FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Zainal Arifin

NIM : 1507097
Tempat Praktek : Ruang Melati RSUD Tugurejo.
Tanggal : 21 November 2016

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari senin tanggal 21 November 2016 di ruang melati Rumah
Sakit Umum Daerah Tugurejo secara alloanamnesa atau autoanamnesa.

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
a) Nama : An. M
b) Umur : 3 Tahun
c) Jenis Kelamin : Laki-laki
d) Agama : Islam
e) Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
f) Status Perkawinan : Belum kawi
g) Pendidikan Terakhir :-
h) Pekerjaan :-
i) Alamat : Bringgin 01/02 ngaliyan semarang
j) No. RM : 401716
k) Tanggal Masuk RS : 21 November 2016
l) Jam : 06:52
m) Diagnosa Medis : DHF Derajat I
2. Identitas Penanggung Jawab
a) Nama : Tn. M
b) Umur : 28 tahun
c) Jenis Kelamin : Laki-laki
d) Pendidikan Terakhir : SLTA
e) Pekerjaan : Wiraswasta
n) Alamat : Bringgin 01/02 ngaliyan semarang.
f) Hubungan dengan Klien : Ayah.
 B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama.
Keluarga klien mengatakan, klin mengalami demam selama 4 hari dan
terdapat bintik-bintik merah diseluruh tubuh.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang.

Keluarga klien mengatakan, klin mengalami demam sejak 4 hari yang
lalu naik turun, menggigil jika malam hari, terdapat bintik-bintik
merah diseluruh tubuh dan nafsu makan menurun lalu periksa ke UGD
RSUD Tugurejo dan dianjurkan untuk opname.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu.

Keluarga kline mengatakan kline sebelumnya belum pernah dirawat di
Rumah Sakit karna penyakit DHF

4. Riwayat Kesehatan Keluarga.

Keluarga klien mengatakan tidak ada keluarganya yang pernah
menderita penyakit DHF, maupun penyakit menurun / menular.

5. Genogram.

---------------------------------------------------------------------------------------

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki (Pasien)
--------- : Tinggal Dalam Satu Rumah

: Menikah

: Keturunan

C. REVIEW of SISTEM (ROS)

Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis.
TTV : Nadi : 115x/menit Temp : 38oC RR :
18x/menit Tensi : 99/60 SpO2 : 96 %

1. Sistem Pernafasan
Gejala (subyektif):
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sesak nafas akan tetapi batuk
dan pilek.
Tanda (obyektif)
a. Inspeksi
Bentuk dada simetris, pergerakan dada teratur, frekuensi 18x/menit.
b. Palpasi
Taktil fremitus normal, ekspansi paru anatara kanan dan kiri simetris.
Perkusi
Sonor.
c. Auskultasi
Tidak terdengar suara nafas tambahan.

2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (subyektif)
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit jantung.
Tanda (obyektif)
a. Inspeksi
Sklera terlihat tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pergerakan
napas simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung.

b. Palpasi
Frekuensi nadi 115x/menit, irama teratur, isi nadi kuat, arteri
karoti teraba, kulit terasa hangat bila disentuh
c. Perkusi
Bunyi perkusi jantung redup, batas jantung normal.
d. Auskultasi
Bunyi jantung I,II teratur, tidak terdapat murmur/bising jantung.

3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (subyektif)
a. Pola diit.
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit kebutuhan
nutrisinya terpenuhi. makan 3x sehari.
 Selama sakit kebutuhan nutrisinya tidak terpenuhi, Setiap
makan pasien hanya habis 1-2 sendok makan dan harus
dibujuk.
b. Nafsu/selera makan.
Keluarga pasien mengatan semenjak sakit pasien tidak nafsu
makan dan tidak suka minum.
c. Nyeri ulu hati.
Keluarga pasien mengatakan klien menagis saat ditekan pada
daerah ulu hati.
d. Alergi makanan.
Keluarga kline mengatakan ntuk saat ini kline belum pernah
elergi makanan.
e. Lian-Lain.
Keluarga pasien mengatakan klien tidak suka minum, mual,
muntah tidak terjadi.
Keluarga pasien mengatakan klien BAB lebih dari 4x /hari
berupa cair dan berwarna kuning.
Tanda (obyektif)
a. Inspeksi : Bentuk perut simetris,
b. Auskultasi
Bising usus : Terdapat bisisng usus 9-12X/menit.
c. Palpasi
Nyeri tekan, : Terdapat nyeri tekan pada uluhati.
d. Perkusi : Timpani.
e. Hemoroid : Tidak ada.

4. Sistem Perkemihan
Gejala (subyektif)
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami kesulitan BAK.
Gejala (obyektif)
Pasien nampak memakai pempes.

5. Sistem Persyarafan
Gejala (subyektif)
Keluarga pasien mengatakan pasien sering menangis kesakitan.

Gejala (obyektif)
Pasien tampak sering manangis kesakitan, pasien aktif bergerak walaupun
terlihat lemas.

6. Sistem Immune
Gejala (subyektif)
Riwayat Imunisasi
a. BCG : Sudah.
b. Hepatitis A : Belum.
c. Hepatitis B : Sudah.
d. DPT : Sudah.
e. Polio : Sudah.
 f. MMR : Belum.
g. Tifoid : Belum.
h. Campak : Sudah.

7. Sistem Reproduksi
Pria
Gejala (subyektif)
a. Gangguan prostad : Tidak ada.
b. Melakukan pemeriksaan sendiri : Belum pernah.
c. Payudara/testis : Terdapat 2 testis.
d. Lain-Lain :-

8. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (subyektif)

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat cedera kecelakaan

dan tidak pernah mengalami fraktur/dislokasi.

Tanda (obyektif)

5 5

a. Kekuatan otot 5 5 :
b. Lain-Lain :-

9. Sistem Endokrin
Gejala (subyektif)
a. Susah tidur : Tidak.
b. Sering merasa lemah : Iya.
c. Mudah lelah : Iya.
d. Sering luka : Tidak.
e. Riwayat penggunaan kortikosteroid jangka panjang : Tidak ada.
f. Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : Tidak ada.
g. Riwayat trauma kepala : Tidak ada.
h. Riwayat pengankatan kelenjar thyroid : Tidak ada.
i. Lain-Lain :-

10. Sistem Integumen

Gejala (subyektif)
Keluarga pasien mengatakan kulit pasien terasa hangat bila disentuh.

Gejalah (obyektif)
Kulit tersasa hangat bila disentuh, terlita kemerahan pada kulit, terdapat
bintik-bintik merah pada permukaan kulit.
11. Sistem Sensori
Gejala (subyektif) :
Keluarga pasien mengatakan fungsi indra pada anaknya baik.

Tanda (obyektif) :
Terdapat pembengkakan sekitar mata (palpebra).

12. Sistem Hematologi

Gejala (subyektif)
Keluarga pasien mengatakan, pasien atau keluarhga tidak pernah
mengalami penyakit anemia.

Tanda (obyektif)
Terdapat tanda-tanda infeksi dan terdapat tanda-tanda perdarahan, warna
kulit terlitat kemerahan, dan uji turniket positif, terdapat petekia.
D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

DARAH RUTIN
Hb 14,4 10.5-15,0 gr/dl
Leukosit 3,7 3,0-17,5 10^3/ul
Trombosit 172 150-440 10^3/ul
Hematoksit 34,7 31,0-43,0 %
Eritrosit 4,34 4,4-6,2 10^6/ul
HITUNG JENIS
Granulasi 22,0 45-75 %
Limfosit 72,5 20-55 %
Monosit 5,5 3-16 %
INDEX ERITROSIT
MCV 80,0 82-92 fl
MCH 26,2 25-35 pg
MCHC 32,8 29-36 g/dl
RDW 13,8 24,6-28,8 %
WIDAL
S typhi O Negatif
S typhi H 1/320 < 1/160
S typhi AH 1/80
< 1/160
< 1/160
 2. Terapi Medikasi

No Nama Obat Dosis Tanggal Dan Waktu

21 November 2016 22 November 2016
P S M P S M
Jenis: Peroral
1 Pulv 3X1
sendok
2 Apialis 3X1
sendok

3 Psidii 3X1
sendok

Jenis: injeksi
1 Ranitidin 2X 12:00 24:00 12:00 24.00
2 Colsancentin ampl
3X200mg
II. ANALISA DATA

NO DATA INTERPRETASI MASALAH

(SIGN/SYMPTOM) (ETIOLOGI) (PROBLEM)
1 2 3 4
1 Ds: Kecepatan Hipertermia.
Keluarga pasien metabolism
mengatakan pasien meningkat.
panas sejak empat hari.

Do:
Suhu tubuh 380C,
Kulit pasien terasa
hangat saat disentuh.
Wajah pasien terlihat

2 kemerah-merahan. Perubahan nutrisi

Terdapat bintik-bintik kurang dari
Hilangnya nafsu
merah di seluruh tubuh. kebutuhan tubuh
makan

DS:

Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak
nafsu makan.
Keluarga pasien
mengatakan pasien tidak
suka minum.
Keluarga pasien
mengatakan pasien BAB
3-4x/hari berbentuk cair.

Do:
Pasien hanya makan 1-2
 sendok makan.
Pasien tampak tidak
tertarik untuk makan.
Pasien tampak lemas.
Terdapat bising usus.

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS MASALAH)

1. Hipertermia berhubungan dengan Penyakit DHF yang ditandai dengan: Keluarga
pasien mengatakan pasien panas sejak empat hari, suhu tubuh 380c, kulit pasien
terasa hangat saat disentuh, wajah pasien terlihat kemerah-merahan, terdapat
bintik-bintik merah di seluruh tubuh.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilangnya
nafsu makan yang ditandai dengan: keluarga pasien mengatakan pasien tidak
nafsu makan, pasien hanya makan 1-2 sendok makan, pasien BAB 3-4x/hari
berbentuk cair. pasien tampak tidak tertarik untukmakan, pasien tampak lemas
terdapat bising usus.

1. RENCANA KEPERAWATAN

No Tujuan & NOC NIC Tanda

DP Tangan
1 Tujuan : Hipertermi akan tertasi NIC 1 : Pengobatan demam.
1. Gunakan matras dingin
 setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
dengan kriteria hasil :
NOC 1 : Termoregulasi;
keseimbngan di antara produksi
panas, peningkatan panas dan
kehilangan panas, dibuktikan
dengan keluarga pasien
mengatakan suhu tubuh pasien
menurun hingga 360c, kulit NIC 3 : Regulasi suhu;
pasien sudah tidak terasa hangat
saat disentuh, wajah pasien
terlihat sudah tidak kemerah-
merahan, bintik-bintik merah di
seluruh tubuh sudah hilang.
2 3. Ajarkan pasien/ keluarga
Tujuan: Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
akan tertasi setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
3x24 jam dengan kriteria hasil :
NOC 2 : Status gizi; Asupan
makanan dan cairan dibuktika
dengan keluarga pasien
mengatakan pasien sudah nafsu
makan, pasien makan habis 5-10
dan mandi air hangat
untuk mengatasi
gangguan suhu tubuh.
2. Gunakan waslap dingin
pada aksila, kening,
leher, dan lipat paha.
3. Gunakan selimut
pendingin.
4. Anjurkan asupan cairan
oral.
1. Pantau suhu minimal
setiap 2 jam.
2. Pantau suhu basal secara
kontinu.
3. Pantau warna kulit dan
suhu.
NIC 5 : Pemantauan tanda vital
1. Pantau aktivitas kejang.
2. Pantau tekanan darah,
nadi, dan suhu.
dalam mengukur suhu
untuk mengurangi dan
mengenali secara dini
hipertermi.
NIC 1 : Pengelolaan gangguan
makanan.
1. Ajarkan /keluarga
tentang makanan yang
bergizi dan tidak mahal.
2. Pantau nilai
laboratorium, khususnya
transferin, albumin dan
elektrolit.
3. Diskusikan dengan ahli
gizi dalam menentukan
sendok makan, pasien tampak kebutuha protein untuk
semangat. tidak terdapat bising pasien dengan
ususs bising usus. keadekuatan asupan
pasien tampak tertarik untuk protein.
makan, diare teratasi. NIC 2 : Pengelolaan nutrisi
1. Ketahui makana
kesukaan pasien.
2. Dukung anggota
keluarga untuk
membawa makanan
kesukaan pasien dari
rumah.

3. Bantu makan, sesuai

dengan kebutuhan.
4. Pantau kandungan
nutrisi dan kalori pada
catatan asupan.
5. Timbang pasien pada
interval yang tepat.
6. Berikan informasi yang
tepat pada keluarga
pasien tentang
kebutuhan nutrisi dan
bagaimana
memenuhinya.
7. Berikan pasien minuman
dan cemilan yang
bergizi, tinggi protein,
tinggi kolesterol yang
siap di konsumsi bila
memungkinkan.
8. Ajarkan keluarga pasien
bagaimana cara mencatat
makanan harian.
9. Tawarkan makanan porsi
besar di siang hari ketika
nafsu makan meningkat.
2. CATATAN KEPERAWATAN

No Hari & Tanggal Implementasi Respon Pasien Tanda

DP Pukul Tangan
1 Senin, 21 1. Memberikan DS:
November 2016 - Keluarga
waslap dingin
pasien
14:30 pada aksila,
mengatakan
kening, leher,
suhu tubuh
dan lipat paha.
pasien sudah
berkurang.
DO:
- Pasien tampak
lebih nyaman.
- Pasien tidak
kooperatif.

DS: -
15:45 DO:
2. Memantau suhu
minimal setiap 2 - Suhu 36,4oC
- Pasien tampak
jam.
kooperatif

DS:

15:55 - Keluarga

1. Ajarkan pasien

/keluarga mengatakan

tentang mengerti apa

makanan yang yang sudah

bergizi dan tidak diajarkan oleh

mahal. petugas
 kesehatan.
DO:
- Keluarga
pasien tampak
kooperatif.

DS:
16:15
- Keluarga
1. Mengunakan pasien
selimut mengatakan
pendingin. suhu tubuh
pasien sudah
mulai menurun
disbanding
hari-hari
sebelumnya.
DO:
- Pasien tampak
lebih nyaman.
- Pasien
kooperatif.

DS:
- Keluarga
16:30
pasien
2. Memantau mengatakan
warna kulit dan suhu tubuh
suhu. pasien sudah
mulai menurun
DO:
 - Kulit pasien
sudah tidak
memerah.
- Suhu tubuh
pasien 36,2oC

DS:
- Keluarga
Selasa, pasien
2 21 November 1. Mengajarkan
mengatakan
2016 keluarga pasien
mengerti apa
tentang
14:15
yang sudah di
makanan yang
ajarkan oleh
bergizi dan tidak
petugas
mahal.
kesehatan.

DO:
- Keluarga
pasien tampak
kooperatif.

DS:
- Keluarga
pasien
14:25 1. Mengajarkan mengatakan
keluarga pasien sudah tau
dalam mengukur bagaimana
suhu untuk cara mengukur
mengurangi dan suhu untuk
mengenali mengurangi
secara dini dan mengenali
 hipertermi. secara dini
hipertermi.

DO:
- Keluarga
pasien tampak
kooperatif.
14:45

DS:-
DO:
2. Memantau
- TTD: 99/60
tekanan darah, - Nadi: 110
15:00
nadi, dan suhu. X/mnt
- Suhu: 36,0oC

DS:
- Keluarga
1. Tawarkan pasien
makanan porsi mengatakan
besar di siang belum mau
15:30 hari ketika nafsu makan dengan
makan porsi besar.
meningkat. DO:
- Pasien tampak
tidak
kooperatif.

DS:-
DO:
2. Mendukung Anggota keluarga
anggota pasien tampak
keluarga untuk kooperatif.
membawa
makanan
kesukaan pasien
dari.
3. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari & Tanggal Respon Perkembangan Tanda

DP Pukul Tangan
1 Senin, 21 S:
November 2016 - Keluarga pasien mengatakan suhu tubuh
pasien sudah berkurang.
14:35 O:
- Pasien tampak lebih nyaman.
- Pasien tidak kooperatif.
- Suhu 36,4oC
- Pasien tampak kooperatif
A:
- Masalah belum teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi
NIC 1:3
NIC 3:3

S
- Keluarga pasien mengatakan mengerti
apa yang sudah diajarkan oleh petugas
kesehatan.
2 15:50
O:
- Keluarga pasien tampak kooperatif.
A:
- Masalah belum teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi
NIC 1:1

S:
- Keluarga pasien mengatakan suhu tubuh
pasien sudah mulai menurun disbanding
hari-hari sebelumnya.
- Keluarga pasien mengatakan suhu tubuh
 pasien sudah mulai menurun
3 16:35
O:
- Pasien tampak lebih nyaman.
- Pasien kooperatif.
- Kulit pasien sudah tidak memerah.
- Suhu tubuh pasien 36,2oC
A:
- Masalah teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi.
NIC 5: 2,3

S:
- Keluarga pasien mengatakan mengerti
apa yang sudah di ajarkan oleh petugas
kesehatan.
O:
- Keluarga pasien tampak kooperatif.
A:
- Masalah teratasi.
P:
4 16:20
- Lanjutkan intervensi.
NIC 2: 2,9

S:
- Keluarga pasien mengatakan sudah tau
bagaimana cara mengukur suhu untuk
mengurangi dan mengenali secara dini
hipertermi.

O:
- Keluarga pasien tampak kooperatif.
- TTD: 99/60
 Selasa, 22 - Nadi: 110 X/mnt
1 - Suhu: 36,0oC
November 2016
14:50 A:
- Masalah teratasi.
P:
- Lanjutkan intervensi.
NIC 1:4
NIC 5:3

S:
- Keluarga pasien mengatakan belum mau
makan dengan porsi besar.
O:
- Pasien tampak tidak kooperatif.
- Anggota keluarga pasien tampak
kooperatif.
A:
- Masalah teratasi.
P:
15:00 - Lanjutkan intervensi.
2
NIC: 1:3
NIC: 2:2