ETIOLOGIA

La fiebre chikungunya es una enfermedad vrica transmitida al ser humano por

mosquitos. Se describi por primera vez durante un brote ocurrido en el sur de
Tanzana en 1952. Se trata de un virus ARN del gnero alfavirus,
familia Togaviridae. "Chikungunya" es una voz del idioma Kimakonde que
significa "doblarse", en alusin al aspecto encorvado de los pacientes debido a
los dolores articulares.

La fiebre Chikungunya se ha expandido explosivamente a varias regiones del

mundo en las cuales no exista anteriormente y se ha convertido en una
enfermedad emergente a nivel global. En diciembre de 2013 se reportaron los
primeros casos de transmisin autctona en el Caribe y, desde entonces, se ha
extendido a mltiples islas de esta regin. Por tanto, se ha convertido en una
amenaza para nuestro pas, donde ya se han detectado varios casos
importados.

El agente etiolgico es el virus Chikungunya (CHIKV). Es un Arbovirus miembro

del genero Alphavirus, perteneciente a la familia Togaviridae, constituido por
una cadena simple de RNA de polaridad positiva, que codifica para 4 protenas
no estructurales (nsP1-4) y 3 estructurales (C, E1-2). Consiste en una partcula
esfrica pequea, de aproximadamente 60-70 nanmetros de dimetro, con
envoltura fosfolipdica donde estn ancladas las glicoprotenas E1 y E2 que
forman 80 espigas trimricas, cada una compuesta por 3 heterodmeros de
glicoprotenas E1/E2, que son protenas transmembrana con regiones
citoplasmticas C-terminales que interactan con la nucleocpside. Esta ltima
tiene forma icosadrica y est compuesta por 240 monmeros de protenas de
la cpside y una cadena de RNA genmica. Se une a la clula hospedera a
travs de la glicoprotena E2, la que incluye un pptido de fusin que media la
entrada de la nucleocpside al citoplasma desde el endosoma. Su ciclo
replicativo es muy rpido, de aproximadamente 4 h.
Epidemiologia:
La Fiebre Chikungunya (CHIK) es una enfermedad viral producida por un RNA virus
del gnero de los alfavirus, el virus chikungunya. El nombre es de origen
kimakonde (kungunyala) y significa enfermedad del hombre encorvado o
retorcido, debido al fuerte dolor articular que caracteriza a la enfermedad.

La enfermedad no siempre es aparente, calculndose que entre el 3 y el 28%

de los infectados no presentan sntomas aparentes de enfermedad. La
infeccin por CHIK puede causar clnica de enfermedad aguda, subaguda y
crnica.

1.- Enfermedad aguda (Fiebre Chikungunya) generalmente se caracteriza por

inicio sbito de fiebre alta (tpicamente superior a 39C ydolor articular severo,
que dura entre 3 y 10 das. Otros signos y sntomas pueden incluir cefalea,
dolor de espalda difuso, mialgias, nuseas, vmitos, poliartritis, rash y
conjuntivitis. En raras ocasiones, pueden ocurrir formas graves de la
enfermedad con manifestaciones atpicas. Las muertes son raras.

Es importante, aunque no sencillo, distinguir la fiebre de Chikungunya del

dengue, que, en general, puede tener una evolucin ms trpida y grave.
Pueden orientar algunas caractersticas: 1.- En la CHIK el inicio es ms agudo
y la duracin de la fiebre es mucho menor y rara vez se observan shock o
hemorragia severa. 2.- El rash maculopapular es ms frecuente en la CHIK que
en el dengue y, 3.- aunque en ambas enfermedades los pacientes pueden
padecer dolor corporal difuso, el dolor es mucho ms intenso y localizado en
las articulaciones y tendones en la CHIK que en el dengue. Ambas
enfermedades pueden ocurrir al mismo tiempo en un mismo paciente.

2.- Enfermedad subaguda Despus de los primeros 10 das, la mayora de los

pacientes sentir una mejora en su estado general de salud y del dolor
articular. Sin embargo, posteriormente puede ocurrir una reaparicin de los
sntomas y algunos pacientes pueden presentar sntomas reumticos como
poliartritis distal, exacerbacin del dolor en articulaciones y huesos, y
tenosinovitis hipertrfica subaguda en muecas y tobillos. Estos sntomas son
ms comunes dos o tres meses despus del inicio de la enfermedad. Tambin
pueden desarrollar trastornos vasculares perifricos transitorios, tales como el
sndrome de Raynaud. Adems de los sntomas fsicos, la mayora de los
pacientes sufrir sntomas depresivos, fatiga general y debilidad.

3.- Enfermedad crnica. Se caracteriza por la persistencia de sntomas por

ms de tres meses. El sntoma persistente ms frecuente es la artralgia
inflamatoria en las mismas articulaciones que se vieron afectadas durante la
etapa aguda y, rara vez, algunos pacientes desarrollan artropata destructiva.
Otros sntomas durante la fase crnica pueden incluir fatiga y depresin.
Los factores de riesgo para la persistencia de los sntomas son la edad
avanzada (>65 aos), los trastornos articulares preexistentes y la enfermedad
aguda ms severa.

El diagnstico presuntivo puede hacerse por la clnica y la situacin

epidemiolgica, y se confirma por tcnicas de laboratorio, utilizndose
principalmente tres tipos de pruebas: aislamiento viral, reaccin en cadena de
la polimerasa con transcriptasa inversa y serologa.

El reservorio principal son los seres humanos, al menos durante los perodos
epidmicos de la enfermedad.

Pero en los perodos interepidmicos han sido implicados diversos vertebrados

como reservorios potenciales, incluyendo primates, roedores, aves y algunos
mamferos pequeos.

La transmisin se da mediante la picadura de mosquitos hembra del

gnero Aedes, fundamentalmente A.aegypti, aunque tambin es
trasmisor A.albopictus. Son mosquitos hematfagos diurnos y permanecen
infectantes hasta su muerte. Es posible la transmisin vertical, de madre a hijo,
aunque en la mayora de las infecciones por CHIK que ocurren durante el
embarazo el virus no se transmite al feto.

El riesgo en los viajeros vara segn factores como la duracin de la

exposicin, la intensidad general de transmisin de la enfermedad y la
temporada. Los viajeros que pasan mayor tiempo en zonas estn, lgicamente,
en mayor riesgo pero tambin los visitantes a corto plazo pueden estar
expuestos. Laverdadera incidencia de la fiebre chikungunya en viajeros es
probablemente mayor que la conocida debido a sus sntomas no especficos, lo
que conlleva infradiagnstico y confusin con otras patologas ms habituales,
como el dengue o la malaria.

El periodo de incubacin de la enfermedad vara entre 1 y 12 das, pasando

generalmente de 3-7 das desde la picadura hasta la aparicin de los sntomas.
Elperiodo de transmisibilidad del hombre al mosquito es de unos 3 a 7 das.
No se trasmite de persona a persona. El mosquito se vuelve infectante en un
promedio de 10 das tras alimentarse con sangre virmica y permanece
infectante el resto de su vida.

La susceptibilidad es general, es decir, todos los individuos no infectados

previamente con CHIK estn en riesgo de adquirir la infeccin y desarrollar la
enfermedad. Se cree que posteriormente los individuos infectados si
desarrollan una inmunidad prolongada que los protege contra la reinfeccin.

SITUACIN MUNDIAL
La Fiebre Chikungunya fue descrita por primera vez durante un brote
ocurrido en 1952 al sur de Tanzania. No era una enfermedad especialmente
comn hasta que, a partir de 2004, la enfermedad comienza a alcanzar
proporciones epidmicas.

La enfermedad se distribuye fundamentalmente por frica, Asia y el

Subcontinente Indio, pero recientemente se ha extendido primero a
Europa y en los ltimos meses ha hecho su primera aparicin en las
Amricas, habindose identificado ya en cerca de 40 pases del mundo.

En frica las infecciones humanas eran relativamente escasas y aisladas o en

pequeos brotes, hasta que en el ao 1999-2000 se registr un importante
brote en la Repblica Democrtica del Congo. En febrero de 2005 se
registr tambin un brote explosivo en las islas de la regin del ndico -
Reunin, Mayotte, Seychelles, Comoros, Madagascar, Maldivas y Mauricio-. El
brote afect a la poblacin local (hasta un 40% de los residentes dieron positivo
a la infeccin en estudios serepidemiolgicos posteriores) y tambin a un gran
nmero de turistas europeos (sobre todo durante el pico epidmico, en 2006).
En el ao 2007 ocurri otro importante en Gabn, en el que las infecciones
por virus del dengue o chikungunya e incluso por ambos a la vez alcanzaron
los 20.000 casos sospechosos, de los que muy pocos pudieron confirmarse en
laboratorio.

En Asia, desde el ao 2005 se han notificado ms de 1.9 millones de

casos entre India, Indonesia, Tailandia, Las Maldivas y Myanmar. Entre 2006 y
2007 la India registr un amplio brote de Chikungunya, en paralelo al ocurrido
en las islas ndicas y en el que se vieron afectados tambin muchos otros
pases del sudeste asitico.

En Europa se notific transmisin local de la enfermedad por primera vez

en 2007, con la aparicin de un brote localizado en una regin del noreste de
Italia (Emilia Romagna). Hubo 197 casos confirmados en total y se confirm
tambin que la transmisin de la fiebre de chikungunya era posible por
mosquitos Aedes Albopictus, especie de amplia distribucin en el sur de
Europa. En 2010 volvi a notificarse transmisin local, con dos casos
aparecidos enVar, Francia, y 2n 2014 de nuevo se notificaron 4 casos
autctonos en este pas, concretamente en la regin de Montpellier.
Pero, adems de esta espordica evidencia de transmisin local, hay
que destacar que son frecuentes los casos importados por turistas a su
regreso a Europa. En el periodo de 2008 a 2012 se registraron 475 casos
importados de esta enfermedad en los pases de la UE (unin Europea) /EEE
(Espacio Econmico Europeo), la mayora originados en Asia y frica,
incluyendo aqu las islas del ndico

En la Regin de las Amricas, la Organizacin Mundial de la Salud confirm

la primera evidencia de transmisin local del virus chikungunya en diciembre
de 2013, concretamente en la isla caribea de San Martn (Francia). En febrero
de 2014, la situacin se extendi a otros pases de la regin del Caribe: Sint
Maarten (Antillas holandesas), Martinica, Guadalupe, San Bartolom, Islas
Vrgenes y Dominica e incluso alcanz el continente, apareciendo los primeros
casos atctonos en la Guyana Francesa.

A fecha actual, la enfermedad se ha extendido de forma explosiva por

prcticamente toda Sudamrica, Centroamrica y El Caribe, habiendo
alcanzado en2015 una cifra de ms de 600.000 casos sospechosos de
padecer la F. de chikungunya.
Etiopatogenia
La fiebre Chikungunya es una enfermedad causa por el virus del
Chikungunya (alfavirus) y es transmitida por la picadura de los mosquitos
Aedes aegypti y Aedes albopictus.
Va a tener 3 genotipos: Asitico, frica del oeste, ECSA y va a contener
protenas estructurales y no estructurales, donde el nico reservorio va a
ser el humano, transmitido por picadura.
Para presentar la enfermedad primero va a tener un periodo de incubacin
de 3-7 das, la viremia suele dudar 2 a 10 das, y va a tener una tasa de
mortalidad ms baja que la del dengue, como se sabe la familia del
Chikungunya es la misma que la del dengue.
La enfermedad inicia cuando el mosquito pica, se replica en la piel y
seguidamente se difunde del torrente sanguneo al hgado, articulaciones y
msculos.
Menores de 1 ao y adultos mayores de 60 aos son los ms propensos, las
principales caractersticas de este enfermedad, son los dolores articulares y
musculares que se pueden extender durante das, semanas, meses y aos,
vmitos, mareos, estos sntomas pueden variar dependiendo el tiempo en el
que se ha detectado la enfermedad.
CHIKUNGUNYA Y LA PATOLOGA

A poco ms de ao y medio de la llegada del virus de Chikungunya (CHIKV) al

continente americano, la infeccin ha afectado a ms de 1,5 millones de personas
entre 2013-2015(1,2). En primera instancia se tuvo una rpida progresin durante
finales de 2014 y principios de 2015 desde casos importados a casos autctonos(2),
como consecuencia de la abundante presencia del vector, Aedes aegypti y Aedes
albopictus, particularmente en los pases del Caribe, de Centro-Amrica y del norte de
Sur Amrica(3) . CHIKV puede producir un amplio espectro de manifestaciones
agudas, como lo son la fiebre y la poliartralgia. La fiebre de inicio abrupto, tpicamente
con temperaturas iguales o mayores a 39C. La poliartralgia aguda, a menudo severa
y debilitante, involucrando mltiples articulaciones, usualmente bilateral y simtrica, y
siendo ms comn a nivel manos y pies(4).La enfermedad puede cursar en forma
agresiva y rpida en la fase aguda y llegar a producir incluso muertes(5).Ello incluye
no solo la poblacin adulta, sino la peditrica, especialmente neonatal por transmisin
congnita(6) . Recientemente se ha generado una clasificacin clnica de las fases y
formas de la enfermedad (7) , en: i) caso clnico agudo, ii) caso atpico, iii) caso agudo
severo, iv) casos crnicos sospechosos y confirmados. Los casos crnicos
sospechosos corresponden a personas con diagnstico clnico previo que luego de 12
semanas del inicio de los sntomas presenta al menos una de las siguientes
manifestaciones articulares: dolor, rigidez o edema, continuo o recurrente. Los casos
crnicos confirmados, son aquellos en los cuales adems hay un diagnstico de
laboratorio positivo. En lo que respecta a la frecuencia, el estudio que ha encontrado la
mayor proporcin de pacientes con poliartralgia crnica post-CHIKV (PAC-pCHIK) se
report recientemente en Colombia (Sucre, costa Caribe, norte del pas) (89,7%
[IC95% 75,8-97,1])(8) , sin embargo sta, la primera cohorte publicada en Amrica
Latina, tiene como limitaciones e implicaciones el que es una muestra pequea (n=39)
y en la cual el 77% correspondi al gnero femenino con una mediana de edad de 61
aos. Dicha cohorte tuvo una mediana de seguimiento de 37 semanas (>9 meses)
(IC95% 17-88). En lo que concierne al tiempo de seguimiento, es preocupante que un
estudio de La Reunin, Francia, encontr que luego de 6 aos de seguimiento, an el
59% de los pacientes presentaba PAC-pCHIK(9) . Una estimacin basada en estudios
previos a la epidemia en Amrica Latina, encontr que la prevalencia de PACpCHIK
luego de un mximo de seguimiento de 72 meses, estaba en 47,57% (IC95% 45,08-
50,13) con una mediana de 20,12 meses(10) . Basado en dicha estimacin y tomando
en cuenta tan solo los pacientes que fueron reportados en 2014 (855.890), se estima
que en Amrica Latina podran estar presentndose entre 385 835 a 429 058 (IC95%)
pacientes con PAC-pCHIKdurante 2015-2016

En virtud de dichas estimaciones es fundamental empezar a seguir a los

pacientes y hacer ms estudioslocales que permitan conocer la realidad
propia de estas consecuencias reumatolgicas crnicas. En tal sentido, el
segundo estudio en Amrica Latina, tambin de Colombia (Tolima, regin
andina central del pas), de mayor tamao muestral(n=131)(11) , encontr
que 44,3% (IC95% 35,39-53,16) de los pacientes present PAC-pCHIKluego
de una mediana de seguimiento de 24 semanas (6 meses) (IC95% 23,9-
24,9), siendo mayor en las personasde ms de 40 aos (48,6%) y en
aquellas del gnero femenino (46,7%) (en las mujeres de >40 aos fue
52,3%)

Todo esto parece indicar, si se combinan los resultados de estas cohortes,

que al menos 50% de los pacientes presentarn PAC-pCHIK, lo cual es
mucho. Esto representa entonces un inmenso reto para la reumatologa
latinoamericana. Ello debido a que en primera instancia es una enfermedad
nueva, los especialistas no estn an preparados plenamente para ello,
impondr una gran cantidad de nuevas consultas y por otra parte el manejo
teraputico es complejo, sin drogas especficamente diseadas para ello, sin
medicamentos eficaces para el virus, ni para sus consecuencias, as como
an en la ausencia de guas de prctica clnica basadas en evidencias para
su diagnstico y tratamiento en los pases de la regin. Ms an, las
primeras estimaciones de la carga de la enfermedad, basadas en los casos
de 2014, en trminos de discapacidad muestra valores muy elevados para
Amrica Latina (12, 25,45-28,31aos de vida ajustados por discapacidad
(AVAD) por cada 100 000 habitantes (IC95%). Cifras que son mayores en
Colombia (30,61-34,04), Puerto Rico (148,23-164,83), El Salvador (376,78-
418,99) y en Repblica Dominicana (911,04-1013,10). Ello adems tiene
considerables variaciones, con valores mucho mayores (>1075) en las
zonas y reas ms endmicas de la enfermedad, como se ha observado en
la regin Caribe del norte deColombia(13) . Se sabe, en los casos donde se
produce la PAC-pCHIK, que los mecanismos involucrados implican la
persistencia del virus en macrfagos y otras clulas infectadas que estn
presentes a nivel de la cavidad sinovial (monocitos, clulas T, clulas
asesinas naturales), que conllevan a inflamacin local como consecuencia
de la liberacin de citoquinas como MCP- 1, IL-8, IL-6, INF-alfa, entre otras, y
asociado a la activacin de dichas clulas inflamatorias(14).Esto al parecer
tambin se considera se relaciona con procesos de autoinmunidad inducida
porla infeccin viral(15). Sin embargo, existen escasos estudios que hayan
caracterizado apropiadamente los factores de riesgo que hara ms
susceptible a una persona para que progrese a la fase crnica con las
consecuencias reumatolgicas mencionadas.

Diagnostico
El Dr. Gustavo Chamorro, director del Laboratorio Central de Salud Pblica
refiere que para la confirmacin del virus Chikungunya la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS) establece y recomienda la realizacin de
tres pruebas laboratoriales: el ISO de captura de IGM, PCR en tiempo real y
una de neutralizacin PRNT.

PCR. -Tcnica de biologa molecular. Su objetivo es obtener un gran

nmero de copias de un fragmento de ADN particular, partiendo de un
mnimo; en teora basta partir de una nica copia de ese fragmento original,
o molde.
Esta tcnica sirve para amplificar un fragmento de ADN; su utilidad es que
tras la amplificacin resulta mucho ms fcil identificar con una muy alta
probabilidad, virus o bacterias causantes de una enfermedad, identificar
personas (cadveres) o hacer investigacin cientfica sobre el ADN
amplificado. Estos usos derivados de la amplificacin han hecho que se
convierta en una tcnica muy extendida, sobre todo en el mbito de la
investigacin forense, con el consiguiente abaratamiento del equipo
necesario para llevar a cabo dicha tcnica.

Neutralizacin PRNT. - El Prueba de neutralizacin de la reduccin de

placa se utiliza para cuantificar el ttulo de neutralizacin anticuerpo para un
virus.
La muestra de suero o solucin de anticuerpo que se probar es diluido y
mezclado con una suspensin viral. Esta se incuba para permitir que el
anticuerpo reaccionar con el virus. Esto se vierte sobre una monocapa
confluente de clulas hospedadoras. La superficie de la capa de clulas est
cubierta por una capa de Agar o carboximetil celulosa para evitar que el
virus se extienda indiscriminadamente. La concentracin de unidades
formadoras de placa se puede estimar por el nmero de placas (regiones de
clulas infectadas) forman despus de unos das. Dependiendo del virus, se
miden las unidades formadoras de placa por observacin microscpica,
anticuerpos fluorescentes o colorantes especficos que reaccionan con las
clulas infectadas
Para establecer el diagnstico se pueden utilizar varios mtodos. Las
pruebas serolgicas, como la inmunoadsorcin enzimtica (ELISA), pueden
confirmar la presencia de anticuerpos IgM e IgG contra el virus chikungunya.
Las mayores concentraciones de IgM se registran entre 3 y 5 semanas
despus de la aparicin de la enfermedad, y persisten unos 2 meses. Las
muestras recogidas durante la primera semana tras la aparicin de los
sntomas deben analizarse con mtodos serolgicos y virolgicos (RTPCR).
El virus puede aislarse en la sangre en los primeros das de la infeccin.
Existen diversos mtodos de reaccin en cadena de la polimerasa con
retrotranscriptasa (RCP-RT), pero su sensibilidad es variable. Algunos son
idneos para el diagnstico clnico. Los productos de RCP-RT de las muestras
clnicas tambin pueden utilizarse en la genotipificacin del virus,
permitiendo comparar muestras de virus de diferentes procedencias
geogrficas.