ROOT CAUSE ANALYSIS

UPTD PUSKESMAS X

Analisis terhadap KTD: Kesalahan Pemberian Obat Ny. Ani Sutrisna

Tim RCA:
Ketua : Dr. Andri
Anggota : - Dr. Slamet
- Sulastri
- Retno

Diskripsi singkat kejadian: resep Ny. Ani Sutrisna tertukar dengan

resep Ny. Ani Saputra sehingga menyebabkan kesalahan pemberian
obat yang berakibat Ny Ani Sutrisna di rawat di ICU Rumah Sakit

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

1. Hari kamis merupakan hari pasaran jadi kunjungan pasien
banyak (235 pasien)
2. Ada 4 orang pasien yang bernama sama Ani
3. Keluarga pasien yang terus menanyakan obat
4. Pada resep Ny. Ani Sutrisna dan Ny. Ani Saputra hanya di tulis
dengan Ny. Ani S.
5. Obat Ny. Ani Sutrisna tidak di siapkan oleh apoteker atau
petugas yang kompeten
6. Pada pukul 12. 15 siang ada kejadian lain yang mengalihkan
konsetrasi petugas obat

Kronologi kejadian: Pasien Ny. Ani Sutrisna datang ke puskesmas X

hari Kamis tanggal 19 Mei 2016, dengan diagnosa rhinitis alergi dan
mendapatkan resep dari dr. Slamet obat prednisolon 5 mg tiga kali
sehari.
Pada hari yang sama ada 4 orang pasien dengan nama Ani yang
berobat, dan pada resep terdapat 2 resep tertulis nama Ny. Ani S
Obat Ny Ani Sutrisna di siapkan dan di serahkan oleh retno yaitu
petugas cleaning service, karena tenaga tehnik kefarmasian sibuk
melayani obat-obat racikan.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
- Pada resep tidak di tulis identitas secara lengkap
- Kurang petugas kefarmasian yang kompeten

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

- Kunjungan pasien banyak
 - Keluarga pasien yang tidak sabar
- Kamar mandi yang licin sehingga menyebabkan
pasien terpeleset dan mengurangi konsentrasi kerja
petugas farmasi
- Banyak kebijakan dan prosedur pelayan yang belum
di sahkan

Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon

masalah)

Manusia
Biaya
Kunjungan pasien banyak
Kurang petugas
kefarmasian yang
kompeten

Keluarga pasien yang tidak

sabar

Kesalahan
Pemberian
ObatCakupan Pembinaan
tidak di tulis identitas Pemberdayaan
secara lengkap
Kamar mandi yang licin Masyarakat dilihat
melalui Persentase (%)
Desa Siaga Aktif di
kebijakan dan Puskesmas Poned
prosedur pelayan
yang belum di
Lemahabang pada
sahkan tahun 2015 belum
mencapai target
dengan kesenjangan
41,82%
Alat
Metoda

Rencana solusi:
1. Kebijakan dan SOP segera di susun dan disahkan
2. Indentitas pasien pada resep dilengkapi
3. Petugas farmasi harus yang kompeten
4. Petugas harus sesuai dengan tupoksi masing-masing
5. Obat di beri label secara jelas dan lengkap
6. Laksanakan sistem 5 B
a. Benar orang
b. Benar obat
c. Benar dosis
d. Benar rute
e. Benar frekwensi dan obat tidak expire
Implementasi dan Tindak lanjut:
- Penyusunan dan Pengesahan SOP oleh kepala
Puskesmas
- Melengkapi format Resep
- Penambahan tenaga Farmasi di puskesmas
- Penberian label obat di Apotek
- Mengsosialisasikan 5B

Pelaporan:
Hasil kegiatan RCA dan Rencana Tindak Lanjut di laporkan ke Dinas
Kesehatan di stempel Rahasia/
 FMEA

Unit kerja:
Laboratorium

Tim FMEA:
1. Dokter fungsional
2. Petugas laboratorium
3. Petugas BP
4. Petugas Rawat Inap

Peran masing-masing ketua dan anggota

Jadual kegiatan tim:

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayanan obat di Puskesmas

No Tahapan kegiatan pada Failure modes

alur proses
1 Menerima resep Salah identitas
Resep tertukar
2 Membaca resep Resep tidak dapat dibaca
Salah membaca resep
Salah identitas
Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis internaksi
obat
Dst

4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat

Matriks FMEA:

N Failure Penye Akibat O S D RPN Solusi Indika

o modes bab (occ (se (det (OxS tor
urre veri ecta xD) untuk
nce) ty) bility valida
) si

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi),

evaluasi,
dan pelaporan