Departament dInfermeria de Salut Pblica,

Salut Mental i Maternoinfantil

EU dInfermeria

Asignatura: Enfermera de Salud Mental

PROCESO ENFERMERO ORIENTADO A PERSONAS CON

TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD

Autores: M. Romeu Labayen, A. Rigol Cuadra, A. del Pino Gutirrez, L. Badenas Orts, C. Miguel Garca, S.
Piar Rodrguez

INDICE
1. Objetivos de aprendizaje
2. Principales diagnsticos NANDA, resultados NOC e intervencions de enfermera NIC,
asociados al Trstorno Lmite de la Personalidad.
3. Fase de crisis
3.1 Pensamiento reflexivo
3.2 Desarrollo de los principales diagnsticos en fase de crisis
4. Fase de estabilidad
4.1 Pensamiento reflexivo
4.2 Desarrollo de los principales diagnsticos en fase de estabilidad
5. Bibliografa
 Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP

1. OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

Identificar problemas prioritarios y diagnsticos enfermeros (NANDA) relacionados con el
trastorno lmite de la personalidad.
Describir criterios de resultados (NOC) y escalas de medicin para la evaluacin de la
resolucin de los problemas detectados y la continuidad de cuidados.
Analizar intervenciones especficas (NIC) y actividades prioritarias

2. PRINCIPALES DIAGNSTICOS (NANDA), RESULTADOS (NOC) E INTERVENCIONES DE

ENFERMERIA (NIC) ASOCIADOS AL TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD.

Las intervenciones enfermeras variarn en funcin de si estamos ante una persona que se
encuentra en una situacin de crisis o ante una persona con la estabilidad suficiente para adquirir
conocimientos y/o habilidades que le ayuden a manejar su ansiedad y su trastorno. En el caso de
una crisis, deberemos priorizar las actividades en funcin de una valoracin de urgencia que nos
indicar como intervenir: valorar el riesgo vital, el riesgo de auto / heteroagresividad y derivar a
otros servicios para dar la atencin necesaria en caso de riesgo orgnico. En el caso de una persona
estable el proceso de enfermera es absolutamente diferente al caso anterior. El proceso de
valoracin es ms extenso y profundo, y las intervenciones se debern pactar con la persona, para
poder realizar un trabajo en colaboracin que permita a sta realizar cambios en su vida. Con un
paciente estabilizado podremos trabajar una serie de intervenciones que nos seran imposibles
poder abarcar en una fase de crisis del trastorno.

2
 Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP

3. FASE DE CRISIS

NANDA NOC NIC

Ansiedad 00146 Nivel de ansiedad Disminucin de la ansiedad 5820
1211

Automutilacin 00151 Autocontrol de la Manejo de la conducta: autolesin 4354

automutilacin 1406
Cuidados de las heridas 3660

Riesgo de Control de los Manejo ambiental: prevencin de la violencia 6487

automutilacin 00139 impulsos 1405
Manejo de la conducta: autolesin 4354

Riesgo de suicidio Autocontrol del Manejo ambiental: prevencin de la violencia 6487

00150 impulso suicida 1408
Prevencin de suicidios 6340

3
 Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP

3.1. PENSAMIENTO REFLEXIVO

Las situaciones de crisis en personas con trastorno lmite de la personalidad (TLP) cursan con
elevada ansiedad que puede contribuir a desencadenar el riesgo auto ltico o suicida. En estos
casos la autolesin tiene, mayormente, una finalidad ansioltica. En los episodios de crisis de
personas que padecen de TLP, la ansiedad es tan elevada que puede llegar a producir un grave
bloqueo tanto a nivel emocional, cognitivo como fsico. El bloqueo emocional les impide sentir y
reconocer la emocin, el bloqueo cognitivo les impide comprender y razonar qu les est
ocurriendo, y el bloqueo fsico les puede llegar a impedir sentir y percibir su propio cuerpo. En
este estado, algunas personas recurren a la automutilacin, porque sentir dolor les permite
recuperar la sensacin corporal. Es por este motivo que la principal intervencin debe focalizarse
en disminuir la ansiedad en una situacin de crisis /urgencia.

A su vez, no podemos dejar de planificar intervenciones que, en un marco de estabilidad o

ausencia de crisis, instruyan al paciente sobre cmo manejar la ansiedad, y lo aleccionen sobre
recursos de manejo a utilizar en situaciones de crisis de ansiedad grave o angustia. En ambas
situaciones trabajaremos con los resultados esperados, e intervenciones de enfermera descritos
para el tratamiento de la ansiedad.

En el caso de verbalizacin de ideacin suicida, debemos explorar sobre el riesgo suicida con el
mximo respeto. En todas las ocasiones debemos compartir siempre esta informacin con el
equipo interdisciplinar para valorar y decidir la actividad a realizar con el resto del equipo.

Cuando la persona ha realizado la automutilacin por no poder auto contener el impulso lesivo,
puede presentar heridas de diversa ndole: cortes en brazos, piernas, cualquier parte del cuerpo,
tambin quemaduras por haber apagado cigarrillos en el cuerpo, quemaduras por lquidos
calientes, y puede presentar tambin heridas por haberse arrancado el pelo, por golpes
autoinfringidos, etc. En estos casos, los cuidados de enfermera irn dirigidos en primer lugar, a
realizar el cuidado de las heridas, y administrar los tratamientos farmacolgicos prescritos.
Igualmente, tambin deben ir dirigidos a proteger al paciente de otras lesiones (leves o graves) y
de la muerte. El tipo de intervenciones variar en funcin del lugar donde nos encontremos. En
un servicio de urgencias o unidad de hospitalizacin, dispondremos de ms recursos para crear un
ambiente seguro, as como de ms profesionales que pueden colaborar. En un recurso de atencin
comunitaria podemos valorar la necesidad de pedir la intervencin de un especialista y/o derivar

4
 Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP

al paciente al hospital. En todos estos supuestos las intervenciones de enfermera variarn segn
cada caso, pero tendrn como objetivo general proteger al paciente. Para ello trabajaremos con:

El cuidado de las heridas

Disminuir riesgos modificando el entorno
Utilizar los recursos comunicativos y relacionales para establecer un vnculo
teraputico: atencin respetuosa, escucha activa, validacin emocional y contencin
emocional sin juzgar
Una vez establecido un vnculo teraputico podremos realizar actividades descritas en
NIC 4354

5
 Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP

3.2 TLP. DESARROLLO DE LOS DIAGNSTICOS EN FASE DE CRISIS

NANDA NOC NIC

Ansiedad 00146: Nivel de ansiedad Disminucin de la ansiedad 5820:
Definicin: Sensacin vaga e 1211: Definicin: Minimizar la aprensin, temor,
intranquilizadora de malestar o Definicin: Gravedad presagios o inquietud relacionados con una
amenaza acompaada de una de la aprensin, fuente no identificada de peligro previsto.
respuesta autnoma (el origen dela tensin o inquietud Actividades
cual con frecuencia es inespecfico o manifestada surgida - Utilizar un enfoque sereno que d
desconocido para la persona); de una fuente no seguridad.
sentimiento de aprensin causado identificable. - Permanecer con el paciente para
pr la anticipacin de un peligro. Es Escala: Desde promover la seguridad y reducir el
una seal de alerta que advierte de intenso hasta miedo.
un peligro inminente y permite a la ninguno (1-5) - Crear un ambiente que facilite la
persona tomar medidas para Indicadores: confianza.
afrontar la amenaza. - Ataque de - Reforzar el comportamiento, si
pnico procede.
C/d: 121115 - Animar la manifestacin de
Afectivas: - Explosiones sentimientos, percepciones y miedos.
- Angustia de ira 121110 - Identificar los cambios en el nivel de
- Aprensin ansiedad.
- Arrepentimiento
- Atencin centrada en el yo
- Desquiciamiento
- Distrs
- Impotencia creciente
dolorosa
- Incertidumbre
- Irritabilidad
- Nerviosismo
- Persistente aumento de la
impotencia
- Preocupacin creciente
- Preocupacin
- Sentimientos de insuficiencia
- Sobreexcitacin
- Temor
Cognitivas:
- Bloqueo del pensamiento
- Cavilacin
- Conciencia de los sntomas
fisiolgicos
- Confusin
- Deterioro de la atencin

6
 Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP

- Dificultad para la
concentracin
- Disminucin de la habilidad
para aprender
- Disminucin de la habilidad
para solucionar problemas
- Disminucin del campo
perceptivo
- Olvido
- Preocupacin
- Temor a consecuencias
inespecficas
- Tendencia a culpar a otros
Conductuales:
- Disminucin de la
productividad
- Escaso contacto ocular
- Escrutinio
- Expresa preocupaciones
debidas a cambios de
acontecimientos vitales
- Inquietud
- Insomnio
- Lanzar miradas alrededor
- Movimientos extraos
- Nerviosismo
- Vigilancia
Fisiolgicas:
- Aumento de la sudoracin
- Aumento de la tensin
- Estremecimientos
- Temblor de manos
- Temblores
- Tensin facial
- Voz temblorosa
Parasimpticas:
- Diarrea
- Dificultad para iniciar el
chorro de orina
- Disminucin de la presin
arterial
- Disminucin del pulso
- Dolor abdominal
- Fatiga
- Frecuencia urinaria

7
 Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP

- Hormigueos en las
extremidades
- Mareos
- Nuseas
- Trastornos del sueo
- Urgencia urinaria
Simpticas:
- Anorexia
- Aumento de la respiracin
- Aumento de la tensin
arterial
- Aumento de los reflejos
- Aumento del pulso
- Debilidad
- Diarrea
- Dificultades respiratorias
- Dilatacin pupilar
- Excitacin cardiovascular
- Movimientos espasmdicos
- Palpitaciones
- Rubor facial
- Sequedad bucal
- Vasoconstriccin capilar
F/r:
- Abuso de sustancias
- Amenaza de muerte
- Amenaza para el
autoconcepto
- Amenaza para el entorno
- Amenaza para el estado de
salud
- Amenaza para el estatus del
rol
- Amenaza para la funcin del
rol
- Amenaza para la situacin
econmica
- Amenaza para los patrones
de interaccin
- Asociacin familiar
- Cambio en el entorno
- Cambio en el estado de salud
- Cambio en el estatus del rol
- Cambio en la situacin
econmica

8
 Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP

- Cambio en los patrones de

interaccin
- Conflicto inconsciente sobre
los valores esenciales
- Contagio interpersonal
- Crisis de maduracin
- Crisis situacionales
- Estrs
- Exposicin a toxinas
- Herencia
- Necesidades no satisfechas
- Transmisin interpersonal

Automutilacin 00151: Autocontrol de la Manejo de la conducta: autolesin 4354:

Definicin: automutilacin Definicin:
Conducta deliberadamente 1406: Ayudar al paciente para que disminuya o
autolesiva que causa un dao tisular Definicin: elimine la conducta de autolesin o abuso de s
con la intencin de provocar una Acciones personales mismo.
lesin no letal que alivie la tensin. para reprimir las Actividades
lesiones - Ayudar al paciente a identificar las
C/d: autoinflingidas situaciones y/o sentimientos que
- Abrasiones intencionadas (no puedan provocar la autolesin.
- Araarse el cuerpo letales). - Comunicar las expectativas y
Autoamputacin Escala: Desde nunca consecuencias de la conducta al
- Constreirse una parte del demostrado hasta paciente.
cuerpo Golpearse siempre demostrado - Evitar dar un refuerzo positivo a la
- Hacerse cortes en el cuerpo (1-5). conducta de autolesin.
Hurgarse las heridas Indicadores: - Colocar al paciente en un ambiente ms
Ingestin/Inhalacin de - Obtiene protector, si aumentan los impulsos
sustancias nocivas ayuda cuando /comportamientos de autolesin.
- Insercin de objetos en es necesario - Ayudar al paciente a identificar las
orificios corporales 140608. estrategias de afrontamiento ms
- Morderse - Mantiene el apropiadas que pudieran utilizarse y sus
- Quemaduras autoinflingidas compromiso consecuencias.
F/r: de no
- Abuso de sustancias autolesionars Cuidados de las heridas 3660:
- Abuso familiar de sustancias e. 14604 Definicin:
- Abusos sexuales en la Prevencin de complicaciones de las heridas y
infancia estimulacin de su curacin.
- Acumulacin de tensin que Actividades
resulta intolerable - Documentar la localizacin, el tamao y
- Adolescencia el aspecto de la herida
- Afrontamiento ineficaz - Limpiar con solucin salina fisiolgica o
- Aislamiento de sus iguales un jabn no txico segn corresponda
- Autismo - Extraer material incrustado segn sea
- Autoestima baja o inestable necesario

9
 Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP

- Conducta lbil - Administrar cuidados del sitio de

- Crisis de identidad sexual incisin, segn sea necesario
- Despersonalizacin - Aplicar un vendaje apropiado al tipo de
- Disociacin herida.
- Divorcio de los padres
- Encarcelameinto
- Estados psictico
- Falta de confidente familiar
- Historia de conductas
autolesivas
- Historia de incapacidad para
planificar soluciones
- Historia de incapacidad para
ver las consecuencias a largo
plazo
- Historia familiar de
conductas autodestructivas
- Iguales que se automutilan
- Imagen corporal inestable
- Impulsividad
- Impulso irresistible de
autolesionarse
- Impulso irresistible de
cortarse
- Incapacidad para expresar
verbalmente la tensin
- Mala comunicacin entre los
padres y el adolescente
- Necesidad de una rpida
reduccin del estrs
- Perfeccionismo
- Persona con retraso en el
desarrollo
- Se siente amenazado por la
prdida de una relacin
significativa
- Trastorno de la imagen
corporal
- Trastorno de las relaciones
interpersonales
- Trastornos alimentarios
- Trastornos del carcter
- Trastornos emocionales
- Trastornos lmite de la
personalidad

10
 Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP

- Uso de la manipulacin para

establecer relaciones
significativas con otros
- Violencia entre las figuras
parentales
- Vivir en un entorno no
tradicional (casa de acogida,
grupo o cuidado institucional
Riesgo de automutilacin 00139 Autocontrol de los Manejo ambiental: prevencin de la violencia
Definicin: impulsos 6487:
Riesgo de conducta Definicin: Definicin:
deliberadamente autolesiva que Autocontrol del Control y manipulacin del ambiente fsico
causa un dao tisular con intencin pensamiento para disminuir la posibilidad de conductas
de provocar una lesin no letal que compulsivo o violentas dirigidas hacia uno mismo, los dems
alivie la tensin. impulsivo.1405: o el ambiente.
Actividades
F/r: Escala: desde nunca - Eliminar las armas potenciales del
(los mismos que en diagnstico de demostrado hasta ambiente (objetos afilados, y
Automutilacin) siempre demostrado elementos similares a cuerdas, como
(1-5). las cuerdas de una guitarra).
Indicadores: - Controlar de forma sistemtica el
- Identifica ambiente para mantenerlo libre de
conductas peligros.
compulsivas - Colocar al paciente con riesgo de
perjudiciales autolesin con un compaero para
140501 disminuir el aislamiento y la
- Mantiene el oportunidad de abandonarse a
control sin pensamientos de autolesin, si resulta
supervisin oportuno.
140512 - Colocar al paciente en una habitacin
situada cerca del control de enfermera.
- Instalar vigilancia continuada de todas
las zonas de acceso del paciente para
mantener su seguridad e intervenir
teraputicamente, si es necesario.
- Limitar al paciente el uso de armas
potenciales (objetos afilados y cuerdas).

Manejo de la conducta: autolesin 4354:

Definicin:
Ayudar al paciente para que disminuya o
elimine la conducta de autolesin o abuso de s
mismo.
Actividades
- Determinar el motivo de la conducta.

11

Riesgo de suicidio 00150
Definicin:
Rieso de lesin autoinflingida que Definicin:
pone en peligro la vida.
Factores de riesgo:
Conductuales:
- Acumulacin de medicinas
- Cambiar el testamento
- Cambios notables de actitud siempre demostrado
- Cambios notables de
conducta.
- Compra de un arma de fuego
- Donar las posesiones
- Hacer testamento
- Historia de intentos previos
de suicidio
- Impulsividad
- Sbita recuperacin eufrica
de una depresin grave.
Demogrficos:
- Divorcio
- Edad (ancianidad, varones
adultos jvenes,
adolescentes).
- Raza (p.e. blanco nativo
americano).
- Sexo varn
- Viudedad
Fsicos:
- Dolor crnico
- Enfermedad fsica
Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP
- Retirar los objetos peligrosos del
entorno del paciente.
- Comunicar el riesgo a los dems
cuidadores.
- Al tratar con conductas de peligro de
autolesin, el enfoque debe ser sereno
y no punitivo.
- Animar al paciente a que hable con los
cuidadores cuando surja el impulso de
autolesionarse.
- Anticiparse a las situaciones
desencadenantes que puedan provocar
la autolesin e intervenir para evitarlas.
Autocontrol del Manejo ambiental: prevencin de la violencia
impulso suicida 1408 6487 (desarrollado en anterior diagnstico)
Acciones personales Prevencin de suicidios 6340:
para contener Definicin:
acciones e intentos Disminucin del riesgo de los danos
de suicidio. autoinfligidos con la intencin de acabar con la
Escala: desde nunca vida.
demostrado hasta Actividades
- Determinar la existencia y el grado de
(1-5). riesgo de suicidio.
Indicadores: - Remitir al paciente a un especialista
- Verbaliza para la evaluacin y tratamiento de las
ideas de ideas y conductas de suicidio, segn sea
suicidio, si necesario.
existente - Relacionarse con el paciente a
140804 intervalos regulares para transmitirle
- Expresa atencin y franqueza y para dar
esperanza oportunidad al paciente para hablar de
140815 sus sentimientos.
- Utilizar una forma de hablar directa y
sin prejuicios para comentar el suicidio.
- Colocar al paciente en el entorno
menos restrictivo posible que permita
el nivel necesario de observacin.
- Examinar de forma rutinaria el entorno
y eliminar los peligros para mantenerlo
libre de riesgos.
12
 Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP

- Enfermedad terminal

Psicolgicos:
- Abuso de sustancias
- Culpa
- Enfermedad psiquitrica
- Historia familiar de suicidio
- Maltrato en la infancia
- Persona joven homosexual
- Trastorno psiquitrico
- Situacionales:
- Adolescentes que viven en
entornos no tradicionales
(centros de internamiento
juvenil, prisin, etc)
- Disponibilidad de armas de
fuego en el domicilio
- Institucionalizacin
- Jubilacin
- Nivel socioeconmico bajo
- Prdida de autonoma
- Prdida de independencia
- Traslado
- Vivir solo
Sociales:
- Aislamiento social
- Alteracin de la vida familiar
- Desesperanza
- Duelo
- Impotencia
- Problemas
disciplinarios+Problemas
legales
- Prdida de relaciones
importantes y Sistemas de
apoyo insuficientes
- Soledad
- Suicidios en grupo
- Verbales:
- Amenazas de matarse
- Expresa deseos de morir

13
 Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP

4. FASE DE ESTABILIDAD
NANDA NOC NIC
Ansiedad 00146 Autocontrol de la Disminucin de la ansiedad 5820
ansiedad 1402
Relajacin muscular progresiva 1460

Facilitar la meditacin 5960

Afrontamiento ineficaz 00069 Autocontrol de los Mejorar el afrontamiento 5230

impulsos 1405 Entrenamiento para controlar los impulsos 4370
Asesoramiento 5240
Afrontamiento de Modificacin de la conducta: habilidades
problemas 1302 sociales 4362
Entrenamiento de la asertividad 4340
Apoyo emocional 5270
Restructuracin cognitiva 4700
Terapia de grupo 5450

Baja autoestima crnica 00119 Autoestima 1205 Potenciacin de la autoestima 5400

Aumentar los sistemas de apoyo 5440

Afrontamiento familiar Afrontamiento de Mantenimiento en procesos familiares 7130

Comprometido 00074 los problemas de la Terapia de grupo 5450
familia 2600

14
 Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP

4-1- PENSAMIENTO REFLEXIVO

Cuando el paciente se siente estabilizado, las intervenciones de enfermera se realizaran mediante

las visitas individuales y la terapia de grupo. En primer lugar el objetivo ser identificar las
necesidades del paciente, establecer un clima de confianza que permita crear un vnculo
teraputico y priorizar intervenciones. De esta manera las visitas irn dirigidas a trabajar el
malestar y los conflictos que el paciente aporte en cada visita, intentando detectar y analizar las
causas y buscando estrategias de afrontamiento saludables.

Podemos decir que la ansiedad es un sntoma que siempre est presente en mayor o menor
intensidad, por lo que requiere de un abordaje principal. La ansiedad grave puede generar
conductas y situaciones altamente lesivas como la automutilacin, y tambin conductas
disruptivas como el consumo de txicos, trastornos de la alimentacin, conductas sexuales de
riesgo, etc. Por ello se hace imprescindible tratar la ansiedad de base con diferentes
intervenciones. Para ello, realizaremos educacin sanitaria, dando informacin sobre este
sntoma y su tratamiento; crearemos un espacio de confianza en que pueda verbalizar su malestar
y preocupaciones; facilitaremos la reflexin sobre las posibles causas; propondremos estrategias
de distraccin, aprendizaje de relajacin muscular progresiva y mindfulness.

El Afrontamiento ineficaz, es el diagnstico que recoge con mayor amplitud las necesidades con
ms manifestaciones de dependencia en estos pacientes, y que requiere de intervenciones
especficas. A partir de este diagnstico, podremos proponer resultados e intervenciones que se
ajusten con precisin a cada caso buscando las actividades ms adecuadas, segn la clnica que
presente el paciente.

La Baja autoestima crnica tambin es un diagnstico presente en muchas de estas personas, y

est estrechamente ligado al diagnstico afrontamiento ineficaz. Con las intervenciones
propuestas en el anterior cuadro, podemos ayudar al paciente a realizar un trabajo de auto
observacin de la conducta lesiva, y permitirle reflexionar y comprender su mundo emocional,
tanto como motivarlo para el cambio hacia la salud.

15
 Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP

La terapia de grupo ser la intervencin de eleccin para los pacientes que acepten participar, que
tengan cierto grado de conciencia de su trastorno, y cierta motivacin para el cambio. El grupo
teraputico propone la psicoeducacin sobre el manejo de la ansiedad, las estrategias de control
de la impulsividad, la instruccin en ejercicios de relajacin para mejorar la ansiedad e induccin
al sueo, y el mindfulness como intervencin de mejora de la ansiedad, autoconocimiento y
conciencia emocional. Este espacio les permitir la expresin emocional sin ser juzgados, con
ayuda de la contencin grupal. Los temas que se tratan en la terapia grupal quedan recogidos en
los diagnsticos propuestos, y se irn trabajando en las sesiones de manera que puedan ser
explicados detenidamente, a la vez que se ponen en prctica con el grupo. El grupo requiere de
dos conductores, terapeuta y co-terapeuta, con experiencia y formacin especfica sobre la
tcnica en cuestin, el tratamiento grupal y el trastorno lmite de la personalidad.

Por otro lado, tambin debemos tener en cuenta a la familia, que son las personas con quines
conviven, que influyen directamente en su da a da, y en quines repercute su malestar. A las
familias las podemos invitar a participar en el tratamiento, siempre que la persona que tratamos
de su consentimiento. El trabajo familiar se har en las visitas individuales y tambin en terapia
de grupo para familiares. El diagnstico Afrontamiento familiar comprometido nos permitir
identificar resultados e intervenciones para trabajar con la familia.

16
 Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP
4.2 DESARROLLO DE LOS DIAGNOSTICOS EN FASE DE ESTABILIDAD
NANDA NOC
Ansiedad 00146 Autocontrol de la
(definicin, caractersticas ansiedad 1402
definitorias y factores Definicin:
relacionados desarrollados en Acciones personales
1.2.2) para eliminar o
reeducir sentimientos
de aprensin, tensin
o inquietud de una
fuente no identificada.
Escala: desde nunca
demostrado hasta
siempre demostrado.
Indicadores:
- Elimina
precursores de
la ansiedad
140202
- Utiliza tcnicas
de relajacin
para reducir la
ansiedad
140208
NIC
Disminucin de la ansiedad 5820
Definicin (anteriormente desarrollado)
Actividades
- Establecer claramente las expectativas
del comportamiento del paciente.
- Tratar de comprender la perspectiva del
paciente sobre una situacin
estresante.
- Proporcionar informacin objetiva
respecto del diagnstico, tratamiento y
pronstico.
- Ayudar al paciente a identificar las
situaciones que precipitan la ansiedad.
- Escuchar con atencin.
- Crear un ambiente que facilite la
confianza.
Relajacin muscular progresiva 1460
Definicin:
Facilitar la tensin y relajacin de grupos
musculares sucesivos mientras se presta
atencin a las diferencias de sensibilidad
resultantes.
Actividades
- Elegir un ambiente tranquilo y cmodo.
- Ensear al paciente ejercicios de
relajacin de la mandbula.
- Hacer que el paciente tense durante 5-
10 seg cada uno de los 8 -16 grupos
musculares principales.
- Indicar al paciente que se centre en las
sensaciones de los msculos mientras
estn tensos.
- Indicar al paciente que se centre en las
sensaciones de los msculos mientras
estn relajados.
- Dar tiempo para que el paciente
exprese sus sentimientos acerca de la
intervencin
17
 Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP

Facilitar la meditacin 5960

Definicin:
Facilitar que una persona modifique su
nivel de consciencia centrndose
especficamente en una imagen o
pensamiento.
Actividades
- Preparar un ambiente tranquilo
- Informar al paciente de que se siente
tranquilamente en una posicin
cmoda.
- Indicar al paciente que cierre los ojos, si
lo desea.
- Pedir al paciente que diga el lema
mental para s mismo mientras exhala el
aire por la nariz.
- Continuar con el ejercicio de respiracin
centrndose en el lema mental elegido
todo el tiempo que sea necesario o
desee.
- Ensear al paciente que debe ignorar
los pensamientos que le distraigan
volviendo al lema mental utilizado.

Afrontamiento ineficaz 00069 Autocontrol de los Mejorar el afrontamiento 5230

Definicin: impulsos 1405 Definicin:
Incapacidad para formular una Definicin: Facilitacin de los esfuerzos cognitivos y
apreciacin vlida de los agentes Desarrollado en 1.2.2 conductuales para manejar los factores
estresantes, elecciones Escala: Nunca estresantes, cambios o amenazas percibidas
inadecuadas de respuestas demostrado hasta que interfieran a la hora de satisfacer las
practicadas y/o incapacidad para siempre demostrado demandas y papeles de la vida.
utilizar los recursos disponibles. (1-5). Actividades
C/d: Indicadores: - Ayudar al paciente a identificar los
- Abuso de sustancias - Identifica objetivos apropiados a corto y largo
- Asuncin de riesgos sentimientos plazo.
- Cambio en los patrones de que conducen - Valorar la comprensin del paciente del
comunicacin habituales a acciones proceso de enfermedad
- Conducta destructiva hacia impulsivas - Ayudar al paciente a identificar la
los otros 140502 informacin que ms le interese
- Conducta destructiva hacia - Verbaliza obtener.
s mismo control de los - Tratar de comprender la perspectiva del
- Dificultad para organizar la impulsos paciente sobre una situacin
informacin 140507 estresante.
- Empleo de formas de - Facilitar las salidas constructivas a la ira
afrontamiento que y la hostilidad.

18

impiden una conducta
adaptativa
- Expresa incapacidad para
el afrontamiento
- Definicin:
- Expresa incapacidad para
pedir ayuda
- Falta de conducta dirigida
al logro de objetivos
- Falta de resolucin de
problemas
- Fatiga
- Incapacidad para prestar
atencin a la informacin
- Incapacidad para satisfacer
las expectativas del rol
- Incapacidad para satisfacer
las necesidades bsicas
- Mala concentracin
- Problemas de salud
frecuente
- Reduccin en la utilizacin
de apoyo social
- Solucin inadecuada de los
problemas
- Trastornos del patrn del
sueo.
F/r:
- Alto grado de amenaza
- Apoyo social inadecuado
debido a las caractersticas
de las relaciones
- Crisis situacionales
- Crisis de maduracin
- Diferencias de gnero en
las estrategias de
afrontamiento
- Falta de confianza en la
capacidad para afrontar la
situacin
- Falta de oportunidad de
prepararse para el agente
estresante
- Inadecuado nivel de
percepcin de control
Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP
- Apoyar el uso de mecanismos de
defensa adecuado.
Afrontamiento de -
problemas 1302 Entrenamiento para controlar los impulsos
4370
Acciones personales Definicin:
para controlar los Ayudar al paciente a controlar la conducta
factores estresantes impulsiva mediante la aplicacin de estrategias
que ponen a prueba de solucin de problemas a situaciones sociales
los recursos del e interpersonales.
individuo. Actividades
Escala: Desde nunca - Ayudar al paciente a identificar el
demostrado hasta problema o situacin que requiera una
siempre demostrado accin inmediata.
(1-5). - Seleccionar la estrategia de solucin de
Indicadores: problemas adecuada al nivel de
- Identifica desarrollo y la funcin cognoscitiva del
patrones de paciente
superacin - Ensear al paciente a detenerse y
eficaces pensar antes de comportarse
130201 impulsivamente.
- Verbaliza - Ayudar al paciente a identificar los
sensacin de cursos de accin posible y sus
control 130203 costes/beneficios.
- Ayudar al paciente a evaluar el
resultado del curso de accin elegido.
- Animarse al paciente a recompensarse a
s mismo por los resultados exitosos
Asesoramiento 5240
Definicin:
Utilizacin de un proceso de ayuda interactiva
centrado en las necesidades, problemas o
sentimientos del paciente y sus allegados para
fomentar o apoyar el afrontamiento, la
capacidad de resolver problemas y relaciones
interpersonales.
Actividades
- Establecer una relacin teraputica
basada en la confianza y el respeto
- Demostrar empata, calidez y sinceridad
- Establecer metas
- Verbalizar la discrepancia entre los
sentimientos y conducta del paciente.
- Fomentar la sustitucin de hbitos
indeseables por hbitos deseables.
19
 Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP

- Incapacidad para conservar - Reforzar nuevas habilidades.

las energas adaptativas
- Incertidumbre
- Recursos disponibles
inadecuados
- Trastorno en el patrn de
apreciacin de las
amenazas
- Trastorno en los patrones
de liberacin de la tensin
Modificacin de la conducta: habilidades
sociales 4362
Definicin:
Ayuda al paciente para que desarrolle o mejore
las habilidades sociales interpersonales.
Actividades:
- Animar al paciente a identificar los
problemas interpersonales derivados
del dficit en habilidad social
- Ayudar al paciente a identificar pautas
posibles de accin y sus consecuencias
sociales.
- Ayudar al paciente a identificar los
resultados deseados de las relaciones o
situaciones interpersonales
problemticas.
- Identificar las habilidades sociales
especficas que construirn el centro del
ejercicio de desarrollo de la misma.
- Proporcionar modelos que muestren las
etapas de conducta dentro del contexto
de situaciones que tengan sentido para
el paciente.
- Proporcionar retroalimentacin sobre la
realizacin de la habilidad social
deseada.

Entrenamiento de la asertividad 4340

Definicin:
Ayuda para la expresin efectiva de
sentimientos, necesidades e ideas a la vez que
se respetan los derechos de los dems.
Actividades
- Ayudar a clarificar las reas de
problemas en las relaciones
interpersonales
- Diferenciar entre conductas asertias,
agresivas y agresivas-pasivas
- Promover la expresin de pensamientos
y sentimientos, tanto positivos como
negativos.
- Ayudar a identificar los pensamientos
autoderrotistas

20
Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP

- Instruir al paciente en las distintas

formas de actuar con asertividad.
- Valorar los esfuerzos en la expresin de
sentimientos e ideas.

Apoyo emocional 5270

Definicin:
Proporcionar seguridad, aceptacin y nimo en
momentos de tensin.
Actividades
- Comentar la experiencia emocional con
el paciente
- Ayudar al paciente a reconocer
sentimientos tales como la ansiedad, ira
o tristeza.
- Favorecer la conversacin o el llanto
como medio de disminuir la respuesta
emocional.
- Ayudar al paciente a reconocer
sentimientos tales como la ansiedad, ira
o tristeza.
- Escuchar las expresiones de
sentimientos y creencias.
- Proporcionar ayuda en la toma de
decisiones

Restructuracin cognitiva 4700

Definicin:
Estimular al paciente para que modifique los
patrones de pensamiento distorsionados y para
que se vea a s mismo y al mundo de forma ms
realista.
Actividades
- Ayudar al paciente a comprender que la
imposibilidad de conseguir conductas
deseables con frecuencia es el resultado
de afirmaciones personales irracionales.
- Ayudar al paciente a cambiar
afirmaciones personales irracionales
por otras racionales.
- Sealar los estilos de pensamiento
disfuncionales (polarizado,
generalizacin exagerada,
magnificacin, personalizacin).

21

Baja autoestima crnica 00119
Definicin:
Larga duracin de una
autoevaluacin negativa o
sentimientos negativos hacia uno
mismo o sus propias capacidades.
C/d:
- Bsqueda excesiva de
reafirmacin
- Conducta indecisa
Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP
- Ayudar la paciente a identificar la
emocin dolorosa (ira, ansiedad,
desesperanza) que est sintiendo.
- Ayudar al paciente a identificar las
propias interpretaciones equivocadas
sobre los factores estresantes
percibidos.
- Ayudar al paciente a identificar los
factores estresantes percibidos
(situaciones, sucesos e interacciones
con otras personas) que contribuyen al
estado de estrs.
Terapia de grupo 5450
Definicin:
Aplicacin de tcnicas psicoteraputicas a un
grupo, incluida la utilizacin de interacciones
entre los miembros del grupo.
Actividades
- Determinar el propsito del grupo y la
naturaleza del proceso grupal.
- Formar un grupo de tamao ptimo
- Determinar si el nivel de motivacin es
lo suficientemente alto como para
beneficiarse dela terapia grupal.
- Fomentar la apertura de s mismo de los
miembros y la discusin del pasado slo
si se relaciona con el funcionamiento y
los objetivos del grupo.
- Proporcionar ejercicios de grupo
estructurados, seg corresponda, para
favorecer la funcin y conciencia grupal.
- Animar a los miembros a compartir
cosas que tengan en comn unos con
otros.
Autoestima 1205 Potenciacin de la autoestima 5400
Definicin: Definicin:
Juicio personal sobre Ayudar al paciente a que mejore el juicio
la capacidad de uno personal de su auto vala.
mismo. Actividades
Escala: desde nunca - Determinar el locus de control del
positivo hasta siempre paciente
positivo (1-5). - Reafirmar los puntos fuertes personales
Indicadores: que identifique el paciente
22

- Conducta no asertiva
- Conformista
- Depende de las opiniones
de los dems.
- Evaluacin de s mismo
como incapaz de afrontar
los acontecimientos.
- Exagera la
retroalimentacin negativa
sobre s mismo
- Expresa sentimientos de
culpa
- Expresa sentimientos de
vergenza
- Falta de contacto ocular
- Frecuente falta de xito en
el trabajo en los
acontecimientos vitales.
- Indecisin para probar
cosas nuevas
- Indecisin para probar
situaciones nuevas
- Pasivo
- Rechaza la
retroalimentacin positiva
sobre s mismo
F/r
- Acontecimiento
traumtico
- Adaptacin ineficaz a una
prdida
- Falta de afecto
- Falta de aprobacin
- Falta de pertenencia a un
grupo
- Fracasos repetidos
- Percepcin de discrepancia
entre el yo y las normas
culturales.
- Percepcin de discrepancia
entre el yo y las normas
espirituales.
- Percepcin de falta de
pertenencia
- Percepcin de falta de
respeto por parte de otros
Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP
Verbalizaciones - Ayudar a establecer unos objetivos
de realistas para conseguir una autoestima
autoaceptacin ms alta
120501 - Ayudar al paciente a identificar las
Nivel de respuestas positivas de los dems.
confianza - Explorar las razones de la autocrtica o
120511 culpa
- Animar al paciente a encontrar la
autoaceptacin.
Aumentar los sistemas de apoyo 5440
Definicin:
Facilitar el apoyo del paciente por parte de la
familia, los amigos y la comunidad.
Actividades
- Determinar el grado de apoyo familiar y
econmico as como otros recursos
- Observar la situacin familiar actual y la
red de apoyo
- Fomentar las relaciones con personas
que tengan los mismos intereses o
metas
- Animar al paciente a participar en
actividades sociales o comunitarias
- Implicar a la familia/allegados/amigos
en los cuidados y la planificacin.
- Determinar los puntos fuertes y dbiles
de los recursos comunitarios y
aconsejar los cambios cuando sean
apropiados.
23
 Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP

- Repetidos refuerzos
negativos
- Situacin traumtica
- Trastorno psiquitrico

Afrontamiento familiar Afrontamiento de los Mantenimiento en procesos familiares 7130

Comprometido 00074 problemas de la Definicin:
Definicin: familia 2600 Minimizar los efectos de la alteracin de los
Una persona de referencia que Definicin: procesos familiares.
habitualmente brinda soporte Capacidad de la Actividades
(familiar, persona significativa o familia para controlar - Determinar los procesos familiares
amigo ntimo) proporciona un los factores tpicos
apoyo, confort, ayuda o estmulo estresantes que - Determinar la alteracin de los procesos
que puede ser necesario para que comprometen los familiares tpicos
el paciente maneje o domine las recursos de la familia. - Animar a establecer un contacto
tareas adaptativas relacionadas Escala: de nunca continuado con los familiares, segn
con su reto de salud, que es demostrado a siempre corresponda
insuficiente, ineficaz o est demostrado (1-5) - Comentar las estrategias de
comprometido. Indicadores: normalizacin de la vida familiar con la
- Utiliza el familia
C/d: sistema de - Ayudar a los miembros de la familia a
Objetivas: apoyo familiar poner en prctica estrategias de
- La persona de referencia disponible normalizacin de la vida familiar
establece una 260024 - Ayudar a los miembros de la familia a
comunicacin personal - Utiliza utilizar los mecanismos de apoyo
limitada con el paciente estrategias existentes.
- La persona de referencia para controlar
muestra una conducta el conflicto Terapia de grupo 5450
protectora familiar (desarrollado anteriormente)
desproporcionada a las 260021
capacidades del paciente.
- La persona de referencia
se aparta del paciente
- La persona de referencia
trata de poner en prctica
conductas de apoyo con
resultados insatisfactorios.
- La persona de referencia
trata de poner en prctica
conductas de ayuda con
resultados insatisfactorios.
Subjetivas:
- El paciente expresa
preocupacin por la
respuesta de la persona de

24
 Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP

referencia al problema de
salud
- El paciente expresa una
queja por la respuesta de
la persona de referencia al
problema de salud.
- La persona de referencia
describe preocupacin por
la reaccin personal ante la
necesidad del paciente.
- La persona de referencia
expresa una base de
conocimientos inadecuada,
lo que interfiere con
conductas de apoyo
ineficaces.
- La persona de referencia
expresa una comprensin
inadecuada, lo que
interfiere con conductas de
apoyo ineficaces.
F/r:
Agotamiento de la
capacidad de apoyo de las
personas de referencia.
Cambio temporal de roles
en la familia
Comprensin inadecuada
de la informacin por parte
de la persona de referencia
Comprensin incorrecta de
la informacin por parte de
la persona de referencia
Crisis de desarrollo que
puede estar afrontando la
persona de referencia
Crisis situacional que la
persona de referencia
puede estar sufriendo
Desorganizacin familiar
temporal
El paciente, a su vez,
brinda poco apoyo a la
persona de referencia
Falta de apoyo mutuo

25
 Enfermera de Salud Mental. Proceso enfermero orientado a personas con TLP

Informacin inadecuada
por parte de la persona de
referencia
Preocupacin temporal por
parte de la persona de
referencia
Prolongacin de la
enfermedad que agota la
capacidad de apoyo de las
personas de referencia
Situaciones coexistentes
que afectan a la persona
de referencia.

5. BIBLIOGRAFA

American Psychiatric Association (APA). (2005). DSM-IV-TR: Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (4th ed. Rev.). Washington, DC: American Psychiatric Association.

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M. M., & Wagner, C. (2013). Nursing Interventions
Classification (NIC). Elsevier Health Sciences.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L. & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes Classification
(NOC): Measurement of Health Outcomes. Elsevier Health Sciences.

NANDA International. (2013). NANDA International, Diagnsticos enfermeros: Definiciones y

Clasificacin, 2012-2014. Elsevier. Espaa.

Ugalde Apalategui, M. (2001). Trastornos de la conducta alimentaria. En A. Rigol Cuadra & M.

Ugalde Apalategui, M. Enfermera de salud mental y psiquitrica (pp.239-258). Masson.
Espaa.

26