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GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
I NFECCIN POR C ITOMEGALOVIRUS
en la Edad Peditrica

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-
IMSS-610-
610-13
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,


Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad
de las evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del Cuadro
Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el
segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes,
formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.

Deber ser citado como: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica. Mxico:
Secretara de Salud, 2012.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

CIE-10: B25 Enfermedad debida a virus citomeglico.


GPC: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus
en la Edad Peditrica.
Autores y Colaboradores
Coordinadores:

Dra. Rita Delia Daz Ramos Infectologa Peditrica IMSS Jefe de rea
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Autores :

Dra. Ireri Garca Jurez. Infectologa Peditrica IMSS Mdico adscrito al HGR 1 Morelia, Michoacn

Dra. Marcela Espinoza Oliva Infectologa Peditrica IMSS Mdico adscrito a la UMAE H. de Pediatra Centro Mdico
Nacional de Occidente, Jalisco

Dr. Jorge Alberto Garca Campos Infectologa Peditrica IMSS Mdico adscrito a la UMAE H. de Especialidades No. 25,
Nuevo Len.

Dr. Juan Bernardo B Diemond Hernndez Infectologa Peditrica IMSS Mdico adscrito al HI CMNR Mxico, Distrito Federal.

Validacin interna:

Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Infectologa Peditrica IMSS Coordinadora de Programas Clnicos
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dra. Olivia Madrigal Muiz Pediatra, Neonatloga IMSS Jefe de Departamento Clnico del Servicio de Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales, UMAE Hospital de Pediatra, Centro
Mdico Nacional Siglo XXI

Dr. Adolfo Palma Chan Infectologa Peditrica Secretara de Salud de Yucatn Hospital OHorn

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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

ndice

Autores y Colaboradores ............................................................................................................................. 3


1. Clasificacin. .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta gua. .................................................................................................... 6
3. Aspectos generales .................................................................................................................................... 7
3.1 Antecedentes ....................................................................................................................................... 7
3.2 Justificacin ......................................................................................................................................... 9
3.3 Propsito .............................................................................................................................................. 9
3.4 Objetivo de esta gua ....................................................................................................................... 10
3.5 Definicin........................................................................................................................................... 10
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 12
4.1 Epidemiologa de infeccin por Citomegalovirus (CMV) en la edad peditrica................... 13
4.2 Vas de trasmisin de la infeccin por Citomegalovirus. ......................................................... 17
4.3 Factores de Riesgo para Adquirir Infeccin por CMV en la Edad Peditrica. ...................... 19
4.4 Manifestaciones clnicas de la infeccin por Citomegalovirus en la edad peditrica. ...... 22
4.4.1 Infeccin congnita. ................................................................................................................. 22
4.4.2 Infeccin postnatal. ................................................................................................................ 25
4.4.3 Infeccin en edades posteriores a la neonatal. ................................................................. 27
4.4.4 Infeccin por Citomegalovirus en el paciente inmunocomprometido. ........................... 28
4.5 Diagnstico de la infeccin por Citomegalovirus...................................................................... 32
4.5.1 Diagnstico de infeccin fetal............................................................................................... 32
4.5.2 Diagnstico de la infeccin en el Recin Nacido. ............................................................... 34
4.5.3 Diagnstico fuera del periodo neonatal. ............................................................................ 35
4.6 Tratamiento de la infeccin por Citomegalovirus. ................................................................... 36
4.6.1 Tratamiento para la infeccin en el recien nacido. ........................................................... 36
4.6.2 Tratamiento de la Infeccn postnatal por Citomegalovirus. ......................................... 40
4.6.3 Tratamiento en situaciones especiales y embarazo. .......................................................... 41
4.7 Complicaciones secundarias a la infeccin por Citomegalovirus. .......................................... 43
4.8 Medidas de prevencin. ................................................................................................................... 44
4.9 Seguimiento del paciente con infeccin por Citomegalovirus. ................................................ 48
5. Anexos ....................................................................................................................................................... 50
5.1. Protocolo de bsqueda .................................................................................................................. 50
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ............................. 52
5.3 Escalas de Clasificacin Clnica. .................................................................................................. 53
5.4 Medicamentos .................................................................................................................................. 56
5.4 Algoritmos ....................................................................................................................................... 57
6. Glosario. ................................................................................................................................................... 59
7. Bibliografa. ............................................................................................................................................. 60
8. Agradecimientos. ..................................................................................................................................... 63
9. Comit acadmico. ................................................................................................................................... 64
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ........................................................................ 65
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica................................................................................. 66

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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

1. Clasificacin.

Catlogo Maestro: IMSS-


IMSS- 610-
610- 13

Profesionales de la salud. Infectologa Peditrica, Neonatologa

Clasificacin de la
CIE-10: B25X: Enfermedad debida a virus citomegalico
enfermedad.

Categora de GPC. Segundo y Tercer nivel de atencin.

Pediatras, Infectlogos, Neonatlogos, Gineclogos-Obstetras, Neurlogos Pediatras, Gastroenterlogos Pediatras, Especialista en Urgencias Mdico-quirrgicas, Mdico Familiar, Mdico
Usuarios potenciales. General, Personal de salud en formacin y servicio social, Personal de Enfermera.

Tipo de organizacin
Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora.

Poblacin blanco. Pacientes menores de 16 aos


Fuente
Fue nte de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social
patrocinador.
Critrios diagnsticos
Intervenciones y
Recomendaciones teraputicas
actividades
Medidas de prevencin
consideradas.
Educacin para la Salud (Evaluacin pregestacional, gestacional, prevencin de lactancia materna, prevencin intrahospitalaria y en guarderas)
Mejora de la calidad de vida del nio
Diagnstico temprano
Tratamiento especfico y oportuno
Contencin de la infeccin
Disminucin del Nmero de Consultas y hospitalizaciones
Impacto esperado en Reduccin de Complicaciones
salud. Referencia oportuna y Efectiva
Evitar secuelas
Satisfaccin con la Atencin
Uso Racional de Antivirales especficos
Uso Eficiente de los Recursos
Actualizacin Mdica
Elaboracin de la gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las
Metodologaa. guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o
elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.

Enfoque de la GPC: Elaboracin de preguntas clnicas.


Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda.
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Mtodo de validacin y Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
adecuacin. Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas: 49.
Guas seleccionadas: 6.
Revisiones sistemticas: 10.
Ensayos controlados aleatorizados: 25.
Reporte de casos: 2
Otras fuentes seleccionadas: 6.

Validacin del protocolo de bsqueda: <Instituto Mexicano del Seguro Social>.


Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Mtodo de validacin Validacin interna: <Instituto Mexicano del Seguro Social por pares>
Revisin institucional: < Instituto Mexicano del Seguro Social.>

Conflicto de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Registro: IMSS-
IMSS- 610-
610- 13 Fecha de Publicacin: 21 de marzo 2013 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos
Registro y actualizacin
actualizacin posteriores a la publicacin.

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx

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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

2. Preguntas a responder por esta


esta gua.

1. Cul es la epidemiologa de la infeccin por Citomegalovirus (CMV) en la edad peditrica?


2. Cules son las vas de transmisin de la infeccin por CMV?
3. Cules son los factores de riesgo para adquirir la infeccin por CMV en las diferentes edades
peditricas?
4. Cules son las manifestaciones clnicas de la infeccin por CMV en los diferentes grupos etarios?
5. Cmo se establece el diagnstico de la infeccin por CMV?
6. Cules son las indicaciones de tratamiento para la infeccin por CMV?
7. Cules son las indicaciones de profilaxis en pacientes con infeccin por CMV?
8. Cules son las complicaciones que se presentan en pacientes con infeccin por CMV?
9. Cules son las medidas de prevencin en la infeccin por CMV?
10. Cul es el seguimiento que debe llevar un paciente que ha presentado infeccin por CMV?

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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes

El Citomegalovirus (CMV) es la causa ms comn de infeccin congnita (perinatal) en Estados Unidos y


Europa. (Amir J, 2010) Del 10 al 20% de los pacientes que sufren infeccin tendrn secuelas neurolgicas
sensoriales, disminucin o prdida de la audicin, alteraciones oculares y deterioro en las funciones motoras
y cognoscitivas. (Jasso L, 2011)

La infeccin por CMV en pases en desarrollo se presenta prcticamente en el 90% de la poblacin adulta,
sin embargo, slo desarrollarn sndrome clnico grave los pacientes con alteraciones especficas de los
linfocitos T, principalmente pacientes trasplantados, con infeccin por VIH, pacientes con linfomas y/o
leucemia y con inmadurez en la funcin celular (embriognesis, prematuro y neonato). (Osawa R, 2009)
Aun cuando en los pases en desarrollo la infeccin congnita ms frecuente sigue siendo la rubola; la
infeccin aguda por CMV ocupa los primeros lugares como consecuencia de la disminucin de la rubeola
congnita secundaria a las campaas de vacunacin masivas contra rubola en mujeres en edad
reproductiva. (Jasso, 2011)

Citomegalovirus es un virus DNA de doble cadena que pertenece a la familia herpes virus. La infeccin en
humanos es un balance que se mantiene entre el sistema inmune y la replicacin viral en la que permanece
el virus latente en leucocitos y otras clulas epiteliales del hospedero en forma latente. (Varani S, 2011)

La enfermedad es variable en las personas infectadas por CMV y va desde la ausencia de enfermedad hasta
el Sndrome Congnito que puede ser mortal, pasando por el sndrome de mononucleosis Infecciosa. Los
inmunocomprometidos como los neonatos, las embarazadas y pacientes con trasplante de rgano slido o
mdula sea son ms susceptibles de presentar enfermedad por CMV. (Varini S, 2011; Wang, 2010)
adems, este ltimo grupo es altamente susceptible de presentar neumonitis por CMV que incluso puede
ser mortal. (Loutfy S, 2010; Chakravati A, 2009) En los pacientes con VIH la retinitis por CMV es una
complicacin comn. Las enfermedades oncolgicas que afectan los linfocitos T y el uso de quimioterapia
son factores para presentar enfermedad por CMV. (CDC, 2008)

La prevalencia de la infeccin en guarderas, particularmente en menores de 2 aos es de 80% en estudios


realizados en pases desarrollados. Las principales vas de transmisin son saliva, orina y fmites, lo que
origina una transmisin horizontal en lugares con gran cantidad de susceptibles. Los besos y el contacto
con lquidos corporales infectados como orina o saliva, son la principal forma de transmisin en
preescolares seronegativos y personal de guarderas y otros establecimientos donde existe contacto
estrecho con nios. Durante la adolescencia o en adultos jvenes, la actividad sexual es la ruta ms
importante de adquisicin. La saliva por si sola es suficiente para transmitir el CMV. (Schleiss M, 2009)

Existen tres formas de adquirir una infeccin activa por CMV: a) infeccin primaria, que ocurre cuando el
virus entra por primera vez al organismo; b) infeccin endgena en individuos CMV positivos que
presentan reactivacin despus de un periodo de latencia, y c) reinfeccin exgena por una cepa diferente
en individuos previamente infectados. (Varani, 2001)

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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

La posibilidad de seroconversin durante el embarazo es aproximadamente de 2.0% a 2.5%. Aunque la


edad gestacional no influye en el riesgo de la transmisin uterina, las consecuencias son peores cuando la
infeccin se presenta antes de las 20 semanas de gestacin. (Polanco-Marin G. 1996, Baquero-Artiago F.
2009) A diferencia de la rubola, el CMV es un virus que no afecta la organognesis, sin embargo, produce
graves daos cerebrales, hepticos oculares y auditivos. (Jasso L, 2011)

El 90% de los individuos con infeccin congnita son asintomticos al nacimiento, 5-17% desarrollan
sntomas como prdida auditiva neurosensorial, coriorretinitis o dficit neurolgico que puede manifestarse
desde los primeros 2 das de vida. Del 10% de los recin nacidos sintomticos, el 20% muere y el 80% de
los sobrevivientes pueden desarrollar secuelas neurolgicas. (Surez A, 2009)

Un tercio de las infecciones congnitas cursan con prematurez y la mitad de los nios son pequeos para la
edad gestacional, por lo que la bsqueda sistemtica de CMV en orina de estos recin nacidos
(principalmente en menores de 32 semanas de gestacin y 1,500 g de peso) permite la distincin posterior
con las infecciones perinatales transmitidas por leche materna o por aspiracin de secreciones vaginales
durante el parto. (Kylat R, 2006)

Cuando se sospecha de enfermedad congnita sintomtica por CMV, los signos y sntomas que deben
investigarse incluyen: exantema, petequias, retraso en el crecimiento intrauterino, microcefalia, hepato-
esplenomegalia e ictericia. En los estudios de laboratorio buscar en forma intencionada dao heptico y
reticuloendotelial, con hiperbilirrubinemia conjugada y transaminasas elevadas; a largo plazo, casi la mitad
de este grupo de pacientes pueden mostrar alteraciones en sistema nervioso central, hipoacusia,
dificultades para el aprendizaje, microcefalia y en raras ocasiones disminucin de la agudeza
visual.(Kadambari S, 2011)

La infeccin posnatal por CMV puede producirse por contacto con secreciones del tracto genital materno
durante el parto, por alimentacin con leche materna, transfusiones sanguneas o a travs de lquidos
biolgicos de pacientes infectados que excretan el virus, especialmente orina y saliva. Un 5% a 10 % de las
embarazadas seropositivas excretan CMV en el tracto genital al nacimiento, y entre un 25% a 55% de los
neonatos expuestos se infectan. Alrededor del 1% de los recin nacidos y entre el 5% a 10% de los
lactantes eliminan CMV en orina, y hasta el 10% de los recin nacidos prematuros lo eliminan durante ms
de un mes. (Diestfano A, 2008)

La infeccin por CMV adquirida por transfusin de sangre infectada puede producir importantes
complicaciones en prematuros. El riesgo de infeccin por esta va est directamente relacionado al nmero
de transfusiones sanguneas y el nmero de donantes. (Alarcn A, 2011)

La mayora de las infecciones adquiridas en neonatos o lactantes tiene un curso asintomtico, sin embargo,
en el recin nacido prematuro, que tiene menor cantidad de anticuerpos transferidos, tiene mayor riesgo de
presentar sntomas. Las principales manifestaciones consisten en neumonitis, hepatitis, enteritis y menos
frecuentemente linfadenopata y meningitis asptica. (Hamprecht K. 2001, Meier J. 2005)

La infeccin primaria por CMV despus de la etapa perinatal y en adultos jvenes puede manifestarse como
sndrome de mononucleosis con fiebre, linfadenopata y linfocitosis relativa. Existe una serie de sntomas
que se presentan como manifestaciones iniciales de la infeccin por CMV, incluso en pacientes previamente
sanos, como por ejemplo, neumona intersticial, hepatitis, sndrome de Guillain Barr, meningoencefalitis,
miocarditis, anemia hemoltica, trombocitopenia y erupciones drmicas, principalmente. (CDC 2008,
Baquero-Artiago F. 2009)

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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

En el paciente inmunocomprometido, sobre todo en aquellos postrasplantados, es un problema frecuente y


grave, por lo que debido a su importancia esta situacin se aborda en otra gua.

3.2 Justificacin

En Mxico la infeccin perinatal por CMV es la primera causa de hipoacusia y sordera sensorioneural en los
nios, adems de ser causante de un nmero no despreciable de casos de parlisis cerebral y trastornos
cognitivos. La infeccin congnita por este virus es un problema subdiagnosticado debido a la amplia gama
de sintomatologa que pueden presentar estos pacientes (Pinillos-Pisn R, 2009).

Basados en datos nacionales y al analizar los resultados los resultados de otros pases similares,
aproximadamente el 8.6% de las mujeres en Mxico en edad frtil (13 a 44 aos) son seronegativas a
CMV 0 En el ao 2010 hubo en Mxico 2, 628,885 nacimientos (INEGI, 2011), por lo tanto 226,084
fueron hijos de madres seronegativas a CMV, si el riesgo de infeccin congnita es de 0.7%, se estima que
15,825 pacientes tuvieron infeccin congnita; de stos, aproximadamente el 10% sern sintomticos en
la etapa neonatal(Adler 2007) con algn grado de alteracin permanente, en sistema nervioso central
alteracin ocular y/o auditiva y alrededor de 64 nios morirn a causa de la infeccin por CMV al ao.

En Norte Amrica, la infeccin congnita por CMV se considera una causa importante de enfermedad que
ocasiona prdida auditiva en los recin nacidos afectados y otros tipos de discapacidad; en la dcada de los
1990s, el costo anual por atencin a este grupo de pacientes fue de aproximadamente 1.86 billones de
dlares. (Kadambari S, 2011)

Por lo anterior resulta indispensable contar con herramientas como esta gua que permite ordenar los
criterios teraputicos, y sensibilizar al personal de salud, mdico y paramdico que atiende nios, sobre el
diagnstico oportuno y las medidas de prevencin para esta enfermedad y as evitar secuelas graves y
permanentes o incluso la muerte de pacientes afectados.

3.3 Propsito

La necesidad de contar con una gua sobre la infeccin por Citomegalovirus en edad peditrica se
fundamenta en la actual existencia de medicamentos tiles para el tratamiento de la enfermedad
ocasionada por este virus y la utilidad de las tcnicas de diagnstico temprano que repercuten en la mejora
de la calidad y sobrevida de estos pacientes, en un intento de unificar criterios diagnsticos y teraputicos.

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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

3.4 Objetivo de esta gua

La Gua de Prctica Clnica: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin Infeccin por


Citomegalovirus en la Edad Peditrica
Peditrica,
editrica forma parte de las guas que integrarn el Catlogo Maestro de
Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de
Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa
Nacional de Salud 2007-2012.

La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar y estandarizar la toma de
decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer niveles de atencin las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones
nacionales sobre:

1. Identificar en forma oportuna de los factores de riesgo para el desarrollo de infeccin por
Citomegalovirus (CMV) de origen perinatal (congnita y posnatal) y adquirida por otros
mecanismos en la edad peditrica.
2. Identificar en forma temprana la va de transmisin de la infeccin por CMV de acuerdo al caso, en
las diferentes edades peditricas.
3. Establecer las recomendaciones para disminuir la transmisin de la infeccin por CMV en pacientes
susceptibles a la enfermedad sintomtica grave por CMV.
4. Establecer en forma temprana el diagnstico clnico y estudios de apoyo para el abordaje
diagnstico del paciente con sospecha de infeccin por CMV en la edad peditrica.
5. Iniciar el tratamiento correcto y en forma temprana de acuerdo al caso.
6. Especificar las estrategias para disminuir las complicaciones relacionadas a la infeccin por CMV
7. Establecer las acciones para el seguimiento requeridas dependiendo el tipo de afeccin y momento
de adquisicin de la infeccin por CMV.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo


de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razn de ser de los servicios de salud.

3.5 Definicin

Enfermedad por Citomegalovirus en la edad peditrica. Infeccin sintomtica producida por un virus
DNA de la familia de los Herpesvirus en pacientes menores de 16 aos, que causa una gran variedad de
sntomas que pueden ser leves hasta muy graves e incluso llevar a la muerte a individuos sanos. Lo ms

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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

frecuente es que la infeccin sea asintomtica y permanezca latente en los individuos por toda la vida, sin
embargo, la primoinfeccin o reactivacin pueden causar enfermedad y su gravedad depender del estado
inmunolgico del paciente.

Sndrome de Infeccin Congnita por Citomegalovirus. Diagnstico de infeccin congnita por


citomegalovirus (CMV) durante las primeras tres semanas de vida en presencia de manifestaciones clnicas.
(Kylat R, 2006)

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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin


obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP (lceras por presin), a travs de la escala 2++
de Braden tiene una capacidad predictiva (GIB, 2007)
superior al juicio clnico del personal de salud

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.

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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

E Evidencia

R Recomendacin

/R Punto de buena prctica

4.1 Epidemiologa de infeccin por Citomegalovirus (CMV) en la


edad peditrica.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La primoinfeccin por CMV en la embarazada en


general es asintomtica, slo en el 30% se presenta III
fiebre prolongada, sintomatologa de infeccin de vas (E. Shekelle)
E respiratorias aguda (cuadro gripal o sndrome Adler S., 2007
mononuclesico), con alteracin de las pruebas de
funcin heptica, linfocitosis y trombocitopenia.

La infeccin fetal puede ocurrir durante todo el


embarazo, las formas graves se presentan cuando se III
adquiere en el primer y segundo trimestre, aunque la (E. Shekelle)
E transmisin es mayor durante el tercer trimestre, por lo Adler S., 2007
tanto estas mujeres tienen alto riesgo de tener hijos
con infeccin congnita sintomtica por CMV.

La infeccin por CMV es la principal causa de infeccin IIb


congnita en pases desarrollados; en aquellos en vas (E. Shekelle)
E de desarrollo, ocupa el segundo o tercer lugar slo atrs Nassetta L., 2009
de Rubola o Toxoplasma. Tiene una incidencia que Kaye S, 2008
vara de 0.2% a 2.2%.

13
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

Alrededor del 90% de la poblacin mundial presenta III


anticuerpos contra este virus, la mayor tasa de (E. Shekelle)
E prevalencia se encuentra en poblacin de bajos recursos Surez A, 2009
econmicos, en condiciones de hacinamiento y/o de
conducta sexual promiscua.

En Amrica Latina la seroprevalencia es variable, se III


reporta en Brasil una frecuencia del 40%, en Chile del (E. Shekelle)
E 60%, en Costa Rica 95%, en Venezuela 93.3%. En Surez A, 2009
Mxico la prevalencia de CMV en mujeres en edad
reproductiva es del 58%.

Existen pocos reportes que analizan la seroprevalencia III


E del CMV en nuestro pas, en el 2008, Gutirrez Salinas (E. Shekelle)
menciona que el 85.23% de la poblacin presenta IgG Gutirrez-Salinas J, 2008
contra CMV, con un nmero importante de muestras
obtenidas de pacientes hematolgicos.

La infeccin por CMV es generalmente asintomtica y


auto-limitada; por lo que en muchas ocasiones solo se C
puede evidenciar por la presencia de anticuerpos (E. Shekelle)
R especficos, sin embargo, puede causar enfermedad Polanco-Marn G, 1996
grave en pacientes inmunocomprometidos, recin Surez A, 2009
nacidos, embarazadas y en ocasiones en personas
inmunocompetentes.

Las muertes fetales pueden ser originadas:


por infeccin directa,
por dao placentario, C
R por enfermedad materna grave, (E. Shekelle)
Es indispensable buscar intencionadamente infeccin Jasso L, 2011
por CMV en la mujer embarazada en quien se sospeche
pueda cursar con esta infeccin activa.

La primoinfeccin por CMV durante el embarazo ocurre


en el 1 a 4 % de las gestantes seronegativas. Slo el
40% de los fetos se infecta y un 10% presentar III
E sntomas al nacimiento. De los recin nacidos (E. Shekelle)
sintomticos: 20% mueren y de los sobrevivientes, el Polanco-Marn G, 1996
90% desarrollan secuelas neurolgicas, auditivas o con Baquero-Artiago F, 2009
otras localizaciones en los primeros aos de vida, lo
que constituye un problema de salud pblica.

14
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

Si la infeccin primaria por CMV ocurre en el periodo II


previo a la concepcin, el riesgo de transmisin al feto (E. Shekelle)
es de 8.7%. Nyholm J, 2010
E Si la infeccin primaria ocurre en el 1, 2 o 3er
trimestre del embarazo el riesgo de infeccin congnita
es de aproximadamente el 25%, 50% y 75%
respectivamente.

La prevalencia de la infeccin adquirida por CMV en


Recin Nacidos (RN) prematuros oscila del 12% al III
22%, dependiendo de la edad gestacional, el nmero de (E. Shekelle)
E transfusiones que reciban, la proporcin de nios Alarcn A, 2011
alimentados con leche materna y la prevalencia en
mujeres en edad reproductiva.

La infeccin tambin puede ocurrir en mujeres


previamente inmunes; por reactivacin o reinfeccin
viral. En esta situacin, solo del 1% al 2% de los fetos III
E se infectan, y la gran mayora de los infectados (>90%) (E. Shekelle)
estarn asintomticos al nacimiento. El 10% a 15% de Baquero-Artiago F, 2009
los nios con infeccin asintomtica presentarn
secuelas de la infeccin a largo plazo.

El CMV pertenece a la familia herpesviridae, este grupo III


E de virus tiene la tasa ms elevada de transmisin de la (E. Shekelle)
Shekelle)
madre hacia el feto tanto por va transplacentaria como Jasso L, 2011
intraparto o postnatal.

Debido a su alta prevalencia, el CMV congnito es una III


E de las causas ms frecuentes de retraso psicomotor y la
principal de sordera
(E. Shekelle)
neurosensorial de origen Baquero-Artiago F, 2009
infeccioso. Amir J, 2010

Cuando la infeccin es adquirida por la reactivacin de


una infeccin materna, ocasionalmente se asocia a
enfermedad en el recin nacido de trmino, debido a
que nace con anticuerpos protectores adquiridos en
forma pasiva. III
E Los recin nacidos prematuros de muy bajo peso y (E. Shekelle)
menores de 28 semanas tienen un sistema inmune Alarcn A., 2011
inmaduro y antes de las 28 semanas no hay
transferencia placentaria de inmunoglobulinas
maternas, por lo que pueden tener un curso sintomtico
y en ocasiones grave.

15
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

La tasa de virolactia (aislamiento en leche materna del


virus por cultivo) en mujeres CMV seropositivas oscila
entre 13% a 85% y la proporcin es an mayor (20% III
a 97%) cuando se emplea la reaccin en cadena de la (E. Shekelle)
E polimerasa para la deteccin del DNA del CMV (DNA- Alarcn A., 2011
lactia). La tasa de transmisin en recin nacidos
prematuros expuestos a leche materna positiva a CMV
es entre 5%-50%.

En la leche materna de mujeres CMV seropositivas, el III


nmero de copias aumenta y alcanza su pico mximo (E. Shekelle)
E entre la 4 a la 8 semana de la gestacin y Alarcn A., 2011
posteriormente la carga se reduce hasta desaparecer
entre la semana 9 a la 12 del postparto.

Entre 10% y 90% de los nios adquieren el CMV IIb


E durante el primer ao de vida. (E. Shekelle)
Kaye S., 2008

La infeccin por CMV fuera del periodo perinatal, se


adquiere en dos momentos de la vida; el primero,
durante la infancia por contacto familiar y
principalmente en guarderas, ya que el virus es C
R excretado incluso por aos a travs de la orina, saliva y (E. Shekelle)
otros fluidos biolgicos, lo que facilita su diseminacin. Surez A, 2009
El segundo, durante el inicio de la actividad sexual de
acuerdo a la proporcin de individuos susceptibles, por
lo que es importante evaluar estas situaciones ante un
caso sospechoso.

La principal fuente de infeccin adquirida por CMV en


el recin nacido es la leche materna cuando existe una
tasa elevada de seropositividad en la poblacin general
y de madres CMV-positivas que excretan el virus en la III
R leche; sin embargo cuando se trata de recin nacidos (E. Shekelle)
(RN) prematuros, no se justifica dejar de recomendar la Alarcn A., 2011
lactancia materna debido a sus ventajas nutricionales e
inmunolgicas.

La infeccin congnita por CMV debe sospecharse C


desde la gestacin si la embarazada presenta un (E. Shekelle)
R sndrome mononuclesico o si tiene alto riesgo de Baquero-Artiago F, 2009
infeccin, especialmente si trabaja o convive
habitualmente con nios.

16
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

Aunque es una de las primeras causas de infeccin C


perinatal en el mundo, su frecuencia no obliga a realizar (E. Shekelle)
R tamizaje neonatal para buscar CMV, solo se requiere Baquero-Artiago F, 2009
realizar en pacientes con caractersticas clnicas que
hacen sospechar la infeccin en la etapa perinatal.

4.2 Vas de trasmisin de la infeccin por Citomegalovirus.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Existen 3 formas de adquirir la infeccin activa por


CMV:
a. Infeccin primaria, que ocurre cuando el virus
infecta a un hospedero. III
III
b. Infeccin endgena, que ocurre en un paciente (E. Shekelle)
E seropositivo quin sufre reactivacin del virus Varani S, 2011
latente.
c. Reinfeccin exgena. Paciente previamente
infectado que adquiere una cepa diferente del
virus.

La gran mayora de las infecciones congnitas por CMV


se producen tras una primoinfeccin materna durante el
embarazo, lo que ocurre entre el 1 y el 4% de las
gestantes seronegativas. El 40% de los fetos se infecta
y un 10% presenta sntomas al nacimiento, de los III
E cuales, el 4% fallece y el 50% presenta secuelas (E. Shekelle)
permanentes. La infeccin puede ocurrir en mujeres Baquero-Artiago F, 2009
previamente inmunes por reactivacin o reinfeccin
viral. En esta situacin el 12% de los fetos se infecta y
la mayora de los infectados estn asintomticos al
nacimiento. Un 1015% de los nios con infeccin
asintomtica presenta secuelas.

La infeccin fetal puede ocurrir durante todo el


embarazo, si bien la gravedad es mayor en el primer y el III
E segundo trimestre y la posibilidad de transmisin es (E. Shekelle)
mayor en el tercer trimestre. Baquero-Artiago F, 2009

17
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

La infeccin postnatal por CMV puede producirse por III


contacto con el tracto genital materno durante el parto, (E. Shekelle)
E la leche materna, transfusiones sanguneas o a travs de Alarcn A, 2011
la orina y saliva de pacientes infectados que excretan el Ludwig A, 2009
virus.

La infeccin por CMV adquirida por transfusin de


sangre infectada puede producir importantes III
E complicaciones en prematuros. El riesgo de infeccin es (E. Shekelle)
ms elevado cuantas ms unidades se administren y sea Alarcn A, 2011
mayor el nmero de donantes.

El recin nacido puede adquirir el CMV al pasar a travs


del canal del parto o tomar leche materna. Solo el 5% a
10% de las embarazadas positivas para CMV excretan
el virus en el tracto genital al nacimiento y en
consecuencia, 25% a 50% de los recin nacidos se
infectan. III
El aislamiento del CMV en la leche materna identificado (E. Shekelle)
E mediante cultivo de fibroblastos oscila entre 13% y Alarcn A, 2011
85%, o mediante PCR entre 20% y 97%, que
incrementa a las dos semanas del nacimiento y alcanza
su pico mximo entre la 4. y 8. semana, reduciendo
entre la semana postnatal 9 y 12; sin embargo, la tasa
de transmisin en prematuros va del 5% al 50%.

En la transmisin nosocomial, alrededor del 1% de los III


E recin nacidos de trmino eliminan CMV en orina; esta (E. Shekelle)
situacin tambin ocurre en ms del 10% de los recin Alarcn A., 2011
nacidos prematuros durante ms de un mes.

La congelacin de la leche materna a 20C inactiva al C


R CMV y reduce la tasa de transmisin pero no elimina (E. Shekelle)
completamente este riesgo. Alarcn A, 2011

Ante la sospecha de infeccin activa por CMV en un


paciente peditrico, se debern investigar las siguientes
rutas de transmisin:
1. Infeccin primaria que ocurre cuando el virus
infecta a un hospedero. C
R 2. Infeccin endgena que ocurre en un paciente (E. Shekelle)
seropositivo quien sufre reactivacin del virus Varani S, 2011
latente.
3. Reinfeccin exgena. Paciente previamente
infectado que adquiere una cepa diferente del virus.

18
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

Cuando se sospecha infeccin posnatal por CMV


investigar las siguientes vas de transmisin:
1. Contacto a travs del canal de parto,
2. Ingestin de leche materna con infeccin reciente o C
activa por CMV durante la gestacin. (E. Shekelle)
R 3. Transfusiones sanguneas, ms frecuente en recin Alarcn A, 2011
nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer
4. A travs de lquidos biolgicos de pacientes
infectados que excretan el virus, especialmente
orina y saliva.

El 1% de los recin nacidos, 5% a 10% de lactantes y


10% de los prematuros hospitalizados eliminan a
travs de orina el CMV durante ms de un mes, por lo
que la transmisin hospitalaria de este virus puede
efectuarse a travs de las manos del personal de salud o
de fomites si no se realizan las precauciones estndar
en forma adecuada.
Una correcta higiene de manos con agua y C
R jabn o con el uso de solucin alcoholada (E. Shekelle)
minimiza el riesgo de transmisin nosocomial Alarcn A, 2011
de CMV.
Las trabajadoras embarazadas deben cumplir
estrictamente con el lavado de manos antes y
despus del contacto con todo recin nacido de
la Unidad ya que pueden adquirir la infeccin
por CMV.

4.3 Factores de Riesgo para Adquirir Infeccin por CMV en la Edad


Peditrica.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El factor de riesgo ms importante para infeccin


materna por CMV durante el embarazo es la exposicin
frecuente y prolongada a nios pequeos, debido a que
los menores de 2 aos de edad excretan virus por orina III
E y saliva durante un promedio de 24 meses. Esta (E. Shekelle)
exposicin es ms frecuente en el hogar y en Adler S., 2007
guarderas, por lo cual estas mujeres tienen mayor
riesgo de que su recin nacido desarrolle infeccin
congnita sintomtica por CMV.

19
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

Las mujeres embarazadas, sobre todo aquellas con


deterioro de la respuesta inmune ya sea por inmunidad
celular o humoral (VIH, cncer, enfermedades
reumatolgicas, etc.) pueden transmitir el CMV al feto
E durante la gestacin.
Se observa reduccin de la gravedad de la enfermedad
III
(E. Shekelle)
en nios nacidos de madres seropositivas, por lo que se Adler S., 2007
presume que las infecciones recurrentes con inmunidad
preexistente, reducen o eliminan la viremia materna, lo
que protege al feto.

Los factores de riesgo para el desarrollo de infeccin


por CMV en nios son:
Ser hijo de madre adolescente
Presencia precoz del virus en la leche materna
(primera semana de vida)
DNA-lactia elevada en las primeras 4 semanas C
(E. Shekelle)
R posparto
Kimberlin D, 2003
Excrecin viral prolongada a travs de la leche
Alarcn A, 2011
materna
Osawa R, 2009
Transfusin sangunea
Inmunocompromiso
Prematurez
Sepsis por otros microorganismos
Ventilacin mecnica prolongada

Los factores de riesgo para un mal pronstico son


muerte, sordera, ceguera o dficit neurolgico
moderado a grave; incluye ultrasonido craneal anormal C
R (OR 8.5, IC 95% 1.5-48), tomografa axial (E. Shekelle)
computarizada de crneo anormal con OR de 21 (IC Kylat R., 2006
95%, 2.5-195) y potenciales evocados anormales con
OR 8.7 (IC 95%, 1.6-55).

20
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

Ante la sospecha de infeccin por CMV en el recin


nacido por transmisin perinatal debern investigarse
los siguiente factores de riesgo:
1. En la embarazada:
Exposicin frecuente y prolongada a nios pequeos
Enfermedades que comprometen la respuesta
inmune (SIDA, Cncer, Enfermedades
Reumatolgicas, etc.)
Embarazo en adolescente
Presencia precoz del virus en la leche materna
C
(primera semana de vida)
(E. Shekelle)
R DNA-lactia elevada en las primeras 4 semanas Alarcn A, 2011
posparto Adler S, 2007
Excrecin viral prolongada a travs de la leche
materna

2. En el nio
Transfusin sangunea
Inmunocompromiso
Prematurez
Sepsis por otros microrganismos
Ventilacin mecnica prolongada

Para pronosticar el sndrome congnito por CMV es til


la determinacin del estado serolgico de las madres
durante la gestacin, lo que puede prevenir formas C
R graves y secuelas de la enfermedad en el nio. (E. Shekelle)
Una medida importante de Salud Pblica es la Adler S, 2007
prevencin del desarrollo de este sndrome, efectuar
medidas de higiene, deteccin previa al embarazo, y
vacunacin especfica si se encuentra disponible.

Una vez que se egresa del hospital a un paciente con


CMV congnito, se requiere realizar higiene ewstricta
de manos. C
R En mujeres embarazadas o aquellas en edad (E. Shekelle)
reproductiva, que deseen embarazarse y que estn en Baquero-Artiago F, 2009
contacto con un nio infectado, se recomienda en
forma estricta realizar el lavado de manos frecuente, no
compartir objetos de higiene personal y evitar besar al
nio en los labios.

21
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

4.4 Manifestaciones clnicas de la infeccin por Citomegalovirus


en la edad peditrica.
4.4.1 Infeccin congnita.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En una cohorte de 42 recin nacidos con infeccin


sintomtica confirmada, los hallazgos ms frecuentes
fueron hepato-esplenomegalia 19/42 (45%),
trombocitopenia 21/42 (50%), transaminasemia
21/42(50%), ultrasonido craneal anormal
24/41(56%), tomografa craneal anormal 29/41 IIb
E (71%) y resonancia magntica nuclear (E. Shekelle)
anormal17/19(89%). Kylat R, 2006
En esta misma cohorte los factores de riesgo para un
mal pronstico como muerte, sordera, ceguera o dficit
neurolgico fueron ultrasonido craneal anormal (OR
8.5), tomografa de crneo anormal (OR 21) y
potenciales evocados anormales (OR 8.7).

Los nios con infeccin congnita sintomtica tienen


un mal pronstico, el 10-15% tendrn sntomas al
nacimiento. La ictericia, hepato-esplenomegalia y IIb
E petequias son los sntomas ms frecuentes en neonatos (E. Shekelle)
presentes en 2/3 de los nios infectados. Las secuelas Seale H, 2009
que pueden desarrollar son: microcefalia, retraso
mental, alteraciones motoras, prdida auditiva bilateral
o unilateral, alteraciones visuales y convulsiones.

Slo el 10% de los nios infectados presentan sntomas


en el momento del nacimiento; las manifestaciones ms
frecuentes son petequias, hepato-esplenomegalia, IIb
E ictericia y microcefalia; menos frecuente calcificaciones (E. Shekelle)
cerebrales, prematurez, retraso en el crecimiento Pinillos P, 2009
intratero y coriorretinitis. La hipoacusia slo es
detectable en el 30-50% de los casos durante el primer
mes de vida.

IIb
E Las alteraciones ultrasonogrficas en mujeres gestantes (E. Shekelle)
con infeccin primaria por CMV predicen slo un tercio Guerra B, 2008
de los casos sintomticos. Guerra B, 2000

22
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

Se debe monitorizar a las mujeres embarazadas con


infeccin por CMV primaria comprobada, mediante
ultrasonido fetal ya que es la nica manera de encontrar
anormalidades causadas por infeccin congnita. Las
anormalidades identificadas incluyen, en orden de
frecuencia e importancia:
Intestino hiperecognico
Ventriculomegalia
Retraso en el crecimiento intrauterino B
R Hidronefrosis
(E. Shekelle)
Guerra B, 2008
Hidrops fetal Guerra B, 2000
Hepatomegalia
Atrofia cortical
Calcificaciones intracraneanas
Grosor placentario aumentado
Si en una embarazada se encuentra alguna de estas
alteraciones, se debe investigar en forma intencionada
infeccin por CMV.

La realizacin de puncin amnitica para hacer cultivo,


PCR cualitativa, y PCR cuantitativa, debe ser
cuidadosamente evaluada y slo considerarse en casos
seleccionados.
El momento ms adecuado para realizar la
amniocentesis es despus de las 20 semanas de
gestacin para evitar falsos negativos ya que la B
excrecin urinaria fetal de CMV, inicia despus de la (E. Shekelle)
R semana 20 a 21. Guerra B, 2000
Este procedimiento debe realizarse por personal Guerra B, 2008
capacitado para evitar complicaciones (aborto
espontaneo, infecciones bacterianas).
El valor de corte de PCR cuantitativa de 105
copias/mL, predice infeccin congnita sintomtica al
nacimiento con una sensibilidad del 81.8%,
especificidad y VPP del 100% y VPN de 91.6%.

23
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

Las presentaciones clnicas ms frecuentes en los RN


sintomticos que deben investigarse son: hepato-
esplenomegalia, trombocitopenia, elevacin de
transaminasas y bilirrubinas (conjugada) en sangre, y
microcefalia.
El 56% de los RN tienen afeccin en SNC observada
por ultrasonido, 70% por tomografa y 89% por B
R resonancia magntica. Las afecciones encontradas en (E. Shekelle)
SNC por imagen son: atrofia, hidrocefalia, paquigiria, Kylat R, 2006
lisencefalia, calcificaciones intracraneales, hipoplasia o
ausencia del cuerpo calloso.
Los hallazgos oftalmolgicos incluyen cataratas (7%),
opacidad corneal (7%), hemorragia retiniana (5%),
cicatrices retinianas (8%).
Otras alteraciones incluyen hernia inguinal, neumonitis,
hipertensin pulmonar.

En recin nacidos prematuros o de trmino con alta


sospecha de infeccin congnita por CMV que C
presenten en las primeras tres semanas de vida: (E. Shekelle)
R neumonitis, hepatitis, enteritis, linfadenopata o Kylat R, 2006
meningitis asptica, debe buscarse intencionadamente Seale H, 2009
la infeccin por este virus, incluyendo la realizacin de
ultrasonido transfontanelar.

Los nios con infeccin congnita sintomtica pueden


tener mal pronstico; 10% a 15% tendrn sntomas al
nacimiento como ictericia, hepato-esplenomegalia y
petequias, que son los sntomas ms frecuentes en C
R neonatos. (E. Shekelle)
Las principales secuelas descritas son: retraso mental, Seale H , 2009
alteraciones motoras, prdida auditiva bilateral o
unilateral, alteraciones visuales y convulsiones. La
hipoacusia es detectable en el 30 a 50% de los casos
durante el primer mes de vida.

La mayora de los nios con infeccin congnita


asintomtica no desarrollan dao permanente, sin C
R embargo se recomienda seguimiento para evaluar su (E. Shekelle)
desarrollo intelectual y neurofisiolgico. Seale H, 2009

24
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

4.4.2 Infeccin postnatal.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La infeccin posnatal por CMV habitualmente es


asintomtica, debido a que suele resultar de una
reactivacin del virus en la madre y el nio nace con III
III
E anticuerpos protectores. Sin embargo, el RN prematuro (E. Shekelle)
de muy bajo peso tiene una cantidad de anticuerpos Alarcn A., 2011
transferidos menor y puede presentar una infeccin
sintomtica.

La infeccin adquirida sintomtica por CMV en el RN


tpicamente se manifiesta con hepatitis, neutropenia, III
E trombocitopenia o apariencia sptica. La neumonitis y (E. Shekelle)
la enteritis son menos frecuentes, pero muy Alarcn A, 2011
caractersticas.

En algunos RN prematuros, la infeccin posnatal


sintomtica por CMV se manifiesta como sepsis, con C
R apnea y bradicardia, por lo que se recomienda que (E. Shekelle)
adems de realizar cultivos para buscar agentes Alarcn A, 2011
bacterianos y hongos, se investigue en forma
intencionada infeccin por CMV.

La neumonitis es indistinguible de otros tipos de


neumona atpica en el neonato, como la producida por
Chlamydia trachomatis o el virus sincitial respiratorio
(VSR). Generalmente el curso es afebril, con aumento III
E de secreciones de vas respiratorias altas, taquipnea, tos (E. Shekelle)
(en ocasiones paroxstica), incremento progresivo de Alarcn A, 2011
las necesidades de oxgeno y apnea. La radiografa de
trax puede mostrar atrapamiento areo, infiltrados
parahiliares y grados variables de atelectasia.

25
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

La hepatitis suele ser poco sintomtica, en la mayora


de los casos se manifiesta por hepatomegalia o hepato-
esplenomegalia, ictericia leve con incremento
moderado de transaminasas. Puede presentarse un III
E curso grave con afeccin multisistmica, hipertensin
portal y progresin a cirrosis.
(E. Shekelle)
Alarcn, 2011
Las transaminasas pueden alcanzar su valor mximo en
la semana 2 a 3 de la infeccin, y disminuyen a valores
normales en la semana 5 a 6, aunque pueden
permanecer elevadas durante meses.

La enteritis se manifiesta con distensin y dolor


abdominal, vmito y diarrea acuosa. En ocasiones el
cuadro clnico es ms grave con aparicin de sangrado III
E gastrointestinal, el diagnstico diferencial debe (E. Shekelle)
efectuarse con enterocolitis necrosante. En RN Alarcn A, 2011
prematuros, la perforacin ileal y la estenosis colnica
son complicaciones poco comunes asociadas a la
infeccin gastrointestinal por CMV.

Alrededor del 96% de las madres seropositivas para


CMV tienen reactivacin del virus durante la lactancia y IIb
IIb
E su eliminacin a travs de la leche materna; la (E. Shekelle)
transmisin es de alrededor de 38% y el 18% de los Bevot A, 2012
nios expuestos pueden infectarse.

En recin nacidos de pretrmino que adquirieron la


infeccin por CMV a travs de leche materna, se analiz
el valor de la Protena C Reactiva encontrndose IIb
E elevada en 10 a 20 mg/L, en comparacin con los (E. Shekelle)
controles no infectados, (P=0.001). Valores mayores Neuberger, 2006
de protena C reactiva no se asociaron con infeccin por
CMV.

Aunque la infeccin posnatal por CMV en muchas


ocasiones es asintomtica, debe sospecharse en el RN
prematuro alimentado con leche materna o que haya C
recibido transfusiones, que pasadas las 3 o 4 semanas (E. Shekelle)
R de vida muestre un deterioro clnico, especialmente en Alarcn A, 2011
presencia de neutropenia, plaquetopenia, hepato-
esplenomegalia, aumento moderado de la protena C
reactiva, elevacin de enzimas hepticas o colestasis.

26
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

4.4.3 Infeccin en edades posteriores a la neonatal.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

En Estados Unidos de Norte Amrica el 30% a 70% de


los nios se infectan con CMV en la edad escolar. Los
humanos son los nicos hospederos para el CMV, la Ia
E infeccin requiere del contacto con secreciones que (E. Shekelle)
contiene el virus. Las vas comunes de infeccin Osawa R, 2009
incluyen transmisin horizontal (ms frecuente entre
familiares), o va sexual.

La infeccin por CMV en pacientes


inmunocompetentes generalmente se presenta con
sntomas similares a mononucleosis con fiebre, malestar
general, hepato-esplenomegalia, alteracin de enzimas Ia
E hepticas y su evolucin generalmente es benigna. El (E. Shekelle)
10% de los pacientes crticamente enfermos pueden Osawa R, 2009
desarrollar enfermedad grave con neumonitis y afeccin
neurolgica.

Otras alteraciones clnicas asociadas a infeccin por III


E CMV en pacientes inmunocompetentes incluyen (E. Shekelle)
sndrome de Guillian-Barr, meningoencefalitis, anemia Varani S, 2011
hemoltica y trombocitopenia.

En nios inmunocompetentes que cursen con sndrome


de mononucleosis y desarrollen manifestaciones
clnicas como sndrome de Guillian-Barr, III
R meningoencefalitis, anemia hemoltica y (E. Shekelle)
trombocitopenia, se recomienda investigar en forma Varani S, 2011
intencionada, infeccin por CMV, para definir si
requiere manejo especfico.

Numerosos estudios muestran que los virus Epstein


Barr y Citomegalovirus pueden infectar pacientes III
E inmunocompetentes en forma simultnea con otros (E. Shekelle)
agentes como virus sincitial respiratorio (VSR), Wang X, 2010
Chlamydia pneumoniae, herpesvirus 6, virus de
sarampin y otros.

27
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

La sintomatologa es ms grave en pacientes


coinfectados con virus Epstein Barr y Citomegalovirus o
con algn otro patgeno en coinfeccin. La aparicin
de fiebre, exantema, linfadenopata, hepatomegalia, III
E linfocitosis atpica >10% y pruebas de funcionamiento (E. Shekelle)
heptico anormales son datos frecuentes. Adems el Wang X, 2010
tiempo de estancia hospitalaria y la duracin de la
fiebre son mayores en estos pacientes que en pacientes
no coinfectados.

En pacientes peditricos hospitalizados con sndrome


de mononucleosis, en los que se identifica como
etiologa CMV o virus Epstein-Barr (EB), o si existe la
sospecha de participacin de otros virus respiratorios, C
R debern investigarse ya que puede asociarse hasta en el (E. Shekelle)
68.9% otro patgeno respiratorio como virus sincitial Wang X, 2010
respiratorio (VSR), Chlamydia pneumoniae,
herpesvirus 6, virus de sarampin y otros virus.

4.4.4 Infeccin por Citomegalovirus


Citomegalovirus en el paciente
inmunocomprometido.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La infeccin por CMV puede causar enfermedad grave


en el hospedero inmunocomprometido con VIH/SIDA y
los trasplantados. Los pacientes crticamente enfermos Ia
E internados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) (E. Shekelle)
pueden desarrollar enfermedad por CMV hasta en el Osawa R, 2009
36% de los casos, como resultado de alteraciones en el
sistema inmune.

El CMV es la causa ms frecuente de complicaciones


infecciosas en los primeros 100 das postrasplante.
Cuando el receptor del trasplante es positivo para CMV III
la incidencia de infeccin es de 25% al 40% (E. Shekelle)
E independientemente del estatus del donador. Chakravarti A, 2009
La incidencia de infeccin en receptores negativos con
donador positivo para CMV es de 50% a 75%. Si
ambos son negativos la incidencia es del 5%.

28
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

Estudios de cohorte muestran que la infeccin por CMV III


E se asocia con un incremento de rechazo del rgano (E. Shekelle)
trasplantado (rin, hgado, pulmn); en el caso de Varani S, 2011
pulmn adems se asocia a bronquiolitis obliterante.

Los pacientes trasplantados con alto riesgo (57.1%) C


R para el desarrollo de infeccin por CMV por su estatus (E. Shekelle)
serolgico D+/R- (Donador +/Receptor -), requieren Bhat V, 2010
profilaxis para este virus.

La infeccin por CMV en pacientes


inmunocomprometidos (con VIH/SIDA, trasplante de
mdula sea o de rganos slidos) con deficiencia
inmune combinada grave, es causada generalmente por
reactivacin del virus latente y puede ocasionar
manifestaciones graves de la enfermedad. Durante la III
replicacin activa del virus en estas circunstancias, el (E. Shekelle)
E CMV es capaz de infectar diferentes tipos de clulas Eisntein E, 2010
involucrando diferentes rganos y sistemas, sin
embargo, los signos y sntomas de la infeccin por CMV
pueden ser sutiles o inespecficos, por lo que se requiere
de un alto ndice de sospecha para efectuar un
diagnstico y tratamiento oportunos.

El CMV permanece latente en los leucocitos y puede


reactivar la replicacin viral conforme avanza la edad o
por el uso de terapia inmunosupresora posterior al
trasplante (de mdula sea o de rgano slido). En
este caso, la infeccin primaria se refiere a la III
E reactivacin del virus del donador en un receptor (E. Shekelle)
seronegativo para CMV, la infeccin secundaria ocurre Chakravarti A, 2009
cuando el virus latente endgeno del receptor
seropositivo para CMV se reactiva, y la reinfeccin se
refiere a la reactivacin del CMV del donador en un
receptor seropositivo.

En nios con infeccin por VIH la coinfeccin con CMV


acelera la progresin del VIH comparado con aquellos
nios no infectados por CMV. El riesgo de progresin IIb
E de la infeccin por VIH en los coinfectados es de 2.6 (E. Shekelle)
(IC 95% 1.1 - 6.0). Los coinfectados tienen mayor CDC, 2008
riesgo de desarrollar manifestaciones del sistema
nervioso central.

29
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

La retinitis por CMV es la manifestacin ms frecuente


y grave en los nios infectados por VIH y ocurre en
aproximadamente el 25% de los pacientes. En nios
pequeos puede presentarse en forma asintomtica y IIb
E ser descubierta en un examen de rutina. En nios
mayores se manifiesta como prdida de la visin CDC, 2008
(E. Shekelle)

perifrica o reduccin de la visin central. Douglas A, 2011


Los nios con cuenta de linfocitos TCD4 <100 /mm3
tienen mayor riesgo para el desarrollo de retinitis que
los pacientes con cuentas mayores de linfocitos TCD4.

En nios con VIH en quienes se sospeche la


participacin extraocular por CMV, debe investigarse
en forma intencionada manifestaciones en pulmn,
hgado, pncreas, tracto gastrointestinal, rin y
sistema nervioso central.
Puede haber sntomas inespecficos tales como fiebre,
pobre ganancia de peso, anemia, trombocitopenia, o
deshidrogenasa lctica elevada. B
R Las manifestaciones gastrointestinales incluyen colitis, (E. Shekelle)
lceras esofgicas, gastritis, alteraciones hepticas o CDC, 2008
colangiopata; puede presentarse esofagitis con
odinofagia, dolor abdominal y hematoquecia.
La neumona intersticial se manifiesta con dificultad
respiratoria, tos seca y pocos hallazgos a la
auscultacin.
En sistema nervioso central se presenta encefalopata,
mielitis, polirradiculoneuropata y demencia.

Los pacientes coinfectados con VIH y CMV con


inmunocompromiso grave (adolescentes y adultos
con linfocitos CD4 <50 clulas/mm3 y en otras
edades peditricas con CD4 <5%.) deber
realizarse examen de retina cada 6 meses.
En todos los nios con coinfeccin CMV/VIH debe B
R efectuarse la bsqueda intencionada de
alteraciones visuales.
(E.
CDC, 2008
Shekelle)

Se debe considerar profilaxis con valganciclovir en


adolescentes y adultos con CD4 <50 clulas/mm3,
y en otras edades peditricas con CD4 <10%.

30
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

Los lactantes expuestos al VIH, y los nios,


adolescentes y adultos infectados con VIH que son
R seronegativos para CMV y requieren transfusin
sangunea se les debe administrar solamente productos
B
(E. Shekelle)
seronegativos para CMV o leucorreducidos cuando no CDC, 2008
es una situacin de emergencia.

El mtodo primario para prevenir enfermedad grave por


CMV en pacientes infectados por el VIH es la
identificacin temprana de manifestaciones de la
enfermedad y la prevencin del desarrollo de
inmunosupresin grave mediante el tratamiento B
R antirretroviral altamente activo (TAARA). (E. Shekelle)
Los nios menores de 5 aos VIH positivos con CDC, 2008
infeccin por CMV, con linfocitos CD4 <50/mm3, o
CD4 <5%, deben recibir una evaluacin de retina cada
6 meses por un oftalmlogo experto.

En nios con leucemia coinfectados con virus Herpes 6 B


R y CMV, se debe investigar la presencia de episodios de (E. Shekelle)
fiebre y neutropenia, que en ellos se presenta con Loutfy S, 2010
mayor frecuencia y duracin.

Investigar la reactivacin del CMV en pacientes III


peditricos con enfermedad reumatolgica, (E. Shekelle)
principalmente en pacientes con lupus eritematoso Eisenstein E, 2010
R Sistmico (LES), lo que sugiere una alteracin del
sistema inmune que lo predispone. Clnicamente se
manifiesta por retinitis, neumonitis, hepatitis,
esofagitis, enteritis, pancreatitis y anormalidades
hematolgicas.

31
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

4.5 Diagnstico de la infeccin por Citomegalovirus.


Citomegalovirus.
4.5.1 Diagnstico de infeccin fetal
fetal.
al.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La demostracin de seroconversin es el mtodo ms III


confiable para el diagnstico de la infeccin primaria (E. Shekelle)
E durante el embarazo. Si no es posible demostrar la Alarcn A, 2011
seroconversin por IgM, se requiere realizar cultivo o Baquero-Artiago F, 2009
PCR sricos, que pueden ser negativos en las dos Pinillos-Pisn R, 2009
primeras semanas para descartar infeccin congnita.

Se considera diagnstico de infeccin por CMV cuando


la PCR es positiva en sangre, saliva y lquido
cefalorraqudeo (LCR). La PCR realizada mediante
sangre seca en papel filtro obtenida de taln o pruebas III
metablicas realizadas antes de las dos primeras (E. Shekelle)
Shekelle)
semanas de vida, tiene una especificidad de 99-100% Alarcn A, 2011
E con una sensibilidad del 28-100%. Baquero-Artiago F, 2009
Cuando se realiza la deteccin de anticuerpos IgM, se Pinillos-Pisn R, 2009
confirma la infeccin congnita; slo en el 70% de los
recin nacidos infectados se detecta al nacimiento.

El diagnstico de infeccin fetal debe realizarse


mediante amniocentesis a partir de la semana 21 de
gestacin. El cultivo viral del lquido amnitico tiene C
una especificidad del 100%. El mejor mtodo (E. Shekelle)
diagnstico es la PCR. Ante la imposibilidad de realizar Alarcn A, 2011
R un diagnstico de exclusin de la infeccin congnita Baquero-Artiago F, 2009
por PCR en sangre seca (papel filtro de tamiz
neonatal). Una alternativa es el estudio de sangre fetal
obtenida mediante cordocentesis.

32
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

La cuantificacin de la viremia o antigenemia en la


embarazada no tiene utilidad para detectar la
posibilidad de transmisin vertical por su baja
sensibilidad y especificidad. El cultivo viral del lquido
amnitico tiene una especificidad del 100%, pero tiene III
E muchos falsos negativos (baja sensibilidad). El mejor (E. Shekelle)
mtodo diagnstico es la PCR (sensibilidad 90 a 98% y Baquero-Artiago F, 2009
especificidad 92 a 98%), por lo que un resultado
positivo confirma la infeccin fetal, mientras que un
resultado negativo la hace improbable.

Se recomienda, la realizacin de PCR cuantitativa en


lquido amnitico ya que se ha encontrado que 105 C
copias/mL tiene alta especificidad en el diagnstico de (E. Shekelle)
R infeccin congnita sintomtica. Por tanto se debe Baquero-Artiago F, 2009
realizar a partir de la semana 21 de la gestacin ya que
puede ayudar a predecir el grado de afectacin.

Las infecciones por CMV que se presentan en el primer


trimestre tienen mayor gravedad, por lo que se
recomienda realizar ultrasonido obsttrico. Los
hallazgos que indican la infeccin congnita son:
oligohidramnios o polihidramnios, hidrops fetal, retraso C
del crecimiento intrauterino, hepato-esplenomegalia, (E. Shekelle)
R calcificaciones intrahepticas, aumento de la Baquero-Artiago F, 2009
ecogenicidad intestinal, microcefalia, dilatacin
ventricular, atrofia cortical y calcificaciones
intracraneales. La presencia de anemia,
trombocitopenia o elevacin de enzimas hepticas
indica alta probabilidad de infeccin sintomtica.

33
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

4.5.2 Diagnstico de la infeccin en el Recin Nacido.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El diagnstico en el recin nacido se realiza mediante el


aislamiento del virus o la identificacin (por
amplificacin) del genoma viral mediante PCR en
muestras de orina, sangre, saliva, lquido
cefalorraqudeo, material de biopsia, heces o lavado
E bronquioalveolar dentro de las dos primeras semanas de
vida (congnita) o despus (congnita vs. adquirida).
III
(E. Shekelle)
La identificacin de anticuerpos IgM para CMV, tienen Baquero-Artiago F, 2009
una sensibilidad del 30 al 40% y un resultado negativo
no descarta el diagnstico.
La IgM puede tener falsos positivos, por lo que siempre
debe confirmarse mediante cultivo o PCR cuantitativa.

El diagnstico de la infeccin por CMV en el recin


nacido, se establece mediante la deteccin del virus en
orina, en cultivo y por PCR, este ltimo es el mtodo C
diagnstico ms utilizado por su rapidez (24-48h), con (E. Shekelle)
R una sensibilidad de 94.5% y especificidad de 99%. Baquero-Artiago F, 2009
La PCR para CMV en saliva y en muestras de sangre Boppana S, 2011
seca (tamiz neonatal) con sensibilidad del 99% y una Diestfano A, 2008
especificidad del 100%, por lo que deben considerarse
para el diagnstico de infeccin en el recin nacido.

El mtodo diagnstico de referencia para infeccin


congnita es el aislamiento viral en cultivo de tejidos
obtenidos de biopsia, o de muestras de orina o saliva III
tomadas los primeros 15 das de vida. (E. Shekelle)
E El estudio anatomopatolgico de la placenta puede Diestfano A, 2008
contribuir al diagnstico (son algunos hallazgos: Baquero-Artiago F, 2009
inflamacin, necrosis vellosa, presencia de cuerpos de
inclusin de CMV).

El diagnstico de certeza de infeccin por CMV debe


realizarse a los hijos de madres con primoinfeccin C
demostrada durante el embarazo, a los nios con (E. Shekelle)
R infeccin fetal demostrada o alteraciones en el Baquero-Artiago F, 2009
ultrasonido durante el embarazo y ante la presencia de
signos clnicos o radiolgicos sugestivos de infeccin al
nacimiento.

34
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

Cuando exista duda de si la infeccin fue congnita o C


R perinatal se recomienda realizar PCR para CMV en (E. Shekelle)
sangre seca en papel filtro tomada al nacimiento (tamiz Diestfano A, 2008
neonatal).

El estudio de PCR en tiempo Real en saliva seca o


lquida tiene una sensibilidad del 97% y una
especificidad de 99.9% comparada con el cultivo C
rpido en saliva. (E. Shekelle)
R El estudio en saliva tiene mayor sensibilidad que el uso Kadambari S, 2011
de muestras de sangre seca para el diagnstico de
infeccin congnita por CMV.

4.5.3 Diagnstico fuera del periodo neonatal.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La infeccin adquirida debe considerarse muy probable


si los sntomas se inician despus de la semana 3 a 4 de III
E vida extrauterina. El diagnstico se basa en el (E. Shekelle)
aislamiento del virus o la identificacin de su genoma Baquero-Artiago F, 2009
mediante PCR en muestras biolgicas.

La deteccin de anticuerpos IgG anti CMV, en el recin


nacido o lactante durante los primeros 9 a 12 meses de
vida, traducen trasmisin transplacentaria. La III
E determinacin de anticuerpos IgM anti-CMV indica (E. Shekelle)
infeccin activa; su ausencia no descarta la infeccin, y Baquero-Artiago F, 2009
su presencia no la confirma con seguridad, ya que la
tcnica puede tener falsos positivos o negativos.

La carga viral en orina (viruria), ha sido propuesta B


R como marcador pronstico del desarrollo de prdida (E. Shekelle)
auditiva. Binda S, 2010

La bsqueda sistemtica de CMV en orina es


recomendable en los recin nacidos hijos de madre C
R infectada con VIH, RN prematuros de bajo peso, (E. Shekelle)
especialmente menores de 32 semanas y peso inferior a Baquero-Artiago F, 2009
1,500 g.

35
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

La sensibilidad de la antigenemia para identificar IIb


E infeccin por CMV es de 81% (IC 95% 69.7-89.1). (E. Shekelle)
Con mayor nmero de clulas positivas en pacientes Binda S, 2010
sintomticos.

Pasado el perodo de dos a tres semanas, ni el cultivo en


la orina ni la deteccin del virus en la sangre o las III
E serologas permiten diferenciar entre infeccin (E. Shekelle)
congnita o adquirida, puesto que la presencia del virus Pinillos-Pisn R, 2009
puede deberse a una infeccin perinatal o adquirida.

Se recomienda la recuperacin del virus en pacientes


gravemente enfermos (con dao a rgano especfico)
mediante cultivo celular a partir de tejidos (biopsias
gastrointestinales, tejido pulmonar) o lavado
bronquioalveolar donde puede observarse el efecto
citoptico del virus.
La tincin con anticuerpos monoclonales puede acortar C
R el tiempo diagnstico de infeccin. (E. Shekelle)
En pacientes mayores de un ao de edad la presencia CDC, 2008
de IgM anti-CMV ms un cuadro clnico de Sndrome de
Mononucleosis es diagnstico, as como un incremento
en la cantidad de IgG anti-CMV en dos muestras con
una diferencia de dos semanas entre ellas.

4.6 Tratamiento de la infeccin por Citomegalovirus.


4.6.1 Tratamiento para la infeccin en el recien nacido.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El tratamiento de la infeccin congnita por CMV III


sintomtica mejora el pronstico audiolgico. El (E. Shekelle)
E ganciclovir y valganciclovir son dos medicamentos Nassetta L, 2009
antivirales que son efectivos en el tratamiento de
neonatos con esta enfermedad.

El principal inconveniente del ganciclovir es que su


mayor efectividad se obtiene mediante la III
administracin intravenosa y requiere hospitalizacin (E. Shekelle)
E prolongada; adems, es necesario mantener una va Baquero-Artiago F, 2009
intravenosa, por lo que existe el riesgo de que los nios
desarrollen infecciones nosocomiales.

36
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

El uso del valganciclovir es una alternativa en el


tratamiento ambulatorio. El objetivo del tratamiento III
E deber ser lograr la supresin de la carga viral en plasma (E. Shekelle)
y mantener la negativizacin del CMV en orina, durante Baquero-Artiago F, 2009
su administracin.

Todos los neonatos con infeccin sintomtica y C


R afectacin del SNC deben recibir tratamiento para (E. Shekelle)
prevenir el desarrollo de hipoacusia progresiva y Baquero-Artiago F, 2009
secuelas graves. Kimberlin D, 2003

El tratamiento antiviral tambin est indicado en


neonatos sintomticos sin afeccin del SNC con C
deterioro multisistmico o riesgo de vida. Se (E. Shekelle)
R recomienda en recin nacidos con formas leves o Baquero-Artiago F, 2009
monosintomticos, ya que el riesgo de hipoacusia
parece similar al de los nios con afeccin neurolgica.

El efecto adverso ms frecuente del ganciclovir y en III


menor grado del valganciclovir (60% y 40% (E. Shekelle)
E respectivamente) es la neutropenia. Particularmente Baquero-Artiago F, 2009
peligrosa en pacientes prematuros hospitalizados en Amir J, 2010
terapias intensivas. Nassetta, 2009

Otros efectos adversos que se presentan con menor


frecuencia para ambos medicamentos, son
trombocitopenia, anemia, nefrotoxicidad, III
E hepatotoxicidad, fiebre y erupciones cutneas, y en el (E. Shekelle)
caso de ganciclovir, los asociados a la va vascular Baquero-Artiago F, 2009
(flebitis, infeccin asociada a catter venoso central,
etc.).

E La infeccin adquirida por CMV en el recin nacido de


trmino, suele resolverse espontneamente, por lo que
III
(E. Shekelle)
no est indicado el tratamiento sistmico. Alarcn A, 2011

37
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

Existen otros tratamientos antivirales en la infeccin


congnita como es el foscarnet, indicado en casos de
infeccin por CMV si no pueden emplearse los III
E anteriores y principalmente para pacientes con (E. Shekelle)
coriorretinitis activa. (No disponible en Mxico). Baquero-Artiago F, 2009
Medicamento con alta nefrotoxicidad.

En estudios recientes se ha comprobado que se II


alcanzan niveles sricos equivalentes con el uso de (E. Shekelle)
E valganciclovir oral a 32 mg/kg/da en dos dosis, igual Ludwig A, 2009
al ganciclovir intravenoso a 12 mg/k/da. Nassetta L, 2009
Kimberlin D, 2008

La profilaxis o tratamiento con inmunoglobulina III


humana inespecfica intravenosa (IG_CMV), para (E. Shekelle)
E infeccin adquirida en el RN pretrmino no ha Alarcn A, 2011
mostrado beneficios que justifiquen su uso.

Indicaciones de Tratamiento farmacolgico:


1. Recin nacido con infeccin congnita por
CMV sintomtica, con afectacin de SNC
(microcefalia, alteraciones en los estudios de
gabinete, PCR-CMV positivo, alteraciones del
citoqumico de LCR, corioretinitis o sordera
neurosensorial). El frmaco de eleccin es
ganciclovir a 12 mg/Kg/da IV, en dos dosis
durante 6 semanas y cambiar a valganciclovir C
despus de obtener el uso compasivo y el nio (E. Shekelle)
R tenga adecuada tolerancia. Baquero-Artiago F, 2009
2. La duracin mnima es de 6 semanas, pero Nassetta L, 2009
puede prolongarse hasta 6 meses en paciente
con afeccin neurolgica o gravemente
sintomticos.
3. Se debe considerar el uso de ganciclovir en:
Neonatos sin afectacin del SNC con
un sntoma o con una afeccin leve.
En lactantes entre uno y seis meses
sintomticos con afectacin del SNC,
diagnosticados en forma retrospectiva.

Los nios mayores de 6 meses diagnosticados en C


forma retrospectiva, no necesariamente requieren (E. Shekelle)
tratamiento, slo cuando se detecta hipoacusia Baquero-Artiago F, 2009
R progresiva antes de ao de vida. Nassetta L, 2009
Iniciar valganciclovir durante un mnimo de 6 Schulzke S, 2006
semanas y mximo de 6 meses.

38
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

Los nios mayores de un ao diagnosticados


retrospectivamente no se recomienda iniciar C
R tratamiento, sin embargo, s requieren se efecte un (E. Shekelle)
control audiolgico seriado, ya que la prdida auditiva Baquero-Artiago F, 2009
puede desarrollarse hasta los 6 aos de vida.

Son indicaciones de tratamiento antiviral especfico:


Recin nacido con enfermedad adquirida de
rgano-especfico como: sndrome sptico,
neumonitis con necesidad de oxigenoterapia, o
ventilacin mecnica, hepatitis colestsica o
con aumento moderado (>3 veces de lo
normal) o progresivo de transaminasas, C
R enterocolitis hemorrgica, diarrea grave o
meningoencefalitis.
(E. Shekelle)
Baquero-Artiago F, 2009
Iniciar tratamiento con Ganciclovir a 12 mg/Kg/da IV Alarcn A, 2011
en dos dosis. La duracin del tratamiento debe ser de 2
semanas evaluando la respuesta clnica. Si los signos
desaparecen se suspende el tratamiento. Si se observa
mejora pero persisten los sntomas o signos de
enfermedad, el tratamiento debe prolongarse por una o
dos semanas ms.

Cuando hay neutropenia grave (<500


neutrfilos/mm3) secundaria al uso de ganciclovir, la C
recomendacin es utilizar factor estimulante de (E. Shekelle)
R colonias de granulocitos y la suspensin temporal del Baquero-Artiago F, 2009
tratamiento. Por lo tanto, se recomienda hacer
hemograma semanal durante el tratamiento antiviral.

La dosis recomendada de valganciclovir es de 32


mg/kg/da dividida en dos dosis por va oral y su uso C
debe limitarse para continuacin y mantenimiento del (E. Shekelle)
R tratamiento inicial con ganciclovir endovenoso (2 a 3 Baquero-Artiago F, 2009
semanas); en enfermedad leve (a completar seis Kadambari S, 2011
semanas) y en profilaxis en inmunocomprometidos.

39
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

4.6.2 Tratamiento de la Infeccn postnatal por Citomegalovirus.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La terapia antiviral est indicada, en lactantes menores III


E de 6 meses sin hipoacusia, o con hipoacusia leve a (E. Shekelle)
moderada para intentar preservar la funcin auditiva. Baquero-Artiago F, 2009

El uso de la PCR cuantitativa (carga viral) es til para III


E monitorizar el curso de la infeccin en respuesta al (E. Shekelle)
tratamiento antiviral. Alarcn A, 2011

El tratamiento antiviral de nios diagnosticados con C


R infeccin congnita fuera del periodo neonatal debe ser (E. Shekelle)
individualizado, tomando en cuenta la carga viral, y con Baquero-Artiago F, 2009
la finalidad de preservar la funcin auditiva.

El frmaco de eleccin es el ganciclovir a una dosis de


12 mg/Kg/da, intravenoso, dividido en dos dosis C
durante 6 semanas. No se recomienda el ganciclovir (E. Shekelle)
R oral debido a su pobre biodisponibilidad oral y se Baquero-Artiago F, 2009
requieren dosis elevadas para obtener niveles
adecuados.

Los lactantes entre uno y seis meses sintomticos con C


afectacin del SNC, diagnosticados en forma (E. Shekelle)
R retrospectiva, deben recibir tratamiento con Baquero-Artiago F, 2009
ganciclovir.

La duracin del tratamiento antiviral, en lactantes C


R menores de 6 meses es de un mnimo 6 semanas y un (E. Shekelle)
mximo de 6 meses, para preservar la funcin auditiva. Baquero-Artiago F, 2009

40
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

4.6.3 Tratamiento en situaciones especiales


especiales y embarazo.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los pacientes que requieren trasplante de rgano slido


o de mdula sea que son seronegativos para CMV,
requieren vigilancia serolgica anual con la bsqueda
intencionada de IgG e IgM, y en forma inmediata antes Ia
E de realizar el trasplante, para definir el riesgo de (E. Shekelle)
infeccin al momento de trasplante, que de acuerdo al Huprikar S, 2007
estado serolgico del donante, planear lo que requiere Ljungman P, 2010
el paciente, ya sea profilaxis, terapia preventiva o
tratamiento para CMV.

El riesgo de infeccin y enfermedad en pacientes con


trasplante de rgano slido depende de la presencia o
ausencia de CMV latente en el donador y el receptor.
Los individuos con infeccin latente por CMV tienen
anticuerpos IgG para CMV detectables y se definen
como seropositivos para CMV.
Los pacientes receptores del trasplante seropositivos
(R+) tienen riesgo de desarrollar enfermedad por CMV IIa
E independientemente del estado serolgico del donador (E. Shekelle)
(D+, o D-), pero el mayor riesgo de infeccin y Huprikar S, 2007
enfermedad por CMV ocurre cuando el receptor es
seronegativo para CMV (R-) y el donador es
seropositivo (D+), o recibe tratamiento con
anticuerpos anti-linfocitos con alta dosis de esteroides
posterior al trasplante.

En pacientes con trasplante renal e infeccin por CMV


el tratamiento de eleccin es ganciclovir por va
intravenosa a dosis de 5 mg/Kg/dosis cada 12 horas, C
durante 14 das. Si existe afeccin del tubo digestivo o (E. Shekelle)
R globo ocular o dao en el Sistema Nervioso Central Asberg A. 2007
(SNC), se debe prolongar hasta 21 das. En pacientes Torres-Madriz G , 2008
con insuficiencia renal, la dosis debe ajustarse a la
depuracin de creatinina.

41
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

En pacientes con trasplante de rgano solido con C


manifestaciones clnicas leves (fiebre o sndrome vrico (E. Shekelle)
R no grave), puede plantearse el tratamiento con Asberg A, 2007
valganciclovir por va oral. Torres-Madriz G, 2008

Para el tratamiento de infeccin por CMV resistente a III


ganciclovir o con leucopenia o neutropenia asociada a (E. Shekelle)
E su uso, la alternativa es utilizar foscarnet. Asberg A, 2007
Torres-Madriz G, 2008

La Inmunoglobulina especfica para CMV (IG-CMV) III


tiene efectos inmunomoduladores y reduce la carga (E. Shekelle)
E viral materna, la inflamacin placentaria y mejora la Baquero-Artiago F, 2009
nutricin y oxigenacin fetal. Nigro G, 2005

La eficacia profilctica de la IG-CMV en mujeres con


primoinfeccin por CMV durante la gestacin se
document con la reduccin de la infeccin congnita III
E cuando las embarazadas recibieron 100 U/Kg hasta el (E. Shekelle)
nacimiento del producto, comparada con el 56% de Baquero-Artiago F, 2009
aquellas que no la recibieron (p< 0.001).

Durante el embarazo, no se recomienda el tratamiento


antiviral para prevenir la infeccin fetal por CMV, C
debido a que los antivirales especficos para este virus (E. Shekelle)
R tienen efectos teratognicos en animales de Baquero-Artiago F, 2009
experimentacin, aunque en fetos que lo han recibido
no se han documentado alteraciones.

El uso de IG-CMV es ms prometedor en embarazadas III


E con infeccin fetal demostrada, se ha confirmado que (E. Shekelle)
su uso revierte alteraciones ecogrficas fetales, sin Baquero-Artiago F, 2009
causar efectos adversos significativos.

En mujeres con alto riesgo de infeccin neonatal


sintomtica (carga viral en lquido amnitico 105 C
R copias/mL), debe valorarse el tratamiento con IG-CMV (E. Shekelle)
(200 U/Kg) para mejorar el pronstico de la infeccin Baquero-Artiago F, 2009
en el recin nacido.

42
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

4.7 Complicaciones secundarias a la infeccin por Citomegalovirus.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Las complicaciones que se presentan secundarias a la


infeccin por CMV dependen de la edad en la que se III
E adquiere esta infeccin y de acuerdo al momento en (E. Shekelle)
que se presenten pueden clasificarse en tempranas o Baquero-Artiago F, 2009
tardas.

En la etapa prenatal la infeccin congnita lleva a la


muerte hasta un 4% de los pacientes. Las
complicaciones tempranas se presentan por disfuncin III
heptica, dao cerebral grave por crisis convulsivas o (E. Shekelle)
E hemorragia; trombocitopenia intensa o coagulacin Baquero-Artiago F, 2009
intravascular diseminada, o por infecciones bacterianas
agregadas.

Los pacientes con infeccin congnita por CMV pueden


presentar mltiples complicaciones en rgano blanco C
R como cerebro, rin, hgado y mdula sea, por lo que (E. Shekelle)
deben ser monitorizados en forma continua y en una Baquero-Artiago F, 2009
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

Las complicaciones tardas de la infeccin congnita III


E son el dao en el desarrollo psicomotor, retraso (E. Shekelle)
cognitivo, hipoacusia de grados variables y Baquero-Artiago F, 2009
coriorretinitis. Douglas A. 2011

Todos los recin nacidos con infeccin congnita por


CMV deben recibir un control durante toda su infancia
con vigilancia neurolgico para detectar precozmente C
alteraciones del desarrollo psicomotor e hipoacusia. (E. Shekelle)
R En nios con microcefalia o alteraciones estructurales Baquero-Artiago F, 2009
cerebrales es fundamental un tratamiento rehabilitador
precoz.

43
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

Los pacientes con infeccin postnatal por CMV III


E presentan alteraciones neurolgicas y de la audicin en (E. Shekelle)
forma gradual y se manifiestan durante los primeros Baquero-Artiago F, 2009
aos de la infancia.

Los pacientes que presentan infeccin congnita o


postnatal por CMV deben ser vigilados por un equipo
multidisciplinario que incluya Pediatra, Neurlogo, C
R Oftalmlogo, Otorrinolaringlogo y Especialista en (E. Shekelle)
Medicina Fsica y Rehabilitacin, hasta la edad escolar Baquero-Artiago F, 2009
para detectar de forma temprana las complicaciones e
incidir en ellas precozmente.

Las complicaciones de la infeccin por CMV se pueden


presentar en cualquier persona incluso si la
primoinfeccin es asintomtica.
Las complicaciones asociadas fuera del periodo
perinatal se pueden presentar en pacientes previamente
sanos o en individuos postrasplantados o con otro tipo
de inmunocompromiso, por lo que se debe tener C
especial atencin ante sntomas que orienten a: (E. Shekelle)
R 1. Neumona intersticial Baquero-Artiago F, 2009
2. Hepatitis
3. Sndrome de Guillain Barr
4. Meningoencefalitis
5. Miocarditis
6. Trombocitopenia y anemia hemoltica
7. Exantema

4.8 Medidas de prevencin.


prevencin.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

La infeccin posnatal es poco frecuente y


habitualmente se desarrolla en forma asintomtica, sin
embargo, los pacientes prematuros, pueden presentar
E hasta en un 22% de los casos, enfermedad por CMV
(dependiendo de la serie), debido a su inmadurez
III
(E. Shekelle)
inmunolgica. Entre menor es el peso y la edad Alarcn A, 2011
gestacional, mayor es la posibilidad de presentar
enfermedad grave.

44
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

La infeccin posnatal se adquiere a travs del canal de


parto, al ingerir leche materna de madres infectadas, a
travs de otros lquidos corporales como orina, saliva, o III
E mediante trasfusiones sanguneas. (E. Shekelle)
En prematuros, la trasfusin de sangre es una de las Alarcn A, 2011
principales vas de trasmisin del CMV y desarrollo de
enfermedad grave.

Una de las estrategias para disminuir la posibilidad de


infeccin en un recin nacido de bajo peso, debe estar
encaminada a disminuir el nmero de leucocitos que se
trasfunden, para lo cual se utilizan filtros de leucocitos,
hemoderivados del donante CMV seronegativo y C
sangre leucodepletada (<106 leucocitos/bolsa). Lo
R (E. Shekelle)
anterior debe ser una obligacin del servicio de Alarcn A, 2011
neonatologa a cargo del paciente, segn la disposicin
de estos recursos y los factores de riesgos que el
paciente presenta para adquirir una infeccin
sintomtica posnatal por CMV.

La leche materna de madres seropositivas a CMV IIb


trasmite el virus a los recin nacidos prematuros. En (E. Shekelle)
E dos estudios prospectivos encontraron que el CMV se Hamprecht K, 2001
trasmiti en 38% de los nios y de stos, el 48% Meier J, 2005
presentaron sntomas.

Existen medidas para disminuir la concentracin de


virus en la leche materna, como congelarla a -20C
por 24 horas o hervirla a ms de 63C por 30 minutos. III
E Desafortunadamente con estas medidas no se ha (E. Shekelle)
logrado desaparecer la presencia de casos graves y s la Alarcn A, 2011
perdida de las propiedades biolgicas de la leche
materna.

La decisin de hervir la leche materna o congelarla para


su uso en neonatos prematuros debe individualizarse en
madres con infeccin activa por CMV, de acuerdo a los C
R factores de riesgo y los recursos de cada unidad y al (E. Shekelle)
anlisis de riesgos y beneficios. Esta decisin debe Alarcn A, 2011
tomarse por la madre, con la asesora del mdico
pediatra o neonatlogo.

El 1% de los recin nacidos y hasta el 10% de los IIb


E lactantes eliminan CMV por la orina, y en el 10% de los (E. Shekelle)
prematuros se prolonga su eliminacin por ms de un Kaye S, 2008
mes.

45
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

Una de las principales vas de trasmisin del CMV fuera


del periodo neonatal, es a travs de las manos del III
E personal de salud y por fmites. (E. Shekelle)
El CMV es muy lbil al jabn y a las soluciones con Alarcn A, 2011
alcohol al 70%.

En pacientes hospitalizados con infeccin por CMV,


deben establecerse las Precauciones de Contacto y las C
R Precauciones Estndar para disminuir la posibilidad de (E. Shekelle)
trasmisin horizontal de esta infeccin, con nfasis en Alarcn A, 2011
un adecuado programa de higiene de manos y aseo de
equipo mdico.

El personal de salud femenino que labora con pacientes C


peditricos y que curse con embarazo, debe realizar (E. Shekelle)
R estrictamente las Precauciones de Contacto y Estndar Alarcn A, 2011
para evitar la transmisin del CMV y el desarrollo de
infeccin en ella y en su producto de la gestacin.

En un estudio fase 2, placebo controlado doble ciego se


evalu una vacuna recombinante de CMV, de la
glicoprotena B de la envoltura asociada a un adyuvante
aplicadas a mujeres seronegativas para CMV. Las dosis
se aplicaron a los 0, 1 y 6 meses. Despus de un ao de
E seguimiento, se identificaron 49 infecciones
confirmadas, 18 en el grupo de mujeres vacunadas y 31
Ib
(E. Shekelle)
en el grupo placebo (P= 0.02); la eficacia de la vacuna Pass R, 2009
fue de 50% (IC 95%, 7-73). Se present una infeccin
congnita en el grupo vacunado y 3 en el grupo
placebo. El estudio fue detenido.

Debido a que no existe una vacuna efectiva y a la falta


de evidencia de la eficacia de las medidas profilcticas y
teraputicas en mujeres seronegativas, no se
recomienda el tamizaje serolgico para CMV en
embarazadas de forma rutinaria: pero s debe efectuarse
una serologa en la primera visita de control prenatal, C
R para estimar el riesgo de infeccin y mencionar medidas (E. Shekelle)
preventivas. Esta deber ser solicitada por el Baquero-Artiago F, 2009
gineclogo-obstetra o el mdico familiar encargado del
control prenatal, y de preferencia antes, en caso de que
se trate de un embarazo planeado.

46
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

La inmunoglobulina IgG especfica humana contra CMV


aplicada en mujeres embarazadas que presentan III
E primoinfeccin ha demostrado disminuir la incidencia (E. Shekelle)
de infeccin congnita. Baquero-Artiago F, 2009

En mujeres embarazadas en las que se demuestre la


presencia de primoinfeccin por CMV, su producto
puede ser beneficiado con la administracin de IgG C
R especfica contra CMV a dosis de 200 U/Kg, va (E. Shekelle)
intravenosa en forma mensual hasta despus del parto, Baquero-Artiago F, 2009
si se dispone de ella. Este tratamiento debe ser indicado
por el especialista en perinatologa.

La profilaxis contra CMV en pacientes con trasplante A


slido o de mdula sea est recomendada en (E. Shekelle)
situaciones especficas y deber indicarse slo por los Knoll G, 2010
R mdicos del equipo de trasplante. El tipo y tiempo de Huprikar S, 2007
profilaxis depender del tipo de trasplante y el estatus
serolgico del donador y receptor inmediatamente
previo al trasplante.

Todos los pacientes que reciben trasplante renal o


heptico (excepto D-/R-) deben recibir profilaxis para
CMV con ganciclovir o valganciclovir oral por lo menos
tres meses despus del trasplante y por 6 semanas A
despus del tratamiento con anticuerpo que depleta (E. Shekelle)
R clulas T. Knoll G, 2010
Profilaxis para trasplante renal: valganciclovir 900 mg Huprikar S, 2007
VO c/ 24 h por 3-6 meses.
Profilaxis para trasplante heptico: Ganciclovir 5
mg/Kg IV c/ 24 h 1 g VO c/ 8 horas por 3-6 meses.

Los pacientes que reciben trasplante de mdula sea


alognico o autlogo deben recibir profilaxis desde el A
R da cero postrasplante con ganciclovir 5mg/Kg c/12 IV (E. Shekelle)
por 5-7 das, y continuar 5mg/Kg IV diario hasta Ljungman P, 2010
completar 100 das.

Los pacientes con HIV que desarrollaron alguna


infeccin por CMV deben recibir tratamiento y al
R trmino de ste, se indica profilaxis secundaria hasta
haber alcanzado una cuenta de CD4 >100 a 150
B
(E. Shekelle)
clulas/mL durante 3 a 6 meses. La dosis recomendada Sharma S, 2008
de valganciclovir es 900 mg va oral cada 24 horas.

47
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

4.9 Seguimiento del paciente con infeccin por Citomegalovirus.


Citomegalovirus.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los estudios de agudeza auditiva en recin nacidos con


infeccin congnita por CMV detectan menos del 50%
de los casos, ya que sta es progresiva. IIb
E La hipoacusia se puede presentar en nios con (E. Shekelle)
infeccin asintomtica y con o sin afectacin del Fowler K, 1997
sistema nervioso central.

El desarrollo de vacunas y la deteccin temprana de la


prdida de la agudeza auditiva, son dos reas III
E importantes que deben seguir los programas para (E. Shekelle)
prevenir las consecuencias de la infeccin congnita por Pass R, 2007
CMV.

Los pacientes con infeccin congnita por CMV deben


recibir control clnico por un especialista en
otorrinolaringologa durante su infancia con control de C
R potenciales evocados auditivos y audiometra (E. Shekelle)
conductual entre los 3 a 6 meses y al ao, Baquero-Artiago F, 2009
posteriormente en forma anual hasta los 3 aos de
vida.

Si existe hipoacusia neurosensorial grave o profunda C


bilateral o hipoacusia profunda de un odo y moderada (E. Shekelle)
o grave en el otro, debe evaluarse la necesidad de un Baquero-Artiago F, 2009
R implante coclear. Las alteraciones cerebrales en nios
sin retraso o con retraso leve o moderado no debe ser
una contraindicacin para la realizacin de un implante.

La coriorretinitis puede aparecer tardamente incluso en C


R nios asintomticos al nacimiento, lo que obliga a llevar (E. Shekelle)
controles oftalmolgicos anuales hasta el fin de la edad Baquero-Artiago F, 2009
escolar.

48
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

Los pacientes con infeccin congnita por CMV III


E presentan alteraciones en el desarrollo neurolgico que (E. Shekelle)
se detectan tardamente y cuando ya no es posible Baquero-Artiago F, 2009
realizar intervenciones correctivas.

Todos los nios infectados por CMV, sintomticos o no,


deben recibir evaluacin neurolgica, audiolgica y IIIb
R oftalmolgica al menos una vez al ao hasta el final de (E. Shekelle)
la edad escolar para detectar oportunamente Baquero-Artiago F, 2009
complicaciones.

Los pacientes con infeccin congnita o postnatal por


CMV deben ser evaluados tempranamente por un
R neurlogo pediatra durante los primeros 6 aos de vida
para detectar oportunamente alteraciones en su
C
(E. Shekelle)
desarrollo psicomotor, y llevar a cabo la terapia de Baquero-Artiago F, 2009
rehabilitacin correspondiente.

Si el paciente presenta microcefalia, alteraciones C


R neurolgicas o alteraciones estructurales en el cerebro (E. Shekelle)
es fundamental un tratamiento rehabilitador temprano. Baquero-Artiago F, 2009

49
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda

PROTOCOLO DE BSQUEDA.
BSQUEDA

La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temtica


Prevencin, Diagnstico
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica. La
bsqueda se realiz en PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica.

Criterios de inclusin:
Documentos escritos en espaol y en ingls.
ingls.
Documentos publicados los ltimos 5 aos (rango recomendado) o, en caso de encontrarse escasa
o nula informacin, documentos publicados los ltimos 10 aos (rango extendido).
Documentos enfocados al diagnstico y tratamiento de la infeccin por CMV en la edad
peditrica.
peditrica.

Criterios de exclusin:
Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.

Estrategia de bsqueda

Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica en
PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls
o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh.
Se utiliz el trmino MeSh: Cytomegalovirus. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los
subencabezamientos (subheadings): Classification, diagnosis, drug effects, drug therapy, epidemiology,
prevention and control, rehabilitation y se limit a la poblacin de menores de 16 aos. Esta etapa de la
estrategia de bsqueda dio 13 resultados, de los cuales se utilizaron 4 guas por considerarlas pertinentes y
de utilidad en la elaboracin de la gua.

Protocolo
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
("Cytomegalovirus infection/classification"[Mesh] OR "Cytomegalovirus infection/diagnosis"[Mesh] OR
"Cytomegalovirus infection/drug effects"[Mesh] OR "Cytomegalovirus infection/drug therapy"[Mesh]
OR "Cytomegalovirus infection/epidemiology"[Mesh] OR "Cytomegalovirus infection/prevention and
control"[Mesh] OR "Cytomegalovirus infection/rehabilitation"[Mesh]) OR "cytomegalovirus congenital
infection"[Mesh] AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Practice
Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND ("aged"[MeSH Terms] OR "aged, less than
16 "[MeSH Terms]) AND ("2000/01/01"[PDAT] : "2010/01/30"[PDAT]))

50
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

Algoritmo de bsqueda

1. Cytomegalovirus infection [Mesh]


2. Diagnosis [Subheading]
3. Therapy [Subheading]
4. Epidemiology [Subheading]
5. Prevention and Control [Subheading]
6. Rehabilitation [Subheading]
7. #2 OR #3 OR #4
8. #1 And #7
9. 2005[PDAT]: 2010[PDAT]
10. Humans [MeSH]
11. #8 and # 10
12. English [lang]
13. Spanish [lang]
14. #12 OR # 13
15. #11 AND # 14
16. Guideline [ptyp]
17. #15 AND #12
18. Aged 16 and down [MesSH]
19. #17 AND #18
20. - # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR
#5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#16) and #18

Segunda etapa

Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.

En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica,
en 6 de estos sitios se obtuvieron 75 documentos, de los cuales se utilizaron 4 documentos para la
elaboracin de la gua.

No. Sitio Obtenidos Utilizados

1 NGC 19 2
2 TripDatabase 40 1
3 NICE 2 0
4 Singapure Moh 5 0
Guidelines
5 AHRQ 9 1
6 SIGN 0 0
Totales 75 4

Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
infeccin por Citomegalovirus en pediatra. Se obtuvieron 11 RS, 3 de los cuales tuvieron informacin
relevante para la elaboracin de la gua.

51
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la


recomendacin

Criterios para Gradar la Evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L ,
1996).

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn


criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

52
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoriedad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones evidencias categoras I o II
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59

5.3 Escalas de Clasificacin Clnica.


Clnica.

Cuadro 1. Diagnstico de infeccin adquirida por Citomegalovirus en el RN


Estudios a realizar en el recin nacido con sospecha de Criterios diagnsticos de infeccin adquirida por CMV
infeccin adquirida
adqui rida por CMV en el RN
1 Exploracin fsica completa. Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios:
2 Laboratorio:
Biometra hemtica completa, protena C reactiva y Seroconversin IgM CMV ms un cultivo o PCR positivo en
bioqumica con pruebas de funcin heptica. orina a partir de las 2 semanas de vida (para descartar
Seroconversin IgM para CMV falsos positivos de la IgM).
3 Virologa:
PCR cuantitativa CMV en sangre y orina Cultivo o PCR CMV negativos en orina o sangre en las 2
Antigenemia CMV (si PCR cuantitativa no disponible) primeras semanas de vida y positivos posteriormente.
Cultivo o PCR CMV en leche materna y secrecin vaginal.
Valorar cultivo o PCR CMV en LCR, heces, lavado Cultivo o PCR CMV positivos a partir de las 2 semanas de
broncoalveolar o material de biopsia segn clnica. vida y PCR negativa en sangre seca de pruebas
4 Gabinete: metablicas.
Radiografa de trax si hay deterioro respiratorio.
Radiografa de abdomen si hay clnica digestiva.
Ultrasonido de abdomen si hay hepatoesplenomegalia,
hepatitis o colestasis.

CMV: Citomegalovirus; LCR: lquido cefalorraqudeo; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa.


Fuente: Alarcn A, Baquero-Artigao F. Revisin y recomendaciones sobre la prevencin, diagnstico y tratamiento de la infeccin posnatal por citomegalovirus. An
Pediatr (Barc). 2011;74:52.e152.e13

53
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

Cuadro 2. Evaluacin del Recin Nacido con infeccin congnita por Citomegalovirus.
Exploracin fsica completa y evaluacin neurolgica estructurada
Biometra hemtica completa, coagulacin y bioqumica con pruebas de funcionamiento heptico
Serologa de CMV
PCR cuantitativa CMV en sangre
Antigenemia CMV (si PCR cuantitativa en sangre no disponible)
LCR, Citoqumico
PCR para CMV
Fondo de ojo
Potenciales evocados del tronco cerebral auditivos y visuales
Ultrasonido cerebral
RM cerebral (en sintomticos)
EEG(si tiene clnica neurolgica o alteraciones en la neuroimagen)

CMV: Citomegalovirus; LCR: lquido cefalorraqudeo; PCR: reaccin en cadena de la polimerasa; EEG: electroencefalograma RM: Resonancia magntica
Fuente: Baquero-Artigao. Documento de consenso de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica sobre el diagnstico y el tratamiento de la infeccin congnita
por citomegalovirus. An Pediatr (Barc). 2009;71:535547

Cuadro 3. Tratamiento de la Infeccin por CMV en Situaciones Especiales


SITUACIN GANCICLOVIR VALGANCICLOVIR FOSCARNET IG-
IG-CMV CIDOFOVIR*
ESPECFICA
TRASPLANTE 5mg/Kg/dosis Slo si las INDUCCIN SIN EVIDENCIA Terapia de induccin
DE RGANO Cada 12h /14 das. manifestaciones 90mg/kg para 2h q12h QUE LA 50mg/kg por semana por
60mg/kg en 1h q8h dos semanas IV
SLIDO
SLIDO 21 das si la afeccin sistmicas son leves. O MANTENIMIENTO
RECOMIENDE. Mantenimiento:
es en SNC, tubo Seguimiento de 90-120mg/kg para 2h 50mg/kg cada dos
digestivo o globo tratamiento en caso de q24. semanas. IV
ocular que no se cuente con va SOLO SI HAY Segunda lnea de
parenteral CONTRAINDICACION tratamiento para CMV
O EFECTOS ADVERSOS resistentes a ganciclovir.
GRAVES DE Uso limitado por
GANCICLOVIR toxicidad renal.
Experiencia limitada
EMBARAZO NO RECOMENDADO NO RECOMENDADO NO 200U/Kg IV
RECOMENDADO mensual hasta
despus del parto
en caso de tener en
resultado de carga
viral >105
copias/mL
CMV: Citomegalovirus. IG: inmunoglobulina. Fuente: Asberg A, Humar A, Rollag H, Mouas H, Pescovitz M, et al. Oral valganciclovir is non-inferior to intravenous
gancyclovir for the treatment of cytomegalovirus disease in solid organ transplant recipients. Am J Trasplant 2007;7:2106-13
Baquero A. Documento de consenso de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica sobre el diagnstico y el tratamiento de la infeccin congnita por citomegalovirus.
An Pediatr (Barc). 2009;71:53547
*El cidofovir slo esta indicado en pacientes con retinitis por CMV en pacientes con VIH/SIDA. (No se ha establecido su eficacia en el tratamiento de neumonitis o
gastroenteritis por CMV en pacientes con VIH, ni en infecciones congnitas, neonatales u otras infecciones por CMV en pacientes sin VIH)

54
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

CUADRO 4. MEDIDAS PREVENTIVAS PARA ADQUIRIR INFECCIN POR CMV


INFECCIN INFECCIN EN INFECCIN EMBARAZADAS TRASPANTE
CONGENITA ETAPA NEONATAL POSNATAL RGANO
S LIDO
SUSPENDER NO SLO EN PREMATUROS X X X
SENO MANTERNO
MANTERNO DE BAJO PESO SIN
INFECCIN
HERVIR O NO INDIVIDUALIZAR X X X
CONGELAR SEGN FACTORES DE
LECHE MATERNA RIESGO Y RECURSOS
DE LAS UNIDADES
PRECAUCIONES SI SI SI SI SI
DE CONTACTO Y EVITAR CONTACTO
ESTNDAR CON FLUIDOS
CORPORALES
LAVADO DE SI SI SI SI SI
MANOS CON
JABON O
SOLUCIN CON
ALCOHOL
VACUNA NO NO NO NO NO
PROFILAXIS NO NO NO IG-- CMV*
IG SI
*Ver cuadro de tratamiento en situaciones especiales. CMV: Citomegalovirus; Fuente: Baquero A. Documento de consenso de la Sociedad Espaola de Infectologa
Peditrica sobre el diagnstico y el tratamiento de la infeccin congnita por citomegalovirus. An Pediatr (Barc). 2009;71:53547

CUADRO 5. TRATAMIENTO PROFIL


PROFILCTICO
GANCICLOVIR VALGANCICLOVIR IG-
IG-CMV FOSCARNET
EMBARAZADAS X X 200U/Kg IV MENSUAL X
HASTA DESPUS DEL PARTO
EN CASO DE TENER EN
RESULTADO DE CARGA
VIRAL >105 COPIAS/ML
TRASPLANTE X 900mg VO q24H POR 3-6 X X
RENAL MESES
TRASPLANTE 5mg/K IV cada 24h VALORAR CASO X X
HEPTICO o 1g VO cada 8h por
3-6 meses
TRASPLANTE DE 5mg/k IV cada 12h X x X
MDULA SEA por 5-7 das
CONTINUAR
5mg/k IV cada 24h
por 100 das
VIH X 900mg cada 24h 3-6 X X
MESES DESPUS DE
HABER ALCANZADO
CIFRA >100 cel/mL de
CD4
CMV: Citomegalovirus; VIH: Virus de inmunodeficiencia humana
Fuente: Knoll G, Blydtl-Hansen T, Campbell p, Cantarovich M, Cole E, Fairhead T, et al. Canadian Society of trasplantation and Canadian Society of Nephrology
Commentary on the 2009 KDIGO Clinical Practive Guideline for the Care of Kidney Trasplant Recipients. Am J K Dis 2010;56:219-46

55
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

5.4 Medicamentos

CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA INFECCION POR CMV


Clave Principio Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo (perodo de uso) adversos
4264 Aciclovir NO ES EFECTIVO EN LAS
INFECCIONES POR CMV

5268 Ganciclovir Para tratamiento: Solucin inyectable Cefalea, nauseas, Deprime el tejido Hipersensibilidad al frmaco,
Nios y adultos de 500mg Adulto y Nios: 14 das. hematuria. Erupcin hematopoytico en enfermedad heptica
6 mg/kg/dosis, IV. Fco. Ampula de 10 cutnea, alucinaciones, Con el imipenem aumenta el activa y lactancia.
Cada 12 h. ml convulsiones y neutropenia riesgo de convulsiones

4373 Valganciclovir Para tratamiento: Comprimidos de Adulto y nios 14 das Cefalea, nauseas, Con Imipenem aumenta el Hipersensibilidad al frmaco
Adultos: 450 mg VO cada 12 h. 450 mg hematuria. Erupcin riesgo de convulsiones. o a algn otro componente
Nios: 15 a 30 mg/Kg/da cada12 h Frasco de 60 cutnea, alucinaciones, Con Probenecid, deprime del medicamento
IV (enf. Aguda) y comprimidos convulsiones depuracin renal del
En profilaxis cada 24 h. ganciclovir

FUENTE: Goodman & Gilmans The Pharmacological Basis or Therapeutics 12th Edition 2011. Bruton L, Chabner B, Knollman B. McGraw-Hill Professional

56
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

5.4 Algoritmos

Algoritmo 1. Infeccin congnita por CMV.

57
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

Algoritmo 2. Infeccin adquirida por CMV.

58
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

6. Glosario.
Glosario.

Antigenemia PP65:
PP65 Deteccin directa de los antgenos en los neutrfilos, mediante la utilizacin de
un anticuerpo monoclonal frente a la protena pp65 de la matriz del CMV.

Citomegalovirus (CMV)
CMV): Virus que pertenece a la familia herpesviridae del grupo beta, cuyo
genoma es una molcula de ADN lineal de doble cadena.

DNA-
DNA- lactia:
lactia Deteccin del DNA del CMV en la leche materna.

Infeccin
Infeccin Congnita:
Congnita Infeccin materna que afecta al feto en gestacin.

Inclusin Intracitoplasmtica
Intracitoplasmtica:
tica Es la demostracin histopatolgica del caracterstico ojo de bho y
pequeos cuerpos de inclusin intracitoplsmica e intranucleares en muestras de biopsia.

Inmunocomprometido:
Inmunocomprometido Pacientes en los que la respuesta inmune esta reducida o es defectuosa
debido a una supresin (pacientes pos-trasplantados, oncolgicos, inmunodeficiencias primarias y
pacientes que viven con VIH).

PCR Cuantitativa o Carga Viral: Viral Es la cuantificacin del Acido Desoxirribonucleico viral en un
lquido corporal estril, utilizando la tcnica de amplificacin de con polimerasa.

Shell Vial: Cultivo celular que detecta los antgenos tempranos del CMV mediante anticuerpos
monoclonales con tincin fluorescente.

Viremia:
Viremia Deteccin de partculas virales en la sangre demostrada con cultivo viral o PCR.

Virolactia:
Virolactia Aislamiento en la leche del virus por cultivo en fibroblastos.

Viruria:
Viruria Deteccin de partculas virales en la orina demostrada con cultivo viral o PCR.

59
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

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62
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

8. Agradecimientos.
Agrade cimientos.

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Licenciado e Bibliotecologa adscrito al CENAIDS.


Lic. Francisco Garca Instituto Mexicano del Seguro Social

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
UMAE

Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
Sr. Carlos Hernndez Bautista
UMAE

63
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

9. Comit
Comi t acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de


Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar Jefe de rea Mdica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Coordinadora de Programas Mdicos
Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Ana Belem Lpez Morales Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador

64
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

10. Directorio Sectorial y del Centro De


De sarrollador

Directorio sectorial Directorio institucional.

Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social


Dra. Mercedes Juan Lpez Dr. Javier Dvila Torres
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro Social Titular de la Unidad de Atencin Mdica


Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya
Director General
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Instituto de Seguridad y Servicios Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Sociales de los Trabajadores
Trabajadores del Estado
Lic. Sebastian Lerdo de Tejada Covarrubias Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General Coordinadora de reas Mdicas

Sistema Nacional para el Desarrollo Dr. Arturo Viniegra Osorio


Integral de la Familia Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin
Director
Director General

Secretara de Marina Armada de Mxico


Almirante Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina

Secretara
Secretara de la Defensa Nacional
General Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General


Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del
del Consejo de Salubridad General

65
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin por Citomegalovirus en la Edad Peditrica

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica


Dr. Luis Rubn Durn Fontes
Presidente
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios
Titular
Titul ar
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Oshea Cuevas
Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Titular
Secretario Tcnico
Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez
Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ros
Titular
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante. SSN, M.C. Pediatra. Rafael Ortega Snchez
Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara
Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres
Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Padilla Hernndez
Titular
Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Mdico
Dr. Francisco Hernndez Torres
Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Titular
Director General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Agustn Lara Esqueda
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Secretario de Salud y Bienestar
Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
M.C., M.F. y M.A. Rafael Humberto Alpuche Delgado
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverra Aispuro
Titular 2013
201 3-2014
201 4
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Titular
Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Eduardo Gonzlez Pier
Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dra. Sara Corts Bargall
Asesor Permanente
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Privados
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dra. Mercedes Macas Parra
Invitada
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC

66