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Abstracto
La prctica basada en la evidencia enfatiza la integracin de tratamientos
empricamente apoyados con experiencia clnica y caractersticas nicas del
cliente. El presente estudio describe un enfoque integrador utilizando la Terapia
de Aceptacin y Compromiso (ACT) y el entrenamiento de habilidades
adaptado de la Terapia de Conducta Dialctica (DBT) para tratar a un cliente
con trastorno de personalidad evitante (AVPD), trastorno de adaptacin
comrbida y comportamiento autolesivo. Se describe el proceso de adaptacin
de las terapias al cliente y tcnicas especficas para los sntomas y
comportamientos problemticos. Las medidas clnicas en curso indicaron
reducciones en la depresin, desesperanza y ansiedad. Las medidas
conductuales indicaron remisin del comportamiento de corte y aumento de las
actividades sociales y fsicas. Los resultados de un seguimiento de un mes
sugirieron mantener las ganancias y reducir continuamente los sntomas. El
perfil de Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) en el
seguimiento en comparacin con el pre-tratamiento indic disminuciones
significativas en la experiencia del cliente y la percepcin de sus sntomas. Los
endosos en el Cuestionario de Aceptacin y Accin II (AAQ-II) a mediados del
tratamiento y el seguimiento sugirieron que el cliente obtuvo mayor flexibilidad
psicolgica. Este caso sirve como evidencia de que los individuos con AVPD y
sntomas significativos de ansiedad y depresin pueden ser receptivos y
pueden beneficiarse de la integracin de las terapias cognitivo-conductuales de
tercera generacin.
1 Base Terica y de Investigacin para el Tratamiento
Los trastornos de la personalidad son notoriamente difciles de tratar debido a
su naturaleza crnica, penetrante y arraigada. Adems, los rasgos de
personalidad desadaptativos pueden hacer que los individuos sean ms
vulnerables a los factores estresantes de la situacin y, de hecho, se ha
encontrado que los trastornos de la personalidad son comnmente comrbidos
con el trastorno de adaptacin (Strain et al., 1998). El trastorno de la
personalidad evasiva (AVPD) se caracteriza por "un patrn generalizado de
inhibicin social, sentimientos de inadecuacin e hipersensibilidad a la
evaluacin negativa" (American Psychiatric Association [APA], 2013, p. Es parte
de los trastornos de la personalidad del Cluster C, a menudo descritos como
"ansiosos" y "temerosos". Existe controversia sobre dnde trazar la lnea entre
AvPD y el trastorno de ansiedad social; Algunos investigadores consideran que
AvPD est en el extremo ms severo del espectro de ansiedad social, mientras
que otros creen que los dos trastornos son distintos (vase Dalrymple, 2012).
Independientemente de los problemas de clasificacin, la autoestima negativa
y el estilo interpersonal maladaptativo, junto con el deterioro resultante en el
funcionamiento social y otros, hacen que las personas con AvPD puedan
experimentar sntomas significativos de ansiedad y depresin comrbida.
ay escasa literatura emprica sobre el tratamiento de AvPD y la mayora de los
estudios han utilizado la terapia cognitivo-conductual (TCC), diferentes
enfoques psicodinmicos, y la formacin de habilidades sociales. Un estudio
que compar la terapia dinmica breve (BDT) con la TCC tradicional inform
que tanto la TCC como la BDT eran ms eficaces que ningn tratamiento para
reducir los sntomas de AvPD y que los individuos que recibieron TCC tuvieron
mayores ganancias que los que recibieron BDT (Emmelkamp et al. 2006). El
entrenamiento de habilidades sociales entregado en la clnica y en vivo se ha
encontrado para ser igualmente. Eficaces para disminuir los sntomas de
ansiedad y aumentar el comportamiento social (Stravynski, Belisle, Marcouiller,
Lavalle, & Elie, 1994). La exposicin graduada dio lugar a mejoras en la
ansiedad, la satisfaccin con las actividades sociales y el funcionamiento social
y ocupacional; Sin embargo, los efectos del tratamiento fueron limitados ya
que la angustia y el deterioro clnicamente significativos permanecieron
despus del tratamiento (Alden, 1989).
A pesar de la investigacin existente, la APA no lista ninguna terapia nica
como un "tratamiento psicolgico apoyado por la investigacin" para cualquier
trastorno de la personalidad con la excepcin del trastorno lmite de la
personalidad (DBD, http://www.div12.org). Esto es probablemente debido a la
insuficiente evidencia de la escasa literatura de investigacin para cualquier
intervencin para cumplir con los criterios establecidos por la APA utilizados
para identificar un tratamiento empricamente apoyado (EST). Esto no quiere
decir que la psicoterapia sea ineficaz para esta poblacin, sino que se
recomienda una aproximacin integral y adaptada a la conceptualizacin y
tratamiento de los trastornos de la personalidad (Dimaggio et al., 2012). Un
enfoque integrador est en lnea con el movimiento de la prctica basada en la
evidencia (EBP), que refleja un cambio hacia "la integracin de la mejor
investigacin disponible con experiencia clnica en el contexto de las
caractersticas del cliente, la cultura y las preferencias" (APA Presidential Task
Force Sobre EBP, 2006, pgina 273). En el caso del problema, las
constelaciones que no tienen un fuerte apoyo de investigacin para un
tratamiento en particular, la terapia debe estar basada en la evidencia,
tericamente coherente y clnicamente compatible (APA Presidential Task Force
sobre EBP, 2006). Incluso dentro de un individuo, un acercamiento puede
resonar con el cliente sobre otro para una dificultad particular. Los ensayos
controlados aleatorios y ms investigacin cuantitativa tienen,
comprensiblemente, todava explorar la terapia en tal especificidad debido a La
complejidad de su anlisis. Los estudios de caso, sin embargo, se prestan bien
a examinar la interaccin entre las diferencias individuales y varios tipos de
problemas.
La Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT, Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999)
es considerada una EST con un modesto apoyo a la investigacin para la
depresin y la ansiedad. ACT sostiene que el sufrimiento psicolgico emerge de
las interacciones entre el lenguaje humano, la cognicin y las experiencias que
resultan en comportamientos desajustados inconsistentes con sus valores
(Hayes, Luoma, Bond, Masuda y Lillis, 2006). ACT pone menos nfasis en
cambiar directamente pensamientos y se centra ms en cambiar las formas en
que uno interacta con sus experiencias internas y externas. Como tal, ACT
busca promover la flexibilidad psicolgica, o "la capacidad de contactar el
momento presente de manera ms plena como un ser humano consciente, y
cambiar o persistir en el comportamiento cuando hacerlo sirve a los fines
valiosos" (Hayes et al., 2006, p. 7). Esto se logra a travs de seis procesos
fundamentales que incluyen la aceptacin (apertura a experiencias sin intentos
innecesarios de cambiarlos), la atencin plena (contacto continuo sin juicio con
el momento presente), la defusin cognitiva (perspectiva al interactuar con
pensamientos), los valores (elegir lo que importa) Accin comprometida (hacer
lo que se necesita), y percibir el yo como contexto (conciencia pura). Estos
procesos sern discutidos en contexto en secciones posteriores, y una
explicacin ms completa del modelo de ACT se puede encontrar en otra parte
(por ejemplo, Hayes et al., 2006). Los metanlisis han demostrado que ACT es
superior a la TCC tradicional, con evidencia de que ACT funciona a travs de
mecanismos nicos diferentes de otros tratamientos, como el aumento de la
aceptacin y la accin, y la disminucin de la fusin cognitiva (por ejemplo,
Ruiz, 2012).
La terapia de conducta dialctica (DBT, Linehan, 1993a) se considera un EST
con fuerte apoyo a la investigacin para el BPD. Originalmente fue desarrollado
para tratar la DBP y particularmente aquellos individuos con comportamientos
auto-lesivos crnicos (SIB) y suicidio. DBT postula que la psicopatologa BPD
resulta de una interaccin entre la predisposicin biolgica para la
vulnerabilidad emocional y el comportamiento aprendido de un entorno
invalidante. La DBT hace hincapi en un enfoque psicosocial y est
influenciada por la filosofa Zen oriental que implica la sntesis dialctica de
aceptacin y cambio. Se trata de corregir los dficits de habilidades necesarias
para la salud emocional a travs de mdulos especficos de capacitacin de
habilidades conductuales, incluyendo la atencin para promover la conciencia
sin prejuicios, la regulacin emocional para manejar la reactividad emocional,
la tolerancia de socorro para hacer frente a situaciones de crisis y la eficacia
interpersonal para mejorar la asertividad y las habilidades sociales. Existen
pruebas sustanciales de la investigacin sobre la eficacia de la DBT en el
tratamiento del TLP y el comportamiento suicida (Linehan et al., 2006). ACT y
DBT son ampliamente considerados como formas de tercera generacin de la
TCC. DBT se basa en la teora biosocial y se desarroll como una variacin de la
TCC cuando Marsha Linehan encontr que las estrategias tradicionales no eran
eficaces en pacientes con DBP. En contraste, Hayes (2004) seala que ACT,
aunque difcil de clasificar, tiene sus races en el anlisis del comportamiento
clnico y en un moderno anlisis emprico del lenguaje humano y la cognicin.
Aunque algo diferentes en sus races tericas, ACT y DBT comparten elementos
filosficos generales como la atencin plena, la aceptacin y la dialctica.
Adems, ambas terapias tienen bases en teoras bsicas del conductismo
incluyendo conceptos de aprendizaje asociativo, acondicionamiento clsico y
operante y refuerzo para cambiar el comportamiento. Por lo tanto, ACT y DBT
pueden ser compatibles en su aplicacin de tcnicas de tratamiento. Por
ejemplo, ambos incorporan estrategias de atencin plena y validacin de la
experiencia del cliente. ACT no depende en gran medida de un conjunto
especfico de tcnicas, ya que considera que todos los comportamientos
dependen del contexto en el que funcionan (es decir, contextual), mientras que
la DBT es ms pragmtica, haciendo que su componente de capacitacin de
competencias sea complementario a los principios de ACT.
Aunque el entrenamiento de habilidades es explcitamente un elemento de
DBT, puede aplicarse flexiblemente en ACT cuando se identifica como una
estrategia til. En el lenguaje de ACT, el entrenamiento de habilidades se
convierte en una accin comprometida al servicio de promover el movimiento
del cliente hacia metas valoradas (por ejemplo, ver Bach & Moran, 2008). El
propsito de la presente presentacin del caso es demostrar la racionalidad,
factibilidad y efectividad de la integracin de ACT y entrenamiento de
habilidades adaptado de DBT para el tratamiento de un cliente con AvPD y
trastorno de ajuste con ansiedad mixta y depresin.
2 Introduccin al caso
L es una mujer de 26 aos de edad, nunca casada, caucsica, sin hijos. Ella era
un estudiante universitario a tiempo parcial y fue remitida a la clnica por el
centro de consejera de la escuela para sentimientos de ansiedad y depresin,
as como SIB. Ella inform que estos sntomas y comportamientos comenzaron
aproximadamente 1 ao antes cuando ella recuper el contacto con su padre
despus de 15 aos de alejamiento de l. El tratamiento de L integrado ACT y
DBT habilidades formacin.
3 Presentacin de quejas
L inform que experiment sntomas significativamente angustiosos de
ansiedad, depresin e ira en reaccin a pequeos asuntos como un comentario
inocuo hecho por un compaero de trabajo o gerente. Ella relat tener
sentimientos de tristeza y anhedonia acompaado de falta de motivacin,
sentimientos de inutilidad y culpa, y pensamientos de muerte. Ella indic que
ella encontr sus emociones difciles de controlar y que ella se cort en el
brazo varias veces por semana como manera de hacer frente. Sus cortes eran
superficiales pero dejaban cicatrices visibles. L inform que haba perdido el
inters en actividades previamente divertidas, como jugar a los bolos y ver la
televisin, y que su novio haba comentado sobre el cambio en su estado de
nimo y comportamiento. Seal el inicio de estos sntomas aproximadamente
en el momento en que se reuni con su padre distanciado un ao antes de la
ingesta.
4 Historia
La historia de desarrollo y la historia mdica de s no era normal e inform que,
a su mejor conocimiento, alcanz sus hitos del desarrollo dentro de lmites
normales. La madre de L era una inmigrante polaca y su padre era de la parte
noreste de los Estados Unidos. Los padres de L se divorciaron cuando tena 3
aos de edad, despus de lo cual vivi con su madre y dos hermanas mayores.
L visit a su padre aproximadamente una vez al ao y supuestamente tuvo una
relacin positiva con l. L se mudaba con frecuencia como un nio debido a la
inestabilidad mental y financiera de su madre y la familia estaba sin hogar
durante 8 meses en mltiples ocasiones, durante el cual permanecieron en
hoteles o acamparon afuera. A los 10 aos, la madre de L, por razones no
especificadas, supuestamente presion a L ya sus hermanas para que acusaran
a su padre de abuso sexual. Aunque las acusaciones fueron juzgadas por la
corte como infundadas, L dej de ver a su padre a los 10 aos. Ella inform que
durante su alejamiento, estaba confundida acerca de si las acusaciones eran
verdaderas. Por su propia voluntad, se reuni con l 15 aos despus a la edad
de 25 aos. En el momento de la ingesta, L haba visitado a su padre varias
veces y se comunicaban de vez en cuando por correo electrnico y telfono. L
inform que sus interacciones fueron cordiales, pero que no haban establecido
una relacin estrecha. Su padre, su madre, su medio hermano materno y sus
dos hermanas vivan en otros estados. L estaba en contacto frecuente con su
familia y report relaciones generalmente positivas con ellos. Socialmente, L
inform que era un nio introvertido y tena pocos amigos durante la niez y la
adolescencia. Ella neg tener problemas acadmicos y ella obtuvo su diploma
de escuela secundaria a una edad promedio. L comenz a trabajar a los 17
aos y haba sido empleado como niera, el personal del restaurante Miembro,
asistente residencial y cajero.
L inform que ella era tmida y fue bromeada por sus compaeros de nio.
Indic que la ansiedad se convirti en un problema para ella aproximadamente
a los 11 aos, cuando fue bromeada en la escuela y su familia estaba
experimentando dificultades financieras. Su ansiedad haba sido crnica desde
entonces. L tambin inform que experiment bajo estado de nimo durante la
adolescencia. Ella indic que su ansiedad y depresin empeoraron
perceptiblemente y ella comenz a cortarse poco despus de su reunin con su
padre. Ella inform que inicialmente hizo cortes superficiales en su brazo con
una maquinilla de afeitar diariamente, y su comportamiento de corte
disminuy en frecuencia con el tiempo. En el momento de la ingesta, se
produjo slo cuando estaba muy angustiada. Ella neg cualquier historia de
auto-dao suicida.
La primera vez que L recibi servicios de salud mental fue un ao antes de la
ingesta. L empez a participar en la consejera con proveedores comunitarios
de servicios de salud mental para hacer frente mejor a los sntomas de
depresin y ansiedad que empeoran. Ella interrumpi estos servicios por
razones financieras, y como ella era entonces estudiante universitaria, ella
particip en seis sesiones de terapia gratuitas en su centro de consejera
universitario antes de ser remitido a nuestra clnica para un tratamiento a largo
plazo. Ella inform que fue hospitalizada una vez 7 meses antes de una noche
despus de experimentar ansiedad severa y pensamientos delirantes
relacionados con sus padres. No poda recordar detalles especficos De este
incidente. Ella inform que otros crean que tena una convulsin; Sin embargo,
inform que permaneci consciente todo el tiempo y no record haber tenido
ningn sntoma de una convulsin. L inform que, como sus sntomas
permanecieron, vio a un psiquiatra y comenz a tomar Wellbutrin (150 mg
b.i.d.) 1 mes antes del momento de la ingesta. Ella era adherente a la
medicacin e indic que no quera depender de la medicacin a largo plazo.
Ella inform que la medicacin disminuy su deseo de cortarse y ayud a
regular su estado de nimo, aunque ella Continu experimentando la
inestabilidad del estado de nimo y estaba cortando 3 veces por semana en
promedio.
En el momento de la ingesta, L resida con dos compaeros de habitacin y
haba sido empleado por ms de 1 ao en una tienda de ropa al por menor.
Haba sido promovida recientemente a un puesto de tiempo completo con
funciones que incluan desembalar cajas y almacenar estantes. Ella tena un
novio que haba estado viendo constantemente durante aproximadamente 2
aos. Ella inform que era insegura en su relacin, que ella ocasionalmente
cuestionaba su compromiso con ella, y que se senta inferior a l a pesar de su
tranquilidad. Ella identific a una amiga que viva en otro estado y con quien
hablaba una vez al mes y ella inform que ella socializ con sus compaeros de
trabajo en el trabajo pero no fuera del trabajo. Ella inform que a veces, quera
ms amigos, ya menudo no crea que los necesitara. L era un estudiante
universitario a tiempo parcial matriculado en un curso y se anticipaba a
graduarse al final del semestre. Ella tena una especialidad en bellas artes e
inform que no quera una carrera en esta rea.
5 Evaluacin