You are on page 1of 10

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d adanya massa


2. Gangguan pertukaran gas b.d obstruksi partial mekanik
3. Ketidakefektifan pola nafas b.d adanya obstruksi trakkeofaringeal
4. Gangguan perfusi jaringan b.d suplai O2 tidak adekuat
5. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d proses penyakit
6. Gangguan menelan b.d obstruksi partial mekanik
7. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d intake yang
tidak adekuat
8. Gangguan pemenuhan nutrisi b.d disfagia
9. Kerusakan komunikasi verbal b.d adanya penekanan pada pita
suara
10. Gangguan citra diri b.d perubahan fisiologis tubuh
(pembengkakan leher)
11. Cemas b.d tindakan pre-operasi
12. Kurang pengetahuan b.d kurang mengenal sumber informasi
tentang penyakit

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan dan criteria hasil Intervensi Keperawatan


Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan
1. Pantau frekuensi pernafasan,
bersihan jalan nafas tindakan keperawatan kedalaman dan kerja pernafasan.
bd adanya massa diharapkan bersihan
Rasional :
jalan nafas pasien efektif
Pernafasan secara normal kadang-
dengan kriteria hasil: kadang cepat, tetapi berkembangnya
distres pada pernafasan merupakan
- Mempertahankan jalan indikasi kompresi trakea karena
nafas paten dengan edema atau perdarahan.
mencegah aspirasi. 2. Auskultasi suara nafas, catat
- RR normal (16-24 adanya suara ronchi.
x/menit) Rasional :
Ronchi merupakan indikasi adanya
obstruksi.spasme laringeal yang
membutuhkan evaluasi dan intervensi
yang cepat.
3. Kaji adanya dispnea, stridor, dan
sianosis. Perhatikan kualitas
suara.
Rasional :
Indikator obstruksi trakea/spasme
laring yang membutuhkan evaluasi
dan intervensi segera.
4. Waspadakan pasien untuk
menghindari ikatan pada leher,
menyokog kepala dengan bantal.
Rasional :
Menurunkan kemungkinan tegangan
pada daerah luka karena pembedahan.
5. Bantu dalam perubahan posisi,
latihan nafas dalam dan atau batuk
efektif sesuai indikasi.
Rasional :
Mempertahankan kebersihan jalan
nafas dan evaluasi. Namun batuk
tidak dianjurkan dan dapat
menimbulkan nyeri yang berat, tetapi
hal itu perlu untuk membersihkan
jalan nafas.
6. Selidiki kesulitan menelan,
penumpukan sekresi oral.
Rasional :
Merupakan indikasi
edema/perdarahan yang membeku
pada jaringan sekitar daerah operasi.
7. Pertahankan alat trakeosnomi di
dekat pasien.
Rasional :
Terkenanya jalan nafas dapat
menciptakan suasana yang
mengancam kehidupan yang
memerlukan tindakan yang darurat.
2. Gangguan Setelah dilakukan
1. kaji frekuensi kedalaman
pertukaran gas bd tindakan keperawatan pernapasan. Catat penggunaan otot
obstruksi partial diharapkan tidak terjadi aksesori, napas bibir,
mekanik gangguan pertukaran gas ketidakmampuan
dengan kriteria hasil: berbicara/berbimcang
R : berguna dalam evaluasi derajat
Pasien tidak lagi distres pernapasan dan kornisnya
mengeluh sulit proses penyakit
bernapas 2. Tinggikan kepala tempat tidur,
bantu pasien utnuk memilih posisi
Pasien tidak lagi yang mudah untuk bernapas. Dorong
terlihat pucat napas dalam perlahan
R : pengiriman oksigen dapat
diperbaiki dengan posisi duduk tinggi
dan latihan napas untuk menurunkan
kolaps jalan napas, dispnea
3. Kaji/awaso secara rutin kulit dan
warna membran mukosa
R: sianosis mungkin perifer (terlihat
pada kuku) atau sentral( terlihat pada
bibir) . keabu-abuan dan dianosis
sentral mengindikasi hipoksemia
berat
4. Evaluasi tingkat toleransi aktivitas
dan batasi aktifitas pasien
R : istirahat diselingi aktivitas
perawatan penting dari program
pengobatan
5. Awasi tanda vital dan irama jantung
R : takikardi, disritmia, dan
perubahan TD dapat menunjukkan
efek hipoksemia sistemik pada fungsi
jantung

Kolaborasi
1. Awasi seri GDA
R : PCO2 biasanya meningkat dan
PO2 menurun sehingga hipoksia
terjadi dengan derajat lebih kecil
2. Berikan oksigen tambahan bila
diperlukan
R : dapat memperbaiki/mencegah
memperburuknya hipoksia

3. Ketidakefektifan Setelah dilakukan


1. Pantau frekwensi pernafasan ,
pola nafas bd tindakan keperawatan kedalaman, dan kerja pernafasan
adanya obstruksi diharapkan pola nafas R : Untuk mengetahui adanya
trakkeofaringeal pasien efektif: gangguan pernafasan pada pasien.
RR= 16-20x/ menit 2. Waspadakan pasien agar leher tidak
Kedalaman inspirasi dan tertekuk/posisikan semi ekstensi atau
kedalaman bernafas eksensi pada saat beristirahat
Ekspansi dada simetris R : Menghindari penekanan pada
Tidak ada penggunaan jalan nafas untuk meminimalkan
otot bantu nafas penyempitan jalan nafas
3. Ajari pasien latihan nafas dalam
R : Untuk menstabilkan pola nafas
4. Persiapkan operasi bila diperlukan.
R : Operasi diperlukan untuk
memperbaiki kondisi pasien
4 Gangguan perfusi Setelah dilakukan Mandiri
jaringan bd suplai tindakan keperawatan1. Berikan posisi datar pada anak
O2 tidak adekuat diharapkanmenunjukkan dengan kaki ditinggikan
peningkatan suplai darah R : Untuk meningkatkan aliran
ke jaringan normal balik vena. Membantu
dengan kreteria hasil mempertahankan / meningkatkan
1. Tanda-tanda vital sirkulasi dan pengiriman oksigen ke
dalam batas normal otak.
2. Kapiler refill kurang 2. Catat perubahan dalam tingkat
dari 3 detik kesadaran keluhan sakit kepala,
3. Akral hangat pusing, terjadi devisi sensori/ motori
4. Tidak terdapat sianosis pada anak
R: Perubahan dapat menunjukan
penurunan perfusi pada SSP akibat
iskemia infark
3. Pantau tanda-tanda vital
R : Perubahan dapat menunjukan
penurunan sirkulasi / hipoksia yang
meningkatkan oklusi kapiler
4. Pertahanan suhu lingkungan
R : Mencegah vasokontriksi
membantu dalam mempertahankan
sirkulasi dan perfusi.

Kolaborasi
1. Kolaborasi, cairan sesuai indikasi,
O2 sesuai indikasi dan obat obatan
Rasional : untuk mengecek cairan
yang telah didokumentasikan

5 Gangguan rasa
Se Setelah dilakukan Mandiri
nyaman nyeri bd tindakan keperawatan 1. Kaji tanda-tanda adanya nyeri baik
proses penyakit diharapkan nyeri hilang, verbal maupun non verbal, catat
(pembesaran dengan kriteria hasil: lokasi, intensitas (0-10), dan lamanya.
kelenjar tiroid) 1. Pasien tidak lagi R: Bermanfaat dalam mengevaluasi
mengeluh nyeri pada nyeri, menentukan pilihan intervensi,
tenggorokkannya menentukan efektivitas terapi.
2. Tanda-tanda vital
2. Anjurkan pasien untuk teknik
dalam rentang normal relaksasi napas dalam
3. Ekspresi muka pasien R: Dengan teknik relaksasi dapat
sudah tampak rileks mengurangi nyeri.
3. Berikan minuman yang
sejuk/makanan yang lunak ditoleransi
jika pasien mengalami kesulitan
menelan.
Rasional : Menurunkan nyeri
tenggorok tetapi makanan lunak
ditoleransi jika pasien mengalami
kesulitan menelan.

Kolaborasi
1. Berikan analgetik sesuai indikasi.
Rasional: pemberian analgetik dapat
mengurangi rasa nyeri
6 Gangguan menelan SeSetelah dilakukan Mandiri
bd obstruksi partial tindakan keperawatan1. Bantu pasien dengan mengontrol
mekanik diharapkangangguan kepala
menelan pasien dapat Rasional : menetralkan hiperekstensi,
teratasi. Dengan kriteria membantu
hasil: mencegah aspirasi dan meningkatkan
Pasien tidak lagi kemampuan untuk menelan
mengeluh sulit saat 2. letakan pasien pada posisi duduk /
menelan. tegak selama dan setelahmakan
Berat badan pasien Rasional : menggunakan gravitasi
kembali normal untuk memudahkan proses menelan
danmenurunkan resiko terjadinya
aspirasi
3. letakan makan pada mulut yang
tidak terganggu
Rasional : memberikan stimulasi
sensorik (termsuk rasa kecap) yang
dapat mencetuskan usaha untuk
menelan dan meningkatkan masukan

Kolaborasi
1. Berikan cairan melalui IV atau
makanan melalui
selang
Rasiona : mungkin diperlukan untuk
memberikan cairan pengganti
dan juga makanan jika pasien tidak
mampu untuk memasukan segala
sesuatu kedalam.

7 Gangguan Setelah dilakukan Mandiri :


keseimbangan tindakan keperawatan
1. Monitor intake dan output cairan.
cairan dan elektrolit diharapkanpasien dapat R: Memberikan informasi tentang
bd intake yang tidak memenuhi kebutuhan keadaan volume cairan.
adekuat cairan dan elektrolit 2. Kaji turgor kulit, kelembapan dan
dengan kriteria hasil: membran mukosa.
1. Turgor kulit baik. R : Peningkatan suhu atau demam
2. TTV stabil dapat meningkatkan laju metabolik.
3. Membran mukosa
3. Ukur berat badan tiap hari.
lembab R: Indikator langsung keadekuatan
cairan dan nutrisi.

Kolaborasi :
1. Berikan cairan tambahan IV sesuai
kebutuhan.
R : Mempertahankan cairan untuk
memperbaiki kehilangan cairan.
8 Gangguan Se Setelah dilakukan Mandiri
pemenuhan nutrisi tindakan keperawatan1. Kaji keluhan mual, sakit menelan,
bd disfagia diharapkan kebutuhan dan muntah yang dialami pasien.
nutrisi klien dapat Rasional : Untuk menetapkan cara
teratasi. Dengan kriteria mengatasinya.
hasil: 2. Kaji cara / bagaimana makanan
Pasien tidak lagi dihidangkan.
mengeluh sulit menelan Rasional : Cara menghidangkan
Berat badan pasien makanan dapat mempengaruhi nafsu
pasien kembali normal makan pasien.
Pasien sudah mampu 3. Berikan makanan yang mudah
makan lebih dari 6 suap. ditelan seperti bubur.
Rasional : Membantu mengurangi
kelelahan pasien dan meningkatkan
asupan makanan .
4. Berikan makanan dalam porsi kecil
dan frekuensi sering.
Rasional : Untuk menghindari mual.
5. Catat jumlah / porsi makanan yang
dihabiskan oleh pasien setiap hari.
Rasional : Untuk mengetahui
pemenuhan kebutuhan nutrisi.
6. Ukur berat badan pasien setiap
minggu.
Rasional : Untuk mengetahui status
gizi pasien

Kolaborasi
1. Berikan obat-obatan antiemetik
sesuai program dokter.
Rasional : Antiemetik membantu
pasien mengurangi rasa mual dan
muntah dan diharapkan intake nutrisi
pasien meningkat.
2. Konsultasikan/rujuk ke ahli gizi.
R: agar pasien mendapatkan gizi
seimbang.

9 Kerusakan Se Setelah dilakukan Mandiri


komunikasi verbal tindakan keperawatan
1. Kaji pembicaraan klien secara
bd adanya diharapkan pasien dapat periodik
penekanan pada melakukan komunikasi R : Suara parau dan sakit pada
pita suara dengan baik. Dengan tenggorokan merupakan faktor kedua
kriteria hasil: dari odema jaringan / sebagai efek
Pasien tidak lagi pembedahan.
bicara gagap 2. Lakukan komunikasi dengan
Suara pasien tidak singkat dengan jawaban ya/tidak.
terdengar serak lagi R : Mengurangi respon bicara yang
terlalu banyak
3. Kunjungi klien sesering mungkin
R : Mengurangi kecemasan klien
4. Ciptakan lingkungan yang tenang.
R: Klien dapat mendengar dengan
jelas komunikasi antara perawat dan
klien.

Kolaborasi
1. Konsultasikan dengan / rujuk
kepada ahli terapi wicara
Rasional : pengkajian secara
individual kemampuan bicara
sensoris, motoric dan kognitif
berfungsi untuk mengidentifikasi
kekurangan / kebutuhan terapi

10 Gangguan citra diriSe Setelah dilakukan1. Pantau tingkat perubahan rentang


bd perubahan tindakan keperawatan harga diri rendah
fisiologis tubuh diharapkan pasien R : Mengetahui kopping individu
(pembengkakan menunjukkan pasien
leher) Penerimaan diri secara 2. Pastikan tujuan tindakan yang kita
verbal Mengerti akan lakukan adalah realistis
kekuatan diri Melakukan R : Meningkatkan hubungan saling
perilaku yang dapat percaya dengan pasien
meningkatkan rasa
3. Sampaikan hal-hal yang positif
percaya diri secara mutlak untuk pasien,
tingkatkan pemahaman tentang
penerimaan anda pada pasien sebagai
seorang individu yang berharga.
R : Meningkatkan harga diri pasien
4. Diskusikan masa depan pasien,
bantu pasien dalam menetapkan
tujuan-tujuan jangka pendek dan
panjang.
R : Membantu pasien menentukan
masa depan yang diinginkan

11 Cemas bd tindakan
Se Setelah dilakukan1. Jelaskan apa yang terjadi selama
pre-operasi tindakan keperawatan periode pra operasi dan pasca operasi,
diharapkan Tujuan : termasuk test laboratorium pra op,
Pasien mengungkapkan persiapan kulit, alasan status puasa,
ansietas obat-obatan pre op, aktifitas area
berkurang/hilang. tunggu, tinggal diruang pemulihan
Kriteria evaluasi: Pasien dan program pasca operasi.
melaporkan lebih sedikit R: Pengetahuan tentang apa yang
perasaan gugup, diper-lukan membantu mengurangi
mengungkapkan pe- ansie-tas & meningkatkan kerjasama
mahaman tentang pasien selama pemulihan,
kejadian pra operasi dan mempertahankan kadar analgesik
pasca operasi, postur darah konstan, memberikan kontrol
tubuh riileks nyeri terbaik
2. Informasikan pasien bahwa obatnya
tersedia bila diperlukan untuk
mengontrol nyeri, anjurkan untuk
memberitahu nyeri dan meminta obat
nyeri sebelum nyerinya bertambah
hebat.
3. Informasikan pasien bahwa ada
suara serak & ketidaknyamanan
menelan dapat dialami setelah
pembedahan, tetapi akan hilang
secara bertahap dengan berkurangnya
bengkak 3-5 hari.
R: Pengetahuan tentang apa yang
diper-kirakan membantu mengurangi
an-sietas.
4. Ajarkan & biarkan pasien
mempraktekkan bagaimana
menyokong leher untuk menghindari
tegangan pada insisi bila turun dari
tempat tidur atau batuk.
R: Praktek aktifitas-aktifitas pasca
ope-rasi membantu menjamin
penurunan program pasca operasi
terkomplikasi
5. Biarkan pasien dan keluarga
mengungkapkan perasaan tentang
pengalaman pembedahan, perbaiki
jika ada kekeliruan konsep. Rujuk
pertanyaan khusus tentang
pembedahan kepada ahli bedah.
R: Dengan mengungkapkan perasaan
membantu pemecahan masalah dan
memungkinkan pemberi perawatan
untuk mengidentifikasi kekeliruan
yang dapat menjadi sumber kekuatan.
Keluarga adalah sistem pendukung
bagi pasien. Agar efektif, sistem
pendukung harus mempunyai
mekanisme yang kuat.
6. Lengkapi daftar aktifitas pada daftar
cek pre op, beritahu dokter jika ada
kelainan dari test Lab. pre op.
R: Daftar cek memastikan semua
aktifi-tas yang diperlukan telah
lengkap. Aktifitas ini dirancang untuk
memas-tikan pasien telah siap secara
fisiologis untuk operasi dan
mengurangi resiko lamanya
penyembuhan.
12 Kurang Se Setelah dilakukan1. Berikan informasi yang tepat
pengetahuan bd tindakan keperawatan dengan keadaan individu
kurang mengenal diharapkan pasien R: Meningkatkan pengetahuan pasien
sumber informasi Mengikuti pengobatan 2. Identifikasi sumber stress dan
tentang penyakit yang disarankan diskusikan faktor pencetus krisis
Peningkatan tiroid yang terjadi, seperti
pengetahuan pasien orang/sosial, pekerjaan, infeksi,
Dapat menghindari kehamilan
sumber stress R : Agar pasien bisa menghindari
sumber stress
3. Berikan informasi tentang tanda dan
gejala dari penyakit gondok serta
penyebabnya
R : Dapat mengidentifikasi gejala
awal dari gondok
4. Diskusikan mengenai terapi obat-
obatan termasuk juga ketaatan
terhadap pengobatan dan tujuan terapi
serta efek samping obat tersebut
R : Pasien bisa mengikuti terapi yang
disarankan