REQUERIMENTO DE

MARQUE O SERVIO REQUERIDO_________________________ ART E ACERVO TCNICO

Na pgina seguinte veja a documentao obrigatria para cada servio.

[ ] Certido de Acervo Tcnico para registro de atestado [ ] Incluso ao Acervo Tcnico de atividade desenvolvida no Exterior
[ ] Atividade concluda
[ ] Incluso ao Acervo Tcnico de atividade desenvolvida no Pas
[ ] Atividade em andamento
[ ] Atividade complementar [ ] Baixa ART n ________________________________ ______
[ ] Certido de Acervo Tcnico sem registro de atestado [ ] Exigncia Protocolo n ______________________ ________
[ ] Certido de ART [ ] Outros ___________________________________________

1 Dados do Profissional
- Nome Completo

- RNP Crea/UF Ttulo Profissional

- E-mail Telefone

2 Informaes relacionadas s ARTs

Relacione as ARTs referentes ao servio solicitado

Use o campo ao lado para descrever:

1 ARTs a serem certificadas:

Inclusive as ARTs referentes aos aditivos existentes

2 ARTs dos servios subcontratados, se

houver:
Exceto para certido positiva e negativa de ART

3 Observaes relativas ao servio outros

Perodo a ser certificado:

[ ] Todo Acervo ou Perodo: _______ / ______ / ______ ______ / ______ / ______

3 Declarao acerca do atestado

Eu, _______________________________________________________________________, Nota 1: Falsidade ideolgica: omitir, em documento

pblico ou particular, declarao que dele devia
_________________________________________, RG: _______________________________________, constar, ou nele inserir ou fazer inserir declarao
falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o
CPF: ___________________________ corroboro a veracidade das informaes do atestado emitido pelo fim de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar
a verdade sobre o fato juridicamente relevante.
contratante relativas descrio das atividades desenvolvidas para a [ ] execuo da obra ou [ ]
prestao dos servios nele constantes e nas ARTs especificadas neste requerimento, bem com a [ ] Nota 2: No exerccio da profisso conduta
vedada ao profissional prestar de m f
existncia ou [ ] inexistncia de contratos de subempreitada, sob as penas previstas por infrao ao art. orientao, proposta, prescrio ou qualquer ato
299
(1)
do Cdigo Penal, institudo pelo Decreto-Lei n 2. 484/1940, e ao art. 10, inciso I, alnea b
(2)
, do profissional que possa resultar em dano s
pessoas ou a seus bens patrimoniais.
Cdigo de tica Profissional, institudo pela Resoluo n 1.002/2002.
Informaes sobre a subempreitada:

__________________________________, _______ de _____________________________ de ____________

Local data

______________________________________________________________________________________
Assinatura do responsvel tcnico

4 Assinatura do requerente
Eu, abaixo assinado, declaro que as informaes prestadas so a expresso da verdade, termo em que peo deferimento.

____________________________, _______ de ___________________________ de ____________

Local data Assinatura do requerente

5 Para Uso do Crea

5.1 Identificao do Atendente: 5.3 Protocolo n:

__________________________________________________________ __________________________________________________________

5.2 Assinatura:: Observaes:

__________________________________________________________ __________________________________________________________

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