1. FORM B.

LAPORAN BULANAN DARI UNIT (manager/ kabag/ kasi/ kepala

instalasi-Penanggung jawab unit terkait) KE KOMITE MUTU

FORM B.LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU

NAMA UNIT Kamar bedah
INDIKATOR MUTU
AREA
Numerator
Denumerator
Formula %
TARGET %
HASIL INDIKATOR MUTU %
KESIMPULAN TERCAPAI/TIDAK

ANALISA UNIT : (tercapai /)

..

..

..

REKOMENDASI : terus di perhatiakan

..

Purworejo 2016

Penangung jawab indicator mutu Verivikator komite mutu

(Manager/ Kabag/ Kepala
Instalasi-Penangung jawab unit (Ketua/ Wakil/ Sekertaris)
terkait)

(..) (..)