son inferiores 27 mEq/L el tbulo
absorbe prcticamente el 100% del bicarbonato del filtrado glomerular. A partir
de los 27 mEq, es decir superado ese dintel, se sigue absorbiendo una cantidad
fija de bicarbonato excretndose todo el resto que lo sobrepase. Si aumenta el
flujo de cationes por ejemplo por efecto de un tratamiento diurtico, estas
cargas positivas arrastrarn los aniones bicarbonato y de la misma manera el
cloro aumentado su eliminacin renal

El bicarbonato se incorpora a la nefrona en su totalidad por efecto de la

filtracin glomerular. En el tbulo proximal tiene lugar la reabsorcin del 85%
de la carga inicial, en un proceso que implica secrecin de hidrogeniones y en
la que la anhidrasa carbnica presente participa activamente. En la membrana
apical tiene lugar un intercambio Na +/H+(protena intercambiadora Na+/H+) que
aporta hidrogeniones a la luz tubular (acidificacin proximal). Estos
hidrogeniones actan sobre el bicarbonato filtrado produciendo cido
carbnico, que seguidamente es descompuesto en CO 2 y agua, que difunde
con facilidad al interior e la clula epitelial. Una vez en el citoplasma, la
anhidrasa carbnica celular cataliza la formacin de CO 3H2 que se disocia en
bicarbonato e hidrogeniones. El bicarbonato pasa hacia el espacio intersticial
mediante la protena intercambiadora con Cl mientras que los hidrogeniones
cierran el proceso clnico siendo trasladados a la zona lumial por el intercambio
de sodio.
 Figura 5. Reabsorcin del bicarbonato filtrado (Tomado de Cordova)

En la rama ascendente gruesa del asa de Henle tiene lugar una recuperacin
de alrededor del 10-15% del bicarbonato filtrado, para lo que se utiliza el
mismo mecanismo anteriormente descrito. En los segmentos distales y
colector, la reabsorcin recupera el escaso bicarbonato que resta en el
contenido tubular. La excrecin del hidrgeno se lleva a cabo merced a una
ATPasa H+ que trasporta activamente H+, incluso contra gradiente muy
elevados, con lo que contribuye a la mxima acidificacin del filtrado
glomerular. En estas porciones finales de la nefrona no existe anhidrasa
carbnica. Para no aumentar excesivamente la acidez libre urinaria, los
protones y los radicales amonio procedentes del amoniaco son amortiguados
respectivamente por los fosfatos o por el cloro eliminndose como PO 4H2 y
ClNH4 respectivamente. Los hidrogeniones segregados en los segmentos
proximales estn destinados preferentemente a la recuperacin del
bicarbonato, mientras que en las porciones distales el efecto es de una prdida
neta de hidrogeniones y por tanto un efecto alcalinizante. En el proceso que
tiene lugar en ste segmento se genera bicarbonato, que no siendo
reabsorbido sino producido se conoce como neoformacin de bicarbonato.
 Figura 6: reabsorcin del bicarbonato neoformado mediante titulacin de
tampn fosfato. (Tomado de Cordova)

La participacin del metabolismo de la glutamina en el epitelio tubular distal

aporta NH3 mediante su desaminacin. Las molculas de ion amonio liberadas
y las de bicarbonato procedentes del CO 2 y CO3H2 proporcionan los sustratos
para neoformacin de bicarbonato que se incorpora al intersticio. El NH 4+ es
eliminado hacia la luz tubular como ion amonio protena de intercambio con
Na) o como amoniaco que difunde fcilmente a la luz tubular. Una vez fuera,
debido al pH del medio tubular, vuelve a combinarse con hidrgeno para
constituir nuevamente ion amonio, que por no ser permeable queda atrapado
en la zona luminal para ser finalmente excretado.
Figura 7: Reabsorcin de bicarbonato neoformado mediante catabolismo de la
glutamina. (Tomado de Cordova)

11.-Las hormonas y el
bicarbonato
Hay cuatro reguladores que incrementan el citado proceso de reabsorcin
tubular de bicarbonato.

1. La angiotensina II estimula directamente la absorcin de bicarbonato tanto

el tbulo proximal como en el distal y a su vez a travs del eje renina
angiotensina-aldosterona, la promueve tambin intensificando la secrecin el
aldosterona. Estando por tanto sometida a las modificaciones del volumen
extracelular.
2. La hipercaliemia es as mismo un estimulante de la secrecin de aldosteona
aumentado de esta forma la reabsorcin de bicarbonato en el tbulo distal, sin
embargo su efecto directo sobre el tbulo proximal es contrario inhibiendo la
reabsorcin

3. La acidosis y los aumentos de la presin parcial de pCO 2 incrementan la

reabsorcin de bicarbonato, de ah que los niveles elevados de ste en un
enfermo con insuficiencia respiratoria nos sugieran una evolucin crnica de
esta como sucede en los EPOC

4. La secrecin de aldosterona por la clulas intercaladas promueve la

reabsorcin de bicarbonato en el tbulo distal

12.-Recuerda
En relacin al CO2

1. Es el producto final del metabolismo oxidativo

2. Es un importantsimo regulador del centro
respiratorio, al cual estimula
3. Es un regulador metablico por medio de su
transformacin en CO3H-
En relacin al BICARBONATO

1. Es un anin presenta tanto en el liquido intra como

extracelular
2. Es un intercambiador con cloro a travs de una
protena de membrana comn, de forma que los
cambios bruscos de uno de ellos en el plasma o
en el interior de la clula son compensados por el
otro que acude para que no se produzcan
 desequilibrios elctricos o lo que es igual se
mantenga el principio e electro neutralidad
3. Es un in compartido por el sistema de buffer o
tampn de los bicarbonatos
4. Su presencia es importante en las secreciones
exocrinas para conseguir un efecto alcalinizante
que tiende a neutralizar el pH cido inducido por la
secrecin acida gstrica

Tema 13: Interpretacin de la

gasometra. Enfoque prctico
de la acidosis y la alcalosis
Autores

Dra. Josefina Vega Cervantes y Dr. Sergio Rebollo Acebes*

Servicios de Medicina Interna y Unidad de Cuidados Intensivos* del Hospital

General Universitario Santa Luca, Cartagena

1. Gasometra arterial:
Indicaciones, tcnica de
realizacin
La gasometra es la medicin de los gases disueltos en una muestra de sangre
(arterial o venosa) por medio de un gasmetro. Es la mejor prueba para el
estudio del intercambio pulmonar de gases y el equilibrio cido-base.
1.1.-Indicaciones
Est indicada siempre que queramos valorar el intercambio gaseoso
pulmonar y sospechemos alteracin del equilibrio cido-base (Tabla 1).

Est indicada en el diagnstico, valoracin de la gravedad y evolucin de

los distintos trastornos cido-base tanto metablicos como respiratorios.

Ordinaria

Necesidad de medir la oxigenacin o el estado ventilatorio

Sospecha de alteracin del equilibrio cido-base

Cuantificacin de la respuesta a la oxigenoterapia

Monitorizar la gravedad y progresin de las enfermedades

respiratorias

Preoperatorio de reseccin pulmonar

Urgente

Parada Cardiorrespiratoria

Coma de cualquier origen

Broncoespasmo con signos de Insuficiencia Respiratoria

EPOC reagudizado
 Tromboembolismo pulmonar

Neumonia con signos de Insuficiencia Respiratoria

Insuficiencia cardiaca congestiva con signos de Insuficiencia

Respiratoria

Shock de cualquier etiologa

Descompensacin diabtica

Intoxicaciones agudas.

Tabla 1. Indicaciones de la gasometra ordinaria y urgente.

1.2.-Tipos de muestras
Arterial: Se toman muestras por puncin arterial o por aspiracin de un
catter en una lnea arterial. Es la que proporciona mayor informacin.

Capilar: Se emplean especialmente en unidades de cuidados intensivos de

neonatos y de pediatra. Es un mtodo que hay que realizar con precaucin
porque existe el riesgo de cometer errores importantes. La aireacin de la
muestra es frecuente, causando cambios importantes en los parmetros
medidos. Adems dependiendo de la circulacin perifrica, la pO2 capilar difiere
de los valores arteriales.

Venosa: Proporcionan pobre informacin del estado general del paciente;

pueden utilizarse para evaluar el estado de oxigenacin de la sangre venosa
mixta.
1.3.-Obtencin y anlisis de la
muestra
Lo primero que hay que realizar es la localizacin de una arteria palpable. Al
elegir la zona de puncin debe tenerse en cuenta la accesibilidad del vaso y el
tipo de tejido, ya que los msculos, tendones y grasa, son menos sensibles al
dolor que el periostio y las fibras nerviosas. Adems, para reducir la posibilidad
de puncin venosa accidental, es preferible elegir arterias que no presenten
venas satlites importantes. Por todo ello, la arteria radial es la ms
recomendada como lugar de puncin; de forma que cuando la circulacin
colateral es insuficiente o es difcilmente accesible, se pueden utilizar como
alternativa la arteria humeral en la fosa antecubital.

Una vez elegida y palpada la arteria, hay que comprobar la viabilidad de la

circulacin colateral suficiente; para ello se realiza la maniobra de Allen, que
demuestra el flujo colateral a travs del Arco Palmar Superficial. Para ello se
pide el enfermo que abra y cierre vigorosamente el puo, tras haber localizado
y comprimido la onda de pulso radial y cubital. Tras 5-10 flexoextensiones suele
aparecer palidez isqumica palmar. Con la mano del enfermo extendida, se
libera la compresin cubital y se registrar el tiempo necesario para que
reaparezca la coloracin palmar habitual. En general, se considera que la
circulacin colateral es adecuada si reaparece en menos de 15 segundos.
 Figura 1. Maniobra de Allen

Si todo es normal hay que realizar la puncin, para ello se coloca la mueca del
paciente en hiperextensin, formando un ngulo de 45 con la aguja. Para la
puncin deben emplearse agujas de calibre inferior a 20G y especialmente
diseadas para sta prctica. En ocasiones, se puede inyectar de forma
subcutnea un anestsico local que no contenga adrenalina para evitar la
vasoconstriccin; con ello evitamos el dolor, disminuimos la ansiedad y la
hiperventilacin.

En condiciones ideales, debe obtenerse un reflujo de sangre arterial, capaz de

elevar el mbolo de la jeringa de forma pasiva, obteniendo entre 2-5 ml. Tras la
puncin debe comprimirse la zona durante 2-3 minutos, con objeto de evitar la
formacin de un hematoma.

1.4.-Cuidado de la muestra
La anticoagulacin de la muestra sangunea con heparina sdica es
imprescindible, pero una cantidad excesiva puede artefactar los resultados
(disminucin de la pCO2 y del HCO3, y altera la determinacin de la Hb). Por lo
que se recomienda utilizar preparados de Heparina poco concentrada,
humidificar el mbolo y la jeringa de extraccin; y evitar que quede heparina
libre en el interior de la jeringa. En caso de que la gasometra se emplee
tambin para efectuar la medicin simultnea de iones debe utilizarse HBPM.

Si tras extraer la muestra se observan burbujas de aire en el interior de la

muestra, se deben extraer inmediatamente, con la jeringa en posicin vertical.
Tras ello hay que sellar la jeringa con un tapn y agitarla para disolver la
heparina. Si esto no se hace correctamente se formaran microcogulos que
pueden hacer variar los resultados.

Una vez obtenida la muestra debe mantenerse en condiciones estricta de

anaerobiosis, hasta que se lleve a cabo el anlisis. Entre la extraccin y su
anlisis no deben pasar ms de 10-15 minutos. Si se prev que el tiempo ser
superior, la muestra debe guardarse en hielo triturado. Con ello se enlentece el
metabolismo eritrocitario y se evita la disminucin de la pO2 y el aumento de
la pCO2, que se producen con el paso del tiempo en condiciones de
temperatura ambiental. Este artefacto puede ser importante en pacientes con
Leucemia y Trombocitosis.
1.5.-Precauciones previas a la
lectura de la muestra
Como la velocidad de sedimentacin globular vara de paciente a paciente, en
funcin de la enfermedad de base y valor del hematocrito, hay que agitar la
muestra antes de su introduccin en el lector.

El volumen de sangre contenido en el extremo distal de la jeringa (0,5 ml) debe

ser desechado, ya que puede haberse contaminado con el aire ambiental.

La mayora de los gasmetros actuales estn provistos de un sistema de

correccin automtica en funcin de la temperatura corporal del paciente. En
caso de que no se disponga, hay que tener en cuenta que la hipertermia,
tiende a elevar los valores de pO2 y pCO2, y a disminuir el pH; mientras que la
hipotermia tiene el efecto contrario. La temperatura de los gasmetros suele
ser de 37 C, cuando el pacientes tiene una temperatura que oscila entre 35C
y 39 C, la correccin no es necesaria por su escasa transcendencia clnica,
Aunque existen controversias. De no ser as, y si el gasmetro en cuestin no
dispone de un sistema automtico de correccin, se usar la frmula propuesta
por Severinghaus:

2. Parmetros analizados
El anlisis de los gases sanguneos involucra la medicin directa que la
mquina hace del pH, PO2 y PCO2; a partir de estas mediciones se puede
calcular de manera matemtica otros parmetros como el bicarbonato, el
exceso y dficit de base, la base exceso estndar, la saturacin de oxgeno, el
contenido total de oxgeno entre otros. En la mayora de los sistemas, la
muestra de sangre arterial es aislada del medio aerobio en jeringas con
heparina selladas que deben ser trasportadas hasta el laboratorio para su
procesamiento.

Los analizadores de gases sanguneos usan tres tipos de electrodos para

determinar el pH, PCO2 y PO2 en la sangre. Debido a que los cambios en la
temperatura afectan las mediciones, los electrodos y la cmara reservorio de la
muestra estn localizadas dentro de un ambiente controlado a temperatura
constante de 37 C (igual a la temperatura corporal).

Antes de la introduccin de las muestras sanguneas, los electrodos son

calibrados con concentraciones conocidas de buffer estndar y de soluciones
calibradoras. La forma de calibracin vara entre las diferentes mquinas
disponibles en el comercio y por ello es importante conocer la forma particular
de realizar la calibracin con el aparato que se est trabajando.

Una vez realizada la calibracin, la muestra sangunea es inyectada o aspirada

dentro de la recmara de muestras para su medicin. Algunas mquinas
demoran el anlisis hasta que la temperatura de la muestra se equilibra con la
de la recmara, otros inician el anlisis antes de que el equilibrio ocurra.
Tpicamente, cuando la muestra sangunea entra en contacto con los
electrodos en la recmara, se produce una salida de electricidad que
corresponde a un valor de pH o a una presin parcial. Los analizadores de
gases sanguneos automticamente monitorizan la respuesta del electrodo
continuamente y, despus de un periodo predeterminado de estabilizacin,
informan o imprimen los valores medidos. Al terminar el anlisis, algunas
mquinas bombean la muestra hacia un contenedor y limpian el sistema
con soluciones acuosas, otros utilizan un cartucho desechable que se retira
para ser desechado al terminar el proceso.

Resumiendo, los gasmetros miden directamente la pO2, la pCO2 y el pH. Las

restantes variables se calculan automticamente a partir de stas. De forma
que adems de stas variables, se pueden cuantificar mediante gasometra
arterial: la concentracin de hemoglobina (Hb), saturacin de oxgeno (SatO 2),
metabolitos como la glucosa y lactato, y electrolitos.

Parmetros bsicos Parmetros relacionados con el

cido-base

Hombres: 22,5-
HCO3- (aP,s 26,9mmol/L
pH 7,35-7,45
t)
Mujeres: 21,8-
26,2mmol/L

pCO2 35-45 mmHg cBase(Ecf) Hombres: -1,5

 (+)3mmol/L

Mujeres: -3
(+)2mmol/L

pO2 80-100 mmHg cBase(B) -2 (+)3 mmol/L

HCO3 22-26 mEq/L olitoMetab

Parmetros relacionados con la

Lactato 4,5-14,4 mg/dL
oxigenacin

Glucosa 70-105 mg/dL

ctHb Hombres: 13,5-17,5 g/dl

Mujeres: 12-16 g/dl Electrolitos

K+ 3,4-4,5 mmol/L

sO2 95-100 % Na+ 136-146 mmol/L

FO2Hb 94-98 % Cl- 98-106 mmol/L

FCOHb 0,005-0,015 Ca+2 1,15-1,29 mmol/L

FMetHb 0-0,015

Hombres: 35-41mmHg
px
Mujeres: 32-39mmHg
 Hombres: 18,8-
22,3mL/dL
ctO2
Mujeres: 15,8-19,9mL/dL

cx 2,3 mmol/L

Qx 1

FShunt 0,01-0,10

Tabla 2. Valores de referencia.

2.1. Parmetros bsicos

pH

El pH (potencial de hidrgeno) es una medida de acidez o alcalinidad de una

disolucin. El pH indica la concentracin de iones hidronio [H 3O+] presentes en
determinadas sustancias. Este trmino fue acuado por el qumico dans
Srensen, quien lo defini como el logaritmo negativo en base 10 de la
actividad de los iones hidrgeno. Esto es:

pH = - log10 [aH3O+]

Sus cambios pueden provocarse por variaciones de la pCO2 y/o niveles

de HCO3. Se habla de acidosis cuando el pH es <7,35; y puede ser metablica o
respiratoria. La acidosis respiratoria se produce por retencin de CO2 y
puede producirse de forma aguda o crnica:

o Acidosis respiratoria aguda: pH, CO2, HCO3 normal

o Acidosis respiratoria crnica: pH normal, CO 2, HCO3

o Alcalosis respiratoria: pH, CO2, HCO3

Si las condiciones de una acidosis respiratoria persisten durante ms de 48

horas, la excrecin renal de HCO3 disminuye y el pH tiende a compensarse por
el aumento plasmtico de la concentracin de HCO 3.

La alcalosis respiratoria se define por valores de pH>7,45, y se caracteriza

por un aumento del pH y una disminucin de la pCO2. La causa ms frecuente
es por Hiperventilacin alveolar.

pO2

Es la presin parcial de oxgeno en una fase gaseosa en equilibrio con la

sangre y refleja la capacidad del aparato respiratorio para oxigenar la sangre, y
por tanto la captacin de oxgeno en los pulmones. Una disminucin de
la pO2 por debajo de los lmites normales habla de la falta de integridad del
pulmn o del sistema ventilatorio.

Cuando los valores de pO2 respirando a aire ambiente, en reposo y a nivel del
mar es <80 mm Hg, se habla de hipoxemia y cuando estn por debajo de 60
mm Hg de Insuficiencia Respiratoria. Este valor no es aleatorio, se debe a la
forma sigmoidea de la curva de disociacin de la oxihemoglobina.

Figura 2. Curva de disociacin de la oxihemoglobina.

En la curva podemos ver que el punto de inflexin corresponde a valores

de pO2 de 60 mm Hg y de SatO2 de 90%; esto viene a decir que a partir de esos
valores, pequeos descensos en la pO2 producen importantes cadas en la
saturacin de la oxihemoglobina y por consiguiente en el contenido arterial,
pudiendo afectar a la oxigenacin de los tejidos.

Los mecanismo fisiopatolgicos que pueden producir Insuficiencia respiratoria y

por tanto disminucin de la pO2 y son: desequilibrio en la ventilacin/perfusin,
hipoventilacin, efecto shunt (zonas prefundidas, sin ninguna ventilacin) y
alteracin de la difusin alveolo-arterial de oxgeno. Todos ellos fueron
discutidos en el Tema 8.

La hiperoxia es poco frecuente y su importancia radica en la depresin

respiratoria que puede provocar en pacientes con Insuficiencia respiratoria
crnica. Adems una pO2 alta puede ser txica debido a la produccin de
radicales de oxgeno libres.

pCO2

Se define como la presin parcial de dixido de carbono en la fase gaseosa en

equilibrio con la sangre. Valora el estado de ventilacin pulmonar y participa en
la regulacin del pHsanguneo. Los cambios de ventilacin alveolar influyen
directamente en el nivel de la pCO2 de acuerdo con la siguiente frmula:

Por lo que toda disminucin de la ventilacin alveolar (VA) se acompaa de un

aumento de la pCO2, y viceversa.

La hipocapnia (pCO2 < 35 mm Hg) implica la existencia de hiperventilacin

alveolar, que puede estar producido por causas primarias (tratamiento
ventilatorio agresivo e hiperventilacin psicgena) o secundarias
(compensacin de una acidosis metablica, afectacin del sistema nervioso
central, insuficiencia respiratoria aguda por tromboembolismo pulmonar,
neumona, etc.). La hiperventilacin alveolar causa alcalosis respiratoria,
presentando disminucin del calcio inico y en algunos casos tetania. Para
compensar este aumento del pH, se aumenta la excrecin renal de HCO 3, pero
este proceso requiere 24-48 horas. De forma que si la hipocapnia se acompaa
de pH alto y HCO3se habla de hiperventilacin aguda; si se acompaa
de pH normal y HCO3 bajo de hiperventilacin crnica.

La normocapnia no discrimina entre enfermedad aguda o crnica, de forma

que pacientes con hipercapnia crnica pueden hiperventilar ante una
agudizacin, normalizando as su pCO2; incluso puede indicar gravedad en
aquellas situaciones en las que el paciente presenta fatiga de la musculatura
respiratoria por exceso de trabajo respiratorio producido por la
hiperventilacin. Ello se produce por ejemplo en la agudizacin del asma, en la
que se produce una elevacin de la pCO2 y se normaliza cuando previamente
era baja por la hiperventilacin alveolar.

La hipercapnia produce sntomas clnicos como aumento de la presin

intracraneal, cefalea, disminucin de la conciencia, taquicardia e hipertensin.
Su presencia puede indicar hipoventilacin global o desequilibrio de la
ventilacin/perfusin, diferencindose ambas por el gradiente alveoloarterial
(AaP02), que se encuentra elevado en los casos de alteracin V/Q. La
hipercapnia no discrimina entre Insuficiencia respiratoria aguda o crnica, ya
que puede presentarse en ambas situaciones. Normalmente las formas agudas
se asocian a disminucin del pH con HCO3 normal; mientras que la crnca lo
suele hacer con pH normal.

Bicarbonato (HCO3)

Constituye una forma de expresin de la cantidad de bases existentes en el

plasma y por tanto del componente metablico del equilibrio cido-base. Se
calcula utilizando los valores de pH y pCO2. Un nivel alto de HCO3 podra ser
debido a una alcalosis metablica o a una respuesta compensatoria de la
acidosis respiratoria. Por el contrario una disminucin, se observa en los casos
de acidosis metablica y como mecanismo compensatorio de una alcalosis
respiratoria; manifestndose clnicamente por una alteracin del estado mental
y arritmias. De esta forma el HCO3 se interpretar siempre en relacin con
la pCO2 y el pH. Como regla general podemos decir que si el HCO3 se mueve en
el mismo sentido que el pH, indica origen metablico de la alteracin.

2.2. Parmetros relacionados

con la oxigenacin
ctHb

Es la concentracin total de la Hemoglobina de la sangre, e incluye todo tipo de

Hb (desoxi-, oxi-, carboxi-, meta- y sulfo-). Es una medida de la capacidad
potencial de transporte del O2, mientras que la capacidad de oxgeno real se
define por la Hemoglobina efectiva (ctHb < disHb).

Unos valores altos de ctHb, indican una viscosidad alta de la sangre, lo que se
traduce en un aumento de la postcarga del corazn. Por el contrario unos
valores bajos implica riesgo de hipoxia tisular causada por bajo contenido
de O2 arterial. Los mecanismo fisiolgicos que se produce para compensar ese
proceso se basan en una incremento del gasto cardiaco y aumento de la
produccin de hemates. Hay que tener en cuenta adems que una
concentracin normal de ctHb no garantiza una capacidad de transporte
de O2 normal. Si hay dishemoglobinemias en altas concentraciones, la
capacidad de transporte efectiva se ver reducida.

FO2Hb

La fraccin de oxihemoglobina se define como la relacin entre las

concentraciones de oxihemoglobina y Hb total. Se calcula con la siguiente
frmula:

Se trata de una medida de la utilizacin de la capacidad potencial de

transporte del oxgeno, que es la fraccin de Hb oxigenada en relacin con
todas las hemoglobinas presentes, incluyendo las dishemoglobinas.

Una FO2Hb alta traduce una utilizacin suficiente de la capacidad de transporte

de oxgeno y puede ser normal, pero unos valores muy altos tiene riesgo
potencial de hiperoxia. Por el contrario unos valores bajos reflejan una defiente
captacin de oxgeno y con ello la curva de disociacin de la oxihemoglobina se
desplaza hacia la derecha.

sO2

La saturacin de oxgeno se define como la relacin entre las concentraciones

de oxihemoglobina y la suma de la desoxi y oxihemoglobina:

Nos indica el porcentaje de hemoglobina oxigenada en relacin con la cantidad

de hemoglobina capaz de transportar oxgeno. Permite la evaluacin de la
oxigenacin y disociacin de la oxihemoglobina, tal y como lo expresa la curva
de disociacin de la oxihemoglobina. Estar disminuida en los casos de hipoxia,
anemia extrema e intoxicacin por sustancias que compiten con el oxgeno en
la afinidad por la hemoglobina, como las anilinas o el monxido de carbono.

FCOHb

La fraccin de la carboxihemoglobina es la relacin entre las concentraciones

de carboxihemoglobina y hemoglobina total:
Como ya sabemos la afinidad de la hemoglobina por el monxido de carbono
es de 200 a 250 veces mayor que la que tiene por el oxgeno. La
carboxihemoglobina es incapaz de transportar oxgeno, y adems aumenta la
afinidad por el oxgeno del resto de los lugares de unin. Esto hace que
disminuya la capacidad de transporte del oxgeno y que la cesin de oxgeno
perifrica sea menor, debido al desplazamiento a la izquierda de la curva de
disociacin de la oxihemoglobina. Los niveles de carboxihemoglobina son
normalmente menos del 2%, pero en los pacientes muy fumadores pueden
llegar al 9-10%. En caso de exposicin con niveles de 10-30% se observa
cefalea, nauseas, vrtigo y dolor torcico; con 30-50% debilidad general,
vmitos, disnea y taquicardia y por encima del 50%, convulsiones, coma y
muerte.

FMetHb

La fraccin de la metahemoglobinemia es la relacin entre las concentraciones

de MetHb y tHb:

La metahemoglobina se forma cuando el in ferroso del grupo hemo se oxida a

frrico. sta es incapaz de combinarse con el oxgeno con la consiguiente
disminucin de la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre; por lo que
la formacin de grupos metahemo aumenta la afinidad por el oxigeno de los
restantes lugares de unin. Los niveles de metahemoglobina por encima de 10-
15% pueden provocar pseudocianosis. La metahemoglobinemia puede
provocar cefalea y disnea con niveles superiores al 30% y puede resultar fatal
por encima del 70%. En la mayora de los casos se produce por frmacos o
sustancias qumicas que contienen el grupo nitro- y amino.

ctO2

La concentracin de oxgeno total en sangre es la suma de la concentracin de

oxgeno unido a hemoglobina y la concentracin de oxgeno fsicamente
disuelto en el plasma.

ctO2=sO2 x (1-FCOHb-FMetHb) x ctHb + O2 + pO2

Es una expresin de la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre;

reflejando los efectos integrados de los cambios en la pO2 arterial,
concentracin de hemoglobina efectiva y afinidad de la hemoglobina por el
oxgeno expresado por la p50. Valores bajos de ctO2 implica riesgo de
disminucin del suministro de oxigeno a los tejidos y por tanto de hipoxia
tisular, a menos que est compensado por un aumento del gasto cardiaco. Es
por tanto una buena prctica valorar el nivel del lactato en casos de contenido
de oxgeno bajo.

P50

Es la presin parcial de oxgeno a la cual la hemoglobina est saturada en un

50% y refleja la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno. La posicin de la
curva de disociacin depende bsicamente del pH, pero tambin otros cambios
fsicos y qumicos podran afectar a la afinidad de la hemoglobina por el
oxgeno.

Cuando se calcula la p50 de una muestra de sangre arterial, el parmetro es

bastante sensible a la calidad de las medidas, especialmente a valores de
saturacin altos, cercanos al 97%, siendo menos fiable cuando la saturacin es
mayor del 97%.

Px

Se define como la presin parcial de oxgeno medida en sangre arterial

despus de la extraccin de 2,3 mmol de oxigeno por litro de sangre (con pH y
pCO constantes), que es lo que corresponde a la diferencia arterio-venosa
normal de la concentracin de oxgeno total. Este parmetro refleja los efectos
integrados de los cambios de pO2 arterial, concentracin de oxgeno y la
afinidad Hemoglobina-oxgeno sobre la capacidad de la sangre arterial para
suministrar oxgeno a los tejidos.

Nos determina si la hipoxemia, anemia o la afinidad hemoglobina-oxgeno

anormalmente alta estn compensadas o no. Es un parmetro terico y
calculado basado en la curva de disociacin, por lo que sus valores son menos
fiables con valores de saturacin por encima del 97%.

Cx

Se define como la cantidad de oxgeno que puede ser extrado por litro de
sangre arterial cuando la presin parcial de oxgeno disminuye a 38 mm Hg y
con un pH y pCO2constantes. Por debajo de un rango normal indica una
disminucin en la capacidad de la sangre arterial para ceder oxgeno a los
tejidos. Si el consumo de oxgeno es normal, la Cxbaja indica que la presin
parcial de la sangre venosa mixta es baja y/o el gasto cardiaco es alto. Al igual
que los parmetros anteriores su clculo es menos fiable con valores de
saturacin mayores del 97%.

Qx

Es el factor en el que tiene que aumentar el gasto cardiaco para mantener la

presin parcial de O2 en sangre venosa mixta en 38 mmHg con una diferencia
arterio-venosa de 2,3 mmol de O2/L de sangre.

Un factor de compesacin alto indica que la sangre arterial es inadecuada para

el suministro apropiado de O2 a los tejidos. Por ello indica que el gasto cardiaco
puede estar elevado y/o presin parcial de O 2 en sangre venosa mixta
disminuida para compensar un suministro inadecuado de O 2 arterial. Su valor
es menos fiable con SatO2 por encima del 97%.

FShunt

Es el porcentaje o fraccin de la sangre venosa no oxigenada durante su paso a

travs de los capilares pulmonares, es decir, la relacin entre el gasto cardiaco
derivado y total.

Se calcula como la relacin entre la diferencia alvolo-arterial y la diferencia

arterio-venosa de la concentracin de oxgeno total. Si no se mide una muestra
venosa mixta, la FShunt se estima asumiendo una diferencia arterio-venosa de
2,3 mmol/L. La concentracin de O2 total de la sangre alveolar se calcula a
partir de la presin parcial de O2 alveolar obtenida en la ecuacin del aire
alveolar.

El shunt puede aumentar de dos maneras:

A.Shunt verdadero: donde el paso de derecha a

izquierda del corazn se realiza sin intercambio de
gases.
B.Problemas ventilacin-perfusin: donde la
oxigenacin es incompleta.
En ausencia de shunt extrapulmonar, la FShunt proporciona informacin sobre
el componente intrapulmonar de la hipoxemia. Una FShunt alta indica una falta
de relacin entre ventilacin y la perfusin pulmonar.

A-a pO2

El gradiente alveolo-arterial de oxgeno es la diferencia entre la pO2 en el gas

alveolar y la pO2 en sangre arterial. Es un buen indicador para establecer la
situacin en la que se encuentra el intercambio pulmonar de gases. Para su
determinacin se emplea la siguiente frmula:

Siendo: pH2O: presin parcial de vapor de agua (47mmHg para una

temperatura de 37C). R: cociente respiratorio que es 0,8 en reposo

En un individuo sano el gradiente alvolo-arterial de oxgeno se mantiene entre

10-15 mmHg, alcanzando los 20 mmHg en ancianos. Cualquier enfermedad
pulmonar que modifique el intercambio de gases causar una elevacin tanto
ms importante cuanto ms grave sea dicha afectacin. En el caso de que
exista una Insuficiencia respiratoria, ayuda a diferenciar si el origen es intra o
extrapulmonar, por lo que en atencin a este concepto la Insuficiencia
Respiratoria puede clasificarse en dos formas diferentes:

Insuficiencia respiratoria con un gradiente alveolo-

arterial de oxgeno alto: indica que el paciente
tiene una enfermedad pulmonar.

Insuficiencia respiratoria con un gradiente

normal: indica integridad pulmonar, por lo que la
causa est en una anomala del esfuerzo
ventilatorio, es decir, de la caja torcica, sistema
neuromuscular o centro respiratorio.
Cociente PaO2/FiO2

Es til cuando se realiza una gasometra arterial con suplementos de oxgeno.

Su valor normal es de 400-450 mmHg. De forma que existe Insuficiencia
respiratoria cuando ste cociente es menor de 250 mmHg.
2.3. Parmetros relacionados
con el equilibrio cido-base
cHCO3-(P,st)

El bicarbonato estndar es la concentracin de carbonato de hidrgeno en el

plasma de sangre equilibrada con una mezcla de gases con pCO 2 = 40 mm Hg
(5,3 KPa) y pO2 mayor o igual de 100 mm Hg (13,3KPa) a 37C. Con ello el
equilibrio de una sangre totalmente oxigenada con una pCO 2 de 40mmHg es un
intento de eliminar el componente respiratorio del equilibrio cido-base. En
estas circunstancias un bicarbonato estndar bajo indica acidosis metablica y
alto una alcalosis metablica.

cBase(B)

El exceso de base real es la concentracin de base o de cido fuerte necesaria

para que a 37C, con una pCO2 de 40mmHg y con la saturacin de oxgeno
real, se alcance un pH en plasma de 7,40. Es la diferencia en mmol/L de la
cantidad de base buffer respecto al nivel normal en sangre.

cBase (Ecf)

El exceso de base estndar es una expresin del exceso de base in vivo. Se

considera como un modelo del liquido extracelular y se calcula utilizando en la
frmula un tercio de la ctHb. ste parmetro es independiente de la pCO2 de la
muestra y se utiliza como reflejo de los cambios en los componentes no
respiratorios del estado cido-base.

Anin Gap

Es la diferencia entre las concentraciones de los cationes y los aniones

medidos.

Puede ser de ayuda para el diagnstico diferencial de la acidosis metablica,

de forma que de acuerdo a ste concepto podemos clasificar las acidosis
metablicas en dos grupos:
 Acidosis metablica con anin gap alto: lo que
implica la presencia de grandes cantidades de
cidos orgnicos. Es lo que ocurre en casos como
cetoacidosis, lactoacidosis, Insuficiencia renal y en
las intoxicaciones por salicilatos, metanol o
etilenglicol.

Acidosis metablica con anin gap normal: debido

a la prdida de bicarbonato, como ocurre en los
casos de diarrea, fase inicial de acidosis urmica,
acidosis tubular renal y ureterosigmoidostomia.
El anin gap tambin puede estar disminuido en los casos de disminucin de
protenas plasmticas o hiponatremia.

2.4. Metabolitos
Lactato

Un suministro inadecuado de oxgeno causar, en la mayora de las clulas una

produccin de cantidades excesivas de lactato. Una hipoxia celular crtica
causa la variacin del metabolismo aerbico al anaerbico, produciendo
lactato. Por tanto es un marcador de desequilibrio crtico entre la demanda de
oxgeno tisular y suministro de oxgeno. En la mayora de las situaciones, una
elevada concentracin de lactato en sangre ser debido a una hipoperfusin, a
un importante dficit de suministro de oxgeno, o combinacin de ambos.
Tambin podemos encontrarlo elevado durante y despus de convulsiones y
ejercicio fsico; tambin en raros casos de errores congnitos del metabolismo
podemos encontrarlo en valores muy elevados.

En caso de que los niveles de lactato en sangre de un paciente crtico

permanezcan bajos o hayan disminuido significa que el tratamiento es efectivo.
De tal forma, la monitorizacin del lactato es un medio para evaluar la
ideonidad del tratamiento de un paciente crtico.

Excepto en diversas consideraciones (sus valores no son representativos en

muestras de sangre capilar o vascular perifrica y en muchos analizadores la
interferencia de sustancias endgenas y exgenas puede influir en la medida),
se ha observado que la concentracin de lactato elevada es un buen indicador
de la evaluacin del paciente y su mortalidad.

Glucosa

La medida de la glucosa debe realizarse lo antes posible despus de la

extraccin de la muestra para evitar que el metabolismo de la clula cause
falsos resultados.

2.5. Electrolitos
K+

Valores altos de potasio pueden estar causados por la hemlisis de los

hemates de la muestra, ello suele observarse en casos de aspiracin vigorosa
y en las muestras capilares.

Na+

Pueden darse valores falsamente bajos si la muestra capilar se toma en una

zona prxima a un edema local.

Cl-

Como parmetro individual se considera de menor importancia. Cuando sus

valores estn disminuidos puede producir cuadros de calambres, apata o
anorexia. La mayor importancia del cloro est en el clculo del anin gap.

Ca+2

Es la concentracin de calcio inico en plasma. Es el electrolito ms sensible al

uso de la heparina no equilibrada elctricamente.

3. Evaluacin de los trastorno

de acido-base
Para analizar los trastornos de acido-base en pacientes graves es necesario un
enfoque sistemtico. Se pueden utilizar varios mtodos de evaluacin (exceso
de base, diferencia de iones), pero el mtodo que se explica a continuacin se
basa en anlisis tradicionales que aplican formulas basadas en el in hidrgeno
y el bicarbonato, As, las alteraciones acido base de origen metablico son
causadas por cambios en la concentracin de bicarbonato y aquellas de origen
respiratorio por variaciones de la PaCO2, ambas quedan bien reflejadas en los
diagrama de Davenport (Figura 3). Nuestro razonamiento se puede resumir en
los siguientes puntos:

o Determinar la condicin general del cido-base midiendo el pH. hay

acidemia o alcalemia?.

o Si se observa una alteracin, determinar si el proceso primario es metablico

(cambio en el bicarbonato) o respiratorio (cambio en la PaCO 2).

o Si hay alteracin respiratoria, determinar si se trata de un proceso agudo o

crnico.

o Sin hay una alteracin metablica, determinar si la compensacin

respiratoria es adecuada.

o Calcular el hiato aninico (anin gap).

o Si hay acidosis metablica con anin gap aumentado, calcular la variacin

para determinar si existen otras alteraciones metablicas.
4. Casos clnicos
Caso 1.
Un nio de 5 aos es atendido en Urgencias en situacin de estupor. Los
familiares creen que han ingerido una gran cantidad de AAS. La gasometra
muestra: pH 7,47, PaCO2 20 mm Hg, HCO3- 14 mmol/L. Qu trastorno padece?
Por qu?

La intoxicacin aguda por cido acetil saliclico cursa con taquipnea,

hiperventilacin, acidosis metabolica, y en menor grado taquicardia. Otros
sntomas precoces incluyen tinnitus, fiebre, vrtigo, nuseas, vmitos y diarrea.
Las intoxicaciones severas pueden provocar alteracin del nivel de conciencia,
coma, edema pulmonar no cardiognico y muerte.

El mecanismo fisiopatolgico de la intoxicacin aguda sera:

A.Estimulacin del centro respiratorio incrementando

la frecuencia respiratoria, lo que provocara:
alcalosis respiratoria, incremento de la eliminacin
renal de bicarbonato e incremento de las prdidas
insensibles de agua.
B.Tambin interfiere el metabolismo celular,
desacoplando la fosforilacin oxidativa y
provocando acidosis metablica, hipertermia,
prdida de lquidos e hipoglucemia.
C. Inhibicin del ciclo de cidos tricarboxlicos
provocando acidosis metablica
D. Inhibicin de la ciclooxigenasa provocando
disminucin de la sntesis de prostaglandinas,
protaciclinas y tromboxanos.
 E.Estimulacin de los quimiorreceptores de zonas
gatillo en la mdula provocando nuseas y
vmitos.

Caso 2.
Paciente que ingresa en urgencias con disnea y un cuadro clnico compatible
con edema agudo de pulmn. Gasometra arterial: pH 7,02, PaCO 2 60,
HCO3- 15, PaO2 40. Qu trastorno padece? Cul ser la evolucin clnica ms
previsible?

Este paciente presenta acidosis mixta, es decir metablica y respiratoria. La

acidosis metablica (niveles bajos de HCO 3-) podra explicarse por la
disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos (hipoxia tisular) que provocara
por una parte el edema alveolar (interfiriendo la ventilacin alveolar y el
intercambio alveolo capilar de oxgeno) y por otra la disminucin de gasto
cardiaco en un paciente con edema agudo de pulmn cardiognico. Si esta
situacin no se corrige y se mantiene en el tiempo, el paciente se agota por el
constante esfuerzo que debe realizar para respirar, disminuira su fuerza
muscular, lo que provocara una hipoventilacin alveolar, retencin de
CO2 (hipercapnia) y acidosis respiratoria. Si el paciente no recibe rpidamente
tratamiento con ventilacin mecnica, la evolucin normal es al coma
carbnico y muerte.

Caso 3.
Un paciente de 54 aos, con antecedentes de EPOC, presenta un incremento
de la disnea de 2 das de evolucin, con aumento de la produccin de esputos.
En la radiografa de trax se aprecia una neumona de LII. Se realiza una
gasometra basal, respirando O2 ambiental: pH 7,25, PaCO2 70 mm Hg,
HCO3- 30 mmol/L, PaO2 30 mm Hg. La analtica bsica muestra una cifra de
sodio urinario de 4 mmol/L (baja). A la vista de los datos, se administran
broncodilatadores en aerosol y O2 nasal. El control gasomtrico posterior es:
pH 7,18, PaCO2 86 mm Hg, HCO 31 mmol/L, PaO2 58 mm Hg. Responde a las
siguientes cuestiones:

a) Cual es el trastorno cido-base inicial?

La acidosis respiratoria, aumento de la pCO 2, por hipoventilacin alveolar

b) Cual es el gradiente alveolo-arterial de O2?

Si la gasometra arterial no nos lo proporciona habra que calcularlo con la
siguiente frmula

Siendo pH2O: presin parcial de vapor de agua (47 mm Hg para una

temperatura de 37 C). R: cociente respiratorio que es 0,8 en reposo.

c) Por que aumenta la PaCO2 tras el tratamiento?

Por que al aumentar la PaO2, y mejorar la saturacin de la hemoglobina, la

hipoxia deja de ser un estmulo para el centro de respiratorio, por lo que
disminuira la frecuencia respiratoria, empeorando la hipoventilacin alveolar y
por tanto aumentando la PaCO2.

d) Cual seria el tratamiento adicional?

Si llegamos tarde para bajar la FiO2, deberemos recurrir a la ventilacin

mecnica.

e) Si disminuye muy rpido la PaCO2, que ocurre con el pH?

Aumenta, producindose una alcalosis metablica que desplaza la curva de

disociacin de la Hemoglobina a la izquierda, disminuyendo la cesin de
oxgeno a los tejidos, impidiendo la fosforilacin oxidativa.

f) Como se normalizara el HCO3?

No deberemos aportar HCO3- intravenoso, dado que podramos empeorar la

alcalosis, en cambio, si aportamos iones K+, este entrar en la clula
intercambindose por H+mejorando la alcalosis.

5. Recuerda
La gasometra es la medicin de los gases disueltos en una muestra de sangre
(arterial o venosa) por medio de un gasmetro. Es la mejor prueba para el
estudio del intercambio pulmonar de gases y el equilibrio cido-base. La
anticoagulacin de la muestra sangunea con heparina sdica es
imprescindible, pero una cantidad excesiva puede artefactar los resultados
(disminucin de la pCO2 y del HCO3, y altera la determinacin de la Hb).
El anlisis de los gases sanguneos involucra la medicin directa que la
mquina hace del pH, PO2 y PCO2; a partir de estas mediciones se puede
calcular de manera matemtica otros parmetros como el bicarbonato, el
exceso y dficit de base, la base exceso estndar, la saturacin de oxgeno, el
contenido total de oxgeno entre otros.

El pH (potencial de hidrgeno) es una medida de acidez o alcalinidad de una

disolucin. Sus cambios pueden provocarse por variaciones de la pCO2 y/o
niveles de HCO3. Se habla de acidosis cuando el pH es <7,35; y puede ser
metablica o respiratoria. La acidosis respiratoria se produce por retencin
de CO2 y puede producirse de forma aguda o crnica.

La presin parcial de oxgeno refleja la capacidad del aparato respiratorio para

oxigenar la sangre, y por tanto la captacin de oxgeno en los pulmones. Una
disminucin de la pO2por debajo de los lmites normales habla de la falta de
integridad del pulmn o del sistema ventilatorio.

La presin parcial de dixido de carbono valora el estado de ventilacin

pulmonar y participa en la regulacin del pH sanguneo. Los cambios de
ventilacin alveolar influyen directamente en el nivel de
la pCO2.. La hipocapnia (pCO2 < 35 mm Hg) implica la existencia de
hiperventilacin alveolar, que puede estar producido por causas primarias
(tratamiento ventilatorio agresivo e hiperventilacin psicgena) o secundarias.

La hipercapnia produce sntomas clnicos como aumento de la presin

intracraneal, cefalea, disminucin de la conciencia, taquicardia e hipertensin.
Su presencia puede indicar hipoventilacin global o desequilibrio de la
ventilacin/perfusin, diferencindose ambas por el gradiente alveoloarterial
(AaP02), que se encuentra elevado en los casos de alteracin V/Q. La
hipercapnia no discrimina entre Insuficiencia respiratoria aguda o crnica, ya
que puede presentarse en ambas situaciones. Normalmente las formas agudas
se asocian a disminucin del pH con HCO3 normal; mientras que la crnca lo
suele hacer con pH normal.

El bicarbonato se calcula utilizando los valores de pH y pCO2. Un nivel alto

de HCO3 podra ser debido a una alcalosis metablica o a una respuesta
compensatoria de la acidosis respiratoria. Por el contrario una disminucin, se
observa en los casos de acidosis metablica y como mecanismo compensatorio
de una alcalosis respiratoria; manifestndose clnicamente por una alteracin
del estado mental y arritmias. De esta forma el HCO3 se interpretar siempre
en relacin con la pCO2 y el pH. Como regla general podemos decir que si
el HCO3 se mueve en el mismo sentido que el pH, indica origen metablico de
la alteracin.
La saturacin de oxgeno se define como la relacin entre las concentraciones
de oxihemoglobina y la suma de la desoxi y oxihemoglobina.

Para analizar los trastornos de acido-base en pacientes graves es necesario un

enfoque sistemtico. Se pueden utilizar varios mtodos de evaluacin (exceso
de base, diferencia de iones), pero el mtodo que se explica a continuacin se
basa en anlisis tradicionales que aplican formulas basadas en el in hidrgeno
y el bicarbonato, As, las alteraciones acido base de origen metablico son
causadas por cambios en la concentracin de bicarbonato y aquellas de origen
respiratorio por variaciones de la PaCO2, ambas quedan bien reflejadas en los
diagrama de Davenport.

Figura 4. Curva de Lactato y mortalidad

Tema 14: Metabolismo,

hormonas y coenzimas
Autores

Dr. Jos Albaladejo Mndez y Dr. Enrique Hernndez Alonso*

Servicio de Medicina Interna y Seccin de Endocrinologa* del Hospital General

Universitario Santa Luca, Cartagena
1.-Introduccin
El normal funcionamiento de las clulas, tejidos y rganos, de la vida animal,
tiene lugar por medio de reacciones qumicas. Unas fabrican o sintetizan
productos indispensables (anabolismo), otras son las encargadas de producir
la energa necesaria para todos los procesos y lo hacen mediante la
degradacin de sustancias energticas y liberacin de la misma en condiciones
adecuadas para su uso (catabolismo).

Aunque desde el nacimiento disponemos de reservorios donde se almacenan

estas sustancias energticas, su consumo permanente hace imprescindible que
sean repuestas continuamente mediante su aporte desde el
exterior (nutricin o alimentacin).

2.-Nutrientes
Los productos aportados del exterior tanto si lo son por su va natural
oral/digestiva, como si se suministran por va intravenosa artificial cubrirn
unas necesidades globales de energa, pero tambin aportarn productos
esenciales como vitaminas o algunos aminocidos que no pueden ser
sintetizados por el organismo a partir de otros y tienen que obtenerse
necesariamente de la alimentacin.

Las necesidades de nutrientes oscilan ampliamente desde pequeas

cantidades para los oligoelementos o vitaminas hasta grandes cantidades de
los principios inmediatos que aportaran grandes cantidades de energa.

Los nutrientes deben cubrir desde unas necesidades bsicas para un

organismo en reposo (metabolismo basal) hasta unas necesidades mximas
para situaciones especiales como pueden ser ejercicio, embarazo o
determinadas enfermedades (metabolismo actual o de demanda).

El metabolismo basal est determinado genticamente para cada individuo,

explicando que con el mismo aporte de caloras unos individuos mantengan el
peso, otros pierdan o aumenten. Algunas enfermedades hormonales o
nerviosas (tiroides, suprarrenales, ansiedad, depresin..) pueden modificar no
obstante el metabolismo basal y producir variaciones en el peso del individuo.

Micronutrientes son las vitaminas y minerales, imprescindibles pero en muy

pequeas cantidades cada da.
Macronutrientes o principios inmediatos, son las protenas, grasas y
carbohidratos.

Protenas, son resultado de la polimerizacin o enlace de mltiples unidades

de aminocidos.

Lpidos, que incluyen las grasas (cidos grasos esterificados con glicerina u
otros alcoholes) y lipoides (sustancias con las mismas propiedades fsicas pero
de distinta y variada composicin qumica).

Carbohidratos, incluyen los azcares simples o monosocridos o los

productos de su polimerizacin como polisacridos y almidones.

Malnutricin, es un sndrome clnico derivado de las dificultades en el aporte

o aprovechamiento adecuado de los nutrientes y puede depender de mltiple
causas:

. Dificultades sociales que impidan el aporte correcto.

. Patologas sensoriales de olfato y gusto que limiten la apetencia.

. Alteraciones dentales/masticacin o del resto del proceso digestivo.

. Inactividad.

. Enfermedades del metabolismo.

. Enfermedades con repercusin general.

. Frmacos.

Recomendaciones o necesidades diarias de nutrientes (adulto 70 kg) :

Protenas: 40-50 g, suponiendo un 12-15% del aporte calrico. Entre la mitad

y un tercio de ese aporte se conseguir con: 200 g de carne o pescado, con dos
huevos, con cuatro yogurt, con medio litro de leche, con 70 g de queso
manchego o con 100 g de legumbres.

Grasas: no deberan rebasar el 36% de las caloras totales, el aporte de

colesterol (huevos, mantequilla, queso, hgado) debe ser inferior a 300 mg/d y
debe contener un alto porcentaje de cidos grasos poli-insaturados (aceite de
girasol o maz, cereales, frutos secos y pescado azul), tambin debe aportar
cidos grasos monoinsaturados en forma de aceite de oliva y restringir los
cidos grasos saturados (carnes, embutidos, leche, mantequilla y queso) .
Carbohidratos: deben aportar 50-55% de las caloras, incluyendo 15-20 g de
fibra (frutas, verduras, leguminosas) y restringiendo los azucares simples.

Vitaminas y oligoelementos: solo requieren pequeas cantidades,

habitualmente contenidas en una dieta equilibrada. Por tanto su
suplementacin solo seria requerida en situaciones especiales muy especficas
para cada caso, pese a ello su uso teraputico est muy generalizado a veces
para aprovechar las propiedades de dosis suprafisiolgicas, pero tambin por
efecto placebo. No obstante la mayora de vitaminas hidrosolubles son
coenzimas.

Coenzimas: son pequeas molculas dializables, no proteicas, necesarias

como grupo prosttico y activo para la funcin cataltica de las enzimas, que
son protenas funcionales indispensables en las principales reacciones del
metabolismo. Las ms importantes son:

. NAD (Co I) nicotinamida adenina dinucletido.

Imprescindible para la glucolisis y en la cadena respiratoria.

. NADP (Co II) nicotinamida adeninina dinucletido fosfato.

Fundamental en la sntesis de cidos grasos.

. FAD Flavin adenina dinucleotido.

Componente de la cadena respiratoria.

. Co A formada por ADP (adenosina dinucletido fosfato) y cido

fosfopantotnico.

Molcula central para la entrada de acetilos en el ciclo oxidativo de Krebs y

necesario para la sntesis de colesterol, triglicridos, fosfolpidos, esteroides y
metabolismo de las porfirinas.

. Co B12 tetrahidrofolato.

Necesario como dador de metilos (transmetilacin) para la sntesis de

protenas.

. TPP Tiamino pirofosfato.

Necesaria para la conexin de la glucolisis con el ciclo de Krebs y el propio

funcionamiento de este. Imprescindible para la va de las pentosas derivada de
la glucolisis, esta va es imprescindible para las sntesis reductoras (cidos
grasos) y para la actividad antioxidante del sistema del glutatin, fundamental
en los hemates.

. PLP Pirodoxal fosfato

Preciso en las reacciones de transaminacin/ desaminacin y por tanto para el

procesamiento de aminocidos sobrantes de la sntesis proteica (a diferencia
de glucosa y aa. grasos no pueden almacenarse), que son desprovistos de NH3
que se eliminar por el ciclo de la ornitina y fabricacin de urea, quedando
cetocidos que pueden ser procesados energticamente (ciclo de Krebs) o
derivados a Piruvato, neoglucognesis, fabricacin de intermediarios del ciclo
de Krebs o formacin de aa. grasos o cuerpos cetnicos a travs del
acetoacetil-Co A.

Como resumen debemos considerar que aunque el uso teraputico de las

vitaminas sea discutido, su presencia a un nivel mnimo es indispensable en las
ms importantes rutas metablicas de la vida animal.

3.-Rutas de la glucosa
3.1.-Procedencia.-
. De la dieta y digestin se producen los monosacridos que se absorben y
por va portal alcanzan el hgado.

. En el hgado y el musculo puede obtenerse del desdoblamiento de sus

almacenamientos de glucgeno.

. En el hgado y en el cortex renal 1/10 hay produccin local

por neoglucognesis. Esta va es fundamental para el cerebro y hemates
(cuyo sustrato energtico es la glucosa) cuando falla el aporte y se agotan las
reservas hepticas de glucgeno. Los sustratos usados para obtener glucosa
por esta va son el piruvato y los aminocidos. El piruvato-lactato proviene de
la glucolisis, que se alimenta con monosacridos y tambin con el glicerol de
los TAG, siendo usado para neoglocognesis al no poder procesarse en el ciclo
de Krebs, cuando est frenado por la carencia de oxalacetato (su primer
eslabn) en los estados de inanicin.

La alanina y otros aminocidos llamados glucognicos tambin pueden

constituirse en fuentes para la neoglucognesis.
3.2.-Destino.-
Captacin heptica, a su paso por el hgado puede ser usado para el
metabolismo propio o pasar a la circulacin sistmica y a travs de ella:

Cerebro : es junto con los hemates un rgano totalmente dependiente de

glucosa, pudiendo penetrar en las neuronas sin el concurso de la insulina como
ocurre en la mayora de las clulas.

Msculos : consumo breve al inicio del ejercicio no en el prolongado o

almacenamiento como glucgeno para uso propio (no puede devolver glucosa
a la sangre).

Adipocitos: consumo tambin restringido y almacenamiento de caloras

mediante la lipognesis.

3.3.-.-Uso metabolico de la glucosa:

glucolisis.
Se trata de un proceso en pasos que transforma la glucosa (6 carbonos) en
piruvato (3 carbonos). Tiene lugar en el citoplasma celular, por tanto en
ausencia de O2 (anaerobiosis) y es muy parecido a las fermentaciones
,tambin enzimticas, de los hidratos de carbono hasta productos no
totalmente oxidados como etanol o lactato.

La mal llamada fermentacin de la orina es realmente una descomposicin por

putrefaccin.

Es una ruta universal, usada por casi todas las clulas, siendo de bajo
rendimiento energtico, 2 ATP por cada mol de glucosa, pero que aporta 2
piruvatos resultantes que pueden seguir un procesamiento aerbico posterior
de alto rendimiento energtico. Tienen entrada en ella otros monosacridos
como fructosa y galactosa, tambin el glicerol procedente de las grasas.
Tambin hay puertas de salida para la polimerizacin y almacenamiento en
forma de glucgeno o para la fabricacin de NADPH y la va de las pentosas,
clave en la obtencin de ribosa para los cidos nucleicos, sntesis de
nucletidos, sntesis reductoras(cidos grasos) y para los sistemas
antioxidantes (GSH, tripptido glutatin) tan importantes para el hemate.. En
uno de sus pasos produce 2,3DPG molcula importante para modular la
afinidad de la hemoglobina por el oxigeno.
Al no disponer de oxigeno, las oxidaciones de este ciclo se hacen por
deshidrogenacin, requiriendo el concurso de la coenzima NAD como aceptora
de los hidrgenos liberados NADH.

Las clulas del rin y sobre todo el hgado tienen la enzima glucosa 6
fosfatasa, que permite deshacer la fosforilizacin primer paso de la glucolisis
produciendo glucosa exportable al resto del organismo. Las restantes clulas,
sobre todo las musculares, al carecer de dicha enzima no pueden poner sus
reservas de glucgeno y por tanto de glucosa al servicio del resto del
organismo, quedando limitadas para uso propio.

Los hemates deficientes en glucosa-6-fosfodehidrogenosa (G-6-PDH) que es la

primera enzima de la va de las pentosas, no pueden fabricar NADPH que es el
encargado de regenerar el glutatin oxidado a su forma reducida(con la
presencia de glutatin reductasa) apta para evitar la oxidacin de las protenas
celulares y particularmente la hemoglobina.

3.4.-.-Balance de glucosa
El organismo precisa 160 g/d, de los cuales 120 los usar el cerebro.

En los lquidos orgnicos hay disponibles 20 g, la glucogenolisis puede aportar

190, por tanto en caso de aumento de consumo por ejercicio o cese del aporte
por ayuno se produce carencia, sobre todo cuando pasadas las primeras 24
horas, se agotan los depsitos de glucgeno disponible.

4.-Lpidos
Constituidos por las grasas o TAG, que son esteres de la glicerina
(propanotriol) con uno, dos o tres cidos grasos compuestos por cuatro o hasta
treinta carbonos.

Tambin forman partes de los lpidos los lipoides, heterogneo grupo en el que
estn el colesterol, la vitamina D, vitamina A, carotenoides, fosfolpidos,
fosftidos, esfingolpidos (en lugar de glicerina contienen esfingosina, alcohol
de 18 carbonos ) y sus derivados ceramidas, cerebrsidos, sulftidos y
ganglisidos.

Los cidos grasos se clasifican segn la longitud de su cadena:

. < 6 C , aa. grasos de cadena corta o SCT.

. 6-12 C aa. grasos de cadena media o MCT.

. >12 C aa. grasos de cadena larga o LCT.

La ventaja nutricional de SMT y MCT sobre los de larga cadena es su fcil

absorcin intestinal tanto como cido graso como triglicrido, incluso sin
precisar de las sales biliares ni lipasas intestinales, alcanzando el hgado va
portal, igual que la glucosa, sin precisar va linftica. Tambin es posible
posteriormente su transporte en sangre como cido graso libre, es decir sin
formar parte de las lipoprotenas.

4.1.-Rutas de los lpidos

4.1.1.-Procedencia:
. De la dieta, es decir exgena, integrndose en los quilomicrones.

- Del hgado o los adipocitos, endgena.

4.1.2.-Destino.-
Los lpidos exgenos (quilomicrones) se transportan por los linfticos
intestinales hasta el conducto torcico, alcanzando la vena subclavia izquierda
y circulacin sistmica por la que alcanzan los capilares de tejido adiposo e
hgado. En estos capilares se procesados por la lipoproteinlipasa presente en
sus clulas endoteliales, siendo hidrolizados o descompuestos para poder
difundir a travs de la membrana celular. Una vez en el interior de las clulas y
aprovechando el glicerol liberado en la glucolisis, se produce la resntesis de
triglicridos.

Los cidos grasos obtenidos de la liberacin por los adipocitos o incluso

absorbidos directamente va portal, son transportados por la albmina, su
concentracin sangunea es de unos 15 mg/dl y tienen un alto recambio.

Las lipoprotenas son la forma habitual de transporte de lpidos unidos a

protenas, 95% de aquellos son transportados de esta forma por el plasma.
Las VLDL transportan fundamentalmente triglicridos endgenos , que
transitan desde hgado hasta los adipocitos. LDL y HDL contienen colesterol
y fosfolpidos que viajan desde hgado a tejidos o viceversa.

El uso es muy diverso desde la funcin de importante reserva energtica de las

grasas TAG, a su uso en la estructura y funciones de la membrana como las
asociadas a prostaglandinas o leucotrienos por parte de los fosfolpidos o
finalmente funciones muy especializadas como las de las vitaminas A y D, o los
lpidos complejos necesarios para el SNC o las funciones de mielinizacin
axonal.

5.-Protenas
Los cidos orgnicos son cadenas hidrocarbonadas que terminan en un grupo
COOH. Cuando en otro extremo de la molcula existe un grupo NH3 se
denominan aminocidos . Estos pueden formar cadenas ms largas al enlazar
un grupo COOH de unos de ellos con un NH3 del siguiente lo que se
denomina uniones peptdicas que dan origen a los pptidos. Los pptidos
pueden agregarse en estructuras ms complejas formadas por varios o muchos
de ellos, los polipptidos o protenas, al ser estructuras muy alargadas
sufren enrollamientos o plegamientos que se mantienen fijos por uniones
laterales entre ellas, en forma de puentes de hidrogeno H- o sulfuro S-.

Las protenas simples pueden formar estructuras an ms complejas al

asociarse con sustancias no proteicas , grupos prostticos, dando lugar a
los prtidos o protenas complejas.

Tres cuartas partes del contenido slido corporal son protenas, siendo los
aminocidos la unidad elemental de las mismas.

5.1.-Rutas de las proteinas

5.1.1.-Procedencia de los aminocidos.
. La dieta aporta protenas que son degradadas por la digestin, los
aminocidos resultantes son absorbidos por el intestino desde donde son
transportados va hemtica portal al hgado

. Las propias protenas plasmticas aportan aminocidos para su reutilizacin,

para ello precisan ser captadas por los macrfagos tisulares, en cuyos
lisosomas son liberados dichos aminocidos.

. Sntesis, el organismo puede obtener por este procedimiento muchos de

ellos: glicina, alanina, serina, cistena, cido asprtico, cido glutmico,
asparagina, glutamina, tirosina y prolina . Pero hay tambin aminocidos que al
no ser sintetizables por el organismo humano, han de obtenerse
necesariamente de la dieta y se denominan:

Aminocidos esenciales: triptfano, metionina, fenil-alanina, valina, leucina,

isoleucina, treonina, lisina, arginina, histidina.

5.1.2.-Destino de los aminocidos.-

. Sntesis de protenas especficas por los ribosomas de las clulas
especializadas de cada tejido, rgano o aparato.

. Uso energtico de los excedentes, principalmente por el hgado. Este

proceso comienza con la desaminacin o transaminacin que requiere piridoxal
fosfato (B6) como coenzima terminando finalmente en la produccin de NH3 y
alfacetocios. El primero va al ciclo de la ornitina para expulsarse en forma de
urea, los segundos tienen un uso energtico directo en el ciclo de Krebs o un
uso energtico indirecto a travs de la gluconeognesis (aminocidos
glucognicos) o la cetognesis (aminocidos cetognicos).

La carencia de un aminocido esencial acarrea la imposibilidad de sintetizar

determinadas protenas, desviando el uso de los restantes aminocidos que la
compondran a un uso obligatoriamente energtico.

Los aminocidos no se almacenan como tales han de usarse para sntesis

proteicas o produccin de energa. Por el contrario si se almacenan las
protenas en los tejidos. De ellas unas lo hacen con carcter irreversible, por
ejemplo nucleoprotenas, colgeno o mioglobina, sin que pueda disponerse de
las mismas para otros usos.

Las llamadas protenas intercambiables, se almacenan en los lisosomas de

las clulas tisulares y puede disponerse de ellas para un uso energtico en
caso de inanicin en la que se usan primeramente los aminocidos del plasma
y despus las protenas tisulares intercambiables.

Todos los das se pierden de forma obligatoria 20-30 g de protenas que

lgicamente deben reponerse con la dieta. El suficiente aporte calrico en
forma de carbohidratos y lpidos previene el uso ineficiente de protenas
intercambiables o aminocidos destinados a sntesis e importantes funciones
celulares y que de faltar los primeros tendran que ser derivadas a un uso
meramente catablico.
6.-Obtencin y uso de energia
La energa para uso en nuestros sistemas biolgicos se obtiene con la lisis o
rotura de los enlaces entre el fosfato y la creatina o los nucletidos de adenina
ATP y ADP. El paso previo es la fosforilizacin por la que se obtiene
fundamentalmente el ATP, este proceso tiene lugar dentro de las mitocondrias
y est acoplado a la respiracin interna, cadena respiratoria oxirredox que
tiene lugar en la membrana interna mitocondrial, de forma que si se detiene la
fosforilizacin lo hace la respiracin interna y viceversa. El proceso por tanto es
totalmente dependiente oxigeno (aerbico) que alcanza sin dificultad el interior
de la mitocondria.

En el caso concreto de la glucosa, de una molcula solo se obtienen solo 4 ATP

en la glucolisis y 32 de la fosforilizacin oxidativa.

El combustible purificado que se usar son los acetilos, estos son introducidos
por una coenzima (el CoA) en la mitocondria accediendo al ciclo de Krebs por
su primera puerta el oxalacetato inicindose el ciclo tricarboxlico, pequeas
cantidades de otros intermediarios pueden entrar en el ciclo por otras
puertas. En este ciclo se obtiene el H y los electrones H+ y e- necesarios
para la cadena respiratoria y se genera H2O y CO2 como residuo metablico.

Para obtener esos acetilos en la mitocondria, los hidratos de carbono se han

transformado en piruvato (glucolisis) y las protenas en aminocidos que son
introducidos en la mitocondria. Las grasas se desdoblan en cidos grasos, los
de cadena corta pueden entrar fcilmente, los de cadena larga han de ser
introducidos por Acil-CoA (a diferencia del Acetil-CoA del piruvato) para cuya
accin se precisa la presencia de Carnitina.

Una vez dentro de la mitocondria los cidos grasos se irn fragmentando y

acortndose produciendo acetilos aptos para usarse en el ciclo de Krebs, el
proceso se denomina betaoxidacin de los cidos grasos.

Cuando el Acetil CoA no puede procesarse por ciclo de Krebs, se desva a la

produccin de colesterol, cuerpos cetnicos o cidos grasos que pueden usarse
para la produccin de prostaglandinas o lpidos complejos.
 (Tomada de Dermo Report 1995, volumen 1, Numero
2)
El ATP se usa fuera de las mitocondrias y se genera dentro de ellas, existe una
enzima, la ANT (adenilnucletido translocasa) situada en la membrana
mitocondrial y cuya misin es intercambiar o translocar una molcula de ADP
extramitocondrial por una de ATP intramitocondrial, dejando ste listo para su
uso.
 (Tomado de Sigma Tau)

7.-Peculiaridades metablicas
especficas
7.1.-Msculo
Durante el reposo y el ejercicio prolongado consume cidos grasos o cuerpos
cetnicos y solo durante los estallidos de actividad consume glucosa. Tiene
gran capacidad de almacenamiento de glucgeno, pero solo puede disponer de
l para uso propio, pues a diferencia del hgado, no dispone de la glucosa 6
fosfatasa necesaria para la transformacin de glucosa-6-fosfato en glucosa,
esta si exportable a la sangre.

El msculo cardiaco tiene en el acetoacetato precursor de los cuerpos

cetnicos su combustible preferido.

7.2.-Cerebro
Es totalmente dependiente de glucosa y para facilitar su uso no precisa de
insulina para introducirla en el interior celular.

La cantidad de glucosa circulante es escasa y hay que recurrir la glucogenolisis

heptica o a la neoglucognesis hepatica y algo del cortex renal si disminuye el
aporte alimentario.

En el ayuno prolongado la neurona puede ir adaptndose a consumir cuerpos

cetnicos que atraviesan bien la barrera hematoenceflica a diferencia de los
cidos grasos libres que circulan transportados por la albmina.

7.3.-Hemates
Igualmente dependientes de la glucosa, no tienen mitocondrias ni otras
organelas y solo pueden obtener energa de la glucolisis citoslica que se
produce en anaerobiosis. No precisa insulina para internalizar glucosa.

De la glucolisis se deriva el ciclo de Rapaport-Luebering que produce 2-3

difosfoglicerato necesario para las modificaciones funcionales de la molcula
de Hb hacindola muy afn al O2 en e pulmn y poco afn en los tejidos donde
ha de liberar O2.

Otra derivacin de a glucolisis es la va de las pentosas que requiere de

Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PDH) que participa con el glutatin en el
proceso antioxidante que impide la oxidacin de la hemoglobina que la
convertira en inservible.

7.5.-Tejido adiposo
Aunque tambin tiene otras funciones por ejemplo relacionadas con las
hormonas , es el grn depsito de caloras en forma de TAG (grasas o
triglicridos), siendo capaz de sintetizarlas por el proceso de Lipognesis, o
deshacer su esterificacin mediante la Lipolisis que libera cidos grasos y
colesterol y que tiene lugar mediante una Lipasa sensible a determinadas
hormonas.

7.6.-Hgado
Es el ms universal e importante rgano para el metabolismo.

Tampoco precisa insulina para internalizar glucosa que manipula como

amortiguador/regulador glucmico, mientras que para su metabolismo propio
prefiere los cetocidos obtenidos de la desaminacin de aminocidos.

Sus reservas de glucgeno le permiten exportar glucosa a la sangre y por

consiguiente al cerebro.

Fabrica importantes precursores para biosntesis.

Regula el metabolismo lipdico y de las lipoprotenas circulantes.

Fabrica el acetoacetato, con el Acetil CoA sobrante o no usable por el ciclo de

Krebs, fcilmente exportable para usos energticos que terminan en cuerpos
cetnicos o sntesis de productos lipdicos.

Tema 15: Nutricin, ayuno y

ejercicio
Autores

Dra. Elena Hervs Abad, Dra. M Teresa Snchez Polo* y Dr. Pedro Jos Garca
Lpez*

Seccin de Endocrinologa y Servicio de Medicina Interna* del Hospital General

Universitario Santa Luca, Cartagena

1.-Metabolismo en el ayuno
1.1.-Introduccin
Cuando nuestro cuerpo est perfectamente alimentado, el aporte calrico
normal se basa en tres principios inmediatos: glcidos (azcares e hidratos de
carbono), lpidos (grasas) y protenas, junto con las sales minerales y las
vitaminas. Una vez asimilados a travs del aparato digestivo se producen los
siguientes cambios metablicos postprandiales: hiperglucemia,
hipertrigliceridemia, aumento de los cidos grasos libres circulantes,
modificaciones hemodinmicas y aumento del estrs oxidativo.

Como respuesta, ante el aumento de glucemia con la comida, el organismo

incrementa la sntesis y secrecin de insulina, al tiempo que disminuye la de
glucagn, para restaurar la normoglucemia a travs de dos mecanismos:
Disminuyendo la produccin de glucosa heptica al disminuir la glucogenlisis
y la gluconeognesis; e incrementando la metabolizacin perifrica de glucosa
en el msculo esqueltico (glucogengnesis muscular) y en el tejido adiposo
(uso de la glucosa para fabricar glicerol, que se usar en la produccin de
triglicridos que se almacenan). Tambin se favorece el anabolismo lipdico y
protenico, y el exceso de glucosa se almacena en forma de glucgeno en el
hgado, mediante la glucogenognesis.

Sin embargo, en el estado postabsortivo (4 a 6 horas tras la ingestin de una

comida) o en el ayuno, que se define como la situacin metablica que se
produce habitualmente por la maana, tras permanecer sin comer durante 10
a 14 horas por la noche, se invierten los cambios metablicos postprandiales
antes citados, tendiendo a la hipglucemia y el organismo tiene que echar mano
de sus reservas para obtener la energa necesaria para sobrevivir. Ya en 1915
Benedict realiz la primera experiencia controlada en un individuo que ayun
treinta y un das. Posteriormente se han realizado varios estudios de dietas
hipocalricas, la evolucin del ayuno en huelguistas y en ensayos de
experimentacin animal, entre otros.

En la siguiente tabla se muestra la distribucin de las reservas energticas en

el ser humano:

Reservas energticas en forma de

Glucosa/glucg Grasas Protenas

eno (TAG) movilizables

Sangre 60 45 0
 Hgado 400 450 400

Cerebro 8 0 0

Msculo 120000 450 24000

T.
80 135000 0
adiposo

Segn las evidencias, el ayuno no es un proceso esttico ni homogneo, sino

que va evolucionando a medida que se prolonga en el tiempo, ponindose en
marcha unos mecanismos metablicos adaptativos. As dependiendo de la
duracin, se pueden distinguir las alteraciones metablicas de las primeras
cuarenta y ocho horas y las que ocurren en los das siguientes e incluso
semanas. No siendo esta situacin equiparable a la observada en la anorexia
nerviosa, en la desnutricin secundaria a infecciones, tumores o situaciones de
estrs y en las enfermedades intestinales o inflamatorias, pues en estas
situaciones hay mediadores diferentes a los del ayuno.

La principal prioridad en el ayuno es que no falte glucosa al cerebro y

eritrocitos que son dependientes de la glucosa. El msculo tras agotar
rpidamente las reservas de glucgeno propio, usar sus grandes reservas de
triglicridos y cidos grasos obtenidos de ellos, incluso los cuerpos cetnicos,
antes de recurrir al peligroso uso de sus propias protenas y aminocidos que
tendra su smil en la familia que arruinada, quema su mobiliario para
calentarse en invierno.

De forma resumida, los procesos que tienen lugar a consecuencia del ayuno,
tendran la siguiente cronologa:

- Primeras 24-48h: Consumo glucosa circulante y almacenada. Disminucin

de glucemia e insulina, aumento de glucagn, inicio de neoglucognesis
heptica, con protelisis muscular y movilizacin de triglicridos del tejido
adiposo que sern descompuestos por liplisis, el glicerol obtenido se procesa
al ser introducido como sustrato de la glucolisis y los cidos grasos sufren su
fragmentacin sucesiva en acetilos c-c (betaoxidacin mitocondrial) aptos para
su introduccin en el ciclo de Krebs de la misma forma que los acetilos
provenientes de la glucolisis o algunos aminocidos..
- A partir del tercer da: se frena el ciclo de Krebs (fuente principal de ATP)
debido a la carencia del oxalacetato que se est usando para la
neoglucognesis con la finalidad de que no falte glucosa al cerebro,
hay consumo principal de lpidos. Los acetilos que no pueden usarse en el ciclo
de Krebs son exportados a la sangre desde el higado como acetoacetato
(cadena de 2 acetilos o 4 carbonos) para cubrir las necesidades energticas del
miocardio y 1/3 de las necesidades cerebrales. Duracin 40 das para un
hombre de 70 Kg y 1,70 m de altura. Las protenas se consumen los primeros
das para la neoglucognesis, luego se intentan ahorrar, mediante este
consumo alternativo de acetoacetato, para evitar el deterioro que conlleva el
basar el suministro energtico en el uso de proteinas de gran valor.

. El cerebro comienza a usar cuerpos cetnicos (acetoacetato) para adaptarse

totalmente a las semanas del ayuno y as ahorrar las protenas.

- ltima etapa donde se han agotado las reservas y se consumen las

protenas imprescindibles para la vida, con el riesgo que eso conlleva. El
cerebro ya se ha adaptado al consumo de cuerpos cetnicos, pero al ser
insuficientes estos precisa de la neoglucognesis consumidora de proteinas.

Todo lo descrito para el ayuno en una persona previamente sana, cobra una
especial importancia en el enfermo, que por mltiples mecanismos podr tener
limitado el aporte de nutrientes. Tambin puede tener modificadas sus
demandas metablicas respecto a una situacin basal y dificultados segn su
patologa los posibles mecanismos correctores para el normal funcionamiento
de los procesos de obtencin de energia y las imprescindibles sntesis
biolgicas.

La consecuencia de todo lo referido es que debemos mantener una especial

atencin a las necesidades nutritivas durante la enfermedad, especialmente
cuando esta es prolongada. No es raro que absortos en el proceso diagnstico
y el tratamiento de la patologa fundamental, descuidemos la atencin
nutricional comprometiendo con ello los resultados finales que es lo que en
definitiva importa.

2.-Caso clinico
Varn de 58 aos con antecedentes de tabaquismo y enolismo crnico que
ingresa por sndrome constitucional de 6 meses de evolucin y prdida de 9 kg
en los ltimos 3 meses. Refiere disfagia al inicio para slidos que ha ido en
aumento, presentando en la actualidad dificultad para la ingesta de lquidos. A
la exploracin destacaba deshidratacin cutnea, IMC 19 kg/m 2, hipertrofia
parotidea, hepatomegalia y edemas en MMII. Al ingreso presentaba: Hb 11.5
gr/dL, Leucocitos 14000 x10e9/L, Plaquetas 267000 x10e9/L, Glucosa 70
mg/dL, Urea 66 mg/dL, Creatinina 1.3 mg/dL, Na 149 mmol/L, K 3.5 mmol/L, Alb
2.9 g/dL, PT 5.5 g/dL, PCR 3.3 mg/dl. Se diagnostica masa en cardias con
estenosis esofgica distal. Se coloca SNG con gastroscopia y se inicia Nutricin
Enteral (NE) Standard en pauta progresiva. Al tercer da de iniciar la NE
presenta cuadro de insuficiencia respiratoria y bajo nivel de consciencia, signos
de insuficiencia cardiaca, disminucin de los reflejos tendinosos y de la fuerza
de las 4 extremidades. La analtica en ese momento presenta Glucosa 178
mg/dL, Urea 36 mg/dL, Creatinina 1.01 mg/dL, Na 140 mmol/L, K 2.9 mmol/L,
Hb 7.9 gr/dL, Leucocitos 9.9 x10e9/L, Plaquetas 90 x10e9/L. El EKG mostraba
fibrilacin auricular con respuesta ventricular a 140 lpm y aplanamiento de
ondas T. Inicia tratamiento con antiarrtmicos, diurticos, se ajusta volumen de
sueroterapia y se suplementa con cloruro potsico. A la maana siguiente
contina hipopotasemia (3.0 mmol/L) y adems se detecta hipofosfatemia
severa (1.3 mg/dL) e hipomagnesemia (0.8 mg/dL) por lo que se suspende NE y
se inicia suplementacin con tiamina, fsforo, magnesio y potasio por va
intravenosa. Dos dias despus los electrolitos son normales con mejora
progresiva del nivel de consciencia y de las alteraciones hematolgicas y
compensacin de la insuficiencia cardiaca. Se reinicia la NE con el 25% de las
necesidades calricas y con progresin lenta durante 1semana manteniendo al
paciente monitorizado en todo momento clnica y analticamente.

En los pacientes con malnutricin de cualquier origen, el inicio de la

alimentacin tanto oral como artificial debe ser con aporte reducido en su
comienzo, lenta en su progresin, y monitorizada en su administracin para
evitar el SINDROME DE REALIMENTACION (SR).

El SR es una entidad poco conocida y probablemente infradiagnosticada. Se

define como la suma de consecuencias metablicas de la deplecin durante el
ayuno y la replecin al iniciar la realimentacin del fsforo, potasio, magnesio,
glucosa, vitaminas y agua con independencia de la va de alimentacin. Esto se
traduce en la aparicin de clnica neurolgica, respiratoria, cardiaca,
neuromuscular y hematolgica.

DEFICIT
HIPOFOSFA HIPOMAGN HIPOPOTA
SISTEMA TIAMIN
TEMIA ESEMIA SEMIA
A

CARDIACO Insuficiencia Arritmia, Arritmias, , Insuficie

 aumento ncia
cardiaca,
sensibildad. cardiaca
arritmias,
a ,
alteracin taquicardia,
digitlicos, Cardiom
funcin Torsades de
Hipotension egalia,
miocrdica, pointes,
ortosttica, edemas
muerte
alteracin generali
sbita
ECG zados

Dolor Estreimien
abdominal, to, leo,
Anorexia,
GASTROINTE anorexia, exacerbaci
nauseas,
STINAL diarrea, n
vmitos
estreimient encefalopat
o a heptica

Anemia
hemoltica,
hemorragia,
trombocitop
enia,
HEMATOLGI
alteracin
CO
funcin
plaquetaria,
alteracin
celulas
blancas

Hipocalcemi Intolerancia
hipomagnes a, HC, Acidosis
METABLICO
emia hipopotasem alcalosis lctica
ia metablica

NEUROMUSC Parlisis Confusin, Arreflexia, Confusi

ULAR aguda parestesias hiporreflexi n
arreflxica, dolorosas, a, mental,
 debilidad, neuritis
ataxia, ataxia, perifric
coma, fasciculacion a,
confusin, es, descens
parlisis irritabilidad, o de los
nervios temblor reflejos
parestesias,
craneales, muscular, tendinos
debilidad,
sind. Guillen convulsiones os,
parlisis,
Barr like, , encefalo
rabdomiolis
letargia, hiperreflexia, patia de
is
parestesias, Trousseau+, Wernick
rabdomiolisi tetania, e,
s, crisis vrtigo, sindrom
comiciales, alteraciones e de
debilidad de Korsako
personalidad v

Insuficiencia EAP,
PULMONAR respiratoria derrame
aguda pleural

Necrosis
Poliuria por
tubular
prdida de
aguda 2 a
la
rabdomiolisi Perdida de
RENAL capacidad
s, perdida potasio
para
de glucosa y
concentrar
bicarbonato
la orina
filtrados

Tabla 1: Consecuencias clnicas del sndrome de

realimentacin:
2.1.-Patogenia
1. Durante el ayuno se produce una respuesta metablica para el
mantenimiento de las funciones vitales y la supervivencia:

a. El descenso de la insulina y el aumento del glucagn aumenta la

gluconeognesis a partir de los aminocidos (alanina y glutamina) por lo que
se reduce la masa muscular provocando alteraciones estructurales y
funcionales a nivel cardiaco, pulmonar, heptico e intestinal. Cuando el ayuno
se prolonga se produce la cetoadaptacin (movilizacin de los depsitos grasos
para la utilizacin de los cuerpos cetnicos como sustrato energtico para
reducir las necesidades de glucosa y por tanto el catabolismo proteico.

b. La disminucin de electrolitos plasmticos se compensa con la salida del

componente celular de Magnesio, Fsforo y Potasio junto con agua (deplecin
de electrolitos intracelular con niveles plasmticos normales)

c. La tiamina (vitamina B1) es un cofactor del metabolismo energtico y

durante el ayuno la glucolisis est frenada, por lo que existe una disminucin
de sus requerimientos que puede hacer imperceptible la disminucin de su
aporte.

d. Los niveles disminuidos de Mg adems de elevar la excitabilidad

neuromuscular afectan a la polarizacin de membrana en las celulas
musculares y las neuronas, pues el Mg es un cofactor necesario para el normal
funcionamiento de la ATPasa electrgena 3Na/2k. Tambien es un factor
permisivo en la secreccin y efecto de la parathormona, por lo que su carencia
es causa de hipocalcemia refractaria.

2. En el sndrome de realimentacin: Al iniciar la alimentacin, sobre todo si

se basa en hidratos de carbono, se produce:

a. Aumento de la insulina que provoca:

1. La captacin de glucosa junto con Magnesio, Fsforo y Potasio al

interior celular con la disminucin plasmtica de los mismos.

2. La retencin de Na y agua en tbulos renales con aumento del volumen

extracelular.

b. Estimulacin de la glucolisis y el ciclo de Krebs con aumento de los

requerimientos de tiamina necesaria para la conexin entre ambos ,
provocando un aumento del piruvato y del lactato por recuperarse antes la
glucolisis que los suministra, que el ciclo de Krebs que los consume y que an
permanece relentizado por la carencia de otros sustratos, fundamentalmente el
oxalacetato que lo inicia. La citada conexin se produce gracias a la
decarboxilacin oxidativa del piruvato C-C-C por el complejo enzimtico
piruvato deshidrogesa del que la vitamina B1 (su coenzima derivado Tiamina
pirofosfato TPP) es coenzima imprescindible, a acetilos C-C que son
introducidos por la coenzima A como Acetil CoA en el ciclo de Krebs para su
completa degradacin energtica CO2 y H2O.

Para prevenir el SR hay que identificar a los pacientes de riesgo y en estos se

debe iniciar la nutricin de forma progresiva durante la 1 semana. Los
pacientes de riesgo son: Kwashiorkor o marasmo, anorexia nerviosa,
enfermedades crnicas, alcoholismo crnico, pacientes oncolgicos, ayuno 7-
10 das asociado a estrs, pacientes postoperados, obesos mrbidos tras
perdida de peso masivo, huelga de hambre, descompensaciones diabticas
hiperosmolares. Es importante monitorizar al paciente antes y durante la
realimentacin y corregir los dficits encontrados. El aumento de ms de 1 kg a
la semana debe hacernos sospechar aumento del espacio extravascular.

2.2.-Tratamiento
Cuando se diagnostica un SR se debe suspender de forma inmediata el soporte
nutricional. Se deben tratar las manifestaciones clnicas y corregir las
alteraciones electrolticas. Adems se debe administrar tiamina 100 mg iv si
hay manifestaciones neurolgicas. Se debe reintroducir la alimentacin cuando
el paciente est asintomtico y estable.

1) HIPOFOSFATEMIA: se debe suplementar en 6 horas a ritmo < 7 mmol/h

- Leve o moderada asintomtica y tracto digestivo funcionante: fosforo oral

(fosfato sdico monobsico NM sobres, 26 mmol de fosfato) teniendo en cuenta
que puede producir diarrea: Leve (2.3-2.7): 0.08-0.16 mmol/kg; Moderado (1.5
a 2.2): 0.16-0.32 mmol/kg

- Severa (<1.5), sintomtica o con tracto digestivo no funcionante se debe

suplementar va iv (fosfato monosdico 1 ampolla a pasar en 6 horas=10
mmol) 0.32-0.64 mmol/kg

2) HIPOPOTASEMIA: 1.2 -1.5 mEq/kg hasta 2.5 mEq/kg segn gravedad a ritmo
de 10-20 mEq/h (max 40 mEq/h).

3) HIPOMAGNESEMIA:
- Leve y asintomtica: oral (8-32 mEq/dia). Magnogene (4.25 mEq)

- Severa (<1 mg/dl) y sintomtica: suplementacion iv (32-64 mEq/dia, mximo

1.5 mEq/kg). Sulfato de magnesio 15 % (1.2 mEq)

3.-Nutricin y ejercicio
La actividad fsica es cualquier actividad que implique a los principales grupos
musculares, incluyendo las actividades bsicas como ir de compras o subir
escaleras. El ejercicio incluye cualquier actividad realizada con el objetivo de
mejorar o mantener el bienestar fsico.

El bienestar fsico se puede describir como la capacidad para desarrollar las

tareas diarias con vigor y alerta, sin fatiga excesiva, y con energa suficiente
como para disfrutar del tiempo libre y afrontar situaciones no previstas.

La cantidad recomendada de actividad fsica suele ser al menos 30 minutos de

actividad fsica moderada al menos 5 das a la semana.

Hay tres tipos principales de ejercicio: el ejercicio aerbico, el entrenamiento

de resistencia y los ejercicios de estiramiento.

El ejercicio intenso puede ocasionar un rpido incremento de hasta 15 veces en

el consumo de oxgeno corporal total y se acompaa de un incremento de 10
veces en el volumen minuto, 5 veces en el gasto cardaco, y 3 veces en la
extraccin sistmica de O2 , todo esto requiere adaptaciones microvasculares
que sirven para incrementar la llegada de oxgeno a los msculos donde ms
se necesita. El gasto cardaco mximo generalmente limita la capacidad de
ejercicio. El entrenamiento permite virtualmente mejorar cada paso del
intercambio gaseoso durante el ejercicio desde el pulmn hasta la mitocondria
del msculo esqueltico.

3.1.-. Requerimientos de
energa
Las demandas energticas varan notablemente entre un individuo sedentario
y otro que realiza algn tipo de actividad fsica o deporte. As, nos podemos
encontrar que frente a las 2500 kcal/da que necesitara un individuo adulto
sedentario, uno que practique alguna actividad fsica importante, podra llegar
a necesitar unas 4000 kcal/da o ms dependiendo del tipo de actividad y de la
duracin de la misma.

Las demandas energticas varan con el tipo de actividad realizada y con el

tiempo que se destine a la misma. En esfuerzos de larga duracin, como el
ciclismo en ruta o el maratn, al principio de la competicin, el 59% de la
energa es suministrada por los glcidos, frente al 40% que proporcionan los
lpidos pero al final de la competicin, los glcidos disminuyen su participacin
hasta aportar alrededor del 50% de la energa, mientras que los lpidos suben
hasta el otro 50%.

Ya que las reservas de glucgeno son relativamente limitadas se agotarn

pronto y con ellas acabara la posibilidad de seguir realizando ejercicio si solo
dispusiramos de esa fuente, pero las reservas de los lpidos son muy grandes
y aseguran la continuidad de cualquier gasto aadido durante un tiempo
prolongado.

Por ltimo, el tipo de alimentacin que haya recibido el deportista tambin es

fundamental, ya que cuando su rgimen diettico es hipoglucdico, cosa
frecuente en algunos deportistas que consumen muchas protenas, para
mantener el aporte de glucosa al cerebro, se precisa activar la
gluconeognesis. El primer sustrato de esta via es el lactato obtenido de la
glucolisis a travs del piruvato y con ello se genera una situacin de acidosis
metablica, que adems agravar la situacin de fatiga. El lactato deja su lugar
a la alanina , ms abundante y que procede de la degradacin de protenas
que en condiciones normales es de 2 a 3 gramos/hora, pudiendo llegar a ser de
hasta 10-12 gramos/hora y conducir a prdida de masa muscular. Por el
contrario, las dietas ricas en glcidos pueden incrementar al doble los
depsitos de glucgeno en el msculo, con lo que la duracin del esfuerzo se
incrementar y la aparicin de la fatiga se retrasar, ahorrandose protenas.
3.2.-Los sistemas metablicos
musculares durante el
ejercicio
Los sistemas metablicos que utiliza el organismo para obtener energa son
fundamentalmente de tres tipos, primero el sistema del fosfgeno, segundo el
del glucgeno-cido lctico, ambos funcionan en anaerobiosis con produccin
de cido lctico por el segundo pero no por el primero. En tercer lugar est el
sistema aerbico totalmente dependiente de oxigeno. Cada uno de estos
sistemas tiene una eficacia y una duracin diferentes, el primero es muy breve,
de unos 8 a 10 segundos, pero la energa es mxima y explosiva; el segundo
persiste de 1.3 a 1.6 minutos; por ltimo el sistema aerbico es lento pero
duradero. En el msculo se encuentran escalonados cronolgicamente los tres
sistemas metablicos.

3.2.1.-Sistema del fosfgeno.

El Adenosintrifosfato (ATP) es la fuente bsica de energa para la contraccin
muscular es el ATP, cuya frmula es: Adenosina-PO3-PO3-PO3.

Los enlaces que unen los dos ltimos radicales de fosfato a la molcula son
enlaces de alta energa. Cada enlace almacena 7300 caloras de energa por
mol de ATP en condiciones normales y cuando se separa un radical de fosfato
de la molcula quedan disponibles esas caloras proporcionando la energa
necesaria para la contraccin muscular. La separacin del primer radical de
fosfato convierte el ATP en adenosindifosfato (ADP) y la separacin del segundo
radical de fosfato convierte al ADP en adenosinmonofosfato (AMP) conllevando
un nuevo aporte energtico.

Durante el ejercicio se precisa un suministro constante de ATP, pero este tiene

escasa capacidad de almacenamiento en el msculo., incluso en el deportista
bien entrenado slo basta para mantener la potencia muscular mxima
durante 3 segundos, que serviria para correr unos 25 metros. Por ello a patir de
los primeros segundos, es esencial que se vaya formando contnuamente
nuevo ATP, para que pueda continuar la actividad.
3.2.2.-Liberacin de energa a partir de
fosfocreatina.
La fosfocreatina (tambin denominada fosfato de creatina) es otro compuesto
qumico que tiene un enlace de fosfato de alta energa, siendo su frmula:
Creatina-PO3.

Este compuesto puede descomponerse para obtener creatina e in fosfato. Con

ello, se liberan grandes cantidades de energa. De hecho, el enlace de fosfato
de alta energa de la fosfocreatina tiene ms energa que el del ATP, 10300
caloras por mol, frente a 7300 y puede ceder la energa suficiente para
reconstituir los enlaces de alta energa del ATP. La mayora de las clulas
musculares tienen de dos a cuatro veces ms fosfocreatina que ATP.

Una caracterstica especial de la transferencia de energa desde la

fosfocreatina al ATP es que sucede en una fraccin de segundo. De forma que
la energa almacenada en la fosfocreatina muscular puede utilizarse
inmediatamente para la contraccin muscular, igual que la energa
almacenada en el ATP.

La fosfocreatina celular, junto con el ATP, reciben el nombre de sistema

energtico del fosfgeno. Juntos pueden suministrar una potencia muscular
mxima por un perodo de 8 a 10 segundos, casi suficiente como para correr
100 metros. La energa del sistema del fosfgeno se utiliza as para esfuerzos
musculares mximos y breves.

La enzima creatinkinasa (CK) cataliza la lisis de los dobles enlaces de creatina

fosfato, por ello tiene una amplia ubicacin muscular y utilidad clnica ya que
sus aumentos del nivel sanguneo reflejan lesin del msculo estriado y del
miocardio.

La creatina se sintetiza a partir de los aminocidos arginina, glicina y

adenosilmetionina y cuando se cataboliza produce la creatinina cuya va de
excrecin glomerular , hace que sus niveles plasmticos sean el mejor
indicador conocido de funcin renal.

3.2.3.-Sistema del glucgeno y cido lctico.

El glucgeno almacenado en el msculo se puede desdoblar en glucosa
(glucogenolisis), que se procesar por la glucolisis. Esta tiene lugar en el
citoplasma celular sin presencia de oxigeno (anaerobiosis), genera modestas
cantidades de ATP, pero su producto final el piruvato podr ser procesado
posteriormente en la mitocondria (sistema aerbico) con un gran rendimiento
en la produccin de ATP.

En condiciones ptimas, el sistema del glucgeno y el cido lctico pueden

brindar 1.3 a 1.6 minutos de actividad muscular mxima como prolongacin a
los 8 a 10 segundos suministrados por el sistema del fosfgeno.

3.2.4.-Sistema aerobio.
El trmino sistema aerobio se refiere a la oxidacin de los sustratos energticos
procedentes de los principios inmediatos en las mitocondrias para obtener
energa. La glucosa, cidos grasos y aminocidos de los alimentos, despus de
cierto procesamiento intermedio, se combinan con oxgeno para liberar
enormes cantidades de energa que se emplean para convertir AMP y ADP en
ATP.

3.3.-Requerimientos de
nutrientes y agua
Las protenas son fundamentales para la reposicin del material plstico y para
mantener la masa muscular. En ningn caso se deben sobrepasar los 2 gr/kg
de peso corporal y da, y desde el punto de vista energtico deben aportar del
10 al 15%. Debe evitarse todo tipo de excesos de protenas, tan usuales entre
los deportistas, porque no slo no producen ningn beneficio, sino que
ocasionan inconvenientes graves:

Aumentan el trabajo heptico, con produccin de NH 3 que se procesa

por el ciclo de la ornitina y del que se derivan la urea y creatinina, y produccin
as mismo de alfacetocidos para su procesamiento metablico.

Aumentan el trabajo renal, para eliminar el exceso de urea producido

por el hgado.

Los hidratos de carbono deben aportar ms del 50% de la energa de la dieta y

ser fundamentalmente complejos (almidn) y en muy pequeas proporciones
glcidos simples, no ms del 20% de la energa total de la dieta. Las dietas
hipoglucdicas facilitan la fatiga, favorecen el que se deplecionen los depsitos
de glucgeno y que se produzca cetosis por una inadecuada utilizacin de los
lpidos.
Por lo que se refiere a las vitaminas, los requerimientos para deportistas son
parecidos a los de los individuos sedentarios. El consumo de suplementos
vitamnicos no parece producir efectos positivos respecto del consumo
suficiente de vitaminas en la dieta equilibrada.

No es necesario insistir en la importancia de mantener una adecuada

hidratacin para el equilibrio metablico, pero si es hay que recordar que su
importancia es an mayor durante el metabolismo de ejercicio para compensar
las importantes prdidas que durante el mismo se producen.

3.4.-Diferencias fisiolgicas
segn el tipo de ejercicio
El ejercicio isotnico o dinmico es aquel en el que se producen acortamientos
y estiramientos musculares con escasa modificacin en el tono muscular, es
caractersticamente aerbico, habitualmente prolongado e incluye actividades
como correr, montar en bicicleta o nadar. Tiene un perfil cardiosaludable
porque durante el mismo disminuyen las resistencias sistmicas vasculares y
aumenta la extraccin/consumo de O2 por los tejidos.

El ejercicio isomtrico o esttico, conlleva importantes variaciones en el tono

muscular sin acortamientos significativos de las fibras musculares. La
contraccin sostenida muscular dificulta la vasodilatacin e incrementa las
resistencias vasculares. Para superar estas resistencias y conseguir que la
sangre llegue a los tejidos se acompaa de una respuesta presora o
hipertensiva.

Por otra parte los esfuerzos isomtricos se suelen producir acompaados de

pausas de apnea que dificultan el retorno venoso y con ello disminuye la
precarga y consiguientemente el gasto cardiaco. Para compensarlo el
mecanismo compensador es el aumento de la frecuencia cardiaca y con este el
consumo de O2 por el miocardio.
Tema 16: Metabolismo
tumoral. cido lctico
Autores

Dres M Jos Martnez Ortiz y Pablo Cerezuela Fuentes

Seccin de Oncologa Mdica del Hospital General Universitario Santa

Luca, Cartagena.

1.-Introduccin
Un 20% de los pacientes con cncer fallecen por malnutricin, es decir, por un
deterioro progresivo del estado nutricional y hasta un 5% de los pacientes tiene
un descenso de peso significativo ya en estadios iniciales.

El sndrome de anorexia-caquexia, presente hasta en el 60% de los pacientes

con cncer avanzado, es complejo y caracterizado adems de la prdida de
peso por anorexia, astenia, anemia, nuseas crnicas e inmunosupresin.

Hay evidencia de que el organismo del paciente con cncer presenta un estado
hipermetablico, que se aproxima al que se produce en situacin de estrs por
traumatismos graves o sepsis.

La acidosis lctica en el paciente oncolgico, es la manifestacin de un grave

problema metablico, que indica la severidad de la hipoxia tisular. Aunque ms
frecuente en neoplasias hematolgicas, tambin se ha descrito en tumores
slidos.

La importancia clnica del sndrome de anorexia-caquexia y la acidosis lctica,

es que su presencia e intensidad se correlacionan el con la supervivencia del
paciente. Es evidente que una atencin adecuada a las necesidades
nutricionales del enfermo neoplsico le har ms resistente a las
complicaciones ordinarias y mejorar el pronstico general no ligado a la
propia neoplasia.
2.-Fundamentos
fisiopatolgicos
El mayor gasto energtico basal de los pacientes con cncer, ya descrito en
1977 por Young, es debido a la necesidad de mantener tanto la demanda de
energa por parte del tumor como por parte del propio husped. La adaptacin
a estas necesidades energticas requiere una serie de cambios metablicos.

El tejido neoplsico tiene unas particularidades metablicas propias y adems

condiciona cambios adaptativos en el metabolismo del huesped.

Esencialmente el metabolismo tumoral se caracteriza por:

Baja tasa respiratoria, que no es otra cosa que una disponibilidad local de
O2 baja que condicionar un metabolismo anaerobio.

Alta tasa de glucolisis en las celulas tumorales, en ausencia de O2 se

bloquea el ciclo de Krebs y el ATP se obtiene de la glucolisis que puede
realizarse de forma anaerbica en el citoplasma, cuyo rendimiento energtico
(produccin de ATP) es mucho menor que en aerobiosis.En
suma hipermetabolismo con bajo rendimiento. El desacoplamiento con la
fosforilizacin oxidativa puede inducir disipacin de energia en forma de
calor y aumento de la temperatura corporal.

Resistencia a la insulina por los tejidos sanos, conlleva peor y menor

captacin de glucosa por estos favoreciendo descompensaciones
diabeticas.

Elevada produccin de lactato, dado que el producto final de la glucolisis

es el piruvato y que su destino principal (ciclo de Krebs en la mitocondria) est
bloqueado, su uso se desvia a la produccin de lactato.

Aumento de la neoglucogenesis en el higado, puesto que la glucosa se

hace tan imprescindible y las reservas de glucogeno para facilitarla se agotan
pronto, se hace necesaria una fuente permanente de glucosa.Los sustratos
para la neoglucogenesis son el lactato liberado por el tumor y otros tejidos
hipxicos que es captado de la sangre por el higado, de igual forma
el aminoacido alanina, procedente de la proteolisis muscular. Estos
intercambios entre musculo e higado para obtener glucosa son conocidos como
Ciclos de Cori.
La metionina es necesaria por la dificultad de las clulas neoplsicas para
convertir la homocistena en metionina, que es imprescindible para su
proliferacin.

El mayor catabolismo proteico es facilitado por el aumento de la

produccin de corticoides en el huesped de neoplasia y se acompaa tambien
de, hipercaptacion de aminocidos por el tejido tumoral, facilitando el
paso transmembrana sobre todo de glutamina para un uso energtico
cataltico, pero tambien para sintetizar las proteinas y cidos nucleicos de la
celula tumoral. Recientemente existe un gran inters en el papel de la glicina,
el mas simple de los 20 aminocidos que forman parte de nuestras proteinas,
no esencial y por tanto sintetizable en nuestras mitocondrias. Su flujo es muy
alto en los tumores de rpido crecimiento segn se ha demostrado con la
nueva tcnica CORE (COnsumption/RElease) diseada para medir el consumo y
liberacin de metabolitos por un sistema biolgico.

Lipolisis aumentada, pero los cidos grasos obtenidos de esta son malos
sustratos para el metabolismo tumoral, facilitando la produccin de citocinas y
anorexia secundaria.

Los cambios hormonales principales en el huesped son la resistencia a

la insulina y el aumento de la produccin de corticoides.

Durante mucho tiempo se consider que la causa de este desajuste metablico

era sustancias segregadas por el tumor o la competencia por los nutrientes
entre clulas del tumor y del husped. Actualmente se conoce que los cambios
metablicos se producen tanto en las clulas tumorales como en las clulas del
propio husped, mediados por factores tumorales y factores humorales
(citoquinas, que proceden fundamentalmente de la respuesta del paciente al
crecimiento tumoral, y tambien hormonas).
Principales factores mediadores en los cambios metablicos por
cncer

Los mediadores de las alteraciones metablicas descritos en el proceso

caquctico son fundamentalmente factores tumorales y humorales.

Factores tumorales

Mltiples son los estudios que han puesto de manifiesto que hay una serie de
molculas de origen tumoral que pueden estar implicadas en las alteraciones
metablicas por cncer, al margen de las citoquinas. Entre ellas cabe destacar:

- Factor movilizador de lpidos (LMF). Este factor se aisl inicialmente en

ratones portadores de adenocarcinoma de colon MAC16 y posteriormente en
orina de pacientes con cncer. Es capaz de inducir la lipolisis en tejido adiposo
blanco y de activar la glucogenolisis heptica, ambos por la activacin de la
adenilato ciclasa.

- Glicoprotena zinc 2 (ZAG). Protena con actividad similar al LMF. Los

glucocorticoides aumentan sus niveles de expresin. Activa la lipolisis va
adenilato ciclasa y por incremento de catecolaminas.

- Factor inductor de proteolisis (PIF). Glucoprotena aislada inicialmente en

ratones MAC 16 y en orina de pacientes con caquexia por cncer de pncreas.
Implicada en el incremento de la degradacin proteica muscular y en la
disminucin de la sntesis proteica, activando la protelisis a travs del sistema
dependiente de ATP y ubiquitina.

Factores humorales

- Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-). Tambin conocido como

caquectina, es sin duda el factor ms estudiado en la caquexia tumoral.
Sintetizado en los macrfagos principalmente en respuesta a estmulos
invasivos, parece estar implicado en:

o Disminucin de los niveles de ARN mensajero (ARNm) y de la actividad de

lipoproten lipasa (LPL) en el tejido adiposo blanco.

o Aumento de la lipognesis heptica con hipertrigliceridemia secundaria y

produccin de lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL).

o Incremento del flujo sanguneo y termognesis en el tejido adiposo marrn.

o Inhibicin del transporte de glucosa en los adipocitos.

o Prdida de protena muscular por aumento de tasa de degradacin proteica

mediante activacin del sistema proteoltico dependiente de ATP y ubiquitina.

o Asociado a situaciones de resistencia a la insulina.

- Interleuquina 1 (IL-1). Inhibe la expresin del ARNm de LPL y estimula la

lipolisis.

- Interleuquina 6 (IL-6). Sus niveles se han visto elevados en pacientes con

cncer de pulmn de clula no pequea y se ha relacionado con una menor
supervivencia, pero su implicacin en el metabolismo tumoral no est clara.
Parece ser que in vitro es capaz de estimular la gluconeognesis en
hepatocitos. Inhibe la expresin del ARNm de LPL pero no tiene efecto sobre la
lipolisis. Tampoco tiene efecto proteoltico.

- Interfern gamma (IFN-). Efectos similares y sinrgicos a los del TNF-,

inhibiendo la actividad de LPL y la lipognesis en adipocitos.
2.1.-Participacin especfica
de algunos mediadores en el
metabolismo de los distintos
principios inmediatos
2.1.1.-Hidratos de carbono
La hipoxia, presente en determinadas areas del tumor, aumento la expresin
del denominado factor inducible por hipoxia 1(HIF-1). Este incrementa la
transcripcin del transportador de glucosa en la superficie celular(GLUT 1) y
tambien aumenta la expresin de enzimas de la via glucoltica, de la piruvato
deshidrogenasa kinasa (PDHK) y la lactato deshidrogenasa (LDH), implicadas
todas ellas en el uso anaerobio de la glucosa.

Lpidos

La accin de LMF/ZAG, TNF-, IL-1 e IFN- como inhibidores de la

lipoproteinlipasa LPL y el de los estimuladores de la lipolisis e inhibidores de la
lipognesis (figura 4) condicionan los tres principales efectos sobre el
metabolismo lipidico ocasionados en pacientes neoplsicos:

- Aumento de la lipolisis

- Inhibicin de lipoproten lipasa

- Hiperlipemia

Proteinas

Los estudios realizados sobre catabolismo proteico, muestran que la

degradacin de protenas miofibrilares se lleva a cabo a travs del sistema
ubiquitina-proteasoma.
 La aumentada la produccin de reactantes de fase aguda (protena C reactiva,
alfa 1- antitripsina y haptoglobina) es un dato destacable del metabolismo
tumoral y tiene gran utilidad clnica, constituyendo con frecuencia el signo guia
que nos lleva a diagnosticar una neoplasia. No solo las infecciones o los
procesos reumticos o inflamatorios inespecficos son capaces de aumentarlos.

La figura 6 resume las principales alteraciones del metabolismo de los

principios inmediatos tanto a nivel tumoral como del husped.
3.-cido lctico y paciente
oncolgico
3.1.-Acidosis lctica en el paciente oncolgico
Los niveles normales de cido lctico en sangre se sitan entre 05 y 15 mEq/l

El cido lctico, precursor y producto del metabolismo de la glucosa, puede

acumularse por aumento de su produccin o por disminucin en su
eliminacin.
La acidosis lctica, es un tipo de acidosis metablica con anion Gap elevado,
que puede producirse en estos pacientes por ambas situaciones.

El aumento en la produccin de lactato es evidente en el paciente portador de

un tumor maligno, tanto por el marcado recambio celular, as como por ser el
producto en una situacin de aumento de la glucolisis anaerobia. Por otra
parte, aquellos pacientes con masiva afectacin heptica por infiltracin
tumoral, con insuficiencia heptica secundaria, podran presentar acumulacin
de ste por dificultad en la metabolizacin y eliminacin del mismo.

La acidosis lctica, aunque ms frecuente en neoplasia hematolgicas, tambin

se ha descrito en tumores slidos, fundamentalmente de mama, pulmn y
colon, generalmente asociada a una afectacin heptica significativa.

En definitiva, la aparicin de acidosis lctica en el paciente oncolgico, es la

manifestacin de un grave problema metablico, que indica la severidad de la
hipoxia tisular.

Para el diagnstico de acidosis lctica en el paciente oncolgico se deben

cumplir los siguientes criterios:

- pH < 7.35

- cido lctico en sangre > 4-5 mEq/l

- Ausencia de otras causas de acidosis.

El tratamiento principal de este cuadro es fundamentalmente el de la causa del

mismo, en este caso, de la enfermedad tumoral. Adems del tratamiento de
soporte similar al descrito en la acidosis metablica por otras causas.

3.2.-Caso clnico
Varn de 63 aos, soltero sin hijos, vive solo, sin antecedentes de inters.
Consulta por estreimiento pertinaz y ocasional hematoquecia, siendo
diagnosticado en mayo de 2006 de adenocarcinoma de sigma pT3 pN2 cM0. Se
procede a intervencin quirrgica mediante sigmoidectoma y posteriormente
recibe quimioterapia adyuvante segn esquema FOLFOX-4, 12 ciclos,
finalizando en diciembre de 2006. Sigue revisiones sin evidencia de recada,
hasta prdida de seguimiento en septiembre de 2008.

En enero de 2010 es trado a urgencias por un vecino, refiriendo deterioro con

negativa a la ingesta y prdida de peso no cuantificada. A la exploracin fsica
destaca palidez cutneo-mucosa, caquexia, frecuencia respiratoria de 34 rpm y
hepatomegalia de 5 cm bajo reborde costal. Ingresa en Oncologa Mdica
donde se realiza estudio de extensin con anlisis en los que destaca Hb 10
g/dl, Creatinina 2 mg/dl, GOT 72 UI/l, GPT 77 UI/l, GGT 340 UI/l, F Alc 312 UI/l,
marcadores tumorales CEA 40, CA 19.9 1215, colonoscopia sin evidencia de
recada local, TAC de trax-abdomen-pelvis con mltiples lesiones hepticas
ocupantes de espacio, algunas con centro necrosado, la mayor de 52 mm de
dimetro mayor y mltiples ndulos pulmonares bilaterales sugestivas de
metstasis. Se realiza asimismo gasometra venosa con pH 715, pCO2 31,
CO3H 19. Otras determinaciones: cido lctico 7 mEq/l. Anion Gap calculado:
20 mEq/l ( VN 4-12mEq/l). LDH: 520 UI/l, colesterol total: 400 mg/dl, TG: 330
mg/dl.

La biopsia heptica confirma la recada por cncer de origen colorrectal y se

determina KRAS en pieza quirrgica con resultado de KRAS mutado.

En resumen, se diagnostica recada pulmonar y heptica por adenocarcinoma

de sigma, caquexia tumoral, insuficiencia renal aguda prerrenal y acidosis
metablica con anin gap elevado (acidosis lctica + insuficiencia renal).

Informado el paciente sobre situacin actual de su enfermedad neoplsica y de

la gravedad, recibe soporte con fluidoterapia, valoracin y tratamiento por el
Servicio de Nutricin; tras mejora de las complicaciones agudas se propone y
acepta tratamiento quimioterpico, optndose por utilizar de nuevo el
esquema FOLFOX-4, dado el intervalo libre de enfermedad obtenido
previamente.

Se obtiene mejora clnica inicial con resolucin de la acidosis metablica y

respuesta parcial a quimioterapia, pero falleciendo a los 52 das del ingreso por
complicaciones infecciosas.

Tema 17: Inmunidad natural y

adquirida
Autores

Dr. Rafael Vilaplana Garca y Dra. M Mar Alcalde Encinas

Servicio de Medicina Interna del Hospital General Universitario Santa Luca,

Cartagena
1.-Bases fisiopatolgicas

1.1.-Anatoma y clulas del

sistema inmunitario
El sistema inmunitario se compone, al igual que otros rganos de la fisiologa,
de clulas especializadas bien diferenciadas para realizar su papel en la
defensa del husped, incluidas en estructuras anatmicas organizadas que son
los rganos del sistema inmunitario. Dentro de las primeras nos
encontramos:

Granulocitos: el linaje granulocito/monocitos da lugar a los

precursores que maduran en la mdula sea y son liberados a la sangre.
Constituyen alrededor del 65% de todos los leucocitos y su nombre deriva de la
cantidad de grnulos presentes en su citoplasma. Segn la coloracin de stos
al someterlos a una tincin convencional, se pueden subdividir en: basfilos
(suponen el 0,5-1% y sus grnulos se tien de color azul intenso), eosinfilos
(3-5% con grnulos rojos) y neutrfilos blancos (90-95% con grnulos casi sin
teir). Los granulocitos circulan en la sangre y migran a los tejidos durante la
respuesta inflamatoria; como excepcin el mastocito (clula que comparte
caractersticas comunes con el basfilo aunque con un origen distinto) que
permanece fijo en los tejidos.

Monocitos: constituyen un 5-10% de los leucocitos circulantes,

teniendo una vida media de 24h, entran en la reserva extravascular y se
convierten en residentes en los tejidos, recibiendo el nombre de macrfagos.
Estos se especializan en macrfagos alveolares (pulmn), clulas de Kupffer
(hgado), clulas mesangiales (rin), clulas de microgla (cerebro) y
osteoclastos (hueso), y otros macrfagos que revisten los conductos del bazo y
los ganglios linfticos.

Las clulas dendrticas: tienen unas prolongaciones

citoplasmticas caractersticas y son una pequea poblacin adicional de
clulas inmunitarias que se encuentran en la sangre, ganglios linfticos,
mdula sea y tejidos. Desempean una funcin muy especializada en la
activacin y la instruccin de los linfocitos.

Linfocitos: representan el 25-35% restante de leucocitos y su

nombre deriva de su asociacin directa con el sistema linftico. Estn
presentes en la sangre, en los rganos y tejidos linfoides y en los lugares de
inflamacin crnica. Se dividen en 2 subtipos, los B y los T, presentes en la
sangre en proporcin 1/5 y se diferencian por la presencia de glucoproteinas en
su superficie. Los linfocitos B se diferencian en la mdula sea antes de ser
liberados a la circulacin, su papel principal es el reconocimiento de
macromolculas (denominadas antgenos) a travs de los receptores de
superficie (llamados anticuerpos). Los linfocitos B pueden convertirse en
clulas plasmticas y permanecer en los tejidos actuando como secretores de
anticuerpos solubles. Los linfocitos T (derivados del timo) cuya capacidad de
reconocer lo propio frente a lo extrao y provocar la muerte de los tejidos no
emparentados se adquiere durante los primeros aos de vida en el timo. Estas
clulas contribuyen eficazmente a la funcin de los linfocitos B.

Linfocitos asesinos naturales (natural Killer): Se han

identificado pequeas poblaciones de clulas similares a linfocitos T pero
diferentes; son capaces de destruir las clulas infectadas por virus y las
tumorales sin necesidad de las instrucciones del timo. Se identifican por la
presencia de glucoproteinas de superficie especializadas y caractersticamente
poseen un citoplasma muy granulado
 Figura 1. Desarrollo de los leucocitos desde la clula
progenitora pluripotente hasta las formas circulantes y
titulares maduras
Los rganos del sistema inmunitario se dividen en: rganos linfoides
primarios (mdula sea y timo), siendo estos los lugares de desarrollo y la
maduracin de las clulas inmunitarias, y secundarios: ganglios linfticos,
bazo, tejido linfoide asociado a mucosa (MALT) y tejido linfoide asociado al
intestino (GALT) cuyas funciones son: ser la residencia de diversas clulas
linfoides, constituir una trampa para el antgeno, que es el material frente al
que se suscitan las respuestas inmunitarias, y ser el lugar donde stas se
inician. Los leucocitos se especializan an ms en los rganos secundarios y los
linfocitos recirculan a travs de la sangre, los rganos linfoides secundarios y
los vasos linfticos en un proceso de vigilancia inmunitaria organizada. Si el
ganglio linftico es un filtro para el antgeno en diversos tejidos, el bazo lo es
para los antgenos de la sangre. Sus cualidades son similares a las de una
esponja y hacen que el trfico sanguneo de clulas y protenas pueda hacerse
ms lento para inspeccionarlas en particular con respecto a los agentes
infecciosos y a los complejos antgeno-anticuerpo, que inducen una respuesta
inmunitaria activa. En la pulpa roja del bazo se eliminan los eritrocitos y
leucocitos envejecidos o defectuosos, que son fagocitados por los macrfagos
residentes.

1.2.-Tipos de inmunidad
El sistema inmunitario ha evolucionado para ser capaz de identificar lo propio
de lo extrao y desarrollar una respuesta protectora frente a estos ltimos
(procesos cognitivos y destructivos).

Inmunidad innata o natural: est presente al nacer, siendo la primera lnea

contra los microorganismos invasivos. Sus caractersticas son: est presente de
por vida, no es especfica, carece de memoria y no cambia de intensidad con la
exposicin. Es til frente a microorgansmos piognicos, hongos y parsitos
multicelulares e incluye tres componentes: 1) fisicoqumico: piel, mucosas,
secreciones y cilios, que efectan un lavado y una limpieza continua, 2)
humoral: complemento, lectina de unin al manano y opsoninas adicionales
como la proteina C reactiva y las enzimas proteolticas y 3) celulares:
neutrfilos, eosinfilos, mastocitos y linfocitos natural killer.

Complemento: incluye un elevado nmero de

protenas sricas que se producen principalmente
en el hgado, forman cascadas de forma que cada
componente activado cataliza la activacin de
 varias molculas del componente siguiente,
amplificando la respuesta. Las consecuencias son
la lisis celular, la produccin de mediadores
proinflamatorios y la solubilizacin de los
complejos antgeno-anticuerpo. La activacin del
sistema del complemento se produce por medio
de tres vas diferentes (alterna, clsica y de la
lectina de unin al manano) que convergen en la
va comn final que proporciona la mayor parte de
la actividad biolgica. Cada va inicial produce una
convertasa C5, que inicia la va de ataque a la
membrana y el complejo resultante forma poros
que producen la lisis de la clula. El resultado
biolgico de la activacin del complemento es el
recubrimiento de los patgenos con proteinas del
complemento (opsonizacin) para aumentar la
fagocitosis, el reclutamiento de clulas (por
ejemplo el C5a atrae a los neutrfilos), la
activacin de clulas como los mastocitos y los
basfilos (C3a, C4a y C5a), la lisis celular y la
eliminacin de los inmunocomplejos para impedir
una acumulacin perjudicial de molculas
proinflamatorias.

Mecanismos
celulares: Los neutrfilos participan en la
destruccin de bacterias y hongos. Tras su
activacin, las molculas de adhesin facilitan su
entrada en los tejidos, desplazndose hacia los
atrayentes qumicos y fagocitan los
microorganismos. La destruccin est mediada
 por las vas dependientes e independiente del
oxigeno. Los eosinfilos estn presentes
mayoritariamente en los tejidos, preferentemente
en superficies epiteliales, su principal papel es la
proteccin frente a los parsitos multicelulares
como los helmintos, gracias a la liberacin de
proteinas catinicas txicas, pero tambin pueden
inducir una interaccin con los linfocitos
(respuesta celular adquirida). Adems son
importantes por su contribucin a las
enfermedades alrgicas, en particular al asma.
Los mastocitos (en los tejidos) y
los basfilos (en sangre) son clulas cuyos
grnulos contienen histamina y leucotrienos y que
poseen un receptor de alta afinidad por la IgE,
produciendose una activacin de estos en las
enfermedades alrgicas. Los efectos de la
liberacin de los grnulos producen
vasodilatacin, aumento de la permeabilidad y
contraccin del msculo liso de las vas
respiratorias, pudiendo producir (dependiendo del
estmulo y el lugar) desde un habn y eritema
localizado hasta un shock anafilctico.
Inmunidad adquirida: se adquiere como parte del
desarrollo, aumenta con la edad y con exposiciones
repetidas, tiene especificidad y memoria por lo que se
la denomina adaptativa. Sus componentes son los
anticuerpos y las clulas (linfocitos) y protege frente a
bacterias (incluidas las que producen infecciones
intracelulares), virus y protozoos. En general las
respuestas inmunitarias innata y adquirida no se
activan independientemente sino que se
complementan entre s.

Antgeno-Anticuerpos: Los antgenos son

estructuras que generan una antirrespuesta por
parte del sistema inmunitario que dispone de 3
elementos de unin y reconocimiento de stos;
o 1) los anticuerpos que son glucoproteinas solubles que pertenecen al grupo
de las inmunoglobulinas producidos por los linfocitos B y las clulas
plasmticas,

o 2) los receptores de los linfocitos T que son glucoproteinas grandes que

interacciona con el eptopo peptdico preservado y presentado por el tercer
elemento

o 3) que son las molculas del complejo mayor de histocompatibilidad

(CMH).

Los anticuerpos desempean multitud de funciones y tienen numerosos usos

como instrumentos biolgicos y clnicos:

En la defensa del husped: sealizacin de los microorganismos infecciosos,

reclutamiento de mecanismos efectores del husped, como el complemento,
los mastocitos, los linfocitos NK y los fagocitos, neutralizacin de toxinas y
eliminacin de antgenos extraos de la circulacin.

En medicina clnica: los niveles de anticuerpo antipatgeno especfico se

usan en el diagnstico y control de enfermedades infecciosas, administracin
pasiva de anticuerpos como proteccin del husped y usados
teraputicamente dirigidos a clulas o molculas por ejemplo para erradicar
tumores.

En el laboratorio: aplicaciones diagnsticas y de investigacin.

Las inmunoglobulinas en la superficie de los linfocitos B se unen al antgeno,

que acto seguido es internalizado, hidrolizado y una parte se presenta a los
linfocitos T, lo que activa su respuesta al antgeno. Las respuestas primarias de
los anticuerpos son lentas (principalmente IgM) y disminuyen hasta niveles
bajos, siendo la exposicin repetida al antgeno en una segunda ocasin la que
desencadena una respuesta ms rpida, con un nivel pico mayor que
disminuye hasta un nivel basal ms alto (predominantemente IgG).

Los receptores para el antgeno de los linfocitos T (TCR) poseen regiones

caractersticas muy variables entre las diferentes molculas que interaccionan
con el antgeno. La funcin del TCR es reconocer el complejo de un antgeno
especfico con una molcula de CMH propia, formada cuando el pptido
antignico se fija dentro de la hendidura del CMH, y unirse a l. El CMH
humano o HLA (Antgenos leucocitarios humanos) comprende tres clases (I, II y
III): las molculas del HLA de clase I se expresan de forma casi ubicua en la
superficie de las clulas nucleadas, estas molculas se encargan de presentar
pptidos relativamente cortos derivados tpicamente de las protenas de
produccin endgena (incluidos los virus que pueden infectar a clulas
propias), mientras que la expresin de la molcula del HLA clase II est
limitada a las clulas que presentan antgenos a los linfocitos T (clulas
dendrticas) y presentan pptidos ms largos que suelen derivar de material
exgeno (por ejemplo una bacteria). Las diferencias en las molculas de HLA
entre los individuos son las responsables del rechazo de un injerto de tejido o
de un rgano trasplantado y estudios genticos han demostrado que la
posesin de ciertos genes de HLA se relacionan con una mayor vulnerabilidad a
determinadas enfermedades (esclerosis mltiple, espondilitis anquilosante,
enfermedad de Behcet).

Respuesta celular: Las clulas dendrticas y los macfagos son

componentes del sistema inmunitario innato y no tienen por s mismas ninguna
de las capacidades cognitivas (memoria, especificidad y ampliacin) del
sistema inmunitario adquirido, no obstante poseen sistemas muy
especializados que les permiten reconocer a los patgenos e iniciar la
respuesta inmunitaria adaptativa frente al mismo patgeno. En particular las
clulas dendrticas son las clulas ms potentes para convertir los linfocitos T
vrgenes en linfocitos T activados, constituyendo un vnculo entre sistema
inmune y adaptativo, ya que son capaces de salvar el abismo entre la
necesidad de un linfocito T de responder a pptidos cortos, procesando los
grandes antgenos complejos y presentado estos de manera que se hagan
visibles para el linfocito T.

Los linfocitos B maduran a partir de precursores de la mdula sea y cada

clula expresa molculas de inmunoglobulinas de superficie exclusivas. Sus
principales funciones son: garantizar la produccin de anticuerpos frente a los
antgenos diana apropiados, con ayuda de los linfocitos T y presentar antgenos
a los linfocitos T proporcionndoles funciones para su activacin. El ciclo vital
del linfocito B incluye: clulas pre-B (en mdula sea) que no tienen los
receptores antignicos completamente reordenados, clulas B inmaduras (en
mdula sea) que no estn preparadas para responder al antgeno, clulas B
vrgenes (ganglio linftico y bazo) con los genes de las inmunoglobulinas
reordenados por completo pero que no han encontrado el antgeno especfico,
linfocitos B maduros( ganglio linftico y bazo) que han encontrado el antgeno
y poseen especificidad de antgeno y linfocito B de memoria que mantiene la
memoria del encuentro con el antgeno y residen en el sistema linfoide .

Figura 2. Ciclo Vital del linfocito B.

La activacin de los linfocitos B tiene lugar en los ganglios linfticos. Las

clulas dendrticas foliculares son capaces de presentar el antgeno en su
superficie, sobretodo en forma de inmunocomplejos (antgeno-anticuerpo y
complemento) directamente al linfocito B, tambin pueden conservar el
antgeno de esta forma durante largos periodos de tiempo al mismo tiempo
que se seleccionan los linfocitos B con la mejor afinidad para el antgeno, por
ltimo tambin son capaces de proporcionar seales adicionales de activacin
del linfocito B. Mediante este proceso los linfocitos B con inmunoglobulinas
complementarias al antgeno presentado por las clulas dendrticas foliculares
experimentan una proliferacin y empieza a desarrollarse el centro germinal,
donde los centroblastos pierden las inmunoglobulinas y generan su progenie
(centrocitos) que ya tienen inmunoglobulinas y migran hacia la zona externa
del folculo. Durante la proliferacin se produce la hipermutacin somtica (que
introduce una mayor diversidad adicional), el cambio de clase (transformacin
de las IgM de la respuesta primaria a las IgG, IgA o IgE como alternativas de la
respuesta secundaria) y posteriormente la maduracin de afinidad
(presentando mayor avidez por el antgeno).

Figura 3. Desarrollo del centro germinal.

Los linfocitos B inmaduros pueden activarse con o sin ayuda de los linfocitos T,
en este ltimo caso suele ser consecuencia de los efectos de determinados
productos bacterianos (lipopolisacridos de la pared celular) que tienen
capacidad para activar todos los linfocitos B (activacin policlonal), provocando
una respuesta IgM con apenas generacin de memoria o maduracin de
afinidad. La va dependiente del timo (a travs del linfocitoT) es ms
importante ya que genera anticuerpos especficos, con cambio de clase y de
afinidad elevada. Los linfocitos B utilizan su inmunoglobulina como receptor del
antgeno que es internalizado. Dentro del linfocito B el antgeno se procesa y
un pequeo fragmento peptdico permanece anclado a la molcula del CMH de
clase II y es exportado a la superficie. El receptor de la clula T es capaz de
reconocer estos complejos y a su vez estimula al linfocito B. este sistema
garantiza que solo se suministra la seal de activacin a los linfocitos B y T
especficos del mismo antgeno y solo desencadenan una respuesta
inmunitaria los antgenos frente a los que el sistema inmunitario est
integramente destinado (antgenos que tanto linfocitos B como T reconocen). El
resultado de la activacin del linfocito B es la expansin clonal, con la
generacin de linfocitos B memoria y de clulas plasmticas. La respuesta
primaria (primera respuesta a un antgeno) permite la produccin de IgM a los
5-10 das seguida 2-3 das ms tarde de la produccin de IgG en el suero,
cuando hay una nueva activacin con el mismo antgeno, las clulas memoria
ya estn sensibilizadas produciendo la respuesta secundaria que es ms rpida
(3-5 das) y donde la IgG se produce antes y en mucha mayor cantidad.

Los linfocitos T se generan tambin a partir de precursores en la mdula

sea y migran al timo donde se produce el reordenamiento de los genes que
utilizarn para generar un receptor para el antgeno. Posteriormente migran a
los ganglios linfticos en un estado inmaduro (vrgenes). Las clulas dendrticas
son capaces de activar los linfocitos T vrgenes en los ganglios linfticos
mediante los antgenos presentados como pptidos cortos unidos a molculas
del CMH de su superficie, resultando en la polarizacin funcional (organiza la
respuesta del linfocito B) siendo esta la funcin efectora o reguladora. En la
sangre y los ganglios linfticos hay dos subgrupos principales de linfocitos T
definidos por la expresin de dos molculas accesorias (CD4 y CD8). Alrededor
de dos tercios de los linfocitos T expresan la glucoproteina de superficie CD4 y
a estos se les denominan clulas colaboradoras (T helper) por favorecer la
respuesta inmunitaria como la produccin de anticuerpos por parte de los
linfocitos B, el tercio restante expresa CD8 y en general se asocian con la
destruccin de las clulas infectadas por virus y se denominan T citotxicos. El
CD4 se une a las molculas del CMH de clase II en las clulas presentadoras de
antgenos. El CD8 se une a las molculas del CMH de clase I en las clulas
presentadoras de antgeno o en las clulas diana.
 Figura 4. Interaccin clulas dendrticas-linfocitos T.

El procesamiento y la presentacin del antgeno a los linfocitos T CD4 es una

funcin activa de las clulas especializadas y es efectuado casi exclusivamente
por las clulas presentadoras de antgenos: clulas dendrticas (CD), linfocitos
B y monocitos-macrfagos. El proceso se inicia con la adquisicin de los
antgenos del exterior por los que se denomina va exgena de presentacin
de antgeno que puede realizarse por picnocitosis (clula dendrtica), a travs
de las inmunoglobulinas (linfocitos B) o mediadas por receptor (macrfagos).
Los pptidos antignicos se presentan a los linfocitos T CD8 a travs de la
molcula del CMH de clase I en lo que se denomina la va endgena, ya que
los fragmentos peptdicos proceden de las protenas celulares de sntesis
endgena (que incluiran los pptidos derivados de los microorganismos en el
caso de una infeccin intracelular).

Los antgenos vricos (por ejemplo de un virus que infecta las clulas epiteliales
de las vas respiratorias) experimentan el procesamiento y la presentacin a
travs de la va endgena de las clulas epiteliales a las que infectan y sern
cargadas en las molculas de CMH clase I para ser mostradas en superficie. Se
producir tambin la activacin de las clulas dendrticas que internalizarn los
virus y los transportarn al ganglio linftico local. Algunos das ms tarde los
linfocitos T citotxicos CD8 llegarn a las vas respiratorias y destruirn las
clulas infectadas por el virus que muestran los complejos pptido vrico-
molcula CMH de clase I en la superficie celular. Sin embargo es necesario que
en las clulas dendrticas se produzca un proceso denominado presentacin
cruzada, donde los antgenos internalizados en los endosomas sean
translocados en la va endgena de la clase I mediante transporte retrgrado
en el citoplasma para que as las clulas dendrticas procesen, presenten y
muestren en el ganglio linftico el mismo complejo pptido vrico-CMH que los
linfocitos T CD8 citotxicos se encontrarn en las vas respiratorias.

Cuando las clulas dendrticas que llegan desde los tejidos al ganglio linftico
cargadas con los antgenos vricos son rodeadas por multitud de linfocitos T
vrgenes que migran al azar, tienen que encontrar un linfocito T portador de un
receptor de superficie para el antgeno que se adapte al complejo pptido-CMH
para inducir la activacin, esto da lugar a la inflamacin del ganglio linftico.
Cuando se produce la interaccin apropiada la clula T deja de migrar y se
adhiere ms firmemente a la superficie de la clula dendrtica siendo esta la
seal 1 en el proceso de activacin del linfocito T. Una vez en la periferia los
linfocitos T son las clulas fundamentales de la respuesta inmunitaria. A travs
del contacto clula a clula y la secrecin de diversas citocinas potentes,
activan y favorecen el crecimiento de otros linfocitos T, linfocitos B, monocitos
y granulocitos. Los linfocitos Thelperpueden dividirse en diferentes subgrupos
(linfocitos Th1 y Th 2) segn las citocinas que secretan y por lo tanto el tipo de
ayuda que proporcionan. Los linfocitos B internalizan antgenos especficos a
travs de las inmunoglobulinas y los procesar mediante la va exgena de la
presentacin de molculas del CMH de clase II. Solo los linfocitos T CD4 que
reconozcan pptidos de ese antgeno podrn interaccionar con el linfocito B y
proporcionar ayuda (esto mantiene la especificidad del antgeno de la
respuesta del linfocito tanto T como B). El resultado neto de esta accin
predominantemente de tipo Th 2 es: 1) la activacin y expansin de los
linfocitos B y 2) su diferenciacin a lo largo de las diferentes vas de produccin
de anticuerpos. Los linfocitos T citotxicos son capaces de destruir clulas
diana que expresan un antgeno especfico (importantes en la respuesta
inmunitaria a ciertos tipos de tumores y el rechazo de los injertos de tejido
extrao) pero para ello precisan la activacin mediante el efecto combinado de
los linfocitos T CD4 y las clulas dendrticas. Entre las citocinas, la principal
seal de activacin es la IL-2 y el IFN gamma.

Por lo tanto el sistema inmunitario es capaz de 1) mostrar mecanismos

efectores potencialmente letales y 2) desarrollar una variedad suficiente de
receptores capaces de un autorreconocimiento. Sin embargo en la mayora de
las ocasiones no se produce una autodestruccin considerndose que solo un
5% de la poblacin experimenta una enfermedad autoinmune. A la incapacidad
controlada para responder a los constituyentes propios se llama autotolerancia
inmunolgica. Entre los mecanismos existentes destacan el subgrupo de
linfocitos T CD4 conocidos con el trmino genrico Treg (linfocitos T
reguladores) que parece se desarrollan en el timo, expresan CD25 y su funcin
predominante se produce a travs de un contacto clula a clula para regular
los linfocitos T efectores, al mismo tiempo que tambin secretan citocinas
inmunosupresoras (IL-10 y TGF- beta). Otro importante principio de este tipo de
linfocitos T reguladores es que requieren para activarse el reconocimiento de
un antgeno especfico a travs de su receptor, pero una vez activadas pueden
regular a cualquier clula de su entorno, incluidas las especficas del mismo
antgeno as como otras de la vecindad.

Los linfocitos asesinos naturales (NK) son los terceros miembros de las
poblaciones de linfocitos derivados de la mdula sea (tras los linfocitos B y T),
estn presentes en la sangre perifrica formando el 10% de las clulas
linfoides. Estos linfocitos NK son capaces de mediar su funcin efectora
espontneamente, es decir, en ausencia de sensibilizacin previa a dicha
diana, as mismo desempean su papel con un repertorio muy limitado de
receptores codificados en la lnea germinal, que no experimentan
recombinacin somtica, por lo que forman parte del sistema inmunitario
innato. Su papel es destruir clulas anmalas del husped (tumorales o
infectadas por virus) realizndolo de una manera similar a los linfocitos T
citotxicos (exocitosis de proteinas lticas, citocinas como IFN alfa, IL-2 e IL-12).
La activacin del linfocito NK puede realizarse mediada por anticuerpos, ya que
dispone de un receptor de baja afinidad para IgG, de esta manera puede
destruir clulas dianas recubiertas de IgG, o puede realizarse mediante
contacto con la clula diana en el cual la sealizacin de los receptores
activadores o inhibidores (que sondearn la presencia de molculas del CMH de
clase I) determinar el resultado.

1.3.-Respuesta inmunitaria a
los microorganismos
Infeccin vrica primaria: El virus infecta las clulas epiteliales y se replica
entre ellas. El efecto de la infeccin vrica intracelular es la activacin de los
genes de las citocinas y de los receptores de estas, en especial de los
interferones tipo I, cuyo objetivo es la inhibicin de los genes vricos y la
regulacin al alza de las molculas del CMH de clase.
 Figura 5. Replicacin del virus entre las clulas epiteliales.

Los pptidos vricos aparecern en la hendidura de unin del pptido de la

molcula del CMH clase I. Por otra parte la infeccin vrica provoca muerte
celular y la replicacin vrica. Los componentes vricos activan las clulas
dendrticas, y las citocinas liberadas localmente amplifican la activacin de los
macrfagos y las clulas presentadoras de antgenos encargadas de fagocitar y
presentar las protenas vricas al igual que los restos celulares. Las clulas
presentadoras de antgenos profesionales (clulas dendrticas titulares)
transportan el antgeno hasta los ganglios linfticos locales. En la clula
endotelial las citocinas y quimiocinas regulan al alza las molculas de adhesin
atrayendo a las clulas a travs del endotelio hacia el lugar de la infeccin.
Algunas citocinas liberadas localmente de las clulas como los macrfagos y
los linfocitos T (IL-1, TNF alfa) penetran en el torrente circulatorio y producen
efectos sistmicos como la fiebre, artralgias, mialgias etc. La clula dendrtica
penetra en los ganglios linfticos locales y se desplaza hasta el centro
germinal. En el centro germinal del ganglio linftico las clulas dendrticas u
otras clulas presentadoras de antgeno, estn rodeadas por linfocitos T, donde
tiene lugar la presentacin de los pptidos vricos. Los linfocitos T que poseen
el receptor complementario del complejo molecular del CMH de clase II-pptido
vrico se activan y se transforman en linfocitos Thelper. Los linfocitos B vrgenes,
que adquieren partculas vricas a travs de su fijacin a la IgM o la IgD de su
superficie, procesan y presentan los pptidos vricos a los linfocitos T h2 y a su
vez reciben seales de crecimiento y diferenciacin positivas cuya
consecuencia es la produccin de los anticuerpos antivricos IgM (respuesta
primaria de anticuerpos).

Figura 6. Activacin de las clulas dendrticas por los componentes

vricos.
 Figura 7. Produccin de anticuerpos antivricos IgM.

Al mismo tiempo algunos linfocitos B se diferencian y experimentan un cambio

de clase, que da lugar ms tarde a la produccin de IgG antivrica de alta
afinidad (respuesta secundaria de anticuerpos). Los linfocitos T h 1 reclutan y
activan linfocitos T citotxicos especficos de virus. Los linfocitos T citotxicos
reconocen pptidos vricos presentados de forma cruzada por las clulas
dendrticas. En la superficie de las clulas diana infectadas se presentarn los
mismos eptopos vricos.
 Figura 8. Produccin de IgG antivrica de alta afinidad

Las clulas infectadas por virus secretan y expresan proteinas vricas. Estas
pueden ser neutralizadas o eliminadas por anticuerpos en forma de
inmunocomplejos, que son eliminados, o pueden utilizarse anticuerpos para
guiar los linfocitos NK que expresan el receptor. Los linfocitos NK pueden ser
reclutados en dos puntos como mnimo durante una infeccin vrica. Pueden
desempear un papel antivrico natural precoz, despus de la activacin por las
citocinas derivadas del epitelio. Por otra parte, en un estadio posterior son
activados por linfocitos Th1 especficos del virus. Los linfocitos T citotxicos
activados destruyen clulas infectadas por el virus. En este momento linfocitos
Th1 y 2 locales organizan la respuesta inmunitaria antivrica local.
 Figura 9. Accin antivrica natural local.

Tras la resolucin de la infeccin los linfocitos T y B de memoria especfica del

virus residen durante largo tiempo en los ganglios linfticos, el bazo y la
mdula sea. Las clulas plasmticas garantizan la circulacin a largo plazo de
los anticuerpos protectores que neutralizan el virus.

Infeccin bacteriana primaria: La solucin de continuidad en la superficie

epitelial permite la entrada y proliferacin de las bacterias. El lipopolisacrido
de superficie puede activar la va del complemento alterna o la de la lectina de
unin al manano y dar lugar a la lisis bacteriana. Otros activadores del
complemento que actan en ese estadio son la proteina C reactiva, que se une
a los polisacridos que revisten las bacterias. La desgranulacin del mastocito
aumenta el flujo sanguineo percibindose como irritacin y prurito del rea
infectada.
 Figura 10. Infeccin Bacteriana Primaria.

Los neutrfilos que experimentan rodamiento y marginacin se adhieren a la

pared de la vena a medida que las quimioquinas liberadas localmente y las
molculas derivadas de las bacterias activan tanto el endotelio como los
neutrfilos, lo que da lugar a la adhesin entre ambos. Los productos
bacterianos, fragmentos del complemento (C5a) y las quimioquinas atraen a
los neutrfilos hasta el lugar (quimiotactismo). Las bacterias opsonizadas
(figura 11) son rpidamente fagocitadas y destruidas por los neutrfilos. Las
clulas dendrticas tambin fagocitan e internalizan las bacterias, son
activadas a travs de receptores de reconocimiento de un patrn y migran a
travs de los vasos linfticos. Los antgenos bacterianos son procesados y
presentados en los ganglios linfticos locales. Los linfocitos T h son reclutados y
activados por las clulas presentadoras de antgenos profesionales en el
ganglio linftico, y por los linfocitos B, favoreciendo la produccin de
anticuerpos especficos de bacterias. Los linfocitos T vrgenes se diferencian en
clulas Th 1 y 2 de acuerdo con las seales de las clulas dendrticas.
Inicialmente se producen anticuerpos de clase IgM, seguidos de expansin
clonal y cambio de clase. La produccin temprana de anticuerpos
antibacterianos es de clase IgM. Esta interaccin de afinidad relativamente
baja es intensificada por los cinco sitios de adhesin de la IgM, lo que da lugar
a una mayor eficiencia de la unin. La IgM es un activador muy potente del
complemento y una opsonina. Las bacterias opsonizadas son ingeridas por
fagocitosis y lisadas por el complemento.

Figura 11. Opsonizacin y fagocitosis de las bacterias lisadas.

Tras la resolucin de la infeccin bacteriana se ponen en marcha mecanismos

protectores para encuentros futuros mediante el depsito de linfocitos
memoria y la produccin de anticuerpos. En la resolucin de una infeccin
bacteriana los residuos bacterianos son eliminados por los neutrofilos locales o
por anticuerpos como inmunocomplejos solubles.

Infeccin fngica primaria: la primera lnea de defensa del husped frente a

los hongos se encuentra en diferentes mecanismos locales a nivel de las
mucosas. Entre estos mecanismos se incluyen un conjunto importante de
proteinsas salivares como lactoferrina, lisozimas, lactoperoxidasas, mucinas,
transferrina e inmunoglobulina A. Las clulas epiteliales tambin secretan IL-8
y factores estimulantes de colonias granulocticas. Una vez atravesadas las
barreras mucocutneas los neutrofilos y los monocitos son las clulas clave en
los estados iniciales de la respuesta inmunitaria. El tamao del hongo puede
dificultar la fagocitosis por estas clulas siendo necesario la ayuda de
componentes extracelulares para marcar al patgeno y favorecer su ingestin;
este proceso se denomina opsonizacin. Para que los macrfagos, neutrfilos y
clulas dendrticas se puedan unir al hongo necesitan reconocer al patgeno.
Ello es posible gracias a la accin de los receptores reconocedores de
patrones (RRP). Estos receptores reconocen una serie de patrones moleculares
comunes y constantes presentes en los microorganismos patgenos conocidos
con el nombre de patrn moleculara asociado a patgenos (PMAP). La
activacin de los RRP conlleva una doble funcin, activa distintos procesos del
sistema inmune innato como la fagocitosis o la opsonizacin y establece una
conexin entre la inmunidad innata y adquirida. Los RRP ms importantes son
los Toll like receptors (TLR), los receptores de manosa y la dectina-1. Los TLR
son un conjunto de protenas transmembrana tipo I que presentan un dominio
extracelular que se une al patgeno y un dominio citoplasmtico que es el
encargado de detonar la respuesta de activacin del receptor. Se conocen diez
tipos diferentes de TLR, de ellos los ms importantes en la respuesta frente a
los hongos son el TLR2 y el TLR4; ambos reconocen diferentes PMAP, el
fosfolipomanano para el TLR2 y el manano para el TLR4. Adems cada uno
facilita la respuesta mediada por Th2 o por Th1. La respuesta mediada por las
clulas Th1 se asocia con la produccin de citoquinas pro-inflamatorias. La
respueata Th2 se asocia a la secrecin de citoquinas antiinflamatorias entre las
que destaca la IL-10. Los factores humorales tambin participan en la defensa
del husped; los hongos activan el complemento por su va clsica y
alternativa.

Respuesta de la inmunidad adaptativa del husped: las clulas dendrticas

juegan un papel muy importante para unir la inmunidad innata y la adaptativa.
El tipo de respuesta de estas clulas depende mucho de la morfologa de los
hongos, induciendo diferenciacin de clulas CD4+ a clulas Th1 o Th2. El
resultado final de la produccin de una u otra respuesta Th influir en
activacin de los linfocitos B y en la maduracin del resto de clulas
fagocticas. El papel de la formacin de anticuerpos en la respuesta del
husped frente a los hongos es an poco conocido. Se ha observado que
existen algunos anticuerpos capaces de potenciar de manera considerable la
respuesta de las clulas fagocticas frente a la infeccin fngica e incluso
de activar por s mismos acciones beneficiiosas del complemento.

2.-Recuerda
La Inmunidad innata o natural est presente al nacer, siendo la primera
lnea contra los microorganismos invasivos. Sus caractersticas son: est
presente de por vida, no es especfica, carece de memoria y no cambia de
intensidad con la exposicin. Es til frente a microorgansmos piognicos,
hongos y parsitos multicelulares e incluye tres componentes: 1) fisicoqumico:
piel, mucosas, secreciones y cilios, que efectan un lavado y una limpieza
continua, 2) humoral: complemento, lectina de unin al manano y opsoninas
adicionales como la proteina C reactiva y las enzimas proteolticas y 3)
celulares: neutrfilos, eosinfilos, mastocitos y linfocitos natural killer.

La Inmunidad adquirida: se adquiere como parte del desarrollo, aumenta

con la edad y con exposiciones repetidas, tiene especificidad y memoria por lo
que se la denomina adaptativa. Sus componentes son los anticuerpos y las
clulas (linfocitos) y protege frente a bacterias (incluidas las que producen
infecciones intracelulares), virus y protozoos. En general las respuestas
inmunitarias innata y adquirida no se activan independientemente sino que se
complementan entre s. Las clulas dendrticas juegan un papel muy
importante para unir la inmunidad innata y la adaptativa. El resultado final de
la produccin de una u otra respuesta Th influir en activacin de los linfocitos
B y en la maduracin del resto de clulas fagocticas.

Tema 18: Insuficiencia

heptica
Autores

Dr. Francisco Martn Martos, Dra. ngela Daz Pastor* y Dr. Jos Antonio
Martnez Otn

Servicios de Medicina Interna, Unidad de Cuidados Intensivos* y Digestivo del

Hospital General Universitario Santa Luca, Cartagena
1.-Bases anatomofisiolgicas

1.1.-Anatoma
El hgado es la mayor vscera del organismo, pesa alrededor de 1.500 gr. Est
muy irrigado, de color rojo pardo. Est situado en la parte superior derecha del
abdomen, debajo del diafragma, y rodeado de tejido conjuntivo (Cpsula de
Glisson). Se mantiene en su posicin por la vena (v.) cava inferior, el ligamento
(lig.) redondo y los repliegues peritoneales.

1.1.1.-Lmites:
Distinguimos 4 caras (C.):

1.- C. anterior: Est protegida por las costillas del hemitrax derecho.

2.- C. posterior: En contacto con el rin derecho.

3.- C. anterosuperior: Separada del diafragma por parte de la cavidad

peritoneal. Est dividida por el lig. falciforme en dos lbulos: izquierdo y
derecho.
4.- C. postero-inferior: Parcialmente cubierta por peritoneo. Se relaciona con
duodeno, pncreas y colon derecho. Tiene unos surcos en forma de H donde
distinguimos:

- Rama izquierda de la H: La mitad anterior est formada por el lig. redondo (v.
umbilical obliterada) y la mitad posterior (por el lig. venoso, resto del conducto
de Arancio).

- Rama derecha de la H: La mitad anterior corresponde a la depresin de la

vescula biliar y la mitad posterior (al surco de la v. cava inferior).

Los surcos dividen esta cara en cuatro lbulos: Derecho, izquierdo, cuadrado
(Entre el ligamento redondo y la vescula biliar) y caudado o de Spiegel: entre
el surco de la v. cava inferior y la v. porta. Funcionalmente existen dos lbulos,
derecho e izquierdo, separados por un plano que pasa por la fosa de la vescula
biliar y la v. cava inferior (cisura principal o lnea de Cantlie). Son
independientes respecto a su vascularizacin portal, arterial y drenaje biliar. Se
distinguen dos lbulos principales (derecho e izquierdo, separados por la cisura
umbilical y el lig. falciforme) y dos accesorios (cuadrado y caudado).

1.1.2.-Segmentos
Anatoma funcional heptica: la v. porta principal se divide en dos ramas
derecha e izquierda que, funcionalmente, dividen el hgado en dos lbulos
(derecho e izquierdo) separados por la cisura total portal principal o lnea de
Cantlie.

1.- Lbulo derecho: Sector anterior (V y VIII) y sector posterior (VI y VII).

2.- Lbulo izquierdo: Sector medial: Segmentos III y IV y sector lateral:

Segmento II.

1.1.3.-Vascularizacin:
La irrigacin heptica depende de dos sistemas:

a) V. porta: 75% del aporte sanguneo. Sangre de estmago, intestino,

pncreas y bazo. Formada por la unin de las v. mesentrica superior y
esplnica en la cara posterior de la cabeza del pncreas. No vlvulas.
b) Arteria (a.) heptica: 25% del aporte. Rama de la heptica comn, del tronco
celaco

Tanto la a. heptica como la v. porta se dividen en ramas para los lbulos

derecho e izquierdo. Los lados derecho e izquierdo son independientes
respecto al aporte sanguneo y al drenaje biliar. No existen anastomosis
vasculares entre los vasos macroscpicos de los segmentos, aunque s existen
a nivel sinusoidal.

El segmento I (lbulo caudado), recibe sangre de las ramas derecha e izquierda

de la porta y drena directamente a la vena cava inferior a travs de las v.
suprahepticas (derecha, izquierda y media). No tienen vlvulas.

1.1.4.-Va biliar:
Va biliar principal:

- Conductos hepticos derecho e izquierdo, heptico comn y coldoco.

- Los canalculos biliares drenan la bilis ductal y canalicular en los colangiolos

periportales (conductos de Hering) que se unen a la salida del hgado para
formar el conducto heptico comn, al que se une el conducto cstico para
formar el coldoco. ste discurre por el borde del epiplon menor con la a.
heptica y la v. porta. Tiene 4 porciones: supraduodenal, retroduodenal,
intrapancretico e intraduodenal.

Va biliar accesoria:
Vescula biliar (es un saco muscular (bolsa de Hartman) adosado a la cara
inferior del hgado. Irrigada por la a. cstica, rama de la heptica derecha) y
conducto clsico (el cstico) con varios pliegues mucosos (vlvula de Heister).

1.1.5.-Histologa
1.- Lobulillo heptico: Es la unidad microscpica bsica del hgado. En una
seccin transversal aparece como un hexgono, con las tradas portales (ramas
de la a. heptica, v. porta y conductos biliares) en los ngulos y la v.
centrolobulillar en el centro. Trabculas de hepatocitos irradian desde la v.
central hacia la periferia. Estn separadas por los sinusoides hepticos. El acino
es la unidad estructural y funcional del hgado, est centrado por un espacio
porta, con las venas centrolobulillares en la periferia.

Cada acino est dividido en tres zonas:

- Zona I: prxima a las v. axiales. Sus hepatocitos tienen ms mitocondrias.

- Zona II y zona III: las ms perifricas, la zona III corresponde al rea

centrolobulilar del lobulillo clsico. Las ms susceptibles a la anoxia. En la zona
III, la glucolisis anaerobia es ms intensa.

2.- Vasos sanguneos: Ramas de la a. heptica y v. porta ocupan los espacios

portales. Sangre de ambas perfunde los sinusoides, pasando a la vena central,
sublobulillar, suprahepticas y cava inferior.

El sinusoide es un vaso irregularmente dilatado, formado por clulas

endoteliales y clulas de Kupffer (sistema fagoctico mononuclear). Entre el
endotelio de los sinusoides y los hepatocitos est el espacio perisinusoidal de
Disse, donde las clulas hepticas extraen unas sustancias de la sangre y
secretan otras.
3.- Vas biliares: Los hepatocitos secretan la bilis hacia los canalculos biliares
(situados entre hepatocitos adyacentes), que drenan en los conductos biliares
de los espacios biliares.

4.- Hepatocito: Es la unidad funcional elemental del hgado. Son clulas con un
ncleo central y nico, frecuentemente pleomrfico con varios nucleolos. Este
ncleo est separado del citoplasma por una doble membrana. Tiene tres
caras:

- Cara sinusoidal: formada por microvellosidades, que junto con las clulas
endoteliales de los sinusoides hepticos y las clulas de Kupffer delimitan el
espacio de Diss. Delimita el intercambio entre la sangre y el tejido heptico y
presenta una gran actividad fosfatasa alcalina.

- Cara canalicular: separada del resto de la superficie intercelular por uniones

filamentosas de actina que unen superficie lateral de los hepatocitos
adyacentes. Los canalculos biliares no tienen paredes. Esta red canalicular
drena a los conductos biliares terminales (de Hearing).

- Cara intercelular.

No existe membrana basal.

5.- Sinusoides: Constituyen la red vascular, estn delimitados por las clulas de
Kupffer (fagocitan clulas viejas, partculas extraas, clulas tumorales,
bacterias, levaduras, virus, Se activan en infecciones generalizadas y
traumatismos. Endocitan endotoxina y secretan FNT, IL, colagenasas,
metabolitos del cido araquidnico y prostaglandinas. Tienen tambin funcin
eritroblastoidea), clulas de Ito (almacenan depsitos grasos, vitaminas
liposolubles. Tienen capacidad fibroblstica y pueden regular el flujo portal
contribuyendo a la hipertensin portal) y clulas endoteliales (actun como
clulas basurero, limpian el colgeno desnaturalizado de la sangre) y clulas
punteadas o linfocitos Natural Killer que muestran toxicidad espontnea frente
a hepatocitos infectados por virus).

1.2.-Fisiologa heptica
El hgado es el rgano glandular ms grande del cuerpo y una vscera
fundamental que interviene en las siguientes funciones:

1.2.1.-Funciones vasculares
El hgado recibe el 30-40% del gasto cardaco desempeando una funcin
hemodinmica al actuar de reservorio; as cuando se produce una disminucin
de la volemia las reservas de sangre pasan a la circulacin general mientras
que al aumentar la volemia, aumenta tambin la reserva vascular en los
sinusoides hepticos.

Tambin desarrolla una funcin inmunitaria al filtrar y depurar la sangre

procedente del territorio portal con la colaboracin de las clulas de Kupffer
con actividad fagoctica localizadas entre los sinusoides hepticos y no menos
importante es el alto flujo linftico que soporta el hgado (50% del organismo)

1.2.2.-Funcin metablica del hgado

Analizaremos la funcin heptica para cada uno de los nutrientes:

1.2.2.1.-Metabolismo de carbohidratos
El hgado regula la concentracin de glucosa que hay presente en la sangre
circulante. Para realizar esta funcin los hepatocitos llevan a cabo los
siguientes procesos:

- Almacenamiento de glucosa (glucogenolisis/gnesis): despus del proceso

digestivo llegan grandes cantidades de glucosa al hgado que rpidamente es
metabolizada por los hepatocitos para formar glucgeno. Este proceso es
mediado por la insulina y permite almacenar una cantidad limitada de
glucgeno (10% del peso del hgado). Cuando se satura el sistema de
almacenamiento de glcidos en forma de glucgeno se forman cidos grasos a
partir de la glucosa. Por otra parte, cuando se necesita glucosa al disminuir la
glucemia, moviliza el glucgeno para liberar glucosa

- Gluconeognesis. Cuando las reservas hepticas de glucgeno se han

terminado, el hepatocito forma nueva glucosa a partir de los intermediarios del
ciclo de Krebs y la glucolisis (de galactosa, fructosa, aminocidos y glicerol)

- Formacin de productos diversos a partir de intermediarios metablicos.

1.2.2.2.-Metabolismo de lpidos
Depsito y produccin de energa por betaoxidacin de cidos grasos
obteniendo ATP de Acetil-CoA.
1. Conversin de glcidos y protenas en cidos grasos.

2. Formacin de lipoprotenas para transportar los cidos grasos.

3. Formacin de colesterol y fosfolpidos. El colesterol va a tener

diferentes destinos como componente de membranas y de estructuras
celulares (20% del total) y su participacin en la sntesis de cidos biliares o en
la eliminacin de la secrecin biliar (80%)

1.2.2.3.-Metabolismo proteico
El hgado es el rgano regulador de los aminocidos disponibles en la
circulacin general.

La mayora de los aminocidos son sometidos a procesos de desaminacin y

transaminacin de aminocidos, y una posterior conversin de la parte no
nitrogenada en molculas de carbohidratos o lpidos, que sern almacenados
en forma de glucgeno o grasas.

Formacin de urea a partir de NH3. De esta manera se elimina una sustancia

que es txica, especialmente para el tejido nervioso.

Formacin del 90% de protenas plasmticas: albmina, -fetoprotena, 1-AT,

ceruloplasmina, fibringeno, transferrina, C3, C4, 1-glucoprotena cida, 1-
antiquimiotripsina, haptoglobina, PCR, amiloide srico A, ferritina.

1.2.3.-Funcin secretora y excretora

El hgado juega un papel trascendental en la metabolizacin y/o excrecin de
frmacos y otras sustancias exgenas, de hormonas (T4, esteroides,
aldosterona), es una va de excrecin de calcio, de parte del colesterol de la
circulacin enteroheptica.

En especial contemplamos la secrecin biliar con las siguientes funciones:

emulsin y solubilizacin lipdica, excrecin de metabolitos como los pigmentos
biliares y neutralizacin del pH cido duodenal

La bilis se produce en los hepatocitos liberada a los canalculos y conductos

biliares, compuesta por: agua y electrolitos; cidos biliares (clico y
quenodesoxiclico) producidos a partir del colesterol al conjugarse con glicina y
taurina; pigmentos biliares (sobretodo bilirrubina que procede del metabolismo
del grupo hemo de la hemoglobina); colesterol y fosfolpidos

1.2.4.-Otras
1. Catabolismo de hormonas peptdicas (insulina, glucagn, ADH), tiroideas,
esteroides gonadales y suprarrenales.

2. Sntesis de factores de coagulacin: fibringeno (I), globulina aceleradora

(V) y los factores vitamino-K dependientes (protrombina-II, VII, IX, X)

3. Almacenamiento vitaminas y metales: Vitamina A y B12, algo menos Vit D,

de hierro en forma de ferritina.

2.-Descompensacin
hidrpica: ascitis
2.1.-Definicin:
El trmino ascitis deriva del griego askos que significa bolsa o saco, describe
la acumulacin patolgica de lquido en la cavidad peritoneal.

2.2.-Etiologa:
La causa ms frecuente es la cirrosis, representando el 80% de los casos,
siendo la ascitis la complicacin ms frecuente de la cirrosis.

Dividiremos en 2 grandes grupos segn el mecanismo patolgico, as

tendremos las que presentan un gradiente seroasctico de albmina (GSAA) >
< 1,1 g/dl (calculando la diferencia entre la albmina srica y la del lquido
asctico)

GSAA 1,1 gr/dl

2.2.1.-Enfermedad heptica determinante de

hipertensin portal (HTP):
- Esteatohepatitis alcohlica: supone la causa ms frecuente

- Hepatitis viral: VHB, VHC.

- Esteatohepatitis no alcohlica (NASH): incluye a los pacientes catalogados de

cirrosis criptognica, entre los factores de riesgo citar la obesidad, diabetes,
hiperlipemia.

- Ascitis cardaca: supone el 5% de los casos y se debe a una insuficiencia

cardaca derecha o por pericarditis constrictiva.

- Enfermedad veno-oclusiva: trombosis portal, Sndrome de Buddd-Chiari,

endoflebitis por quimioterapia.

GSAA < 1,1 gr/dl

2.2.2.-Procesos peritoneales:
- Tumorales en forma de carcinomatosis, supone la causa ms frecuente de
ascitis maligna y el 10% de todas las causas.

- Infecciosas: tuberculosis (2%), hongos (candidiasis, histoplasmosis), parsitos

(esquistosomiasis, ascaris, entamoeba), enfermedad de whipple.

- Otras: Granulomatosis, Vasculitis (LES, PAN), Gastroenteritis eosinoflica,

fiebre mediterranea familiar, amiloidosis.

2.2.3.-Procesos ginecolgicos:
- Sndrome de Meigs: ascitis e hidrotrax por tumor ovrico benigno

- Rotura de embarazo ectpico, de quiste folicular, endometriosis, sndrome de

hiperestimulacin ovrica.

2.2.4.-Miscelanea:
- Desnutricin, ascitis pancretica, biliar, quilosa, nefrognica.

2.3.-Fisiopatologa de la ascitis.
Distinguiremos 2 situaciones diferentes:
 Enfermedad heptica: La primera anormalidad parece ser la existencia de
hipertensin portal (HTP) como consecuencia de los cambios en la
microcirculacin heptica (formacin de ndulos de regeneracin, depsito de
colgeno en el espacio de Disse, etc.) y esplcnica que al superar un umbral
crtico (>12mmHg) favorece la formacin de lquido intersticial que al no ser
drenado por los vasos linfticos se acumula en la cavidad peritoneal.

Cronolgicamente en los pacientes cirrticos tras el inicio de HTP se produce

una reduccin de las resistencias vasculares sistmicas (y consecuentemente
de la presin arterial media) por la marcada vasodilatacin esplcnica que
desencadena un aumento del gasto cardaco y un estado hiperdinmico.

Se han postulado varios mecanismos responsables de esta circulacin

hiperdinmica como la apertura de fstulas arterio-venosas, la disminucin de
la sensibilidad a las sustancias vasoconstrictoras o el aumento de sustancias
vasodilatadoras circulantes, siendo esta ltima la ms estudiada.
 Figura 1. Patogenia de la formacin de ascitis en la
cirrosis heptica segn la teora de la vasodilatacin
arterial.
Entre las sustancias vasodilatadoras citamos al xido ntrico (NO) como el
mediador ms importante en la vasodilatacin arterial en la cirrosis, aunque se
pueden enumerar otros vasodilatadores presentes como el glucagn, pptido
intestinal vasoactivo, prostaglandinas, sustancia P etc. Como consecuencia de
esta vasodilatacin progresiva se activan vasoconstrictores endgenos
contrareguladores, la retencin de agua y sodio y un incremento de la
vasoconstriccin renal. As veremos cmo se activan los sistemas renina-
angiotensinaaldosterona, el sistema nerviososo simptico y la hormona
antidiurtica (ADH) finalizando el proceso en una disminucin de la excrecin
renal de sodio provocando la retencin de agua y sal. Cuando el sistema
vasoconstrictor renal provoca una intensa reduccin del flujo renal que no
puede paliarse con la produccin de vasodilatadores contrareguladores (NO,
prostaglandinas...) puede desencadenar en determinados pacientes en el
sndrome hepatorenal.

Ascitis no cirrtica: Enumeramos algunos de los mecanismos de

produccin de lquido asctico:

La retencin de lquido en paciente con ascitis relacionada con un tumor

maligno depende de la localizacin de la neoplasia; as la carcinomatosis
peritoneal induce ascitis mediante la produccin de un lquido proteico por
parte de las clulas tumorales que revisten el peritoneo, en los pacientes con
metstasis hepticas la acumulacin de lquido se debe a la HTP secundaria a
estenosis u oclusin de las venas portales por ndulos o embolias tumorales,
en la ascitis quilosa en pacientes con linfoma maligno sera secundaria a la
obstruccin tumoral de la circulacin linftica. La ascitis puede complicar una
insuficiencia cardaca y un sndrome nefrtico siendo el mecanismo patognico
similar al estado cirrtico. Es probable que la ascitis asociada con tuberculosis,
infeccin por clamidias y coccidiomicosis sea debida a un lquido proteico
similar al de la carcinomatosis peritoneal. En los pacientes con ascitis biliar o
pancretica, el lquido se acumula como consecuencia de la filtracin de jugo
pancretico o biliar a la cavidad.

2.4.-Manifestaciones clnicas
En el examen fsico se destaca el abdomen tenso y abultado con matidez en
flancos, estigmas de hepatopata e hipertencin portal como el eritema palmar,
los angiomas en araa y la circulacin venosa colateral abdominal, el hallazgo
de venas voluminosas en regin dorsal torcica orientando a la obstruccin de
la vena cava inferior, la distensin de las venas yugulares en la pericarditis
constrictiva, el estado de anasarca en pacientes con sndrome nefrtico o
insuficiencia cardaca, el tpico ndulo de la Hermana M Jos representado
como una masa umbilical fija que sugiere carcinomatosis peritoneal.

2.5.-Diagnstico
La presencia de liquido en la cavidad abdominal puede evidenciarse mediante
la exploracin fsica. Sin embargo, cantidades < 500 ml slo se ponen en
evidencia con una ecografa abdominal. Ante el diagnstico de ascitis es
obligado obtener una muestra del lquido asctico. Debe realizarse un estudio
bioqumico bsico (glucosa, protenas totales y pH), un estudio citolgico
(hemates, leucocitos y presencia de clulas malignas) y un cultivo para
descartar una contaminacin bacteriana.

En la figura 2 se resume el diagnstico diferencial que debe establecerse ante

un paciente con ascitis, dependiendo del anlisis del lquido asctico.

La utilizacin del gradiente de albmina entre suero y ascitis es un mtodo ms

sensible y especfico para distinguir entre la ascitis debida a la presencia de
hipertensin portal (gradiente > 1,1 g/dl) y aquella secundaria a otras causas
(gradiente < 1,1 g/dl). Se ha observado que, de acuerdo con la distincin entre
trasudado y exudado, en el 55% de los casos se clasifica correctamente el
origen de la ascitis, mientras que utilizando el concepto de gradiente de
albmina entre suero y ascitis, en el 97% de las ocasiones se asigna
correctamente la causa de la ascitis.
Figura 2. Principales causas de ascitis en funcin del
gradiente albmina suero/ascitis (SAAG).

2.6.-Tratamiento
 Figura 3. Recomendaciones para el tratamiento de la
ascitis en los pacientes con cirrosis heptica.
Medidas posturales y dietticas

Se recomienda reducir la ingesta de sodio ya que hace desaparecer la ascitis

en el 20% de los pacientes pero no est demostrado el beneficio del reposo en
cama (la bipedestacin tericamente reducira el filtrado glomerular activando
la renina plasmtica y la reabsorcin de sodio)

Diurticos
En los pacientes con intensa retencin renal de sodio (< 40 mEq/da), el
balance negativo de sodio slo se consigue mediante la administracin de
diurticos. Los diurticos de asa y los diurticos ahorradores de potasio son los
ms utilizados. Existen 2 esquemas teraputicos en el tratamiento diurtico; el
primero consiste en administrar espironolactona a dosis crecientes (hasta 400
mg/da) hasta un control correcto de la ascitis, aadiendo furosemida si la
respuesta teraputica no es buena, la segunda opcin es administrar dosis
bajas de espironolactona y furosemida, incrementando las dosis de ambos
segn la respuesta obtenida. La segunda opcin permite un mejor control
electroltico del potasio. Dos complicaciones comunes del tratamiento diurtico
son el desarrollo de encefalopata heptica y la insuficiencia renal debida a la
deplecin de volumen.

Paracentesis

La paracentesis teraputica asociada a la infusin intravenosa de albmina (6-

8 g/l de lquido asctico extrado) es un tratamiento eficaz y seguro en el
tratamiento de la ascitis por tensin en pacientes con cirrosis heptica.
Extracciones de lquido asctico menores de 5 l no requieren expansin
plasmtica, aunque sta es obligatoria cuando se extraen grandes cantidades
(> 8-9 l) ya que de lo contrario inducira al desarrollo de la disfuncin
circulatoria postparacentesis siendo irreversible cuando se establece y
asociada a una mayor recurrencia de ascitis y menor supervivencia.

Shunt intraheptico portosistmico transyugular (TIPS)

El TIPS es un mtodo teraputico con el que se consigue reducir la presin

portal por medio de la colocacin de una prtesis intraheptica entre la vena
porta y una vena supraheptica. El TIPS mejora la excrecin de sodio y facilita
la respuesta al tratamiento diurtico en los pacientes con ascitis refractaria;
indicado en quienes no toleran las paracentesis (coagulopata, ascitis lobulada)
y que no presentan insuficiencia hepatocelular avanzada, ya que empeora la
funcin heptica y el desarrollo de encefalopata.

3.-Fracaso heptico
fulminante
3.1.-Definicin:
El fracaso heptico fulminante (FHF), segn Trey y Davidson, es aquella
condicin potencialmente reversible consecuencia de un dao heptico grave,
en la que el establecimiento de la encefalopata heptica y la alteracin del
tiempo de protrombina se producen en las primeras 8 semanas del inicio de los
sntomas, en ausencia de enfermedad heptica preexistente o dentro de las
dos primeras semanas desde el inicio de la ictericia. Se caracteriza por la
presencia de encefalopata e ictericia, as como disfuncin cardiovascular,
insuficiencia renal, coagulopata y complicaciones infecciosas. En funcin del
tiempo que pasa entre el inicio de la ictericia y la encefalopata el FHF se
clasifica en:

- Fracaso heptico hiperagudo (7 das): mejor pronstico.

- Fracaso heptico agudo (de 8 a 28 das).

- Fracaso heptico subagudo (de 29 a 60 das).

3.2.-Etiologa:
Diversa. Es ms frecuente en mujeres. Se clasifican en 4 categoras (Tablas 1 y
2):

- Infecciones: Hepatitis vricas (Causa ms frecuente), sobre todo Virus E.

- Frmacos/qumicos/toxinas: Paracetamol (probablemente la ms frecuente),

isoniacida, Amanita phalloides.

- Cardiovascular: Sndrome (snd.) de Budd-Chiari, hepatitis isqumica,

taponamiento.

- Metablicas: Enfermedad de Wilson, snd. de Reye, hgado graso agudo del

embarazo.

Infecciosas

Virus de la hepatitis A, B, C, D, E, G.

Virus herpes simple citomegalovirus, virus Epstein Barr, virus varicela-

zoster, virus herpes humano tipo 6.
 Adenovirus, paramyxovirus, fiebre amarilla, Coxiella
bumeti, Plasmodium talciparum,

Frmacos

Paracetamol, halotano, isofluorano, isoniazida, tetracidinas,

hidantoinas, fenotiazinas, valproato sdico, metidopa, inhibidores de
la monoaminoxidata, antidepresivos tricidicos, sales de oro,
cotrimoxazol, sulfonamidas, ketoconazol, ofloxacino, amoxicilina-
clavulanico, pirimitamina, dapsona, labetalol, amiodarona, AINE,
interferon alfa, disulfiram, etc.

Txicos

Disolventes industriales (por inhalacin o ingesta), tetracloruro de

carbono, tricloroetileno, 2-nitropropano monoclorobenceno.

Fsforo amarillo, alimentos que contienen aflatoxina.

Intoxicacin por Amanita phatioides, etanol, raices de Atractylis

gummifera-L.

Isqumicas y vasculares

Oclusin vascular heptica: trombosis de la arteria heptica

(complicacin del trasplante heptico), enfermedad venoclusiva,
sndrome de Budd-Chiari.

Insuficiencia cardiaca, taponamiento cardiaco.

Metablicas

Enfermedad de Wilson.
 Degeneracin grasa del embarazo*, sndrome de Reye (nios),
derivacin yeyuno-ileal.

Galactosemia, tirosinemia, intolerancia hereditaria a la fructosa.

Miscelnea

Hepatitis autoinmune.

Irradiacin heptica, hepatectoma parcial.

Hipertermia, absceso amebiano.

Rechazo hiperagudo en el trasplante heptico.

Infiltracin maligna masiva del hgado: metstasis (mama, melanoma,

etc.)
Infiltracin por clulas leucmicas y linfomas.

Tabla 1. Etiologa del Fallo Heptico Fulminante

Paracetamol

pH < 7,3 las 24h o ms de la intoxicacin

Tiempo de protrombina > 100 seg (< 15%), combinado con:

Creatinina > 3,5 mg/dl
Encefalopata grados III o IV

Otras causas

Tiempo de protrombina > 100 seg (< 15%)

Tres de las siguientes:

Edad < 10 o > 40 aos
Etiologa indeterminada o por txicos
Bilirrubina srica > 17 mg/dl
Tiempo de protrombina < 50 seg (< 30%)
 Intervalo entre la aparicin de la ictericia y la encefalopata > 7 das

Tratado de Gastroenterology 1989, 97: 439-445.

Tabla 2. Criterios de trasplante heptico en el fallo

heptico fulminante (Kings College)
Son causas raras: hepatitis autoinmune, enfermedad de Wilson, lesin
isqumica heptica, enfermedades relacionadas con el embarazo (sndrome
HELLP).

El 20%, es de causa desconocida. Es importante la identificacin de la causa,

porque algunas tienen tratamiento especfico.

La causa ms frecuente de FHF en EE.UU. y en Reino Unido es el paracetamol,

la mayora relacionados con intentos de suicidio. Su hepatotoxicidad es dosis-
dependiente (dosis de 5 a 210 gr producen fallo heptico agudo), aumenta con
el alcohol y con la activacin del sistema P450. El paracetamol se inactiva tras
reaccionar con glutation, siendo eliminado. Su antdoto es la n-acetilcistena si
se administra precozmente (En las primeras 24 horas, y sobretodo dentro de
las primeras 10 horas). La dosis depende de los niveles y el tiempo
transcurrido desde la ingestin. Clnicamente presenta 3 fases:

- Fase 1 (primeras horas): sntomas gastrointestinales (nauseas, vmitos y

dolor abdominal).

- Fase 2 (siguientes 12-48 horas): elevacin de enzimas hepticas:

GOT/GGT.

- - Fase 3: manifestaciones de fracaso heptico: ictericia y encefalopata.

3.3.-Manifestaciones clnicas y su tratamiento.

Los pacientes con FHF desarrollan sntomas relacionados con fracaso
multiorgnico. La coagulopata y la ictericia aparecen antes de que se
desarrolle la encefalopata grave. La encefalopata heptica y el edema
cerebral pueden afectar a los pacientes en diversos grados. Pueden aparecer
adems insuficiencia respiratoria, fracaso renal y complicaciones infecciosas.
Encefalopata y edema cerebral: Todos los pacientes desarrollan
encefalopata heptica en grado variable y de rpida progresin (desde la
confusin subclnica hasta el coma). El edema cerebral aparece en el 80% de
los pacientes con FHF y encefalopata grado 4 y es consecuencia de la
acumulacin progresiva de agua as como de la disminucin del flujo cerebral y
de la prdida de autorregulacin. Su complicacin ms temida es la herniacin
cerebral y la muerte. No siempre existen PIC elevadas.

Los mecanismos de la encefalopata y su fisiopatologa no estn claros, parece

existir una relacin directa entre los niveles de urea y el edema cerebral.
Tambin parecen influir las citocinas y ciertas toxinas como el glutamato o las
benzodiacepinas.

Medidas a seguir:

- Observacin estrecha: evaluacin frecuente del estado mental, la

hiperreflexia, los cambios pupilares.

- Monitorizacin frecuente. De hipertensin sistmica, las presiones arteriales

medias y el mantenimiento de la presin de perfusin (en torno a 50 mm Hg) y
la PIC (15 mm Hg). El TAC no es fiable para el seguimiento de la PIC, s para
evaluar hemorragias intracraneales. La monitorizacin contnua de la PIC es
cuestionada por el riesgo de hemorragia e infeccin intracraneal que conlleva.

- Evaluacin del trasplante heptico.

Tratamiento:

- Encefalopata grados 1 2 y FHF: lactulosa y neomicina.

- Encefalopata grado 4 y acidosis significativa: Ventilacin mecnica (pCO2 25

30 mm Hg).

- Tratamiento del edema cerebral: Manitol al 20% (0,5 - 1 mg/Kg) para

disminuir la PIC, hipotermia (a 32 C) y barbitricos.

- Convulsiones: Fenitona y diacepam.

- Uso experimental de N-acetilcistena y prostaglandina I2 para incrementar la

microcirculacin cerebral y el flujo sanguneo.

Coagulopata: La sntesis reducida de factores de coagulacin y la fibrinolisis

es consercuecia de la prdida de funcin de los hepatocitos. Se alargan el TP y
el TTPA, parmetros que han de controlarse diariamente para evaluar la
recuperacin de la funcin heptica. El factor V es el de vida media ms corta y
un marcador sensible de la sntesis defectuosa de factores de la coagulacin.
Tambin disminuye la funcin plaquetaria y se produce una activacin de la
fibrinolisis, lo que hace que se produzca una situacin similar a la CID. Si la
coagulopata es grave se acompaa de disfuncin plaquetaria y esto hace que
se produzcan hemorragias gastrointestinales u orafarngea.

Tratamiento:

- Proteccin gstrica: anti H2, inhibidores de la bomba de protones, sucralfato.

- Si hemorragia activa o necesidad de procedimientos invasivos: plasma fresco

congelado y plaquetas. Tener en cuenta que el plasma fresco congelado puede
aumentar el edema cerebral.

- Si prdida de sangre significativa: administrar hemates.

Complicaciones cardiorrespiratorias: Los pacientes con FHF se comportan

hemodinmicamente como los spticos: GC (gasto cardiaco) elevados,
resistencias sistmicas bajas e hipoxia tisular, todo ello relacionado con la
liberacin de mediadores vasoactivos por los hepatocitos daados. La
vasodilatacin esplcnica y perifrica provoca hipotensin sistmica que se
trata con volumen (coloides o cristaloides). La elevacin progresiva de la
presin arterial sistlica puede indicar elevacin de la PIC.

La hipoxemia se produce por edema cardiognico o no cardiognico, neumona,

hemorragia intraalveolar o derivacin vascular intrapulmonar (sndrome
hepatopulmonar). El tratamiento el aporte de oxgeno y, si es necesario,
intubacin. Usar la PEEP con precaucin pues puede elevarse la PIC. La
elevacin de la PIC y la acidosis metablica provocan hiperventilacin
compensatoria e hipocapnia. La intubacin se usa ms como proteccin de la
va area, debe recurrirse a ella slo cuando el paciente se encuentra en
encefalopata grado 4. El fracaso multiorgnico es una causa de exclusin para
el trasplante en el 20% de los pacientes con FHF.

Fracaso renal: El desarrollo de insuficiencia renal es un factor de mal

pronstico. Aparece en el 75% de los casos de FHF por paracetamol y en el
30% de otras causas. La causa ms frecuente es la deplecin de volumen
intravascular (secundario a vasodilatacin), la necrosis tubular aguda y el
sndrome hepatorrenal (SHR). Definimos insuficiencia renal oligrica en el FHF:
si diuresis < 300 ml/24 h o creatinina srica > 3,4 mg/dl (300 mmol/l). La
insuficiencia renal provoca: Hipopotasemia, Hipercalcemia, hiperfosfatemia e
hipermagnesemia).
 Figura 4. Fisiopatologa de la Insuficiencia Heptica.

Diagnstico:

- Monitorizacin de diuresis y del volumen intravascular (Presin en arteria

pulmonar o presin venosa central), niveles de sodio y creatinina en orina que
nos diferencian la insuficiena renal prerrenal del SHR.

Tratamiento:

- Evitar agentes nefrotxicos y el manitol.

- Hemodilisis o hemofiltracin como tratamiento del edema cerebral

(figura 5).

- Raramente se usa dilisis para la acidosis metablica grave.

Figura 5. Hemodilisis.
Alteraciones metablicas: La acidosis metablica es una complicacin grave
del FHF. La disfuncin renal y otras alteraciones metablicas pueden influir en
la acidosis. El lactato srico se acumula como consecuencia de la hipoxia
tisular por la hipotensin, as como una recaptacin heptica y el metabolismo
del lactato alterados.

Tambin aparece hipoglucemia por alteracin en el almacenamiento de

glucgeno y la gluconeognesis. Aparece cuando existe dao heptico masivo.
Debemos monitorizar los niveles de glucosa y administrar si es necesario
soluciones de dextrosa.

El deterioro progresivo del estado nutricional (deplecin de msculo y reservas

de grasas) es debido al uso de las mismas como fuentes alternativas de
energa. Necesidades basales: 30-50 Kcal/Kg. Balance nitrgeno 1 g/Kg/da de
ingesta de protenas. El 50% de las caloras han de ser en forma de lpidos. Se
prefiere la nutricin enteral a la parenteral.

Sepsis: Los pacientes con FHF tienen mayor riesgo de complicaciones

spticas. Al deterioro inmunolgico contribuyen la funcin anormal de los
neutrfilos y las clulas de Kuppfer, la disminucin de la opsonizacin y la
traslocacin bacteriana y la alteracin de las citocinas. Hasta el 80% de los
casos presentan infecciones bacterianas. Los focos ms frecuentes son el
urinario y el pulmonar, y los organismos, el Staphylococcus, el Streptococcus y
la Candida spp. Las infecciones fngicas aparecen tardamente y tienen una
alta mortalidad. Los parmetros hemodinmicos, metablicos y hematolgicos
del FHF y de la sepsis muchas veces son indistinguibles. Es importante un
cultivo temprano. Deben evitarse los aminoglucsidos. La profilaxis con
antibiticos de amplio espectro combinada con los regmenes de
descontaminacin intestinal pueden reducir la incidencia de infeccin. La
sepsis es una complicacin catastrfica.

PRONSTICO: Los ms usados son los criterios de Kings College. El APACHE,

para los casos de fracaso heptico inducido por paracetamol. Aunque se
cuestionan su validez.

Peor pronstico

Edad: < 10 > 40 aos

Tiempo transcurrido desde el comienzo de la ictericia hasta la

aparicin de la encefalopata > 7 das

Etiologa: desconocida, frmacos o enfermedad de Wilson

Grado de encefalopata heptica III-IV

Coagulacin: AP < 30% (en intoxicacin por paracetamol < 15%),

factor V < 20%

Complicaciones

Acidosis metablica

Bilirrubina > 17 mg/dl

Mejor pronstico

Tiempo transcurrido desde el comienzo de la ictericia hasta la

aparicin de la encefalopata < 7 das

Etiologa: hgado graso del embarazo; como causa viral: hepatitis A

Alfafetoprotenas elevada
 Tabla 3. Factores pronsticos del fallo heptico
fulminante.
El grado de encefalopata puede influir en los resultados del trasplante. La
edad no influye en el pronstico. Parece que el aumento del ndice de
resistencia media de la arteria heptica indica peor pronstico del trasplante
(Valorado mediante eco-doppler o TAC).

Ningn marcador ha mostrado su fiabilidad en la prediccin de los resultados.

En estudio los niveles de -fetoprotena y Gc- globulina srica.

4.-Encefalopatia hepatica
La encefalopata heptica (EH) se define como el conjunto de manifestaciones
neuropsiquitricas objetivadas en pacientes con presencia de insuficiencia
hepatocelular y/o comunicaciones portosistmicas, una vez excludas otras
causas de afectacin cerebral. Su prevalencia en pacientes cirrticos es de un
30-84%, constituyendo una causa importante de morbilidad

4.1.-Formas de presentacion
Se puede presentar de distintas formas segn se desarrolle en pacientes sanos,
o pacientes cirrticos:

1. Pacientes Sanos: La instauracin es de inicio brusco, en relacin con un

fallo heptico fulminante, rpidamente progresivo, irreversible, cuyo nico
tratamiento eficaz, es el transplante.

2. Pacientes cirrticos: la instauracin es ms lenta, en relacin con un

incumplimiento del tratamiento, trasgresin diettica, infeccin, etc. De
carcter reversible en la mayora de los casos, precisa para una correcta
valoracin la identificacin del factor desencadenante.

4.2.-Fisiopatologia
Se han descrito diferentes factores precipitantes de EH, entre ellos:

a) Neurotoxinas: como las BZD naturales en la disminucin del grado de

conciencia y el manganeso en los trastornos extrapiramidales.
b) Amonaco: Es considerado el principal responsable de la EH por que se
encuentra elevado en el 60-80% de los pacientes, las medidas teraputicas
que disminuyen los niveles de amonaco mejoran el grado de conciencia y el
aumento de la concentracin de amonaco explica el mecanismo de accin de
algunos factores precipitantes. En los pacientes con EH se produce un aumento
del amonaco plasmtico por la disminucin de la capacidad para sintetizar
urea en el hgado. En casos de insuficiencia heptica el msculo adopta un
papel importante en el control del metabolismo del amonaco, por ello es
fundamental la conservacin de una buena masa muscular en los pacientes
cirrticos.

c) Benzodiacepinas naturales: Son sustancias no bien caracterizadas, cuyo

origen parece ser el SNC y la acumulacin de sustancias derivadas del
metabolismo de la hemoglobina. Actan como agonistas gabargicos, lo que
produce efectos sedantes.

d) Manganeso: Su incremento se produce por derivacin de sangre

portosistmica y disminucin del flujo biliar, por donde se excreta la mayor
parte. Afecta principalmente a la neurotransmisin dopaminrgica.

e) Astrocitos: El hallazgo neuropatolgico caracterstico de los pacientes que

fallecen con EH es una degeneracin astrocitaria del Alzheimer tipo II.
Neurotransmisin: La EH, como otras encefalopatas metablicas, es
consecuencia de una alteracin de la neurotransmisin. Los principales
sistemas de neurotransmisin afectados son el mediado por glutamato y el
mediado por GABA.

4.3.-Clasificacion
La EH se clasifica en tres tipos, segn la enfermedad de base sobre la que se
desarrolla:

a) EH tipo A: en pacientes con insuficiencia heptica aguda grave

b) EH tipo B: en pacientes con comunicaciones portosistmicas y funcin

heptica conservada

c) EH tipo C: en pacientes con cirrosis heptica e HTP

d) Segn su modo de instauracin se clasifica en:

e) EH aguda: sin factores desencadenantes, por grave deterioro de la

funcin heptica
f) EH episdica o crnica recurrente: puede desarrollarse de forma
espontnea o por factores precipitantes. Sin alteraciones encefalopticas entre
los episodios

g) EH persistente o crnica permanente. La intensidad del cuadro clnico

sufre oscilaciones sin que llegue a resolverse en ningn momento. Engloba el
concepto de degeneracin hepatocerebral adquirida. Se puede clasificar en
leve, grave o dependiente del tratamiento

h) EH mnima, latente o subclnica. Se detectan dficits neuropsicolgicos

en pacientes sin alteraciones en la exploracin neurolgica rutinaria

Y segn sus manifestaciones clnicas y grado de severidad se clasifica en:

a) EH grado I: incluye confusin leve, euforia o depresin, nivel de atencin

disminuido, bradipsiquia o alteracin del sueo. La asterixis o flapping est
ausente o es episdica

b) EH grado II: el paciente presenta somnolencia, letargia, desorientacin

temporal, comportamiento inapropiado, alteraciones de la memoria, disartria y
flapping

c) EH grado III: se pasa a un estado de confusin marcada, estupor con

respuesta a estmulos verbales y dolorosos, desorientacin temporo-espacial,
incapacidad para realizar tareas mentales, agresividad, clonus, hiperreflexia,
Babinski e incontinencia esfinteriana. El flapping se hace ms evidente

d) EH grado IV: el paciente se encuentra en coma; presenta hiporreflexia,

hipotona, y el flapping o asterixis desaparece.

4.4.-Manifestaciones clinicas
Encefalopata heptica mnima (EHM): Se define como la aparicin en
pacientes con cirrosis compensada, de un nmero cuantificable de defectos
neurofisiolgicos detectados por tests neuropsicolgicos y/o pruebas
neurofisiolgicas, a pesar de un estado mental y neurolgico normal en la
exploracin rutinaria. Tiene una prevalencia del 15-30% en pacientes con
cirrosis, y constituye, en muchos casos, la primera manifestacin clnica de la
EH, provocando deterioro en su calidad de vida.

Manifestaciones psiquitricas: alteraciones en la conducta, como cambios

inespecficos del carcter, agresividad, depresin, episodios de hipomana.,
esquizofrenia paranoide,.
Manifestaciones neurolgicas: se deben a la afectacin de las reas mental y
motora, quedando respetada la sensibilidad. Son caractersticas la afectacin
variable del nivel de conciencia, la personalidad, la capacidad intelectual y el
habla, as como la presencia de ftor heptico (olor caracterstico por la
presencia de mercaptanos en el aire espirado), y alteraciones
neuromusculares, como flapping tremor o asterixis. Posteriormente puede
progresar a hipertona, torpeza en la realizacin de movimientos rpidos,
ataxia e hiperreflexia profunda tendinosa.

4.4.-Diagnstico diferencial de la eh

Tabla 4. Diagnstico Diferencial de la Encefalopata Heptica.

Diagnsticos alternativos Claves diagnsticas

Encefalopatas metablicas

-Hipoxia o hipercapnia Cianosis, signos de IR, GAB

-Hipoglucemia Diabetes, hepatoCa, glucemia

-Hipo o hipernatremia, uremia Diurticos, vmitos, analtica

-Coma diabtico Diabetes, glucemia

Alteraciones de las estructuras craneales

-Ictus, tumores Focalidad neurolgica, TC, RM

-Hemorragia subaracnoidea Cefalea, HTA, PL, TC, RM

-Hematoma subdural Alcoholismo,TCE,focalidad,TC,RM

Drogas o txicos
 -Alcohol o hipnticos Antecedentes, txicos en
sangre/orina

Miscelnea

-Meningitis, encefalitis, absceso Fiebre, signos menngeos,PL,TC,RM

-Epilepsia Incontinenciade esfnteres, EEG

-Abstinencia alcohlica Alcoholismo, alucinaciones,

agitacin

-Encefalopata de Wernicke Alcoholismo, RM, respuesta a la

tiamina

4.5.-Mtodos diagnsticos
No existen pruebas diagnsticas patognomnicas para la EH. El diagnstico es
fundamentalmente clnico. Debe realizarse diagnstico diferencial con la
encefalopata urmica, hipxica, hipercpnica, hipoglucmica, encefalopata
secundaria a trastornos hidroelectrolticos, intoxicaciones, patologa cerebral,
hematomas subdurales, meningitis, sndrome de abstinencia alcohlica, sd de
Wernicke-Korsakoff e histeria, entre otros.

Es necesario determinar el grado de EH para valorar la evolucin de los

pacientes y su respuesta a tratamiento. Para cuantificar el grado de EH se han
utilizado diversas escalas, ninguna de ellas consensuada.

La hiperamonemia (>100microg/dL) apoya el diagnstico pero tiene poca

relacin con la gravedad de la encefalopata y presenta un retraso de 24-72
horas desde que se elevan los niveles hasta el inicio de los sntomas. Resulta
til en el diagnstico diferencial y como valoracin de la respuesta al
tratamiento.

4.6.-Tratamiento
La encefalopata heptica es potencialmente reversible. De forma general el
tratamiento ha de ir encaminado a realizar medidas generales o de soporte, a
tratar los factores desencadenantes y a descender la absorcin o produccin
de sustancias txicas y/o antagonizar los efectos de estas toxinas en el
cerebro. Adems el tratamiento ha de completarse con el correcto control de la
enfermedad heptica subyacente, y si es posible, con la correccin de la
circulacin portosistmica anmala.

Medidas generales:

El tratamiento inicial comprende sueroterapia ya que la expansin plasmtica

reduce la concentracin plasmtica de amonaco al aumentar su excrecin y
reducir la amoniognesis, complejo vitamnico B, sonda nasogstrica si la
encefalopata es de grado III o IV, control de constantes, oxigenoterapia,
nutricin parenteral si la duracin del cuadro es prolongada y medidas de
sujecin fsica si es necesario. Si se produce coma habr que valorar la
posibilidad de intubacin, y si deben emplearse sedantes, se optar por
benzodiacepinas de vida corta, cuyo efecto pueda revertirse con el flumazenil.

Tratamiento de la causa desencadenante:

En la mayora de los casos de EH se halla un factor desencadenante que es

preciso tratar. Por ello, habr que utilizar antibiticos si existe infeccin,
laxantes, paramomicina y restriccin proteica si existe sobrecarga proteica,
tratamiento especfico para la hemorragia digestiva con aspiracin de la sangre
con SNG y enemas de limpieza, suspensin de diurticos e hidratacin si existe
insuficiencia renal o desequilibrio hidroelectroltico y flumazenil si la
encefalopata es secundaria a intoxicacin por benzodiacepinas

En los casos de EH sin factor desencadenante claro hay que sospechar la

posibilidad de que exista una circulacin colateral anmala con existencia de
grandes circuitos colaterales portosistmicos

Dieta pobre en protenas. Controvertida. La restriccin proteica debe ser de

corta duracin para evitar el deterioro nutricional y prdida de masa muscular.
Hay estudios recientes que indican que la restriccin proteica podra no ser
beneficiosa, por lo que actualmente est cuestionada.

Disacridos no absorbibles como la lactulosa o lactitol a dosis de 60-80 g/da

repartidos en 3-4 tomas hasta conseguir 2-3 deposiciones diarias. Representan
el tto estndar o primer escaln en el tto de la EH, aunque su efectividad ha
sido cuestionada recientemente por el meta-anlisis Cochrane
Est indicado el ingreso hospitalario en aquellos pacientes con encefalopata
grado I-II si es el primer episodio o no existe causa clara y en todos los
pacientes con encefalopata grado III-IV

4.7.-Evolucin
La evolucin vara principalmente dependiendo de la causa desencadenante; si
los factores precipitantes son susceptibles de una rpida eliminacin, el cuadro
suele solucionarse en un tiempo limitado, dependiendo de la funcin heptica y
del grado de encefalopata heptica en que se inici el tratamiento. Cuando el
origen es principalmente extraintestinal o se asocia a una extrema incapacidad
de detoxificacin, el tratamiento es ms complejo y frecuentemente se
instaura encefalopata heptica crnica permanente.

Para evitar recurrencias es necesario prevenir la aparicin de nuevos factores

precipitantes, por lo que deben instaurarse medidas de prevencin de la
hemorragia digestiva y profilaxis de la peritonitis bacteriana en los casos en
que est indicado, evitando el uso de psicofrmacos y diurticos en la medida
de lo posible. El desarrollo de encefalopata heptica en los pacientes cirrticos
se asocia a un peor pronstico, por lo que stos deben ser evaluados como
posibles candidatos a trasplante heptico.

5.-Caso clnico
Se presente un caso de un paciente de mujer de 46 aos que acude a la
urgencia por presentar disnea a medianos esfuerzos, asociado a gran
distensin abdominal e ictericia. Como antecedentes de inters presenta
cirrosis por infeccin del virus de la hepatitis C, trasplantada hace 4 aos, con
irregular cumplimiento del seguimiento de su enfermedad as como del
tratamiento, con consumo actual de alcohol.

A la exploracin fsica presenta: Saturacin de oxgeno: 88%. Paciente

despierto, desorientado, disneico, polipneico, afebril y facies ictricas.
Abdomen: Se visualiza circulacin colateral, distendido, blando, depresible pero
distendido, ruidos hidroareos presentes; se palpa borde heptico 10 cm por
debajo del reborde costal derecho, no signos de irritacin peritoneal, signo de
la oleada positivo. Miembros inferiores: Edema con fvea.

Se realiza paracentesis evacuadora, con mejora de la disnea. Al tercer da de

su ingreso se agrega desorientacin, y flapping, presentando luego un
deterioro de la funcin renal, con creatinina srica de 4.86 mg/dl,
diagnosticandose de Sndrome hepatorrenal tipo I, por lo que se decide
administrar carga de albmina a razn de 1 gr/kg y Terlipresina.

EXPLICACIN

El sndrome hepatorrenal es una condicin clnica que ocurre en pacientes con

enfermedad heptica avanzada, insuficiencia heptica e hipertensin portal,
caracterizado por un deterioro de la funcin renal, una intensa alteracin de la
circulacin arterial y activacin de los sistemas vasoactivos endgenos. Es una
complicacin comn, con una incidencia prxima a un 10% en pacientes
hospitalizados con ascitis.

El sndrome hepatorrenal puede presentarse con dos patrones clnicos

diferentes, de acuerdo con su intensidad y forma de inicio. - SHR tipo 1:
Presenta insuficiencia renal marcada con oliguria o anuria. Comporta un
pronstico ominoso con una supervivencia media inferior a semanas.

- SHR tipo 2: es una disminucin estable y menos intensa del filtrado

glomerular. Su expectativa de vida es ms prolongada.

6.-Recuerda
El hgado es el rgano glandular ms grande del cuerpo y una vscera fundamental que
interviene en funciones vasculares, desempeando una funcin hemodinmica al actuar
de reservorio. Desarrolla una funcin inmunitaria al filtrar y depurar la sangre procedente
del territorio portal con la colaboracin de las clulas de Kupffer y funciones metablicas,
ya que regula la concentracin de glucosa que hay presente en la sangre circulante y
cuando las reservas hepticas de glucgeno se han terminado, el hepatocito forma nueva
glucosa a partir de los intermediarios del ciclo de Krebs y la glucolisis. Tambin interviene
en el metabolismo de los lpidos, como depsito y produccin de energa por
betaoxidacin de cidos grasos obteniendo ATP de Acetil-CoA, conversin de glcidos y
protenas en cidos grasos, formacin de lipoprotenas para transportar los cidos grasos
y formacin de colesterol y fosfolpidos. Adems, interviene en el metabolismo proteico,
siendo el rgano regulador de los aminocidos disponibles en la circulacin general,
provoca la formacin de urea a partir de NH3, as se elimina una sustancia que
es txica, especialmente para el tejido nervioso, y es responsable de la
formacin del 90% de protenas plasmticas. Por ltimo, tiene funciones
secretora y excretora jugando un papel trascendental en la metabolizacin y/o
excrecin de frmacos y otras sustancias exgenas, hormonas, calcio, y de
parte del colesterol de la circulacin enteroheptica. Sin olvidar que es el
centro del catabolismo de hormonas peptdicas como la insulina, glucagn,
hormonas tiroideas y esteroides gonadales y suprarrenales. Realiza la sntesis
de factores de coagulacin y el almacenamiento de vitaminas y metales.

Tema 19: Rin agudo

Autores

Dra. Begoa Alcaraz Vidal y Dra. Gloria Garca Parra

Servicio de Medicina Interna del Hospital General Universitario Santa Luca,

Cartagena

1.-Bases fisiopatolgicas
La insuficiencia o fracaso renal agudo (FRA) es un sndrome clnico definido
como la disminucin de la capacidad renal para eliminar los productos de
desecho; existen mltiples definiciones de FRA, basadas por lo general en la
elevacin de las cifras de creatinina (Cr) y/o urea. La determinacin de Cr es
fcil, accesible y barata, pero conlleva varios inconvenientes:

Se eleva cuando el filtrado glomerular ha descendido a la mitad, por lo que

puede existir un deterioro del filtrado glomerular del 50% sin modificacin de la
Cr (insuficiencia renal aguda oculta), que s podemos identificar utilizando las
frmulas de Cockroft-Gault o MDRD.

La Cr aumenta en cada individuo no slo por el catabolismo inducido, sino

tambin en funcin de su masa muscular, y por tanto de su raza, sexo y estado
nutricional; por tanto no es lo mismo una elevacin de Cr srica de 0.3 mg/dl
en un anciana de 80 aos que pesa 50 Kg que en un joven de 30 aos
deportista de 90 Kg.

Para el adecuado funcionamiento renal son necesarios 3 elementos: (1)

adecuada perfusin renal, (2) integridad del parnquima renal y (3)
permeabilidad de las vas excretoras. As, dependiendo del elemento funcional
alterado clasificaremos el FRA respectivamente en: (1) Prerrenal, (2)
Parenquimatoso o intrnseco y (3) Post-renal u obstructivo. El FRA en mltiples
ocasiones es multifactorial, especialmente aquel que se desarrolla en el mbito
hospitalario, y se considera un proceso dinmico. En nuestro medio, las formas
clnicas ms frecuentes son la necrosis tubular aguda (NTA) (45%), FRA
prerrenal (21%), insuficiencia renal crnica (IRC) agudizada (13%) y FRA
obstructivo (10%). La incidencia entre enfermos ingresados oscila entre el
0.13% y el 4.9%. Se acompaa de una gran morbilidad y mortalidad
intrahospitalarias, estimada en el rango del 30-60%, segn la situacin clnica y
el fracaso de otros rganos.

El FRA tiene 3 fases: instauracin, mantenimiento y resolucin. Se diagnostica

en las 2 primeras fases, debiendo prestar especial anterior posteriormente a
las complicaciones que puedan surgir, fundamentalmente de tipo infeccioso,
asociadas a malnutricin o a deplecin de volumen.

2.-Enfoque diagnstico
En el abordaje de un FRA es importante llevar a cabo una visin global desde
estos 4 puntos de vista; este enfoque nos servir de gua para el correcto
abordaje diagnstico y teraputico:

1. Diagnstico sindrmico: se trata de una insuficiencia renal aguda o

crnica?

2. Diagnstico funcional: cunto se ha deteriorado la funcin renal? Para ello

utilizaremos los sitemas RIFLE, AKIN o CK.

3. Diagnstico fisiopatolgico: qu mecanismo principal es el responsable,

prerrenal, parenquimatoso u obstructivo?. Facilita el enfoque teraputico.

4. Diagnstico etiolgico: qu lo ha producido?. Ayuda a determinar el tipo de

FRA.

2.1) Diagnstico sindrmico.

Ante un paciente con deterioro de la funcin renal la primera pregunta es se
trata de una insuficiencia renal aguda o crnica (IRC)?. Para ello es importante
disponer de analticas previas, as como antecedentes personales y familiares
de enfermedad renal u otras patologas con afectacin renal. Si no disponemos
de datos previos de funcin renal, ciertos hallazgos clnicos (anorexia, astenia,
calambres, poliuria, nicturia) y analticos actuales (anemia, hipocalcemia,
hiperfosforemia, acidosis metablica) pueden orientar hacia cronicidad.
Asimismo debemos apoyarnos en otras exploraciones complementarias para
esta distincin, destacando la ecografa renal: en la IRC los riones suelen estar
disminuidos de tamao, excepto en las siguientes situaciones: diabetes
mellitus, amiloidosis y poliquistosis renal, en las que el tamao renal puede
estar normal o aumentado.

2.2) Diagnstico funcional

No existe una definicin universal de FRA, en general todas subrayan el
carcter inmediato del deterioro funcional renal y la importancia del descenso
brusco del filtrado glomerular y/o la elevacin de los productos nitrogenados en
sangre. En los ltimos aos diferentes grupos de estudio como Acute Dialysis
Quality Initiative (ADQI) y Acute Kidney Injury Network (AKIN) han desarrollado
recomendaciones consensuadas y guas clnicas basadas en la evidencia sobre
el tratamiento y prevencin del FRA, estableciendo clasificaciones funcionales
entre las que destacan el sistema RIFLE y la clasificacin AKIN. Recientemente
se ha propuesto una tercera clasificacin: Clasificacin Cintica (CK).

-Sistema RIFLE

Es el acrnimo de las palabras inglesas riesgo (Risk), dao (Injury), fallo

(failure), prdida prolongada de la funcin renal (Loss) y fin irreversible de la
funcin renal (End). Este sistema fue desarrollado durante la 2 conferencia de
consenso de la ADQI del ao 2002. Los parmetros considerados son: descenso
del filtrado glomerular, aumento de la Cr srica y/o disminucin de la diuresis
en el caso de los tres primeros elementos (etapas de lesin renal y gravedad
creciente-RIF), y prdida de la funcin renal y tiempo de evolucin en los dos
ltimos (pronstico clnico-LE), en un periodo de tiempo considerado de 7 das.
Para clasificar a un paciente debe utilizarse el peor criterio (Cr, filtrado
glomerular o diuresis) que le site en un mayor estado de gravedad (Figura 1).
 Figura 1. Criterios RIFLE

-Clasificacin AKIN.

Es una modificacin del RIFLE por el grupo AKIN. Emplea un estadiaje funcional
identificado por nmeros, en el que cada situacin se acompaa -incluso en
ausencia de clnica- de alteraciones celulares con su correspondencia en
marcadores bioqumicos precoces.

ESTADO INCREMENTO DE CR DIURESIS

I Cr 1 o >/= 0.3 mg/dl <0.5 ml/Kg/h durante 6h

II Cr 2 <0.5 ml/Kg/h durante 12 h

III Cr 3 <0.3 ml/Kg/h durante 24 h

Cr>/=4 con >/= 0.5mg/dl

Anuria en 12 h
Paciente con TRS

Tabla 1. Clasificacin AKIN

-Clasificacin Cintica (CK)

Tiene 3 estadios, y se basa en un modelo matemtico que demuestra que los

cambios absolutos de Cr pueden detectar cualquier descenso del filtrado
glomerular y de manera ms precoz que los cambios porcentuales. Cada
estado se corresponde con un descenso aproximado del aclaramiento de Cr:
Estado 1, 19-39%; Estado 2, 30-57% y Estado 3, 49-68% (Tabla 2).

ESTADO CR EN 24 HORAS CR EN 48 HORAS

1 0.3 mg/dl 0.5 mg/dl

2 0.5 mg/dl 1 mg/dl

3 1 mg/dl 1.5 mg/dl

Tabla 2. Clasificacin cintica (CK)

Todas las clasificaciones anteriores utilizan como biomarcador de FRA la Cr,

aunque en los ltimos aos se estn proponiendo otros biomarcadores como
Cistatina C, Gelatinasa Asociada con Lidocana del Neutrfilo (N-GAL), Kidney
Injury Molecule (KIM-1) o Interleukina 18 (IL-18). Entre las caractersticas
ideales de un biomarcador de FRA se encuentras las siguientes:

Accesible a partir de muestras no invasivas como sangre u orina.

Rpida y fcilmente determinable en un margen de tiempo adecuado.

 Alta sensibilidad (para una deteccin temprana) y especificidad (para
identificar los subtipos y mecanismos patognicos del FRA)

Permitir la localizacin primaria de la lesin

Informar sobre la duracin del fracaso renal

Valor pronstico y monitorizacin del tratamiento

2.3) Diagnstico fisiopatolgico

Para intentar dilucidar la causa del FRA, la primera prueba a realizar es una
ecografa abdominal para descartar un origen obstructivo; adems nos dar
informacin sobre la morfologa y tamao renal (ver apartado1: diagnstico
sindrmico).

El siguiente paso ser averiguar si se trata de un FRA prerrenal o

parenquimatoso; para ello, una anamnesis y exploracin fsica minuciosas, una
analtica (sangre y orina) y un clculo de los ndices urinarios son suficientes
para una primera aproximacin (Tabla 3). As, pensaremos en origen prerrenal:
en situaciones de disminucin del volumen circulante -por prdidas (diurticos,
diarrea, hemorragia) o redistribucin del lquido extracelular (anasarca,
pancreatitis)- o ante clnica de hipoperfusin renal (hipotensin mantenida por
diversas causas, insuficiencia cardiaca). En la exploracin fsica: hipotensin,
taquicardia, signo del pliegue, sequedad de mucosas y presin venosa central
(PVC) baja, entre otros. Por definicin la integridad celular y tubular se
mantienen intactas, por lo que la funcin renal mejorar cuando lo haga su
causa; si no fuera as estaramos ante un origen parenquimatoso.

Pre- Obstructi Oclusin

NTA NTIA
renal vo arterial

<35
Osm u >400 300-400 300 300
0

Na o
<20 >40 Variable 20 >100
(mmol/l)
 Urea
>10 <10 10 <10 1
u/Urea p

Cr u/Cr p >20 <15 15 >15 <2

<1 o
IFR <1 >2.5 Variable >80
>2

<1 o
EF Na(%) <1 >2 Variable >80
>2

Tabla 3. ndices urinarios en el fracaso renal agudo.

2.4) Diagnstico etiolgico

El FRA ocurre como consecuencia de multitud de causas que condicionan un
fracaso de la perfusin renal (FRAprerenal), lesin anatmica (FRA
parenquimatoso) y/u obstruccin del tracto urinario (FRA obstructivo o
postrenal) tanto a nivel intraluminal, intramural y extraluminal. La etiologa se
desarrollar en cada apartado correspondiente.

3.-Fracaso renal agudo pre-

renal
Es la forma ms frecuente de FRA, por definicin no hay dao parenquimatoso
y suele ser reversible. Se debe a una deficiente perfusin sangunea renal, que
cuando es ms intensa o duradera puede originar dao isqumico tubular,
denominado necrosis tubular aguda (NTA)

3.1.-Etiologa
A) Hipovolemia verdadera: deplecin de volumen intravascular.
- Hemorragia

- Prdida de lquidos

Va gastrointestinal (diarrea, vmitos, fstula enterocutnea)

Va cutnea (quemaduras, fiebre, taquipnea, sudoracin excesiva...)

Va renal (diurticos, diuresis osmtica, hipoadrenalismo, diabetes inspida

nefrognica)

- Secuestro extravascular (pancreatitis, quemaduras, hipoalbuminemia)

- Disminucin de la ingesta (ancianos, enfermedades neurolgicas o

psiquitricas...)

B) Hipovolemia efectiva: disminucin del volumen circulante eficaz con

volumen intravascular conservado o incluso aumentado.

- Disminucin del gasto cardiaco en el seno de patologa cardiaca

(insuficiencia cardiaca, arritmias, taponamiento cardiaco) o pulmonar
(hipertensin pulmonar, tromboembolismo pulmonar)

- Vasodilatacin sistmica y alteracin de la permeabilidad vascular (sepsis,

antihipertensivos, anafilaxia, sd de hiperestimulacin ovrica, frmacos como
IL-2 o IFN)

C) Vasoconstriccin renal (hipercalcemia, sndrome hepatorrenal, anfotericina

B, catecolaminas)

D) Alteracin de las respuestas adaptativas/autorreguladoras renales:

- Alteracin de la vasodilatacin de la arteria aferente: AINEs,

anticalcineurnicos.

- Alteracin de la vasoconstriccin de la arteria eferente: IECAs, ARAII

La dilatacin autorreguladora de la art aferente permite la conservacin del
filtrado glomerular a pesar de la hipotensin, aunque si sta es duradera o muy
intensa los mecanismos autorreguladores son ineficaces con lo que disminuye
la filtracin. En caso de grados menores de hipotensin o en presencia de
frmacos que interfieren en estos mecanismos reguladores (ver apartado D)
puede desencadenarse FRA en sujetos predispuestos como ancianos,
nefroesclerosis hipertensiva, vasculopata diabtica y otras formas de
enfermedad renovascular oclusiva incluida la arteriosclertica (en ste ltimo
caso especial cuidado en el empleo de IECAs)

3.2-Clnica
El espectro clnico del FRA es muy amplio, desde asintomtica encontrando tan
slo alteraciones analticas, con elevacin de las cifras de urea y cr, o
encontrar clnica de la causa que la origin, por ejemplo, hemorragia, diarrea,
insuficiencia cardiaca, sepsis..., con sus signos y sntomas correspondientes
(hipotensin, taquicardia, datos de hipoperfusin perifrica, alteraciones del
estado mental...etc), hasta la aparicin de alteraciones clnicas secundarias a
la uremia (miopata, encefalopata o pericarditis).

3.3.-Diagnstico
Para realizar un correcto diagnstico son necesarios:

-En primer lugar es fundamental una buena anamnesis y exploracin fsica. Se

deben recoger antecedentes personales y familiares nefrourolgicos, as como
otros antecedentes que hayan podido actuar posibles causas
desencadenantes, prestando especial atencin a la toma de frmacos.

-En segundo lugar debemos comparar con datos previos de funcin renal,
analtica de sangre y orina (anormales y sedimento, cultivo) y clculo de los
ndices urinarios. Esto nos puede dar una aproximacin etiolgica bastante
fiable.

-A continuacin pasamos a las tcnicas de imagen; la ecografa abdominal,

primera prueba a realizar, nos dar informacin valiosa acerca del tamao y
morfologa renal, as como de la dilatacin o no de las vas excretoras u otros
hallazgos que puedan ser causantes del FRA (como hematoma retroperitoneal,
ascitis, neoplasias...). Adems de la ecografa, la rx simple de abdomen y trax,
en el proceso diagnstico debemos considerar otras pruebas encaminadas a
descartar uropata obstructiva o alteracin vascular: TAC, urografa IV, RMN,
eco-doppler, arteriografa y estudios isotpicos.
-La biopsia renal se reserva para determinados casos, por lo general de FRA de
origen parenquimatoso, a desarrollar en el apartado correspondiente.

3.4.-Tratamiento
La base del tratamiento del FRA prerrenal es actuar sobre la causa: hidratacin,
reposicin sangunea con transfusin, tratamiento antibitico, tratamiento
cardiolgico... analizando con frecuencia los iones en especial el potasio. En
caso de hidrataciones cuantiosas interesa monitorizar la presin venosa central
(PVC), siendo un buen objetivo PVC de 8 mm Hg. En casos de sepsis la adicin
de frmacos vasoactivos preferiblemente noradrenalina para mantener una PA
media ((Pas + 2 TAd)/3) superior a 60 mm Hg. En la insuficiencia hepatorrenal,
la paracentesis junto a la administracin de albmina y terlipresina, pudiendo
estar indicada en caso de refractariedad una derivacin portosistmica
transyugular intraheptica (TIPS).

En determinados casos el tratamiento renal sustitutivo est claramente

indicado, como son: el manejo de los lquidos (anuria, edema agudo de
pulmn), los problemas del medio interno (hiperpotasemia grave>6.5,
alteraciones del sodio y acidosis metablica grave con pH<7.20), y la aparicin
de clnica secundaria a la uremia (encefalopata, pericarditis). Este apartado se
desarrollar en el fracaso renal crnico.

3.5.-Pronstico
Por definicin el FRA es un proceso reversible, aunque ello fundamentalmante
depende de la reserva funcional del rin y de la intensidad y duracin de la
noxa. As por ejemplo, no es lo mismo un FRA en un varn de 43 aos con un
rin previamente sano y una hipovolemia aguda en contexto de
politraumatismo que se resuelve satisfactoriamente de manera inmediata, a un
anciano de 80 aos diabtico e hipertenso consumidor de AINEs por poliatrosis
con un cuadro sptico.
4.-Fracaso renal agudo
parenquimatoso
Deterioro brusco de las funciones renales condicionado por la lesin anatmica
de las distintas estructuras que conforman el parnquima renal: glomrulo,
tbulos, intersticio y vasos.

4.1.-Etiologa del fracaso renal agudo

NECROSIS TUBULAR AGUDA

o ISQUMICA

o TXICA

NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL AGUDA

o ALRGICA

o INFECCIONES

o NEOPLSICAS

o IDIOPTICAS

OCLUSIN VASCULAR

o DE GRAN VASO

Trombosis o embolia arterial renal bilateral o en rin

nico funcionante

Trombosis venosa renal bilateral

o DE PEQUEO VASO

Enfermedad ateroemblica

Microangiopata trombtica o vasoconstrictiva: SUH-PTT,

Fracaso renal agudo postparto, Sd antifosfolpido, Cl D,
 Esclerodermia, HTA maligna, Nefrosis por radiacin

GLOMERULAR

o GN extracapilar con AC antimembrana basal glomerular

o GN extracapilar a partir de cualquier glomerulonefritis

o GN extracapilar pauciinmune

o Vasculitis de pequeo vaso

o Poliangetis microscpica

o Granulomatosis de Wegener

o Enf de Churg-Strauss

Brote de hematuria macroscpica en la enf de Berger

Tabla 4. Causas de Fracaso Renal Agudo

Parenquimatoso
NECROSIS TUBULAR AGUDA (NTA): es la forma clnica paradigmtica del FRA,
responsable del 90% de los casos de FRA parenquimatoso. La NTA es la va
final comn de mltiples agresiones. La tendencia actual es a referirse como
disfuncin tubular aguda o dao tubular agudo, englobando todas las
alteraciones tubulares distintas de la necrosis que aparecen en el seno de la
NTA.

Con frecuencia los enfermos presentan una serie de factores predisponentes al

FRA prerrenal y NTA que deben tenerse en cuenta: edad avanzada, deplecin
de volumen, el uso de diurticos, de AINE, contrastes yodados, la insuficiencia
cardiaca o renal previas, la DM, cirrosis, proteinuria o la existencia de mieloma
entre otros.

ALTERACIONES ESTRUCTURALES EN LA NTA: en general, todas las formas se

caracterizan por un dao en las clulas tubulares, que afecta principalmente a
las porciones distales del tbulo proximal y a la rama ascendente gruesa del
asa de Henle. Se observan reas con tbulos sin recubrimiento epitelial y con
disrupcin de la membrana basal tubular, as como restos celulares y cilindros
intratubulares en porciones distales de la nefrona. Es caracterstica la presencia
de grados variables de edema intersticial.

CLASIFICACIN FISIOPATOLGICA de los procesos que inducen NTA: un primer

grupo desarrollan NTA como consecuencia de hipoperfusin renal y el segundo
grupo es el que se asocia a nefrotxicos. Finalmente, en algunas
circunstancias, el depsito intratubular masivo de sustancias paraliza el flujo
tubular y condiciona reduccin brusca del FG .

ISQUMICA

o Ciruga cardiovascular

o Evolucin de FRA prerrenal

TXICA

o Txicos exgenos:

Antibiticos

Contrastes yodados

Anestsicos

Inmunosupresores o quimioterpicos

Otros: hierbas chinas, drogas de adiccin, diurticos

mercuriales, solventes orgnicos, venenos, metales
pesados

o Txicos endgenos:

Mioglobina-Rabdomilisis

Traumatismos musculares, ejercicio intenso,

convulsiones

Hipertermia maligna

Isquemia muscular

Trast. Hidroelectrolticos (hipernatremia e

hiponatremia, hipofosfatemia, hipocalcemia)
 Trast. Endocrinolgicos (cetoacidosis diabtica,
hipotiroidismo severo)

Txico: etanol, etilenglicol

Hemoglobinuria:

Enfermedades hematolgicas

Malaria

Prtesis mecnicas

Circulacin extracorprea

Compuestos qumicos (anilinas, benceno)

o Depsito intratubular:

Nefropata rica aguda

Mieloma mltiple

Hipercalcemia grave

Oxalosis

Frmacos: sulfamidas, anestsicos fluorados, Indinavir

Tabla 5. Causas de Necrosis Tubular Aguda

Mecanismos responsables de la disminucin brusca de la FG en la NTA:

Disminucin del flujo sanguneo renal

Disminucin de la filtracin glomerular

o Reduccin de la P hidrosttica intraglomerular

o Reduccin de la superficie de filtracin

 Retrodifusin del filtrado por el epitelio tubular
daado

Obstruccin mecnico intratubular

o Por restos celulares o cilindros

o Por precipitacin de sustancias qumicas

o Por hiperpresin intersticial por el edema

En las fases iniciales: hipoperfusin renal mantenida que origina VC de la
arteriola eferente para mantener el FG. Si se perpeta: disminucin del FG: las
clulas hipoperfundidas mueren

Otros fenmenos:

-Retrodifusin del FG por las cls epiteliales daadas hacia el intersticio

-Anulacin del flujo por obstruccin de las luces por restos celulares y cilindros.

-Al cambiar la composicin del lquido tubular: activacin de la mcula densa

de sist VC (sistema renina-angiotensina), que inhibe la filtracin en las nefronas
de tbulos daados.

Un mecanismo diferente es el originado por nefrotxicos. Las sustancias

nefrotxicas de forma directa o tras lesionar las membranas celulares de
clulas tubulares son capaces de inducir la sntesis de metabolitos
vasoconstrictores que, reduciendo el flujo plasmtico renal van a disminuir an
ms el FG.

El mecanismo de obstruccin intratubular en la gnesis de la NTA: determina la

oclusin de la luz por cilindros formados por restos de cels tubulares
desprendidas. En otros casos se debe al depsito masivo de cadenas ligeras,
de cristales de c rico o de ciertos frmacos. Sea cual sea la naturaleza de la
obstruccin, tiene lugar un aumento progresivo de la P hidrosttica en la
cpsula de Bowman que llega incluso a impedir la filtracin glomerular.

NTA ISQUMICA: La hipoperfusin renal, fundamentalmente en formas

severas o prolongadas de isquemia, puede condicionar la NTA. Los pacientes
que presentan hipotensin en el seno de cirugas, sangrado o sepsis, presentan
riesgo aumentado de desarrollar NTA isqumica. El proceso subyacente de la
NTA isqumica se desarrolla en varias fases, que incluyen la alteracin de la
perfusin renal (prerrenal), la iniciacin, la ampliacin, el mantenimiento y la
reparacin. Estas fases tienen como resultado una importante variedad de
cambios histolgicos ya referidos previamente

FRA propio de la sepsis: El desarrollo de FRA en la sepsis es un factor de riesgo

independiente asociado a mortalidad. Se diagnostica en todo paciente que
cumple criterios de sepsis, cumple alguno de los criterios RIFLE y no tenga
otras causas establecidas para explicar el FRA. Histricamente se ha
considerado al FRA sptico como una patologa dependiente de la cada del
FSR. En las etapas precoces de la sepsis o en la sepsis acompaada de shock
existe un compromiso del FSR. Sin embargo, estudios recientes han
demostrado que en la sepsis reanimada, aquella en la que caractersticamente
se observa un GC normal o elevado y VD sistmica, el FSR es normal o incluso
aumentado y no existe evidencia histolgica significativa de necrosis tubular.
Otros factores, distintos al puramente hemodinmico, participan en la gnesis
del FRA. Entre estos estn la apoptosis celular, los trastornos microcirculatorios
glomerulares y medulares, los cambios celulares en respuesta a la cascada
proinflamatoria propia de la sepsis, el estrs oxidativo, la disfuncin
mitocondrial y el dao a distancia inducido por la ventilacin mecnica.

NTA NEFROTXICA: el rin es un rgano muy vascularizado y presenta

una gran capacidad de concentracin de sustancias txicas en el tbulo. Por
ello es especialmente vulnerable a la accin txica de numerosas sustancias,
frmacos y compuestos orgnicos. Tambin importante destacar la sinergia que
existe entre la hipoperfusin renal y la exposicin a determinados nefrotxicos.

La lista de medicamentos con potencial nefrotoxicidad es amplia, siendo los

mecanismos por los que se produce nefrotoxicidasd diversos:

- Lesin tubular por efecto directo sobre la clula: Aminoglucsidos, platinos

- Generando isquemia o hipoperfusin (AINES, anticalcineurnicos)

- Con lesin de reperfusin (contrastes, anfotericina)

- Precipitando en el tbulo (Aciclovir)

- O a travs de cambios en la hemodinmica y volemia corporal (terapias

biolgicas)
La nefropata por contraste ha sido reconocida como causa de FRA con
aumento de su frecuencia en los ltimos aos. La incidencia es alrededor del
11%. Inducen dao renal por vasoconstriccin seguida de dao hipxico
tubular Los contrastes yodados se asocian con frecuencia a FRA especialmente
si el paciente tiene alguno de los factores predisponentes. La combinacin de
fracaso renal previo y DM selecciona a una poblacin de especial riesgo. El
debut es abrupto en las 24-48h tras la exposicin y se caracteriza por oliguria
aunque puede ser no oligrico .Los productos nitrogenados ascienden otros 3-
5- das ms, iniciando despus la recuperacin, que suele alcanzarse en dos
semanas. El pronstico es bueno. A diferencia de otras NTA, el Na en orina y la
EFNa suelen ser bajas en la fase oligrica. Dos metanlisis recientes
demuestran que el bicarbonato sdico iv es mejor que el suero salino en
prevenir la nefropatia por contraste.

Los Aminoglucsidos se acumulan en la corteza renal, daan el TP y

ocasionan frecuentemente aparicin de lisozimuria, enzimuria y proteinuria
tubular. En el 10% la afectacin renal es ms grave y producen una NTA no
oligrica, que puede pasar desapercibida si no se cuantifican los productos
nitrogenados. El deterioro de la funcin renal se produce 7-10 das despus del
inicio del tratamiento. El pronstico es bueno.

Otros antibiticos, fundamentalmente Cefalosporinas, Anfotericina B y

Polimixina pueden causar tambin NTA. La Anfotericina B causa nefrotoxicidad
particularmente cuando la dosis acumulada excede los 2 gr. La Ciclosporina
suele provocar un FRA funcional, habitualmente, en el paciente transplantado
renal, por VC intensa de la arteriola aferente, pero tambin puede observarse
NTA o un cuadro de microangiopata trombtica.

Los AINES tienen en comn que inhiben la sntesis de prostaglandinas (PG),

induciendo fracaso renal por disminucin del efecto VD de las PG. El patrn
tpico incluye la presencia de factores de riesgo, retencin hidrosalina
moderada, disminucin de la diuresis, sedimento urinario benigno, EFNa u bajo
((z1%) y mejora de la funcin renal con la discontinuacin de los AINES.

Dentro de los txicos endgenos que pueden originar NTA, los pigmentos
orgnicos, hemoglobina y mioglobina. Las transfusiones incompatibles,
ciertos metales y, ocasionalmente, la circulacin extracorprea, se asocian con
crisis hemolticas (con fiebre, escalofros nauseas, dolor lumbar e hipotensin)
y NTA. El antecedente etiolgico, la anemia, una concentracin de haptoglobina
baja y un aspecto sonrosado del plasma son las claves diagnsticas.

La rabdomiolisis puede aparecer tras ejercicio, la hiperpirexia, traumatismos,

isquemias musculares, miopatas, ingesta de alcohol, drogas, infecciones
virales o intoxicacin por monxido de carbono. Los pacientes se presentan
normalmente con cilindros granulosos pigmentados, orinas rosadas y CK
elevada en sangre. En ambos casos, son FRA hipercatablicos, con gran
aumento del potasio, fsforo y acidosis con GAP elevado y productos
nitrogenados que precisan dilisis frecuentes. Con ambos pigmentos se debe
intentar la profilaxis del FRA, forzando la diuresis y alcalinizando la orina.

Nefropata por cido rico: causa FRA oligoanrico por precipitacin

intratubular de cristales de c rico. Ms frecuente en pacientes con
sobreproduccin o sobreexcreccin de c rico como en leucemias, linfomas,
enfermedades mieloproliferativas (policitemia vera), st despus de
Quimioterapia o radioterapia que inducen lisis celular. El patrn clnico es:
hiperuricemia >15, hiperpotasemia, hiperfosforemia, aumento ratio c
rico/creat

CLNICA DE LA NECROSIS TUBULAR AGUDA: Clnicamente podemos decir que

estamos ante una NTA cuando, excludas todas las otras causas posibles del
FRA, el deterioro de la funcin renal puede ser atribudo a un dao tubular
agudo de una etiologa isqumica o txica.

ELEVACIN DE PRODUCTOS NITROGENADOS

Insuficiencia renal aguda o crnica?

AGUDA

Si

Tiene uropata obstructiva?

NO

Existen factores prerrenales?

 NO

Hay datos de enfermedad glomerular?

NO

Hay enfermedad vascular renal? De gran vaso? De pequeo

vaso?

NO

Hay enfermedad intersticial?

NO

Existe depsito de cristales intrarrenales?

NO

NECROSIS TUBULAR AGUDA

HISTORIA NATURAL DEL FRA: en la NTA se identifican clsicamente 3 estadios:

inicial, de mantenimiento y de resolucin.

En la fase inicial, comienza con la accin de una agresin renal, iniciando la

fase de deterioro. Esta fase, rpida y de escasa duracin, tiene una primera
parte subclnica en la que el descenso del filtrado no se aprecia a nivel clnico,
salvo por biomarcadores precoces. La fase clnica muestra ya las
consecuencias de la cada del filtrado (aumento de la creatinina y cambios en
la diuresis). La siguiente es la de mantenimiento. Esta puede durar das o
incluso semanas. Se mantiene el deterioro de la funcin renal y sus
consecuencias, sobre todo si existe prdida de diuresis. Tras sta, comienza la
fase de recuperacin, en la que el rin restaura sus funciones de forma
progresiva. El filtrado se recupera con un incremento de diuresis. Esa diuresis
puede aumentar hasta constituir una poliuria por defecto persistente en la
capacidad de concentracin de la orina y movilizacin de la sobrecarga de
volumen presente (reabsorcin del edema intersticial). La recuperacin de la
capacidad para controlar los electrolitos se produce a continuacin, con una
disminucin de las cifras de potasio y mejora la acidosis metablica.

DETERIORO MANTENIMIENTO RECUPERACIN

Persistencia de la insuf Recuperacin de la

Actuacin de la noxa
renal aguda insuf renal aguda

Duracin de horas a
Duracin de semanas
das

Descenso del filtrado Estabilizacin del filtrado Incremento del filtrado

Fase subclnica,
asintomtica y fase Aparicin de sntomas Incremento de la
clnica con relacionados con trast diuresis. Mejor control
disminucin de hdricos, electrolticos o de los balances y
diuresis e incremento urmicos respuesta a diurticos
de creatinina

Deteccin precoz e
intentar evitar el Vigilar la recuperacin
mayor efecto de la Prever complicaciones de los diferentes
noxa, acortando la parmetros implicados
fase de deterioro

Tabla 7. Fases e historia natural del FRA

En la actualidad, el 66% de los pacientes con NTA conserva una diuresis
superior a 400 ml/dia. Esto se debe a que ha aumentado el nmero de NTA
nefrotxicas, generalmente no oligricas, a la acentuacin de las medidas de
prevencin, al tratamiento precoz con expansin de volumen, al uso de
vasoactivos y diurticos y la deteccin de formas menos sintomticas. Un 55%
de los pacientes con NTA precisan dilisis.

La duracin media es de 12 a 14 das. En general, en los primeros 30 das se

han resuelto, recuperando la funcin renal o falleciendo, el 90% de los casos.

La mortalidad actual media de la NTA es del 50% aunque vara segn las series
y la patologa subyacente; est prxima al 50% en la ciruga cardiaca y cercana
al 15% en los casos nefrotxicos. La NTA se aprecia cada vez ms
frecuentemente en el seno del fracaso multiorgnico observado en las UCI,
apareciendo, por lo general, a los 7 das del ingreso. La mortalidad es elevada,
entre el 70 y 80%, si estn presentes una serie de factores clnicos, que
incluyen: coma, ventilacin mecnica, inestabilidad hemodinmica, ictericia.

FRA DE ORIGEN GLOMERULAR: Las enfermedades glomerulares pueden cursar

con FRA si son agudas o si, siendo crnicas, sufren una exacerbacin,
especialmente, si se acompaan de un brote extracapilar. Una forma especial
es el FRA que ocurre en enfermedades glomerulares que cursan con hematuria,
principalmente la GN por IgA.

- En primer lugar, las lesiones glomerulares inflamatorias agudas suelen

presentarse con oliguria y FRA y evolucionan a curacin espontnea (como en
la GN post-estreptoccica) o cursar de modo rpidamente progresivo con dao
irreversible. Es este ltimo caso se produce un FRA por GN rpidamente
progresiva, desarrollado en das o semanas, con deterioro de la funcin renal,
hematuria, proteinuria, oliguria e HTA. Es la causa ms frecuente de FRA en la
que se realiza biopsia y el sustrato antomo-patolgico suele ser una GN
necrotizante con semilunas.

- Un segundo grupo de pacientes puede desarrrollar FRA sobreimpuesto a

patologas no inflamatorias que cursan con sd nefrtico, bien por disminucin
de la perfusin renal, NTA, trombosis vena renal o nefritis tbulo-intersticial
aguda.

NEFRITIS TBULO-INTERSTICIAL AGUDA (NTIA): inflamacin aguda o crnica de

los tbulos e intersticio renal. La forma aguda cursa con FRA. Su causa ms
frecuente en la actualidad es el consumo de determinados frmacos, pero
tambin puede verse asociada a enfermedades metablicas, inmunolgicas,
neoplsicas o infecciosas.
 FRMACOS

o ATIMICROBIANOS:

PENICILINAS

CEFALOSPORINAS

ANTITUBERCULOSOS: rifampicina, isoniazida, etambutol,

piracinamida

OTROS ATB: vancomicina, sulfamidas, cotrimoxazol,

eritromicina, tetraciclinas, ciprofloxacino, cloranfenicol

ANTIVIRALES: Aciclovir

ANTIFNGICOS

o ANALGSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS: Ibuprofeno, Naproxeno,

Indometacina, diclofenaco, AAS

o DIURTICOS: tiacidas, furosemida, triamterene, dortalidona

o ANTICONVULSIVANTES: fenitona, fenobarbital, carbamazepina,

valproato, diazepam

o OTROS: Cimetidina, alopurinol, azatioprina, dofibrato, interfern

INFECCIOSAS: leptospirosis, fiebres hemorrgicas, difteria,

infecciones estreptoccicas, infecciones estafiloccicas, infecciones
neumoccicas, toxoplasmosis, fiebre rifoidea, mononucleosis
infecciosa, brucelosis, sfilis, leishmaniasis, infec por corynebacterium,
salmonelosis, infecciones por mycoplasma, TBC, legionelosis,
herpesvirus, VIH

NEOPLSICAS: mieloma, linfoma, leufemia aguda

IDIOPTICAS: Aislada, uvetis

Tabla 8. Causas de NEFRITIS TBULO-

INTERSTICIAL AGUDA
Las NTIA por frmacos dependen de la idiosincrasia del paciente, no de la dosis
del frmaco administrada. El momento en que se produce la NTIA es variable,
en unos tras las primeras dosis; en otros, tomados previamente de forma
continuada, como la rifampicina, slo aparece cuando se reintroduce, a veces,
aos despus. Basta una dosis para producir el cuadro. Algunos medicamentos,
como los AINE, lo hacen despus de un tratamiento prolongado.

La enfermedad puede darse a cualquier edad. Su diagnstico, inicialmente de

sospecha, exige confirmacin histolgica. El cronograma terapetico puede ser
de gran utilidad cuadno se sospecha un origen farmacolgico. La triada clsica
de fiebre, erupcin cutnea exantemtica y eosinofilia slo se presenta en un
10% de los casos. Adems, puede acompaarse de artralgias, dolor lumbar y
adenopatas. En la actualidad, la semiologa ha cambiado y las alteraciones
citadas pueden estar ausentes, existiendo slo un deterioro de la funcin renal
acompaada o no de oliguria. En sangre podemos hallar eosinofilia y, en orina,
hematuria, leucocitaria y proteinuria. Si se tie la muestra de orina con tincin
de Wright prodemos confirmar que los leucocitos son eosinfilos. La
proteinuria, salvo en las NTIA por AINE, que cursan con frecuencia con sd
nefrtico, suelen ser menor de 1.5 gr/dia. Con frecuencia la funcion renal
mejora al retirar el factor causante, pero alrededor del 10% de los enfermos
puede llegar a necesitar dilisis y otro porcentaje semejante puede llegar a
fallecer.

FRACASO RENAL AGUDO VASCULAR:

OCLUSION DE LA ARTERIA RENAL PRINCIPAL: La embolia renal suele producirse

en pacientes con valvulopatas, IAM, arritmias o endocarditis, especialmente en
ancianos, con afectacin frecuente de otros rganos, como pulmn o cerebro.
Es bilateral hasta en 30% de los casos y constituye parte del diagnstico
diferencial de la anuria completa.

La trombosis puede ser secundaria a trauma, inflamaciones, ateromas o

aneurismas. La presentacin clnica es muy variable, con dolor en flanco o
espalda slo en 40%. La fiebre, el dolor periumbilical, naseas o vmitos son
algo ms frecuentes. Si llega a producirse infarto, se elevan GOT, LDH y FA.
Habitualmente el proceso es crnico y se desarrolla circulacin colateral que
permite la viabilidad del rion. El diagnstico de certeza es angiogrfico
aunque la eco-doppler renal puede ser de gran ayuda. El pronstico es malo,
con mortalidad cercana al 30%. Si la oclusin es unilateral el tratamiento es
anticoagulacin crnica. En los casos con FRA pueden tratarse inicialmente con
fibrinolticos, si son secundarios a embolia, y ciruga revascularizadora, en los
producidos por trombosis arterial, en el caso de los traumatismos arteriales o
formacin de un trombo en una placa de ateroma. La anticoagulacin posterior
est indicada. En los casos de enfermedad tromboemblica sin FRA el
tratamiento debe ser ms conservador.
ENFERMEDAD ATEROEMBLICA: por liberacin masiva de mbolos de colesterol
desde placas aterosclerticas articas o renales, que se difunden por el
torrente circulatorio y se depositan en vasos arteriales distales a nivel renal
(con FRA), ocular, cerebral, pancretico (con pancreatitis aguda), intestinal
( con perforacin o hemorragia), en los dedos de los pies y en la piel, donde se
observa la tpica livedo reticularis. Suelen afectarse ms varones mayores de
60 aos, hipertensos y aterosclerticos. El deterioro de la funcin renal suele
ser subagudo y se acompaa de microhematuria, leucocituria y leve
proteinuria. Debe sospecharse si existen antecedentes de ciruga vascular,
exploracin angiogrfica o infarto de miocardio en los 30 das previos. La
confirmacin: documentando cristales de colesterol en retina, tejido renal, piel
o msculo. El control tensional y manejo conservador constituyen el tto
adecuado, y, a falta de estudios que lo confirmen, los anticoagulantes no estn
aconsejados, pues podran perpetuar el proceso (erosin de placas de ateroma,
suelta de ms mbolos).

TROMBOSIS DE LA VENA RENAL: puede ser aguda, suele producirse en nios,

por deshidratacin por diarrea y/o vmitos (en lactantes en deshidrataciones
hipernatrmicas por biberones hipertnicos). En adultos relacionada con
estados de hipercoagulabilidad. Rara vez cursa con FRA (salvo rion nico o
casos bilaterales). Sospechar si FRA con fiebre, dolor abdominal en flanco,
renomegalia, leucocitosis, hematuria y aparicin o empeoramiento de
proteinuria previa. Tto anticoagulacin crnica.

FRA POR DAO VASCULAR MICROSCPICO: El FRA por microangiopata

trombtica se caracteriza por trombosis arterial y capilar por acmulo de
microtrombos de plaquetas y fibrina. Clnicamente cursa con anemia hemoltica
microangioptica y da lugar al sndrome urmico hemoltico/prpura
trombtica trombocitopnica, dos extremos de un mismo proceso, el primero
con ms afectacin renal y la segunda con ms afectacin del SNC y
manifestaciones sistmicas. La esclerodermia y la HTA maligna pueden causar
un FRA por obliteracin, isquemia y necrosis arteriolar. La presencia de
petequias, equmosis, hemorragias intestinales y, con frecuencia, alteraciones
del sistema nervioso central, es la clnica ms frecuente.

5.-FRA post-renal (obstructivo)

Explica menos del 5% de los casos de FRA nosocomial. Las causas difieren
segn la edad. En la infancia predominan las anomalas anatmicas; en la edad
adulta la litiasis y en mayores la hiperplasia de prstata y las neoplasias
pelvianas (vejiga, prstatta, tero y recto). El paciente con ms riesgo de FRA
obstructivo es el hombre anciano con hipertrofia prosttica o cncer de
prstata que condiciona una obstruccin parcial o total del flujo urinario.

Ureterales

o Intraureteral

Sulfonamida, cido rico, acyclovir, cristales de F

antirretovirales

Cogulos de sangre

Clculos

Papilitis necrotizante

o Extraureteral:

Tumor crvix, prstata, vejiga

Endometriosis

Fibrosis retroperitoneal

Ligadura accidental de urteres

Absceso o hematomas plvicos

Cuello vesical: hipertrofia prosttica, clculos, cogulos, cncer de

vejiga, infeccin funcional (neuropata autonmica, alfabloqueantes)

Uretral: estenosis, vlvulas congnitas

Tabla 9. Etiologa del FRA OBSTRUCTIVO

La clnica es variable y depende del lugar de la obstruccin, si es parcial o
completa, del carcter agudo o crnico de la obstruccin, etc. Cuando la
obstruccin se instaura lentamente y a lo largo del tiempo se genera un
aumento d ela presin retrgrada. Este incremento puede condicionar un
deterioro en la presin de filtracin, as como un edema intersticial con la
consecuente congestion y deterioro de la oxigenacin medular. Es frecuente el
dolor debido a la distensin de la vejiga, sistema colecto o cpsula renal. El
volumen urinario es variable. Ante toda anuria brusca o bien si existen periodos
alternativos de anuria/poliuria se debe descartar, en primer lugar, un FRA
obstructivo. El grado de reversibilidad de este tipo de FRA es alto y la funcin
renal retorna a sus valores iniciales al corregirse la causa o facilitar que la orina
salga (mediante sondaje, nefrostoma o cateterizacin).

6.-FRA en situaciones
especiales
FRA Y CNCER (Tabla 10): Existe una importante relacin entre la lesin
renal y las enfermedades neoplsicas. Esta relacin es bilateral; por un lado,
hay una mayor incidencia de neoplasias en determinadas enfermedades
renales (p.e. nefropata asociada a analgsicos o las enfermedades renales
autoinmunes). Adems, la incidencia de neoplasias aumenta en pacientes
inmunodeprimidos, como son los transplantados renales o el paciente en
dilisis. Por otro lado, las posibilidades de afeccin renal en los tumores son
muy variadas, ya sea condicionada por el propio tumor o secundarias a su
tratamiento. De esta manera, un tumor pude originar lesiones glomerulares
condicionadas por las respuestas inmunes del tumor, lesiones
tubulointersticiales, lesiones microvasculares producidas por la liberacin de
determinados productos tumorales, as como trastornos hidroelectrolticos. El
propio tratamiento tumoral tambien puede condicionar una lesion renal, bien a
travs de un sd de lisis tumoral o bien por nefrotoxicidad directa asociada a
radioterapia, agentes antineoplsicos, antibiticos o AINES.

Lesiones glomerulares

Nefropata membranosa asociada a tumores slidos

Nefropata por mnimos cambios asociados a linfomas
Amiloidosis renal
Otras glomerulonefritis

Infiltracin intersticial

Infiltracin renal por linfomas o leucemias

Infiltracin ureteral metastsica con uropata obstructiva secundaria
 Otras formas de nefropata intersticial secundarias

Afeccin vascular

Vasculitis
Sndrome hemoltico urmico
Compresiones vasculares por el tumor

Alteraciones hidroelectrolticas

Afeccin renal asociada al tratamiento antineoplsico

Secundarias al uso de agentes antineoplsicos

Cisplatino y derivados
Nitrosureas
Metotrexato
Mitomicina
Mitramicina
Interfern
Otros antineoplsicos

Secundarias a la radioterapia

Sndrome de lisis tumoral

Nefropatas asociadas a otros tratamientos, como AINE o

antibiticos.

Tabla 10. Patologa renal asociada a NEOPLASIAS

Dentro de las complicaciones renales secundarias a enfermedades neoplsicas,
recogidas en la tabla 10, destacar:

- COMPLICACIONES RENALES SECUNDARIAS AL TTO ANTINEOPLSICO

o NEFROTOXICIDAD POR ANTINEOPLSICOS: diversos agentes pueden ejercer
una nefrotoxicidad directa, especialmente en pacientes con condiciones
predisponentes, como la deshidratacin o los trastornos electrolticos. Especial
atencin se debera tener con el uso concomitantes de otros frmacos
nefrotxicos, como los aminoglucsidos, la anfotericina B o los AINE. El
Cisplatino es el agente antineoplsico que con mayor frecuencia produce
afeccin renal. Su toxicidad est relacionada con la dosis y probablemente
causada por el efecto citotxico del frmaco sobre las clulas tubulares. Dentro
de sus efectos txicos, destaca la NTA, generalmente no oligrica y con dosis
>100 mg/m2 diarios. Tambin muy frecuente la aparicin de tubulopata,
manifestada como defecto en la concentracin de la orina, poliuria, proteinuria
tubular, hiperaminoaciduria, hipercalciuria

o NEFRITIS 2 A RADIOTERAPIA: puede ocurrir cuando los riones estn

includos en el rea de irradiacin. La dosis acumulada y la frecuencia del tto
condiciona la aparicin de estas lesiones. La radiacin causa dao renal cuando
se expone ms del 50% del rin adulto a ms de 20 Gy administrados en
menos de 5 semanas. La nefropata por radiacin puede ser aguda y crnica.
La aguda comienza a los 6-12 meses de la exposicin y se manifiesta por
insuficiencia renal, HTA, proteinuria y anemia, pudiendo manifestarse
nicamente por HTA sin FR. Esta fase puede mejorar, pero con frecuencia
progresa a una nefropata crnica. Es en la actualidad poco frecuente, por la
mejora en las tcnicas de radiacin local y la disminucin del uso de la
radioterapia abdominal.

o SD DE LISIS TUMORAL AGUDO: en tumores hematopoyticos o linfopoyticos

de alto turnover, la masiva citolisis 2 al tratamiento con antineoplsicos o con
radioterapia puede liberar una gran cantidad de cido rico, xantinas y
fosfatos, y condicionar insuf renal. Su aparicin se ve favorecida por la
existencia previa de IR. La masiva excrecin de cido rico con precipitacin de
los cristales en la luz tubular puede condicionar la aparicin de una nefropata
por cido rico. La hiperfosfatemia es comn, y puede precipitar en forma de
cristales de fosfato clcico y originar insuf renal. Por otro lado, la
hiperpotasemia conlleva el riesgo de arritmias cardiacas que pueden ser
mortales. La hidratacin adecuada, el alopurinol o ubicase, as como una
adecuada monitorizacin de la funcin renal son prioritarias. La alcalinizacin
de la orina incrementa el riesgo de precipitacin de fosfato.

FRA Y EMBARAZO: En obstetricia, las causas de FRA son mltiples (Tabla

11), producindose generalmente como complicacin de una preclampsia
severa o por shock hipovolmico secundario a placenta previa, generalmente a
finales de tercer trimestre, mientras que en las primeras semanas se relaciona
sobre todo con el sndrome de aborto y sus complicaciones.
 Aborto sptico

Hemorragia obsttrica:

o En la primera mitad del embarazo: sd de aborto, embarazo

ectpico, embarazo molar,

o En la segunda mitad del embarazo: placenta previa,

desprendimiento de placenta, ruptura uterina

Hiperemesis gravdica

Preeclampsia

Hgado graso agudo de embarazo

Insuficiencia renal postparto idioptica

Necrosis cortical renal

Tabla 11. Causas de FRA en el EMBARAZO

- El aborto sptico, generalmente por E.coli y clostridiums, se presenta
como fiebre sbita de hasta 40C, mialgias, vmitos, diarrea y shock que, si
progresa, lleva a la paciente a FRA secundaria a NTA o cortical aguda
irreversible

- Preclampsia, donde hay aumento del tamao glomerular debido a

tumefaccin celular, vasoconstriccin generalizada e isquemia renal con
proteinuria y disminucin del filtrado. La lesin renal caracterstica es la
glomruloendoteliosis

- Hgado agudo graso del embarazo,ms frecuente en primigestas, se

presenta en 1 de cada 13.000 embarazos.

- La insuficiencia renal postparto idioptica o nefroesclerosis maligna

postparto, que puede preentarse desde el primer dia hasta varias semanas
despus del parto. Se desconoce su etiologa, se cree que puede ser
secundaria a infeccin viral previa, a retencin de restos placentarios, a la
administracin de frmacos como anticonceptivos orales. Se presenta con
oligo/anuria, azoemia, anemia hemoltica microangioptica o coagulopata por
consumo, inducida probablemente por disfuncin endotelial. A nivel renal hay
alteracin en los capilares glomerulares y alteracin en las arteriolas.
- Necrosis cortical renal, se presenta en 1 de cada 80.000 embarazos. Es la
muerte celular de toda la corteza, secundaria a una hemorragia severa y tiene
dos formas de presentacin, la incompleta o parcelar, ms frecuente, y la
completa, que lleva a una insuficiencia renal irreversible. Sospechar su
existencia en enfermos graves, fundamentalmente en lactantes con prdidas
hidrosalinas importantes, FRA relacionados con problemas obsttricos,
especialmente en abortos spticos y placentas previas y en toda sepsis grave.
Cursan siempre con CID. Si la necrosis es total, el patrn urinario es similar al
de la oclusin arterial renal total. Si es parcelaria, se asemeja a una NTA grave.
El diagnstico es histolgico, sin embargo, muchas veces no puede hacerse
biopsia por las alteraciones hematolgicas concomitantes. La ausencia de
irrigacion cortical en la arteriografa es diagnstica.

7.-Consecuencias del FRA

- DISMINUCIN DE LA DIURESIS: que conlleva una retencin hdrica, que a
su vez se acompaa de una menor excrecin de Na. Como consecuencia se
produce una expansin de la volemia extra/intracelular, producindose el
extracelular en los espacios intravascular e intersticial. A nivel vascular
conlleva: HTA, aumento del llenado cardiaco. En el espacio intersticial, edema,
ms importante cuando existe un incremento de la permeabilidad capilar o
descenso de la presin onctica.

- HIPERPOTASEMIA: por la disminucin en la excrecin de potasio, as como

por el trasvase de potasio hacia el espacio extracelular debido a la acidosis
metablica. Adems existen otras anomalas metablicas, como en calcio-
fsforo, con la aparicin de hiperfosforemia e hipocalcemia, por la disminucin
de la eliminacin del fsforo as como por un defecto de la sntesis de 1,25,OH
vit D con una disminucin de la absorcin gstrica

- ELEVACION DE PRODUCTOS NITROGENADOS: el aumento de la urea

genera disfuncin plaquetar, gastritis y en niveles elevados encefalopata
metablica. La uremia produce nauseas, vmitos y anorexia. Las
manifestaciones neurolgicas se deben a la aparicin de las alteraciones
electrolticas (sodio, calcio, magnesio) o incremento de la urea. Estas
alteraciones electrolticas originan trastornos neuromusculares diversos, desde
mioclonas, asterixis o convulsiones. La uremia genera encefalopata
metablica (desorientacin, confusin, letargia y finalmente coma). Estas
manifestaciones se producen de forma diferente dependiendo de la gravedad,
rapidez de instauracin y duracin del FRA as como de factores farmacolgicos
(dosis inadecuada de frmacos neurolgicos) o metablicos (hiperamoniemia,
hipercapnia) La disfuncin plaquetar provoca un incremento en el riesgo de
hemorragia, aunque tambin depender de la presencia o no de alteraciones
de la coagulacin. Las alteraciones digestivas se complican por el desarrollo de
lesiones por estrs. Debido a la retencin hidrosalina, la afectacin
parenquimatosa renal, o factores como el estado inflamatorio de base,
prdidas digestivas o procedimientos diagnsticos invasivos, el FRA se asocia a
una anemia normoctica normocrmica.

8.-Diagnstico del FRA

Ya comentado previamente en el diagnstico de FRA prerrenal y resumido en el
algoritmo diagnstico.
 Tabla 12. ALGORITMO DIAGNSTICO DEL
FRACASO RENAL AGUDO
En todo enfermo con FRA hay que realizar los estudios analticos bsicos en
sangre y orina que se refiere en la tabl

Biopsia renal: no es una prctica habitual en el FRA. El diagnstico de NTA es

de exclusin y no precisa una biopsia renal. Esta tcnica debe realizarse
precozmente cuando se sospeche un FRA parenquimatoso de otro origen, si el
FRA dura ms de tres semanas.
9.-Tratamiento del FRA
9.1.-Prevencin general del FRA:
Es fundamental conocer los factores de riesgo y las medidas ms importantes
para su prevencin. El objetivo de estas medidas es preservar la funcin renal,
prevenir las complicaciones del FRA (sobrecarga de volumen, alteraciones del
equilibrio cido-base y electrolticas) y evitar que el paciente precise dilisis
crnica.

Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo:

o Edad avanzada

o Hipovolemia

o Hipotensin arterial

o Sepsis

o DM

o Insuficiencia renal previa

o Insuficiencia heptica

o Disfuncin cardaca

o Exposicin a nefrotxicos

Mantener un estado de hidratacin adecuado

Mantener una presin de perfusin adecuada

Control de la funcin renal y diuresis en situaciones de riesgo

Tratamiento precoz de las causas de deterioro de la funcin renal

o Tratamiento eficaz de las infecciones

o Mantenimiento de un gasto cardiaco eficaz

 Utilizacin cuidadosa de frmacos nefrotxicos

o Dosificacin nica de aminoglucsidos

o Formas liposomales de anfotericina B

Manejo adecuado de radiocontrastes

Tabla 13. Actitudes teraputicas para minimizar la

incidencia de FRA en el medio hospitalario
Es importante que la volemia sea eficaz desde el punto de vista de la perfusin
renal, para conseguir un flujo plasmtico renal adecuado, una menor
exposicin a nefrotoxinas y un mayor volumen urinario. La presin arterial
media (PAM) es el primer objetivo potencial de actuacin. Una PAS menor a 80
mmHg es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de FRA. La PAM
diana se encuentra entre 65 y 85 mmHg. Se deben tratar aquellas situaciones
que cursan con un gasto cardiaco disminuido y, dado que las toxinas
bacterianas pueden ser las responsables del FRA, el tratamiento precoz y
correcto de las infecciones es muy importante para la prevencin del proceso.

La utilizacin correcta de frmacos, el ajuste de dosis y el conocimiento de los

frmacos potencialmente nefrotxicos es fundamental a la hora de reducir la
incidencia de FRA. La utilizacin de contrastes radiolgicos constituye una
causa muy importante de FRA. Intentar minimizar el nmero de exploraciones a
realizar, usando, a ser posible, contrastes de baja osmolaridad y realizando
mediciones seriadas de creatinina a las 24 y 48h. Se deben suspender los
AINES, y los diurticos 24h antes y reiniciarlos 24h despus del contraste. En
aquellos que estn en tto con metformina, hay que suspenderla la misma
maana y reintroducirla una vez confirmado que no se ha producido FRA, por el
riesgo potencial de acidosis lctica.

La nica medida eficaz probada en la prevencin del FRA por contrastes es un

buen estado de hidratacin, intravenosa mejor que oral, siendo el suero salino
isotnico el ms eficaz. El nico frmaco que ha demostrado eficacia, aunque
con datos contradictorios, es la N-acetilcistena (NAC9, a dosis de 600 mg c/12h
via oral 3 das desde el da previo a la exploracin.

9.2.-Tratamiento farmacolgico del FRA en

fase de instauracin:
- Diurticos de asa: tiles en el tto de la sobrecarga de volumen e
hiperpotasemia asociadas al FRA oligrico. No deben superarse los 1000
mg/dia. Los diurticos no han demostrado prevenir el FRA o mejorar los
resultados en el FRA.

- Manitol: en el tratamiento de la rabdomiolisis con CPK superior a 30.000

parece ser beneficioso

- Frmacos vasoactivos: no son eficaces para prevenir el FRA en

determinadas agresiones txicas o isqumicas. La dopamina, en tres estudios
sistemticos recientes, se lleg a la conclusin de que no previene el FRA, la
necesidad de dilisis ni la mortalidad.

- Terapias especficas para el FRA: aunque la mortalidad en pacientes con

FRA ha disminuido entre 1988 y 2002, sigue siendo alta. La mayora de los
ensayos intervencionistas teraputicos (furosemida, dopamina, anaratide,
factor de crecimiento insulnico, fenoldopam) han fallado en humanos. Una
posible razn para el fallo de estos estudios es la dependencia en la creatinina
srica para el diagnstico de FRA, que pueden demorar el diagnstico 24-48h.
Idealmente, en un futuro, el diagnstico precoz usando biomarcadores
plasmticos o urinarios permitiran iniciar terapias especficas para prevenir o
tratar el FRA. nicamente, la administracin de n-acetilcistena (NAC) ha
demostrado tener efectos positivos dosis dependiente cuando se administra
previamente al evento ( al menos 12 horas antes) frente al FRA por contraste y
post-isqumica

9.3.-Aspectos prcticos del tto del FRA en

evolucin:

1. Evaluacin diagnstica exhaustiva

2. Suspensin de todos los frmacos potencialmente nefrotxicos

3. Control frecuente de:

a. Diuresis: sondaje vesical si es preciso

b. Funcin renal: creat y urea

c. Equilibrio electroltico: Na, K, pH, HCO3

 d. Presin de llenado auricular: PVC o PCP

e. Ventilacin pulmonar: clnica, Rx de trax

2 Mantenimiento de perfusin pulmonar adecuada:

a. Evitar la hiptensin

b. Expansin del volumen circulante

i. Soluciones de NaCl isotnico

ii. Eventualmente bicarbonato

iii. Rara vez se usan soluciones coloidales

iv. Salvo raras excepciones, no administrar ClK

b. Normalizacin de la funcin ventricular

i. Tratamiento de las arritmias

ii. Tratamiento de la HTA

2 Consultar con el nefrlogo

3 Tratamiento farmacolgico: intentar tratamiento diurtico

4 Tratamientos especficos basados en la etiologa

5 Iniciar dilisis cuando est indicado. Elegir modalidad de tto en

funcin de la comorbilidad

TABLA 14. Manejo del FRA. Aspectos prcticos.

Ya se ha comentado la importancia de la perfusin renal eficaz. El objetivo es
mantener un llenado cardiaco adecuado, evitando el acmulo de lquido en el
intersticio pulmonar. Salvo en casos muy extremos de hipopotasemia, nunca
debe reponerse potasio en estas fases de evolucin del FRA. La normalizacin
de la volemia debe ir acompaada de un especial cuidado por mantener una
composicin adecuada del medio interno. La administracin de bicarbonato
isotnico (1/6M) debe considerarse cuando el pH sea inferior a 7.2, ya que en
estas condiciones la funcin miocrdica puede verse comprometida. El
segundo factor fundamental a la hora de conseguir una perfusin renal eficaz
es el mantenimiento de una funcin cardiaca adecuada. Para ello hay que
tratar, fundamentalmente, las arritmias y la HTA. Para el mantenimiento de la
perfusin renal es fundamental evitar la hipotensin arterial.

9.4.-Tratamiento mdico del FRA establecido

Los objetivos son: mantener la normalidad en las funciones biolgicas y
acelerar en lo posible esa recuperacion.

- Mantenimiento de las funciones normales del organismo.

o Dieta: elemento fundamental, ya que la malnutricin se asocia a incremento

de las complicaciones y de la mortalidad. En revisiones recientes se han hecho
las siguientes recomendaciones: 1)se deben administrar calorias proteicas y no
proteicas, calculando el gasto energtico, no debiendo superar 1.5 gr/kg/dia de
proteinas; 2) las recomendaciones nutricionales no deben ser diferentes de
otros pacientes crticos;3) slo debe ser administrada nutricin parenteral si
malnutricin muy severa o aquellos que no van a poder comer ms de 14
das;4) la nutricin enteral se considera como mejor medio de suplementacin
nutricional.

o Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico, cido-base y calcio-fsforo: el

aporte de fluidos no debe superar en ms de 500 ml las prdidas totales del
organismo. Ello exige una evaluacin de las prdidas, controlando el peso. En
segundo lugar, las dietas deben constar del menor componente electroltico
posible, las orales sin sal y baja en potasio y las artificiales con baja cantidad
de estos cationes. Y en tercer lugar recordar que, salvo excepciones, los
pacientes con FRA no deben recibir suplementos de potasio.

o Control de la disfunciones secundarias de otros rganos y sistemas:

o Anemia: una de las complicaciones que caracterizan a la IRA. Como

tratamiento pueden utilizarse los concentrados de hemates y/o compuestos
estimulantes de la eritropoyesis.

o Disfuncin plaquetaria: en pacientes con tendencia hemorrgica puede estar

indicado el tratamiento de la disfuncion plaquetaria, que se realiza con
anlogos de vaopresina y estrgenos.

o Control de las infecciones

o Prevenir las complicaciones gastrointestinales: utilizacin de tratamientos
que disminuyen la secrecin de cido, fundamentalmente antagonistas de los
receptores H2 de la histamina u omeprazol.

- Promocin de la recuperacin de las estructuras renales daadas.

9.5.-Tratamiento dialtico convencional:

En la actualidad se dispone de tres grupos de tcnicas. La dilisis peritoneal
(DP), la hemodilisis intermitente (HDI) y la hemofiltracin (HF) o
hemodiafiltracin (HDF) continuas. Las consideraciones ms importantes son:
cundo comenzar la dilisis, modalidad y dosis.

La DP, relegada al manejo del FRA en pediatra (manejo del SUH, etc) y en
pases sin recursos

La HDI permite una rpida y elevada depuracin de toxinas pero de forma

discontinua. Por ello puede hacerla insuficiente en pacientes hipercatablicos.
Adems, los cambios relativamente bruscos del volumen circulante producen,
con frecuencia, hipotensin y alteraciones del ritmo cardiaco que pueden
empeorar la hemodinmica de estos pacientes.

La HF o HDF son las tcnicas de eleccin en estos pacientes crticos con FRA
que estn hemodinmicamente inestables.

Indicaciones de dilisis en el FRA:

o Manejo de lquidos. Oliguria/anuria, sobrecarga ventricular izquierda con EAP

o Problemas del medio interno. Hiperpotasemia > 6.5, alteraciones del sodio y
acidosis metabolica grave (pH< 7.1)

o Alteraciones clnicas secundarias a uremia grave con vmitos, alteraciones

neurolgicas ( encefalopata), ditesis hemorrgica o pericarditis.

9.6.-Tratamiento del FRA obstructivo:

En la nefropata obstructiva, el tratamiento implica la eliminacin de la
obstruccin, mediante sondaje uretral o transvesical si el problema reside en la
va comn. En caso de estar comprometido el trnsito ureteral, recurrir a la
nefrostoma. La resolucin de la obstruccin puede acarrear problemas en el
control de la diuresis y los balances cuando se produce una poliuria
postobstructiva o bien una cistitis hemorrgica exvacuo.

9.7.-Tratamiento del FRA en su fase de

recuperacin:
Cuando las estructuras renales vuelven progresivamente a la normalidad, el
organismo va a desembarazarse de una gran sobrecarga de metabolitos
txicos a travs de los riones. Se produce una poliuria osmtica,
especialmente relevante en los FRA obstructivos. En esta fase tiene lugar una
prdida importane de agua y electrolitos, ya que el rion enfermo es incapaz
de regular correctamente el anejo de agua,sodio y potasio. Las consecuencias
clnicas son dos, una tendencia a la reduccin del volumen circulante, con la
consiguiente hipotensin e hipoperfusin renal, y alteraciones importantes de
los niveles plasmticos de potasio, pudiendo aparecer hipopotasemias graves.

El objetivo de tratamiento es mantener, como en fases previas, la normalidad

del volumen circulante y del medio interno. Esto se logra con un adecuado
control de las prdidas, fundamentalmente urinarias, de fluidos y electrolitos,
repondiendolas y manteniendo un cotrol riguroso de los parmetros
hemodinmicas y analticos. En la diuresis post-obstructiva la orina es
hipotnico, y, por tanto, la reposicin debe realizarse, inicialmente, con
soluciones hipotnicas (salino 0.45%). Dado que los pacientes en estas fases
se encuentran bien, la via oral es la preferida.

10.-Recuerda
La insuficiencia o fracaso renal agudo (FRA) es un sndrome clnico definido
como la disminucin de la capacidad renal para eliminar los productos de
desecho; existen mltiples definiciones de FRA, basadas por lo general en la
elevacin de las cifras de creatinina (Cr) y/o urea. El correcto abordaje
diagnstico y teraputico, debe incluir:

Diagnstico sindrmico: se trata de una insuficiencia renal aguda o

crnica?

Diagnstico funcional: cunto se ha deteriorado la funcin renal? Para ello

utilizaremos los sitemas RIFLE, AKIN o CK.
 Diagnstico fisiopatolgico: qu mecanismo principal es el responsable,
prerrenal, parenquimatoso u obstructivo? Facilita el enfoque teraputico.

Diagnstico etiolgico: qu lo ha producido? Ayuda a determinar el tipo

de FRA.

Es fundamental conocer los factores de riesgo y las medidas ms importantes

para prevenir un FRA. El objetivo de estas medidas es preservar la funcin
renal, prevenir las complicaciones del FRA (sobrecarga de volumen,
alteraciones del equilibrio cido-base y electrolticas) y evitar que el paciente
precise dilisis crnica.

En el tratamiento del FRA es importante una perfusin renal eficaz y el

mantenimiento de una funcin cardiaca adecuada. Para ello hay que tratar,
fundamentalmente, las arritmias y la HTA. Tambin es importante evitar la
hipotensin arterial. El objetivo es mantener un llenado cardiaco adecuado,
evitando el acmulo de lquido en el intersticio pulmonar. Salvo en casos muy
extremos de hipopotasemia, no debera reponerse potasio en la fase de
instauracin del FRA. La normalizacin de la volemia debe ir acompaada de
un especial cuidado por mantener una composicin adecuada del medio
interno. La administracin de bicarbonato isotnico (1/6M) debe considerarse
cuando el pH sea inferior a 7.2, ya que en estas condiciones la funcin
miocrdica puede verse comprometida.

Tema 20: rin crnico

Autores

Dra. Florentina M Prez Silva y Dra. M ngeles Garca Hernndez

Servicio de Nefrologa del Hospital General Universitario Santa Luca,

Cartagena

1.-Bases fisiopatolgicas
FUNCIONES ESENCIALES que realiza el rin normal. Su alteracin motivar
patologa renal:
 Participa en el mantenimiento de un medio extracelular constante
(necesario para el correcto funcionamiento de las clulas), mediante la
excrecin de algunos productos de desecho del metabolismo (urea, creatinina,
cido rico,) y, el ajuste especfico de la excrecin de agua y solutos (sodio,
potasio, hidrogeniones,) por cambios en la reabsorcin o secrecin tubular.

Secreta hormonas que participan en la regulacin hemodinmica sistmica

y renal (renina, angiotensina II, prostaglandinas, xido nitroso, endotelina y
bradiquinina), en la produccin de hemates (eritropoyetina) y en el
metabolismo del calcio, fsforo y seo (1, 25 dihidroxiD3 o calcitriol)

Interviene en el catabolismo de hormonas peptdicas y la sntesis de

glucosa (gluconeognesis) en condiciones de ayuno prolongado (capacidad =
hgado).

2.-Fisiologa renal
La unidad funcional bsica del rin es la nefrona (1.0 a 1.3 millones en cada
rin humano). Cada nefrona consta de un glomrulo (penacho de capilares
interpuestos entre dos arteriolas: aferente y eferente), rodeado de una cpsula
de clulas epiteliales (cpsula de Bowman: una continuacin de las clulas
epiteliales que rodean a los capilares glomerulares + de las clulas del tbulo
contorneado proximal) y, una serie de tbulos revestidos por una capa
continua de clulas epiteliales. El glomrulo est localizado en la parte externa
del rin (corteza), los tbulos se presentan tanto en la corteza como en la
parte interna del rin (mdula).

El paso inicial en la FUNCIN EXCRETORA renal es la denominada FILTRACIN

GLOMERULAR (la formacin de un ULTRAFILTRADO DEL PLASMA a travs de la
estructura nefronal bsica: el glomrulo). La pared capilar glomerular por la
que se filtra, consta de 3 capas la clula endotelial fenestrada, la
membrana basal glomerular (MBG) y las clulas epiteliales (podocitos: clulas
altamente especializadas y diferenciadas unidas a la MBG por lo pedicelos y,
conectados entre s mediante el slit diaphragm o diafragma en hendidura). Su
principal funcin es la de seleccionar los solutos que se filtran, consiguiendo
as un ultrafiltrado del plasma. La seleccin se realiza tanto por el tamao
como por la carga de las partculas a filtrar
La integridad tanto estructural como funcional de la pared glomerular resulta
esencial para el mantenimiento de la funcin renal normal. Su prdida ocasiona
patologa, manifiesta como alteraciones cualitativas (proteinuria, hematuria)
y/o cuantitativas (descenso del filtrado glomerular) de dicha funcin. As, el
glomrulo normal posee intactos: el filtrado glomerular, la excrecin proteica y,
muestra ausencia de elementos formes en el sedimento.

Este fluido a continuacin entra en el espacio de Bowman y posteriormente

pasa a lo largo de los tbulos (tbulo proximal, asa de Henle, tbulo
contorneado distal, tbulos conectores y tbulos colectores corticales),
modificndose en dos sentidos: por reabsorcin (extraccin de una sustancia
del filtrado) y por secrecin (incorporacin de una sustancia al filtrado).

El tbulo proximal y el asa de Henle reabsorben la mayor parte de los solutos y

agua filtrados; los tbulos colectores realizan los pequeos cambios finales en
la composicin urinaria (variaciones en la excrecin de agua y solutos
ajustados a los cambios dietticos).

Aparato yuxtaglomerular (regin especializada que desempea un papel

esencial en la en la secrecin de renina ). Formado por las clulas
yuxtamedulares de la arteriola aferente y la mcula densa (clulas tubulares
especializadas situadas en el segmento cortical de la porcin gruesa
ascendente del asa de Henle, donde el tbulo se acerca a la arteriola aferente).
Figura 1. Fisiologa Renal
3.-Circulacin renal
El aporte de flujo sanguneo a los riones es de 1100-1200 ml/min (19-21% del
volumen cardiaco: 4 veces mayor que al hgado o al msculo en ejercicio y, 8
veces el coronario).

La sangre entra en el rin a travs de las arterias renales y pasa a travs de

varias arteriolas (interlobar, arcuata, interlobular y aferente) antes de entrar en
el glomrulo (capilar glomerular), despus lo abandona por las arteriolas
eferentes y entra en los capilares postglomerulares. En la corteza estos
capilares discurren paralelos a tbulos contiguos. Adems las porciones de las
arteriolas eferentes de los glomrulos yuxtamedulares entran en la mdula y
forman los capilares vasa recta. La sangre regresa a la circulacin a travs de
venas similares en nombre y localizacin a las arterias

La circulacin renal influye en la produccin de orina de 3 formas distintas

Determina la tasa de filtracin glomerular (GFR), marcada por la hemodinmica

intrarrenal (cociente entre presiones y resistencias, reguladas por s simptico,
sist ren-Ag-ald y autorregulacin local). Principales zonas de resistencia: aa
aferentes, eferentes e interlobulares.

Regula la reabsorcin y secrecin proximales (los capilares peritubulares de la

corteza devuelven el agua y los solutos reabsorbidos a la circulacin
sistmica).

Permite la conservacin del agua mediante la excrecin de una orina

hiperosmtica (mecanismo de contracorriente, en el que participan los
capilares vasa recta). La fisiologa renal se resume en la Tabla 1.

Segmento
de la Funciones principales
nefrona

Glomerulo Forma un ultrafiltrado del plasma

Tbulo
proximal Reabsorcin isoosmtica de 65-70% de ClNa y
agua filtrada + el 90% de HCO2, por secrecin
 de H+; principal sitio de produccin de amonio de la
nefrona)+reabsorbe casi toda la glocosa y
aminocidos filtrados+potasio fosfato, calcio,
magnesio, urea y c. rico.

Secrecin aniones (como urato) y cationes

orgnicos (como frmacos unidos a protenas)

Reabsorcin 15-25% del ClNa filtrado

Asa de Henle
(multiplicador contracorriente cuando hay un
exceso de agua filtrada)+principal sitio de
regulacin activa de excrecin de magnesio.

Tbulo distal Reabsorbe una pequea parte del ClNa

filtrado+principal localizacin de la regulacin
activa del calcio.

Segmento Las clulas principales reabsorben N+a y Cl- y

secretan K+, en parte bajo la influencia de la
conector y
aldosterona.
tbulo
colector Las clulas intercaladas secretan H, reabsorben
cortical K y, en la alcalosis metablica secretan HCO2.

Reabsorben agua en presencia de ADH.

Tbulo Modificacin final de la orina, segn homeostasis

colector orgnica.
medular
Reabsorben ClNa (la concentracin de ClNa urinario
puede reducirse a <1mEq/l)

Reabsorbe agua y urea dependiendo de la cantidad

de ADH presente y permite que se excrete una orina
diluida concentrada.

Secreta H+ y NH-3, (pudiendo disminuir el pH

urinario hasta 4,5-5,0).
 Contribuye al equilibrio del K+ mediante
reabsorcin / secrecin del mismo.

Tabla 1. Resumen de la fisiologa renal.

En condiciones PATOLGICAS podemos encontrar uno o varias de las
siguientes manifestaciones:

3.1. Descenso de la tasa de filtracin

glomerular
En un adulto normal vara de 135 a 180 l/da (volumen 10 veces mayor del
fluido extracelular y aproximadamente 60 veces el del plasma)

La valoracin del filtrado glomerular (FG) es el mejor ndice para evaluar la

funcin renal (es lo que realmente define la existencia de FRA ERC). En la
prctica clnica, esta estimacin se realiza mediante frmulas basadas en la
creatinina srica. La frmula ms recomendada hasta la fecha es la MDRD-4 o
la MDRD-IDMS

FG (ml/min/1.73m) = 186 x creatinina plasmtica (mg/dl) 1154 x

edad 0.203 x (0.72 si mujer)x (1.212 si raza negra)

(frmula de resultados directos en la pgina inicial de la SEN on line, de

acceso libre)

A pesar de la generalizacin de las estimaciones de funcin renal mediante

sta frmula, persisten contextos clnicos donde se hace necesario medir con
exactitud el filtrado glomerular (frmula de Crockroft Gault): alteraciones
importantes de la masa muscular (amputaciones, parapleja, enfermedades
musculares, ..), desviaciones extremas de la masa muscular (obesidad
mrbida, ancianos, cirrticos, desnutricin proteico-calorica,.. ), evaluacin de
potenciales donantes de rin, dietas vegetarianas estrictias, toxicidad de
tratamientos farmacolgicos, etnia en las que no se haya estudiado la validez
de las ecuaciones. Podemos utilizar las frmulas clsicas basadas en el
aclaramiento de creatinina:

. Clcr (ml/min) = Cr (mg/dl) x vol orina 24h (ml) / Crp (mg/dl) x 1440
min
. Clcr (ml/min) = 140 edad (aos) x peso (kg) x 0.85 (mujer) / 72 x Cr
srica (mg/dl)

3.2. Proteinuria (concentracin de protenas

en orina por encima del intervalo de
referencia)
. En general se considera proteinuria fisiolgica < 150 mg/da con
albuminuria < 30 mg/da.

En condiciones normales, un individuo sano elimina entre 40 -80 mg de

protenas/da, de los cuales aproximadamente 10-15 mg corresponden a
albmina y el resto est formada por protena de Tamm-Horsfall y por
pequeas cantidades de protenas de bpm. De ellas el 60% proceden de
protenas plamticas filtradas ( 1500 mg/da; lisozima, cad ligeras, beta-2
micorglob, albmina, ..) reabsorbiendose 1400 mg/da y, el 40% de protenas
secretadas por asa ascendente y tbulo distal (matriz de los cilindros)

. Formas combinadas: las glomerulopatas pueden presentan proteinuria

tubular por asociacin de dao tubulo-interst. secundario; el mieloma acaba
produciendo dao glomerular o tubular secundarios: amiloidosis,
glomerulopata por cadenas ligeras

. Resulta muy importante siempre:

Descartar su TRANSITORIEDAD. Su deteccin, en dos ms ocasiones

durante un periodo igual o superior a tres meses (proteinuria persistente), es
un signo de lesin renal y constituye, junto con la estimacin del FG, la base
sobre la que se sustenta el diagnstico y el estadiaje actual de ERC.

Cuantificarla: su deteccin y monitorizacin debe estar basada en una

medida CUANTITATIVA, aceptndose en la actualidad su monitorizacin a partir
del cociente protena/creatinina medida directa en orina de 24 horas

A pesar de la importancia de la deteccin y monitorizacin de la

proteinuria en el diagnstico y seguimiento de la enfermedad renal crnica, no
existe consenso entre las guas de la prctica clnica publicadas por distintas
Sociedades cientficas sobre conceptos claves ( valores, definicin en trminos
de albmina o de protena, espcimen ms adecuado para su medida o tipo de
unidades en la que expresar los resultados). Las ms utilizadas son la K-DOQI
(Tabla 3).
Como algoritmo de deteccin y cuantificacin de proteinuria podemos
utilizar el siguiente que nos orienta hacia las posibilidades etiolgicas,
pronsticas y terapeticas de una nefropata, as como en casos de fracaso
renal agudo y enfermedad renal crnica.

Tipo de Caractersticas cuantitativas o

Mecanismo etiopatognico Enfermedad
proteinuria cualitativas
 . Albmina =
protena
predominante Tanto FRA
como ERC
. Persistente secundaria
. Cuanta variable desde
s a:
indicios hasta ++++
(nefrtica > 3.5 g/da) . Glomerulopata
Alteracin estructural de primaria
la barrera de . La cuanta NO secundaria
Glomerular filtracin glomerular corresponde a la gravedad
de la afeccin . Nefropata
de la carga elctrica de la diabtica
MBG . En general se acompaa
de elementos formes en el . Nefropata
sedimento hipertensiva

. Posee valor diagnstico y . HSF por

pronstico, obesidad
considerndose marcador
de riesgo de progresin
en la ERC y marcador de
riesgo cardiovascular en
hipertensin y diabetes

. Aminoacidos, . Causa
beta-2 frecuente
microglogulina, de ERC en
Alteracin estructural infancia
protena enlazante del
funcional tbulo- retinol,
Tubular . Nefropata
intersticial (ms frecuente tbulo-intersticial
. Persistente aguda
congnitas)
. En general sedimento . Frecuente en
normal hasta estados con nefrotoxicidad
afectacin intersticial / por metales
glomerular pesados

Por hiperpro Produccin en exceso . Protena de . Mieloma

Duccin
de protenas de bajo peso Bence-Jones mltiple
molecular (< 50000), con
. beta-2 microglobulina . S Sjgren
su consecuente aparicin
en orina . mioglobina . Rabdomiolisis,
polimiositis,
 . porfirinas

dermatomiositis,
. Persistente o no, segn
enfermedad de base
glucogenosis
muscular
. Pueden ocasionar fracaso
renal agudo (obstruccin
. porfirias
tubular) con evolucin o
primarias o
no a la cronicidad (segn
porfirinurias
grado de nefrotoxicidad a
secundarias
otras estructuras
nefronales)

La
ortosttica
Ortosttica o postural, Alteraciones de la o postural
por el fro, gravdica, hemodinmica afecta
febril, como renal sobre todo
cetoacidtico, a nios y
Funcional insuficiencia cardiaca . Proteinuria transitoria
(mientras persista adolescentes y,
congestiva, sndromes alteracin hemodinmica) tiende a
Post-
renal ascticos (compresin desaparecer al
APOA1 de las HDL, alfa-2 llegar a la edad
venas renales), ictericia, adulta.
macroglobulina (nunca
. pueden proceder del
glomrulo por muy Su valor suele
Exudacin de linfa o plasma por alteraca que est la ser inferior a 1
urotelios lesionados membrana) g/m2/da.

Nunca indican
patologa renal

Tabla 4. Diagnstico diferencial de la proteinuria.

3.3. Alteraciones en el sedimento (examen

microscpico).
Muy til en la orientacin diagnstica y pronstica de las nefropatas. 4
aspectos: clulas, cilindros, cristales, grmenes:

a.- Clulas: orientan a localizar la estructura afecta + etiologa de la

nefropata
 Hemates (vn
< 3 /c)
Leucocitos (vn
. Pueden 0-3 l/c) Cel.
proceder de epiteliales Cel.
cualquier . Infeccin de
espumosas
localizacin del cualquier .
aparato urinario localizacin del descamacin
. Pn
tracto urinario, del epitelio
xantogranulomat
. Orientan a glomerulonefritis, tubular o vas
osa (gran valor
origen: forma TBC renal, urinarias.
diagnstico)
(dismrficos = eosinofiliruia Escaso inters
glomerulares, (nefritis intersticial clnico
otros elementos aguda)
en sdto,
proteinuira,)

b.- Cilindros: su presencia orienta hacia patologa nefrolgica, en contra de

proceso urolgico. Sus caractersticas indican localizacin nefronal

Hialinos: no siempre patolgicos. Mismo significado que

albuminuira. Pden aparecer de forma fisiolgica en pequea
cantidad

Granulosos y epiteliales: siempre patolgicos. Indican afectacin

tubular (glomerulopata con afect tubular 2, )

Hemticos: siempre patolgicos. Indican lesin glomerular

Leucocitarios: diagnsticos de pielonefritis (poco frecuentes)

Creos y anchos: los de peor pronstico . Indican afectacin tubular

avanzada (apenas se describen)

Falsos cilindros granulosos: no siempre patolgicos. Cilindros

 hialinos recubiertos de detritos. Mismo significado q hialinos

Cilindruria sin albuminuria: aparecen en orina cida (ictericias,

cetoacidosis diabtica).

c.- Cristales (uratos, leucina y tirosina, cistina, oxalatos, fosfatos).

Destacar que su presencia, aunque sean abundantes, no significa que est

aumentada la eliminacin, sino en todo caso su precipitacin. Y sta
depende, de la reaccin cida o alcalina de la orina segn del cristal de que se
trate, as como de la falta de coloides protectores.

d.- Grmenes

La bacteriuria de ser por simple eliminacin renal de grmenes en las sepsis o

en las bacteriemias, o corresponder a una infeccin local.

3.4.- Alteraciones en el sistemtico orina:

Informa de alteraciones tubulares o entidades nosolgicas concretas:

. pH urinario: varia segn composicin de dieta, con cifras extremas

desde 4.5 a 8, estando indemnes la porcin tubular nefronal. En FRA y ERC
avanzada se pierde la capacidad acidogentica presentando pH siempre
parecido (aprox.= 6)

. densidad : vn = 1010- 1020. Indica, de forma indirecta, la capacidad

de concentracin urinaria. En el FRA y la ERC es la primera funcin renal que
se pierde (isostenuria), produciendo nicturia como una semiologa inicial.

. glucosuria: por aumento de la carga filtrada en la diabetes o por lesin

tubular proximal (descenso en su reabsorcin).

. proteinuria: (SLO DETECTA ALBUMINURIA / no cuantificada / aproximacin

por variacin colorimtrica/ expresado en +): indicios (proteinuria inferior a 500
mg/da), + (entre 500 1g/da), ++ (entre 1 2.5 g/da), +++ (de 2.5 5
g/da), ++++ ( en general > 5 g/da)

Otras caractersticas orientativas sobre etiologa / evolucin de la

nefropata:
. Color: incolora (ERC avanzada, grandes poliurias,), amarillo intenso
(oliguria funcional, ictericia, ), roja o rosada (hematuria, hemoglobinuria,
remolacha, setas, intoxicacin plomo, ), parda (metahemoglobinurias,
), negruzca (alcaptonuria, ), blanquecina o lechosa (quiluria, oxalosis,
), verdosa o azulada (pseudomonas,), turbia (piuria, fosfaturia, fecaluria,
)

. Volumen: anuria (< 40 ml/da), oliguria (< 400 ml/da) puede evidenciar
que un FR es funcional pre-renal, aparecer en la fase inicial del FRA
parenquimatoso, en la fase final de ERC, poliuria (fase de recuperacin de
NTA, polidipsia,). En todos los casos el volumen es preciso correlacionarlo
con la densidad de la orina en 24 horas, para la orientacin etiolgica.

. Ionograma urinario: proporciones relativas de electrolitos en orina. Orienta

sobre la situacin metablica del organismo y la funcionalidad renal. Es
variable de un individuo a otro y de un da a otro en el mismo individuo. Slo
puede enjuiciarse si se compara con el ionograma plasmticos y la clnica del
paciente. De especial importancia resulta la excrecin fraccionada de
sodio para el manejo de las disnatremias y orientacin etiolgica del
fracaso renal agudo.

3.5.-Recuerda:
Basndonos en el anlisis minucioso de TODOS stos parmetros podremos
realizar un diagnstico etiolgico, sintomtico, tratamiento y seguimiento
ESPECFICO de CUALQUIER forma de fracaso renal agudo y enfermedad renal
crnica (NO OLVIDAR QUE CUANTAS MS VARIABLES BARAJEMOS, MAYOR SER
NUESTRA AFINIDAD DIAGNSTICA Y MS PRECISO EL MANEJO
TERAPETICO.

4.-Enfermedad renal crnica

La National kidney Foundation (NKF)-kidney Disease Outcomes Quality
Initiative (K/DOQI) en sus guas sobre evaluacin clasificacin y estratificacin
de la enfermedad renal crnica (2002) define como CRITERIOS DIAGNOSTICOS
de sta la existencia de:

Filtrado glomerular (FG) < 60 ml/min/1.73m2 durante un tiempo igual o

superior a tres meses, con o sin dao aparente
 La presencia de lesin renal con o sin descenso del FG, durante un periodo
de tiempo igual o superior a tres meses. Lesin renal = alteraciones
estructurales o funcionales del rin (manifestadas directamente a partir de
alteraciones histolgicas en la biopsia renal o indirectamente, por la presencia
de albuminuria, proteinuria, alteraciones sdto tcnicas de imagen.

La combinacin de ambos criterios diagnsticos es la base para la

clasificacin de la ERC en 5 estados que miden la severidad de la misma. La
enfermedad renal crnica avanzada (ERCA) incluye los estados 4 y 5 (descenso
grave del filtrado filtrado glomerular).

La insuficiencia renal crnica se produce por la prdida progresiva e irreversible

del nmero de nefronas funcionantes. Como consecuencia, las funciones
excretora, endocrina y de mantenimiento de la homeostasis del medio interno
se van deteriorando. La evolucin vara en funcin de los factores iniciadores
de la enfermedad renal, factores de susceptibilidad y de progresin.

Destacar que en los ltimos aos se producen modificaciones y propuestas de

cambio:

En los estados 1 y 2, la presencia de lesin renal es diagnstica por s

misma de ERC.

Aadir la letra T, D o p para identificar los pacientes con trasplante

renal, en dilisis o con proteinuira, respectivamente.

La subdivisin del estado 3 de ERC en 3A y 3B .

La eliminacin de los estados de ERC 1 y 2 o su unin en un nico

estado, dada la inexistencia de una ptima medida de la funcin renal es este
rango de FG < 60 ml/min/1.73m2.

La necesidad de evidencia de lesin renal adicional para valores

superiores a 30-45 ml/min/m2 como prerrequisito para catalogar como ERC.

El descenso de punto de corte de 60 a 45 ml/min para el estado 3.

La introduccin de valores de referencia de FG en funcin de la edad y el

sexo.
Clasificacin en estadios de ERC segn las guas K/DOQI de la
NKF

Estadi Filtrado glomerular

Descripcin
o (ml/min/m2)

Lesin renal con FG normal o

1 >90
aumentado

Lesin renal con disminucin 60-89 ml/min (descenso

2
leve de FG ligero del FG)

30-59 ml/min (descenso

3 Disminucin moderada del FG
moderado)

15-29 ml/min (descenso

4 Disminucin severa del FG
grave)

5 Fallo renal o dilisis < 15 ml/min (predilisis)

Clasificacin de estadios de ERC segn las guas UK Renal

Association (2007), NICE (2008) y SIGN (2008)

Estadi Filtrado glomerular

Descripcin
o (ml/min/1.73m2)

FG normal o aumentado con

1 >90
evidencia de lesin renal

2 Disminucin leve del FG con 69-89

 evidencia de lesin renal

3A Disminucin moderada del FG 45-59

con o sin evidencia de lesin
3B renal 30-44

Disminucin severa del FG con

4 15-29
o sin evidencia de lesin renal

5 Fallo renal o dilisis < 15

5.-Diagnstico

Algoritmo diagnstico de enfermedad renal crnica:

1.- Existencia PERSISTENTE (no transitoria) de descenso del GFR

(MDRD-IDMS 4)

2.-Insuficiencia renal de ms de 3 meses de evolucin:

. historia clnica

. analticas previas (parmetro ms fidedigno

. criterios ecogrficos orientativos (disminucin tamao renal / quistes

adquiridos)

3.- Evidenciar irreversibilidad +/- no mejora de la funcin renal

4.- Diagnstico etiolgico: orientado a valorar tratamiento etiolgico

 5.- Establecer ACTITUD TERAPETICA GLOBAL destinada a enlentecer
al mximo su progresin + tratar adecuadamente sus
complicaciones desde etapas precoces

1.- Lo primero a valorar es la existencia de DISMINUCIN PERSISTENTE (no

transitoria) del filtrado glomerular (FG). (MDRD-IDMS-4)

2.- Diferenciar enfermedad renal CRNICA (> 3 meses) de fracaso renal

AGUDO. Indispensable exhaustiva historia clnica + demostracin
en analticas previas de: funcin renal normal (en casos de fracaso renal
agudo) o alterada (orienta a enfermedad renal crnica), proteinuria y
alteraciones en el sedimento (siendo los PARMETROS ANALTICOS los ms
fidedignos en el DIAGNSTICO DIFERENCIAL).

As mismo, la demostracin radiolgica de alteraciones morfolgicas renales

(fundamentalmente riones ecogrficamente disminudos de tamao, quistes
adquiridos, ) orienta a cronicidad. El gold-standard de las tcnicas
radiolgicas en el diagnstico y diagnstico diferencial de la enfermedad renal
crnica contina siendo la ECOGRAFA.

En general NO es preciso la realizacin de BIOPSIA RENAL para el diagnstico

de CRONICIDAD.

3.- Evaluar si existe algn grado de empeoramiento reversible de la funcin

renal que pueda ser REVERSIBLE en el momento del diagnstico. La
enfermedad renal crnica, como su definicin indica es irreversible, pero no
debemos olvidar que, al diagnstico de la misma y durante su evolucin,
pueden existir empeoramientos reversibles hasta cifras anteriores basales
de disfuncin renal y, no se nos debe pasar.

4.- Importantsima es la aproximacin ETIOLGICA: muchas de las

enfermedades renales crnicas se deben a causas potencialmente controlables
e, incluso algunas de ellas tratables.

Causas ms frecuentes en Espaa (2008):

1.- No filiadas 2.- Nefropata diabtica 3.- Nefropata vascular 4.-

Glomerulonefritis primarias. 5.- Pielonefritis crnica/nefritis intersticial
 crnica 6.- Enfermedad poliqustica. 7.- Enfermedades Sistmicas 8.-
Nefropatas hereditarias/congnitas 9.- otras

Asistimos a un incremento de la prevalencia de ERC debido al envejecimiento

de la poblacin + la importante prevalencia de diabetes mellitus e hipertensin
arterial con la precocidad de lesin vascular que conlleva (30-50% de ERC en
pases industrializados se deben a enfermedad vascular y diabetes)

5.- CLNICA : recordar que en la mayora de los casos resulta ASINTOMTICA

hasta estados avanzados (en general hasta MDRD < 15-20 ml/min), por la
acomodacin del organismo a las toxinas urmicas. La aparicin de
sntomas tambin se ve influda por la rapidez de instauracin de la disfuncin
renal y la enfermedad de base pudiendo solaparse o deberse dicha patologa.

As, si esperamos a diagnosticarla por la clnica, nos encontraremos una

situacin avanzada, irreversible y, con muchas complicaciones.

Posibles situaciones clnicas de debut

.. Pacientes asintomticos en los que se detecta la enfermedad renal

en un anlisis rutinario. Importancia de realizar estrateias para la
deteccin y diagnstico precoz de ERC mediante estimacin del
filtrado glomerular, albuminuria,

..Pacientes con enfermedad sistmica con afectacin renal, en los que

dicha nefropata condiciona el pronstico. A veces la afectacin renal
es el primer sntoma pero encuadrable en el dao orgnico
sistmico y mltiple

..Pacientes realmente sintomticos que refieren sntomas directos o

indirectos de dao renal: nicturia, disuria, polaquiuria, alteraciones en
volumen, orina espumosa, coluria,.
5.1.-Manifestaciones clnicas/semiologa en
enfermedad renal crnica avanzada (estados
4-5) con lesin orgnica aadida:
Alteraciones hidroelectrolticas o del equilibrio cidobase

Prdida renal de capacidad de manejar agua corporal: puede hiper o

hiponatremia, lo habitual mantener la natremia normal. Hiperkaliemia (con FG
< 15-10 ml/min-. Antes si nefropata diabtica (hipoaldosteronismo
hiporreninmio), nefropata intersticial (escasa respuesta tubular a
aldosterona), frmacos ahorradores de potasio (inhibidores del SRAA, ).
Acidosis metablica con anin gap elevado: incapacidad renal de excretar
sulfatos, fosfatos y otros aniones orgnicos + mal manejo intrarrenal de
bicarbonato. Hiperuricemia en general asintomtica (alteracin en filtracin ac
rico; actualmente discutida como factor independiente de riesgo vascular).
Hiperfosfatemia (alteracin en excrecin fsforo y hormonas reguladoras).
Calcio, en general normal. Hiper o hipocalcemia x afectacin de hormonas que
intervienen en su regulacin

Alteraciones endocrinas

. Perfil lipdico: hipertrigliceridemia , aumento de LDL y VLDL, lipoprotena A y

descenso de HDL. Disminucin del aclaramiento de insulina con aumento de
niveles plasmticos y vida media (menor necesidad de insulina en diabticos).
Resistencia a nivel post-receptor de efecto insulnico (intolerancia a la glucosa).
Alteraciones de eje hipofiso gonadal : retraso de madurez sexual , inhibicin
de la libido , oligospermia-azoospermia, atrofia testicular, amenorrea, abortos,
galactorrea

Alteraciones gastrointestinales

Anorexia, naseas, vmitos, fetor urmico, gingivitis, estomatitis, parotiditis.

Gastritis, duodenitis, pancreatitis, diverticulosis / itis. Hemorragia
gastrointestinal. Angiodisplasia.

Alteraciones hematolgicas

Anemia hiporregenerativa normoctica-normocrnica (por dficit de

eritropoyetina) microctica por ferropenia asociada (sta ltima muy
frecuente). Tendencia al sangrado por hipoagregabilidad plaquetaria.
Hiperfibrinogenemia (considerada como reactante de fase aguda). En casos
muy avanzados puede aparecer trombopenia, leucopenia y prolongacin de los
tiempos de coagulacin

Alteraciones cardiovasculares

Hipertensin arterial (desde estados muy iniciales ). Miocardiopata

hipertensiva y/o urmica (hipertrofia ventricular izquierda concntrica,
excntrica y/o dilatacin ventricular) Pericarditis urmica (en general
desencadenada por factor infeccioso inaparente). Aumento de la incidencia de
enfermedad coronaria, arritmias, enfermedad valvular y aterosclerosis
generalizada (en general por fibrosis / calcificacin valvular o arterial en todos
los territorios de la economa valvular , ya que, la enfermedad renal es en s
misma, una enfermedad pro-inflamatoria y pro-fibrtica)

Alteraciones pulmonares

Pleuritis , Hipertensin pulmonar, calcificaciones bronquiales y pulmonares

Sistema inmunolgico

Descenso de factores de defensa locales y sistmicos ante infecciones

(cualquier microorganismo y localizacin). Estado de inmunodepresin

Alteraciones neurolgicas

Calambres musculares, sndrome de piernas inquietas, neuropata urmica.

Encefalopata urmica (muy infrecuente

Alteraciones cutneas

Hiperpigmentacin, oocronosis, alteraciones ungueales, alopecia difusa.

Xerodermia, prurito (muy frecuente

Alteraciones del metabolismo seo-mineral

Hipocalcemia., hiperfosfatemia, descenso de niveles de vitamina D activa,

hiperparatiroidismo secundario (ya mencionadas). Enfermedad sea de alto
remodelado: ostetis fibrosa. Enfermedad sea de bajo remodelado:
osteomalacia, enfermedad sea adinmica. Osteoesclerosis, Osteoporosis.
Calcificaciones extraseas: arteriales, de tejidos blandos, vasculares, .

Manifestaciones clnicas de otras patologas de base

La historia natural de la mayora de las ERC indica que el filtrado glomerular va
disminuyendo irreversiblemente a lo largo del tiempo, progresando hasta
estados ms avanzados de la insuficiencia renal

. Se han identificado mltiples factores que pueden acelerar esta evolucin.

Algunos son dependientes de la etiologa, pero otros son comunes a todas
ellas, algunos son modificables y otros no.

FACTORES DE PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD RENAL

CRNICA. PREVENCIN SECUNDARIA

Factores NO MODIFICABLES

etiologa de la enfermedad grado de funcin renal inicial sexo

edad raza/ otros factores genticos peso al

nacimiento

Factores MODIFICABLES

Proteinuria *** Presin arterial elevada * Mal control glucmico

en diabetes * Tabaquismo **

Obesidad ** Dislipemia ** Sndrome metablico

/resistencia a insulina ** Anemia **

Nefrotxicos Factores metablicos (Ca/P, ac rico )**

* La actuacin terapetica sobre estos factores ha demostrado que

consigue reducir la velocidad de progresin de la ERC (fuerza de
recomendacin A)

** No existe una clara evidencia de que su correccin consiga frenar la ERC

(fuerza de recomendacin C), aunque s ha demostrado su beneficio sobre el
riesgo cardiovascular a otros niveles.

*** En base a mltiples estudios clnicos hoy se considera a la proteinuria (en

concreto la albuminuria) como el ms potente predictor y, el factor de
riesgo independiente ms potente de progresin de la ERC, por encima incluso
de la hipertensin arterial. Adems es un factor mayor de RCV reconocido.
Los datos del estudio PREVEND demuestra que el RCV asociado a la
albuminuria comienza a partir de cifras tan bajas como 10 mg/da y tambien se
ha demostrado que la regresin de la albuminuria se acompaa de una
disminucin significativa de la mortalidad cardiovascular.

5.3.-Recuerda
En general se acepta que el efecto ptimo sobre la proteinuira se conseguir
con estricto control de las cifras de TA (< 125/75 mmHg) utilizando un rgimen
antihipertensivo que incluya bloqueantes del SRA en dosis adecuada. Tambin
la restricccin de protenas (0.8 mg/kg/da) y de sal de la dieta y el uso de
diurticos, probablemente a travs de su efecto sobre la TA , potencian el
efecto antiproteinrico de estos frmacos. Igualmente tambin se ha
demostrado que la prdida de peso en pacientes obesos se acompaa de
marcada reduccin de la proteinuria. Se acepta como objetivo mantener la
proteinuria en niveles inferiores a 0.5 g/da.

6.-Tratamiento de las
complicaciones de la
enfermedad renal crnica.
6.1.-Anemia: manejo
. Etiologa: se debe a reduccin primaria de la produccin de eritropoyetina a
nivel renal. Normoctica y normocrmica.

. Definicin: situacin en la que el nivel de hemoglobina est por debajo del

nivel medio de hemoglobina de la poblacin general corregido por edad y
sexo: <11,5 g/dl en mujeres adultas, <13,5 g/dl en varones adultos y < 12
g/dl en varones adultos mayores de 70 aos.

. Generalidades: complicacin frecuente en ERC. Severidad en relacin

inversa con el grado de funcin renal. Aparece habitualmente cuando GFR <
30 ml/min, aunque puede puede aparecer cuando GFR < 60 ml/min
(diabticos).

. Diagnstico: debe ser por exclusin de otras causas de anemia.

Por este motivo, el estudio de anemia debe incluir: Hb, VCM, HCM, recuento
absoluto de reticulocitos, depsitos de hierro (ferritina, IST), leucocitos,
plaquetas y PCR.

Situaciones especiales en que se sospechen causas mas complejas de anemia

considerar: prdida de sangre oculta en heces, Vitamina B12, cido flico, PTH,
pruebas de hemlisis (haptoglobina, LDH, bilirrubina, test de Coombs),
electroforesis, inmunofijacin en plasma y orina, electroforesis de hemoglobina,
aspirado medular o niveles sricos de aluminio o de eritopoyetina.

6.2.-Recuerda:
Si en el estudio de anemia no se detecta otra causa y
existe una alteracin de la funcin renal, la causa ms
probable ser un dficit de eritropoyetina.

6.3.-Objetivos de hemoglobina:
. Niveles objetivo de hemoglobina con el tratamiento: 11-12 g/dl (segn guas
NFK/DOQI), en todos los pacientes con ERC (predilisis y en dilisis).

. A partir del estudio TREAT que compara el tratamiento con Agentes

Estimuladores de la Eritropoyetina (AEE), en pacientes con ERC y DM, en donde
se observ con su administracin, un aumento significativo en el riesgo de
ictus, el Grupo de Anemia de la S.E.N, hace las siguientes recomendaciones en
pacientes con ERC estadios 3-5 no en dilisis:

a) En diabticos utilizar AEE si hemoglobina < 10 g/dl. Hb objetivo entre 10 y

11g/dl, sin sobrepasar los 12g/dl. En pacientes con historia previa de ictus no
se recomienda tratar con AEE y de hacerlo (excepcionalmente por anemia
sintomtica) slo como recuperacin cuando el nivel de hemoglobina sea de
menos de 9 g/dl.

b) En no diabticos utilizar AEE siempre que hemoglobina < 10 g/dl con un

objetivo entre 11 y 12 g/dl.

. Tratamiento con hierro: la ferroterapia es necesaria en la mayora de los

pacientes con ERC en tratamiento con AEE.

Consideramos
.. dficit absoluto de Fe si ferritina < de 100mg/dl e IST <20%

.. dficit de funcional de Fe si ferritina entre 100-300 mg/dl con IST <20%

.. objetivo de administracin de hierro : mantener ferritina srica >100 mg/dl

e (IST) > 20%.

6.4.-Via de administracin
oral: se aconseja a dosis de 100mg de hierro elemento al da, el ms
efectivo es el hierro bivalente (Ferogradumet, Tardyferon, Ferrosanol..) pero se
suelen tolerar mejor el hierro trivalente (Ferplex, Ferrocur, Lactoferrina, Kilor...).

endovenosa: ms eficaz que oral. Dosis total 1000 mg, repartidos y dosis
espaciadas en el tiempo, durante 6-10 semanas, hasta cumplir los objetivos, no
superando los valores de ferritina por encima de 500 ng/ml. Preparados:
gluconato frrico (Ferlecit amp, con Fe elemento: 62,5mg), Fe-sacarosa
(Venofer amp, con Fe elemento: 100 mg), Fe-carboxi-maltosa (Ferinject viales
de 2 y 10ml con Fe elemento: 100 y 500mg).

En general en pacientes con ERC:

a) si ferritina <100 mg/dl y IST <20% reponer con Fe oral o iv.

b) si ferritina entre 100-300 mg/dl e IST% <20% dficit funcional de Fe reponer

con Fe iv. c) en pacientes con anemia y con ferritina > 500 mg/dl no se
recomienda reponer hierro.

Tratamiento actual con Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis

(AEE):

Tipos:

. Eritropoyetina recombinante humana alfa y beta (primeros AEE). Vida

media corta, deben ser administrados 1-3 veces en semana.

. Darbepoetina alfa (variante hiperglicosilada de las anteriores). Vida media

ms prolongada; intervalos de administracin semanal, quincenal o mensual.

. Continious erythropoietin Receptor activator (CERA): nuevo compuesto

de vida media ms prolongada; administracin quincenal o mensual.

Respuesta a AEE: depende de dosis y de la va de administracin (sc iv).

. Epoetina alfa o beta: su administracin sc en pacientes en hemodilisis
requiere una dosis un 30% menor que la iv para alcanzar los niveles diana de
Hb.

. Darbepoetina: igual de eficaz va sc que iv

. En general se emplea la va de administracin sc en ERC predilisis o en

dilisis peritoneal y endovenosa en hemodilisis (mayor comodidad y menor
riesgo de desarrollar aplasia pura de clulas rojas).

Dosificacin:

Dosis mximas
Dosis de inicio
mensuales

EPO alfa o beta 40-80 Ul/kg/semana repartida

RhuEPO: 40.000Ul
en 1-3 veces

Darbepoetina alfa 0,2-0,4 g/kg/semana, en Darbepoetina alfa:

dosis nica semanal 200mcg

CERA 0,6 g/kg cada 2 semanas CERA 200mcg

. Controlar la respuesta de Hb al mes del inicio del AEE, pasando a la fase

de mantenimiento, donde la dosis depende de la tasa de aumento y de los
niveles de Hb alcanzados.

. Si aumento de Hb < 1g/dl aumentar dosis en un 25%

. Si aumento de Hb > de 2g/dl disminuir dosis en un 25-50%

. Cuando niveles de Hb estables controlar los niveles cada 1-2 meses (en
paciente pre-dilisis, estables, control menos frecuente).

En esta fase la dosis de epoetina se administra 2-3 veces en semana,

darbepoetina 1 vez semanal, quincenal o mensual y CERA cada 4 semanas.

Complicaciones (ms frecuentes):

 Hipertensin arterial : no iniciar si paciente con
HTA no controlada o encefalopata hipertensiva

Trombosis (fundamentalmente del acceso

vascular para hemodilisis)

Con la administracin sc de EPO: aplasia de

clulas rojas (por desarrollo de Ac neutralizantes).
Resistencia al tratamiento:

Sospecharla cuando sea preciso dosis epoetina >

300 UI/Kg/semana darbepoetina > 1,5
g/semana para mantener cifras de hemoglobina
diana. La ms frecuente :dficit de hierro
(administrar ferroterapia).

Otras: inflamacin, infeccin, malnutricin,

rechazo de transplante, hiperparatiroidismo grave,
toxicidad por aluminio, hemoglobinopatas,
neoplasias, malnutricin, hemlisis, dosis de
dilisis inadecuada, dficit de carnitina, frmacos
(inmunosupresores, citotxicos, IECAS/ARA II a
altas dosis), aplasia pura de clulas rojas por
anticuerpos anti-EPO, mieloma mltiple,
mielofibrosis, sndrome mielodisplsico, dficit
vitamnico (cido flico, B12), prdidas
sanguneas crnicas ( hemorragias digestivas,
uterinas..), oxalosis.
7.-Alteraciones de la
coagulacin
. Los pacientes con ERC presentan alteraciones en la agregacin plaquetaria
aumento del tiempo de sangra complicaciones hemorrgicas.

7.1.-Etiologa
alteracin de la hemostasia primaria de origen multifactorial

disfuncin plaquetaria por defectos intrnsecos de las plaquetas + alteracin

interaccin endotelio-plaquetar (trombopata)

relacionada con: toxinas urmicas, anemia, tto con antiagregantes (prevencin

de riesgo CV), tto con heparina (en HD)

7.2.-Diagnstico = clnica + laboratorio

frecuente: prpura, equimosis, epistaxis, gingivorragia

menos frecuente: sangrado digestivo, aumento de sangrado con tcnicas

invasivas / traumatismos

laboratorio: en general recuento de plaquetas normal (trombopata sin

trombopenia) + coagulacin normal + tiempo de sangra alargado

7.3.-Tratamiento
Si paciente asintomtico: NO tto

Si sangrado activo procedimiento quirrgico o invasivo : intento de corregir la

disfuncin palquetar

Corregir anemia hasta Hto 30% mediante transfusin (si sangrado activo) o
AEE (lenta)

Desmopresina o DDAVP (iv): 0.3 g/Kg peso diluido en 50 cc de suero salino en

20-30 minutos. Efecto hemosttico rpido (en la primera hora). Duracion de
accin: 4-6 horas. Taquifilaxia si se administra de forma repetida. Efectos
secundarios ms importantes: hipotensin arterial, rubor facial o cefalea,
nuseas, taquicardia, .... Frmaco de eleccin en profilaxis (procedimientos
invasivos) y en complicaciones hemorrgicas moderadas y graves.
Crioprecipitado (derivado plasmtico rico en factor VIII, FvW, fibringeno y
fibronectina). Slo utilizar en sangrados graves y rebeldes a desmopresina.
Efecto: inicio a la hora y duracin hasta 24h. No taquifilaxia.

Estrgenos conjugados: 0,6 mg/Kg/dia x 5 das i.v parches de estradiol

transdrmico 50-100 g/da.

Hemodilisis y la dilisis peritoneal mejoran la hemostasia primaria en estos

pacientes. Si pacientes en programa de hemodilisis realizar la sesin sin la
utilizacin de heparina (utilizacin de tcnicas que reducen el tiempo de
sangrado, manteniendo permeabilidad del sistema extracorpreo: lavados
frecuentes con suero salino para evitar la coagulacin del sistema
extracorpreo, dosis muy bajas de heparina, heparinizacin regional, etc.. )

8.-Alteraciones del
metabolismo oseo-mineral
8.1.-Concepto
El trmino alteracin del metabolismo seo-mineral asociado a la
ERC hace referencia a todas las alteraciones bioqumicas, esquelticas y
calcificaciones extraesquelticas que ocurren como consecuencia de las
alteraciones del metabolismo mineral en la ERC (nuevo trmino actualmente
propuesto por la KDIGO).

Osteodistrofia Renal (trmino empleado tradicionalmente para referirse a las

alteraciones del metabolismo seo-mineral de los pacientes con ERC), en la
actualidad es un trmino que queda restringido a las alteraciones de la
morfologa y arquitectura sea propias de la ERC. El diagnstico de
confirmacin es la biopsia sea.

8.2.-Clnica
Sntomas poco especficos: dolor seo difuso, fracturas espontneas,
colapso vertebral, miopata proximal, debilidad, prurito, en casos graves
pancitopenia y resistencia a AEE, calcificaciones extraseas (vasculares,
periarticulares y en casos graves: calcifilaxis arteriolopata urmica
calcificante, caracterizada por progresiva calcificacin vascular con necrosis
isqumica de los tejidos blandos y de la piel, y que afecta casi exclusivamente
a pacientes con ERC.
8.3.-Patogenia
Las alteraciones metablicas son secundarias a la prdida de masa y
funcin renal:

Aumento de los niveles de fsforo srico (evidente en

estados 4 y 5 de ERC, pero retenido desde estadso
inciales). Factor patognico ms importante en la
cascada de acontecimientos posteriores y factor
independiente de mortalidad en pacientes con ERC

Descenso de niveles sricos de calcitriol 1,25(OH)D3

secundario a prdida de masa renal, descenso del
filtrado glomerular y retencin de fsforo.

Descenso en la absorcin intestinal de calcio (x dficit

de sntesis de calcitriol )

La retencin de fsforo + el dficit de calcitriol +

hipocalcemia + la enfermedad renal
resistencia esquelticas a accin de la PTH
aumento en la stesis y secrecin de PTH desarrollo
de Hiperparatiroidismo 2 y enfermedad metablica
sea.

8.4.-Diagnstico:
Basado en
8.4.1.-Parmetros bioqumicos

Calcio y fsforo sricos (determinacin peridica

esencial para el manejo terapetico)

H paratiroidea (PTH) (rango 10-65 pg/ml): parmetro

bioqumico que mejor se correlaciona con lesiones
histolgicas de hiperparatiroidismo secundario

25 (OH) vitamina D (calcidiol) aconsejable medir

niveles si FG < 30 ml/min. Su deficiencia (valores < 30
ng/ml) debe tratarse

Fosfatasa alcalina: como predictor de recambio seo

8.4.2.-Tcnicas de imagen

Radiografas simples : patrn oro para la deteccin de

calcificaciones extraesquelticas

+ serie sea (cambios caracersticos)

Ecografa: carotdea (calcificaciones), cardiaca

(calcificaciones valvulares, mocardiopata, .)

8.4.3.-Tcnicas histolgicas

Biopsia sea (prcticamente no indicada)

8.5.-Tratamiento:
No existen evidencias claras, especialmente en predilisis, para aconsejar unos
valores bioqumicos determinados, especialmente de PTH.

Basndonos en las Guas de Actuacin Clnica de la SEN se

recomienda alcanzar los siguientes valores bioqumicos (diferentes segn el
estadio de la ERC)

ESTADIOS VALORES OBJETIVO

25 D3 = >30 ng/ml Ca = 8,4-9,5 mg/dl

Estadio I
PTHi < 65 pg/ml P = 2,7-4,6 mg/ml

25 D3 = >30 ng/ml Ca = 8,4-9,5 mg/dl

Estadio II
PTHi < 65 pg/ml P = 2,7-4,6 mg/dl

25 D3 = >30 ng/ml Ca = 8,4-9,5 mg/dl

Estadio III
PTHi < 65 pg/ml P = 2,7-4,6 mg/dl

25 D3 = >30 ng/ml Ca = 8,4-9,5 mg/dl

Estadio IV
PTHi < 110 pg/ml P = 2,7-4,6 mg/dl

25 D3 = >30 ng/ml Ca = 8,4-9,5 mg/dl

Estadio V
PTHi < 150-300 pg/ml P = 2,7-5 mg/dl

25 D3 = >30 ng/ml Ca = 8,4-9,5 mg/dl

Estadio VD
PTHi < 150-300 pg/ml P = 2,7-5 mg/dl

Para alcanzar dichos valores objetivo el tto se basa en dos pilares: dieta y
medicacin; adecundose a cada paciente de forma individualizada

Dieta : limitar ingesta de fsforo (fundamental en estados 3, 4 y 5) mediante:

 Restriccin proteica

Estados 1 y 2 : ingesta proteica 1 gr/kg/da

Estado 3 : ingesta proteica 0.9 gr/kg/da

Estados 4 y 5 : ingesta proteica 0.8 gr/kg/da

En dilisis restriccin de alimentos ricos en

fsforo SIN comprometer ingesta proteica,
recomendndose ingesta proteica en
hemodilisis : 1- 1.2 g/kg/da y en dilisis
peritoneal 1.2-1.3 g/kg/da

En todos limitar lcteos (1 racin/da) + evitar

bebidas como cacao, cerveza, colas y
conservantes artificiales
8.6.-Medicacin:
Vitamina D: suministrar suplementos si niveles < 30ng/mL. En Espaa
comercializada:

Vit D3 (colecalciferol) = Vitamina D3 Berenguer

2.000UI/ml (solucin oral)

25(OH)D3 = Hidroferol (ampollas).

Quelantes del fsforo: clasificados segn

contengan o no
Quelantes clcicos: no
sobrepasar dosis de 1.5g de Quelantes sin calcio
calcio elemento/diario
 Hidrxido de aluminio
(Pepsamar, actualmente casi
Acetato clcico (Royen caps 500 mg)
en desuso x riesgo de
intoxicacin alumnica)

Sevelamer (Renagel comp

Carbonato clcico (Mastical comp
800 mg)(uso restringido a
500 mg o Natecal comp 600 mg)
dilisis por riesgo de acidosis)

Acetato clcico + carbonato de
magnesio (Osvaren)(uso restringido
a dilisis; contraindicado si Mg srico
>2 mmol/l)
Carbonato de sevelamer
(Renvela comp 800 mg. Tb en
predilisis)
Carbonato de lantano
(Fosrenol comp 750 mg. Tb en
predilisis)

8.7.- Metabolitos activos y anlogos de la

vitamina D
. Indicacin: niveles de PTH elevados. La dosis Disponibles en
debe titularse hasta conseguir normalizar PTH Espaa
en el rango requerido para cada estado de ERC
. Metabolitos activos
. Prerrequisito: control niveles de calcio y fsforo de vitamina D
sricos, porque aumentan la absorcin de calcio y
fsforo (con frecuencia requieren aumentar la dosis 1,25 di(OH)D :
de quelantes) calcitriol

. Si hipercalcemia CA x P > 45 mg/dl : suspender 1 alfa (OH)D : alfa

calcidiol

. Activadores
selectivos del
receptor de la
vitamina D
 19-nor-vit D :
paricalcitol (Zemplar)

8.8.-Calcimimticos
Cinacalcet (Mimpara): agente que se une al receptor del calcio de la glndula
paratiroidea y lo modifica alostricamente, hacindolo ms sensible a las
acciones del calcio extracelular reduce los niveles de PTH con una reduccin
del calcio y el fsforo.De momento slo aceptado en dilisis.

Paratiroidectoma: slo si todas las medidas mencionadas son ineficaces

para controlar PTH. Si hipercalcemia sostenida y niveles elevados de PTH en
estadios no avanzados de ERC, pensar en la existencia de hiperparatiroidismo
primario asociado.

ESTADIO
ALTERNATIVAS TERAPUTICAS
S

Dieta baja en protenas (Estadio I-II: 1gr/kg peso/da,

Estadio III: 0,9gr/kg peso/da y en Estadio IV-V: 0,8gr/kg
peso/da)
25D3 si requiere 30.000 Ul/mes
Estadio III-
Vitamina D: Calcitriol 0,25-0,5 g/48h o Alfa-calcidol 0,5
V
g/48h.
AsVDR: Paricalcitol 1-2 g/24-48h.
Captores clcicos (< 1,5 g/da de Ca+), carbonato de
lantano, carbonato de sevelamer.

Estadio Dieta 1-1,2 g/kg/da.

VD 25D3 si requiere 30.000 Ul/mes
Vitamina D: Calcitriol 0,25-0,5 g/48h o Alfa-calcidol 0,5
g/48h.
AsVDR: Paricalcitol 1-2 g/24-48h.
Cinacalcet
Captores clcicos (< 1,5 g/da de Ca+)
Captores no clcicos (todos los disponibles en el
 mercado)

9. Alteraciones electrolticas y
del equilibrio cido-base
9.1.-Alteraciones en el balance del agua
En la ERC avanzada la orina se hace isostenrica, es decir la osmolaridad
urinaria se aproxima a la plasmtica (prdida de la capacidad de adaptacin
renal para concentrar y diluir la orina).

Clinica: nicturia y poliuria (precoz en nefropatas tubulointersticiales).

Se traduce en modificaciones del sodio srico

a) sobrecarga de agua = hiponatremia. No suele aparecer hasta que el FG<

10ml/min. Si aparece, pensar en aporte excesivo de agua libre o liberacin no
osmtica de la vasopresina (por estmulos como dolor, anestsicos,
diurticos ...

b) disminucin de ingresos hdricos = hipernatremia. Mucho menos

frecuente. Indica circunstancia que limite el acceso al agua (escasa ingesta,
diuresis osmtica masiva, aporte de soluciones hipertnicas parenterales)

9.2.-Alteraciones en el balance de sodio:

La excrecin absoluta de sodio no se modifica hasta FG < 15ml/min.

El contenido corporal total de sodio es el principal determinante del volumen

extracelular, por lo que sus alteraciones se traducirn en situaciones clnicas
de falta o exceso de volumen:

a) deplecin de volumen (por prdida renal de sodio) ocurre en restricciones

bruscas en la ingesta de sal en la ERC avanzada (ms frecuente en nefropatas
tubulointersticiales)
b) sobrecarga de volumen (por retencin renal de sodio: frecuente) puede
aparecer con filtrados glomerulares inferiores a 25 ml/min edema,
hipertensin arterial e insuficiencia cardaca. Tratamiento: diurticos de asa
(suelen necesitar dosis superiores a las habituales). En algunos casos
refractarios intentar combinacin tiazida-diurtico del asa.

9.3.-Alteraciones en el balance de potasio:

La capacidad excretora de potasio disminuye proporcionalmente a la prdida
de filtrado glomerular, produciendose hiperkaliemia (frecuente).

Principales mecanismos de adaptacin para mantener la homeostasis del

potasio hasta filtrados de 10 ml/min: estmulo de la aldosterona y aumento en
la excrecin intestinal del mismo

En pacientes con FG < 50 ml/min puede aparecer hiperpotasemia si:

tratamiento con frmacos que alteran la capacidad de excrecin renal de
potasio, presentan hipoaldosteronismo hiporreninmico (diabticos, reflujos, )
o circunstancias que favorecen su aumento.

Causas de hiperpotasemia
en la ERC

IECAS II / inhibidores directos de la

Frmacos que alteran la renina / AINES/ Antialdosternicos
capacidad de excrecin renal Betabloqueantes no selectivos
de potasio Heparina / trimetroprim /
anticalcineurnicos

Acidosis metablica ,
Factores que favorecen la
hiperosmoralidad extracelular,
salida del potasio al espacio
agonistas alfa-adrenrgicos
extracelular
Ayuno prolongado, estreimiento

Tratamiento de la hiperpotasemia en la ERC:

Tres grados segn clnica y expresividad EKG (cuando no existe
correlacin entre los niveles de potasio y las alteraciones del EKG
siempre deben prevalecer estas ltimas a la hora de establecer el
plan teraputico.

Hiperpotasemia leve (5,5-6,5 mEq/L; clnica nula+EKG

normal):

Restriccin de potasio en la dieta+eliminar frmacos que alteren la

excrecin de potasio

Hiperpotasemia moderada (6,5-7,5 mEq/L; debilidad

muscular+EKG: ondas T picudas):

500cc de s. glucosado al 10% con 10 Ul de insulina rpida en 2 horas.

Bicarbonato sdico 1 M 50-100 mEq en 30 minutos

Medidas de hiperpatosemia leve

Hiperpotasemia grave (> 7,5 mEq/L +/- alteraciones EKG

graves: desaparicin onda P, QRS ancho, taquicardia
ventricular, )

Gluconato clcico al 10% 1 ampolla diluida en solucin de dextrosa a

una velocidad de 2 a 5 ml/min

Salbutamol iv: (Ventoln en ampollas de 0,5 mg) 1 ampolla subcutnea

o ampolla disuelta en suero glucosado al 5% en 10-15 minutos

Medidas de la hiperpotasemia moderada

Dilisis

9.5.-Alteraciones en el equilibrio cido-base:

En FG < 20 ml/min frecuente acidosis metablica moderada (bic 16 - 20
mEq/l ), que favorece la desmineralizacin sea y la hiperventilacin crnica.

Tratamiento: bicarbonato sdico, habitualmente va oral (0.5-1 mEq/kg/da),

para conseguir un bicarbonato srico de 22-24 mmol/L.

Si hipocalcemia concomitante a la acidosis corregir siempre primero la

hipocalcemia!

10.-Tcnicas de depuracin
extrarrenal
Generalidades: el tratamiento depurador extrarrenal es, en principio, el
tratamiento indicado la insuficiencia renal terminal. Pero este tratamiento
puede ser desproporcionado por las propias condiciones fsicas y psquicas del
enfermo.

El momento ideal para iniciar el tratamiento renal sustitutivo (en caso de

indicacin del mismo) es aquel a partir del cual apareceran complicaciones
importantes. Iniciaremos dilisis antes de la aparicin de complicaciones
severas como: malnutricin, alteraciones cognitivas o neurolgicas,
polineuropata, pericarditis.....; sobre todo teniendo en cuenta que algunas no
son reversibles.

Indicaciones clnicas de inicio de terapia renal sustitutiva

Absolutas (inicio inminente de tto sustitutivo): pericarditis, neuropata,

encefalopata avanzada, anasarca de volumen refractaria al tratamiento
farmacolgico, hipertensin arterial severa refractaria, ditesis hemorrgica, nuseas
y vmitos persistentes, alteraciones metablicas refractarias al tratamiento mdico
(hiperpotasemia, acidosis metablica, hipercalcemia, hipocalcemia e
hiperfosfatemia).

Relativas (programa inicio en breve de tto sustitutivo): anorexia, astenia,

disminucin de la memoria y atencin, depresin, prurito severo.
Recomendaciones para el inicio de terapia sustitutiva basadas en
medicin del filtrado glomerular (varan segn guas)

Guas K/DOQI (publicadas en 1997, revisadas en 2001 y 2006): proponen

que cuando FG < 15 ml/min, se valore el riesgo/beneficio de iniciar la terapia
sustitutiva y, en funcin de ello, s tome la decisin ms adecuada.

Guas EDTA (2002) recomiendan iniciar la terapia sustitutiva si con FG < 15

ml/min, aparece uremia, sobrehidratacin, mal control tensional o desnutricin.

Parece aconsejable iniciar cuando FG > 10 ml/min, antes de la aparicin de

sintomatologa urmica.

En pacientes en edades extremas (nios, ancianos) o con patologas

asociadas (cardipatas, diabticos...), podran incluso beneficiarse de iniciar la
terapia renal sustitutiva con cifras de FG > 15ml/min.

Informacin mdica : explicar a paciente y, en su caso, familia

-diagnstico

-pronstico: de la nefropata y posible evolucin de enfermedades

concomitantes durante el tto sustitutivo

-modalidades de tratamiento (hemodilisis, dilisis peritoneal, trasplante), su

indicacin en el paciente y sus beneficios/complicaciones. Aqu debemos incluir
la opcin terapeticade no ser subsidario de tratamiento sustitutivo
de la funcin renal, sin que ello suponga el cese de tratamiento mdico
activo.

Tambin de puede contemplar la opcin de tratamiento sustitutivo segn

tolerancia al mismo (sta ltima opcin mucho ms compleja en la sociedad
actual).

11.-Recuerda
El principio de proporcionalidad teraputica sostiene
que existe obligacin moral de implementar todas
aquellas medidas teraputicas que guarden debida
proporcin entre los medios empleados y el resultado
previsible. La dilisis, es un tratamiento proporcionado
para la insuficiencia renal terminal, pero puede
convertirse en desproporcionado por las propias
condiciones fsicas y psquicas del enfermo aoso. El
principio de autonoma, que hace del paciente
competente sujeto de tratamiento, permite crear un
marco de decisiones compartidas en la que el mdico
usa sus conocimientos y experiencias valorando los
riesgos y beneficios de la dilisis incluyendo la
alternativa de no dializar. El paciente competente
decidir que opcin es mejor para l y tomar la
decisin.

Situaciones con ERC+criterios de no inclusin o de retirada

de tratamiento sustitutivo

Demencia grave e Enfermedad terminal de otro rgano

irreversible no trasplantable

Situaciones de inconsciencia Incapacidades graves: fsicas y/o

permanente mentales

Tumores con metstasis

avanzadas

Eleccin del tipo de terapia

Tras informacin no sesgada, realizada por personal entrenado, la eleccin
de la tcnica debe ser en ltima instancia, del paciente y de su familia, siempre
que no existan impedimentos tcnicos o mdicos para alguna de ellas.

Trasplante renal tratamiento de eleccin en ERC. No indicado en todos los

pacientes (contraindicaciones absolutas y relativas). La edad no es una
contraindicacin pero dada la importantsima prevalencia de las enfermedades
cardiovasculares en esta edad, en general se acepta que los
receptores menores de 60 aos deben tener acceso y los de edades
superiores deben ser cuidadosamente seleccionados.

Contraindicaciones relativas del

Contraindicaciones
Tx: tratadas y corregidas antes de
absolutas del Tx
la inclusin en lista de espera

Neoplasia activa
Enfermedad crnica con
Infeccin activa
corta esperanza de vida
Enfermedad coronaria
(inferior a 1 ao)
Enfermedad vascular perifrica grave
Consumo de drogas y
Hepatitis activa
alcohol
Falta de adherencia al tratamiento
Enfermedad terminal grave
demostrada
de otro rgano no
Infeccin por VIH
trasplantable
Psicosis no controlada

Dilisis Peritoneal (DP): engloba todas las tcnicas de dilisis que usan la
membrana peritoneal como membrana de dilisis. Se introduce una solucin de
dilisis a travs de un catter que permanece un tiempo en el abdomen, lo que
permite la transferencia de agua y solutos entre la microcirculacin del
peritoneo y dicha solucin. En los pacientes seguidos en consulta se
recomienda la programacion de la implantacin del catter peritoneal 1-2
meses antes de la previsible entrada en dilisis.

La Hemodilisis (HD): tcnica de depuracin extracorprea de la sangre que

suple parcialmente las funciones renales de excretar agua y solutos, as como
de regular el equilibrio cido-base y electroltico. No suple las funciones
endocrinas ni metablicas renales. Precisa de un acceso vascular que cumpla
los siguientes requisitos: proporcionar flujo suficiente para administrar la dosis
de hemodilisis decuada, que sea seguro y que produzca pocas
complicaciones. Lo ideal es la fstula arteriovenosa autloga, en segundo lugar
las fstulas protsicas y en tercer lugar los catteres centrales tunelizados.
Estos ltimos se utilizan cuando el paciente precisa iniciar dilisis y carece
fstula a-v madura o es imposible su creacin. La fistula arteriovenosa autolga
debe realizarse, a ser posible, 6 meses antes del inicio de programa (mnimo 1
mes antes) y, en caso de fstula protsica 3-4 semanas antes del inicio de
dilisis. El catter tunelizado puede utilizarse desde su implantacin.

Contraindicacin relativa
Contraindicacin absoluta de DP
de DP

Enfermedad inflamatoria intestinal

grave
Malnutricin
Diverticulitis aguda activa
Mltiples adherencias
Absceso abdominal
abdominales
Isquemia activa
Ostomas
Transporte peritoneal bajo
Gastroparesia diabtica grave
Psicosis o depresin grave activa
Sin hogar
Deficiencia mental grave sin apoyo
familiar

Ventajas de la DP respecto a HD Inconvenientes de la DP

Menos restriccin diabtica

Presencia de un catter
Mejor control del hiperparatiroidismo
abdominales
Mejor control de la acidosis
Menor supervivencia de la
Mejor control de la anemia
tcnica
Menos cambios de volumen
Incidencia demostrable de
extracelular
peritonitis
Mayor preservacin de diuresis
Necesidad de apoyo familiar
residual

12.-Casos clnicos
12.1.-Caso 1
Varn 73 aos con ERC de etiologa vascular estado 3 (creatinina basal
1.6-1.9 mg/dl), seguido en consulta de nefrologa semestralmente desde
noviembre/09, con UR en diciembre/10. En marzo/12, lo remite su MAP
por anemia (Hb 6.4 gr/dl) descubierta en examen rutinario. Finalidad :
descartar causa renal / valorar agente estimulante de eritropoyesis (AEE)

Revisados AP: HTA adecuado control farmacolgico tto ramipril 2.5mg/d,

torasemida 10 mg/d, , estenosis artica severa (ltima ecocardio 2009, UR
cardio 26/07/11), hipercolesterolemia (tto atorvastatina), hiperuricemia
sintomtica (tto alopurinol 300 mg/d + colchicina), SAHS con adecuado control
con CPAP, hipertrofia prosttica muy sintomtica, colitis ulcerosa (colonoscopia
2011: proctosigmoiditis ulcerosa con actividad moderada + displasia leve,
hemorroides no sangrantes. Tto mesalazina), colelitiasis, hernia hiato,
insuficiencia vasccular de MMIIs con frecuentes lceras.

El da de revisin se repite analtica urgente: creatinina 2.3 mg/dl, potasio: 5.6

mmol/l, Hb: 6.1 g/dl, 2300 leucocitos (frmula normal), 59000 plaquetas.

Se rehistoria y con el diagnstico de pancitopenia secundaria a . ingresa a

nefro

. Sugiere anemia pancitopenia de causa urmica? No, ya que para

que la uremia cause pancitopenia el MDRD debe estar por debajo de 10
ml/min.

. Ha sido difcil el diagnstico? Slo requiri una pequea pregunta desde

la ltima revisin en el ltimo mes ha tomado algn frmaco nuevo? su
digestlogo habitual haba aadido azatioprina para el control de la EII.
Azatioprina que aadida al alopurinol produjo toxicidad medular

. Ha empeorado la funcin renal en el marco de la anemia? De inicio

hay que pensar que s porque el grado de la misma puede hacer empeorar
unos riones disfuncionantes, aunque siempre debemos pensar en la
posibilidad de una nefritis intersticial aguda farmacolgica aadida (que, por
ende, se descart)

Requiere AEE? : inicialmente y, tras retirada de ambos frmacos como

primera medida, requiri transfusin de concentrados de hemates y GSF . LA
anemia mejoraba lentamente y, se decidi al alta administrar AEE (pero n
como indicacin nefolgica, sino hematolgica). Ultima revisin (14/05/12):
creatinina 1.65 mg/dl, ac rica 9.5 mg/dl (se reinstaura alopurinol; digesivo no
ha vuelto a pautar aza), Hb: 12.5 g/dl, 10700 leucos, 152000 plaquetas.
Contina con Aranesp 20 mcg que se administran cada 21 dias (al inicio su
administracin era semanal)
12.2.-Caso 2
Mujer de 62 aos con ERC estado 3 secundaria a nefropata lpica tipo IV
(creatinina basal 1.45-1.8 mg/dl), proteinuira 138 mg/da, sedimento: 2 hties/c.
Riones ecogrficamente (eco 24/02/09) disminudos de tamao de forma
simtrica (9.4 cms ) con disminucin del grosor cortical (1.1 cm), sin otros
hallazgos. Revisada en consulta externa desde 1990 con funcin renal estable,
se aprecia lento pero progresivo deterioro de la funcin renal (aumento de
creatinina 0.1 mg/dl/mes) durante 2008-2009, alcanzando cifras mximas de
2.6 mg/dl (diciembre/09).

AP: LES dtico 1990 (afectacin cutnea, articular, hematolgica y renal).

Sjgren 2. Hipertensin arterial controlada con irbesartn 300 mg/d +
carvedilol 12.5 mg/d. Dig: colestasis disociada posible origen autoinmune
(colangio # 05/10), plipo vesicular, reseccin endoscpica de adenoca no
infiltrante de ciego (10/12/09) sin recidiva, diverticulosis de signma,
hemorroides internas. Diabetes esteroidea. Hiperlipidemia en tto.
Hipotiroidismo subclnico no autoinmune. Ecocardio (12/11/08): normal.
Hemograma: normal. ANA: 1.8, antiDNA negativos, Ro/SSA: 12 U/ml,
antifosfolpidos negativos, complemento (C3 +C4): normales. PCR: < 0.4 mg/dl,
VSG: 21 mm/h.

Debe llamarnos la atencin la velocidad de empeoramiento de la

funcin renal? S, porque en general la enfermedad renal crnica sin actividad
en sedimento ni proteinuira > 1 gr, permanece estable durante meses o aos
sin apreciarse este deterioro francamente progresivo

A qu puede deberse, a nefropata lpica? No, porque no hay actividad

lpica ni autoinmune (complemento, VSG, PRC y antiDNA negativos) ni a nivel
renal (sdto normal, proteinuira negativa)

Se podra adoptar alguna medida terapetica en esta situacin de

cronicidad? Suspender ARA II (se ha visto que en muchos pacientes con dicha
cronicidad, que no precisan los SRAA, al suspenderlos mejora discretamente
la FR se enlentece dicha progresin). Se suspenden en diciembre 2009
(aumentando el carvedilol y aadiendo manidipino), mejorando la funcin renal
hasta niveles de creatinina srica de 1.2-1.4 (UR 16/05/12: creatinina 1.19
mg/dl). Ante ello se contraindican definitivamente los SRRA
Tema 21: el cerebro y su
metabolismo. La
vasoregulacin cerebral
Autores

Dra. Lorenza Fortuna Alcaraz y Dr. Trinitario Snchez Montn

Servicios de Neurologa y Medicina Interna* del Hospital General Universitario

Santa Luca, Cartagena

1.-Bases fisiopatolgicas
En el cerebro coexisten muchos tipos de clulas que permiten un
funcionamiento adecuado de un tejido tan complejo. Un 20% del total de
clulas son neuronas y el 80% restante corresponde a la neuroglia, clulas
denominadas gliales, de las que existen varios tipos. Los astrocitos son las
clulas gliales ms abundantes (figura 1). Son clulas con aspecto estrellado,
y entre otras funciones, mantienen la homeostasis del K+ extracelular y
aseguran la recaptacin de los neurotransmisores para que el impulso nervioso
cese.
 Fi
gura 1: Neurogla

En el cerebro, el glucgeno se almacena principalmente en los astrocitos y

aunque los niveles son bajos, comparados con el hgado y el msculo, la tasa
de recambio es muy rpida, y sus niveles estn estrechamente acoplados a la
actividad sinptica. Por ejemplo, durante la anestesia, los niveles de glucgeno
aumentan abruptamente, y esto ocurre porque disminuye la actividad
neuronal, y entonces el glucgeno permanece almacenado, sin ser utilizado. No
est claro si las unidades glucosil movilizadas a travs de la glucogenlisis son
utilizadas por los astrocitos para satisfacer sus propias demandas o si son
metabolizadas a otra sustancia como lactato el cual es luego liberado para ser
usado por las neuronas. Al parecer, la glucosa no es liberada por los astrocitos
despus de la glucogenlisis, y evidencias in vitro sugieren que el lactato
podra ser el intermediario metablico producido a travs de la glucogenlisis y
exportado desde los astrocitos hacia las neuronas.

Los astrocitos que se hallan en reas donde la actividad neuronal est

disminuida o ausente, como consecuencia de alguna lesin, tambin contienen
altas cantidades de glucgeno. Por ejemplo, en la enfermedad de Alzheimer
(EA), investigaciones realizadas en la dcada de los aos ochenta, demostraron
que el recambio de glucosa se hallaba dramticamente disminuido en esos
pacientes. Esta reduccin del metabolismo de la glucosa cerebral es progresivo
con la edad, se acenta al inicio de los sntomas de la enfermedad y se agrava
en fases avanzadas del proceso neurodegenerativo. La reduccin oscila entre
un 19% en casos leves y un 40% en casos severos, reflejando un paralelismo
entre el grado de deterioro cognitivo y el dficit metablico de glucosa. Esta
alteracin metablica contribuye de forma considerable al fracaso en la sntesis
de diversos neurotransmisores, como acetilcolina, serotonina y noradrenalina.
De hecho la sntesis de acetilcolina se afecta de modo particular debido a que
requiere acetil-CoA, un factor derivado enteramente de la gluclisis cerebral.
Despus de la conversin a glucosa-6-fosfato, la gluclisis contina
produciendo piruvato, que entra en las mitocondrias y es convertido en acetil-
CoA por el complejo enzimtico de la piruvato deshidrogenasa, generando por
ltimo compuestos de fosfato ricos en energa que producen ATP. Sin embargo,
la produccin de acetilcolina y acetil-CoA pueden verse afectados porque la
actividad piruvato deshidrogenasa se halla reducida en la EA. Una amenaza
adicional al metabolismo de la glucosa cerebral en la EA proviene del dao
presente en el ADN mitocondrial que contribuye a la formacin de radicales
libres, con la consecuente prdida energtica derivada de la fosforilacin
oxidativa. Por ltimo, un obstculo final para el metabolismo de la glucosa
cerebral en la EA podra proceder de la desensibilizacin de los receptores
neuronales de insulina, con una reduccin en la actividad de enzimas crticas
en la gluclisis cerebral y la consiguiente disminucin de energa producida.
Todas las evidencias parecen sugerir que en la EA se produce un deterioro
metablico cerebral por disminucin del metabolismo energtico.

Durante mucho tiempo se ha credo que la glucosa es el sustrato energtico

obligatorio para el cerebro, que se oxida completamente a CO 2 y H2O, y que el
metabolismo energtico del cerebro a menudo se considera que refleja
predominantemente o casi exclusivamente el metabolismo energtico
neuronal. Efectivamente, en el cerebro fetal humano, la glucolisis es la
principal va de metabolizacin de la glucosa, sin embargo, durante los
primeros das de vida, el lactato es el principal sustrato gluconeognico y en
etapas posteriores, el lactato y el ndice lactato-piruvato son dos marcadores
utilizados para la deteccin de la hipoxia cerebral en pacientes que han sufrido,
por ejemplo, un traumatismo craneoenceflico. Estos dos pueden estar
anormalmente elevados en circunstancias que no cursan con hipoxia tisular
detectable, ya que tambin reflejan una alteracin del metabolismo energtico
cerebral.

El cerebro humano libera una pequea cantidad de lactato en reposo, e incluso

un aumento del lactato en sangre arterial. Esto se ve modificado durante la
activacin cerebral asociada con el ejercicio. Se experimenta un marcado
incremento en el lactato absorbido por el cerebro en proporcin a la
concentracin arterial y el lactato puede reemplazar parcialmente a la glucosa
como un sustrato para la oxidacin. De este modo, podemos afirmar que el
cerebro humano no es un consumidor obligatorio de glucosa.

Aunque el peso del cerebro humano slo representa el 2% del peso corporal
total, el flujo sanguneo cerebral (FSC) en situacin basal supone el 15%-20%
del gasto cardaco. Esto es debido a la elevada actividad metablica cerebral:
altas demandas de oxgeno y de glucosa. Ambos son transportados por la
sangre, de ah que el correcto funcionamiento cerebral dependa estrechamente
de la integridad estructural y funcional de su rbol vascular: el 75% del FSC va
a llegar a travs de las arterias cartidas internas (ACI) y el restante 25% a
travs de las arterias vertebrales (AV).
 Figura 2: rbol vascular cerebral

2.-Metabolismo cerebral
La gluclisis y la fosforilacin oxidativa no estn estrictamente
compartimentados entre los astrocitos y las neuronas, respectivamente.
Claramente algo de oxidacin de glucosa ocurre en los astrocitos, y una
liberacin moderada de lactato puede ser demostrada en neuronas en cultivo.
Los mecanismos que regulan la actividad relativa de estos dos caminos
metablicos en neuronas y astrocitos an necesitan ser dilucidados.

A pesar de que el cerebro humano constituye el 2% del peso corporal, los

procesos que consumen energa para asegurar su funcionamiento, dan cuenta
del 25% del total de la glucosa utilizada en el cuerpo y casi del 20% del
consumo de O2 de todo el organismo, es decir, cerca de 160Umol/100 g de
peso de tejido cerebral. Con un flujo global de 57 ml/100 g/min, el cerebro
extrae aproximadamente el 50% del oxgeno y 10% de glucosa de la sangre
arterial. Por lo tanto, la utilizacin de glucosa por parte del cerebro, estimada
por mediciones de la diferencia entre sangre arterial y venosa, es de 31
mmol/100 g/min. Como el consumo de oxgeno es prcticamente igual a la
produccin de CO2, el cociente respiratorio (RQ) es cercano a 1, indicando que
los carbohidratos son los sustratos utilizados para el metabolismo oxidativo.
Dada una estequiometra terica de 6 mmol de oxgeno consumidos por cada
mmol de glucosa, la utilizacin de glucosa por parte del cerebro sera en teora
de 26.6 mmol/100g/min. Sin embargo, como se indic anteriormente, la
utilizacin de glucosa medida es de 31 mmol/100 g/min, lo que indica que un
exceso de 4.4 mmol/100 g/min de glucosa sigue otros destinos metablicos.

En la actualidad se sabe que las clulas de la neuroglia y las clulas

endoteliales, no slo consumen energa, sino que adems pueden jugar un rol
activo en el flujo de los sustratos energticos hacia las neuronas.

El control del metabolismo oxidativo se lleva a cabo gracias a hormonas

especficas que actan sobre la sntesis de las enzimas, as como por una
regulacin por metabolitos. Entre las enzimas de la gluclisis, la
fosfofructoquinasa y la hexoquinasa son reguladoras. Se ha encontrado en
cultivos de astrocitos, que un 80% de la actividad de la hexoquinasa es
citoslica, esto es compatible con el alto contenido en glucgeno y con la baja
dependencia de estas clulas a la glucosa externa. La fosfofructoquinasa se
inhibe por citrato, que en el neonato tiene concentraciones de 2 a 4 veces
superiores a las del cerebro adulto. Por otro lado, la diferenciacin de los
neuroblastos coincide con el desarrollo de las isoenzimas de
fosfofructoquinasa, piruvato quinasa y enolasa. El glicerol-3-fosfato generado a
partir de intermediarios glucolticos, se sintetiza mediante la glicerol-3-fosfato
deshidrogenasa y transporta equivalentes reducidos desde NADH
citoplasmtico, generado en la glucolisis, hasta la mitocondria (figuras 3 y 4).
La glicerol-3-fosfato deshidrogenasa es caracterstica en la diferenciacin de
oligodendrocitos, aumentando durante el desarrollo in vitro. Dicho incremento
se previene por la presencia de suero en el medio de cultivo.
Figura 3: Metabolismo oxidativo Figura 4: Respiracin
mitocondrial

El pptido intestinal vasoactivo (VIP) y la norepinefrina (NE) promueven la

glucogenlisis en los astrocitos, en una forma dependiente del tiempo y de la
concentracin. Parece que el glucgeno astrocitario representa un "buffer
metablico", bajo el control dinmico de la actividad neuronal.

El cerebro utiliza aproximadamente el 20% de la glucosa total metabolizada,

principalmente a travs de la glucolisis acoplada al ciclo de los cidos
tricarboxlicos y al ciclo de las pentosas fosfato. Una gran proporcin de la
glucosa consumida por el ciclo de los cidos tricarboxlicos es para la
produccin de energa. La va de las pentosas fosfato, por otro lado, suministra
sustratos esenciales, dependiendo del estado de desarrollo o de la regin del
cerebro. As, el ciclo de las pentosas fosfato tiene dos productos principales, la
ribosa-5-fosfato que puede ser usada para la biosntesis de nucleticos y cidos
nucleicos, y el NADPH que es usado en la sntesis de cidos grasos y colesterol,
reacciones de hidroxilacin de neurotransmisores, detoxificacin de perxidos
de hidrgeno, as como en el mantenimiento del glutation en su forma
reducida. Se piensa que, en el cerebro adulto, la utilizacin de glucosa a travs
del ciclo de las pentosas fosfato es muy bajo, tanto en humanos (1%) como en
la rata (1-3%). El cerebro puede tanto oxidar carbohidratos (CHO) en forma de
glucosa o lpidos en la forma de cuerpos cetnicos 1.

Algunos neurotransmisores regulan el metabolismo del

glucgeno en los astrositos. As, la noradrenalina, la
serotonina y la histamina, son glucogenolticos en el
cerebro, adems de ciertos pptidos, como el ya citado
VIP, la adenosina y el ATP. Los efectos de todos estos
neurotransmisores estn mediados por receptores
especficos acoplados a vas de sealizacin
intracelular. Observaciones experimentales muestran
que seales neuronales (por ejemplo ciertos
neurotransmisores), pueden ejercer sobre los
astrocitos efectos metablicos mediados por
receptores, de una manera similar a como lo hacen las
hormonas perifricas con sus clulas diana. Sin
embargo, la accin de este tipo de neurotransmisores
es temporal y restringida espacialmente a reas
activadas. Estos estudios indican que la activacin
fisiolgica de circuitos neuronales especficos, resultan
en la movilizacin de reservas de glucgeno glial.
En conclusin, los astrocitos cumplen un rol crtico en la utilizacin de la
glucosa acoplada a la transmisin sinptica excitatoria, ya que cuando se
producen este tipo de sinapsis, se libera el neurotransmisor glutamato, el cual
es rpidamente removido del espacio extracelular por un sistema de captura
mediado por transportadores, para que la transmisin del impulso nervioso
pueda finalizar. Son los astrocitos los que captan el glutamato junto con iones
Na+ (proporcin 1:3), pero al mismo tiempo entra al astrocito 1 molcula de
glucosa, que se utiliza para realizar gluclisis, obteniendo 2 ATP y liberndose 2
molculas de lactato que son captadas y consumidas por las neuronas para
producir 18 ATP por fosforilacin oxidativa. Estudios in vitro e in vivo indican
que la estimulacin fisiolgica de una regin dada del cerebro, provoca una
activacin rpida de la glucogenlisis (exclusivamente astrocitaria), y de la
gluclisis, lo cual a su vez resulta en la liberacin de lactato.

Se desconocen los mecanismos moleculares de acoplamiento entre la

activacin neuronal y la gluclisis astrocitaria o cul es el papel de otros
sustratos metablicos, como citrato, a-cetoglutarato o malato, que se ha
demostrado que son liberados desde los astrocitos hacia las neuronas; o si el
lactato se puede considerar un indicador fiable de la hipoxia tisular cerebral en
su estadio ms precoz2.

3.-Circulacin y
vasorregulacin cerebral
Como ya hemos comentado, el cerebro humano tiene una gran demanda
energtica, que es necesario mantener mediante un aporte vascular casi
continuo. Para ello, el cerebro dispone de un sistema de autorregulacin: que
es la capacidad que tienen los vasos sanguneos de modificar su dimetro para
mantener un flujo constante durante los cambios de perfusin. Este
mecanismo de autorregulacin se denomina vasorreactividad cerebral. La
capacidad adicional de dilatacin de un lecho arteriolar en cada momento para
poder incrementar el volumen del FSC en un determinado territorio vascular se
denomina reserva hemodinmica cerebral (RHC). La RHC va a depender de una
serie de factores como son la edad, el sexo (> en mujeres), la TA el
hematocrito.

Si recordamos la ecuacin segn la cual FSC= PAM- PIC / RVC, y consideramos

constante la PIC en situaciones fisiolgicas, la nica que experimenta cambios
significativos es la PAM. Para mantener un FSC constante ante variaciones de la
PAM deben realizarse cambios en la RVC (estos cambios se van a producir en
los vasos cerebrales de menor calibre o microcirculacin: esfnteres
precapilares y arteriolas de pequeo calibre). De este modo, el FSC se
mantiene constante en situaciones fisiolgicas a pesar de importantes cambios
en la PAM (en un rango entre 50-150mmHg). As, al bajar la PAM se produce
vasodilatacin a nivel de la microcirculacin, evitando la consecuente
isquemia; mientras que si sube la PAM, se produce vasoconstriccin, evitando
la hiperperfusin. En situaciones de muy baja o muy alta presin, esta
capacidad de autorregulacin se va a perder (Figura 5)

Figura 5: Alteraciones cerebrales en la isquemia aguda

As, en diferentes situaciones patolgicas, la capacidad de autorregulacin se

va a ver alterada, por ejemplo:

1) Pacientes que padecen de hipertensin arterial (HTA) crnica tienen la curva

de autorregulacin desplazada a la derecha (se autorregulan con cifras de TA
ms elevadas), esto protege a las arteriolas de la HTA, pero el cambio
producido en el lmite inferior puede ser perjudicial en periodos de hipotensin.
2) Pacientes con estenosis carotdea hemodinmicamente significativa, tienen
la curva desplazada a la izquierda en ese hemisferio cerebral, por lo que tras la
endarterectoma o angioplastia tendrn una baja tolerancia a la HTA, pudiendo
producirse un sndrome de hiperperfusin. 3

3.1.-Mecanismos bsicos implicados en la

autorregulacin:
Metablicos: pH, pCO2, pO2, K+, H+, adenosina, oxido ntrico, prostaglandinas

Mecnicos: a travs de gradientes de presin transmural en la pared arteriolar.

Los principales factores implicados van a ser:

La PA: su aumento producira vasoconstriccin y vasodilatacin su

disminucin.

La PIC: si aumenta, puede originar un descenso del FSC, que podra llevar
a la isqumia cerebral activacin del reflejo de Cushing: vasoconstriccin
sistmica con aumento de la TA para contrarrestar el incremento de las RVC.
Neurognicos: determinados por la existencia de una inervacin simptica que
permite una respuesta vasoconstrictora protectora frente al aumento de la
PAM. Esta es mucho ms abundante en la circulacin carotidea que en la
vrtebrobasilar.

3.2.-Tcnicas de medicin del FSC y su

metabolismo:
SPECT (Tomografa cerebral con emisin de fotn simple): permite cuantificar el
FSC, tanto en condiciones fisiolgicas como patolgicas, pero no la situacin
metablica cerebral.

PET (tomografa con emisin de positrones): es la tcnica utilizada

habitualmente para estudiar el metabolismo cerebral regional.

Ambas tcnicas se basan en la monitorizacin de la distribucin cerebral de

trazadores marcados isotpicamente, y su uso clnico est ampliamente
distribuido.

La resonancia magntica (RM) funcional, la espectroscopia por infrarrojos y la

lser-flujometra doppler, estn siendo cada vez ms desarrolladas y utilizadas,
sobre todo en ensayos clnicos, y presentan la ventaja de utilizar marcadores
intrnsecos no radiactivos y ofrecer una resolucin espaciotemporal mucho
mayor que la PET4.

RM cerebral y TAC de perfusin: cuantifican el FSC y utilizan contrastes. Su uso

est cada vez ms extendido, principalmente en el manejo del ictus isqumico
agudo, basndose en el concepto de la penumbra isqumica (rea de tejido
cerebral hipoperfundida, pero todava susceptible de rescate si se restaura el
flujo cerebral de forma precoz).

3.3.-Tcnicas para la medicin de la

vasorreactividad cerebral de la RHC:
La PET es la tcnica ms precisa: permite detectar no slo el cociente entre el
FSC y el volumen sanguneo cerebral, sino tambin la capacidad de
vasorreactividad y la tasa de extraccin de oxgeno. Utiliza CO2 marcado con
O2 radiactivo. Sin embargo, es una tcnica de baja disponibilidad y alto coste.

Otras tcnicas como la SPECT, Xenon-tomografa computerizada, RM de

perfusin la espectroscopia, utilizando un estmulo vasodilatador (CO2
acetazolamida), pueden calcular la RHC comparando la perfusin basal del
paciente con la perfusin tras el estmulo vasodilatador.

Doppler transcraneal (DTC): ha sido validado con las tcnicas anteriores,

obtenindose resultados similares en la medicin de la vasorreactividad.

Esta tcnica es barata, inocua, rpida, disponible en cualquier unidad de ictus,

fiable y reproducible; su principal inconveniente es la ausencia de ventana
sea en un 15-20% de los pacientes. Desde hace ms de 20 aos el DTC ha
sido una de las tcnicas ms utilizadas en el estudio de la regulacin del FSC y
de la vasorreactividad cerebral, tanto en individuos sanos como en pacientes
con patologa cerebrovascular.

Para realizar estudios de RHC mediante DTC se necesitan cascos de

monitorizacin con sondas de 2MHZ, que aseguren una monitorizacin
continua sin riesgo de que la sonda se mueva durante la exploracin (Figura
6). El monitoreo se realiza tomando los valores de velocidad de flujo basales y
tras los cambios generados por el estmulo.

Figura 6: Curva de autorregulacin de flujo sanguneo cerebral (FSC) segn

presin arterial media (PAM) (desplazamiento a la derecha en pacientes
hipertensos crnicos. En la parte superior, el dimetro arteriolar)

El DTC no mide directamente el FSC, sino que valora indirectamente la funcin

de las arteriolas (vasorreactividad) registrando los cambios en la velocidad
media de flujo y pulsatilidad en las arterias del polgono de Willis
(habitualmente en la arteria cerebral media: ACM) en funcin de la aplicacin
de estmulos vasodilatadores (administracin de CO2, infusin de
acetazolamida, apnea) vasoconstrictores (hiperventilacin). En sujetos con
vasorreactividad intacta, mediante doppler TC podremos ver que ante
variaciones de la PAM en el rango de autorregulacin, no se producirn
cambios significativos en las velocidades de flujo cerebral.

3.4.-Utilidad de la medicin de la RHC

Existen numerosas situaciones en las que se altera la vasorreactividad
cerebral: en la estenosis carotdea, el infarto cerebral en fase aguda,
hemorragia cerebral (parenquimatosa o subaracnoidea), TCE grave,
microangiopata, PIC elevada, sndrome de hiperperfusin, sndrome
vasoconstriccin cerebral reversible. Su estudio va a ser especialmente til en
la evaluacin de la repercusin hemodinmica de la estenosis carotidea: una
RHC < de la normalidad indica fracaso de la circulacin colateral y prdida de
la autorregulacin, con un mayor riesgo de ictus ipsilateral (Figura 7). Sin
embargo, hay que tener en cuenta que no todas las estenosis/oclusiones
carotdeas producen una reserva exhausta, de hecho, slo se observa en el
10% de las oclusiones y el 5% de las estenosis >80%.

Figura 7: Vasorreactividad cerebral, que expresa la conservaciin de la

autorregulacin

Las indicaciones principales se enumeran a continuacin:

Valoracin de ciruga de estenosis carotidea asintomtica: oclusin

sintomtica y estenosis carotidea contralateral asintomtica >80%: una RHC
exhausta tras la fase aguda de ictus indicara un apoyo de intervenir la
asintomtica.
 Pacientes con estenosis carotidea que deban ser sometidos a tcnicas
quirrgicas susceptibles de producir hipotensin (ciruga cardaca).

En los pacientes con oclusin carotidea y RHC exhausta debemos

recomendar que se eviten todas aquellas situaciones que puedan producir
hipotensin.

Valorar la normalizacin de la RHC tras endarterectoma.

4.-Patologias de la
vasorregulacin cerebral
a) HTA crnica: en las personas hipertensas el FSC es el mismo que en las
normotensas, pues la curva de autorregulacin cerebral est desplazada a la
derecha, tanto en lo que respecta al lmite superior como al inferior se van a
tolerar cifras de TA ms elevadas, pero disminuye la tolerancia a la
hipotensin, pudindose producir hipoxia tisular por hipoperfusin
cerebral Evitar descensos bruscos de la TA. Aunque los mecanismos no son
del todo conocidos, la HTA va a estar asociada con una disminucin de la
vasorreactividad, independientemente de la existencia de patologa
cerebrovascular asociada (ictus, lesin de la sustancia blanca) que pudiera
justificar dicha alteracin; y el grado de afectacin es muy similar a la de los
pacientes con ictus.

b) Encefalopata hipertensiva: Sndrome neurolgico agudo ocasionado por

la elevacin brusca, severa y mantenida de la TA, que lleva a una prdida de la
autorregulacin cerebral y vasodilatacin forzada de arteriolas y capilares, que
desencadena un aumento brusco del FSC, que se acompaa de hiperperfusin,
disfuncin endotelial, aumento de la permeabilidad de la barrera
hematoenceflica y en definitiva, edema cerebral vasognico. Es una
emegencia hipertensiva, que puede afectar a adultos jvenes (2-4 dcada)
en aquellos con una HTA moderada en los que los mecanismos de
compensacin arterial contra la HTA (curva de autorregulacin desplazada a la
derecha) no estn suficientemente desarrollados. En nios y embarazadas se
puede desencadenar con TAD > 100 mm Hg, sin embargo, en pacientes con
HTA crnica no suelen presentar encefalopata con valores de TA < 250/150
mmHg. Puede ser una complicacin de HTA secundaria a diversas
patologas (Tabla 1), pero lo ms frecuente es que ocurra en el contexto de
HTA esencial no diagnosticada5.

Causas de la encefalopata hipertensiva

1. Enfermedades del parnquima renal.

2. Enfermedades sistmicas del compromiso renal:

a. Diabetes mellitus.

b. Vasculitis.

c. Sndrome hemoltico-urmico.

d. Lupus eritematoso sistmico.

2 Renovascular:

a. Ateromatosa.

b. Displasia fibromuscular.

c. Arteritis de Takayasu.

2 Endocrinolgicas:

a. Feocromocitoma.

b. Hiperaldosteronismo primario.

c. Sdme de Cushing.

2 Drogas: cocana, anfetaminas, interacciones con inhibidores de la

MAO, eritropoyetina, descongestivos nasales,

3 Tumoral:

a. Carcinoma de clulas renales.

b. Linfoma.

2 Coartacin de aorta.
 3 Pre-eclampsia/eclampsia.

Se suelen afectar ms las arterias que irrigan los lbulos occipitales,

probablemente debido a una menor inervacin simptica, provocando
manifestaciones clnicas de alteracin visual y sntomas de hipertensin
endocraneal: cefalea intensa, nauseas, vmitos, alteracin nivel de conciencia
y crisis comiciales. La desaparicin de los sntomas neurolgicos es paralela a
la resolucin farmacolgica de la HTA. Las pruebas complementarias que
ayudarn a su diagnstico son:

Doppler TC: experiencia limitada, se objetiva un Vm en ACM.

Neuroimagen: RM cerebral con lesiones hiperintensas en T2 y FLAIR, tanto

en sustancia gris como blanca, en los lbulos cerebrales, ganglios basales,
cerebelo, pero con predominio de afectacin de la sustancia blanca
parietooccipital y habitualmente reversibles. La tcnica de difusin permitir
diferenciar entre el edema vasognico de esta patologa y el citotxico de la
isquemia.

c) Sndrome de Encefalopata posterior reversible: se trata de un

sndrome clnico-radiolgico indistinguible del cuadro anteriormente descrito,
excepto en aquellos casos en que no est asociado a HTA. En estos casos la
fisiopatogenia es ms controvertida y suele estar relacionada con la toma de
frmacos, sugirindose un efecto txico directo sobre el endotelio vascular, con
disfuncin endotelial y alteracin de la BHE. La etiologa es muy heterognea
(Tabla 2), agrupndose juntas las diversas patologas por los hallazgos
similares en los estudios de neuroimagen. Respecto a la denominacin, no es
del todo satisfactoria, ya que el sndrome no es siempre reversible (puede
conducir a isquemia), no siempre estn afectadas solo las regiones posteriores
del cerebro (existen variantes con afectacin cortical difusa, ganglios basales,
tronco y cerebelo) y las alteraciones no se encuentra confinadas slo a la
sustancia blanca, sino tambin afecta a la sustancia la gris. El tratamiento es
sintomtico de las diferentes complicaciones6.

Tabla 2. PATOLOGAS RELACIONADAS CON EL DNDROME DE

ENCEFALOPATA POSTERIOR REVERSIBLE:
 1. Encefalopata hipertensiva

2. Enfermedades renales agudas o crnicas

3. Prpura trombtica trombocitopnica (PTT)

4. Sndrome hemoltico urmico

5. Eclampsia

6. Vasculitis

a. Lupus eritematoso sistmico (LES)

b. Panarteritis nodosa (PAN)

c. Crioglobulinemia

d. Granulomatosis de Wegener

2 Frmacos inmunosupresores, inmunomoduladores y

quimioterpicos:

a. Terapia quimioterpica combinada

b. Cisplatino

c. Bevacizumab

d. Rituximab

e. Ciclosporina A

f. Ciclofosfamida

g. Citarabina

h. Genzitabina

i. Interfern alfa

j. Metotrexata

k. Inmunoglobulinas intravenosas
 l. Sirolumus

m. Sorafenib

n. Tacrlimus

o. Vincristina

p. Corticoides

q. Antirretrovirales

2 Hipercalcemia o hipomagnesemia

d) Sndrome de vasoconstriccin cerebral reversible: en su

fisiopatologa se ha propuesto una alteracin del tono vascular, conduciendo a
una vasoconstriccin segmentaria de las arterias cerebrales que es
caractersticamente reversible. Esta vasorreactividad alterada puede ser
espontnea (idioptica), pero hasta en el 60% de casos va a ser secundaria
(ver tablas 1 y 2). Se caracteriza clnicamente por iniciarse con una cefalea
brusca, intensa: en trueno, acompaada o no de convulsiones o de otros
sntomas neurolgicos. El doppler TC resulta una herramienta muy til para
monitorizar el vasoespasmo y en el seguimiento evolutivo y de respuesta al
tratamiento. Sus criterios diagnsticos se definen en la Tabla 3. El diagnstico
diferencial se describe en la Tabla 4. Se realiza tratamiento con
vasodilatadores (nimodipino verapamilo iv) 7, 8.

Tabla 3. Elementos que apoyan el diagnstico del sndrome de

vasoconstriccin cerebral reversible

Presencia de vasoconstriccin segmentaria de arterias cerebrales

demostrada por arteriografa por sustraccin digital o bien ARM o ATC.

No hay evidencia de hemorragia subaracnoidea (HSA) en la TC.

Anlisis de lquido cefalorraqudeo normal o casi normal

(proteinorraquia < 80 mg%; clulas < 10/mm3; glucosa normal)

Cefalea intensa, de instauracin aguda, asociada o no a otros signos o

 sntomas neurolgicos.

Reversibilidad de las anomalas angiogrficas demostrada por

imagen, en las 12 semanas siguientes al debut clnico. En caso de
fallecimiento, la autopsia debe descartar otros procesos subyacentes
como vasculitis, arteriosclerosis y HSA por ruptura de un aneurisma.

ARM: angiorresonancia magntica; ATC: angio-TC.

Adaptado de Calabrese LH, Dodick DW, Schwedt TJ, Singhal AB. Narrative
Review: Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndromes, Ann Intern Med.
2007; 146: 34-44. Ducros A, Bousser MG. Reversible Cerebral
Vasoconstriction Syndrome. Pract Neurol. 2009; 9: 256-67.

Variable SVCR Vasculitis del SNC

Hiperagudo
Inicio Subagudo-crnico
(segundos-minutos)

Aguda, muy intensa

Cefalea Progresiva insidiosa
tipo thunderclap

Alterado en el 95% de los casos

LCR Normal pleocitosis linfoctica
proteinorraquia

Normal, Encefalopata Alterada en el 90% de los

posterior reversible o casos. Alteraciones
RM
ictus en territorio hipertensivas de sustancia
frontera blanca

Angiogra Mltiples estenosis Estenosis arteriales irregulares

fa reversibles y asimtricas o mltiples
oclusiones, alteraciones
 habitualmente irreversibles

Tabla 4. Diagnstico diferencial del Sndrome de

vasoconstriccin cerebral reversible
e) Mal de altura y edema cerebral asociado a la altura: el mal de altura
consiste en la aparicin de cefalea y cualquiera de los siguientes sntomas:
nauseas, vmitos, inestabilidad, astenia y/o insomnio, en un sujeto que
asciende a >2500m. Su aparicin depende de la aclimatacin, rapidez del
ascenso, altura alcanzada, cansancio fsico, as como de una susceptibilidad
individual. En 1-2% de los ascensos por encima de los 4.500m el mal de altura
progresa a un edema cerebral: alteracin del nivel de conciencia y signos
de PIC. Su fisiopatologa se describe en la Figura 8. Su evolucin depende
del descenso precoz a cotas inferiores, y del tratamiento con oxigenoterapia
(una alternativa sera la cmara hiperbrica) y corticoides 9.

Figura 8: Fisiopatologa del mal de alturas.

f) Sndrome de reperfusin hiperperfusin post-revascularizacin
(quirrgica endovascular) carotdea: al existir una zona del cerebro que
crnicamente est recibiendo un FSC menor, la curva de autorregulacin se
desplaza a la izquierda Si bruscamente el FSC se corrige a valores normales
Hiperperfusin Edema vasognico.

El cuadro clnico consta de: cefalea hemicrnea ipsilateral a la cartida

revascularizada, crisis focales, alteracin de la conciencia de grado variable y
signos de focalidad neurolgica contralaterales al territorio afectado. Es
tambin muy caracterstica la asociacin con hemorragia intraparenquimatosa
(con mal pronstico)10 .

Los factores predisponentes son: HTA crnica, ictus previo leucoaraiosis,

estenosis carotidea severa, la escasez de suplencia del flujo cerebral por
colaterales y la oclusin o estenosis carotidea contralateral. Pero el principal
factor de riesgo es el agotamiento de la reserva hemodinmica, que suele
ocurrir en estos vasos severamente hipoperfundidos, en los que tambin se va
a producir un dao endotelial, favoreciendo la aparicin del edema
vasognico11.

Aunque puede ocurrir en presencia de cifras normales de TA, suele asociarse a

HTA grave Control estricto TA previa al procedimiento revascularizador,
durante la intervencin y en el postoperatorio inmediato.

El Doppler TC se podra utilizar como mtodo diagnstico: asimetra en la

velocidad de flujo de las ACM (velocidad ACM ipsilateral a la cartida
11
revascularizada) (Figura 9).

Tratamiento: corticoides para el edema vasognico y el de las complicaciones

asociadas.
Figura 9: Riesgo anual de ictus isqumico en pacientes con RVC exhausta
(barras claras) o normal/descenso discreto (barras oscuras) en diversas
publicaciones utilizando DTC como test diagnstico.

g) Traumatismo craneoenceflico (TCE): la vasorreactividad cerebral va a

estar deteriorada o abolida, de forma regional o general, hasta en el 50% de
los TCE graves FSC= PPC (el FSC depender totalmente de la PPC=PAM-
PIC) 12.

El de la PIC es la principal causa intracraneal de lesin secundaria cerebral

tras el TCE grave, y se relaciona con mortalidad y resultados desvaforables 13 .

El doppler TC (DTC) va a permitir la monitorizacin no invasiva y continuada de

la PPC y de la PIC. Si PIC y PPC, se produce una reduccin de la presin
transmural, con un de la pulsatilidad de los vasos (IP), que se va a traducir en
el estudio doppler TC en un incremento de la velocidad pico sistlica y una
disminucin de la diastlica en la onda de flujo (patrn resistivo) 14. En casos
de progresivo de la PIC, se puede monitorizar el proceso del cese circulatorio
cerebral muerte enceflica, con unos patrones de DTC claramente definidos.

Figura 11: Patrones DTC de muerte enceflica: inversin del flujo diastlico y
espigas sistlicas.

h) Ictus agudo (isqumico hemorrgico), HSA, enfermedad cerebral

microangioptica, Sndrome de apnea del sueo y demencia
vascular, son algunas de las patologas en las que tambin se va a encontrar
alterada la vasorreactividad cerebral.

5.-Optimizacin cerebral y
muerte cerebral
Se sabe que la optimizacin cerebral requiere una serie de condiciones
generales que aseguren una adecuada respiracin externa e interna, un control
hemodinmico adecuado y la ausencia de trastornos metablicos y del
equilibrio hidro-electroltico. Adems, son imprescindibles condiciones
regionales que aseguren un adecuado flujo cerebral, el adecuado control de la
presin intracraneal y un estado adecuado de la barrera hematoenceflica. La
regulacin cerebral es de ndole neuro-endocrina, existiendo una regulacin
rpida por parte del sistema nervioso y una regulacin lenta a travs del
sistema endocrino que regular el metabolismo cerebral.
 El papel de los neurotransmisores en la isquemia cerebral, depende del
incremento del calcio intracelular, queda lugar a un incremento de la liberacin
de neurotransmisores y neuromoduladores, que activan diferentes receptores,
provocando una sobrecarga de estmulos en las neuronas que aumentan la
entrada de calcio, la activacin de proteasas y la destruccin celular. Las
aminas bigenas como noradrenalina y serotonina son vasoconstrictoras, y
facilitan los procesos de microoclusiones y de "no reflujo". Sin embargo, parece
que el neurotransmisor que juega el papel ms importante en la muerte
neuronal que sigue a los cuadros isqumicos es el glutamato. El resultado de la
muerte neuronal inducida por la hiperestimulacin provocada por el glutamato
se ha denominado excitotoxicidad fenmeno que no es exclusivo de la
muerte neuronal por isquemia. La concentracin creciente de aminocidos
excitatorios en los espacios sinpticos causa una accin excitotxica en las
neuronas postsinpticas vulnerables. La hiperactivacin de receptores
ionotrpicos de aminocidos excitatorios (NMDA, AMPA, kainato) en la
membrana postsinptica, provoca un flujo mantenido de sodio y calcio a travs
de dichos canales modulados por ligandos. El flujo de sodio causa
despolarizacin que abre los canales de calcio dependientes de voltaje, lo que
conlleva una mayor entrada de calcio. El calcio neuronal alcanza altas
concentraciones y activa sistemas calciodependientes, como los mediados por
calmodulina, protenquinasa C, fosfolipasa A2 y calpana. La activacin sin
control de estos procesos estara estrechamente implicada en la muerte
neuronal 15.

5.1.-Signos clnicos de muerte cerebral o

muerte enceflica
La muerte cerebral o enceflica (ME) implica una lesin del encfalo de tal
magnitud y gravedad que determina la ausencia de todas las funciones del
cerebro y tronco cerebral en forma irreversible. Esto significa que se han
perdido todos los mecanismos reguladores que el encfalo ejerce sobre el resto
de los rganos y sistemas del organismo y los 2 componentes de la conciencia.
En otras palabras, las funciones que permiten que una persona pueda abrir los
ojos, comunicarse con sus familiares, percibir sensaciones, o responder ante
estmulos se han perdido de forma irreversible.

En Espaa, el Real Decreto 426/1980 limitaba el diagnstico de muerte

cerebral a la tecnologa disponible en el momento de su aprobacin,
impidiendo la incorporacin de nuevos procedimientos, de probada eficacia y
seguridad, para realizar dicho diagnstico. No obstante, los profesionales
sanitarios, en el momento actual, poseen mayores conocimientos cientficos y
disponen de nuevos avances tecnolgicos con los que poder ayudarse para
realizar el diagnstico de muerte enceflica.

Con la publicacin del Real Decreto 2070/1999, de 30 de diciembre, se regulan

las actividades de obtencin y utilizacin clnica de rganos humanos y la
coordinacin territorial en materia de donacin y trasplante de rganos y
tejidos. La muerte del individuo se puede certificar tras la confirmacin del
cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias o del cese irreversible de
las funciones enceflicas. Ser registrada como hora de fallecimiento del
paciente la hora en que se complet el diagnstico de la muerte.

El diagnstico y certificacin de muerte de una persona se basar en la

confirmacin del cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias (muerte
por parada-cardiorrespiratoria) o de las funciones enceflicas (muerte
enceflica), conforme establece el artculo 10 del presente Real
Decreto16 (anexo1).

Anexo 1
Criterios diagnsticos de muerte enceflica:

1. Condiciones diagnsticas: Coma de etiologa conocida y de carcter

irreversible. Debe haber evidencia clnica o por neuroimagen de lesin
destructiva en el sistema nervioso central compatible con la situacin de
muerte enceflica.

2. Exploracin clnica neurolgica:

o El diagnstico de muerte enceflica exige siempre la realizacin de una

exploracin neurolgica que debe ser sistemtica, completa y extremadamente
rigurosa.

o Inmediatamente antes de iniciar la exploracin clnica neurolgica hay que

comprobar si el paciente presenta: a) Estabilidad hemodinmica. b)
Oxigenacin y ventilacin adecuadas. c) Temperatura corporal < 32 C. d)
Ausencia de alteraciones metablicas, sustancias o frmacos depresores del
sistema nervioso central, que pudieran ser causantes del coma. e) Ausencia de
bloqueantes neuromusculares.
o Los tres hallazgos fundamentales en la exploracin neurolgica son los
siguientes:

Coma arreactivo: sin ningn tipo de respuestas motoras o vegetativas al

estmulo algsico producido en el territorio de los nervios craneales; no deben
existir posturas de descerebracin ni de decorticacin.

Ausencia de reflejos troncoenceflicos (reflejos, fotomotor, corneal,

oculoceflicos, oculovestibulares, nauseoso y tusigeno) y de la respuesta
cardaca a la infusin intravenosa de 0,04 mg/Kg de sulfato de atropina (test de
atropina).

Apnea, demostrada mediante el test de apnea, comprobando que no

existen movimientos respiratorios torcicos ni abdominales durante el tiempo
de desconexin del respirador suficiente para que la PC02 en sangre arterial
sea superior a 60 mm de Hg.

o La presencia de actividad motora de origen espinal espontnea o inducida,

no invalida el diagnstico de la muerte enceflica.

o Condiciones que dificultan el diagnstico clnico de muerte enceflica:

determinadas situaciones clnicas pueden dificultar o complicar el diagnstico
clnico de muerte enceflica, al impedir que la exploracin neurolgica sea
realizada de una forma completa o con la necesaria seguridad. Tales
condiciones son:

a) Pacientes con graves destrozos del macizo craneofacial o cualquier otra

circunstancia que impida la exploracin de los reflejos troncoenceflicos.

b) Intolerancia al test de la apnea.

c) Hipotermia (temperatura central inferior a 32 C).

d) Intoxicacin o tratamiento previo con dosis elevadas de frmacos o

sustancias depresoras del sistema nervioso central.
e) Nios menores de un ao de edad.

o Perodo de observacin: El perodo de observacin debe valorarse

individualmente, teniendo en cuenta el tipo y gravedad de la lesin causante,
as como las pruebas instrumentales realizadas. Siempre que el diagnstico sea
nicamente clnico, se recomienda repetir la exploracin neurolgica segn los
siguientes perodos: a) A las seis horas: en los casos de lesin destructiva
conocida. b) A las veinticuatro horas: en los casos de encefalopata anxica. c)
Si se sospecha o existe intoxicacin por frmacos o sustancias depresoras del
sistema nervioso central, el perodo de observacin debe prolongarse, a criterio
mdico, de acuerdo a la vida media de los frmacos o sustancias presentes y a
las condiciones biolgicas generales del paciente. Los perodos de observacin
reseados pueden acortarse a criterio mdico, de acuerdo con las pruebas
instrumentales de soporte diagnstico realizadas.

o Pruebas instrumentales de soporte diagnstico: Desde un punto de vista

cientfico no son obligatorias, excluyendo las siguientes situaciones: las ya
referidas como dificultad para el diagnstico de muerte enceflica; la ausencia
de lesin destructiva cerebral demostrable por evidencia clnica o por
neuroimagen; y cuando la lesin causal sea primariamente infratentorial. Sin
embargo, con el fin de complementar el diagnstico y acortar el perodo de
observacin, sera recomendable la realizacin de alguna prueba instrumental.
En el caso particular de que la etiologa causante del coma sea de localizacin
infratentorial, la prueba instrumental a realizar debe demostrar la existencia de
lesin irreversible de los hemisferios cerebrales (electroencefalograma o
prueba de flujo sanguneo cerebral).

o El nmero y tipo de test diagnsticos instrumentales a utilizar debe valorarse

de forma individual, atendiendo a las caractersticas particulares de cada caso
y a las aportaciones diagnsticas de las tcnicas empleadas. Las pruebas
instrumentales diagnsticas son de dos tipos:
 a) Pruebas que evalan la funcin neuronal: 1. Electroencefalografa. 2.
Potenciales evocados.

b) Pruebas que evalan el flujo sanguneo cerebral: 1. Arteriografa cerebral

de los 4 vasos. 2. Angiografa cerebral por sustraccin digital (arterial o
venosa). 3. Angiogammagrafa cerebral con radiofrmacos capaces de
atravesar la barrera hematoenceflica intacta. 4. Sonografa doppler
transcraneal.

En un futuro, podrn aadirse aquellas pruebas instrumentales de soporte

diagnstico que acrediten absoluta garanta diagnstica.

Diagnstico de muerte enceflica no complicado: ante una coma de

causa conocida, y una vez excluida la existencia de situaciones que pudieran
dificultar el diagnstico clnico, un paciente que presente una exploracin
clnica de muerte enceflica y una prueba instrumental de soporte diagnstico
concluyente puede ser diagnosticado de muerte enceflica, sin ser preciso
esperar el perodo de observacin a que se haca referencia.

Diagnstico de muerte enceflica en situaciones especiales: en aquellas

condiciones clnicas en las que existen circunstancias que dificultan o
complican el diagnstico clnico, cuando no haya lesin destructiva cerebral
demostrable por evidencia clnica o por neuroimagen y cuando exista una
lesin causal que sea primariamente infratentorial, adems de la exploracin
neurolgica deber realizarse, al menos, una prueba instrumental de soporte
diagnstico confirmatoria.

Diagnstico de muerte enceflica en los recin nacidos, lactantes y

nios:

a) El diagnstico clnico de muerte enceflica se basa en los mismos criterios

que en los adultos, aunque con algunas peculiaridades. La exploracin
neurolgica en neonatos y lactantes pequeos debe incluir los reflejos de
succin y bsqueda. En neonatos, especialmente los pretrmino, la exploracin
clnica debe repetirse varias veces, ya que algunos reflejos del tronco pueden
no haberse desarrollado o ser de incipiente aparicin, lo que hace a estos
reflejos muy vulnerables.

b) El perodo de observacin vara con la edad y con las pruebas

instrumentales realizadas:
o Neonatos pretrmino: aunque no existen recomendaciones
internacionalmente aceptadas, se deben realizar dos exploraciones clnicas y
dos electroencefalogramas separados por al menos cuarenta y ocho horas.
Este perodo de observacin puede reducirse si se realiza una prueba
diagnstica que muestre ausencia de flujo sanguneo cerebral.

o Recin nacidos a trmino hasta dos meses: dos exploraciones clnicas y dos
electroencefalogramas separados por al menos cuarenta y ocho horas. Este
perodo de observacin puede reducirse si se realiza una prueba diagnstica
que muestre ausencia de flujo sanguneo cerebral.

o Desde dos meses a un ao: dos exploraciones clnicas y dos

electroencefalogramas separados por al menos veinticuatro horas. La segunda
exploracin clnica y el electroencefalograma pueden omitirse si se demuestra
por medio de una prueba diagnstica la ausencia de flujo sanguneo cerebral.

o Entre uno y dos aos: dos exploraciones clnicas separadas por doce horas
(en presencia de lesin destructiva) o veinticuatro horas (cuando la causa del
coma es encefalopata anxica isqumica). Estos perodos de observacin
pueden reducirse si disponemos de una prueba diagnstica adicional.

6.-Casos clnicos
6.1.-Sndrome de reperfusin tras una
endarterectoma carotdea:
Mujer de 62 aos con antecedentes personales de HTA, extabaquismo y
cardiopata isqumica estable. Tras un episodio sincopal presenta paresia
braquial derecha transitoria. Se realiza estudio de ultrasonografa carotidea,
donde se evidencia una estenosis del 90% en ambas arterias cartidas
internas. El Eco-duplex TC detecta velocidades de flujo amortiguadas en ambas
ACMs, con flujo no compensado a travs del territorio vertebrobasilar
(comunicantes posteriores no funcionantes). RM cerebral: sin evidencia de
patologa isqumica aguda o crnica. AngioRM TSA con gadolinio confirma los
hallazgos de la ultrasonografa.

Se decide realizar endarterectoma carotidea D (la sintomtica). En el

postoperatorio presenta cifras de TA elevadas, sin evidencia de focalidad
neurolgica. A los 2 das inicia cefalea progresiva, con cifras elevadas de TA
(180/90) y crisis parciales motoras de extremidad superior izquierda con
generalizacin secundaria, seguido de hemiplejia faciobraquiocrural izquierda
que no recupera. En TAC craneal realizado de forma urgente a las 3h de la
clnica se evidencia una zona de isquemia precoz con pequeo componente
hemorrgico en territorio silviano D.

Se realiza estudio ultrasonogrfico carotideo descartndose reestenosis u otras

alteraciones en la cartida intervenida que sugieran embolismo arterio-arterial
como causa de la isquemia. A las 48h presenta nueva crisis generalizada
entrando en coma profundo. En el TAC craneal realizado se muestra extensa
transformacin hemorrgica en la zona previamente isqumica (Figuras 12 y
13). La paciente es xitus en pocas horas.

Figuras 12 y 13: transformacin hemorrgica de una zona previamente

isqumica
6.2.-Sndrome de Encefalopata Posterior
Reversible (presentado en la Reunin
Nacional de la SEN, 2011):
Varn de 46 aos con antecedentes de etilismo crnico y Esquizofrenia. En
tratamiento habitual con neurolpticos y antidepresivos. Actualmente en tto
con colme (perfil similar al disulfiram) para deshabituacin alcohlica. Es
encontrado por la polica en su coche desvanecido y en la cuneta de
la carretera, atribuyndose inicialmente la clnica a intoxicacinetlica.
Posteriormente la madre del paciente informa que esa maana se haba
levantado con nauseas, vmitos, alteracin de la marcha y dificultad en la
articulacin del lenguaje, y confirma el consumo conjunto de alcohol y colme.
Tras 24h de observacin y ausencia de mejora clnica, el paciente ingresa en
Medicina Interna con diagnstico de Sndrome Confusional y nos consultan para
valoracin. En la exploracin, el paciente est afebril, normotenso (todo el
ingreso), estuporoso, desorientado, bradipsquico y bradicintico, con
hiperrreflexia generalizada, sin otra focalidad.

Ante la sospecha de encefalopata de Wernicke se inici tratamiento con

tiamina y con anticomiciales por un posible estatus epilptico no convulsivo.

La analtica general completa era normal. Serologas y autoinmunidad

negativas. AC onconeuronales negativos en sangre. LCR: frmula y bioqumica,
cultivos, GRAM y serologas negativos. Protena 14.3.3 negativa.

TAC inicial de crneo normal. EEG con enlentecimiento difuso. RMN crneo sin
contraste (Figura 14): Se aprecian lesiones hiperintensas simtricas de
predominio cortical en FLAIR y T2, en todos los lbulos cerebrales y tlamico
izquierdo con escasa restriccin en la difusin (DWI), compatible con variante
de encefalopata posterior reversible. En la RMN de control a los 12
das (Figura 15): Desaparicin total de las lesiones previamente descritas.
 Figuras 14 y 15: RM cerebral (secuencias de difusin y FLAIR)

7.-Recuerda
A pesar de que el cerebro humano constituye el 2% del peso corporal, los
procesos que consumen energa para asegurar su funcionamiento, dan cuenta
del 25% del total de la glucosa utilizada en el cuerpo y casi del 20% del
consumo de O2 de todo el organismo. El cerebro extrae aproximadamente el
50% del oxgeno y 10% de glucosa de la sangre arterial.

Si recordamos la ecuacin del flujo sanguneo cerebral: FSC = PAM - PIC /

RVC
y consideramos constante la PIC en situaciones fisiolgicas, la nica que
experimenta cambios significativos es la PAM. Para mantener un FSC constante
ante variaciones de la PAM deben realizarse cambios en la RVC (estos cambios
se van a producir en los vasos cerebrales de menor calibre o microcirculacin:
esfnteres precapilares y arteriolas de pequeo calibre). De este modo, el FSC
se mantiene constante en situaciones fisiolgicas a pesar de importantes
cambios en la PAM (en un rango entre 50-150mmHg). La autorregulacin es un
mecanismo de defensa contra la isquemia y la hiperemia. Existen numerosas
situaciones en las que se altera la vasorreactividad cerebral, como son: la
estenosis carotdea, el infarto cerebral en fase aguda, hemorragia cerebral
(parenquimatosa o subaracnoidea), TCE grave, microangiopata, PIC elevada,
sndrome de hiperperfusin y el sndrome vasoconstriccin cerebral reversible.

Se puede medir el FSC mediante SPECT, PET, RM cerebral y TAC de perfusin.

Estos ltimos estn cada vez ms extendidos en el manejo del ictus isqumico
agudo, basndose en el concepto de la penumbra isqumica, zona
hipoperfundida, todava susceptible de rescate si se restaura el flujo cerebral
de forma precoz. Es de gran utilidad medir la repercusin hemodinmica de la
estenosis carotidea (RHC), ya que si es menor de lo normal indica fracaso de la
circulacin colateral y prdida de la autorregulacin, con un mayor riesgo de
ictus ipsilateral. Sin embargo, hay que tener en cuenta que no todas las
estenosis/oclusiones carotdeas producen una reserva exhausta, de hecho, slo
se observa en el 10% de las oclusiones y el 5% de las estenosis >80%.