INSTITUTO DE CAPACITACION PROFESIONAL "GHANDI "

CENTRO DE FORMACION DE CONCILIADORES "CIEF"

AUTORIZADO POR RES. DIR. N 396-2014-JUS/DGPD-DCMA

CDIGO:

FICHA DE INSCRIPCIN

NOMBRE DEL PROGRAMA

INSCRITO
MODALIDAD
INFORMACIN PERSONAL
APELLIDOS Y
NOMBRES:

DNI N: LUGAR Y FECHA DE NAC.

DIRECCIN
DISTRITO / PROV/DEPART.

TELF. FIJO: TELF. MVIL: CLARO

CORREO ELETRNICO
1 CORREO ELETRNICO 2

INFORMACIN ACADMICA
PROFESIN: Profesional Bachiller
GRADO
ACADMICO Egresado Univ. InconcI.
UNIVERSIDAD O
INSTITUTO Prof. Tcn Tcn. InconcI.

INFORMACIN LABORAL:

CENTRO DE TRABAJO

CARGO: E-MAIL:

DIRECCIN: TELFONO

PAGOS :

ENTREGA Y RECEPCION DE MATERIAL / CONSTANCIAS

OBSERVACIONES:

FIRMA

Arequipa, _____ de ______________ del 201_____

DECLARO NAJO JURAMENTO QUE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS ANTERIORMENTE SON VERDADEROS, RESPONSABILIZANDOME DESDE YA POR EL PROCESO ADMINISTRATIVO, SI RESULTARE ALGUNA FALSEDAD
......
 Sexo: F M

MOVISTAR NEXTEL

esional Bachiller

esado Univ. InconcI.

Tcn Tcn. InconcI.

ATIVO, SI RESULTARE ALGUNA FALSEDAD

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