FORMATO DE ATENCIN N

TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CDIGO CD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR
SISMED SISMED

00794 AMOXICILINA SUS. 250mg/5mlLX 60 mL

200mg+40 mg/5mL x
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI

05309 PARACETAMOL JBE 120 mg/5 mL x 60 mL

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

03519 SULFATO FERROSO JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL

03536 SULFATO FERROSO SOL 25mgFe/mL x 30 mL

DISPOSITIVOS MDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CDIGO NOMBRE PR CARACT

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA LIMPIEZA DE
26943 Tbo 90g
DIENTES PARA NIOS
23445 LANCETA RETRACTIL DESCARTABLE PEDIATRICO Uni
MICROCUBETA DE PLASTICO DESCARTABLE PARA
19698 Uni
HEMOGLOBINOMETRO
29752 JERINGA RETRACTIL INTRAMUSCULAR INY 25G X 1

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO

CDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CDIGO NOMBRE IND
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIN Y EDICIN DE LA VISIN
99411 ESTIMULACIN TEMPRANA 1 1 1
99403 CONSEJERA NUTRICIONAL
87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARSITOS Y HUEVOS POR FROTIS DIRECTO

87177
(3 MUESTRAS)

99401 Consejeria Nutricional/ Evaluacion Antropometrica

90471 INMUNIZACION

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES

OBSERVACIONES

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS CARMEN SALAZAR CAMPOS
Farmacia y/o Laboratorio
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o
Farmacia y/o Laboratorio
41987589
DNI o CE DEL APODERADO
 FORMATO DE ATENCIN N

FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

PRES ENTR DX

MDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

PRES ENTR DX

AGNSTICO POR IMGENES/ LABORATORIO

EJE DX RES

TE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
N
PO
TICKET

OBSERVACIONES
 Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
 M n i
i s t
e r o
i
P E R
S egu ro I nt egr al de S alu d
d e S a l
u d

ANEXO 1
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
NMERO DE FORMATO INSTITUCIN EDUCATIVA CDIGO

140 15 48965 INIC. PRIM. SEC. SECCIN TURNO

DE LA INSTITUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

787 C.S LAS MORAS

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIN
DE LA IPRESS x CDIGO DE LA OFERTA FLEXIBLE INTRAMURAL X AMBULATORIA X CD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE N HOJA DE REFEREN

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIN CDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N DOCUMENTO DE
TDI DIRESA / OTROS NMERO INSTITUCIN
IDENTIDAD

2 79190310 140 2 79190310 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

CERCEDO VERDE
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

THIAGO MANUEL
SEXO FECHA DIA MES AO N DE HISTORIA CLNICA ETNIA
MASCULINO X
FEMENINO
FECHA PROBABLE DE PARTO /
FECHA DE PARTO 1455-3 80
SALUD MATERNA DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 1
FECHA DE NACIMIENTO 2 1 0 7 2 0 1 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 2

FECHA DE FALLECIMIENTO
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIN DEL RN 3

DE LA ATENCIN
FECHA DE ATENCIN HORA UPS
CD. CD. PRESTACION(ES) ADICIONAL FECHA DIA MES AO

HOSPITALIZACIN
PRESTA. (ES)
DIA MES AO
DE INGRESO
:
2 1 0 1 2 0 1 6 8 0 016
DE ALTA

CD. AUTORIZACIN N FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIN N Autorizacin N Autorizacin

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N DE DOSIS

PESO (Kg) 6.93 TALLA (cm) 60.3 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE ADULTO / ADULTO MAYOR
PAB EVALUACIN
CPN (N) EDAD GEST RN (SEM) CRED N APO RUBEOLA ANTITETANICA
(cm) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS PARA

EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
LA EDAD
APGAR 1 5
CONSEJERIA
ALTURA VACAM DT ADULTO (N
BAJO PESO AL NACER NUTRICIONA SPR VPH
UTERINA DOSIS)
L
PAT. SR IPV OTRA VACUNA
PARTO Corte Tardo de Cordn (2 a ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA TAMIZAJE DE
VERTICAL 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SALUD MENTAL
HVB PENTAVAL ____________

CONTROL N FAMILIARES DE GEST / GRUPO DE RIESGO GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH
IMC (Kg/M )
2 PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
PUERP (N) PUERP. CASA MAT. HVB POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNSTICOS
INGRESO EGRESO
N DESCRIPCION
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 Consulta para atencion y supervision de la salud de otros nios o lactantes P R Z76.2 D R

2 P R D R

3 P R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN N DE COLEGIATURA

42897560 MARIA LUISA ALBORNOZ PINEDA 556896
RESPONSABLE DE LA ATENCIN 6 ESPECIALIDAD ENFERMERA N RNE EGRESADO

1. MDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BILOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO
APODERADO

APODERADO: CARMEN SALAZAR CAMPOS

NOMBRES Y APELLIDOS HUELL
A
DIGITAL
Huella Asegura
Digital del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIN DNI o CE DEL APODERADO: 41987589 dodel Apoderado

/
Usuario
/
Apodera
do
 ANEXO 1
FORMATO NICO DE ATENCIN - FUA
CDIGO

TURNO

TUCIN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIN

C.S LAS MORAS

REFERENCIA REALIZADA POR

N HOJA DE REFERENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

ASEGURADO DE OTRA IAFAS

APELLIDO MATERNO

VERDE
OTROS NOMBRES

MANUEL
ETNIA

80

DE LA ATENCIN
AO

CONCEPTO PRESTACIONAL
SEPELIO

OTRO

EL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

CORTE
ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
N HOJA DE REFER / CONTRARR.

VACUNAS N DE DOSIS
ANTIAMARILICA

ANTINEUMOC

ANTITETANICA

COMPLETAS PARA
SI NO
LA EDAD

VPH

OTRA VACUNA

____________

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD. SEXUALES 3. HSH 4.

PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8.
POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNSTICOS
EGRESO
CIE - 10

N DE COLEGIATURA
556896
EGRESADO

SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

Huella Digital del Asegurado o

del Apoderado