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Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-278-10
Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo. Mxico: Secretara de Salud, 2010.
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
Autores:
Sociedad, de Mdicos
Dr. Ma. Antonia Especialistas del Hospital de
Ginecologa y Coordinadora de Programas Mdicos
Basavilvazo Ginecobstetricia A.C.
Obstetricia Coordinacin de UMAES
Rodrguez
Divisin de Excelencia Clnica AMEC
Instituto Mexicano Del Seguro
Dr. Joaqun Cirujano Social Mdico no Familiar/ Hospital Regional No. 220 Toluca, Sociedad Mexicana de
Mariano Jimnez Cardiovascular y de Servicio Ciruga Neumologa y Ciruga de Trax
Sanjurjo Trax Delegacin Estado de Mxico Poniente. A.C.
Urgencias Mdico no Familiar / Hospital General No. 16
Dr. Hctor Israel
>Mdico- Torren,
Ledezma Tello
Quirrgicas Delegacin Coahuila
Mdico Neumlogo/ Instituto Nacional de Enfermedades
Dr. Marcial Respiratorias. Servicio de Urgencias Sociedad Mexicana de
Daniel Rodrguez Neumologa Secretaria de Salud Neumologa y Ciruga de Trax
y Parga A.C.
Mdico no Familiar/ UMAE No.34
Dr. Hctor Glenn Instituto Mexicano Del Seguro Servicio de Fisiologa Pulmonar.
Neumologa
Valdez Lpez Social Nuevo Len
Delegacin Monterrey.
Validacin interna:
Validacin externa:
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
ndice
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
1. Clasificacin.
Profesionales de
Mdicos familiares, Cirujanos Cardiovascular y de Trax, Mdico de Urgencias Mdico-Quirrgico,, Mdico Neumlogo,
la salud.
Categora de
Segundo y Tercer nivel
GPC.
Usuarios
Mdico de Urgencias Mdico-Quirrgico, Mdico Internista, Cirujanos Generales, Neumlogos, Mdico Cirujano de Trax
potenciales.
Tipo de
organizacin Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora.
Poblacin
Hombres y Mujeres 18 aos
blanco.
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social
patrocinador.
Pruebas diagnsticas, RX de trax, tomografa
Intervenciones y
Toracotoma, toracoscopa
actividades
Tratamiento farmacolgico
consideradas.
Tratamiento no farmacolgico
Diagnstico y Tratamiento oportuno
Reduccin de Neumotrax
Disminucin de complicaciones del Neumotrax
Impacto
Incidir en la Mortalidad
esperado en
Incidir en la recidiva de neumotrax
salud.
Incrementar el nmero de reportes de casos confirmados
Referencia oportuna y efectiva
Optimizar los recursos
<Adopcin de guas de prctica clnica elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de
Metodologaa. la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la
escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.>
Enfoque de la GPC: <enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de
nueva creacin>
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda. <especificar cules se utilizaron, de las siguientes:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Mtodo de Bsqueda en pginas Web especializadas
validacin y Bsqueda manual de la literatura.>
adecuacin. Nmero de fuentes documentales revisadas: nmero total de fuentes revisadas : _25
Guas seleccionadas: 9 del perodo 2001 AL 2009_ actualizaciones realizadas en este perodo
Consenso: 5
Revisiones sistemticas: 4
Ensayos controlados aleatorizados: 2
Revisiones clnicas: 3
Observacinales: 1
Cohorte: 1
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La incidencia reportada de esta patologa es muy variable, dado que las series no son homogneas, y en
Mxico no tenemos una estadstica confiable para precisar correctamente la incidencia de esta enfermedad.
Se estima que en Estados Unidos se presentan 20,000 neumotrax espontneos por ao con un costo de
130, 000 000 de dlares. Baumann MH,2006 En Inglaterra Gupta y col. estimaron que se presentan 16.8 casos
por 100, 000 habitantes/ao (24 en varones y 9.8 en mujeres) y los que precisaron internamiento 11.1
pacientes/100, 000 hab/ ao. Gupta D, 2000
El Neumotrax espontneo tiene una mortalidad baja, sin embargo, es un problema de salud importante
dada la recurrencia del mismo y los costos que genera, Schramel y col. Estimaron una recurrencia de
Neumotrax espontneo de 30% con un rango que oscila entre 16 y 52% en un seguimiento a 10 aos.
Schramel FM, 1997
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
3. Aspectos generales
3.2 Justificacin
3. Aspectos generales
3.3 Propsito
3. Aspectos generales
3.4 Objetivo de esta gua
La gua de prctica clnica: Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo, forma parte de las
guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de
accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
3. Aspectos generales
3.5 Definicin
El Neumotrax Espontneo (NE) se define como la presencia de aire en el espacio pleural en ausencia de
trauma torcico.
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
4. Evidencias y Recomendaciones
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, Metanalisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
E Evidencia
R Recomendacin
II a
El tabaquismo incrementa el riesgo de desarrollo de NE.
E [E: Shekelle]
Henry M, 2003
12
Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
IV
E El NE Secundario est asociado a mayor morbi-
[E: Shekelle]
mortalidad que el NEP
Andrew , 2009
IV
E La suspensin del tabaquismo disminuye el riesgo de
[E: Shekelle]
recurrencia.
Andrew , 2009
IV
E La aparicin NE usualmente no se relaciona con el
[E: Shekelle]
esfuerzo fsico.
Andrew , 2009
III
La Historia clnica y el examen fsico usualmente sugieren
E [E: Shekelle]
la presencia de neumotrax
Henry,2003
III
Los sntomas asociados a NE Secundarios son ms graves
E que los NEP.
[E: Shekelle]
Henry, 2003
III
E La presencia de enfermedad pulmonar subyacente
[E: Shekelle]
asociada al tamao del neumotrax predice el grado de
Henry, 2003
hipoxemia
13
Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
B
E El diagnstico definitivo lo aportan las pruebas de imagen JJ. Rivas, 2008
como la radiografa tele de trax simple (Postero-
anterior). 2+
Henry, 2003
B
R No se recomienda de forma sistemtica la radiografa de JJ. Rivas, 2008
trax con maniobra de espiracin forzada para el
diagnstico IIb
Henry, 2003
IIb
La radiografa lateral o decbito lateral se puede solicitar Henry, 2003
R en alta sospecha de neumotrax con tele de trax normal.
III
[E: Shekelle]
Mackenzie SJ, 2007
D
R La Tomografa Computarizada (TC) de trax es til para
[E: Shekelle]
la determinacin del tamao del neumotrax.,
Andrew , 2009
D
Realizar TC de trax en casos inciertos o complejos de
R neumotrax
[E: Shekelle]
Andrew , 2009
14
Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
IIb
Dependiendo del volumen del NE (ms del 25%) puede
E [E: Shekelle]
encontrarse hipoxemia, incremento del gradiente alveolo
JJ. Rivas, 2008
arterial de oxgeno y alcalosis respiratoria.
B
Las pruebas de funcin respiratoria no estn indicados [E: Shekelle]
R para el diagnstico inicial de NE. JJ. Rivas, 2008
III
E [E: Shekelle]
Se han encontrado cambios inespecficos e infrecuentes
JJ. Rivas, 2008
electrocardiogrficos en el NE.
C
No est recomendada rutinariamente la realizacin de
R [E: Shekelle]
electrocardiografa en el paciente con NE.
JJ. Rivas, 2008
15
Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento farmacolgico (Anexo 5.4, cuadro i )
B
R Se recomienda el uso de analgsicos para mejorar la JJ. Rivas, 2008
condicin clnica de los pacientes.
Antibiticos :
Se recomienda su uso profilctico en los casos que se
requiera una conducta quirrgica en el tratamiento del B
NE (toracotoma y toracoscopa). JJ. Rivas, 2008
R
Uso rutinario de antibitico profilctico en la aspiracin III
simple y la colocacin de sonda endopleural no est Henry, 2003
indicado.
III
La evaluacin radiogrfica es til para determinar la
E [E: Shekelle]
magnitud del NE.
Bauman, 2006
16
Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
2++
JJ. Rivas, 2008
El tratamiento conservador deber efectuarse en
E pacientes estables, poco sintomticos y que la radiografa
muestre un neumotrax menor.
III
Henry, 2003
Tratamiento conservador :
-La observacin ser realizada en todo paciente que no
exista progresin del neumotrax y se encuentre estable
en urgencias y a menos de que el paciente viva B
alejadamente se podr egresar a su domicilio. Henry, 2003
- El reposo absoluto no ha demostrado ndices superiores
de mejora, y si puede generar morbilidad colateral B
R (trombosis) en caso de ser requerido deber utilizarse JJ. Rivas, 2008
profilaxis antitrombtica con heparina de bajo peso
molecular B
JJ. Rivas, 2008
-El uso de oxgeno al 100% suplementario ha mostrado
disminuir el tiempo de resolucin del neumotrax hasta 4
veces.
D
R La succin no deber de emplearse de manera rutinaria en
Andrew , 2009
el neumotrax.
17
Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
D
El sistema de succin recomendado deber ser de baja
R Andrew , 2009
presin y volumen alto, lo cual se obtiene con los
sistemas de drenaje convencionales.
Aspiracin Simple:
Puede realizarse de distintas formas, sin embargo el
consenso general indica que puede ser utilizada desde un B
catter venoso hasta un equipo de drenaje de pequeo Henry, 2003
calibre.
R Ambas formas pueden considerarse exitosas en el
B
tratamiento ambulatorio y debern de ser valoradas con
JJ. Rivas, 2008
radiografa antes de egresar al paciente del servicio
mdico, una vez comprobada la reexpansin se retira el
drenaje y se egresa el paciente; si hay evidencia de
persistencia o pequea fuga deber considerarse la
colocacin de un tubo torcico
18
Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
B
Henry, 2003
Se recomienda la aspiracin simple del NE cuando el
R colapso pulmonar sea menor. C
[E: Shekelle]
Bauman, 2006
19
Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
Pleurodesis Mdica
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
C
R La pleurodesis mdica como tratamiento del neumotrax
Henry, 2003
debe ser realizado por el especialista respiratorio
B
Henry, 2003
Con fines de control del dolor en la pleurodesis es
R recomendable el uso de lidocana 20ml al 1% C
[E: Shekelle]
JJ. Rivas, 2008
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
Toracoscopa :
La toracoscopa Videoasistida tiene una efectividad Ia
E similar a la toracotoma abierta, pero con menor [E: Shekelle]
sangrado, menor dolor postoperatorio y menos estancia Artyom S, 2004
hospitalaria lo que deriva un menor costo.
C
R Se recomienda que los procedimientos quirrgicos sean
[E: Shekelle]
realizados por una persona experta.
JJ. Rivas, 2008
22
Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
III
[E: Shekelle]
Se estima que la recurrencia es del 25 al 50% despus del Chen JS, 2006
E primer episodio en NE sin ninguna intervencin
III
[E: Shekelle]
JJ. Rivas, 2008
Rehabilitacin Respiratoria
C, D
Bott, 2009
La rehabilitacin respiratoria debe ser parte del
R tratamiento del NE cuando est presente patrn
D
restrictivo u obstructivo ( EPOC, asma, fibrosis qustica )
[E: Shekelle]
Nici L, 2006
23
Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
24
Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
C
En caso de persistencia de NE parcial de 3 a 5 das se
R deber considerarse la opinin del Cirujano torcico
Henry, 2003
C
R Se debe de Determinar o descartar enfermedad
Henry, 2003
subyacente en todo paciente con NE
D
R Debe de aconsejarse no realizar ejercicio de alto impacto
Andrew , 2009
o de contacto, al igual que evitar tabaquismo de por vida.
25
Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
D
R Se recomienda Rehabilitacin pulmonar ambulatoria en [E: Shekelle]
pacientes con NEP y NES resuelto que persistan con Nici L, 2006
disnea o alteracin funcional en la actividad diaria
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Neumotorx, control del dolor en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls
o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh.
Se utiliz el trmino MeSh: Pneumothorax, En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los
subencabezamientos (subheadings): classification, diagnosis, ethics, drug therapy, epidemiology,
prevention and control, opioids y se limit a la poblacin de adultos mayores de 18 aos de edad. Esta
etapa de la estrategia de bsqueda dio 11 resultados, de los cuales se utilizaron 4 guas por considerarlas
pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua.
"Pneumothorax/classification"[Mesh] OR "Pneumothorax/complications"[Mesh] OR
"Pneumothorax/diagnosis"[Mesh] OR "Pneumothorax/drug therapy"[Mesh] OR
"Pneumothorax/economics"[Mesh] OR "Pneumothorax/epidemiology"[Mesh] OR
"Pneumothorax/etiology"[Mesh] OR "Pneumothorax/mortality"[Mesh] OR
"Pneumothorax/physiopathology"[Mesh] OR "Pneumothorax/prevention and control"[Mesh] OR
"Pneumothorax/radiography"[Mesh] OR "Pneumothorax/rehabilitation"[Mesh] OR
"Pneumothorax/therapeutic use"[Mesh] ) Limits: Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Practice
Guideline, Review, English, Spanish, Young Adult: 19-24 years, Adult: 19-44 years, Middle Aged: 45-64
years, Aged: 65+ years, 80 and over: 80+ years, published in the last 10 years
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
Algoritmo de bsqueda
1. Pneumothorax [Mesh]
2. Classification [Subheading]
3. Complications [Subheading]
4. Diagnosis [Subheading]
5. Drug therapy [Subheading]
6. Etiology [Subheading]
7. Mortality [Subheading]
8. physiopathology[Subheading]
9. prevention and control [Subheading]
10. radiography [Subheading]
11. Rehabilitation [Subheading]
12. therapeutic use [Subheading]
13 #2 OR #3 OR #4
14 #1 And #7
15 .2005[PDAT]: 2010[PDAT]
16 Humans [MeSH]
17 #16 and # 2
18 English [lang]
19. #18 and #17
20. Spanish [lang]
21. #19 and 20
22. #11 AND # 14
23. Guideline [ptyp]
24. #15 AND #12
25. Aged 19 and over [MesSH]
26. #17 AND #18
27. - # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR
#5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#16) and #18
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica,
en 6 de estos sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 4 documentos para la
elaboracin de la gua.
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
1 NGC 2 1
2 TripDatabase 35 2
3 NICE 1 0
4 Singapure Moh 0 0
Guidelines
5 AHRQ 1 0
6 SIGN 1 1
Totales 40 4
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
desorden de ansiedad. Se obtuvieron 7 RS, 3 de los cuales tuvieron informacin relevante para la
elaboracin de la gua
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L ,
1996).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
29
Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
30
Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
Niveles de Evidencia
Metanalisis o revisiones sistemticas de ensayos clnicos aleatorizados (ECA) de alta
1++ calidad, o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo.
1+ Metanalisis o revisiones sistemticas de ECA bien realizados, o ECA con un riesgo
bajo de sesgo
1 Metanalisis, revisiones sistemticas o ECA con un riesgo alto de sesgo.
2++ Revisiones sistemticas de estudios de casos y controles o de cohortes de alta calidad,
o estudios de casos y controles o de cohortes de alta calidad con un riesgo muy bajo
de sesgo, confusin o casualidad y una alta probabilidad de que la relacin sea causal.
Estudios de casos y controles o de cohortes bien dirigidos con un riesgo bajo de
2+ confusin, sesgo o casualidad y una probabilidad moderada de que la relacin sea
causal.
Estudios de casos y controles o de cohortes con un riesgo alto de confusin, sesgo o
2 casualidad y un riesgo significativo de que la relacin no sea causal.
3 Estudios no analticos, como casos clnicos o series de casos.
4 Opinin de expertos.
Grados de Recomendacin
A Por lo menos un Metanalisis, revisin sistemtica o ECA clasificados como 1++ y
directamente aplicables a la mayora de la poblacin objeto, o una revisin
sistemtica, un ECA o un cuerpo de evidencia constituido principalmente por estudios
clasificados como 1+, directamente aplicables a la poblacin objeto y en los que se
demuestre la uniformidad global de los resultados.
B Un cuerpo de evidencia, incluidos los estudios clasificados como 2++ directamente
aplicables a la poblacin objeto, en que se demuestre la uniformidad global de los
resultados, o evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ o 1+
C Un cuerpo de evidencia, incluidos los estudios clasificados como 2+ directamente
aplicables a la poblacin objeto y una vez demostrada la uniformidad global de los
resultados, o evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++.
D Niveles de evidencia 3 o 4, o evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+.
Tomado de Arch Bronconeumol. 2008;44(8):437-48
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
32
Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
Moderado 1B 1B 2B
34
Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
Tomado de M. Noppen, F. Schramel, Pleural Diseases. R LoddenKemper Venna B. Antony. Eur Resp Mon 2002.22-
b.
35
Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
36
Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
El procedimiento se realiza bajo estrictas condiciones de asepsia con buena iluminacin y con el equipo
adecuado, mediante la secuencia siguiente:
a. Infiltracin local, igual que para una toracentesis, pero utilizando una dosis mayor del agente
anestsico (5 ml de lidocana al 1%).
b. Incisin de 2 cm de longitud ligeramente por debajo del nivel escogido para que el tubo quede en
una posicin levemente oblicua a travs de la pared del trax y con ello evitar escapes alrededor
del tubo.
c. Puncin con aguja calibre 21 y succin con una jeringa de 10 ml para ubicar la costilla inferior y su
borde superior, as como la profundidad de la cavidad pleural. Logrado el ingreso a la cavidad
pleural, se marca el nivel de profundidad sobre la aguja exploradora.
d. Se escoge el calibre del tubo y se determina la longitud del segmento que debe ser introducido a la
cavidad torcica, marcando tal nivel con una ligadura de seda o con una pinza hemostsica
colocada sobre el tubo. Generalmente se introduce el tubo por una longitud de unos 15 cm.
e. Utilizando una pinza hemostsica se abre y se diseca el espacio subcutneo; se explora la regin
con el dedo para ubicar el borde superior de la costilla que marca el lmite inferior del espacio
intercostal. Disecando con una pinza hemostsica de tamao adecuado para el calibre del tubo
escogido (Kelly, Rochester, o similar), y con diseccin digital, siempre cargndose sobre el borde
superior de la costilla que marca el lmite inferior del espacio, a fin de evitar el paquete
vasculonervioso que corre bajo el borde inferior de la costilla superior, se penetra el espacio
intercostal y con el dedo se explora la cavidad pleural para comprobar que no existan adherencias
del pulmn a la pared torcica.
f. La penetracin del espacio intercostal puede tambin ser efectuada por medio de un trocar de
calibre suficiente para dar cabida, una vez en la cavidad pleural, al tubo escogido. La tcnica digital
es ms segura en cuanto a evitar una lesin del pulmn.
g. Se introduce el tubo 14 a 32F para drenar lquido y de calibre menor para drenaje de aire) por
medio de una pinza hemostsica (Kelly o Rochester, segn su tamao) o a travs del trocar,
dirigindolo en sentido ceflico con una angulacin oblicua de unos 35, y se avanza dentro de la
cavidad torcica hasta la longitud previamente determinada.
h. Se cierra la incisin alrededor del tubo, utilizando suturas a los lados del tubo, o una sutura de tipo
"colchonero". Se asegura el tubo a la pared del trax mediante suturas, de suficiente profundidad,
de material no absorbible (seda o nylon, calibre 0 a 2-0) y se coloca una gasa impregnada en
vaselina para sellar cualquier escape, se aplica una venda estril y se cubre hermticamente con
esparadrapo de tela. Se asegura tambin el tubo a la pared torcica por medio de esparadrapo
ancho de tela, para garantizar que el tubo no se salga accidentalmente.
Se conecta el tubo a succin torcica continua utilizando la unidad de plstico de succin torcica (Pleuravac,
Pleura-Guard, etc.) o el sistema de tres botellas, segn el protocolo correspondiente. Los succionadores Gomko son
utilizados slo temporalmente y durante el transporte del paciente. La succin torcica usual es mantenida a un
nivel de 15-20 cm de agua. La reexpansin del pulmn generalmente produce dolor y tos cuando las hojas pleurales
se adosan, sobre lo cual debe ser advertido el paciente.
37
Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
Figura 1. Luego de practicar una pequea incisin sobre la piel del espacio intercostal escogido, de 2 cm de longitud, y de
llevarla a travs del tejido subcutneo, se introduce una pinza hemostsica teniendo como gua el borde superior de la costilla
inferior, para evitar lesin del paquete vasculonervioso que se encuentra ubicado por debajo de la costilla superior. Con la pinza
hemostsica, abrindola y cerrndola, se avanza a travs del espacio intercostal y se perfora la pleura, entrando as a la cavidad
torcica.
Figura 2. Se introduce un dedo a travs del tracto creado con la pinza hemostsica, con el objeto de palpar y comprobar que no
hay adherencia del pulmn a la pleura parietal. Usualmente se utiliza el dedo meique cuando se va a introducir un tubo 20F o
el dedo ndice cuando se va a utilizar un tubo 36F. En este momento se colocan una o dos suturas profundas las cuales van a ser
posteriormente utilizadas para fijar el tubo.
Figura 3. Se toma el tubo con un pinza hemostsica grande ( de tipo Rochester) y se lo introduce hasta la cavidad pleural. Los
orificios del tubo aparecen ilustrados; obsrvese que el tubo ha sido recortado en su punta para lograr un mejor drenaje. Se
retira la pinza y se avanza manualmente el tubo para asegurar que todos los orificios quedan dentro de la cavidad pleural.
Figura 4. Ubicado el tubo en la posicin intrapleural adecuada, se procede a fijarlo, atando las suturas previamente colocadas,
teniendo en cuenta que la atadura quede suficientemente apretada para producir identacin de la pared externa del tubo, pero
evitando que la luz sea ocluida, aun parcialmente. En general, se utilizan una o dos suturas adicionales para cerrar la piel
alrededor del tubo. Se coloca una venda seca (no se recomienda gasa vaselinada ni lubricada) y se hace una fijacin adicional
externa del tubo por medio de esparadrapo o de otro material adhesivo. Se conecta la succin o el drenaje pleural.
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
5.4 Medicamentos
4028 Clonixinato de lisina 100 mg cada 4 a 6 Ampolletas de 100 Nauseas, vomito, somnolencia, Con aines pueden aumentar sus Hipersensibilidad al frmaco, lactancia, ulcera
horas. mg en 2 ml mareo, vrtigo. efectos gastrointestinales. pptica, nios menores de 12 aos,
hipertensin arterial e insuficiencia renal o
heptica.
0132 Clorhidrato de nalbufina 10 a 20 mg cada 4 a Ampolletas de 10 Cefalea, sedacin, nausea, vomito, Con benzodiacepinas produce Hipertensin intracraneal, insuficiencia
6 horas. Dosis mg en 1 ml. estreimiento, retencin urinaria, depresin respiratoria. Los heptica y renal, inestabilidad emocional,
mxima 160 sequedad de boca, diaforesis, inhibidores de la hipersensibilidad al frmaco.
mg/da. (IM, IV, depresin respiratoria. monoaminooxidasa potencian los
SC). efectos de la nalbufina.
Minociclina
1981 Clorhidrato de tetraciclina 250 a 500 mg cada Tabletas o capsulas Nausea, vmito, diarrea, Anticidos y sustancias que Hipersensibilidad al frmaco, insuficiencia renal
6 hs 250 mg fotosensibilidad y reacciones contengan aluminio, calcio, zinc, o heptica.
alrgicas graves hierro y magnesio disminuyen su
absorcin por la formacin de
quelatos.
0261, 0262 Clorhidrato de lidocana Dosis mxima 4.5 Solucin inyectable Reacciones de hipersensibilidad, Con depresores del SNC aumentan Hipersensibilidad al frmaco. Hipotensin
mg/kg de peso al 1 y 2%. Frasco nerviosismo, somnolencia, los efectos adversos. Con opioides arterial. Septicemia. Inflamacin o infeccin en
corporal 300 mg. mpula de 50 ml parestesias, convulsiones, prurito, y antihipertensivos se produce el sitio de aplicacin
edema local y eritema. hipotensin arterial y bradicardia.
Con otros antiarritmicos aumentan
o disminuyen sus efectos cardacos
39
Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
5.5 Algoritmos
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
6. Glosario.
Aspiracin simple: Insercin de una aguja o cnula con para remover el aire pleural y remocin
inmediata de la cnula o aguja.
Coleccin lacunar: Aire residual. Porcin de aire atrapada en el espacio pleural posterior a una
aspiracin simple o colocacin de una cnula torcica y que ocupa solo un espacio de la
superficie pleural
Colocacin de Tubo torcico: Procedimiento de intervencin quirrgica que consiste en la
colocacin de un tubo rgido o semirrgido habitualmente de pequeo calibre ( 14 F) para el
drenaje en este caso especfico del aire colectado en el espacio pleural.
Estabilidad clnica: Paciente estable. Estn presentes todos los siguientes: Frecuencia
respiratoria menor de 24, frecuencia cardiaca 60-120 lpm, tensin arterial normal, saturacin de
oxigeno aire ambiente mayor de 90 % y paciente que pueden pronunciar frases completas entre
respiraciones.
Manejo Conservador: Reposo absoluto, Vigilancia, oxgeno suplementario
Neumotrax espontaneo: sin antecedente de causa traumtica o iatrognica.
Neumotrax Espontaneo primario (NEP): Sin apariencia clnica de anormalidad pulmonar
o condicin conocida subyacente que promueve en neumotrax.
Neumotrax espontaneo secundario (NES): Enfermedad pulmonar conocida
Neumotrax pequeo: Distancia a la cpula menor de 3cms. pex/cpula por ATS y de 2 cm
por BTS
Neumotrax mayor. Distancia a la cpula mayor de 3cms. por ATS y 2 cm por BTS.
Tamao del neumotrax: Determinado por la distancia del pex pulmonar a la cpula torcica
ipsilateral y a la superficie parietal determinado por una radiografa estndar.
Paciente inestable: Todos los pacientes que quedan fuera de los rangos de estabilidad.
Toracoscopa: Procedimiento quirrgico asistido que pretende en este tema resolver el
neumotrax y evidenciar alguna posibilidad etiolgica que escapa al diagnstico radiolgico y
tratarlas de manera definitiva y /o corregir las complicaciones que los procedimientos de
aspiracin simple o colocacin de sonda torcica generen.
Pleurodesis: Fijacin pleural mediante procedimiento qumico o fsico de la pleura parietal y la
visceral con el objeto de prevenir la recidiva del neumotrax que puede ser hasta del 30%.
Pleurodesis abierta: Realizada con toracoscopio o de una toracotoma limitada o pequea.
Rehabilitacin respiratoria: Prestacin continua y multidimensional de servicios dirigidos a las
personas con enfermedades respiratorias y sus familias, generalmente realizadas por un equipo
multidisciplinario de especialistas, con el objetivo de mejorar y mantener al individuo en el
Mximo grado de independencia y funcionamiento en su comunidad
Tubo de drenaje pequeo: Tubo o catter percutneo menor de 14 Fr.
Tubo torcico mediano: De 16 a 22 r.
Tubo torcico grande: De 24 a 36 Fr.
Urgencia Real: Es aquel padecimiento o dao que pone en riesgo algn rgano o la vida del
paciente.
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
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la modificacin ms reciente: 03 de noviembre de 2006 Fecha de la modificacin significativa ms
reciente: 12 de noviembre de 2006-
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Srita. Martha Alicia Carmona Caudillo
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Sr. Carlos Hernndez Bautista
UMAE
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Lic. Abraham Ruiz Lpez UMAE
Comisionado UMAE HG CMNR
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dr. Juan Bernardo Bruce Diemond Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica
Hernndez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Mtro. Daniel Karam Toumeh Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director General
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
del Estado / ISSSTE Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Dr. Arturo Viniegra Osorio
Titular del organismo SNDIF Divisin de Excelencia Clnica
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
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Diagnstico y Tratamiento del Neumotrax Espontneo
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