PROSES PERPANJANGAN SURAT TANDA REGISTRASI (STR)

BAGI PERAWAT DI PROPINSI LAMPUNG TAHUN 2017

A. PROSES PENGAJUAN KE DPD PPNI

1. Surat Permohonan Rekomendasi Perpanjangan STR dari Individu ke DPD PPNI
Kabupaten Kota. (FORM TERLAMPIR)
2. Formulir Evaluasi Kinerja Diri tentang pencapaian 25 SKP beserta bukti fisiknya
3. Fotocopi KTA Atau Telah memiliki nomor NIRA Nasional
4. Telah menyelesaikan biaya administrasi perpanjangan
5. Telah menyelesaikan Iuran Anggota sejak tahun pengajuan penilaian SKP.

B. PROSES PENGAJUAN DARI DPD KE DPW

1. Surat pengantar dari DPD ke DPW tentang Permohonan penerbitan Surat
Rekomendasi anggota dan pernyataan bahwa anggota sudah tercatat sebagai
anggota sejak tahun bukti fisik yang diusulkan serta lunas administrasi iuran dan
administrasi Re STR.
2. Formulir Hasil Pemeriksaan Verifikator tentang pemenuhan 25 SKP.(Contoh
Terlampir)

C. PROSES REKOMENDASI DPW

1. Rekomendasi dikeluarkan bila telah memenuhi 25 SKP, memiliki NIRA dan Iuran
telah membayar pada sistim aplikasi
2. Rekomendasi dikirimkan melalui DPD Pengusul

D. PROSES PENGAJUAN / PEMBERKASAN STR KE MTKP

1. Surat permohonan perpanjangan STR Ke MTKI melalui MTKP (DPW)
2. Melampirkan Surat Tanda Registrasi Perawat (STR) Asli
3. Pas Foto ukuran 4 x 6 latar belakang merah sebanyak 3 lbr dan ukuran 2 x 3 latar
belakang merah sebanyak 2 lbr
4. Bukti Setor PNBP Asli di tambah foto copi sebanyak 1 lembar secara perorangan
yang ditujukan kepada BPn182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan Bank
BRI Cabang Kebayoran Baru dengan No. Rek. 0193.01.001868.30.7 sebesar Rp.
100.000 (Seratus Ribu Rupiah)
5. Surat Rekomenasi dari Organisasi Profesi bahwa yang bersangkutan telah
memenuhi syarat kecukupan SKP dan tidak melanggar etik dan hukum
6. Map warna Merah 1 buah

DPW PPNI Prop. Lampung

 FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN/ KOTA

Kepada Yth
Ketua DPD PPNI Kab/Kota....................................
Di
TEMPAT.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) :

Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan penerbitan Surat Tanda Registrasi Perawat ulang.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy Kartu Anggota PPNI dengan NIRA aktif
2. Fotocopy Ijazah Perawat
3. Fotocopy STR yang lama
4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
5. Laporan Evaluasi Diri Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan dan bukti-bukti Fisiknya

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / ibu, saya ucapkan terima kasih.

...................,..............
Pemohon

....................................
 LAPORAN EVALUASI DIRI
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)
BAGI PERAWAT

Nama Pengusul : .......................................................

NIRA PPNI :........................................................
Asal Institusi : .......................................................
Komisariat : ........................................................
PPNI Daerah : .......................................................

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

WILAYAH LAMPUNG
 Lampiran 1- Form A

LAPORAN EVALUASI DIRI

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI PERAWAT

A. DATA DIRI

Nama Lengkap : .................

Tempat dan Tanggal Lahir : . ...................

NIRA PPNI Aktif : ............................................................................................

No. registrasi (STR) : . ................

Tgl/Bln/Thn. STR : ..........................................................................................................

Alamat Rumah : ...........................................................................................................

...........................................................................................................

No. Telp. / Hp : ................................................ / ........................................................

Nama tempat kerja / praktek : ...........................................................................................................

alamat tempat kerja / praktek : ...........................................................................................................

...........................................................................................................

...........................................................................................................

No. Telp. / Fax tempat kerja : .............................................. / .........................................................

1
B. Data Kegiatan Praktik Profesional

No. Komponen Berkas pendukung Tahun

. . .
1 Pengalaman kerja Salinan surat keterangan
mengelola pasien atasan yang berwenang
2 Pengalaman sebagai dosen Salinan surat keterangan
pembimbing klinik sebagai pembimbing
klinik dari pimpinan
institusi
3 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan
pengelola pelayanan atasan yang berwenang
keperawatan keperawatan
(kepala bidang perawatan,
ketua tim, supervisor,
kepala puskesmas, ketua
komite keperawatan)
4 Pengalaman sebagai SIPP
praktisi praktik mandiri
keperawatan
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya

C. Data Kegiatan Ilmiah

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

. .. . ..
1 Seminar/ 1 Salinan sertifikat .
Temu 2 Salinan sertifikat
Ilmiah 3 Salinan sertifikat
4 Salinan sertifikat
5 Dst
2 Workshop/ 1 Salinan sertifikat
Lokakarya 2 Salinan sertifikat
3 Salinan sertifikat
4 Salinan sertifikat
5 Dst
3 Pelatihan 1 Salinan sertifikat
2 Salinan sertifikat
3 Salinan sertifikat
4 Salinan sertifikat
5 Dst
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

2
D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

. ..
1 Meneliti 1 Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani
pelayanan atau atasan..
penyelesaian masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal internasional 1 Salinan manuskrip jurnal
internasional
2 Salinan cover jurnal
internasional
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional terakreditasi
2 Salinan cover jurnal nasional
terakreditasi.
3 Jurnal nasional tidak 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional tidak terakreditasi.
2 Salinan cover jurnal nasional
tidak terakreditasi.
3 Buku
1 Menulis Buku 1 Salinan cover
buku
2 Salinan isi buku
2 Menerjemahkan 1 Salinan cover
buku buku
2 Salinan isi buku
3 Menyunting buku 1 Salinan cover
buku
2 Salinan isi buku
4 Presetasi oral 1 Salinan cover prosiding
seminar..
2 Salinan jadual seminar
3 Salinan abstrak/ manuskrip
seminar
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

3
E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

. .. ..
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/ surat
masyarakat, tugas
memberikan 2
penyuluhan Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/ surat
bencara tugas
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
3 Pokja keprofesian 1 Salinan surat keputusan/ surat
tugas
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab

1 Salinan Surat keputusan atau surat
4 Bekerja di DTPK
tugas dari atasan

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD
PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode
kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ Konggres
yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DKP PPNI/ Individu Perawat*)

(.....................................................) (.....................................................)
NIRA NIRA

*) coret yang tidak perlu