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Tu éxito, nuestro éxito ENAM FASE 1 - OBSTETRICIA DR. JESÚS ERNESTO MARREROS GRADOS HOSPITAL
Tu éxito, nuestro éxito ENAM FASE 1 - OBSTETRICIA DR. JESÚS ERNESTO MARREROS GRADOS HOSPITAL
Tu éxito, nuestro éxito
ENAM FASE 1 - OBSTETRICIA
DR. JESÚS ERNESTO MARREROS
GRADOS
HOSPITAL
NACIONAL
ARZOBISPO
LOAYZA
Tu éxito, nuestro éxito ADAPTACIONES MATERNAS AL EMBARAZO
Tu éxito, nuestro éxito
ADAPTACIONES
MATERNAS AL EMBARAZO
Tu éxito, nuestro éxito APARATO REPRODUCTOR Útero Cérvix No embarazada: peso: 70 gr, vol: 10
Tu éxito, nuestro éxito
APARATO REPRODUCTOR
Útero
Cérvix
No embarazada: peso: 70 gr, vol:
10
mL
Ectropion: eversión mucosa
endocervical
Embarazada: capacidad: > 500
a 1000 veces
Producción moco pegajoso
Crecimiento: elongación e
hipertrofia muscular,
acumulación tejido fibroso
Reacción Arias Stella: hiperplasia
glándulas endocervicales y
apariencia hipersecretora
Crecimiento después de las 12
semanas x presión productos
concepción
Dextrorrotación: colon sigmoides
Contracciones Braxton Hicks: 5 –
Ovarios
Cuerpo amarillo funciona al máximo 6 – 7
semanas
Aumento calibre venas ováricas
Luteoma del embarazo: grandes células
acidófilas luteinizadas
Quiste tecaluteínicos: hiperreacción
luteínica x aumento hCG: ETG, gemelares,
IRC, hipertiroidismo
25 mmHg
Tu éxito, nuestro éxito CAMBIOS METABÓLICOS • METABOLISMO DEL AGUA: • METABOLISMO PROTEÍNICO: Aumento
Tu éxito, nuestro éxito
CAMBIOS METABÓLICOS
METABOLISMO DEL AGUA:
METABOLISMO PROTEÍNICO:
Aumento retención del agua
Feto y placenta: 500 gramos proteína
Cantidad acumulada: 6.5 L = 3.5 Feto y 3
VSM
Proteína contráctil: 500 gramos restantes
Edema en MMII: aumento presión venosa
por oclusión vena cava
Aumento concentración de aa en
circulación fetal mayor al materno
METABOLISMO CARBOHIDRATOS:
METABOLISMO LÍPIDICO:
Hipoglicemia leve: hipoglicemia
postprandial e hiperinsulinemia
Hiperinsulinemia: resistencia periférica a
insulina -> asegurar suministro de glucosa
postprandial al feto
Lactógeno placentario: > lipólisis
Inanición acelerada: postprandial -> ayunas
Concentraciones lípidos: lipoproteínas y
apolipoproteínas aumentan en embarazo
(predominio 3º trimestre)
Factores influyentes: lactógeno placentario,
efectos hepáticos estradiol y progesterona,
aumento grelina y leptina (crecimiento
fetal)
METABOLISMO ELECTROLITOS Y MINERALES
Sodio y potasio: mantienen concentraciones, Aumento TFG,
Aumento Resorción pulmonar
Calcio: disminuye el unido a proteína, ionizado se mantiene
Fosfato: se mantiene
disminuye
Magnesio:
Tu éxito, nuestro éxito CAMBIOS HEMATOLÓGICOS • VOLUMEN SANGUÍNEO: Aumento en 40 – 45% III
Tu éxito, nuestro éxito
CAMBIOS HEMATOLÓGICOS
VOLUMEN SANGUÍNEO:
Aumento en 40 – 45% III trimestre: cubre
demandas metabólicas, aporta
nutrientes, protege a la madre y el feto
Aumento de plasma y eritrocitos
METABOLISMO DEL HIERRO:
COAGULACIÓN Y FIBRINOLISIS:
Aumento concentraciones de todos los
factores de coagulación excepto XI y XIII
Aumento concentración fibrinógeno
hasta en un 50%
Disminución tPA -> Disminuye actividad
fibrinolítica
Disminución leve de plaquetas por
hemodilución
Proteínas reguladoras C y S disminuyen
Hierro almacenado: adultos: 2 a 2,5
gramos jóvenes: 300 mg
Necesidades hierro: 1000 mg: 300
(activo) + 200 (excreción digestiva) + 500
(aumento volemia)
Producción fetal eritrocitos no se afecta
Fosfatasa alcalina leucocitaria y PCR
aumentan
Tu éxito, nuestro éxito APARATO CARDIOVASCULAR • CORAZÓN: Desplazamiento cardiaco hacia arriba e izquierda •
Tu éxito, nuestro éxito
APARATO CARDIOVASCULAR
• CORAZÓN:
Desplazamiento cardiaco
hacia arriba e izquierda
• CIRCULACIÓN Y PRESIÓN ARTERIAL:
Disminución de RVP,
Aumento volumen
sanguíneo, Aumento TMB -
> Aumento gasto cardiaco
Disminuye la PA hasta las 24 a 26
semanas luego se eleva
Aumento frecuencia
cardiaca hasta 10 latidos
Flujo sanguíneo venoso se retrasa en
las piernas, edema y aparición de
várices: predisponen TVP
Aumento renina angiotensina
Disminución RV sistémica y
pulmonar
aldosterona, aumento umbral de
acción, contrarrestada por
progesterona
Presión venosa central se
mantiene
Péptidos natriuréticos cardiacos:
ANP, BNP se mantiene (aumento en
preeclampsia)
Otros: prostaglandinas, tromboxano,
óxido nítrico
Tu éxito, nuestro éxito APARATO RESPIRATORIO • FUNCIÓN PULMONAR: • EQUILIBRIO ÁCIDO – BÁSICO: Frecuencia
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APARATO RESPIRATORIO
• FUNCIÓN PULMONAR:
• EQUILIBRIO ÁCIDO – BÁSICO:
Frecuencia respiratoria no
cambia
Volumen ventilación
pulmonar y ventilación por
minuto en reposo aumentan
Capacidad funcional
residual y volumen residual
disminuyen x elevación del
diafragma
Progesterona: disnea
fisiológica
Disminución de la pCO2
Curva de disociación del
O2 hacia la derecha
Efecto Bohr
Aumento del 2 – 3 DPG
Progesterona: Aumenta
conductancia, disminuye
resistencia
Distensibilidad pulmonar no
cambia
Capacidad pulmonar total y
capacidad vital no cambian
Tu éxito, nuestro éxito APARATO URINARIO • RIÑONES: Aumento TFG • URÉTERES Y VEJIGA: Aumento
Tu éxito, nuestro éxito
APARATO URINARIO
• RIÑONES:
Aumento TFG
• URÉTERES Y VEJIGA:
Aumento flujo
plasmático renal
Polaquiuria por TFG
Uréteres: mayor dilatación del
derecho que el izquierdo
Aumento de calicreína,
pérdida de aminoácidos
y vitaminas hidrosolubles
Vejiga: a partir de las 12
semanas: hiperemia e hiperplasia
del músculo y tejido conjuntivo
vesical -> compresión uterina ->
susceptible a infecciones
Disminución creatinina
sérica
Aumento de la
depuración en un 30%
Tu éxito, nuestro éxito APARATO DIGESTIVO Apéndice se desplaza hacia arriba y un poco al
Tu éxito, nuestro éxito
APARATO DIGESTIVO
Apéndice se desplaza hacia arriba y un poco al lado
Durante trabajo de parto tiempo de vaciamiento
gástrico puede prolongarse de manera considerable
Disminución presión intraesofágica – Aumento
intragástrica
Encías hiperémicas -> inflamación local -> épulis
Aumento flujo sanguíneo hepático, Aumento diámetro
portal
Aumento fosfatasa alcalina, disminución TGO, TGP GGT
gamma, bilirrubinas
Disminución concentración albúmina sérica x aumento
volumen distribución
Disminución contractilidad de vesícula biliar
Tu éxito, nuestro éxito SISTEMA ENDOCRINO • GLÁNDULA HIPÓFISIS: • GLÁNDULA TIROIDES: Crecimiento
Tu éxito, nuestro éxito
SISTEMA ENDOCRINO
• GLÁNDULA HIPÓFISIS:
GLÁNDULA TIROIDES:
Crecimiento hipofisiario 135%
Crecimiento moderado por hiperplasia
glandular y aumento de vascularidad
17 semanas: placenta principal fuente
de hormona de crecimiento:
Crecimiento fetal
Concentraciones TRH no aumentan pero
cruzan la placenta y puede estimular la
hipófisis fetal
Aumento concentraciones prolactina:
asegura lactancia
Aumenta la globulina de unión de
hormonas tiroideas
Prolactina se encuentra en líquido
amniótico: transferencia de agua al feto:
previene deshidratación
GLÁNDULA PARATIROIDES:
Disminución calcio y magnesio:
GLÁNDULAS SUPRARRENALES:
Aumento concentración total de
cortisol
Aumento ACTH, Aumento Aldosterona
Disminución DHEAS
Aumento androstenediona y
testosterona total
aumento PTH -> hiperparatiroidismo
fisiológico del embarazo (resorción
ósea, absorción intestinal, reabsorción
renal) -> administrar calcio al feto
Aumento de calcitonina
Vitamina D -> Hígado -> 25OH VitD3 ->
riñon, decidua placenta -> 1,25 OH
VitD3
Tu éxito, nuestro éxito CONTROL PRENATAL
Tu éxito, nuestro éxito
CONTROL PRENATAL
Tu éxito, nuestro éxito FRECUENCIA DE LAS ATENCIONES PRENATALES La atención prenatal debe iniciarse lo
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FRECUENCIA DE LAS ATENCIONES PRENATALES
La atención prenatal debe iniciarse lo más temprano posible, debiendo ser
periódica, continua e integral
Se considera como mínimo que una gestante reciba 06 atenciones prenatales,
distribuidas de la siguiente manera:
Dos atenciones antes de las 22 semanas
Tercera entre las 22 y 24 semanas
Cuarta entre las 27 y 29 semanas
Quinta entre las 33 a 35 semanas
Sexta entre las 37 y 40 semanas
Tu éxito, nuestro éxito OBJETIVOS: Enfoque Preventivo. Identificar factores de riesgo materno y fetal
Tu éxito, nuestro éxito
OBJETIVOS: Enfoque Preventivo.
Identificar
factores de
riesgo materno y
fetal
Suplementación
con ácido fólico
Diagnosticar
edad
gestacional,
condición
materna y fetal
Educación a la
embarazada,
abandonar el
tabaco.
Tu éxito, nuestro éxito Primer Control: Inicialmente • Determinar si está realmente embarazada • La
Tu éxito, nuestro éxito
Primer Control: Inicialmente
• Determinar si está realmente embarazada
• La primera visita se debe dar en el 1º trimestre.
• Determinar edad gestacional
• Establecer el grado de salud de la madre y el embrión o feto.
• Anamnesis, AHF, APP
• Estado de salud Bucodental
• Uso de anticonceptivos.
• Situación Vacunal.
• Esfera Psicosocial (Acoso laboral, violencia doméstica)
Tu éxito, nuestro éxito CLAVE DE LA PRIMERA CITA. Debe ser Tranquila, sin Debe s
Tu éxito, nuestro éxito
CLAVE DE LA PRIMERA
CITA.
Debe ser Tranquila, sin
Debe s
prisa
Estimulando la
confianza.
Creando Clima de
Intimidad.
Tu éxito, nuestro éxito
Tu éxito, nuestro éxito
Tu éxito, nuestro éxito HISTORIA CLÍNICA Edad (< 15 ó > 40) Consumo de fármacos
Tu éxito, nuestro éxito
HISTORIA CLÍNICA
Edad (< 15 ó > 40)
Consumo de fármacos
Antecedentes personales
(HTA crónica, diabetes,
insuficiencia renal,
Antecedentes quirúrgicos
Alergias
cardiopatías, epilepsia)
Inmunizaciones
Antecedentes gineco-
obstétricos
Estilos de vida
Antecedentes familiares
Antecedentes genéticos
Tu éxito, nuestro éxito FACTORES DE RIESGO Factores Sociodemográficos Antecedentes Reproductivos Esterilidad en
Tu éxito, nuestro éxito
FACTORES DE RIESGO
Factores Sociodemográficos
Antecedentes Reproductivos
Esterilidad en tratamiento al
menos durante 2 años
Aborto a repetición
Antecedente de nacido con
RCIU
Edad materna menor a 17 años
Edad materna mayor a 35 años
Relación peso/ talla (IMC)
Tabaquismo > 10 cigarrillos/ dia
Alcoholismo
Drogadicción
Nivel socioeconómico bajo
Riesgo laboral ocupacional
Antecedente de muerte perinatal
Hijo con lesión residual
neurológica
Antecedente de nacido con
defecto congénito
Antecedente de cirugía uterina
Incompetencia cervical
Tu éxito, nuestro éxito FACTORES DE RIESGO Antecedentes Médicos Embarazo Actual Hipertensión arterial Enfermedad
Tu éxito, nuestro éxito
FACTORES DE RIESGO
Antecedentes Médicos
Embarazo Actual
Hipertensión arterial
Enfermedad cardiaca
Enfermedad renal
Diabetes
Endocrinopatías
Enfermedad respiratoria crónica
Enfermedad hematológica
Epilepsia y otras enfermedades
neurológicas
Enfermedad psiquiátrica
Enfermedad hepática con insuficiencia
Enfermedad auto inmune con afección
sistémica
Tromboembolismo
Patología médico quirúrgica grave
Hipertensión inducida por el embarazo
Anemia
Diabetes gestacional
Infección urinaria de repetición
Infección de transmisión perinatal
Isoinmunización Rh
Embarazo múltiple
Polihidramnios
Oligoamnios
Hemorragia genital
Placenta previa
RCIU
Amenaza de parto pretérmino
RPM
Tumoración uterina
Patología médico quirúrgica grave
Tu éxito, nuestro éxito EDAD GESTACIONAL Tiempo de Amenorrea: • Fecha de última menstruación •
Tu éxito, nuestro éxito
EDAD GESTACIONAL
Tiempo de Amenorrea:
• Fecha de última
menstruación
• Fecha probable de
parto (regla de
Naegele):
+ 7 días / - 3 meses
Tamaño uterino:
• < 10 sem: no llega al
pubis
• 12 sem: sínfisis del pubis
• 16 sem: mitad de
distancia entre el pubis y
el ombligo
• 20 sem: altura del
ombligo
Tu éxito, nuestro éxito EXAMEN FÍSICO • Peso, Talla, Temperatura, Pulso • Situación y posición
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EXAMEN FÍSICO
• Peso, Talla, Temperatura,
Pulso
• Situación y posición del
feto
• Presión arterial con la
• Movimientos fetales
embarazada sentada o
en decúbito lateral
• Conjuntivas
• Auscultación de la
frecuencia cardíaca fetal
(=/> 20 semanas)
• Cavidad oral
• Palpación de tiroides
• Auscultación cardíaca y
pulmonar
Examen ginecológico
completo
• Toma de citología
cervicovaginal (si
corresponde)
• Examen de mamas
Examen de extremidades
• Tamaño del útero
Tu éxito, nuestro éxito LABORATORIOS • Hemograma completo • Tipaje y Rh • Prueba de
Tu éxito, nuestro éxito
LABORATORIOS
• Hemograma completo
• Tipaje y Rh
• Prueba de VIH.
Orientación antes y
después de la prueba
• Glicemia en ayunas
• VDRL
• Urinálisis completo
• Otros exámenes de
laboratorio de acuerdo
a anamnesis e impresión
clínica, p. ej.:
• Solubilidad de
Hemoglobina
• Prueba de Rubeola,
Prueba de
Toxoplasmosis, Prueba
de Hepatitis B,
Citomegalovirus
– Esputo por BAAR a
toda embarazada
sintomática
respiratoria
Tu éxito, nuestro éxito CITOLOGÍA CERVICAL • PAP: Si la última citología cubre el periodo
Tu éxito, nuestro éxito
CITOLOGÍA CERVICAL
• PAP: Si la última
citología cubre
el periodo de la
gestación, se
hará sólo en
casos de
factores de
riesgo y a toda
gestante que no
haya cumplido .
Tu éxito, nuestro éxito EVALUACION DE LA SALUD EMBRIONARIA Y FETAL
Tu éxito, nuestro éxito
EVALUACION DE LA
SALUD EMBRIONARIA Y
FETAL
Tu éxito, nuestro éxito TERATOLOGÍA • 1º a 2º semana (Fase Preorganogenética): período del todo
Tu éxito, nuestro éxito
TERATOLOGÍA
• 1º a 2º semana (Fase Preorganogenética):
período del todo o nada: muerte o supervivencia
• 3º a 8º semana (Fase Organogenética): máxima
sensibilidad a los teratógenos
• Fase Fetal: final de fase embrionaria hasta el
término. Teratógenos afecta crecimiento, tamaño
o función de un órgano específico
Tu éxito, nuestro éxito AGENTES TERATOGÉNICOS AGENTE EFECTOS IECA Defectos del SNC, cardiopatías congénitas
Tu éxito, nuestro éxito
AGENTES TERATOGÉNICOS
AGENTE
EFECTOS
IECA
Defectos del SNC, cardiopatías congénitas
Isotretinoína
Anomalías craneofaciales, malformaciones cardiacas, alteraciones del
SNC
Misoprostol
Defectos de las extremidades, secuencia de Moebius
Talidomida
Defectos de reducción de las extremidades
Alcohol
Síndrome alcohólico fetal: RCIU, microcefalia, fisura palatina,
cardiopatía congénita
Valproato,
Hidantoína,
Defectos del SNC
Carbamazepina
Tu éxito, nuestro éxito INFECCIONES INTRAUTERINAS EFECTOS Citomegalovirus RCIU, microcefalia, coriorretinitis,
Tu éxito, nuestro éxito
INFECCIONES INTRAUTERINAS
EFECTOS
Citomegalovirus
RCIU, microcefalia, coriorretinitis, hepatoesplenomegalia,
Hipoacusia neurosensorial
Rubeóla
Síndrome de la rubeola congénita: cataratas, RCIU, encefalitis,
anomalías de huesos largos
Sífilis
Feto mortinato, osteocondritis, ictericia, petequias, RCIU
Toxoplasmosis
Tetrada de Sabin: hidrocefalia, calcificaciones
intracraneales, coriorretinitis y convulsiones
Virus Varicela Zóster
RCIU, hipoplasia de extremidades, parálisis de extremidades
Tu éxito, nuestro éxito DESPISTAJE DE ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS • Marcadores ecográficos • Marcadores bioquímicos
Tu éxito, nuestro éxito
DESPISTAJE DE ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS
• Marcadores ecográficos
• Marcadores bioquímicos
Tu éxito, nuestro éxito ECOGRAFÍA DE LAS 11 – 13.6 SEMANAS • Biopsia de Vellosidades
Tu éxito, nuestro éxito
ECOGRAFÍA DE LAS 11 – 13.6 SEMANAS
• Biopsia de Vellosidades coriales
• Screening de defectos cromosómicos
• Diagnóstico de defectos fetales
• Screening en embarazos gemelares
• Screening para preclampsia
Tu éxito, nuestro éxito MARCADORES BIOQUÍMICOS TN PAPP - A Beta HCG libre Trisomía 21
Tu éxito, nuestro éxito
MARCADORES BIOQUÍMICOS
TN
PAPP - A
Beta HCG libre
Trisomía 21
Aumentada
Baja
Alta
Trisomía 18
Aumentada
Baja
Baja
Aborto < 24 semanas
Aumentada
Muy Baja
Muy Baja
Cardiopatía congénita
Aumentada
Muy Baja
Normal
Tu éxito, nuestro éxito FLUJOGRAMA Detección selectiva a las 11 a 13.6 semanas Evaluación ecográfica
Tu éxito, nuestro éxito
FLUJOGRAMA
Detección selectiva a las 11 a 13.6 semanas
Evaluación ecográfica de la TN
Higroma
Sin Higroma Quístico
Quístico
BVC
Gestación
Gestación
única
múltiple
TN + PAPPA y hCG
Euploide
Aneuploide
TN según edad
materna
Aumento
Sin
Aumento
del
Aumento
del
Riesgo
del Riesgo
Riesgo
Consejo
Ecografía morfológica
18 – 23.6 ss
Ecografía morfológica
BVC
BVC
18 – 23.6 ss
Aneuploide
Euploide
Euploide
Aneuploide
Ecografía morfológica
Consejo
Consejo
18 – 23.6 ss
Tu éxito, nuestro éxito ERRORES DE LA MORFOGÉNESIS Malformación Formación anómala de tejido o secuencia
Tu éxito, nuestro éxito
ERRORES DE LA MORFOGÉNESIS
Malformación
Formación
anómala de tejido
o secuencia
de
malformación
Deformación
o secuencia
Categorías
Fuerzas anómalas
sobre tejidos
normales
de
de Anomalías
deformación
Disrupción o
Destrucción de
tejido normal
secuencia
de
disrupción
Tu éxito, nuestro éxito MALFORMACIÓN Estructura Etiología en desarrollo Cromosómica Genética Error
Tu éxito, nuestro éxito
MALFORMACIÓN
Estructura
Etiología
en
desarrollo
Cromosómica
Genética
Error
Morfogénico
Teratogénica
Defecto
Desconocida
estructural
primario
Malformación: defecto estructural
primario debido a un error en la
formación tisular
Tu éxito, nuestro éxito DEFORMACIÓN Etiología Estructura desarrollada Extrínseca (tensiones sobre el feto)
Tu éxito, nuestro éxito
DEFORMACIÓN
Etiología
Estructura
desarrollada
Extrínseca
(tensiones
sobre el feto)
normalmente
Fuerza
anómala
Intrínseca
Estructura o
(acinesia
posición alterada
fetal)
Deformación: alteración de la forma o
posición de una estructura desarrollada
normalmente
Tu éxito, nuestro éxito DISRUPCIÓN Estructura Etiología desarrollada normalmente Vascular Oclusión vascular
Tu éxito, nuestro éxito
DISRUPCIÓN
Estructura
Etiología
desarrollada
normalmente
Vascular
Oclusión
vascular
Compresi
va
Fuerza
anómala
Rotura
Destrucción
tisular
Disrupción: destrucción de una
estructura desarrollada normalmente
con anterioridad
Tu éxito, nuestro éxito MARCADORES BIOQUÍMICOS DEL SEGUNDO TRIMESTRE AFP E 3 nc hCG Inhibina
Tu éxito, nuestro éxito
MARCADORES BIOQUÍMICOS DEL
SEGUNDO TRIMESTRE
AFP
E
3 nc
hCG
Inhibina A
DTN abiertos
Aumentada
Sin cambios
Sin cambios
Sin cambios
Síndrome de
Disminuida
Disminuida
Aumentada
Aumentada
Down
Trisomía 18
Aumentada
Disminuida
Disminuida
Sin cambios
Tu éxito, nuestro éxito Ecografía del Segundo Trimestre: 18 – 23.6 semanas • La exploración
Tu éxito, nuestro éxito
Ecografía del Segundo Trimestre: 18 – 23.6
semanas
• La exploración ultrasónica en esta etapa de la gestación debe
incluir el estudio de:
A. Feto
Estática: situación, presentación, posición
Biometría: DBP, LF, CC, CA
Morfología: ecografía morfológica 23 cortes ISUOG
Salud Fetal
B. Volumen de líquido amniótico
C. Placenta
Tu éxito, nuestro éxito
Tu éxito, nuestro éxito
Tu éxito, nuestro éxito Ecografía del Tercer Trimestre: Bienestar Fetal • Ponderado Fetal • Perfil
Tu éxito, nuestro éxito
Ecografía del Tercer Trimestre: Bienestar
Fetal
• Ponderado Fetal
• Perfil Biofísico Fetal
• Doppler Fetal: AU, ACM, DV
• Líquido amniótico
Tu éxito, nuestro éxito Ecografía del Tercer Trimestre: Perfil Biofísico
Tu éxito, nuestro éxito
Ecografía del Tercer Trimestre: Perfil
Biofísico
Tu éxito, nuestro éxito Registro Cardiotocográfico: Parámetros de la FCF • Línea de Base •
Tu éxito, nuestro éxito
Registro Cardiotocográfico: Parámetros
de la FCF
• Línea de Base
• Variabilidad
• Nadir
• Aceleraciones
• Desaceleraciones
Tu éxito, nuestro éxito RCT: Línea de Base
Tu éxito, nuestro éxito
RCT: Línea de Base
Tu éxito, nuestro éxito RCT: variabilidad
Tu éxito, nuestro éxito
RCT: variabilidad
Tu éxito, nuestro éxito RCT: Nadir Nadir
Tu éxito, nuestro éxito
RCT: Nadir
Nadir
Tu éxito, nuestro éxito RCT: Aceleraciones
Tu éxito, nuestro éxito
RCT: Aceleraciones
Tu éxito, nuestro éxito Registro Cardiotocográfico: Parámetros de la Dinámica Uterina • Duración: 2 fases
Tu éxito, nuestro éxito
Registro Cardiotocográfico:
Parámetros de la Dinámica Uterina
• Duración: 2 fases (ascendente y descendente)
• Acmé: punto más alto de la curva durante la
contracción
• Período intercontráctil: tiempo entre acmé de una
contracción y la siguiente
• Tono de base: presión más baja entre contracciones:
Basal 8 – 12 mmHg
• Frecuencia: número de contracciones en 10 minutos
• Intensidad: presión entre el tono de base y el acmé de la
contracción: 30 – 40 mmHg al inicio y 60 – 70 mmHg al
final
Tu éxito, nuestro éxito RCT: Desaceleraciones tipo I
Tu éxito, nuestro éxito
RCT: Desaceleraciones tipo I
Tu éxito, nuestro éxito RCT: Desaceleraciones Tipo II
Tu éxito, nuestro éxito
RCT: Desaceleraciones Tipo II
Tu éxito, nuestro éxito RCT: Desaceleraciones tipo III
Tu éxito, nuestro éxito
RCT: Desaceleraciones tipo III
Tu éxito, nuestro éxito Monitoreo Cardiotocográfico: Categorías • Categoría I • Categoría II • Categoría
Tu éxito, nuestro éxito
Monitoreo Cardiotocográfico: Categorías
• Categoría I
• Categoría II
• Categoría III
Tu éxito, nuestro éxito PELVIMETRÍA
Tu éxito, nuestro éxito
PELVIMETRÍA
Tu éxito, nuestro éxito Tipos de Pelvis • Caldwell-Moloy (1933-1934) • Clasificación más usada. •
Tu éxito, nuestro éxito
Tipos de Pelvis
• Caldwell-Moloy (1933-1934)
• Clasificación más usada.
• Estrecho superior:
• Segmento Anterior
• Segmento Posterior
• Segmento Anterior:
Tendencia de la pelvis.
• Segmento Posterior:
Tipo de
pelvis.
• Tipos mixtos de pelvis.
Tu éxito, nuestro éxito
Tu éxito, nuestro éxito
Tu éxito, nuestro éxito
Tu éxito, nuestro éxito
Tu éxito, nuestro éxito HEMORRAGIAS PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
Tu éxito, nuestro éxito
HEMORRAGIAS PRIMERA
MITAD DEL EMBARAZO
Tu éxito, nuestro éxito AMENAZA DE ABORTO Se presenta sangrado vaginal en una paciente con
Tu éxito, nuestro éxito
AMENAZA DE ABORTO
Se presenta sangrado vaginal en una paciente con embarazo durante las
primeras 20 semanas, puede acompañarse de dolor cólico espasmódico, sin
modificaciones cervicales
ABORTO EN CURSO
ABORTO INMINENTE
Es la presencia de cambios
cervicales asociado a sangrado
vaginal. Las membranas se
encuentra INTEGRAS
ABORTO INEVITABLE
Es la RUPTURA DE MEMBRANAS
asociado a sangrado vaginal.
Puede haber o no cambios
cervicales
ABORTO CONSUMADO
Se define como la expulsión total o parcial del producto
ABORTO COMPLETO
Consiste en la expulsión total del
producto
ABORTO INCOMPLETO
Es la expulsión parcial del producto
con presencia de restos
trofoblásticos intrauterinos
ABORTO SÉPTICO
Es la presencia de un aborto
incompleto asociado a signos de
sepsis (Ver criterios actualizados de
Sepsis en manual)
ABORTO RETENIDO
ABORTO FRUSTRO
Existe evidencia de que no hay desarrollo
embrionario o fetal en el embarazo o esta
se ha detenido por un período menor a 8
semanas
No hay desarrollo embrionario o fetal en
el embarazo por un período mayor a 8
semanas. Asociado a TRASTORNOS DE
COAGULACIÓN
Tu éxito, nuestro éxito Hallazgos diagnósticos Hallazgos sugestivos, pero no diagnósticos LCN mayor de 7
Tu éxito, nuestro éxito
Hallazgos diagnósticos
Hallazgos sugestivos, pero no
diagnósticos
LCN
mayor
de
7
mm
sin
LCN
menos
de
7
mm
sin
actividad cardiaca
actividad cardiaca
DMSG
de
16
a
24
mm
con
embrión ausente
DMSG mayor o igual de 25 mm y
ausencia de embrión
Ausencia de embrión con latido
cardiaco 7 a 13 días después de
un US scan que muestre un saco
gestacional sin saco vitelino
Ausencia de embrión con latido
cardiaco 7 a 10 días después de
un US scan que muestre un saco
gestacional con un saco vitelino
Ausencia de embrión con latidos
2 semanas o más luego de un US
scan que muestre un saco
gestacional sin un saco vitelino
Ausencia de embrión por 6
semanas o más luego del UPM
Amnio vacío (el amnio aparece
adyacente al saco vitelino, sin
embrión visible)
Saco vitelino mayor a 7 mm
Ausencia de embrión con latidos
11 días o más luego de un US
sacn que muestre un saco
gestacional con un saco vitelino
Saco gestacional pequeño en
relación con el tamaño del
embrión (menos de 5 mm de
diferencia entre el DMSG y la
LCN)
ABORTO RETENIDO
Tu éxito, nuestro éxito VALOR DE DISCRIMINACION DE HCG • El ACOG toma como valor
Tu éxito, nuestro éxito
VALOR DE DISCRIMINACION DE HCG
El ACOG toma como valor discriminativo 1500 a 2000
UI/L., y la ASRM considera el valor de 2400 UI/L .Por
encima de estos valores la ausencia de saco
gestacional visible configura un embarazo de
localización no determinada(PUL),a D/C embarazo
ectópico vs intrauterino inicial vs embarazo no evolutivo
Pregnancy of Unknown Location (Pul), Laxminarayan K. European Journal of Scientific
Research Vol.44 No.1 (2010), pp.39-51
Tu éxito, nuestro éxito HCG-B Y VIABILIDAD • La ACOG basado en el estudio de
Tu éxito, nuestro éxito
HCG-B Y VIABILIDAD
La ACOG basado en el estudio de Barnhart (2004),
considera que un embarazo viable debe incrementar
sus valores de hCG por lo menos en un 53% de su valor
basal cada 48 hs con una sensibilidad de 99% y con
95% de CI.
Barnhart KT. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG
Curves redefined. Obstet Gynecol 2004;104:50–5. (Level II-2)
Tu éxito, nuestro éxito EMBARAZO ECTOPICO: CONSIDERACIONES IMPORTANTES La localización más frecuente del embarazo
Tu éxito, nuestro éxito
EMBARAZO ECTOPICO: CONSIDERACIONES IMPORTANTES
La localización más frecuente del embarazo ectópico es la región ampular
El embarazo ectópico que tiene un mayor sangrado es el intersticial
Los criterios de Spielberg para embarazo ovárico son:
• La trompa del lado afectado debe estar intacta
• El saco gestacional debe ocupar la posición del ovario
• El ovario debe estar conectado al útero por el ligamento ovárico
• Demostración inequívoca del tejido en la pared del saco gestacional, que se logra a través de
la biopsia
Los criterios de Palman y Mc Elin para embarazo cervical:
• Hemorragia uterina
• Cérvix blando y agrandado con tamaño igual o mayor que el fondo uterino (útero en reloj de
arena)
• Producto de la concepción totalmente limitado dentro y firmemente adheridos al endocérvix
• Orificio cervical interno cerrado
• Orificio cervical externo parcialmente abierto
El embarazo ectópico abdominal es el que puede llegar a sobrevivir
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Tu éxito, nuestro éxito METROTEXATE: CONTRAINDICACIONES Contraindicaciones absolutas Contraindicaciones relativas
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METROTEXATE: CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
Embarazo intrauterino
Evidencia de inmunodepresión
Anemia moderada a severa,
leucopenia o trombocitopenia
Sensibilidad al MTX
Embrión con actividad cardiaca
detectado por US transaginal
Concentración inicial de hCG > 5000
mUI /mL
Embarazo ectópico mayor a 4 cm
Enfermedad pulmonar activa
de tamaño por US trasnvaginal
Enfermedad ulcerosa péptica
Disfunción renal importante
Lactancia
Embarazo ectópico roto
Paciente hemodinámicamente
inestable
Dificultad para participar en el
seguimiento
Rechazo a transfusiones
Tu éxito, nuestro éxito METROTEXATE: ESQUEMAS DE TRATAMIENTO Esquema de múltiples dosis: • Metrotexate 1mg/kg
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METROTEXATE: ESQUEMAS DE
TRATAMIENTO
Esquema de múltiples dosis:
• Metrotexate 1mg/kg vía IM días 1, 3, 5, 7 alternados con Leucovorina
0.1 mg/kg IM y medición de beta hCG cada 48 horas. Valorar buena
respuesta si hay un descenso mayor al 15%
Esquema de mono dosis:
• Metrotexate 50 mg/m2 superficie corporal IM día 1. Dosaje de beta
hCG el día 4 y 7. Evaluar descenso de gonadotrofina más del 15%
Tu éxito, nuestro éxito Enfermedad Trofoblástica Gestacional Características Patológicas Características
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Enfermedad Trofoblástica
Gestacional
Características Patológicas
Características Clínicas
Mola Hidatiforme completa
46 XX, 46 XY
Ausencia de feto / embrión
Dilatación difusa de
vellosidades
Hiperplasia trofoblástica difusa
15 – 20% secuela trofoblástica
hCG > 100 000 mUI/mL
Complicaciones médicas
Mola Hidatiforme parcial
Triploide (69 XXY, 69 XYY, 69 XXX)
Feto o embrión anormal
Dilatación focal de vellosidades
Hiperplasia trofoblástica focal
<5% secuela trofoblástica
hCG < 100 000 mUI/mL
Complicaciones médicas raras
Mola Invasora
Invasión miometrial
Dilatación de vellosidades
Hiperplasia de trofoblasto
15% metástasis a pulmón /
vagina
La mayoría de veces diagnóstico
clínico, más que patológico
Coriocarcinoma
Hiperplasia trofoblástica
anormal y anaplasia
Vellosidades ausentes
Hemorragia, necrosis
Diseminación vascular a
distancia: pulmón, cerebro,
hígado
Enfermedad maligna
Tumor Trofoblástico del Sitio
Placentario
Células tumorales infiltran
miometrio con invasión vascular
/ linfática
Ausencia de vellosidades
Menos hemorragia y necrosis
Células tumorales positivas para
Lactógeno Placentario
Extremadamente raro
Niveles de hCG indicador menos
fiable
Quimio resistente
Principalmente tratamiento
quirúrgico
Tu éxito, nuestro éxito ETG: FACTORES DE RIESGO • Primigesta añosa • Edad reproductiva extrema
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ETG: FACTORES DE RIESGO
• Primigesta añosa
• Edad reproductiva extrema < 20 ó > 40 años
• Estado socioeconómico bajo
• Dieta baja en proteínas, ácido fólico y beta caroteno
• Factores genéticos
• Mola previa
Tu éxito, nuestro éxito MANIFESTACIONES CLÍNICAS: ETG Mola Hidatiforme Mola Neoplasia Trofoblástica Completa
Tu éxito, nuestro éxito
MANIFESTACIONES CLÍNICAS: ETG
Mola
Hidatiforme
Mola
Neoplasia
Trofoblástica
Completa
Hidatiforme
Gestacional
Parcial
Hemorragia
Vaginal 90% de los
>
90%
tienen
síntomas
de
Presentación variada
NTG postmolar (mola
casos
aborto
invasiva
o
Tamaño
uterino
incompleto
Sangrado vaginal
en
75%
de
los
casos
mayor al esperado
para la EG 28% de
los casos
Hiperemesis 8%
Hipertensión
coriocarcinoma) se
presenta como sangrado
irregular después de la
evacuación de la mola
Coriocarcinoma asociado
a gestación no molar:
inducida
por
la
gestación 1%
Quistes
teca
luteínicos
bilateral
considerar otras causas
como retención de restos,
endometritis u otra
gestación
15%
Tu éxito, nuestro éxito ETG: SEGUIMIENTO • Prevenir el embarazo • Medir beta hCG sérica
Tu éxito, nuestro éxito
ETG: SEGUIMIENTO
• Prevenir el embarazo
• Medir beta hCG sérica 48 horas después del legrado. Medir
semanalmente por 3 a 4 semanas
• La quimioterapia no está indicada, siempre que los niveles estén
en regresión. Aumento o niveles persistentes obligan a buscar
enfermedad trofoblástica gestacional persistente y administrar
tratamiento
• Una vez los niveles de beta son indetectables. Medir
concentración mensual durante 6 meses. Se suspende vigilancia
y se permite embarazo
Tu éxito, nuestro éxito NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL • Meseta de beta hCG por cuatro medidas
Tu éxito, nuestro éxito
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
• Meseta de beta hCG por cuatro medidas en un período de 3
semanas o mayor (días 1, 7, 14 y 21)
• Elevación de beta hCG por tres semanas consecutivas o más,
sobre un período de 2 semanas o más (días 1, 7 y 14)
• Beta hCG permanece elevada por 6 meses o más
• Diagnóstico histológico de coriocarcinoma
Estadío Características
I Enfermedad confinada al útero
II NTG se extiende fuera del útero pero está limitado a las
estructuras genitales (anexos, vagina, ligamento ancho)
III NTG se extiende a los pulmones, con o sin compromiso del
tracto genital
IV Cualquier otro lugar de metástasis
Tu éxito, nuestro éxito HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Tu éxito, nuestro éxito
HEMORRAGIAS DE LA
SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
Tu éxito, nuestro éxito FACTORES DE RIESGO Placenta previa DPP Rotura uterina Gran multípara. Mayores
Tu éxito, nuestro éxito
FACTORES DE RIESGO
Placenta previa
DPP
Rotura uterina
Gran multípara.
Mayores de 35
años
Antecedentes de
legrado. Uterino,
endometriosis,
cesárea,
Miomectomía.
Período
intergenésico
corto.
Placenta grande o
anormalmente
insertada.
Tumores uterinos.
Antecedentes
de DPP.
Preeclampsia.
Cordón corto.
Consumo de
cocaína, PBC.
Embarazo
múltiple.
Polihidramnios.
Trauma
abdominal.
Uso indebido
de oxitocina, y
misoprostol,
versión
externa,
Cirugía uterina
previa.
Desproporción feto
pélvica.
Trabajo de parto
disfuncional.
Gran multípara.
Antecedentes de
legrado uterino y/o
infección uterina.
Iatrogenia: uso
inadecuado de
oxitocina, Maniobra
de Kristeller, parto
instrumentado.
Tu éxito, nuestro éxito MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Tu éxito, nuestro éxito
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Tu éxito, nuestro éxito PLACENTA PREVIA: DIAGNÓSTICO Se piensa que la placenta sufre un proceso
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PLACENTA PREVIA: DIAGNÓSTICO
Se piensa que la placenta sufre un proceso llamado trofotropismo, creciendo hacia
el área del útero con el mejor suministro de sangre (normalmente el fondo). A su
vez, la porción de la placenta más cerca al cuello regresiona y se atrofia. El resultado
es que sólo una pequeña proporción de previas se observó al comienzo del
embarazo permanece a término
El gold standard es a través de la ultrasonografía transvaginal, siendo el tiempo ideal
para poder realizar un diagnóstico las 32 semanas
En casos de paciente cesareada anterior y placenta previa o de inserción baja, hay
un riesgo incrementado para acretismo y vasa previa
Tu éxito, nuestro éxito PLACENTA PREVIA: TRATAMIENTO Se tendrá en cuenta: el grado de sangrado,
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PLACENTA PREVIA: TRATAMIENTO
Se tendrá en cuenta: el grado de sangrado, la edad gestacional, la viabilidad fetal,
patologías asociadas y si existe o no trabajo de parto:
Los pilares terapéuticos son: asegurar el estado materno, asegurar el estado fetal,
evitar las complicaciones
Definir el estado hemodinámico inicial y las pérdidas estimadas
En placenta de inserción baja si se localiza a 2 cm del orificio cervical se puede
considerar un chance vaginal
Toda placenta previa a edad gestacional de 37 semanas debe ser operada por
cesárea
Tu éxito, nuestro éxito DPP: CLASIFICACIÓN
Tu éxito, nuestro éxito
DPP: CLASIFICACIÓN
Tu éxito, nuestro éxito DPP: TRATAMIENTO Los pilares del tratamiento para una paciente con DPP
Tu éxito, nuestro éxito
DPP: TRATAMIENTO
Los pilares del tratamiento para una paciente con DPP son:
Tiempo a transcurrir para que se produzca el parto
Bienestar Fetal (muerte fetal, sufrimiento fetal o latidos normales)
Estabilidad Materna
Tu éxito, nuestro éxito
Tu éxito, nuestro éxito
Tu éxito, nuestro éxito RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Tu éxito, nuestro éxito
RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
Tu éxito, nuestro éxito RPM: DIAGNÓSTICO Diferir tacto vaginal a menos que la paciente se
Tu éxito, nuestro éxito
RPM: DIAGNÓSTICO
Diferir tacto vaginal a menos que la paciente se encuentre en labor de
parto
GOLD STANDARD: pérdida EVIDENTE de líquido en maniobras de Valsalva
Test de pH:
o
Falsos
positivos:
sangre,
semen,
antisépticos
alcalinos,
vaginosis
bacteriana
Falsos negativos: RPM prolongado (mínimo líquido amniótico residual)
Fibronectina fetal
Instilación de índigo Carmín
o
Tu éxito, nuestro éxito RPM: TRATAMIENTO Recomendaciones: No se recomienda terapia con tocolíticos El sulfato
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RPM: TRATAMIENTO
Recomendaciones:
No se recomienda terapia con tocolíticos
El sulfato de magnesio como neuroprotector debe ser administrado antes
de las 32 semanas para disminuir el riesgo de parálisis cerebral en fetos
con riesgo de PARTO INMINENTE
ATB profilaxis recomendada: Ampicilina 2 gr EV cada 6 horas + Eritromicina
250 mg cada 6 horas x 2 días luego Amoxicilina 250 mg VO cada 8
horas + Eritromicina 333 mg cada 8 horas hasta completar 7 días
Tu éxito, nuestro éxito RPM: VÍA DE PARTO RPM término: Inducción de labor de parto
Tu éxito, nuestro éxito
RPM: VÍA DE PARTO
RPM término:
Inducción de labor de parto si no hay contraindicación obstétrica
Misoprostol Vs Oxitocina: el primero lleva a mayor riesgo de corioamnionitis
Continuar la inducción por un período de 12 a 18 horas
Si no progresa: inducción fallida considerar cesárea
RPM pretérmino:
Culminar embarazo: Patrón fetal no tranquilizador, corioamnionitis clínica, DPP
Edad gestacional óptima para término de gestación: controversial
Inducción de labor de parto: no disminuye el riesgo de sepsis neonatal pero sí
de corioamnionitis
Se recomienda el parto a partir de las 34 semanas de edad gestacional
Tu éxito, nuestro éxito CORIOAMNIONITIS: FACTORES DE RIESGO
Tu éxito, nuestro éxito
CORIOAMNIONITIS: FACTORES DE RIESGO
Tu éxito, nuestro éxito CORIOAMNIONITIS: DIAGNÓSTICO
Tu éxito, nuestro éxito
CORIOAMNIONITIS: DIAGNÓSTICO
Tu éxito, nuestro éxito CORIOAMNIONITIS: TRATAMIENTO ESTÁNDAR DE ORO: AMPICILINA 2 GR EV CADA 6
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CORIOAMNIONITIS: TRATAMIENTO
ESTÁNDAR DE ORO: AMPICILINA 2 GR EV CADA 6 HORAS +
GENTAMICINA 1.5 MG/KG CADA 8 HORAS.
SI SE REALIZARÁ UNA CESÁREA ADICIONAR CLINDAMICINA 900 MG
EV CADA 8 HORAS HASTA LAS 24 HORAS POST PARTO AFEBRIL
VÍA DE PARTO IDEAL: VAGINAL SIEMPRE Y CUANDO LAS
CONDICIONES OBSTÉTRICAS LO PERMITAN
Tu éxito, nuestro éxito POLIHIDRAMNIOS
Tu éxito, nuestro éxito
POLIHIDRAMNIOS
Tu éxito, nuestro éxito POLIHIDRAMNIOS: GENERALIDADES Se define como una acumulación excesiva de líquido amniótico
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POLIHIDRAMNIOS: GENERALIDADES
Se define como una acumulación excesiva de líquido amniótico
Afecta del 1 al 2% de todas las gestaciones
El volumen del líquido amniótico varía a lo largo de la gestación: aumenta de 50
mL en la semana 12 a 400 mL en la semana 20. Hacia la semana 38 puede
alcanzar valores de 1000 mL y al término es aproximadamente 800 mL
El líquido amniótico se renueva a un ritmo de 500 mL/ hora y que en un período
de 2 – 3 horas todo el contenido de agua de LA se ha renovado
La cuarta parte de esta circulación se realiza a través del feto y el cordón
umbilical, y el resto a través de las membranas ovulares y superficie placentaria
Tu éxito, nuestro éxito POLIHIDRAMNIOS: ETIOLOGÍA El polihidramnios se produce por un desequilibrio entre las
Tu éxito, nuestro éxito
POLIHIDRAMNIOS: ETIOLOGÍA
El polihidramnios se produce por un desequilibrio entre las entradas y las salidas
de líquido amniótico a favor de las entradas. Un 50 – 60% son IDIOPÁTICOS:
Podemos definir tres grupos en la etiología:
CAUSAS FETALES (30%): Alteraciones gastrointestinales las malformaciones más
frecuentes. Se encuentra hasta en 80% en los casos de polihidramnios severos
CAUSAS MATERNAS (25%): Mal control metabólico en la diabetes (tipo 1) o la
isoinmunización Rh
CAUSAS PLACENTARIAS: Como el Corioangioma
Tu éxito, nuestro éxito POLIHIDRAMNIOS: DIAGNÓSTICO El diagnóstico es ecográfico y se define cuando el
Tu éxito, nuestro éxito
POLIHIDRAMNIOS: DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es ecográfico y se define cuando el ILA es mayor de 25 cm. Se
definen tres niveles de severidad:
Polihidramnios leve: ILA 25 – 29
Polihidramnios moderado: ILA 30 – 34
Polihidramnios severo: ILA > 35
Tu éxito, nuestro éxito POLIHIDRAMNIOS: TRATAMIENTO – PROTOCOLO DE ESTUDIO Descartar diabetes: solicitar TTOG
Tu éxito, nuestro éxito
POLIHIDRAMNIOS: TRATAMIENTO – PROTOCOLO
DE ESTUDIO
Descartar diabetes: solicitar TTOG
Descartar isoinmunización: solicitar Coombs y anticuerpos irregulares para valorar la
anemia se utilizará el doppler de la ACM
Descartar patología infecciosa: solicitar serologías IgG e IgM de Parvovirus B19.
Solicitar IgG de Toxoplasma sólo si la paciente no es inmune y no se ha realizado la
determinación en las últimas 6 semanas.
Descartar patología malformativa: realizar ecografía morfológica detallada
Valorar cariotipo: dependiendo de las anomalías asociadas
Tu éxito, nuestro éxito POLIHIDRAMNIOS: TRATAMIENTO SINTOMÁTICO AMNIODRENAJE: No se realizará más alla de la
Tu éxito, nuestro éxito
POLIHIDRAMNIOS: TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
AMNIODRENAJE:
No se realizará más alla de la semana 35
En polihidramnios moderado / severo y longitud cervical inferior a 15 mm
Discomfort materno importante (sensación de disnea o dinámica uterina)
USO DE PROSTAGLANDINAS:
Debe limitarse y en cualquier caso es siempre un tratamiento de segunda línea
La indometacina es el fármaco a utilizar a dosis de 50 mg / 8 – 12 horas por 5 a 7
días
En gestaciones menores a 32 semanas se debe dar tratamiento bajo control
ecocardiográfico
No se recomienda en edad gestacional mayor a 32 semanas
Tu éxito, nuestro éxito OLIGOHIDRAMNIOS
Tu éxito, nuestro éxito
OLIGOHIDRAMNIOS
Tu éxito, nuestro éxito OLIGOHIDRAMNIOS: ETIOLOGÍA En el segundo trimestre de la gestación la presencia
Tu éxito, nuestro éxito
OLIGOHIDRAMNIOS: ETIOLOGÍA
En el segundo trimestre de la gestación la presencia de un RPM explica el 50% de
los casos de oligohidramnios, seguido por el RCIU y las malformaciones fetales en el
20% y el 15% respectivamente, siendo un 5% de los casos idiopáticos
Podemos definir en tres grupos:
CAUSAS FETALES: RCIU, gestación cronológicamente prolongada, infección fetal por
CMV, obstrucción del tracto urinario, patología renal y defectos del tubo neural
CAUSAS PLACENTARIAS – MEMBRANAS: rotura prematura de membranas
CAUSAS MATERNAS: medicación materna (IECAs, inhibidores de la síntesis de
prostaglandinas)
Tu éxito, nuestro éxito OLIGOHIDRAMNIOS: DIAGNÓSTICO En gestaciones de bajo riesgo la medición del líquido
Tu éxito, nuestro éxito
OLIGOHIDRAMNIOS: DIAGNÓSTICO
En gestaciones de bajo riesgo la medición del líquido se realizará utilizando el pozo
mayor como herramienta de screening (< 2 cm)
En gestaciones con patología asociada (RCIU, gestación cronológicamente
prolongada, disminución de movimientos fetales) la medición se realizará con el
ILA (< 5 cm)
Tu éxito, nuestro éxito OLIGOHIDRAMNIOS: PROTOCOLO DE ESTUDIO Descartar RPM: mediante anamnesis y exploración
Tu éxito, nuestro éxito
OLIGOHIDRAMNIOS: PROTOCOLO DE ESTUDIO
Descartar RPM: mediante anamnesis y exploración
Descartar RCIU: valoración del ponderado fetal, IP AU y ACM
Descartar Malformaciones fetales: estudio morfológico
Descartar Infección fetal por CMV: serologías maternas, marcadores
ecográficos
Descartar toma de fármacos: IECAs e inhibidores de la síntesis de
prostaglandinas
Tu éxito, nuestro éxito OLIGOHIDRAMNIOS: TRATAMIENTO En aquellos casos en los que se diagnostique una
Tu éxito, nuestro éxito
OLIGOHIDRAMNIOS: TRATAMIENTO
En aquellos casos en los que se diagnostique una RPM o RCIU se aplicara el
protocolo específico de cada patología
En caso de toma de fármacos se interrumpirá la toma de los mismos de forma
inmediata
En aquellos casos en los que el feto presente una malformación, se informará del
pronóstico de la misma
Por encima de las 37 semanas ante condiciones cervicales favorables (BISHOP > 6)
valorar la finalización de la gestación.
Tu éxito, nuestro éxito RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Tu éxito, nuestro éxito
RESTRICCION DEL
CRECIMIENTO
INTRAUTERINO
Tu éxito, nuestro éxito PEG CONSTITUCIONAL o Fetos pequeños que tienen resultados perinatales similares a
Tu éxito, nuestro éxito
PEG CONSTITUCIONAL
o
Fetos pequeños que tienen resultados perinatales similares a
aquellos con crecimiento normal
o
Sin embargo no todos los pequeños constitucionales pueden
ser normales. Existen causas genéticas, infecciones (TORCH),
que presentan fetos pequeños constitucional con un mal
resultado perinatal
RCIU
Tu éxito, nuestro éxito FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO MAYORES SEGÚN ANTECEDENTES MATERNOS Y
Tu éxito, nuestro éxito
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO MAYORES SEGÚN ANTECEDENTES MATERNOS Y PATERNOS
La edad materna> 40 años
OR 3.2 (1.9 - 5.4)
Fumar ≥ 11 cigarrillos por día
OR 2.21 (2 - 2,44)
Uso de cocaína
OR 3,23 (2,4 - 4,3)
Ejercicio diario vigoroso
AOR 3.3 (1.5 a 7.2)
PEG en gestación previa
OR 3.9
(2.1 - 7.1)
Madre PEG
OR 2.64 (2.3 - 3.1)
Hipertensión crónica
ARR 2.5 (2.1 - 2.9)
Diabetes
OR 6 (1.5–2.3)
Insuficiencia renal crónica
AOR 5,3 (2,8-10)
Síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos
RR 6,22 (2,43 a 16,0)
Padre PEG
OR 3.47 (1.17 a 10.27)
Carrera, Figueras, Meier, Ultrasound and Doppler Management of Intrauterine Growth Restriction. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, September 2010; 4(3): 259-274
Figueras F, Gratacós E, Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol. Barcelona Center of Maternal Fetal Medicine and Neonatology ( Hospital Cinic). January 23,
2014
Tu éxito, nuestro éxito FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO MAYORES SEGÚN HALLAZGOS DURANTE LA
Tu éxito, nuestro éxito
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO MAYORES SEGÚN HALLAZGOS DURANTE LA GESTACIÓN
Amenaza de aborto
AOR 2.6 (1.2 a 5.6)
Intestino ecogénico
AOR 2.1 (1.5 a 2.9)
Pre-eclampsia
AOR 2.26 (1.22 - 4.18)
Pobre ganancia de peso materna
OR 4.9 (1.9 a 12.6)
Carrera, Figueras, Meier, Ultrasound and Doppler Management of Intrauterine Growth Restriction. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, September 2010; 4(3): 259-274
Figueras F, Gratacós E, Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol. Barcelona Center of Maternal Fetal Medicine and Neonatology ( Hospital Cinic). January 23,
2014
Tu éxito, nuestro éxito FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO MENORES Edad mayor de 35
Tu éxito, nuestro éxito
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO MENORES
Edad mayor de 35 años
Producto de fertilización in vitro
Nuliparidad
IMC < 20
Fumar 1- 10 cigarrillos/día.
Bajo consumo de frutas antes del embarazo
Preeclampsia previa
Intervalo de embarazo < 6 meses
Intervalo de embarazo > 60 meses
Carrera, Figueras, Meier, Ultrasound and Doppler Management of Intrauterine Growth Restriction. Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, September 2010; 4(3): 259-274
Figueras F, Gratacós E, Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol. Barcelona Center of Maternal Fetal Medicine and Neonatology ( Hospital Cinic). January 23,
2014
Tu éxito, nuestro éxito RCIU de inicio temprano
Tu éxito, nuestro éxito
RCIU de inicio temprano
Tu éxito, nuestro éxito RCIU de inicio tardío
Tu éxito, nuestro éxito
RCIU de inicio tardío
Tu éxito, nuestro éxito RCIU: Estadiaje y Manejo
Tu éxito, nuestro éxito
RCIU: Estadiaje y Manejo
Tu éxito, nuestro éxito ISOINMUNIZACIÓN RH
Tu éxito, nuestro éxito
ISOINMUNIZACIÓN RH
Tu éxito, nuestro éxito ISOINMUNIZACIÓN: GENERALIDADES o La isoinmunización consiste en la producción materna de
Tu éxito, nuestro éxito
ISOINMUNIZACIÓN: GENERALIDADES
o
La isoinmunización consiste en la producción materna de anticuerpos hacia
un antígeno de membrana de los hematíes fetales, ausente en la madre (y
por tanto de origen paterno), como respuesta a una sensibilización previa
o
La anemia fetal o neonatal secundaria a una hemólisis de origen
inmunológico se ha llamado también Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP)
o
El grupo antigénico principalmente implicado en la generación de
anticuerpos maternos es el Rhesus (Rh) que comprende D, Cc y Ee.
Tu éxito, nuestro éxito Transplante de órganos ISOINMUNIZACIÓN: ETIOLOGÍA Se consideran eventos
Tu éxito, nuestro éxito
Transplante de órganos
ISOINMUNIZACIÓN: ETIOLOGÍA
Se consideran eventos sensibilizantes: parto o cesárea de un feto RhD
+, aborto, embarazo ectópico, procedimientos invasivos (BVC), Muerte
de un feto in útero, VCE, Traumatismo abdominal materno
Tu éxito, nuestro éxito SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE NO INMUNIZADA En gestantes RhD no sensibilizadas:
Tu éxito, nuestro éxito
SEGUIMIENTO DE LA GESTANTE NO INMUNIZADA
En gestantes RhD no sensibilizadas: administrar una dosis intramuscular de 300 ug
de Gammaglobulina anti D en las primeras 72 horas del proceso sensibilizante
Prevención de rutina anteparto: en la semana 28 de gestación se aplicará una dosis
de 300 ug de Gammaglobulina anti D a todas las gestantes RhD (-)
independientemente del RhD de la pareja.
Tu éxito, nuestro éxito ISOINMUNIZACIÓN MATERNA La paciente que presente titulaciones positivas de anticuerpos
Tu éxito, nuestro éxito
ISOINMUNIZACIÓN MATERNA
La paciente que presente titulaciones positivas de anticuerpos irregulares,
independientemente de su titulación será considerada como
isoinmunizada, aunque no todas requerirán control especializado
Paciente de bajo riesgo:
Títulos bajos (< 1:16) de anticuerpos irregulares: no están asociados con
enfermedad hemolítica fetal o neonatal
Paciente de alto riesgo:
Títulos altos (> o igual a 1:16) de anticuerpos irregulares
Presencia de antecedentes de alto riesgo independiente de los títulos
altos:
Muerte fetal debida a isoinmunización
Hidrops fetal en embarazos anteriores
Antecedente de anemia fetal/neonatal grave
Tu éxito, nuestro éxito ISOINMUNIZACIÓN: VALORACIÓN DOPPLER Es el método principal de control y seguimiento
Tu éxito, nuestro éxito
ISOINMUNIZACIÓN: VALORACIÓN DOPPLER
Es el método principal de control y seguimiento fetal en la gestante
isoinmunizada catalogada como de “alto riesgo”
Periodicidad semanal de la realización de la ecografía (a partir de las 16
semanas) determinando:
o
Velocidad sistólica en la arteria cerebral media (VS – ACM): patológico más
de 1.5MoM
o
Presencia de cualquier signo de hídrops o hidrops ya establecido
o Cantidad de líquido amniótico
Una vez el feto presente elevación de la VS – ACM o presente signos
hidrópicos se considera que existe una alta probabilidad de anemia moderada
o grave y que es tributario de cordocentesis para realizarse una eventual
transfusión intrauterina
Tu éxito, nuestro éxito ANOMALÍAS DE LA PLACENTA Y CORDÓN UMBILICAL
Tu éxito, nuestro éxito
ANOMALÍAS DE LA
PLACENTA Y CORDÓN
UMBILICAL
Tu éxito, nuestro éxito ANOMALÍAS MORFOLOGICAS DE LA PLACENTA ALTERACIONES DEL TAMAÑO: Placenta grande:
Tu éxito, nuestro éxito
ANOMALÍAS MORFOLOGICAS DE LA PLACENTA
ALTERACIONES DEL TAMAÑO:
Placenta grande: eritroblastosis fetal, sífilis, diabetes y nefropatías
Placenta pequeña: insuficiencia placentaria
BI O MULTILOBULADA:
En ocasiones la placenta puede estar dividida por uno o más tabiques carnosos,
en uno o más lóbulos, generalmente con conexiones vasculares entre los mismos
SUCCENTURIADA:
Uno o más lóbulos placentarios se encuentran separados del disco placentario
principal, aunque siempre con conexiones vasculares entre ellos
ESPURIA:
Similar a la succenturiada pero sin conexiones vasculares
CIRCUNVALADA:
Presenta en la porción periférica del corion un engrosamiento blanquecino
situado a una distancia variable del margen de la placenta
Tu éxito, nuestro éxito
Tu éxito, nuestro éxito
Tu éxito, nuestro éxito CORDÓN UMBILICAL: ANOMALÍAS DE INSERCIÓN Inserción marginal: placenta en raqueta
Tu éxito, nuestro éxito
CORDÓN UMBILICAL: ANOMALÍAS DE INSERCIÓN
Inserción marginal: placenta en raqueta
Velamentosa: vasos umbilicales no están contenidos en el cordón y
atraviesan las membranas ovulares antes de llegar a la placenta
Vasa previa: para que ocurra debe coexistir una inserción
velamentosa del cordón, placenta succenturiada o vasos aberrantes
Tu éxito, nuestro éxito CORDÓN UMBILICAL: ANOMALÍAS MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES Cordón gelatinoso: diámetro del
Tu éxito, nuestro éxito
CORDÓN UMBILICAL: ANOMALÍAS
MORFOLÓGICAS Y FUNCIONALES
Cordón gelatinoso: diámetro del cordón es mayor que el promedio por un
aumento de la gelatina de Wharton
Circulares: presencia de una o más asas de cordón umbilical alrededor de
una parte del cuerpo fetal
Brevedad: cunado la longitud del cordón está alrededor de 35 a 45 cm
Nudos: pueden ser verdaderos o falsos. Su diagnóstico tiende a ser post
parto
Arteria umbilical única
Trombosis
Tumores: mixomas, degeneración mucoide de la gelatina de Wharton,
mixosarcomas, hematomas
OJO: que tenga una alteración en el cordón umbilical no
necesariamente producirá una distocia funicular. Para que se
produzca distocia debe de producirse desaceleraciones tipo III
Tu éxito, nuestro éxito HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tu éxito, nuestro éxito
HIPEREMESIS GRAVIDICA
Tu éxito, nuestro éxito DEFINICIONES EMESIS GRAVÍDICA: náuseas y vómitos esporádicos, generalmente matutinos
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DEFINICIONES
EMESIS GRAVÍDICA: náuseas y vómitos esporádicos,
generalmente matutinos (mejoran a lo largo del día) y no
alteran el estado general de la paciente ni impiden su
correcta alimentación
HIPEREMESIS GRAVÍDICA: forma severa de las náuseas y vómitos
durante el primer trimestre del embarazo que afectan el estado
general de la paciente. Son náuseas y vómitos persistentes e
incoercibles, fuera de toda causa orgánica, que impide la correcta
alimentación de la gestante.
Está asociado a: - Pérdida de peso (> 5% del peso pregestacional).
- Deshidratación. - Cetonuria, y - Alteraciones en el equilibrio
metabólico e hidroelectrolítico
Tu éxito, nuestro éxito HIPERMESIS GRAVÍDICA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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HIPERMESIS GRAVÍDICA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tu éxito, nuestro éxito HIPEREMESIS GRAVÍDICA: TRATAMIENTO Entre los objetivos del tratamiento tenemos: Corregir la
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HIPEREMESIS GRAVÍDICA: TRATAMIENTO
Entre los objetivos del tratamiento tenemos:
Corregir la deshidratación y mejorar los síntomas
Corregir el disbalance electrolítico y la función renal
Terapia medicamentosa
Psicoterapia de apoyo
La recomendación standard en tomar vitaminas prenatales por 3 meses antes de
la concepción puede reducir la incidencia y severidad de las náuseas y vómitos
durante el embarazo
Existe controversia en el uso de Piridoxina como tratamiento para la hiperemesis
Tu éxito, nuestro éxito HIPEREMESIS GRAVÍDICA: TRATAMIENTO En pacientes con hiperemesis gravídica puede haber
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HIPEREMESIS GRAVÍDICA: TRATAMIENTO
En pacientes con hiperemesis gravídica puede haber alteraciones a nivel de las
hormonas tiroideas, sin embargo no se recomienda tratar los parámetros a menos
de que la paciente tenga un diagnóstico confirmado de hipertiroidismo previo
De primera línea pueden ser utilizados los antieméticos y antihistamínicos
asociados o no a fenotiazinas
La metoclopramida y el ondansetrón (dosis menor a 16 mg diarios para evitar
efectos extrapiramidales) están recomendados como terapia de segunda línea
Los corticoides (metilprednisolona 300 mg cada 24 horas) se reservan para casos de
hiperemesis refractaria a tratamiento
El uso de suplementos de tiamina (oral o endovenosa) debe ser dado a todas las
pacientes con vómitos prolongados
Tu éxito, nuestro éxito DIABETES Y GESTACIÓN
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DIABETES Y GESTACIÓN
Tu éxito, nuestro éxito DEFINICIONES DIABETES PRE GESTACIONAL (DPG): Condición metabólica crónica caracterizada
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DEFINICIONES
DIABETES PRE GESTACIONAL (DPG): Condición metabólica crónica caracterizada
por hiperglicemias, el cual se asocia a complicaciones vasculares a largo plazo.
Existen dos formas: tipo 1 y tipo 2 (Ver manual de medicina interna)
DIABETES GESTACIONAL: alteración del metabolismo de los hidratos de
carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez
durante el embarazo. Suele desaparecer luego de éste, pero con alto riesgo de
repetirse en posteriores gestaciones. Clínicamente similar a la diabetes tipo 2
Tu éxito, nuestro éxito MANIFESTACIONES CLÍNICAS DIABETES PREGESTACIONAL: Tipo 1: inicio abrupto y severo con
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DIABETES PREGESTACIONAL:
Tipo 1: inicio abrupto y severo con marcada hiperglicemia asociado a polidipsia,
polifagia, poliuria, visión borrosa, pérdida de peso.
Tipo 2: grupo con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Hallazgos frecuentes
de síndrome metabólico
DIABETES GESTACIONAL:
Puede pasar desapercibida si no se hacen los exámenes de glicemia y test de
tolerancia a la glucosa. A veces sólo se sospecha por los hallazgos de feto grande
para edad gestacional, polihidramnios o muerte súbita
Tu éxito, nuestro éxito Estrategia de Screening temprano para detección de Diabetes Gestacional: Mujeres con
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Estrategia de Screening temprano para detección de Diabetes
Gestacional:
Mujeres con los siguientes factores de riesgo son candidatas para
un screening temprano:
Historia médica previa de diabetes gestacional
Metabolismo alterado de la glucosa ya conocido
Obesidad (IMC > 30 kg/m2)
Si no se diagnostica Diabetes Mellitus, el screening debe de
repetirse a las 24 – 28 semanas de edad gestacional
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Tu éxito, nuestro éxito TRATAMIENTO: OBJETIVOS DIABETES GESTACIONAL: Glucosa preprandial < 95 mg/dL Glucosa
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TRATAMIENTO: OBJETIVOS
DIABETES GESTACIONAL:
Glucosa preprandial < 95 mg/dL
Glucosa postprandial 1h < 140 mg/dL
Glucosa postprandial 2h < 120 mg/dL
DIABETES PREGESTACIONAL:
o
Glucosa preprandial entre 60 y 99 mg/dL
o
Pico glucosa postprandial (1h) 100 – 129 mg/dL
o
Hemoglobina glicosilada HbA1c < 6.0%
Tu éxito, nuestro éxito TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Está indicado cuando no se consiguen los objetivos del
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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Está indicado cuando no se consiguen los objetivos del tratamiento en pacientes con
diabetes pregestacional o gestacional. Generalmente la consideración de un
tratamiento farmacológico debe de ser dos semanas después del uso de medidas
dietéticas
La insulina es el único fármaco que ha demostrado utilidad en el tratamiento de
diabetes pregestacional y gestacional (Fármaco Categoría B)
Se aconsejan insulinas humanas en multidosis, comenzando con 0,5 UI/Kg. de peso
ideal/día; repartidos en 4 dosis antes de las 3 principales comidas y antes de
acostarse. Los aumentos o disminución en las dosis se realizarán acorde a los
resultados de los perfiles glucémicos seriados.
La metormina mejora el pronóstico en pacientes con diabetes pregestacional que no
controlan sus niveles de glucosa.
Tu éxito, nuestro éxito DIABETES EN EL PUERPERIO: PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
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DIABETES EN EL PUERPERIO: PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
Tu éxito, nuestro éxito ITU EN EL EMBARAZO
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ITU EN EL EMBARAZO
Tu éxito, nuestro éxito ITU EN EL EMBARAZO: DEFINICIONES Bacteriuria Asintomática: Presencia de bacteriuria
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ITU EN EL EMBARAZO: DEFINICIONES
Bacteriuria Asintomática:
Presencia de bacteriuria significativa (> 100000 UFC / mL) en la ausencia de síntomas
específicos o infección aguda del tracto urinario
Cistitis aguda:
Bacteriuria significativa con invasión a la mucosa vesical, por lo que desarrolla
síntomas como disuria, incontinencia de urgencia, nicturia, hematuria y dolor
suprapúbico en mujeres afebriles con no evidencia de enfermedad sistémica
Pielonefritis:
Bacteriuria significativa asociado a inflamación del parénquima renal, cálices y pelvis
en presencia de enfermedad sistémica. Los síntomas incluyen dolor lumbar, fiebre,
náuseas y vómitos, malestar general
Tu éxito, nuestro éxito Los organismos aislados en bacteriuria asintomática, cistitis y pielonefritis aguda son
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Los organismos aislados en bacteriuria asintomática, cistitis y
pielonefritis aguda son similares en mujeres gestantes y no
gestantes
Las pacientes con bacteriuria por Streptococcus del grupo B
deben recibir además tratamiento profiláctico con
antibióticos en el intraparto
Tu éxito, nuestro éxito ITU EN EL EMBARAZO: DIAGNÓSTICO Bacteriuria Asintomática: Urocultivo con > 100000
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ITU EN EL EMBARAZO: DIAGNÓSTICO
Bacteriuria Asintomática:
Urocultivo con > 100000 UFC/mL de un solo germen en una paciente sin clínica
urinaria
En caso de haber más de dos organismos, indica una contaminación más que una
bacteriuria
Cistitis:
Urocultivo con por lo menos 100000 UFC/mL de un uropatógeno asociado a
disuria, polaquiuria, dolor pélvico sin fiebre.
La piuria puede estar presente
Pielonefritis Aguda:
Usualmente se presenta como un episodio agudo. Además del urocultivo positivo
incluye los siguientes síntomas: pirexia, dolor lumbar, náuseas y vómitos,
deshidratación, taquicardia fetal
Tu éxito, nuestro éxito Todas las infecciones urinarias (asintomáticas o sintomáticas) se relacionan con un
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Todas las infecciones urinarias (asintomáticas o sintomáticas) se
relacionan con un mayor riesgo de parto pretérmino y bajo
peso al nacer
La complicación más importante de la bacteriuria asintomática
es la pielonefritis aguda
La cistitis no suele progresar a pielonefritis aguda
Las complicaciones de la pielonefritis incluyen: shock séptico,
disfunción renal transitoria, disminución del hematocrito por
hemólisis, insuficiencia respiratoria, Síndrome de distrés
respiratorio del adulto
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Tu éxito, nuestro éxito VIH Y GESTACIÓN
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VIH Y GESTACIÓN
Tu éxito, nuestro éxito DEFINICIONES Gestante con infección por VIH probable: gestante con prueba de
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DEFINICIONES
Gestante con infección por VIH probable: gestante con prueba de tamizaje reactiva
durante el embarazo (prueba rápida para VIH o ELISA) y que no tiene aún prueba
confirmatoria
Gestante con Infección por VIH confirmada: gestante con pruebas confirmatorias de
VIH positivas (IFI, WB o LIA) antes o durante el embarazo
Manejo profiláctico de la transmisión vertical del VIH: se refiere a las intervenciones
que se realizan para disminuir la transmisión madre – niño del VIH y son:
Uso de antirretrovirales (ARV) en la gestante con infección por VIH probable o
Supresión de la lactancia materna y suministro de sucedáneos de leche materna
confirmada y en la recién nacida o nacido expuesto
Cesárea electiva
Tu éxito, nuestro éxito DEFINICIONES Niña o niño con infección por VIH: niña o niño
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DEFINICIONES
Niña o niño con infección por VIH: niña o niño menor de 18 meses de edad con dos
pruebas de reacción de cadena polimerasa (PCR DNA) positiva en dos
determinaciones separadas, y niña o niño mayor de 18 meses con prueba de ELISA
para VIH reactiva y prueba confirmatoria positiva
Parejas serodiscordantes para VIH: cuando sólo uno de los miembros de la pareja
tiene el diagnóstico de infección VIH
Tu éxito, nuestro éxito OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Asegurar evolución satisfactoria de la gestación Disminuir la
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OBJETIVOS TERAPÉUTICOS
Asegurar evolución satisfactoria de la gestación
Disminuir la transmisión madre – niño del VIH mediante la detección
temprana durante el embarazo, parto y puerperio
Interrupción de la cadena infecciosa, mediante la administración
oportuna de profilaxis y/o tratamiento según los escenarios que
corresponda a la madre infectada
Tu éxito, nuestro éxito VIH EN EL EMBARAZO: ESCENARIOS ESCENARIO 1: Gestante que por primera
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VIH EN EL EMBARAZO: ESCENARIOS
ESCENARIO 1: Gestante que por primera vez se le diagnostica la infección
por VIH durante la atención prenatal o con diagnóstico previo que no recibe
TARGA
ESCENARIO 2: Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes de su
embarazo
ESCENARIO 3: Gestante VIH diagnosticada por primera vez durante el
trabajo de parto
Tu éxito, nuestro éxito VIH EN EL EMBARAZO: VÍA DE PARTO La cesárea electiva es
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VIH EN EL EMBARAZO: VÍA DE PARTO
La cesárea electiva es la vía obligatoria de parto en la gestante con VIH o probable
VIH. Debe ser programada a la semana 38 o con un estimado de peso fetal mayor a
2500 gramos antes del inicio del trabajo de parto y con membranas amnióticas
íntegras
Para la extracción del recién nacido se debe procurar mantener las membranas
amnióticas íntegras, realizar el cambio de guantes y de campos operatorios antes de
la ruptura de membranas amnióticas y extracción del recién nacido evitando el
contacto de secreciones y fluidos de la madre con el RN
Se debe pinzar el cordón umbilical sin ordeñar, inmediatamente de producido el
parto
Indicaciones específicas para el parto por vía vaginal: dilatación mayor de 4 cm o
membranas amnióticas rotas
Tu éxito, nuestro éxito MANEJO DEL RECIÉN NACIDO EXPUESTO AL VIH Inmediatamente luego del parto
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MANEJO DEL RECIÉN NACIDO EXPUESTO AL VIH
Inmediatamente luego del parto bañar al recién nacido con abundante agua
temperada y jabón. Secado suave para evitar laceraciones en piel
Aspirar secreciones evitando traumatismo de las mucosas
Está contraindicada la lactancia materna y la lactancia cruzada (dar de lactar al niño
por otra mujer)
El recién nacido de madre que recibió terapia triple que incluyó Zidovudina (AZT)
como parte de su esquema, recibirá AZT a una dosis de 4mg/kg de peso vía oral cada
12 horas x 4 semanas. Si recibió terapia menos de 4 semanas, prolongar por 6
semanas
El inicio del tratamiento profiláctico en los RN será dentro de las primeras 6 horas de
vida hasta un máximo de 24 horas de nacido
Tu éxito, nuestro éxito TRABAJO DE PARTO NORMAL
Tu éxito, nuestro éxito
TRABAJO DE PARTO
NORMAL
Tu éxito, nuestro éxito I PERÍODO O DE DILATACIÓN: Tiempo que emplea el cérvix para
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I PERÍODO O DE DILATACIÓN: Tiempo que emplea el cérvix para
dilatar totalmente hasta que pueda ser atravesado por el feto
II PERÍODO O DE EXPULSIÓN: Tiempo que transcurre desde que
finaliza la dilatación hasta que sale el feto al exterior
III PERÍODO O DE ALUMBRAMIENTO: se inicia con la salida del feto
y finaliza con la expulsión de la placenta. Es el período en el que se
produce el desprendimiento y la evacuación de la placenta y las
membranas
IV PERÍODO O DE POST PARTO INMEDIATO: inicia con la expulsión
de la placenta y finaliza dos horas después
trabajo de
aceleración
de la dilatación
dilatación
expulsión
expulsión de
útero
parto activo
completa
del producto
la placenta
contraído
fase latente
fase activa
1a
2a
3a 4a
Tu éxito, nuestro éxito RECOMENDACIONES: PRIMER PERÍODO Se recomienda adoptar la definición de la fase
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RECOMENDACIONES: PRIMER PERÍODO
Se recomienda adoptar la definición de la fase latente como el período del
parto que transcurre entre el inicio del parto y los 4 cm de dilatación
Se recomienda adoptar la definición de fase activa como el período del parto
que transcurre entre los 4 y 10 cm de dilatación y se acompaña de dinámica
regular
No es posible establecer la duración de la fase latente de la primera etapa
del parto debido a la dificultad de determinar el comienzo del parto
La duración de la fase activa del parto es variable entre las mujeres y
depende de la paridad. Su progreso no es necesariamente lineal
o
En las primíparas:
El promedio de duración es de 8 horas
Es improbable que dure más de 18 horas
o
En las multíparas:
El promedio de duración es de 5 horas
Es improbable que dure más de 12 horas
La decisión de intervenir ante una supuesta prolongación de la primera etapa
del parto se debe tomar en función del progreso de la dilatación y otros
factores obstétricos y no exclusivamente en base a la duración
Se recomienda que la admisión se realice cuando se cumplan los criterios:
dinámica uterina regular, borramiento cervical > 50% y una dilatación de 3 -4
cm
Si se utiliza un partograma se recomienda una línea de acción de 4 horas
Tu éxito, nuestro éxito RECOMENDACIONES: SEGUNDO PERÍODO La duración normal del segundo período es de
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RECOMENDACIONES: SEGUNDO PERÍODO
La duración normal del segundo período es de 02 horas en nulíparas y 01
hora en multíparas
Se deben de cumplir las medidas de asepsia y antisepsia respectivas: higiene
de manos, vestimenta, uso de guantes
Se recomienda que durante el parto las mujeres adopten la posición que les
sea más cómoda
El pujo espontáneo es lo más favorable. En ausencia de sensación de pujo se
recomienda no dirigirlo hasta cumplir 2 horas de expulsivo (cuando empieza
sensación de pujo)
Se sugiere la protección activa del periné mediante la técnica de deflexión
controlada de la cabeza fetal
Cuando se realiza una episiotomía la técnica recomendada es la
mediolateral. El ángulo respecto al eje vertical deberá estar entre 45 y 60
grados de realizar la episiotomía
Tu éxito, nuestro éxito RECOMENDACIONES: TERCER PERÍODO La duración de la tercera etapa del parto
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RECOMENDACIONES: TERCER PERÍODO
La duración de la tercera etapa del parto se considera prolongada si no se
completa en los 30 minutos posteriores al nacimiento del neonato con manejo
activo y 60 minutos con el alumbramiento espontáneo
Se recomienda el manejo activo del alumbramiento
De elección en el manejo activo es el uso de oxitocina con 10 UI IV lento para la
profilaxis de hemorragia postparto
El pinzamiento del cordón debe de realizarse tras el cese del latido de cordón
umbilical o a partir del segundo minuto
RECOMENDACIONES: CUARTO PERÍODO
Tiempo de observación mínima: 02 horas
Período en el que con frecuencia se presentan complicaciones, por lo que es
necesario controlar estrictamente las funciones vitales, el tono uterino y el
sangrado genital de una forma no intrusiva cada 15 minutos y registrarlo.
Sugerimos ver el capítulo de puerperio para un mejor detalle
Tu éxito, nuestro éxito MADURACIÓN CERVICAL, INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN
Tu éxito, nuestro éxito
MADURACIÓN
CERVICAL, INDUCCIÓN Y
CONDUCCIÓN
Tu éxito, nuestro éxito TERMINOLOGÍA INDUCCIÓN AL PARTO: Intervención para iniciar artificialmente las
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TERMINOLOGÍA
INDUCCIÓN AL PARTO:
Intervención para iniciar artificialmente las contracciones uterinas que conducen al borramiento y
dilatación del cuello uterino y al nacimiento. Comprende mujeres con bolsa íntegra y con bolsa rota
pero sin labor de parto. El término se usa para gestaciones de fetos viables (24 semanas)
MADURACIÓN CERVICAL:
Componente de la inducción empleado cuando el cuello es desfavorable para facilitar el
borramiento y la dilatación cuando se haya instalado el trabajo de parto
CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO:
Intervención designada para acelerar el trabajo de parto
HIPERESTIMULACIÓN UTERINA:
Cambios que provocan taquisistolia (más de 5 contracciones en 10 minutos por 20 minutos) o
hipersistolia (intensidad aumentada) o hipertonía (contracción que dura más de 2 minutos) sin
modificaciones de la FCF
Tu éxito, nuestro éxito OBJETIVOS Terminar la gestación cuando los beneficios para la madre y
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OBJETIVOS
Terminar la gestación cuando los beneficios para la madre y el feto
sobrepasan los de continuar el embarazo
Disminuir la morbimortalidad materno fetal
Lograr actividad uterina para producir dilatación y descenso fetal, sin llegar a
la hiperestimulación uterina y/o pérdida del bienestar fetal
Se trata de conseguir contracciones cada 3 minutos, con una duración entre
60 a 90 segundos y una intensidad de 50 a 60 mmHg, sin elevar el tono
uterino por encima de los 20 mmHg
Tu éxito, nuestro éxito MADURACIÓN CERVICAL CON MISOPROSTOL En feto vivo: Misoprostol administrado vía vaginal
Tu éxito, nuestro éxito
MADURACIÓN CERVICAL CON MISOPROSTOL
En feto vivo:
Misoprostol administrado vía vaginal a una dosis de 25 ug, repetir la dosis a
las 6 horas en caso de no obtenerse una buena respuesta contráctil. Vía
sublingual es similar dosis
Misoprostol administrado vía oral a una dosis de 50 ug, repetir la dosis a las
6 horas en caso de no obtenerse una buena respuesta contráctil
En caso específico de cursar con ruptura prematura de membranas, se
prefieren las vías oral o sublingual.
Tu éxito, nuestro éxito MADURACIÓN CERVICAL CON MISOPROSTOL En feto muerto: 13 a 17 semanas:
Tu éxito, nuestro éxito
MADURACIÓN CERVICAL CON MISOPROSTOL
En feto muerto:
13 a 17 semanas: 200 ug cada 6 horas hasta completar un máximo de 4 dosis. Si la
primera no desencadena actividad uterina aumentar la dosis a 400 ug
18 a 26 semanas: 100 a 200 ug cada 6 horas hasta completar un máximo de 4 dosis.
La dosis máxima en un día no debe superar los 800 ug
Tercer trimestre: si el cuello está inmaduro (Bishop menos de 6 puntos) 25 ug cada
6 horas, hasta un máximo de 6 dosis. Si no hay buena respuesta se puede usar
hasta 50 ug
No administrar una nueva dosis de misoprostol si hay actividad uterina presente
No adicionar la infusión intravenosa con oxitocina dentro de las 6 horas siguientes
al uso de misoprostol
Tu éxito, nuestro éxito TRATAMIENTO CON OXITOCINA La oxitocina se prepara diluyendo 10 unidades en
Tu éxito, nuestro éxito
TRATAMIENTO CON OXITOCINA
La oxitocina se prepara diluyendo 10 unidades en 1000 mL en una solución
isotónica alcanzando una concentración de 10 mUI/mL.
La oxitocina debe ser administrada en infusión usando una bomba que permite el
control preciso del flujo y permite la evaluación minuto a minuto
No debe superarse nunca la dosis máxima de 40 mUI/mL, mantener esa velocidad
de infusión hasta el momento del parto, observando que el útero recupere su tono
basal entre contracción y contracción.
Considerar inducción fallida después de tres inducciones y culminar la gestación por
cesárea
Tu éxito, nuestro éxito DISTOCIA DE LABOR DE PARTO Y LABOR DE PARTO DISFUNCIONAL
Tu éxito, nuestro éxito
DISTOCIA DE LABOR DE
PARTO Y LABOR DE
PARTO DISFUNCIONAL
Tu éxito, nuestro éxito Definición. • Desviación de las diferentes fases del trabajo de parto
Tu éxito, nuestro éxito
Definición.
• Desviación de las diferentes fases del trabajo de parto
normal.
• Sinónimos:
• Trabajo de parto disfuncional.
• Progresión anormal del trabajo de parto.
Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.
Tu éxito, nuestro éxito Causas de la distocia. Las 3 P’s. • Potencia. • Anormalidades
Tu éxito, nuestro éxito
Causas de la distocia.
Las 3 P’s.
• Potencia.
• Anormalidades de las fuerzas expulsivas.
• Producto (el pasajero).
• Anormalidades del producto.
• Pelvis.
• Anormalidades del canal de parto.
.
Tu éxito, nuestro éxito Problemas de la potencia. • Contractibilidad uterina inadecuada. • Múltiples marcapasos
Tu éxito, nuestro éxito
Problemas de la potencia.
• Contractibilidad uterina inadecuada.
• Múltiples marcapasos uterinos.
• Malformaciones uterinas.
• Infección uterina.
• Falta de fuerza para pujar (2a etapa).
• Agotamiento materno.
• Discapacidad materna.
• Bloqueo epidural sensorial y motor.
.
Tu éxito, nuestro éxito Problemas de la pelvis. • Desproporción cefalopélvica. • Frecuencia 1 en
Tu éxito, nuestro éxito
Problemas de la pelvis.
• Desproporción cefalopélvica.
• Frecuencia 1 en 250 partos.
• Peso fetal o tamaño cefálico mayores de lo usual (macrosomía,
hidrocefalia, etc).
• El diagnóstico definitivo es retrospectivo.
• Tipo de pelvis.
• Ginecoide y antropoide, buen pronóstico.
• Androide y platipeloide, pronóstico de distocia.
• Deformaciones pélvicas.
.
Tu éxito, nuestro éxito Problemas del producto. • Posición anormal de la cabeza fetal. •
Tu éxito, nuestro éxito
Problemas del producto.
• Posición anormal de la cabeza fetal.
• Presentación occipitoposterior.
• Detención transversa profunda.
• Anormalidades de deflexión.
• Más comunes en pelvis no ginecoides.
• Asinclitismo.
.
Tu éxito, nuestro éxito Problemas del producto. • Anormalidades fetales. • Hidrocefalia. • Masas cervicales
Tu éxito, nuestro éxito
Problemas del producto.
• Anormalidades fetales.
• Hidrocefalia.
• Masas cervicales y sacras.
• Hidropesía fetal.
.
Tu éxito, nuestro éxito Factores de riesgo. Maternos. • Edad materna >30 años. • No
Tu éxito, nuestro éxito
Factores de riesgo.
Maternos.
• Edad materna >30 años.
• No antecedente de parto vaginal.
• Parto distócico previo.
• Pelvis no ginecoide.
• Bajo o alto peso al nacer.
• Lesión uterina concomitante.
• Tener una madre con antecedente de distocia.
Berg-Lekas ML, et al. Familial occurrence of dystocia.
Am J Obstet Gynecol. 1998. 179(1), 117-21.
Shy K, et al. Maternal birth weight and cesarean delivery in four race-ethnic groups. Am J Obstet Gynecol. 2000. 182(6), 1363-70.
Hamilton EF, et al. Dystocia among women with symptomatic uterine rupture.
Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4), 620-4.
Tu éxito, nuestro éxito Factores de riesgo. Fetales. • Producto >4000 g. • Producto masculino.
Tu éxito, nuestro éxito
Factores de riesgo.
Fetales.
• Producto >4000 g.
• Producto masculino.
• No presentarse cefálico, de vértex.
Gabbe Obstetrics, Abnormal patterns of labor en
Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. 2002.
Eogan MA, et al. Effect of fetal sex on labour and delivery: retrospective review.
BMJ. 2003.326(7381), 137.
Tu éxito, nuestro éxito Factores que no modifican el riesgo. • Uso de analgesia epidural
Tu éxito, nuestro éxito
Factores que no modifican el riesgo.
• Uso de analgesia epidural (fase activa).
Zhang J, et al. Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery? A natural experiment.Am J Obstet Gynecol. 2001. 185(1), 128-34.
Halpern SH, et al. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor
JAMA. 1998. 280, 24.
Bofill JA, et al. Nulliparous active labor, epidural analgesia, and cesarean delivery for dystocia. Am J Obstet Gynecol. 1997. 177(6).
Walling, AD. Epidural analgesia prolongs the active phase of labor.
Am Fam Phys. 2002. 66, 10.
Tu éxito, nuestro éxito Tipos de distocia. Prolongaciones Fase latente prolongada Tipos de Retrasos distocia
Tu éxito, nuestro éxito
Tipos de distocia.
Prolongaciones
Fase latente prolongada
Tipos de
Retrasos
distocia
Retraso de la fase activa.
Descenso retrasado.
Desaceleración prolongada.
Detenciones
Detención de la dilatación.
Detención del descenso.
Tu éxito, nuestro éxito
Tu éxito, nuestro éxito
Tu éxito, nuestro éxito Potencia
Tu éxito, nuestro éxito
Potencia
Tu éxito, nuestro éxito Deflexiones
Tu éxito, nuestro éxito
Deflexiones
Tu éxito, nuestro éxito ANORMALIDADES DEL CORDÓN UMBILICAL Procidencia: el cordón desplaza una o varias
Tu éxito, nuestro éxito
ANORMALIDADES DEL CORDÓN
UMBILICAL
Procidencia: el cordón
desplaza una o varias asas
hacia abajo quedando
colocado más bajo que la
circunferencia mayor de la
presentación estando la
Procúbito: el cordón
desplaza una o varias asas
hacia abajo quedando
colocado más bajo que la
circunferencia mayor de la
presentación estando la
bolsa rota
bolsa íntegra
Lateroincidencia: el cordón
en su caída alcanza un lado
Prolapso: el cordón sale de
la cavidad uterina y se
de la presentación sin llegar
encuentra en la vagina o
a su punto declive
fuera de ella
Tu éxito, nuestro éxito AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
Tu éxito, nuestro éxito
AMENAZA DE PARTO
PRETÉRMINO
Tu éxito, nuestro éxito DEFINICIONES PARTO PRETÉRMINO: Parto que ocurre antes de las 37 semanas
Tu éxito, nuestro éxito
DEFINICIONES
PARTO PRETÉRMINO:
Parto que ocurre antes de las 37 semanas de gestación (menos de 259 días)
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO:
Presencia de contracciones uterinas evidenciables al tacto (con frecuencia de 1
cada 10 minutos y 30 segundos de duración en un lapso de 60 minutos) que
puede cursar con borramiento del cérvix uterino menor del 50% y/o dilatación
menor a 3 cm
TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO:
Presencia de dinámica uterina igual que origina modificaciones cervicales tales
como borramiento del cérvix mayor al 50% y una dilatación de 3 cm o más
Tu éxito, nuestro éxito TOCOLÍTICOS
Tu éxito, nuestro éxito
TOCOLÍTICOS
Tu éxito, nuestro éxito TOCOLÍTICOS: EFECTOS ADVERSOS
Tu éxito, nuestro éxito
TOCOLÍTICOS: EFECTOS ADVERSOS
Tu éxito, nuestro éxito TRATAMIENTO DE LA APP
Tu éxito, nuestro éxito
TRATAMIENTO DE LA APP
Tu éxito, nuestro éxito PROTOCOLO DE USO DE PROGESTERONA
Tu éxito, nuestro éxito
PROTOCOLO DE USO DE PROGESTERONA
Tu éxito, nuestro éxito EMBARAZO PROLONGADO
Tu éxito, nuestro éxito
EMBARAZO
PROLONGADO
Tu éxito, nuestro éxito CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL FUR conocida con menstruación regular FUR
Tu éxito, nuestro éxito
CÁLCULO DE LA EDAD GESTACIONAL
FUR conocida con menstruación regular
FUR
desconocid
a o irregular
Embarazo y
FUR y US
difieren por
< 5 días
FUR y US
difieren por
> 5 días
FUR y US
difieren <
10 días
FUR y US
difieren >
10 días
Considerar
ultrasonido
ultrasonido
6 – 13
semanas
FUR
Ultrasonido
No aplica
No aplica
13 – 24
semanas
No aplica
No aplica
FUR
Ultrasonido
> 24
FUR
FUR
FUR
FUR
semanas
Tu éxito, nuestro éxito MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO MADURACION CERVICAL: Administrar Misoprostol por vìa vaginal
Tu éxito, nuestro éxito
MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO
MADURACION CERVICAL:
Administrar Misoprostol por vìa vaginal en una dosis de 25 ug intravaginal cada 6
horas hasta conseguir un buen patrón contráctil (dinámica uterina cada 3
minutos con más de 25 mmHg de presión
De acuerdo con el protocolo de FLASOG se espera en pacientes con puntaje de
Bishop desfavorable y sin haberse iniciado la actividad uterina, que despuès de la
primera dosis de misoprostol se obtenga actividad uterina de trabajo de parto en
un promedio de 10 horas.
Tu éxito, nuestro éxito MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO Una vez conseguido un BISHOP favorable realizar
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MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO
Una vez conseguido un BISHOP favorable realizar una inducción con oxitocina
durante 12 a 18 horas si las condiciones materno fetales lo permiten, descansar 24
horas y repetir la inducción.
Si luego de dos ciclos de inducción sin conseguir un trabajo de parto, culminar el
embarazo vía alta
En pacientes con RPM considerar inducción fallida luego de realizar UNA SOLA
inducción con oxitocina por 12 a 18 horas. Si no se consiguen cambios cervicales
culminar la gestación por vía alta
Tu éxito, nuestro éxito COMPLICACIONES Riesgos Fetales Muerte perinatal, 4 - 7 por 1000 partos.
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COMPLICACIONES
Riesgos Fetales
Muerte perinatal, 4 - 7 por 1000 partos.
Macrosomía fetal, 2.5 - 10% DCP, distocia de hombros e injuria neurológica.
Meconio, 37.7% No necesariamente es un marcador de sufrimiento fetal. Es un evento
fisiológico de la vida fetal, que refleja madurez intestinal, y es más frecuente al avanzar
la gestación
Distrés fetal, 8.4%
Insuficiencia úteroplacentaria, 20-40%. Las complicaciones derivadas incluyen: RCIU,
oligohidramnios, aspiración de meconio, complicaciones neonatales a corto plazo.
Riesgos Maternos
Distocia de labor de parto, 9.5 -11.9%
Parto por cesárea, 8.2%
Trauma perianal severo, 3.3%
Hemorragia postparto, 10%.
Tu éxito, nuestro éxito HEMORRAGIA POSTPARTO
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HEMORRAGIA
POSTPARTO
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