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Modelo para la

Deteccin,
Diagnstico y
Referencia
del Cncer de Mama
Modelo para la
Deteccin, Diagnstico y Referencia de Cncer de Mama

5,000 ejemplares
Primera edicin - enero 2011

ISBN 978-607-460-170-1

D.R. 2010 Secretara de Salud


Centro Nacional de Equidad de Gnero
Homero 213, 7o piso
Col. Chapultepec Morales
Delegacin Miguel Hidalgo
C.P. 11750 Mxico, D.F.

Diseo grfico y editorial: www.arteidiseo.com

Se permite la reproduccin total o parcial de este documento citando la fuente.


Directorio

Secretara de Salud

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos


Secretario de Salud

Dr. Mauricio Hernndez vila


Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Lic. Maki Esther Ortiz Domnguez


Subsecretaria de Innovacin y Calidad

Lic. Laura Martnez Ampudia


Subsecretaria de Administracin y Finanzas

Lic. Julio Sotelo Morales


Comisionado de Institutos Nacionales de Salud
y Hospitales de Alta Especialidad

Lic. Bernardo Fernndez del Castillo Snchez


Director General de Asuntos Jurdicos

Lic. Carlos Olmos Tomasini


Director General de Comunicacin Social

Dra. Patricia Uribe Ziga


Directora General del Centro Nacional de Equidad de Gnero
y Salud Reproductiva
Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva

Dra. Aurora el Ro Zolezzi


Directora General Adjunta de Equidad de Gnero

Dra. Prudencia Cern Mireles


Directora General Adjunta de Salud Reproductiva

Dr. Luis Alberto Villanueva Egan


Director General Adjunto de Salud Materna y Perinatal

Direccion General Adjunta de Salud Reproductiva

Dra. Prudencia Cern Miereles


Directora General Adjunta de Salud Reproductiva

Dra. Mirella Loustalot Laclette San Romn


Directora de Cncer de la Mujer

Dr. Mario Gmez Zepeda


Subdirector de Cncer de Mama

Dra. Raquel Espinosa Romero


Subdirectora de Cncer Crvico Uterino
Grupo Tcnico
Secretara de Salud - Centro Nacional de Equidad de Gnero
Dra. Patricia Uribe Ziga
Dra. Prudencia Cern Mireles
Dra. Mirella Loustalot Laclette
Dr. Mario Gmez Zepeda
Dra. Ofelia Sansn Rangel
Dr. Ral Dominguez Malpica
Dr. Julin Palomares Trejo
Lic. Ma. Del Carmen Alvarado Hernndez
T.S Ma. Guadalupe Cedeo Prez
Dra. Ma. De Lourdes Medina Gonzlez
Lic. Blanca M. Blancas Hernndez
Lic. Hilda Gonzlez Almaraz
Dr. Arturo Manzo Beltrn

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dra. Isabel Alvarado Cabrero
Dr. Sinuhe Barroso Bravo
Dr. Manuel Antonio Cisneros Salazar

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado


Dra. Aura Argentina Erazo Valle
Dr. Hctor Alonso Tllez Medina
Dr. Hctor Hurtado Reyna

Secretara de la Defensa Nacional


Dr. Santos Regino Uzcanga Snchez

Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud


Vernica Gallegos Rivero

Instituto de Enfermedades de la Mama


Dr. Sergio Rodrguez Cuevas
Servicios Estatales de Salud

Campeche
Dra. Landi Ortiz Aldana

Colima
Dra. Mnica Lucrecia Gmez Huerta
Dr. Juvenal Ros Ruelas

Guanajuato
Dr. Gustavo Rodriguez de la Rosa

Jalisco
Dra. Martha del Socorro Arias Novoa

Michoacn
Dra. Yara H. Pineda Mrquez
Dra. Carlos Gutirrez Alonso

Nuevo Len
Dra. Patricia Prez Reyes

Quintana Roo
Dr. Vctor Manuel Rivera Mellado

Tabasco
Lic. Derci Dalia Rojas Aguilar
ndice

1. Presentacin 9
2. Generalidades 13
2.1. Definicin 16
2.2. Objetivos 17
2.3. Componentes del Modelo 18
2.4. Promocin de la Salud 19
2.5. Deteccin Oportuna 24
2.5.1 Autoexploracin 25
2.5.2 Exploracin Clnica de la Glndula Mamaria 26
2.5.3 Deteccin con Mastografa 27
2.6 Evaluacin Diagnstica 33
2.6.1 Caractersticas del Servicio 33
2.6.2 Procesos 34
2.6.3 Infraestructura y Personal 36
2.6.4 Sesiones de Diagnstico 38
2.7 Referencia a Tratamiento 39
2.8 Consejera 40
2.8.1 Concepto 41
2.8.2 Objetivos de la Consejera 41
2.8.3 Principios 42
2.8.4 Actitudes y Barreras de la o el Prestador de Servicios de Salud 45
2.9 Seguimiento de Resultados Anormales 46
2.10 Control de Calidad 48
2.10.1 Sistema de Gestin de Recursos Humanos 49
2.10.2. Sistema de Gestin de Recursos Materiales y Equipo 54
2.10.3 Sistema de Monitoreo e Indicadores de Desempeo 54
3. Anexos 59
Anexo 1 Clasificacin Birads 61
Anexo 2 Variables de la Solicitud de Estudio Histopatolgico 62
Anexo 3 Responsabilidades del Personal Tcnico en la Calidad
de la Imagen Mastogrfica 63
4. Bibliografia 65
1.Presentacin
Presentacin
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

1. Presentacin

El cncer de mama en nuestro pas representa un verdadero reto para la salud pblica, ya que a
partir del ao 2006 constituye la primera causa de muerte por neoplasia maligna en la poblacin
femenina mayor de 25 aos.

La tendencia permite prever que la tasa de mortalidad por cncer de mama se incrementar,
tanto por el envejecimiento de la poblacin de mujeres, como por los cambios en sus estilos de vida;
la falta de atencin que las mujeres dan a su salud, entre otros motivos, debido a los roles que
tradicionalmente desempean, anteponiendo en muchas ocasiones el cuidado a otras personas
respecto al de ellas, y posponiendo la deteccin o tratamiento oportuno que les evitara llegar
a etapas avanzadas, o incluso a la muerte.

Por otro lado, aun cuando las estrategias frente al cncer de mama estn enfocadas bsicamente
a las mujeres por ser las ms susceptibles, no se excluye a la poblacin masculina, en tanto se
debe responder a la necesidad de reducir y/o eliminar disparidades en la salud entre hombres y
mujeres y evitar cualquier forma de discriminacin, buscando la igualdad de hecho y de derecho.

Como en otras neoplasias, el momento en que se descubre la enfermedad marca la diferencia entre
el pronstico de sobrevida, la respuesta al tratamiento y el costo econmico, emocional y
familiar, de ah la importancia de privilegiar la deteccin temprana, el diagnstico y el
tratamiento oportuno.

El cncer de mama exige un abordaje multidisciplinario, tanto en las actividades de deteccin


precoz como en el diagnstico y tratamiento, al estar implicados trabajadores de la salud del
mbito de la atencin primaria y de la atencin especializada, siendo adems imprescindible
una perfecta coordinacin que garantice la continuidad de la atencin. De ah que esta
patologa imponga el reto de organizar con precisin y de manera coordinada los servicios de
salud y al personal multidisciplinario que interviene en los procesos de deteccin, evaluacin
diagnstica, tratamiento y control.

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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

El Programa de Accin para la Prevencin y Control del Cncer de Mama ha planteado


como objetivo principal, disminuir la mortalidad por esta neoplasia en las mujeres mexicanas,
a travs de la provisin de servicios ptimos de deteccin, diagnstico, tratamiento y control
del padecimiento, as como la participacin responsable de la poblacin en el cuidado de su
salud. Para lograr este objetivo se han establecido estrategias operativas entre las que destaca,
el tamizaje que adems de la deteccin oportuna por mastografa y la evaluacin diagnstica
de los casos sospechosos, incluya la instrumentacin de mecanismos para el seguimiento de
mujeres con resultado anormal y el fortalecimiento del sistema de informacin para la evalua-
cin, enmarcados en un proceso de garanta de calidad.

En Mxico, no se cuenta con la infraestructura y el equipo suficiente, ni con el personal especia-


lizado necesario para alcanzar coberturas de deteccin y diagnstico en la poblacin blanco
sealadas en el Programa de Accin 2007-2012. Por lo anterior, es preciso optimizar los recursos
existentes, fortalecer la infraestructura y organizar los servicios de manera eficiente y accesible
a la poblacin.

La principal estrategia para fortalecer el programa a nivel nacional, es contar con un Modelo
de Atencin para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama, que sea
congruente con las recomendaciones internacionales y con la capacidad instalada en las unida-
des aplicativas, cuya operatividad impacte en la reduccin de la mortalidad.

El propsito de este modelo es aportar elementos para garantizar a la poblacin atencin integral
en cncer de mama, a travs de servicios organizados en las unidades operativas de los diferentes
niveles de atencin. Asimismo unificar criterios para prcticas eficientes y asegurar atencin
con eficiencia y calidad.

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2. Generalidades
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

2. Generalidades

El tamizaje de cncer de mama requiere de servicios de salud eficientes y organizados, con el


fin de alcanzar altas coberturas de deteccin, seguidas de evaluacin diagnstica, tratamiento y
control oportunos y con calidad excelente. Actualmente existen lineamientos internacionales
en los que se establece que la organizacin de la deteccin y atencin del cncer de mama debe
tener una estructura que incluya:

Actividades Permanentes
++ Promocin de la salud.
++ Sistema de capacitacin continua, calificacin del personal y acreditacin de esta-
blecimientos de salud.
++ Oferta de la exploracin clnica de la mama en el primer nivel de atencin por el
personal mdico general, familiar, los mdulos y servicios de medicina preventiva.
++ Invitacin organizada por correspondencia, va telefnica, visita domiciliaria y otras,
a tamizaje con mastografa.
++ Unidades de deteccin del cncer de mama, exclusivas para el tamizaje con mastografa.
++ Vigilancia epidemiolgica, monitoreo y evaluacin de las acciones.

Actividades Secuenciales
++ Clnicas de patologa mamaria, para evaluacin diagnstica de mujeres con
sintomatologa clnica o mastografa anormal.
++ Evaluacin diagnstica en reuniones multidisciplinarias (clnica conjunta).
++ Una vez establecido el diagnstico, referencia de las mujeres con patologa benig-
na a un primer o segundo nivel y a las mujeres con patologa maligna al centro
oncolgico u hospital acreditado para tratamiento.
++ Centros de atencin oncolgica con clnicas especializadas en oncologa mamaria.

El modelo debe proveer servicios eficientes, especializados con oportunidad y calidad, adems
de contar con infraestructura y personal exclusivos para la deteccin y diagnstico. Teniendo
una red organizada que integre tanto a unidades mdicas fijas (centros de salud y hospitales)
como a unidades mdicas estacionales (mviles itinerantes).

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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

2.1. Definicin
Modelo deriva de la palabra italiana modello que significa:Arquetipo o punto de referencia
para imitarlo o reproducirlo.1 En este contexto, el presente modelo, debe ser el punto de referen-
cia para la prestacin de servicios de salud en materia de deteccin, diagnstico y tratamiento
del cncer de mama en nuestro pas y se conceptualiza como:

La organizacin de los servicios de salud y del personal multidisciplinario que interviene en los
procesos de deteccin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica en los diferentes
niveles de atencin, con la finalidad de garantizar la atencin con calidad y eficiencia de acuerdo
con la normatividad correspondiente y cuya infraestructura fsica puede compartir un mismo espacio
o estar en ubicaciones separadas pero trabajando de manera conjunta y coordinada.2

Figura 2.1.1 Modelo de Deteccin y Atencin de Cncer de Mama

Unidades de deteccin fijas


Promocin y/o mviles (1er, 2o 3er nivel)

Estilos de vida Deteccin


saludables

20-39 aos 40-49 aos 50 y ms

2 ms familiares
Exploracin clnica Evaluacin Mastografa
directos con cncer
anual de factores de riesgo de Tamizaje
de mama

Inicio de seguimiento Sin antecedentes Antecedentes 2 ms factores


10 aos antes del inicio de riesgo familiares directos de riesgo
del primer caso

Exploracin clnica Mastografa Mastografa


anual de Tamizaje de Tamizaje

Evaluacin diagnstica Unidades de diagnstico


2o nivel

Patologa benigna Cncer de mama

Tratamiento Consejera Referencia a Seguimiento


tratamiento

Tratamiento Centros oncolgicos


3er nivel

Apoyo psicolgico y
de grupos de apoyo

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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

Caractersticas Esenciales del Modelo


++ Posee una visin integral de promocin de la salud.
++ Asegura coberturas de deteccin.
++ Garantiza el diagnstico y tratamiento en las mujeres sospechosas de cncer
de mama.
++ Propone un sistema de control de calidad de la deteccin, diagnstico y trata-
miento del cncer de mama.
Cuenta con un sistema de informacin que permite la planeacin, monitoreo y evaluacin de las
acciones de deteccin, as como el seguimiento de las mujeres con anormalidades identificadas.

2.2. Objetivos
El presente Modelo se enmarca dentro del objetivo especfico nmero cuatro del Programa de
Accin Especfico de Cncer de Mama 2007-2012, que propone: reorganizar y fortalecer los
servicios de diagnstico y tratamiento del cncer de mama con base en las mejores prcticas,
en coordinacin con las Instituciones del Sistema Nacional de Salud. Por ello, el presente
documento tiene los siguientes objetivos:

Objetivo General
++ Establecer lineamientos de atencin para la deteccin y diagnstico de cncer
de mama, basados en las mejores prcticas, que permitan el incremento de la
cobertura de manera eficiente y eficaz, asimismo garantizar el diagnstico y el
tratamiento oportunos.

Objetivos Especificos
1. Incrementar la deteccin temprana del cncer de mama, a travs de la organi-
zacin de servicios especficos que garanticen la eficiencia y calidad de la masto-
grafa priorizando a mujeres de 50 a 69 aos de edad y a toda mujer con
historia familiar de cncer de mama en lnea directa.

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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

2. Promover el desarrollo de servicios dedicados a la deteccin y diagnstico de


cncer de mama, con la finalidad de detectar el cncer en etapas tempranas y
disminuir la mortalidad.
3. Reorganizar y fortalecer los servicios de deteccin, diagnstico y tratamiento
del cncer de mama para garantizar su atencin integral, optimizar los recursos
y mejorar el seguimiento de los casos.
4. Consolidar el sistema de informacin para el monitoreo, evaluacin y vigilancia
epidemiolgica, con el fin de disponer de informacin confiable y sistemtica para
la mejora continua del programa, el aseguramiento de la calidad y la rendicin
de cuentas.

2.3. Componentes del Modelo


El Modelo de Deteccin, Diagnstico y Referencia de Cncer de Mama, debe de integrar una
red organizada de servicios y/o actividades que permita la atencin integral y facilite el acceso
de las mujeres a los servicios de salud, mismos que a continuacin se sealan:

1. Promocin de la salud.
2. Deteccin oportuna.
3. Evaluacin diagnstica.
4. Referencia a tratamiento.
5. Consejera.
6. Seguimiento de resultados anormales.
7. Control de calidad.

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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

Figura 2.3 Componentes del Modelo para la Deteccin, Diagnstico y


Referencia del Cncer de Mama

Control de Calidad

Invitacin Consejera

Promocin Evaluacin Seguimiento


diagnstica

Deteccin Referencia
oportuna al tratamiento

2.4. Promocin de la Salud


Desde la perspectiva de la salud pblica la disminucin de los diversos factores de riesgo en la
comunidad, implicados en la causalidad del cncer, puede tener un impacto significativo en la
disminucin de la morbilidad y la mortalidad; por lo anterior, deben incluirse campaas de
comunicacin y educacin a la poblacin que favorezcan hbitos de vida saludables para
reducir el riesgo de cncer de mama.

Para que la deteccin tenga xito deben existir programas de educacin dirigidos a toda la
poblacin a travs de diversos canales de comunicacin que involucran campaas en medios
masivos, actividades intramuros y extramuros desarrolladas en coordinacin con autoridades
locales y grupos u organismos de la sociedad civil organizados.

El personal operativo de las unidades mdicas de primer nivel ser el responsable de realizar
las actividades de promocin, como por ejemplo:

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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

1. Coordinarse con las autoridades locales, comits de salud y organizaciones de


la sociedad civil promoviendo la participacin social, la formacin de redes de
soporte para casos de cncer y las acciones de promocin para la deteccin y
promocin de estilos de vida saludables.
2. Realizar plticas, entregar material de difusin, referir a las mujeres, segn
grupos de edad a la deteccin por exploracin clnica o mastografa de tami-
zaje y proporcionar consejera cuando sea solicitada.

Figura 2.3.1 Promocin en Cncer de Mama


++ Promocin de estilos de vida saludables.
Universales ++ Acceso a informacin apropiada a cada grupo social.
++ Incrementar escolaridad y autonoma de las mujeres.

++ Promocin de la autoexploracin mamaria.


Focalizadas o selectivas ++ Exploracin clnica a partir de los 25 aos de edad.
++ Mastografa de tamizaje a mujeres de acuerdo con
la normatividad, priorizando en las de 50 a 69 aos
de edad.

++ Mastografa en mujeres con factores de alto riesgo


Dirigidas o de los 40 a 49 aos de edad.
indicadas ++ Acceso a diagnstico, tratamiento y control oportuno
y adecuados.
++ Acceso a la atencin paliativa de las pacientes con
cncer terminal.

La Estrategia Nacional de Promocin y Prevencin para una Mejor Salud, se ha planteado


como objetivo, disminuir el impacto de las enfermedades y las lesiones en personas, familias y
comunidades mediante intervenciones especificas dirigidas a las personas, combinando stas
con las intervenciones dirigidas a la construccin de entornos favorables a la salud.

Uno de los componentes de esta estrategia es el Programa nico de promocin educativa en salud,
cuyo propsito es crear una nueva cultura para la salud, reforzando los determinantes positivos,
como son hbitos de vida saludables para reducir el riesgo de enfermar, incluyendo la alimenta-
cin adecuada, el ejercicio fsico, evitar el sobrepeso y el consumo de alcohol. Aunque el papel
del tabaquismo como factor de riesgo en cncer de mama no es claro, uno de cada tres casos
de cncer se asocia a su consumo, por lo que la disuasin del tabaquismo se incluye como parte
de la comunicacin de riesgos en cncer de mama.

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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

En torno al Programa de Cncer de Mama se plantea mejorar el conocimiento que la poblacin


tiene sobre este padecimiento y sobre sus determinantes, a travs de acciones integradas de
Promocin de la Salud que motiven la participacin corresponsable en el cuidado de la salud y
la demanda de los servicios de deteccin temprana, en este contexto la promocin se define
como El proceso que proporciona a las poblaciones los medios necesarios para ejercer
mayor control sobre su propia salud y as poder mejorarla.

Es necesario saber que el tamizaje de cncer de mama es altamente complejo; para su xito se
requiere de la participacin organizada y coordinada de todos los niveles de atencin, as como
la voluntad y compromiso tanto de las autoridades de salud como de la sociedad. Ante este
escenario las estrategias de trabajo en promocin de la salud, consisten en la movilizacin de
recursos de distintos sectores sociales, para actuar desde frentes diferentes, sobre los determinantes
de la salud de la poblacin.

Una de las herramientas de la promocin de la salud al servicio de la equidades, es la focalizacin


de las acciones en pblicos distintos, es decir, concentrar servicios especficos sobre grupos
homogneos de personas, con las mismas necesidades de salud.

La finalidad de la promocin se orienta a fomentar la salud de las ciudades, su medio ambiente


y sus habitantes, con base en la movilizacin de energa y creatividad de los gobiernos locales
y de la comunidad bajo dos principios bsicos: la accin del sector salud y la participacin
de la ciudadana.

Lograr que los individuos, las familias y la colectividad comprendan la diversidad de factores
que dentro de su propio contexto cultural influyen en su salud, que sepan actuar sobre ellos y
buscar ayuda cuando lo requieran, es una tarea compleja que requiere la realizacin de acciones
permanentes y de largo plazo, para favorecer la adopcin voluntaria de conductas saludables.

Por lo que para mejorar el conocimiento de la poblacin usuaria sobre los determinantes del
cncer de mama, es necesario integrar acciones que motiven la participacin corresponsable
en el cuidado de la salud y la demanda de los servicios de deteccin temprana. La promocin
de la salud va ms all de la mera asistencia sanitaria, pues subraya que la salud debe figurar
en la agenda poltica de todos los sectores y en todos los niveles de gobierno.

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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

Desde el surgimiento de atencin primaria de salud se han desarrollado diversos conceptos,


enfoques y estrategias que han tratado de impulsar a las comunidades y a sus integrantes, orga-
nizaciones sociales e instituciones locales, a participar en el conocimiento de sus problemas de
salud guindolas e impulsndolas para desarrollar conciencia, compromiso y adquirir niveles
de responsabilidades para proteger su salud y prevenir enfermedades.

Esto ha demandado desarrollar estudios sobre la dinmica social del desarrollo local, sobre
el comportamiento de las personas, hbitos y costumbres, as como el manejo de metodologas
y tecnologas de educacin, comunicacin y de participacin comunitaria entre otras. El objetivo
presente en estos esfuerzos, ha sido tratar que la poblacin adquiera responsabilidad sobre su
propia salud y participe en las actividades comunitarias dirigidas a ese fin.

La deteccin oportuna y el tratamiento eficaz del cncer de mama implica favorecer la par-
ticipacin social, teniendo en cuenta las barreras econmicas, sociales y culturales con las que
se enfrenta en los entornos de recursos limitados. Entre ellas hay creencias y tabes de tipo
tnico y cultural, que pueden variar entre diferentes entidades federativas, religiones y culturas.
No reconocer estos obstculos puede condenar al fracaso a cualquier programa o modelo de
atencin del cncer, aun cuando se le asignen recursos suficientes. Si las pacientes no confan
en su sistema de atencin de salud, si creen que el cncer no se cura. o se enfrentan a la discrimi-
nacin o al rechazo en su comunidad a consecuencia del diagnstico, es muy probable que
no acudan a los servicios mdicos, sin importar cuan accesibles y asequibles sean.

Tomando en consideracin lo anterior, es importante promover que las mujeres tomen conciencia
de sus riesgos personales as como de su capacidad y derecho a decidir sobre su situacin de
salud; adems, se requiere fomentar la corresponsabilidad de la familia y la comunidad. Es
imprescindible que el personal de salud estimule en los grupos comunitarios la creacin de redes
de apoyo, para ayudar a las mujeres a que acudan a los servicios de salud a solicitar atencin.

Un factor importante en el cncer de mama, es que actualmente no existe una forma de prevenirlo
efectivamente, por lo que la nica manera de abatir la mortalidad es a travs de la deteccin
temprana, por ello la movilizacin social se centra en la deteccin temprana, tampoco podemos
decir que es curable si se detecta a tiempo, sino ms bien puede ser curable si se detecta a
tiempo, y hacer conciencia sobre esta patologa asociada al envejecimiento y a estilos de vida
poco saludables, como el sobrepeso y el sedentarismo, asimismo sensibilizar sobre los cinco
pasos para la salud de sus mamas.

Las tres acciones de deteccin son dirigidas a las mujeres en tres momentos diferentes de su
vida y el llamado a estas tres acciones de deteccin, debe ser congruente entre las diferentes
instituciones de salud y la sociedad civil organizada.

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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

La poblacin usuaria directamente involucrada. la que se espera asista y demande los servicios
de deteccin, generalmente ignora trminos y procedimientos tales como: qu es el tamizaje
mamario, la mastografa, para quin estn indicados, cundo hacerlos, dnde y cmo, etc.
La difusin es un recurso importante para aclarar e informar a la comunidad sobre esos conceptos
tiles para entender el padecimiento, que se repiten en los diferentes discursos y espacios del
personal de salud, cuya comprensin por parte de la poblacin puede promover el que se
detecte oportunamente.

La difusin entonces es un recurso para focalizar acciones dirigidas a este grupo de la poblacin,
acciones dirigidas a conocer mejor y de manera ms completa la enfermedad, las acciones de
autocuidado, las estrategias de deteccin de acuerdo a la edad de las mujeres y las unidades de
salud que proporcionan atencin, para ello las actividades deben dirigirse a informar, fomentar,
orientar y educar a la poblacin a travs de acciones coordinadas entre el sector salud y la
sociedad civil organizada.

Para realizar la difusin, en principio se debern definir las actividades de promocin y difusin,
el o la promotora de salud asumir la responsabilidad de coordinarlas con la participacin
de lderes de la comunidad, centros laborales, grupos organizados, etc.

Se deber contar con un plan de trabajo, que incluya justificacin, estrategias, participantes
estratgicos, responsables y calendario de actividades.

Las diferentes actividades de difusin pueden ser las siguientes:


++ Organizar campaas de informacin en la comunidad.
++ Plticas a grupos.
++ Talleres.
++ Ferias de la salud.
++ Pintas de bardas.
++ Perifoneo.
++ Spot de radio.
++ Cpsulas informativas.
++ Entrevistas en radio y televisin.
++ Materiales impresos para difusin masiva (espectaculares, anuncios en parabuses,
medios de transporte, revistas, tarjetas telefnicas, etc.).

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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

El fin fundamental es crear las condiciones para que el sector salud y la poblacin civil organi-
zada trabajen coordinadamente, actuando para modificar los determinantes del proceso salud-
enfermedad. La promocin debe incidir en las conductas socialmente aprendidas por las
mujeres enfocando la informacin hacia:

++ La importancia de realizarse su autoexamen de mamas cada mes.


++ Acudir al examen clnico de mamas anualmente.
++ Acudir a que le realicen su mastografa.
++ Tratar oportunamente los padecimientos benignos de la mama.
++ Promover la lactancia materna.
++ Modificar estilos de vida.

2.5. Deteccin Oportuna


Las actividades de deteccin del cncer de mama se dirigen a poblacin clnicamente sana o
asintomtica. En relacin con el cncer de mama existe suficiente evidencia cientfica que con-
firma que el tamizaje organizado y realizado de manera ptima tiene la capacidad de reducir
entre el 30 y 40% las tasas de mortalidad y la carga de la enfermedad en la poblacin en
riesgo. Para lograr el impacto mencionado son esenciales servicios de alta calidad en todos los
procesos desde la deteccin hasta el tratamiento y rehabilitacin.

Los estudios sobre la autoexploracin y la exploracin clnica de mama y su impacto en la


mortalidad no han mostrado evidencias consistentes de su beneficio como intervenciones de
tamizaje, pero s en el diagnstico temprano. En nuestro pas estas dos intervenciones se realizan
para sensibilizar a las mujeres, sobre la importancia de conocer las caractersticas normales de
sus mamas y demandar atencin mdica si descubre alguna anormalidad.

Las actividades de deteccin dentro del Modelo consisten en tres acciones especficas que van
dirigidas a la poblacin femenina de acuerdo con su grupo de edad o vulnerabilidad y son:

1. Autoexploracin, para el diagnstico temprano.


2. Examen clnico, para el diagnstico temprano.
3. Mastografa, para la identificacin en fase preclnica o no palpable.

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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

Una vez detectada una lesin sospechosa de cncer de la mama, la mujer debe recibir atencin
oportuna y adecuada para el diagnstico y tratamiento, de acuerdo con estos lineamientos.

Figura 2.5.1 Estrategias de Deteccin y Diagnstico Temprano de Mama

Mastografa

Auto-Exploracin

Exploracin Clnica
Prevencin y Control del
Cncer de Mama

2.5.1 Autoexploracin
La autoexploracin es una intervencin que apoya el diagnstico oportuno y debe realizarse
a partir de los 20 aos de edad entre el 7 y 10 da de iniciado el sangrado menstrual y en
la postmenopausia en un da fijo elegido por ella. Es funcin de quienes prestan servicios de
salud ensear la tcnica de autoexploracin a todas las mujeres que acudan a la unidad de
salud y deben incluir informacin general acerca del cncer de mama, sus sntomas y signos
y las recomendaciones sobre cundo demandar atencin mdica.

25
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

2.5.2 Exploracin Clnica de la Glndula Mamaria


Si bien la evidencia cientfica es insuficiente para determinar que disminuye la tasa de mortali-
dad, es una intervencin valiosa en mujeres asintomticas menores de 50 aos. Debe ser realizada
en forma anual por personal mdico o de enfermera capacitado, a todas las mujeres mayores
de 25 aos que asisten a las unidades de salud, en condiciones que garanticen el respeto a
las creeencias, al pudor y la privacidad de la mujer.

Recomendaciones para la realizacin de la exploracin clnica:

++ Proporcionar informacin clara y sencilla sobre el procedimiento a efectuar y su


objetivo, considerando sus caractersticas personales, tales como edad, situacin
de salud, nivel educacional, creencias, etc.
++ Solicitar respetuosamente el consentimiento de la paciente.
++ Realizar la exploracin en presencia de un familiar, la enfermera, auxiliar o
asistente de consultorio.
++ Utilizar bata y cubrir la mama contralateral a la explorada.
++ El examen clnico de las mamas debe incluir la identificacin de los factores de
riesgo para determinar la edad de inicio de la mastografa, as como necesidades
especiales de consejera en mujeres de alto riesgo.

El diagnstico presuntivo de patologa mamaria maligna se puede establecer por los siguientes
signos clnicos compatibles con cncer de mama:

++ Ndulo slido, irregular de consistencia dura, fijo a planos profundos.


++ Cambios cutneos evidentes (piel de naranja, retraccin de la piel, lesin areolar
que no cicatriza a pesar de tratamiento).
++ Zona de sistematizacin en el tejido glandular, focalizado a una sola mama y
regin.
++ Secrecin serosanguinolenta.
++ Crecimiento ganglionar axilar o supraclavicular.
++ El examen clnico y la cita de la prxima deteccin debe registrarse en la Cartilla
Nacional de Salud de la Mujer.

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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

2.5.3 Deteccin con Mastografa


El tamizaje es la identificacin de una enfermedad en fase preclnica o asintomtica que se
realiza a travs de pruebas que puedan ser aplicadas en forma rpida y extendida a la poblacin
en riesgo aparentemente sana. La mastografa es considerada la intervencin ms eficaz, la
piedra angular para la deteccin temprana de cncer de mama, con impacto en la reduccin
de la mortalidad.

La deteccin con mastografa dentro del Modelo, se realiza en unidades fijas y mviles, las cuales
operan con mastgrafos analgicos o digitales, formando una red entre los recursos institucionales,
que puede complementarse con servicios privados subrogados, para conseguir coberturas ade-
cuadas entre la poblacin priorizando la deteccin de mujeres de 50 a 69 aos y favoreciendo
la deteccin de mujeres mayores de 40 aos con factores de riesgo.

Unidades Mviles de Mastografa


Una de las estrategias de fortalecimiento del Modelo, es contar con unidades mviles para la
deteccin de cncer de mama, sta es utilizada en todo el mundo con resultados favorables,
al acercar los servicios de deteccin a la poblacin. Para que esta modalidad tenga xito, es
necesario garantizar la capacidad tcnica del personal, as como realizar las actividades de
deteccin de manera organizada en los diferentes niveles de atencin

La unidad mdica estacional para la deteccin de cncer de mama, est orientada al tamizaje
de mujeres de 50 a 69 aos, sin descartar a mujeres de 40 a 49 aos con factores de riesgo.

No se recomienda combinar la toma de mastografa con otras acciones de deteccin como la


exploracin clnica en unidades mviles, para asegurar el control de calidad. La exploracin
clnica y la enseanza de la autoexploracin, continuar realizndose en las unidades de primer
y segundo nivel de atencin.

La agenda de citas para realizar mastografas de tamizaje en las unidades mviles de masto-
grafa, se organiza en la jurisdiccin sanitaria de acuerdo a lo descrito en el Manual Operativo
de la Unidad Mdica Estacional para la Deteccin de Cncer de Mama.4

27
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

Para garantizar el impacto de la deteccin en unidades mviles, se deber realizar un anlisis


previo del comportamiento epidemiolgico de la enfermedad y de las coberturas comprometidas;
a partir de ello se seleccionarn las localidades donde se instalar la unidad mvil de acuerdo a
un cronograma anual. Hay que tener en cuenta que, por razones tcnicas y de rendimiento, debe
instalarse en lugares fcilmente accesibles, seguros, con acceso a energa elctrica y donde sea
aceptada por la poblacin.

Unidades Mdicas con Mastgrafo


Los mastgrafos fijos pueden ubicarse en unidades mdicas de los tres niveles de atencin,
realizando estudios de deteccin y/o diagnstico. Para asegurar una productividad adecuada
y una atencin eficiente para la deteccin oportuna, las unidades fijas con mastgrafo imple-
mentarn alguna de las siguientes estrategias:

++ Servicios dedicados a la deteccin. En esta modalidad el personal y el equipo


de la unidad o el servicio de mastografa dentro de la unidad est 100% dedicado
a realizar estudios de deteccin, es decir, garantiza la toma de mastografas a
mujeres asintomticas con o sin referencia mdica dentro del grupo de edad
definido como blanco.
++ Turnos dedicados a la deteccin. Esta modalidad permite que personal y equipo
de las unidades mdicas realice en horarios diferenciados acciones de deteccin
oportuna y diagnstico de cncer de mama, con lo cual, se consigue incrementar
la productividad de mastografas de deteccin sin una inversin sustancial.

Ventajas de los servicios dedicados a la deteccin:
1. Asegura la deteccin en los grupos de edad a los que va dirigida.
2. Se efecta con la periodicidad establecida.
3. Permite el funcionamiento organizado y constante de la deteccin con
una mejor utilizacin de la infraestructura y del personal.
4. Ms eficiente y menos costosa.
5. Mejora la cobertura en todos los niveles socioeconmicos, por lo que
socialmente es ms equitativa.

28
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

Servicios Subrogados
La subcontratacin de servicios pblicos y privados para la toma de mastografas de tamizaje
es una estrategia que permite subsanar las deficiencias de personal e infraestructura y acercar
el beneficio de la deteccin a localidades alejadas de las reas urbanas con mayor infraestruc-
tura. La subrogacin de servicios debe realizarse con proveedores que cumplan lo estipulado
en la Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002, Salud ambiental. Requisitos tcnicos
para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones tcnicas para los equipos
y proteccin radiolgica en establecimientos de diagnstico mdico con rayos X. Adems, los
convenios establecidos deben garantizar por parte de los proveedores:

++ Repeticin de mastografas y estudios adicionales (Birads 0).


++ Evaluacin diagnstica y seguimiento de casos sospechosos.
++ Registro de productividad en el sistema de informacin institucional.

Lectura de Mastografas
La interpretacin de mastografas de deteccin constituye un proceso de gran relevancia dentro
del tamizaje. Independientemente de la modalidad de la mastografa (analgica o digital) la
lectura de los estudios puede realizarse en la unidad que toma el estudio, cuando sta cuenta
con mdicas/os especialistas en radiologa con las competencias requeridas para la deteccin
y diagnstico de cncer de mama. En el caso de unidades que no cuenten con personal
capacitado o para los estudios tomados en unidades mviles, el Modelo considera la opera-
cin de centros de referencia para la interpretacin de estudios (centros de lectura) y la subro-
gacin de la interpretacin por radilogos/as que cuenten con competencias comprobadas en
la interpretacin de mastografas.

Centro de Lectura
Es un rea especfica donde se cuenta con sistemas para almacenar, administrar y distribuir
informacin e imgenes radiolgicas, as como realizar la interpretacin; automatizando el flujo
de atencin a pacientes en el rea de imagenologa PACS (Archivo de Pelculas y Sistemas
de Comunicacin), RIS (Sistema de Informacin Radiolgica), donde la participacin de la
o el medico radilogo capacitado es fundamental para la interpretacin de imgenes mastogr-
ficas de las cuales se ingresa el resultado de las mismas en BIRADS al sistema de informacin
de Cncer de la Mujer (SICAM) o equivalente Institucional.

29
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

Un centro de lectura cuenta con un mnimo de dos estaciones de trabajo, manejado por dos
mdicas/os radilogos e interpretando mnimo 90 mastografas por cada mdica/o por turno,
las cuales se ingresan diariamente al sistema de informacin.

Objetivo del Centro de Lectura:


1. Apoyar el diagnstico temprano, y referencia oportuna de casos sospechosos
para su confirmacin diagnstica y tratamiento oportuno.
2. Establecer centros de recepcin de imgenes radiolgicas de los centros emisores
que realizan mastografa digital para su lectura, adems apoyarn la capaci-
tacin continua y el aseguramiento de calidad en las acciones de deteccin de
cncer de mama.

La operatividad del centro de lectura puede ser realizada de acuerdo a lo descrito en el Manual
Operativo de Centros de Lectura.6

Invitacin para la Deteccin


Acorde al rea geogrfica, la accesibilidad y los recursos institucionales; se pueden realizar dos
tipos de invitacin para la deteccin acorde a los objetivos y polticas institucionales.

Invitacin por Oportunidad


La invitacin por oportunidad consiste en ofertar a la mujer en cada contacto con los servicios
de salud (oportunidad) la estrategia de deteccin correspondiente a la edad de la mujer. Para
ello, es indispensable que el personal de salud oferte y refiera a las mujeres que acuden a solicitar
atencin mdica, acompaando a un/a familiar a las unidades de primero y segundo nivel de
atencin de acuerdo a la edad:

a. La autoexploracin, se debe ofrecer a todas las mujeres a partir de los 20 aos


de edad y tiene como objetivos sensibilizar a la mujer sobre el cncer de mama,
que tengan un mayor conocimiento de su propio cuerpo y que identifiquen cambios
anormales con el fin de que demanden la atencin mdica apropiada.
b. El examen clnico se debe ofertar a todas las mujeres a partir de los 25 aos de
edad se debe promover que la realicen cada ao.

30
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

c. La mastografa de tamizaje debe ofrecerse a todas las mujeres de 50 a 69 aos


de edad y en su caso, a mujeres de 40 a 49 aos en las que se identifiquen
factores de riesgo de cncer de mama. Aqu el personal mdico o de enfermera
preguntarn a la mujer si ya se realiz el estudio de mastografa,si no lo ha
hecho, la invitar a que se lo realice; si ya se lo realiz preguntar cundo fur
la ltima vez y si hace ms de 2 aos la referir a la unidad correspondiente.

La informacin para promover la deteccin en la poblacin femenina, debe enfatizar que el


cncer de mama puede ser tratado con xito cuando se diagnstica a tiempo, que no todas las
tumoraciones son cncer y que el diagnstico de cncer de mama se establece mediante un
estudio histopatolgico.

Invitacin Organizada
El concepto de invitacin organizada hace referencia a la coordinacin regional de la infraestruc-
tura instalada para optimizar los recursos y el personal, para conseguir coberturas adecuadas.

++ Mejora la cobertura en todos los niveles socioeconmicos, por lo que socialmente


es ms equitativa.
++ Asegura la deteccin en los grupos de edad a los que va dirigida.
++ Se efecta con la periodicidad establecida.
++ Permite el funcionamiento organizado y constante de la deteccin con una mejor
utilizacin del equipo, infraestructura y del personal siendo esta ms eficiente
y menos costosa.

Centros de Llamado
Una estrategia para instrumentar un sistema de invitacin organizada es el Centro de Llamado.
Para el centro de llamado, la invitacin organizada es el eje de coordinacin para la captacin
de las mujeres que se realizarn la mastografa.

Sus actividades pueden incluir:

++ Agenda de citas para tamizaje.


++ Invitacin por correspondencia.

31
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

++ Reprogramacin de citas.
++ Programacin de citas para evaluacin diagnstica.
++ Proporcionar va telefnica informacin y orientacin sencilla sobre cncer de
mama, confirmacin o reprogramacin de citas va telefnica.

Para que el centro de llamado funcione, es necesaria la participacin del personal involucrado
en el programa de cncer de mama en los diferentes niveles de atencin, de acuerdo a lo descri-
to en el Manual de centros de llamado para la deteccin oportuna de cncer de mama.3

Este centro tambin tiene la importante funcin de enviar los resultados normales a travs de
correo o por medio de un propio. La carta con el resultado debe contener la fecha y hora de
la cita, as como un telfono al que la mujer debe comunicarse para confirmar su cita.

a. Las cartas de resultados anormales (carta 1), deben ser impresas dentro de las
primeras 24 horas posteriores a la interpretacin y enviadas por correo certifi-
cado en los primeros dos das hbiles.
b. Las autoridades jurisdiccionales y estatales debern hacer los convenios necesa-
rios para que de la oficina de correos pasen todos los das por la correspondencia,
as como para obtener un menor costo por el envo de las cartas.
c. Se debe imprimir una copia de la carta (carta 1) con informe de resultados, as
como un listado nominal que ser entregado a la persona responsable del progra-
ma en la jurisdiccin, para que entregue a las y los directores de los centros de
salud el nombre de las mujeres con resultados sospechosos que les corresponden.
d. Si la mujer no se ha comunicado cinco das hbiles antes de su cita para confir-
marla, deber planearse una visita domiciliaria o se le llamar por telfono
para confirmar que recibi el resultado y que asistir.
e. Si la usuaria no acude a su cita una vez confirmada, se har seguimiento con
visita domiciliaria y consejera.
f. Si el resultado es inadecuado, se invitar a una nueva toma con la carta corres-
pondiente (carta 2).
g. Si el resultado es Birads 1 y 2 (normal), se enviar una carta (carta 3) para
informe de su resultado.

Las citas para mastografa de tamizaje, son responsabilidad del centro de llamado y de la
persona asignada para integrar la agenda de citas en cada mastgrafo.

32
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

En las citas que se den por llamadas telefnicas o por peticin directa, deber preguntarse
siempre la fecha de nacimiento antes de dar la cita, si es menor de 50 aos debe invitarla cor-
dialmente a que asista con su mdica/o familiar para que le realice un examen clnico y segn su
evaluacin, la refiera a toma de mastografa.

2.6 Evaluacin Diagnstica


La evaluacin diagnstica considera dos grupos de pacientes: mujeres asintomticas detectadas
a travs del tamizaje en el grupo blanco, y pacientes con tumoracin palpable o algn otro
sntoma (adenomegalias, piel de naranja, eritema, descarga, ulceracin, linfedema) referidos
a la Unidad de Diagnstico previa valoracin en primer nivel. El concepto de Unidad de
Diagnstico implica la existencia de un establecimiento o servicio dentro de una unidad, con
personal y equipo exclusivo para la valoracin de patologa mamaria y que se ubica en el
segundo nivel de atencin, preferentemente separado de los servicios oncolgicos.

El rea de evaluacin diagnstica que brinda consulta especializada de patologa mamaria,


tiene por objetivo Establecer o excluir de manera oportuna y confiable, la presencia del cncer
de mama cuando se identifiquen anormalidades en la exploracin clnica o en la mamografa
de tamizaje. De tal manera, que toda mujer con sospecha de patologa mamaria maligna por
exploracin clnica o mastografa debe recibir una evaluacin diagnstica que incluya historia
clnica completa, estudios de imagen y estudio histopatolgico.

2.6.1 Caractersticas del Servicio


++ De ser posible, la evaluacin debe realizarse en una sola consulta, este concepto
no incluye consultas de seguimiento ni entrega del reporte de patologa.
++ La o el radilogo entrenado en cncer de mama, decide a qu pacientes se tomarn
biopsias de mnima invasin de acuerdo con lineamientos preestablecidos.
++ Al enviarse la muestra de la biopsia a la o el patlogo, se deber rotular correc-
tamente el frasco con el nombre completo de la paciente, edad, nmero de
expediente, procedencia y llenar correctamente el formato de Solicitud de
Estudio Histopatolgico (el anexo 2 muestra las variables estandarizadas que
debe contener la solicitud).

33
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

++ Los casos en los que exista controversia debern presentarse en la clnica conjunta.
++ Los casos confirmados de cncer se refieren al centro oncolgico u hospital
certificado para la atencin de pacientes con cncer.
++ Los casos de patologa mamaria benigna, deben referirse a servicios de gineco-
loga en segundo nivel.
++ Cada servicio especializado de patologa mamaria, deber contar con un pro-
tocolo local de evaluacin diagnstica que tome en cuenta, los criterios clnicos
de la ltima revisin del Consenso Nacional sobre el Diagnstico y Tratamiento
del Cncer de Mama, as como los lineamientos establecidos en la Norma
Oficial Mexicana. Se sugiere que el protocolo de atencin derive de una gua
de prctica clnica basada en el consenso.

2.6.2 Procesos
La evaluacin diagnstica debe hacerse a travs de la triple prueba, que incluye: Biopsia de
mnima invasin, estudios de imagen (principalmente mastografa) y estudio de patologa.
La triple prueba permite:

++ Planear el tratamiento de la paciente.


++ Conocimiento preliminar de la etapa clnica para solicitar estudios de extensin.
++ Definir el manejo multimodal en un Comit de Trabajo Multidisciplinario.
++ Aplicar las Guas de Prctica Clnica y Protocolos de Atencin.

Mastografa Diagnstica
++ Permite evaluar la mama contralateral para descartar presencia de carcinoma
mamario bilateral.
++ En los casos con BIRADS categora 0 se complementa con ultrasonido para
definir el tumor primario y descartar tumor en la mama contraria.
++ Permite evaluar multifocalidad y multicentricidad.
++ Permite identificar microcalcificaciones difusas de aspecto maligno que son una
contraindicacin para tratamiento conservador.

34
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

++ Permite identificar el componente intraductal extenso.


++ Ayuda a seleccionar pacientes para tratamiento conservador del seno.
++ La imagen radiolgica de la pieza operatoria en el mamgrafo es til para ase-
gurar mrgenes operatorios libres.

Estudio Histopatolgico
++ El diagnstico histopatolgico debe realizarse en una muestra adecuada en
tamao y calidad, de tal modo que permita al patlogo identificar no solo la
variedad histolgica sino tambin los marcadores de pronstico tumorales, que
servirn para normar conductas de tratamiento.
++ El diagnstico histopatolgico debe ser con biopsia percutnea de mnima invasin
o biopsia incisional abierta, importante no destruir la arquitectura del tumor.
++ Si la lesin es resecada por completo o casi totalmente se debe dejar una placa
metlica en el sitio de la biopsia.
++ Independientemente del instrumento usado, la correlacin de los hallazgos histo-
patolgicos y de imagen son esenciales.
++ La biopsia abierta no se requiere en pacientes con hallazgos histolgicos benignos
con una correlacin con la imagen concordante.

Biopsia de Mnima Invasin


++ Biopsia con aguja de corte, biopsia con aguja de corte asistida por vaco.
++ Una biopsia percutnea puede evitar 80% de biopsias abiertas.
++ Permite una planeacin preoperatoria que resulta en un solo tratamiento en
sala operatoria.
++ Los casos que resultan carcinoma invasor pueden ser sometidos a reseccin amplia
+ mapeo ganglionar (ideales).
++ La reseccin de los carcinomas puede hacerse con doble marcaje (arpn y con
sonda gama).
++ La biopsia con aguja de corte puede ser realizada por el radilogo, dirigida por
imagen an en lesiones palpables.
++ No se recomienda la biopsia excisional en pacientes que sern sometidas a quimio-
terapia primaria, porque eso evita conocer la respuesta del tumor al tratamiento.

35
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

++ Para microcalcificaciones sin tumor, las biopsias con equipo asistido de vaco
es la mejor eleccin.
++ Para lesiones menores de 1 cm. que se observan por ultrasonido, la reseccin
percutnea con un equipo asistido de vaco es una buena eleccin.
++ Para lesiones mayores de 1 cm. BIRADS IV o V, una biopsia con aguja de corte
de cualquier tipo es de utilidad.

2.6.3 Infraestructura y Personal


En los casos que la unidad de diagnstico comparta la infraestructura de la unidad de deteccin,
es relevante separar a las mujeres que acuden al tamizaje de aquellas citadas para evaluacin
diagnstica. Esto puede realizarse al designar turnos especficos para cada actividad, o tener
salas de espera independientes para ambos servicios.

La unidad de diagnstico, debe contar con los insumos y equipamiento necesario para una
valoracin integral de las y los pacientes (a diferencia de la deteccin, los servicios de diagnstico
de cncer de mama incluyen a hombres dentro de su poblacin blanco). Adems del consul-
torio, se requiere ultrasonido para mama, mastgrafo con estereotaxia, insumos para biopsia
por mnima invasin, rea para biopsias excisionales y laboratorio de patologa. Por el escaso
volumen de productividad, tanto el quirfano para biospias excisionales como el laboratorio de
patologa pueden ser servicios independientes, e incluso ubicarse en establecimiento cercanos
a la Unidad de Deteccin.

Funciones bsicas del personal en las unidades de diagnstico:

Recepcionista
++ Solicita la carta de resultados a la paciente, verifica sus datos de identificacin
y domicilio.
++ Abre expediente para cada paciente y lo pasa al mdico.
++ Pasa a la paciente con la o el mdico.
++ Informa a la o el mdico cuando la paciente ya tiene lista su mastografa y
complet su entrevista con el personal de enfermera o trabajo social segn
sus indicaciones.

36
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

Mdica/o Responsable de la Evaluacin y Confirmacin Diagnstica


(Se sugiere personal radilogo experto en mama, mastlogo, senlogo o equivalente.)
++ Investiga el motivo de la referencia y segn sea el caso, realiza ultrasonido o
solicita que la o el tcnico radilogo realice en el momento, imgenes adicionales
de mastografa.
++ Toma biopsia segn indicaciones con carta de consentimiento informado de
la paciente.
++ Llena solicitud del estudio histopatolgico (ver anexo 5.3).
++ Participa en sesiones multidisciplinarias para establecer en coordinacin con la
o el cirujano onclogo, gineco-onclogo, onclogo clnico y patlogo el diag-
nstico y el procedimiento a seguir (clnica conjunta).
++ En los casos en los que por imagen el resultado sea benigno refiera a la paciente
con el resultado escrito al primer o segundo nivel de atencin.
++ Los casos en los que no se pueda descartar patologa maligna, sern evaluados
en la clnica conjunta para decidir el procedimiento.
++ Si el resultado es negativo a cncer, la cita se programar y el informe de resul-
tados lo har la enfermera general.
++ Si requiere marcaje o biopsia excisional segn recomendaciones derivadas de la
clnica conjunta se enviar a la paciente a la unidad de diagnstico.
++ Si el resultado histopatolgico es positivo a cncer, la cita se programar en el centro
oncolgico y el informe de resultados lo har la o el mdico onclogo tratante.
++ De acuerdo con el diagnstico presuntivo enva a la paciente a consejera.

Personal Tcnico Radilogo


++ Apoya las actividades mdicas realizadas por la o el mdico radilogo como son:
Toma de biopsia.
Marcaje.
++ Apoya a la o el mdico durante la evaluacin diagnstica de las mujeres.
++ Lleva el control de material de curacin e insumos para la biopsia y marcaje.
++ Registra y lleva el control de los estudios realizados por da.
++ Verifica que el expediente clnico de la paciente est completo y ordenado.

37
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

2.6.4 Sesiones de Diagnstico


Para establecer el diagnstico, es necesaria la correlacin entre hallazgos clnicos de la explo-
racin mamaria, de imagen e histopatolgicos. La correlacin deber efectuarse de manera
sistemtica a travs de sesiones clnicas multidisciplinarias con la participacin del personal
mdico radilogo, patlogo, cirujano onclogo y l onclogo clnico. La persona responsable
del programa de cncer de mama a nivel estatal, tendr un calendario para acudir peridica-
mente a estas reuniones para apoyar la oportunidad del treatamiento.

Las sesiones clnicas multidisciplinarias o comits de tumores de mama tienen como objetivo
principal garantizar la asistencia, el tratamiento correcto y sin demoras y el seguimiento adecuado
de las y los pacientes oncolgicos, segn pautas aceptadas internacionalmente. Est demostrado
que con un grupo multidisciplinario se obtienen mejores resultados en el tratamiento oncolgico
porque su presencia facilita un mejor abordaje diagnstico y teraputico y optimiza el nmero
de estudios y consultas por paciente.

Las sesiones deben organizarse por lo menos una vez a la semana, para discutir todos los casos
y debern ser calendarizadas por la persona responsable estatal del programa y el centro
oncolgico de referencia. La figura 2.6.4.1 Muestra el proceso de anlisis que se sugiere en cada
unidad de diagnstico para implementar el modelo de rpido diagnstico.

Figura 2.6.4.1

1. Oportunidades de mejora. 2. Modelo Propuesto. 3. Seguimiento en Comit.

++ Anlisis de los servicios ++ Propuesta de flujo ptimo ++ Adopcin de las guas


diagnsticos de los hospitales de la paciente. de rpido diagnstico.
(nivel de saturacin y clculo
de la capacidad mxima). ++ Actividades y servicios a ++ Referencia de cada caso
implementar para mejorar nuevo al Comit de Tumores.
++ Anlisis del flujo interno de la coordinacin de los
las pacientes. recursos diagnsticos. ++ Preparacin de los expedientes
clnicos, discusin y seguimiento
++ Identificacin de las ++ Guas de rpido diagnstico del caso.
oportunidades de mejora en a implementar.
los procesos de referencia
y diagnstico. ++ Indicadores y Registro.
++ Costos/Beneficios.

38
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

2.7 Referencia a Tratamiento


Cuando se confirma un caso por el equipo multidisciplinario se agenda cita para que la mujer
acuda al centro oncolgico para recibir la atencin, sta deber tener fecha, hora y el nombre
de la o el mdico que la deber atender. El Modelo promueve la priorizacin de la referencia de
casos confirmados de cncer de mama, con la finalidad de respetar los tiempos estndar para
garantizar la oportunidad del tratamiento oncolgico (Figura 2.7.1).

Figura 2.7.1
42 das
entre neoadyuvante
y ciruga.
Resultados de la
Diagnstico biopsia en
histopatolgico en 10 das.
7 das e inmunohisto- 15 das
qumico en 14; 21 das
entre la decisin y el
entre realizacin de
la mastografa y
3a inicio del tratamiento
comunicacin de Tratamiento quirrgico.
los resultados. (neoadyuvante y quirrgico)
Demora en la primera
atencin mdica
en una unidad 2b - Tipos de Cirugas 4a
especializada: Confirmacin - Tardanza Tiempos
30 das. Diagnstica de Atencin

- Nmero de consultas - Tiempos entre


1 - Nmero de Pruebas
3b tratamiento 5
- Repeticin de Pruebas - Arboles Estudio
Derivacin Tratamiento de tratamiento
no quirrgico Econmico
(Radioterapia)
- Centro
- Fecha de derivacin 2a - Nmero de consultas 4b
- Motivo de derivacin Consultas y - Nmero de Pruebas Saturacin
- Repeticin de Pruebas de los Servicios
Pruebas Recibidas

- Estudio - Tiempo disponible


Anatopatolgico - Consultorios mdicos
- Diagnstico Previo 3c - Volmen mensual
Tratamiento de consultas
Quimioterpico

- Diagnstico
- Estadificacin
- Seguimiento

42 das 42 das
entre el diagnstico entre el diagnstico
o ciruga y el inicio o ciruga y el inicio
del tratamiento del tratamiento
quimioterpico. radioterpico.

39
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

2.8 Consejera
En la deteccin temprana del cncer de mama tan importante son los avances tecnolgicos y
cientficos como los factores sociales, culturales, institucionales, econmicos y conductuales
-entre los que juegan un papel relevante la identidad y los roles de gnero-, los que pueden
favorecer o dificultar esta tarea. Es por ello que se incorpora la consejera al Programa de
cncer de mama, con la finalidad de apoyar la decisin informada y fortalecer la responsa-
bilidad de la mujer en el cuidado de su salud

Desde esta visin, corresponde de manera personal a cada mujer tomar acciones de proteccin
contra el cncer de mama adoptando estilos de vida saludables que permitan por un lado,
valorar los factores de riesgo y por otro, favorecer la prctica de acciones de deteccin temprana,
para esto, es necesario que las mujeres reconozcan la gran ventaja que representa el conoci-
miento y estrecho contacto con su propio cuerpo, lo cual permita notar cambios que pudiesen
ser indicativos de alguna alteracin y acudir a consulta mdica de manera oportuna. El auto-
cuidado cobra primordial relevancia cuando se trata de una patologa que, si es detectada y
atendida de manera temprana, puede ser curable. En ese sentido, es conveniente que el personal
de salud comprenda el papel importante que juega el reconocimiento de las caractersticas
socioculturales de las usuarias, la importancia que ellas le dan a su propia salud, los miedos
experimentados al ver afectada una parte importante de su ser mujer, de su feminidad.

La enseanza de la autoexploracin, la exploracin clnica de las mamas y la referencia a la


toma de la mastografa estn consideradas, como parte de la atencin integral que se propor-
ciona en los servicios de medicina general, ginecologa, atencin prenatal, planificacin fami-
liar, medicina preventiva y en todos los consultorios de las unidades de salud. Las acciones
de educacin para la salud tienen por objeto, lograr que las mujeres y sus parejas comprendan
la importancia del autocuidado de la salud, que reconozcan los factores de riesgo y acten
para evitarlos.

La consejera se plantea, incorporar a la poblacin usuaria a la cultura de autocuidado y a


la corresponsabilidad en la deteccin temprana, son pocas las mujeres que descubren a tiempo
y por s mismas una lesin mamaria, de stas slo 2 de cada 10 tumoraciones son malignas,
en este sentido una tarea de gran trascendencia es la informacin, la orientacin y la consejera.

La consejera constituye la base primordial para la prestacin de los servicios de salud y es


una accin fundamental a travs de la cual, se busca que el personal de salud proporcione
una atencin de calidad.

40
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

2.8.1 Concepto
La consejera en la deteccin y tratamiento de cncer de mama, se considera un proceso de
anlisis y comunicacin interpersonal entre la o el prestador de servicios de salud y la usuaria,
tomando en cuenta su situacin y sus roles de gnero, con el fin de proporcionarle elementos
que apoyen su decisin voluntaria, consciente e informada acerca de las acciones de deteccin
diagnstico y tratamiento.

La consejera enmarcada en el principio tico del derecho a la libre decisin, se plantea propor-
cionar a la poblacin usuaria los conocimientos que le posibiliten decidir y actuar con responsa-
bilidad y autonoma, acerca de un servicio de salud, de un padecimiento, riesgos, beneficios,
acciones y procedimientos.

Como proceso progresivo comienza con la deteccin de las necesidades de la usuaria y como
meta, busca facilitar la toma de decisiones, apoya el consentimiento informado a travs de
aclarar dudas, mitos, informacin errnea, dando oportunidad de disminuir la ansiedad,
el temor y la ambivalencia.

La consejera como una accin de relevancia para la prestacin de los servicios de salud y
como fundamento normativo, unifica principios y criterios de operacin del personal prestador
de servicios de salud, protege la voluntariedad y apoya la decisin libre, responsable e informada
de la poblacin usuaria. En este proceso, el personal de salud es un facilitador para que la
mujer ejerza su derecho a la decisin libre e informada.

2.8.2 Objetivos de la Consejera


++ Asegurar la decisin voluntaria de la mujer para que se le realicen las acciones
de deteccin y diagnstico, garantizando que ha recibido informacin amplia
de los procedimientos que ha de realizar el personal de salud.
++ Orientar a la mujer de manera precisa y objetiva corrigiendo ideas errneas sobre
la deteccin, diagnstico y tratamiento, as como abordar el concepto del auto-
cuidado de su salud, encaminado ste a reducir la probabilidad de contraer o
desarrollar enfermedades, creando en la mujer la conciencia de que su salud es
tan importante como la de cualquier integrante de su familia, y que es funda-
mental adoptar conductas favorables y estilos de vida sanos que le permitan
disminuir los factores de riesgo.

41
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

++ Analizar con la mujer las razones por las que debe acudir a realizarse las acciones
de deteccin de acuerdo a su edad, su situacin sociocultural y los factores de
riesgo y crear la conciencia de que su salud es tan importante como la de cual-
quier integrante de su familia.
++ En caso de diagnosticar a la mujer como sospechosa de alguna patologa mama-
ria y referirla a estudios de ultrasonido o mastografa, es importante apoyar a
reducir su angustia y temor. Es necesario conocer sus sentimientos y preocu-
paciones para poder apoyarla con informacin que aclare sus dudas y temores
para asegurar que acudir al siguiente nivel de atencin.

2.8.3 Principios
El personal de salud cuenta con su propio marco de referencia, producto de su formacin y
experiencia de tal manera que para desarrollar la consejera an cuando el contenido de la
informacin sea semejante, los estilos individuales y profesionales presentarn diferencias, de ah
la importancia de contar con principios bsicos que conduzcan los criterios para garantizar el
respeto a los derechos humanos y la satisfaccin de las usuarias. Estos principios son un sustento
filosfico de la consejera y constituyen la parte humana y tica de la atencin.

Respeto
Es imprescindible aceptar la individualidad de cada usuaria y considerando sus caractersticas
personales no deber ser comparada, juzgada, regaada o maltratada. Todas las mujeres tienen
derecho de expresar sus dudas, creencias, costumbres y sentimientos. Un ambiente de cordiali-
dad y confianza, permitir que la usuaria pueda expresar abiertamente su sentimiento e ideas.
Para algunas mujeres la idea de examinar sus mamas las incomoda, les da miedo, miedo de
que se les pueda encontrar algo.

Voluntariedad
A travs de la consejera, considerando su condicin sociocultural y su situacin familiar, se
debe motivar a la usuaria para que utilice su potencial de autodeterminacin. La ambivalencia,
depresin, ira y negacin son sentimientos que obstaculizan la toma de decisin y la puesta
en prctica de la accin a seguir. El personal de salud debe dar tiempo y reforzar la conse-
jera con el propsito de aclarar dudas y reconocer que la usuaria tiene derecho a tomar sus
propias decisiones.

42
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

Veracidad
La o el consejero debe hacer nfasis en la correlacin entre los beneficios y las limitaciones de
la autoexploracin mamaria mensual, la exploracin clnica anual y la mastografa con base
a los factores de riesgo, la edad y las caractersticas individuales de cada mujer. En caso de
sospecha o de un diagnstico de patologa mamaria, se debe motivar la corresponsabilidad
de la mujer sobre la importancia de su participacin activa en relacin a las indicaciones sobre
los estudios a realizarse y el tratamiento prescrito por la o el mdico.

L o el consejero debe considerar que la posibilidad de afrontar una enfermedad potencialmente


mortal como el cncer, puede dar lugar a problemas emocionales que disminuye la calidad de
vida de la mujer. En este caso la informacin puede ayudar tanto a la paciente como al mdico
a tomar decisiones e identificar a las mujeres susceptibles de beneficiarse a travs del apoyo
psicolgico y hacer la referencia al nivel correspondiente.

Confidencialidad y Privacidad
Durante las acciones de deteccin, se establece contacto fsico y comunicacin sobre cuestio-
nes que toca la esfera ntima de la mujer, por lo que es necesario proveer de una atmsfera de
confidencialidad y privacidad, que aliente a la mujer a expresarse con absoluta confianza y
libertad. Es un derecho de la paciente que la informacin que proporciona se mantenga en
secreto. Se debe contar con un espacio fsico y exclusivo, procurar un ambiente cmodo, evi-
tando interrupciones y cuidando la privacidad.

La pesadilla de una mujer puede empezar cuando se descubre cambios anormales en las mamas.
Cualquiera que sea su edad, educacin o cultura, la lgica la abandona, la autoconfianza
disminuye, la cotidianidad se rompe. El cncer de mama amenaza a un rgano ntimamente
asociado a la autoestima, sexualidad, femineidad y a la imagen corporal de las mujeres. Se
ha generalizado el miedo a la deformacin que pudiera dejar una ciruga o una mastectoma,
por cuanto trastoca emocionalmente a la mujer, pero prioritariamente estn las repercusiones
en cuanto a posibilidades de curacin y pronstico de vida.

La reaccin ante la presencia de una tumoracin en las mamas, por lo general es de nega-
cin y temor, en ocasiones algunas mujeres se niegan a aceptar la gravedad y la urgencia de
recibir atencin.

43
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

A menudo se teme a los procedimientos clnicos o existe un miedo generalizado a la atencin que
se va a recibir, en otros casos los temores estn relacionados con el dolor, con el tratamiento y la
posibilidad de una ciruga que siempre resulta angustiante. Otra situacin es la mujer que se encuentra
en etapa reproductiva, cuya preocupacin radica en saber si va a poder amamantar, incluso puede
llegar a pensar que no est en condiciones de ser madre. El personal de salud debe imprimir
en el trato a la mujer respeto y empata y tomar en cuenta los mitos, tabes y creencias que
giran alrededor del cncer de mama y hacer las aclaraciones con delicadeza y sensibilidad.

Imparcialidad-Objetividad
La o el consejero no deber involucrarse en el caso, deber mantener una actitud objetiva y
sus sentimientos personales distanciados de los de la usuaria, para que sus valores no interfieran
en la visin y decisin de ella. Deber estar libre de juicios preconcebidos, las actitudes y las
conductas de la usuaria no debern juzgarse, slo evaluarse y dar las indicaciones conducentes.
Los principios bsicos de la consejera son herramientas que persiguen garantizar calidad
de la atencin a travs del respeto, voluntariedad, veracidad, confidencialidad, privacidad
e imparcialidad.

La consejera debe proporcionarse a la poblacin, tanto del rea rural, como a la del rea
urbana que la solicite y sta debe dar particular atencin a la mujer:

++ Mayor de 25 aos.
++ Con factores de riesgo.
++ Con sospecha de patologa mamaria.
++ En perodo prenatal.

Acerca del Personal Consejero


La consejera debe ser impartida por el personal mdico, de enfermera o de trabajo social que
hayan recibido capacitacin especfica. El personal de consejera debe esmerarse en ser: emptico,
autntico, clido, manejar adecuadamente sus propias actitudes y conocimientos generales
sobre el cncer de mama. Por el contrario no debe transmitir a la mujer apata, confusin,
impaciencia, depresin, fatiga, enojo o ansiedad.

44
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

2.8.4 Actitudes y Barreras de la o el Prestador de Servicios de Salud


Entre las condiciones que se atribuyen a las mujeres para no asistir a la deteccin del cncer
de mama estn las culturales, sociales y psicolgicas, stas, se refieren a las creencias, a las
actitudes desfavorables y a las barreras basadas en percepciones que las mujeres tienen sobre
su cuerpo, sus mamas, el riesgo de enfermar, el cncer como enfermedad fatal, las tcnicas de
deteccin, etc. Tambin se encuentran de manera importante barreras que se atribuyen al
personal de salud, emociones y sentimientos negativos, producto de experiencias personales o
indirectas en las que se ha presentado mal trato, indiferencia, indisponibilidad y la falta de
informacin y asesora.

La actitud es la forma mental y emocional como vemos las cosas, es una disposicin a opinar
favorable o desfavorablemente cuando se enfrenta una idea, circunstancia de la vida o rela-
cin humana.
La actitud se compone de: pensamientos, creencias, emociones y determinantes, y tiene que ver
con las normas sociales aprendidas y adquiridas, por ello, es que a travs de la actitud se pone
de manifiesto la personalidad, la que es expresada por medio del lenguaje verbal y no verbal.
Lo importante es que el personal de salud conozca e identifique sus actitudes en el trabajo,
para modificar aquellas que obstaculicen el desempeo laboral y por consiguiente la calidad
del servicio que proporciona, asimismo ubicar aquellas barreras que se presentan durante la
atencin originadas por los prejuicios personales y el desconocimiento de las bases cientficas
que sustentan los servicios de cncer de mama con la finalidad de corregirlas.

La confianza que el personal de salud genera en la poblacin usuaria desde el primer contacto es
fundamental en lo sucesivo, por ello es importante una actitud de inters y respeto, lo que
caracteriza una mstica de servicio. Es trascendental que el personal de salud tenga presente que
los significados de la educacin tradicional, el entorno social y cultural que han condicionado
la condicin femenina de abnegacin y sometimiento, no son inherentes, se construyen, por lo que
pueden modificarse, siendo para ello imprescindible reconocer que el cuerpo humano no slo
es un cuerpo biolgico sobre el cual se puede intervenir para evitar el dao o restablecer la salud,
sino que tambin es un cuerpo humano sujeto a costumbres, lo cual hace que la tarea diaria
no sea fcil, una actitud positiva es la mejor medicina para combatir cualquier enfermedad.

45
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

Mensajes Bsicos
++ La actitud del personal de salud ante la poblacin usuaria es determinante
desde el primer contacto.
++ La actitud positiva facilita la comunicacin y el trabajo se vive como una rea-
lizacin personal.
++ La consejera es una comunicacin bidimensional que se establece con el objetivo,
de apoyar a la usuaria a tomar decisiones sobre su salud y es un soporte para
manejar los sentimientos asociados a estas decisiones.
++ El consejero deber procurar que la usuaria se sienta cmoda y sienta de verdad
que es importante.
++ Evaluar sus necesidades y considerar sus opciones, permitir que piense las cosas
y las valore, lograr que tenga mayor confianza.
++ Para realizar el proceso se entrenan consejeras/os, pero una capacitacin no les
forma, slo se integran conocimientos para contribuir al proceso de asesora.
++ No se deben manipular las emociones de las personas, no se trata de proporcio-
nar psicoterapia es solo consejera.

2.9 Seguimiento de Resultados Anormales


Para asegurar el seguimiento de los casos detectados por tamizaje y/o confirmados en la evalua-
cin diagnstica, las unidades de deteccin y diagnstico deben contar con un personaje que
realice acciones de seguimiento, las cuales consisten en:

++ Acceder al sistema de Informacin para verificar en la lista nominal de casos


sospechosos la captura de las citas de la semana en la agenda, y su envo va
correo electrnico a la persona responsable del programa en la jurisdiccin.
++ Agendar las citas y realizar la coordinacin con el primer nivel y la unidad de
diagnstico, para asegurar la evaluacin diagnstica.
++ Realizar las gestiones y coordinacin para la referencia de casos confirmados
al tratamiento oncolgico. En caso de mujeres sin derechohabiencia, orientar
y apoyar las gestiones, para el acceso al Fondo de Proteccin Contra Gastos
Catastrficos (FPcGC).

46
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

Dar seguimiento a los tiempos de atencin, verificando la asistencia de las y los pacientes a sus
citas y en su caso, coordinarse con el primer nivel para realizar visitas domiciliarias, reconquista
o autopsias verbales.

Visitas Domiciliarias
Realizar visita domiciliaria de las pacientes que difieran o abandonen el tratamiento, reforzar
la consejera si es posible resaltando la importancia de los estudios, entregar las cartas e indicar
a la paciente o al familiar que recibe, que se debe presentar 15 minutos antes de la hora pro-
gramada para sus estudios. Registrar la informacin en los campos de resultados de la visita.
Entregar al director de su centro de salud o responsable de la actividad, para que a su vez, se
enven a la persona responsable del programa en la jurisdiccin y se capturen en el sistema
de informacin.

La o el responsable del programa en la jurisdiccin recibe va telefnica o correo electrnico


informacin preliminar de resultados de visitas domiciliarias de casos fallidos, analiza espacios
disponibles de atencin en la semana programada, solicita a la o el asistente mdico de la
unidad de diagnstico la programacin de nuevos casos. Recibe programacin de nuevos casos,
genera sus cartas de invitacin, las imprime y las enva a directores y directoras de centros de
salud. Recibe resultados de nuevas visitas, captura su informacin en el sistema e informa a el
o la asistente mdica.

Asistente Mdica
Accesar al Sistema de Informacin y generar, en su caso cartas de invitacin, captura de acuerdo
a espacios disponibles nuevas citas de otras pacientes e informa a la persona responsable del
programa en la jurisdiccin.

Director/a de Unidad de Primer Nivel


Recibe y entrega nuevas cartas de invitacin a estudios adicionales al personal de enfermera
y trabajo social.

Personal de Enfermera y Trabajo Social


Tres das hbiles antes de la semana programada, realizan visitas domiciliarias y entregan sus
resultados a la o el responsable del programa en la jurisdiccin.

47
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

2.10 Control de Calidad


Para garantizar la calidad en los procesos del Modelo de Atencin para la Deteccin y
Diagnstico de Cncer de Mama, el personal involucrado en el programa debe implementar
procedimientos de mejora continua; as como acciones que fomenten la interaccin entre cada
uno de los procesos que lo integran en los cuales se encuentran: Promocin de la salud, invitacin
personalizada, tamizaje, estudio de caso probable, sesin conjunta pre y post, y referencia de
caso confirmado.

Figura 2 .10.1 Control de Calidad en el Modelo

Requerimientos

Estructura / Proceso / Resultado

De la Deteccin Del Caso Confirmado Del Seguimiento


a la Confirmacin Diagnstica al Tratamiento a la Contra-Referencia

Indicadores: Eficacia, Eficiencia, Satisfaccin

Indicadores de gestin de calidad

El ciclo de mejora continua slo es posible cuando se registra la informacin, se mide y se


analiza. El anlisis debe de realizarse con el enfoque de las 6 M:

++ Money: Recursos financieros.


++ Men: Recursos humanos.
++ Material y maquinaria.
++ Metodologa.
++ Manejo de informacin.
++ Monitoreo.

48
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

En el control de calidad se deben identificar cinco elementos:


1. Sistema de gestin de recursos humanos.
2. Sistema de gestin de recursos materiales y equipo.
3. Sistema de monitoreo.
4. Sistema de gestin de calidad.
5. Sistema de notificacin.

2.10.1 Sistema de Gestin de Recursos Humanos


Debe garantizar la existencia del recurso humano especfico, con el perfil idneo para el personal
que labora en el programa y en la red de mastgrafos; as como, prever la posibilidad de personal
suplente para cubrir incapacidades, permisos del personal titular, vacaciones, etc.

Debe garantizar la capacitacin y la calificacin del personal especializado en el tamizaje y


la confirmacin diagnstica (Calificacin de Tecnicas/os Radilogos y Mdicas/os Radilogos
y Anatomo-patlogos); as como, el desarrollo del recurso humano.

Los requisitos administrativos y tcnicos del personal directamente involucrado en el modelo,


a continuacin se describen por tipo de personal:

Personal Tcnico en Radiloga


Requisitos Administrativos:
1. Debe tener cdula profesional, que lo certifique como tcnica/o radiloga/o general.
2. Acreditar adicionalmente la capacitacin especifica en mastografa, curso tutorial
o demostrativo (terico-prctico).

Requisitos Tcnicos:
1. Conocer las dosis de radiacin en la mastografa y disminuir al mnimo la exposicin.
2. Estar capacitada/o para obtener imgenes de buena calidad (al menos en el 97%
aceptables para la interpretacin, menos de 3% tcnicamente inadecuadas).

49
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

3. Estar capacitada/o para tomar las proyecciones adicionales necesarias. (Opcional


para el personal tcnico radilogo de tamizaje, obligatorio para el de evaluacin
y confirmacin diagnstica).
4. Conocer equipos convencionales y digitales, reveladoras y conocer la pelcula
radiogrfica de mama.
5. Ser responsable de realizar las actividades que controlan la calidad de la imagen
(ver anexo 5.7 tabla 1).
6. Estar capacitada/o en la adecuada ubicacin del control automtico de
la exposicin.
7. Estar certificada/o en tcnica mamaria, se requiere al menos la realizacin de 150
mastografas de calidad. 7
8. Debe ser capaz de crear un ambiente adecuado para la paciente, informando
oportunamente la tcnica del estudio a la paciente.
9. Debe declarar la mastografa inadecuada por las siguientes razones:
Parte de la mama no se observa.
Compresin inadecuada con imgenes de pobre calidad.
Imagen borrosa, corrida, no ntida o no suficientemente clara.
Revelado incorrecto.
Exposicin inadecuada.
Artificios que oscurecen la imagen del tejido.
Anotaciones incompletas o incorrectas.
Placa velada.
Si el resultado es inadecuado debe repetir el estudio.

50
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

Personal Mdico Especialista en Radiloga


Requisitos Administrativos:
1. Mdica/o radilogo.
2. Ttulo y cdula profesional de mdica/o-cirujano.
3. Diploma de la especialidad en radiologa expedido por una institucin de salud
o acadmica reconocida.
4. Cdula de especialista en radiologa e imagen.
5. Certificada/o por el Consejo para la prctica en imagen mamaria (opcional para
el radilogo de tamizaje, obligatorio para quien est adscrito a la unidad de
evaluacin y confirmacin diagnstica).
6. Calificada/o para la prestacin de servicios en Cncer de Mama.

Responsabilidades de la o el Mdico Radilogo:


1. Vigila los aspectos de calidad en la imagen mamaria.
2. Vigila y mantiene actualizado el programa de proteccin radiolgica.
3. Retroalimenta y da educacin contina al personal tcnico.
4. Supervisa los informes de control de calidad del personal tcnico semanalmente.
5. Supervisa las actividades del personal tcnico.
6. Mantiene actualizados los registros del control de calidad.
7. Realiza oportunamente la interpretacin de las mastografas (ptimo y aceptable
en menos de 15 das corrientes o 10 das hbiles).
8. Realiza auditorias interna y externa, para asegurar la calidad del servicio.
9. Es responsable de la seguridad radiolgica y la seguridad de operacin y por
lo tanto del permiso de licencia de operacin.

Requisitos Tcnicos:
1. Debe tener documentado, al menos 2 meses de trabajo en lectura de mastografas.
2. Interpretar por lo menos 5,000 mastografas anuales para conservar su habilidad
en la identificacin de anormalidades y reconocimiento de imgenes normales.
3. Dedicar una gran parte de su desempeo profesional al diagnstico mamario.

51
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

4. Conocer los conceptos y actividades esenciales del tamiz y diagnstico del


cncer de mama.
5. Ser competente en otras tcnicas de imagen mamaria (ultrasonido y resonancia
magntica).
6. Ser competente en la realizacin de biopsias (aguja de corte gruesa).
7. Trabajar en equipo con tcnicos, radilogos, patlogos, cirujanos y personal
de enfermera.
8. Desarrollar un plan de capacitacin continua interna en el servicio, con la parti-
cipacin de las/los tcnicos radilogos.

El buen desempeo de una o un radilogo se manifiesta en:


1. Altos estndares de calidad en la lectura de imagen.
2. Experiencia laboral dedicada/o al diagnstico de mama.
3. Nmero de casos diagnosticados por ao.
4. Nmero de mastografas interpretadas por ao.
5. Asistir por lo menos una vez al ao a cursos de actualizacin.

Cirujanas/os Especialistas en Mama


Cada unidad de diagnstico debe tener coordinacin con personal mdico especialista en
ciruga de mama, puede ser personal especialista en ciruga general, ginecologa, oncologa
senologa. Este personal debe estar capacitado y calificado para realizar estos procesos, debe
tener el aval de la Secretaria de Salud y ser aceptado por la comunidad mdica para garan-
tizar la referencia de verdaderos casos confirmados.

Deben tener los siguientes requisitos:


1. Contar con ttulo y cdula profesional.
2. Certificada/o por su Consejo para el ejercicio de su profesin.
3. Con experiencia en la atencin de pacientes con cncer mamario.
4. Trabajar en equipo de manera activa en la discusin de los casos pre
y posquirrgicos (semanalmente).
5. Con capacidad de comunicar el diagnstico a la paciente y ofrecer los planes
de tratamiento.

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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

Anatomopatloga/o
Preferentemente, debe laborar en la unidad que evala el diagnstico de los casos sospechosos,
o en el centro oncolgico o laboratorio de anatoma patolgica de referencia.

Requisitos Tcnicos:
1. Mdica/o anatomopatloga/o con entrenamiento en patologa mamaria en un
centro oncolgico de referencia.
2. Experiencia como patloga/o por 1 ao y con entrenamiento en patologa
mamaria, adems de estar calificada/o para la prestacin del servicio (Curso
de Validacin y Calificacin de radilogos y anatomopatlogos de la Secretaria
de Salud, el Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva y
el Instituto Nacional de Salud Pblica.
3. Revisin de por lo menos 150 casos de cncer de mama al ao.
4. Entrenamiento en inmunohistoqumica en el procesamiento y evaluacin de
marcadores tales como Receptores de Estrgenos, Progesterona y HER2 Neu.
5. Ser reevaluada/o cada 3 aos por patlogas/os especialistas en patologa ma-
maria. (sugerencia se deber crear como subespecialidad la evaluacin integral
de la patologa mamaria para anatomopatlogos).
6. Integrarse al trabajo de equipo multidisciplinario en la discusin de casos clnicos
pre y posquirrgicos.
7. Formar parte del equipo de control de calidad en la infraestructura de labora-
torios, informe histopatolgico, certeza diagnstica y evaluacin de marcadores
de inmuno histoqumica.
8. Participar activamente en la realizacin de auditoras.
9. Realizar cursos de capacitacin para formacin de patlogas/os generales
en el rea.
10. Interpretar y clasificar biopsias con aguja de corte.
11. Interpretar y clasificar citologa mamaria.
12. Conocer biopsias guiadas por imagen.
13. Usar espcimen radiogrfico.
14. Conocer y diagnosticar biopsias quirrgicas.
15. Conocer especimenes obtenidos por reseccin quirrgica con fines teraputicos.

53
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

16. Tener conocimientos y trabajar de acuerdo a las guas para patlogos de


enfermedades de la mama.
17. Tener experiencia en evaluar los factores pronsticos.
18. Conocer las patologas hereditarias del cncer de mama.
19. Conocer sobre sarcomas, linfomas y tipo de tumores raros de la mama.
20. Tener conocimiento de patologa del cncer de mama en varones.
21. Tener conocimiento de metodologa e interpretacin de test predictivos,
incluyendo receptores hormonales y HER2.

2.10.2. Sistema de Gestin de Recursos Materiales y Equipo


Debe garantizar la existencia del equipo necesario, as como su mantenimiento con la finalidad
de permitir el cumplimiento de las tareas que requiere cada proceso del modelo de manera continua;
por lo que debe incluir plizas de mantenimiento del equipo contratadas con las empresas fabri-
cantes del mismo y un sistema logstico del material consumible con base en consumos mensuales
promedios; en el que adems, se disponga de un colchn de reserva para evitar el desabasto.

2.10.3 Sistema de Monitoreo e Indicadores de Desempeo


Uno de los elementos indispensables en el modelo de deteccin de cncer de mama, es el monito-
reo y seguimiento sistemtico a travs de indicadores de proceso y resultados, que tienen como
fuente de informacin el registro nominal de las variables bsicas de las actividades realizadas
en los diferentes procesos del modelo de deteccin; por lo que es fundamental el registro de
cada una de ellas en el sistema de Informacin.

Las variables son los componentes de las frmulas de los indicadores de desempeo, los cuales
son la herramienta que nos facilitan la evaluacin de los procesos, que implican actividades y
tareas realizadas por el personal involucrado en el modelo de deteccin, estos indicadores
reflejan la situacin actual de la prestacin del servicio, nos hace conscientes sobre la realidad
de la situacin, nos permiten tener un diagnstico permanentemente actualizado y nos orientan
en la toma de decisiones.

54
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

En el siguiente cuadro se clasifican segn los procesos los indicadores que evaluarn las activi-
dades del modelo.

++ % de pacientes sin invasin ganglionar de 70 o ms.


++ Tasa de carcinoma in situ de 10 a 20.
++ Oportunidad de la atencin mdica para el inicio del tratamiento.

Figura 2 .10.3.1 Estndares de Referencia

Procesos delNombre
Indicador Frmula Estandar

% de Mujeres Mujeres nunca tamizadas por mastografa


x100 Acorde a metas
invitadas al tamizaje. Mujeres
Invitacin N de mujeres con invitacin personalizada
Efectividad de la que acudieron a su cita
x100
invitacin. Total de mujeres citadas por invitacin
personalizada
2008 15%
Cobertura de N de mujeres asintomticas de 25 a 69 aos 2009 20%
deteccin con con exploracin clnica en el ltimo ao 2010 25%
x100
exploracin clnica. N de mujeres de 25 a 69 aos 2011 30%
2012 35%
Deteccin por
exploracin N de mujeres asintomticas a las que se les
clnica realiz exploracin clnica y resultaron con
Indice de tumor palpable o signos sugestivos de cncer
anormalidad por de mama en el perodo
exploracin clnica. x100
Total de mujeres a las que se les realiz
exploracin clnica
2008 10.5%
Cobertura de N de mujeres asintomticas de 50 a 69 aos 2009 14.4%
deteccin con con mastografa en el ltimo ao 2010 16.8%
x100
mastografa. N de mujeres de 50 a 69 aos 2011 19.2%
2012 21.6%
N de mujeres tamizadas por 1a vez con
resultados B1 y B2 que asisten a tamizaje por
ndice de retencin segunda vez 2 aos despus
para el tamizaje. x100
Deteccin por Total de mujeres tamizadas por 1a vez
mastografa hace 2 aos
N de mastografa de tamizaje con calidad
Mastografas adecuada para interpretacin
adecuadas. x100 > 97%
Total de mastografa de tamizaje realizadas
N de mastografas realizadas en el mes
Productividad N de mastgrafos
promedio de x100 24
mastografas. N de das hbiles en el periodo evaluado
(210 das hbiles en el ao, 17.5 das por mes)

55
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

Procesos delNombre
Indicador Frmula Estandar
N de mastografas
interpretadas por Sumatoria de mastografas de tamizaje interpretadas
especficamente por cada radiloga/o Sumatoria. 12,000
radiloga/o en el ao.
Mastografas de tamizaje con resultado con
Interpretacin ndice de anormalidad resultado BIRADS 3, 4 y 5
por Mastografa. x100 3 a 7%
Total de mastografa de tamizaje realizadas
ndice de imgenes Mastografas de tamizaje con BIRADS 0
x100 < 3%
adicionales. Total de mastografa de tamizaje realizadas
Total de mujeres con BIRADS 4 y 5 referidas
Oportunidad de para evaluacin diagnstica en menos de 5 das
la referencia. x100 90%
Total de mujeres referidas con BIRADS 4 y 5
N de consultas
de evaluacin Sumatoria de consultas de evaluacin y confirmacin
diagnstica por diagnsticas otorgadas en el ao especficamente por 2,500
radiloga/o cada radiloga/o especializada/o en mama
especializada/o
Estudio de en mama.
caso probable
Efectividad de la N de mujeres invitadas a estudios
invitacin al adicionales que acudieron a su cita >90%
x100
diagnstico. Total de mujeres citadas
Mujeres que recibieron el diagnstico
Eficiencia en el despus de una visita
x100 >90%
diagnstico. Total de mujeres referidas para
evaluacin diagnstica
% de casos analizados N de casos analizados en sesin conjunta
en sesin conjunta pre antes de cualquier procedimiento quirrgico
x100
- operatoria. Total de mujeres referidas
Sesin N de casos analizados en sesin conjunta
conjunta despus de cualquier procedimiento
pre y post % de casos analizados quirrgico con fines de diagnstico
en sesin conjunta o de tratamiento
x100
post-operatoria. Total de mujeres a las que se les realiz un
procedimiento quirrgico con fines de
diagnstico o de tratamiento
Total de mujeres referidas con diagnstico
Oportunidad para definitivo en menos de 5 das
x100 >90%
el diagnstico. Total de mujeres referidas para evaluacin
Referencia diagnstica
de caso
confirmado N de mujeres tamizadas con tumor
Cncer invasor igual o menor a 10mm
pequeo incluir tasa x100 >25%
de cncer in situ. Total de mujeres tamizadas con cncer
invasor

56
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

La evaluacin deber realizarse de la siguiente manera:

Quines deben de realizarla?


Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, Nivel Federal o Central de las
Instituciones del sector Salud, Nivel Estatal o Delegacional (Director/a de Servicios Estatales
de Salud, Jefe/a Delegacional, Departamento de Salud Reproductiva, Responsable Estatal del
Programa), Responsables del programa en la jurisdiccin o Coordinadoras/es Mdicos Jurisdic-
cionales y Directoras/es de Unidades de Deteccin, Unidades de Diagnstico, Hospitales,
Unidades de Primer Nivel.

Cada cundo se realiza?


Permanentemente cada mes.

Cmo deben de realizarla?


1. Accesar al Sistema de Informacin de Cncer de la Mujer SICAM - PROMAMA
o equivalente institucional y tomar la informacin de los cuadros fijos de salida.
2. Analizar los logros.
3. Identificar obstculos y facilitadores que influyen en el cumplimiento.
4. Tomar decisiones que permita solucionar la desviacin al cumplimiento de los
valores esperados de los indicadores.
5. Analizar y proponer posibles alternativas de mejoras.

Sistema de Notificacin
1. Realizar oficios de reconocimiento por su cumplimiento en los indicadores de
desempeo y enviarlos a las/los responsables segn niveles de organizacin.
2. Realizar oficios de solicitud de cumplimiento e indicaciones de probables alterna-
tivas de solucin; o en su defecto acuerdos establecidos.

57
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

Evaluacin
Promocin Tamizaje Referencia
Diagnstica

Mdico

Unidades Mdicas
de Primer Nivel

Centro de Llamado

Asistente del rea


de Deteccin

Responsable Sala de
del Programa Mastografa

Centro de Lectura
Regionaliza,
coordina y difunde

Distribucion Responsable
de Unidades Estatal UNEME
de Salud del Programa DEDICAM

Jefe/a del Servicio


Departamento de
Salud Reproductiva Imagenologa de
en los Estados un Hospital

Centro
Evala de Invitacin
para la Entrega de
Resultados

Gestionan Centro
de Invitacin para
Recursos la Entrega de
Econmicos Resultados

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3. Anexos
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

3. Anexos

Anexo 1
Clasificacin BIRADS
El resultado del estudio de mastografa diagnstica y de tamizaje debe reportarse
de acuerdo a la clasificacin de BIRADS para mastografa de tamizaje:

Hallazgos Clasificacin Valor Predic-


tivo Positivo Comentarios
Tras la realizacin de pruebas com-
Un hallazgo no catalogable plementarias a la mamografa base
en ninguna de las otras (ampliaciones, magnificaciones, masajeo
0 13%
categoras sin la realizacin previo de la mama, incluso ecografa),
de pruebas complementarias. deber ser catalogada en las otras
categoras definitivas, de la 1 a la 5.
Mama normal Se recomienda control
1 0%
(negativa a cncer). peridico habitual.
Se recomienda control rutinario
Hallazgos benignos. 2 0% peridico.
Se recomienda control a los 6 meses
Hallazgos probablemente y adicionales si precisa durante
3 <2%
benignos. 2 aos o ms, para demostrar la
estabilidad de la lesin.
Hallazgo que no tiene el
aspecto tpico de maligni-
dad, pero la probabilidad Se sugiere biopsia excisional
4 15-30%
de malignidad es lo suficien- o con previo marcaje.
temente alta para que la
biopsia deba ser considerada.
Hallazgo maligno. 5 95% Se requiere biopsia.

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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

Anexo 2
Variables de la Solicitud de Estudio Histopatolgico

Nmero del estudio:


Nombre:
No. de Folio del Seguro Popular:
Direccin:
Sexo:
Edad:

Historia Clnica y hallazgos (incluye lado, posicin, tipo de lesin (calcificacin),


distancia con respecto al pezn.

Localizacin de la lesin:

Por imagen mastgrafica SI NO


Por ultrasonido SI NO
Por resonancia SI NO

Resultado de Imgenes BIRADS: 0 1 2 3 4 5


Tipo de espcimen:
Mtodo de localizacin Arpn: Otros:
Radiografa del espcimen SI NO
Lesin observada en la RX del espcimen SI NO

Mdica/o solicitante:

Firma Fecha

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Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

Anexo 3
Responsabilidades del Personal Tcnico
en la Calidad de la Imagen Mastogrfica
El resultado del estudio de mastografa diagnstica y de tamizaje debe reportarse
de acuerdo a la clasificacin de BIRADS para mastografa de tamizaje:

Pruebas Tiempo Frecuencia


Requerido Mnima
Limpieza de cuarto oscuro. 5 minutos Diaria

Control de calidad del procesador de pelculas. 20 minutos Diaria

Sistema de identificacin de pelculas. Diaria

Limpieza de pantallas intensificadoras. 10 minutos Semanal

Limpieza de Negatoscopios. 10 minutos Semanal

Evaluacin de imgenes con maniques de acreditacin (ACR). 30 minutos Semanal

Revisin visual del equipamiento e instalaciones. 5 minutos Mensual

Anlisis de estudios repetidos. 60 minutos Trimestral

Anlisis de la retencin del fijador en la pelcula. 5 minutos Trimestral

Velo en el cuarto oscuro. 10 minutos Semestral

Contacto Pantalla-pelcula. 30 minutos Semestral

Comprensin manual y automtica. 10 minutos Semestral

Fuente: La mama en imagen. Dra. Luz Venta.

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4. Bibliografa
Modelo para la Deteccin, Diagnstico y Referencia del Cncer de Mama

4. Bibliografa

1. Manual Centros de llamado Deteccin Oportuna de Cncer de Mama,


Secretara de Salud, CNEGySR.

2. Manual Operativo de la Unidad Mdica Estacional para la Deteccin de


Cncer de Mama, Secretaria de Salud, CNEGySR.

3. Anteproyecto de Modificaciones de la NOM 041, 2009.

4. Manual Operativo de Centros de Lectura, Secretara de Salud, CNEGySR.

5. Broeders M., Codd M., et. al. Gua Epidemiolgica de Garanta de Calidad
en el cribado del Cncer de Mama. En: Guas Europeas de Garanta de
Calidad en Cribado Mamogrfico 3 edicin. Comisin Europea 2005.

6. National Cancer Institute. PDQ health Professional Versin 01092008.

7. European Journal Of Cancer 43 (2007) 660-675.

8. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and


diagnosis. Fourth Edition. European communities, 2006.

9. IARC Handbooks Of Cancer Prevention Volume 7. Breast Cancer Screening.


Harri Vainio, Franca Bianchini, Oxford University Press, 2002.

10. Vilar Bonacasa y Cristina Roig Salgado. Clasificacin BI-RADS. Boletn


Oncolgico 2010; 22-26.

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