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unitermos resumo
Funo renal Atualmente a doena renal um grande problema de sade pblica, que acomete milhares de pessoas
Leso renal no Brasil e no mundo. O estudo da funo e dos diversos processos patolgicos renais tem despertado o
interesse de muitos pesquisadores, principalmente no campo do desenvolvimento de testes que auxiliem
Taxa de filtrao
os mdicos a estabelecer um diagnstico precoce, classificar a doena de base, obter prognstico seguro
glomerular e monitorar teraputica medicamentosa. Neste artigo sete marcadores de funo e de leso renal so
avaliados: uria, creatinina, cistatina C, proteinria, dismorfismo eritrocitrio, microalbuminria e frao
Testes laboratoriais
heptica das protenas ligadas a cidos graxos. apresentado um breve histrico da utilizao clnica e da
fisiopatologia de cada um deles, seguidas de sua aplicabilidade e dos avanos tcnicos e metodolgicos
disponveis. Apesar de melhorias terem sido conseguidas e incorporadas prtica laboratorial, nenhum
marcador atualmente disponvel completamente eficaz em analisar a funo e/ou a leso renal de
forma precisa, sendo imprescindvel o conhecimento de todos eles para uma correta avaliao desses
testes comuns na rotina laboratorial.
1. Mdicos patologistas clnicos do Laboratrio de Patologia Clnica Instituto Crdio Pulmonar, do Laboratrio de Patologia Clnica LPC e do Hospital de Beneficncia Portuguesa.
2. Farmacutica bioqumica do Hospital de Beneficncia Portuguesa.
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artigo comentaremos as duas mais freqentemente utili- equao derivada do estudo MDRD. Mesmo sem fornecer um
zadas: uma derivada do estudo Modification of Diet in valor de quantificao absoluta, a prtica no parece ter tido
Renal Desease (MDRD); a outra a equao de Cockcroft- o efeito esperado, pois apenas 25% dos servios avaliados
Gault (Tabela 2). Ambas as equaes derivam de relaes nos Estados Unidos da Amrica a adotaram.
empricas e foram validadas em numerosos indivduos. A metodologia utilizada para a determinao na maioria
A equao do estudo MDRD inclui muitas variveis, dos laboratrios clnicos deriva, ainda, da reao descrita
entre elas creatinina srica, uria srica, albumina, idade, por Jaffe, em 1886, na qual a creatinina reage com picrato
gnero e raa. Essa equao, pela complexidade dos cl- em um meio alcalino, formando um complexo de colorao
culos, requer relativo conhecimento de matemtica ou vermelho-alaranjada. Embora a metodologia seja muito
um programa de computao capaz de realizar o clculo. antiga, alguns passos da reao e a estrutura do produto
Apesar de os estudos conduzidos, principalmente nos final no so completamente compreendidos(7). Entre seus
Estados Unidos da Amrica, demonstrarem que essa equa- muitos interferentes destacam-se cido ascrbico, acetona,
o mais eficaz em detectar alteraes em pacientes na glicose e protenas, sendo que os ensaios mais recentes
fase inicial da doena renal, a dificuldade de categorizar derivados da metodologia de Jaffe utilizam procedimentos
indivduos brasileiros quanto raa tem dificultado seu uso que minimizam esses interferentes(8-10). Um avano na do-
na populao nacional. Alm disso, outro problema que sagem de creatinina pode ser feito com o uso de mtodos
a frmula foi validada em apenas um laboratrio e com enzimticos que, em geral, empregam enzimas degradantes
o uso da metodologia enzimtica, que apresenta valores da creatinina. Apesar de apresentar melhores resultados,
diferentes da metodologia colorimtrica, atualmente a mais o custo desse exame ainda um limitante do seu uso na
usada em nosso meio. Uma forma abreviada da equao prtica laboratorial(11, 12). A qumica seca disponvel no Brasil
tambm est disponvel. Nela apenas a creatinina, a idade, utiliza uma metodologia enzimtica que permite o uso da
o gnero e a raa so utilizados, excluindo-se a necessi- frmula MDRD e evita interferentes da metodologia picrato
dade de pesar os pacientes. Porm, a obrigatoriedade de em meio alcalino.
classificar os indivduos por raa e a dificuldade em usar a
metodologia enzimtica mantm as mesmas limitaes da Cistatina C
frmula completa. A cistatina C uma protena inibidora da proteinase
H boa correlao entre funo renal e resultados da da cistena e apresenta propriedades interessantes: tem
frmula de Cockcroft-Gault. Porm, essa equao tende baixo peso molecular (13 kDa com 122 aminocidos),
a superestimar a TFG, j que derivada do clearance de no glicosilada, tem reao bsica, sintetizada por um
creatinina e carrega consigo essa desvantagem. Alm do gene expresso em todas as clulas nucleadas e tem ritmo
mais, requer o peso do paciente para seu clculo. constante de produo(13). Todas essas peculiaridades juntas
Dois artigos recentes(5, 6) apresentam uma discusso bas- propiciam a sua utilizao como marcador da funo renal,
tante interessante sobre a liberao da estimativa da TFG no j que ela livremente filtrada pelos glomrulos. Uma das
laudo do prprio exame de creatinina. O tpico veio tona suas caractersticas mais interessantes que, depois de
aps a publicao de orientaes feitas por sociedades mdi- filtrada, ela completamente reabsorvida e metabolizada,
cas americanas no sentido da liberao dessa estimativa pela no sendo excretada na urina nem retornando corrente
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circulatria(14). Sendo assim, esse marcador endgeno po- Didaticamente, a proteinria pode ser dividida em pa-
deria estimar a TFG sem a necessidade de dosagem urinria, dres: o padro glomerular caracterizado pela perda da
dispensando a coleta minutada de urina e solucionando um albumina srica na urina junto com protenas de tamanho
dos principais problemas dos outros marcadores endge- semelhante, como antitrombina, transferrina, pr-albumina,
nos da TFG. Outra vantagem da cistatina C que no h 1-glicoprotena cida e 1-antitripsina. Nesse padro, pode
variao significativa de intervalos de referncia entre po- ser detectada a gravidade do dano glomerular quando da
pulao masculina e feminina, em funo de sua produo presena de protenas maiores, como a 2-macroglobulina
ser constante em todos os tecidos do organismo, diferente e a lipoprotena . Em geral, o padro eletrofortico das pro-
da creatinina, que depende da massa muscular. tenas urinrias na leso glomerular bastante semelhante ao
Muitos estudos validaram o uso da cistatina C em indi- encontrado no plasma. Por isso, recomendada a realizao
vduos adultos saudveis(15-17) e em portadores de variadas simultnea de eletroforese de protenas sricas e urinrias.
doenas renais com TFG em todos os nveis(18-20). A corre- O padro tubular caracterizado pela perda protica, em
lao da cistatina C com diversos marcadores exgenos geral inferior a 1 g/dia. As protenas presentes na urina so
de TFG apresenta coeficientes muito interessantes entre as de baixo peso molecular, que so livremente filtradas
os nveis sricos de cistatina C e TFG mensurada por esses pelos glomrulos e no so reabsorvidas nos tbulos devido
mtodos, indiscutivelmente melhores que o da creatinina ao distrbio de base. As protenas mais comumente obser-
srica(21-24). Alm disso, outros estudos validam o uso de vadas nesse caso so 1-microglobulina, 2-microglobulina,
cistatina C em populaes peditricas(25, 26). globulinas e as cadeias leves de imunoglobulinas. O padro
O primeiro ensaio laboratorial para dosagem de cistatina de aumento de fluxo visto em pessoas que aumentam o
C, em 1979, utilizou radioimunoensaio(27). Desde ento, nvel srico de certas protenas. observado em hemlise
outros mtodos radiomtricos, ensaios fluorimtricos e intravascular (hemoglobina), rabdomilise (mioglobina),
imunoqumicos foram desenvolvidos. Atualmente, imuno- ou em gamopatias monoclonais como o mieloma mltiplo
ensaios homogneos automatizados, utilizando partculas (imunoglobulinas). Inicialmente, essas protenas no esto
de ltex ou poliestireno ligadas a anticorpos monoclonais associadas a doena renal, mas podem levar a necrose tubular
especficos contra cistatina C, afiguram-se como a metodo- devido ao aumento da concentrao intracelular nos tbulos
logia mais adequada para rotinas laboratoriais. proximais, posteriormente ocasionando dano celular. Vale res-
Apesar de ser reconhecidamente um avano da medi- saltar que muitas vezes a classificao didtica desses padres
cina laboratorial, a dosagem de cistatina C ainda muito fica comprometida pela presena simultnea de mais de um
pouco utilizada. O custo do exame e a no-insero do padro, e que em toda eletroforese de protenas urinrias, a
procedimento laboratorial nas principais tabelas dos planos eletroforese srica indispensvel para a interpretao clnica
de assistncia suplementar de sade inviabilizam o seu uso dos resultados, devendo ser realizada em paralelo.
clnico. Contudo, acreditamos que em breve conseguiremos Muitos so os mtodos quantitativos usados para
incluir esse procedimento nas tabelas e viabilizar esse avano detectar a presena de protenas na urina. Entre eles,
para seu completo uso mdico. podemos citar o azul de Coomassie, Ponceau S, cloridrato
de benzentnio, molibdato de pirogalol vermelho. Todos
Avaliao laboratorial da leso renal apresentam bons resultados analticos, devendo ser acom-
panhados com testes de proficincia interlaboratorial e
Proteinria controles internos. importante salientar que as fitas de
Em indivduos saudveis possvel detectar uma quan- urina em geral so especficas para deteco de albumina
tidade de at 150 mg de protena durante um perodo e no de protenas totais, podendo apresentar resultados
correspondente a um dia. Em torno de 200 protenas dife- divergentes do encontrado em anlises quantitativas, por
rentes (derivadas tanto do plasma quanto do prprio trato no detectar a presena de protenas no padro tubular
urinrio) podem estar presentes na urina. Protenas com (no h excreo urinria de albumina) e por apresentar
peso molecular inferior a 60 kDa so filtradas livremente resultados falso-positivos em amostras contaminadas por
pelos glomrulos e logo reabsorvidas nos tbulos proximais. detergentes. Sendo assim, recomendamos mtodos quanti-
Dessa forma, condies que aumentem a quantidade de tativos na anlise da proteinria e confirmao quantitativa
protenas no filtrado glomerular ou diminuam a reabsoro em pacientes que apresentem fita de urina reagente para
tubular levam a proteinria. presena de protenas em amostra isolada.
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Protenas ligadas a cidos graxos: frao heptica ser o principal fator na sua validao. Nos prximos anos
A frao heptica das protenas ligadas a cidos graxos deveremos ver uma investigao mais profunda dessa
(L-FABP) um grupo de protenas intracelulares perten- promissora dosagem.
centes famlia das lipocalinas. Elas desempenham um O nico mtodo comercial disponvel para a dosagem
papel fundamental no transporte intracelular de cidos de L-FABP o ensaio imunossorvente ligado enzima
graxos livres no tbulo proximal aps reabsoro conjunta (ELISA). Esse mtodo requer um pr-tratamento da amostra
desses cidos com a albumina(42). A L-FABP est expressa no urinria para posterior reao, a qual se processa em duas
tbulo proximal, e sua presena na urina est associada fases. Na primeira, com anticorpo, fixa a L-FABP no poo
leso tubulointersticial renal. Um exemplo elucidativo seria de reao que, em seguida, marcado com um anticorpo
a isquemia renal, a qual promoveria aumento do estresse conjugado. Uma reao final catalisada pelo conjugado
oxidativo, levando oxidao dos cidos graxos ligados a gera uma colorao que determinante da concentrao
essas protenas. Nesse complexo, as espcies reativas de do analito em questo.
oxignio lesariam a membrana celular, permitindo a sada
das L-FABP para o lmen do tbulo proximal e a posterior
excreo urinria. Concluso
A vantagem desse marcador sua especificidade renal. Nas ltimas dcadas, numerosos avanos foram feitos
Marcadores tradicionais que so usados atualmente, como no desenvolvimento de marcadores laboratoriais de funo
proteinria, albuminria e clearance de creatinina, esto ba- e leso renal. Muitos deles j foram validados e esto sendo
seados na produo endgena distncia, ao contrrio da empregados amplamente no auxlio de diagnstico, moni-
L-FABP(43). Ademais, nos testes tradicionais, a idade, o sexo, toramento teraputico, anlise de progresso das doenas
a massa muscular e patologias no-renais podem interferir renais, e prognstico destas e de outras patologias. Outros
no resultado. Outro avano com o uso da L-FABP que, em se encontram em fase inicial de desenvolvimento e, ao
geral, os marcadores medem principalmente a TFG ou leso longo dos prximos anos, certamente estaro disponveis
glomerular, ao passo que as L-FABP esto associadas com como novas ferramentas clnicas e propeduticas. Apesar
o seguimento tubulointersticial, que para alguns autores de tudo, muito h de ser feito ainda nesse campo. Como
mais relevante na anlise da funo renal(44). j descrito, nenhum desses exames pode suprir por si s
A utilidade clnica desse novo marcador est sendo todas as necessidades mdicas. Todos apresentam pontos
estudada. Somente no ano de 2005, 11 publicaes em que deixam a desejar. Sendo assim, necessrio us-los
trataram do tema. Nesses estudos a L-FABP mostrou com cautela e em geral em conjunto, nunca esquecendo
ter aplicabilidade clnica em diabetes do tipo 2, doena as peculiaridades e aplicabilidades de cada um dos testes
glomerular crnica, doena renal policstica, glomeruloes- aqui apresentados e descritos em numerosos consensos e
clerose focal, nefropatia por IgA, nefropatia induzida por guidelines das sociedades mdicas, que tentam normatizar
contraste radiolgico, choque sptico, aps transplante e aplicar os conhecimentos cientficos baseados em evidn-
em doadores renais, e em crianas prematuras(43). Como cias. Acreditamos que s assim o conhecimento da medicina
todo novo exame laboratorial, a evidncia cientfica deve laboratorial poder evoluir de forma contnua e segura.
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