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Guas clnicas de diagnstico y tratamiento de la ascitis. Fisiopatologa y diagnstico de la ascitis
Se han reconocido pocas contraindicaciones para adicionales que se determinarn con base en una
la paracentesis diagnstica. Las complicaciones se sospecha diagnstica.12
reportan en menos de 1% de los casos y los hema- Nivel de evidencia II, Grado de evidencia B
tomas de la pared abdominal son los ms frecuen-
tes, pese a que en 71% de los pacientes los tiempos 5. Cul es la clasificacin de la ascitis
de coagulacin se encuentran alterados. Compli- asociada a la cirrosis?
caciones graves como hemoperitoneo y peritonitis
secundaria por puncin accidental del intestino Acorde con el Club Internacional de la Ascitis,15
grueso se presentan en menos de 1/1 000 para- sta se clasifica en:
centesis. Los tiempos de coagulacin de rutina no a)Ascitis no complicada:
reflejan el riesgo hemorrgico en el paciente con Es la ascitis no infectada y que no se acompaa de
cirrosis, y slo debe recurrirse a los plasmas cuan- sndrome hepatorrenal, la cual a su vez se subdi-
do el INR es superior a 2.5. Cuando se confirma vide en 3 grados:
hiperfibrinlisis o coagulacin intravascular dise- Grado I: Ascitis leve slo detectada por ultrasonido.
minada, se puede utilizar el cido aminocaproico Grado II: Ascitis moderada que se manifiesta por
psilon y practicar la paracentesis despus que la distensin simtrica del abdomen.
lisis de euglobulinas se normaliza.8-10 Grado III: Ascitis importante a tensin.
Nivel de evidencia III, grado de recomendacin B b)Ascitis refractaria:
Con base en los criterios definidos en 1996, la as-
Se recomienda el ultrasonido en los casos en que citis refractaria es aquella que no puede ser movi-
el lquido es difcil de localizar, en presencia de lizada o que presenta recurrencia temprana (pos-
bridas, cicatrices abdominales, ascitis tabicada o terior a paracentesis teraputica). Se subdivide en:
cuando una primera puncin falla para realizar Ascitis resistente a diurticos: es la ascitis que
una puncin dirigida. no puede eliminarse o cuya recurrencia no puede
Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C evitarse debido a una falta de respuesta a la res-
triccin de la ingesta de sodio y dosis mximas de
3. Qu exmenes se deben realizar diurticos.
al lquido de ascitis? Ascitis intratable con diurticos: es la ascitis que
no puede eliminarse o cuya recurrencia no puede
En un paciente cirrtico, el estudio inicial del l- evitarse debido al desarrollo de complicaciones in-
quido de ascitis debe incluir la determinacin de ducidas por los diurticos que impiden el uso de
protenas con cuantificacin de albmina, cuen- dosis efectivas de estos frmacos.
ta celular con diferencial y tincin de Gram con Para definir a la ascitis como refractaria, es nece-
cultivo en frascos de hemocultivo al borde de la sario establecer la duracin del tratamiento, ya que
cama.11-13 los pacientes deben haber sido tratados con dosis
Nivel de evidencia II, grado de recomendacin C mximas de diurticos (espironolactona, 400 mg/
da, ms furosemida, 160 mg/da, o dosis equiva-
4. Cul es el diagnstico diferencial lente de otros diurticos de asa) durante al menos
de la ascitis en el cirrtico y qu una semana. La falta de respuesta al diurtico se
exmenes del lquido de ascitis son de asume cuando la prdida de peso es inferior a 200
utilidad con este propsito? g/da durante los ltimos 4 das de tratamiento
diurtico mximo, junto a una excrecin de sodio
El diagnstico diferencial en el lquido de ascitis se inferior a 50 mEq/da con dieta restringida en so-
puede establecer a travs del gradiente entre alb- dio a 90 mEq/da.
mina srica y albmina en ascitis (SAAG) con una
eficacia de 97%, lo cual es superior al concepto de 6. Cules son las complicaciones
exudado-transudado como causa de la ascitis, con inducidas por los diurticos?
concentraciones superiores a 25 g/L o menores de
25 g/L de protena, respectivamente (Tabla 1).14 Estas complicaciones consisten en:
La determinacin de glucosa, deshidrogenasa lc- a) Encefalopata inducida por diurticos: la ence-
tica, amilasa, triglicridos y citologa son pruebas falopata inducida por diurticos consiste en el
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Tabla 1.
Clasificacin del gradiente entre albmina srica y albmina asctica
7. Qu pruebas de laboratorio e Modificada de: Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, Antillon MR,
imagen se consideran necesarias para Irving MA, McHutchison JG. The serum-ascites albumin gradient is su-
perior to the exudate-transudate concept in the differential diagnosis
evaluar la funcin renal con respecto al of ascites. Ann Intern Med 1992;117:215-220.
uso de diurticos?
En la evaluacin inicial de un paciente cirrtico
con ascitis se debe solicitar creatinina srica, nitr- dientes (sedimento urinario, ultrasonido renal) (Fi-
geno ureico, sodio y potasio en sangre y en orina, gura 1).16
filtracin glomerular anual. Asimismo, en caso de La respuesta al diurtico debe vigilarse con sumo
que el sujeto presente datos de insuficiencia renal, cuidado a travs de los cambios en el peso corporal.
se debe tener en mente un algoritmo de diagnsti- Los pacientes que inician diurticos deben pesarse
co diferencial para descartar las causas de la misma a diario y la prdida ponderal no debe exceder de
y pedir de manera dirigida los estudios correspon- 500 g/da en aquellos que no presenten edemas
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Guas clnicas de diagnstico y tratamiento de la ascitis. Fisiopatologa y diagnstico de la ascitis
perifricos, mientras que en los que presentan ede- circulatoria posparacentesis, lo que significa un
ma la prdida ponderal debe oscilar entre 500 g y empeoramiento de la funcin renal preexistente.20
1 kg al da. Dentro de las pruebas de laboratorio de Nivel de evidencia I, Grado de recomendacin A
seguimiento se debe solicitar sodio y potasio sri-
co, nitrgeno ureico, creatinina y concentracin de A largo plazo, es prioritario proteger la funcin re-
sodio en orina.17,18 nal, a lo cual se contribuye si se evita el uso de
La interpretacin del sodio urinario se evala con medicamentos nefrotxicos (antiinflamatorios no
el peso corporal de la siguiente manera: esteroideos, aminoglucsidos, vancomicina, cido
a) Paciente que no responde a diurtico y se debe acetilsaliclico), se previenen y tratan con oportu-
aumentar la dosis del mismo: aquel que a una nidad las infecciones y los cuadros de deshidrata-
semana de iniciado el tratamiento tiene aumen- cin, se indica expansin de volumen con albmi-
to ponderal, con determinacin de sodio en ori- na en las paracentesis evacuadoras por arriba de 5
na por debajo de 78 mEq/L. L y se hace un uso racional de los diurticos.
b) Paciente que no sigue la dieta y por lo tanto no Nivel de evidencia III, Grado de recomendacin C
se debe aumentar el diurtico: aquel que tiene
sodio en orina por arriba de 78 mEq/da, pero Por ltimo, a largo plazo se debe evaluar la pre-
que no presenta prdida ponderal. sencia o no de hiponatremia dilucional, la cual
c) Paciente que responde al diurtico: aquel que es atribuible a una excrecin menor de agua libre
tiene prdida ponderal y presenta sodio en orina secundaria a la secrecin no osmtica de hormo-
arriba de 78 mEq/L a la semana de tratamiento na antidiurtica. Se presenta en los cirrticos con
y que por lo tanto debe continuar con la misma ascitis y suele ser asintomtica. Datos recientes su-
dosis de diurtico. gieren que la hiponatremia es un factor de riesgo
Las mediciones de sodio urinario en orina de 24 para el desarrollo de encefalopata y condiciona
horas deben complementarse con la medicin de pobre calidad de vida, con impacto en la super-
la creatinina urinaria para evaluar a la par el fil- vivencia, independientemente del grado de insufi-
trado glomerular, pero debido a lo complicado que ciencia heptica.
puede ser la recoleccin de 24 horas en el paciente
cirrtico, una determinacin aislada de sodio y po- Referencias
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