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Acta Otorrinolaringol Esp. 2013;64(2):108---114

www.elsevier.es/otorrino

ARTCULO ORIGINAL

Correlacin entre la clnica y la polisomnografa en los trastornos

respiratorios del sueno infantil
Eduard Esteller a, , Paola Santos a , Francesc Segarra b , Eduard Estivill b ,
Roser Lopez a , Eusebi Matin a y Joan Manel Adem a

a
Servicio de Otorrinolaringologa, Hospital General de Catalunya, San Cugat del Valls, Barcelona, Espana
b
Unidad del Sueno, Hospital General de Catalunya, San Cugat del Valls, Barcelona, Espana

Recibido el 15 de junio de 2012; aceptado el 3 de agosto de 2012

Disponible en Internet el 7 de noviembre de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen

Trastornos Introduccin: A pesar de que la polisomnografa supone la prueba diagnstica por excelencia
respiratorios del de los trastornos respiratorios del sueno en ninos, existe controversia sobre su indicacin en
sueno infantil; todos los casos. De entre los argumentos utilizados, tanto a favor como en contra, se encuentra
Polisomnografa la falta de correlacin existente entre sus valores objetivos y la sintomatologa.
nocturna; Objetivo: Evaluar la correlacin entre los datos clnicos y el ndice de apnea-hipoapnea (IAH),
Sndrome de apnea en nuestro entorno de trabajo.
obstructiva del sueno Material y mtodo: Se compara estadsticamente la clnica preoperatoria y el IAH de 170 ninos
infantil; con trastorno respiratorio del sueno, sometidos a polisomnografia. Tambin se evala la correla-
ndice de cin a nivel postoperatorio, con un subgrupo de 80 ninos intervenidos de adenoamigdalectoma
apnea-hipoapnea con seguimiento polisomnogrfico a un ano.
Resultados: A nivel preoperatorio nicamente el grado de hipertrofia amigdalar mostr corre-
lacin significativa con el IAH. A nivel postoperatorio se evidencia una correlacin entre el IAH
y las apneas observadas: 38,1% de los ninos mejoran segn los padres en el grupo con persis-
tencia polisomnogrfica y el 66,7% en el grupo con resolucin de la enfermedad (p = 0,023).
Tambin muestra correlacin el nivel de mejora del ronquido, valorado mediante escala ana-
lgica visual. La media baj 5 puntos en el grupo persistente y 6,1 en el grupo con resolucin
de la enfermedad (p = 0,047).
Conclusin: A pesar de las limitaciones en la correlacin entre la clnica y la polisomnografia,
especialmente en el preoperatorio, la prueba objetiva por excelencia sigue siendo esta. Deben
hacerse esfuerzos para conseguir parmetros objetivos que aporten mayor nivel de correlacin.
2012 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: eesteller@gmail.com (E. Esteller).

0001-6519/$ see front matter 2012 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.otorri.2012.08.003
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Polisomnografa infantil 109

KEYWORDS Clinical and polysomnographic correlation in sleep-related breathing disorders in

Sleep-related children
breathing disorders in
Abstract
children;
Introduction: Although polysomnography is the gold standard test for sleep-disordered breat-
Nocturnal
hing in children, there is controversy about its indication in all cases. Among the arguments
polysomnography;
both for and against is the lack of correlation between objective values and the symptoms.
Obstructive sleep
Objective: To evaluate the correlation between clinical data and apnea-hypopnoea index (AHI)
apnoea syndrome in
in our work environment.
children;
Material and methods: We compared the preoperative clinical symptoms and AHI statistica-
Apnea-hypopnoea
lly in 170 children with sleep-disordered breathing who underwent polysomnography. We also
index
analysed the correlation to postoperative level, with a subgroup of 80 children who underwent
adenotonsillectomy with 1 year of polysomnography follow-up.
Results: Before surgery, only the degree of tonsillar hypertrophy was statistically significant
correlated with AHI. At post-operative follow-up, evidence of correlation between AHI and
apnoea was observed: 38.1% of children improved in the group with persistence and 66.7% in the
disease resolution group (P=.023). In addition, the correlations showed the level of improvement
of snoring, as assessed by visual analogue scale. The mean was 5 points lower in the persistent
group and 6.1 lower in the disease resolution group (P=.047).
Conclusion: Despite the limitations in the correlation between clinical data and polysom-
nography, especially in preoperative results, polysomnography remains the gold standard
diagnostic tool. Efforts should be made to obtain objective parameters that provide higher
levels of correlation.
2012 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin En nuestro servicio de otorrinolaringologa, en un hos-

Los trastornos respiratorios del sueno (TRS) en la pobla-
cin infantil estn acaparando cada vez ms inters, tanto
por parte de los profesionales implicados como por la pro-
pia sociedad. Este inters deriva, especialmente, de las
consecuencias negativas que puede comportar el hecho de
no tratarlos o de hacerlo de forma tarda. Por tanto, es
altamente recomendable un abordaje de diagnstico y tra-
tamiento precoces1,2 .
La prueba diagnstica por excelencia para los TRS del
nino es la polisomnografa nocturna (PSG)1---3 . No es til ni-
camente para el diagnstico, sino tambin, para evaluar
su severidad, planificar el tratamiento y llevar a cabo el
seguimiento1,2,4,5 .
Existe gran controversia en la actualidad sobre la indica-
cin y necesidad de practicar un estudio con PSG en todos
aquellos ninos que presentan clnica de TRS. Segn la lite-
ratura que se revise las posiciones son extremadamente
divergentes. Los neurofisilogos y los pediatras abogan por
la realizacin de dicho estudio en todos los ninos antes
de indicar la ciruga6---9 . Por el contrario, en publicacio-
nes de la especialidad de otorrinolaringologa10---13 , la visin
es prcticamente opuesta, aunque eso s, con matizacio-
nes destacadas. Entre ambas, encontramos la postura de
los neumlogos que apoyan la realizacin de un estudio
de sueno previo a la ciruga, pero en este caso abogan por
llevar a cabo una poligrafa respiratoria1,14 .
Todas las posturas aportan argumentos interesantes y
fundados, pero curiosamente, uno de los que utilizan todos,
para dar apoyo a sus tesis es la falta de correlacin entre los
datos subjetivos aportados por los padres en relacin con los
sntomas de sus hijos, y los objetivos obtenidos por la PSG,
en especial el ndice de apnea-hipoapnea (IAH).
pital privado, llevamos a cabo de forma sistemtica una
PSG en todos aquellos ninos con clnica compatible con TRS,
antes de indicar su tratamiento y al cabo de un ano de la
ciruga15 . Con el presente estudio se pretende analizar en
nuestro entorno de trabajo, el nivel de correlacin entre la
clnica y la epidemiologa de los ninos con TRS y los valores
objetivos de la PSG, en concreto el IAH, tanto antes de la
ciruga como al ano de la misma.
Mtodos
Para el anlisis de la correlacin entre la clnica y los datos
de la PSG antes de la ciruga, se toma la poblacin de una
base de datos prospectiva que incluye 170 ninos consecu-
tivos entre 2 y 10 anos de edad, que acuden a la consulta
de otorrinolaringologa con la sospecha clnica de TRS. Esta
poblacin forma parte del grupo de pacientes incluidos en 2
estudios prospectivos sobre las consecuencias negativas de
los TRS y la efectividad de la ciruga adenoamigdalar. Ambos
estudios han sido aprobados por el Comit de Ensayos Clni-
cos del hospital. Todos los padres firman un consentimiento
informado donde aceptan formar parte de estos estudios.
Para el anlisis de dicha correlacin al ano de la ciruga
se incluyen los 80 casos consecutivos, de los 170 anteriores
que han sido intervenidos de adenoamigdalectoma (AA) y
que han completado el seguimiento de un ano de la ciru-
ga. Los 80 casos tienen datos completos de interrogatorio,
exploracin fsica y PSG antes y al ano de la intervencin.
La tcnica de la PSG ya ha sido descrita en publicaciones
previas16 .
Los ninos cuyos padres aceptan la inclusin en los men-
cionados estudios son interrogados en base a un cuestionario
que se pasa a esos padres y que incluye preguntas sobre el
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110
sueno de los ninos, sus problemas respiratorios y sus altera-
ciones de conducta y neurocognitivas. Dichos cuestionarios
se pasan en el momento de la primera consulta, y en caso
de ser sometidos a ciruga, a los 12 meses de la misma. Se
asegura a los padres, por escrito, la confidencialidad de sus
respuestas15 .
Las cuestiones planteadas en los cuestionarios tratan
sobre 3 aspectos generales. Las referentes a las dificultades
respiratorias del sueno: el ronquido, que se evala mediante
una escala analgica visual (EAV) de 0 a 10, la dificultad
respiratoria nasal, la presencia de apneas observadas y la
somnolencia diurna. La segunda parte hace referencia a la
calidad del sueno y se pregunta sobre la presencia de enu-
resis nocturna, dormir agitado, sudoracin profusa durante
el sueno, bruxismo, piernas dolorosas, terrores nocturnos
y sonambulismo. Finalmente, el tercer bloque se refiere a
las alteraciones de conducta y de conocimiento. Se cues-
tiona si el nino en comparacin con los otros ninos de
su misma edad y entorno presenta problemas de agresivi-
dad, hiperactividad, retraso en el lenguaje, concentracin
y memoria y en que nivel de rendimiento escolar lo situa-
ran los padres: alto, normal o bajo15 . Excepto el nivel
de ronquido que se evala mediante una EAV, el resto
de conceptos son de respuesta subjetiva, positiva o nega-
tiva, por parte de los padres.
Se practica asimismo una exploracin otorrinolaringol-
gica completa, que incluye en muchos casos, una endoscopia
flexible de la va area superior. La valoracin de la hiper-
trofia amigdalar se lleva a cabo utilizando la clasificacin
de Friedman, que grada la obstruccin amigdalar entre
uno y 417 .
Los pacientes que cumplen los criterios de ciruga por
exploracin fsica, interrogatorio y/o PSG son informados
de la indicacin quirrgica de AA. Esta indicacin se basa
en que al menos 2 de los siguientes criterios se cumplan:
presencia de apneas observadas por los padres todas las
noches asociadas a ronquidos, hipertrofia amigdalar grados
3 o 4 de Friedman y un IAH superior o igual a 3 en la PSG.
En los casos en que nicamente se cumpla el criterio cl-
nico o polisomnogrfico aisladamente, se les propone un
seguimiento en consultas. Sin embargo, si el nivel de IAH
es elevado, sin clnica evidente, nos planteamos la posi-
bilidad de repetir la PSG y/o realizar una grabacin con
vdeo durante el sueno. Los casos con hipertrofia amig-
dalar evidente, pero que no cumplen los otros 2 criterios
no son en nuestro centro candidatos a ciruga ni a segui-
miento.
La tcnica realizada en este grupo de pacientes es la
amigdalectoma mediante diseccin fra extracapsular bila-
teral, bajo anestesia general. En todos los casos se ha
asociado una adenoidectoma mediante legrado de rinofa-
ringe. Se han excluido del presente estudio los casos en los
que faltaban datos, aquellos cuyos padres no han aceptado
su inclusin en el mismo y en el segundo grupo de poblacin,
utilizado para evaluar los datos al ano de la ciruga aquellos
casos cuyo IAH preoperatorio era inferior a 3.
Se lleva a cabo un estudio de correlacin estadstica
entre el IAH y los parmetros epidemiolgicos (edad,
peso, talla, ndice de masa corporal [IMC] y sexo), los
parmetros clnicos obtenidos de los cuestionarios y el
grado de obstruccin amigdalar. En el subgrupo de ninos
intervenidos y con seguimiento al ano, se avala el grado
E. Esteller et al
de correlacin estadstica entre el IAH y la mejora o no
en apneas observadas, intensidad del ronquido evaluado
por la EAV y presencia o no de obstruccin nasal. Para ello,
se dividen segn el IAH superior o igual a 3 e inferior a 3,
en casos persistentes o casos resueltos y en cada grupo se
valora el porcentaje de casos con mejora clnica.
Las variables antropomtricas, peso y talla, se han
tomado coincidiendo con la fecha de la PSG, con el nino
sin ropa ni calzado. Dichos valores se han introducido pos-
teriormente en el programa Seinaptracker para clculos
auxolgicos, mediante el que se ha podido calcular, a partir
de los datos edad, sexo, peso y talla, el IMC, que al com-
pararlo con los estndares de la poblacin normal (Centro
Andrea Prader, Zaragoza 2002, Maduradores Normales) han
proporcionado los percentiles y Z-Score del IMC.
Anlisis estadstico
Tanto en el grupo preoperatorio como en postoperatorio,
como en cada momento de medicin, en primer lugar se
ha realizado el anlisis descriptivo, con medias y desviacin
tpica para las observaciones cuantitativas y con porcenta-
jes para las cualitativas. La comparacin de las variables
cuantitativas en el preoperatorio se ha realizado mediante
la prueta t de Student (segn la homocedasticidad indicada
con la prueba de Levene) cuando se comparan 2 grupos, la
prueba de ANOVA para la comparacin de ms de 2 grupos,
y para las variables de respuesta cualitativas se ha usado la
prueba de Chi-cuadrado.
La relacin entre las variables antropomtricas (cuanti-
tativas) y el IAH considerando como variable cuantitativa se
realiz con el coeficiente de correlacin de Person.
A fin de evaluar la evolucin entre pre y posciruga ser
realiz la prueba de McNemar para las variables de resultado
cualitativas y la prueba de Wilcoxon para las cuantitati-
vas. Para la comparacin de la presencia de ciertos factores
entre aquellos individuos que persisten y los que no se ha
realizado la prueba Chi-cuadrado de Pearson, y finalmente,
se ha evaluado si la evolucin del nivel de ronquido por
EAV es distinta entre estos 2 grupos, antes y despus de
la ciruga, con la prueba de ANOVA de medidas repetidas.
Para todas las pruebas se ha fijado como significativo un
p < 0,05.
Resultados
Descripcin de las poblaciones
Grupo preoperatorio
Los datos epidemiolgicos y clnicos de la poblacin estu-
diada de 170 ninos se presentan en la tabla 1. El IAH medio en
los 170 ninos fue de 7,61 6,03 con unos extremos situados
entre 0,17 y 39,6.
Grupo postoperatorio
La evolucin a un ano tras la AA de los principales datos
clnicos en los 80 ninos de este subgrupo se presenta en
la tabla 2. Todas las variables tanto clnicas como el IAH
mejoraron de forma estadsticamente significativa tras la
ciruga.
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Polisomnografa infantil 111

Tabla 1 Poblacin de 170 ninos con clnica de TRS antes de 40,00

la ciruga
Edad media (meses y anos) 57,98 21,5/4,8 1,79
Sexo (masculino/femenino) 109 (64,1%)/61 (35,9%) 30,00
Percentil IMC 85 44 (25,9%)
Percentil IMC 95 30 (17,6%)
Media de nivel de ronquido (EAV)a 6,95 1,74

IAH
20,00
Apneas observadas siempre 72 (42,4%)
Apneas observadas ocasionales 76 (44,7%)
Obstruccin nasal 151 (92,6%)
10,00
Somnolencia diurna 37 (22,7%)
Hiperactividad 77 (47,2%)
Falta de atencin 71 (43,6%)
Grados de Friedman amigdalarb 2,94 0,72 ,00
IAH medio y extremos 7,61 6,03 (0,17-39,6) 1,0 2,0 3,0 4,0
aEAV: escala analgica visual entre 1-10. Orofaringe
b Clasificacin de Friedman de los grados de hipertrofia amig-

dalar de 1 a 4 (24). Figura 1 Comparacin entre el IAH y la gradacin del tamano

amigdalar siguiendo la escala de Friedman.

Correlaciones entre la clnica y el ndice de

apnea-hipoapnea
Grupo preoperatorio
De la comparacin llevada a cabo entre el IAH y los diferen-
tes parmetros epidemiolgicos, clnicos y de la exploracin
fsica, nicamente la gradacin del tamano amigdalar,
siguiendo la escala de Friedman, resulta estadsticamente
significativa. Es decir, a mayor grado de obstruccin amig-
dalar, mayor IAH (p = 0,006) (fig. 1). En el resto de variables,
la correlacin con el IAH resulta ser no significativa. No
se evidencia correlacin estadsticamente significativa con
los datos epidemiolgicos, edad y sexo, ni con las varia-
bles antropomtricas analizadas. Tampoco se observa dicha
correlacin con los datos clnicos obtenidos de los cues-
tionarios que responden los padres. Ni en las cuestiones
referentes a las dificultades respiratorias durante el sueno,
ni la calidad del mismo, ni tampoco en las cuestiones refe-
rentes a alteraciones de comportamiento o cognitivas.
es decir presentaban persistencia de enfermedad, y 59 un
IAH inferior a 3 (73,7%) y, por tanto, enfermedad resuelta.
Se ha considerado una variable para cada caso, que indica
si cada individuo mejora o no clnicamente, con la ciruga.
Se compara el porcentaje de individuos que mejoran entre
los grupos de persistencia de la enfermedad y resolucin
de la enfermedad (tabla 3). La variable ronquido se com-
para de 2 maneras distintas. Por un lado el porcentaje de
pacientes con una media en su EAV superior o igual a 5 que
mejoran en cada grupo, y por otro el grado de mejora en la
EAV en cada grupo. Segn los resultados obtenidos, el por-
centaje de ninos con mejora de las apneas observadas es
superior en el grupo de enfermedad resuelta y el nivel de
mejora de ronquido, observado segn la EAV, es superior,
tambin, en el grupo de enfermedad resuelta. Ambos datos
resultan estadsticamente significativos.
Discusin

Grupo postoperatorio
El anlisis estadstico sobre los 80 casos se verifica com-
parando los casos considerados con persistencia de la
enfermedad y sin ella. Dicha diferencia se establece segn
el IAH obtenido al ano de la ciruga. Si este era igual o
superior a 3 se considera que el nino tiene persistencia de
sndrome de apnea hipoapnea del sueno (SAHOS). De los
80 casos, 21 presentaban un IAH superior o igual a 3 (26,3%),
Los TRS suponen una afeccin muy prevalente en la pobla-
cin infantil. Afectan aproximadamente a un 12% de los
ninos en su manifestacin de SAHOS (1-3%) o en casos de ron-
quido sin apneas (10-12%)18---20 . Supone adems, una de las
indicaciones ms comunes de la ciruga adenoamigdalar21,22 .
Tanto por su prevalencia como por sus consecuencias sobre
el individuo, supone un verdadero problema de salud
pblica1,2

Tabla 2 Evolucin de los datos clnicos e IAH en los 80 ninos seguidos al ano de la adenoamigdalectoma
Concepto Preoperatorio Postoperatorio Valor de p
a
Apneas observadas 87,5% 32,6% p < 0,05
Media de nivel de ronquido (EAV)b 7,06 1,57 1,24 1,84 p < 0,05
Casos con media de ronquido 5 93,75% 8,75 p < 0,05
Obstruccin nasala 96,3% 20,1% p < 0,05
IAHb 8,13 6,06 2,50 2,44 p < 0,05
a Prueba de McNemar.
b Prueba de Wilcoxon (se expresa como media desviacin estndar).
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112
Tabla 3 Evolucin de los datos clnicos de los 80 casos seguidos despus de la ciruga comparados segn tuvieran o no
persistencia de enfermedad
Concepto Persistencia de SAHOS (IAH 3)
Apneas observadasa 8/21 (38,1%)
Casos con media de ronquido 5a 16/21 (76.2%)
Diferencia de media de ronquido 5,05 2,42
Obstruccin nasala 17/21 (81,0%)
a Porcentaje de casos que han mejorado del sntoma.
* p inferior a 0,05: estadsticamente significativa.
A pesar de las recomendaciones de la Academia Ameri-
cana de Pediatra2,8,9 , existe gran controversia sobre si la
PSG diagnstica debe llevarse a cabo sistemticamente en
todos los ninos con clnica sugestiva antes de la interven-
cin y posteriormente para el seguimiento. Por ejemplo en
el Documento de Consenso Espanol se senala: Todo ello,
con el reconocimiento de que la prueba de referencia para
el diagnstico del SAHOS es la PSG pero, al mismo tiempo,
siendo conscientes de que parece evidente que en nuestro
medio es impracticable realizar una PSG nocturna al 2-3% de
la poblacin infantil1 .
Dependiendo de la literatura que se revise las postu-
ras son claramente divergentes. Muchos especialistas de
otorrinolaringologa infantil no solicitan de forma rutinaria
esta prueba antes de la ciruga y, mucho menos, para el
seguimiento12,22 , y otros lo hacen de forma selectiva11 . Si
tomamos como referencia publicaciones de pediatra o neu-
rofisiologa, las publicaciones abogan por realizarla de forma
sistemtica6,7,9 . Las publicaciones de neumologa adoptan
una postura intermedia donde se defiende la realizacin de
registros simplificados como la poligrafa respiratoria1,14 .
Entre los argumentos utilizados por los que abogan por
no llevarla a cabo de forma sistemtica, encontramos la
ausencia de criterios validados que deben utilizarse para
su interpretacin12,13 . No se deben utilizar los mismos cri-
terios que en adultos al interpretar la PSG, ya que puede
llevar a pasar por alto algunos casos. En los ninos hay menor
fragmentacin del sueno que en los adultos, y los episodios
de apnea obstructiva completa no son tan frecuentes. Los
criterios de adulto basados en el IAH fallan a la hora de
identificar ninos con SAHOS. Algunos opinan que una apnea
obstructiva por hora en un nino ya debe considerarse pato-
lgica y otros hablan de un IAH superior a 31,10 . Parece que
deberamos basarnos ms en criterios gasomtricos, sobre-
todo PCO2 y en los esfuerzos respiratorios paradjicos para
evaluar la gravedad del SAHOS en los ninos12 .
Se utiliza tambin, el argumento de que tanto el ronquido
sin apneas como el SAHOS tienen consecuencias similares
sobre el nino. Es decir que los parmetros habitualmente
utilizados de la PSG son muy malos predictores de la comor-
bilidad de los TRS13,23---26 .
Argumentos ms conocidos en apoyo de la no realizacin
de la PSG de forma rutinaria son la falta de disponibilidad
en todos los centros, la presin asistencial y las intermi-
nables listas de espera, la escasez de tcnicos y personal
con experiencia en PSG infantil y los costes y consumo de
tiempo1,11,22 . Los otorrinolaringlogos continan confiando
mucho en la historia clnica y la exploracin. Esta confianza
se ve apoyada por diversas lneas de razonamiento. Una de
E. Esteller et al
Resolucin de SAHOS (IAH < 3) Valor de p
38/59 (66,7%) 0,023*
52/59 (88,1%) NS
6,1 1,91 0,047*
45/59 (76,3%) NS
las ms importantes es la experiencia de los buenos resul-
tados despus de la ciruga adenoamigdalar en cuanto al
bienestar global del nino y los estudios de calidad de vida12 .
Un resumen de esta argumentacin sera el que lleva
a cabo Ray: para ninos, por otro lado sanos, con historia
consistente en ronquidos nocturno, fatiga diurna, sntomas
diurnos, incluyendo somnolencia, cambios de comporta-
miento y rendimiento cognitivo pobre; con examen fsico
consistente con hipertrofia adenoamigdalar con o sin apneas
observadas, parece razonable proceder a la AA sin PSG
previa10 .
A pesar de ello hemos de convenir en la clara utilidad
de la PSG. Tanto para el cirujano como para los padres es
muy interesante disponer de una prueba objetiva previa a la
indicacin de un procedimiento quirrgico, evidentemente
no exento de riesgo7 . Los casos con SAHOS ms grave presen-
tan mayor riesgo de complicaciones perioperatorias, como
pueden ser alteraciones respiratorias en el momento de la
extubacin. La identificacin de este grupo de pacientes
antes de la ciruga puede evitar problemas ulteriores6,27---29 .
Tambin existe un riesgo superior de dichas complicaciones
en los casos con presencia significativa de apneas centrales
antes de la ciruga, y sin una PSG previa resulta imposible
de conocer7 .
Finalmente, otro de los argumentos a favor de realizar
la PSG sera que esta prueba es capaz de discriminar aque-
llos ninos con riesgo superior de presentar persistencia de
enfermedad despus de la ciruga. Aquellos ninos con un
IAH superior antes de la AA estn ms predispuestos a sufrir
la persistencia de la enfermedad y probablemente reque-
rir tratamiento adicional con mascarilla nasal de presin
positiva continua7,30,31 .
De forma sorprendente, una de las crticas que con ms
frecuencia se pueden hacer a la PSG, es utilizada tanto por
los que estn a favor como los que estn en contra de realizar
la prueba antes de la ciruga. La prctica totalidad de auto-
res reconocen que la historia clnica, con o sin examen fsico,
no se correlaciona ni con la presencia ni con la severidad de
TRS32---36 .
Los ninos con clnica evidente pueden presentar una PSG
normal, y al contrario, ninos con poca sintomatologa pue-
den mostrarnos alteraciones significativas en su PSG37 . Un
reciente estudio llevado a cabo entre 674 ninos con ron-
quido habitual, demuestra que el IAH, el parmetro de la
PSG ms utilizado para caracterizar la severidad del TRS no
se comporta en forma de campana de Gauss38 .
En el presente estudio se valora la posible correla-
cin entre los diferentes datos clnicos y exploratorios de
170 ninos con clnica de TRS. Ninguno de los parmetros
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Polisomnografa infantil
epidemiolgicos: edad y sexo, mostr correlacin estads-
ticamente significativa con el IAH. Tampoco los valores
clnicos, obtenidos a travs de los cuestionarios sobre
preguntas de calidad de sueno, datos respiratorios o con-
ductuales y neurocognitivos mostraron una correlacin
significativa con el IAH.
De los datos de la exploracin fsica, nicamente el nivel
de hipertrofia amigdalar valorado con la escala de Fried-
man, presentaba correlacin estadsticamente significativa
con el IAH. Al revisar la literatura se encuentran estudios
que senalan que el tamano amigdalar es un pobre predic-
tor de la severidad del TRS39 y otros que senalan que dicho
tamano amigdalar se correlaciona bien con la intensidad del
cuadro40,41 .
Posteriormente, se recogen los 80 casos del grupo
de 170, que cuentan con seguimiento a un ano despus de
la ciruga. Es evidente la mejora de los datos clnicos con la
adenoamigdalectomia6,7,11,16 . En los 80 casos analizados en
el presente estudio se confirman estas cifras de mejora en
los 3 parmetros analizados: apneas observadas, intensidad
del ronquido valorada mediante EAV y obstruccin nasal.
Este grupo se divide basndose en criterios de IAH, en
casos resueltos y casos con persistencia de enfermedad. Si
existe correlacin entre la clnica y la PSG, debera haber
ms ninos sintomticos en el grupo de persistentes y mayo-
res porcentajes de mejora en el grupo de casos resueltos. En
este caso la presencia de apneas observadas por los padres:
38,1% en los casos resueltos y 66,7% en los persistentes
(p = 0,023), mostr correlacin estadsticamente significa-
tiva con el IAH.
En cuanto a la intensidad del ronquido evaluada por los
padres, la diferencia entre el porcentaje de ninos con EAV
superior a 5 entre el grupo de persistentes y casos resueltos,
no fue estadsticamente significativa. S lo fue, sin embargo
cuando se valor la diferencia de mejora entre ambos gru-
pos de poblacin: -5,05 2,42 en el grupo persistente y de
-6,1 1,91 en el grupo resuelto (p = 0,047).
Nuestros datos indican que antes de la ciruga el nico
parmetro que parece correlacionarse con el IAH es el grado
de Friedman de tamano amigdalar. Cuando se analiza el nivel
de intensidad del IAH (que se utiliza en este estudio para
separar casos con y sin persistencia) la correlacin aumenta.
Mejoran ms, en los casos no persistentes, las apneas obser-
vadas por los padres y los niveles de mejora de la intensidad
de ronquido analizado con EAV. Una probable explicacin es
que probablemente la subjetividad de los padres aumenta
su precisin en cuanto se tiene una referencia (la clnica
del nino antes de la AA). Cuando esta referencia no existe
(clnica preoperatoria) su precisin disminuye.
Dejando de lado otras consideraciones, lo que no parece
lgico es apuntarse a una u otra postura con el argumento
de la falta de correlacin. Por ejemplo, al no observarse una
buena correlacin entre la clnica y la exploracin fsica, el
dato objetivo ms utilizado de la PSG, el IAH, no vale la
pena hacerla en ningn caso. O bien, la postura totalmente
contraria, debe hacerse siempre por que el que miente
o el que es menos fiable, es el paciente, en este caso los
padres.
Posturas ms razonables deberan ser las de utilizar mto-
dos simplificados de registro, tiles para reducir las listas
de espera y los gastos derivados de una prueba costosa1,42 .
Tambin parece razonable la postura de seleccionar los
113
casos en los que se aconseja realizar la PSG, en funcin de
las manifestaciones clnicas o comorbilidades o los riesgos
potenciales de la enfermedad en los ninos10,11,13,22,43,44 .
Conclusin
Lo ms deseable debera ser, sin embargo, intentar mejorar
esos niveles de correlacin y la bsqueda de frmulas que
permitan disponer de una prueba objetiva y segura antes
de indicar una ciruga y como elemento de seguimiento. Los
neurofisilogos, con el apoyo de los clnicos y los cirujanos,
deben esforzarse por encontrar esa prueba fiable y facti-
ble, que elimine los problemas que utilizan unos y otros
para extremar posturas. Esa prueba objetiva debe ayudar-
nos a tomar la decisin quirrgica ms adecuada, valorar
el posible impacto negativo de la enfermedad en cuanto a
sus complicaciones y valorar a largo plazo la efectividad del
tratamiento que implementemos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Agradecimientos
A Montserrat Girabent i Farres, responsable del Departa-
mento de Bioestadstica de la Universitat Internacional de
Catalunya y a Jordi Andujar, por su importante y exhaustivo
trabajo estadstico.
Bibliografa
1. Alonso-lvarez ML, Canet T, Cubell-Alarco M, Estivill E,
Fernndez-Julin E, Gozal D. Documento de consenso del sn-
drome de apneas-hipopneas durante el sueno en ninos. Arch
Bronconeumol. 2011;47 Supl 5:S2---18.
2. Schechter MS. Section on pediatric pulmonology, subcommittee
on obstructive sleep apnea syndrome. Technical report: dia-
gnosis and management of childhood obstructive sleep apnea
syndrome. Pediatrcis. 2002;109:e69.
3. Segarra Isern F, Roure Mir N, Estivill Sancho E. Polisomnografa
y otros mtodos de registro. Acta Otorrinolaringol Esp. 2010;61
Supl 1:S45---8.
4. Bhattacharjee R, Kheirandish-Gozal L, Spruyt K, Mitchell RB,
Promchiarak J, Simakajornboon N. Adenotonsillectomy outco-
mes in treatment of obstructive sleep apnea in children: a
multicenter retrospective study. Am J Respir Crit Care Med.
2010;182:676---83.
5. Rosen CL, Storfer-Isser A, Taylor HG, Kirchner HL,
Emancipator JL, Redline S. Increased behavioral morbi-
dity in schoolaged children with sleep-disordered breathing.
Pediatrics. 2004;114:1640---8.
6. Aurora RN, Zak RS, Karippot A, Lamm CI, Morgenthaler TI,
Auerbach SH. Practice parameters for the respiratory indica-
tions for polysomnography in children. Sleep. 2011;34:379---88.
7. Wise MS, Nichols CD, Grigg-Damberger MM, Marcus CL,
Witmans MB, Kirk VG. Respiratory indications for poly-
somnography in children: an evidence-based review. Sleep.
2011;34:398A---1398A.
8. Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obstruc-
tive Sleep Apnea Syndrome. American Academy of Pediatrics.
Clinical practice guideline: Diagnosis and management of
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 15/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.
114
childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics.
2002;109:704---12.
9. Muzumdar H, Arens R. Diagnostic issues in pediatric obstructive
sleep apnea. Proc Am Thorac Soc. 2008;5:263---73.
10. Ray RM, Bower CM. Pediatric obstructive sleep apnea: the
year in review. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.
2005;13:360---5.
11. Roland PS, Rosenfeld RM, Brooks LJ, Friedman NR, Jones J,
Kim TW. Clinical practice guideline: Polysomnography for sleep
disordered breathing prior to tonsillectomy in children. Oto-
laryngol Head Neck Surg. 2011;145 1 Suppl:S1---15.
12. Weatherly RA, Ruzicka DL, Marriott DJ, Chervin RD. Poly-
somnography in children scheduled for adenotonsillectomy.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;131:727---31.
13. Yellon Robert F. Is Polysomnography required prior to tonsi-
llectomy and adenoidectomy for diagnosis of obstructive sleep
apnea versus mild sleep disordered btreathing in children?
Laryngoscope. 2010;120:868---9.
14. Alonso lvarez ML, Tern Santos J, Cordero Guevara JA, Navazo
Ega AI, Ordax Carbajo E, Masa Jimnez JF. CiberRes. Fiabilidad
de la poligrafa respiratoria para el diagnstico del sndrome de
apneas-hipopneas durante el sueno en ninos. Arch Bronconeu-
mol. 2008;44:318---23.
15. Esteller Mor E, Segarra Isern F, Huerta Zumel P, Enrique
Gonzalez A, Matin Soler E, Adem Alcover JM. Efectividad
clnica y polisomnogrfica de la adenamigdalectoma en el tra-
tamiento de los trastornos respiratorios del sueno en los ninos.
Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59:325---33.
16. Esteller E, Santos P, Segarra F, Lopez R, Matin E, Adem JM.
Persistencia a largo plazo del sndrome de la apnea-hipoapnea
obstructiva del sueno infantil tratada con adenoamigdalecto-
ma. Anlisis de factores pronstico. Acta Otorrinolaringol Esp.
2012;63:85---92.
17. Friedman M, Tanyeri H, La Rosa M, Landsberg R,
Vaidayanathan K, Pieri S. Clinical predictors of obstructive
sleep apnea. Laryngoscope. 1999;109:1901---7.
18. Ali NJ, Pitson DJ, Stradling JR. Snoring, sleep disturbance, and
behaviour in 4-5 year olds. Arch Dis Child. 1993;68:360---6.
19. Tarasiuk A, Greenberg-Dotan S, Simon-Tuval T, Freidman B,
Goldbart AD, Tal A. Elevated morbidity and health care use in
children with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir
Crit Care Med. 2007;175:55---61.
20. Schwengel DA, Sterni LM, Tunkel DE, Heitmiller ES. Periope-
rative management of children with obstructive sleep apnea.
Anesth Analg. 2009;109:60---75.
21. Rosenfeld RM, Green RP. Tonsillectomy and adenoidectomy:
changing trends. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1990;99:187---91.
22. Mitchell RB, Pereira KD, Friedman NR. Sleep-disordered breat-
hing in children: survey of current practice. Laryngoscope.
2006;116:956---8.
23. Kheirandish L, Gozal D. Neurocognitive dysfunction in children
with sleep disorders. Dev Sci. 2006;9:388---99.
24. Gozal D. Sleep, sleep disorders and inflammation in children.
Sleep Med. 2009;10 Suppl. 1:S6---12.
25. Amin R, Somers VK, McConnell K, Willging P, Myer C, Sherman M.
Activity-adjusted 24-hour ambulatory blood pressure and car-
diac remodeling in children with sleep disordered breathing.
Hypertension. 2008;51:84---91.
26. OBrien LM, Mervis CB, Holbrook CR, Bruner JL, Smith NH,
McNally N. Neurobehavioral correlates of sleep-disordered
breathing in children. J Sleep Res. 2004;13:165---72.
27. Sanders JC, King MA, Mitchell RB, Kelly J. Periopera-
tive complications of adenotonsillectomy in children with
E. Esteller et al
obstructive sleep apnea syndrome. Anesth Analg Nov.
2006;103:1115---21.
28. Wilson K, Lakheeram I, Morielli A, Brouillette R, Brown K.
Can assessment for obstructive sleep apnea help predict pos-
tadenotonsillectomy respiratory complications? Anesthesiology.
2002;96:313---22.
29. Ye J, Liu H, Zhang G, Huang Z, Huang P, Li Y. Postoperative
respiratory complications of adenotonsillectomy for obstructive
sleep apnea syndrome in older children: Prevalence, risk fac-
tors, and impact on clinical outcome. J Otolaryngol Head and
Neck Surgery. 2008;38:49---58.
30. Mitchell RB, Kelly J. Behavioral changes in children with mild
sleep-disordered breathing or obstructive sleep apnea after
adenotonsillectomy. Laryngoscope. 2007;117:1685---8.
31. Apostolidou MT, Alexopoulos EI, Chaidas K, Ntamagka G,
Karathanasi A, Apostolidis TI. Obesity and persisting sleep
apnea after adenotonsillectomy in Greek children. Chest.
2008;134:1149---55.
32. Carroll JL, McColley SA, Marcus CL, Curtis S, Loughlin GM.
Inability of clinical history to distinguish primary snoring
from obstructive sleep apnea syndrome in children. Chest.
1995;108:610---8.
33. Brietzke SE, Katz ES, Roberson DW. Can history and
physical examination reliably diagnose pediatric obstruc-
tive sleep apnea/hypopnea syndrome? A systematic review
of the literature. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;131:
827---32.
34. Nieminen P, Tolonen U, Lopponen H. Snoring and obstructive
sleep apnea in children: a 6-month follow-up study. Arch Oto-
laryngol Head Neck Surg. 2000;126:481---6.
35. Goldstein NA, Pugazhendhi V, Rao SM, Weedon J, Campbell TF,
Goldman AC. Clinical assessment of pediatric obstructive sleep
apnea. Pediatrics. 2004;114:33---43.
36. Preutthipan A, Chantarojanasiri T, Suwanjutha S, Udomsubpaya-
kul U. Can parents predict the severity of childhood obstructive
sleep apnoea? Acta Paediatr. 2000;89:708---12.
37. Gozal D, Kheirandish-Gozal L. New approaches to the dia-
gnosis of sleep-disordered breathing in children. Sleep Med.
2010;11:708---13.
38. Chan CH, Ng DK. Apnea-hypopnea index as the outcome variable
in multiple linear regression analysis: statistical issues. Pediatr
Pulmonol. 2007;42:711---5.
39. Wang RC, Elkins TP, Keech D, Wauquier A, Hubbard D. Accu-
racy of clinical evaluation in pediatric obstructive sleep apnea.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:69---73.
40. Shatz A. Indications and outcomes of adenoidectomy in infancy.
Ann Otol Rhinol Laryngol. 2004;113:835---8.
41. Greenfeld M, Tauman R, DeRowe A, Sivan Y. Obstructive sleep
apnea syndrome due to adenotonsillar hypertrophy in infants.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003;67:1055---60.
42. Collop NA, Anderson WM, Boehlecke B, Claman D, Goldberg R,
Gottlieb DJ, Portable Monitoring Task Force of the American
Academy of Sleep Medicine. Clinical guidelines for the use of
unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive
sleep apnea in adult patients. Portable Monitoring Task Force
of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med.
2007;3:737---47.
43. Pang KP, Balakrishnan A. Paediatric obstructive sleep apnoea:
is a polysomnogram always necessary? J Laryngol Otol Apr.
2004;118:275---8.
44. Rieder AA, Flanary V. The effect of polysomnography on
pediatric adenotonsillectomy postoperative management. Oto-
laryngol Head Neck Surg. 2005;132:263---7.