A Sürgősségi Ellátás Elmélete És Gyakorlata

A srgssgi ellts elmleti
s gyakorlat alapjai
1
A srgssgi ellts elmleti
s gyakorlat alapjai
Az lettudomnyi-klinikai felsoktats
gyakorlatorientlt s hallgatbart korszerstse a vidki kpzhelyek
nemzetkzi versenykpessgnek erstsre
Szerkesztette:
Betlehem Jzsef
Medicina Knyvkiad Zrt Budapest, 2015
2
A kiadvny a kvetkez program keretben jelent meg:
TMOP-4.1.1.C-13/1/KONV-2014-0001
Betlehem Jzsef, 2015

Szerzk, 2015
Medicina Knyvkiad Zrt., 2015
A kiadsrt felel a Medicina Knyvkiad Zrt. igazgatja
Felels szerkeszt: Pobozsnyi gnes

Mszaki szerkeszt: Dczi Imre
Az brkat rajzolta: Olgyai Gza
Terjedelem: 11 (A/5) v
Azonossgi szm: 3870
3
4
Tartalomjegyzk
1. fejezet
A srgssgi ellts rendszere, szervezsi elvei a helysznen s az intzetben . . . . . . . . . . . . . . 9
Betlehem Jzsef dr, Radnai Balzs dr
2. Fejezet
A srgssgi ellts logikai szemllete Az oxyolgia alapfogalmai . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Radnai Balzs dr
3. fejezet
A srgssgi krkpek ltalnos jellemzi, jelek s tnetek rtkelse . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Radnai Balzs dr
4. fejezet
A srgssgi llapotok letkor-specifikus jellemzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Szll Klmn dr, Sulyok Endre dr
5. fejezet
Kommunikci a srgssgi elltsban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Deutsch Krisztina dr
6. fejezet
A kerings s lgzs lells (arreszt s periarreszt llapotok) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Kcse Tams, Radnai Balzs dr, Varga Csaba dr
7. fejezet
A szervi elgtelensgek srgssgi jellemzi s elltsuk, sokk llapotok . . . . . . . . . . . . . . 183
Kanizsai Pter dr
8. fejezet
A tromboemblis krkpek s srgssgi jellemzik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Betlehem Jzsef dr, Horvth Ivn Gbor dr, Nagy Ferenc dr,
Vajda Zsolt dr, Radnai Balzs dr.
9. fejezet
A kardivaszkulris krkpek s jellemzik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Ppai Gyrgy dr
10. fejezet
Az elektrokardiogramm elemzs alapjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Ppai Gyrgy dr
11. fejezet
A lgzrendszer akut megbetegedsei s elltsuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
Horvth Ildik dr
5
6 Tartalomjegyzk
12. fejezet
A gasztrointesztinlis rendszer akut megbetegedsei s elltsuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Mohs-Cseh Judit dr, Mohs Mrton dr
13. fejezet
Szlszet-ngygyszati srgssgi krkpek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405
Tams Pter dr
14. fejezet
A srlsek s azonnali elltsuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
Borsiczky Balzs dr
15. fejezet
A slyos srlt srgssgi elltsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
Varga Csaba dr
16. fejezet
A leggyakoribb akut gyermekgygyszati krkpek s elltsuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
Bognr Zsolt dr
17. fejezet
Srgssgi betegellts az infektolgiban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521
Ternk Gbor dr
18. fejezet
A srgssgi elltst ignyl mrgezsek s elltsuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535
Pap Csaba dr
19. fejezet
A neurotraumatolgiai esemnyek jellemzi s elltsi stratgija . . . . . . . . . . . . . . . . . . 595
Bki Andrs prof. dr, Ezer Erszbet dr, Vmos Zoltn dr
20. fejezet
Az akut pszichitriai krkpek s elltsuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607
Vrs Viktor dr, Fekete Sndor prof. dr
21. fejezet
Tovbbi neurolgiai srgssgi krkpek
Az akut vesztibulris szindrmk (AVS) differencil diagnosztikja . . . . . . . . . . . . . . . . . 625
Nagy Ferenc dr
22. fejezet
A srgssgi onkolgiai llapotok s elltsuk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635
Radnai Balzs dr
23. fejezet
A srgssg hatrterleti krkpei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 647
Bir Zsolt dr, Varsnyi Balzs dr
6
Tartalomjegyzk 7
24. fejezet
A srgssgi ellts igazsggyi vonatkozsai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
Angyal Mikls dr
25. fejezet
A katasztrfa egszsggy szervezsi elvei s a katasztrfk felszmolsa . . . . . . . . . . . . . . 687
Gndcs Zsigmond dr
26. fejezet
Veszlyhelyzetek menedzsmentje (esetismertetsek) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705
Schfer Jrgen
27. fejezet
A higiniai szablyok alkalmazsa a mentsben s az intzeti srgssgi elltsban
(veszlyes hulladkok kezelse) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 713
Betlehem Jzsef dr, Pk Emese
28. fejezet
A hirtelen egszsgkrosodott betegek mobilizlsnak ltalnos szablyai . . . . . . . . . . . . . 723
Betlehem Jzsef dr
29. fejezet
A hirtelen egszsgkrosodott emberek lelki reakcii a srgssgi elltsban . . . . . . . . . . . . 731
Psztor Attila
30. fejezet
A srgssgi gygyszerels alapjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743
Radnai Balzs dr
31. fejezet
A lgiments helye a srgssgi elltsban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773
Kdr Balzs dr
32. fejezet
A szepszis korszer szemllete a srgssgben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787
Bernyi Tams dr
33. fejezet
Egszsggyi beavatkozsok s korszer eszkzk, eszkzhasznlat
a srgssgi elltsban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823
7
1. FEJEZET
A SRGSSGI ELLTS RENDSZERE, SZERVEZSI ELVEI A HELYSZNEN S AZ
INTZETBEN (BETLEHEM JZSEF DR, RADNAI BALZS DR)
1.1 A SRGSSGI ELLTS SZERVEZSE S OSZTLYOZS A HELYSZNEN S AZ

INTZETBEN
(BETLEHEM JZSEF DR.)
Az egszsggyi ellts megfelel, hatkony szervezse a fejlett trsadalmakban az

egszsges trsadalom fenntartsnak a prevencin tl egyik alapvet eleme. A
trsadalmak egszsggyi elltsra fordtott kapacitsainak egyre hatkonyabb felhasznlsa
valamennyi ellts szervez s finanszroz s egszsgbiztost alapvet rdeke. Az
egszsggyi elltrendszerhez val hozzfrs sokfle ellts-szervezsi modell alapjn
lerhat, azonban ami mindegyikben alapvet krds, azaz akut betegellts lehet
legszlesebb biztostsa a rszorulk szmra. A multidiszciplinris srgssgi ellts nll
fejldse s az elltsszervezsben val megjelense az elmlt 50 v vvmnya az
egszsggyi elltrendszerben, mely mra teret nyert a vilg legtbb fejlett orszgban.
Vilgviszonylatban is igaz, hogy a srgssgi elltrendszer intzeten kvli s intzeti
rszben egyre tbb beteg jelenik meg vrl vre, s egyre tbben vlasztjk az egszsggyi
elltsba val kerls els kapujaknt a srgssget. Ez a tendencia egyre nagyobb nyomst
jelent a mentsben s az intzeti srgssgi ellt egysgekben a humnerforrs s a
materilis kapacitsok rendelkezsre llsa tekintetben.
Haznkban is tbbfle koncepci ltott napvilgot a srgssgi elltrendszer fejlesztse
rdekben. A Nemzeti Fejlesztsi Terv II. (2007-2013) rszeknt a hierarchikus srgssgi
elltrendszer felptst az albbiakban kpzeltk el:
0. szint egszsgvonal laikus telefonos/internetes tancsad szolglat

1. szint prehospitlis srgssgi ellts: alapelltsi kzponti gyelettel s ments
2. szint hospitlis srgsgi ellts: srgssgi elltst vgz krhzak (SO2) s regionlis
srgssgi elltst vgz krhzak/centrumok (SO1), valamint specilis srgssgi esetek 4-5
kzpontja
Ennek eredmnyeknt egysges irnyts mellett (diszpcserszolglat) egy belpsi ponton

keresztl kerlnnek a srgssgi esetek az egszsggyi elltrendszerbe. Ez lehetv tenne
egysges digitalizlt betegdokumentci s bizonyos helyzetekben a telemedicina
bevezetst. Ezek alapjn lehetne egysgesteni, tervezni s szervezni a szksges srgssgi
humnerforrs szksgletet. A srgssgi ellts egyes elemeinek egymshoz illeszkedst
az un. intervallum modell szemllteti leginkbb, mely felleli a teljes ellts idbeli fbb
tevkenysgeit is. Az egszsg krosods bekvetkezsnek idpontjtl szmba veszi az es
segtsg riasztstl a mentegysg intzeten kvli bevethetsgnek idpontjig eltelt idt
s a kzben zajl esemnyeket. (1.1. bra) A szervezs folytatst jelenti az intzeti
betegtadst kveten az intzmnyben zajl algoritmizlt tevkenysgek sorozata, ami
sokszor legalbb annyira kritikus tud lenni magas idfaktor folyamatok esetben, mint az
els szlels s ellts. Erre mr intzeti krlmnyek kztt is szmos standardizlt eljrs
kerlt kidolgozsra s bevezetsre bizonyos nemzetkzi irnyelvek alapjn, pl.: akut
koronria szindrma, stroke elltsa. Ezeket a folyamatokat azonban csak standardizlt s
auditlt egszsggyi elltrendszerekben lehet minsgileg megfelel mdon biztostani.
9
1.1. bra A srgssgi ellts Intervallum Modellje Spaite et al nyomn
Az egszsggyi elltsban azonban a hirtelen jelentkez nagy ltszm s klnbz

slyossg betegek elltst optimalizlni kell, melynek vannak egszsggyi elltsi
szakmai szablyai s vannak szervezsi (logisztikai) szempontjai. Ezeket az elveket mr az
ellts legkorbbi szakasztl rvnyesteni kell ahhoz, hogy a rendszer tervezethet legyen
s rendelkezzen olyan puffer kapacitsokkal is, melyek kiemelt kresemnyek alkalmval
mobilizlhatk.
BETEGOSZTLYOZS
Az egszsggyi srgssgi ellts optimalizlsnak egyik mdja a betegek kztti
klnbsgttel, a betegosztlyozs, annak rdekben, hogy minl tbb beteget lehessen
optimlis felttelek mellett elltni. A betegosztlyozssal foglalkoz rszben rviden
ttekintsre kerl az egyidejleg vagy kzel egy idben jelentkez nagyszm elltsra
szorul beteg elltsi filozfijnak kialakulsa s fejlddse, megemltve a vilgon jelenleg
legelterjedtebb betegosztlyozsi rendszereket.
A betegosztlyozs a srgssgi ellts sorn kritikus helyzetknt merl fel, ahol a srgssgi
ellts alapelvn tl, vagyis a rszorulk fldrajzi helyktl fggetlenl azonos esllyel,
azonos idn bell jussanak azonos minsg egszsggyi elltshoz, finanszrozhatsgot is
meg kell tudni teremteni. Ezt az optimlis elvet azonban nem sikerl tartani nagy szm,
kzel egy idben egy helyen jelentkez rszorul beteg esetn.
FOGALMA
A betegosztlyozs (triage francia sz) egy olyan folyamat, mely sorn a betegek kztt az
ellts sorrendje a betegsgk slyossga alapjn kerl meghatrozsra, mivel az elltshoz
szksges forrsok valamilyen szempontbl trben s vagy idben korltozottak. Ez
10
gondolkods nem csak a tnyleges terpis beavatkozsok vgzsre vonatkozik, hanem
kiterjedhet a kimentsre, szlltsra s intzeti progresszv, definitv ellts biztostsra is.
Az osztlyozs vgzsre szmos helyzetben addhat szksg, melyek kzl kiemelked

jelentsggel brnak a polgri letben a tmegbalesetek, tmegszerencstlensgek,
katasztrfk s a hbors vagy terrorcselekmny sjtotta krlmnyek kztt vgzett
osztlyoz tevkenysgek. Az betegosztlyozs helyszne szerint megklnbztetnk
intzeten kvli, helyszni (feltallsi helyen vagy ahhoz kzel es alkalmas helyen vgzett
tevkenysget) s intzeti (valamilyen szint egszsggyi ellt intzmnyben alkalmazott
eljrst) osztlyozst. Specilis helyzetnek mindl a terror vagy harci cselekmny sjtotta
terlten vgzett betegosztlyozs, mely az tlagosnl nagyobb kihvst jelent.
1.2. bra Betegosztlyozs tmeges krhelyen replbalesetet kveten Frankfurt am

Mainban
KIALAKULSA
A legels betegosztlyozsi elgondols a katonai medicinhoz vezethet vissza, melyrl a
kzpkorbl vannak rsos emlkek, azonban a legmeghatrozbb orvos-szakmai
jelentsggel br elgondolst s tettet Dominque Jean Larrey (1766-1842) Napleon
fsebsze hajtotta vgre egy ma mr egyszernek is nevezhet harctri elltsi elv
bevezetsvel. A szelekcis elv a harctri sebeslt elltsban kerlt bevezetsre korbbi srlt
elltsi megfigyelsek alapjn 1812-ben a Borogyini csatban. A mozg hadikrhz
fogalmnak megalkotsa mellett az ellts alapelve alapjn az elssegly 15 percen bell
kellett, hogy megtrtnjen annak rdekben, hogy a sebszi definitv ellts 24 rn bell
megvalsulhasson.
11
Larrey-fle harctri srltosztlyozs alapjai:
Azok, akik valsznleg tllik, fggetlenl attl, hogy milyen elltsban
rszeslnek
Azok, akik valsznleg meghalnak, fggetlenl attl, hogy milyen
elltsban rszeslnek
Azok, akik esetben az azonnali beavatkozs pozitv eredmnyt hozhat
1.1. tblzat Larrey-fle harctri srltosztlyozs alapjai
A gondolat egyszersge s logikus volta ellenre ma mr nem hasznlatos ebben a formban

az elv, azonban kritikus s nha kaotikus helyzetekben sztnsen leginkbb ez az eljrs
kerl alkalmazsra.
A katonai orvoslshoz ktd osztlyozsi elv nagyon sokig tartotta magt, hisz ez volt a
meghatroz, tmeges srltet leggyakrabban eredmnyez helyzet a jrvnyok mellett
vszzadokon keresztl.
1.1.1.NEMZETKZI RENDSZEREK
A modern betegosztlyozsi rendszerek krhzi elltsban val megjelensvel felmerlt az
osztlyozs alapjt kpez kategrik, sklk egysgestsnek gondolata. Ez kzel sem
egyszer krds, hisz a trtnelmi fejlds nyomn klnbz prioritsi szintek jttek ltre,
melyek klnbz egszsggyi elltsi rendszerben gykereztek, klnbz trsadalmi,
egszsgpolitikai s finanszrozsi rendszerben fejldtek. A srgssg, mint alapvet
egszsggyi elltsi fogalom meghatrozza azt is, hogy miknt viszonyul az ellt az
elltsra szorulk tnyleges kezelshez, vagyis kit tart az elltsban elbbre sorolandnak s
ki az, akinek a vrakoztatsa az llapotban szmottev rosszabbodst nem idz el az adott
rendelkezsre ll krlmnyek kztt.
A nemzetkzi rendszerek ismertetst a triage megvalsulsnak helye szerint fogjuk
ismertetni: helyszni (field triage) s intzeti (emergency department triage) alapjn.
HELYSZNI BETEGOSZTLYOZSI RENDSZEREK

STaRT (Simple Triage and Rapid Treatment)
A STaRT betszval rvidtett helyszni betegosztlyozsi rendszer elsajttsa viszonylag kis
felkszltsget ignyel, ezrt mentpolk, tzoltk s katonk ltalnos kikpzse sorn
oktatott tmeges helyzet kezelsi forma. Szmos hadsereg vezette be s jelenleg is
alkalmazza. A polgri letben tmeges balesetek, tmegrendezvnyek biztonsgi terveiben is
szerepel, mint elltsi elv s katasztrfahelyzetek esetn pl.: fldrengsnl is alkalmaztk mr.
Az ellts lnyege abban rejlik, hogy az elltnak klnbsget kell tennie a slyos, azonnali
szlltst ignyl esetek s a knny esetek kztt. Termszetesen ezt tbb kategrira
bonthat, melyekhez tovbbi pontosan meghatrozott beavatkozsi sor kapcsoldik.
A START betegosztlyozsi kategrik:

- akiken mr nem lehet segteni
- akik azonnali szlltst ignyelnek
- akik szlltsa halaszthat
- knny srltek, akiknek nincs srgs elltsra szksgk
1.2. tblzat A START betegosztlyozsi kategrik
12
Ahrweileri Tirage
Nmetorszgban Bad Neuenahr-Ahrweiler-ben 2002-ben szmos nmet s klfldi
szakember rszvtel konszenzus konferencia keretben dntttek arrl, hogy a mg
Nmetorszgon bell is sokfle elssorban intzeten kvli betegosztlyozsi rendszert ajnls
formjban egysgestik s idkznknt fellvizsgljk, ha ennek jabb szakmai alapjai
adottak.
1.3. tblzat Az Ahrweileri Tirage kategrik
Az itt meghatrozott osztlyozsi kategrik T1-T4 Eurpa szmos orszgnak prehospitlis

elltrendszerben nyertek teret s alkalmazzk jelenleg is.
INTZETI BETEGOSZTLYOZSI RENDSZEREK

Az intzeti srgssgi osztlyok kialakulsa nem tl rgmltra nylik vissza a vilg fejlett
egszsggyi elltssal rendelkez orszgaiban. Az osztlyok-fogadhelyek ltrejttnek
szksgessgt szmos tny tmasztja al, mely az elltrendszer szervezsnek vltozst is
jelenti. Az ellts helyt tekintve a krhz fekvbeteg elltst nyjt egysgeihez kzel kerl
elhelyezsre a legalapvetbb diagnosztikus (kpalkots, orvosi laboratriumi httr)
egysgesek knny elrhetsgvel. A srgssgi ellt egysg azonban nagyon gyakran nem
csak egy szr funkcit tlt be, hanem tkz pontt is vlhat az intzeten kvli ellts s az
intzeti ellts kztt. Az utbbi idben a vilg fejlett egszsggyi elltssal rendelkez
orszgiban egyre tbbszr az els fogad pontja az egszsggyi elltrendszernek, ami az
egysg szerept is hangslyozza s eltrbe helyezi a betegosztlyozs szakszersgnek
fontossgt. A srgssgi ellt egysgen megjelen betegek slyossgnak sszettele
bizonyos mrtkig informcit ad az alapelltsi rendszer gate keeper funkcijnak
rvnyeslsrl is. Hiszen minl kisebb az igazn intenzifiklt, magas priorits esetek
szma a srgssgi ellt egysgben, annl valsznbb, hogy az alapellts helyett kerl
kihasznlsra a srgssgi elltrendszer akut betegellt egysge. Az elltsra vrk
egszsggyi elltsi szksgletei idben akr jelentsen is vltozhatnak, mely megllaptst
rendszerbe foglalt kezels formjban az 1960-as vekben mr lertk, vagyis az polk
idrl-idre jrartkeltk a vrakoz beteg llapott akr a belgygyszati, akr a baleseti-
sebszeti ambulancikon, mgis az ltalnostsa s szles rendszerbe emelse sokat vratott
magra.
Az intzeti srgssgi ellt egysgben vgzett betegosztlyozs sorn az egysges elvek

kialaktsban komoly segtsget jelentett az un. osztlyoz sklk standardizlsnak,
konszenzusos fejlesztsnek ignye. Ez nem jelenti azt, hogy csak egy skla ltezik, st a
szakirodalom rmutat arra, hogy rengeteg flt alkalmaznak jelenleg is, hanem tbb is
alkalmazhat az elltrendszer bizonyos sajtossgainak figyelembevtelvel.
A betegosztlyozsi (triage) sklk szerepe
13
A betegosztlyozsi sklk azt a clt szolgljk, hogy a betegek vrakozsi idejt az llapotuk
slyossgnak megfelelen gy tudjk optimalizlni, hogy olyan gyorsan amennyire csak
szksges kezeljk a vezet tneteket s cskkentsek a kezels kslekedsnek (megnylt
vrakozs) negatv kvetkezmnyeit.
A vizsglat s rtkels sorn meghozott dntsek legtbb esetben alapveten kt f

komponensen nyugszanak:
- a beteg vitlis paramterein (lgzs szm, pulzus szm, SpO2, vrnyoms, eszmlet,
testhmrsklet)
- s az szlelhet vezet tneteken.
A sklk sszetettsge s rtkelsi alapjuk az eltelt harminc v sorn elg vltozatos kpet
mutatott, melyrl elmondhat, hogy az alkalmazott egszsggyi elltsi srgssgi
koncepcihoz illeszkedett leginkbb. Az 1990-es vek ta egyre tbb j nemzeti srgssgi
osztlyozsi rendszert dolgoztak ki s vezettek be FitzGerlad nyomn, mg a 2000-es vektl
a diverzifiklt sklk terjedtek el.
A sklk legfbb tpusai:
Egyni rtkels (best guess)
Hromosztat (jelzlmpa)
Piros letveszlyes
Srga srgs
Zld nem-srgs
Ngyosztat
tosztat
Tzosztat
Termszetesen rthet, hogy a nagyfok diverzits fldrajzilag kzel es orszgok kztt nem
szerencss, ezrt ezek llami szint egysgestsre trekednek sok helyen. Erre kifejezetten
j plda Ausztrlia, ahol az egsz orszgban elsk kztt tettk ktelez rvnyv az egy
rendszer hasznlatt, mg Eurpban tallunk olyan orszgot, pldul Svdorszg, ahol 37
apr vagy nagyobb elemeiben klnbz betegosztlyozsi rendszert szmoltak ssze. Ezzel
egytt is a fejlett orszgok kztt is van legalbb 30, ahol hivatalosan nem mkdik
srgssgi betegosztlyozsi rendszer s ahhoz ktd skla.
A 2000-es vektl a legelterjedtebb betegosztlyozsi rendszerek s a hozzjuk ktd
sklk:
Australian Triage Scale (ATS)
Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS)
Manchester Triage System (MTS)
Emergency Severity Index (ESI)
Gruppo Formazione Triage (GFT)
Geneva Emergency Triage Scale (GETS)
Soterion Rapid Triage Scale (SRTS)
Cape Triage Score (CTS)
Taiwan Triage System (TTS)
Ipswich Betegosztlyoz Skla (Ipswich Triage Scale ITS)

A vilgon meghatroz intzeti betegosztlyozsi kategriarendszerek alapjt leginkbb az
Ipswich Krhzban (Ausztrlia) kidolgozott sklhoz szoktk visszavezetni. Ez olyan
alapvetst fogalmazott meg, ami a ksbbi intzeti osztlyozsi rendszerek alapjt kpezte.
Az ITS magban foglalt egy a beteg llapott vizsgl gyors s egyszer srgssgi llapot
rtkelst, ami alapjn a betegek egyes kategrikba val elklntst vgeztk. A
14
megfigyelsi rendszer alapveten az akut betegellts sorn az polk ltal vgzett egyes
tevkenysgek szisztematikus megfigyelsvel s lersval formldott. Ebben meghatroz
szereppel brt a betegllapotnak poli rtkelse s az pol ltal becslt id, ami alatt a
beteget orvosnak kell ltni. Ez alapjn alakult egy az idmrtkhez kthet tosztat skla.
Ipswich Triage Scale (ITS)

Milyen gyorsan kell orvosnak ltni a beteget az osztlyoz pol rtkelse alapjn?
Msodperceken bell
Perceken bell
Egy rn bell
rkon bell
Napokon bell
1.4. tblzat Az Ipswich Triage Scale (ITS) kategrii
A sklval vgzett egy ves adatgyjtst s validcit kveten a skla alkalmasnak

bizonyult arra, hogy orszgosan is bevezessk nemzeti, majd tbb orszgra kiterjeden
Ausztrlzsiai Triage Skla nven (ATS - Australasian Triage Scale). Az ITS lehetsget
biztostott arra is, hogy megalkossk a hozz kapcsolhat finanszrozs szempontjbl is
rtelmezhet, rfordtsokat tartalmaz Srgssgi Betegsg Csoportokat (Urgency Related
Groups). Az ITS alap betegosztlyozsi sklt 1994 ta vezettk be orszgosan egysgesen
(National Triage Scale), majd 2000 ta jabb validcik s kutatsok alapjn Ausztrlzsiai
Betegosztlyozsi Sklaknt fogadtk el.
Ausztrlzsiai Betegosztlyozsi Skla (Australiasian Triage Scale ATS)

Ezt kutatsi s fejlesztsi folyamat olyan jelentsggel brt a srgssgi rendszerek szervezse
tekintetben, hogy alapja lett a ksbb kidolgozott s bevezetett kanadai s brit
betegosztlyozsi rendszereknek is.
Az ATS szlesebb kr elterjesztsre oktatsi anyagok is kidolgozsra kerltek, melyeket az
ausztrl kormny a 2000-es vek elejn jelents sszegekkel is tmogatott a szakmai
konszenzus erstse rdekben is.
Kategria Jellemzk rfordtsok az ellt egysg

teljestmnybl
ATS 1 azonnali ellts 100%
ATS 2 10 percen belli ellts 80%
1.5. tblzat Az Ausztrlzsiai Betegosztlyoz Skla (ATS) tagolsa
Az egyes prioritsi kategrikhoz azokat az idket rendeltk, amin bell az els szlelst egy
orvosnak is meg kell tennie, de alapveten az osztlyozst az pol vgzi. Az ATS
jelentsge abban is lemrhet, hogy szmos orszgban klinikai indiktor, melyhez
finanszrozsi rendszer kapcsoldik.
Kanadai Betegosztlyozsi s Akuitsi Skla (Canadian Triage and Acutiy Scale CTAS)
A CTAS-t alapveten az ATS alapjn dolgoztk ki elsknt New Brunswickben s vezettk
be 1999-ben Kanadban. Az alkalmazs kzben szerzett tapasztalatok alapjn 2004-ben s
2008-ban aktualizltk. A fejlesztsek sorn elkszlt egy digitalizlt vltozata is, mely 1997
15
ta rendkvl megknnyti nemcsak az adatok archivlst, hanem ksbbi tudomnyos
elemzsnek lehetsgt is. Az osztlyozs alapjul, hasonlan az ATS-hez, az rkezs s az
els orvosi szlels kzti id szolgl. Az elsdleges rtkelskor viszonylag rszletes tnet s
panasz lista alapjn dolgoznak az polk. Az osztlyozst egy meghatrozott id mlva, vagy
ha a pciens llapotban vltozs ll be, jra elvgzik.
Kategrik Jellemzk
CTAS 1 jralesztend azonnali ellts
CTAS 2 letveszlyes 15 percen belli ellts
CTAS 3 srgs 30 percen belli ellts
CTAS 4 halasztott srgs (semiurgent) 1 rn belli ellts
CTAS 5 nem srgs 2 rn belli ellts
1.6. tblzat A CTAS kategrik jellemzi
Mdostott vltozata ltezik gyermekgygyszati s vidki srgssgi elltsra is. A legjabb

irnyelv tdolgozs 2014-ben trtnt meg.
Manchester Betegosztlyozsi Rendszer (Manchester Triage System MTS)

Az MTS kifejlesztse az Egyeslt Kirlysgban Manchester vrosban trtnt meg szintn az
ATS nyomdokain. Elterjedten fleg a Nagy Britanniban s Nmetorszgban alkalmazzk.
Az osztlyozs rendszere 52 vezettnetre pl, ami egy algoritmus (flowchart) alapjt
kpezi, pl.: fejfjs, hasi fjdalom. Ezek kzl kivtelt kpez, ha a beteg letveszlyes
llapotban van, elviselhetetlen fjdalomrl panaszkodik vagy eszmletlen. Ezeket figyelembe
vve az pol rkezskor osztlyozza a beteget, ami alapjn elll a srgssgi kategrija.
Gyermekgygyszati alkalmazs is ltezik.
Srgssgi Slyossgi Index (Emergency Severity Index ESI)

Az ESI szintn az 1990-es vekben kerl kifejlesztsre az USA-ban tosztat betegosztlyoz
sklaknt. A priorits fellltsnak alapjt a betegsg slyossga s az elltshoz szksges
erforrsok hatrozzk meg. Az algoritmus ngy kulcspontot tartalmaz, ahol az osztlyoz
pol krdseket tesz fel. Az ESI 1-2 letveszlyes llapotnak minsl, mg az ESI 3-5
kategrik esetn a vitlis paramterek s az elltshoz szksges forrsok hatrozzk meg a
slyossgot. A szksges forrsokhoz tartozik a rntgen, intravns gygyszerads is. A
rendszert Eurpban svjci elltsi krnyezetre is adaptltk.
16
1.3. bra Az ESI folyamatbra (Christ et al nyomn)
HAZAI BETEGOSZTLYOZSI RENDSZEREK

Intzeten kvli
Az orszgos mentszolglat a tmeges kresemnyek felszmolsra megjtva Figazgati
Utastsknt bevezette az j betegosztlyozsi rendszert, irnymutatst adva Magyarorszgon
a szervezett mentshez kapcsold intzeten kvl srgssgi betegosztlyozsra. A z OMSZ
figazgati Utasts rtelmben azt a mentsi helyzetet minstik tmeges esemnynek, ahol
primer ments sorn egy krlrhat helyen, egy idben trtn behats kvetkeztben
legalbb 7 szemly brmilyen slyossg, vagy 3 f T1 s/vagy T2 slyossg srlst,
mrgezst szenved.
17
1.4. bra Az OMSZ ltal hasznlt betegosztlyoz krtya
Intzeti
Magyar Betegosztlyozsi s Akuitsi Skla (Hungarian Triage and Acuity Scale HuTAS)
Haznkban is voltak trekvsek arra, hogy a srgssgi betegellts 2000-es vektl
megindult bevezetst kveten egysges intzeti srgssgi osztlyozs valsulhasson meg.
A srgssgi elltst vgz hazai vezet intzetek s az Egszsggyi Szakmai Kollgium
srgssgrt felels szakmai tagozatnak tagjai kztt a szakmai konszenzus elssorban a
CTAS elvek tvtelben rhet tetten. Ugyan a jogszablyi szint egysges bevezetse
valamennyi srgssgi ellt egysgben mg nem valsult meg, ennek ellenre a legtbb
helyen bizonyos adaptcikkal ezt a sklt alkalmazzk.
18
1.7. tblzat A HuTAS A Somogy Megyei Kaposi Mr Oktatkrhz, Srgssgi Betegellt
Centrum, 2014.
A hazai jogi helyzet a srgssgi elltsban

A srgssgi ellts hazai szintezse
A srgssgi elltsban klnbz intzeti szinteket jelltek ki, melyek szemlyi s trgyi
minimum feltteleit az egszsggyi szolgltatsok nyjtshoz szksges szakmai
minimumfelttelekrl szl 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet rgzti. A jogszably alapjn
a srgssgi betegellt osztlyok ltalnos feladatai kz tartozik a folyamatos oxiolgiai
kszenlt, mely megfelel trgyi s szemlyi feltteleken nyugszik. A srgsgi osztlyokon
trekedni kell az ambulnsan rendezhet krkpek vgleges elltsra. Az akut betegek
llapotstabilizlst el kell vgezni s biztostani kell a diferencildiagnosztika lehetsgt
akut krkpekben. Intzeten bell mobil reanimcis team mkdtetse is az osztly feladata.
Elssorban a telemedicina trnyersvel meg kell teremteni a konzultci lehetsgt a
prehospitlis elltkkal. tmeneti ideig biztostani kell a bizonytalan s hatresetek
monitorozst. A srgssgi betegellt osztly be kell kapcsoldjon a gradulis s
posztgradulis oktatsba. Szerencss lenne, ha a megfelel felttelekkel rendelkez osztlyok
a tudomnyos kutatsok szmra is elrhetk lennnek. Ezek alapjn:
- Srgssgi fogadhely (monoprofil intzetben kialaktott srgssgi betegek
fogadsra alkalmas hely, melyben megtallhatk a slyos betegek elltshoz
szksges felttelek)
- Srgssgi Osztly 2 (SO2) (olyan krhzak, melyek 100 ezer f alatti beteg elltst
vgzik, ahol lehetsg szerint minden mszakban elrhet srgssgi szakorvos)
- Srgssgi Osztly 1 (SO1) (olyan krhzak, melyek 200 ezer f alatti beteg elltst
vgzik, ahol lehetsg szerint minden mszakban kell srgssgi szakorvos)
- Srgssgi centrumokkal rendelkez krhzak (SO1-szint elltshoz kapcsoldik
specilis httr szakma)
19
1.5. bra Egy mkd srgssgi osztly kpe
Ezen fell Magyarorszgon szmos jogszably hatrozza meg a srgssg trgykrbe tartoz
legfontosabb fogalmakat. Ezek az albbiak:
47/2007 (V.11.) ESzCsM rendelet az egszsggyi ellts folyamatos mkdtetsnek egyes

szervezsi krdseirl
4. (1) A srgssgi betegellt rendszer az egszsggyi ellt rendszer azon szervezeti
egysgeibl ll, amelyeket a beteg heveny tnete, hirtelen fellp fjdalma, illetve
egszsgromlsa miatt tvkzlsi eszkz tjn vagy szemlyesen felkereshet, s elsdleges
elltsban rszesl idertve, ha az alapellt gyelet az otthonban, illetve a tartzkodsi
helyn ltja el a beteget. A srgssgi betegellt rendszer fekvbeteg elltson kvl
szervezett formja a ments is.
4. (2) A srgssgi betegellt rendszer keretben a heveny tnetek vagy srgssgi elltst
ignyl krkp miatt jelentkez vagy beszlltott beteg fogadsra az egszsggyi
szolgltat a kln jogszablyban meghatrozott szakmai minimumfeltteleknek megfelel
a) fekvbeteg-elltson kvl szervezett (alapelltsi) gyeletet,
b) fekvbeteg-ellts keretben
ba) srgssgi fogadhelyet (rszleget),
bb) srgssgi betegellt osztlyt,
bc) gyeleti szolglatot,
c) a munkavgzs helysznn kvl szervezett kszenlti szolglatot alakt ki.
4. 6) A srgssgi fogadhelyre, srgssgi betegellt osztlyra, felvtelt teljest osztlyra
trtn betegfelvtelrl, a srgssgi egysgbl trtn betegtadsrl vagy ms
intzmnybl trtn tvtelrl a kezelsrt felels orvos, vits esetben az gyeletvezet
orvos dnt.
(7) A (2) bekezds b) pontja szerinti srgssgi egysg szmra biztostani kell a
progresszivitsi szintnek megfelel diagnosztikai s konzliumi htteret,
b) az jralesztsi feladatok elltsra szervezett szakmai egysg (a feladatra kikpzett
szemlyzet s megfelel felszerels) mkdst.
20
52/2006. (XII. 28.) EM rendelet a srgs szksg krbe tartoz egyes egszsggyi
szolgltatsokrl
A ktelez egszsgbiztosts elltsairl szl 1997. vi LXXXIII. trvny (a tovbbiakban:
Ebtv.) 83. -nak (7) bekezdsben kapott felhatalmazs alapjn a kvetkezket rendelem el:
1. Az Ebtv. 18/A. (6) bekezdse f) pontjnak, valamint az egszsggyrl szl 1997.
vi CLIV. trvny 142. (2) bekezdse c) pontjnak alkalmazsban a srgs szksg krbe
tartoz egszsggyi szolgltats minden olyan egszsggyi tevkenysg, amelyet a
mellkletben meghatrozott, az letet veszlyeztet llapotok s betegsgek szakszer
elltsa, valamint azok maradand egszsgkrost hatsnak megelzse rdekben - a
beteg llapotnak stabilizlsig - vgeznek.
2. Az Ebtv. 23. -a d) s e) pontjnak alkalmazsban a srgs szksg krbe tartoz
egszsggyi szolgltats minden olyan egszsggyi tevkenysg, amelyet a mellkletben
meghatrozott, az letet veszlyeztet llapotok s betegsgek szakszer elltsa, valamint
azok maradand egszsgkrost hatsnak megelzse rdekben fekvbeteg-ellts
keretben vgeznek, a diagnzis fellltstl a tisztzott krllapot els alkalommal trtn
szakszer elltsig.
Srgs szksg krbe tartoz, letet veszlyeztet llapotok s betegsgek:

1. letet veszlyeztet, vagy maradand egszsgkrosods veszlyvel jr (kls vagy
bels) vrzs
2. tmeneti kerings- s/vagy lgzslellssal jr llapotok (Pl. embolia, Adams-Stokes-
Morgagni szindrma., syncope, fulladsok, letet veszlyeztet ritmuszavarok, klinikai hall
llapota)
3. letveszlyes endokrin- s anyagcsere llapotok, a folyadk- s ionhztarts
letveszlyes zavarai
4. Kzponti idegrendszeri kompresszi veszlyvel jr krkpek (Pl. agydma, fejfjs,
szdls, tumor, gyullads, fejldsi rendellenessg, trauma)
5. Eszmletlen llapotok
6. Status epilepticus s tneti grcsrohamok
7. Hirtelen fellp ltszavar, ltsveszts, vrs szem, szemsrls
8. Szepszis
9. Magas hallozs, vagy slyos szvdmnyek kialakulsnak veszlyvel jr hirtelen
fellp, vagy progredil, nem-sebszeti betegsgek s rkatasztrfk elltsa
10. Szls, koraszls, lepnylevls, slyos terhessgi toxmia, eclampsia jszltt
elltsa, akut ngygyszati vrzs
11. Sokk megelz s sokkos llapotok, letveszlyes allergis s anaphylaxis llapotok,
szisztms s poliszisztms autoimmun betegsgek krzis-llapotai
12. Az immunrendszer fokozott, vagy kros mkdsn, illetve a csontveli vrsejtkpzs
elgtelensgn alapul heveny vrsejthiny-llapot
13. Veleszletett, vagy szerzett vralvadsi zavar alapjn ltrejv heveny letveszly
14. Akut lgzsi elgtelensg, lgt szklet (Pl. ggedma, asthms roham, idegentest,
fullads)
15. Mrgezsek
16. Akut hasi katasztrfk s azok kpben jelentkez, nagy fjdalommal, grcskkel jr
krkpek (Pl. blelzrds, appendicitis, perforatio, mhenkvli terhessg, petefszek ciszta
megrepedse, tuboovarialis tlyog, kocsnycsavarodott cysta, kizrt srv, epegrcs,
vesegrcs, vrvizels)
17. gs-fagys (III.-IV. fok s nagykiterjeds I-II. fok, s/vagy az letminsg
szempontjbl klnsen veszlyeztetett testtjat vagy a lgutakat rint)
18. Elsdleges sebellts
21
19. Testregek (koponya, mellkas, has) s parenchyms szervek (szv, td, lp, mj, vese)
srlse
20. Compartement szindrmk
21. Nylt trsek s decollement srlsek
22. Amputcik (replantcis lehetsgekkel vagy azok nlkl)
23. Slyos medencegyr trsek
24. Politraumatizci, tbbszrs srlsek
25. Bvrbalesetek, magassgi betegsg, keszonbetegsg, barotrauma
26. ramts, elektrotrauma
27. H- s hidegrtalom, kihls, hypothermia, hyperthermia, napszrs, hguta
28. Slyos akut sugrrtalom s sugrbetegsg
29. ngyilkossgi ksrlet s szndk, mentlis llapottal sszefgg kzvetlen
veszlyeztet llapot
30. Heveny pszichs zavarok, pszichzisok
31. Infektolgiai krkpek, melyek nmagukban vagy szvdmnyeik rvn az letet
veszlyeztet llapotot idznek el.
1.2 A TRIAGE, MINT A SRGSSGI BETEGELLTS SZERVEZ ALAPELVE,

RENDSZERSZEMLLET MEGKZELTSE (RADNAI BALZS DR)
A srgssgi osztlyon foly betegellts az rkez betegek, valamint az ellt szemlyzet
ltszma kztt tartsan fennll arnytalansg miatt valsgos katasztrfahelyzetnek
minsthet. ppen ezrt a honosodott meg a katasztrfamedicinbl klcsnzve a
srgssgi elltsban is a triage, vagyis a betegosztlyozs folyamata.
A triage sz eredete a francia gazdkhoz nylik vissza: az almt, szedst kveten, mg piaci
rtkests eltt a fonnyadtsg foka szerint vlogattk. Ezt a mveletet neveztk triage-nak
(trier [fr]= vlogatni, szortrozni). (Iserson & Moskop, 2007)
A fogalmat s a mgtte megbv filozfit ahogy azt a korbbiakban lttuk - Napoleon
tbori sebsze Dominique Jean LARREY (17661842) alkalmazta elsknt. (Nestor, 2003)
A katasztrfamedicinbl a szemllet fokozatosan szivrgott t a srgssgi elltsba, mg
mra az ott megszlet dntsek legfbb segtsgv vlt.
A triage eljrs lnyegben egy elszrs, betegosztlyozs, mely sorn gyors
llapotfelmrst kveten nyilatkozni tud az azt vgz egszsggyi ellt arrl, hogy a
szksen rendelkezsre ll erforrs felhasznlsa indokolt-e, s amennyiben az, mikor s
milyen mrtkben indokolt. A triage folyamn teht a szks erforrsokat a magas
priorits betegekhez allokljuk, mg az alacsony priorits illetve a remnytelen kilts
betegektl megvonjuk azokat. (Moskop & Iserson, 2007)
22
6. bra: A triage jelentse, alkalmazsnak sszehasonltsa.
A triage a srgssgi diagnosztika eszkze, mely nem is diagnosztika, inkbb a beteg

llapotnak felmrse, a priorits valamint az elltsi igny szksges szintjnek egyidej
meghatrozsval.
A triage tevkenysg outputjt a betegellts szksgessgre illetve annak idbeli
vgrehajtsa kpviseli.
A triage tevkenysg annak ellenre, hogy egysges szemlletet jelent, egysges
szempontrendszert alkalmaz szmos, egymstl szitucifggen eltr megvalstst
jelent.
Az egyes szitucikban eltr triage motivcit s szempontokat foglalja ssze a kvetkez
bra.
Lokalizlt Kiterjedt
Intenzv Tbbsrl
Srgssgi Harctri tmeges katasztrf
terpis tes baleset
baleset a
Helysznen Helysznen Kezdetben
j, elfogadhat kevs,
Elrhet Relatv Relatv Tartsan
szlltsi , szlltsi majd
erforrs elgsges elgsges elgtelen
prioritsho prioritsho fokozatosa
z elgsges z elgsges n bvl
Vltoz, a
Megtartott,
Trsadal katonai Helyileg s Kaotikus,
legfeljebb
mi Megtartott Megtartott hierarchia tmenetile gyakran
helyi
rendszer ltalban g fellazul elhzdan
konfzi
intakt
Magas a Helysznen Alacsony a Kezdetben
Ellt/ell legrszoru- : harctren, mrskeltt
Extrm
tand lbbak Magas mrskeltt magasabb l az
alacsony
arny szmra, l az ellt alacsonyig,
magastl alacsonyig helyen majd
23
Lokalizlt Kiterjedt
Intenzv Tbbsrl
Srgssgi Harctri tmeges katasztrf
terpis tes baleset
baleset a
mrskelti magas
g a tbbiek Krhzban
rszre : magas
Betegra Lineris Csoportos,
m-lsi Lineris Lineris Csoportos vagy majd Lineris
mintzat csoportos lineris
A legjobb
becslt
kimenetel
beteget
elsknt.
Legbete-
A legjobb A legjobb
gebb
becslt becslt Moribund Nincs.
elltsa
Vltoz kimenetel kimenetel kategria
elsknt
Triage (triage beteget beteget alkalmazs Miniml-
(esetleg a
mdszerta tevkeny- elsknt. elsknt. a tovbbi beavatko-
srgs
n sg nem erforrs zsra
kategrib
jellemz) Moribund Moribund rendelkez korltoz-
a sorolt,
kategria kategria sre dik
kevsb
ritka gyakori llsig,
beteg)
illetve a
trsadalmi
rend
visszall-
sig
7. bra: A triage alkalmazsnak indoka s mdja eltr helyzetekben s szakterleteken.
Mdostva tvve, tdolgozva. (Iserson & Moskop, 2007)
Ahogy az brn lthat, a katonai s katasztrfahelyzetben tallkozunk szks erforrssal,

mg a srgssgi ellts sorn a triage elv alkalmazsnak indoka inkbb az ellts
adagolsban, a betegellts sorrendjnek meghatrozsban keresend, mely a kzgazdasgi
mrlegelsnek is trgya.
Tbb okbl kifolylag is fontos a triage ismerete. A prehospitlis triage a bejelentsek
alkalmval trtnik meg. Ekkor dl el, hogy milyen szint mentegysg, s - amennyiben
egyidejleg tbb esetbejelents rkezik - mikor kerl riasztsra. A srgssgi osztlyok
legtbbje mr a betegtads sorn a prehospitlis ellttl elvrja a triage-szint megjellst.
Ez a trekvs azonban nem tekinthet helyes gyakorlatnak, mivel a triage megllaptsa tbb
kell legyen egyszer numerikus szintmeghatrozsnl (lsd ksbbiekben). Ennek ellenre a
srgssg foknak prehospitlis ellt ltal trtn meghatrozsa nemcsak tmogatand,
hanem elvrt is, ez ugyanakkor nem ptolhatja a srgssgi osztlyos triage folyamatt!
DNTSEK A SRGSSGI ELLTSBAN
Specilis helyzet, specilis dntsi krnyezet

Az erforrsok optimalizlsa cljbl meghozand dntsek az egszsggyi gazat
sajtossgait figyelembe vve- ltalban:
- Rvid idn bell, gyorsan meghozandak.
24
- Gyakran nem ismertek s nem megjsolhatak a dnts kvetkezmnyei.
- Esetenknt rosszul strukturlt problmk esetben hozandk meg.
- Dntselmletben s trsadalomtudomnyban nem jratos dntshozk ltal
szletnek.
- A dnts gazdasgi, trsadalmi s egyni tnyezi, tovbb a dntshoz trsadalmi
helyzete gyakran konfliktus(oka)t szl.
- A dntshoz (orvos, egszsggyi szakdolgoz) s a kvetkezmnyek viselje
(beteg) nem azonos szemly.
Az egszsggyi gazat srgssgi elltsi szintjben a fent vzolt problmk halmozottan
jellemzek, hiszen:
- Az idfaktor jelentsge nem hangslyozhat tl (8. bra).
A srgssgi elltst ignyl krkpek jellegzetes lefolyst jelenti meg a 8. brn
lthat grafikon, melyen az llapot slyossgt brzoltuk az id fggvnyben. A
krkpek zajlsra jellemz, hogy az id mlsval egyre gyorsabb temben
romlanak: rapidan progredilnak. Ennek oka az emberi szervezet fiziolgiai vdekez
mechanizmusainak fokozatos kimerlsben keresend. A srgssgi ellts clja,
hogy az llapotromls sebessgt cskkentse, mint ahogy az az a, b, s c
esetekben lthat. A d helyzet a nem dnts kudarct jelenti meg.
A beavatkozsok megkezdse dntshez kttt, gy elmondhat, hogy a dnts
meghozatalnak idpontja befolysolja a beavatkozs megkezdhetsgnek az
idpontjt, s addig a beteg llapota rohamosan romlik tovbb. Ennek kvetkezmnye,
hogy a hezitls (a dnts elhzdsa) idejnek tbbszrst veszti el az ellt (s
termszetesen a beteg).
Az brn vzszintes szaggatott vonal jelzi azt a kritikus slyossgi szintet, mely a
beteg hallhoz vezet. Az brn jl lthat, hogy a legkorbban meghozott dnts (Da)
esetn ll rendelkezsre a leghosszabb id (Ba) a beavatkozsokra, st a beteg
llapotnak slyossga a kritikus szintet el sem ri. A kiss ksbb megszletett
dnts (Db) esetben a kt dntsi idpont klnbsgnek tbbszrst veszti el az
ellt (Bb itt is a kritikus szint elrsig eltelt id), gy a beteg eslyei jelentsen
cskkennek, vagyis ktszer ad, aki gyorsan ad, st, akr mg tbbszr is. A Dd
pontban megszlet dnts esetn mr nincs id a vgrehajtsra, gy Dd=Ed, vagyis a
legrosszabb dnts a nem dnts.
- Mg az adott helyzetben jnak tlt dnts is a beteg visszafordthatatlan
egszsgkrosodshoz, esetleg hallhoz vezethet, a hibs vagy meg nem hozott
dnts mg inkbb.
- Nincs id a tjkozdsra: nem csak a teljes informltsg hinyzik, de sokszor a
rszleges tjkozottsggal sem rendelkezik az ellt a dntshozatalhoz.
25
8. bra: A dnts meghozatalnak idpontja jelentsen befolysolja a betegelltsra fordthat
idt, gy a beteg tllsi eslyt is. Rszletes magyarzatot lsd a szvegben.
A SRGSSGI BETEGELLTS DNTSI HELYZETEIRL LTALBAN

A srgssgi ellts sorn meghozand tipikus kritikus dntsek:
- Az erforrs allokci optimalizlsa cljbl szksges az igny szksglett
szktse: Indokolt-e a srgssgi ellts adott szintjnek ignybevtele?
A mai magyar egszsggyi kultrban a sajt hibjn kvl - tjkozatlan beteg
kezdemnyezi az ellts ignybevtelt (hziorvosi gyeletet, mentt hv, beutal
nlkl felkeresi a terleti krhz srgssgi osztlyt), ugyanakkor nem felttlenl
indokolt az ellts ignybevtele. Haznkban is egyre inkbb meghonosodik az a
tendencia, mely sorn az ignybevtelt kezdemnyez beteg s a (vals) szksgletet
kielgt ellt (orvos, szakdolgoz) kz -az Egyeslt Kirlysg terletn jellemz
GP (general practitioner - hziorvos) kapur funkcijhoz hasonlan - egy tovbbi
szereplt iktatnak be, aki az ignybevtel szksgessgt hivatott megllaptani. Ez a
szerepl a srgssgi elltsban a seglyhvst fogad mentsirnyt valamint a
srgssgi osztly triage-polja. Szerepk hasonl a beutalt killt hziorvoshoz,
aki csak indokolt esetben utalja betegt a szakellts bizonyos szakterleteire, a triage-
pol (s a mentsirnyt is) vals szksglet alapjn szri meg a telefonon vagy
szemlyesen segtsget kr betegeket.
- Az ellts mrtknek pontos meghatrozsa, hiszen maga az ellts is idbe telik, ez
az id pedig kslelteti a vgleges ellts idpontjt (jellemzen mentellts sorn
felmerl problma): Elltsi vagy szlltsi elsbbsget lvez-e a beteg?
- Amennyiben indokolt az ellts, arra mikor kerljn sor, vagyis: Mi legyen az
elltsra jelentkez betegek elltsi sorrendje?
Els megkzeltsben e problma jellemzen a gygyintzetekben foly srgssgi
ellts sajtossgnak tnhet, klnsen az egyre szaporod s elhzd vrlistk
ismeretben, ugyanakkor ugyanezen problma jelenik meg a mentellts sorn is,
amikor a seglyhvs sorn a rendelkezsre ll szabad kapacits helysznre
riasztsnak sorrendjt hatrozzk meg a mentsirnytk, a telefonon keresztl
rendelkezskre ll informcik alapjn.
26
DNTSI HELYZETEK A SRGSSGI BETEGELLTSBAN
Dnts a tvolbl telefonos triage
A nemzetgazdasg korltos teherbr-kpessge miatt szks mentsi erforrsokkal
(mentegysgek), a nemzetkzi tendencikhoz igazodan, haznkban is a mentsirnyts
gazdlkodik.
A mentsirnyts kommunikl elsknt telefonon a bejelentvel, aki gyakran nem a dnts
kvetkezmnyeit visel beteg, gy ltalban nincs is a mentsirnyt ltal meghozand
dntshez szksges s elgsges mennyisg s minsg informci birtokban. Ez azrt is
jelent klnsen nehzsget, mivel az optimlis erforrs-allokci rdekben ezen a dntsi
szinten kell(ene), hogy megtrtnjen az ignyek szksglett szktse. Sajnos az
egszsggyi mveltsg alacsony szintje miatt gyakran akkor is fennll az elbbi problma,
ha a beteg s a bejelent szemlye egybeesik.
A fenti okfejtsbl lthat, hogy az els kulcsfontossg dntsi helyzetben a dntshoz
kifejezetten alulinformlt.
A mentsirnyt dntst bizonyos kulturlis, trsadalmi tnyezk is befolysoljk, hiszen
az elmlt vtizedek rksgnek kvetkezmnyeknt a bejelentk s betegek gyakran nem
fogadjk el az alternatv megolds felknlst (pldul: keresse fel hziorvost, menjen el a
szakrendelsre, stb.), st gyakran mg a tjkozds jogalapjt is megkrdjelezik (ne
krdezskdjn, hanem inkbb kldje a mentt!), tekintettel arra a (tv)hitkre, hogy ma
Magyarorszgon minden llampolgrnak alanyi jogon jr a mentellts. Ez az llts
termszetesen megllja a helyt azzal a nem elhanyagolhat kiegsztssel, hogy abban az
esetben bizonyul csak igaznak, amennyiben a felmerlt igny valban szksglet is, ezt pedig
pp a mentsirnyts hivatott megtlni.
A mentsirnytnak - az informcihiny miatt korltozott racionalits mellett - az albbi
dntseket kell, hogy meghozza:
- Indokolt-e a mentegysg riasztsa?
Ez a krds hivatott az igny-szksglet konverzit lefedni. A nemzetkzi
gyakorlatban (s remnyeink szerint hamarosan haznkban is) dntstmogat
krdezsi algoritmusok llnak rendelkezsre, melyek a szksglet megllaptshoz
elengedhetetlen krdseket tartalmazzk gy, hogy az egymst kvet krdsekre
adott vlaszok meghatrozzk a kvetkez krdst.
- Amennyiben indokolt az ellts, milyen szint s fokozat riaszts rendelend el?
Az elz pontban emltett algoritmus szerinti krdsek pontos megvlaszolsval, a
krdssor outputjaknt a rendszer meghatrozza a szksglet ltal indokolt elltsi
(riasztsi) szintet (ellts melysgt) s fokozatot (ellts idpontjt) is (ld. 9. bra).
Ilyen algoritmus nlkl csupn a krdez (mentsirnyt) tapasztalatra
hagyatkozhatunk, mely a szks rendelkezsre ll informcikkal gyengtve gyakran
vezet tves helyzetfelismershez, gy tves dntshez.
- Melyik megfelel szint egysg riasztsa a leghatkonyabb?
Ennek eldntse jelenleg haznkban teljes mrtkben ad hoc mdon trtnik. A
mentsirnyt ltal legkzelebbinek vlt, megfelel szint mentegysg riasztsa
trtnik meg. E dnts alkalmval is megjelenik teht az informcihiny: a
mentsirnytk nem rendelkeznek kellen pontos adatokkal az elrhet s riaszthat
mentegysgek helyzetrl.
- A nemzetkzi gyakorlatban a mentegysgek helymeghatrozsra is kpes logisztikai
informatikai alkalmazsok mkdnek, melyek biztostjk a valban legkzelebbi
bevethet erforrs riasztst, ezltal az zemgazdasgi szempontbl is
leghatkonyabb erforrs allokcit. Haznkban ennek bevezetsre pp a fejezet
rsnak idszakban kerl sor.
27
sszefoglalva megllapthat, hogy a mentsirnyt mind a beteg, mind a rendelkezsre ll
erforrs llapotnak illetve helyzetnek tekintetben dominnsan alulinformlt. E helyzetben
a meghozand dntsek alkalmval gyakran l azzal a lehetsggel, melyben az elrni kvnt
clllapot jelen llapothoz trtn kzeltsvel kvnja megoldani (st, inkbb megszntetni)
az ignyek s a rendelkezsre ll erforrs kztt fennll diszkrepancia ltal eredmnyezett
problmt.
Ebben a helyzetben a vlasztott megoldsa teht: a dnts meghozatalhoz elegendnl
kevesebb informci birtokban figyelmen kvl hagyja az abszolt vagy relatv erforrs
hiny problmjt, s - a beteg ignyt szksgletnek fogadva el - mentegysget kld a
helysznre. Ezt a folyamatot nevezzk mentsi tlbiztostsnak. E tnyez elfogadsval
mentestjk a mentsirnytt a fatlis kvetkezmnyeket is eredmnyezhet nem
megalapozott dntsek meghozatala all annak rdekben, hogy ezzel a beteg leteslyeit ne
rontsa.
9. bra: Mentsirnytsi algoritmus (Skcia). A seglykr hvs kzben elhangz krdsek

nincsenek feltntetve. (RRU, FRU gyors beavatkoz egysgek. Hasonlak a
magyarorszgi mentmotorhoz s mentorvosi kocsihoz.)
28
DNTS A HELYSZNEN
Amennyiben a dntsi lnc elz szereplje (mentsirnyt) kielgt dntst hozott, a
helyszni ellt joggal indul ki abbl a feltevsbl, hogy a betegnek - gygyulsa rdekben -
szksge van a tnykedsre.
A kirkez menter a krnyezeti tnyezk alapjn ktfle dntsi szinttel tallkozhat:
- A helysznen csak annyi beteg tallhat (ltalban egy), amennyinek az elltshoz
kell erforrssal rendelkezik. Ekkor az ellts mrtkt s az idrfordtst kell, hogy
mrlegelje, vagyis operatv dntseket hoz.
- A helysznen a rendelkezsre ll erforrsokat meghalad szm vagy slyossg
beteg(ek) tallhat(ak), tovbbi ptllagos erforrs bevonsa pedig idbe telik,
hiszen oda kell rnie a helysznre. Ilyenkor a fentieken tl a betegellts lehetsgeit
(sajt kompetencijnak ismeretben) s sorrendjt is meg kell hatroznia. Ekkor
taktikai dntshozatalra (is) knyszerl.
A fentiek rtelmben els teendnk annak megtlse, hogy kompetencink illetve a
rendelkezsnkre ll erforrsok elgsgesek-e a helysznen fellelhet beteg(ek) elltshoz.
Az arnytalansg tnye ltalban knyszert nyilvnvalsgknt kerl felismersre,
ugyanakkor elllhat olyan helyzet, melyben a jelen llapot tves szlelse s/vagy rtkelse
nehezti a problma beazonostst. A betegek abszolt szma nem kpezi le valsgosan az
elltsuk erforrsignyt. Egy hromfs mentegysg knnyen el tud ltni akr ngy-t
knny srltet, ugyanakkor elkpzelhet az is, hogy egy beteg elltsa is meghaladja
kompetencijt. Ezen dntsnl teht elengedhetetlen az ahhoz minimlis szksges, de
egyben elgsges informci begyjtse. Erre szolgl segtsgl a triage elv, mely a
szksges informcimennyisget hivatott cskkenteni, a megszerzett informcik
rendszerezsnek segtse mellett. Az els helyszni dntst teht a triage elv az
informcirendszerezsen keresztl kpes tmogatni.
ltalnossgban elmondhat, hogy a helyszni elltst a triage elv felhasznlsval
megknnyteni kpes dntstmogat rendszer nem az informcitlterheltsg feloldsra,
hanem a rendelkezsre ll viszonylag kevs informci gyorsan trtn felhasznlsa
cljbl (teht inkbb csak relatv informcitlterheltsgrl lehet beszlni) szksges. Ennek
kvetkeztben ezen rendszernek egyszernek, knnyebben alkalmazhatnak kell lennie:
gyakorlatilag knnyen elsajtthat algoritmusokbl kell, hogy lljon.
OPERATV DNTSI HELYZETEK A HELYSZNEN

Tisztn operatv dntsi helyzetben az ellt ltal meghozand dntsek rendre a
kvetkezek:
- Szksges-e beavatkozs elvgzse a kockzatosabbnak minsthet helysznen, vagy
elgsges azt biztonsgosabb gygyintzeti krlmnyek kztt elvgezni (vagyis:
elltsi prioritst lvez-e a beteg a szlltsi prioritssal szemben)?
A helyszni ellts a szvdmnyek tekintetben mindenkppen s szksgszeren
kockzatosabb a krhzi beavatkozsoknl. Ennek megfelelen a helysznen csak a
beteg llapotnak stabilizlshoz mindenkppen szksges, a krhzba jutshoz,
majd vgleges ellts megteremtshez elgsges beavatkozsok elvgzse tekinthet
szakszernek.
A trsadalmi elvrsok (csinljanak mr valamit, a Vszhelyzetben sokkal tbbet
tesznek meg a betegrt, stb.), esetenknt a dntshoz sajt kpessgeinek
tlrtkelst magban hordoz tlzott bizonyossg heurisztikja (mg ezt az infzit
bektm, meg tudom ezt oldani n is, nem kell ehhez a krhz, stb.) gyakran vezet
a kockzatelemzs elmulasztshoz, szndkos mellzshez. Ennek kvetkeztben a
beteg leteslyeinek javtshoz nem szksges beavatkozsok ksleltetik a
29
gygyintzetbe jutst, feleslegesen kockztatva ezltal a beteg leteslyeit. E
tnykedst nevezzk polipragmzinak.
A helyszni ellts sorn az a clunk, hogy a betegnek llapotnak stabilizlsval
megadjuk az eslyt a krhzi vgleges elltsnak. Gyakran helytelen a helyszni
clllapot kijellse, vagyis tvesen a beteg meggygytsnak szndka jelenik meg
kvnatos llapotknt. Amennyiben az elltsi dntslncolat mr a legels pontban
(problma beazonostsa) hibs alapokon nyugszik, tves lesz a problmamegolds
folyamata is. Amennyiben ezt a hibsan fellltott clllapotot kvnnnk elrni
nhny kivteltl eltekintve a beteg leteslyeinek kockztatsval (vagyis
hazardrozva) tlzott, szksgtelen, idignyes s kevs sikerrel kecsegtet
beavatkozsba kezdennk, melynek vgeredmnye a beteg halla is lehet. Ebben az
esetben elmarad teht a kockzatkezels s elemzs els lpse, vagyis a kockzat
azonostsa, gy nem kerl sor az elemzsre sem.
- Meghaladja-e a szksges beavatkozs a kompetencimat?
Ennek eldntse a gyakorlatban nem jelent(het) nehzsget, mivel a jogrend s a
munkltat pontosan tudatja a munkavllalkkal gy a kivonul mentdolgozkkal is
a kompetenciikat. Hibs dnts meghozatala itt az elbbiek alapjn csak
szndkosan (pldul a tlzott bizonyossg esetn a sajt tlet helyessgben)
lehetsges.
- Szksges-e a beteg krhzba szllts, vagy esetleg otthonban hagyhat?
Az elltst kveten a beteg llapotnak rdemi javulsa felveti a krdst a betegben
s elltban egyarnt: Vajon indokolt-e a krhzi elhelyezs? E krds
megvlaszolshoz jelents tapasztalat szksges, a beteg otthonban hagysa jelents
kockzatokat hordoz magban (a korbban mr vzolt 8. bra s az 10. bra slyossgi
fggvnye pontosan nem hatrozhat meg, st mg csak nem is becslhet). Csak
abban az esetben javasolt, ha tapasztalt, nagy tudssal rendelkez ellt tud kell
krltekintssel dntst hozni a krdsben.
Az operatv dntsek esetben teht a megfelel idpontban kell az optimlis dntst
meghozni gy, hogy az pontosan definilt clllapot elrst segtse el. Az id s a
dnts helyessgnek hangslyos szerept szemllteti a 10. bra.
30
10. bra: A dnts idpontjnak s eredmnynek meghatroz szerepe. A j idben
meghozott j dnts (a) eredmnyezi a beteg szmra a legbiztosabb nyeresget. A ksve
meghozott j dnts (c) a beteg leteslyeit rontja, akrcsak a megfelel idben meghozott
kevsb idelis dnts (b). A legrosszabb dntsnek ebben az esetben is a nem dnts
bizonyul (d.).
A 11. bra az operatv dntshozatalt tmogat egyik lehetsges algoritmust ismerteti. Az

abban rszletezett sorrend garantlja, hogy az azonnali beavatkozsok a lehet leghamarabb
megtrtnhessenek. Az algoritmus csak a fenti dntsi helyzetek tmogatst tartalmazza, gy
nem szerepeltet betegelltsra, beavatkozsokra vonatkoz elrsokat. Azok megvlasztsa a
beavatkoz tudsnak, tapasztalatnak s kompetencijnak fggvnye. A triage-nak nem
feladata ugyanis az ellts lpseinek meghatrozsa, csupn az erforrsok allokcijrl, az
ellts sorrendjrl, idpontjrl s mlysgrl tjkoztatja az elltt.
31
11. bra: Operatv dntsi algoritmus: a gyors betegvizsglat folyamata. Az output NEM a
terpia, hanem a beavatkozsok idbelisge.
TAKTIKAI DNTSI HELYZETEK A HELYSZNEN A KLASSZIKUS TRIAGE

Amennyiben az elzek alapjn vals arnytalansgot tapasztalunk a rendelkezsre ll
erforrs, s az elltsi szksgletet megtestest betegek szma kztt, a fennll szks
erforrs allokcijnak problmakrvel szembeslve taktikai dntshozatalra
knyszerlnk. Ennek eredmnyeknt egyes betegeket az elltsbl kizrva tudatosan
magukra hagyunk, klnsen abban az esetben, ha llapotuk olyan slyos, hogy a
beavatkozsok sikerre az esly minimlis vagy legalbbis nagyon csekly. ppen azok a
betegek maradnak teht elltatlanul, akikrt rendelkezsre ll szabad erforrsok esetn a
legelhivatottabb kzdelmet folytatva a legtbbet vagyunk kpesek megtenni. Ez a
szentimentlisnak tn megkzelts nem az elltk heroikus kzdelmt hivatott szemlltetni,
sokkal inkbb a helyzet etikai s trsadalmi nehzsgeire, az ellt frusztrltsgra kvnja
felhvni a figyelmet.
A triage formalizlt logikja a kvetkez: a slyos llapot betegek beavatkozsi ignye
rendkvl magas, az elltkat nagyobb szmban s hossz idre kti le gy, hogy a
beavatkozsok sikerre csekly, de inkbb minimlis az esly. Ezalatt az id alatt tbb beteg
marad elltatlanul, st a progredil krkpek miatt tbben kerlhetnek hasonlan slyos
helyzetbe. A vgeredmny teoretikusan ugyan, de- az is lehet, hogy a tovbbi segtsg
megrkezsig valamennyi betegnket elvesztjk.
Gyakoribb dntsi hiba az, hogy kirkezve a mentegysg azonnal (kslekeds nlkl)
megkezdi a legslyosabb beteg elltst anlkl, hogy a tbbiek szmrl, llapotrl, a
tovbbi szksges menter mennyisgi s minsgi ignyrl tjkozdna, s segtsget
krne. Ennek elmaradsval ugyanakkor jelentsen meghosszabbthatjuk a betegek elltshoz
jutsnak idejt. E hibhoz leginkbb paradigmk, etikai dogmk, mlyen rgzlt trsadalmi
elvrsok vezetnek. Ha belegondolunk, hogy sajt rokonunk haldoklik szmos srlt
32
trsasgban, ki nem kezden ekkor az elltst a hozz kzelll megmentsvel mg akkor
is, ha ez a tnykeds tbb msik, ugyanakkor szmra ismeretlen ember hallhoz vezetne?
De mi lenne akkor, ha a hozztartoznk nem a legslyosabb beteg lenne, hanem a kevsb
slyosabb srltek kztt hiba vrna az elltsra, mgnem emiatt lett veszten?
Tovbbmenve: mit tennnk akkor, ha mi lennnk a helysznen legslyosabb srlt,
tiltakoznnk-e az ellts ellen annak rdekben, hogy tbb embertrsunk maradjon letben?
A frusztrcit fokozza az a tny, hogy pontosan tudjuk, mit kne tenni, a szksges
beavatkozs lpseit, technikjt pontosan ismerjk, st ms krlmnyben kslekeds nlkl
meg is tesszk, ebben a helyzetben pedig a tbbi rszorul rdekben nem tehetjk meg.
A klasszikus triage folyamata ellentmond az igazsgossgelmlet differenciaelvnek, ugyanis
a legnagyobb elnyt nem a leghtrnyosabb helyzetben lvknek juttatjuk.
A triage sorn clunk az erforrsok optimlis allokcija. Az optimlis dnts
meghozatalhoz azonban szksges
- az sszes lehetsges cselekvsi sor ismerete,
- az egyes cselekvsek eredmnyeinek ismerete,
- ismerni az eredmnyek preferencia-sorrendjt.
Miutn a fent vzolt helyzetben az utols felttel kivtelvel az alapvetsek nem teljeslnek,
knytelenek vagyunk a bizonytalansgok cskkentse rdekben azokra az eredmnyekre
fkuszlni, melyek kvantitatv formban kifejezhetek (adminisztratv dntselmleti
modell), gymint megmentett betegek szma, egyes osztlyokba sorolt srltek megoszlsa,
stb. Az elbbiek szerint valjban nem is optimalizlst vgznk, hanem csupn kielgt
dntst tudunk korltozott racionalits mellett hozni. Dntsnk helyessgnek
altmasztsakor, ugyanakkor gyakran rvelnk (kz)gazdasgi szempontrendszerrel:
ssztrsadalmi szempontbl hatkonyabb erforrs felhasznlst valstunk meg, melynek
kvetkeztben tbb beteg leteslyt vagyunk kpesek ily mdon nvelni (vagyis az allokatv
hatkonysgot valstjuk meg).
A 12. bra a klasszikus, taktikai dntseket ignyl triage folyamatot brzolja a dntsek
outputjaival. A helyes dntsekhez szksges inputok:
- Szksek-e az erforrsok?
- Mekkora kapacits (elltsi s elszlltsi) ll rendelkezsre?
- Rendelkezsre ll-e elegend fogadkapacits (krhzi hely)?
- Milyen az egyes betegek elltsi ignye?
A fenti inputok ismerete nlkl nincs olyan algoritmus, melynek segtsgvel a kielgt
erforrs elosztsrl gondoskodhatnnk. E tnyez is gyakran elkerli az rintett dntshozk
figyelmt.
A folyamatbra outputjainak szmbavtelekor lthat, hogy a valsznstheten sikertelen
beavatkozsokat nem vgezzk el (persze ennek megtlse szubjektv), e betegek a IV.,
vrakoz kategriba kerlnek s elltatlanul maradnak mindaddig, amg megfelel szm s
sszettel menter nem rkezik a helysznre, ha rkezik egyltaln. A dnts e pontja
szubjektv teht, jelentsen a tapasztalatra s a tudsra pt. Az algoritmus mentn vgzett
triage nem ptolhatja ennek kvetkeztben az embert, nem mentes a valdi dntsektl s
kockzatoktl. Ezt az lltst tmasztja al az a korbban emltett tny is, miszerint a pontos
helyzetfelismers (vals arnytalansg felmrse, csak az arnytalansg mrtkig trtn
erforrs megtakarts) s helyzetrtkels (vagyis a jelen s a clllapot pontos
meghatrozsa) elengedhetetlen felttele a legkevesebb vesztesggel jr (s nem a
legnagyobb nyeresget eredmnyez) megolds megtallshoz.
33
12. bra: Az llapotfelmrst kvet taktikai dntsek (i igen, n nem). Az algoritmus
helyes alkalmazshoz a helyzet (betegek llapota valamint rendelkezsre ll kapacits)
pontos ismerete s rtkelse szksges. (Mayer nyomn)
DNTS A GYGYINTZETBEN
A srgssgi osztlyokon foly triage tbb szempontbl eltr a klasszikus triage
tevkenysgtl:
- Az erforrsok szkssge inkbb relatv tnyez: tmenetileg (akr erforrs
krhzon belli tveznylsvel) viszonylag gyorsan megszntethet.
- Ebbl is kvetkezen inkbb operatv tevkenysg, mintsem taktikai.
- Tbb objektven mrhet adat ll rendelkezsre a dnts sorn, gy jobban ismertek az
inputok s az eredmnyek.
- Az elbbi kvetkeztben az optimlishoz kzelebb es megoldsra nylik lehetsg.
- A szorosabb megfigyelsi (obszervcis) lehetsg nagyban cskkenti a kockzatokat,
legalbbis ezt vlelmezi az ellt a dnts meghozatalakor, habr ez adott esetben
csupn heurisztiknak tekinthet.
- A srgssgi elltsban gyakorlatilag nem marad elltatlanul beteg (csak gyzze
kivrni azt).
- A dnts kollektv meghozatalra, konzultcira is nylik lehetsg.
A fentiek kvetkeztben a srgssgi osztlyos triage algoritmus (lsd 13. bra) outputjai
egzaktabbak: az egyes fokozatoknl az els szakorvosi vizsglat legksbbi idpontja is
meghatrozott.
Az brn ismertetett ESI (Emergency Severity Index) 4. revzija j elemknt mr tartalmazza
azt a felismert tnyt, hogy a betegelltst az ellt egysg fogadkpessge is befolysolja.
Brmilyen jl s pontosan folyik is a triage, amennyiben az elltott betegek elhelyezse
(pldul a sok vagy hosszadalmas diagnosztikus munkt ignyl esetekben) nem tart lpst a
34
berkezs sebessgvel, knnyen az osztly mkdsi kptelensghez vezethet. Ezen tny
felismerse miatt mdostottk a struktrt gy, hogy nem slyos llapot, ugyanakkor nagy
diagnosztikus igny betegek elbb kerlhessenek az els vizsglatra (a korbbi 4-es helyett
2-es vagy 3-as szint), gy hamarabb kezddhessen meg a diagnosztikus munka is. Ezzel a
minimlis utlagos informcibvtssel lnyegesen hatkonyabb vlhatott a srgssgi
osztlyos betegosztlyoz tevkenysg.
13. bra: plda a srgssgi osztlyos triage algoritmusra. Nemzetkzileg elfogadott s

hasznlt ESI 4.0 revzijnak magyar adaptcija (Radnai, 2006)
1.3 SSZEFOGLALS
A srgssgi betegellt rendszerekben az intzetben a legelterjedtebb s kutatsokkal
vizsglt rendszerek: ATS, CTAS, MTS. Az intzeten kvl az ahrweileri konszenzus alapjn
ltrehozott ngy-osztat skla a legelterjedtebb. Az intzeti krlmnyek kztt elterjedt
betegosztlyoz sklk kzl leginkbb az tosztatak mutatkoznak a legmegbzhatbbnak.
Az Eurpai Uniban 24 orszgban van hasznlatban intzeti s 21 orszgban prehospitalis
35
triage rendszer. Az EU-ban 11 orszgban ltezik nemzeti szinten egysges triage irnyelv
(intzeti s intzeten kvli) s szmtgp ltal tmogatott osztlyozsi rendszer mkdik 13
orszgban. A francia gazdktl, majd a katasztrfa-orvostanbl (tbori sebszet) tvett triage
elv alapja szks erforrsok optimlishoz kzeli kielgt allokcijnak tmogatsa
rdekben a betegek osztlyozsa elltsi sorrendjk, ignyk, tllsi eslyeik alapjn. A
triage kvetkeztben a legslyosabb, legkisebb tllsi esllyel rendelkez betegeket kizrjuk
az erforrsok hasznostsbl, mindezt annak ismeretben, hogy ezzel potencilisan
hallukat idzzk el. A triage elv alkalmazsval, kompromisszumknt megvalsthat a
legkisebb vesztesggel jr (s nem a legnagyobb nyeresget eredmnyez) megolds
azonostsa. A triage a dnts informciignyt cskkenti, a rendelkezsre ll informcik
strukturlsval fejti ki dntstmogat szerept.
A triage folyamat algoritmizlsval kivdhetek bizonyos heurisztikk rvnyeslsei, gy
segtve a dnts objektivitst.
A triage helyes elvgzsnek alapfelttele az inputok pontos ismerete, mely felttelezi a jelen
s a clllapot pontos beazonostst s szlelst. Amennyiben hibs a jelen llapot
rtkelse (pldul nincs vals arnytalansg vagy olyan fok, mint amilyennek a vizsgl
megtli), vagy helytelen a clllapot kitzse (pldul a beteg meggygytsra treksznk
az llapotstabilizls helyett) a triage vezette dnts nem lesz kielgt.
A triage elv etikai, trsadalmi, szociokulturlis konfliktusokat eredmnyez, esetenknt
paradigmkba s dogmkba tkzik. Ezt a tnyezt nem szabad figyelmen kvl hagyni,
mivel jelentsen megnehezti, nemegyszer gtolja alkalmazst.
Noha a telefonos, helyszni (operatv s klasszikus taktikai) valamint a srgssgi osztlyos
triage alapvetsei nmileg klnbzek, generlisan megllapthat, hogy a srgssgi ellts
allokcis problminak megoldst hatkonyan kpes tmogatni.
Vgezetl meg kell jegyezni, hogy a triage nem betegelltsi protokoll, abban betegelltsi
lpsek nem tallhatak. Nem jelentktelen szerepe a srgssgi krlmnyek kztt, szks
informcik birtokban, gyorsan meghozand dntsek tmogatsban merl ki.
1.4 FELHASZNLT IRODALOM:
ACEM. Policy on the Australasian Triage Scale. ACEM, Melbourne, Australia, 2006.
llami Szmvevszk. (2009). Jelents a srgssgi betegellt rendszer kialaktsra,

fejlesztsre fordtott pnzeszkzk felhasznlsnak ellenrzsrl (0924). Budapest: llami
Szmvevszk.
Baji, P., & Szalai, . (szerk.). (2007). Verseny az egszsggyben. Kormnyzs,

Kzpnzgyek, Szablyozs, I., 75-104.
Betlehem J, Radnai B. (2012) A Srgssgi Akadmia Modell helye az egszsggyi ellts

fejlesztsben. Egszsg Akadmia, 3;1:7-16.
Beveridge R. CAEP issues. The Canadian Triage and Acuity Scale: a new and critical element
in health care reform. Canadian Association of Emergency Physicians. J Emerg Med
1998;16:507e11.
Bullard et al. Revisions to the Canadian Emergency Department, CJEM, 2014, 1-5.
Bullard MJ, Unger B, Spence J, et al. Revisions to the Canadian Emergency Department
Triage and Acuity Scale (CTAS) adult guidelines. CJEM 2008;10:136e51.
36
Burstein, Jonathan L.; Hogan, David (2007). Disaster medicine. Philadelphia: Wolters Kluwer
Health/Lippincott Williams & Wilkins. p. 25
Chipman M, Hackley BE, Spencer TS (February 1980). "Triage of mass casualties: concepts
for coping with mixed battlefield injuries". Mil Med 145 (2): 99100.
Christ et al. Modern triage in the emergency department. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(50):
8928.
Davoli E. (szerk) Emergency Medical Services Systems in the European Union. WHO,
Geneva, p.41.
Dilley S, Standen P. Victorian triage nurses demonstrate concordance in the application of the
National Triage Scale. Emerg Med (Fremantle) 1998;10:12e8.
Dombi, . (2007). Az egszsggy. In J. Veress (Szerk.), A gazdasgpolitika nagy

elosztrendszerei (old.: 69-131). Budapest: Typotex.
FitzGerald et al, Emergency department triage revisited. Emerg Med J 2010;27:86-92.
FitzGerald G: Emergency department triage. University of Brisbane: Brisbane; 1989.
Gbor, A. (1979). ltalnos oxyologia. In B. Bencze (Szerk.), Oxyologia (old.: 55-119).

Budapest: Medicina Knyvkiad.
Gerdtz MF, Collins M, Chu M, et al. Optimizing triage consistency in Australian emergency
departments: the Emergency Triage Education Kit. Emerg Med Australas 2008;20:250e9.
Gergely, T., & Szts, M. (2001). Minsg az egszsggyben. Budapest: Medicina

Knyvkiad Rt.
Gidai, E. (1998). A piac szerepe az egszsggyben. In F. Glatz (Szerk.), Magyarorszg az

ezredforduln - Stratgiai kutatsok a Magyar Tudomnyos Akadmin V. Az letminsg
tnyezi Magyarorszgon - Egszsggy s piacgazdasg (old.: 23-36). Budapest: Magyar
Tudomnyos Akadmia.
Gilboy N, Travers D, Wuerz R: Re-evaluating triage in the new millennium: A

comprehensive look at the need for standardization and quality. J Emerg Nurs 1999, 25:468-
73.
Goransson K, Ehrenberg A, Marklund B, Ehnfors M: Accuracy and concordance of nurses in

emergency department triage. Scand J Caring Sci 2005, 19:432-8
Gravelle, H., & Siciliani, L. (2008). Ramsey waits: Allocating public health service resources
when there is rationing by waiting. Journal of Health Economics , 1143-1154.
Heimerl-Wagner, P., & Kck, C. (1999). Az egszsggyi intzmnyek menedzsmentje.

Budapest: Perfekt Kiad.
37
Hollis G, Sprivulus P. Reliability of the National Triage Scale with changes in emergency
department activity level. Emerg Med (Fremantle) 1997;9:283e8.
Iserson K.V., Moskop J.C. Triage in Medicine, Part I: Concept, History, and Types Annals of
Emergency Medicine, vol. 49, no. 3, pp. 275-281., March 2007.
Iserson KV, Moskop JC (March 2007). "Triage in medicine, part I: Concept, history, and
types". Ann Emerg Med 49 (3): 27581.
Jelinek GA. Casemix classification of patients attending hospital emergency departments in

Perth, Western Australia. Development and evaluation of an urgencybased casemix
information system for emergency departments: a thesis accepted for the degree of Doctor of
Medicine. Perth, Australia: University of Western Australia, 1995.
Karner, C. (2007). Gazdlkods az egszsggyben - kzgazdasgi alapok. Egszsggyi

Gazdasgi Szemle , 8-14.
Kornai, J., & Eggleston, K. (2004). Egyni vlaszts s szolidarits. Budapest: Nemzeti
Tanknyvkiad.
Mackway-Jones K, Marsden J, Windle J: Ersteinschtzung in der Not-aufnahme: Das

Manchester Triage System. 2nd edition. Bern: Huber; 2006.
Miedema M.D., Newell M.C., Duval S., Garberich R.F., Handran C.B., Larson D.M., Mulder
S., Wang Y.L., Lips D.L., Henry T.D. Causes of Delay and Associated Mortality in Patients
Transferred With ST-SegmentElevation Myocardial Infarction Circulation, vol. 124, no. 15,
pp. 1636-1644, 2011.
Mihlyi, P. (2003). Bevezets az egszsggy kzgazdasgtanba. Veszprm: Veszprmi

Egyetemi Kiad.
Morton, A., & Bevan, G. (2008). What's in wait? Contrasting management science and
economic perspectives on waiting for emergency care. Heath Policy , 85, 207-217.
Moskop J.C., Iserson K.V. Triage in Medicine, Part II: Underlying Values and Principles
Annals of Emergency Medicine, vol. 49, no. 3, pp. 282-287, March 2007.
Murray M, Bullard M, Grafstein E. Revisions to the Canadian Emergency Department Triage

and Acuity Scale implementation guidelines. CJEM 2004;6:421e27
Nestor, P. (2003). Baron Dominique JeanLarrey 1766-1842. Journal of Emergency Primary

Health Care , 3-4.
OMSZ 38/2012. (2012. dec. 19.) szm Figazgati Utasts a tmeges esemnyek
meghatrozsrl, a riasztsrl s a dokumentcirl.
Orosz, . (2001). Flton vagy tvton? Egszsggynk flmltja s az egszsgpolitika

alternatvi. Budapest: Egszsges Magyarorszgrt Egyeslet.
38
Pitts SR, Niska RW, Xu J, Burt CW: National Hospital Ambulatory Medical Care Survey:
2006 emergency department summary. Natl Health Stat Report 2008; 138.
Porter M.E. Competitive Advantage: Creating and Sustaining Superior Performance, New
York: Simon and Schuster, 1985.
Porter M.E., Teisberg E.O. Redefining Competition in Health Care Harvard Business Review,
vol. 82, no. 6, pp. 64-76, June 2004.
Preker, A. S., & Harding, A. (2005). llami s magnszerepek gazdasgtana az

egszsggyben - az intzmnyi kzgazdasgtan s szervezetelmlet szemszgbl.
Kormnyzs, Kzpnzgyek, Szablyozs 4-32.
Radnai B., Gedei P., Lukcs A., Olh A., Betlehem J. The controlled stroke patient journey:
Do we act in time? A prehospital emergency patient care study Cerebrovascular Diseases, vol.
31, no. Suppl. 2, p. 181, 2011.
Schellein O, Ludwig-Pistor F, Bremerich DH: Manchester triage system: Process

optimization in the interdisciplinary emergency department. Anaesthesist 2008; 58: 16370
Sefrin et al. Sichtungskategorien bei Gross-schadensereignissen und Katastrophen. Bad

Neuenahr-Ahrweiler, 2002
Sefrin, P.; Weidringer, J.W.: Sichtung. In: Der Notarzt. Notfallmedizinische Informationen.
2012, 28, S. 193.
Shelton R: The emergency severity index 5-level triage system. Dimens Crit Care Nurs 2009;
28: 912.
Simon J. Marketing az egszsggyben, Budapest: Akadmia Kiad, 2010, pp. 178-209.
Spaite E)W, Valenzuela TD, Meislin HW, et ak Prospective validation of a new model for
evaluating emergency medical service systems by in-field observation of specific time
intervals in prehospital care. Ann Emerg Med 1993;22:638-645.
Stiglitz J.E. A kormnyzati szektor gazdasgtana Budapest: KJK-KERSZV Jogi s zleti

Kiad Kft., 2000.
Triage and Acuity Scale (CTAS) Guidelines
Vrs L., Bodnr M. Az "egy belpsi pont, integrciban mkd srgssgi ellts
fejlesztse vrosi krhzi s "kistrsgi" szinten Egszsggyi Gazdasgi Szemle, vol. 3, pp.
14-21, 2008.
Warren DW, Jarvis A, LeBlanc L, Gravel J: Revisions to the Canadian Triage and Acuity
Scale paediatric guidelines (PaedCTAS). CJEM 2008;10: 22443.
Weinerman ER, Ratner RS, Robbins A, et al. Yale studies in ambulatory care V.
Determinants of use of hospital emergency services. Am J Public Health 1966;56:1037e53.
39
Wuerz RC, Milne LW, Eitel DR, Travers D, Gilboy N: Reliability and validity of a new five-
level triage instrument. Acad Emerg Med 2000; 7:23642.
Zak Z., Pk E., Bnfai B., Marton J., Betlehem J., Radnai B. Clinical decision making
practice in pulmonary embolism at the ER Critical Care Medicine, vol. 41, no. 12, p. A159,
2013.
40
2. FEJEZET
A SRGSSGI ELLTS LOGIKAI SZEMLLETE
AZ OXYOLGIA ALAPFOGALMAI (RADNAI BALZS DR)
2.1. SRGSSG
Az oxyolgia a krfolyamatok, krllapotok miatti srgs esetek elltsval foglalkozik.

Korbban ez dnten prehospitlis elltsra fkuszlt, manapsg, a srgssgi osztlyok
szerencss terjedsvel a hospitlis srgssgi elltst is magban foglalja.
A munknk sorn szlelhet krkpek jobb krlrsa rdekben mindenkppen magyarzatra
szorul a srgssg fogalma s fokozatai (2.1. bra).
letveszlyesnek akkor minstjk a beteg llapott, ha beavatkozs nlkl rvid id alatt a
beteg hallhoz vezet, valamint a folyamat visszafordtsra (vagyis a zajlsdinamika
befolysolsra) eslynk van, vagyis a reverzibilits eslye fennll. Ennek megfelelen az
infaust (llapotjavuls eslyvel nem kecsegtet) eseteket nem tarthatjuk letveszlyes
llapotoknak. A helyszni betegellts sorn a reverzibilits megtlse gyakran lehetetlen,
ilyenkor annak megltt kell feltteleznnk.
Megklnbztetnk kzvetlen s kzvetett letveszlyes llapotokat. Kzvetlen
letveszlyben a betegsg nmagban hordozza az llapot minstst, mivel a vitlis
funkcik slyos krosodsval jr. Ilyen pldul a shock, a tddma, illetve maga a klinikai
hall is.
Kzvetett letveszlyrl akkor beszlnk, ha a megbetegeds olyan szvdmnnyel jr,
illetve jrhat, ami kzvetlenl letveszlyes llapotot jelent. gy ilyen llapot a combcsont (s
nem a combnyak) trse, az artris vrzs, a szvizom infarktus.
Slyos llapotrl akkor beszlnk, ha az szlelt llapot tovbbi (kr)lettani folyamatokat
beindtva, hosszabb, beavatkozs nlkli id elteltvel letveszlyess vlhat, vagy tarts
szervi krosodst eredmnyezhet. Slyos betegsg pldul a stroke, a szvelgtelensg, a
hipertenzv krzis, vagy a glaukma.
Srgs esetek a fentieken tl mindazok, melyek a beteget vagy krnyezett egszsgileg vagy
pszichsen tlzottan terhelik. gy az oxyolgiai foglalkozik az n- s kzveszlyes
llapotokkal (psychosis, suicidium), hisztrionikus krkpekkel, a nem slyos megbetegedsek
ltal okozott fjdalmakkal (hgyti vagy epeti kvessg okozta klika, fejfjs).
41

2.1. bra: Ami srgs nem mindig slyos, ami slyos nem minden esetben letveszlyes. Az
bra a fogalmak egymshoz val viszonyt szemllteti: azok egymsnak nem felttlenl
valdi rszhalmazt kpezik.
Az oxyolgiai ellts sorn felmerl krkpek nem mindig ignyelnek akut elltst. Az
szlelt llapot elltsi ignye mindig a helysznen tartzkod orvos vagy menttiszt
kompetencija s egyben felelssge is. Az egyik legfontosabb dntsrl van sz: az
idvesztesg elkerlse rdekben a beteg llapotnak megfelel terpia vlasztand, kerlve
a hinyos s a tlzott betegelltst.
2.1.1.SRGS SZKSG
A srgs szksg esett az 52/2006. (XII. 28.) EM rendelet szablyozza. Ennek
mellkletben ttelesen ismertetsre kerl, srgs szksg krbe tartoz, letet
veszlyeztet llapotok s betegsgek az albbiak:
- letet veszlyeztet, vagy maradand egszsgkrosods veszlyvel jr (kls vagy
bels) vrzs
- tmeneti kerings- s/vagy lgzslellssal jr llapotok (Pl. emblia, Adams-
Stokes-Morgagni szindrma, syncope , fulladsok, letet veszlyeztet
ritmuszavarok, klinikai hall llapota)
- letveszlyes endokrin- s anyagcsere llapotok, a folyadk- s ionhztarts
letveszlyes zavarai
- Kzponti idegrendszeri kompresszi veszlyvel jr krkpek (Pl. agydma,
fejfjs, szdls, tumor, gyullads, fejldsi rendellenessg, trauma)
- Eszmletlen llapotok
- Status epilepticus s tneti grcsrohamok
- Hirtelen fellp ltszavar, ltsveszts, vrs szem, szemsrls
42

- Szepszis
- Magas hallozs, vagy slyos szvdmnyek kialakulsnak veszlyvel jr
hirtelen fellp, vagy progredil, nem-sebszeti betegsgek s rkatasztrfk elltsa
- Szls, koraszls, lepnylevls, slyos terhessgi toxmia, eclampsia jszltt
elltsa, akut ngygyszati vrzs
- Sokk megelz s sokkos llapotok, letveszlyes allergis s anaphylaxis llapotok,
szisztms s poliszisztms autoimmun betegsgek krzis-llapotai
- Az immunrendszer fokozott, vagy kros mkdsn, illetve a csontveli vrsejtkpzs
elgtelensgn alapul heveny vrsejthiny-llapot
- Veleszletett, vagy szerzett vralvadsi zavar alapjn ltrejv heveny letveszly
- Akut lgzsi elgtelensg, lgt szklet (Pl. ggedma, asthms roham, idegentest,
fullads)
- Mrgezsek
- Akut hasi katasztrfk s azok kpben jelentkez, nagy fjdalommal, grcskkel jr
krkpek (Pl. blelzrds, appendicitis, perforatio, mhen kvli terhessg,
petefszek ciszta megrepedse, tuboovarialis tlyog, kocsnycsavarodott cysta, kizrt
srv, epegrcs, vesegrcs, vrvizels)
- gs-fagys (III.-IV. fok s nagykiterjeds I-II. fok, s/vagy az letminsg
szempontjbl klnsen veszlyeztetett testtjat vagy a lgutakat rint)
- Elsdleges sebellts
- Testregek (koponya, mellkas, has) s parenchyms szervek (szv, td, lp, mj,
vese) srlse
- Compartement szindrmk
- Nylt trsek s decollement srlsek
- Amputcik (replantcis lehetsgekkel vagy azok nlkl)
- Slyos medencegyr trsek
- Politraumatizci, tbbszrs srlsek
- Bvrbalesetek, magassgi betegsg, keszonbetegsg, barotrauma
- ramts, elektrotrauma
- H- s hidegrtalom, kihls, hypothermia, hyperthermia, napszrs, hguta
- Slyos akut sugrrtalom s sugrbetegsg
- ngyilkossgi ksrlet s szndk, mentlis llapottal sszefgg kzvetlen
veszlyeztet llapot
- Heveny pszichs zavarok, pszichzisok
- Infektolgiai krkpek, melyek nmagukban vagy szvdmnyeik rvn az letet
veszlyeztet llapotot idznek el.
2.1.2.SRGET (PREZENTCIS) PANASZ S TNET

Nem csak a srgssgi diagnzisok jellege, hanem ahogy azt ms fejezetben lthatjuk -
megllaptsnak folyamata is eltr a tbbi klinikai terlettl. Ez mr a folyamat els
lpsben, az anamnzis felvtelben is megnyilvnul. Az oxyolgiban trekedni kell a
gyors, rvid, ugyanakkor a dntsnk szempontjbl relevns informcikat tartalmaz
anamnzis felvtelre.
Ebben segtsgnkre lehet, ha a betegtl els megkzeltsben megprbljuk megtudni azt,
hogy melyik az a panasza, esetleg sajt magn ltala vagy krnyezete ltal szlelt tnete, ami
miatt llapott srgetnek minstve menthvs mellett dnttt. Ezt a panaszt vagy tnetet a
gyermekgygyszatbl klcsnzve a kifejezst- prezentcis vagy srget panasznak,
tnetnek nevezhetjk. Ennek mentn haladva leszkthetjk az anamnzist a jelen
krllapottal valban sszefgg tnyezkre.
43

Nemegyszer, dnten kommunikcis hiba kvetkeztben a beteg az erre irnyul krdst
flrertve, srtnek rezheti. Gondoljunk bele, milyen rzseket breszthet a betegben a
Mirt kellett mentt hvni? krds! Ha a beteg megsrtdik, rdemi s hasznos informcira
nem szmthatunk Tle.
2.1.3.HELYSZN
Az oxyolgus rendelje dnten a helyszn (valamint kevsb ugyan, de a mentaut).
Ugyanakkor ez nem csak a helye a munkavgzsnek, hanem egyben meghatrozja is annak
(ami az orvosi rendelrl nem mondhat el).
Az oxyolgiai krkpek egyik f jellegzetessge ppen a vratlan helyzetekben s ltalban
helyszneken trtn kialakulsban keresend, ennek kvetkeztben az oxyolgiai
szakember gyakran szembesl ezekkel. Kijelenthet ugyanakkor az is, hogy az egyetlen,
aki a beteget ebben a krnyezetben szleli, ezltal az elltsi lnc fontos s nlklzhetetlen
lncszemt jelenti, az ltala megszerzett informci nemegyszer nlklzhetetlen a krhzi
kezelorvos szmra is.
Gyakran pusztn a baleseti mechanizmus miatt dntnk a beteg hospitalizcija mellett, vagy
a krlmnyek s/vagy a helyszn rtkelst kveten olyan krkp kizrsa cljbl szlltja
a beteget krhzba, amely a hospitlis elltnak eszbe sem jutott volna. Termszetesen
sorolhatnnk mg azon pldk sort, melyek a helyszn meghatroz szerepre hvjk fel a
figyelmet.
A helyszn egyszersmind befolysolja diagnosztikus munknkat. Eszmletlen beteget szlelve
eltr helyszneken ms-ms krkp jelentkezik, mint els lehetsges irnydiagnzis. Pldul:
- Furcsa szag, nem szellztetett helysgben gzmrgezsre gondolunk. (Termszetesen
a szagtalan krnyezetben sem zrhatjuk ki azt!)
- Mellkhelysgben a pulmonalis emblia vagy subarachnoidealis vrzs lehetsge
merl fel.
- Ugyancsak mellkhelysgben, amennyiben a beteg mellett fecskendt, tt illetve
egyb specifikus eszkzket tallunk kbtszer abzus a legkzenfekvbb.
- Ha a beteg mellett cukros vizet tallunk, vertkezik, akkor hipoglikmira gondolunk.
(Habr lehet, hogy a beteg bre nem a hipoglikmia, hanem a laikus ltali borogats
kvetkezmnye ezt tisztzni illik!)
- tkezs kzben, az asztalnl elssorban idegentest aspircit feltteleznk.
- Ha a beteg mellett bcslevelet, res gygyszeres dobozt vagy levelet tallunk (habr
a beteg gyakran - megprblva eltntetni vagy megsemmisteni azt - kidobja a
szemetesbe), gygyszermrgezsre gondolunk.
- Brsgi trgyalteremben, rendrsgi fogdban, munkahelyen, iskolban a rosszullt
htterben gyakran reaktv neurzis, egyfajta funkcionlis meneklsi reakci llhat.
- Kocsma kzelben kzterleten szlelt eszmletlen beteg lehet, hogy ittas.
Mindenkppen meg kell jegyezni, hogy az ittas ember is lehet beteg!
A fentiek alapjn megllapthat, hogy a helyszn rtkelse nemcsak a topogrfiai krnyezet

felmrsre korltozdik, magban foglalja a beteg elhelyezkedsnek, krnyezetnek
rtkelst is.
A helyszni tjkozds nem passzv szemlls, hanem aktv folyamat: gyakran keresni, a
krlmnyekre s helyzetekre konkrtan rkrdezni szksges.
A helyszn azonban fontos informcihordoz szerepn tl dezinformatv jelentsggel is
brhat. Szem eltt kell tartanunk azt, hogy ne hagyjuk a helyszn dominancijt mindenkppen
rvnyeslni, ha szksges merjnk a helyszni krlmnyekkel ellenttes eshetsgeket is
mrlegelni! Pldul sok ittas ember hal meg subdurlis vrzs kvetkeztben.
44

Akkor jrunk el helyesen, ha a helyszn informciit az auto- s heteroanamnzissel
komplexen rtkeljk. A helyszn korltoz szereprl a ksbbiekben esik sz.
A helyszn nem csak klnleges krnyezet, informatv s dezinformatv tnyez, hanem
veszlyeket is hordozhat magban. Mindig tartsuk szem eltt, hogy halott hsk nem
mentenek letet!
Mindenkppen gyorsan tjkozdjunk a helysznen: fennll-e letveszly? Ha gzmrgezst
gyantunk, szelztessnk, kerljk az elektromos szikrakpzst (cseng, villany). Baleseti
helysznen mrjk fel a veszlyzna hatrt, gondoskodjunk az let- s vagyonvdelemrl.
Baleseti helysznen mrlegeljk az zemanyagfolys vagy dnten kamionok balesete
esetn- a vegyi szennyezds lehetsgt. Gondoskodjunk a jrmvek elektromos rvidzrlat
elleni vdelmrl, tvoltsuk el az akkumultor saruit. Tzeset, vagy robbans esetn
mrlegeljk az omlsveszlyt, kell vdfelszerels hinyban a mszaki mentst
mindenkppen vrjuk meg! A helyszn veszlyeirl egyb szakknyvek bven szlnak, gy
ezek tovbbi rszletezstl, valamint a kzhelyektl megkmlem az Olvast.
2.1.4. IDFAKTOR
Az idfaktor a klasszikus megfogalmazs szerint - olyan elvi szorzszm, amely az
abszolt, egyben objektven mrhet idtartamot az adott krkp zajlsdinamikjhoz
igaztja (Gbor Aurl).
Az idfaktor nem egyszer szmszer adat, nem is egy statikus, absztrakt fogalom. Az ltala
jellemzett krkphez hasonlan az id mlsval folyamatos vltozst mutat dinamikus
jellemz.
Az egyre inkbb terjed GPS navigtorok kpernyjn olvashat a vgclig htralv id. Az
az id azonban nem gy mlik, mint az objektv, rval mrhet id: amennyiben dugba
kerlnk (vagyis cskken a forgalom zajlsdinamikja), az id mlsa is lelassul, st
jrmvnkkel egyidejleg meg is ll. Amennyiben gyorsabban haladunk a megengedettnl
(melyet mg a ksrlet kedvrt sem ajnlhatok egyetlen Olvasnak sem), akkor az objektven
mrhetnl gyorsabbal telik a kijelzett id. Ennek oka, hogy a navigtor a belltott t alapjn,
a forgalom dinamikjnak (tminsg, megengedett maximlis sebessg) megfelelen
kikalkullja a normaidt, mely a cl elrshez szksges. Amennyiben ezen normatvnl
gyorsabban haladunk, akkor gyorsabban fogy a htralv id, mg lassabb elrehalads
mellett, nem meglep mdon lassabban telik az.
A kijelzett id teht fgg a forgalom zajlsdinamikjtl, vagyis a kzlekeds idfaktortl.
Hasonlan befolysolja az idfaktor az egyes krkpek esetben mrhet objektv idrtket
is.
Mg meglepbb hasonlat tn az, hogy az emberi let is hasonlthat a navigtorhoz. A
kiindulsi pont a szletsnk, mg a vgcl a hallunk. Amennyiben egszsges letet
lnk, az elre genetikailag kdolt letkort jelzi ki navigtorunk, mg azon szemlyek
esetben, akik kros szenvedlyekben bvelkednek (ezek szmbavtelt az Olvasra bzom),
gyorsabban telik a kdolt id, gy az rvidebb objektv tartamban mrhet.
Amennyiben nem vesszk figyelembe a kls noxa hatsra szervezetnkben megindul
kompenzcis mechanizmusokat (legyenek azok adaptv vagy maladaptv jellegek), az
idfaktor minden krkp esetben az eltelt idtl fggetlenl konstans rtket mutatna.
Vagyis a krllapot slyossgt (S) az id (t) fggvnyben brzolva (S(t)) lineris grafikont
kapunk, melynek meredeksge az idfaktorral arnyos. (2.2. bra)
45

2.2. bra: A betegsgek zajlsdinamikja: az (a) betegsg gyorsabban slyosbodik, gy
idfaktora magasabb, mint (b) vagy (c) betegsg. Az idfaktor arnyos az egyenesek
meredeksgvel.
A kompenzcis mechanizmusok kvetkeztben a krkpek zajlsa azonban legkevsb

lineris: amg az adaptv hatsok rvnyeslnek, addig az idfaktor alacsonyabb, majd a
regulcis mechanizmusok kimerltvel rapidan progredilv, vagyis folyamatosan nvekv
idfaktorv vllnak. Pldaknt a szvelgtelensg emlthet, mely dekompenzlt llapotban
vlik egyre srgetbb betegsgg (
2.3. bra a grbje).
Ms esetekben a betegsg kezdetekor tallkozunk magasabb idfaktorral, mely ksbb
kevsb jelentss mdosulhat. Ilyen llapot lehet az ischaemias stroke, melynek els ri
meghatrozak, ugyanakkor ksbb, a definitv llapot kialakulsval az id, mint srget
tnyez nem br akkora jelentsggel (2.3. brab gbje).
Ajnlatos teht a tovbbiakban az elterjedten hasznlt progresszv (vagyis az id mlsval
slyosbod) s regresszv (vagyis az id elrehaladtval jellemzen javulst mutat)
krkpek mellett degresszv krfolyamatokrl is beszlni, melyek esetben a folyamat az id
elrehaladtval romlik ugyan, azonban a rosszabbods mrtke folyamatosan cskken. Ezen
olvasatban a
2.3. bra a grafikonja progresszv krkpet jell, mg ugyanezen bra b grafikonja
degresszv, vagyis idegysgrl-idegysgre egyre kisebb intenzitssal rosszabbod krkpet
reprezentl.
46

2.3. bra: Valjban a krkpek zajlsa nem lineris. Az (a) betegsg a TM idpontig kisebb
idfaktorral br mg (b) krkp, ugyanakkor TM utn mr magasabb az idfaktora. Az
idfaktort teht a krkp s az szlels ideje egyarnt befolysolja.
Diagnosztikus munknk sorn, a srgssgi ellts keretben a legtbb orvosi

szakterlettl eltren nem betegsgeket prblunk meg igazolni, clirnyos
vizsglatokkal altmasztani, hanem krkpeket vagy llapotokat vetnk el egy specilis
logika alapjn: elssorban a magas idfaktor, vagyis a srget beavatkozst ignyl
krkpeket treksznk elvetni, egyre haladva az alacsony idfaktor betegsgek fel,
mg a csoportdiagnzisunkhoz nem jutunk (ld. ksbb).
Az oxyolgiai diagnosztikai munka sorn mindenkppen szem eltt kell tartani, hogy az ilyen
elven kialaktott sorrend is vltozhat az idvel: bizonyos korkpek az id teltvel tvehetik a
magas idfaktor betegsgeknek fenntartott vezet helyet (2.3 bra, TM idpillanat utn).
Az idfaktor tulajdonkppen nem ms, mint a beteg llapotslyosbodsnak sebessge,
vagyis az S(t) grafikonok alapjn a slyossg id szerinti els derivltja.
47

2.4.bra: Az idfaktor nem ms, mint a krkp id fggvnyben brzolt slyossg
grafikonjnak meredeksge. Az brn a legmeredekebb a" krkpnek a legmagasabb az
idfaktora, vagyis egysgnyi id alatt (Did) e krkp slyosbodik a legtbbet (Da).
Ha ismernnk a krkp zajlsdinamikjt (vagyis az brzolt grafikonokat), az idfaktor

minden pillanatban meghatrozhat lenne, vagyis nmagt is brzolhatnnk az id
fggvnyben (2.5. bra).
Messzire vezet az az okfejts, mely szerint az idfaktornak is ltezik idfaktora, vagyis
nmaga is meghatrozan fgg az eltelt idtl. Ez a tny mindenesetre va int attl, hogy
mindenron trekedjnk szmszer meghatrozsra. Az idfaktor jelentsge ugyanis
szemlletforml voltban rejlik.
2.5. bra: Az id mlsval az idfaktor is folyamatosan vltozik. Az a, b, c egyenesek

meredeksge az adott idpontban (Ta, Tb, Tc) fennll idfaktort szemlltetik. Az idfaktort
teht a slyossg foknak id szerinti els derivltja jellemzi. A piros zajlsgrbe
derivltjnak grafikonjt (vagyis az idfaktort az id fggvnyben) a felhben tallhat
bra mutatja.
48

Az aktulis idfaktort meghatrozza teht:
- A krkp
- Az llapot fennllsnak idpontja, vagyis az objektv id mlsa
- A beteg llapota, vagyis a regulcis mechanizmusok lehetsge s intenzitsa
- A betegellts minsge
Helyszni gygyt munknk sorn, amennyiben definitv elltsra nincs, lehetsgnk
minimlis clul azt tzzk ki, hogy a gygyintzetbe rkezsig az idfaktort cskkentsk,
megteremtve a lehetsget a hospitlis elltsra.
Munknk teht nem merlhet ki pusztn az id elleni kzdelemben (azaz a folyamatot nem
pusztn a gyors szlltssal igyeksznk lasstani), amennyiben mdunkban ll az idfaktor
cskkentsnek lehetsgvel is lnnk kell. Ezt szolglja a prehospitlis ellts, mely
szakszeren vgezve a fentiek alapjn semmikpp sem tekinthet ksleltet idhzsnak.
Az idfaktor maradjon inkbb fogalom, ne trekedjnk szmszer kifejtsre. Hatrozza meg
ugyanakkor diagnosztikus munknkat, legyen segtsgnkre az ellts szksgessgnek s
mikntjnek meghatrozsban, gy a kt legslyosabb hibt elkerlhetjk: a hinyos, nem
kielgt betegelltst (amikor tlzottan bzunk a krhz kzelsgben, vagy a mentgpkocsi
vezetjnek rutinjban) s a legalbb annyira veszlyes, habr ktsgtelenl legtbbszr j
szndktl vezrelt tlgygytst, vagyis a polipragmzit.
Az idfaktor diktlta sebessget lekzdhetjk helyvltoztatssal, azaz a beteg gyors krhzi
elhelyezsvel. A msik lehetsg, a gygyintzet helysznhez kzeltse, melynek egyetlen
mdja a helyszni ellts! Az ellt helyzetvltoztat mozgsa (vagyis ttova magatartsa)
azonban semmikpp sem szolglja a beteg rdekt!
A krfolyamatok zajlsdinamikjnak, valamint az idfaktor fogalmi ismeretnek
segtsgvel megtallhatjuk az arany kzputat: mennyi id tlthet s tltend el a
helysznen a beteg llapotnak stabilizlsa vagy javtsa s az idfaktor cskkentse
rdekben.
2.1.5. AZ IDABLAK
Ahogy azt az elz fejezetben lthattuk, az idfaktor - a krfolyamatok zajlsdinamikjt
szemlltetve - nem id-jelleg jellemz. Mrtkegysge slyossg/id (pldul 1/perc)
lehetne, mely azonban az idfaktor meghatrozhatatlansga s mrhetetlensge miatt
irrelevns.
Az idablak az idfaktortl lesen elhatroland fogalom, mely minden esetben id-
dimenzival rendelkezik, vagyis ltalban perc vagy ra mrtkegysggel fejezhetk ki.
Olyan folyamatok estn alkalmazand, melyeknl valamely beavatkozsra meghatrozott id
ll rendelkezsre, vagyis hatridknt illetve normaidknt definilhat. Pldul:
keringsmeglls esetn az agy anoxis toleranciakszbe krlbell 3-5 perc, vagyis az
jraleszts megkezdsnek idablaka (s nem idfaktora) 3 perc.
A kvetkez stroke kampny tjkoztatjban olvashat - plda egy tipikusan hibs
idfaktor rtelmezs kvetkezmnye:
Az idfaktor fontossgt jelkpezi a kampny jelmondata is Stroke-ne kslekedjen" -
Minden perc szmt. Nyilvnval, hogy a mondat szerzje nem az idfaktor, hanem az
idablak jelentsgre hvta fel a figyelmet, mikor a percek jelentsgt taglalja.
A kt fogalom nhny szempont szerinti sszevetst mutatja be a 2.6. bra.
49

Ismrv Idfaktor Idablak
Mrhetsg Nem mrhet Pontosan mrhet
Sebessg jelleg fogalom,
Mrtkegysg de nem rendelkezik Iddimenzi
mrtkegysggel
Nem elrhat rtk, sokkal
Elrhatsg Protokollokban elrhat
inkbb jellemz
Idbeli vltozs Folyamatosan vltozik Konstans rtk
Mrtke fgg a betegellts
Viszonya a betegelltshoz Meghatrozza a betegelltst
minsgtl
2.6. bra: Az idfaktor s az idablak sszehasonltsa nhny szempont alapjn.
2.2.CSOPORTDIAGNZIS
A diagnzis grg eredet sz (dia = t, keresztl, gnzisz = megismers, tlet), krismzst,
betegsg-megllaptst jelent. Rszei a betegsg oki htternek tisztzsa (etiolgiai
diagnzis), a kialakuls mdjnak megismerse (patogenetikai diagnzis), az elvltozs
illetve a krfolyamat zajlsnak lokalizcijnak lersa (anatmiai vagy morfolgiai
diagnzis). A krismzs folyamata tovbb a betegsg jellegnek (patolgiai diagnzis),
elrehaladottsgi foknak (stdium, staging), az ltala okozott mkdsi zavarok
(funkcionlis diagnzis), valamint a vrhat lefolys (prognosztikai diagnzis) tisztzsra is
irnyul.
Az elbbi okfejts alapjn az oxyolgiban knyszersgbl gyakran alkalmazott tneti
diagnzis, valamint a szindrma-diagnzis nem fogadhat el teljes rtk klinikai
diagnzisnak, hiszen jellegbl addan nem tartalmazhatja az etiolgia, valamint patolgiai
folyamat tisztzst. Termszetesen ez nem okoz fennakadst a betegelltsban, ha tisztban
vagyunk korltainkkal s nyugodt szvvel, szembeslnk ezzel a tnnyel!
A diagnosztika folyamatt az analzis (a beteg aktulis llapotnak feltrkpezse) s a
szintzis (az ismeretek sszegzse, a mozaikelemek sszeraksa, vagyis gondolkods)
fzisaira oszthatjuk.
Az oxyolgiban alkalmazott diagnosztika nem kevesebb, st tbb a hospitlis
krmegllaptsnl, hiszen az analzis s a szintzis mellett a krkpek folyamatt, vagyis
zajlsdinamikjt, mint irnytt is magban hordozza. A csoportdiagnzis jellegbl
addan ugyanakkor tgabb fogalom, mint a klinikai diagnzis, hiszen gyakorlatilag
homogn terpis beavatkozsokat ignyl betegsgcsoportokat azonost be. A nem kellen
konkrt diagnosztikus munka ugyanakkor nem az ellt hibja, annak magyarzata a helyszn
korltoz szerepben keresend.
A hospitlis ellts sorn az orvos diagnosztikus gondolkodst taln a rendelkezsre ll
informcihalmaz nagysga miatt is - az ltala gyantott krkpek igazolsa tlti ki. Az
anamnesztikus adatok alapjn fellltja a legvalsznbb irnydiagnzist, melyet
vizsglatokkal prbl igazolni, illetve annak alternatvit (vagyis az alternatv diagnzisokat)
kizrni. Amennyiben feltevse nem igazoldik, diagnosztikus irnyt vlt, mg vgl akr
szmos irnydiagnzison keresztl- eljut a legvalsznbb, vizsglatokkal leginkbb
altmasztott krkpig.
Ezzel szemben az oxyolgiban nem krkpeket igazolunk, hanem diagnosztikus
tevkenysgnk betegsgek, krllapotok kizrsnak folyamatban nyilvnul meg
mindaddig, mg eljutunk egy ellts szempontjbl homogn csoporthoz, ezltal fellltjuk a
csoportdiagnzist. A fenti folyamatot az idfaktor vezrli, kijelli ugyanis a helyes
diagnosztikus sorrendet: elsknt a dominns tnetnek megfeleltethet legmagasabb
idfaktor krkpet kell kizrjuk, folyamatosan haladva a kisebb idfaktor irnyba. Ezzel a
50

gondolkodsmddal cskkentjk tvedsi lehetsgeinket, gyorstjuk a specifikus terpis
beavatkozsok megtrtntt.
A krkpek azon halmaza alkothat csoportdiagnzist, melyek:
1) Azonos panaszokat okoznak, tneteket eredmnyeznek
2) Els elltsi lpseiben megegyeznek
3) Egyrtelmen meghatrozzk a szllts irnyt.
Gyakran ri az oxyolgust az az tgondolatlan vd, hogy elbb gygyt, majd diagnosztizl.
Ezt a jelensg szintjn eltlve, de hibaknt a prehospitlis ellt szakemberre rovst
hatrozottan vissza kell utastani! A beavatkozst ugyanis minden esetben akr tudat alatt is-
csoportdiagnzis elzi meg, mely az aktulis idfaktor ismeretben kellen tg. Az
aspecifikus terpia megkezdsvel a folyamat zajlsdinamikja befolysolhat, az idfaktor
cskkenthet, lehetsget teremtve tovbbi diagnosztikus munkra. A helynval vlasz az
elbbi vdra valahogy gy hangozhat: Nem, az oxyolgus akzben is kpes adekvt
beavatkozsokat vgezni, mikzben diagnosztizl. Mi gy kerljk el a diagnosztikus munka
idvesztesgt!. Gondoljunk csak bele, ha tddmban szenved betegnkrl a pontos
diagnzis ignye miatt- mindenron EKG-t szeretnnk kszteni, vrnyomst kvetnnk,
mellkas rntgen leletre vrnnk, mieltt a krllapot felismersekor az letment
beavatkozsokra sor kerlne. Ha ez gy trtnne, betegeink tbbsgnek vgleges
diagnzisra a patolgus derthetne fnyt
A csoportdiagnzis jelentsge abban ll, hogy kijelli a nemegyszer letment, s gyakran
csupn aspecifikus terpit, mely mellett a beteg legalbb llapotrosszabbods nlkl a
csoportdiagnzis szerinti intzmnyi closztlyra szllthat. A clintzmny helyes
meghatrozsa nem ignyel kln indoklst: az idvesztesgen tl felesleges szlltsi
traumktl kmlhetjk meg a beteget ltala.
Ha betegnknl vres kpetet szlelnk, legnagyobb valsznsggel tdtumor, esetleg
pulmonalis tuberculosis llhat a httrben. Ha igazolni prblnnk leggyakoribb, azaz
legvalsznbb irnydiagnzisunk helyessgt, nemcsak a lehetetlennel ksrleteznnk (hiszen
a helysznen adekvt vizsgleljrsra nincs lehetsgnk), ugyanakkor mindekzben
betegnket is elveszthetjk pulmonalis emblia kvetkeztben bekvetkez
keringsmegllsban! Helyes gondolkodsmd mellett elsknt a tdemblia, mint magas
idfaktor krkp lehetsgt prbljuk elvetni, amennyiben ez nem sikerl betegnket ennek
megfelelen ltjuk el, s termszetesen felkszlnk a lehetsges szvdmnyek (gy a
klinikai hall) elltsra s megelzsre.
Ne trekedjnk hangzatos s minl pontosabb diagnzist alkotni. Fogadjuk el, hogy az
oxyolgia a csoportdiagnzisra pl. Ha ezt nem tudjuk megtenni, megprblkozhatunk a
helysznre gyorsan krhzat pteni, melynek krlmnyei, infrastrukturlis adottsgai
lehetv teszik a pontos diagnosztikus tevkenysget. Ezt termszetesen mg kevsb
tehetjk meg. Vigasztaljon minden oxyolgiai szakembert az a tny, hogy a
csoportdiagnosztika helyes alkalmazsnak sok ember ksznheti az lett, hiszen
legnagyobb haszna pp a gyorsasgban s a szksgesnek megfelel pontossgban rejlik.
2.2.1. SZLLTSI TRAUMA

A betegellts sorn az elltsra szorul nll mozgsn tl, elkerlhetetlen a beteg helyzet-
vagy helyvltoztat mozgatsa. Ez a tnykeds nmagban is veszlyeket rejt, melyek
hangslyosan jellemzek a srgssgi ellts sorn.
Ennek okai:
- A srgssgi elltsra szorul beteg nemegyszer (st: inkbb legtbbszr) kritikus
llapot, gy hatvnyozottan hatnak r a ksbbiekben rszletezsre kerl bels s
kls fenyeget tnyezk,
51

- az egszsgkrosods jellege nmagban neheztheti a mozgatst (pldul a szdls,
mint tnet, vagy csontsrls)
- a veszlyeztet llapot pszichs meglse nveli a beteg szorongst, flelmt a
mozgssal, mozgatssal szemben,
- a mozgatsra hirtelen, nem elre tervezett mdon kerl sor,
- a mozgats sorn az ellt trekszik annak gyors kivitelezsre,
- a helyszni s krnyezeti tnyezk korltoz hatssal brnak (mely leginkbb a
prehospitlis srgssgi elltsra jellemz),
- a mozgatsra rendelkezsre ll id s az ltala potencilisan elidzett
llapotrosszabbods mrlegelsvel, ltalban kompromisszum eredmnyeknt szlet
dntst kveti (e sajtossggal legjellemzbben a kiments sorn tallkozunk).
Taln pp ezrt foglalkozik az oxyolgia a szlltsi trauma fogalmval.
SZLLTSI TRAUMA FOGALMA

Elsknt magyar mentorvosok figyeltek fel arra, hogy slyos betegek llapota a szllts
alatt tovbb romlik, panaszai, tnetei fokozdnak.
A szlltsi trauma a beteg hely s helyzetvltoztatsval szksgszeren sszefgg, teljes
mrtkben ki nem kszblhet, legfeljebb minimalizlhat llapotromlsa.
A fenti defincibl kvetkezen - a fogalmi flrertseket elkerlend - megllapthat,
hogy:
- A szlltsi trauma nem (felttlenl) srls,
- nem is csak a srlteket, sokkal inkbb a slyos illetve kritikus llapotban lv
betegeket veszlyezteti,
- nem csak a sz szoros rtelmben vett, jrmvel trtn betegszllts sorn
jelentkezik,
- nem is csupn az ellt ltal vgzett mozgats, hanem a beteg ltali mozgs sorn is
fellp,
- nem kizrlag a helyvltoztat mozgst jellemzi, gy a csupn helyzetvltoztatst
jelent felltets sorn is szmolni kell vele.
SZLLTSI TRAUMA TNYEZI

A szlltsi traumt kivlt tnyezk szmbavtelekor megklnbztethetnk kls, dnten
fizikai jelleg, valamint bels, a beteg llapotbl kvetkez hatsokat.
- Kls tnyezk
Sebessgvltozs
Lineris gyorsuls illetve lassuls
Szggyorsuls
Fggleges irny elmozduls (fel-le irnyul liftezs)
A nyak megtretse, fej blint mozgsa
Rzkds, vibrci
Ringat jelleg mozgs
- Bels tnyezk
Pszichs tnyez
Mozgats- s mozgsbeli szervi korltozottsg (srls, bnuls)
Orthostasis fokozott rvnyeslse (exsiccosis, haemokoncentrci,
keringsi elgtelensg)
Mozgats (s mozgs) kzbeni, beteg ltal vgzett izommunka
52

A mozgats hatsa az emberi szervezetre, a szlltsi trauma kvetkezmnyei
Az egszsges szervezetet is megviseli az aktv, egyn ltal vgzett mozgs, valamint a
passzv, msok (vagy eszkz) segtsgvel az egynen vgzett mozgats. Gondoljunk csak a
kinetzis jelensgre, mely betegsg mrtkt is ltheti, gygyszeres beavatkozst tve
szksgess. Sokan panaszkodnak utazssal kapcsolatosan szdlsrl, hnyingerrl,
fejfjsrl mikzben elspadnak, vertkeznek. Ezen panaszok s tnetek a vestibularis
rendszer izgalmval magyarzhat, vegetatv tnetegyttes elemei, melyek a vegetatv
labilitsra hajlamos egyneknl intenzvebben jelentkeznek. E labilitshoz hasonl
rzkenysget okozhat szmos, a vegetatv idegrendszer izgalmt eredmnyez krkp s
panasz, gy pldul maga a fjdalom is.
A mozgats nem csupn az azt vgz, hanem a mobilizci alanytl is kifejezett
izommunkt ignyel: a bizonytalansgrzs a beteget vltakoz, klnbz izomcsoportokra
kiterjed izomsszehzsra: kapaszkodsra, az ellt ltal vlasztott szlltsi pozci
fenntartst elsegt izomcsoportok kontrakcijra kszteti.
A szervezetben kering folyadkok (vr, nyirok, liquor cerebrospinalis) ramlsra a helyzeti
energia, tovbb a sebessgvltozs is befolysol hatst gyakorol:
- Amennyiben a helyzeti energia cskken, az odairnyul ramls javul (ezt pldul az
artris elzrdsban rintett vgtag lgatsval rjk el), ugyanakkor az elfolys
kifejezetten romlik (amit pldul az dmsan duzzadt vgtag megemelsvel, a
koponyari nyomsfokozds cskkentse esetn a felstest megemelsvel
kszblnk ki).
- A mozg jrm haladsi irnynak megfelel gyorsuls s lassuls az raml
folyadkoszlop, tehetetlensgnek ksznhet mozgst eredmnyezi: gyorsulskor a
menetirnnyal szembeni elmozdulssal kell szmolni, mely a mentjrmben, fejjel a
menetirnyba fekv beteg esetn agyi vrbsg cskkenst, mg a lassts fordtva,
annak fokozdst okozza.
A kerings fenti vltozsa fiziolgis regulcis mechanizmusokat indt, mely vitlis
paramterek monitorozsa (pldul: vrnyoms, szvfrekvencia) kzben is rzkelhet.
A szggyorsuls (a test hossztengelyvel szget bezr jellegbl fakadan) kevsb az
ramlsra, sokkal inkbb a csigolyaoszlopra, anatmiai szempontbl kevsb rgztett
(hasri) zsigerekre kifejtve gyakorol hatst a szervezetre. Ezt minimalizland alkalmazzuk a
vkuummatracban trtn szlltst, mellyel kapcsolatban megjegyezzk, hogy az csak jl
leszvott llapotban kpes ezen elvrsnak megfelelni, anlkl elnytelenebb helyzetet teremt,
mintha a beteg al sem helyeztk volna (ugyanis knnyebben lecsszhat betegnk a
hordgyrl, ezzel akr valdi srlsig fokozva a szlltsi traumt).
POZICIONLS
A korbbiakban szmba vett tnyezk mellett az emberi szervezetre hat, gravitcis er ltal
kifejtett helyzeti energia br elltst s szlltst befolysol hatssal. A helyzeti energia nem
egyenletesen hat a szervezetre, az kifejezetten, egyenes arnyossgban ll a fld
kzppontjtl mrt tvolsggal, gy a beteg elhelyezsvel mrtke befolysolhat. A
pozicionls clja, a knyelmi, valamint praktikussgi szempontok mellett ppen ennek a
lehetsgnek a kiaknzsa.
BETEG LVE VAGY FEKVE TRTN SZLLTSA

lve trtn szllts minden olyan esetben szba jn, amikor a szakmai szablyai szerinti
ktelez fekve szllts nem indokolt. lve szllts estben is trekedjnk a szlltsi traumt
kivlt hatsok minimalizlsra valamint a beteg biztonsgra. Az ember ltalban
menetirny fel tekint elhelyezkedst preferlja, azt tartja biztonsgosabbnak. Ne
feledkezznk meg a biztonsgi v bekapcsolsrl sem!
53

A fekve trtn szllts abszolt indiklt, amennyiben a beteg:
- A beteg testtartst befolysol krkp (pldul stroke, orthostaticus hypotensio,
gyengesg) vagy llapot (meglv hemiplegia) miatt nem tud biztonsgosan meglni,
- centrlis vagy perifris keringsi zavarban szenved
- eszmletlen.
Javasolt a beteg fekve trtn szlltsa, amennyiben:
- Tovbbi (akr menet kzbeni) beavatkozst ignyl szvdmnyre vagy progresszira
szmtunk,
- Megvltozott, kiszmthatatlan magatarts (zavart, agresszv, nyugtalan).
FEKTETSI MDOK HORDGYON

Hanyattfekv helyzet (lapos fektets)
ltalban kerlend, hiszen a trzs tengelynek irnyba trtn elmozdulst elsegtheti.
Gyakorlatban kizrlag kemny alapon, jraleszts alkalmval, tovbb vkuummatracban
rgztett beteg esetn, gerincsrls gyanjakor alkalmazzuk.
Hanyattfekv helyzet, megemelt als vgtagokkal
Az gynevezett sokkfektets: a beteg cspben hajltott, trdben nyjtott als vgtagjait
megemeljk. Hypovolaemis shock esetn kifejezetten javasolt, ugyanakkor hosszabb ideig
trtn fenntartsa, tovbb mozg jrmben kifejezetten nehz, ezrt csak ritkn, a
Trendelenburg helyzet kialaktsig kerl sor alkalmazsra.
Ugyancsak megemelt als vgtagokkal szlltjuk az als vgtagi mlyvns thrombzisban
szenved betegeket, de ennl a fektetsnl a megemels elvrt magassga az elbbitl
elmarad (gyelve mindazonltal arra, hogy a mellkas szintjt meghaladja), gy ezt
kivitelezhetjk a bokazlet (pldul pokrccal trtn) altmasztsval vagy Trendelenburg
helyzet kialaktsval. Clja: az rintett vgtag vninak kirtse, a stasis cskkentse,
kivdve ezltal a szvdmnyt jelent tdemblia kialakulst.
Hanyattfekv helyzet, megemelt felstesttel
A specilis pozicionlst nem ignyl esetekben leginkbb alkalmazott md. Ha ms
szempont nem mrlegelend, akkor a hordgy fejvgt a beteg kvnsgnak megfelel
magassgig emelhetjk, ezzel is nvelve egyrszt a stabilitst, msrszt a beteg
biztonsgrzett.
Koponyasrltek esetben az emels kvnt dntsi szg 15-30, mellyel az intracranialis
nyoms cskkense mr elrhet.
Mrskelten emelt felstest javasolt kardiogn shockban szenved betegeknl.
Hanyattfekv helyzet, megemelt felstesttel s cspben s trdben hajltva felhzott als
vgtagokkal
Az elz helyzethez kpest, a cspben s trdben hajltva felhzott als vgtagokat a
trdzletnl (helyesebben: fossa poplitea-nl) altmasztva szlltjuk az akut hasi
katasztrfban szenved betegeket.
Fll helyzet
45-60-ban megemelt felstesttel alaktjuk ki. Javasolt: akut myocardialis infarctusban,
hypertnis krzisben szenved, tovbb fulladsra panaszkod betegek esetben.
Fll helyzet, lgatott vgtaggal
Specilis fektetsi md: kizrlag artris elzrdsban az rintett vgtag lgatsval
alaktjuk ki, segtve a vgtag esetlegesen mg meglv artris keringst.
l helyzet
60-90-ban megemelt felstesttel alaktjuk ki. Slyos bal-szvfl elgtelensgben,
tddmban alkalmazott fektetsi md. Segtsgvel lasstjuk a folyadk filtrcijt a td
szvetben. Ilyenkor a beteg als vgtagjai lgattathatjuk is, gy felhasznlva az als vgtag
vninak tgulst a szv tehermentestsre (preload cskkentsre).
54

Vigyzzunk, mivel a teljesen l helyzet a beteg szmra bizonytalanabb elhelyezst biztost,
gy az esetek jelents rszben ersen kapaszkodni prbl, ez jelents izommunkval is
jrhat, mely ronthatja a zajl krfolyamatot!
Trendelenburg helyzet
Kialaktsban a jrmbe szerelt hidraulika nyjt segtsget: kb. 15-ban az als vgtagok
emelkedsvel megdnttt fektets. Segtsgvel a kering vrvolumen redisztribcijt
valsthatjuk meg: serkentve az als vgtagokban feltdult vr ramlst, megakadlyozva a
cskkent volumen als vgtagokba tdulst. Tlzott megdnts (mintegy 20 cm-t meghalad
mrtk) nem javasolt, mivel a hasri zsigerekre gyakorolt nyoms gtolja a rekesz kitrst.
Alkalmazzuk hypotensio, collapsus, hypovolaemias, anaphylaxias shockos, als vgtagsrlt,
betegek esetben, tovbb hvelyi vrzs, kldkzsinr elreesse illetve annak gyanja
esetn
FORDTOTT TRENDELENBURG HELYZET

Az elz fektetsi md fordtottja: a megdntsre az als vgtagok sllyedsvel kerl sor.
Ritkn alkalmazzuk, leginkbb abban az esetben jn szba, amennyibe a lapos fektetst a
fels test megemelsvel kell kombinljuk, gy pldul politraumatizlt beteg esetben
gerincsrls s koponyasrls (vagy ezek gyanja) esetben.
OLDALFEKTETS
ltalban megemelt fels test mellett alaktjuk ki, elssorban mellkassrlt betegek esetben
(ilyenkor a srlt mellkasfl kerljn alulra, gy nem gtolt az p oldal kitrse), vena cava
kompresszis szindrmban szenved vrandsoknl (bal oldalukra fordtva cskkenthet a
nagyrre kifejtett nyoms).
Esetenknt eszmletlen, kielgten lgz, stabil keringssel br beteg szllthat stabil
oldalfekv pozciban, amennyiben az endotrachealis intubatio (vagy ms tjrhat lgt
fenntartsra alkalmas eszkzs beavatkozs) nem kivitelezhet.
HASON FEKV HELYZET

Ritkn alkalmazott fektetsi md. Arckoponya srlt betegnl elnys, ilyenkor a homlokot
s llat altmasztva (pldul pokrccal vagy lepedvel) elrhetjk, hogy a srlt terletet
felszabadtjuk a nyoms all, mindezek mellett a lgutak tjrhatsgt is fenn tudjuk tartani.
2.3. OXYOLGIA DIFFERENCILDIAGNOSZTIKA

Diagnosztikus mdszerek rtkelse
Prediktv (jslsi) rtk: a tesztet rtkelve megmutatja a betegek arnyt a pozitv lelettel
br egynek kztt (pozitv prediktv rtk=PPV), illetve az egszsgesek arnyt a negatv
lelettel rendelkez egyneken bell (negatv prediktv rtk=NPV).
Ezek alapjn a magas PPV-el br vizsglatok az egyes krkpek igazolsra, mg a magas
NPV-el rendelkez vizsglatok azok kizrsra alkalmasak!
A teszt szenzitivitsa az adott krfolyamatra vonatkoztatott fogalom, mely megadja a pozitv
leletek arnyt a betegek krben. Magas szenzitivits vizsglatok esetn (szenzitivits 1)
alacsony az lnegatv esetek valsznsge, azaz (majdnem) minden beteg esetben a teszt
pozitv eredmnnyel zrul.
A teszt specificitsa az adott krfolyamatra vonatkoztatott fogalom, mely megmutatja a
negatv eredmnyek arnyt az egszsges egyneken bell. Magas specificits vizsglatok
esetn (specificits 1) alacsony az lpozitv esetek valsznsge.
ltalnossgban megjegyzend, hogy egy vizsglat szenzitivitsa csak specificitsnak
rovsra nvelhet, mely fordtva is igaz: magas specificits vizsglat ltalban alacsony
55

szenzitivits. Ebbl kvetkezik, hogy gyakorlatilag nem tallhat egyidejleg magas
szenzitivits s magas specificits vizsglat!
Egyn
Beteg Egszsges sszesen
A teszt
TP sszes PPV (Pozitv prediktv
FP
Pozitv (tnyleges pozitv lelet rtk)=TP/(TP+FP)
(fals-pozitv)
pozitv) (TP+FP)
sszes NPV (Negatv prediktv
TN
FN negatv rtk)=TN/(TN+FN)
Negatv (tnyleges
(fals negatv) lelet
negatv)
(TN+FN)
sszes
sszes beteg
sszesen egszsges
(TP+FN)
(FP+TN)
Szenzitivits= Specificits=
TP/(TP+FN) TN/(TN+FP)
2.7. bra: A diagnosztikus rtk jellemz paramterei

A diagnosztikus rtk (prediktv rtk) nvelhet, amennyiben elzetes vizsglatokkal
valsznstett krkpek esetben vgezzk a tesztet. Az e szempontot is magba foglal,
mdostott prediktv rtk ismertetse s levezetse meghaladja e knyv kereteit.
sszessgben megjegyezhet, hogy:
- Ha vizsglatainkat csak megalapozott klinikai gyan esetn vgezzk, nvelni lehet a
lelet pozitv prediktv rtkt.
- Ha nveljk a teszt szenzitivitst, a teszt egyre nvekv negatv prediktv rtknl
fogva alkalmass vlik szrsre, vagyis egy krfolyamat kizrsra
- Ha nveljk a teszt specificitst, a teszt egyre nvekv pozitv prediktv rtknl
fogva alkalmass vlik egy krfolyamat fennllsnak igazolsra
A vizsglatok prediktivitsnak nvelse a kvetkez lehetsgeink vannak:
- Kvalitatv vizsglat helyett kvantitatv vizsglat vgzse. Ezt a mdszert alkalmaztuk a
D-dimer vizsglat pozitv prediktv rtknek nvelsekor.
- A vizsglat adott id mlva trtn ismtlsvel. Ilyenkor a vltozs dinamikjt
rtkeljk, ahogy azt a Tropionin laborteszt esetben is tesszk (ld. acut coronaria
syndroma).
- Tbb, nmagban alacsonyabb prediktivits vizsglatot egytt rtkelnk, gy
kiaknzzuk a szinergizmusban rejl lehetsgeket. A srgssgi elltsban gyakran
alkalmazott mdszer, valamennyi score-rendszer ezen az elven alapul.
AZ OXYOLGIAI DIFFERENCILDIAGMOSZTIKA LOGIKAI FOLYAMATA

A differencildiagnosztika, vagyis az elklnt krismzs gyakorlatilag a vgleges
diagnzis megllaptsnak folyamata. A folyamaton a belgygyszati tanknyvek tanulsga
szerint- kt t vezethet vgig: vagy kivlasztjuk a tnet(ek)nek legmegfelelbb diagnzist,
56

melyet bizonytani prblunk (fenomenolgiai megkzelts), vagy a tbbi lehetsges krkp
kizrsval prbljuk meg irnydiagnzisunk helytllsgt igazolni (nozolgiai
megkzelts). Az irnydiagnzis megvlasztsnak szempontja mindkt esetben a krkp
gyakorisga, vagyis elfordulsnak valsznsge.
A diagnzis valsznsgi vltoz, azaz a szmos lehetsges krfolyamat kztt azok
valsznsgben tapasztalhat klnbsg. Ebbl kvetkezik, hogy a diagnzis fellltsa egy
folyamat, melynek sorn az egyes lehetsges krokok valsznsgt pontostva jutunk el a
legvalsznbb krfolyamatig.
A klasszikus diagnosztikus megkzelts alkalmval a lehetsges diagnzisokat (gynevezett
alternatv diagnzis) valsznsg szerinti sorrendbe rendezve, minden lps sorn a
legvalsznbb diagnzis (irnydiagnzis) igazolsra treksznk.
Amennyiben az elvgzett vizsglatok a diagnzis valsznsgt nem nvelik, hanem
ellenkezleg: cskkentik, az adott krfolyamatot elvetjk, majd az alternatv diagnzisokat
valsznsg szerint ismtelten rendezve, a kvetkez legmagasabb valsznsg
krfolyamat igazolsra tesznk ksrletet. Mindez addig zajlik, mg az aktulis diagnzis 1
krli valsznsggel nem igazolhat. Ekkor elfogadjuk az irnydiagnzisunkat, az alternatv
lehetsgek egyidej elvetsvel. Ezen megkzeltst fenomenolgiai diagnosztikus tnak
nevezzk.
Mint azt korbban lthattuk, a krfolyamatok igazolsa cljbl magas pozitv prediktv
rtk vizsglatok vgzendek. De mi a helyzet akkor, ha az adott krfolyamat esetben nem
ll rendelkezsre magas pozitv prediktv rtk vizsglat?
Ekkor knnyen belthat mdon a fenomenolgiai diagnosztikus t nem jrhat. Ezekben
az esetekben az ellt a nozolgiai diagnosztikus utat kveti. Ennek sorn a krfolyamatok
sorrendisgnek fellltsa, a fenomenolgiai megkzeltshez hasonlatosan a valsznsg
szerinti sorrendben trtnik, ugyanakkor a vizsglatok clja, a magas pozitv prediktv
rtkkel rendelkez vizsglatok hinyban nem lehet a legvalsznbb irnydiagnzis
igazolsa, hanem az alternatv krfolyamatok kizrsa. Ezen alternatv krfolyamatok
kizrsnak alkalmas eszkzt a magas negatv prediktv rtk vizsglatok jelentik.
Az oxyolgiai gyakorlatban inkbb a nozolgiai megkzeltst alkalmazzuk (azzal a
kiktssel, hogy nem az alternatv diagnzist, hanem az irnydiagnzist kell kizrnunk).
Mindezt gy tesszk, hogy a krkpek sorrendisgnek meghatrozsnl nem azok
gyakorisga (vagyis valsznsge), hanem zajlsdinamikja (vagyis az idfaktor) dominl.
Tisztban kell lenni azzal, hogy differencildiagnosztikai munknk sorn kevesebb
lehetsggel kell rvidebb id alatt legalbb helytll csoportdiagnzist megalkotnunk.
Mindenkppen emltst rdemel a blick-diagnzis fogalma, mely a betegrl s - oxyolgiai
alkalmazsa sorn - krnyezetrl szerzett els benyomsok meghatroz voltra utal.
nmagban nem helytelen a blick-diagnzis alkalmazsa, arra legtbbszr tudat alatt is sor
kerl. Mindssze tlzott meghatroz volta rhat az ellt rovsra. Az oxyolgiban ppen
a krnyezet rtkelse miatt van meg a helye, itt jelzem ismtelten a helyszn meghatroz
szerept. Segtsgnkre lehet tovbb az idfaktorral vvott harc sorn.
57

2.8. bra Az bra a differencildiagnosztikai megkzeltseket mutatja be, A-val a valdi
betegsg jellve. Lthat, hogy az oxyolgiai megkzelts esetben a krllapot idfaktora
jelli ki a sorrendet, amennyiben a ltez, A-val jellt betegsget nem tudjuk kizrni,
elfogadjuk azt. C s D betegsgek irnyba vizsglatokat nem is vgznk.
Ne trekedjnk mindenron a csoportdiagnzisnl szkebb differencildiagnosztikra, hiszen
terpis konzekvencia nlkl pusztn idhzss vlhat. Sajnos, vagy ppen szerencsre (?)
nincsenek meg a helyszni komplett diagnosztikhoz szksges eszkzeink.
2.4 ELGONDOLKODTAT KRDSEK
Mit tegynk elsknt, ha betegnk vizsglata kzben egyik irnyba eltekint,

majd mind a ngy vgtagra kiterjed grcsrohamt szleljk?
Az ltalnos klinikai megkzelts alapjn epilepszia-betegsg a
legvalsznbb, ez alapjn e krkp igazolsval kezdennk diagnosztikus
munknkat.
Ugyanakkor a felmerl betegsgek kzl nem a morbus sacer a
legsrgetbb. A keringsmeglls jval kisebb szmban llhat az elbbi
panasz htterben, ugyanakkor ennek gyors szlelsvel a beteg lett
menthetjk meg.
Ezek alapjn helyes oxyolgiai gondolkods mellett elsknt a legmagasabb
idfaktor krkpet zrjuk ki, gy meggyzdnk arrl, hogy a betegnek a
grcsroham kzben van-e keringse (vagyis tapinthat-e a carotis
pulzci). Ezzel ki tudjuk zrni a Morgagni-Adams-Stokes roham
lehetsgt, amennyiben azonban szksges, azonnal CPR-t tudunk kezdeni.
2.5 SSZEFOGLALS
58

A srgssgi krfolyamatok megtlse sajtos logikai gondolatmenet kvetst kveteli meg,
mely lehetv teszi a heveny, magas idfaktor trtnsek mielbbi megtallst, kezelst s
az alacsonyabb idfaktor krfolyamatok elklntst. Ezzel a gondolkodsi smval lehet a
legclszerbben s leghatkonyabban megtlni nem csak egy szemly, hanem akr tbb
bajbajutott egszsgi llapott.
2.6 FELHASZNLT IRODALOM
1.. Gbor, A. (1979). ltalnos oxyologia. In B. Bencze (Szerk.), Oxyologia (old.: 55-119).
Budapest:Medicina Knyvkiad
2. Radnai, B. (2009). Erforrs-allokci a srgssgi betegelltsban. Szakdolgozat, orvos-
kzgazdsz kpzs. Budapest: Budapest Corvinus Egyetem
3. Radnai, B. (2011). A dntshozatal folyamata a srgssgi elltsban, a minsg
tkrben In: Dr Gdny Sndor (szerk.), Debreceni Egszsggyi Minsggyi Napok -
DEMIN XI.: Az egszsggyi ellts, a szocilis ellts s az egszsgipar minsgi
helyzetnek aktulis krdsei. Debrecen: DebreceniEgyetem, pp. 127-155.
4. Dombi, . (2007). Az egszsggy. In J. Veress (Szerk.), A gazdasgpolitika nagy
elosztrendszerei (old.: 69-131). Budapest: Typotex.
5. Gergely, T., & Szts, M. (2001). Minsg az egszsggyben. Budapest: Medicina
Knyvkiad Rt.
6. Gravelle, H., & Siciliani, L. (2008). Ramsey waits: Allocating public health service
resources when there is rationing by waiting. Journal of Health Economics , 1143-1154.
7. Iserson, K. V., & Moskop, J. C. (2007). Triage in Medicine, Part I: Concept, History, and
Types. Annals of Emergency Medicine , 275-281.
8. Morton, A., & Bevan, G. (2008). What's in wait? Contrasting management science and
economic perspectives on waiting for emergency care. Heath Policy , 85, 207-217.
9. Moskop, J. C., & Iserson, K. V. (2007). Triage in Medicine, part II: Underlying Values
and Principles. Annals of Emergency Medicine , 49, 282-287.
10. Nestor, P. (2003). Baron Dominique JeanLarrey 1766-1842. Journal of Emergency
Primary Health Care , 3-4.
11. Stiglitz, J. E. (2000). A kormnyzati szektor gazdasgtana. (G. Mezei, Ford.) Budapest:
KJK-KERSZV Jogi s zleti Kiad Kft.
59

60

3. FEJEZET
A SRGSSGI KRKPEK LTALNOS JELLEMZI, JELEK S TNETEK
RTKELSE (RADNAI BALZS DR)
Ebben a fejezetben a srgssgi ellts ltalnos jellemzivel, alapfogalmaival, a srgssgi

diagnosztikus gondolkodsmd specialitsaival s a betegvizsglat mdjval s rtkelsvel
ismerkedhet meg az Olvas.
A srgssgi elltst gyakran illetjk a Gbor Aurl (1923-1976) belgygysz-mentorvostl
szrmaz oxyolgia elnevezssel (1973), melyet a srgssgi gygyszat, srgssgi
orvostudomny kifejezsre ajnlott. Az elnevezs a magyar mellett leginkbb a francia
nyelvterleten terjedt el.
Napjainkban a srgssgi ellts szinonimjnak tekinthet, azonban korbban mveli
szndktl fggetlenl, a srgssgi ellts irnt krhzi fogadkszsg hinya miatt a
prehospitlis (vagyis a krhzi ellts megkezdse eltti) srgssgi gygyszatra
alkalmaztuk. Mra mr e tevkenysg egyre hangslyosabb rszv vlik a krhzi gygyt
munknak, gy a srgssgi ellts opercis terletnek kiterjedst tapasztalhatjuk.
AZ OXYOLGIA TRGYA
Az oxyolgia a klinikai szakterletek srgssgi metszete (lsd 3.1. bra). Gyakran s joggal
emlegetnk belgygyszati, sebszeti, neurolgiai, urolgiai stb. betegsgeket, ugyanakkor az
elbbiekbl kifolylag kizrlagos oxyolgiai krkpek-rl nem beszlhetnk:
gyakorlatilag oxyolgiai elltst ignyl betegsgek s krfolyamatok lteznek. Az oxyolgia
mgis kln diszciplnaknt val megjelenst specilis diagnosztikus megkzeltse,
valamint a helyszn klnleges, szokatlan s korltoz volta indokolja. Az oxyolgia egyik
specialitst a gyors beavatkozsok ignye mellett a nemegyszer klnleges s a legtbbszr
neheztett krlmnyek, korltozott lehetsgek jellemzik, gy gyakran kell rvnyesteni a
kompromisszum-medicina elveit.
61

3.1. bra: Az oxyolgia az egyes szakterletek srgssgi metszete (piros mez)
AZ OXYOLGIAI ELLTST IGNYL KRKPEK KZS JELLEMZI

Hirtelen kezdetek: vratlan idben, vratlan helyzetben, gyakran nem szoksos helyszneken
szlelhetek. Sokszor mg krnikus betegsg heveny slyosbodsa esetn is vratlanul ri a
beteget vagy krnyezett. Ezek miatt az oxyolgiai helyzetekre nem kszlhetnek fel sem a
beteg, sem az ellt szemlyzet tagjai.
Folyamat jellegek (processzvek): vagyis olyan krfolyamatok, amelyek zajlanak, gy a
zajlsdinamika (vagyis az idfaktor) mrlegelend tnyezv vlik, azt a betegelltssal s
csak azzal lehetsgnk van befolysolni. Az oxyolgiai ellts sorn ritkn tallkozunk
llapotokkal (status), ha mgis, azok nmagukban slyos llapotok (pl. status epilepticus,
status asthmaticus).
A folyamat sorn slyosbodak: ez nem csak kvantitatv, hanem kvalitatv jelleggel is br. Az
id mlsval nem csak a tnetek slyosodnak, hanem mind jabb tnetek jelentkezsvel is
szmolni kell.
Az oxyolgia sajtossgai
Az egszsggy helyzett ismerve egyedlllnak mondhat a kiemelkeden magas
beteg/pol/orvos (menttiszt) arny, ugyanis a prehospitlis elltsi szakaszban egy beteget
egy orvos s egy mentpol lthat el.
Els, de tegyk hozz felletes megkzeltsben az oxyolgia az intenzv terpia
testvrnek tnhet, hiszen a betegek ltalban - akut beavatkozst ignyelnek, az ellts
sorn hasznlt eszkzk is tfedst mutatnak.
Alaposabban szemllve a rokonsgot ugyanakkor inkbb a srgssgi (osztlyos) ellts,
valamint a katasztrfa-medicina tekinthet az oxyolgia des-testvrnek.
62

A SRGSSGI DIAGNOSZTIKAI LPSEI
ANAMNZIS
Anamnzisen, vagyis krelzmnyen azon tnyezk sszessgt rtjk, melyek a krfolyamat
kifejldshez kzvetve vagy kzvetlenl hozzjrultak, azzal ok-okozati sszefggsbe
hozhatak.
A srgssgi ellts sorn a kzvetett tnyezket veszi szmba a tvoli anamnzis (a nem
akut jelleg gygyszatban ez kiegszl a csaldi, szocilis tovbb krnyezeti
elzmnyekkel), mg a kzvetlen okokra a kzeli anamnzis mutat r.
Az informcigyjts sorn forrsknt a beteg illetve a krnyezete is szerepet jtszik. A
betegtl autoanamnzist, mg krnyezettl heteroanamnzist nyerhetnk.
Az anamnzis felvtele szintn eltr a hagyomnyostl: a srgssgi elltsban gyors,
ugyanakkor pontos anamnzis felvtelre treksznk, ennek rdekben clzott krdsekkel
irnytjuk a folyamatt. Nehzsge abban rejlik, hogy a betegellts folyamatt meghatroz
dntsek meghozatalhoz szksges, egyben elgsges informcik a lehet legrvidebb idn
bell rendelkezsre lljanak.
Ebben lehet segtsgre a kvetkez oldalon ismertetett sma (3.2. bra), mely a dntsekhez
szksges informcikat veszi strukturltan szmba.
A betegelltst akrcsak ltalban a tlhajszolt srgssgi elltk a napot mindig kvval
kezdjk, vagyis rtkeljk (s termszetesen elhrtjuk) a krnyezeti veszlyeket,
gondoskodunk a beteg s sajt magunk biztonsgrl, vdelmrl.
Ezt kveti az anamnesztikus informcik sszegyjtse. Ennek folyamatt knnyti meg a
kros kvzsi szoksrl leszoktat tegye le felkilts. (A sma eredeti angol megfelelje a
SAMPLE, ahol S: Signs and Symptoms, A: Allergies, M: Medications, P: Past medical
history, L: Last meal/intake, E: Events).
Krnyezet veszlyei
Fizikai veszlyforrsok
K
Kmiai veszlyforrsok
Megmarad forgalom veszlyei
Vdelem (n- s a tovbbi seglynyjtk vdelme)
Krnyezet
Gumikeszty
V
Vdszemveg
Tovbbi vdeszkzk (maszk, ruha, stb.)
Tnetek (prezentcis panasz/tnet)
Mi az, mikor kezddtt, hogyan kezddtt?
Van-e kivlt ok?
Fjdalom van-e?
HELYE
T
IDEJE
JELLEGE
KIVLTHATSGA
LEFOLYSA
MEGLSE
Anamnzis
rzkenysg (allergia)
E Gygyszer
Egyb
63

Gygyszerei
Mit?
Mita?
Gy
Mennyit?
Nem vett be tbbet vagy kevesebbet?
Jelenleg vett-e be?
Elzmnyek:
Korbbi betegsgek
E Milyen betegsg?
Mikor?
Hasonl panasz/tnet?
Legutols tkezs:
Mikor?
L
Mit?
Alkohol?
E Egyb krnyezeti informci
3.2. bra: Gyors anamnzis felvteli sma.
Amennyiben a beteg nem tud pontos vlaszt adni krdseinkre, knljunk Neki alternatvkat.
Azok sorrendjnl mindenkppen figyeljnk arra, hogy az irnydiagnzisunknak megfelel
vlaszt rejtsk el, ne az els vagy az utols elem legyen a felsorolsunkban. A betegek
hajlamosak az elsknt vagy utolsknt elhangz lehetsget vlasztani, mely ezltal
objektivitst vesztve flrevezet lehet.
Pldul mellkasi fjdalmat panaszol betegtl a fjdalom jellegre krdezve a lehetsges
helyes felsorolsi sorrend: g, lktet, szr, szort, grcss, tompa, les. A beteg gy -
pusztn vletlensgbl - kisebb valsznsggel minsti fjdalmt a miokardilis eredetre
jellemz szort jellegnek.
A gyors betegvizsglat algoritmusa
A gyors anamnzis-felvtelt a gyors betegvizsglat kvet. Senkit ne tvesszen meg a
betegvizsglat gyorsasga: ez csupn az els tjkozdst szolglja annak eldntse cljbl,
hogy a beteg vitlis funkcikat veszlyeztet (pre-arreszt) krfolyamatban szenved-e. Az
egyes lpseket vzlatosan mutatja be a kvetkez, 3.3. bra. Mnemotechnikai knnytsknt
az ABCDE betsorral jellemezzk az egyes tevkenysgeket, mely mozaiksz a
sorrendisget is kijelli (habr egyes lpsek prhuzamosan is vgrehajthatak, illetve
egyrtelmsgk miatt kln nem rtkelendek). Az egyes vizsglatok rszletes menete a
ksbbiekben kerl kifejtsre.
Eszmlet gyors vizsglata (AVPU)

A: ALERT (ber)
A V: VOICE (verblis stimulusra reagl)
P: PAIN (fjdalomingerre reagl)
U: UNRESPONSIVE (eszmletlen)
64

Lgt tjrhatsga (megtartott, veszlyeztetett, elzrdott?)
Fllel hallhat
Khgs (szraz vagy ugat jelleg)
Spols
Stridor
Szabad szemmel lthat
Jugulris behzds
Lgzsi segdizmok hasznlta
A beteg a nyakt fogja
Krnyezeti tnyezk (tkezasztalnl, stb.)
Betekints a szjregbe
(Be)lgzs megltnek s paramtereinek vizsglata
Lgzs meglte: hrmas rzkelssel
Lgzsszm (fiziolgis: 12-16/perc)
Lgzs mlysge (mellkasi kitrs)
Lgzs tpusa (kros lgzs?)
B
Nehzlgzs
Oxigenizci
Kllem: cyanosis (acro-, ajak-, fej-nyak-)
Tudat
Pulsoxymetria
Cirkulci (kerings) megltnek vizsglata
Keringsi jelek:
lgzs
brmilyen mozgs (kivve: convulsio)
nyels, csmcsogs
a. carotis communis
Mechanikus mkds vizsglata:
C Pulzusszm (centrlis, perifris)
Pulzuskvalits
Vrnyoms
Kapillris jrateldsi id (CRT<2 s)
Elektromos mkds vizsglata:
Quick-look
12 elvezetses EKG
Specilis elvezetsek (inkbb az E-nl!)
65

Tudat s bersg szintjnek (eszmlet) vizsglata:
GCS
Szemnyits Motoros vlasz Verblis vlasz

Felszltsra
6
cselekszik
Fjdalomra
5 Orientlt
lokalizl
4 Spontn Fjdalomra elhrt Zavartan fogalmaz
Abnormlis Helytelen
3 Felszltsra
flexis tnus szhasznlat
D Fjdalominge Abnormlis rthetetlen

2
rre extenzis tnus hangokat ad
1 Nincs Nincs Nincs
T: tubus a
R: relaxlt
tracheaban
Idegrendszer vizsglata
Reflexvizsglat
kivlthatsg,
szimmetria,
kros reflexek)
Meningealis izgalmi jelek
Oldalisg: kt oldal kzti eltrs, gcjelek
Vrcukormrs (!)
Testhmrsklet meghatrozsa
E Egsz beteg, egsz eset, egyb krnyezeti tnyez
3.3. bra: Gyors betegvizsglati algoritmus ABCDE sma alapjn.
Els lpsknt (A) az AVPU skln megtljk a beteg bersgi (vigilitsi) szintjt. Ez a
lps meg kell, hogy elzze a lgt tjrhatsgnak vizsglatt (), mivel ez a megtartott
s elzrdott lehetsgek mellett veszlyeztetett is lehet, melynek f oka az eszmletlen (U)
llapot. A lgzs (B) vizsglatt a kerings (C) megtlse kveti, mely utn az
idegrendszeri funkcik (D) vizsglatra kerl sor. A gyors vizsglatot a krnyezeti
tnyezk komplex, az egsz eset egyttes rtkelse zr (E), mely sorn a krnyezeti
veszlyek felmrse, s a beteg ezektl trtn megvsi stratgijnak meghatrozsa is meg
kell, hogy trtnjen.
66

Bizonyos lpsek elvgzse ahogy arra korbban mr utaltunk nem felttlenl kell, hogy
megtrtnjen: amennyiben a beteg, vele val els tallkozsunkkor beszl, a krdsekre
rtheten s norml beszdhangon vlaszol, az A s lpsek kln vizsglata nem
szksges, a B s C pontokban pedig nem krdses az egyes letfunkcik (lgzs s
kerings) meglte, mindssze annak minsgi jellemzit treksznk megllaptani.
Amennyiben a gyors betegvizsglati algoritmus sorn az letfunkcikat veszlyeztet
krfolyamatot azonostunk be, azonnal megkezdjk annak korrekcijt. Amennyiben pre-
arreszt folyamatot nem azonostottunk be, kvetkezhet a tradicionlis betegvizsglat, melynek
lpseit a kvetkezkben ismertetjk.
AZ INSPEKCI
Inspectio alatt a beteg megfigyelst, megtekintst rtjk. A fejezet trgyalsa sorn az
ltalnos jellemzket kveten az egyes szervrendszerek specifikus inspectios lpseit
ismertetjk.
LTALNOS INSPECTIO
Mr a beteggel trtn tallkozs alkalmval szembeslnk habitusval, amennyiben nem
eszmletlen. ber beteg ugyanis viselkedik, gy habitusa megfigyelhet, mely a srgssgi
elltsban is fontos, hiszen szmos krfolyamat habitusvltozssal jr (pldul a
pajzsmirigybetegsgek).
A beteg viselkedsvel inkbb szembeslnk, mg testalkatrl mr az els megpillantsakor
ltalban informldhatunk. Vizsglva a beteg alkati jellemzit, az albbiakat szlelhetjk:
Asthenis: sovny alkatot jell
Piknikus: telt tetalkat
Muscularis: e sportos testalkatot msknt atltikus alkatnak is neveznek.
A testalkatnak megfelel tplltsgi, fejlettsgi szintet is minden esetben ajnlott felmrni. Ez
lehet:
Cachexia, anorexia: kros lesovnyods. A cachexia senyveszt betegsgek (pldul
rosszindulat daganat esetn, mint paraneoplzia ld. ott), az anorexia pedig tpllkozsi
zavar jele.
Obesitas: a beteg kros elhzsa. Jellemzje alapjn alma (mely szv- s rrendszeri
kockzatot is jelez) s krte tpust klnthetnk el.
Jrkpes illetve fennjr beteg esetn mindig figyeljk meg mozgst, jrst, hiszen a kros
jrstpusok krjelzek. Nhny pldt mutat be a 33.4. bra.
67

3.4. bra: Kros jrstpusok
Amennyiben a beteg nem mozog vagy abban gtolt, rtkeljk a mozgsakadlyozottsgot s

kptelensget. Itt fontos felismerni a hypo- s akinesis llapotait, melyekben
mozgsszegnysg (hypokinesis) illetve hiny (akinesis) szlelhet. Klnsen
Parkinsonismus (Parkinson kr vagy Parkinson tnetegyttes) eredmnyezi a motoros
funkcik megvltozst. Az ekkor szlelhet jellemz eltrseket mutatja be a 3.5. bra.
3.5. bra: Parkinsonismusban szlelhet motoros eltrsek
68

A testhelyzet rtkelse nem csak jrkpes vagy fennjr betegek esetben rtkelend. Az
gyhoz kttt fekvbeteg testhelyzete nemegyszer diagnosztikus rtk. gy pldul mikor a
beteg oldalt fordulva fekszik, trdt hajltva felhzza, mikzben fejt htrafeszti, meningealis
izgalom, gy meningitis diagnosztikus jele lehet. Ezt a tartst nevezzk vadszkutya fekvs-
nek, mely helytelen magyar fordtst tkrz elnevezs, ugyanis semmi kze nincs a vadsz
kutyjhoz.
Hton, felhzott (trben s cspben is hajltott) als vgtagokkal fekszik a hasi fjdalomrl
beszmol (pldul pancreas betegsgben szenved) beteg. Ebben a helyzetben antalgit
biztost a hasfal izomzatnak ellaztsa, mely a peritoneum izgalmt is cskkenti.
gyban l, vagy jelentsen megemelt felstesttel fekv helyzet orthopnoe jele lehet, a beteg
kisvrkri pangs miatti fulladst jelezve. Ezzel a testhelyzettel a pulmonalis pangs, gy az
azt jelz nehzlgzs is cskkenthet ugyanis.
Pleurlis fjdalom antalgis pozcija lehet a beteg oldalfekv elhelyezkedse.
Megtekintve a beteget, az szlelteket sszefoglalva rtkelhetjk a testalkati eltrseket,
melyek lehetnek ltalnos alkati rendellenessgek, melyek kztt a Parkinsonismushoz
kapcsldakat korbban mr ttekintettk. A gerincet rint Bechterew-kr (spondylitis
ankylopoetica) a gerincet alkot zleteknek s a keresztcsonti zletnek olyan gyulladsos
megbetegedse, mely hnapok, vek alatt egyre slyosabb tnetekhez,
mozgskorltozottsghoz vezet. Mgsem csupn a gerinc betegsgnek tekinthtjk, hiszen a
gerinfjdalom s mozgskorltozottsg miatt tbb funkci, gy pldul a beteg jrsa is
megvltozik. Srgssgi jelentsgt a nyaki gerinv rintettsge hangslyozza, mely a nehz
lgti feltrs egyik okozja.
A mozgs rtkelsekor feltnik a plegia (paralysis), vagyis a bnuls, azonban enyhbb
formja az izomgyengesg (paresis) nem mindig egyrtelm, gy szksges a latens
mengnyilvnulsnak vizsglata is (gynevezett latens paresis prbk). A mozgskoordinci
zavart (ataxia) is knnyen megfigyelhetjk. Valamely vgtag remegse (nem reszketse,
azaz nagyobb amplitdj, ritmikus kitrse) szlelsekor (tremor) mindenkpp rtkeljk a
formjt. Eszerint beszlnk: a vgtag remegse. Kt formja ismert:
Nyugalmi tremor: mely a vgtag nyugalmi helyzetben jelentkezs, mozgs indtsakor
(inicializcijakor) csillapodik vagy sznik. Parkinsonismus esetn szlelhet.
Intentios tremor: az elz ellentte: pp mozgs indtsakor lp fel, egyre nagyobb
amplitdj kitrsek formjban. Mozgskoordincis zavar (kisagyi laesio)
kvetkezmnye.
A mellkas megtekintsekor annak deformitsit szlelhetjk, melyek slyos lgzsmechanikai
(ventilcis) funkcizavart is eredmnyezhetnek. Ilyenek a pectus excavatum (kivjt mellkas),
a pectus carinatum (elemelked sternum) s az emphysemas, hord alak mellkas.
A gerinc deformitsai is gyakran pregnns, jl megfigyelhet inspekcis leletek. A
fiziolgisan is meglv grbletek kzl megklnbztetjk a kyphosis-t (htra konvex
grblet), a lordosis-t (elre konvex grblet), valamint beszlhetnk az egyrtelmen kros,
frontlis skbeli grbletrl (scoliosis), tovbb annak gyakran kyphosissal kombinldott
formjrl a kypho-scoliosis-rl, valamint a pprl (gibbus).
A vgtagok morfolgiai rendellenessgei kzl inspekcival beazonosthat az
arachnodactylia (hossz, vkony ujjak, Marfan szindrmra utalhat), a gigantismus
(risnvs), az acromegalia, mely az akrk (ujjak, ll, orr, fl) megnagyobbodsa, valamint a
srgssgi szempontbl csekly jelentsg pes planus (statikai kvetkezmnyekkel jr
lbboltozat-sllyeds, ldtalp). Oxyolgiai jelentsggel br ugyanakkor a dobverujjak
szlelse, mely tarts hypoxia hatsra alakul ki. A valdi dobverujj morfolgiai jellemzit
mutatja a 3.6. bra. Az zleti duzzanat, deformits, mozgskorltozottsg rtkelse csekly
srgssgi jelentsggel br.
69

3.6. bra: A dobverujj s a nem kros, familiris varins kzti klnbsg
A br inspekcija sorn oxyolgiai jelentsggel nem br brbetegsgek mellett

megfigyelhet a br srgs elsznezdse az icterus, a vrszegnysgre (anaemia) utal
spadtsg, tovbb a cyanosis, mely a nylkahrtyk s a br livid elsznezdse. Centrlis
formja a hypoxia, mg perifris megjelense (acrocyanosis) loklisan mikrocirkulcis, mg
globlisan fennll mdon a keringsi elgtelensg (sokk) jele. A fej-nyak cyanosis fullads
kvetkezmnye. Feltn lehet a plethor(e)a, vagyis az arc kipirulsa, akrcsak a spider-
naevus, ami pkszer teleangiectasias rtgulat, mely mjelgtelensg kvetkeztben alakul
ki leginkbb a trzsn, arcon. A br vrs elszinezdse az erythema, mely szisztms
betegsget (pl. lupus eythematosus), de loklis eltrst (erythema chronicum migrans) is
jelezhet. Figyeljk meg a br s nylkahrtya felsznn feltn vrzseket (purpura s
petechia). Xanthoma lipidanyagcsere zavarra utalhat.
A szrzet s haj vizsglatakor feltnik az alopecia (kopaszsg), mely lehet krlrt, loklis
jelensg (alopecia areata) s teljes kopaszsg (alopecia totalis) is.
Az inspekcinl emltjk, noha msik rzkszervnk segtsgvel szleljk (szagls) a beteg
lehelett, mely kros eltrsknt lehet acetonos, uraemis, de alkoholos is.
A nylkahrtyk (kthrtya, szj, garat) megtekintst se hanyagoljuk el. A cyanosis itt is
szlelhet, ezen fell aphta-t, soor-t s gyulladsos eltrseket is beazonosthatunk.
Inspectio keringsi betegsgek esetn
A kvetkezkben az elz fejezetben bemutatottak szerinti, keringsi betegsgek tipikus
inspekcis leleteit tekintjk t. A beteg habitusnak rtkelsekor keringsi betegsg esetn
pldul hyperthyreosisra utal hyperaktivits, neurosis tapasztalhat. A tplltsgi eltrsek
rizikofaktorok megltre utalhatnak.
A beteg brt vizsglva mr tbb, specifikus eltrs is beazonosthat, gy pldul:
Facies mitralis: mitralis stenosis esetn szlelhet karakterisztikus eltrs:
Arcon mitralis rzsa (rzsavirg-szer hyperaemia)
Perioralis pallor: szj krl jelentkez spadtsg
Oedema, anasarca: a subcutan ktszvet vizenyje (oedema), mely az ujjbenyomatot
megtartja (anasarca)
Suffusio: lap szerint terjed, trkpszer rajzolatot mutat vrmleny leginkbb a vgtag
brn. Vralvadsi zavar jele lehet.
Varicositas: felletes vnk tgulata
Nylkahrtyn cyanosis
Acrocyanosis: microcirculatio zavara esetn szlelhet
Brn spadtsg vagy kipiruls
70

Egyb karakterisztikus inspekcis eltrsek:
Dobverujjak meglte (krnikus hypoxia jele lehet)
A beteg lgzsi tevkenysge:
auto-peep: a beteg kilgzs vgn nem fjja ki a teljes levegmennyisget, hanem azzal
felfjja buccjt (pofazacskjt), gy tartva pozitv rtken a kilgzs vgn a lgti nyomst
(PEEP). Kisvrkri pangs (bal szvfl elgtelensg) jele.
slyos dyspnoe: jellegzetes testhelyzet s msodlagos jelek (ld. lgzsi zavarok)
Nyaki vnk teltsge: telt nyaki vnk emelkedett centrlis vns nyomsra (CVP) utalnak.
Szvcscs-lks s intenzitsa: a szvcscs-lks vagy lthat, vagy nem. Krosnak a korbbi
viszonyokhoz kpesti vltozst tljk csak.
Inspectio lgzsi zavarok esetn
Az inspekci jelentsge lgzsi zavarok esetn sem becslhet tl. Nhny jellemz lelet:
Mellkas alakja: az egyes mellkasi deformitsok slyos lgzsmechanikai akadlyt
jelelnthetnek.
Beteg elhelyezkedse: Gravis dyspnoe esetn jellegzetes testhelyzet szlelhet: a beteg l,
nyjtott karokkal, kezeivel a szk oldalt fogja. Ennek segtsgvel rgzti vllvt, gy a
lgzsi segdizmok mellkas kitrst segt mozgsa fokozhat.
Jugularis behzds: a jugulum tjki behzds slyos nehzlgzsben, lgti szkletben
szlelhet
Lgzsi segdizom-hasznlat: Lgzsi segdizmok alatt a szervezet fokozott O2 ignye
kvetkeztben fellp nehzlgzsben (annak in-, exspiratoricus ill. kevert formjtl
fggen) mkdsbe lp izmok sszessgt rtjk. A belgzsi tartalkvolumen
mozgatsakor a be-, mg a kilgzsi tartalkvolumen ventilcijakor a kilgzst segt
segdizmok mkdnek. A segdizmok s kvetkezek:
A kilgzst segtik (minden izom, amely sllyeszti a bordkat):
mm. intercostales interni et intimi
m. subcostalis
m. transversus thoracis
Hasizmok
m. transversus abdominis,
m. obliquus externus et internus abdominis,
m. rectus abdominis)
m. quadratus lumborum
m. serratus posterior inferior
A belgzst segtik (minden izom, amely emeli a bordkat):
Mly s felletes nyakizmok
m. scalenus anterior / medius / posterior
m. sternocleidomastoideus
Thoracohumeralis izomcsoport
m. pectoralis major et minor
m. subclavius
m. serratus anterior
mm. intercartilaginei
m. serratus posterior superior
mly htizomzat
orrszrnyi lgzst segt izmok fleg csecsemben
m. nasalis,
m. levator labii superioris alaeque nasi,
m. zygomaticus minor
Kros lgzstpus: A fiziolgis lgzs megvltozsa, mely lehet:
71

Kros frekvencia
Tachypnoe: a lgzsszm emelkedse
Bradypnoe: a lgzsszm cskkense
Apnoe: lgzslells
Kros lgzsi kitrs (amplitd)
Hyperventillatio: emelkedett lgzsi trfogat (mly lgzs)
Hypoventillatio: cskkent lgzsi volumen
Kros lgzsmintzat
Kussmaul lgzs: tachypnoe-hyperventillatio jellemzi. Acidzis kompenzcijakor,
anyagcserezavarokban (pldul: hyperglicaemia) jellemz.
Cheyne-Stokes lgzs: periodikus jelleg lgzs (hypo-, hyper-, hypoventillatio majd apnoe
jellemzi), idegrendszeri zavarokban jellemz
Biot lgzs: periodikus, hyperventillal lgzs. Idegrendszeri krosodst valsznst.
Gasping: egyesek terminlis lgzsnek nevezik, ugyanakkor nem valdi lgzs, mivel
lgramls nem ksri.
3.7. bra: Kros lgzsmintzatok
72

A HAS INSPECTIOJA
A has megtekintsnek oxyolgiai jelentsge abban rejlik, hogy slyos, hemodinamikai
instabilitst is eredmnyezni kpes szvdmnyt okoz krfolyamatra kvetkeztethetnk az
szlelt kros leletekbl. Ezek a kvetkezek:
ltalnos inspectio rszeknt:
Br szne, mely lehet
Srga: icterus. Legkorbban a scleran lthat. Termszetes fnynl vizsgland.
Spadt: anaemiara utalhat
Spider-naevus: elzekben ismertetett, pkhl-szer rtgulat
Suffusio: testszerte jelentkezhet. Vralvadsi zavar kvetkezmnye (vralvadsi faktor-
peptidek elgtelen szintzise kvetkeztben, mely a mjelgtelensg miatti sejtpusztuls
kvetkezmnye)
A has helyzete a mellkas szintjhez viszonytva: hanyatt fekv betegen vizsglva a kvetkez
helyzet lehet:
Has a mellkas szintjben: fiziolgis llapot
Has a mellkas szintje alatt: cachexia llhat htterben
Has a mellkas szintje felett, eldomborod
Graviditas
Obesitas
Meteorismus: fokozott blgzfelszaporods kvetkezmnye
Hasi terime: trfoglals, leggyakrabban tumor kvetkeztben
Ascites (hasvzkr): a hasregben felszaporod folyadk vascularisan decompensalt cirrhosis
hepatisra utal.
rtgulat a hasfal brn:
Caput medusae: a kldk krli (periumbilicalis) vnk sugr irny tgulata, mely a vena
portae megemelkedett nyomsnak (portalis hypertensio) tnete, melyet parenchymalisan
decompensalt cirrhosis hepatis okoz. A venae umbilicales ugyanis a vena portae s a vena
cava (inferior) rendszere kzti, gynevezett porto-cavalis anastomosisrendszer egyik eleme.
Hasonl shunt tallhat a cardia tjkn, az oesophagus als harmadban, a rectum distalis,
anus-al szomszdos rgijban valamint retroperitonealisan is.
Hosszanti (s nem radier!) lefuts vnatgulat (hzentrger Hosentrger shunt): cavo-
cavalis anastomosis kitgulsa, gy nem mjbetegsgre utal! Htterben leggyakrabban vena
cava inferior thrombosisa, vagy vena cava compressios szindrma ll.
Peristalticus mozgs a hasfalon: normlis krlmnyek kztt legfeljebb gracilis egynekben
szlelhet
Krlrt eldomborods
Rectus diastasis: a m. rectus abdominis ktszvetes tokjnak (rectus-hvely)
meggyenglsekor lthat, leginkbb hasprs hatsra. A beteget megkrve, hogy hanyatt
fekv helyzetben ljn fel gy, hogy nem kapaszkodik, a musculus rectus abdominis elugrik
a hasfal szintjbl.
Srv (hernia abdominalis): srv esetn a srvkapun keresztl a srvcsatornba tdul tartalom
krlrt kidomborodst eredmnyez. Hasprssel a jelensg provoklhat.
73

A BR INSPECTIOJA, BRJELENSGEK
Az elemi brjelensgek rszletes ismertetse meghaladja a fejezet tartalmi kereteit, gy csak
fogalmi egyrtelmsg cljbol megemltjk, hogy az elsdleges elemi brjelensgek a
kzvetlenl a kivlt krok kvetkezmnyeknt ltrejv, a br klnbz rtegeit rint, jl
lthat, de nem specifikus elvltozsok. A msodlagos elemi brjelensgek az elsdleges
elemi jelensgekbl kls hatsok kvetkeztben vagy gygyuls sorn maradvnytnetknt
ltrejv, a br klnbz rtegeit rint, jl lthat, de nem specifikus elvltozsok.
Fontosabb szerephez jutnak az gynevezett dermadromok. Az olyan brelvltozsokat,
melyek nem primeren brgygyszati krkp, hanem ms szervrendszer krfolyamat
kvetkeztben szlelhetek dermadromnak nevezzk, melyek teht nem brbetegsgek,
hanem brtnetek!
Nhny dermadrom:
Mjbetegsg: brtneteit nagyrszt mr ismertettk, gy most sszefoglalsukra kerl sor:
Spider (pk) naevusok
Xanthoma (hypercholesterinaemia kvetkezmnye)
Xanthelasma palpebrarum (xanthoma a szemhjon)
Decompensalt mjcirrhosis
Vascularis decompensatio
Caput medusae
Parenchymalis decompensatio
Icterus
Erythema palmo-plantare: a tenyr s a talp diffus vrbsge
Gyneacomastia: ni msodlagos nemi jellegre jellemz emlfejlds
Szrzet elvesztse
Suffusio
Diabetes mellitus: jellemz brtnetei a kvetkezk:
Pruritus: a br viszketse, generalizlt (szraz br) vagy loklis (ltalban hajlatok, genitlik)
mycosis kvetkeztben. Jellemz msodlagos elemi brjelensg az excoriatio.
Rubeosis diabetica: arc, ritkbban kz- s lbfej kipirosodsa
Dermopathia diabetica: atrophias foltok a brn
Xanthoma, xanthelasma
Lypoatrophia insulinica: insulin injekci helyn a subcutan zsrszvet vesztse
Carotinaemia: tlzott srgarpa, papaja, narancs fogyasztsa a br srgs elsznezdst
okozza, icterus benyomst keltve. Jellemz a tenyren is jelentkez srga szn.
Hypothyreosis az A-vitaminn trtn konverzi elmaradsn keresztl hasonl tnetet okoz.
Neurofibromatosis (von Recklinghausen kr): testszerte neurofibromk (papulosus
elvltozsok), tovbbi jellegzetessg a caf au lait (tejeskv) foltok.
Veseelgtelensg: jellemz tnete az arcon s a szem krl jelentkez (periorbitalis) oedema.
Hyperthyreosis:
A bulbus(ok) protrusioja lthat, a szemhj felhzdott, a sclera lthatv vlik az iris felett
Meleg, nyirkos, fiatalos j turgor br
Selymes, vkony szl, megritkult haj
Hypothyreosis:
Ujjbenyomatot meg nem tart, szemhj, arc s kzfej-oedema (myxoedema)
A br testszerte megvastagodott, tszta tapintat, szraz, hideg
Morbus Addison: msik elnevezse, a bronzkr tallan jellemzi a betegsg brtnett:
dnten a hajlatokra lokalizld hyperpigmentalt elvltozs szlelhet.
Morbus Cushing:
Holdvilg arc
Bivalynyak
74

Livid strik megjelense a hasfalon
Palpatio
Palpatio alatt a kt (ritkn egyetlen) kzzel trtn tapintsos vizsglatot rtjk. Ennek cljai
lehetnek:
egy adott terime (fiziolgis vagy kros) alakjnak, nagysgnak, felletnek, llomnynak
megismerse,
a tapintott rgi hmrskletnek megtlse,
fiziolgis s kros mozgsok (pl. szvcscslks, mellkasi rezonancia) rzkelse
a vizsglt rgiban nyomsrzkenysg, fjdalmassg,
a szveti ellenlls (rezisztencit) megtlse.
A tapintsos vizsglattl, a fentieken tl, informcit nyerhetnk a kvtkez tnyezkrl is:
A br llapotrl (felletes tapints)
A br alatti terletekrl (mly tapints)
Zsigerek mretrl (pldul: mj, lp)
Szervek, szervrendszerek mkdsrl (pldul pulzuskvalitsok)
Kros terimkrl (pldul: tumor, pajzsmirigy, kros nyirokcsomk)
A BR PALPATIOJA
A br tapintsnak egyik clja, a milyensgnek megllaptsa. Palpatioval a br lehet
atrophis, szraz, hml, nedves, s mint ilyen lehet generalizltan nyirkos, vagy loklis
jelensg, mely szintn karakterisztikus jel lehet (pldul csukltjki nyirkossg
hypoglicaemiara utal), hyperkeratotikus.
Miutn inspekcival meggyzdtnk a lthat elemi jelensgekrl, tapintssal vizsgljuk az
szlelt elvltozs br skjhoz val viszonyt (kiemelkedse).
A vizsglta msik clja a bralatti szvetek megtlse (oedema, anasarca, myxoedema,
gyulladsos lelet). Vgl az esetlegesen szlelhet hegek megtlse kvetkezik.
A NYIROKRENDSZER PALPATIOJA
A nyirokrendszer tapintsa nagyrszt a nyirokcsomk palpcijt foglalja magba. A
vizsglatba bevonand fontosabb nyirokcsom-rgik a kvetkezek:
fej-nyak: fontos a musculus sterocleidomastoideus eltti s mgtti nyirokcsomrgi
tapintsa is! Az izom mgtti nyirokcsomk az epipharynx folyamataira (gyullads, tumor)
utalnak, mely nehezen vizsglhat tjk!
axillaris nyirokcsomk
inguinalis nyirokcsomk
Az egszsges (nem kros) nyirokcsomkrl gy tartjuk, hogy nem tapinthatk, habr
inguinalisan nem felttlenl kros a tapinthat nyirokcsom.
ltalnossgban elfogadhatjuk, hogy a tapintat nyirokcsom azrt vlik tapinthatv, mert
megnagyobbodott (ezt lymphadenomegalianak nevezzk). Ez minden esetben, mikor
szleljk krosnak tekintend s dokumentland! A megnagyobbodott (vagyis tapinthat)
nyirokcsom acut vagy krnikus, esetleg lezajlott gyullads jele lehet, esetleg anyagcsere-
betegsgekre utalhat, azonban gyakran malignus folyamatok kvetkezmnye, esetleg
metasztzis kialakulst jelzi.
Emlk palpatioja
Brmily meglep is, nem csak nk, hanem frfiak esetben is elengedhetetlenl fontos
vizsglat az emlk tapintsa, gy az mg a srgssgi elltsban dolgoz orvosoktl is elvrt
tevkenysg, mahy az emlszvet szisztematikus ttapintsbl, majd a regionlis
nyirokcsom-rgik vizsglatbl ll.
75

Segtsgvel megtlhetek a fiziolgis mirigyes tapintattl eltr terimk, melyek lehetnek
rosszindulat neoplasiak, de jindulat elvltozsok is, gy benignus daganat, gyulladsok
(mastitis), degenerativ folyamatok (pldul mastopathia) kvetkezmnyei.
A PAJZSMIRIGY PALPATIOJA
A pajzsmirigy palpatiojara a beteg hta mgl kerl sor (ahogy azt a 3.8. bra mutatja),
melyet a szemkztrl trtn palpatio kvet (3.9. bra).
3.8. bra: A pajzsmirigy tapintsa a beteg hta mgtt llva

Htulrl tapintva a pajzsmirigyet, a beteg lls kt keznk mutatujjaival megtmasztjuk,
majd III-V. ujjainkkal ttapintjuk llomnyt.
3.9. bra: A pajzsmirigy palpatioja szembl
76

A tapints sorn a pajzsmirigy mirigyes tapintat llomnynak szisztematikus ttapintsra
kerl sor, mely sorn kros eltrsknt klnbz nagysg s konzisztencij gb tapinthat.
A vizsglat befejezsekor mindenkpp vizsgland az llomny mobilitsa: nyelsre
felszltott betegen a pajzsmirigy kveti a garat mozgst.
PALPATIO A MELLKASON
A mellkasi tapintsos vizsglatot szmos clbl vgezzk. E clok a kvetkezek lehetnek:
A mellkas alakjnak megtlse (gy a deformits slyossgi foknak vizsglata)
Mellkasfal kitrsnek, mozgsnak megtlse
Mellkasfali rezonancia, vibrci vizsglata
Pectoralfremitus: a mellkas rezonancijnak vizsglata
Kt tenyernket a beteg kt mellkasfelre helyezzk, majd megkrjk, hogy mondja azt, hogy
33 vagy 66 (vagy brmilyen zngs hangot halmoz szt). Tenyernkkel rzkeljk a
rezgst, mellyel a kt oldal kzti eltrs (s csak az) sszehasonlthat. Frfiak esetben
intenzvebb a pectoralfremitus, gy nluk annak gyenglse jobban szlelhet. Ezzel szemben
nknl, a fiziolgisan gyengbb rezgs miatt a pectoralfremitus ersdse rzkelhet
jobban.
Vitiumok (szvbillenty-hibk) keltette vibrci (surrans)
Szvcscslks tapintsa: az apex cordis fl helyezett tenyrrel egyes (de nem minden)
egynekben a szvcscslks rzkelhet.
Megtlend a szvcscslks helye:
fiziolgisan: bal medioclavicularis vonaltl medialisan 1-2 cm-rel az V. bordakzben
(krlbell 1 cm2-es terleten)
Kihelyezett (kamrai dilatatio vagy hypertrophia kvetkeztben)
Jobbra helyezett
Feltolt
A szvcscslks jellege:
emel (kamrai hypertrophia kvetkezmnye)
sztterl (kamrai dilatatio kvetkeztben)
A szvcscslks tapinthatsgnak hinya nem kros, de korbban meglv szvcscslks
eltnse krjelz!
A szvcscslks tapinthatsga nem kros, azonban korbban nem tapinthat szvcscslks
novumknt megjelense krjelz lehet!
Fentiek miatt mindenkpp fontos a szvcscslks dokumentlsa, ha nem rzkelhet, akkor
is!
AZ EREK PALPATIOJA
Palpatio alkalmval dnten a perifris ereket vizsgljuk, centrlis erek tapintsa (arteria
carotis communis, arteria femoralis) dnten a kerings megltnek vizsglatakor
alkalmazand.
Tapintand erek:
Fels vgtag:
Arteria radialis,
Arteria ulnaris
Arteria brachialis
Arteria axillaris
Als vgtag:
Arteria dorsalis pedis
Arteria tibialis posterior
Arteria poplitea
77

Arteria femoralis
A perifris erek tapintst distal fell proximal fel haladva (vagyis a fenti sorrendnek
megfelelen) vgezzk: amennyiben a legtvolabbi rben tapinthat pulzci, akkor a
proximalisabban elhelyezked erekben is van ramls. Minden esetben mindkt oldalon
tapintani kell a pulzust!
A perifris erek tapintsnl rtkelend paramterek:
Pulzusqualitasok
Teltsg, tapinthatsg
Frekvencia (szaporasg)
frekvens (szapora)
rarus (ritka)
Amplitud (altitudo vagy pulzusnagysg)
altus (magnus)
parvus
Elnyomhatsg
durus (nem nyomhat el)
mollis (elnyomhat)
Celeritas (emelkeds)
celer
tardus
Ritmusossg
ritmusos
arrhythmias
arrhythmia absoluta teljes ritmustalansg (pulzus megtlsbl szrmaz diagnzis)
Aequalitas (idbeli lefolys, egyenlsg)
aequalis (idben lland)
inaequalis (egyenetlen)
Pulzusdeficit: a tapinthat pulzusszm elmarad (kevesebb) a kamrai sszehzdsok
fonendoszkppal hallhat frekvencijtl
A SZEM PALPATIOJA
Gyakran indokolt esetben sem kerl sor a bulbusok tapintsra, holott csak specilis
eszkzkkel ptolhat informcival szolgl a szemben uralkod nyomsviszonyokrl.
Azon esetekben, amikor a szemnyoms fokozdik (glaucoma zld hlyog), palpatio
segtsgvel rzkelhet a kt bulbus nyomsa (kemnysge) kzti klnbsg.
A tapints helyes kivitelezse:
Krjk meg a beteget, hogy tekintsen lefel! Ne szemeinek behunysra szltsuk fel, mivel
akkor a szemhjakat is akaratlanul sszeszortva magasabb nyomsrtk becslst okozza.
Mindkt keznk II-V. ujjait a beteg homlokn illetve halntktjkn megtmasztjuk, majd a
bulbus mindkt kz mutatujjval a szemhjon keresztl megtapintjuk.
A kt bulbust kln-kln vizsgljuk, a nyomsklnbsget a kt oldali rzet sszevetsvel
becsljk meg. Nagy megbzhatsggal rzkelhet az egyoldali szemnyoms-fokozds e
vizsglat segtsgvel. Pontos nyomsmrsre specilis szemszeti eszkz (tonometer)
alkalmas.
A vz- s mozgatrendszer palpatioja
A vz s mozgatrendszer tapintsnak clja:
Alaki rendellenessgek tapintsa: szisztematikus vgigtapints
Srlsek felfedezse: melyek hmsrlssel fedett, vrz tjkokon is fellphetnek, gy e
vizsglatra minden esetben gumikesztyben kerljn sor!
Trsek felfedse.
78

lizlet keletkezse
Kros hangjelensgek (crepitatio): a trsek esetn ne trekedjnk a ropog hangknt
jelentkez crepitatio rzkelsre, mivel azt a trvgek egymson val elmozdulsa
eredmnyezi, gy szlelse sorn tovbbi csontsrls is bekvetkezhet!
Funkcionlis rendellenessgek beazonostsa: vgtag mozgatsval
Mozgsterjedelem vizsglata.
Fiziolgis mozgsterjedelmek:
Kros esetben lehet beszklt (pldul peiarthritis humeroscapularis).
A HAS PALPATIOJA
A hasregi fiziklis vizsglatok kzl a legfontosabb eljrs a palpatio, gy helyes
kivitelezsnek ismerete rendkvl fontos!
A beteg elhelyezse sorn az albbiakra kell figyelni:
Fedetlen has: a beteg vetkz(tet)se elkerlhetetlen. Amennyiben hvs keznk zavarn a
vizsglatot, inkbb tapint keznk hmrsklett emeljk (kezeink sszedrzslsvel vagy
langyos vizes kzmosssal)
Hanyattfekv testhelyzet (kivve lp tapintsa)
Cspben s trben behajltott (felhzott) als vgtagok
Egyenletes, szjon keresztli lgzs
Csiklands beteg esetn: a beteg sajt kezt helyeztessk vizsglkeznkre, gy cskken a
kivlt inger
Gyerekek esetn vrjunk a srssznetben bekvetkez belgzsig: kzben a hasfal izomzata
ellazul, gy betapinthatv vlik.
A tapints mdjai, folyamata:
Bemutatkoz tapints: a teljes has felletes ttapints, mely sorn a beteg hozzszokik
tapint keznkhz, annak hmrsklethez, a vizsgl pedig a beteg hasfalnak
betapinthatsghoz.
3.10. bra: A bemutatkoz tapints
Ktkezes tapints: clja a mlyebb rtegekben trtn tjkozds. Egymsra helyezett

kezeinkkel valstjuk meg.
79

3.11. bra: Ktkezes tapints
Hatujjas tapints: Nagyobb szerv (leginkbb a mj) szleinek, mretnek tapintsa.

Belgzs (shajts) kzben megismtlend!
3.12. bra: Hatujjas tapints
Cssztat tapints: Egy adott zsiger felsznnek megtlse cljbl alkalmazott palpatio.
80

3.13. bra: Cssztat tapints
Ballotls (bimanualis tapints): Egyik keznkkel altmasztst vgznk, mg msik

keznkkel tapintunk. Altmaszt keznkkel az rintett zsiger (pldul vese) meglkhet
(ballottci), ekkor tapint keznkkel a mlyebben fekv zsiger elrhetv s tapinthatv
vlik.
3.14. bra: Ballotci
A HAS PALPATIOJNAK CLJAI:

Dfense musculaire (izomvdekezs) megtlse: peritonealis izgalom jele. Loklis s diffus
formban szlelhetjk
Hasfali eltrsek (pldul srvek, srvkapuk), illetve tjrhatsgnak s
repositionlhatsgnak megtlse
Nyomsrzkenysg megfigyelse: beteg arcn lthat, nem biztos, hogy emlti beteggel
szemben, arct nzve vizsgljuk!
Fjdalomrzs felmrse
Hasi ellenlls (resistentia) megtlse, mely trfoglalsra (terime) utalhat
Zsigeri mretek (mj, lp) s felsznek megtlse
81

Ascites vizsglata: feszes, eldomborod has esetn az ascites elklntsre a kvetkez
mfogs alkalmazand: A has egyik oldalra helyezzk egyik tenyernket. Msik keznk
ujjbegyeivel enyhe koppantst mrnk a hasra az ellenoldal fell. Ascites esetn az gy
kivltott folyadkhullm a msik keznkhz csapdik, gy rezhetv vlik.
Terime tapintsakor egyrtelmen tisztzand:

Lokalizcija: lehetleg pontos lokalizci, minimum a kilenc-rgis felosztsnak
megfelelen:
3.15. bra: A has kilenc rgija
Viszonya a hasfal rtegeihez: vizsglata cljbl tapints mellett megkrjk a beteget, hogy
karjai segtsge nlkl ljn fel az gybl. Ennek sorn a hasfali izomzat megfeszl, gy az az
alatti terimt elfedi, az aflttit azonban nem.
Krnyezethez val viszony: jl elklnl vagy a krnyezettel sszekapaszkod
(sszefoly).
Nagysga s alakja: mrett metrikus skln ltalban nem tudjuk meghatrozni, inkbb
ismert alakzatokhoz hasonltjuk (dinyi, almnyi, stb.).
Konzisztencia: a tapintott llomny minsgi jellemzi (kemnysg, tmttsg).
Tsztatapintattl (puha) porckemnysgig vltozhat
Cystosus (folyadkkal telt) kplet rugalmas tapintat
Felszne: egyenletes, sima vagy finoman, esetleg durvn egyenetlen (gbs) felszn lehet.
Idnknt a terime felsznn behzdsok is tapinthatak.
Szle: les vagy lekerektett.
Elmozdthatsga: kt kzzel trtn tapintssal vizsgland a mobilits. A rezisztencia
lehet a krnyezethez rgztett vagy mobilis. Ugyancsak vizsgljuk a srvtml srvkapun
keresztl trtn reponbilitst.
82

Lgzmozgsok kvetse: klnsen subphrenicus (rekesz alatti) kpletek esetn (pldul
mj, lp, epehlyag) terimk esetn fontos. Ilyenkor belgzskor felfel trtn elmozdulst
szlelnk
Nyomsrzkenysg: enyhe, kzepes vagy kifejezett nyomsrzkenysget emlthet a beteg.
A lp palpatioja sorn a beteg jobb oldalra fordul, (esetleg bal karjt a feje fl emelve
kinyjtja).
3.16. bra: A lp palpcija
RECTALIS DIGITALIS VIZSGLAT

A rectalis digitalis vizsglat nem ms, mint a vgblnylson keresztl bevezetett ujjunkkal
(ltalban a dominns kz mutatujja) vgzett palpatio, melynek clja:
Elrhet magassgban elhelyezked terime azonostsa
Prostata palpatioja (frfiakban!)
Szkletminta nyerse
Douglas reg (excavatio rectouterina) illetve frfiakban excavatio rectovesicalis tapintsa: a
hasreg legmlyebb terlete lvn a hasregi gyulladsos folyamatok sorn keletkez sav itt
gylik fel, mely tapinthat is.
Bimanualis ngygyszati vizsglat kivltsa cljbl (virgo, illetve gyermek esetn)
Kivitelezsi technikja:
83

Trd-knyk, vagy elrehajolt, megtmaszkodott
helyzetben: legkevsb traumatikus mdszer.
Amennyiben nem kivitelezhet: bal oldalfekvs
vlasztand. Kzben a beteg az alul lv (bal) als
vgtagjt nyjtva, fell lvt (jobb) trben
behajltva tartsa!
Hanyattfekv helyzet: felhzott als vgtagokkal, a

Douglas reg vizsglatra idelis elhelyezkeds,
illetve ez alkalmazand, amennyiben a beteg nem
mozgathat.
3.17. bra: A rektlis digitlis

vizsglat
Tekintettel arra, hogy a vizsglat a beteg (s szints szlva, kivtelesen a vizsgl szmra
is) kellemetlen, minden esetben a betegvizsglat utols lpseknt trtnjen!
Percussio
Percussio (kopogtats) alkalmval az egyes testregek tartalmnak meghatrozsra nylik
mdunk. Ennek alapja a tmtt s lgtartalm regek eltr rezgsminsge. E technikt
elsknt a borszok alkalmaztk, annak eldntsre, hogy a boroshord milyen szintig telt
borral.
A vizsglat alkalmval a vizsglt testreget rezgsbe hozzuk, melyet a testfellet alatti
szvetek tvesznek, gy vgs soron az reg tartalmnak fggvnyben klnbz
frekvencij visszhangot eredmnyeznek. Ezt rzkelve (s akr hallgatva is)
kvetkeztethetnk a testreg tartalmra. Elsknt Auenbrugger Lipt rta le a vizsgleljrst
(1761-ben), de az csak ksbb, a XIX. szzadban, Skoda bcsi professzor munkssgnak
ksznheten terjedt el.
84

A kopogtatsi hang fgg:
A kopogtats technikjtl, mdjtl (melyet pp ezrt rszletesen ismertetnk),

a kopogtatott fellet s terlet rugalmassgtl, tovbb
a megkopogtatott szerv konzisztencijtl, vgs soron lgtartalmtl.
Auenbrugger a testfelsznen,
kzvetlen kopogtatsi technikt
javasol, ugyanakkor az energia
nagy rszt a rugalmas br s
subcutan zsrszvet elnyeli, gy
cskken a visszhang intenzitsa.
Skoda mr egy szilrd alap,
gynevezett plessimeter
PC kzbeiktatst javasolja, mely egyik
(leggyakrabbal bal kzps vagy
mutat) ujjunk kzbeiktatst
(plessimeter ujj) jelenti. Erre tve
kopogtat (percussor) ujjunkkal
PL
(jobb kz mutat vagy kzps
ujja) a rezgs intenzitsa, gy
rzkelhetsge javthat. A
plessimeter ujj szerepe ezt
meghaladja: annak segtsgvel a
visszhang rezgse rzkelhet, gy
hallhat hang nlkl is
diagnosztikus vizsglatot
eredmnyez (nagyothall vizsgl
is kitnen tud kopogtatni!). A
percussiot sorn kizrlag
plessimeter-ujj kzbeiktatsval
vgezzk, mely all a
mellkregek, valamint a mellkas
clavicula-n keresztli mellkas-
kopogtats jelent kivtelt. Az elbbi
PL: plessimeter; PC: percussor
kivtelektl eltekintve kerlni kell a
18. bra: A percussio technikja csontok feletti percussiot, mivel az
nagy terleten elosztva a rezgst, a
vizsglat diagnosztikus rtkt cskkent pontatlansgot eredmnyez.
A kopogtats sorn nyert rezgs kvalitsai:
Erssg: a rezgs intenzitst (hangerejt) jellemzi, mely lehet:

Halk (tompa)
Hangos
Magassg: vagyis a hangmagassg (rezgsfrekvencia), mely szerint lehet:
Magas
Mly
Idtartama: vagyis tartssga szerint megklnbztetnk:
Hosszan hangz (gynevezett: teljes)
85

Rviden hangz (nem teljes) hangot
A hangos s mly hangot egyttesen les hangnak nevezzk.
A fentiek szerint megklnbztethet kopogtatsi hangok a kvetkezk:
Tompa kopogtatsi hang: mely magas, nem teljes (rviden hangz) s halk. Csekly
lgtartalm, vagy levegt egyltaln nem tartalmaz szvetek esetn, tovbb
folyadktartalm regek felett kopogtathat. Gyakorolni combunkat kopogtatva lehet, innen
ered msik elnevezse: combhang.
Teljes, les, nem dobos (TND) kopogtatsi hang: lgtartalm, de parenchymat is tartalmaz
regek felett (td felett) kopogtathat a hangos, mly (egyttesen les), hosszan hangz
(teljes) hangjelensg. Tovbbi (s a szerz ltal javasolt) elnevezse: sonor kopogtatsi hang.
Dobos kopogtatsi hang: lgtartalm, parenchymat nem tartalmaz testreg felett
kopogtathat (pldul: belek felett vagy lgmell esetn). Alternatv elnevezse: hypersonor
kopogtatsi hang.
Dobozos kopogtatsi hang: amennyiben a hypersonor kopogtatsi hangot rezonancia is ksri,
mint pldul nagy kiterjeds lgmell (pneumothorax - PTX) esetn vagy a gyomorlghlyag
felett. Tovbbi elnevezse: tympanicus kopogtatsi hang.
A dobos (hypersonor) s dobozos (tympanicus) kopogtatsi hangok kztt egyes szerzk nem
tesznek klnbsget, melyben valjban igazat kell nekik adnunk: csak rendkvl tapasztalt
ellt kpes e kt hangjelensget differencilni, de ekkor is a kpalkot vizsglatok lelett kell
diagnosztikusnak tekintennk!
A percussio sorn nyerhet hang fgg:
A plessimeter hossztl, mely az tkopogtatott terlet nagysgt befolysolja.
A plessimeter testfelsznre gyakorolt nyomstl, azaz annak testfelletre val rszortsnak
erejtl. Amennyiben ersebben nyomjuk a felsznhez, mlyebb rtegig kopogtatunk, gy a
kevsb felletes elvltozsok is vizsglhatak.
A percussor ujj erejtl: minl ersebben tnk, annl ersebb visszhang nyerhet, annl
nagyobb terletrl.
A fentieken tl percussio sorn figyeljnk arra, hogy csak a plessimeter ujjunkat helyezzk a
felletre (s ne egsz keznket szortsuk r), tovbb arra, hogy a percussor ujjal csak
csuklbl vgzett, rvid koppintst (helyesebben: percussor ujjunk rejtst) vgezznk, mely
utn azonnal engedjk fel ujjunkat, ellenkez esetben elnyeri a plessimeter rezgst.
Percussiot hrom clbl vgezhetnk:
Topogrfiai kopogtats: ennek sorn egy adott zsiger nagysgnak meghatrozst tzzk ki
clul. Fontos szably, hogy topogrfiai kopogtats alkalmval minden esetben a vrt hatrra
merlegesen haladva, plessimeter ujjunkat azzal prhuzamosan tartva haladunk!
A vizsglat technikjnak ismeretben egyrtelm, hogy csak olyan zsigerek esetn
alkalmazhatak, melyek lgtartalma eltr a krnyezettl. gy topogrfiai percussio folytathat:
A td mretnek meghatrozsra: mivel a lgtart szvet a krnyez tmr szvetektl
elklnl.
A szv nagysgnak megtlse cljbl: tekintettel arra, hogy a mellkast nagyrszt kitlt,
lgtartalm tdszvettl konzisztencijban eltr. Kivtelt a szv als hatra jelenti, mely az
esetek zmben nem kopogtathat (mivel a rekeszen nyugodva, alulrl a mj tmr szvete
hatrolja).
A mj nagysgnak megtlsre: mivel cranialisan a lgtart tdszvet, mg caudalisan a
szintn lgtartalm belek hatroljk.
A lp nagysgnak meghatrozsra: a mjnl ismertetett okokbl kifolylag.
A hgyhlyag mretnek megtlse cljbl: amennyiben az a symphysist meghaladja.
A rekeszkitrs megtlse cljbl: mely tulajdonkpp topogrfiai kopogtats. Clja a
ventillatio megtlse. Az als tdhatr kopogtatst kveten a beteget mly belgzsre
86

szltjuk fel, mikzben plessimeter ujjunkat elmozdtva vizsgljuk az ekzben bekvetkez
rekeszkitrst, melynek mrtkt harntujjban hatrozunk meg.
sszehasonlt kopogtats: melynek clja a trzs hossztengelyre szimmetrikus terletek
hangminsgeinek sszehasonltsa, mely sorn a kros hangjelensgek megjelenst tljk
meg s rtkeljk. Jelentsge abban rejlik, hogy az p szvet kopogtatsi hangjellemzi
heterogenitst mutatnak, megneheztve ezltal a kros lelet diagnosztikus rtkelhetsg. Az
sszehasonltsnak ksznheten az egyn sajt fiziolgis viszonyaihoz kpesti vltozst
rtkeljk.
A mellkas percussioja
A mellkas percussio-t a mellreg, a fiziolgisan lgtart td s a szv vizsglata cljbl
vgezzk.
A MELLREG VIZSGLATA PERCUSSIOVAL

A mellreg kopogtatsa sorn, a kvetkezkben rszletezett tdszvet eltrsek mellett
olyan esetben is kros lelethez jutunk, amikor nem a parenchyma, hanem a pleuralemezek
kzti cavum pleurae llomnya vltozik. Az sszehasonlt kopogtatssal nyerhet, kros
leletek a kvetkezk:
Leveg kerl a pleura lemezei kz (pneumothorax PTX): ekkor a felsznhez kzeli
levegtartam miatt hypersonor, kiterjedt PTX esetben tympanicus kopogtatsi hang
rzkelhet.
Folyadk (exsudatum vagy transsudatum) felgylemlse a pleurarben: a szigetelrtegknt
megjelen folyadk tompulatot eredmnyez. Ehhez a folyadk mennyisgnek el kell rnie a
400 ml-t.
Gyullads (callus) vagy daganat kvetkeztben a pleurarbe tmr szvet kerl: ilyenkor
tompulat kopogtathat.
A TD VIZSGLATA PERCUSSIOVAL
A td kopogtatst l betegen vgezzk. A pulmo vizsglata szempontjbl a percussio
clja hrmas:
Topogrfiai kopogtatssal vizsgljuk a tdhatrokat: mely alkalmval az als tdhatrok
meghatrozsra kerl sor. Ezek:
Percussio helye Rekeszlls als tdhatr

Jobb oldali medioclavicularis vonal VI. borda als szle
Bal oldali medioclavicularis vonal IV. borba
Kzps axillaris vonal VIII. borda
Linea scapularis IX. borda
Paravertebralis XI. borda
3.19. bra: Az als tdhatr kopogtatsi helyei, valamint a fiziolgis rekeszlls.
87

E hatrok kzplls rekesz esetn szlelhetek, melyek kilgzs sorn kb. 2 cm-el feljebb,
mly belgzsben mintegy 5-6 cm-el lejjebb mozdulnak.
Fokozott figyelmet ignyel a jobb oldali medioclavicularis vonalban foly kopogtats: itt
ugyanis a td als szle csak enyhe (gynevezett halk) kopogtatssal hatrozhat meg.
Ennek oka, hogy a rekesz kupoljba belefekv, tompulatot ad mjszvetet csak vkony
rtegben fedi tdsznet, gy intenzv kopogtats esetn azt tkopogtatva tvesen magas
tdhatrt szlelhetnk, hiszen ekkor a mj fels szle ltal okozott tompulatot (relatv
tompulat), s nem a tdhatrt (abszolt tompulat) kopogtatjuk ki.
A td bal ells hatrt nem szoktuk kopogtatni, tekintettel arra, hogy a gyomorlghlyag
dobos kopogtatsi hangja lehetetlenn teszi a tdhatr meghatrozst, e vizsglat inkbb a
szvhatr meghatrozst szolglja.
A tdhatrok kros eltrseit a kvetkez tblzat foglalja ssze:
Magasabban ll rekesz
Egyoldali Ktoldali
N. phrenicus paresis esetn Hasregi nyomsfokozds
Felfel vongld td (retractio), mely kvetkeztben (feszl ascites,
zsugorodssal jr pleurafolyamatok vrandssg, hasregi neoplasia)
kvetkezmnye lehet Ktoldali pleuralis folyadkgylem
Egyoldali hasregi folyamat (pldul esetn, amikor is a tompulat a folyadk
subphrenicus abcscessus), mely az fels hatrt s nem a td als hatrt
azonos oldali rekeszflt felnyomja jelzi
Mlyebben ll rekesz
Egyoldali Ktoldali
Pneumothorax: a pleura-sinust leveg Emphysema pulmonum
tlti ki Heveny hrgi asthma esetn (volumen
pulmonum auctum acutum)
Cskkent hasregi nyoms
kvetkeztben ellapult rekeszkupola
miatt (pldul enteroptosis esetn)
Megtljk a rekesz kitrst belgzs sorn: mly belgzskor (shajts) a rekesz lefel tr
ki, eltolva ezltal az als tdhatrt.
sszehasonlt percussio-t vgezve a td lgtartalmnak megvltozst eredmnyez
eltrseket azonostjuk be. Ez lehet:
Infiltratum: mely a td lgtartalmt helyileg cskkenti, gy tompulatot eredmnyez(het).
Tumor: mely tmtt konzisztencij llomnyknt keldik a lgtart tdszvetbe, gy
tompulatot okoz.
Emphysema: mely fokozott lgtartalom miatt a teljes td felett (gy nem az sszehasonlt,
hanem mr a topogrfiai kopogtats alkalmval is) hypersonor kopogtatsi leletet
eredmnyez. Ennek specilis esete a loklisan, gy csak sszehasonlt kopogtatssal
szlelhet bullkbl ll, gynevezett bullosus emphysema.
A td lgtartalmnak cskkense (atelectasia) esetn tompulat kopogtathat.
Vkony tdszvet ltal kevss fedett gyomorlghlyag felett, a bal td basisan hypersonor
kopogtatsi hang szlelhet (Traube tr), mely nem kros jelensg.
Kln, habr inkbb trtnelmi jelentsg emltst rdemel a tdcscs hti vetletnek, az
n. Krnig-tr kopogtatsa, melyet a musculus trapezius felett tehetnk meg.
88

A bal medioclavicularis vonalban s ell kopogtatva szlelhet specils terlet a Traube tr,
mely a gyomorlghlyag ltal adott hypersonor kopogtatsi hangjval elklnl a sonor
kopogtatsi hangot szolgltat tdszvettl. A tr hatrai: Fellrl a tdszvet, jobbrl a
szv s a mj, balrl a lp, alul a bordav. Jelentsgt bal oldali pleuralis folyadkgylem
esetn rzkeljk: ekkor ugyanis a Traube tr beszkl.
A deformlt mellkas (ld. mellkas inspectioja) a kopogtatsi leletezst ellehetetlenti.
3.20. bra: Az sszehasonlt kopogtats
A SZV PERCUSSIOJA
A vastag fal s vrrel telt szv, amennyiben a kopogtatsi fellethez, vagyis a mellkasfalhoz
kzel fekszik, tompulatot eredmnyez. A szv szli terletei (klnsen bal oldalon, a lingula
terletn) a lgtart tdvel rszben fedettek. Ekkor intenzv kopogtatssal a mlyebb
terletek tompulata, vagyis a szvhatr kopogtathat (relatv szvtompulat), mg enyhe
kopogtatssal a felletesebb rtegek (td) sonor kopogtatsi hangja szlelhet. Ebbl
kvetkezik, hogy enyhe kopogtatssal a td hatrt (abszolt szvtompulat), mg intenzv
kopogtatssal a szv nagysgt (relatv szvtompulat) hatrozhatjuk meg.
A fentiekbl is lthat, hogy a szv vizsglata sorn (egyetlen kivteltl eltekintve) topogrfiai
kopogtatst vgznk, ltalban fekv testhelyzet betegen.
A szvhatr kopogtatsnak sorrendje:
Tjkozd kopogtats: a mamma s a sternum kztt, a IV. bordakzben jobb s bal oldalon
1-1 koppantst vgznk a mellkason, mely segtsgvel a dextrocardia jelensge jl szrhet.
E terleten ugyanis a szv oldaln tompulat, mg a msik oldalon sonor hang kopogtathat. Ez
az egyetlen olyan mozzanat a szv percussioja sorn, amikor sszehasonlt s nem
topogrfiai kopogtatst vgznk!
A szv als tompulatnak kopogtatsa: kzvetlenl nem kopogtathat az als szvhatr,
ugyanis az sszemosdik a mjtompulattal. Abbl kiindulva, hogy a szv a diaphragmn
nyugszik, annak helyzett hatrozzuk meg jobb oldalon, a medioclavicularis vonalban.
Amennyiben a szvcscslks tapinthat, ezt a pontot a rekeszhatrral sszektve kapjuk meg
a szv als hatrt.
Relatv szvtompulat jobb oldali hatrnak kopogtatsa: a sternumra merlegesen haladva,
azzal prhuzamosan tartott plessimeteren kopogtatjuk. Fiziolgis esetben a szegycsont jobb
szlvel esik egybe.
A szv fels hatrnak meghatrozsa: bal oldalon a parasternalis vonalban haladunk a rekesz
irnyba. A III. bordakzben kopogtathat tompulat a szv cranialis hatrt jelzi.
89

Bal oldali szvhatr percussioja: a sternum bal szlre merleges irnyba haladva
kopogtatunk. Fiziolgisan 1-2 cm-el a medioclavicularis vonaltl jobbra, a
szvcscslksnek megfelelen kopogtathat.
A fenti vizsglati sor alkalmazsval kvetkeztethetnk a szv trbeli mreteire (teht

nagysgnak meghatrozsra a kopogtats nem alkalmas).
Nagyobb relatv szvtompulat kopogtathat:
Bal kamrai dilatatio esetn: balra s lefel megnagyobbodott szv szlelhet.

Jobb kamrai tgulat esetn: jobbra, balra s felfel irnyul megnagyobbods tapasztalhat.
Pericardialis folyadkgylem (tamponad): minden irnyba megnagyobbodott szv.
Nem csak a szvtompulat nvekedst, hanem eltoldst (dislocatio) is szlelhetjk

klnsen akkor, ha a mediastnum eltolodst eredmnyez krfolyamat vagy floldali, nagy
mennyisg pleuralis folyadkgylem zajlik.
A has percussioja
A has percussioja alkalmval dnten topogrfiai kopogtatst vgznk. A gzos, gy
hypersosnor kopogtatsi hangot ad belek krnyezetben viszonylag kevs zsiger
kopogtathat: a mj, a lp, a (symphysis szintje fl ren telt) hgyhlyag s a vrands
mh.
A MJ KOPOGTATSA
A mj fels hatra a rekesz magassgban, a jobb als tdhatrnak megfelelen helyezkedik
el. Mivel a mj szveti llomnyt 1-2 centimterrel cranialis irnyba vkony tdszvet fedi,
ersebb kopogtatssal, relatv tompualtknt feljebb kopogtathat a mjhatr. A gyakorlatban a
mj abszolt (tdszvettel nem fedett) tompulatt hatrozzuk meg, melynek fels szle gy
nagyjbl horizontlis vonalat kvet:
parasternalisan a VI. borda als lnek megfelelen,
a mammalis vonalban a VII. borda fels vnl,
a kzps hnaljvonalban a VII. borda als szlnl hald.
A mj als szlt tapintssal vizsglhatjuk, gy percussioja nem szksges!
A mjtompulat helyzetnek megvltozsa nem br jelents diagnosztikus kvetkezmnnyel,
nem gy a mjtompulat eltnse: ez minden esetben reges hasregi zsiger perforatio-jra
(gyomor, duodenum, bl) utal!
A LP KOPOGTATSA
A lpet jobb oldalra fordult betegen kopogtatjuk, a kzps hnaljvonalban. Itt a IX. s a XI.
bordk kztt helyezkedik el fiziolgis krlmnyek kztt. Ekkor a lp ltal okozott
tompulat nem ri el az ells hnaljvonalat (ells hatr). A lptompulat hts hatra nem
kopogtathat.
90

AZ ASCITES KOPOGTATSA
Ascitesnek a szabad hasregi folyadkot nevezzk. Szabad, mivel a gravitcinak megfelel
elmozdulsa lehetsges, vagyis helyzett a testhelyzettel vltoztatja, s hasregi, hiszen a
peritoneum kt lemeze (parietalis s visceralis) helyezkedik el.
Hanyattfekv helyzetben a
gravitcinak megfelelen a hasreg
oldalra, majd aljra tdul, gy a has
felsznn krcikk alak hatrvonalat
kpez. Kopogtatni teht a processus
xyphoideus fell, radier irnyba
haladva lehetsges, gy a hatrvonal
mentn tompulat kopogtathat.
Amennyiben a beteget oldalra

fordttatjuk, a szabad folyadk kvetve
a helyzetvltozst elmozdul, mgpedig
gy, hogy a hatrvonal ekkor a test
hossztengelye irnyba mutat
krcikkelyknt vlik szlelhetv.
3.21. bra: az ascites kopogtatsa
Kis mennyisg folyadk esetn a tompulatot a fenti mdon nem tudjuk meghatrozni. Ekkor
a beteget tr-knyk helyzetbe elhelyezve a has kldkkrli terletn gylik ssze s vlik
kopogtathatv a hasregi fluidum.
Auscultatio
Hallgatzs sorn leginkbb az egyes zsigerekben vgbemen ramls ltal keltett
hangjelensgeket detektljuk. Ezek:
Vr ramlsa az rrendszerben s a szvben

Leveg ramlsa a lgutakban
Bltartalom ramlsa a gastro-intestinalis traktusban.
Ezen fell, egyes esetekben kls mechanikai inger hatsra keletkez rezgseket vizsglunk,
mint pldul az albbi esetekben:
91

Bronchophonia: a pectoralfremitushoz hasonl mdon keltett rezgst auscultatioval szleljk
a pulmok felett hallgatzva
Ascitessel telt, feszl hasreg megkoppintsval szleljk a rezgsbe hozott folyadk
hanghatst
Elsknt Hippocrates alkalmazta, elsknt rta le a pulmonalis TBC, a pleuralis drzsls,
valamint a pleuralis seropneumothoraxot ksr loccsans hangjelensgeit.
A td s a szv hallgatzsnak mdszert Lannec (Ren Teofil Jcint, francia orvos)
dolgozta ki s publiklta (De lauscultation mdiate ou trait du diagnostie des maladies des
poumons et du coeur, 1819) elsknt. Technikjt Skoda (1839) s Mller dolgozta ki s
tkletestette.
Kezdetben a testfelsznre helyezett, 12-20 cm hossz, fbl vagy kemny gumibl ksztett
tlcsr (stethoscope) segtsgvel hallgatztak, ksbb megjelentek a membrnt tartalmaz,
kifejezettebb mechanikai erstsre kpes, binauricularis phonendoscope-ok. Napjainkban
elektronikus erstst is alkalmaz digitlis phonendoscope-ok is megvsrolhatak. A
stethoscope alkalmazsa mra szinte kizrlag a magzati szvhangok megtlshez
hasznlatos.
Megjegyezzk, hogy bizonyos esetekben az eszkz nlkli, gymond szabad fllel trtn
hallgatzsnak is megvan a ltjogosultsga: jelents mennyisg lgti vladkkpzds,
hrgszklet illetve lgcsszklet esetn br diagnosztikus jelentsggel.
A phonendoscope ltalban kt lehetsget biztost: membrnos s harangos (tlcsres) fejjel
biztostja az rintett tjk meghallgatst. ltalban a membrnos hallgat alkalmazsra
kerl sor, ugyanakkor drzs-zrejek illetve a jugulum felett a stridor auscultatioja a harangos
felsznnel kell, hogy trtnjen.
Hallgatzs a td felett
A td feletti hallgatzsnak kitntetett pontjai nincsenek: szisztematikusan, a kt td
szimmetrikus pontjait kell sszehasonltani.
A vizsglat elejn a beteget felszltjuk, hogy llegezzen nyitott szjjal, egyenletesen, mlyen,
de jegyezzk meg, hogy e lgzs, hosszasan vgezve a beteg kimerlshez vezethet, a
hyperventillatio pedig a beteg hypocapnijhoz vezetve respiratorikus alkalosist eredmnyez!
Meztelen felstest felett hallgatzzunk, gy a beteg vetkz(tet)se nem megkerlhet. A
mellkas szrzete, hangjelensget okozva zavar lehet, mely a fellet benedvestsvel
cskkenthet, illetve kikszblhet.
A td felett, a mellkason hallgatzva tbb szveti struktra ltal keltett hangjelensg
szlelhet:
Az alveolusokba raml leveg hozza ltre az gynevezett vesicularis (hlyagos, illetve
helytelenl, de tradicionlisan elnevezve sejtes vagy puhasejtes) lgzsi hangot. E mly, fv
jelleg, belgzsben hallhat hangot leginkbb gy szimullhatjuk, ha u bet kiejtsr
formlt ajkaink kztt erteljesen fjjuk ki a levegt. Fiziolgis viszonyok kztt, tekintettel
arra, hogy a phonendoscope-hoz kzel az alveolusokat talljuk, dominnsan ezen alveolaris
eredet, vesicularis lgzsi hangot szleljk. Mivel kilgzs sorn nem keletkezik, lettani
viszonyok mellett akkor a hrgkbl ered, halkabb hangot szlelhetjk.
Megjegyezzk, hogy az urbanizcinak ksznheten rettebb korban (25-30 ves kor felett
szinte kivtel nlkl) rdesebb alaplgzs hallhat.
A trachebl s hrgkbl ered, gynevezett tracheo-bronchialis (hrgi) lgzsi hang, mely
magas, les hangot szolgltat. Csecsemkn s kisgyermeken fiziolgisan a teljes pulmo
felett hallhat (puerilis lgzs), mivel ekkor, letkori sajtossgknt a bronchusrendszer a
mellkashoz kzelebb fut. Felntt egynekben a trachea felett s a jobb interscapulris trben,
ahol is a mellkasfalhoz kzel kerl a trachea s a fhrg. Minden olyan kros esetben vlik
alaplgzsknt hallhatv, amikor az alveolaris lgzs eltnik vagy elhalkul, gy el nem
92

nyomva azt, teret enged a tracheo-bronchialis lgzsi hangnak. Itt jegyezzk meg, hogy a
bronchusokbl ered hang be- s kilgzsben egyarnt hallhat.
A pleura lemezeibl, mely fiziolgis viszonyokat nem jellemez. Amennyiben a
pleuralemezek kzti tr folyadktartalma cskken, a lemezek sszetapadsa, majd erltetett
elmozdulsa kvetkeztben drzszrej vlik hallhatv.
A fentiek alapjn az egyes letkorokra jellemz, fiziolgis alaplgzsek a kvetkezek:
Kisgyermekkorban: puerilis lgzs: rdes hangzs, tracheo-bronchialis s alveolaris lgzsi
hangok.
Fiatalkorban: vesicularis (puha-sejtes) alaplgzs, mely a belgzs sorn hallhat, alveolaris
eredet lgzsi hang.
Felnttkorban: rdes lgzs: mely bronchialis sznezettel rendelkez, rdesebb hangzsi, de
dnten vesicularis eredet lgzsi hangjelensg.
3.22. bra: hangjelensgek a td hallgatzsa sorn.
KROS HANGJELENSGEK
Az egyes hangjelensgeket foglalja ssze a 3.22. bra.
Az alaplgzsek kztt az eddig megismert fiziolgis hangjelensgek mellett kt kros
hangjelensggel is tallkozhatunk.
Bronchialis lgzs akkor hallhat, ha az alveolusok elhalkul hangja nem nyomja el
belgzskor a bronchusokban raml leveg keltette hangjelensget. Bronchialis lgzs
szlelsekor teht nem a lgzsi hang forrst jelent bronchialis rendszer krfolyamata
azonosthat be krokknt, hanem azt az alveolris hang elhalkulsa eredmnyezi. Ennek okai
kztt szerepel a pneumonia (mikor az alveolusokat exsudatum tlti ki, gy azok nem tudnak
megnylni), valamint az alveolusok lgtelenn vlsa (gy pldul atelectasia sorn, amikor
levegtartalmuk felszvdik). Ahogy azt korbban emltettk, nem tartjuk krosnak a jobb
interscapulris trsgben.
Spasztikus alaplgzs: ekkor a nagy lgutak szklete miatt a bronchialis lgzsi nag durvv
vlik s felhangosodik, gy fellmlva a vesicularis lgzst s hallhatv vlva a kilgzs
mellett a belgzs sorn is. Gyakran ksri a lgti szklet zreje (spols-bgs, ld. ott).
A teljes lgzsi fzis alatt hallhat alaplgzsre klnbz zrejek rakdhatnak r, melyek
megjelense minden esetben kros jelensg. Megklnbztetnk alveolis, bronchialis s
pleurlis zrejeket.
93

ALVEOLRIS ZREJ:
Amennyiben gyullads kvetkezmnyeknt az alveolusokat srbb, gyulladsos exsudatum
tlti ki, megnylsukkor ropog hang hallhat (ha flnk eltt hvelyk s mutatujjunk kz
szortott hajszlainkat megdrzsljk, hasonl, hropogsszer zrejt hallhatunk). Ez a csak
belgzsben hallhat zrej a crepitatio. A hang keletkezsi mechanizmusbl kvetkezik,
hogy csak akkor hallhat, ha az alveolusba raml leveg meg tudja nyitni azt. Ebbl
kvetkezik, hogy amennyiben a teljes alveolust exsudatum tlti ki, a hangjelensg nem
hallhat. A crepitatio diagnosztikus rtk lobaris tdgyulladsban, melynek az elbbiek
elejn bevezet (crepitatio indux) s gygyulsi (crepiatatio redux) szakaszaiban hallhat
(3.23. bra).
3.23. bra: A crepitatio keletkezse is hallhatsgnak idszakai.
A tdgyullads kezdetn (bra bal oldala) Az alveolust rszben exsudatum tlti meg, gy
megnylsa lehetsges, vagyis crepitatio hallhat. Amint a nagyobb mennyisg exsudatum a
teljes alveolust kitlti, abba nem kpes a leveg beramlani, gy ekkor crepitatio nem
hallhat. A gygyuls sorn (bra jobb oldala) ismt cskken a vladk mennyisge, ezltal a
crepitatio ismt hallhatv vlik (crepitatio redux).
BRONCHIALIS ZREJEK:
A bronchialis zrejek az alaplgzshez hasonlan a teljes lgzsi ciklusban, vagyis mind
be-, mind kilgzsben hallhatak. A bronchialis zrejeket szrcszrejnek (vagy
szrtyzrejnek) is nevezznk, melyek kztt ktfle klnthet el:
Szraz szrcszrej: rendkvl sr tracheo-bronchialis vladkkpzds esetn a nyls,
tapads vladk a broncsusok falhoz tapadva szkti lument, s az tmr fggvnyben (a
spokhoz hasonlan) klnbz karakter s hangmagassg zrejt eredmnyez, mely a be-
s kilgzsben egyarnt hallhat. Ilyen szraz szrtyzrej hallhat pldul asthma bronchiale
esetn is (spols-bgs).
Amennyiben a vladk az elbbinl hgabb, folykonyabb, az a lgzs sorn bugyborkol
hangjelensget produkl (mintha szvszllal folyadkal telt pohrba fjnnk), gy szrcsgt,
vagyis nedves szrcszrejt hozva ltre. A hang jellemzi alapjn megklnbztetk apr
94

hlyag (kishlyag), kzepes s nagyhlyag (nagy bronchusokban keletkez) szrcszrej.
A hang hasonl a crepitationl lerthoz, azonban mivel nem az alveolusbl ered, gy mindkt
lgzsi fzisban hallhat. Ilyen hangot szlelnk pulmonlis pangs esetn, de a bronchusokat
infiltrl gyullads (bronchopneumonia) alkalmval is.
PLEURLIS ZREJ:
A pleura lemezei kztt tallhat hg folyadk helyt, leginkbb szraz gyullads esetn
fibrinfelrakds veszi t. Ekkor hallhat a kt lemez egymson val elmozdulsa sorn a
drzszrej. Jellemzen ktszakaszos (be- s kilgzsben is hallhat) zrej, mely ltalban
krlrt terlet felett szlelhet.
BRONCHOPHONIA:
Kln emltst rdemel a bronchophonia vizsglata, mely a pectoralfremitus technikjval
megegyezik, ugyanakkor itt nem a keznkkel trtn palpatio segtsgvel, hanem a
mellkasra helyezett phoendoscope-al rzkeljk a keletkezett rezgst. Gyengl a
bronchophonia pleurlis folyadkgylem s bronchuselzrds vagy szklet esetn.
Hallgatzs a szv felett
A td hallgatzsval ellenttben, a szv egyes szjadkainak megfelelen, kitntetett
pontokon kerl sor az auscultatiora, melyek:
Jobb oldalon, a II. bordakzben, parasternalisan: Aorta-billenty hallgatzsi pontja

(leginkbb stenosis valvulae aortae esetn)
Bal oldalon a III. bordakzben parasternalisan: Aorta-billenty (leginkbb az insufficientia
valvulae aortae esetn)
Bal oldalon a II. bordakzben parasternalisan: Pulmonalis billenty hallgatzsi pontja
Szvcscs terletn: itt a mitralis (bicuspidalis) bilenty vizsglhat
Bal oldalon a IV. bordakzben parasternalisan (Erb pont): Mitralis billenty hallgatzsi
pontja
Jobb oldalon a IV-V. bordakzben sternalisan: Tricuspidalis billenty hallgatzsi pontja
95

3.24. bra: A szv hallgatzsi pontjai: Aorta billenty, Tricuspidalis billenty, Apex
cordis, Erb pont, Pulmonalis billenty
FIZIOLGIS SZVHANGOK S NORML VARINSOK

A fenti hallgatzsi pontokon vizsglva, az albbi fiziolgis szvhangok szlelhetek
(elzetesen megjegyzend, hogy a hangok elnevezsnl hasznlt S bet a sound hang
rvidtse s nem msra utal!):
S1 hang: szisztols szvhang, mely hrom komponensbl ll: kamrai izomfeszls hangja, a
mitralis (M1) s a tricuspidalis (T1) billentyk zrdsi hangja. E billentyk a szisztole elejn
zrdnak, gy e szvhang is akkor hallhat. A hrom hang idben olyan kzel esik egymshoz,
hogy auscultatio alkalmval egy hangknt (S1) szlelhet, legjobban az apex cordis felett.
Amennyiben a kt kamrai systole egymstl idben eltvolodik (pldul jobb tawara-
szrblokk), a hang hasadtt vlhat. Az S1 hang leginkbb dobbansknt jellemezhet.
S2 hang: diasztols szvhang, mely kt komponens: az aorta (A2) s a pulmonalis (P2)
billentyk zrdsa eredmnyezi, mely a diasztole kezdett jelli ki. A kt komponens
fiziolgisan, belgzs kzben is sztvlik, gy belgzsben hasadt S2 hallhat. E
hangjelensg leginkbb koppansra emlkeztet, s a 2. bordakzben parasternalisan, bal s
jobb oldalon szlelhet.
96

S3 hang: gyermekeken s fiatalokon fiziolgis, mely l testhelyzetben nem szlelhet.
Eredete: kamrai telds hangja, gy a diasztol ideje alatt hallhat, leginkbb a szvcscs s a
bal 4. bordakzben, harangos phonendoscope-fejjel vizsglva szlelhet. Felersdsekor
galoppritmus (S3-galopp) jelentkezik.
S4 hang: a pitvari systole hatsra keletkez hang, mely legintenzvebben a szvcscson s a
bal 4. bordakzben hallhat. Gyermekekben fiziolgis jelensg, l testhelyzetben szinte
sosem hallhat. Felersdsekor S4-galopp keletkezik, mely az elbbiek ismeretben
pitvarfibrillci esetn (pitvari systole hinyban) nem keletkezhet!
A fentiek alapjn a systole az S1 szvhang kezdettl az S2 szvhang kezdetig tart, rvidebb
idszak, a diastole az S2 elejtl az S1 hang megjelensig tart, hosszabb idszak. Ennek
ismerete segt az S1 s S2 szvhangok beazonostsban. E clbl (is) clszer a szv
auscultatioja kzben a pulzus tapintsa: pulzcival egybees (valjban azt rviddel kvet)
szvhang az S1 hang.
A szvzrejek (vitiumok)
A fentieken tli, pathologias szvhang (zrej) szlelsekor a kvetkezk megfigyelse s
dokumentlsa szksges:
Milyen testhelyzetben szlelhet: ahogy lttuk, az egyes szvhangok jellemzi a testhelyzettel
sszefggnek.
A szvciklus mely szakaszban keletkeznek: nem elg a systole vagy diastole beazonostsa,
ezen idszakokon belli elhelyezkeds ismerete is szksges. A szvciklus tagolsa a
kvetkez:
Systole: a teljes systolen tvel zrejt holosystoles zrejnek nevezzk.
Protosystole: a systole kezdeti idszaka
Mezosystole: a systole kzps idszaka
Telosystole: a systole utols idszaka
Diastole: a teljes diastolen tvel zrejt holodiastoles zrejnek nevezzk.
Protodiastole: A diastole kezdeti idszaka
Mezodiastole: A diastole kzps idszaka
Telodiastole (praesystole) : A diastole utols idszaka
A teljes szvcikluson tvel zrej a continua (folytonos) zrej.
Mely hallgatzsi ponton hallhat legintenzvebben a zrej: ezt punctum maximumnak (p.m.)
nevezzk.
Merre vezetdik a zrej: egyes zrejek a kerings irnynak megfelelen vezetdni kpesek.
Ekkor a vezetds irnya (pldul carotis communis fel) megadand.
A zrej idbeli vltozsa: miknt vltozik a hangintenzits az id mlsval. ezek szerint
megklnbztetnk:
Crescendo: idvel ersd zrejeket
Decrescendo: idvel halkul zrejeket
Crescendo-decrescendo: hangosod, majd halkul, gynevezett ors alak zrejeket
Decrescendo-crescendo: halkul, majd hangosod zrejeket
Szalagszer: idben nem vltoz intenzits zrejeket.
Milyen intenzv a zrej: azaz legintenzvebb idpontjban mennyire hangosan hallhat.
Mrse hatodokban trtnik:
1/6: alig hallhat zrej, azonnal nem, csak hosszabb aucultatio sorn rzkelhet.
2/6: halk zrej, de a hallgatzs elejn mr szlelhet zrej
3/6: kzepes hangerej zrej
4/6: hangos zrej
5/6: rendkvl hangos zrej, a mellkasfaltl tvolabb tartott phonendoscope-al is hallhat
6/6: messze tartott (tbb, mint 1 cm) phonendoscope-al is szlelhet hangjelensg
97

A billentyk funkcija ketts: egyfell a megelel idpontban, teljes mrtkben ki kell
nylnia, majd be is kell zrdnia. A billentyk nylsi zavara a szklet (stenosis), zrdsi
zavara a visszaramls (regurgitatio) vagy ms nven az elgtelensg (insufficientia).
Alapszably, hogy a zrej a szvciklus azon fzisban hallhat, ahol az rintett
billentyfunkcinak (nyls vagy zrds) mkdnie kell. Ebbl kvetkezik pldul, hogy az
aortabillenty szklete a szisztolban (vagyis akkor, amikor a billentynek teljesen nyitva
kellene lennie), mg aaz aortabillenty insifficientija (vagyis regurgitcija) a diszatolban
(vagyis akkor, amikor a billentynek zrdnia kne) okoz hallhat hangjelensget.
NHNY FONTOSABB VITIUM

Aortastenosis: Az aortabillenty hallgatzsi pontja felett hallhat, arteria carotis communis
fel vezetd, crescendo-decrescendo mezosystoles zrejt eredmnyez. A vitium intenzitsa
sszefgg a szklet slyossgval.
Aortabillenty insufficientia: decrescendo tipus, proto- s mezodiastols zrej, mely
elnylva a telodiastolba is hallhatv vlhat. Punctum maximuma a bal II. bordakzben
parasternalisan vagy az Erb pontban van.
Pulmonalis stenosis: a pulmonalis hallgatzsi pontban, crescendo-decrescendo tipus zrej,
mely a bal vll irnyba vezetdik.
Pulmonalis insufficientia: A pulmonalis hallgatzsi pontban hallhat, decrescendo jelleg,
protodiastoles zrej
Mitralis billenty stenosis: jellegzetes decrescendo-crescendo zreje (ms vitium nem
eredmnyez ilyen jelleg hangot) holodiastoles zrej, melynek punctum maximuma az apex
felett hallhat. Enyhbb esetekben csak a telodiastoles, crescendo komponens hallhat.
Mitralis insufficientia: a szvcscs felett hallhat, holoszisztols, szalagszer zrejt
eredmnyez. S3 hang megjelenhet, ekkor galoppritmus is szlelhet.
Mitralis billenty prolapsusa: ilyenkor a cuspidalis billenty vitroli szisztolban a bal
pitvarba nyomulnak. Ennek megfelelen mezoszisztols click hallhat a pitvarba feszl
vitorla ltal, melyet telpszisztols zrej kvet, mely a vr ksei regurgutcijt jelzi.
A vitiumok sszefoglalsa lthat a 3.25. bran, melyrl a fiziolgis szvhangok mellett
leolvashat a vitium idbelisge, jellege, punctum maximuma s egyb jellemz
tulajdonsgai is.
98

3.25. bra: Vitiumtrkp. rtelmezse a szvegben. 1Belgzskor A2 s P2 tvolodik, gy S2
hasadtt vlik. 2Pitvari sszehzds jele. Pitvarfibrillciban nem hallhat, mivel nincs
pitvari kontrakci. 3Kilgzsben jobban hallhat, fellskor, elrehajlskor fokozdik. 4Bal
oldalra fordulva ersdik. 5Belgzsre ersdik.
AZ EREK AUSCULTATIOJA
Fiziolgis ramls mellett, az erek felett ramlsi hang nem hallhat. Szklet esetn
azonban az ramls turbulenss vlik, mely zrej keletkezst eredmnyezi. E clbl
leginkbb az arteria carotis communis auscultatiojat vgezzk, az esetleges carotis-stenosis
megltnek igazolsa cljbl. A vizsglatot a phonendoscope harang-fejvel vgezzk.
VRNYOMSMRS RIVA-ROCCI MDSZERE ALAPJN (RR)

E non-invazv artris vrnyoms meghatrozsi mdszer elve az, hogy a gumimandzsettval
leszortott arteria brachilisban a vrramls megsznik, amennyiben a systoles vrnyoms
feletti rtkkel fejtnk ki nyomst az artrira. A mandzsettbl a levegt fokozatosan
kiengedve, amint annak nyomsa elri a systoles rtket, megnylik az artria, azonban
kezdetben szkleten keresztli vrramlst tve lehetv. Ekkor turbulenss vlik az
ramls, mely jellegzetes, koppan hangjelensggel szlelhet az arteria brachialis felett
hallgatzva (Korotkov hang). E hang mindaddig hallhat, mg a szklet fennll, vagyis az r
teljes lumenben meg nem nylik. Ez akkor kvetkezik be, amikor a leveg kiengedsvel
folyamatosan cskkentett nyoms mandzsetta tenzija a diastoles vrnyomsrtkkel
megegyezik. Ekkor az eddig fokozatosan hallhat Korotkov hangok eltnnek, jelezve a
vizsglnak a diastoles rtk elrst. A manomterrl a Korotkov hangok megjelensekor
leolvasott nyoms teht a systoles, mg a Korotkov hangok eltnsekor szlelhet rtk a
diastoles vrnyomsrtkkel egyezik meg.
99

Systoles vrnyomsrtk felett nincs ramls, gy
Korotkov hang nem hallhat
A systoles s a diastoles rtkek kztt turbulens

ramls szlelhet, gy Korotkov hang hallhat
A diastoles rtk alatti mandzsetta-nyoms esetn

laminriss vlik az ramls, turbulencia nem
szlelhet, gy Korotkov hang sem hallhat
3.26. bra: A vrnyomsmrs
fizikai alapja.
Itt jegyezzk meg, hogy palpatios mdszerrel (vagyis a mandzsetta felengedsvel

prhuzamosan megvalstott arteria radialis tapintssal) csak a vrramls megindulsa, azaz
a systoles rtk llapthat meg, a diastoles vrnyoms meghatrozsval ne is
prblkozzunk!
Szksges lehet az rplyban tlagosan uralkod, gynevezett artris kzpnyoms (MAP
mean arterial pressure) meghatrozsra, mely a systoles s diastoles rtk idtartam szerinti
slyozott tlagaknt hatrozand meg. Mivel a diastole mintegy ktszerese a systole
idtartamnak, gy:
systoles vrnyoms + 2 x diastoles vrnyoms

MAP =
3
A HAS AUSCULTATIOJA
A has hallgatsa sorn legjellemzbben a peristaltikus tevkenysg intenzitsnak
meghatrozsa a clunk. Fiziolgis esetben, a norml perisztaltikus tevkenysg korg s
bugyborkol hangjelensget eredmnyez. Ettl val eltrsek:
Fokozott perisztaltika: a gastrointestinalis rendszer nylkahrtyjnak mindennem izgalma
(gastritis, enteritis) kivlthatja, akr vegetatv oka is lehet. Figyelmet ignyel, hogy
leggyakrabban loklis jelensgknt teljes blelzrds kezdeti szakaszban is szlelhet,
gynevezett erltet blhangok formjban.
Spriccel zrej: a mg teljes egszben el nem zrdott, szklt blszakaszon, nagy ervel
tjut bennk jellegzetes hangjelensge.
A szklet vagy elzrds mgtt kialakul tgulat (dilatatio) terletn loccsans hallhat.
Meteorismus, vagyis a blgz loklis felszaporodsi helyn, a lgtartalm regben visszhang
kpzdik, gy a blhang itt metallikuss vlik
A perisztaltika megsznst eredmnyez, teljes blelzrds (ileus), klnsen annak
paralyticus formja esetn jellemz a sri csend, vagyis a nma has: ekkor mg hosszas
hallgatzssal sem hallhat blmkdsre utal hangjelensg. Az elbbiek okn peritoninealis
izgalom esetn e hangtalansg szlelhet.
Loccsans: e hang, a hasfal tgetsvel akkor vlthat ki, amikor a gastrointestinalis
rendszer regeiben leveg s folyadk egytt van jelen, gy gyomor-rlsi zavar esetn,
tovbb ileusban.
100

AUSCULTATIO A SZEM FELETT
A bulbusok feletti hallgatzsra nagyon ritkn, mindssze exophthalmus pulsans esetn kerl
sor. Ekkor az orbita mgtt elhelyezked sinus cavenosusban fut arteria carotis interna
srlse folytn, az artris pulzcis hullmnak megfelelen artris vr ramlik a sinus
cavernosus vns vrhez, ltrehozva gy a carotideo-cavernosus shunt-t (fistult). Ebben az
esetben a zrt fels szemhjra helyezetett phonendoscope-on keresztl jellegzetes, az artris
vr srlt rszakaszon keresztli ramlsa miatt keltett, surran hang hallhat a bulbus felett,
altmasztva a krkp megltt.
SSZEFOGLALS
A srgssgi krkpek megtlsnl rendkvl lnyeges, hogy a vizsglnak kpesnek kell
lennie korbbi diszciplinris szakmai ismereteinek szintzisre, annak rdkebn, hogy a
srgssgi betegvizsglat szempontjati rvnyesteni tudja. Nha ltlanos jelek, tnetek akut
megjelense ms-ms kvetkeztets levonsst teszi lehetv egy srgssgi s egy
klasszikus medicint mvel szakember szmra.
101

FELHASZNLT IRODALOM
Campbell EW JR, Lynn CK. The Physical Examination. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW,
editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition.
Boston: Butterworths; 1990.
Dalicho, A. H. W. ltalnos orvosi vizsglat (Medicina Kiad, 2002)
Petrnyi Gyula (szerkeszt) Belgygyszati diagnosztika - Az orvosi vizsglat mdszertana
(Medicina Kiad, 2010)
Szarvas Ferenc, Csandy Mikls A belgygyszati fiziklis diagnosztika alapjai (Semmelweis
kiad, 2006)
Tuteur PG. Chest Examination. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical
Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston:
Butterworths; 1990. Chapter 46.
Urbano F.L., Fedorowski J.J. Medical Percussion Hospital Physician (2000) 36(9):31-36
Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and
Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Part II, The
Cardiovascular System.
102

4. FEJEZET
A SRGSSGI LLAPOTOK LETKOR-SPECIFIKUS JELLEMZI (SZLL KLMN
DR, SULYOK ENDRE DR)
4.1.A SRGSSGI ELLTS LTALNOS VISELKEDS NORMI (SZLL KLMN DR)

Valamennyi egszsggyi szakszemlyzetnek (de a laikusoknak is) szem eltt kell tartaniuk,
hogy a srgs elltst ignyl esetekben nem egszsges egynekkel, de mg csak nem is
valamely szokvnyos, - nem kzvetlen letveszlyt jelent betegsgben szenved
betegekkel van dolguk, ezrt elltsuk sorn a szigoran trgyiasult szakelltson kvl az
letkortl is fgg, specifikus humanitrius s llektani meggondolsokat fokozott mrtkben
figyelembe kell vennik. Ez kitntetetten rvnyes a mentszolglatra, (katasztrfa elltsra,
a srgssgi osztlyok dolgozira) akik gyakorlatilag elszr (vagy az elsk kztt)
tallkoznak a segtsgre szorul beteggel (srlttel). A gygyts folyamatban kitntet
szerepe van az els lncszemnek.
4.1.1. A HEVENY MEGBETEGEDS, (BALESET, SRLS) LTAL OKOZOTT SZEMLYISG

VLTOZSOK.
Minden betegsg a testi tneteken kvl lelki megrzkdtatst, pszichs tneteket is okoz. A
beteg (vagy srlt) nem csupn betegsgnek (srlsnek) elviselje, hanem elszenvedje is,
amely testi s lelki fjdalmakkal, knyelmetlensgekkel, klnbz egyni problmkkal jr.
Amg pl. egy krnikus, vagy lassan kialakul betegsgben ez az talakuls fokozatosan megy
vgbe, srgssgi esetekben, - ppen a vratlan s hirtelen kezdeti esemnyek miatt, - mindez
szinte egy csapsra, sokkszeren alakul ki.
Minden betegsg talaktja a beteg szemlyisgt. Ennek foka fgg az letkortl, a nemtl,
iskolzottsgtl, a beteg lelki felptstl (alkattl). Ezek a kisebb nagyobb mrtkben
fellp, rvidebb-hosszabb ideig tart pszichs elvltozsok, lland tnet egyttesknt is
jelentkezhetnek, de az id fggvnyben vltozhatnak is. Lteznek nfegyelemmel br, a
csapsokat jobban elviselni tud egynek, de a pnikba es, a racionlis gondolkodst
nlklz, nkontroll nlkli szlssgekkel is szmolnunk kell. A pszichs sokkhatst
elszenvedk akr aptiba (szenvtelensgbe) is sllyedhetnek, ez a ltszlagos kzmbssg
azonban nem (felttlenl s nem is mindig) azonos a belenyugvssal. Mindez fokozottan
vonatkozik a gyermekekre s az regekre.
A betegsg (baleset) minden emberben leveti a szerepls larct. Ahogy Lnrd - a brazliai
serdbe vetdtt orvos - rja: A betegsg sors s nem szerep. Sors, amelynek ldozata a
beteg. A betegsg - testi s lelki tneteiben - a betegben jelenik meg, vlik felismerhetv. .A
betegsg tformlja, szinte hatalmba kerti az embert. Gondolatait, tetteit szinte maga al
gyri. Nem ltezik ms olyan er (szrmazzon az akr a szltl, hzastrstl, pedaggustl
vagy munkahelyi fnktl stb.) amely olyan ersen s gyorsan hasson az emberre, mint a
betegsg (srls). A tegnap mg alkot munkt vgz egyn egyszeriben betegg vltozik.
A betegsg legtbbszr bizonyos megalzottsg s kiszolgltatottsgi rzssel jr. A beteg
ember teljest, st olykor nellt - kpessge - hosszabb rvidebb idre korltozdik,
vagy akr meg is sznhet. A gygyts sorn elkerlhetetlenl elfordulhatnak megalz,
vagy szemremsrt helyzetek, mozzanatok. Emiatt a beteg betegsgn tl is cskkent
rtknek rzi magt, s ebben a lelki llapotban sebezhetsge, rzkenysge megnvekszik.
Szmra beszkl a vilg, mindent a betegsg ural. Ennek sorn hatatlanul bellrl ismeri
meg az egszsggyi ellts minden lncszemt, s ebben is meghatroz az els tallkozsa
az egszsgggyel. Ezt ltalban a termszetesnl (vagy szksgesnl) is szigorbban li meg,
brlja el. Elfordulhat, hogy elveszti igazsgrzst, szubjektvv vlhat. Megvltozik az
rdekldsi kre. Kevesebbet gondol a kls vilgra, tbbet a sajt betegsgre. Egyedlinek
s elhagyatottnak rzi magt, vgyik a vigasztalsra, trsasgra. m az is lehet, hogy a
103
magnyba menekl s elzrkzik mindenkitl. Kisebb nagyobb mrtkben minden betegen
rr lesz a szorongs, aggodalom, flelem s a borlts. A beteg az esetleges bizalom
ellenre - fl az orvostl, poltl, a vizsglattl, a betegsgtl, a krismtl, szinte
nmagtl is. Kizkken mindennapi letritmustl, elszakad megszokott krnyezettl, retteg
a bizonytalan jvtl, tele van megvlaszolatlan krdssel, idegen emberek veszik krl,
esetleg meglegyinti a hall kzelsge.
Mindez szenvedssel jr. A szenveds nem csak fjdalom, hanem annl rszben ms, rszben
tbb. A testi mellett lelkileg is lehet szenvedni, aminek mrtke, elviselhetsge akr meg is
haladhatja a testi szenvedst. A szenveds segtsg, trelem s vigasz utn kilt. (Ezrt
nevezik a beteget paciensnek, azaz trelmesnek, akinek a szenvedst el kell tudnia
viselni.).
4.1.2. AZ EGSZSGGYI SZEMLYZET HELYES MAGATARTSA

gy kell viselkednie, ahogy azt egy srlt lelk, kiszolgltatott egyn helyzete s lelki vilga
megkvnja. Udvariasan, megrtssel s bartsgosan kell kzelteni hozz anlkl, hogy az
szerepjtszsnak, bizalmaskodsnak tnne. J nven veszik a betegek, de az illendsg is
megkveteli, ha az t ellt egszsggyi szakember bemutatkozik, kzli, hogy ki , milyen
minsgben van a beteggel kapcsolatban, s az is megnyugtat, ha meggri, hogy
csapatval egytt - minden tle telhett megtesz a beteg javrt. J hats, ha az ellt a
beteget arra bztatja, hogy brmi gondja van, nyugodtan fordulhat (forduljon) hozz.
Fontoljuk meg, hogy kinek mit s hogyan mondunk. Szavaink mg a beteg felplse utn
is sokszor megmaradnak, vagyis sokszorosan visszhangzanak a beteg tudatban. Kerlni
kell az lszent m kedvessget, pl. az Aranyoskm, vagy Kedvesem s egyb modoros
megszltsokat, mg inkbb a lekezel Fater, reg, Nyanya stb. stlust. Leghelyesebb
t nevn, esetleg foglalkozsnak megfelelen szltani. (Horvth r, vagy gyvd r,
Igazgatn stb.) Nem szerencss bizalmaskodsnak tnik hacsak erre a beteg felhatalmazst
nem ad, vagy azt nem kri - t keresztnevn szltani. Beszdnk legyen lnyegre tr,
megrt s vigasztal, de kerljk a fecsegst. A beteg krdseire egyenes, szinte vlaszt
adjunk, m ne lpjk tl kompetencink hatrain. Pl. a menttiszt ne helyezzen kiltsba
valamely meghatrozott mttet, mert annak eldntse s kzlse nem az dolga. Brmit
tesznk a beteggel, azt kzlni kell vele, s szksg esetn meg is kell magyarzni
cselekedeteink rtelmt, amelybl mindig ki kell derlnie annak, hogy minden a beteg
rdekben trtnik.
Kerlni kell a akr vigasztals cljbl mondott - verblis bagatellizlst, mindig a relis
kpnek megfelelen tjkoztassuk a beteget, akinek joga van llapotval kapcsolatban az
igazat megtudni. m ez a felvilgosts olyan legyen, hogy ne csorbtsa, st akr erstse
benne a remnyt. Ezltal az ellt szemlyzet verblisan is hozzjrulhat a beteg
szenvedsnek cskkentshez. Mindezt jl kiegsztheti a testbeszd, az rdekldst mutat,
vagy bztat arckifejezs, esetenknt a mosolygs.
gy viselkedjnk, hogy a beteg mindenkor rezze, hogy a fszerepl, minden rte trtnik.
Jelenltben mellzni kell a magn telefon beszlgetseket, a munkatrssal (bajtrssal) trtn
magn eszmecsert, de arra is vigyzni kell, hogy a szakmai telefon vagy hallhat beszd ne
legyen ellenttes azzal, amit a betegnek mondtunk, s ne tmasszon benne gyant vagy
aggodalmat. Szmolnunk kell azzal, hogy a beteg sok mindent hall, megfigyel s a maga
mdjn rtelmez. Nem gyakran, de elfordulhat, hogy a beteg ugyan nem kpes beszlni,
nincs tudatnl, de egyes szavakat, vagy akr a beszdet megrti, megjegyezi. Ez azt jelenti,
hogy mg a tudat nlkli betegnl is fontoljuk meg szavainkat, st a beteggel trtn
manipulcit egy eszmletlennek is meg kell magyarzni, mintha rten a beszdet.
Magatartsunkkal a beteg bizalmt nem csak megnyernnk kell, de fenn is kell azt tartanunk.
104
Kln emltst rdemel a beteg szemrem rzse, pl. a vetkzs, vetkztets, harisnya
lehzs, az als vgtag, vagy a has illetve mellkas kitakarsa stb. A nemi szervek s vgbl, a
ni emlk szabadd ttele a beteg szmra egyfajta megalzst, szgyenrzetet kelt. gy
viselkedjnk, hogy csak elengedhetetlen okbl s mrtkben keltsk fel szgyenrzett.
Arckifejezsnkkel a betegben azt az rzetet keltsk, hogy szmunkra a ltvny termszetes.
A nemi szerveken s emlkn kvl a betegnek lehetnek ms knyes helyei, pontjai. Ilyen pl.
a mfogsor, a parka, testi deformitsok, a pikkely smr vagy ms kitsek, a test
rendellenes szrzete, a hjas has, frfiaknl a nies mell stb.
Rendkvli lelki llapotban a betegek egy rsze ingerlt, tmad, vdekez, nem
egyttmkd. A somnolens, mrgezett, alkoholt fogyaszt vagy kbtszert lvez beteg
nyugtalan, dulakodhat, st srtegetheti az ellt szemlyzetet. Ilyenkor a legnagyobb
nmrskletet kell tanstani. Megnyugtatssal, megrtssel tbbre megynk mint az oktalan
vitval. Nem szabad felvenni a kesztyt. De mg a teljesen tudatnl lv beteg is flrerthet
brmit, tmadhat, vdaskodhat, akr srtegethet is. Az egszsggyi dolgoznak ezeket nem
szabad gy venni, mintha ugyanezt egy egszsges embertrsa tette volna. A magyar
egszsggyben hagyomnyos elv az, hogy: a betegnek mindig igaza van, mg akkor is ha
nincs Ms szval a beteggel nem szabad vitatkozni, t lekezelni, inkbb hallgatnunk kell.
Flre kell tenni sajt nrzetnket s bizonyos helyzetekben el kell viselni akr az
igazsgtalansgokat is. Ha pedig a beteget feltve, de nem megengedve - valban
megsrtettk, akkor a bocsnatkrssel sem szabad kslekednnk.
4.1.3. KAPCSOLAT A HOZZTARTOZKKAL

Kln bnsmdot rdemelnek a hozztartozk, akiket a betegsg ugyancsak rint, s ppen
ezrt kicsit hasonl szemlyisg vltozsokon esnek t, mint a beteg. A velk val udvarias
beszd s viselkeds elengedhetetlen. A hozztartozk esetleg olyan fontos
felvilgostsokkal is szolglhatnak, ami a betegellts szempontjbl akr letbevg is
lehet. (Pl. egy cukorbetegsg kzlse, az aznapi tpllkozs s inzulin adagolsrl val
tjkoztats, gygyszerek szedse stb.) Ezek fleg akkor lehetnek jelentsek, ha a beteg nem
tud vlaszolni, zavart vagy eszmletlen.
4.1.4. ETIKAI SZEMPONTOK AZ ELLTSBAN

A betegellts szakmai s humanitrius szablyai ktelessgszeren, - racionlis
megkzeltssel, azaz rzelem mentesen - is biztosthatk, de ha valakinek morlis (etikai)
megalapozottsga (indtka) van, akkor az ellts kvetelmnyeinek teljestse knnyebb s
tudatosabb. ppen ezrt kvnatos, hogy minden egszsggyi dolgoz ismerje s tiszteletben
tartsa az egszsggyi etika ide vonatkoz elveit s kvnalmait.
Az egszsggyi etika legfontosabb elve az l anyag (elssorban az ember) tisztelete s
vdelme. Hppokratsz nyomn (1.) a beteg java a legfbb trvny, fontos szempont, hogy
(2) a betegnek ne rtsunk, st vele (3) mindig jt tegynk . A beteget, autonmival
rendelkez nll szemlyisgnek kell tekintennk, akinek nrendelkezsi joga, emberi
mltsga van, ezrt a legnagyobb tisztelet s szabadsg illeti meg. Szem eltt kell
tartanunk az un. arany szablyt, vagyis: amit nem akarsz magadnak, ne csinld msnak,
(avagy azt cselekedd a beteggel amit magaddal ttetnl ). Ez all csak egyetlen kivtel van,
nevezetesen soha, semmifle jogcmen nem rendelkezhetnk ms ember lete felett.
Az ellt szemlyzet beteghez val viszonya ne legyen paternalisztikus, azaz atyskod. A
XX. szd.-ig az volt az elv, hogy az orvos s az egszsggyi szemlyzet gy bnjon a
beteggel, mint a szl tulajdon gyermekvel. Ez alapjban vve nemes trekvs, hiszen a
szl a legjobbat akarja gyermeknek. Ugyanakkor ez a viszony lehetv teszi (megengedi)
az elrendel, megparancsol, megtilt, nem kzl stb. magatartst. Ma az egszsggyi etika
legalbbis az p tudat, rett ifj s felntt betegek esetn - a mellrendeltsgen alapul
105
partneri viszonyt helyezi eltrbe. A beteg egyenrang fl, akinek sajt autonmija van, s
akinek emberi jogait tisztelni kell, s akit lehetsg szerint - szemly szerint is be kell
vonnunk az elltsba, hiszen vgeredmnyben nem egy trgyrl (munkadarabrl), hanem egy
rz emberrl van sz. A mellrendeltsgi viszony nem zrja ki a szakmai asszimetrit, (az
egszsggyi szemlyzet nyilvn jobban rt a gygytshoz, mint a laikus beteg), st az esetek
zmben olyan beltsra segti a beteget, hogy megbzzon abban a szemlyben, aki t
segteni, gygytani akarja. Ez az a bizalom, amit magatartsunkkal meg kell nyerni s rizni,
ami egyik legfontosabb felttele a zavartalan ellt-beteg kapcsolatnak.
Minden ember egyfajta emptival (sajnlkoz egyttrzssel) szletik. Ez az emptia az
egszsggyben dolgozk klnleges kincse s segtje. Olyan ajndk, amely megknnyti
az etikus, humnus bnsmdot. Az emptia nem pusztn rzelem, hanem egyttal segtsre
val ksztets is. m, mint minden rzelmi motivci, az emptia is kophat, st a munka
sorn el is sorvadhat. Az etikus munka rdekben brentartsa, tudatostsa, nmagunkban
val megerstse idrl idre elengedhetetlen. Az emptia, - akr egy virg, amit locsolni
kell folyamatos gondozst, rtelmi megerstst ignyel. Nyitottsgot a megrtsre,
indttatst a segtkszsgre, s annak tudatos meglst, hogy egy rnk szorul
embertrsunknak segtsgre, mgpedig az ellt szemlyes segtsgre van szksge. Ennek
sorn az rzelmi emptia egyfajta tudatosan fenntartott cselekv emptiv vltozik, mint
ahogy a keresztny szeretet sem pusztn rzelem, hanem un. cselekv szeretet. Ezek az
erfesztsek egyttal az egszsggyi szakmt fenyeget kigs ellen is eredmnyes
kapaszkodkat nyjthatnak.
4.1.5. A BETEG KRSEI

Ha csak lehet, s azt a rendelkezsre ll id is engedi, a beteg szemlyes krseinek lehetleg
tegynk eleget. Elssorban a beteg nevezze meg azt a hozztartozt, aki t a krhzba
elksri. A maroktelefon, egy-egy kedves trgy, knyv, fnykp, cm- vagy telefonjegyzk
ha knnyen elrhet a teljesthet kvnsgok kz tartozhat. (Ezekre a figyelmet akr fel is
lehet hvni!) Mentszlltskor, ha a srgssg ezt megengedi, akkor mdot kell adni a
hozztartozktl val bcszsra is.
Ebbe a krdskrbe tartozik a vallsos emberek lelki ignye is, ami a beteg vagy a
hozztartozk rszrl tbbnyire a lelkipsztor segtsgt jelenti. Ezt az ignyt rendesen a
hozztartozk tovbbtjk, de ha nincs jelen hozztartoz (bart, ismers stb.), akkor -
legalbbis a krs tovbbtsban - clszer az elltknak is segtsget nyjtani.
4.1.6. Az egszsggyi ellts a beteg s az ellt szemlyes gye
Az els elltskor lehetsg szerint megoldand, hogy a szksges szemlyzeten s a
hozztartozkon kvl idegenek ne legyenek jelen. Sokszor mr a mentk megjelense eltt
kvncsiskodk hada verdik ssze, a ment pedig nem rendr, aki a tmegoszlatssal
foglalkozzon, hanem a beteg segtje. ppen ennek rdekben legtbb esetben udvariasan
meg lehet krni a bmszkodkat a tvozsra, vagy legalbb a htrahzdsra, hogy a
mentorvos, menttiszt vagy pol kzti kommunikcit s a betegelltst ne zavarjk.
Ugyanez vonatkozik rtelemszeren a srgssgi osztlyon fekv betegre, ahol a ltogats
pozitv hatssal lehet a betegre, de fraszthatja is, s adott esetben az elltst is akadlyozhatja.
106
4.2. A SRGSSGI ELLTS SZEMPONTJAI IDS EGYNEK ESETN
4.2.1. LTALNOS SAJTOSSGOK

Ahogy egy gyerek nem nevezhet miniatr felnttnek, gy az reg (ids, agg) ember sem
egyszeren koros felntt. Az ids ember testileg s lelkileg is ms, mint javakorbeli
embertrsa. Kortl s alkattl fggen tbb kevesebb mrtkben szlelhet nla a testi s lelki
teljestmny cskkens. Izmai gyenglnek, gyakoriak a szervrendszeri elvltozsok (fleg az
relmeszeseds, cardio-respircis zavarok, magas vrnyoms, cukorbetegsg, mozgsszervi
betegsgek stb.). Mindkt nemnl arnylag gyakoriak a vizelet tartsi s rtsi zavarok. Az
regek blmkdse gyakran renyhe, s vannak, akik ezt elhanyagoljk, msok tlrtkelhetik.
Tbb kevesebb mrtkben megvltozik a szemlyisgk, bizonyos mrtkben gyermekess,
naivv, feledkenny s bizalmatlann vlnak, akik gyakran meglopatsi, henhalatsi, vagy
ms vonatkoztatsos tlrtkelt eszmkkel kszkdnek. Gyakori a lts- s az regkori
hallszavar. Utbbit fknt a beszd megrts kpessge (sztveszts, flrehalls) jellemzi.
Az regeket jobban megviseli a megszokott krnyezetbl val kiszakads, knnyen zavartt
vlnak.
Az elmondottak miatt az orvoslsnak mr - tbb, mint fl szzada - jl krlhatrolt kln
szakterlete a gerontolgia (geriatria), vagyis az ids emberekkel s betegekkel foglalkoz
szaktudomny, m az regek problmja egyre inkbb, - nem utols sorban a lakossg
fokozd elregedse folytn is szinte valamennyi szakterleten jelentkezik. Amit a felntt
lakossg elltsval kapcsolatban e fejezetben mr rintettnk, az az regekre fokozott
mrtkben vonatkozik. Hangslyozottan kell biztostanunk, hogy az regek az tlagnl tbb
odafigyelst, trdst kapjanak. Egszsgk fenntartsa rdekben az egszsggyi
szemlyzetnek tbbet kell az egyntl tvllalnia, mert legtbb szpkor egyre kevsb kpes
magt egyedl elltni. (Pl. gygyszert elfelejti bevenni, a lzmrrl elfeledkezik stb..) A
legnagyobb figyelmet termszetesen az eszmletlen (vagy nkontrolljt elvesztett zavart)
betegek ignylik, ahol az ellt szemlyzetnek az egszsg fenntartsnak teljes felelssgt
t kell vllalniuk.
4.2.2. TNETTAN S KRLEFOLYS IDS KORBAN

A megvltozott szervrendszeri mkdsek kvetkeztben a morfolgiai klnbsgek mellett
jelents funkcivltozsokkal is szmolni kell ids korban. Ezek a folyamatok rintik a
keringsi rendszert, lgzrendszert, kivlaszt mkdst s anyagcsert, gasztrointesztinlis
rendszert. A vltozsok htterben az elregeds mellett kb 20-25%-ban genetikai okok is
kimutathatk, mg jelentsen az letmd is befolyst gyakorol.
Ids korban mindezekbl addan sokszor eltr llapotfelmrsre s leginkbb
tnetrtkelsre van szksg. Az llapotfelmrsnek jelentsen ki kell terjedni a tarts s
jrszavarok megtlsre, tpllkozsi szoksok vltozsra, kogntitv funkcikra, nelltsi
kpessg alakulsra s a fjdalom meglsre. Az apr jeleknek is jelentsge lehet,
klnsen multimorbid betegek esetn, amely jelensg szinte minden idskor betegnl jelen
van. Mindemellett egyes betegsgek megjelense nem kveti a klasszikus krfolyamat
mintzatot, ami a betegsgre alapveten jellemz. Ezek kzl legjelentsebb, a srgssgi
elltsban is relevancival br llapot kz tartozik, pl.: a szvizominfarktus esetben az
esetek kb. egyharmadban nincs klasszikus fjdalomkp, viszont a fullads, gyengesg
fokozdsa, esetleg hnys valsznsthet ilyen krkpet. Fertzsek esetn gyakran nem
ksri lz, leukocitzis a bakterilis infekcit, s tdgyullads esetn is az ltalnos rossz
kzrzet, tvgytalansg s zavartsg lehetnek a valsznst tnetek minimlis kpet s
khgs mellett. A hasi panaszok gyakran egsz hasra kiterjed diffz tnetek formjban
jelennek meg, sokszor izomvdekezs nlkl. A folyamatosan gygyszert szed pciensek
esetben tapasztalhat tarts nem szteroid gyulladscskkentk (NSAID) szedse mellett
107
ulcus megjelense, esetleg vrzse kialakulsa. Az ids korban a malignus folyamatok
kialakulsnak eslye is nagyobb, mely nem mindig okoz alarmroz tneteket.
sszegezs, kvetkeztets
Az egszsggyi ellt grda mindenegyes tagjnak, minden korosztlyban trekednie kell az
eszmnyi elltsra. Ennek egyik nem szorosan szakmai - elfelttele, ha ismerjk azokat a
testi s fleg lelki (pszichs) elvltozsokat, amiket a betegsg a betegben szinte azonnal
ltrehoz, s ami rendkvli lelki llapotot eredmnyez. Ezek ismerete megknnyti a velk val
bnst, m az is kvnatos, hogy cselekedeteink tudatos etikai alapra pljenek.
Az optimlis bnsmd termszetesen objektv s szubjektv okokbl nem mindig
kivitelezhet, de amennyire az tlnk telheten megvalsthat, teljestennk kell. A betegben
mindenkor egy rz, szenved, testileg, lelkileg srlt, segtsgre szorul embertrsunkat kell
ltnunk, aki az egszsggyi ellt rendszer fszereplje, kzponti alakja, akirt (velnk
egytt) az egszsggyi ellt rendszer ltezik, s akinek kiszolglsa valamennyi
egszsggyben dolgoz szent ktelessge.
4.3. A SRGSSGI ELLTS GYERMEKGYGYSZATI VONATKOZSAI

LTALNOS SAJTOSSGOK (SULYOK ENDRE DR)
A srgssgi betegellts minden olyan betegsg, krllapot szakszer s idben trtn

elltst jelenti, amelyek esetben az ellts elmaradsa, vagy ksse a beteg llapotnak
rosszabbodst, nehezen helyrehozhat, vagy helyrehozhatatlan kvetkezmnyeit
eredmnyezheti. A gyermekgygyszati srgssgi ellts feladatai, tevkenysgi kre
alapveten nem klnbzik a felnttek srgssgi elltstl, azonban figyelembe kell venni
a gyermekek letkori sajtossgait s ki kell elgteni az azokhoz trsul specilis ignyeket.
Klns gondot kell fordtani az egyes krformk vltozatos klinikai megjelensre s a
megbetegedsek sszetett pathophysiologiai htternek megrtsre.
A srgssgi elltsnak szorosan egymsra pl, egymst segt, de hierarchikusan rendezett
elemei vannak. A prehospitalis elltst jelenti a helyszni segtsg, az alapellts s a szllts.
A hospitalis ellts a srgssgi fogadhelyekbl/rszlegekbl s osztlyokbl ll. Kvnatos,
hogy az intzeti ellts gyermekosztlyok srgssgi egysgben trtnjk. A legmagasabb
szint srgssgi elltst az egyetemi gyermekklinikk s a szakostott gyermekkrhzak
nyjtjk, ahol rendelkeznek a megfelel diagnosztikus s terpis felttelekkel, a trsszakmk
konziliriusi lehetsgeivel s biztostani tudjk a betegek definitv elltst.
A gyermekgygyszat ltalnos trekvseinek megfelelen a srgssgi elltsban is
rvnyesl az egynre-szabott, csald-kzpont orvosls. A bizonytkokon alapul szakmai
irnyelvek, protokollok, algoritmusok mellett is lehetsg van arra, hogy ne az egyes
betegsgeket, hanem a beteg gyermeket gygytsuk a csald bevonsval. A
felnttgygyszat analitikus szemlletvel szemben szintetizl trekvs jellemzi; a konkrt
betegsg adatain tl rtkelni kell a perinatalis trtnseket, a fejldsneurolgiai sttust, a
gyermek szomatikus-, motoros-, intellektulis-, pszichs,-rzemi s szocilis fejlettsgt. Az
informlt csaldtag bevonsa az ellts folyamatba javtja a szakmai munka hatkonysgt.
4.3.1. EPIDEMIOLGIA
A kzelmlt felmrsei igazoltk, hogy a srgssgi elltst ignybe vev sszes beteg 25 %-
a 0-18 ves gyermek. Az elltott gyermekeket korcsoportonknt analizlva megllapthat,
hogy az letkor nvekedsvel a srgssgi esetek szma nagymrtkben cskken: a 0-5
vesek 56 %-ban, a 6-11 vesek 24 %-ban, mg a 12-18 vesek 20 %-ban rszesltek
srgssgi elltsban. Kiemelend, hogy 0-1 ves csecsemk esetben a 8-10 %-os
gyakorisg klnsen jelents. Valamennyi korcsoportra fi dominancia (55-60 vs 40-45 %)
s szezonlis ingadozs jellemz. A tli- kora tavaszi hnapokban elltott betegek szma 15-
108
20 %-al magasabb, mint az v tbbi idszakban. Fontos mutatszm, hogy a srgssgi
elltsban rszesltek kzl hny esetben volt szksg krhzi felvtelre. Minden
korcsoportot figyelembe vve a hospitalizci arnya 5-10 %, ezen bell a 0-5 ves
gyermekek rszesedse 3-4-szer magasabb, mint az 5 ven felliek esetben. Ez az adat mr
nmagban is arra utal, hogy a legfiatalabb csecsemk s kisdedek slyosabb llapotban s
sszetettebb problmkkal kerlnek szlelsre. rdekes megfigyels, hogy a srgssgi
osztlyokon megjelent betegek 30-35 %-a nem ignyelt srgssgi elltst, a felmerlt
diagnosztikus/terpis krdsek megoldsa az alapellts feladatt kpezte.
4.3.2. LETKORI SAJTOSSGOK

A koraszlttek, jszlttek, fiatal csecsemk testsszettele sajtosan vltozik. Minl kisebb
a test tmege, annl nagyobb a slyegysgre szmtott ssz-vz s extracellulris vz arnya.
Az letkor nvekedsvel mind az ssz-vztr, mind az extracellulris tr volumene cskken,
ugyanakkor az intracellulris tr folyamatosan nvekszik. A test magasabb vztartalma
alapjn az lenne vrhat, hogy az jszlttek, fiatal csecsemk a vzhinyt jobban tolerljk,
mint a felnttek. Abban az esetben azonban, ha az sszehasonltst felletegysgre
vonatkoztatjuk, nyilvnvalv vlik, hogy a test vztartalma s a kering plazma volumene
nem ri el a felntt rtkek felt. Ezzel szemben a testfelletre korriglt energiaforgalom
(oxignfogyaszts), perspiratio insensibilis s percvolumen a felnttekvel csaknem azonos.
Alacsony vzbevitel esetn a fiatal szervezet nagyobb energiaforgalma miatt arnyosan
megnvekedett extrarenalis (perspiratio) s renalis (cskkent koncentrl kpessg)
vzveszts a vzkszletek gyorsabb kimerlshez, a plazmavolumen tovbbi cskkenshez
s a periferis kerings zavaraihoz vezet.
Az energiaforgalom testfellet-fggsgt ler Rubner-fle fellettrvny jszlttkorban
azonban csak rszben rvnyes, mivel a slyegysgre szmtott energiaforgalom nvekeds
elmarad a slyegysgre szmtott testfellet nvekeds mgtt. Az jszlttek, fiatal
csecsemk hlabilitsa is energiaforgalmi sajtossgaikkal magyarzhat. A nagyobb
testfellet/testsly arny, a vkonyabb kls izolcis kpeny, a jelentsebb perspiratio
fokozott hleadssal jr, amit a szernyebb htermel kapacits kedveztlen krnyezeti
felttelek mellett nem tud ellenslyozni.
Srgssgi szempontbl fontos ismerni a lgzrendszer anatmiai s funkcionlis
sajtossgait. Szk lgutak, relatve nagy nyelv, cskevnyes mellkregek, rvid nyitott
Eustach-krt, gyakori adenoid vegetci jellemz. A bordk vzszintes lefutsak, a mellkas
trfogata s a funkcionlis residulis kapacits kisebb, a holttr megnvekedett. A belgzs
llapotban lv mellkas miatt a csecsem kros krlmnyek kztt volumen nvelssel
nem tudja fokozni a lgcsert. A lgzsszm nvekedse pedig gazdasgtalan, megnvekedett
lgzsi munkval jr. Az alveolusok rettsge s felleti feszltsge vltoz, knnyen alakul
ki atelectasia s ventilatio/perfusio zavar. A centrlis szablyozs retlensge miatt gyakori a
paradox hypoventilatio, a periodikus lgzs s az apnoe.
A cardiovascularis rendszert illeten figyelemre mlt, hogy a cardiomyocytkban a
kontraktilis fehrjk arnya csupn a szv tmegnek 30-60 %-a, ezrt a vertrfogat alig
nvelhet. Szksg esetn megfelel perctrfogat biztostsa csak magasabb
szvfrekvencival lehetsges, ami nagyobb oxign felhasznlssal s tbblet energia ignnyel
jr. Az retlen szv fokozottan rzkeny volumenterhelsre s vagus stimulcira. Vegetatv
innervcija nem teljes, a parasympathicus tnus dominl, de jl reagl exogn sympathico-
mimetikumokra.
Kzponti idegrendszer vonatkozsban kiemelend, hogy az agyi kerings autoregulcis
tartomnya beszklt, a vr-agy gt permeabilitsa fokozott, a myelinisatio befejezetlen, az
agyi volumen megrzst szolgl adaptv mechanizmusok teljestmnye limitlt s a
glutaminerg serkent/GABA-inerg gtlrendszerek egyenslya mg nem alakult ki; a
109
glutaminerg tlsly fokozott grcskszsggel jr. A koponyacsontok varratai s a kutacsok
nyitottak, a koponya plasztikus, ezrt az intracranialis nyomsfokozds tnetei csak ksssel
jelentkeznek.
Pharmacologiai szempontbl jelents, hogy a gygyszerek megvlasztsnl, az egyes
gygyszerek dzisnak, adagolsuk mdjnak megllaptsakor figyelembe kell venni azok
sajtos felszvdst, metabolizcijt s elimincijt. A test magasabb vztartalma miatt a
vzoldkony gygyszerek megoszlsi tere nagyobb, a fiziolgis hypoproteinaemia miatt
szernyebb a gygyszerek fehrje-ktse s magasabb a plazma szabad gygyszer frakcija.
A beszklt mj- s vesefunkcik a gygyszerek elhzdbb eliminlshoz vezetnek. A vr-
agy gt fokozott permeabilitsa miatt gyakrabban szmolhatunk kzponti idegrendszeri
hatsokkal, vagy mellkhatsokkal. A vrhat gygyszer hats megtlst az is nehezti,
hogy a gygyszer receptorok szma s affinitsa letkor-fgg vltozsokat mutat.
4.3.3 A GYERMEKGYGYSZATI SRGSSGI ELLTS LTALNOS FELADATAI

Els teend a beteg ltalnos llapotnak megtlse s a vitlis paramterek meghatrozsa
(lgzs- s pulzusszm, vrnyoms, EKG, pulse-oxymetria). Hangslyozni kell, hogy a vitlis
paramterek vizsglata nem ksleltetheti a srgs terpis beavatkozsok megkezdst. Az
els benyoms alapjn meg kell llaptani, hogy a/ a gyermek ltalnos llapota mennyire
slyos, b/ vannak-e lgti obstrukcira, nehzlgzsre utal jelek, c/ bre feltnen spadt,
mrvnyozott vagy cyanotikus, d/ milyen a tudatllapota s e/ teremthet-e a beteggel
kontaktus.
A vitlis paramterek kzl ismerni kell az letkor-specifikus lgzsszmot. Tachypnoe
esetn elssorban pulmonalis megbetegedsre kell gondolni, de okozhatjk izgalom, lz, vagy
a kzponti idegrendszer betegsgei. Az alacsony funkcionlis rezidulis kapacits, a fokozott
lgzsi munka- s oxignfogyaszts miatt megjelennek a nehzlgzs tnetei (bordavmenti-,
intercostalis-, jugularis- s xyphoidealis behzds, orrszrnyi lgzs). A Kussmaul-fle
magaslgzs diabeteszes ketoacidosisra jellemz. A lgzsszm cskkense (bradypnoe)
alarmroz tnet; intracranialis nyomsfokozds, intoxicatio, vagy slyos hypothermia
lehetsgt veti fel.
A keringsi sttus megtlshez alapveten szksges a szvfrekvencia meghatrozsa. Mivel
az jszlttek s csecsemk vertrfogatukat nem tudjk nvelni, a megnvekedett
perctrfogat ignyt csupn a frekvencia nvelsvel lehet kielgteni. A pulzus tapintsa
technikailag sokszor nem, vagy csak nehezen kivitelezhet, ezrt megbzhat informcit a
szv hallgatsval, vagy EKG elvezetssel nyerhetnk. Tachycardia ltalban lzas llapot,
nyugtalansg, vagy hypovolaemia kvetkezmnye. Tarts bradycardia, intracranialis
nyomsfokozds, hypoxia, vagy intoxicatio lehetsgt veti fel. Klns gondot ignyel a
vrnyoms rtkelse. Hypertonia a gyermeksrgssgi elltsban rendkvl ritka, ezzel
szemben slyos volumen-hiny esetn hypotensio alakulhat ki. Megjegyzend, hogy a
hypovolaemis vrnyoms cskkens ks jel, a szvfrekvencia nvelsvel s a vascularis
tnus fokozsval a normotensio sokig fenntarthat. Ezen kompenzcis lehetsgek
kimerlsvel kvetkezik be a cardiovascularis collapsus. A volumenhiny megtlsre
egyszer, gyors s megbzhat mdszer a capillaris telds vizsglata; ha ez elhzd (>2
sec) azonnali folyadkptls indokolt. (1. Tblzat)
Vna biztosts.A folyadk-s gygyszeres kezels megkezdshez brmely perifris vna
alkalmas. Csecsemk esetben sikeresnek bizonyult a fejbr vnk hasznlata. A pre-
hospitlis elltsban a centrlis vnk punkcija nem javasolt. Amennyiben 1.5-2 perc alatt a
vnabiztosts eredmnytelen, sor kerlhet az intraossealis eljrs alkalmazsra, mivel a
srgssgi eljrsban iv hasznlt valamennyi gygyszer intraossealisan is adhat. Eurpai
ajnls szerint gyermekek esetben az intraossealis eszkzt a proximalis tibia medilis
felsznn a tuberositas tibiae alatt 1-2 cm-re clszer bevezetni. Az invaziv eljrsnak slyos
110
szvdmnyei lehetnek, ezrt csak megfelel felttelek esetn (szemly, eszkz) letveszly
elhrtsra javasolt.
A lgutak biztostsa. A fels lgutak sajtos anatmija miatt lgt biztostshoz a
kisgyermekek fejt minimlis extenziban kell pozicionlni. Srgssgi helyzetekben az
orotrachealis intubci javasolt, br a nasotrachealisan bevezetett tubus jobban fixlhat.
Nehz intubci esetn a hypoxia megelzsre maszkos ventilci alkalmazand. Sikertelen
maszkos, vagy tubusos llegezetets esetn coniotomia elvgzse indokolt. Alapveten fontos
az letkornak megfelel mret endotrachealis tubus s laryngoscop megvlasztsa.
Resuscitatio. A cardiopulmonalis resuscitatio alapvet eleme a mellkasi kompresszi s
llegeztets. Gyermekek srgssgi elltsban, ha az lesztst egy szemly vgzi, 30
mellkasi kompresszit kvet kt leveg befvs, kt lesztst vgz esetben az arny 15:2.
Szksg esetn 4 J/kg dzisban defibrilllunk. Az iv vagy intraossealisan adand epinephrin
dzisa 10 /kg, intratrachealisan 100 /kg. jszlttek esetben a szvmasszzs-llegeztets
arnya 3:1, klns gondot kell fordtani a hyperventilatio elkerlsre. A belgzett leveg
magas O2 koncentrcija hyperoxit s oxign-toxicitst, a hypocapnia pedig az agyi erek
vasoconstrictijt s perfusio cskkenst okozhat.
Gygyszeres kezels. ltalnos gyermekgygyszati gyakorlat, hogy a felnttkori gygyszer
adagokat testsly egysgre korriglva alkalmazzk. Tekintettel arra, hogy az egyes
gygyszerek pharmacokinetikja jszltt-, csecsem- s kisgyermek korban lnyegesen
klnbzik a felnttkori rtkektl, ez a megkzelts nem felttlenl elgti ki a gyermekek
aktulis ignyeit. A gyermek srgssgi elltsban javasolt gygyszeres kezelsi tmutatk
szles krben hozzfrhetk (www.aerzteblatt-international.de/article09m739).
4.3.4. A SRGSSGI ELLTST IGNYL MEGBETEGEDSEK FBB MANIFESZTCII

A srlsek mellett az albbi megbetegedsek/tnetek miatt kell a leggyakrabban
gyermekgygyszati srgssgi elltst biztostani: 1/ respiratoricus distress, 2/ tudatzavar, 3/
convulsik, 4/ shock llapotok.
Respiratoricus distress. A felslgti obstrukci inspiratorikus, az alsbb lgutak obstrukcija
exspiratorikus, vagy kombinlt ex- s inspiratorikus dyspnoet s stridort okoz. A felslguti
obstrukci leggyakoribb oka a pseudocroup, mely kisgyermekekben felslguti infekci
kapcsn alakul ki. Jellemz tnetei: ugat khgs, rekedtsg, inspiratorikus stridor s
dyspnoe. Hasonl tneteket okoz az epiglottitis, de ezt jellemzen magas lz, slyos ltalnos
llapot, dysphagia s nylzs kisri. A Haemophilus influenzae b elleni vdolts ltalnoss
vlsval ez a krkp mr ritkbban fordul el. A pseudocroup kezelsben ltvnyos
eredmnyt hozott a steroidok s az epinephrin inhalcis alkalmazsa.
A legkisebb lgutak obstrukcijval tallkozuk asthma bronchialeban s bronchiolitisben.
Slyos asthmban kilgzsi dyspnoet, meghnylt exspiriumot, hangos sipolst-bgst
szlelnk. A hypoxia s hypercapnia viszonylag ksn alakul ki; a lgzsi elgtelensget
idegrendszeri tnetek (nyugtalansg, majd aluszkonysg, zavartsg) s nma td jelzi.
Oxign, inhalcis 2-mimetikumok, steroidok, anticholinerg szerek adstl gyors javuls
vrhat. Intubci s mestersges lgzs bevezetsre ketamin narkzis javasolt. A
bronchiolitist a csecsemk RSV (respiratorikus syncytialis virus) fertzse okozza. A
rizikcsoportba tartoz csecsemk vdelmre passzv immunizls ll rendelkezsre.
Srgssgi elltst ignyel a lgti idegentest aspirci. Tpusosan kisdedekben s
kisgyermekekben fordul el, akiknl evs, vagy jtk kzben hirtelen fuldokl khgs,
dyspnoe, stridor, cyanosis, esetleg eszmletveszts s apnoe alakul ki. Eredmnytelen
mellkasi kompresszi, vagy Heimlich manver utn az idegentest bronchoszkpos
eltvoltsa szksges.
111
Tudatzavarok. Tudatzavarral jr belgygyszati megbetegedsek esetn alapveten fontos a
beteg rszletes fiziklis vizsglata, a neurolgiai sttus rgztse, belertve a csecsem- s
kisgyermekkorra adaptlt Glasgow Coma Skla meghatrozst. (2. Tblzat) A ksr
tnetek segtik a helyes diagnzis fellltst. Lz esetn a kzponti idegrendszer gyulladsos
megbetegedseire gondolunk, a kerings centralizcija a septicus shock lehetsgt veti fel.
Traums koponyasrlsre az anamnzis utal. A hypoglycaemia (diabetes mellitus,
veleszletett anyagcsere betegsgek) gyakori oka gyermekkori tudatzavarnak vegetatv
tnetekkel, vagy azok nlkl, de lehet tnetmentes is. Srgssgi elltsa 0,1-0,2 g glucose/kg
iv bolus, majd 10%-os glucose infuzi adsval trtnik. A szimptms hyperglycaemia
diabeteses ketoacidosisban fordul el. Segti a diagnzist a polyuria, polydipsia, fogys,
dehydratio, Kussmaul lgzs s acetonaemia/acetonuria. Prehospitalis elltsa volumenptls
fiziolgis NaCl odattal (15-20 ml/kg iv 20-30 perc alatt). Az inzulin kezels s klium ptls
nem rsze a srgssgi elltsnak.
Mrgezs minden letkorban okozhat tudatzavart. Kisgyermekkorban a mrgezs baleset-
szer (gygyszerek, mrgez nvnyek), adolescens korban gyakori az alkohol s drog
intoxikci, vagy a suicid szndk gygyszer bevtel. Els elltsknt hnytats,
gyomormoss s orvosi szn (1 g/kg) adsa javasolt. Eszmletlen betegnl a hnytats
ellenjavalt, a gyomormosst intubls utn vgezzk. A mrgez anyag azonostshoz mintt
kell biztostani, lehetsg szerint antidtumot alkalmazunk.
Convulsik. Convulsio esetn elsdleges a lgutak tjrhatsga - a megfelel lgzs s
oxigenizci biztostsa. Status epilepticusban endotrachelis intubci s gpi llegeztets
vlasztand. Cl a convulsik megszntetse, a pontos etiolgiai diagnzis fellltsa
msodlagos. Tovbbi feladatok: egyrtelm etiolgia esetn a kivlt tnyez megszntetse,
a vitlis funkcik folyamatos biztostsa, anticonvulsiv kezels gyors hats szerekkel (iv
diazepam, clonazepam), ismtelt rohamok esetn tmeneti antiepilepszis gygyszerels (iv
fenitoin, phenobarbital, valportok), majd az akut grcs csillapts utn az agyi funkcik s
vegetatv paramterek gondos kvetse. -5 ves kor kztt gyakori a lzas convulsio. A
fiziklis s gygyszeres lzcsillapits mellett rectalis diazepam adand.
Shock llapotok. A shock haemodynamikai elgtelensg, melyet a kering vrvolumen s az
rplya befogadkpessge kztt akutan fellp arnytalansg okoz. Kvetkezmnye a
szveti perfzi s oxigenizci cskkense, a szervmkdsek progresszv krosodsa.
Lefolysban kt fzis klnthet el; a kompenzlt fzisban vasoconstrictio s a kerings
centralizcija kvetkeztben a vrnyoms s a vitlis szervek perfzija megtartott. A
dekompenzlt fzisban a vd mechanizmusok kimerlnek, a vrnyoms esik, a szveti
perfzi tovbb romlik s sokszervi elgtelensg alakul ki.
A shock etiolgiai osztlyozsa ngy f shock-formt klnt el: a hypovolaemis, a septicus,
az anaphylaxis s a cardiogen shockot. A srgssgi gyermekelltsban leggyakrabban a
hypovolaemis s septicus shock-al tallkozunk. Hypovolaemis shockot gastroenteritisek,
vrzs, gs, polyuris llapotok, extrm trascutan folyadkveszts okozhatnak. A dehydratio
mrtkt a klinikai tnetek s a testsly cskkens alapjn tljk meg (nylkahrtyk,
brturgor, kutacs, pulzusszm, capillaris telds). A vrnyoms cskkense, oligo-anuria,
tudatzavar, megnvekedett kreg-maghmrskleti grdiens, megnylt capillaris telds
jelzik a kerings sszeomlst. A folyadk resustitatio: 20 ml/kg fiziolgis NaCl oldat 20
perc alatt, szksg esetn ismtelhet. A kliumptls csak megbzhat diuresis mellett
kezdhet meg.
A septicus shock komplex pathogenetikai trtnsek kvetkezmnye. A vrramba kerl
baktriumok szisztms gyulladsos reakcit vltanak ki disszeminlt intravasalis
coagulatival (DIC), generalizlt vasoparalysissel, myocardium depresszival s kros
capillaris teresztssel. Az egymst gerjeszt folyamatok tbbszervi elgtelensghez
vezetnek; a hallozs az rintett szervek szmval nvekszik. Kezelse: agresszv folyadk
112
resuscitatio s antimikrbs kezels mellett az rtnus gygyszeres nvelse (noradrenalin,
adrenalin, dopamin, vasopressin), a szv pumpa funkcijnak javtsa (dobutamin), a
gyulladsos reakci cskkentse (steroidok) s a hypercoagulaio megfkezse (antithrombin
III, protein-C).
4.5 TBLZATOK
Kor jszltt 3 h 6 h 1 v 2 v 3 v 4 v 6 v 8 v 12 v 14 v
Szv fr 80-190 80- 80- 80- 80- 80- 80- 75- 70- 65- 60-
160 160 160 130 130 120 115 110 110 105
Lgzsszm 30-50 24-38 24-38 22-30 22-30 22-30 20-24 20-24 18-24 16-22 14-20
Vrnyoms 60-90 70- 70- 70- 74- 76- 78- 82- 86- 94- 98-
systoles 110 110 110 110 110 115 115 120 125 130
Vrnyoms 35-60 40-60 40-60 40-60 45-60 50-65 50-70 55-75 60-80 60-80 65-85
diastoles
4.1. Tblzat. Vitlis paramterek
letkor < 1 v letkor > 1 v Pontszm

Szemnyits Spontn Spontn 4
Kiltsra Kiltsra 3
Fjdalomra Fjdalomra 2
Nincs Nincs 1
Motoros Spontn mozgs Krs teljestse 6
vlasz Fjdalom lokalizls Fjdalom lokalizls 5
vgtagelhzs vgtagelhzs
Kros flexis tarts Kros flexis tarts 3
Kros extenzis tarts Kros eextenzis tarts 2
Nincs reagls Nincs reagls 1
letkor > 5 letkor 2-5 v letkor 0-2 v
Verblis Orientlt, beszlget Odaill szavakat mond Adekvtan ggyg 5
vlasz sszefggstelenl Oda nem ill szavakat Sr, de 4
beszl mond megvigasztalhat
Ode nem ill szavakat Fjdalomra sr, Fjdalomra sr, 3
mond sikoltozik sikoltozik
rthetetlen hangokat ad Fjdalomra nyg Fjdalomra nyg 2
Nincs Nincs Nincs 1
sszesen 3-15
4.2. Tblzat. Glasgow Coma Skla (GSC)
rtkels: < 8 pont: slyos tudatzavar (neurolgiai krosods)

9-12 pont: kzepesen slyos tudatzavar (neurolgiai krosods)
> 13 pont: enyhe tudatzavar (neurolgiai krosods)
113
Crisp, S., & Rainbow, J. (Eds.). (2013). Emergencies in paediatrics and neonatology. Oxford
University Press.
Jeng, M. J., Lee, Y. S., Tsao, P. C., Yang, C. F., Luo, Y. C., & Soong, W. J. (2014). A 10-
year population-based nationwide descriptive analysis of pediatric emergency care. BMC
pediatrics, 14(1), 100.
Meyburg, J., Bernhard, M., Hoffmann, G. F., & Motsch, J. (2009). Principles of pediatric
emergency care. Deutsch. Arztebl. Int., 106, 739-748.
Mikos B., Liszkay G., Velkei Gy. (2013). Gyermekgygyszati srgssgi s intenzv ellts
In Mardi L. (ed). Gyermekgygyszat, pp 115-165, Medicina Knyvkiad
O'Malley, P. J., Brown, K., & Krug, S. E. (2008). Patient-and family-centered care of children
in the emergency department. Pediatrics, 122(2), e511-e521.
114
5. FEJEZET
KOMMUNIKCI A SRGSSGI ELLTSBAN (DEUTSCH KRISZTINA DR)
5.1. A KOMMUNIKCI MEGHATROZSA S JELENTSGE A SRGSSGI

ELLTSBAN
A kommunikci az ember ltnek, trsas rintkezsnek szksgszer velejrja. Ahhoz,
hogy ezt mkdtetni tudjuk, ugyangy tudsra: ismeretekre, kszsgekre s kpessgekre van
szksgnk, mint az let brmely ms terletn.
Mit rtnk a kommunikcin? Egy olyan dinamikus folyamatot, amely sorn informcicsere
trtnik az ad s a vev kztt. Az ad, a kommunikci forrsaknt kldi az zenetet a
csatornn a vevnek, amit a vev dekdol (felfog s rtelmez), s ha vlaszol vagy visszajelez,
akkor a kommunikci tovbb folytatdik. A kommunikci a kzvettcsatornt tekintve
mindig kt szinten folyik: az adott nyelv szkszletnek felhasznlsval verblisan (szbeli
kzls), valamint a nem szavakhoz kthet (nonverblis) elemek segtsgvel. A nem verblis
elemek krbe tartozik a szemkontaktus, a mimika, a gesztusok, a testtarts, de a beszd
ksr jelensgei is, mint a beszdstlus, a hanghordozs, vagy a hanger. A fogalom
tisztzsakor felttlenl szt kell ejteni a metakommunikci fogalmrl is, amit sok esetben
helytelenl a nonverblis kommunikci szinonimjaknt hasznlnak. Ugyanis, ez azzal a
tbbletjelentssel br, hogy a kommunikcis partnerek miknt viszonyulnak egymshoz
illetve kzlsk jelentsghez, vagy akr annak igazsgtartalmhoz. Mivel errl
elsdlegesen valban a nonverblis jelzsek informlnak, ezrt rthet, hogy amennyiben
ellentmondsban van a kt csatorna egymssal, akkor a vev (kzls befogadja) inkbb a
metakommunikatv jelzseknek tulajdont dnt jelentsget. Ezrt a kongruencia, azaz a
verblis s nem verblis tartalom egymssal val teljes egybeesse a hitelessg alapvet
felttele a kommunikciban.
A srgssgi elltssal kapcsolatos kommunikci szmos aspektusbl szerepel nemzetkzi
kutatsok fkuszban is. E vizsglatok feltrjk, hogy a srlt szemlyek elltssal
kapcsolatos elgedettsgnek egyik meghatroz eleme a kommunikci minsge, amely
megersti a kommunikci fontossgt. Msrszt rvilgtanak az ezzel kapcsolatos
problmkra mind a mentellts, mind pedig a srgssgi osztlyon val betegellts
tekintetben.
A JCAHO 2006-os (Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organisations,
Egszsggyi Szervezetek Akkreditcis Bizottsga) jelentse szerint a betegbiztonsggal
kapcsolatos elltsi hibk htterben 65%-ban kommunikcis hibk llnak, s a
kommunikcis hibk tbb mint fele az tadsok sorn trtnik. A kommunikcis
akadlyok kikszblst szolgljk azok az egysges kommunikcis modellek/smk,
melyek pldul a betegtads folyamatt standardizljk. Ilyen pldul a SBAR, illetve az
ISOBAR modell. (A modellek tartalmnak ismertetsre a 11.5.4. Kommunikci a hospitlis
elltst vgz szakemberekkel c. fejezetben kerl sor.)
115
5.2. AZ EGSZSGGYI KOMMUNIKCI FELTTELEI
A beteg/srlt emberekkel trtn kommunikci az egszsggyi elltrendszer minden
szerepljtl megkvnja az empatikus viselkedst, amely a betegben az elltkkal
kapcsolatos bizalomrzsen keresztl vezet el a problmamegolds s terpis egyttmkds
megfelel szintjig, a compliance-ig.
Buda Bla a kvetkezkppen hatrozza meg a fogalmat: az emptia a szemlyisg olyan
kpessge, amelynek segtsgvel a msik emberrel val kzvetlen kommunikcis kapcsolat
sorn bele tudja lni magt a msik lelki llapotba. Ennek a belelsnek nyomn meg tud
rezni s rteni a msikban olyan emcikat, indtkokat s trekvseket, amelyeket az
szavakban direkt mdon nem fejez ki, s amelyek a trsas rintkezs szitucijbl nem
kvetkeznek trvnyszeren. A megrzs s megrts f eszkze az, hogy az emptia rvn a
sajt szemlyisgben felidzdnek a msik rzelmei s klnfle feszltsgei. Ezt gy is ki
lehet fejezni, hogy a szemlyisg beleli, mintegy a msikba vetti nmagt." (Buda,1985:67)
Az emptia kifejezst szolglja a segtsgnyjt szinte, kongruens viselkedse, a beteg
felttel nlkli elfogadsa s az emptia kommunikcija oly mdon, hogy a beteg
mondanivaljt, de rzelmeit is visszatkrzzk, alkalmazva az jrafogalmazs s reflektls
technikit. Mindez azzal a haszonnal jr, hogy a segtsgre szorul ember kiszolgltatottsg
rzst cskkenti, az ellt pedig jobban rti a bajba jutott embert. A beteg lmnyeinek, nem
verblis jelzseinek az trzse segti az elltt a beteg fjdalmnak, vagy ppen
llapotvltozsnak a megtlsben. Az emptin alapul vigasz s megnyugtats pedig
szintn fjdalomcsillapt hats. A bizalom a msik felttele a beteg/bajba jutott szemly s
az ellt egyttmkdsnek, melynek kialakulsban a segt empatikus viselkedse
alapvet fontossg. Az elltsra szorul ember felttel nlkli elfogadsban rszesl ez ltal.
Ennek pozitv hatsa az, hogy a beteg biztonsgrzete nvekszik, vdekez mechanizmusai
cskkennek, az esemnyek kiszmthatbb - tlthatbb vlnak. A bizalom kialakulst
gtolja azonban az ellt kzmbssge vagy szakmai tekintlynek flnyes hangslyozsa,
valamint az rtkel, tlkez magatartsa.
A nemzetkzi irodalom is megerst nhny alapvetst az elltandkkal kapcsolatos
kommunikcit illeten:
A klcsns bemutatkozs jelentsgt, amely a tisztelet kifejezse.
A nonverblis kommunikci slyt, amelyben a szemkontaktus, a mosoly, a testtarts
mind nll jelentsggel br.
A teljes figyelem, a teljes odaforduls jeleknt az aktv hallgats kpessgt.
A betegekkel folytatott prbeszdben a nyitott krdsek fontossgt s az olyan
vlaszokat, amelyek vlasztsi lehetsgeket hordoznak magukban.
Az regekkel, a gyermekekkel s az eltr kultrj szemlyekkel val kommunikci
kihvsai esetn tett erfesztsek fontossgt.
116
5.1. bra
A mentelltst vgz szakember empatikus viselkedse
Forrs: Srgssgi Elltsi s Egszsgpedaggiai Intzet
KOMMUNIKCIS HELYZETEK, FELADATOK S PARTNEREK A SRGSSGI ELLTSBAN

A tovbbi fejezetekben kerlnek feldolgozsra azok a konkrt helyzetek s feladatok,
amelyek a prehospitlis s hospitlis srgssgi elltst vgz szakemberek napi munkjban
a beteggel, a beteg hozztartozival, a trsszervekkel, az ellt team tagjaival val
kommunikci sorn megjelennek, s azok a szempontok, melyek a szakmai feladatok
megoldst a hatkony kommunikci segtsgvel elmozdtjk, illetve a konfliktusok
megelzst vagy megoldst szolgljk. Az rthetsg s a sikeres alkalmazs elmozdtsa
rdekben konkrt pldamondatokkal s fotkkal tesszk lmnyszerv s adaptlhatv ezt
a tartalmi egysget.
5.3.KOMMUNIKCI A BETEGGEL/SEGTSGRE SZORULVAL

A segtsgre szorul szlelst kveten az els feladat a beteg megszltsa. Minden
krlmnyek kztt meg kell szltani a beteget/srltet, ami elsknt napszaknak megfelel
ksznst s bemutatkozst jelent. Ez rszben udvariassgi krds is, de gy azt is megtudja
az ellt, hogy reagl-e egyltaln a bajba jutott. Ezutn rintsk meg a beteg vllt! Ha
nyilvnval letjelensgek lthatk (mozog, beszl, stb.) akkor az rintsnek inkbb pszichs
tmogat szerepe van. Ha nem ltni ilyen jeleket, akkor a megrints (megrzs) inkbb
ingerknt szerepel. Ha lehetsges, akkor a szemkontaktust is vegyk fel.
Pldamondatok:
J napot kvnok! XY menttiszt vagyok. Mi trtnt? Miben segthetek?/Segteni
szeretnk nnek!
117
5.2. bra
A srlt megrintse a kontaktusba vons s az llapot megtlse cljbl
A kvetkez lps a beteg kikrdezse a trtntekrl s a beteg vizsglata. A kikrdezs

tartalmban nem csupn a fennll panaszokra s tnetekre terjed ki, hanem azok
keletkezsnek krlmnyeire (megerltet fizikai ignybevtel, bsges tkezs, gygyszer
elhagysa stb.), a korbbi hasonl tnetekre, ms fennll betegsgekre, ezek ngygytsra
illetve a korbbi orvosi kezelsre/kezelsekre egyarnt kitr. A kikrdezs s a betegvizsglat
sorn fontos, hogy az ellt rtheten s hatrozottan beszljen, mellyel bizalmat kelt. Vdl,
utast hangnem gtolja a bizalom kialakulst. A beteg vizsglata sorn mindent el kell
magyarzni, mert ez cskkenti a kiszolgltatottsg rzst s javtja az egyttmkdst.
Mimiknk, gesztusaink is rdekldst, egyttrzst s hatrozottsgot fejeznek ki.
Pldamondatok:
- Mi trtnt? Mit rez? Mi a panasza? Hol rez fjdalmat?
- Van valamilyen alapbetegsge? Szed valamilyen gygyszert?
- Most megmrem a vrnyomst, hogy ellenrizzem a vrkeringst.
- Most eltvoltom a nadrgjt, hogy megnzzem, hogy nincs-e a srls az alhasn,
illetve a lbain.
- Most ttapintom a hast, hogy tudjam, nincs-e hasi izomvdekezs.
- Most eltvoltom a nadrgjt, hogy megnzzem, hogy nincs-e a srls az alhasn,
illetve a lbain.
118
A beteg elltsa sorn folyamatosan tjkoztatjuk t arrl, hogy mit s mirt tesznk, a
biztonsgrzsnek nvelse rdekben. Ezzel prhuzamosan folyamatosan visszacsatolst
krnk a fjdalmnak, llapotnak vltozsairl. A beteg ezen informcii, valamint
szemnek, arcnak s testtartsnak folyamatos megfigyelse is fontos informcikat
szolgltat rzseirl, llapotrl (flelem, rettegs, msrt val aggds, fokozd fjdalom
stb.)
Pldamondatok:
- Cskkent-e valamennyire a fjdalma?
- Megnyugodott kicsit?
- Rgztem a karjt ezzel az eszkzzel, hogy ne mozduljanak el a srlt csontvgek.
- Most szrst fog rezni s egy kanlt helyeznk a vnjba, hogy infzit tudjunk
bektni.
Lehetsgesek olyan specilis esetek is, amelyek tovbb neheztik a kommunikcit, ltalban
a bajba jutott szemly letkorbl, specilis lethelyzetbl addan. Ennek oka lehet, hogy a
beteg kisgyermek, vrands, vagy ids szemly, illetve fogyatkkal l, vagy a nyelvnket
nem beszl ember is lehet. Ezekben az esetben az ellts hatkonysgban a mimika, a
gesztusok, a kzjelek fokozott szerepet jtszanak.
Hallssrlttel kommuniklva hasznljunk kzjeleket, beszljnk gy, hogy szjrl
tudjon olvasni, fokozottan gyelve a testtartsra, a gesztusokra s a mimikra!
Ltssrlt esetn ne feledjk, hogy a kimondott sz helyettest mindent.
2.4. KOMMUNIKCI A KRNYEZETTEL: HOZZTARTOZVAL, LAIKUS

ELSSEGLYNYJTVAL, SZEMTANVAL
A rosszullt/baleset sorn, vagy azt kvezen akr otthon, munkahelyen, iskolban, utcn
vagy ms szntren vagyunk csaldtagok, munkatrsak, tanulk vagy jrkelk is jelen
lehetnek, vagy megrkezhetnek a eset sznhelyre. Ijedtsgk pnikreakcit indthat,
kvncsiskodsuk vagy az elltssal kapcsolatos megjegyzseik nehezthetik a mentelltk
tevkenysgt, ezrt laikus szemlyekkel is hatkony kommunikcit kell alkalmaznia. A
laikusokkal kapcsolatos kommunikci fknt hrom dologra irnyul: a veszlyes helysznre
val figyelmeztetsre, a heteroanamnzisre, valamint esetlegesen a feladatmegoszts
krdseire. Elfordulhat teht az, hogy a helyszn veszlyesnek bizonyul. Ebben az esetben
hatrozottan utastani kell a jelenlevket, hogy hagyjk el a helysznt. Pldaknt:
Vigyzzon, mert fennll az ramts gyanja. Krem, ne rintse meg a srltet!
A msik helyisgbl fst szivrog, krem, hogy hagyjk el a terepet!
A heteroanamnzis azt jelenti, hogy a trtntekrl a betegen kvl a tbbi jelenlvtl is
informcikat gyjtnk. Ennek azrt van jelentsge, mert a krnyezet olyan kiegszt
informcikkal szolglhat, amivel a beteg nem tud, vagy nem kpes (eszmletlen beteget
kontaktusba sem tudunk vonni). Pldul a rosszulltet, vagy a srlst folyamatban lttk,
tisztban vannak annak krlmnyeivel, esetleg elzmnyeivel (pl. droghasznlat,
ngyilkossg), illetve az eltelt idvel. Lthattk a beteg/srlt llapotvltozst, illetve olyan
tneteket, melyeket mg az eszmletnl lev beteg sem szlel (pl. elspads, szederjess
vls). Tisztban lehetnek azokkal a tettekkel, melyeket a beteg, vagy az elsseglynyjt tett
meg az llapot javtsa rdekben, illetve e tevkenysgek eredmnyvel, hatsaival. A
jelenlvk teht a szitucibl addan lehetnek a beteg hozztartozi, munka- vagy
iskolatrsai, de lehetnek bartok, jrkelk illetve ms ismeretlen szemtank is.
119
A kvetkez mondatok szinte brmely szituciban alkalmazhatk:
Aki jelen volt a rosszulltnl/balesetnl, az krem, hogy mondja el pontosan mi
trtnt!
Kapott-e/vett-e be a beteg valamilyen gygyszert a rosszulltet kveten?
Ki s milyen mdon segtett a betegnek?
Vannak-e mg valahol betegek/srltek?
A hozztartozknak a kvetkez krdseket is clszer feltenni, tovbbi informcik gyjtse
cljbl.
A betegnek milyen ismert betegsge(i) van/vannak? Elrhetek ezzel kapcsolatban az
orvosi dokumentcik, krhzi zrjelentsek?
Voltak-e olyan korbbi tnetek, amit a beteg most nem mondott el?
Akr csaldtag, akr csak szemtan volt jelen a rosszulltnl, szolglhat olyan informcival,
amely az irnydiagnzis fellltsban rendkvli fontossg. Gondolhatunk itt pldul arra,
hogy a jelenlevk szlelhettk, hogy a kros llapot hirtelen alakult ki, vagy fokozatosan.
Megfigyelhettk pldul egy grcsroham bevezet szakaszt, a grcsk jellegt, helyt s
idtartamt. Ebben az esetben ugyanis a tneteket a jelenlv objektven, ezltal pontosabban
szleli, mint maga a beteg.
Egy utcai, munkahelyi, vagy kzlekedsi balesetnl a szemtank megfigyelsei is igen
informatvak lehetnek. Lthatjk ugyanis a baleset krlmnyeit, mely utbbira vonatkozan
pldakppen a kvetkez krdseket teheti fel a mentelltst vgz szakember:
- Milyen sebessggel ment az aut, amely elgzolta a srltet?
- Mi trtnt a srlttel az tkzs utn?
- rtestette-e valaki a tzoltkat s/vagy a rendrsget?
Amennyiben a bajba jutott embert elsseglynyjtsban rszestettk, akkor a fenti
krdseken tl felttlenl meg kell krdeznnk az elsseglynyjttl, hogy mit tapasztalt a
beteg llapotval, s annak vltozsval kapcsolatban, valamint mit tett, milyen segtsget
nyjtott szmra.
120
5.3. bra
A mentelltst vgz szakember informcigyjtse s tjkoztatsa a beteg krnyezetben
Az irnyts szempontjbl az adott szituciban a szakelltst tevlegesen megkezd az

irnyt szemly, aki szksg esetn a laikus segt(k) feladatmegosztsrl is gondoskodik.
Itt a feladatmegoszts vonatkozhat arra, hogy a mentellt segtsget kr a helyszn
biztostsra, illetve valamely tevkenysgbe val bevonsra. Ezeket a krseket, utastsokat
a lehet legpontosabban kell megfogalmaznia a seglynyjtnak, rszben a tovbbi lpsek
megvalstsnak bizonyossga, rszben az idtnyez szempontjbl. Pldamondatok:
Most jralesztjk a beteget, krem, hogy tartsa az infzit!
n jjjn ide s tartsa megemelve a beteg lbt!
Ezzel prhuzamosan rdemes a hozztartozkat/jelenlvket is rviden informlni az ellts
menetrl a pnikreakcik elkerlse cljbl, s a megnyugtatsuk rdekben. Pldul:
A beteg eszmletlen, ezrt biztostom a szabad lgutakat, hogy azok tjrhatk
legyenek.
A beteget azrt fektettem gy, mert ettl cskken a fjdalma.
A betegnek htttem az gsi srlst, mert ez csillaptja a fjdalmt s most
lefedem, hogy ne fertzdjn.
121
5.5. SZAKEMBEREK KOMMUNIKCIJA A PREHOSPITLIS ELLTS SORN
5.5.1. A MENTSIRNYTS S A SRGSSGI ELLT SZAKEMBEREK KOMMUNIKCIJA

A betegek/srltek, azok hozztartozi, vagy a szemtank a menthvs alkalmval (104-es
hvszm) minden esetben a mentsirnytssal veszik fel a kapcsolatot, tjkoztatva a
mentsirnyt szakembert a trtntekrl, a beteg/srlt llapotrl, s a helysznrl. A
mentsirnyt szakemberek a feladatot rdin keresztl kzlik a kivonul szolglatot teljest
szakemberekkel, a megyei irnyt kzpontok kivtelvel, ahol szemlyesen trtnik a feladat
adsa. A rdizs rott szablyai a kvetkezk:
- Kocsiszmnak megfelel kapcsolatfelvtel.
- Napszaknak megfelel kszns.
- Az informcik szabatos, lnyegre tr kzlse.
- Visszajelzs adsa (a kivonul szolglatot teljestk rszrl az informcik
megismtlse a hallottak pontos megrtst igazolja, azonban tovbbi
informciszerzst is lehetv tesz).
Az albbi plda a mentsirnyt s a kivonul szolglat kztti rdin keresztl zajl
kommunikcis aktust szemllteti.
- 601-es jelentkezz!
- 601-es jelentkezem! XY vagyok. J napot kvnok!
- J napot kvnok! Pcsett a Balfasor 33/B-bl rkezett a bejelents Szab Kattl. A
hlgy elesett a jgen, resett a lbra, a bal lbt fjlalja nagyon. Nem tudott felllni,
gy a jrkelk felsegtettk a 2. emeleti laksba. Egyre fjdalmasabbnak rzi a bal
lb megmozdtst. Krem, hogy lssk el a srltet.
- Indulunk a srltrt Pcs Balfasor 33/B-be. Ismtlem az elhangzottakat: Esst
kveten Szab Kata a bal lbt fjlalja, nem tudja mozgatni, a 2. emeleti laksba
vittk fel. Hogy jutunk be az pletbe?
- A szomszdok fogjk kinyitni a hz ajtajt, illetve a lakst is a csengets utn. A hlgy
21 ves s nagyon meg van ijedve. Ha minden rthet, akkor sikeres mentst kvnok!
Viszonthallsra!
- A hzat a szomszdok fogjk kinyitni. Elindultunk a srltrt. Viszonthallsra!
A rdin, vagy szemlyesen trtn feladattadst kveten a srgssgi szakellt killtja a
menetlevelet, amely tartalmazza a kivonuls helysznt s krlmnyeit.
5.5.2. KOMMUNIKCI A MENTELLTST VGZ TEAM TAGJAI KZTT

A prehospitlis srgssgi elltst vgz team tagjai kztt mr kivonuls kzben
megkezddik a szakmai kommunikci, amely a mentsirnytstl kapott informcik
alapjn az elltsra val felkszlst jelenti, pldul a szksges eszkzk megbeszlst.
A helysznre rkezve az egysgvezet felmri a helysznt, hogy az veszlyes-e, majd felveszi
a betegtl, illetve a hozztartozktl/jelenlvktl az anamnzist.
Ezzel prhuzamosan egyrtelm utastsokat ad az egysg tagjainak a szksges vizsglatokra
s beavatkozsokra vonatkozan. Azonban a kommunikci klcsns s ktirny kell, hogy
legyen, mind a beteggel, mind annak krnyezetvel, mind az ellt egysg tagjaival. Ez azt
jelenti, hogy a betegnek s a jelenlvknek feltett krdsekre reagl, visszakrdez illetve az
elhangzottak alapjn tovbbi krdseket tesz fel. Az egysg tagjai pedig folyamatos
visszajelzst adnak az elvgzett vizsglatokrl s beavatkozsokrl, illetve azok
eredmnyrl. Plda a beteggel val klcsns, ktirny kommunikcira:
- Menttiszt: Azt mondta, hogy a hz eltt esett el. Ez mikor trtnt pontosan? Hogy
hoztk fel a jrkelk a laksba? Rlpett a fj lbra?
122
- Beteg: Reggel munkba indulva 7.50-kor estem el. Nem tudtam felllni, mert nagyon
fjt a lbam, jtt kt ember, k segtettek fel a jgrl. Rjuk tmaszkodva bicegtem fel
a msodikra. De most mg jobban fj a lbam, rettegek, hogy eltrtt.
Az albbi plda a hozztartozkkal val ktirny kommunikcit eleventi meg:
- Menttiszt: Azt mondta az elbb, hogy a hozztartozja szvbeteg. Ezt hogy rti
pontosabban? Van errl orvosi dokumentci: krhzi zrjelents vagy egyb?
- Hozztartoz: A testvremnek magas a vrnyomsa, s azt mondja az orvos, hogy
keringsi elgtelensge van. Egy csom gygyszert szed: a vrnyomsra, meg a
szvre, meg mg vzhajtt is. Volt mr emiatt krhzban, meg hziorvoshoz is jr.
Mr elvettem az orvosi paprokat.
Vgl egy plda a ktirny kommunikcira az egysgvezet s az egysg tagjai kztt:
- Menttiszt: Legyen szves, mrje meg a beteg vrnyomst! Azutn helyezze fel a
pulzoximetert!
- Mentegysg tagja: A vrnyomst megmrtem, rtke 160/100 Hgmm. A
pulzoximetert felhelyeztem. A pulzusszm: 64, az oxignszaturci: 98%.
5.5.3. KOMMUNIKCI A TRSSZERVEKKEL SZAKEMBEREK

Klnsen kzti baleset, veszlyes helyszn vagy katasztrfahelyzet kvnja meg azt, hogy a
prehospitlis elltst vgz szakemberek a trsszervekkel, azaz a rendrsggel, a
tzoltsggal, vagy a katasztrfavdelemmel egyttmkdve dolgozzanak a krhelysznen. A
mentsirnyt segtsgvel a helysznre deleglt trsszervek ma mr Egysges Digitlis
Rdi rendszeren (tovbbiakban EDR) keresztl kommuniklnak kzvetlenl egymssal a
krhelyen. Az EDR egy zrt lnc, nem lehallgathat rendszer, melynek segtsgvel a
helysznen minden ellt szerv azonos idben jut klnbz informcikhoz. Ily mdon a
kzvett szemly(ek) nlkl s egy idben zajl kommunikci pontos s gyors
(idvesztesg nlkli) informciszerzst tesz lehetv.
Az EDR-en trtn kommunikcinak is megvannak a maga szablyai:
- az informcicsere szablyhoz kttt (tbb trsszerv jelenlte esetn a legszigorbb
szablyrendszer az irnyad)
- az informcitads szabatos: rvid, lnyegre tr mondatok s utastsok.
- A trsszervekkel val kommunikci tartalmra a kvetkezk a jellemzk:
- A trsszervek feladatprofiljnak megfelelen ms jelleg informcik a fontosak.
- A trsszervek krdseinek megfelel adekvt vlaszok adandk.
5.5.4. KOMMUNIKCI A HOSPITLIS ELLTST VGZ SZAKEMBEREKKEL

A beteget/srltet a mentellts rszrl az egysgvezet adja t a fogad intzmny
szemlyzetnek (triage, fogad orvos). Az egysgvezet az tads sorn olyan
alapinformcikat ad t, mint a beteg/srlt anamnezise, jelen panaszai, illetve a prehospitlis
ellts sorn vgzett vizsglatok, beavatkozsok, s llapotvltozsok. Kiegszt
informciknt jelennek meg a hozztartozktl szerzett infk, illetve a beteg korbbi
dokumentcii. A fogadszemly rsban, az OMSZ Mentsi dokumentcis lap (esetlap)
alrsval, s egy pldnynak tvtelvel nyugtzza a beteg tvtelt.
123
5/4. bra Az OMSZ Mentsi dokumentcis lapja
124
A standardizlt tadsi folyamat elemei a SBAR modellben a kvetkezk:
- Situation: A helyzet, a beteg llapotnak ismertetse (letfunkcik, tnetek, vizsglati
eredmnyek)
- Background: A httr (elzmnyek, krlmnyek) s az anamnzis ismertetse.
- Assessment: A problma sszegzse, rtkelse, az llapotvltozs altmasztsa
adatokkal.
- Recommendation: Krs vagy javaslat megfogalmazsa a tovbbi elltsra
vonatkozan.
Az ISOBAR kommunikcis sma az tads-tvtel folyamatt a kvetkezk szerint pti fel:
- Identify: A szakember s pciens azonostsa, bemutatkozs.
- Situation: A problma/helyzet rvid ismertetse.
- Observations: A pciens letfunkciival kapcsolatos megfigyelsek, adatok.
- Background: A pcienssel kapcsolatos httrinformcik.
- Agree to plan: A tervek (clok s teendk) meghatrozsa.
Read back: A megrts ellenrzse az informcik visszaismtlsvel.
5.6. KOMMUNIKCI A HOSPITLIS SRGSSGI ELLTSBAN

A hospitlis elltsban trtn kommunikcis folyamat a beteg/srlt srgssgi elltsba
kerlsnek alternatvi s az ellts ignybevtele esetn feltrul betegt szitucii mentn
kerl trgyalsra. S miutn a srgssgi elltsban a betegfelvtel s a tovbbi ellts
szempontjbl meghatroz szerepe van a triage-nak, ezrt e fejezet trgyalst is a triage
szerepbl add kommunikcis helyzetek tisztzsval kezdjk.
5.6.1. A BETEG TALLKOZSA A TRIAGE-AL

Klasszikusan a triage az els hely, ahol a beteg az elltval tallkozik (egy kivtel van ez all,
amit ebben az alfejezetben a ksbbiekben fogunk trgyalni). A triage szerepe, hogy
informcikat gyjtsn a betegrl, az informcikat szrje, s a beteget irnytsa. A
megszerzett informcik alapjn a triage egy kategriba sorolja a beteget 1-5-ig, amely azt
jelli, hogy mennyi idn bell kerl sor a vizsglatra. A triage a szrt informcik alapjn
kitlt egy triage dokumentcis lapot, amellyel a beteg a srgssgi elltst vgz orvoshoz
kerl. A dokumentcis lap a jellegbl, azaz a krt adatok kivlasztsos jellegbl addan
szksgszeren informcivesztst jelent, mikzben a kommunikcira sznt idt is
lervidti. Ez azonban htrny abbl a szempontbl, hogy a slyos llapot betegek elltsa
esetn a dntst befolysol informcik vesztst is jelentheti.
A beteg leggyakrabban gy kerl a srgssgi elltsba, hogy a mentszolglat indiklja a
srgssgi ellts ignybevtelt. Ez esetben a fent lertaknak megfelelen trtnik a triage-
ban a beteg felvtele s irnytsa. Kivtel ez all az, amikor a kritikus llapot beteget a
mentelltk kzvetlenl a schoktalantba juttatjk. Ez esetben a beteg tadsban a
prehospitlis elltk, valamint a srgssgi ellt team vezetje s annak tagjai vesznek rszt.
Kommunikcis szempontbl rendkvl fontos, hogy az tads elzetes telefonos rtests
alapjn trtnik. Ez biztostja az elltshoz ugyanis a legteljesebb kr informltsgot s a
legkisebb idvesztesget. Ebben az esetben a triage szerepe az adminisztrcira szkl le.
A srgssgi ellts ignybevtelt kezdemnyezheti maga a beteg is. Ez esetben az idfaktor
okn a triage ltal irnytott beszlgets dnti el a tnetek fggvnyben, hogy a segtsget
kr tovbbi elltsa vals szksglet alapjn a srgssgi ellts keretben trtnik, vagy
nem ll fenn a srgssgi ellts vals szksglete, s ez esetben ms ellthelyre delegljk a
beteget (hziorvosi gyelet, munkaidben klnbz szakrendelsek).
A triage ltal besorolt beteget az ellt orvos, vagy pol a beteg aktulis llapota illetve sajt
informciszerzse alapjn fellbrlhatja (retriage).
125
Ugyanakkor ez konfliktushelyzetet teremthet az elltand s az elltk kztt. Ebben az
esetben az a tnykonfliktus oka, hogy a beteg figyelmetlensgknt, a szakelltkhoz kpest
eltren rtelmezve s rtkelve tli meg az ismtelten feltett azonos krdseket. gy knnyen
kialakulhat a kvetkez prbeszd a beteg s a szakemberek kztt:
Hlgyem/Uram! Meg tudn nekem mondani azt pontosan, hogy hol rzi a fjdalmat s
milyen jelleg a fjdalom?
Ezt ma mr hromszor megkrdeztk tlem s a beutaln is rajta van. Mirt nem
olvassk el?
Ez esetben az elltk agresszv, de legalbbis tekintlyelv megkzeltsen alapul
vlaszadsa a konfliktushelyzetet mlyti, a beteg bizalmt cskkenti vagy lepti, s ezltal a
beteg egyttmkdst a tovbbi elltsban akadlyozza. A szituciban az empatikus,
konfliktushelyzetet felold vlasz a kvetkez lehet:
Hlgyem/Uram! Megrtem, hogy ingerlt a sok hasonl krds miatt, mikzben azt
szeretn, hogy vgre ellssk. De a helyes dntshez a tovbbi teendket illeten a
legpontosabb s legaktulisabb informcira van szksgem. gy a krdseim az n
rdekt szolgljk.
5.6.2. A BETEG VIZSGLATA SORN FELMERL KOMMUNIKCIS HELYZETEK

A betegvizsglat folyamata akkor lenne idelis, ha a srgssgi szakpol s a srgssgi
elltst vgz szakorvos (oxiolgus) egyidben lenne jelen a vizsglat megkezdsekor.
Azonban a hazai gyakorlatban a betegvizsglat tbbnyire gy trtnik, hogy elszr az pol
vgzi el a rutinvizsglatokat, s teszi fel az anamnesztikus krdseit, melyek a tjkozdshoz
s az adatrgztshez egyarnt szksgesek, s ezt kveti a szakorvos ltal trtn
betegvizsglat s rszletes anamnzisfelvtel.
gy ismtelten elll az a kommunikcibl fakad konfliktushelyzetet, amely a szakemberek
ltal rvid idn bell feltett azonos/hasonl krdsek megfogalmazsbl ered, s a betegben
azt az rzetet kelti, hogy itt valban nem figyelnek r, nem is tekintik partnernek a
gygytsban. Ez a folyamat azzal a kvetkezmnnyel is jrhat, hogy a beteg a trelmt s az
elltkkal kapcsolatos bizalmt elvesztve kevsb informatv, egyre rvidebb s pontatlanabb
vlaszokat ad a feltett krdsekre, amely vgs soron akr a betegellts minsgre is
kihatssal lehet. A konfliktushelyzet kialakulshoz jrulhatnak hozz a beteg negatv
emcii is: nyugtalansga, llapotval kapcsolatos flelmei, s a kimerltsge, melyet a
srgssgi elltsban gyakran elfordul akr tbb rs vrakozs eredmnyezhet. A
konfliktushelyzet megelzsre szolgl, ha a vizsglatokat megkezd pol empatikus
kommunikcival felkszti a vizsglatra az elltsa szorul szemlyt. Pldul az albbiak
szerint:
Hlgyem/Uram! XY szakpol vagyok. Elszr rutinvizsglatokat fogok elvgezni,
melyek eredmnyre a tovbbi beavatkozsok eldntshez szksgnk van. Kzben
szmos krdst is felteszek nnek, melyek rszben adatjellegek, rszben azt a clt
szolgljk, hogy az llapott, s a betegsge elzmnyeit az eddigieknl pontosabban
megismerjk. Ezt kveten a szakorvos alaposan megvizsglja nt, s jabb
krdseket fog feltenni az n aktulis llapotnak a legpontosabb feltrkpezsre.
Mivel az orvos nem ismer minden rszletet az n betegsgvel kapcsolatban, ezrt
egyes krdseket meg fog ismtelni, ami teht nem figyelmetlensgbl fakad.
Megrtjk, hogy kimerlt s nyugtalan. Azonban az n legjobb elltsa rdekben
krjk a trelmt a vizsglatok alatt.
A beteg vizsglata sorn tovbbi eszkzs vizsglatok szksgessge is felmerlhet. A
konfliktusok elkerlst szintn a beteg empatikus megkzeltse, tovbb a vizsglatok
indokoltsgnak s krlmnyeinek (pl. tovbbi vrakozsi id tartama, telt hlyag
szksgessge, a vizsglat menete stb.) a tisztzsa segtheti.
126
5.6.3. A BETEG HAZABOCSJTSA SORN FELMERL KOMMUNIKCIS FELADATOK
Ha a beteg llapota nem kvnja meg a krhzi felvtelt, akkor a vizsglati leletek birtokban
megtrtnhet az emisszija. Ebben az esetben is szakmai feladat, hogy a beteget el kell ltni
olyan preventv jelleg tancsokkal, hogy mit tehet otthon az egszsge helyrelltsa
rdekben. Azonban rszben szakmai, rszben kommunikcis problma, hogy az esetek egy
rszben sablonos, nem szemlyre szabott utastsok fogalmazdnak meg, melyek nem
segtik az egszsgmagatarts megvltoztatst. Pldul:
Le kell szoknia a dohnyzsrl!
Mrskelje/hagyja abba az alkoholfogyasztst!
Cskkentse a sznhidrtbevitelt! Kevesebb zsros telt fogyasszon!
Rendszeres mozgsra/sportra lenne szksge!
Ehelyett nhny adekvt tancs amely a beteg szemlyisghez s krlmnyeihez igazodna
a kvetkezkppen szlhatna:
A dohnyzst els lpsben mrskelnie kell. Azonban vgs cl a teljes leszoks
lenne. Krjen a leszoksban segtsget a hziorvostl, ha elhatrozta magt!
Azt mondta, hogy szinte minden nap fogyaszt alkoholt. Fontos lenne a jvben annak
a betartsa, hogy ezutn csak nnepek alkalmval s akkor is maximum 1-2 pohr
alkoholt fogyasszon!
Azt mondta, hogy a tsztk s pkstemnyek a kedvencei. Lemondania nem kell
ezekrl. Azonban ha legalbb a felre cskkenti a napi kenyr s tszta mennyisget,
s a fehr pkru mellett teljes kirls gabonbl kszlt pkstemnyt is bept az
trendjbe, akkor mr sokat tett az egszsgrt.
Szksge lenne arra, hogy mindennap mozogjon. Addig is, amg megtallja az nnek
leginkbb alkalmas sportot, napi fl ra sta is kifejezetten egszsgvd hats!
Amennyiben az elvgzett vizsglatok slyos betegsget, pldul tumoros llapotot
igazolnak, akkor a kommunikci tartalmra s krlmnyeire klnsen nagy
figyelmet kell szentelni az ellt szakorvosnak. Ez esetben a kvetkez szempontokat
kell figyelembe venni:
A rossz hr kzlsre idt kell szentelni!
A megbeszlsnek a beteggel ngyszemkzt kell megtrtnnie (akr egy res
vizsglhelyisgben).
A beteget empatikusan fel kell kszteni a rossz hrre.
Ezt kveten tnyszeren ismertetni kell a vizsglatok tkrben a betegsg tnyt, s
annak vrhat lefolyst.
A betegnek lehetsget kell adni, hogy krdseit megfogalmazhassa.
Informlni kell arrl, hogy mely klinikai egysg fogja a betegsggel kapcsolatos
kezelst/gondozst vgezni.
A jelenlv hozztartozk kzl a beteg ltal megjellt szemlynek adhat a szakorvos
felvilgostst a betegsgrl.
5.6.4. KOMMUNIKCI A SRGSSGI ELLT TEAMBEN S KONZLIUM ESETN

Az ellt teamben a szakemberek egymssal prhuzamosan foly s egymsra szorosan pl
munkja csakis partnerszemlleten alapul, klcsns kommunikcira plhet. A srgssgi
elltsban az polk ltal szlelt jelek, paramterek, tnetek esetleg anamnesztikus
informcik kzlsnek klns jelentsge van, mivel ezek a szakorvos dntseit az egyes
betegek elltsval kapcsolatban megknnythetik s meggyorsthatjk.
A konzlium partneri jelleg, dntst elkszt prbeszd kt szakorvos kztt a beteg
tovbbi specilis vizsglatra/vizsglataira, vagy osztlyos felvtelre vonatkozan.
127
A partnerszemllet szimmetrikus kommunikcit felttelez, amely klcsns jelzsekbl
(vizsglat indokoltsga, helye, ideje), s adekvt visszajelzsekbl (vizsglat megtrtnte,
eredmnye, osztlyos felvtel szksgessge, therpia megkezdse) ll. A konzlium hazai
gyakorlatban azonban idnknt az egyttmkdst gtl/nehezt tnyezknt jelenik meg
az aszimmetrikus kommunikci, amely a konzilirus ltszlagos, vlt hierarchia helyzetbl
addik. Ebben az esetben a konzilirus felsbbrendsgnek a verblis megjelense a tovbbi
vizsglat szksgessgnek megkrdjelezse, de akr a feladat s a felelssg teljes
elhrtsa is lehet. Ez esetben a szakemberek kztt kibontakoz konfliktusra az rsbelisg
megkvetelse lehet a megolds. Nevezetesen, hogy a konzilirusnak a vizsglat
visszautastst rsban kell megindokolni, illetve a vizsglatrl szl leletet rsban kell
kzlni. Amennyiben a beteg tovbbi elltsa osztlyos felvtelt kvn meg, akkor a
srgssgi osztly dnt arrl, hogy melyik osztlyra kell felvenni a beteget. Az tadst
telefonos egyeztets elzi meg. Amennyiben az tvev osztly akr a felvtel szksgessgt,
akr a therpia megkezdst illeten ms vlemnyt kpvisel, s ezltal a kt osztly kztt
konfliktus generldik, akkor is az rsbelisg megkvetelse lehet a megolds eszkze. A
beteg osztlyra val tadst-tvtelt azonban kifejezetten segti s grdlkenny teszi, ha
az rintett osztly szakorvosa konzilirusknt rszt vett a beteg vizsglatban, hiszen a
vizsglat sorn megismerte az rintett szemlyt s a szitucit.
15. Betegbiztonsgi Frum Betegtadsok jelentsge sszefoglal

http://semmelweis.hu/emk/kutatas/neves/neves-betegbiztonsagi-forum/15-betegbiztonsagi-
forum-betegatadasok-jelentosege/ letlts ideje: 2015.02.16.
Bengt R. Widgren, Majid Jourak (2011): Medical Emergency triage and treatment system
(METTS): A new protocolin in primary triage and secondary priority decision in Emergency
Medicine. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 40, No. 6, pp. 623628, 2011.
Betlehem Jzsef Marton Jzsef Nagy Gbor (2008): SEGTK(S)Z. nkntes segtk
kpzsnek oktatsi segdlete. PTE ETK. Pcs.
Buda Bla (1994): A kzvetlen emberi kommunikci szablyszersgei. Animula Kiad.

Budapest. 19-29.
Buda Bla: (1985): Emptia. A belels llektana. Harmadik, tdolgozott s kibvtett kiads.
Gondolat Kiad. Budapest.
Buda Bla: (1985): Emptia. A belels llektana. Harmadik, tdolgozott s kibvtett kiads.
Gondolat Kiad. Budapest.
Csepeli Gyrgy (1997): Szocilpszicholgia. Osiris Kiad. Budapest.
De Vito J. A. (2001): The interpersonal Communication Book. Longhman. NewYork.
Deutsch Krisztina (2014): Kommunikci srgs szksgben. In: Bnfai B, Betlehem J,

Deutsch K, Kcse T, Marton J, Olh A, Pk E, Radnai B, Szunomr Sz, Betlehem J (szerk.) A
munkahelyi elsseglynyjts s balesetvdelem kziknyve. Pcs. PTE ETK. 222-231.
128
Forgas J. P. (1985): Interpersonal behaviour: The psychology of social interaction. Sydney &
Oxford: Pergamon Press. Reprinted, 2000.
Hissamudin N. Hamzah M. S. Holliman C. J.(2007): Prehospital emergency medical

services in Malaysia. Journal of Emergency Medicine. 32:4, 415-421.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, (2007). National patient

safety goals. 2006. Available at:
http://www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals/07_ npsgs.htm.
letlts ideje: 2015.02.16.
McCarthy D.M et al (2013): Emergency Department team communication with the patient:
the patients perspective. Journal of Emergency Medicine. 45:2, 262-270.
Mercer P. M. et al (2014): Physician identification and patient satisfaction in the Emergency

Department: are they related? Journal of Emergency Medicine. 46:5, 711-718.
Michael Christ, Florian Grossmann, Daniela Winter, Roland Bingisser, Elke Platz (2010):
Modern Triage in the Emergency Department. Deutsches rzteblatt International. 2010;
107(50): 892-898.
Patient hand-over communication. A (beteg-) tads-tvtel kommunikcija.

Betegbiztonsgi frum, 2011.oktber 6.
http://semmelweis.hu/emk/files/2011/09/handover_comm_dekanzita3_oktober6.pdf letlts
ideje: 2015.01.22.
Patient hand-over communication. A (beteg-) tads-tvtel kommunikcija.

Betegbiztonsgi frum, 2011.oktber 6.
http://semmelweis.hu/emk/files/2011/09/handover_comm_dekanzita3_oktober6.pdf letlts
ideje: 2015.01.22.
Sasvrin Bojtor Anna (2008): Nem verblis kommunikci. in: Slleyn Gyur Mnika
(szerk.): Kommunikci az egszsggyben. PTE ETK. Pcs. 15-27.
SBAR Method of Communication.

http://www.acog.org/~/media/Districts/District%20VIII/SBARMethodCommunication.pdf?d
mc=1&ts=20140601T0422383666 letlts ideje: 2015.01.22.
SBAR Technique for Communication: A Situational Briefing Model.

http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/SBARTechniqueforCommunicationAsituationalBri
efingModel.aspx letlts ideje: 2015.01.22.
SBAR Technique for Communication: A Situational Briefing Model.

http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/SBARTechniqueforCommunicationAsituationalBri
efingModel.aspx letlts ideje: 2015.01.22.
Slleyn Gyur Mnika (2008): Egszsggyi kommunikcis vltozk. in: Slleyn Gyur
Mnika (szerk.): Kommunikci az egszsggyben. PTE ETK. Pcs. 1-14.
129
Slleyn Gyur Mnika (2008): Egszsggyi kommunikcis vltozk. in: Slleyn Gyur
Susan Smith (1996): Belerzs (emptia). in: Susan Smith: Kommunikci az polsban.
Medicina Kiad.Budapest. 105-126.
Thom Dick - Charles R. Jones (2008): Patient communication. in: Nancy L. Caroline:
Emergency Care int the Streets. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Jones and
Bartlett. Sudbury, Massachusetts.
Tigyin Plfalvi Henriette (2008): Konfliktus s konfliktuskezels. in: Slleyn Gyur

130
6. FEJEZET
A KERINGS S LGZS LELLS (ARRESZT S PERIARRESZT LLAPOTOK)
(KCSE TAMS, RADNAI BALZS DR, VARGA CSABA DR)
6.1. A KERINGSMEGLLSHOZ VEZET KRFOLYAMATOK (RADNAI BALZS DR)

A keringsmeglls folyamat nem az effektv kerings megsznsvel kezddik, mint ahogy
nem a spontn kerings visszatrsvel (ROSC) r vget. E kt vgpont kztti idszak az
arreszt (keringsmeglls) idtartama. Az ezt megelz idszakot pre-arreszt, az ezt kvett
pedig poszt-arreszt idszakknt definiljuk (6.1. bra). A pre-arreszt idszak a
keringsmeglls prevencis lehetgt hordozza magban, mg a poszt-arreszt idszak
helyes vezetsvel a kimenetel s a beteg letminsge javthat.
6.1. bra: Az arreszt, pre-arreszt s poszt-arreszt idszakok s egymshoz val viszonyuk.
A pe-arreszt idszak esemnyeinek zajlssebessgt szemllteti a 2. bra. Amint lthat, a

srgssgi krfolyamatokat jellemz progresszv (vagyis egyre gyorsabban roml llapotot
eredmnyez) zajlsdinamika kvetkeztben a pre-arresztknt jellemzett, meredekebben
slyosbod idszak alatt csak a mielbbi, s az idfaktort leginkbb cskkenteni kpes
adekvt beavatkozssal (6.2. bra, b egyenes) van esly a folyamat reverzibilitsnak
kihasznlsra.
131
6.2. bra: A pre-arreszt idszak jellegzetessge. A klinikai hallt jelent arreszt slyossgot
(szaggatott vonal) rviddel megelz idszakban a beteg llapotnak slyossga rohamosan
emelkedik, gy csak a megfelel idben, a lehet legoptimlisabb, vagyis az idfaktort
leginkbb cskkenteni kpes beavatkozssal (b egyenes) van esly a definitv terpiig trtn
letben maradsra. Szuboptimlis terpia (a egyenes) esetn az idnyeresg lnyegesen
kevesebb.
Az elbbiekbl is lthat, hogy srgssgi krfolyamatok esetn csak a pre-arreszt llapotok

mielbbi felismerse esetn knlkozik relis esly a keringsmeglls megelzsre, s az is
csak abban az esetben, ha az ellt minl elbb felismeri, s a lehet leghamarabb, a
legoptimlisabb terpia megvlasztsval be is avatkozik a folyamatba. ppen ezrt a
srgssgi ellts kulcsfontossg terletei a pre-arreszt krfolyamatok, melyekkel a
kvetkezkben foglalkozunk.
6.1.1 PRE-ARRESZT JELEK: A TJKOZD BETEGVIZSGLAT S LLAPOTSTABILIZLS AZ

ABCDE SMA
A korbbi fejezetekben mr emltett gyors betegvizsglati s elltsi algoritmus (rapid
assessment) clja, hogy a lehet legrvidebb idn bell megbizonyosodjunk arrl, hogy
betegnk nem szenved vitlis funkciit kzvetlenl veszlyeztet, vagyis pre-arreszt
krfolyamatban (s termszetesen a vitlis mkdsek ptlst ignyl arreszt llapotban).
pp ezrt csupn az ennek megtlshez szksges s elgsges informcik sszegyjtsre
treksznk e lpsben, gy a gyors betegvizsglat semmikpp sem helyettestheti a rszlete
betegvizsglatot mg akkor sem, amennyiben pre-arreszt llapotot szlelnk. Ekkor ugyanis a
vizsglati lpsek sorn megtrtnik a vitlis paramterek korrekcija, gy stabilizlt llapot
beteg esetben, a rszletes betegvizsglattal folytathatjuk diagnosztikus munknkat. A
132
vizsglatsor lpseit csupn vzlatosan ismertetjk, m ezt megelzen sszefoglaljuk a fbb
szempontokat. Ezek:
- A vizsglat ne gyors, hanem tjkozd legyen, vagyis ne azzal nyerjnk idt, hogy
kapkodunk, hanem azzal, hogy csak az arreszt s pre-arreszt llapot fennllsnak
megtlshez szksges, s ahhoz elgsges vizsglatokat vgezzk el (ne feledjk:
aki sokat markol, keveset fog).
- A vizsglt paramterek s az egyes vizsglati lpsek tudatos sorrendisget jellnek ki,
azokat ne cserljk fel!
- Amennyiben vitlis funkcit veszlyeztet eltrseket szlelnk, avatkozzunk be
olyan mrtkig, mg a veszlyt el nem hrtjuk, a beteg llapott nem stabilizljuk!
- Abban az esetben is, amennyiben letmkdst veszlyeztet eltrst nem szlelnk,
gondoskodjuk a paramterek monitorozsrl (pldul vrnyomsmrs,
pulzoxymetria, EKG monitor) annak rdekben, hogy
6.1.1 A - AVPU FELMRS

Ebben a lpsben azt szksges megtlnnk, hogy a beteg eszmletlen-e. Az AVPU skla a
tudat bersgi szintjnek durva megtlsre szolgl. Amennyiben a beteg ber, akkor
krdseinkre vlaszol, nem verblis reakcikra is kpes (A alert, vagyis ber).
Amennyiben spontn nem, csak verblis kommunikci hatsra, vagyis meg- illetve
felszltsra reagl, bersgi szintje rosszabb ugyan, de vdekezsi reflexei (gy a garatreflex
is) megtartottak (V verbal stimulation, vagyis verblis ingerekre reagl). Rosszabb
bersgi szintet jelent a kizrlag fjdalomingerre nyerhet vlaszreakci (P painful
stimulation), azonban a vitlis funkcikat vd reflexek ekkor is lezajlanak. Eszmletlen
beteg esetn erre nem szmthatunk, gy ez az llapot pre-arreszt helyzetnek minstend, gy
azonnali kzbelpst ignyel (U unresponsive, eszmletlen). Ekkor a lgt biztostst
vagy fenntartst clz beavatkozs (ld. az ezzel foglalkoz fejezet) szksges, melynek
megtlsvel, gy a beavatkozs kivitelezsvel is meg kell, hogy vrjuk a kvetkez
vizsglati lpst. Az elbbiekbl lthat, hogy a gyors vizsglattal a clunk csupn az, hogy
az eszmletlen llapotot kizrjuk (vagyis a megfelel krds: a beteg U vagy nem U?),
gy a V s P szintek differencilst lehetv tev verblis s fjdalominger egyttesen
alkalmazand!
6.1.1 A LGT TJRHATSGNAK MEGTLSE

A lgt leveg szmra tjrhatsg szempontjbl lehet tjrhat, nem tjrhat
(elzrdott vagy szklt) s veszlyeztetett. Ez utbbi eset akkor ll fenn, amikor a lgutat
vd reflexek (garatreflex, khgsi reflex) az eszmletzavar miatt, U bersg beteg
esetn nem vltdnak ki szksges esetekben sem.
Nem tjrhat lgt esetn, kslekeds nlkl biztostjuk tjrhatsgt, veszlyeztetett lgt
esetn pedig gondoskodunk az tjrhatsg fenntartsrl.
Nem tjrhat lgtra utal a szraz vagy ugat jelleg khgs, a fllel is hallhat spols
valamint a stridor. Emellett diagnosztikus rtk jelknt rtkeljk a jugulris behzds
megltt, a lgzsi segdizmok hasznlatt. Egyes esetekben a beteg a nyakt fogja,
nemegyszer az tkezasztalnl lesz rosszul.
Monitorizlsi
Vizsglati lelet Kvetkeztets Korrekcis teend
lehetsg
Fuldokls, jugulris Lgti elzrds Az akadly eltvol-
behzds, paradox lthat akadllyal tsa eszkzzel
lgzmozgs, lgzsi (leszvs, Magill
hang nem hallhat fog), endotrachealis
133
S lthat lgti intubatio
akadly (idegentest,
hnyadk)
Fuldokls, jugulris Fels lgti elzr- Eltvolts mfog-
behzds, paradox ds sokkal: hti tst,
lgzmozgs, lgzsi hasi lkst alkalma-
hang nem hallhat zunk, eszmletlen
S nem lthat beteg esetben mell-
lgti akadly kasi kompresszit
kezdnk. Amint elr-
het ETI, vagy
conicotomia
Hallhat stridor Fels lgti szklet, Szklet megsznte-
teljes elzrds tse oki kezelssel:
nlkl dmacskkent ke-
zels, korbban is-
mertetett mfogsok,
tovbb a beteget
khgsre bztatjuk,
slyos esetben ETI
Eszmletlen beteg Veszlyeztetett lgt A lgt tjrhats-
(U), esetleg (potencilis gnak fenntartsa
horkol lgzs elzrds)
6.3. bra: Pre-arreszt llapotra utal lgti paramterek s az azokkal kapcsolatos teendk
6.1.1 B A LGZS RTKELSE

Szmos pre-arreszt llapot jt a lgzs kros vltozsval, gy e vitlis funkci vizsglata a
httrben ll krfolyamat reverzibilitsnak megrzse szempontjbl is rendkvl fontos. A
lgzs megltnek hrmas rzkelssel trtn vizsglata (melyet eszmletlen beteg esetben
a kerings vizsglatval egytt vgznk, melynek magyarzatt ld. ksbb) mellett szmoljuk
a lgzsszmot (fiziolgis: 12-16/perc), a lgzs amplitdjt, vagyis a mellkasi kitrs
mlysgt, a lgzs mintzatt (kros lgzsmintzatot, mint pldul a Kussmaul, a Cheyne-
Stokes vagy Biot tpus lgzsek). rtkeljk a nehzlgzsre utal jeleket (pldul a beteg
testhelyzett, segdizomhasznlatot). Prbljunk kvetkeztetni a szveti oxigenizci
mrtkre a beteg kllembl (acro-, ajak-, fej-nyak-cianzis meglte), a beteg tudati
llapotbl, tovbb amennyiben rendelkezsnkre ll a pulsoxymetria eredmnybl.
Amennyiben az els, lgzs megltt vizsgl lpsben lgzsi tevkenysget nem szlelnk,
az arreszt llapotok teendivel folytassuk! Ebbl is kvetkezik, hogy a lgzs megltnek
vizsglata, eszmletlen beteg esetn minden esetben a kerings megltnek vizsglatval egy
idben zajlik, e krlmny ugyanis potencilisan keringsmegllssal jr llapotra utal.
Manifeszt vagy fenyeget lgzsi elgtelensg szlelsekor gondoskodjuk a szksges
korrekcirl: parcilis lgzsi elgtelensg esetn elsknt az oxigenizci javtsrl
(oxignadssal), globlis lgzsi elgtelensgben a llegeztetsrl (inkbb egy rval elbb,
mint egy perccel ksbb).
134
Monitorizlsi
lehetsg
Bradypnoe Fenyeget ETI s llegeztets Pulzoxymetria
cyanosissal lgzslells
Tachypnoe lgzsi Dyspnoe lgzsi, Rossz oxigenizci Pulzoxymetria
neheztettsggel, keringsi okbl esetn ETI s
cyanosissal llegeztets
Kussmaul lgzs Slyos metabolikus Korrekci Pulzoxymetria, art-
acidzis, esetleg ris vrgzanalzis
hiperglikmia
Cheyne-Stokes vagy Intracranialis krok Lgzsi elgtelensg Pulzoxymetria, GCS
Biot lgzs vagy mrgezs kezelse, krok
szerinti terpia (pl.
dekontaminci)
Megnylt exsprium, Slyos asztms Oki gygyszeres Pulzoxymetria
kilgzsi neheztett- roham terpia megkezdse
sg
Tdbzisok felett Slyos heveny bal Azonnali Pulzoxymetria,
vagy diffzan szvfl elgtelensg pozicionls (l EKG-monitor,
hallhat nedves pulmonalis testhelyzet, lgatott vrnyomsmonitor
szrtyzrejek, dmval als vgtagok),
cyanosis, esetleg tneti kezels
dms hab rlse
a szjon t
6.4. bra: Pre-arreszt llapotra utal lgzsi paramterek s az azokkal kapcsolatos teendk
6.1.1 C A KERINGS LLAPOTNAK FELMRSE

A keringsi rendszer vizsglata a cirkulci megltnek megtlsvel kezddik. Ez egyrszt
a kerings jeleinek (brmilyen mozgs, gy a lgzs, nyels, csmcsogs, khgs,
ugyanakkor a terminlis lgzs s a keringsmegllsra is jellemz convulsio nem tekinthet
annak), msfell a centrlis pulzus vizsglatn nyugszik. Itt kell, hogy megjegyezzk, hogy a
centrlis pulzus csupn egy paramter a kerings jelei kzl. Bizonytalan esetben mgis akkor
jrunk el helyesen, ha a kerings hinyt felttelezzk, gy az ekkor szksges beavatkozs
(vagyis az jraleszts) megkezdsvel nem kslekednk.
Amennyiben kerings illetve annak jele detektlhat, vizsgljuk a szvizomzat mechanikai
(pumpafunkci) s elektromos funkcijt, tovbb a mikrocirkulcit. A szv
pumpafunkcijnak rtkelse sorn vizsgljuk a centrlis (s/vagy perifris) pulzusszmot,
tovbb a pulzushullm minsgi jellemzit, vagyis a pulzuskvalitsokat. Emellett a
mechanikai szvmkds eredmnyeknt ltrehozott artris vrnyomsrtkeket (szisztols,
diasztols s artris kzpnyoms) is mrjk, indokolt esetben szimmetrikusan, s az als
vgtagon is. Extrm bradycardia vagy tachycardia esetn a httrben ll krfolyamat
kezelsvel korrigljuk a paramtereket (ld. pre-arreszt ritmuszavarok). Filiformis vagy
elnyomhat pulzus esetn gondoljunk a zajl sokkfolyamatra. Extrm szlssges
vrnyomsrtkek korrekcija a httrben ll lehetsges krfolyamat illetve kvetkezmny
fggvnyben beavatkozst ignyelhet, melyet minden esetben az artris kzpnyoms
rtkhez titrljunk. A kt fels vgtag kztt mrhet szignifikns vrnyomsklnbsg
(egyes irodalmakban eltr rtkkel emltett, tlagosan 10-20 Hgmm-t meghalad) aorta
ascendensre illetve az arcus aortae-ra terjed rdisszekcira (ritkbban az alacsonyabb
nyoms artris rendszer ert szkt coarctatiora vagy trombzisra esetleg embolizcira)
135
utal, mg az als vgtagok kzti klnbsg esetn az aorta abdominalis, iliaca oszlsnak
tjkra lokalizldott disszekcijra kell, hogy gondoljunk.
A miokardium elektromos mkdsnek vizsglata sorn a gyors betegvizsglat alkalmval a
testfelsznrl, EKG-defibrilltor kszlk elektrdalemezeivel (laptok) elvezethet
elektrokardiogramot rtkeljk (gynevezett quick-look vizsglat). Indokolt esetben (pldul
mellkasi fjdalom) sztenderd, 12 elvezetses EKG vizsglatot is vgezhetnk, egyb esetben
azonban javasolt ennek a gyors betegvizsglat E lpsbe trtn posztponlsa. Specilis
kiegszt elvezetseket a gyors llapotfelmrs alkalmval nem vgznk.
A mikrocirkulcit a kapillris jratelds idejnek meghatrozsval (CRT capillary refill
time) vizsgljuk. Az agyi mikrocirkulci intaktsgra a tudat bersgi szintjnek
megtartottsga utal. Kielgt perifris kerings hinyban elskt perifris cianzis,
gynevezett akrocyanosis (akra a test vgzdsei, gy az ujjak, ll, orr, flek) szlelhet (a
trzsre is rterjed centrlis cianzis jellemzbben az oxigenizci romlst jelzi).
Monitorizlsi
lehetsg
Tachycardia kering- Tachycardia instabi- ld. tachycardia algo- RR, P, EKG
si elgtelensg jelei- lits jeleivel ritmus
vel
Bradycardia kering- Bradycardia instabi- ld. bradycardia algo- RR, P, EKG
si elgtelensg jelei- lits jeleivel ritmus
vel
Filiformis vagy Zajl hypovolaemias Volumenteripia (ld. RR, P, EKG,
elnyomhat pulzus sokkfolyamat ott) (radiuresis)
Hypotensio s Zajl hypovolaemias Volumenteripia (ld. RR, P, EKG, (ra
tachycardia sokkfolyamat ott) diuresis)
Hypotensio s Bradycardia- Vagolysis RR, P
bradycardia hypotonia szindrma
(vagus tnusfokoz-
ds)
Hypertensio s Fenyeget tonsillaris Pozicionls, sz.e. RR, EKG, lgzs,
bradycardia bekelds intracranialis pulsoxymetria
(Cushing-reflex) nyomscskkents
Szignifikns vrnyo- Eret szkt krfo- Oki kezels, RR, P, EKG
msklnbsg a kt lyamat: aorta- immobilizci
oldal kztt dissectio, coarctatio,
adott artrit szkt
thrombus vagy em-
bolizci
Ischaemias EKG el- ACS Ld. ACS protokoll. EKG (12 elvezets)
trsek s sztenokar-
dia
CRT < 2 s Rossz perifris ke- Haemodilutio, EKG monitor (puls-
rings s/vagy mik- oxigenzci javtsa oxymetria desinfor-
rocirkulci matv, indokolt eset-
ben artris vrgz-
analzis)
6.5. bra: Pre-arreszt llapotra utal keringsi paramterek s az azokkal kapcsolatos teendk
136
6.1.1 D AZ IDEGRENDSZERI FUNKCIK TJKOZD VIZSGLATA
Az idegrendszer tjkozd vizsglatnak clja a neurolgiai deficitek (D- Disability,
hinyossg, fogyatkossg) beazonostsa, az idegrendszeri rintettsg megltnek s
mrtknek megtlse abbl a clbl, hogy az esetlegesen szksges beavatkozsok
meghatrozsval a lehet leghamarabb biztosthassuk az optimlis neurolgiai kimenetelt. A
korbban sszegyjttt paramterek is utalhatnak idegrendszeri krfolyamatra, gy a
lgzsmintzat vltozsa, a szvfrekvencia valamint a vrnyoms egyttes eltrsei (Cushing
reflex), esetleg az szlelt EKG eltrsek.
A tudat bersgi szintjt korbban mr rtkeltk (AVPU vizsglat az algoritmus A
lpsnl), e lpsnl az informatvabb Glasgow kma skln (6.6. bra) hatrozzuk meg
kvantitatv mdon az eszmleti (vigilitsi) szintet.
Pont Szemnyits Motoros vlasz Verblis vlasz

Felszltsra
6
cselekszik
Fjdalomra
5 Orientlt
lokalizl
4 Spontn Fjdalomra elhrt Zavartan fogalmaz
Abnormlis flexis Helytelen
3 Felszltsra
tnus szhasznlat
Fjdalom- Abnormlis rthetetlen
2
ingerre extenzis tnus hangokat ad
1 Nincs Nincs Nincs
T: tubus a trachea-
R: relaxlt
ban
6.6. bra: A Glasgow kma skla
A neurolgiai vizsglat sorn sor kerl a mlyreflexek vizsglatra mely keretben rtkeljk
a reflex szimmetrikus kivlthatsgt, tovbb a reflexvlaszt (pontosabban annak
intenzitst), mely lehet renyhbb, lnkebb s fokozott (ekkor az lnkebb reflex mellett az
rintett oldalon piramisplya-lzi jelei is szlelhetek). Amennyiben a reflex tvolabbrl is
kivlthat, kiterjedt reflexznrl beszlnk. A proprioceptvv mlyreflexek kzl a fels
vgtagon a biceps, triceps, radius reflexeket, mg az als vgtagon a patellareflex, az Achilles
nreflex vizsglata elkerlhetetlen. Renyhe als vgtagi reflexek esetn alkalmaztassuk a
Jendrassik mfogst, mely sorn a beteg kt keznek ujjait egymsba akasztja, s felszltjuk,
hogy hzza szt ersen, anlkl, hogy kezei elszakadnnak egymstl (Jendrassik, 1855).
Mg abban az esetben is, ha mlyreflex-eltrs nem szlelhet, vizsgljuk a piramisplya
srlsnek kvetkeztben kivlthatv vl kros reflexeket, illetve reflexvlaszokat. Ennek
sorn, a fels vgtagon vizsgljuk a Trmner s Hoffmann reflexek, esetleg a Mayer-fle
alapzleti reex kivlthatsgt, mg als vgtagon a Babinski jelet (nem reflex ugyanis,
hanem a talpreflexre adott kros vlasz). A tbbi als vgtagi kros reflexet (Chaddock,
Schaefer, Gordon s Oppenheim) legfeljebb a rszletes vizsglat alkalmval keressk. A
libercis jelek s az idegen (felletes) reflexek vizsglata nem szksges eleme a tjkozd
vizsglatnak. Ne feledjk, hogy a tonusos-clonusos harntcskolt izomgrcs roham
(convulsio) keringsmegllsra illetve a cerebrlis kerings hirtelen megsznsre utalhat
(Morgagni.Adams-Stokes roham), mely mindkt etiolgia esetn pre-arreszt llapotot jelez,
gy bizonytalan esetben ezt kell, felttelezzk (6.7. bra)!
137
Szempont Morgagni-Adams-Stokes Epileptiform grcsroham
Aurarzs Nem fordul el Elfordulhat
Zajls Primren generalizlt Primren parcilis vagy
(azonban idnknt gcjellel, generalizlt is lehet
pldul oldalra tekintssel
kezddik)
Postictalis idszak Eszmletlensg vagy ber Postictalis tenebrositas
llapot
6.7. bra: A tonusos-clonusos grcsroham kt etiolgiai tnyezjnek (epilepsia s MAS)
elklntsi lehetsge a lefolys alapjn
A vizsglatsor clja teht a neurolgiai gcjelek feltrsa, gy a pre-arreszt llapotok

beazonostsa. Emellett a krokot is treksznk verifiklni, gy e vizsglati lpsben
mindenkpp meghatrozzuk a vrcukorszintet (agy melletti, POCT segtsgvel) s a
testhmrskletet is, mely a neurolgiai eltrsek htterben ll leggyakoribb anyagcsere
okot illetve lehlst vagy a testh emelkedst is jelezheti.
Mindenkpp keressk az intrakranilis nyomsfokozds jeleit, vagyis a fokozatosan mlyl
tudatzavart, a pupilladifferencit, a Cushing reflexet (vrnyoms emelkedssel ksrt
bradycardia), a periodikus lgzsmintzatot (Cheyne-Stokes, Biot), valamint az extensios
tnusbelvellseket. A korai panaszok s tnetek (6.8. bra) is informatvak lehetnek, melyek
felismerse a beavatkozs megkezdsig eltel idt jelentsen cskkenti, gy a kimenetelt
javtja.
Supratentorialis bekelds Infratentorialis bekelds

Pangsos papilla, kvetkezmnyes ltszavar Tarktji fejfjs
Hnyinger, melygs Hnyinger, melygs
Hnys Hnys
Confus tudatllapot (zavartsg) Ataxia, szdls
Fejfjs Szemmozgs zavarok
6.8. bra: A supra- s infratentorialis bekelds korai jelei
A legfontosabb kisiklsokat s a korrekcis feladatokat foglalja ssze a kvetkez, 6.9. bra.
Monitorizlsi
lehetsg
GCS8 Slyos vigilitsi Krok keresse, en- Puloxymetria, RR, P,
zavar dotrachealis intuba- EKG monitor
tio, llegeztetse
Convulsio (tonusos- Gondoljunk kerin- Oki kezels, szksg EKG monitor
clonusos grcsro- gsmegllsra, esetn CPR
ham) syncope-ra!
Alacsony vagy ma- Neurolgiai eltrst Oki kezels, vitlis Vrcukor, lgzs-
gas vrcukorszint okoz anyagcsere funkcik biztostsa mintzat, ha elrhet
rendellenessg pH
Gcjel, reflexeltrs Intracranialis lzi Vrnyomskontroll, Lgzsi
valszn (vrzs lgtvdelem paramterek, RR, P,
vagy ischaemia) EKG
Mlyl tudatzavar, Intracranialis Pozicionls, ICP Lgzsi
periodikus lgzs- nyomsfokozds, cskkents, RR paramterek, RR, P,
mintzat, Cushing bekeldssel kontroll, EKG
138
reflex, pupilla- lgtvdelem
differencia
6.9. bra: Pre-arreszt llapotra utal idegrendszeri paramterek s az azokkal kapcsolatos
teendk
6.1.1. E KRNYEZETI TNYEZK S EGSZ ESET-EGSZ BETEG

E pontban, miutn felmrtk a krnyezeti tnyezkben rejl potencilis veszlyeket (pldul
alacsony krnyezeti hmrsklet), gondoskodnunk kell a beteg, feltrt kockzatookal
szembeni vdelmrl. Rszletesebb visglatra ad lehetsget e lps, mely sorn a tneteket
az eddiginl rszletesebben vizsglhatju. Keressk a rejtve maradt klsrelmi nyomokat,
vgezzk el a korbban feltrt krokok ltal indokolt vl kiegszt vizsglatokat (pldul
specilis EKG elvezetsek).
6.2 A KRITIKUS LLAPOT FELISMERST SEGT EGYB PARAMTEREK

SZLELSE, MONITOROZS
Az elbbiekben ismertetett tjkozd vizsglattal, az aktulisan fnnll pre-arreszt llapotok
rvid idn bell beazonosthatak. Amint az lthat volt, ezekben az esetekben a beteg
ltalnos s clzott monitorozsa javasolt.
Amennyiben pre-arreszt llapotot nem talltunk, a monitorozs jelentsgt az esetlegesen
ksbbiekben bekvetkez pre-arreszt korai felismersnek megteremtse szolgltatja. E
monitorozs sorn teht a korai figyelemfelkelt jelek megfigyelse, a mrhet paramterek
kvetse mindenkppen indokolt.
Az ltalnossgban javasolt, megfigyelend paramterek a tudati llapot, a lgzsszm, a
szvfrekvencia, a szisztols vrnyoms, s a testh, melyet ajnlott az radiurzis
monitorozsval kiegszteni.
A legelterjedtebb, kvetett paramtereket egyttesen rtkel pontrendszer a MEWS
(Modified Early Warning Score, 6.10. bra). 5, vagy annl tbb pont esetn a pre-arreszt
llapotra tekintettel szoros megfigyels (hospitlis krlmnyek kztt intenzv osztlyos
kezels) mindenkppen indokolt.
Pont 3 2 1 0 1 2 3
15%-al 30%-al 45%-al
BPsyst 45%-al 30%-al 15%-al
Norml emelke- emelke- emelke-
(Hgmm) cskkent cskkent cskkent
dett dett dett
Szvfrek-
vencia 40 41-50 51-100 101-110 111-129 130
(/min)
Lgzsszm
<9 9-14 15-20 21-29 30
(/min)
35,0-
Testh (C) <35 38,5
38,4
AVPU A V P U
6.10. bra: MEWS (Modified Early Warning Score). BPSYST a szisztols vrnyomst jelli.
139
6.3 PREARRESZT LLAPOTOK A 6H-A-T6 SMA
Az eddigi lpsek sorn, az ABCDE rtkels kapcsn csupn tneti kezelst,
beavatkozsokat vgeztnk annak rdekben, hogy a vitlis funkcikat a lehet leghosszabb
ideig fenntarthassuk. A tovbbiakban a tnetek htterben ll krokokat ismertetjk, oki
kezelskkel egytt.
Az Eurpai jralesztsi Trsasg (ERC) jralesztsi ajnlsa a keringsmeglls
lehetsges, potencilisan reverzibilis okait 4H-4T mnemotechnikai knnytssel taglalja, ahol
a 4H: HypoxiaHypovolaemiaHypo- s Hyperkalaemia/metabolikus okokHypothermia,
mg a 4T: Thrombosis (coronaria, pulmonalis)Tamponad (cardialis)ToxinokTenzis
PTX. Ezek gyakorlatilag azon pre-arreszt llapotok, melyek a kezels lehetsgtl vlnak
potencilisan reverzibilisekk, vagyis korai felismerskkel s az alkalmazott clzott
terpival a keringsmeglls megelzhet, illetve bekvetkezte esetn az jraleszts
sikeressge nvelhet.
A tovbbiakban a pre-arreszt llapotok trgyalsa sorn, egy rszletesebb felosztst
alkalmazva, a 6-HAT-6 smt kvetjk (6.11. bra).
6H A
Arrhythmya: bradycardia vagy T6
Hypovolemia Toxinok
Hypoxia Tampond (pericardialis)

tachycardia
Hypo- hyperkalemia/egyb ionok Tenzis pneumothorax
Hidrogn-ion (sav-bzis eltrsek) Thrombosis (coronaria - ACS)

Hhztarts (hypothermia s
Tdemblia
hyperthermia)
Hypoglycemia Trauma
6.11. bra: Periarreszt llapotok sszefoglalsa: a 6H-A-T6 sma.
6.3.1 HYPOVOLAEMIA
A slyos hypovolaemia a preload cskkentsn keresztl cskkenti a perctrfogat, gy a szv
pumpafunkcijt, ezltal arreszt llapotot eredmnyezhet. Jelents volumenveszts (3-4.
osztly vrveszts) esetn a folyamat pre-arreszt jellegre is tekintettel kell lenni.
ltalnossgban elmondhat, hogy a becslt volumenveszts kontrolllt vrveszts esetn
teljes mrtkben visszaptoland, mg nem kontrolllhat esetben csak mrtktart
folyadkbevitel javallt a permisszv hipotenzi elnyeinek, s a jelents volumenbevitel kros
kvetkezmnyeinek kikszblse cljbl.
Hypovolaemia nem csak folyadk (s vr vagy plazma) vesztse kvetkeztben llhat fenn
(abszolt hypovolaemia), de azokban az esetekben is, ahol a kerings megnvekedett
ssztrfogatt nem kpes kitlteni a rendelkezsre ll kering vrvolumen (relatv
hypovolaemia). A fontosabb okokat foglalja ssze a 12. bra.
140
Abszolt hypovolaemia okai Relatv hypovolaemia okai
Vrveszts: Anaphylaxia
Trauma Szepszis
Sebszeti beavatkozs Vasodilattor szerek
Szivrg aorta aneurizma Neuraxilis helyi rzstelents
Haematemesis (spinlis, epidurlis)
Plazmaveszts:
gs
Extravascularis folyadkveszts:
Hnys
Hasmens
Vertkezs (extrm mrtkben)
Ileus
Veszts a harmadik trbe (savs
hrtyk ltal hatrolt terek)
Fokozott renlis veszts
Dialzis, haemoperfzi
6.12. bra: A hypovolaemia okai
A betegvizsglat bersget ignyel, mivel a kering volumen 10%-os vesztse is szrevtlen

maradhat, mivel tneteket nem okoz. Mindenkppen gondoljunk hypovolaemira,
amennyiben a beteg vgtagjai hvsek, cyanotikusak, a kapillris jratelds (CRT)
megnylt, a vizeletrts mennyisge cskken (oliguria), a beteg hnalja szraz, a
szvfrekvencia emelkedett (de bradycardia sem szl ellene), a beteg szomjsgrl
panaszkodik. Ugyancsak ersti a gyant, ha a vrnyoms cskken, azonban a folyamat
kezdetn inkbb emelkedik, gy e tnet hinya flrevezet lehet. A beteg kezdetben feszlt,
ingerlt, melyet konfz tudati llapot, ksbb somnolentia vlt fel a folyamat elrehaladtval,
a vrveszts mennyisgnek emelkedsvel. A centrlis vnk teltsge cskkenhet.
Semmikpp ne vessk el hypovolaemia lehetsgt pusztn azrt, mert a nyitott vna
biztostsrl, esetleg voluemn bevitelrl mr gondoskodtunk!
Teendink kezdetben az autotranszfzis helyzet biztostsa (pldul Trendelenburg helyzet
kialaktsval), majd a perifris vna biztostsa (mely a volumenveszts elrehaladtval
eslytelenn vlik) mg akkor is, ha nem kontrolllhat vrveszts miatt jelents
volumenterpit nem terveznk. Mrlegeljk oxign adst, a msutt lert nem kvnt
kvetkezmnyek (pldul oxign szabadgykk kpzdsnek fokozdsa, lgzsdepresszv
hats krnikus lgti betegsgben) mrlegelsvel. Ugyancsak hozztartozik az inicilis
elltshoz a volumen-reszuszcitci (mint folyadkptls) megkezdse parenterlis ton. Ez
kezdetben krisztalloid oldat legyen, majd ezt kveten mrlegelhetjk kolloid oldatok, esetleg
volumen expanderek alkalmazst. Ezt megelzen azonban, mivel jelents volument
kpesek az intravazlis trbe mobilizlni, a vr alakos elemeinek, tovbb az endothel sejtek
zsugorodsnak megelzse cljbl az intersticilis teret mindenkppen fel kell tlteni
krisztalloid oldat segtsgvel. Centrlis vna punkcija legfeljebb a centrlis vns nyoms
monitorozsa cljbl indokolt, volumenbevitelre csak ritkn alkalmazzuk. A
hypovolaemiaval rszletesen a Slyos srlt elltsa fejezetben foglalkozunk.
141
6.3.2 HYPOXIA
A szveti oxigenizci cskkense knnyen belthat mdon, az oxidatv anyagcserhez
szksges felttelek hinyban a vitlis funkcik romlst, majd megsznst eredmnyezi.
A szveti hipoxit elsknt a beteg brnek sznvltozsa jelzi, mely a livid cyanzistl a
cseresznyepirosig (szn-monoxid mrgezsben) terjedhet. Emellett akut szveti hipoxira
utal, ha a beteg zavart, tachycard, lgzse szapora, zihl jelleg, vertkezik vagy
lgszomjrl, nehzlgzsrl szmol be. Pre-arreszt hipoxia egyik leggyakoribb oka a slyos
asztms roham, ekkor jellegzetes lgzsi eltrsek (megnylt exsprium, hallhat spols-
bgs) is tapasztalhatak. Az arreszt llapotok msik gyakori oka a fullads (aspirci), mely
esetn a hipoxival tlttt id fggvnyben vltozik a klinikai kimenetel: minl hosszabb
idt tlt a beteg a hipoxia pre-arreszt llapotban, annl nagyobb esllyel alakul ki
keringslells (arreszt) llapota. A hipoxia leggyakrabban az induklt arrhythmyak miatt
vezet keringsmegllshoz. Asthma bronchiale esetn a beteg ltal alkalmazott gygyszerek
(gy a bta adrenoceptor agonistk) is ritmuszavart okozhatnak, de az esetenknt bilateralisan
jelentkez pneumothorax is a keringsmeglls veszlyvel fenyeget.
Meg kell jegyezzk, hogy nem csupn a hypoxia, hanem a hyperoxia, vagyis a vr magas
oxign parcilis nyomsa is eredmnyezhet pre-arreszt llapotot. Amennyiben tl magas a
PaO2, a haemoglobin CO2 szlltsi kapacitsa cskken (Haldane vagy fordtott Bohr
effektus), gy kvetkezmnyes CO2 retenci alakul ki a szvetekben, vgl idegrendszeri
tnetekkel ksrten kialakul a CO2 kma. Ennek mrlegelse klnsen azokban az esetekben
fontos, amikor a beteget kiegszt oxignkezelsben, esetleg mestersges llegeztetsben
rszestjk.
ltalunk kontrolllt llegeztets esetn, helyes respircis belltsok mellett nagyban
cskken a hypoxia eslye, de a llegeztetsi szvdmnyek ismeretben, ekkor sem zrhatjuk
ki teljes mrtkben e pre-arreszt llapot fennllsnak lehetsgt.
6.3.3 HYPO- S HYPERKALAEMIA S EGYB IONOK PLAZMASZINTJNEK VLTOZSA

A hyperkalaemia az arreszt llapotok leggyakoribb metabolikus oka. A legfontosabb
intracellularis kation extracellularis koncentrcijnak emelkedse cskkenti s sejtmembrn
kt oldala kztt fennll elektrokmiai grdiens nagysgt, gy jelentsen befolysolja a
nyugalmi membrnpotencil s az akcis potencil kialakulst. Leggyakoribb, s kumulltan
is hat okai kztt szerepel a veseelgtelensg, egyes gygyszerek (gy az ACE inhibitor,
ATII receptor antagonistk, klium megtart diuretikumok, NSAID, b-blokkol), az
intracellulris trbl val veszts (rhabdomyolysis, tumorlysis, hamolysis), emellett a
metabolikus acidzis, endokrin krfolyamatok (M. Addison), valamint ditahiba (klnsen
krnikus veseelgtelensg esetn).
A plazmakoncentrci ersen pH fgg: alkalzisban a sejtbeli felhalmozds kvetkeztben
a szrum koncentrci cskken, acidzisban a Na+-H+ antiporter (Error! Reference source
not found.) intenzitsa cskken, gy a Na+-K+-ATPz kevesebb kliumot mozgat
intracellulris trbe, ezrt a plazmakoncentrci emelkedik.
A fenti esetekben gondolnunk kell hyperkalaemia lehetsgre, melyrl 5,5 mmol/l
plazmakoncentrci felett beszlnk. A klinikai kp alapjn fokozatokat klnbztethetnk
meg:
1. Enyhe hyperkalaemia: 5,5 mmol/l [K+]SE 5,9 mmol/l
2. Mrskelt hyperkalaemia: 6,0 mmol/l [K+]SE 6,4 mmol/l
3. Slyos hyperkalaemia, letet veszlyeztet EKG eltrsek nlkl: 6,5 mmol/l [K+]SE
4. Slyos hyperkalaemia, letet veszlyeztet EKG eltrsek mellett: 6,5 mmol/l [K+]SE
142
A hyperkalaemia leggyakoribb tnetei a paraesthaesia, a gyenglt nreflexek, flaccid
(petyhdt), gyakran progressiv izombnuls. A leggyakoribb EKG eltrsek az I AV-block,
lapos, vagy nem is szlelhet P hullm, a magas, cscsos T hullmok, ST depressio, S s T
hullm sszefolysa, szles QRS komplexumok, VT, bradycardia (6.13. bra).
seK (mEq/dl) Tnet

5,5-6,5 Prominens T hullmok:
magas
keskeny
szimmetrikus
leginkbb a mellkasi elvezetsekben
6,5-8 Cskken p amplitudo
Megnylt PR
Prominens T hullmok
QRS kiszleseds
Dysrythmia
AV-block
Intraventricularis block
Bradycardia
Kamrai ectopia
>8 VT
VF
Asystolia
6.13. bra: A hyperkalaemia ltal okozott koncentrcifgg EKG eltrsek
A klium extracellulris trbl val eltvoltsa nmagban legfeljebb mrskelt

hyperkalaemia esetn elgsges. A 15-30 g calcium-resonium vagy 15-30 g natrium-
polystyrensulfonat (Kayexalate) 50-100 ml 20 %-os sorbitol oldatban per os vagy retentios
bentsben trtn alkalmasnak hatsa 1-3 ra alatt kezddik, hatsmaximumt 6 ra
elteltvel ri el. Emiatt sem alkalmas pre-arreszt llapotban egyedli terpiaknt. A srgssgi
elltsban mrskelt s slyos hyperkalaemia esetn az intracellularis klium shifttel
prblkozunk, mely slyos esetben tovbbi kezelsi mdokkal egsztend ki. Hatskezdete
15-30 perc, a hatsmaximum 30-60 perc alatt rhet el. A beavatkozs sorn minden 10 NE
gyors hats insulin mell 25 g glucosum-ot adunk intravnsan, gy az insulin
hipoglikmizl hatst kivdjk, ugyanakkor az extracellulris kliumot intracellulris
helyzetbe juttathatjuk (14. bra). A klium shift elrsnek msik mdja a bta adrenoceptor
agonista Salbutamol (5 mg dzisban trtn) nebulisatoron keresztli adagolsa, melynek
dzisa szksges esetben emelhet (10-20 mg). Hatsra a cAMP koncentrci emelkedik,
mely a Na+-K+-ATP-z aktivlsval intracellulris klium felhalmozst eredmnyez.
Metabolikus acidzisban 50 mmol natrium-bicarbonate intravnsan, 5 perc alatt trtn
beadsval szintn klium sejtbe trtn bejuttatsa rhet el, mely hats nmagban kevsb
kifejezett, azonban salbutamol s glucose-insulin hatst ersteni kpes. Slyos esetben,
intzeti keretek kztt haemodialysis is megfontoland. Amennyiben ritmuszavar is
szlelhet, cardioprotectiv (vagyis nem klium koncentrcit cskkent) clzattal 10 ml 10%-
os calcium-chloride alkalmazand intravnsan, 2-5 perc alatt trtn beadssal.
143
6.14. bra: A hyperkalaemia kezelsi lehetsgei
3,5 mmol/l plazmakoncentrci alatt hypokalaemirl, 2,5 mmol/l alatt slyos

hypokalaemirl beszlnk. Ennek leggyakoribb okai a gastrointestinalis veszts (diarrhoea),
egyes gygyszerhats (gy a diureticum, laxativum, steroid), a renalis veszts (tubularis
betegsgek, diabetes insipidus, dialysis) tovbb egyes endocrin krllapotok (M. Cushing,
hyperaldosteronismus), az elbbiek alapjn a metabolikus alkalosis. Ugyancsak
hypokalaemiat eredmnyez a magnzium deplci (a kt ion eltrseit gyakran prhuzamosan
szleljk), a tpllkozsi zavar s a hyperkalaemia rosszul titrlt kezelse, mint iatrognia.
Minden, szvritmuszavartl szenved beteg esetben gondolni kell a hypokalaemia
lehetsgre, akrcsak szvmeglls esetn. Haemodializlt betegekben (fleg a kezels
vgn, valamint peritonealis dialziskor (a kezels teljes idtartamban) gyakrabban
jelentkezik. A szrum kliumkoncentrci cskkensekor leginkbb az idegrendszeri s
izomelemek rintettek. Panaszknt a fradtsg, gyengesg, a lbikragrcs s a szkrekeds
lehet jellemz. Slyos esetben ezekhez aszcendl paralysis, lgzsi neheztettsg s
rhabdomyolysis trsulhat. Jellemznek tartott EKG eltrsek az U hullmok megjelense, T
hullm ellapulsa vagy eltnse, ST szakasz vltozsok, tovbb arrhythmya megjelense,
klnsen digitalisalt beteg esetn. A szvmeglls valamennyi inicilis arreszt ritmus
kvetkeztben (EMD, pnVT, VF, ASY) bellhat.
A terpia sorn ltalban megfontolt, lass visszaptls javasolt, de srgssgi krnyezetben
az intravns terpia preferlt, mely sorn a maximlis mennyisg (s sebessg): 20 mmol/h
lehet, fenyeget keringsmegllsban frakcionltan, folyamatos EKG monitorozs mellett
alkalmazand (2 mmol/min 10 percen keresztl, majd 10 mmol 5-10 perc alatt). Ahogy
korbban mr emltettk, gyakran trsul hypomagnesaemiaval, gy annak korrekcija is
szksges lehet.
144
Pre-arreszt llapotot eredmnyez a kalcium s a magnzium plazmaszintjnek vltozsa is,
melyek felvetse szintn feladatunk. Az egyes ioneltrsek jellemz okait, a tneteket s a
kezels fbb pontjait foglalja ssze a 6.15. bra.
EKG
Eltrs Okok Tnetek Kezels
elvltozsok
Hyper- Hyperpara- Zavartsg Megrvidlt Parenteralis
calcaemia thyreosis Gyengesg QT tvolsg folyadkbevitel
[Ca++]>2,6 Neoplasia Hasi fjdalom Kiszlesedett Furosemid (1
mmol/l Sarcoidosis Hypotensio QRS mg/ttkg)
Gygyszerhats Ritmuszavar Lapos T hull- Hydrocortison
Kerings- mok (200-300 mg )
lells AV-block Pamidronsav
Szvmeglls (30-90 mg)
Kivlt ok
kezelse
Hypo- Krnikus vese- Paraesthaesia Megnylt QT Kalcium-klorid
calcaemmi elgtelensg Tetania tvolsg 10 % (10-40 ml)
a Pancreatitis Convulsio negatv T hull- Magnaesium
[Ca++]<2,1 Kalcium AV-block mok sulphate 50 % (4-8
mmol/l csatorna blokkol Kerings- Ingerlet-veze- mmol szksg
tlhats lells tsi block esetn)
Toxikus shock Szvmeglls
szindrma
Rhabdomyolysi
s
Tumor sztess
Hypermag Veseelgtelen- Zavartsg Megnylt PR Amennyiben
-nesaemia sg Gyengesg s QT [Mg++]>1,7
[Mg++]>1,1 Iatrognia Lgzs- Cscsos T mmol/l
mmol/l depressio hullmok Kalcium-klorid
AV-block AV-block 10% (5-10 ml,
Keringslells Szvmeglls sz.e. ism.)
Lgzstmogat
s sz.e.
Forszrozott di-
uresis (0,9 % NaCl
+ 1 mg/ttg
Furosemid)
Haemodialysis
Hypomag- GI veszts Tremor Megnylt PR Slyos, tnetek
nesaemia Polyuria Ataxia s QT okoz esetben:
[Mg++]<0,6 hezs, Nystagmus ST depressio 15 perc alatt 2
mmol/l malnutritio Convulsio T inversio g 50% MgSO4 (4
Alkoholizmus TdP Lapos P hull- ml=8 mmol)
Malabsorptio Egyb mok TdP esetben:
ritmuszavar Kiszlesedett 1-2 perc alatt 2
Keringslells QRS g 50% MgSO4
TdP VT Convulsio esetn:
10 perc alatt 2
g 50% MgSO4
15. bra: A hyper- s hypocalcaemia valamint a hyper- s hypomagnesaemia jellemz okai,
tnetei s a kezels fbb elemei
145
6.3.4 HIDROGN-ION ELTRSEK - ACIDZIS S ALKALZIS
A szervezet sav-bzis egyenslynak fenntartsa a homeosztzis egyik fontos elemnek, a pH
szablyozsnak zloga. Az isohydria (a hidrogn-ion lland koncentrcijnak) fenntarsa
elengedhetetlen tbbek kztt a szervezet funkciit biztost fehrjk trbeli szerkezetnek,
s mkdsnek fenntartshoz. A metabolikus s respiratrikus alkalzis srgssgi
terpija ltalban a kivlt ok kezelsre, folyadk- s kliumptlsra korltozdik. A pre-
arreszt llapotot eredmnyez slyos s igazolt acidzis, kielgt lgzssel rendelkez beteg
esetn NaHCO3 adsval korriglhat (szksges mennyisgnek kiszmtsa: NaHCO3
mmol=-BEx0,3xttkg, mely 8,4%-os oldat esetn megegyezik az oldat milliliterben mrt
trfogatignyvel, mivel az 1 mlos koncentrcinak felel meg), melyet minden esetben a
szmtott szksglet felnek beadsval kezdnk, majd ismt kontrollljuk a paramtert.
Kussmaul lgzs szlelse, szvritmuszavarok fellpse, veseelgtelensg, hasmens esetn
gondoljunk metabolikus acidzis lehetsgre. Felletess vl lgzs, convulsio, krnikus
diuretikus kezels esetn metabolikus alkalzis lehetsge merl fel. A respircis eltrseket
a tjkozd betegvizsglat B lpsben azonosthatjuk be.
6.3.5 HHZTARTS ZAVARAI: HYPOTHERMIA S HYPERTHERMIA

Hypothermirl abban az esetben beszlnk, ha a testhmrsklet 35 C al cskken. A
mrhet maghmrsklet alapjn megklnbztetnk enyhe (32 C < T < 35 C), mrskelt
(28 C < T <32 C) s slyos (T < 28 C) hypothermit. Az szlelt klinikai kp alapjn
trtn osztlyozs, a Svjci klasszifikci alkalmazsa javasolt.
Eszerint:
I. stdium: tiszta tudat, a beteg fzik
II. stdium: zavart tudat, fzs nlkl
III. stdium: eszmletlensg
IV. stdium: lgzslells
V. stdium: hall (irreverzibilis hypothermia)
A szervezet maghmrskletnek minden 1 C mrtk cskkense, mintegy 6%-al cskkenti
az oxignignyt (28 C alatt az oxignigny gy a fiziolgis szksglet 50 %-ra, mg 22 C
alatt 75 %-ra esik vissza). Emiatt a hypoxival szembeni tolerancia megn, mely elnykkel
is jr (ld. terpis hypothermia), azonban az arreszt lehetsge megn, gy a szlssges
hypotherm llapot korrekcit ignyel.
Mrskelt vi ghajlat orszgokban gyakran rejtve marad, gy csak akkor szlelhet, ha
gondolnak r. A krnyezeti hmrsklet nem annyira alacsony, hogy felmerlne az elltban,
hogy a kpenyhmrskletet kritikus rtkre cskkenthetn. Megfontoland ugyanakkor,
hogy mg norml termoregulcij betegek esetn is elfordulhat, gy klnsen hideg, szeles
idben, a krnyezeti hmrsklet cskkense miatt, de hideg vzben trtn elmerls esetn
is. gyakori az ids beteg otthoni kihlse az immobilizci s az elgtelen fts miatt. A
termoregulci krosodik ugyanis immobilisatio esetn, az letkorral sszefggen ids vagy
fiatal (klnsen a csecsemkorban) egynekben, emellett drog- vagy alkoholhats
kvetkeztben, klnsen eszmletlen beteg esetn.
A testhmrsklet mrse a pontos diagnzis rdekben mindenkpp alacsonyabb hmrsklet
mrsre is alkalmas hmrvel trtnjen (maghmr). Az oesophagus als harmadnak
hmrsklete jl kzelt a szvizomzat hmrsklethez, mely pathofiziolgiai s
pharmakolgiai szempontbl jelents paramter. A thermistor technikj hmrvel
meghatrozott (epi)tympanicus hmrsklet j kzeltssel szolgl, ugyanakkor az
oesophagealisnl alacsonyabb rtket mutathat, ha a krnyezeti hmrsklet nagyon alacsony
(az ltala mrt hmrsklet ugyanis jobban fgg a krnyezeti rtktl), ha a mrszonda nem
kellen izollt vagy a kls halljrat elzrdott. Keringslells esetn, a carotis-ramls
cskkense, megsznse miatt ugyancsak helytelen rtket mrnk, gy zajl jraleszts
146
kzben nem megbzhat az alkalmazsa. Ne felejtsk el, hogy a tympanicus hmrsklet
magasabb helyi gyulladsos folyamatok esetn is. A hztartsokban (s a srgssgi
elltsban is a testh rutin meghatrozshoz) ltalban elrhet tympanicus, infravrs
technikj (fl) hmrk nem alkalmasak az alacsonyabb hmrsklet mrsre s nem
izolltak kellkpp, gy hypothermia diagnosztikjban egyltaln nem hasznlhatak.
Klinikai krlmnyek kztt csak a sensoros technikj (thermistor) hmr alkalmazsa
fogadhat el oesophagealis, hlyag, rectum vagy tympanicus szondapozicival.
Pre-arreszt hipotermia szlelsekor a teendk sorban elsknt az tzott, hvs ruhzatot
tvoltsuk el (levgva s nem levetkztetve). A tovbbi hveszts megakadlyozsa cljbl
alkalmazzunk izolcis flit (fmszn oldal a beteg fel, aranysrga felszn a krnyezet fel
mutasson), termszetesen a beteg szrazra trlst kveten, amennyiben az szksges. Az
eszmletn lv beteg mozoghat, az izommunka segtsgvel ugyanis gyorsabban melegszik
vissza, mint amennyi id alatt lehlt, azonban ne felejtsk el, hogy ez jabb lehlshez is
vezethet. Eszmletlen beteg esetn alacsonyabb a fibrillcis kszb, gy a VT s pnVT
kivdse cljbl laposan fektetve immobilizlandak. A kell oxigenizci biztostsa
rdekben eszmletlen beteg esetben a lgt biztostsa s fenntartsa, tovbb szksg
esetn a mestersges llegeztets is indokolt. A beteg testhmrsklett (magh) s a
szvizomzat elektromos tevkenysgt (EKG) folyamatosan monitorozzuk. Amint lehetsges,
a helysznrl trtn gyors transport indokolt, vagyis a hossz betegvizsglat s elltst
mellzse javasolt. Melegts (klnsen aktv) esetn nagy mennyisg folyadkbevitel
szksges, gy a nyitott vnrl mindenkppen gondoskodjunk.
A passzv melegts kzepes hypothermia esetn, olyan megtartott eszmlet betegeknl
alkalmazhat, akik hidegrzsi (didergsi) reakcira kpesek. Fizikai melegtsi lehetsget
jelent a teljes test izolcis flival, esetleg pokrccal trtn betakarsa. Kmiai htermel
eszkzk (melegt prna) alkalmazsa a tovbbi kihlst elzheti meg enyhe s kzpslyos
esetekben.
Aktv melegts prehospitlis krlmnyek kztt alig hatsosak (40C-os infzis oldal
28C-os maghmrsklet, 70 kg-os beteg hmrsklett csak 0,3C-al emeli literenknt), gy
a betegek passzv melegts mellett, a legkzelebbi krhzba kell szlltani (szlltsi
priorits).
Az aktv kls melegts trtnhet meleg lgfvssal, melegtett infzis oldattal (42C-ig).
Aktv bels melegts meleg prstott gzzal trtn llegeztets, melegtett folyadkkal
(40C) trtn gastricus, peritonealis, pleuralis, hlyag, lavage-al rhet el. Az extracorporalis
melegts, amennyiben elrhet, keringsmeglls esetn elsknt vlasztand.
A hyperthermia okai kztt endogn s exogn okokat azonosthatunk be. Az endogn,
secunder, thermoregulcis zavar ltal kivltott hyperthermia ritkbb. A malignus
hyperthermia (MH) a vzizomzat kalciumanyagcsere-zavara, melyet izomkontraktra s letet
veszlyeztet hypermetabolikus krzis ksr. Genetikailag predisponlt betegek esetben
gyakran halogngz inhalatio (altats) s depolarizl izomrelaxans kezels utn alakul ki. A
malignus hyperthermi-szer hyperthermia leginkbb amphetamin s ecstasy (3,4-metiln-
dioxi-metamphetamin MDMA) fogyasztst kveten alakul ki. A primer, exogn
hyperthermia krnyezeti tnyezk ltal kivltott, ekkor a magas krnyezeti hmrsklet
sugrz energija gyorsabban nyeldik el a testben, mint attl a szervezet a termoregulcis
szablyozson keresztl meg kpes szabadulni.
Fokozatai az etiolgitl fggetlenl:
H-stressz, mely lehet loklis h-stressz, vagyis napszrs, mely steril meningitisnek
felel meg. Egyik formja a hsg-collapsus, mely a perifris rtgulat miatt
bekvetkez collapsusrl kapta nevt
H-kimerls
H-stroke (hguta)
147
A h-stressz s a h-kimerls (6.16. bra) nem tekinthet pre-arreszt llapotoknak, gy
rszletesen csak a h-stroke-al foglalkozunk.
Hrtalom Tnetek Kezels

H-stressz Normlis vagy mrskelten Nyugalomba helyezs
emelkedett testh A duzzadt vgtag mege-
Oedema: boka s lbszrda- melse
gads Hts
Collapsus: Vasodilatatio Per os folyadk- s sptls
Hsg-grcs: ntriumvesz-
ts miatt
Hkimerls Prolonglt hrtalom (rk, A fentieken tl
napok) kvetkeztben szisztms i.v. folyadkptls s
vlaszreakcik: Fejfjs, szdls, jggel trtn hts
hnyinger, hnys, tachycardia, megfontoland
hypotensio, vertkezs, izom-
fjdalom, gyengesg, grcsk
37 C<T<40 C
Haemoconcentratio
Hypo- vagy hypernatraemia
Hgutig progredilhat
6.16. bra: A h-stressz s a hkimerls tnetei s kezelse
A h-stroke esetn a testh 40,6 C feletti, minden esetben eszmlet- s tudatzavarral jr.
Mortalitsa rendkvl magas (10-50%), gy joggal trgyaljuk a pre-arreszt llapotok kztt.
Etiolgiai szempontbl kt formja klnthet el. A klasszikus h-stroke (CHS) magas
krnyezeti hmrsklet mellett fejldik ki (exogn ok), leginkbb ids betegeken.
Amennyiben a beteg 60 v feletti letkor, a meglv endogn okok kvetkeztben a
keringsmeglls fokozott kockzatval kell szmolnunk. A msik forma az exercionalis h-
stroke (EHS), mely magas kls hmrskletben vagy pratartalom mellett vgzett fokozott
fizikai ignybevtel kvetkezmnye, gy dnten egszsges fiatalokon alakul ki.
A h-stroke predisponl tnyezi kz tartozik az letkor (dnten a fennll betegsgek,
gygyszerhats, cskkent thermoregulatio s szocilis okok kvetkeztben), a cskkent
alkalmazkodkpessg, dehidrci, elhzs, cardiovascularis krkpek, egyes brbetegsgek
(psoriasis, ekcema, scleroderma, gs, CF), a hyperthyreosis. Egyes gygyszerek s drogok is
nvelik a kockzatt, gy az alkohol, anti-cholinerg szerek, diamorohine, cocaine,
amphetamine, phenothiazidok, sympathomimeticumok, kalcium csatorna- s bta-receptor-
blokkolk.
A mrhet magas maghmrsklet mellett, a jellemz tnetek kz tartozik a meleg, szraz
br (az esetek csupn 50 %-a jr vertkezssel, klnsen EHS esetn). Korai tnetknt az
extrm mrtk fradtsgot, a fejfjst, az julst, arckipirulst (flush), hnyst, hasmenst
emlthetjk. A szeptikus shock-hoz hasonl tnetek - gy, mint arrhythmia, hypotensio,
lgzsi elgtelensg (incl. ARDS), kzponti idegrendszeri tnetek (grcsrohamok, kma),
mj- s veseelgtelensg, coagulopathia, rhabdomyolysis - ksbb jelentkeznek.
A drogabzustl s drog megvonstl, a szerotonin-szindrmtl, a malignus neurolepticus
szindrmtl, a szepszistl, kzponti idegrendszeri fertzsektl, thyreotoxicus krzistl s a
phaeochromocytomtl el kell klnteni, de krdses esetben mindenkpp pre-arreszt
helyzetet felttelezznk!
148
A beteg kezelse sorn a mr megismert ABCDE beavatkozsai mellett a test htse
szksges, melyet mr a prehospitalis szakaszban el kell kezdeni. 39 C elrsig a beteg
gyors htse szksges monitorozs s parenteralis folyadkbevitel mellett. Mrt vagy
felttelezett elektrolitzavar esetn annak korrekcija szksges. A hts sorn elsknt az
egyszer htsi eljrsok alkalmazsra nylik lehetsg, gy a hideg folyadkkal trtn
itats, a vetkztetett beteg legyezse, hideg vzzel trtn fjsa, jeges zacskk axillris,
lgyk, nyaki rgikra helyezse. Eszmletn lv, kooperl beteg hideg vzbe fektetse
megfontoland, de slyos llapot betegek esetn kerlend. A ksbbiekben httt oldat
intravns bevitele, hideg oldattal trtn lavage, extracorporalis hts megfontoland.
Malignus hyperthermiaban Dantrolen, grcs esetn Diazepam alkalmazhat.
6.3.6 HYPOGLICAEMIA
A szvetek funkciihoz szksges energit biztost oxidatv lebont folyamatokhoz az
oxign mellett oxidlhat tpanyag is szksges, melybl lebontsi vgtermk (CO2) s vz
mellett energia (vagyis adenozin-trifoszft ATP) kpzdhet. A legtbb ATP glkz
katabolizmusakor kpzdik, gy ez tekinthet a szveti anyagcsere legfontosabb
szubsztrtjnak. Egyes szervek (gy az agy is, melynek percenknt kb. 77 mg a glkz-
szksglete) csak a szlcukor lebontsbl kpes energiaignyt fedezni. ppen ezrt is kell
a vr glkz szintjnek tarts cskkenst pre-arreszt llapotnak tekintennk. A
hypoglikaemia tnetegyttest a Whipple trisszal (Allen Oldfather Whipple, 1881-1963)
szoktuk jellemezni (elsknt az insulinoma tnetegytteseknt rta le), vagyis az alacsony
vrcukorszint (<3,5 mmol/l) mellett jelentkez, glkz hatsra azonnal javul tnetekkel
tallkozunk, melyeket adrenerg, cholinerg s neuroglikopenias tnetcsoportokra osztunk. A
vegetatv idegrendszer aktivcijnak tnetei dnten az adrenerg rendszerhez kthetek, gy
ezek a palpitatiorzs, remegs, szorongs. msfell a kolinerg transzmisszin keresztl
valsulnak meg, mint az izzads, hsgrzet, nausea s a paresztzik. A neuroglikopenias
tnetek a kzponti idegrendszer glkzhiny miatti cskkent anyagcserjnek
kvetkezmnyei, melyek lehetnek organikusak (akadoz, dadog beszd, bizonytalan jrs,
kros reflexek megjelense) s mentlis tnetek (leggyakrabban somnolencitl a kmig
slyosbod eszmletzavar, ksleltetett reakcivlasz, inadekvt viselkeds, zavart
tudatllapot, s epileptiform grcsk megjelense). Flrevezet, hogy egyes betegek vigilitsa
nem cskken, hanem pp ellenkezleg: kezdetben agitltak, agresszven viselkednek. A
hypoglikaemia diagnzist cukorbetegekben 3,9 mmol/l, mg egszsges egynek esetben
3,0 mmol/l vrcukorszint alatt llaptjuk meg. A diagnzishoz elengedhetetlen vrcukorszint
meghatrozsra akkor, amikor gondolunk a hypoglicaemiara, de legksbb a tjkozd
vizsglat D lpsnl kerljn sor! A krok pontos ismerete s feltrsa nlkl korrigljuk a
paramtert. Ennek sorn vegyk figyelembe, hogy perifris vnba legfeljebb 20%
tmnysg oldat adhat. A korrekcit titrlva vgezzk, a normoglikaemia elrsig.
Meg kell emlteni, hogy a cukoranyagcsere msik eltrse, a hyperglicaemia is pre-arreszt
llapot forrsa lehet, klnsen az azt ksr metabolikus acidzis kvetkeztben.
6.3.7 PERIKARDIALIS TAMPOND

A pericardiaum parietalis s viscerlis lemezei kztt tallhat folyadk megszaporodsa
kvetkeztben a szvburok rfeszl a miokardiumra, gy jelents kls nyomst kifejtve
gtolja teldst, ezltal a pumpafunkcijt. Szvmttek utn is kialakulhat, de fertzsek
(pericarditis), generalizlt vizenykpzdssel jr krfolyamatok (uraemia,
veseelgtelensg) esetn, malignus krfolyamatokban, de mellkasi trauma, pleurlis
folyadkgylem mellett is kialakulhat. Jellemz tnete a perctrfogat cskkense mellett az
EKG grbn szlelhet low voltage (alacsony amplitd), tachycardia, tg nyaki vnk (mely
azonban hipotnia esetn hinyozhat) s az alternl pulzushullm (vltoz pulzushullm
149
morfolgia). Slyos esetekben shockot eredmnyezhet. A diagnzist echocardiogrfia
megknnyti. A tnetek s panaszok szlelse esetn gondolni kell r. Akut esetben perkutan
(lehetsg szerint echokardiogrfia ltal vezrelt) pericardiocentzis javasolt. Amennyiben
echocardiografia nem rhet el, a punkcis tt elektrdaknt hasznlva, EKG vezrelt
punkci is vgezhet
Amennyiben pericardiocentzis nem vgezhet, vagy sikertelen, sebszeti pericardialis
fenestratio elvgeztetse javasolt. Ennek elvgezhetsgig a keringst minden lehetsges
mdon biztostani kell az alacsony vertrfogat mellett, mely kizrlag magas
szvfrekvencival rhet el, gy bradycardizl s hypotenzit eredmnyez gygyszerek
alkalmazsa kerlend.
A tbbi, itt nem taglalt krokkal (toxinok, tenzis pneumothorax, coronaria-thrombosis,
tdemblia s a trauma) ms fejezetekben mr foglalkoztunk, illetve foglalkozunk
rszletesen.
6.4 A PRE-ARRESZT ARRHYTHMYAK

A keringsmegllshoz vezet ritmuszavarok (6H-A-T6 sma A betje) olyam arrhythmykat
foglalnak magukba, melyek a perctrfogat cskkensn (hipodinm) vagy annak patolgis
emelkedsn (hiperdinm) keresztl rontjk a szv pumpafunkcijnak hatkonysgt, gy
tarts fennllsuk esetn, a srgssgi ellt hatkony kzbelpse nlkl
keringsmegllshoz vezetnek.
Mindkt esetben az ABCDE szerinti aspecifikus beavatkozsokkal kezdjk az elltst, mely
sorn szksg szerint oxignterpiban rszestjk a beteget, tjrhat vnt biztostunk a
ksbbi gygyszeres kezels kivitelezst elsegtenden, a monitorizls megkezdst
kveten pedig sztenderd 12 elvezetses EKG-t ksztnk a betegrl. Ugyancsak aspecifikus
tnykeds a httrben meghzd okok, gy a potencilis elektrolitzavarok szmbavtele s
korrekcija.
Ez kveti az instabilits megtlse, melynek jelei (a 4S) a zajl shockfolyamat, a syncope
vagy collapsus, a szvelgtelensg tnetei s a stenocardia, mint a szvizom-ischaemia jele.
A hipo- s hiperdinm aritmik algoritmusa itt kettvlik, gy ezt a logikt kvetve
ismertetjk ezeket a tovbbiakban.
6.4.1 HIPODINM RITMUSZAVAROK A BRADYCARDIA ALGORITMUS

Miutn az ABCDE tjkozd vizsglat sorn felismertk a bradycard szvmkdst, ahogy
azt az elzekben emltettk, a stabilits megtlse kvetkezik. Amennyiben a beteg
hemodinamikailag stabil, a bradycardia legjellemzbb kvetkezmnynek, az aszisztlinak a
kockzatt kell megtlnnk. Ezek alapjn amennyiben az azonostott krok Mobitz tpus II
vagy magasfok (mikoris egymst kveten tbb supraventricularis akci levezetdse marad
el) AV-block, III AV-block kamrai ptritmusra utal, szles kamrai komplexussal, tovbb
asystols peridusok szlelsekor, klnsen 3 msodpercet meghalad kamrai pauzakor
magas aszisztlia kockzatot feltteleznk. Amennyiben ez nem ll fenn, megfigyeljk a
beteget.
Instabil s magas aszisztlia kockzat esetn elsknt Atropin-t (500 mg i.v.) alkalmazunk.
Amennyiben ez nem hatsos, folytathatjuk adst a fenti dzisban, frakcionltan 3 mg
sszdzisig. Ez a farmakolgiai kezels mindssze thidal megolds a transzkutn vagy
kavitlis pacemaker terpia elrhetsgig. Atropin alternatvjaknt Isoprenalin (0,5mg/min),
Adrenalin (0,2-1 mg/min), valamint tovbbi alternatv lehetsgek llnak rendelkezsre (6.17.
bra).
150
6.17. bra: A pre-arreszt bradycardia algoritmusa ERC, 2010
151
6.4.2 HIPERDINM RITMUSZAVAROK A TACHYCARDIA ALGORITMUS
A bradycardia algoritmushoz hasonlas, az inicilis lpsek utn az instabilits megtlsre
kerl sor. Instabil tachycardia definitv elltst a kardioverzi jelenti. Ez lehet elektromos,
amikor legfeljebb 3 alkalommal, szinkronizlt DC shock (szles kamrai komplexumok vagy
pitvarfibrillatio esetn 120-150 J, pitvari flattern s supraventricularis tachycardia esetn 70-
120 J bifzisos energival) leadsra kerl sor mly altatott betegen. Sikertelensg esetn
gygyszeres cardioverzis ksrlet (300 mg Amiodarone i.v. 10-20 perc alatt), majd ennek
sikertelensgekor ismtelt (most mr gygyszeresen elksztett, vagyis hibrid) elektromos
kardioverzis ksrletre kerl sor. Az Amiodaron kezels a 24 rig htralv idben tovbbi
900 mg Amiodarone adand.
Stabil llapot beteg esetben a kamrai komplexumok szlessgt rtkeljk. 120 ms-ot
meghalad, szles komplexumok esetn, irregulris ritmust fenntart pitvarfibrillci
intraventricularis vezetsi zavarral, vagy polimorf kamrai tachycardia (pldul TdP - Torsades
de Pointes) llhat fenn. Regulris tevkenysggel a kamrai tachycardia esetn tallkozunk,
esetleg korbban mr azonostott, aberrnsan levezetd supraventricularis paroxismus jrhat.
Elbbi esetben Amiodarone, utbbiban Adenosin az elsknt vlasztand terpia.
Keskeny (<120 ms) kamrai komplexumot szlelve, ugyancsak a regularits megtlse az els
teend. Reguls ritmus esetn, supraventricularis eredetet valsznstve, EKG monitorozs
mellett elsknt vagus (leginkbb a Valsava) manvert alkalmazzunk, majd sikertelensge
esetn Adenosine-t vlasztunk elsknt. Ennek hatstalansga pitvari flatternra utal, mely
esetben magasabb szint segtsg ignybevtele szksges, gy a srgssgi elltsban
mindssze frekvenciakontrollra trekedhetnk. Irregulris, keskeny kamrai komplexum
ritmust tarthat fenn a pitvarfibrillci. Bizonytalan kezd idpont, valamint krnikus esetben
frekvenciakontrollra trekedve, indokolt esetben cskkenthetjk a kamrai frekvencit.
Amennyiben idtartama a 48 rt meghaladja, gondoskodjunk az antikoagulcirl, a
cardioversio mielbbi kivitelezhetsgnek megteremtse cljbl.
A differencildiagnosztikt s a terpis lpseket foglalja ssze a 6.18. bra.
152
6.18. bra: A pre-arreszt tachycardia elltsi algoritmusa ERC, 2010
6.5. A HIRTELEN SZVHALL (RADNAI BALZS DR)
Hirtelen szvhallnak (SCD - Sudden Cardiac Death) neveznk minden vratlan szveredet
hallt, mely az els tnetek fellpse kzben, vagy az azt kvet 1 rn bell kvetkezik be.
Leggyakoribb oka az akut miokardilis infarktus 3. tpusa, mely definci szerint hirtelen
szvhall szvmegllssal, gyakran a myocardilis ischaemia jeleivel, illetve a kvetkez
eltrsekkel kisrve: j ST elevci vagy j balszr blokk (LBBB), s/vagy friss thrombus
kpe a coronarographin s/vagy boncolsi anyagban, DE a hall elbb bekvetkezett,
minthogy vrmintt lehetett volna szerezni, vagy mieltt szlelhet lett volna a biomarkerek
eltrse. Hirtelen szvhall szempontjbl a legkockzatosabb idszak a tli hnapok htf
reggele.
A hirtelen szvhall, mint valamennyi oxyolgiai krkp, folyamat jelleg. Klnbz,
egymst kvet szakaszai a prodroma, melyben mellkasi fjdalom, palpitatiorzs, dyspnoe s
fradkonysg jelentkezhet, majd a hirtelen llapotromlssal jellemezhet terminlis szakasz
kvetkezik. Ekkor az arrhythmik kialakulsa, a hypotensio, tovbb az ersd mellkasi
fjdalom, a slyosbod nehzlgzs s a feledkenysg lehet jellemz tnet. A folyamatot a
szvmeglls szakasza zrja, melyet a vratlan collapsus (syncope), az eszmletveszts s a
keringsi elgtelensg jellemez. A krokot gyakran csak a krbonctani vizsglat kpes
igazolni, az gyakran a klinikus eltt rejtve marad.
153
6.6. A KERINGSMEGLLS (CARDIAC ARREST) DEFINCIJA S A PROBLMA
MEGHATROZSA (KCSE TAMS)
A hirtelen hall alatt a legalbb egy rval megelzen mg tnetmentes, vagy stabil llapot
betegek, nem trauma okozta keringsmegllst rtjk. A hirtelen-vratlan keringsmeglls
vilgszerte jelents klinikai s npegszsggyi problma. Az USA-ban vente mintegy
225.000 esetben trtnik hirtelen-vratlan keringsmeglls, mg Eurpban ez a szm kzel
400.000 szemlyt jelent, gy a hirtelen hall Eurpban a 75 v alatti lakossg hallozsnak
kzel 50 %-rt felels.
Mivel a meghalt betegek mintegy 75%-ban jelents koszorr szklet mutathat ki, ezrt is
hasznljk gyakran a hirtelen szvhall (Sudden Cardiac Arrest) szinonimt is.
A Tllsi esly lnc a hirtelen, vratlan keringsmeglls tllsi eslyeit jelent,

egymsba kapaszkod szakaszait s a bennk foglalt teendket brzolja. brnkbl
lthatan a legnagyobb rossz, a megllt kerings s a legnagyobb j, a lehet legjobb
minsg tlls kztti szakadkot az egyes tevkenysgek hatkonysga, s azok
egymshoz kapcsoldsa rvn hidalhatjuk t.
Keringslells Korai Korai Korai Korai Minsgi

felismers BLS defibrillls ALS tlls
s
seglykrs
19. bra A tllsi lnc
6.7 A KERINGSMEGLLS ETIOLGIJA

A hirtelen, vratlan keringsmeglls mgtt rejl krokokat a napjainkban hasznlt
ABCDE srgssgi betegvizsglati s elltsi algoritmus alapjn ttekintve a lgti-lgzsi-
keringsi eredetre oszthatjuk fel:
6.7.1. LGTI OKOK:

Kzponti idegrendszeri deprimltsg a vdreflexek kiessvel fejsrls, stroke, trfoglal
folyamatok, anyagcserezavarok (pl. hipoglikmia), mrgezsek (hipnoszedatvumok, opit,
szerves oldszerek, sznhidrognek miatt.
Vr, vladk, hnyadk, lgti idegentest a fels s az als lgutak szakaszban,
tracheosztma nylsnak elzrdsa
Srls, sszenyomats, a lgutak klnbz szakaszaiban
A lgti nylkahrtya dmja (allergia, anafilaxia), a gge-, s bronchospasmus.
6.7.2. LGZSI OKOK:

A lgzs elgtelensge akut betegsg, vagy a krnikusan fennll problma heveny romlsa
kvetkeztben lphet fel nha nllan, mskor tbb, klnbz tnyez hatsra (pl. COPD-
hez trsult infekci, emphizms mellkas srlse, PTX, stb...)
154
A lgzsi drive cskkense, kiesse a kzponti idegrendszer deprimltsga miatt (Lsd. a
lgti okoknl).
A lgzizmok bnulsa (nyaki gerincvel szakasz srlse), gyengesge (myasthenia gravis,
Guillan-Barre szindrma, SM)
Restriktv mellkasi eltrsek (kyphoscoliosis)
A mellkaskosr srlsei (borda-, szegycsonttrsek)
A td krosodsai
A tdk tgulst akadlyoz okok (PTX, HTX, mellri folyadk)
A lgzfellet mkdst akadlyoz tnyezk, betegsgek (infekci, COPD, aszthma,
aspirci, td infarktus, tdkontzi, ARDS, alveolris folyadk)
6.7.3. KERINGSI (KARDIOVASZKULRIS) OKOK:

Primr kardilis okok:
Major ritmuszavarok, amelyek iszkmia, vagy szvinfarktus talajn alakulnak ki: pulzus
nlkli ventrikulris tachycardia (pnVT), ventrikulris fibrillci (VF), magas fok AV blokk,
nagyon alacsony frekvencij kamrai ptritmussal, aszisztlival,
szvelgtelensg, blokkok, szvizomgyullads, hipertrophis kardiomioptia, szvizom ruptura
Egyb keringsi okok:

Nem elsdlegesen a szv megbetegedsei, s amelyek leggyakrabban Pulzus nlkli
elektromos aktivits kpben jelennek meg: tenzis PTX, perikardilis tampond, toxikus
hatsok, pulmonlis emblia, hipoxia, hipovolmia, hipotermia, ionzavarok,
6.7.4 A KERINGSMEGLLS KLINIKUMA

Az oxigenizci slyosbod zavara a kialakuls sebessgtl fggen fokozd lgszomj,
nyugtalansg, mlyl eszmletzavar kpben jelenik meg, amelyet az agyi anoxia
fellpsekor tnusos vzizomgrcs kvethet. A cianzis, a slyos hipoxia jele, szlelse a
beteg brkeringstl, fnyviszonyoktl fggen neheztett lehet. A kritikusan roml SpO2
rtk, a lgzs mutatinak romlsa figyelmeztet a lgzsi elgtelensg miatt fenyeget
keringsmegllsra. Klinikai krlmnyek kztt termszetesen az artris vrgz mintbl
meghatrozott PaCO2, PaO2, s a pH rtk meghatrozsa is nagyon fontos lehet az
llapotromls megtlshez.
A primer keringsmeglls olykor a beteg meghalok rzsvel, sszeesssel (syncope)
kezddik, rvid id (10-30 sec) alatt kialakul a mly eszmletlensg, s generalizlt
grcsroham, majd a hrg jelleg, ritkul lgvteleken t az agonlis lgzsbe (gasping) s
teljes apnoba val tmenet kvetkezik. Mindezeket 1-3 percen bell a teljes mozdulatlansg,
areflexia, tnustalan llapot kveti. Mindezekkel egyidben a centrlis pulzus sem tapinthat,
a br spadt, szrks, cianotikus lesz. A zrizmok elernyedse miatt gyakori a vizelet
elengedse is.
155
6.8. A KERINGSMEGLLS KEZELSE:
6.8.1. A BASIC LIFE SUPPORT SZEMTAN (LAIKUS) LTAL VGZETT,- ESZKZ NLKLI -
JRALESZTS FOLYAMATA
6.20. bra
Biztonsg teremtse: Minden helyzetben alapvet, hogy az esetleg fennll veszlyt

megszntessk, a tovbbiakat kivdjk (Safety). Szksg lehet az elektromos ram
kikapcsolsra, a helyisg kiszellztetsre, a forgalom lelltsra, rendrsg, tzoltk,
helysznre hvsra. Egyes esetekben a beteg biztonsgos helyre val thelyezse a megolds:
pl. ttesten tallt szemly esetben.
Reakcikpessg vizsglata: Hangosan szltsuk meg a beteget (Shout) Krdezzk meg,
segthetnk-e? Ha nem reaglt, rzzuk meg a vllait. (Shake)
Seglykilts rvn a kzelben lv szemlyek kzl segtsgl hvhatjuk az(oka)t, aki(k)re

segtsg hvshoz, a telefonon val kapcsolattartshoz a beteg esetleg szksges
mozgatshoz, az AED kszlk, az elsseglydoboz helysznre hozatalhoz s hasznlathoz
van szksgnk. Amennyiben nincs a kzelben segt szemly, gy magunknak kell a
segtsg hvst s a szksges eszkzk elteremtst, vagy a beteg mozgatst is
megoldanunk, ha erre kpesek vagyunk.
A lgt megnyitsa: A hanyatt fektetett beteg llnak emelst s a fej kmletes

htrabillentst jelenti (pozicionls). Ezzel a mozdulattal az eszmletveszts llapotban
ellazult izmok miatt htracsszott nyelvet elre hzzuk, ill. megnyitjuk a hangrst. A fej
reklincijt kerlni, de mindenkppen minimalizlni kell a nyaki gerinc valszn
srlsnek gyanja esetn. Itt az llkapocs elre emelsvel kell megoldanunk a lgutak
megnyitst. Amennyiben a szj krl telmaradk, vagy hnyadk lthat, nyissuk ki a
szjt, tekintsnk bele, majd prbljuk eltvoltani az idegen anyagot.
156
A lgzs/kerings vizsglata: A mdszer lnyege a szabadd tett lgutak mellett a lgzs
megfigyelse, a hrmas rzkels, amely a lgzsi hang hallgatst, a kiraml leveg
arcunk brn val rzkelst, valamint a mellkas - lgzssel egytt jr - mozgsainak
megfigyelst jelenti. Mikzben a fejet htrabillentjk s az llat elre emeljk, 10
msodpercig hajoljunk kzel az orrhoz, hallgassuk a lgzs hangjt, prbljuk rezni az
arcunkon a kiraml levegt, figyeljk a mellkas mozgst. (A normlis lgzs 10 msodperc
alatt legalbb 2-3, amely nem grcssen erlkd.) A hinyz, vagy krosan gyr, vagy
agonlis lgzs (gasping) a laikus ellt ltal keringsmegllsknt rtkelend.
A segtsgkrs reanimcihoz: a mentk, vagy az intzeti reszuszcitcis team rtestsvel.

A segt feladata a krhzon kvli krnyezet esetben a 104 hvsa, s az AED kszlk
helysznre hozatalnak megszervezse is. A fentebb mr emltett folyamatos telefonkapcsolat
tartsa a mentk diszpcserszolglatval, segtsget nyjthat a bizonytalan seglynyjtk
szmra a tennivalkat illeten. A mentsirnyts szmra elrt Telefonon irnytott BLS
protokoll (TeleCPR) kvetsvel a reanimcis kszsgekkel nem rendelkez szemlyek is
hatkony beavatkozsra lehetnek kpesek.
A kls mellkasi kompresszik:
Az jralesztsi tevkenysg sorn vgzett hatkony s minsgi mellkaskompresszi

igazoltan a tllst nvel beavatkozs.
Folyamatosan vgezzk a mellkasi kompresszikat (Chest only CPR, Continous Chest
Compression), ha nem tudunk, nem akarunk befjni.
30:2 arnyban llegeztetssel vltogatva vgezzk, ha eszkz nlkl, vagy alapeszkzkkel
kiegsztett (pocket-maszk, ballon-maszk) jralesztst vgznk.
A mellkaskompresszik technikja:
A lehetleg kemny alapra, hanyatt fektetett beteg vlla mellett kisebb terpeszben trdelve, -
vagy gyon fekv beteg esetben llva - helyezkednk el. Egyik tenyernk kzti rszt a
szternum als felre helyezzk, msik keznket efl. Ujjaink az ellenoldali mellkasfl
irnyba mutassanak. Fellre kerlt keznk ujjait az aluls ujjakkal sszekulcsolva csuklnkat
htrafesztjk, hogy tenyernk ne nyomja a bordkat.
Optimlisan fggleges karokkal, nyjtott knykkel, cspben elredlve nyomjuk le a
mellkast 5-6 cm mlyen, majd teljesen engedjk fel. A lenyoms s a felengeds idtartama
azonos legyen, gy nagyjbl azonos idtartamban segtjk a cerebrlis s a miokardilis
keringst is.
Ismteljk az azonos idej lenyomst s felengedst msodpercenknt majdnem ktszer, 100-

120/perc frekvencival. Az albbi mdon lert szmolssal mind az egyni, mind a
segttrssal egytt vgzett (Lsd: Szakelltk ltal vgzett jraleszts) CPR optimalizlst
elsegthetjk az albbi szmolssal: egy-s, kt-s, hr-s, ngy-s, t-s,...tz-s
hsz-s, harminc.
Llegeztets:
Az jralesztsi tevkenysg kzben a fentett emltett CoCPR-t kivve ktelez. Mdszerei: a
szjbl-szjba (szjbl-orrba), szjbl szelepes maszkon t, kzi llegeztet ballonnal, vagy
llegeztet gppel. A seglynyjt kilgzett levegjben a kb.16%-os oxigntartalm
befjsok mg kielgt gzcsert eredmnyezhetnek. Ennl mindenkppen jobb a legalbb
krlevegvel, de optimlisan 100% O2-vel val llegeztets, amely korai seglyhvs rvn, a
szakelltk rkezst kveten valsulhat meg.
157
Az eszkz nlkli BLS sorn az albbiak szerint vgezzk a llegeztetst: a 30
mellkaskompresszi utn a homlokon lv keznkkel befogjuk a beteg orrt, megemeljk az
llt, majd a msik keznkkel az llat emelve, ajkunkkal a kiss megnyitott szjnylst
krbefogva, kb. egy msodperc alatt befjunk egy norml kilgzsnek megfelel mennyisg
levegt. Ezutn fejnket elemelve a mellkast mozgst figyeljk, mikzben arcunkkal,
flnkkel rzkelni prbljuk a kiraml levegt. Hatkony befjskor emelkedik, majd
spontn visszasllyed a mellkas. Ha nem hatsos a befjs, ellenriznnk kell a lgutakat s a
pozicionlst is. Ismteljk a befjst, majd folytassuk a mellkaskompresszikat.
Trekedjnk arra, hogy a llegeztetsek miatti kompresszis sznet ne legyen hosszabb 5
szekundumnl, s kerljk a hirtelen, nagy nyoms befjsokat is (Elbbi az letfontos
szervek elgtelen perfzijhoz, mg utbbi a gyomor felfjshoz, ezzel kvetkezmnyes
gyomortartalom regurgitcihoz s aspircihoz vezethet.).
Vgezzk folyamatosan az jralesztst a 30 mellkaskompresszi s a 2 befjs

vltogatsval mindaddig amg: tveszi a segtsg, megrkeznek a mentk, (intzeti
reanimcis team), a beteg megmozdul, normlisan llegzik, szemt nyitja, a helysznre
hozott s a betegre felhelyezett flautomata defibrilltor kszlk erre utastst ad, vagy
egyedl lvn, segtsg hinyban erre kpesek vagyunk.
Az letjelensgek visszatrse esetn figyelje meg, hogy a beteg sajt lgzse folyamatos-e.
Amennyiben jra szleln annak megsznst, ismt jralesztst kell kezdenie. A
fennmarad letjelek folyamatos szlelse szksges mindaddig, amg magasabb
szakelltnak t nem adjuk a beteget.
6.8.2 A (FL)AUTOMATA DEFIBRILLTOR (SEMI)AUTOMATED EXTERNAL DEFIBRILLATOR)

HASZNLATA
6.21. bra Az alapszint jraleszts folyamata (fl)automata defibrilltor alkalmazsval
158
A (fl)automata defibrilltorok laikusok szmra val elrhetsgnek javtsval jelents
mrtkben javulhat a keringsmeglls tllse. Ezt szmos tanulmny igazolta.
Ha van a helysznen, vagy a kzelben flautomata defibrilltor, hozassa oda, azonnal
kapcsolja be, majd kvesse annak utastsait. A mentk megrkezsig segtje, vagy a sajt
telefonjn keresztl prbljon kapcsolatban maradni a mentsirnytssal, k segtsget
nyjtanak a teendkhz. A defibrilltor helysznre hozatalig a fentiekben rszletezett
folyamat kvetend. A kszlk hasznlathoz nhny biztonsgi felttelt szksges
betartani: a beteget el kell hzni ramot az ramot vezet aljzatrl, vztcsbl,
robbansveszlyes trbl. A lemeztelentett mellkast szrazra kell trlni.
Bekapcsols:
A kszlkek egy rsze a fedl kinyitsval bekapcsoldik, ms rszkn nyomgomb
szolgl erre a clra.
Az elektrdk felragasztsa s a kszlkhez csatlakoztatsa:
A kt ntapad elektrda egyikt fel kell ragasztani a mellkasra a jobb oldalon a klavikula al,
a szegycsonttl jobbra, a msikat a bal oldalon az ells-kzps hnaljvonalba az V-VI.
bordk magassgba, a szvcscs fl. Ezalatt is folytatdjanak a mellkasi kompresszik. A
felragaszts eltt az esetleg ott lv gygyszertapaszokat le kell venni, az elektrda
felragasztsi helyn lv ds szrzetet pedig a clszeren a kszlk tskjban elhelyezett
borotvval, ill. ollval el kell tvoltani. Az elektrdk vezetkt a kszlkhez kell
csatlakoztatni.
Ritmusanalzis
Az elektrdk rzkelse utn a kszlk ritmusanalzist fog vgezni, emiatt figyelmeztet,

hogy ne rintsk a beteget. Emiatt kb. 6-10 mp-re fel kell fggeszteni minden mozgatst,
belertve a mellkaskompresszikat s a llegeztetst is.
Sokk leadsa:
Ha a kszlk sokkot javasol, gyzdjnk meg arrl, hogy senki nem r a beteghez, s
nyomjuk meg a pirosan villog Sokk gombot. Egyes valban Automata kszlkek a
figyelmeztetst kveten ezt a sajt programozsuk alapjn meg is teszik.
A sokk leadsa utn kt percig folyamatosan vgezzk az jralesztst, ezutn a kszlk
jabb ritmusanalzist fog vgezni.
Ha nem javasolt sokkot a kszlk, akkor jabb kt perc CPR kvetkezik.

Az jralesztst teht csak a kszlk utastsra, vagy a beteg ltal adott letjelek
szlelsekor hagyjuk abba, tovbb, ha a szaksegtsg tveszi a tevkenysget.
6.8.3 SZAKELLTI ESZKZKKEL KIEGSZTETT- EXTENDED BASIC LIFE SUPPORT (X-BLS)
Ez a tevkenysget akr krhzon kvli mentegysg, akr krhzi srgssgi elltk

vgezhetik, tmenetet kpezve a laikus szint s az emelt szint (Advanced Life Support)
jralesztsi tevkenysg kztt. A szakellti BLS folyamata alapveten megegyezik a
laikus BLS algoritmusval. Itt most a klnbsgeket vzlatosan kiemelve tekintjk t a
folyamatot.
Biztonsg teremtse vdeszkzk (keszty, vdszemveg) hasznlatval.
159
Segtsgkrs- magasabb elltsi szint team hvsval, seglykocsi krsvel.
A lgutak szabadd ttelben a manulis eljrsok kiegsztse a leszv kszlk s a

laringoszkpos feltrst nem ignyl lgti alapeszkzk (oro-, nazofaringealis tubusok),
lehetsg esetn szupraglottikus, alternatv eszkzk (Laringeal Mask Airway, I-gel, kombi-
tubus) hasznlatval.
A lgzs s a kerings jeleinek, kzttk - jrtassgtl fggen - a karotisz pulzusnak a

vizsglata.
A llegeztets zsebmaszk-on t, mg jobb esetben pedig nteld ballon segtsgvel, O2-

dstssal trtnik. Gyakorlott elltk esetben gy kt szemly sszehangoltan vgezheti a
mellkaskompresszit s a llegeztetst.
Ha a beteg letjeleket mutat, az ABCDE protokollnak megfelelen vizsglja, s az

szlelteknek, -valamint a rendelkezsre ll lehetsgeknek - a fggvnyben monitorozza
az alapvet letfunkcikat (lgzsszm, pulzus, vrnyoms, SpO2), s ltja el a beteget az
ALS szint ellt egysg rkezsig. Lehetsg szerint begyjti a fontos dokumentcikat,
majd valamennyi- az esettel kapcsolatos lnyeges informcit megoszt a beteget tvev
csapat vezetjvel.
6.8.4 EMELT SZINT JRALESZTS (ALS)
6.22. bra A felntt emeltszint jraleszts folyamatbrja (Forrs: ERC, 2010)
A keringsmeglls llapotba kerlt betegek elltsnak ez a szakasza a mentsi lncban

elfoglalt pozcijbl addan a korai felismersre s a seglyhvsra, a korn megkezdett
BLS-re, illetve a VF/pnVT fennllsa esetn a korai defibrillcira alapozott. A
vizsglatokban ugyan magasabbnak talltk az ROSC megjelenst, az adrenalin adst s az
emelt szint lgt biztostst kveten, azok a krhzi elbocstst azonban nem befolysoltk.
gy alapveten le kell szgezni, hogy az ALS sorn is elsdleges szerepe van a megfelel
160
minsg s megszakts nlkl vgzett- mellkasi kompressziknak s a korai
defibrilllsnak.
Az ALS algoritmus kvetse sorn vgzett tevkenysg nagyobb ltszm munkacsoport

sszehangolt tevkenysgt felttelezi, mint a szakellti kiterjesztett BLS esetben. Ennek
irnytsa sorn a team vezetjnek nemcsak az algoritmus lpseinek kvetst, hanem az
egyes tevkenysgek hatkonysgt is felgyelnie kell (mellkasi kompresszik, llegeztets).
Alapvet a csapat sszehangolt munkjnak megszervezse, a rsztvevk kztti hatkony
kommunikci.
Az ALS algoritmus kvetsnek kezdeti lpsei:
A lgzs s kerings vizsglata:

Erre akkor is szksg van, ha rkezskor mr zajlik az jraleszts. Fontos hangslyozni,
hogy ezzel alapveten nem a msok ltali bizalmatlansgot fejezi ki az ALS team vezetje,
hanem a tovbbi dntsek meghozatalt alapozza meg. Ebben a helyzetben mintegy kls
szakrtknt rzelmileg nem bevondva- vgzi el az letjelek vizsglatt, amellyel akr a
msok ltal vgzett jraleszts sikeressgt is detektlhatja.
Amennyiben tovbbi segtsg (pl. specialista) van szksg, annak rtestse
CPR megkezdse, a monitor csatlakoztatsa:
Optimlis esetben monitorelvezetsknt a defibrilllsra is alkalmas nagy fellet, ntapad

(Hands-free) elektrdk felragasztsa lenne a megolds, alternatvaknt gyors tjkozdsra
(Quick Look) a fm defibrilltor laptjait is hasznlhatjuk, klnsen figyelve a kszlken
belltott elvezets megvlasztsra. A rendelkezsnkre ll kszlkek gyorsan
felhelyezhet monitor elvezetse megbzhat jelforrst biztost.
Ritmuselemzs:
A keringsmegllst okoz/ksr szvritmus azonostsnak idejre (nhny msodpercre)
megszaktjuk a mellkaskompresszikat. Itt kell elklntennk a VF/pnVTt, azaz a
sokkoland ritmuszavarokat ms, sokkot nem ignyl ritmusoktl. A nagyon alacsony
hullm kamrafibrillcit tekintsk nem sokkoland ritmuszavarnak.
6.23. bra Sokkoland ritmuszavarok (VT,VF)
161
6.24. bra Nem sokkoland ritmuszavarok (ASY, PEA)
A sokkoland ritmussal jrt keringsmeglls kezelse az ALS-ben:
6.25. bra A sokkoland ritmuszavarral jrt keringsmeglls kezelse
Azonnal folytatott mellkaskompresszik s llegeztets mellett a defibrilll energia

kivlasztsa (Els sokkhoz:150-200 J a bifzisos, 360 J a monofzisos kszlken, felnttek
esetben) s feltltse. Fm laptok esetn azokat tartva, a helykrl kibillentve, a rajtuk lv
Charge gombbal aktivljuk a tltst. Tlts alatt a kompresszit vgz trsunk kivtelvel
mindenkit felszltunk, hogy lpjen htra, a szabad ramls oxignt tvoltsa el a betegtl.
Els sokk leadsa

A sokk biztonsgos leadsa: figyelmeztets a mellkaskompresszik felfggesztsre s
htralpsre, krlnzs, monitorra pillants utn a sokk leadsa kvetkezik, (A kszlken a
Shock, a kt kzi lapton laptokon egy idben a kt piros gomb benyomsval, mikzben
a laptokat az elzleg bezselzett hatrozott ervel a mellkasra nyomjuk). A kompresszis
sznet itt sem lehet hosszabb pr msodpercnl.
2 percig tart CPR szekvencia

A kvetkez kt percben folyamatosan s hatsosan vgzett CPR mellett kerlhet sor az
oxigenizci optimalizlsa rdekben az eddig elmaradt magasabb szint lgti eszkzk
(elssorban SAD, szksg esetn ET) alkalmazsra, oxign csatlakoztatsra), vagy a
fentebb mr emltett mellkaskompresszis eszkz alkalmazsra, vnabiztostsra.
162
Msodik sokk leadsa
Kt perc elteltvel jabb ritmusanalzis, majd perzisztl VF/pnVT esetn jabb sokk
kvetkezik a fentebb lert tlts, figyelmeztets-ellenrzs-sokk leads lpseit kvetve.
A msodik sokkot jabb kt perc CPR kveti. Ebben a szakaszban ksztjk el a harmadik
sokk utn beadand gygyszereket (adrenalin, amiodaron).
Harmadik sokk leadsa

A kt perces ciklus leteltvel ritmuselemzs, VF/pnVT esetn tlts 360-Joul-ra, majd
defibrillls kvetkezik, amelyet az jabb kt perces CPR kzben 1 mg adrenalin s a 300mg
amiodaron beadsa kvet.
A harmadik sokkot kvet tovbbi szekvencikban a mg egyszer adott 150 mg amiodaron,
s ngy percenknt beadott adrenalin, az ltalnos teendk s a Reverzibilis okok (Lsd:
albb) lehetleg mr eddig is megkezdett azonostsa s terpija kvetkezik.
Amennyiben a ritmuselemzs sorn nem sokkoland ritmus ltunk, trjnk t a Nem

sokkoland gra.
A nem sokkoland ritmussal jrt keringsmeglls kezelse az ALS-ben:
6.26. bra A nem sokkoland ritmuszavarral jrt keringsmeglls kezelse
A pulzus nlkli elektromos elektromos aktivits (PEA) esetben a ritmus ellenrzsekor

rendezett, vagy legalbb is pulzuskpes ritmust tallunk, amely azonban nem jr tapinthat
centrlis pulzussal, vagy mrhet vrnyomssal, gy az letfontos szervek perfzijnak
megsznsvel, gy kvetkezmnyes hipoxival jr. Htterben gyakran olyan reverzibilis
okok (4H-4T) hzdnak meg, amelyeket eredmnyesen kezelve a krfolyamat
visszafordthat. Ennek a krformnak a tllse alacsony, kivve, ha idben s hatsosan
kezelni tudjuk a reverzibilis okokat.
163
Az aszisztlia (ASY) az EKG grbn az elektromos tevkenysg hinyt jelenti. szlelsekor
ellenrizni kell a monitor elvezets belltst, az elektrdk tapadst. Fontos megtlni az
esetleges P hullmokat, mert ezek meglte esetn az szlelt kamrai aszisztlia PM kezelse
sikeres lehet. Teljes aszisztliban a PM kezelstl kevss vrhatunk eredmnyt.
Nem sokkoland ritmus azonostsa utn azonnal folytatott mellkaskompresszik s

llegeztets (30:2) kzben mielbbi vns/intraosszelis ton 1 mg adrenalin adsa szksges.
Tovbbi kt percet kveten nhny msodpercre megszaktott mellkaskompresszik mellett

ritmuselemzs, s - pulzuskpes ritmus szlelsekor - karotisz pulzus tapintsa kvetkezik.
Folytatva a 30 kompresszi:2 befjs (emelt szint lgt esetn folyamatos kompresszi

mellett kb.10/min frekvencij llegeztets) arny CPR-t, 2 percenknt vgezznk
ritmusanalzist, s minden msodik 2 perces krben (3-5 percenknt) adjunk 1 mg
adrenalint.
Mielbb kezdjk meg a fent mr emltett reverzibilis okok azonostst s lehetsg szerinti
kezelst. Ha a ritmusanalzis sorn VF/VT ritmust szlelnk, jrjunk el a sokkoland gon
lertak szerint. Amennyiben a 30:2 arny CPR kzben a llegeztetsi kompresszis
sznetben szlelnnk a VF/VT-t, akkor is a ktperces szekvencia vgn adjuk le minimlis
id alatt a megfelelen elksztett sokkot (mellkas zselzse, energia belltsa, tlts,
figyelmeztets, stb).
ltalnos teendk az ALS-ben:
A tevkenysg szervezse: A reanimcit vgz team munkjnak irnytsa meghatroz

lehet annak sikeressgt illeten. A vezet feladata a dntsek meghozatala, a feladatok
kiadsa, a visszajelzsek krse s rtkelse, valamint a krnyezettel val interakcik
bonyoltsa is. A csapat sszetteltl s ltszmtl fggen lehetsge van
rsztevkenysgek deleglsra, de a beteg letjeleinek vizsglatt, a ritmusanalzist, az
alapvet beavatkozsok hatsossgt neki kell megtlnie. A reanimci befejezsrl szl
vgs dntst is neki kell meghoznia.
Biztonsg teremtse
Mr a beteg megkzeltsekor, megrintsekor gyelni kell a krnyezetbl szrmaz

biztonsgi kockzatokra, a fertzsveszly minimalizlsra, s a beavatkozsainkkal egytt
jr kockzatokra is.
Krnyezeti kockzatok:
Fel kell mrni a beteg kvetlen krnyezetben nem vagyunk-e zajl forgalom, omls, dls,
mkd berendezse, ramhats, mrgez, mar, vagy robbansveszlyes gzok, gzk,
valamint gs, robbans veszlynek kitve. Kockzatot jelenthet az llatok, emberek
agresszivitsa is.
A beavatkozsaink kzben jelentkez veszlyforrsok:

Fertzsveszly: A legtbbszr ismeretlen etiolgij keringsmeglls htterben, de tle
fggetlenl is jelen lehetnek fertz gensek a betegen, vagy annak kzvetlen krnyezetben.
Elengedhetetlen teht a vdeszkzk (keszty, maszk, szemveg) hasznlata, valamint a
tbbszr hasznlatos eszkzk ferttlentse, a szr-vg eszkzk (nyrsak, szike, oll)
164
biztonsgos hasznlata. Ahogyan az AED hasznlatnl emltettk, a defibrilllsnl itt is
fokozott figyelmet kell fordtanunk a sokk biztonsgos leadsra. (Lsd. Els sokk leadsa)
A mellkaskompresszik
Az ALS szint jralesztsben is meghatroz a folyamatos s j minsg
mellkaskompresszik vgzse. (A szternum als feln vgzett folyamatos lenyoms-teljes
felengeds, 100-120/min. frekvencia, 5-6 cm mlysg A BLS-nl lertak szerint vgzett
tevkenysget csak rvid msodpercekre szabad megszaktani a ritmuselemzs, a defibrillls
s az endotrachelis tubus hangrsen val tvezetse idejre. A nem izollt lgt mellett
vgzett CPR sorn is trekedjnk max. 5 sec alatt elvgezni a 2 befjst.
A mellkasi kompresszik hatkony vgzse rdekben optimlisan kt percenknti vltsra
kell felkszlnnk, amit elssorban tbb, felkszlt elltbl ll team esetben tudunk
megvalstani. Az jralesztsben elterjedben lv mechanikus mellkaskompresszis
eszkzk (LUCAS2, Autopulse) elnyket mutatnak a manulis mvelettel szemben,
elssorban az lland frekvencia s a lenyomsi mlysg tekintetben. Magyarorszgon az
Orszgos Mentszolglat emelt szint jraleszts protokolljban szerepel az erre vonatkoz
utasts.
Lgtbiztosts, llegeztets az ALS sorn:
Br idelisan az endotrachelis intubci jelenten a llegeztetshez vezet leghatkonyabb

megoldst, klnsen az jraleszts kezdeti kezdeti szakaszban, amikor egyszerbb lgti
eljrssal is tudunk hatkonyan llegeztetni, nem lehet cl a mindenron val intubci. Ez
ugyanis azzal a veszlyekkel jr, hogy a gyakorlatlan ellt nemcsak idvesztesggel, de a
gyakran sikertelen beavatkozssal rontja a beteg tllsi eslyeit. Csak jl kikpzett, s
rendszeres rutinnal rendelkez beavatkoz prblkozzon intubcival. Bizonyos specilis
esetekben korai intubci lehet indokolt: aszthms roham, elrehaladott terhessg, vz al
merls miatti keringsmeglls.
A lgutak szabadon tartst a llegeztets sorn alapveten a fej pozicionlsval, a maszknak
ujjainkkal alkalmazott C fogsval, illetve mg jobban ngykezes llegeztetssel is tudjuk
biztostani. Hatsosabb lehet a lgtbiztosts a megfelel mret szj-garat (OPA) s orr-
garat (NPA) tubusok behelyezsvel. A szakellti BLS-ben mr emltett alternatv
lgtbiztost eszkzk: LMA, I-GEL, laringelis tubus gyakran problmamentes
llegeztetst tesznek lehetv mg folyamatos mellkaskompresszik mellett is. Amennyiben
ez utbbiakkal, vagy endotrahelis tubussal llegeztetnk, gy a llegeztetsi frekvencia
10/perc legyen. Az endotrachelis tubus helyzett a legmegbzhatbban kapnogrffal lehet
ellenrizni, a monitoron lthat lgzsi grbe, s a kilgzett CO2 rtk rvn, ez utbbinak
hirtelen, s jelents megemelkedse a kerings visszatrsre utal. A tubushelyzet
megtlsre szolgl a tubus vgre illeszthet gumi gmbcske, az zofgusz detektor is,
amely sszenyoms utn elengedve kitgul, ha a tubus vge a tracheban van, visszaraml
leveg hinyban viszont sszenyomott llapotban marad, ha esetleg a nyelcsbe vezettk
be a tubust. Az SpO2 monitorozsa az jraleszts alatt ritkn ad rtkelhet adatot.
Reverzibilis okok megtlse s kezelse az ALS sorn
A korbban mr emltett, keringsmegllst kivlt, de mindenkppen a helyzetet slyosbt,

kezelssel visszafordthat okokat mnenotechnikailag a 4H-4T csoportokba gyjtttk a
H illetve a T kezdbetik alapjn. Ezek az okok termszetesen nem csak a
keringsmeglls idszakban, de a periarreszt idszakban is feldertst, s lehetsg szerinti
kezelst ignyelnek.
165
A 4H-4T csoportba foglalt potencilisan reverzibilis okok:
Hipoxia: Mind az etiolgira nzve, ksr kvetkezmnyknt tekintve kezelend veszly. A

beteg tdejnek 100%-os oxignnel val hatkony llegeztetse a reanimci alatt kivdi, ill.
segt megszntetni. A llegeztets hatkonysgnak kontrolljban alapvet a befjs sorn a
mindkt oldali mellkasfl emelkedsnek s a lgzsi hangnak az ellenrzse.
Hipovolmia: Lthat kls, vagy a testnylsokbl rl, gyakran rejtett testregi

(gasztrointesztinlis, aorta ruptura, terhessggel, szlssel, srlssel sszefgg) vrzs,
folyadkveszts egyarnt lehet kivlt ok. A gyors volumenptls mellett a nem tamponlhat
vrzs mtti megoldsa is mielbb szksges lehet, ennek mielbbi megszervezse s a
beteg odajuttatsa meghatroz lehet a beteg tllse szempontjbl.
Hiper-, hipokalmia, hypoglikmia, hipokalcmia, acidzis, metabolikus eltrsek a

laborvizsglatok sorn igazoldhatnak, mskor a beteg anamnzise utalhat rjuk
(pl.veseelgtelensg), esetleg EKG vizsglattal azonosthat, figyelmeztet jelek lehetnek. Az
eltrs korrekcija nlkl, amely mrt adatok fggvnyben val kezelst jelenti, gyakran
sikertelen lesz a reanimcis ksrlet.
Hipotermia: minden vzbl kimentett, vagy nedves ruhban tallt, illetve alacsony krnyezeti
hmrsklet krnyezetben fellelt ldozatnl gondolni kell r. Megbzhat hmr
alkalmazsval nagyban segthetjk az adekvt kezelst. A lehlt beteg reanimcija sorn 30
Celcius fok maghmrsklet rtk alatt ne adjunk gygyszert s maximum 3x defibrillljunk.
A testhmrskletre val visszamelegeds eltt nem mondhat ki a hall bellta. Ebben az
esetben folyamatos CPR kzben kell krhzba vinni a beteget, hol dntenek a tovbbiakrl..
Tenzis PTX: Nem csak kls tnyez, de lgzszervi megbetegeds (pl.: emfizma), vagy
magas nyoms llegeztets, esetleg centrlis vna szrsi ksrletek is okozhatjk. A fiziklis
vizsglattal felfedezhet eltrs leggyorsabban kivitelezhet megoldsa a t-
dekompresszi, amelyet az rintett oldalon a 2. bordakz medioklavikulris vonalban
vgznk el. Megfelel felkszltsggel thoracostomia vgzend.
A perikardilis tampond tpusos fiziklis tnetei (telt nyaki vnk, hipotenzi)

keringsmegllsban nem fedezhetk fel, itt a lehetsg szerint mielbb elvgzett UH
vizsglat erstheti meg a gyant, amelyet a szvtji szrt srls, vagy a transzmurlis MI,
ismert perikarditis esetn vetnk fel, s amelyet az EKG-n ltott low voltage is
megersthet.
Toxikus hatsok, amelyet a tpusos mrgek-en kvl a gygyszerknt hasznlt vegyletek

tlzott hatsa okoz. Amennyiben biztosak vagyunk a mrgezs kivlt okval, s
rendelkeznk megfelel antidtummal, annak adsa mellett a tneti kezelst tudjuk elvgezni.
Thromboemblia: Az ACS s a pulmonlis emblia (PE) okozta keringsmeglls kezelse a

koronrikban ill. a pulmonlis(ok)ban keletkezett vrrg eltvoltsa/feloldsa rvn
valsulhat meg. Ennek rdeknben a mielbbi katteres laborba szllts, PE esetn pedig a
fibrinolzis s a legalbb 60-90 percen t folytatott jraleszts lehet a megolds. jabban
felvetik a mellkaskompresszis eszkzk hasznlatnak ilyetn alkalmazsi lehetsgt is.
166
6.9 GYGYSZEREK AZ ALS-BEN:
6.9.1 ADRENALIN
Indikci: Mind a sokkoland, mind a nem sokkoland ritmussal jrt keringsmegllsban
adand. VF/pnVT esetn a 3. sokk utn, a CPR kzben, ASY/PEA fennllsakor a
vnabiztosts utn azonnal.
Dzis: 1mg i.v./i.o. 3-5 percenknt ismtelve (felntt betegnl).
Megjegyzs: a beads nem htrltathatja a mellkaskompresszikat.
Hats: Alfa receptor izgat hatsa rvn emeli a perifris erek ellenllst, ezzel emeli a az
agyi s a koronria keringst is. Bta adrenerg hatsa alapjn pozitv inotrp s kronotrp
hatssal br, a miokardium oxign ignyt emeli.
6.9.2. AMIODARON
Indikci: VF/PnVT esetn standard mdon adjuk. Nem sokkoland ritmus esetn nem
indiklt.
Dzis: 300 mg i.v. a harmadik sokk utn, majd a tovbbiakban mg 150 mg a reanimci
kzben, ha a sokkoland ritmuszavar nem sznik.
Hats: Membrnstabilizl hats antiaritmis szer, amely az akcis potencilt, valamint a
pitvari s a kamrai izomzat refrakter peridust nyjtja. enyhn negatv inotrp, s alfa
receptor gtl hatsa miatt vazodilatcit is okoz.
6.9.3. MAGNZIUM-SZULFT
Indikci: VT, Torsade de Point, hipomagnzival jr digitlis intoxikci. PEA-ban
Dzisa: 2 g perifris vnba adva, 10-15 percenknt ismtelhet.
Hatsa: Elsegti a neurokmiai transzmisszit, gtolja az acetil-kolin felszabadulst,
cskkentve a motoros vglemez rzkenysget. Kontraktilitst javt effektusa van a stunning
myokardium jelensg alatt.
6.9.4. TOVBBI, MEGFONTOLAND GYGYSZEREK:
Kalcium-klorid, amelyet hiperkalmiban adhatunk 10 ml (10%-os) iv. dzisban,

hiperkalmia okozta PEA, vagy Kalcium-csatorna blokkolk okozta mrgezs esetben.
Ntrium bikarbont, amelyet rutinszeren nem alkalmazunk, de megfontoland hiperkalmia,

TCA mrgezs esetben 50 mmol (50 ml 8.4%) mennyisgben. Ismtls csak a sav-bzis
viszonyok fggvnyben megengedett (Astrup).
Tromboltikumok: Pulmonlis emblia megalapozott gyanjban (labor, UH) Tenecteplase

500-600 mcg/ttkg iv. bolusban, vagy Alteplase (r-tPA) 10 mg iv. 1-2 perc alatt beadva, majd
90mg/2 ra infziban. A fibrinoltikum beadst legalbb 60-90 perc CPR kvesse.
167
6.10. ELEKTROTERPIA AZ JRALESZTS SORN (KCSE TAMS
6.10.1. TRTNETI ELZMNYEK

Az elektroterpia napjainkra az eredmnyes jraleszts elengedhetetlen velejrja lett. A
jelenkor gyakorlatig azonban hossz s rgs t vezetett.
Az els dokumentlt trtnsek a XVIII. szzad vgre tehetk. Egy dn llatorvos Peter
Abilgart 1775-ben szlelte, hogy az ramts kvetkeztben elpusztult csirkk szve
jraindulhat.1850 -1900 kz esik az orvosi elektroterpia ttrje, Duchenne de Boulogne
tevkenysge aki, Moritz Hoffaval 1850-ben demonstrlta,hogy llatksrletben a szvet r
ers egyenram vagy induklt vltram stimulus kamrafibrillcit vlt ki. 1872-ben egy
nmet orvos Hugo Ziemssen egy ksrletsorozatot vgzett, melyben a mellkasfalon keresztl
egyenrammal, illetve induklt vltrammal stimullta egy fiatal nbeteg Catherina Serafin
szvt. A pulzus vizsglatval igazolta, hogy az emberi szv mindkt stimulussal ingerelhet.
Az 1880 vek elejn Carl Ludwig tantvnya egy fiatal skt orvos, John MacWilliam
megllaptotta, hogy kmiai s elektromos ingerekkel is kivlthat a kamrafibrillci st a
fibrilll kamra jraindthat a szven keresztl leadott indukcis sokkal.1899-ben kt francia
lettansz jutott hasonl kvetkeztetsre. Jean Louis Prevost s Frederic Batteli
llatksrletben igazoltk, hogy akr kzvetlenl a szven, akr mellkasfalon keresztl leadott
gyenge ramtssel kamrafibrillci vlthat ki, mely egy jabb, ersebb ramtssel
megszntethet.
A zrt mellri kompresszi
A XX. szzad hszas veiben az egyre szaporod elektromos balesetek miatt az ipar rszrl
igny merlt fel ezen eredmnyek mindennapokban trtn hasznostsra. A kor neves
kutatit a clevelandi s baltimore-i egyetemen bztk meg a korbbi ksrletek
reproduklsval s a kutats folytatsval Donald R. Hooker 1933-ban kutykon
munkatrsaival demonstrlta a kamrafibrillci elektromos indukcijt s a vltram
elektromos defibrillci lehetsgt. Ezen munkacsoport tagja volt William Bennett
Kouvenhoven elektromrnk -ksbb a John Hopkins egyetem orvosi dszdoktora-, akinek
nevhez fzdik a zrt mellri kompresszi kidolgozsa s az els modern defibrilltor
megalkotsa (1957). Ksbb t a defibrilltor atyjaknt is emltik.
6.27. bra: William Bennett Kouwenhoven (1886-1975) elektromrnk a zrt mellri

kompresszi kidolgozja, a defibrilltor megalkotja
Ezen idszak alatt, prhuzamosan szmtalan munkacsoport dolgozott a megoldson. 1933-ban

Dr. Albert Hyman kardiolgus s C. Henry Hyman villamosmrnk egy olyan eszkzt
fejlesztett ki, amely a kzvetlenl a szvbe fecskendezett gygyszereket helyettesti
ramtssel. Tallmnyuk az n. Hyman Otor egy reges t, amely belsejben egy szigetelt
vezetk tallhat, ez juttatja az elektromos ramot a szvbe. Az reges acl t az ramkr
168
egyik, mg a szigetelt vezetk a msik vge. A mai napig nem tisztzott, hogy a Hyman Otor
valban sikeresen hasznlhat eszkz volt-e vagy sem.
Az els sikeres defibrillci
A clevelandi Carl Wiggers s munkatrsai is nagyon fontos megfigyelssel jrultak hozz a

fejldshez. szrevettk, hogy manulis szv kompresszikkal javthat a defibrillls eslye,
s 1936-ban mr a kt eljrs kombincijt javasoltk. Ebben a munkacsoportban dolgozott a
ksbb szvsebszknt is hress vlt Claude Beck aki protokollt dolgozott ki a kutatsok
alapjn . Az endotrachelis intubcit kveten llegeztettk a ksrleti llatokat, majd
komprimltk a szvet. Ezt kveten alkalmaztk a defibrilllst. Sikertelensg esetn
Frederic Mautz megfigyelsei alapjn - gygyszeres kezelst- a szvre csepegtetett prokaint is
alkalmaztak.1934-s 1947 kztt Beck professzornak tbb (t)sikertelen ksrlete volt operlt
betegeken bekvetkez fibrillc kezelsben ,azonban 1947-ben megtrt a jg. Sikereses
kezelt egy 15 esztends tlcsrmell miatt operlt fit. Ezt kveten rta hres mondatt:
There are hearts too good to die. azaz A szv tl j ahhoz, hogy meghaljon
6.28. bra: Claude Beck els defibrilltorval Forrs: Circulation december 19/26 2006 vol
114no 25 2839-2849
A trtnelmi jelentsg dtumig kizrlag nyitott mellkasban trtntek ezek a

beavatkozsok, jelentsen korltozva a beavatkozsok krt.
A zrt mellkasi defibrillci

A 300 V vagy annl nagyobb feszltsg alkalmazsa s a "lapt" elektrdk megjelense
lehetv tette a mellkas megnyitsa nlkli defibrillcit is. Ebben ttr szerepet jtszott a
Frunzben (ma Kirgizisztn) l szovjet orvos, Dr. V. Eskin s munkatrsa A. Klimov . Az
els beavatkozst elszr az 1950-es vek kzepn hajtottk vgre.
1959-ben Bernard Lown, kondenztorokat - elektromos tlts trolsra alkalmas eszkzket
- tlttt fel100-200 Joule energiatartalommal majd az gy kapott tltst induktoron vezette t.
Az induktor egyenrambl nagyfeszltsg vltramot llt el gy egy vges idtartam
szinuszgrbe llthat el - kb. 5 milliszekundum idtartammal-amit a szvhez "lapt"
elektrdk segtsgvel juttathat el.
A Lown hullmforma vlt a defibrillls szabvnyv az 1980-as vekig. Szmos tanulmny
kimutatta, hogy a ktfzis csonka hullmforma ugyanolyan hatkony, viszont kevesebb
energit ignyel a defibrillci megvalsithoz. Ez logikusan a gp tmegnek cskkenshez
is vezetett. A korai defibrilltorok a hlzati ramot - AC - (110-230 V) alaktottk 300 s
1000 V kztti feszltsgre s ezt vezettk a szvre "lapt" tpus elektrdk segtsgvel. Az
elhunytak krboncolsa sorn sokszor a szvizom krosodsa volt igazolhat.
A hordozhat defibrilltorok
Az AC gpeket s a hozz tartoz risi transzformtort nehz volt szlltani, gy gyakran
kerekeken grdtettk. Nagy ttrst jelentett a hordozhat defibrilltorok megjelense az
169
1960-as vekben, melyek kifejlesztsben az r kardiolgus professzor Frank Pantridge
(Belfast) szerzett elvlhetetlen rdemeket.
6.29. bra: Pioneers in Cardiology: Frank Pantridge,CBE, MC, MD, FRCP, FACC
John Andersson Circulation December 18/25, 2007
A bifzis defibrilltorok
A 80-as vek vgig a defibrilltorok szabvnyosan a Lown tpus hullmformt hasznltk,
mely jellemzen egyfzis impulzus volt. A bifzisos (ktfzis) defibrillls sorn az
impulzusok leadsa vltakozva trtnik. Ezek a ciklusok a mindssze a msodperc ezredig
tartanak. A ktfzis defibrillcit eredetileg a beltethet defibrilltorok szmra
fejlesztettk ki s alkalmaztk. Kls defibrilltoroknl a ktfzis defibrillls bevezetsvel
jobb klinikai erdemnyessg mellett jelentsen cskkenthetv vlt a szksges energiaszint.
Ez cskkentette az gsi srlsek s egyben a szvizomkrosods kockzatt is. A
kamrafibrillci elektromos kezelse sorn a betegek 60%-nl lehet egyetlen egy sokkal
visszalltani a ritmust egyfzis defibrilltor segtsgvel, mg bifzisos kszlk esetn a
beavatkozs tbb mint 90%-os arnyban sikeres.
Napjainkban kutatsok folynak a HOD kszlkekkel (Hand on defibrilltor). Ezen
kszlkek tulajdonkppen egy szigetelt keszty, mely a mellkaskompresszikkal egyidben
biztonsgos defibrillst tesz lehetv idvesztesg nlkl. Termszetesen az gynevezett
szivrg ram nem jelent veszlyt a CPR-t vgzre.
Az automata kls defibrilltorok

A defibrilltorok fokozatos fejlesztse azt eredmnyezte, hogy ma mr flautomata
defibrilltorok (AED) is rendelkezsnkre llnak. Ezek a kszlkek automatikusan
ritmusanalzist vgeznek, ramerssget szablyoznak s tltsk is automatizlt.
Hasznlatuk knnyen elsajtthat gy brhol brmilyen helysznen s szituciban
(sportesemnyek, replterek, bevsrlkzpontok) idvesztesg nlkl szolgljk a betegek
gygytst. AED-vel vgzett jraleszts sorn termszetesen a kszlk utastsait kvetve
kell az elltst vgezni, viszont hangslyt kell fektetni a beszerzsre kerl, ill. meglv
eszkzk programkorszerstsre (megfelel sokkszekvencia; kellen gyors, esetleg
kompresszi alatt is vgbemen ritmusanalzis; gyors tlts s sokkleads kpessgre is.
6.10.2 DEFIBRILLCI NAPJAINKBAN.

A korai defibrillls a srgssgi lnc harmadik megkerlhetetlen eleme. Bizonytott, hogy
minden perc a ksedelem a defibrillls elvgzsben 10-12% cskkenti a tlls eslyt.
Ennek tkrben az utbbi vek irnyelveiben kiemelt jelentsggel br a korai defibrillci
kiterjesztsnek ignye. A legegyszerbb mdja ennek szisztematikus oktatsa s az alkalmas
eszkzk hasznlata. Az jraleszts kapcsn fontos tisztzni, hogy elektromos beavatkozsra
egyltaln szksg van-e? Az elektromos terpit ignyl gynevezett sokkoland ritmus
a kamrafibrillci (VF) s a pulzus nlkli kamrai tachycardia (VT)). Minden ms esetben,
170
amikor nem VF vagy nem VT az szlelt ritmuszavar a defibrillcitl eredmnyt nem
vrhatunk gy erre nincs szksg.
Sokkoland ritmus esetn halaszthatatlan az aszinkron elektromos sokk mielbbi leadsa.
Bifzisos hullmformj kszlk esetn a gyrt ajnlsainak figyelembe vtelvel
150200J kztti kezd energit kell leadni, amit ugyancsak az adott kszlk
sajtossgainak megfelelen ha szksges, 150360J kztti egyszeri sokkok kvessenek a
tovbbiakban. Ha a gyrt ajnlata nem ismert, az els sokkot 200J-ra, a ksbb esedkes
sokkot pedig max. 360J-ra nvelt energival kell leadni. Monofzisos kszlk esetn 360J
energia leadsval kell az elltst folytatni. Az energiatads hatsfokt nveli a manulis
lapt elektrda s a br kztti kontaktus javtsa a laptok erteljes rnyomsval, tovbb
elektrd-paszta vagy a mellkasra ragaszthat zsellapok hasznlata. A leghatkonyabb s
legbiztonsgosabb defibrilllsi md a mellkasra ragaszthat hands-free elektrdokkal
rhet el. A defibrilltor feltltse idt vesz ignybe, mely id elssorban a kszlktl
fgg. Minthogy a defibrillls hatsfokt jelentsen rontja, ha a mellkasi kompresszik 5-10
msodpercnl hosszabb idn keresztl sznetelnek, igyekezni kell a defibrilllst gy
elvgezni, hogy a kompresszikat ennl hosszabban ne kelljen megszaktani. A hands-free
elektrdok esetn biztonsgos s hatkony megoldst jelent, ha defibrilltor tltse kzben a
kompresszik folytatdnak, majd a feltlttt kszlk sokkjnak leadst a kompriml
szemly maga vgzi el a defibrilltor gombjnak lenyomsval (termszetesen a biztonsgi
szablyok betartsval). Manulis laptokkal vgzett defibrillls esetn is trekedjnk a
sznet 5 msodpercen bell tartsra. Erre lehetsget ad az, ha a defibrilltort mg a
mellkasra helyezst megelzen tltik fel, mikzben a msik ellt vgzi a mellkasi
nyomsokat. A feltlttt elektrdkat ezutn a kompresszik megszaktst kveten, itt is a
legnagyobb vatossggal s a biztonsgi szablyok betartsval kell a mellkasra helyezni s a
sokkot leadni. Az elektromos sokk leadst kveten azonnal azaz az EKG vagy a
kerings jeleinek vizsglata nlkl folytatni kell a kerings s lgzs ptlst 2 percen
keresztl, majd 2 perc elteltvel az EKG-t ismt ellenrizni kell, s az ellts az EKG ritmus
alapjn (sokkoland / nem sokkoland) folytatand. A 2 perces ciklusban az jraleszts
megszaktsa s a kerings jeleinek vizsglata csak akkor szksges, ha a beteg
letjelensgeket mutat. A felragaszthat prnk elnye a laptokhoz kpest az irodalmi adatok
tkrben nem krds azonban a mdszer elterjedsnek financialis akadlyai vannak.
Az elektrdk pozocijval kapcsolatban szmos ellentmond tanulmny jelent meg. gy
tnik, hogy az optimlis pozci kivlasztsa ms s ms klnbz eredet ritmuszavarok
esetn. Jelen ismereteink szerint a transzthoraklis pozci valamint az ells - cscsi helyzet
hasznlat a legjobb. A mellkasi ellenlls impedancia cskkentsre a laptok erteljes
rnyomsa-felntteknl legalbb 8 kg, gyerekeknl 1- 8 ves kor kztt 5 kg-szksges. A
mellkas szrtelentse s gl hasznlata elengedhetetlen. A transztoraklis impedancia lgzs
sorn vltozik, a kilgzsvgi llapot idejn a legoptimlisabb a sokkot leadni. A magasabb
PEEP s auto PEEP nveli az impedancit ilyenkor magasabb energia rtkek hasznlata
vlhat szksgess. Az optimlis elektrdktl elvrt, hogy a brrel rintkez fellet
minimum 150 cm 2 legyen. Az elektrdk tmrjnek mrete ltalban 8-12 cm kztt
vltozik. A defibrillci sikere a nagyobb fellet eszkzknl gyakoribb. A hasznlat 8 ves
kor felett megengedett, mg 1-8 ves kor kztt a leadott energia rtket cskkenteni kell,
melyet a legtbb kszlken llthat. Az AED 1 ves kor alatt nem hasznlhat.
A korbban jelzett knny elrhetsg ugyan a korai defibrillst tesz lehetv, de az
analizlssal elvesztegetett id miatt a profi szakemberek az automata zemmd helyett
gyakran a manulis hasznlatot preferljk.
171
Napjainkban is zajlanak vizsglatok a AED-k biztonsgossgnak megtlsre. Fitzgerald s
munkatrsai ngy tpus AED kszlket vizsglva kimutattk hogy a monomorh VT s a
TDP esetn a sokkoland vagy nem sokkoland ritmus tekintetben nem adnak egybehangz
javaslatot gy megbzhatsguk ezen ritmuszavarok esetn megkrdjelezhet.
6.10.3 KARDIVERZI
Pitvari s kamrai tachyarritmik, pitvarfibrillcik esetn, amennyiben hemodinamikai
instabilitst okoznak nem kerlhet el az elektromos beavatkozs. Ez esetben az R hullmmal
trtn szinkronizls szksges, melyet megfelelen szlelt hullm esetn a defibrilltorok
automatikusan elvgeznek. Fontos, hogy az elektromos sokkot gy szinkronizljuk, hogy az
ts csak 20ms-al az R-cscs utn kvetkezzen, de mg a vulnerbilis fzis eltt, majd ezt
kveten adjk le a sokkot. A vakon leadott elektromos stimulus amennyiben a vulnerbilis
fzisban trtnik kamrafibrillcit provoklhat. A szinkron defibrillls ezen mdjt
kardiverzinak nevezzk.
A beavatkozs monofzis s bifizsos kszlkkel egyarnt elvgezhetk. Bizonytott tny
hogy a bifzisos kszlkek a hatkonyabbak. Monofzisos kszlkek esetn a magasabb
energiaszintek hatkonysga jobb azonban az egyb szempontok figyelembevtele miatt el
200J kezd energival ajnlott az els sokk leadsa, majd ha szksges ezutn a lpcszetes
emels kvetkezhet. Bifzis kszlk esetn 120-150 J az ajnlott kezd energia.
6.10.4 BELTETHET KARDIOVERTER DEFIBRILLTOROK

A defibrillci trtnetben nagy ugrst a beltethet defibrilltorok, gynevezett
kardioverter defibrilltorok (ICD) klinikai megjelense jelentette. Egy baltimore-i
orvoscsoport a Sinai krhzban hasznlta elszr. Tagjai kztt szerepelt Stephen Heilman,
Alois Langer, Jack Lattuca, Morton Mower, Michel Mirowski, s Mir Imran. Mirowski,
Mower s Staewen 1969-ben kezdtk meg kutatsaikat, de csak 11 vvel ksbb kezeltk az
els beteget. Schuder s trsai hasonl fejlesztseket vgeztek a Missouri egyetemen. A
kutatsok elindultak br a szakma nem volt bizakod az eredmnyessget illeten. 1962-ben
Bernard Lown bemutatta a kls DC defibrilltort. Ez az eszkz ramot vezet a mellkas faln
keresztl a szvbe s meglltja a fibrillcit. 1972-ben Lown a Circulation cm lapban a
kvetkezt rta: "Azon kevs beteget, akinl kamrafibrillci fordul el, legmegfelelbben
egy kardiolgiai osztlyon lehet kezelni, hatkony antiarrhythmis program illetve sebszeti
beavatkozs segtsgvel." Ezen beavatkozs vagy beavatkozsok segthetnek a vrramlsi
zavarok, illetve a kamra mkdszavar esetn. Azonban a beltetett defibrillcis rendszer
nem bizonyult tkletes megoldsnak. A problmk lekzdsre egy olyan rendszert
fejlesztettek ki, amely lehetv tette a kamrafibrillci vagy kamrai tachycardia kimutatst.
Az els ICD-t Dr. Levi Watkins, Jr. 1980 februrjban ltette be a John Hopkins egyetemen.
A modern ICD-k nem ignyelik a mellkas felnyitst, ritmusszablyoz, kardioverzis s
defibrillcis funkcival rendelkeznek.
6.10.5 A PACEMAKER TERPIA

A szvritmus mestersges ltrehozsnak trtnete ,fejldse nagy mrtkben hasonlatos s
sszefgg a defibrilltorok s az elektroterpia fejldsvel. A szzadforduln 1899-ben a
McWilliam a British Medical Journal hasbjain szmolt be megfigyelseirl.
Szvmegllsban elektromos ingerre a kamrai izmok sszehzdsa szlelte. Megfigyelte,
hogy 60-70/min frekvencij szvritmus idzhet el percenknt hasonl szmban leadott
elektromos impulzusokkal.1926-ban Sydney kutatk Dr. Mark C Lidwell, Edgar H Boot
ksztettek egy hordozhat kszlket.1932-ben Albert Hyman ksztett egy felhzhat
eszkzt, melyet elnevezett pacemakernek. A kifejezs a mai napig hasznlatos. A hbor
okozta knyszersznet tbb vtizedes sznet utn a torontoi John Hopps pitett hordozhat
172
eszkzt. Az igazi ttrst a szilicium vlgy felfedezse s a szilicium tranzisztor megalkotsa
jelentette.Nem vratott sokig magra az els beltets sem.1958-ban svd orvosok a
Karolinska Intzetben vgeztk a beavatkozst.
6.30. bra: Az els beltetst vgz svd orvoscsoport tagjai Elmqvist, Senning s Larsson
(balrl jobbra) Forrs:http://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=3232561_IPC-8-17-
g077&req=4
Az els beteg 1958-ban, Arne Larsson (1915-2001) volt, aki letben mg 26 kszlket
kapott. A ksbbiekben sokat kampnyolt a pacemakert ignyl betegekrt. A vna basilicn
keresztl 1962-63-ban Parsonnet amerikai, Jean-Jaques Welti francia s Lagergren svd
orvosok egymstl fggetlenl ltettek be kszlkeket. Az 1970 vekben megjelen ltium
jodidos akkumultorok nagy elrelpst jelentettek az addig nehzsget okoz energiaellts
biztostsban. A hermetikus tokba zrt titn kszlkek megjelense pedig megakadlyozta a
genertorok testnedvekkel trtn rintkezst s gy annak krosodst.
Mire hasznljuk a pacemakert?

A pacemaker elsdleges clja az asystolia megszntetse, a tneteket okoz bradikard
krllapotok kezelse valamint az optimlis hemodinamika elsegtse. Fontos feladata a
pitvar kamrai helyes ingerleti sorrend biztostsa,a tachyarrytmia megelzse valamint
szvelgtelensg esetn a reszinkronizci biztostsa is.
A tarts szvritmus-szablyozk szmtalan feladata kzl a legalapvetbb, hogy amikor a

pacemaker nem rzkel szvmkdst a norml ritmusidn bell, stimullja a szvkamrt egy
rvid, alacsony feszltsg impulzussal. Ez az rzkel s stimull funkci minden egyes
szvvers utn jraindul. Hrom csoport klnbztethet meg a kszlk mkdsi
mechanizmusa, valamint az rintett szvregek szmnak fggvnyben.
Egyreg pacemakerrl beszlnk, amikor az elektrda egy szvregbe kerl beltetsre. Ez
lehet akr a pitvar vagy a kamra egyarnt. Ktreg pacemaker esetn az egyik elektrda a
pitvar, mg a msik a kamra ritmust szablyozza. Ez a bonyolult ingerlsi tpus kzelti
leginkbb a fiziolgis helyzetetRitmusvltozsra rzkeny pacemakerrl beszlnk, amikor a
kszlk szenzorokkal rendelkezik. Feladatuk alapjn rzkelik a beteg fizikai aktivitsban
bekvetkez vltozsokat s ehhez adaptljk az optimlis frekvencit.
A Bernstein s munkatrsai 1993-ban kzltk le pacemakerek gynevezett kdrendszert. Ez
teljesen egyrtelm s vilgos helyzetet teremtett a klnbz funkcik lersban s
egyforma rtelmezsben. Az gynevezett kdnyelv az egsz vilgon elterjedt egyszersge
s knny hasznlhatsga miatt. Termszetesen ksbb mdostottk, azonban napjainkban
is ennek alapjn jellemzik a pacemakerek mkdst.
173
A fellvizsglt NASPE/BPEG generikus kd a bradikardia kezelsre
I II III IV V
Szvreg Szvreg Az rzkels Frekvencia Tbb helyen trtn

stimulci rzkels formja modulci stimulci
O Nincs O Nincs O Nincs O Nincs O Nincs
R Ritmus
A Pitvar A Pitvar T Ingerelt A Pitvar
modulci
V Kamra V Kamra I gtolt V Kamra
Dulis (A+V) Dulis (A+V) Dulis (T+I) Dulis (A+V)

6.31. bra: Bernstein mdostott kdrendszere
6.11. SZERVEZSI, DNTSI, ETIKAI, DOKUMENTCIS FELADATOK AZ ALS

KZBEN, S UTN:
Az jralesztsi helyzet, tevkenysg gyakran magas rzelmi/indulati szintet vlt ki a

krnyezetben, s az azt vgzkben is. A szakellti szint megjelensvel a szakmai
szempontokon tl ennek kontrollja is szervezsi feladat. Az idkritikus krkp befolysolsa
csak jl egyttmkd, s a folyamatos oxigenizci - mint priorits - szempontjait
figyelembe vev elltk ltal valsulhat meg. A lehetsgeinket/kompetencinkat meghalad
esetekben keressnk megoldst magasabb kompetencij/specilis egysg helysznre
hvsra. Amennyiben a folyamatos CPR kzbeni szlltst vlasztjuk, trekedjnk
mellkaskompresszis eszkzzel rendelkez egysg segtsgt krni.
A spontn kerings visszatrsnek jelei (szablyos lgzs, mozgs, szemnyits, centrlis
pulzus mgjelense esetn (Return of Spontaneus Circulation - ROSC) esetn azonnal kezdjk
meg a postresuscitatios teendket (Lsd: Posztreszuszcitcis terpia)
Az ALS-rl szl dntsek meghozatala alapos megfontolst ignyel a team vezetjtl, s

fontos lehet a csapat tagjainak vlemnye is. A megkezdsrl szl dntskor alapveten
tekintetbe vesszk a hall biztos jeleinek megltt/hinyt, de csak korltozottan a becslt no
flow idt. A megkezdshez minden esetben a beteg szmra eslyt nyjt dntst kell
hozni.
Kommunikcis szempontbl nagyon fontos a hozztartozk rvid tjkoztatsa, mind az
llapot slyossgt, mind a beavatkozsok okt s cljt illeten.
Etikai tekintetben rdemes nhny percig a msok ltal megkezdett jralesztst folytatni az
akr mg remnytelennek ltsz esetekben is. A hirtelen vesztesget meglt hozztartozk
szmra is segtheti gyszmunkt, ha megksreljk a beavatkozssort. Nyilvnval
remnytelensg eseteiben meg nem kezdett, s a sikertelensget kveten abbahagyott
jraleszts utn mindenki szmra fontos a megfelel mdon val lezrs. Sikertelensg
esetben a bellt hall tnynek tapintatos, egyttrzst kifejez kzlse is lnyeges feladat,
amelyet a team vezetjnek meg kell oldania.
Az jralesztsben rszt vett csapat tagjaiban keletkezett feszltsg kibeszlsre is alkalmat
kell teremteni.
174
Dokumentci
Az jralesztsi tevkenysg vgzse sorn ritkn jut arra id, hogy az egyes rszletek
idpontjt rgztsk. A modern monitor/defibrilltor kszlkek kpesek arra, hogy utlag
akr kinyomtatva, vagy adattvitel rvn digitlis eszkzk segtsgvel ttekintsk az ellts
kzben rgztett esemnyeket s a beteg - kszlk ltal mrt - lettani paramtereit. Ezek
korrekt dokumentlsa (UTSTEIN) a reanimatolgia tovbbfejlesztsnek rdekben
alapvet, hiszen az jralesztssel kapcsolatban emberen nem, vagy csak ers korltokkal
lehet klinikai vizsglatokat folytatni, gy a jelenlegi eljrsok hatkonysgnak felmrshez
nlklzhetetlenek a valid adatok.
6.12. A POSZTRESZUSZCITCIS IDSZAK (VARGA CSABA)
A spontn kerings visszatrse csak a reszuszcitcis folyamat kezdete

Douglas Chamberlein
A tllsi lnc negyedik az letminsg visszalltsra szolgl fontos lncszeme. A

tennivalk tbbnyire a hospitlis idszakra esnek mr, de termszetesen a spontn kerings
visszatrse utn brhol is kvetkezzen be, kvetkezetesen kell tevkenysgnket vgezni.
A posztreszuszcitcis idszakot a keringsmeglls utni tnet egyttes (post cardiac arrest
syndrome PCAS) jellemzi. Gyakori velejrja a keringsmeglls utni neurolgiai
krosods, a szvizommkds dysfunkcija kvetkezmnyes hemodinamikai zavarral, a
keringsi stop kvetkezmnyeknt jelentkez szisztms gyulladsos vlaszreakci s a
keringsmegllst kzvetlenl kivlt krkp.
A tnet egyttes manifesztcija elssorban a keringsmeglls tartamtl s kivlt oktl
fgg, de fontos szerepet jtszanak a keringsmeglls utni idszak sorn fellp
elvltozsok: szveti keringsi zavarok, vrgz eltrsek, lz, a sznhidrt anyagcsere zavarai,
grcsllapotok is.
A sikeresen jralesztett a beteget intenzv terpis krnyezetben kell elltni s igyekezni kell
a hallhoz vezet ok megszntetsre. Az jraleszts nem zrja ki sem a vrrgold kezelst
sem az invaziv hemodinamikai beavatkozsok vgzst.
A gyors llapotfelmrst kveten tennivalink sorrendje a srgssgi elltsban jl ismert
ABCD elveknek megfelelen zajlik.
6.12.1. LGT, LLEGEZTETS (A, B)

A spontn kerings visszatrte utn, amennyiben tudatzavar ll fenn, a beteget megfelelen
szedlni, stabil lgt biztostsa utn (ETI) llegeztetni kell. A llegeztets sorn folyamatos
vrgzanalzis szksges az optimlis paramterek elrshez. Az artris oxign szaturci
cltartomnya 94-98% (illetve krnikus obstruktv tdbetegek esetben 92% krli), ennek
monitorizlsra artris vrgzvizsglat vagy folyamatos pulzoximetria szksges. A VGA
sorn elhzd CPR-t gyakran a pH rtkek cskkense (acidzis) kveti, melynek oka a
metabolikus zavar. Amennyiben slyos metabolikus acidzissal tallkozunk ph 7,1 alatt BE:-
15 felett mrlegelend bikarbont adsa is. Intenzv terpis krlmnyek kztt lehetsg
van a centrlis vns kanln keresztl mrt centrlis vns oxign szaturci mrsre, mely
lehet folyamatos (CeVox katter) vagy intermittl is. Ennek rtkbl kapunk leginkbb
adequat felvilgostst a szveti anyagcsere aktulis llapotrl. A llegeztets lehet
asszisztlt s kontrolllt is. A kezdeti llegeztetsi volumen 6-8 ml/ttkg, a llegeztets
frekvencija 10-12/min legyen, majd ezen rtkeket szksg szerint mdostva normocapnira
(EtCO2: 35-40 Hgmm) trekedjnk. Optimalizljuk a llegeztethetsget, ha kell, vezessnk
le nasogasztrikus szondt a gyomor detenzionlsra. Zrjuk ki a mellkas kompresszik
175
szvdmnyeknt esetlegesen ltrejv pneumothoraxot (PTX), hogy megelzzk a
llegeztets sorn feszl lgmell kialakulst. Fontos tevkenysg a folyamatos
tbbparamteres monitorizls (vrnyoms, testh, EKG, pulzoximetria s kapnometria)
mielbbi megkezdse.
6.12.1 KERINGS (C)

ROSC utn gyakran szlelnk magasabb vrnyoms rtkeket, mely sok esetben az ellts
sorn hasznlt vazoaktv szerek hatsnak tulajdontunk. Monitorizls sorn gyakran
szleljk a vrnyomsrtkek rvid idn belli cskkense. A 12 elvezetses EKG valamint
a szv specifikus nekroenzimek laborvizsglata elengedhetetlen. Segtsget kaphatunk az
ischmis terlet lokalizshoz. Ha lehetsgnk van gymelletti UH vizsglatra felttlenl
ljnk vele .A falmozgs zavar felismerse vagy ppen a jobb szvfl terhels jelei felvethetik
ACS vagy pulmonlis emblia (PE) lehetsgt. Acut coronaria syndroma (ACS) esetn az
jralesztett beteget utn a megfelel intervencis elltst nyjt krhzban kell elhelyezni.
Haladktalanul fel kell venni a kapcsolatot az intervencis kardiolgussal a mielbbi ellts
rdekben. Prhuzamosan a beteg transzport szervezst is meg kell kezdennk. Clszer az
kombinlt trombocyta aggregcit gtl terpia mielbbi indtsa (aspirin, clopidrogel,
heparin). A keringsmeglls utni szvizom krosods okozta hemodinamikai instabilits
alcsony vrnyoms, alacsony perctrfogat s akr ritmuszavar kpben jelentkezhet.
Megtlsben a folyamatos EKG, gy melletti echokardiogrfia s invazv hemodinamikai
monitorozs segt. Terpijban a blusokban alkalmazott folyadkterpia, vazoaktv, inotrp
szerek (dobutamin, noradrenalin) illetve szksg esetn intraaortikus ballonpumpa
alkalmazhat a megfelel intenzv terpis httr mellett. Az artris vrnyoms
cltartomnynak meghatrozsra a beteg korbbi rtknek, a keringsmeglls kivlt
oknak s a szvizom llapotnak figyelembevtelvel kerl sor. A clszervek megfelel
perfzijnak monitorizlsra a szervfunkcik s a szveti oxignelltottsg javulsnak
jelei (vizeletkivlaszts>1ml/kg/, cskken lakttszint) alkalmasak
6.12.2. NEUROLGIA (D)

Grcsgtls ROSC utn a betegeknl gyakran lp fel epileptiform grcsroham vagy
myoclonus, mely jelentsen emeli az agy metabolikus aktivitst s ronthatja a kimenetelt. A
grcsaktivits azonnali kezelse szksges benzodiazepinek, levetiracetam, phenytoin,
valprot, propofol vagy barbiturt alkalmazsval. Minthogy e gygyszerek jelents szv-
rrendszeri mellkhatssal is rendelkeznek, a hemodinamika szoros monitorozsa
elengedhetetlen.
Glukzkontroll
A poszt-reszuszcitcis idszakban kerlend mind az alacsony, mind a magas vrcukorrtk
mert rontjk a neurolgiai kimenetelt. Folyamatos vrcukormrs lehetsge is adott egyes
intzetekben, ennek hinyban az intermittlt rendszeres vrcukormrsek nem maradhatnak
el POCT. Cl a 10 mmol/l alatti vrcukorszint elrse inzulin szksg szerinti alkalmazsval,
de a hipoglikmia elkerlsvel.
Hmrskletkontroll terpis hipotermia (TH)

Keringsmeglls utn az els 48 rban gyakran elfordul a lz, mely rontja a neurolgiai
kimenetelt ezrt ilyenkor javasolt az agresszv h cskkents lzcsillaptkkal s szksg
szerinti aktv htssel. Szmos vizsglat igazolta az jraleszts utn alkalmazott hts
neuroprotektv s a kimenetelt javt hatst. A hipotermia cskkenti az agyi metabolikus
aktivitst s gy a fellp biokmiai krosods mrtkt. Mai ismereteink szerint a terpis
hypotermia kzponti idegrendszerre kifejtett kedvez hatsnak oka, hogy a neuronokat
176
krost destruktiv enzimatikus folyamatokat blokkolja: cskkenti az intracellulris kalcium
felszaporodst, gtolja a sejthrtya excitatrikus ingerlettviv anyagok (pldul glutamin),
valamint a szabadgykk keletkezst es felszabadulst. Hipotermia alatt cskken tovbb a
nitrogen-monoxid-szintetz (NMS)aktivitsa, ami kvetkezmnyesen rontja az erek relaxlsi
kpessgt, az autoregulci mechanizmusa ezltal srl. Cskken a sejthrtyhoz kttt
proteinkinz C mennyisge, valamint lassul a depolarizci sebessge. Mindezek mellett
bizonytott, hogy a magh 1 C-kal val cskkentse egyrszt a perctrfogat cskkense s a
megnvekedett vrviszkozits miatt cskken vrnyomssal a cerebrlis vrtramlst 7%-kal,
msrszt az agyi metabolikus rtt 67%-kal cskkenti. Javul az ischmis terletek oxign
elltsa, s cskken az agyi vrtramls, mrskldik az intracranialis nyoms. Sikeres
jraleszts utn, amennyiben tudatzavar ll fenn, javasolt a TH mielbbi alkalmazsa feltve,
hogy annak ellenjavallata (kardiogn sokk, slyos vralvadsi zavar, traums kreredet)
nincs. A TH induklsa a megfelel mdon szedlt, intublt s llegeztetett betegnl trtnhet
kls vagy bels htssel. 30 ml/kg 4o C-os teljes elektrolit (krisztalloid) oldat gyors
infzija kb. 1,5o C-al cskkenti a maghmrskletet. A maghmrsklet cltartomnya 32-
34 C, melyet 24 -48 rn t javasolt fenntartani.
Fontos megemlteni, hogy br jelen idpontban hatlyos a TH-t preferl irnyelv, egyre
gyakrabban jelennek meg nagy betegszm vizsglatok, melyek a 33 C clhmrsklet
elnyt nem bizonytjk a 36 C kpest. A TH fenntartsa leghatsosabban folyamatos
hmrsklet kontrollt alkalmaz feed-back mechanizmuson alapul kls vagy bels
htrendszerrel rhet el, gy elkerlhet a hmrsklet ingadozsa; de a maghmrsklet
folyamatos monitorozsa mellett vgzett passzv kls hts (pl. hideg levegvel vagy
borogatssal) is hatkony.
6.32. bra: egsztest hts hideg leveg ramoltatssal

http://nursing.advanceweb.com/Features/Articles/Effective-Use-of-Therapeutic-
Hypothermia.aspx
Jelenleg nincs arra bizonytk, hogy a TH alkalmazsban valamelyik mdszer jelentsen

hatsosabb lenne, gy azt a helyi lehetsgek alapjn kialaktott protokoll szerint lehet
vgezni. A hts teljes idtartama alatt a beteget szedlni, llegeztetni s szorosan
monitorozni kell. Ritkn szksg lehet izomrelaxns (neuromuszkulris bnt) alkalmazsra
a hideg kivltotta remegs (shivering) kezelsre. 24 ra elteltvel lass visszamelegtsre
kell trekedni (0,25-0,50 C/). TH sorn, klnsen az indukci s a visszamelegts alatt az
elektrolit rtkek s a kering volumen gyors vltozsa hemodinamikai instabilitst okozhat.
A hipotermia ismert mellkhatsaira gyelni kell.
A hypotermia sorn fellp sinus bradycardia htterben rszben a szv metabolizmusnak
cskkense, msrszt a hypothermia szvizomra kifejtett direkt hatsa ll. Emellett tovbbi
177
jellegzetes EKG-jeleket lthatunk: megnylt PQ-szakasz, kiszlesed kamrai komplexum,
megnylt QT-szakasz, illetve 33 C alatt jellegzetes, gynevezett Osborn fele J-hullmok
jelenhetnek meg.
Metabolikus krnyezet
Az jraleszts utn gyakori a hypokalmia, gyakran az alkalmazott adrenalin hatsaknt. A
klium ptlsa kizrlag lassan, infzis oldatban ajnlott. Ha rendelkezsre ll perfzor,
akkor azzal adagoljuk. Az elektrolitok s a vrgz szoros monitorozsa s szksg esetn
korrekcija az intenzv terpis szakma szablyai szerint vgzend.
6.12.3 PROGNZIS
Az els 24 ra sorn klinikai neurolgiai, elektrofiziolgiai, biokmiai vagy kpalkot
vizsglatok a 2010 ajnls rsakor mg nem segtettk rdemben a prognzis megtlst.
Sulzgruber s munkatrsai a legfrissebb vizsglatai alapjn 33 reszuszcitlt betegen
elssorban a hossztv memria krosodst tudtk igazolni. A clhmrsklet (target
temperature managment TTM) gyors elrse sszefggst mutat a rosszabb neurolgiai
kimenetellel. Perman s munkatrsai vizsglatban, akik 321 reszuszcitlt beteg adatait
elemeztk, a keringslells s spontn kerings visszatrse, a ROSC s a hts elkezdse
kzti idt valamint a hts kezdete s a clhmrsklet elrse kzti intervallumot elemeztk.
Az esetek egyharmadban talltak j neurolgiai kimenetelt. A clhmrsklet gyors
elrsekor (kevesebb, mint 120 perc) rosszabb volt a neurolgiai kimenetel, mint amikor a
clhmrskletet 300 perc utn rtk el. A jelensg oka nem pontosan ismert, de felttelezik,
hogy hszablyozs s a mlyebb agyi struktrk krosodsa ll htrben.
6.12.4 DONCI
Az jraleszts tnye nmagban nem zrja ki a szervdonci lehetsgt. Felmerlse esetn
az intzeti doncisa felels bevonsa javasolt, s clszer a hallt elidz ok tisztzsa is
178
A hypothermia lettani hatsai Orvosi Hetilap2011, 152. vfolyam, 5. szm ,171181.

A Magyar Resuscitatios Trsasg 2011. vi felntt emeltszint jralesztsi (ALS) Irnyelve
Achieving safe hands-on defibrillation using electrical safety gloves A clinical evaluation
Arntz H.R., Mller-Nordhorn J., Willich S.N. Cold Monday mornings prove dangerous:
epidemiology of sudden cardiac death Curr Opin Crit Care (2001) 7(3):139-44
B.W. BOTTIGER, C. BODE, S. KERN et al.. Efficacy and safety of thrombolytic therapy
after initially unsuccessful cardiopulmonary resuscitation: a prospective clinical trial. Lancet
357, 1583 1585 old. 2001.
BERNSTEIN A.D, DAUBERT JC,. FLETCHER R.D,HAYES DL, LDERITZ B.,
REYNOLDS DW, SCHOENFELD MH, SUTTON R. The Revised NASPE/BPEG Generic
Code for Antibradycardia, Adaptive-Rate, and Multisite Pacing Journal of Pacing and
Clinical Elektrophysiology Volume 25, No. 2, February 2002
BETLEHEM J.: Automata kls defibrilltor In: Betlehem J. (szerk.): Els teendk srgs
esetekben elsseglynyjts. 99-105 old. Medicina Knyvkiad Zrt., Budapest, 2014.
BETLEHEM J.: Az letmkdseket tmogat azonnali beavatkozsok In: Betlehem J.
(szerk.): Els teendk srgs esetekben elsseglynyjts. 79-99. old. Medicina
Knyvkiad Zrt., Budapest, 2012.
BLEVER AL. et al.:Continuous chest compression cardiopulmonary resuscitation training
promotes rescuer self-confidence and increased secondary training: a hospital-based
randomized controlled trial. Crit. Care. Med. Mar;40(3):787-92.p. 2012.
C.D. Deakin et al.: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
Resuscitation Section 4 . 81 13051352; 2010
C.D. DEAKIN, J.P. NOLAN, K. SUNDE, R.W. KOSTER: European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2010. Section 3. Electrical therapies: automated external
defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing. Resuscitation 81 1293 1304 old.;
2010.
CAFFREYaffrey S. : Feasibility of public access to defibrillation. Curr Opin Crit Care;8:195
8. 2002.
CHARLES D. DEAKIN et.al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010 Section 4. Adult advanced life support; 19 October 2010 | pages 1305 - 1352
Charles D. Deakin, Jerry P. Nolan, Jasmeet Soar, Kjetil Sunde, Rudolph W. Koster, Gary B.
Smith, Gavin D. Perkins European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010
Section 4. Adult advanced life support 19. October 2010 | pages 1305 1352; 2010.
Clark C.E., Taylor R.S., Shore A.C., Ukoumunne O.C., Campbell J.L. Association of a
difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a
systematic review and meta-analysis The Lancet (2012) 379(9819):905-14
DEAKIN C.D,THOMSEN J.E ,LOFGREN B., PETLEY G. W.
Deakin C.D., Nolan J.P., Soar J., Sunde K., Koster R.W., Smith G.B., Perkins G.D. European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 4. Adult advanced life
support Resuscitation (2010) 81(10):1305-52
DIOSZEGHY CS ,HAUSER B,TTH Z,GBL G
179
FITZGERALD A,JOHNSON M,HIRSCH J.,RICH M-A,FIEDLER R:
FLIN R.,PATHEY R., GLAVIN N., MARAY N.: Anaesthesists non-technical skills. Br. J.
Anaesth.105:38-44; 2010.
FREDDY K. LIPERT, VIOLETTA RAFFAY, MARIO SARIOS GEORGIU, PETTER A.
STEEN, LEO BOSSAERT: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation
2010 Section 10. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions, Published online 19
October 2010, pages 1445 1451; 2010.
FRITZ G.,DISZEGHY CS., GBL G.:A Magyar Resuscitatios Trsasg 2011. vi felntt
alapszint jralesztsi (BLS) ajnlsa, valamint a kls (fl)automata (AED) alkalmazsra
vonatkoz irnyelve 1-9.old. www.reanimatio.com
HERRF H.,SCHNEIDER A., SCHROEDER D. , WETSCH W.,BTTIGER BW.
[Therapeutic Hypotermia in 2015: Influence of the TTM studyon the intensive care procedure
after cardiac arrest Med Klin Intensivmedizin Notfallmedizin 2015 Mar 24.
Inconsistent shock advisories for monomorphic VT and Torsade de Pointes A prospective
experimental study on AEDs and defibrillators ,Resuscitation 2015; Accepted: February 11,
2015; Published Online:February 24, 2015
Kampmeier T., Rehberg S., Ertmer C. Evolution of uid therapy Best Practice & Research
Clinical Anaesthesiology (2014) 28:207-16
Kettley L., Mars A. Hypovolaemia Anaesthesia And Intensive Care Medicine (2014) 14(1):5-
7
KOVACS E ,JENEI Zs. HORVATH A.GELLR L ,SZILGYI SZ.,KIRLY ,MOLNAR
L., SOTONYI P. jr., .MERKELY B. ,ZIMA E.
Lockey D.J., Lyon R.M., Davies G.E. Development of a simple algorithm to guide the
effective management of traumatic cardiac arrest Resuscitation (2013) 84:73842
LUCAS hasznlati tmutat protokoll 16./2010.sz. OMSZ Figazgati utasts 2010.
MARC C.RESTUCCIA: Felntt kardiopulmonalis resuscitatio in. Richard B. Aghababian
(szerk.): A srgssgi orvosls alapjai 31-36. oldMedicina Knyvkiad Zrt. Budapest 2011.
MAULE Y.: The aid of mechanical CPR; better compressions, but more importantly more
compressions... (translated from French language; Assistance Cardiaque Externe; Masser
mieux, mais surtout masser plus...). Urgence Pratique.;106:47-48. 2011.
MICKEY S. EISNBERG M.D., Ph.D., et al.: Treatment of Out-of-Hospital Cardiac Arrests
with Rapid Defibrillation by Emergency Medical Technicians
Moore F.A., McKinley B.A., Moore E.E. The next generation in shock resuscitation Lancet
(2004) 363(9425):1988-96
N. Engl. J. Med. 1980.
Neumar R.W., Otto C.W., Link M.S., Kronick S.L., Shuster M., Callaway C.W., Kudenchuk
P.J., Ornato J.P., McNally B., Silvers S.M., Passman R.S., White R.D., Hess E.P., Tang W.,
Davis D., Sinz E., Morrison L.J. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010
American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Circulation (2010) 122(suppl 3):72967
NIELSEN N.,FRIEBERG H. Temperature managment after cardiac arrest Current Critical
Care 2015 Jun; 21 (3): 202-8. doi: 10,1097
180
NOLAN J (ed): 2010 European Resuscitation Council Guidelines Resuscitation
2010;81(10):1219-1451
PAANCHAL AR1 et al.: Chest compression-only cardiopulmonary resuscitation performed
by lay rescuers for adult out-of-hospital cardiac arrest due to non-cardiac aetiologies.
PERMAN SE, ELLENBERG ,GROSSESTREUER AV.,CARR B. G. Shorter time to target
temperature is associated with poor neurologic outcome in post-arrest patients treated with
targeted temperature management Resuscitation 2015 March,Volume 88, p114-119
Pesola G.R., Pesola H.R., Lin M., Nelson M.J., Westfal R.E. The normal difference in
bilateral indirect blood pressure recordings in hypertensive individuals Acad Emerg Med.
(2002) 9(4):342-5.
Plenderleith L. Hypovolaemia Anaesthesia And Intensive Medicine (2007) 8(2):60-2
Resuscitation 2015:90:163.167
Resuscitation. 2013 Apr;84(4):435-9. doi: 10.1016/j.resuscitation. 2012.07.038. E-pub Sep 1.
2012.
RUDAS L: A defibrillci trtnete jraleszts 2007/2 43-44
S. STEEN, Q. LIAO, L. PIERRE, A. PASKEVICIUS, T. SJOBERG. Evaluation of LUCAS,
a new device for automatic mechanical compression and active decompression resuscitation.
Resuscitation 55 (285 - 299); 2002.
SANS S., KESTELOOT H., KROMHOUT D. :The burden of cardiovascular diseases
mortality in Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular
Mortality and Morbidity Statistics in Europe. Eur. Heart. J. 1997;18:123148.
SILVESRTI S. et al. The effectiveness of out-of-hospital use of continuous end-tidal carbon
dioxide monitoring on the rate of unrecognized misplaced intubation within a regional
emergency medical services system. Ann Emerg Med.;45(5):497-503. 2005.
SIMON M.: Telefonon veznyelt BLS eljrsi rend mentsirnytk rszre, 7/12. sz.
Figazgati Utasts, Orszgos Mentszolglat, Budapest, 2012.
Soar J., Perkins G.D., Abbas G., Alfonzo A., Barelli A., Bierens J.J.L.M., Brugger H., Deakin
C.D., Dunning J., Georgiou M., Handley A.J., Lockey D.J., Paal P., Sandroni C., Thies K-C.,
Zideman D.A., Nolan J.P. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010
Section 8. Cardiac arrest in special circumstances: Electrolyte abnormalities, poisoning,
drowning, accidental hypothermia, hyperthermia, asthma, anaphylaxis, cardiac surgery,
trauma, pregnancy, electrocution Resuscitation (2010) 81(10):1400-33
SNKE MLLER, Memorix Srgs esetek elltsa 231.o. Semmelweis Kiad 2007.
SUZGRUEBER P., KLIEGEL A,WANDALLER C. , URAYA T., LOSERT H.,LAGGNER
A. N., STERZ F., KLIEGEL M Survivors of cardiac arrest with good neurological outcome
show considerable impairments of memory functioningResuscitation 2015 88, 120-125DOI:
(10.1016/j.resuscitation.2014.11.009
VALENZUELA T.D. , ROSE D.J., CRETIN S., SPAITE D.W. ,LARSEN M.P. . Estimating
effectiveness of cardiac arrest interventions: a logistic regression survival model. Circulation
96 (1997) (3308 - 3313)
WAALEWIJN R.A. , D VOS R. ,TIJSSEN J.G. , KOSTER R.W. Survival models for out-
of-hospital cardiopulmonary resuscitation from the perspectives of the bystander, the first
responder, and the paramedic. Resuscitation 51 (2001) (113 - 122)
181
White RD, et al. Neurologic recovery following prolonged outof-hospital cardiac arrest with
resuscitation guided by continuous capnography. Mayo Clinic Proceedings; 86 (6) :544-548.
old. 2011.
182
7. FEJEZET
A SZERVI ELGTELENSGEK SRGSSGI JELLEMZI S ELLTSUK, SOKK
LLAPOTOK (KANIZSAI PTER DR)
7.1. BEVEZETS
A srgssgi ellts hangslyosan iddependens, magas idfaktor tnetegyttesei kzt
tartjuk szmon a sokkllapotokat. Ugyan etiolgijuk, kialakulsuk mechanizmusa kezdetben
klnbz lehet, de vghatsukat tekintve minden sokktpus kimenetele hasonl:
szervelgtelensg, illetve tbbszervi elgtelensg (multiple organ dysfunction syndrome
/MODS/) formjban nyilvnulnak meg (1).
A szervi elgtelensg oka a szveti hipoperfzi, azaz a sejtek tpanyag s oxignelltsnak
kritikus cskkense.
A szervek vrtramlsnak cskkense lehet akut folyamat eredmnye (masszv vrzs), de
lehet szubakutan, akr rk alatt kialakul krfolyamat eredmnye is (szepszis). A sokk
kezelsnek legclszerbb mdja kialakulsnak megelzse, az irreverzibilits
megakadlyozsa. Ennek kulcsa pedig a megfelel betegmegfigyels, monitorizls, a
figyelmeztet jelek korai szlelse s a korai beavatkozs, intervenci.
A srgssgi elltsban mind prehospitlisan, mind pedig intrahospitlisan trizs szinten
fel kell ismerni azokat a tneteket, tnetegytteseket, gy krfolyamatokat, melyek sokk
kialakulshoz, szervi elgtelensghez vezethetnek. Az gy azonostott tnetegyttesek
(elsdlegesen reszuszcitatv s kritikus llapot betegek esetn) azonnali elltsa nem tr
halasztst.
7.2. KRLETTANI HTTR

A szervelgtelensg kialakulsnak htterben a direkt szervtoxikus hats mellett
legjellemzbben a szervi s szveti vrtramls zavara ll fenn. Direkt szervtoxikus anyagok
hatsaival e fejezet nem foglalkozik, itt utalunk a megfelel toxikolgiai rszekre.
A szveti vrtramlst a szv ltal kipumplt vr mennyisge s a vr artris oxigntartalma
hatrozza meg.
A szv ltal egy perc alatt kipumplt vrmennyisg nem ms, mint a perctrfogat. A
perctrfogat fgg a szv frekvencijtl, valamint az egy sszehzds ltal kipumplt vr
mennyisgtl (vertrfogat). Utbbit a szv elernyedst (diasztole) kveten a kamrkba
bejut vr mennyisge hatrozza meg, a FrankStarling trvny rtelmben. Ez egyben azt is
jelenti, hogy a kamra gynevezett elterhelsnek fggvnye a szv ltal kilktt vr
mennyisge (2). Ha a kamrk elterhelse cskken, akkor cskken a vertrfogat is. Az
elterhels cskkensnek oka lehet a kering vr mennyisgnek cskkense, pl. nagyobb
mrtk vrveszts esetn. Nem felttlenl kell a vrnek kifolynia az rrendszerbl, hiszen
vannak olyan krllapotok, amikor a vr testregekbe kerl, pl. bels vrzs esetn. Az
elterhels, azaz a kering vrmennyisg cskkensnek oka lehet mg a vrplazma
kiramlsa a szvetek kz. Ezt ltjuk olyan llapotokban, amikor a kapillrisok
teresztkpessge megn, pl. szepszisben, allergis sokkban. Ilyenkor a kapillrismembrn
srlsnek kvetkeztben a plazma a szvetkzti (intersticilis) trbe vndorol s a
megvltozott nyomsviszonyok miatt nem kpes visszajutni a keringsbe. Ezen esetekben
vrveszts nlkl is lehet a beteg folyadkhinyos llapotban.
Kompenzcikpp ilyenkor emelkedik a szv frekvencija, melynek clja a perctrfogat
fenntartsa. Ennek szab gtat az a kritikus szvfrekvencia, melynl a kamrk vrelltsa oly
mrtkben cskken (a jelentsen lervidlt diasztols id miatt, amikor a szv koszorserei
teldnek s vrrel ramoltatjk t a szvizmot), hogy kialakul a szvizom oxignhinyos
llapota, mely gtolja a normlis szvsszehzdsokat. Ennlfogva a kompenzci elgtelen
lesz, cskken a perctrfogat, cskken a szveti vrtramls.
183
Direkt szvizom oxignelltsi zavar (pl. szvinfarktus) esetn is hasonl mechanizmussal kell
szmolnunk, azzal a klnbsggel, hogy a koszorserek elzrdsa okozza a szvizom
elgtelen vrelltst, kvetkezmnyes sszehzdsi kptelensgt. Amennyiben ez olyan
mrtk, hogy a szv pumpafunkcijt nem lesz kpes elltni, akkor az gy kialakul llapotot
hvjuk kardiogn (szveredet) sokknak.
Amennyiben a vr oxigntartalma cskken, gy a szvetekhez szlltott oxign mennyisge is
elgtelen lesz. A vr oxigntartalmt a hemoglobin koncentrcija, a vr oxignteltettsge
hatrozza meg. A hemoglobin koncentrci cskkenst ltjuk vrzses llapotokban, az
oxignteltettsg cskkensnek htterben a tl kevs belgzett oxign mellett llhat szn-
monoxid-, nitrit- s nitrtmrgezs is.
Fentieket figyelembe vve vlik vilgoss, hogy a sokkos betegeknek mirt kell oxignt adni.
Az oxignterpia knlati oldalrl megszntetheti, de legalbbis cskkentheti azt az
oxignadssgot, ami a sokkllapotokban kialakul.
vrzs
plazma
veszts
O2
sokk-
hiny
llapot
szvizom
oxign-
ellts
zavara
7.1.bra: A sokk kialakulsnak okai.
A nyl mutatja azt a jelensget, hogy a sokk kvetkeztben tovbb cskken a szvizom
vrelltsa, gy az sszehzds ereje, ami tovbbi szv eredet llapotrosszabbodshoz
vezethet. A sokk kialakulsnak mechanizmustl fggetlenl hasonl vltozsok
kvetkeznek be szveti szinten. A kritikus oxignhinyos llapot kvetkeztben a normlis
sejtszint anyagcsere-folyamatok krosodnak. Ennek legszembetnbb pldja, hogy a 36
ATP molekult termel biolgiai oxidci helyt anaerob folyamatok veszik t, melyek sorn
csupn cukormolekulnknt 2 ATP termeldik, de jelentsen megn a laktt (tejsav)
mennyisge. Az gy keletkezett laktt pedig az adott krlmnyek kzt nem kpes elgsges
(szksges) energiahordozknt mkdni, a mj lebontja, illetve a Cori-ciklusban piruvtt
alakul.
A laktt megjelense s felszaporodsa rossz eljel a folyamat kimenetele szempontjbl, de
a laktt szintje knnyen mrhet s jl korrell a szveti vrtramls s szervelgtelensg
184
mrtkvel. Ezt a lakttszintet rdemes minl hamarabb mrni, hiszen cskkense mutathatja
a megkezdett terpia hatkonysgt, mg nvekedse pp inadekvt kezelsre vagy tovbbi
llapotromlsra utal. Cl, hogy a lakttszintet minl hamarabb megmrjk akr a helysznen
, hiszen annak abszolt rtke is utalhat a szvetkrosods mrtkre (3). A lakttszint
cskkensnek mrtkt mutatja a laktt klrensz, ami adott id alatt mutatja azt, hogy a
szervezetnek sikerlt-e megnyugtat mrtkben megszabadulni a laktttl. Szmos vizsglat
utal arra, hogy a j klrensz jobb tllssel hozhat sszefggsbe sokkos betegek esetben
(4).
Egyes elkpzelsek szerint a szervelgtelensg lehet adaptv folyamat is (5). Ezt arra
alapozzk, hogy a szervelgtelensg cskkent energiaszksglettel, illetve immunfunkcikkal
jr s a szervkrosods mrtkt nagyban befolysolja a szveti perfzi kritikus cskkenst
megelzen a szerv llapota. gy azok a szervek, melyek mkdse a sokkllapotot vagy
hipoperfzit megelzen j volt, nagyobb esllyel lik tl a krosodst, ennlfogva ezen
betegek mortalitsa is cskkenhet.
7.2.1. HIPOPERFZI, SOKK

A szvetek vrtramlsa cskkensnek htterben ll folyamat mrtktl, idtartamtl,
illetve a szervezet kompenzcis tartalkainak kapacitstl is fgg a krosods mrtke.
Elfordulhat tmeneti vrelltsi zavar, mely ugyan kismrtk szervfunkci-cskkenssel
jrhat, de vgeredmnyben szervkrosodst nem idz el. A hirtelen bekvetkez
llapotromls kvetkeztben mindig van egyfajta primer krosods, melyet szekunder
elvltozsok kvetnek. A primer krosods a beavatkozstl is fggetlen, mg a szekunder
krosods mrtkt a korai felismerssel, a korai clzott kezelssel jelentsen cskkenthetjk.
Plda erre a szvizom oxignelltsnak zavara kvetkeztben kialakult szvizom-iszkmia,
illetve szvizomsejt-elhals. A gyors beavatkozs ez esetben perkutn koronria intervenci
vagy vrrgolds (lzisterpia) kvetkeztben jra elindul ramls, azaz reperfzi
kvetkeztben a krosods mrtke akr elenysz is lehet. Az egyn biolgiai
variabilitsnak, a krosodst megelz llapotnak, tartalkainak, adaptv kpessgnek
fggvnyben a szervdiszfunkci, szervelgtelensg tovbb cskkenhet, de szuboptimlis
megelz llapot esetn annak mrtke fokozdhat.
rthet teht, hogy a srgssgi beavatkozs aktv pontja a szekunder krosods
hangslyosan iddependens cskkentse, illetve megakadlyozsa.
7.2.2. A SOKK KIALAKULSA

Sokkllapot jn ltre, ha a szveti vrtramls kritikus cskkense kvetkeztben
arnytalansg lp fel az oxignknlat s a sejtek oxignignye kzt. Kumar s Parrillo (1995)
megfogalmazsa szerint olyan llapot, ahol az effektv szveti perfzi slyos s kiterjedt
krosodsa elbb reverzibilis, illetve amennyiben ez az llapot hosszabb ideig fennll,
irreverzibilis sejtkrosodst idz el. Az oxignelltsoxignigny arny felborulsnak
alapjul szolgl szveti hipoperfzi oka lehet a kering vrvolumen cskkense
hipovolmis (pl. vrzses), nem szeptikus megoszlsi (disztributv) sokk (pl. anafilaxis
sokk) , a szv pumpafunkcijnak jelents cskkense akr a szvizomzat rintettsge
kardiogn sokk -, akr a kiramlsi plyban keletkez akadly obstruktv sokk rvn (pl.
masszv tdemblia), illetve az extrm fok rtgulat szeptikus sokk kvetkeztben.
Csupn didaktikai jelentsge van azonban a klnbz sokktpusok kln trgyalsnak; a
sokk, eredettl fggetlenl hasonl mechanizmussal idz el szervkrosodst,
szervelgtelensget.
185
7.2. bra A makrocirkulci zavara s annak kvetkezmnyei sokkban. A klnbz
sokktpusok megoszlst a 3. bra mutatja.
7.3. bra: A klnbz sokkllapotok megoszlsa.
A szveti hipoperfzi, oxignelltsi zavar a mr korbban emltett tejsavas erjeds

(lakttkpzds) - kvetkeztben kialakul az acidzis. Ennek hatsra kvetkezik be a
szvizom mkdsnek zavara, sszehzd kpessgnek cskkense, a katekolaminokkal
(adrenalin, noradrenalin, dopamin) szembeni rezisztencia, a perifris kisartrik tgulata, a
perifris vnk s a tdartrik szklete. A kvetkezmnyesen kialakul kliumszint-
emelkeds szvritmuszavarokat idzhet el. A kzponti idegrendszer szablyozta centrlis
rtnus (az erek kismrtk, de lland feszlse) is cskken, mely hozzjrul az acidzis
okozta rtgulathoz. Mindemellett az ers rtgulatot okoz nitrogn-monoxid (NO)
aktivitsa is fokozdik, mely az elz krfolyamatokkal egytt tovbb rontja a klinikai kpet.
A szveti hipoxia tovbbi molekulk felszabadulshoz vezet. Az n. citokinek olyan
kismolekulj anyagok, melyek kpesek befolysolni az rfal, leginkbb a kapillrisok
teresztkpessgt (permeabilits). Ide tartoznak tbbek kztt a tumor nekrzis faktorok, az
interleukinok, prosztaglandinok, tromboxnok, klnbz adhzis (kitapadsi) molekulk.
186
Az rfal permeabilits nvekedsnek kvetkeztben nagy mennyisg plazma fogja elhagyni
az rplyt, tovbb rontva a mr kialakult szveti hipoperfzit. Az rrendszert rint
elvltozsok elssorban a 100-150 m tmrj kiserek, a pre- s posztkapillris szfinkterek
s termszetesen a kapillrisok esetben szignifiknsak.
Az rfalkrosods direkt kvetkezmnye az alvadsi folyamatok aktivldsa. A fokozott
vralvads parnyi vrrgk (mikorembolusok) kpzdshez vezet, melyek egyrszt
fizikailag zrjk el a kisereket, msrszt a sok kicsi sokra megy elv alapjn gyorsabban
hasznljk fel az alvadsi faktorokat, mint azok kpzdni kpesek, gy alakulhat ki kezdetben
egy fokozott vralvadssal jr, n. hiperkoagulbilis llapot, melyet az alvadsi faktorok
elhasznldsa utn egy cskkent vralvadssal jr, hipokoagulbilis llapot kvet. A
vralvadsi zavar spontn vrzsekhez, tovbbi vrvesztshez vezethet.
Lthat, hogy a sokkllapotok kialakulsa circulus vitiosus-ok, azaz rdgi, nerst krk
mentn trtnik.
7.2.3. A TBBSZERVI ELGTELENSG KIALAKULSNAK MECHANIZMUSA

A tbbszervi elgtelensg fogalma gyakorlatilag egyids a modern intenzv terpival.
rthet, hogy a fejldssel egyidejleg vltozott a tbbszervi elgtelensgrl alkotott kp is.
Elszr 1992-ben definiltk a tbbszervi elgtelensget, krtannak htterben egyfajta
lineris esemnysort gyantva, melyben lpsrl-lpsre trtnik a rendszerszint krosods.
7.4. bra: A tbbszervi elgtelensg kialakulsnak lineris elmlete (MODS: Multiple Organ
Dysfunction Syndrome).
Ksbb azonban nyilvnvalv vlt, hogy a folyamat semmikpp sem egyszersthet le

ilyenkppen, hiszen bizonytst nyert, hogy nem csupn gyulladst elsegt
(proinflammatorikus), hanem gyulladst cskkent (antiinflammatorikus) vlaszok is szerepet
jtszanak a szervi elgtelensg kialakulsban. J volna azt gondolni, hogy a j s rossz
harcrl van sz, azonban a folyamat korntsem egyszersthet le ennyire. Adott esetben az
antiinflammatorikus folyamatok inkbb a szvetkrosodshoz, semmint a szveti
restitcihoz jrulnak hozz. A tbbszervi elgtelensg kialakulsrl alkotott kp a 90-es
vek vgre tovbb rnyaldott.
187
7.5. bra: Proinflammatorikus s antiinflammatorikus folyamatok tbbszervi elgtelensgben.
Az utbbi vek kutatsai alapjn derlt fny arra, hogy a tbbszervi elgtelensg alapja
egyfajta immunvlasz, mely mind a veleszletett, mind pedig a szerzett immunitst rinti (4).
7.6. bra: A veleszletett s az adaptv (szerzett) immunvlaszok szerepe szeptikus

betegekben. PAMP: krokoz ltal megvltoztatott molekulris mintzat (Pathogen
Associated Molecular Pattern)
Joggal felttelezhetjk, hogy fertz gens hinyban is hasonl folyamatok mennek vgbe
tbbszervi elgtelensg esetn.
188
7.3. SOKK, TBBSZERVI ELGTELENSG A TRIZS SZINTJN
A trizs clja az letet veszlyeztet krllapotok azonnali felismerse, azok elltsnak
haladktalan megkezdse. A Kanadai Trizs (CTAS) Magyarorszgon is meghonosodott
(HuTAS) n. reszuszcitatv, azonnali elltst ignyl kategrijba tartoznak azok a betegek,
akiknl potencilisan, vagy akr mr minden ktsget kizran fennll olyan krfolyamatok
okozta tnetek egyttese, melyek egyszer vizsglmdszerekkel is jl azonosthatk.
kritikus llapotot jelz tnetegyttesek pldk a httrben zajl krfolyamatra

szvmeglls szvinfarktus, aorta aneurizma ruptra,
tdemblia
slyos srls lgmell, lgti gs, masszv vrzs, hemothorax
sokkllapotok szepszis, anafilaxia, szvelgtelensg, masszv
vrzs
extrmen slyos asztms roham status asthmaticus
slyos lgzsi elgtelensg ARDS, tdgyullads
megvltozott tudatllapot (zavartsg, mrgezsek, gygyszer-tladagols
eszmletveszts)
grcsllapotok status epilepticus
7.1. tblzat. A HuTAS reszuszcitatv kategrijba sorolt krllapotok
A kritikus llapotra jellemz keringsi jellemzk kzl elssorban a kvetkezkre kell

figyelnnk:
1. kialakult slyos szveti hipoperfzi jelei: kifejezett spadtsg, hvs, verejtkes br,
knnyen elnyomhat pulzus, alacsony vrnyoms (hipotenzi), poszturlis (ll testhelyzettel
sszefgg) juls, jelents tachikardia vagy bradikardia, elgtelen lgzs, zavart tudatllapot.
A beteg ugyanakkor lehet kipirult, lzas, igen elesett, ahogy lthatjuk pl. szeptikus llapotban.
2. a slyos szveti hipoperfzi jeleinek kialakulst megelz tnetek: a beteg llapotval
nem magyarzhat tachikardia, korbbi kollapszus, szdlkenysg, a szoksosnl
alacsonyabb vrnyoms.
A fenti tnetek s jelek egyszer mdszerekkel meghatrozhatak: a nzd, figyeld s rezd
jzan logikjnak alkalmazsval, vrnyomsmrssel, a pulzus tapintsval, a betegek
hmrskletnek mrsvel. Pulzoximetrival az alacsony (krlevegn 90%, oxign adsa
mellett a 95% alatti) oxignszaturci, illetve kapillris jratelds megnylsa 2 msodperc
fl. Trizs szinten vgezhet, egyszer gymelletti diagnosztika a vrgzanalzis, mely mr
ilyenkor a szveti vrtramls elgtelensgnek jeleit mutathatja: az artris oxigntenzi
cskkense 60 Hgmm, vagy az al, a pH (<7,35) s a bikarbont (<21 mM/l) cskkense, a
lakttszint emelkedse (> 2 mM/l) metabolikus acidzist jelezhet.
Amennyiben a fentieket szleljk, gy a beteg elltst haladktalanul meg kell kezdeni,
team-szemllet szem eltt tartsval, a beteghez integrlt elltssal s a megfelel erk
bevonsval (allokci).
7.3.1. KORAI FIGYELMEZTET JELEK

A korai figyelmeztet jelek fontossgra Ausztrliban, majd az Egyeslt Kirlysgban hvtk
fel a figyelmet (6). Megfigyeltk ugyanis, hogy a normlis rtkektl val, klnbz, mind
nagyobb fok eltrsek arnyosak a betegek llapotromlsnak mrtkvel. Ismt csak
egyszer paramterekrl van sz: a beteg vrnyomst, pulzust, lgzsszmt,
oxignszaturcijt, testhmrsklett s tudati llapott ellenrizzk. A normlistl val
pozitv vagy negatv irny eltrs pedig felhvja a figyelmnket arra, hogy a beteg llapota
rosszabbodik, potencilis veszlyhelyzet alakulhat ki.
189
lettani 3 2 1 0 1 2 3
paramterek
lgzsszm <8 9-11 12-20 21-24 >25
(1/min)
O2 szaturci <91 92-93 94-95 > 96
(%)
Oxign- igen nem
kiegszts
Hmrsklet < 35,1 35,1- 36,1- 38,2- >39,1
(C) 36,0 38,0 39,0
Szisztols <90 91-100 101-110 111-219 >220
vrnyoms
(Hgmm)
Szvfrekvencia <40 41-50 51-90 91-110 111-130 >131
(1/min)
Tudatllapot A V,P,U
(AVPU)
7.2. tblzat: A korai figyelmeztet jelek.
A tblzatbl kitnik, hogy a normlistl val minl jelentsebb eltrs eredmnye a

magasabb pontszm, mely az egyes paramterekhez rendelt pontok sszege. A: Alert (tiszta
tudat), V: Verbal (verblis utastsra breszthet), P: Pain stimulated (fjdalomra
breszthet), U: Unresponsive (nem reagl)
A korai figyelmeztet jelek rtkelsnek alapja az sszestett pontszm, illetve a srgssgi
gondolkodsban jl ismert vrs zszl elve. Az sszestett pontszm alapjn alacsony
rizikcsoportba tartoznak azok a betegek, akiknek paramterei 4 vagy az alatti pontot tesznek
ki. Kzepes rizikcsoportba az 5-6, magasba pedig a 6 feletti pontszmot elrk kerlnek.
Amennyiben a betegek brmely paramter tekintetben elrik a 3 pontot, azt azonnali
figyelmeztet jelknt, vrs zszlknt kell rtelmeznnk ilyenkor az szlelt pciens
azonnali elltsa szksges.
Szervdiszfunkci, illetve szervelgtelensg esetn a korai figyelmeztet jelek klnsen jl
alkalmazhatak. A keringsi rendszer (szv- s rrendszer) funkcizavarnak gyors indiktora
a vrnyoms s pulzus vltozsa klnsen rosszul kompenzl betegek esetn. A
lgzrendszer krosodst jelzi a lgzsszm vltozsa, a beteg oxignszaturcijnak
cskkense ugyan utbbi oka lehet keringsi elgtelensg is. Az agyi vrtramls kritikus
cskkensnek jele a tudat vltozsa: a kezdeti zavartsg, dezorientci gyorsan tvlthat akr
komatzus llapotra is.
A korai figyelmeztet jelek csak akkor rtkelhetk helyesen, ha azok komponenseit
megfelel idkznknt jra ellenrizzk. Az egy mrs nem mrs elvt kvetve, a beteg
ltalnos llapott szem eltt tartva 5-15 percenknt clszer a vizsglt paramterek
jrartkelse.
A srgssgi elveket szem eltt tart pols elengedhetetlenl fontos eleme a dinamikus
betegobszervci, a kialakult, vagy potencilisan kialakul krfolyamatok idben trtn
felismerse s azok hangslyosan iddependens kezelse. Ide tartozik a srgssgi team
riasztsa (MET: medical emergency team) is, mely team mkdse megfelel felttelek
mellett, kiterjedt vizsglatok szerint a betegek mortalitst jelentsen javtja. Mg a
tradicionlis reanimcis csapat hvsa 1000 betegfelvtelre szmtva 0,5-5 kztt mozgott, a
srgssgi csapat riasztsa 20-40 volt. A mortalits elbbi esetben 70-90 %-os, utbbiban 0-
20 %-os volt. Ezek az adatok is ktsgkvl altmasztjk azt a tnyt, hogy az idben szlelt
190
szervi elgtelensg knnyebben gygythat, mint az elrehaladott szervi hipoperfzi uralta
krkp.
7.4. KLNBZ EREDET SOKKLLAPOTOK ELLTSNAK ALAPELVEI
7.4.1. HIPOVOLMIS SOKK

A hipovolmis sokk htterben abszolt vagy relatv vrveszts ll. Leggyakoribb pldja a
masszv vrzs talajn kialakult vrzses sokk, de ugyangy hipovolmit idz el a kerings
trendezdse, redistribcija is, amit pl. anafilaxis sokk esetn ltunk, azonban ezt a
sokktpust didaktikai okokbl kln trgyaljuk.
A masszv vrzs, illetve folyadkveszts mrtktl fggen szlelhetjk a klnbz
klinikai jeleket, tneteket. Az ltalnos paramterek (vrnyoms, pulzus, tudatllapot,
kapillris jratelds) alapjn az albbi kategrikba oszthatjuk a hipovolmis sokkos
beteget:
Tnetek, figyelmeztet jelek
7.3. tblzat
A fenti tnetek mellett gymelletti vrgzanalzissel acidzis (cskkent pH), hipoxia,

emelkedett lakttszint, cskkent hemoglobin, illetve hematokrit igazolhat.
A kezels sorn a cl a kering vrmennyisg helyrelltsa. Tbb megkzeltsben vizsgltk

az akut hemodilci s a kritikus hematokrit kapcsolatt. Elmleti szmtsok s
llatksrletek alapjn a vr mennyisgnek kb. 70%-a veszthet el egybknt egszsges
felnttben. A normovolmis hemodilcit inkbb a miokardium kapillrisok
oxignszlltsnak kimerlse korltozza, mintsem az agyi vrtramls. Elvben 4,4 g/dl
Hgb dilci mg akceptlhat, normovolmia, normoxia, intakt td viszonyok esetn.
Sok helytt prediktorokat is hasznlnak a srgssgi betegek transzfzis ignyeinek
felmrsre (Emergency Transfusion Score) csakgy, mint a masszv transzfzi
191
elrejelzsre. Masszv transzfzirl az Orszgos Vrellt Szolglat defincija szerint
akkor beszlnk, ha a vrveszts ptlsra a teljes kering vrtrfogat cserje trtnik 24 rn
bell, illetve felnttek esetn ez 10 E vrsvrsejt-koncentrtumot jelent.
Ugyan az egyre fejld gymelletti diagnosztika segtsgvel pontosabb kpet kaphatunk

arrl, hogy a vrveszts sorn melyek azok a vralkotk (plazma, alakos elemek,
plazmafehrjk, kztk alvadsi faktorok), amelyeket haladktalanul ptolni kell, az n.
krment beavatkozsok (damage control) kzt els helyen szerepel a masszv transzfzis
protokoll (ld. albb).
Ugyancsak gy mellett vgezhet vizsglatok kz tartozik s a gyakorlatban mr el is terjedt

a fkuszlt ultrahangvizsglat. E vizsgleljrs lnyege, hogy egy adott krdsre keresnk
vlaszt, esetnkben pl. tompa hasi srls esetn arra, hogy van-e szabad hasi folyadka a
betegnek. Erre a clra fejlesztettk ki a hordozhat ultrahangkszlkeket, melyek
segtsgvel elvgezhet a FAST (Focused Assessment with Sonograpy in Trauma) vizsglat.
Vizsglatunkkal azt kvnjuk megllaptani, hogy detektlhat-e szabad hasi folyadk a mj, a
lp krl, illetve a Douglas-regben.
Ehhez az ultrahang fejjel a mj s a jobb vese, a lp s a bal vese, illetve a hlyag tjkt
tekintjk t. A friss vr echoszegny, fekete kplet formjban lthat a kpernyn. A beteg
sorst a tovbbiakban meghatrozhatja a tjkozd ultrahang vizsglat eredmnye, az albbi
algoritmus szerint:
INSTABIL BETEG
Szabad hasi
Tovbbi folyadk? CT, ultrahang
nincs nincs
vizsglatok
v
a
n
Azonnali CT Azonnali
laparotmia
7.7. bra. Dntsi algoritmusok tompa hasi srls esetn FAST vizsglat kapcsn.
Gyakorlati megfontolsok
A beteg tllsnek kulcsa a gyors, szakszer beavatkozs. Rgebben traums eredet

hipovolmis sokk esetn a kezdeti stabilizlssal egyidben megkezddtt a betegek
definitv elltsa. A hossz mtti beavatkozsok sorn a beteg mg jobban kihlt, kivrzett,
metabolikus acidzisa tovbb mlylt, a szveti oxigenizci is romlott. E helyett ma inkbb
a krment sebszet (damage control) alapelvei mentn ltjuk el a betegeket. Ennek lnyege,
hogy mielbb meg kell tallni a vrzsforrst, azt lehetsg szerint elltni, majd a beteget
192
intenzv osztlyon polni, komplex terpiban rszesteni, majd mikor a beteg kellkpp
stabil, akkor elvgezhetek azok a beavatkozsok, melyek szksgesek a beteg felplse
szempontjbl (csont s lgyrszmttek, korrekcis beavatkozsok, plasztika).
Monitorizls: EKG, szaturci, artris vrnyoms mrse, hmrsklet mrse,

vizeletkivlaszts (radiurzis) ellenrzse, tudatllapot monitorizlsa (GCS, AVPU),
vrveszts mrtke, koagulcis tesztek (INR, TI, APTI, illetve dinamikus tesztek:
trombelasztogrfia).
A. Lgutak ellenrzse, biztostsa (traums esetben a nyaki gerinc stabilitsnak

fenntartsval). A kialakult lgti elzrds megoldsa, jabb obstrukci kialakulsnak
megakadlyozsa.
B. Oxign adsa magas ramlssal, szksg esetn eszkzs lgtbiztosts, gpi llegeztets
alkalmazsa
C. 1. A vrzs gyors elltsa: nyomkts, rlefogs, kitamponls, sebszi ellts. Ezzel
egyidejleg 2, legalbb 16 G-s perifris vna, ennek hinyban intraosszelis t biztostsa.
2. Az n. hipotenzv reszuszcitci alapja a vrnyoms olyan, elfogadhat rtken val
tartsa, amikor a szveti perfzi mg fenntartott, de a vrzs, illetve esetleges
trombuslelkds kockzata alacsony. Ezt legknnyebben 250 ml blus i.v. balanszrozott
krisztalloid (pl. Ringer-laktt, Ringer-acett) adsa mellett, annak szksgszer ismtlsvel
lehet kivitelezni, terpis clknt a vrnyoms 80 Hgmm krli tartsval, a megtartott tudati
szint ellenrzsvel.
A kering vrmennyisg helyrelltsnak, mint elsdleges clnak rdekben az albbi elvek
rvnyesljenek (7):
korn vonjuk be a trsszakmk kpviselit (sebsz, traumatolgus a vrzs

kontrolllsra, transzfziolgus a vrtmlesztssel kapcsolatos ismeretek miatt);
vrmintavtel szerolgiai vizsglatokhoz, valamint vrminta kldse a vrelltba a
PT, PTT, TT, fibrinogn meghatrozshoz;
a Hb-rtk 8 g/l felett tartsra alkalmazzunk vrment kszlkeket (cell-saver), de
srgs esetben 2 E 0 RhD-negatv vvt adsa is szba jn;
mindig trekedjnk kompatibilis vagy vlasztott vvt adsra (ha az id megengedi);
cl a TCT-szm 75x109/l felett tartsa, illetve a TT s PTT norml szinten (1,5 alatt)
tartsa. Ezek rdekben ktszeres vrtrfogat ptlsa esetn 48 E trombocita adsa, egy-
msflszeres vrtrfogat ptlsa esetn 1215 ml/kg FFP adsa (felnttnek 4 E);
fontos tovbb a Ca 2+ > 1,13 mmol/l, a fibrinogn 1,0 g/l felett tartsa;
trekedni kell a DIC megelzsre. Ha mr kialakult, kezelsben a heparinnak, FFP-
nek TCT szuszpenzinak s a tranexmsavnak van jelentsge;
krment (damage control) megfontolsok alapjn intzeti krlmnyek kzt
vrsvrsejt, plazma s trombocita ptlsa, sokkos betegben 1-1-1 arnyban, mindaddig, amg
a beteg kardiovaszkulrisan nem stabil, illetve meg nem rkeznek azok a dinamikus s
statikus alvadsi paramterek, melyek ismeretben specifikus faktorptls vgezhet (8).
D. A tudat folyamatos rtkelse, az agyi perfzi monitorizlsa, verblis kapcsolat a
beteggel, melybe beletartozik a megfelel kommunikci arrl is, ami a beteggel trtnik,
illetve ami trtnni fog.
Nagyon fontos a megfelel fjdalomcsillapts, az analgetikus ltra alapelveinek
alkalmazsval, illetve szksg esetn a beteg szedlsa, elaltatsa. Utbbi egyrtelm team-
munka, kivitelezse viszont a trauma team-ben jelenlv aneszteziolgus feladata. Helysznen
alkalmazhat a szabvnyos eljrsrendnek megfelel lgtbiztosts mellett i.v. ketamin (0,5
mg/kg) adsa.
193
E. Trekednnk kell a masszv vrzs hallos trisznak (hipotermia, acidzis, alvadsi zavar)
megelzsre.
Betegdiszpozci: intenzv osztly, mtti beavatkozs esetn mt.
Amit nem szabad elfelejteni

Kommunikci a beteggel, a hozztartozkkal, betegutak elre meghatrozsa (ajtk, liftek),
biztonsgos betegtranszport gyakorlata, a tovbbi llapotrosszabbods megakadlyozsa (pl.
kihls elleni vdelem).
7.4.2. KARDIOGN SOKK
Amikor a miokardium nem kpes a szv megfelel pumpafunkcijt biztostani, kialakul a

keringsi elgtelensg. Amennyiben a keringsi elgtelensg a szveti perfzi fent lert
kritikus romlshoz vezet, gy kardiogn, azaz szv eredet sokk alakulhat ki.
A kardiogn sokk oka legtbbszr cskkent, vagy kritikus miokardilis perfzi, melynek
ltrejttben a koronria kerings elgtelensge jtssza a f szerepet.
A mgttes okok kzt szerepel mg direkt szvizom krost hats (pl. kemoterpis szerek
direkt kardiotoxicits, klorokvin, egyes non-szteroid gyulladscskkentk koronria
keringsre kifejtett hats), de cskkent kontraktilitshoz vezet mg az amgy terpisan
alkalmazott szvgygyszerek (pl. klcium-csatorna blokkolk, bta-blokkolk, digoxin) nem
megfelel dzisban trtn alkalmazsa, tladagolsa. Kardiomioptik talajn is kialakulhat
keringsi elgtelensg, mely kardiogn sokk formjban is jelentkezhet, klnsen
elrehaladott betegsgek esetn.
Leggyakrabban mgis a koronria kerings elgtelensge okozza a miokardium elgtelen
mkdst. A szvizom oxign extrakcis kpessge, azaz oxignignye magas (10-12
trfogatszzalk (ml O2/100 ml vr). Amennyiben ez az rtk nem biztosthat, pldul a
koronrikon lv szklet, vagy elzrds miatt, vagy extrm terhels alkalmval, gy a
szvizom hipoxiss, majd iszkmiss vlik, a cskkent pumpapfunkci mellett megn a
malignus szvritmuszavarok eslye is.
A srgssgi ellts clja a beteg korai szlelse, korai stabilizlsa, a korai szvizom-ments
s a korai, definitv terpia alkalmazsa.
A pumpafunkci cskkensnek kvetkeztben a szv kamri nem kpesek megfelelen

kirlni, gy diasztole vgn megemelkedik a kamrai nyoms. Ez tovbbi kamrafal feszlst,
stresszt s a szvizom oxignigny fokozdst jelenti, amivel a miokardium nem kpes lpst
tartani a perifrikon szveti hipoperfzi jelentkezik, laktt acidzissal. Mris kialakul egy
rfgi kr: a laktt bekerlve a keringsbe tovbb cskkenti a szvizom sszehzdsnak
erejt, ezltal mlyti a kardiogn sokkot.
A szvizom hipoxia s a kvetkezmnyes funkciveszts kompenzcis mechanizmusokat
indt el, jabb rdgi krkkel: a szimpatikus rendszer aktivldsa miatt fokozd adrenalin
elvlaszts kvetkezmnye a megemelkedett szvfrekvencia, a tovbb fokozd oxignigny,
a hipotalamusz-hipofzis-mellkvese tengely aktivldsa pedig fokozott ADH-szekrcit
eredmnyez, kvetkezmnyes vzretencival s rsszehzdssal. A megnvekedett
keringsi trfogat jabb megterhelst jelent az amgy is funkcivesztett szvizom szmra,
gy a szvizom hipoxia tovbb mlyl.
194
A kering vrtrfogat nemcsak a bal kamrt terheli, ami visszahat mechanizmussal
tdpangst, slyosabb esetben tddmt eredmnyez, hanem a kisvrkrt is, fokozdnak a
perifris dmk, illetve romlik a td keringse, romlik a gzcsere is.
A kialakul kompenzci egyik mechanizmusa a vazokonstrikci, mely ugyan javthatja a
perfzit, de a megnvekedett rellenlls tovbb ronthatja a szv teljestmnyt.
A koronria perfzi zavarnak kvetkezmnyeknt kialakul iszkmia
mellkasi fjdalommal jrhat. A fjdalom tpusosan nyom, szort jelleg, a bal

vllba, karba, nyakba, epigasztriumba, esetleg a fogak fel sugrzik ki. A tpusos
mellkasi fjdalom testhelyzettl fggetlen, erssge vltoz, lehet kzepes, de gyakran
ers (vizulis analg skln mrve 5-10-es erssg). Nem szabad megfeledkezni
arrl, hogy egyes neuroptikban (pl. cukorbetegsg) a fjdalom nem ktelez tnete a
szvizom-iszkminak.
Amennyiben mr manifeszt keringsi sokk llapotban rkezik a beteg, bre hvs,
verejtkes, cianotikus,
pulzusa gyenge, knnyen elnyomhat, gyors (tachikardia),
sziszsztols vrnyomsa 90 Hgmm, artris kzpnyomsa 65 Hgmm alatti,
oxignszaturcija cskkent,
a kapillris jratelds megnylt.
A tdk bzisn pangs hallhat, de kialakulhat manifeszt tddma is.
A perifrin dmk kpzdnek,
a szv felett galoppritmus hallhat,
gymelletti vrgz analzissel cskkent pH, cskkent pO2, emelkedett laktt lthat
a vr pCO2 szintje lehet cskkent (hiperventillci), de lehet norml, illetve
emelkedett is (prosul lgzsi elgtelensg).
EKG-n iszkmis jelek mellett ritmuszavarokat, s/vagy vezetsi rendellenessgeket
figyelhetnk meg.
gymelletti ultrahanggal megfelel gyakorlat birtokban gyorsan s knnyen
azonosthat falmozgszavar, a kamrk cskkent mozgsa (hipokinzis).
Elvgzend vizsglat a mellkasrntgen.
Miokardilis iszkmia, szvizomnekrzis esetn emelkedik a betegek troponinszintje.
A manapsg hasznlatos magas szenzitivits (high sensitive) troponintesztekkel mr
a kezdeti emelkeds is gyorsan s pontosan kimutathat. Figyelemmel kell lennnk az
idablakra, mivel a troponin nekrzismarker, gy mg magas szenzitivits troponin
esetn is legalbb hrom rnak kell eltelnie ahhoz, hogy szintje emelkedni kezdjen. A
stresszmarkerek kzt emltend a copeptin, mely az ADH-val egyidben s azonos
mennyisgben szabadul fel, szintje mrhet s gyorsan a stresszt kveten 20 perc
mlva emelkedni kezd. Az n. multimarkeres megkzelts (tbb biomarker
egyidej hasznlata) miokardilis iszkmia esetben mr elfogadott megkzelts. A
multimarkeres megkzelts rsze a BNP (brain natriuretic peptide) szintjnek mrse
is, mely ugyan nem a miokardium krosodsnak jele, de pangsos szvelgtelensg
esetn szintje jl korrell a krllapot slyossgval, illetve a prognzissal is.
195
Monitorizls: EKG, szaturci, artris vrnyoms mrse, hmrsklet mrse,

vizeletkivlaszts (radiurzis) ellenrzse, tudatllapot monitorizlsa (GCS, AVPU).
Emellett kardiogn sokkban gyakorlatilag nlklzhetetlen az invazv hemodinamikai
monitorizls, mely pl. SwanGanz katterezssel, vagy PiCCO-val vgezhet.(SwanGanz
katterrel emelkedett pulmonlis knyomst, emelkedett szisztms s pulmonlis ellenllst,
cskkent perctrfogatot s szvindexet mrhetnk. PiCCO-val cskkent CI, megnvekedett
SVRI, GEDV, ITBVI, EVLW)
Mint minden sokkllapot esetn a kardiogn sokk felismersben s elltsban a korai

szlels s korai terpia letet menthet.
A. A lgutak tjrhatsga kardiogn sokkos betegben is kritikusan fontos. Amennyiben a
beteg tudata beszklt, rdemes a beteget intublni s llegeztetni.
B. Adjunk oxignt! ltalban magas ramlssal s maszkon keresztl, azonban ha ez nem
biztost megfelel oxigenizcit, akkor alkalmazhatunk non-invazv llegeztetst is.
Intubcit kveten a pozitv nyoms llegeztetssel cskkenthet a lgzsi munka, illetve
pozitv kilgzs vgi nyomssal (PEEP) tdbl kiraml folyadk (dma) mennyisge,
javthat az oxigenizci.
C. A kerings tmogatsnak gygyszeres s eszkzs formi ismertek. Gyakorta a kett
kombincijra is szksg van a sokktalantshoz. Brmely mdszert is vlasztjuk, rdemes
clvezrelt terpit alkalmaznunk, ennek viszont elengedhetetlen felttele a megfelel
monitorizls, amely ltalban invazv hemodinamikai monitorizls (SwanGanz katter,
PiCCO, LiDCO /Litium Dilution Cardiac Output/, CeVOX /Central Venous Oxygen
Saturation/). Ugyan a kezels lnyege, hogy ne szmokat gygytsunk, hanem a perfzit
optimalizljuk, mgis a 3,0 l/min/m2 krli perctrfogat elrse a cl.
Gygyszeres kezels
Dobutamin: az elssorban 1-receptor agonista dobutamin a szv kontraktiloitst
javtja, ezltal optimalizlja a diasztole vgi nyomst, nmileg cskkenti a
kompenzatorikus vazokonstrikcit. Ugyanakkor fokozza a miokardium oxignignyt,
ami felhasznlsnak hatrait is jelenti. Dzisa 2-15 g/kg/min.
Milrinon: a foszfodiszterzok csoportjba tartoz szer, fokozza a miokardium
kontraktilitst s egyidejleg cskkenti a megnvekedett szisztms vaszkulris
ellenllst. A dobutaminhoz kpest kevsb fokozza a szvizom oxignignyt,
azonban hosszabb tvon alkalmazva arritmogn lehet, gy szerepe inkbb a refrakter
sokk akut fzisban van. Dzisa 50 g/kg-os telt dzis utn 0,375-0,75 g/kg/min.
Levosimendan: a kalcium szenzitizl szerek kpviselje, a miokardium sszehzd
kpessgnek javtsa mellett vazodilattor hatsa is van. Slyosan hipotenzv
kardiogn sokkban (90 Hgmm alatti szisztols vrnyoms esetn) nem javallt, szerepe
nem teljesen tisztzott mg kardiogn sokkban, gy gondos betegvlaszts szksges
alkalmazsa eltt. Dzisa 0,05-0,2 g/kg/min.
Adrenalin: ugyan emeli a vrnyomst (bta-agonista hats), de a szvizom oxign
ignyt jelentsen fokozza, viszont pozitv inotrp hatsa a jobb kamrra is kiterjed.
Dzisa 0,01-0,3 g/kg/min.
Noradrenalin: ers 1-agonista hatsa miatt j vazokonstriktor, gy hasznlata ugyan
ellentmond a fiziolgiai megfontolsoknak, azonban mgis egyik elsknt vlasztand
szer, mivel vaglis hatsa rvn cskkenti a szvfrekvencit, illetve nveli a
vertrfogatot s a pulzusnyomst. Dzisa 0,01-0,1 g/kg/min.
196
Dopamin: alacsony dzisban (<2 g/kg/min) elsdlegesen rtgulatot idz el
elssorban a zsigeri erekben, magasabb dzisban rvnyesl bta-agonista hatsa,
illetve 5-15 g/kg/min dzis felett ers vazokonstriktor. Ugyan hemodinamikai hatsai
paramterenknt jobbak, mint pl. a noradrenalin, mgis magasabb mortalitst
szleltek dopaminnal kezelt sokkos betegekben, ppen a kardiogn sokkos
alcsoportban. A dopaminnal kapcsolatos tvhit a vesedzisban trtn alkalmazsa:
kimutattk, hogy vesevd hatsa semmivel sem jobb, mint a placebo-.
Diuretikumok: az egyik leggyakrabban adott szer, amivel a legtbbet lehet rtani a
betegeknek. Mindaddig, amg nem vagyunk abban biztosak, hogy a bzisokon hallhat
szrtyzrejeket nem gyullads okozza, feleltlensg diuretikumot alkalmazni.
Leggyakrabban furosemidet adunk 20-60 mg dzisban.
Trombolzis: lnyege, hogy az elzrdott koronriagat vagy gakat vnsan beadott
trombolitikummal (vrrgoldval) ismt tjrhatv tesszk. Htrnya, hogy
szisztms kezels, gy felbortja a teljes alvadsi folyamatot, illetve bizonyos
betegsgcsoportokban nem hasznlhat (pl. a hatanyaggal szembeni allergia, a
kezelst megelz mtt, terhessg).
Eszkzs kezelsi lehetsgek

Koronria intervenci: az igazi oki terpia, akkor, ha a krllapot htterben ll
koszorsr-elzrdst sznteti meg. Napjainkban mr rutin eljrsnak szmt, a
kezels arany standardja. Szemben a szisztms trombolzissel, csak az rintett
rszakaszon hat, a koronria megnyitsa a szvizom jrakeringst (reperfzijt)
jelenti. Specilis centrumokban vgzik, egyes esetekben nemcsak megnyitjk az
elzrdott koszorseret, hanem abba egy n. stent-et is tesznek, amit egy rugalmas,
cs formj fmhlknt kell elkpzelni segtsgvel megakadlyozhat az
jraelzrds, illetve egyes stentek alkalmasak arra is, hogy bellk lassan
szabaduljon fel olyan szer, ami a koronrik nyitvatartst szolglja (pl. klopidogrel,
aszpirin).
Intraaortikus ballon pumpa: az intraaortikus ballonpumpa az aortba behelyezett, az
EKG-val szinkronizlt mkds, a diasztolban rapidan lefjd, a szisztolban
ugyanolyan gyorsan leenged pumpa, mely a felfjs rvn kialakult retrogrd
nyomsnvekeds segtsgvel javtja a koronrik vrramlst, leengedve viszont a
cskkent ellenlls javtja a szv teljestmnyt. Behelyezse szakrtelmet s
megfelel technikai htteret (tvilgthat mtasztal) ignyel.
Napjainkban egyre nagyobb szerepet kapnak az olyan technikai jdonsgok, mint a
kamrai assziszt kszlk (VAD ventricular assist device), amely gyakorlatilag egy, a
szv funkcijt rszben helyettest kls pumpa s melynek feladata tehermentesti a
kamrt vagy kamrkat az sszehzds ideje alatt gy, hogy a kamrkbl kilkd vr
egy rszt tovbbtjk az aortba s/vagy az a. pulmonalisba. A kamrk terhelst
cskkenti az Arkhimdesz-csavarhoz hasonlan a beltethet Impella-kszlk is.
Ugyan nem mindenhol alkalmazhat, de ideiglenes megoldsknt, n. thidal
kezelsknt szba jhet mg az extrakorporlis (testen kvli) membrn oxigenizci
(ECMO), melynek segtsgvel a gzcsere (O2 felvtel, CO2 leads) egy gp
segtsgvel trtnik a td megkerlsvel.
Betegdiszpozci: intenzv osztly, kardiolgiai rz, PTC centrum.

Kommunikci a beteggel, a hozztartozkkal, betegutak elre meghatrozsa (ajtk, liftek),
biztonsgos betegtranszport gyakorlata, a tovbbi llapotrosszabbods megakadlyozsa (pl.
kihls elleni vdelem). Specilis helyzetet jelenthet kardiogn sokkos betegek esetben az a
197
tny, hogy perkutn koronria beavatkozst csak erre a clra specializldott centrumokban
vgeznek, gy rendkvl lnyeges a szekunder transzport szablyainak betartsa. Ilyenkor az
1K 4M elveinek betartsa garantlhatja a beteg biztonsgos transzportjt. A K arra
vonatkozik, hogy ki a beteg, ki lesz a transzportrt felels szemly? A beteg llapotnak,
potencilis instabilitsnak ismerete elengedhetetlenl fontos. A 4 M kzl az els, hogy
tudjuk, mirt kell a beteget elszlltani. A transzport pontos okt a kld intzmny
dntshozjval kell egyeztetni. A msodik M arra vonatkozik, hogy mikor kell szlltani a
beteget? Optimlis llapotban minl hamarabb, de ezt nem rhatja fell a beteg stabilitsa,
teht csak akkor, ha a beteg kellkpp stabil, de lehetleg minl elbb. A harmadik M, hogy
merre vigyk a beteget? Ugyan kt pont kzt a legrvidebb t az egyenes, de ez mg lgi
transzport esetn sem mindig tarthat. Mindig meg kell szervezni, hogy a beteg a lehet
legkevesebb thelyezssel a lehet legrvidebb tvonalon jusson el a definitv ellts
helysznre. A negyedik M pedig arra utal, hogy mi az, amit a biztonsgos betegtranszport
esetn vinnnk kell magunkkal. A figyelemnek ki kell terjednie azokra az eszkzkre, melyek
aktulisan ugyan nlklzhetnek tnnek (pl. intakt lgutak esetn a lgtbiztosts eszkzei),
de brmikor szksg lehet azokra.
7.8. bra. A biztonsgos betegtranszport 1K4M-je.
3.3. Disztributv (megoszlsi) sokk

E sokktpusba az olyan sokkllapotokat soroljuk, ahol a roml rtnus-szablyozs s a
kapillrisok fokozott teresztkpessge miatt cskken a kering vrmennyisg, plazma
ramlik ki az rplybl (extravazci) s az nem kpes onnan visszakerlni a keringsbe.
Ugyan a plazmakiramls okozta keringsmegoszls jellemzi a szeptikus sokkot is, de azt
rszleteiben egy msik fejezet trgyalja, gy e fejezetben csupn rintlegesen foglalkozunk
vele. E helytt ismertetjk az anafilaxis s a neurogn sokk-kal kapcsolatos tudnivalkat.
Anafilaxis sokk az IgE tpus immunfehrje (immunglobulin) ltal kzvettett
immunreakcikban alakul ki. A mechanizmus lnyege, hogy egyes allergnek az IgE-hez
ktdve a hzsejtekben lv, hisztamint tartalmaz apr hlyagok kirlst eredmnyezik,
mely hisztamin kikerlve a keringsbe rtgulatot, a kapillrisok teresztkpessgnek
fokozdst s tovbbi szveti jeltvivk (meditorok) felszabadulst okozza. Az rtgulat
(vazodilatci) mrtke olyan nagy lehet, hogy a beteg vrnyomsa rendkvl gyorsan
cskkenni kezd annak ellenre, hogy a kering vrmennyisg teljes egszben az rplyn
bell marad. A vrnyoms tovbbi cskkenst okozza a fokozott kapillris
198
teresztkpessg, mely miatt plazma lp ki a szvetkzti (intersticilis) trbe. Normlis
krlmnyek kzt is vgbemegy hasonl plazmakiramls, azonban ilyenkor a feleslegben
lv plazma visszaszvdik. Anafilaxis sokkban fknt a laza ktszvetek dmsodsa
rendkvl gyorsan elkezddik. Ilyen laza ktszvet tallhat a szemhjon, az ajkak krl, de
hasonl a szvetsszettel a lgutak esetben is, ami gyors lgti fenyegetettsghez, illetve
elzrdshoz vezethet. Slyos anafilaxis reakciban a kering plazmatrfogat 25 %-a kpes
kiramlani a szvetkzti trbe 10 perc alatt! Az anafilaktoid reakci tnettanban semmiben
sem klnbzik az anafilaxis reakcitl, gy e kett sztvlasztsnak nincs rtelme.
Egyetlen klnbsg, hogy anaflaktoid reakciban nem direkt IgE immunvlasz trtnik,
csupn indirekt, de ez a tnetegyttes slyossgn mit sem vltoztat.
A kerings trendezdsnek kvetkeztben
a betegek szdlsre, palpitcirzsre, megsemmislsrzsre panaszkodnak,

elfordul fmes z rzse is.
A betegek vrnyomsa gyorsan cskkenni kezd, szinkpe, kollapszus alakul ki.
Brtnetek:
Gyorsan jelentkezhetnek a brtnetek, melyek tpusosan csalnkits (urticaria)

formjban lthatk. A betegek brn vrses, ersen viszket, a br felsznbl
kiemelked, sszefoly kitsek jelentkeznek. rdemes megjegyezni, hogy
gyermekekben a brtnetek nem ktelez jelei az anafilaxis sokknak, inkbb
jellemzek a lgti tnetek.
Lgti tnetek:
Nehzlgzs, hrg lgzs alakul ki, mely a fels lgutak elzrdsnak veszlyt
hordozza magban a nagy lgutak elzrdsa inkbb belgzsi nehzsggel jr.
Ugyanakkor a hisztaminfelszabaduls kvetkeztben a hrgk is beszklnek,
megnehezl a kilgzs is. A hrgszklet mellett fokozdik a nykszekrci is, ami
tovbb rontja a klinikai kpet.
Gyomor-bltraktus tnetei:
A hisztamin gyomor-blrendszerre gyakorolt hatsnak kvetkeztben hasi grcsk

jelentkeznek, gyakori a hasmens, hnyinger.
Az anafilaxis sokk elfordulsa egyre gyakoribb, gyors felismerse s a gyors

llapotstabilizls a beteg tllst biztostja. Minthogy lefolysa igen rapid, gyakran percek
alatt trtnik, ezrt a meghatrozott sorrendisgben trtn ellts (ABCDE) rendkvl fontos.
Anafilaxis sokk-kal leggyakrabban a prehospitlis elltsban tallkozunk, persze nem ritka,
hogy a sokkllapot a srgssgi elltegysgben, vagy akr a hziorvosi rendelben
manifesztldik. A kialakul ggedma miatt fel kell kszlni alternatv lgtbiztostsra is.
Monitorizls: EKG, vrnyoms, SpO2, vizeletkivlaszts
199
Srgssgi teendk
A. A fenti megfontolsok alapjn korai figyelmeztet jel a hang megvltozsa, a stridoros
lgzs, a megnylt, spol kilgzs. A korai lgtbiztosts elsdleges fontossg, gy amg
lehet, a beteget intublni kell. A laringoszkpival jr trauma tovbb ronthatja az anatmiai
helyzetet, gy anafilaxis sokkban a lgtbiztosts a legnagyobb rutinnal br szemly ltal
trtnjen! Prblkozsoknak ilyenkor nincs helye, amennyiben az intubcis felttelek nem
teszik lehetv a tubus levezetst, haladktalanul konikotmit kell vgezni. A konikotmit
a ligamentum conicum tszrsval vagy tvgsval ksztjk, azon keresztl vezetjk le a
vkony (3,5 mm tmrj) tubust, vagy konikotmis kanlt. A konikotmit az albbiak
szerint kell elvgeznnk:
1. Azonostjuk a ligamentum conicumot. Ez a kplet az els tracheaporc s az dmcsutka
kzti lgyabb rsz. Legknnyebben a fej htrahajtsval, illetve a nyak al helyezett
hengerprna segtsgvel optimalizlhatjuk az anatmiai viszonyokat.
2. Amennyiben rendelkeznk konikotmis szettel, gy a br ferttlentst s az anatmiai
viszonyok feldertst kveten ejtnk egy kis brmetszst (vannak eszkzk, amiknl ez
nem felttlenl szksges), majd az sszeksztett szett trokrjval 90-os szgben vatosan
tszrjuk a ligamentum conicumot. A tracheba rve levegt szvunk vissza, a kanlt a beteg
lbai fel irnytjuk kb. 60 -os szgben, majd a trokron lv kanlt vatosan elrefel tolva
bevezetjk a tracheba.
3. Amennyiben a kanl valban a tracheban van (leveg szvhat vissza belle), a kanlt
rgztjk a nyakhoz.
4. A 15 mm-es csatlakozhoz hozzillesztjk a llegeztet eszkznket.
5. Megkezdjk a beteg oxigenizlst.
B. Spontn lgzs esetn arcmaszkon keresztl magas ramlssal oxignt adunk, azonban ha
konikotmit vgeztnk, gy tekintettel arra, hogy a beteg szablyszer llegeztetse ilyen kis
lumen tubuson keresztl nem lehetsges, jet-llegeztetst alkalmazunk, mellyel a beteg
ugyan oxigenizlhat, de a CO2 elimincija nem megoldott. Amennyiben a lgti dma
tovbbra is fennll, gy sebszi tracheosztma ksztse is szksges lehet, illetve retrogrd
mdon intublhat a beteg, azonban ezek a beavatkozsok csak sebsz, illetve
aneszteziolgus kezben biztonsgosak!
A betegek llegeztetsnl figyelembe kell venni a bronchokonstrikcit, gy a llegeztetsi
paramterek belltsnl engedjnk hosszabb kilgzst, ezzel megelzhet a tdk tlzott
felfjsa, illetve az n. autoPEEP kialakulsa, mely a keringsi viszonyokat tovbb ronthatja.
C. A kialakult hipotenzi miatt azonnali folyadkptlst vgznk, krisztalloiddal, a mr
ismertetett mdon 250 ml-es blusokban. Ennek elengedhetetlen felttele kt db. nagy lumen
(min. 16 G) perifris vna, vagy intraosszelis t biztostsa. A kerings helyrelltsban
kulcsszerepe van az adrenalinnak, mely anafilaxis sokk esetn az els vlasztand szer.
Adagolsa intramuszkulrisan, de inkbb intravnsan trtnjen, szubkutn ne! A szubkutn
szvetek perfzija ugyanis sokkllapotokban rendkvl rossz, gy az adrenalin nem, vagy
csak ksleltetve jut be a keringsbe. Amennyiben a kerings rendezdik, gy a br alatti
szvetek keringse is javul, ilyenkor viszont nagy mennyisg adrenalin jut a vrramba,
fokozva ezzel a jelents vrnyomskiugrs, a szvizom hipoxijnak s malignus
ritmuszavarok kialakulsnak eslyt.
Intramuszkulrisan 0,3 mg adrenalint adunk (1 mg-os ampullt 10 ml-re hgtva, ebbl 3 ml-
t), vnsan pedig 0,1-0,2 mg-ot a tnetek enyhlsig, illetve maximum 0,1 mg/kg
sszmennyisgben.
A gygyszeres terpiban a msodik vonalat kpviselik a hisztamin-receptor blokkerek (H1-
receptor), illetve a szteroidok. Hatsukra cskken a hzsejtekbl kiraml hisztamin
mennyisge, gy a folyamatot fenntart meditor mennyisge is.
200
Hisztaminreceptor-blokkolk kzl leggyakrabban a Suprastint adjuk intravnsan 10-20 mg
mennyisgben. A H1 blokkol hatsossgt nveli az egyidben adott H2 blokker is, pl. 50 mg
ranitidin i.v. Szteroidok kzl a legelterjedtebb a metilprednizolon, melynek dzisa 40-125
mg i.v., a krllapot slyossgtl fggen. rdemes megjegyezni, hogy a szteroidoknak
azonnali hatsa nincs, azonban az n. msodik anafilaxis (bifzisos anafilaxis) reakci
kivdsben hatsosak.
D. Gondoskodnunk kell a beteg megfelel szedlsrl, a tudatllapot megtlsrl.
Betegdiszpozci: srgssgi osztly (24 rs pols), szksg esetn (elhzd reakci,
sebszi lgt) intenzv osztly.
Minthogy az anafilaxis reakcik j rszt hrtysszrnyak (mhek, darazsak) cspse
okozza, ezrt fontos, hogy tjkoztassuk betegeinket arrl, hogy szenzitizldhattak a
rovarcspsre, gy igyekezzenek elkerlni a tovbbiakban minden kontatust az allergizl
rovarral. Clszer a csps helyt megvizsglni, az esetlegesen bennmaradt fullnkot kiszedni,
mivel az abbl felszabadul mreganyagok tovbbra is fenntarthatjk az allergis
krfolyamatot. Az anafilaxis vagy anafilaktoid reakcik ms rsze az elfogyasztott telben
lv allergn miatt alakul ki, gy pl. leggyakrabban mogyor, eper okozhat letveszlyes,
sokkos llapotot. Clszer, hogy az ismert allergis beteg, akinl a legnagyobb elvigyzat
mellett is elfordulhat jabb expozci, hordjon magnl adrenalinnal elretlttt, specilis
fecskendt (Epipen) s amennyiben szleli a tnetek kialakulst, alkalmazza is azt.
7.4.3. SZEPTIKUS SOKK

Tulajdonkpp a disztributv sokk tpusba sorolhat, magas mortalits tnetegyttes. A
szepszisrl kln, rszletes fejezet szl, gy e helytt csak a legfontosabbakra utalunk.
A szepszis diagnzisnak fellltsa gyakran lltja kihvs el a srgssgi elltt, mivel
tnettana aspecifikus, szmos olyan tnet s jel figyelhet meg, mely pl. ms okbl kialakult
SIRS esetn is szlelhetek.
A szeptikus beteg gyakran lzas, de ids korban s csecsemkben elfordulhat hipotermia is.
Jellemz lehet a tachikardia, a szapora lgzsszm, a cskkent vrnyoms, zavartsg,
gyengesg, melyek egyike sem specifikus tnet.
A szepszis tulajdonkpp nem ms, mint a SIRS fertzssel szvdtt varinsa (ld. Szepszis
fejezet). Fertzforrsknt leggyakrabban a lgutak, a hgyutak, a lgyrszek, a blrendszer,
az endokardium jn szba a fertzs generalizldsa jelenti a szeptikus llapotba val
tmenetet.
Szeptikus sokk akkor ll fenn, ha a beteg artris kzpnyomsa adekvt folyadkterpia (30
ml/kg krisztalloid) ellenre sem emelkedik 65 Hgmm fl, illetve a szrum laktt szintje
mindezek mellett meghaladja a 4 mM/l-t s szervelgtelensg jelei (keringsi, lgzsi
rendszer, kivlaszts, idegrendszer) lthatak.
Tekintettel az aspecifikus tnetekre, a szepszis felismerse gyakran ksedelmes. A kslekeds

eredmnye a morbidits s a mortalits nvekedse, illetve ha a beteg tlli a szepszist, akkor
a tarts szervkrosodsok megjelense. pp ezrt minden olyan esetben, ahol aspecifikus
tnetek mell lz is trsul, esznkbe kell, hogy jusson a szepszis, mint diagnosztikus
lehetsg.
201
Monitorizls
A korai kiterjesztett monitorizls javthatja a szepszis kimenetlt. A korai clvezrelt terpia
(Early Goal Directed Therapy) elvei mentn clszer az artris vrnyoms, a centrlis vns
nyoms s a centrlis vns oxign szaturci mrse (9) (rszletesen ld. Szepszis fejezet).
Ugyan a korai clvezrelt kezels alapgondolatt szletstl fogva tmadjk, nagyszm
bizonytk ll amellett, hogy az alapelgondols, miszerint a kezelst clrtkek szerint kell
vgezni, nehezen tmadhat. Az utbbi idben lttak napvilgot olyan sszefoglal
tanulmnyok, melyek kell esetszmmal krdjelezik meg a clrtkek validitst (ARISE
vizsglat, ProCES vizsglat (10,11)). Egyik sem tagadja, hogy a korai felismers, a megfelel
klinikai jelek mentn trtn kezels javtja a szepszis tllst.
Srgssgi teendk
A. Minthogy a szepszis fknt idsekben gyakran jr tudatzavarral, a lgutak biztostsa
elengedhetetlenl fontos. Adjunk a betegnek oxignt, eslyt biztostva ezzel a szveti perfzi
javulsra.
B. Amennyiben szksges, meg kell kezdeni a beteg llegeztetst. Klnsen lgti eredet
fertzs esetn kell odafigyelni arra, hogy a llegeztets a lehet legkevsb legyen
traumatikus, tovbb rontva a lgutak llapott.
C. A kerings rendezsnek alapelve az adekvt folyadkterpia. Szepszis esetn jelen
llspont szerint kizrlag krisztalloidok adsa javasolt, kolloidok, fleg kemnytoldatok
nem. Amennyiben 30 ml/kg krisztalloid folyadkterpia ellenre sem rendezdik a perfzi,
gy noradrenalint kell adnunk els vlasztand szerknt (dzisa 0,5-1,5 g/kg/min). A
noradrenalin mell fleg, ha a szeptikus sokk szvelgtelensggel is trsult gyakorta adnak
dobutamint (2-15 g/kg/min dzisban).
D. A betegek klnsen a llegeztetett beteg megfelel szedlsa a vrnyoms kontrollja
mellett elengedhetetlen szepszisben, szeptikus betegben. A szepszis ltalban hosszabb
lefolys tnetcsoport, gy kezelse is elhzdbb. A srgssgi ellt feladata a beteg
kezdeti stabilizlsa, a szupportv s a specifikus kezels kslekeds nlkli megkezdse.
Betegdiszpozci: intenzv osztly, esetleg mt

Minthogy a szepszis mindig valamilyen fertz forrst felttelez, annak megtallsa,
szanlsa nem megkerlhet. pp ezrt a fertz forrs mielbbi azonostsa, annak
eltvoltsa (mtt, punkci, leszvs) alapvet kvetelmny. A fertzs helybl, illetve a
vrbl mintt kell kldeni mikrobiolgiai vizsglatokra, de az eredmnyre nem szabad vrni:
a clzott, akr kombinlt antibiotikus kezels letet ment. Ismeretes, hogy slyos szepszisben,
szeptikus sokkban az antibiotikummal val kslekeds 7,8 %-kal emeli a betegsg
mortalitst (12)!
A tnetek megjelensi helytl fggen javasolt rntgen- s ultrahangvizsglatok, illetve CT
vizsglat vgzse. A vizsglat clja a fertz forrs helynek tisztzsa.
202
7.5. REPERFZIS VLTOZSOK
Amennyiben a sokkllapotot sikerlt megnyugtatan rendezni, szinte mindig szmolni kell a
reperfzi, azaz a szveti vrramls jraindulsval.
A sokkos llapot sorn a bevezet rszben trgyalt mechanizmusok miatt szveti hipoperfzi
alakul ki. A hipoperfzi sorn nemcsak tejsav kpzdik, hanem szmos egyb olyan anyag
jut a keringsbe, mely a kapillrisok membrnjt krostjk (reaktv szabadgykk, olyan
anyagok, melyek heves kmiai reakciba lpnek a lipidekkel s fehrjkkel), rtgulatot
idznek el (nitrogn-monoxid), illetve az erek legbels rtegt, az endotliumot tmadjk
meg s teszik funkcikptelenn. Az endotlium srlsnek kvetkezmnye, hogy az amgy
rtalmatlan fehrvrsejtek egy csoportja kpes bellrl kitapadni az rfalhoz s bellk
tovbbi sejtkrost anyagok szabadulnak fel. Mindezekkel prhuzamosan felgyorsul a sejtek
pusztulsa, melynek htterben az apoptzis nev folyamat ll. Az apoptzis nem ms, mint
programozott sejtpusztuls. Normlisan a folyamat lassan megy vgbe, de szveti
oxignhiny esetn ez a folyamat drmaian felgyorsul.
Lthat teht, hogy az oxignhiny szveti szinten milyen krokat kpes elidzni.
Azt hinnnk ezek utn, hogyha sikerlt a sokkllapot kezelse, akkor a kerings
helyrelltsval a szveti oxignellts is rendezdni fog. A helyzet azonban nem ilyen
egyszer. A szvetek ugyanis bizonyos mrtkben adaptldnak az oxignhinyos llapothoz,
gy amikor ismt oxignhez jutnak, egyes enzimrendszerek, mint pl. a xantin-oxidz nev
enzim az oxignbl nagy affinitssal kpez oxign szabadgykket. Az oxign szabadgykk
pedig mr a szveti hipoperfzi llapotban is mrgezek voltak a sejtekre, el lehet kpzelni,
hogy a mr a hipoxia ltal meggytrt sejtek hogyan reaglnak egy jabb kihvsra. Az ily
mdon kpzdtt szabadgykk mellett a fehrvrsejtekbl felszabadul sejtkrost anyagok
s a SIRS sorn kpzd gyulladsos meditorok tovbb rontjk a szveti perfzit, ahelyett,
hogy javtank azt.
Hasonl kpet ltunk sikeres jralesztst kveten is, az gynevezett posztreszuszcitcis
llapotban.
7.6. POSZTRESZUSZCITCIS LLAPOT

Nem meglep, hogy a posztreszuszcitatv llapotokban hasonl krosodsokkal kell
szmolnunk, mint amiket brmely sokktpussal kapcsolatban lttunk. A kerings
visszatrsvel gyakorta tallunk alacsony vrnyomst, mely a kialakult rtgulat
kvetkezmnye. Ugyanakkor az oxignhinyra rzkeny szvizom krosodsa,
pumpafunkcijnak cskkense is hozzjrul az alacsony vrnyoms kialakulshoz. Ez
viszont tovbbi hipoperfzit eredmnyezhet beavatkozs nlkl. Az ilyenkor kialakult
alacsony vrnyoms kezelsben elsdleges helye az intravnsan adott folyadkoknak van,
azonban ha ez nem elegend, vagy nagyobb mennyisg folyadk adsa ellenjavallt (pl.
tddma kialakulsnak veszlye miatt), akkor az ereket sszehz, vazoaktv szereket
(adrenalin, noradrenalin) adunk. Nem szabad azonban megfeledkeznnk azokrl a megelz
krllapotokrl, melyek miatt kialakulhatott a szveti vrtramls zavara (4H, 4T:
hipovolmia, hipotermia, hipo/hiperkalmia, hipoxia, illetve tampond, trombuskpzds,
tenzis PTX, toxinok), gy ezek felismerse s kezelse rtelemszeren elsdleges.
Mivel a feleslegben adott oxignbl jelentsebb arnyban kpzdik szabadgyk, ezrt
optimalizlni kell a beadott oxign mennyisgt. Ez pulzoximetria segtsgvel a
legegyszerbb: az oxign szaturcijt 94% krl clszer tartani. Ugyanakkor intublt,
llegeztetett betegben kerlni kell a tlllegeztetst (hiperventillcit), mivel az az agyi erek
szklethez, kvetkezmnyes agyi vrtramls cskkenshez vezet, mely az amgy is
oxignadssggal kzd kzponti idegrendszer tovbbi krosodst idzheti el. Kapnometria
segtsgvel igyekezznk a kilgzs vgi szn-dioxid-szintet 35-40 Hgmm krl tartani. A
kialakult hiperkapnia is kros, mivel az ltala elidzett agyi rtgulat megnvekedett agyi
203
vrtramlshoz vezet, mely agynyoms fokozdshoz, kvetkezmnyes mechanikus
krosodshoz (sejtsszenyomdshoz) vezet.
Tovbbi lehetsgknt cskkenthetjk a betegek testhmrsklett sszer hatrok kz. Az
gy ltrehozott hmrskletcskkensnek, azaz induklt hipoterminak a lnyege, hogy
hidegebb krnyezetben a sejtek anyagcserje lelassul, kevesebb oxignre lesz szksgk,
ezltal az oxignhinyos llapotokat is jobban trik, illetve a korbban elszenvedett
oxignhinyos llapot s a reperfzi kisebb krokat idz gy el, legfkpp a kzponti
idegrendszerben.
Az induklt hipotermia ma mr standard eljrs, az ajnlsok kzt szerepel alkalmazsa a
posztreszuszcitatv llapotokban. Ugyan a terpis, induklt hipotermia alkalmazsa krl
szmos vita fortyog, megllapthat, hogy indukcija, azaz bevezetse a kerings
visszatrthez kpest 2 rn bell ajnlatos. Cl a maghmrsklet a 32-34 C-on trtn
tartsa 12-24 rn t, majd a beteg fokozatos visszamelegtse (14). A maghmrsklet
mrse a hlyagban trtnhet, de mrhet a centrlis vns vr, a dobhrtya hmrsklete is,
jl kalibrlt hmrkkel. Terpis hipotermia alatt meg kell akadlyozni a didergst, mivel az
ezzel jr izommunka nagy mennyisg oxignt emszt fel, gy lehet szksg a betegek
izmainak ellaztsra, mestersges llegeztetsre. Tny, hogy az induklt hipotermis
betegek kzt gyakrabban fordul el pl. tdgyullads, illetve alvadsi zavar, gy ezeket a
potencilis szvdmnyeket is szmtsba kell venni a hts megkezdse eltt.
Gyakori, hogy a reszuszcitlt betegben kialakul szisztms gyulladsos vlaszreakci
kvetkeztben a betegek belzasodnak, hmrskletk emelkedik. Az gy kialakul
hipertermia kifejezetten kros, elssorban a kzponti idegrendszer vonatkozsban. A 36,7 C
feletti maghmrsklet bizonytottan kros az agy mkdse szempontjbl, rontja a minsgi
tllst s fokozza a maradand krosodsok kialakulsnak eslyt (13).
A msik tnyez, mely negatv hatssal van a minsgi tllsre, a vrcukorszint tl alacsony
(hipoglikmia) vagy tl magas (hiperglikmia) mrtke. gy tnik, hogy a tarts
hipoglikmia jelentsen rontja a kzponti idegrendszer teljestmnyt, gy ennek kerlse
folyamatos vrcukormrssel elengedhetetlenl fontos. A hiperglikmia is sszefggst mutat
az agyi funkcik romlsval, gy a cl az, hogy a beteg vrcukrt normlis tartomnyon bell
tartsuk.
204
Spontn kerings visszatrse
Oxigenizcis s perfzis
viszonyok optimalizlsa
(SpO294%, ETCO2:35-40 Hgmm,)
Hipotenzi kezelse (i.v. folyadk,

vazopresszor, 4H4T)
Induklt hipotermia ?
Koszorr m egnyits ?
INTENZV TERPIA
7.9. bra. A posztreszuszcitcis teendk egyszerstett folyamatbrja
A posztreszuszcitcis tevkenysg elsdleges clja a beteg minsgi tllsnek biztostsa.

Ennek rdekben kell optimalizlni az oxigenizci s perfzi feltteleit, megfelel
monitorizlssal vals idben nyomon kvetni a vgbemen lettani s krlettani
folyamatokat s idben kzbeavatkozni, amennyiben olyan jelleg kisiklst szlelnk, ami
potencilisan kros lehet a beteg tllse szempontjbl.
205
7.5 SSZEFOGLALS
A fejezet clja az volt, hogy megismertesse az olvast a slyosan iddependens, a srgssgi
ellts minden jegyt magn hordoz allokatv s integrl szemlletet megkvetel,
tulajdonkppen egymssal szoros kapcsolatban ll krllapotok, a tbbszervi elgtelensg, a
szisztms gyulladsos vlaszreakci s a sokkllapot elltsnak alapelveivel. A slyos,
letveszlyes krfolyamatoknl hangslyosan megjelenik a korai felismers, a korai
kockzatelemzsen s gymelletti laboratriumi s kpalkot vizsglatokon alapul korai
diagnosztika, a korai stabilizls s kezels. Az akut ellti szemllet ezen alapelvei mentn
trtn tevkenykeds rsze a sokkllapotok kialakulsnak megelzse, ennek sikertelensge
esetn azonnali elhrtsa.
Mint lttuk, a sokkllapotok kzs jellemzje a slyos oxignadssg, a kialakul rdgi
krknek is ez az alapja. rthet teht, hogy a legalapvetbb cl a perfzis viszonyok
helyrelltsa, stabilizlsa. Ebben kulcsfontossg az egyttmkds az ellti rendszer
minden tagja kzt, a prehospitlis s a krhzi elltk kzt. Nincs kln prehospitlis s
krhzi srgssg, csupn egyfajta srgssgi szemllet van, csak a helyek vltoznak. Peter
Safar szavaival lve: Acute care is not a location, it is a process. It can take place not only in
the icu, but everywhere, azaz az Akut ellts nem egy helyhez kthet tevkenysg, hanem
eg folyamat. Ugyangy trtnhet az intenzv osztlyon, mint brhol mshol. Klnsen igaz
ez a megllapts a sokkos, tbbszervi elgtelen betegek kezelsnek esetben.
206
A TAKASU, D SAITOH, N KANEKO, T SAKAMOTO T, Y OKADA. Hyperthermia: is it

an ominous sign after cardiac arrest? Resuscitation. 2001;49: 273277
Andrew D BERSTEN, Neil SONY: Ohs Intensive Care Manual. Butterworth-Heinemann,
2003.113-128
Arthur E. BAUE, Eugen FAIST, Donald E. FRY: Multiple Organ Failure: Pathophysiology,
Prevention, and Therapy, Springer Science & Business Media, 2000.
Donald M. YEALY, John A. KELLUM, David T. HUANG, Amber E. BARNATO, Lisa A.
WEISSFELD, Francis PIKE, Thomas TERNDRUP, Henry E. WANG; Peter C. HOU, Frank
LOVECCHIO, Michael R. FILBIN, Nathan I. SHAPIRO, Derek C. ANGUS: A Randomized
Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock, N Engl J Med 2014;370:1683-1693
Emanuel RIVERS, Bryant NGUYEN, Suzanne HAVSTAD, Julie RESSLER, Alexandria
MUZZIN, Bernhard KNOBLICH, Edward PETERSON, Michael TOMLANOVICH: Early
goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med
2001;345:1368-77 .
H Bryant NGUYEN, Manisha LOOMBA, James J YANG, Gordon JACOBSEN, Kant
SHAH, Ronny M OTERO, Arturo SUAREZ, Hemal PAREKH, Anja JAEHNE, Emanuel P
RIVERS: Early lactate clearance is associated with biomarkers of inflammation, coagulation,
apoptosis, organ dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock. Journal of
Inflammation 2010, 7:6
http://www.ovsz.hu/sites/ovsz.hu/files/kepzes/szakmai_anyagok/tovabbkepzesi_fuzetek_20e_
-_transzfuziologia/transzf_szab_2.pdf
https://www.rcplondon.ac.uk/resources/national-early-warning-score-news
KUMAR A, ROBERTS D, WOOD KE, et al. Duration of hypotension before initiation of
effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.
Crit Care Med 2006;34:1589-96.
Mary Ann PEBERDY, Clifton W. CALLAWAY, Robert W. NEUMAR, Romergryko G.
GEOCADIN, Janice L. ZIMMERMAN, Michael DONNINO, Andrea GABRIELLI, Scott M.
SILVERS, Arno L. ZARITSKY, Raina MERCHANT, Terry L. VANDEN HOEK, Steven L.
KRONICK: Part 9: PostCardiac Arrest Care 2010 American Heart Association Guidelines
for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation.
2010;122[suppl ]:S768 S786.
MILLER: New evidence in trauma resuscitation - is 1:1:1 the answer? Perioperative Medicine
2013, 2:13
Ole KRUSE, Niels GRUNNET and Charlotte BARFOD: Blood lactate as a predictor for in-
hospital mortality in patients admitted acutely to hospital: a systematic review. Scandinavian
Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2011, 19:74
Sandra L. PEAKE, Anthony DELANEY, Michael BAILEY, Rinaldo BELLOMO, Peter A.
CAMERON, D. James COOPER, Alisa M. HIGGINS, Anna HOLDGATE, Belinda D.
HOWE, Steven A.R. WEBB, Patricia WILLIAMS: The ARISE Investigators and the
ANZICS Clinical Trials Group* S Trial A New Era of Sepsis Management N Engl J Med
2014:371; 1496-1506
William F GANONG: Review of Medical Physiology. Appleton and Lange, 1995, 542-553
207
208
8. FEJEZET
A TROMBOEMBLIS KRKPEK S SRGSSGI JELLEMZIK (BETLEHEM
JZSEF DR, HORVTH IVN GBOR DR, NAGY FERENC DR, VAJDA ZSOLT DR,
RADNAI BALZS DR.)
8.1. AKUT KORONRIA SZINDRMA - ACS (ACUTE CORONARY SYNDROME(S))

(HORVTH IVN GBOR DR.)
8.1.1. ATEROSZKLERZIS SZEREPE ACS-BEN

Mai tudsunk szerint mind a stabil angina pektoris, mind az ACS klnbz forminak
megjelensben alapvet szerepe van az ateroszklerzis s az aterotrombzis az r adott
szakaszn, adott fejlettsgi stdiumnak (elfajlsnak), ami egy idben, akr egy
rrendszeren bell is klnbz lehet. Sajnos mind a mai napig az ateroszklerzis teljes,
pontos, rszletes patofiziolgiai lersa s mg inkbb ezen alapul oki terpija, a Nobel
djas krdsek kz tartozik, de nhny, leginkbb morfolgiai adatot tartalmaz ismeret
rendelkezsnkre ll.
Az ateroszklerzis jrvnyszer elterjedse a magas zsr/koleszterin tartalm trend s az
ezzel prhuzamosan terjed mozgs szegny letmd mellett a dohnyzs/nikotin hatsnak
ksznhet jelents rszben. Ma mr a nagyobb vlogats nlkli populcis vizsglatok
alapjn (pl.: Framingham vizsglat) elmondhatjuk, hogy az ateroszklerzis okozta betegsgek,
gy az iszkmis szvbetegsgnek rszben rkletes/genetikai, rszben pedig
(reduklhat/eliminlhat) kockzati (pl.: koleszterin szint, vrnyoms, dohnyzs) okai
vannak.
Mg a stabil angina pektoris kezelsben jelents vitt vlt ki a konzervativ vagy
(elengnsabban) un. optimlis gygyszeres kezels (OMT) s az invaziv kezels (akr
katteres megolds/PCI/, akr mtti /CABG/) megvlasztsnak legidelisabb vltsi
idpontja, addig ACS esetn minl hevesebbek a tnetek (fjdalom, ritzuszavar,
hemodinamikai zavarok), minl magasabb a kockzati besorols rtke (TIMI vagy GRACE
score) annl evidensebb az intervencis kezels indokoltsga, mely mgtt minden esetben
jl korrell plakk instabilits/fekly/berepeds igazolhat (IVUS, OCT).
Ha az ateroszklerzist nem egyszeren mint mechanikus eret szkit betegsgnek tekintjk,
hanem sejt illetve molekulris szinten vizsgljuk, akkor knnyen rthetv vlik az ACS
kialakulsa s ennek megfelelen racionlis kezelse. Maga az ateroszklerzist egy krnikus,
vltoz sebessggel progredil betegsg, amiben hol stabilabb, hol instabilabb peridusok
vltjk egymst a betegsg elre haladtban.
Termszetesen a kt nem kztti klnbsg (Frfi/N) sem elhanyagolhat, hiszen a frfiak
esetben jl ismert heves, megsemmist mellkasi fjdalom htterben STEMI esetn
ltalban plakk berepeds ll, addig nk esetben a menopauza eltt tbbnyire csak
ismtld, a fjdalom szempontjbl kevsb tnet gazdag (enyhe mellkasi diszkomfort,
fradkonysg) plakk kifeklyeseds szerepel, majd a menopauzt kveten a nk esetben is
a plakk berepeds lesz a vezet oki tnyez STEMI esetn.
ramls dinamika szempontbl az erekben, mint a vr ramlst aktvan befolysol
egysgben, elssorban sajt autokrin mkdst, az endotl simaizom egymsra hatst kell
vizsglnunk. Norml esetben nagyobb nyoms s nyr er esetben rtgulat jn ltre, a
progredil ateroszklerzis esetn viszont a szklet eltti s utni rszakasz viselkedse
megvltozik, a szklet utni szakasz vrelltsi terletn iszkmia lp fel, mely elszr csak
terhels alatt okoz panaszokat, majd idvel nyugalomban is. ACS-ben ez a morfolgiai
vltozs, hirtelen, robbansszeren jelenik meg, mivel maga a plakk szerkezete s a
hozzkapcsolod trombus tmege szlssges esetben relzrdst (STEMI) vagy jelents
209
hosszantart kritikus rtmr vltozst okoz, nem elgsges fenntartott ramls mellett
(NSTEMI), esetleg csak rvid ideig tart instabilitst mutat a plakk, nem okozva a mgttes
szvizom terlet tmeges elhalst (IAP). Habr nagyon szp brkon s kpeken (IVUS,
OCT) megnzhetjk a morfolgiai vltozsokat (a vkony sapkarteg berepedse),
vazoaktivanyagok ki- s felszabadulsa mellett szmos biolgiai s biokmiai vltozst
mrhetnk (TCT aggregci, TNF-alfa, hs-CRP) tovbbra sem ll rendelkezsre egyetlen
objektiv vizsgl eszkz (PET CT/MR, IVUS, OCT) parameter sem, ami elre jelezn a
vrhat ACS kialakulst.
Rszletesen a terpis lehetsgeket az 1.5 fejezetben trgyaljuk, de a fentiekbl kvetkezik,
hogy palliativ megoldsra van lehetsgnk, a trombus tmeget leszvjuk, az rlument
mechanikusan (sztenttel) eredeti mretre visszalltjuk s megkezdjk a szekunder
prevencis terpit.
8.1.2 AZ ACS FOGALMA

Az ACS fogalma nem tl rgi, az ezredfordul tjn kezdett elterjedni. Gyjt fogalom, azon
tnetegyttesre, amikor a szvizom vrelltsi zavara miatt annak funkcija vratlanul
cskken (ezzel mellkasi fjdalmat/ritmuszavart/hemodinamikai instabilitst okozhat), mely
cskkens akr hirtelen hallhoz is vezethet .
Klasszikusan hrom krformt foglal magban (instabil angina pectoris/IAP/ , ST szakasz
emelkedsvel nem jr szvizom elhals /NSTEMI/ s ST szakasz emelkedssel jr
szvizom elhals /STEMI/), amit a tipikusan vizsglt hrom paramter (EKG, biomarker
eltrs s mellkasi fjdalom) megltvel / nem ltvel jellemznk.
8.1.3 AZ ACS MEGJELENSI FORMI

STEMI esetn tpusos vagy atpusos mellkasi fjdalom mellett szignifikns biomarker
eltrst s az elnevezsben is szerepl ST szakasz tpusos szignifikns emelkedst
talljuk, mely EKG eltrs mellett a norml T hullm polaritsnak megfordulst, kb.
6 rs fennllst kveten kros Q hullm megjelenst szleljk.
NSTEMI esetn tpusos vagy atpusos mellkasi fjdalom mellett szignifikns
biomarker eltrst s az ST szakasz tpusos szignifikns sllyedst valamint a T
hullm ellaposodst vagy polaritsnak megfordulst talljuk.
IAP esetn a mellkasi fjdalom s az EKG (ST szakasz szignifikns sllyeds s vagy
T hullm ellaposods vagy polarits megforduls) eltrsek dominlnak, szignifikns
biomarker eltrs nlkl.
8.1.4 AZ ACS DIAGNOSZTIKA

A fentiek alapjn, taln egyszernek tnik a hrom krforma diagnzisa. A klinikai
gyakorlatban azonban a korai fzisban az egymstl s nhny egyb hasonlan magas
idfaktorral s jelents mortalitssal jr betegsgtl (akut aorta aneurizma, pulmonlis
emblia, akut gyomorfekly) val elklnt diagnzisa nagyon letisztult gondolatmenetet
felttelez. A problmt a magas idfaktor s az ebbl kvetkez gyors diagnzis igny mellett
a szintn gyors s aggresszv terpis igny jelenti. Erre legszemlletesebb plda a tipusos,
heves mellkasi fjdalom s tpusos II, III, aVF-ben jelentkez ST elevci mellett balkaron
mrt 140/90Hgmm-s vrnyoms esetn megkezdett rutin (heparin 5000NE / aszpirin 300mg /
clopidogrel 600mg ) terpia, a jobb karon nem megmrt (210/100Hgmm) vrnyoms,
rtelemszeren (aorta disszekci esetn) megpecsteli a beteg sorst.
A klasszikusan felvett rszletes anamnzis s fiziklis vizsglat a diagnzis alapja, s mg
2015-ben is millis berendezsek nlkl, akr a helyszni krlmnyek kztt is pontos
diagnzishoz juthatunk.
210
Az ACS tipusos, tarts (20 perc) mellkasi fjdalommal (bal karba, vllba, nyakba, lba,
gyomorszjba sugrz), nha atpusos ( fogfjst, epekvet, hasnylmirigy panaszakot
utnz) panaszokkal jelentkezik. A beteg bre gyakran spadt, nyirkos, vertkes, a pulzusa
lehet kritikusan meglassult, de szapora s aritmis is lehet s gyakran szmol be fullads
rzetrl. Mindenkppen rossz prognzist jelez a magas Killip kategria, de jelents
izomtmeget rint iszkmia esetn definitiv balkamra elgtelensggel is jrhat, ilyenkor a
papillris izom ruptura is felmerl. Jelents hemodinamikai instabilitssal jr a magas
frekvencival jr akut pitvarfibrillci, kamrai tachikardia, akutan kialakult kamrai szeptum
perforci (melynek hallgatzsi lelete is tipusos). A beteg vrnyomsa lehet emelkedett a
szimpatikotmia miatt, de lehet alacsony a cskkent/krosodott pumpa funkci miatt. Kritikus
llapot beteg esetn alacsony vagy norml vrnyoms mellett szlelt tachikardia s hvs
vgtagok esetn mindenkppen shokkra kell gondolnunk.
Az EKG fontos diagnosztikus eszkznk, minimum kvetelmny a standard vgtagi hat
elvezets (I,II,III,aVR,aVL,aVF) mellett, 6/9 mellkasi (V1-6 illetve dorzlis V7-9) elvezets
rgzitse. Szignifikns ST elevcinak nevezzk a 2 egymssal funkcionlisan sszetartoz
elvezetsekben 2mm-s ST elevcit V2-3-ban, a 0.5mm-s emelkedst V7-9-ben s 1mm-
s elevcit a tbbi elvezetsben. Akut iszkmis jelnek kell tekinteni az jonnan kialakult
jobb s bal Tawara szr blokkot is! Kros, szignifikns ST depresszinak tartjuk a tartsan
fennll 2 egymssal funkcionlisan sszetartoz elvezetsekben a 2mm-s ST sllyedst a
mellkasi elvezetsekben s az 1mm-s ST depresszit a vgtagi elvezetsekben.
Szvdmny gyanja esetn (papillris izom szakads, VSD, PF) mindenkppen vgezznk
echokardiogrfis vizsglatot, de rutin ACS ellts esetn nem diagnosztikus kritrium a
falmozgszavar diagnosztizlsa, rrnk a terpis beavatkozst kveten rgziteni az
ejekcis frakcit s a falmozgszavarokat.
Vgl, de nem utols sorban emltsre mlt a jelenleg rendelkezsnkre ll biomarker
mrsi lehetsg. Fontos hangslyozni, hogy az akut tnetek kialakulsakor illetve friss nem
reperfundlt elzrds esetn negatv eredmnyt kapunk mg a legkorszerbb magas
rzkenysg troponin (hs-trop I/T) tesztek esetn is. Tipusos panaszok s EKG eltrsek
esetn a biomarker eltrsre vrni egyertelmen hiba! A jelenlegi hs-trop tesztek eltt,
korbban hasznlt myoglobin s kreatinkinz (CK) valamint ennek izoemzim (CK-MB)
tesztjt ma mr csak nha differencil diagnosztikai okokbl hasznljuk. A korszer hs-trop
tesztek a korbbi troponin teszteknl kb ezerszer rzkenyebbek, gy lehetv teszik a korai
diagnzist, mg kiss kiterjeds szvizomkrosods esetn is s jl mutatjk a korai sikeres
intervencis terpit gyors kimossi kinetikval jellemz terpis hatst. A klnbz
teszteket gyrt cgek pontosan megadjk a negativ, az tmeneti s az egyrtelmen pozitiv
rtkeket. Nagyon fontos, hogy mindig az adott teszthez rendelt, adott laborban meghatrozott
norml rtkekkel szmoljunk, hiszen laboronknt s tesztenknt abszolut rtkben jelents
eltrsek lehetnek. Az egyrtelmen elsnek levett negativ troponin teszt nem azt jelenti hogy
a betegnek nincs szvizom krosodsa, hanem azt, hogy tipusos panaszok esetn meg kell
ismtelni az adott teszttl fggen 4-6 ra mlva. Csak 2x negativ teszt esetn lehet
kimondani a troponin negatvitst! Ksn, megksve rkez beteg esetn differencil
diagnosztikai segtsget jelent a GOT illetve az LDH vizsglata, mely markerek 24-48 rs
illetve 72-96 rs id intervallumban rik el cscsukat. Hasonlkppen segt a pumpafunkci
krosodsnak utn kvetsben a pro-BNP-NT meghatrozs. Mivel az ACS egy komplex,
az (instabil) plakk s a kering vr alvadsi elemeinek s a szervezet immun sttusznak
egymsra hatsa ltal meghatrozott folyamat, gy hasznos lehet a hs-CRP, valamint a TCT
aggregci gtls hatsossgnak mrse. Ez utbbi klnsen hasznos lehet clopidogrel
hasznlatakor, ahol genetikai faktorok, a felszvds, a biolgialag hasznos metabolit
alacsony szzalka miatt, esetleges emelkedett gyulladsos paramterek esetn, jelents
esetszmban (kb. 25%) szembeslnk hatstalan gtlssal.
211
Termszetesen az ACS vals idbeni megtlst (kizrst ill. megersitst) s annak
terpijt is az akutan vagy srgssggel elvgzett koronarogrfia tmogatja
leghatkonyabban.
8.1.5 AZ ACS TERPIJA

Az ateroszklerosis akut llapotromlsnak elltsa kt rszre bonthat. Egy fell a terpis
lehetsgek dinamikus fejldse, mely a trombolizis bevezetsvel vette kezdett. Elsnek az
ISIS-2 vizsglat igazolta, hogy lizis terpival szignifikns javuls rhet el, majd hasonl
mrfldknek tekinthet azon megllapts, hogy nem vlogats nlkl hasznos a lizis terpia
(TIMI IIIB). Azon betegek (STEMI) profitlnak belle, akiknl a thrombus ltal elzrt r
megnyitsa mellett a vrzses kockzat mg tolerlhat s nem rdemes alkalmazni az
NSTEMI populciban, valamint az a felismers, hogy a magas rizikj NSTEMI-s beteg
hasonlan gyors elltsra szorul, mint STEMI-s trsa s ugyanolyan rehabilitcit rdemel.
Szintn jelents elre lpst jelentett az elektiv PCI mellett megjelen primer PCI bevezetse
(DANAMI s PRAGUE vizsglatok) , mely egyrtelmv tette a lizishez kpest mutatkoz
elnyket .
A gyorsan fejld technikai httr (radilis behatols-vrzses szvdmnyek cskkense,
gygyszer kibocsjt sztentek elterjedse-resztenzis rta cskkens) s gygyszeres
kiegszt lehetsgek szntelen fejldse (ticlopidin-clopidogrel-prasugrel-ticaglerol s
heparin-LMWH-GP IIb/IIIa gtlk-bivaluridin) adta meg azt a nagy s biztonsgos siker
arnyt, amit mr az egsz vilgon az egszsggyi finanszirozk is elismernek, st elvrnak.
Jelenleg teht az ACS elltsa nem elssorban technikai krds, hanem logisztikai krdss
vlt. Ennek els s legfontosabb eleme, a betegek tjkoztatsa, mellyel a betegek hezitcis
ideje cskkenthet. Ennl semmivel sem kevsb fontos a kb 1 milli lakosra jut 1-2
katteres labor ltrehozsa, mely hlzatszeren dolgozik a terletn lv csaldorvosokkal,
mentegysgekkel, srgssgi ellt egysgekkel s a krhzakkal illetve a koronriarz
egysgekkel.
Ezen hlzatnak egysges elltsi protokolok alapjn kell mkdni a ht minden napjn, a
nap 24 rjban, lehetv tve az ACS-sel jelentkez betegek egysges elbrlst (TIMI,
GRACE pontozs) s kikerlve a srgssgi osztlyokon vagy koronria rzkben val
kslekedst, direct definitive elltshoz juttatva a szvkatteres laboratriumokban.
Ez az elltsi elv a gyakorlatban azt jelenti, hogy br tudnunk kell hasznlni a high-tech ltal
ellltott t-PA szereket (hiszen , mint arra volt plda Mrcius 15.-i hessben sszeomolhat a
beteg transport) a mindennapokban meg kell tudni szervezni akr a helyszini diagnzis
felllts lehetsgt, az els orvosi kontaktustl, az egysges beteg elksztst
(Magyarorszgon jelenleg a realits a 300mg Aspirin + 600mg Clopidogrel trombocitagtl
tlt adag beadsa) valamint STEMI esetn 60/90 percen bell, NSTEMI esetn a
srgssgtl fggen srgs (2 rn bell), korai invaziv (24 rn bell) illetve invaziv (72
rn bell) elltst.
Termszetesen a vlogats nlkli beteg fogads velejr a kb. 3-5 %-os akut mtti rta
szemlyi s trgyi feltteleinek megteremtse s a mr akutan elltott betegek rehabilitcis
kezelse.
212
8.1.6 SSZEFOGLALS
Az ACS kezelse nem a klasszikus orvoslsnak megfelel gygytsi folyamat. A
hagyomnyos orvosi dntsi (sokszor szubjektiv) szablyok helyett nagyszm tudomnyos
igny vizsglat ltal meghatrozott algoritmusok alapjn (ld guideline-ok) ltjuk el a beteget.
Az els orvosi szlelstl igazbl egy logisztikai, jl meghatrozott elltsi tvonalra kerl a
beteg, melynek sorn szemlyre szabott definitiv elltsban rszesl.
8.1.7 BRK
8.1. bra
213
8.2. bra
8.3. bra
214
8.4. bra
8.5. bra
215
8.6. bra
8.7. bra
216
8.8. bra
8.2. A STROKE FELISMERSE, KEZELSE S MEGELZSE (NAGY FERENC DR,

VAJDA ZSOLT DR.)
A stroke az agyi rkatasztrfk angol gyjtneve. A magyar gutats, illetve szlts

kifejezs szemlletesen fogalmazza meg ugyanazt a klinikopathologiai folyamatot: hirtelen
kialakul, ltalban slyos neurolgiai tneteket produkl betegsg.
Haznkban tlagosan 5-10 vvel korbbi letkorban jelentkezik a stroke (szinonimk: agyi
rkatasztrfa, szlts, gutats) mint a nyugati orszgokban, tovbb az 50 vesnl fiatalabb
populciban a megbetegeds s a hallozs arnya is 5-6 szorosa az Eurpai Uni
orszgaihoz kpest. Az egszsggyi kiadsainak jelents ttelt kpezi az agyrbetegsgekre
fordtott kltsg, melynek egyik jelents ttele a stroke okozta gyakori s tarts rokkantsg.
Magyarorszgon az egszsggyi szakemberek ltal a stroke megelzsre, kezelsre
rehabilitcijra tett jelents erfesztsek sokat javtottak a korbbi vek szomor
statisztikin. Miutn azonban haznkban s a fejlett orszgokban egyarnt bevezetsre kerlt
modern megelzsi s terpis stratgik jelents javulst eredmnyeztek ugyan, a stroke
motartiltsi s morbiditsi adatai tekintetben a htrnyunk mrtke a fejlett orszgokhoz
kpest semmit sem vltozott.
A WHO definicija szerint a stroke az agymkds vrelltsi zavarbl add globlis vagy
csak egy adott terletre lokalizld (foklis) zavara. A stroke gyorsan kialakul klinikai
tnetegyttes, amely tbb mint 24 rn keresztl ll fenn vagy hallt okoz, s amelynek
bizonythatan nincs ms oka, mint az agyi rrendszerben kialakult elvltozs. Ha stroke ltal
okozott a neurolgiai tnetek 24 rn bell megsznnek, tmeneti agyi vrkeringsi zavarrl
(tranziens iszkmis attak, TIA) beszlnk.
A patomechanizmus alapjn a heveny agyi katasztrfk kb. 80%-t iszkmis eredet
krkpek adjk (nagy artris-kis artris thrombosis, agyi embolizci, hemodinamikai
217
stroke), kb. 20%-ban pedig vrzses kreredet (intracerebralis vagy subarachnoidealis vrzs)
ll a tnetek htterben.
Magyarorszgon tbb mint 20.000 j stroke kialakulsval szmolhatunk vente. Az
ischaemis s a vrzssel jr stroke kimenetelt is nagymrtkben javtja az akut szakban
alkalmazott kezels. A kialakult stroke kezelsnek hatkonysgt az kialakulshoz kpest
eltelt id jelentsen korltozza, a hatkonysgot legnagyobb mrtkben az hatrozza meg,
hogy milyen korn kerl r sor. Az ischemis stroke thrombolyzis kezelse akr tzszer is
hatkonyabb lehet az els rban, mint a 4. ra utn. Az utbbi vekben thrombolysis mellett
bevezetsre kerlt j eljrs a thrombectomia fontos felttele, hogy a megfelel vizsglatok
elvgzse s elkszts utn s csak a troke els 6 rjban alkalmazhat. Thrombolyzis
kezels 4,5 ra, a thrombectomis kezels a stroke kialakulshoz kpest 6 ra eltelte utn
azrt nem alkalmazhat, mert a kezels kvetkeztben fellp szvdmnyek nvekedse mr
nagyobb lenne, mint a beavatkozsok ltal elrt haszon. Fentiek miatt szakmai krkben ma
mr egyrtelmen elfogadott irnyelv, hogy az agyrbetegsg a srgssgi ellts krbe kell
tartoznia. A betegek elltsban ezrt az els szlel szakembereknek kulcsszerep jut. Sajnos
mg mindig csekly azon betegek szma, akik az agyi rkatasztrft kvet 3 rn bell
stroke osztlyra kerlnek, hogy a fent emltett akut terpis beavatkozsokat idben
elvgezhetnk. Ez valsznleg tbb okra vezethet vissza: az egszsggyi elltrendszernk
ma is fleg kezels- s nem megelzs centrikus, ehhez jrulnak mg egyebek mellett a
lakossg egszsggyi nevelsnek, tjkoztatsnak hinya s az ellts krli szervezettsgi
problmk is. Tovbbi nehzsg haznkban, hogy a stroke betegsg akut peridusa utn
csupn a betegek tredke, kerl rehabilitcis kezelsre, azok is ksn, az ilyen fogad
intzmnyek alacsony szma s zsfoltsga miatt. Ennek kvetkezmnye az is, hogy a
cskkent munkakpessg miatt mg kevesebben tudnak munkba llni, illetve a munkahelyek
nem tudjk az eredeti munkakrkben foglalkoztatni a betegeket. Pedig stroke elszenvedse
utn a betegek 32-42%-a dependenss, azaz nll letvitelben valamilyen formban
segtsgre szorulv vlik, mikzben csak a betegek 10%-a tudja folytatni korbbi normlis
letvitelt.
A stroke egszsggyi s trsadalmi jelentsge
A roncsol agyvrzs vagy az agytrombzis okozta agykrosods 30 napon bell mintegy
12-20%-ban, egy ven bell pedig 25-30%-ban vezet hallhoz. A szlts bekvetkezttl
szmtott vrhat lettartam valamennyi szltses beteget figyelembe vve nem tbb mint
2-3 v. Az agyi rbetegsgek tovbbi kvetkezmnye az sszes eset mintegy 60%-ban
megjelen maradand egszsgkrosods, ami nemcsak testi tnetekben (pl.
mozgskorltozottsg, beszdkptelensg, nyelskptelensg) jelentkezik, de az esetek
mintegy 20%-ban elbutuls s 40%-ban depresszi is kialakul. Ez az letminsg slyos
romlst idzi el. Az idskori letminsg romls legfontosabb tnyezje az agyi
rbetegsgek okozta krosods.
A szlts katasztrfa, s nemcsak a beteg szmra, de a tarts polsi igny miatt a csald
s a trsadalom szmra is az egyik legnagyobb anyagi, fizikai s lelki terhet jelent
betegsg.
Ischaemis stroke
A fejld orszgokban a hallokok kztt a stroke a harmadik, a rokkantsgot okoz
betegsgek kzt pedig az els helyen ll. A stroke vagy annak komplikcija miatt a betegek
kb. 25%-a meghal, kb. 50%-uknl kzepes vagy slyos egszsgkrosodssal, illetve
hosszabb ideig tart mozgskptelensggel kell szmolni, s csupn kb. 25%-uknl vrhat
teljes felpls. A krtani mechanizmus a szvkoszorr elzrds kvetkeztben kialakul
szvinfarktussal s szvrohammal megegyez: az agyat ellt koponyn belli artrik
elzrdsa helyben kialalakult (thrombozis), illetve mshonnt (nyaki artrik, szv) az agyba
218
sodrdott vrrg (embolia). A thrombus megakadlyozza az oxignds vr eljutst az agy
egy bizonyos rszhez. A stroke e tpust nevezik ischaemis stroke-nak. Abban az esetben,
ha a vrrg az agyi artrikban kpzdik, akkor trombzisos stroke-rl beszlnk, ha pedig a
test egyb rszn, leggyakrabban a szvben kpzdik, majd ezutn jut az agy egy bizonyos
terletre, akkor emblis stroke-kal llunk szemben (8.9. bra).
8.9. bra: ischmis stroke kialakulsnak mechanizmusa: (A) szvben kialakul thrombus
leszakadva agyi verremblit okoz, (B) az agyi verr atheroscleroticus szkletben
kpzdik vrrg, (C) a nyaki verr eredsben lv szkleten kpzdik vrrg, mely
elsodrdva elzrja az agyi vereret.
Vrzses stroke
A vrzses stroke-nak kt alcsoportja ismert: az agyon belli (llomnyi) vrzs s az agy
s a pkhlhrtya kztti (subarachnoidealis) vrzs. llomnyvrzs leggyakrabban
hypertnia kvetkeztben alakul ki, a therpis lehetsgek sajnos korltozottak (8.10.
bra).
219
8.10. bra: az agyllomnyi vrzs pathomechanizmusa s CT kpe
(forrs: Heart and Stroke Foundation of Canada)
Subarachnoidealis vrzsnl a vr az agyat krlvev lgyagyhrtya s az n.

pkhlhrtya (arachnoidea) kz kerl. Kialakulsnak alapvet okai kztt egyrszt a
traums fejsrls, msrszt az aneurysmarepeds (aneurysma=az rfal kros
kiboltosulsa) illetve az rfejldsi rendellenessgekbl szrmaz vrzs szerepel (8.11.
bra). Elfordulsa leginkbb a 40 s 60 v kztti korban gyakori, s mintegy 60%-ban
rinti a nket. A dohnyzs s az alkohol fogyasztsa nveli az aneurizmarepedsek
kialakulsnak eslyt. Azoknl az egyneknl, akiknek csaldjban mr elfordult
aneurizmarepeds kvetkeztben kialakult subarachnoidealis vrzs, nagyobb az eslye e
betegsg kialakulsnak. Tnetei: hirtelen jelentkez, ers fejfjs, hnys s hnyinger,
nyakmerevsg, fnyintolerancia, valamint rszleges vagy teljes tudatveszts.
8.11. bra: agyi verrtgulat (aneurysma) s az aneurysma megrepedse kapcsn kialakul

subarachnoidalis vrzs (kk s piros nyilak) CT kpe. A fekete s fehr nyilak
meszesedst jellnek.
Aneurysmarepedsnl ltfontossg az rkiboltosuls kizrsa a keringsbl a tovbbi

vrzsek megakadlyozsra. A msodik vrzs a betegek 50%-ban egy napon bell
bekvetkezik s hallozsi mutatja 80-90%-os, emiatt kiemelten fontos, hogy a hirtelen
jelentkez, ers fejfjsra panaszkod beteg minnl gyorsabban a legkzelebbi srgssgi
ellthelyre kerljn. Az aneurysma elzrsa koponyamegnyitssal jr (transzkranilis),
vagy ren belli katteres (endovaszkulris) mtti megoldssal lehetsges (8.12. bra).
220
8.12. bra: agyi aneurysma kezelsi mdjai mikroklippel, illetve endovaskularis ton.
A stroke kivlt tnyezi:

Az agyat ellt nagyerek vagy artris thrombosisa vagy embolizci. Elbbi leggyakrabban
az atherosclerosis kvetkezmnye, azonban fleg fiatalabb korban lehet ms betegsg, pl.
arteritis, rheums vagy szmos egyb az ereket megbetegt folyamat eredmnye. Az agyi
embolia forrsa szv ritmuszavar talajn kialakult szvben elhelyezked thrombus vagy
nagyerek szklett okoz gynevezett arteriosclerotikus plakkon kialakult s onnan
lesodrd embolusok kvetkezmnye. Az atheroms felrakds, amely a thrombuskpzds
leggyakoribb oka, brmely agyi nagyarteriban elfordulhat. A nagy atheroms felrakdsok
ltalban az a. carotis communisok s a. vertebralisok eredsben alakulnak ki, leggyakrabban
azonban az arteria carotis communis bifurcatijt rintik. A stroke-hoz vezet embolizci is
tbbnyire innen vagy a szvbl szrmazik. Intracranialis thrombosis leggyakrabban az arteria
cerebri mediban s fgaiban alakul ki, de elfordulhat az agyalapi nagy artrik
brmelyikben, a mly perforl gakban vagy a kis corticalis gakban egyarnt. Gyakran
rintett a carotissyphon s az arteria basilarisnak kzvetlenl az arteria cerebri posteriorok
eredse alatti szakasza is. Az embolusok - tmenetileg vagy vglegesen - az agyi artris
hlzat brmely szakaszn elakadhatnak. Tbbnyire az extracranialis artrik
atherothromboticus elvltozsaibl vlnak le, de szrmazhatnak kardilis thrombusbl is,
klnsen bakterilis s egyb endocarditisben kialakul billentyvegetatibl,
pitvarfibrillatio, illetve miokardilis infarktus kapcsn kialakult fali thrombusbl,
szvaneurysmbl vagy nyitott szvmtt sorn keletkez alvadkbl. Nha az embolizcit
zsrembolus (csves csontok trse esetn), lgembolus (caisson betegsg), vagy a nyitott
foramen ovaln t a bal szvflbe jut vns embolus (paradox embolizci) okozza. Agyi
embolizci az aortav atherosclerosisa kvetkeztben is kialakulhat. Az embolusok
keletkezhetnek spontn, illetve lesodrdhatnak invazv kardiovaszkulris beavatkozs (pl.
aortakatterezs) kapcsn. Az iszkmia s infarktus viszonylag ritkbb oka a keringsi
elgtelensg. A perfzi cskkense elfordulhat nmagban, vagy mr meglv stenosis
talajn. Szmos krfolyamat vezethet a perfzi cskkenshez. A cerebrovaszkulris
tneteket slyosbthatja a nagymrv anaemia s a sznmonoxid-mrgezs (a vr
oxignszllt kapacitsnak cskkentse ltal), valamint a nagyfok polycythaemia (a vr
viszkozitsnak nvelsvel). A regionlis vrramlst ltalban csak a jelents s tarts
vrnyomsess cskkenti szmottev mrtkben, de az artrik megbetegedse vagy
hypoxaemia esetn cseklyebb vrnyomsess is iszkmihoz s infarktushoz vezethet.
Iszkmit szimpatomimetikus szerek (pl. kokain, amphetamin) fogyasztsa is eredmnyezhet.
A rgebbi tpus fogamzsgtl tablettk szedse nvelte az iszkmis stroke gyakorisgt; az
jabb, kisebb hormontartalm ksztmnyek esetben ez a jelensg ritkbban fordul el. Igen
221
ritkn a csontos csigolyafelrakdsok (osteophytk) comprimljk az arterit. Az esetek 15-
20%-ban a krltekint diagnosztikval sem tisztzhat biztonsggal a stroke oka.
A stroke kialakulst elidz tnyezk (kockzati tnyezk)
A stroke rizikfaktorait csoportosthatjuk aszerint, hogy befolysolhatk s nem
befolysolhatk. Klnbznek az iszkmis s a vrzses stroke rizikfaktorai.
A mozgsszegny letmd bizonytottan cskkenti a kardiovaszkulris hallozst, de
nmagban rdemben nem befolysolja a stroke hallozst. Ugyanakkor jtkony hatsa van
az elhzsra, hipertnira, diszlipidmikra, gy indirekt mdon mgis nagy valsznsggel
kihat a cerebrovaszkulris betegsgek kockzatra.
Az elhzs gyakran trsul hipertnival, diabtesszel, hiperkoleszterinmival s
testmozgshinnyal, ezrt nehezen tlhet meg, hogy fggetlen rizikfaktorrl van-e sz.
A htrnyos trsadalmi helyzet fokozott stroke-hallozssal jr. A stroke gyakoribb a
munkanlkliek kztt, az alacsony jvedelm trsadalmi csoportokban, a depresszisok
kztt, nem kielgt tpllkozs esetn, emellett a klnbz trsadalmi csoportokban
klnbzik az egszsgmegrz viselkeds (dohnyzs, testedzs, tpllkozs) is. Az
iszkmis stroke egyb lehetsges kockzati tnyezi kztt szerepel az alacsony
szrumalbuminszint, a horkols s az alvsi apnoe, a depresszi, a stressz, a stroke csaldi
halmozdsa, anticoncipiens szedse, a terhessg, a migrn. A kbtszer, klnsen a
kokain-lvezk krben a vrzses s az iszkmis stroke gyakrabban fordul el.
Az letkor az iszkmis stroke s a TIA legfontosabb rizikfaktora. Az letkor
elrehaladsval a stroke kockzata kb. 10 venknt megduplzdik; a stroke kockzata
pldul 80 ves korban harmincszor olyan nagy, mint 50 ves korban.
ltalnosan elfogadott, hogy a koronriabetegsg gyakoribb frfiakban, mint nkben. Igaz ez
iszkmis stroke-ra s a TIA-ra vonatkozan is, a 45-85 ves korcsoportban.
Jl ismert a dohnyzs s a nagyrbetegsg, valamint a dohnyzs s a stroke sszefggse. A
tarts, vtizedek ta fennll dohnyzs 2-2,7-szeresre, napi 10 szl cigarettnknt 50
szzalkkal nveli a stroke bekvetkeztnek relatv kockzatt. A fatlis kimenetel stroke
hrom s flszer gyakoribb a rendszeresen dohnyzknl. A dohnyzs abbahagysa viszont
jelentsen mrskli a stroke-rizikt, nkben s frfiakban egyarnt. Statisztikai mdszerekkel
szmos vizsglatban, gy haznkban is megerstst nyert, hogy fiatal korcsoportokban a
dohnyzs 4-9,8 szorosra nveli a subarachnoidealis vrzs kockzatt. A dohnyzs
felfggesztst kveten hozzvetlegesen t v alatt nivellldik az ltala okozott
kockzatnvekeds.
Az alkoholfogyaszts s az iszkmis stroke kapcsolata nem tisztzott. Br kis mennyisg
alkohol fogyasztst tbb vizsglat vd hatsnak tallta. Cerebrovaszkulris betegsgekkel
kapcsolatban a rendszeres, nagymrtk alkoholfogyaszts klnsen a vrzses stroke-
esemnyek bekvetkeztnek kockzatt emeli. Alkohol intoxikci dnten fiatal felntteknl
idzhet el iszkmis agyi krosodst. A rendszeres, nagyobb mennyisg alkohol
fogyasztsa emeli a vrnyomst, fokozza a vrzsi hajlamot, arrythmogen hats, cskkenti
az agyi vrramlst.
A stroke-esemnyek legfontosabb rizikfaktora a hipertnia. Vilgviszonylatban a teljes
lakossg mintegy 10-20%-a hipertnis; ez az arny a szlttt betegek esetben 38-88%,
haznkban elri a 75%-ot. A hipertnia stroke-kal val kapcsolata szorosabb, mint a
szvinfarktussal. A szisztols hipertnia gyakorisga az letkor elrehaladtval fokozdik. A
vrnyoms diasztols rtknek 5-6 Hgmm-es mrsklsvel a stroke relatv kockzata 42%-
kal cskken. A szisztols vrnyoms s a stroke kztt mg szorosabb a kapcsolat: magasabb
szisztols vrnyoms mg normlis diasztols rtk mellett is nagyobb stroke-kockzattal jr.
A 160/95 Hgmm feletti vrnyoms 3-szoros rizikt jelent, de mg a hatreset hipertnia
(140/95 Hgmm) mellett is 42%-kal magasabb a TIA s a stroke-esemnyek kockzata. A
222
hipertnia kezelse mind a koronriabetegsg, mind a stroke rizikjt a vrnyomscskkents
mrtkben befolysolja, egszen a 70 Hgmm-es diasztols rtkig.
ltalnosan elfogadott tny, hogy az emelkedett sszkoleszterinszint s az alacsony srsg
lipoproteinhez kttt koleszterin-(LDL-C) szint a koronriabetegsg rizikfaktora. A stroke-
kal kapcsolatban azonban ellentmondsos a lipidek szerepe, annak ellenre, hogy az
emelkedett szrumlipidszintek bizonytottan nvelik a supraaorticus nagyerek
atherosclerosisnak kockzatt. Kapcsolatot talltak a plazma trigliceridszintje s az
iszkmis stroke elfordulsi gyakorisga kztt, mg koleszterin esetben ilyen sszefggst
csak a kifejezetten magas (8 mmol/l fltti) rtkek esetn szleltek.
Mind az 1-es, mind a 2-es tpus cukorbetegsgben szenved betegek esetben nvekszik az
atherosclerosis kockzata. A diabteszesek krben egyb vaszkulris rizikfaktorok is
gyakrabban fordulnak el. A cukorbetegsg azonban nmagban is fggetlen stroke-
rizikfaktor, 1,8-3-szoros relatv kockzatnvekedssel jr. A diabtesz szigor kontrollja
cskkenti a nephropathia, a retinopathia s a neuropathia kockzatt (mikrovaszkulris
szvdmnyek).
Az elhzs mrtknek meghatrozsra leginkbb elfogadott mdszer a testtmegindex
(Body Mass Index, BMI) meghatrozsa. Az obezitshoz gyakran trsul hipertnia, cskkent
glkztolerancia vagy cukorbetegsg, hiperkoleszterinmia; emellett a cerebrovaszkulris
esemnyek tekintetben nmagban is fggetlen rizikfaktor. A slyfelesleg anatmiai
eloszlsa is fontos a rizik mrtknek meghatrozsban: a centrlis obezits (amely a
trzsre, hasra lokalizldik) atherogn szerepe kifejezettebb.
Jelenleg nincsenek egyrtelm adatok azzal kapcsolatban, hogy a klnbz thrombophilis
llapotok - antifoszfolipidszindrma, az V. faktor Leiden-mutcija, a prothrombin 20210-
mutcija, protein S- s protein C-hiny, az antithrombin III hinya stb. - mennyiben
jelentenek fokozott stroke-rizikt.
A kardiolgiai krkpek gyakori velejri stroke-esemnyeknek. Minden negyedik stroke-
betegnek van iszkmis szvbetegsge is, 13%-uknl tallhat pitvarfibrillci, 14%-uknl
mutathat ki kongesztv szvelgtelensg.
Az akut miokardilis infarktus s az iszkmis stroke sszefggse jl ismert. Klnsen
gyakran alakul ki agyi infarktus az akut miokardilis infarktust kvet napokban, hetekben.
Ebbl a szempontbl a legnagyobb kockzatot az anterior falat rint miokardilis infarktusok
hordozzk. sszesgben, a miokardilis infarktuson tesett nk 29%-a, a frfiak 19%-a 10
ven bell stroke-esemnyt is elszenved. Kongesztv szvelgtelensg gyakran egytt jr
pitvarfibrillcival, hipertnival, ISzB-vel, emellett nmagban ngyszeresre nveli az
iszkmis stroke-esemnyek kockzatt.
Az sszes iszkmis stroke-esemnyek 13,1%-a, 70 v felett 25%-a pitvafibrillci (PF)
talajn alakul ki Magyarorszgon. Ms kardiolgiai llapotokhoz hasonlan a pitvarfibrillci
is gyakorta trsul egyb, fokozott stroke-rizikt jelent llapottal (hipertnia,ISzB, kongesztv
szvelgtelensg), de mr nmagban, ms kardiolgiai elvltozs nlkl is, tszrs stroke-
rizikt jelent, ezrt ids korban antikoagullst ignyel.
A bal kamra hypertrophija 4-6-szoros kockzatnvekedssel jr az iszkmis stroke-
esemnyeket illeten. Gyakorta trsul magas letkorral s hipertnival. Az ezzel kapcsolatos
prevencis stratgia fellltsa kardiolgus, vaszkulris neurolgus feladata.
A fogamzsgtl szerek thrombogen effektusa kztudott, mind az artris, mind a vns
thromboticus esemnyekkel (pl. sinusthrombosis) kapcsolatban. A kockzat nvekszik 35
ves kor felett, valamint egyb vaszkulris rizikfaktorok (dohnyzs, hipertnia) egyttes
meglte sorn. Mindezek figyelembevtelvel, e ksztmnyek a veszlyeztetett csoportokban
csak indokolt esetben s nagy krltekintssel alkalmazhatk.
Nyaki verr szklet (carotisstenosis): amennyiben a lezajlott tranziens iszkmis attak,
amaurosis fugax vagy stroke kialakulsban felttelezhet az ipsilateralis carotis artria
223
betegsgnek oki szerepe, a tnetek ismtldsnek valsznsge igen jelents. A plakk
emboliaforrsknt jtszott szerepe fgg a szerkezettl, a stenosis mrtktl, valamint a
plakk felszntl (pl. ulcerci). A mr kialakult stroke akut kezelsre ugyan vannak
bizonytottan hatsos gygyszeres eljrsok (acetil-szalicilt, szveti plazminogn-
aktivtorral trtn thrombolysis), azonban ezek kevsb hatkonyak vagy nem
alkalmazhatk rutinszeren minden esetben, mg ha a beteg azonnal krhzba kerlt is. Ezrt
dnt fontossg az agyrbetegsg megelzse: a jelenleginl hatkonyabb megelzsi
stratgival cskkenteni lehetne a betegsg kialakulst, a hallozst, a tarts rokkantsgot.
Az elsdleges prevenci clja a mdosthat vaszkulris kockzati tnyezk kiiktatsa s
kezelse.
A msodlagos prevenci clja a mr kialakult stroke vagy tmeneti agyi vrkeringsi zavar
(TIA) utn az akut cerebrovaszkulris esemny ismtldsnek megelzse. A lehetsgek
kztt rendkvl fontos - az elsdleges megelzshez hasonlan - a kockzati tnyezk
(magas vrnyoms, pitvarfibrillci, diabetes mellitus, emelkedett koleszterinszint,
dohnyzs, tlzott alkoholfogyaszts, mozgsszegny letmd) kezelse, illetve
megszntetse. Igazoltan hatsos a thrombocyta-aggregci gtl s a vralvadsgtl
kezels, valamint a carotis-rekonstrukcis mttek. Az utbbiak kztt egyre elterjedtebb a
stent behelyezsvel vgzett percutan transluminalis angioplastica (PTA).
Az agyvrzsek kezelsvel kapcsolatban viszonylag kevs klinikai vizsglat zajlott.
Trtntek prblkozsok az llomnyvrzs specifikus kezelsre (sztereotaxis vagy
intraventricularis thrombolysis, korai hemosztatikus kezels aminokapronsavval vagy
rekombinns aktivlt VII. alvadsi faktorral), de az eddigi vizsglatok szma nem teszi
lehetv klinikai irnyelvek megfogalmazst. Az agyvrzs kezelsben ma is a nem
sebszi, intenzv ellts a leggyakoribb mdszer.
A stroke kialakulsakor fellp panaszok s tnetek:
Fontos szem eltt tartanunk, hogy a stroke tpusa pusztn a klinikai tnetek alapjn nem
hatrozhat meg. Jellemz a tnetek hirtelen kezdete. Progresszv stroke esetn az egyoldali
neurolgiai tnetek nhny ra, 1-2 nap alatt fjdalommentesen tovbb fokozdnak; fejfjs,
lz a tneteket nem ksri. A progresszi tbbnyire lpcszetes, stabil peridusok szaktjk
meg, de elfordul folyamatos romls is. Az akut komplett stroke az elbbinl gyakrabban
fordul el. A tnetek gyorsan fejldnek ki s tbbnyire nhny perc alatt elrik maximlis
intenzitsukat. A progresszv stroke vgl komplett formba alakul t. A progresszv stroke
vagy a nagy kiterjeds komplett stroke els 48-72 rjban a tnetek slyosbodhatnak,
tudatzavar lphet fel. Ennek oka agyoedema, vagy ritkbban az infarktus expanzija. A slyos
agyoedema az intracranialis kpletek potencilisan fatlis eltoldshoz vezethet (pl.
transtentorialis bekelds). ltalban elmondhat, hogy ha az akut stroke mr a kialakuls
els riban tudatzavarral jr (akr enyhe aluszkonysggal), akkor minden bizonnyal nagy
kiterjeds infarktussal vagy gyorsan kifejld infarktussal llunk szemben. Ha az infarktus
nem nagy kiterjeds, akkor a tnetek gyorsan javulnak, majd a javuls lassabb temben mg
napokig, hnapokig folytatdik. Leggyakrabban az arteria cerebri media vagy egyik mly
penetrl ga zrdik el. Beszdzavar a dominans flteke krosodsakor jelentkezik, mg a
neglect a szubdominns flteke rintettsgre utal. Ritkn j kollaterlis kerings esetn az
arteria carotis interna elzrdsa akr tnetmentes is lehet. A vertebrobasilaris rendszer
gainak elzrdsa cerebellaris-, corticospinalis-, szenzoros- s agyidegtnetek kombincijt
hozza ltre. Unilateralis krosods esetn az agyidegtnetek gyakran a paresissel s
rzszavarral ellenttes oldalon alakulnak ki. Az arteria basilaris teljes elzrdsa
szemmozgszavart, szdlst, pupillaeltrseket, ktoldali pyramisjeleket (tetraparesis,
tetraplegia) s tudatzavart okozhat. Gyakran alakul ki dysarthria, dysphagia. A krkp ha
tudatzavarral jr a mortalitsa elri a 80%-ot.
224
Az alvs kzben vagy bredskor kialakul stroke tbbnyire infarktust valsznst,
erkifejtskor kialakul tnetek gyakrabban utalnak vrzsre. Fejfjs, stupor, kma, slyos
hipertnia, epilepszis rohamok fknt vrzssel trsulnak. Ha miokardilis infarktus,
pitvarfibrillatio vagy kardilis vegetci szerepel az anamnzisben az embolizci mellett
szl. Nyaki fjdalom s bnuls esetn elssorban az extracranialis nagyartrik dissectijra
kell gondolnunk, dissectio azonban fjdalom nlkl is kialakulhat. Nagy embolus tbbnyire
akut komplett stroke-ot okoz hirtelen kezdettel, a gctnetek percek alatt elrik maximlis
intenzitsukat. A neurolgiai tneteket fejfjs elzheti meg, de gyakoribb hogy nincs
fjdalom. A thrombosisra a tnetek lassabb, fokozatos kialakulsa jellemz (hasonlan a
progresszv stroke-hoz).
A stroke diagnzisnak fellltsa

A hirtelen fellp stroke akut kezelshez az albbi krdsek megvlaszolsa szksges:
A tneteket stroke okozza-e?
A stroke melyik formjval llhatunk szemben?
Alkalmas-e a beteg thrombolysisre?
Van-e letet fenyeget trsul betegsg?
Hov lokalizlhat a krosods?
Milyen krlmnyek kztt alakult ki a stroke?
Milyen a klinikai kp lefolysa (tmeneti, akut, progresszv, stb.)?
Milyen etiolgiai tnyezk llhatnak a httrben?
Korbbi betegsgekre vonatkoz adatok:
a stroke-llapothoz vezet, illetve a belszervi s a neurolgiai szvdmnyek szempontjbl
milyen kockzati tnyezk llnak fenn, ezek kezelsnek mdja;
a korbban is meglv betegsgek aktulis llapotnak tisztzsa;
szedett gygyszerek.
A prehospitlis ellenrz listba javasolt az NIH Stroke Skla felvtele is, gy a neurolgus a
pontrtk vltozsa alapjn eldnti, hogy gyorsan javulnak-e a tnetek. Ezrt a NIH Stroke
Skla elsajttsa az akut elltsban dolgoz valamennyi dolgoz szmra javasolt. (lsd
fggelk) Az iv. thrombolysis kizrsi kritriumai kztt a vrnyoms s a vrcukorszint a
thrombolysis megkezdse esetre van definilva, ezrt nem szerepel a prehospitlis ellenrz
listban, mivel az alkalmas/nem alkalmas dntst prehospitlisan nem befolysolja.
Hasonlkpp, mivel az antikoagulns kezels is INR-, illetve APTI-fggen befolysolja az
elbrlst, ezt a krhzi kizrsi kritriumok kztt kell szerepeltetni. A stroke slyossgnak
megtlse, valamint az llapotkvets szempontjbl fontos a nemzetkzileg rtkelt s
elfogadott neurolgiai sklk hasznlata. Magyarorszgon az eurpai ajnlshoz hasonlan
javasoljuk a NIH Stroke Skla vagy a Skandinv Stroke Skla, a tudatllapot megtlsre
pedig a Glasgow Coma Skla (GCS) hasznlatt.
Intravns thrombolysis eltt vgzend anamnzisfelvtel
A prehospitlis elltsban a diagnosztika clja annak eldntse, hogy
1. a beteg tneteit feltehetleg stroke okozza-e?
2. a betegnl feltehetleg elvgezhet-e az iv. thrombolysis?
3. a tneteket kvet hrom rn bell iv. thrombolysist is vgz stroke-kzpontba
szllthat-e a beteg?
Fiziklis vizsglat stroke betegnl

A fiziklis vizsglat els lpse az inspekci (arcszn, verejtkezs, srlsi nyomok,
arcaszimmetria, vgtagmozgsok). Az akut stroke-beteg klnbz slyossg tudatzavarban
szenvedhet. A napi gyakorlatban elegend annak eldntse, hogy a beteg somnolens,
soporosus, vagy kmban van-e. Perceken-rkon bell kialakul tudatzavart ltalban nagy
225
kiterjeds fltekei krosods, kamrba tr llomnyvrzs, vagy agytrzsi lzi (vrzs
vagy ischaemia) okoz. Rszletes fizikai vizsglat (clszer cranio-caudalis irnyba haladni):
tarkktttsg megtlse (subarachnoidealis vrzsre utalhat);
lttr (kevsb kooperl, de ber betegnl az oculopalpebralis reflex segtsgvel
vizsglhat), anisocoria, a szemgolyk pozcijnak, mozgsnak megtlse;
a szemfenk vizsglata (a vns pulzci eltnse a koponyari nyomsfokozds korai jele,
papillaoedema nem jellemz);
eszmletlen betegnl a babafej tnet (a fej gyors spontn elfordtsakor szlelt
bulbusmozgs rtkelse) vagy az
oculovestibularis reflex (ugyanezen reakci megtlse a flnylsokba fecskendezett hideg
vzre) vizsglata;
az arcszimmetria vizsglata;
a nyelv, a garat s a lgyszjpad-reflex vizsglata;
hallgatzs a carotisok felett;
az izomer (paresis slyossga, eloszlsa) vizsglata, a vgtagok pozcijnak rtkelse (az
als vgtag
cadaverllsa segt a paretikus oldal diagnosztizlsban, de combnyaktrsre is utalhat);
lehetsg szerint a betegeket
lve s llva-jrva is vizsgljuk meg;
izomtnus (az akut szakban ltalban petyhdt tnust ltunk, a spaszticits ksbb jelenik
meg);
piramisjelek, sajt- s kros reflexek vizsglata;
rzszavar vizsglata;
ber betegnl vgtagkoordinci vizsglata;
a beszdzavar megtlse (aphasia, dysarthria);
a neglectszindrma megltnek megtlse;
a pszichs sttus rtkelse (orientci, zavartsg, szorongs);
a tudat rtkelse.
Teendk stroke beteghez rkezs esetn

Az akut ischmis stroke klinikai gyanjnak fennllsakor a beteget azonnal
rohammentvel a legkzelebbi srgssgi osztlyra kell szlltani, ahol gyors neurolgiai
sttuszfelmrs s koponya CT vizsglat vgzend. A krhzba szlltssal val kslekeds
knnyen a beteg letbe, illetve mozgs-, lts- vagy beszdkpessgnek elvesztsbe
kerlhet (8.13. bra).
226
8.13. bra: a fenti beteg sorsa az ischmis stroke kslekedst nem tr lefolyst
szemllteti: (A) az 58 ves nbeteg jobb oldali testflbnulssal s beszdzavarral kerlt a
srgssgi osztlyra, ahol az elvgzett CT vizsglaton igazoldott a bal oldali a. cerebri
mediban lv vrrg (fehr nylhegyek), (B) a betegnl gyorsan megtrtnt a szisztms
lzis, mely eredmnytelen volt, de a kontroll CT-n mg nem lehetett infarktusjeleket ltni,
gy a beteget mechanikus thrombektmira a legkzelebbi centrumba referltk, azonban
mentaut a szlltshoz tbb rn keresztl nem volt elrhet, gy a beteg a stroke kezdete
utn 5 rval rt a neurointervencis centrumba (C), ahol az elvgzett koponya CT-n mr
kiterjedt kezdd infarktus volt lthat (piros nyilak), emiatt az intervenci mr nem volt
elvgezhet, (D) a msnap kszlt kontroll CT-n kiterjedt bal fltekei infarktus lthat
(csillag), a betegnek slyos tnetei maradtak vissza.
Amennyiben a CT vizsglat nem igazol vrzst s egyb kontraindikci nem ll fenn, gy

megtrtnik a szisztms lzis a vrrg feloldsra, mely rTPA blusban, majd ezt
kveten 1 rn t perfzorban intravnsan adott testmegarnyos dzist jelenti.
Ha a lzist kveten a tnetek nem javulnak, kontroll CT kszl az esetleges vrzses
szvdmny kizrsra, melyet CT-angiogrfis vizsglattal egsztnk ki, az relzrds
pontos helynek s kiterjedsnek meghatrozsra. Amennyiben a kontroll CT vrzst,
valamint korai infarktusjeleket nem igazol s a CT angiogrfis kpeken lthat nagy
nyaki, illetve agyalapi artria elzrdsa, a betegnl a neurointervencis mtben katteres
thrombektmival megtrtnik az elzrdst okoz vrrg eltvoltsa, illetve az elzrdott
227
nyaki s/vagy koponyn belli vererek tgtsa, szksg esetn stent behelyezsvel
(8.13. bra).
8.14. bra (kvetkez oldal): 74 ves nbeteg, aki hrom s fl rval bal testfelnek
elgyenglst kveten kerlt krhzba, ahol szisztms lzis trtnt, mely sikertelen volt,
az ezt kveten elvgzett koponya CT (A) s CT angiogrfia (B) jelzett korai ischmis
jeleket mutatott a trzsdcokban (A, nyitott fehr nylhegyek) s igazolta a jobb oldali a.
cerebri media ftrzsnek elzrdst (B, fehr nylhegyek). A betegnl a
neurointervencis mtben katteres rfests trtnt, mely igazolta a thrombust a jobb
oldali MCA ftrzsben (C, fekete nylhegyek), mely egy stent-retriever segtsgvel
eltvoltsra kerlt (D, kis kp) s a jobb oldali MCA grendszere teljesen megnylt (D,
nyitott fekete nylhegyek). A betegnl kt nappal ksbb vgzett kontroll koponya CT a
trzsdcok terletn mutatott kis kiterjeds infarktust (E, csillag), a konvexits agykrge
nem srlt (F). A pciens minimlis maradvnytnetekkel tvozott a krhzbl, a hrom
hnapos kontroll klinikai vizsglaton neurolgiai sttuszban eltrs nem volt igazolhat.
228
229
A neurointervencis radiolgus ltal vgzett katteres thrombuseltvolts, illetve nyaki
s/vagy koponyn belli rtgts s stent-behelyezs j technikai sikeressgt tbb
tanulmnyban igazoltk, a bemutatott mdszerek segtsgvel az elzrdott verereket 80-
90%-ban meg lehet nyitni. A klinikai sikeressg azonban nagyban fgg a stroke kezdete ta
eltelt idtl, a megkerl, gynevezett kollaterlis artrik fejlettsgtl, a beteg ltalnos
llapottol s egyb trsbetegsgeitl. A hatkony neurointervencis stroke kezelsi
mdszerek kifejldse az elmlt 6-8 vre tehet, napjainkban jelennek meg az els
tanulmnyok, melyek a mdszer klinikai sikeressgt rtkelik ki. Ezek
betegkivlasztstl fggen 40-55%-os klinikai sikeressget mutatnak, vagyis a
neurointervencis mdszerekkel kezelt akut stroke betegek ilyen nagy szzalka tud a
krhzbl val tvozs utn pols s segtsg nlkl nll letet lni, jrni, beszlni,
adott esetben munkjhoz visszatrni.
Azonban az gretes neurointervencis mdszerek mellett sem lehet - a medicina egyb
gaihoz hasonlan - az ischmis stroke esetben sem elgg kiahngslyozni a megelzs
fontossgt, hiszen a mr kialakult stroke-ot csak viszonylag rvid idablakon, ltalban 6
rn bell lehet katteres technikval kezelni, ez utn a keringsbl kizrt agyterleten
megindul mr a szvetelhals s egy demarklt infarktust okoz relzrds
rekanalizcija nagy gyakorisggal slyos, gyakran hallos kimenetel reperfzis
vrzshez vezet.
Az ischmis stroke kzel 40%-ban szvritmuszavarra, korbbi szvinfarktusra, illetve
billenytproblmra vezethet vissza, ezrt fontos ezen betegek kardiolgiai gondozsa,
antikoagulns kezels indtsa. Tovbbi 20-25%-ban a nyaki nagyerek, jabb 10%-ban
pedig a koponyn belli vererek atheroskleroticus szklete okozza az akut relzrdst.
Ezen szkletek felismerse, idszakos nyaki ultrahangvizsglat-szrssel, valamint akr
csak msodpercekig tart zsibbads, testfl-gyengesg, beszd-, vagy ltszavar esetn a
nyaki s a koponyn belli ereket is brzol, gynevezett stroke-protokollal kszlt MR
vizsglat elvgzs elengedhetetlenl fontos! Az ly mdon felismert szkleteket
sebszeti, illetve neurointervencis katteres ton kezelni kell, ly mdon az ischmis
stroke-ok jelents hnyada megelzhet (8.15. bra).
230
8.15. bra: az agytrzsi artria (a. basilaris) tnetkpz, nagyfok szklete (A, piros krrel
jellve) s endovaszkulris mtti megoldsa (B), tgtssal s stentbehelyezssel.
A krhzi diagnosztikai folyamat kpsei:

rszletes neurolgiai vizsglat (+NIH Stroke Skla felvtele);
vrvtel, laboratriumi vizsglatok;
CT [a vrzs (idertve a subarachnoidealis vrzst is), illetve az intracranialis trfoglals
kizrsa vgett];
az intravns thrombolysis indikcijnak fellltsa az indikcis kr s a kizrsi
kritriumok alapjn.
Laboratriumi vizsglatok
Laboratriumi paramterek: vrcukorszint (gy melletti) meghatrozsa, ntrium-, klium-,
urea-, kreatininszint, teljes vrkp (thrombocytaszm!), prothrombinid (INR), aktivlt
parcilis thromboplasztinid (APTI), fibrinognkoncentrci meghatrozsa.
Antikoagulnsok, thrombocytaaggregci-gk, vrnyomscskkent szerek,
sznhidrthztartst befolysol szerek befolysolhatjk a laboratriumi eredmnyeket, ahogy
a diabetes mellitus krnikus mj- s vesebetegsg, felszvdsi zavarok, miokardilis
infarktus, gastrointestinalis vagyhgyti vrzs, trauma, mtt utni llapo is.
A stroke-beteg elltsa stroke-centrumokban optimlis.
A hromrs idablakon bell lv, akut stroke-ban szenved - fleg a kzpslyos,
thrombolysisre alkalmas beteget a legkzelebbi, thrombolysisre alkalmas intzmnybe kell
szlltani - amennyiben az egyeztetett betegutak ezt lehetv teszik, azonnal a CT-be, ott
trtnjen a neurolgiai vizsglat.
A betegellts szempontjbl az a legkedvezbb, ha a mentkocsi a beteg vagy
hozztartozja krsre is azonnal a stroke-beteghez indul, elzetes hziorvosi vizsglat
nlkl is.
A helyi specialitsok figyelembevtelvel azt kell elrni, hogy a thrombolysisre alkalmas
stroke-beteg szelektlsra mr a szlltment szemlyzete kpes legyen.
231
A stroke-centrum - rendelkezzen vente frisstett rsos stroke-protokollal (az akut terpitl
a rehabilitciig) - egyeztetett s rsban rgztett betegutakkal kpes legyen koordinlt,
multidiszciplinris elltst biztostani az adott szakterleten jrtas orvosok, szakpolk s
rehabilitcis szakemberek rvn.
Felelssgi krk
Diszpcser:
Esetkocsi kikldse a beteg, illetve a hozztartoz krsre;
Esetkocsi lzisre alkalmas osztlyra irnytsa.
Menttiszt/mentorvos
Iv. thrombolysis vgzshez szksges prehospitlis csekklista kitltse.
A stroke-osztly rtestse, a beteg tudatllapotnak, paresis slyossgnak szbeli kzlse
s rsbeli rgztse, azonost adatainak bediktlsa (nv, szletsi dtum, TAJ szm).
Vrcukormrs, pulzoximetria, EKG.
Ajnlott: vrvtel vrkpre, antikoagulns szedse esetn hemostasisra.
Vrnyomsmrs, vrnyomscskkents elkezdse (urapidillel), ha a szisztols rtk 185,
vagy a diasztols rtk a 110 Hgmm-t meghaladja kt, egymst 5-10 perccel kvet
vrnyomsmrs sorn s a beteg thrombolysis-jellt.
Ha a ment biztosan ki tudja zrni a thrombolysis lehetsgt, a vrnyomst 220 Hgmm-ig
cskkenteni nem szabad, kivve, ha akut cardiorespiratoricus elgtelensg, szvinfarktus
alakul ki.
A stroke kivizsglsnak neurolgiai vonatkozsai:
Srgs laborvizsglatok megrendelse.
A CT megrendelse.
A beteg neurolgiai vizsglata, bevlasztsi s kizrsi kritriumok ellenrzse.
Labor, CT s anamnzis rtkelse.
Az iv. thrombolysis protokoll szerinti kivitelezse.
Vrnyoms kezels stroke esetn:
Rutin vrnyomscskkents nem indokolt iszkmis stroke-ok esetn <220 Hgmm szisztols
s <120 Hgmm diasztols rtkekig, vrzses stroke-ban szenvedknl 180/105 Hgmm rtk
alatt. Az akut szakban a kezelst indokl vrnyomsrtkeket ismtelt mrsek alapjn kell
meghatrozni.
A 220/120 Hgmm-nl alacsonyabb vrnyomsrtk esetn is indokolt lehet az antihipertenzv
kezels, ha a stroke-hoz szvelgtelensg, aortadissectio, akut miokardilis infarktus, akut
veseelgtelensg trsul, vagy ha a beteg thrombolyticus vagy antikoagulns kezelsben
rszesl - l. korbban.
Optimlis vrnyomsclrtkek akut stroke esetn:
- korbban ismert hipertnia esetn 180/105 Hgmm,
- korbban nem hipertnis betegen 160-180/100-105 Hgmm,
- Intravns thrombolysis esetn a szisztols vrnyoms 180 Hgmm al cskkentend.
Akut vrnyomscskkentsre ajnlott szerek: Intravns labetalol, urapidil vagy
nitroprusszid-ntrium, vagy per os captopril.
232
Fggelk:
NIH (National Institute of Health) Stroke pontozskla
Tudati szint
ber, lnken reagl 0
Aluszkony, minimlis stimulatival breszthet egyttmkd, vlaszol, reagl 1
Kell szmban ismtld stimulatira felfigyel de lethargis vagy kbult, kellen ers
fjdalomingerre nem stereotyp mozgst vgez 2
Csak reflexes motoros vagy autonom effectusokkal vagy egyltaln nem vlaszol, petyhdt,
nincsenek reflexek 3
Krdsekre adott vlaszok (dtumra s letkorra vonatkoz, csak az els vlaszt rtkeljk)
Mindkt vlasz helyes 0
Az egyik vlasz helyes 1
Mindkt vlasz helytelen 2
Utastsok vgrehajtsa
(a beteget felszltjuk, hogy nyissa ki vagy csukja be a szemt, csak az els vlaszt
minstjk. Pont adhat ha egyrtelm ksrletet tesz, de ez nem teljes)
Mindkt utastst vgrehajtja 0
Csak az egyik utastst hajtja vgre 1
Egyik utastst sem hajtja vgre 2
Izomer (als vgtag)
(csak a gyengbb oldal)
30 fokos pozciban 5 sec-ig megtartja 0
A vgtag flmagassgban sllyed az 5 sec peridus vgn 1
Az 5 sec peridus vgre a lbat leejti az gyba, de nmi erkifejts rezhet a gravitcival szemben
2
Vgtag ataxia
Nincs 0
Ataxia egy vgtagon 1
Ataxia kt vgtagon 2
rzkr
(tvel tesztelve)
Nincs rzszavar 0
Enyhtl kzepesig (kevsb lesnek, vagy tompnak rzi, de tudatban van a szrsnak) 1
Kifejezettl a teljes rzsvesztsig, a beteg nincs tudatban a szrsnak 2
Szemmozgsok:
Normlis 0
Rszleges tekintsbnuls, pont adhat, ha tekints abnormlis egy vagy mindkt szemen, de
kifejezett deviatio vagy teljes tekintsbnuls nincs 1
233
A kifejezett deviatio vagy teljes tekintsbnuls nem gyzhet le oculocephalicus manverrel 2
Lttr
Nincs lttr kiess 0
Partialis hemianopsia 1
Complett hemianopsia 2
Facialis paresis
Nincsen 0
Rszleges 1
Teljes 2
Izomer (fels vgtag)
(csak a gyengbb oldal)
Vgtagot 90 fokos pozciban 10 sec-ig megtartja 0
Vgtagot 90 fokos pozciban tartja, de 0 sec alatt sllyed 1
Vgtagot nem tudja a 90 fokos pozciban megtartani, de nmi erkifejts rezhet a gravitcival
szemben 2
A vgtag leesik, nincs erkifejts gravitcival szemben 3
Nincs mozgs 4
Neglect syndroma
Nincsen 0
Visualis, tactilis vagy auditoros floldali figyelmetlensg 1
Kifejezett floldali figyelmetlensg 2
Dysarthria
Nincsen 0
Enyhtl a kzepesig, a beteg hibsan ejt ki legalbb nhny szt, de kis nehzsggel megrthet 1
A beteg beszde rthetetlen 2
Aphasia
Nincsen 0
Enyhtl a kzepesig: megnevezsi hibk, sztallsi nehzsg, paraphasia s/vagy megrtsi zavar 1
Slyos Broca vagy Wernicke (vagy varians)aphasia 2
Globalis aphasia vagy mutismus 3
234
8.16. bra Thrombolysis csekklista:
235
8.3. STROKE BETEGT OPTIMALIZLS LEHETSGE (BETLEHEM JZSEF DR.)
A stroke folyamat jelentsge
Az agyi rkatasztrfk jelentsge vilgviszonylatban mortalits s morbidits tekintetben
kimagasl. Stroke miatt haznkban megkzeltleg 50000 beteg kerl vente krhzba. A
stroke betegek elltsra a fejlett orszgokban az egszsggyi kltsgvets 4-5%-t fordtjk
tlagosan, ami rszben a kzvetlen akut ellts s az utkezels kltsgeit jelenti.
A betegsg jobb kimenetele szempontjbl meghatroz jelentsggel br az id, mely a
betegsg kezdete (tnetek megjelense) s a definitv terpia (a srlt agyszvet irreverzibilis
krosodsnak visszafordtsa) kztt eltelik, hisz az agyszvet tllse a tt (Time is Brain!).
Az elmlt hrom vtized szakirodalma rmutat arra, hogy milyen pathobilolgiai
mechanizmusok hzdhatnak meg az iszkmis agyrkatasztrfk htterben (az id
mlsval kialakul excitotoxikus folyamatok, melyeket a masszv preszinaptikus glutamt
kiramls, tovaterjed depolarizci, gyullads s apoptzis jellemez), amiket neuroprotektv
szerekkel igyekeznek befolysolni. llatksrletes modellekben a neuroprotekitv szerek
gretesebbnek bizonyultak, mint valdi humn vizsglatokban, gy egyetlen vlaszthat
szerrl nem lehet beszlni. St mr bizonyos, hogy az elzrt terleten megindult vrtramls
a szvetek tllsnek alapja, az mg mindig krdses, hogy a neuroprotektv szerek
tramls nlkl kpesek-e kifejteni hatsukat. Ebbl a felfogsbl alakult ki az az elmlet,
miszerint a penumbrt a rekanalizciig rdemes fagyasztani, vagyis a benne zajl kros
folyamatokat lasstani.
A folyamat pathomechanizmusa alapjn a beavatkozsra minl elbb, de legalbb 1 rn bell
sort kell kerteni (arany ra), hisz a neuroprotekci az els 60-90 percben tekinthet a
leghatkonyabbnak. jabban mr inkbb a 30 perc vagy az az alatti idt tartjk a
legmegfelelbbnek (gymnt flra).
Teht az idfaktor a kulcsa az optimlis stroke elltsnak, vagyis a hiperakut fzisban a
prehospitlis s hospitlis ellts egyttmkdsnek. Ezt azonban szksges kiterjeszteni a
laikusok ltal trtn szlels szerepvel is, hisz gyakran k az els szleli a folyamatnak.
Jl lehet az iszkmis agyrkatasztrfa fordul el gyakrabban az epidemiolgiai mutatkat
tekintve, mr a helyszni krlmnyek kztt is mindig krds a vrzses jellege kizrsnak
szksge, ami megfelel diagnosztika hinyban nem egyszer feladat.
Az ellts optimlis folyamat

A mielbbi elzrdott agyi rszakasz(ok) rekanalizcija rdekben elfogadott gyakorlat a
mielbbi iv thrombolysis (tPA). Ennek alul hasznlatrl szlnak James s mtasi, akik arra
tesznek javaslatot, hogy a tnetek kezdete s az ellts kzti idablak megnyjtsa 3 rrl
4,5 rra hosszabb id lzises beavatkozs elvgzsre adna lehetsget, ami mellett a
prehospitlis ellts hatkonysgt is nvelni kell, mivel a kslekeds fele rsze itt trtnik
Az elltsi folyamat ttekinthetbb ttelre bevezettek kitntetett idtartamokat, melyek az

ACS elltsban mr hasznlt fogalmak:
1. tnetek kezdete kezels ideje (onset-to-treatment time): optimlis 180 percen bell
2. tnetek kezdete intzeti rkezs (onset-to-door time)
3. intzeti rkezs dnts a beavatkozsrl idpontja (door-to-decision time)
4. intzeti rkezs beavatkozs idpontja (door-to-needle time)
5. tnetek kezdete beavatkozs idpontja (onset-to-needle time)
236
8.17. bra
Stroke ellts optimalizlsi projekt

Szmos elltsi modellt dolgoztak ki a stroke betegt optimlis menedzselsre a beteg els
(laikus) szlelstl a vgleges elltsig. Ezek kztt szerepel az ellts (thrombolysis)
helyszni megkezdstl, a CT-vel felszerelt mentgpkocsi helysznre kldsn t,
telemedicina helyszni alkalmazsig szmos megolds. Ugyancsak fontos szerepet kapott a
mentsirnyts felksztse a stroke jelleg panaszok fogadsra.
A stroke betegek elltsnak optimalizlshoz szksges az albbi fogalmak tisztzsa:
1. tnetek kezdete ellts idtartam (onset-to-treatment time): optimlis 180 percen
bell
2. tnetek kezdete intzeti rkezs idtartam (onset-to-door time)
a. panaszok szlelse (sajt, krnyezet)
b. panaszok jelzse (egszsggyi, mentk, nem egszsggy fel)
c. menthvs mentsirnyts els ellt riasztsa
d. mentk helysznre rkezse,
e. els szakszer vizsglat (fiziklis, eszkzs, CPSS, FAST), els beavatkozs
f. mentk transzportja
3. intzeti rkezs dnts a beavatkozsrl idtartam(door-to-decision time)
a. rszletesebb anamnesis bvtett stroke skla (NIHSS)
b. point-of-care laborvizsglat
c. CT vizsglat
4. intzeti rkezs beavatkozs idtartam (door-to-needle time)
a. belegyez nyilatkozat
5. tnetek kezdete beavatkozs idtartam (onset-to-needle time)
A szakirodalom alapjn kritikus pontnak tekinthet az elltsi idablak szempontjbl
sszessgben, hogy messze nem annyian kerlnek lzisre, mint ahnyan esetben ez
elvgezhet lenne. Akik viszont lzisre kerlnek, k is viszonylag ksn, tlagosan a 140-146.
percben. Az esetek tbb mint felben a kslekeds oka krhzon belli volt, az rkezstl a
beavatkozsig eltelt id 68-78 perc. Az elvrs ebben az esetben a berkezstl szmtva a
dntsig, illetve a beavatkozsig eltelt id 20-40 perc lehet! Azokban a rendszerekben, ahol
237
mkdik a 20 perces intzeten belli id, sajnos relatve hossz mg mindig a tnetek
szlelstl a beavatkozsig eltelt id (108-133 perc tlagosan a jelzett tanulmnyokban),
amiben egyrtelmen bizonytott szerepe van a tnetek kezdete s az intzeti ellthelyre
trtn rkezs idejnek.
Projektek kidolgozsa
A meglv protokollok s intzmnyi gyakorlat ttekintst vgzi a projekt indulsa eltt.
Meghatrozza az j eljrsrendet, mind a mentk, mind a krhz rszre. Elkszti s elvgzi
a bevezetshez szksges tjkoztatsokat s oktatsokat. Kidolgozza a folyamatok
rgztsnek mdjt s statisztikai feldolgozs lehetsgeit. Etikai engedly beszerzse.
j eljrsrend oktats
A meglv prehospitlis protokoll s gyakorlat ttekintst kveten ismertetsre kerl az j
helyi eljrsrend a megfelel szakmai indokok rszletezsvel s a hozz kapcsold
dokumentcis anyag.
Stroke koordinci
Tovbb fontos lenne a meglv elltsi smba illeszteni egy olyan kapcsolat felvteli
lehetsget a mentk s az intzet, ami bizonyos folyamatok idbeli egyeztetst lervidti a
helyszni szlel mentegysgvezet s a krhz fogad szemlye (triage pol, orvos)
kztt. Ez jelentheti a tnetek s a helyszni vizsglati eredmnyek alapjn a CT s point-of-
care labor (INR) indiklst, llapottl fggen tovbbi elltk bevonst.
8.4. A PULMONLIS EMBLIA S A MLYVNS TROMBZIS JELLEMZI S

ELLTSA (RADNAI BALZS DR.)
A thromboemblis krfolyamatok krlettani alapja

A keringsi rendszer szerepe az, hogy a benne raml vrt, a szv pumpafunkcija ltal
fenntartott nyomsklnbsg mentn a szervekhez, szvetekhez tovbbtsa, gy biztostva
azok szmra az anyagcserjkhz szksges inputokat (tpanyag s energia). Ebbl is
kvetkezik, hogy a keringsi rendszer funkcizavart a szv pumpafunkcis elgtelensge,
vagyis a szvelgtelensg mellett, az erek tjrhatsgnak cskkense is eredmnyezheti. Ez
kt okbl valsulhat meg:
Kls kompresszi, melyet extraluminlis (r lumenn kvli) tnyez okozza (pldul
tumoros szvetszaporulat, vagy akr kompartment szindrma), gy ezekkel nem itt
foglalkozunk
bels obstrukci, mely vagy az elzrs (esetleg szkts) helyn kpzd vrrg (trombus),
mely esetben trombzisrl beszlnk, esetleg a vrrammal odajut obstrul tnyez, melyet
emblusnak, a folyamatot pedig embolizcinak nevezzk.
Az elbbiek alapjn embolizci csak az artris rendszerben fordulhat el, mivel itt az
ramls irnyba haladva folyamatosan szkl az rlumen (mg a vnk esetben ramls
irnyba tgul keresztmetszetet lthatunk), gy az elzr tnyez addig halad elre, mg a
mretnek megfelel keresztmetszet szakaszon el nem akad. Az emblus, sszettele szerint
lehet:
thromboembolia: vagyis leszakadt vrrg, mely az ramlssal haladva az artris rendszerben
elzrds okoz
lgemblia: ami leveg(bubork), mely ltalban egszsggyi beavatkozs, srls
(vnasrls) vagy kriminlis cselekmny (pldul intravns kbtszer hasznlat)
kvetkeztbe jut a vns rendszerbe, ahonnan a keringssel az elzrds helyre ramlik,
zsremblia: ltalban csontsrls, klnsen annak szakszertlen elltsa, mozgatsa miatt
kerl a vrramba,
idegentest-emblia: gy nem kell krltekintssel vgzett egszsggyi beavatkozsok
kapcsn, a vns keringsbe jut idegentest (pldul vns kanldarab),
238
magzatvz-emblia: leggyakrabban szlsi szvdmnyknt fellpve.
Mindezzel szemben a trombzis mind az artrik, mind a vnk lumenben is megjelenhet. A
vralvads a homeosztzis fontos vdfunkcija, melynek vgtermke a thrombus. Abban az
esetben, ha rfalsrls nlkl is bekvetkezik, vagy a vralvadkot elbont (thromboltikus)
rendszer nem megfelelen mkdik, relzrdst, vagyis trombzist eredmnyezhet. Ez teljes
mrtkben elzrhatja az r regt (gynevezett occlusiv trombzis) vagy csak jelentsen
szkthetik azt (non occlusiv trombzis). A trombzisra hajlamost krfolyamatokat
thrombofliknak, mg a vrzsre hajlamostkat hemofliknak nevezzk.
A trombzis kialakulshoz vezet okokat elsknt Virchow rta le, melyeket, mint Virchow
trisz emlt a szakirodalom. Ennek hrom tnyezje:
rfal-srls: illetve gyullads, mely thrombocyta adhesiot, majd aktivcit eredmnyez.
A vrramlsi viszonyok megvltozsa: mely sorn a laminris ramls turbulenss vlik
(pldul rszklet), tovbb lelassul (stasis).
Fokozott alvadkonysg: vagyis a thrombophilia s hypercoagulabilits.
Thrombosis gy jellemzbb a lass ramls, vns oldalon, de rszklet esetn az
artrikban, tovbb a szv szjadkai kzelben is kialakulhatnak. Az artris kerings
ugyancsak kockzatos terlete a szv koszorserei (coronaria), melyek az aortabillenty
tasakai mgl erednek, ahol turbulens ramls szlelhet, mg a coronaria eredse szkletet
jelent, gy e trsg (ahogy a teljes coronaria, hiszen az ramlsa nagyrszt a diasztolban
zajlik, mikor lnyegesen lassabb sebessggel trtnhet csak) szintn vrrg kpzdsnek
kockzati tnyezitl terhelt.
A vralvadsi rendszer legfontosabb krfolyamatait (thrombotikus folyamatok s vrzses
diatzisek) mutatjuk be a kvetkezkben.
A trombocitk betegsgei
Trombocitopnik
Ezek a trombocitk mennyisgi zavarai, mely sorn a vrlemezkeszm 100 G/l al cskken
(51 G/l alatt a vrzsveszly fokozott). Okai:
Cskkent kpzds: megakaryocytak szmnak cskkense (vagy hinya) a csontvelben,
mely lehet veleszletett (congenitalis), csontvelt involvl tumor, gygyszerhats (pl.
citosztatikumok), toxikus rtalom (pl. alkohol), fertzs (vrus) s vitaminhiny (B12, folsav)
kvetkezmnye.
Fokozott pusztuls: perifris thrombocytaszm cskkense, kell mennyisg
megakaryocyta jelenlte mellett, mely autoimmun folyamat (ITP: immun thrombocytopenias
purpura), tovbb fokozott felhasznlds (consumptio) kvetkezmnye. Ilyen consumptios
coagulopathia a DIC (disseminated intravascular coagulation), a TTP (thrombotikus
thrombocytopenias purpura, ms nven Moschcowitz szindrma) s a HUS (haemolyticus
uraemias szindrma, msknt Gasser-kr)
Redistributios thrombocytopenia: vagyis kros thrombocyta eloszls: splenomegaliat ksr
hypersplenia esetn.
Biolgiai anyagok s gygyszerek (mellk)hatsa: pldul: ADP, adrenalin, kollagn,
thrombin, TxA2
Trombocitoptik
A trombocitk minsgi zavarait trombocitoptinak nevezzk. Lehet rkletes, vagy szerzett
etiolgij.
rkletes thrombocytopathiak: normlis thrombocytaszm mellett megnylt vrzsi id
jellemzi.
Trombocita adhesio zavara: pldul Bernad-Soulier betegsg (GPIb hiny) vagy a
pseudoWillebrand betegsg (vW faktor fokozott ktsi miatti consumptio)
Trombocita aktivci zavara: a hormonok rlst biztost thrombocytarelease krosodsa,
melyet veleszletett genetikai krosods (aspirin-like betegsg)
239
Trombocita aggregci zavara: pldul a Glanzmann betegsg (GPIIb-IIIa hiny)
Szerzett thrombocytopathiak
Myeloproliferatv krfolyamatok (pldul polycythaemia rubra vera, CML, myeloma
multiplex)
Uraemia
Cirrhosisi hepatis
SLE
Gygyszerek (pldul: aspirin, NSAID, penicillin, diureticumok)
A koaguloptik
A vralvadsa faktorok rkletes vagy szerzett hinyllapotait koaguloptinak nevezzk.
rkletes formi a hemoflik:
Haemophilia A: X kromoszmhoz kttten, dominns mdon rkld vrzkenysg, gy
csak frfiak lehetnek betegek (a homozigta beteg nk nem letkpesek), a nk gy csak
konduktorok (kzvettk). FVIII cskkent plazmaszintet eredmnyez (0,01 E/ml alatt slyos).
Jellemz vrzsek: haemarthros haematuria, intramuscularis haematoma.
Haemophilia B (Christmas-betegsg): hasonlan a haemophilia A-hoz, ez is nemhez kttten
(X kromoszma), recesszv mdon rkld betegsg, de itt FIX hiny szlelhet.
Willebrand-betegsg: a Willebrand-fehrje mennyisgi (I. tpus s a recesszven rkld,
teljes hinnyal jr III. tpus) vagy minsgi (II. tpus) zavara, mely autosomalis dominans
mdon rkldik. Inkbb nylkahrtyavrzsek (incl. gastrointestinalis s metrorrhagia), ritka
a haemarthros, purpura egyltaln nem lthat.
A szerzett koaguloptik legfontosabb kroka a parenhimlisan dekompenzlt
mjelgtelensg (cirrhosis hepatis in stadium decomp. parenchymatosa), aminek
kvetkeztben jelentsen cskkent faktorszintzis, tovbb az epetermels cskkense miatt
krosodott a zsrok emulgelsa, gy cskkent K vitamin felszvds.
A tromboflik
A vralvads fokozdst jelent zavarval (hiperkoagulabilits), ezltal a trombo-emblis
krkpek kockzatnak emelkedsvel jr krllapotokat sszefoglalan tromboflinak
nevezzk.
Familiris tromboflik
Az rkletes tromboflik kzl a leggyakoribbak:
Antithrombin III hiny: esetleg minsgi zavara, melyrl elsknt magyar kutat (dr. Sas
Gza) szmolt be (Antithrombin Budapest).
Protein C hiny: mennyisgi (I. tpus) s minsgi (II. tpus) zavara is ismert.
Protein S hiny: mennyisgi (I. tpus) s minsgi (II. tpus) zavara is ismert.
APC rezisztencia: aktivlt protein C (APC) rezisztencia, mely kvetkeztben cskken az FVa
inaktivci (FVIIIa inaktivcija nem). Az esetek zmben (85-95 %-ban) FV Leiden
mutcija okozza (FV fehrje 506-os helyzet argininje glutaminra cserldik). Autosomalis
dominns rklds megbetegeds, a leggyakoribb gnhibnak tekinthetjk
Magyarorszgon is.
Szerzett tromboflik
A szerzett tromboflik esetben kockzati tnyezket emltnk, melyek trombuskpzds
fokozdsra kifejtett hatsnak kockzata szerint slyozva kerlnek bemutatsra. Ezek teht
a kvetkezek:
Jelents kockzatot jelent:
Kiterjedt trauma: kifejezetten gerincvel laesioval jr esetekben.
Mtt: leginkbb ortopdiai jelleg (trd-, cspzleti).
Kzepes kockzatot jelent:
Malignus neoplasia (paraneoplasia)
Centrlis vns kanl meglte
240
Vrandssg, postpartum idszak
Hormonkezels (oralis anticoncipiensek)
Antiphospholipid(-antitest) szindrma: klnfle phospholipid membrn elleni ellenanyagok,
vagy az ezekhez trsul fehrjk elleni ellenanyagok emelkedett szintjt lehet kimutatni a
szervezetbl (pl. anticardiolipin-aCL, apolipoprotein H, vagy kering anticoagulnsok
jelenltt). Szoktk lupus anticoagulns szindrmnak is nevezni, de nem felttlenl jr egytt
SLE-vel (SLE -szisztms lupus erythematodus).
Betegsgek: stroke, congestiv szvelgtelensg, gyulladsos blbetegsg, gs,
myeloproliferatv krfolyamatok, nephrosis szindrma.
Alacsony kockzatot jelent:
gyhoz ktttsg, gynyugalom: legkevesebb 3 napon t, folyamatosan tart.
Utazs (repls): hosszabb immobilizci
Ids kor
Elhzs
Varicositas: felszni vns thrombosis
Phlebothrombosis profunda extremitatis inferioris
Az als vgtag izomzatt ellt, mlyvnk lumenn belli trombzist phlebothrombosis
profunda-nak, mg abban az esetben, mikor a trombzist visszrgyullads ksri (azaz
etiolgiai tnyezknt beazonosthat) thrombophlebitis profunda-nak nevezzk. A br
kzelben fut felszni vnk trombzisa eszttikai problmt jelent ugyan (a kznyelvben
visszeressgnek nevezett visszrtgulat, azaz varicositas nem ms, mint a phlebothrombosis
superficialis), azonban e trombusokbl leszakad thrombo-emblusok nem kpesek a
perforans gakon keresztl a mlyvns rendszerbe jutni, hiszen e perforns gak a vaskos
fascialemezen thaladva jelentsen beszklnek. Kivtelt mindssze a lgyk krnyki hiatus
saphenus tjki felszni vnkban elhelyezked (nemegyszer a mlyvnkig r, gynevezett
lovagl helyzet) trombusok jelentik, melyek a mlyvns rendszerbe jut emblusok forrsai
lehetnek, gy ezek az esetek fokozott krltekintst ignyelnek!
A krfolyamat jellemz tnetei:
Als vgtag aszimmetrikus fjdalma,
floldali als vgtagi krfogatnvekeds (a krfogatmrst a combon a patella fels szle
felett 10 cm-el, a lbszron a tuberositas tibiae-tl 10 s 20 cm-re vgezzk)
az rintett oldalon feszes, fnyes, dmsan duzzadt, meleg tapintat br
kollaterlis vnk esetleges tgulata
vdlitjki fjdalom, a mlyvnk tjkn jelentkez nyomsrzkenysg
egyesek szerint a lb dorsalflexiojakor a musculus gastrocnemius terleti fjdalom (Homans
tnet) is jellemz jel, azonban ennek sem pozitv, sem negatv prediktv rtke nem
megfelel, gy nem javasoljuk alkalmazst.
A diagnosztika sorn az anamnaesis s fiziklis vizsglat mellett segtsgnkre lehet a magas
negatv prediktv rtkkel br D-dimer vizsglat (sok az lpozitv esetek szma, mivel
specificitsa alacsony), valamint a pozitv prediktv mutatk tern hatkonyabb als vgtagi
color duplex vizsglat. Ritkn phlebogrfia elvgzse is szksgess vlhat.
Az anamnesztikus informcikat s a klinikai tneteket sikeresen alkalmazhatjuk a
krfolyamat valsznsgnek becslsre (rizikstratifikci), melynek legelterjedtebb,
validlt mdszere a Wells score (8.18. bra).
Wells score (DVT)

Tnyez Slyozott
pont
Rosszindulat daganat kezelse az elmlt 6 hnapban, vagy jelenleg +1
Als vgtagi gyengesg, bnuls +1
241
Legalbb 3 napig tart gyhoz ktttsg az elmlt 4 htben vagy +1
nagyobb sebszeti beavatkozs az elmlt 12 htben
Mlyvns rendszer menti rzkenysg +1
Az egsz als vgtag duzzanata +1
Egyoldali vdli-duzzanat > 3 cm az ellenoldalihoz kpest +1
Egyoldali, ujjbenyomatot megtart oedema +1
Collateralis felszni vnatgulat +1
DVT az anamnaesisben +1
Nagyobb klinikai valsznsg diagnzis meglte -2
Klinikai kockzat
Hromvltozs valsznsg
Alacsony (3%) <1
Kzepes (17%) 1-2
Magas (>75%) 3
8.18. bra: Mlyvns trombzis (DVT) kockzatbecslse Wells score segtsgvel. Forrs:
Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H. 2006 Does this patient have deep vein
thrombosis? JAMA. 2006 Jan 11;295(2):199-207. Review.
Differencildiagnosztikai szempontbl szba jv krfolyamatok: trdzlet Baker ciszti,

posztthrombotikus szindrma, a vgtag fizikai megterhelse, lymphoedema, kls
kompresszi, gyulladsos brbetegsgek (pl. erysipelas), izomszakads s lgyrszsrls.
Diagnzis birtokban a legfontosabb, azonnali teend az immobilizci: kslekeds nlkl
fektessk le a beteget, als vgtagjait (teljes hosszukban altmasztva) emeljk a mellkas
szintje fel (gy biztostva, hogy az esetlegesen leszakad thrombo-emblis a lbak irnyba,
disztlisan haladjon). Szigoran tilos a vgtagok lgatsa, terhelse, a beteg mozgsa!
Kezdjk meg az antikoagulns kezelst a protokollnak megfelelen: 5.000 NE Na-heparin
intravnsn blusban (mg LMWH eltt is), majd kt ra mlva megkezdett LMWH kezels
vagy heparinizls folytatsa (1.400 NE/ra folyamatos Na-heparin infzi vagy 2x17.500
NE Ca-heparin s.c.) kvet. Az els 24 rban az aPTI 1,5-2,5 szeres nvekedst el kell rni.
Ezzel prhuzamos orlis antikoagulns kezels indtand, mely kzben a heparinizlst fenn
kell tartani mindaddig, mg egyms utn kt alkalommal az INR rtke nincs 2-3 kztt
(lelkez peridus). Thrombolysisre ritkn (leginkbb kismedencei s fels vgtagi
phlebothrombosis esetn) kerl sor, vena cava inferior kzeli pozciban cava filter sebszi
behelyezse vagy sebszi thrombectomia szbajn.
Helytelen pozcinls kvetkezmnye is lehet a mlyvns trombzis rettegett
szvdmnynek, a tdemblinak a kialakulsa. Az als vgtagi thrombuskbl szrmaz
emblus ugyanis a kerings tjt kvetve a kisvrkri artrikban akad meg.
Lnyegesen ritkbban, de elfordulhat a fels vgtagi mlyvns trombzis is, mely esetben
predisponl tnyezk a vllvi vns kompresszi, a tarts fels vgtagi (nem egyszer
kemoterpis clzattal bevezetett) vns kanlk.
Embolia pulmonum
Az akut tdemblia egy slyos, sokszor az letet kzvetlenl veszlyeztet krfolyamat,
ezrt idbeni diagnzisa s megfelel terpija letment lehet. A pulmonalis artria a jobb
kamrbl ered, gy a kisvrkr artris oldalt testesti meg. Valamely gnak elzrdsa
ennek kvetkeztben egyrszt gzcsere krosodst (vgs soron a szveti oxigenizci
romlst), tovbb slyos hemodinamikai kvetkezmnyeket (jobb szvfl akut
nyomsterhelse) eredmnyez, mely utbbi a magas hallozsi arny legfbb oka. pp ez
elbbi okbl valamennyi hemodinamikai instabilitssal jr esetben fel kell, hogy merljn a
pulmonalis embolisatio lehetsge!
242
A pulmonlis artria nem nutricilis r, a td szvetnek vrelltsban alig vesz rszt (ezt a
bronchialis artrik rendszere vgzi), gy elzrdsa a tdszvet pusztulst (pulmonalis
infarctus s nekrzis) nem eredmnyezi.
A tdemblia predisponl tnyezit mutatja be a 8.19. bra.
Magas kockzati tnyezk (eslyhnyados >10)

Als vgtagi csonttrs
Szvelgtelensg vagy pitvarfibrillci/flattern miatti hospitalizci (az elmlt 3 hnapban)
Csp vagy trdprotzis
Jelents trauma
Miokardilis infarktus (az elmlt 3 hnapban)
Elzmnyben vns thrombo-emblia
Gerincvel srls
Kzepes kockzati tnyezk (eslyhnyados 29)
Arthroscopos trdmtt
Autoimmun megbetegeds
Vrtranszfzi
Centralvns t
Kemoterpia
Pangsos szvelgtelensg vagy lgzsi elgtelensg
Erythropoiesis-stimull szerek
Hormonptl kezels (ksztmnyfgg)
In vitro megtermkenyts
Rosszindulat daganat (tttkpzds esetn a legmagasabb a kockzat)
Orlis anticoncipiens kezels
Bnulssal jr stroke
Postpartum idszak
Thrombophilia
Alacsony kockzati tnyezk (eslyhnyados <2)
3 napnl hosszabb gyhoz ktttsg
Diabetes mellitus
Hipertnia betegsg
Hosszabb ls miatti immobilizci (pldul autban vagy replgpen)
Magasabb letkor
Laparoscopos mtti beavatkozs (pldul cholecystectomia)
Tlsly
Vrandssg
Varikzus vnk
8.19. bra: A pulmonalis emblia kockzati tnyezi, eslyhnyados szerinti csoportostsban.
A klinikai gyakorlatban jobban hasznlhatak a legfontosabb kockzati tnyezket s

tneteket slyozott mdon rtkel rizikostratifikcis pontrendszerek. Ezek kzl a
legelterjedtebb a Wells score (8.20. bra), melynek rtkelse kt- s hromvltozs
valsznsgi kategrikba sorolja betegnket.
Wells score (PE)

Tnyez Slyozott pont Egyszerstett pont
Elzmnyben PE vagy DVT 1,5 1
Szvfrekvencia >100/perc 1,5 1
243
Mtt vagy immoblizci az elmlt ngy htben 1,5 1
Hemoptysis 1 1
Aktv rosszindulat daganat 1 1
DVT klinikai jelei 3 1
Alternatv diagnzis kevsb valszn 3 1
Klinikai kockzat
Hromvltozs valsznsg
Alacsony 0-1
Kzepes 2-6
Magas 7
Ktvltozs valsznsg
PE nem valszn 0-4 0-1
PE valszn 5 2
8.20. bra: PE kockzatbecsls Wells score segtsgvel, a klasszikus, slyozott pontszm,
s az egyszerstett rtkelssel. Forrs: Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al.
2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the
Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the
European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Respiratory Society
(ERS). Eur Heart J 35(43):3033-80 (2014 Nov 14)
Ugyancsak gyakran hasznlt s hivatkozott kockzatbecsl rendszer a Genfi score (8.21.

bra). Mindkt rendszer a slyozott rtkelsi vltozat mellett egyszerstett (nem slyozott)
pontozst is tartalmaz, melyeket a tblzatok szintn tartalmazzk.
Mdostott Geneva (Genfi) score

Tnyez Slyozott pont Egyszerstett pont
Elzmnyben PE vagy DVT 3 1
Szvfrekvencia
75-94/perc 3 1
95/perc 5 2
Mtt vagy csonttrs az elmlt hnapban 2 1
Hemoptysis 2 1
Aktv rosszindulat daganat 2 1
Egyoldali als vgtagi fjdalom 3 1
Fjdalom als vgtagi mlyvna tapintsakor s
4 1
egyoldali dma
65 v feletti letkor 1 1
Klinikai kockzat
Hromvltozs valsznsg
Alacsony 0-3 0-1
Kzepes 4-10 2-4
Magas 11 5
Ktvltozs valsznsg
PE nem valszn 0-5 0-2
PE valszn 6 3
8.21. bra: PE kockzatbecsls Geneva (Genfi) score segtsgvel, a klasszikus, slyozott
pontszm, s az egyszerstett rtkelssel. Forrs: Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli
G, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary
embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism
244
of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Respiratory Society
(ERS). Eur Heart J 35(43):3033-80 (2014 Nov 14)
A pulmonalis emblia diagnzisa

Amennyiben a klinikai rizikostratifikcis pontrendszerek (8.20. bra s 8.21. bra) alapjn
felmerl a pulmonalis emblia lehetsge, magas idfaktor krfolyamatknt a srgssgi
elltsban els feladatunk e krfolyamat kizrsa. Amennyiben ez nem lehetsges, eszerint
kell a beteg elltst kslekeds nlkl megkezdeni. A krfolyamatok kizrsnak klinikai
eszkzei (ahogy azt korbban mr lttuk) a magas negatv prediktv rtk vizsglatok. Ezek
alapjn megfelel (azaz magas negatv prediktivits) diagnosztikus lehetsgek a
kvetkezek:
D-Dimer laborteszt
A thrombus feloldsa sorn keletkez, dimerizlt fibrin degradcis termk (FDP firbrine
degradation product) laboratriumi kimutatsa sorn, indirekt mdon (vagyis a zajl
thrombolitikus folyamat bizonytka alapjn) kvetkeztetnk a thromboembolias
folyamatokra. Az indirekt kvetkeztets miatt, tovbb arra tekintettel, hogy a fibrinkpzds
egyb esetekben (pldul gyullads, tumoros betegsg, vrzs, szvetkrosods) is
bekvetkezik, a vizsglat pozitv prediktv rtke alacsony, azonban negatv eredmny
birtokban a thromboembolias krfolyamatokat (gy a tdemblit is) megbzhatan
kizrhatjuk. A D-dimer vizsglat teht a krfolyamat kizrst segti, a pozitv eredmny
(emelkedett plazmaszint) csak kifejezetten magas rtkek esetn informatv.
Pulmonalis CT angiogrfia
A technikai fejldsnek ksznheten, a tbbdetektoros CT (MDCT multi-detector
computed tomography) angiogrfis vizsglat prediktivitsi mutati lnyegesen javultak.
Wells score szerint alacsony klinikai valsznsg betegcsoportban 96%-os, mg a kzepes
kockzat populciban 89%-os negatv prediktvits kifejezetten jnak tekinthet (PIOPED
II vizsglat). A magas klinikai kockzat betegcsoportban a negatv prediktv mutat nem
kielgt (mindssze 60%), azonban itt a pozitv prediktivits kifejezetten jnak mondhat
(96%). Ebbl az kvetkezik, hogy negatv eredmny MDCT angiogrfia a kis s kzepes
kockzat csoport esetben biztonsggal kizrja a tdemblia lehetsgt, mg magas
kockzat populciban a negatv angiogrfis lelet nem informatv.
MRI angiogrfia
A terjed technika mg nem rhet el szles krben, a srgssgi elltsban tapasztalhat
korltozott hozzfrhetsg mg inkbb cskkenti az eljrs akut alkalmazhatsgt. A
rendelkezsre ll klinikai vizsglatok alapjn szerepe inkbb a proximlis (ftrzs kzeli),
mintsem a disztlis (szegmentlis s szub-szegmentlis) emblik azonostsban lehet. Az
IRM-EP tanulmny alapjn a vizsglat szenzitivitsa proximlis elzrds esetn 97,7-
100%, szegmentlis elzrdskor 68,0-91,7%, szub-szegmentlis esetben 21,4-33,3% (P <
0.0001). (Revel et al., 2012)
Pulmonlis angiogrfia
Az invazivitsa miatt nem veszlytelen, korbban a PE diagnosztikus arany standardjnak
szmt, klasszikus angiogrfis vizsglatot manapsg nagyrszt felvltotta, a CT s MR
angogrfia. E technikk a DSA-nl (digitlis szubtrakcis angiogrfia) nagyobb
rszletgazdasg morfolgiai brzolsra, gy pontosabb diagnzsalkotsra kpesek.
Tdszcintigrfia
A Tc-99m jellt makroaggreglt albuminnal (MAA) vgzett perfzis s a Tc-99m izotppal
jellt aerosollal inhalltatsval kivitelezett ventilcit szcintigrfia a keringsbe (perifris
vnn t) juttatott vagy a lgutakba llegeztetett izotp keltette gamma sugrzs detektlsn
alapul vizsglat. Az izotp dsulsa az adott terleten megtartott perfzira illetve
ventilcira utal. Pulmonlis emblia diagnosztikja sorn mindkt vizsglat elvgzend. A
245
perfzis szcintigrfia ugyanis nem kellen specifikus: perfzikiesst a pulmonlis emblin
kvl a pneumonia, de akr egyb restriktv lgti betegsg is okozhat, melyet a V/Q arny
fenntartsa rdekben, reflektrikus loklis perfzicskkens ksr. Amennyiben ventilcis
vizsglat nem kivihet, a perfzis szcintigrfia lelett legalbb a mellkas RTG eredmnyvel
szksges sszevetni, gy trekedve az egyb, perfzikiesst eredmnyez strukturlis
betegsg fennllsnak kizrsra. Habr a sugrterhels (1,1 mSv) a CT angiogrfiban
mrhettl (2-6 mSv) szignifiknsan elmarad, prediktivitsi mutati alapjn inkbb a
krfolyamat megerstsre, mintsem annak kizrsra alkalmas (habr, ahogy lttuk, a
srgssgi elltsban pp ennek lenne relevancija).
Echocardiographia
A tdemblia jobb kamrai nyomsterhelshez, ennek kvetkeztben kamraelgtelensghez
vezetnek, melynek jelei echocardiogrfival felismerhetek. Egyrtelm mrhet morfolgiai
eltrssel ez azonban nem jellemezhet, gy ajnlsszint kritriumokat sem tallhatunk. A
vizsgl kevsb objektv, rszben intuitv eljrsa gy meglehetsen rossz (40-50%) negatv
prediktv rtket eredmnyez, mely a vizsglat srgssgi alkalmazhatsgnak korltjt is
jelenti egyben. Mivel jobb kamrai morfolgiai vltozs s funkcizavar ms
krfolyamatokban is fennllhat, a pozitv prediktv mutat is alacsony rtk. Az
echokardiogrfia akut pulmonlis emblia srgssgi diagnosztikja sorn teht inkbb
kiegszt vizsglat, mintsem diagnosztikus rtk.
Artris vrgz vizsglat
Az artris vr gztenziinak meghatrozsa csak az eredmnyek egyttes rtkelsvel
rendelkeznek kell prediktivitssal. A hipoxmia (paO2 cskkens) leginkbb a slyos
eseteket jellemzi, a betegek mintegy tdben fiziolgis oxigntenzit mrhetnk.
Jellemzbb az alacsony szn-dioxid tenzi. Egyes szerzk az alveolo-arterilis
oxignklnbsget tartjk legspecifikusabb jellemznek. Az szlelhet vrgzeltrsek
alapjn Wicki s munkatrsai 2001-ben egy rszben e vizsglaton alapul pontrendszert
dolgoztak ki.
Tnyez Slyozott pontszm

Tdemblia vagy mlyvns trombzis az elzmnyben +2
Szvfrekvencia >100/perc +1
Mtt a kzelmltban +3
letkor
60-79 v +1
80 v +2
PaCO2
<36 Hgmm (4,8 kPa) +2
36-38,9 Hgmm (4,8-5,19 kPa) +1
PaO2
<48,7 Hgmm (6,5 kPa) +4
48,7-59,9 Hgmm (6,5-7,99 kPa) +3
60-71,2 Hgmm (8-9,49 kPa) +2
71,3-82,4 Hgmm (9,5-10,99 kPa) +1
Mellkas rntgenvizsglta
Atelektzia (plate-like) +1
Magasabban ll rekesz az egyik oldalon +1
Klinikai kockzat
Alacsony 0-4
Kzepes 5-8
246
Magas 9
8.22. bra: Wicki s trsai pontrendszere pulmonlis emblia klinikai valsznsgnek
megtlsre. Forrs: Wicki J, Perneger TV, Junod AF, Bounameaux H, Perrier A. Assessing
Clinical Probability of Pulmonary Embolism in the Emergency Ward: A Simple Score. Arch
Intern Med. 2001;161(1):92-97.
Egyb laboratriumi biomarkerek

A laborvizsglatok kzl nmely markerek a tdemblia diagnosztikja mellett a prognzis
megtlshez is segtsget nyjtanak. A biomarkerek egyik csoportja a jobb kamrai terhelst
jelzi. Ezek kzl megemltend a ntriuretikus peptid (Brain Natriurtic Peptide BNP) s az
elformjnak N-terminlisa (NT-proBNP). Amellett, hogy a jobb kamrai diszfunkcit, annak
mrtkvel arnyosan jelzi, gy a prognzis megtlshez is hozzjrul, magas negatv
prediktv rtke (BNP: 94-99%, NT-proBNP: 97-100%) alkalmass teszi a srgssgi
diagnosztikra is.
A vizsglatok msik csoportja a kvetkezmnyes miokardiumkrosodst jelzi. Ezek az akut
koronria szindrmnl megismert troponin I vagy T, jabb vizsglatok azonban a H-FABP
(Heart type Fatty Acid Binding Protein) meghatrozsnak klinikai jelentsgt is felvetik.
Diagnosztikus stratgia
Az elzekben ismertetett vizsglatok eltr prediktivitsnak figyelembevtelvel, az szlelt
vitlis stabilits alapjn kt, egymstl eltr stratgit kell, kvessnk. Amennyiben
haemodinamikai instabilits jeleit szleljk, a beteg sokkos vagy hipotenzv, mihamarabbi CT
angiogrfia elvgzse indokolt az 8.23. bra alapjn. Egyb diagnosztikus mdszereket,
amennyiben elrhetek, stabil llapot betegek esetben, jobb kamrai tlterhels
echokardiogrfis bizonytknak birtokban vgznk. Ezek krben a transoesophagealis
echokardiogrfia kimutathatja a pulmonalis artrikban lv thrombust, a ktoldali als
vgtagi kompreszzis vns ultrahangvizsglat a mlyvns thrombzis igazolshoz
szolgltathat tmpontot.
247
8.23. bra: Pulmonlis emblia diagnosztikus stratgija haemodinamikailag instabil betegek
esetn. Mdostva, tvve: Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force
for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of
Cardiology (ESC). Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J
35(43):3033-80 (2014 Nov 14)
Haemodinamikailag stabil beteg esetn a krfolyamat kizrsa az elsdleges cl, melynek

hatkony eszkzei a klinikai rizikstratifikci valamint a D-dimer vizsglatok, gy ezek
alkalmazsval kezdjk a diagnosztikt (8.24. bra).
248
8.24. bra: Tdemblia diagnosztikus stratgija haemodinamikailag stabil betegek esetben.
Mdostva, tvve: Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guidelines on
the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the
Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of
35(43):3033-80 (2014 Nov 14)
249
Klinikai lefolys
A pumonlis artria elzrdsa az alveolris perfzit cskkenti, gy a holttrventilcit
nvelve rontja a kisvrkrt elhagy vena pulmonalis oxigenizcijt. Az egsz szervezetet
rint hypoxia mellett, a szv, relzrds miatt kialakul pumpafunkcis elgtelensgt is
megfigyelhetjk. Amennyiben a kisvrkri artrik sszkeresztmetszetnek tlnyom rsze
(tbb, mint 30-50%-a) rintett az elzrdsban, kifejezett nyomsemelkeds jelentkezik az
arteria pulmonalisban, mely a jobb kamrai afterload emelkedst eredmnyezve, annak
nyomsterhelst okozza. A nyomsterhels kvetkezmnye a jobb kamra dilatcija
(regnek kitgulsa), melyet kvet folyamatokat az 8.25. bra foglalja ssze.
8.25. bra: A pulmonalis emblia lefolysa. Mdostva, tvve: Konstantinides SV, Torbicki
A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute
pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary
Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European
Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 35(43):3033-80 (2014 Nov 14)
Jl lthat, hogy a jobb kamrai afterload emelkedse rszben kzvetlenl, msrszt a

kialakul miokardilis gyulladsos vlszreakci eredmnyeknt a jobb kamrai oxignignyt
gy megnveli, hogy azt a lgz- s keringsi rendszerek nem kpesek biztostani, gy jobb
kamrai ischaemia alakul ki. Ennek folyomnyaknt cskken a jobb kamrai lktrfogat, mely a
bal pitvar, vgs soron a bal kamra tlttrfogatt (preload) jelenti, gy ez is cskken. Ettl
kezdve a szvelgtelensg globlis (mindkt kamrt rint) szvelgtelensgg fejldtt, a
folyamat pedig fokozatosan roml circulus vitiosusknt kardiogn sokkhoz, majd a beteg
hallhoz vezet.
A tdemblia slyossgnak s prognosztikai megtlshez, tovbb a terpia
kockzat/haszon arnynak mrlegelshez nylt tmpontot a pulmonalis emblia slyossgi
index (PESI, 8.26. bra) meghatrozsa.
250
PESI (Pulmonary Embolism Severity Index = Tdemblia slyossgi index)
Slyozott pont Egyszerstett pont
Tnyez
(PESI) (sPESI)
letkor letkor vekben 1 pont (ha >80 v)
Frfi nem +10 pont nem szempont
Rosszindulat daganat +30 pont 1 pont
Krnikus szvelgtelensg +10 pont
1 pont
Krnikus tdbetegsg +10 pont
Szvfrekvencia >110/perc +20 pont 1 pont
Szisztols vrnyoms <100 Hgmm +30 pont 1 pont
Lgzsszm >30/perc +20 pont nem szempont
Testh <36C +20 pont nem szempont
Megvltozott tudati llpot +60 pont nem szempont
Artris oxignszaturci <90% +20 pont 1 pont
Kockzatbecsls
I. osztly: 65 pont 0 pont = 30 napos
Nagyon alacsony (0- hallozsi kockzat
1,6%) 30 napon blli 1,0% (95%-os
hallozsi kockzat konfidencia
II. osztly: 66-85 pont intervallum: 0,0%-
Alacsony (1,7-3,5%) 2,1%)
hallozsi kockzat
III. osztly: 86-105 pont
Kzepes (3,2-7,1%) 1 pont = 30 napos
hallozsi kockzat hallozsi kockzat
IV. osztly: 106-125 10,9% (95%-os
pont konfidencia
Magas (4,0-11,4%) intervallum: 8,5%-
hallozsi kockzat 13,2%)
V. osztly: >125 pont
Nagyon magas (10,0-
24,5%) hallozsi
kockzat
8.26. bra: PESI. Forrs: Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC
Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force
for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of
35(43):3033-80 (2014 Nov 14)
A prognzis megtlst segti a korbban ismertetett (0. alfejezet, 247. oldal) biomarkerek
plazmaszintjnek meghatrozsa is.
A tdemblia terpija
Elsdleges feladatunk a vitlis funkcik biztostsa, fenntartsa s vdelme, gy az ellts
ismertetsekor is ezt kell elsknt ttekintennk.
A vitlis funkcik (kerings s lgzs) tmogatsa
A haemodinamikai stabilits elrse illetve fenntartsa elsdleges clunk. Amennyiben
keringsi s/vagy lgzsi elgtelensget szlelnk, a betegellts alapelvei a knyv ms
fejezeteiben ismertetettel egyez. Az ellts sorn az agresszv volumenterpit kerlnnk
kell, a perctrfogat emelst inkbb presszoramin terpival trekedjnk biztostani.
Amennyiben szksges, a reperfzis kezelssel se kslekedjnk. Alacsony szvindex,
251
normotenzis tdemblis betegeknl mrlegelend a dodutamin s/vagy dopamin kezels.
Alternatvt jelenthet a noradrenalin, mely kzvetlen pozitv inotrp hatsnak ksznheten
javtja a koronriaperfzit, nveli a jobb kamrai teljestmnyt, mikzben az rfalra gyakorolt
vazokonstriktv (alfa adrenoceptor ltal medilt) hatssal nveli a szisztms vrnyomst.
Alkalmazsa pp ezrt a hipotenzival jr esetekre korltozdik. Mindenkppen figyelembe
kell venni, hogy ha a szvindex a fiziolgis rtktartomny fl emelkedik, slyosbodhat a
ventilcis-perfzis arnytalansg. Az adrenalin a noradrenalin s a dobutamin elnys
tulajdonsgait egyesti, az utbbi szisztms vazodilattor hatsa nlkl. Sokkos tdemblis
beteg esetben kiaknzhatk az adrenalin ezen elnys hatsai.
Tdembliban szenved betegekben gyakran alakul ki hipoxmia s hipokapnia, azonban a
lgzsi elgtelensg a legtbbszr csak kzepes slyossg. A hipoxmia nazlis vagy
arcmaszkon keresztli oxignadagols hatsra ltalban megsznik, gy mechanikus
llegeztetsre csak ritkn van szksg. Excesszv mrtk lgzsi munka esetn mechanikus
llegeztetst kell kezdeni. Amennyiben erre van szksg, igen krltekinten kell eljrni nem
kvnt hemodinamikai hatsainak kivdse rdekben. Klnsen a mechanikus llegeztets
ltal kivltott pozitv mellri nyoms cskkenti a vns visszaramlst gy slyosbtja a jobb
szvfl elgtelensget, klnsen masszv pulmonlis embliban. Pozitv kilgzsvgi
nyoms (PEEP) fenntartsa ezrt vatossgot ignyel. Kis lgzsi trfogat alkalmazand (kb.
6 ml/szraz testtmeg kg) annak rdekben, hogy a belgzs vgi nyomsplat 30 H2Ocm
alatt maradjon.
Antikoagulns kezels
Az antikoagulns kezels clja a vralvads gtlsn keresztl a thromboemblus mretbeli
nvekedsnek megakadlyozsa. Alkalmazsval teht nem tudjuk eltvoltani az eret elzr
emblust, az r ismtelt tjrhatsgt ilyenkor a szervlt thrombus rekanalizcija (azaz
ismtelt lumenkpzds alkalmval) biztostja.
Az antikoagulci indikcijt az 8.27. bra mutatja be. Az bra bal oldaln, a sokkllapot
esetn alkalmazott, 8.23. bra szerint alkalmazott algoritmus magas kockzat csoportjnak
esetei szerepelnek. Ekkor a vlasztand primer terpia a thrombolzis. Az bra jobb oldaln az
8.24. bra alapjn, hemodinamikailag stabil betegek kockzatbecslsi (PESI, sPESI, 8.26.
bra) kimenetei lthatak. A kzepes kockzat betegcsoport esetben, a dnten jobb kamrai
pumpafunkci megtlst clz vizsglatok fggvnyben, az antikoagulns kezelst
thromboltikus terpia is kiegsztheti, mg a j jobb kamrai funkcival br kzepes
kockzat, tovbb az alacsony kockzat betegek esetben kizrlag antikoabulns kezelst
alkalmazunk. Az antikoagulns kezels idtartama legalbb 3 hnap kell, hogy legyen. Ennek
els szakasza az akut antikoagulci idtartama.
Az indikci pontos mrlegelse a vrzses szvdmnyek kockzatnak megtlse
szempontjbl rendkvl fontos. Az antikoagulns terpia clkitzse ugyanis a hallos
kimenetel s a thromboemblis esemny visszatrsnek a megelzse, elfogadhat vrzses
kockzat mellett.
Az akut antikoagulci csak parenterlis ksztmnnyel rhet el, gy ezt ltalban az
intravns nem frakcionlt heparin (UFH), a szubkutn alkalmazand kis molekulasly
heparin (LMWH) vagy az ugyancsak szubkutn fondaparinux jelenti a kezels els 5-10
napjban.
252
8.27. bra: PE diagnosztikus algoritmus. Forrs: Stavros V. Konstantinides and Adam
Torbicki: Management of pulmonary embolism: recent evidence and the new European
guidelines Eur Respir J 2014 44:6, 1385-1390
Parenterlis antikoagulci
Magas s kzepes kockzat csoportban alkalmazand gyors antikoagulns kezels. A
szvdmnyek (slyos vrzs, valamint HIT heparin-induklta thrombocytopenia)
alacsonyabb elfordulsi arnynak, ezltal a biztonsgosabb alkalmazhatsgnak
ksznheten a nem frakcionlt heparin ksztmnyek helyett a szubkutn adand kis
molekulatmeg heparinokat illetve a fondaparinux alkalmazst preferljuk.
Azon betegeknl, akik esetben a primer reperfzit (thrombolzist) mrlegeljk, tovbb a
slyos veseelgtelensgben (kreatinin clearance <30 ml/perc) vagy jelents tlslyban
szenvedk esetben a rvidebb flletid, a knnyebb monitorozs s a protaminal
253
felfggeszthet hats miatt a nem frakcionlt heparin alkalmazsa javasolt. Ennek
kezddzisa 80 E/ttkg-os bolus injekci, melyet 18 E/kg/ra sebessg infzi kvet, mivel
kerlni kell a heparin fix dzis (blus) adagolst. A szksges dzist a ksbbiekben az
aktivlt parcilis thromboplasztin idhz titrlva, az ahhoz igaztott nomogram (8.28. bra)
alapjn kell meghatrozni.
Aktivlt parcilis thromboplasztin id (aPTT) Indokolt dzisvltoztats

< 35 msodperc (a kontroll 1,2 szerese) 80 U/kg blus; infzis sebessg
emelse 4 E/kg/rval
3545 s (a kontroll 1,2-1,5-szrse) 40 U/kg blus; infzis sebessg
emelse 2 E/kg/rval
4670 s (a kontroll 1,5-2,3-szorosa) nem kell vltoztatni
7190 s (a kontroll 2,3-3,0-szorosa) az infzi sebessgnek
cskkentse 2 E/kg/rval
>90 s (a kontroll >3,0-szorosa) az infzi lelltsa 1 rra,
majd
az infzis sebessg cskkentse
3 E/kg/rval
8.28. bra: A nem-frakcionlt heparin dzisvltoztatsa az aPTT fggvnyben
A tbbi esetben a kis molekulatmeg heparinok (LMWH) alkalmazsa indokolt, a

kvetkez, 8.29. bra szerinti adagolsban.
Ksztmny Dzis (subcutan) Adagolsi intervallum
1,0 mg/ttkg 12 rnknt
Enoxaparin vagy
1,5 mg/ttkg 24 rnknt*
Tinzaparin 175 E/kg Naponta egyszer
100 IU/ttkg 12 rnknt
Dalteparin vagy
200 IU/ttkg 24 rnknt**
86 IU/ttkg 12 rnknt
Nadroparin*** vagy
171 IU/ttkg 24 rnknt
5 mg (testtmeg<50 kg);
Fondaparinux 7.5 mg (testtmeg 50100 kg); Naponta egyszer
10 mg (testtmeg >100 kg)
8.29. bra: LMWH dzisai s adagolsi intervallumai.
*Az enoxaparin napi egyszeri injekcija 1,5 mg/kg-os dzisban engedlyezett krhzban
fekv (hospitalizlt) TE-beteg kezelsre az Egyeslt llamokban s nhny, de nem az
sszes Eurpai nis orszgban is.
** Tumoros betegek esetn a dalteparin 200 IU/ttkg (maximum 18.000 IU) napi egyszeri
adsa indokolt 1 hnapon t, melyet 150 IU/ttkg napi egyszeri dzis alkalmazs kvet 5
hnapon keresztl. Ezutn orlis vagy LMWH kezels folytatsa javasolt mindaddig, mg a
tumoros betegsg gygyult. (Lee AY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins
M, Rickles FR, Julian JA, Haley S, Kovacs MJ, Gent M. Low-molecular-weight heparin vs. a
coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N
Engl J Med 2003;349(2):146153.)
*** Nadroparin nhny (de nem valamennyi) Eurpai Unis orszgban kerlt jvhagysra
tdemblia kezelsre.
254
A szelektv Xa faktor inhibitor Fondaparinux, napi egyszeri szubkutn, testtmeghez igaztott
adagolsval az LMWH terpia relis alternatvja, mely nem ignyli a folyamatos
monitorozst sem. A szvdmnyek gyakorisga a nem-frakcionlt heparinval megegyezik,
HOT esetet eddig egyszer sem rtak le. Slyos veseelgtelensg (kreatinin clearance <30
ml/perc) esetn, az akkumulci miatti vrzses szvdmnyek elkerlse cljbl adsa
ellenjavallt. A hatanyag felhalmozdsa kzepesen slyos veseelgtelensgben (kreatinin
clearance 30-50 ml/perc) is elfordulhat, ezrt ekkor felezett dzis alkalmazsa javasolt.
Orlis antigoagulci
Az orlis antikoagulns kezelst a lehet leghamarabb, idelis esetben a parenterlis
kezelssel egyidejleg meg kell kezdeni. A tradiconlis terpis tmadspont, vagyis a K-
vitamin kompetitv antagonizmusn alapul (VKA) szerek (warfarin, acenocoumarol,
phenprocoumon, phenindione s unidione) hatskezdete napokban mrhet, gy lelkez
terpia szksges a hatsos antikoagulcis hats biztostsa cljbl. Ez legkevesebb t
napig tartson gy, hogy egymst kvet kt napon az INR (international normalized ratio
nemzetkzi normalizlt arny) rtk 2,0-3,0 kztt mrhet rtke biztonsggal jelezze a K-
vitamin antagonizmus hatsossgt.
A kezelst alaposan mdostja az j tmadspont orlis antikoagulnsok (NOAC) piacra
lpse. E gyorsan hat orlis antikoagulnsok helyettesthetik a parenterlis ksztmnyeket
az akut antikoagulns kezels alkalmval. Szmos j orlis antikoagulns szer klnsen Xa
s IIa-inhibitorok, amelyek alkalmazsa nem ignyel monitorozst van jelenleg a klinikai
gyakorlatban elterjedben.
Az j tpus orlis antikoagulnsok jelenleg a klinikai bevezets szakaszban vannak, gy
kiforrott dzisajnls s indikcis kr, a klinikai vizsglatok eredmnyeinek feldolgozsig
mg nem ll teljes krben rendelkezsre. Amint az az 8.30. bran lthat, az LMWH s VKA
prhuzamos alkalmazsn alapul lelkez kezelsi smt egyre inkbb a kvet, illetve
a monoterpia vltja fel, a NOAC szerek gyors hatskezdetnek ksznheten.
255
8.30. bra: Az lelkez kezels, mint klasszikus terpis sma (brn fell) talakulsa a
NOAC alkalmazsnak trhdtsval. Balra (sttebb kk mez) a kezdeti, jobbra
(vilgosabb kk mez) a fenntart terpis idszak lthat. Az bra fels harmadban a
klasszikus, tfed vagy lelkez kezels, mely sorn prhuzamosan indtott LMWH hatssal
hidaljuk t a VKA hatskezdetig eltel idt. Kzpen a gyors hatskezdet NOAC, LMWH
bevezetst kvet alkalmazsa lthat. Az als mezben a monoterpit brzoljuk, melyet
kezdetben magasabb, majd ksbb alacsonyabb dzisokban alkalmazunk. Mdostva tvve:
Vanassche T., Verhamme P. Rivaroxaban for the Treatment of Pulmonary Embolism Adv
Ther (2013) 30:589606
Thromboltikus kezels
Mg az antikoagulns kezelssel a thromb(oembl)us mretnek nvekedst gtoljuk, gy az
r lumennek megnylst csak a szervlst kvet rekanalizcitl remlhetjk, addig a
thrombolzis, vagyis a vrrg feloldsa jval hamarabb eredmnyez rekanalizcit. A vrrg
gyors feloldsa hirtelen cskkenti a pulmonlis artris nyomst, gy cskken a jobb kamrai
afterload, mely nveli a jobb kamra teljestmnyt, gy a szv pumpafukcis zavarnak gyors
cskkenshez vezet. A szba jv thromboltikus szereket, valamint az alkalmazand
dzisokat mutatja be az 8.31. bra.
256
Hatanyag Alkalmazand dzis
Streptokinase 250.000 NE teltdzis 30 perc alatt, majd 100.000 NE/ra 12-24 rn
keresztl
Akcelerlt alkalmazs: 1.500.000 NE 2 ra alatt
Urokinase 4.400 NE/ttkg teltdzis 10 perc alatt, majd 4.400 NE/ttkg/ra 12-24
rn keresztl
Akcelerlt alkalmazs: 3.000.000 NE 2 ra alatt
rtPA 100 mg 2 ra alatt
VAGY
0,6 mg/ttkg (maximum 50 mg) 15 perc alatt
8.31. bra: Thromboltikus szerek dzisai. NE nemzetkzi egysg, rtPArekombinns
technikval ellltott szveti plazminogn aktivtor.
Megjegyezzk, hogy napjainkban a rekombinns technikval ellltott rtPA ksztmnyek

alkalmazsa kvnatos. A streptokinase s urokinase alkalmazsa sorn a nem-frakcionlt
heparin adagolst fel kell fggeszteni, rtPA alkalmazsa esetn ez azonban nem szksges.
A thromblzisen tesett tdemblis betegek tbb, mint 90%-nl szlelhet a jobb kamrai
funkci klinikailag szlelhet, vagy evhocardiografival objektivizlhat javulsa, a terpit
kvet 36 rn bell. A j kimeneteli eredmnyek ellenre a kockzat/haszon mrlegelse
indokolt, gy a relatv kontraindikcik mrlegelse, mg az abszolt ellenjavallatok ismerte
mindenkppen szksges (8.32. bra).
Abszolt kontraindikcik *
Vrzses stroke, vagy ismeretlen eredet stroke, brmikor
Iszkmis stroke 6 hnapon bell
Kzponti idegrendszeri srls vagy daganat
Kzelmltbeli slyos trauma/mtt/fejsrls (3 hten bell)
Gasztrointesztinlis vrzs egy hnapon bell
Ismert vrzs
Relatv kontraindikcik
TIA 6 hnapon bell
Orlis antikoagulns kezels
Terhessg, vagy szlst kveten 1 httel
Nem komprimlhat punkcik
Traumatizl jraleszts
Refrakter hipertnia (szisztols vrnyoms >180 Hgmm)
Elrehaladott mjbetegsg
Infektv endocarditis
Aktv peptikus fekly
8.32. bra: A thrombolzis abszolt s relatv kontraindikcii. tvve: van De Werf F.,
Ardissino D., Betriu A., Cokkinos D.V., Falk E., Fox K.A., Julian D., Lengyel M., Neumann
F.J., Ruzyllo W., Thygesen C., Underwood S.R., Vahanian A., Verheugt F.W., Wijns W.
Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment
elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the
European Society of Cardiology Eur Heart J (2003) 24(1):2866
*Az abszolt kontraindikcik vitlis indikci esetn relatv ellenjavallatknt

mrlegelendek!
Egyb terpis lehetsgek
257
Sebszi embolektmia
A nylt, szternotmia sorn, kardiopulmonlis bypass kialaktsval vgzett mtt a
szvsebszeti centrumokban viszonylag egyszer beavatkozsknt vgezhet, azonban az
elsknt 1924-ben vgzett mtti technika nem szles kren alkalmazott.
Hagyomnyosan a pulmonalis embolectomia csak azoknl a betegeknl jtt korbban
szmtsba, akiknl kardiopulmonalis jraleszts volt szksges, azonban indikcis krt
kpeznek azon esetek, melyekben a betegek nem megfelelen reagltak a trombolzisre,
ahogy nyitott foramen ovale s intrakardilis thrombus esete is. A jelenlegi sebszi technikk
alkalmazsval a pulmonalis embolectomia rtkes terpis eljrs azon nagy kockzat
tdemblis esetekben, amelyekben a trombolzis abszolt kontraindiklt vagy elvgzse
sikertelen volt.
Perkutn kattervezrelt beavatkozsok (embolectomia s fragmentci)
Az intervencis beavatkozsok terjedse az artria pulmonlis katteres felkeresst is
rutinszeren elrhetv tettk. Azon betegek esetben, akiknl a thrombolzis abszolt
ellenjavallt, az intervencis beavatkozsok sorn a kvetkez terpis lehetsgek vlnak
elrhetv:
Pigtail (prgetett vg) vagy ballon katterrel vgzett thrombus fragmentci
Rheoltikus (AngioJet) thrombektmia hidrodinamikus kattereszkzzel
Aspircis katterrel vgzett szvsos thrombektmia
Rotcis thrombektmia.
Azoknl a betegeknl azonban, akiknl a thrombolzis nem ellenjavallt, a szisztms vagy a
katteres beavatkozs sorn loklisan alkalmazott gygyszeres vrrgolds a vlasztand
kezelsi md.
Vena cava inferior filter
A sebszeti vagy intervencis ton, a vena cava inferiorba juttatand szrfilterrel
megakadlyozhatjuk a distalisan elhelyezked thrombusbl lesodrd emblus szv irnyba
trtn elrehaladst (az fennakad ugyanis a szrn), megakadlyozva ezltal az artris
terleten (vagyis a kisvrkri artrikban) trtn okkluzi lehetsgt. Ez a beavatkozs
teht nem terpija a tdemblinak, sokkal inkbb a megelzst szolglja, leginkbb als
vgtagi mlyvns thrombzis esetn. A filtert rendszerint a vena cava inferiorba,
infrarenalisan helyezik be, azonban vena renalis rintettsg esetn a suprarenalis pozci
vlasztand. Alkalmazsi krk rendkvl szk: leginkbb vrandssg kapcsn, a szlst
kzvetlenl megelz hetekben kialakul kiterjedt trombzis kezelsre alkalmazzuk,
azonban amint elhrul az akadly az antikoagulns kezels ell, annak kslekedst nem
eredmnyezheti.
258
Bergrath S, Reich A, Rossaint R, et al. (2012) Feasibility of prehospital teleconsultation in

acute stroke: a pilot study in clinical routine. PLoS One 7:e36796.
Betlehem J, Katz J, Olah A, Boncz I, Marton-Simora J, Nagy G, Deutsch K, Radnai B, Pek E,
Kriszbacher I. (2011) The importance of the first responder for acute stroke patients.
Cerebrovascular Diseases 31 (suppl 2), 180A673.
Dirnagl U, Iadecola C, Moskowitz MA. (1999) Pathobiology of ischaemic stroke: an
integrated view. Trends Neurosci, 22:391397.
Donnan GA, Baron JC, Ma H, Davis SM. (2009) Penumbral selection of patients for trials of
acute stroke therapy. Lancet Neurol 8:261269.
Endres M, Engelhardt B, Koistinaho J, et al. (2008) Improving outcome after stroke:
overcoming the translational roadblock. Cerebrovasc 25:268278.
Fonarow GC, Smith EE, Saver JL, et al. (2011) Timeliness of tissue-type plasminogen
activator therapy in acute ischemic stroke: patient characteristics, hospital factors, and
outcomes associated with door-to-needle times within 60 minutes. Circulation 123:750758.
James M, Monks T, Pitt M, Stein K. (2012) Increasing the Proportion of patients treated with
thrombolysis: reducing in-hospital delays has substantially more Impact than extension of the
time window. Cerebrovasc Dis 2012;(suppl 2): p602 p603.
Krpti K., Mjer I., Boncz I. et al. (2007) A stroke krhzi elltsnak egszsgbiztostsi
kltsgei Magyarorszgon, 2003-2005. In: Ideggygyszati Szemle 60;7-8: 311-320
Krpti K., Mjer I., Boncz I. et al. (2007) A stroke krhzi elltsnak egszsgbiztostsi
kltsgei Magyarorszgon, 2003-2005. In: Ideggygyszati Szemle 60;7-8: 311-320
Katz J (2012) A stroke tneti felismersnek fontossga. Egszsg-Akadmia, 3;3:212-219.
Kohrmann M, Schellinger PD, Breuer L, et al. (2011) Avoiding in hospital delays and
eliminating the three-hour effect in thrombolysis for stroke. Int J Stroke ;6:493497.
Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and
management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and
Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC).
Endorsed by the European Respiratory Society (ERS) Eur Heart J 35(43):3033-80 (2014 Nov
14)
Krebes S, Ebinger M, Baumann AM, et al. (2012) Development and validation of a dispatcher
identification algorithm for stroke emergencies. Stroke 43:776781.
Lecouturier J, Rodgers H, Murtagh MJ, et al. (2010) Systematic review of mass media
interventions designed to improve public recognition of stroke symptoms, emergency
response and early treatment. BMC Public Health 10:784.
Lee AY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M, Rickles FR, Julian JA,
Haley S, Kovacs MJ, Gent M. Low-molecular-weight heparin vs. a coumarin for the
prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med
2003;349(2):146153
259
Liman TG, Winter B, Waldschmidt C, et al. (2012) Telestroke ambulances in prehospital
stroke management: concept and pilot feasibility study. Stroke 43:20862090.
Meretoja A, Strbian D, Mustanoja S, et al. (2012) Reducing inhospital delay to 20 minutes in
stroke thrombolysis. Neurology 79:306313.
OCollins VE, Macleod MR, Donnan GA, et al. (2006) 1,026 experimental treatments in
acute stroke. Ann Neurol 59:467477.
Revel MP, Sanchez O, Couchon S, Planquette B, Hernigou A, Niarra R, Meyer G, Chatellier
G. Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for an acute pulmonary embolism:
results of the IRM-EP study J Thromb Haemost 2012; 10: 74350.
Shaw L, Price C, McLure S, et al. (2011) Paramedic Initiated Lisinopril For Acute Stroke
Treatment (PIL-FAST): study protocol for a pilot randomised controlled trial. Trials 12:152.
Stavros V. Konstantinides and Adam Torbicki Management of pulmonary embolism: recent
evidence and the new European guidelines Eur Respir J 2014 44:6, 1385-1390
Torbicki A., Perrier A., Konstantinides S., Agnelli G., Gali N., Pruszczyk P., Bengel F.,
Brady A.J.B., Ferreira D., Janssens U., Klepetko W., Mayer E., Remy-Jardin M. Bassand J-P.
Az akut tdemblia diagnzisnak s kezelsnek irnyelvei. Az Eurpai Kardiolgus
Trsasg (ESC) akut tdemblia diagnzisnak s elltsnak Szakrti Munkacsoportja
Cardiologia Hungarica 2010(40):H2-54
van De Werf F., Ardissino D., Betriu A., Cokkinos D.V., Falk E., Fox K.A., Julian D.,
Lengyel M., Neumann F.J., Ruzyllo W., Thygesen C., Underwood S.R., Vahanian A.,
Verheugt F.W., Wijns W. Management of acute myocardial infarction in patients presenting
with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial
Infarction of the European Society of Cardiology Eur Heart J (2003) 24(1):2866
Ther (2013) 30:589606
Ther (2013) 30:589606
Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, et al. (2008) Thrombolysis with alteplase 3-4.5 h after
acute ischaemic stroke (SITS-ISTR): an observational study. Lancet 372:13031309.
Wicki J, Perneger TV, Junod AF, Bounameaux H, Perrier A. Assessing Clinical Probability of
Pulmonary Embolism in the Emergency Ward: A Simple Score Arch Intern Med.
2001;161(1):92-97
260
9. FEJEZET
A KARDIVASZKULRIS KRKPEK S JELLEMZIK (PPAI GYRGY DR)
AZ EKG TRTNETE
1887-ben August Desire Wallner francia fiziolgus regisztrlt elsknt emberi
electrocardiogrammot. Ekkor az EKG klinikai jelentsge mg teljesen ismeretlen volt.
Willem Einthoven holland fiziolgus az elektrocardiogramm elksztsnek korbbi
technikjt tovbbfejlesztve megteremtette a standard vgtagi elvezetsek felvteli mdszert
(1903), s megnevezte az EKG jellegzetes hullmait (P, Q, R, S, T). 1924-ben az
electrocardiographia kifejlesztsben elrt eredmnyeirt orvosi Nobel-djjal tntettk ki.
Ksbbiekben az Einthoven-fle elvezetsi pontok felhasznlsval Wilson unipolaris
elvezetseket alkotott meg, s ezeket felhasznlva Goldberger, az ltalnossgban hasznlatos
unipolaris vgtagi elvezetseket alkotta meg (aVL, aVR, aVF).
Wilson s munkatrsai, valamint Kossmann s munkatrsai alkalmaztak elszr precordilis
unipolaris elvezetseket, melyeket 1938-ban az American Heart Association V1-6
elvezetsekknt standardizlt.
Azta is szmos j felfedezs ltott napvilgot az EKG tudomnya tern, az ioncsatorna
betegsgektl /Brugada testvrek/ kezdve egszen a 2013-ban kzlt j STEMI EKG-
kritriumokig.
EKG ELVEZETSEK
Az I-es, II-es, III-as elvezets a ngy vgtagi elektrda jeleit regisztrlva, a frontlis
tengelyre lekpezett elektromos tevkenysgt mutatja a szvnek. (Az EKG-elektrdk
felhelyezst illeten utalunk a mentstechnika jegyzet megfelel fejezetre.) Az I-es
elvezets a jobb s bal kar kztt, a II-es elvezets a jobb kar bal lb kztt, mg a III-as
elvezets a bal kar s bal lb kt plusa kztt vizsglja a szv elektromos tevkenysgt,
ami az EKG-regisztrtumon hullmok s szakaszok formjban jelenik meg (P-, Q-, R-,
S-, T-, U-hullmok, PQ-, ST-, TP-szakaszok). Ezt a hrom vgtagi, standard elvezetst
Einthoven-fle horizontlis bipolris elvezetsnek nevezzk.
Az Einthoven hromszg alapjn: II = I + III
9.1. bra Einthoven hromszgek
A szvre jobbrl fentrl rnz aVR, a balrl rtekint aVL s az alulrl felfel nz
aVF elvezetseket unipolris, frontlis, Goldberger-fle elvezetseknek nevezzk. Ezek
mr csak az egyik elektrdnak a fldelshez (jobb als vgtag, fekete elektrda) kpest
kialakult potencilvltozsait rgztik. Az els hat elvezets a frontlis skban figyeli a
szvet, gy ezen bell megtrtnhet az egymssal ellenkez irnybl a szvre tekint
elvezetsek esetben az ellenttes irny, reciprok eltrsek megjelentse. Pldul II-III-
aVF ST-elevcija az I-aVL elvezetsben ST-depressziknt jelenik meg.
261
A ngy vgtagrl elvezetett kpbl az EKG kszlk 6 elvezets regisztrtumt kszti el,
mely elvezetsek mindegyike ms-ms szgbl ltja a szvet, ezeket hvjuk standard, vagy
vgtagi elvezetseknek.
A V1-V6 elvezetsek szintn unipolrisak, de horizontlis skban vizsgljk a szvet,
megjelentve az adott elvezets alatti szvterlet elektromos tevkenysgt (Wilson-fle
elvezetsek). Ezek ebben a skban mg kiegszthetek a V7-8-9, valamint a jobb oldali
elvezetsekkel.
9.2. bra A ngy vgtagi s a hat mellkasi elvezets segtsgvel a minimlisan elvrt 12
elvezetses EKG kpet lehet sszelltani.
Sagittalis skban dorzalisan hrom elvezets tekint r szintn unipolris technikval a

szvre, melyeket bal oldali paravertebralis vagy dorzlis vagy Antalczy elvezetseknek
(VD1, VD2, VD3) neveznk.
A fentieket egyttesen rtelmezve, s az sszes lehetsges elvezetst alkalmazva a szvrl
egy virtulis, hromdimenzis kpet tudunk ltrehozni az elektromos tevkenysgt
illeten. gy tudjuk megllaptani, ha valamelyik kamra megnagyobbodott, valamelyik
vezetnyalb gtolt, vagy ppen a szv egy adott terlete akut infarktuson esik t.
9.3. bra Skok s metszetek az EKG ksztsekor
262
AZ EKG GRBE LTREJTTE
A sejtmembrn kt oldala kztt az egyenetlen ionmegoszls miatt feszltsgklnbsg ll
fenn, ez nyugalmi llapotban -90 mV. Az inger hatsra keletkez s a szvben tovaterjed
akcis potencil a feszltsgklnbsgben bekvetkez vltozsok hatsra jn ltre.
Az akcis potencil mskppen jelenik meg az n. pacemaker-sejtekben (spontn kislsre
kpes sejtek) s ms formban a pitvari s a kamrai munkaizom sejtjeiben. Az automatikus
sejtek (pl. sinuscsom, AV-csom sejtjei) maguktl, spontn mdon kpesek kislni,
elindtani egy akcis potencilt, egy ingerleti hullmot, amint elrik a kszbpotenciljukat
(spontn diastols depolarizci). A nyugalmi llapotban aktv pumparendszerek lltjk
helyre az ionegyenslyt, megteremtve ezzel a kvetkez kisls ltrejtthez szksges
feltteleket.
Az egyes sejtek ingerletbe kerlse utn jn ltre a munkaizomsejtek esetn maga a
kontrakci, amikor a sejtekben lv izomelemek egymson elcsszva eredmnyezik a sejt
megrvidlst, sszehzdst.
Normlis esetben minden egyes szvts a jobb pitvar fels rszn lv sinoatrialis (SA)
csom kislsvel (depolarizcijval) kezddik, percenknt kb. 72-szer. A sinuscsom
depolarizcija nem jr lthat EKG-eltrssel. Az els hullm az EKG-n akkor szlelhet,
amikor a SA-csombl kiindul elektromos kislsi hullm depolarizlja a pitvart, gy jn
ltre az EKG els hullmaknt ismert P- hullm. A legtbb elvezets szempontjbl az gy
terjed tltshullm kzeledik, ezrt az EKG-n P- hullm pozitv. Az egyetlen kivtel az
aVR- elvezets, amelytl tvolodik, gy itt negatv lesz az irnya.
A pitvarok falban nincs egyrtelmen jl krlrt ingerletvezet nyalb, itt hrom f
izomnyalb tallhat, amelyek mentn fut az AV csom irnyba az akcis potencilok
vltozsa s ezzel egytt az izomzat sszehzdsa is.
A jobb pitvar als rszn tallhat az atrioventricularis (AV-) csom. Normlis krlmnyek
kztt az AV- csom az egyetlen hely, ahol az elektromos hullm tterjedhet a kamrra,
mivel a pitvari izomzatot egy, az ramot nem vezet rostos ktszvet mintegy
szigetelelemknt vlasztja el a kamrktl. Az AV- csom meghatrozza a P- hullm s a Q-,
illetve R- hullmok kztt eltelt idintervallum hosszt. Kslelteti az ingerletvezetst, ezltal
vd szerepet tlt be, meggtolja, hogy a gyors pitvari kislsek ugyanolyan frekvencival
terjedjenek a kamrkra. Emellett kpes spontn ingerkpzsre is s egyenirnyti szerepe is
van a pitvarok irnybl a kamrk fel.
Azt az idintervallumot, amely alatt a depolarizcis hullm a pitvaron keresztl eljut az AV-
csomba, PR- vagy PQ-idnek nevezzk. A P- hullm kezdettl az R- vagy Q-hullm
kezdetig 0,12 - 0,20 msodperc telhet el normlisan.
Az ingerlet thalad az AV-csomn, majd a His-ktegbe kerl, amely a kamrai septumon
keresztl a bal s jobb (n. Tawara-) szrakra oszlik. Az interventricularis septumban az
ingerlet a ktegek kztt balrl - jobbra terjed, balrl - jobbra depolarizldik s ez hozza
ltre a QRS- komplexus els kitrst. A kitrs pozitv vagy negatv volta attl fgg, hogy a
vizsglt elvezets a septum melyik oldaln helyezkedik el. A QRS- komplexus els negatv
irny kitrst Q-hullmnak nevezzk, az els pozitv irny kitrst R-hullmnak, a
kvetkez negatv irnyt pedig S hullmnak.
A jobb Tawara-szr a depolarizcis hullmot a jobb kamrba vezeti, mg a bal Tawara-szr
egy els s egy hts ktegre vlik kett (bal anterior s bal posterior fasciculus), s az
ingerletet a bal kamrba tovbbtja. A ktegeken tl a Purkinje rostokban a depolarizcis
hullmok mindkt kamrba tovavezetdnek. A kamrai depolarizci idtartama, amelyet a
QRS komplexus jelez, normlis esetben kevesebb, mint 0,12 s.
A leggyorsabb vezet elemek a szvben a Tawara szrak, s a Purkinje rostok, a leglassabb
terlet az AV csom. Egyben a Purkinje rost az utols elem, amely mg kpes spontn
ingerkpzsre.
263
9.4. A szv ingeerkpz s vezet rendszere
AZ EKG GRBE RSZEI, NEVEZKTANA, JELLSEI

Az EKG grbe egymstl jl elhatrolhat hullmokbl, s az ezek kztti, jellemzen
egyenes szakaszokbl ll, melyek a szvciklusnak megfelelen rendszeresen ismtldnek. Az
egyes hullmokat nknyesen, nemzetkzi konszenzus alapjn neveztk el (P, Q, R, S, T s
U). Minden hullm a szv egy meghatrozott rsznek depolarizcijt (elektromos kislst)
vagy repolarizcijt (elektromos jratltdst) jelenti meg.
A T-hullm vgtl a kvetkez ciklus P-hullmig terjed TP-szakasz s a P-hullm vgtl
a QRS-komplexus kezdetig terjed vzszintes vonal normlis esetben az izoelektromos
vonal, az e feletti hullmok pozitvak, az ez alattiak negatvak. Az egyes hullmok, szakaszok
hossza frekvenciafgg (pl. PQ, QT), azok norml idtartamt 80/min. frekvencira
szmtjuk.
Ha ismerjk az egyes elvezetsek szvhez viszonytott helyzett, meg tudjuk azt mondani,
hogy a szvben ltrejtt elektromos kisls kzeledik vagy tvolodik az elektrdktl. Az
elvezets fel kzeled tlts felfel irnyul (pozitv) mg a tle tvolod, lefel irnyul
(negatv) eltrst hoz ltre az EKG-n.
A megllapods szerint a pitvari aktivcit jelz els, a QRS-
komplexumot rendszerint megelz hullm neve P-hullm lett. Ez a
hullm a pitvari depolarizcit jelkpezi, melynek sorn a sinuscsom
ltal keltett ingerlet a pitvarokra terjed. A P-hullm idtartama 0,05-
0,10 sec.
PR- (PQ) tvolsg (intervallum): A P-hullm elejtl a Q-hullm
(ennek hinyban az R-hullm) kezdetig mrhet tvolsg (eltelt id),
ami megfelel az ingerletnek a pitvarokrl a kamrkra trtn
tvezetsnek, idtartama 0.12-0.20 sec.
PR- (PQ) szakasz: a P-hullm vgtl a Q-hullm (ennek hinyban az
R-hullm) kezdetig tart szakasz, ami a pitvar repolarizcijt s az
ingerletnek az ingervezet rendszeren (AV-csom, His-kteg,
Tawara-szrak) keresztli kamrkra terjedst reprezentlja.
A P hullmot kvet els negatv hullm a Q hullm, az els pozitv
hullm az R hullm, az R hullmot kzvetlenl kvet negatv
hullm az S hullm elnevezst kapta. Amennyiben a QRS komplexus
ennl tbb hullmbl ll, a tovbbi pozitv hullmok az R, stb., a
264
tovbbi negatv hullmok az S,stb. nevet kapjk. QS-nek nevezzk, ha
a kitrs negatv, nincs R hullma, kiszlesedett, esetleg hasadt.
QRS-intervallum (szlessg): a Q-hullm, vagy hinyban az R-hullm
kezdettl az S-hullm (hinyban az utols R hullm) vgig mrhet
tvolsg (eltelt id).
QRS-komplexum: a kamraizomzat depolarizcija. (Q: az ingerlet
kamrai terjedse, R: a kamraizomzat f tmegnek depolarizcija, S: a
kamra bazlis rsznek aktivldsa);
QRS: 0,06-0,11 sec
A QRS-t kvet szakasz neve az ST szakasz:

ST-intervallum (tvolsg): az S (R) hullm vgtl a T hullm vgig
mrhet tvolsg (id).
ST-szakasz: Az S- (R-) hullm vgtl a T-hullm elejig tart szakasz.
J pont: az S-hullm (hinyban R-hullm), azaz a QRS-komplexum
vge, egyben az ST-szakasz kezdpontja.
ST-szakasz s T-hullm: a kamrai repolarizcinak felelnek meg (T-
hullm: kamrai diasztol)
A QRS komplexumot kvet els hullm neve T-hullm, az ezt kvet pedig
az U-hullm lett. Megllapods szerint, amelyik hullm kicsi, azt kisbetvel,
amelyik nagy, azt nagybetvel jelljk.
QT-intervallum (tvolsg): Q- (R-) hullm elejtl a T-hullm vgig
tart tvolsg (eltelt id).
QT-szakasz: a kamraizomzat depolarizcijnak s repolarizcijnak
teljes ideje (elektromos szisztol).
QT(max): 0,425 sec
U hullm: nem mindig szlelhet, keletkezsnek pontos mechanizmusa
ismeretlen, a kamrai szeptum repolarizcijt illetve a kamrk lass
jrateldst jelezheti.
A kitrsek alakjt, nagysgt alapveten az elektromos tengely llsa hatrozza meg.
Kzplls, frontlis sk R-tengely esetn a QRS legnagyobb kitrse, az aVR
elvezetst kivve pozitv, legnagyobb a II-es s az aVL elvezetsekben. Horizontlis
tengelylls esetn az I, II, valamint az aVL elvezetsekben a QRS legnagyobb kitrse
pozitv, a III s az aVF elvezetsekben pedig negatv lesz.
Jellemzen az aVR elvezetsben a P-, a QRS, valamint a T-hullm is negatv.
A T-hullm ettl eltekintve jellemzen valamennyi elvezetsben pozitv. Kis negatv T-
hullm normlis esetben a III-as, illetve az aVF elvezetsben is elfordulhat, illetve a T-
hullm V1-ben (fiatalabb korban V2-3 -ban is) szintn lehet negatv.
A T-hullm tengelyllsa normlis esetben megegyezik a QRS tengelyllsval.
A jobb oldalra nz elvezetsekben (V1, V2) a f kitrs negatv (rS-komplexum, ritkn
QS-komplexum). A bal oldali elvezetsek fel haladva (V4-V6) az R-hullm amplitdja
nvekszik, egyidejleg az S-hullm cskken, majd az R-hullm kitrse meghaladja az S-
hullm kitrst. Azt az elvezetst (elvezetseket), ahol ez bekvetkezik, tmeneti
znnak hvjuk. Az tmeneti zna normlis esetben a V3-V4 elvezetsben van.
265
9.5. bra Az EKG s az elvezetsei
AZ EKG RTKELSE
Az EKG-kp rtkelsnek rszletes, belgygyszati lersa az albb lert pontok
egymsutnjban trtnjen:
Az ingerkpzs helynek meghatrozsa
Az elektromos ftengely irnynak megadsa
A szvfrekvencia megszmllsa
Az AV-vezets jellemzse
A QRS-szakasz jellemzse
Az ST-szakasz jellemzse
A T-hullm jellemzse
A QT-id meghatrozsa
Az U-hullm jellemzse
ES lthat-e?
A felsorolt pontokat egyenknt elemezzk a jegyzetben, nmelyik rsze pr sorban is
sszefoglalhat, ms elemei viszont tbb oldalnyi lerst is megkvetelnek. Egy EKG
lersakor, referlsakor is e pontok mentn kell haladnunk, gy oly mrtkben
logikus, jl kvethet lerst fogunk alkalmazni, hogy a telefon msik vgn lev, a
266
beteget fogad kardiolgus akr le is rajzolhatn az ltalunk is ltott EKG kpet.
Tulajdonkppen ez a clunk.
A jegyzetben a fenti pontok mentn haladva ismertetjk meg az Olvast a normlis
EKG rszeivel s az esetlegesen felmerl problmkkal.
A legels dolgunk az legyen, hogy tjkozdunk a vizsglt EKG kpen. Elszr a
standard, majd a praecordialis s vgl a kiegszt elvezetseket vizsgljuk meg. Az
EKG-kp lersnl a srgssgi hatpontos analzist a belgygyszati szemllet
rtkelsnek kell kvetnie. Az elemzs sorn arra figyeljnk, hogy egszben
tekintsk t az EKG-t, vegyk szre azokat az egyrtelm jeleket, melyek azonnal
felhvjk magukra a figyelmet. Ilyen lehet pldul az irregularits, mely leggyakoribb
pitvarfibrillci esetn, vagy a II, III, aVF elvezetsekben lthat cscsos,
megnagyobbodott P-hullmok P-pulmonale esetn. Szintn fel kell tnjn az extrm
tengelyeltrsek sorn az I-es s aVF elvezetsek jelents klnbsge, pldul ha I-
ben az R-hullm pozitv irny, aVF-ben pedig szinte csak negatv keskeny QRS-ek
brzoldnak, akkor az extrm bal tengelylls mgtt a gyakran ltott bal anterior
hemiblokk llhat. Ugyangy az EKG-lersnl a szles QRS oknak kidertse esetn
keressk a jobb oldali praecordialis elvezetsekben (V1-2) a dnten pozitv
kitrseket, melyek gy jobb Tawara-szr blokkra, mg a dnten negatv irny
kilengsek bal Tawara-szr blokkra utalhatnak. A hemiblokkokat ennek megfelelen a
standard, vgtagi elvezetseknl figyelhetjk meg, a szrblokkokat pedig inkbb a
praecordialis elvezetsekben. Ha egy EKG-t runk le, abban az ingerkpzs helye, a
ftengely, a frekvencia s az AV tvezets s a QT idtartam meghatrozsa egyszer
elegend, hiszen ez elvezetsrl-elvezetsre nem vltozik. A QRS-komplexustl
kezdve azonban minden egyes elvezetsre vonatkozan kln le kell rnunk a ltott
kpet. A QRS-ek, az ST-szakaszok s a T-hullmok esetben az eltrseket teht mind
a 12 esetben t kell tekintennk, de termszetesen sszevonhatak az egymsnak
megfelel szvterletet reprezentl elvezetsek, az azonos eltrseik lersa sorn.
Pldul bal anterior hemiblokk (BAH) esetn I- s aVL-ben qR, II, III, aVF-ben rS,
vagy laterlis ischaemia esetn az ST-szakasz 1 mm, horizontlisan deprimlt I, aVL,
V5-6 elvezetsekben.
9.6. bra A normlis EKG kp
267
9.7. bra Az EKG elvezetsek kpei
AZ INGERKPZS HELYE S A RITMUSZAVAROK KIALAKULSNAK

MECHANIZMUSA
Az ingerkpzs helye lehet:
Pitvar
AV junctio
Kamra
A norml ingerkpzs helye a jobb pitvarban lv sinus csom. Amennyiben valamilyen
kislni kpes ingerkpz kzpontok veszik t a helyt.
A ritmuszavarok pathomechanizmusa alapjn a httrben lehet:
Kros ingerkpzs
kros frekvencia /indokolt vagy indokolatlan tachycardia/
ectopis ingerkpzs (nem a legfels ingerkpz kzpontbl ered az ingerlet),
ami lehet:
1. Kros automcia:
Az automcia zavara. A normlis automcit a sejt spontn diastols

depolarizcijnak vltozsa zavarja meg. Ha ennek az elektromos
lejtje meredekebb lesz (gyorsabb a de- s repolarizci), akkor sinus
tachycardia, ha seklyebb (lassbb a de- s repolarizci), akkor sinus
bradycardia jelenik meg, de klnbz behatsok (szimpatikus,
paraszimpatikus idegrendszer), gygyszerek, loklis ischaemia,
268
szvizom-anyagcserezavar is befolysolhatja ezt a nyugalmi fzist.
(Utalunk az lettan tanknyvek megfelel fejezeteire.)
2. Triggerelt aktivits:
Kt formja van, az egyikben a korai utdepolarizciban, a msikban a

ksi utdepolarizciban jelennek meg aktv oszcillcik, melyek
excitcit eredmnyezhetnek.
Kros ingerletvezets
ingerletvezetsi kss / block
reentry
Az utbbi kros llapotrl rdemes egy kicsit rszletesebben szlni. A reentry mechanizmus
esetben 3 alapfelttelnek kell teljeslnie, hogy kros paroxysmus alakuljon ki egy krplyn.
szksges egy anatmiai, funckcionlis rtelemben vett krplya,

ezen plyn bell eltr refrakterits (a nem ingerelhet idszak eltr
megjelense),
egy szakaszon lassult vezets.
Vannak Na+-fgg, s Ca2+-fgg reentryk. Elbbiben a plya olyan szvizomterleten

helyezkedik el, ahol a depolarizci Na+ fgg (munkaizomsejtek, jrulkos nyalb),
utbbiban Ca2+ fgg (pl. AV-csom). Emiatt a gygyszerelsk s kezelsk is eltr.
Pldul ha az AV-csomban alakul ki egy krforgs, akkor az eredeti inger az egyik irnyban
lefut a kamrba, s ezltal kialakul az els QRS-komplexus. Az ingerlet azonban nemcsak
lemegy a kamrba, hanem visszafordul az AV-csomban s jra ingerletbe hozza a pitvart.
Ugyanez az ingerlet tovbbfordul, s jra lemegy a kamra irnyba kialaktva a msodik
excitcit, majd a jelensg (pl. tachycardia esetben) tovbb folytatdik.
Ilyen lehetsges reentry-krk ltrejhetnek:

SN (sinus-csomban)
pitvarban
AVN (AV csomban)
AV (a pitvar s a kamra kztt)
kamra falban is, megteremtve ezzel potencilisan egy slyos ritmuszavar ltrejttt.
9.8. bra Reentry krk
269
Nzzk meg a klnbz szvterletek meneklsi lehetsgeiknt a ptritmusukat
(escaperitmus) is:
9.9. bra A lehetsges ingerkpz helyek s spontn frekvencijuk a szvben
9.10. bra Pitvari escape ritmus (ptritmus). Az els ectpis pitvari ts ksn jn,
minden QRS-t P hullm elz meg, a frekvencia az eredetinl lassbb
9.11. bra Junctionalis escape ritmus. Az els escape ts ksn jn, P hullm nem lthat,
a QRS keskeny, a frekvencia az eredetinl lassbb
270
9.12. bra Kamrai escape ritmus. Sinus arrest, vagy SA blokk esetn (pl. sinus csom
betegsg) jellemzen P hullmot nem ltunk. Kiszlesedett QRS, melynek frekvencija 25-
40/min
AZ INGERKPZS HELYE: PITVAR

Ebben a rszben a pitvarban kialakul ingerkpzsi helyekrl s ezek klinikai
megnyilvnulsi formirl rtekeznk. Kln trgyaljuk az egybknt a pitvari
ingerkpzshez tartoz msik supraventricularis locus, az AV junkci ingerkpzst a
kvetkez fejezetben.
Elszr nzzk t logikai sorrendisget is betartva, hogy mirl is fogunk beszlni.
Sinoatrialis vagy SA nodalis ritmus
1. Sinus ritmus
sinus bradycardia
sinus tachycardia
- fiziolgis: appropriate (indokolt) tachycardia
- afiziolgis:
paroxysmalis sinus csom reentry tachycardia
nem paroxysmalis indokolatlan (inappropriate) tachycardia
2. Sinus arrhythmia, lgzsi arrhytmia
3. Jobb pitvari megnagyobbods (P pulmonale)
4. Bal pitvari megnagyobbods (P mitrale)
5. Biatrialis megnagyobbods (P biatriale)
6. Megnylt pitvari tvezets
Pitvari ritmusok
1. Ectopis P hullmok
2. Pitvari ES
3. Pitvari parasystolia
271
4. Vndorl pacemaker
5. PAT (Paroxsysmalis pitvari tachycardia)
- foklis (reentry ill. automatikus )
- multifoklis ( legalbb hromfle P)
6. Retrograd P hullm
7. Pitvari fluttern
8. Pitvarfibrillci
9.
Nzzk a fentieket egyenknt elemezve:

I. SA NODALIS RITMUSOK:
1. NORMLIS SINUS RITMUS
A P-hullm a pitvarok depolarizcijt jelenti. Azt az idt reprezentlja, amg

az ingerlet a sinuscsombl az AV-csomig jut el. Idtartama 80-100 ms,
amplitdja 0,5-2,5 mm. Rendszerint az I-II-elvezetsben a legnagyobb a kilengse. A
P hullm nem kzvetlen kvetkezmnye a sinuscsom tevkenygnek, hanem a sinus
csom ltal ltrehozott pitvari depolarizci kapcsn ltrejtt jellegzetes hullm az
EKG-n. Ilyenkor a sinoatrialis csom termszetes pacemakerknt mkdik
A pitvari depolarizci irnya: inferior, jobb-bal, posterior, ezrt:
- a P mindig pozitv I-ben aVF-ben, V3-6-ig
- mindig negatv aVR-ben
- bifzisos lehet II-III-V1s V6 elvezetsekben.
A normlis P-hullm amplitdja nem haladja meg a 0,25 mV-t szlessge a 0,1 s-t.
Minden P hullmot QRS-komplexus kvet.
A szvversek szma: 60-100/min
Ha hinyoznak a P-hullmok, akkor az egyik ok lehet, hogy nincs koordinlt
pitvari aktivits, a msik lehetsg pedig, hogy jelen van, de nem lthat pl.: tarts
sinuslellsban vagy sinoatrialis blokkban. Hinya pitvarfibrillatiban fordul el mg
igen gyakran, mert ilyenkor a P-hullmok helyett alacsony amplitdj oscillcikat
(fibrillatio vagy "f"-hullmokat) ltunk (lsd. ksbb).
A pitvari depolarizci sorn elbb a jobb majd a bal pitvar aktivldik, ezrt a
P-hullm els rsze mindig a jobb pitvar, mg a terminlis rsz vltozsa a bal pitvar
elvltozsra utal. A P-tengely balra toldsa a bal pitvar megnagyobbodsnak jele
lehet, ekkor az I-es elvezetsben legnagyobb a P, mg jobb pitvari megnagyobbods s
gy P tengelylls esetn II-III-aVF elvezetsben legnagyobbak a kilengsek.
9.13. bra Norml sinus ritmus

A sinusritmuson bell is megklnbztetnk bizonyos kros formkat, illetve nem
kros varinsokat:
Sinus coronarius ritmus:
A II-III-as elvezetsekben negatv P hullm van, s a PQ hosszabb, mint 160 ms.
272
Ekkor egy magasabb frekvencij AV-junctionalis ritmus veszi t a szv irnytst, az
ingerlet felfel gyorsan, a kamra fel lassan halad (anterogrd vezetsi zavar), ezrt a
negatv P idnknt tvolabb is elhelyezkedhet a QRS-tl.
9.14. bra A II, III, aVF elvezetsekben negatv P hullm jellemzen a sinus
coronarius terletrl ered (sinus coronarius ritmus)
Sick-sinus szindrma (SSS)

Egy gyjtfogalom, a sinuscsom mkdsnek zavarra utal. Oka lehet a sinuscsom
strukturlis krosodsa, vrelltsi zavara, degeneratv infiltrcija, gyulladsa, mtt,
gygyszerek (digitalis, bta-blokkol). A kor elrehaladsval nvekszik az elfordulsa.
Lnyege a pacemaker funkci lelassulsa (sinus bradycardia) vagy lellsa (sinus arrest), de
gtolt lehet az ingerlet rterjedse a pitvarra is (sioatrialis blokk). Ezt kveten aktv
ectopik (pitvari vagy kamrai), illetve ptritmusok lednek fel. EKG-ra alapozott klinikai
formk:
bradycardis forma: az alacsony szvfrekvencia dominl. Gyakori az alacsony
frekvencij pitvarfibrillatio. Haemodinamikai zavart okozhat, gyakori a syncope,
enyhbb formkban szdls, ltalnos gyengesg, zavartsg jellemzi. Az EKG-ra
jellemz a sinus bradycardia, sinoatrialis blokk, sinus pauza. Morgani-Adams-Stokes
syndromt vlthatnak ki
Bradycardia-tachycardia szindrma: ilyenkor a bradycardis epizdokat tachycardis
paroxysmusok vltjk (tachybradycardia, tachy-brady szindrma).
Sinus bradycardia
A szvfrekvencia alacsonyabb, mint 60/min a szablyos sinustevkenysg hatsra. Ha
273
a bradycardia slyos, pttsek, ptritmusok jelenhetnek meg. (15 sz. bra)
9.15. bra
Sinus tachycardia
Szablyos sinustevkenysg mellett a ritmus frekvencija 100/perc fl kerl.
Ltrejhet a sinus csomban is egy reentry mechanizmus illetve kr, amely tzelve
okozhat hirtelen kialakul tachycardis epizdokat. A sinuscsom reetry tahcycardia
nehezen ismerhet fel, mert a P-hullm morfolgia nem tr el a sinus P-hullmtl. A
hirtelen kezdet s vgzds utalhat a tahcycardia jelenltre.
A P-hullm felfel irnyul a II-es elvezetsben, mindegyik P-hullmot QRS-
komplexus kvet s ritkn ri a 180/min. frekvencit, inkbb a 150-es tartomnyig
tart. (16 sz. bra) Okai lehetnek: feszltsg, fjdalom, flelem, lz, gygyszerek:
pl.salbutamol, ISZB, ACS, szvelgtelensg,tdembolisatio,folyadkveszts,
anaemia, hyperthyreosis. Ha a tachycardis vlasz indokolt a szervezet rszrl, akkor
az okot keressk s kezeljk, mert ilyenkor az ltala ltrehozott kompenzcit pl.
gygyszeresen elvve keringsi elgtelensget, haemodinamikai sszeomlst
okozhatunk. Ha viszont a szapora szvritmus indokolatlan, akkor j vlaszts
lehet a nyugtats s a bta-blokkol adsa, de az okot ekkor is meg kell szntetnnk.
9.16. bra
2. SINUS ARITMIA, LGZSI ARITMIA

A a lgzsi arrhytmiban a szvfrekvencia a lgzssel szinkron vltozik, a be- s kilgzs alatt
szlelhet szvfrekvencia-vltozs esetn mindegyik P-hullmot QRS-komplexus kvet, csak
a kilgzsben a szvfrekvencia cskken, a belgzsben pedig n. Vegetatv idegrendszeri
hats is kivlthatja. (17 sz. bra)
274
9.17. bra
SA blokkok:
A sinuscsom depolarizcija normlis, de az impulzus nem ri el a pitvart. A P-
hullm nem jelenik meg a vrt helyen.
-ISA blokk (felleti EKG-n nem felismerhet)
-IISA blokk
Kt formja ismert, ltalban jellemzjk a PP tvolsgok s ezzel egytt az
RR-tvolsgok szablyos csoportokban trtn vltakozsa.
- Magasfok SA blokk (2:1, 3:1, stb.)
A 2:1 arny SA- blokk gyakori gygyszerhats (kinidin) s elektrolit zavar
sorn. Itt minden msodik sinusts jut le a pitvarba, jelents bradycardit is
okozhat, viszont atropinra jl reaglva a frekvencia hirtelen megduplzdik.
- Sinuslells (sinus-arrest)
A sinusmkds lellsnl a kisls nem jn ltre, se P-hullmot, se QRS-
komplexust nem ltunk, vagy az eredeti sinusts indul el vagy egy alsbb
ingerkpz kzpont pttsei (ptritmus). (18 sz. bra)
275
9.18. bra
3. JOBB PITVARI MEGNAGYOBBODS (P PULMONALE)

A normlis P-hullm alapveten a kt pitvar aktivcijnak sszegzdsbl addik. A P-
hullm kezdeti szakasznak a jobb pitvari aktivci felel meg, a kzps rszben mindkt
pitvari, mg a terminlis rszben a bal pitvari aktivci vesz rszt. (19 sz. bra)
A jobb pitvar megnagyobbodsa esetn a P-hullm amplitdja megn (a P

kihegyesedik,) a II-III-aVF elvezetsekben.
A P-hullm amplitdja elri vagy meghaladja a 0,25 mV-t, V1/2-ben a P kezdeti
fzisa nagyobb, mint 0,12 mV, de a hullm idtartama normlis < 0,1 s., teht szlessge nem
vltozik.
A P pulmonale leggyakoribb okai: COPD, masszv tdemblia, pulmonalis stenosis,
illetve a jobb szvfelet terhel egyb szvhiba.
9.19. bra p pulmonale
276
4. BAL PITVARI MEGNAGYOBBODS (P MITRALE)
A bal pitvar tlterhelse a P-hullm kiszlesedshez vezet az I-II-V5-V6 elvezetsekben, a
P-hullm idtartama meghaladja a 100 ms-ot, mert a megnagyobbodott bal pitvar
deplarizcijhoz tbb id kell.
V1/2-ben a P-hullm bifzisos, a terminlis komponens szlessge meghaladja a 0,04
s-t mlysge a 0,1 mV-t.
Az elvltozs a bal pitvar volumen- vagy nyomstlterhelsnek rszeknt jn ltre:
mitrlis vitium, bal kamra hypertrophia, cardiomyopathia, hypertonia.
9.19 p mitrale
5. BIATRILIS MEGNAGYOBBODS (P BIATRIALE)

A jobb s bal pitvar megnagyobbodsnak EKG kombincija jn ltre:
-a P amplitudja megn a II-III-aVF elvezetsekben ( > 0,25 mV)
-ugyanakkor hasadt s szles V1/V2-ben, mindkt komponens meghaladja a 0,1 mV-t
a terminlis negatv kitrs a 0,04 s-t, V1-2-ben a magas pozitv irny P-hullmot
mly terminlis negativits kveti.
6. MEGNYLT PITVARI TVEZETS

A pitvari vezets a bal pitvar megnagyobbodsnak hinyban is ksleltetett lehet. Az
ok tbbnyire ismeretlen. Tbbnyire a jobb pitvar rintett, gyakrabban jelentkeznek pitvari
aritmik.
A P hullm hasadt, szlessge meghaladja a 0,1 s-t , de az amplitd-kritriumok nem
teljeslnek
II: PITVARI RITMUSOK:

ECTOPIS P-HULLMOK
Azon P-hullmokat hvjuk ectopiasnak, amelyek nem a sinuscsombl kiindul
depolarizci eredmnyeknt jnnek ltre.
A vrtnl korbban egy a sinus-P-tl eltr morfolgij pitvari depolarizcis hullm
jelenik meg.
Az ectopis P tengelyllsa is gyakran eltr a sinus.P-hullmtl.
277
9.20. bra Pitvari ES-ek, ectopis pitvari ingerkpzs
PITVARI ES
Ha a vrhat kvetkez sinusts eltt, teht korbban lp fel egy ts, amely a sinustshez
hasonlt, akkor extrasystolrl (ES) beszlnk. Az ES-t sznet -kompenzcis pauza- kveti.
A sinusts - hullma s az ES R-hullma kzti tvolsg a kuplung id. A kompenzcis
pauza esetben az ES eltti s utni id sszege kt teljes sinusciklus idejvel megegyezik.
Amennyiben ez az id hosszabb kt sinusciklusnl, akkor az extrasystolia tlkompenzlt, ha
rvidebb, alulkompenzlt. Pitvari extrasystolerl akkor beszlnk, ha a sinusts eltt
jelentkez ts a pitvarokbl ered, keskeny QRS-sel. Jellemzi:
Alapritmushoz kpest korbban jelenik meg
Ms morfolgij a P-hullm,
A PQ tvolsg lehet normlis, de nem ritkn megnylik
QRS szlessge normlis
Lnyeges haemodinamikai eltrst nem okoz
Szvmttek utn, digitalis kezelsnl, jelzi a pitvarfibrillcit, pitvari
megnagyobbodst
9.21. bra Pitvari ES
PITVARI PARASYSTOLIA
Kt vetlked pacemaker szeretn ingerletbe hozni a pitvart, az ES-ek tvolsga a legkisebb
interectopias tvolsg egsz szm tbbszrse, fzis tsek jelenhetnek meg (nem
rszletezzk).
VNDORL PACEMAKER
A P-hullm alakja s a P-R tvolsg vltozik
Az ingerkpzs helye a sinuscsom s az AV-csom kztt vndorol
Nagyon ritkn a sinuscsomn bell vltozik az ingerkpzs helye
Sokkal gyakoribb, amikor ez a hely vndorol a sinuscsom s az AV -csom kztt.
Fiataloknl, vagotoniban gyakori lehet. (22 sz. bra)
278
9.22. bra
PAROXSYSMALIS PITVARI TACHYCARDIA (PAT)

- foklis (reentry ill. automatikus)
9.23. bra Pitvari tachycardia, negatv P hullmokkal
- multifoklis (legalbb hromfle P)
279
9.24. bra Tbb gcbl ered pitvari ectopis ritmus, eltr P hullmok, multifoklis pitvari
tachycardia
A pitvar meghatrozott terletrl indul ki, az impulzusok ectopis fkuszban

keletkeznek valahol a pitvar myocardiumban, a sinuscsomn kvl.
Magasabb a frekvencia, mint sinus-tachycardinl (150-250/perc ltalban)
Nehezen klnthet el a tbbi supraventricularis tachycarditl
Vezethet keringsi elgtelensghez, mivel a kamrnak nincs elg teldsi ideje
A coronarik sem teldnek, mert rvid a dyastoles id, angint, ischaemiat
provoklhat
Pitvari reentry tachycardiban egy reentry krforgs van a pitvarokban. A P-hullmok
jl lthatak, de formjuk eltr a sinustl. A frekvencia 150-220/perc.
Pitvari ectopis tachycardia lehet AV blokk nlkl vagy AV blokkal, illetve eredhet a
pitvarokbl tbb locusbl, kaotikusan is. Indulsakor bemelegedsi peridus,
280
megsznsekor fokozatos frekvenciacskkens lphet fel. Gyakori lehet COPD-ben,
alkohol abususban, digitalis mrgezsben.
A P-hullmok egy gc esetn egyformk, de lehetnek szablytalan s klnbz
alakak is pl. multifoklis pitvari tachycardiban (multifoklis vagy kaotikus pitvari
tachycardia), itt legalbb 3 klnbz morfolgij P-hullm s gc fejti ki hatst.
Utbbi gyakori tdbetegsgekben, ventillcis elgtelensgben, cor pulmonalban,
hypokalaemiban.
RETROGRAD P-HULLM
A retrograd P-hullm esetn a pitvari depolarizci AVjunctionalis vagy kamrai
eredet, azaz a pitvarok alulrl-felfel aktivldnak . (25 sz. bra)
Emiatt a P-hullmok II-III-aVF-ben negatvak
9.25. bra
PITVARI FLUTTERN
Gyors, 250-350/perc frekvencij pitvari sszehzds jellemzi, az aktivits
krforgsa a jobb pitvarban van max. 6 macroreentry fkuszban
EKG-n frszfogra emlkeztet P-hullmok, egymst izoelektromos vonal
nlkl kvetik /F-hullmok/
QRS-komplexusok szablyos idkznknt jelennek meg
Kialakulhat congenitalis szvbetegsg esetn, szvmttek, myocarditis,
hyperthyreosisban, vitiumokban stb.
A haemodinamikai hats a kamrkra trtn tvezetsi arnytl fgg
A terpia clja a kamrai frekvencia cskkentse
Az AV-csom nem tudja tengedni szerencsre ezt a magas impulzus-
mennyisget, gy ilyenkor AV-blokk alakul ki. A 2:1-es AV-blokk esetn
megfelezdik a ritmus, mert csak minden msodik impulzus jut t a kamrkra,
s ha ez a blokk fix, akkor regulris is marad a ritmus.
281
9.26. bra Pitvari fluttern 4:1 arny tvezetssel
Azonban 3:1, 4:1 vagy tbb vltoz fok blokk is lehet, ennek megfelelen
kisebb lesz az tvitt frekvencia, s ha ez tsrl tsre vltozik, akkor a ritmus
irregulris lesz.
9.27. bra 12 elvezetses EKG, a ritmus pitvarlebegs, az inferior rgiban

negatv, V1-ben pozitv f hullmok. Az tvezets vltoz, a ritmus irregulris
A kamrai frekvencia a fentiek miatt alacsonyabb, mint a pitvari, gyakran 150,

100 vagy 75 ts percenknt.
Elfordul, hogy az AV-blokk teljesen szablytalan, ekkor irregularis flutternrl

beszlhetnk.
282
Az 1:1 tvezets ritka, ez 250-300/perc kamrafrekvencit jelent, ami a kerings
sszeomlshoz vezet (rvid refrakter peridussal rendelkez jrulkos kteg
WPW-ben fordulhat el).
A pitvari fluttern jellemzje mg az n. "frszfog"-alapvonal, a P-hullmokat

ilyenkor flutternhullmoknak nevezzk, s nagy F-el jelljk.
Az F-hullmok ltalban felfel irnyulnak, kivve az aVR-t, a V1-

elvezetsben az F-hullm nha fordtott, gyakran bifzisos.
9.28. bra
Megjelense jelezheti a dilatlt pitvart
Lehet pitvari lebegs esetben teljes AV-blokk is, ilyenkor a ptritmus

hatrozza meg a kamrai frekvencit.
QRS-komplexusok szablytalan ritmusban jelentkeznek akr csak

pitvarfibrillaciban, ekkor pitvari fluttern melletti arrhythmia absolutrl
beszlnk.
Digoxinra vagy helyrell a sinusritmus, vagy a flutter fibrillatiba megy t.

Mindenkppen javasolt az tvlts, mert nagyon rossz haemodinamikt okoz
fleg tartsan, rosszabbat mint a fibrillatio.
PITVARFIBRILLCI
400/min feletti pitvari frekvencij f-hullmok (tl. 350-600/min), az
alapvonal remegv vlik /f hullmok/
Szablytalan ritmusban jelentkez QRS-komplexusok,
Kros haemodinamikai kvetkezmnye van
A pitvarokban a lassult ramls vrrgkpzdsre, artris embolizcira
hajlamost (stroke)
283
A pitvarfibrillatio az egyik leggyakoribb ritmuszavar, az ids emberek 5-10%-
ban fordul el. Alapja az egsz pitvarban elfordul, gyors, kaotikus
depolarizci. Legalbb 6 microreentry kr kislse szksges
sszerendezetlenl. Ha a pitvarok terhelse fokozdik, ha a teldsi nyoms
emelkedik, elbb-utbb kialakul a pitvarok fibrillatioja.
A pitvari impulzusok tjutsa az AV-csomn szablytalan, ezrt a kamrai
(QRS-komplexus) ritmus szablytalan, "irregulrisan irregulris", arrhytmia
absoluta jn ltre, s az alakjuk is vltoz a kamrai telds mrtknek tsrl-
tsre trtn klnbzsge miatt. Tachyarrhythmia absoluta (160-180/perc,
szinte ritmusosnak tnik) s bradyarrhythmia absoluta (40-60/perc) gyakori,
utbbi SSS-ben akr.
9.29. bra pitvarfibrillatio
Ritkn egy-egy peridusban F-hullm sorozatot is ltunk az f-ek mellett

(fibrillo-flutter)
A pitvari systole hinya cskkenti a kamrai teldst s ez a szvteljestmny
10-15%-os cskkenshez vezethet.
Tachycardiomyopathihoz vezethet, amennyiben tartsul.
A pitvarokban teljes AV-blokk mellett is lehet fibrillatio.
Megjelensi formk: els epizd, recurrens, paroxysmalis (2 perctl 7 napig),
perzistens, permannes s krnikus pitvari fibrillatio
Okai lehetnek: ischmaemias szvbetegsg, hyperthyreosis, vitiumok, alkohol,
cardiomyopathia
284
9.30. bra Pitvarfibrillci, nagy illetve kis amplitdj hullmz alapvonallal
9.31. bra Pitvarfibrillci, magas kamrafrekvencia, szles QRS BTSZB jelleggel
AZ INGERKPZS HELYE: AV JUNCTIO
1. JUNCTIONALIS PTRITMUS
A ptritmus az AV junctibl ered, keskeny a QRS, nincs eltte P-hullm, esetleg

negatv P lehet a QRS eltt s utn, a frekvencia 40-60/min.
Ha a II-III aVF-ben negatv P-hullmokat ltunk a QRS-komplexus eltt, s a PR-
tvolsg 120 ms, vagy azon belli, akkor beszlhetnk bal pitvari ritmusrl. Itt igen
gyors korai retrogrd vezets van felfel a pitvarok irnyba, mert a pitvarok als
rszben, az AV junctionalis terleten indul az ingerkpzs s a pitvarok ingerlse
innen trtnik meg.
A QRS-komplexus vgn is lehet negatv P, ez a gyors pitvari retrogrd aktivci jele,
mivel az itt keletkez ingerlet retrogrd mdon felszalad a pitvarra s aktivlja azt.
rdekessg az n. echo-tsek sora. A ptts T-hullmnak vgn negatv P van,
melybl szk QRS-komplexussal rendelkez ts indulhat. Ilyenkor teht a retrogrd
vezets visszafordul a pitvarbl s ugyanaz az ingerlet mg egy kamrai komplexust
eredmnyez. Ezt hvjk echonak.
Kialakulhat p szven, mtt utn, fokozott vagus-tnus mellett, intracranialis
nyomsfokozds s digitlis-mrgezs esetn.
285
9.32. bra Junctionlis tsek, retrogrd vezetett (QRS utni) P hullmmal
2. JUNCTIONALIS ES:
Az AV nodus terletrl kiindul ptts, ltalban a sinus-tsek kztt
megbjva, nincs eltte P hullm /lehet, de akkor retrograd ton vezetdik/,
rvidebb a kuplungideje is, viszonylag ritka s inkbb ectopis gc jelenltre
utal. A QRS komplexus szlesebb (max. 120 ms).
3. JUNCTIONALIS PARASYSTOLE
Kt gc vetlkedik az ingerletbe hozatalrt, nem trgyaljuk rszletesen.
4. ACCELERLT JUNCTIONALIS RITMUS

P-hullm nlkli keskeny QRS- tsek sora, melynek a frekvencija nagyobb,
mint a junkcionlis ptritmus, (kb. 60-100/ min.), az AVRT alacsonyabb
frekvencij formjaknt is szmon tarthat. (33 sz. bra)
286
9.33. bra
5. AV JUNTIONALIS ECTOPIS TACHYCARDIA

Fleg csecsemkn s gyermekeken fordul el. A frekvencia 100-200/perc
kztt vltozik, a QRS-komplexus szk, P-hullmokat is lehet ltni, melyek
fggetlenl mkdnek a QRS komplexusoktl, bizonyos mrtk irregularits
is kialakulhat ezltal.
6. AV JUNCTIONALIS NON-PAROXYSMALIS TACHYCARDIA
(most nem trgyaljuk)
7. AV CSOM FGG TACHYCARDIK (AVRT, AVNRT)

AV-csom fgg tachycardik akkor alakulhatnak ki, ha az AV-csom mellett a pitvarok
s a kamrk kztt egy msik kapcsolat is fennll. gy jhet ltre az, hogy az impulzusok
az egyik vezetn lefel (anterogrd vezets), a msik ton pedig visszafel, teht felfel
haladjanak (retrogrd vezets). Ebben az esetben egy ismtld impulzuskr alakul ki,
melyben az ingerlet a kt plyn krzve gyors sorozatban aktivlja jra a pitvarokat s a
kamrkat. A pitvarok s a kamrk kzti szmfeletti kapcsolat lehet az AV-csomtl
anatmiailag elklnlt accessoricus plya (AVRT), vagy ketts AV nodalis plya
(AVNRT) a csomn bell. Ez teremti meg az alapjt annak, hogy ltrejjjn egy reentry-
(nmagba visszafordul) kr s a reentry mechanizmus.
287
AV-reentry tachycardia (AVRT) s az AV-nodalis reentry tachycardia (AVNRT) kzs
jellemzi:
a szvversek szma 150-250/min.
egy QRS-komplexusra egy P-hullm jut (br a P-hullmok nem lthatak
mindig tisztn)
a QRS-komplexusok ltalban regularisak s keskenyek.
AV REENTRY TACHYCARDIA /AVRT/

AV reentry tachycardia hypokalaemiban, akut myocardialis infarctusban, digitalis
mrgezsben, szvmttek utn fordulhat el. Retrogrd vezetses esetekben negatv P-
hullmot lthatunk a QRS eltt vagy mgtt a vezetsi sebessg fggvnyben. A QRS lehet
keskeny s lehet szlesebb is.
Ez a tpus ritmuszavar a klnbz preexcitcis szindrmkhoz csatlakozhat (WPW, LGL).
Formi:
Orthodrom forma: az ingerlet lassan lehatol a normlis ton anterogrd irnyba,
majd retrogrd ton a mr nem refrakter jrulkos nyalbot veszi ignybe. gy a
QRS rendszerint keskeny. A negatv P-hullm ltalban jl lthat a QRS utn s
meglehetsen kzel van a QRS-hez, a delta hullm ltalban nem ltszik (rejtett
vezets).
Antidrom forma: az anterogrd vezets a jrulkos nyalbon keresztl trtnik,

mg a retrogrd vezets a normlis ton (AV-csomn keresztl) halad. A QRS a
delta hullm miatt szles, frekvencia 180-220/perc;
Ha betegnl pitvarfibrillatio alakult ki (kb. 30%), a kamrkba irnyul ingervezets az
accessoricus plyn, az AV csomn vagy mindkettn keresztl trtnik. Az AV-csomt
blokkol gygyszerek alkalmazsa ebben az esetben veszlyes s tilos, mert fokozza az
accessoricus plyn keresztl fut ingervezetst, gy a pitvari nagyon magas frekvencij s
rendezetlen ingerletek gyors s potencilisan letlis kamrai frekvencihoz vezethetnek (FBI
tachycardia, kamrafibrillatio) /lsd ksbb/.
9.34. bra Fent antidrom, lent orthodrom vezetssel kialakul AVRT jellemz EKG kpe
288
AV JUNKCIONALIS (NODALIS) REENTRY TACHYCARDIA /AVNRT/
Az AV-csomban s krnykn ltrejtt funkcionlis reentry-krforgs van a httrben,
melyhez kt funkcionlis plya jelenlte szksges. Az egyik, a gyors Na-fgg plya
hosszabb refrakterits, mg a msik, a lass Ca-fgg plya rvidebb refrakterits. A roham
bevezetse pitvari vagy kamrai ES ltal trtnik.
A frekvencia 150-250/perc kztt vltozik.
A pitvarok retrogrd aktivldnak, de nem minden esetben lthatak a P-
hullmok.
Ha negatv P-hullm van, akkor a II-III-aVF elvezetsekben ltjuk leginkbb
ezeket, ilyenkor a fordtott P-hullmok azonostsa nehz lehet, mert a QRS-
komplexusokat szorosan kvetik vagy elbjnak mgttk, pseudo-Q vagy
pseudo-S hullmokknt lthatak s nevezhetek el.
A QRS szk, de szles lehet korbban kialakult szrblokk, vagy frekvenciafgg szrblokk
esetn.
Az sszes keskeny QRS- tachycardia tlnyom tbbsgt ez a fajta ritmuszavar teszi ki.
Gyakran PSVT elnevezssel illetik, de mint lthatjuk az ezernyi lehetsg alapjn, ez inkbb
egy sszefoglal neve az sszes lehetsges tachycardival jr supraventricularis ritmusnak,
nem csak ennek az egynek a sajtja. A tnetek palpitcibl, szdlsbl, mellkasi
dyscomfortbl, khcselsbl, enyhe fulladsbl, vizelsi ingerbl llnak. A rohamok hirtelen
alakulnak ki s hirtelen fejezdnek is be (paroxizmusok), anginas rohamokat is kivlthatnak,
st idsekben s szvbetegekben haemodinamikai megingst is okozhatnak.
Kt formja ismert:
1. Lass-gyors tpus tachycardia: (Tpusos AVNRT, ltalban ezzel a formval
tallkozunk.) A lass plyn megy anterogrd a kamrba majd a gyors plyn
retrograd fut vissza az ingerlet a pitvarba. A gyors retrogrd vezets miatt a negatv P
beleolvadhat a QRS-be, de akr el is kerlhet. Elfordulhat kzvetlenl a QRS
mgtt is (pseudo Q vagy S). Ilyenkor az R- s az azt kzvetlenl kvet retrogrd P-
hullm kztti tvolsg kisebb, mint 70 ms. Ez fontos lehet a supraventricularis
tachycardik pontos differencil-diagnosztikjban. A retrogrd P fontos jellemzje az
AV nodalis reentry tachycardinak. Sinusritmusban az ingerlet eredetileg a gyors
plyn megy le a kamrkba.
289
9.35. bra Tpusos lass-gyors AVNRT. A P hullm kzvetlenl a QRS utn lthat (V1 s
III. elvezetsekben megjellve)
2. Gyors-lass tpus tachycardia: (Atpusos AVNRT, ez a ritkbb forma.) Lefel a

gyors, felfel a lass plyn mozog az ingerlet, gy a felfel fut ingernek van ideje a
pitvart gy aktivlni, hogy a P-hullm a QRS utn, ehhez kpest tvolabb (tbb mint
70 ms) jelenjen meg s ezltal detektlhatv is vljk. Nem ritkn alacsonyabb
frekvencival (150-180/perc) tallkozunk.
9.36. bra Junctionalis tachikardia. Rvidebb tvezetsi idvel negatv P hullmok a QRS-ek
KESKENY QRS- TACHYCARDIK DIFFERENCIL-DIAGNOSZTIKJA

Mint az eddigiekben is lthat volt, a supraventricularis tachycardik sok helyrl eredhetnek,
tbbfle mdon alakulhatnak ki s vezetdhetnek, blokkoldhatnak. Az albbi sma egy
relatve gyors s logikus lpseken alapul elklnt diagnosztikai sorrend felhasznlsval
segtheti az EKG-kpet elemz szakembert a diagnzis fellltsra:
Legels lps megllaptani azt, hogy a tachycard ritmus regulris-e vagy sem. Ha
nem regulris, akkor a httrben:
pitvari fluttern,
pitvarfibrillci vagy
multifoklis pitvari tacycardia llhat.
290
Amennyiben a ritmus regulris, meg kell vizsglnunk, hogy az EKG-kpen lthat-e
P-hullm. Ha nem lthat, akkor valsznleg:
AVNRT ll a httrben.
Ha lthat P-hullm, akkor azt kell megnznnk, hogy azok szma ugyanannyi-e mint
a QRS-ek szma, vagy attl tbb. Ha tbb P lthat, mint QRS, akkor a httrben:
pitvari tachycardia, vagy

pitvari fluttern lthat.
Ha nincs tbb P-hullm, mint amennyi QRS, akkor a kvetkez lps megllaptani,
hogy az R-hullm utni els lthat P-hullm tvolsga s a P- s a kvetkez R-
hullm tvolsga kzl melyik a tbb, illetve hogy az RP-id kevesebb vagy tbb,
mint 70 msec. Ha az RP tvolsg kisebb, mint a PR, s/vagy az RP kevesebb, mint 70
msec., akkor a ritmuszavar:
AVNRT.
Ha viszont az RP kisebb a PR tvolsgnl, de ez tbb, mint 70 msec, vagy az RP

nagyobb, mint a PR tvolsg, akkor a httrben:
pitvari tachycardia,
AVRT vagy
AVNRT llhat.
A fontosabb ectopis supraventriculris tachycardik elfordulsi gyakorisga:

55-60 %: pitvarfibrillci/fluttern
15-20 %: AVNRT (tpusos forma )
9-10 %: AVRT (orthodrom )
5-10 %: pitvari tachycardia
3-5 %: junctionlis tachycardia
< 1 % : atpusos AVNRT/AVRT
Teht a statisztikai adatok alapjn, ha ltunk egy keskeny QRS- irregularis ritmust, az a
legnagyobb valsznsggel pitvarfibrillatios eredet, mg ha egy regularis ritmust szlelnk,
akkor az AVNRT lesz.
AZ INGERKPZS HELYE: KAMRA
Kamrai aritmik:
Kamrai asystolia, p-hullm asystolia
Az egyenes asystolis vonalat (enyhn hullmz alapvonal) P-hullmok szaktjk meg,
melyek egymstl egyforma tvolsgra helyezkednek el. Kzttk, illetve utnuk viszont
nincs QRS-komplexus, nincs sszehzdsa a kamrnak, a beteg keringse lellt.
Azonnali CPR s kls pacemaker kezels indokolt.
291
Kamrai ptritmus
A legals, mg nll ritmus illetve ingerlet keltsre kpes terletrl, a kamrafalbl
indul ki egy bizarr alak s szles QRS-t eredmnyez, alacsony frekvencij ectopias
ritmus (25-35/min). Atropinra nem reagl, haemodinamikai megingst eredmnyez.
Kamrai ES
Korai jelentkezs ts a kvetkez vrhat sinusts eltt. Ha a ksn jelentkez ES
egyidben depolarizlja a kamrt a fentrl rkez tssel, akkor a QRS-komplexus
alkotsban mindkt inger rszt vesz, a sinus s a kamrai ectopis ts is egyarnt. Ekkor
egy sajtos alak, bizarr s felrostozdott QRS komplexus alakul ki, melyet fzis
tsnek neveznk. A QRS szlessge elri a 120 ms-ot. ltalban teljes kompenzcis
pauza kveti s megjelennek a msodlagos ST-T eltrsek is discordansan, ellenkez
irnyultsggal a kilengseik irnyt tekintve.
9.37. bra Kamrai ES
Az extrasystolek osztlyozsa sorn elsknt a sinuscsom-eredet tsekhez val

viszony alapjn bigemin, trigemin, quadrigemin stb. ES-t lehet elklnteni attl fggen,
hogy minden msodik, harmadik, negyedik stb. tsknt jelenik-e meg az extrasystole.
9.38. bra Kamrai bigeminia
Fontos az extrasystole QRS komplexusnak szlessge alapjn is megvizsglnunk ezeket

az tseket: lehetnek 120 ms alatti, 120-160 ms kztti, 160 ms feletti szlessgek.
A kapcsoltan (2-3 vagy tbb egymst kvet ES) fellp ES-ek megjelense szerint is
csoportosthat az extrasystolia. Amennyiben minden ts egyforma, gy monomorf, ha
viszont az tsek alakja eltr egymstl, akkor polimorf kamrai ritmusokrl beszlnk.
292
9.39. bra Tbbgc kamrai ES
Kt egymst kvet kamrai ES-t coupletnek, hrmat tripletnek hvunk.

A Lown-fle osztlyozs szerint a repetitv VES-ek esetben 3-5 VES kveti egymst
(salvenak is hvjk). Non-sustained, teht nem tarts kamrai tachycardirl (NSVT) akkor
beszlnk, ha tbb, mint 6 egymst kvet VES, max. 30 msodpercig tart tssorozat
formjban jelenik meg. (Tarts kamrai tachycardia (sustained VT, SVT) akkor jn ltre,
ha ez az tssorozat 30 s-nl tovbb tart. A napokig-hetekig tartakat incessant kamrai
tachycardia nvvel illetjk.
Veszlyt rejt magban egy ES, ha a QRS szlessge 160 ms vagy annl nagyobb, az
egymst kvet ES-ek esetben a 2. vagy a 3. QRS komplexusa szlesebb, bizarrabb, mint
az elzek, ha a QT megnylt, s ha az ES eltt rvid a kuplungid, valamint ha a QRS
rt az elz ts T hullmra. J prognzist jelent viszont, ha az extrasystolia terhelsre
megsznik.
Mitrlis prolapsusban az extrasystolia akr polimorf kamrai tachycardia bevezetje is
lehet.
Az extrasystolia csoportosthat lokalizci alapjn,
-egygc
-tbbgc
Illetve gyakorisg alapjn:
-bigemin
,
9.40. bra
293
-trigemin,
9.41. bra
A bigeminia trvnye alapjn a kamrai ES-nek a hossz RR tvolsgok kedveznek. A

kompenzcis pauza az ES utn viszont jra hossz RR tvolsgot eredmnyez, mely
elsegti a kvetkez kamrai ES ltrejttt.
Kapcsolt KES-et a szmuk alapjn nevezhetjk el, a kamrai tachycardinl trgyaljuk.
9.42. bra Kapcsolt kamrai ES-k
Kamrai parasystolia
Itt is kt elklnl gc, pacemaker irnytja, aktivlja akr felvltva s egymssal
vetlkedve a kamrkat, ms-ms morfolgij QRS-ket hozva ltre. Az egyik pacemaker
a sinuscsom, a msik a parasystolias kamrai ectpis gcpont.
Accelerlt idioventriculris ritmus
Az accelerlt idioventricularis ritmus a kamrai tachycardia lassbb formja, gyakori lz
illetve anyagcserezavarok, koszorr-betegsg esetn. Jindulat llapot, kezelst nem
ignyel. A QRS-komplexusok szlesek, a szvfrekvencia 60-120/min.
ACSban az elzrdott r megnyitst (PCI vagy trombolzis) kveten az accelerlt
ritmus megjelense a reperfzi indirekt jele. Megjelense specifikus (80 %), de kevss
szenzitv (50%) az r jramegnylsra.
294
9.43. bra Egy kamrai pacemaker veszi t a vezrlst. A frekvencia viszont a norml
kamrai (sajt) frekvencinl magasabb, a ritmus akcelerlt, elrheti a sinus frekvencit
KAMRAI TACHYCARDIK
A kamrai tachycardia (VT) szles QRS-komplex tachycardia, hosszantart VT esetn 100-
250-es frekvencival sszehzd ritmust detektlunk, amely a kamrafalbl indul ki. A QRS-
komplexus kiszlesedett, (120 ms feletti, akr 160 ms is lehet). A kamrai tevkenysg
fggetlen a pitvaritl, azaz AV disszocici ll fenn. Az AV-disszocici jelei lehetnek az
tsek kztt szlelt P-hullmok, amelyek fggetlenl alakulnak ki a QRS-ektl, az n. fzis
ts, melyrl volt mr sz s a befogott ts, amikoris egy, a supraventricularis terletrl
rkez ts, keskeny QRS-sel t tud hatolni kt kamrai ts kztt. Mrskelt irregularits is
jellemzje a kamrai tachycardinak.
A QRS morfolgija lehet jobbszr-blokk vagy balszr-blokk mintj. Ennek alapjn ttelezik
fel, hogy a bal kamrbl, vagy a jobb kamrbl ered az ingerlet (ellenkez eredettel, teht
balszr-blokk esetn a jobb kamrbl, jobbszr-blokk esetn a bal kamrbl). ltalban az
sszes praecordialis elvezetsekben negatv vagy pozitv kilengseket tallunk (Mariott-fle
jel).
9.44. bra Balra a pozitv, jobbra a negatv konkordancia
295
A QRS morfolgijt tekintve a V6-elvezetsben gyakran ltunk QS-, vagy rS-komplexust
kamrai tachycardiban, de az sszes praecordilis elvezetsben lehetnek QS-komplexusok,
vagy ppen csak pozitv R-hullmok.
160 ms QRS-szlessgnl mr biztos kamrai tachycardirl beszlnk, s elssorban a bal
tengelylls szlhat mg emellett.
9.45. bra Monomorf kamrai tachycardia esetn a QRS-komplexusok szlesek, alakjuk

egyforma, a kamrafrekvencia 140-200/perc ltalban
9.46. bra Szles QRS tachycardia, monomorf kamrai tachycardia
9.47. bra Repetitv monomorf kamrai tachycardia esetn ltalban 3-6 egyforma, szles
QRS-komplexus kveti egymst
296
Polymorf kamrai tachycardia sorn a QRS ugyancsak jelentsen kiszlesedett, de az egyes
kamrai komplexusok kifejezetten eltrnek egymstl nemcsak alakjukat, de a QRS-k
tengelyllst tekintve is. Ezen ritmuszavar EKG-kpe jellemzen hullmz mintbl, a QRS
amplitd folyamatos vltozsbl ll. Kaotikus kamrai tachycardinak is nevezzk.
Gyakran jr QT megnylssal (torsades de pointes). A kamrafrekvencia rendszerint magas,
200-250/perc, gyakran tmegy kamrafibrillciba. Kt formjt klnbztetjk meg. Az
egyik oka egy ritka veleszletett szvbetegsg, mely ms congenitalis anomlikkal (pl.
sketsggel) jr egytt. Gyermekekben, fiatalokban gyakran kamrafibrillcihoz, hirtelen
szvhallhoz vezet. A msik formja szerzett, oka lehet ISZB, mitralis prolapsus, gygyszerek
okozta QT-megnyls (kinidin, disopyramid, procainamid, sotalol, makrolid antibiotikumok),
elektrolitzavar (hypokalaemia, hypomagnesaemia), mrgezsek (pl szervesfoszft mrgek)
stb. Magnzium adsval s tmeneti fellvezrl pacemakerkezelssel nveljk a
szvfrekvencit, s ezzel lervidtjk a QT-intervallumot.
9.48. bra Polimorf kamrai tachikardia
A tachycardia fennllsi ideje alapjn lehet:

o non sustained (nem tarts) kamrai tachycardia: 6-nl tbb tagbl ll, de 30
msodpercen bell megsznik,
o sustained (tarts) kamrai tachycardia: tbb mint 30 msodpercig tart s a vge
nem mrvad, de ltalban 24 rn bell megsznik.
o A permanens kamrai tachycardia a nap teljes idszaknak legalbb a felben
(12 ra) fennll.
o Incessant kamrai tachycardirl beszlnk tarts, napokon, heteken keresztl
fennll tachycardia esetn.
297
9.49. bra Monomorf NSVT
9.50. bra Polimorf NSVT (Polimorf non-sustained kamrai tachikardia)
Klinikailag VT sorn jelents mrtk perctrfogat-ess kvetkezik be, emiatt knnyen

alakulhat ki hirtelen hall is.
Okai lehetnek ACS, ISZB, hypertrophis szvbetegsg, dilatatv cardiomyopathia, mitralis
prolapsus, elektrolithztartsi zavarok, proarrhythmias gygyszerek.
Itt clszer megjegyezni, hogy a tachycardik QRS-komplexus morfolgija szerinti
megtlse idnknt flrevezet lehet. ltalnossgban elmondhatjuk, hogy a keskeny QRS-
sel jelentkez tachycardik szinte mindig a kamrkon kvl keletkeznek, teht
supraventricularis terletrl, a pitvarokbl vagy az AV junctibl (kivve a nagyon ritka fels
kamrafali gcbl ered tsek esetn). Amennyiben szlesek a QRS-komplexusok, akkor az
ingerlet vagy a kamrban jtt ltre, vagy a normlis impulzusok kros mdon vagy kros
ton vezetdtek le a kamrkba. Utbbi esetben vagy intraventricularis septalis vezet nyalb,
(teht a Tawara szrak) blokkoldsa vagy egy jrulkos nyalb kikerl vezetse (WPW)
miatt szlesedhet ki egy pitvari kiinduls ts QRS-komplexusa. Emiatt brmelyik
supraventricularis tachycardia megjelenhet szles QRS-komplex tachycardia formjban.
298
9.51. bra Kamrai tachycardia
Szles QRS-komplexus kamrai tachycardik lehetnek:

Regulris
-monomrf VT
-SVT + szrblokk
-SVT + jrulkos nyalb
Irregulris
-polymorf VT
-Pitvarfibrillci + szrblokk
-Pitvarfibrillci + jrulkos kteg
A kamrai tachycardia mellett szl morfolgiai kritriumokrl BTB s JTB esetn, illetve a
supraventricularis tachycarditl val differencil-diagnosztikrl ksbb esik sz.
Kamrai fluttern
Igen szapora, viszonylag rendezett (szablyos) kamrai aktivits. Az EKG-n bizarr kamrai
komplexumok vannak, izoelektromos vonal a QRS-ek kztt nem lthat. A frekvencia 250-
320/min, gyakorlatilag keringslellst eredmnyez. (52 sz. bra)
9.52. bra
Kamrafibrillatio
A kamrafibrillati vilgszerte a hirtelen szvhall leggyakoribb oka, a kamrai mkds
kaotikus, a szv sejtjei sszerendezetlenl prblkoznak sszehzdni, sikertelenl. Apr- s
nagyhullm formjt klntjk el.
299
9.53. braNagyhullm s aprhullm kamrafibrillati
9.54. bra
Azonnali CPR elkezdse s a defibrilltor minl korbbi alkalmazsa szksges ahhoz, hogy a
sejtek elektromos tevkenysgnek kistst kveten valamelyik automatikusan mkdni
kpes gc (legjobb esetben a sinus csom) jra elkezdhessen impulzusokat generlni, s a
szvet a megfelel rendezettsg sszehzdsra serkenteni.
SZLES QRS- TACHYCARDIK DIFFERENCIL-DIAGNOSZTIKJA /VERECKEI/

A szles QRS- tachycardik lehetnek regulrisak vagy irregulrisak.
Regulris formk:
monomorf VT
Supraventricularis tachycardia szrblokkal
supraventricularis tachycardia preexcitatios syndromban (WPW)
Irregulris formk:
polymorf VT (torsades de pointes VT)
pitvarfibrillatio szrblokkal
pitvarfibrillatio jrulkos kteggel (PF + WPW = FBI)
VT mellett szl morfolgiai kritriumok

BTB minta esetn:
-V1-2-benR>30 ms, RS > 60 ms
-V6-ban QR, qR, QS
JTB minta esetn
-V1-ben szles monofzisos R, QR, QS
-V6-ban R/S < 1, szles R
VT mellett szl mg:
- a pozitv QRS konkordancia az sszes mellkasi elvezetsben (WPW kivtelvel)
- a QRS szlessg: BTB esetn >160 ms, JTB esetn > 140 ms
300
BTB mintj VT vs. SVT + BTB
VT -BTB minta esetn:
V1-2 ben R>30 ms, RS > 60 ms

V6-ban QR, qR, QS
SVT + BTB minta esetn
QRS kiszlesedett > 0,11 s
V1/2-ben QS minta ( rS )
I-V(5) 6-ban hinyzik a q hullm
I-aVL-ben V5-6-ban szles csoms R
Szekunder ST-T eltrsek: a QRS fvektorval ellenttes ST-szakasz s T-hullm.
JTB mintj VT vs. SVT + JTB

VT JTB minta esetn
-V1-ben szles monofzisos R, QR, QS
-V6-ban R/S < 1, szles R
SVT + JTB minta esetn

-A QRS kezdete normlis
-QRS kiszlesedse >0,11 ms a 3. fzis terhre trtnik
-V1/2-ben rSR jelensg itt descendl ST depresszi, T negatv (secunder ST eltrs)
-Bal kamrai elvezetsekben szles S hullm (I, aVL, V5/6)
Mint lthat, nem knny elsajttani ezeket az eltrseket, gy egy sokkal egyszerbb s
szintn nagyon gyorsan kivitelezhet algoritmust tanulunk meg /Vereckei Andrs s mt./.
A Vereckei-fle szles QRS- tachycardik differencil-diagnosztikjnl az els lps az AV
disszocici jeleinek keresse. Ennek sorn elsknt P-hullmokat keresnk, vagy fzis
tseket, melyek a pitvarbl s a kamrbl egyszerre ltrejv tsek fzijaknt ltrejtt
bizarr kpet mutatjk, valamint befogott tseket keressnk mg, amelyek ritkn, kt szles
QRS kztt ltrejhetnek a pitvarok fell kiindulva, s keskenyebb QRS-t ltrehozva. A P-
hullm keressben segtsget nyjthat a paprfutsi-sebessg megduplzsa (25 mm/sec-rl
50 mm/sec-ra), az ersts nvelse, illetve a Lewis elvezets, amikor is a jobb kar elvezetst
a mellkas jobb oldaln lev parasternalis kettes bordakzben, mg a bal kar elvezetst ez al
a negyedik bordakzbe helyezzk, s innen figyeljk a jobb pitvar aktivitst. Amennyiben
tallunk ilyen eltrseket, gy a diagnzisunk kamrai tachycardia.
9.55. bra Keresd a P-t, segthet az ersts, illetve a paprfutsi sebessg megduplzsa
301
9.56. bra Szles QRS tachycardia, majd egy fzis ts, melyet kt befogott ts kvet
(mind keskeny QRS-!), majd ismt szles QRS tachikadia kvetkezik, (bal o.) Lewis
elvezets. Jobb kar (piros) a sternum jobb oldaln a 2. bordakzben, bal kar (srga) alatta,
ugyancsak a sternum jobb oldaln a 4. bordakzben (jobb o.)
Kvetkez lpsben az aVR elvezetst nzve kis kezdeti r hullmot keresnk, ha tallunk,
akkor a diagnzis VT. (57 sz. bra)
9.57. bra
Harmadik lpsben keressk a ltott kpen valamelyik hemiblokknak vagy szrblokknak a

morfolgiai kritriumait, ha ezeket nem ltom, akkor VT a valszn. (58 sz. bra)
9.58. bra
302
Utols lpsknt meg kell vizsglnom egy megfelel helyen a QRS komplexus kezdeti
(inicialis) s vgs (terminlis) szakaszainak sebessgklnbsgt (Vi/Vt arny).
Ha supraventricularis eredet a szles QRS- EKG-kp, akkor az ingerlet a QRS els
szakaszban gyorsabban tud lefutni a kamrkba, mivel ezt jl s gyorsan vezet specilis
nyalbokon (Tawara-szrakon) teszi meg, majd ezt kveten terjed r az ingerlet a kamra
izomsejtjeire. gy a szles QRS kezdeti, inicilis szakasza keskenyebb, mert itt az ingerlet
mg gyorsan vezetdik, a terminlis szakasz ellenben szlesebb, hiszen ott a sejtrl sejtre
trtn ingerlettads miatt jval lassbb a folyamat. (Vi/Vt nagyobb, mint 1)
Ellenben ha kamrai eredet a ritmuszavar, akkor a szabad kamrafalbl indul ingerlet elbb
lassan, sejtrl sejtre vezetdik, teht a QRS kezdeti, inicilis rsze lesz szlesebb (a hosszabb
idtartam miatt), a terminlis szakasz pedig, ahol a vezeti nyalbok meggyorstjk az
ingerlet vezetst, keskenyebb lesz (Vi/Vt kisebb, mint 1). Ehhez persze ki kell vlasztani a
megfelel s ezltal jl rtkelhet elvezetst, ahol bi- vagy multifzisos a QRS, s a QRS
hatrai egyrtelmek.
9.59. bra Bal o. a supraventricularis s a jobb o. a ventricularis eredet tachycardia
9.60. bra A Vereczkei algoritmus

303
ELEKTROMOS FTENGELY
A QRS ftengelybl kvetkeztethetnk:
- a kamrk s gy a szv helyzetre,

- az egyes kamrk izomtmegre,
- a kamrai aktivci zajlsra.
A szv tengelyllsa a kamrkon vgighalad depolarizcis hullm f irnyt jelzi. Az ram

a "fels jobb s hts sarokbl" az "als bal ells sarok" fel tart.
A ftengely meghatrozsnl egy leegyszerstett gyakorlatot alkalmazunk. Ehhez a
standard elevezetsek kzl az I-est s az aVF-et fogjuk megvizsglni, mg pontosabban ezen
elvezetsek QRS-komplexusainak sszegzett kilengseit, s megllaptjuk az gy ltrejtt
vektor pozitv vagy negatv irnyt. Ha pldul ezen elvezetsekben a QRS pozitv irny R-
hullma ngy kiskocknyi magassg lesz, mg a negatv irny hullma csak egy
kiskocknyi, azaz 1 mm-nyi, a kett sszege +3-knt megadhat, s az I-es elvezets
horizontlis irnyt ismerve a 0 pontbl erre a vonalra rhelyezett sszestett R-hullm gy az
brn jobb oldal fel irnyul (0 fok irnyba). Ha az erre merleges aVF elvezetsben szintn
pozitvak lesznek az sszegzett kilengsek, akkor azt az origo fell a fggleges irny aVF
vonalra rhelyezve az irnya lefel fog mutatni (+ 90 fok irnyba). Ha ezt a kt pozitv
irny nyilat vektorilisan sszegezzk, akkor a krben a norml tengelylls znnak
pontosan a kzepn, 45 fokban fog jobbra lefel mutatni a szv elektromos ftengelye, illetve
az ennek megfelel vektor. Ha az I-es pozitivitsa mellett az aVF negatv irny lesz, akkor
az sszegzett tengely eltoldik a jobb fels quadrns terletre, extrm bal tengelyllst
mutatva. Ha az aVF pozitv, az I-es elvezets negatv irny, akkor a bal als negyedbe es
sszegzett vektor extrm jobb tengelyllst fog mutatni. Ez egy nagyon gyors s
leegyszerstett ftengely-meghatrozs a gyakorlatunkban, nem kveti pontosan a vals
tengelyeltrseket, de szmunkra a gyors megkzelts rdekben elegend.
Ha a senki fldjre, az NY-i reba (bal fels quadrns) kerlne a ftengely, mindig
gondoljunk elektrdacserre vagy dextrocardira stb.
Sokan mg a II-es elevezets 30 fokos szge alatti terletet is normlis llsnak adjk meg,
de ez szmunkra most feleslegesen bonyoltan meg a tengely meghatrozsnak megrtst.
9.61. bra
304
Nzzk a lehetsgeket, s a nolistl eltr tengelyllsok leggyakoribb okait:
1. Norml tengelylls
9.62. bra
2. Kros bal tengelylls:
-norml varins (az esetek kb. 2%-ban)

-BTB
-BAH
-inferior Q-hullmmal jr AMI
-pacemaker induklta elektromos aktivits
-emphysaema
-hypercalaemia
-WPW (jobb oldali jrulkos nyalb)
-primum tpus ASD
-a bal coronariba adott kontrasztanyag
9.63. bra
3. Kros jobb tengelylls
-norml lelet gyermekekben s vkony, magas felnttekben

-jobb kamra hypertrophia (JKH)
305
-COPD (chronicus obsrtuctiv tdbetegsgek)
-anterolateralis AMI
-JTB
-bal posterior hemiblokk
-tdembolia
-WPW (bal oldali jrulkos nyalb)
-pitvari septum defectus (ASD)
-kamrai septum defectus (VSD)
9.64. bra
4. -Ny-i tengelylls (senki fldje):

-empysema
-hyperkalaemia
-kamrai tachycardia
-pacemaker eredet elektromos aktivits
-az elektrdk cserje
-dextrocardia
A SZVFREKVENCIA MEGHATROZSA
Mdszerek:
6 msodperces mdszer
25 mm/s paprsebessg mellett egy kiskocka 40 millisecundumot jelent, azaz 0.04 s-t.
5 kiskocknknt van egy nagyobb kocks beoszts az EKG-papron, ez sszesen 200
msec-ot, azaz 0.2 sec-t jelent. 5 ilyen nagy kocka ennek megfelelen 1 sec., 30 nagy
kocka pedig 6 sec. Ha megtekintjk 30 nagy kocknyi intervallumban, hogy hny
QRS-komplexus lthat, akkor ennek a szmnak a tzszerese a 60 sec, azaz egy perc
alatti tsek szmt jelenti. Ez nemcsak regulris, hanem irregulris ritmus esetn is
jl megadja az tlagos kamrafrekvencit.
300-150-100-75-60-as szably
A gyors EKG-diagnzis fellltshoz az elltknak ltalban nincs szksgk a
szvfrekvencia pontos megadsra, fontosabb ettl, hogy a kamrafrekvencia tachycard,
bradycard vagy norml frekvenciatartomnyba esik-e. A norml szvfrekvencit 60-
100/perces tartomnynak tekintjk, 100 felett tachycardirl, 60 alatt bradycardirl
beszlnk. ltalban tolerbilis a ritmuszavar tachycardia esetn 100-150 ts/perc,
bradycardia esetn 40-60 ts/perc kztt. Ezen intervallumok feletti s alatti rtkek
mr az intolerabilis tartomnyba esnek.
306
Ezek a frekvencia-tartomnyok nagyon jl meghatrozhatak az EKG-kpre val
gyors rtekintssel is, mghozz gy, hogy ha regulris ritmust nznk, s az els
QRS R-hullma ppen rt egy vastagabb vonalra az EKG-szalagon, akkor ha a
kvetkez R hullm 5 kiskockval arrbb lev kvetkez vastagabb vonalra esne r,
akkor a szvfrekvencia 300/perces lenne. Ha a msodik vastagabb vonalra esik a
kvetkez R-hullm, akkor a frekvencia 150/perc. rtelemszeren, ha az els s a
msodik vastag vonal kztt van a msodik R-hullm, a frekvencia 150- s 300/perces
tartomny kzz esik, ami mr mindenkppen intolerabilis terlet. Ha az els R-
hullmhoz kpest a kvetkez a harmadik vastag vonalra esik, a szvfrekvencia
100/perc, ha a negyedikre, 75/perc, ha a kvetkezre, akkor pedig 60/perc, ha az ezt
kvetre, akkor 50/perc, majd a kvetkez mr 40/perc. Innentl lefel mr a
bradycardia intolerabilis tartomnyrl beszlnk.
Az elzek alapjn nagyon gyorsan s knnyedn megllapthat az a szvfrekvencia-
tartomny, amit a beteg a szv sszehzdsainak szmval kpvisel. Ritka
kivtelektl eltekintve (amikor pontosan a vastagabb vonalakra esnek az R-hullmok)
csak egy kzelt rtket tudunk megadni, de ez kis gyakorlssal nagyon jl
megkzeltheti a vals rtket.
A PQ TVOLSG
A pitvari s a kamrai elektromos aktivci kezdete kztti idtartam.
rtke vltozik az ingerkpzs helytl, a szvfrekvencitl, a szimpatikus s
paraszimpatikus tnusok egyenslytl s a kortl fggen.
A PQ fiziolgisan isoelektromos.
A PQ elevlt:
-pitavri infarktusban (nagyon proximlis RCA elzrds kapcsn
ltrejv inferior infarktus esetn fordul el)
-pericarditis esetn az aVR elvezetsben
A PQ deprimlt:
-pericarditisben
9.65. bra Pericarditises ST elevatiok
307
Felnttben normlis sinusritmus esetn a PQ ideje: 0.12-0.20 s.
Ha a PQ-tvolsg ideje < 0,12 s, a httrben llhat:
-a szvfrekvencia emelkedse
-szimpatikotonia
-ectopis pitvari ingerkpzs
-norml varins
-pre-exitatis syndroma
-WPW
-LGL
Ha a PQ tvolsg ideje > 0,20 s, az a pitvar-kamrai tvezets zavarra utal, ezek lehetnek:
I AV blokk: valjban nem blokkrl csak a vezetsi sebessg cskkensrl van sz
II AV blokk: valdi blokkoldsrl van sz az AV rendszerben,
-Mobitz I. tpus (Wenckebach)
-Mobitz II.tpus
Magasfok AV blokk: tbb blokkolt P hullm is kvetkezhet egyms utn
III vagy teljes AV blokk: pitvar-kamrai disszocici
(fentiekrl a ksbbiekben esik rszletesen sz)
Az AV blokkok kroki tnyezi lehetnek:
Norml varins fiatal sportolknl ( I AV-blokk, Wenckebach-periodicits)
Ioneltrsek
ISZB
Myocarditisek / Cardiomyopathik
Gygyszerhats (digitlis, bta-blokkol, Ca antagonista)
Szvsebszeti beavatkozs utn
Ktszveti betegsgek, fibrzis, intracardilis daganatok, granulms
betegsgek
A QRS-KOMLEXUS
Ebben a fejezetben az EKG egyik legfontosabb rszt, a QRS egysget taglaljuk. Rszei:
Q-hullm
R-hullm
S-hullm
A QRS komplexusra jellemz ltalban:
A QRS-komplexus a kamrai deplarizci jele
A QRS szlessge normlisan < 0,12 s, ha nagyobb, az:
ingervezetsi zavart /szrak blokkoldst/,
accesorius nyalbot /pl. WPW/,
infra-His ingerkpzst /kamrai tsek/ jelent.
A QRS amplitdja: az R s az S hullm cscsai kztti tvolsg.

Kros, ha vgtagi elvezetsekben <0,5 mm, mellkasi elvezetsekben <1 mm, s
S(V1)+R(V5-vagy6) esetben 35 mm-nl is kisebb.
Nzzk a komplexust ltalnossgban:
A QRS a kamrk depolarizcijt reprezentlja. Teljes idtartama vltoz, ltalban 80 ms,
teht kt kiskocknyi az ideje. A fels hatra a keskeny QRS-nek a 110 ms, mert az e feletti
szlessg (120 ms-tl) mr a szles QRS tartomnyba helyezi ezt a komplexust.
308
Itt kell megemltennk az intrinsicoid deflectiont. Csak a praecordialis elvezetsekben
vizsgljuk, s az ingerlet-lefuts normlis vagy ksleltetett formjnak rtkelsre szolgl.
Fellpsi idejt a QRS-komplexus kezdettl a R-hullm cscsig tart szakasszal mrjk.
A jobb praecordialis elvezetsek (V1-2) felett mrt megnyls jobb kamrai hypertrophira
vagy jobbszr-blokkra (norm. 30 ms vagy kisebb), mg a bal praecordialis elvezetsek felett
(V5-6) szlelt id ksse pedig bal kamra hypertrophiara, balszr-blokkra, fibrosisra valamint
slyos cardiomyopathiara utalhat (norm. rtke 50 ms vagy kisebb).
A QRS-komplexus kiszlesedsnek okai lehetnek:
kros depolarizci, amely pl. hyperkalaemiban fordul el,

kros plyn (pl. szrblokkon) keresztl ltrejtt kamrai depolarizci
kros jrulkos ingervezet nyalb (pl. WPW-ben)
kros automcia a kamrk fell, innen indul az ingerlet s sejtrl-sejtre
terjedve hozza hosszabb idn t ingerletbe a kamrt.
A kicsi QRS-komplexusok (low voltage) azt jelzik, hogy a kamrai depolarizci ltal
gerjesztett feszltsgbl viszonylag kevs r el az EKG-elektrdkhoz. A httrben lehet nem
megfelel EKG kalibrci; obesitas; emphysema, pericardialis folyadkgylem.
A pericardialis folyadk azon kvl, hogy cskkenti a QRS-komplexusok kitrseit, okozhat
mg n. "elektromos alternans"-t is, amikor az R-hullmok s/vagy a T-hullmok magassga
az egyik szvsszehzdsrl a msikra vltakozik. Ekkor szlelhetjk a Beck-triast, azaz az
alacsony vrnyoms melletti magas v. jugularis nyomst s azt, hogy a cscslkst nem
tapintom. Emellett a szvhangokat gyengn halljuk, s paradox pulzus is szlelhet
(belgzskor vrnyomsess).
A QRS-KOMPLEXUS RSZEI:
1.Q-hullm
A Q-hullm a septum deporalizcijt jelzi. Normlisan I-II-ben az idtartama kisebb, mint
40 ms, amplitdja nem haladja meg az ugyanazon elvezetsben mrt R-hullm
amplitdjnak 25%-t. Praecordialis elvezetsekben normlis krlmnyek kztt csak a
V5-6-elvezetsekben ltjuk, idtartama 40 ms alatt van, amplitdja itt kisebb, mint a
hozztartoz R-hullm 15%-, BTB-ben eltnik a V5-6-ban, de ha a BTB mellett ezen a
lateralis terleten infarctus is van, akkor ismt megjelenhet.
QS-komplexus a II-III-aVF-elvezetsekben normlisan nem lehet. Ha mgis ltjuk, akkor
inferior necrosis ll fenn bal anterior hemiblokkal vagy anlkl.
Septalis Q-hullm az a kicsi Q-hullm, amely az I-, II-, aVL-, V5- s a V6-elvezetsekben
normlisan is elfordulhat. A szablyos EKG-n a Q-hullmok ltalban a legtbb
elvezetsben hinyoznak. Kicsi Q-hullm normlisan is elfordulhat (5-10%-ban) a III-
elvezetsben, gyakran fordtott T-hullmmal jr egytt, viszont mind a kett eltnhet mly
belgzskor, a beteg mly shajtatsakor. A tbbi elvezetsben szlelt Q-hullm elfordulsa
"patolgis".
Ha a septum hypertrophiass vlik, izomtmege (gy a depolarizcija ltal generlt
elektromossg) megn, akkor a Q-hullmok is mlyebb vlnak (pl. bal kamra hypertrophia).
A Q-hullmok azutn jnnek ltre infarctusban, hogy a myocardium egy krlrt terleten
elhal. A necrotislt terlet felett elhelyezked elvezetsek ezen a terleten nem szlelnek
tbb elekromos aktivtst, gy "tltnak" rajta s a kamrai depolarizcit a kamra rege fell
mutatjk meg.
Normlis a Q hullm, ha
-szlessge:<0,04ms
-mlysge<R 25%-a
Fiziolgisan lthat:
309
-V5-6-ban
- aVR-ben-horizontlis tengelyllsnl I-aVL-ben
- verticlis tengelyllsnl II-III-aVF-ben
Patholgis Q hullm:
- ott jelenik meg, ahol korbban nem volt Q hullm (pl. V1-2), vagy ott, ahol a Q
hullm normlisan is jelen van (I, aVF, V4-6), de a nagysga megnvekszik
- szlessge >0,03 ms
- mlysge >R 25%-a
9.66. bra Patolgis Q hullm lthat az brn az inferior rgiban (II, III, aVF)
Az inferobazlis terlet aktivldsa 40-50 msec-ot ksik lettanilag, ezrt nekrzis esetn
nem kpezhet patholgis Q hullmot vagy annak ekvivalenst.
A patholgis Q hullm cardilis okai
-Myocardilis infarktus
-Ischaemia infarktus nlkl
-Bal v. jobb kamra hypertrophia
-Tdemblia
-BTB
-Intraventriculris vezetsi zavarok:
-hemiblokkok
-BTB
-preexitati
-Cardiomyopathik:
-hypertrophis
-Myocarditis
310
Extracardilis okok:
-pneumonia
-pancreatitis
Az R-hullm
Az R-hullm a kamrai izomtmeg aktivcijnak sszegzdse, fknt az izomzaton thalad
aktivci subendocardialistl a subepicardialis irnyba trtn vltozsa hatrozza meg.
A V1-5-elvezetsekben az R-hullm folyamatosan nvekszik, a V6-ban kiss cskken.
Amennyiben ez az R-hullm progresszi elmarad, mindig gondolni kell az rintett terlet
komoly hypoxias krosodsra, infarktusra is.
A V1- s a V2-elvezetsekben az R-hullm kisebb, mint az S-hullm; a V5 s a V6
elvezetsekben pedig nagyobb. Ha az R/S tmenet a bal oldali praecordialisok fel toldik el,
akkor horlis rotatiorl beszlnk, az tmenet ilyenkor a V5-6-os elvezetsekben lthat
(okok: anterior AMI, DCMP, PE). Ha viszont a jobb praecordialis elvezetsekben (V1-2) mr
megtrtnt az tmenet, akkor antihoralis rotatiot emlthetnk (okai: posterior AMI, HCM,
WPW, JKH).
A legmagasabb R-hullm nem haladja meg pozitv irnyban a 25 mm-t, a legmlyebb S-
hullm pedig negatv irnyban szintn a 25 mm-t. Fiatal, sovny, egszsges emberek EKG-ja
gyakran mutat a fenti rtkeket tllp R- s S-hullmokat.
Az R-hullm kros:
-ha a nvekedse elmarad (nem kielgt R-progresszi), melynek okai lehetnek:
- myocardium veszts, necrosis
-QS infarktus
-BTB (bal Tawara-szr blokk)
-ha magas R hullmot ltunk olyan elvezetsben, ahol kis amplitdjnak kellene lenni
(V1-2-ben):
-norm. varians fiatalokban
-posterior infarkrtusban
-jobb kamra hypertrophia/tlterhels
-jobb Tawara- szrblokk
-WPW bal oldali nyalbbal
-a bal kamra vagy a septum hypertrophija esetn
-ectopis kamrai ingerkpzs
-alacsony R-hullmok (low voltage)
okozhatja pericardialis folyadk, myxoedema, emphysema.
Az ingerlet normlisan is magas R-hullmokat hoz ltre azokban az elvezetsekben, amelyek
a bal kamrra ltnak r (I, aVL, V5, V6, bal oldali praecordialisok) s mly S-hullmokat
azokban, amelyek a jobb kamrra nznek (V1-V2 jobb o. praecordialisok).
-krosan magas R-hullmok (high voltage):
A posterior myocardialis infarctus egyike azon kevs betegsgeknek, amelyek magas
R-hullmot hoznak ltre a V1-elvezetsben. A bal kamra hts fali infarctusa fordtott
elvltozsokhoz vezet, ha az ells mellkasi elvezetsek irnybl nzzk, gy a patholgis
Q-hullm, az ST-szakasz elevcija s a fordtott T-hullm tkrkpknt a V1-3-ban magas
R-hullmknt, ST-szakasz depresszi formjban s pozitv irny, magas T-hullmknt fog
megjelenni.
Wolff-Parkinson-White-szindrmban is lthatunk V1-V3-elvezetsekben dominns
R-hullmot s rvid PR-szakaszt. A szvben accessoricus tvezet plya van ilyenkor, melyen
a kamrk aktivcija korbban s gyorsabban trtnik meg.
311
Dextrocardia esetben a szv a mellkas jobb felben tallhat. Az EKG a mellkasi
elvezetsekben nem mutatja az R-hullm szablyos magassgnvekedst, progressijt,
ehelyett a QRS-komplexusok magassga cskken, a P-hullm fordtott az I-es elvezetsben s
a tengely is jobbra devil.
Az S hullm eltrsei
Mly szles S hullm:
-JTB-ben I-II aVL, V5-6 elvezetsekben
9.67. bra
QRS kiszlesedse nlkli mly S hullmot lthatunk:

-inkomplett JTB
-jobb kamra tlterhels
-tdembolia (I-ben)
KAMRAI HYPERTROPHIA S TERHELS

ltalnossgban elmondhat, hogy a kamrafal megvastagodsa a QRS-komplexusok
amplitdjnak megnvekedst eredmnyezi kt ok miatt. Az egyik az, hogy a
megnvekedett izommassza nagyobb poltencilt eredmnyez, a msik pedig az, hogy a
kamrafal kzelebb kerl a mellkas falhoz.
A hypertrophia lelasstja az intraventricularis ingerletvezetst, kiszlestheti ezzel a QRS-t.
Jelents mret hypertrophia a szvizomzat anyagcserjt is megvltoztatja s befolysolja a
repolarizcit, ezt szekunder ST-szakasz s T-hullm vltozsok mutatjk meg. A
hypertrophia EKG-jelei trsulhatnak a szvizomzat ischaemijra jellemz eltrsekkel az
EKG-kpen. Mindig figyelnnk kell a "strain"-re utal jeleket, azaz az ST-szakasz
depresszijt s a T-hullm inverzijt. Az eltrsek rtkelsvel nagyon vatosan bnjunk,
mert ltalban a szvizomzat krosodsra utalnak a klnbz mret ST-szaksz depresszik
s a negatv T-hullmok. Gondosan rtkeljk a klinikai kppel egytt az EKG felvtelt, ez a
kzhely itt kiemelten fontos lehet!
312
BAL SZVFL TERHELS S HYPERTROPHIA
Bal vagy kros bal tengelylls
Magas R-hullm I, aVL, V5-6-ban
Mly S-hullm vagy QS V1-2-ben
Strain jelek:
- I, aVL, V5-6-ban descendl ST-depresszi s negatv T
- V1-3-ban ST elevci
-dyastols terhels esetn konkv ST-elevci s poitv T a bal oldali
elvezetsekben.
A bal kamra hypertrophia amplitd-kritriumai (volt kritriumok) az albbiak (amennyiben
ezek teljeslnek, gy kimondhat a bal kamra megnagyobbodsa):
-Az R-nagysga V5-ben (vagy V6) + az S-hullm nagysga V1 (vagy V2)-ben tbb,
mint 35 mm (30 v felett).
-A praecordialis elvezetsekben a legmagasabb R s a legmlyebb S sszege 45 mm
vagy tbb.
-A V5-ben az R-hullm amplitdja nagyobb, mint 26 mm, vagy a V6-ban az R
amplitdja nagyobb, mint 20 mm.
-Az R-amplitd az I-ben + S-amplitd a III-ban 26 mm, vagy tbb.
-Az R-amplitd az I-ben 14 mm, vagy tbb.
-Az R amplitd az aVF-ben 21 mm vagy tbb.
-Az R amplitd az aVL-ben 12 mm vagy tbb.
Ezek mellett szmos egyb jelt lthatjuk az EKG-n a bal kamra hypertrophinak:
Ha az intrinsicoid deflection (a Q-hullm kezdettl az R-hullm cscsig tart

tvolsg) V5-6-ban meghaladja az 50 ms-ot.
Az ST-szakasz s a T-hullm eltrsek msodlagos repolarizcis eltrseket
mutatnak. Az ST-segment deprimlt, az alapvonal alatt van, felfel homor alakzat.
A T-hullm negatv, aszimmetrikus, a felszll g meredekebben emelkedik.
Elfordul a fenti, de ellenttes irny eltrs a V1-2 elvezetsekben (ST-elevci
pozitv T-hullmmal).
QS-komplexus is kialakulhat jelents bal kamra hypertrophiban, ilyenkor a QS nem
jelent necrosist.
A bal kamrai hypertrophia okai: hypertensio, hypertrophis cardiomyopathia,
aortastenosis.
A bal kamra hypertrophihoz trsult specifikus terhelses llapotok EKG-jeleit nem
ltjunk minden esetben, ugyanis nincs mindig tiszta volumen- vagy nyomsterhels a
kamrkban, gyakoriak a kombinlt terhelsek.
A bal kamra nyoms- (systoles) terhelsre jellemz, hogy a Q-hullm a V6-ban
kisebb, mint 2 mm, igen magas R-hullm a V5 vagy V6 elvezetsekben, illetve mly
az S-hullm a V1-2-ben. Bal kamrai strain jelei a V4-5-6 elvezetsekben az ST
depresszi s az aszimmetrikus negatv T-hullmok megjelensei. Okai azonosak a
hypertrophia okaival.
Bal kamra volumen- (diastols) terhelse esetn a Q-hullm a V6-ban nagyobb, mint 2
mm, de a hullm keskeny, 30 s alatti, magas viszont az R-hullm a V5-6-ban. A T-
hullm pozitv s magas a V5-6 elvezetsekben (teht az ST-depresszi nlkl magas
pozitv T-hullmok). Utbbi subendocardialis ischaemival magyarzhat. Lthatjuk
pl. dilatlt szvben, mitralis insufficienciban.
313
9.68. bra
Jelents bal kamra hypertrophiban gyakori lehet, hogy a kifejezett amplitd kritriumok
mellett QS-komplexusokat ltunk a jobb praecordialis elvezetsekben necrosis nlkl. (68
sz.bra)
A volt kritriumok is flrevezethetnek nha bennnket, mert fiatal, ids, sovny emberek
esetben igen magas amplitdj hullmokat is kaphatunk gy, hogy nincs mgtte
kamrahypertrophia.
314
9.69. bra Bal kamra hipertrfia s strain kpe
JOBB-SZVFL TERHELS S HYPERTROPHIA

Jobb kamrai hypertrophia (JKH) esetn magas R-hullmot lthatunk azokban az
elvezetsekben, amelyek a jobb kamrra ltnak r: V1-3. A tengely jobbra devil, (gyakori az
R3>R2>R1), mlyek az S-hullmok a V5-6-ban, gyakori a jobbszr-blokk s termszetesen
itt is lehet "strain", ekkor az ST-szakasz depresszi s T-hullm inverzi (negatv
aszimmetrikus T-hullmok, a negatv T-hullmok emelked szra meredekebb, mint a
leszll, coronaria eredet ischaemiaban a kt szr egyenl lejts, szimmetrikus) is lthat.
A QRS-komplexus nem szlesedik ki nmagban a jobbkamra-hypertrophia miatt. (70.
sz.bra)
315
9.70. bra
Okai lehetnek: pulmonalis hypertensio, cor pulmonale, tdemblia, chr. tdbetegsgek.

Megtveszt lehet a fiatal kor, mert ilyenkor fiziolgiasan jobb kamrai dominancia van s
jelen lehet ers jobb oldali tengelylls kros llapot nlkl.
9.71. bra Jobb kamra hipertrfia okozta ST depresszi a V1-V3 elvezetsekben
A hypertrophis obstruktv cardiomyopathira lehet jellemz a septalis hypertrophia.

Ennek jelei lehetnek a nagy RS-hullm a praecordalis V1-2-3 elvezetsben; nagy mly, de
nem szles Q-hullm a V5-6-elvezetsekben.
Biventricularis hypertrophia esetn a praecordialis elvezetsekben mind a kt kamra
hypertrophijra jellemz amplitd eltrseket lehet ltnunk.
Miutn mindent megtudtunk a QRS hullmrl, rdemes egy gyors sszefoglal gondolatsor
mentn ismt ttekintennk azt, hogy mire figyeljnk mindenkppen, amikor ezt az EKG
szakaszt elemezzk:
A QRS-komlexus vizsglata:
Megtartott az R hullm progressio?
Patolgias Q hullm lthat-e?
Kamrahypertrophia, terhels jelei vannak-e?
Low voltage szlelhet?
A QRS szlessge s ennek httere?
316
FELHASZNLT IRODALOM
Andrew R. Houghton: Az EKG helyes rtelmezse

Kkes Ede: EKG enciklopdia
lunczer Istvan: EKG elads
Ppai Gyrgy: EKG elads
SVT vs. VT (j algoritmus) Andrs Vereckei, Gbor Duray, Gbor Sznsi, Gregory T.
Altemose, and John M. Miller: Application of a new algorithm in the differential diagnosis of
wide QRS complex tachycardia European Heart Journal (2007) 28, 589600
Tar Balzs: EKG elads
317
318
10. FEJEZET
AZ ELEKTROKARDIOGRAMM ELEMZS ALAPJAI (PPAI GYRGY DR)
AZ INGERVEZETS ZAVARAI
Az ingervezetsi zavaraival naponta tallkozhatunk a gyakorlatban. Vannak kzttk
marknsak s vannak, amelyeket csak nagyon jszem vizsgl llapthat meg. Nzzk
ezeket csoportostva, majd egyenknt rszletezve:
A vezets lehet norml, accelerlt (pl.WPW-szindrma) s blokkolt vezets.

A norml vezetsrl a PQ szakasz trgyalsnl mr esett sz.
Az ingervezets zavarait azok kialakulsnak helye szerint a kvetkez hrom csoportra

oszthatjuk:
1. Sinoatrialis vezetsi zavar

A sinuscsombl nem terjed t az ingerlet a pitvarokra, a kijutsa is gtolt SA I, II s
III (sinus arrest) blokk formjban.
2. Atrio-ventricularis vezetsi zavarok

Ide tartoznak az I, II s a III valamint a magas fok AV blokkok. A pitvarok
ingerlete csak rszben, vagy egyltaln nem jut el a kamrkba, gy a pitvari frekvencia
nagyobb lesz a kamrainl.
I (Elsfok) AV blokk: A PQ > 0,20 s, megnylt. Valjban nem blokkrl, csak a

vezetsi sebessg cskkensrl van sz. Tnetet nem okoz, kezelst nem ignyel.
10.1. bra
II(Msodfok) AV blokk: Valdi blokkoldsrl van sz az AV rendszerben, de

minden IIAV- blokkra igaz, hogy egy blokkolt P-hullmot tvezetett P-hullm kvet.
Mobitz I: Wenkebach-periodicits
-nylik-nylik a PQ tsrl tsre, majd kimarad egy QRS
-Tpusos Wenckebach: egy proximlis (supra His) blokk ll fenn, ami
az AV csomban jn ltre.
319
10.2. bra
-Nem tpusos Wenckebach:

-itt nincs fokozatos PQ-megnyls, de mindig igaz az,
hogy a blokkolt P hullm utni PQ rvidebb, mint a
blokkolds eltti PQ. Jindulat, mert progresszi
esetn az alacsonyabb rgikbl (pl. AV-junctio)
kielgt frekvencij ptritmus led fel.
Mobitz II:
-Tbbnyire distalis tpus AV vezetsi zavarrl van sz (intra-vagy infra-His)
-Tpusos esetben a His-Purkinje rendszer zavart Tawara-szrblokk is ksri.
-Minden 2., 3., stb. pitvari ingerlet nem jut el a kamrkig, teht minden 2., 3.,
stb. P-hullmot nem kvet QRS.
-A blokkolt P eltti s az azt kvet PQ intervallumok megegyeznek.
-Veszlyesek, mert a His-kteg alatti terletek ptritmusa nem mindig kielgt
frekvencij s brmikor kialakulhat harmadfok blokk.
320
10.3. bra IIAV blokk, Mobitz II
Magasfok blokk: tbb P hullmot sem kvet QRS.
10.4 bra
III (Harmadfok) AV-blokk

A pitvarok s a kamrk egymstl fggetlenl mkdnek (pitvar-kamrai
disszocici, AV-disszocici).
A P hullmok s a QRS-ek is regularisan kvetkeznek, de csak a sajt
hullmaikhoz kpest tartjk be ezt a regularitst, egymshoz nincs kzk, st
nha a P hullm beleolvad a QRS-be, deformlhatja is azt.
Elfordulhat knnyen Morgani-Adams-Stokes roham elrehaladott msodfok vagy

harmadfok blokk esetn, mely eszmletvesztshez, enuresishez s convulsiohoz
vezethet.
321
10.5 bra
Nehzsgek az AV-blokkok rtkelse sorn:

2:1-es blokk az AV csomban (Mobitz I - Wenckebach) s a His-Purkinje rendszerben
(Mobitz II) egyarnt ltrejhet. ltalban az elektrofiziolgiai vizsglatok dnten az AV-
csomban kialakul vezetsi zavart igazolnak.
Atropin-teszt:
-Mobitz I: a paraszimpatikus blokkols rvn az AV vezets javul, ezrt a blokkarny
cskken
-Mobitz II: a blokkarny nem vltozik, vagy tovbb romlik a sinusfrekvencia emelkedse
miatt
10.6. bra
Az AV blokkok kroki tnyezi
Norml varins fiatal sportolknl (IAV-blokk, Wenckebach-periodicits)

322
Ioneltrsek
ISZB
Myocarditisek / Cardiomyopathik
Veleszletett (VSD)
Gygyszerhats (digitlis, bta-blokkol, Ca antagonista)
Szvsebszeti beavatkozs
Ktszveti betegsgek
Fibrzis
Intracardilis daganatok
Granulms betegsgek
10.7. bra A blokkok sszefoglalsa
1. Az intraventriculris vezetsi zavarok kialakulsuk mechanizmusa szerint

lehetnek:
Funkcionlis vezetsi zavarok
- tachycardia-dependens /magas frekvencia esetn, frekvenciafggen

jn ltre valamelyik szr blokkja/
- bradycardia-dependens
- retrogrd penetrci ltal ltrehozott
Valdi anatmiai lzi talajn kialakult vezetsi zavarok
Az intraventricularis vezetsi zavar lehet rszleges, teljes, valamint kombinlt.
Bal anterior hemiblokk: BAH

-Kros bal devici, a QRS szlessge a 0,12 secundumot nem haladja meg (80-
100 mm kztt mozog)
-II-III-aVF-ben rS,
323
-I-aVL-ben qR komplexus
A mellkasi elvezetsekben nincs diagnosztikus rtk depolarizcis eltrs, de

jellemz mdon nem kvetkezik be az R-hullm progresszv amplitd-nvekedse.
Ezt lthatjuk jelents transmuralis necrosisban is, de hemiblokk jelenltben ez tves
diagnzishoz vezethet. Az ST-szakasz izoelektromos. Csak a 100 ms feletti QRS-
szlessg esetn alakul ki az I-es s az aVL elvezetsekben 1 mm-t nem meghalad ST
depresszi s a II-, III-, aVF elvezetsekben 1 mm feletti ST-elevci.
A kiss szlesebb QRS-sel jr tpusoknl az I. s aVL negatv T-hullm gyakori.
Egyb elvezetsekben a T amplitdja s irnya normlisnak megfelel.
10.8. braBAH
Bal posterior hemiblokk: BPH

-Kros jobb devici, QRS szlessge < 0,12 s (ltalban 90-100 ms kztti).
I-aVL-ben rS,
-II-III-aVF-ben qR kompelxus, R3>R2 (ltalban)
-Az ST-szakasz izoelektromos, de gyakori a msodlagos, 1 mm-t nem
meghalad eltrs. Szlesebb QRS esetn az ST-eltrs kifejezettebb lehet.
-A T-hullmok a normlistl eltrek, a II-, III- s aVF-elvezetsekben
negatv T-ket ltunk.
-A praecordialis elvezetsekben normlis az ST-szakasz s a T-hullm.
10.9. bra BPH
Bal Tawara-szr komplett blokkja: BTB

-QRS kiszlesedett , > 0,12 s
-V1/2-ben QS minta (rS)
324
-I-V(5) 6-ban hinyzik a q hullm
-I-aVL-ben V5-6-ban szles csoms R
-Szekunder ST-T eltrsek lthatak, azaz a QRS fvektorval ellenttes
irny -ST-szakasz s T-hullm-mozgsok, kitrsek szlelhetk.
A depolarizci elejn a bal szr blokkoltsga miatt jobb kamrai aktivci zajlik, majd
ezzel sszeolvadva indul a bal kamrai izomzat aktivcija.
A V1-2 elvezetsekben a depolarizci dominns rsze negatv. Formailag rS a
leggyakoribb, de QS-komplexus is regisztrlhat. V1-2-ben minden esetben, de
gyakran a V3- s V4 elvezetsekben is a depolarizci vge (J pont) pozitv irnyba
emelt.
I-ben s aVL-ben is pozitv a depolarizci, hasonlan a V5-6-elvezetsekhez, s csak
a depolarizci vgt jelent J pont kerl az izoelektromos vonal al.
Az I-es, aVL s V5-6-elvezetsekben az R-hullm cscspontjnak elrsideje
(intrinsicoid deflection) ersen megnylt, 55 ms feletti rtket mutat.
Az tmeneti zna V3-4 kztti, de nem ritka a V6-ban regisztrlhat tmeneti zna
sem (R/S tmenet, amikor a depolarizci negatvbl pozitvba fordul).
Az ST-szakasz eltrsei msodlagosak s feltnek. A depolarizci vgvel a QRS-
hez kpest discordans (ellenttes irny) az ST-szakasz depresszija az I-, aVL- s a
V5-6 elvezetsekben. A V1-3 elvezetsekben az ST-szakasz elevcija viszont a 3-5
mm-t is elrheti. A T-hullm az ST-szakasszal sszeolvadva, azonos polaritssal
jelentkezik miden elvezetsben, ezltal a T-hullm is discordans, vagyis ellenttes
irny. (Eltrs ettl az ST-szakaszra s T-hullmra vonatkozan a coronarik, ill. a
myocardium betegsgre gyans lelet lehet.)
Hrom alcsoportjt klnbztetjk meg:
kzps tengelylls balszr-blokkot,
bal anterior hemiblokkot utnz balszr-blokkot (II-, III- s aVF-
elvezetsekben ltunk dominlan negatv kilengseket, mint rS- vagy QS-
komplexus) s
bal posterior hemiblokkot utnz balszr-blokkot (az I- s aVL-elvezetsekben
ltunk dominlan negatv kilengseket - rS- vagy QS-komplexus).
Balszr-blokk melletti infarctus az EKG alapjn nem vagy csak nagyon nehezen
diagnosztizlhat, mivel a BTB elfedheti, maszkolja az ST elevatiokat. (Sgarbossa
kritriumok, lsd. ksbb) A BSzB majdnem mindig egy, a httrben meghzd
patolgis elvltozsra, coronariabetegsgre hvja fel a figyelmet. Ha korbban nem
volt ismert, vagy j kelet ez a BTB, akkor a tpusos panaszok mellett ACS-knt kell
kezelni, elltni s PCI laborba szlltani a beteget.
10.10. bra BTB
325
A bal Tawara-szrblokk okai lehetnek:
ACS,
ischaemis szvbetegsg,
bal kamrai hypertrophia,
cardiomyopathia,
hypertensio,
aorta stenosis,
az ingervezet rendszer fibrosisa.
Bal Tawara-szr inkomplett blokkja

Mint a BTB, csak a QRS szlessge nem lpi tl a 0.12 sec-ot (11. sz.bra)
10.11. bra
Jobb Tawara szr komplett blokkja JTB

A jobb kamra aktivcija csak a septum s a bal kamra utn trtnik meg, mivel a jobb
szrban megszakad az ingerletvezets
A QRS kezdete normlis, kiszlesedse >0,12 ms, ami a 3. fzis terhre

trtnik,
V1-2-ben rSR jelensg itt descendal ST depresszi s negatv T
lthat discordans irnyban (secunder ST-T eltrsek)
Bal kamrai elvezetsekben szles S hullm (I, aVL,V5/6 )
A V1-2 elvezetsekben a depolarizci alatt a pozitv kitrsek idtartama meghaladja

a negatv kitrsekt, a QRS formailag RSR'-, R-, RS-, Rs-, rsR-komplexus.
Az I, aVL s a V5-6-ban S-hullm regisztrlhat, idtartama meghaladja a 80-100 ms-
ot.
V1-2 elvezetsekben 1-2 mm-es ST-depressi jelenhet meg, ettl eltekintve az ST-
szakasz a legtbb elvezetsben izoelektromos.
A T-hullm mindig ellenttes a jellegzetes V1-2 (-3)-elvezetsekben az R hullm
amplitdjval, gy ezekben negatv T-hullmokat ltunk (szekunder repolarizcis
eltrsek).
326
A V1 elvezetsben a maximlis pozitv kilengs cscsnak elrse megnylt, tbb,
mint 35 mm (intrinsic deflection).
A depolarizci elejn (30-50 ms) kizrlag a bal kamra aktivcija zajlik, ezrt a bal
kamrai elektromos esemnyek, gy a transmuralis infarctusok elg jl detektlhatak.
10.12. bra Jobb Tawara-szr blokk
Jobb Tawara-szr inkomplett blokkja

A V1 elvezetsben, Rs-, rSr'-, Rsr'-komlexusok a leggyakoribbak. A vgtagi
elvezetsek kzl a leggyakoribb tpus az SI-SII-SIII-tpus. ST-szakasz eltrs
nem fordul el inkomplett jobb oldali blokkban.
327
A jobb praecordalisokban (V1-3) viszont gyakori a negatv T-hullm s itt
lthatjuk gyakran a jobb kamrai volumenterhelsnek megfelelen is az
inkomplett jobbszr-blokkot.
10.13. bra
A jobb-szrblokk okai: ischaemis szvbetegsg, cardiomyopathia, pitvari

septumdefectus, tdembolisatio (ltalban masszv).
A JTB viszonylag gyakran fordul el egybknt egszsges emberekben is, de ne
felejtsk el, hogy a JTB mgtt is meghzdhat komoly megbetegeds.
William-Morrow lers: a bal Tawara-szr blokkjban a QRS-komplexus a V1-

elvezetsben gy nz ki, mint a "W", a V6-ban pedig gy, mint az "M" ("William"). A
jobb Tawara-szr blokkjban a QRS-komplexus a V1-elvezetsben gy nz ki, mint az
"M" a V6-ban pedig gy, mint a "W" ("Morrow"). gy taln knnyebben elsajtthat.
10.14. bra
A fentiek kombincija
Lenegre-syndroma a leggyakoribb, amikor is a JTB BAH-kal prosul.
Sokkal ritkbb a JTB-BPH kombinci (bifascicularis blokk). Ezekben az
esetekben mr csak egy fasciculuson tud az ingerlet terjedni a kamrk kztti
svnyben, gy brmikor bekvetkezhet a teljes AV blokk is a harmadik vezet
szr lellsval.
328
Ha a jobb Tawara-szrblokk bal anterior fascicularis blokkal prosul, akkor a
QRS-szlessge a 120 ms-ot elri vagy meghaladja. Az II-, III- aVF-
elvezetsek rS-komplexusai hordozzk a BAH jellemzit, mg a V1-elvezets
jellemzen pozitv kilengsei (R, rSR', RS) a jobb Tawara-szrblokk
karaktereit. V1-2-3 elvezetsekben ST depresszi jelenik meg negatv T-
hullmokkal.
10.15. bra A jobb Tawara szr blokk viszonylag gyakran trsul a bal anterior
hemiblokkal (Lenegre)
10.16. bra Jobb Tawara szr blokk a bal o. brn a bal ant. hemiblokkal, a jobb o. brn a bal
post. hemiblokkal
Ha a balszr-blokkhoz trsul PQ-megnyls, akkor ezt is bifascicularis

blokknak hvjuk, mert a vezets a jobb Tawara-szron is krosodott, sokszor
magas cardiovascularis rizik hordozja, ugyanis gyakran teljes AV blokk
alakulhat ki, vagy akr hirtelen szvhall is bekvetkezhet.
Amennyiben ezekhez a kombinlt, bifascicularis blokkokhoz mg az AV

szakaszon AV blokk is prosul, akkor trifascicularis blokkrl beszlnk. Ez
egy igen instabil llapot, pacemakert ignyel a vrhat harmadfok,
329
teljes blokkolds miatt, azonban nem jelenti a vezets teljes elakadst, csak
vezetsi zavart.
A leggyakoribb kombinci a jobbszr-blokk + bal anterior hemi-blokk + I.

fok AV-blokk. (Ilyenkor az ingerlet csak a posterior fasciculuson halad
lefel a kamra fel, de ott is gtolt a vezetse az AV zavar miatt.)
10.17. bra Trifascicularis blokk
Az AV-blokkok kzl a leggyakoribb az I. fok AV-blokk, de lehetsges

Mobitz I vagy II blokk is.
Bilateralis szrblokk: Ebben az ingerletvezetsi zavarban mindkt Tawara-

szr vezetsi zavara fennll, csak nem egyforma mrtkben. Leggyakrabban az
inkomplett balszr-blokk + komplett jobbszr-blokk minta lthat. Ekkor a
jobb oldali Tawara-szr teljes mret blokkjhoz a bal Tawara-szr I. fok
blokkja trsul, s gy a PQ-tvolsg megnylshoz jobbszr-blokk-minta
prosul (s ez lehet fordtva is).
A jobb-szr s a 2 g blokkja ahhoz vezet, hogy az impulzusok nem rik el a

kamrkat, nincs vezet nyalb, teht ez mr a III. fok komplett AV-blokknak
felel meg.
Preexcitcis szindrma:
A pitvarbl indul ingerlet a kamra egy rszt korbban hozza ingerletbe egy jrulkos
nyalb segtsgvel, ez jelenti a preexcitcit.
A supraventricularis elektromos impulzus kt vezet ktegen, normlisan az AV-plyn s a

rendellenes jrulkos ktegen ri el a kamrkat, ezrt a felszni EKG-n szlelt QRS-
komplexus fzis tsnek szmt. Emellett lervidl a PQ tvolsg is. Szekunder ST-T
eltrsek is kialakulnak, melyek a kros intraventricularis vezetsbl addnak.
A jrulkos nyalb vezetsi kapacitsa idrl idre vltozhat, gy a preexcitalt kp is csak
idszakosan jelenik meg bizonyos esetekben. A preexcitcis szindrmkban az esetek
330
jelents rszben a jrulkos kteg nemcsak anterogrd, hanem retrogrd irnyba is vezet, s
ez gyakran vezethet tachycardik kialakulshoz (circus-movement tpus macroreentry).
A supraventricularis tachycardiak kzl ez az egyetlen, amelyben a reentry kr egy rszt a
kamrai struktrk alkotjk.
Wolff-Parkinson-White-szindrmban a pitvarok s kamrk kztt ltezik egy jrulkos un.

accessoricus plya. A plya (Kent-kteg) gyorsabban vezeti az ingert, mint az AV-csom, gy
a depolarizci hullma gyorsabban ri el a kamrkat, ezrt a PR-intervallum lervidl. Az
gy aktivld kamrarsz depolarizcija lass, a QRS-komplexus els rszben gy a
megrvidlt PQ mellett egy n. delta-hullm (-hullm) is kialakul. Rviddel ezutn az AV-
csomn keresztl normlis ton is megrkezik az ingerlet, elindtva gy a kamrai izomzat
tbbi rszben is a gyors depolarizcit.
10.18. bra
A Lown-Ganong-Levine szindrmban szintn megtalljuk az accessoricus plyt (James-

kteg), de itt a jrulkos kteg nem aktivlja kzvetlenl a kamrai izomzatot, hanem
egyszeren sszekapcsolja a pitvarokat a His-kteggel, elkerlve gy a lassan vezet AV-
csomt. LGL-szindrmban a PR-szakasz rvid lesz, viszont mivel nincs kros kamrai
aktivci, gy delta-hullm sincs. Gyakran tallkozunk a jelensggel. Szerzett formban is
megjelenhet, ha az AV-csom vrelltsi zavara alakul ki. Normlis ton fut le az ingerlet a
kamrkba, csak egy kicsit gyorsan, vagy abnormlisan gyors plyn (gyorsan tfuthat az AV
csom terletn, vagy akr ki is kerlheti azt, de mindenkppen a HIS ktegbe jut, innen
viszont mr szablyos az ingerlet lefutsa).
Atrioventricularis recpirok tachycardia (AVRT): Az AVRT esetben (a leggyakoribb

paroxismus preexcitatioban) a krforgsban a pitvar, az AV-csom, a HIS-Purkinje-rendszer,
a kamrk s a jrulkos ktegek vesznek rszt. Ez lehetsges anterogrd s retrogrd
formban.
Az AVRT-ben a kamrk rszt vesznek ugyan a mechanizmusban, de legtbbszr keskeny
QRS- tachycardirl van sz (s a supraventricularis tachycardia egyik formjaknt tartjuk
nyilvn). Az AVRT kt formjt klnbztetjk meg: orthodrom s antidorm formt.
331
Orthodrom forma:
Az ingerlet elakad a jrulkos nyalb hosszabb refrakteritsa miatt, de lassan lehatol a
normlis ton anterogrd irnyba, majd retrogrd ton a mr nem refrakter jrulkos nyalbon
fordul vissza. gy a QRS rendszerint nem szles, a negatv P-hullm gyakran jl lthat a
QRS utn, vagy az ST szakaszon kzel a QRS-hez. A jrulkos kteg retrogrd vezetse lehet
lass vagy gyors. A tachycardia frekvencija 150-250/perc kztti.
Az EKG regularis keskeny QRS tachycardiat mutat, de funkcionlis bal- vagy jobbszr-blokk
kialakulhat. Lthatunk retrogrd P-hullmot is az ST vagy a T szakaszon, de mindenkppen
az S-hullm utn.
Amennyiben szk QRS-komplexussal jr tachycardit szlelnk preexcitci mellett, gy

anterogrd irnyban az AV-csomn keresztl, mg visszafel valamelyik jrulkos nyalbon
keresztl halad t az ingerlet a pitvarok irnyba.
Antidrom forma:
Az antidrom tachycardia fordtott forgs, azaz anterogrd irnyban az ingerlet vezetse a
jrulkos ktegen, retrogrd irnyban a normlis HIS-Purkinje/AV-csom rendszeren
trtnik. Mivel a kamra teljes mrtkben a jrulkos ktegen keresztl aktivldik, a
tachycardia szles, bizarr QRS morfolgit mutat. Ebben az esetben a QRS a jrulkos nyalb
okozta delta-hullm miatt szles (akr 140 ms), a frekvencia lehet 180-220/perc.
Az esetek 10-30%-ban pitvarfibrillatio (rikn fluttern) is elfordul, gyakrabban az antidrom

formban, a QRS jelentsen kiszlesedett, szapora a pulzus (250-300/perc) s igen malignus
ritmuszavarnak tartjk, nem ritkn kamrafibrillatio s hirtelen hall alakul ki.
Okai lehetnek: mitralis prolapsus, terhels, alkoholfogyaszts, de strukturlis szvbetegsg
nlkl is elfordulhat.
Ekkor a legjobb megolds az amiodaron adsa, mert ez az accessoricus nyalbban anterogrd
s retrogrd irnyban egyarnt nveli a refrakteritst.
Szles QRS-, magas kamrai frekvencij, irregularis ritmus pitvari fibrillciban tilos ATP-
t, digitalist, bta blokkolt vagy verapamilt adni, mert ezek direkt, vagy indirekt mdon
gyorstjk a jrulkos nyalbon az anterogrd vezetst (mivel gtoljk a normlis irny
tvezetst), gy a pitvar akr 300-500 percenknti frekvencija kontrolllatlanul s fkezs
nlkl mehet t a kamrkra, pillanatokon bell fibrillltatva azokat.
Pitvarfibrillatio + WPW = FBI-tachycardia (szapora, szles s irregulris)
10.19. bra FBI tachikardia
332
AZ ST SZAKASZ
Az S hullm vgtl (J pont) a T hullm kezdetig tart.
Az isoelektromos TP szakaszhoz kpesti viszonyt a J pont utn 80 ms (J80)
tvolsgban vizsgljuk.
Ha itt az isoelektromos vonal fltt van, ST elevatirl, ha az alatti, akkor ST
depresszirl beszlnk.
Fiziolgis: - V1-3-ig -0,5 mm-tl +1.5-2-2.5mm-ig (l. ksbb)
- egyb elvezetsekben -0,5 mm-tl +1 mm-ig
Normlisan az ST-szakasz izoelektromos, az EKG alapvonalnak (vzszintesen, a T-
hullm vge s a P-hullm kezdete kztti vonalnak, vagy a PR szakasz vonalnak)
folytatsban fekszik.
A kamra mg aktivlt llapotban van, de mr indul a repolarizci. A QRS s az ST-
szakasz kzti hatrt a J pont adja. A J-pont fontossgt az adja, hogy az ST-szakasz
eltrseit ettl a ponttl kt kiskocknyira, teht 80 ms-ra vizsgljuk.
KROS ST SZAKASZ - ST DEPRESSZI

A J pont s a hozz az ST szakaszon 80 ms-ra lev pont egymshoz val viszonya
alapjn:
-ascendl
-descendl
-horizontlis ST depresszikat klntnk el
Az ST-szakasz-depresszi a leggyakoribb ischaemival kapcsolatos elvltozs, s

ltalban horizontlis. (Egyb ischaemis eltrsek az EKG-n lehetnek mg a T-
hullm inverzija s a T-hullm "pszeudonormalizci-ja.). Mrtkt akkor tekintjk
szignifiknsnak, ha a mlysge meghaladja az 1 mm-t.
Kiterjedt ischmira utal, ha az ST szakasz depresszi:

jelents 2mm
kiterjedt 2 sszetartoz elvezetsben kimutathat
A klinikai tneteket mutat betegeknek 20%-ban azonban az EKG normlis vagy

kzel normlis
A tneteket s ST szakasz depresszit s/vagy negatv T-hullmot mutatk 15-20%-
ban egy ven bell akut coronaria szindrma alakul ki (A normlis EKG-val
rendelkezknl ez ~10%)
Az ST-depresszi okai lehetnek:

Szvizom ischaemia
A depolarizci zavart msodlagos mdon kvet eltrs (szrblokk, WPW)
Reciprok ST depresszi (csak az adott skon bell!)
Emelkedett bal kamrai nyoms, strain (hypertonia, aorta-stenosis, cardiomyopathik).
A tartsan magas vrnyoms (klnsen a magas diastole) elssorban a
subendocardiumot terheli, nyomja, kialaktva gy a subendocardialis laesiot jelz ST-
depresszit. Gyakorlatilag a folyadkok sszenyomhatatlansga miatt a szisztms
vrnyoms rtke nehezedik a bal kamra bels falnak felsznre, oxignhinyoss
tve azt.
Tachycardia kivltotta ST eltrsek
Stimulcit / ectopis ritmust kvet ST eltrsek
Cerebrlis eredet ST depresszi
333
Digitalis hats (l. ksbb)
Hypokalaemia (l. ksbb)
Hypercalcaemia (l. ksbb)
10.20. bra Az brkon jellegzetes morfolgij iszkmia okozta ST

depresszik lthatk
KROS ST SZAKASZ - ST ELEVATIO

A kros mrtk ST elevatio differencil-diagnosztikja s lehetsges okai:
p depolarizci mellett
Myocardilis infarktus
-acut szak (az sszes eset 25%-ban)
-chronicus szak (aneurizma)
Prinzmetal angina
Pericarditis / Myocarditis
Masszv tdembolia
Korai repolarizci
Brugada syndroma
Cerebralis ST elevci
Kros depolarizci mellett
Bal kamra hypertophia (leggyakoribb oka az ST elevcinak)
Bal Tawaraszr-blokk
WPW syndroma
Kamrai pacemaker ritmus
10.21. bra Nem iszkmia okozta ST elevci jellemz morfolgija: 1: pericarditis 2:

korai repolarizci 3: BTSZB, 4: kamrai aneurizma 5: Brugada szindrma
334
10.22. bra
Az els brn fll, a msodikon balra a konkv (jindulat), az els brn alul, a msodikon
jobbra a konvex ST elevci (veszlyes) (22. sz.bra)
A felsorolt elvltozsokat egyenknt a jegyzet klnbz fejezeteiben kln-kln trgyaljuk,
ebben a rszben kiemelten a szvizomzatot rint ischaemis llapotokrl fogunk szt ejteni.
Az ST-szakasz EKG-n szlelt elvltozsainak htterben leggyakrabban a kvetkez, jl
meghatrozott klinikai tnetcsoportok llnak:
Angina pectoris
Az angina pectoris nem ms, mint a szvizom elhalst mg nem okoz tmeneti, klinikai
tnetekben megnyilvnul ischaemija.
Nyugalomban az EKG teljesen normlis lehet, mg bal ftrzs szkletben is. Ennek az
llapotnak az EKG kpre jellemz, hogy az aVR-ben s nha a V1-ben is ST-elevatio
lthat, a tbbiben, teht nem is az sszetartoz elvezetsekben is (legalbb 8 ilyen elvezets
kell) ST-depressio alakul ki. Ilyen EKG-kp esetn circularis hyypoxiarl, bal ftrzs
subtotalis szkletrl vagy hrom-r betegsgrl beszlnk. Az elzrds miatt kialakul
krkrs subendocardilis srls vektora a subepicardiumtl a subendocardium fel irnyul
s az aVR kivtelvel mindenhol negatv lesz. Nagyon rossz a prognzisa. (23. sz. bra)
10.23. bra
335
Effort vagy stabil angina pectoris sorn, az angins roham alatt leggyakrabban
subendocardialis srls (ST-depresszi) jeleit ltjuk. Az ST-depresszi leggyakrabban
horizontlis, vagy ritkbban descendl jelleg. A-T hullm is vltozhat, nem mindig
specifikusan, de ltalban negatv T-hullmok alakulnak ki.
Az instabil anginnl viszont nyugalomban is szlelnk EKG-eltrseket, ltalban ST-
depresszit 1-2 mm mlysgben. A fjdalom alatt a nyugalomban szlelt ST depresszi
mrtke jelentsen fokozdhat. Gyakori a negatv T-hullmok kialakulsa is. Instabil anginara
jellemz lehet mg az n. silent, vagy nma angina, ischaemia. Ez azt jelenti, hogy
elfordulhat nma ischaemis epizd angins fjdalom nlkl is. A beteg nem rzi az oxign
hinyt a szvben, de ettl fggetlenl mr megtrtnhetett az ST- s T-szakaszok kros
irny megvltozsa (ST depresszi, negatv T). Ugyanakkor ez is egy aktv ischaemis
epizd. Rohamosan slyosbod, crescend tpus mellkasi fjdalom, hirtelen fellp
fjdalom, az els tpusos fjdalom vagy nyugalmi fjdalom esetn gondoljunk instabil
anginra.
Prinzmetal- (vasospasticus, variant) anginnak a reverzibilis myocardialis ischaemiat
hvjuk, melyet a koszorerek spasmusa okoz, nyugalomban, rendszerint jszaka jelentkezik,
terhelsre nem alakul ki. A spasmus egszsges artriban is elfordulhat, m az esetek nagy
rszben olyan ereket rint, amelyekben valamilyen mrtkben mr kialakult az rszklet. A
vasospasmus ideje alatt a megfelel terleten ST-szakasz-elevci szlelhet, amennyiben ez
teljesen elzrja az eret, ha csak mrskelt a spasmust, akkor ST-depressiot lthatunk.
Az ST-elevci tmeneti jellege elklnti a vasospasticus angint az infarctustl, ugyanis a
vasospasticus angina EKG-elvltozsai teljesen eltnnek, amikor a mellkasi fjdalom
megsznik.
Kezelse calciumcsatorna-gtlkbl s/vagy nitrtbl ll, vigyzzunk, mert -receptor-
blokkolk alkalmazsakor slyosbodhat!
Angins roham brmely formja alatt aritmik jelenhetnek meg, leggyakrabban kamrai ES-ek,
de az ischaemia alpveten brmilyen ritmuszavart provoklhat, mg kamrafibrillatiot is.
Gyakori az a vltozs, amikor a krnikus coronaria insufficiencira jellemz, nyugalomban
szlelt negatv T-hullmok az angins roham alatt megsznnek, pozitv hullmm alakulnak
t, olyanok lesznek, mint az egybknt egszsges szv normlis kamrai repolarizcija. Ezt
pseudonormalizcinak nevezzk. A ltott kp alapjn megtveszt, mivel jelents ischaemia
ll a httrben. Ugyanez megtrtnhet az ST szakasszal is, pl. a JTB jobb oldali mellkasi
elvezetsekben lv enyhe depressijnak az isoelektromosba, vagy pozitvba mozgsa is
pseudonormalisatio.
AKUT MYOCARDIALIS INFARCTUS (AMI)

Az akut myocardialis infarctus oka a szvizom ischaemia okozta elhalsa. Attl fggen, hogy
ez a folyamat a szvizom mely rtegeit rinti, megklnbztetnk subendocardialis s
subepicardialis (transmuralis) laesiot. Az elhalst (ltalban transmuralis infarktus esetn)
patolgis Q-hullm is jelezheti. Az elhalsi znt srlses terlet (laesio) veszi krl, majd
egy ischaemias zna kvetkezik. Az EKG grbt elemezve kvetkeztetni lehet a httrben
ll patolgis elvltozsokra.
Az EKG-kp alapjn az acut myocardialis infarctusnak kt formja van, a STEMI (ST-
Elevatioval jr Myocardialis Infarctus) s az NSTEMI (Nem ST-Elevatioval jr
Myocardialis Infarctus.
336
10.24. bra STEMI kpnek jellemz alakulsa
ltalnossgban elmondhat, hogy a transmuralis elhalsbl lesz a STEMI s a

subendocardialisbl az NSTEMI.
Az elhalsi zna jele a patolgias Q-hullm megjelense az adott terletnek megfelelen
fknt STEMI-ben. Gyakran ells fali infarctusban a lezajlott necrosisnak nincs is egyb jele
akutan, mint hogy az R-hullmok amplitd-szummja jval a normlis alatt van. (szumma-R
rtke normlisan 40 mm felett), s hogy a mellkasi elvezetsekben elmarad a R-hullm
amplitdjnak progresszv nvekedse. Ugyanakkor a V1-2 elvezetsekben ltott QS-
komplexus lehet szintn az egyedli jele a lezajlott infarctusnak az elhalst reprezentlva.
10.25. bra
Nem kielgt R hullm progresszi vagy nincs R hullm: QS infarktus miatt (25. sz.bra)
Krnikus coronaria-betegsgben a myocardilis ischemia EKG elvltozsai nem specifikusak.
Kialakulhat, az n. hibernlt myocardium, ami egy kiterjedt myocardialis perfzizavar, de
nem alakul ki necrosis. ppen ezrt gyakoriak a vltoz mlysg negatv T-hullmok, fknt
a praecordialis elvezetsekben, a QT megnylik, de szignifikns ST-depresszi ritkn lthat.
1. ST ELEVATIOS MYOCARDIALIS INFARCTUS, STEMI

Kivlt oka a coronaria teljes elzrdsa, patolgiai alapja az ennek kvetkeztben kialakul
necrosis, subepicardialis vagy transmuralis srls s ischaemia.
Subepicardialis vagy transmuralis srls (laesio) EKG-kp az ST elevci, melynek
nagysga 1 mm-tl 10-15 mm-ig is terjedhet. Emellett gyakori a QT-megnyls is. Acut
ischaemiban a PQ tvolsg is lervidlhet az AV csomban kialakul vrelltsi zavar miatt,
ezt szerzett LGL szindrmnak is nevezik.
337
Subepicardialis vagy transmuralis ischaemia jeleknt klnbz, sokszor jelents, de vltoz
mlysg, szimmetrikus negatv T hullmok (coronaria T) jelenhetnek meg az EKG-n, az
infarktus sorn. Transmuralis ischaemihoz gyakran trsulhat a ksbbiekben az ST-szakasz
depresszija is (subendocardialis srls).
Akut myocardialis infarctusban az EKG-elvltozsok fokozatosan alakulnak ki, emiatt az
EKG-kp az id elrehaladtval vltozik. A legkorbbi elvltozs az ST-szakasz elevcija,
amit "hiperakut" T-hullmok ksrnek, vagy elznek meg. A kvetkez nhny rban vagy
napban Q-hullmok jelennek meg, az ST-szakaszok visszatrnek a normlis helyzetbe, s a T-
hullmok is megfordulnak. A myocardialis infarctust kveten nhny EKG-elvltozs
tartsan megmarad, pl. megmaradnak a "patholgis" Q-hullmok s a T-hullmok is
permanensen fordtottak lesznek.
STEMI diagnosztikus EKG kritriumai:
1. Tpusos, 20 percnl tovbb tart retrosternlis fjdalom, vagy egyb
infarktusra jellemz panasz (fullads, collapsus stb.),
2. ST-ELEVATI, MELYNEK MRTKE LEGALBB 2 SSZETARTOZ ELVEZETSBEN: (
- V1-3>= 1.5 mm (nk) 2 mm (40 v feletti ffi), 2.5 mm (40 v alatti ffi)
- a tbbi elvezetsben>=1 mm
3. J VAGY EDDIG NEM ISMERT BTB
4. POSTERIOR AMI
-V1-2-ben magas R, ST depresszi tkrkp jelensgknt, magas szles T (+-)
-inferior/lateralis AMI jelei lehetnek
-VD elvezetsekben lthat jl, ST elevati, kros Q a V8-9-ben
-a V1/2-ben magas R (egyb okainak kizrsa fontos a pontos diagnzishoz
5. JOBB KAMRAI AMI
-ST elevati RV4-ben
-Inferior AMI EKG jelei ( 90 % )
10.26. bra Az ischaemias eredet ST elevatiok formi
Fontos megjegyezni, hogy infarctus nem csak a kamrkban lehet, hanem a pitvarokban is,
ilyenkor a PR szakaszban ltunk elevatiot ( pl. I V5-6 PR STE reciprok PR STD I II III-ban).
A STEMI klinikai diagnzisa:
A diagnzist ki kell mondani, ha a kvetkez 3 kritriumbl legalbb kett myocardialis
infarctusra utal:
a beteg anamnzise,
EKG-elvltozsok legalbb kt sszetartoz elvezetsben,
338
necroenzimszint emelkeds.
Idbeni lefolys alapjn hyperakut, akut, szubakut s krnikus EKG-jelek klnthetk el. Az
egymssal szemben elhelyezked terleteken kialakul eltrsek EKG jelei egymst
befolysolhatjk, kiolthatjk. Ugyanakkor csak az egy skon belli elvezetsek esetben lehet
reciprok eltrseket megadni illetve rtelmezni.
Hyperacut fzis: a T-hullm amplitdjnak nvekedse a legkorbbi jel lehet (de nem
mindig detektlhat), ez a magas cscsos T-hullm (subendocardialis ischaemia).
Viszont nagyon hamar megjelenik az ST-elevci is, a dm kpzdse s ezzel egy
idben a T-hullm is eltorzulhat.
Akut fzis: elkezddik az ST-elevci lass cskkense, megjelennek a patolgis Q-
hullmok vagy QS-komplexusok. Az R-hullmok eltnnek vagy amplitdjuk
jelentsen cskken.
Szubakut fzis: az ST-elevci jelentsen cskken, ezzel egytt a negatv T-hullmok
alakulnak ki.
Krnikus fzis: a necroticus tpls ekkorra befejezdtt, az ST-elevci megsznt,
egyre mlyebb lesz a negatv T-hullm. ltalban az els ht vgre alakul ki.
Fontos a lokalizci meghatrozsa is, mivel ennek egyrszt terpis konzekvencija van,
msrszt klnbsg lehet a FMC (First Medical Contact, az els egszsggyi ellt) s a
PCI-be rkezs idejben is az rintett szvterletek fggvnyben. A lokalizci
meghatrozshoz arra van szksg, hogy pontosan tudjuk, hogy az egyes elvezetsekben
ltott elvltozsok a szv mely terletnek ischaemijt jelzik, teht tudnunk kell, hogy az
egyes elvezetsek mely szvterletekre ltnak r. Ennek megfelelen:
V1-V4 - anteroseptalis myocardialis infarctus
V 3-V4 - anterior falat (cscsot) rint AMI
I, aVL,V5-V6 - antero-lateralis myocardialis infarctus
I,aVL,V1-V6 - extensiv anterior myocardialis infarctus
V1-V2 - septalis myocardialis infarctus
II, III, aVF - inferior myocardialis infarctus
II, III, aVF, V5-V6, - inferolateralis myocardialis infarctus
I, aVL -magas lateralis infarctus
II, III, aVF, V1-2 reciprok -extensv posterior
V 1-2 reciprok -isolalt posterior
10.27. bra Az iszkmis eltrsek helye, az adott lokalizcira nz legjellemzbb

elvezetsek, illetve a reciprok (tkr) eltrsek megjelensnek helye (sszetartoz
elvezetse), valamint a terletet ellt koszorsr lthat
339
10.28. bra
A mells fali iszkmia oka a LAD proximlis gnak keringszavara. Az eltrsek jellemzen
a V2-V4 elvezetsekben lthatk, de tbbnyire szlelhetk az I s/vagy aVL elvezetsben
is.(bal o. bra) Az als fali iszkmia oka jobb koronria (RCA) keringszavara. Az eltrsek a
II, III, aVF elvezetsekben lthatk, jobb dominancia esetn esetenknt a laterlis falon a V5
V6 elvezetsekben is.(jobb o. bra) Az oldals fal iszkmijt a LAD vagy a CX
keringszavara okozza. Laterlis infarktusrl beszlnk, ha az eltrseket a V5 V6
elvezetsekben ltjuk, magas laterlis infarktusrl, ha az eltrsek csak az I s aVL
elvezetsekben szlelhetk (bal o. bra) A hts fal iszkmijt a CX, vagy RCA gbl ered
posterior descendens koszorr keringszavara okozza. Az EKG eltrs a V1 elvezetsben
tkreltrsknt brzoldik, (29. sz. bra)
10.29. bra
340
Ilyenkor rdemes megfordtani az EKG-t s a htldalrl nzve meg lehet ltni knnyedn a
Q hullmot, ST elevatiot s a neg. T-t a tkrkpnek megfelelen.
10.30. bra Srk EKG kp acut infarktusban
10.31. bra STEMI: extensiv anterior (bal o.) s posterolateralis
A srlt myocardium helynek lokalizlsban segt az EKG, hiszen az elvezetsek a srlt

terletre ltnak r. Bizonyos rtelemben anterior s inferior lokalizcit nllan is
elklnthetnk. Ez nmileg ktdik az anatmiai viszonyokhoz is, de egyrtelm
kvetkeztetsekbe ne menjnk bele.
Amennyiben inferior myocardialis infarctust diagnosztizlunk, azonnal meg kell nzni a jobb
oldali mellkasi elvezetseket is, hogy rintett-e a jobb kamra az infarktusban. Jobb kamrai
rintettsget csak a jobb oldali mellkasi elvezetsekben mutathatunk ki, ekkor ST-szakasz-
elevci szinte minden elvezetsben megvan, de elssorban a RV4-t kell megfigyelni.
Amennyiben jobb kamrai infarctus alakult ki, szinte mindig megfigyelhetek a jobb oldali
szvelgtelensg tnetei a betegnl (hypotensio, emelkedett vna jugularis nyoms,
peripherias oedema stb.). Mivel a bal kamra normlisan mkdhet, ezrt a tdk tisztk
maradhatnak, bennk pangs nem hallhat. Viszont a jelents vrnyomsess megelzse
rdekben el kell kerlnnk a vasodilatatit okoz gygyszerek adst (NG, vzhajt,
morfium) s gyakran az RR rendezshez intravns folyadkblusok beadsra is szksg
van a jobb kamrai tltnyoms fenntartsa rdekben.
341
10.32. bra
Az akut posterior myocardialis infarctusban magas R hullm, ST depressio s magas, cscsos

T-hullmok lthatak a jobb oldali mellkasi elvezetsekben, mivel gy jelenik meg az
ugyanabban a skban lv, (V8-9 elvezetsekben szlelt) szablyos negatv Q hullm, ST
elevatio s negatv T hullm tkrkpe, reciproka a hts fal fell.
Ha a QRS-komplexusban finom felrostozds lthat anlkl, hogy a QRS kiszlesedne,
akkor ez intramyocardialis sejtpusztuls jele lehet, s foklis blokknak hvjuk.
Miutn a STEMI legjellemzbb EKG-jeleit sszefoglaltuk, nagyon fontos kiemelnnk nhny
megllaptst a STEMI EKG-diagnosztikjval kapcsolatban:
A normlis EKG nem zrja ki az akut myocardialis infarctus lehetsgt!
Minden eltrst nlklz EKG mgtt is megbjhat egy nem-ST elevatios
myocardialis infarctus.(NSTEMI) Teht ebben az esetben lehet negatv is az EKG,
de lehetnek benne nem specifikus ST-T eltrsek is, dnten ST depressio s
negatv T-hullmok.
AMI szvdmnyeknt kialakulhat bal-kamra aneurysma. Amennyiben az
infarctus utn idszakban nem sznik meg az ST-elevci, hanem tartsan
fennmarad, mindig gondolnunk kell erre a lehetsgre. Ilyenkor az egsz ST-
szakasz eltorzul s fellrl ersen dombor formt vesz fel.
Tbbszr is emltsre kerlt, hogy a bal-Tawara szr blokkja elfedheti, maszkolja
az STE myocardialis infarctust. Bizonyos kritriumokat megfigyelve viszont
relatve nagy pontossggal megmondhat egy BTB-s EKG kprl, hogy a
httrben lehet-e STEMI.
Ezek a Sgarbossa kritriumok (BTB+AMI):
- QRS fkitrsvel konkordns>=1mm-es ST elevati
- V1-2-ben >= 1mm-.es STdepresszi
- QRS f kitrsvel ellenttes ST depresszi >= 5 mm
- Q hullmmal kezdd QRS a bal oldali elvezetsekben I-aVL-V5-6
10.33. bra
342
Az els rajz > 1 mm-es konkordns ST elevcit s konkordns T hullmot brzol, egyik
sem jellemz BTSZB-ra. A msodik rajz > 5 mm diszkordns ST elevcit s diszkordns T
hullmot brzol. Az 5 mm-t meghalad diszkordns ST elevci nem jellemz BTSZB-ra,
de a diszkordns T hullm (BTSZB-ban) normlis lehet. A harmadik bra konkordns ST
eltrst (depresszit) brzol a V1V2V3 elvezetsekben, ami nem jellemz BTSZB-ban, de a
diszkordns T hullm (BTSZB-ban) elfordulhat. (33 sz. bra)
10.34. bra AMI BTSZB-os betegen. A V5V6 elvezetsben jl lthat a konkordns ST

elevci, valamint a diszkordns 5 mm-t meghalad ST elevci a V3-as elvezetsben
10.35. bra BTB s inferior AMI
343
rdemes mg megemlteni, hogy a bal anterior hemiblokk torztja az inferior
lokalizcij Q-hullmokat, gyakran ltunk qrS, vagy QRS-komplexusokat II,
III, aVF-ben.
JOBB TAWARA-SZRBLOKK S INFARKTUS

A JTB mellett ltalban nem okoz problmt az infarktus megtlse, mert a
sec. ST-T eltrsek nem olyan marknsak, mint BTB esetn.
Nha a V1-2-ben fiziolgisan meglev ST depresszibl indul infarktusos
ST elvati nem ri el a kros mrtket, csak az izoelektromos vonalig jut
el. /pseudonormalisatio./
A jobbszr-blokk mellett a patolgis Q-hullmot mindig lehet szlelni
10.36. bra Inferior AMI JTSZB mellett. Az EKG-n jl lthat az ST elevci az inferior
rgiban, valamint a tkrkp ST depresszi I s aVL elvezetsekben
NEM ST-ELEVATIOS MYOCARDIALIS INFARCTUS (NSTEMI)

Patolgiai httert a coronariak subtotalis szklete valamint a plakkok erosijval a distalis
kis gakba trtn embolisatiok okozta subendocardialis ischaemia, s a kvetkezmnyesen
kialakul laesio kpezi.
gy a ltott kp ltalban nem specifikus ST s T eltrseket mutathat de akr teljesen negatv
EKG felvtel is lehet egy zajl infarktus mgtt.
Subendocardialis ischaemia:
Magas, pozitv irny, sokszor igen nagy amplitdj szimmetrikus T-hullmok,(fknt a V2-
3-4-5-elvezetsekben).
Subendocardialis srls (laesio):
Az ST-szakasz depresszija a jele s hrom formja ismert.
Horizontalis ST depresszi, ahol a J pont utn az ST szakasz egyenes vonalban
halad tovbb.
Lefel sllyed, descendl ST szakasz, ahol a J pont utn lefel halad a
szegmens az alapvonal alatt illetve al
Felfel emelked, ascendl ST szakasz depresszi, nem minden esetben jelent
srlst, de 2 mm mlysgnl (J pont utn 60 ms) rtkelnd mindenkppen.
344
Az ST szakasz szignifikns depresszijnak kritriuma, hogy a J pont utn 60-80 ms mlva
legalbb 1 mm-rel az alapvonal al kerljn.
A T HULLM JELLEMZSE
A T-hullm jellemzi a kamrai repolarizcit, irnya ltalban megegyezik az R-hullmmal,
nagysga elrheti az R-hullm 2/3-t. Idtartama 200 ms. A hullm lehet pozitv, negatv,
bifzisos, de akr izoelektromos is. Az aVR-ben mindig negatv s felnttkorban gyakran
negatv a V1-elvezetsben is. 30 v alatt egszsgesekben lehet negatv a T-hullm a V1-2-3
elvezetsekben is. A nem coronaria eredet negatv T-hullmok rendszerint aszimmetrikusak
/pl. strain/, a coronaria T-k viszont szimmetrikus negatv T-k. A T hullm ltalban
konkordns a QRS fvektorral, mindig pozitv I-II-V4-6-ban s mindig negatv aVR-ben.
Magassga a QRS amplitd 1/6-2/3-a kztt mozog.
A funkcionlis t-hullm eltrs fogalma az, hogy a kros jelensg (a negatv T-hullm)
valamely manverre eltnik, leggyakrabban hyperventillcira vagy mly belgzsre,
felllsra.
T-hullm-inverzit normlisnak tartjuk:

az aVR s V1 elvezetsekben valamint V2-3 elvezetsben fiatal embereknl;
a III-elvezetsben szintn normlisnak tekinthet a T-hullm inverzija s ksrheti
alacsony Q-hullm is
Ezek az elvltozsok megsznhetnek, ha az EKG-t mly belgzsben megismteljk.
A T-hullmok lehetnek krosan ellapultak az albbi krfolyamatokban:

hypokalaemia: alacsony T-hullmok, megjelen U-hullmok
pericardialis folyadkgylem: ha az egsz EKG-n kicsik a kilengsek, mindig
gondolni kell erre a krkpre
hypothyreosis: okozhat lapos T-hullmokat, de a leggyakoribb elvltozs a
sinusbradycardia, emellett I. fok AV-block, ST-szakasz depresszija, feltn U-
hullmok.
A bifzisos T hullm kt leggyakoribb oka:
Az iszkmia s a hipokalmia. ltalban az iszkmis eredet T hullm pozitv-
negatv (felfel indul), a hipokalmis eredet T hullm negatv-pozitv (lefel indul
A magas, pozitv T hullm okai:

hyperkalaemia
szimpatikus tlsly
inferior infarctusban megjelen reciprok elvltozs
STEMI hyperacut jele lehet akut anterior myocardialis infarctusban a magas, un.
"hiperakut" T-hullm (a T-hullmok megnvekedst okozhatja a srlt
myocytkbl kiraml klium, amely loklisan vezethet hyperkalaemihoz)
bal kamrai volumenterhelssel jr vitiumok (AI, MI, VSD)
345
10.37. bra Balra a hiperakut T hullm ST elevcival (Q hullm mellett, STEMI),
jobbra hiperkalmia okozta T hullm eltrs
A negatv T hullmok okai:

ISZB (nha a negatv T-k mellkasi fjdalom alatt sznnek meg: pseudonormalizci).
Myocardialis ischaemia sorn T-hullm-inverzi is elfordulhat olyan elvezetsekben,
amelyek rtekintenek az rintett terletre. Mivel az ischaemia reverzibilis, ezek az EKG-
elvltozsok csak az ischaemias epizd alatt lthatk. Olyan betegeknl, akiknl a T-
hullm mr eredetileg is fordtott volt (pl. myocardialis infarctust kveten), az
ischaemias epizd alatt tmenetileg kialakulhatnak a negatv T-hullmokbl felfel
irnyul T-hullmok. Ekkor a T-hullm "pszeudonormalizcijrl" beszlnk.
10.38. T hullm invrzi, coronaria T
WELLENS-syndroma: az instabil angins betegek 15-20 %-ban, V2-3-ban

mly negatv T-k lthatak. (kiterjedhetnek V1-re s 4-5-re). Szinte kivtel
nlkl proximlis LAD szkletet jeleznek.
Ha a negatv T-k lokalizltan jelentkeznek, akkor a jobb praecordialis terleten
megjelenk jobb kamrai terhelsre, mg a bal praecordialis elvezetsekben
kialakulk bal kamrai terhelsre utalhatnak.
Kamrai hypertrophiaban a magas R-hullmok s a mly S-hullmok mellett
ST-szakasz depresszi s T-hullm-inverzi is elfordulhat. Ezek a "strain"-
jelek azokban az elvezetsekben lthatak, amelyek az rintett terlet felett
helyezkednek el, azaz a hypertrophisalt kamra felett. A bal kamrai
hypertrophiban az elvltozsokat az I-, az aVL- s a V4-V6 elvezetsekben, a
jobb kamrai hypertrophiban viszont a V1-V3-elvezetsben lthatjuk.
Okai lehetnek: Kros repolarizci (szrblokk,WPW),
Bal kamrai nyomsterhels,
BTB s JTB,
Pericarditis,
346
Tdemblia,
Cardiomyopathik,
Tachicardikban s azt kveten akr napokig ISZB
nlkl (n. T memria),
Coronariabetegsgben transmuralis ischaemit jelez,
Pericarditisben subepicardialis ischaemiat reprezentl,
hypokalaemia,
hypokalcaemia,
Cerebralis eredet sorn,
Fiatal, vagy kzpkor nkben szvbetegsg nlkl is
V1-3 ig,
Sovny, asthenias alkat fiataloknl,
Alkoholizmusban,
myxoedema,
digitalis intoxicatio esetn
A QT SZAKASZ JELENTSGE
A QT-szakasz a QRS-komplexus kezdete s a T-hullm vge kztt eltelt id mely magban
foglalja a kamrk elektromos aktivitsnak, systoljnak (depolarizci s repolarizci)
teljes idtartamt. A QT-szakasz hossza fgg a beteg kortl, nemtl s a beteg
szvfrekvencijnak megfelelen is vltozik: minl gyorsabb a szvvers, annl rvidebb a
QT-id, ezrt korriglt QT idt adunk meg a Bazzet formula alapjn.(korriglt QT-tvolsg a
mrt QT/RR-tvolsg ngyzetgyke) A QTc norml rtke 0,35-0,43 msodperc. Gyors
tjkozdssal is felfigyelhetnk r, ha a T hullm vge tlr az RR tvolsg feln.
A QTc-id rvidebb, mint 0,35 msodperc:
hypercalcaemia,
digoxinhats (ez a digoxinhats normlis s nem jelent digitalis intoxicatiot).:
hyperthermiban.
hyperthyreosis
A QT-tvolsg akkor kros, ha korriglt rtke meghaladja a 425 msec-ot
A QT MEGNYLS OKAI
Elektrolitzavarok (hypo- K, Ca, Mg.)
Gygyszerhats:
-antiarrhytmis szerek: IA, III (lelasstjk a myocardialis
ingervezetst/repolarizcit)
-makrolidok, tricyclikus antidepressznsok
Kzponti idegrendszeri betegsg (ischaemias stroke-ban a rossz kimenetel prediktora)
Koszorr betegsgek
Ritmuszavarok
-posttachycardis syndroma
-postresuscitatios llapot
Hypotermia
Akut myocarditis,
ACS
Hypertrophias cardiomyopathia
Organofoszft, permetszer mrgezs
Genetikai eredete is ismert
347
Meghosszabbodsa trsulhat torsades de pointes tpus polimorf kamrai tachycardia
kialakulsval, amely kamrafibrillatihoz s hirtelen szvhallhoz vezethet (ha QTc,
500 ms feletti, a rizik igen magas).
10.39. bra Hossz QT (105 sz. bra)

A QT megnyls letveszlyes ritmuszavarok, hirtelen hall oka lehet!
AZ U HULLM
Az U-hullm egy kis hullm, ritkn jelenik meg a T-hullm utn s a jelentsgt sem
ismerjk pontosan. Az viszont biztos, hogy a negatv U-hullm mindig kros jelensg,
coronariabetegsben, balkamra-hypertrophiban, elektrolitzavarban lthatjuk gyakran. Ha az
U-hullm terhels kapcsn alakul ki, akkor az slyos myocardialis krosodsra, rossz
kamrafunkcira utal.
Az U-hullm jellemzi:
A T-hullmot kveten jelentkez, ltalban pozitv hullm
Normlisan kicsi, s irnya megegyezik a T-hullmmal
Keletkezsnek oka pontosan nem ismert
Leginkbb a V2-4 elvezetsben lthat
Negatv lesz bal kamra terhels esetn s LAD betegsgben
Nha az inferior elvezetsben is megjelenhet negatv U, ami ISZB-t jelez
Feltn U-hullmok esetn, mindig gondoljunk hypercalcaemira s hypokalaemiara
Ha a nagy U-hullmok tachycardival prosulnak, gondoljunk hyperthyreosisra
Amplitdja megnvekedhet mg bal kamrai hypertrophiban, bradycardilis
llapotokban, teljes AV-blokkban, digitalis, illetve kinidin adsakor
LTALNOS PACEMAKER ISMERETEK

A pacemaker feladata a megfelel szvritmus biztostsa olyan betegek esetben, akiknl
malignus ritmuszavarknt letet kzvetlenl veszlyeztet bradycardia vagy tachycardia
lpett fel, vagy a ksbbiekben ezek kialakulsnak nagy az eslye. A pacemaker lehet
ideiglenes, s lehet lland. A pacemakerek tpusait ler, nemzetkzileg elfogadott
kdrendszer 5 bets. Minden egyes bet a pacemaker egy funkcijt rja le.
348
10.40. bra
A pacemaker nmenklatra kapcsn egy egysges kdrendszert vezettek be.

kd: az ingerls helyt hatrozza meg, ami lehet a pitvar (A), a kamra (V), vagy
mindkett (D).
kd: az rzkels helyt jelenti, ami lehet a pitvar (A), a kamra (V), vagy mindkt hely
(D).
kd: a vlaszads mdja szerint lehet a P-hullm, ill. az R-hullm ltal vezrelt vagy
gtolt ingerls. A vezrelt ingerls jele T, a gtolt ingerls jele I.
kd: a modern kszlkeket programozni lehet szmos funkci belltsa rdekben.
kd: az antiaritmis pacemakerek specilis feladatokat teljesthetnek. Van amikor nem
pacemaker-stimulust adnak, hanem elektrosokkot.
I II III IV V
Az rzkelsre Ritmus Tbbhelyes ritmus-

Szablyozott reg rzkelt reg
adott vlasz modulci szablyozs
O = Nincs O = Nincs O = Nincs O = Nincs O = Nincs
R = Ritmus
A = Pitvar A = Pitvar T = Inger A = Pitvar
modulci
V = Kamra V = Kamra I = Nincs inger V = Kamra
D = Dulis
D = Dulis (A+V) D = Dulis (T+I) D = Dulis (A+V)
(A+V)
10.41. bra A pcemaker kd
A pacemakerek elektromos impulzusok segtsgvel vltjk ki a depolarizcit, s ezek

vkony, nha alig lthat fggleges kis vonalak, "spike"-ok formjban jelennek meg az
EKG-n. Kamrai vezrlsnl a spike-ot szles QRS-komplexus kveti. Pitvari vezetken
keresztl a pitvart ingereljk, a spike utn P-hullmot ltunk. Az ingerlet ilyenkor az AV-
csomn keresztl vezetdik s ezt egy szablyos QRS-komplexus kveti. Ezzel ellenttben,
ketts reg vezrlsnl a P-hullmot a kamrai vezetkbl szrmaz spike s szles QRS-
349
komplexus kveti.
A leggyakrabban alkalmazott pacemakerek:
VVI-pacemaker: egy, a kamra tevkenysgt rzkel vezetkkel rendelkezik, s ha nincs
kamrai aktivlds, a kszlk tveszi a ritmus szablyozst gy, hogy ugyanezen a
vezetken keresztl ingerli a kamrt.
10.42. bra VVI demand funkciban
AAI: egy pitvarba ltetett vezetken keresztl rzkeli a pitvar aktivitst (P-hullm), ha ez
nincs megfelel mrtkben meg, akkor a kszlk tveszi a pitvar ingerlst. Akkor lehet csak
alkalmazni, ha j a pitvar-kamrai tvezets, mert az ingerls csak a pitvarban trtnik meg.
DDD: mind a pitvarban, mind a kamrban alkalmazunk vezetket (ketts reges ingerls).
Mind a kt vezetk hasznlhat rzkelsre s/vagy ingerlsre. Ha kszlk regisztrl pitvari
aktivitst, de kamrait nem, megkezdi a pitvari ritmussal sszehangolt kamrai ingerlst. Pitvari
s kamrai ingerls a mestersgesen belltott AV-vezetsi idvel szinkronizlt. Kln, csak a
pitvar vagy - AV-blokk esetn - a pitvar s a kamra sszehangolt ingerlsre is lehetsg van.
10.43. bra DDD pacemaker
Szksg lehet arra, hogy a szvfrekvencia alkalmazkodjon az letaktivits kzben jelentkez

terhelshez. Lgzsszmhoz, vagy az izomtevkenysghez igaztottk az ingerls
frekvencijt s lehetv tettk az ingerls frekvencijnak nvekedst, ezek a .
frekvenciafgg, n. rate responsiv pacemakerek.
Ha a jobb kamrban trtnik az ingerls, akkor balszr-blokk mintzatot, ha a bal kamrban
trtnik, akkor jobbszr-blokk mintzatot lthatunk az EKG-n.
A pacemakerfunkci zavarai
A stimulci zavara:
-a lthat spike-ot nem kveti QRS
350
Az rzkels zavara:
-oversensing: kis kilengst is jelknt rtkel s nem ad le spike-ot
-undersensing: nem ltja meg az elektromos jelet s leadja az impulzust
Az elem kimerlse:
-mgnes hatsra VOO, DOO zemmdra vlt, s a gyri n. mgnes
frekvencival mkdik.
Exit-blokk:
-elektromos tskt ltunk, de ezt nem kveti QRS-komplexus, a httrben lehet
egy rossz pozcij elektrda, lebeghet a kamrban, de el is trhetett odabenn.
10.44. bra PM-es beteg mellkasi fjdalom alatt ksztett EKG-ja. Konkordns ST elevci az
I, aVL elvezetsekben
ERC RITMUSANALZIS-SRGSSGI EKG-RTKELS

A srgssgi EKG-rtkels folyamata:
1. Van-e elektromos aktivits?
2. Mennyi a QRS-frekvencija?
3. A QRS-ritmus szablyos (regulris) vagy szablytalan (irregulris)?
4. A QRS-komplexus szlessge normlis vagy kiszlesedett?
5. Van pitvari aktivits?
6. Hogyan viszonyul a pitvari aktivits a kamrai aktivitshoz?
Az ERC megalkotott egy olyan, hat pontbl ll srgssgi EKG ritmusanalzis-

rendszert, amellyel kritikus helyzetben is msodperceken bell brmilyen EKG-rl
meg tudjuk mondani, hogy az az adott t antiaritmis elltsi algoritmus melyik f
csoportjba, illetve azon bell melyik alcsoportjba kerlhet. A srgssgi EKG-
rtkelsi sor logikusan egymsra plve adja meg az els ngy pontja alapjn ezeket
a csoportokat, az ts s hatos pontja a diagnzis fellltsnak pontostshoz jrul
hozz. Szisztematikus megkzeltssel minden ritmus megtlse megoldhat:
Nzzk ezeket egymst kveten, vizsglva s rtelmezve:
Van-e elektromos aktivits?
Erre a krdsre a vlaszt a QRS-komplexusok megltvel adhatjuk meg.
Amennyiben ltunk ilyen aktivitst, gy kimondhatjuk, hogy a szv
elektromosan aktv, van elektromos tevkenysge, ez vlheten sszehzdst
is generl. Termszetesen mindig a beteget kell ltnunk sszessgben, nem az
EKG-t gygytjuk, gy fontos, hogy egy QRS mgtti tevkenysg sorn van-e
effektv szv-sszehzds, vagy csak pulzus nlkli elektromos aktivitst
vagy pulzus nlkli kamrai tachycardit ltunk, s a beteg mr a klinikai hall
351
llapotban van.(ilyenkor a pulzus ellenrzse elengedhetetlen). Amennyiben
nem ltunk elektromos aktivitst, gy a diagnzis vlheten asystolia (pitvari
s kamrai ltalban egytt) lesz, s amennyiben ez primer asystolia, gy
cardiopulmonalis resuscitatio megkezdse s azonnali iv. tonogen adsa
indokolt (rdemes megnznnk az elektrdk pozicijt, a kontaktust s az
erstst is). Ha ltunk elektromos tevkenysget, de nincsenek egyrtelm
QRS-komplexusok, az elektromos tevkenysg sszerendezetlen hullmokbl
ll, gy a diagnzis kamrafibrillci lehet, ekkor azonnali DC-shock leadsa
indokolt a CPR megkezdsvel egytt.
Mennyi a QRS frekvencija?

Ha van teht egyrtelmen definilhat QRS-komplexusunk, a kvetkez lps
a frekvencia meghatrozsa a korbban mr trgyalt 300-150-100-75-60-50-40
metdus alkalmazsval. Ha a ritmuszavar, amelyet vizsglunk, 60/perc alatti
tartomnyba esik, a ksbbi ellts szempontjbl az elltsi algoritmus mr
fggetlen a QRS szlessgtl s annak szablyos vagy szablytalan jellegtl.
Nem fgg a pitvari aktivitstl, s ennek a QRS-hez val viszonytl sem. gy
amint a vizsglt EKG-rl kiderl, hogy bradycard tartomnyba esik, az ERC
ltal definilt bradycardia elltsi algoritmus szerint kell eljrnunk a
tovbbiakban.
A QRS ritmus regulris vagy irregulris?

Amennyiben a szvfrekvencia a norml vagy tachycard tartomnyba esik, gy a
tovbbi terpis csoport meghatrozsa szempontjbl a kvetkez lps
meghatrozni a ritmus szablyos (regulris) vagy szablytalan (irregulris)
voltt. Termszetesen a bradycard tartomnyba es ritmus esetn is tovbb kell
haladnunk az ERC ritmusanalzis vonalban, de a terpis gondolkodsunkat
tekintve a bradycardia mr az elz pontban klnvlik a tbbi
frekvenciatartomny elltstl. Szablyosnak tekinthet a ritmus, ha az RR
tvolsgok tsrl tsre megegyeznek, szablytalannak pedig akkor, ha ez az
RR tvolsg tsrl tsre vltozik. A gyakorlat sorn az EKG-kpre
rtekintve ez ltalban jl felismerhet, szemnk viszonylag jl elklnti az
egymst kvet szablyosan ismtld fggleges vonalakat a kisebb-nagyobb
tvolsgokat mutat vonalaktl. A betegellts sorn amennyiben lehetsges,
ennek a meghatrozst a monitor ltal adott hangjelensggel egsztsk ki, a
flnk a szablyos s szablytalan ismtlds megtlsben mg nagyobb
segtsget nyjthat. Irregularitst mutathatnak viszont az extrasystolk,
pttsek, korai tsek is.
A QRS-komplexus szlessge, normlis vagy kiszlesedett?

A hatr itt a 120 msec (3 kiskocka), mely alatt keskeny, felette pedig szles
QRS- ritmusrl beszlnk. Keskeny QRS esetben a ritmus a His-kteg
kettgazsa felett ered (SA, pitvar, AV junctio), mg szles esetn a ritmus a
His-kteg kettgazsa all ered (a kamra izomzatbl vagy
supraventricularisan ered, de szrblokkal)
Az els ngy pont alapjn sszesen t terpis csoportot tudunk a pontok
elemzsvel kialaktani. A bradycard csoportrl mr volt sz, ezen
ritmuszavarok srgssgi elltsa fggetlen a regularitstl s a QRS
szlessgtl. A tachycard, 100/min feletti frekvencij ritmusok elemzsekor
352
4 terpis csoportot tudunk fellltani, melyek a kvetkezek (lsd. ERC-
ajnls):
regulris, keskeny QRS- tachycardia
irregulris, keskeny QRS- tachycardia
regulris, szles QRS- tachycardia
irregulris, szles QRS- tachycardia
Van-e pitvari aktivits?

Miutn meghatroztuk a ltott EKG-kp frekvencijt, szablyossgt s a
QRS szlessgt, a kvetkez lps megllaptani, hogy a ritmus
kialaktsban a pitvarnak van/lehet-e, s ha igen, akkor milyen szerepe van. A
pitvari aktivits vizsglatakor a mr korbban lertaknak megfelelen keressk
a P-hullmokat, figyeljk, hogy azok a korbbi kritriumoknak megfelelnek-e
morfolgiailag, minden pitvari ts egyforma-e, a pitvarnak ugyanarrl a
helyrl szrmazik-e, vagy esetleg vndorol, tbb gcbl ered, vagy ppen F-
vagy f-hullmnak felelnek-e meg. Ennek megfelelen megllapthatjuk, hogy a
ritmusunk sinusritmus, pitvari tachycardia, pitvari fluttern vagy fibrillci, stb.
A P-hullm lehet pozitv, negatv, bifzisos, viszont el is fedheti az U hullm
vagy a tachycardia. Okozhatja a QRS, ST-szakasz, T-hullm torzulst, illetve
alakvltozst is. Legjobb a II s V1 elvezetsben megtekinteni s a
frekvencijt s regularitst ugyangy hatrozhatjuk meg, mint a QRS
komplexumokt. Nagyfok tachycardia esetn a lthatatlan pitvari aktivits
felfedsre pl. vagusmanverrel vagy adenosin adsval cskkenthetjk a QRS
frekvencijt s ne felejtsk el a szalagfutsi sebessg duplzst vagy a Lewis
elvezetseket sem.
Hogyan viszonyul a pitvari aktivits a kamrai aktivitshoz?

Az utols lps a srgssgi EKG-rtelmezs sorn annak a meghatrozsa,
hogy az elzekben feltrt pitvari aktivits milyen viszonyban van a QRS-
komplexusokkal, azaz a kamrai aktivitssal. Minden egyes pitvari aktivitst
kvet-e QRS, konzekvens-e az idintervallum a P hullm s a QRS kztt ( a
pitvari s kamrai depolarizci egymssal sszefgg), ciklusosan vltozik-e a
kapcsolat. Van-e retrogrd vezetsre utal jel, illetve a P s a QRS-hullmok
kztti id a normlis tartomnyon bell van-e, esetleg stabilan megnylt,
periodikusan n, esetleg van olyan pitvari ts, melyet nem kvet kamrai
sszehzds, vagy esetleg a pitvarok s a kamrk egymstl teljesen
fggetlenl mkdnek. Itt van teht helye a klnbz AV-blokkok
megtlsnek is. Ennek kapcsn egy hossz ritmuscsk megfigyelsvel
Mobitz I-es blokk sorn peridikusan ismtld, de egy-egy periduson bell
eltr RR-tvolsgot ltva regulrisan irregulris kpet ltunk, mg a Mobitz
II-es blokkban az egybknt lland PQ tvolsgok miatt a kp regulrisan
regulris lesz, tudva azt, hogy az egyik P-hullmot nem kveti majd QRS, itt
lesz egy jl lthat kimarads s ez szablyosan ismtldik is.
Az elbb felsorolt s rszletezett hat pont alapjn lehetsgnk nylik egy nagyon
gyors EKG csoportdiagnzis fellltsra, melynek sorn az szlelt ritmuszavart a kvetkez
t csoport valamelyikbe sorolhatjuk be: bradycardia, regulris keskeny-, irregulris keskeny-
, regulris szles- s irregulris szles QRS- tachycardia. Ezzel megknnythetjk egy akut
szituciban a gyors terpis dntshozatalt, de segtsgnkre lehet egy pontosabb EKG-
analzis megteremtsre is az utols kt pont rszletesebb kibontsval.
353
sszessgben teht a jegyzet els, nagyobb rszben egy ltalnos, belgygyszati,
kardiolgiai szemllet EKG-elemzst mutattunk be, itt pedig egy srgssgi szemllet ltal
meghatrozott csoportdiagnzisokat, melyek egymstl nem trhetnek el termszetesen.
Minden egyes EKG-lersnl az az elvrs a hallgatk fel, hogy elszr az ERC-analzis
alapjn hatrozzanak meg egy csoportdiagnzist, a pitvari aktivits mibenltt s a pitvarok s
a kamrk kztt fennll viszonyrl adjanak tjkoztatst, majd belgygyszati gondolatsor
mentn rszletes EKG-analzis trtnjk meg, kezdve a pitvari aktivitstl, tengelyllstl
egszen az U-hullmmal, ES-kel bezrlag minden apr rszletre kiterjeden.
Pldul: elektromos aktivits lthat, a QRS frekvencija 110/min., regulrisan egymst
kvet keskeny QRS- ritmust ltunk, lthatak P-hullmok, ezeket szablyosan QRS-
komplexusok kvetik, ezek alapjn keskeny QRS- regulris tachycardit ltunk, mely
vlheten sinus tachycardia. A kritriumoknak megfelel P-hullm alapjn sinusritmus
lthat, a P morfolgia szablyos, kp. tengelyllssal, 110/min. szvfrekvencival, a PQ-
szakasz 0.16 sec., QRS 0.08 sec., az ST-szakasz izoelektromos, a T-hullm negatv aVR-ben
s V1-ben, egyebekben pozitv irny s szablyos morfolgij, U-hullm nem lthat, a
QT-szakasz korriglva 0.36 sec ES nem lthat.. Minden rtkelend EKG-t ugyanilyen
mdon kell elemezni az elltnak, s nem szabad megfeledkeznnk ennek pontos
dokumentcijrl sem, hiszen a ltott kp vltozsa a ksbbiekben csak akkor tlhet meg
helyesen, ha egy korbbi pontos lershoz tudjuk viszonytani a ltott EKG-kpet.
HOGYAN HATROZZUNK GYORSAN S LOGIKUSAN A HULLMOK, SZAKASZOK S

KOMPLEXUSOK TEKINTETBEN:
Ha nincs semmilyen pitvari aktivits s kamrai sem asystolia
Ha nincs semmilyen pitvari aktivits s az alapvonal remeg kamrafibrillatio
Ha ltunk pitvari aktivitst:
/P morfolgia megvltozhat ectpis ingerkpzs, pitvar strukturlis megbetegedse s
ritmuszavarok miatt/
norm. szles, magas, ltalban pozitv sinus ritmus
norm. szles, inferiorban magas P pulmonale
norm. magas, de I, aVL, V 1-2-ben szles, bifzisos P mitrale
magas inferiorban, I, aVL, V 1-2-ben szles, bifzisos P biatriale
tbb egyforma P hullm, 2x, 3x a QRS-nek, regularis ritmus pitvari tach. 2:1, 3:1
blokkal
tbb egyforma P hullm, 2x, 3x a QRS-nek, irregularis ritmus elbbi, de vltoz

blokkal
tbbfle alak, formj P hullm /min. 3/ multifokalis pitvari

tachyc.
szablyos frszfog /F hullmok/ regularis QRS-ek p. flattern fix

tvezets
szablyos frszfog /F hullmok/ irregulris QRS-ek p. flattern vltoz

tvezets
354
remeg alapvonal /f hullmok/ irregulris QRS-ek p. fibrillatio
negatv P hullm II-ben sinus coron.

ritm.,AV junct. r.
isoel. alapvonal, P hullm nincs, QRS kesk, reg., 40/min. junctionalis ritmus
isoel. alapvonal, P hullm nincs, QRS kesk, reg., 60-80/min. acceleralt

junctionalis ritmus
delta hullm miatt szlesebb QRS, P hullm nem lthat AVRT
pseudo Q, pseudo S a QRS eltt v. utn, rvid RP tvolsg AVNRT /tipusos/
pseudo Q, pseudo S a QRS eltt v. utn, hosszabb RP tvolsg AVNRT /atipusos/
A PQ tvolsg vizsglata:
a PQ elevalt pitvari infarctus
a PQ deprimalt pericarditis
a PQ tvolsg rvid, delta hullm nincs LGL syndroma
a PQ tvolsg rvid, delta hullm lthat WPW syndroma
a PQ tvolsg 0.12-0.2 kztti, isoelektromos normlis tvezets
a PQ tvolsg 0.2 feletti, minden tsnl egyforma elsfok AV blokk
a PQ tvolsg egyre nylik, majd egy P utn QRS nincs Mobitz I AV blokk
a PQ tvolsg 0.12-0.2 kztti, de egy P utn QRS nincs Mobitz II AV blokk
tbb P hullm utn nincs QRS magas fok AV

blokk
a P hullmok s a QRS kztt nincs kapcsolat harmadfok AV

blokk
A QRS komplexus vizsglata:

patolgias Q hullm lthat-e
megtartott-e az R hullm progressio

/tmeneti zna V3-4, R hullm amplitdja meghaladja az S hullmot/
horlis rotatio V5-6: anterior AMI, DCMP, PE, BTB, BKH
antihoralis rotatio V1-2: posterior AMI, HCM, WPW, JTB, JKH
kamrahypertrophia
355
BKH
JKH
low voltage lthat-e
QRS szlessg vizsglata

keskeny QRS /keskeny QRS diff. dg. vizsglata/
BAH, BPH
retrograd WPW
szles QRS, regularis /szles QRS diff.dg. vizsglata, Vereckei/
SV eredet intraventricularis vezetsi zavarral: BTB, JTB, bi-
trif.. blokk,
SV eredet anterograd vezet jrulkos kteg, /anterograd WPW
kamrai eredet
szles QRS, irregularis
pitvarfibrill. intraventricularis vezetsi zavarral
pitvarfibrill. jrulkos kteggel /PF+WPW=FBI/
polimorf kamrai tachycardia, long QT
Lehetnek:
funkcionlis vezetsi zavarok:
tachycardia-dependens,
bradycardia-dependens,
retrograd penetraci ltaliak
valdi anatmiai lzi okozta vezetsi zavar
ST szakasz
elevatio
keskeny QRS mellett STEMI, Prinzmetal, subepic. laesio
szles QRS mellett szrblokk
depressio
keskeny QRS mellett instabil angina, NSTEMI, subendoc.
laesio
szles QRS mellett szrblokk
T hullm
pozitv:
normlis repolarisatio
magas, cscsos: AMI, hyperkalaemia, subendoc. ischaemia
negatv:
szimmetrikus coronaria T, subepic.ischaemia
asszimetrias BK, JK strain jele
QT szakasz
normalis
rvid
356
hossz
Extracardialis betegsgek EKG kpei

(Gyermekkori EKG rtkelse, ioneltrsek EKG jelei stb.)
EKG gyermekkorban:
az els flvben a szvfrekvencia kiss magasabb, majd cskken, a PR
letkorral n
az R tengely jobbra devil, majd kp. tengelylls, horalis rotatio majd normlis
tmeneti zna
a QRS letkorral n, RSR vessz normlis lehet V1-2-ben (fiziolgis
inkomplett jobbszr-blokk)
T hullm / juvenilis mintzat V1-3-ig lapos vagy negatv T, a QT az els vben
lehet megnylt
10.45. bra
Hyperkalaemia:
a T hullm magas, cscsos (a hiperkalmia legkorbbi jele)
a P hullm kiszlesedik, ellaposodik, a PR szakasz megnylik, majd a P
hullm eltnik (sinus bradicardia vagy pitvarfibrillci lass
kamrafrekvencival)
magas fok AV blokk, lass junctionalis vagy kamrai escape ritmussal
a QRS kiszlesedik, alakja bizarr, vezetsi zavarok (szrblokk, fascikulris
blokk)
magas cscsos T, rvidl QT, (els jel lehet a cscsos, keskenyebb, szinte
hegyes T hullm)
357
10.46. bra Cscsos, magas T hullm hiperkalmiban
Hypokalaemia:
ST depresszi, lapos vagy negatv T, pozitv U-hullm
A hipokalmia a miokardium irritbilitsnak fokozdst s visszatr,
terpia rezisztens aritmik kialakulst okozhatja.Gyakran trsul
hipomagnezmival, ami ugyancsak malignus kamrai ritmuszavarok
kialakulsra hajlamost.
10.47. bra Hipokalmia okozta TdP. A paroxizmus pitvari ectopis ts indtja (R on

T vagy R on U)
a P-hullm kiszlesedik, amplitdja n, a PR-szakasz nylik

a T-hullm ellaposodik, megfordul (T-inverzi)
U-hullmok jelennek meg (leginkbb a mellkasi elvezetsekben lthatk)
a T- s U-hullm sszeolvadsa miatt a QT-szakasz ltszlag megnylik
(hossz QU- intervallum)
358
10.48. bra
A hipokalmia fokozdsa esetn jellemz ritmuszavarok: szupraventrikulris

tachyaritmik: AF, AFl, AT, ventrikulris tachycardik: VF, VT, TdP
10.49. bra Hypokalaemia okozta desc. ST depressio
Hypercalcaemia:
a QRS szles, az R-hullm alacsony, az ST- s QT-szakaszok rvidek,
l-hossz QT, valjban a T s U hullm sszeolvadsa trtnik meg
Hypocalcaemia:
A PQ rvid, QRS szkl, U hullm megjelenhet, QT megnylik.
Digitalis hats, tlhats

4B: boat-like azaz sajkaszer ST depresszi, blokkok, bigeminia, bradyarrhythmia,
(gyakori a pitvari tachycardia 2:1 blokkal)
Pericarditis:
stadium: PQ depressio, ST elevatio szinte minden, teht a nem
sszetartoz elvezetsekben is
stadium: pseudonormalizatio
stadium: negatv T-hullmok kialakulsa
stadium: normalizci
359
Az EKG kpek tekintetben lsd a korbbi lersokat s kpeket
Tdemblia:
Tachycardia sinus tachycardia / pitvarfibrillci / pitvari fluttern
Jobb kamra terhelsnek jelei: jobb pitvar dilatci - P pulmonale,
elektromos ftengely jobb devicija, komplett vagy inkomplett JTSZB,
"S1Q3T3" morfolgia akut jobb kamrai strain / akut cor pulmonale
jeleknt (mly S hullm az I. elvezetsben)
ST elevci, majd ST depresszi a III, aVF, ill. V2-3 elvezetsekben
T hullm inverzi a mellkasi elvezetsekben
Akut jobb szvfl terhels (strain) jellemz EKG jelei a mellkasi
elvezetsekben: ST depresszi, T inverzi, jellemzen a V1-V2
elvezetsben, de V2-V5 elvezetsben is megjelenhet
10.50. bra
Tdemblira jellemznek tartott "S1Q3T3" fenomn. Elfordulsa nem gyakori, de

ha szlelhet, altmasztja a diagnzist.
360
10.51. bra Masszv tdemblia. S1Q3T3, jobb szvfl terhels
Hypothermia:
bradycardia, bradyarrhytmik, megnylt PR,
megnylt QRS s QTc,
ST-elevatio az inferior s a precordialis elvezetsekben,
Osborne, J hullm az R hullm leszll szrn,
Az Osborn-hullm ismert tbbek kztt J-hullm, ksi delta-hullm,
hipothermis hullm, K-hullm, H-hullm, teve-pp jel nven is.
Jellemzen a mellkasi elvezetsekben, kzvetlenl a QRS komplexus utn, a J
pontban kialakul pozitv (aVR s V1 elvezetsben negatv) hullm, melynek
amplitdja rendszerint egytt nvekszik a hipothermia progresszijval.
bradycardia-pitvarfibrillatio-kamrafibrillatio-asystolia
10.52. bra
Cerebralis esemnyek:
Viszonylag gyakoriak az EKG eltrsek stroke-ban, egyes tanulmnyok szerint
kisebb-nagyobb mrtkben a betegek kb. 90%-ban megfigyelhetek.
Bradycardia (Cushing-reflex), repolarizcis zavarok: ST elevci vagy
depresszi
U-hullm megjelense, illetve amplitdjnak nvekedse
361
Q-hullm, T-inverzi,( ris invertlt T hullmok), megnylt QT,
Ritmuszavarok
10.53. bra Slyos koponya trauma okozta ST elevci kpe
10.54. bra SAV okozta EKG eltrsek, jelents mrtk T negatvits is lthat
Brugada syndroma
A Brugada szindrma a szvizomsejtek Na-csatorninak mkdst rint rkletes
betegsg, mely az EKG-n repolarizcis zavarokat, ST-, T-eltrseket okoz.
Ezek az EKG eltrsek az anterior rgiban lthatk ST elevci s inkomplett JTSZB
kpben. Na csatornk rkletes betegsge, hirtelen szvhallra hajlamost. A hirtelen
szvhall kivdsre az egyetlen bizonytottan hatsos megolds az ICD beltets.
A Brugada szindrmra jellemz EKG eltrsek hrom jellemz csoportot alkotnak.
Az EKG eltrsek egy betegen is vltozhatnak, klnbz idpontokban ms-ms
EKG-t lthatunk
A diagnzishoz egyesek a Brugada-elvezetst ajnljk, melynek segtsgvel nagyobb
valsznsggel tallhatjuk meg a jellemz EKG eltrseket.
362
10.55. bra
10.56. bra Brugada- elvezets: a V3-as a V1 fl, a V5-s a V2 fl kerl t
A P hullm, a PQ szakasz kiss megnylt, a J pont emelkedett, bls ST elevci,

inverz T hullm, inkoplett JTB, V1-3 nyeregszer vagy descendl ST-elevci, /nem
ischaemias eredet/ , T inverzi lehet
363
10.57. bra
10.57. bra A Brugada szindrmra jellemz EKG eltrsek hrom jellemz csoportot
alkotnak Az ST elevci hrom tpusa. 1. tpus: kifejezett J pont emelkeds, boltv
szer ST elevci s invertlt T hullm a V1-V2 elvezetsben. 2. tpus: nyeregtet
ST elevcival (>1 mm). 3. tpus: esetn az ST elevci < 1 mm. (kizrlag az 1. tpus
diagnosztikus rtk lehet, a 2. 3. tpus normlisan is elfordulhat. Slyos
hiperkalmiban, hiperkalcmiban hasonl eltrsek lthatk, de nem csak a V1-3
elvezetsekben
Elektrdacsere//dextrocardia
Mindig gondoljunk ezekre a lehetsgekre, ha negatv komplexusok vannak I-ben!
dextrocardia: az R progresszi eltnik V1-6-ig
elektrdacsere:R progresszi megtartott, viszont a II-III s aVL-aVR helyet cserl
Wellens syndroma:
Az instabil angins betegek akr 20%-ban a httrben slyos LAD szklet ll,
jellemz EKG eltrs a V2, V3 (esetleg V4) elvezetsekben lthat.
364
Kt megjelensi formja ismert
I.tpus: negatv T-hullm (a V2, V3 elvezetsekben)
II.tpus: bifzisos T-hullm (a V2, V3 elvezetsekben)
s hinyz vagy nem szignifikns ST-elevci, Q-hullm nincs
10.58. bra 1. tpus (balra) s 2. tpus (jobbra) Wellens szindrma
ARRHYTHMOGEN JOBB KAMRAI CARDIOMYOPATHIA

Ezt a krkpet korbban arrhythmogen jobb kamrai dysplasinak neveztk ma mr a
cardiomyopathik kz soroljk. Ismeretlen eredet, primer szvizombetegsg, melyet a jobb
kamrai myocardium degenercija s annak ktszvetes-zsrszvetes infiltrcija jellemez.
EKG-jelek:
Epszilon-hullmok vagy a QRS lokalizlt kiszlesedse (>110 ms) szlelhet a
jobb kamrai praecordialis elvezetsekben (V23)
Jellemzek a balszr-blokk mintj kamrai extrasystolek, esetleg hasonl
mintzat tachycardia vltoz tengelyllssal. Sinusrhythmusban inkomplett
jobbszrblokk s V14-ben negatv T-hullm jellemzi. Az esetek egy rszben,
jellemzen a jobb precordialis elvezetsekben lthat az epszilon-hullm (kamrai
postexcitatios hullm), ami reentry-tachycardik veszlyt hordozza.
KORAI REPOLARIZCI (RVID QT SZINDRMA):

Az ST elevci (J pont emelkeds) benignus okaknt ismert korai repolarizcit
jellemzen olyan fiatal s egszsges embereken ltjuk, akiknek ismert szvbetegsge
nincs. Elfordulsa viszonylag gyakori, a felntt populci 1-2%-a rintett lehet. jabban
azt gondoljk rla, hogy a hirtelen szvhall egyik oka is lehet.
konkv alak ST elevci a mellkasi elvezetsekben (V2-V5)
10.59. bra Korai repolarizcira jellemz morfolgia a V4-es elvezetsben: J pont

(nyl) konkv (mosolyg) ST elevci
365
emelt J pontnl csipke, vagy sszemosds
magas, csaknem szimmetrikus, a QRS-sel konkordns T hullm
az ST elevci a mellkasi elvezetsekben ltalban < 2mm, a vgtagi
elvezetsekben < 0.5 mm s konkv ala0k
Infarktus gyanjt kelt reciprok ST depresszi nem szlelhet (kivve az aVR
elvezetst). Az ST-eltrsek viszonylag stabilak (sorozat EKG-n az AMI-tl eltren nem
progredilnak).
10.60. bra Korai repolarizci. Konkv alak ST elevci az inferior, valamint a

mellkasi elvezetsekben
A hossz QT szindrmrl mr tbbszr is tettnk emltst
10.61. bra Hossz QT szindrma mellett kialakul, majd megszn Torsade de pointes
polimorf kamrai tachikardia
10.62. bra Torsade de pointes polimorf kamrai tachycardia

366
BRK
10.63. bra Szles QRS tachikardia, JTSZB. AV disszocici nincs. Dg: SVT + JTSZB
10.64. bra Inferior s posterior terleti STEMI III fok AV blokkal, a kamra 33/ min-el
megy, a pitvarok szinte pontosan 3x ennyivel, 96/min-el
367
10.65. bra Az antidiszritmis gygyszerek tmadspontja (131 sz. bra)
10.66. bra Az antidiszritmis gygyszerek Vaughan-Williams-fle beosztsa
368
FELHASZNLT IRODALOM
www.learntheheart.com
www.emedu.com
http://en.ecgpedia.org
http://ems12lead.blogspot.com
htpp://library.med.utah.edu/kw/ecg/index.html
369
370
11. FEJEZET
A LGZRENDSZER AKUT MEGBETEGEDSEI S ELLTSUK (HORVTH ILDIK
DR )
11.1. BEVEZETS
Egszsges lgzskor nem tudatosul a lgvtel. Erfeszts nlkli, ritmikus mellkasi
mkds biztostja, hogy felntt emberek ki- s belgzsk sorn nyugalomban tlagosan
percenknt 16-szor kb. fl liter levegt cserljenek ki tdejkben, ezzel kielgtve a szervezet
oxign ignyt s biztostva a kpzdtt szn-dioxid eltvoltst. A folyamat mg ers fizikai
terhelskor is legtbbszr szrevtlen marad, br jelentsen megn a lgzsszm, s a lgzsi
trfogat, gy biztostva a nyugalmi lgzsi perctrfogat akr tzszerest is. Mindez egy
finoman szablyozott rendszer sszehangolt mkdsnek eredmnye, melyet hrom f rszre
oszthatunk funkcionlis szempontbl:
Gzcsere biztostsa (lgutak s a tdszvet, alveolris tr valamint a td keringse)
Pumpamkds (mellkasfali izomzat s a rekeszizom mkdse)
Lgzsszablyozs (a lgzkzpont s egyb agyi struktrk, melyek a lgzst befolysoljk)
Mindhrom szervezeti egysg pontos mkdse szksges a test oxignignyhez igaztott
gzcsere lebonyoltshoz. A lgzrendszer jl szablyozott egszsges mkdst ignyli a
hangkpzs, a beszd, nekls, de a fjs hangszereken val jtk is.
rthet ezrt, hogy ijeszt tnet a fullads vagy nehzlgzs (dyspnoe), ami az akut
lgzszervi megbetegedsek egyik vezettnete. A tnet ksrheti mindazokat az llapotokat,
melyek sorn a normlis lgvtel valamilyen ok miatt zavart szenved. A nehzlgzs
jelentkezhet fizikai terhelsre, de akr nyugalomban is a mgttes megbetegeds
slyossgtl fggen.
Srgssgi ellts szempontjbl a fullads, nehzlgzs kiemelt figyelmet ignyel. Ksr
tnetknt jelentkez enyhe lgzsi neheztettsgtl az letet fenyeget, azonnali beavatkozst
ignyl slyos fulladsig sokfle formban elfordulhat.
A nehzlgzst ms, a lgzs neheztettsgvel kapcsolatos jelek s tnetek is ksrhetik. Ezek
nem specifikusak az okknt szerepl lgzszervi megbetegedsre. A fullads, fulladsrzet
cskkentsre szolgl beavatkozsi lehetsgek ezrt a klnbz eredet nehzlgzsek
esetn azonosak, s e tekintetben nagyrszt fggetlenek az okoktl. Az alapbetegsg minl
pontosabb s gyorsabb megllaptsa s az annak megfelel szksges azonnali
beavatkozsok minl gyorsabb megkezdse azonban nem hangslyozhat elgg. Az
evidencik azt mutatjk a nehzlgzses esetek elltsnak eredmnyessgvel kapcsolatosan,
hogy ha az els diagnzis helyes a srgssgi ellts sorn s megfelelen kezdik meg az
kezelst, a hallozsa fele ahhoz kpest, mintha ez nem sikerl s az els diagnzis helytelen.
A nehzlgzsek srgssgi elltsa sorn a betegek kb. egy harmada az, akinl tves az els
diagnzis s gy a beteg nem rszesl megfelel elltsban.
A jelen fejezetben az egszsges lgzssel kapcsolatos ismeretek legfontosabb elemei, majd a
lgzrendszer akut elvltozsainak felismersvel, elltsval kapcsolatos ismeretek kerlnek
sszefoglalsra.
11.2. A LGZRENDSZER MKDSVEL KAPCSOLATOS ALAPISMERETEK

Norml lgzs esetn a leveg a fels lgutakon keresztl az als lgutakba, majd onnt a
td gzcsere egysgeibe jut. A fels lgutakat az orrreg, szjreg, garat, ggefed s a gge
kpezik. A hangszalagoktl lefel a lgcs, majd ltalban ketts elgazdsokon keresztl
osztdva hrgfa ga alkotjk az u.n. konduktv lgutakat.
Mg a fels lgutakban a leveg prstsa, felmelegtse, szennyezanyagoktl val
mentestse zajlik, az als lgutakban a belgzett leveg gzcsere egysgekbe juttatsa a f
feladata. A gzcsere egysgek a vkonyfal kislgutakbl indul szlfrtszer
371
kpzdmnyek, melyek a lghlyagocskkban (alveolusokban) vgzdnek, ami a gzcsere
elsdleges felsznt kpezik, br mr az u.n. terminlis bronchiolusokat alkot lgutak faln
keresztl is trtnik gzcsere. Felnttekben, egszsges td esetn az alveolris tr felszne
kb. egy teniszplynyi (80-100 m2).
A leveg mozgsa a lgutak rendszerben passzv folyamat, a mellkasfal s a rekeszek
pumpamkdsnek kvetkeztben a belgzs sorn a mellkas regnek nvekedse trtnik
a bordk felfel s elre val elmozdulsa s a rekeszek lefel trtn elmozdulsa
kvetkeztben. Nyugalmi lgzskor a rekeszek kb. 2-2,5 cm-t mozdulnak el a has irnyba,
ami kb. 500 ml trfogat nvekedst eredmnyez. Egszsgesekben nyugalmi lgzs esetn
dnten a rekesz mozgsa biztostja a nyugalmi lgzsi trfogatot. A mellkasfalat bellrl s a
tdket kvlrl bort mellhrtya felszn zrt teret kpez, melyben a krnyezetinl
alacsonyabb nyoms uralkodik, mivel a mellkasfal a nyugalmi kilgzs vgn szlelhet
llshoz kpest felfel-kifel irnyul elmozdulssal volna nyugalmi helyzetben, mg a td
rugalmas szvetnek kvetkeztben sszezsugorodott llapotban lenne, ha nem ltezne
kapcsolata a mellkasfallal a mellrn keresztl. A kt egymssal ellenirny er egyenslyi
llapota ezrt meghatrozza a lgzrendszer mindenkori nyugvpontjt, azaz a nyugalmi
kilgzs vgi tdtrfogatot (ez a funkcionlis rezidulis kapacits: FRC). Belgzs sorn a
lgzizmok sszehzdsa kvetkeztben a mellkasfal s a rekesz elmozdulsa
eredmnyekppen a negatv mellri nyoms tovbb cskken, s ez az alveolusokban lev
nyoms cskkenshez vezet, ami nyitott lgutak esetn a krnyezeti leveg tdbe ramlst
vonja maga utn. A kilgzs pedig akkor kezddik el, amikor a lgzizmok ellazulst
kveten a mellkas trfogata cskken, a negatv mellri nyoms kevsb negatvv vlik s az
alveolris trben uralkod nyoms a krnyezeti leveg nyomsnl nagyobb lesz. Ez nyitott
lgutak esetn kilgzst eredmnyez. A be- s a kilgzs teht egyarnt passzv
levegmozgst jelent. Nyugalmi lgzs sorn mg a belgzs aktv izommunkt ignyel, a
kilgzs a belgzizmok elernyedse kvetkeztben, a td kollapszus tendencijnak
kvetkeztben alakul ki. Egszsges emberben a megfelel kilgzshez aktv izommunkra
nehz fizikai megterhels esetn van csak szksg.
A lgzsszablyozs, a lgzizmok mkdsnek a szervezet metabolikus ignyeihez igaztott
irnytsa, az agytrzsben a hdban s a nyltagyban tallhat lgzkzpontokon keresztl
trtnik. A hdban lev kzponthoz futnak be a magasabb idegi kzpontok szablyoz jelei,
valamint itt kerl sszehangolsra a perifrirl dnten a vagus ideggel rkez informcik
jelents rsze. Ezek rszben a td feszlsrl szrmaz jelek, msrszt pedig a vr
oxigenizltsgi llapotra vonatkoznak, valamint a tderek teltettsgvel kapcsolatos
informcikat szlltanak. E receptorok mkdse fontos a nehzlgzs rzkelsben s
valsznleg szerepk van a felletes lgzs kialakulsban is. A vr szn-dioxid
koncentrcijrl kzvetlenl kap informcit a lgzkzpont. A kzpont kimen jelei a
lgzizmokat beidegz motoneuronokon keresztl rik el az izmokat, s az sszehzdsokat
szablyozva alaktjk a lgzsi pumpamkdst. A rekeszek beidegzst a nervus phrenicus
vgzi, amely a 3-4-5 nyaki csigolyknl hagyja el a gerincvelt.
11.3. A LGZS S VIZSGLATA A SRGSSGI ELLTS SORN

A srgssgi elltsra kerl betegek legnagyobb rsznek a lgzse normlis. Az enyhe
lgzsi neheztettsgtl az letet veszlyeztet lgzszavarig, lgzs lellsig a lgzrendszer
mkdsnek szmos zavara is elfordulhat. Elfordulhat gyors llapotvltozssal jr
lgzsi zavar is. Mivel a szervezet megfelel oxign elltsa kritikus fontossg, ezrt a
normlis lgzs elklntse a klnbz lgzszavaroktl s utbbiak gyors felismerse,
elltsa s a beteg megfelel oxigenizcijnak a biztostsa kiemelt feladat. A srgssgi
betegvizsglati algoritmusok ezrt is tartjk az elsdleges llapotfelmrs rszeknt a
krnyezet s a beteg ltalnos llapota, bersgnek megtlse utni lpsnek a lgzs
372
vizsglatt. Ezen tlmenen a msodlagos llapotfelmrs rszeknt a beteg lgzsi
sttusznak rszletes vizsglata, tneteinek htterben lev alapbetegsg keresse
meghatroz.
11.3.1. ELSDLEGES LLAPOTFELMRS
11.3.1.1. HELYSZN SZEMLJE, KRNYEZET FELMRSE

Helysznre rkezskor a beteg s krnyezetnek gondos megfigyelse sok informcit ad.
Fontos, hogy az ellts megkezdse eltt biztostsa a krnyezet biztonsgt s a beteg
biztonsgos megkzeltst (kesztyk, szemvdelem, fertzsgyan esetn sz. sz. HEPA
szr). Figyelemmel kell lenni a krnyezetben az ellt szemlyzetre, betegre veszlyt jelent
tnyezkre (gy pl. akut lgzszervi krkpek kapcsn kln kiemelendek a kzti baleseti
helysznek, tzzel kapcsolatos esemnyek, gzmrgezs esetn a mrgez gz jelenltre a
krnyezetben). Maga a beteg a lgzszervi elvltozs miatti oxignhiny s egyb vrgz
eltrsek miatti zavartsgbl vagy alkoholos, kbtszeres befolysoltsg miatti esetleges
agresszivitsa az ellt szemlyzet szmra szintn veszlyforrs, melyre megfelelen fel kell
kszlni.
Nzzen krl srlsre utal jelek irnt. Ha van tan vagy hozztartoz a helysznen tle meg
kell krdezni, hogy ltott, hallott-e brmi srlsre utal jelet. gy verekedsek, mellkast rt
szr vagy lvs okozta srlsekrl mg a betegvizsglat megkezdse eltt informcit
kaphatunk. Tjkoztat jelleg a beteg otthonban, ha a beteg a fldn fekszik s mellette
feldlt btor. A ltvny felveti, hogy akr mellkasi srls trtnhetett, ezrt krltekinten
kell eljrni. Ha alkoholos veg vagy hnyadk tallhat, ez a fels lgutak elzrdsa illetve
flrenyels ltal okozott lgzszavar gyanjt vetheti fel illetve erstheti meg.
11.3.1.2. A BETEG LTALNOS LLAPOTNAK, ESZMLETNEK MEGFIGYELSE

A krnyezet ttekintse mellett fontos az els benyoms a betegrl, annak ltalnos
llapotrl, agyi sttuszrl, bersgrl (eszmletn van-e a beteg), esetleges zavartsgrl, a
beteg kontaktus- s beszdkszsgrl, mozgsrl. tlje meg a beteg bersgt,
beszdkszsgt (Kpes a beteg egsz mondatokban folyamatosan beszlni?), pszichs
llapott (Nyugodt vagy ideges a beteg?), figyelje meg a lgzsi munkt s a keringsi
sttuszt. tlje meg, hogy fennll-e letveszly? Ha a beteg nem vonhat kontaktusba
(verblisan nem kommunikl s szemt ers ingerre sem nyitja), a lgt biztostst azonnal
meg kell tenni. Ez az oxigenizci javtsa szempontjbl s esetleges szvdmnyek
(aspirci okozta lgti elzrds) egyarnt fontos.
Eszmletnl lev beteg esetben testhelyzete utalhat lgzsi neheztettsgre. Slyos
nehzlgzsben szenved betegek esetben tipikus a tripod pozci (a beteg a szken l
helyzetben elrehajolva lbai kztt tmaszkodik kifesztett karjaival, karjaival mintegy
snezi a mellkast elsegtve ezzel a belgzst). Hordmellkas tartsan fennll lgzszervi
megbetegedsre (pl. COPD) utal.
A beteg arcn az aggodalom, agitltsg, zavartsg vrgz zavarokra utalhat.
Hypoxia hatsra a betegek agitltt, agresszvv vlhatnak, hypercapnia esetn zavartak,
letargikusak lesznek. Az agy oxign elltsnak romlsra utalhat a beteg bersgnek
cskkense, eszmletvesztse. A vrgzok slyos zavara kvetkeztben a beteg mentlis
sttusza gyorsan romolhat. Ha a beteg zavartt vlik, szemt nehezen tartja nyitva, feje
minden lgvtellel megbillen s beteg lve elalszik, ezek elrehaladott lgzsi elgtelensgre
utalnak, s azonnal beavatkozsra ltalban pozitv nyoms llegeztetsre van szksg.
A beszd megtlse: tjrhat lgutak s megfelel lgzs felttelezhetek, ha a beteg
beszde folyamatos, tiszta. Ha a beteg csak szavakat, mondatrszeket tud kimondani egy-egy
373
lgvtellel, slyos lgzszavar felttelezhet. Ha a beteg egyltaln nem tud beszlni, br ber
s a szemkontaktust felveszi, slyos lgzsi elgtelensget kell felttelezni.
A slyos lgzszavar egyb tnetei kz tartozik a cyanosis, a nyirkos, hideg br, az
intercostalis izmok behzdsa a lgvtelek sorn, a lgzsi segdizmok hasznlata, s a
spadtsg.
Nagyon jelents az elsdleges llapot megfigyels msodik lpcsjnek, a lgzs
vizsglatnak rszletes elvgzse. Az akut lgzszervi elvltozsok gyanja esetn azok
lehetsges okainak keresse, az elvltozs kialakulsi mechanizmusnak azonostsa, traums
okok kizrsa a feladat. Szemtank, csaldtagok kikrdezsvel s a beteg vezettnetnek
ismeretben az llapot kivlt oka jl becslhet.
11.3.1.3. A LGZS VIZSGLATA

Ellenrizze, hogy teljesen tjrhatak-e a lgutak s ez az llapot folyamatosan fennll. A
lgzs megfelelsgnek megtlshez a kvetkez tmpontok jl hasznlhatk:
A lgutak tjrhatsga
Normlis frekvencij s mlysg lgvtelek
Normlis lgzsi ritmus
A mellkasfal egyenletes mozgsa ki-s belgzs sorn mindkt oldalon
Nem vagy alig lthat lgzsi segdizom mkds
Mindkt oldalon hallhat lgzsi hangok
A lgzs megfelelsgnek megtlshez ellenrizni kell, hogy tjrhatak-e a lgutak s
ennek megfelel biztostsa utn kell vizsglni a lgzs mlysgt s frekvencijt. Az
tjrhat lgutak ellenrzsnl szksges az esetleges elzrdst okoz idegen test, anyag
keresse (gy testvladk, hnyadk, vr vagy idegen test). Ha szksges, biztostson lgutat.
Ez p gerinc mellett a fej htradntsvel s az ll megemelsvel, gerincsrls esetn
mdostott lltartssal sokszor elgsgesen biztosthat. Zavart beteg esetben a
szvdmnyek elkerlse rdekben szksges a lgt biztosts. Oropharyngelis vagy
nasphyaryngelis tubus behelyezse vlhat szksgess ennek rdekben. Leszvst szksg
szerint kell vgezni.
Ellenrizze a mellkas psgt, megfelel mkdst, a segdizmok hasznlatt, a bordakzti
izmok mkdst s lsson el minden letveszlyes elvltozst.
A lgzs megfigyelsekor a lgvtelek percenknti szmnak, mlysgnek s mdjnak
megfigyelsre kell koncentrlni. A percenknti lgzsszm szmolsval, s annak az
letkorra megadott normltartomnyhoz val viszonya alapjn fontos informci nyerhet a
beteg lgzsi sttuszrl mszeres vizsglat nlkl is. Felnttekre hvelyujj szablyknt a 12-
20/perc lgzsszm szmt normlisnak.
A lgzs mlysge szempontjbl a felletes, piheg lgzs szembetn. Fontos arra figyelni
ilyen esetben, hogy a nagyon alacsony lgzsi trfogatok esetn (250 ml vagy annl kisebb),
gzcsert nem folytat lgutakban az u.n. holttrben- trtnik csak levegmozgs, de a
belgzett leveg nem jut el a gzcserben rsztvev tdrszekhez, gy a beteg gyorsan
oxignhinyoss (hypoxiss) vlhat.
Az egszsges lgzs ritmikus, szinuszhullm jelleg. Elssorban idegrendszeri elvltozsok
esetn jelenhet meg a lgzsi ritmus jellegzetes megvltozsa, a fokozatosan felszness vl,
majd lgzssznetet mutat s ezt kveten egyre mlyl lgvtelekkel jellemezhet lgzsi
egysgekbl ll Cheyne-Stokes lgzs. Egy msik jellegzetes lgzsi minta a Kussmaul-
lgzs, melynek sorn a mly be- s kilgzsek ismtldnek. Ez a lgzsi minta a vr pH-
jnak cskkense, acidosis fellpse esetn fordul el.
jralesztssel kapcsolatosan a lgzsi sttusz pontos megtlse fontos tmpont, ennek
technikai rszleteit a jelen fejezet nem trgyalja, de rszletesen elrhet ms srgssggel
kapcsolatos oktatanyagokban
374
Ha a betegnl slyos lgzsi problma, bels vrzsre utal jelek llnak fenn vagy ms
letveszlyt jelent llapotban van, azonnali kezelst kveten gyorsan krhzba kell
szlltani. A msodlagos llapotfelmrst a szllts kzben szksges elvgezni. Stabil
llapot beteg esetben, ha nem ll fenn letet veszlyeztet llapot, a helysznen kell
elvgezni a rszletes kivizsglst. Az letet nem fenyeget elvltozsok kezelsvel azonban
nem szabad a szlltst ksleltetni, azokat szllts kzben kell elvgezni.
11.3.2. MSODLAGOS LLAPOTFELMRS

A msodlagos llapotfelmrs sorn kerl sor a beteg s hozztartozk, jelenlvk
kikrdezsre, az anamnzis s a heteroanamnzis felvtelre. Ezt kveti a beteg rszletes
vizsglata. A fej, nyaki rgival kapcsolatos panaszok feltrsa s vizsglata utn kvetkezik
a mellkasi panaszok felvtele s a mellkas vizsglata. A panaszok tekintetben a mellkasi
fjdalomra, nehzlgzsre, khgsre, kpetrtsre mindig szksges rszletesen rkrdezni.
A vizsglat sorn a mellkast meg kell tekinteni, kopogtatssal s hallgatzssal lehet
pontosabban tjkozdni az esetleges tdelvltozsokrl.
11.3.2.1. AKUT LGZSZERVI MEGBETEGEDSEK LEGGYAKORIBB PANASZAI

I. Mellkasi fjdalom
Slyos, rendkvl ers mellkasi fjdalom lphet akut szvinfarktus s tdemblia esetben. A
mellkasi fjdalom htterben azonban ezen kvl szmos ms krllapot is llhat. gy herpes
zoster vagy ms idegi elvltozs, mellhrtyagyullads, lgmell s tdgyullads esetn is
fellphet jelents mellkasi fjdalom.
II. Nehzlgzs (dyspnoe), lgzsi elgtelensg, lgzsmeglls (apnoe)
A nehzlgzs htterben nagyszm, klnbz szervrendszeri megbetegeds llhat, de
leggyakoribb oka lgzszervi elvltozs (1. bra). A lgzszervi elvltozsok a fels- vagy
als lgutak elzrdsbl, szkletbl (bronchokonstrikci) vagy a gzcsere zavarbl a
td alveolris ternek elvltozsaibl egyarnt eredhet. A lgszomj rzete akkor alakul ki,
amikor a szervezet metabolikus ignyt a lgzs nem tudja biztostani, de a percepci nincs
kzvetlen sszefggssel a lgzszavar mrtkvel, a lgzsi munka fokozottsgval. Az
rzs kialakulsban szmos folyamat rszt vesz, gy pl. a vrgzok szintjt rzkel
perifris s kzponti idegrendszeri receptorok s a tdben lev feszlsi receptorok.
A nehzlgzsre jellemzek a kvetkez tnetek, jelek:
Kzvetlen a lgzszervvel kapcsolatos:
a beteg fulladsrl, neheztett lgvtelrl panaszkodik
a normlistl eltr a nyugalmi lgzs mlysge, frekvencija
a beteg nyitott szjjal lgzik
a beszd neheztett (slyos esetben szinte lehetetlen)
a normlistl eltr lgzsi hangok (akr szabad fllel is hallhatak)
a lgzsi segdizmok lthatan rszt vesznek a lgzsben (nyakizmok, hasizmok)
A beteg a trdn (vagy hasonl magassgban lev trgyon) tmaszkodik (u.n. tripod pozci)
ers khgs (szraz vagy kpetet produkl)
Egyb jelek s tnetek:
cyanotikus br
nyugtalansg
pulzuszavar (a hypoxia slyossgtl fggen akr fokozott, akr cskkent pulzusszm is
elfordulhat)
szvritmuszavarok
zavartsg, az elmellapot kros vltozsa, esetleg eszmletveszts
a vr oxign szaturci cskkense (<94% lgzsi elgtelensgre utal)
375
Lgzsi elgtelensg jn ltre inadekvt nyugalmi lgzsi trfogat s/vagy lgzsi frekvencia
esetn. Lgzsi elgtelensg akkor ll fenn, ha brmilyen oknl fogva a lgzs kptelen a
szervezet ltal ignyt oxignfelvtelt s szn-dioxid leadst biztostani s ez a problma
olyan mrtk, hogy a vr oxignszaturcija <94%. Az artris vrgzok tekintetben az
rszleges (I. tpus) lgzsi elgtelensg akkor ll fenn, ha csak hypoxia szlelhet (artris
vr oxign tenzija<60 Hgmm), globlis (II. tpus) lgzsi elgtelensg pedig akkor van, ha
a hypoxit hypercapnia is ksri (artris vr szn-dioxid koncentrcija > 45 Hgmm) (2.
bra). Ne felejtse, hogy a vr oxign szaturcija mg kb. 90% 60 Hgmm oxign tenzi, azaz
lgzsi elgtelensget okoz hypoxia mellett!
Ilyen esetben ballonos- maszkos mdszerrel vagy ms eszkzzel szksges a beteg
llegeztetst azonnal meg kell kezdeni. A llegeztet kszlken keresztl lehet az
oxignptlst biztostani. Az ellts klnbsgei miatt fontos annak gyors felismerse, hogy
fennll-e lgzsi elgtelensg vagy csak nehzlgzs.
Ha a lgzmozgsok teljesen megsznnek, az llapotot lgzsmegllsnak hvjuk. Ezt
perceken bell kveti a szvmeglls.
Teend: ugyanaz, mint a lgzsi elgtelensg esetn: llegeztets ballonnal vagy ms
eszkzzel s oxignptls.
III. Khgs, kpetrts
Intenzv khgsi roham alakulhat ki gzok s gzk ltal okozott lgti irritci esetn, de
szmos ms megbetegeds ksr tnete lehet a szraz vagy produktv khgs. gy jellemz
COPD-s betegekben a kpetrtssel jr, tarts khgs. Hasonlan olyan ritka
tdbetegsgekben, mint a ciszts fibrzis vagy a bronchiektzik produktv khgs llhat
fenn. ltalban szraz khgs ksri az asztma bronchialt s a tdfibrzisok klnbz
formjt. Khgs ksrheti a tddmt (habos, fehres kpet ksretben).
A vrkps, vres kpet (hemoptoe) kiemelt figyelmet ignyel, mivel ez akr gyorsan a beteg
hallhoz vezethet, rszben a vrveszts mennyisge miatt, de mg gyakrabban a lgutak
tjrhatsgnak megakadlyozsa miatt. Slyos vrkps jelenhet meg tdrkos
betegekben, ha a daganat krostja valamelyik nagyr falt. Hasonlan, br nagyon ritkn
fordul el, ha korbbi tbc-s reg falban vagy hrgtgulat esetn a kitgult hrgk falban
trtnik rerzi, ami slyos vrkpshez vezethet. Hasonlan ritkk a vasculitisek, melyek
gyakran jelentkeznek vrkpssel. Friss vr kpse gyakran trsul tdemblihoz.
Vrkpsre hajlamostanak a vralvads veleszletett s zserzett megbetegedsei, a warfarin
szeds s a trombocytopnia.
A vrkps ltalban knnyen felismerhet, ha masszv vrzs ll a httrben, mivel ilyen
esetben a beteg nagy mennyisg vrt kp. A vrzs forrst tekintve fontos, de sokszor
nehz elklnteni annak td illetve fels gasztrointesztinlis traktusbl val eredett.
Nehezti a helyzetet az, hogy masszv vrzs esetn a nyelcsbl a lgcsbe s fordtva is
tkerlhet vr.
11.3.2.2. A BETEG LGZSVEL KAPCSOLATOS TOVBBI VIZSGLATOK

I. Hallgatzs
A fiziklis vizsglat sorn a mellkas auszkultcija kiegszt informcikat ad a lgzsi
neheztettsggel kapcsolatosan s a tnet htterben ll megbetegeds fel orientl.
Hallgassa meg a lgzsi hangokat s rtkelje azokat.
A hallgatzs megfelel elvgzshez a kvetkezket fontos betartani:
lehetsg szerint l helyzetben legyen a beteg
helyezze a fonendoszkpot a beteg brre (ruhn keresztl sohase vizsgljon)
krje a beteget nyugodt, nyitott szjjal trtn mly ki- belgzsre
mindegyik hallgatzsi ponton tbb ki- belgzsi ciklust hallgasson meg, a jobb s bal
mellkasflen tkrszeren hallgatzzon.
376
Ha a hallgatzs sorn normlis lgzsi hangok hallhatk, puhasejtes alaplgzsknt rjuk le.
Ilyenkor a belgzs hallhat, ez rvidebb, mint a kilgzs, ami nem vagy alig hallhat.
Hangosabb a lgzs vkony testalkat esetn s gyermekkorban. Halk a lgzs nkben az
emlk felett, krjelzen halkult, gyenglt lehet elhzs, mellkasi folyadk, callus, atelektzia
(lgtelen tdmez) s emphysema esetn. Ha egyltaln nem hallhat, jelents mennyisg
mellkasi folyadk vagy komplett ptx (teljes tdfelet rint atelektzia) lehet a httrben. Az
u.n. hrgi lgzs, akkor alakul ki, ha a td lgtelenn vlik s a lgzs ki-s belgzskor
egyarnt hallhat (kilgzskor ersebb is). Kros hallgatzsi lelet a stridor, a spols-bgs,
roppans, szrcszrejek, krepitci. A krepitci csak belgzsben hallgat az alveolusok
sszetapadt falnak sztpattansbl ered, ltalban tdgyulladsban hallhat. A
szrcszrejek ki- s belgzskor egyarnt hallhatak, a hrgkben lev vladkbl
szrmaznak. Spols-bgs (ms nven szraz szrcszrejek) a hrgk szkletekor s
tapads, nyls vladk jelenltekor szlelhetek, ami ltalban asztmban fordul el. A
drzszrej a mellhrtya kros elvltozsai sorn ki-s belgzskor egyarnt hallhat.
II. A betegvizsglat egyb rszei
A betegvizsglat egyb rszei is fontos informcikkal szolglhatnak az akut lgzsi zavarban
szenved beteg esetn. Tekintse meg, hogy van-e kits a brn (anayphlaxis reakcira
utalhat). Kiemelt jelentsge van a brsznnek, mely oxignhiny - lgzsi elgtelensg -
esetn jellegzetes lils, cyanotikus elsznezdst mutat elssorban az ajkak s az ujjak,
krmk terletn. Utbbi az u.n. acrocyanosis. Egyszer mszeres vizsglat a vrben lev
hemoglobin oxign teltettsgnek (oxign szaturci) a mrse pulzoximterrel. Az ujjbegyre
csiptetend eszkz a br elsznezdsnl pontosabb tjkoztatst ad a vr oxigntartalmrl.
Normlisan a kapillris oxign szaturci rtke >94%. Ha az rtk <89%, ez nagy
valsznsggel lgzsi elgtelensget jelent oxigenizcis zavart jelent (vrhatan az
artris vr parcilis oxign tenzija 60 Hgmm-nl alacsonyabb).
Ellenrizze a perifris pulzust (frekvencijt, erssgt s ritmust). A tachycardia lgzsi
elgtelensgre utalhat vagy sokkra. Ha a perifris pulzus nem tapinthat, vizsglja a
centrlist. Fontos tmpont tovbb a lgzszavar eredetnek megllaptsban az, hogy
eszmletnl van-e a beteg, nem zavart-e. Mivel az idegsejtek mkdse folyamatosan
oxignt ignyel, ezek s gy az agy mkdse rendkvl rzkeny az oxign hinyra. A
lgzrendszer mkdsi zavara ezrt gyorsan az agymkds zavarhoz, zavartsg,
eszmletveszts kialakulshoz vezethet. A hypoxira a szv is rendkvl rzkeny, ezrt a
lgzs elgtelensge a kardiovaszkulris rendszer mkdsnek sszeomlst vlthatja ki. A
megfelel oxign ellts gyors biztostsa, nemcsak az letveszlytl, halltl menti meg a
beteget, hanem az agy s ms szervek esetleges maradand krosodstl is.
4. Akut lgzszervi megbetegedsek s srgssgi elltsuk ltalnos szempontjai
Az akut lgzszervi megbetegedsek srgssgi elltsa sorn a srgssgi ellts ltalnos
elveit kell kvetni. Akut lgzszervi megbetegedsek elfordulsa esetn szinte kivtel nlkl
jelentkezik nehzlgzs, slyosabb esetben lgzsi elgtelensg, lgzsmeglls. Ha
lgzsneheztettsg, fullads, nehzlgzs miatt hvnak mentt, rdemes ezrt felkszlni
lgzszervi elvltozs felismersre, elltsra. Br nehzlgzst leggyakrabban lgzszervi
megbetegeds okoz, fontos, hogy lehetsges egyb okok vizsglatrl ne feledkezzen meg.
Nehzlgzs tekintetben gy a szvinfarktus s a szvelgtelensg fennllsnak lehetsgre
kiemelten kell figyelni, mivel klnsen 65 v feletti letkor betegeknl az egyik
leggyakoribb oka a hirtelen jelentkez nehzlgzsnek.
377
11.4.1. A GZCSERE BIZTOSTSNAK ZAVARAI (LGUTAK S A TDSZVET, ALVEOLRIS TR
VALAMINT A TD KERINGSE)
11.4.1.1.FELS LGUTAK ELZRDSA, LGTI IDEGENTEST GGEDMA

Okok: Srlsek: fej- arc- nyaksrlsek, melyek sorn a fels lgutak elzrdnak,
folytonossguk megsrl; flrenyels, idegentest; rovarcsps; tlrzkenysgi (anaphylaxis)
reakci; mrgez gzok-gzk belgzse
Felismersk: mrgez gzok s gzk belgzsnek gyanja esetn vintzkedsek az ellt
szemlyzet vdelmre, biztonsgnak biztostsa; a beteg s krnyezetnek megfigyelse, a
srlsek kls jeleinek azonostsa, srlst okoz eszkz azonostsa; vladkok, vr,
hnyadk a beteg krnyezetben, szjregben; szjreg, fogazat, garat, nyak megtekintse.
Lgti idegentest gyanja a heteroanamnzis felvtelvel is felmerlhet.
Teendk: mrges gzok-gzk belgzsnek gyanja esetn lehetsg szerint a beteg
mihamarbbi eltvoltsa az rintett kzegbl; lgt biztosts (a fels lgutak llapottl
fggen szksg esetn ggemetszs); oxignptls; vnabiztosts, a beteg llapotnak
stabilizlsa az oki tnyeztl fggen; tlrzkenysgi reakci esetn Tonogn vagy EpiPen
s.c. adsa.
Ha a lgzsi akadlyt lgti idegentest kpezi, annak eltvoltst a Heimlich-fle mfogs
segtsgvel lehet megprblni. rdemes ismerni az Esmarch-Heidberg-fle mfogst is,
amely szintn a lgutak tjrhatsgnak biztostshoz hasznlhat, cskkent tnus betegek
esetn.
Ha hatstalan a lgti idegentest eltvoltsra tett els beavatkozs, akkor szksges lehet
laryngoscoppal feltrni a beteg lgutait s idegentest fogval az gy lthatv vlt trgyat
eltvoltani. Folyadkok esetben a laryngoscopon keresztl leszvs vgezhet. Sikertelensg
s a beteg rossz vagy roml ltalnos llapota, lgzsi sttusza esetn ggemetszsre,
konikotmira lehet szksg, gy biztostva a szabad lgzst. Ha nem sikerl az idegentest
eltvoltsa a srgssgi ellts sorn, a beteget lgti idegentest gyeletet ad krhzba kell
szlltani, ahol tovbbi eszkzs beavatkozsokkal az idegtest eltvoltsa megvalsthat s a
beteg lgzse megfelelen rendezhet. Akkor is szksges orvoshoz fordulni, ha a srgssgi
ellts sorn sikeresen eltvoltottk a lgti idegentestet annak ellenrzsre, hogy az
eltvolts sorn trtnt beavatkozsok nem okoztak-e krosodst illetve, hogy nem maradt-e
az idegentest brmely rsze a betegben.
11.4.1.2. EPIGLOTTITIS (A GGEFED AKUT GYULLADSA)

Okok: Az epiglottitis slyos, letveszlyes llapotot okoz fels lgti gyullads, amelyet
leggyakrabban a Hemophylus influenzae baktrium okoz.
Felismerse: A kvetkez jelek is tnetek jellemzk epiglottitisre:
Hirtelen jelentkez nehzlgzs
Magas lz
Fels lgti infekci jelei
Torok s garatfjdalom
Nyelsi nehzsg
Belgzsi stridor (jellegzetes magas, spol hang)
Beszdneheztettsg, vagy beszd kzben jelentkez fjdalom
Nyugtalansg
Fradtsg
Vr oxign szaturcijnak cskkense (<94%)
Elltsa: Cl a megfelel oxigenizci biztostsa. Oxignptls esetn (ha a beteg lgzse
megtartott) magas koncentrcij (15 l/perc) oxign adsa a beteg nyugtatsa, lehetleg hvs
krnyezetben tartsa mellett. Ha a beteg llapota romlik, az oxigenizcija nem tarthat gy
378
fenn, akkor vatos, lass maszkos llegeztets (a gyomor esetleges felfvdsnak gyakori
ellenrzse) illetve szksg szerint lgt biztosts.
11.4.1.3. ALS LGUTAK SZKLETE (BRONCHOKONSTRIKCI):

Okok: Status asthmaticus A bronchokonstrikci leggyakoribb oka a tdasztma (asztma
bronchiale). A betegsgben a kis- s nagylgutakban gyulladsos folyamatok zajlanak,
melyek kapcsn a hrgk fala duzzadt, megvastagodott, fokozott a nykkpzs s a hrgk
falban lev krkrs izmok grcse alakul ki. Mindezek a folyamatok a lgutak tmrjnek
jelents cskkensre, s a lgti ellenlls fokozdsra vezetnek. Mindkt folyamat lgzsi
neheztettsget okoz. Elssorban a kilgzs vlik neheztett, mivel a mellkas trfogatnak
cskkense amgy is sszenyomja a puhafal kislgutakat, melyek most a mr cskkent
tmrjk s a bennnk lev vladk miatt knnyen ssze is zrdnak s megakadlyozzk az
elzrds mgtti tdterletekbl a leveg eltvozst. A kilgzsi id megnylik, a lgzsi
munka megn; a kilgzizmok, valamint a lgzsi segdizmok aktv mkdse szksges a
nyugalmi lgzsi trfogat biztostshoz.
Felismerse: A bronchospazmust jellegzetes lgzsi hangok, spols-bgs jellemzi. Ez sok
esetben szabad fllel is hallhat, enyhbb elvltozsokban azonban csak fonendoszkppal,
erltetett kilgzsben szlelhet. Lgzsfunkcis mrs kiegszt informcit adhat (3. bra).
Asztms rohamban (status asthmaticusban) a beteg kritikus llapotra a kvetkez jelek s
tnetek utalnak:
l pozci
Slyos lgzs neheztettsg tnetei
Tachypnoe (>20/per feletti, de akr >40/perc feletti)
Tachycardia (>120/perc)
Pulzus paradoxus
Szavakkal vagy szrszekben trtn beszd
A lgzsi segdizmok mkdse
A legslyosabb esetekben nma td (annyira minimlis levegramls jn ltre, hogy
nincs hallhat jele, mg fonendoszkppal sem). Ez az szlels srget jel, azonnali
beavatkozst tesz szksgess a beteg letnek megmentsre.
Extrm fradtsg vagy kimerls jelei (a beteg elfrad a lgvtelekben)
Cskken bersg, eszmletveszts, bradycardia (slyos hypercapnia kialakulsnak jegyei)
Oxignptls mellett is a vr oxign szaturcija <90%.
Teendk: Asztms beteg srgssgi elltsa sorn is fontosak az ltalnos kvetelmnyek:
tjrhat lgutak biztostsa, oxignptls, szksg szerinti pozitv nyoms llegeztets. Ha a
beteg hypoxija nem slyos, a megfelel oxignptls orrszondn keresztl is biztosthat. A
clrtk >94% oxignszaturci (vrands nk esetn >95%). CPAP alkalmazsa a lgutak
slyos szklete miatt problms lehet asztms roham sorn. Ha ballonos-maszkos
llegeztetsre kerl sor a mellkasfal emelkedst kiemelten fontos figyelni a megfelel
nyoms s trfogatrtkek belltshoz. Ilyenkor a llegeztetsi frekvencia maximum 10-
12/perc legyen. Ezzel biztosthat a kilgzs megfelel hossza. Asztms roham esetn a
beteget azonnal krhzba kell szlltani. A srgssgi ellts sorn azonnal rvidhats
hrgtgt (beta2-agonista) inhalltatsa szksges (pl. salbutamol 4-8 puff), amely, ha nincs
llapotjavuls 20 perceknt megismtelhet s ipatropiummal kiegszthet. ltalnosan
tlnyomsos aerosolbl toldalkkal javasolt a bellegeztets. Szisztms szteroid (pl.
metilprednizolon 1 mg/kg) orlisan vagy ha a beteg llapota nem engedi intravnsan adand.
11.4.1.4. COPD AKUT EXACERBCIJA

A COPD krnikus obstruktv tdbetegsg (chronic obstructive pulmonary disease), amely
ltalban dohnyos betegekben a tdk tarts pusztulsval, a lgutak tarts gyulladsval,
379
tplsvel, vladktermeldssel jr elvltozs. Magba foglalja az emphysemt s a
krnikus obstruktv bronchitist. A betegek ltalban idsek, fokozatosan roml a lgzsi
sttuszuk, terhelsre jelentkez nehzlgzsre panaszkodnak. A betegek gyakran magasan ll
bordkkal, felfvdott mellkassal, a segdizmok hasznlatval jellemezhetek, gyakran
lesovnyodott vgtagokkal, krosan sovnyan. A COPD-t szmos trsbetegsg ksrheti,
kztk a kardiovaszkulris megbetegedsek, a tdrk s a diabetes a leggyakoribb.
Elrehaladott llapotban slyos lgzszavar llhat fenn, ami akut llapotrosszabbods esetn
letveszlyes lgzsi elgtelensgg vlhat (4. bra). COPD akut exacerbcijban a
nehzlgzs mellett gyakran ll fenn jobb szvfl elgtelensg s encephalopathia.
Felismerse:
A nehzlgzs ltalnos jelei
Ajaklgzs (sszeszortott ajkakkal cscsrtve trtn lgzs) (5. bra)
Hord alak mellkas
Megnylt kilgzs
Halk lgzsi hangok
Tachypnoe (>20/perc lgzsszm)
Tachycardia
Hideg, nedves br
Tripod pozci
Khgs, gyakran jelents kpetrts
cyanosis
Elltsa: A nehzlgzs alapelvei szerint (tjrhat lgutak s megfelel lgzs biztostsa,
szksg szerint oxignptls, knyelmes elhelyezs); hrgtgt. Az oxignptlssal
kapcsolatosan e beteg kzl azoknl, akiknl tartsan emelkedett a vr szn-dioxid
koncentrcija, fokozott elvigyzatossg szksges. A fennll hypoxia biztostja a fokozott
lgzsi aktivitst, amit - ha az oxignptlst kveten a hypoxira rzkeny receptorok
aktivitsa lecskken- hirtelen a lgzs jelents cskkensre, a lgzsi elgtelensg hirtelen
slyosbodsra, a szn-dioxid szint tovbbi emelkedshez, eszmletvesztshez vezethet. Ez
srgssgi ellts sorn ltalban nem tapasztalhat. Ha a beteg tarts otthoni oxignt
hasznl, srgssgi elltsa sorn vagy ugyanazon vagy plusz 1 liter/perc koncentrcival
adand az oxignptls.
A COPD-s betegekben pozitv nyoms llegeztets (CPAP kezels) ajnlott a kvetkez
esetekben:
>25/perc lgzsi frekvencia s a lgzsi segdizmok hasznlata, a hasizmok paradox mozgsa
A CPAP belltsnl ltalban elgsges az 5-10 vzcm nyoms arcmaszk vagy orrszonda
hasznlatval.
A CPAP kezels sorn a beteget llapotnak javulsval vagy romlsval kapcsolatosan
szorosan monitorozni szksges. Az llapotjavuls jelei kz tartozik a beteg panaszainak
cskkense, bersgnek fokozdsa, lgzmunkjnak nvekedse s az oxignszaturci
javulsa. llapotromlskor az oxignszaturci cskken, a beteg kimerltt, beszdkptelenn
vlik, a hasizmok paradoxmozgsa lp fel (vagy fokozdik), kilgzs alatt kifel, belgzs
alatt befel mozdul a has. A CPAP kezels azonnal abbahagyand, ballonos llegeztetsre
kell ttrni.
11.4.1.5. TDGYULLADS
Okok: Akut tdgyulladst baktriumok s vrusok egyarnt okozhatnak. A tdparenchima
gyulladsos folyamatai folyadk s genny megjelensre vezetnek az alveolusokban, s az
rintett terletek kiesnek a gzcserbl. Nagy tdfelletet rint megbetegeds esetn ez a
lgzfellet jelents cskkensre s akr nyugalomban is jelentkez oxigenizcis zavarhoz
vezethet. Fokozottan rzkenyek a krnikus tdbetegsgben szenvedk, gy pl. COPD-s,
380
tdfibrzisos betegeket. Idskorban, immunszupprimlt llapotban (pl. szolid
szervtranszplanttummal lk, AIDS betegsgben szenvedk, kemoterpia alatt llk)
nagyobb a rizikja a pneumnia kialakulsnak s a szervezet megvltozott immunvlasz
miatt a tdgyullads tnetei nem a szokott mdon jelentkeznek, ezekben az
alapbetegsgekben szenved betegek jval tnetszegnyebbek.
Felismerse: Tdgyulladsra kell gondolni, ha lz, khgs (kpetrtssel vagy anlkl),
levertsg, tvgycskkens, nehzlgzs, les, ltalban egyoldali, khgsre, mly
belgzsre fokozd mellkasi fjdalom jelentkezik. Slyosabb esetekben nehzlgzs,
szapora lgzs, szapora szvvers, cskkent lgzmozgsok, zavartsg szlelhet cyanzis s
az oxignszaturci cskkense ksretben. Tpusos hallgatzsi lelet a krepitci, de nedves
szrcszrejek is hallhatk.
Elltsa: A nehzlgzs, lgzsi elgtelensg elltsnak ltalnos elvei szerint kell elltni.
Nem kell hrgtgtt adni, hacsak nem ismert asztms vagy COPD-s betegben alakult ki
tdgyullads.
11.4.1.6. TDEMBLIA
Okok: Leggyakoribb oka a keringsi rendszerben, a nagyvrkrben kialakult trombzisban a
trombus egsznek vagy egy darabjnak a tdkeringsbe jutsa. Az als vgtagok
trombzisa gyakran szerepel embliaforrsknt. Nkben a kismedencben kialakul
trombusokra is gondolni kell, mint embliaforrs. Szablytalan szvmkds, ritmuszavarok,
elssorban pitvarfibrillci esetn a jobb pitvarban kpzd trombusok llnak a tdemblik
htterben. Kritikusak a mttek (elssorban nagy hasi, kismedencei mttek), csonttrssel,
testregi srlssel jr balesetek utni idszakok, illetve a tarts mozgskorltozottsg,
fekvs. A tdben a trombus mrettl fggen zrja el a tdereket s ettl fggen okoz
azonnali hallt, slyos letveszlyes llapotot vagy marad akr szrevtlen. A trombusokon
kvl zsremblia (ltalban zsrleszvs vagy ms a zsrprnkat is rint mtt vagy baleset,
srls utn) illetve szls utn magzatvz emblia is elfordulhat. Ritkn lgemblia is
kialakul, ltalban srlseket kveten.
Felismerse: Az akut tdemblia kialakulsakor az esetek nagy tbbsgben heveny,
intenzv, szr jelleg mellkasi fjdalom jelentkezik. Slyos nehzlgzs s ksr tnetei
jelentkeznek vrrel festenyzett kpetrtssel, juls, syncope.
Elltsa: tjrhat lgutak s lgzsbiztosts, oxignptls, a beteg rendszeres monitorozsa
s emblia elltsi kzpontba trtn azonnali szlltsa.
11.4.1.7. TDDMA
Okok: A tdvizeny (tddma) a kros lgzszervi llapotok srgssgi elltsa
tekintetben fontos krkp, de nem a td, hanem legtbbszr a szv megbetegedse miatt
alakul ki. Leggyakoribb oka a balkamra mkdsnek elgtelensge. Gyorsan kialakul
(akut) tddma htterben akut szvinfarktust kell felttelezni addig, amg azt nem sikerl
kizrni vagy ms oki tnyezt megbzhatan azonostani. Az infarktuson kvl a
szvbillentyk hibja, magas vrnyoms szerepel gyakori okknt. Akut balkamra
elgtelensget okozhat a vzhajtk hibs szedse, szedsknek elhagysa, de a beteg tlzott
infundlsa is. Nem kardilis eredet okknt gzmrgezs (izgat gzok belgzse) fordul el.
A tddma sorn jelentkez panaszoknak tneteknek az oka az alveolris interstcilis
trben (az alveolusok s a kapillrisok kztt) megjelen folyadk, ami slyos esetekben az
alveolusokba is bejuthat. Ez a kapillrisokbl kerl ki azoknak a bels hidrosztatikus
nyomsnvekedse miatt (a balkamra pumpafunkcijnak slyos legyenglse miatt a vr
tolul a kisvrkrben s ez okozza a kisvrkr vns oldaln s a kapillrisokban a
nyomsfokozdst). Mivel a kisvrkrben lev nyomsok normlisan alacsonyak, a hirtelen
381
nyomsemelkeds kvetkezmnyei gyorsan megjelennek. A keringsi rendszer
sszeomlshoz gyorsan trsul a lgzs sszeomlsa letveszlyes llapotot jelentve.
Felismerse: Ids emberekben - klnsen hirtelen jelentkez - nehzlgzs esetn, ha nincs a
betegnek ismert asztmja vagy COPD-je, elssorban tddmt kell felttelezni. A
helysznen, ha ez a beteg otthonban van, gyakran magas vrnyomsra, szvbetegsgre
hasznlt gygyszerek, vzhajtk tallhatk, gyban a prnk magasra rakva. Tddma
megjelenskor a slyos nehzlgzs, lgzsi elgtelensg ltalnos tnetei, nedves
szrcszrejek, khgskor rzsasznes, habos kpet jellemz. A beteg l, fll helyzetben
igyekszik maradni, fekve llapota romlik.
A tddma jelei s tnetei kz a kvetkezk tartoznak:
Nehzlgzs, elssorban mozgskor, erfesztskor
Orthopnoe (laposan fekvskor jelentkez nehzlgzs
Khgs, habos kpet
Tachycardia
Tripod pozci
Cyanosis, szrks brszn
Spadt, nedves br
Tgult nyaki vnk
Dagadt, ujjbegyet megtart lbszrak
Hallgatzskor (elssorban a tdk bzisain) szrcszrejek, esetenknt spols-bgs
Vr oxign szaturcija <94%.
Agitltsg, nyugtalansg, zavartsg
Tjkozdni kell a vitalis jelekrl: tudatllapot, lgutak tjrhatsga, lgzsi- keringsi
paramterek, azok stabilitsa vagy roml jellege, kommunikcis kszsg (beszd, kls
ingerekre adott reakci, eszmletlen betegnl fjdalomra adott vlasz vagy annak hinya).
Pulzoximterrel a vr oxignszaturcijnak mrse, vrnyoms mrs, EKG, vrcukor
meghatrozs szksges. Keresni kell az akut szvinfarktusra utal jeleket s tneteket.
Elltsa: Oxignptls, hrgtgt alkalmazsa, vnabiztosts, 0,9% ntrium klorid infzija,
vzhajt, keringstmogats, a beteg elhelyezse neki megfelel pozciban (ez gyakran a lb
lelgatsa, a beteg fll helyzetbe hozsa). A gygyszerek kzl a furosemid, a nitrtok s a
morfinszrmazkok szmtanak a tddma elltsnak elsvonalbeli szerei kz. Ha a
betegnl lgzsi elgtelensg jelei szlelhetk, pozitv nyoms llegeztetst kell kezdeni
oxignptlssal. CPAP kezels alkalmazhat azoknl a betegeknl, akik berek s
nehzlgzsk, kezdd lgzsi elgtelensgk van s kpesek utastsnak engedelmeskedni.
Tekintettel kell lenni azonban a beteg agitltsgra s nyugtalansgra. Ha a beteg nem
alkalmas CPAP kezelsre vagy az alatt romlik az llapota, akkor maszkos llegeztetst kell
alkalmazni oxignptlssal. A beteget lehetleg l pozciban kell tartani s stabilizlsa
utn szvinfarktust ellt centrumba kell haladktalanul szllts (ha a vizsglatok vgn is ez
marad a legvalsznbb ok).
11.4.2. MELLKAS PUMPAFUNKCIJNAK ZAVARA:

A mellkasi pumpafunkci zavarhoz a mellkasfal psgnek elvesztse (pl. mellkasi vagy
hasi srls, gy tbbszrs bordatrs, nylt mellkasi srls, rekeszizom srlse), lgmell
(pneumothorax), a lgzizmok beidegzsnek zavara (pl. gerincsrls a nyaki csigolyk
magassgban, mely a n. phrenicus bnulsval jr) s a mellkasi izommkdsi zavarok,
neuromuszkulris betegsgek vezethetnek.
11.4.2.1.LGMELL
Okok: A pneumothorax lehet spontn (ltalban fiatal, magas vkony testalkat frfiakban
fordul el, ilyenkor oki tnyez nem azonosthat), de legtbbszr baleset, kls, a
382
mellkasfalon thatol srls, bordatrs kvetkeztben kialakul. Elfordul tovbb slyos
COPD-s betegekben a tdt bort mellhrtya elgtelensge, szakadsa miatt, valamint
egszsggyi beavatkozsokat kveten, hrg-, esetleg nyelcstkrzs, centrlis vna
biztostsa utn.
Felismerse: Spontn ptx esetn a legjellemzbb tnet a hirtelen jelentkez nehzlgzs
brmifle srls nlkl. Gyakran jelentkezik szr, les, ers mellkasi fjdalom, nagyobb ptx
esetn nehzlgzs s annak ksr tnetei. Hallgatzskor az rintett mellkas flen cskkent
vagy hinyz lgzsi hangok. Jelentkezhet mg: br alatti emphysema, tachypnoe, cyanosis,
spadtsg, s vr oxign szaturcijnak a cskkense
Elltsa: oxignptls, a srlsek megfelel elltsa. Ha lgzsi elgtelensg ll fenn,
szksges lehet pozitv nyoms llegeztets. Ennek vgzsekor azonban vatosan ellenrizni
kell a beteg llapott, mivel a pozitv nyoms miatt tlnyomsos ptx alakulhat ki, melynek
jellemz tnetei: cyanosis, vrnyomsess, hypotonia, llegeztetssel szembeni fokozd
rezisztencia
11.4.2.2. NEUROMUSCULARIS BETEGSGEK, IZOMBETEGSGEK

Okok: amyotropis lateral sclerosis, Guillain-Barre szindrma, Duchenne izomatrfia egyb
veleszletett izomdisztrfik mind progredilhatnak olyan mrtkig, hogy lgzsi
komplikcikat okozzanak.
Felismersk: A perifris izomgyengesg, apthia, letargia, koncentrlkpessg vesztse,
nehzlgzs jellemz tnetek.
Teendk: a lgzszavar mrtktl fgg lgzstmogats
11.4.3. A LGZSSZABLYOZS KROSODSA
11.4.3.1. A LGZKZPONTOK KROSODSA

Okok: agyvrzs, ischemis agyi trtns, agyvelgyullads, egyb a lgzkzpont
mkdst krost, megakadlyoz agyi elvltozs.
Felismerse: Az alapbetegsg ltalnos jelei, tnetei uralhatjk a kpet, a beteg gyakran nincs
tudatnl, kontaktuskptelen. Lgzsi tnetek szempontjbl fontos, hogy a lgzkzpont
srlse, bnulsa esetn nem alakul ki a vrgz zavarok kapcsn a nehzlgzs s annak
tnettana, mivel pp az ezekrt a folyamatokrt felels agyi kzpontok mkdse esik ki.
gy a betegnl alarmroz tnetek nlkl alakulhat ki slyos fok hypoxia s hypercapnia.
Kiemelt jelentsg ezrt a brszn megfigyelse, a spadtsg, cyanosis, brnyirkossg,
hvssg korai szlelse, a vr oxign szaturcijnak mrse, a lgzs mlysgnek,
frekvencijnak megfigyelse, felletes lgzs jelentkezsnek vagy a lgzmozgsok
hinynak haladktalan felismerse.
Elltsa: Nehzlgzs esetn, ha hypoxia szlelhet, oxignptls szksges. Ez ltalban 2-4
liter/perc oxignadst jelenti nasalis kanln keresztl. Cl a 94% vagy annl magasabb vr
oxign szaturci elrse, fenntartsa, az ramlsi sebessget ehhez kell igaztani. Vrands
beteg esetn az oxignszaturci clrtke ennl magasabb; >95%; a magzat megfelel
oxignelltsnak biztostsa rdekben.
Kzpslyos s slyos nehzlgzs esetn, ber, kooperlni kpes betegnl a tarts pozitv
nyoms llegeztets (CPAP) j hats lehet.
Slyos hypoxia fennllsa esetn magasabb oxignkoncentrci is hasznlhat nem
visszalgzs maszkon keresztl 15 liter/percramlsi sebessggel.
383
11.4.3.2. PNIKROHAM, HYPERVENTILLCIS SZINDRMA
Br nem kzvetlenl a lgzsszablyozs megvltozsn keresztl hat, de szmos
pszicholgiai trtns, pszichitriai megbetegeds is egytt jr nehzlgzs, lgszomj
szlelsvel. Ezek leggyakrabban pnikreakcik valamint depresszis epizdok.
Okok: A hyperventilll betegek gyakran idegesek, nyugtalanok, feszltek. gy rzik, nem
kapnak elg levegt, ezrt szaporbban s mlyebben kezdenek llegezni, ami a vr szn-
dioxid szintjnek cskkenshez vezet. Adott szint szn-dioxid szint szksges az agyi erek
nyitvatartshoz, ezrt ennek esse az agyi erek sszehzdsval, az agyi kzpontok
(elsdlegesen az agykreg) vrelltsnak cskkensvel jr, ami a fellp oxignhiny miatt
a beteg eljulshoz, eszmletvesztshez is vezethet. Ksr jelensgknt a vr klcium
koncnetrcijnak cskkense miatt a kz s lbujjak grcse kvetkezhet be.
A hyperventillcis szindrma jellegzetes tnetei a kvetkezk:
Idegessg, nyugtalansg
Szdls
Mellkasi nyoms, lgszomj rzse
Tachypnoe
Tachycardia
Kezek, lbak, szjzug zsibbadsa
Kz- s lbujjak grcse
Fradtsg, kimerltsg
Eszmletveszts, juls
Elltsa: Nyugtassa a beteget s prblja arra brni, hogy lassabban llegezzen. Bztassa arra,
hogy az orrn t vegye a levegt. Br gyakori javaslat az, hogy a beteget egy papr vagy
manyagzacskba llegeztessk, hogy az onnan visszallegzett leveg miatt a szn-dioxid
koncentrcija rendezdjn, figyelemmel kell arra lenni, hogy van olyan eset, hogy a
hyperventillci htterben slyos elvltozs (pl. tdemblia vagy szvinfarktus) is llhat, s
ezekben az esetekben a szn-dioxid visszallegzse komolyan ronthat a beteg llapotn. Ha a
hyperventilll betegnl hypoxia ll fenn, biztostson oxignptlst.
384
Lgzsi elgtelensg
Lz, khgs, kpet, tompulat
Tdbetegsg? Tdgyullads
krepitci, szrcszrej
Fels- s als Khgs, nehzlgzs, fullads,
lgti obstrukci
stridor, spols-bgs
Mellkas alakja, lgzmozgsok,
Restriktv be- kilgz izmok mkdse,
tdbetegsg mellkasi tompulat, pattogs,
drzszrej
Kockzati tnyez (mlyvns trombzis,

Tdemblia?
pitvarfibrillci, csaldi terheltsg, friss als vgtagi
trauma vagy mtt, immobilits)
Szvbetegsg? Balszvfl elgtelensg jelei, szablytalan pulzus, ISZB,

magas vrnyoms, EKG eltrsek, tddma
Egyb szervbetegsg,
Anamnzis alapjn: anaemia, elhzs,
szisztms betegsg?
pajzsmirigy tlmkds
Pszichs eredet? Egyn szervi eredet kizrsra kerlt, a beteg

nyugtalan, agitlt, szorong
11.1. bra A nehzlgzs okai, srgssgi ellts sorn figyelmeztet jelek, tnetek
385
Gzcsere
Kevert
zavar
(gzcsere s
Pumpafunkci
pumpa
zavar
mkds

zavara
Hypoxia
Tdbetegsgek: Hypoxia s s
Neuromuszkulris
COPD akut
Pneumonia megbetegedsek
exacerbcija
COPD Opit tladagols

Asztma Agyi elvltozsok
Cardiogn
Interstcilis tddma Lgzkzpont
11.2. bra A lgzsi elgtelensg tpusai, f okai
11.3. bra Lgzsfunkci mrs
386
Lgti infekci
Lgti ellenlls n, kilgzsi

lgzsi
neheztettsg fokozdik a Kis lgutak
frekvencia n
lgti nyk, vladk elzrdsa,
fokozdsa miatt lgzfellet
cskkense
Dinamikus
Lgzsi munka n,
hyperinflci
(a mellkas Gzcsere
Oxign igny fokozdik
felfvdsa) romlsa
Hypoxia
A belgzs
Pumpafunkci limitltsga,
cskken ineffektv
lgzmozgs a
bordk magasan
llsa miatt
Hypercapnia
4.bra bra COPD akut exacerbcijban akut lgzsi elgtelensg rrakdsa a krnikus
lgzsi elgtelensgre
387
11.5. bra Ajaklgzs, aptia COPD-s betegben
MAGYAR P., LOSONCZY GY. (szerk): A pulmonolgiai kziknyve. 59, 68, 316, 320. old.
Medicina Knyvkiad, Budapest, 2012.
NAGY G.: Betegvizsglat s dntshozatal. In: Bethlehem J. (szerk.): Els teendk srgs
esetekben elsseglynyjts. 31- 62 old. Medicina Knyvkiad Zrt., Bdapest, 2012
(TMOP-4.1.2.-08/1/A-2009-0061.
PALANGE P., SIMONDS A.K. (szerk): ERS Handbook: Respiratory Medicine. 162. old.
European Respiratory Society, 2013.
388
12. FEJEZET
A GASZTROINTESZTINLIS RENDSZER AKUT MEGBETEGEDSEI S ELLTSUK
(MOHS-CSEH JUDIT DR, MOHS MRTON DR)
12.1 AZ AKUT HASI KATASZTRFK

Etiolgijban mg tisztzatlan, gyorsan progredil, heves tnetekkel jr, potencilisan
letveszlyes abdominlis megbetegeds, ahol az esetek nagy rszben srgs mtti
beavatkozsra van szksg. A diagnzis fellltsra nagyon kevs id van, elengedhetetlen a
beteg folyamatos megfigyelse, a kontinuits, ahhoz, hogy idben, megfelelen lehessen
kzbeavatkozni. Sokszn etiolgiai httere mellett elmondhat, hogy htterben (I) reges
szerv elzrdsa (II) reges szerv perforcija (III) hirtelen fellp gyullads (IV)
intraabdominlis vrzs (V) srls (VI) hasi szerv akut vrelltsi zavara ll (1. tblzat).
Tneteire jellemz, a hirtelen fellp, erteljes hasi fjdalom, a blmkds zavara, hnys,
az ltalnos llapot gyors romlsa, masszv vrzs esetn annak klinikai jelei (spadtsg,
agitltsg, tachycardia, izzads, polypnoe). A fiziklis jelek klnbzek lehetnek. Egy
klikz beteg nyugtalan, nem tallja a helyt, mg egy peritonealis rintettsg a beteg
mozdulatlansghoz vezet. A spadtsg, verejtkezs, tachypnoe, bevont szraz nyelv
jellemzen jelen vannak. Auscultatioval hallhatunk cseng blhangokat vagy teljes csendet.
Khgsnl s mly belgzsnl, visceralis fjdalom esetn nem, csak parietalis fjdalomnl
jelez a beteg. A hasfal elengedsre lnkl fjdalom peritonitisre utal. A has tapintst
felhzott lbakkal vgezzk termszetesen. Az ilyenkor deszkakemny hasfal (dfense
musculaire) peritonitis jele. Akut has esetn ktelez a rectalis digitalis vizsglat elvgzse, a
srvkapuk ellenrzse. rdemes megvizsglni a hgyhlyagot, mivel tlfeszlt hgyhlyag
akut hasi tneteket vlthat ki. A betegsg diagnosztizlsa bonyolult (laborvizsglatok,
kpalkotk, diagnosztikus laparoscopia), tapasztalt szakembert is megprbl, sokszor
intucit is ignybe vev feladat (1).
Az akut hasi katasztrfa leggyakoribb okai

feklyperforci, gastroenteritis,
srvkizrds, appendicitis, gyulladsos
Gyomor s bltraktus elvltozsai blbetegsgek, vkony- s vastagblileus,
mesenterialis lympadenitis, Meckel-
diverticulitis, blperforci
pancreatitis acuta, cholecystitis acuta,
Egyb hasi szervek megbetegedsei
lpruptra, lpinfarktus, akut hepatitis
extrauterin gravidits, adnexitis,
Ngygyszati elvltozsok endometriosis, petevezet torquatioja,
dysmenorrhoea
vese- s uretergrcs, veseinfarktus, akut
Urolgiai eltrsek
cystitis
mesenterialis trombosis, aorta aneurysma
Angiolgiai okok
ruptura, aorta dyssectio
Peritoneum s retroperitoneum elvltozsai primer peritonitis, retroperitonealis vrzs
12.1. tblzat
12.2 NYELCS PERFORCI

Leggyakrabban eszkzs beavatkozs sorn fordul el, leginkbb idegentest eltvolts, tgt
kezels kvetkeztben. Diagnosztikus beavatkozsok (endoscopia) nagyon ritkn vezetnek
nyelcsperforcihoz s ha ez elfordul, leginkbb beteg nyelcs esetn trtnik.
389
Kialakulhat tovbb erltetett hnys, klendezs kvetkeztben (Boerhaave-szindrma),
valamint nyelcs tumor sztesse, nyelcsfekly kvetkeztben. A perforci, helye szerint
lehet a nyaki vagy a mellkasi szakaszon, de leggyakrabban a nyaki szakaszon keletkezik.
Tneteit tekintve, jelents mellkasi fjdalom jelentkezik, mely nyelskor s lgvtelkor
fokozdik. A leveg a mediastinumba jut, mediastinalis crepitatio s subcutan emphysema
jelenik meg. Mediastinitis, pleuritis alakulhat ki lzzal, a keletkez folyadkgylemek miatt a
vena cava superior nyomsi tneteivel. Slyosabb esetben shock fel hajl hypotensio ksri.
Diagnzisban a mellkasi rntgenfelvtel, komputertomogrfia, esetleg vzoldkony
kontrasztanyagos nyeletses vizsglat segt. Terpijban a nyaki szakasz kis kiterjeds
srlseinl jn szba konzervatv terpia (oralis bevitel eltiltsa, folyadkptls,
antibiotikum). A mellkasi szakasz srlsei s slyos tnetek esetn azonnali sebszi feltrs
szksges (2)
12.3 ESOPHAGUS VARIX VRZS

Etiolgia, pathogenezis: Fleg mjcirrhosis mellett elfordul krkp, melyben a fennll
megnvekedett portlis nyoms (> 5 Hgmm) kvetkeztben a nyelcsben, ritkbban a
gyomorban subcardilisan varixok alakulnak ki. A varixok megerltetsre, khgskor,
hnyskor, szkels kvetkeztben megrepedhetnek. A megrepedsbl szrmaz, rendszerint
haematemesissel s melaenval jr vrzs jelents mennyisg s nagy mortalits (10-
20%). Pathophysiolgijban fontos szerepe van a megnvekedett endothelin s lecskkent
nitrogn-monoxid szintnek, a 20 Hgmm-nl magasabb portocavalis nyomsgrdiensnek,
tovbb az esetleges bakterilis infekci esetn felszabadul endotoxinoknak (3). Tnetek:
Hirtelen, nagy mennyisg vrhnys. Az anamnzisben korbban elfordult varix vrzs,
illetve a mjcirrhosisra jellemz kllem segti a diagnzist. Elltsa sorn elsdleges a
haemodinamikai stabilits elrse, az akut vrzs ellltsa. A vrzscsillaptshoz hasznlt
eszkz az n.: Sengstaken-Blakemore ballon (1. bra). Az eszkzt nasalisan levezetve, a
ballon rsz tamponlja a vrzst s 70-80%-ban meglltja azt. Csak masszv vrzs esetn,
maximum 24 rn t alkalmazhat. Elengedhetetlen a 12 rn belli felsendoszkpia
elvgzse, mely sorn megtrtnhet a varixok szkleroterpija illetve liglsa. A
szkleroterpia 90%-ban meglltja a vrzst, tovbb cskkenti az jravrzs kockzatt, a
ligci mg ennl is hatkonyabb megoldst jelent, elvgzse azonban nehezebb aktv vrzs
esetn a rossz ltsviszonyok miatt. A gygyszeres terpia sorn vlasztand szerek a
Vasopressin, mely a legpotensebb splanchikus vasokonstrictor, gy mellkhatsai is a
legersebbek (blischaemia, szv- s perifris ischaemia). Pontosan emiatt nitrttal
kombinland s maximum 24 rn t adhat. A Terlipressin kevesebb mellkhatssal
rendelkezik, intravnsan 4 rnknt 2 mg adhat, majd a vrzs megsznse utn 4 rnknt
1 mg. Octreotidot 50 g-t blusban, intravnsan adunk, majd perfzorban (2. bra) 50 g/ra
sebessggel 5 napon t. Intoxiklt beteg vagy masszv vrzs esetn az aspirci kivdsre
intubci szksges, tovbb a gyomor dekompresszijnak cljbl nasogastricus szonda
levezetse. Antibiotikus profilaxis cskkenti a mortalitst (kinolonok -norfloxacin,
ciprofloxacin-, amoxicillin-klavulnsav, ceftriaxon elrehaladott cirrhosisban). Nveli a
mortalitst a hepatikus encephalopathia fennllsa, gy javasolt a lactulose adsa s a
hypokalaemia rendezse, mivel a vese ammnia termelse -mely a hepatikus encephalopathia
okozja- fokozott, hypokalaemia mellett. Rendezend tovbb a metabolikus alkalzis s a
veseelgtelensg, melyhez megfelel folyadkptls is szksges (3).
390
12.1. bra Sengstaken-Blakemore ballon
12.2. bra Perfzor
12.4 GYOMOR- S NYOMBLFEKLY

Pathofiziolgiai s gyakorlati szempontbl ngy fbb tpust klntnk el: (I) A klasszikus
pepticus feklybetegsg, melynek kialakulsrt H. pylori fertzs felels, (II) nem szteroid
gyulladscskkent (NSAID) okozta fekly, a tartsan gygyszert szedk 20-30%-ban
alakul ki, htterben a gyulladscskkentk ciklooxigenz enzim gtlsa felels, melynek 1-
es izoformja szerepet jtszik a gyomorfal vdelmben a prosztaglandinok szintzisn
keresztl, mg a 2-es izoforma a fjdalmat, gyulladst, lzat medilja. Az enzim gtlsa rvn
a gyomor egyik f vdelmi vonala megsznik. (III) Akut stresszfekly s erzi, mely
hosszan tart betegsg, gs, shock, koponyatrauma vagy multiplex szervelgtelensg (MOF)
sorn alakul ki. (IV) Zollinger-Ellison szindrma: gasztrin termel tumor miatt kialakul
fekly. A feklybetegsg ltalnos tnetei a fjdalom, dyspepsia (korai jllakottsg,
postprandilis teltsgrzs, bfgs, puffads), hnyinger, hnys, hsgrzet, s az tvgy
vltozsai (4).
12.4.1 FEKLY PERFORCI

A pepticus fekly gyakori s slyos szvdmnye, mely sorn a fekly a szabad hasregbe
perforl. Krlbell 25%-ban megelz feklyes anamnzis nlkl alakul ki. Jellemz tnete
az epigastriumban hirtelen fellp fjdalom, mely a rekeszkupola izgalma miatt elssorban a
jobb vllba, majd a jobb hypochondriumba sugrzik. A peritonelis izgalmat egy id utn
izomvdekezs (dfense musculaire) ksri. A hnyinger s hnys jelentkezse ritkbb, mint
az epeti s hasnylmirigy eredet fjdalmak esetn. Az akut hasi katasztrfa tneteit
391
vasomotor jelensgek is ksrik, gymint tachycardia, spadtsg, hideg verejtkezs. A terpia
sebszi (4).
12.4.2 FEKLY VRZS

A pepticus feklybetegsg leggyakoribb szvdmnye. Klinikai megjelenst tekintve az
okkult vrzstl a nagy mennyisg haematemesisig s melaenig vltozhat. Kezelsben
elengedhetetlen az elvesztett folyadk ptlsa, ezltal a keringsi paramterek helyrelltsa.
A megfelel folyadk- s vrptls csak abban az esetben lehetsges, ha a beteget
folyamatosan szleljk, ehhez szksges a centrlis vns nyoms pontos regisztrlsa stabil
vnabiztosts mellett, a laboratriumi paramterek rendszeres kontrolljval. Szksges a
nasogastricus szonda lehelyezse, a gyomor tehermentestse cljbl, tovbb a belle nyert
aspirtum prognosztikai jelentsggel br, mivel a benne megjelen friss vr jelenlte
magasabb mortalitst jelez elre (3). A vrzscsillapts gygyszeres-, endoszkpos- s
sebszi ton trtnhet. A gygyszeres kezels rvidtvon az endoscopos kezelst kiegszti,
azt helyettesteni nem tudja. A gygyszeres kezels hrom tmadspont, gymint: (I)
savsecretio gtls, protompumpa gtlkkal (PPI), (II) rsszehzs ltal kivltott
nyomscskkents a portlis rendszerben pldul somatostatinnal (octreotid), (III)
Helicobacter pylori eradikci, tovbb hossz tv savszekrci gtls a kijuls
kockzatnak cskkentse cljbl. Mivel egyszeri PPI ads utn jabb protonpumpk
aktivldnak, ezrt 80 mg bolus PPI adst kveten fenntart kezelsknt javasolt 8mg/h
dzisban folyamatos parenterlis infzi. Az endoscopia srgssggel kell, hogy trtnjen. A
vrzs pontos lokalizlst kveten a vrzscsillapts trtnhet fizikai ton,
elektrokoagulci segtsgvel, ilyen pl.: az argon-sugr lzeres vrzscsillapts vagy endo-
clip felhelyezse ltal, illetve kmiai ton, sclerotisatis hatson alapul injekcis
eljrsokkal, ahol a vrzs krnykt vasoconstrictiv s/vagy sclerotizl anyagokkal
infiltrljk. Kmiai eljrs mg a fibrines szvetragaszts, mely meglehetsen drga s
bonyolult eljrs. Ha az endoszkpos vrzscsillapts nem elg hatkony a vrzs profz
volta miatt vagy nagyon hamar jravrzs lp fel, akkor sebszi megolds jn szba (4).
12.5 AKUT CHOLECYSTITIS, CHOLANGITIS

A heveny epehlyag gyullads az esetek 90%-ban az epek ltal lezrt ductus cysticus miatti
kmiai gyullads kvetkeztben jn ltre, melyhez a ksbbiekben trsul bakterilis
gyullads, ami slyosbtja a krkpet s oka lehet gangrenosus folyamat illetve perforci
kialakulsnak. Tnetei tpusosan epekves rohammal kezddnek, a fjdalom grcss, az
epigastriumbl fokozatosan a jobb bordav al lokalizldik. Gyakran ksri hnys s nem tl
magas lz. Fiziklis vizsglattal jobb bordav alatti rzkenysg szlelhet, nmely esetekben
tapinthat a megnagyobbodott epehlyag. A Murphy-jel jellegzetes tnet, amikor a beteg a
jobb bordav alatti tapintssal kivltott fjdalom hatsra hirtelen megszaktja belgzst. A
betegek bizonyos rsznl srgasg jelentkezhet a ductus choledochus elzrdsa nlkl.
Amennyiben az epehlyag tartalma fellfertzdik, gy empyema cholecystae alakul ki, mely
magas lzzal, leukocytosissal, heves fjdalommal jr. A kvetkezmnyes falfeszls s
ischaemia miatt az epehlyag fala elhalhat s gangrenosus cholecystitis alakul ki, mely
knnyen perforlhat. A perforci lehet fedett, mely helyi peritonealis izgalmat s
tlyogkpzdst okoz s lehet szabad, melyet diffz peritonitis ksr. Ezen elvltozsok
azonnali sebszi beavatkozst ignyelnek. Az esetek kisebb hnyadban gy alakul ki acut
cholecystitis, hogy azt nem elzi meg az epek ltali elzrds. Ez egy jelents hallozssal
(10-50%) jr, nagyon slyos betegsg (acalculosus cholecystitis), melynek htterben a
chelecysta necrosisa ll. Hajlamost r a tarts hezs, immobilits, slyos hasi krkpekhez
trsul haemodinamikai instabilits. Laboratriumi eltrsknt epehlyag gyulladsban
gyorsult sllyedst, emelkedett CRP-t, leukocytosist, balra tolt vrkpet szlelnk. A
392
diagnzishoz szksges mg a hasi ultrahang, esetleges natv has, CT-vizsglat elvgzse.
Terpijban manapsg egyre jobban terjed az. n. korai cholecystectomia, mellyel
megelzhet a beteg lett veszlyeztet szvdmnyek kialakulsa. Az akut, gennyes
cholangitis (cholangitis acuta purulenta) epeti kvessg mellett kialakul llapot, mely az
elzrds feloldsa s antibiotikus kezels hatsra gyorsan gygyul. Ha viszont elmarad az
elzrds megoldsa s a genny beleprseldik az epeutak falba, gy nagyon slyos klinikai
kp alakul ki heves jobb ordav alatti fjdalommal, magas lzzal, srgasggal, hidegrzssal,
izomvdekezssel s ltalnos toxicus tnetekkel. Szlfrtszeren alakulnak ki tlyogok a
mjban az epeutak mentn. Terpija az azonnali sebszi dekompresszi s antibiotikus
terpia (5).
12.6 AKUT HEPATITIS

Nem egysges beteggrl, hanem hepatitis szindrmrl van sz, melynek htterben
klnbz okok llhatnak. Kialakulshoz leggyakrabban vrusfertzs vezet. Az t
legismertebb hepatitisvrus a Hepatitis A, B, C, D s E, de okozhat hepatitist a teljessg
ignye nlkl sorolva, az Ebstein-Barr vrus, a Cytomegalovrus, a Herpes Simplex, a HIV, a
Mumps, a Kanyar s mg szmos ms vrus is. A hepatitis-A s E feco-oralis ton, mg a B,
C s D parenterlisan, vr tjn fertz. Jellemz, hogy fulminns, fatlis kimenetel hepatitist
okozhat a B s D vrus egyttes fertzdse, tovbb a hepatitis-E vrus, vrands nk esetn.
Krnikus, mjcirrhosishoz s hepatocellularis carcinoma kialakulshoz potencilisan vezet
hepatitist okozhatnak a B s C hepatitis vrusok. A vrushepatitisek kzs jellemzje, hogy a
vrusok mr a prodromlis idszakban kimutathatak, majd a nekroenzimek emelkedst
kveten megjelennek a klinikai tnetek. Ezek a hnyinger, tvgytalansg, mjtji fjdalom,
hemelkeds, fradkonysg, gyengesg. Mindezeket ksrheti srgasg, melynek jelenlte
nem obligt. A vrus elleni immunvlasz sorn mindig elszr az IgM, majd ezt kveten az
IgG tpus antitestek jelennek meg. rdemes megjegyezni, hogy ezek a vrusok nem
toxikusak a hepatocytkra, a mjsejtkrosodst az aktivlt immunrendszer idzi el, mely
elpuszttja a fertztt mjsejteket. Diagnosztikjban kimutathatak az antitestek, vagy a
vrusnukleinsav jelenlte PCR vizsglattal. Az akut vrushepatitis extrahepaticus jeleknt a
srgasg megjelense eltt jelentkezhetnek szrumbetegsg-szer tnetek, gymint
csalnkits, brvrssg, lz, zleti fjdalom, tovbb jelentkezhet extrahepaticus tnetknt
glomerulonephritis, nephrosis syndroma, meningitis, encephalitis, epilepsia, haematolgiai s
immunolgiai eltrsek. Az akut vrushepatitisnek nincs specifikus kezelse. Fontos a sok
pihens, az gynyugalom, a knny trend s mindennem hepatotoxicus szer, gy az alkohol
kerlse. Hepatitis-C vrus esetn lehetsg van antivirlis kezelsre a ksbbi mjcirrhosis s
hepatocellulris carcinoma megelzsre, interferon s ribavirin terpia formjban, mely
kombincis kezels elkezdse mr az akut szakaszban javasolt. Fontos a fertzs
terjedsnek megelzse, a megfelel hygiene, a szexulis aktivits kerlse. Hepatitis-A
esetn szksges a krnyezetben lvk vdoltsa, hepatitis-B esetn aktv immunizlsuk.
Szmos gygyszer s toxin elfogyasztsa is vezethet hepatitis kialakulshoz, mivel az idegen
anyagok elimincijnak kzponti szerve a mj. Vannak olyan anyagok, melyek lebomlsa
sorn toxikus metabolitok keletkeznek, s ezek krostjk a mjat. A mjtoxikus hatsuk lehet
direkt, ahol a hatsa elre megjsolhat s dzisfgg, tovbb lehet n.: idioszinkrzis, ahol
a toxikus hats csak bizonyos egynekben jelentkezik. Az akut hepatitis szindrmt okoz
anyagok kz tartoznak pl.: paracetamol, acetaminophen, halothan, chlorpromazin,
erythromycin, carbamazepin, allopurinol, chinidin. Hepatitis szindrma kialakulst
elidzheti mg alkohol, ischaemia, terhessg s autoimmun folyamat is (6).
393
12.7 AKUT PORTALIS HYPERTENSIO
Mind a vena portae, mind a venae hepaticae elzrdsa prothrombotikus llapotokban
jellemz. Ilyenek pl.: a myeloproliferatv betegsgek vagy a hormonlis fogamzsgtl
szeds. (I) A venae hepaticae elzrdsnak (akut Budd-Chiari szindrma) oka legtbbszr
ismeretlen, kimenetele sokszor fatlis. Az antikoagulns kezels ltalban nem segt,
transjugularis intrahepaticus portosystemas shunt (TIPS) nmely esetben sikeresen
kivitelezhet. Srgs mjtltets jhet szba. (II) A vena portae akut elzrdsa hasi
fjdalommal, icterussal, ascites kialakulsval jr. Thrombolyticus terpia az esetek 30%-
ban hatsos lehet. A mjelgtelensggel jr esetekben szba jn mj transzplantci
lehetsge (7).
12.8 AKUT PANCREATITIS

Magyarorszgon vente 100.000 lakosra 20-50 akut hasnylmirigy gyullads jut.
Etiolgijban 40%-ban az etilizmus, 40%-ban epeti kvessg, 20%-ban pedig egyb ok
(trauma, hypertrigliceridaemia, infekci, gygyszerek) jtszik szerepet. A betegsg sorn a
pancreas exocrin llomnynak gyulladsa kvetkezik be, mely egyttal a krnyez s tvoli
szervek gyulladst is okozza. Az n. atlantai klasszifikci alapjn elklntnk oedems
(enyhe) s necrotizl (slyos) formt (8). Az oedems forma ltalban minden terpis
beavatkozs nlkl is szvdmnymentesen gygyul, azonban az esetek 15-20%-ban
necrotizl formba megy t, melyre kifejezett parenchymanecrosis, peripancreaticus
zsrnecrosis s llomnyi vrzsek a jellemzk. Legrosszabb azonban a betegsg prognzisa
akkor, ha az elhalt llomny fellfertzdik. Az akut pancreatitis slyossgt klnbz
pontrendszerek alapjn hatrozzuk meg (Ransone, Apache II.) A klinikai tneteket tekintve,
vezet tnet a has fels rszre, az epigastriumba lokalizld fjdalom, ritkbban a kldk
krl jelentkez mly viscerlis fjdalom, mely a htba s mindkt bordav irnyba
sugrozhat. A fjdalom intenzitsa vltoz, az enyhtl az elviselhetetlensgig s ltalban a
trdek felhzsval valamint bal oldalfekvsben enyhl. Gyakori tnet a hnyinger-hnys,
mely nem cskkenti a fjdalmat s ezltal a pepticus feklytl val elklntsben fontos jel
lehet. Ksrheti mrskelt fok lz. Magas lz necrosis vagy cholangitis esetn fordul el.
Fiziklis vizsglat sorn a hasban nyomsrzkenysg tapinthat, legkifejezettebben az
epigastriumban. Emellett a blhangok renyhk vagy hinyoznak a trsul paralyticus ileus
miatt, a has distendlt, meteoristicus, slyos esetben dfense musculaire szlelhet.
Elfordulhat a tdben basalis atelectasia a ksr pleuritis kvetkezmnyelppen, rendszerint
baloldalon, de bilaterlis is lehet. Enyhe icterus az oedems pancreas okozta epeti
kompresszi kvetkezmnye, slyos icterus biliaris eredet pancreatitisre utal. Necrotizl
pancreatitisre jellemz a periumbilicalisan megjelen halvnykk elsznezds (Cullen-fle
jel ld. 3. kp) s a ht elsznezdse retroperitonealis vrzs kvetkezmnyeknt (Turner-jel
ld. 4. kp). Laboratriumi jelknt megemelkedik a szrum amilz s lipzszint, mely a
normlis hromszorost meghalad aktivits esetn 100%-os specificitssal jelzi az akut
pancreatitist. A betegsget rendszerint leukocytosis, emelkedett CRP szint ksri. Biliaris
eredet esetn fluktul indirekt hyperbilirubinaemia, nvekedett szrum alkalikus-foszfatz,
GGT s rendszerint emelkedett transzaminz szintek (GOT, GPT) mrhetk. Nem ritkn
ksri a folyamatot hyperglikaemia tovbb hypertrigliceridaemia, mely a betegsg oka s
kvetkezmnye is lehet. Necrotizl, slyos pancreatitisre utal a hypocalcaemia,
hypalbuminaemia, azotaemia, jelents LDH emelkeds s a hypoxaemia, mely gyakran az
ARDS (akut respiratorikus disstressz szindrma) elhrnke. Nvekedett szrum
prokalcitonin szint sepsis kialakulst jelzi. Natv hasi rntgenfelvtel blelzrds s
perforci kizrsra szolgl, de felhvhatja a figyelmet akut pancreatitisben a pleuralis
folyadkgylemre, paralyticus ileusra. A hasi ultrahangnak leginkbb a biliris eredet
(epekvessg, epeti tgulat) kimutatsban van ltjogosultsga. Az ultrahang csak enyhe
394
pancreatitis esetn ltja a parenchyma megntt folyadktartalmt, slyos necrotizl
formban a blgzossg miatt nem rtkelhet. A komputertomogrfia a krkp
slyossgnak s kiterjedtsgnek megtlsben elengedhetetlen. ERCP a vlasztand
eljrs, amennyiben egyrtelm a pancreatitis biliaris eredete, mert ilyenkor terpis
intervencira ad lehetsget. Az akut pancreatitis kezelse dnten szupportv, kivtel az akut
biliaris pancreatitist, amikor a srgssggel elvgzett endoszkpos sphincterectomia illetve az
esetlegesen szksges kextrakci a megolds. Alapvet fontossg a kezelsben a pancreas
nyugalomba helyezse. Enyhe esetben elegend a nhny napos koplals s a szksges
folyadk s elektrolitptls intravnsan. A ditt fokozatosan ptjk fel. A pancreasnedv
kifolyst spasmolyticummal, nitrtksztmnnyel vagy theophylinnel javthatjuk. Slyosfok
pancreatitisben nasojejunalis szondn t trtn enteralis tpllsra van szksg, mely szondt
endoszkposan juttatnak a jejunumba, oda, ahol mr nem jelent szmottev szekrcis ingert
a pancreas szmra. Lehelyezse ajnlott az els 24-48 rban (8), mellyel megelzhet vagy
cskkenthet a bakterilis transzlokci, a szisztms immunvlasz s a necrotizl pancreas
terlet fertzdse. A fennll hypovolaemia megszntetsre nagyon fontos a megfelel
mennyisg intravns folyadkptls, krisztalloid infzival (a kolloid oldatok nvelik az
ARDS elfordulsnak valsznsgt) a vizeletrts s vesemkds, a haematokrit,
szksg esetn a centrlis vns nyoms ellenrzsvel. Antibiotikus profilaxist rutinszeren
nem hasznlunk, alkalmazsuk egyni mrlegelst ignyel (pl.: cholecystitis, necrosis esetn).
Rendkvl fontos az ulcus profilaxis, amg gastricus tplls nincs, addig PPI, majd ha a
gastricus tplls problmamentesen elkezddtt, akkor H2 receptor blokkolk hasznlatval.
Profilaktikus LMWH adsa ktelez. A pancreas exocrin mkdsnek gygyszeres
cskkentsre somatostatin, octreotid, gabaxate adsa megfontoland (10). Javasolt a
vrcukorszint 6,1-8,3 mmol/l kztti tartomnyban val tartsa, mely cskkenti a mortalitst
s az infekcit (11). Elengedhetetlen a megfelel fjdalomcsillapts, mely trtnhet
intravns opitokkal (sufentanil a legelnysebb) folyamatosan pumpban adagolva,
NSAID-vel kiegsztve, vagy trtnhet thoracalis EDA-n keresztl. Az akut pancreatitis letet
veszlyeztet betegsg lehet s sokszor intenzv osztlyos elltst ignyel a kialakul multy-
organ failure (MOF) miatt. Szvdmnyei lehetnek sipoly, pseudocysta kpzds, ksi
szvdnye a pancreatogen diabetes mellitus. A sebszi beavatkozs egyetlen elfogadott
indikcija a fertztt pancreas necrosis (12, 13).
12.3.bra Cullen-fle jel
395
12.4.bra Turner-jel
12.9 GASTROENTERITISEK
A gyomor, a vkonybelek s esetlegesen a vastagbelek (colitis) heveny, nem specifikus
reakcija klnfle behatsokra (pl.: gygyszermellkhats, infekci). Elszr rdemes
nhny alapfogalmat tisztzni. Heveny hasmensrl a 14 napnl rvidebb hasmens esetn
beszlnk, ilyen az infektv gastroenteritis is, ahol napi 3 vagy tbb laza konzisztencij
szkletrtst ksrnek klnbz tnetek, gymint lz, hnyinger, hnys, hasi fjdalom,
vres szkrts, fjdalmas szkels vagyis tenesmus s nagyon valszn vagy bizonyos a
fertzses eredet. Az utazk hasmense nev krkp iparilag fejlett orszgokbl kevsb
fejlett orszgokba ltogat egyneknl alakul ki, legnagyobb rszt az enterotoxint termel E.
coli okozza. Nosocomialis hasmensrl beszlnk a 3 vagy tbb napos krhzi tartzkods
utn jelentkez hasmens esetn, melyet legtbbszr a Clostridium difficile nev baktrium
okoz, nha vrusos. A gastroenteritis acuta infectiosa patomechanizmusa alapjn kt csoportra
klnthet: (I) gyulladsos (II) nem gyulladsos eredet. A gyulladsos eredet esetekben a
krokozk invzijrl, mg a nem gyulladsos eredeteknl toxinhatsrl van sz. A
gyulladsos krforma slyosabb megbetegeds, az n. dysenteria szindrma jellemzi. A
szindrmt alkot tnetek a lz, tenesmus, hasi grcsk, nylks-gennyes vagy vres-nylks-
gennyes szklet. A szkletben majdnem mindig kimutathatak a granulocytk. A nem
gyulladsos formra a vizes hasmens jellemz, a szkletben nincsenek leukocytk.
Elfordul, hogy a gyulladsos forma is elszr vizes hasmenssel kezddik s csak ezt
kveten alakul ki a dysenteria szindrma. Nagyon fontos figyelmeztet jel a vr
megjelense a szkletben. Klns figyelmet ignyelnek az jszlttek s a 60 v felettiek, az
immunkompromittlt egynek, a klnbz idlt, krnikus betegsgben szenvedk. Fontos
odafigyelni a megkevesbedett gyomorsavval jr llapotokra (achlorhydria, vagotomia,
atrophis gastritis, H2-receptor blokkol vagy PPI szedse). Kezelsben a koplalsnak nincs
jelentsge. Azok az telek s italok kerlendk csupn, melyek fokozzk a blmotilitst,
ezltal a panaszokat slyosbthatjk (tej, alkohol, koffein, citrusflkbl-, savas zldsgekbl
pl.: paradicsom kszlt ivlevek). Enyhe esetekben elegend az oralis rehidrci (NaCl, KCl,
glkz, Na-citrikum tartalm, vz alap rehidrl folyadkokkal). Slyos dehidrci esetn,
vagy ha a beteg hnys miatt kptelen az orlis folyadkbevitelre, akkor intravns
folyadkptlssal kezdjk a rehidrlst. Gyulladsos patomechanizmus felttelezse esetn
kerlendk a hasfogk (pl.: loperamid), mivel hatsukra a krokoz egyre mlyebben
penetrl a blfalba. Mai tudsunk szerint a szntabletta s az adstringensek valsznleg
hatstalanok. Antibiotikus kezelsnek csak a bakterilis, gyulladsos patomechanizmus
eseteknl van helye, ez all a cholera fertzs s a slyos utazk hasmense kpez kivtelt
(14).
12.10 ILEUS VAGY BLELZRDS

Tbbflekppen csoportosthat krllapot melynek lnyege, hogy valamilyen oknl fogva
megakad a bltartalom tovbbtsnak lehetsge. Amennyiben ennek valamilyen fizikai oka
van, gy mechanikus ileusrl, amennyiben funkcionlis oka van, gy paraliticus s spasticus
396
ileusrl beszlnk. Annak alapjn, hogy az akadly a vkony- vagy a vastagblben alakult-e
ki, beszlhetnk vkonybl- s vastagblileusrl. A mechanikus ileus klnbz
alcsoportokra oszthat az alapjn, hogy az akadlyt egy a blhuzamon belli vagy azon kvli
tnyez okozza. A blhuzamon kvli tnyezk lehetnek sszenvsek (adhzi), leszorts
(strangulatio), srv (incarteratio), kls nyoms (pl.: carcinosis peritonei, tlyog), csavarods
(volvulus), a blnek nmagba val betremkedse (invaginatio). A blhuzamon bell
kialakul akadlyozottsg lehet a blfallal sszefgg ok, mint pl.: tumor, polyp, klnbz
szklet (Crohn, sugrrtalom) vagy attl fggetlen, mint pl.: epek, idegentest, vagy
immobilis betegekben szkletrg. A mechanikus ileusok 70-80%-a a vkonyblben alakul ki.
A funkcionlis ileuson bell, a spasticus ileus nagyon ritka, gy jelentsge is kisebb, mint a
paralyticus ileusnak, melynek okait extra- s intraabdominlis csoportokra osztjuk. Az
extraabdominlis okok lehetnek (I) metabolikusak: uraemia, elektrolitzavarok, porphyria,
sepsis, diabeteses ketoacidosis, higanymrgezs, lommrgezs, lgzsi elgtelensg,
sarlsejtes vrszegnysg (II) gygyszeres okok: pitok, nyugtatk, antikolinerg szerek,
triciklusos antidepressznsok, kemoterapeutikumok (III) reflex mechanizmusok: gsi srls,
koponyatrauma s koponyamtt, csigolyatrs, bordatrs, medencesrls, nyitott
szvmtt. Mg az intraabdominlis okok csoportjai (I) vrelltsi zavarok: akut s krnikus
mesenterilis keringszavar (II) gyulladsos okok: cholecystitis, pancreatitis acuta, hasi
tlyogok, peritonitis, appendicitis, hasri vrzs, toxicus megacolon (III) reflexes okok: hasi
mttek, hasi srlsek utn. Az ileus kialakulst kveten a lezrt blszakaszban s ettl
proximlisan a blben folyadk s gz halmozdik fel, mely a bl tgulatt okozza. A gz,
fleg a lenyelt levegbl szrmazik, melynek 78%-a nitrogn, ez pedig alig szvdik fel a
blhuzambl, eltvoltsa leszvssal lehetsges. Az elzrds els 12-24 rjban a blbl
val folyadk- s elektrolit visszaszvs folyamatosan cskken, majd 24 ra utn megfordul s
a bllumen irnyba trtnik, ott tovbb nvelve a nyomst. A nyoms nvekeds
kvetkeztben romlik a blkacs vrelltsa, a blfal transzparensebb vlik, megindul a
bakterilis kiramls, elszr a mesenterilis nyirokcsomkban majd a portlis keringsen
keresztl szisztmsa is. Ha az ileus nem olddik meg az ischaemis blfalon elhals,
gangrena alakulhat ki, mely perforl, a bltartalom hasregbe kerlse pedig peritonitis
kialakulst okozza. Extrmen tgult blkacs a rekeszt is felnyomhatja, ezzel cskkentve a
ventillcit s kvetkezmnyes atelectasit okozhat. A blbe trtn folyamatos folyadk s
elektrolit ramls hypovolaemihoz, haemokoncentrcihoz, veseelgtelensghez, extrm
esetben shockhoz is vezethet. A klinikai tneteket tekintve a vkonybl machanikus
elzrdsa esetn kldk krli, grcss hasi fjdalom jelentkezik, mely annl erteljesebb,
minl magasabban van az elzrds. A fjdalom a perisztaltiknak megfelelen rohamokban
jelentkezik, ilyenkor a blhangok is erteljesebbek, a felgylemlett folyadk s gzok miatt
cseng jellegek. A grcsk kztt a beteg lehet tnetmentes is. Hnys szinte minden
esetben fellp, annl korbban s profzabban, minl magasabban van az elzrds. Eleinte
nykot s ept tartalmaz, de ha az elzrds az ileum alsbb rszn tallhat, akkor egy id
utn jelentkezik a blsrhnys, a miserere. Jellemz a csukls. Teljes elzrds esetn
jellemz a flatulentia s szklet hinya, br korai idszakban rlhet mg szklet, akr kisebb
volumen hasmens is. Vres szklet ltalban invaginatio esetn fordul el. A vastagbl
elzrdst is klikaszer, grcss fjdalom jellemzi, mely enyhbb, idsekben hinyozhat is.
Hnys ritkbb s enyhbb fok s blsrhnys nem jellemz. ltalban kialakulst
megelzi a szkelsi szoksok megvltozsa, esetleg vres szkrts, mivel htterben
gyakran ll diverticulitis, carcinoma. A tnetek lassabban progredilnak. A mechanikus
ileusszal ellenttben a paralyticus ileusra nem a grcss fjdalom, hanem a dystensio, a
puffads okozta hasi fjdalom jellemz. A hnys gyakori s nem felttlen marad el teljesen a
flatulentia s szkels. Az ileust ksr puffadsra jellemz, hogy mrtke annl kifejezettebb,
minl mlyebben van az elzrds, gy a colon esetn erteljes, mg egy magasabb vkonybl
397
elzrds esetn alig szlelhet. A hasi nyomsrzkenysg mrskelt, a testhmrsklet csak
peritonealis kontaminci esetn haladja meg a 38C-t. A dfense musculaire (hasi
izomvdekezs) a lz s a shock ksi tnetek. Fontos a srvkapuk vizsglata, az itt tallhat
rezisztencia srvkizrdsra utal. Paralyticus ileus esetn a beteg has tapintsakor gyakran
loccsans vlthat ki a benne pang bltartalom miatt. A has hallgatsa fontos rsze a
vizsglatnak. A folyamat elejn a mg aktvan perisztaltikz, erlkd blkacsok felett
cseng blhangok hallhatk, majd ezt kveti a nma has. Laboratriumi leletek tekintetben
a leukocytosis s a balra tolt vrkp a folyamat elrehaladtra utal. Jellemz a szrum amilz
nvekedse. ll helyzetben kszlt natv hasi rntgenfelvtel jellegzetes kpet mutat: tgult
vkonyblkacsok, melyekben a folyadknv lpcszetesen helyezkedik el, mg a
vastagblben alig lthat gz (5. bra). Paralyticus s rszleges mechanikus ileus
elklntsben a CT vizsglat segthet. A diagnzis pontostsra a kolonoszkpia alkalmas
lehet, kivve ha felmerl perforci gyanja. Terpia tekintetben, leszortsos
vkonyblileus esetn mindenkppen sebszi feltrs clszer, a krkp felmerlse esetn
lehetleg minl elbb, mieltt bekvetkezne a blnekrzis. Dekompresszi s a gyomorban
lv atnis tartalom leeresztse cljbl nasogastricus szonda lehelyezse szksges.
Peritonealis rintettsgkor szles spektrum antibiotikum adsa szksges. A colon rszleges
mechanikus elzrdsa esetn, dekompresszival a mtt halaszthat, azonban teljes
mechanikus elzrdskor azonnali mtt indokolt. Paralyticus ileus esetn az alapbetegsg
kezelse szksges, illetve gygyszeres blmozgats (metoclopramid, neostigmin) (15).
12.5. bra Nvkpzds
12.11 COLITIS ULCEROSA

Gyulladsos blbetegsg, melynek ismert akut, fulminns lefolys krformja, gy
mindenkppen megemltend az akut gasztrointesztinlis betegsgek trgykrben. Kivlt
eredete mig ismeretlen, leginkbb autoimmun eredetet feltteleztet. Az els elvltozsok
leginkbb a rectumban jelennek meg, innen halad a folyamat oralis irnyban. Elszr kis
feklyek jelennek meg a vastagbl falban, majd sszeolvadnak. A folyamat a mucosra
esetleg a submucosra korltozdik. A folyamat kvetkeztben cskken a folyadk s
elektrolitvisszaszvs a vastagblbl, a vizelettel nagy mennyisg klcium s klium rl ki.
A gyulladsok miatt a vastagbl hegesedik s egyes szakaszai merev csknt funkcionlnak
ennek kvetkeztben. Anaemia, hypoproteinaemia alakul ki a nyk s vrvesztesg miatt.
Tnetei klnbz slyossgak lehetnek. Jellemz a vgbl vrzse, hasmens, gennyes
szkrts, melyet tenesmus s incontinentia ksr, grcss hasi fjdalommal, lzzal,
398
hnyingerrel, hnyssal s kvetkezmnyes fogyssal. A tnetek legslyosabb esetben a
sepsisig fokozdhatnak, s ha ez a vastagbl jelents tgulatval s permebilitsnak
fokozdsval jr, akkor beszlnk toxicus megacolonrl. Extraintestinlis tnetek kztt
szerepel az arthralgia, brelvltozsok, szempanaszok, Bechterew-kr, nephro- s
cholelithiasis, sclerotizl cholangitis, pericarditis. Diagnzisban az endoscopia a
legmegbzhatbb, ahol a vizsglat sorn nyert szvettani minta patholgiai vizsglata mondja
ki a diagnzist. Ksr laboratriumi eltrsek a gyorsult sllyeds, emelkedett
fehrvrsejtszm, emelkedett CRP, anaemia, hypoproteinaemia. A krnikus forma kezelse
belgygyszati feladat, fulminns forma esetn azonban szoros belgygysz-sebsz
konzultci szksges. Slyos shub esetn orlis vagy intravns glkokortikoid terpia
szksges (100 mg/die prednisolon iv.). Fulminns esetekben azonban, ha legalbb 3 napos
intenzv osztlyos kezels mellett a beteg llapota nem javul, akkor proctocolectomia indiklt
(16).
12.12 APPENDICITIS ACUTA

A fregnylvny gyulladsa a leggyakoribb hasi sebszeti krkp, mely ltalban a 2. s 3.
vtizedben jelentkezik. Korbban a fregnylvny elzrdst tekintettk f kroki
tnyeznek, ez azonban csak 40%-ban igazolhat. Appendicitis sorn a nylkahrtya
kifeklyezdik, melynek htterben llhat az enterlis bakterilis flra, de virlis eredet is
elfordul. A lumen tnyleges elzrdst okozhatja szkletrg, rostok, parazitk, daganat. Az
appendixben az elzrds utn is folytatdik a nyktermels, melynek kvetkeztben n az
intraluminris nyoms, ami rontja a blfal keringst. Kzben a baktriumok szaporodnak s
kialakul a fekly, majd gangrena s perforci, ltalban 24-36 ra leforgsa alatt. Ha a
folyamat lassabban halad elre akkor a krnyez szervek letokolhatjk a rgit s krlrt
tlyog alakul ki. Fulminnsabb formban a peritonelis izgalmi jelek szlelhetk. Tnetei
kzl elsknt jelentkezik a zsigeri jelleg hasi fjdalom az appendix sszehzdsa s a fal
feszlse kvetkeztben. Ez rendszerint az epigastriumban s a kldk krl lp fel, srget
szkelsi inger ksri, de a fjdalmat a szkels nem sznteti meg, csak tomptja, mely ilyen
formban 4-6 rn t is tarthat. Ha a gyullads a parietalis peritoneumra terjed, gy a fjdalom
fokozdik, mozgsra, khgsre ersdik s a coecumtjon vlik kifejezett. Ksrheti
tvgytalansg, hnyinger, hnys, hasmens, gyakori vizelsi inger. Fiziklis vizsglat sorn,
nyomsrzkenysg szlelhet az appendixnek megfelel helyen, tpusosan a McBurney-
ponton, mely a jobb oldali spina iliaca anterior superiort s a kldkt sszekt vonal als s
kzps harmadnak hatrn tallhat. Amennyiben az appendix mlyen a kismedencbe lg,
gy csak rectalis vizsglat sorn jelentkezik nyomsrzkenysg. Tpusos esetben,
elrehaladott folyamat mellett a kvetkez fiziklis jelek szlelhetk: (I) pozitv psoas-jel,
amikor nyjtva felemelt vgtagnl jval erteljesebb a nyomsrzkenysg a jobb oldali
alhasban, mint az ellenoldalon, (II) Blumberg-tnet: mlyen benyomott sigmatjkot hirtelen
felengedve coecum tji fjdalom a felengeds utn, (III) Rovsing-tnet: a colon descendens
felfel val kompresszija sorn fjdalom jelentkezse a McBurney-ponton, (IV) coecum tji
hasfali izomvdekezs. Az axillris s rectalis hmrsklet 0,5 C-nl nagyobb eltrse
szintn int jel. 38 C-nl magasabb lz mr perforci mellett szl. A tnetek jelentkezstl
szmtva 48 ra utn a perforci valsznsge 80%. A laboratriumi leletek kztt gyorsult
sllyeds, emelkedett CRP, leukocytosis, balra tolt vrkp szlelhet. A hasi ultrahang
megvastagodott fal, megnagyobbodott fregnylvnyt lt. Rendkvl fontos azonban
megemlteni, hogy az appendicitis a mai napig csapds betegsg, fleg 2-3 v alatti
kisgyermekek, idsek s vrandsok esetn. Kisgyermekeknl ez azt jelenti, hogy minden
hasmenssel, hnyssal s hasi fjdalommal jelentkez gyermek esetn mrlegelend az akut
appendicitis lehetsge, mivel ktves kor alatt a perforci s a generalizlt peritonitis 70%-
ban fordul el! Idseknl jellemz a tnetek lrvlt mivolta, terheseknl pedig a harmadik
399
trimeszterben a fjdalom lokalizcija a jobb bordav al kerl. Elklnt diagnzisban a
leggyakoribb tvesztsek a mesenterilis lymphadenitis, akut medencei gyullads, megrepedt
Graaf-tsz vagy srgatesttsz, extrauterin gravidits, tuboovarialis tlyog, akut
gastroenteritis. Ritkbban egyb akut gasztrointesztinlis betegsgek, pl.: akut cholecystitis,
pancreatitis, perforlt nyomblfekly, ureterk, ileus, pyelonephritis. Kezelsben, nem
szvdmnyes esetben, teht appendicitis acuta simplex esetn egyrtelm a minl korbbi
appendectomia. Periappendicularis abscessus esetn a tlyog drenlsa szksges. Az
egyetlen krforma, ahol az akut mtt nem tancsolt, az infiltratum periappendiculare, a
fjdalmas, tapinthat rezisztencival jr appendicitis, mert a friss, gyulladsos
phlegmoneban nehz a tjkozds s a belek szakadkonyak. Ilyenkor szles spektrum
antibiotikumos kezels, jegels, nhny napos tpllkozsi tilalom javasolt. gy a folyamat
megnyugodhat, az infiltrtum fel is szvdhat vagy tlyog alakulhat ki, mely mr
megnyithat. A megnyugv esetekben is mrlegelend a 3 hnap utni appendectomia (17).
12.13 DIVERTICULITIS COLI

A diverticulum, a colonfal zskszer kiblsdse. A valdi diverticulumok a blfal sszes
rtegt tartalmazzk, veleszletettnek tartjk, elfordulsuk ritka. Az ldiverticulumok, a
blfal nylkahrtyjnak kitremkedsei, a blfal izomrtegnek rsein, elfordulsuk
gyakori, szerzett elvltozsrl van sz. Gyakorisguk az elmlt vtizedekben folyamatosan
ntt s az letkorral is fokozdik, melynek htterben a rostszegny, fehrje- s zsrds
tpllkozs, valamint a mozgsszegny letmd ll. 90%-ban a sigmablen alakulnak ki. A
diverticulumokba szkletpangs alakulhat ki, mivel izomfaluk nincs, ntisztulsra nem
kpesek. Ez a milieu idelis a baktriumok szaporodsnak, melyek gyulladst idznek el
ezltal, s kialakul a diverticulitis. Tpusos esetben f tnete a bal alhasi tompa, lland,
idnknt grcss fjdalom, a gyullads ltalnos tnetei mellett. Ha a diverticulum a
hgyhlyagra fekszik, akkor gyakori vizelsi inger, fjdalmas vizeletrts is szerepelhet e
tnetek kztt. Fiziklis vizsglattal a bal alhasban fjdalom, esetleg rezisztencia, krlrt
izomvdekezs tapinthat. Rectalis digitalis vizsglat sorn a Douglas reg bal oldaln is
rzkenysg jelenhet meg, tovbb hmrsklet emelkeds szlelhet. Emellett lz,
leukocytosis, CRP emelkeds ksrheti. Leggyakoribb szvdmnye a perforci, melyet, ha
a krnyez belek s cseplesz izollnak, akkor tlyog alakul ki. Ha ez rupturl, akkor a genny
az egsz hasreget contaminlhatja. Abban az esetben, ha a tlyog szomszdos szerv fel
nylik, gy sipoly keletkezik. Manifeszt vrzs ritka, de okkult vrzs gyakran elfordul, mely
az anaemiig fokozdhat. Az elhanyagolt, recidvl diverticulitis szklet kialakulshoz
vezethet. Diagnzisban a fiziklis vizsglat, laboratriumi eltrsek, hasi ultrahang nyjthat
segtsgt, bizonytalan diagnzis esetn CT vagy MR vizsglat. Colonoscopia, slyos
diverticulitis esetn ellenjavalt a perforci veszlye miatt. Terpijban az akut gyullads
alatt folykony trend s antibiotikus kezels szksges. Egyre elfogadottabb nzet, hogy az
els slyos gyullads sikeres kezelse utn fel kell ajnlani az elektv mttet (18).
12.14 MECKEL DIVERTICULITIS

A Meckel diverticulum a ductus omphaloentericus fejldsi maradvnya, mely egy valdi
diverticulum, mivel a blfal minden rtegt tartalmazza. Rendszerint kis sajt mesentriuma
s ellt artrija is van. Tnetei vltozatosak, leggyakrabban a diverticulum egy leten t
sem okoz tneteket. Gyulladsa appendicitishez hasonl tneteket produkl, kivtel a
fjdalom lokalizcija, gy appendicitissel operlt eseteknl, amennyiben a fregnylvny
llapota a tneteket nem magyarzza, gy ktelez az ileum distalis 90-100 cm-nek
tvizsglsa is. Egyesek szerint appendicitis esetn minden esetben kutatni kell Meckel-
diverticulum utn is s ha fellelhet, gy el kell tvoltani akkor is, ha intaktnak tnik.
Gyulladsnak felismerse nem knny, az elnzett esetek hallhoz vezethetnek. A
400
diverticulum nylkahrtyja ltalban azonos az ileumval, de nha dystopis szvetek -
gyomor s pancreas szvet- fejldhetnek ki benne, melyek szintn szvdmny
kialakulshoz vezethetnek, feklykpzdshez, vrzshez, perforcihoz, gyulladshoz. A
diverticulum lehet ileus okozja is invaginatio vagy strangulatio kvetkeztben. A Meckel-
diverticulum eltvoltsnak indikcijrl ltalnossgban elmondhat, hogy ajnlatos utna
kutatni s el is tvoltani, mivel ennek kisebb a veszlye, mint a kialakult gyullads miatti
opercinak (19).
12.15 ALS GASZTROINTESZTINLIS VRZS

Az als gasztrointesztinlis vrzsek a tpcsatorna brmely szakaszbl szrmazhatnak.
Jelentkezhetnek emsztett vr rtse (melaena) vagy friss piros vr (haematochesia)
formjban is. Mivel a tpcsatornba kerl vr hypermotilitst okoz, ezrt masszv
gyomorfeklyvrzs okozhatja akr friss piros vr rtst is. A vkonyblvrzsek szintn
jelentkezhetnek melaena s haematochesia formjban is. A vrzsforrs felismerse nehz,
tbbnyire daganatok, rfejldsi rendellenessgek okozhatnak vkonyblvrzst. Vastagbl-
vagy vgblvrzs esetn a vr a tgult haemorrhoidalis erekbl vagy a colondiverticulomok
ereibl szrmazik leggyakrabban (20). A betegek 11%-nl fels tpcsatornai forrs lehet, gy
fels-endoszkpia elvgzse javasolt, amennyiben a nasogastricus aspirtum vrt tartalmaz
vagy nem rtkelhet (nem tartalmaz ept), ha NSAID szedse szerepel az anamnzisben, ha
volt korbbi feklyvrzse a betegnek, vagy ha a vrzs masszv. Az als endoszkpia
(colonoscopia) elvgzse egy gyors elkszts utn trtnik (2-4 l G-oldat nhny ra alatt),
a vrzsforrs megtallsa esetn hkoagulci, adrenalin injektlsa s hemoklip
felhelyezse jn szmtsba (3).
12.16 PRATLAN VISCERLIS VEREREK AKUT MEGBETEGEDSEI

A hasi aorta hrom pratlan zsigeri verere ltja el a tpcsatorna szerveit a gyomortl a
vgblig. Elzrdsuk legtbbszr embolia kvetkezmnye, mely 90%-ban az a. mesenterica
superiort rinti. Okozhat mg elzrdst atherosclerosis talajn kialakul trombzis,
aortadissectio sorn a levl intima elzrhatja a zsigeri vererek szjadkt, tovbb hasi
srlsnl egyb szervek srlsvel egytt is elfordulhat elzrdsuk. (I) A truncus
coeliacus elzrdsa j collaterlis kerings mellett tnetmentes lehet, mg annak hinyban
az rintett szervek (gyomor, mj, lp, hasnylmirigy) akut elhalsa alakul ki pr rn bell,
gyakorlatilag a diagnzis fellltsnak pillanatban mr elkstnk a beavatkozssal. (II) az
arteria mesenterica superior elzrdsa 90%-ban haemorrhagis blelhalst eredmnyez,
10%-ban anaemis formban jelentkezik. Tnetei kezdetekor heves, diffz hasi fjdalom
alakul ki, blgrcsk s shock. Ez a fzis 1-2 rig tart. Ezt kveti egy 10-12 rs csendes
peridus, az irreverzibilis elvltozsok (haemorrhagis blgangrna) ugyanis ilyenkor
alakulnak ki. A kezdeti heves tnetek htterben vasospasmus ll, mely ksbb olddik, a
blfal fokozatosan elhal, teresztv vlik. Diagnzisban a laboratriumi vizsglat
rohamosan fokozd leukocytosist, haemokoncentrcit, szrumtranszaminz emelkedst,
szrumamilz emelkedst mutat. A sznes duplex ultrahang diagnosztika a leggyorsabb non-
invazv diagnosztikus eszkz. Standard eljrs a mesenterilis angiographia, mely sorn
fibrinolysis ill. angioplastia is vgezhet, esetleg vasodilattor adhat, nem occlusiv
ischaeminl (cardiogen shock, vasoconstrictio, hypovolaemia, septicaemia). A korai
felismersben sokat segthet a hasi CT vizsglat, mely gzrnykot mutat a portalis s
mesenterilis vns rendszerben. Terpija sebszi. Embolectomia, blresectio, a kett
kombincija, reimplantatio, bypass mtt, thrombendarterectomia, jn szba. 24 rval az
els mtt utn jabb feltrs vgezhet annak cljbl, hogy eldntsk a belek mennyire
maradtak letkpesek. (III) Az arteria mesenterica inferior akut elzrdsa legtbbszr
sigmoidorectalis ischaemia formjban jelentkezik, leginkbb iatrogn eredet megbetegeds
401
s nem jr vgzetes kvetkezmnyekkel az arteria mesenterica inferior s az arteria
hypogastrica kztti b kollaterlis rhlzatnak ksznheten. Slyos formjban a
blnylkahrtya gcosan elhal, majd lelkdik mlnazselszer szklet formjban. Tnetei
kztt a hasmens, tenesmus, bal alhasi fjdalom, vres szklet szerepelnek. Diagnzisa ld.
arteria mesenteria superior esetn. Kezelse tbbnyire konzervatv (folyadkptls,
transzfzi, antibiotikum). Perforci esetn mtti (21).
12.17 BRK
3.bra Cullen-fle jel:

http://en.wikipedia.org/wiki/Cullen's_sign#mediaviewer/File:Cullen%27s_sign.jpg
4.bra Turner-jel:
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/5d/Hemorrhagic_pancreatitis_-
_Grey_Turner's_sign.jpg
5. bra nv kpzds:
http://en.wikipedia.org/wiki/Bowel_obstruction#mediaviewer/File:Upright_X-
ray_demonstrating_small_bowel_obstruction.jpg
402
Acsdy Gy., Nemes A.: rsebszet. In.: Gal Csaba (szerk.): Sebszet. 1063-1066. old.
Medicina Knyvkiad Zrt. Budapest, 2010.
Altorjay I.: Akut appendicitis. In.: A belgygyszat alapjai. 925-927. old. Medicina
Knyvkiad Zrt. Budapest, 2007.
Altorjay I.: Heveny blelzrds. In.: In.: Tulassay Zs. (szerk.): A belgygyszat alapjai. 923-
925. old. Medicina Knyvkiad Zrt. Budapest, 2007
Banks P.A. et al: Practise guidelines in acute pancreatitis: Am J of Gastroent 2006;101: 2379-
2400.
Gal Cs., Damjanovich L.: Vastag- s vgbl. In.: Gal Csaba (szerk.): Sebszet. 777-780.
old. Medicina Knyvkiad Zrt. Budapest, 2010.
Gal Cs., Damjanovich L.: Vastag- s vgbl. In.: Gal Csaba (szerk.): Sebszet. 780-783.
Gal Cs., Lzr Gy.: Akut hasi megbetegedsek. In.: Gal Csaba (szerk.): Sebszet. 928-930.
Gal Cs.: Vkonybl. In.: Gal Csaba (szerk.): Sebszet. 751-752. old. Medicina Knyvkiad
Zrt. Budapest, 2010.
Jakab F.: Az epehlyag s az epeutak. In.: Gal Csaba (szerk.): Sebszet. 849-851. old.
Kupcsulik P.: Portalis hypertensio s gastrointestinalis vrzs. In.: Gal Csaba (szerk.):
Sebszet. 905-906. old. Medicina Knyvkiad Zrt. Budapest, 2010.
L.Gianotti et al: Clinical Nutrition 28 (2009) 425-434.
Olh A.: Pancreatitis acuta. In.: Gal Csaba (szerk.): Sebszet. 870-878. old. Medicina
Rcz I.: Emsztrendszeri vrzs. In.: A belgygyszat alapjai. 839-840. old. Medicina
Seta T et al.: Treatment of acute pancreatitis with protease inhibitors: a meta-analysis. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2004; 16: 1287-93.
Simon L.: A gyomor s a nyombl betegsgei. In.: Tulassay Zs. (szerk.): A belgygyszat
alapjai. 873-880. old. Medicina Knyvkiad Zrt. Budapest, 2007.
Szalay F.: A mj betegsgei. In.: Tulassay Zs. (szerk.): A belgygyszat alapjai. 937-945. old.
Szalay F.: A mj betegsgei. In.: Tulassay Zs. (szerk.): A belgygyszat alapjai. 968. old.
Szalka A.: Gastroenteritis. In.: Tulassay Zs. (szerk.): A belgygyszat alapjai. 345-348. old.
Tulassay Zs.: A nyelcs betegsgei. In.: Tulassay Zs. (szerk.): A belgygyszat alapjai. 866.
403
Tulassay Zs.: A nyelcs betegsgei. In.: Tulassay Zs. (szerk.): A belgygyszat alapjai. 997-
1003. old. Medicina Knyvkiad Zrt. Budapest, 2007.
Wiener: JAMA 2008; 300: 933-44
404
13. FEJEZET
SZLSZET-NGYGYSZATI SRGSSGI KRKPEK (TAMS PTER DR)
A szlszet-ngygyszat trgykrben tbb, az egszsg slyos krosodsval, st - kzvetlenl

vagy kzvetett mdon - letveszllyel jr llapot ismeretes. Ezek a srgssgi llapotok gyakran
igen gyorsan, sokszor percek alatt alakulnak ki s radsul rendszerint nem egy, hanem kt ember,
az anya s magzata egszsgt, lett veszlyeztetik. Ilyenkor nem elgsges a szlszeti vagy a
ngygyszati krkp ismerete, de nmagban nem elgsges a srgssgi ellts tudsa sem. A
megfelel segtsg-nyjtshoz ismerni kell a srgssgi llapothoz vezet krlettani trtnseket,
az llapot termszetes lefolyst, s tudni kell, hogy a srgssgi ellts trhzbl az adott esetben
melyik mdszert, eljrst kell alkalmazni az optimlis ellts rdekben. Teht a kt szakterlet
ismereteinek egyttes alkalmazsa jelenthet igazn gyors s hatkony segtsget a legslyosabb
szlszeti s ngygyszati esetekben.
SZLSZET
13.1. VRZSSEL JR KRKPEK
ltalnossgban elmondhat, hogy a vrandssg alatt normlis esetben nem jelentkezik hvelyi
vrzs. Ebbl kvetkezik, hogy minden vrzssel jr llapot krosnak kell tekinteni; vagyis
lehetsg szerint okot kell keresni s kezelst kell alkalmazni. A vrzs mrtke a jelentsggel alig
br kora-terhessgi pecstelgetstl a ks-terhessgi slyos vrzsig terjedhet.
13.1.1. ABORTUS SPONTANEUS (SPONTN VETLS)
A vetls (abortus) folyamata sorn a mh tartalma a 24. gesztcis ht eltt kirl. (Ha a
megszletett magzat letjelensget mutat, a terhessgi kortl fggetlenl nem vetlsrl, hanem
szlsrl van sz orvosi s jogi rtelemben is!) Ez a folyamat a lepny levlsa miatt vrzssel jr.
A 12. htig a vetls . n. egy-szakaszos, vagyis a mhtartalom tvozsa egyszerre trtnik, a 12.
ht utn viszont a szlshez hasonl mdon elbb az magzat, majd ezt kveten a mh-tartalom
tbbi rsze tvozik az uterus (mh) regbl. A vetlsek dnt tbbsge a 13. ht eltt zajlik le. Az
esetek jelents rszben a megindult vetlsi folyamat (spontn s/vagy a kezels hatsra) lell s
az embri, ill. a magzat tovbb fejldik. Tudni kell, hogy a slyos fejldsi rendellenessggel
sjtott embrik termszetes szelektldsa alkotja a koraterhessgi (13. ht eltti) vetlsek
legnagyobb rszt, azonban ms, esetleg kezelhet kros llapot (pl. a terhessg fennmaradshoz
nlklzhetetlen progeszteron cskkent termeldst jelent srgatest elgtelensg) is llhat a
vetls htterben. A tnetek jelentkezsekor az ok ltalban nem tisztzhat. Ugyancsak
vetlshez vezethetnek a mh veleszletett fejldsi rendellenessgei, mint pl. mhsvny (uterus
septus) (13.1. bra) jelenlte vagy a mh mimi (jindulat izomdaganat) is (13.2. bra). Az
abortus klinikai megjelense a folyamat stdiumai szerint is tbbfle lehet:
405
13.1. bra Uterus septus (mh svny): a mh 13.2. bra Myoma uteri: Felmetszett mh,
regt svny szkti be falban tbbfle mimval
13.1.1.1. ABORTUS IMMINENS (FENYEGET VETLS)

Ilyenkor a vltoz gyakorisggal jelentkez alhasi grcsk s/vagy vrzs utal a megindult
vetlsre. ltalban a vrezgets jelentkezik elbb. A vrzs kezdetben nem nagyfok, gyakran
csak pecstel jelleg. Vizsglatkor zrt mhszjt, l embrit (13. htig) / magzatot (13. ht utn)
tallunk. A vrzst okoz lepnylevls terletn gyakran kis hematoma (vrmleny) lthat UH
(ultrahang) vizsglat sorn. A kezels gynyugalombl, grcsold drotaverin (No-Spa) 2-3x40-80
mg, magnzium-ksztmny, gyakran progesztogn/progeszteron, pl. dydrogesteron (Duphaston)
3x10 mg, vagy maga a progeszteron (Utrogestan) 2-3x100-300 mg adsbl ll. Az esetek mintegy
felben a panaszok megsznnek s a terhessg zavartalanul fejldik tovbb, az esetek msik
rszben viszont a vetlsi folyamat nem ll le.
13.1.1.2. ABORTUS INCIPIENS (MEGINDULT VETLS)

Ezekben az esetekben a mhgrcsk hatsra mr nylni kezd a mhszj, ill. a mhnyak. A tnetek
(vrzs s grcs) szokvnyosan ersdnek. Ha a vrzs nem jelents, ilyenkor is megtart kezelst
kell alkalmazni. Ennek fontos momentuma, hogy a vrandsok tbbsge nem tudja elfogadni mg a
vrakoz llspontot sem. Ezrt az imminens abortus esetben alkalmazott kezelst folytatni kell
mindaddig, amg csak az egyre ersebb vrzs miatt a vetls befejezse nem vlik szksgess.
13.1.1.3. ABORTUS IMPERFECTUS (BEFEJEZETLEN VETLS)

Az ersd s mind gyakoribb mhgrcsk a mh tartalmt kilkik. Ez a folyamat nhny perctl
akr rkig is tarthat. A mhtartalom kilkdse ers vrzssel jr, mely rtheten annl ersebb,
minl nagyobb a terhessgi kor. A vrvesztesg miatt mielbbi beavatkozs szksges, mely a
vetls mtti befejezst jelenti. Amennyiben erre nincs azonnali lehetsg, a folyadkhztarts
rendezsvel kell a beteget stabil llapotban tartani. Uterotonikum (oxitocin) adsra ltalban nincs
szksg. Ha ltszlag teljes mrtkben ki is rl a mh-tartalom, jelentsebb nylkahrtya rszek,
esetleg kisebb lepnydarabkk gyakran visszamaradnak, melyek a ksbbekben vrzs, gyullads
forrsai lehetnek. Ezrt a mhreg mszeres tvizsglsa, a visszamaradt rszek eltvoltsa
(mszeres befejezse) elengedhetetlen. Az intratrachelis narkzisban (intubcis altats) trtn
beavatkozs sorn az oxitocin (5 10 E i. v.*) alkalmazsa jtkony hats.
* 1 ampullban 5 E oxitocin van
406
13.1.1.4. ABORTUS PERFECTUS (BEFEJEZETT VETLS)
A mh tkletes kirlse akkor llapthat meg, ha a beteg a vetlst kveten tnet- s
panaszmentes, a mhszj zrt s UH vizsglat sorn sem lthat szvetszaporulat vagy folyadk-
retenci a mh regben.
13.1.1.5. MOLA HYDATIDOSA (MOLA TERHESSG, SZG TERHESSG)

A lepnybolyhok hygrpikus (hlyagos) degenercijval (13.3. bra), az embri elhalsval jr
krkp. Oka ismeretlen. Korai felismerse UH vizsglattal lehetsges. A vizelet jelents
mennyisg lepnyi hormont (hCG: human chorialis gonadotropin) tartalmaz, melyet a burjnz
boholysejtek termelnek. Mr korai terhessgben is vrezgetst okozhat, nem ritkn a borsnyi
hlyagok tvozhatnak is. A mh nagyobb, mint ami az adott terhessgi kornak megfelelne. A magas
hCG szint hatsra a petefszkekben cisztk kpzdnek, mely alhasi panaszokat okoz. Az szg
terhessget tartalmaz mh oxitocinos infzi vdelmben vgzett vkuum-aspircival trtn
kirtse nagy vatossgot ignyel a mhsrls s a fokozott vrzs veszlye miatt. A betegsg
gygyulsa, annak nyomon kvetse a vizelet vagy a vr hCG tartalmnak meghatrozsval
nyomon kvethet.
13.3. bra Mola hydatidosa (szg terhessg): A mh regt hlyagcsk

(hygropikusan elfajult bolyhok) tltik ki. Az embrio elhalt.
A vetls kapcsn az ers vrzs miatt lehet szksg srgssgi elltsra. A vrzs akkor
konszolidldik, illetve sznik meg, ha a mh sszehzdst nem akadlyozza annak tartalma,
vagyis ha a mh nagyjbl mr res. Az ltalnos llapottl fggen folyadkptls szokvnyosan
javasolt. Grcsold alkalmazsa nem clszer, mert a vetls folyamatt megnyjtja,
fjdalomcsillaptsknt intzeti krlmnyek kztt pitok [fentanyl (Fentanyl) 25 50 g, vagy
pethydin (Dolargan) 50 100 mg i.m. vagy i.v.] adsa javasolt. Uterotonikum (5 10 E oxitocin)
adsa akkor jn szba, ha a vrzs ers s bizonyos, hogy megindult vetlsrl van sz (pl. az
embri vagy magzat mr tvozott a hvelybl).
Ers hvelyi vrzs esetn, ha az ellt clintzet gyorsan nem rhet el, a mh manulis
kirtse a 12. htnl nem nagyobb terhessg esetben megksrlend. Steril kesztyben, a
szemremtest (vulva) dezinficilsa utn, a hvelybe vezetett leghosszabb ujjal a nyitott mhszjon
keresztl lehetsges a mhtartalom tvozsnak elsegtse. Ezt a manvert a mh msik keznkkel
val lefel nyomsval kell elsegteni, illetve biztostani.
13.1.2. PLACENTA PREVIA (ELLFEKV LEPNY)
Ha a lepny, akrcsak rszben is, a mh als, mechanikailag passzvnak nevezett szakaszn tapad,
ellfekv lepnyrl beszlnk. Amint a krkp latin neve is jelzi, a lepny a magzat megszletst
ltalban akadlyozhatja. Emellett mr kisebb mhsszehzdsok is a lepny egyes rszeinek
levlst s ezzel vrzst okozhatnak, mivel a mh ezen szakasznak nylsa megszaktja a mhfal
407
s a lepny kapcsolatt, melyet az ellfekv magzati nagyrsz (tbbnyire a koponya) gyakori
mozgsa is elsegt. A vrzs legfontosabb oka azonban az, hogy a bels mhszj terletn a lepny
szabadon van. A legslyosabb esetekben a lepny teljesen elzrja a bels mhszj terlett
(placenta previa centralis vagy totlis; 13.4. bra). Placenta previa kialakulsra hajlamostanak a
mh korbbi mttei (csszrmetszs, tbbszri mhkapars). ltalban a 30. ht tjkn szokott az
ellfekv lepny vrzst okozni, de gyakran csak UH vizsglat sorn, mintegy vletlen-szeren
derl fny a problmra. A plecenta previa miatti vrzs mrtke nagyon vltoz lehet, de
legtbbszr nem ersebb, mint egy tlagos menstrucis vrzs. A vrzs mindig friss piros. A mh
tnusa normlis, vagyis a vrzst nem ksri fjdalom, de maga a vrzs, koagulum (vralvadk)
kialakulsa a mh regben fokozhatja a mh aktivitst. Mivel jelents, akr azonnali beavatkozst
ignyl vrzs is tmadhat minden eljel nlkl, az ellfekv lepny diagnzisa egyenl a
hospitalizci javaslatval. A vrzssel jr esetekben a vrzs mennyisge s a terhessgi kor
hatrozza meg a teendket intzeti tartzkods esetn. Ha nem nagyfok a vrzs, a 34. terhessgi
ht eltt javasolt a mhtevkenysg akut cskkentse (tokolzis), melyre b-mimetikum tartalm
infzi (2,5 mg terbutalin (Bricanyl) + 10 mg verapamil (Verpamil vagy Verapamil) 500 ml
infziban) alkalmazsa az anya s a magzat szoros megfigyelse mellett. A tokolzis megkezdse
eltt az anyai szvbetegsg fennllsa, ismeretlen eredet lz, genitlis fertzs, brmifle anyai
vagy magzati egyb srgssgi llapot kizrand. Az obszervci az akut fzisban az anyai pulzus
s vrnyoms mellett a magzat pulzusnak ellenrzst is jelenti. A cseppinfzi sebessgt a
klinikai kp fggvnyben kell meghatrozni, vagyis a legkisebb hatkony dzist kell alkalmazni
gy, hogy az anyai pulzus alapfrekvencija a 120/min, a magzati a 160/min rtket ne lpje tl. Az
anyai pulzus folyamatos ellenrzsre a pulzoximter, a magzati pulzusszm ellenrzsre
kardiotokogrf (13.5. bra) alkalmas. A fjstevkenysgnek 20 30 perc utn cskkennie kell,
ellenkez esetben a tokolzist, mint sikertelen beavatkozst, meg kell szntetni. A terbutalin a
vrcukor szintjt emeli, a kliumt cskkenti, ezrt ezek vizsglata is fontos rsze a beteg
megfigyelsnek. Mivel a koraszls relis veszly, a magzati tdrs fokozsra kortikoszteroid
(betamethason vagy dexamethasone 24 mg 2-4 frakciban i. m. 2 nap alatt) adsa javasolt a 34. ht
eltt. Tovbbi vintzkedsknt clszer a beteg szmra mintegy 3 E vlasztott vrt troltatni arra
az esetre, ha akut transzfzi vlna szksgess. A mhtevkenysg gtlsa ltalban megsznteti a
vrzst, st a legtbb esetben az magtl is megsznik. Ha a vrzs ers, vagy a terhessgi kor
elrte a 34. hetet s a beteg vrzik, indokolt a vrandssg befejezse; srgssg esetn
csszrmetszs elvgzse, szksg esetn transzfzi adsa mellett. Amennyiben egyltaln nem
lp fel vrzs, a terhessg terminlsa a 38 39. hten, munkaidben javasolt az esetleges
srgssgi csszrmetszssel jr komplikcik elkerlse rdekben. Placenta previa marginalis
(13.6. bra) esetn a lepnynek csak a szli rsze ri el a mhszj terlett, ami nem felttlenl
kpez szlsi akadlyt. Ha a vrzs nem jelents, ilyen esetekben a hvelyi szls megksrelhet.
Ilyenkor ugyanis a magzati koponya komprimlhatja a levlt lepny rszt s ezzel egyszersmind
konszolidlhatja is a vrzst. Klnleges helyzet ll el, ha az ellfekv lepny egy korbbi hegen
(ltalban korbbi csszrmetszs hegn) tapad. A lepnybolyhok ugyanis a szinuszok elrsig
prblnak nyomulni, s mivel a hegben nem alakulnak ki szinuszok, a lepny gyakorta tszvi a
heget. Ilyen mdon accret/incret/percret lepny (l ksbb!) jn ltre, s a lepny nem tud levlni
ezen a helyen. Ez gyszlvn mindig slyos vrzssel jr szvdmnyhez vezet, ami legtbbszr a
mh eltvoltst teszi szksgess.
Ha az otthonban vrz vrands hv mentt, ksedelem nlkli szllts vgzend vna
biztostsa mellett. A vrzs idbeli s annak mrtkt illet vltozsa megjsolhatatlan brmilyen
lepnyi eredet vrzs esetn. A diagnzis a terhessgi kor, a fjdalom nlkli friss vrzs alapjn
valsznsthet. A srgssgi ellts legfontosabb rsze a hipovolmia megelzse, illetve
korrekcija (l. ksbb!). Fjdalomcsillaptsra nincs szksg, a mhtevkenysget befolysol szer
adsa ambulns krlmnyek kztt fjdalom nlkli vrzs esetn nem javasolt. Ha ers a vrzs,
clszer a fogad intzetet elzetesen rtesteni.
408
13.4. bra Placenta previa centalis (vagy 13.5. bra Kardiotokogrf
totalis): a bels mhszjt teljesen fedi a lepny A kszlk alkalmas a magzati
szvfrekvencia (fels grbe) folyamatos
kijelzsre s nyomtatsra
13.6 bra Placenta previa lateralis: a lepny elri a bels mhszjt
13.1.3. ABRUPTIO PLACENTAE (ID ELTTI LEPNYLEVLS)
A rendes helyen tapad lepny rszleges levlsa slyos, mind a magzat, mind az anya lett
veszlyeztet llapothoz vezethet. A lepnylevls valsznleg egy kis terleti lepnyelhals
nyomn alakul ki, br leggyakrabban az dmval jr preeklampszia (l. ksbb!) mellett fordul
el, ami a szveti dma szerept is felveti. Ha a levls a lepny kzps rszn kezddik, jelents
vrmennyisget tartalmaz . n. retroplacentris vrmleny (13.7. bra) alakulhat ki anlkl, hogy a
vrzs a hvelyben is megjelenne. A szli rszn levl lepny (13.8. bra) esetn a burok mentn
lecsorogva kevs vrzs megjelenhet, mely jellegzetesen stt s lakkszer. Kisfok lepnylevls
esetn a mh tnus nem fokozdik a vrands vagy a vizsgl szmra szlelhet mrtkben, de a
lepny nagyobb mrtk levlsa esetn a mh tartsan s erteljesen sszehzdik (tetnia uteri),
409
ami egyrszt fjdalmas, msrszt a levlst tovbb fokozza. A magzat vrelltsa hamar kritikusra
fordulhat, melyet a funkcibl kies nagy lepnyi terletek okozta oxign-hiny mellett a tetnia is
nvel az ellt erek tarts sszeszortsa rvn. A tetnia hatsra a lepny levlsa fokozdik.
A klinika beoszts a tnetek slyossga szerint trtnik:
0. stdium: tnetek nincsenek. A diagnzis a megszletett placenta mgtt szlelt alvadk alapjn,
utlag szletik meg.
1. stdium: enyhe tnetek (az esetek kb. fele ide tartozik) Jellemzi:
Nincs, vagy minimlis hvelyi vrzs;
A mh tnus mrskelten fokozott;
Normlis anyai pulzus;
Nincs alvadsi zavar;
Nincs magzati distressz;
2. stdium: mrskelten deprimlt llapot (az esetek mintegy negyede tartozik ebbe a csoportba).
Jellemzi:
Nincs vagy mrskelt a hvelyi vrzs;
A mh feszes, tnusa akr tetniig fokozott;
Anyai tachikardia szlelhet; a vrnyoms s a pulzusszm ortosztatikusan vltozik;
Magzati distressz (tachicardia, gyakrabban bradicardia)
A szrum fibrinogn szintje cskken (0,52,5 g/l)
3. stdium: slyos llapot (az esetek mintegy negyede tartozik ebbe a csoportba). Jellemzi:
A hvelyi vrzs hinyozhat, de lehet erteljes is;
Ers hasi fjdalom, a mh tartsan, erteljesen sszehzdott (tetania uteri);
Anyai sokk;
Alacsony szrum fibrinogn szint (<1,5 g/l);
Vralvadsi zavar (DIC, l. ksbb!);
Halott magzat;
13.7. bra Retroplacentris vrmleny 13.8 bra Szli rszen levl lepny abruptio
abruptio placentae esetn: a vrzs rejtve placentae esetn
marad; a lthat vrzs mrtke nem tkrzi az
anya llapott
Az abruptio okozta akut vrvesztesg mrtke csak a klinikai tnetek alapjn tlhet meg. A beteg
fiziklis vizsglatval hasznos informcikhoz juthatunk a kerings llapotrl:
- Szapora pulzus alacsony vrnyoms (az esetek jelents rszben hipovolmit jelez);
410
- Lassult kapillris jratelds (a krmt egy pillanatra megnyomjuk, melyet kveten szinte
azonnal rendezdik annak szne, de rossz kerings esetn ez tbb msodpercet is ignybe
vehet);
- Cskkent vizelet-kivlaszts (radiurzis < 0.5 ml/ttskg);
- Ha a mag- s perifris hmrsklet kzti tbb mint 3 Co, az a kerings redisztribcijra,
centralizcijra utalhat, mely egy mg ppen kompenzlt hipovolmit jelez;
Ezek a tnetek azonban nem felttlenl jelzik pontosan a helyzet slyossgt, melyet ltalban
albecslnk. Mivel e betegek fiatal letkorak, szervezetk sokig jl kompenzlja a vrvesztst.
Ezrt a vrvesztssel jr llapotok esetn erre gondolni kell, nehogy egy elfogadhatnak tlt
llapotbl hirtelen kialakul kerings-sszeomlst tapasztaljunk. A gyorsan kialakul presokk
sokk mindenkppen rossz prognosztikai jel. Radsul a vrveszts miatt elfogy alvadsi anyagok
miatt msodlagosan vralvadsi zavar: disszeminlt intravaszkulris koaguloptia (DIC; l. ksbb!)
is fellphet.
A kezels clja elsdlegesen az anya letnek megmentse. Intzetben tartzkod beteg esetben a
terhessg gyors befejezse (csszrmetszs) akkor is indokolt, ha az anya s a magzat llapota stabil
(1. stdium) s a mtt slyos koraszlst fog eredmnyezni, mivel az llapot percek alatt vlhat
kritikuss. A gyors beavatkozs utn az jszltt oxigenizcija biztosthat; a lepny eltvoltst
kveten az mh sszehzdsa a vrzst konszolidlja. Ha a vrzs az izomrostok kz terjed
(uteroplacentris apoplexia 13.9. bra) s ezzel lehetetlenn vlik a mh megfelel kontrakcija
miatt a beteg vrzik, a mh eltvoltsa jelenti a megfelel kezelst.
13.9. bra Uteroplacentris apoplexia (Couvelaire uterus):

a vrzs az izomrostok kz terjedt
A harmadik trimeszterben (28. terhessgi httl) kialakul tnetegyttesbl: presokk - sokk,

terhessgi dma, magasvrnyoms, fjdalmas, tarts mh-sszehzds, kevs, lakkszer hvelyi
vrzs, rossz, roml magzati llapot kzl egy- egy hinyozhat, de a diagnzis intzeten kvl is
csak ritkn lehet ktsges.
A jelents vrveszts miatt a beteg ltalnos llapota nyilvnvalan romlik. A kezels clja a vrzs
megszntetsre val erteljes trekvs (pl. mtt, intzetbe szllts) mellett a presokk sokk
kezelse. Az akut elltst nyjt egszsggyi szemlyzet szmra vrz, presokkos - sokkos beteg
esetn a kvetkez teendk vannak:
Vna biztostsa
411
Amennyiben lehetsges, trekedjnk inkbb tbb vastag perifris kanl biztostsra, mivel a
centrlis vna kanllsa idignyes; idvesztesget okozhat.
Folyadkterpia
A kerings stabilizlsban, az p vesemkds, de szervezetnk csaknem valamennyi
funkcijnak fenntartsban az oxign mellett a folyadkterpinak kulcsfontossg szerepe van.
Infzis oldatok:
Vz: Vizet, mint aqua destillata-t, termszetesen nem infundlhatunk, mert a vrsvrtestek
duzzadshoz s hemolzishez vezetne. Ezrt dextrzt adunk a vzhez, ezzel megemeljk az oldat
ozmolaritst (az 5%-os dextrz oldat ozmolaritsa 280 mosmol/L, ami azonos a szrum lettani
ozmolaritsval) amit mr biztonsggal, a hemolzis veszlye nlkl infundlhatunk. A cukor
gyorsan lebomlik a mjban, s marad a vz, ami pedig szabadon vndorol a membrnokon. A vz az
. n. sszvztrben (VT) oszlik el. Lnyeges, hogy az VT-en bell mennyi vz kerl a
keringsbe. Az rrendszerben marad vz arnya egyenl az rrendszer s az VT trfogatnak
arnyval. Ez az rtk leegyszerstve 5:40, azaz 1:8-hoz. Ez azt jelenti, hogy 1 liter 5% dextrzbl
mindssze 1/8-ad rsz marad az rplyban, azaz, 1 liter vrvesztst kb. 8 L 5%-os dextrzzal
(Isodex) ptolhatunk. Ez tlzottan nagy mennyisg folyadkbevitelt jelentene, teht az Isodex
alkalmatlan a folyadkveszts (hipovolmia) ptlsra. Alkalmas viszont egy kiszradt, illetve inni
nem tud beteg esetn a folyadkptlsra.
Izotnis soldat: Ebbe a kategriba tartozik a krisztalloidok tlnyom tbbsge is: Ringer,
Ringer-laktt (Hartmann oldat), Sterofundin, Salsol (0,9%-os NaCl). Ami a krisztalloidok
szervezetben val eloszlst illeti, azt alapveten a Na-ion tartalmuk hatrozza meg. Az i. v. adott
izotnis soldatbl gy akkora hnyad marad a keringsben, amekkora az rrendszer arnya az
extracellulris trhez viszonytva. Ez azt jelenti, hogy 1 L vrvesztst kb: 4 L izotnis soldattal,
vagy krisztalloiddal ptolhatunk. Hipovolmia rendezsre teht az izotnis soldat alkalmas.
Megjegyzend, hogy pusztn Ringer-laktt oldat infzija a napi folyadkbevitel fedezsre
elgtelen megolds; ki kell egszteni vz (Isodex) infundlsval, hogy a szervezet VT-nek
vzignyt is kielgtsk.
Kolloidok: Nagy molekulamret anyagokat tartalmaz oldatok, melyek megnvelik a szrum
kolloid ozmtikus nyomst. Leggyakrabban zselatin, kemnyt, dextrn, vagy albumin oldatokat
hasznlunk. Kzs tulajdonsguk, hogy alapveten az rplyban maradnak. Ezrt a pldnl
maradva 1 L vrvesztst 1 L kolloiddal ptolhatunk. Htrnyuk az izotnis soldatokkal
szemben, hogy jval drgbbak, lassabban rlnek ki a keringsbl (ez adott esetben elnyk is
lehet), tovbb, hogy allergit s vesemkdsi zavart okozhatnak. Jelenleg nincs arra bizonytk,
hogy az egyik kolloid jobb lenne a msiknl. A gyakran alkalmazott Gelatin 30 kDa tlagos
molekulasly kolloid, modifiklt szarvasmarha kollagnbl szintetizljk. A vesn t rl. A
Hydroxyehtyl-kemnyt 130-250 kDa tlagos molekulasly kolloid, kukoricakemnyt
polimerizcijval lltjk el. A magasabb molekula mret oldatok alvadsi zavarokat
okozhatnak. Alkalmazsnak jelenleg egyetlen indikcija van, a krisztalloid oldatokkal nem
uralhat hemorrhgis sokk.
Dextrnok: Kt molekulamretben (40 s 70 kDa) kerlnek forgalomba. Allergizl hatsa miatt
alkalmazsa eltt dextrn tartalm gygyszerrel (pl. Promit) deszenzitivizlni kell a beteg
szervezett. Az alacsony molekulamret oldat (Rheomacrodex), azon kvl, hogy plazmaptszer, a
trombocita aggregci s egyb funkci gtlsa rvn cskkentheti a posztoperatv pulmonlis
emblia kialakulsnak eslyt.
Albumin: 68 kDa molekulasly humn polipeptid. Szmos fontos lettani funkciirt, tbbek
kztt a kolloid ozmotikus nyoms biztostsrt felels. Htrnya a gyors felezsi ideje. A
kemnyt oldatok alkalmazsnak beszklse miatt hasznlata napjainkban ismt eltrbe kerlt.
Vr, vrksztmnyek: A vrsvrtest koncentrtum (vvt massza), br tekinthet
plazmaptszernek, folyadkptlsra trtn hasznlata flsleges, st kontraindiklt. Egyetlen
indikcija a vrkp, helyesebben az artris vr oxignszlltsnak rendezse. Jelenlegi ajnls
412
szerint iszkmis szvbetegsgben nem szenved betegeknl 70 g/L, szvbetegeknl a 80 g/L-es
hemoglobin szint krli rtk a transzfzi indikcija. Fibrinogn adsa indokolt szignifikns
vrzsben, melyet felteheten alacsony fibrinogn szint vagy funkci ksr. Ilyenkor
cryoprecipittum adsa is indokolt lehet, amennyiben fibrinogn koncentrtum nem rhet el.
Oxignterpia
A lgkri levegnl magasabb oxign koncentrci adsra alapveten kt lehetsg knlkozik.
Vannak olyan rendszerek, melyekben a beteg tdejbe jut vgs O2 tenzi fgg a beteg lgzsi
mintjtl s vannak az lland teljestmny rendszerek, amelyek esetben ez fggetlen a
betegtl.
Orrszonda: ltalnossgban 3-5 L/perc O2 adsa javasolt. Roml vrgz esetn nem mly
llegzetekre buzdtjuk a beteget, hanem jobb teljestmny rendszerre vltunk.
50-es maszk: Akr 10 L/perc-es ramlst is biztosthat. Htrnya, hogy a prsts nem
megoldott; a magas oxign ramls pedig szrtja a beteg fels lgtjait.
100-as maszk: Egy rezervor ballon csatlakozik a maszk aljhoz, mely elvileg maximlis (100
%-os) belgzett oxign koncentrcit biztosthat. Mivel azonban a maszk nem illeszkedik
tkletesen az arcra, a vals FiO2 (a bellegzett gz oxign tartalma) valsznleg csak 80% krli
lesz. Ezrt a maszkkal trtn llegeztets nem minden esetben kpes biztostani a megnvekedett
oxign ignyt.
Intubci: A beteg tudatnak kikapcsolst (dekonnektls) s ellaztst (relaxls) felttelezi.
Szllts srgssggel a legkzelebbi, az anya (ez esetben srgssgi) elltst biztostani kpes,
lehetleg szlszeti intzetbe. Annak elzetes rtestse ktelez. Lnyeges, hogy a srgssg
ellenre a beteg dokumentcija (vrcsoport!) is szlltsra kerljn. A szllts sorn
elengedhetetlen a szoros monitorizls (pulzus, lgzsszm, vrnyoms, pulzoximetria, kontaktus
megtlse a Glasgow fle kma skla segtsgvel), valamint a precz dokumentls.
13.1.4. SZLI SZINUSZ VRZS
A normlis helyen tapad lepny szli rsznek minimlis levlsa esetn az egyetlen tnet egy
kisfok hvelyi vrzs. A szli szinusz (vrbl, melybe a lepnybolyhok nylnak) ltalban kzel
a passzv szakaszhoz nylik meg, vagyis a vrzsnek ez a tpusa kicsit a mlyen tapad lepnybl
szrmaz vrzsre is hasonlt. Tetnia nem ksri a vrzst. Br az anya s magzata llapota
kifogstalan, a szli szinusz vrzs krhzi elltst ignyel, mivel a levls mrtke fokozdhat,
amikor is az llapot egyre inkbb korai lepnylevlsra kezd hasonltani. A diagnzist az UH
vizsglat ltalban megersti. Kezelsben a szoros megfigyels, gynyugalom, vrbiztosts
mellett a mhtevkenysg orlis gygyszeres cskkentse (fenntart tokolzis) is szba jhet.
Fenntart, tarts tokolzisre jelenleg a progeszteron (Utrogestan) tnik megfelel vlasztsnak napi
2 3 x 200 400 mg dzisban. Hasonl indikcival elvileg alkalmas lenne az aminophyllin
(Diaphyllin) is, azonban annak elgtelensge esetn a szksgess vl els vonalbeli intravns -
mimetikum (terbutalin) nem adhat, mert a kt gens elssorban kardilis mellkhatsai
sszeaddnnak, ami slyos kvetkezmnyekhez vezethetne. Ezrt az aminohpyllin fenntart
tokolzisre nem javasolt.
13.1.5. RUPTURA UTERI (MHREPEDS)
Az egyik legslyosabb szlszeti krkp, mely a mh hvely feletti rsznek elrepedst jelenti
(13.10. bra). Br kimerti a mhrepeds fogalmt egy korbbi heg (csszrmetszs, mima
eltvolts, korrekcis mtt) sztvlsa is, de ez akr nma is lehet, vagyis alig okoz tnetet.
Ezzel szemben egy valdi mhrepeds szinte azonnali hipovolemis sokkhoz vezethet. A valdi
mhrepeds slyos trauma (pl. kzlekedsi baleset) esetn, vagy szls sorn tud bekvetkezni.
413
13.10. bra Ruptura uteri (mhrepeds): Korbbi heg sztrepedse
utn a magzat s a levlt lepny a hasregbe kerlt
Utbbi esetben a vajd ltalban sokadszor szl. A szls els s msodik szakasznak hatrn
leggyakoribb a mh-ruptura, amikor is a magzat mechanikus ok (trarnytalansg, beilleszkedsi
rendellenessg) miatt nem tud megszletni a szoksos mdos s idben. A mh megrepedse eltt
az . n. prodromk (eljelek) utalhatnak a fenyeget mhrepedsre. Ezek a mh alaptnusnak
emelkedse mellett a mind ersebben fellp szlfjsok, melyek sorn a vajd trhetetlen,
agonizl fjdalmat rez. A mh passzv szakasza kinylt, igen feszes, tapintsa fjdalmas, a
passzv s aktv szakaszt elvlaszt . n. Bandl barzda a kldk felett tapinthat (13.11. bra).
13.11 bra Bandl gyr s a kinylt passzv szakasz:

A fenyeget mhrepeds tnetei
414
Prodromk esetn teend a mhtevkenysg azonnali cskkentse. Ha volt oxitocinos infzi, azt
azonnal le kell lltani s gyors cseppszm infzit kell alkalmazni az oxitocin vr-
koncentrcijnak cskkentsre. A mhtevkenysg tovbbi gtlsra alkalmas 5 ml-re higtott 0,5
mg (1 ml) terbutalin, esetleg 200 mg (5 ml) papaverin lass i.v. alkalmazsa. Mentben beta-
mimetikus spray alkalmazsa (pl. 1-2 puff Berotec) vagy gyors cseppszm MgSO4 infzi (1-2 g
10 perc alatt) hatkonyan cskkenti a mhtevkenysget.
Bekvetkezett valdi ruptura esetn a fjdalom azonnal megsznik, de percek alatt hipovolemis
sokk alakul ki: spadt, hideg verejtkes br, tachikardia, hipotonia, fjdalmas arckifejezs (facies
hippocratica) szlelhet. Ha a peritoneum is tszakad, a beteg a hasregbe vrzik. Ilyenkor a
magzat kijuthat a mh regbl a hasregbe. Ha a mh hashrtya bortsa megmarad, a
retroperitonelis trbe trtnik a vrzs, mely akr a veskig terjedhet.
A mhrepeds kezelse sebszi, de az letmentshez szksges a srgssgi ellts. A srgs
laparotomia s transzfzi szervezse halaszthatatlan. A transzfzi megrkezsig a
folyadkptls elgtelensge esetn a folyadk terpit inotrp szerek adsval kell kiegsztennk.
Elsdlegesen vlasztand szer a noradrenalin 1 g/min dzisban, tovbb alkalmazhat mg
adrenalin valamint dobutamin (5-15 g/ttskg/min) s dopamin (5-10 g/ttskg/min) is. Az inotrp
gygyszerek azonban kizrlag normovolmia esetn alkalmazhatk, mivel hipovolmia mellett
rontjk a szveti perfzit.
A hegsztvls (leggyakrabban korbbi csszrmetszs utn) szokvnyosan kevs vrzssel jr, de
egy korbbi csszrmetszs hegnek sztvlsa involvlhatja a hlyagot is. Minden esetben feltrs
(laparotomia) s korrekcis mtt vgzend.
A mhen vgzett korbbi csszrmetszs(ek) esetn a hvelyi szlsbe bocsts megengedett, ha az
egy (1) alkalommal, a mh passzv szakaszn trtnt. A mh korporlis rszn vgzett . n.
klasszikus csszrmetszs (13.12. bra) utn a vajd nem bocsthat hvelyi szlsbe, ugyanis a
korporlis heg sztvlsa az azonnali vrzs mennyisge miatt letveszlyt hordoz magban. A heg
sztvlsnak valsznsge nagy mrtkben emelkedik, ha mr tbb csszrmetszse volt a
vrandsnak, ezrt a szls befejezsre ilyen esetekben is a csszrmetszs a helyes vlaszts.
13.12. bra a mh megnyitsnak mdjai csszrmetszskor

A: klasszikus (korporlis), B: als harnt metszs
415
Elzetes mima mtt esetn akkor tervezhet hvelyi szls, ha a korbbi mtt sorn a mh rege
nem nylt meg.
Intzeten kvli mhrepeds szerencsre ritka. Leginkbb otthonszls vagy (kzlekedsi) trauma
kapcsn fordulhat el. A feladat az anya letnek megmentse, melynek kzponti eleme az
agresszv folyadkptls.
13.1.6. PLACENTA ACCRETA/INCRETA/PERCRETA
A lepny levlsa a magzat megszletse utn azrt kvetkezik be, mert a jelentsen sszehzd
mh megszaktja a kt szerv kzti kapcsolatot (a kt rteg eltoldik egymson). Esetenknt a lepny
levlsa a magzat megszletse utn mintegy 30 - 40 perccel a mh megfelel sszehzdsa
mellett sem kvetkezik be. Ekkor mr felmerl, hogy a lepny nem a szoksos mdon tapad. A
legenyhbb esetben (placenta adheres: szvsan tapad lepny) manulisan sikerl a lepnyt a
mhfalrl levlasztani. A lepny levlasztsa azonban nem lehetsges, ha annak bolyhai belenttek
a mhnylkahrtya bazlis rszbe vagy a mh izomzatba (placenta accreta s increta), esetleg azt
teljesen tszttk (placenta percreta) (13.13. bra). A lepny tapadsi rendellenessge brmikor
kialakulhat, rizik tnyezi nem ismeretesek.
13.13. bra lacenta tapadsi rendellenessgek : placenta accreta, increta s percreta

A lepny klnbz mlysgekben infiltrlja a mhfalat
A placenta accreta/increta/percreta korai (UH) diagnzisa nehzkes. Ha szls eltt ismertt vlik a
kros lepnytapads, indokolt a terhessg id eltti terminlsa egy jl felkszlt intzetben. Mivel
a mh kptelen a megfelel sszehzdsra a magzat megszletse utn, a rszlegesen levl, vagy
a levlasztsi ksrletnl megsrlt terletekrl, vagy csszrmetszs esetn a mtti terletrl
szrmaz vrzs miatt a mh eltvoltsa aligha kerlhet el. Accret lepny esetn elfordul, hogy a
lepny rszlegesen levlik. Ilyen esetekben a mg tapad lepny forszrozott eltvoltsa s a vrz
terlet nagy, tlt varratokkal val elltsa biztosthatja mh konzervlst.
Srgssgi elltsra van szksg, ha a megksrelt lepnylevlasztskor ers vrzs indul, mert az
konzervatv mdon nem uralhat. A haladktalan volumenptls s a mh sszehzdsnak
forszrozsa (mechanikus drzsls, oxitocinos infzi, hideg-inger alkalmazsa a hasfalon
keresztl) mellett a transzfzi s a srgs laparotomia szervezse s elvgzse megfelel
kimenetelt biztost.
Ha a lepny egy korbbi mtt (pl. elzetes csszrmetszs) terletn tapad, gyakran szlelhet
accret, incret vagy percret lepny. Ilyenkor a mh eltvoltsnak szksgessgre kell szmtani,
ezrt a mttet tervezetten, a magzat rettsgnek hatrn el kell vgezni.
Intzeten kvli szls vezetsekor a lepny tvozst elsegt manvert (pl. Cred -fle
mfogs (13.14. bra) csak akkor szabad alkalmazni, ha a lepnyi szakban ers vrzs indul. Ekkor
a mr biztostott vnba adott 5 -10 E oxitocin is kedvez hats lelet. Ha a lepny nem vlik le 30
percen bell sem, de nincs jelents vrzs, a legjobb tartzkodni mindenfle aktv beavatkozstl a
szllts idejre.
416
13.14. bra a lepny eltvoltsa Cred fle mfogssal
13.1.7. ATONIA UTERI
A mh tnustalansga (atonia uteri), fogalmat azokra az esetekre alkalmazzuk, amikor a magzat (s

rendszerint) a lepny megszletse utn a mh nem hzdik ssze a megfelel mrtkben. Ilyenkor
tapintata puha, tszta-szer, fundusa a kldk krl van. Emiatt a szinuszokbl szrmaz vrzs
nem konszolidldik. A mh normlis sszehzdsa egybknt jelents mennyisg (kb. 300 ml)
vrt juttat az anyai keringsbe, mely nagyrszt kompenzlja a szlsi vrvesztesget.
ltalnossgban az 500 ml-t meghalad vrvesztesget kell krosnak vlemnyezni, de ennek
pontos megtlse szinte lehetetlen, ezrt a klinikai kpet kell alapul venni. A szokottnl ersebb
hvelyi vrzs mellett a szapora szvmkds, spadtsg, cskken vrnyoms biztosan kros
vrvesztst jelez.
Atonira hajlamost az elhzd szls, a tlfeszlt mh (polihidramnion, ikerszls), intrauterin
fertzsek, a rohamos, vagy forszrozott szls, vagy egy, mr eleve a vralvads zavarval jr
llapot. Visszamaradt burok- vagy lepnyrsz, tovbb telt hgyhlyag is oka lehet a vrzsnek;
valamennyi akadlyozhatja mh normlis sszehzdst. Ezrt, ha nem sikerl a vrzst gyorsan
konszolidlni, mhri betapintst kell vgezni az esetlegesen visszamaradt burok s/vagy
lepnyrsz eltvoltsra, ill. mhrepeds kizrsra, tovbb biztostani kell az res hgyhlyagot.
Az atonia az esetek dnt tbbsgben jl kezelhet. A mh fizikai ingerlse: masszzsa, hideg-
inger alkalmazsa gyakran elgsges, de ajnlott uterotonikum tarts i. v. alkalmazsa (5 20 E
oxitocin tartalm infzi) az ismtld ellazulsok megelzsre. Amennyiben az oxitocin nem
kpes a mhet megfelel kontrakciba hozni, sulproston (Nalador) infzi adsa (1 ampulla 500 ml
infziban) indokolt. A sulpostron prosztaglandin F2, mellhatsai (tachikardia, bronchus grcs)
miatt 24 ra alatt legfeljebb 1,5 milligramm (3 ampulla) adhat. Asztma s szvbetegsgek
fennllsa a sulproston alkalmazsnak ellenjavallatt kpezik.
Multiparits esetn, ikerszls, tovbb elhzd szlsek utn clszer az atonia megelzsre
uterotonikumot alkalmazni (5 10 E oxitocin tartalm infzi) a posztplacentris szak (a lepny
tvozsa utni 2 ra) elejtl. Ritkn, fknt sokadszor szlk esetben, elfordulhat a mh kros
ellazulsa a posztplacentris idszak utn is, hirtelen fellp ers vrzst eredmnyezve. Ilyenkor is
gondolni kell arra, hogy esetleg nem a telt hgyhlyag akadlyozza-e a mhet az sszehzdsban.
Ktsg esetn is javasolt a vizelet lebocstsa, egybknt a fenti, 5 20 E oxitocinos infzi tarts
alkalmazsa javasolt.
Ha a lepny megszletse eltt jelentkezik a szokottnl ersebb vrzs, akkor elsknt a lepnyt
kell eltvoltani. A legfontosabb, hogy az uterus sszehzdott llapotban legyen; ha nem gy van,
manulis ingerlssel, masszzzsal, hideg vizes borogatssal, i.v. 5 10 E oxitocin adsval
kontrakciba kell hozni. Lnyeges, hogy a hlyag res legyen. Ha erre sem szletik meg a lepny,
s a vrzs tbb a megszokottnl, akkor enyhe erszakot alkalmazva pl. az egyszer Cred-fle
417
mfogssal, amikor is mint szilvbl a magot prbljuk a lepnyt kinyomni. Ha gy sem szletik
meg a lepny, akkor manulis lepnylevlasztssal kell azt eltvoltani. Lepnylevlasztskor, a
sterilits szablyainak betartsa mellett, a kldkzsinr mentn hatolva mh regbe clszer
megkeresni a lepnyt, majd annak a kz szmra leginkbb alkalmas szli rszt. A kz frszel
mozgatsval a szvsan tapad lepny ily mdon levlaszthat. A manver utn hideg jdvizes
(httt infzis oldat s Betadine egyenl arny elegye) mosst clszer vgezni a ktreg
Bozemann Fritsch katterrel. Ez egyrszt segti a mh sszehzdst, msrszt biztostja a
sterilits megtartst.
Ha a feni beavatkozsokkal sem sikerl az uterust kontrakciba hozni, fggetlenl attl, hogy a
lepny tvozott-e, a vrzs csak mtti ton konszolidlhat. A mtthez val kszlds idejre
alkalmazva a mh gz-cskkal trtn szoros kitmse (tampond) cskkentheti a vrvesztst, de a
manverrel nem szabad idt veszteni.
Nem intzeti krlmnyek kztt az atonia elltsa nagyrszt azonos az intzeti
krlmnyek kztt alkalmazandval. A hideg borogats meglepen hatkony az atonia kezelsre,
szksg esetn akr a mlyhtbl elvett zacsks ksztmnyek is alkalmazhatk nhny percre,
szraz ruhn keresztl a hasra tve. Ha a mh fiziklis ingerlsvel s i.v. adott 5 10 E oxytocin
adsval nem sikerlt a mhet kontrakciba hozni, a vrveszts tovbbi cskkentsre a mhet
komprimlni kell, melyre a Fritsch-fle (13.15. bra) vagy a Zweifel-fle (13.16. bra) mfogsok
alkalmazhatk. Ezek lnyege, hogy a szllts idejre a mhet kt keznkkel prbljuk
sszenyomni, hogy elszortsuk a vrzst fenntart ereket. Vgs esetben az aorta kompresszija
(13.17. bra) rvn lehet cskkenteni a vrzs mrtkt.
13.15. bra Fritsch fle 13.16. bra Zweifel-fle 13.17. bra Az aorta leszortsa: A
mfogs: Clja a vrz erek mfogs: Clja a vrz erek mhbl ered vrzs cskkentsnek
kompresszija kompresszija vgs lehetsge nem intzeti
krlmnyek kztt
A szlst kveten fellp vrzs esetn a teendk fbb lpseit intzeti krlmnyek kztt a
13.18. bra, az intzeten kvli krlmnyek kztt pedig a 13.19. bra foglalja ssze.
418
13.18. bra
13.19. bra
A laparotomia sorn az a. uterina (13.20. bra), esetleg az a. iliaca interna gak (13.21. bra)
lektsvel lehet a vrzst konszolidlni. A mh izomllomnyba tr vrzs (apoplexia
uteroplacentris 13.9. bra), uterus ruptura (13.10. bra) s lepnytapadsi rendellenessg
(placenta accreta, increata, percreta 13.13. bra) esetn a mh eltvoltsa ltalban nem kerlhet
el.
419
13.20. bra 13.21. bra
Folyamatos folyadkptls s uterotonikum (5 20 E oxitocint tartalmaz cseppinfzi) adsa

szksges; a beteg ltalnos llapottl fggen transzfzi adsa mrlegelend. Slyos vrzs
esetn gondolni kell DIC (disszminlt intravaszkulris koaguloptia) kialakulsra.
A DIC valamilyen alapbetegsghez csatlakoz msodik betegsg, melyet a vralvads erteljes,
szisztms aktivldsa, majd a vralvadsi faktorok elfogysa s az emiatt fennll
vrzkenysg jellemez. Szlszeti okok lehetnek: id eltti lepnylevls, magzatvz emblia,
halott magzat szindrma, praeeclampsia/eclampsia, szeptikus abortusz, posztpartum szepszis).
Patomechanizmusa ngy fzisra oszthat. I fzis: a koagulci aktivldsa, II. fzis: (kompenzlt
DIC) fibrinkpzds, konszumpci, szekunder fibrinolizis, III. fzis: mikrotrombusok kialakulsa,
IV. fzis: clszerv krosodsok. Ilyenkor a beteg vre nem mutat megfelel alvadsi tendencit,
feltn a folyamatosan vrezget mtti terlet. A DIC diagnzisa segtheti a Nemzetkzi
Trombzis s Hemosztzis Trsasg pontrendszere. A DIC diagnzisa biztos, ha a pontszm 5 vagy
magasabb.
Paramter Kritrium Pontszm

Trombocita szm (/l) > 100.000 0
50.000-100.000 1
< 50.000 2
Protrombin id (sec) <3 0
3-6 1
>6 2
Fibrinogn (g/l) >1 0
<1 1
FDP (fibrin degradcis nincs 0
termk) Mrskelt emelkeds 2
Kifejezett emelkeds 3
13.1. tblzat
A DIC kezelsben dnt tnyez a kivlt ok (a vrzs forrsnak) megszntetse. A mh eredet

vrzs konszolidlsa a mh kontrakciba hozsval, az a. uterink vagy az a. hipogasztrikk (aa.
iliaca interna) lektsvel, vgs esetben a mh eltvoltsval (hiszterektomia) lehetsges. A DIC
kezelst a kvetkez tblzatban foglaljuk ssze.
Kezels clja Gygyszerek Javallata

Antikoagulls LMWH * Profilaxis
Na-heparin (5-10 U/ttkg/ra) Szubakut, krnikus DIC, akut
420
Danaparoid DIC korai fzis, szeptikus DIC
Direkt trombingtlk
FVII a **
A krosodott antikoagulns Antitrombin nem ajnlott Szeptikus sokk
mechanizmusok korrekcija Rekombinns humn
trombomodulin 60 g/ttkg 6
napig
Szubsztituci Trombocita szuszpenzi (1-2 Trombocitaszm < 20.000 /l
IU/10 ttkg vagy kevesebb, mint 50.000 /l
FFP ***(15-20 ml/ttkg) + vrzs
Fibrinogn szuszpenzi Fibrinogn < 1g/l
Vrzscsillapts Fibrinolizis gtlk: Epszilon Csak egyb kezelsre nem
aminokapronsav (60 mg/ttkg reagl vrzs esetn, heparin
majd 5-10 mg/ttkg/ra, adsa mellett.
Tranexansav (2-4 x 10-15
mg/ttkg
FVIIa (60-120 g/ttkg)
Egyb meditorok adsa Proinflammatorikus citokinek Szeptikus DIC
(ksrleti fzisban) elleni antitestek,
antiinflammatorikus citokinek
13.2. tblzat
* kis molekulasly heparin

** proconvertin (aktivlt VII faktor)
*** friss fagyasztott plazma
A vrz beteg szlltsa nem tr halasztst. Fontos a beteg dokumentcijnak csatolsa, a fogad
intzet elzetes rtestse.
13.1.8 MAGZATVZ EMBLIA
Ha az anyai keringsbe a nagy mhri nyoms miatt jelents mennyisg (becslsek szerint 15 20
ml, vagy tbb) magzatvz ramlik be, igen slyos, gyakran letlis krkp alakul ki. Az anyai vnk
szabadd vlhatnak mhrepeds, mhnyak-repeds, trauma esetn, vagyis a magzatvz emblia
leginkbb szls sorn alakul ki. A krkp gyakorisgra (1/8.000 28.000) s letalitsra (25
80/100) vonatkoz adatok nagy szrst mutatnak. A magzatvz emblia legfbb patolgiai
esemnye a magzatvzben tallhat tromboplasztikus hats anyagok kivltotta intravaszkulris
vralvads, mely gyorsan tdemblihoz vezet. A f tnet a teljes jltbl percek alatt kialakul
diffz tdemblia, mely cianzissal jr slyos diszpnoe formjban jelentkezik. Hamarosan
sszeomlik a kerings is, pulmonris hipetenzi, akut jobb szvfl elgtelensg, perifris hipotonia
lp fel. A kpet slyosbtja a magzatvz lanugo (magzati szr), s egyb magzati sejtek,
sejttrmelk tartalma ltal kivltott anafilaxis sokk. A tllkben az akut fzis utn DIC alakul ki
az alvadsi anyagok konzumpcija miatt. A hall rendszerint a tdemblia jobb szvfl
elgtelensg miatt kvetkezik be. A krkpnek gyszlvn nincsenek kockzati tnyezi s
nincsenek eljelei, de tbbnyire a magzatburok megrepedse vagy megrepesztse utn jelentkezik.
Kezelse tneti, kerings tmogatsbl (adrenalin, noradrenalin, dobutamin, dopamin) a megfelel
oxignellts biztostsbl, a szveti perfzi fenntartsbl ll, melynek legfontosabb
momentumai az intubcis llegeztets mellett az alvadsi zavarok rendezse. Ha sikerl
elfogadhat oxigenizci mellett stabilizlni az anya llapott, csszrmetszssel megmenthet a
magzat. Az anya terminlis llapota esetn is el kell vgezni a csszrmetszst a magzat megmentse
421
rdekben. Az akut szakaszt kveten manifesztld DIC kezelsben az anmia mrtknek
megfelel vrsvrsejt koncentrtum transzfzi alkalmazsa mellett 3 6 E friss fagyasztott
plazma (FFP), alapvet fontossg; rezisztens esetekben a protrombin kpzst fokoz aktivlt VII-
es faktor (proconvertin) adsa javthatja a beteg llapott. A vralvadsi anyagok ptlsakor
lnyeges a vralvads aktulis helyzetnek gyakori meghatrozsa, melyben az gy melletti
vizsglatnak (alvadsi teszt) a mai napig is fontos szerepe van.
13.2. ESZMLETVESZTSSEL JR LLAPOTOK
13.2.1. DIABTESZ MELLITUSZ
A diabtesszel szvdtt vrandsok gondozst orszgszerte kialaktott centrumok vgzik

megfelel szakember-grdval. Problma akkor szokott felmerlni, ha a vrands a
szrvizsglaton nem jelenik meg, esetleg nem jr gondozsra, vagy az ott kapott javaslatokat,
tancsokat nem tartja be.
A diabtesz mellitus, mely lehet pregesztcis vagy a vrandssg alatt kialakul gesztcis
diabetes (GDM) tbbfle slyos szvdmnyt okozhat vrandssg sorn; a legslyosabb a magzat
mhen belli elhalsa ami tarts magzati hipoglikmia vagy ketoacidotikus kma miatt kvetkezhet
be. A magzat vrcukor-szintje nagyjbl megfelel az anyainak, br a magzat inzulinja lehetv teszi
a cukor intracellulris felhasznlst, s ez cskkenti a magzat vrcukor rtkt. A tartsan magas
cukor-knlat a magzat kros slygyarapodshoz (makroszmia), a br alatti zsrrtegnek
megvastagodshoz s fokozott mrtk vizelet-rtshez vezet, mely kros mennyisg
magzatvizet (polihidramnion) eredmnyez. Mindez a szvetek egyfajta retlensgvel trsulhat,
mely fknt a td vonatkozsban jelenthet problmt a szls id eltti megindtsakor.
A vrandssg alatt menifesztld GDM ditval ltalban egyenslyban tarthat. A problmt
leginkbb a dita melletti magas vrcukor-rtkek jelentik, melyek inzulin alkalmazsval kordban
tarthatk. Az inzulin igny a gesztcis korral nvekszik. Slyosabb problmt jelent, ha a
vrcukorszint krosan alacsony (< 2 mMol/l). Ez akkor szokott bekvetkezni, ha az inzulin
beadst kveten elmarad az tkezs. Az ltalnos rossz kzrzet mellett spadt verejtkezssel,
zavartsg gyakori, slyos esetben eszmletvesztssel jrhat. A hipoglikmia gyorsan felismerhet,
ktsg esetn azt a vrcukor-mrs igazolja. ber beteg esetben cukros folyadk itatsa, stb.
gyorsan rendezi az llapotot, eszmletlensg esetn i. v. adand glukz oldat.
Akutan magas vrcukor rtk (>15 mMol/l) esetn 4 8 egysg inzulint tartalmaz gyors Ringer
infzi adsa hatsos kezels. Mindkt esetben t kell rtkelni a beteg addigi kezelst, tisztzni
kell letvitelt, megbzhatsgt.
13.2.2. PREEKLAMPSZIA-EKLAMPSZIA; HELLP SZINDRMA
Ezen slyos krkpekben kzs, hogy br valamennyi oka maga a terhessg, kialakulsok oka s
pontos mechanizmusa jelenleg nem ismert, ezrt a terhessg befejezse nlkl egyik sem
gygythat.
A preeklampszia (PE) a vrandssg alatt fellp magas vrnyoms s szervi diszfunkcik
(elssorban fehrje-vizels) megjelense a 20. terhessgi ht utn. A korai-kezdet (34. ht eltt
fellp) PE a lepny elgtelen mkdsvel sszefggsben alakul ki, valsznleg az anya s a
magzat kzti immuntolerancia kialakulsnak hinya miatt. A betegsg patomechanizmusnak
kezdeti momentumai (1. stdium) nem tisztzottak. A lepnybl szrmaz gensek az anyai r-
belhrtya (endotl) sejtjeit krostjk, melyek egyrszt a vralvads fokozdsa, msrszt a
vrnyoms nvekedse irnyban hat vltozsokat generlnak (2. stdium). A szervi krosodsok
oka a mikrokerings elgtelensge, mely mikrotrombusok kialakulsra vezethet vissza. A krkp
422
vgs formjban sok-szervi elgtelensgbe majd az eszmletvesztssel jr eklampsziba
torkollhat. A lepny diszfunkcija miatt a magzat vrelltsa romlik, ezrt intrauterin sorvads, de
akr elhals is elfordulhat. A ksi kezdet PE ltalban tlslyos anykban, jelents dmval
lp fel, de a magzatok slya normlis, st gyakori az tlagnl nagyobb magzati sly. Kreredete
ugyancsak tisztzatlan, nagy valsznsggel anyai betegsg. Mindkt llapot eklampsiba
torkollhat; kora kezdet PE esetn az agyi mikrokerings krosodsa miatti hipoxia, mg a ksi
kezdet esetekben az agydma + hipertenzv enkefaloptia lehet a httrben.
Az eklampsis llapot a vgtagok kis rngsaival indul, majd mind erteljesebb tnusos-klnusos
grcsk lpnek fel, a trzs episztotnusba (13.22. bra) kerl. Ezt egy 30 60 perces komatzus
llapot kveti. Ezutn a grcsk fordtott sorrendben olddnak. A beteg amnzis. Ismtld
rohamok esetn beszlnk sttusz eklamptikuszrl. Az eklampszia sorn a magzat, st az anya is
meghalhat.
13.22. bra Eclampsis roham: A: epistotonus, B: grcsk (konvulzik)
Mivel a kreredet nem tisztzott, a PE oki kezelse nem ismert. Korai kezdet PE-ban a hipertonia
cskkentsre irnyul tneti kezels az llapotot nem javtja, esetenknt rontja, mivel a vrnyoms
nvekedse a vrelltst javtja (perfzi = nyoms/ellenlls). Ugyanakkor a hipertonia
nmagban is endotl krost. Ezrt az extrmen magas, de a tlzottan cskkentett vrnyoms is
kerlend. rtgt (30 mg retard nifedipin, 2 x 25 mg dihidralazin) alkalmazsa s normlis trend,
fokozott folyadkbevitel ajnlatos. 180/120 Hgmm vagy a feletti vrnyoms esetn magnzium
szulft (MgSO4) infzi (4 g 20 perc alatt, majd rnknt 1 2 g) az egyetlen gens, mely kpes
cskkenteni az eklampszia kialakulsnak valsznsgt. Tladagolsa (mly reflex cskkens,
lgzsszm cskkens) kalcium glukonttal (10 ml calcium gluconat i. v.) antidotlhat.
Amennyiben a magnzium adsa kontraindiklt (miasztenia gravis) vagy hatstalan, fenitoin a
vlasztand gygyszer, melynek telt dzisa 15 mg/ttkg, majd 40 mg/perc. Adhat mg diazepam
(akr 40 mg is a kvnt hats elrsig) s midazolam (5 10 mg frakcionltan).
A vrandssg terminlsa az anyai llapot kritikuss vlsa s/vagy a magzat llapotnak romlsa
(fenyeget intrauterin asfixia) miatt vlhat szksgess. Ksi kezdet PE kezelsekor a nem
kifejezetten rtgt vrnyoms cskkentk (4 x 250-500 mg alfa-metildopa, 2 x 30 60 mg
urapidil) alkalmazsa mellett a sbevitel cskkentse, esetleg diuretikum alkalmazsa (40 mg
furosemid) jn szba. Eklampszia esetn a cl az anya s a magzat letnek megmentse. A beteg
intublsa nem csak a megfelel oxigenizcit, hanem az aspirci s a nyelv elharapsnak
elkerlst is biztostja. A beteg ltalnos llapotnak stabilizlsa utn srgs csszrmetszs
vgzend. Ha intubcira nincs lehetsg, a szllts idejre Gedel/Mayo tubust kell alkalmazni a
beteg oldalra fordtsa mellett. Eklampsis roham esetn 10 20 mg diazepam (1 2 amp.
Seduxen) cskkenti a roham ismtldsnek kockzatt, de leghelyesebb MgSO4 infzit (kb. 2
g/ra dzisban) bektni a szllts idejre. A fogad intzet elzetesen rtestend.
A HELLP szindrma leggyakrabban PE mellett jelentkezik. A tnetegyttes a hemolzis (H:
423
hemolysis; vrsvrsejt sztess; egyik laboratriumi jele a magas laktt-dehirdogenz szint),
magas mjenzim rtkek (EL: elevated liver enzymes; normlis rtkek 2 3-szorost meghalad
transzaminz enzimek) s az alacsony trombocita szm (LP: low platelet count; < 150.000/ml)
egyttes megjelense a vrandssg 3. trimeszterben. A beteg tipikusan nem fiatal, tbbedszer
szl, aki kezdetben rossz kzrzetrl s gyakran gyomortji vagy jobb bordav menti fjdalomrl
panaszkodik. Noha a beteg llapota kezdetben nem tnik kritikusnak, a helyzet gyorsan romolhat s
kritikuss vlhat. Hematuria (vrvizels) megjelense rossz prognosztikai jel. A 24. ht eltt s
betlttt 34. ht esetn a vrandssg terminlsa vgzend. A 24 33. terhessgi hetek kztt a
laboratriumi rtkek romlsa mg stabil anyai s magzati llapot esetn is indokolja a vrandssg
befejezst. Szls (ltalban csszrmetszs) sorn a lepny maradktalan eltvoltsa (kret), a
korai gyermekgyban kortikoszteroid (10 mg, majd msnap 5 mg dexametazon), szksg esetn
plazmaferezis vgzend. Mjvd hats gygyszeres kezels (szilimarin: Legalon) a mjfunkci
javulsig indokolt. A HELLP egyik legslyosabb komplikcija a mjrepeds. A felhasi fjdalmat
is a slyosan rintett mj tokjnak feszlse okozza; az dma slyosbodsakor repedhet meg a
mj, mely azonnali beavatkozst ignyel.
13.2.3. AKUT TERHESSGI ZSRMJ
Az akut terhessgi zsrmj, a HELLP szindrmhoz hasonlan, jelenleg mg tisztzatlan etiolgij

krkp. Az esetek jelents rszben igazolhat, hogy a mitokondilis zsrsav oxidci zavara vezet
a mj akut elzsrosodshoz, majd annak elgtelenn vlsa az enkefaloptihoz (hepatikus kma).
Akrcsak HELLP szindrmban, a zsrlebonts zavarnak htterben itt is gyakori egy gnhiba
miatti enzimdefektus (acetil koenzim A dehidrogenz hiny), de e nlkl is kialakulhat. A lepny
eltvoltsa gyorsan javtja a beteg llapott, azonban a korai hatkony kezels hinyban a
betegsg letlis a mj elhalsa, megrepedse, a hepatikus kma ill. a gyakori DIC kvetkeztben. A
diagnzis a klinikai tnetek (rossz kzrzet, ikterusz, mjtji fjdalom) s laboratriumi adatok
(extrmen kros mjfunkcis rtkek, leukocitzis, koagulcis eltrsek) alapjn llathat fel.
Mjbiopszia veszlyes lehet a vralvadsi zavar miatt. Kezelsben a terhessg gyors befejezse
utn a beteg intenzv osztlyon trtn polsa indokolt az aktulis llapotnak megfelel
korrekcival (i. v. glukz, FFP, antibiotikum, kortikoszetroid). UH vizsglattal is diagnosztizlhat
mjruptura esetn annak sebszi elltsa, nekrzis, mj-elgtelensg esetn mj-transzplantci
jelenthet megoldst.
13.3. EGYB EREDET SRGSSGI LLAPOTOK
13.3.1. INVERZI UTERI (MH-KIFORDULS)
A mh kifordulst ltalban az erszakolt lepny-eltvolts okozza. Az akut problma a

peritoneum (hashrtya) hirtelen tlfeszlse miatt kialakul . n. peritonelis sokk. Nagy fjdalom
melletti tachikardia, hipotnia, hasi izomvdekezs lp fel. A diagnzis egyrtelm, a kifordult mh
lthat. A teend a beteg azonnali dekonnektlsa mellett a mh reponlsa. Ez vagy az klbe
szortott steril kzzel a mh kzpontjbl trtn visszanyoms, vagy kis lpsekben a szli rszrl
indtott reponls lehet.
Nem intzeti krlmnyek kztt a reponls hatsos fjdalomcsillaptst ignyel. Elssorban
opitok adsa (morfin 2 mg, Fentanyl 50 g frakcionltan, a kell fjdalomcsillapt hats elrsig)
indokolt. Mellkhatsai miatt nem javasolt viszont szintetikus agonista-antagonista opitok
(nalbuphin) alkalmazsa.
A beavatkozs utn javasolt profilaktikus antibiotikus kezelst alkalmazni.
424
13.3.2. ELAKADT SZLS
A szls elakadsa a szls els szakasza, a tgulsi szak utn fordulhat el, amikor is a magzat
nem tud a szlcsatornn t vilgra jnni. A trarnytalansg oka lehet a szk szlcsatorna, nagy
magzat, vagy a magzat kros elhelyezkedse. Ha a magzat koponya vg fekvsben van, s a
koponya nem tud a szlcsatornba jutni, a szls elakadsa a mh egyre fokozd sszehzdsai
miatt a mh megrepedshez vezethet (l. Ruptura uteri!). Ennek megelzsre csszrmetszs
vgzend. Mivel a koponya mrete a koponya csontok egymsra csszsa kvetkeztben
cskkenhet, a szlcsatorna teljes kinylsa utn ennek kialakulsra rdemes vrni mintegy 1 rt.
Ha ennek elteltvel sem mutat a koponya thaladsi tendencit, megllapthat a relatv
trarnytalansg, mely csszrmetszssel kzdhet le. Ha a szls folyamata nagyon elhzdik (a
kitolsi szak hossza tbb, mint 1 ra), de a koponya legnagyobb kerletvel mr tjutott a
szlcsatorna bemenetn, a magzat hvelyi szlsbefejez mtttel (fog mtt, vkuum vagy odon
extrakci) vilgra hozhat. Ritkn, extrm nagy magzat esetn elfordulhat, hogy a fej
megszletse utn akad el a szls. Az elakadt vllak (vll disztokia) az anya lbainak maximlis
felhzsa mellett a szimfizisen fennakadt vll erteljes lenyomsval (McRoberts mfogs- 13.23.
bra) ltalban megszletnek.
13.23. bra McRoberts manver: Az elakadt vllat a szemremcsont felett

erteljesen nyomjuk lefel; az anya lbai maximlisan felhzottak
Ha mgsem, akkor a magzat mells hnaljba akasztott kt ujjal kell a magzatot 180 fokkal mell
fel forgatnunk, mikzben azt lefel hzzuk (Wood-fle csavar 13.24. bra).
13.24. bra Wood-fle csavar: az elakadt mells vllt mellfel forgatva hzzuk lefel a magzatot
425
Ha ez a manver is sikertelen, a hts kart kell a magzat trzse eltt lesimtani. Amennyiben a
mells vll ezutn sem tud megszletni, a Wood csavart meg kell ismtelni a lehozott karral, illetve
a mells kart kell lesimtani. A magzat szlcsatornba trtn visszanyomsra, majd
csszrmetszs vgzsre mr ltalban nincs szksg.
A sz szoros rtelmben vett srgssgi helyzet a magzat szempontjbl akkor alakul ki elakadt
szls esetn, ha egyszersmind a magzat vrelltsa is jelentsen cskken. Ez a helyzet llhat el
medencevg fekvsbl szlet magzat elakadsa esetn. Ilyenkor ugyanis a szlcsatornn
rszben thaladt magzat a csontos medence-bemenethez nyomja a kldkzsinrt, cskkentve ezltal
sajt vrelltst. A medencevg fekvsben lv magzat klasszikusan a Bracht fle mfogssal
hozhat napvilgra, melynek lnyege, hogy a lapockig megszletett magzatot az anya hasra toljuk
a fej kigrdlse rdekben (13.25. bra).
13.25. bra Bracht (fle) manver: A lapockig megszletett magzatot az anya hasa irnyba
toljuk
Ha a karok felcsapdnak, a szls ismt elakad, mert a felcsapdott karok lehetetlenn tehetik a
koponya megszletst. Ebben a helyzetben ki kell fejteni a magzat karjait. A karok kifejtst
legszerbben a klasszikus s a Mller fle karkifejs kombincijval tehetjk meg. A magzatot
lbnl fogva oldalra s magasra emeljk s a msik keznkkel a trzs eltt lesimtjuk az azonos (a
lesimtval azonos bal vagy jobb) kart. Ezt a mveletet megismteljk a msik oldalon. Ezutn a
Bracht-fle mfogssal megszletik a magzati fej. Ha nem hatsos a Bracht manver, a fej
kifejtshez kell folyamodni. A magzatot bal karunkra fektetjk gy, hogy kzps ujjunkat
vatosan a magzat szjba vezetve a koponyt a magzat mellkasa fel hzzuk (20. bra).
Ugyanakkor erteljesen hzzuk a magzatot lefel, amg az a halntkcsontig meg nem szletik.
Ekkor ismt a Bracht fle manvert alkalmazva szletik meg a magzat a legknnyebben.
426
13.26. bra Mauriceau-Smellie-Veit manver:
Az elakadt fej flexiba hozsa mellett hzzuk a magzat fejt lefel
13.3.3. VASA PREVIA (ELLFEKV R) MEGREPEDSE
Ha a kldkzsinrba fut erek (1 vna s 2 artria) a lepny elrse eltt elgaznak, vitorls
tapadsrl (insertio velamentosa) beszlnk, ugyani az erek kztt kifeszl hrtyk vitorlra
emlkeztet formcit alkotnak (13.27. bra). Ha brmelyik ellfekv r a burok megrepedse
(vagy megrepesztse) sorn megsrl, a magzat elvrezhet. A vasa previa megrepedsre kell
gondolni, ha kzvetlenl a burok megrepedse utn kezddik hvelyi vrzs. A helyzet kizrlag
srgssgi csszrmetszssel kezelhet.
13.27. bra Vitorls tapads lepny s ellfekv r: a kldkzsinrban fut erek sztoszlanak a
lepny elrse eltt
427
NGYGYSZAT
13.1. AKUT HAS
Akut (sebszi) has alakul ki, ha a peritoneum (hashrtya) irritcija erteljes, vagy a hasban
brmely szerv slyos oxign-hinya lp fel. Sebszi has esetn explorci (feltrs) szksges, ami
lehet hastkrzs (laparoszkpia) vagy laparotomia.
13.1.1. EKTPIS TERHESSG
A blasztociszta normlisan a mh regben gyazdik be. A mhen kvli (extrauterin) terhessgek

csaknem mindig a petevezetben tallhatk a megtermkenytett petesejt vndorlsnak tbbnyire
mechanikus ok miatti kptelensge miatt. Ektpis terhessg esetn a koraterhessgi tnetek, mint a
vrzs kimaradsa, hnyinger, mellfeszls, ugyan gy megjelenhetnek, mint normlis
terhessgben. Ezekhez a tnetekhez azonban hamarosan alhasi fjdalom trsul. Ennek oka egyrszt
a krt feszlse, msrszt az elbb-utbb megindul vrezgets sorn a hasregbe jut vr okozta
hashrtya-izgalom. A hasri vrzs ltalban periodikus, mely a fjdalom hasonl hullmz
visszatrst okozza. Valsznleg ezzel, a hasri vrezgetssel fgg ssze a beteg nhny
msodpercig tart, ismtld eszmletvesztse, mely a mhen kvli terhessg mellett ritkn
elfordul, klnleges tnet. Bimanulis vizsglat sorn az rintett adnex-tjk tmeges,
nyomsrzkeny, akrcsak a hvely hts boltozata (Douglas reg), melyet az sszegyl
vralvadk ledombort. A hvelybl gyakran kevs, dekomponlt vrt tartalmaz, kvalj-szer
vladk rl. A diagnzist az UH vizsglat tovbb valsznsti, mely a pozitv terhessgi reakci
mellett nem igazolja terhessg jelenltt a mh regben, az endometrium azonban vastag (8 14
mm). A gesztcis gyr, a 6. ht utn akr az embri is, gyakran lthat a petevezet vetletben.
A krtben fejld terhessg (13.28. bra) ltalban a 7 8. hten szakad meg, mert ekkorra a krt
feszlse kritikuss vlik.
13.28. bra Krt terhessg: Az ektpis terhessgek leggyakoribb formja
Ha a begyazds a krt hasri szjadhoz kzeli volt, a terhessg megszakadhat a krt

megrepedse nlkl. Ilyenkor a konceptusz a hasreg fel tvozik, gyakran vralvadkos
konglomertumot (hematomola) kpez a krt vgn. Egyb esetekben a krt elreped, s ez jelents
vrzssel jrhat. A legslyosabb vrzs akkor szokott fellpni, ha a begyazds a mhtesthez
kzel, az isztmikus szakaszon trtnt. A vrveszts kivrzses llapothoz (presokk sokk) vezethet,
melyhez a peritonelis izgalom okozta izomvdekezs trsul. Agresszv folyadkptls s mielbbi
laparotomia vgzend. Intakt, vagy csak kevs hasri vrzssel jr krtterhessg laparoszkpia
sorn ellthat. Az extrauterin terhessgek kb. 1 %-a hasri vagy ovarilis terhessg. Ezek kezelse
is sebszi, a vrzsforrs loklis elltsval.
428
Az ektpis terhessgek taln legproblematikusabb formja a cerviklis terhessg, amikor is a
begyazds a mhnyak terletn trtnt (13.29. bra). A mhnyak ugyanis elssorban
sszehzdsra kptelen ktszveti elemekbl ll, ezrt a terhessg megszakadsakor jelents
vrzs vrhat. A cerviklis terhessg diagnzisa nem egyszer, br a lnyegesen tgult mhnyak
esetn vgzett UH vizsglat jellegzetes kpet mutat: a mhtest mintegy sapkaknt l az embrit
tartalmaz tgult mhnyakon. Intakt cerviklis terhessg kezelhet citosztatikummal (1 mg/ttkg
methotrexat i. m.). Ilyenkor a terhessg elhal, majd lassan felszvdik. Megindult intakt vetls
esetn fel kell kszlni a laparotomira; a mh eltvoltsa csak ritkn kerlhet el.
13.29. bra Cerviklis terhessg: az implantci a nagyrszt ktszveti

elemekbl ll, sszehzdsra kptelen mhnyakban trtnt
Az ovulci sorn a szokottnl ersebb vrzs (korpusz hemorrgikum) is okozhat peritonelis

izgalmat, mely laparoszkpit tehet szksgess, akut has kialakulshoz azonban nem vezet.
13.1.2. TUBOOVARILIS (VAGY TUBRIS) TLYOG MEGREPEDSE
A tuboovarilis (a krtt s petefszket magban foglal) tlyog (13.30. bra) a ni kismedencei

gyulladsok egyik leggyakoribb vgs formja. A gyulladst a hvelybl a kismedencbe terjed
krokozk hozzk ltre, a leggyakoribb elindtja a Chlamydia, mely szexulis ton terjed fertzs
(STD: sexually transmitted disease). ltalban tbbfle krokoz vesz rszt a kismedencei
gyullads kialaktsban, melyek kztt az anaerob (oxign nlkl fejld) baktriumok szinte
minden esetben kimutathatk. A kismedencei gyullads leggyakrabban az egyik oldali krt s a
petefszek egyttes gyulladsa (adnexitisz vagy szalpingo-ooforitis) kpben kezddik. Ha a
gyulladst nem sikerl szanlni, gennygylem alakul ki, melyet a szervezet letokol. gy alakul ki
krttlyog (piosalpinx) vagy (gyakrabban) a petefszket s krtt is magban foglal tuboovarilis
abszcesszus. A kismedencei tlyog alhasi fjdalommal, lzzal jr, a gyulladsos laboratriumi
paramterek (C-reaktv protein, fehrvrsejt szm, prokalcitonin, vrsllyeds) jelentsen
emelkednek. A kplet tapinthat, br a bimanulis vizsglat meglehetsen fjdalmas, ezrt a pontos
tjkozds inkbb hvelyi UH vizsglattal lehetsges.
429
13.30. bra Tubo-ovarilis tlyog: a petefszek s a krt egytt alkot tlyogot
A diagnzis fellltsa ltalban nem tkzik nehzsgbe. Laparoszkopia vagy laparotomia

vgzend az tlyog eltvoltsval, a hasreg drenlsval. Ritkn elfordul a tlyog megrepedse,
mely akut peritonelis izgalmat keltve sebszi (akut) hassal jr. Csukls, hnyinger hnys, akr
juls is elfordulhat a hasi izomvdekezs (defensus musculorum) mellett. Akut has esetn
laparotomia vgzend. Ennek sorn az adnex-kplet eltvoltsa mellett a hasreg rintett rsznek
alapos dezinficilsa (pl. jdos oldattal) elengedhetetlen a hashrtyagyullads (peritonitisz)
elkerlse rdekben. Antibiotikum alkalmazsa elsegti a gyors gygyulst. Ha az ellts
ksedelmet szenved, paralitikus ileusz (bnulsos blrenyhesg) kialakulsa is vrhat (nma
has). A klinikai diagnzist megersti natv hasi Rtg felvtel, melyen folyadk-nvk (13.31. bra)
lthatk.
13.31. bra Ileusz Rtg kpe: folyadk nvk a tgult belekben
Az ileusz kizrlag a hasi gyulladsos folyamat egyidej kezelse mellett, optimlisan annak
szanlsa utn kezelhet. A szrum ionok (K+, Na+) koncentrcijnak ismerete, szksg esetn
korrekcija, elengedhetetlen a bl motilitst fokoz ksztmnyek (pl. neostigmin 4-6 rnknt 0,5
mg) alkalmazsa eltt. Kismedencei gyullads esetn mechanikus ileusz is kialakulhat, ha egy adott
blszakasz a gyullads miatt ms szervhez vagy a hasi peritoneumhoz letapad. A blmozgs
kezdetben heves, a has feszesen eldomborod. A has felett hallgatva a peng blhangok mellett, a
hasat hirtelen megnyomva, loccsans hallhat. A bl-elhals veszlye, valamint a beteg slyos
llapota miatt a fixlt blszakasz srgs mobilizlsa szksges, melyet hasi sebsznek kell
vgeznie.
Akut has esetn trtn szlltskor az intzet elrsig a szoksos fjdalomcsillapts, lz
esetn lzcsillapts javtja az ltalnos llapotot.
430
13.1.3. PETEFSZEK CISZTA MEGCSAVARODSA (CYSTA OVARII TORQUATA)
A petefszekben fknt fiatal korban viszonylag gyakran kpzdnek 3 cm-nl nagyobb tmrj,
folyadkkal teli kpletek (cisztk). Legtbbszr a Graaf tsz (a pett szolgltat tsz)
felrepedsnek elmaradsa miatt alakulnak ki. ltalban hasi panaszt (feszl fjdalom,
szurklsok) okoznak s korn felismersre kerlnek. ltalnos szably, hogy a petefszekbl
kiindul daganat kivizsglsa ktelez. Fiatal, panaszmentes pciens kisebb (3 8 cm-es), hg
folyadktartalm s nvedket nem tartalmaz cisztja esetn megengedett az obszervci, a kplet
gyakran spontn eltnik. Panaszt okoz petefszek kpletet azonban minden esetben el kell ltni.
Elfordul, hogy a ciszta tve, leginkbb a blmozgsok kvetkeztben, megcsavarodik (13.32.
bra), mely ersd hasi fjdalmat, a vrellts jelents cskkense szveti hipoxit, elhalst s
akut hasat okoz. Lz nincs, az ltalnos llapot j, de ers hasi vdekezs van. Elrehaladott
esetben az elhalt ciszta megrepedhet, mely peritonelis izgalmi tneteket (hasi fjdalom,
tachikardia, csukls, hnyinger hnys) kelt. A diagnzis ritkn ktsges, UH birtokban knny.
Laparoszkpia sorn a detorkvci (visszacsavars), majd a ciszta vagy a petefszek eltvoltsa
elvgezhet.
13.32. bra Megcsavarodott ciszta: A cskken vrellts miatt heves hasi fjdalommal jr
Akut has esetn, UH vizsglat nlkl nehz pontos diagnzishoz jutni. Sokszor a beteg tud a
cisztjrl, mely esetleg mr korbban is okozott panaszt. A gyulladsos tnetek (hemelkeds, lz)
hinyoznak, de a beteg pulzusa a fjdalom miatt szapora.
A szllts idejre pit analgetikum adsa javasolt, mely a rgebbi kzhiedelemmel ellenttben,
nem akadlyozza a diagnzis fellltst, st akut has esetn a beteg fiziklis vizsglata is
hatkonyabb lehet.
13.1.4 APPENDICITISZ (FGGELK GYULLADS)
Appendicitisz elfordulhat vrandssg sorn is. Tnetei annyiban trnek el a nem-terhesben

kialakul fggelk gyulladstl, hogy a nagy mh miatt a beteg fiziklis vizsglata neheztett.
Jellemz tovbb, hogy az appendix helyzete s gy a fjdalom punktum maximuma a gesztcis
kor elre haladtval egyre feljebb s htrafel kerl (13.33. bra). Az idejekorn nem elltott
gyulladt appendix perforcija kvetkeztben akut has, peritonitisz lp fel. A gyulladt fggelk
eltvoltsa koraterhessgben laparoszkpival, a 16 20. ht utn, illetve perforcit kveten
laparotomival javasolt.
431
13.33. bra az appendix helyzetnek vltozs a terhessgi korral
13.2 Felhasznlt irodalom
Lamp L. Szlsznk tanknyve. Medicina Knyvkiad, Budapest, 2004.

Papp Z. (szerk.) A szlszet-ngygyszat tanknyve. Semmelweis Kiad, Budapest, 2002.
432
14. FEJEZET
A SRLSEK S AZONNALI ELLTSUK (BORSICZKY BALZS DR)
14.1 BEVEZETS
A mortalitsi statisztikk alapjn a baleseti hallozs vezet hallokk ntte ki magt a 45

vesnl fiatalabb npessg krben nem csak az Egyeslt llamokban, hanem haznkban is.
Mindez nem csak azrt figyelemre mlt, mert ebben a populciban vtizedek ta nem
nagyon vltozik ez a dobogs helyezs, hanem azrt is, mert pont a legfiatalabb s a
munkakpessg szempontjbl legaktvabb korosztlyt rint llapotrl van sz. Ezrt, az
els helyen kezelend individulis effektusn tl, megemltendek azok a trsadalmi hatsok
is, amelyekkel egy baleset kapcsn szmolnunk kell. Ez utbbiak egyik lnyeges
momentuma, hogy az rintettek hosszabb rvidebb ideig tart tvolmaradsa a
munkaerpiacrl, a terpis s rehabilitcis kltsgek mellett nem csekly terhet jelent a
kltsgvets szmra is. gy rthet, hogy az j vezredben a trauma a legdrgbb
egszsggyi problmv vlt a legtbb fejlett gazdasg orszgban.
Felismerve, hogy a balesetet szenvedettek rendszerszinten szervezett elltsa jelentsen
javtja a trauma kimenetelt, szmos fejleszts trtnt az egszsggy e terletn (protokollok
kidolgozsa, mentellts korszerstse, srgssgi centrumok kialaktsa, j technikk s
szemlletmd elterjedse a traumatolgiai s srgssgi elltsban, a szakemberkzs
talakulsa, stb.). Br ezek mkdse mg messze nem optimlis, igyekeznek korszer, az j
normknak megfelel vlaszokat adni a baleseti srlsek ltal jelentett kihvsokra.
A srlsek, klnsen a slyos srlsek, olyan egszsgkrosodsok, amelyek elltsa

esetn az id fokozott jelentsggel br. Br az utbbi idben nhnyan vitatni kezdtk aligha
ktsges hogy a R.A. Cowley ltal leirt sszefggs - miszerint a vrhat tlls akkor a
legvalsznbb, ha a beteg a srlstl szmtott egy rn bell (golden hour) definitv
elltsra kerl ma is megllja a helyt. A tapasztalatok alapjn az emltett arany ra
fogalma mint a prehospitalisan eltlttt id arany idtartamra finomodott, amely a
srls tpustl fggen nhny perctl (pl. a mellkas/has thatol srlse) nhny rig
(tompa hasi trauma) is terjedhet. Annyi azonban bizonyos, hogy mikor az els ellt a
krhelyre rkezik, az a bizonyos ra mr javban ketyeg, ezrt a srltek helyszni elltsa
sorn az arany ra sokkal inkbb platina tz perc, mert csak ennyi id ll rendelkezsre
ahhoz, hogy:
felmrjk a helyszint,
megllaptsuk, ki (vagy kik) az l srlt(ek),
elvgezzk a helyszni triage-t,
az elsdleges vizsglatot,
elhrtsuk a kzvetlen letet veszlyeztet llapotokat,
megkezdjk a srlt elszlltst az optimlis elltst biztost egszsggyi
intzmnybe.
Ez azt jelenti, hogy meglehetsen rvid id ll rendelkezsre egy igen komplex feladatsor
elvgezsre, amelynek egyetlen clja az let megmentse. Ilyenkor, sok esetben, egyszeren
nincs lehetsgnk idt pazarolni olyan tevkenysgekre, amelyek elvgzse egyb
helyzetekben a beteg rdekben llna, de potencilisan, ott s akkor, nem brnak letment
funkcival, viszont a helysznen tlttt idt hosszabbtjk (pl. intubls a lgzs
asszisztlshoz, vnabiztosts, fjdalomcsillapts, stb.). Az elvgzend feladatokat,
lehetleg minden rszletet figyelembe vve, a leghatkonyabb logikai sorrend alapjn kell
vgrehajtani.
433
14.2 A HELYSZN FELMRSE
A krhely felmrse, a segtsget krtl berkez informcik alapjn, a riasztskor

megkezddik. Ennek sorn t kell gondolni, milyen eszkzkre lesz majd szksg a ments
sorn, tovbb rdemes ezek mkdkpessgt a kirkezsig ellenrizni.
Tekintettel arra, hogy a srltek s krnyezetk vrrel, egyb testvladkokkal, olykor
mrgez anyagokkal szennyezettek, tovbb bizonyos beavatkozsok (pl. lgtbiztosts)
sorn kontaminldhatunk, hasznljuk a rendelkezsre ll szemlyi vdfelszerelseket
(vdkeszty, szemveg, szjmaszk, stb.).
Alapvet fontossg a krhely biztonsgossga. Ha felmerl, hogy a helyszn nem
biztonsgos azonnal el kell hagynunk, illetve meg sem kzelthetjk. Baleseti helysznre
trtn rkezst kveten gondolni kell arra, hogy milyen tzveszlyes vagy mrgez
anyaggal kerlhetnk kapcsoltba, illetve ki vagyunk-e tve az ramts veszlynek a
gpjrm, gp, plet, stb. megkzeltse esetn. Bizonyosodjunk meg teht arrl, hogy
elvgeztk-e az ramtalantst. Ellenrizzk, nem sodorjuk-e veszlybe magunkat a srlt
krnyezetben lv instabil pletrsz vagy jrfellet rvn. Bncselekmny helysznnek
megkzeltsekor gondoljunk a rendri biztostsra. Csak a tzszersz vagy egyb szakrt
engedlyvel hatoljunk be robbans helysznre.
14.3 HELYSZNI TRIAGE
A prehospitalis trauma triage clja a legtbb slyos srlt azonostsa s a srlseiknek

megfelel, defnitv elltst biztost intzmnybe szlltsa.
A helyszni triage els lpseknt azonostanunk kell az l srlteket, egyttal meg kell
prblnunk nagy vonalakban informcit szerezni a srlsek slyossgrl. Ezzel
kapcsolatban rdemes megjegyeznnk, hogy ltalban nem a leghangosabban kiabl beteg a
legslyosabb llapot. Az els pillantsra egyrtelmen menthetetlen srltek azonostsa
utn, szem eltt tartva azt, hogy egy mentegysg ltalban csak egy slyos srlt
elszlltshoz elegend, a menthetnek tlt srltek szma alapjn dntsnk arrl, hogy
milyen tovbbi segtsget krnk.
Tekintettel arra, hogy Magyarorszgon nincsen a szakmk konszenzusn alapul egysges
irnyelv, az alkalmazott trauma triage kritrium rendszerek az ACS Comitte on Trauma,
kisebb-nagyobb rszben tdolgozott, irnyelveit alkalmazzk, amely a klnbz anatmiai,
lettani s a srls mechanizmusra vonatkoz eltrsek s megllaptsok rtkelsn alapul
(1. bra).
14.3.1 SRLSI MECHANIZMUSOK
A srlsi mechanizmusok rtkelse rendkvl fontos rsze a helyszni triage-nak, mivel az

els betegvizsglattal egytt a srlseknek kb. 90%-t elre jelezheti, mg a rejtett srlsek
esetn is.
Balesetek ldozatainl leggyakrabban a mozgsi energia elnyeldsbl szrmaz tompa s
thatol srlsekkel tallkozhatunk. Mg az thatol srlsek termszetknl fogva, mindig
a br folytonossgnak megszakadsval (=seb) jrnak, addig a tompa srlsek
eredmnyezhetnek sebekkel vagy ezek hinyval jr fedett elvltozsokat. (1.tblzat) Fedett
srlsek esetn az energia, az intakt brn keresztl ri a szerveket s nagyobb terleten
nyeldik el, mint az thatol srlsek esetn. Ezrt, br nagyobb energia mennyisg
szksges a szvetkrosods kivltshoz, az sokkal komplexebb lesz, mint az thatol
srlsek esetn. Ez utbbirl akkor beszlnk, ha klnbz trgyak, brn keresztl
434
hatolva, a testregekben lv szervek, illetve a vgtagokat alkot anatmiai kpletek
krosodst okozzk.
Az emltettek mellet vagy akr nllan is srlsek kivlt okaiknt szerepelhetnek a
klnbz kmiai (korrodl szerek ltal okozott: colliquatio, oxidl/redukl szerek ltal
okozott: coagulatio), h (fagys - congelatio, gs - pernio) s sugrzs hatsra kialakul
rtalmak. Valamennyire jellemez, hogy slyos formban jelentkezve a br eltr mrtk
srlsvel jr, sszetett szveti, illetve szervkrosodsok kialakulsrt lehetnek felelsek.
Az els helyen kiemelt mozgsi energia transzfer kapcsn ltrejv alapvet
mechanizmusokat a 2. tblzat foglalja ssze. Ezek htterben leggyakrabban gpjrm
baleset, eless s magasbl trtn leess, tettlegessg, gyalogos/kerkpros gzols ll.
14.3.1.1 A GPJRM BALESETEK MECHANIZMUSA
A fizika, Newton ltal megfogalmazott, alapvet trvnyei alapjn levezethet, hogy a

mozgsi energia egyenesen arnyos a mozg test tmegvel s a sebessgnek ngyzetvel.
Ismert az is hogy az energia elnyeldsekor, vagyis a mozg test lefkezdsekor a
szervezetre/szervekre hat er nagysga fordtottan arnyos a megllshoz szksges
tvolsggal. Tudva azt, hogy egy egszsges ember, rvid ideig 30-40G gyorsulst kpes
elviselni, knnyen kiszmolhat, hogy kb. 40-50Km/h sebessg esetn a helyszni triage
tblzatban olvashat 30-40cm es karosszria deformits, mint fkt mellett, a vrhat
srlsek bizony igen slyosak lehetnek. E mellett figyelembe kell venni azt is, hogy a fenti
gyorsuls-tolerancia a szervezetre AP irnybl hat ervektor esetn rvnyes. Cranio-
caudalis, illetve oldal irny er esetn az emberi test ellenll kpessge a fentinl
szignifiknsan kisebb. Gpjrm balesetek kapcsn tett rdekes megfigyels, hogy br az
elbbiek alapjn a mozgsi energia arnyos az aut tmegvel, annak nvekedsvel mgis
cskken a hallos balesetek szma, kb. 400-500 kg-onknt 15%-kal (Simpson-fle
paradoxon). Ennek htterben felteheten a nagyobb jrm ltal biztostott tgasabb utastr s
az energia elnyeldsekor szerepet jtsz nagyobb tkzsi zna llhat. Mindez mr
megalapozza, azt a szles krben ismert biztonsgtechnikai aranyszablyt, miszerint nem
gyors autt kell vsrolni, hanem nagyot.
tkzsek esetn mindig hrom egymstl elklnl folyamat egytthatsnak
vgeredmnyt talljuk a helysznen.
A gpjrm tkzse
A benne lk testnek tkzse az utastrben lv trgyakhoz, szemlyekhez
Az egyes szemlyek szerveinek tkzse a testregekben.
A 3. tblzatban foglaltuk ssze a gpjrm balesetek kapcsn megfigyelhet srlsi
mechanizmusokat s a hozzjuk tartoz potencilis srlsi mintkat.
Ezeket a folyamatokat mdostjk a jrm biztonsgi berendezsei, illetve a szlltott s nem
megfelelen rgztett trgyak. Az elbbiek egyfell kedvezen kpesek befolysolni a srls
mechanizmust, azonban nmagukban is kpesek jellegzetes srlseket okozni. Ma mr
tudjuk, hogy a biztonsgi v a hallos srls kockzatt csaknem 45%-kal cskkenti.
Ugyanakkor a hrompontos biztonsgi v hasznlata sorn a fej gyakorlatilag rgztetlen
marad. Az tkzskor bred erk hatsra nem csak a nyaki csigolyk s a kulcscsont
srlhetnek, hanem kellen nagy energij becsapds esetn gyakran kialakulhat a fels
bordk trse, illetve aortasrls. Ilyenkor ugyanis a fej hirtelen elremozdul, a mellkas fels
rsze viszont elakadt az vben, gy az r srlse ltrejhet a subclavia szintjben. Mindezek
mellett, szintn a biztonsgi vek szmljra irhat a has s mellkasfal lgyrsz srlse, a
hasregi szervek srlsei (hgyhlyag, cseplesz s bl ruptura), a mellkas fal s a sternum
srlse, amely utbbi trse esetn mindig keresni kell a thoracalis gerinc srlst is.
435
A jl mkd lgzsk hatkonyan akadlyozza meg a mszerfal s kormny okozta mellkas
s arcsrlst, mindssze abrasiov gyengtve ezek tompa roncsol hatst. Tisztn frontlis
tkzs esetn, a lgzsk 30%-kal cskkenti a fatlis kimenetel valsznsgt s
sszessgben 11%-kal fokozza a biztonsgi v vdhatst brmely (frontlis, oldal-
tkzses vagy rfutsos) gpjrm balesetben. A lgzsk hasznlat leggyakrabban elfordul
mellkhatsai kz tartozik a hallscskkens, a flzgs s az arc brnek felletes gse.
Ugyanakkor a frontlis lgzskok 1995. vi (USA-ban) ktelez beptse utn egyre tbb
kzlemny hvta fel a figyelmet a fknt gyermekek s alacsony nvsek esetben
megfigyelt nyaki gerinctrsek, gerincvel srlsek s a fullads fokozott elfordulsra.
Oldal lgzskok hasznlatakor, fknt az rintett oldali fels vgtag ficamainak fokozott
elfordulsrl szmolnak be.
14.3.1.2 AZ ESS MECHANIZMUSA
Az ll helyzetbl bekvetkez ess a legbanlisabb srlsi mechanizmus, klnsen ids

korban. Vezet oka a csp, borda, gerinc s hossz csves csontok trsnek, valamint a zrt
koponya traumknak. Gyakorisga mellett mechanizmust tekintve szerencsre ez az ess
tpus kis energij srlst eredmnyez, gy akut mortalitsa alacsony. Tekintetbe vve
azonban, hogy az idskori csptji trsek htterben az eless ll s e trstpus egy ven
belli hallozsa, adekvt traumatolgiai ellts mellett is 30% kzelben van, az egyszer
eless is gyilkos mechanizmus lehet.
A magasbl trtn leess mr a nagy energij srlsek kz tartozik, amelyet jl mutat,
hogy akut mortalitsi rtja a 35%-ot is elri. ltalban a 3m-es magassgot tekintjk olyan
mrtknek, ahonnan a leess mr nagy energia transzferrel jr. A srls okozta mortalits
valsznsgt meghatroz faktorok kzl a legjelentsebbek
a beteg letkora (40 v felett szignifiknsan nvekv mortalits),
a magassg (2m-nl magasabbrl trtn leess),
a becsapdsi fellet tulajdonsga (a kemny felletre rkezs jelentsen rontja a
tllst),
s az elsknt fldet r testrsz/testtj tpusa (fej, arc, trzs oldals felszne sokkal
rosszabb prognzis, mint az als vgtagra rkezs).
A leggyakoribb srlsek felntt korban: a lb csontjainak s a lbszr a csp s medence
trsei, az gyki gerinc trsei s a bels szervek decelercis srlsei. Elfordulhat mg a
fels vgtagok csontjainak trse, ha a srltnek van lehetsge az ess kzben vdekez
tartst felvenni.
14.3.1.3 AZ IDEGEN/SAJTKEZ TETTLEGESSG SRLSI MECHANIZMUSAI
A bntalmazs s vtlen vagy szndkos nrtalom okozsa sorn lejtszd srlsi

mechanizmusok nagymrtkben fggenek az elkvets eszkztl s gyakorlatilag a zrt,
illetve nylt srlsek teljes palettjt felvonultatjk. Leggyakrabban az arc s agykoponya,
valamint a trzs tompa srlseivel, tovbb az thatol srlsek kzl a vgtagok, a has s a
trzs metszett, szrt, vgott, ltt sebeivel s ezek kvetkezmnyeivel tallkozhatunk.
A felsoroltakbl a helyszni ellts szempontjbl kiemelt jelentsge a szrt s ltt
srlseknek van. Amg a szrt srls kvetkezmnyei a behatols helytl, mlysgtl s
irnytl fggenek, addig a ltt srls sorn ltrejv roncsols mrtkt a fentieken kvl az
albbiak is meghatrozzk:
a) a lvedk alakja alapveten hatrozza meg a szveteken trtn thalads minsgt

b) tmege a nagyobb kaliber lvedk a nagyobb mozgsi energival rendelkezik
436
c) felptse az aclkpenyes lvedkek kevsb deformldnak becsapdskor, mint a
puha lombl kszlt vagy reges hegy projektilek. Ezrt az elbbiek kevsb
roncsoljk a szveteket.
d) a becsapds pillanatban meglv sebessge a nagyobb sebessg nagyobb mozgsi
energit jelent
e) a becsapds szge a lvedk, repls kzben billeg vagy bukdcsol mozgst
vgez, gy a becsapdskor nem felttlenl a hegyesebb vgvel ri a szvetet, ami
nagyobb roncsol hatst eredmnyezhet
f) a szvetek tulajdonsga a klnbz szvetek eltr mdon deformljk a
lvedkeket, gy annak szvetkrost hatsa is eltr lehet
g) az eltallt szervek funkcizavara a tdt r ltt srls adott esetben jobban
tolerlhat, mint a szvlvs
A ltt seb bementi nylsbl, lcsatornbl s legtbbszr kimeneti nylsbl ll. A srls
kiterjedst a bementi nylsnl a br fesztett vagy ellazult llapota adja meg. Itt a brszl
befel fordult, kzeli lvs esetn krkrsen lporkorommal szennyezett. A kimeneti nyls
olykor hinyozhat is, de ltalban nagyobb, mint a bementi. Ennek oka a lcsatornban
uralkod nyoms, a lvedk deformldsa s megvltozott viselkedse. A lcsatorna a
lvedk rpplyjnak folytatsa a testen bell, amely a projektil s a szvetek jellemzi,
valamint a srlst kvet testhelyzetvltozs alapjn mdosul. Az elsdleges nekrotikus zna
a lcsatornban alakul ki s a lvedk kzvetlen mechanikai hatsa kvetkeztben jn ltre.
Az un. oldalts a lvedk kzvetett hatsaknt rtelmezhet szveti krosods. A projektil
tvozsakor a lcsatornban pulzl mozgs alakul ki, amely a perifria fel terjed s els
sorban nagy sebessg lvedk esetn jelents szveti roncsoldst okoz. (2. bra) Ez az
oldalazva halad lkshullm az anatmiai kpletek mentn akr 20-40 cm hosszan
vgigterjed s kpes szinte kipreparlni az r idegkpleteket. Hatsa legersebben a
lcsatorna mentn rvnyesl s annak akr 5-10 szerest meghalad mrtk szveti
destrukcit eredmnyezhet. gy akr pl. neuropraxit, rsrlst vagy szvmegllst is
okozhat, anlkl, hogy a lvedk kzvetlenl kapcsolatba kerlt volna az adott szervvel.
14.3.1.4 GYALOGOS/KERKPROS GZOLS
A gyalogos balesetek hallozsi rtja majdnem hatszorosa az tkz gpjrmvekben srl

utasokra jellemz mortalitsnak, annak ellenre, hogy a gzolsos balesetek tbbsge
alacsony sebessg (5-50Km/h) mellett kvetkezik be. Ennek sorn ltalban hrom alapvet
srlsi mechanizmust klnbztetnk meg. Az els mikor a lkhrt, legtbbszr oldalrl
elri a gyalogos als vgtagjt. Ezt kveten a test felvgdik a motorhztetre, amennyiben a
jrm sebessge a 40 Km/h-t meghaladja. Majd a felgyorsult test a fldre kerl vagy tovbb
viszi a motorhzon, esetleg beakadva vonszolja a srltet. A jellegzetes srlsek kzl a nem
ritkn nylt lbszrtrs s a trd tjk zletbe hatol trsei a leggyakoribbak az aut
lkhrtjnak magassgban. Ez egytt jrhat bokatrssel, valamint a lkhrttl s az
jrm karosszria kialaktstl fggen tompa vagy thatol srlsekkel a vdekez kzen,
combon, cspn. A msodik fzis jellegzetes srlsei kz tartoznak a medence s tomportji
trseket, valamint a fej, nyaki gerinc, illetve kzsrlseket szenved a szlvdtl. A
harmadik fzisban az elbbiek mellett, az gyki gerinc trsei, a hasi s mellkasi bels
szervek decelercis srlsei jellemzek. Ha netn a jrm elsodorja s/vagy thajt a srlt
szemlyen, a klnbz fknt fels vgtagi szaktsos srlsek (plexus srls!), s
vgtagokat rint vltozatos trstpusokkal szvdtt decollement jelleg lgyrsz, valamint
a hasi s mellkasi szervek srlsei vrhat.
437
14.4 A BETEGVIZSGLAT
A betegvizsglat alapvet fontossg ahhoz, hogy a srlt a mindenkori llapotnak

megfelel elltst folyamatosan megkaphassa. Ez ngy egymsra pl, egymssal
folyamatos klcsnhatsban ll tevkenysgre oszthat:
gyors elsdleges vizsglat,

az akut letet veszlyeztet llapotok helyszni elhrtsa, resuscitatio
msodlagos vizsglat s
folyamatos ellenrz vizsglatok
14.4.1 AZ ELSDLEGES VIZSGLAT
Az elsdleges vizsglat clja az letet kzvetlenl veszlyeztet llapotok felismerse,

amelynek els lpse az un. kezd felmrs, amely az els benyomsaink, valamint a helyszn
felmrse s a helyszni triage alapjn sszegyjttt informcik szintzisvel kezddik.
Megllaptsra kerlnek a srls krlmnyeinek korbbi pontok alatt rszletezett jellemzi
s a baleseti mechanizmus. Ezt kveti a srlt tudatllapotnak, vezet panaszainak,
tneteinek feltrsa, valamint a lgutaknak, magnak a lgzsnek, s a keringsnek, ABC (4.
tblzat) szerinti gyors vizsglata. Mindezt kb. 2-3 perc alatt elvgezve vlaszt kapunk arra,
hogy fennll-e valamely letet kzvetlenl veszlyeztet llapot (lthat slyos srls, amely
letet veszlyeztet vrzssel jr pl. nagy vgtag amputci vagy nyitott medence; lgti
elzrds; feszl lgmell; szvtampond; thatol mellkasi srls; hypothermia), illetve
van-e szksg resuscitatiora .
Az els vizsglat sorn nem kell bonyolult eszkzs vizsglatokra gondolni. A legegyszerbb
verblis kommunikcis eszkzk (pl. kszns, rdeklds a srlt llapota fell, stb.)
elegendek lehetnek a tudatllapot, st a lgutak tjrhatsgnak felmrshez. Ilyen mdon
pl. az AVPU (5. tblzat) vizsglat megfelel eszkz, az szlelt vlaszok alapjn pedig a
tovbbi beavatkozsok (pl. definitv lgtbiztosts) indikcija is felllthat. Ekzben,
amennyiben szksges, egy msik kompetens szemllyel vgeztessk el, ha ilyen nincsen,
akkor magunk vgezzk el a nyaki gerinc rgztst. Ha a srlt nem tud beszlni vagy
eszmletlen, akkor mellkasnak mozgst figyelve nzzk, flnkkel fl hajolva, a
mellkason fonendoszkppal hallgatzva hallgassuk, rezzk a leveg ramlst, gy
vizsgljuk a lgutak tjrhatsgt s a lgzst. Ha a lgzs elgtelen (6. tblzat),
segtnknek meg kell kezdeni a ballonos llegeztetst. ltalnos szably, hogy mindentl
fggetlenl, a slyos srlteket nem visszalgz, lehetleg rezervoros maszkon keresztl, 6-
10 l/min sebessg oxign szupplementciban kell rszesteni. Egyb esetben oxign adst
akkor kell megkezdeni, ha a srltnek hyperpnoe-ja van vagy szaturcija a 95%-ot nem ri
el. Amennyiben a megfelel szaturci nem rhet el 14l/min oxign adagolsa mellett sem,
definitv lgtbiztosts vlik szksgess.
A kerings vizsglata sorn a carotis s radialis pulzus megtapintsval tjkozdunk annak
frekvencijrl, minsgrl, ritmusrl. Ezeket a brszn, br hmrsklet, verejtkezs s
kapillris jratelds (CRT) jellemzivel sszevetve nyerhetnk infromcit a beteg shockos
llapotra vonatkozan.
Amennyiben megbizonyosodtunk arrl, hogy akut beavatkozst ignyl letveszlyes llapot

nem ll fenn, az elsdleges vizsglat soron kvetkez lpseknt, a baleseti mechanizmus
alapjn gyors trauma vizsglatot vagy clzott vizsglatot vgznk. Mg az elbbi a srlt
teljes testnek gyors vizsglatt jelenti az letveszlyes srlsek felismerse cljbl (pl.:
magasbl leess), az utbbi, izollt srls vagy lokalizlt baleseti mechanizmus esetn (pl.:
438
lbujj amputcija fnyr balesetben) clozza ugyanezt. Amennyiben ezek a vizsglatok a
srlt kritikus llapott (a srltnek legalbb kt szervi elgtelensge van s/vagy
lgzstmogatsra szorul) igazoljk a szlltst azonnal meg kell kezdeni (tblzat 37. oldal
lap alja). A helysznen csak a resuscitatiot s a lgutak tjrhatsgnak biztostst clz
beavatkozsokat kell elvgezni. Ez esetben az sszes tbbi tevkenysgre (pl.: msodlagos
vizsglat, vnabiztosts, fjdalomcsillapts, stb.) a szllts kzben kerl sor.
Az elsdleges vizsglat sorn a mentegysg vizsglatot nem vgz tagja specilis
szempontok alapjn (SAMPLE; 7. tblzat) sszegyjti azokat az esszencilis informcikat,
amelyekre a helyszni dntshozatal, valamint a krhzi ellts, illetve a trtntek felidzse
sorn szksgnk lehet.
Nagyon fontos, hogy az a szemly, aki az elsdleges vizsglat elvgzst elkezdte, annak
folyamatt
a lgtbiztosts,
resuscitatio megkezdsnek vagy a
helysznen fellp vszhelyzet
indoknak kivtelvel, ne szaktsa meg. Ilyenkor ugyanis fontos lpsek maradhatnak ki a
vizsglat protokolljbl, amely a srlt letnek veszlyeztetsvel jrhat.
14.4.2 A MSODLAGOS VIZSGLAT
Ha a beteg llapota stabil kvetkezhet a msodlagos vizsglat. Ennek sorn a srltet tettl
talpig ismtelten, a korbbinl rszletesebb mdon s tbb eszkz alkalmazsval, ezttal mr
ABCDE (4. tblzat) szerint tvizsgljuk, az elsdleges vizsglat sorn fel nem trt srlsek
felismerse rdekben. A vizsglat gyakorlatilag a kezd felmrs megismtlsvel kezddik,
monitor, pulzoximter, kapnogrf s vrcukormr alkalmazsval. Ez utn a D s E alapjn
rvid, de rszletesebb neurolgiai vizsglat kvetkezik a tudatllapot szintjnek (8. tblzat),
a pupillk reflexeinek s a vgtagok rzs-, s mozgsminsgnek feldertsvel. Ez utn a
fej a nyak a mellkas, a has s a medence, vgl pedig a vgtagok vizsglata kvetkezik, ahol
thatol, illetve tompa srlsek nyomait keressk.
14.4.3 A FOLYAMATOS ELLENRZ VIZSGLAT
A folyamatos ellenrz vizsglat clja a srlt llapotban bekvetkez vltozsok szlelse.

Ennek sorn tulajdonkppen az elsdleges vizsglat logikja alapjn vgezzk a vizsglatot:
tudatllapot, lgutak, lgzs, kerings ellenrzse, a mellkas s has vizsglata, majd a mr
azonostott srlsek kontrollja kvetkezik. Vgl ellenrizzk az elvgzett beavatkozsokat
(pl. tubus s kanlk tjrhatsgt, snezseket, ktseket, stb.). Megfelel alapossggal
jrunk el, de csupn azoknak a tnyezknek az jrartkelsre fokuszlunk, amelyek
megvltozhatnak. A vizsglatot stabil llapot beteg esetn 15, kritikus llapot beteg esetn
5 percenknt kell elvgezni. Ezen fell meg kell ismtelni minden olyan esetben, amikor
mozgatjuk a beteget, vagy valamilyen beavatkozst vgeztnk s termszetesen a beteg
brmilyen llapotromlsa esetn.
439
14.5 REGIONLIS SRLSEK HELYSZNI ELLTSA
Az elsdleges vizsglat eredmnyei alapjn elhrtsra kerltek az akut letet veszlyeztet

llapotok s a srlt lgzsre s keringsre nzve szlltsra alkalmas llapotba kerlt. A
msodlagos vizsglat feltrta az egyes testtjak/szervek srlseit, a folyamatos ellenrz
vizsglatok pedig biztostjk a srlt lland szlelst. Tekintettel arra, hogy az egyes
testtjak/szervek srlsei eltr lettani sajtossgaik s funkciik alapjn, ms-ms
krlettani kvetkezmnyekkel jrnak, a tovbbiakban rgionknt tekintjk t azokat a
tennivalkat, amelyek az els elltst nyjtra vrnak.
14.5.1 KOPONYASRLS
A koponyatrauma a fej srlsnek szles spektrumt foglalja magban a nylt s fedett

lgyrsz krosodsoktl, a koponya csontjainak srlsn keresztl, a diffz (diffz axonlis
krosods, diffz neuron krosods, hypoxis agykrosods, agyduzzads diffz vasculris
srls) s foklis (intracranilis vrzsek s a bekelds) traums agykrosodsig. A
srlsek legtbbje fedett s tompa koponya trauma, amely gyakran szvdik a nyaki gerinc
srlsvel. Ezrt a koponyasrltek els elltsakor a nyaki gerinc srls lehetsgre s
gy a rgztsre mindig gondolni kell.
Magyarorszgon kb. 35 ezerre becslhet a koponyasrlsek szma vente, amelybl
megkzeltleg 1400ra tehet a slyos koponyasrltek szma. Az USA-ban a srgssgi
osztlyok forgalmnak 1,6%-t teszik ki a koponyasrlt esetek. Szerencsre ennek 90
szzalkban csak enyhe fok traums agysrls (GCS 13-15) igazoldik. E betegek 5-10%-
nl sikerl kros eltrst kimutatni koponya CT-vel s csak 0.5-1%-nl van szksg
idegsebszeti beavatkozsra. Slyosabb fok traums agykrosodsra (kzepes: GCS 9-12
vagy slyos: GCS 3-8) kell gondolni, ha a srlst eszmletveszts vagy post-traums
amnzia ksri.
A GCS rtkelsvel kapcsolatban szem eltt tartand, hogy annak 5 percenknt trtn
megllaptsa szksges, az egyszeri vizsglat csak korltozott rtk informcit hordoz.
Tovbb tanulmnyok igazoltk, hogy a helysznen regisztrlt hypotensio (systoles
vrnyoms < 90Hgmm)s hypoxemia (apnoe, cyanosis vagy a SatHgb<90%) a ksbbi
kimenetel tekintetben sokkal ersebb prediktv rtkkel brnak, mint a GCS, az letkor vagy
pupilla sttusz.
A prehospitlis ellts sorn a srlt llapotnak stabilizlsa a megfelel vrnyoms (systoles
vrnyoms > 90Hgmm) s oxigenizci (SatHgb>90%) biztostsa a cl.
Ennek megfelelen, a lgzs tmogatsra, akr definitv lgtbiztostsra van szksg, ha a
srltnek slyos traums agykrosodsa van (GCS 3-8),
a lgutak tjrhatsga mshogyan nem biztosthat, illetve
a hypoxaemia nem korriglhat maszk s oxign adagols rvn.
Bekelds esetn (roml GCS, dilatlt fixlt pupillk, Cushing- reflex:
hypertensio+bradycardia, extensios tnusbelvellsek) haladktalanul meg kell kezdeni a
beteg hyperventillcijt, 18-20 llegeztets/perc frekvencival, de csak addig szabad
alkalmazni, amg a bekelds tnetei fennllnak vagy ms mdszer az intracranialis nyoms
(ICP) cskkentsre nem ll rendelkezsre. Ugyanis az alacsony pCO2 szint, br cskkenti az
ICP-t, ha 20Hgmm krli rtkre cskken, mr olyan ers cerebralis vasoconstrictiot kpes
ltrehozni, az agy oxignfogyasztsnak cskkentse nlkl, hogy az agyi hypoxihoz, st
ischaemihoz vezethet. Ezzel pedig az letmentnek sznt beavatkozs paradox mdon a
srlt ksbbi elvesztshez vezethet.
A megfelel vrnyoms fenntartshoz, a vnabiztosits utn i.v. cristalloid adst kezdjk
meg. Br vannak megfigyelsek arra nzve, hogy hypertonis soldat alkalmazsa javtja a
440
slyos traums agysrltek tllst, az ezt ktsgtelenl altmaszt evidencik mg nem
jelentek meg.
Az esetlegesen alkalmazand gygyszerek kzl a rvid hats analgetikus s szedatv hats
szerek adsa megfontoland (fentanyl, midazolam), a srls jellegbl fakad agitltsg,
agresszv megnyilvnulsok kezelsre.
14.5.2 MAXILLO-FACIALIS TRAUMA
Az arc srlseinek azonostsa rendszerint nem okoz nehzsget s br gyakran egytt jrnak
ms szervrendszerek srlseivel, ritkn jrnak akut letet veszlyeztet llapot
kialakulsval, amennyiben a lgutak tjrhatak. ppen ezrt a szignifikns deformitssal
jr maxillo-facilis srlsek esetn a lgtbiztosts az elsdleges feladat, amely nem ritkn
korai orotrachealis intubcit jelent. Tekintettel arra, hogy az ilyen tpus srls a
koponyaalap csontjainak trsvel is szvdhet, az orron keresztl trtn lgtbiztosts
kerlend, mert az ilyen manipulci knnyen a beteg agyra mehet. Olykor elfordul,
hogy a srls nem teszi lehetv az orotrachealis intubcit s ilyenkor rendszerint a
ballonos llegeztets sem kivihet. Ilyen esetben a lgtbiztositsra az egyedli megolds a
helyszni cricothyrotomia. A baleset mechanizmust rtkelve ez esetben is gondolni kell a
nyaki gerinc srlsre s a gerincbiztosts (stifneck s board) lpseit el kell vgezni. Az
arcsrlsek, a rgi kitn vrelltsnak ksznheten, nem ritkn jelents vrzssel jrnak,
amelynek csillaptsa szintn az els elltst nyjt feladata. Ennek sorn a klnbz
nyomktsek alkalmazsra vagy az oropharinx kitamponlsra is szksg lehet. Ez utbbit
termszetesen meg kell elznie a definitv lgtbiztostsnak. A vnabiztosts az elvesztett
vr hypovolemis kvetkezmnyeinek ellenslyozshoz szintn elvgzend feladat.
Az arcsrlsek kapcsn rdemes kitrnnk a szem srlsnek elltsra, mivel a

maxillofacilis srlsek jelentsen fokozzk ennek valsznsgt. Tompa vagy thatol
trauma esetn a bulbust fedni kell a tovbbi krosodsok megelzse miatt. Mivel a bulbusok
egytt mozognak, lehetleg mindkettt fedjk. Ha a srlst kmiai gens okozta, a szem
0.9%-os NaCl vagy Ringer lactate-os bltse ajnlott. A gygyszeres kezelst a
fjdalomcsillapts s az antiemetikus szerek alkalmazsa jelenti.
14.5.3 A NYAKI RGI SRLSE
A nyakat r tompa vagy thatol srlsek knnyen akut letveszlyes llapothoz

vezethetnek, amelynek htterben az itt megtallhat lgutak, nagy erek s gerincvel nyaki
szakasznak traumja ll. Ennek megfelelen a lgutbiztosits s a vrzses shock
veszlynek elhrtsa, valamint az els pillanatban nem szembetn rejtett srlsek (pl.:
nyelcs szakads, nyaki artriasrls, ggesrls, stb.) felfedezse s elltsa ll a
prehospitalis ellts homlokterben. Az thatol srlsek esetn, az esetek legalbb felben
srlnek a gge s a lgcs, a garat s a nyelcs, valamint a nagy erek (fknt carotis
communis s interna) struktri. Ezek kzl legveszlyesebbek az artris s vns
rsrlsek, amelyek a vezet hallokot jelentik ebben a srls csoportban. Br tompa nyaki
trauma sorn az rsrls kockzata kisebb, az ilyen mdon srltek hallozsa 5-10 szeres az
elbbihez kpest.
Az thatol nyaki srlsek prehospitalis elltsa sorn, ha neurolgiai deficit nem igazoldik
a lgtbiztosits s a vrzscsillapts mindig megelzi a nyaki gerinc immobilizcijt.
Ksbb termszetesen a board s a stifneck hasznland. Tompa nyaki srlst elszenvedettek
esetn sem maradhat el a gerinc immobilizcija. Valamennyi nyaki srlt esetn oxign
adsa s a SatHgb 90% felett tartsa javasolt. Progresszv subcutan vagy mediastinalis
441
emphysema, profz vrzs, nvekv nyaki haematoma estn korn szksgess vlhat a
definitiv lgtbiztosts.
A vrzs csillaptsra kls kompresszi, nyomktsek, tamponlsok javasolhatak, az
intravnsan megkezdett folyadkptls mellett. A folyadkptlssal kapcsolatban a vrzses
shock esetn elfogadott kontrolllt hypotensio gyakorlatnak alkalmazsa a javasolt. Ennek
sorn nem treksznk a fiziolgis vrnyoms rtkek elrsre, hanem megelgsznk a 80-
90Hgmm-es systols vrnyomssal, amelynek elrshez, amennyiben szksges, krisztalloid
infzi adst kezdjk meg 20ml/ttkg-os blusban alkalmazva. Az USA-ban elfogadott
protokoll szerint ltalban nem szksges a folyadkptls megkezdse, ha a vrhat
prehospitlis id 30 percnl kevesebb, illetve akkor sem, ha ez az idtartam ugyan tbb 30
percnl, de a vrzs a megfelel kompresszis s ktzsi technikkkal biztonsggal
csillapthat. A heroikus folyadkptls elkerlsvel megelzhet a srlt haemodilutioja,
lehlse s a vrzs kvetkezmnyes fokozdsa.
14.5.4 A MELLKAS SRLSE
Tompa mellkasi trauma esetn a srls mechanizmustl fggen tbbszrs/ablakos

bordatrs, td contusio, aorta s szv srls a leggyakrabban kialakul llapotok. Penetrl
mellkasi srlsek esetn az alkalmazott eszkz vagy fegyver jellemzinek figyelembe
vtelvel kell rtkelni a leggyakrabban kialakul pneumo- s haemothorax llapott, a td,
a bronchusok, a szv s a nagy erek srlseit.
Ennek megfelelen a mellkasi srltek prehospitalis elltsa sorn tevkenysgnk kt f
terletre korltozdik. Ezek az elsdleges, illetve msodlagos vizsglattal vgzd rtkels
s dntshozatal, valamint az akut beavatkozsok elvgzsnek terlete. Ennek megfelelen a
fbb tennivalk (lgtbiztosts, llegeztets, vrzskontroll s folyadk resuscitatio,
folyamatos ellenrz vizsglat, stb.) a korbbi fejezetekben emltsre kerltek. Mindezek
kiegsztendk a feszl lgmell esetn, ktelezen elvgzend helyszni t-dekompresszi,
amelyet a 2. bordakzben a medioclavicularis vonalban, illetve az 5. bordakzben az ells
hnaljvonalban vgznk. thatol srls esetn a nylt mellkas sebt szelepes sebtapasszal
vagy hrom oldaln ragtapasszal rgztett nem tereszt fedktssel kell elltni.
Amennyiben a mellkasfalat penetrl eszkz a testben maradt, azt a seb ktzse sorn
lokalizlni kell. A tbbi akut, letet veszlyeztet mellkasi srls (szvtampond, szv
contusio, aorta ruptura, stb.) elltsa nem tartozik a helyszni ellts kompetencia szintjbe, a
kritikus llapot beteget kslekeds nlkl a legkzelebbi adekvt elltst nyjt intzetbe
kell szlltani.
14.5.5 A HAS SRLSE
Az abdominlis rgi srlsei leggyakrabban kzlekedsi balesetek sorn jnnek ltre. A

tompa hasi traumk gyakorisga jval meghaladja az thatol srlsek elfordulst, m az
utbbi srls morbiditsa s mortalitsa legalbb olyan jelents. Mindkt tpus slyossgt a
kontrolllhatatlan vrzs s az ennek kvetkeztben kialakul gyors haemorrhagis shock
jelenti.
Tompa abdominlis srlsek esetn, anatmiai sajtossgainl fogva, a hasregi szervek
kzl a lp, majd ezt kveten a mj s vgl a belek srlnek leggyakrabban. A
mechanizmus rtkelsekor mindig gondoljunk a biztonsgi v ltal okozott srlsekre.
thatol srlsek esetn vegyk figyelembe a penetrl trgy behatolsi irnyt, lvedkek
esetn, ezen fell a 3.1.3. fejezet alatt lertakat.
Akr tompa, akr penetrl hasi srlssel tallkozunk az els ellts stratgija azonos: az
els vizsglat utn a beteget haladktalanul a legkzelebbi megfelel elltst nyjt
442
intzmnybe kell szlltani. A korbban mr emltet akut elltsi feladatok (elsdleges
vizsglat, lgtbiztosts, llegeztets, vrzskontroll s folyadk resuscitatio, folyamatos
ellenrz vizsglat, stb.) mellett a sebek s eventerldott hasi szervek fedktssel trtn
biztostsa a f feladat.
14.5.6 HGY S IVARSZERVEK SRLSEI
A prehospitalis ellts szempontjbl semmilyen specifikus tevkenysg nincsen a fentebb

mr rszletezett standard elltsi protokollokon kvl. Br rdemes megjegyezni, hogy tompa
hasi traumk alkalmval a vese a harmadik leggyakrabban srl intra-abdominlis szerv,
amelyez kpest az ureter, a hlyag s az urethra, valamint a nemi szervek srlsei
szignifiknsan ritkbban fordulnak el. Az egyetlen eljrs azonban, amely minden egyb
csonkolsos esetben azonosan alkalmazand, az itt megemltend penis amputatio esetn is
kvetend.
A csonkolt rsz ferttlentse s nyomktssel (nem rszort alkalmazsval!) trtn
elltsa utn, az amputatumot fiziolgis sval lebltjk, s elbb gzlapok kz, majd azt
jl zrhat zacskba helyezzk. Ezt a zacskt egy msik, vz s olvad jg keverkt
tartalmaz ednybe vagy zacskba tesszk gy, hogy az aputtum kzvetlenl ne
rintkezhessen a transzport-folyadkkal. (bra) Az gy szlltott amputtum 6-8 rig
alkalmas a visszaltetsre. Ugyanakkor a helytelenl, kzvetlenl jgbe vagy egyb
folyadkokba helyezett testrsz, a ksbbi replantcit lehetetlenn tev, szveti
krosodsokat szenvedhet.
14.5.7 A MEDENCE SRLSE
A medencegyr trse legtbbszr nagy energij tompa trauma (kzlekedsi baleset,

magasbl trtn leess) kvetkeztben jn ltre s gyakran trsul egyb fontos szervek
srlseivel (5-20%-ban hgyhlyag s urethra; 12%-ban mj s lp srls). A kevsb
slyos medencesrlsek, mint a szemremcsont vagy az acetbulum trsei nmagukban is
elfordulnak s bekvetkezskhz kisebb balesetek (pl. egyszer eless) is elegendek,
tovbb kzvetlen kvetkezmnyeik is jobban tolerlhatak. A slyos medencegyr
srlsek mortalitsa 10-50% krl van, amelynek htterben a medence rhlzatnak
srlsbl szrmaz kontrolllhatatlan vrzs s kvetkezmnyes vrzses shock ll.
E srltek els elltsnak kzppontjban a helyszni triage s a mechanizmus rtkelse
alapjn, a slyos srltekre vonatkoz ltalnos elltsi szempontok vonatkoznak: a srltet
mielbb, lehetleg III. kategrij traumatolgiai elltst biztost intzmnybe kell szlltani,
termszetesen az elsdleges vizsglat, a lgtbiztosts s llegeztets, a vrzskontroll s
folyadk resuscitatio, valamint a folyamatos ellenrz vizsglatok elvgzse mellett. Kiemelt
jelentsg a teljes gerinc s a medence immobilizcija (board+stifneck s medencev
felhelyezse), amely utbbi a bizonyos fokig a vrzskontrollt is biztostja. Mivel a
medencetrse esetn a becslt vrvesztesg az 5000ml-t is elrheti, nagy kaliber perifris
kanlkn t, az intravns folyadkptls mielbbi megkezdse elengedhetetlen.
14.5.8 A VGTAGOK SRLSEI
A nyjtott fels vgtag melletti eless sorn bekvetkez trsek s ficamok tartoznak a fels
vgtag leggyakoribb srlsei kz s br ms mechanizmussal, de ezek a traumk a
jellemezek az als vgtag esetn is. A szmos trstpus kzl idsebb letkorban mutatkoz
gyakorisgval a fels vgtag esetn kiemelkedik a distalis radius trs, mg az als vgtag
esetn a csptji trsek (combnyaktrs, per- s subtrochanterikus femur trsek) csoportja.
443
Ezek primer elltst az alapvet elsdleges s msodlagos betegvizsglat, valamint az ehhez
kapcsoldan szksges s korbban trgyalt beavatkozsok jelentik. Ez egszl ki, a srlt
vgtag, tallt helyzetben trtn stabilizlsval. ltalban a helysznen tilos brmilyen trs
vagy ficam repozcija a kvetkezmnyes srlsek elkerlse miatt. Ez all a nyilvnval
keringsi zavart okoz eltrsek korrekcija kivtel, amennyiben az eljrs egyszeri
prblkozssal kivitelezhet. A sebek s nylt trsek okozta srlsek esetn azok steril
fiziolgis soldatba ztatott gzlapokkal trtn fedse a kvetend eljrs. A gygyszeres
terpit klnsen a trsek esetn, az analgetikus szerek alkalmazsa jelenti.
444
14.1. bra. Helyszni triage protokoll (US Dept. of Health and Human Services Centers for
Disease Controll and Prevention)
445
Elsdeleges nekrotikus
Oldalts
14.2. bra. Projektil ltal okozott szveti krosodsok
446
Fedett srlsek
Zzds tompa erhats ltal okozott, subcutan szvetkrosods,
Decollement szvetrtegek egymshoz kpest trtn lap-szerinti elmozdulsa,

kvetkezmnyes regkpzdssel
Suffusio vralfuts, az erekbl kilp vr titatja krnyez (subcutan)

szveteket
Haematoma az rsrls kvetkezmnyeknt kialakul lokalizlt vrgylem
Compartman sy. Zrt anatmiai trben a megnvekv szveti nyoms cskkenti

a keringst, ezltal rontja a szvetek funkcijt
Distorsio - rnduls, az zletet alkot csontvgek rvid ideig eltvolodnak

egymstl, a szalagok megnylnak, de a fej a vpban marad
Luxatio ficam, az zletet alkot csontvgek jelentsen s hosszabb ideig

eltvolodnak egymstl, a fej elhagyja a vpt
Fractura trs, a csont folytonossgnak megszakadsa
Nyilt srlsek (= Sebek)
Hmhorzsols (vuln. abrasum),
Szrt seb (vuln. punctum),
Metszett seb (vuln. scissum)
Vgott seb (vuln. caesum)
Zzott seb (vuln. contusum)
Tpett seb (vuln. lacerum)
Harapott seb (vuln. morsum)
Ltt seb (vuln. sclopetarium)
Nylt decollement,
14.1 tblzat Fedett s nylt srlsek
447
Tompa srlsek
Gyors horizontlis / vertiklis decelerci (pl.: hirtelen lefkezds autbalesetben /

esskor)
Energia transzfer mozg / rgztett tompa trgytl (pl.:ts elszenvedse, nekitds

v.minek)
thatol srlsek
Energia transzfer mozg / rgztett tompa trgytl (pl.: lvedkek okozta sebek, )
Rgztett vagy mozgs les trgyak ltal okozott sebek (pl.: ksels, nyrsalds)
14.2. tblzat. A mozgsi energia transzfer alapvet srlsi mechanizmusai
448
Mechanizmus Srls mintk
Frontlis tkzs Nyaki s thoracalis gerinc srlse
Deformlt kormny Instabil mellkas, sternum trs (thoracalis

gerinc srlse!)
Benyomdtt mszerfal Szv contusio, Td contusio, PTX, HTX,
Trtt szlvd Aorta szakads, Lp s mj ruptura,
Hts cspficam, acetabulum trs,

combfejtrs, trdficam, femur s tibia
trsek
Oldal tkzs Nyak hzdsa az ellenkez oldalon
Nyaki s thoracalis gerinc srlse
Lateralisan instabil mellkas, PTX, HTX,

Td contusio, vllv s a humerus
trsei
Aortaszakads
Rekesz ruptura
Lp mj vese ruptura
Medence trs
Rfutsos baleset Nyaki gerinc srlse
Kiess a jrmbl Valamennyi srls tpus, fokozott

mortalitssal prosulva
Gyalogos/kerkpros gzols Fejsrls
Hasi, mellkasi szervek srlse
Als vgtagok trsei, medencetrs
14.3. tblzat Srlsi mechanizmusok s potencilis szervsrlsek gpjrm balesetek

kapcsn
449
Airway A lgutak tjrhatsgnak vizsglata, biztostsa s a nyaki gerinc
vdelme
Breathing Lgzs vizsglata, fenntartsa s llegeztets a szvetek megfelel

oxign elltsnak biztostsra
Circulation A kerings ellenrzse, fenntartsa, a megfelel vrzskontroll

alkalmazsa
Disability Rszletes neurologiai vizsglat, teljes tettl-talpig vizsglat

Exposure/Environmental control szennyezett, nedves ruhzat eltvoltsa,
hyporetmia elleni vdelem
14.4. tblzat. Az elsdleges vizsglat ABC-je
14.5 tblzat. A tudatllapot szintjei (AVPU vizsglat)
Normlis Kros
Felntt 10-20 <8 s > 24
Gyermek 15-30 <15 s > 35
14.6. tblzat Normlis s kros lgzsferkvencik

Csecsem 25-50 <25 s > 60
450
Symptoms - Szimptmk (tnet egyttesek) s panaszok
Allergies - Allergik
Medications - Medikci vagyis a szedett gygyszerek
Past illness/Pregnancy - Elz betegsgek / terhessg
14.7. tblzat SAMPLE anamnzis

Last meal - Mikor evett/ivott utoljra
Szemnyits
Spontn 4
E
vents/Environment - Az esemny s a srls krlmnyeinek lersa
Felszltsra 3
Fjdalomra 2
Nincs 1
Verblis vlasz
Orientlt 5
Zavartan fogalmaz 4
Helytelen szhasznlat 3
rthetetlen hangok 2
Nincs 1
14.8 tblzat Glasgow-comaskla
451
14.6 IRODALOM JEGYZK
Flautner L., Srvry A. (szerk) A sebszet s traumatolgia tanknyve. Semmelweis Kiad s

Multimdia Stdi, 2013.
Renner A. (Szerk) Sebszet Traumatolgia. Medicina, 2011.
452

15. FEJEZET
A SLYOS SRLT SRGSSGI ELLTSA (VARGA CSABA DR)
15.1 A SLYOS SRLT ELLTSVAL KAPCSOLATOS LTALNOS

MEGFONTOLSOK
A slyos srltek elltsa vszzadok ta az egyik legnagyobb kihvsa ez egszsggyi
rendszereknek. A hbork, krnyezeti katasztrfk valamint a XX. szzadban indult
motorizci kvetkezmnyeknt bekvetkez balesetek szmnak ugrsszer nvekedse a
slyos srltek szmnak drasztikus emelkedst vontk maguk utn. Az egysges ellts
ignyre s sszehangolsra James K. Styner ortopdsebsz replbalesete 1976-ban hvta
fel a figyelmet. ldozatos munkjnak ksznheten 1978-ban indult az ATLS (Advanced
Trauma Life Support) els oktatsa az Amerikai Egyeslt llamokban, s az 1980-as vek ta
terjed a vilgban. A prehospitlis elltsban az ITLS (International Trauma Life Support), mg
az intzeti elltsban az ATLS, valamint az ETC (European Trauma Course) kurzusok
egsztik ki a hatlyos szakmai kpzseket. A tma fontossgt bizonytja, hogy haznkban is
vezet hallok s a tarts egszsgkrosods legfbb oka a 40 v alatti korosztlyban.
Rendkvl kedveztlen a npgazdasgi hatsa, szinte mindent korosztlyt rinthet. A
hallozs 50%-a a srlst kvetn azonnal, 30%-a pedig a krhzi kezelst kvet pr
rban alakul ki.
15.1.1. KOCKZATI TNYEZK

A slyos srls kialakulsban szmos ok jtszik kzre. Elssorban nagy energij
srlsek, kzlekedsi baleset, magasbl trtn leess, bntalmazs hatsra alakul ki. Az
alkohol- s drogintoxicatio, a kzlekedsi szablyok figyelmen kvl hagysa, a nem
megfelel sebessg vlasztsa, a biztonsgi v, buksisak, vdruhzat hasznlatnak
elmaradsa jtszik szerepet a nagyfok mortalitsban, morbiditsban s a poli-multi trauma
kialakulsban.
Az lettani paramterek jelents eltrsei GCS 13 alatt, a szisztols vrnyoms 90 Hgmm
alatt, a lgzsszm extrm emelkedse vagy cskkense, a kapillris jratelds nylsa
felvetik a slyos srls gyanjt.
Az 1980-as vekben Champion s munkatrsai 138 krhzban tbb mint 84 000 srlt adatait
vizsglva kimutattk, hogy a hallozsi statisztikk egyrtelmen sszefggnek a
koponyasrlssel. A srlsi mintzat szerepe sem elhanyagolhat. Klnfle mechanizmus
kapcsn elszenvedett srlsek jellegzetes srlsi mintzattal jrnak. Kzlekedsi balesetek
kapcsn elszenvedett nyaki, mellkasi, hasi, medencetji trsek, instabil mellkas,
medencecsont-trse, csukl s boka feletti amputci, vgtagoknl knyk s trd felett
minden be- s thatol srls, fst belgzse vagy a testfellet tbb mint 15%-nak legalbb
msodfok gse, srls miatti vgtagbnuls egyarnt jelzik a slyos srls megltt.
Ms srlsi mintzatra kell szmtanunk pldul frontlis tkzsnl, mint pldul felborult
aut utasnl.
15.1.2. DEFINCIK
A politrauma tbb testtjk, szervrendszer egyidej slyos srlse, amely srlsek egyms
hatsait fokozva kzvetlen letveszlyt okoznak. A srls kombinci kapcsn az egyes
srlsek kvetkezmnyei, mint a shock llapot, a szisztms gyulladsos vlaszreakci
(systematic inflammatory response syndrome, SIRS), s vralvadsi zavarok (disseminalt
intravascularis coagulopathia, DIC) alakulhatnak ki. Nem ritka a szisztms citokin reakcik
aktivldsa, valamint a tbbszervi elgtelensg (multiple organ failure, MOF) elfordulsa
sem. Szmos defincija ltezik, a leginkbb elterjedt meghatrozs Vcsei s munkatrsai
453

nevvel fmjelzett. k azokat a kombinlt srlseket soroltk ide, melyek kt vagy tbb
testreg, vagy egy testreg s kt csves csont srlsvel jrnak.
Ahnefeld kiegsztse nyomn a slyos mellkas- s/vagy hastrauma, valamint az izollt
koponyatrauma is idetartoznak.
A politraumatizci tnye sok esetben csak retrospektvan llapthat meg, ezrt
szerencssebb e betegcsoport kapcsn slyos srltrl beszlni.
15.2. SLYOSSG MEGTLSE, PONTRENDSZEREK

A srlsek slyossgnak objektv megtlsre a fenti sok esetben flrerthet ,
defincik mellett szmos pontrendszer ltezik, megjelensk az 1970-es vek utni idszakra
tehetk. Krhzon kvl s bell tbb pontrendszer mdostott vltozataival is tallkozhatunk
napjainkban. Elfordulsuk, hasznlatuk orszgonknt, st, intzetenknt is eltr lehet. A
fbb csoportostsok alapjait azonban a kvetkez szempontrendszerek adjk:
lettani paramtereket hasznl pontrendszerek,
anatmiai alap pontrendszerek,
kombinlt pontrendszerek, melyek a fiziolgiai paramtereket s a lokalizcit is
figyelembe veszik,
kimeneti pontrendszerek.
A teljessg ignye nlkl a jelzett struktra alapjn felsoroljuk a legismertebb s

leggyakrabban hasznlt pontrendszereket.
15.2.1. LETTANI PARAMTEREKET HASZNL PONTRENDSZEREK
15.2.1.1. GLASGOW COMA SKLA (GCS)

A Glasgow Coma skla (GCS) 1974 ta ismert s hasznlt a tudatzavar osztlyozsra
szolgl pontrendszer. A szemnyitsra (04 pont), a verblis kommunikcira (05 pont) s a
motoros tevkenysgre (06 pont) adott pontok sszegei adjk az rtkt: 3 s 15 pont kztti
lehetsges tartomnnyal (1. tblzat).
A GCS = 9 vagy GCS < 9 rtk esetn a pciens lgtbiztostsra (intubcira szorul).
szlels alatt az rtkek 2-vel trtn esse baljs prognosztikai jelknt rtkelend. A
koponyasrlteket 1315 GCS esetn szoks knny, 912 kztt kzpslyos, s 38 kztt
slyos kategrikba sorolni. Jellemzen rtkt szemmozgs, motoros tevkenysg, verblis
reakci sorrendben (465) sorrendben szoks megadni.
GLASGOW-COMA SKLA
Spontn: A szem nyitva marad 4
Felszltsra: A szem megszlts utn becsukdik 3
SZEM
Fjdalomingerre: Fjdalominger megsznse utn a szem becsukdik 2

Fjdalomingerre grimasz, hunyorts, illetve nincs
Nincs vlasz: 1
reakci
Orientlt: Helyben, idben, autopsyhsen tjkozott 5
Dezorientlt: Egy vagy tbb qualitsban nem tjkozott 4
TUDAT
Nem clzott verblis

Szsalta, szavak rthetek, de sszefggstelenek 3
reakci:
rthetetlen hangok: Artikullatlan hangok (nygs, kromkods) 2
Nincs vlasz: Egy hang sincs 1
Felszltsoknak
MOT
RIU
Kart, lbat emeli, nyelvet, fogat mutatja 6

M
eleget tesz:
454

Clzottan vdekezik: A fjdalmas helyhez nyl, megtapintja 5

Nem clzottan Az ingerelt vgtagot elhzza, nem clzott vdekezs
4
vdekezik: a msik vgtaggal
Fjdalomra hajltssal
Ingerelt vgtag patolgis flexija 3
reagl:
Fjdalomra fesztssel
Ingerlsre patolgis extensi 2
reagl:
Nincs reakci: Legersebb fjdalomingerre sem reagl 1
15.1. tblzat. A Glasgow kma skla
15.2.1.2. REVIDELT TRAUMA SCORE (RTS)

A Revidelt Trauma Score (RTS) lettani paramtereken nyugv, nagy megbzhatsg
trauma slyossgot megtl pontrendszer, rtkei 0 s 7,8408 kztt mozognak (2. tblzat).
Legnagyobb sllyal a GCS-rtket szmolja a koponya rintettsge, valamint a fontos lettani
kzpontok srlsnek potencilis veszlye miatt. A tlls valsznsgvel az RTS jl
korrell. Ngyes rtk alatt a beteg traumacentrumban kezelend, ennl kisebb rtkek esetn
a tlls eslye rohamosan cskken.
RTS REVISED TRAUMA SCORE

GCS (ssz ponszm) Systoles vrnyoms Lgzsszm
rtk pont rtk pont rtk pont
1315 4 > 89 4 1029 4
912 3 7689 3 > 29 3
68 2 5075 2 69 2
45 1 149 1 15 1
3 0 0 0 0 0
pont 0,9368 pont 0,7326 pont 0,2908
E: E: E:
sszesen:
15.2. tblzat. A Revidelt Trauma Score
15.2.1.3. TRAUMA SCORE (TS)

A Trauma Score (TS) lettani paramtereket rtkel, ami a lgzsszmon, a lgzsi
kitrseken, a szisztols vrnyomsrtken, a GCS-rtken, valamint a kapillris jratelds
idejnek vizsglatn alapul. rtkelse 116 kztti skln trtnik. TS 10 alatt a beteg
letkiltsai rohamosan cskkennek.
15.2.2. ANATMIAI PONTRENDSZEREK
15.2.2.1. ABBREVIATED INJURY SCALE (AIS)

Az 1969 ta hasznlt Abbreviated Injury Scale (AIS) a srlseket 16 terjed skln
pontozza a knnytl (1 pont) az lettel nem sszeegyeztethetig (6 pont). Az ltalnos
llapoton kvl t rgit pontoz (fej s a nyak, mellkas, has, vgtagok, medence). Megjelense
ta tbbszr mdostottk, legutbb 2008-ban. Az alapjt kpezi a ksbbi srlsi sklknak.
15.2.2.2. INJURY SEVERITY SCORE (ISS)

A Injury Severity Score (ISS) tbbszrs srlsek rtkelsre szolgl anatmiai alap
pontozsi rendszer. A ht jellemz rgit s a klsrelmet vizsglja 075 pont kztti
rtktartomnyban. Minden esetben 16-ig pontozza az adott rgi srlseit (AIS). A hat
455

pont brmely egy rgiban az lettel sszeegyeztethetetlen srlst jelent. Ez esetben a

rendszer automatikusan 75 pontot ad. A hrom legnagyobb rtk rgi srlseit emeli
ngyzetre. Ezek sszege utal a srlt llapotra. Nagy hibja, hogy a nem komoly
srlsekkel kombinldott letveszlyes monosrlsek pontatlansgot okoznak.
15.2.2.3. NEW INJURY SEVERITY SCORE (NISS)

A New Injury Severity Score (NISS) az ATLS sorn hasznlt pontrendszer, mely az ISS
pontatlansgait orvosolja. Penetrl srlsek esetn sokkal szenzitvebb. A NISS-rendszer
alapja az AIS. A hrom legslyosabb srls pontszmt emeli ngyzetre, fggetlenl az
anatmiai tjktl, teht ha a slyos srlsek ugyanazon a testtjkon vannak, akkor az NISS
nagyobb lesz, mint az ISS.
15.2.2.4. EGYB KEVSB ISMERT PONTRENDSZEREK

A rszletesen bemutatott hrom anatmiai pontrendszeren (AIS, ISS, NISS) kvl tovbbi
hasznlatban lv, de kevsb ismert pontrendszerek is a klinikumban vannak.
Anatomic Profile (AP): Anatmiai alap pontozsi rendszer, mely az ISS javtst tzte ki
clul. Ngy f kategriba sorolja a rgikat: A koponya, gerincvel; B mellkas s a nyak
ells rsze; C minden egyb slyosan srlt rgi; D minden egyb nem slyosan srlt
rgi. Bonyolult matematikai mdszerrel az AIS-pontszmok felhasznlsval n. logisztikus
regresszis analzis segtsgvel becsli meg a tlls valsznsget.
Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI): A pontrendszert thatol hasi srlsek
vizsglatra fejlesztettk ki. sszesen 14 szervet vizsgl. Kockzati tnyezt rendel minden
egyes szervhez 15 rtktartomnyban (pl. hasnylmirigy = 5, hgyhlyag = 1 stb.). Ezen
szervek srlsnek slyossgt szintn 15 rtktartomnyban vizsglja. A kockzati
tnyezk szorzata a szerv rlsnek slyossgval, sszeadva adja a PATI-rtkt. 25 felett a
szvdmnyek szma szignifiknsan nvekszik.
ICD based Injury Severity Score (ICISS): Az szak-Karolinban tbb mint 300 ezer
traumt elszenvedett betegen elvgzett vizsglat lnyege, hogy az ISS-pontjaikat
sszevetettk a Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsa 9. kiadsnak kdjaival. Az gy kapott
adatbzisbl a kor, a srlsi mechanizmus, valamint az RTS ismeretben a srlsek
kimenetelnek prognzisa szignifiknsan jobban megtlhet.
15.2.3. KOMBINLT PONTRENDSZEREK
15.2.3.1. TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE (TRISS)

A Trauma and Injury Severity Score (TRISS) kombinlt pontrendszer, mely kln kezeli a
gyermek s felntt srlteket, valamint ms-ms korrekcis szorzkat alkalmaz tompa s
thatol srlsek esetn (3. tblzat).
Gyer TRISS (blunt) -0,4499 + (RTS 0,8085) + (ISS -0,0835) let 055 0
mek = + (letkor pont -1,743) kor pont
Felnt TRISS -2,5355 + (RTS 0,9934) + (ISS -0,0651) pont 55 felett 1
t (Penetrating) = + (letkor pont -1,136) : pont
15.3. tblzat. A TRISS-pontrendszer
456

15.2.3.2. A SEVERITY CHARACTERISATION OF TRAUMA (ASCOT)

Champion s munkatrsai vizsgltk 19871989 kztt ngy centrumban kzel tizentezer
betegen a TRISS-pontrendszerrel sszehasonltva. 1990-ben publiklt eredmnyeik alapjn az
anatmiai srlsek egzaktabb lerst adja
15.2.3.3. PAEDIATRIC TRAUMA SCORE (PTS)

1987-ben Tepas s munkatrsai ltal publiklt, gyermekek srlsnek megtlsre
kidolgozott Paediatric Trauma Score (PTS) pontozsi rendszer a srlt gyermekek adatait
hasonltotta ssze ISS-rtkekkel. A 4. tblzatban feltntetett hat kategria sszestett pontjai
adjk a PTS-rtkt. Eredmnyeik alapjn a PTS-rtke, amennyiben 8 feletti, a tlls
valsznsge 100%, 80 kztti rtknl folyamatosan cskken a tlls valsznsge, mg
negatv rtk esetn a mortalits gyakorlatilag 100%. A 08 kztti slyos gyermeksrlt
elltst gyermeksrltek elltsban jrtas baleseti kzpontokban kell vgezni.
Vizsglt paramterek Slyossgi kategrik

+2 +1 -1
Testtmeg [kg] 20 1520 10
Lgzs fiziolgis tarthat, lgtbiztosts intubci, lgtbiztosts
nlkl szksges
Szisztols vrnyoms > 90 5090 kztt < 50
Kzponti idegrendszer ber Tompult, collapsus Kma, decerebrci
Nylt seb nincs Kicsi Nagy, mly, szvethiny
(penetrl)
Trs nincs Zrt Nylt, tbbszrs
15.4. tblzat. A PTS-pontrendszer
15.3. FELTTELRENDSZER
15.3.1. SZEMLYI FELTTELEK

A slyos srltek elltsa multidiszciplinris feladat. A kimenetel szempontjbl fontos a
klnbz diszciplnk jl szervezett egyttmkdse. Szmos adat bizonytja, hogy a
betegek elltsa akkor a leghatkonyabb, ha centrumokban trtnik. Ajnlott n. traumateam
szervezse, melynek a nap 24 rjban riaszthatnak kell lennie. Intzmnyenknt clszer
ezt gyeleti rendben vagy intzmnyi szablyozsban is rgzteni. A megyei vagy egyetemi
centrumokban, melyek II. vagy III. szint srgssgi osztlyt mkdtetnek, a slyos srltek
elltsnak megkezdse a srgssgi osztlyokon trtnik.
Az ellts szemlyi felttelei:

1-2 srgssgi vagy 2 aneszteziolgiai intenzv terpis szakorvos,
1-2 traumatolgus szakorvos,
2 srgssgi vagy intenzv szakpol,
2 pol/mtsfi,
1 mtsn,
1 adminisztrtor.
Elengedhetetlen a srls jellegtl fggen a hasi, mellkas-, r- s idegsebsz jelenlte,

elrhetsge. A kpalkot diagnosztikai feladatok soron kvli elvgzsnek biztostsra a
radiolgus szakorvos s az asszisztencia folyamatos elrhetsge szintn obligt felttel. A
457

traumateam ltszma a srls jellegbl addan rtelemszeren az rintett diszciplnk

kpviselivel bvl.
15.3.2. TRGYI FELTTELEK

A slyos srltek elltsa napjainkban n. shocktalantkban trtnik.
A shocktalantk mrete jogszablyban meghatrozott. Optimlis esetben 40 m2 vagy annl
nagyobb alapterletek. Kialaktsuk sorn fontos szempont, hogy legyen lehetsg a beteget
minden oldalrl megkzelteni, valamint a mszerek, monitorok elrhet kzelsgben
legyenek, vezetkeik azonban ne akadlyozzk ez elltst.
15.3.2.1. ESZKZIGNY
A betegek elltsa, vizsglata mobil tbb pozciba llthat (Trendelenburg-, anti
Trendelenburg-helyzet, CPR-hez azonnali vzszintes pozci), trntgenezhet srgssgi
kocsikon trtnjen (1. kp). A srltek ltalban ruhban rkeznek, melynek eltvoltsa az
alapos betegvizsglathoz felttlenl szksges. Izollt, egyoldali srls esetn a ruhzat
levtelt meg lehet ksrelni mindig az p oldallal kezdve. Abban az esetben, ha a ruhzat
eltvoltsa tovbbi srlseket okoz vagy valamilyen szakmai okbl ellenjavallt specilis
oll segtsgvel a betegrl levgand!
15.1. kp. Pozcionlhat trntgenezhet srgssgi kocsi
Az eszkzk kivlasztsnl fontos szempont a mret, a sly s a mobilits. A nagyobb

tmeg s kiterjeds berendezsek beszerzse esetn llegeztet gp, defibrilltor,
szvberendezsek, monitorok felttlenl trekedni kell erre. Az elltsi lncban rsztvev
egszsggyi szolgltatk (alapellts, Orszgos Mentszolglat /OMSZ/, krhzak) s
legfkppen a srlt szempontjbl is hasznos, hogy az ellts sorn hasznlt
eszkzrendszerek kompatibilisek legyenek egymssal. Orvosszakmai jelentsgn tl
gazdasgi jelentsggel is br, hogy nagy rtk elektrdok, infzis s egyb
monitorizlshoz hasznlt berendezsek ne kerljenek kidobsra, cserjk ne okozzon
idvesztesget az ellts sorn. A nagy rtk mszaki berendezsek kztti
kommunikcihoz (defibrilltor, monitorok) az interfszeket minden jelentsebb gyrt
biztostja. A shocktalant helyisgben az altatgp, a mennyezetrl lg stativ, a kihls
elleni vdelemhez szksges eszkzk, betegmozgatshoz szksges specilis lepedk,
infzi s vrmelegt berendezs, infzis s gygyszeradagol pumpk felttlenl
szksgesek (2. kp). A slyos srltek elltsnl gyakran tallkozhatunk lgtbiztostsi
nehzsgekkel, gy szksg lehet a lgtbiztosts teljes eszkztrra (tubusok, specilis
458

laringoszkpok, perkutn technikk Quicktrack, intubcis fiberoszkp, kombitubusok,

bougie-k, szupraglottikus eszkzk (ILMA, LMA, I Gel) valamint a sebszi lgtbiztosts
eszkzeire is.
A kiemelt beavatkozsokhoz elengedhetetlen a knnyen pozcionlhat j megvilgtst ad
mtlmpa, melyet clszer a mennyezeten elhelyezni. Modern srgssgi osztlyokon
szerte a vilgban az eszkzrendszerek akr sznskla alapjn rendszerezve mindig egy
helyen, egy fikban tallhatk, segtve ezzel az tlthatsgot s az idvesztesg
kikszblst az ellts sorn. Nem nlklzhetk az gy melletti labordiagnosztikai n.
POCT (Point of Care Testing) eszkzk sem, csakgy, mint a modern multifunkcis
vrgzkszlkek.
15.2. kp. Shocktalant
Az gy melletti ultrahangkszlk szerepe is felrtkeldtt napjainkra (3. kp), mely a

shocktalantban hasznos segtsget nyjt a nagyr kanllsok mellett a szabad hasi folyadk
vagy akr a szabad leveg megtlsben (Focused Assessment with Sonography in Trauma).
15.3. kp. Centrlis vna kanllsa gy melletti ultrahangkszlk segtsgvel
459

15.3.3. GYGYSZEREK
A shocktalantkban ktelezen elrend gygyszerek jegyzkt a hatlyos szakmai
minimumrendeletek (73/2013. EMMI rendelet), az jraleszts gygyszereit a Magyar
Resuscitatios Trsasg (MRT) aktulis ajnlsa hatrozza meg.
15.3.3.1. FAKTORKSZTMNYEK
A slyos srltek elltsa kapcsn azonban szt kell ejteni pr specilis ksztmnyrl. A
slyos srlteknl nem ritkn tallkozni nehezen csillapthat vrzsekkel. Tbb szzezer
beteg hasznl valamilyen alapbetegsgre (pitvarfibrillci, pulmonlis emblia, mlyvns
trombzis, koszorsr intervencit kveten) vralvadst befolysol ksztmnyt. A srltek
rkezsekor a vrzsek httere ismeretlen. Banlis srlsekbl is addhat slyos vrzs az
elbb emltett okok miatt. A vralvadsi sttusz sok esetben pl. NOAC (new oral
anticoagulants) szedse kapcsn hagyomnyos laboratriumi mdszerekkel (INR-mrse)
nem is tisztzhat. A X.a gtlszereknl (pl. rivaroxaban) a protrombinid (PT), mg a direkt
trombin gtlknl dabigatran a trombin id (TT vagy az aPTT) adhat felvilgostst a
gygyszer aktulis hatsrl. A jelzett paramterek mrsre az akut ellts fzisban
azonban nincs mindig idk. A specilis vrzscsillapt anyaggal titatott ktszerek,
nyomktsek ugyan segthetnek a felsznes sebzsek, vrzsek elltsban, azonban a
szisztms problmt nem orvosoljk. Amennyiben a srlt ilyen gygyszereket szed, s
uralhatatlan vrzse van, elkerlhetetlen az llapot stabilizlshoz a gygyszerhats azonnali
felfggesztse. A dikumarol szrmazkok felfggesztsre a K-vitamin alkalmas, de hatsa
csak 612 ra mlva vrhat. Antidtumok hinyban hrom- vagy ngykomponens
(Prothromplex TOTAL TIM4; Beriplex P/N 500) faktorksztmnyek adsa vlik indokoltt.
Ezek a porampullk a II., VII., IX., X. faktorokat tartalmazzk klnbz mennyisgben.
ltalnos elvknt elmondhat, hogy a testtmeg-kilogrammonknt 25 mg kezddzissal adott
nagy esllyel megllthatak a vrzsek, egyebekben az alkalmazsi elratok irnyadak.
15.3.3.2. TRANEXAMSAV EXACYL

A 2010-ben publiklt eurpai ajnls szerint I/C evidencival adhat antifibrinolitikum. Az
ajnls 1015 mg/kg kezddzis beadsa utn fenntartsra 15 mg/kg Tranexamsav Exacyl
adst javasolja. Ezt megersti a kanadai ajnls is, ennek alapjn elrhetsgt minden
srgssgi ellt helyen biztostani kell.
15.3.3.3. FRISS FAGYASZTOTT PLAZMA

A friss fagyasztott plazma (FFP) hasznlata a vrads nehzsgei ellenre vilgszerte
nvekszik. Sajnlatos, hogy hasznlata nem evidence based medicine (EBM) indikcik
alapjn trtnik. Az Amerikai Egyeslt llamokban a mai napig leggyakoribb (87%)
indikci az INR normalizlsa. Irodalmi adatok alapjn, amennyiben faktorksztmny
elrhet, nem indiklt adni FFP-t. Indikcii kztt szerepel viszont a dilcis koagulopthia
kivdse masszv vrzsnl, hasznlhat TTP-ben szenved betegnl plazmacserhez s
tbbszrs faktorhinyos llapot (DIC) esetn.
15.3.3.4. FJDALOMCSILLAPTK
Napjainkig szmos tvhit kering a slyos srltek klnsen hasi rintettsg s
gyermeksrltek esetn a fjdalomcsillapts mdjnak megvlasztsval kapcsolatban.
Irodalmi kzlemnyek igazoljk, hogy a hatkony fjdalomcsillapts a kros reflexek
kivdse mellett a kardiovaszkulris stabilits megtartsban is fontos alapelv a slyos srltek
elltsban, hogy kerljk a per os adott ksztmnyeket, helyette a parenterlis bevitel
preferland. El kell felejtennk azt a rossz gyakorlatot, hogy nem hasznlunk kbt
fjdalomcsillaptt, mert elfedi a tneteket, vagy mert a hozzszokstl tartunk. A srlt
460

llapotnak fggvnyben btran adjunk hatkony szereket (Morphin, Fentanyl) az

alkalmazsi eliratokban ajnlottak szerint, a beads idpontjt s a gygyszer dzist
pontosan dokumentlva.
Javasoljuk az ineffektv kis potencillal br fjdalomcsillapt gygyszerek sszer
pozicionlst. A fjdalomcsillapts elgtelensge miatt gyakori az ajnlott, elrt dzisok
tllpse, mely miatt a gyakorta jelentkez kedveztlen mellkhatsok szma (pl. hnys)
exponencilisan n.
15.4. SLYOS SRLTEK A SRGSSGI OSZTLYOKON
15.4.1. A SLYOS SRLTEK RKEZSE S SZLLTSA

A srltek az esetek nagy szzalkban fldi ton a mentszolglat egysgei szlltjk
krhzakba. A szllts alatt korbban a vkuum matracok, a nyakrgztsre alkalmas
flmerev gallrok, az jabb idkben a spine boardok s egyb alternatv kiegsztk segtik a
srltek szllts alatti rgztst. A transzport sorn a srgssgi osztlyt zemeltet
intzmnyekben a triage pult ez els tallkozsi pont, ettl eltren reszuszcitatv esetben (I.
triage szint) fontos a direkt transzport lehetsgnek biztostsa a shocktalant helyisgekbe.
Ez esetben az idvesztesg elkerlse rdekben a triage az ellts megkezdsvel egy idben
azzal prhuzamosan trtnik. A lgi ton rkez betegek transzportja a Heliportokon landol
helikopter szemlyzetnek ksretben specilis a helikopter hordgyt rgzt kocsin trtnik
a triage pulthoz, kritikus llapot beteg esetn pedig a shocktalantkba. Tbb irodalmi adat is
altmasztja, hogy a betegek tbb mint egytde 1 rn tl kerl krhzba. Cowley s
munkatrsai (Maryland) mr 1973-ban lertk a helikopterrel trtn szllts gazdasgi s
orvosszakmai elnyeit. Haznkban is trvny rja el a slyos srltek elltsval a
foglalkoz intzmnyek szmra Heliportok ltestst.
Az intzeten bell szksges kpalkot vizsglatra, mtbe trsosztlyokra szllts sorn
a srltet minden esetben srgssgi kocsin, megfelelen pozcionlva, rgztve,
monitorizlva a szksges eszkzrendszerrel egytt szlltjuk. Szllts sorn a beteget
minden esetben szakszemlyzetnek kell ksrnie.
Az intzetbe egyb mdon rkez betegek esetn a triage-t kveten szintn srgssgi
kocsin fekve szlltandk a kezelkbe.
15.4.2. TRIAGE
A XIX. szzadba nylnak vissza a srltek osztlyozsnak gykerei. A napleoni hbork
irtzatos emberldozatai, majd krmi hbork kapcsn ismertk fel hadisebszek (Jean
Dominique Larrey br s Ny. I. Pirogov), hogy a srltek letkiltsai nagymrtkben
javulnak, amennyiben osztlyozs (triage) trtnik, s ezt kveten zajlik az ellts. A francia
trier (sztoszt) szbl szrmaztatjuk a fogalmat. Napleon fsebsznek nevhez fzdik a
M.A.S.H. (Mobil Army Surgical Hospital) megalkotsa is. Az elmlt idszakban klnsen a
XX. szzad msodik felnek hborit (Korea, Vietnam) kveten, valamint a motorizci
fejldsnek kvetkeztben nagy vltozson mentek t az osztlyozsi rendszerek (1. bra). Az
eleinte kett majd hromszint sklkat napjainkban mr t elltsi szintre soroljk.
461

15.1. bra. Triagerendszerek vltozsa
Eleinte az angolszsz orszgokban terjedt el az osztlyozsi sklk hasznlata. Klnsen

Ausztrlia, Kanada, valamint az Egyeslt llamok jrt len ebben.
Az els tfokozat llapotsklt az ausztrl Box Hill Hospital alkalmazta, ehhez az
osztlyozshoz azonban nem trsultak mg idkorltok.
Az els ebben viszont kizrlag idhatrokat felvonultat rendszert az ugyancsak ausztrl
Ipswich Hospitalban vezettk be. Napjainkra mr szinte minden skla idhatrokat rendel az
ellts megkezdshez. Tbb triagerendszer ismert a vilgban, intzeti krlmnyek kztt
jelenleg leginkbb az tfokozat rendszerek terjedtek el. Haznkban a CTAS (Canadian
Triage and Acuity Scala) elvei mentn zajlik az osztlyozs, melynek magyar adaptcija
HuTAS nven napjainkban kerl bevezetsre. Egyik fontos elvrs, hogy a trigae-t vgz
szakember legyen direkt kapcsolatban a beteggel s a vrhelyisggel, legyen tapasztalata,
elmleti s gyakorlati ismerete, tovbb legyen tisztban a relevns protokollokkal. A slyos
srlt elltsban 1957 ta (R. Adams Cowley, Maryland) ismert az aranyra (The Golden
Hour) koncepcija. Lnyege, hogy a 60 perces idablakon tl a hypoxia, a vrzs okozta a
biokmiai elvltozsok, a shock nagymrtkben rontja a betegek letben maradsi eslyeit. A
definitv ellts mielbbi megkezdse nem szenvedhet htrnyt. Fontos, hogy a triage
vizsglat se ksleltesse ezt, lehetleg 14 perc alatt legyen elvgezhet, az rkezk
osztlyozsa 5 percen belli trtnjen meg. A triage-zsal kapcsolatos kvetelmnyek nemcsak
a slyos srltek osztlyozsra vonatkoznak, hanem ms betegcsoportok esetn is
alkalmazand. Elvrs, hogy a folyamat legyen dinamikus, az llapot fggvnyben legyen
md akr tbbszr is jrartkelni a beteg llapott.
A srgssgi osztlyokon a triage valjban olyan rtkel rendszert jelent, melynek
segtsgvel akut llapotromls esetn nagy valsznsggel hatrozhat meg az ellts
szintje s idbeli srgssge. A betegvizsglat sorn a srgssgi elltsban hasznlt
ABCDE-metodikt hasznljuk, mely a slyos srltek elltsban is bevett gyakorlat.
15.4.3. A SRLT VIZSGLATA

Az ABCD-elvek figyelembevtelvel, azzal prhuzamosan szksges a krelzmnyi adatok
tisztzsa.
Anamnzis felvtele: a krkp jellege folytn rdemi autoanamnzisre ritkn van
lehetsgnk ugyanakkor az anamnesztikus adatok fontos informcikkal szolglhatnak a
srls slyossgrl, az esetleges trssrlsekrl. Ennek megfelelen ktelez felderteni a
mechanizmust (autbaleset, gzols, magasbl leess, bntalmazs, thatol srls stb.).
Fontos tisztzni az annak slyossgra utal tnyezket: a biztonsgi v s buksisak
hasznlatt, a lgzsk kinylst, a kocsiszekrny deformldst, a tovbbi utasok helyzett,
462

sorst; a gzol jrm sebessgt, magassgt, srlst; a magasbl ess mrtkt mind-
mind fontos informcival szolglnak. A mechanizmus ismertben a jellemz
srlsmintzatok konzekvens keresse ktelez. A heteroanamnesztikus adatok, a korbbi
gygyszerszeds, a vralvadsi rendszert befolysol ksztmnyek hasznlata, potencilis
terhessg, korbbi betegsg, mtt, esetleges intoxikci, tkezs s italfogyaszts idpontja,
a srls krlmnyeire, ismtlds lehetsgre vonatkoz adatok kivtel nlkl
nlklzhetetlen segtsget jelenthetnek.
Panaszok, tnetek, ltalnos jellemzk: fjdalom, az rintett rgihoz tartoz kltakar
folytonossgnak hinya, bevrzs, lthat vagy nem lthat vrzs, duzzanat, spadtsg,
cianzis, hvs br, zrej, hallgatdzsi lelet vltozsa, vitlis paramterek vltozsa a
srls/ vrzs slyossgnak megfelelen rzszavar, az rintett szervek mkdsnek
cskkense, vagy megsznse, az egsz szervrendszer mkdsnek vltozsa, romlsa.
15.4.4. ELSDLEGES VIZSGLAT

Az elsdleges vizsglat (primary survay) shocktalantban trtnik a trauma team vezetjnek
(srgssgi mszakvezet szakorvos vagy traumatolgus szakorvos) irnytsval. Nem a
vezet munkahelye dnt, az alapvet elvrs, hogy legyen gyakorlata, minimum 1520
slyos srlt elltsban. Ismerje az ATLS, ETC elveit, valamint a helyi viszonyokat. F
feladata a slyos srlt vitlis paramtereinek felgyelete, korrekcija. Kpesnek kell lennie
az szksges invazv beavatkozsok kivitelezsre. Alapvet, hogy a krhzba rkez slyos
srltet tvegye a mentegysgtl, koordinlja a beteg elltst, biztostsa a betegt prioritst
az operatv tevkenysg elvgzsig, vagy az adott intzmnybl a vgleges elltst nyjt
centrumba szlltsig. Fontos elv, hogy a feladatokat a team vezetje feloszthatja, azonban
azok vgrehajtsa nem akadlyozhatja az ABCD elv kvetkezetes betartst. A
szakszemlyzet prhuzamosan az elltssal egy idben megkezdheti a teljes ruhzat
eltvoltst, monitorizlst (tbbparamteres) vnk biztostst (lehetleg kt nagylumen
perifris vna).
A laborvizsglatok cljra vrvtel, valamint az gy melletti vrcsoport meghatrozst. Az
eredmny leolvassa s hitelestse orvosi feladat. Vrmintt kell kldeni laboratriumi
vrcsoport meghatrozsra is. A nagy lumen vnkon melegtett krisztalloid oldatok
(lehetleg balanszrozott krisztalloid oldatok infundlst kezdik meg). Kontraindikci
hinyban hlyag katter felhelyezse indokolt a vizelet kivlaszts monitorizlsra.
Hasznos informcit nyerhet a vizelet makroszkpos vizsglatbl is.
15.4.4.1. A A LGT-TJRHATSG BIZTOSTSA S NYAKI GERINC VDELME

A slyos srltek elltsakor annak ellenre, hogy a beteg nem tnik hypoxisnak
maszkon keresztl minimum 6 l/min O2 adsa szksges. Hatkonysga miatt a revezervoirral
elltott maszkon keresztl adagoljuk az oxignt. A lgt ellenrzse, a hrmas rzkels
(nzz, rezz, hallgass) alapvet feladat. A lgtbiztosts szksgessgnek felmrse az
albbi szempontrendszer figyelembevtelvel trtnjen. Amennyiben az albbi szempontok
alapjn a lgt veszlyeztetett, a lgt biztostsa elengedhetetlen.
Ha a srlt eszmletlen s GCS < 9, slyos arckoponya-srlst szenvedett, excesszv hnys
(aspirci veszly) esete ll fenn, veleszletett anatmiai deformitsa van, lgti gse van
(arc, orrszrzet gse, hangjnak megvltozsa, a szja s orrnylsa korommal szennyezett,
valamint a lgti obstrukci brmely formja esetn /nyaki bevrzs, gge- vagy
tracheasrls, stridor/), ksedelem nlkl intublni kell a beteget.
Stabil lgtnak tekinthet az endotrachelis intubci, azonban minden esetben trekedni kell
a potencilisan nehz lgt feldertsre, hogy fel tudjunk kszlni a vrhat intubcis
nehzsgre. Ebben segtsgnkre lehet a Wilson-pontrendszer.
463

A nehz intubcit elre jelezheti a thyreomentlis tvolsg (thyromental distance, TMD)

cskkense, az emelkedett Mallampati score, a slyos elhzs, a fogazat teljes hinya, a
szjnyitsi kpessg cskkense valamint a fej nyak mozgathatsg beszklse. A slyos
srlteket potencilisan telt gyomrnak tekintjk, emiatt trekedjnk a legjobb eredmnnyel
kecsegtet RSI vgzsre. A Sellick-manver nagyon elterjedt technika, az jabb irodalmi
adatok alapjn fleg az anatmiai variabilits miatt azonban nem mindig nyjt vdelmet
aspirci ellen. Intubci sikertelensge esetn maszkos ballonos llegeztets vagy
tmenetileg supraglottikus eszkz hasznlata is szba jn. Fel kell kszlnnk vgs esetben
(intubcis sikertelensg) a sebszi lgt biztostsra is, mely akr idvesztesget is
jelenthet. Minden esetben ktelez ktoldali hallgatzssal ellenrizni a tubus pozcijt. A
helyes pozcit a kilgzett szn-dioxid mrsvel kapnomterrel kontrolllhatjuk.
A srltek, akik Stifneck vagy egyb kemny gallrrgztssel rkeznek potencilisan
nyakcsigolyasrltnek tekintendk annak radiolgiai kizrsig. Ha az ellts sorn a
nyakrgzt eszkzt eltvoltjuk a nyaki gerinc vdelmrl folyamatos manulis rgztssel s
a fej kt oldalrl trtn megtmasztsval kell gondoskodnunk.
15.4.4.2. B A LGZS VIZSGLATA S A LGZST KRITIKUSAN BEFOLYSOL MELLKASI

SRLSEK AZONNALI ELLTSA
A feszl pneumothorax (ptx) gyanjt veti fel a gyenglt lgzs, vagy lgzsi hang hinya az
rintett oldalon, doboz kopogtatsi hang, alacsony vrnyoms, tachycardia, alacsony oxign
szaturci, mellkasi fjdalom, lgszomj, tg nyaki vna esetleg szubkutn emfizma. Ennek
gyanja esetn a kpalkot diagnosztikai vizsglatot kveten azonnal detenzionlsi cllal
mellkasi drenzst kell vgezni. Amennyiben a vizsglat alatt slyos cianzis, hemodinamikai
instabilitst szlelnk vagy a legslyosabb esetben kerings sszeomlst lp fel, kpalkot
vizsglat nlkl is el kell vgeznnk a beavatkozst. Hasonlan jrunk el masszv haemotorax
esetn is. A nylt ptx-et valamint a helysznen vgzett thoracostoms nylst mihamarabb
zrnunk kell. Az intublt srltet a korbban emltett EtCO2 ismertben llegeztetnnk kell,
ltalban a mobil respirtorokon knnyen bellthat 0,4 FiO2-rtk elegend a srlt
oxygenizlshoz. Ez all a kivtel a resuscitatio, amikor 100% oxign llegeztetse is
megengedett. A beteg testtmegnek ismeretben ltalban a 610 ml/ttkg rtket vlasszunk,
s a belltsnl figyeljnk a barotrauma elkerlsre.
A feszl ptx azonnali dekompresszijt a 23. bordakzben, a medioclavicilris vonalban
vgezzk, majd mellkasi szvdrain behelyezse a 45. bordakzben a kzps
hnaljvonalban trtnik, tarts szvst 1015 vzcm-re clszer lltani!
Nagy klnbsgek lehetnek az intzetenknt a rendelkezsre ll eszkzk kztt. Javasolt
szilikon mellkas csvek hasznlata. A fluidum s a vr leszvsra hasznlt eszkzk
praktikusan a 30 Ch felettiek, az ennl kisebbek inkbb a leveg leszvsban hasznlhatk.
Amennyiben a tarts szvs mobileszkzzel nem biztosthat, felttlenl ajnlott az
egyenirnyt Heimlich-szelep hasznlata
A nylt ptx-re utal a gyenglt lgzs, illetve a lgzsi hang hinya, az alacsony vrnyoms, a
tachycardia, az alacsony oxign saturatio, az emelkedett CO2-szint, a mediastinalis fluttern.
A nylt ptx-t hrom rtegben kell zrni s csvezni. Definitv elltsa mellkassebsz
bevonsval javasolt.
Instabil mellkas leggyakrabban ablakos bordatrs, sorozat bordatrs, ktoldali bordatrs
kapcsn alakulhat ki. Mellkasi fjdalommal paradox lgz mozgssal jr, mely knnyen
hypoxaemihoz vezet. Adekvt ventillci sok esetben csak gpi llegeztetssel biztosthat.
Masszv haemothoraxrl beszlnk, ha a mellkasban 1500 ml vr tallhat, vagy a vrzs
mennyisge 24 rn keresztl a 200 ml/rt meghaladja, vagy a beteg folyamatos
transzfzira szorul s a srlt haemodinamikai stabilizllsa nem lehetsges. Jellemz
464

tnetei tompa lgzsi hang, lapos nyaki vnk, hypoxaemia, hypovolaemia, mely hamar
hypovolmis shock llapothoz vezet.
Terpija mellri drenzs, volumen reszuszcitci, transzfzi, definitv mellkassebszeti
ellts.
Szvtampond gyanja kell, hogy felmerljn tompa szvhang, disztendlt nyaki vnk,
alacsony vrnyoms esetn. Gyakran szlelhet ezeknl a betegeknl EKG ksztsekor az R
hullm redukcija, de slyosabb esetben elektromechanikus disszocici (EMD) is
elfordulhat. A beteg lett pericardiocentzis s/vagy ezt kvet sebszeti (nylt vagy video-
asszisztlt /thoracoscopia video-assisted thoracoscopic surgery, VATS/) ellts mentheti csak
meg.
15.4.4.3. C A KERINGS S VRZS VIZSGLATA

Kritikus hemoglobin-kszbrtk ismeretlen az emberben, de tudjuk, hogy a kognitv
funkcik cskkense 6 mg/dl Hgb-koncentrci alatt mr jelentkezik. A haemoglobin
koncentrcija nagymrtkben meghatrozza a vr oxignszllt-kapacitst, amely a Fick-
elv ismeretben ezzel a kplettel rhat le.
Ca (artris vr oxigntartalma= Hgb [g/dl] 1,34 (mlO2/g Hgb) Sa O2:100 + 0,0032
PaO2
Az oxignszllts DO2 = CO CaO2 szmolhat a perctrfogat, s az artris vr

oxigntartalmnak szorzatbl. A kering vr oxigntartalma gy kb. 1000 ml/percre tehet
100%-os SaO2 esetn.
Az oxignfelhasznlst VO2 = tiszta gz halmazllapot oxignfogyaszts ml-ben hasonl
elvek alapjn tudjuk szmolni.
VO2 = CO (CaO2-CvO2) kb. 250 ml/perc
Oxignszllt rendszernk nagy tartalkkapacitssal br: legalbb oxignszksgletnk

hromszorosnak szlltsra kpes. Kivrzett, hypovolmis betegnl azonban megfordul a
felhasznls s a szllts arnya: VO2 > DO2.
A fenti megfontols alapjn a jelents vrveszts esetn masszv transzfzi adsra is
szksg lehet. A masszv transzfzi defincijval orszgonknt s szakmnknt is eltr
szmtalan verziban tallkozhatunk, azonban praktikus okok s knny megjegyezhetsge
miatt a kvetkez kett hasznlata javasolhat.
Ha tbb mint 10 egysg vrksztmny adsa szksges 12 ra alatt, vagy
a kering vrtrfogat teljes cserje szksges 24 rn bell.
Ez utbbi defincit hasznlja az Orszgos Vrellt Szolglat 2008-ban kiadott Transzfzis
Szablyzata is.
Lteznek alternatv defincik, fogalmak is:
a vr 50%-os mennyisgnek cserje 3 ra alatt, vagy
a vrveszts nagyobb, mint 150 ml/perc,
felntt esetn > 4 E/ra,
gyermekeknl >20 ml/kg meghalad vvs-koncentrci az els rban.
A masszv transzfzi adsra a slyos srlt elltst vgz intzetekben fel kell kszlni.
Szmtalan kzlemny mutatja be ennek hasznt s klnbz formit, egysgcsomagokat s
protokollokat ajnlva. Az j kzlemnyek ismtelten a teljes vr illetleg a plazma, a
vrlemezkk s a vrsvrtestek 1:1:1 arny adst javasoljk a faktorok ptlsval egytt.
Fontos azonban emltst tennnk a masszv transzfzi veszlyeirl is. A hallos trisz
ismerete minden egszsggyi szakember szmra elengedhetetlen. A citrt acidzis,
hypotermia, dilutio hallos hrmasa progresszv koaguloptihoz, majd terpia refrakter
465

hemorrhagihoz, vrzshez vezet. Elsdleges feladat ebben a stdiumban a vrzsek

feldertse a vrzs foknak tisztzsa, direkt nyoms a kifel vrz nagy erekre valamint az
artris nyomspontokra. A mechanizmus ismeretben befel trtn vrzs lehetsgnek
tgondolsa, operatv beavatkozs szksgessgnek eldntse, sebszeti konzlium krse.
Vnabiztosts cljbl kt nagylumen perifris kanlt 1416 G hasznlunk. Centrlis vna
biztosts ne az elsdleges szlels sorn trtnjen, kivve abban az estben, ha a srltnek
nincs kanllhat perifris vnja. Ebben az esetben high-flow kanl bevezetse a
clravezet. A centrlis vns katterek behelyezse jellemzen a vena jugulris internba
vagy a vena subclaviba s legvgl sikertelensg esetn a vena femorlisba trtnik (2. bra).
Napjainkban leginkbb a Seldinger-technikn alapul tbbnyire ventil szelepes katterek
hasznlatosak. A punkci sorn sllyesszk le a beteg fejt, s krjk az asszisztencinkat
enyhe abdominalis nyomsra, ugyanis kivrzett betegeknl alacsony centrlis vns nyoms
mellett fokozott lehet a lgemblia veszlye. Ismertek az n. szabadkezes technikk, melyek
knnyen megtallhat anatmiai kpletek felkeressvel, pl. a m. sternocleidomastoideus
ells s hts ktege vagy ppen a clavicula felkeressvel adnak tmpontot a sikeres
punkcihoz. A tpusos pontok a 4. kpen lthatk.
15.2. bra. A vena jugularis interna s a vena subclavia tpusos szrsi helye
Intzeti krlmnyek kztt segtsgnkre lehet a bed side ultrahang kszlk. A nyak tpusos
helyn tbbnyire carotistl laterlisan tallhat a jl telt vna jugulris interna (4. kp).
a) A carotis interna tle kiss laterlisan b) A kr alak carotis interna tle kiss
jobbra s feljebb a tg vena jugularis interna laterlisan jobbra s feljebb a transducerrel
komprimlt vena jugularis interna
15.4. kp. A nyaki rgi UH-felvtele
466

A kanl vlaszts szempontjainl minden esetben legynk figyelemmel a kanl tmrjn a

kvl a kanl hosszra is. A cshosszal az ellenlls egyenesen arnyos, gy lland
nyomsklnbsg mellett az tramls fordtottan arnyos a cshosszal (HagenPoiseuille-
trvny). Minl hosszabb az adott vlasztott kanlnk, annl kisebb az idegysg alatt
traml oldatunk mennyisge. Minden perifris s centrlis vns kanl csomagolsn
feltntetik az idegysg alatti traml mennyisg rtkt. Centrlis vna kanl (CVK)
behelyezst kveten ktelezen mrjk a centrlis vns nyomst. Indirekt mdon ugyan,
de a jobb szvfl funkcijrl s a volumen sttuszrl felvilgostst kaphatunk.
Megolds lehet az idvesztesg minimalizlsra az intraosszelis eszkz hasznlata,
melynek belvs s frs formja is ismert (BIG, EZ-IO). A korbban lertak szerint
prhuzamosan vrvtel, vrcsoport- s kmiai analzis, terhessgi teszt fertilis kor nknl,
vrcsoport-meghatrozs, vrgzvizsglat zajlik.
A folyadkptlsra egysges irnyelvet adni jelen betegcsoport heterogenitsa miatt nem
egyszer feladat. Irodalmi adatok tmasztjk al, hogy a normovolmia fenntartsa fontos
feladat. Ezt ersti Messmer 1987-bl szrmaz rkzld idzete: Br legtbben kpesek
tllni akr 60%-nyi vrsvrsejt massza elvesztst is, amennyiben a normovolaemia
biztostott, mindssze nhnyan kpesek arra, hogy a teljes kering vrmennyisg 30%-nak
elvesztst tlljk, ha a hypovolaemit nem rendezik azonnal.
Kzel 100 ve ismert a permisszv hypotnia fogalma, mely a hazai prehospitlis
gyakorlatban csak az elmlt vekben honosodott meg. Lnyege hogy a folyadkbevitel
korltozsa a vgleges vrzscsillaptsig javasolt, rszben a tovbbi vrvesztst akadlyozza
meg s megvja a beteget a rettegett hallos trisz mindegyiktl. Kivitelezse egy korltoz
folyadkbevitelen, az n Small Volume Resuscitation (alacsony volumennel vgzett
folyadk reszuszcitci) elvn alapul. Az akut elltsban rkzld vita zajlik az infzis
oldatok krisztalloid versus kolloid hasznlatt illeten.
Folyadkptls: kezdetben melegtett balanszrozott krisztalloid 2000 ml/ra, majd keringsi
paramtereknek s shock stdiumnak megfelelen, tovbbi krisztalloid, kolloid, transzfzi,
FFP adsa. Kolloidoldat esetn a kedvezbb reolgiai tulajdonsgokkal br HES-oldatok
130/0,4 preferlandk. ATLS-vezrfonal kolloidot csak alternatvaknt ajnl a krisztalloid
mellett s nem helyette. Ettl eltr llsfoglalsok is vannak, melyek nem rosszabbak az
ATLS-ben lertaknl.
Amennyiben parenchyms szerv (lp, mj, vese) srlse, repedse kapcsn hasregi vrzs
gyanja merl fel, behatol srlst szlelnk vagy tompa kopogtatsi hang, renyhe vagy nem
hallhat blhang, feszes has, trhetetlen hasi fjdalom jelentkezik, minden esetben felvetdik
a sebszeti laparatomia szksgessge.
A shocktalants folyamata, a vrveszts mrtke alapjn az ATLS-elvei szerint trtnik.
Kezdetben 2000 ml melegtett krisztalloid oldata adsa, (fluid challenge), majd az szlelt
vitlis paramterek vltozsa alapjn jrartkels. Amennyiben szksges jabb 2000 ml
melegtett infzi adsa, s ismtelt jrartkels kvetkezik. Ha szksges, vrksztmny
vrsvrtest massza adsa is szba jhet (5. tblzat).
I. stdium II. stdium III. stdium IV. stdium

Vrveszts (ml) < 750 7501500 15002000 > 2000
Vrveszts a
vrtrfogat %- < 15% 1530% 3040% > 40%
ban
Pulzusszm/min < 100 > 100 > 120 >140
Vrnyoms norml norml cskkent cskkent
Pulzusnyoms norml vagy cskkent cskkent cskkent
467

(Hgmm) emelkedett
Lgzsszm/min 1420 2030 3040 > 35
Vizeletrts
> 30 2030 515 nem mrhet
(ml/h)
kzepesen nyugtalan,
Tudat kiss nyugtalan zavart, kbult
nyugtalan zavart
Infzi krisztalloid krisztalloid krisztalloid
krisztalloid
(melegtett) (kolloid) (kolloid) s vr (kolloid) s vr
5. tblzat. A vrvesztssel sszefgg lettani paramterek vltozsa
A fluid challange alapjn a beteg ismtelten kategorizlsra kerl, a folyadkra adott vlasz
alapjn responder, transient responder, non responder besorolst kap (6. tblzat). Ha a srlt
reagl, azaz responder a folyadkbevitelre, akkor tovbblphetnk a neurolgiai sttusz
vizsglatra. Amennyiben nem reagl az alkalmazott kezelsre, tovbbra is vrzsforrst kell
keresnnk.
Gyors vlasz tmeneti vlasz Nincs vlasz

visszatrs a norml tmeneti javuls,
lettani paramterek kros marad
rtkre BPs HR visszatr
Vrzs megtlse > 1020% 2040% > 40%
Tovbbi krisztalloid
nem igen igen
szksgessge
Vr szksgessge nem kevsb vagy igen azonnal
csoport azonos, O Rh-negatv
Vrksztmny csoport azonos
keresett srgssgi tartalk
Operatv beavatkozs
lehetsges valszn nagyon valszn
szksgessge
Korai sebszeti
igen igen igen
konzlium
6. tblzat. Vlasz a folyadkbevitelre
A leggyakoribb hiba hogy albecsljk a vrvesztesget. A retroperitoneumba tr vrzs

esetleg a medence trsei kapcsn jelentkez vrzsek jtszanak ebben gyakori szerepet.
Medence clamp hasznlata mrskelheti a vrzst, ennek hinyban lepedvel helyezzk azt
kompresszi al. Ismtelten vizsgljuk a hossz csves csontokat vrzsforrs utn kutatva. A
has ismtelt fiziklis s kpalkot vizsglata segthet a dntshozatalban. Ultrahangkszlk
hinyban diagnosztikus hasri lavage (diagnostic peritoneal lavage, DPL) vgzend.
Ultrahangkszlk birtokban fkuszlt hasi ultrahangvizsglat az ajnlott mdszer.
DPL vgzend azonnal, ha csak idvesztesggel valsthat meg az ultrahangvizsglat s a
hasfalon lthat klsrelmi nyomok, pl. kerknyom felvetik a hasregi, a bl-, a lp- vagy/s a
mjsrls gyanjt.
Elfordulhat az tmeneti s nonresponder vlasz htterben is kardilis s pulmonlis ok
egyarnt. A tg nyaki vnk, a monitoron az R hullm redukcija felvetik a pericardialis
tampond lehetsgt. A visszatr pneumothorax is lehet magyarzat a folyadkbevitelre
adott vlasz elmaradsnak. Frontlis tkzseknl a sagittalis erbehats kvetkezmnyeknt
nem ritka a szv kontzija sem. Ez esetben a pumpafunkci-cskkens gyakori. EKG-
elvltozsok, iszkmis eltrsek ritmuszavar s emelkedett nekroenzim pl. hsTroponin T-
rtkek szlelhetk.
468

15.4.4.4. D A NEUROLGIAI STTUSZ RSZLEGES VIZSGLATA

Els feladat az bersgi szint meghatrozsa a Glasgow Coma Score (GCS) alapjn. Ennek
vltozst ksbb is dokumentlnunk kell, hiszen segthet bennnket a srlt llapotnak
kvetsben, cskkense elre jelzi a kros koponyari elvltozsokat. A koponyasrlsek
slyossgnak besorolsban segtsgnkre lehet. Segtsgvel hrom f rizikcsoportba
sorolhatjuk a srlteket: kis rizik, ha a GCS 1315; kzepes rizik, ha a GCS 912 kztt; s
nagy rizik, ha GCS-rtke kisebb, mint 8.
Az alapos neurolgiai sttusz felmrse (D Disability) sorn rgzteni kell a pupillk
mrett, reakcijt mozgst. Keresni kell a gcjeleket, oldalklnbsgeket a kiesett
neurolgiai funkcikat. Fontos tisztzni a tudatmdost anyagok bevtelnek idpontjt
mennyisgt. Belertve a megelz ellts sorn kapott gygyszereket figyelembe vve azok
farmakokinetikjt is. Kzlekedsi baleseteknl, de ms srlteknl sem ritka az illeglis
szerek hasznlata (designer drogok, amfetamin szrmazkok, kokain hasznlata). Ezek
kimutatsa a legtbb esetben ebben a fzisban nem kivitelezhet.
A koponyari nyomsfokozds s bekelds rettegett szvdmnye a slyos srltek
elltsnak. Segtsget a MonroKellie-elv adhat, mely lnyege hogy zrt csontos trben a
trfogat lland, minden trfoglals csak ms agyi struktra krra valsulhat meg. Az agyi
keringst, perfzit biztost nyoms rtkt (CPP) az artris kzpnyoms (MAP) s a
koponyarn belli nyoms (ICP) klnbsgbl szmolhatjuk ki. Azaz a CPP = MAP-ICP.
Az agyi ramlst (CBF) a CPP kvl befolysolja az agyi rellenlls (CVR) is, melyek
hnyadosa CPP/CVR = CBF. A szervezet n. perfzis autoregulcit tart fenn, azaz az agyi
ramls szles CPP-hatrok kztt llad.
A CPP/CBF grbe kzps szakasza plat jelleg azonban az als (~60 Hgmm) s fels
(~150 Hgmm) inflexis pont alatt s felett a CBF passzvan kveti a CPP-t.
Ebbl kvetkezik, hogy amennyiben pl. srls kapcsn srl az autoregulci, a vrnyoms
emelkeds, bradikardia, hnys, hnyinger, ers fejfjs, tudatzavar, alkarban befel rotci,
lgzszavar, pupilladifferencik, a bekelds fenyeget jeleiknt rtkelendk.
15.4.4.5. E A BETEG LEVETKZTETSE, KIHLS ELLENI VDELME

Ebben a fzisban trtnik a srlt teljes levetkztetse (E exposure/enviromental control).
A ruhzat eltvoltsa amennyiben akadlyozott, vagy tovbbi srls veszlyvel jrna ,
az ltzet a rendelkezsre ll specilis tompa vg ollval a betegrl levghat! A hveszts
megakadlyozsra hasznlhatk htart takark. gyelni kell arra, hogy a vizsglatok idejn
kvl a beteg ne legyen kitakarva. Kihlt srltek maghmrskletrl flhmrvel vagy
testnylsokba (oesophagus, anus) helyezett hmrskletmrvel fontos korrekt tjkoztatst
kapni. A flhmr hasznlata egyszer, gyorsan kivitelezhet, s a mrsi eredmnyek jl
korrellnak a maghmrsklettel. A kihlt betegek kezelsben a testhmrskletre melegtett
infzik s a zsels a beteg al helyezhet vagy lgbefvsos betegmelegt szettek
hasznlatosak. A kihlt srltek monitorizlsa ktelez, hiszen a 2832 C kztt a malignus
ritmuszavar kamrafibrillci veszlye megn. Az EKG-grbn az n. Osborn-hullm hvhatja
fel erre a figyelmet.
A fjdalomcsillapts minden esetben a srlsek ismeretben trtnjen. Amennyiben a
helysznen nem kapott a srlt fjdalomcsillaptt, vagy a farmakokinetikai adatok
ismeretben azok hatsa elmlt, megfelel mrtk hatkony fjdalomcsillaptsra kell
trekednnk. Rendelkezsre llnak a kbt fjdalomcsillaptk, Morphin s a Fentanyl is,
melyek frakcionlt adsval kititrlhatjuk a hatkony dzist.
A vitlis paramterek rgztse mellett az artris vrgz vizsglat a szveti oxigenizcirl
s a lgcserrl tjkoztat. Clszer az artria radilisban vagy adott esetben az artria
femoralisban kanlt is htrahagyni, egyrszt a folyamatos invazv nyomsmrs msrszt a
469

vrgz vizsglat ismtlse cljbl. Az artria radilis punkcija eltt az Allen-teszt elvgzse
ajnlott, femoralis behatolsnl szmoljunk a nagyobb fertzsveszly kockzatval.
Llegeztetett srlt esetn a lgzsi paramterek belltsnl segtsgnkre lehet a kilgzett
szndioxid mrse. Az EtCO2 mrse minden esetben tmpontot ad a szveti gzcsere
megtlsre s segtsget nyjt a lgzsi volumen s frekvencia belltshoz is. Centrlis
vna rendelkezsre llsa esetn a centrlis vns szaturci mrse ScvO2 technikailag
knnyen kivitelezhet akr alkalmanknti mintavtellel akr folyamatos monitorizlssal.
Segtsgvel kpet kapunk a centrlis vns vr oxign teltettsgrl valamint a valdi
szveti szinten zajl anyagcsere llapotrl s segtsget ad a transzfzi szksgessgnek
megtlsrl is. Az oxignszllts s felhasznls kztti egyenslyt jl jellemzi, mely
norml rtke 7080%. A folyamatos tbbparamteres monitorizls elengedhetetlen
csakgy, mint a 12 elvezetses EKG ksztse. Hlyag katter felhelyezse az ra diurzis
monitorizlsa s nazogasztrikus szonda bevezetse, ha nem kontraindiklt.
15.5. MSODLAGOS SZLELS
15.5.1. LTALNOS MEGFONTOLSOK

A srlt akut reszuszcitcija utn, amikor a vitlis funkcik stabilizldtak kezddik a
msodik szlelsi fzis (Secondary survay). Amennyiben a srlt llapota instabil a mtti
stabilizcira kell hangslyt fektetnnk. Nem szabad figyelmen kvl hagynunk a kt csaps
hipotzist, amikor is az els csapst a trauma elszenvedse jelenti, mg a msodikat a
sebszeti tevkenysg. A secundary survay fzisban a vizsglatokat a baleseti sebsz,
valamint az illetkes manulis szakma kpviselje vgezze, mg a srgssgi orvos az
ABCDE-irnyelvek szerinti jra vizsglatokat vgzi folyamatosan. Erre az idszakra
halasztdnak az idignyes eszkzs vizsglatok. Ha a beteg stabil, akkor 5 percenknt, de
minden llapotromls esetn azonnal a vitlis paramtereit. Az llapotfelmrst mindig A-tl
E irnyba haladva kell vgezni.
Ennek sorn krdeznk r a prehospitlis anamnzisre, a srls krlmnyeire s
mechanizmusra, illetve ekkor trtnnek a tovbbi rszletes vizsglatok.
Clszer kidertennk, hogy a srlt szenved-e valamilyen krnikus betegsgben, erre szed-e
gygyszereket. Fontos tisztzni a gygyszerrzkenysget, esteleges allergikat. Amennyiben
ksbb szksgess vlik mtti beavatkozs elengedhetetlen a transzfzis elzmnyek
ismerete, de nem elhanyagolhat az anesztzia mdjnak megvlasztsa miatt az utols
tkezs, ivs, alkohol- vagy drogfogyaszts idpontja sem.
A baleset lersa, a mechanizmus ismerte segti a jellemz srlsi mintzatok felkutatst (7.
tblzat). A srltet letkortl fggen Tetanus-profilaxisban kell rszesteni.
A msodlagos szlels ideje az elsdleges szlelssel egytt nem haladhatja meg az egy rt.
A diagnzisok ismeretben a srlt definitv elltst manulis szakmk bevonsval
haladktalanul meg kell kezdeni. Az operatv tevkenysgre a srgssgi ellts kzvetlen
befolyst ugyan nem gyakorol, de a mti tevkenysgnek napjainkban mr damage controll
surgery elveinek betartsval kell trtnnie.
Megllapt Vizsglat, Tallt eredmny Diagnosztik

s, megllapts us
felttelezs vizsglat
Tudat Koponyasr GCS < 8 slyos koponyasrls CT
ls 912 kzepes
slyossga koponyasrls
1315 kis koponyasrls
Pupilla Koponyasr Mret Diffz agysrls CT
470


s, megllapts us
felttelezs vizsglat
ls tpusa Alak szemsrls
Szemsrls Reakci
meglte
Koponya Fejbr Zzott seb s Fejbrzzds CT
srls koponyatrs Impresszis koponyatrs
Koponyasr vizsglata Koponyaalap-trs
ls rzkelhet hiny
szlelse
Arc Lgyszvet Lthat deformits Arccsonttrs Arccsont
srls Trtvg Lgyszvetsrls rntgen
Csontsrls tapinthatsg CT
Idegsrls
Fog/szjsrl
s
Nyak Ggesrls Megtekints Gge deformits Gerinc
Gerincvel Megtapints Bralatti leveg rntgen
srls Meghallgats Bevrzs Angiogrfia
rsrls Zrej UH
Nyelcssr Platysma tszakads Oesophago-
ls Fjdalom laryngoscopi
idegsrls Gerincveli terlet a
rzskiess
Mellkas Mellkasfal Megtekints Zzds Mellkas
srls Megtapints Deformits rntgen
Bralatti meghallgats Paradox mozgs CT
leveg Mellkasfali rzkenysg Angiogrfia
Ptx/htx Crepitatio Bronchoscopi
Hrgfa Cskkent lgzsi hang a
srls Szvzrej Thoracoscopi
Tdzzds Megiastinlis zrej a
Mellkasi Slyos htfjdalom Pericardiocen
aorta tesis
szakads TEE
Has/lgy Hasfalsrls Megtekints Hasfali DPL/UH
k Intra- s Tapints fjdalom/rzskiess CT
retroperitone Hallgats Hasfali izgalom Hasri blts
lis srls thatolsi t Blsrls Kontrasztos
Meghatrozs Retroperitonelis szerv rntgen
srls Angiogrfia
Medence Ngygysz Symphysis Ngygyszati s hgyti Medence
ati s hgyti szlessg tapints srls (hematuria) rntgen
szervek Csontos medence Medencetrs Kontrasztos
srlse tapints Rectum-, hvely-, rntgen
Medencetr A medencegyr gttjksrls Urethrogram
s stabilits vizsglata m,
egyszer cystogramm
Gttjk Kontrasztos
471


s, megllapts us
felttelezs vizsglat
megtekintse CT
Rectum- s
hvelyvizsglata
Gerincvel Koponyasr Motoros vlasz Floldali agykoponya Oldal gerinc
ls Fjdalom vlasz srls rntgen
Gerincsrl Tetraplgia MRI
s Paraplgia
Perifris Ideggyk srls
idegsrls
Gerinc Csontsrls Szbeli vlasz Trs vagy elmozduls Oldal gerinc
Gerinc fjdalomrl rntgen
instabilits Oldalklnbsg CT
idegsrls rzskiess
tapintsra
Deformits
Vgtagok Lgyszvet Megtekints Duzzads, zzds, Specilis
srls Megtapints spadtsg rntgen
Csont Fjdalom, rzskiess, Doppler
deformits crepitci Izomnyoms
zleti Hinyz v. cskkent angiogrfia
abnormalits pulzus
rsrls, Compartment
idegkplet- Neurolgiai deficit
srls
7. tblzat. A testtjkok szerinti dntshozatal elvei
15.6. TESTTJKOK SZERINTI DNTSHOZATAL
15.6.1. KOPONYASRLSEK
Champion s munkatrsai mr az 1980-as vekben tbb mint nyolcvanezer beteg adatait
elemezve felhvtk a figyelmet arra, hogy a slyos srls kimenetele szignifiknsan
sszefgg a koponyasrls tnyvel [Error! Bookmark not defined.]. A hazai
szakirodalomban a 2002-ben lert, Csepregi s munkatrsai ltal vgzett kutats adatai alapjn
a korbbi 55%-os mortalitsi arny a slyos koponya-agy srlsek tekintetben jelentsen
nem vltozott (53,3%). A nemzetkzi irodalmakbl Maegele s munkatrsai kutatsi
eredmnye szerint a kzepesen slyos s slyos koponya-agy srlst szenvedk 45,8%-a
elhunyt a trauma kapcsn. Napjainkig sajnlatos mdon lnyegi javuls nincs ezen a terleten
annak ellenre, hogy 2005 ta magyar ajnls is segti ezen betegcsoport korszer elltst.
Az arckoponya izollt srlsei ppgy elfordulnak, mint a koponyari trfoglalssal jr,
srlssel sszefgg vrzsek.
15.6.2. ARCKOPONYA-SRLSEK
Az arckoponyacsontok trseinek osztlyozst Ren Le Fort vezette be 1901-ben: az
elnevezsek a neve utn: Lefort I., Lefort II. s Lefort III. A modern kpalkotsban a beoszts
az orvosi nomenklatrban szerepel, azonban kombinlt srlsek esetn a rutinszeren
vgzett CT-vizsglatok utn mr rszletesebb diagnzist kaphatunk is. A hromdimenzis
472

rekonstrukcik segtsgvel a trsek jl vizualizlhatk, melynek haszna az esetleges mtti

tervezsnl hasznos (5. kp).
15.5. kp. Magas nyoms hidraulika olaj okozta tbbszrs (26) trs a jobb orbita
krnykn
A maxillofacialis srlsek kzl ktsgtelenl vezet szerepet tltenek be az orrcsont

trsei, melyek a fjdalom, az orrgyk duzzanata, a gyakori deformitsok miatt knnyen
diagnosztizlhatk. A jromcsont, valamint a mandibula trsei tbbnyire verekeds, frontlis
tkzs vagy ittasan elszenvedett ess velejri. A diagnzis fellltst segti a szjzrsi
kptelensg szlelse, az okklzi kivitelezsnek hinya, valamint a nylcsorgs szlelse.
Labdajtkok kapcsn elfordulhatnak a csontos orbita srlsei is. Specilis formja az n.
blow out trs. Ebben az esetben a szemreg kerete p, csak a szemreg feneke trik be. A
mechanizmust gy kell elkpzelni, mintha a szemet egy teniszlabda tse rn, s a szemregi
tlnyoms miatt a szemreg als fala leszakad, de a szemregkeret intakt marad. Nem ritkk a
lfegyverek szreszkzk okozta thatol koponyasrlsek sem (6. kp). Kimenetelk
tbbnyire krhzba kerls eltt fatlis azonban kis szerencsvel s a gondos elltsnak
ksznheten tllhetk.
15.6. kp. thatol koponyasrls. A kspenge 10 cm hosszan hatolt a koponyba, mely

mtti eltvoltsra kerlt. A beteg a mtt utn sajt lbn tvozott a krhzbl
473

15.6.3. AGYKOPONYA-SRLSEK
A koponyasrltek a korbban emltett GCS alapjn hrom f csoportba sorolhatk: knny,
kzpslyos, valamint slyos csoportba. A hrom csoport megoszlsa szerencsre
fordtottan arnyos a slyossgukkal. A legtbben, a srltek kb. 80%-a a knny (GCS 13
15) csoportba sorolhatk. A msik kt csoport krlbell fele-fele arnyba osztozik a
fennmarad 20%-on. Az utbbi csoportokban ktelez koponya CT-vizsglatot vgezni,
kiegsztve azt a nyaki rgi vizsglatval is [Error! Bookmark not defined.]. Nagy szmuk
miatt nem szabad elfeledkeznnk a knny srltek (GCS 13-15) csoportjrl, sem akik a
legnagyobb diagnosztikai dilemmt okozhatjk. Ebben a csoportban nem ktelez ugyan, de
pontosan definiltak azok a paramterek, tnetek, amikor a CT-vizsglat elvgzse szksges.
Szmtalan trekvs rszben az enyhe koponyasrltek sugrterhelsnek cskkentst
clozza, valamint nagy igny mutatkozik olyan biolgiai markerek klinikai bevezetsre,
mellyel gyorsan, egyetlen vrvtellel jelezhet a srls slyossga, kiterjedse, prognzisa.
A szekunder agyi krosodsok megtlsnek kvetsre, tbb biomarker mrse is (pl.
S100B, GFAB), gretesnek tnik. Elssorban magas negatv prediktv rtkk miatt a
negatv esetek kizrsra hasznos segtsget nyjtanak. Egyrtelm kizrlagos hasznlatuk
bizonytsukhoz azonban nem ll rendelkezsre elg adat. A mg mindig gyakran alkalmazott
koponya rntgenvizsglatok kora lejrt. Az igazn fontos klinikai relevancival br
koponyari elvltozsok, vrzsek tisztzshoz a hromdimenzis kpalkot vizsglatok
(CT-, MR-, fMR-vizsglat) segtsgt kell ignybe vennnk, melyek pontos kpet nyjtanak a
srls kiterjedsrl, az agyllomny, a lgyrszek s a csontos koponya vonatkozsban is
(3. bra).
15.3. bra. A leggyakoribb traums koponyari vrzsek sematikus brzolsa
Fenti modalitsok hinyban segtsgnkre lehet a neurolgiai vizsglat. A tpusos pupilla

elvltozsok (a srls oldali tg pupilla) a szemmozgsok vizsglata (IIIVI. agyideg) a jl
lthat n. abducens tlsly, a vgtagok beidegzsnek vizsglata, a pozitv Babinsky-jel
felvetik a rettegett, magas idfaktor, adekvt beavatkozs nlkl napjainkban is hallos-
traums epidurlis vrzs lehetsgt (7. kp). Slyos koponyasrlteknl az letet
veszlyeztet szvdmnyekrt elssorban az akut szakban bekvetkez agyi
nyomsfokozds miatt kialakult bekelds, a ksbbiekben a msodlagosan kialakul
diffz axonlis krosods (DAI) a felels. Az intracranilis nyoms cskkentse
474

pozcionlssal a beteg fejnek 1530 trtn megemelsvel az ellts minden fzisban

knnyen kivitelezhet mdszer.
15.7. kp. Jobb oldali epidurlis vrzs kapcsn rintett agyidegek mkdszavarnl szlelt
pupilla elvltozs tpusos kpe. Jl lthat a nervus oculomotorius parezis (III. agyideg), n.
abducens tlsly (VI. agyideg) kifel tekints valamint a lefel rotci, a nervus trochlearis
(IV. agyideg) srlse.
15.6.4. KOPONYATRSEK
15.6.4.1. AZ ELS SKLA TRSEI

A kpalkot vizsglatok vgzse eltt figyelmeztet jeleket szlelhetnk mr. A srlt
szaglsnak elvesztse (n. olfactorius), a ppaszem hematma, valamint az orrnylsokbl
rl vr s liquor az ells sklatrsnek alapos gyanjt veti fel. A liquor csorgsa tpusos
esetben egyetlen bucival vizsglhat, hiszen a liquorral keveredett vr trlst kveten udvart
ad a gzlapon.
15.6.4.2. A KZPS SKLA TRSEI

Ha a betegnknl felmerl a srlst, traumt kveten az akut hallsveszts, kifejezett
szdlsre panaszkodik, egyenslyzavarok jelentkeznek nla a sziklacsontban elhelyezked
idegek VIIVIII. agyideg srlsre kell gondolnunk. Otoszkppal vizsglva a srltet a
normlisan gyngyhzfny dobhrtya kkes, livid elsznezdst s eldomborodst
szlelhetjk, a jelensget a hemotympanon okozza. Amennyiben a dobhrtya tszakad a
flbl vr s liquor is rlhet. Fontos az ltalban hanyatt fekv betegeinknl annak
tisztzsa, hogy orrukbl vagy flkbl folyik-e a vr vagy csak ms srlsbl csorog oda
(8. kp).
15.8. kp. Vrcsorgs a flbl
475

15.6.4.3. A HTS SKLA SRLSEI

A legfbb nehzsget a felismersk okozza ugyanis a srltek tbbnyire eszmletlenek. A
digfferencildiagnosztikai nehzsg oka, hogy a garatr fel ritkn vreznek. A garat hts
faln szlelhet nylkahrtya alatti bevrzs utalhat r. ltalban slyos kimenetel, rossz
prognzis srls. A hts sklbl kilp IX. nyelv-garat ideg (n. glossopharyngeus) X.
bolygideg (n. vagus) XI. jrulkos ideg (n. accessorius) valamint XII. nyelv alatti ideg (n.
hypoglossus rintett. A kiessi tnetek a trs lefutstl fggen vltozatos neurolgiai kpet
mutathatnak.
15.6.5. GERINCSRLSEK
Ne feledjk, hogy nyaki gerincszakasz potencilisan srltnek tekinthet annak radiolgiai
kizrsig. Ha a srlt vgtagjaiban szenzoros vagy motoros funkcik kiesst szleljk vagy
paraplgia jeleit tapasztaljuk, keressk fiziklis vizsglattal is elmozdts nlkl a gerinc
rzkenysgt, lpcskpzdst. Minden srlt kapcsn fel kell, hogy merljn bennnk a
harntlzi lehetsge. A magasbl ess, felborult autban elszenvedett srls, vzi baleset,
fejesugrs sekly vzbe, de sok esetben banlis srls vagy akr diszkban elszenvedett
klsrelem kapcsn is elfordulhat. Legfbb veszly a gerincvel folytonossgnak
megszakadsa, mely a srls szintjtl disztlisan a motoros s rz funkcik kiessvel jr.
Klnsen veszlyesek a cervicalis s magas thoracalis szinten elszenvedett srlsek.
letfontos idegkpletek pldul a rekesz beidegzst vgz nervus phrenicus a cervicalis IV,
szelvnybl lp ki, srlse esetn slyos lgzsi elgtelensggel szmolhatunk. A
gerincvel-srlsek kapcsn kialakult spinalis shock llapott hypotnia kpben
szlelhetjk a shocktalantban. A headznknak megfelelen a beidegzs ismertben
becslhet meg a srls szintje. Specilis srlsek kapcsn a dens (2. csigolya is srlhet),
ilyenkor a nyaki gerincszakasz oldalirny rntgenvizsglata mg a shoktalantban mobil
rntgennel elvgzend. Ilyenkor a srlst gyakran ksr vtrs letment lehet (4. bra). A
gerincsrlsek prognzis a gerincveli szelvny szintjtl fgg. A lumblis II. csigolya alatt
lv diszloklt trsek direkt srlst a gerincveln mr nem okoznak.
a) Torzi b) Flexi-disztrakci c) Kompresszi

15.4. bra. Leggyakoribb srlsi mechanizmusok a torzi, a flexi-disztrakci, valamint a
kompresszi
tmeneti rszleges esetleg tarts bnulsok is elfordulhatnak a folytonossg megszakadsa

hinyban is. A gerincvelt rt zzds, contusio napokig okozhat ilyen panaszt. Az 1990-es
vek eleje ta rutinszeren alkalmazott mdszer volt a lipolzis gtlst clz megadzis
szteroid kezels, melyet a srlst kveten mihamarabb meg kell kezdeni, s 2448 rn t
kell folytatni Az elmleti alapjt nagy vizsglatok alapoztk meg (NASCIS I., II. s III.),
mely utbbi ismeretben a kezels, a rutinszer alkalmazs napjainkra kontraindikltt vlt.
476

15.6.6. MELLKASSRLSEK
A mellkast rt srlsek szmtalan formjval tallkozhatunk slyos srlteknl. A mellkast
rt thatol srlsek elltsa sorn a korbban mr rszletezett elvek szerint kell eljrnunk.
A leggyakoribb beavatkozsi metodika a mellkas csvezse. A masszv vrzs, a nyelcs
srlse s a levegszivrgs a mediastinum irnyba kpezi a thoracotomia indikcijt. A
mellkas megnyitsval jr sebszeti beavatkozsokat mti krlmnyek kztt
tapasztalt, mellkasi srlt elltsban jrtas sebsz bevonsval kell vgezni. Egyes esetekben
letment beavatkozsokat azonban mr a shochtalantban el kell vgeznnk. Az ilyen
jelleg srltek szinte minden esetben krhzban obszervlandk. A szoros monitorizls, a
vrkpkontroll s az oxigenizci elengedhetetlen. Az albbiakban a teljessg ignye nlkl a
leggyakoribb krkpeket emltjk.
15.6.6.1. BORDATRSEK
A bordatrsek a mellkast rt srlsek kzl szinte a leggyakrabban elfordul srlstpus,
a balesetet szenvedett srltek kztt elfordulsa 410%-ra tehet. Jellemzje a csontos
bordakosrra gyakorolt nyoms kapcsn fokozd mellkasi ltalban szr jelleg fjdalom.
A trtvgek krepitcija, a fjdalmas lgvtel egyarnt utalhatnak erre. Gyan esetn ktelez
az AP-mellkasrntgen, azonban fontos tudnunk, hogy az elmozdulssal nem jr trsek
fleg a bordk porcos tmeneteinl knnyedn elnzhetk. A srls mechanizmusbl
addan tbb borda is srlhet. Tbb egyms melletti borda trsekor tbbszrs, egyms
mellett tbb mint ngy borda esetn sorozatos bordatrsrl beszlnk. Amennyiben ezeken
a bordkon legalbb kett trs van, ablakos bordatrssel llunk szemben. Ez utbbi
esetben, a lgvtellel paradox mdon az adott terlet ellenttesen tr ki, nagymrtkben
rontva a gzcsert s nvelve a lgzsi munkt. Hasonl problmkat okoz a sternum kt
oldaln trtnt szimultn trs, az n. plasztrontrs is. Az ilyen instabil mellkas gyakran
slyos llapotromlshoz vezethet. A srlsek ksrje lehet a td kontzija, tdgyullads
alakulhat ki, a fjdalom miatt a srlt terlet atelectziss vlhat. A fjdalomcsillapts
megkezdse mr a srgssgi osztlyon ktelez. Az instabil mellkas diagnzisa sokszor
felveti a llegeztets szksgessgt. Kooperl betegek esetn napjainkban egyre inkbb
elterjedt a NIV (non invasive ventillation) hasznlata is.
15.6.6.2. STERNUMTRS
Nagy erej energia behats kvetkeztben elfordulhat a szegycsont trse is. Jellemzen
kzlekedsi baleseteknl fleg frontlis tkzseknl kell gondolnunk erre. F veszlye, hogy
slyos trssrlsekkel jrhat. Empirikus tapasztalat alapjn a traumatolgusok minden
szegycsont trs mellett keresik a gerincszakasz trst is. Oldalirny rntgenfelvtelen
kimutathat, azonban a mellkas CT-felvtel a trsult srlsek tisztzsa miatt nagyobb
segtsget nyjt.
15.6.6.3. A SZV S AZ AORTA SRLSEI

A szv kontzija vagy akr az aorta srlse sem ritka. Sorozatos nekroenzim mrs s
EKG-kszts, valamint a tbbparamteres monitorizls elengedhetetlen. A kvetkezmnyes
falmozgs zavar megtlshez a kardiolgiai ultrahang vizsglat s kardiolgus bevonsa
szksges.
Az R-hullm cskkense, a tg nyaki vnk, a hypotnia felvetik a pericardilis tampond
gyanjt. Ez esetben a kiszlesedett mediasztinum is felhvhatja erre a figyelmet. Azonnali
elltsa (pericardium centzis, pericardium fenesztrci) letment lehet.
Az aorta srlsnek elltsa meghaladja a srgssgi osztly kompetencijt. Acl a
vrnyoms cskkentse, kontrolllt hypotenzi, adequat fjdalom csillapts biztostsa utn
szvsebszeti httrrel rendelkez Intenzv osztlyra helyezend a beteg.
477

15.6.6.4. A TRACHEOBRONCHILIS KPLETEK SRLSEI

A mellkasi traumk egyik leggyakoribb velejrja a pneumothorax. A diagnosztikjt
segtheti a sokszor elfordul bralatti emphysema, mely tapintsi lelete a lszrprnra
emlkeztet. A bralatti leveggylem sok esetben kiterjedhet a nyaki rgira is. A beteg arca
megvltozik, nyaka felduzzadhat. Diagnosztikjhoz elengedhetetlen mellkasrntgen
ksztse. Egyszer, nylt s feszl formja is ismert. A magasbl esett, ramttt valamint
az sszenyomatst elszenved srlteknl nem ritka az gynevezett bilaterlis forma sem. Az
utbbiak a feszl s a bilaterlis ptx kzvetlen letveszlyt jelentenek. Ellsuk halasztsa
slyos szakmai hibnak minsl. Azonnali tbiopszia, mellkas csvezs vgzend.
Hanyatt fekv betegnl clszer ezt a medioclavicularis vonalban a II. bordakzben vgezni,
de elfogadott az V. bordakz kzps hnaljvonalban trtn csvezse is. Amennyiben a
srls kvetkeztben a mellregbe vr kerl, akkor hemothoraxrl beszlnk (9. kp).
Elltsa mellkas csvezssel trtnik, azonban mg pneumothoraxnl elgsges a 2024 Ch
tmrj mellkascs hemothorax esetn a 2430 Ch kztti mretet hasznljuk. Fontos elv,
hogy ha a vrzs mrtke1500 ml-t meghaladja, vagy 4 rn t tlagosan 200 ml/h-nl
nagyobb temben vrzik thoracotomit kell vgezni.
a) Rntgenfelvtel b) CT-felvtel
15.9. kp. Hemothorax
Nagy erej srlseknl ritka esetben a rekesz ruptrja miatt a mellregbe kerlhetnek
hasregi szervek. Erre a hallgatzsi lelet megvltozsa a rntgenfelvtelen a mellregben
szlelt gyomorlghlyag hvhatja fel a figyelmet. A bal rekesz fl szakadsa gyakrabban
fordul el.
15.6.7. A HAS SRLSEI
15.6.7.1. LTALNOS MEGFONTOLSOK FIZIKLIS VIZSGLAT

A slyos srltek elltsa sorn gyakran tallkozhatunk a hasregi szervek srlseivel.
Anatmiai okok is kzrejtszanak a csontos vzat, vdelmet nem lvez vdtelen testtjkunk
srlkenysgben. Vdelmet az als bordakosr biztost, azonban a bordk srlse gyakran
egytt jr a rszleges takarsukban elhelyezked mj, lp, gyomor srlsvel is. A srlt
vizsglata rendkvl nehz sok esetben indirekt jelek utalnak csak a srlsre.
A vrveszts kvetkezmnyeknt fellp hypovolmia sokszor az els int jel. A hasfal
tvizsglsa minden estben ktelez. A kerknyomok, a bicikli vagy motorszarv lenyomata
vagy akr a biztonsgi v okozta bralatti suffzik slyos reges szervsrlsre utalhatnak.
A fiziklis vizsglat sorn segtsgnkre lehet a pl. a Kehr-jel, amikor pl. a bal vllba sugrzik
a fjdalom lp- s rekeszsrls kapcsn. A trzsn szlelt Turner-jel, vagy akr a
periumbilliclis bevrzssel jr Cullen-jel ms hasi katasztrfk mellett pl. pancreatitis
felveti intraabdominlis vrzs gyanjt is.
478

Valamennyi hasi srlt betegnkn rectalis digitlis vizsglatot (RDV) kell vgeznnk.
Minden esetben trekednnk kell a vr kimutatsra, legyen ez makroszkposan lthat vagy
sem. Ezt kveten a hgyutak vizsglata sem maradhat el a hgycs vrzst kell kizrnunk.
vatos katterezs utn a vizelet makroszkpos s laboratriumi vizsglata is indokolt.
A nyoms cskkentse s a tehermentests miatt a nasogasztrikus szonda levezetse s a
gyomorbennk vizsglata hasznos segtsget nyjthat.
15.6.7.2. LABORVIZSGLATOK
A hasri szerveink srlse kapcsn a vrveszts mr a korai szakban tetten rhet rutin
laboratriumi vizsglattal. A hasnylmirigy srlsekre szintn a korai idszakban jellemz a
lipz- s amilzszintjnek emelkedse. A mjfunkcis rtkek ugyan nem specifikusak a
srlsre de a emelkedett rtkeik a vralvadsi rendszer rintettsgre a korbban
elszenvedett noxkra egyrtelmen utalhatnak. Emellett ktelez vesefunkcis s a vrgz
rtkek vizsglata is.
15.6.7.3. HASI ULTRAHANGVIZSGLAT

A hasi szervek vizsglata az egyni variabilits miatt fiziklis vizsglattal nehezen
objektivizlhat. A noninvazv kpalkot technikk alkalmazs elengedhetetlenek.
15.6.7.4. A LP SRLSEI
A tompa hasi srlsek kzl a leggyakoribb parenchyms szervsrls. Vrzssel s
kvetkezmnyes hypovolmis shockkal jr. Diagnzisa hasi ultrahangvizsglattal vagy CT-
felvtellel trtnik. Jellemzje lehet, hogy kt szakaszban reped, s sokig rejtve marad.
Fatlis kimenetellel jrhat. A legjabb elvek szerint a lp megtartsra kell trekedni,
amennyiben a srls jellege ezt megengedi. A beteg ebben az esetben mindig magas
dependencij ellt helyen obszervland. Amennyiben splenectomia trtnik, minden
esetben gondoskodnunk kell a srlt vaccincijrl (Pneumovax 23) a nagy fertzsveszly
miatt.
15.6.7.5. REGES SZERVEK SRLSE

A hasreget nagyrszt kitlt gyomor-bl rendszer rendkvl srlkeny. Az thatol
srlsek kapcsn gyakorlatilag elkerlhetetlen az rintettsgk, azonban nem ritka
sszenyomats s decelercis mechanizmus kapcsn sem. Leggyakrabban a colon srl.
reges szerv, blrendszer srlsekor szabad leveg mely segt a diagnzis fellltsban .
valamint bltartalom kerlhet a szabad hasregbe. Ez utbbi esetben a nagyszm patogn
krokozk slyos hasri fertzshez, szeptikus llapot kialakulshoz vezethet.
Diagnosztikja a szabadleveg kimutatsn alapul, megalapozott diagnzist hasi CT-vizsglat
vgzse utn kapunk. Elltsa mti krlmnyek kztt trtnik.
15.6.8. A MEDENCEV SRLSEI

A medencetji trsek az osteoporotikus, valamint az ids betegek krben, fleg tli
idszakban az egyik leggyakrabban elfordul srlsek. A srgssgi osztlyokra
beszlltott betegeknl a csptji trsek diagnzisa viszonylag gyorsan felllthat. A
megrvidlt kifel rotlt vgtag mr a triage sorn felveti a gyanjt, melyet csptji
rntgenvizsglattal igazolunk. Fajti a combnyak trsei, a pertrochanter-, valamint a
subtrochanter-trsek. A femurtrsek tbbnyire a polimorbid, nemritkn antikoagullt
betegeknl slyos vrvesztshez vezethetnek. Az ess kapcsn bekvetkez trssrlsekrl
sem szabd elfeledkeznnk, szisztematikusan keresnnk kell ket. A diagnzis fellltsa utn
elksztst kveten mihamarabb mtbe kell juttatunk a beteget. A korai mtttel a combfej
elhalst a korai mobilizlssal szmtalan ksi szvdmnyt tudunk megelzni. A
479

kzlekedsi balesetek valamint ms nagy erej srlsek kapcsn elszenvedett medencevet

rt srlst, mely akr az os iliit, os pubist, os ischium akr a sacrumot vagy a symphisist
rintik a nagy 20005000 ml vrveszts miatt letveszlyes llapotnak kell tekintennk. A
masszv volumenptls a transzfzi mellett a medencev rgztse (medence clamp,
szortleped hasznlata) letment lehet.
15.6.9. VGTAGSRLSEK
A vgtagsrlsek szmtalan formban s kombinciban fordulhatnak el. Rszletes lersuk
meghaladja jelen jegyzet lehetsgeit, gy e tekintetben a relevns szakknyvekre utalunk.
Felismersk a fjdalom, a duzzanat az elmozduls miatt viszonylag knny feladat, s
rntgenvizsglattal igazolhat. A rntgenvizsglattal a krnyez zletek llapott is
vizsglnunk kell. Fontos szempont srgssgi osztlyon a tovbbi elmozduls
megakadlyozsa a trsek rgztse s az adekvt fjdalomcsillapts. A hossz csves
csontok trsei sok esetben (combcsont, felkarcsont) jelents akr kerings megingst okoz
vrvesztssel jrhatnak 8002000 ml, klnsen akkor, ha rsrlssel kombinldnak. A
korbban lert nagy lumen vna biztostsa a folyadk resuscitci krisztalloiddal s
kolloiddal, szksg esetn vrksztmnyek adsa, a vrcsoport vizsglata a mtbe juttatsig
ktelez feladat.
Nylt srlsek esetn a fertzsveszly tbbszrsre n. A sebellts sorn az aszepszis
antiszepszis elvre kln figyelmet kell fordtanunk s mielbb baleseti sebszt kell
bevonnunk az elltsba.
Az amputcival jr vgtagsrlsek esetn a replantci lehetsgt nem szabad figyelmen
kvl hagynunk. Az amputlt vgtag htsrl (jg, trol doboz, steril zacskk) s specialista
bevonsrl haladktalanul gondoskodnunk kell.
A keskeny nyomtv jrmvek okozta srlsek kapcsn krltekinten kell eljrnunk,
hiszen nha meglep helyen tallunk trt csontokat (10. kp).
a) Vonatgzolt frfi a snek kztt b) a hosszban hasadt combcsontja szinte

felnyrsalta a hasreg jobb oldaln
cd) A combcsont eltvolts utni felvtel

15.10. kp. Vonatgzolt kzpkor frfi
480

15.7. EGYB SZERVEZSI KRDSEK
A slyos srltek elltsa multidiszciplinris feladat. Alapelv, hogy a slyos srltet csak a
legszksgesebb esetben mozgatjuk. Az elltshoz szksges gygyszereket, eszkzket
diagnosztikai berendezseket egy helyen koncentrljuk, a beteghez visszk az elltst. A
szksges konziliriusi httr folyamatos elrhetsge elengedhetetlen csakgy, mint
diagnosztika (labor, kpalkots) valamint a mti httr helybeni biztostsa. A betegek
fogadsra s tovbbtsra a fldi s lgi transzport megszervezse.
15.7.1. SZERVEZETT PROGRESSZV ELLTS

Tbb vtizede ismert tny, hogy a srlt ellts kimeneti mutati szoros korrelcit mutatnak
a srltek szmval, az ellt teamek sszeszokottsgval s a megfelel diagnosztikai s
konziliriusi httr biztostsval. A 2010-es vek kzepn zajl magyar trekevsek
eurpai unis forrsok segtsgvel egy felmen rendszer, progresszv elltrendszert
vizionlnak. A Semmelweis-terv, valamint a jelenlegi fejlesztsi programok a srgssgi
szakma egyrtelm tmogatsval olyan srgssgi centrumok kialaktst tzte ki, melyek
mgtt a teljes szakmai vertikum elrhet, belertve ebbe az egykapus modellbe a baleseti
sebszeti akut elltst is.
15.7.2. A DIAGNOSZTIKAI HTTR SZEREPE

Slyos srlt kritikus llapot betegek elltsa a XXI. szzadban modern kpalkot
vizsglatok nlkl nem elkpzelhet. A hagyomnyos ma mr digitlis rntgentechnika
mellett a digitlis substrakcis angiographia (DSA) ugyangy alapkvetelmny, mint a
multislice CT vagy az MRI folyamatos elrhetsge. A mobilits a rntgen-, st, a CT-
berendezsek kapcsn napjainkra elrhet valsgg vlt. A technika fejldsnek
ksznheten ultrahang-berendezsek is szleskren elrhetek. A mretcskkensnek
ksznheten knnyen transzportlhatk: mentautkba, orvosi rendelkben s termszetesen
srgssgi ellt helyeken is elrhetk. A srgssgi orvoslsban a hagyomnyos radiolgiai
metodikktl, elvektl eltr mdon, n. fkuszlt vizsglatokra hasznlatosak.
A labordiagnosztika risi temben fejldik. A POCT-vizsglatok rvn az ellts helyn
rszletes vrgz-, vrkp- vagy akr biomarker eredmnyekhez juthatunk
15.7.3. SEBSZETI JELLEG BEAVATKOZSOK MEGFELEL IDZTSE

The modern operation is safe for the patient. The modern surgeon must make the patient safe
for the modern operation Lord Moynihan
Az elmlt hsz v legnagyobb paradigmavltsa a damage control surgery bevezetse volt.
Felismertk, hogy a hagyomnyos, elhzd mtti technikkat a betegek nem lik tl. A
mtt alatti metabolikus elgtelensg, a hipotermia, az acidzis kialakulsa, illetve a
korrekci kslekedse a beteg hallhoz vezet [Error! Bookmark not defined.].
A krment sebszet lnyege, hogy az els krben csak az letment beavatkozsokat
(vrzs ellts, fertzsek terjedsnek akadlyozsa, tovbbi krosodsok megelzse)
vgzik el. A tovbbi operatv tevkenysget egy ksbbi idpontban, az n. rekonstrukcis
fzisban zajlik.
15.7.4. REHABILITCI
A beteg llapotnak stabilizcijt kveten mr az operl osztlyokon megkezddik a
korai mobilizci s a korai rehabilitci. Ezt a tevkenysget a srls tpustl fggen
a gygytornsz s/vagy a logopdus a mozgsszervi szakorvos felgyeletvel vgzi. A
komplex programoknak ksznheten a srltek rehabilitcis osztlyokra kerlnek vgleges
gygyulsukig.
481

15.8. KPALKOT DIAGNOSZTIKA

A srgssgi elltst szablyoz minimumfelttelekben egy vtizede rgztsre kerlt a
helybeni rntgenvizsglat lehetsgnek ignye. A mobil digitlis berendezsek napjainkra az
gy melletti AP-mellkas, AP-medence s nyaki rntgenfelvtelek vonatkozsban minden
slyos srlt elltst vgz helyen, shocktalantban rendelkezsre llnak.
A srgssgi elltsban egyre inkbb terjednek a hagyomnyos radiolgiai vizsglatoktl
eltr hasi ultrahangvizsglatok, a FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma).
A segtsgvel clzottan a hasregi vrzs, a folyadk, a szabad leveg igazolsa vagy
kizrsa trtnik. Az 1999-ben publiklt vizsglati metodika publiklsa ta szmtalan
kzlemny s tanulmny bizonytja elnyt a tompa hasi srlsek elltsban. jabb
technika is teret nyert elssorban a shockos betegek vizsglatban: a RUSH (Rapid
Ultrasound in Shock). Ez a hasregi szerveken kvl a pumpafunkcit, a volumensttusz s a
nagy erek vizsglatt foglalja magba, segtve ezzel a shockllapot kivlt oknak gyors
kidertst (11. kp, 5. bra).
15.11. kp. A nyaki erek vizsglata s a jl telt vena jugularis interna hosszmetszeti kpe
15.5. bra.A RUSH-protokoll vizsglati lapja
482

A koponya, nyak, mellkas, has CT vizsglatok akut elvgzse a slyos srltek esetben
megkerlhetetlen. A tervezs sorn trekedni kell a kzeli elrhetsgre. Klfldi
centrumokban mr a shocktalantkba kerlnek teleptsre. A rszletes indikcik s
technikk tekintetben a kpalkots fejezetre utalunk.
15.9 BRK
1. bra. Triage-rendszerek vltozsa

2. bra. A vena jugularis interna s a vena subclavia tpusos szrsi helye
3. bra. A leggyakoribb traums koponyari vrzsek sematikus brzolsa
4. bra. Leggyakoribb srlsi mechanizmusok a torzi, a flexi-disztrakci, valamint a
kompresszi
5. bra. A RUSH-protokoll vizsglati lapja
15.10 TBLZATOK
1. tblzat. A Glasgow kma skla

2. tblzat. A Revidelt Trauma Score
3. tblzat. A TRISS-pontrendszer
4. tblzat. A PTS-pontrendszer
5. tblzat. A vrvesztssel sszefgg lettani paramterek vltozsa
6. tblzat. Vlasz a folyadkbevitelre
7. tblzat. A testtjkok szerinti dntshozatal elvei
15.11 BRK
1. kp. Pozcionlhat trntgenezhet srgssgi kocsi

2. kp. Shocktalant
3. kp. Centrlis vna kanllsa gy melletti UH-kszlk segtsgvel
4. kp. A nyaki rgi UH-felvtele
5. kp. Magas nyoms hidraulika olaj okozta tbbszrs (26) trs a jobb orbita
krnykn
6. kp. thatol koponyasrls. A kspenge 10 cm hosszan hatolt a koponyba, mely
mtti eltvoltsra kerlt. A beteg a mtt utn sajt lbn tvozott a krhzbl
7. kp. Jobb oldali epidurlis vrzs kapcsn rintett agyidegek mkdszavarnl szlelt
pupilla elvltozs tpusos kpe. Jl lthat a nervus oculomotorius parezis (III.
agyideg), n. abducens tlsly (VI. agyideg) kifel tekints valamint a lefel rotci, a
nervus trochlearis (IV. agyideg) srlse
8. kp. Vrcsorgs a flbl
9. kp. Hemothorax
10. kp. Vonatgzolt kzpkor frfi
483

11. kp. A nyaki erek vizsglata s a jl telt vena jugularis interna hosszmetszeti kpe
73/2013. (XII. 2.) EMMI rendelet az egyes egszsggyi trgy miniszteri rendeleteknek az
egszsggyi szolgltats nyjtshoz szksges szakmai minimumfelttelekkel sszefgg
mdostsrl. Magy. Kzlny 200:83445-83815.
Ansell, J., Hirsh, J., Hylek, E., Jacobson, A., Crowther, M., Palareti, G., American College of
Chest Physicians: Pharmacology and management of the vitamin K antagonists: American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest
133;6 Suppl:160S-198S, 2008.
Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja. Slyos koponya-, agysrltek elltsa.

Idegsebszeti Szakmai Kollgium E. Kzlny 5;2:1-67, 2006. (CD)
Baker, S. P., ONeill, B., Haddon, W. jr., Long, W. B.: The injury severity score: a method
for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J. Trauma.
14;3:187-196, 1974.
Belzberg, H.: Cowley, R. A.: Timing is everything. Prehosp. Disaster Med. 5;3:269-270,
1990.
Boschert, S.: Massive Transfusion Protocol Ups RBCs, Plasma. American College of
Emergency Physicians. 2010. URL: http://www.acep.org/Clinical---Practice-
Management/Massive-Transfusion-Protocol-Ups-RBCs,-Plasma/
Bullard, M. J., Unger, B., Spence, J., Grafstein, E.; CTAS National Working Group:
Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) adult
guidelines. CJEM 10;2:136-151, 2008.
Butcher, N. E., Enninghorst, N., Sisak, K., Balogh, Z. J.: The definition of polytrauma:
variable interrater versus intrarater agreement a prospective international study among
trauma surgeons. J Trauma Acute Care Surg. 74;3:884-889, 2013.
Champion, H. R., Copes, W. S., Sacco, W. J., Lawnick, M. M., Bain, L. W., Gann, D. S.,
Gennarelli, T., Mackenzie, E., Schwaitzberg, S.: A new characterization of injury severity. J.
Trauma. 30;5:539-546, 1990
Champion, H. R., Copes, W. S., Sacco, W. J., Lawnick, M. M., Keast, S. L., Bain, L. W. jr.,
Flanagan, M. E., Frey, C. F.: The Major Trauma Outcome Study: establishing national norms
for trauma care. J. Trauma. 30;11:1356-1365, 1990.
Champion, H. R., Sacco, W. J., Carnazzo, A. J., Copes, W., Fouty, W. J.: Trauma score.
Critical Care Med. 9:672-676, 1981.
Chawda, M. N., Hildebrand, F., Pape, H. C., Giannoudis, P. V.: Predicting outcome after
multiple trauma: which scoring system? Injury 35;4:347-358, 2004.
484

Clark, R. K., Trethewy, C. E.: Assessment of cricoid pressure application by emergency

department staff. Emerg. Med. Australas. 17;4:376-381, 2005.
Cowley, R. A., Hudson, F., Scanlan, E., Gill, W., Lally, R. J., Long, W., Kuhn, A. O.: An
economical and proved helicopter program for transporting the emergency critically ill and
injured patient in Maryland. J. Trauma. 13;12:1029-1038, 1973.
Csepregi Gy., Bki A., Fut J., Sndor J., Gbl G., Dczi T.: Slyos koponya-agysrltek
elltsa Magyarorszgon, 2002-ben. Orv. Hetil. 148;17:771-777, 2007.
Diszeghy Cs., Hauser B., Tth Z., Gbl G.: A Magyar Resuscitatios Trsasg ad hoc ALS
Munkacsoportja. A Magyar Resuscitatios Trsasg 2011. vi felntt emeltszint jralesztsi
(ALS) irnyelve. URL: http://reanimatio.com/sites/reanim_hu/media/files/2011_als_mrt.pdf
Dzik, W. H., Blajchman, M. A., Fergusson, D., Hameed, M., Henry, B., Kirkpatrick, A. W.,
Korogyi, T., Logsetty, S., Skeate, R. C., Stanworth, S., MacAdams, C., Muirhead, B.: Clinical
review: Canadian National Advisory Committee on Blood and Blood Products Massive
transfusion consensus conference 2011: report of the panel. Crit. Care 15;6:242, 2011.
Ellis, D. Y., Harris, T., Zideman, D.: Cricoid pressure in emergency department rapid
sequence tracheal intubations: a risk-benefit analysis. Ann. Emerg. Med. 50;6:653-665, 2007.
Ferrara, A., MacArthur, J. D., Wright, H. K., Modlin, I. M., McMillen, M. A.: Hypothermia
and acidosis worsen coagulopathy in the patient requiring massive transfusion. Am. J. Surg.
160;5:515-518, 1990.
Harwood, P. J., Giannoudis, P. V., van Griensven, M., Krettek, C., Pape, H. C.: Alterations in
the systemic inflammatory response after early total care and damage control procedures for
femoral shaft fracture in severely injured patients. J. Trauma. 58;3:446-454, 2005.
Hetzman T. L., Gorove L.: Permisszv hypotensio s j szemllet a slyos srltek

elltsban, avagy merjnk ne adni... Magy. Traumatol. Ortop. Kzseb. Plaszt. Seb 52;3:276-
281, 2009.
Hommers, C., Nolan, J.: Airway management for major trauma. In: Vincent, J.-L. (Ed.):
Annual update in intensive care and emergency medicine 2011. Pp. 599-610. Springer, Berlin,
2011.
Keel, M., Trentz, O.: Pathophysiology of polytrauma. Injury 36;6:691-709, 2005.
Kim, Y., Jung, K. Y., Kim, C. Y., Kim, Y. I., Shin, Y.: Validation of the international
classification of diseases 10th edition-based injury severity scores (ICISS). J. Trauma.
48:280-285, 2000.
Klein, H. G., Spahn, D. R., Carson, J. L.: Red blood cell transfusion in clinical practice.
Lancet 370;9585:415-426, 2007.
Kroupa, J.: Definition of polytrauma and polytraumatism. Acta. Chir. Orthop. Traumatol.
Cech. 57;4:347-360, 1990.
485

Lieberman, J. A., Weiskopf, R. B., Kelley, S. D., Feiner, J., Noorani, M., Leung, J., Toy, P.,
Viele, M.: Critical oxygen delivery in conscious humans is less than 7.3 ml O2 x kg(-1) x
min(-1). Anesthesiology 92;2:407-413, 2000.
Lckl J., Farkas O., Pl J., Kvesdi E., Czeiter E., Szellr D., Dczi T., Komoly S., Bki A.:
Protein biomarkerek szerepe a koponyasrls ksrletes modelljeiben s a klinikumban.
Ideggyogy. Szle. 60;7-8:284-294, 2007.
Maegele, M., Lefering, R., Fach, H., Engel, D., Raum, M., Buchheister, B., Hffgen, A., Doll,
H., Klug, N., Weber, F., Neugebauer, E., Bouillon, B.: Inzidenz und Outcome nach
relevantem Schdel-Hirn-Trauma. Notfall-Rettungsmed 11;4:266-272, 2008.
Moore, E. E., Dunn, E. L., Moore, J. B., Thompson, J. S.: Penetrating abdominal trauma
index. J. Trauma 21:439-445, 1981.
Moore, F. A., Sauaia, A., Moore, E. E., Haenel, J. B., Burch, J. M., Lezotte, D. C.: Postinjury
multiple organ failure: a bimodal phenomenon. J. Trauma. 40;4:501-512, 1996.
Moro, E. T., Goulart, A.: Compression of the cricoid cartilage. Current aspects. Rev. Bras.
Anestesiol. 58;6:646-656, 2008.
Newgard, C. D., McConnell, K. J., Hedges, J. R., Mullins, R. J.: The benefit of higher level of
care transfer of injured patients from nontertiary hospital emergency departments. J. Trauma.
63;5:965-971, 2007.
Osler, T., Baker, S. P., Long, W.: A modification of the injury severity score that both
improves accuracy and simplifies scoring. J. Trauma. 43;6:922-926, 1997.
Osler, T., Rutledge, R., Deis J, Bedrick, E.: ICISS: an international classification of disease-9
based injury severity score. J. Trauma. 41:380-388, 1996.
Pape, H. C., Grimme, K., Van Griensven, M., Sott, A. H., Giannoudis, P., Morley, J., Roise,
O., Ellingsen, E., Hildebrand, F., Wiese, B., Krettek, C., EPOFF Study Group: Impact of
intramedullary instrumentation versus damage control for femoral fractures on
immunoinflammatory parameters: prospective randomized analysis by the EPOFF Study
Group. J. Trauma. 55;1:7-13, 2003.
Perera, P., Mailhot, T., Riley, D., Mandavia, D.: The RUSH exam: Rapid Ultrasound in
SHock in the evaluation of the critically lll. Emerg. Med. Clin. North Am. 28;1:29-56, 2010.
Pfenninger, E., Ahnefeld, F. W.: Management of anesthesia for the multiply-injured patient
with associated craniocerebral injuries. Anaesthesist 32;5:191-199, 1983.
Pink, N.: Triage in the accident and emergency department. Aust. Nurses J. 6;9:35-36, 1977.
Ranji, S. R., Goldman, L. E., Simel, D. L., Shojania, K. G.: Do opiates affect the clinical
evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA 296;14:1764-1774, 2006.
486

Rice, M. J., Mancuso, A. A., Gibbs, C., Morey, T. E., Gravenstein, N., Deitte, L. A.: Cricoid
pressure results in compression of the postcricoid hypopharynx: the esophageal position is
irrelevant. Anesth. Analg. 109;5:1546-1552, 2009.
Rossaint, R., Bouillon, B., Cerny, V., Coats, T. J., Duranteau, J., Fernndez-Mondjar, E.,
Hunt, B. J., Komadina, R., Nardi, G., Neugebauer, E., Ozier, Y., Riddez, L., Schultz, A.,
Stahel, P. F., Vincent, J. L., Spahn, D. R., Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma:
Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit. Care
14;2:R52, 2010.
Scalea, T. M., Rodriguez, A., Chiu, W. C., Brenneman, F. D., Fallon, W. F. jr., Kato, K.,
McKenney, M. G., Nerlich, M. L., Ochsner, M. G., Yoshii, H.: Focused Assessment with
Sonography for Trauma (FAST): results from an international consensus conference. J.
Trauma. 46;3:466-472, 1999.Keel, M., Trentz, O.: Pathophysiology of polytrauma. Injury
36;6:691-709, 2005.
Schreiber, M. A., Perkins, J., Kiraly, L., Underwood, S., Wade, C., Holcomb, J. B.: Early
predictors of massive transfusion in combat casualties. J. Am. Coll. Surg. 205;4:541-545,
2007.
Schreiber, M. A.: Damage control surgery. Crit. Care Clin. 20;1:101-118, 2004.
Smith, K. J., Dobranowski, J., Yip, G., Dauphin, A., Choi, P. T.: Cricoid pressure displaces
the esophagus: an observational study using magnetic resonance imaging. Anesthesiology
99;1:60-64, 2003.
States, J. D.: The Abbreviated and the Comprehensive Research Injury Scales. In: STAPP Car
Crash Journal, 13. Pp. 282-294. Society of Automotive Engineers, New York 1969.
Slyos srlt elltsa srgssgi osztlyon. Az Egszsggyi Minisztrium Szakmai

irnyelve.
Teasdale, G., Jennett, B.: Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale.
Lancet 2:81-84, 974.
Tepas, J. J. 3rd, Mollitt, D. L., Talbert, J. L., Bryant, M.: The pediatric trauma score as a
predictor of injury severity in the injured child. J. Pediatr. Surg. 22;1:14-18, 1987.
The Association for the Advancement of Automotive Medicine (AAAM). URL:

http://www.aaam.org/about-ais.html
Thim, T., Krarup, N. H., Grove, E. L., Rohde, C. V., Lfgren B.: Initial assessment and
treatment with the Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) approach.
Int. J. Gen. Med. 5:117-121, 2012.
Tth Z.: A betegosztlyozs (triage) jelentsge s mdszerei a srgssgi betegelltsban.

jraleszts 1:9-19, 2007
Trauma.org. URL: http://www.trauma.org/archive/scores/
487

Varga Cs., Orbn S., Lelovics Zs., Zdori P., Betlehem J., Flp N., Olh T.: Az S 100B-
proteinszint meghatrozsnak jelentsge a koponyasrltek srgssgi elltsban.
Egszsg-Akadmia 4;4:232-239, 2013
Varga Cs.: Jellemz srlsek kzlekedsi baleseteknl. Vdelem Katasztrfa-, Tz- s

Polgri Vdelmi Szle. 8;6: 25-27, 2001.
Zongo, D., Ribreau-Gayon, R., Masson, F., Laborey, M., Contrand, B., Salmi, L. R.,
Montaudon, D., Beaudeux, J. L., Meurin, A., Dousset, V., Loiseau, H., Lagarde, E.: S100-B
protein as a screening tool for the early assessment of minor head injury. Ann. Emerg. Med.
59;3:209-218, 2012.
488
16. FEJEZET
A LEGGYAKORIBB AKUT GYERMEKGYGYSZATI KRKPEK S ELLTSUK
(BOGNR ZSOLT DR)
16.1 BEVEZETS
A 0. naptl a 14.-16. letvig olyan anatmiai s fiziolgiai vltozsok mennek vgbe a

szervezetben, melyhez az idskori degeneratv folyamatok nem mrhetk. Az eltr lettani
tnyezk eredmnyeknt ugyanazokra a hatsokra (pld. hsg, hideg, trauma,
folyadkveszts, hipoxia) a gyermekek szervezete eltr mdon reagl. A szervek s
szervrendszerek rsi folyamataiknak ksznheten ellenllbbak lesznek az ket r
behatsokra, mkdsk tkletesedik. Az intrauterin szakban megkezddtt s
posztnatlisan folytatd organikus differencildsi folyamatok kvetkeztben pld. a
daganatos betegsgek terletn jelents eltrsekkel tallkozunk a felntt krkpek
spektrumhoz kpest. (primer lokalizci, eltr szvettani jellemzk, jelentsen klnbz
gygyhajlamok). A differencil diagnzis terletn nem szabad figyelmen kvl hagyni, hogy
ugyanazon tnetek htterben ms s ms krkpek llnak a klnbz korcsoportokban. A
betegsgek eltr megjelensi formja, a betegek rszben korral sszefgg
pszichikumnak szles spektruma nem csak a tnetek s panaszok rtkelsben, a terpiban,
de mr a beteggel val els kontaktus megteremtse sorn is a felntt elltstl eltr
megkzeltst ignyelnek.
Az albbiakban az elsdleges vizsglat ismertetse utn az egyes szervrendszerekre jellemz
sajtossgok, a leggyakoribb gyermek srgssgi krkpek s azok elltsa kerl
bemutatsra, lehetsg szerint a prehospitlis elltsi potencilok figyelembe vtelvel.
16.2 ELSDLEGES VIZSGLAT
A gyermeksrgssgi elltsnak akrcsak a felnttek esetben els, meghatroz lpse a

trizs vizsglat. A vilgon szmos trizs rendszer van hasznlatban, de kifejezetten
gyermekekre adaptlt vltozatot csak a Canadian Triage and Acuity Scale esetben dolgoztak
ki. (CTAS, illetve PaedCTAS). (1) Ez Magyarorszgon 2013-ban kerlt lefordtsra s
adaptlsra a Magyar Srgssgi Orvostani Trsasg szervezsben. A rendszer korrekt,
pontos hasznlathoz azonban megfelel kpzs s gyakorlat szksges. Azok szmra, akik
ritkn tallkoznak potencilisan slyos llapot vagy srlt gyermekkel, dolgoztk ki a
Pediatric Assessment Triangle (PAT) tematikjt. (2) (2/1. bra) A hromszg oldalai a beteg
ltalnos megjelenst (tudat, ingerekre adott reakcik, krnyezetnek megfelel viselkeds),
lgzsi munkjt (tachipnoe, diszpnoe, lgzsi segdizmok ignybevtele, paradox lgzs
meglte, eszkz nlkl is hallhat kros lgzsi hangok), brkeringst (cianzis, hideg
meleg hatr, centralizlt kerings, spadtsg) szimbolizljk. Az szlelt klnbz eltrseket
nem nmagukban, hanem az egyb kros fiziklis leletekkel egytt kell rtkelni. (2/1.
tblzat) A PAT nem egy diagnosztikai, hanem egy ltalnos vizsglati eszkz, melynek
hasznlatval gyorsan, az els 30-60 msodpercben a kvetkez krdsekre adhatunk vlaszt:
mi a legvalsznbb lettani eltrs? Milyen slyos a gyermek llapota? Mi az elsdleges
teend s azt milyen gyorsan kell megtenni? A klnbz differencil diagnosztikai
dntseknl ne felejtsk el, hogy bizonyos krkpek a beteg letkorra specifikusak. (Pld. az
appendicitis 1 ves kor alatt irodalmi ritkasg. jszlttkori megjelense pedig inkbb
tekinthet a nekrotizl enterocolitis egy specilis formjnak.)
489
16.3 LGZS
16.3.1 ANATMIAI S LETTANI JELLEMZK

A szlst kveten az els 1-2 lgvtel, az erteljes srs nyomn a td parenchima kitgul,
megnylnak a bronchiolusok s alveolusok, megindul a lgzs. A td llomnya a
testtmeghez kpest is kisebb, akrcsak a funkcionlis kapacitsa, gy nagyobb a hipoxia
kialakulsnak veszlye, melynek els tnete a bradikardia. A lgzs szablyozst a
belgzs, mint aktv folyamat elindtst a nyltveli kzpont vgzi. Nem csak ezen terlet
retlensge / fejlettsge, de az afferens gknt szerepl CO2 receptorok trigger szintje is
befolysolja a lgzsi tevkenysget. (3)
A nagy occiput, a szjreghez kpest nagy nyelv, a flexibilis trachea, a kifejezett vagus reflex
mind olyan tnyez, amely befolysolja a fels lgutak tjrhatsgt, az esetlegesen
vlasztott lgtbiztostsi technikkat s eszkzket.
A gyermekkorban a bronchus tmrje szkebb, falban kevesebb a porcos rsz, ersebb a
simaizomzat. Ennek kvetkeztben a gyullads okozta nylkahrtya duzzanat relatve
nagyobb szkletet okoz, mint felntt korban, a gyenge porc kevsb tud ellenllni az izomzat
sszehzdsnak, vagyis kialakul a bronchitis obstruktv formja. Minl fiatalabb a beteg, a
bordavek annl vzszintesebb lefutsak. Ennek megfelelen a bordakzti izmok melyek
htulrl-fellrl elre-lefel futnak a bordakzkben sszehzdsuk rvn nem nvelik
jelents mrtkben a mellreget, vagyis kisded korig a rekeszizom jtssza a legfontosabb
szerepet a belgzs mechanikjban. (3/2. bra)
16.3.2 LARYNGITIS SUBGLOTTICA CROUP

Az egyik leggyakrabban kialakul fels lgti gyulladsos krkp, amely a srgssgi ellts
szempontjbl jelentsggel br. Az esetek dnt tbbsgben virlis infekci a kivlt ok
(parainfluenza, Influenza A s B), a bakterilis tnyezk (Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) lnyegesen ritkbbak. (4)
16.3.2.1 KLINIKAI TNETEK

A betegsg 1-2 nappal korbban enyhe fels lgti tnetek formjban kezddik. Lz a
betegek mintegy felben szlelhet, ezekben az esetekben sem tl magas. A jl hallhat
stridor mellett gyakori tnet a rekedtsg s a jugulris, inter- vagy szubkosztlis retrakci.
Enyhe esetben a kros lgzsi hangok csak izgalmi llapotban (srs, agitltsg) szlelhetk.
A folyamat progresszija esetn a stridor a lgzs mindkt fzisban, be- s kilgzsben is
megjelenik, fonendoszkp nlkl is szlelhet lesz.
16.3.2.2. DIAGNOSZTIKA
A croup krismzse elssorban klinikai. A labor s klnbz kpalkot vizsglatoknak
rdemi, terpit befolysol hatsa nincs. A hallgatdzsi lelet a fels lgti eredet miatt
elssorban belgzsben s a jugulum felett tpusos. A beteg llapotnak felmrsre legjobban
a klinikai croup pontrendszer alkalmazhat. (3/2. tblzat) 1-2 pont rtk esetben enyhe, 3-5
pont rtknl kzepes, 6 pont felett pedig slyos stdiumrl beszlnk. Ebben az esetben
megfontoland a beteg gyermekintenzv osztlyon vagy ilyen httrrel rendelkez
intzmnyben trtn elhelyezse s tovbbi kezelse. (5)
16.3.2.3 KEZELS
A terpia tbb, rszben egymsra pl lpcsbl ll, melyet a beteg llapotn kvl az ellt
szemlyzet felszereltsge, eszkzkszlete hatroz meg. Els lps a fiziolgis soldat
prologtatsa arcmaszk hasznlatval. Ezzel a kombincival egyrszt megakadlyozzuk /
cskkentjk a lgti nylkahrtya kiszradst s prksdst, ami a szklet
mrskldshez vezet. Msrszt javtjuk a szervezet oxign elltst. Msodik lpcsben
490
epinephrin adsa trtnhet, ugyancsak nebuliztor segtsgvel. Ekkor epinephrint tartalmaz
oldatot inhalltatunk, ami egyrszt -agonista, teht vazokonstrikcis hatsa rvn cskkenti a
nylkahrtya duzzanatot, msrszt a -2 receptorok stimulcija rvn a lgutak simaizom
relaxcijt idzi el. A tiszta L-epinephrin (Tonogen) 0.1 %-os oldata s az L- s D-
izomereket egyenl arnyban tartalmaz racem epinephrin (Micronephrin) 2.25 %-os oldata
kztt terpis klnbsget nem szleltek ugyan, de az L-epinephrin tachikardit okoz
hatst ersebbnek talltk. (6) (7) Testslyra szmtott adagolsuk a 3/3. tblzatban
tallhat. A harmadik lpcs, melyet haznkban kiegszt terpiaknt, klfldn akr
elsknt vlasztand szerknt is alkalmaznak, a szteroid adsa. (8) Magyarorszgon az els
croupos rohamot kveten methilprednizolon, 30 illetve 100 mg hatanyag tartalm
vgblkppal ltjk el a szlket, megfelel utastsokkal egytt: mikor alkalmazzk, mennyit
vrjanak a javuls bekvetkezsre, stb. rtelem szeren a pre- s intrahospitlis elltknak
ilyen nem ll a rendelkezsre, k dexamethazon vagy methilprednizolon ksztmnyeket
alkalmazzanak, krlmnyektl fggen intramuszkulris, intravns vagy bizonyos
esetekben per os adagolssal. A dexamethazon dzisa vns adagols esetben 0.15 mg/kg,
per os bevitelnl 0.6 mg/kg. A methilprednizolon javasolt mennyisge 1 mg/kg, intravns
hasznlat esetn. Haznkban is mind szlesebb krben alkalmazzk az inhalcis szteroidok
klnbz formjt. Legelterjedtebb a budenozin (Pulmicort), melynek javasolt dzisa 2 mg.
(9) A szteroid alkalmazsnak eredmnyeknt szignifiknsan cskkent a croup miatt intublt
betegek szma. (10)
16.3.3 EPIGLOTTITIS
A ggefed gyulladst gyermekkorban elssorban a Haemophylus influensae B okozza. A
krokoz elleni oltsi sorozat bevezetse drmaian cskkentette a megbetegedsek szmt.
(11) Gyors progresszija s a fatlis kimenetel miatt azonban mr a betegsg gyanja esetn
is meghatrozott sorrendet kell kvetni az elltsban. Megfelel kezels esetn a mortalitsi
rta (mely a kialakul lgti elzrds kvetkezmnye) 1 % alatti. . (12)

A beteg els vizsglatakor feltn a toxikus kllem. Az elredl, nyakt htra feszt
gyermek belgzse neheztett, a kilgzs azonban a fels lgti obstrukcinak megfelelen
ltalban akadlytalan. (3/3. bra) A diszfgia kvetkezmnye az egyik leginkbb
jellegzetesnek tartott tnet a nylcsorgs. Trsulhat hozz lz, lgzsi elgtelensg,
irritbilits, neheztett hangkpzs.
16.3.3.2 DIAGNOSZTIKA
A betegsg gyanjnak felvetse egyet jelent a vizsglatok s az elsdleges beavatkozsok
minimalizlsval. Mivel a laborvizsglatoknak a betegsg elltsnak ebben a fzisban
nincs kzvetlen terpis kvetkezmnye, gy ettl eltekintnk. Szmos szerz stabil, j
lgzsi paramterekkel rendelkez gyermeknl javasolja az oldalirny rtg felvtel
elksztst, de csakis megfelel intubcis gyakorlattal rendelkez szemlyzet jelenltben.
(13). Magas szenzitivitsa (86%) egyrtelm indikcit jelent, ugyanakkor a mintegy 20 %-
ban szlelt lnegatv eredmnyek jelents kontraindikcit kpviselnek. (14) Nem
elhanyagolhat az a krlmny sem, hogy lgyrsz rtg felvtelrl lvn sz, az rtkelhetsg
nagymrtkben fgg a felvtel minsgtl. Ezek alapjn a srgssgi elltsban elvgzse
nem javasolt.
16.3.3.3 KEZELS
Legfontosabb s minden legyen az kevs gyermek intubcis gyakorlattal rendelkez pre-
vagy intrahospitlis ellt ltal alkalmazand megkzelts a miniml invazivits elve.
491
Kerlni kell minden olyan vizsglati mdszert, ki kell zrni minden olyan krnyezeti
tnyezt, mely a stressz helyzet fokozsval lgti elzrdst okozhat. Elsdleges a
megfelel, prstott oxigenizci biztostsa, lehetsg szerint arcmaszk hasznlatval. Nem
szksges a maszkot a gumipnttal rgzteni, ha azt a gyermek nem tolerlja. Ilyenkor a
kevesebb tbb elvet alkalmazva a szl a gyermek arca el tartja a maszkot, ekzben
karjaiban, trdn lteti. gy egyben biztostjuk a fggleges testhelyzetet, a mrskelt
oxigenizcit s a gyermek szmra biztonsgot jelent szli kzelsget. Ilyen felttelek
mellett kell mielbb gyermekintenzv osztlyra, vagy mtbe szlltani, ahol intubcis s
sebszeti lgtbiztostsra val kszltsg mellett laringoszkpia elvgzse, szksg esetn
intubci, vnabiztosts, antibiotikum adsa (ceftriaxon, cefotaxim) trtnik. Nagyon fontos,
hogy mindaddig, amg nem ll kszen minden az azonnali lgtbiztostsra, addig a
gyermeket tilos lefektetni, mert ezzel mi magunk provoklhatjuk az elzrds
komplettldst. (15)
16.3.4 BRONCHIOLITIS
A cmben megjellt diagnzis, valamint a ksbbiekben trgyaland bronchitis obstructiva s
asztma az als lgutak obstrukcis betegsgeit jellik. Br lettani szempontbl hasonl
entitst kpviselnek az als lgutak nylkahrtyjnak vizenys megvastagodsa -, de
etiolgijuk, megjelensi korosztlyuk valamint terpijuk tekintetben eltrnek egymstl.

A gyermekek mintegy 90 %-nl alakul ki RSV vagy egyb vrusfertzs az els kt letvben.
(16) A nemzetkzi, fleg angol nyelv szakirodalom 2 ves kor alatti obstrukcis lgti
llapot esetn bronchiolitisrl, efelett a kor felett asztma betegsgrl beszl. A magyar
terminolgia elssorban a klinikai tnetek alapjn tesz klnbsget. Bronchiolitis esetben a
tdmezk felett inkbb apr hlyag szrtyzrejeket hallhatunk, spolst csak elvtve. Ez az
llapot leggyakrabban 1 ves kor alatt alakul ki. A nem specifikus tnetekkel, mint
orrfolyssal, lzzal, khgssel indul betegsg progresszijakor tachipnoe, a lgzsi
segdizmok ignybevtele (orrszrnyi lgzs, inter- s/vagy szubkosztlis behzdsok),
tachicardia, 6 hetes kor eltt apnoe jelentkezhet. A beteg ltalnos llapotra jellemz a
cskkent tpllhatsg s irritbilits. Nagyobb a slyos llapot kialakulsnak veszlye a 3
hnaposnl fiatalabb, vagy a 34. gesztcis ht eltt szletett gyermekeknl.
A diagnzis fellltsa elssorban a klinikai tnetek rtkelsn s pulzoximetris mrsen
alapul. Laborvizsglatok nem nyjtanak rdemi informcit, kivve a vrgz analzist,
melybl kvetkeztethetnk a respircis llapotra. Hiperkapnia (PaCO2 > 60 Hgmm)
fenyeget vagy kompenzlt lgzsi elgtelensg jele lehet. Mellkas rtg felvtelen gynevezett
felfjt tdmezket, esetleg atelektzis terleteket vagy pneumnira utal infiltrtumot
lthatunk. A ltott kp nem specifikus a betegsgre, differencil diagnosztikus rtke sem
megfelel, ugyanis a rtg kp alapjn nem lehet a betegsget elklnteni lgti idegentesttl,
pneumnitl, melyek esetn ugyancsak a fent lert radiolgiai elvltozst lthatjuk. (17)
16.3.4.3 KEZELS
Vrus fertzs eredmnyeknt kialakul betegsg lvn, a srgssgi ellts sorn elssorban
a szupportv kezels biztostsa a fontos. Amennyiben az oxign szaturci 95 % al esik, gy
oxign adsa szksges. A cskkent orlis folyadkbevitel, a fokozott perspircis
tevkenysg ellenslyozsra, valamint a lgutakban kialakul szraz vladk
megszntetsre parenterlis folyadkptls javasolt. Tekintettel arra, hogy ezen korcsoport
betegei obligt orrlgzk, gy a nazlis vladk leszvsa elengedhetetlen. Nem
492
elhanyagolhat adjuvns terpia a lzcsillapts. Nem javasolt ugyanakkor
bronchodilattorok, szteroid ksztmnyek vagy epinephrin adsa. (18)
16.3.5 BRONCHITIS OBTSRUCTIVA, ASZTMA

A kt krkpnek az akut ellts szempontjbl trtn egyttes ismertetst szmos tnyez
teszi indokoltt. Mindkt esetben a bronchusokban felszaporod nyk kvetkeztben
alakulnak ki a tnetek. Mg a bronchitis elssorban egy akut gyulladsos krkp, de
brmilyen infekci az asztma, mint alapbetegsg fellngolst, exacerbcijt is elidzheti.
A heveny gyullads kivlt okaknt elssorban vrusfertzs szerepel. Bakterilis rintettsg
az esetek 5-10 %-ban, valamint fellfertzdsek esetben szlelhet. Az akut szakban
alkalmazand terpia mindkt esetben nll infekci vagy alapbetegsg heveny
rosszabbodsa ugyanazokat a lpseket kell, hogy kvesse.

Kezdetben enyhe fels lgti tnetek szlelhetk: orrfolys, khgs, nem tl magas lz. A
betegsg elrehaladtval a bronchusokban felgyleml vladk kilgzsi neheztettsget okoz.
Megjelenik az exspiratrikus stridor (spols bgs), a norml esetben passzv kilgzs
aktvv vlik, megjelennek az inter- s szubkosztlis behzdsok. Progresszi esetn
tdgyullads jhet ltre, ilyenkor a tdmezk felett hallgatdzva hropogs szer lgzsi
hang, krepitci szlelhet.
A gyermek llapotnak megtlsre szmos mdszer hasznlatos. Az egyik leginkbb
elterjedt a Pediatric Respiratory Assessment Measures (19), mely pontrtk alapjn 3
slyossgi kategriba sorolja a betegeket. (3/4. tblzat) A gyermekelltsban kevsb jrtas
elltk rszre jl hasznlhat a korbban trgyalt PAT- mdszer. Minl tbb szempontbl
szlelhet eltrs, annl kritikusabb a beteg llapota, annl srgetbb a megfelel terpia
elkezdse. Nagyon fontos, hogy a gyermekek sokig kpesek kompenzlni, gy a kifejezett
lgzsi neheztettsg esetn is tallkozhatunk kevsb alarmizl pulzoximetris rtkkel (90
%-nl tbb, de 95 %-nl kevesebb). Ezekben az esetekben a kifejezetten megnvekedett
lgzsi munka (tachi-diszpnoe), az egyre jobban beszkl tudatllapot (kezdetben aktv
tiltakozs, ksbb bks ldgls a szl karjaiban), a roml perifris kerings (hideg-
meleg hatr rtkelse), valamint vrgzban szlelhet hiperkapnia kell, hogy vrs zszlt
jelentsen az elltsban rsztvevk szmra. A kmiai labor vizsglatok az esetleges bakterilis
komponens igazolsra vagy kizrsra szolglnak. A mellkas rtg felvtelen vzszinteshez
kzelt bordkat, illetve esetleges szvdmnyknt kialakult pneumnit lthatunk.
16.3.5.3 KEZELS
A kezels alapja a rvid hats 2 agonista (Short Acting 2-Agonist: SABA)
bronchodilattorok els lpcss alkalmazs. Salbutamol esetn ez 0,05 mg / kg, melyet 2 - 2,5
ml 0,9 % - os NaCl oldatban nebuliztor segtsgvel adagolunk a betegnek. gy egyszerre
hrom terpis effektust is megvalstunk: oxign adsa, prs leveg inhallsa a vladk
oldsa cljbl s bronchodilatci. Eredmnytelensg esetn 20 perc mlva a kezels
megismtelhet. A PRAM-pontrendszer alapjn kzepes vagy slyos csoportba tartoz
betegek esetben javasolt methilprednizolon adsa intravns ton, 1 mg / kg dzisban, mely
jelentsen cskkenti a krhzi tartzkods hosszt. (20) jabb vizsglatok trgyt kpezi
magnzium-szulft inhalcija vagy parenterlis adagolsa, de ezzel kapcsolatban mg kevs
a gyakorlati tapasztalat. (21)
493
16.4 KERINGS

A szletst kveten normlis anatmiai viszonyok s zavartalan adaptci esetn a
lecskkent pulmonlis nyoms kvetkeztben a ductus arteriosus zrdik. A szvmkds
autonm szablyozssal rendelkezik, mely intakt organikus httr esetn biztostja a
szksges kering vrmennyisget. Az jszltt keringse a frekvencia s a tltsi volumen
(preload) fggvnye, tekintettel a kis szvizom tmegre s lkettrfogatra. A miokardium igen
rzkeny a hipoxira, amelynek els jele lehet a bradikardia. Ennek megfelelen a 60 / perc
alatti rtket periarrest llapotknt rtkeljk s kardiopulmonlis reszuszcitcit (CPR-t)
kezdnk. (Ez az rtk a ksbbiekben rtelem szeren a fiziolgis frekvenciavltozssal
arnyosan cskken.) A perifris kerings llapota kivl tmpontot jelent a kerings
ltalnos s gyors megtlse szempontjbl, ezrt minden esetben vizsglnunk kell a
kapillris jrateldsi idt. (CRT). Norml rtke kevesebb, mint 2 msodperc. 3-5
msodperces id esetn azonnal volumen reszuszcitcit kezdnk, 20 ml / kg fiziolgis
soldat blusban trtn adsval.
A gyermekkorban kialakul ritmuszavarok eredetket tekintve alapveten hrom csoportba
sorolhatk: a perinatlis adaptci zavarai, a nem kardilis eredet zavarok, valamint a
kongenitlis funkcionlis s / vagy organikus eredetek. A srgssgi ellt szemszgbl
annak tisztzsa fontos, hogy az szlelt eltrsek htterben llhat-e kongenitlis eredet. Az
ilyen esetekben az ABC elltsi szemllet alkalmazsn kvl legfontosabb mielbb
specilis centrumba juttatni a beteget, ahol megtallhat a szksges eszkzs felszereltsg s
ellti tapasztalat. Amennyiben a kongenitlis eredet nem valszn pldul a beteg kora
kvetkeztben -, gy a kvetkez lps a szimptms vagy szekunder zavarok elklntse.
Ekkor az alapbetegsg (hipoxia, lz, fjdalom, kiszrads, szitucis stressz, ion eltrsek,
hipoglikmia) kezelse rendezheti a ritmuszavart.
16.4.2. BRADICARDIA
Gyermekkorban a bradikardia leggyakoribb okai hipoxia, acidzis s / vagy slyos
hipotenzi. A kezels elmaradsa vagy ksleltetett megkezdse knnyen vezethet kerings
sszeomlshoz. Ha a szvfrekvencia 60 / perc rtknl alacsonyabb s oxign adsra,
valamint ballonos llegeztetsre sem szlelhet javuls, azonnal mellkas kompresszit kell
kezdeni. Intravns vagy intraosszelis mdon 0,01 mg / kg (0,1 ml / kg, 1:10.000 hgts
oldat) adagban epinephrint kell adni, majd 2 perc elteltvel jra kell rtkelni a beteg
sttuszt. Abban az esetben, ha felmerl fokozott vagus tnus (pldul nazogasztrikus szonda
levezetse miatt) lehetsge, megfontoland atropin adsa 0,02 mg / kg dzisban. (22)
16.4.3. TACHICARDIA
16.4.3.1. SZINUSZ TACHIKARDIA

Nem igazi ritmuszavar a sz klasszikus rtelmben. Sokkal inkbb a szervezet vlasza
valamilyen, a perctrfogat nvelst ignyl llapotra. Ilyen a hipovolmia, hipertermia,
mrgezs, pszichs stressz llapot. Az EKG-n jellemz a P-hullm jelenlte, megfigyelhet a
lgzsi aritmia, a frekvencia vltozsa a fizikai aktivits fggvnyben. A frekvencia
csecsemkben kevesebb, mint 220 / perc, gyermekeknl pedig 180 / perc. (4/4. bra)
Kezelsnl a kivlt okot kell megszntetni, ezt kveten a szvmkds rendezdni fog.
16.4.3.2 SZUPRAVENTRIKULRIS TACHIKARDIA

A leggyakoribb tachiarritmis ritmuszavar gyermekekben, mely keringsi problmkhoz
vezethet. A frekvencia csecsemkben nagyobb, mint 220 / perc, de nha elrheti a 300 / perc
494
rtket is, gyermekeknl pedig meghaladja a 180 / percet. Kialakulsban ltalban re-entry
mechanizmus jtszik szerepet, ennek megfelelen az EKG kpen ltalban keskeny QRS-
komplexus (0,09 sec) lthat. (4/5. bra) Egyb jellemzi kzl kiemelend a P-hullm
hinya, a szvfrekvencia fggetlensge a fizikai aktivitstl, lgzsi aritmia nem szlelhet.
Mg nagyobb gyermekek el tudjk mondani, hogy heves szvdobogs rzsk van, addig a
csecsemknl a figyelemfelhv jel a nygssg, a cskkent tpllhatsg, az irritbilits. A
szinusz s szupraventrikulris tachikardia sszehasonltsa a 4/5. tblzatban lthat.
A kezels megvlasztsnl alapvet a kerings llapotnak megtlse. Stabil, kielgt
llapot gyermeknl elsdlegesen vlasztand a fiziklis vagus manver (jggel telt zacsk az
arc teljes felletre, hirtelen felhelyezve). Amennyiben ez hatstalan, gy monoterpiaknt
elsknt vlasztand gygyszer az adenozin, melyet 0,1 mg / kg dzisban adunk (kezd dzis
maximum 6 mg.) Tekintettel a gygyszer igen gyors lebomlsra (felezsi ideje mintegy 10
msodperc), alkalmazsnl szmos felttelt teljesteni kell. (23) Az ramlsi viszonyok miatt
lehetsg szerint a fels vgtagon kell minl proximlisabban vnt biztostanunk. Szelepes
vnakanl hasznlata esetn a kanl vgre csatlakoztatjuk az adenozint tartalmaz
fecskendt, a szelepre pedig 5-6 ml fiziolgis soldattal tlttt fecskendt. A beads
klasszikus kt kezes, vagyis a gygyszer beadst kveten azonnal be kell nyomni a
soldatot is, hogy a hatanyag minl elbb eljusson a clszervbe. Mindezt folyamatos papr
alap EKG ksztse mellett, hogy dokumentlni lehessen a frekvenciavltst. Ha 1-2 perc
utn sincs vlts, vagy a kros mkds visszatr, duplzzuk a dzist, maximum 12 mg-ig.
Amennyiben a msodik adag adenozin utn sem tr vissza a norml szinusz ritmus vagy csak
rvid idre, megfontoland elektromos kardioverzi alkalmazsa. Els alkalommal 1 J / kg,
sikertelensg miatti ismtlskor 2 J / kg. Vltozatlan frekvencia abnormalits esetn a
harmadik ksrletet megelzen gyermek kardiolgus vizsglata szksges. Ha a beteg
keringsi elgtelensg jeleit mutatja, fleg deprimlt tudatllapotnl, azonnal elektromos
kardioverzit kell vgezni.
16.4.3.3. VENTRIKULRIS TACHIKARDIA

A tapinthat pulzussal trsult ventrikulris tachikardia ritka gyermekkorban, de ha mgis
elfordul, akkor gyakran vezethet letveszlyes llapothoz. Nagyon fontos a ritmuszavar
ventrikulris s szupraventrikulris formjnak mielbbi elklntse a megfelel terpia
azonnali elkezdse szempontjbl. Eredett tekintve a ventrikulris forma leggyakrabban
szvbeteg gyermekekben (veleszletett fejldsi anomlia, mtt utni llapot,
kardiomioptia, megnylt QT-szakasz) szlelhet. A folyamatos EKG-felvtelen akr 200 /
perc rtket elr frekvencia s szles QRS-komplexus (> 0,009 sec) lthat. Stabil kerings
mellett a vlasztott kezels a kardioverzi, els ksrlet alkalmval 1 J / kg, majd ismtls
esetn 2 J / kg dzisban. Ha az EKG alapjn nem klnthet el egyrtelmen a ventrikulris
s szupraventrikulris forma, gy adenozin adsa javasolt. (24) Amennyiben nem szlelhetk
a kerings fiziklis jelei, gy azonnal defibrillcit kell vgezni (4 J / kg) s a CPR-t el kell
kezdeni.
16.5 KZPONTI IDEGRENDSZER

A szletst kveten a kzponti idegrendszerben (KIR) mind organikus, mind funkcionlis
szempontbl igen jelents talakulsok mennek vgbe. A dentritikus kapcsolatok
trendezdse, a neurotranszmitter anyagok termelsnek megnvekedse, a mielinizci
kialakulsa kvetkeztben az letkor elrehaladtval a grcskszsg fokozatosan cskken.
495
16.5.2. LZGRCS

Gyermekkorban a leggyakoribb a lzhoz trsul konvulzik, melyek ritkn fejldnek
epilepsziv, prognzisuk igen j, clzott terpia nlkl is kinvi ezeket a beteg.
Kialakulsukkor fleg kompliklt lzgrcs esetn mindig keresni kell a lz okt, mert
egyidejleg kialakul idegrendszeri fertzs tnete is lehet. Sokszor azonban a fertz
betegsg els tnete maga a grcsllapot, mely a lz felszll szakaszban alakul ki. A 6
hnap s 5 v kztti gyermekpopulci 2-5 %-nl fordul el. Megklnbztetnk egyszer
s kompliklt lzgrcst. (5/6. tblzat) Az esetek mintegy 80 %-ban az egyszer formval
tallkozunk, mely alacsony szvdmnyes rtval br, s mind a rvid, mind a hossz tv
prognzisa kedvez. Ha egy betegnl korbban az llapot kompliklt formja jelentkezett,
akkor nagyobb az eslye az ismtelt lzgrcsnek, illetve a ksbbiekben az epilepszia
valamely formjnak a kialakulsra.
A diagnzis a nagyon pontos krtrtnet felvteln s fiziklis vizsglaton alapul. (25) Rutin
laboratriumi vizsglatoknak a lzgrcs elltsa szempontjbl nincs jelentsgk.
Amennyiben a lzgrcs elmltval meningelis jelek szlelhetk (tark ktttsg, nyaki
fjdalom, Kernig- vagy Brudzinsky-tnet pozitivits), gy lumbl punkci mielbbi elvgzse
javasolt. Ha a grcs a fertzs / lz jelentkezse utn 1-2 nappal jelentkezik fleg
kompliklt forma esetben , szintn gondolnunk kell idegrendszeri fertzs szvdmnyre.
6 hnaposnl fiatalabb, lzas csecsemk esetben ugyancsak meghzdhat a httrben
intrakranilis infekci.
16.5.2.3 KEZELS
Egyszer lzgrcs esetben a srgssgi elltk kis esllyel tallkoznak mg zajl
grcsllapottal. Amennyiben igen, gy az elltsnak kt nyomvonalon kell megkezddnie.
Egyrszt az ABC elveinek megfelelen lgzs tmogats oxign adsval s az esetleges
regurgitl gyomortartalom aspircijnak megelzse. Msrszt mivel zajl
grcstevkenysg kzben a vnabiztosts nehzkes s szksgtelen idvesztesget generl
rektlis diazepm adsa javasolt. (15 kg-os testslyig 5 mg, efelett 10 mg.) A grcsllapot
elmltval vnabiztostst, szksg esetn lzcsillaptst alkalmazunk. Amennyiben a grcs
ismt jelentkezik ebben az esetben mr kompliklt formrl beszlnk gy a midazolam a
msodik vlasztand szer, 0,1-0,15 mg / kg dzisban. Antibiotikum adsa a vizsglatnak s
kezelsnek ebben a szakaszban csak akkor indokolt, ha meningitiszre van gyan (lsd a
megfelel fejezetet), egybknt javasolt a fertz gc vagy gens azonostsa utn clzott
antibiotikum vlasztsa.
16.5.3. KONVULZI / EPILEPSZIA
16.5.3.1 KLINIKAI MEGJELENS

A lzmentes vagy ltszlag infekcimentes llapotban bekvetkez grcsllapotok kt
csoportba sorolhatk. A primer tpus a sz klasszikus rtelmben vett epilepszia, mely minl
korbbi letkorban jelentkezik, annl rosszabb prognzis. A szimptms vagy szekunder
tpusban valamilyen indukcis gens ll a grcs kialakulsnak htterben: (akr napokkal
korbban bekvetkezett) koponya trauma, hipoglikmia, hipoxia, ionhztarts zavarai
(hiponatrmia), toxinok, gygyszerek. Minl fiatalabb a beteg, annl kevsb tallkozunk a
felntteknl megszokott grcstevkenysggel. Sokszor csak apr hullm vgtagi tremor,
496
nylcsorgs, kontaktus veszts (elrveds), tnus veszts (elernyeds), kimeredt tekintet
utal a gyermek llapotra. (26)
Els epizd esetn ha a beteg szlelsekor mr nincs grcstevkenysg nagyon fontos a
pontos anamnzis felvtel. Nem csak a grcs kialakulsa, lezajlsnak menete a lnyeges,
hanem az esemnyt megelz 1-2 nap is. (trauma, infekcira vagy mrgezsre utal jelek). A
srgssgi ellt kezben legeredmnyesebb s nem utols sorban leggyorsabban
eredmnyt ad eljrs a vrgz analzis. Segtsgvel kizrhat a hipo- vagy ppen
hiperglikmia, hipokalcmia, hiponatrmia, sav-bzis eltrsek. Infekcira utal egyb tnet
hinyban lumbl punkci vgzse nem indokolt. Amennyiben egyb kivlt ok nem
bizonythat, gy legbiztosabb vizsglati mdszer az EEG vizsglat, melyet a grcs lezajlst
kvet 48 rn bell javasolt elvgezni. (27) Ismert, gygyszeres terpia alatt ll beteg
esetben indokolt a vr gygyszerszintjnek vizsglata.
16.5.3.3 KEZELS
szlelskor fennll grcsllapot esetben az 5.1.3 fejezetben lertakat kell alkalmazni.
Lezajlott konvulzi utn a httrben meghzd, indukcis tnyezt (hipoglikmia,
hiponatrmia, etc.) kell korriglni, hogy a grcs ismtldst vagy status epilepticus
kialakulst megelzzk.
16.5.4 STATUS EPILEPTIKUS

A defincit illeten szmos klnbz megfogalmazssal tallkozhatunk. Korbban az
ltalnosan elfogadott volt a 30 percig folyamatosan fennll grcsllapot. Mivel azonban az
gynevezett egyszer rohamok az esetek jelents szzalkban 5 percen bell sznnek, ezrt a
jelenlegi llsfoglals szerint status epilepticus ll fenn, ha a roham hossza meghaladja az 5
percet, vagy kt roham kztt nem trtnik meg a teljes feltisztuls. (28) (29) Kialakulsban
elssorban klnbz infekcik (36 %) jtszanak szerepet, de jelents szmban az
antiepileptikus kezels vltoztatsa (20 %) ll a httrben. Kivlt okknt lertak mr
egyebekben mrgezst, anyagcsere eltrseket, agysrlst. A terpis ajnlsok
nagymrtkben fggnek az adott orszgban trzsknyvezett s szles krben bevezetett
gygyszerektl (a nemzetkzi irodalomban ltalnosan ajnlott lorazepam intravns formja
az Ativan, mely haznkban nem elrhet mindenki szmra), az elltsban rsztvevk
gyakorlattl s tapasztalattl. Minden szerz egyetrt ugyanakkor abban, hogy az idfaktor
az egyik leglnyegesebb tnyez: a szupportv terpia s a helyi irnyelveknek megfelel
antikonvulzv kezels ksedelme, a nem megfelel gygyszer dzisok alkalmazsa jtszik
legnagyobb szerepet a status epilepticus szvdmnyeinek kialakulsban. (30) Az 5/7.
tblzat sszefoglalja a jelenleg ajnlott terpis lpseket.
16.5.4.1 KEZELS
Elsdleges fontossg a vitlis funkcik fenntartsn keresztl a megfelel oxigenizci
biztostsa. A grcstevkenysg miatt az agy s az izomzat oxign felhasznlsa n. Az
elgtelen ventillci miatt tovbb mlyl az arnytalansg az oxign igny s ellts kztt,
romlik a glkz anyagcsere. A kialakul kevert respiratrikus s metabolikus acidzis
bradikardit s idegszveti krosodst okoz. Ennek megfelelen gondoskodnunk kell az
tjrhat lgutakrl (vladk leszvsa, fej pozicionlsa, szupraglottikus lgtbiztost
eszkzk: nazo- vagy orofaringelis tubus, laringelis maszk), a megfelel oxigenizlsrl
(arcmaszk hasznlata, lehetsg szerint rezervorral, szksg szerint ballonos ventillci), a
vns kapcsolat mielbbi kialaktsrl (ksedelmes vna punkci esetn intraosszelis md).
Kiegszt, de nem kevsb hangslyos a vrcukor szint ellenrzse s glkz adsa 3 mmol /
497
l alatti rtknl. (10 %-os oldatbl 2 ml / kg, 1 ml / perc sebessggel), a megfelel
folyadkptls balanszrozott oldatok (Salsol, Izolyte) alkalmazsval. Az antikonvulzv
terpia lpsei kztt ne legyen tbb 3 5 percnl. A kslekeds az agyszvet krosodsnak
lehetsgt s a mortalits incidencijt nveli. Prehospitlisan vagy a vns kapcsolat
kialaktsig rektlis diazepm alkalmazhat. Amennyiben van intravns hozzfrs, gy
0,15 mg / kg dzisban adjuk. Vltozatlan llapot, gynevezett refrakter status epilepticus
esetn a midazolam a kvetkez vlasztand ksztmny. Nem szn vagy visszatr grcs
esetn phenitoin teltst kezdnk 20 mg / kg adagban, 15 20 perc alatt. Ekzben folyamatos
monitorizls, oxign adsa s szksg esetn lgzstmogats trtnik. Ha tovbbra sem
szlelhet a grcs egyrtelm megsznse, propofol blus 2-4 mg / kg adagban (fenntart
dzis 1 mg / kg / h), intubci, llegeztets s a beteg gyermekintenzv osztlyra trtn
felvtele szksges. (31)
16.5.5. MENINGITISZ
Az agyhrtyagyullads akut formja alapveten kt csoportba oszthat: gennyes (purulens) s
savs (szerzus). Mind etiolgijukban, mind lefolysukban s kimenetelkben lnyeges
klnbsgek vannak. A purulens forma kialakulsrt baktriumok a felelsek,
korcsoportonknt vltoz tpusokkal. jszltt korban a B csoportos Streptococcus, a
Lysteria monocytogenes s a Gramm-negatv plck (Escherichia coli) mutathatk ki a
betegekben. 1 s 3 hnapos kor kztt eltrbe kerl a Streptococcus pneumoniae
(Pneumococcus), a Neisseria meningitidis (Meningococcus), valamint a Haemophilus
influenzae B. Korbban Pneumococcus s Meningococcus fertzsek 6 8 hnapos kor tjn
mutattak kiugr gyakorisgot, ezt a jelensget az anyai IgG antitestek biztostotta passzv
immunits ezen letkorban bekvetkez cskkensnek tulajdonthatjuk. (32) A Haemophilus
s Pneumococcus elleni vakcinci bevezetse ta a megbetegedsek szma drmaian
cskkent. (33) A szerzus meningitisz kivlt oka az esetek jelents hnyadban valamilyen
vrus infekci. Ha a betegnl elhzd panaszokkal tallkozunk, gondolni kell esetleges
gombs, specifikus bakterilis fertzs (mycobacterium, treponema, brucellosis),
immunbetegsgek (SLE) vagy paraneoplzis folyamat lehetsgre. Miutn a fulminns
lefolyst s a betegsg kimenetelt tekintve a srgssgi ellts szempontjbl a purulens
meningitisz br nagyobb jelentsggel, gy a tovbbiakban ez kerl rszletesebb ismertetsre.
16.5.5.1 KLINIKAI MEGJELENS

A klnbz tnetek megjelense, valamint azok rtkelhetsge nagymrtkben fgg a beteg
letkortl. jszltteknl a hhztarts instabilitsa (lz vagy ppen hipotermia) valamint
nem kizrlag a meningitiszre jellemz eltrsek: irritbilits, letargia, cskkent
tpllhatsg, apr hullm remegsek, esetleg apnoe figyelhet meg. A 18 hnaposnl
fiatalabb letkorban a nuchlis izomzat fejletlensge miatt a tarkktttsg nem mindig
egyrtelm. Az agynyoms fokozdsra utal jel a kutacs feszessge, eldomborodsa.
Kisded kortl mr megjelennek a klasszikus meningelis jelek, a Kernig- s Brudzinsky-jelek
(hinyuk nem zrja ki betegsget), melyekhez hnyinger, hnys, elesettsg, ataxia, vltoz
mrtk tudatllapot vltozs trsulhat. Foklis neurolgiai tnetek (pupilla differencia,
abducens parzis) elssorban az intrakranilis nyoms fokozdsra s az elgtelen cerebrlis
keringsre utalnak. A szemfenki pangs (papilla dma) ltalban ksi jel, s mr meglv
szvdmnyekre (szinusz trombzis, szubdurlis empima, koponyari tlyog) hvhatja fel a
figyelmet. Konvulzi ezzel ellenttben a korai tnetek kz tartozik, de ritka, hogy a betegsg
egyetlen, nmagban ll tnete lenne. Elrehaladt llapotban fleg Meningococcus
fertzs esetn a brn testszerte nyomsra el nem halvnyul bevrzsek jelennek meg. Ez
a Waterhouse Fridericsen szindrma nven ismert tnetegyttes nem ms, mint generalizlt
szeptikmia. (34) (35)
498
Labordiagnosztikai szempontbl legfontosabb a lumbl punkci mielbbi elvgzse,
halasztsa csak bizonyos llapotok (keringsi s / vagy lgzsi elgtelensg, folyamatos
konvulzik, megnylt vralvadsi paramterek, bekeldsre utal jelek) esetn indokolt. A
szrumbl elvgzett egyb vizsglatoknak (hemokultra, vrcukor szint meghatrozs,
elektrolit szint) fleg differencil diagnosztikai szempontbl van jelentsgk. Az emelkedett
gyulladsos paramterek (CRP, Pct) ms infekcis folyamatokban is emelkedett rtkeket
mutatnak, gy a meningitisz egyrtelm kizrsra vagy igazolsra kevsb alkalmazhatk,
viszont jelents segtsget nyjtanak a bakterilis s virlis infekci elklntshez. (36) Az
5/8. tblzat a lumbl punkci sorn nyert likvor jellemzit mutatja klnbz tpus
meningitiszekben.
16.5.5.3 KEZELS
Az adekvt terpia egyik alapvet felttele a diagnzis mielbbi, akr csak szuszpicium
szintjn trtn felvetse. Minl fiatalabb a beteg, annl kevsb specifikus tnetekkel,
viszont sokkal gyorsabb lefolyssal tallkozunk. Ennek megfelelen az ABC alap
megkzelts elengedhetetlen. (5/9. tblzat) Szintn prioritst lvez az antibiotikum mielbbi
a hemokultra levtele utn, de a mg a lumblpunkci megtrtnte eltt trtn beadsa.
A korcsoport fgg fertz gensek klnbzsge miatt a vlasztand antibiotikum is
klnbz. Az 5/10. tblzat a Magyarorszgon azonostott genseknek megfelel
hatanyagokat s azok dzist mutatja. Szteroid adst illeten kevs tapasztalat ll
rendelkezsre. Egyetrts tapasztalhat azonban abban, hogy dexamethason adsa s 6
rnknt trtn ismtlse cskkenti az intrakranilis dma, az esetleges neurolgiai
szvdmnyek (hallskrosods) kialakulsnak eslyt. Minden szerz hangslyozza
ugyanakkor, hogy a szteroid adsnak meg kell elzni az els antibiotikum beadst vagy
legalbbis egy idben trtnjen meg , hogy a baktriumok sztesse okozta vazodilatci
hatst cskkentse. (37) (38)
16.6 SZNHIDRT HZTARTS ZAVARAI
Csecsem s gyermekkorban a leggyakoribb anyagcserezavarok a sznhidrt hztarts zavarai

kzl (hipoglikmia, diabteszes ketoacidzis) kerlnek ki. Br mindkt llapot a szletstl
kezdden kialakulhat, jszltt korban dnten hipoglikmival tallkozhatunk a srgssgi
ellts sorn, mg az letkor elrehaladtval a slypont egyre inkbb ttevdik az I. tpus
diabetes mellitusra, illetve ennek talajn kialakul diabteszes ketoacidzisra.
16.6.1 HIPOGLIKMIA
Az jszlttkori hipoglikmia az egyik leggyakoribb biokmiai eltrs ebben az letkorban.
(39) Ha a szletst kveten nem trtnik meg az els etets 3 6 rn bell, gy az
egszsges jszlttek 10 %-a nem tudja tartani vrcukorszintjt 1,7 mmol / l felett. Nagyobb
a kros llapot kialakulsnak veszlye az retlen, a gesztcis idhz kpest tl kicsi vagy
tl nagy sllyal szletettek krben, illetve a diabtesz miatt inzulin kezels alatt ll anyk
gyermekeinl. Az let els 12 rjt kveten az alacsony vrcukorszint kialakulsnak
veszlye cskken norml etethetsg esetben, de az jszltt kor (0-30 nap) alatt vgig
szmolni kell vele. Klnsen igaz ez az aszfixival vagy alacsony sllyal szletettek kztt.
Mivel a csecsemk glikogn raktrai is hamar kirlnek, gy a klnbz krkpek
elhzd lzas llapot, szepszis, cskkent etethetsg, tachidiszpnoe s tachicardia,
konvulzik, trauma / gs , illetve klnbz gygyszerek vagy mrgek (alkohol,
propranolol, szaliciltok) szintn okozhatnak vrcukorszint cskkenst. jabb kutatsok
foglalkoznak az aszimptms hipoglikmia felismersvel, hiszen az elhzd alacsony
499
vrcukorszint s az agy funkcionlis krosodsa kztti sszefggs mr bizonytott. (40)
Termszetesen idsebb korban is kialakulhat a vr glkz szintjnek cskkense, de minl
idsebb a gyermek, gy egyrszt knnyebben mobilizlja a glikogn raktrakat, msrszt a
tnetek is hasonlatosak lesznek a felntteknl szleltekhez.

Mivel az agy kizrlag glkzt tud hasznostani, gy a tnetek kialakulsrt elssorban a
kzponti idegrendszer a felels. A sejtanyagcsere energetikai folyamata borul fel, gy a
szimptmk hasonlak a hipoxia esetn szlelteknl. jszlttekben s csecsemkben
bgyadtsg, letargia, apnoe, bizonytalan konvulzik a vezet tnetek, mg nagyobb
gyermekeknl dezorientltsg, ataxia is trsulhat az elbb felsoroltakhoz. A szimpatikus
rendszer aktivldshoz kapcsolhatk olyan vegetatv tnetek, mint spadtsg, verejtkezs,
tremor. Kezeletlen esetekben kma is kialakulhat.
Br maga az llapot slyos kvetkezmnyekkel is jrhat, igazolsa vagy kizrsa egyszer
Point Of Care Technika (PoCT) segtsgvel igen rvid idn bell megtrtnhet. Amennyiben
lehetsgnk van r, gy az egyszer gyorstesztes mdszer (stix) helyett vgezznk vrgz
analzist. gy nem csak a vrcukor szintet tudjuk ellenrizni, hanem a zavart tudatllapot
egyb okaira is fnyt derthetnk. (hiperkapnia, hipoxia, anmia, hiponatrmia, sav bzis
eltoldsok) A kapott rtk elemzsnl figyelembe kell venni a beteg letkorra jellemz
norml vrcukorszint tartomnyt. (6/11. tblzat)
16.6.1.3 KEZELS
Az ntudatnl lv, megfelel orofaringelis (a lgutakat vdeni kpes) reflexekkel br
gyermeknl els vlasztand mdszer a per os bevitel, 15 20 g cukortartalm ital
(gymlcsl, tej) itatsval. Eredmnytelensg esetn ez 15 perc mlva megismtelhet.
Zavart tudat vagy eszmletlen beteg esetben intravns ptls szksges: 10 %-os oldatbl
2 2,5 ml / kg, blusban 5 perc alatt. Amennyiben szksges, a fenntart dzis 0,2 ml / kg /
perc. Amennyiben nincs vns kapcsolatunk s a srgssgi elltst nyjt szmra elrhet,
gy glukagon adsa javasolt 0,03 0,1 mg / kg / dzisban, intramuszkulris ton. A beadott
oldat koncentrcija ne haladja meg az 1 mg / ml rtket. Mivel a gygyszer elssorban a
beteg sajt glikogn raktrait mobilizlja, gy hatstalan elhzd hezsben, krnikus
hipoglikmiban. (41) A terpia sszefoglalsa a 6/12. tblzatban lthat. Amennyiben az
alacsony vrcukorszint nem kezelt diabteszes betegnl alakult ki, gy teljesen rendezett
llapot esetn is tovbbi krhzi kivizsgls javasolt.
16.6.2 DIABTESZES KETOACIDZIS (DKA)

A gyermekkori 1. tpus diabetes mellitus (T1DM, rgebbi megfogalmazsban Inzulin
Dependens Diabetes Mellitus IDDM) a leggyakoribb krnikus anyagcsere betegsg
gyermekkorban. A betegsg diagnzisnak fellltsakor a betegek mintegy 75 %-a a DKA
tneteit mutatja, 66 %-uk serdlkor. (42) A folyamat lettani alapja, hogy a sejtek nem
kpesek felvenni a vrbl a glkzt ltalban cskkent inzulin szint miatt , gy a
vrcukorszint folyamatosan emelkedik. Kb. 10 mmol / l koncentrci az gynevezett
vesekszb elrsekor megindul a glkzuria, kvetkezmnyes poliurival, elektrolit
vesztssel, dehidrcival s polidipszival. Az elgtelen sejtanyagcsere kvetkeztben
megindul a zsrsavak lebomlsa, mely kros enzimatikus folyamatok miatt vezet
ketoacidzishoz.
500
A gyakorlott trizs polban mr az elsdleges vizsglatkor fel kell merlni a betegsg
lehetsgnek. A PAT- elvet kvetve az ltalnos megjelens vizsglatakor megvltozott
tudatllapot (gyengesg, kedvetlensg, hnysok, beszklt tudat, slyos esetben
eszmletlensg) szlelhet. A kltakar vizsglata slyos dehidrcit igazol. (cskkent
brturgor, lepedkes nylkahrtya, a vgtagok cianzisa s hvssge) A lgzs a
metabolikus acidzis kompenzlsra Kussmaul-tpus (szapora, mly be- s kilgzsek), a
beteg lehelete acetonos. Az enterlis perfzi romlsa kvetkeztben akr izomvdekezsig
(defense) fokozd hasi fjdalom tapasztalhat. A fiziklis tnetek tlagos megoszlst a
6/6. bra szemllteti.
A tnetek alapjn felmerl DKA igazolsa vagy kizrsa leggyorsabban PoCT segtsgvel,
vrgz analzis alapjn lehetsges. A nemzetkzileg elfogadott kritriumok alapjn igazolt a
DKA, ha a vrcukor rtk nagyobb, mint 11 mmol / l, a pH kisebb, mint 7,3 s a szrum
bikarbont rtke alacsonyabb, mint 15 mmol / l. (43) Termszetesen ezeket a tnyezket is
szmos egyb krlmny mdosthatja: az ismtld hnysok H+-ion veszts miatt
metabolikus alkalzist okozhatnak, mrskelve ezltal az acidzis mrtkt. Ellenttes irny
hatsa van az elgtelen szveti perfzi miatt felszabadul lakttnak, mely a szrum
bikarbont szintjt cskkenti. A vizelet keton vizsglata nmagban nem rtkelhet, mert a
forgalomban lv tesztek a -hidroxibutirtot nem rzkelik, mrpedig DKA esetben ez a
leginkbb felhalmozd ketontest.
16.6.2.3 KEZELS
A DKA kezels azon terpik kz tartozik, mely jelentsen megosztja a szakembereket
vilgszerte. Abban mindenki egyetrt, hogy elsdleges feladat a volument ptls, melynek
rvn javtjuk a szveti perfzit, gy cskkentjk a laktt acidzist, a kezels ksbbi
fzisban adott inzulin rvn pedig a szvetek szmra tesszk felhasznlhatv a vrben
kering glkzt. Brmifle DKA kezels legslyosabb mellkhatsa a kialakul cerebrlis
dma, amely a DKA-ban szenved betegek 0,5 1 %-ban figyelhet meg. (44) Nincs
kimutathat sszefggs a folyadkptls sebessge, a szrum ozmolalitsnak gyors
cskkense s az agydma kialakulsa kztt. (45) Ms kutatsok szerint a glkz szintjnek
tl gyors cskkense, valamint a kialakul hipokalmia (a K+-ion a DKA kialakulsa sorn az
extracellulris trben halmozdik fel, majd az acidzis megszntvel az intracellulris trbe
ramlik) nvelheti az agydma kialakulsnak veszlyt. (46) A fentiek figyelembe vtelvel
a srgssgi ellts feladata a folyadkptls, a vrcukor szint cskkensnek szablyozsa
(nem haladhatja meg az 5 mmol / ra sebessget), inzulin adsa s szksg esetn a K+-ion
ptlsa. A folyadk bevitelnl kln kell szmolni a vesztesg ptlst, valamint a fenntart
folyadk mennyisgt. A vesztesg nagysgt a testsly meghatrozott szzalkban kell
kalkullni. (6/13. tblzat) A komplex terpia sszefoglalsa a 6/14. tblzatban olvashat. A
specifikus terpin kvl folyamatos monitorizls szksges, klns tekintettel a K+-ptls
alatt vgzett EKG-ra.
16.7 TRAUMATOLGIA
Az egsz populcira vonatkoztatott baleseti srlsek 25 %-a gyermekkorban fordul el,

mikzben a gyermekek populcin belli arnya ettl lnyegesen kisebb. Az 1 14 ves
korcsoportban a vezet hallok. Az Egyeslt llamokban ngyszer annyi gyermek hal meg
baleseti esemnyhez kacsoldan, mint a msodik helyen ll daganatos megbetegedsek
miatt. (47) A gyermekeknek nyjtott traumatolgiai ellts sem nlklzheti a specilis
501
megkzeltseket, mely a baleset mechanizmusnak rtkelstl kezdve a lehetsges
srlsek felmrsn t a prehospitlis s intzeti elltson keresztl vgig kell, hogy kvesse
a beteget. A csontrendszer anatmiai tulajdonsgai (nvekedsi zna, porcszvet alkotta
terletek nagyobb arnya, folyamatosan talakul relltsi viszonyok), valamint lettani
jellemzi (nem lezrult csontosodsi folyamatok, a nvekeds biztostotta remodellcis
lehetsgek, a kls erbehatsokkal szembeni nagyobb rugalmassg) mind olyan tnyezk,
amelyeket az elltsban rsztvevknek figyelembe kell vennik. Az energia / testtmeg
hnyadosa nagyobb, ami slyosabb srlsekhez vezethet. A rugalmas csontozat (koponya,
mellkas) nem elnyeli, hanem sokkal inkbb tadja az energit a bels szerveknek, gy okozva
nagyobb s sokszor az els vizsglatkor mg rejtve marad krosodst. (agyszvet, td
parenchima.) Ezekben az esetekben teht a srgssgi ellt elmleti s gyakorlati tudsn
mlik, hogy a baleset krlmnyei alapjn felveti-e pldul fedett srls lehetsgt s
megkezdi az ennek megfelel elltst, vagy szalad a szekr utn s a csak az egyrtelm
tnetek szlelsekor prblja meg a krfolyamatot meglltani vagy legalbb lasstani.
ltalnosan elfogadott elv szerint gyermeksrlt nem hagyhat a helysznen, klnsen nem
nagy energij srls (kzlekedsi baleset, testmagassgot ktszeresen meghalad
magassgbl trtn leess, a gyermek mreteihez kpest nagy tmeg trgy knyvespolc,
htszekrny, televzi kszlk okozta tompa ts) ltrejtte utn. Az elsdleges
vizsglatnl hasznljuk a PAT-elvet, mely segt felismerni a kritikus llapotban lv srltet.
Az elltsnl ugyangy az ABC szerinti elltsi elvet kell kvetni, mint felntt esetben, szem
eltt tartva bizonyos letkori jellemzket: a td kisebb funkcionlis kapacitsa miatt a
hipoxira val hajlam nagyobb, valamint a kerings centralizlsi potencilja miatt akr 40
%-os volumenvesztst is kompenzl. (47) Ezt meghalad esetben azonban a perfzis zavar
kvetkeztben kialakul folyamatok terpisan nehezen uralhatk, gy rapid tudatllapot
romlshoz, eszmletlensghez s a kerings sszeomlshoz vezetnek. (7/15. tblzat)
16.7.1 KOPONYA SRLSEK

A kisded kor vgig a gyermek testmrethez kpest arnyaiban nagy fejmrettel tallkozunk.
Ennek kvetkezmnye, hogy ebben a korcsoportban a fejsrlsek arnya dominl. (7/7. bra)
Az jszlttek s csecsemk koponyacsontjai rugalmasak, a kutacsok nyitottak, a varratok
nem csontosodtak ssze. Ezekbl addan a koponyari nyomsfokozds az idsebb
gyermekekhez kpest ksbb fog neurolgiai tneteket adni, hiszen a koponya rtere
bizonyos mrtkig tgulni kpes. (48) jszlttek vizsglatnl ezrt ktelez a kutacs
vizsglata: besppedt (folyadkvesztsre utal), nvban van, vagy ppen feszes /
eldomborodik (nyomsfokozds tnete). A neurolgiai llapot megtlsre javasolt a
csecsem s gyermekkorra adaptlt Glasgow Coma Scale hasznlata. (7/16. tblzat) Az
ebben kevesebb gyakorlattal rendelkezk hasznljk az AVPU besorolsi szisztmt. (7/17.
tblzat) Utbbi hasznlatakor a P s U kategria a GCS < 8 rtknek felel meg, gy az
eszkzs lgtbiztosts indikcijt jelenti. A srls pillanatban bekvetkez agykrosods
vgleges, mert az agyszvet regencira kptelen. A srgssgi elltst nyjtk feladata s
felelssge, hogy megelzzk a hipoxibl, perfzis zavarbl, hipoglikmibl add
msodlagos krosodst.
16.7.1.1 SHAKEN BABY SYNDROME MEGRZOTT GYERMEK SZINDRMA

1 ves kor alatt elfordul, alapveten bntalmazsbl fakad krkp. A fej hirtelen elre s
htracsapdsa kvetkeztben az ebben az letkorban mg lazn rgzlt cerebrum hdvni
elszakadnak, szubdurlis s szubarachnoidlis vrzst okozva. (7/8. bra) Jellemz
oftalmoszkpos vizsglatnl a retinelis bevrzs. (49) Tnetei az intrakranilis
nyomsfokozds kvetkeztben alakulnak ki: nyugtalansg vagy ppen letargia, hnys,
cskkent tpllhatsg, fejhang srs, feszl kutacs, felletes lgzs, konvulzi,
502
eszmletlensg. Ezeken a gyermekeken ltalban a bntalmazs egyb tnetei is
szrevehetk: klnbz idben keletkezett lgyrsz bevrzsek, hmsrlsek, melyek a
beteg kornak megfelel letvitellel nem magyarzhatk. Prehospitlis krlmnyek kztt
elsdleges feladat a csecsem megfelel rgztse a tovbbi szlltsi traumk megelzse
cljbl. Erre a nyakrgzt gallr nmagban elgtelen, kt okbl: egyrszt a beteg letkora
miatt ltalban nem rendelkeznk megfelel mret gallrral. Msrszt a gallr csak az elre -
htra irny mozgst akadlyozza, az oldal irny s torzis mozgsokat nem. A teljes
immobilizls ezrt a gallr s a gerincgyra / boardra rgztett head-block-kal egytt
oldhat meg. (7/9. bra) Az ellts msik sarkalatos pontja a megfelel oxigenizls
biztostsa, a lgutak szabadd tjrhatv ttelvel s oxign arcmaszkon t trtn adsval.
Csecsem intubciban nem kellen jrtas ellt esetn nazofaringelis tubus hasznlata
javasolt, termszetesen a kell mretben. A perfzi javtsa cljbl folyadkptlst
indtunk. Fenyeget vagy kialakult keringsi elgtelensg esetn 20 ml / kg 0,9 % NaCl-
oldatot, blusban, mely egyszer ismtelhet. Amennyiben lehetsges, a neurolgiai
szakvizsglatig kerlnnk kell szedatvumok alkalmazst, hogy a neurolgiai llapotban
bekvetkez vltozsok mielbb szlelhetk legyenek.
16.7.1.2 MINOR HEAD TRAUMA KIS ENERGIJ FEJSRLSEK

A koponyatett alkot csontok rendkvli rugalmassga miatt az energia taddik az
agyszvet fel, gy ltszlag kis energij srlsek is okozhatnak potencilisan slyos
intrakranilis eltrseket. (7/10. bra) Ennek megfelelen kemny trggyal vagy talajjal
trtnt tkzst kveten szummcis koponya rtg elvgzse vagy ilyen vizsglat
elvgzsre kpes intzetbe trtn szllts javasolt akkor is, ha vizsglatkor neurolgiai
tnet nem szlelhet. Gyermekeknl az agyrzkds diagnzisa felllthat akkor is, ha
eszmletveszts nem trtnt, de a koponyasrlst kveten vegetatv tnetek (hnys,
szdls, bgyadtsg, aluszkonysg, nem kizrlagosan az ts helyn jelentkez fejfjs)
jelentkeztek. Az ilyen betegek felttlenl fekve szlltandk, 30 fokban megemelt felstesttel,
hogy a vns visszafolys elsegtsvel cskkentsk az esetleges agydma kialakulsnak
lehetsgt. Ezekben az esetekben 24 rs krhzi megfigyels, szemszeti szakvizsglat
javasolt. Koponya CT elvgzse csecsemk esetben a natv rtg felvtel ltal igazolt trs
esetben negatv neurolgiai sttusz esetn is illetve letkortl fggetlenl GCS 13 rtk
esetben ktelez. (50)
16.7.2 MELLKASI SRLSEK

A rugalmas bordakosr kvetkeztben a mechanikus energia nagyobb hnyada addik t a
mellregi szerveknek. A laza ktszvetes krnyezet miatt a mediasztinlis anatmiai
kpletek mobilisabbak, a lgcs, a nyelcs s a nagyerek hajlamosabbak az elmozdulsra s
az ebbl fakad megtretsre. A gyermek traumatolgiai esetek 5 12 %-ban kvetkezik be
mellkasi srls. A hallozsi arny 5 %, de kt vagy hrom rgi (mellkas + koponya
s/vagy has) egyttes krosodsnl mr 25 illetve 40 %. (51)
1.1.1. 16.7.2.1 Pneumothorax (Ptx), hemothorax (Htx), td kontzi
Az alcmben jelzett llapotok elklntse etiolgijukat illeten kevss indokolt. A bordk
rugalmassga kvetkeztben kialakult parenchima krosodsok kztt leggyakoribb a td
kontzija (az esetek mintegy -ben), majd kzel egyenl arnyban fordul el Ptx s H(P)tx
(kb. 30-30 %) (52), radiolgiailag igazolt bordatrs nlkl. Teht minden 4 gyermekbl, aki
tompa mellkasi srlsen esik t, 3 esetben valamilyen mrtk tdllomny srls
kvetkezik be, akr kzvetlenl szlelhet, egyrtelm tnetek s panaszok nlkl is. Ennek
megfelelen ezen srltek elltsnak a slyosabb llapot felttelezsn kell alapulnia. Fontos
a mielbbi megfelel oxigenizci (arcmaszk + rezervoir), szksg esetn lgt biztostsa s
ventillci indtsa, folyadk adsa. A trs hinyban is kialakul szubperiosztelis
503
bevrzsek a bordkon (zzdsok) s a bordakzti izom terletn lgz mozgssal
sszefgg fjdalmat generlnak, ami a lgvtelek felletessgt, ennek kvetkeztben a
ventillci romlst s a hipoxia mlylst okozza. Ennek megelzsre adekvt
fjdalomcsillapts szksges. (7/18. tblzat) ltalnos alapelvknt kell kezelnnk, hogy a
szedci nem egyenl az analgzival. Bizonyos ksztmnyeknl (pld. ketamin) ismernk
analgetikus dzist, de ez nincs gy minden, szedcira hasznlt gygyszernl. (midazolam,
propofol). A Ptx s H(P)tx legkritikusabb formja, illetve szvdmnye a feszl (hemo-
)pneumothorax. Ilyenkor az rintett oldali mellregben folyamatosan nvekv nyoms miatt
az azonos oldali tdfl sszeesik, a gtorregi szervek (lgcs, nyelcs, nagyerek)
thelyezdnek az ellenoldalra. Ezltal egyrszt lefutsuk megtrik, msrszt az ellenoldali
tdfl is nyoms al kerl. A fiziklis tnetek a fenti folyamatok eredmnyei: az rintett
oldalon lgzsi hang nem hallhat, hiperszonor kopogtatsi hangot szlelnk. A lgcs
megtretse s az p oldali tdlebenyek sszenyomatsa miatt gyorsan lgzsi elgtelensg
alakulhat ki. A kitgult nyaki vnk a nagyerek megtretse miatti ramlsi akadly tnetei,
melyek kvetkeztben cskken a szv preload volumene, ennek kvetkeztben romlik a
pumpafunkci, a hipoxia tovbbi slyosbodst, vgs esetben keringsi elgtelensget
okozva. A fent lert folyamatok egymst augmentlva, rendkvl gyorsan kpesek lezajlani.
Mindezek alapjn mellkasi trauma tompa vagy ltszlag kis felszni srlssel jr thatol
eseteiben keresni kell az rulkod tneteket, ezzel egy idben szupportv terpit
(oxigenizci, vnabiztosts) kezdnk. Feszl H(P)tx-re utal tnet vagy panasz esetn
azonnali thorakocentzist kell vgezni. A vlasztand mdszer s a beavatkozs lokalizcija
rgta diszkusszi trgya a srgssgi elltsban rsztvev szervezetek kztt. Egyetrts van
abban, hogy kpzett szemlyzetnek kell elvgezni azt az eljrst, amire a kpzst kapta s
amit a legnagyobb biztonsggal tud vgrehajtani. Ennek megfelelen a prehospitlis s a
felntt srgssgi elltk szmra a medioklavikulris vonal s a II. bordakz tallkozsnl,
a III. borda fels ln vastag lumen kanllel elvgzett thorakocentzis javasolt. Ez a
leggyorsabban s legbiztonsgosabban kivitelezhet mdszer, melynek sorn a felgylemlett
s gtorregi ttoldst okoz Ptx megszntethet. (7.11. bra) A korbban sszeesett tdfl
kitgulst pozitv nyoms llegeztetssel kell biztostanunk, amelyhez a srltet intublni
kell, megfelel szedci s analgzia alkalmazsval. A mellregbe trtn felttelezhet
vrzs ptlsra folyadk blust adunk 20 ml / kg dzisban.
16.7.3 HASREGI SRLSEK

Gyermekkorban a hasfal izomzata vkonyabb, a hasregi szervek mrete relatve nagy, az
ket krlvev zsrszvet mennyisge kicsi. Ebbl addan a hasat rt energia szinte
csillaptatlanul addik t az intraabdominlis kpleteknek. A klsrelmi nyomok hinya nem
zrja ki a bels srlsek megltt. Tves pozitv tapintsi leletet kapunk a hasfali izomzat
izollt srlsnl, bevrzsnl. Ellenkez eljel, de ugyancsak megtveszt lehet a
patkbl srlsnl az izomvdekezs hinya: a retroperitonelis szakaszon bekvetkez
srls lokalizcija miatt nem okoz hashrtya izgalmat, egyedli figyelem felhv jel a beteg
elesett llapota, felhasra lokalizlt hasi fjdalma rdemi tapintsi eltrs nlkl. Hasonlan a
mellkasi rszben lertakhoz, nagyon fontos a baleset mechanizmusnak tisztzsa. Intzeti
krlmnyek kztt diagnosztikai segtsget jelent az UH-vizsglat. Gyermek elltsban a
FAST (7/12. bra) mg nem terjedt el olyan mrtkben, mint a felntt srgssgi osztlyokon,
de a kezdeti lpsek radiolgus szakorvos mobil UH kszlkkel vrja a kritikus llapot
srltet a sokktalant helyisgben kifejezetten biztatak. Laborvizsglatok kzl a vrkp
(lpsrls leukocitzis, tokon belli formban anmizlds nlkl), a mjenzimek
vizsglata (mjsrls, mely kezdetben UH vizsglattal nem kimutathat), illetve a
hasnylmirigyben szintetizld enzimek vrszintje (szrum amilz szint, hamarabb jelzi a
504
pancreas llomnyi srlst, mint a kpalkot vizsglatok) lehetnek segtsgnkre. A
srgssgi ellts sorn legfontosabb a tnyez a parenchims srls lehetsgnek
felvetse. Ezt kveten biztostanunk kell a megfelel perfzit s oxigenizcit, a korbbi
fejezetekben lertaknak megfelelen. A beteg vgleges elltst olyan intzetben kell
biztostani, ahol a megfelel szakterletek (gyermeksebszet / traumatolgia, gyermek
intenzv osztly, folyamatos labordiagnosztika, kpalkot vizsglati lehetsgek) biztostottak
a teljes spektrum elltshoz.
Kls megjelens Lgzsi munka Brkerings Fiziolgiai llapot

norml norml norml stabil
norml kros norml kompenzlt lgzsi
elgtelensg
kros kros kros dekompenzlt lgzsi
elgtelensg
norml norml kros kompenzlt keringsi
elgtelensg
kros norml kros dekompenzlt keringsi
elgtelensg
kros norml norml KIR / metabolikus
rendellenessg
kros kros kros kardio-pulmonlis
elgtelensg
16.1. tblzat: A Pediatric Assessment Triangle (PAT) tnyezinek alakulsa klnbz
krlettani llapotokban
16.1. bra: A Pediatric Assessment Triangle (PAT) alkot elemei
505
16.2. bra: A csecsemkori mellkas rtg felvtelen jl lthatk a szinte horizontlisan fut
bordk.
Tnet Pontszm
0 1 2
stridor nincs belgzsben be- s kilgzsben
khgs nincs rekedt ugat
belgzsi hang norml rdes gyenglt
orrszrnyi lgzs + nincs szupraszternlis szupra- s
mellkasi retrakcik szubszternlis,
interkosztlis
cianzis nincs szobalevegn O2 adsa mellett
16.2. tblzat: A klinikai croup pontrendszer.
1-2 pont: enyhe, 3-5 pont: kzepes, >6 pont: slyos.
506
16.3. bra: Tripod testhelyzet
Testsly (kg) 2,25 %-os racem 0,1 %-os L-epinephrin

epinephrin
< 20 kg 0,25 ml 2,5 ml
20 40 kg 0,50 ml 5,0 ml
> 40 kg 0,75 ml 7,5 ml
16.3. tblzat: Epinephrin szrmazkok adagolsnak dzisa
Kritriumok rtkels Pont

>= 95 % 0
O2 szaturci 92 94 % 1
< 92 % 2
hinyzik 0
Szupraszternlis (jugulris) behzds
szlelhet 2
hinyzik 0
Bordakzti behzds
szlelhet 2
norml 0
a bzisok felett cskkent 1
Lgramls a bzisok s a cscs felett
2
cskkent
minimlis vagy hinyzik 3
hinyzik 0
kilgzsben 1
belgzsben (s kilgzsben) 2
Spols - bgs
szabad fllel hallhat vagy
nma mellkas (nincs 3
lgramls)
PRAM pont (max. 12):
Pontrtk 03 47 8 12
Slyossg enyhe kzepes slyos
16.4. tblzat: Pediatric Respiratory Assessment Measures(PRAM) tblzat
507
16.4. bra: Szinus tachicardia EKG kpe
16.5. bra: Szupraventrikulris tachikardia EKG-kpe
Szinusz tachikardia Szupraventrikulris tachikardia

Kezdet s megszns fokozatosan hirtelen
hipovolmia, kiszrads, lz, ismeretlen vagy nem
Elzmny
szituatv stressz egyrtelm
van, 200 bpm-nl nagyobb
P-hullm frekvencia esetn megtlni nincs
nehz
lgzssel vagy fizikai
R-R tvolsg aktivitssal sszefggen lland
vltozik
< 220 bpm (letkor < 12 h) > 220 bpm (letkor < 12 h)
Frekvencia
< 180 bpm (letkor > 12 h) > 180 bpm (letkor > 12 h)
16.5. tblzat: Szinusz s szupraventrikulris tachikardia sszehasonltsa
Egyszer Kompliklt
< 15 perc > 15 perc
generalizlt, nincsenek foklis foklis grcsk vagy
neurolgiai jelek foklis neurolgiai jelek
nem ismtldik 24 rn bell ismtldik
16.6. tblzat: Egyszer s kompliklt lzgrcs sszehasonltsa.
508
tjrhat lgt biztostsa (fej
pozicionlsa, lgti vladk leszvsa)
100 % O2 adsa, szksg esetn a
lgzs tmogatsa (ballonos llegeztets
vrnyoms, pulzus, CRT
ABC monitorizlsa
vns / IO kapcsolat biztostsa
PoCT vizsglatok (vrcukor, vrgz)
3 mmol/ l vrcukor rtk alatt 2 ml /
kg 10 %-os dextrz oldat, 1 ml / per
sebessggel
ha nincs vns kapcsolat, gy
rektlisan 5 mg (tts < 15 kg) vagy 10 mg (tts
Diazepam
> 15 kg)
0,15 0,2 mg / kg dzisban vnsan
Midazolam 0,2 mg / kg dzisban vnsan
Phenitoin 20 mg / kg dzisban, 20 perc alatt
1 mg / kg dzisban blusknt,
Propofol
gyermekintenzv osztlyos elhelyezs
16.7. tblzat: Status epilepticus elltsa. Az antiepileptikus lpsek kztt maximum 3 -5
perc telhet el.
Norml Virlis / szerzus Bakterilis / purulens

Makroszkpos jelleg ttetsz ttetsz megtrt, zavaros
Fehrvrsejt szm (L) < 10 > 10 500 > 100 100001
Cukor (mmol/L) 2,7 5 2,7 5 < 2,22
Fehrje (g/L) 0,15 0,45 0,5 1,5 > 2,5 5
ledk (Gram-fests) negatv negatv pozitv
16.8. tblzat: A likvor jellemzi klnbz tpus meningitiszekben.
(1 : alapveten neutrofil granulocitk, de megelz antibiotikus kezels esetn limfocita
dominancia. 2 : elkezelt esetekben normlis rtket is mutathat)
tjrhat lgt biztostsa (fej

pozicionlsa, lgti vladk leszvsa)
100 % O2 adsa, szksg esetn a
lgzs tmogatsa (ballonos llegeztets
ABC
vrnyoms, pulzus, CRT
monitorizlsa
vns / IO kapcsolat biztostsa
PoCT vizsglatok (vrcukor, vrgz)
a hemokultra levtele utn, de a
Antibiotikum
lumbl punkci eltt, az 1. rban!
dexamethason 0,15 mg / kg / 6
Szteroid rnknt, minimum az antibiotikum adsval
egyszerre, de inkbb elbb
intrakranilis nyomsfokozds
Kiegszt kezelsek megelzse, illetve cskkentse: 30 -kal
megemelt felstest, szksg esetn mannitol
509
0,5 g / kg iv.
az esetleges konvulzik elltsa
hipoglikmia rendezse
16.9. tblzat: Bakterilis meningitis elltsnak alapjai a terpia 1. rjban.
ampicillin: 200 mg / kg / nap

0 28 napos letkor s
gentamycin: 7,5 mg / kg / nap
ceftriaxon: 100 mg / kg / nap
1 3 hnapos kor s
ampicillin: 200 mg / kg / nap
3 hnapos kortl ceftriaxon: 100 mg / kg / nap
16.10. tblzat: Meningitis esetn alkalmazand empirikus antibiotikum kezels korcsoporti
megoszlsban.
jszltt 2,6 4,4 mmol / l

Csecsem 3,5 5,5 mmol / l
Gyermek 3,9 5,8 mmol / l
16.11. tblzat: Fiziolgis vrcukorszintek a klnbz letkorokban.
15 20 g cukortartalm folyadk
Szjon t tpllhat Eredmnytelensg esetn 15 perc
mlva ismtelhet
2 2,5 ml / kg 10 %-os glkz oldat,
blusban 5 perc alatt
Zavart tudat, eszmletlen, vagy az ivst 0,2 ml / kg / perc fenntart dzis 10
visszautast csecsem %-os glkz oldatbl
Glukagon1: 0,03 0,1 mg / kg / dzis,
intramuszkulris ton
16.12. tblzat: Hipoglikmia terpijnak sszefoglalsa
(1: hezsben, krnikus hipoglikmiban hatstalan.)
16.6. bra: DKA esetn szlelhet fiziklis tnetek szzalkos megoszlsa (Onyiriuka and
Ifebi Journal of Diabetes & Metabolic Disorders 2013 nyomn)
letkor Enyhe Kzepes Slyos

Csecsem 5% 10 % 15 %
510
1 12 v 4% 8% 12 %
12 v felett 3% 6% 9%
16.13. tblzat: Kalkullt folyadkveszts a DKA slyossgnak fggvnyben
Azonnal 1.ra 2.ra 3-8.ra

Vrgzanalzis
Vesefunkci s
2 rnknt vrgz 2 rnknt
ozmolalits vizsglat
vizsglat vrgz vizsglat
Vizelet cukor s
keton
Vesztesg ptls:
A teljes
0,9 %-os NaCl oldat 20 ml
vesztesgptlst
/ kg (keringsi sokk esetn 15 ml / kg / ra 20 ml / kg / ra
a 8. ra vgig
Voluven 10 ml / kg
befejezni
blusban)
Inzulin (Human
Actrapid vagy Actrapid
MC)
0,05 E / kg / ra 0,05 E / kg / ra
0,05 E / kg / ra,
perfuzorral (0,9 %-os
NaCl oldattal hgtva)
Fenntart folyadk A fenntart folyadk 1/3
els 10 kg-ra 100 0,9 %-os NaCl + 50 Ha
ml / kg A fenntart mmol/l KCl vrcukorszint
msodik 10 kg-ra folyadk 1/3-t cskkens > 5
50 ml / kg (K+-ptls akkor kezdhet
az els 8 rban mmol / ra, 10
minden tovbbi 10 be kell adni el, ha megindult a diurzis %-os glkz
kg-ra 20 ml / kg s a kezdetben magas K+- adand.
szint cskkeni kezd)
16.14. tblzat: DKA kezelse (Heim Pl Gyermekkrhz Srgssgi Betegellt Osztly)
< 25 % 25 40 % > 40 %
tachikardia
HR tachikardia tachikardia
bradikardia
normlis vagy
BP normlis cskkent
cskkent
Pulzus normlis elnyomhat alig tapinthat
fjdalomra reagl,
Neurolgia enyhn agitlt letargikus, elfekv
kma
hideg,
Br hvs, spadt hideg, spadt
mrvnyozott
CRT 2 - 3 sec 3 4 sec 4 5 sec
7/15. tblzat: Hemorrhagis sokk tnetei
511
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Fej Mellkas Has Fels vgtag Als vgtag
16.7. bra: A 0-3 ves korcsoport srlseinek megoszlsa testtjk szerint, izollt testtjak
esetn. (Heim Pl Gyermekkrhz Srgssgi Betegellt Osztly, PedCTAS )
Csecsem Gyermek Pont

Spontn Spontn 4
Beszdre Beszdre 3
Szemnyits
Nem reagl Nem reagl 1
Ggyg Kornak megfelel
5
Sr Zavaros beszd
4
Verblis Fjdalomra sr sszefggstelen
3
vlasz Fjdalomra nyg szavak
2
Nincs reakci rthetetlen hangok
1
Nem beszl
lnken mozog Kornak megfelel
6
rintst lokalizl Fjdalmat lokalizl
5
Fjdalmat lokalizl Fjdalom ingertl
Motoros 4
Kros flexis tnus elhzdik
vlasz 3
Kros extenzis Dekortiklt tarts
2
tnus Decerebrlt tarts
1
Nincs vlasz Nincs vlasz
16.16. tblzat: Csecsem s gyermekkorra adaptlt Glasgow Coma Scale.
A ber (alert)
V verblisan breszthet (vocal)
P fjdalomra reagl (painful)
U eszmletlen (unresponsive)
16.17. tblzat: AVPU skla
512
16.8. bra: A shaken baby syndrome (SBS) kialakulsa
(forrs: http://www.biausa.org/elements/aboutbi/factsheets/SBS.pdf)
16.9. bra: Nyakrgzt s head-block egyttes hasznlata.
513
16.10. bra: 6 ves gyermek kis energij koponyasrlse okozta impresszis trs s
szubdurlis bevrzs. Az rintett rgiban minimlis hmsrls volt, organikus gcjel nlkl.
(Forrs: Heim Pl Gyermekkrhz Srgssgi Betegellt Osztly)
paracetamol 10 -15 mg / kg per os

metamizol (Algopyrin) 20 mg / kg (0,2 ml / 5 kg)
morfin, nalbufin 0,1 0,2 mg / kg
fentanyl 0,1 0,2 g / kg
16.18. tblzat: Fjdalomcsillapt gygyszerek adagolsa
16.11. bra: A t bevezetsnek helye a III. borda fels lnl thorakocentzis sorn.
514
16.12. bra: A clzott traumatolgiai UH vizsglat (FAST) rgii
515
American Academy of Pediatrics. Clinical Practice GuidelineFebrile Seizures: Guideline

for the Neurodiagnostic Evaluation of the Child With a Simple Febrile Seizure. Pediatrics.
2011., 127. ktet, old.: 389-394.
Benedek P. Acute anemia of the newborn infant caused by subdural hematoma. Acta Neurol
Latinoam. 1974., 20. ktet, old.: 152-153.
Bhogal SK, McGillivray D, Bourbeau J, Benedetti A, Bartlett S, Ducharme FM. Early

administration of systemic corticosteroids reduces hospital admission rates for children with
moderate and severe asthma exacerbation. Ann Emerg Med. 2012. Jul, 60. ktet, old.: 84-91.
Biarent D, Bingham R, Eich C, Lpez-Herce J, Maconochie I, Rodriguez - Nunez A, Rajka T,

Zideman D. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 6.
Paediatric life support. Resuscitation. 81. ktet, old.: 1364-1388.
Bizaki AJ, Numminen J, Vasana JP, Loranne J, Rautiainen M. Acute supraglottitis in adults in
Finland: review and analysis of 308 cases. Laryngoscope. 2011. Oct, 121. ktet, old.: 2107-
2113.
Bliss D, Silen M. Pediatric thoracic trauma. Crit Care Med. 2002., 30. ktet, old.: 409-415.
Ceran S, Sunam GS, Ariba OK, Gormus N, Solak H. Chest trauma in children. Eur J
Cardiothorac Surg. 2002., 21. ktet, old.: 57-59.
Charles A. Stanley M.D., Lester Baker M.D. The Causes of Neonatal Hypoglycemia. N Engl
J Med. 1999., 340. ktet, old.: 1200-1201.
Csecsem- s Gyermekgygysz Szakmai Kollgium. A hipoglikmia

differencildiagnosztikjrl csecsem- s gyermekkorban. Egszsggyi Minisztrium
mdszertani levele. 2012.
Csecsem- s Gyermekgygyszat Szakmai Kollgium. Commotio cerebri (Enyhe s kzepes

fok koponya- s agysrls). (szakmai irnyelv). [Gyermekgygyszat]. 2004. Jnius.
Dieckmann RA, Brownstein D, Gausche-Hill M. The Pediatric Assessment Triangle: A novel

aproach to pediatric assessment. Pediatric Emergency Care. 2010., 26. ktet, old.: 312-315.
Donaldson D, Poleski D, Knipple E et al. Intramuscular versus oral dexamethasone for the
treatment of moderate-to-severe croup: a randomised, double-blind trial. Academic
Emergency Medicine. 2003., 10, old.: 16-21.
Dowd MD, Keenan HT, Bratton SL. Epidemiology and prevention of childhood injuries. Crit
Care Med. 2002., 30. ktet, old.: 385-392.
Ducharme FM et al. The Pediatric Respiratory Assessment Measure: a valid clinical score for
assessing acute asthma severity from toddlers to teenagers. J Pediatr. 2008., 152. ktet, old.:
476-480.
516
Edge JA, Hawkins MM, Winter DL, Dunger DB. The risk and outcome of cerebral oedema
developing during diabetic ketoacidosis. Arch Dis Child. 2001., 85. ktet, old.: 16-22.
Even L, Hero N, Talman Y, Samet E, Zonis Z, Kugelman A. Diagnostic evaluation of foreign

body aspiration in children. A prospective study. J Pediatr Surg. 2005., 40. ktet, old.: 1122-
1127.
Fayyaz J, Rehman A, Hamid A, Khursheed M, Zia N, Feroze A. Age related clinical

manifestation of acute bacterial meningitis in children. J Pak Med Assoc. 2014., 64. ktet,
old.: 296-299.
Fitzgerald DA, Kilham HA. Croup: assessment and evidence-based managment. Medical
Journal of Australia. 179, 2003., 7. ktet, old.: 372-7.
Goldstein J. Status Epilepticus in the Pediatric Emergency Department. Clin Ped Emerg Med.
2009., 9. ktet, old.: 96-100.
Guldfred LA, Lyhne D, Becker BC. Acute epiglottitis: epidemiology, clinical presentation,
management and outcome. J Laryngol Otol. 2008. Aug, 122. ktet, old.: 818-823.
Guyenet PG, Stornetta RL, Abbott SB, Depuy SD, Fortuna MG, Kanbar R. Central CO2
chemoreception and integrated neural mechanisms of cardiovascular and respiratory control.
Journal of Applied Physiology. 2010. April, 108. ktet, old.: 995-1002.
Hanhan UA, Fiallos MR, Orlowski JP, et al. Status epilepticus. Pediatr Clin Noth Am. 2001.,
48. ktet, old.: 1-12.
Hirsch Tibor, Tekulics Pter, jhelyi Enik, [szerk.]. Gyermekaneszteziolgia s

gyermekintenzv-terpia. Budapest : White Golden Book Kft, 2003. old.: 418-420.
Hirtz D, Ashwal S, Berg A, et al. Practice parameter: Evaluating a first nonfebrile seizure in
children. Neurology. 2000., 55. ktet, old.: 616-623.
Kapellen T, Vogel C, Telleis D, Siekmeyer M, Kiess W. Treatment of diabetic ketoacidosis

(DKA) with 2 different regimens regarding fluid substitution and insulin dosage (0.025 vs. 0.1
units/kg/h). Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2012., 120. ktet, old.: 273-276.
Kaplan SL. Epidemiology, clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in
children. [szerk.] Rose BD. UpToDate. 2010.
Kaplan SL. Treatment and prognosis of acute bacterial meningitis in children. [szerk.] Rose
BD. UpToDate. Waltham, 2010.
Kleinmann ME, Chameides L, Schexnayder SM. Pediatric advanced life support: 2010
American Heart Associtation guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency
cardivascular care. Circulation. 2010., 122. ktet, old.: 5876-5908.
517
Lawrence SE, Cummings EA, Gaboury I, Daneman D. Population-based study of incidence
and risk factors for cerebral edema in pediatric diabetic ketoacidosis. J Pediatr. 2005., 146.
ktet, old.: 688-692.
Leboulanger N, Garabedian E.N. Airway Management in Pediatric Head and Neck Infections.
Infections Disorders - Drug Targets. 2012. Aug, 12. ktet, old.: 256-260.
Levin AV. Retinal hemorrhage in abusive head trauma. Pediatrics. 2010., 126. ktet, old.:
961-970.
Liptai, Z. Purulens s serosus meningitisek (szakmai irnyelv). Gyermekgygyszat. 2004.

December, old.: 61-71.
Losek JD, Endom E, Dietrich A, Stewart G, Zempsky W, Smith K. Adenosine and pediatric
supraventricular tachycardia in the emergency department: multicenter study and review. Ann
Emerg Med. 1999. Feb, 33. ktet, old.: 185-91.
Mayo-Smith MF, Spinale JW, Donskey CJ, Yukawa M, Li RH, Schiffman FJ. Acute
Epiglottitis : An 18-Year Experience in Rhode Island. Chest. 1995. Dec, 108. ktet, old.:
1640-47.
Millikan D, Rice B, Silbergleit R. Emergency treatment of status epilepticus: current thinking.

Emerg Med Clin North Am. 2009., 27. ktet, old.: 101-113.
Muller ML. Pediatric Bacterial Meningitis Treatment & Management. Medscape. 2014.
November. http://emedicine.medscape.com/article/961497-overview..
Nathan BR, Scheld WM. The potential roles of C-reactive protein and procalcitonin
concentrations in the serum and cerebrospinal fluid in the diagnosis of bacterial meningitis.
[szerz] Swartz MN Remington JS. Current clinical topics in infectious diseases. Oxford :
Blackwell Science, 2002, 22., old.: 155-165.
Nigrovic LE, Kuppermann N, Malley R. Children with bacterial meningitis presenting to the
emergency department during the pneumococcal conjugate vaccine era. Acad Emer Med. 15,
2008. Jun, old.: 522-528.
Ohn M, Jacobe S. Magnesium should be given to all children presenting to hospital with acute
severe asthma. Pediatr Respir Rev. 2014. Dec, 15. ktet, old.: 319-321.
Onyiriuka AN, Ifebi E. Ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes in children and

adolescents: frequency and clinical characteristics. J Diabetes Metab Disord. 2013., 12. ktet,
old.: 47.
Roberts GW, Master VV, Staugas RE, et al. Repeated dose inhaled budenoside versus placebo
in treatment of croup. J Paediatr Child Health. 1995., 35. ktet, old.: 170-174.
Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, et al. Managment of bleeding following major trauma: An

updated European guidelline. Crit Care. 2010., 14. ktet.
518
Rozance PJ. Update on neonatal hypoglycemia. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2014.,
21. ktet, old.: 45-50.
Schroeder LL, Knapp JF. Recognition and emergency management of infectious causes of
upper airway obstruction in children. Semin Respir Infect. 1995., 10. ktet, old.: 21-30.
Shawn L. Ralston, Allan S. Lieberthal, H. Cody Meissner, Brian K. Alverson, Jill E. et al.
Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis.
Pediatrics. 2014., old.: 1474-1502.
Shearer P, Riviello J. Generalized convulsive status epilepticus in adults and children:

treatment guidelines and protocols. Emerg Med Clin North Am. 2011., 29. ktet, old.: 51-64.
Staat MA. Respiratory syncytial virus infections in children. Semin Respir Infect. 2002., 17.
ktet, old.: 15-20.
Tibbals J, Shann FA, Landau LI. Placebo-controlled trial of prednisolone in children intubated
for croup. Lancet. 1992., 340. ktet, old.: 745-748.
Waisman Y, Klein BL, Boenning DA et al. Prospective randomised double-blind study

comparing L-epinephrine and racemic epinephrine aerosols in the treatment of
laryngotracheitis (croup). Pediatrics. 89, 1992., old.: 302-306.
Warren DW, Jarvis A, LeBlanc L, Gravel J. Revisions to the Canadian Triage and Acuity
Scale paediatric guidelines (PaedCTAS). Canadian Journal of Emergency Medicine. 2008.
May, 10. ktet, old.: 224-43.
Williams J, Grant M, Jackson M, et al. Behavioral descriptors that differentiate between

seizure and nonseizure events in pediatric population. Clin Pediatr (Phila). 1996., 35. ktet,
old.: 243-249.
Wolfsdorf JI. The International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes guidelines for
management of diabetic ketoacidosis: do the guidelines need to be modified? Pediatric
Diabetes. 2014., 15. ktet, old.: 277-286.
Wright RB, Pomerantz WJ, Luria JW. New approaches to respiratory infections in children.
Emergency Medicine Clinics of North America. 2002., 20. ktet, old.: 93-114.
519
520

17. FEJEZET
SRGSSGI BETEGELLTS AZ INFEKTOLGIBAN (TERNK GBOR DR)
Bevezets: Az egyes szervspecifikus betegsgektl eltren (cardiolgia, nephrologia, stb.) az

infektlgiai eredet megbetegedsek spektruma a hozz tartoz diffenecil-diagnosztikus
megfontolsokat is figyelembe vve, igen szles, mivel az egyes pathognek ltal okozott
tnetek ltalban tbb szerv rszrl jelentkeznek. Slyos salmonellosis esetn pl. nem ritka,
hogy az initialis septicaemia miatt az ltalnos rossz kzrzeten s a magas lzon kvl slyos
hypotonia alakul ki, mely srgssgi betegelltst ignyel s csak a ksbb, nem ritkn 24 ra
mlva megjelen gastrointestinalis tnetek hvjk fel a figyelmet a megbetegeds valszn
eredetre. Hasonlkppen, a heveny meningococcus meningitis kezdetekor az afebrilis
betegben kialakul slyos zavartsg acut psychitriai krkp lehetsgt vetheti fel, mely
srgssgi psychitriai kezelst ignyelne, s csak ksbb bontakoznak ki a jellegzetes tnetek,
melyek az acut meningitist jelzik s ez nmagban is srgssgi elltst tesz szksgess.
Az infektolgiban ltalban az acut vrusfertzsek s bakterilis infekcik ltal elidzett

heveny krkpek ignyelnek, slyos esetekben, srgssgi elltst. Gombafertzsek, ill.
parazitzisok ritkn jelentkeznek slyos formban, ltalban csak akkor, ha valamilyen
immunocompromised llapotban msodlagos fertzsknt jelennek meg (pl. AIDS-ben
cryptococcus meningitis), vagy ha hirtelen nagytmeg krokoz kerl a szervezetbe
(Katayama syndroma schistosomiasisban).
Srgssgi betegelltsra ltalban akkor van szksg, ha egy adott infekci esetn a betegsg
brmelyik fzisban slyos ltalnos tnetek jelennek meg (pl. toxicus shock syndroma,
haemorrhagis lzak, stb.), vagy ha valamilyen szerv, szervrendszer rszrl bontakoznak ki
letveszlyes tnetek (lgti elzrds /mononucleosis/, slyos pneumonia kvetkeztben
kialakul lgz fellet beszkls, ARDS /slyos streptococcus pneumonia, influenza,
tdpestis, tdanthrax/ letveszlyes arrhytmia /diphtheria/, heveny szervelhals tnete
/hepathargis coma/, slyos folyadkveszts /cholera/, stb.). Slyos vrusfertzsek esetn, az
intenzv beavatkozsra rszben a capillary leak syndroma miatt kialakul hypovolaemia, ill. a
sokszervi elgtelensg miatt van szksg.
A srgssgi beavatkozsok kln csoportjt kpezik a bioterrorista tmadsok nyomn

kialakult betegsgek is, melyek felismerse, elltsa s a betegek szksgszer izollsa
bonyolult problmt jelent.
Ebben a fejezetben, a teljessg ignye nlkl, elsnek a slyos ltalnos infekcik fbb
tneteit trgyaljuk, majd azokat a betegsgeket, ahol egyes szervek heveny elgtelensge
miatt van szksg srgssgi elltsra, vgl a bioterrorizmus trgykrbe tartoz krkpek
felismersrl s elltsrl lesz sz.

521

17.1 SRGSSGI ELLTST IGNYL SLYOS FERTZSEK:
A Toxcius shock syndroma (TSS) egy olyan letveszlyes betegsg, melyet toxintermel
staphylococcusok s streptococcusok idznek el. A toxin hats eredmnyeknt tbb szervi
elgtelensg alakul ki. Ezek a toxinok superantignknt viselkednek, melynek lnyege, hogy
egyszerre nagyszm T lymphocytt kpesek aktivlni, s ez ltal jelents mennyisg
cytokin termels indul be.
Staphylococcus eredet toxicus shock syndroma: A krkpet a S. aureus toxin-1 (TSST-1)
okozza. A klinikai kpet elszr 1980-ban, S. aureussal fertztt tampont hasznl
menstrul nkben rtk le, de brmilyen brsrlshez csatlakozhat. A kezdd tnetekre
jellemz az intenzv generalizlt myalgia, fejfjs, az izmok rzkenysge, lz, hnyinger,
hnys, vizes hasmens. A beteg zavart, dezorientlt lehet, grcsk jelentkezhetnek, de
neurolgiai jelek nincsenek. rkon bell diffz br-erythema alakul ki, mely elssorban a
napsts hatsra emlkeztet. A nylkahrtyk belvelltek, hypotensio, hypovolaemis shock
fejldik ki. Esetenknt a brkits macularis s a legintenzvebb a brsrls, illetve a
behatolsi hely krnykn. A brelvltozs napokig tarthat s lemezes hmls alakul ki a
tenyereken s talpakon. A betegnek conjunctivitise lehet s a szj, a hvely, ill. az oesophagus
nylkahrtyjn apr feklyek alakulhatnak ki. A nyelv a scralatinhoz hasonlan az un.
strawberry tongue jellegzetessgeit mutatja. A diagnzis fellltsa a klinikai kritriumok
jelenltnek igazolsn alapul az albbiak szerint:
Kritriumok Klinikai jelek s tnetek

Lz 38,9C felett
Hypotensio A systols vrnyoms rtk 90Hgmm alatti
Diffuz brkitsek Macularis, vagy lesls-szer, melyet desquamatio kvet
Tbbszervi elgtelensg Gastrointestinalis (hnys, hasmens)
3 Vzizomzat (slyos myalgia, myolysis, emelkedett CPK rtk)
Nylkahrtyk (conjunctivitis, oralis, pharyngealis vaginalis
erythema)
Veseelgtelensg (emelkedett serum creatinin szint, pyuria,
albuminuria, oliguria)
Mjelgtelensg (emelkedett mjfunctis rtkek
Vrkpz szervi eltrs (leukocytosis, thrombocytopenia)
Kzponti idegrendszeri eltrsek (desorientci, a koncentrci
kpessg hinya, focalis neurolgiai jelek)
17.1 tblzat
A TSS KRITRIUMAI (CDC, 2014)
A TSS-ben szenved betegek azonnali, intenzv kezelsre szorulnak. Slyos hypotensio

esetn pressor aminok adsa szksges. Bacterilis mintavtel szksges a hvelybl, vagy a
felttelezett behatolsi helyrl. A helyi kezelsen kvl azonnali nagydzis staphylococcusokra
hat antibiotikus kezels bevezetse szksges. Korbban oxacillin, nafcillin, flucloxacillin
kerlt alkalmazsra, de az amoxicillin/clavulansav (augmentin), a ticarcillin/clavulansav
(tazocin), vagy az ampicillin/sulbactam (unasyn) adsa, ill. a cephalosporinok (cefazolin 2-
4g, naponta) szintn hatkonyak. Clindamycin adst is javasoljk, mely cskkenti a TSST-1
toxin termelst. MRSA fertzsre, vagy beta-lactam allergia esetn Vancomycin adst
javasoljk (1-2 g/die, 2 rszben). Igen slyos esetekben gammaglobulinok adsa is szksgess
vlhat.
Streptococcus eredet toxicus shock syndroma (StrepTSS): A legfontosabb pathogen a S.
pyogenes, mely az A csoport streptococcusok tartozik s beta-haemolysal tulajdonsggal
rendelkezik. A S. pyogenes szmos brfertzst okoz, ill. brmanifesztcival jr
522

krkpben jtszik szerepet (pyodermk, erysipelas, cellulitis, fasciitis necrotisans, scarlatina). A
streptoccusok ltal okozott TSS hasonl a staphylococcusoknl lert krkppel, de ez a
bacterium un. hsev tulajdonsgokkal rendelkezik, mely a krnyez lgyrszeket
destrulja. A krokoz streptococcus leggyakrabban az A csoportba tartoz M1, M3, M5-s
fgtpusokba sorolhat, de ritkbban C s G csoport streptococcus is elfordul. Szmos toxint
produklnak, melyek kzl a leggyakoribb az SPE-A jel toxin (SPE-A, C, G, H, I, J). A
toxinok hasonl tulajdonsggal rendelkeznek, mint a staphylococcusnl lertak esetn, ezek is
superantignknt viselkednek. Gyakorlatilag brmely korcsoportot rintheti, de tbbnyire az
egszsges fiatal korosztlyban fordul el a StrepTSS. Gyakran a puerperiumban jelentkezik,
vagy gyermekek varicella fertzst kveti. Klinikai tneteire jellemz, hogy az esetek 80%-
ban a behatols helye azonosthat. A klinikai tnetek megfelelnek a TSS-nl lertaknak, a
behatols helyn intenzv fjdalom alakul ki, izomrzkenysg, fjdalom, fejfjs, hnyinger,
hnys, vizes szkrts, ill. gyorsan kialakul tbbszervi elgtelensg jellemzi a krkpet.
Jellegzetessgknt trsul a tnetekhez a behatols helyn, ill. annak krnykn megjelen
necrotizl fasciitis, melyhez septicus shock trsul. Diffuz erythema s desquamatio is
megjelenik. A StrepTSS letveszlyes megbetegeds, a letalitsa 30% krl van. Kezelsre
kristlyos penicillin G (20-30 MU/die), illetve Clindamycin egyttes adsa szksges (1,8-
3,6g/die). A clindamycin cskkenti a krokoz toxin termelst, illetve a cytokinek
felszabadulst. a kezelst legalbb 10 napig fenn kell tartani. Igen slyos esetekben
gammaglobulin adsa vlhat szksgess.
Fasciitis necrotisans: viszonylag ritkn elfordul subcutan fertzs,
mely a fascik mentn terjed s a lthat felszn alatt a mlyebb szveteket rinti. A felsznen
lthat elvltozs nha csak egy kisebb srls, esetleg rovarcsps, de az esetek 20%-ban
semmi nem ltszik. A szerny elvltozst mutat cellulitis gyorsan, vagy kevsb gyorsan
progredil, melyhez slyos szisztms tnetek trsulnak. A betegnek magas lza lesz, az
rintett terlet intenzv fjdalmrl panaszkodik, desorientlt, vagy lethargicus llapotban van.
A lthat elvltozs lehet cellulitis, oedema, a br sznnek megvltozsa, bullk, gangrna
kialakulsa s az rintett brfelszn anesthesija szlelhet. Tapintsra a lgyrsz fa-
kemnysget mutat, ellenttben a cellulitissel, vagy az erysipelassal, mely nyomsra
vladkozik is. A kemny tapintat rsz nagyobb, mint ami a felsznen ltszik. Sebszeti
feltrskor barns szn vladkozs s az rintett izmok, lgyrszek elhalsa szlelhet. Az
elhalt szveteket sebszileg el kell tvoltani. A szisztms toxinhatst jelzi, hogy a beteg
gyakran hypotenziv, oliguria (anuria) alakulhat ki, jelents leukocytosis, mjfunkci
emelkeds, albuminuria szlelhet. Amennyiben a krkpet S. pyogenes okozta, a gygyulsi
fzisban a tenyerek s talpak lemezes hmlsa szlelhet. A necrotizl fasciitist tbbfle
bacterium okozhatja. Monobacterialis fertzs esetn leggyakoribb a S. pyogenes, S. aureus,
ill ritkbban a V. vulnificus, A. hydrophila, Peptostreptococcusok. Polymicrobs fertzst
(synergisticus gangrna) legalbb 15-fle krokoz idzhet el. Elssorban sebszeti
beavatkozsok a hasat rt traumk, thatol srlsek, decubitusok, perianalis abscessusok
(Furnier gangrena), kbtszert hasznlkban az injekcik beadsi helye krl, illetve a
Bartholini mirigy abscessusa, vagy vulvovaginlis fertzsek esetn alakulhatnak ki
polymicrobs lgyrsz necrosisok, melyekbl tlagosan tfle krokoz izollhat. A
diagnzis elssorban a felsorolt klinikai tneteken alapul. Kpalkot vizsglatokkal (CT, MR)
a fascik mentn terjed elvltozsok jl lthat. Fontos a definitv microbiolgiai vizsglati
eredmny. Az antibiotikus kezelst is az szlelt klinikai elvltozsoknak megfelelen kell
elkezdeni. Vgtagokon szlelt fasciitis necrotisans esetn elssorban S. pyogenes, vagy S.
aureus fertzsre kell gondolni, ezrt az antibiotikum vlasztsnl is ezt kell figyelembe
venni. Az emltett sebszeti beavatkozshoz trsul lgyrsz necrosisok esetn polymicrobs
kevert synergisticus gangrenra kell gondolni.
Bizonytalan etiolgij krkp esetn az utlagos lemezes hmls a streptococcus
eredetet tmasztja al, de erythrogen toxint termel staphylococcus fertzs is okozhat lemezes
hmlst. (1-2 bra)
Sepsis: Sepsis alatt a fertzsre adott szisztms vlaszt rtjk. A sepsis, ill. a vele sszefgg
523

llapotok meghatrozsra, standardizlt nomenklatra szolgl, melyeket klnbz, un.
consensus konferencikon dolgoztak ki. A sepsis egyes kategrii az albbi tblzatban
lthatk:
Syndroma Definitio
Systematic 38 C feletti, vagy 36C alatti hmrsklet 90/min feletti pulzusszm
inflammatory response 20/min feletti lgzsszm
syndrome SIRS WBC 12000/mm3 felett, vagy 4000/mm3 alatt,
vagy 10%-nl magasabb arnyban fiatal neutrophylek jelenlte a
perifris kenetben PaCo2 < 32 Hgmm
/brmelyik kett a fenti felsorolsbl/
Sepsis SIRS felttelezett, vagy bizonytott fertzs kvetkeztben

Slyos sepsis Sepsis kvetkeztben kialkult egy, vagy tbb szervi elgtelensg,
hypoperfusio, hypotensio
Septicus shock Sepsis-induklta hypotensio, mely a megfelel folyadkptls ellenre
fennll a hypoperfusio tneteivel egytt
17. 2. tblzat
A krokozk vagy termkeik macrophagokra, monocytkra, endothel sejtekre,

polymorphonuclearis leukocytkra (PMN) hatva gynevezett endogn meditorok termelst
indtjk el, melyek f kvetkezmnye excessiv proinflammatoricus cytokin kiramls esetn
az ltalnos vasodilatatio lesz. Az rrendszer s a myocardium egyttes funkci romlsa
cardiovascularis elgtelensghez, a hypotonia a szervek perfusiojnak cskkenshez, ebbl
add mkdsi zavaraikhoz, shockhoz vezetnek. A shock kezdetben distributios jelleg,
a beteg elvrzik sajt rplyjban, majd az endothel krosodsa a vrnyoms cskkenst
befolysolhatatlann teszi (refracter septicus shock). A betegek vgl tbb szerv egyttes
elgtelensge miatt halnak meg (MOF, multi organ failure), melyet a kialakul DIC tovbbi
perfusiot ront hatsa siettet.
Vrus-sepsis fogalmt arra az esetre alkalmazzuk, ha valamilyen vrusfertzs

kvetkeztben slyos ltalnos tnetek bontakoznak ki. Ezek jellegzetessge a beteg nagyfok
elesettsge, diffz izom- s zleti (csont) fjdalmai, amelyhez magas lz trsul. Ktfzis
fertzs esetn (srgalz, dengue-lz, stb.) 1-3 nap utn ezek a tnetek enyhlnek s az adott
vrusra jellemz szervi tnetek bontakoznak ki. A legslyosabb tneteket produkl vrzses
lzakat (Lassa-lz, Marburg, Ebola fertzsek) okoz un. pan-organotrop vrusokra jellemz,
hogy a beteg nagyfok elesettsgn kvl, gyakorlatilag valamennyi szerv rszrl mutatkoznak
tnetek.
17.2 EGYES SZERVEK (SZERVRENDSZEREK) ELGTELENSGE MIATT KIALAKUL

SLYOS LLAPOTOK:
A fels lgutak elzrdsa:

Mononucleosis infectiosa: Slyos, tonsillopharyngealis tpus mononucleosisra jellemz a
gyorsan kifejld tonsillitis, s a tonsillkat fed vasatag srgs lepedk, fjdalmas nyaki
nyirokcsomk. A krkpet, endmis terleteken, el kell klnteni a diphtheritl. A
beszklt lgutak miatt a beteg lgzse stridoross vlik s a fenyeget elzrds miatt
srgs tonsillectomia, illetve, ha ez nem lehetsges, conicotomia vgzse szksges.
524

Diphtheria: A jellemz, piszkos-fehr szn lhrtya kpzds nem respektlja az anatmiai
hatrokat, tlterjed a tonsilla hatrokon a pharynxra, ill. lefel a trachera s a
bronchusokra. Az lhrtyba nem ritkn bevrzsek jelennek meg, melyek fekets
elsznezdst okoznak az lhrtyn. A betegsg brmely fzisban kialakulhat, hogy a
tracheba terjed lhrtybl leszakad darabok a lgutak teljes, vagy rszleges elzrdst
okozzk.
Epiglottitis: Az epiglottis rapidan progredil cellulitist jelenti, mely acut lgti elzrdshoz
vezethet. Elssorban a Haemophilus influenze b fertzs okozza. A beteg ltalban egy 2-4
v kztti gyermek, tbbnyire fi, akinek a panaszai kb. 6-12 rval korbban kezddtek.
Jellemzje a lz, rekedtsg s a dysphonia, dysphagia , nyugtalansg. Idsebbekben s ritkn
felntt korban is jelentkezik. A beteg gyermek elrehajolva kvn lni, mert gy knnyebben
kap levegt. Gyan esetn a hziorvos legfontosabb feladata, a lgutak biztostsa mellet, a
beteg krhzi elhelyezse.
A lgz fellet beszklse:
Bcterialis pneumonia akkor okozza a lgz fellet slyos beszklst, ha a gyulladsos
folyamat a tdlebenyek tbbsgt rinti. Streptococcus pneumoniae ltal okozott slyos, tbb
lebenyt rint pneumonia esetn a folyamat rk alatt fatalis kimenetel lehet. Elfordul,
hogy gyermekkorban az immun vdekezst meggyengt vrusos megbetegeds (varicella,
morbilli) vezethet fatalis lefolys streptococcus pneumonihoz. A folyamat olyan gyorsan
progredilhat, hogy a bevezetett antibiotikus kezelsnek nem ll elg id rendelkezsre, hogy
hatst kifejtse.
Atypusos krokozk ltal okozott lgti fertzsek kzl a legslyosabb krkpet a
Legionella pneumophila okozza. Az atypusos krokozkra jellemz, hogy elssorban non-
respircis tnetek llnak eltrben (izomfjdalmak, hnyinger, fejfjs, stb.). A lgz fellet
jelents beszklsre utal, hogy az ltalban fiatal beteg ers dyspnorl panaszkodik
vzszintesen fekv helyzetben s ajakcyanosis, ill.a krmk cyanosisa szlelhet.
Az influenza komplikcijaknt kialakul pneumonikat kt fbb csoportba sorolhatjuk.
Legslyosabb a primer vrusfertzs kvetkezmnyeknt kialakult haemorrhagis pneumonia,
mely ltalban nhny nap alatt, nem ritkn 1 nap alatt, hallhoz vezet. A korbban emltett
spanyolntha idejn gyakran nem is jelentek meg az influenzra jellemz tnetek, hanem
mindjrt a slyos pneumonia tnetei voltak szlelhetk. Az elvltozs bilaterlis s a
klinikai tnetekre jellemz a gyorsan progredil nehzlgzs, cyanosis, magas lz. A
gyorsan halllal vgzd esetekben a tdk vres folyadkkal voltak teltve, amely a hrgk
irnyba rlt. Gennykpzds, beolvads nem ltszott. Ilyen slyos, haemorrhagis pneumonia
manapsg ritkn fordul el. Az influenza vrusnak egyik legfontosabb tulajdonsga, hogy a
bronchusokban a ciliris hmsejtek pusztulst okozza s gy a bronchusok fogkonyabbak a
baktriumok megtapadsra. A bacterialis pneumonia kialakulsra az influenza tneteinek
tmeneti javulst kveten 4 -14 nap mlva kerl sor.
Az inhalcis anthrax (tdanthrax) a fertzs legslyosabb formja. A lappangsi id igen
eltr lehet. A prodromlis fzist lz, izzads, szraz khgs jellemzi, melyhez mellkasi
fjdalom, myalgia, roszz kzrzet, hnyinger, hnys trsul. Kb. 2-5 nap mlva, tmeneti
ltszlagos javuls utn, dyspnoe, hypoxia s shockos llapot alakul ki, mely a kialakul
haemorrhagis mediastinalis lymphadenitis, vrzses mellkasi folyadkgylem, a vrzses
tdgyullads s a bacteremia miatt kialakul toxinhats eredje. Jellegzetes a mediastinm
kiszlesedse, de a betegsg kezdetn a mellkas rtg. vizsglaton alig lthat eltrs. A
tdanthrax elklntsben az egyb acut bakterilis mediastinitisek, legionella,
mycoplasma pneumonia, psittacosis, tularemia, coccidiomycosis jnnek szba.
A tdpestis kt formban jelentkezhet. Az egyik esetben primer tdpestis alakul ki, ha a
beteg a krokozkat inhalcival acquirlja, mg msodlagos tdpestis kialakulhat
bubopestishez, septicaemis pestishez trsulva. Ers fejfjs, magas lz, rossz kzrzet,
hnyinger, hnys, zavartsg alakulhat ki s a beteg gyorsan elvesztheti az eszmlett.
Kezdetben viszonylag kevs tnet utal a tdk rintettsgre. Khgs, slyos dyspnoe
alakul ki s a kpet vzszer, vrcskos lehet. A tdk felett gyenglt lgzs s a bzisok
525

felett crepitatio hallhat. Mellkas rntgen vizsglaton tbb lebenyre terjed consolidatio
figyelhet meg. A beteg slyos klinikai llapota s a diszkrt klinikai jelek kztt eltrs
feltn. A kpetben kimutathatk a baktriumok. El kell klnteni az ARDS-tl. A
letalits igen magas s a betegsg igen gyors lefolys, van, amikor csak 1 nap. Jllehet a
tdpestis igen ritka, ez a megjelensi forma teszi lehetv cseppfertzsen keresztl a
betegsg emberrl emberre trtn tvitelt.
Leptospirosis egyik ritka szvdmnye a haemorrhagis alveolitis, amely a betegsg
kialakulst kveten egy ksbbi szvdmnyknt jelenik meg kb. a msodik hten.
Jellegzetessge a fokozatosan kialakul dyspnoe s a vres kpetrts.
Felntt korban kialakult gyermekkori fertz betegsgek kzl elssorban a morbilli s a
varicella fertzs eredmnyeknt jelentkezhet slyos tdgyullads.
A botulismus, illetve a poliomyeltis slyos forminl a lgz izmok
bnulsa slyos dyspnohoz vezet, amely azonnali elltst, ventillcit tesz szksgess.
Heveny veseelgtelensg kialakulsa tbbfle fertz betegsgben bekvetkezhet, de a
haznkban elfordul betegsgek kzl kiemelend a Hantavrus fertzs, illetve a
leptospirosis. A klinikai tnetek kezdetben hasonlak lehetnek, de veseelgtelensget jelz
oligo-anuria Hantavrus fertzsben gyorsan kibontakozik, mely tmeneti haemodialysis
alkalmazst teszi szksgess.
c. A cardiovascularis rendszert rint heveny infect eredet megbetegedsek ltalban egy

vrusfertzst kveten kialakul, tbb szervet rint mycorditis eredmnyeknt fejldnek ki.
Slyos esetben rhytmuszavarok, dyspnoe jelzik a szv rintettsgt, mely pl. a
poliorganotrop vrusfertzsek esetn (pl. Ebola) a fatalis kimenetelt okozzk. A bakterilis
fertzsek kzl a diphtheria toxin hatsra slyos myocardosis alakul ki, rhytmuszavarok
jelennek meg s a beteg a legkisebb erkifejts, mozgs hatsra is hirtelen meghalhat.
Parazits megbetegedsek kzl a trichinosis, valamint a Dl-Amerikban elfordul Chagas
disease okoz cardilis elvltozsokat, de ms parazitzisoknak is van a mycardiumot krost
hatsa (toxoplasmosis, filariasis, trypanosmiasis, stb,).
Br nem tartozik az infect eredet megbetegedsek kz, de szmos adat
valsznsti, hogy a Kawasaki betegsget valamilyen infect gens okozza. A betegsg rszt
kpezi a microaneurizmk kialakulsa, mely a coronrikat is rinti.
d. A kzponti idegrendszer fertzsei:
Az acut bacterialis meningitis gyakorisga a fejlett orszgokban 0,6-4/100000 lakos, de a
fejld, ill. trpusi orszgokban ennek a tzszerese. A betegsg letalitsa, a megfelel
antibiotikus kezels ellenre is tlagosan 13-27% krl mozog..A bacterialis meningitis
leggyakoribb krokozi a N. meningitidis s a S. pneumoniae, mely az sszes eset 80-
85%-rt felels. A H. influenzae b. a vakcina bevezetst kveten mr igen ritka. A
krokozk klnbzek lehetnek a beteg immunstatusa, letkora, ill. az egyb krlmnyek
(pl. koponyasrls) jelenlte szerint. Ez utbbi esetben a leggyakoribb krokoz a
staphylococcus. A leggyakrabban szlelt tnetek a lz, fejfjs, hnyinger, hnys, tark
ktttsg, Kernig s Brudzinski jel, melyhez ms tnetek is trsulhatnak. Ezek kzl
kiemelend a zavartsg, eszmletlensg, a br petechik (3. bra), vgtagfjdalom, a
jellegzetes vadszkutyafekvs felvtele, a nyak htraszegsvel. A htra fordtott beteg
mindig felveszi ezt a pozcit. Nem ritka, fleg fiatal korban, a vgtag fjdalom, ill. a
fnykerls. A tnetek igen gyorsan kialakulhatnak gyors zavartsggal, eszmletvesztssel s
kiterjedt vrzses jelensgekkel. Ez a megjelensi forma jellegzetes a N. meningitis ltal
okozott infekcikra. Gyermekekben nem ritka a meningitissel egyttjr meningococcus
septicaemia. Amennyiben a tnetek lassan alakulnak ki, ill. a meningitis kialakulst lgti
panaszok elzik meg, valszn, hogy inkbb S. pneumoniae fertzsrl van sz. Purulens
(meningococcus) meningitis kezelest mr a gyan alapjn meg kell kezdeni (ceftriaxon).
A diagnzis fellltshoz a liquor vizsglata szksges. A magas sejtszm s a granulocytk
jelenlte bacterialis meningitisre utal, de fontos, hogy a nagyon korai szakban a liquor
sejtszm lehet alacsony, illetve nem jellegzetes. A liquorbl az esetek tbbsgben a
526

krokoz bacterium kimutathat Gram festssel, tenysztssel, vagy az antign kimutatsval.
Clszer a lumbal puncti elvgzse eltt szemfenk vizsglatot vgezni, hogy az agynyoms
fokozds lehetsgt megvizsgljuk. Erteljesen emelkedett intracranilis nyoms esetn az
elvgzett lumbal puncti bekeldssel jrhat.
Igen fontos a maningitis basilaris tuberculosa idben trtn felismerse (4. bra).
Cerebrlis malaria: A malria leggyakoribb szvdmnyes formja az un. cerebrlis malria,
mely az agyi capillrisokban sszecsapzdott s kvetkezmnyes hypoxit okoz parazitlt
vvt-k kvetkezmnye. A bekvetkez eszmletveszts, coma, kialakulhat hirtelen, vagy
aluszkonysg, zavartsg, dezorientci, esetleg generalizlt grcsk, delrium, izgatottsg
elzi meg. Az eszmletlensg kialakulsig tbb nap is eltelhet, de gyermekekben a prodroma
ideje csak nhny ra. A beteg nem minden esetben lesz eszmletlen, csak a slyos zavartsg
ill. az egyb mentlis tnetek persistlnak. A klinikai tnetek alapjn lehet kategorizlni ezt az
llapotot, mint epileptiform, meningelis, pareticus stb. Az idegrendszeri tneteken, reflex
eltrseken kvl anaemia, hepato- splenomegalia, ritkbban icterus, divergl strabismus
szlelhet. Slyos malria esetn szmos ms szvdmny is kialakulhat, melynek
valamennyi megjelensi formja srgssgi elltst ignyel.
A kzponti idegrendszer brmilyen eredet fertzse srgssgi elltst ignyel.
V rusfertzsek esetn a herpesvrus fertzs kivtelvel (acyclovir), oki terpira ltalban
nincs lehetsgnk.
e. Heveny szervelgtelensg (elhals):

Acut mjelgtelensg (hepatargis coma) a fertz betegsgek krben
elssorban B hepatitis esetn fordul el, szerencsre egyre ritkbban. A mjelhalst
(atrophia flava hepatis) a szervezet erteljes immunvlasza kvetkeztben alakul ki, amely
a hepatitis B vrusokat tartalmaz mjsejtek ellen irnyul. A fenyeget mjelgtelensg jelei
kz tartozik a mlyl icterus mellett a csaknem normlis szintre cskken mjenzim
rtkek, a beteg zavartsga, dezorientltsga, a megemelkedett serum ammnia szint, stb. A
mjelgtelensghez gyakran veseelgtelensg is trsul, amelyet gy egytt hepatorenlis
szindrmnak neveznk. Haemodialysis bevezetsn kvl szmos supportiv eljrs
alkalmazsa szksges (folyadk-electrolit egyensly fenntartsa, a fehrjebevitel cskkentse,
msodlagos fertzsek kezelse, stb.). A mjelgtelensg kezelsnek legfontosabb eleme a
serum ammonia szint cskkentse, az intenzv supportiv kezelsen kvl. Elfordul, hogy
csak a mj transzplantci jelent megoldst.
A bltractust rint krosodst okoz fertzsek kzl kiemelend a
slyos Entamoeba histolytica infekci szvdmnyeknt kialakul toxicus megacolon, mely
kiterjedhet a colon teljes hosszra, de rintheti egy rszt is. Ez az llapot gygyszerekkel
nem gygythat, csak a teljes, vagy a hemicolectomia jelentheti az egyetlen gygyulsi
lehetsget.
A vkonybl haemorrhagis elhalst okozza a ritkn elfordul (Ppua j-Guineban
gyakori) Clostridium perfringens fertzs, mely szintn csak az elhalt blszakasz eltvoltsval
gygythat.
Acut hypovolaemia kialakulsa elssorban a gastrointestinalis tractust rint fertzsek
eredmnyeknt kvetkezik be. Haznkban elssorban a salmonellosis, valamint az E. coli
fertzs jr jelents folyadkvesztssel, mely hypovolaemis shock kialakulshoz vezethet.
Legslyosabb folyadkvesztst, nagyon rvid id alatt, a cholera okozza. A folyadkveszts
rnknt az egy litert is elrheti, mely a beteg gyors hallhoz vezethet (cholera sicca) ha a
folyadkptlst nem kezdik meg azonnal s kell intenzitssal. A cholerra jellemz, hogy a
beteg nem lzas, a hasmenst, mely hg rizslszer, nem elzi meg tenesmus s a hnyst is
csak enyhe nausea jelzi (5. bra).
Egyb, srgssgi elltst ignyl betegsgek:
Botulismus srgssgi elltst akkor ignyel, ha a tnetek gyorsan progredilnak a
botulotoxin hatsra bekvetkezett izombnulsok miatt. A beteg nyelsi kptelensge jelzi az
llapot slyossgt s a lgz izmok lehetsges bnulsa miatt a beteget llegeztetni kell.
527

Poliomyelitis anterior acuta bulbris formjban szintn gyorsan
kialakulhat a lgz izmok bnulsa, mely szintn srgs beavatkozst ignyel.
Tetanus Magyarorszgon mr csak elvtve fordul el, de a megjelen grcsk miatt
szksgess vl folyamatos relaxci intenzv osztlyos kezelst ignyel.
17.3 BIOTERRORISMUSSAL KAPCSOLATOS SRGSSGI ELLTS:
Jllehet a biolgiai hadvisels koncepcija mr idszmtsunk eltt ismert volt, a bioterror

kifejezs viszonylag j, nhny vtizede bevezetett fogalom. A CDC defincija szerint
(http://emergency.cdc.gov/bioterrorism/overview.asp) a krokozk (vrusok,
baktriumok) klnbz mdon trtn elterjesztst jelenti azzal a szndkkal, hogy
tmeges megbetegedst, hallt idzzenek el emberekben, llatokban, nvnyekben. Ezek a
krokozk a termszetben elfordul pathognek klnbz mdokon, pl. gnmanipulcival,
mg hatkonyabb tehetk, hogy slyosabb, nagyobb legalitssal jr megbetegedseket
idzzenek el.
A bevethet biolgiai genseket, hatkonysg szempontjbl, hrom csoportba soroljk.
Az A kategriba tartoznak azok az gensek melyek a legnagyobb veszlyt jelentik a

kzssgek az egyes nemzetek szmra is, mert:
1. Knnyen terjednek, ill. emberrl emberre tvihetk.
2. Magas a hallozsi arny az rintett populciban
3. A betegsg megjelense pnikot okozhat s a trsadalmi viszonyok felbomlst
okozhatja
4. A kzegszsggy specilis kszltsgi llapott ttelezi fel
Krokozk (A csoport):
1. Bacillus anthracis
2. Filoviruses (Ebola,Marburg)
3. Y. pestis
4. Arenavirusok (Lassa, Junin argentn haemorrhagis lz)
5. C. otulinum (botulotoxin)
6. F. tularensis
7. Variola
A B kategriba tart genseknek msodlagos prioritsuk van, mert:
1. A terjedsk s az emberrl-emberre val tvitel mrskelten hatkony

2. Nem okoz olyan slyos megbetegedseket s a hallozsi arny nem olyan magas
3. teljrvnyok s vzjrvnyok krokozi
4. Nem ignyel specilis kszltsget csak a meglev diagnosztikus kapacitsok
fokozst
Krokozk (B csoport):
1. C. burnetii
2. Brucella spp.
3. C. perfringens (Epsilon toxin)
4. Burkholderia mallei
5. Staphylococcus ET B
6. E. coli O157:H7
7. V. cholerae
8. Salmonella spp
528

9. Shigella dysenteriae
10. Ricin toxin
11. Cryptosporidium parvum
12. Alphavirusok (Venezuelai EM, Lencephalitisek)
A C kategriba tartoz gensek olyan emerging kategrit jelentenek, amelyek
gnmanipulcival tmeges megbetegedseket okozhatnak:
1. Knnyen elrhet krokozk

2. Knnyen elllthatak s terjeszthetk
3. Jelents morbitsi s mortalitsi kpessggel rendelkeznek
Krokozk (C csoport):
1. Nipah virus
2. Kullancs encephalitis
3. Srga lz
4. Kullancs terjesztette vrzses lzak
5. Hantavirusok
6. Multidrug rezisztens TBC
A leghatkonyabb krokozkat inhalcis mdon lehet terjeszteni, erre a mr gyakorlatban is

bizonytotteljrsra legjobb plda az anthrax-sprs levelek kldse volt. A biolgiai
hadvisels szempontjbl is a leghatkonyabb tmegpusztt hats rhet el anthrax
sprknak a levegbe juttatsval. Annak ellenre, hogy tbb, slyos betegsg terjed
cseppfertzssel (feketehiml), bioterror cljra mg nem sikerlt alkalmazni.
Kevsb hatkony az telek s a vz contaminlsa krokozkkal.
Bioterrorral sszefggsbe ll esemnyre elssorban akkor kell gondolni, ha egy adott

trsgben korbban el nem fordul megbetegedseket szlelnek. Ilyen esemnyek voltak,
amikor a Nyugat-Nilusi lz megjelent New-Yorkban (1999), vagy a majomhiml megjelense
Amerika egyes llamaiban, amit fekete himlnek vltek (2003). Egyik sem bizonyult
bioterrorista tmadsnak.
Figyelemfelkelt egy adott terleten a hirtelen hasonl tnetekkel jelentkez betegek nagy
szma, a klinikailag slyos esetek nagy szma, a magas letalits, s a szokatlan antibiotikum
rezisztencia.
529

Bioterrorizmussal sszefgg syndromk
Krkp Krokoz
Encephalitis Eastern equine encephalomyelitis
virus
Venezuelan equine
encephalomyelitis virus
Western equine encephalomyelitis
virus
Hemorrhagic mediastinitis Bacillus anthracis
Pneumonia with abnonnal liver function tests Yersinia pestis

Francisella tularensis
Coxiella burnetii
Burkholderia mallei
Burkholderia pseudomallei
Papulopustular rash Variola major virus
Hemorrhagic fever Ebola virus
Marburg virus Junin virus Lassa virus
Descending paralysis Clostridium botulinum neurotoxins

Nausea, vomiting and/or diarrhea Salmonella spp.
17.3. tblzat
(egyb, slyos fertzsekben is elfordulhat /anthrax,

feketehiml/)
Shigella dysenteriae
Escherichia coli 0157:H7
Staphylococcal enterotoxin B
17.4 tblzat

530

17.5. BRK
17.1. bra: Fasciitis necrotisans kezdd fzisa
17.2. bra Fasciitis necrotisanshoz trsult talpi lemezes hmls

531

17.3.bra: Meningococcus meningitis korai fzisban kialakult petechik
17.4.bra: Hydrocephalus kialakulsa meningitis basilarisban
532

17.5. bra: Cholers gyermek (Szomlia), a has brn jl lthat folyadkveszts miatt
kialakult rncosods
533

Toxic shock syndrome (other than Streptococcal) (TSS): 2011 Case Definition
B. Mitchell Goodman III, Jody P. Boggs, Sami G. Tahhan, Jennifer L. Ryal, Ian A. Chen,
Infectious Disease Emergencies: Frontline Clinical Pearls, Medical Clinics of North America,
Volume 96, Issue 6, 2012, 10331066
CDC: Cholera in Haiti: one year later. Available at www.cdc.gov/ mmwr/preview/
mmwrhtml/mm6117a4.htm.
Centers for Disease Control and Prevention. May 8, 2014. Retrieved August 17, 2014.
http://wwwn.cdc.gov/nndss/script/casedef.aspx?CondYrID=869&DatePub=1/1/2011
David R. Peaper, Marie L. Landry, Rapid Diagnosis of Influenza: State of the Art Review
Article, Clinics in Laboratory Medicine, Volume 34, Issue 2, June 2014, Pages 365-385
Greg S Martin, Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and
outcomes Expert Rev Anti Infect Ther. Jun 2012; 10(6): 701706. doi: 10.1586/eri.12.50
Jiun-Nong Lin, MD,Lin-Li Chang, PHD, Chung-Hsu Lai, MD, Hsi-Hsun Lin, MD, and Yen-
Hsu Chen, MD, PHD Group a streptococcal necrotizing fasciitis in the emergency
department
Shalimar, Subrat K. Acharya, Management in Acute Liver Failure, J Clin Exp Hepatol 2014;-
:s1s12, http://dx.doi.org/10.1016/j.jceh.2014.11.005
Ternk, G., Klinikai Infektolgia, Egyetemi jegyzet, PTE, Egyetemi nyomda, 2011.
The Journal of Emergency Medicine, Vol. 45, No. 5, pp. 781788, 2013,
http://dx.doi.org/10.1016/j.jemermed.2013.05.046
534
18. FEJEZET
A SRGSSGI ELLTST IGNYL MRGEZSEK S

ELLTSUK (PAP CSABA DR)
1 BEVEZETS
A jegyzet a gyakori s/vagy potencilisan letveszlyes, hallos mrgezseket trgyalja a

prehospitlis ellts nzpontjbl.
1.1 AZ ELLTS LTALNOS ALAPELVEI
A mrgezett beteg elltst mindig az ABCDE szemllet alapjn kezdjk el. Amennyiben
lgutai (mr) szabadok, lgzse s keringse stabil, nincs fenyeget idegrendszeri, tudati
elvltozs, traumatolgiai eltrs, akkor a specilis toxikolgiai kezelsen tl az ltalnos
szakmai szablyok szerint rszestjk a beteget szupportv terpiban (oxign, perifris
vnabiztosts, volumen, fjdalomcsillapts, nyugtats, tneti kezels).
- A helyszni ellts nhny specilis szempontja, lpsenknt: 1. Az nvdelem

elengedhetetlen! Minden beteget gumikesztyben vizsglunk, szksg esetn arcmaszkot,
vdszemveget, ktnyt vesznk fel. Drogfogyaszt beteg elltsakor a szrsveszlyes
eszkzkre s a beteg viselkedsnek kiszmthatatlansgra figyelnk fokozottan,
vegyszerek okozta intoxikci esetn a vegyszerrel trtn kontaktus elkerlsre (ez
leginkbb a marszerekre, a fluorsavra, a sznhidrognekre, gzokra s a legtbb
nvnyvdszerre, fkpp az organofoszftokra s a ritka bipiridillekre, klrozott
sznhidrognekre, nikotinra igaz). A mregmintt csak kesztyben fogjuk meg, valamint nem
vagy csak a megfelel vatos technikval szagolgatjuk. Nem ltygtetjk, nem kstolgatjuk.
A brreakcit kivltani kpes nvnyeket csak kesztyben fogjuk meg, a mrgezst okoz
llattl tvol tartjuk magunkat. Esetleges llegeztetsnl kerljk a szjtl-szjba
llegeztetst. Kln kiemelend a toxikus anyagok esetleges jelenlte a levegben. Ennek
legkisebb gyanjakor fel kell mrni, hogy a mentegysg (akr a jelenlv laikusokkal
karltve) a srlt s a beavatkozk veszlyeztetse, illetve idvesztesg nlkl ki tudja-e
menteni a mrgezettet; ha nem, mszaki mentst kell krni. Nedves kend, ruhaanyag az orr
el szortva NEM vd meg! Testi psgnket nyilvnvalan veszlyeztet kzegbe nem
megynk be. 2. A standard reanimcis protokollok a kritikus llapot mrgezettekben
nem vezetnek kell eredmnyre s sikerre (Resuscitation 2000, 46 (1-3): 261-6).
Mrgezettek jralesztse esetn az albbiak indokoltak: a) a standard gygyszerek magasabb
dzisainak alkalmazsa, b) specilis gygyszerek adsa, c) prolonglt CPR. Hipotermis
beteget 32 C magh elrsig kell reanimlni. Nem-standard gygyszerknt a prehospitlis
elltsban kalcium, ntrium-bikarbont, glukagon, inzulin, adenozin, magnzium adsa lehet
hatkony. 3. A kihlt, az altatszerektl mlyen eszmletlen, illetve a toxikus gensektl
aritmis beteg llapota a legkisebb mozgatsra is kritikuss vlhat, lgzse, keringse
lellhat. Ezrt ilyen esetekben a szksges beavatkozsokat a beteg feltallsi helyn, gyakran
a feltallsi pozcijben kell elvgezni. 4. Mrgezett beteg helyszni intublsnak
indikcii: lgzsi elgtelensg, lgti elzrds veszlye, aspirci veszlye (gyomor fell,
535
orr-garat fell); antidotumra rdemben nem reagl eszmletlensg, halmozott konvulzik;
hipertermia; ltalnos llapot viharos romlsa; rdemben nem csillapthat nagy fjdalom;
nem egyttmkd vagy potencilisan instabil betegnl helyszni gyomor-blrendszeri
dekontaminci abszolt javallata. 5. Az kszerek, karra rossz perifris keringst okoz
mrgezs, vgtagdms vagy tartsan elfekdt betegnl nveli a dekubitlds eslyt,
ezrt ezek eltvoltandk s megbzhatnak tn hozztartoznak (vagy hivatalos szervnek)
tadandk. 6. A beteggel s krnyezetvel val, adott helyzethez igaztott
kapcsolatteremts- s tarts, a kell tisztelet megadsa sokszor elejt veszi esetleges
verblis vagy fizikai konfliktusoknak. Indulat indulatot szl! Nyugodt, de hatrozott
viselkedssel, a flegmasgot, rdektelensget nlklz, a beteg szemlyes problmjra
fkuszl hozzllssal rendszerint urai vagyunk a helyzetnek. A kommunikci stlusa a
helyzettl s a pcienstl fgg. Vita, kiabls rtelmetlen, bizalmaskods tilos, az
agglyoskods sajt helyzetnket nehezti. Ponkodni bizonyos szitucikban lehet, nha
viszont egyltaln nem. A beteg szemlyisgbl fakad viselkedsi problmk korrekt
hozzllssal kezelhetk. Ha az intoxiklt beteg zavart, agresszv, az mind az ellt
szemlyzetet, mind sajt magt veszlyezteti, ezrt az ilyen beteg megfelel verblis
nyugtats mellett szedland, s a krlmnyeknek megfelelen hordgyhoz rgztend.
Szksg esetn hatsgi segtsget kell krni. 7. Mrgezs, annak gyanja vagy pusztn
szuicid szndk esetn a beteg nem hagyhat a helysznen! Az intzetbe szlltshoz rendri
segtsg gyakran szksges. Potencilisan letveszlyes intoxikcik kapcsn a beszlltshoz
szedls, de (a kockzat-haszon mrlegelsvel) akr az intubls is megengedett! 8. Ha az
intoxikci relisan instabilitst tud okozni, a helyszni ellts ktelez rsze a perifris
vnabiztosts s a beteg monitorozsa akkor is, ha els szlelskor llapota teljesen stabil.
- A betegszllts nhny specilis szempontja: 1. Az nvdelemre, reanimcira,

intublsra, kommunikcira, monitorozsra vonatkoz, elbbiekben emltett megllaptsok
a transzport folyamatra is ugyangy igazak. A korrekt hozzlls, a helyzethez igaztott
kommunikci (a beteg s a mentegysg tbbi tagja fel!) a transzport egyik legfontosabb
mozzanata! 2. A gyors llapotvltozs lehetsge miatt mrgezsek kapcsn a szoksosnl is
fontosabb a korrekt rizikbecsls, a felkszls az esetleges hirtelen problmkra. Tudatosan
vgig kell gondolni a vrhat lefolyst, a relisan szba jv szvdmnyeket,
komplikcikat s ezekre felkszlve kell a gygyszereket, eszkzket elkszteni.
Transzport alatt lnyeges a zajlsdinamika folyamatos figyelse, az instabilitsra
figyelmeztet jelek folyamatos keresse. A beteg llapotnak vltozsakor kpesnek kell lenni
a munkahipotzis revidelsra, a terpia mdostsra. Gygyszer-, vegyszermrgezsek,
nvnyi mrgezsek sorn a beteg szomatikus llapota, alkohol- vagy drogabzus kapcsn
pszichs sttusza is vltozhat egyik pillanatrl a msikra. Leginkbb a ntrium-csatorna
blokkolk, kalcium-csatorna-blokkolk, digoxin, triciklusos antidepressznsok, bupropion,
venlafaxin, karbamazepin okozta mrgezsek, a marszerek, hidrogn-fluorid,
organofoszftok, cin, szerves oldszerek, kardilis hats nvnyek okozta intoxikcik
illetve az opitok, designer drogok kapcsn kell ezzel szmolni. A brmilyen okbl agitlt
beteg brmikor tmadhat, erre az szlelse els pillanattl az utolsig fel kell kszlni! 3.
Transzport alatt szlltsi trauma tekintetben a mrgezett beteget leginkbb a hnys, illetve
a mentaut rzkdsa kvetkeztben fellp aspirci, lgzslells, msodsorban a
536
gyorsuls s a lengs aritmogn hatsa veszlyezteti. 4. Diagnosztikus, terpis elakads
esetn nem szgyen segtsget krni.
- A betegtads nhny specilis szempontja: 1. Az anamnesztikus adatok, informcik,

szlltsi esemnyek, vagyis minden krlmny pontos, kell rszletessg tadsa. 2.
Nagyon pontos dokumentci, lehetleg jl begyakorolt, sajt sma alapjn. 3. A toxikus
anyag sszettele helyszni megllaptsnak, a mregminta beszlltsnak, illetve a
szemlyisgi jogok betartsval helyszni s/vagy transzport alatti elektronikus felvtelek
ksztsnek s bemutatsnak a fontossga.
2 A MRGEZSEK DIAGNOSZTIKJA S
DIFFERENCILDIAGNOSZTIKJA
2.1 AZ ANAMNZIS
Brmilyen bejelents miatti kivonulskor gondolni kell mrgezsre, s azt (akr egy-kt
krdssel) ki kell zrni vagy (az albbiak alapjn) valsznsteni! Brmely panasz esetn
vetdjn fel a tladagols/mrgezs, a gygyszermellkhats s a megvons lehetsge.
- Mrgezs gyanthat: 1. A beteg vagy szemtan lltja a mrgezs tnyt. 2. A beteg

tpusos elzmnyt s tneteket mond el. 3. Egy helyen, egy idben/rvid idn bell tbb
ember hirtelen, hasonl tneteket produklva rosszul lesz 4. Egszsgesnek vlt ember
vratlanul, hirtelen, ms nyilvnval okkal nem magyarzhatan rosszul lesz. 5. A beteget
jellegzetes helysznen, anyaggal vagy anyagokkal krlvve, szennyezve talljuk.
- Felteend legfontosabb krdsek: Egyltaln mi trtnt, mirt hvtak mentt? Mennyire

veszlyes, fenyeget a beteg krnyezete?
Milyen szer, milyen mennyisgben s/vagy tmnysgben, mennyi idvel korbban, milyen
behatolsi kapun t jutott a szervezetbe? Mi a pontos sszettel, mi a gygyszer, vegyszer
gyri neve, a drog fantzianeve, a gomba, nvny, llat neve, fajtja? Mi a motivci, a
kivlt ok?
Ms is rintett-e? Hnyan mrgezdtek? Trtnt-e erszak, bncselekmny? Kell-e hatsg,

tzoltsg, mszaki ments, gzmvek, egyb specilis segtsg?
Mikor lttk utoljra a beteget s milyen llapotban? Mennyi ideig tartott a behats, mi trtnt
az expozci s a felfedezs, a felfedezs s a mentegysg rkezse kztt?
Hangoztatott-e a beteg szuicid szndkot? szleltek-e a kzelmltban lehangoltsgot,

depresszit? szleltek-e zavartsgot, szemlyisgvltozst, fizikai llapotban vltozs(oka)t?
Volt-e valaha pszichitriai kezelse, volt-e, van-e pszichitriai betegsge, krnikus betegsge?
Hagyott-e, talltak-e bcslevelet? Hagyott-e, talltak-e gygyszeres, vegyszeres fiolkat,
dobozokat, gygyszer-, vegyszermaradvny(oka)t a szemetesben, kukban, W.C.-ben,
tskban, fikban, a beteg zsebeiben, prna alatt, eldugott helyeken?
537
Milyen gygyszerek, vegyszerek vannak otthon? Fontos rkrdezni a recept nlkl kaphat
szerekre, tpllkkiegsztkre, edzstmogat szerekre, gygynvnytartalm
ksztmnyekre, alternatv szerekre, vitaminokra is! Klnsen fontos rkrdezni az
interneten rendelt vagy egyb, nem egszsggyi forrsbl szrmaz szerek szerepre!
Felmerl-e mregesgz hatsnak, szivrgsnak lehetsge? Milyen gpek, mszerek,

eszkzk vannak a laksban, garzsban, mhelyben, zemben? Van-e szellzberendezs,
elszv? Milyen vegyi anyagokkal kerlhetett kapcsolatba a beteg? Elfordult-e ugyanebben a
kzegben az utbbi idben hasonl rosszullt?
Fogyasztott-e a kzelmltban gombt, vadon vagy kertben term nvnyi rszt? A laksban,
kertben milyen szobanvnyek, dsznvnyek vannak? Kisgyermek kapcsolatba kerlhetett-e
(klnsen sznes bogys, sznes virg, csbt) nvnyekkel? Honnan szrmaz llattal
kerlt/kerlhetett kontaktusba a beteg? A felttelezett csps, mars milyen krlmnyek
kztt keletkezett?
Mindig krjnk zrjelentst, egszsggyi dokumentumo(ka)t, orvosi recepte(ke)t! Fontos a

hozztartoz(k) nem tl hosszas, de nem is tl rvid kikrdezse.
Vagyis alapveten tisztzand: - VESZLYES-E A KZEG? MILYEN ANYAG?

MIKOR? MENNYI? MIRT? MILYEN TON-MDON? RINTETTEK SZMA,
HATSGI IGNY KRLMNYEK IDVISZONYOK - MECHANIKUS
SRLS ESLYE
- Az anamnzisfelvtelt neheztheti: 1. a krnyezet (veszlyes mrgez anyag; szlssges

idjrs, helyszn; nem tmogat hozztartozk, szemlyek) 2. a beteg (zavart tudat; nem
egyttmkd; llapota azonnali beavatkozst ignyel)
Fontos a trtntek sszeraksa egyrtelmen beleillik egy kpbe?
2.2 A MRGEZETT BETEG VIZSGLATA
A betegvizsglat ltalnos szablyai termszetesen rvnyesek. Emellett az albbi slyponti

terletek emelendk ki. 1. Vitlis paramterek (vrnyoms, szvfrekvencia, ritmusossg,
lgzsszm, lgzstpus, testhmrsklet) azonnali rgztse, esetleges vegetatv toxidrma
diagnzisa. Kiemelend a korrekt vrnyomsmrshez a korrekt mrsi technika, testhelyzet.
2. Tudatllapot alapos felmrse, a vigilits, vagyis tudati bersg s a tudatossg, vagyis
orientltsg egyrtelm tisztzsa. Fontos a sznlel beteg leleplezse (pl. szempillra
rfjssal, melyek megrebbennek, karjainak arcra ejtsvel, mely tnusosan s az arcra
zuhanst elkerlve fog vgbemenni). 3. Klsrelmi nyomok, traums eltrsek, idegentest
behatolsnak keresse. 4. A beteg ruhzatnak s kltakarjnak vizsglata. Br s
nylkahrtyk, fogny, orrnyls, garat (felmards, szrazsgi llapot, szn, elsznezds,
szagok, rszradt vagy friss testvladkok, gygyszer-, drog-, vegyszermaradvny, nvnyi
maradvnyok) alapos vizsglata, szennyezdsek, felfekvsek, bullk kifejezett keresse.
Szagminta vtele, lehelet vatos vizsglata 5. Pupillk vizsglata, nisztagmus keresse 6.
Izomtnus vizsglata, izomfjdalom, izommerevsg, aprhullm kros mozgsok, duzzanat
keresse. Tnusos-klnusos, csak klnusos, csak tnusos grcs, megfeszls,
538
tnusbelvellsek egyrtelm elklntse. 7. EKG ksztse potencilisan kardiotoxikus
anyag, ismert szvbetegsg, kardilis panaszok, fiziklis vizsglat sorn szlelt ritmuszavar,
illetve 65 v feletti letkor esetn. 8. Metabolikus zavarra utal jelek keresse (elssorban
vrcukor, acidzis, hipoxia, hipo-, hiperkapnia).
Msodik lps a beteg kzvetlen s tgabb krnyezetnek az anamnzisban emltett

szempontoknak megfelel alapos vizsglata, informatv, rulkod jelek keresse. Viszont ez
sohasem veszlyeztetheti a beteg s az ellt szemlyzet psgt, nem ksleltetheti az adekvt
terpit.
- A betegvizsglatot neheztheti: 1. a krnyezet (veszlyes mrgez anyag; szlssges

idjrs, helyszn; nem tmogat hozztartozk, szemlyek) 2. a beteg (zavart tudat; nem
egyttmkd; llapota azonnali beavatkozst ignyel)
Betegtranszport alatt az anamnzis kulcsfontossg krdseit s a fiziklis vizsglat

kulcsfontossg pontjait ismtelni kell! Fontos a trtntek jbli sszeraksa tovbbra is
minden egyrtelmen beleillik-e egy kpbe?
2.3 DIFFERENCILDIAGNOSZTIKA, A DIAGNZIS FELPTSE
Clja: az adekvt terpia megalapozsa.
- A diagnzist neheztheti: 1. a beteg (s/vagy krnyezete) rszrl:
a) vtlen flrevezets: - informcik, panaszok tudatlan elhallgatsa (teljesen

lnyegtelennek gondolja, vagy nem is tudja s ezrt el is feledkezik arrl, hogy mrgez
hats anyaggal tallkozott) jszndk flrevezets (a panaszokat igyekszik
racionalizlni, sajt logikja szerint magyarzni, s errl a mentegysget meggyzni,
pl.biztosan elrontottam a gyomrom, az ilyen rosszullt a korral jr stb.; mindez
figyelemelterel lehet) bizonytalansg (leginkbb a szer minsgt, mennyisgt illeten)
pszichs bnultsg (a trtntek hatsra kptelen rdemi informcit szolgltatni; pl.
jajistenkm, most mit csinljak) ellentmond informcik (beteg s krnyezete mst
mond)
b) szndkos flrevezets: - disszimulci (a valsgosnl enyhbbnek, jelentktelenebbnek

tnteti fel panaszait, bagatellizlja a trtnteket, mert valban szuicid, mert nem akar
krhzba kerlni, mert fl a kvetkezmnyektl) szimulls (slyosabbnak, komolyabbnak
tnteti fel panaszait, a trtnteket) gyermek, fenytstl flve ellentmond informcik
(beteg s krnyezete mst mond)
2. a klinikum rszrl: - tbbfle lehetsgre utal anamnesztikus s vizsglati adatok

nyerhetk (tbbfle mrgezs, tbbfle betegsg jn szba) egyszerre tbb baja is van, de
ms tnet uralja a kpet, a mrgezs tneteit aktulisan elfedve (srls, dekompenzci stb.)
a nagyon gyakori ittassg elfedi a tbbi tnetet mg a lappangsi szakban vagyunk,
tnet majd ksbb jelentkezik
539
Intoxikcik kapcsn rvnyes a diagnosztikus piramis (1. bra): gyakori mrgezs gyakori
tnete a legvalsznbb s ritka mrgezs ritka tnete jn szba legkevsb.
Diagnosztikus gondolkodsunknak mindig a potencilisan slyos mrgezs fell kell

kiindulnia; amg ez relisan ki nem zrhat, addig a beteget akknt kell kezelni.
Sokat segt klnfle tnetkombincik keresse, a vegetatv toxidrmk s a tpusos

tnetegyttesek pontos ismerete. Lnyeges a statikus szimptmk mellett a dinamikus
folyamatok, a krlettani mozgatrugk feltrsa. Ezek alapjn a szba jv lehetsgek
maximum 2-3 gygyszer-, anyagcsoportra szklnek.
Vgl a helysznen, majd a transzport alatt fel kell tenni a krdst: a beteg aktulis llapota,
illetve llapotnak vltozsa megfelel-e az anamnesztikus adatoknak, a valsznstett
mrgezs elvrt dinamikjnak? Vagyis: amit msok mondtak s amit n szlelek,
egybevg-e?
3 A MRGEZSEK TERPIJA
3.1 DEKONTAMINCI
A mreganyag eltvoltsa a brrl, br alatti ktszvetbl, izomzatbl,

nylkahrtykrl, vagyis a mreganyag vrbe jutsnak megakadlyozsa.
3.1.1 A br dekontamincija
540
Lpsek: ruhzat levtele/levgsa - alapos lemoss b langyos vzzel, fiziolgis
soldattal, szappanos vzzel, samponnal
Mit? nvnyvdszerek, gyomirtk marszerek sznhidrognek - radioaktv

szennyezds lskdk
Fontos: neutralizls (savra lg vagy fordtva) TILOS! - NMAGUNK VDELME!
Specilis dekontaminlsi lehetsgek: hidrogn-fluorid brre jutsa esetn kalciummal,

oxlsav, oxaltok esetn kalciummal, fenol esetn izopropil-alkohollal, szerves oldszerek
brre kerlse esetn (orvosi) benzinnel, acetonnal, fehr foszfor esetn rz-szulft 1%
oldatval trtn lemoss
3.1.2 A szubkutisz dekontamincija
Sebszi kimetszs szba jn, csak krhzi krlmnyek kztt: permetszerek

sznhidrognek marszerek elemi higany kgymrgek
3.1.3 A szem dekontamincija
Lpsek: lemoss fiziolgis soldatos gzzel kimoss 15-20 percig foly vzzel (zugok:
infzis szerelken t), sszesen legalbb 1 liter/szem szllts alatt feds soldatos,
steril gzzel
Mit? marszerek nvnyvdszerek szerves oldszerek
Fontos: Neutralizci TILOS! NMAGUNK VDELME!
3.1.4 A lgutak dekontamincija
Lpsek: eltvolts a gztrbl (mszaki ments feladata!) prstott oxign adsa

tddma jeleinek figyelse irritl gzok, harci gzok esetn, lgti korrzi jeleinek
figyelse marszerivs esetn krhzi krlmnyek kztt bronchoalveolris lavzs
Mikor? fstinhalci, mrgesgzok, irritl gzk/gzok, harci gzok okozta

kontaminci vagy annak gyanja lavzs: korom, sznhidrognek
Fontos: NMAGUNK VDELME!
3.1.5 A gyomor- blrendszer dekontamincija

- hnytats: csak extrm szlssges esetekben, amikor gyomormoss abszolt javallt
lenne, de belthat idn bell nem elrhet
- gyomormoss: hatkonysgt illeten sok vita trgya; szelektlt esetekben
egyrtelmen effektv lehet
Technika: leghatkonyabb a bal oldalfekv Trendelenburg-helyzet elfogadhat mg
az l testhelyzet 36-40 Ch szonda skostsa paraffinnal/vzzel, vatos, de
hatrozott levezetse, pozci kontrollja (gyomorban van-e?) egyszerre 2-300 ml
testmeleg, de legalbb langyos vz ntse, minimum 5-6x - kzlekedednyek
trvnye alapjn a tlcsr emelsvel a vz a gyomorba folyik, has szintje al
541
sllyesztsekor a gyomorbl kifolyik - has rzsa (gyomornylkahrtyhoz kitapadt,
redk kztt megtapadt maradvnyok mechanikus lerzsa cljbl), mosfolyadk
ismtelt megtekintse (toxikus anyag, vr) ha eltmdik, jra levezetni
Mellkhatsok, komplikcik: nylkahrtya-srls, vrzs perforci aspirci
glottiszgrcs mreg higtsa s tovbbtsa a vkonyblbe kihls
folyadkterhels, ionzavarok telt gyomorreflexek (csukls, ritmuszavarok)
Javallat: potencilisan letlis vagy slyos vagy elhzd mrgezst okozni kpes
minsg s mennyisg hatanyag, amelynek gyomormossra alkalmas volumene
van (pl. gygyszerek, permetszerek, nvnyi rszek stb.) s az adatok, a krkp
dinamikja alapjn mg relevns mennyisg felttelezhet a gyomorban
Bizonyos anyagok (barbiturtok, antikolinerg szerek, aszpirin, vas) lasstjk a gyomor
rlst. Gombamaradkok akr 24 rn tl is tallhatk olykor a gyomorban.
Specilis problma a bezorkpzds, illetve a mreganyag kitapadsa a gyomor-,
blfalhoz (kalcium-csatorna blokkolk, meprobamat, valprot, blben oldd,
elnyjott hats pszichitriai szerek, retard teofillin, vas, aszpirin, nvnyi darabok s
maga a szn is); ez gyomormosssal nem eltvolthat.
Helyszni gyomormoss indikcii: ntrium-csatorna-blokkolk, kalcium-csatorna-
blokkolk, digitlisz, INH (relatv: bta-blokkolk, karbamazepin, ciklusos
antidepressznsok, lamotrigin, venlafaxin, bupropion, teofillin, ltium, szalicilt,
vas, baclofen, tizanidin, valamint brmilyen, kardiovaszkulris s/vagy kzponti
idegrendszeri hatssal br gygyszer extrm nagy mennyisgnek bevtele egy rn
bell) paraquat, diquat, DNOC, organofoszftok, nikotin brium, higany, arzn,
lom, cin, szntetraklorid tiszafa, sisakvirg, csomorika, ricinusmag, brk
(relatv: kikerics, szvglikozid vagy cianogn glikozid tartalm nvny). Relatv
javallat esetn a mreganyag mennyisge, a transzport vrhat idtartama s a beteg
llapotnak szllts alatti vltozsa kpezi a dnts alapjt. Gyomormoss transzport
alatt is vgezhet!
Ellenjavallat: tudatzavar (GCS<10, illetve nagyfok zavartsg) intubls nlkl
konvulzi az aktulis mrgezs lefolysa sorn vagy konvulzi relis eslye intubls
nlkl marszer (mindig), sznhidrogn (kis mennyisg vagy vdtelen lgt esetn),
detergens nyelszavar (vdtelen lgt esetn) gasztrointesztinlis betegsg (aktv
vrzs, gyomor-, nyelcsmtt 1 hnapon bell, tumor, szklet)
- instillls: gyomorszondn t vgzett (pl. menttranszport alatti) folyamatos
gyomorblts, fent emltett epigasztrilis rzssal kombinlva a gyomormosshoz
kpest lnyegesen kmletesebb, igaz sokkal kevsb hatkony eljrs
Javallat: ha gyomormoss javallata fennll, de az brmely okbl nem kivitelezhet
Ellenjavallat: mint a gyomormossnl; kivve gasztrointesztinlis betegsgek
- mregmegkts a gyomorban = per os antidotumok
mit adunk? mi ellen? mennyit?
kalcium-glukont oxlsav, oxaltok, fluorid 8-10 gr
magnzium-, ntrium-szulft brium- s lomsk 300 ml 10%-os oldat
magnzium-oxid arzn
tojsfehrje higany- s rzvegyletek 8-10 tojsfehrje
albumin (20%) 100 ml
542
bentonit 7.5%, Fuller-fld 15% bipiridill gyomirtk 2 gr/kg
Prussian-kk thallium, czium 0.5 gr
ntrium-polisztirn-szulfont klium-, ltiumsk 15 gr
paraffin sznhidrognek 2-3 evkanl
tolaj fenol, toluol, xilol 2-3 evkanl
kukoricakemnyt, liszt elemi jd, jdtinktra 2-3 evkanl vzben
szuszpendlva
0.1%-os klium-permangant fm-foszfidok, alkaloidk, 100 ml
nikotin
ntrium-bikarbont (8.4%) fm-foszfidok, vas 100 ml
10%-os aszkorbinsav oldat krmsk, szeln 2-4 gr
kolesztiramin digitoxin, sznhidrognek 4 gr
- orvosi szn
Sok anyagot megkt hatalmas aktv fellet semmilyen toxikus hatst nem fokoz
Gyengn kti: alkoholok - fmek, fmsk - savak, lgok fluorid
Technika: 1 g/kg (vzzel, gyermekgygyszati gyakorlatban pl. joghurttal keverve) per
os vagy szondn t - optimum 10:1 arny (ha ismert a bevett dzis) - ha kell, ismtls
Mellkhatsok, komplikcik: tudatzavar, cskkent garatreflex esetn aspirci
szivrg nyelcs-, vagy gyomorvrzs esetn a haszon-kockzat arnya nem
egyrtelm
Abszolt javallat: potencilisan letlis vagy slyos vagy elhzd mrgezst okozni
kpes minsg s mennyisg hatanyag, ha a szn kti s a mreganyag volumene
gyomormossra nem alkalmas=kicsi (pl. sztrichnin, bipiridill tpus gyomirtk, per os
drogok stb.)
Relatv javallat: mindig, ha nincs kontraindikci krds, hogy kell-e minden
mrgezsben
Ellenjavallat: marszer - meglv vagy fenyeget tudatzavar - ileusz disztenzival
gasztrointesztinlis vrzs vagy perforci jelenlte, gyanja vagy veszlye gyenge
ktds (ld. elbb)
- blmoss
Nem felszvd polietilnglikol (PEG) oldat mechanikusan kispri a bltartalmat
nincs ionzavar
- sebszi dekontaminci
Csak krhzi krlmnyek kztt, sebsz ltal vgezve!
Mikor? bezorok idegentestek - body packer - gombelem, ceruzaelem, lom
- endoszkpos dekontaminci
Csak krhzi krlmnyek kztt, gyakorlott szakember ltal vgezve!
Mikor? bezorok (nha a lemoss a nylkahrtyrl sikeres) nvnyi maradvnyok
(leginkbb megragadhat apr kemny rszek)
3.1.6 Dekontamincival kapcsolatos kritikus pontok
A br, a szem, a lgutak dekontamincija, a per os antidotum adsa a helysznen

KTELEZ, elmulasztsa slyos szakmai hiba! A szubkutisz dekontamincija, a
blmoss, a gyomor-blrendszer endoszkpos s/vagy sebszi dekontmincija, a
bronchoszkpos blts szigoran intzeti feladat!
3.2 ELIMINCI
543
A mreganyag eltvoltsa a vrbl, szervi-szveti tmadspontjrl (receptorok,
ioncsatornk, sejtmembrnok), vagy a mly szveti raktrakbl (csont, zsr). Ebben a
sorrendben egyre nehezebb az eliminci (lettanilag s technikailag is).
3.2.1 Hemodialzis (HD)
Elv: a testen kvl egy fligtereszt hrtya egyik oldaln a beteg vrt, msik oldaln egy
specifikus folyadkot ramoltatnak ezen a szemipermebilis mebrnon t passzv
ramls a koncentrcigrdiens irnyba ezltal <500 D (kis) tmeg, vzoldkony,
alacsony fehrjektds anyagok a vrbl eltvolthatk; sejtek, fehrjk a vrben
maradnak jl kormnyozhat ion- s folyadkegyensly
3.2.2 Hemoperfzi (HP)
Elv: a testen kvl a vrt aktv sznen vagy amberlit gyantn ramoltatjk t ezek
hatalmas aktv fellete egyes zsrban oldd vagy fehrjhez ktd vagy specilis
szerkezet anyagokat megkt ezltal vltoz tmeg, nem nagy fehrjektds, HD-
kezelssel nem vagy kevsb eliminlhat anyagok a vrbl eltvolthatk; sejtek,
fehrjk, ionok a vrben maradnak
3.2.3 Plazmaferezis (AP)
Elv: a testen kvl a vrt centrifugljk, a sejtes elemeket s a plazmt sztvlasztjk,

elbbieket a betegbe visszajuttatjk, a plazmt megszrve vagy albuminnal helyettestve
szintn visszajuttatjk ezltal nagy fehrjektds, nem nagy megoszlsi ter anyagok
a vrbl eltvolthatk; sejtek, ionok a vrben maradnak
3.2.4 Szn ismtelt adsa (gyomordialzis)
Elv: egyes mreganyagok 1. enterohepatikus krforgsa s/vagy 2. a mezenterilis

mikrokeringsbl a gyomor-blrendszer regbe trtn vltoz mrtk, elhzd
diffzija miatt a gyomor-blrendszer proximlis szakaszn hossz idn t megkthetk;
orvosi szn ismtelt adsa biztostja a kell nagysg aktv fellet folyamatos, tarts
jelenltt
3.2.5 Egyb elimincis mdszerek
- Lipidcsapda (lipid rescue)
Elv: a gyorsan beadott nagy mennyisg lipidoldat csapdaknt beburkol s tmadsi

pontjrl eltvolt bizonyos zsroldkony toxinokat
- Ntrium-bikarbont
Elv: a nagy dzisban adott bikarbont okozta alkalzis megvltoztatja a ntrium-csatornk

trbeli szerkezett, gy a ntrium-csatorna-blokkolk rszben disszocilnak a
csatornafehrjrl.
544
Javallat: ntrium-csatorna blokkol hats ltal okozott kardiotoxicits 1. kiszlesedett
QRS (>100 ms) 2. rapidan progredil vagy konvencionlis terpira nem reagl
hipotenzi (RRsyst<80 Hgmm) 3. kamrai tachikardia 4. bradiaritmia (<40/perc),
aszisztlia, PEA
Dzis: 1-2 mmol/kg 1-2 perc alatt, szksg esetn ismtelve; cl pH ~7.50-7.55
Ellenjavallat: hipernatrmia (>150 mmol/L); alkalzis (pH>7.55); tddma; ezek relatv

ellenjavallatok
Mellkhatsok, komplikcik: hipernatrmia, alkalzis, volumenterhels, tddma
3.2.6 Az eliminci specilis szempontjai, elimincival kapcsolatos kritikus pontok
A ntrium-bikarbont kivtelvel az elimincis eljrsok a prehospitlis szakban nem

alkalmazandk.
3.3 ANTIDOTUMOK S SPECIFIKUS TERPIA
Az antidotum olyan anyag, vegylet, amely kzvetlenl a mreghatsrt felels

mechanizmust, folyamatot gtolja, fggeszti fel (receptorokon, enzimeken) s/vagy
reakciba lp a mreganyaggal, gy azt kmiailag kzmbsti (keltkpzk,
antitoxinok). Az antidotum ezek alapjn mregspecifikus, oki ellenszer.
A specifikus toxikolgiai terpia sorn nem a mreghats kzvetlen okt, hanem
specilis krlettani htter kvetkezmnyt kezeljk, az egszsggy ms terletein
megszokottl eltr dzisban s/vagy indikcival adott gygyszerrel. A specifikus
toxikolgiai terpia ezek alapjn tnetspecifikus, rszben oki kezels.
3.3.1 Antidotumok
toxikus gens antidotum

acetaminophen = paracetamol N-acetil-cisztein
antikolinerg szerek centrlis fizosztigmin
perifris neosztigmin
-adrenerg szerek fentolamin
-blokkolk noradrenalin
arzn, higany keltkpzk: BAL, DMPS, DMSA
Amanita phalloides = gyilkos galca penicillin
llati mrgek, leginkbb zeltlbak, kgyk antitoxin
brium Na-tioszulft
benzodiazepinek flumazenil
bta-blokkolk izoproterenol, (glukagon)
bta-stimulnsok propranolol, metoprolol, esmolol
botulizmus antitoxin
kalcium-csatorna blokkolk kalcium
cianidok hidroxikobalamin, Na-nitrosum, amilnitrit,
545
Na-tioszulft - HBOT
digitlisz Fab
etiln-glikol etil-alkohol, tiamin, piridoxin, folsav
fekete zvegy pk kalcium, antitoxin
heparin protamin-szulft
hidrogn-fluorid kalcium loklisan s szisztmsan
INH = izoniazid piridoxin
inzulin, orlis antidiabetikumok (glukz, glukagon, octreotid)
karbamtok atropin
kolchicin Fab
kumarinok K-vitamin
methemoglobinkpzk metilnkk + C-vitamin
metil-alkohol etil-alkohol, folsav
metotrexat, trimethoprim leukovorin
muszkarinerg gombk atropin
nikkel dietil-ditiokarbamt
lom (cink, mangn, plutnium) keltkpz: Ca-EDTA
opitok, opioidok naloxon
organofoszftok atropin, enzimreaktivtorok: oximok
rz keltkpz: penicillamin
szn-monoxid oxign: NBOT, HBOT
tallium Prussian-kk
teofillin adenozin, propranolol, benzodiazepinek
triciklusos antidepressznsok = TCA Fab
vas keltkpz: deferoxamin
BAL: dimerkaptopropanol; DMPS: dimerkapto-propn-szulfonsav; DMSA: dimerkapto-szukcinilsav; Fab:
digitlisz, kolchicin illetve antidepressznsok ellen kifejlesztett immunglobulin fragment; NBOT: normobrikus
oxign terpia = 100%-os oxign bellegeztetse HBOT: hiperbrikus, vagyis tlnyomsos oxign terpia Ca-
EDTA: etiln-diamin-tetraacatt kalcium-komplexe; a zrjelben lv terpis eljrsok a definci alapjn nem
antidotumok, de a hagyomnyban antidotumknt honosodtak meg; a dlt betsek Magyarorszgon nincsenek
forgalomban
3.3.2 Prehospitlisan alkalmazhat antidotumok s specilis terpis lehetsgek

indikcik, dzisok
ATROPIN
1. Organofoszftok, karbamtok
1-5 mg iv bolusban, majd tnetek (elssorban lgti vladk, szekrcik mennyisge,
msodsorban pupillak tgassga, szvfrekvencia) alapjn titrland, akr 10-50 mg
2. Gombamrgezs muszkarinerg szindrma
0.5-1 mg iv bolus
3. Bradikardia, AV-blokk (hemodinamikai kvetkezmnyek s/vagy megnylt
QTc s/vagy elhzdan 40/perc alatti kamrafrekvencia esetn)
0.5-1 mg iv bolus - maximum 3 mg
AMILNITRIT
1. Cianid
300 mg iv./3-5 perc (10 ml 3%-os)
2. Hidrogn-szulfid (ha <30 perc)
300 mg iv./3-5 perc (10 ml 3%-os)
546
BENZODIAZEPINEK
1. Teofillin-mrgezs
2. Nyugtalansg, agitci
3. Konvulzi
4. Izomgrcsk
5. Megvonsos tnetek
6. Anesztzia bevezetse
diazepam 0.1-0.2 mg/kg iv.

klonazepam 1-2 mg iv. vagy per os
midazolam 0.05-0.2 mg/kg iv.
DOPAMIN
1. Hipotenzi (krisztalloid eredmnytelensge utn, pumpafunkci cskkense
s/vagy enyhe vazodilatci esetn)
2. Bradikardia (hemodinamikai kvetkezmnyek s/vagy megnylt QTc s/vagy
elhzdan 40/perc alatti kamrafrekvencia esetn, ha 1.az atropin-igny nagy;
2.atropin mellkhatsai jelentkeznek; 3.bta-blokkol mrgezs ll fenn)
2-20 g/kg/perc
ETIL-ALKOHOL
1. Gyantott vagy igazolt etilnglikol s metilalkohol mrgezs
telt dzis: 750 mg tiszta alkohol/testslykg
fenntart adag: 150 mg/kg/ra
konyak, vodka, 40%-os alkohol: 2 ml/kg telt, majd 0.4 ml/kg fenntart adag
FENITOIN
1. Digoxin ritmuszavarok; sisakvirg, zszpa kamrai aritmik
12-15 mg/kg iv. infzi
2. Mssal nem befolysolhat konvulzi, utols vlasztsknt
5-7 mg/kg iv. gyors infzi
Maximum 50 mg/perc
FIZOSZTIGMIN
1. Antikolinerg tnetek gombk, nvnyek, atropin, benztropin; TILOS: egyb
gygyszerek tladagolsa esetn
0.5-2 mg iv. lassan, szoros monitorozs mellett (gyerek: 0.02 mg/kg) maximum 4
mg
FLUMAZENIL
1. Valsznstett BZD-mrgezs
GSC ~7-10 esetn a beteg felbresztse s/vagy differencildiagnosztikai cllal
GLUKAGON
1. Bta-blokkol hipotenzi, sokk, bradikardia (krisztalloid, inotrop, kalcium
utni lps)
2. Ntrium-csatorna blokkol, kalcium-csatorna-blokkol hipotenzi, sokk
(utols lpsknt a mechanikus keringstmogats eltt)
3-10 mg iv telts, majd 1-3 mg/ra
HALOPERIDOL
547
1. Agitci, hallucinci, pszichzis
5-10 mg iv. vagy im.
benzodiazepinnel vagy utna
INZULIN
1. Kalcium-csatorna-blokkol hipotenzi, sokk (krisztalloid, kalcium, inotrop,
presszor utni lps)
HIET: inzulin 0.5-1 E/kg iv. telts, majd 0.5-1 E/kg/ra folyamatos infzi + glukz
25 gr iv. telts, majd 1g/kg/ra folyamatos infzi
2. Hiperkalmia
10 E iv + glukz 25 gr
IZOPROTERENOL
1. tdpVT
2. Bta-blokkol okozta bradikardia
1-10 g/perc
KALCIUM
1. Kalcium-csatorna blokkol hipotenzi (krisztalloid utni lps), bta-
blokkol hipotenzi, bradikardia (krisztalloid, inotrop utni lps)
2 gr iv. bolus, majd
1-2 gr iv. 10-30 percenknt vagy 20-50 mg/kg/ra folyamatos infziban
2. Hiperkalmia
1 gr iv. bolus
3. Fluorid, oxaltok
Szem: 1%-os kalcium-glukont oldat
Lgutak: nebulizlt 2.5%-os kalcium-glukont oldat
Br: 2.5-33% gl (kalcium-glukont) sc. infiltrci: 5%-os kalcium-glukont 0.5-1
ml/cm2
Per os: kalcium-karbont, kalcium-glukont 5-10 gr
Szisztms: 1-2 gr iv. bolus, sz.e. ismtelve
LIDOKAIN
1. tdpVT
2. Kamrai aritmik digoxin, teofillin, sisakvirg, zszpa
1.5 mg/kg iv. bolus, majd 1-4 mg/perc folyamatos infzi
MAGNZIUM
1. tdpVT
2 gr iv. lass bolus, majd 1-4 mg/perc
2. Brium, arzn
MgO 30 gr per os (gyerek: 250 mg/kg)
METILNKK
1. Methemoglobinmia (NEM: szulfhemoglobinmia)
1-2 mg/kg (1%-os: 0.1-0.2 ml/kg) iv.
MORFIN
1. Marszer ers fjdalom
2. llatok marsa fjdalom
3. Sztrichnin ers fjdalom
548
4. Kardiogn tddma
5. Herointd
2-4 mg iv., 4-6 mg im./sc.
Na-BIKARBONT
1. Ntrium-csatorna blokkol QRS>100 ms, hipotenzi+QRS, kamrai
tachikardia, bradiaritmik, PEA
1-2 mmol/kg iv. bolus
2. Slyos metabolikus acidzis pH<7.1
3. Slyos hiperkalmia
0.5-1 mmol/kg folyamatos infziban
NALOXON
1.Ismeretlen eredet vigilitsi zavar
0.4-2 mg iv.
2.Opitok lgzsdepresszi, kma, hipotenzi
0.4-2 mg iv. vagy im.
3.Opitok herointd
0.4-0.8 mg iv. bolus, majd 0.2-0.4 mg/ra
NEUROMUSZKULRIS BLOKD
1. Ms terpira nem reagl konvulzi
2. Excesszv izomaktivits, izomrigidits, izomgrcsk
3. > 41 C magh
nemdepolarizl!
NORADRENALIN
1. Vazodilatcis sokk
2. Kardiogn sokk, RRsyst < 80 Hgmm
0.03-0.06 g/kg/perc, sz.e. emelve
OXIGN
1. Hipoxmia
2. Irritl gzok, gzk
2-4 liter/perc
3. Mrgesgzok
CO: NBOT = normobrikus oxign terpia: 12-14 liter/perc
PIRIDOXIN
1. Etilnglikol
4x100 mg/nap
2. Konvulzi
ismert adag INH: ekvivalens dzis = 1 gr/gr iv.
ismeretlen adag INH: 5 gr iv.
aminofillin, gyromitrin: 20-30 mg/kg iv.
PROPOFOL
1. Szedci, anesztzia
10-20 mg iv. bolus, majd 1.5-3 mg/kg/ra
1-2.5 mg/kg iv. bolus, majd 3-9 mg/kg/ra
2. Megvonsos tnetek
549
PROPRANOLOL
1. Teofillin, koffein
2. Bta2-agonistk
1-3 mg iv. bolus maximum 0.1 mg/kg
TIAMIN
1. Etilnglikol
4x100 mg/nap
2. Ismeretlen eredet kma
100 mg iv. vagy im., sz.e. ismtelve
3. Wernicke-Korsakov szindrma
300 mg iv. vagy im. bolus, majd 100 mg 12 rnknt ismtelve
4 KLINIKAI SSZEFOGLAL
(H: a gygyszercsoport terpis hasznlata; E: a vegyszer elfordulsa; M: a mrgezs

hatsmechanizmusai, tmadspontjai; TD: toxikus dzis; T: a mrgez anyag tulajdonsgai;
K: a mrgezs klinikuma, tnetei; L: a mrgezs lefolysa, dinamikja; PT: prehospitlis
terpia; KT: krhzi terpia)
A kezelsi elvek ismertetsekor az egyes lpsek az albbi sorszmoknak megfelelen

kerlnek feltntetsre: 1. dekontamincis eljrsok, 2. elimincis lehetsgek, 3.
antidotumok, specilis toxikolgiai terpia 4. szupportv terpia.
(GD: gasztrikus dekontaminci = gyomormoss; HP: hemoperfzi; HD: hemodialzis; PM:

pacemaker)
4.1 GYGYSZERMRGEZSEK
Magyarorszgon vente 22-28.000 mrgezs trtnik, ezek ktharmada-hromnegyede

gygyszertladagols. Oka zmben szuicid ksrlet, kisebb szzalkban sszetveszts,
adagolsi hiba, extrm ritka esetben idegenkezsg. A gygyszermrgezsek krhzi
hallozsi arnya 1-2% krl van, de ez abszolt rtkben nem kis szm (vi 250-500
ember). Leginkbb a szv-rrendszer, kzponti idegrendszer gygyszerei, a teofillin, egy-kt
lz- s fjdalomcsillapt felels ezrt. Fontos kiemelni, hogy a krnikus mrgezsek
tnettana nem egyszer gykeresen eltr az akut intoxikci klinikai kptl, s gyakran
monoszimptms (leginkbb neurolgiai, esetleg gasztrointesztinlis tnet, vagy ritmuszavar
kpben). Legjellemzbb pldk: digoxin, ltium, teofillin, szalicilt, vas, INH.
A gygyszermrgezsek elltsa nem nmagban az intoxikci vagy a mreganyag miatt,
hanem a gyakori trsul alkoholfogyaszts, kvetkezmnyes ittassg, ritkn a
gygyszertladagols okozta agitltsg, mg ritkbban a szituci ltal a betegben,
hozztartozkban kivltott rzelmi zavarodottsg miatt jelent veszlyt az ellt szemlyzetre.
Hirtelen instabilits, gyors llapotromls gyakorisgi sorrendben a tudatllapot romlsa,
kardiotoxicits, sorozatos konvulzik, esetleg lgzslells, a lgzsi sttusz romlsnak
kvetkezmnye lehet.
4.1.1 A szv- s rrendszer gygyszerei
550
Leggyakrabban elfordulk: bta-blokkolk, ACE-gtlk, dihidropiridin tpus kalcium-
csatorna blokkolk. Legveszlyesebbek: verapamil s diltiazem (pumpaelgtelensg,
hipotenzi, sokk), ntrium-csatorna-blokkolk (pumpaelgtelensg, kardiogn sokk),
dihidropiridin kalcium-csatorna blokkolk (hipotenzi), propranolol (pumpaelgtelensg,
konvulzi), ezek brmely letkorban, akr teljesen egszsges szv esetn is; digoxin ltalban
idskorban s/vagy komoly kardilis alapbetegsg esetn. A kardiotoxicits tachiaritmik,
bradiaritmik, pumpaelgtelensg s perifris vazodilatci formjban manifesztldhat (2.
bra).
letveszlyes lehet mg (extrm ritkn) a propranolol s a lidokain (s mexiletin, fenitoin)

ltal kivltott tbbszrs konvulzi. A bevett mennyisg s a mrgezs slyossga kztt nem
egyrtelmen lineris, inkbb laza korrelci van. A ritmuszavarok eslyt a srlkeny
szvizomzat, a vazodilatci mrtkt a felszvdott mennyisg hatrozza meg alapveten, a
negatv inotrop hats mrtkt pedig mindkett. A krnikus digitlisz intoxikci az akuthoz
kpest eltr tneteket, ritmuszavarokat okoz klinikai szituci.
gygyszercsoport tacharitmia bradiaritmia pumpa- vazodilatci

elgtelensg
ndCCB - +++ +++ ++
dCCB +(+) reflexes - + +++
NaCB +/- VT/VF ++ +++ -
digoxin + VT/VF +++ - -
bta-blokkolk - ++ +(+) +/-
sotalol ++ tdpVT ++ + -
fenitoin + VT - - -
551
vazodilattorok ++ reflexes - - ++(+)
nitrt + reflexes - - ++
diuretikumok - +/- - -
amiodaron - + - +/-
lipidcskkentk - - - -
ndCCB: non-dihidropiridin kalcium-csatorna blokkol; dCCB: dihidropiridin kalcium-csatorna-blokkol; NaCB:
ntrium-csatorna-blokkol; KCB: klium-csatorna-blokkol; VT: kamrai tachikardia; VF: kamrafibrillci;
tdpVT: torsade tpus VT; +/-: nem jellemz, de lehetsges
A szinusz tachikardia ltalban nem kezelend, PSVT, pitvarremegs extrm ritka. VT/VF
esetn antidotum, specilis terpia alkalmazand els lpsben s csak ezzel prhuzamosan az
ltalnos protokoll. Bradiaritmik esetn szintn a specilis szerekkel kell kezdeni, ezzel
prhuzamos vagy msodik lps az atropin. Utbbi rtelmetlen NaCB mrgezsben. PM
leginkbb digitlisz s bta-blokkol tladagolsban segt. Hipotenzi s pumpaelgtelensg
esetn krisztalloid, inotrop (dopamin), specilis terpia, noradrenalin a sorrend. Szv-
rrendszerre hat gygyszer okozta mrgezsben perifris volumenptls KTELEZ!
ACE-INHIBITOROK (ACEI), ANGIOTENZIN RECEPTOR
BLOKKOLK (ARB)
- TD: nem adhat meg
- K: hipotenzi (ltalban enyhe, folyadkra jl reagl, gyakran ki sem alakul);
ritkn bradikardia; ritkn hiperkalmia (ltalban enyhe)
- PT: 1. GD (nagy mennyisgek esetn); 4. tneti
ANTIARITMIS SZEREK
Vaughan-Williams
I/a, I/c: Na-csatorna blokkolk (NaCB)
II: bta-blokkolk
IV: Ca-csatorna blokkolk (CCB)
I/b: fenitoin (eddigieket lsd mshol),
lidokain-konvulzik (TD: 5-10 gr)
III: amiodaron-akut per os toxicits elhanyagolhat
BTA-BLOKKOLK
- TD: terpis adag 2-3x rizik: szvbetegsg, trsul ms kardilis gygyszer
- K: EKG-n QRS norml, csak extrm dzisok, illetve III.f AV-blokk esetn
szlesedik ki, QT norml, kivve sotalol (3.s 4. bra)
1-antagonizmus: hipotenzi, bradikardia, AV-blokk, kardiogn sokk, aszisztlia
(ebben a sorrendben egyre ritkbb)
2-antagonizmus: hipoglikmia, (mrskelt) hiperkalmia, bronchospazmus
1-antagonizmus: hipotenzi (carvedilol, labetalol)
NaCB: PR, QRS, inotrpia, hipotenzi, kardiogn sokk, aszisztlia
(propranolol, pindolol)
centrlis (lipidoldkonyak): zavartsg, ritkn delirium, konvulzi; extrm ritkn
kma, lgzslells (propranolol, kevsb bisoprolol, betaxolol, metoprolol)
klasszikus trisz: hipoglikmia, bradikardia, hipotenzi
- PT: 1. GD, szn; 3. dopamin, kalcium, glukagon; 4. PM, tneti
552
553
DIGOXIN S EGYB SZVGLIKOZIDOK
- TD: akutan 2.5-10 mg rizik: vesebeteg (digoxin), mjbeteg (digitoxin),
szvbeteg, COPD, diabtesz, idskor krnikusan terpis adagok s szrumszint
mellett is kialakulhat toxicits
K: akut: profz hnys; hiperkalmia; bradiaritmik, kamrai extraszisztolk,
VT/VF, bidirekcionlis tachikardia, idben ksbb sajka STD krnikus:
melygs, hasmens; fejfjs, szdls, zavartsg, hangulat zavarai, alvszavarok,
(extrm ritkn hallucinci, konvulzi, delirium), szemkprzs, srga-zld
ltszavar; ritmuszavarok (klasszikus: bigemin kamrai ES, akcelerlt junkcionlis
ritmus, pitvari tachikardia AV-blokkal; de egyb bradiaritmik, kamrai
tachikardia, kamrafibrillci is lehet) (5. bra)
- PT: 1. GD, majd szn; 3. kalcium kerlse!, fenitoin/lidokain (VT/VF),
magnzium (gyakori ES-k, VT lass infziban) 4. tneti: atropin, PM (<40/perc
szvfrekvencia);
DIURETIKUMOK S SKSZTMNYEK
-TD: nem llapthat meg rizik: ACEI, digoxin, teofillin, 2-agonista szedse
-K: akut tladagolskor ltalban enyhe klinikum, csak extrm dzisok
veszlyesek krnikus szeds tbb problmval jr
GI (hnyinger, hnys); poliria, folyadkvesztesg (gyengesg, letargia,
zavartsg); ionzavarok; EKG-vltozsok
-PT+KT: 1. GD nagy mennyisgek esetn, szn; 4. folyadk, EKG!
Sksztmnyek kzl a klium-sk tladagolsa hiperkalmit, nagy dzisok

esetn slyos hiperkalmit okozhat.
-PT: 1. GD; 4. tneti, EKG!
554
KALCIUM-CSATORNA BLOKKOLK
- M: L-tpus Ca-csatornk blokdja; clpont: szvizom (verapamil, diltiazem),
simaizmok (sszes), Langerhans-szigetek (verapamil, diltiazem)
- TD: terpis dzist meghalad mennyisg mr toxikus lehet, klnsen:
verapamil rizik: szvbetegsg, trsul egyb kardilis gygyszer
- K: hipotenzi, mely nem ritkn nagyon slyos, bradikardia (sinus, AV-csom),
EKG-n QRS norml, esetleg kiss megnylt, msodlagos ST-T eltrsek (6. bra);
hnyinger, hnys ritka; acidzis+hiperglikmia; zavartsg
- PT: 1. GD, majd szn; 3. kalcium (hipotenzi, jelents bradikardia), HIET
(hipotenzi, sokk), glukagon (hipotenzi, sokk); 4. tneti: dopamin, noradrenalin,
PM
NTRIUM-CSATORNA BLOKKOLK
- H: antiaritmikumok (Vaughan-Williams I/a, I/c), antiepileptikumok
(karbamazepin, valprot), antidepressznsok (triciklikus)
- M: Na-csatorna blokdja akcis potencil amplitdja, idtartama
szvizom ingerlkenysge, ingerlet terjedse sejtrl sejtre, kontraktilits -
antikolinerg hats (kinidin, dysopiramid, TCA); -receptor blokd (kinidin); Ik-
receptor gtlsa (kinidin)
- TD: napi dzist meghalad mennyisg toxikus lehet
- K: EKG-n PR, QRS, R-hullm aVR-elvezetsben (> 3 mm); jellemzen
szinusz bradikardia, I. AVB, lehet szinusz arrest, aszisztlia (7. bra); VT, VF
ritka; vltoz fok pumpaelgtelensg, kvetkezmnyes hipotenzi, kardiogn
sokk; ritkn konvulzi, kma, lgzslells; tdpVT (kinidin); hnyinger, hnys,
hasmens
555
- PT: 1. GD, szn; 3. NaHCO3 (QRS , bradiaritmia, hipotenzi, VT/VF), lidokain
(VT/VF), Mg (QTc, tdpVT), amiodaron (VT/VF), glukagon (hipotenzi, sokk);
4. tneti: dopamin, PM gyakran hatstalan
NITRITEK, NITRTOK
- H: gygyszerknt (nitroglicerin, ISMN: izoszorbid-mononitrt, ISDN:
izoszorbid-dinitrt szvelgtelensg, iszkmia; bizmut-szubnitrt hasfog;
ammnium-nitrt hideg pakols; ezst-nitrt gsek); robbanszer
(nitroglicerin); lvezeti szerknt (amil-, butil-, izobutil-, etilnitrt)
- M: tladagols: artria>vna)
nitrit oxidl hats methemoglobinmia
- K: fejfjs, kipiruls, szdls, palpitci, reflextachikardia, ortosztatikus
hipotenzi, hipotenzi, sokk (nitritek s nitrtok); ritkn metHb, barna szn vr,
cianzis (nitritek)
- PT: 1. GD; 4. tneti (Trendelenburg, krisztalloid, presszor)
VAZODILATTOROK
perifris: nitrtok, dihydralazin, nitroprussid, minoxidil, diazoxid, -blokkolk,
centrlis: rilmenidin, moxonidin, urapidil, guanfacin, metildopa
- H: hipertnia, HS; megvonsi tnetek (clonidin); nazlis rsszehz
(oxymetazolin, tetrahydrazolin)
- TD: terpis adag 2-3x
- K: ortosztatikus hipotenzi, hipotenzi, ritkn sokk; bradikardia/tachikardia;
fejfjs, szdls, gyengesg, hnyinger, letargia, tompultsg, meglassultsg,
lmossg; spadtsg, hideg vgtagok -blokkolk: szimpatolitikus szindrma
- PT: 1. GD, szn (nagy mennyisg esetn); 4. tneti (Trendelenburg, krisztalloid,
presszorok)
556
4.1.2 A kzponti idegrendszer gygyszerei
Leggyakrabban elfordulk: benzodiazepinek, SSRI antidepressznsok, clozapin s

egyb antipszichotikumok, karbamazepin. Legveszlyesebbek: opitok (lgzslells),
bupropion (konvulzik), ciklusos antidepressznsok (ritmuszavarok), venlafaxin
(konvulzik), karbamazepin (konvulzik, koaguloptia, ntrium-csatorna-blokd),
lamotrigin (konvulzik). A neuroleptikus malignus szindrma s a szerotonin szindrma
ltalban nem tladagols, hanem rendszeres szeds kvetkezmnye. A bevett mennyisg
s a mrgezs slyossga kztt nem egyrtelmen lineris, inkbb laza korrelci van.
A hatskezdet nagyon vltoz, gyakran kifejezetten ksleltetett! A krnikus ltium
intoxikci az akuttl teljesen eltr tneteket mutat, annl veszlyesebb helyzet. A
kzponti idegrendszerre hat szerek okozta hipovigilits szupportv terpit, esetleg
flumazenil, naloxon adst ignyli. A nem ritka pszichomotoros nyugtalansg,
extrapiramidlis mozgszavarok, knyszermozgsok megfelelen titrlt
benzodiazepinekkel jl uralhatk. Konvulzi esetn els lpsknt benzodiazepin
(klonazepam vagy midazolam) adand, ismtlds esetn benzodiazepin + propofol,
fenobarbital, izomrelaxns a sorrend. A kardilis szvdmnyek a korbbiaknak
megfelelen kezelendk. A nagyon ritka hipertermia centrlis eredete miatt fiziklis
htst, esetleg relaxlst ignyel.
ANTIDEPRESSZNSOK, ANTIPSZICHOTIKUMOK
- M:
Hatanyag AK AH 1 NaCB Ik grcs
Ciklusos antidepressznsok + + + (+)
amytriptilin, amoxapin,
clomipramin, desipramin,
doxapin, imipramin,
maprotilin, nortryptilin
SSRI (+)
citalopram/escitalopram,
fluoxetin, fluvoxamin,
paroxetin, sertralin
RIMA
moclobemid, selegiline
Egyb antidepressznsok
bupropion +++
mirtazapine
trazodone +
venlafaxine +
Fenotiazinok
chlorpromazine + + + + +
557
promethazin + ++ +
thioridazine + + + ++ +
trifluoroperazin + + +
thiethylperazin + + +
Butirofenonok (+) + (+)
droperidol, haloperidol
Tioxantnok
chlorprothixen, thiothixen
Dibenzo- vegyletek
clozapin + (+) +
loxapin (+) +
olanzapin + (+) +
quetiapine + (+) +
Benzamidok +
amisulpiride, sulpiride,
tiapride
Egyb antipszichotikumok
risperidone, ziprazidone (+) (+) +
paliperidon (+) (+)
aripiprazol, sertindol
SSRI: szelektv szerotonin reuptake-gtlk; MAO: mono-amino-oxidz; RIMA: reverzibilis MAO-bnt; AK:
antikolinerg hats; AH: antihisztamin hats; 1: perifris alfa-blokkol hats; NaCB: Na-csatorna blokkol
hats; Ik: ksi egyenirnyt klium csatornt blokkol hats
- TD: terpis 2-3x enyhe, 5-10x slyos mrgezst okozhat

1. kardiovaszkulris hatsok:
antikolinerg: tachikardia, enyhe hipertenzi
1-blokd: hipotenzi, ortosztatikus hipotenzi
NaCB: QRS , I. AVB, R-hullm aVR-elvezetsben (> 3 mm), bradikardia,
inotropia , hipotenzi, szvelgtelensg, sokk; VT, VF; acidzis
Ik: QT , tdpVT
2. kzponti idegrendszeri hatsok
direkt: szedci, konvulzi, hmrsklet szablyozs zavarai
antikolinerg: midrizis, delirium, szedci
antihisztaminerg: szedci
dopaminerg: extrapyramidlis mozgszavarok
centrlis 2-agonizmus: hipotenzi (priapizmus)
(centrlis -hats: mizis)
3. egyb, perifris hatsok:
antikolinerg: szraz br-nylkahrtya, renyhe blmkds, vizeletretenci,
mioklnusok, rngsok
fokozott izommozgs: rabdomiolzis, lz
4. specilis, egyedi hatsok:
priapizmus: mirtazapnie, trazodone
ers nylzs: clozapin
5. specilis trsul krkpek (ltalban terpis szeds mellkhatsaknt):
szerotonin szindrma, neuroleptikus malignus szindrma
558
- PT: 1. GD, megfontoland szn adsa; 3. NaHCO3 (QRS , bradiaritmia,
hipotenzi), MgSO4 (QTc , tdpVT), noradrenalin (refrakter hipotenzi); 4. tneti
(folyadk, benzodiazepin)
ANTIKONVULZV SZEREK (JAK)

- TD: egyrtelm nem adhat meg
- K: ltalban vltoz fok idegrendszeri depresszi, ritkbban pszichomotoros
izgalom (tiagabin, topiramate, vigabatrine, zonisamide), konvulzi (lamotrigine,
tiagabin); GI-tnetek; vegetatv vltozsok (enyhk ltalban tachikardia,
hipotenzi, de brmi lehet); nagyon ritkn QRS prolongci (lamotrigine)
- PT: 1. GD (lamotrigin); 3. NaHCO3 (NaCB hats esetn); 4. tneti
BARBITURTOK
- TD: terpis adag 5-10x toxikus, 10-20x letlis fenobarbitl 6-10 gr fatlis lehet
rizik: ids, COPD!, szvbeteg, agyi rbeteg
- K: gyakran kezdeti izgalmi tnetek utn KIR-depresszi enyhe: ataxia, niszagmus,
elkent beszd, meglassultsg, koordincis zavarok kzpslyos:
szoporozus/komatzus tudat; hiperszekrci (knny, nyl, bronchusok); tachikardia,
normo-, hipotenzi; felletes lgzs, hipoxia; midrizis slyos: mly kma, reflexek
teljes hinya (a beteg gyakorlatilag halottnak tnik), mizis; lgzsdepresszi
(MOZGATSkor knnyen!), hipoxia, acidzis; hipotenzi, tddma; cianzis,
bullk, brnekrzisok; hipotermia, de lehet hipertermia is!
- PT: 4. vatos mozgats, gyakran inkbb intubls a feltallsi helyen, llegeztets s
csak utna mozgats!, tneti
BENZODIAZEPINEK
- TD: nagy hatsszlessg, magas toxikus:terpis arny rizik: slyos td-,
szvbeteg; kombinci ms idegrendszeri depresszv vegylettel
- K: pszichomotoros meglassultsg, aluszkonysg, ataxia, nisztagmus, elkent beszd;
hiporeflexia, kp. tg/kiss szk pupillk; ritkn kma, lgzsdepresszi, hipotenzi,
mrskelt hipotermia; elfordulhat paradox agitltsg, zavartsg
- PT: 3. flumazenil (GCS 7-11, ha a beteg lgzsi sttusza egybknt megfelel); 4.
tneti
FENITOIN
-TD: > 20 mg/kg toxicits dzisfgg, lineris sszefggs
-K: hnys; nisztagmus, ataxia, diplopia, elkent beszd; irritabilits, agitci, tremor;
vigilitsi zavar, extrm ritkn grcs; hiperglikmia iv. adskor (oldat propilnglikol
tartalma miatt): bradikardia, hipotenzi, szvlells
-PT: 1. GD nagy mennyisg esetn; 4. tneti
KARBAMAZEPIN
-TD: >10-15 mg/kg potencilisan toxikus; >100 mg/kg potencilisan hallos;
rendszeres szedkben nagyobb dzis
-K: hnyinger, hnys; ers ataxia, nisztagmus, oftalmoplgia, meglassultsg, kma;
grcs; mioklnusok, diszkinzisek; tachikardia, hipotenzi, QRS; kifejezetten slyos
esetekben: hipertermia, lgzsi elgtelensg, koaguloptia, rabdomiolzis
-L: nem ritka a hullmz lefolys, hirtelen llapotromls
-PT: 1. GD; 3. NaHCO3 (QRS , bradiaritmia, hipotenzi, VT/VF); 4. szoros
monitorozs, tneti; NE: fizosztigmin!
559
LTIUM
-TD: akut: >50-60 mg/kg potencilisan enyhe, >80 mg/kg potencilisan slyos
krnikus: gyakran mr terpis adagoknl; dehidrci, Na-veszts, NSAID-szeds,
ACEI-szeds, veseelgtelensg esetn
-K: hnyinger, hnys, hasmens; meglassultsg, ataxia, elkent beszd, gyengesg,
tremor, izomrngsok; rigidits, extrapiramidlis mozgszavarok; zavartsg, delirium,
kma, konvulzik; hipertermia; hipertnia, hipotnia; EKG: ST-depresszi, T-
inverzi, bradikardia, sinus arrest
akut: ritkn slyos; dominlan GI-tnetek, enyhe KIR-tnetek, EKG-eltrsek
krnikus: alattomos, idegrendszeri tnetek mindig (tpusosan: ataxia, elkent beszd,
tremor, izomrngsok, rigidits), enyhe EKG-eltrsek, hinyz GI-tnetek
-PT: 1. szn NEM; 4. tneti = b volumen: dehidrlt esetben soldat, (mr) nem
dehidrlt esetben Ringer oldat
OPITOK, OPIOIDOK
Opitok= morfinekvivalens hatsokkal br termszetes alkaloidk s flszintetikus
anyagok.
Opioidok= minden, valamely opitreceptor(ok)on hat, termszetes, flszintetikus,
szintetikus anyag gyjtneve
- K: meglassultsg, letargia, szopor, kma; bradipnoe, apnoe; mizis; hipotenzi,
bradikardia (csak nagyon slyos esetben), nemkardiogn tddma (extrm ritkn,
leginkbb herointladagolsban = herointd); cianzis; hnyinger, hnys; konvulzi
ritka (tramadol, petidin, dextrometrofan, kodein);
klasszikus trisz: vigilits cskkense + lgzsdepresszi + thegy pupillk
Petidin: tremor, izomrngsok, konvulzi - dextrometorfan: midrizis, nisztagmus,
ataxia, nyugtalansg, hallucincik, konvulzi; szerotonin szindrma
Tg pupillk: petidin; tramadol, dextrometorfan; nagyon slyos hipoxia
- PT: 1. GD; 3. naloxon (stabil kerings esetn mindig rdeme smegprblkozni vele);
4. tneti
VALPROT
-TD: > 200 mg/kg rizik csoportok: <2 v; krnikus idegrendszeri betegsgek;
egyb antiepileptikum szedse)
-K: tpusosan hnyinger, hnys; meglassultsg lehet zavartsg, kma; mizis;
lgzsdepresszi (diffdg: opit-mrgezs!!!); hipotenzi, tachikardia, mjenzim
emelkeds extrm ritkn lgzsi vagy keringsi elgtelensg, nemkardiogn
tddma; konvulzi; metabolikus acidzis, hipernatrmia, hipokalcmia,
hiperammonmia; veseelgtelensg; pankreatitisz
-PT: 1. GD, szn; 4. tneti
4.1.3 A vegetatv idegrendszer gygyszerei
Esetkben akut, plne letveszlyes mrgezs nagyon ritka. Leginkbb a diphenhydramin

illetve a nikotin jelent problmt.
ANTIKOLINERG HATS SZEREK

- H: szmos kombinci, sok OTC ksztmny, ltalban fjdalomcsillapt, grcsold,
hrgtgt gygyszerek.
560
Tercier aminok: atropin, benztropin, biperiden, dicyclomine, L-hyoscyamin,
procyclidine, scopolamine kifejezett centrlis hats
Kvaterner aminok: anisotropine, glycopyrrolate, ipratropium bromide,
isopropamid minimlis centrlis hats
Antikolinerg hatsa van szmos egyb gygyszercsoportnak: amantadin, triciklikus
antidepressznsok, fenotiazinok, antihisztaminok. Nvnyekben: maszlagos redszirom,
nadragulya, belndek. Gombkban: lgyl galca, prducgalca.
- TD: atropin:2-3 mg mellkhatsokat, >3 mg toxicitst okoz
- K: meleg, szraz, kipirult br; szraz nylkahrtyk; tg pupillk, csillog szem;
tachikardia; emelkedett testhmrsklet (ltalban hemelkeds, hipertermia extrm
ritka); renyhe blhangok, ileusz, vizeletretenci; izomzatban mioklnusok,
knyszermozgsok (tpusos: tollfosztogat kzmozgsok); szedci, agitltsg, delirium
extrm ritkn, csak nagyon slyos esetekben: hiperpirexia, rabdomiolzis, kma,
lgzsbnuls
- PT: 3. slyos esetben fizosztigmin; 4. b folyadk, vatos szedls
NIKOTIN
- H: gygyszerknt: dohnyzsrl val leszoks (tabletta, rggumi, transzdermlis
tapasz) iparban: gygyszeripari alapanyag mezgazdasgban: nvnyvdelem
(rovarirt)
- M: nikotinreceptorok agonistja 1. ganglionok: tmeneti izgats, majd depolarizci
rvn bnts (mind szimpatikus, mind paraszimpatikus ganglionokban); 2. agy:
kemoszenzitv triggerzna, kreg; 3. harntcskolt izmok
- TD: 20-60 mg
- T: tiszta nikotin: szntelen, olaj srsg, get z, bdt szag folyadk,
nvnyvdelmi nikotin: barnsvrs, kellemetlen szag, 95-98% tisztasg vzben,
alkoholban, olajban, terben olddik. A cigaretta vzben nem olddik.
- K: els fzisban izgalmi, majd bnulsi tnetek fejfjs, szdls, gyengesg;
hnyinger, hnys; hasmens, knnyezs, orrfolys, nylzs; nagyfok spadtsg; tremor,
izomremegs, izomfibrillci, izomgrcsk; konvulzi; bradikardia, majd tachikardia,
vrnyomsvltozsok
nem ritka TRISZ: hnys + spadtsg + verejtkezs
risi egyni klnbsgek, egynenknt vltoz klinikum
- PT + KT: 1. NVDELEM, ecetes lemoss; GD, szn; 3. atropin megprblhat; 4.
tneti
4.1.4 A lgzrendszer gygyszerei
Leggyakoribb s egyben legveszlyesebb a teofillin, melynek mind az akut, mind a

krnikus tladagolsa potencilisan letveszlyes (konvulzik, kamrai ritmuszavarok). A
krnikus intoxikci klinikuma jelentsen klnbzik az akuttl.
ANTIKOLINERG SZEREK
A spray formjban kaphat ipratropium bromid tladagolskor kifejezett szjszrazsg,

lgti irritcis tnetek mellett enyhe antikolinerg szindrmt okozhat.
ANTILEUKOTRINEK
561
A montelukast s a zafirlukast akut tladagols tekintetben rtalmatlanok.
Kifejezetten nagy mennyisgek bevtele esetn lert tnetek: aluszkonysg, enyhe
pszichomotoros nyugtalansg, fejfjs, hasi diszkomfort, hnys. A terpia tneti.
BTA2-AGONISTK
-M: 2 agonizmus (simaizom relaxci + metabolikus), 1 agonizmus (kardilis

kvetkezmnyek tladagolskor szelektivits megsznik)
-TD: terpist meghalad adag hatsa linerisan dzisfgg
-K: rtgulat, hipotenzi (diasztols nagyobb mrtkben cskken!); tachikardia
(reflexes + 1 hats), SVT s VES ritka; tremor, nyugtalansg; hipokalmia, acidzis,
hiperglikmia
-PT: 1. GD, szn; 3. propranolol; 4. tneti: benzodiazepin, EKG!
KPTETK, KHGSCSILLAPTK, NYKOLDK

A brmhexidin s metabolitja, az ambroxol rtalmatlan. Az N-acetil-cisztein
(NAC) s karbocisztein (fleg nagy dzisban) allergis reakcit okozhat, de nem
toxikus.
A kodeintartalmakat nagyrszt kivontk a forgalombl. A dextrometorfn extrm
nagy adagban amfetamin-szer hatsokkal rendelkezik. A butamirt, prenoxdiazin,
guaiakol komoly akut toxicitssal nem rendelkezik.
Az illolajokat tartalmaz nykoldk extrm dzisban konvulzikat okozhatnak.
Az egyb gygynvnytartalm szerek terpist jelentsen meghalad dzisok esetn
sem okoznak slyos mrgezst.
FONTOS! Ezen szereket gyakran recept nlkli kombincikban rustjk,
ilyen esetekben a trsul hatanyagok megvltoztathatjk az itt felsoroltak
metabolizmust, illetve enyhe mellkhatsaikat felersthetik, gy komoly
toxicitst alakulhat ki!
TEOFILLIN
akut hatsa linerisan dzisfgg akut s krnikus mrgezs
- TD: potencilisan toxikus >10 mg/kg, potencilisan letlis >50 mg/kg
rizikcsoportok: jszltt, gyermek <1 v, ids >60 v szv-, mj-, tdbeteg;
SR ksztmny bevtele; krnikus tladagols mortalits: akut 2.5 4%;
krnikus 8 12%
- K:
- ritmuszavarok (tachiaritmik, extraszisztolk), hipotenzi
- hnyinger, hnys (mindig), fels gasztrointesztinlis vrzs
- nyugtalansg, tremor majd hiperreflexia, mioklnusok, agitltsg, zavartsg,
hallucincik (utbbi kt tnet jellemzen krnikus esetben), fejfjs konvulzik
(akut esetben magas szrumszintnl krnikusban gyakran els tnet!)
- hipokalmia (fknt megoszlsi) hiperglikmia eleinte enyhe
respiratorikus alkalzis, majd metabolikus acidzis
PT + KT: GD, tneti: az albbi tnetorientlt gygyszeres felsorols egyben
alkalmazsi sorrendet is jelent; az els lps sikertelensgt a msodik kell, hogy
kvesse, majd gy tovbb j terpis reakci esetn szksg szerint
ismtelhet/ismtlend!
o Hipotenzi: krisztalloid/kolloid, propranolol, noradrenalin
o Szupraventrikulris aritmik: fiatal, stabil llapot, nincs iszkmia/angina:
benzodiazepin, bta-blokkol (propranolol, metoprolol, esmolol), esetleg adenozin
562
ids vagy iszkmia/angina vagy instabil (szisztols vrnyoms <90 Hgmm
valsznstheten a ritmuszavar miatt; frekvencia >120-130/perc): bta-blokkol,
esetleg verapamil, jrulkosan benzodiazepin
o Kamrai extraszisztolk: magnzium/klium, metoprolol/esmolol
o Kamrai tachikardia: magnzium/klium, esmolol amiodaron, lidokain,
prokainamid kardioverzi gyakran hatstalan
o Hnys: ondansetron, ondansetron+metoklopramid
o Konvulzi: benzodiazepin, barbiturt, szksg esetn neuromuszkulris blokd
rekurrl grcsk, sttusz esetn rvid tv siker remnyben adenozin adhat
fenitoin kerlend piridoxin csak aminofillin tladagolsakor
Egyb idegrendszeri tnetek esetn: benzodiazepinek (klonazepam, diazepam)
4.1.5 Fjdalomcsillaptk, gyulladscskkentk
Leggyakrabban elfordulk: NSAID, acetaminophen. Legveszlyesebbek: kolchicin

(sokszervi elgtelensg), szalicilt (acidzis, hipertermia, konvulzik), acetaminophen
(mjelgtelensg). A krnikus szalicilt intoxikci alattomos, az akuttal szemben
tnetszegny klinikummal jr.
ACETAMINOPHEN (PARACETAMOL)
sok kombinci tartalmazza, kzte szmos OTC (recept nlkli) ksztmny
- TD: kb. 125 mg/kg (gyerek), 200-250 mg/kg (felntt) toxicitst, rizikt nveli:
krnikus alkoholizmus, antiepileptikumok szedse; cskkenti: alkalmi
alkoholfogyaszts
- K: 1. fzis: ltalban tnetmentes; ritkn melygs, hnyinger, hnys; nagyon
ritkn, nagy dzisoknl metabolikus acidzis, zavartsg 2. fzis (12-48 ra):
profz hnys; mjenzim emelkeds, toxikus hepatitisz, vesefunkci krosodsa,
pankreatitisz; ritkn mjelgtelensg
- PT: 1. GD, szn; 4. tneti
KOLCHICIN
-TD: lertak egyszeri 7 mg utn hallt! ltalban >0.5 mg/kg GI-tnetek, 0.5-0.8
mg/kg csontvel krosodsa s hall
-K: 1.fzis: 2-12 ra lappangs 2.fzis: hnyinger, hnys, hasmens, akr
vres; lakttacidzis; sokk (dehidrci + miokardium); rabdomiolzis; zavartsg,
delirium, grcs, kma; DIC; veseelgtelensg hall (6-36 ra): sokk, aritmia,
lgzsdepresszi 3.fzis (4-5 nap): csontvel-depresszi (fleg fehrvrsejt,
trombocita) 4.fzis (2-3 ht): alopecia; ritkn mioptia, polineuroptia
-PT: 1. GD!, szn; 4. tneti, sok folyadk
NSAID (NEMSZTEROID GYULLADSGTLK)

-TD: ltalban terpis adag 5-10x rizik: ids kor; gyomor-, mj-, vesebeteg
-K: GI-tnetek (melygs, hnyinger, hnys, nha vrzs); KIR-tnetek (ataxia,
nisztagmus, flcsengs, dezorientci); ritkn toxikus hepatitisz, vesekrosods,
nagyon ritkn szvelgtelensg, konvulzi, acidzis, sokk; extrm ritkn
dzisfgg agranulocitzis
-PT: 1. GD ltalban nem kell; 4. tneti
SZALICILTOK
sok OTC ksztmny
563
akut: lineris dzisfggs; krnikus: laza sszefggs
-TD: >150 mg/kg enyhe, >300 mg/kg slyos, >500 mg/kg potencilisan letlis
rizik csoportok: gyermek- s idskor, szv-, mj-, vesebeteg
-K: akut (slyossgi s idrendi sorrend): enyhe = centrlis hatsok
(hiperventilci, respiratorikus alkalzis, flzgs, -csengs, fejfjs, szdls,
hnyinger, zavartsg), kzpslyos = centrlis + anyagcsere hatsok
(hipoglikmia, hipernatrmia, hnys, metabolikus acidzis), slyos = centrlis +
anyagcsere + hemodinamikai s parenchims (aritmik, szvelgtelensg,
lgzsdepresszi, vrzkenysg, grcs, hipertermia, rabdomiolzis) + minden
stdiumban nylkahrtya-krosods, mylkahrtya-vrzsek krnikus: gyakran
csak 1-2 tnet
-PT: 1. GD, szn; 4. tneti, b folyadk
FONTOS! Ezen szereket gyakran recept nlkli kombincikban rustjk, ilyen esetekben
a trsul hatanyagok megvltoztathatjk az itt felsoroltak metabolizmust, illetve enyhe
mellkhatsaikat felersthetik, gy komoly toxicitst alakulhat ki!
4.1.6 A hematolgia gygyszerei
ltaluk okozott mrgezs ritkn fordul el. letveszlyes mrgezs szintn ritka, vas
tladagolsakor a legvalsznbb (sokk, acidzis, konvulzik).
VAS
-TD (ELEMI vas): <20 mg/kg nem toxikus, 20-60 mg/kg potencilis toxicits
(mar, GI, enyhe acidzis), >60 mg/kg slyosan mrgez (slyos mards, sokk,
grcsk), >120-200 mg/kg letlis
-K: 1.fzis (30 perc-6 ra): hnyinger, hnys (lehet vres), hasmens (lehet
vres), hasi grcsk; slyos esetben sokkhoz vezet 2.fzis (6-24 ra):
tnetmentes peridus; slyos esetben elmarad 3.fzis (6-48 ra): metabolikus
zavarok + parenchims szervek zavara: hipoglikmia, lakttacidzis, alvadsi
zavarok; szvelgtelensg, aritmik, tddma, sokk; tudatzavar, grcsk, kma;
veseelgtelensg 4.fzis (2-7 nap): ksleltetett mj- s vesekrosods 5.fzis
(1-8 ht): mjcirrzis, GI-hegeseds, szklet
-PT: 1. szn NEM, rgtabletta vagy folyadk esetn GD; 4. tneti, b folyadk
VRALVADSGTLK
-K: vrzs (ltalban nem azonnal, s ritkn slyos)
-PT+KT: 1. GD, szn; 4. tneti
4.1.7 Az endokrin rendszer gygyszerei
Leggyakrabban elfordulk s egyben legveszlyesebbek: inzulin (markns

hipoglikmia), metformin (lakttacidzis ritkn, de akr terpis alkalmazs esetn is).
ANTIDIABETIKUMOK
- K: hipoglikmia (inzulin > szulfonamidok > -glinidek), acidzis (metformin),
hipokalmia (inzulin)
- TD: terpis adag 2-3x rizikcsoportok: alkoholfogyaszts, bta-blokkol
(hipoglikmia); mj-, vesebetegsg, jdos kontrasztanyag (lakttacidzis)
564
- PT: 1. GD, szn; 4. cukor per os + iv., ha kell, NaHCO3
PAJZSMIRIGY-HORMON
-TD: T3 >0.75 mg (=750 g), T4 >5 mg (=5.000 g) rizik: szvbetegsg,
krnikus hasznlat
-K: szinusz tachikardia, hiper-, vagy hipotenzi (utbbi slyos esetben), SVT;
hnys, hasmens; kipiruls; fejfjs, zavartsg, agitci, pszichzis, extrm ritkn
grcs?
-PT: 1. GD; 4. tneti (bta-blokkolk, szedatvumok
4.1.8 Az emsztrendszer gygyszerei
Tladagolsuk ritka, sszessgben veszlytelenek.
HASHAJTK ILLETVE OBSTIPNSOK

-K: hasi diszkomfort, puffads, hnyinger, klika hashajtknl hasmens,
folyadk- s ionveszts, ezek kvetkezmnyei; loperamidnl extrm ritkn jelents
hipovigilits
-PT+KT: 4. tneti
H2-BLOKKOLK, PPI, ANTACIDOK

-K: hnyinger, hnys, hasi diszkomfort, extrm ritkn hasmens; tmeneti
mjenzim emelkeds
-PT+KT: 4. tneti
4.1.9 Az izomrendszer gygyszerei
Tladagolsuk ritka. Legveszlyesebbek: baclofen (konvulzik), tizanidin

(bradiaritmik).
IZOMRELAXNSOK
-TD: egyrtelmen nem megadhat
-M+K:
Hatanyag KIR RR Aritmia Egyb
depr
Papaverin/ 0 +
drotaverin
Baclofen ++ ++ bradikarida izomtnus,
konvulzi,
lgzkp depr
Carisoprodol + 0 spasztikus
enkefaloptia
Chlorzoxasone 0 + szdls,
hnyinger
Cyclobenzaprine 0 + szinusz tachi antikolinerg
Guaiafenesin 0 +
Mefenezin/ 0/++ +/++
meprobamat
Methocarbamol 0 +
Orphenadrin 0 + SVT, VT antikolinerg
Tizanidin + ++ szinusz bradi,
565
SA-blokk,
AV-blokk
Tolperison 0 +
-PT+KT: 1. GD, szn; 4. tneti (Trendelenburg, folyadk, atropin, benzodiazepin)
4.1.10 A fertzsek, illetve daganatok elleni szerek
Nagyon ritkn fordulnak el. Az INH potencilisan hallos kimenetel mrgezst

okozhat.
IZONIAZID (INH)
-H: tbc
-TD: akut: >20 mg/kg potencilis mrgezs; >30 mg/kg potencilis grcs; >50
mg/kg potencilis hall; abszolt dzisfggsg krnikus: >10-15 mg/kg (tbb
napon t) rizikcsoportok: ids kor, alkoholizmus, leromlott llapot,
veseelgtelensg
-K: 1.fzis: 30-180 perc tnetmentessg 2.fzis: hnyinger, hnys, hasfjs
(ritka); elkent beszd, ataxia, zavartsg 3.fzis: grcsk (akr status
convulsivus), slyos metabolikus acidzis, kma ksbb lehet mjkrosods,
hemolzis
-PT: 1. GD (vatosan); 3. piridoxin (1.ha ismert a bevett adag: ekvivalens dzis;
grcs esetn 3-5 perc alatt iv., grcs hjn lass infziban 2.ha nem ismert a
bevett adag: grcs esetn 5 gr 3-5 perc alatt iv., grcs hjn 1-2 gr lass
infziban); diazepam (adjuvnsknt 5-10 mg iv., ha nincs B6 vitamin: 0.3-0.4
mg/kg iv.); NaHCO3 (Kussmaul lgzs esetn; grcs utn)
4.1.11 Loklis hats gygyszerek
SEBKEZELS DEZINFEKTNSOK
- K: ltalban kis koncentrciban enyhe irritci kis koncentrci nagy

mennyisge esetn hnys, hasmens, puffads - nagyobb koncentrciban
korrzi, illetve egyedi specilis hatsok
Chlorhexidine, glutaraldehyde, hexylresorcinol, mercurochrom: irritci,
korrzi
Klium-permangant, solutio anaesthetica: irritci, korrzi,
methemoglobinmia
Hidrogn-peroxid: irritci, korrzi, reges szervek perforcija, lgemblia
- PT: 1. br, szem dekontamincija, ha per os,15 percen bell higts vzzel; 4.
tneti
4.1.12 sszefoglals
Akut tladagolskor az albbi gygyszercsoportoknak nincs mregtani

jelentsge, gy toxikolgiai szempontbl elltst nem ignyelnek:
LIPIDCSKKENTK
FOLSAV
566
TIAMAZOL, PROPILTIOURACIL
MJ-, EPE- S PANKRESZBETEGSGEKBEN ALKALMAZOTT SZEREK
ALLOPURINOL
4.2 IPARI S HZTARTSI MRGEZSEK
A htkznapok szempontjbl a marszererek, szn-monoxid, irritl gzok (fkpp klrgz

s fstinhalci), szerves vegyletek s az etilnglikol jelent problmt, elssorban
gyakorisguk miatt. A gazdasgilag fejlett orszgokban ezek mortalitsi arnya alacsony,
jellemzen enyhe vagy kzpslyos intoxikci alakul ki. Akutan leginkbb az etilnglikol, a
szn-monoxid s egyes marszerek (ebben a gyakorisgi sorrendben) okoznak hallos
mrgezst.
4.2.1 Marszerek s detergensek
-savak, lgok, oxidlszerek, fmsk, sznhidrognek, egyb (formaldehid, pikrinsav,

bipiridill gyomirtk, foszfor)
Okok: 1. sszetvesztsbl fakad, vletlen fogyaszts (trolsi hiba, ittassg); 2. szuicid

szndk fogyaszts; 3. munkahelyi baleset. Az els esetben a megivott mennyisg ltalban
nem nagy, a msodik esetben lehet jelents, illetve a beteg a testbe brhov beadhatja, a
harmadik esetben inkbb kls mards, a szem, br srlse kvetkezik be.
-M: a mards slyossga fgg: mennyisg, minsg (pH, halmazllapot, anion-, kationrsz
minsge), koncentrci (a ntronlg s klilg 1% felett, a hypo, ammnium-hidroxid, a
savak, a hidrogn-peroxid 10% felett, a foszforsav 50-60% felett korrozv, alatta irritatv),
behats idtartama, gyomor teltsge
-K: Loklisan: 1. Per os: fjdalom a szjban, nylzs, torokkapars, torokfjs, nyelsi
neheztettsg, nyels fjdalma, khcsels, krkogs, rekedtsg, gurgulz hangkpzs,
hnyinger, hnys, vres vagy savhematinos hnys, has fjdalma, puffadsa, perorlisan
(nha mshol is): rfolysos mards nyelv, nyh, garat: vrbsg, duzzanat, dma,
macerci, hmfosztottsg, mards (szn!!), nekrzis, has: lehet puha, vagy rzkeny,
meteorisztikus, feszes 2. Br: rintett terlet fjdalma, eritma, hipermia, nekrzis 3.
Inhalci: knnyezs, orrfolys, g rzs az orrban, torokban, rekedtsg, khgs, stridor,
fullads, nehzlgzs, nemkardiogn tddma, glottiszgrcs s dma, tachipnoe, stridor,
spaszticits, szrcszrejek, pangs 4. Iv, im, sc injekci: rintett terlet fjdalma, szrs
krl vrbsg, gyullads, nekrzis 5. Szisztmsan: hipertenzi (nem ritka), hipotenzi
(ritka), sokk, centralizlt kerings, akrocianzis (ritka); EKG-eltrsek (pitvari aritmik,
inferior STE, reaktv: s.t., aspecifikus repolarizcis zavar); metabolikus acidzis (alkalzis
nem); hemolzis, veseelgtelensg; zavartsg, nyugtalansg, tompasg
mar anyag klinikum (mar hatson kvl)

savak ssav acidzis, lehet hemolzis
ecetsav fehr prkk; brrl is felszvdik; hemolzis
knsav fekete elsznezds s prkk
saltromsav srgs elsznezds s prkk
567
oxlsav s si hipokalcmia, veseelgtelensg
folysav (hidrogn-fluorid) hipokalcmia, hiperkalmia
lgok
oxidlszerek klium-permangant methemoglobinmia
hipoklorit
hidrogn-peroxid vns, artris lgemblia
fmsk ezst-nitrt methemoglobinmia
vas miokardium-krosods, mj-, veselzi,
rz hemolzis, miokardium-krosods, mj-,
veselzi
higanysk koleriform hasmens, veseelgtelensg
krmsk hemolzis, mjlzi
sznhidrognek fenol (karbolsav) grcsk, kma; aritmik; mj- s
vesekrosods
metiln-klorid IR depresszi; karboxihemoglobinmia (CO-
mrgezs); aritmik
egyb bipiridillek mj- s vesekrosods, tdfibrzis
foszfor mj- s veseelgtelensg
formaldehid slyos acidzis
pikrinsav veseelgtelensg
tanninsav mjkrosods
A hztartsi hypo enyhe, az ipari hypo slyos, az ipari illetve hideg zsroldk slyos korrozv
srlseket okoznak. A detergensek ltalban rtalmatlanok, puffadst, hasmenst, enyhe
irritcit okoznak. Esetkben rizik: ids beteg, nagy mennyisg, aspirci, kationos
detergens (korrozv), foszfttartalm detergens (hipokalcmia).
Az ellt szemlyzetet a marszer vatlan, nem megfelel vizsglgatsa, szlltsa, esetleg a

beteg hnyadka veszlyeztetheti. Kln kiemelend a hidrogn-fluorid, mely brre kerlve
akr minimlis panaszok utn ksleltetett formban csontig hatol nekrzist kpes okozni,
vagyis a betegellts kzben az ellt szemly szrevtlenl srlhet! Transzport alatt
hirtelen hall extrm ritka, hidrogn-fluorid, fenol okozta ritmuszavarok, hidrogn-peroxid
okozta lgembolia llhat a htterben. Slyos korrzi kapcsn szllts alatt ltvnyos
llapotromls, sokkolds bekvetkezhet, akut has, lgzsi elgtelensg kialakulhat, ezekre
lnyeges felkszlni. Egyazon mrkanvhez felhasznlsi cljuktl fggen alapveten
klnbz sszettel s korrozv kpessg ksztmnyek tartoznak; a mar hats
szempontjbl az egyes sszetevk s azok arnya a dnt, nem pedig nmagban mrkanv
vagy a felhasznlsi cl (pl. konyhai srol vagy lefolytisztt)! Ezrt alapszably a
mregmintt a krhzban tadni, a pontos sszettelrl, kmiai sszettelrl a krhzi
szemlyzetet informlni. Mivel a marszerek ltal okozott nylkahrtya srls mrtke s a
helysznen szlelt sttusz kztt nincs egyrtelm korrelci, a marszermrgezett beteg
mindig hospitalizland!
-PT: 1. HNYTATS, GYOMORMOSS, SZN ADSA, NEUTRALIZLS TILOS!!!,

dilci 15-20 percen bell megksrelhet 3-4 dl vzzel (ha a legkisebb jel is perforcira utal,
tilos brmit is itatni!), brrl lemoss, szembl kimoss, lgtrbl kimenekts; 4. b
volumen, oxign, tneti kezels, fjdalomcsillapts (ha kell, akr morfin), intubls
568
indikcii: gygyszerrel rdemben nem csillapthat fjdalom, perforci, aspirci, lgzsi
neheztettsg
4.2.2 Fmek s nemfmes elemek
Ezek a vegyletek ltalban szubakut vagy krnikus mrgezst okoznak, az akut intoxikci
ritka. Foglalkozsi mrgezs az rcek kitermelse, feldolgozsa kzben, illetve a klnfle
ipari folyamatok sorn kvetkezhet be, elssorban inhalcis ton, esetleg brgyulladst
okozva. A lakossgot a krnyezetszennyezs krnikus, szubakut, nagyon ritkn akut
kvetkezmnyei fenyegetik (toxikus vegyletek a talajban, vzben, levegben,
lelmiszerekben, rgi csvezetkekben, rgi festkekben, hamistott lelmiszerekben). Egyni
mrgezs mind vletlen, mind szndkos formban elfordulhat. Az albbi tblzat az akut
intoxikci leggyakoribb forrsait tnteti fel.
anyag forrs expozci mdja

brium rgcslirt G
csillagszrk, tzijtkok G
higany kmiai reagens szublimt G
npi gygyszat szervetlen G
ferttlentk, tartstk szerves G
lom festkek, rgi ednyek, npi gygyszat G
fests, hegeszts, vgs stb. L
hamistott lelmiszerek G
arzn kmiai reagens, daganatellenes terpia, hangyairt arzn-
trioxid G
npi gygyszat szervetlen G
ipari zemek kzelben kontaminlt talaj, vz G
illeglis vrsbor, hamistott alkoholos italok G
tallium heroin, kokain feltse IV
szeln trendkiegsztk, egyes samponok G
festkek, rovarlk, gombalk G, L
kadmium festkek G, L
vzvezetkek G
manyag zacskk, lelmiszerek csomagolsa G
galvanizls G, L
rz gombalk, algalk G
csvezetkek, drtok, elektromos vezetkek G, L
vgs, szakmunka, galvnozs L
foszfor rgcsl- s rovarirtk G, L
ferttlentk G
kmiai laborok G
krm trendkiegsztk G
festkek (krmsrga), tartstk, korrzigtlk G
galvnozs G, L
G: per os, gyomor.blrendszer; L: lgutak, inhalci; IV: intravnsan
Mindegyik kpes slyos, letveszlyes akut mrgezst okozni, legkevsb az lom s a rz.
Legnagyobb esllyel lom, rz, arzn okozta intoxikcival tallkozhatunk. Az ellt
szemlyzetet a levegben lv fmporok belgzse, a folykony halmazllapot fmsk,
569
oldatok nem megfelel vizsglata, kezelse s a beteg testvladkai jelentik. Kln emltst
rdemel a levegvel rintkezve meggyullad, gy slyos gsi srlseket okozni kpes
srgafoszfor s a foszformrgezett beteg hnyadka, szklete! Transzport alatt kamrai
ritmuszavarok (brium, arzn, szeln s foszfor), sokkoldshoz vezet hasmens (arzn,
higany, kadmium) szvelgtelensg (arzn, foszfor), tddma (higany, kadmium, foszfor,
krmsk), lgzslells (brium, arzn) okozhat hirtelen drmai llapotromlst. Alapvet
fontossg a betegtadskor a tnetekrt felels mregminta nagyon vatos beszlltsa
s/vagy a vegylet kmiai jellemzinek pontos kzlse (vzoldkonysg, vegyrtk,
vegyhats, szerves/szervetlen stb.)! ltalnossgban a vzoldkony, higany esetn a szerves,
arzn esetn az tvegyrtk szervetlen, krmsk esetn a hatvegyrtk vegyletek a
kifejezetten toxikusak. Az elemi fmek nmagukban nem mrgezk, poruk, gzk viszont
igen.
anyag klinikum hatskezdet

brium p os: 1.fzis: hasi grcsk, spadt arc, midrizis, hipertenzi percek 1-2 ra
2.fzis: extrm hipokalmia, gyengesg, aszcendl bnuls, 2-4 ra
kamrai ritmuszavarok
higany fmhigany - p os: nem mrgez
inh: KIR rk-napok
higanygzk, -porok - 1.fzis: lgti irritci percek
- 2.fzis: pneumonitisz, NKT 12-24 ra
szervetlen - 1.fzis: dizenteriform gasztroenteritisz, percek-rk
hipotenzi, sokk
- 2.fzis: veseelgtelensg, nylmirigy gyullads 1-2 nap
szerves - KIR hetek
lom p os: 1.fzis: hasi grcsk, hipertenzi percek-rk
2.fzis: hepatitisz, enkefaloptia 1-3 nap
arzn p os: 1.fzis: koleriform hasmens, hipotenzi, QTc, sokk percek-rk
2.fzis: KIR, aszcendl bnuls, veseelgtelensg 2-3 nap
inh: lgti irritci percek, 1-2 ra
br: irritci, dermatitisz rk-napok
tallium p os: 1.fzis: slyos gasztroenteritisz 12-24 ra
2.fzis: delirium, grcsk, lgzsgyengesg 2-3 nap
szeln p os: gasztroenteritisz, korrzi, hipotenzi, sokk; QTc, VT, VF, 1 rn bell
szvelgtelensg
inh: lgti irritci, korrzi percek, 1-2 ra
br: irritci, dermatitisz
kadmium p os: slyos gasztroenteritisz, sokk, konvulzi percek
inh: 1.fzis: lgti irritci, korrzi, lz percek
2.fzis: pneumonitisz, NKT 12-24 ra
br: irritci
rz p os: 1.fzis: gasztroenteritisz, zldeskk hnys percek-rk
2.fzis: hemolzis, metabolikus zavarok, miokardium lzi, KIR 6-48 ra
3.fzis: mj-, veselzi 2-7 nap
inh: 1.fzis: lgti irritci percek
2.fzis: pneumonitisz 12-24 ra
foszfor p os: 1.fzis: gasztroenteritisz, korrzi, hipotenzi, sokk; QTc, VT, percek-rk
VF, szvelgtelensg
2.fzis: mjlzi, mjelhals 2-3 nap
inh: 1.fzis: lgti irritci, korrzi percek
2.fzis: pneumonitisz, NKT, ARDS 12-24 ra
570
br: korrzi, gs
krm p os: 1.fzis: gasztroenteritisz, korrzi, hipotenzi, sokk percek-rk
2.fzis: hemolzis, mjlzi 1-3 nap
inh: 1.fzis: lgti irritci percek
2.fzis: NKT 12-24 ra
berillium, p os (klium-permangant) korrzi, methemoglobinmia percek
mangn, inh: 1.fzis: lgti irritci percek
nikkel 2.fzis: NKT 12-24 ra
KIR: kzponti idegrendszeri tnetek; NKT. nemkardiogn tddma; VT: kamrai tachikardia; VF:
kamrafibrillci
A dekontaminci a helysznen elvgzend! Az eliminci s antidotum adsa intzeti

feladat. A prehospitlis minsgi volumenptls minden esetben elengedhetetlen.
anyag dekontaminci
brium GD; MgSO4, Na2SO4
higany (knpor, feltakarts,
kiselejtezs) GD;
albumin; WBI
lom GD; szn; WBI
arzn GD; MgO
tallium GD; szn
szeln GD; C-vitamin
kadmium GD; szn
rz GD; albumin
foszfor szn
krm higts aszkorbinsavval
GD: gyomormoss; HD: hemodialzis; WBI: blmoss; MgSO4: magnzium-szulft; Na2SO4: ntrium-szulft;
KCl: klium-klorid; MgO: magnzium-oxid
4.2.3 Vrmrgek
A vrmrgek (vrfestkmrgek) a hemoglobin szerkezetben olyan reverzibilis (karboxi-

illetve methemoglobin) vagy irreverzibilis (verdoglobin, porfirin) vltozs(oka)t hoznak ltre,
amely(n)ek kvetkeztben az kptelenn vlik a normlis oxigntranszportra.
Magyaroroszgon vente kb. 1000 akut szn-monoxid fordul el, methemoglobinmia ritka, a
tbbi inkbb csak elmleti krds. A szn-monoxid amellett, hogy vrmreg,
hatsmechanizmusa alapjn mrgesgz is!
SZN-MONOXID
-E: Szntelen, szagtalan, levegnl kiss knnyebb, porzus rtegeken thatol, nem irritl
gz, brmely szntartalm anyag tkletlen gsbl keletkezik (fst, kipufog gz, cigaretta)
ltalban vletlen baleset, ritkn szuicid ksrlet kvetkezmnye. Tpusos formi: 1. lakossgi
ft-, melegtberendezsek tkletlen gse (nem megfelel mszaki llapot, az gstermk
kivezetsnek nem megfelel tja, praelszv egyidej alkalmazsa, idjrsi viszonyok:
nagyerej szl, tarts magas nyoms anticiklon), sokszor csoportos; gyakori helyszn a
frdszoba, de mindenkppen laks, zrt tr akut mrgezs; 2. zrt trben jrm (gpkocsi,
rolba stb.) gstermkeinek koncentrldsa akut, nem ritkn kriminlis (szuicid vagy
571
homicid) esemny; 3. brmely forrsbl tartsan hatrrtket meghalad koncentrci
belgzse krnikus mrgezs.
M: Gyors s teljes felszvds tdn keresztl; HbF-hoz ersebben ktdik, mint HbA-hoz,
placentn tbb rs ksssel, de teljesen tmegy. Felezsi ideje krlevegn kb. 4 ra, 100%
O2 belgzse mellett 70-90 perc, 100% O2 belgzse mellett 3 atm lgkri nyomson 18-23
perc. .
Szintek: HbCO <10%: tnet nincs vagy jellegtelen, minimlis HbCO 10-25%: enyhe
mrgezs, HbCO-szint hozzvetlegesen korrell a tnetekkel HbCO >65-70%: hall
HbCO 25-65%: grey zone, nincs korrelci a tnetekkel
Rizikcsoportok: magzat, jszltt, gyermek <2 v; ids >65 v dohnyos szv-, td-,
agyi rbeteg, anmia, hipertirezis, hipovolmia alv, rszeg, mdosult tudat beteg
-K: enyhe: fejfjs, hnyinger/hnys, szdls, gyengesg, flzgs/flcsengs, remegs,

palpitci; kzpslyos: ritmuszavarok, EKG-eltrsek, ACS, als vgtagi izomgyengesg
miatti jrskptelensg, vizelsi, szkelsi inkontinencia, gondolkodsi nehzsg, tompasg,
zavartsg, kollapszus; slyos: tbbszri kollapszus, elhzd eszmletlensg vagy zavartsg,
grcsk, kma, tddma, lgzsi elgtelensg, sokk, keringsi elgtelensg, malignus
ritmuszavarok, pH<7.2, hall
PT: 1. legkisebb gyan esetn is azonnal szellztets, megfontolt, de gyors kiments, tzoltk,
gzmvek rtestse, amennyiben lehet, HbCO illetve a levegben ppm mrse, ezen adatok
rgztse; 2-3. azonnal (a kimentssel prhuzamosan!) oxign adsa 12-14 liter/perc
sebessggel, ez a reanimcin kvl minden egyb terpit, rszletes vizsglatot megelz; 4.
infundls, aritmik esetn bta-blokkol (a nitrt kerlend!), koponyari nyomsfokozds
jelei esetn mannit, zavartsg, nyugtalansg esetn benzodiazepin. 32 hten tli terhessg
esetn a magzat monitorozsa, esetleges szlsindts cljbl szlszeti osztlyra szllts,
oxign folyamatos adsa mellett!
METHEMOGLOBIN (MetHb = oxidlt vasat tartalmaz hemoglobin)
-E: 1.Fiziolgis (norml esetben <1.0% a vrben - metHb-reduktz (G6PDH) reduklja);

2.Kros (nitritek s nitrtok; helyi rzstelentk, pl.benzokain, lidokain, prilokain, cetakain;
antimikrbs szerek, pl.szulfonamidok, dapszon, klorokvin, primakvin; fjdalomcsillaptk,
pl.fenacetin; egyb, pl. anilin, acetanilid, klortok, bromtok, nitrogn-oxidok)
ltalban vletlen baleset, ritkn szuicid ksrlet kvetkezmnye. Tpusos szitucik: 1. helyi
rzstelentk s dapszon akut tladagolsa vagy tarts alkalmazsa; 2. alkil-nitritek
hasznlata szexulis teljestmnyfokozs cljbl; 3. vegyi zemek, lszergyrt zemek,
tzszerszek dolgozinak mrgezse; 4. nitrtos ktvz fogyasztsa (fleg jszlttekben); 5.
fstinhalci (nitrogn-oxidok);
Szintek: <10-15%: tnet nincs vagy jellegtelen egyenes arnyossg szint s tnetek kztt -
>70-80%: ltalban hall
572
Rizikcsoportok: enzimhiny; jszlttek, idsek; mj- s vesebetegek
-K: tnetek oka: szveti oxignhiny + a methemoglobin, mint pigment + hemolzis

fejfjs, szdls, hnyinger, gyengesg; cianzis (kk brszn generalizlt, arnytalan a
beteg lgzsi sttuszval, oxignre nem javul) + csokoldbarna (kkeslila, kkesfekete) vr;
nehzlgzs, zavartsg, agitltsg, tompasg; hipotenzi, ritmuszavarok; grcsk, keringsi,
lgzsi elgtelensg, kma, hall
-PT: 1. dekontaminci; 3. metilnkk 1-2 mg/kg iv lass bolus 1-2 perc alatt (kontraindiklt:
ennl gyorsabb ads; ennl nagyobb mennyisg adsa egyszerre; ismert G6PDH-deficiencia)
+ C vitamin 0.5-1 gr iv lass bolus; 4. tneti terpia (oxign, volumen)
4.2.4 Mrgesgzok, irritl gzk, gzok, fstinhalci
A bellegzett mrgesgzok (szn-monoxid, cin, kn-hidrogn) szisztms, az irritl gzok

loklis hatsokat fejtenek ki. A mrgesgzok kzvetlenl hatnak a ltfontossg
sejtfunkcikra, tbbek kztt citotoxikus hipoxit, acidzist, szabad gyk felszaporodst,
sejthallt okozva. Az irritnsok elssorban a lgutak nylkahrtyjt s a szemet, ritkbban a
brt izgatjk, vrbsget, vizenyt, a szekrci fokozdst, simaizomgrcst kivltva.
Gzbelgzs esetn a szervezetbe kerl mreganyag a gz levegben lv koncentrcijtl
(c) s a behats idejtl (t) fgg, ezek szorzata (az n. hallozsi rtk) bizonyos hatron bell
lland rtket ad.
Fstinhalci sorn forr rszecskk s klnfle gzok elegye kerl belgzsre. Brmely
mrgesgz s/vagy irritl gz elfordulhat a fstben, annak fggvnyben, mi gett.
Az ellt szemlyzetet a gz(ok) keletkezsrt felels kzeg, az elvigyzatlan

betegvizsglat, kiments, nagyon ritkn a zavart, agitlt beteg veszlyezteti. Ha a menthvs,
a helyszn alapjn gzmrgezs legkisebb gyanja is felmerl, fokozott vatossggal kell a
helysznt megkzelteni, a beteget vizsglni s a tzoltk, mszaki egysgek segtsgvel a
lehet legtbb informcit kell beszerezni a baleseti mechanizmusrl, a bemrt adatokrl.
Nem egyrtelm esetben javasolt az sszes szba jv lehetsget szmba venni, s nhny
egyszer klinikai jel (vns vr szne, HbCO rtke, irritcis tnetek jelenlte, lehelet,
esetleg kzeg szaga) alapjn kizrni vagy valsznsteni! Transzport alatt a szn-monoxid,
kn-hidrogn, valamint a nagy s kzepes vzoldkonysg irritns vegyletek ltal okozott
mrgezs javulni szokott, a cingz klinikuma gyakran stagnl, vratlan llapotromls csak a
mr helysznen is kritikus llapot mrgesgzok s a kis vzoldkonysg irritnsok esetn
fordulhat el (elbbieknl konvulzik, malignus aritmik, tddma, lgzslells,
utbbiaknl tddma); a per os fogyasztott cin fokozatos felszvdsa szintn vezethet
hirtelen instabilitshoz. A krhzban trtn tadskor ltfontossg az albbiak pontos
kzlse: a gzkpzds mechanizmusa, az idviszonyok, a tneti dinamika. Mrgesgzok
esetn csak az egyrtelmen perceken bell kimeneklt vagy kimentett, helysznre rkezskor
teljesen tiszta tudat, teljesen tnetmentes beteg hagyhat a helysznen. Mivel fst
keletkezsekor a felszabadul gzokat illeten mindig nagy a bizonytalansg, a fstinhallt
beteg nem hagyhat a helysznen! Irritl gz/gz inhalcija utn is trekedni kell a beteget
meggyzni a hospitalizci szksgessgrl.
573
CIANIDOK
-F: Cianid ion (CN-), Gz: cingz (HCN), Folyadk: cinsav (HOCN), Si: Na-, K-, Ca-
cianid; fmcianidok
-E: mezgazdasg: rovarirts; (hztartsi: nitrilek - acetonitril, propionitril = etil-cianid);

oldszerek, krmlakklemosk (EU-ban 2000 ta BETILTVA); ipar: galvanizls,
fnykpszet, fmfeldolgozs, manyaggyrts, szintetikus gumigyrts, nvnyvdszerek
ellltsa, illatanyagok ellltsa; bnyszat (arany!); gs: selyem, manyag, gyapj,
cigaretta (krnyezetszennyezs: leveg, talaj); betegellts: nitroprussid, vitamin B17;
nvnyek = cin-glikozidok (hidrolzis sorn HCN szabadul fel): kesermandula, srga-,
szibarack, krte, alma, babrmeggy, cirok, manika, limabab
-TD: inhallva: 150-300 ppm: potencilisan letlis; 400 ppm: azonnali hall lenyelve: HCN
oldat 1mg/kg; cins 2-300 mg; kesermandula gyermeknl 2-5 mag, felnttnl 15-20 mag
letlis lehet 6-10, illetve 30-50 mag
-M: oxidcis folyamatok blokkolsa (anaerob anyagcsere, sejtszint oxignhiny)
-K: kezdet ltalban azonnal: inhallva - percek: s formban (kapszula, tel a gyomorban) -
percek-rk: nvnyi magvak, e alkalmazs (metabolizldnia kell), brrl felszvdva (id
kell) tnetek: hiperventilci, nehzlgzs; fejfjs, gyengesg, szdls, palpitci;
zavartsg, juls, grcsk, kma; EKG-eltrsek, ACS; lgzsi, keringsi elgtelensg, a hall
lehet azonnali vagy ksleltetett - diagnosztikus lehet: kesermandula szag (nem mindig!),
lnkpiros vns vr
-PT: 1. NVDELEM, eltvolts a gztrbl (mszaki ments), ruha levtele, szappanos

vizes lemoss, gyomormoss (1 rn bell s ha nem okoz idvesztesget), szn; 3.
methemoglobin-kpzs (Na-nitrit 300 mg iv amilnitrit ih), kn adsa (Na-tioszulft 10-12.5
gr iv) vagy kobalt adsa (Co-EDTA 1.5% 20-40 ml hidroxikobalamin 50-70 mg/kg); 4.
lgtbiztosts, tneti terpia, oxign (12-14 liter/perc), volumen
KN-HIDROGN
-E: vulkni gzok; knes svnyvizek, kntartalm forrsok cserz-, tmr- s brzemek,
bnyk, petrleumfinomtok forr aszfaltgz fehrjk rothadsa (pcegdr,
szennyvztrolk, csatornk = pit gas) - szntelen, szagtalan, zptojs szag; levegnl
nehezebb
-M: gyors felszvds a tdn t citokrm-oxidz gtlsa sejthall; direkt oxidl

nylkahrtya-irritci
-K: enyhe: fejfjs, hnyinger/hnys, szdls, ltalnos gyengesg + felslgti irritci,

kthrtya izgalom; kzpslyos: ritmuszavarok, EKG-eltrsek, vizelsi, szkelsi
inkontinencia, gondolkodsi nehzsg, tompasg, zavartsg, agitltsg; slyos: delrium,
elhzd zavartsg vagy eszmletlensg, grcsk, kma, toxikus tddma, lgzsi
574
elgtelensg, sokk, keringsi elgtelensg, malignus ritmuszavarok, pH<7.2, hall; nagy
tmnysg esetn azonnali hall
-PT: 1. kiments a gztrbl (NVDELEM! mszaki ments!); 4. oxign, tneti
IRRITL GZOK
-E: ipari tevkenysg, vegyipari zemek gs, fst tartlykocsi balesetek otthon:
tiszttszerek
Gyakorlatilag mindig vletlen baleset kvetkezmnye. Tpusos formk: 1. takarts kzben

tiszttszerek sszentse, keletkez klrgz belgzse; ennl nagysgrenddel ritkbban: 2.
ipari balesetek; 3. tz, fst, gs (formaldehid: szerves anyagok gsekor, akrolein: glicerin,
zsrok hevtsekor; nitrzus gzok: nitrogntartalm anyagok gsekor; foszgn: klrtartalm
anyagok gsekor); 4. htberendezsek srlse (ammnia, kn-dioxid)
Fajtk: nagy vzoldkonysg (ammnia; formaldehid; ssav; hidrogn-fluorid; kn-dioxid),

kzepes vzoldkonysg (akrolein; klr; fluor), kis vzoldkonysg (nitrzus gzok; zon;
foszgn)
-K: 1. nagy s kzepes vzoldkonysg vegyletek: gyors ktds a fels lgutakhoz s hats
a nedves nyh-kon (good warning property = irrespirbilis gz); enyhe: konjunktivitisz,
rhinitisz, br eritma, torokkapars, -fjs, rekedtsg, khgs (ingerkhgs, improduktv),
slyos: elbbi tnetek + laringospazmus, ggedma, status, apnoe, (kmiai pneumonitisz,
tddma, tracheobronchitisz), trsulhat: magas vrnyoms!, pnik-szindrma, fejfjs,
szdls 2. kis vzoldkonysg vegyletek: lass ktds, als lgutak, ksleltetett hatsok
(poor warning property hossz expozci); 1. fzis: khgs, nylkahrtya irritci, 2.
fzis: tnetmentes ltens peridus (30 perc-12 ra), 3. fzis: diszpnoe, hipoxia; nemkardiogn
tddma, ARDS, 4. fzis: ksi szvdmnyek (restriktv tdkrosods)
-PT: 1. megfontolt kiments a gztrbl, NVDELEM; 4. oxign, prstva (2-5 liter/perc),

hrgtgt (inhallva, porlasztva, iv), szteroid (inhallva, porlasztva, iv), noradrenalin
(porlasztva), b volumen, egyb tneti; kis vzoldkonysg vegyleteknl TELJES
MOZDULATLANSG
ASZFIXIT OKOZ GZOK
A szn-dioxid, metn, propn, butn hipoxis hipoxit okoz, nincs direkt toxikus hatsuk.
-T: 1. a mrgezett megfontolt kimentse; 4. oxign, szupportv terpia
FSTINHALCI
sorn hhatssal, fizikai behatssal (apr rszecskk), kmiai irritcival, aszfixival-

hipoxival, illetve mrgesgzok-vrmrgek (szn-monoxid, cin, kn-hidrogn,
methemoglobin kpzk, formaldehid, foszgn) felszvdsval kell szmolni!
575
-PT: 1. kiments a gztrbl, szem dekontamincija; 4. oxign, prstva (2-5 liter/perc),
hrgtgt (inhallva, porlasztva, iv), szteroid (inhallva, porlasztva, iv), noradrenalin
(porlasztva), b volumen, egyb tneti
4.2.5 Szerves anyagok, sznhidrognek
- E: ipar (manyag-, festk-, vegyipar, gygyszeripar) mezgazdasg (gymlcsrlels,

krtevk irtsa) hztarts (oldszerek, lakkok, festkek, festkeltvoltk, zsrtalantk,
ferttlentk, fakonzervlk, btorpolk) kzlekeds (zemanyagok, kenanyagok)
egszsggy (ferttlents, hashajts)
Okok: 1. vletlen fogyaszts (trolsi hiba, ittassg), flrenyels (tartlybl trtn

tszippants kzben); 2. szndkos nrtalom (szjon t, inhallva, intravnsan vagy
szubkutn beadva); 3. munkahelyi baleset. Az els esetben a lenyelt mennyisg ltalban nem
nagy, a msodik esetben lehet jelents, illetve a beteg a testbe brhov beadhatja, a harmadik
esetben inkbb kls mards, a szem, br srlse kvetkezik be.
A sznhidrognek brre, szemre, nylkahrtykra jutva loklis irritcit, ritkn fagyst

okoznak, nmelyik intakt brrl is felszvdik, intoxikcit kivltva. Br al kerlve slyos
nekrzist, vrramba jutva rfalnekrzist s szisztms mrgezst eredmnyeznek. Inhallva
tdkrosods s szisztms toxicits alakulhat ki. Lenyelve a felszvdni kpes
sznhidrognek szisztms mrgezst okoznak. Aspirci esetn 1-2 nap mlva kmiai
pneumonitisz fejldhet ki. A szisztms toxicits gyorsan kialakul, kzponti idegrendszeri
depresszi (fejfjs, szdls, hnyinger, rszegsg-szer llapot, hipovigilits, lgzkzpont
depresszija), kzponti idegrendszeri izgalom (eufria, hallucincik, tremor, grcsk,
delrium), parenchims szervkrosods (mj, vese, szv aritmik), hematolgiai krosods
(hemolzis, methemoglobinmia, csontvel depresszi) formjban nyilvnulhat meg. Az
irritatv hats a brn, szemen vrbsget, gyulladst, a gyomor-bl traktust illeten hnyst,
hasmenst, esetleg hemorrgis gasztroenteritiszt, a lgzrendszer tekintetben a lgutak
izgalmn kvl toxikus, nha hemorrgis tddmt eredmnyezhet.
viszkozits illkonysg GI-felszvds kvetkezmnyek

1.csoport ++ - - aspirlva lipoid pneumonia;
irritatv, illetve szisztms hats
nincs
2.csoport - ++ - hipoxia (gznemeknl); enyhe
nylkahrtya irritci, ritkn
loklisan fagys, esetleg
tddma; dominlan KIR
depresszi, esetleg KIR izgalom;
aritmik
3.csoport - +/- +/- enyhe br s nylkahrtya irritci;
KIR depresszi (nagy dzis utn),
KIR izgalom (csak extrm
dzisnl); tddma, legnagyobb
veszly aspirci utn kmiai
pneumonitisz
4.csoport - +/- ++ vltoz fok nylkahrtya irritci,
lehet korrzi; KIR depresszi, KIR
576
izgalom; aspirci utn kmiai
pneumonitisz; szisztms toxicits,
ennek rszeknt aritmia-veszly
sznhidrogn kmiai felhasznls klinikum felszvds

tpusa
alifs, teltett
- C2-4 sznlnc - ftanyag, vegyipar 2 csoport L
- C5-20 - ft- s zemanyag, 3.csoport G, L
ferttlentk, lakkok
- C21- - kenolajok, paraffin, 1.csoport -
vazelin, aszfalt
alifs, teltetlen
- acetiln - gymlcsrlels 2.csoport L
- etin, propin - hegeszts, lngvgs, 2.csoport L
manyag-gyrts
alifs aldehidek
- formaldehid - ferttlentk, tiszttk, irritatv, korrozv G, L
szemlcs, vegyipar
-metaldehid - spiritusz, csigalk 2.csoport + izomrigidits, G, L
izomgrcsk, hipertermia
- akrolein - manyagipar tddma L
terek, szterek, - oldszerek 2.csoport L
ketonok
szn-diszulfid - ipar 2.csoport L
halognezett alkoholok - oldszer 4.csoport: mj, vese G, B, L
halognezett alifsok vegyipar, oldszerek G, L, B
- monohalognmetnok 2 + 4.csoport: td, fagys,
acidzis (metanoll alakuls)
- monohalognetnok 2.csoport
- szn-tetraklorid, 4.csoport: mj, vese, szv
kloroform
benzolflk - vegyipar, oldszerek, akut: 2.csoport krnikus: G, L, B
molyirtk, lgfrisstk 4.csoport: csontvel
fenolok, krezolok - ferttlentk, 4.csoport: vese, td + korrzi G, B
manyaggyrts
aroms nitro - vegyipar 4.csoport: metHb, hemolzis, szv G, B
- nitrobenzol
aroms amino - vegyipar 4.csoport: metHb, hemolzis, szv, G, B
- DNOC, DNP, anilin anyagcsere
felszvds G: gyomor-blrendszerbl; B: brrl; L: lgutakbl DNOC: dinitro-orto-krezol; DNP: dinitro-fenol
A nvnyekbl kivont illolajokat aromaterpia rszeknt, illatostsra, illetve gyullads- s

fjdalomcskkentsre, ferttlentsre, vzhajtsra, izomlaztsra, kptetnek hasznljk.
Elrs szerint alkalmazva teljesen rtalmatlanok, azonban tmnyen, nagy mennyisgben a
brre kenve fototoxicits, dermatitisz, nylkahrtykra jutva irritci, brrl felszvdva, vagy
higtatlanul elfogyasztva pedig szisztmsan kzponti idegrendszeri depresszi s/vagy
izgalom, ritkn mj-, vesekrosods alakulhat ki, terhesekben vetlst okozhatnak. Ritkn
kmiai pneumonitisz fejldik ki. Legveszlyeztetebbek a kisgyermekek, a legtbb hallos
kimenetel esetben k az rintettek. Kmforolaj s sfrnyolaj esetn nhny gramm,
egybknt nhny tz vagy szz gramm mrgez.
577
A szerves vegyletek kzl leginkbb a propn-butn gzzal elkvetett ngyilkossgi ksrlet
s az zemanyagok aspircija jelent relis problmt, az illolajok toxicitsa, a vegyipari
(ltalban szubakut, krnikus) mrgezsek ritkk. Az ellt szemlyzetet zrt tr szerves
vegylettel teli levegjnek belgzse, az ilyen kzeg berobbansa, a mreganyag illetve a
beteg hnyadknak brre kerlse, extrm ritkn a beteg delirzus tudatllapota
veszlyezteti. Az 1. s 3. csoport vegyletei esetn a transzport esemnytelen, a 2. s 4.
csoportba tartozknl a tudatzavar s a hirtelen kamrai aritmik okozhatnak gondot;
metaldehidnl grcskre, hipertermira, formaldehidnl, akroleinnl tddmra, aroms
amino-vegyleteknl hipertermira kell felkszlni. tadskor a mreganyag kmiai
jellemzinek pontos kzlse ltfontossg.
-PT: 1. NVDELEM; megfontolt eltvolts a lgtrbl, ruha le, alapos lemoss szappanos
vzzel, hajrl s krmk all is, szembl alapos kimoss, gyomormoss csak aroms s
halognezett szrmazkok nagy mennyisge + rvid expozci esetn (ilyenkor tudatzavar
esetn a beteg intubland), gyomormoss utn paraffinolaj vagy orvosi szn, fenol esetn br
alkoholos, glicerines lemossa, tolaj itatsa alkohol, tej, zsros telek adsa TILOS; 3.
methemoglobinmia terpija; 4. tneti kezels adrenalin TILOS
4.2.6 Alkoholok
Az etanol mellett propil-, izopropil-, butil-, amil-alkohol fogyasztsa relis (sszetveszts,

etanol hinya esetn ptlk), a tbbi monoalkoholt kellemetlen szaga miatt nem szoktk
meginni. Az alkoholok narkotikus, negatv inotrop s lgzsdepriml hatsa a sznlnc
hosszsgnak nvelsvel arnyosan n, tnetknt emellett tudatzavar, acidzis, ritkn
szvritmuszavar (extraszisztolk, pitvarfibrillci) szokott mg kialakulni. A terpia tneti (b
infundls, cukros infzi, hnyscsillapts, tiamin adsa). A beteget elssorban a srlstl
s az aspircitl kell vdeni. Gyomormossnak csak extrm mennyisg plusz rvid
expozcis id esetn van rtelme. A mlyen eszmletlen beteg intubland. Tisztzatlan
elzmnyek esetn, fldn fekv ittas betegnl mindig mrlegelend a koponya CT
szksgessge! Az ellt szemlyzetet brmilyen tpus alkoholszrmazk okozta mrgezs
kapcsn az agitlt beteg veszlyeztetheti. Hirtelen llapotromls brmilyen tpus alkohol
okozta mly eszmletlensg kapcsn lgzslells, slyos glikol s metanol intoxikci esetn
konvulzi, extrm ritkn tddma formjban kvetkezhet be.
MONO-, DI-, TRIETILNGLIKOL, PROPILNGLIKOL (EG)
-E: oldszerek, lakkok; kenanyagok, hidraulikai rendszerek; ftsrendszerek, fagyllk;

ablakmosk
Nagyjbl fele-fele arnyban szndkos, illetve vletlen fogyaszts kvetkezmnye.

Magyarorszgon vente szzas nagysgrendben fordul el, halleset sem ritka, szinte mindig
a terpia ksse miatt.
-M: 8. bra
578
-TD: 1.5 ml/kg
-K: Lenyelve:
kezdete lnyege klinikum

1.fzis 0.5-3 ra az EG metabolizldik, az ittassg, zavartsg, hnyinger, hnys,
OH dolgozik ritkn konvulzi
2.fzis 2-12 ra a metabolitok dolgoznak metab acidzis, hipokalcmia, QTc,
ritmuszavarok, zavartsg, vigilits,
lehet szvelgtelensg, tddma,
ARDS, kma, konvulzi
3.fzis 12-32 ra a metabolitok dolgoznak + 2. fzis tnetei + akut tubulris
kalcium-oxalt dolgozik nekrzis, veseelgtelensg
4.fzis napok-hetek agyideg-lzik, dermatitisz
Inhallva: maximum enyhe alkoholos tnetek; Brre kerlve: csak nagy rintett testfelszn
esetn, slyos mrgezs gy is ritka
-PT: 1. gyomormoss csak 15 percen bell vagy nem homra 30 percen bell, alternatva
szondn t blts 30 percen bell, szn rtelmetlen; 3. alkohol (relis gyan esetn
gyakorlatilag azonnal), prehospitlisan ~40%-os alkohol (vodka, konyak), 2 ml/kg telt, 0.4
ml/kg/ra fenntart adag; 4. b volumen
METANOL (MeOH)
579
-E: zemanyag (salakmotorok, replmodellek; biodzel ellltsa, biometanol); manyag-,
festkgyrts, furnrlemezek ellltsa; oldszerek, lakkok, festkoldk; ablakmosk, kltri
lemosk
Az etilnglikolokhoz kpest sokkal ritkbban fordul el, viszont mortalitsa nagyobb!
-M: 9. bra
-TD: 100 mg/kg
-K: Lenyelve:
kezdete lnyege klinikum

1.fzis 0.5-3 ra a MeOH metabolizldik; az ittassg, zavartsg, hnyinger, hnys,
OH dolgozik ritkn konvulzi
2.fzis 3-24 ra latencia gyakran tnetmentes!
3.fzis 6-24 ra a hangyasav dolgozik metab acidzis; ltszavar (foltos
lttr kiess), midrizis, pupilla
reflexek , szemfenki vrzs, vns
pangs, papilladma; ritmuszavarok,
zavartsg, vigilits, lehet
szvelgtelensg, tddma, ARDS,
kma, konvulzi
580
Inhallva: maximum enyhe alkoholos tnetek; Brre kerlve: csak nagy rintett testfelszn
esetn, slyos mrgezs gy is ritka
-PT: 1. gyomormoss csak 15 percen bell vagy nem homra 30 percen bell, alternatva
szondn t blts 30 percen bell, szn rtelmetlen; 3. alkohol (relis gyan esetn
gyakorlatilag azonnal), prehospitlisan ~40%-os alkohol (vodka, konyak), 2 ml/kg telt, 0.4
ml/kg/ra fenntart adag; 4. b volumen
4.3 NVNYVD SZEREK OKOZTA MRGEZSEK (MEZGAZDASGI

TOXIKOLGIA)
Elfordulsuk jellegzetesen szezonlis (tavasz, sz), illetve regionlis (belvrosi lakk nagyon
ritkn szenvednek ilyen mrgezst). Okai: 1. szuicid szndk fogyaszts; 2. vletlen, trolsi
hibbl s/vagy alkoholos llapotbl fakad fogyaszts; 3. vdfelszerels nlkli hasznlat
(br, lgutak, szjnylkahrtya); 4. szennyezett tpllk, folyadk fogyasztsa; 5. szuicid
szndk parenterlis beads. Ebben a sorrendben a bevitt s felszvd mennyisg, gy a
szisztms toxicits cskken. sszessgben a vegyszer mennyisge s a mrgezs
slyossga kztt egyenes arnyossg van. A toxikus hats kezdete ltalban gyors.
Leggyakrabban organofoszftok s piretroid-szrmazkok okozta mrgezssel
tallkozhatunk. A mortalits a klrozott sznhidrognek, a bipiridillek, a fenoxikarbonsavak
s az aroms vegyletek tladagolsa esetn nagy, organofoszftok kapcsn is jelents lehet,
a glifozt s a fm-foszfidok esetn kiszmthatatlan. A betegellts kzben egyes peszticidek
az ellt szemlyzetre komoly veszlyt jelenthetnek (leginkbb a mregminta vizsglata,
illetve dekontaminls kzben ruhzatra, brre kerlve, brrl-kzrl szjba jutva, esetleg
inhallva). Viszont a helyszni, teljessgre trekv dekontaminci dnt a beteg sorsa
szempontjbl! Transzport alatt elssorban a kolinszterz-bntk, klrozott
sznhidrognek, neonikotinoidok, fenoxikarbonsavak, aroms vegyletek, fm-foszfidok,
sztrichnin esetn kell szmtani hirtelen llapotromlsra, instabilitsra (aritmik, konvulzik,
tudatllapot romlsa, tddma). Kiemelked szereppel br a mregminta beszlltsa, de
legalbb a pontos sszettel kidertse.
felszvds hatskezdet veszly az hirtelen mortalits

ellt instabilits
szemlyzetre eslye
organofoszf G, B, L vltoz +++ +++ ++
karbamtok G, B, L +++ +++ +
klrozott G, B, L < 2 ra +++ +++ ++
piretroidok alig < 2 ra - + -
neonik G < 2-3 ra + ++ +
ditiokarb G - + -
581
rz, kn G + + +
bipiridill G 1-3 ra ++ - +++
fenoxi G < 2 ra + +++ ++
triazinok alig - - -
aroms G, B, L percek +++ +++ +++
glifozt G < 2 ra + + +
foszfidok G, L < 2 ra ++ +++ ++
sztrichnin G < 1 ra ++ +++ ++
fluoroacett G ++ +++ ++
antikoag G > 2 ra - - -
j felszvds G: gyomor-blrendszerbl; B: brrl; L: lgutakbl
A Magyarorszgon mr forgalomban nem lv, de elfekv kszletekben potencilisan mg

megtallhat hatanyagok zrjelben.
4.3.1 Organofoszftok (rovarirtk)
foszforsav-szrmazkok: diklrfosz tio-foszforsav-szrmazkok: klrpirifosz, (diazinon,

fention, metil-paration) ditio-foszforsav-szrmazkok: dimetot, fentot, foszmet, foszalon,
malation, (fort, terbufosz)
- M: az idegvgzdsekben kmiai ingerlettviv szerepet betlt acetilkolin feleslegt

elbont kolinszterz enzim irreverzibilis bntsa (az enzim trszerkezetnek vgleges
megvltoztatsa rvn), gy az acetilkolin akkumulcija a muszkarinerg receptorokon, a
nikotinerg receptorokon s a kzponti idegrendszerben
- TD: vltoz
- K: gyors felszvds GI-traktusbl, brrl, nylkahrtykrl muszkarinerg szindrma:

hnyinger, hnys, hasmens, hasi grcsk; bradikardia, hipotenzi; bronchospazmus; szk
pupillk; izzads, nylzs, b lgti szekrci, esetleg tddma; nikotinerg szindrma:
kifejezett izomgyengesg, tremor, izomfaszcikulcik, spadt, nyirkos br; centrlis tnetek:
zavartsg, agitci, konvulzi, aluszkonysg, kma a 3 csoport tnetei vltozatosan
kombinldhatnak extrm mennyisg esetn sokk, lgzslells, hall
- PT: 1. NVDELEM! Brrl szennyezett ruha le, alapos lemoss szappanos vzzel, ha kell,
krmk alatt s hajrl is!, szembl bsges vz, majd fiziolgis soldat, alapos
gyomormoss, orvosi szn; 3. atropin 1-5 mg kezd adag, majd az elfogyasztott mennyisg, a
dinamika s a tnetek alapjn titrland, f marker a lgti szekrci!!!, cl: szraz oldalon
tarts, atropin dozrozsban a pupilla tgassga s a szvfrekvencia segt, de nem abszolt
582
mrtkben megbzhat, prehospitlisan akr 10-50 mg atropin is szksges lehet; 4. tneti
terpia, gyakran intubls is indokolt (GCS<8, konvulzi, zavartsg, hemodinamikai
instabilits, aspirci vagy annak veszlye esetn az organofoszftok a szukcinilkolin
hatst felerstik, a nemdepolarizl relaxnsokt gyengtik, kiszmthatatlann teszik)
4.3.2 Karbamt inszekticidek (rovarirtk)
karbaril, karbofurn, furatiokarb, aldikarb, pirimikarb, oxamil, metomil
- M: az idegvgzdsekben kmiai ingerlettviv szerepet betlt acetilkolin feleslegt

elbont kolinszterz enzim reverzibilis bntsa, az acetilkolin akkumulcija a
muszkarinerg receptorokon, a nikotinerg receptorokon s a kzponti idegrendszerben
- TD: vltoz
A klinikum s a kezdeti terpia megegyezik az organofoszftokval.
4.3.3 Klrozott sznhidrognek (rovarirtk)
(DDT, metoxiklr, aldrin, dieldrin), lindn, endoszulfn
- TD: vltoz
- K: nagy lipidoldkonysg, gyors felszvds GI-traktusbl, brrl, lgutak nyh-rl;

akkumulci a zsrszvetben hnyinger, hnys; zavartsg, nyugtalansg, hiperreflexia,
tremor, konvulzik, kma, lgzsdepresszi; lehet: rekurrl vagy ksleltetett konvulzik,
aritmik, szvhall, metabolikus acidzis
- PT: 1. orvosi szn; 4. tneti kezels,
4.3.4 Nvnyi eredet inszekticidek - piretrinek, piretroidok, rotenon (rovarirtk)
dalmt por, piretrin, linerin alfametrin, cipermetrin, deltametrin, permetrin, zta-

cipermetrin, lambda-cihalotrin, bifentrin, teflutrin, fenpropatrin, eszfenvalert
- TD: 50-1000 mg/kg
- K: gyenge felszvds GI-traktusbl, brrl, nylkahrtykrl bellegezve:

bronchospazmus (klnsen aszthms betegekben), extrm nagy dzisban bellegezve kmiai
pneumonitisz brre jutva: irritci, kontakt dermatitisz, allergis brjelensgek szembe
kerlve: kthrtya irritci, ritkn szaruhrtya srls lenyelve: ajkak, nyelv, garat
vrbsge, irritcija, rzketlensge; hnyinger, hnys, szdls, ltalnos rossz kzrzet,
ataxia, nagy dzisoknl (tbb szz ml) hipotenzi, konvulzi, kma, lgzslells
- PT: 1. brrl szappanos vz, szembl bsges vz vagy fiziolgis soldat, gyomormoss
csak 2-300 ml feletti mennyisgnl; 4. tneti
4.3.5 Neonikotinoidok (rovarirtk)
acetamiprid; imidakloprid, tiakloprid, tiametoxam
583
-M: a nikotinerg receptorok szelektv izgatsa
- K: elbb izgalmi, majd bnulsi tnetek fejfjs, szdls, gyengesg; hnyinger, hnys;
hasmens, knnyezs, orrfolys, nylzs; nagyfok spadtsg; tremor, izomremegs,
izomfibrillci, izomgrcsk; konvulzi; bradikardia, majd tachikardia, vrnyomsvltozsok
nem ritka TRISZ: hnys + spadtsg + verejtkezs
risi egyni klnbsgek, egynenknt vltoz klinikum
- PT: 1. NVDELEM! Brrl szennyezett ruha le, alapos lemoss szappanos vzzel, ha kell,
krmk alatt s hajrl is!, szembl bsges vz, majd fiziolgis soldat, alapos
gyomormoss, orvosi szn; 4. tneti kezels
4.3.6 Ditiokarbamtok (gombalk)
mankoceb, metiram (cineb, maneb, ziram, ferbam)
- K: alkohollal egytt fogyasztva disulfiram mrgezs tnetei: ltalnos rosszullt; fejfjs,

szdls, hnyinger, hnys; kipiruls, hhullmok, verejtkezs, tremor; hallflelem,
mellkasi fjdalom; hipotenzi, tachikardia
- PT: 4. b volumen, tneti
4.3.7 Rz- s knvegyletek (gombalk)
rzglic (rz-szulft), bordi l (rz-szulft + mszpor), burgundi l (rz-szulft + ntrium-

bikarbont), rz-hidroxid, rz-oxiklorid elemi knt tartalmaz vegyletek, kalcium-
poliszulfid (mszknl), brium-poliszulfid rz- s briummrgezst okozhatnak
4.3.8 Bipiridill-szrmazkok (gyomirtk, rgta betiltva)
paraquat, diquat
-TD: paraquat 20-40 mg/kg, diquat 60-100 mg/kg; LD: paraquat >40 mg/kg, diquat >100
mg/kg
-K: brn t elhanyagolhat, lgutakon t minimlis, (sc, im kzepes fok) per os j s

nagyon gyors felszvds, vrben 2 ra, parenchims szervekben 4 ra mlva
cscskoncentrci 1. fzis (1-3 ra): hnyinger, hnys, nylkahrtya felmards; fleg
diquat esetn jelents folyadkveszts (3. trbe), sokk, hall; brre, szemre kerlve azok
irritcija 2. fzis (6-72 ra): mj- s vesekrosods, loklisan korrozv dermatitisz, kornea
krosods 3. fzis (1-5 nap): tdfibrzis (csak paraquat)
-PT: 1. NVDELEM! Brrl szennyezett ruha le, alapos lemoss szappanos vzzel, ha kell,
krmk alatt s hajrl is!, szembl bsges vz, majd fiziolgis soldat (mivel a kontaminlt
terletrl kzre, onnan szjba kerl mennyisg szignifikns lehet!), alapos gyomormoss,
Fuller-fld, ha nincs, agyagos fld, virgfld etetse, ha nincs, orvosi szn; 4. b folyadk
(fleg diquat esetn), tneti terpia, oxign tilos!
584
4.3.9 Fenoxikarbonsavak (gyomirtk)
fenoxiecetsav-szrmazkok: 2,4-D, MCPA fenoxipropionsavak: (2,4-DP) diklrprop,

metoprop (MCPP) fenoxivajsav-szrmazkok: MCPB
- M: oxidatv foszforilci sztkpcsolsa + egyb
-K: brn s lgutakon t gyenge, per os j felszvds, cscskoncentrci 2-6 ra, gyors
rls enyhe esetekben lgti irritci, brirritci, gasztroenteritisz, nagy mennyisgek
esetn elszr komoly hiperventilci, majd tachikardia, hipotenzi, ritmuszavarok,
tudatzavar, konvulzi, izomgyengesg, faszcikulcik, izomgrcsk, rabdomiolzis,
metabolikus acidzis, hipokalmia, hipokalcmia, sokk, hall
krmk alatt s hajrl is!, szembl bsges vz, majd fiziolgis soldat (mivel a kontaminlt
terletrl kzre, onnan szjba kerl mennyisg szignifikns lehet!), szn; 4. b volumen,
tneti
4.3.10 Triazinok (gyomirtk)
simazin, atrazin, propazin, cianazin, terbutilazin; terbumeton; prometrin, terbutrin; hexazinon;

netribuzin
-K: brre, szemre, nylkahrtykra kerlve loklis irritatv hats
-PT: 1. dekontaminci; 4. tneti
4.3.11 Aroms vegyletek (rovarirtk, gyomirtk)
dinocap, (DNOC = dinitro-orto-krezol, DNP = dinitro-fenol, DNBP = dinitro-izobutil-fenol)
- E: illeglis fogyasztszerek, testptszerek
- M: sejtlgzs gtlsa, oxidatv foszforilci sztkapcsolsa
- LD: DNOC 5-10 mg/kg, DNP 20-50 mg/kg, a dinocap mg nem okozott hallt
- K: komplett s gyors felszvds brrl, lgutakbl, GI-traktusbl, DNOC s DNP esetn

viharos klinikum loklisan: br, szem s lgutak irritcija, szisztmsan: 1. fzis perceken
bell, fejfjs, hnyinger, hnys, nagyfok gyengesg, 2. fzis 1 rn bell, profz izzads,
hhullmok, tachikardia, tachipnoe, lz, hipertermia, konvulzik, tddma, kma, rapidan
kialakul srgasg, lehet methemoglobinmia, hall, rapidan kialakul rigor mortis a
dinacap csak az 1. fzis tneteit okozza
krmk alatt s hajrl is!, szembl bsges vz, majd fiziolgis soldat, orvosi szn; 4. b
volumen, tneti
4.3.12 Glifozt (gyomirt)
585
- TD: a toxicitst a ksztmny egyb sszetevi, leginkbb a surfactant tpusa, mennyisge
jelentsen befolysolja
- K: brrl, szembl, lgutakbl gyenge, per os j felszvds ltalban loklis irritci,

enyhe-mrskelt gasztroenteritisz; lehet tmeneti lappangs utn mj-, vesekrosods,
acidzis, hiperkalmia, nemkardiogn tddma, lgzsi elgtelensg, bradiaritmik, kamrai
ritmuszavarok, sokk, illetve br, szem s GI traktus korrozv srlse
krmk alatt s hajrl is!, szembl bsges vzzel, majd fiziolgis soldattal eltvolts
(mivel a kontaminlt terletrl kzre, onnan szjba kerl mennyisg szignifikns lehet!),
szn; 4. b volumen, tneti
4.3.13 Fm-foszfidok (rgcslirtk, rovarirtk)
magnzium-, cink-, kalcium-, alumnium-foszfid
- E: ipar (flvezetk, acetiln zemek, foszfor gyrtsa); metamfetamin ellltsi

mellktermk
- TD: alumnium- s magnzium-foszfid > 1.5 gramm, cink-foszfid > 0.5 gramm
- K: inhalci: khgs, lgti irritci, nehzlgzs, retroszternlis fjdalom, ltalnos

rosszullt, fejfjs, szdls, hnys, nyugtalansg; rothadt hal vagy fokhagymaszer lehelet
per os: hnyinger, hnys, hasmens, hasfjs, nyugtalansg, fokhagyma szag lehelet
mindkt expozcis md esetn: parenchims szervek krosodsa: szv (hipotenzi, szvizom
nekrzis, pumpafunkci reverzibilis zavara, ST-T eltrsek, ritmuszavarok), td
(bronchospazmus, pleurlis folyadk, tddma, ARDS), vese, mj, mellkvese; hemolzis,
methemoglobinmia extrm ritka; hipokalmia, hiperglikmia, acidzis
- PT: 1. rvid expozcival letlis dzis esetn (3-5%-os) bikarbontos gyomormoss,

egybknt orvosi szn; 4. tneti kezels tddma jeleit figyelni!, keringstmogats,
aritmik esetn magnzium nagy dzisban
4.3.14 Sztrichnin (rgcslirt; drogok feltse)
- TD: per os 10-40 mg toxikus, 30-120 mg letlis, iv vagy sc kisebb mennyisg is hallos
lehet;
- K: bellegezve, parenterlisan vagy per os: generalizlt izommerevsg, izomfjdalom,

fjdalmas izomfeszls, izomgrcsk, opisztotnus, arc knyszergrimasza (risus
sardonicus), fokozott szenzoros lessg (halls, lts, brrzkels), majd a legkisebb
szenzoros behatsra (zaj, fny, rints), de spontn is extrm mrtk, minden izomcsoportra
kiterejd tarts tnusfokozds, generalizlt izomkontrakcik, br igazi konvulzi nincs; a
tudat ltalban p marad, s masszvan megli a fjdalmat; szvdmnyknt hipertermia,
rabdomiolzis, veseelgtelensg, lgzizmok intenzv grcse miatti lgzslells; brre
kerlve loklis irritci, esetleg allergia
586
L: gyors
PT: 1. azonnal orvosi szn; 4. kls ingerek minimalizlsa; 1. lps: legkisebb tnet esetn is
benzodiazepin (diazepam, midazolam, szksg szerint ismtelve), 2. lps: ers fjdalom
esetn morfin, 3. lps: nem depolarizl izomrelaxns a gygyszeres tnetenyhtst a
benzodiazepinre gyorsan s jl reagl esetek kivtelvel mindig intublsnak, majd tarts
altatsnak s relaxlsnak kell kvetni
4.3.15 Antikoagulnsok (rgcslirtk)
hidroxi-kumarinok: 1. generci: warfarin; 2. generci: brodifakum, bromadiolon,

difenakum, difetialon indndionok: difacinon, difenadion, klrfacinon, pindon, valon; a 2.
genercis termkek nagyrszt szuperwarfarinok, melyek kisebb dzisban is toxikusak s
hatsuk hetekig-hnapokig eltarthat; ennek ellenre a slyos mrgezs, fleg a hall nagyon
ritka
- M: K-vitamin-antagonizmus
- TD: vltoz
- K: fokozott vrzkenysg, de ltalban ennek inkbb csak laborjele van, manifeszt vrzs
ritka (leginkbb gasztrointesztinlis, hgyti), zleti bevrzs extrm ritka
- PT: 1. gyomormoss csak extrm mennyisg esetn, orvosi szn MINDIG; 3. K-vitamin; 4.
szksg esetn b volumen
4.3.16 Egyb szerek
A szmtalan egyb irtszer emberre teljesen rtalmatlan, vagy helyi, enyhe irritcit, enyhe
ltalnos tneteket okoz, esetleg allergizl. Ezekkel specilis teend nincs, hatsuk gyorsan
lezajlik.
4.4 GOMBAMRGEZSEK
Micetizmus: tpllkknt elfogyasztott gombkban lv mreganyag(ok) ltal okozott

tnetegyttes. A gyakorlatban ezt nevezzk gombamrgezsnek. Gombs tel fogyasztsa
utn jelentkez panaszok, tnetek oka azonban nem csak micetizmus lehet, hanem
telfertzs, a gyomor, a mj, epeutak, hasnylmirigy akut betegsge, gombaallergia, rosszul
trolt gomba elregedse, nemsztdse, rothadsa, vagy brmilyen gomba nehz
emszthetsge. A micetizmus mindig akut mrgezst jelent, ltalban gyors, ritkn elhzd
lefolyssal. Tpusosan ehet gombval trtn sszetveszts eredmnye, extrm ritkn
szuicid ksrlet.
Mikotoxikzis: lelmiszerekben elszaporodott mikroszkopikus gombk tpllkba kerl

mreganyaga(i) ltal okozott egszsgkrost hats, tnetegyttes. A mezgazdasgban
komoly gondokat okoznak. Akut humn toxicitsuk (Eurpban) elhanyagolhat, krnikus
toxicitsuk azonban nem.
587
A micetizmusknt meghatrozott gombamrgezseknek 9 jellegzetes klinikai tpusa van.
Leggyakoribb a gasztrointesztinlis, majd a phalloides s a muszkarin szindrma.
Hallozssal, slyos mrgezssel relisan a phalloides, az orellanus, a gyromitra s a paxillus
szindrmknl kell szmolni.
A gombamrgezsek az ellt szemlyzetre kzvetlen veszlyt nem jelentenek. A

prehospitlis ellts lnyege a perifris vnabiztosts, parenterlis folyadk- s ionptls, a
fenyeget vegetatv tnetek, tudatzavar gygyszeres kezelse s a beteggel egytt a
gombaminta krhzba szlltsa. Transzport alatt drmai llapotromls extrm ritkn,
paxillus szindrmban vrhat.
Szindrma Lappangsi rintett

id szervrendszerek
Phalloides 6-24 ra GI mj, vese
- 3 fzis
Orellanus 2-21 nap vese
- 2 fzis
Gyromitra 4-12 ra GI, KIR vr, mj, vese
- 3 fzis
Muscarin 15-30 perc vegetatv IR
(paraszimpatomimetikus)
Pantherina 0.5-2 ra KIR (delrium, majd
- 2 fzis mly alvs)
Psilocybin 0.5-3 ra KIR (LSD-szer hats)
Coprinus 0.5-1 ra
Paxillus 15-30 perc GI, vr, vese
Gasztrointesztinlis 0.5-3 ra GI
GI: gasztrointesztinlis; IR: idegrendszer; KIR: kzponti idegrendszer; LSD: lizergsavas dietilamid
4.4.1 Phalloides szindrma
- gyilkos galca, fehr galca, feny tkegomba; vrhenyes s egyes zlbgomba fajok
- K: 1. fzis: profz hnys, profz, vizes hasmens, jellemzen nem nykos, lehet vres,
gyakran hasi grcsk; komoly exszikkzis, sokk gyakran kialakul 2. fzis: tnetmentes
peridus, slyos esetben elmarad 3. fzis: mj- s vesekrosods, mj- s veseelgtelensg
(magas mjenzimek, alvadsi zavarok, vrzsek, hepatikus enkefaloptia; anria)
- PT: 4. masszv volumenptls
4.4.2 Orellanus szindrma
- mrges pkhlsgomba, egyb pkhlsgomba s fakgomba fajok
- K: 1. fzis: ltalnos, gyakran influenza-szer tnetek (fejfjs, hnyinger, hemelkeds,

izomfjdalmak, gyengesg) 2. fzis: vesekrosods
- PT: 4. tneti
4.4.3 Gyromitra szindrma
588
- reds papsapkagomba, egyes egyb papsapkagomba fajok
- K: 1a. fzis: hnyinger, hnys, vizes, ritkn vres, a gyilkos galcval szehasonltva
kevsb profz hasmens, de slyos dehidrci, sokk itt is kialakulhat 1b. fzis: fejfjs,
szdls, vertigo, tremor, ataxia, nisztagmus, hemelkeds (!), lz (!) 2. fzis: tnetmentes
peridus, legtbbszr a 3. szakasz ki sem fejldik 3. fzis ritkn alakul ki, KIR-tnetek
(konvulzi, delrium, izomrngsok, kma, centrlis lgzsi s keringsi elgtelensg),
methemoglobinmia, hemolzis; mj- s vesekrosods (jellemz a masszv srgasg, oligo-
anria)
- PT: 1. gyomormoss, orvosi szn; 4. masszv volumenptls, tneti
4.4.4 Muszkarin szindrma
- kerti s tglavrs susulyka, egyes susulyka fajok, parlagi s mezei tlcsrgomba, egyes
tlcsrgomba fajok
- K: muszkarinerg = paraszimpatomimetikus tnetegyttes: hnys, hasmens, hasi grcsk;

verejtkezs, nylzs, knnyezs; bradikardia, enyhe hipotenzi; szk pupillk; izomremegs
- PT: 3. atropin; 4. volumenptls
4.4.5 Pantherina szindrma
- lgyl s prducgalca
- K: 1. fzis (ibotnsav): atropin-szer tnetek, ltalban nem rjng delrium, enyhe

pszichedelikus tnetek 2. fzis (muszcimol): lmossg, hipovigilits, ritkn kma;
mozgalmas, sznes lmok
- PT: 4. az agitlt szakban benzodiazepin; infzi
4.4.6 Pszilocibin szindrma
- badargomba s trgyagomba fajok
- K: zavartsg, nyugtalansg; ltalban nem dhng pszichzis, pszichedelikus tnetek,

idnknt kifejezett szorongs, nagyon ritkn agresszivits ksr enyhe-mrskelt
szimpatikus izgalmi tnetek
- PT: 4. infzi, verblis nyugtats, megfelel kommunikci; szedlsra ritkn van szksg
4.4.7 Koprinusz szindrma
- tintagomba fajok, duzzadttnk tlcsrgomba
- alkohol fogyasztsa utn annak kirlse eltti gombaevs illetve gomba fogyasztsa utn 3
napon bell alkohol ivsa okoz tneteket
589
- K: ltalnos rosszullt; fejfjs, szdls, hnyinger, hnys; kipiruls, hhullmok,
verejtkezs, tremor; hallflelem, mellkasi fjdalom; hipotenzi, tachikardia
4.4.8 Paxillus szindrma
- begngyltszl clpgomba
- allergiform immunreakci a gomba ismtelt fogyasztsa kapcsn
- K: hnyinger, hnys, hasmens; allergis reakcik, anafilaxis sokk; masszv hemolzis,

vres vizelet, vesekrosods, veseelgtelensg
4.4.9 Gasztrointesztinlis szindrma
- nagy dggomba, farkastinru, stntinru, srga knvirggomba, vilgt tlcsrgomba;

hnytat galambgomba, korallgombk; epez tinru, tkegomba, s mg nagyon sok faj
- K: hnyinger, hnys, hasi grcsk, hasmens, mely ltalban vizes, extrm ritkn vres,
sosem nykos; dehidrci, exszikkzis lehet, sokk nagyon ritka
- PT: 4. bsges volumenptls
4.5 MRGEZ NVNYEK
Nvnyi mrgezsek tpusos okai gyakorisgi sorrendben: 1. kvncsisg; 2. sszetveszts

ehet nvnnyel; 3. helytelen kezels (a nvny gondozsa sorn), helytelen hasznlat
(gygynvnyknt tladagols); 4. rekrecis hasznlat abzus cllal; 5. szuicid ksrlet.
Magyarorszgon vente nhny szz hospitalizci trtnik nvnyi mrgezs miatt,
nagyrszt kisgyermekeket, valamint tizenveseket rint. A diagnzist a tpusos elzmny, a
gyanjelek, a hnyadkban ltott, illetve a betegek krnyezetben tallt nvnyi maradvnyok
valsznstik. Clszer a nvnyt lefnykpezni s szakrtnek referlni s/vagy egy darabjt
(gumikesztyben!) levgni s a beteggel beszlltani.
Hatsuk s kvetkezmnyeik alapjn 3 csoportba oszthatk: 1. akr tbb szervrendszerre is

hat, szisztms mrgezst okozk; 2a. oldhatatlan kalcium-oxalt tkristlyokat tartalmaz,
2b. vzoldkony ntrium-, vagy klium-oxalt kristlyokat tartalmaz nvnyek; 3. br s
nylkahrtyk gyulladst kivlt, ritkn idegrendszerre is hat aktv anyagot tartalmaz
nvnyek. Az ellt szemlyzetet elssorban a gyulladskelt, irritatv tejnedvet ad
nvnyekkel val kontaktus, illetve a zavart, agitlt, nha delirl beteg veszlyeztetheti. A
beteg llapota elssorban a szvritmuszavarokat illetve konvulzit okoz, extrm ritkn
kalcium-oxalt kristlyokat tartalmaz, ggedmt okoz nvnyek fogyasztsa utn vlhat
(akr msodpercek alatt) instabill, kritikuss.
4.5.1 Ingerlkeny szveteket s/vagy parenchims szerveket krost nvnyek
590
- rendszertanilag s hatanyag-tartalom szerint is heterogn csoport okok: kvncsisg,
sszetveszts, helytelen hasznlat, rekrecis motivci, szuicid szndk
- K: 1. (gasztrointesztinlis) fzis: 30-120 percen bell hnyinger, ismtelt hnys, hasi

diszkomfort, esetleg hasi grcsk; lehet vizes, ritkn koleriform, vagy vres hasmens, nha
slyos dehidrcival, sokkot okozva; ltalnos tnetek trsulhatnak; ez a fzis bizonyos
nvnyeknl elmarad 2. (szisztms) fzis: a gyomor-blrendszeri tnetek kezdete utn 1-2
rn bell, nha velk egy idben; szv-rrendszeri, kzponti, perifris s vegetatv
idegrendszert rint tnetek, metabolikus (laktt)acidzis 3. (szisztms) fzis: 24 rn tl
mj-, vese-, csontvelkrosods, endokrin mirigyek lzija, mioptia, haj- s szrnvekeds
zavarai
- PT: 1. gyomormoss, szn; 3. antidotumokat lsd tblzat; 4. b volumen, tneti terpia
nvny 2. fzis antidotum illetve

specilis terpia
tiszafa szvelgtelensg, AV- NaHCO3,
block, ptritmus, kalcium, HIET,
kamrai aritmik, PEA MgSO4
rododendron hipotenzi, sinus atropin, pacemaker
bradikardia, SA- s
AV-block
sisakvirg, zszpa fejfjs, szdls, lidokain, fenitoin
paresztzik,
bnulsok sinus
tachikardia, majd
bradikardia,
hipotenzi, kamrai
aritmik, junkcionlis
ritmus acidzis
leander, fejfjs, zavartsg atropin,
gyngyvirg, digitlisz tpus pacemaker;
kecskerg, ritmuszavarok lidokain, fenitoin;
hunyor, hrics, MgSO4, esmolol;
gyszvirg digoxin Fab
brk, lilaakc, nikotinmrgezs 0

aranyes, mocsri tnetei; brk:
zsurl, csillagfrt aszcendl bnuls
nadragulya, atropinmrgezs fizosztigmin
belndek, maszlag, tnetei
angyaltrombita
csomorika nyugtalansg, fejfjs, 0
szdls; halmozott
konvulzik
hajnalkaflk, hallucincik, LSD- 0
zslya, mexiki szer tnetek
kaktusz
ricinus, fehr akc paresztzik, 0

zavartsg, konvulzi
kikerics rabdomiolzis,aritmik, (kolchicin Fab),
miokardium G-CSF
depresszi zavartsg,
konvulzi acidzis,
591
DIC
kesermandula, cinmrgezs tnetei cin-kit

krte, alma,
babrmeggy,
barack, cirok
menta, somkr, menta: hallucincik, N-acetil-cisztein

nagyezerjf zavartsg, vigilits,
konvulzik, lgzizom
depresszi acidzis
fekete nadlyt, 0 0
aggfflk,
kgyszisz,
sdkender
NaHCO3: ntrium-bikarbont; MgSO4: magnzium-szulft; HIET: hiperinzulinmia-euglikmia terpia; PEA:
pulzus nlkli elektromos aktivits; Fab: toxin ellen termelt antitest-fragment; SA-szinoatrilis; AV:
atrioventrikulris; G-CSF: fehrvrsejt kolnia stimull faktor
4.5.2 Kalcium-oxalt tartalm nvnyek
- leginkbb trpusi eredet, de szobanvnyknt gyakran tartott kontyvirgflk (alokzia,

begnia, buzognyvirg, flamingvirg, kontyvirg, knnyez plma = filodendron, rkvirg,
szobai s ezsts futka, talpasvirg, tarkalevl, tr), a nvny szra, levele, tejnedve
okok: kvncsisg, helytelen kezels
- K: a kontakt terleten azonnali g rzs, fjdalom; ajkak, nyelv, garat (illetve egyb
kontakt terlet) duzzanata, vizenyje, vrbsge; nyels s beszd neheztettsge, nylzs;
esetleg retroszternlis gs, gyomorteltsg, ritkn gge-, glottiszdma, nehzlgzs,
hipoxmia, lgutak elzrdsa; nhny rn bell spontn rendezds
- PT: 1. brrl b vizes, majd szappanos lemoss, szjnylkahrtya, garat blgetse b hideg
vzzel; 4. majd jgkrm, hideg tej szopogatsa, szksg esetn iv. szteroid
4.5.3 Vzoldkony oxaltokat tartalmaz nvnyek
- sskaflk, rebarbara, madrsska, seprfflk, porcsin, srknygykr (mocsri kalla)

okok: kvncsisg, sszetveszts, szuicid szndk
- K: 1. fzis: hnys lehet, de nem mindig; 2. fzis: az oxalt kalciumot kt tulajdonsga

miatt 2-3 ra elteltvel akut hipokalcmia tnetei (gyengesg, tetnia, QTc stb.); 3. fzis: a
kalcium-oxalt kristlyok lerakdsa miatt akut tubulris nekrzis, extrm mennyisgek
esetn miokardium krosods
- PT: 1. gyomormoss, majd bsges kalcium a gyomorba, szn krdses; 4. hipokalcmia

figyelse; bsges krisztalloid, igny szerint parenterlis kalcium
4.5.4 Kontakt gyulladst okoz nvnyek
- rendszertanilag s hatanyag-tartalom szerint is heterogn csoport (amarillisz, bazsarzsa,

pitypang, salamonpecst, aloe, kapotnyak, kutyabenge, szmrce, vrehull fecskef,
aranytrombita, cickafark, ecetfa, keserfflk, kutyatej, primula, trombitafolyondr,
592
varjtvis, risz, tulipn,nrcisz, jcint, sfrny, ciklmen, csucsor, konkoly, mrges dz,
farkasboroszln, flditk, kla, kkrcsin) okok: kvncsisg, sszetveszts, helytelen
kezels, helytelen hasznlat, szuicid szndk
- K: 1. fzis: 1 rn, nha perceken bell; brn irritci, gyakran dermatitisz; szemen
irritci, gyullads, esetleg szaruhrtya-krosods; vltoz slyossg gasztrointesztinlis
tnetek (hnys, vizes, esetleg vres hasmens, hasi grcsk), nha dehidrci, sokk; esetleg
kzponti idegrendszeri tnetek (fejfjs, szdls, tremor, nyugtalansg, juls, konvulzi,
lgzizmok, vgtagizmok gyengesge); 2. fzis: rk mlva lehet msodlagos vesekrosods
(hematria, proteinria; oligo-anria, veseelgtelensg extrm ritka); brgyullads
slyosbodsa, nekrzis, szemen fekly nha fotoszenzitivits (elfogyaszts utn is), illetve
allergis reakci
- PT: 1. b vizes, majd alapos szappanos-vizes lemoss, szembl alapos kimoss s gzlapos
feds, gyomormoss (ha 1 rn bell s ha slyosan irritatv s/vagy idegrendszeri hatsa
van), szn; 4. b volumen, szksg esetn parenterlis antihisztamin, zabnyk adsa, tneti
A laksban tartott, cserepes szobanvnyek a 2a. vagy a 3. csoportba tartoznak.
4.6 LLATI EREDET MRGEZSEK
Mrgez anyagot szmos zeltlb s hidegvr llat (csalnozk, puhatestek, tsksbrek;

halak, ktltek, hllk), valamint nhny emlsfaj termel. A Magyarorszgon shonos
llatok kzl csak a keresztes s a parlagi vipera, valamint a mrges dajkapk s a bvrpk
tekinthet mrgeznek, halleset ezek miatt extrm ritka (elmlt 60 v alatt kett). A
keresztes vipera loklis reakcit s (ltalban enyhe lefolys) szisztms toxicitst, a msik
hrom csak helyi tneteket, esetleg tmeneti kellemetlen kzrzetet okoz. Intoxikci
haznkban leginkbb terrriumokban, akvriumokban tartott, nlunk nem shonos llatok
harapsa, marsa, szrsa kapcsn alakul ki. Ezek az llatok, ha elszabadulnak, az ghajlati
viszonyok miatt tartsan nem tudnak letben maradni. Kivtelt nhny valban mrgez
pkfaj kpezhet.
Az llati eredet mrgek egy-kt kivteltl eltekintve lenyelve nem toxikusak, belgzsk
pedig nem relis; szinte minden esetben a brn thatolva kerlnek a szervezetbe (brbe, br
al, zsr-, izomszvetbe, vr-, nyirokerekbe). Az esetek 90%-ban a vgtagok, dominnsan a
fels vgtagok rintettek. A mreghats mellett relis veszly a fellfertzds; hospitlisan
mindig mrlegelend tetanusz toxoid, illetve antibiotikum adsa.
Kgymarskor vltoz slyossg helyi tnetek (kis duzzanattl a bevrzsekkel tarktott

jelents vizenyig s akr szvetnekrzisig) alakulhatnak ki, majd ideg-izombnulsok,
rfalkrosods, vrzsek-trombzisok, hemolzis, a vzizom- s szvizom krosodsa
jelentkezhet. Mrges pkok s skorpik marsa egy-kt kivtellel fjdalmas, de nem jelents
helyi reakcit eredmnyez, mrgk ltalban neurotoxin (izombnulsokat okozva), bizonyos
skorpik biogn aminokat szabadt fel, a vegetatv idegrendszerre hat ersen, vagy
hemotoxin, egyes pkok pedig a haraps helyn lass, kiterjedt szvetelhalst okoz.
593
Kgymarskor a legfontosabb a beteg s krnyezetnek megnyugtatsa, a szoros
ruhadarabok, kszerek eltvoltsa, a mars vatos lemossa szappanos vzzel, a vgtag
nyugalomba helyezse, lehetsg szerint rgztse kevssel a szv magassga alatt s igny
szerint fjdalomcsillapts. Tilos a seb kivgsa, kiszvsa, kigetse, rammal kezelse,
jegelse, tilos a vgtag jgbe, hideg vzbe mertse, elszortsa, mozgatsa, drzslse.
Pk-, vagy skorpicspst kveten a seb szappanos vizes lemossa, majd hideg vizes,
esetleg vatos jeges borogats s igny szerint fjdalomcsillapts javallt. Extrahospitlisan
tilos a seb kivgsa, kiszvsa.
Fontos a klinikai szitucinak megfelel folyadkptls, illetve lehetsg szerint az llat

azonostsa. Brmilyen (amgy nagyon korltozottan hozzfrhet) ellenszrum csak krhzi
krlmnyek kztt, a faj pontos azonostsa utn adhat be.
Mh- s darzscsps esetn a ritka anafilaxis reakci, illetve lgti csps, kvetkezmnyes
lgtelzrds jelent letveszlyt, ezek elltsa az ltalnos szakmai szablyok szerint
trtnik. Tengerekben, akvriumokban l llatok mreghatsa jellemzen ideg-izombnuls,
valamint nem ritkn komoly dermatitisz.
4.7. Felhasznlt Irodalom
Almsi H. Farmakolgia, toxikolgia. Mszaki Knyvkiad Kft, 2012.
Stony P. (szerk) Igazsggyi orvostan. Semmelweis Kiad s Multimdia

Stdi. 2012.
594
19. FEJEZET
A NEUROTRAUMATOLGIAI ESEMNYEK JELLEMZI S ELLTSI
STRATGIJA (BKI ANDRS PROF. DR, EZER ERSZBET DR, VMOS ZOLTN
DR.)
19.1. A NEUROTRAUMATOLGIAI KRKPEK PREHOSPITLIS (MENT)

ELLTSNAK FBB SZEMPONTJAI
A slyos koponya-, agy s nyakigerinc srlst szenvedett beteg prehospitlis hallozsa
tovbbra is igen magas. A mortalits mellett ezen idszak kifejezetten meghatroz a slyos
srltek ksbbi rokkantsggnak vagy maradand krosodsnak kialakulsban. A
helyszni ellts sorn ltalban nem klnthetk el a primer krosods tpusai (pldul az
agyfelszni zzds, fehrllomny diffz axonlis krosodsa vagy akr az rkrosodsok).
19.1.1. HELYSZNI MENTELLTS SAJTOSSGAI:

A helyszni traums srlt potencilisan instabilnak tekintjk s azonnali elltst ignyel ha
srls kapcsn 1) nagy erej tkzs trtnt, 2) a gpjrm utasa volt s az utastere
roncsolt/gyrdtt, 3) az utastrben elhunyt szemly van, 4) a lgzskok kinyltak s/vagy a
gpjrmbl kireplt srlt van, 5) gyalogosknt 35 km/h nl nagyobb sebessggel gzoltk
el 6) magasbl (>3m) esett le 7) betemetdtt vagy beszorult, 8) a motor az utastrbe
prseldtt. Ezen esetekben a krltekint betegvizsglat s ellts nlklzhetetlen, hiszen
elkpzelhet, hogy ezek hinyban bizonyos tnetek, srlsek elfeddnek. Teht mg akkor
is slyos srltknt kezeljk a beteget, ha rkrdezsre rdemi panaszokat nem emlt, vagy az
els fiziklis vizsglattal kros eltrseket nem tallunk. A fent emltett traums srlsekhez
sok esetben ms szerv vagy szervrendszer srlse is kapcsoldik. A koponyatraums
krkpekben a nyaki gerinc srlsvel mindenkppen szmolni kell, ezrt a betegeket
potencilis (nyaki) gerincsrltnek is kell tekinteni mindaddig, amg az ellenkezje kpalkot
diagnosztikval (CT, MRI) azt ki nem zrjuk.
19.1.2. NEUROTRAUMATOLGIAI KRKPEK OXIOLGIAI SZEMLLETE S

LEHETSGES ALTERNATVI
A kznapi orvosi rtelemben neurotraumatolgiai krkpek kz az agy s gerincsrlteket
soroljuk. A mentelltsuk tekintetben kt alapveten klnbz szemllet rvnyesl. Ezek
kzl egyik : a stay and play (maradj s kezeld), valamint a scoop and run (fogd s
vidd), utbbit az International Trauma Life Support (ITLS) s az Advanced Trauma Life
Support (ATLS) kpviseli. A scoop and run teht a minl kevesebb idt tlts a helysznen a
vizsglatokkal/beavatkozsokkal s mihamarabb szlltsd krhzba a beteget! szemlletet
kveti. Mindezeket azon kutatsi eredmnyek tmasztjk al, melyekben a mentegysgek
hemodinamikailag stabil (ABC-stabil, lsd. ksbb), de slyosan srlt betegekkel a helysznt
rvid idn (10 perc) bell hagytk el, s szlltottk a definitv ellt intzetbe (CT
diagnosztikra). Ezen eljrst kvet mentegysgek betegeinl sokszorosan nagyobb volt a
tlls s kevesebb a maradand rokkantsg, mint a helysznen hosszasan invazv terpit
alkalmaz, ezltal hosszabb idt tlt mentegysgeknek. Ezrt a srlstl a mtti elltsig
terjed idszak arany rja a prehospitlis szakban a platina tzpercre redukldott. Ezen
szemlletek kztti vlasztst, a helyszni ellt egszsggyi-kompetencija hatrozza meg
(mentorvos/menttiszt vs. mentteknikus).
19.2. A HELYSZNI BETEGVIZSGLAT EGYIK LEHETSGES ALGORITMUSA

Az els ellt a srls helysznre rve kpet kap a baleseti mechanizmusrl, mely a ksbbi
szakellts menett s diagnosztikjt alaktja s megknnytheti. A betegvizsglata sorn a
595
szisztematikus ABCDE algoritmus szerinti gyors vizsglattal azonostani lehet az akut
elltst ignyl nagyobb korkpeket, amelyek esetleg letveszlyt jelentenek, illetve
halasztst nem tr akut beavatkozst megkezdeni.
ABCDE sma:
A airway: lgt + nyaki gerinc rgztssel (spine board s flmerev gallr)
B breathing: lgzs+ oxign, sz.e. llegeztets ltom, hallom, rzem, mikzben egyik
kezem a mellkasfalon fekszik,
C circulation: kerings s vrzskontroll, esetleg radiurzis vizsglata (hosszabb
transzportl)
D disability: neurolgia,
E - environment: esemnyek (krnyezet)
Ezen gyors ttekintst kveten trtnhet meg, az anamnzis felvtele, s szksg esetn
egyb metabolikus paramterek (pl. cukor, laktt) mrse.
Ezen logikt kvetve az elltst a beteg feltallsi helyn a nyaki gerinc manulis rgztsvel
(MILS = manulis in-line stabilizls) kezdjk, majd, amint lehetsges flmerev nyaki
gerincet rgzt gallrt pl. Stifnecket helyeznk fel (bra 4). A felttelezett gerinc-srlt
rgztst s immobilizlst clszer long spine boardon vagy vacuum matracban
vgrehajtani. Az immobilizl eszkzre val rhelyezst un. logroll teknikval vgezzk, ahol
a beteg mozgatsa mindig mereven, egyirnyba statikai megtrs nlkl vgezzk. A
koponyasrlt neurolgiai sttuszt felntteknl illetve 8 vesnl idsebb gyermeknl a
nemzetkzileg elfogadott Glasgow Coma Scale (GCS) (bra 2) szerint rtkeljk, ahol a
szem nyitst (max. 4 pont), a verblis feleletet (max. 5 pont) illetve a motoros vlaszt (max.
6 pont) vizsgljuk. Az (tudat) eszmletzavarok els, gyors megtlse az n. AVPU (Alert
Verbal Pain Unresponsive [=ber felszltsra reagl, fjdalomra reagl, fjdalomra nem
reagl]) skla szerint vgezhet.
Azon srlteknl, akiknek tudata hozzfrhet, a panaszok kikrdezse mellett clszer egy
rvid anamnzis felvtele: allergia, szedett gygyszerek, ismert betegsgek, utols tkezs,
illetve a balesethez vezet esemnyek, (SAMPLE rendszer: Symptoms tnetek -, Allergia,
Medication szedett gygyszerei -, Past medical conditions - korbbi betegsgek - , Last
meal utols tkezs-, Events mi trtnt?-).
Az elltst az ABCDE llapotfelmrssel prhuzamosan meg kell kezdeni: az oxign adst
kveten a beteg, teljes ruhzatnak eltvoltst. Figyelni a a kihls elleni vdelmet
(izolcis takarval fedjk) ami sav-bzis hztarts zavarokkal s alvadsi gondokat okozhat.
Srltekre tbbparamteres monitorokat helyeznk fel (vrnyoms, pulzoximetria,
szvfrekvencia. szsz, kilgzsi vgi CO2), perifris vnt biztostunk (lehetsg szerint kt
nagylumen kanllel), s krisztalloid infzit (20ml/ttkg) indtunk el.
19.4. A HELYSZNI S A SZLLTS ALATTI ELLTS SZEMPONTJAI (OXIGN

TERPIA, LLEGEZTETS, FOLYADKTERPIA)
Az ellts sorn a szabad lgutak biztostsa s vdelme, valamint az oxigenizci,
ventillci, a kering vrvolumen s vrnyoms (artris kzpnyoms) biztostsa
nlklzhetetlen. Ezzel biztosthatjuk az optimlis agyszveti perfzit s oxigenizcit.
Azon helyszni beavatkozsok, amelyek a fenti clokat veszlyeztetik, kerlendk. Pldul
kritikusan slyos kvetkezmnyekkel jrhat szedatvumok adsa emeltszint lgtbiztosts
(endotrachealis intubci) nlkl, illetve vzhajt kezels exsicclt/hypovolaemis betegeknl.
Pozicionls: A srlteket teljes hosszukban mereven rgzteni kell n. long spine boardon
vagy vacuum matracban.
596
Oxign-terpia: A magas ramls oxign nem-visszalgz maszkon keresztl trtn
adagolsnak alapveten cskkent haemoglobin szaturci mellett van rtelme. Bizonytottan
nagyobb a tlls azon esetekben, ahol SpO2>90%. Emiatt a szakmai protokollok a
respircis terpiban ezt az rtket adtk meg minimlisan elrend clknt.
Lgtbiztosts: Slyos koponyatraumknl irnyelvknt elfogadhat, hogy GCS8
slyossg kma esetn (illetve GCS-ben legjobb motoros vlasz Glasgow Motor Score4,
teht elhrts, vagy annl rosszabb motor vlasz megltekor) endotrachealis intubci
szksges (lehetsg szerint nem-depolarizl izomrelaxnssal vgezett n. rapid sequence
indukciban, (RSI)). Ezen fell emelt szint lgtbiztosts clszer olyan llapotokban is,
ahol a lgt elzrdott vagy veszlyeztetett, s ezltal a kell oxigenizci nem tarthat fent
(pl. slyos maxillofacilis srlt, aspirci veszlye), vagy fenyeget obstrukci esetn (nyaki
haematoma, gge vagy trachea srls, stridor). A lgutbiztostsnk felttlenl vni kell a
nyaki gerincet hiszen a IV.ik nyaki csigolya szinte feletti trs illetve elmozduls azonnal
lgzs lellst eredmnyezhet (n. phrenicus srlse miatt). Azon esetekben, ahol eszkzs
lgtbiztosts trtnt, gpi lgzstmogats szksges. A llegeztetgp belltsait mindig a
beteg mrt paramterei s srlsei alapjn hatrozzk meg. 1,0 FiO2 csak egyb mdon nem
uralhat oxigenizcis problma esetn javasolhat, inkbb a FiO2 0,5 ajnlott. Mrni kell a
kilgzsvgi CO2-t (EtCO2 35 Hgmm krli rtk a megfelel), preventv clbl a
hyperventillci kerlend.
Vnabiztosts: A pre-sokk klinikai tnetei esetn 2 db nagy lumen perifris vns t
biztostand. Amennyiben perfris vna kanlls nehzsgekbe tkzik (pl. 3x-i illetve 90
msodpercnl hosszabb prblkozs), akkor az intraossealis (IO) technika alkalmazsa
javasolt.
Folyadkterpia: Vnafenntart cseppszmmal krisztalloid infzi (pl. Isolyte, Ringerfundin
B) vlasztand. Minden hipotenzv srltnek azonnal folyadk resuscitatiot kell kezdeni (fluid
challange), melegtett krisztalloid oldatokkal.
Terpis lpsek emelkedett intracranilis nyoms esetn: Ozmoterpia s
hyperventillci alkalmazsa a helyszni ellts sorn csak az agyi bekelds jeleinek
(anisocoria, differencia > 1mm, areaktv pupilla, decerebrcis tnusfokozds, vagy a GCS
rtke a kiindulshoz kpest 2-vel cskkent) szlelse esetn javasolt, preventv clbl nem.
Hyperventillci csak rapid neurolgiai progresszi (bekelds jelei esetn), legfeljebb 30
Hgmm etCO2 rtkig alkalmazhat.
19.5. MOBILIZLS S TRANSZPORT

A srlteket (postresuscitcis magas kockzat GCS 12, a lehetet legrvidebb ton a
legcseklyebb idvesztesggel kell a definitv elltst biztost clintzetbe szlltani. Magas
kockzat, srgs elltst ignyl srltnek tekintend a beteg akkor, ha 1) tudatzavar
jelenlte vagy annak progresszija (GCS12), 2) neurolgiai krjelek alakultak ki (anisocoria
aluszkony vagy soporosus betegnl, vgtag gyengesg, grcs) 3) penetrl/impresszis
koponyasrls 4) a baleset krlmnyeibl kvetkeztethetnk a koponyasrlsre 5) plgit,
parzist vagy inkontinencit panaszol.
A transzport sorn minimalizlnunk kell az n. szlltsi traumt. A szlltsi trauma alatt a
szllts sorn bekvetkez intracranilis volumenterhelst/cskkenst rtnk annak
fggvnyben, hogy lassuls vagy gyorsuls kvetkezik be a mobilizls sorn. ppen ezrt
minden slyos koponyatraums beteget lassan, folyamatosan, egyenletesen, megklnbztet
jelzssel clszer szlltani.
597
19.6. A NEUROTRAUMATATOLGIAI KRKPEK HOSPITLIS (KRHZI)
KEZELSLNEK ALAPVET SZEMPONTJAI:
A slyos koponyasrltek kezelse sorn legfontosabb cl a msodlagos krosodsok
kialakulsnak megelzse. Ehhez a megfelel cerebrlis vrtramls (CBF), perfzis
nyoms (CPP) s az agyszveti oxigenci (PbrO2) biztostsa nlklzhetetlen.
A betegek kimenetelt nagymrtkben befolysolja - a helyszni s a szllts alatti ellts
mellett hogy a srlst kvet legrvidebb idn bell a megfelel szakmai httrrel
rendelkez intzetbe jussanak.
Nagyon fontos, hogy az ellts sikere rdekben szoros munkakapcsolat alakuljon ki az
idegsebsz/neurotraumatolgus s az intenzv-aneszteziolgus orvos kzt. A slyos koponya -
s agysrltek kezelse felttlenl intenzv osztlyos (specilis neuro-intenzv osztly
lehetsge a legkedvezbb) htteret ignyel.
TRIAGE
A koponyasrltek srgssgi elltsban alapvet feladat, a kimenetelt is meghatroz

elsdleges tevkenysg az un. triage elvgzse. A triage-t gy kell elvgezni, hogy a
koponyasrls kvetkeztben kialakult intracerebrlis vrzs valsznsgt megtlje.
A jelenleg elfogadott protokollok 3 csoportba soroljk a betegeket:
I. csoport: akik esetben a koponyari vrzs valsznsge a trauma utn alacsony,

II. csoport: a kzepes valsznsg csoport, akik esetben a koponyari vrzs
valsznsge felmerl,
III. csoport: a magas valsznsg csoport, koponyari vrzs valsznsge jelents.
Az I - es valsznsg csoportba sorolt beteg ltalban jrbetegek, akik ambulnsan

ellthatk. A II. csoportba osztlyozott betegeknl az esetlegesen msodlagos
llapotromlsnak (pl. vrzs) nagy a veszlye. A skandinv orszgokban a kzelmltban
bevezetsre kerlt elltsi protokollokban a Triage-ban szerepet jtszik egy neurobiomarker,
az S100-as fehrje szintjnek mrse is. Ugyanakkor ennek a diagnosztikus rtkt mg az
emltett fldrajzi rgikban sem mindentt osztjk. A Triage-nak fontos rszt kpezi a
computetomogrfia (CT) vizsglat elvgzse (akr minimlis koponyasrltek esetn is),
valamint az osztlyos felvtel indiklsa (enyhe koponyasrltek esetn is!).
A mellkelt tblzat (tblzat 1) tartalmazza azokat azon kritriumrendszereket, illetve elltsi

algoritmusokat (bra 1) amelyeknl a fenti Triage alkalmazsa szba jn.
A kzepes kockzati kategriba (II. csoport) sorolt betegek esetben, ha a betegnek a
fejfjson kvl egyb rdemi panasza-, tnete nincs, a koponya-CT vizsglatot legalbb 4
rval a trauma idpontjt kveten javasolt elvgezni. Abban az esetben, ha a beteg
antikoagullt vagy trombocita aggregci gtlt szed, a trauma utn a CT vizsglat mielbb
elvgzend. Annak negativitsa esetn azonban a beteg - amennyiben az akut alvadsi
vizsglat igazolja az alvadsgtl hatst - nem emittlhat, hanem negatv CT vizsglat
esetn is legalbb 12 rs obszervcira s kontroll koponya CT vizsglatra szorul.
Amennyiben a beteg alvadsgtl hatsa alatt ll s a CT vizsglat traums eltrst igazol, az
alvadsgtl hatst azonnal fel kell fggeszteni s a beteg csak egy 12-24 rval a trauma
utn kszlt ellenrz CT vizsglat megnyugtat eredmnye alapjn emittlhat.
598
I. Vizsglatok
A srlt rkezst kveten - mivel auto-anamnaesisre nincs lehetsg mindenkpp
informcit kell szereznnk az t elsdlegesen ellt szemlytl a srls krlmnyeire s a
helysznen tapasztalt neurolgiai llapotra vonatkozan. Az adatokat felttlen dokumentlni
kell.
A betegek fiziklis vizsglatnak a neurolgiai vizsglat mellett az esetleges trssrlsek (pl.
nyakcsigolya srlse, tompa mellkasi-s hasi srls, vrzs, reges szervek perforcija stb)
kizrsra is irnyulnia kell.
A neurolgiai vizsglat sorn a pupillk llapota diagnosztikus s egyben prognosztikai
rtk. Az anisocoria eszmletlen betegen vagy a ktoldali tg, areaktv pupilla mindenkpp
slyos intracranilis llapotra utal.
A rutin laborvizsglat (vrkp, ionok, alvadsi status, mj - s vesefunkci) mellett a
vrcsoport meghatrozsa s a vrkeress az akut mtt gyakorisga miatt szksg. Az egyre
szlesebb krben alkalmazott thrombocyta aggregcit gtl gygyszert szed betegek esetn
- az adekvt terpia bevezetse rdekben - a srgs beavatkozsok eltt szksg lehet
thrombocyta funkcis vizsglatok elvgzsre is .
Kpalkot vizsglatok: A terpis dntsek meghozatalhoz mindenkpp szksges a
kpakot vizsglatok elvgzse, azonban fontos szem eltt tartani, hogy minderre csak akkor
kerlhet sor, ha a beteg vitlis paramterekkel rendelkezik, valamint gyeljnk a
betegtranszportra vonatkoz szablyok betartsra. Magas kockzat srlt esetn a koponya
CT vizsglatot a nyaki gerinc felvtelvel mindig ki kell egszteni. Koponya rntgen
vizsglatot csak s kizrlag abban az esetben vgezznk, ha nincs elrhet kzelsgben CT
kszlk s a beteg llapota nem teszi lehetv a szlltst a legkzelebbi CT diagnosztikt
nyjtani tud intzetbe. Amennyiben a baleset jellege, s a srlt llapota ms szervek
rintettsgre is utal, mellkas, has, kismedence kiegszt vizsglatnak (CT, vagy szksg
esetn ultrahang) is meg kell trtnnie.
II. A slyos koponyasrlt betegek intenzv osztlyos elltsnak terpis lpsei
A slyos llapot koponyasrlt elltsi sorrendje sorn a legfontosabb cl, hogy az ICP 20
Hgmm alatt legyen a megfelel agyi perfzi biztostsa mellett.
1. ltalnos kezelsi elvek

1.1 Intubls, oxygenizci, llegeztets: Szmos klinikai tanulmny egyrtelmen
bizonytja, hogy a slyos, izollt koponyasrltek kimenetele s a beteg vrgz
paramtereinek rtke kzt szoros sszefggs van. A kezels megfelel kormnyzsa
rdekben a srltet minden olyan esetben intublni s llegeztetni kell, amikor
a GCS 9
spontn hypo- (PaCO2 > 46Hgmm), hyperventillci (PaCO2 < 26Hgmm) ll fenn
vagy a lgzs szablytalan
hypoxia (PaO2 <60 Hgmm, O2 szaturci < 92-94%) szlelhet
llegeztetst ignyl trssrls mutathat ki
convulsi lp fel,
aspirci veszly / lgti leszvs
A balesetet szenvedett minden esetben teltgyomrnak tekintend, gy az intubls ennek
megfelelen (RSI + Sellick-manver) kell, hogy trtnjen. A megfelel szedci elrsig a
gygyszerek adagolsa frakcionltan trtnjen, fontos, hogy kerljk a hypotnia
kialakulst.
599
1.2 szedls, fjdalomcsillapts (midazolam, fentanyl, sufentanil, propofol)
1.3 az gy/szllt eszkz fejvgnek megemelse 15-30-kal, ami kvetkeztben az agyi
vns vr s liquor kiramls fokozdik, hozzjrulva ezltal az intracranilis
nyomscskkenshez
1.4 relaxls rutinszeren nem javasolt, beavatkozsokhoz, szlltshoz esetleg
szksgess vlhat hasznlatuk
1.5 hmrsklet cskkentse, a normotermia elrse gygyszerek adsval vagy fiziklis
hts alkalmazsval rendkvl fontos, hisz ismert tny a lz s az intracranilis nyoms
emelkedse kzti sszefggs
1.6 vrcukor: 6-10 mmol/l krl legyen. Kerljk a hipoglikmit, valamint vrcukor
ingadozst, mert a betegek kimenetelt nagymrtkben rontja
1.7 hemoglobin >100 g/l, hematokrit >30%: az agyi perfzi rdekben szksg esetn, a
clrtk elrse rdekben transzfzi adsa javasolt
2. Elsdleges terpis lpsek
2.1 liquorlebocsjts az ICP monitorozsval:A slyos neurotraumatolgiai srltek esetn

(GCS <9) az intrakranilis nyoms mrse indokolt, ha:
- a felvteli koponya CT kros jelet mutat (sub-, vagy epidurlis vrzs, contusi,
dma , sszenyomott basalis cysterna lthat) vagy
- ha a felvteli CT ugyan eltrs nlkli, de a kvetkez tnyezkbl kett jelenlte
kimutathat:
a beteg letkora 40 v,
hypotensi (<90 Hgmm), vagy
spontn flexis vagy extenzis tnusfokozds szlelhet.
Az ICP monitorozsra a betegvizsglatot kveten, a CT kp birtokban, stabil vitlis
paramterek mellett kerlhet sor.
2.2 Moderlt hiperventillci (35-40 Hgmm)
A szndioxid szint szoros kontrollja nagymrtkben hozzjrul j kimenetel biztostshoz..

A hypocapnia okozta cerebrlis vasoconstrikci megelzs vgett kerljk a
hyperventillcit. Cl a 35-40 Hgmm paCO2 szint elrse
Hyperventillci krdse:
o Profilaktikus hyperventillci (<30 Hgmm) nem javasolt. A srlst kvet els 24
rban klnsen veszlyes az agyi vrtramls kritikus rtkre val cskkense miatt
o Amennyiben mgis hyperventillci vlik szksgess (pl. bekelds tnete esetn
(bra 3), az csak tmenetileg alkalmazhat. Ebben az esetben az agyi oxygenizci (PbrO2,
jugularis vns oxign saturci) s vrramls (TCD) mrse hasznos lehet.
2.3. Normotensio s euvolaemia:

Slyos koponyasrltek esetn gyakran szlelhet alacsony vrnyoms. A 90 Hgmm alatti
szisztols vrnyomsrtk - szmos irodalmi adat utal r - rossz prognzist jelent. Clunk
legyen a normotenzi (az els rkban 90 Hgmm feletti szisztols vrnyoms, az els
napokban 85-90 Hgmm artris kzpnyoms) s normovolaemia biztostsa! Fontos
gondolni arra a tnyre, hogy az alacsony vrnyoms htterben gyakran a srls sorn
elszenvedett vrveszts, folyadkhiny is llhat. Amennyiben a vrnyoms tovbbra is
alacsony s anmia (Hgb<100g/l, Htc<30%) szlelhet, transzfzi adsa indokolt. Multi-
600
vagy politrauma esetn, perzisztl alacsony vrnyoms szlelsekor - annak kizrsig -
mindig vrzses eredetet kell felttelezni.
2.4 Ceberlis perfzis nyoms (CPP): 60-70 Hgmm A slyos koponya-agysrltek kezelse
sorn folyamatosan trekednnk kell arra, hogy a msodlagos, u.n. ischaemis krosodsokat
elkerljk. Ehhez fontos feladatunk a megfelel (~60-70 Hgmm) agyi perfzis nyoms
biztostsa gy, hogy az intracerebrlis nyomst 20 Hgmm alatt tartsuk. E kt paramter s a
MAP ismert sszefggse (CPP=MAP-ICP) alapjn a kezelsnek gy a megfelel vrnyoms
s intracranilis nyoms biztostsra kell irnyulnia.
3. Msodlagos terpis lpsre akkor van szksg, ha az ICP az addigi kezelsre nem
cskken 20 Hgmm al. Az ozmoterpia els mdszere a bolus mannisol, de vlaszthat a
hypertnis soldat is. A llegeztets paramtereinek vltoztatsval a etCO2 30-32 Hgmm
krli legyen.
4. Harmadlagos terpis lpsek kezelsi stratgijnak alkalmazst az indokolja, hogy
minden addigi tnykeds ellenre malignus ICP-emelkeds szlelhet bekeldsre utal
jelekkel (bra 3).
4.1 Barbiturt kma

A barbiturt agydma cskkent hatsa mr az 1930-as vek ta ismert. Az agyi
anyagcserre kifejtett protektv hatsa miatt terjedt el alkalmazsa a slyos koponyasrltek
kezelse sorn. Telt dzis adsa utn 2-5 mg/tskg/h dzisban alkalmazzuk 3-5 napon
keresztl. Fontos a kma mlysgnek megllaptsa a szrumszint meghatrozsval vagy az
alvsmlysg monitorozsval (EEG-n: burst supression)
4.2 Hipertnis soldat (3% ill 7.2%)
Az utbbi vekben egyre nagyobb teret hdt adsa, fleg koponyasrltek agydmjnak
cskkentse cljbl. A 7.2 %-os oldatbl 2 ml/ttkg i.v.(gyors cseppszmal, 15-20 perc alatt),
illetve 3%-os oldatt infziban 24-72 rig. A cl 153-155 mmol/l seNa elrse. Ritkn
elfordulhat hypernatraemia, illetve hyperkloraemia, ehhez trsultan hyperkloraemis
metabolikus acidzis.
4.3 Decompressiv craniectomia
A decompressiv craniectomia indikcijt vizsgl nemzetkzi tanulmny eredmnyei
alapjn nem javasolhat a decompressiv craniectomia elvgzse. Ugyanakkor a tanulmnyt rt
szmos brlat miatt, az idegsebsz s neurointenzv terpis szakma egyntet llsfoglalsa
az, hogy nmagban ez az egy tanulmny nem fogja megvltoztatni az eddigi elltsi
protokollt. Fiatal (65 v alatti) koponya srlteknl, akiknek az agynyoms cskkent kezels
(pl. llegeztets, gygyszerek, kamradrain stb.) terpis lpcsfokai nem vltottk be a
hozzjuk fztt remnyt s hatstalanok maradtak, az agyi perfzi biztostsnak ultimum
refugium eszkzeknt vltozatlanul javasolt a decompressiv craniectomia elvgzse. Mrete
minimum 10x10 cm, de inkbb 12x12cm-es kell, hogy legyen. Helyt tekintve lehetleg
bifrontlisan, a falx tvgsval jr craniectomit kell elnyben rszesteni. A fenti
beavatkozs elvgzse szba jhet preventv eljrsknt is - elssorban gyermekeknl -,
ahol az agynyoms fokozdst olyan mrtknek talljk, hogy az agy perfzijt akutan
veszlyezteti. A decompressiv craniectomia indiklsnak azonban gtat szab, hogy maghoz
az eljrshoz szmos ksi szvdmny ktdik (hiszen megvltoztatja az agyi liquor
kerings s felszvds menett). Pldul jelents barotraumt jelent az agy szmra, a
csontlebeny hinya, aminek kvetkeztben nagy az esly a liquor keringsi zavar
kialakulsra (pl.: hydrocephalus, vagy subduralis folyadkgylem). A craniectomis nyls
ptlsnak legbiztonsgosabb mdszerei az autolg csontlebeny fagyasztsa vagy a csont hasi
subcutan zsrszvetbe trtn behelyezse. Emellett ma mr lehetsg nylik a
polytereterketon (PEEK) vagy polimetilmetacrilat (PMMA) mcsont szmtgpes
formzssal (custom-made) gynevezett CAD-CAM mdszerrel trtn ptlsra is.
601
Mindezen mdszer mellett is 10-30 %-os, elssorban infekci miatti graft kilkdsi rta
vrhat. Az autolg csont esetben mg a csont felszvdsa is elfordulhat. sszessgben
elmondhat, hogy a decompresszv craniectomia br letment lehet, olyan
fiziolgiai/patofiziolgiai elvltozsokat indthat el, melyeket rszben ma sem ismernk. A
csontlebeny ptlsa is nmagban egy megterhel s nem szvdmnymentes beavatkozs,
ami mindenkpppen pontos megfontolst ignyel. A mtt indiklsban, a Rescue-ICP s a
Rescue-SDH (subdural haematoma) tanulmnyok nyjthatnak segtsget.
BRK
Alacsony kockzat srltek

1. Tnetmentesek, legfeljebb fejfjs, szdls lehet
2. Hinyoznak a kzepes/magas kockzat kategriba sorol
kritriumok
Kzepes kockzat srltek
1. Eszmletveszts a srls pillanatban, vagy azt kveten.
2. Progresszv, vagy elviselhetetlen fejfjs s/vagy zavartsg,
nyugtalansg.
3. Alkohol vagy drog intoxikci.
4. Epilepszis grcs, vagy arra utal adatok.
5. Megbzhatatlan anamnzis, anamnzis nem nyerhet.
6. Kt vesnl fiatalabb-, 70 vesnl idsebb kor
7. Ismtelt hnys.
8. Posttraums amnzia.
9. Koponyaalapi trs fiziklis jelei.
10. Tbbszrsen ismtelt trauma.
11. thatol koponyasrls, impressios koponyatrs
gyanja.
12. Bntalmazott gyermek szindrma.
13. Nagy kiterjeds subgalealis vrzs s duzzads.
14. Anticoagullt, decompenslt mjbeteg, ms
coagulopathiban szenved srlt.
15. Ismeretlen eredet/kor focalis neurologiai tnetek.
16. Vltoz kor, tbbszrs srlsre utal klsrelmek.
17. Koponyatrs RTG jelei.
Magas kockzat srltek
1. Tudatzavar szlelhet (a GCS rtk 12 vagy az alatti).
2. Neurolgiai krjelek szlelhetk (aluszkony vagy
soporosus betegnl anisocoria, durva vgtag-gyengesg,
epilepsis rosszullt).
3. A tudatzavar progresszv volta szlelhet.
4. Penetrl koponyasrls vagy impresszis koponyasrls
s/vagy slyos maxillofacialis srls szlelhet.
5. A baleset mechanismusa, a klsrelem alapjn
valsznsthet az esetleges intracranialis srls.
19.1. tblzat a koponya srltek triage-szerinti besorolsa.
602
Ambulns / Jrbeteg Fejsrltek
Alacsony rizikj betegcsoport Kzepes rizikj betegcsoport
CT- vizsglat/Obszervci
A srlt figyelmeztet/tjkoztat
lappal elltva elbocsthat,
nhny nap pihens javasolt
Negatv CT CT-n
intracranialis eltrs
- kezdeti GCS 14 felett Idegsebszeti consilium

- a kzepesen rizikcsoportba sorol felttelek
kzl csak eszmletveszts/amnzia ll fenn
- jzan, felelssggel br felntt viseli gondjt
llapotrosszabbods
- brmilyen panasz, tnet esetn idben
visszar a krhzba
Minden ms esetben:12-rs
- a trauma ismtldse (csaldon belli erszak,
observatio
bossz) kizrhat
llapota stabil
19.1. bra A koponyasrlt betegek elltsi algortmusa.
603
Glasgow Kma Skla /Glasgow
Coma Scale /GCS//
Szem nyitsa
Spontn 4
Hangos felszltsra 3
Fjdalomingerre 2
Nincs 1
Legjobb verblis vlasz
Adekvt kommunikci 5
Zavaros, tjkozatlan
4
tartalommal kommunikl
Azonosthatatlan
3
szfoszlnyok
rthetetlen hangok 2
Nincs vlasz 1
Legjobb motoros vlasz
Utastst teljest 6
Fjdalmas ingert lokalizl,
5
elhrt
Fjdalmas ingerre vgtagjt
4
elhzza
Fjdalmas ingerre
3
dekortikcis tnusbelvells
Fjdalmas ingerre
2
decerebrcis tnusbelvells
Fjdalmas ingerre
1
mozgsvlasz nincs
19.2. tblzat a Glasgow Kma Skla
604
bra 3: A magas intracranilis nyoms tnettana
Eredeti felvtel, brnkon jl lthat az akut intracerebrlis bekelds tnetegyttese:

szvritmuszavar (bigeminia), hypertenzi (RR: 212/107 Hgmm), magas intracranilis nyoms
(ICP: 161 Hgmm), a cerebrlis perfzis nyoms (CPP: 8), teht a kritikus kszb alatti.
19.4. bra a koponya (s felttelesen nyaki gerinc) srlt betegek manulis in-line
stabilizlsa
605
19.8. FELHASZNLT IRODALOM
Bki A., Szeifert Gy (szerk) A neurotraumatolgia alapvonalai. Semmelweis Kiad s

606
20. FEJEZET
AZ AKUT PSZICHITRIAI KRKPEK S ELLTSUK (VRS VIKTOR DR.,
FEKETE SNDOR PROF. DR.)
20.1. A SRGSSG FOGALMA A PSZICHITRIBAN
Az ltalnos orvoslsban a srgs szksg az egszsgi llapotban bekvetkezett

olyan vltozst jelenti, amelynek kvetkeztben azonnali egszsggyi ellts hinyban a
beteg kzvetlen letveszlybe kerlne, illetve slyos vagy maradand egszsgkrosodst
szenvedne (1. sz. tblzat).
Pszichitriai srgssgi llapotban a beteg pszichs llapota, illetve
szenvedlybetegsge kvetkeztben kzvetlen veszlyeztet magatartst tanst, vagyis sajt
vagy msok letre, testi psgre, kzvetlen s slyos veszlyt jelent.
A mindennapi pszichitriai klinikai gyakorlatban szlelhet srgssgi helyzetek
(srgssg a pszichitriban) nem mindegyike valdi pszichitriai srgssgi llapot,
hanem gyakran valamilyen szomatikus htter eltrs okoz pszichitriai ksr tneteket.
Tovbb, elfordulhatnak olyan esetek is, amikor sem szomatikus, sem pszichitriai
srgssg nem ll fenn, a pciens mgis valamilyen egszsggyi elltst szeretne ignybe
venni. Ilyenkor, gyakran betegsgelnyk llhatnak a httrben, vagy valamilyen szocilis
krzis, esetleg kriminlis esemny motivlja az egszsgggyel, vagy a pszichitrival val
kapcsolatfelvtelt. Ezen problmk megoldsa nem a medicina kompetencija, hanem a
szocilis intzmnyek, illetve a rendrsg s az igazsgszolgltatsi intzmnyek feladata.
Terminolgia Meghatrozs Pldk

Medicinlis srgssgi ltalnos fogalom az orvosi - Akut miokardilis
llapot (srgs szksg) gyakorlatban azon esetekre, infarktus
melyek azonnali egszsggyi - Akut
elltst tesznek szksgess gasztrointesztinlis
vrzs
- Trauma, baleset
Pszichitriai srgssgi Szk rtelemben vett olyan - Akut mnis llapot
llapot srgssgi llapot, melynek - Szuicid krzis
htterben pszichitriai zavar, - Pnikroham
problma ll
20.1. tblzat. A medicinlis s a pszichitriai srgssg fogalma, pldi
A srgssgi pszichitriai ellts sorn szmos olyan akut helyzettel tallkozhatunk,

amelyekben nehz elklnteni, hogy az akut pszichopatolgiai tneti kp htterben
valamilyen szomatikus (testi, organikus) vagy pszichs (lelki, pszichitriai) kreredet ll.
Ennek eldntse azrt rendkvl fontos, mert ez hatrozza meg alapveten a beteg tovbbi
sorst, a kezels megfelel helysznnek s mdjnak megvlasztst (2. sz. tblzat). Minden
esetben egyedileg kell felmrni s elbrlni, hogy mi okozza az elsdleges srgssget (adott
esetben a vitlis fenyegetettsget), vagyis, hogy az aktulis szomatikus vagy pszichitriai
krllapotnak (vagy potencilis szvdmnyeiknek) nagyobb-e a kockzata.
A srgssgi pszichitriai esetek fbb csoportjait s jellemzit az albbiakban
foglaljuk ssze:
1. Pszichitriai srgssg, szomatikus srgssg nlkl: Ez esetben jelen van
valamilyen pszichitriai srgssget okoz pszichitriai betegsg, s nincs semmi olyan
slyos, akut szomatikus betegsg, mely vitlis fenyegetettsggel jrna. Ez esetben a kezels
607
optimlis helyszne a pszichitriai osztly, hiszen elsdleges a pszichitriai srgssg
megoldsa. Pszichitria srgssg esetben a beteg megvltozott magatartsa miatt kzvetlen
veszlyt jelent nmaga vagy krnyezete szmra, pldul pszichotikus llapotokban, vagy
krzishelyzetben. Viselkedse lehet izgatott, agresszv, esetleg tmad, de ennek ellenkezje
is veszlyes lehet, pl. a katatn stupor esetben. Az enyhbb pszichitriai betegsgekben
(pnik, szorongs) is kialakulhatnak srgssgi llapotok, emiatt gyakran veszik ignybe a
betegek a srgssgi ellts klnbz formit. A beteg ilyen esetekben nincsen ugyan
kzvetlen veszlyben, de betegsge termszetbl fakadan ezt nem kpes beltni, llapott
gyakran letveszlyesnek minsti.
2. Pszichitriai betegsg, kvetkezmnyes szomatikus srgssggel: Az ilyen
esetekben jelen van valamilyen pszichitriai alapproblma, vagy betegsg, amely azonban
aktulisan slyos szomatikus szvdmnyeket okoz, mely akr vitlis fenyegetettsggel is
jrhat, pldul intoxikcis szuicid ksrlet esetben. Termszetesen, elsdlegesen a
szomatikus srgssget, a vitlis fenyegetettsget kell megoldani, s csak ennek rendezst
kveten kerlhet sor a pszichitriai osztlyos kezelsre, ha azt a pciens pszichs llapota
indokolja.
3. Szomatikus srgssget ksr pszichitriai tnetek: Jelen van valamilyen slyos
szomatikus betegsg, srgssg, amely azonban pszichitriai tnetekkel is jr, melyek
maszkolhatjk a httrben ll szomatikus alapproblmt. ltalnossgban igaz, hogy az
ilyen esetek elsdlegesen szomatikus elltst ignyelnek, illetve szksg esetn pszichitriai
tneti kezelst a pszichopatolgiai tnetek kontrolllsra a megfelel diagnosztika s
beavatkozs elsegtse cljbl. Ezekben a hatrhelyzetekben tapasztalhat legtbbszr a
pciens ide-oda kldzgetse, a passzols, a felelssg thrtsa, melynek azonban
legtbbszr a beteg ltja krt. Tpusos ilyen llapotok az akut organikus pszichoszindrmk
vagy a delrium valamely formja, amelynek szmos eredete lehet (alkohol- vagy drog okozta
megvonsi szindrma, centrlis antikolinerg szindrma, slyos testi betegsgek, metabolikus
enkefaloptik, posztoperatv llapot, stb.), gy tbb szakterlet is kompetensebbnek rezheti
a msik szakterletet - s nem a sajtjt - a beteg elltsban.
4. Szomatikus srgssg, krelzmnyben pszichitriai betegsggel: A srgssgi
ellts sorn a pozitv pszichitriai krelzmny sokszor tmpontot is adhat, dntsnket
azonban ez csak segtse, de ne ez hatrozza meg. A stigmatizci, a cmkzs, vagy az
eltletes dntsalkots kros lehet s a beteg lett veszlyeztetheti.
20.2. A PSZICHITRIAI SRGSSG KLINIKAI JELLEGZETESSGEI
20.2.1. EPIDEMIOLGIA
Haznkban kifejezetten srgssgi pszichitriai elltsra szakosodott hlzat nem
plt ki, gy pontos hazai epidemiolgiai adatokkal nem rendelkeznk. Klfldi tanknyvek
szerint a pszichitriai srgssgi ambulancikat a nk s a frfiak egyenl arnyban veszik
ignybe, gyakrabban szorulnak elltsra az egyedl lk, a hajlktalanok s az alacsonyabb
trsadalmi sttuszak. A srgssgi esetek kb. 20%-a szuicid magatartssal kapcsolatos, az
elltottak mintegy 10%-a pedig erszakos, violens pciens. Diagnosztikailag az affektv s
alkalmazkodsi zavarok, a pszichotikus llapotok, illetve az alkoholproblmk a
leggyakoribbak. A legtbb esetet az gyeleti, illetve jszakai idszakban ltjk el, de a
kzgondolkodssal ellenttben a napok, hnapok, illetve nnepnapok tekintetben nem
talltak eltrst. A srgssggel elltott betegek mintegy 40%-a ignyel tovbbi
hospitalizcit. A legtbb pszichitriai srgssgi esetet nem pszichiter orvosok (hanem
hziorvosok, srgssgi vagy belgygyszati gyelet orvosai, a mentszolglat, rendrsg,
stb.) szlelik elsknt, ezrt a pszichitriai srgssgi teamek mellett a medicinlis s az
egyb srgssgi elltsra specializldott egysgeket is fel kell kszteni az akut pszichitriai
608
betegekkel kapcsolatos teendkre.
20.2.2. OKSGI HTTR, DIAGNZIS, ELKLNIT DIAGNZIS

A srgssgi ellts sorn rvid id alatt gyors s pontos dntst kell hozni, hiszen az
els elltsi lpsek meghatrozak a pciens tovbbi sorst illeten. Elsknt fel kell mrni
az esetleges vitlis fenyegetettsget, majd el kell dnteni, hogy a beteg llapota veszlyeztet-
e vagy sem, s ha igen, azt mi okozza (szomatikus vagy pszichs zavar). Ezek utn, a
kockzatok mrlegelst kveten az egyes szakterletek kompetenciinak meghatrozsa, s
ez alapjn a beteg szempontjbl legbiztonsgosabb s a kezels szempontjbl
leghatkonyabb betegt kivlasztsa szksges (1. sz. bra).
20.1. bra. A pszichitriai srgssgi ellts algoritmusa
A srgssgi pszichitriai ellts algoritmust az 1. sz. brn mutatjuk be (Szab,

1998). Br bizonyos helyzetekben elengedhetetlen a pontos diagnzis gyors meghatrozsa
(pl. delrium tremens), ms esetekben azonban elegend lehet a srgssgi llapotot fenntart
tnetet eliminlni (pl. agresszivits, nyugtalansg). Gyakorlati szempontbl fontos az
esetleges szomatikus oksgi tnyezki kizrsa. Az ellts egyik kulcskrdse a fiziklis
zavar lehetsgnek kizrsa, annak rdekben, hogy szomatikus zavart ne kezeljnk pszichs
problmaknt. A klnbz traumk, testi betegsgek, szerhasznlat, cerebrovaszkulris
trtnsek, metabolikus zavarok, valamint gygyszerek szedse mind-mind okozhatnak
pszichs tneteket, magatartsvltozst. A kivizsgls tovbbi lpsei teht a
pszichopatolgiai tnetek feltrkpezse, az esetleges szomatikus tnetek feldertse s a
szervi elvltozsok kivizsglsa. A kivizsgls clja a htterben ll esetleges organikus
betegsg feldertse, hiszen az oki terpit csak a httrben ll szomatikus eltrsek
kidertse alapjn lehet megtervezni. A tneti terpia clja a tnetek enyhtse s a kivizsgls
megknnytse. A kivizsgls ksbbi fzisban, amennyiben az organikus etiolgia kizrsra
kerlt, az endogn pszichzis feldertse vagy kizrsa, majd az esetleges llektani
krzishelyzet fennllsnak tisztzsa szksges (ld. 1. sz. bra). A 2.sz.brn sszefoglaltuk
azon jellemzket, amelyek valamilyen organikus, szomatikus etiolgira utalnak a pszichs
tnetek htterben.
609
Akut kezdet (nhny ra)
Els epizd (negatv pszichitriai anamnzis)
Ids kor (65 v felett)
Testi betegsg vagy srls (aktulisan, illetve az anamnzisben)
Droghasznlat (aktulisan, illetve az anamnzisben)
Nem akusztikus hallucincik (fleg vizulis, tapintsi, szaglsi)
Neurolgiai tnetek (tudatzavar, epileptiform rosszullt, fejtrauma, fejfjs, ltszavar,
beszdzavar,
Pszichopatolgiai tnetek (bersg zavara, dezorientci, amnzia, figyelem- s
koncentrcizavar, katatnia
20.2. bra A pszichs tnetek htterben ll organikus, szomatikus etiolgira utal
jellemzk
20.2.3. A SRGSSGI INTERJ, AZ ANAMNZIS S KIVIZSGLS FBB SZEMPONTJAI
A kivizsgls az obszervcival (arc, nyelv, br, lehelet, szag, klsrelem, viselkeds)

kezddik, majd az explorcival folytatdik. Az kikrdezs sorn fontos, hogy a pciens
elszr sajt szavaival mondja el f panaszait. Gyakran azonban erre nincs lehetsg, ilyenkor
konkrt s egyrtelm krdsekkel prbljuk felmrni a pciens aktulis llapott, az
ltalnos tjkozd pszichitriai vizsglat krdseit alkalmazva (3.sz.bra). Mindezek mellett
minden esetben megprblunk rkrdezni az albbiakra is: hangulati let, feszltsg-
szorongs, alvszavarok, tvgy, testslyvltozs, rzkcsaldsok, gondolkodszavarok,
kognitv funkcik, szuicid intencik. Fontos, hogy a vizsgl attitdje az interj sorn
mindvgig hatrozott, ugyanakkor megnyugtat legyen
1. Hogy hvjk? Mi a neve?

2. Hny ves? Mikor szletett? (v, hnap, nap)
3. Mi a mai dtum? (v, vszak, hnap, nap, napszak)
4. Hol vagyunk most? Hogy kerlt ide?
5. Hol lakik? Kivel l? Ki a legkzelebbi hozztartozja s mi az elrhetsge?
6. Mi a panasza? Mi a baj? Miben segthetek?
7. Volt-e mr pszichitriai kezelse? Mirt? Mikor?
8. Tallkozott-e mr velem korbban? Mi az n foglalkozsom?
20.3. bra Az ltalnos tjkozd pszichitriai vizsglat krdsei
A kivizsgls s a diagnosztika rszeknt a rszletes explorci mellett alapos fiziklis

vizsglat szksges, tovbb fontos a minl pontosabb anamnzis, s lehetsg szerint a
heteroanamnzis felvtele is, mely alapvet tmpontot jelenthet a relis s objektv kp
kialaktshoz. Ahogy mr emltettk a korbbi pszichitriai elzmnyek ismerete fontos,
azonban lnyeges az eltletmentes dnts, gy, br a korbbi adat segtsg lehet, de a
srgssgi helyzetet mindig j esetknt rtkeljk.
ppen ezrt szksges lehet az olyan alapvet rutin vizsglatok elvgzse, mint a
pulzus- s vrnyomsmrs, a testhmrsklet, az EKG s a mellkasrntgen vizsglat, vagy a
srgs laboratriumi (ionok, vrcukor, mj- s vesefunkcik, vrkp, gyulladsos
paramterek, pajzsmirigyfunkcik, vrgzrtkek) s esetleg toxikolgiai- (fleg vizeletbl,
esetleg vrbl) s gygyszervrszint vizsglatok. Felmerlhet, fleg traums elzmny esetn
agyi, vagy egyb kpalkotvizsglatok (CT, MRI), vagy neurolgiai betegsgek gyanja
610
esetn EEG vizsglat vgzse is. Bizonytalan esetekben neurolgiai vagy belgygyszati
konzlium javasolt, esetleg a srgssgi vagy a traumatolgiai gyelet ignybe vtele.
20.2.4. LEFOLYS, PROGNZIS
Amennyiben a srgssget ignyl pszichopatolgiai tnetek htterben ll ok

kiderl, ez meghatrozza a beteg tovbbi sorst, hiszen, ha szomatikus ok kerl a felsznre a
pciens tovbbi kezelse a srgssgi betegellt intzmnyben, vagy a megfelel szomatikus
osztlyon kell folytatdjon. Ilyenkor gyakran a szllthatsg, a megfelel vizsglatok
elvgzse s a kezels biztostsa, valamint a pciens s a krnyezet vdelme cljbl
pszichitriai tneti terpia indiklsa javasolt (pl. szedci biztostsa a szlltshoz, a
rszletesebb kivizsglshoz vagy a megfelel gygyszerek beadshoz).
Ha a srgssgi ellts sorn az els diagnosztikai dntsek s az akut beavatkozs
idejben s megfelel mdon megtrtnnek, akkor a pszichitriai srgssgi llapotok
alapveten j prognzist mutatnak. Hosszabb tvon az akut tnettan mgtt hzd
krllapot s annak jellege hatrozza meg a betegsg hossz tv lefolyst s a kimenetelt.
20.2.5. KEZELS
A srgssgi ellts sorn alkalmazott biolgiai s/vagy pszicholgiai kezelsek clja a

srgssg (a kzvetlen veszlyeztets) megszntetse, a tovbbi llapotrosszabbods
megelzse, az llapot stabilizlsa, a megfelel diagnosztikai felttelek kialaktsa s a
szksg szerinti terpik elksztse
A pszichofarmakonok srgssgi alkalmazsnak szempontjairl nhny lnyeges,
gyakorlati szempontot emelnk ki. ltalnossgban igaz, hogy a srgssgi elltsban
leggyakrabban alkalmazott szerek a benzodiazepinek (pl. a clonazepam) s az
antipszichotikumok (pl. a haloperidol), illetve ezek kombincii.
ltalban violens-tmad magatarts, nagyfok feszltsg-szorongs, extrapiramidlis
mellkhats vagy pszichotikus llapot miatt szksges pszichitriai srgssgi medikcit
alkalmazni.
Violens magatarts esetn mg ma is leggyakrabban az intramuszkulris haloperidolt
alkalmazzuk, csakgy, mint a slyos akut pszichotikus llapotokban, egyes organikus vagy
intoxikcis (pl. alkohol, hallucinognek, amfetamin s szrmazkai, stb.) llapotokhoz
trsul pszichotikus s agresszv magatarts esetn. Kivtel azonban a jelentsebb
antikolinerg hatssal br szerekkel trtnt intoxikci (csattan maszlag, biperidin) amikor
inkbb benzodiazepinek adsa javasolt, mivel az antipszichotikumok antikolinerg hatsa
tovbb ronthatja az llapotot. A haloperidol szoksos egyszeri dzisa az akut pszichitriban
5-15 mg, mely szksg esetn 30-60 percenkt tbbszr is ismtelhet a megfelel hats
elrsig. ltalban napi 50 mg (kivteles esetekben maximum 100 mg) dzisnl nagyobb
adag alkalmazsa nem indokolt.
A szorongsos, feszlt llapotok (primr szorongsos zavarok, vagy egyb major
pszichitriai betegsghez trsulk) elsdleges srgssgi pszichitriai gygyszerei a
benzodiazepinek. Haznkban a per orlis alprazolam (0,25-2 mg egyszeri dzis) s a
clonazepam a legelterjedtebbek, utbbinak egyszeri dzisa ltalban 0,5-2 mg szjon t vagy
intramuszkulrisan (esetleg lassan 1-2 perc alatt intravnsan). Ezen kvl 5-10 mg egyszeri
dzis diazepam (po., im. vagy iv.) alkalmazhat, illetve ma mr a lorazepam is elrhet
haznkban, tabletta formjban. Ezen ksztmnyek ltalban napi 3-4 alkalommal
ismtelhetk.
Az akut extrapiramidlis mellkhatsok (akut disztnia) leginkbb biperidinre,
prociklidinre, benztropinra (2 mg po. vagy im.) vagy difnhidraminra (50 mg po., im. vagy
611
iv.) reaglnak, illetve nhny pciens esetben benzodiazepin is adhat. Haznkban az els
kt ksztmnyt alkalmazzuk, illetve a benzodiazepineket.
Akut endogn pszichotikus llapotokban a haloperidol mellett - mivel ma mr nhny
msodik genercis antipszichotikum is elrhet intramuszkulrisan adhat vltozatban -
vlaszthatjuk az olanzapin, az aripiprazol, vagy a ziprazidon injekcit is, fleg ismert
pciensekben, kivltkpp, ha korbban mr volt pozitv tapasztalat a pciensnl a fenti
gygyszerek valamelyikvel. Emellett a risperidon oldat formjban, az olanzapin pedig
szjban oldd tabletta formjban is elnys lehet az akut pszichotikus esetek elltsban.
Impulzv, agitlt llapotokban, fleg, ha mindez mnis llapothoz trsul,
karbamazepin, illetve ltium vagy valprot mielbbi adsa is indokoltt vlhat.
Srgssgi helyzetekben problmt jelenthet a gygyszeres kezels elfogadtatsa a
beteggel (betegsgbelts hinya), a szer bejuttatsa a szervezetbe (nyugtalan, nem
kooperl beteg), illetve a hatid kivrsa (veszlyeztet llapot). E problmk kivdsre
elny lehet a gygyszerek parenterlis (im. vagy iv.) adagolsa, a szoksosnl gyakoribb
adagols (tbbszr kevesebbet), valamint a szedatv hats (vagy mellkhats) kihasznlsa,
ameddig szksges.
A kombincik, illetve az interakcik mrlegelse srgssgi helyzetekben is lnyeges
szempont. Antipszichotikum s benzodiazepin egytt adsa gyakori s hasznos a srgssgi
klinikai gyakorlatban (pl. a haloperidol+clonazepam), ilyenkor termszetesen az additv
hatsokra figyelemmel kell lenni. Klnsen igaz ez az alkoholos befolysoltsg eseteire,
amikor benzodiazepinek adsa fokozott kockzattal jrhat, illetve az egyb pszichotrop szerek
is csak megfelel krltekintssel alkalmazhatk. Az ismtelt gygyszeradsok sorn a szerek
kumulldhatnak a szervezetben, s a kezdeti hatstalansgot kveten hirtelen nagyfok
szedci, hipotnia, illetve markns mellkhatsok jelentkezhetnek.
Termszetesen a lehetsgeink hatrain bell trekedjnk a hatkony, kevs
mellkhatssal br szerek hasznlatra. Az elavult szedatohipnotikumoknak (barbiturtok),
antihisztaminoknak az akut elltsban sincs ltjogosultsguk. Depksztmnyeket az akut
ellts sorn kevss, illetve ltalban az ismert pcienseknl alkalmazunk, az elnyjtott (72
rs) hats szerek (pl. a zuclopenthixol acutard) azonban kifejezetten hatkonyak lehetnek,
fleg mnis, illetve kifejezetten agitlt, pszichotikus pciensek esetben. Az egyb
biolgiai terpiknak (ECT, TMS, stb.) a srgssgi elltsban szintn nincs
ltjogosultsguk.
20.2.6. AZ AGRESSZV BETEG ELLTSNAK FBB SZEMPONTJAI, GYAKORLATI VONATKOZSAI
Agresszv pciensek elltsakor az polkon kvl a biztonsgi szemlyzet segtsgre is

szksg lehet, illetve, a mentszemlyzetnek addig szksges jelen lennik, amg a pcienst
biztonsggal el nem helyezik. Idnknt elfordulhat az is, hogy rendrk is ksrik a pcienst,
vagy a rendrsget kell rtesteni a fenyeget magatarts, vagy a pciensnl lv fegyver
miatt. A lefegyverzs az erre kpzett rendrsg feladata. A slyosabb bncselekmnnyel
fenyeget, vagy azt elkvet pszichitriai betegek kezelst, illetve rzst forenzikus
pszichitriai intzmnyek vgzik. Haznkban ezt a feladatot jelenleg az Igazsggyi
Elmegygyszati s Megfigyeli Intzet (IMEI) ltja el.
A violens viselkeds kialakulst elrejelz tnyezket a 2. sz. tblzatban foglaltuk ssze.
612
A violens magatartst elrejelz tnyezk
Megjelenst megelz agresszv viselkeds
Verblis, vagy fizikai fenyegetzs
Fegyver, vagy srls okozsra alkalmas trgy aktulis viselse
Fokozd pszichomotoros nyugtalansg, agitltsg,
Alkohol, vagy egyb szer intoxikci
Paranoid pszichotikus tnettan
Parancsol tpus, violens tematikj akusztikus rzkcsaldsok
Agyi eltrsek, globlis vagy frontlis tnetek
Katatn izgalmi llapot
Mnis epizd
Agitlt depresszis llapot
Szemlyisgzavar
A violens magatarts rizikjnak felmrse, rtkels
Violens idecik, fantzik, intencik, tervek felmrse
Violencia eszkzeinek elrhetsge
Demogrfia adatok (frfi, 15-24 v kztt, alacsony szociokonmiai sttusz, csekly
szocilis tmogatottsg)
Pciens eltrtnete (violens, antiszocilis megnyilvnulsok, impulzuskontroll zavar,
bntetett ellet)
Aktulis stresszorok rtkelse (csaldi konfliktus, aktulis - vals vagy vlt - vesztesgek,
srelmek)
2. sz. tblzat. A violens viselkedst elrejelz tnyezk, illetve a rizik felmrse
A pcienssel val tallkozs eltt lehetleg be kell gyjteni a legtbb elrhet

informcit s indokolt esetben fel kell kszlni az esetleges violens viselkedsre. Ennek
rdekben a vizsglhelyisget, vagy a srgssgi osztlyt biztonsgosan kell kialaktani, s
megfelelen kpzett, elgsges szm szemlyzettel kell mkdtetni. A vizsglhelyisg
berendezse ne adjon lehetsget vratlan, veszlyes akcikra, ne legyenek a helyisgben
nsrtsre vagy tmadsra alkalmas trgyak. A veszlyes beteggel ne maradjunk egyedl, s
mindig legyen segtsgl hvhat szemlyzet a kzelben. A beteg megkzeltse lassan,
tapintatosan trtnjen (fontos a szemlyes tvolsg megtartsa), termszetes, de hatrozott
hangot hasznlva, a segt szndkot kinyilvntva. A folyamatos kommunikci segt a
kapcsolat fenntartsban, bizonyos krdsekkel pedig az agresszi kanalizldst segthetjk
el: mi a baj, kire haragszik, mirt mrges, mi zavarja leginkbb, miben segthetnk? Fontos,
hogy a beteg is biztonsgban rezze magt, mely a hatrozott, de megnyugtat magatartssal
rhet el a szemlyzet rszrl. Azt is fontos tudatostanunk, hogy a harag, a verblis
agresszi (pl. becsmrls, kromkods) nem a segt szemlynek szl, hanem a beteg aktulis
llapotbl, illetve a szitucibl fakad.
Mindemellett a pcienst is meg kell vdennk akr nmagtl, akr krnyezettl,
valamint a krnyezetet a pcienstl. Amennyiben a pciens viselkedse fenyeget, elszr
tjkoztatni kell, hogy az agresszv viselkeds nem elfogadhat. Majd megprbljuk
verblisan meggyzni, ksbb nem fenyegeten krni, illetve szksg esetn utastani a
pcienst az egyttmkdsre, illetve gygyszert ajnlani szmra s figyelmeztetni, hogy
korltozs elrendelsre is lehetsg van, ha ez szksges. Ez kmiai s fizikai korltoz
intzkedseket jelenthet. Knyszerintzkeds esetn kell szm szemlyzet tartzkodjk a
helyisgben s csak kpzett szemlyzet vgezze azt. Veszlyeztet llapot agitlt beteg
esetben mind a ngy vgtag rgztse is szksgess vlhat, ltalban csak tmenetileg, a
gygyszerhats elrsig. Ritkbb esetben hosszabb, folyamatos rgztsre is szksg lehet
613
(valamilyen okbl nem adhat megfelel - mennyisg - gygyszer, az adekvt
gygyszerhats elrshez hosszabb id kell), ilyenkor ennek alapos indoklsa s rszletes
dokumentlsa szksges. A rgzts szablyaira vonatkoz alapelveket a 3. sz. tblzat
mutatja be.
Legalbb 4 vagy 5 fbl ll szakkpzett szemlyzet szksges a rgztshez

Az ers textilbl kszlt csukl- s bokapntokkal val gyhoz rgzts a leghatkonyabb,
leghumnusabb
A fejet enyhn megemelve, a lbakat sztvetve, egyik kezet a fej felett, msikat a trzs
mellett javasolt rgzteni (iv. gygyszer beadsra is legyen lehetsg)
El kell magyarzni a pciensnek, hogy mirt van szksg a rgztsre
A rgztett pciens szem eltt kell legyen (s a pciens is lthassa a szemlyzetet), emellett is
rendszeres ellenrzs szksges (a szemlyzet negyedrnknt, az orvos 2 rnknt
ellenriz, illetve ezt dokumentlja is)
Rgzts mellett javasolt a gygyszerads
A rgzts megszntetse ltalban fokozatos,
Rszletes, dokumentci szksges a rgztshez
3. sz. tblzat. A fizikai rgzts alapelvei, szablyai
20.3. A LEGGYAKORIBB AKUT, SRGSSGI PSZICHITRIAI ELLTST IGNYL

KRKPEK
20.3.1. MENTLIS ZAVAROK
20.3.1.1. AKUT PSZICHOTIKUS LLAPOT

Differencildiagnosztika: Akut pszichotikus llapot elfordulhat valamilyen ismert, endogn
major pszichitriai betegsg (szkizofrnia, bipolris betegsg, szkizoaffektv zavar, rekurrens
depresszi, borderline szemlyisgzavar, stb.) llapotrosszabbodsaknt, emellett
vratlanul, els alkalommal jelentkez llapot is lehet; illetve ms testi betegsg
(metabolikus zavarok, neurolgiai betegsgek, stb.) talajn vagy szerhasznlat kapcsn
kialakul tnetknt is elfordulhat. Manapsg gyakran tallkozunk valamilyen illeglis
szerhasznlat induklta, ltalban tmeneti pszichotikus llapotokkal. Az els pszichotikus
epizd esetn nem a pontos diagnzis megllaptsa, hanem a beteg llapotnak gyors
rendezse az elsdleges cl, majd ezt kveten a megfelel differencildiagnosztikai
(anamnzis, heteroanamnzis, laborvizsglatok, toxikolgia, EEG, koponya kpalkot)
vizsglatok s lpsek mielbbi elvgzse szksges.
Ellts: antipszichotikum s anxiolitikum. Mg ma mg leggyakrabban hagyomnyos
els genercis antipszichotikumokat hasznlunk az els ellts alkalmval (pl. haloperidol
520 mg szksg szerint ismtelve szjon t, vagy intramuszkulrisan), addig egyre tbb
pozitv adat szl az jabb, msodik genercis antipszichotikumok akut, srgssgi
helyzetekben val hasznlatrl (injekcis formk s cseppek egyarnt jl alkalmazhatk). A
gygyszeres ellts mellett igen nagy hangslyt kell helyezni a pcienssel val bnsmd
minsgre, hiszen az els bekerls pszichitriai osztlyra a beteg s csaldja szmra is
nehezen feldolgozhat lmny marad.
20.3.1.2. SZORONGSOS LLAPOT

Differencildiagnosztika: Szorongsos llapot gyakran jelentkezik valamilyen szerhasznlat
(pl. amfetamin intoxikci, benzodiazepin megvons), vagy szomatikus etiolgia talajn (pl.
hipoglikmia, hipokalcmia, szvinfarktus, stb.), Sokszor valamilyen major pszichitriai
betegsg (pl. szkizofrnia, deluzv zavar) ksr tneteknt, alarmroz jelknt jelentkezik.
614
Ms esetekben maga a szorongs a vezet pszichs tnet, mint pl. pnikbetegsgben, akut
stressz zavarban vagy poszttraums stressz zavarban, illetve az alkalmazkodsi zavarok egy
rszben, valamint a fbik esetben. Depresszv zavarokhoz is trsulhat markns, akut
elltst ignyl szorongsos tnettan. Az explorci s a vizsglatok sorn elssorban a
szerhasznlat, a szomatikus betegsg kizrsa szksges, majd annak eldntse, hogy
valamilyen slyosabb pszichitriai betegsghez trsul szorongsrl, vagy egyb, primer
szorongsos llapotrl van-e sz. A szorongsos betegsgek jelentkezhetnek slyos, akut
elltst kvetel testi tnetek formjban is (pl. pnikrohamok), vagy pszichitriai
hospitalizcit ignyl pszichs llapottal, dekompenzcival.
Ellts: Srgssgi helyzetben - az etiolgia tisztzsval prhuzamosan - a beteg
verblis nyugtatsa mellett leggyakrabban benzodiazepineket (clonazepam, diazepam,
alprazolam, lorazepam) alkalmazunk per os vagy parenterlis formban. Injekcis ksztmny
formjban leggyakrabban clonazepamot (1-2 mg im. vagy lassan iv.), szjon t sokszor
alprazolamot (0.25-2 mg) vagy szintn clonazepamot (0,5-2 mg) szksg szerint ismtelve
alkalmazunk. Az akut elltst kveten eldntend, van-e szksg pszichitriai vagy ms
osztlyos hospitalizcira (pl. kardiolgiai felvtel miokardilis eredet esetn), illetve, hogy a
beteg hosszabb tv pszichitriai kezelsnek, illetve gygyszerelsnek megkezdse vagy
vltoztatsa indokolt-e.
20.3.1.3. MNIS LLAPOT

A mnis llapot szinte mindig srgssgi indok osztlyos felvtellel jr. Legtbb esetben
hinyzik a betegsgbelts, ugyanakkor fennll a veszlyeztet llapot, teht
knyszerintzkedsekre kerl sor. Gyakori az agresszv viselkeds, a kezelsbe vtellel
szembeni ellenlls. A trtntek dokumentlsa alapvet feladata az ellt orvosnak, mind a
beteg, mind a sajt rdekben.
Differencildiagnzis: bipolris zavar, drog intoxikci (pl. amfetaminszrmazkok),
drog induklta pszichotikus zavar, szkizoaffektv zavar, egyb organikus affektv zavarok.
Ellts: Tpusos mniban srgssgi felvtelkor ltalban parenterlis
antipszichotikumot s/vagy - llapottl fggen - nagy potencil benzodiazepint (fknt
clonazepamot) alkalmazunk. Ez ltalban mielbb kiegsztend fzisprofilaktikum adsval,
klasszikus mniban ltalban ltium, egyb esetekben leggyakrabban valprot vlaszthat.
Az antipszichotikumok kzl els lpsben ltalban haloperidol vagy zuclopenthixol (akr
akutard inkjekci formjban is) adsra kerl sor, de alkalmazhatunk olanzapint (injekci
vagy szjban oldd tabletta), aripiprazolt (injekcis formban is), risperidont (oldatban is
elrhet) vagy clozapint. A nemkvnatos mellkhatsok (tlszedls, mozgszavarok, stb.)
elkerlse rdekben inkbb naponta tbbszr adjunk gygyszert, a kezels elejn akr 3060
percenknt, a beteg llapottl fggen, megtartva az egyttmkds lehetsgt. Az
antipszichotikumok, illetve fleg a benzodiazepinek gyorsan hatnak, a ltium antimnis
hatsa azonban csak pr nap alatt jelentkezik, csakgy mint a valprot, illetve a ma mr
ritkbban alkalmazott karbamazepin esetben.
20.3.1.4. DEPRESSZV LLAPOT

A depresszis betegek kardiovaszkulris s egyb morbiditsa s mortalitsa nagyobb az
tlagpopulcinl. Ezen pciensek gyakrabban kerlnek srgssgi helyzetbe akr ismert
pszichitriai, akr nem pszichitriai betegsgk kapcsn. Az ngyilkossg miatt srgssgi
elltsra szorul betegek jelents rsze is kzlk kerl ki. A srgssgi helyzetet legtbbszr
a szuicid ksrlet, a slyos depresszis stupor vagy negativizmus, esetleg a nagyfok
szorongs, anhednia, amotivcis llapot vagy az alvszavar okozza.
615
Differencildiagnosztika: az organikus affektv zavarok (testi betegsghez vagy
kzponti idegrendszeri folyamathoz trsul), valamint a gygyszerek okozta depresszv
zavarok kizrsa fontos. Emellett aktulis stresszor is gyakran feltrhat az anamnzisben.
20.4. bra az idskori affektiv krkpek elklnit krismje
Ellts: Gyakran a slyos szorongsos llapotot kell elsknt oldani, ugyanakkor

pszichotikus szint zavarok esetn antipszichotikum tmeneti alkalmazsa is indokolt lehet.
Lehetleg extrapiramidlis mellkhatsokat kevsb okoz, esetleg akutan szedatv hats
msodik genercis - antidepresszv hatssal is br - szerekkel (pl. quetiapin, olanzapin)
prblkozzunk. Termszetesen a depresszv llapot miatt antidepresszvumok mielbbi adsa
indokolt. Slyosabb esetekben SSRI tpus szerek magasabb dzisait, illetve ketts-hats
ksztmnyeket (mirtazapin, venlafaxin, duloxetin), esetleg ritkbban triciklikus
antidepressznsokat is hasznlunk. Az osztlyos felvtel ltalban elkerlhetetlen.
20.3.1.5. EGYB MENTLIS ZAVAROK

Anorexia nervosa esetn is kialakulhat slyos, akr letveszlyes llapot, mely miatt
srgssgi pszichitriai elltsra kerl sor. Mivel az ilyen slyos esetek jelents rsze
elsdlegesen szomatikus vitlis fenyegetettsggel jr, gy kezdetben srgssgi, vagy egyb
belgygyszati osztlyos ellts szksges, s esetleg specilis evszavar kzpontokban
javasolt a tovbbi kezels.
Slyos alvszavar is elfordulhat a mindennapi srgssgi praxisban, ilyen esetekben
a szorongsolds cljbl benzodiazepinek, vagy a hipnotikus hats elrse cljbl szintn a
benzodiazepin, vagy az jabb, nem-benzodiazepin tpus altatk adsa javasolt. Igen ritka
esetben, slyos alvszavar esetn a srgssgi ellts keretben szedatv hatssal is br
msodik genercis antipszichotikumok (pl. quetiapin), vagy kis potencil els genercis
antipszichotikumok (pl. chlorprothixen) tmeneti adsa is szba jn kis dzisban.
Amennyiben hangulatzavar tnetei is trsulnak, inkbb szedatv potencillal is br
antidepresszvumok alkalmazsa javasolt (pl. mirtazapin, mianserin, trazodon).
20.3.2. ADDIKTOLGIAI, ILLETVE KROS SZERHASZNLATTAL SSZEFGG ZAVAROK
20.3.2.1. INTOXIKCIK
A dependencia, az abzus s az intoxikci vilgszerte risi orvosi-pszichitriai problmt
jelent. Az akut elltsuk specilis toxikolgiai s oxiolgiai felkszltsget s htteret kvn,
elengedhetetlen az intenzv ellts lehetsge, a specilis diagnosztika s az antidtumok
616
elrhetsge. Az intoxikcik - mint belgygyszati balesetek - elsdleges elltsa ppen
ezrt a srgssgi betegellt intzmnyek/osztlyok feladata. Megfelel httrrel nem
rendelkez pszichitriai osztlyokon, gyeleteken az ilyen, slyosabb intoxiklt betegek
elltsa nem javasolt, csak a szomatikus llapot stabilizldst kveten.
Ellts: Intoxiklt llapotok, illetve mrgezsek kapcsn legfontosabb a szer tovbbi
bejutsnak megakadlyozsa, illetve annak mielbbi eltvoltsa a szervezetbl (hnytats,
gyomormoss, infzi, forszrozott diurzis), valamint hatsnak felfggesztse (specilis
antidtumok alkalmazsa). A kzponti idegrendszeri tneteken tl monitorozni kell a
keringsi s lgzsi paramtereket, mert ezek eltrsei azonnali elltst kvnhatnak. Alapvet
a megfelel fektets, a lgutak szabadd ttele, a vnabiztosts, az oxign elrhetsge. A
hnytats, gyomormoss vgzse a mai ajnlsok szerint a bevtelt kveten 6 rn tl
ltalban nem javasolt. Forszrozott diurzist gyakran alkalmazunk, br egyes gygyszerek
esetn - mivel azok nagyrszt fehrjhez ktttek a vrben - ennek hatsa nem mindig
egyrtelm. Antidtumok adsa letment lehet, benzodiazepin intoxikci esetn, akr ex
juvantibus is flumazenil alkalmazand (0.3-0.5 mg iv.), opit intoxikciban naloxon i.v.
adsa (0.4-2 mg iv.) vlhat szksgess. Flumazenil adst kveten a gyakorlatban gyakran
szlelnk a tudatzavar tmeneti javulsa utn nyugtalan, izgatott, agresszv viselkedst, mely
akr szedcit is ignyelhet. Ilyen esetekben nem a benzodiazepin, hanem pl. kis dzis
haloperidol adsa jn szba. A msik lnyeges momentum, hogy mivel a flumezenil
hatsideje jval rvidebb, mint a benzodiazepinek, ezrt a folyamatos monitorizls az
tmeneti feltisztuls utn is szksges. Alkoholintoxikciban, vagy patolgis rszegsg
esetn, amikor azok agresszv viselkedssel, fenyeget, veszlyeztet llapottal jrnak,
gyakran szksg van szedatv szer alkalmazsra. Ilyenkor megfelel krltekints mellett
haloperidol s/vagy benzodiezapinek adsa jhet szba. Haloperidol esetn fknt a kardilis
mellkhatsok, benzodiazepinek mellett az additv hats (tudatzavar fokozdsa,
lgzslells, kma) s a paradox reakci lehetsge miatt szksges az vatossg.
Amfetaminszrmazkok intoxikcija esetn a benzodiazepin adsa is megfelel, ugyanakkor
figyelemmel kell lenni arra, hogy a pciens tbbfajta drogot s alkoholt is hasznlhatott, ezrt
a benzodiazepinek adsa ilyen esetekben is vatossgot ignyel. Antikolinerg hatssal is br
intoxikcikban, delriumokban (csattanmaszlag, antikolinerg gygyszerek) szintn a
benzodiazepin adsa javasolt elssorban, mivel az antipszichotikumok esetleges antikolinerg
mellkhatsa tovbb ronthatja a tneteket. A kannabisz, illetve hallucinogn drogok okozta
akut intoxikcik, tmeneti pszichotikus tnetek, illetve viselkedszavarok esetn
antipszichotikumok, fleg haloperidol adsa indokolt. A tovbbi rszleteket illeten utalunk
az oxiolgiai s toxikolgiai kziknyvekben lertakra.
20.3.2.2. MEGVONSOS LLAPOTOK

A megvonsos tnetek kezelse gyakran pszichitriai osztlyos feladat, srgssgi
beutalssal. Az llapot slyossgtl fggen a prodrma, a predelrium s a delrium tneteit
klnbztetjk meg. A jrulkos tnetek a dependencit okoz szertl (alkohol, drogok, stb.)
fggnek.
A differencildiagnzis igen lnyeges, gyakoriak az egyttesen elfordul
anyagcserezavarok (diabtesz, tireotoxikus llapot, mjelgtelensg, anmia, stb.), koponya-
s egyb srlsek (fleg alkoholbetegeknl), tovbb fennll esetleges fertz betegsgek
(meningitis, HIV, hepatitis, stb.) lehetsge. Bizonytalan anamnesztikus adatok esetn
kiegszt vizsglatokra (kpalkot, labor) van szksg. Nem ritka a megvonskor (fleg
benzodiazepin vagy alkohol) jelentkez alkalmi grcsroham, mely tovbbi szvdmnyekhez
vezethet.
Ellts: Alkohol- illetve benzodiazepinmegvons vegetatv tnetei esetn
benzodiazepinek adandk, a delriumban fellp hallucincik, pszichotikus tnetek, vagy
617
agitlt viselkeds kialakulsa esetn antipszichotikum (ltalban haloperidol) adsa is
szksges. Az ellts alappillrei a nyugtats s a szedls (benzodiazepinek), a folyadk- s
ionhztarts (infzis folyadkptls, magnzium- s kliumptls), a vrnyoms
(vrnyomscskkentk) s a pulzus rendezse (bta blokkol), kardilis tmogats, vitamin
adagols (tiamin s egyb B- s C-vitaminok) s szksg esetn antikonvulzvum (elssorban
karbamazepin) is adand. Opitmegvonsban, detoxifikl kezels esetn adhat metadon,
szksg esetn kiegsztve benzodiazepinekkel, antikonvulzvummal (pldul karbamazepin),
esetleg kis dzis haloperidollal.
20.3.3. GERITRIAI, GERONTOPSZICHITRIAI ZAVAROK
Ids korban a demencia, a trsul zavartsg, a delrizus epizdok, a nyugtalansg s

agresszivits, illetve a klnbz viselkedsi zavarok ignyelhetnek srgssgi pszichitriai
elltst. Ezen tnetek htterben gyakran valamilyen szomatikus alapproblma ll, ezrt ezek
clirnyos keresse alapvet fontossg. Nagyon gyakran exsicclt llapot, vagy valamilyen
infekci (pneumnia, hgyti fertzs) ll a httrben. A szksges vizsglatok elvgzshez
gyakran elszr tneti terpira van szksg. Pszichomotoros nyugtalansg, agitltsg esetn
az idsekben gyakran szlelhet paradox reakcik miatt benzodiazepinek adsa nem vagy
csak nagy vatossggal javasolt, ilyenkor hatkonyabbak lehetnek a nem-szedatv
antipszichotikumok (pldul a tiaprid), mely alkalmazhat szjon t s intramuszkulrisan is.
Tovbb a risperidon pl. oldatban alkalmazhat, a quetiapin pedig orlisan adva is igen
hatkony az idskori delrizus epizdok, valamint az agitltsg s viselkedszavar
kontrolllsban. Ezen szerek adhatsga azonban az indikcis krket, a tmogatottsgukat,
a mellkhatsprofiljukat (kardilis, szedatv, hipotonizl mellkhatsok, parkinzonizmus) s
a klnbz ajnlsokat is figyelembe vve korltozott. Idskori slyos zavartsg esetn kis
dzis (2,5-5 mg egyszeri adag, mely szksg esetn ismtelhet) intramuszkulris
haloperidol alkalmazsa is szksgess vlhat. Hosszabb tvon a tneti terpia mellett
azonban az okkeress, s ezt kveten az oki terpia alkalmazsa a legfontosabb. Idskorban
a gygyszerels sorn a go slow, stay low (lass emels, alacsony dzis) alapszably
betartsa javasolt a fokozott rzkenysg, a paradox reakcik, a cskkent metabolizmus s
beszklt vesefunkcik lehetsge miatt.
20.3.4. GYERMEK- S SERDLPSZICHITRIAI ZAVAROK
Ezen llapotok elltsa nem tartozik a felntt pszichitria trgykrbe, azonban a hazai
gyermek- s serdlpszichitriai ellts hinyossgai miatt gyakran, akr az elrsok
ellenben, egyb lehetsg hinyban felntt pszichitriai osztlyokon trtnik ezen
populci srgssgi pszichitriai elltsa. Ennek a helytelen gyakorlatnak a mielbbi
megvltoztatsa lenne kvnatos.
20.3.5. SZOMATIKUS ALAPBETEGSGEK
Ezen krkpek kezelse a srgssgi elltintzmnyek, illetve az adott szomatikus

osztly kompetencija. A trsul pszichopatolgiai tnettan, illetve viselkedszavar, vagy
agitci miatt tneti terpia indiklsa javasolt pszichitriai konzlium formjban az adott
intzmnyben. Ha korltoz intzkedsek szksgesek (dezorientltsg, agitltsg, stb.
esetn), akkor azok, megfelel dokumentci mellett ezeken az osztlyokon is alkalmazhatk.
Termszetesen a srgs szomatikus problmk megoldst kveten, ha a tovbbra is
fennll pszichs tnetek rizikja nagyobb, mint a szomatikus betegsg, a kezels a
pszichitriai osztlyon folytatdhat konzliumot kveten.
618
20.3.6. GYGYSZEREKKEL SSZEFGG SRGSSGI PSZICHITRIAI LLAPOTOK
A clozapinnak van nhny ritka, de slyos mellkhatsa, melyek akut elltst

ignyelhetnek. Ilyen a granulocitopnia/agranulocitzis, a grcskszb cskkentse okn
kialakul grand mal tpus rosszullt, vagy az antikolinerg delrium kialakulsnak
lehetsge. Kiemelendk tovbb a clozapin s a karbamazepin kombinci csontvel-
krost hatsbl add komplikcik (vrkpzrendszeri zavarok), valamint a clozapin s a
benzodiazepin egyttadsakor a tddma kockzata. A clozapin mellett a tbbi antikolinerg
hats pszichotrop gygyszer is eufris llapotot, zavartsgot, delrizus tudatzavart
okozhat. Az antipszichotikumok heveny mellkhatsai lehetnek mg az akut disztnik, vagy
az akatzia, mely fleg az ers antidopaminerg hats szerekre jellemz. Slyos esetben
rhabdomiolzis, illetve neuroleptikus malignus szindrma is kialakulhat, mely utbbinak mr
a gyanja esetn is intenzv terpis ellts szksges. A korbban alkalmazott
antidepresszvumok adsa mellett mg szmos mellkhatst szlelhettnk (hipertnis krzis
(sajtreakci), szerotonin-szindrma) ezek ma mr nem, vagy alig fordulnak el . A
megvonsos, visszacsapsos s paradox reakcik, valamint a diszkontinucis szindrma
(BZD, neuroleptikumok, antidepresszvumok, antiparkinzonikumok, bta-blokkolk, drogok,
nikotin, stb.) ma is gyakran elfordul jelensgek. Ltiumot szed pciens akut
llapotrosszabbodsa esetn a slyos kimenetel ltium intoxikcira mindig gondolni kell.
20.3.7. AZ EGYB LEGGYAKORIBB TNETEK A SRGSSGI PSZICHITRIBAN
E kategrikat a kzppontban ll tnetek alapjn jelltk meg, ezek nem

diagnzisok, sem betegsgegysgek, ugyanakkor a mindennapi gyakorlatban gyakran
jelennek meg, mint cmkk, lehetsget adva a beteg pszichitriai osztlyon val
elhelyezsre (agresszv, zavart, regresszv, negativisztikus, szuicid). Az orvosi
dokumentciban a be- vagy tutals kulcsszavai ezek. Rviden ismertetjk a legfontosabb
kategrikat kiemelve az okokat s terpis vonatkozsokat. A llektani krzisllapottal,
valamint a szuicidium jelensgvel kln alfejezetben foglalkozunk.
20.3.7.1. AZ GYNEVEZETT ZAVART BETEG

A zavartsg tulajdonkppen a kognitv funkcik mkdszavart jelenti. Szkebb
rtelemben az orientcis zavarokat (tjkozatlansg) jelli, de tgabb rtelemben gyakran ide
soroljk a figyelem, az emlkezs, az szrevevs, vagy a gondolkods formai s tartalmi
zavarait is. St, gyakran sszekeverik a delrium fogalmval, mely utbbi azonban a tudat
bersgnek s integritsnak egyttes zavart jelenti. Idnknt a slyosan beszklt tudati
llapotra, az ebbl fakad explozv reakcik, rvidzrlati cselekmnyek esetn is hasznljk a
zavart kifejezst. Mivel teht a zavartsg egy ltalnos kategria, ennek hasznlata
kerlend, s inkbb a specifikus funkcik zavart rdemes megjellni.
A zavartsg leggyakoribb oka az elrehaladott demencia, a delrizus tudatzavar,
valamilyen szer intoxikci vagy megvons, klnbz anyagcserezavarok (hipoglikmia,
urmia, stb.), illetve egyb kzponti idegrendszeri vagy posztkonvulzv llapot. Ezen
organikus htter zavarok mellet valamilyen slyos kls stressz hatsra is kialakulhat
zavartsg, melynek htterben ltalban disszociatv mechanizmus ll. Emellett idnknt
pszichotikus pciensek inkoherens gondolkodsra, hallucintoros lmnyek ltal befolysolt
magatartsra, dezorganizlt viselkedsre is hasznljk a zavart kifejezst.
A zavartsgnak ppen ezrt nincs egysges terpija, mindig az okot kell feltrni, s
az ennek megfelel kezelst alkalmazni. Organikus etiolgia esetn az ok eliminlsa,
619
stresszszituci esetn benzodiazepinek alkalmazsa, illetve pszichs segtsgnyjts,
pszichotikus llapotban pedig mielbbi antipszichotikus kezels szksges.
20.3.7.2. AZ AGRESSZV BETEG

Az agresszv beteg kategria is egy gyjtfogalom, melybe beletartozhat a nyugtalan,
irritbilis, agitlt, impulzv, hosztilis, ellensges, fenyeget, tmad s violens magatarts
egyarnt. Az agresszi megjelenhet gondolati szinten, verblisan, illetve tettekben
autoagresszi (nrtalom, nkrost magatartsformk, szuicidium) vagy heteroagresszi
formjban. A heteroagresszi irnyulhat a krnyezet trgyai s szemlyek (fenyegets,
bntalmazs, homicidium) ellen is. Agresszv viselkeds elfordulhat akut pszichzisokban,
mnis llapotban, alkohol-drog intoxikcik esetn, demencihoz trsultan, klnbz
delriumokban, valamint mentlis retardciban, illetve egyes szemlyisgzavarokban
(antiszocilis, borderline, paranoid, szemlyisgzavar, organikus szemlyisgvltozs) s
organikus elvltozsokban (epilepszia, hipoglikmia, stb.).
Az agresszv viselkeds gyakran kpezi srgssgi pszichitriai ellts indokt, de
gyakran a rendri megtlsen mlik, hogy valamilyen agresszv cselekedet kveten rendri
intzkedst foganatostanak, vagy felmerl valamilyen mentlis zavar lehetsge s emiatt
pszichitriai kezels szksges. Az agresszivitstl el kell klnteni az agitltsgot, mely
pszichomotoros nyugtalansgot jelent, s melynek htterben klnbz szomatikus
(tireotoxikus krzis, hipertenzi) s pszichs (mnis llapot, mentlis retardci, katatn
izgalmi llapot) zavarok llhatnak. Differencildiagnosztikai szempontbl fontos tovbb az
akatzia fentiektl val elklntse is, hiszen ez utbbi eltr elltst ignyel
(antipszichotikum dziscskkents, btablokkol, benzodiazepin, antikolinerg szer). A
differencildiagnzisban segt az anamnzis, illetve a tnettan jellege.
Agresszv, agitlt magatarts esetn akutan benzodiazepinek (pl. clonazepam 1-2 mg)
s/vagy antipszichotikumok (pl. haloperidol 5-20 mg) alkalmazsa javasolt (ltalban
parenterlisan alkalmazva), tovbb a kmiai korltozs mellett fizikai
knyszerintzkedsekre is szksg lehet a pciens, illetve krnyezete vdelmben.
20.3.7.3. A REGREDIALT BETEG

gyeleti helyzetben gyakran tallkozunk gynevezett regresszv pcienssel, aki
verblisan rdemben nem hozzfrhet, alig kommunikl, mskor sr, doblja magt az
gyon, esetleg nsrt cselekedeteket vgez (fldre veti magt, fejt a falba veri). Sok esetben
az akut fzisban nem is lehet kiderteni a viselkeds okt, mert a beteg rdemben nem
hozzfrhet, nem kommunikl, azonban a heteroanamnzis alapjn gyakran kiderl, hogy
ltalban valamilyen retlen szemlyisgszerkezet talajn kialakul akut stresszllapot,
vesztesg, srelem, gysz ll a regresszv magatarts htterben. A pszichs tmogats esetleg
benzodiazepin adsa elbb-utbb oldja a regresszv viselkedst, mely azonban klnbz
stresszhelyzetekben gyakran jra megjelenik, mint retlen nvd mechanizmus.
20.3.7.4. A NEGATIVISZTIKUS BETEG

A negativizmus szintn tg kategria, magban foglalja a passzv vagy aktv elutast
viselkedst, az egyttmkds zavart, a kommunikci hinyt (mutizmus), a tpllkozs, a
gygyszerels el nem fogadst, a viselkedsi negativizmust, tgabb rtelemben az
indtkszegnysget. Gyakran trsul aptival, anhednival, ablival. Slyos formja az
alapvet sztnket is rint stupor, melynek htterben gyakran slyos pszichotikus,
depresszv, vagy katatn llapot ll, ugyanakkor farmakogn eredet is lehet. Elfordulhat,
hogy valamilyen slyos szomatikus betegsghez trsultan jelentkezik (neurolgia zavarok,
endokrinolgiai betegsg, malignits). Srgssgi elltsra gyakran vitlis fenyegetettsg
miatt kerl sor, ezrt fontos a rszletes (hetero)anamnzis, az alapos fiziklis vizsglat, illetve
620
laboratriumi, valamint eszkzs vizsglatok vgzse (EEG, agyi kpalkot vizsglat). A
szupportv tneti terpin (szomatikus kezels, tplls, pols, dekubitusz prevenci, stb.)
kvl a specifikus kezelst az ok hatrozza meg. A benzodiazepinek ltalban hatkony tneti
szernek bizonyulnak, pszichotikus httr esetn az antipszichotikum, depresszis etiolgia
esetn antidepresszvumok adsa javasolt.
20.4. ETIKAI S JOGI VONATKOZSOK

A srgssgi ellts keretein bell kifejezett hangslyt kell helyezni a beteg jogainak
rvnyre juttatsra. Az emberi mltsg tiszteletben tartsa rdekben kerlni kell a
knyszert, megalz eszkzk s helyzetek alkalmazst. A beteg pszichs s fizikai
llapotnak rsos rgztse, az elvgzett beavatkozsok s intzkedsek megfelel, a
trvnyek ltal elrt mdon trtn dokumentlsa szintn kiemelt jelentsggel br.
A jelenleg hatlyos jogszablyok rtelmben a pszichitriai beteg intzeti
gygykezelsbe vtele lehet nkntes, srgs s ktelez. A trvny alapjn srgs intzeti
gygykezelsbe vtelnek minsl az eset, ha a pszichs llapot vagy szenvedlybetegsg
okn keletkezett kzvetlen veszlyeztet magatarts, vagy kvetkezmnyeinek elhrtsra
intzeti krlmnyek szksgesek. A beszllts s a srgssgi kezelsbe vtel indokoltsgt,
valamint a tovbbi ktelez kezels szksgessgt a 24 rn bell rtestett, igazsggyi
elmeszakrtvel s jogi kpviselvel dolgoz brsg a bejelentst kvet 72 rn bell
hatrozatban llaptja meg helyben, a pszichitriai osztlyon, tovbb vgzsben hatroz a
tovbbi intzkedsek s kezels indokoltsgrl s jogszersgrl. A ktelez pszichitriai
kezels elrendelse a brsg hatskre.
20.5. AZ NGYILKOSSG S A LLEKTANI KRZIS A SRGSSGI ELLTSBAN
Az akut ellts sorn tbbnyire rvid id ll rendelkezsre a pciens aktulis

lelkillapotnak felmrsre s a tovbbi intervenci megtervezsre s kivitelezsre. Az
albbi modell -mely 6 f lpsbl ll- segtsget nyjt a llektani krzisben lev, vagy
ngyilkossgot fontolgat s/vagy megksrl szemly llapotnak felmrshez s az azt
kvet lpsekhez.
1. A figyelmeztet jelek felismerse (kommunikcis vagy viselkedsi jegyek);
2. A mentlis zavarok, a pszichopatolgiai tnetek s a krzisjegyek felismerse;
3. Az esetlegesen fennll rizik- s protektv tnyezk feltrkpezse;
4. az aktulis szuicid veszly s rizik megbecslse;
5. Az intervencis lehetsgek felmrse, a beavatkozs megtervezse;
6. A pciens menedzselse az intervenci klnbz szintjein.
1. A figyelmeztet jelek felismerse: Amennyiben a pciens viselkedse vagy

kommunikcija ngyilkossgi veszlyre utal, gy a kvetkez kulcsfontossg lps a direkt
vagy indirekt ngyilkossgi gondolatok, idecik, ksztetsek s tervek felmrse,
egyrtelm, nylt, direkt krdsek formjban (pl. rzi-e azt, hogy jobb lenne nem is lni,
gondolt-e az ngyilkossgra, vannak-e ezzel kapcsolatos tervei, stb.).
2. A mentlis zavarok, a pszichopatolgiai tnetek s a krzisjegyek felismerse: A
pciensek llapotnak felmrsekor s rtkelsekor kiemelt jelentsggel brnak az akut
szuicid veszlyeztetettsget jelz pszichopatolgiai tnetek. Ide soroland a deprimlt
hangulat, a szorongsos tnettan, az alvszavar, a remnytelensgrzs, az impulzivits, az
agitci, a bntudat, az nvd, a mikromn tematika, a pszichotikus tnettan, preszuicidlis
szindrma trisza (beszkltsg, gtolt s befel fordul agresszi, szuicid fantzik).
3. A fennll rizik- s protektv tnyezk feltrkpezse: A befejezett ngyilkossg
kt legfontosabb riziktnyezje a korbbi ngyilkossgi ksrlet s a mentlis zavarok,
621
elssorban az affektv krkpek (leginkbb a hosszabb ideje fennll, visszatr s gyakran
kezeletlen major depresszi) jelenlte. A vdfaktorok kzl a stabil rzelmi, csaldi s
szocilis htteret, a vrandsgot, a gyermeknevelst, a j egszsgi llapotot, valamint a
gyakorl vallsossg szerept rdemes kiemelni.
4. Az aktulis szuicid veszly s rizik felmrse: Enyhnek rtkelhetjk a szuicid
veszlyeztetettsget, ha a pcienst halllal, esetleg nkrostssal kapcsolatos gondolatok
foglalkoztatjk, azonban nem szlelhetk direkt szuicid intencik nincsenek jelen jelents
rizikfaktorok, protektv tnyezk ugyanakkor fellelhetk. Kzepes mrtk a szuicid
veszlyeztetettsg, ha pcienst foglalkoztatjk ngyilkossgi gondolatok, azonban nincsenek
erre vonatkoz konkrt tervei. Amennyiben fellelhetk a llektani krzis tnetei vagy
jelentsebb depresszis tnettan, tovbb, ha nincsenek megfelel vd tnyezk, a
rizikfaktorok pedig jelen vannak, ez esetben ltalban kzepes mrtknek rtkelhetjk a
szuicid veszlyt. Ha pciens direkt szuicid intencikat hangoztat, ha szuicid terveket ksztett,
elkszleteket tett, netn mr ksrelt is meg korbban ngyilkossgot, akkor ezt slyos
ngyilkossgi veszlyeztetettsgknt minstjk.
5. Az intervencis lehetsgek felmrse, a beavatkozs megtervezse: Az els
tallkozs sorn alapvet cl a figyelmeztet jelek felismerse, a szuicid rizik megbecslse
a pciens kommunikcija, viselkedse, pszichopatolgiai tnetei alapjn, figyelembe vve az
ismert rizik- s vdfaktorokat, tovbb az intervenci megtervezse s kivitelezse.
6. A pciens menedzselse az intervenci klnbz szintjein: Enyhe vagy kzepes
szuicid rizik esetn a krzisintervenci a hziorvosi, vagy alapellts keretben is trtnhet.
Az esetleges tovbbi kezels megtervezsben ilyenkor segtsget nyjthat az elltnak
pszichiterrel trtn konzultcija, vagy a krzistelefon szolglat. Komolyabb ngyilkossgi
veszly fennllsakor, vagy ha a krzisllapot nem olddik az elsdleges ellts sorn, akut
pszichitriai vizsglat s srgssgi osztlyos pszichitriai kezels is szksgess vlhat. Az
akut veszlyeztet llapot megsznst kveten az alapellt (adott esetben a pszichiterrel
egyttmkdve) kvetheti pszichs llapotnak alakulst. A hziorvosi ellts s a
pszichitriai kezels mellett az akut szuicid veszly oldsban mindvgig jelents szereppel
brhatnak a krzisellt telefonszolglatok is, mg ezt kveten sok esetben a szocilis
tmogat rendszerek ignybevtele is szksgess vlhat.
622
20.6. SSZEFOGLALS
A srgssgi pszichitria egy olyan klinikai terlet mely akut dntshelyzetekkel, jellegzetes
terpis beavatkozsokkal, s klnbz etikai valamint jogi kvetkezmnyekkel is br. A
legfbb alapszablyok betartsa, a szaktuds, a professzionlis s egyben humanisztikus
attitd s a tapasztalat segthet abban, hogy minl eredmnyesebben vgezzk a srgssgi
pszichitriai elltst.
623
20.7. IRODALOMJEGYZK
American Psychiatric Association. Practice guideline for the assessment and treatment of
patients with suicidal behaviours. American Journal of Psychiatry2003;160(suppl):1-60.
Glick RL, Berlin JS, Fishkind AB, Zeller SL. Emergency Psychiatry: Principles and Practice.
Baltimore, Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Szab P. Krzisintervenci s srgssgi ellts. In Fredi J. (szerk.) A pszichitria magyar
kziknyve. Medicina, Budapest, 1998:627-36.
Tringer L. Srgssgi ellts a pszichitriban. Medicina kiad, Budapest, 2003.
Voros V, Osvath P, Fekete S: Assessing and managing suicidal behavior in primary care
setting - A model for an integrated regional suicide prevention strategy. International Journal
of Psychiatry in Clinical Practice 2009;13(4):307-11.
Zeller SL. Treatment of psychiatric patients in emergency settings. Primary Psychiatry
2010;17:3541
624
21. fejezet
Tovbbi neurolgiai srgssgi krkpek
Az akut vesztibulris szindrmk (AVS) differencil diagnosztikja (Nagy Ferenc Dr)
A szdls az orvosi rendelben az egyik leggyakrabban elhangz panasz. A szdls

komplex rzsnek pontos lersa az orvost s beteget is nehz feladat el lltja. Szerencsre
a szdls htterben ritkn ll slyos betegsg, azonban a hosszan tart benignus
szdlsnek is szmos elnytelen kvetkezmnye lehet. Ritkn azonban a hirtelen fellp
szdls slyos betegsg gyanjt kelti, ezekben az esetekben fontos a mihamarabbi pontos
diagnzis fellltsa. Klnsen igaz ez azokban az esetekben, amikor a szdls htterben
cerebrovaszkulris esemny ll.
Ebben a fejezetben a hirtelen fellp szdlssel orvoshoz fordul betegsgek elklnt

krismzst mutatjuk be. A hirtelen fellp szdlseket gynevezett akut vesztibulris
szindrmnak (nemzetkzi irodalomban acut vestibular syndrome, AVS) nevezzk.
Jellemzje a hirtelen, percek alatt fellp s napokig vagy hetekig tart forg szdls,
hnyinger/hnys, jrs bizonytalansg, a fej mozgatsnak intolerancija. A AVS-val a
betegek csaldorvosukhoz vagy srgssgi osztlyhoz fordulnak leggyakrabban segtsgrt. A
VAS tneteirt az esetek 75%-ban vesztibulris neutiris vagy labirintitis, 25%-ban a
vertebrobasilaris terleten fellp ischemia (VBI) felels. Teht a specilis elltst ignyl
cerebrovaszkulris esemny lehetsge mindig felmerl az akutan fellp szdlses panasz
htterben, ezrt fontos elvrs AVS esetn, hogy eldntsk a beteg panaszairl, hogy azok a
potencilisan veszlyes centrlis vagy a tbbsgben jindulat perifris krosods
kvetkezmnye-e.
A vertebrobasilaris terleti ischemia diagnzisban gold standard a diffzi slyozott

(DWI) MRI felvtel mg akkor is, ha a stroke els 24 rjban, az agytrzsben s a hts
sclban ez a vizsglat az esetek harmadban fals-negatv eredmnyt ad.(8/2). A legtbb
srgssgi s neurolgiai osztlyon azonban az akut MRI nem rhet el, teht ms mdszerrel
kell a krdst eldntennk.
A vertebrobasilaris terleti ischemia felismerse az esetek tbbsgben neurolgus szmra

nem tartozik a nehz feladatok kz. Klnsen akkor nem, ha az agytrzset is rinti, mivel
ilyenkor szmos panasz (kettslts, csukls, hnyinger, arc zsibbadsa, fejfjs) s
neurolgiai tnet (diszfgia, rekedtsg, jrsi ataxia, hnys, dizartria, hemianpia,
trzsataxia, Horner szindrma, tekints zavar, internukleris oftalmoplgia, vgtag gyengesg,
tudatzavar, flzgs, drop attack) segthet a felismersben. Nehz dolgunk az gynevezett
izollt vertigo esetn van, amikor a szdls az egyetlen panasz s nincsenek vagy alig
szlehetek ksr tnetek. Az elklnts jelentsge ezekben az esetekben abban ll, hogy
akiknl az akut vesztibulris tnettan centrlis eredet, azoknl ismtelt stroke-ra lehet
szmtani tovbb msodlagos komplikcik lphetnek fel, klnsen a nagykiterjeds
cerebellris infarktusoknl. Az ilyen betegek monitorozsnak elmaradsa akr vgzetes is
lehet. Tovbb a cerebellris infarktusok 10-20%-ban vrhat trfoglal dma, mely a
legnagyobb mrtkt a stroke harmadik napjn ri el. Eltte a viszonylag stabil llapotban s
625
foklis tnetek nlkl lv beteget - tneteit tvesen perifrisnak tlve - a srgssgi
osztlyrl akr haza is kldhetik. Felmrsek szerint, ha a VBI izollt szdlsknt
jelentkezik a srgssgi osztlyon, az esetek 44%-t tvesen ms betegsgnek tartjk. Ez
klnsen magas arny egy olyan betegsgben, hol a kimenetelt az ellts nagyban
befolysolja. Klnleges jelentsge lenne a megelzs szempontjbl a vertbrobasilaris
terleti TIA-nak, mivel a kialakult stroke-t megelz 1 vben az esetek 20%-ban izollt
vertigo kpben prodromaknt jelentkezik.
A cerebrovaszkulris eredet szdls gyakori tves diagnzisnak rszben a korbban mr

emltett tnyez is oka lehet, hogy nhny cerebellris artria teritoriumhoz tartoz stroke
megtvesztsig utnozhatja a perifris eredet neuritis vesztibulrist s az gynevezett
pszudoneuritis klikikai kpt hozza ltre.
Hogyan lehet biztonsggal kiszrnnk a szdlst panaszol, AVS klinikai kpben

jelentkez esetekbl azokat, akiknek vertebrobasilaris terleti stroke-ja vagy TIA-ja van, s
szoros megfigyelsre s kezelsre szorulnnak? Biztonsgra trekedve mindenkit stroke-knt
kezelni ugyangy slyos iatrogn rtalmat okoz, mint otthonba kldeni cerebellris
infarktussal a beteget, mert enyhe perifris labirint lzinak tnnek a klinikai jelei.
Mindenkinek, aki szdl, nem kszthetnk MRI vizsglatot, nem beszlve arrl, hogy 24
rn bel vgezve stroke-ra nem is szenzitv. Fontos szem eltt tartanunk tovbb szdls
esetn azt a tnyt, hogy szdlst okoz verberobasilris terleten kialakult TIA vagy stroke
esetek tbb mint a felben nincsenek nyilvnval foklis neurolgiai tnetek! Megbzhat
statisztikai felmrsek szerint a srgssgi osztlyon az amgy nagy szmban szdls miatt
jelentkez betegek kztt megkzelten 1%-ban ll stroke (2/15).
Az elmlt 10 vben szmos olyan tanulmny ltott napvilgot, melyek rendszerez s

kvetkezetes felmrsei alapjn - ez a neurolgiai gyakorlatban taln a legtbb
bizonytalansgot okoz krdst - egyrtelmen tisztzta. Clzott anamnzis felvtellel,
tovbb egyszer, gyorsan elvgezhet beteggy melletti vizsglattal a MRI DWI
vizsglatnl is rzkenyebb s biztosabb mdszert adtak keznkbe ezek a tanulmnyok az
akut vesztibulris szindrma (AVS) klinikai kpben jelentkez esetek diagnzishoz.
E rvid fejezet clja, hogy azon ngy leggyakoribb krkpet rszletesen bemutassa amelyek
AVS-t okoznak. Ezek a krkpek a kvetkezk:
1. a perifris eredet neuritis vesztibulris

2. pseudoneuritisanterior inferior cerebellris artria (AICA) infarktus
3. posterior inferior cerebellaris artria (PICA) infarktus
4. superior cerebellaris artria (SCA) infarktus.
A tovbbi szdlssel jr agytrzsi krkpet felesleges itt trgyalnunk, hiszen azok

felismerse a knnyen felismerhet neurolgiai tnetek miatt nem okoznak diagnosztikus
626
nehzsget. Rviden trgyaljuk tovbb a flszet tmakrbe tartoz egyb szdlseket,
mivel azok elklntse ugyangy az itt lersra kerl centrlis versus perifris
elklntsen alapul. Ahhoz, hogy beteggy mellett a krds megvlaszolhat legyen,
tekintsk t, hogy a dntshez mely anamnesztikus adatokra s fiziklis vizsglatok
rtkelsre van felttlenl szksgnk. A vizsglatok kivitelezsben s rtkelsben fontos
lehet nmi otoneurolgiai gyakorlatra szert tennnk.
Szdls anamnzis:
A szdls szimptomatolgiai beosztst a betegtl nyert anamnzis alapjn, 1972 ta

Drachman szerint elterjedten alkalmazzk a nemzetkzi irodalomban. Haznkban nem terjedt
el a beoszts, melynek alapja, hogy a beteg beszmolja alapjn a szdlseket ngy
csoportba soroljk, felttelezve hogy az elklnts a kreredetre is utal. A beoszts szerint :
vertigo (forg szdls) vesztibulris

preszinkope kardiovaszkulris
disequilibrium neurolgiai zavar
nem-specifikus szdls pszichitriai s/vagy metabolikus
eredetre utalna.
Sajnos a gyakorlatban ez a megkzelts nem ad tl sok segtsget a szdls pontos

diagnzisnak fellltshoz. Nem egyszer a beteg szdlse tbb tpusba is besorolhat,
betegek vlasztst nagyban befolysolja kikrdezs mdja, maguk az alkalmazott krdsek.
Egszben bizonytalannak tartjk a fenti ngyes beoszts mdszert, szles elterjedtsge
ellenre. Ellenttben szmos ms betegsggel a szdlst okoz betegsgek tnettani leirsa
s a betegsgek diagnosztikus besorolsa gyerekcipben jrt. A beteg ltal szavakkal nehezen
megfogalmazhat komplex szdls rzs s az azt ksr tnetek egysges lersra a
Nemzetkzi Brny Trsasg tett elszr ksrletet a 2009-ben kzz tett konszenzuson
alapul osztlyozsval (16). A teljessg ignye nlkl az albbiakban megtallhat k
beosztsban alkalmazott nhny fogalom, melyek segtenek a szdls lersban s
osztlyozsban:
1. Vertigo: forg jelleg mozgs illzijt jelenti, fiziolgisan is tlhetjk pldul gyors
forgs utn hirtelen megllva vagy krhintrl leszllva. A szdl beteg ll helyzetben a
krnyezet vagy sajt maga illuzrikus forgst rzi. Irodalmi adatok alapjn vesztibulris
zavarokra jellemz panasz. Lehet spontn (vesztibulris neuritisben) vagy provoklt (BPPV,
ortosztatikusan kivltott, hang provoklta stb.).
2.Dizziness a nem forg szdls, a tr torzulsnak rzsbl vagy a tri orientci

zavarbl szrmaz rzs. Nincs sem mozgs sem forg jellege. Spontn s provoklt formi
lehetnek. A pozicionlis dizziness a fej pozicijnak a gravitcihoz kpest trtn
elmozdulsa utn bekvetkez rzs. De provokl tnyez lehet a fej mozgatsa, vizulis
ingerek, Valsalva manver, ers hang, ortosztatikus testhelyzet vltoztats, dehidrci,
627
gygyszerek, nyomsvltozs, tengeri hajzs, hormonok, hiperventillci, fbis szitucik,
szoros nyakkend, vibrci.
3.Vesztibulo-vizulis tnetek: olyan vizulis tnetek, melyek a vesztibulris rendszer

betegsgbl addnak vagy a vesztibulris s vizulis rendszer sszjtknak mkds zavara
kvetkeztben alakul ki. Magukba foglaljk a fals mozgs rzst, vizulis krnyezet dlst,
a vizulis krnyezet torzulst.
4. Poszturlis tnetek:
Unsteadiness (irny nlkli bizonytalansg),

dlsi tendencia hatrozott irnyba,
egyensly-fgg eless-rzs s
egyensly fgg eless
Tovbbi szdlsre vonatkoz tnyezk vagy adatok, melyek az eredetnek

tisztzsban segtsgnkre lehet:
1 A szdls idtartama: Az akut vesztibulris szindrma diagnzishoz
kritriumnak felttele, hogy a szdls s a ksr tnetek tbb mint 24 rn
keresztl fennllnak. Ezzel kizrunk tbb tmeneti szdlst okoz betegsget, a
beningnus pozicionlis vertigot, Meniere betegsget, vesztibulris migrnt,
kardilis aritmibl s a TIA-bl szrmaz szdlseket. A szdls
kialakulsnak els riban azonban termszetesen ezeket betegsgek is
mrlegelnnk kell.
2 Kezdet: hirtelen, percek alatt kialakul kezdet szdls vaszkulris eredet mellett
szl, lassan, fokozatosan kezdd szdls a perifris eredetre, elssorban
neuritisre jellemz.
3 Prodroma: a visszatr, msodpercekig vagy percekig tart szdls, melyek
hetekkel vagy hnapokkal megelzik az akut vesztibulris szindrma
jelentkezst, cerebrovaszkulris eredetre utal.
4 Trigger (a szdlst kivlt tnyez): elssorban a BPPV-nl s ortosztatikus
hipotenziban segt az elklntsben, nincs azonban vizsglat arra, hogy a
provoklhatsg jelenlte a perifris vagy centrlis eredet elklntsben
segtsgnkre lenne.
5 Fejfjs mint ksr tnet: a perifris szdlsek 29%-ban, a centrlis
szdlsek 39%-ban van jelen, mivel a kt rtk nem klnbzik jelentsen, gy a
perifris-centrlis elklntsben a fejfjs jelenltnek tnye nincs
segtsgnkre.
Beteggy mellett elvgezhet vizsglatok:
628
1 Halmgyi teszt: A vizsglt beteg a vizsgl orra hegyra fixl. A vizsgl a beteg fejt
kt kezbe fogja, 30ot elre dnti s hirtelen gyors, kb. 10 oldalra fordt mozdulatot vgez
a beteg fejvel. Ha beteg tekintete fixltan az orron marad, a vizsglat normlis (negatv). Ha
a hirtelen mozdulat a beteg fejvel egytt a szemt is kitrti, a tekintet megtartsa rdekben
kimozduls utn a tekintet vissza-fixlls ezt mint korrekcis saccade-ot a vizsgl
knnyen szlelheti.
Akut vesztibulris szindrma esetn a negatv Halmgyi teszt csaknem teljesen megbzhat
markere a stroke-nak. AVS-t okoz perifris krosodsokban a Halmgyi teszt 85%-ban
pozitv. Azonban centrlis krosodsokban is elfordulhat (15 %-ban) pozitv Halmgyi teszt.
Ilyen esetben (centrlis lzi+pozitv a Halmgyi teszt) az AICA infarktus llhat a httrben
(lsd ksbbiekben). Ezt a lehetsget abbl ismerhetjk fel, hogy a betegnek
hallskrosodsa is van (valsznleg tovbbi egyb centrlis szemmozgs zavar vagy skew
devici mellett). Fontos teht, hogy ha egy beteg tbb napon keresztl szdl s a Halmgyi
teszt negatv, az centrlis lzira utal!
2 Nisztagmus vizsglata:
Spontn a nisztagmus, ha a betegnl nyugalmi (alap) helyzetben elre tekintskor is

szlelhet. 1 a nisztagmus, ha csak az egyik irnyba tekintskor s a tekints irnyba tve
jelentkezik,2 ha spontn elre tekintskor is lthat, 3 a nisztagmus, ha irnyval ellenttes
irnyba tekintskor is szlelhet. Tekints provoklta a nisztagmus, ha brmelyik irnyba
tekintskor szlelhet, de nem szlelhet elre tekintskor.
Irnyvlt nisztagmus ha irnyt megvltoztatja ellenkez irnyba tekints esetn. Pldul ha

jobbra tekintskor jobbra irnyul, balra tekintskor balra irnyul a nisztagmus. Az
irnyvlt nisztagmust bidirekcionlis nisztagmusnak is hvjuk Irnytart (perifris) a
nisztagmus, ha minden irnyba tekintskor a nisztagmus irnya vltozatlan. Az irnyvlts
tnye mindig centrlis krosodsra utal. Fontos szem eltt tartanunk, hogy PBBV esetn,
amikor Dix-Hallpike manver utn a beteget felltetjk, akkor a korbbi dls irnyba es
provoklt nisztagmusa (pl. jobbra irnyul nisztagmus) megfordul s balra tv vlik. Ez a
leszakadt karbont kristlyok visszahullsnak kvetkezmnye s nem a tekintet
nisztagmusra gyakorolt hatsa, ezrt ezt a jelensget nem tartjuk irnyvltsnak!
Nisztagmus komponensei alapjn lehet monokomponens, horizontlis, vertiklis vagy

rotatoros, vagy tbbkomponens, pldul horizonto-rotatoros. Perifris nisztagmusok
csaknem mindig tbbkomponensek, legtbbszr, horizonto-rotatorosak. A fixcionak a
komponensekre klnbz a hatsa van. Jl gtolja a fixci tbbkomponens nisztagmus
esetn a horizontlis komponenst s alig van hatsa a rotatoros komponensre. Ezrt perifris
lzi esetn a fixci hatsra a horizonto-rotatoros nisztagmus tisztn rotatorosnak tnhet.
Fixcis gtls vizsglata:
A vizulis fixci gtolja, felfggesztse felersti a perifris nisztagmust. A fixci csak a

perifris nisztagmust gtolja ezrt a fixci hatsra megszn vagy cskken amplitdj
nisztagmus szmit az egyik legbiztosabb perifris lokalizcis jelnek szdlsben. Fixcit
629
gtolni legjobban a Frenzel szemveggel lehet, mivel lencsk megakadlyozzk a beteg
fixcijt, a vizsgl viszont nagytva ltja a beteg szemt, s az esetlegesen amplitdjban
felersd nisztagmust knyelmesen megtlheti. Pupilla lmpval is elrhetjk ugyanezt: a
beteg egyik szemt letakarja, a msikba belevilgtunk a lmpval. A cornen tkrzd
fnypont jl rzkelhetv teszi a nisztagmust. Szemtkrrel is vizsglhatunk fixcira
bekvetkez vltozst: a beteg egyik szemt letakarja, a msikban a szemfenken szlelt
mozgsbl tljk meg a nisztagmust. Arra vigyzzunk ilyenkor, hogy a bulbus tls
flgmbn szlelt mozgs ppen ellenttes irny a szabad szemmel megtlt mozgssal!
Alternl lefedsi (cover) teszt:
Skew devici kimutatsra szolgl teszt. A beteg a szemben l vizsgl orrra fixl. A
vizsgl fixls kzben lefedi a beteg egyik szemt, majd hirtelen a fedst thzza a msik
szemre. A vizsgl ilyenkor a szabadd vlt szemet elemzi, lthat-e vertiklis korrekcis
saccade. Ha nincs korrekcis mozgs a vizsglat negatv, ha van, skew devici ll fenn.
Kizrlag a vertiklis saccade szlelhet skew deviciknt, a horizontlis nem! A skew
devici specifitsa centrlis lzihoz 98%, szenzitivitsa AVS-ban csak 30%.
Tekints kivltotta nisztagmus vizsglata:
Jobbra s balra tekintskor vizsgljuk a nisztagmus megjelenst. Ha jobbra tekintskor

jobbra irnyul, balra tekintskor balra irnyul nisztagmus szlelhet, akkor irnyvlt
horizontlis nisztagmusrl beszlnk, fggetlenl attl, hogy elre tekintskor van-e
nisztagmusa a betegnek. Centrlis krosodsra a vizsglat 98%-os specifits s 38%
szenzitivits, azaz jelenlte esetn biztosak lehetnk a centrlis eredetben. Tekints-
gyengesges nisztagmusnak is neveztk, mivel a jelensg a tekintetet megtart agytrzsi s
cerebellris struktrk mkdsnek zavarbl addik.
sszevont skew devici, Halmgyi s nisztagmus teszt (angol irodalomban HINTS, haed
impuse test, nisztagmus, skew devici sszevonsbl keletkez mozaiksz, jelentse
tancsok) 100%-os szenzitivitst s 96%-os specificitst mutat a stroke azonostsban.
HINTS ez ltal rzkenyebb mdszer a DWI MRI vizsglatnl s mindssze 1 perc alatt
elvgezhet a beteggy mellett! (tancs sic!)
A tovbbiakban az ngy krkp kerl bemutatsra rszletesen, mely akut vesztibulris

szindrma kpben jelentkezhetnek s elklntsk szksges ahhoz, hogy a hirtelen
kialakult szdls perifris vagy centrlis eredett beteggy mellett biztonsggal felismerjk:
1. Neuritis vesztibulris
Az egyik oldali n. vesztibulris, felteheten vrusos eredet gyulladsos eredet
mkdskiess kvetkeztben alakul ki. A szdls lassabban, tbb ra alatt
fokozatosan kezddik s tbbnyire forg jelleg. Neuritis esetn gyszlvn soha nem
fordul el, hogy vesztibulris tnet a hallszavarral egytt forduljon el. (Neuritisben
elfordulhat, hogy a betegnek hallscskkense alakul ki, azonban ilyenkor nem
fordul el labirint lzi, azaz szdls sem.) A szdlst kifejezett vegetatv tnetek
ksrik. A nisztagmus 1,2, vagy 3 fok lehet, ktkomponens, de soha nem irnyvlt.
630
A szdls rzst fokozhatja a testhelyzet vltoztatsa, de spontn is fennll.
Tbbsgben a kifejezett bizonytalansg ellenre a beteg sajt lbn jrkpes s nem
ignyeli, hogy jrskor tmaszkodjon. Halmgyi tnet az egyik oldalon az esetek
tbbsgben (85%-ban) pozitv, ez az oldal a lzi oldala s a nisztagmus az ellenkez
irnyba t. Fixcira jelentsen cskken a nisztagmus, akr meg is sznhet. Fixci
gtlsa nveli a nisztagmus amplitdjt. Ez a jelensg kizrlag (100%-ban!) a
perifris nisztagmus esetn szlelhet csak, teht jelenlte nagyon nyoms rv a
perifris eredet mellett (valjban a congenitlis nisztagmus is kifejezettebb vlik
fixci gtlsra, de ezzel itt most nem szmolunk). Frenzel szemveggel vizsglhat
legknnyebben. Ktkomponens nisztagmus esetn a horizontlis komponens a
vizulis fixcira mindig kifejezettebben cskken. Teht elkpzelhet, hogy Frenzel
szemveggel vizsglva ktkomponensnek, szabad szemmel monokomponensnek -
pldul tisztn rotatorosnak ltjuk a nisztagmust. Harmonikus tnetek jellemzek,
lzi oldalval ellenttes irny nisztagmus, azonos irnyban dls. Nem jellemz a
fejfjs. (Skew devici, irnyvlt nisztagmus ebben a krkpben soha nincs
jelen, Halmgyi 85%-ban pozitv)
2. AICA infarktus:
Az anterior inferior cerebellaris arteria (AICA) az artria basilaris caudlis
harmadban ered. Az AICA vgga ltja el a bels flet, ez az oka a bels fl
infarktusnak kialakulsakor szlelhet perifris s centrlis tnetek
keveredsnek. Elzrdsa esetn szdls (98%) mellett centrlis szemmozgat
tnetek (96%-ban) szlelhetk: spontn nisztagmus (67%), jrsi (63/) s vgtag
(67%) ataxia, facilis parzis (21%), arcon rzszavar (28%), keresztezett
rzszavar (6%), dizartria (4%), Horner szindrma (4%), alakulhat ki. A szdls
hirtelen jelentkezik s tarts (tbb napon t) megmarad (98%). A nisztagmus
spontn s 75%-ban tisztn horizontlis. A nisztagmus gyakrabban irnyvlt vagy
csak az egyik irnyban tekintskor jelenik meg (92%).
A vesztibulris tnetek egyarnt lehetnek perifrisak, centrlisak s kevertek. Az
esetek kzel felben hallskrosods is kialakul, ezekben az esetekben pozitv
Halmgyi tnet szlelhet s nincs Skew devici. Ritkn az AICA infarktus
egyetlen tnete lehet a hitelen hallscskkens is (3). (Skew devici, negatv
Halmgyi teszt s irnyvlt nisztagmus tnetek egyike 100%-ban jelen van.)
3. PICA infarktus
A PICA terleti ischemia vagy infarktus is mindig akut vesztibulris szindrma
tneteit hozza ltre. Az izollt PICA infarktusra jellegzetes az gynevezett
pszeudo-vesztibulris neuritis azaz a tnetig megtvesztsig hasonltanak a
valdi neuritis vesztibulris tneteihez.
Bonyoltja a helyzetet az a norml anatmiai varici, amikor a PICA
anasztomzisa ltja el AICA disztlis gait. Ezekben az esetekben PICA
infarktusra jellemt tnetek kzl a hirtelen hallskrosods is kialakulhat.(4).
PICA terleti infarktusban a betegeknl hirtelen fellp szdls s kifejezett
egyirny dls szlelhet. A Halmgyi teszt negatv. A spontn nisztagmus
631
irnyvlt vagy tekints provoklta egyirny nisztagmus jelenik meg. A
poszturlis instabilits slyos fok, nem tudnak segtsg nlkl jrni. Enyhe vgtag
ataxia jelen lehet, azonban a slyos fokot szinte soha nem ri el. 20%-ban
szlelhet skew devici,30%-ban alakulnak ki ksr agytrzsi tnetek. 60%-ban
fejfjs ksri.
A krkp felismerst nehezti, hogy nagyon ritkk az egyb centrlis
idegrendszeri tnetek, s hinyoznak, vagy nagyon diszkrtek a cerebellris
tnetek is. A krkp veszlye, hogy megkzelten 30%-ban alakul ki kisagyi
trfoglal dma. (Skew devici, negatv Halmgyi teszt s irnyvlt
nisztagmus tnetek egyike az esetek 100%-ban jelen van.)
4. Superior cerebellris artria (SCA) infarktus:

Hirtelen kialakul slyos jrsi s vgtag ataxia elkent beszddel a jellemz
klinikai kp. Csak az esetek felben ksri szdls, nha a hnys szdls nlkl
lehet az els tnet. 40%-ban fejfjssal, 50%ban agytrzsi tnetekkel, 70%-ban
vgtagataxival jr. Legnagyobb rszben kardilis emblia ll a httrben. A
szemmozgs zavar az esetek felben szlelhet, irnyvlt nisztagmus formjban.
(Skew devici, negatv Halmgyi teszt s irnyvlt nisztagmus tnetek
egyike az esetek 100%-ban jelen van.)
sszefoglals
Az akut vesztibulris szindrmt VBI s vesztibulris neuritis egyarnt okozhatja.

A megfelel anamnzis s a hrom lpsbl ll beteggy mellett vizsglattal
(Halmgyi teszt, skew devici vizsglata, szemmozgs-nisztagmus megtlse)
nagy biztonsggal eldnthet, hogy a hirtelen fellp akut vesztibulris szindrma
okozta szdls centrlis (stroke) vagy perifris eredet-e.
Tovbbi fontos szdls tpusok s elklnthetsgk:

BPPV
Fbis poszturlis vertigo
Centrlis vesztibulris vertigo
Vesztibulris migraine
A Nemzetkzi Brny trsasg taln ksrletet tett arra, hogy a szdlses tnettan mellett a
szdls krkpek diagnosztikus klasszifikcijt is megadja. Ezen prblkozs rszeknt a
vestibularis migrnt 2012-ben besorolta a neurootolgiai rendellenessgek kz (17). A
besorols formtuma a Nemzetkzi Fejfjs Betegsgek Osztlyozsa (International
Classification of Headache Disorders) mintjra trtnt.
A vesztibulris migraine diagnosztikus kritriumai:

(Korbban hasznlt kifejezsek: a migrn okozta vertigo /szdls, migrnhez kapcsold
vesztibuloptia, migrnes vertigo.
632
A. Legalbb 5 epizd vesztibulris tnetekkel jr epizd, kzepesen slyos vagy
slyos intenzitssal, 5 per-72 rig tart idtartammal
B. A beteg jelenlegi vagy megelz krtrtnetben a nemzetkzi osztlyozs
szerinti aurval jr vagy aura nlkli migrn fejfjs szerepel
C. A vesztibulris epizdk legalbb felben egy vagy tbb migrnre jellemz
tnet elfordulsa az albbi hrom kzl
- Fejfjs, melyre legalbb kett jellemz a kvetkezk kzl: floldali
lokalizci, lktet jelleg, a fjdalom intenzitsa mrskelt vagy slyos, rutin fizikai
aktivits slyosbtja
- Fonofbia s fotofbia
- Vizulis aura
D. Nem magyarzhat jobban a tnettan egy msik vesztibulris vagy ICHD
diagnzissal.
Valszn a vesztibulris migrn abban az esetben, ha a B s C diagnosztikus

kritriumokbl csak az egyik (fejfjs az anamnzisben vagy migrnre jellemz
tnetek a szdls alatt) teljesl.
Meniere betegsg Samu

Bilaterlis vesztibulpthiaStrupp
Pszichogn vertigoBrandt
Vesztibulris paroxizmiaBrandt
Perilympha fisztulaBrandt
633
Reference:
Drachman DA, Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology. 1972 Apr;22(4):323-
34.
Post RE, Dickerson LM. DIZZINESS: A DIAGNOSTIC APPROACH. AMERICAN

FAMILY PHYSICIAN VOL 82 /
NO 4 / AUGUST 15, 2010 /
Thomas Lemperta, Jes Olesenb, Joseph Furmanc, JohnWaterstond, Barry Seemungale, John
Careyf ,Alexander Bisdorffg, Maurizio Versinoh, Stefan Eversi and David Newman-Tokerj
Vestibular migraine: Diagnostic criteria Journal of Vestibular Research 22 (2012) 167172

167
634
22. fejezet
A srgssgi onkolgiai llapotok s elltsuk (Radnai Balzs dr.)
Habr az onkolgiai jelleg megbetegedsek krnikus, alacsony idfaktor folyamatok, a

legtbb daganatos beteg, betegsge sorn legalbb egy alkalommal srgssgi elltst
ignyel. A daganatos betegsgek zajlsa sorn fellp, akut elltst ignyl krfolyamatokat
onkolgiai srgssgi llapotnak nevezzk.
A leggyakoribb krfolyamatok a kvetkezek:
1. A daganatok trfoglal jellege kvetkezmnyeknt kialakul strukturlis s obstruktv
kvetkezmnyek:
a) Vena cava superior (kompresszis) szindrma
b) Pericardialis tamponade
c) Lgti szklet, haemoptysis
d) Intracranialis nyomsfokozds
e) Gerincvel kompresszi
f) Hgyti elzrds
g) Blelzrds
2. A neoplasiak kros viselkedse kvetkeztben fellp krfolyamatok, melyek tumor
ltal induklt (paraneoplasias) hormonlis s/vagy anyagcserben bekvetkez
vltozsok:
a) Haemorrhagia
b) Thrombophylia (embolia pulmonum)
c) Hypercalcaemia
d) SIADH
e) Hyperuricaemia
f) Lambert-Eaton szindrma
3. A rosszindulat daganat kezelsnek kvetkezmnyeknt fellp, msodlagos
komplikcik, mellkhatsok:
a) Tumor lysis szindrma
b) Anaphylaxia
c) Cystitis haemorrhagica
A tovbbiakban a fentiek kzl a legfontosabb folyamatokat ismertetjk.
1.1 Vena cava superior (kompresszis) szindrma
A vena cava superior szindrmt klasszikus onkolgiai srgssgi llapotnak tekinti a

szakirodalom, ugyanakkor az esetek egy rszben (kb. 15%) nem onkolgiai etiolgij, s az
esetek zmben nem srgssgi jelleg.
Jelentsgt az adja, hogy felismerse gyorsabb kezelst, gy a srgssgi ellts ignynek
cskkenst jelentheti. Leggyakoribb oka (az esetek mintegy 85%-ban) a gtorregben
(mediastinum) zajl rosszindulat folyamat (mediastnalis tumos szindrma), mely td, eml
neoplasia, vagy a nyirokcsomkat rint malignoma (dnten lymphoma). Az esetek
fennmarad 15 %-ban centrlis vna katterezs kvetkezmnye, thymoma, lymphangioma
(ciszts hygroma), tuberculosis, histoplasmosis, thyroid golyva, esetleg aorta aneurysma ll a
httrben. A kompressti kvetkezmnyeknt kollaterlis vnatgulat szlelhet, mely
elklntend a porto-cavalis anastomosis kvetkeztben, a hasfal brn, a kldk krl
szlelhet sugr irny vnatgulattl (caput medusae). Az ilyenkor a vena cava superior s
inferior kztt kialakul cavo-cavalis snt a trzsn s a hason lateralisan eredmnyez
hosszanti lefuts vnatgulatot, melyet jellegzetes megjelense miatt Hosentrger
(hzentrger, nadrgtart) vnatgulatnak is nevez a szakirodalom. Az esetek egy rszben a
635

nyak vns elfolysnak gtlsa kvetkeztben jellegzetes, a nyakra lokalizld, gallrszer
vizenys duzzanat (Stokes gallr) szlelhet. A vns akadly idnknt az arc kipirulst
(plethora), a fej s a nyak felszni vninak, valamint a vena jugularis externa tgulatt s a
lgti kompresszi miatt stridort is eredmnyezhet, mely tneteket els lerjukrl (Hugh
Spear Pemberton (18901956) angol belgygysz) Pemberton jelnek neveznk. Ezek a
tnetek provoklhatak gy, hogy fokozzuk a vena cava superior teldst a fels vgtagok
megemelsvel (Pemberton tnet).
Amennyiben az elfolysi akadly kifejezett, az nem csak a nyaki elfolys, hanem az
intrakranialis vns kerings zavart is eredmnyezi (a vena jugularis interna rendszern
keresztl), gy nem ritkn intracranislis nyomsfokozdst is szlelnk a cerebralis oedema
tneteknt.
A diagnzis az anamnzis ismeretben, dnten klinikai kp alapjn felllthat, melyet
mellkas RTG vizsglat, venographia, esetleg mellkasi kpalkot vizsglatok (CT, MR)
megersthetnek.
Teendk vena cava superior szindrma esetn els lps a pozicionls, mely sorn a
felstestet megemelsrl gondoskodunk, a vena cava superior elltsi terleti pangs
megakadlyozsa cljbl. A vizeny cskkentse cljbl oedemacskkent kezelst
alkalmazunk, mely lehet vzhajt (furosemid 40 mg i.v.), tumor szvet krli dma
cskkentsre kortikoszteroid (pldul methylprednisolon 125 mg). A tumor ismeretben
mretnek cskkentse javasolt a clzott onkolgiai kezelssel (citosztatikus vagy irradicis
terpia). Szba jn sebszeti interventio, mely keretben VCS stent implantatio trtnhet.
1.2 Pericardialis tampond
Az egyik leggyakrabban fel nem ismert onkolgiai srgssgi llapot, az onkolgiai

gondozottak szekcijakor 10-15%-ban szlelhet valamilyen mrtk effzi. Sokszor nem is
az egybknt kezelhet neoplasma, hanem a fel nem ismert folyadkgylem vezet a beteg
hallhoz!
Oka: malignus pericardialis folyadkgylem (fiziolgis volumen: 50 ml), leggyakrabban
metastatizl pulmonalis vagy emldaganat, ritkbban melanoma malignum, leukaemia,
lymphoma kvetkezmnyeknt, de chemo- s radioterpia szvdmnye is lehet.
A beteg jellemz panaszai a nehzlgzs (dyspnoe, gyakran orthopnoe), fradkonysg,
palpitatio rzs s szdls lehetnek.
Az szlelt tnetek ltalban pulsus paradoxus, a Beck trid (hypotensio, telt nyaki vnk,
tompa, halk szvhangok), beszklt pulzusnyoms, az EKG regisztrtumon alacsony
feszltsg kitrsek (low voltage) szlelhetek.
A diagnosztika a fiziklis betegvizsglaton nyugszik, melyet a mellkas rntgen,
echocardiographia, tovbb punkcit kvet sikeres mintavtel esetn a cytologiai vizsglat
segt.
A haemodinamikai instabilitst eredmnyez perikardialis tampond esetn a
perikardiumtasak drenlsa nem halogathat (pericardiocentesis vagy sebszeti drenzs). A
pericardiocentesis sikert az ultrahangvezrls nagyban nveli. Ennek hinyban a punkcis
t, mint elektrda segtsgvel elvezethet EKG monitorozs javasolhat. Preloadcskkent
gygyszeres kezels (pldul nitrodiltor) szigoran kontraindiklt!
1.3 Lgti elzrds
A lgutakat teljes mrtkben elzr, vagy jelents szkletet, ezltal srgssgi elltst
ignyl progresszi viszonylag ritkn alakul ki. Gyakoribb a fokozott vladkszekrci vagy
vr (haemoptysis) kvetkezmnyeknt kialakul bels obstrukci s az oropharyngealis,
nyaki vagy mediastinalis tumorok miatt kialakul kls kompresszi.
636

A lgt elzrdsnak legpregnnsabb tnete a nehzlgzs s a jugulum felett auscultland
stridor, mely gyakran eszkz nlkl is hallhat. Fels lgti obstrukci esetn hasznos a direkt
laryngoscopia, mg als lgti elzrds esetn a mellkasrntgen vizsglat diagnosztikus
rtk lehet.
Teljes elzrds elltsa nem klnbzik a lgti elzrdsnl ismertetettl, azzal a
klnbsggel, hogy daganatos anamnaesis esetn valsznbb a lgt feltrsnak
neheztettsge, gy gyakrabban kerl sor alternatv lgtbiztostsra (gy conicotomira vagy
tracheosztmira). Estenknt (kls kompresszi fennllsakor) a szkletet thidal stent
behelyezse vlik szksgess.
1.4 Intracranilalis nyomsfokozds
Onkolgiai krfolyamatban szenved beteg esetn tbb okbl kifolylag, tbb

mechanizmuson keresztl alakulhat ki a koponyari nyomsfokozds. Ezek kzl a
legfontosabbak a vena cava superior syndroma (ahogy azt korbban mr lthattuk), primer
intracranialis tumor trfoglalsa, cerebralis metastasis, valamint intracranialis haemorrhagia
(intracranialis tumor bevrzse kapcsn, vagy paraneoplasiaknt). Mivel a koponya zrt tr,
egyetlen jelentsebb nylssal (foramen magnum), gy a nyomskiegyenltds csak
korltozott mdon lehetsges (agyi kerings s a cerebrospinalis folyadk
nyomskiegyenltsei ltal). Habr a megemelkedett nyoms kvetkeztben ltrejv
neuronpusztuls sem elhanyagolhat, a valdi vszhelyzetet a magas nyoms ltal kivltott
agyllomnyi bekelds jelenti (Error! No text of specified style in document.-1. bra).
Error! No text of specified style in document.-1. bra: Intracranialis agyllomnyi

bekeldsi lehetsgek: supratentorialis bekelds: 1. uncalis, 2. centralis transtentorialis,
3. cingularis, 4. transcalvarialis; infratentorialis bekelds: 5. transtentorialis, 6. tonsillaris
Az intracranialis nyomsfokozds jellemz tnetei: fejfjs (jellemzen reggel, bredskor),
nausea, vomitus, magatarts vltozsa, grcsrohamok, foklis neurolgiai eltrsek,
eszmletzavar, szemfenki kpen papilla oedema, j kelet strabismus (kancsalsg),
bradycardia s hypotensio (Cushing jel, mely ksi jel: jellemzen bekeldskor szlelhet),
637

vgl a szintn bekeldsre utal decorticatios testtarts (fels vgtagi flexis, als vgtagi
extenzis tnusfokozds).
Srgssgi teendk: ABCDE szerinti vizsglat s ellts (ld. korbban), pozicionls 20
30-ban megemelt felstesttel, a jugularis visszaramls elsegtse cljbl, ugyancsak
emiatt kerljk a nyaki vnk megtretst, magas ramlsi sebessggel O2 adsa a kell
oxigenizci biztostsa cljbl (azonban amint szksges a llegeztetssel ne kslekedjnk),
a GCS folyamatos monitorozsa szksges. dmacskkent cllal: Mannitol 0,51,5 g/ttkg
(20 %-os oldatbl 2,57,5 ml/ttkg 30 perc alatt), valamint Dexamethasone iv. (testtmeg<35
kg: kezddzis 20 mg, majd 4 mg 3 rnknt; testtmeg>35 kg: kezddzis 25 mg, majd 4
mg 2 rnknt), vagy Methylprednisolont (ekvivalencia: 20 mg Dexamethason = 100 mg
methylprednisolon).
1.5 Malignus gerincvel kompresszi (malignant spinal cord

compression MSCC)
A gerincvel kompresszi a tumoros betegek 1-5 %-ban fordul el. Leginkbb a thoracalis
(70%), majd a lumbosacralis (20%), vgl a cervicalis (10%) rintettsg a jellemz.
A drazsk tartalmnak extradurlis metasztatikus tumortmeg ltali sszenyomatst
eredmnyez leggyakoribb okok kztt az esetek 15-20%-ban td, eml vagy prostat
neoplasia, tovbbi 5-10%-ban myeloma multiplex, non-Hodgkin lymphoma, vese carcinoma
s ezek metasztzisai szerepelnek. Gyakran a primer tumor nem ismert.
Az esetek 95%-ban els panaszknt a betegeknl htfjdalom jelentkezik, mely jellemzen
fekv helyzetben, illetve a csigolyatestek kopogtatsakor ersd jelleg. rzszavar az
esetek 50-90%-ban jellemz. A zrizom (bl vagy hlyag) diszfunkci az esetek kzel
felben eredmnyez inkontinencit.
Terpia: a kvetkezmnyes vizeny cskkentse cljbl szteroidkezelst kell kezdeni (20 mg
Dexamethasone i.v. bolusban, majd 4 mg 6 rnknt), nem bevrva a diagnosztikus
eredmnyeket. Megadzis szteroid (96 mg Dexamethasone i.v., majd 24 g per os 6 rnknt,
3 napon t) tekintetben a vlemnyek megoszlanak, a mellkhatsok azonban egyrtelmen
intenzvebbek. Azonnali sugrkezels (3000 Gy-ig) szba jn. Hatstalan esetekben sebszeti
beavatkozs, mely indikciit jelentik: egy csigolyaszint rintettsge melletti j neurolgiai
funkci, j prognzis primer tumor, nem slyos ksrbetegsg(ek), csigolyatrs,
kompresszit okoz haematoma.
1.6 Hgyti kompresszi
Ahogy a krfolyamat nevbl is lthat, a rosszindulat daganatos betegsgeket ksr

hgyti elzrdst dnten kls kompresszi, s nem bels obstrukci eredmnyezi.
Leggyakrabban ngygyszati malignoma (cervix), urolgiai neoplasia (prostata, hlyag)
vagy brmely krnyez malignus szvetszaporulat, esetleg metasztzis kvetkeztben alakul
ki. Jellemz tnetei a derktji fjdalom, a hirtelen jelentkez anuria, mely panaszokat a
szrum kreatinin szintjnek emelkedse ksr. pp ezrt is a srgssgi elltsban a derktji
fjdalommal s anurival, nha alternl polyurival, emelked kreatinin szinttel jelentkez
beteg esetn a hgyt tjrhatsgt ki kell vizsglni!
A srgssgi teendk urolgiai szakellts krbe tartoznak (ureter stent, percutan
nephrostomia), gy a srgssgi ellt felelssge dnten a krfolyamat felismersre,
tovbb az akut beavatkozst gyakran kvet, reflektrikus polyuria miatt kialakul
hypovolaemia, elektrolit eltrsek (elssorban hypokaliaemia) szlelsre, tovbb a
folyadk-, s ionhztarts szoros monitorozsra, szksg szerinti korrekcijra korltozdik.
638

1.7 Paraneoplzik
Paraneoplzis szindrmnak, vagy rviden paraneplzinak nevezzk a daganattal nem

kzvetlenl kapcsold, tvoli tumorhatsokat, melyek a tumoros betegsggel sszefggsbe
hozhatak. A legltalnosabb paraneoplzis (azaz daganat mellett jelentkez) szindrma a
tumoros cachexia.
Kialakulsukban rszben a daganat ltal termelt, rszben a daganat ltal ms szvetekben
induklt biolgiailag aktv anyagok jtszanak szerepet. A kialakult tnetek alapjn hat
csoportba sorolhatak, melyek:
1. Endokrin paraneoplzik
2. Haematolgiai paraneoplzik
3. Hemosztaziolgiai paraneoplzik
4. Neurolgiai paraneoplzik
5. Izom- s izleti rendszer paraneoplzii
6. Mucocutan paraneoplzik (paraneoplasztikus brjelensgek)
A hemtolgiai, izom- s izleti tnetcsoporttal, valamint a paraneoplasztikus brjelensgekkel
a knyvben nem foglalkozunk, mivel azok dnten krnikus folmatokat eredmnyezve a
srgssgi ellts kompetencijn kvl esnek.
1.7.1 Endokrin paraneoplzik
Az endokrin kvetkezmnyeket foglalja ssze a Error! No text of specified style in
document.-2. bran lthat tblzat.
Szindrma F onkolgiai krok Mechanizmus

Cushing - Kissejtes tdrk Ektpis ACTH (vagy
- Pancreas tu. ACTH-szer anyag)
- Neuralis npl. szekrcija
- Thymoma
SIADH - Kissejtes tdrk ADH
- Kzponti idegrendszeri tu.
Hypercalcaemia - Td tu. (laphmsejtes) PTHrP (Parathyroid
- Eml cc. hormone-related protein),
- Ovarium cc. TGF-, TNF, IL-1
- Vese npl.
- Myeloma multipllex
- T-sejtes leukaemia
Hypoglicaemia - Sarcoma (fibro- s egyb Insulin vagy insulin-szer
mesenchymalis) anyag, IGF-II
- Insulinoma
- Hepatocellularis cc.
Carcinoid - Bronchus adenoma Serotonin, bradykinin
- Pancreas cc.
- Gyomor cc.
Hyperaldosteronismus - Mellkvese adenoma Aldosteron
- NHL
- Ovarium cc.
- Td npl.
Error! No text of specified style in document.-2. bra: endokrin paraneoplzik
639

1.7.1.1 Nem megfelel ADH szekrcis szindrma (SIADH)
1957-ben Schwartz s munkatrsai bronchus carcinomban szenved betegben rtk le
elsknt a nem megfelel (ozmoregulcitl fggetlen) ADH elvlaszts kvetkezmnyeit
magban foglal tnetegyttest (SchwartzBartter-szindrma). A keringsbe jut tbblet
arginin-vasopressin (ADH) fokozza a vesk vz-visszaszvst, melynek kvtkeztben:
arnytalanul magas (>100 mosmol/l) vizelet ozmolarits mellett, plazma hypozmolarits (<
280 mOsmol/l), s ezzel egytt relatv hiponatraemia ([Na+]SE< 135 mmol/l) alakul ki. A
hipoozmolarits kvetkeztben kialakul cellularis dma mr a folyamat kezdetn
neurolgiai tneteket okoz intracranialis nyomsfokozdssal jrhat.
A SIADH kialakulsnak onkolgiai krokait rszint maguk a daganatok (kissejtes bronchus,

kzponti idegrendszeri, pancreas, vese, thymus cc.), de a rosszindulat megbetegeds miatti
antidepressiv s citosztatikus kezels (leginkbb Cyclophosphamid, Vincristin, Cisplatin,
Vinorelbine, Melphalan) jelentik.
Tnetek az anorexia, nausea, izomfjdalmak (myalgia), fejfjs, neurolgiai tnetek
(ingerlkenysg, esetenknt depressio, lethargia), slyos esetekben renyhe mlyreflexek,
kros reexek, grcsk, papillaoedema, kmig slyosbod eszmletzavar is lehetnek. Ez
utbbi tnetek kialakulsnak kockzata <110 mmol/l ntriumkoncentri alatt fokozott.
A diagnosztikus kritriumokat foglalja ssze a Error! No text of specified style in
document.-3. bra.
Kritrium Definici
Hyponatraemia <135 mmol/l
Vizelet hypernatraemia (diuretikus terpia nlkl) >20 mmol/l
Plasma hyposmolaritas <280 mOsmol
Vizelet hyperosmolaritas >500 mOsmol
Error! No text of specified style in document.-3. bra: A SIADH diagnosztikus kritriumai
Az akut terpia folyadkmegszortsbl (legfeljebb 5001000 ml bevitel naponta, csak a
krnikus esetekben elgsges nmagban), diuretizlsbl (Furosemid 0,5-1 mg/ttkg), a
hyponatraemia korrekcijbl (elvrt teme 0,51,0 mmol/l/ra) ll. Gyorsabb korrekci
esetn idegrendszeri lzi (centrlis mielinolzis) lphet fel. Az els 24 rban elrt korrekci
sszessgben nem lehet nagyobb 15 mmol/l-nl. Emellett slyos neurolgiai tneteket okoz
cellulris dma esetn kipertnis hiperonkotikus soldat (3% NaCl) alkalmazsa javasolt,
mely vatossgot ignyel.
1.7.1.2 Malignits asszocilt hypercalcaemia (MAH)
A malignitshoz trsul hypercalcaemia a rosszindulat daganatban szenved betegek kztt
2030%-os arnyban fordul el, leggyakrabban myeloma multiplex, td-, eml- vagy
veserk kapcsn.
Etiolgia tnyezknt a tumor s az aktivlt immunrendszer ltal termelt csontreszorpcis
citokinek, a parathormon-receptorhoz ktd, tumorsejtek ltal termelt peptidek, a tumor
medilta kalcitriol-termels s az ektpis parathormon-szekrci szerepelhetnek. A diagnzis
sine qua nonjt kpez hypercalcaemit (korriglt [Ca++]SE > 2,6 mmol/l) a fokozott osteoclast
aktivits miatti csontresorptio kvetkeztben, a csontbl fokozott mrtkben felszabadul
kalcium okozza.
Tnetei kztt fradtsg, gyengesg, hnyinger, hnys, obstipatio, a mentlis funkcik
progresszv romlsa (a pszichitriai tnetek a szkizofrnia vagy a mnia tneteit is
utnozhatjk), veseelgtelensg (primer polyuria, secunder polydypsia, kvetkezmnyes
dehidrci), s kmig slyosbod eszmletzavar szerepelhetnek.
640

Prognzisa rossz, a betegek tbb mint 50%-a meghal a diagnzis fellltst kvet 30 napon
bell, mg az adekvt terpia ellenre is.
A kezels pillreit az agresszv rehidrls (0,9% NaCl 2-4 liter 24 rnknt), majd forszrozott
sdiurzis, mely a renlis klcium-kivlasztst nvelheti (furosemid 6-12 rnknt 10-20 mg
i.v. dzisban alkalmazva), s a foszftptls (alacsony, <30 mg/l szrumszint esetn, 250 mg
foszfor per os vagy szondn keresztl) kpetik. Emellett kalcitonin adhat (68 rnknt 100
NE sc. vagy im.) a kalciumszint 24 rnknti ellenrzse mellett (nem kielgt vlasz
esetn a dzis 400 NE-ig nvelhet). Lymphomban s myelomban rvidtvon segtsget
jelenthet a glkokortikoidok alkalmazsa. A csontreszorpci gtlsa cljbl, intravns
bisphosphonat slyos hypercalcaemia ([Ca++] > 3,5 mmol/l) vagy neurolgiai tnetek illetve
veseelgtelensg esetn mr rgtn a terpia kezdetn, a rehydrls kzben elkezdhet:
bisphosphonat (zoledronsav 4 mg 15 perc-30 perc alatt, intravns infziban vagy
pamidronate 60-90 mg msfl-ngy ra alatt, intravns infziban) adhat. Hemodialzis
slyos mentlis zavar s veseelgtelensg esetn indokolt.
1.7.2 Hemosztaziolgiai paraneoplazik
Rosszindulat daganatos megbetegedsek mind a rzs, mint a trombzis (s a troboemblia)
kockzatt nveli, gy a srgssgi ellts sorn a hemosztaioplgiai paraneoplzik
jelentsge kifejezett.
1.7.2.1 Thrombophylia
Rszint aspecifikus, rszben specifikus okokra visszavezethet mdon a rosszindulat
daganatos betegsgek a prokoagulns s antikoagulns folyamatok a fokozott
trombuskpzds irnyba toldnak el. A beazonosthat etiolgia tnyezk a kvetkezk:
Nem specifikus okok kztt olyan tnyezket emlthetnk, melyek a daganatos betegsgtl
fggetlenl, nmagukban is nvelik a trombzis kockzatt, azonban malignus
folyamatokban intenzvebben jelentkezhetnek. Ezek az immobilizci (keringsi sztzis), a
srlt, nekrotikus szvetek ltal kivltott hats, az alapbetegsghez trsul gyullads s
fertzs, a szekrcis aktivits sorn kpzd mucin bejutsa a keringsbe s a kezels
cljbl, a vns rendszerbe helyezett idegentest, mint kockzati tnyez.
A specifikus krokok kztt a tumorszvet prothrombotikus hatst emlthetjk, mely a
szveti faktor (TF) s tumor procoagulansok (CP) expresszijnak, a fibrinolysis
inhibicijnak (PAI), az anticoagulans thrombomodulin expressziojnak down-regulcijt
eredmnyez gyulladsos cytokinek (TNF-a, IL-1b) szekrcijnak kvetkezmnye.
Ugyancsak specifikus krok a tumorsejt kapcsoldsa a gazdasejthez, mely az endothelhez
ktdve thrombocyta aktivl hats. Kzvetett hatsknt a tumorellenes kezels hatst
emlthetjk.
Paraneoplzis tnetegyttesknt thrombophylival leginkbb gastrointestinalis (colon,
cholecysta, gyomor), pancreas, td, ovarium daganatokban, myeloproliferativ krkpekben,
lymphomkban, valamint primer csontsarcomban tallkozhatunk.
A thrombophylia:
- Disszeminlt intravazlis koagulci (DIC)
- Tdemblia (PE)
- Phlebothrombosis profunda (DVT)
- Superficialis thrombophlebitis (varicositas)
- Artris thrombosis
- Nem bakterilis, thromboticus endocarditis
kpben nyilvnulhat meg.
A krokok ismeretben nem meglep, hogy a terpia is rszben aspecifikus, mely sorn az
ABCDE szerinti vizsglatot s elltst kvetjk, szksg esetn a vitlis funkcikat
stabilizljuk vagy ptoljuk.
641

A specifikus kezelst a thrombolysis jelenti (ld. thromboembolias krfolyamatok), mely nem
kontraindiklt tumoros betegsgben. Ez igaz a thrombotikus folyamatot kvet
anticoagulatiora is, mely a jelenlegi llsfoglalsok alapjn legalbb 6 hnapon t, illetve a
tumorellenes kezels vgig tartson. Egyes szerzk a daganatos betegsg gygyulsig tart
kezelst tartanak indokoltnak (Error! Reference source not found., Error! Bookmark not
defined.. oldal). Kivitelezhet LMWH, Warfarin vagy Marfarin illetve j orlis anticoagulans
(NOAC) segtsgvel is, a terpis rezsimeknek megfelelen.
1.7.2.2 Vrzses llapotok
A vrzses szvdmny (a szervelgtelensget s a fertzst kveten) a harmadik
leggyakoribb hallok tttes daganatos betegek esetben.
Ennek f okai zajl malignus krfolyamat esetn:
- Thrombocytopenia
- Vralvadsi faktorok plazmaszintjnek cskkense
- K vitaminhiny
- Kering alvadsgtl faktorok
- Angiogenesis a tumoros szvetben
- Fokozott alvadskszsg (thrombophylia), mely miatt a vralvadsi faktorok
felhasznldnak, gy nem jut elegend a vrzsek helysznre (consumptios
coagulopathia (DIC))
- Kezelsi szvdmny: NSAID, steroid, antimicrobalis s kemoterpis szerek ltal
okozott nylkahrtya-laesio
- Mallory-Weiss: hosszanti oesophagus fissurk, a gastro-oesophagealis junctio
mucosjban. Kemoterpival sszefgg hnys alkalmval.
Manifesztci:
- Gastro-intestinalis vrzs
- Haemoptysis
- Epistaxis
- Szjregi vrzs
- Hgyti vrzs
A vrzkeny llapot azrt is veszlyes, mivel a tumorszvet, j vaszkulatizcijnak
ksznheten, nmagban is vrzs kockzatt jelenti. A vrzs, gy a paraneoplzis
folyamatoknak ksznheten akr sokk folyamatt is eredmnyezheti. Kezelsk a kivlt ok
fggvnyben vltozik.
1.7.2.2.1 Masszv haemoptysis
Per definitionem masszvnak tekintjk a vrkpst, amennyiben a beteg egy alkalommal 100
ml feletti, vagy 24-48 ra alatt 600 ml-nl tbb vrt rt kpetvel. A vrmennyisgtl
fggetlenl minden esetben masszvnak tekintend a haemoptoe, ha kvetkezmnyeknt
letveszlyes lgti obstrukci, aspirci vagy hypovolaemis sokk alakul ki.
Htterben leggyakrabban tdtumor, de egyb rosszindulat daganatos betegsgek (eml-,
colon-, veserk, carcinoid, melanoma, tovbb brobchialis metasztzisok), illetve ezek
dnten fertzses szvdmnyei (elssorban gombafertzs) llnak, mely kvetkezmnyt
slyosbtja a korbban emltett vrzkenysget eredmnyez kvetkezmnyek.
Elltskor a kell oxigenizci mihamarabbi s folyamatos biztostsra kell trekedni. Ennek
rszeknt a lgtat biztostani s fenntartani szksges, oxign adsa mellett. Amennyiben
indiklt, ne hezitljunk a gpi llegeztets megkezdst illeten. Keressk a pontos krokot,
oki diagnzis esetn korrigljuk azt. Rendezzk az alvadsi paramtereket. Amennyiben a
vrzs forrst is azonostottuk, lzeres coagulatio segthet csillaptsban,
bronchofiberscopia alkalmval.
642

1.7.2.2.2 Haemorrhagias cystitis
Leggyakrabban alkill hats, elhzd kemoterpis kezels (oxazafoszforin,
cyclophosphamid) kvetkezmnyeknt alakul ki, vizelettel kivlasztd, irritatv metabolitja
kvetkeztben. A hlyagirritci kvetkeztben srget vizels, dysuria, get rzs, masszv
haematuria, inkontinencia alakulhat ki. B folyadkbevitel a dilcinak ksznheten
megelzi a mellkhats kialakulst. Amennyiben mgis bekvetkezik, az els lps ekkor is
a bsges hidratls kell, hogy legyen. Figyelmet ignyel, hogy az lland kattert vrrg
zrhatja el, ennek kvetkeztben jelents vizeletretentio, s ennek szvdmnyei
(hlyagruptra, urosepsis) is kialakulhatnak. Ilyen esetben bltkatter behelyezse,
folyamatos izotnis soldattal trtn hlyagblts szksges. Spontn tvozsra nem kpes
vrrg eltvoltsra cisztoszkpia is szksgess vlhat. Ritka esetekben az artria
hypogastrick sebszeti lektse, esetleg embolizcija is indokolt lehet. rdemes
megjegyezni, hogy krltekint onkolgiai gondozs esetn, magasabb dzis oxazafoszforin
kezels mellett Mesna-t kap a beteg (Uromitexan), mely az irritatv metabolitot a vizeletben
kzmbsti, gy rdemes ennek alkalmazsa fell rdekldni.
1.7.3 Neurolgiai paraneoplzik
A legfontosann idegrendszeri paraneoplzikat foglalja ssze a kvetkez tblzat. Ezek
kzl gyakorisgra tekintettel - a Lamber-Eaton szindrmval foglalkozunk rszletesen.
Szindrma F onkolgiai krok Mechanizmus
Lambert-Eaton - Kissejtes tdrk Immunolgiai: preszinaptikus

myasthenia szindrma klciumcsatorna elleni antitestkpzds
(LEMS)
Paraneoplasias - Td tu.
cerebellaris (laphmsejtes)
degenerci - Eml cc.
- Ovarium cc.
Encephalomyelitis Gyullads
Limbikus encephalitis - Kissejtes tdrk
Agytrzsi encephalitis
Paraneoplasias - Eml carcinoma Autoimmun: NOVA-1 RNS-kt
Opsoclonus (kontroll - Ovarium cc fehrjvel szemben
nlkli szemmozgs) - - Kissejtes tdcc
Myoclonus - Neuroblastoma
(gyerekekben)
Anti-NMDA receptor - Teratoma Autoimmun: NMDA receptor alegysg
encephalitis elleni antitest
Polymyositis - Non-Hodgkin
lymphoma
- Tdnpl.
- Hlyag tu.
Error! No text of specified style in document.-4. bra: neurolgiai paraneoplzik
1.7.3.1 Lambert-Eaton myasthenia szindrma (LEMS)
A tnetegyttes kroka jl definilt: a kissejtes tdrk sejtjei ltal induklt, preszinaptikus
feszltsgfgg klciumcsatorna elleni antitestek a neuromuscularis junkciban az acetil-
kolin felszabadulst gtoljk. Nem minden LEMS eset paraneoplasia kvetkezmnye, az
643

esetek mintegy 60%-ban sikerl malignomt igazolni a httrben, igaz a LEMS akr vekkel
is megelzheti a tdcarcinoma felismerst.
Jellemz tnetei a myasthenia gravishoz hasonlatosak: fradkonysg, proximlis
izomgyengesg (klnsen a medence s a comb izomzata), a vegetatv tnetek kzl
leginkbb szjszrazsg, obstipci s impotencia jellemz. Neurolgiai tnetek lehetnek mg
diplopia, homlyos lts, ptosis, dysarthria, nyelsi nehzsg, s a paraesthesia.
A diagnzist a fiziklis betegvizsglat, a jellemzen terhelsre rendszerint javul tnetek
(izomer) szolgltatjk, EMG vizsglat sorn ismtelt stimulusokra javul teljestmny
szlelhet. Edrophonium (Tensilon) tesztre negatv vlasz (szemben a myasthenia gravisban
szenvedkkel).
A beteg szmra szokatlan, riaszt tnetek ellenre srgssgi elltst nem ignyel, az
elltnak fel kell ismernie a krkpet, majd a kemoterpis kezels mielbbi megkezdsrl
gonsdoskodva lehetsget kell teremteni a krok elimincijra.
1.8 Hiperurikmia
A tbbi srgssgi onkolgiai anyagcsereeltrshez viszonytva ritkn elfordul

hyperuricaemia (kszvny) onkolgiai krokai kztt egyes daganatok (leukemia, lymphoma,
myeloproliferativ krfolyamatok, gy polycythemia vera emlthetek. Emellett egyes
cytostaticus szerek (Tiazofurin, Aminothiadiazol) s egyb gygyszerek, gy diureticumok
(thiazid, furosemid, ethacrinsav), antituberculotikumok (pyrazinamide, ethambutol) s
nikotinsav (niacin) szerepelnek.
Tnetei a kszvnyes arthritis mellett akut veseelgtelensg, nausea, vomitus,
folyadkterhels jelei, pericarditis, roml mentlis sttusz s grcsrohamok lehetnek.
Az egyrtelm diagnzist a laboreredmnyek szolgltatjk.
A kezels sorn a vizelet lgostsra (ntrium-hidrogn-karbont 50-100 mmol/l, sznsav-
anhidrz inhibitor - acetazolamid a hats nvelse cljbl), a Xantin-oxidz gtlsra
(Allopurinol 300-600 mg/nap) treksznk. Slyos esetben a hemodialzis is vlaszthat
kezelsi md.
1.9 Tumor lzis szindrma (TLS)
A TLS a hatsos tumorellenes kezels kvetkeztben sztes tumor-sejtekbl felszabadul

intracellulris elektrolitok s molekulk (urt, klium, foszft, laktt) ltal okozott anyagcsere
kvetkezmny. Leggyakoribb krokknt beazonostott tumorok ltalban malignus
haematolgiai krfolyamatok (leukaemia, lymphoma elsknt Burkitt lymphomban rtk
le), eml cc., kissejtes trrk.
A TLS kailakulsnak kockzati tnyezi a fiatal (<25 v) letkor, frfi nem, koncentrlt,
savany vizeletrts, LDH emelkeds, elrehaladott fiziklis llapot, volumenhiny,
valamint a tumorellenes terpit kvet 1-5 nap.
A felismerst segt tnetek kztt a rapidan kialakul akut veseelgtelensg tnetei (oliguria,
uraemia, hnyinger, hnys lethargia), valamint a kvetkezmnyes oedema, hypertensio,
pangsos szvelgtelensg, grcsrohamok, tovbb a ksr ioneltrsek (hyperkalaemia,
hyperphosphataemia, hypocalcaemia) s a gyakran malignus ritmuszavar emltendek. A
slyos ioneltrsek (hyperkalaemia, hypocalcaemia) kvetkeztben hirtelen szvhall is
kialakulhat.
A slyos ioneltrsek kvetkezmnyeit s lehetsges kezelst a Error! No text of specified
style in document.-5. bra tblzata foglalja ssze.
Metabolikus Labor- Klinikai tnetek Kezels
644

zavar paramter
Hyperkalaemia 6,0 mmol/l - Izomgrcs Polystyrene sulfonate (1
- Paresthesia mg/ttkg)
- Dysrhythmia Insulin 0,1 IU/ttkg + dextrose
- VF 25% 2 ml/ttkg
- Szvmeglls Na-bicarbonate 12 mEq/ttkg
i.v. Calcium gluconate 100200
mg/kg lass IV Infzi
Hyperphos- 1,45 mmol/l - Hnyinger, Volumenbevitel
phataemia hnys Foszftktk per os
- Hasmens Haemodialysis
- Lethargia
- Grcsroham
- Vesekrosods
Hypocalcaemia 1,75 - Izomgrcs Calcium gluconate 50100
mmol/l - Tetania mg/ttkg lass IV infziban
- Hypotonia (tnetek esetn, EKG kontroll
- Dysrhithmia mellett!)
Hyperuricaemia 476 mmol/l Akut Volumenbevitel
vesekrosods/ Allopurinol i.v. vagy p.o.
elgtelensg
Error! No text of specified style in document.-5. bra: TLS-ban szlelhet metabolikus
eltrsek s azok korrekcik lehetsgei
1.10Hyperviszkozits szindrma
Szmos rosszindulat daganatos betegsgben, a tumorsejtek vagy az ltaluk aktivlt

immunsejtek termelte fehrjk, tovbb a vr sejtsszettelben bekvetkez eltrs
jelentsen megvltoztatjk a vr rheolgiai viszonyait, klns tekintettel a vizskozitsra.
Legyakrabban hypergammaglobulinaemiban, myeloproliferatv szindrmkban s
leukmikban hiperviszkozits szindrma alakulhat ki, mely mikrocirkulcis zavart, vns
ramlslassulst (stzis), relzrdst s kvetkezmnyes pangsos vrzseket idzhet el.
A sejtes (dnten fehrvrsejt) elemek felhalmozdsval jellemezhet leukostasis esetn az
retlen sejtalak, mely rigidebb, elzrhatja a kzponti idegrendszer, td, szvkapillrisok
lument, ami szveti hypoxihoz, cytokin felszabadulshoz s a vralvads aktivcijhoz
vezethet. Mindezek kvetkeztben akr akut respircis disztressz szindrma (ARDS) s
tbbszervi elgtelensg is kialakulhat.
Jellemz tnetei a fradtsg, hasi fjdalom, hypoxia, dyspnoe, coronaria keringszavar,
szvelgtelensg, fejfjs, kettslts, papillaoedema, retinabevrzs, ataxia, tudatzavar,
stupor,
coma, intracranialis vrzs s thrombosis lehetnek.
A kezels clja a haemodilutios, melyet a volumenptlssal vgznk. Slyos esetben
elkerlhetetlen az apheresis.
1.11Lzas neutropenia
Definci szerint neutropenirl beszlnk, ha a neutrophilszm <0,5x109/l vagy <1x109/l

ugyan, de vrhatan 24-48 rn bell a sejtszm 0,5x109/l al cskken. Lzas neutropenia
esetn a fenti kritrium mellett egy alkalommal 38,3C feletti vagy tbb mint egy rn t
legalbb 38C lz mrhet.
645

Leukaemia, lymphoma vagy szolid tumor kezelse kapcsn kialakul lzas neutropenia
prognzisa rossz. Ez annak tudhat be, hogy kezels nlkl rvid idn bell szeptikmia
alakulhat ki, mely a kemoterpia asszocilt hallozs tbbsgrt felel. Kezdetben legtbbszr
bakterilis fertzs alakul ki, melyet azonban gomba, vrus vagy protozoon fellfertzs
kvethet.
Mivel a diagnzis nem minden esetben knny, minden olyan lzas vagy rosszul lv beteget,
aki 4-6 hten bell kemoterpiban rszeslt, lzas neutropenia irnyban ki kell vizsglni.
A diagnosztika sorn a laborvizsglatokban teljes vrkp (minsgi is), mj-, vesefunkcik,
teljes vizelet, elektrolitok, gyulladsos paramterek vizsglata indokolt. Mellkasrntgen
vizsglat elvgzse minden esetben szksges.
A vitlis paramterek stabilizlst kveten, lzas neutropenia esetn, a tenysztsek
levtelt kveten, intravns, szles spektrum antibiotikum terpia mielbbi elkezdse
indokolt. Terpis kudarc esetn gondolni kell gomba-, vrus, protozoon fertzsek
lehetsgre is.
1.12 Felhasznlt Irodalom

1. Avvisati G., Tirindelli M.C., Annibali O. Thrombocytopenia and hemorrhagic risk
in cancer patients Critical Reviews in Oncology/Hematology (2003) 48S:136
2. Baraniskin A., Schmiegel W., Schroers R. Hematolgiai s onkolgiai srgssgi
llapotok Orvostovbbkpz Szemle (2009) XVI(12):35-44
3. Cervantes A., Chirivella I. Oncological emergencies Annals of Oncology (2007) 15
(Supplement 4): iv299iv306
4. Chopra V., Anand S., Hickner A. et al Risk of venous thromboembolism associated
with peripherally inserted central catheters: A systematic review and meta-analysis
Lancet (2013) 382:31125
5. DeVita V. et al., Cancer, Principles and Practice of Oncology 7th edition. LWW,
2005
6. Esposito P., Piotti G., Bianzina S. et al The syndrome of inappropriate antidiuresis:
Pathophysiology, clinical management and new therapeutic options Nephron Clin
Pract (2011) 119:c62c73
7. Higdon M.L., Higdon J.A. Onkolgiai srgssgi llapotok kezelse
Orvostovbbkpz Szemle (2007) XIV(78):72-9
8. Lewis M. A., Hendrickson A. W., Moynihan, T. J. Oncologic emergencies:
Pathophysiology, presentation, diagnosis, and treatment CA: A Cancer Journal for
Clinicians (2011), 61:287314
9. Morris J.C., Holland J.F. Chapter 158: Oncologic Emergencies in: Bast RC Jr, Kufe
DW, Pollock RE, et al., (ed) Holland-Frei Cancer Medicine 5th edition. Hamilton
(ON): BC Decker, 2000.

646

23. fejezet
A srgssg hatrterleti krkpei (Bir Zsolt Dr, Varsnyi Balzs Dr)
23.1. Srgssgi elltst ignyl szemszeti krkpek

Nagy ltalnossgban elmondhat, hogy a szemszeti srlsek, illetve a hirtelen ltsromlst vagy
ltsvesztst okoz elvltozsok ignyelnek srgssgi elltst.
A szemet rt srlseken kvl a szemszeti tnetekkel jelentkez betegek legtbbszr az albbi

panaszokkal fordulnak orvoshoz: ltsromls, vagy ltsveszts. Ilyen panaszok esetn nagyon
fontos rkrdezni, hogy hirtelen, vagy fokozatosan alakult-e ki a panasz, egyoldali vagy ktoldali-e,
illetve, hogy kzelre vagy tvolra jellemz-e, esetleg mindkt tvolsgban fennll. Az gynevezett
fnyjelensgek (szikrzs, villmls, torzlts, szkl homlyok, stb.) egy msik gyakori
panaszcsoport, melynek htterben ideghrtya szakads, ideghrtya levls, makulatji dma, vrzs
llhat. A piros, fjdalmas, vladkos szem legtbbszr gyulladsra utal, de a httrben zldhlyogos
roham s felsznes szaruhrtya srls is llhat. Srgssgi elltst ignyel mg a ketts ltsra,
illetve a lttr kiessre panaszkod beteg.
Nzzk ezeket a tneteket kicsit rszletesebben:
A kt szem mindssze a testfelszn kb. 1%-nak felel meg, ugyanakkor srlsei a test srlseinek 8-
10%-t teszik ki statisztikai adatok szerint. Annak ellenre, hogy a szem szmos vdszervvel
rendelkezik (csontos szemgdr, szemhjak, knnymirigy s knnyfilm), a szemsrls a floldali
ltsveszts vezet oka. Magyarorszgon vente mintegy 2500 slyos, krhzi kezelst ignyl
szemsrls keletkezik, a srltek 80%-a frfi s klnsen nagy a fiatal, 20-40 ves, munkakpes
korosztly arnya. A srlsek 90%-a vdeszkzk hasznlatval megelzhet lenne.
Klnleges srlsnek szmt a kmiai (lg, vagy sav) srls, a valdi hhatson alapul gs,
ragaszt szembe kerlse, llati eredet srls (mars, vagy haraps), illetve a szembe kerlt idegen
testtel jr srlsek. Az elltsi stratgia szempontjbl fontos tudnunk, hogy az idegen test szerves
vagy szervetlen anyag-e, amennyiben fm, akkor fontos eldntennk, hogy mgnesezhet vagy nem
mgnesezhet s a szemszeti vizsglat sorn majd azt is ki kell derteni, hogy a szemgolyban
(intraokulrisan) helyezkedik-e el, vagy a szemgolyn tjutva a szemregben (intraorbitlisan) van.
A mechanikus szemszeti srlseket zrt s nyitott srlsek csoportjra oszthatjuk. A zrt

srlseknl nincs teljes vastagsg srls a szemgolyn. Ilyen zrt (tompa) srls keletkezhet a
szemet rt ts, vagy rgs alkalmval, gyakran sport-srlseknl is elfordul (pl. tenisz, vagy squash
labda).
A tompa srlsek sorn a szemgoly falnak intenzitsa megmarad, de a szivrvnyhrtya

leszakadhat a gykrl, a szemben bevrzs keletkezhet, a szemlencse elmozdulhat, ideghrtya, vagy
rhrtya szakads is kialakulhat a szem belsejben, aminek kvetkeztben ideghrtya levls jn ltre.
A srls fajtja (zrt vagy nyitott) s slyossga nem mindig mutat sszefggst; nyitott srls utn
is lehet teljes a rehabilitci, mg tompa srls utn is kialakulhat slyos ltsromls, esetleg vaksg.
Az thatol srlseknl mindig van egy bemeneti nyls, s ilyen esetekben az intraokulris idegen
test gyanja fenn kell, hogy lljon mindaddig, amg azt alapos szemszeti s kpalkot vizsglattal
(rntgen, CT, MR, ultrahang vizsglatokkal) egyrtelmen nem zrtuk ki. Azokban az esetekben, ahol
a bemeneti nyls mellett kimeneti nyls is van a szemen, a hts kimeneti nyls gyakran rinti a
647
ltideget, vagy az leslts helyt, gy okozva slyos, maradand ltsvesztst. A szemszeti
srlsek legnagyobb rsze otthon (barkcsols), vagy ipari krnyezetben, illetve kzlekedsi
balesetek sorn keletkezik.
Fontos szablyknt megjegyezhetjk, hogy ha az anamnzisben kalapcsols, illetve forgcsols

szerepel, gondolni kell thatol szemsrlsre idegen test jelenltvel. Fontos a ltlessg, s a
pupilla reakciinak vizsglata.
Amennyiben nylt szemsrlsre van gyan, ltalnos fjdalom-csillapts, szksg esetn hnyinger
s khgs-csillapts mellett a szemre fedktst kell helyezni s a srltet haladktalanul szemszeti
elltsra kell szlltani. Nylt szemsrls esetn tetanusz profilaxis ugyancsak javasolt. A fogad
intzetet rtesteni kell s a beteget dokumentcival kell elltni.
A mechanikus srlsek mellett a szemet rt sav, illetve lgsrls ignyel leginkbb srgssgi
elltst. Brmilyen kzmbs folyadkkal (pl. csapvz, specilis, a szem bltshez alkalmazhat
puffer oldat) a szembe kerlt marhats anyagot bsgesen ki kell mosni. A kimosshoz lgos, vagy
savas hats oldatot a szembe kerlt anyag kzmbstsre tilos hasznlni. A szembe kerlt szilrd
anyagokat (pl. msz-szemcse) vatts-plcval lehet kitrlni. Ez az als thajlsbl viszonylag
knnyen kivitelezhet gy, hogy a srltet felfel nzetjk s a mutatujjunkkal az als szemhjt
lefel hzzuk. A fels szemhj al, a fels thajlsba kerlt idegen testek eltvoltsa nem knny, a
fels szemhjat ehhez ki kell fordtani. Az ilyen srltet is srgssggel szemszeti osztlyra kell
szlltani, de a szem mosst a szllts alatt is tbbszr megismtelhetjk.
Az elmlt harminc vben a slyosan srlt szemek elltsi lehetsgi sokat fejldtek (vegtesti mtti
technikk s mszerek fejldse), de a fejlds ellenre a sikeres mtti kimenetel arnya a traums
esetek elltsban meglehetsen alacsony. Mg egyszer hangslyoznunk kell, hogy a slyos
szemsrlsek 90%-a megelzhet lenne.
A szem srlsein kvl az albbi krkpek ignyelnek mg srgssgi szemszeti elltst:
- szemfenki relzrds s gyulladsos eredet keringszavarok

- glaukms roham
- a szemgdr gyulladsa (orbita flegmone)
Hirtelen kialakul egyoldali, fjdalmatlan ltsromlshoz vezet a szemfenki relzrds (arteria

centralis retinae elzrds). A betegsg elssorban ids frfiakat rint, klnsen hypertonis,
diabteszes, relmeszesedsben szenved egyneknl kell gondolni r. A ltsromls egyik pillanatrl
a msikra alakul ki, s az artria trzsnek elzrdsa esetn fnyrzs nlkliv vlik a szem, mg az
artria egyik gnak elzrdsa jelents lttr-kiesst okoz. A szemszetre kerl betegek szemszeti
vizsglata sorn homlyos, spadt szn, dms ideghrtyt lthatunk, kzepn jellegzetesen egy
piros folttal (cseresznye-piros folt). Ilyenkor hat rn bell megksrelhet a szem keringsnek
helyrelltsra, ezrt is srgs a beteg azonnali szemszetre szlltsa. Amennyiben a kerings
helyrelltsa nem sikerl, a lts vgrvnyesen elvsz.
Glaukms roham esetn gyakran bevezet tnetekrl is beszmolnak a betegek, homlyos lts,
azonos oldalon szem s fejfjs, hnyinger jellemz. A kialakult glaukms rohamban a szemnyoms
az ltagos rtknek (16 Hgmm) tbbszrse is lehet, akr 60-80 Hgmm-ig emelkedhet. Ilyenkor a
szem feszlse igen nagy fjdalommal jr, gyakran fnyrzs nincs, a pupilla szablytalan alak s
tgabb, fnyre nem reagl. A beteg rossz ltalnos llapotrl, hnyingerrl panaszkodik, a
szemfjdalom s fejfjs szinte elviselhetetlen. Ha az rintett szemet kt ujjunkkal megtapintjuk, akkor
648
az szinte k-kemny, sszehasonltva az ellenoldali, ltalban p bel-nyoms szemmel. A beteg
szemszeti osztlyra szlltsa mielbb indokolt, ahol pupilla szkt szemcseppel (pilocarpin),
ozmotikus szerekkel (pl. mannizol infzi), diuretikumokkal (acetazolamid) kezelik. Az rkon
keresztl fennll magas szemnyoms vissza nem fordthat krosodshoz vezet, akr a beteg
vaksgt is okozhatja.
A szemgdr gyulladsa kls, a szemhjakat rt srlsek utn keletkezhetnek, ritkbban az orr

mellkregek gyulladsa (sinusitis) terjed r a szemgdrre. Az gy kialakult gyullads (orbita
phlegmone) letveszlyes llapot, mert a gennyes gyullads a szemgdr nylsain keresztl htrafel
az agyreg fel terjedhet. Fl-orr-ggszeti, szksg esetn idegsebszeti konzlium s kpalkot
vizsglatok utn a beteg fekv osztlyra trtn felvtele indokolt, ahol szles spektrum ltalnos
antibiotikumos kezelsben rszestik, a gyulladt szemre praktst helyeznek, s rendszeresen
figyelik ltalnos llapott, labor rtkeit, hmrsklett.
A szemszeti tnetek az llapot slyossgval nem mindig korrellnak. Vdszemveg nlkl vgzett
hegeszts a szaruhrtya felsznes gyulladst (keratitis punctata superficialis) okozva igen nagy
fjdalommal, fnykerlssel jr, ugyanakkor kencss kezelssel knnyen s gyorsan gygythat. Az
egyoldali akut ltsromls fjdalommentes, s mivel a beteg gyakran bzik a spontn javulsban, ezrt
csak egy-kt nap ksssel kerl szemszeti vizsglatra, amikor mr a kezels elksett s irreverzibilis
krosodsok keletkeztek.
A beteg szemszeti osztlyra val szlltsa eltti, prehospitlis kezelsrl ltalnossgban

elmondhat, hogy specilis szemszeti gygyszerels nem szksges a fenti teendkn kvl.
Amennyiben a beteg ltalnos llapota, fjdalma megkvnja, ltalnosan adott fjdalomcsillapt,
nyugtat adsa indokolt lehet.
A szemhj kifordtsa plcika segtsgvel.
649
Flexelst kzben szembe kerlt felsznes fm idegentest a szaruhrtyban.
Tompa szemsrls sorn kialakult ells csarnok bevrzs, mely a szivrvnyhrtya srlsbl ered.
thatol szemsrls idegentesttel. Az idegentest eltvoltsa mti krlmnyek kztt trtnjen!
23.2.
Srgssgi elltst ignyl urolgiai krkpek (Damsdi Mikls Dr, Pytel

kos Dr., Farkas Lszl Dr, Sznt rpd Dr)
23.2.1 Bevezets
A srgssgi ambulancinkon megjelen esetek mintegy 10%-a rinti az urogenitlis

appartust. Az esetek jelents rsze bonyolult diagnosztikai vizsglatokat, illetve specilis
elltst ignyel ahhoz, hogy ne kvetkezzen be komolyabb szvdmny. A diagnosztikai
eljrsok a betegek vitlis paramtereinek fenntarthatsgt, tbb szervi krosods
megelzst, illetve a ksbbi rekonstrukci kivitelezhetsgt szolgljk.
650
Az urolgiai gyakorlatban is a srgssgi krkpek olyan elvltozsokat jelentenek,
amelyek kzvetlen, vagy vrhat letveszlyt jelentenek, tarts egszsgkrosodst
okozhatnak, ers fjdalmat, rossz kzrzetet tarthatnak fenn, illetve bizonyos fertz
betegsgek krkpei esetn veszlyt jelenthetnek kzvetlen krnyezetkre.
ltalnossgban a kvetkez urolgiai krkpek jelenthetnek leggyakrabban akut klinikai,
srgssgi elltst: traums srlsek, acut scrotum, vesecolika, urosepsis, heveny
vizelsi kptelensg.
Felmerl a krds, hogy mikor kell gondolni urolgiai elltst ignyl elvltozsokra. Az
esetek jelents rszben az anamnesztikus adatok mr felvetik az urogenitlis terlet
rintettsgt, de a teljesg ignye nlkl a kvetkez esetekben kell felttlenl gondolni az
urolgiai elvltozsokra: tompa hasi vagy gti trauma, vrvizels, vr megjelense a
hgycsnylsban, neheztett vizeletrts, vizelsi kptelensg, kls nemi szerveken
vagy a derktjon megjelen terime, thatol hasi vagy gti srls, vesetji fjdalom, lz,
illetve megkevesbedett vizeletmennyisg.
23.2.2 Diagnosztikai vizsglatok
Az urolgiai srgssgi krkpek akut elltshoz elengedhetetlen a krkpek pontos,

alapos feltrkpezse. A diagnzis pontos fellltsa, a terpis terv meghatrozsa az
esetek jelents rszben diagnosztikai eszkzk (ultrahang, computer tomograph,
mgneses rezonancia vizsglat, hagyomnyos rntgen kpalkot kszlk, izotp
vizsglat) hinyban lehetetlen.
A rendelkezsre ll diagnosztikai vizsglatok kzl az ultrahang (UH) vizsglat nem
invazv, viszonylag olcs, knnyen elvgezhet, s brmikor megismtelhet mdszer,
melynek elsdleges szerepe van az urogenitlis traktus vizsglatban. A hagyomnyos UH
vizsglat az elvltozs morfolgijt pontosan felderti. Hasi-, retroperitonealis szervek
vizsglatra 3,5-5 MHz-es konvex vagy szektor transducert, az intrascrotalis kpletek
vizsglatra 78 MHz-es linearis ultrahang fejet hasznlunk.
A hagyomnyos rntgen kpalkot vizsglatokkal (vese s hlyagtji) k, lgyrsz
meszeseds kimutatsra hasznlatosak. Kontrasztanyag adsval trtn kiegsztse
sorn (intravns urographia) a hgytak anatmijnak rszletes brzolsa, a
vizeletelvezet rendszer srlse, annak pontos lokalizcija, kelvltozsok brzolsa
lehetsges. A computertomographia (CT) mind natv, mind kontrasztanyaggal trtn
vizsglata mg rszletesebb, aprlkosabb felbonts kpeket brzol az urogenitlis
appartusrl megknnytve a srlsnek kimutatsa, esetleges vrzs egyb akut hasi
krkpek diagnosztizlst. A mgneses rezonancia vizsglat (MRI), illetve izotp
vizsglatok az akut urolgiai krkpek diagnosztizlsakor nem elsdleges vizsglati
eljrsok.
23.2.3. Urolgiai srgssgi krkpek
23.3 Nem traums urolgiai srgssgi krkpek
651
23.3.1 Vrvizels
A vres vizeletrts az egyik leggyakoribb urolgiai srgssgi krkp.

Megjelense sorn lehet mikroszkpikus (vizeletledk vizsglata sorn
ltterenknt 3-4 vrs vrtest), makroszkpikus (alvadkos, vagy nem
alvadkos), fjdalmas, vagy fjdalommentes, inicilis, terminlis, vagy teljes.
Kivlt okknt nefrolgiai (glomerulris, non-glomerulris, renovascularis)
megbetegedsek, illetve urolgiai krkpek (vese parenchyma tumorok,
urothelialis tumorok, proszatatark, BPH, vese-, ureter-, hlyagkvessg, hgyti
infekcik, traums elvltozsok) emltendk.
Klinikai tnetei elssorban a lthatan vres vizelet, heveny alvadkos vrvizels
esetn a vrszegnysg ltalnos tnetei, coliks fjdalom (alvadk kivltotta
vesecolika), illetve alhasi fjdalom, feszl hlyagrzs (hlyag tampond)
lehetnek. Diagnosztikai vizsglatok kztt elssorban az anamnesztikus
elzmnyi adatok (a szedett gygyszerek, trauma tnettan) gondos felvtele,
alapos beteg fiziklis vizsglat (klns tekintettel a kls nemi szervekre) hasi
ultrahang, esetlegesen has-kismedence CT, illetve kontrasztanyagos RTG vagy
CT urographia, jnnek szba. A diagnosztikai vizsglatok befejeztvel a kivlt
ok clzott kezelsvel lehet a tnetet megszntetni, melyet kveten rszletes
urolgiai kivizsglsa szksges.
23.3.2 Vesecolica
A heveny vesetji, grcss jelleg, elssorban a lgykhajlat fel, a kls nemi

szervek irnyban a vesevezetk lefutsnak vonalban lefut fjdalom, mely
trsulhat hnyingerrel, hnyssal a leggyakoribb urolgiai srgssgi krkp. A
kivlt okok kztt els helyen a hgyti kves elvltozsok emltendk, de
hasonl jelleg fjdalmakat a kvetkez krkpek is kialakthatnak: aorta
aneurysma, bronchopneumonia, szvinfarktus, petefszek torzi, heveny
vakblgyullads, here torzi, gyulladsos blfolyamatok, mhen kvli terhessg,
gyomor-, nyomblfeklyek, ileus.
A differencil diagnosztikai vizsglatok elvgzse fontos, hiszen az elzekben
emltett szmos krkp jelenltnek kizrsa elengedhetetlen a vesecolika
kezelsben. Alapos anamnesztikus adatfelvtel, fiziklis vizsglat, labor-, s
vizeletvizsglatok, lzas llapot kizrsa (hmrzs), a terhessgi teszt
knnyedn elvgezhetek. A kpalkot vizsglatok kzl a hasi ultrahang a
leggyorsabban kivitelezhet diagnosztikai vizsglat, mely az esetek jelents
rszben mr elegend informcit biztost a kezels megindtshoz. Kiegszt
vizsglatok szksgessge esetn a has-kismedence CT, illetve intravns
urographia, esetlegesen MRI vagy MR urographia elvgzse jnnek szba.
Az akut elltsban elsdleges a fjdalomcsillapts azonnali megkezdse
(NSAID, opit analgetikumok, simaizom relaxnsok), folyadkptls, a vizelet
mennyisgnek monitorizlsa, lzas llapot kialakulsnak megfigyelse,
vesefunkcis eltrsek, emelkedett gyulladsos laborparamterek lz esetn
652
(lzas occlusio) akut urolgiai eszkzs intervenci elvgzse (vizelet
elterels vagy transrenalis drn, vagy ureterkatter, D-J stentkatter
alkalmazsval). Az akut llapot, illetve a fjdalomcsillaptst kveten a
ksbbiekben rszletes urolgiai kivizsgls szksges.
23.3.3 Vizelsi kptelensg
A srgssgi urolgiai betegelltsban elssorban a heveny, markns klinikai

tneteket okoz, alhasi fjdalommal, llandsul vizelsi ingerrel, fjdalmas, kis
mennyisg vizeletmennyisgek rlsnek formjban jelentkez elvltozsrl
van sz. Mind ni, mind pedig frfi betegnl is elfordul krkp kroki
tnyezjeknt frfiaknl elssorban a BPH, prosztatark, hgycsszklet,
hgycsk, phimosis-paraphimosis, mg nknl a kismedencei szervek
prolapsusa (POP), hgycsszklet, antiinkontinens mttek utni
szvdmnyes llapot emelend ki. Fontos megemlteni, hogy egyb
megbetegedsek mellett is, trstnetknt, mindkt nemben elfordulhat. A
teljessg ignye nlkl a kvetkezket emelnm ki: gygyszer mellkhats
(antipszichotikumok, anticholinerg ksztmnyek), radiklis kismedencei
sebszeti beavatkozsok, sclerosis multiplex, myelitis transversa, diabeteses
polyneuropathia, cauda equina kompresszi.
(1. bra) Epicystostomia behelyezse
Elsdleges elltsa a per urethram katterezs, amennyiben ez nem lehetsges

suprapubicus katter behelyezse (1. bra). Az akut llapot megoldst, a beteg
ltalnos llapotnak rendezst kveten a kivlt ok mtti, vagy gygyszeres
megoldsa jn szba.
653
A vizelet mennyisgnek radiklis cskkense, esetlegesen hinya, - kevesebb
mint 400 ml/24 ra - (anuria), oki tnyezjeknt prerenalis, renalis, illetve
postrenalis okok emelendk ki. A postrenalis okok elssorban a fels hgytak
tjrhatsgnak zavarknt, vagy a hlyagbl a hgycsvn t a klvilg fel
tvoz vizelet kiramlsi kptelensgeknt alakul ki. Az azonnali hasi ultrahang
vizsglat ezen (postrenalis ok) esetekben azonnal diagnosztikai eredmnyt hoz.
23.3.4 Akut scrotum
Az intrascrotalis elvltozsok trgykrben 3 krkp emelend ki: heresrls,

heretorzi, mellkhere gyullads (epididymitis). Kln emltst rdemel a
Fournier-gangrena, mely mindig cutan-subcutan folyamat.
A heretorzi kialakulsa esetn beszlhetnk rszben a funniculus tengely krli
csavarodsrl (intravaginalis/extravaginalis), illetve az appendix testis
torzijrl. A funniculus torzijnak felismerse, diagnosztizlsa, majd sebszi
megoldsa 4-6 rn bell meg kell, hogy trtnjen, egyebekben a here keringsi
zavarnak krosodsa visszafordthatatlann vlik, a here spermiumtermel,
illetve hormontermel kpessge elvsz. A vrelltsi zavar kialakulsa esetn, a
spermiogenezisben elengedhetetlen Sertoli sejtek 4-6 rn, a tesztoszteron
termelst felels Leydig sejtek 8-10 rn bell irreverzibilis krosodson
mennek keresztl. Felismersben elssorban az anamnesztikus adatokra (sport
tevkenysg, hirtelen mozdulat, szexulis tevkenyg), fiziklis vizsglatra
(megemelt here, cremaster reflex hinya, mr rintsre is kifejezett herefjdalom,
mely a funniculus mentn a hasreg fel sugrzik), Doppler here ultrahang,
esetleges izotpos here funkci felmrsre kell hagyatkozni. Klinikai elltsban
amennyiben lehetsges a detorquatio helyi rzstelents mellett, illetve a
sebszeti feltrs szerepelnek. A sebszeti feltrs esetn kell idn bell a
detorquatio (2. bra jobb oldali heretorsio esetn ra irnyval ellenttes
irnyban, bal oldali torsi esetn ra irnyval megegyez irnyban),
(2. bra) Detorquatio irnya
mindkt oldali here fixlsa (orchydopexia), idn tli feltrs esetn

semicastratio, esetleg hereprotzis behelyezse jnnek szba (1. kp).
654
(1. kp) Heretorsio intraoperatv kpe
A mellkhere gyulladsos folyamatnak klinikai kpe rendkvl hasonl a

torzijhoz. A kett diagnosztikai elklntse rendkvl fontos, hiszen a
heretorzi elltsnak idkorltja van, sebszeti vonzattal. A gyulladsos
folyamatnl az esetek nagy rszben lz, emelkedett gyulladsos
laborparamterek, rzkeny, duzzadt mellkhere tapinthat megtartott cremaster
reflexszel. A diagnosztikai vizsglatok kzl a vizeletledk, laborvizsglatok,
illetve here ultrahang vizsglat emelendk ki. Kezelsben a krkp
slyossgtl fggen per oralis, vagy parenterlis antibiotikus kezels
(ciprofloxacin, doxycyclin, SMX/TMP), NSAID adsa, gynyugalom, a here
felpolcolsa, borogatsa szksges, tlyog esetn feltrs jn szba.
A Fournier-gangrena (fascitis necrotizans) ritka, de annl veszlyesebb, magas
mortalits urolgiai krkp. A genitlis rgi s a gt gyors progresszij,
nekrotizl fertzse, mely rkon, vagy akr perceken bell is progredilhat.
Klinikai megjelensre jellemz a vizenys, bzs brelvltozs, mely nekrzis
jeleit mutatja kifeklyzdsekkel, a gt s a hasfal irnyba terjed (2. kp).
655
(2. kp) Fournier-gangrena kpe
Polymicrobs gyulladsos krkprl van sz, melynl elssorban E. coli,

Bacteriodes, Strepto/Staphylococcus krokozk, esetlegesen anaerob krokozk
(Clostridium) jelenltre kell szmtani. Megjelense immunkompromittlt
betegeknl a leggyakoribb, s felismersnek pillanatban mr agresszv,
sebszeti beavatkozst, az elhalt szvetek, szervek eltvoltst, loklis s
parenterlis antimikrbs kezels megkezdst, intenzv elltst, amennyiben
lehetsges hyperbaricus oxign terpit, hyperalimentatio megkezdst kell
megindtani a vizelet biztonsgos elterelsvel (suprapubicus katter behelyezs).
23.3.5 Priapismus
A priapismus fjdalmas, elhzd, esetleges szexulis egyttltet kveten nem

oldd, 4 rt meghalad merevedsi zavar, mely az esetek egy jelents rszben
nem kthet nemi aktushoz. Kt formjt klntjk el: low-flow (ischaemias,
veno-occlusiv) s high-flow (nem ischaemias, arterialis) priapismus. A low
flow priapismus (a leggyakrabban elfordul) elssorban haematolgiai
krkpekben (sarl-sejtes anaemia), a corpus cavernosum malignus folyamatok
infiltrcijakor, gygyszer mellkhatsok (intracavernosus papaverin, regitin,
esetleg prosztaglandin E) ksrjeknt fordul el. A high-flow priapismus gti
trauma mellett kialakul arterio-venosus shnt kpzdsek mellett alakulhat ki.
A diagnzis fellltsa az esetek jelents rszben egyrtelm, a beteg
anamnesztikus adatfelvtele, a fiziklis vizsglat, az eszkzs diagnosztikai
beavatkozsok (doppler UH, pudendalis arteriographia), illetve a corpus
cavernosumokbl nyert vrminta vrgz (Astrup) analzis vizsglata felttlenl
szksges az altpusok meghatrozshoz.
A low-flow priapismus esetn fjdalmas mereveds, a doppler ultrahanggal
minimlis, cskkent arteris beramls, a corpus cavernosumokbl nyert
punkttum makroszkposan stt szn, Astrup vizsglatval acidzis (pH<7,25),
hypoxia (po2<30 Hgmm), hypercapnia (pCo2>60 Hgmm) lthat, szemben a
656
high-flow priapismusnl, ahol a punkttum lnk piros szn, az Astrup vizsglat
acidzist nem mutat (pH=7,4), normls oxiegnizltsg (po2>90 Hgmm) s
szndioxid tartalm (pCo2<40 Hgmm) vrmintkat nyernk vissza. Az ellts a
priapismus tpustl fgg: akut ellts szksges a low-flow priapismusnl, ahol
els lpsben fjdalomcsillapts, illetve intracavernosus aspirci, dopamin
beadsa, esetleges shnt kpz mttek elvgzse (Winter shnt, El-Ghorab
shnt, Sapheno-Cavernosus shnt) jnnek szba. A high flow priapismus esetn
az akut ellts halaszthat, hiszen a szerv vrelltsa kielgt, de a kivlt ok
feldertst kveten annak sebszi megoldsa (pl. szelektv artria embolizci)
szksges.
23.4 Traums urolgiai srgssgi krkpek

23.4.1 Vesesrls
A leggyakoribb traums urolgiai szervsrls a vesesrls. A vese ugyan

mlyen a retroperitoneum vdelmben helyezkedik el, mely a kls behatsok
jelents rsztl megvdi, de az erbehats mrtke, illetve a tbb szervi
srlsek kapcsn a vesk srlse nem ritka. A srlsek tbb mint 80%-a
tompa, kevesebb mint 20%-a thatol srls. A tompa srlsek tpusai
tbbflk lehetnek: gpjrmvel elszenvedett srls, magasbl trtn leess,
fiziklis bntalmazs. A srlseket a kialakuls mechanizmusa szerint is
csoportosthatjuk: nagy sebessggel trtn tkzs (contusio, hematoma,
laceratio), hirtelen lecskken sebessg (vena renalis disruptio, a hylus
leszakadsa) esetn kialakul vesesrlsek.
A penetrl srlsek elssorban szr-vg, illetve lfegyverrel elszenvedett
srlsek. A srlsek tnetei kztt kiemelend a vres vizeletrts (makro-,
vagy mikroszkpos), a sokk tnetei (hypotensio, tachycardia, oliguria), a lgyk,
vagy costolumbalis szgletnek megfelel tapinthat terime, suffusiok, heveny,
nem csillapod fjdalom.
Diagnosztikai vizsglatok elengedhetetlenek a helyes terpia megvlasztshoz.
A rutin labor-, vizelet diagnosztikai vizsglatok mellett a hasi ultrahang
vizsglata ktelez, szksg esetn Doppler vizsglattal kiegsztve.
Amennyiben a hasi ultrahang a vese parenchyma llomnyban, vese
regrendszernek vetletben, vagy perirenalisan vrzsre utal jelet, esetlegesen
vizeletszivrgsra utal gyant vet fel, a kontrasztanyagos spirl CT vizsglata
srgssggel elvgzend. A rendelkezsre ll CT diagnosztikai vizsglat
alapjn az AAST (American Association for the Surgery of Trauma) beosztst
figyelembe vve kategorizljuk (IV.) (3. bra).
657
(3. bra) AAST (American Association for the Surgery of Trauma) Organ Injury
Severity Scale
A grade IIII-as srlsek elssorban konzervatv, a grade V-s srls sebszeti

feltrst ignyelnek. A grade IV-es srls a beteg instabil llapota esetn
azonnali feltrst, stabilizlhat lettani paramterek esetn konzervatv kezelst
von maga utn. Az urolgiai sebszeti beavatkozsoknak abszolt, s relatv
indikcii vannak melyek megtlshez a korbban mr emltett diagnosztikai
vizsglatok elvgzsei szksgesek. A relatv indikcik a kvetkezk: grade III-
IV-es srls, illetve artris srls, melynek kapcsn f-, vagy szegmentlis
artris rsrls igazolhat. Abszolt indikcik fennllnak a kvetkez
esetekben: haemodinamikai instabilits, perzisztl makrohaematuria mellett
nvekv perirenalis haematoma, pulzatilis perirenalis haematoma, penetrl
srls, nvekv vizelet extravazci, grade V-s srls. A srlt vese urolgiai
sebszeti feltrsa trtnhet transzperitonealis, vagy retroperitonealis
behatolsbl, illetve a mtt vgzdhet a srls rekonstrukcijval, a vese
konzervlsval, vizelet devici elvgzse mellett, vagy a vese eltvoltsval.
23.4.2 Uretersrls
Az ureter srlsek kls, balesetbl add srlse ritka, elssorban sebszeti

beavatkozsok szvdmnyeknt alakulnak ki. A kls tnyezk okozta ureter
srlsek polytraumatizci rszeknt, vagy penetrl, szrt-vgott, ltt,
penetrl srlsek, a bels (jatrogn) srlsek elssorban a kvetkez
beavatkozsok szvdmnyeknt alakulhatnak ki: mheltvolts, petefszek
eltvolts, recto-sigmoidealis vastagbl szakaszokon elvgzett mttek, uretero-
renoscopia, lapraszkpos retroperitonealis, s kismedencei beavatkozsok,
rptl, illetve orthopediai mttek.
658
(3. kp) Jobb oldali uretersrls retrograd ureterographias kpe
Diagnosztikai vizsglatai nem klnbznek a vesesrlsek kapcsn elvgzend

vizsglatoktl, az azonban fontos, hogy gondolni kell a vizsglatok rtkelsekor
az ureterek esetleges rintettsgre is (3. kp). A bels, jatrogn srlsek
kapcsn ksi tnet egyttesek hvhatjk fel a figyelmet az ureter srlsekre,
melyek a kvetkezk lehetnek: ileus, elhzd posztoperatv lzas llapot,
visszahagyott sebri drneken megjelen nagy mennyisg sebvladk, a
hasregben kpalkot vizsglattal szlelt krlrt folyadkgylem, urinoma. A
kezels megvlasztsa rszint a srls ideje, mdja, illetve a rendelkezsre ll
diagnosztikai vizsglatok eredmnytl fgg. Treksznk az endoluminalis
megoldsokra (D-J stentkatter, ureterkatter), amennyiben ez nem lehetsges,
gy a srls pontos helynek meghatrozst kveten az ureter srlt vgeinek
sszevarrsa, az ureter hlyagba trtn beltetse, a vese autotransplatatija,
bllel trtn ureter ptls, esetlegesen a vese eltvoltsa jn szba.
23.4.3 Hlyagsrls
A hgyhlyag srlse relatve ritkn kvetkezik be, leggyakrabban telt

llapotban medencesrlssel egytt, vagy tompa hasi trauma kapcsn alakul ki
(biztonsgi v). Tompa, thatol, jatrogn vagy spontn hgyhlyagsrlsrl
beszlhetnk. Klinikai megjelense vrvizelssel, hasi-, alhasi fjdalommal, hasi
defansussal, vizelsi nehzsggel trsulhatnak. A hagyomnyos hasi srlskor
elvgzend diagnosztikai vizsglatok mellett (has-kismedence UH vagy CT)
elengedhetetlen a cystographis felvtelek elvgzse. A hlyag kontrasztanyagos
tltse sorn a hlyagot mintegy 300 ml steril, vzoldkony kontrasztanyaggal
tltjk fel, majd anterior-posterior, ferde irnybl RTG felvteleket ksztnk,
vgezetl a hlyagbl a kontrasztanyagot leengedve az resnek vlt hlyagot
659
fotzzuk. A cystographias felvtelek alapjn a hlyagsrls lehet
intraperitonalis vagy extraperitonealis srls (4. kp).
(4. kp) Cystographias kpek (A: intraperitonealis hlyagsrls, B:

extraperitonealis hlyagsrls)
Az intraperitonealis hgyhlyag srls esetn azonnal feltrs, illetve

hlyagvarrat behelyezse, elhzd katter visels szksges. Extraperitonealis
srls esetn konzervatv kezels, lland katter behelyezse folyadkptls,
antibiotikus kezels megindtsa jn szba, ha azonban a betegnl a
hlyagsrls mellett egyb hasi srls, medencetrs, vgblsrlssel jr
srlsek is igazoldnak, gy a feltrs, a hlyagrekonstrukci sebszi
megoldsa jn szba.
23.4.4 Penis srls
A hmvessz srlse elssorban szexulis tevkenysg, vagy nem megfelel

vdltzet viselsekor, munkavgzs kzben, haraps kapcsn alakulhat ki (5.
kp).
660
(5. kp) Traums hmvesszsrls
A hmvessz srlse lehet tompa, penetrl (thatol) contusios srls.

Leggyakrabban a dorsalis rkteg, a corpus cavernosumok, ritkbb esetben a
hgycs srl. Diagnosztikai vizsglatok elssorban az rkpletek, a barlangos
testek, illetve a hgycs srlsnek kizrsra irnyulnak. Felleti srlsek
primer sebszeti-urolgiai elltsa megegyezik brmelyik testrsz felletes
srlsnek elltsval. Az rkpletek, illetve a barlangos testek, hgycs srls
esetn azonnal feltrs rekonstrukci, sutura jn szba. Az amputlt hmtag
visszavarrsa csak 6 rn belli srls, illetve az amputlt szerv jeges,
soldatban trtn megrzse esetn lehetsges.
23.4.5 Hgycssrls
A hgycssrls elssorban frfiaknl alakul ki, gyakrabban tbb szervet rint

srlsek rszeknt, ballon katter okozta srlsek kapcsn szintn gyakorta
tallkozunk a krkppel, illetve a hmvessz srlse, urolgiai-sebszeti
beavatkozsok kapcsn. Amennyiben a hgycs bemeneti nylsban vrt ltunk
azonnal a hgycs contusios, komplett, vagy rszleges srlsre kell
gondolnunk. Vizelsi neheztettsggel, vagy kptelensggel, a hgycs rintett
rsze krli vrmleny jelenltvel jrhat. A hgycssrls diagnosztikja
egyrtelmen a hgycs kontrasztanyagos tltsn alapul (urethrographia). Az
ells hgycssrls lehet contusios srls (nincs kontrasztanyag kilps a
hgycs lumenbl), rszleges ruptura (kontrasztanyag extravasatio lthat, de a
hgycs folytonossg a hlyagig kvethet), illetve teljes hgycs ruptura,
melynek sorn a srlt hgycstl a hlyag irnyban telds nincs, csak
kontrasztanyag kilps. A srlsek elltsa csak s kizrlag a hgycs
kontrasztanyagos tltse, esetlegesen a hlyagba megelz vizsglattal (CT/RTG
urographia) bekerlt kontrasztanyag kivizelsekor elksztett felvtelek
rtkelst kvetn jn szba. Elsdleges ellts a contusios srls esetn a
hgycs katter behelyezse, a rszleges vagy teljes ruptura esetn suprapubicus
661
katter behelyezse. A hts hgycs (prosztatikus hgycsszakasz) akut
srlsnek elltsa az ells hgycs szakaszval megegyez.
23.4.6 Heresrls
A herk traums srlse elssorban tompa, sportsrlsek eredmnye, a

penetrl, thatol srlsek elenysz szzalkban fordulnak el, de nem
traums heresrls is elfordulhat. Klinikai megjelense szembetl, hiszen a
herezacskn klsrelmi nyomok, illetve tompa srls nyomai lehetnek, az
rintett herezacsk fl krfogata megn, rzkenysge kifejezett vlik,
elsznezdhet. Fiziklis vizsglata a kifejezett rzkenysg miatt nehezen
kivitelezhet, diagnosztikai vizsglatakor a here ultrahang elvgzse ktelez.
Amennyiben a here ultrahang vizsglatakor a here tunica albuginejnak srlse
(here ruptura), vagy a here hlusnak srlse ll fenn azonnal urolgiai sebszeti
feltrs, az intraoperatv kp alapjn a here eltvoltsa, vagy kisebb tunica
albuginea srls esetn annak elvarrsa jn szba (4. bra).
(4. bra) Traums heresrls rajzolt kpe
A here burknak rintetlensge esetn a kismret vrmleny jelenlte, a here

contusios srlse esetn konzervatv kezels, a herefl jegelse, borogatsa,
gynyugalom, analgetikumok, szksg esetn antibiotikus kezels megkezdse
jn szba.
662
23. 5. Felhasznlt irodalom:
EAU Guidlines On Urological Trauma 2014.
Urotrauma: AUA Guidline 2014.
Cambell-Walsh Urology 9th Edition
2. bra, 1. kp, 2. kp, 3. kp, 4. kp, 5. kp PTE OK Urolgiai Klinika Beteganyagnak

Kpgyjtemnye Dr. Pusztai Csaba klinikai forvos r s Dr. Pytel kos Adjunktus r
hozzjrulsval
1. bra, 3. bra, 4. bra Cambell-Walsh Urology 9th Edition
663
664
24. fejezet
A srgssgi ellts igazsggyi vonatkozsai (Angyal Mikls Dr)
A srgssgi ellts igazsggyi vonatkozsait illeten egy ltalnos s egy specilis

tmakrt rdemes krbejrni. Az ltalnos tmakr minden egszsggyben
tevkenyked szemlyt, intzmnyt, vllalkozt rint: ez az egszsggyi szolgltatk
felelssgi rendszere. A specilis, kln trgyaland terlet pedig a srgssgi elltk
hatsgi (illetve hatsgi megkeressre vgzett) tevkenysge.
1. Az egszsggyi szolgltatk felelssgi rendszere
A rendszervltozs ta haznkban folyamatosan zajlik az egszsggyi elltrendszer

talaktsa, ennek eszkze (s egyben kvetkezmnye) a jogi keretrendszer
jragondolsa. Az elmlt vekben szmos, a krdskr alapvet tziseit meghatroz
jogszably (jra)kodifiklsra is sor kerlt. Ezek kzl kiemelend az Alaptrvny,
a munka trvnyknyve (2012. vi I. trvny tovbbiakban: Mt.), a bntet
trvnyknyv (2012. vi C. trvny tovbbiakban: Btk.), valamint a polgri
trvnyknyv (2013. vi V. trvny tovbbiakban: Ptk.). A bels kontroll lnyeges
elemeknt j orvosi etikai kdexnk szletett. A fentiek figyelembe vtelvel
ngyszint felelssgi struktrrl beszlhetnk:
1.1. Etikai felelssg
Az orvosok etikai felelssgnek egyik alappillre a 2006. vi XCVII. trvny az

egszsggyben mkd szakmai kamarkrl (tovbbiakban: Ektv.), a msik pedig a
Magyar Orvosi Kamara (tovbbiakban: MOK) ltal elfogadott etikai kdex
(tovbbiakban: kdex). Mg az elbbi a vonatkoz eljrsi rendet hatrozza meg, a
kdex clja, hogy az orvosi hivats gyakorlsa sorn felmerl etikai krdsekben
irnymutatsknt szolgljon. A kdex az alapelvek (az emberi let s mltsg
tisztelete s vdelme, igazsgossg, a beteg nrendelkezsi jognak s javnak
tiszteletben tartsa, az egyenjog orvos-beteg kapcsolat) mellett az orvosokkal
szembeni etikai kvetelmnyeket, rott s ratlan maradand, ltalnos rvny
erklcsi szablyokat rgzti. Etikai vtsgnek minsl a kdex szablyainak vtkes
megszegse, a MOK alapszablyban, vagy ms bels szablyban foglalt
ktelezettsg vtkes megszegse, a vlasztott tisztsgbl ered ktelezettsgek vtkes
megszegse,i illetve az orvosi foglalkozs jogszablyokban meghatrozott ltalnos
szakmai magatartsi szablyok vtkes megszegse.ii
1.2. Munkajogi felelssg
Amennyiben az egszsggyi dolgoz a munkaviszonybl, kzalkalmazotti

jogviszonybl szrmaz ktelezettsgt vtkesen megszegi, a jogsrtse slyval
arnyban ll htrnyos jogkvetkezmnyek alkalmazhatk vele szemben. Az Mt. 15
napos szubjektv s 1 ves objektv hatridt llapt meg erre vonatkozan,
bncselekmny esetn pedig a szankci a bntethetsg elvlsig alkalmazhat.
Slyos ktelessgszegs alapot adhat a munkaviszony azonnali hatly felmondsra,
a kzalkalmazotti jogviszony rendkvli felmentssel trtn megszntetsre. A
kzalkalmazotti jogviszonyban s a munkaviszonyban foglalkoztatott egszsggyi
dolgozk vtkesen, azaz szndkosan, vagy gondatlanul okozott krokrt val
felelssgnek szablyai dnten megegyeznek, az 1992. vi XXXIII. trvny a
665
kzalkalmazottak jogllsrl (tovbbiakban: Kjt.) ugyanis csak nhny specilis
szablyt hatroz meg ebben a krben. A dolgoz munkaviszonyval sszefggsben
okozott krokrt val felelssge kapcsoldik az egszsggyi szolgltati krtrtsi
felelssghez (lsd 1.3.), ugyanakkor annl tgabb kategrit jelent. Az egszsggyi
szolgltat felelssge esetben arrl az esetrl van sz, amikor az alkalmazott
munkaviszonyval sszefggsben harmadik szemlynek okoz krt. Ekkor a Ptk.
6:540. -nak rendelkezsei alapjn a krosult fel kzvetlenl a munkltat tartozik
felelssggel. Emiatt jelenik meg az egszsggyi krtrtsi perek alpereseknt az
egszsggyi szolgltat s nem a dolgoz. Helytllsa esetn viszont az
egszsggyi szolgltatnak lehetsge van arra, hogy a kr egy meghatrozott rszt,
az egszsggyi tevkenysg vgzsnek formjra tekintettel thrtsa a dolgozra.
Ennek mrtkt az Mt. s a Kjt. szablyai hatrozzk meg. Ugyanakkor a munkajogi
felelssget nemcsak a munkaviszonnyal sszefggsben harmadik szemlynek
okozott kr alapozza meg, hanem brmely a jogviszonybl szrmaz ktelezettsg
vtkes megszegsbl keletkez kr is.iii
1.3. Polgri jogi (krtrtsi) felelssg
A polgri jogi krtrtsi felelssg f szablya szerint az, aki msnak jogellenesen s
felrhatan krt okoz, teljes mrtkben kteles megtrteni azt.iv A krrt teht csak
akkor kell helyt llni, ha a krokoz jogellenesen s felrhatan jrt el. Ebben az
esetben viszont a teljes krtrts elve rvnyesl: vagyis a krokoznak a krosultat
olyan helyzetbe kell hoznia, mintha nem trtnt volna krokozs.v A polgri jogban a
krtrtsi felelssg megllaptshoz a kvetkez ngy felttel egyttes teljeslse
szksges:vi
- jogellenessg: krtrtsi felelssg csak akkor ll fenn, ha valaki jogellenes
magatartst tanst. A Ptk. szerint minden krokozs jogellenes, kivve, ha a trvny
kifejezetten eltren rendelkezik. Mivel ltalnossgban tilos msnak krt okozni, a
jog azt vlelmezi, hogy aki valaki msnak krt okozott, az jogellenes magatartst
tanstott. Ha teht a krokozs tnye megllapthat, a krokoznak kell
bizonytania, hogy valamilyen klnleges krlmny miatt mgis jogszer volt az
krokozsa. Ellenkez esetben cselekmnye jogellenesnek fog minslni.
- tudati-akarati viszonyuls: a polgri jog (s a munkajog is) a felrhatsg fogalmt
hasznlja a krokoznak a sajt magatartshoz fzd tudati-akarati viszonynak
megragadsra. Felrhatan az cselekszik, aki nem gy jr el, ahogyan az, az adott
helyzetben ltalban elvrhat. Termszetesen az elvrhatsg nem ltalnossgban,
hanem egy adott helyzet konkrt krlmnyei kztt rtelmezend.
- kr: a krtrtsi felelssg fennllshoz szksges, hogy a krosultat tnylegesen
kr rje. Krknt a magnjogban csak a klnfle vagyoni htrnyok rtkelhetk. Ha
a srt tevkenysg nem vagyoni rtkeket, hanem szemlyisgi jogokat rint,
srelemdj fizetst vonhatja maga utn. vii A vagyoni kr elemei: a meglv
vagyonban ltrejtt rtkcskkens, a jvben bekvetkez elmaradt vagyoni elny,
illetleg a krosultat rt vagyoni htrnyok kikszblshez szksges kltsgek. Az
egszsggyi tevkenysggel kapcsolatban srelemdj a pciens szemlyisgi
jogaiban (testi psghez, egszsghez val jog) bekvetkez krt jelentheti.
- ok-okozati sszefggs: a krtrtsi felelssg negyedik felttele, hogy a krnak a
jogellenes magatartssal ok-okozati sszefggsben kell felmerlnie.
Az egszsggyi szolgltat krtrtsi felelssgnek megllaptsa irnti perek nagy
szma s a krtrtsi sszegekben szlelhet emelked tendencik kiemelked
jelentsget adnak a ktelez szakmai felelssgbiztostsnak, amely jogintzmny
666
alapvet funkcija, hogy amennyiben megllaptjk az egszsggyi szolgltat
felelssgt, vagy egyezsg szletik a szolgltat s a krosult kztt, a biztost
egszben, vagy rszben mentesti a szolgltatt a fizetsi ktelezettsg all.
1.4. Az egszsggyi dolgoz bntetjogi felelssge
Az orvosi tevkenysg bntetjogi szablyozsval kapcsolatos tnyllsokat

alapveten kt csoportra oszthatjuk. Az els csoportba olyan bncselekmnyek
tartoznak, amelyek alanya lehet orvos, egszsggyi dolgoz s alkalmazhatk orvosi
(egszsggyi) tevkenysgre is, illetve egszsggyi dolgoz elkvet esetn a
bncselekmny minstett esete valsul meg. Ide tartozik a teljessg ignye nlkl
a magzatelhajts (Btk. 163. ), a foglakozs krben elkvetett veszlyeztets (Btk.
165. ), a segtsgnyjts elmulasztsa (Btk. 166. ), a kuruzsls (Btk. 187. ),
valamint tbb nemi let szabadsga s a nemi erklcs elleni bncselekmny (Btk.
196-198. , 204. ) is.
A msik csoportba azok a bncselekmnyek tartoznak, amelyek specilisan az
egszsggyi beavatkozs s kutats rendjhez kapcsoldnak (Btk. 168-175. ).
Utbbiak kzs jellegzetessge, hogy a bntetjogi vdelemben rszestett rtk
nemcsak maga az ember, hanem a vdelem kiterjed az emberi gnllomnyra,
ivarsejtre, embrira, a magzatra, valamint a holttestre is.
Az egszsggyi tevkenysg sorn bekvetkez nem kvnatos eredmnyek hrom
f csoportba oszthatk. Az els csoportba azok a krllapotok, szvdmnyek,
elvltozsok tartoznak, amelyek az egszsggyi beavatkozs kockzati krbe
sorolhatk. Amennyiben az egszsggyi ellt a tevkenysgt a szakmai
elrsoknak megfelelen vgezte, ebben az esetben jogellenessg hinyban nem
ll fenn a bntetjogi felelssgre vons lehetsge. A msodik csoportba tartoznak
az n. a diagnosztikus tvedsek. Ha az egszsggyi dolgoz a megfelel
diagnosztikus protokollt alkalmazta, minden olyan vizsglatot kimertett, amelyek
segthettk a helyes diagnzis fellltst, ugyanakkor a meglv adatokbl tves
kvetkeztetsre jutott, tvedse nem (vagy nem felttlenl) tekinthet foglalkozsi
szablyszegsnek. A harmadik csoportba a foglalkozsi szablyszegsek tartoznak.
Ezen esetekben az egszsggyi dolgoz tevkenysgt nem szablyszeren (lege
artis) vgezte. A mindennapi kznyelv ltalban orvosi mhiba perrl beszl abban
az esetben is, amikor a hibs, vagy hibsnak vlt egszsggyi tevkenysg miatt a
beteg (vagy egyb rdekelt fl) polgri jogi (krtrtsi) ignye rvnyestse cljbl
keresetet ad be az illetkes kzigazgatsi s munkagyi brsgra, illetve akkor is,
amikor ugyanezen okbl feljelentst tesz, s bnteteljrs indul. Utbbi esetben
ltalban foglalkozs krben elkvetett veszlyeztets (Btk. 165. ) vtsge miatt
indulhat nyomozs, ezrt ezen bntetjogi tnylls rszletesebb ismertetse indokolt.
Az alapeseti tnyllst az kveti el, aki a foglalkozsi szablya megszegsvel ms
vagy msok lett, testi psgt vagy egszsgt gondatlansgbl kzvetlen veszlynek
teszi ki, vagy testi srtst okoz. Slyosabban minsl, ha a bncselekmny
kvetkezmnye maradand fogyatkossg, slyos egszsgromls,
tmegszerencstlensg, hall, kettnl tbb ember halla, illetve hallos
tmegszerencstlensg. Kiemelend, hogy az alapeseti tnylls a gondatlan
elkvets, de a bncselekmny szndkosan is elkvethet, amely alakzat szintn
slyosabban bntetend. A gondatlan alakzatnak kt f formja ismert. Az els
esetben az elkvet ismeri az adott foglalkozsi szablyt, de a tle elvrhat figyelem
s krltekints elmulasztsa miatt nem ismeri fel, hogy az, az adott helyzetben
milyen magatartsra ktelezi (negligencia). A msik esetben a szemly a tle
667
elvrhat figyelem s krltekints hinya, elmulasztsa miatt az adott helyzetben
irnyad foglalkozsi szablyt sem ismeri fel (luxuria).
A bncselekmny elkvetje az lehet, aki szablyokhoz kttt foglalkozst gyakorol,
illetve foglalkozsi szably hatlya alatt ll, de nem szksges, hogy jogosult is
legyen a foglalkozs zsre. Az 1997. vi CLIV. trvny az egszsggyrl
(tovbbiakban: Etv.) rtelmezsi rendelkezsei alapjn egszsggyi dolgoz az
orvos, a fogorvos, a gygyszersz, az egyb felsfok szakkpestssel rendelkez
szemly, az egszsggyi szakkpestssel rendelkez szemly, tovbb az
egszsggyi tevkenysgben kzremkd, egszsggyi szakkpestssel nem
rendelkez szemly. Az orvos bntetjogi felelssge kapcsn foglalkozsi
szablynak tekinthetk az Etv. (s az alacsonyabb szint jogszablyok)
rendelkezsei, az egyetemi tanknyvekben, jegyzetekben foglaltak, a
szakfolyiratokban, gygyszer leiratokban szerepl anyagok, de ide tartoznak a
szakmai protokollok, irnyelvek is. Az Etv-ben deklarlt gygymd
megvlasztsnak szabadsga azt jelenti, hogy az orvos szabadon vlaszthatja meg a
vizsglati s terpis mdszert, de annak tudomnyosan elfogadottnak kell lennie,
nem tkzhet a hatlyos jogba, szksges a beteg hozzjrulsa a mdszerhez, a
beavatkozs kockzatnak kisebbnek kell lennie, mint a beavatkozs elmaradsval
jr kockzatnak, valamint a kockzat vllalsra alapos ok kell, hogy legyen.viii A
tnyllssal kapcsolatban veszlyrl abban az esetben beszlhetnk, ha a srelem mg
nem kvetkezett be, de annak relis, szemlyre s helyzetre konkretizlt lehetsge
fennll. Fontos, hogy a bncselekmny megllaptsa esetn nem elgsges a
foglalkozsi szablyszegs s az eredmny (veszlyeztets, vagy slyosabb
eredmny) bekvetkezse, hanem e kett kztt okozati sszefggsnek is fent kell
llnia.
2. A srgssgi elltk hatsgi, hatsgi jelleg tevkenysge
A srgssgi ellts keretben szmos olyan helyzet (is) addhat, amikor az

egszsggyi szakemberek hatsgi, vagy hatsgi jelleg tevkenysgre van
szksg. Ezekben az esetekben a srgssgi elltst vgz szemlynek a srlt, vagy
beteg szemlyek elltsa a hatlyos anyagi s alaki jogszablyaink, a rendri
tevkenysg s az igazsgszolgltats interakciiban kell vlaszokat tallnia a
felmerl hatrterleti krdsekre. A srgssgi orvostl, szakszemlyzettl teht egy
interdiszciplinris ismeretanyag vrhat el, amelynek kszsgszint alkalmazsa az
llamigazgats s a jogalkalmazs rintett terletnek akadlytalan mkdshez
alapvet fontossg. A kvetkezkben azok a leggyakoribb srgssgi orvosbeteg
(srgssgi elltvizsglt szemly) tallkozsok kerlnek ismertetsre, amelyek
kiemelt igazsggyi jelentsggel brnak.
2.1. Srlsek lersa, ltlelet ksztse
A gyakorl orvosnak az ltala elltott srltrl, hatsgi megkeressre vagy a srtett

krsre orvosi ltleletet s vlemnyt kell killtania. Az orvosi ltlelet s vlemny
okirat, maga a tevkenysg pedig a gyakorl orvos hatsgi tnykedsei kz
soroland. Az orvosi ltleletnek szigor formai s szakmai elrsai vannak. A felzeti
rszben kell feltntetni az ellt intzmny nevt, a vizsglt szemly adatait, a
vizsglat helyt s idejt, a vizsglat cljt (ki krte, mirt krte), valamint az
elzmnyi adatokat. A ler rszben egy ltalnos krelzmnyt kell adni, az eladott
tnetek rszletezsvel. Ezt kveten az ltalnos llapot, a belgygyszati sttusz,
668
ideggygyszati, valamint pszichs sttusz kerl felvtelre. Az esetlegesen fennll
alkoholos llapot fiziklis jeleit kln is fel kell tntetni. A ler fejezet rszletes
rszben a szempontok a vizsglat trgya szerint vltozhatnak. A klsrelmi
nyomoknl rszletezni kell az adott srls elhelyezkedst (lehetleg a csontvzon
tallhat n. fix anatmiai ponthoz viszonytottan, feltntetve a testtjkot,
oldalisgot), a srls alakjt, hosszt, szlessgt, mlysgt (metrikus adatokban), a
sebzg, sebszl, sebalap sajtossgait.
2/1. bra
Elltott s elltst nem ignyl metszett jelleg, vdekezsi srlsek az ujjakon
Ezt kveten a kiegszt vizsglatok eredmnyt, valamint az alkalmazott terpit

kell megjellni. A vlemnyi rovatban az orvos feladata a krisme pontos
megnevezse (magyarul s latinul), a gygytartam meghatrozsa, valamint az
esetleges maradand fogyatkossgra vagy slyos egszsgromlsra val
nyilatkozs. ix A nyomozhatsg ltlelet kiadsra vonatkoz megkeresst az
egszsggyi intzmnynek trtsmentesen kell teljesteni.
669
2/2. bra
Sugrfog lomtartalm lvedkmag rszek az alhasi s a kismedencei rgiban
2.2. Nemi erklcs, nemi szabadsg elleni bncselekmnyek srtettjeinek,

gyanstottjnak vizsglata
A szexulis erszakx ldozatai nem konvencionlis betegek, pciensek, klnsen, ha

nincs fizikai jelleg srlsk, ezrt sok esetben az orvosok s az egszsggyi
szemlyzet vonakod a mindenre kiterjed, pszichs sttusz felmrst is magba
foglal vizsglat elvgzsben, a biolgiai anyagmaradvnyok sszegyjtsben.xi Ha
mindehhez hozzadjuk azt a trsadalmi hozzllst, amely sok esetben felelss teszi
a nt is az t rt erszak megtrtntrt, akkor egyrtelmv vlhat, hogy csak egy
megfelel krltekintssel elvgzett, szakszer s alapos, a szexualitshoz kapcsold
intimitst is figyelembe vev vizsglat vezethet el az elkvet cselekmnyhez mlt
bntetshez. A szexulis erszak srtettjei az esetek jelents rszben csak az
670
esemny kapcsn esetlegesen elszenvedett slyos (bels) srlsek lehetsge, illetve
a kvetkezmnyes terhessg lehetsge miatt jelentkeznek egszsggyi
intzmnyben. Itt az elvgzend orvosi vizsglatok sort, a mintavtelezsek
szksgessgt meghatrozhatja, hogy a srtett amennyiben ezt mg nem tette meg
kvn-e magnindtvnyval lni s a rendrsgnl feljelentst tenni. Termszetesen
amennyiben a vizsglatok sorn az orvos, vagy ellt szemlyzet tudtra jut olyan
krlmny (vagy slyos srlsre derl fny), amely megalapozza a bncselekmny
valamelyik minstett esetnek tnyllst, gy a rendrsg haladktalan rtestse
szksges.
A nemi bncselekmnyek ldozatai egszsggyi elltsnak elvi szempontjai:

- letveszly elhrtsa,
- tjkoztats utni beleegyezs (informed consent) szksgessge,
- biztonsgos, nyugodt s intim krnyezet biztostsa,
- elszenvedett testi srlsek vizsglata s elltsa,
- pszichotrp anyag (alkohol, kbtszer, gygyszer) ltali befolysoltsg tneteinek
kezelse,
- a cselekmny kvetkezmnyeknt slyosbodott sorsszer betegsgek okozta tnetek
s llapotok kezelse (pl. asztms-, epilepszis roham, vrcukorszint rendezs stb.),
- terhessg, illetve a nemi ton terjed betegsgek okozta kockzat felmrse,
- cselekmny kvetkeztben fellp nsrtses tendencik felismerse, pszichitriai
konzlium,
- mentlhigins s pszicholgiai tmogats, a seglyszolglatokkal val
kapcsolatfelvtel,
- szocilis munksok, csaldsegt szolglat bevonsa a srtett gyermekeinek,
eltartottjainak biztonsga rdekben.
Az albbiakban a szexulis erszak sorn szlelhet jellegzetes de nem felttlenl

specifikus srlsek rszletezse kvetkezik azok elhelyezkedse, keletkezsi
mechanizmusa s jellege alapjn. Ezek jelenlte utalhat bntalmazsra, az erszakos
cselekmny sorn a srtett vdekezsre, a srtett leszortsra, megragadsra stb.:
- Ujjbegynyi nagysg, ovlis, br alatti vrbeszrdsek jelenhetnek meg
megragads, fojtogats esetn a felkar, alkar, nyak terletben, illetve a combok bels
felsznn azok erszakos sztfesztse sorn.
- Az elbbiek mellett szlelhet lehet mg krmk okozta felsznes, flhold alak
hmkarcols, hmfoszts, amely szintn jellemzen megragadstl keletkezhet.
- Szksges mindenkppen a szjnylkahrtya vizsglata, ahol a szj befogsakor az
ajkak belfelsznn, az ajakpr s a nylkahrtya fogaknak trtn tdse miatt
vrbeszrdsek, illetve nagyobb erej tsek esetn (pl. klcsaps) akr repesztett
srlsek is ltrejhetnek. A fogak esetleges meglazulsa, srlse is vizsgland.
- Knyszert eszkz, ktzs, zsinegels alkalmazsa esetn jellemzen a csuklk
felett, illetve a nyakon szlelhet lehet csaknem krkrs, svszer, az eszkz
felszne alapjn hmfosztssal, vagy anlkl ltrejv vrbeszrds, amely hossz
idej nyoms esetn a brn a duzzanaton tl az eszkz felsznnek lenyomatt is
megrizheti.
- Az ember okozta harapott srlsek jellemzen szexulis cselekmnyhez kthetk.
Enyhbb formja a szvs okozta brpr, vrbeszrds, mg tnyleges harapott
srls esetn a fogaknak megfelelen szlelhetk vrbeszrdsek, helyenknt
folytonossg megszaktsokkal, slyosabb esetben anyaghinnyal. Jellegzetes helyei
az emlk, szemrem tjk, felkar, combok terlete. A harapott srlsek terletbl
671
DNS vizsglat cljra trlet ksztend. A frontfogak csaknem teljes lekpezdse,
jellegzetes foghinyok, vagy anomlia esetn fogorvos szakrt bevonsval
esetlegesen szba jhet az elkvet azonostsa, vagy egy felmerl szemly kizrsa
is.
- A srtett testnek leszortsa sorn, jellemzen a hton, a csontos alapok vetletben
(lapockk, keresztcsont, medence) kiterjedt vrbeszrdsek, hmfosztsok jhetnek
ltre. A srtett fldn trtn vonszolsakor az rintett testtjkon nagy fellet,
jellegzetes irnyultsg hmhorzsolsok alakulhatnak ki.
- Az arcon, hajas fejbrn, jellemzen eszkzs (pl. bot, kalapcs, ks vagy lfegyver
markolata stb.) bntalmazstl, rgstl, vagy a fej talajnak, kemny felszn
trgynak trtn tse sorn repesztett brsrlsek jhetnek ltre, az rintkez fellet
alakja s nagysga alapjn vonalas, flhold, vagy csillag alakban.
- A ruhzat eltvoltsa, letpse, szaktsa sorn rszben az elkvet ujjai, krme
okozta hmkarcolsok, vagy a melltart, alsnem pntjai okozta vonalas brprok,
vrbeszrdsek kialakulsval lehet szmolni.
- Szr-vg fegyverrel trtn fenyegets esetn felsznesebb, illetve mlyebb
metszett, vgott vagy szrt srlsek jhetnek ltre. Tpusosak a nyak vagy mellkas
terletn, a srtett aktv vdekezse sorn pedig az alkarok feszt felsznn vagy a
tenyerek brn megjelen srlsek.
- A nemi tjk srlseinek vizsglatt javasolt mindig az orvosi vizsglat legvgn,
lehetsg szerint azonos nem szlsz-ngygysz szakorvos ltal, a lehet
legrvidebb id alatt, a szemremrzet s a srtett kiszolgltatott helyzetnek
figyelembe vtelvel, nyugodt krnyezetben elvgezni, ezltal is minimalizlva az
esetleges retraumatizci lehetsgt. A szemremtjk, hvelyi s vgbl
nylkahrtya klnbz srlse az erbehats mrtktl fggen megjelenhet
folytonossg-megszakts (tears), vrbeszrds (ecchymosis), hmfoszts
(abrasions), br- vagy nylkahrtya pr (redness), valamint duzzanat, vizeny
(swelling) formjban (T.E.A.R.S. signs).xii
672
2/3. bra
Nyak megragadsra utal vrbeszrdsek szexulis erszak srtettjn
A gyanstott orvosi vizsglata sorn klns hangslyt kell fektetni azon srlsekre,
amelyeket a srtett okozhatott a vdekezse sorn (pl. vrbeszrdsek, illetve
hmkarcolsok a hton, arcon, karokon stb.), tovbb a hmvessz vizsglatra.
Ennek els mozzanata a DNS mintavtel annak kls felsznrl, valamint a fityma
bels rszrl is, ezt kveten pedig a hmvessz kzsls okozta srlseit kell
keresni (pl. fitymafk berepedse).
2.3. Bntalmazott gyermek vizsglata
673
Klnleges helyzetekben, legfkppen a mentellts keretben a srgssgi ellt
gyermekbntalmazsos esetekkel is tallkozhat. Az erre utal gyanjelek lehetnek
ltalnosak, specifikusak, jelentkezhetnek testi, viselkedsbeli, valamint rzelmi
szinteken is. Klns gondot kell fordtani teht a gyermekkel val
kapcsolatfelvtelre, a szli (iskolai, gondozi) anamnzisre, valamint a veszlyeztet
krlmnyek megismersre. Kiemelend, hogy a bntalmazs rzelmi s szexulis
jelleg is lehet, valamint, hogy a gyermek elhanyagolsa is ebbe a krbe tartozik.
Fizikai bntalmazsra utal gyanjelek a kvetkezk:
- az elzmnyben korbbi srlsek szerepelnek,
- a gyermeken fojtogats nyoma ltszik,
- megmagyarzhatatlan, nyilvnvalan nem baleseti eredet srlsek jelenlte,
- tbbszrs, klnbz idben keletkezett (a gygyuls klnbz stdiumait
mutat) zzdsok, vrmlenyek, karmolsok, eszkznyomok, gs-, vagy forrzs
nyomai szlelhetk,
- ellentmondsos trtnetet adnak el a srlsekrl,
- koponya, borda, hossz csves csontok nem egyrtelmen baleseti eredet trse,
rgi trsre utal radiolgiai elvltozsok lthatk,
- a gyermek csaknem sz szerint ismtli a szl elmondst a srls mikntjrl,
tagadja, hogy otthon (pedaggus ksr esetn az iskolban) problma lenne, tagadja a
korbbi bntalmazst,
- nem baleseti jelleg mrgezs merl fel.
674
2/4. bra
Hallos kimenetel gyermekbntalmazs. Megragadsra utal srlsek a nyakon s a
mellkason
jszlttek, csecsemk esetn az egyik leggyakoribb bntalmazsi forma a gyermek

rzsa (shaking baby syndrome). Elkvetsnek ltalnos oka, hogy a szl nem brja
elviselni a gyermek folyamatos srst. Az erteljes rzs retinavrzst, az agyi vnk
szakadst, a kzponti idegrendszer vrzst, srlst, ritka esetben nyakcsigolya
srlst okozhat.xiii
2.4. Mintavtel s vizsglat ittassg, valamint bdult llapot megtlse cljbl
675
Az 1994. vi XXXIV. trvny a rendrsgrl (tovbbiakban: Rtv.) alapjn a rendr a
hatsg, vagy az illetkes szerv el lltja azt, akitl bncselekmny gyanja vagy
szablysrts, valamint kzti kzlekedssel kapcsolatban kiszabhat, kzigazgatsi
brsggal sjtand szablyszegs bizonytsa rdekben vizeletvtel vagy vralkohol-
vizsglat cljbl vrvtel, valamint mttnek nem minsl mdon egyb mintavtel
szksges.xiv
Ezen tlmenen (a trvnyben s a kln jogszablyban meghatrozott
kzlekedsrendszeti feladatnak elltsa sorn) a jrm vezetjt a rendszerestett
eszkzzel lgzsminta, ha nla a vezetsi kpessgre htrnyosan hat szer befolysa
vagy alkoholfogyaszts miatt bncselekmny vagy szablysrts, illetve a kzti
kzlekedssel kapcsolatban kiszabhat, kzigazgatsi brsggal sjtand
szablyszegs elkvetsnek gyanja merl fel, az egszsggyi szolglat
ignybevtelvel vr-, vizelet- s mttnek nem minsl mdon egyb minta adsra
ktelezheti.xv
A mintavtel kiknyszerthetsgrl a rendrsg szolglati szablyzataxvirendelkezik,
amely szerint http://jab.complex.hu/ - #a vizsglat cljbl ellltott szemlytl a
mintavtel szksg esetn az Rtv. 44. (1) bekezds c) pontjban, valamint a
bnteteljrsrl szl 1998. vi XIX. trvny (tovbbiakban: Be.) 106. (3)
bekezdsnek els mondatban meghatrozott esetekben kiknyszerthet. Ilyenkor
a mintavtelre rendrorvost, ahol ez nem lehetsges, vagy ksedelmet okoz, ott az
llami egszsggyi szolglat orvost kell ignybe venni.
Az alkoholfogyaszts, illetleg a vezetsi kpessgre htrnyosan hat egyb szer
fogyasztsval kapcsolatos szakrti vizsglatokhoz kln-kln kell biztostani a
vr- s vizeletmintkat. Ha srlt szemly esetn a vrmintavtel meghisult, a
rendrnek intzkednie kell az orvosi ellts sorn levett vrmintnak az orvosi cl
felhasznlst kvet lefoglalsa s vizsglat irnt.xvii
Az ittassg megtlse cljbl trtn mintavtelek sorn vrvteli jegyzknyv

vralkohol vizsglat cljra cm nyomtatvny kerl kitltsre. A jegyzknyv felzeti
rszt az eljr rendr kteles kitlteni. Ez tartalmazza a nevt (az eljr hatsg
adatait), a vizsglt szemly azonost adatait, a vrvtelt szksgess tev cselekmny
megnevezst, idejt, valamint az alkoholteszter megelz alkalmazst. A vizsglt
szemly nyilatkozatt a szeszesital fogyasztsra, utols tkezsre, idlt
betegsgeire, valamint testtmegre vonatkozan a vrt vev orvos rgzti. A
nyilatkozatot a mintaadsra ktelezett rja al. A klinikai tnetek egy adott
szempontrendszer s vizsglati sma szerinti mibenltt szintn az orvos jegyzi,
majd a tnetek alapjn vlemnyezi az ittassg mrtkt. A jelenleg (mg)
rendszerestett vrvteli dobozban lv 4 ml-es kmcsben 0,2 ml konzervlszer
(100 g/l koncentrcij klium-oxalt) van az alkoholos erjeds s bomls
megakadlyozsa rdekben. Emellett egy 1,20x38-as injekcis tt, egy steril mull
lapot, kt darab azonos, ragaszts fellet, 6 jegy kdszmot, egy lezr cmkt,
valamint egy vrvteli jegyzknyvet tartalmaz. Az egyik kdszmot a
jegyzknyvre, a msik (azonos) kdszmot pedig a kmcsre kell felragasztani. A
vrminta biztostsa sorn alkoholos brferttlent hasznlata tilos.
676
2/5. bra
A rendrsg ltal rendszerestett vrdoboz s tartalma
Az illeglis drogokat a jogszablyaink taxatve soroljk fel, gy a 66/2012. (IV. 2.)

Korm. rendelet 1. mellklete tartalmazza a kbtszerek (K1, K2), pszichotrp
anyagok (P1, P2, P3, P4) s az j pszichoaktv anyagok (C) jegyzkeit. Mivel a
kbtszerek s pszichotrp anyagok plazma, illetve vr szintje s az ltaluk a
kzponti idegrendszerre kifejtett hats ltalban nem mutat olyan sszefggst, mint
ami az etil-alkoholnl fennll, a cselekmny utn rvid idvel vgzett orvosi vizsglat
jelentsge felrtkeldik. Az els orvosi vizsglatot lehetsg szerint a biolgiai
minta biztostsa eltt kell elvgezni, ugyanakkor a kbtszerek gyors
metabolizmusa miatt fontos, hogy a cselekmny utn egy rn bell a vrminta is
biztostsra kerljn. A kimutats rdekben ellenrztt krlmnyek kztt,
lehetleg zrt rendszerben 20 ml natv vr s minimlisan 20 ml vizelet biztostsa
szksges. A lezrt mintt a vizsglati jegyzknyvvel egytt a rendrhatsgnak
httt krlmnyek kztt (+4 C), 24 rn bell a vgleges meghatrozst vgz
laboratriumba kell tovbbtani.
677
2/6. bra
Vr-s vizeletvteli egysgdoboz kbtszeres befolysoltsg megllaptsra
2.5. Szemlyi szabadsgelvonssal rintett szemly vizsglata
A rendrsgi fogdk rendjrl rendelkez 56/2014. (XII. 5.) BM rendelet alapjn az

rizetben lv, bntetsknt kiszabott szablysrtsi elzrst tlt, elzetes
letartztatsban lv, szabadsgveszts bntetst, vagy javtintzeti nevelst tlt
szemly (tovbbiakban: fogvatartott) rendrsgi fogdban csak akkor helyezhet el,
ha az elzetes orvosi vizsglata sorn az orvos rsban llst foglalt arrl, hogy a
fogvatartott az egszsgi llapotra figyelemmel a fogdban elhelyezhet. A
befogads eltti orvosi vizsglat feladata a befogadhatsg s a fogvatarthatsg
megtlse. A rendrsg ktelezettsge a fogvatarts ideje alatt, hogy olyan minimlis
egszsggyi alapelltst nyjtson, amely nem veszlyezteti az rintett egszsgi
llapott, annak fenntartst, a fogvatarts krlmnyei miatt egszsgi llapotban
romls ne kvetkezzen be. Amennyiben a szemly elklntse indokolt, az orvosnak
arrl is rsban kell llst foglalnia. A fogvatartott a rendrsgi fogdba csak akkor
fogadhat be, ha az orvosi vizsglat sorn rsban rgztettk a rajta lv klsrelmi
nyomokat, valamint az azok keletkezsi krlmnyeire vonatkoz, vagy a klsrelmi
nyomok hinyt megllapt orvosi vlemny is kszlt. Fontos szably, hogy ha a
fogvatartott a hatsg tagja ltali bntalmazst panaszolja, orvosi ltleletet is
kszttetni kell. Mivel a fogdaorvosi ellts dnten csak munkanapokon s
munkaidben rhet el, gy ezen idszakon kvl szmtani lehet hasonl ignyeknek
a civil szfrban val megjelensvel is. A fogvatartott egyb egszsggyi
szolgltatsra s baleseti elltsra a ktelez egszsgbiztosts elltsairl szl
1997. vi LXXXIII. trvny vgrehajtsrl szl 217/1997. (XII. 1.) Korm.
rendeletben foglaltak alapjn jogosult.
678
A bntets-vgrehajtsi intzetekben fogvatartott szemlyek esetn az orvosi elltst
alapveten a bntets-vgrehajtsi (tovbbiakban: bv.) intzet orvosa vgzi.
Srgssgi orvosi elltst ignyl esetekben a bv. orvos, a bv. intzet szkhelye
szerint terletileg illetkes kszenlti szolglatot teljest orvos, a bv. intzet
szkhelye szerint terletileg illetkes hziorvosi gyeleti szolglat, srgssgi orvosi
szolglat vagy mentszolglat orvosnak rsos javaslata, beutalja alapjn kell a
szakelltsra szorul fogvatartottat a legkzelebbi, terletileg illetkes megfelel s
ktelez elltst biztost egszsggyi intzmnybe szlltani.xviii
2.6. Mentlis s pszichs llapot megtlse (nrendelkezs, cselekvkpessg,

beszmtsi kpessg)
Az Etv. rendelkezsei alapjn a pszichitriai beteg (akinl a kezelorvos a

Betegsgek Nemzetkzi Osztlyozsa X. Revzija szerinti mentlis s
viselkedszavar [F00-F99], illetve szndkos nrtalom [X60-X84] diagnzist
lltotta fel) szemlyisgi jogait egszsggyi elltsa sorn helyzetre val
tekintettel fokozott vdelemben kell rszesteni. A pszichitriai betegnek a jogai a
felttlenl szksges mrtkben s ideig, s abban az esetben korltozhatk, ha a
beteg veszlyeztet (sajt vagy msok letre, testi psgre, egszsgre jelents
veszlyt jelent, de srgs intzeti gygykezelsbe vtelt nem indokl), vagy
kzvetlen veszlyeztet (sajt vagy msok letre, testi psgre, egszsgre
kzvetlen s slyos veszlyt jelent) magatartst tanst. Az emberi mltsghoz val
jog azonban ebben az esetben sem korltozhat. A pszichitriai beteg
gygykezelshez val beleegyezsre az ltalnos szablyok az irnyadk,
ugyanakkor ameddig a beteg veszlyeztet vagy kzvetlenl veszlyeztet
magatartst tanst, el lehet tekinteni a beteg beleegyezstl az ezek elhrtst clz
korltozsok tekintetben, de a tjkoztatst ilyen esetben is a lehetsghez kpest
meg kell ksrelni. Szemlyes szabadsgban brmely mdon csak a veszlyeztet
vagy kzvetlen veszlyeztet magatarts beteg korltozhat. A korltozs csak addig
tarthat, illetleg olyan mrtk s jelleg lehet, amely a veszly elhrtshoz
felttlenl szksges. Fontos felttel, hogy a betegjogi korltozsokat rszletesen
dokumentlni s indokolni kell. Az Etv. rszletesen trgyalja az nkntes, srgssgi
s ktelez gygykezels feltteleit is.xix
2.7. Kriminalisztikai cl mintavtelek. Testregi vizsglat.
A kriminalisztika olyan hatrterleti tudomny, amely magban foglalja a jog-,

termszet-, s mrnktudomnyok mellett az informcis forradalom vvmnyainak
igazsggyi jelleg hasznostst, a bizonytkelemzs, a munka-, s tzvdelem
eredmnyeit. Kln kiemelend a kriminalisztiknak a medicinval s biolgival,
valamint pszicholgival val szoros kapcsolata, elbbi esetekben az igazsggyi
genetikai vizsglatok eltrbe kerlsvel, utbbi esetben pedig tbbek kztt a
profilalkotssal kapcsolatban. Egy (bn)cselekmny nyomokat hagy maga utn mind
az anyagi vilgban, mind az emberek tudatban. Ezeknek a nyomoknak a felkutatsa
teszi lehetv a (bn)cselekmnyeknek, mint mltban lejtszdott esemnyeknek a
feldertst, krlmnyeinek feltrst. A kriminalisztika tudomnynak trgya a
nyomozs, a felderts. Clja, hogy a tteles jog ltal meghatrozott keretekben olyan
mdszereket s eljrsokat dolgozzon ki, amelynek a segtsgvel a kszl
bncselekmnyek leleplezhetk, megakadlyozhatk, a mr elkvetett
679
bncselekmnyek felderthetk, elkvetjk megllapthat s felelssgre vonhat.
Fontos eleme, hogy tanulmnyozza a nyomozs szolglatban ll
termszettudomnyos, mszaki, technikai eszkzk s eljrsok egyes fajtit, a
nyomozsi mdszereket, a nyomozsi cselekmnyek vghezvitele sorn clszer
eljrsmdot meghatroz elveket s szablyokat, vgl az egyes bncselekmny
fajtk feldertsre alkalmas eszkzk s mdszerek clszer s tervszer
felhasznlsnak krdseit.xx
2/7. bra
Vrelprbval pozitv reakcit mutat teszt a gyanstott ciptalprl
A nyomozhatsg az egszsggyi ellt szemlyzet segtsgt krheti a vizsglt

szemlytl (srtettl, gyanstottl stb.) trtn biolgiai mintavtelezshez A
korbbiakban a toxikolgiai cl vr- s vizeletminta vtelrl mr emlts trtnt.
Kriminalisztikai cl (sszehasonlt) minta lehet szjnylkahrtya-trlet, vr-, haj-,
szrminta, valamint testregi kenet is. A hazai DNS-profil nyilvntarts jogszablyi
felttelei alapjn meghatrozott bncselekmny kategrikban a gyanstott szemly
kteles DNS mintt szolgltatni, s ezekbl a szemlyi tpus mintkbl nyert DNS-
profilokat a bncselekmnyek helysznn fellelt mintkkal egytt egy kzs bngyi
cl DNS-adatbzisban kell elektronikus mdon trolni.xxi A DNS-profilok kezelst,
az automatikus keresseket s lekrdezseket egy erre a clra fejlesztett szmtgpes
program vgzi. A rendszer a DNS-profil adatok strukturlt kezelse rvn megfelel
peremfelttelek teljeslse esetn kpes kimutatni kt vagy tbb DNS-profil
azonossgt, illetve nagyfok hasonlatossgt (tallat).
680
2/8. bra
Elszenesedett holttest mjnak rszlete. A jellt hepatikus artria falbl trtnt
mintavtel szemlyazonossg megllaptsa cljbl vgzett DNS vizsglathoz
Szexulis bncselekmny gyanja esetn a trgylemezen elksztett keneteket

kiszrtst kveten hematoxilin eozinnal vagy Papanicolaou szerint kell megfesteni.
Hvelybe vagy vgblbe trtn ejakulci esetn fkppen a cselekmny ta
trtnt mosakods, frds fggvnyben legfeljebb a cselekmny megtrtntt
kvet 6. napig van lehetsg mikroszkp segtsgvel hmivarsejtek, vagy azok
rszleteinek felismersre s gy a kzsls tnyszer bizonytsra. Amennyiben
ezzel a mdszerrel mg letkpes, mozg hmivarsejtek mutathatk ki, gy legfeljebb
5-8 ra telhetett el a cselekmny ta. xxii A biztostott mintkat a megfelel
dokumentci s hitelests utn a nyomozhatsgnak kell eljuttatni.
Leginkbb kbtszer elrejtsnek gyanja esetn, illetve fogdba trtn befogads
eltt, ha alapos okkal felttelezhet, hogy a fogvatartott sajt vagy ms letnek, testi
psgnek veszlyeztetsre alkalmas trgyat tart magnl, merlhet fel hatsgi
igny arra vonatkozan, hogy a szemlynl testregi vizsglatot vgezzenek. Ilyen
vizsglatot csak orvos vgezhet. A vizsglat eltt a szemlyt fel kell szltani arra,
hogy a keresett dolgot nknt adja el. A testregi motozst a szakmai szablyok s a
szksges intimits figyelembevtelvel kell elvgezni. Alternatv lehetsgknt a
felttelek fennllta esetn radiolgiai kpalkot vizsglatok elvgzse is szba
jhet.
681
2.8. Eljrs tmeges mrgezsek, jrvnyok esetn. Katasztrfahelyzetek kezelse.
Korunk vdelemmel foglalkoz szakembereinek, jogalkotinak, gazdasgi s

trsadalmi vezetinek feladata a biztonsgi vdelmi funkcik differencilt
harmonizcijnak megteremtse. A biztonsgon legegyszerbb megkzeltsben a
fenyegetettsg nlkli llapotot vagy brmifle veszlyeztetettsg hinyt rtjk. A
biztonsg tgabb, tfog rtelmezsben a trsadalmi (jogi, szocilis), politikai
(diplomciai), gazdasgi, krnyezeti (kolgiai), katonai (honvdelmi), informatikai,
pnzgyi, egszsggyi (jrvnygyi), belgyi (rendszeti, katasztrfavdelmi)
biztonsgot jelenti. Az Etv. alapjn egszsggyi vlsghelyzetnek minsl minden
rendszerint vratlanul bekvetkez esemny, amely a polgrok lett, testi
psgt, egszsgt vagy az egszsggyi szolgltatk mkdst veszlyezteti vagy
krostja. A krostsnak olyan mrtknek kell lennie, hogy az, az egszsggyi
elltsi szksgletek s a helyben rendelkezsre ll kapacits kztti arnytalansg
kialakulshoz vezessen, tovbb az egszsggyi llamigazgatsi szerv, az
egszsggyi szolgltatk, valamint ms llami s nkormnyzati szervek
egyttmkdst tegye szksgess. Ide tartozik az Egszsggyi Vilgszervezet
Nemzetkzi Egszsggyi Rendszablyainak kihirdetsrl szl trvny szerinti
nemzetkzi horderej kzegszsggyi-jrvnygyi szksghelyzet is, illetve a
fentieken tlmenen brmely olyan krlmny kialakulsa, amely a gygyintzet
kln jogszably szerinti elltsi terlethez tartoz lakossg egszsggyi elltst
slyosan s kzvetlenl akadlyozza, feltve, hogy az elltsi terlethez tartoz
lakossg ms gygyintzet ltali elltsa arnytalan nehzsggel jrna. Az
egszsggyi vlsghelyzetek megelzse rdekben egyttmkdsi ktelezettsg
terheli az egszsggyi szolgltatkat. Egszsggyi vlsghelyzet idejn a
betegjogok csak akkor s kizrlag olyan mrtkben gyakorolhatk, amikor s
amennyiben nem veszlyeztetik az egszsggyi vlsghelyzet felszmolsnak
eredmnyessgt. A beteg emberi mltsghoz val joga azonban ebben az esetben
sem korltozhat.
682
2/9. bra
Katasztrfavdelmi, rendrsgi, orvosi egyttmkds feldarabolt s kiszradt ktba
dobott holttest helyszni szemljekor
683
2.9. Halottvizsglat, rszvtel a halottszemln
Az Etv. 217. (1) bekezdse alapjn a hall bekvetkezst halottvizsglattal kell

megllaptani. A halottvizsglat minden olyan krlmnyre kiterjed, amely a hall a)
bekvetkezse tnynek, b) bekvetkezse mdjnak (termszetes mdon bekvetkezett
vagy nem termszetes hall),c) oknak megtlshez szksges. A hall tnynek
megllaptsra menttiszt is, mg a bekvetkezs mdjnak s oknak vizsglatra
csak a 351/2013. (X. 4.) kormnyrendeletben rszletezett orvos jogosult. A
halottat (perinatlis hall esetn a magzatot, valamint az jszlttet) csak a hall
bekvetkezst megllapt orvosi vizsglat utn lehet (krbonctani vizsglat,
eltemets, elhamvaszts, vagy szerv-, szvetkivtel cljbl) a hall
bekvetkezsnek helyrl elszlltani. A halottvizsglatot az rtestst kvet 4 rn
bell, kzterleten, jrmvn pedig 2 rn bell meg kell kezdeni. Az Etv. 218. (1)
bekezdse definilja a nem termszetes hall fogalmt, aminek megfelelen nem
termszetes a hall, ha a termszetes mdon val bekvetkezst a krlmnyek
ktsgess teszik, gy:
a) a hall tekintetben bncselekmnyre utal adat merl fel, vagy
b) rendkvli hallnak minsl, azaz
ba) a hallt baleset okozta, vagy a krlmnyek arra utalnak,
bb) a hallt ngyilkossg okozta vagy a krlmnyek arra utalnak,
bc) a hall bekvetkezsnek elzmnyei, krlmnyei ismeretlenek s nem llnak
rendelkezsre olyan adatok, amelyekbl megalapozottan kvetkeztetni lehet a hall
termszetes okbl trtn bekvetkezsre,
bd) fogvatartott elhallozsa esetn.
Balesetnek szmt az Etv. fogalom meghatrozsa szerint emberi szervezetet rt
olyan kls hats, amely a srlt akarattl fggetlenl kvetkezik be s hallt okoz.
A trvny rendelkezsei szerint a rendkvli hall esetn kvetend eljrst kell
alkalmazni, a szemlyazonossg megllaptsig, ha az elhunyt szemlyazonossga
ismeretlen. Ha a hall nem termszetes mdon, vagy nem egyrtelm, hogy milyen
mdon jtt ltre, rtesteni kell a rendrsget. Megrkezsig a helysznt biztostani
kell. Ezt kveten a kirkez hatsggal (szemlebizottsggal, illetleg annak
vezetjvel) konzultci szksges a hall bekvetkezse vonatkozsban. Ha a
konzultci eredmnyekppen a hatsg arra illetkes tagja gy dnt, hogy a hall
rendkvli, akkor kzigazgatsgi hatsgi eljrs keretben, ha dntse rtelmben a
hall bncselekmny kvetkeztben jtt ltre, akkor bnteteljrs keretben
halottszemle trtnik. Amennyiben a rendkvli hall trvnyi feltteleinek fennllsa
nem egyrtelm, a hatsg n. elzetes vizsglatot tart. (Halottszemlre ebben az
esetben is szksg van.) A halottszemle a holttest kls vizsglatn tl a holttest
ruhzata, valamint a holttesten s az azon lv ruhzatban tallhat dolgok vizsglatt
is jelenti. Emellett szksg lehet a szemlebizottsg helyszni kriminalisztikai
tevkenysgben trtn kzremkdsre is.
684
2/10. bra
letellenes bncselekmny helyszne. Az gyon az ldozat holtteste, fltte a falon az
elkvet ltal hagyott zenet
A halottszemln rszt vev orvos a holttest vizsglatt kveten rszletes leletet

kszt, majd azt a feljegyzseivel s a megllaptsaival egytt a hatsg
rendelkezsre bocstja. Az orvosi vizsglatnak ki kell terjednie a hullajelensgekre,
gy a hullafoltok elhelyezkedsre, kiterjedsre, sznre, elnyomhatsgra,
vndorlsra; a hullamerevsg fokra, lekzdsnek nehzsgre, jrafejldsnek
mrtkre; a holttest maghmrskletnek s a krnyezeti hmrsklet mrsre;
valamint az egyb hullajelensgek, gy a kiszrads, nemsztds, rothads, bomls
vizsglatra, rovarok vagy emlsllatok okozta srlsekre, megtelepedett rovarok
fejldsi alakjnak elhelyezkedsre, mretre is. A holttesten szlelt srlseket
megfelel pontossggal, kln szksges dokumentlni. A srlsek lersakor fel
kell tntetni azok elhelyezkedst, mreteit, alakjt, sznt, szleit, folytonossg
megszaktsok esetn a sebszlek, sebzugok, sebfalak s sebalap jellemzit, esetleges
idegentestek, szennyezdsek jelenltt. Termszetesen nem feladata a helyszni
halottvizsglatnak minden egyes srls ttelszer felsorolsa, az a boncols
alkalmval gyis megtrtnik. Sok srls egyttes jelenlte esetn javasolt a
felttelezheten halloki szereppel brk kiemelse, sok hasonl, egy testtjkon
elhelyezked srls esetn azok sszegz lersa. Srlsek kapcsn nyilatkozni kell
azok esetleges halloki szerepre, keletkezsi mechanizmusra, esetlegesen szba
jv elkvetsi eszkzkre, nkez, balesetszer vagy idegenkez keletkezsre, a
srlsek s a hall kztt eltelt idtartamra, lben keletkezettsgkre. A
halottszemle lnyegi eleme a halleset esemnysornak gondolati rekonstrukcija, s
ennek a helyszni szleletekkel trtn sszehasonlt elemzse.xxiii
685
Felhasznlt irodalom
i
Ektv. 20.
ii
A MOK etikai kdexe II.1.2.
iii
SALAMON F.: Az orvos munkajogi vagy kzalkalmazotti felelssge. In: STONYI P.: Orvosi
felelssg.. Semmelweis Kiad, Budapest, 2006. 292. old
iv
Ptk. 6:519.
v
Ptk. 6:522.
vi
HALMOS SZ., PETROVICS Z.: Munkajog. Nemzeti Kzszolglati Egyetem Kzigazgats-
tudomnyi Kar, Budapest, 2014. ROP-2.2.21 Tudsalap kzszolglati elmenetel. 181-189. old.
vii
Ptk. 2:52.
viii
NAVRATYL Z., DEZS L.: Az orvos bntetjogi felelssge. Iustum, aequum, salutare 2009/1,
211. old.
ix
ANGYAL M.: Igazsggyi orvostan a bntetjogi gyakorlatban. PTE JK, 2001. 35-36. old.
x
Btk. 197.
xi
VITO G. F., MAAHS J. R.:Criminology. Theory, Research, and Policy. Jones and Bartlett Learning,
2002. 269.
xii
SLAUGHTER L., BROWN C. R., CROWLEY S., PECK R.: Patterns of genital injury in female
sexual assault victims. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1997;176(3):609616
xiii
HERCZOGH M.: Gyermekbntalmazs. Complex Kiad Kft., Budapest, 2007. 86-117. old.
xiv
Rtv. 33. (2) bek. c) pont
xv
Rtv. 44. (1) bek. c) pont
xvi
30/2011. (IX. 22.) BM rendelet a rendrsg szolglati szablyzatrl, 29. (1)
xvii
23/2003. (VI. 24.) BM-IM egyttes rendelet a belgyminiszter irnytsa al tartoz nyomoz
hatsgok nyomozsnak rszletes szablyairl s a nyomozsi cselekmnyek jegyzknyv helyett
ms mdon val rgztsnek szablyairl
xviii
8/2014. (XII. 12.) IM rendelet a bntets-vgrehajtsi intzetekben fogvatartott eltltek s egyb
jogcmen fogvatartottak egszsggyi elltsrl
xix
Etv. 197-201.
xx
ANGYAL M., KRICSKOVICS A.: Helyszni halottvizsglat. Elmleti alapok s gyakorlati
tmutat. Korszer Csaldorvos Kpzsrt Alaptvny, Pcs, 2014. 8-10. old.
xxi
2009. vi XLVII. trvny a bngyi nyilvntartsi rendszerrl, az Eurpai Uni tagllamainak
brsgai ltal magyar llampolgrokkal szemben hozott tletek nyilvntartsrl, valamint a bngyi
s rendszeti biometrikus adatok nyilvntartsrl.
xxii
EISENMENGER W., SPANN W., TRGER H. D.: Rechtsmedizinische Befunde nach
Sexualdelikten. Beitr. Gerichtl. Med. 35: 1316, 1977.
xxiii
ANGYAL M., KRICSKOVICS A.: l s halott szemly vizsglata. In: GRDONYI G. (szerk.):
Mdszertani tmutat I. bngyi technikusok rszre. Nemzeti Kzszolglati Egyetem
Rendszettudomnyi Kar, Budapest, 2014. ROP 2.2.21 Tudsalap kzszolglati elmenetel, 107-
119. old.
686
25. fejezet
A katasztrfa egszsggy szervezsi elvei s a katasztrfk felszmolsa

(Gndcs Zsigmond Dr)
1. A katasztrfa orvostanrl ltalban
1.1. A katasztrfa fogalma

A katasztrfk fogalmt jogszablyok hatrozzk meg
1.1.1. 2011. vi CXXVIII. trvnya katasztrfavdelemrl s a hozz

kapcsold egyes trvnyek mdostsrl)
5.Katasztrfa: a veszlyhelyzet kihirdetsre alkalmas, illetve e helyzet

kihirdetst el nem r mrtk olyan llapot vagy helyzet, amely emberek lett,
egszsgt, anyagi rtkeiket, a lakossg alapvet elltst, a termszeti
krnyezetet, a termszeti rtkeket olyan mdon vagy mrtkben veszlyezteti,
krostja, hogy a kr megelzse, elhrtsa vagy a kvetkezmnyek felszmolsa
meghaladja az erre rendelt szervezetek elrt egyttmkdsi rendben trtn
vdekezsi lehetsgeit, s klnleges intzkedsek bevezetst, valamint az
nkormnyzatok s az llami szervek folyamatos s szigoran sszehangolt
egyttmkdst, illetve nemzetkzi segtsg ignybevtelt ignyli.
9. Katasztrfaveszly: olyan folyamat vagy llapot, amelynek kvetkezmnyeknt

okszeren lehet szmolni a katasztrfa bekvetkezsnek valsznsgvel, s amely
ezltal veszlyezteti az emberi egszsget, krnyezetet, az let- s vagyonbiztonsgot.
1.1.2. 1997. vi CLIV. trvny az egszsggyrl
228. 637 (1)638 Egszsggyi vlsghelyzet idejn a betegek elltsa az egszsggyi

vlsghelyzeti ellts keretben trtnik.
(2) E trvny alkalmazsban egszsggyi vlsghelyzetnek minsl
a) minden - rendszerint vratlanul bekvetkez - esemny, amely a polgrok lett, testi
psgt, egszsgt vagy az egszsggyi szolgltatk mkdst veszlyezteti vagy
krostja olyan mrtkben, hogy az az egszsggyi elltsi szksgletek s a helyben
rendelkezsre ll kapacits kztti arnytalansg kialakulshoz vezet, tovbb az
egszsggyi llamigazgatsi szerv, az egszsggyi szolgltatk, valamint ms llami s
nkormnyzati szervek egyttmkdst teszi szksgess, valamint az Egszsggyi
Vilgszervezet Nemzetkzi Egszsggyi Rendszablyainak kihirdetsrl szl trvny
szerinti nemzetkzi horderej kzegszsggyi-jrvnygyi szksghelyzet, fggetlenl
attl, hogy erre klnleges jogrend idejn vagy azon kvl kerl sor,
687
b) az a) pontban meghatrozott eseteken kvl brmely olyan krlmny kialakulsa,
amely a gygyintzet kln jogszably szerinti elltsi terlethez tartoz lakossg
egszsggyi elltst slyosan s kzvetlenl akadlyozza, feltve, hogy az elltsi
terlethez tartoz lakossg ms gygyintzet ltali elltsa arnytalan nehzsggel jrna.
(3) Klnleges jogrend bevezetsekor az egszsggyi vlsghelyzeti elltsra
vonatkoz rendelkezseket kell alkalmazni az egsz orszgra kiterjeden, azonban ez
esetben nem szksges az egszsggyi vlsghelyzet kihirdetse.
1.1.3. 521/2013. (XII. 30.) Korm. rendelet az egszsggyi vlsghelyzeti

elltsrl
1.2. A katasztrfkra teht ltalban jellemz, hogy
- legtbbszr vratlanul jelentkeznek

- a helyi erk nem kpesek nllan felszmolni (vagy azrt, mert a helyi
erforrsok nem elegendek a felszmolshoz, vagy azrt, mert a helyi kritikus
infrastruktra is krosodott)
- fenyegetettsg vagy konkrt krosods kvetkezik be a kritikus
infrastruktrban
- minden katasztrfnak van egszsggyi vetlete, mg akkor is, ha maga a
katasztrfa els lpsben nem okoz egszsgkrosodst.
1.3. A katasztrfk slyossgnak megtlsre szolgl a Katasztrfk Slyossgi

Sklja, a Disaster Severity Score ( DSS). (lsd 1. bra)
1.4. Megelz vdekezsi lehetsgek, tervezs
A katasztrfk elleni vdekezs alapja, a veszlyforrsok minl tkletesebb

feltrkpezse. Minden lehetsges katasztrfahelyzetre tervekkel kell rendelkezni,
melyeket mr a megelz helyezetben is alkalmazni kell. A katasztrfa terveket
egyesek csupn kipipland feladatnak tekintik, de a katasztrfa
bekvetkeztekor a terv a szervezett s hatkony vdekezs nlklzhetetlen alapja.
Egy egszsggyi intzmnynl kt fajta katasztrfa tervvel kell rendelkezni. Az
gyn. bels katasztrfa terv tartalmazza azokat a szablyokat ,melyeket akkor
kell letbe lptetni, amikor maga az intzmnyen belli krosods (akr pl.
egyszer vzelltsi problma) akadlyozza az intzmny rendeltetsszer
mkdst. Ilyenkor szksgess vlhat az intzmny ki-s tteleptse ,
funkcijval s betegeivel egytt. Szksges teht elre gondoskodni arrl,
hogy amennyiben ki kell telepteni az adott intzmny, gy az mely irnyokba (
clintzmnyekbe) trtnjk, milyen logisztikai httrrel. A msik szksges terv
az gyn. kls katasztrfa terv. Ez a terv akkor lp letbe, amikor az intzmny
688
vonzskrzetben katasztrfa trtnik, s erre kell reaglni (pl. a nagyszm
knny s slyos srltek fogadsra). Az intzmny ilyenkor katasztrfa
zemmdba vlt. Kritikus az az id, amennyi id alatt a norml htkznapi
mkdsbl, katasztrfa zemmdba tud vltani az illet intzmny. Minden terv
annyit r, amennyit begyakorolnak belle az rintettek. Hangslyozom, nem elg a
fik szmra tervezni, a terveket rszletesen ismernik s minl tbbet
gyakorolniuk kell az egyes intzmnyek szemlyzetnek, hiszen csakis gy tudnak
egy bekvetkezett katasztrfa esetn megfelel hatsfokkal mkdni.
1.5. A slyossgi tnyez
A klnbz okbl bekvetkez tmeges balesetek katasztrfk egszsggyi

helyzett jellemezhetjk az gyn. slyossgi tnyezvel.
rtkt gy kapjuk meg, ha az osztlyozst kveten a slyos (T1,T2)
srltek/betegek szmt osztjuk a knny (T3) srltek/betegek szmval. A
kpletet tgondolva vilgos, hogy a kapott szm akkor lesz 1 alatt, ha a knny
srltek/betegek szma meghaladja slyos srltek/ betegek szmt. Ez jellemz
pldul a zavargsokra, torndkra. A nevez s szmll kb. egyenl a
kzelekdsi balesetekben (balesetek sokasgnak tlagban). A slyos
srltek/betegek szma elssorban a robbansoknl, tzvszeknl haladja meg a
knny srltek/betegek szmt. Ilyenkor a slyossgi tnyez rtke 1 felett van.
A slyossgi tnyez segt szakmailag megkzelteni a katasztrfa fogalmt,
ugyanis, ha a srltek/betegek szma szorozva a slyossgi tnyezvel ( N x S),
nem haladja meg az egszsggyi szolglat teljes kapacitst( TC, lsd 1.6),
akkor tmeges balesetrl beszlnk, ha meghaladja, akkor katasztrfa-
helyzetrl.
1.6. Az egszsggyi szolglat teljes kapacitsa
Katasztrfa esetn az egszsggyi elltst hrom- egymstl fggetlen- kapacits-adattal

jellemezhetjk. Az els, a katasztrfa helysznn vgzett egszsggyi tevkenysg
(kiments, ments, valamilyen szint elssegly) jellemzje, az MRC (medical rescue
capacity). Mrcje: a BLS/ra. A msodik a helyszn s a gygyintzet(ek) kztti szlltsi
kapacits: MTC (Medical Transport Capacity). Mrszma: krhzba szlltott beteg/ra. A
harmadik a krhzi fogadkpessg jellemzje a HTC (Hospital Treatment Capacity).
Mrszma: a krhzi elltsban rszesltek szma/ra. A hrom f elem megnevezse azt is
jelenti, hogy egszsggyi szempontbl az elltsi fzis 3 helyn is lehet egyenknt illetve
egyszerre katasztrfa-szituci. Ha elfogadjuk, hogy a katasztrfa nem ms, mint
inkronguencia az elltandk szma s slyossga, valamint az elltk szma kztt, magyarn
egy arnytalansg , akkor ez az arnytalansg ltrejhet mind a helysznen ( kevs
mentegysg ll rendelkezsre), mind a szlltsok sorn (kevs a szlltsi kapacits), mind a
gygyintzmnyben ( kicsi a gygyintzmny felvev, s/vagy ellt kapacitsa).
689
1.6.1. Medical Rescue Capacity (MRC)
Feljebb gy hatroztuk meg, hogy az MRC nem ms, mint BLS/ra. A szmllban szerepl
BLS itt nem jralesztst jelent, hanem ltalnosabb rtelemben hasznlatos, s nem-laikus
elsseglyt jelent. Ebbe a tevkenysgbe tartozik a betegek-srltek felkutatsa, kimentse,
rostlsa, osztlyozsa s elltsa. Az MRC szmos tnyeztl fgg. A legfontosabbak ezek
kzl:
A krhely jellege: veszlyes-e krhely, van-e valamilyen vegyi, biolgiai, nukleris

szennyezs.
A slyossgi tnyez: mekkora a slyos betegek arnya a helysznen?
Mekkora a rendelkezsre ll menterk mennyisge ?
Milyen az egszsggyi szemlyzet kikpzettsge, s gyakorlata?
Rendelkezsre ll-e a szksges mennyisg s minsg felszerels? Ha nem, akkor
mennyi idn bell ptolhat az elhasznlt felszerels?
Kls krlmnyek: idjrs, domborzati viszonyok, belterlet, vagy klterlet
1.6.2. Medical Transport Capacity (MTC)
A helysznrl elszllthat betegek rnknti szma. Termszetesen alapveten a

rendelkezsre ll mentegysgek szmtl fgg. Ne felejtsk el azonban, hogy a
mentegysgek minsgtl is fgg, hisz tbb beteget magas kompetencij egysggel kell
elszlltani (gpi llegeztets stb.ignye). Fontos megemlteni a mentegysg re-entry
fogalmt. Ez a kardiolgibl csent kifejezs arra utal, hogy egy mentegysg tbb fordult is
kpes elvgezni a helyszn s a gygyintzmnyek kztt, bizonyos felttelek teljeslsvel:
az els felttel a gygyintzmnyek a helyszntl val tvolsga, j megkzelthetsge. A
msik, a gygyintzeti gyors betegtvtel.
1.6.3. Hospital Treatment Capacity (HTC)
A krhzi elltsok rnknti szma. Itt elszr abban kell megllapodnunk, hogy mit jelent a
krhzi ellts ebben az esetben. Nyilvn nem azt, mint bkeidben, nem a definitv elltst
mrjk, hanem azt, hogy a krhz srgssgi osztlya, rszlege, vagy ad hoc kialaktott
srgssgi egysge (pl: a krhzi hall), rnknt mennyi beteget tud fogadni, teht milyen
gyorsan tudjk a betegeket evaculni az ellt osztlyok irnyba. A HTC cskkenshez
vezethet:
Logisztikai problmk
690
A szemlyzet kifradsa
Kevs szakorvos
Tbb slyos llapot beteg
Folyamatos betegramls
A nvelni tudjuk a HTC-t az albbiakkal:
Az ellts szervezettsge
Tbb szakorvos bevonsa
Egyszerstett eljrsok alkalmazsa
Relatve kevs slyos llapot beteg
2. A Katasztrfk eredet szerinti felosztsa
A katasztrfk leggyakoribb felosztsa az eredet szerinti feloszts. Ez kizrlag egy

didaktikus besorols, de segtsgvel viszonylag knnyen ttekinthetk a katasztrfk fajti.
Vegyk kritikval ezt a beosztst, hiszen tl egyszer. Ugyanakkor vannak olyan
katasztrfk, melyek mindkt kategriban szerepelhetnek. Nzzk pldul a jrvnyt: els
rtekintsre egyrtelm, hogy a termszeti katasztrfk kz tartozik, de a bioterrorizmus
megjelense ta esly van arra is, hogy ember ltal okozott katasztrfa legyen. Ugyangy
pldul a termszeti katasztrfval (hurrikn) sszefgg kzlekedsi balesetek. Ekkor a
kzlekedsi katasztrfa termszeti eredet. Vannak olyan katasztrfk, melyek egsz sorozat-
katasztrfval jellemezhetk mindkt kategrit rintve. Ilyen pldul, mikor fldrengs okoz
szkrt, a szkr okoz atomerm-balesetet (nukleris anyagok kiszivrgst), illetve
kzelekdsi katasztrfkat(Japn 2011). Ebben az esetben az sszes felsorolt katasztrfa
tpus, a r jellemz srlseket, megbetegedseket, krosodsokat fogja kivltani.
691
2.1. Emberi tevkenysg ltal okozott katasztrfk:
2.1.1. Kzlekeds
Ritka az a kzlekedsi baleset, melyben a katasztrfa ismrvei ( NxS>TC)

megjelennek. Gyakoribb, hogy a kzlekedsi balesetben rintett kzlekedsi eszkzk,
a szlltott r fajtja okozza a katasztrfa-helyzetet(Veszlyes anyagot szllt vonat
karambolja stb.)
2.1.2. Robbans, tz
A vletlen ipari balesetek mellett a harci cselekmnyek, terrorcselekmnyek

kvetkezmnyei lehetnek. Ebben a kategriban a slyossgi tnyez ltalban 1
feletti rtk, teht magas a slyos srltek(halottak) arnya. Fontos, hogy ezekben az
esetekben az egsz krhely magas kockzatot jelent az elltk szmra is.
2.1.3. Pnik
A pnik egy larvltan kialakl, majd hirtelen akciba tcsap, az ember meneklsi
sztnt aktivizl jelensg ( a pnikreakcik egy rsze pont ellenkezleg, passzivitst
okoz). Oka tbbfle lehet, de mindegyikben kzs elem az sszezsfoltsg, s
valamilyen olyan inger, mely meneklsre kszteti az embereket. Sok emberben maga
a zsfoltsg is ilyen tnyez. Emlksznk olyan kulturlis, szrakoztat esemnyekre,
ahol a tmeg a hirtelen meginduls miatt embereket taposott-nyomott hallra.
692
2.1.4. Vegyi,biolgiai anyagok
A vegyi anyagok, biolgiai gensek kiszabadulsa ltalban egyb baleset-katasztrfa

kvetkezmnye. A vegyi anyagok kiszabadulsa szempontjbl a legnagyobb
kockzatot a vegyi anyagok transzportja jelenti. A vegyi anyag krost hatstl
fggen veszlyes krhely alakulhat ki.
2.1.5. Nukleris baleset
Ipari baleset, illetve az illet ltestmnyt rt terrortmads, harci cselekmny

kvetkezmnye lehet. A beavatkoz szervezeteknl megfelel protokolok llnak
rendelkezsre az esemnyek kezelsre. Szmtani lehet sszetett srlsekre:
mechanikus srlshez trsul sugrszennyezs-sugrbetegsgre.
2.1.6. Zavargsok
ltalban nem nagy terletet rint esemny. A srltek kztt dominlnak a knny
srltek (ez termszetesen fgg a rendfenntart erk ltal bevetett eszkzktl).
Ments szempontjbl a helyszn veszlyes, a helysznen, vagy kzvetlen kzelben
nem alakthat ki sebeslt-gyjthely vagy osztlyozpont.
2.1.7. Hbork
Nem szorul kln magyarzatra, hogy a hbor mirt szerepel az ember ltal okozott
katasztrfk kztt. Sajnos a hbork, harci cselekmnyek egyidsek az emberisggel.
2.1.8. Menekltek
Nagy tmeg menekltek megjelense nmagban katasztrfa-helyzetet jelent.

Legfkppen szocilis jelleg katasztrft, de egszsggyi szempontbl is nagy
kihvs, a menkltek egszsggyi szrse, elltsuk megszervezse.
2.2. Termszeti katasztrfk:
2.2.1. Fldrengs
A fldrengs, klasszikus sszetett katasztrfa. Erssgtl fggen okozhat pnikot,

pletek romboldst,sszeomlst, emiatt nagyszm slyos srlt azonnali,
egyidej megjelenst. Krosodnak a kzmvek (vz-gz-villany hlzatok),melyek
tovbbi veszlyforrst jelentenek. Az rintett terleten diffzan tzek alakulhatnak ki,
illetve a kzmvek kiesse nmagban katasztrft alakt ki (vzhiny, elektromos
ram hinya). A fldrengs krhelye fokozottan veszlyes krhely, mivel a fldrengst
minden esetben utrengsek kvetik. Egy nagyobb fldrengs utn az utrengsek is
693
olyan ersek lehetnek, hogy tovbbi omlsokat, egszsgkrosodsokat okozhatnak. A
tenger alatt bekvetkez rengsek szkrat okozhatnak mely tovbb nveli az
okozott krt, akr emberletben, akr anyagi javakban (Dl-Kelet zsia 2004, Japn
2011)
A fldrengsek erssgt a magnitd-skln elrt fokozatval jellemezzk. A sklk

alapja Charles F. Richter 1935-ben kidolgozott , a kaliforniai fldrengsek
jellemzsre hasznlt sklja(Richter- skla). A sklk fokozatai logaritmikus
sszefggsek, ezrt a skla 2 rtke kztt 32 szeres a klnbsg. A vilgon mrt
legersebb magnitdj fldrengs (9,5) 1960-ban Chilben volt.
A fldrengsek- minden igyekezet ellenre- biztonsgosan nem jelezhetk elre.
2.2.2. rvz
Az elzekkel szemben az rvizek tbbsgben jl elre jelezhet katasztrfk. Ennek

ksznheten megelzhet, vagy minimalizlhat az egszsgkrosodsok
mennyisge s slyossga, megfelel felkszltsggel. 2013 nyarn volt a Dunn az
vszzad rvze, mely a Duna hazai szakaszn is rekord mrtk vzllsokat
okozott, mgsem volt egyetlen slyos srlt sem az rvzzel sszefggsben a
vdekezs idejn. Nhnyan a vdekezk kzl srltek meg, knnyebben. Nagyon
fontos a lakossg tjkoztatsa, felksztse, hogy rendezetten lehessen szksg esetn
egy adott terletet kirteni. Ha ez kapkodva trtnik,akkor az evakuci sorn is
srlsekkel kell szmolnunk. A lakossg ilyen esetekben az elntttsg kialalkulsa
utn megprbl visszatrni az elnttt terleten lv ingatlanokba mentend a
htrahagyott javai egy rszt. A vzben gyalogosan kzlekedve, a vz alatt keresve,
tapogatva, szmos srls alakul ki, melyek j esllyel fertzdnek el napokon bell.
Amennyiben az rvzzel sjtott terleten egszsggyi intzmnyek is
tallhatak(krhz, rendel, gygyszertr stb), ezek ptlsrl, helyettestsrl
gondoskodni kell. Termszetesen elzetes tervekkel kell rendelkezni az elbbiekrl.
Az rvzek specilis fajtja a szkr, vagy tsunami. Ezekben az esetekben a tenger

alatt, a fldkreg kis mlysgben bekvetkez fldrengs okoz mechanikai nyomst a
felette elterl (akr tbb ezer mter vastagsg) vzrtegre. Ilyenkor krkrs irny
hullm indul el akr 7-800 km/rs sebessggel. Szrazfldhz kzeledve, ahogy a vz
mlysge cskken, a hullm sebessge lassul. Elzek kvetkeztben a hullm
magassga megn. A dl-kelet zsiai tsunami esetben ez a magassg Szumtra
szigetn (Banda Aceh vrosnl), illetve Sri Lanka keleti s dli partjainl 1784 cm
volt (mholdas mrs alapjn). Magyarn kb. 6 emelet magassg vz zdult le a
partokra, pletekre, emberekre, okozva tbb, mint 200 ezer ember hallt. A tsunami
elre jelezhet. Pontosabban a tsunami tnye, de a magassga nem. J plda erre az
szak-amerikai kontinens, s szibria kztt flkrben hzd Aleut-szigetcsoport. Itt
a vulkni tevkenysg miatt nagyon gyakoriak a fldrengsek, melyek ltal kivltott
tsunami hullmok kb. 6-7 ra alatt rik el a Csendes-cenon keresztl Hawait. Az
cenba figyelrendszert teleptettek, mely a hullm tnyt rgzti s kzli az illetkes
hatsgokkal. Tbb esetben volt mr les kitelepts Hawaiban, de a hullm
694
magassga nem rte el az 1 mtert. sszegezve teht: a tsunami tnyt lehet elre
jelezni(megfelel eszkzkkel), ugyanakkor a magassgt nem.
2.2.3. Tz
Ritka az a tz, mely nmagban katasztrfa mret lehet, de gondoljunk csak a nagy
terletek rint erd-s bozttzekre. A tz ugyanakkor szmos sszetett katasztrfa
slyos ksrjelensge.
2.2.4. Vulknkitrs
A vulknkitrs sszetett katasztrfa. Haznkat nem fenyegeti, hiszen

Magyarorszgon csak kihnyt vulknok tallhatak( Pl: Badacsony, Sg, Soml).
Ezzel szemben van olyan orszg (Indonzia), ahol tbb mind 400 mkd, aktv
vulkn fenyegeti a lakossgot. A vulknok ltal okozott katasztrfk oka a
vulknokbl kilvellt szilrd anyag, a mrgez gzok, s a kifoly izz lva.
2.2.5. Viharok
A globlis felmelegeds egyik kvetkezmnye a gyakrabban kialakul pusztt

viharok. Haznk sem kivtel, legjobb plda a 2006. augusztus 20.-n, Budapesten este
lezajlott tornd-szer vihar. Elssorban a mechanikus srlsek dominltak. A
viharok krost hatsai alapveten klnbznek attl fggen, hogy hol fordulnak
el: vrosban, vagy vroson kvl. A vrosban a szlvihar a hztetkn nagyszmban
tallhat mobilis trgyakat (pl. trtt tetcserp) elsodorja, s ezek mint lvedkek
okoznak srlseket. A szl ltal kitrt fk, vagy letrt vastag gak emberekre,
autkra, egyb trgyakra csapdnak.
2.2.6. Meteor becsapds
Extrm ritka az olyan meteor becsapds, amely mrhet krokat okoz. Ez leginkbb
azrt van gy, mert a Fld lgkrbe behatol meteoritok mr a lgkrben
megsemmislnek, illetve cenokba, lakatlan terletekre esnek. 2013 februrjban
azonban, egy kb 15 mter tmrj meteor 64 ezer km/rs sebessggel lakott terlet
fltt robbant fel s zuhantak darabjai a talajra. A szibriai Cseljabinszk vros
kzelben trtnt mindez, a hangrobbans tbb ezer hz ablakt kitrte, egy
zemcsarnok teteje beomlott. A srltek szma meghaladta az ezret (szerencsre
knny srltek). Az esemny arra figyelmeztet, hogy brmikor, brhol elfordulhat
hasonl.
2.2.7. Jrvnyok
A relisan s nagy valsznsggel bekvetkez katasztrfk kzl a legslyosabb

katasztrfkat a jrvnyok okozhatjk. A Disaster Severity Score s a Slyossgi
695
Tnyez egymsra vettsvel, sszeszmtsval ez egyrtelmen bizonythat. A
globalizlt trsadalom kialakulsval a termszetes izolci illetve az a haladk is
megsznt, amit pldul a rgebbi jrvnyoknl szmtottak. Legegyszerbb plda a
Dl-Kelet zsiban kialakul virulens influenza vrus. A XX. szzad kzepe tjn gy
szmoltak a szakemberek, hogy egy az zsia tvoli vidkein kialakult vrus kb. 3
hnap alatt r Eurpba, gy van id az oltanyag ellltsra. A mai kzlekedsi
viszonyok kztt (elssorban a lgikzlekeds fejldse) errl mr nincs sz. Mitl
fgg a jrvnyok slyossga? Tbb tnyeztl. A legfontosabb tnyezk:
- a krokoz terjedsi mdja

- a krokoz fertzkpessge
- a betegsg lappangsi ideje
- az okozott betegsg slyossga
- az okozott betegsg hallozsi rtja
- megelzhet-e vdoltssal
- ll-e rendelkezsre megfelel mennyisg oltanyag
- a kialakult betegsgre van-e hatsos terpia
A jrvnyok lehetnek sszetett katasztrfa rszei is, pldul rvzek utn is elfordulhatnak,
vagy ha ms katasztrfa miatt sszeomlik az rintett terlet egszsggyi elltsa, a higyns
viszonyok elgtelenek, akkor szmtani lehet jrvnyok kialakulsra.
3.1. A krhelyrl ltalban
A katasztrfa krhelye lehet egy krlhatrolhat krhely mely kimerti a katasztrfa

ismrveit ( N x S nagyobb TC-nl), vagy tbb tmeges krhely sszessge( a krhelyek
egyenknt is lehetnek katasztrfa jellegek).
A krhely s az esemny megtlsnl a kvetkez szempontokat kell megfontolni:
3.1.1.A krhely jellege: dinamikus vagy statikus.
Dinamikus krhely: a krhelyen tbb-kevsb folyamatos noxa ltezik,mely folyamatosan

termeli az jabb betegeket/srlteket(pl. fldrengs,jrvny)
Statikus krhely : Egyszeri rt trtns,a srlsek tlnyom tbbsge az els percekben

kialakul (pl. kzlekedsi katasztrfk)
3.1.2. A krhely biztonsga.
A klasszikusan veszlyes krhelyek a kmai, biolgia, vagy nukleris anyagokkal

szennyezett krhelyek. Ezekben az esetekben ltezik nulla, vagy forr zna, ahov
kizrlag vdfelszerelsben, s a vdfelszerels hasznlatra kikpzett szemlyzet lphet
696
be. A bels zna hatrt az illetkes tzoltsvezet hatrozza meg. A forr zna krl ki kell
alaktani a .. znt. Ezt veszi krl a szolgltatsi zna. Itt trtnik a konkrt betegellts.
A szolgltatsi znt s a bels znt gyn. szennyezdst cskkent folyos kti ssze ( a
krhely kiterjedstl fggen egy, vagy tbb). Az egszsggyi osztlyoz pont, a folyos
szolgltatsi zna felli oldalra telepl. Itt zajlik a betegek/srltek osztlyozsa s
mentestse. A znk kialaktsa lakott terleten, nehzsgekbe tkzhet. Szksg lehet az
rintett lakossg kiteleptsre.
A krhely veszlyessgt nem csak a fenti hrmas jelentheti, hiszen veszlyes lehet akkor is,
amennyiben a krhelyen tz van, vagy esetleg omlsveszly. A krhely biztonsgra nzve a
tzoltsvezet nyilatkozhat. Engedlye hinyban mentegysgek nem tartzkodhatnak a
kresemny kzvetlen kzelben.
3.1.3. A betegek/srltek szma s slyossga
Mr a krhely els felmrse sorn trekedni kell a beteg/srltek szmnak s slyossgnak

minl pontosabb becslsre, hiszen gy tudjuk megtlni a szksges tovbbi menterk
szmt, minsgt. A krhely felmrse az egsz felszmolsi tevkenysg alatt folyamatos.
3.1.4. Specilis elltsi ignyek felmrse
Fontos, hogy minl gyorsabban tudassuk a mentsirnytssal, hogy milyen specilis

ignyeink vannak a betegelhelyezsek tern ( pl: gyermek idegsebszet, gsi osztlyok stb.)
3.1.5. METHANE jelents
A tmeges illetve katasztrfaszer krhelyeknl A MIMMS-ajnlsa szerint az gyn.

METHANE-jelentst kvetelik meg. A MIMMS (Major Incident Medical Management
and Support) Nagy Britanniban s a NATO-srgssgi elltsban hasznlt tmeges
balesetekkor, katasztrfa-helyzetekben alkalmazott gyakorlati elvek s standardok
sszessge.
A METHANE-jelents tartalma:
M My call-sign, or name and appointment Major incident STANDBY or DECLARED
(Hvjel, tmeges/ katasztrfa esemnyre gyans vagy mr tnylegesen az van)
E Exact location grid reference, or GPS where available
( Pontos helyszn, amennyiben lehetsges GPS koordintk)
697
T Type of incident
( az esemny tpusa )
H Hazards, present and potential
( a jelenlegi s a vrhat veszlyek, veszlyes anyag, egyb szennyezettsg, veszlyek)
A Access to scene, and egress route helicopter landing site location
( a helyszn megkzeltse rszletesen, helikopter leszll zna lehetsge)
N Number and severity of casualties
( a srltek /betegek szma s slyossga)
E Emergency services present and required
( a helysznen lv beavatkoz szervezetek, s a tovbbi ignyek)
3.2. Egszsggyi feladatok a krhelyen
3.2.1. Felderts
A krhely feldertsre s a krhelyen foly munka sorrendisgre a jelenlegi

legkorszerbb s leggyakorlatibb eljrs a MIMMS protokoll szerinti CSCATTT:
C : command and control
A helysznen lv irnyts, feladatszabs, a vezet(krhelyparancsnok) szemlye, a

tzoltsvezet, valamint a tbbi beavatkoz szervezet krhelyszni parancsnoka.
Horizontlis s vertiklis viszonyok. Utastsok kiadsa, a vgrehajts ellenrzse.
S: safety
A krhely biztonsga. Veszlyes-e a krhely, valami szennyezs okn, esetleg

roncsok, romok, tz veszlyeztetik az elltk biztonsgt. Megkzelthet-e
vdfelszerels nlkl a krhely minden terlete.
C: communication
Kommunikci a tbbi beavatkoz szervezet krhelyparancsnokaival. Kommunikci

a sajt egysgekkel.
A: assesment
698
A srltek/betegek szmnak s slyossgnak felmrse,becslse. A vrhatan
specilis elltsi igny betegek szma. A krhely vrhat felszmolsi ignynek
becslse (vltsok tervezse stb.)
T: Triage
A srltek/betegek osztlyozsa (trige sieve, triage sort, lsd 3.2.2.)
T: Treatment
A srltek betegek els elltsa, llapotuk stabilizlsa, transzportra val felksztsk
T: Transport
A srltek/betegek gygyintzmnybe trtn szlltsa, illetve a nem srlt

szemlyek gyn. tll kzpontba trtn transzportja.
3.2.2.A srltek(betegek) osztlyozsa
Clja: a srltek/betegek llapota alapjn az elltsi sorrend meghatrozsa. Tbbfle

osztlyozsi rendszer ltezik, mindegyikkel szemben alapfelttel az egyszersg, s a
gyors kivitelezhetsg.
3.2.2.1 Rostls (triage sieve)
Az osztlyozst nem kizrlag a krhelyen fellltott osztlyozponton vgezzk,

hanem mr korbban, a betegek/srltek feltallsi helyn. Itt elszr azt kell
eldnteni, hogy ki az l, s hogy az l betegek hogyan jutnak el az osztlyozpontra.
Ez az eljrs felletesebb s egyszerbb besorols, mint a klasszikus osztlyozs. Az
eljrst rostlsnak (sieve) nevezzk. A rostlsnak is tbbfle mdja ltezik, a
legegyszerbb rostlsi mdszer a jrkpessg alapjn trtn megklnbztets :
mindenkit knny srltnek tekintnk, aki jrkpes ( sajt erbl el tud jutni az
osztlyozpontig), srlseitl fggetlenl. A jrkptelen srlteket eszmletk s
lgzsk szerint klntjk el. Ha valaki nem lgzik, s lgtbiztost, pozicionl
manver utn sem tr vissza a spontn lgzse, akkor halottnak tekintjk.
699
3.2.2.2. Osztlyozs (triage sort)
A klasszikus osztlyozs az alapvet letfunkcik krosodsa vagy fenyegetettsge,

illetve ezzel sszefggsben az idfaktor alapjn trtnik. Ngy kategrit
klnbztetnk meg:
I. Az alavet letfunkcik instabilak
II. Az alapvet letfunkcik stabilak, de beavatkozs nlkl 4-6 rn bell
bizonyosan instabill vlnak
III. Az alapvet letfunkcik stabilak s az ellts halasztsa esetn sem vrhat,
hogy instabill vljanak
IV. Az adott krlmnyek kztt ellthatatlan, haldokl, halott
A triage kategrikat nem szabad sszekeverni a jogszablyi megkzelts slyos-

knny felosztssal. Egy alkar vagy boka stb. trtt pldul jogilag slyos (8 napon
tl gygyul) srlt, ugyanakkor triage esetben a III. kategriba ( halaszthat
ellts knny srlt) soroland.
700
Az osztlyozs nem egyszeri folyamat,hanem folyamatosan ismtlend. A srgssgi
krkp zajlsdinamikja teszi szksgess a beteg folyamatos szlelst s
jraosztlyozst.
3.2.2.3. Egyb osztlyozsok
A gyakorlat kialaktotta START s SALT osztlyozst is eredmnyesen hasznlhatjuk a

krhelyen:
A START-osztlyozs:
701
A SALT- osztlyozs:
3.2.4. Sebeslt-gyjthely ltestse
A kimentett s mr osztlyozott s lehetsg szerint stabilizlt srlteket/betegeket-

elszlltsukig - triage-kategrik szerint kell gyjtennk. A sebeslt gyjthely lehetleg
a krhely kzvetlen kzelben, de vdett helyen legyen. Gondoskodni kell az oda-s
elvezet utak kijellsrl(rendszeti feladat). Fontos, hogy ezeken az utakon egyirny
forgalom legyen, a torldsok elkerlse cljbl. Helikopter leszll helyet kell
kijelltetni s riztetn.i Kln kell gondoskodni a nem srlt,de az esemnyben rintett
szemlyek elhelyezsrl. Szmukra a trs-szervekkel egyttmkdve- gynevezett
tll kzpontot kell ltrehozni.
3.2.5. A srltek els elltsa
A betegket/srlteket a szakmai szablyai szerint kell elltni, azonban az elltsi elvek

nmileg msok a tmeges srltelltsban. Lthattuk, hogy a rostls sorn azok a
betegek, akiknek szabad lgt biztostsa esetn sem indul be a spontn lgzsk, azok az
702
eljrsrendnek megfelelen elhunytnak tekintendk. Ilyenkor teht nincs jraleszts.
Abban az esetben azonban, ha nincs slyos arnytalansg a betegek/srltek szma s a
helysznen rendelkezsre ll elltsi kapacits kztt, akkor termszetesen teljes
(kiterjesztett) jralesztst vgznk. Elkpzelhet pldul, hogy egy betegnek akkor ll le
a spontn lgzse, mikor mr elegend mentegysg tartzkodik a helysznen (illetve a
sebeslt-gyjthelyen), gy az jralesztsnek szemlyi(kapacitsbeli) akadlya nincs.
Betegellts szempontjbl a kritikus id ltalban az els ra ( nagyobb esemnyeknl ez
persze jval tbb lehet). Kritikus idnek tekintjk azt az idt, amikor mg valsznleg
nagy az arnytalansg a srltek/betegek szma, s a rendelkezsre ll mentkapacits
kztt.
3.2.6. A srltek elszlltsa (a krhely kirtse)
A srltek elszlltsnl szigor sorrendisget kell rvnyesteni. Azok a betegek az

elsk, akiknl a stabilizlsi ksrletektl sem vrhat, hogy a krfolyamatot (a
krfolyamat zajlsdinamikjt) tartsan befolysolni tudnnk. Ilyenek pldul a fedett
hasi srltek, ahol a hatsos vrzscsillaptsra csak intzmnyi krlmnyek kztt
kerlhet sor. Az ilyen krkpek a szlltsi priorits krkpek. Az elszlltsokat
pontosan meg kell tervezni, s dokumentlni. A srltek/betegek elhelyezse a
mentsirnyts dolga. A krhelyparancsnok felelssge azonban, hogy a pontos helyszni
ignyeket a mentsirnyts tudomsra hozza. A helyszni sszests terjedjen ki arra,
hogy mennyi s milyen minsts beteg elhelyezsre van szksg, s ezek kzl hny
betegnek van specilis elltsi ignye. A knny srltek elszlltshoz ignybe lehet
venni a mentsirnyts dntse alapjn-a magn betegszllt szervezetek egysgeit,
valamint a kzlekedsi vllalatok jrmveit is.
703
3. Felhasznlt irodalom:
Major L. (szerk) A katasztrfafelszmols egszsggyi alapjai. Semmelweis Kiad s
704
26. FEJEZET
VESZLYHELYZETEK MENEDZSMENTJE (ESETISMERTETSEK) (SCHFER JRGEN)
1. ESET
VESZLYELHRTS, SRGSSGI ESETEK MENEDZSMENTJE A KRHZAKBAN,
SRGSSGI MEGELZ INTZKEDSEK KERETBEN
TEMATIKA:
A trvnyes szablyozs rtelmben a krhzak a betegellts zavartalan biztostsa mellett

ktelezve vannak aktvan kzremkdni a veszlyelhrtsban is. Szmos krhz foglalkozik
aktulisan a krdsfelvetssel, hogy hogyan is lehetne ezeknek a kvetelmnyeknek a
gyakorlatban hatkonyan eleget tenni. A vlaszkeress a krdsre elengedhetetlenl magban
hordozza az adott intzmnyen bell mkd srgssgi menedzsment optimalizlst, illetve az
intzeten kvli, de a srgssgi elltsban, veszlyelhrtsban rsztvev egyb
szakmacsoportokkal val kzremkds optimalizlst. Clunk, az Agaplesion Frankfurter
Diakonie Klinikihoz tartoz krhzak gyakorlati pldjval, konkrt megoldsi javaslatokat
felmutatni az adott problmra.
KRHZON BELL MKD SRGSSGI MENEDZSMENT:
A vitlis paramtereik tekintetben veszlyeztetett betegek gyors elltsnak biztostsa az

egszsggyi szakszemlyzet csoportos riasztsa segtsgvel, gynevezett DECT Telefonok
segtsgvel trtnik./ Reanimci, Srgssgi szekci, dialzis, politraumatizci / Minden
osztly, illetve a betegellts tekintetben frekventlt rszleg fel van szerelve az intzmnyen
bell srgssgi kofferrel, illetve defibrilltorral. A betegelltsban dolgoz szakszemlyzet ves
rendszeressggel rszt vesz a krhz ltal szervezett ktelez szakmai tovbbkpzseken,
melyek kereteiben lehetsgk nylik elmleti s gyakorlati ismereteik felfrisstse mellett a
legjabb szakmai standardokkal megismerkedni. Fenti komponensek egyttesen jrulnak hozz a
kvalitatv betegellts biztostshoz.
KRHZON KVL MKD SRGSSGI MENEDZSMENT:
Klinikinkon bell a kvetkez egysgek kpezik a perifrin a srgssgi menedzsment fontos

pillreit: Kzponti srgssgi lloms integrlt sokktalantval, Chest Pain Unit
szvkatterlaborral, helikopterleszll plya, illetve kt dekontamincis egysg. Ezen rszlegek
szakdolgozi rendszeres tovbbkpzseken vesznek rszt. Standardizlt munkafolyamatok,
illetve klnbz szakmacsoportok ltal kidolgozott kezelsi irnyelvek segtik a zavartalan,
optimlis betegelltst.
VESZLYELHRTS:
A krhzi bevetsi terv ksztsnl, illetve aktualizlsnl figyelembe kell venni az adott
intzmny specilis sajtossgait. A krhzak bevetsi terveirt felels vezetk havonta
lseznek, ktelezen rszt vettek a szimulcis, illetve veszlyelhrtsi trningeken. Frankfurt
vrosnak vezetsvel egyttmkdve tbb, relis veszlyhelyzetet illusztrl szimulcis
trning kerlt megrendezsre, melyek a rendelkezsre ll bevetsi terv hatkonysgt voltak
hivatottak ellenrizni.
705
Specilis gyakorlatokat hajtottak vgre B, iletve C esetre. A szakdolgozk idbeli riasztsa
veszlyelhrts esetn nem telefonon keresztl, a dominoeffektus elve szerint trtnik, hanem
egy kls, kzponti vszjelz szerver segtsgvel, melynek mkdst vente tbbszr
evaluljk./Rapid Reach System/.
Az j szakdolgozkat mr az els, gynevezett ismerkedsi napon informljk az intzmny

egyb specilis sajtossgai mellett a riasztrendszer ltezsrl, mkdsrl. A rendszerre
vonatkoz sszes relevns informci megtallhat a klinika intranetn, illetve tematizlsra
kerl az intzmnyen bell meghirdetett tovbbkpzsek keretben.
SSZEFOGLALS:
A srgssgi esetek effektv menedzsmentje, illetve a struktrlt veszlyelhrtsi terv fellltsa

nemcsak azon intzmnyek szmra jelent nagy kihvst, melyek frekventltsgukbl kifolylag
magasabb kockzati veszlynek vannak kitve.
Gyakorlati tapasztalataink alapjn a kvetkez clravezet javaslatokat tudjuk tenni:
Egysges trgyi felttelek, felszerelsek biztostsa a srgssgi elltsban

- A szakdolgozk folyamatos, rendszeres tovbbkpzse s motivlsa
- A mkd struktrk rendszeres ellenrzse, fellvizsglsa, szksg esetn korrekcija
- Bevllt, megbzhat kommunikcis struktrk
- Finanszrozsi forrsok biztostsa az intzet zemeltetje fell
2. ESET
A SZEMLYZET ELRHETSGE, MOZGSTSA NAGY VOLUMEN KRESEMNY
SORN AZ AGAPLESION MARKUS KRHZNAK PLDJN.
Kamradek Michael/2/, Birk Sebastian/2/, Sisovska Katarina, Gress Gloria/2/, Schfer
Jrgen/1/
PROBLMA BEMUTATSA:
Nagy volumen kresemnyek szksgess teszik az alkalmazottak azonnali reakcijt az

orvosoktl kezdve a vezetkn t az adminisztratv munkt vgz dolgozkig. Munkaidn bell,
biztostva vannak a betegellts szempontjbl relevns szemlyi felttelek. Joggal vetdik
azonban fel a krds, hogy mennyire lehetsges munkaidn kvl, vratlan esemnyek kapcsn a
szemlyzetet mozgstani, az optimlis szemlyi feltteleket biztostani.
MDSZER:
Az Agaplesion Markus krhza rendszeresen szervez riasztsi gyakorlatokat az intzetben

mkd riasztsi rendszer segtsgvel. A fenti krds megvlaszolsa cljbl 2011 jniusban
ismtelten megrendezsre kerlt egy gyakorlat. Szmos egyb paramter vizsglata mellett a
gyakorlat fkuszban a dolgozk elrhetsge llt. A rendszer a rszletes eredmnyeket
automatikusan generlta, lehetv tve felhasznlsukat a ksbbi statisztikai elemzsekhez.
EREDMNYEK:
A gyakorlat vgn elvgzett elemzsek alapjn a riasztott alkalmazottak 38%-a volt tnylegesen
elrhet. Ez a szm, mint viszonytsi rtk szolgl a tovbbi eredmnyek bemutatsa sorn.
A klnbz szakmacsoportokon belli elrhetsg az orvosok kztt lnyegesen magas
706
arnyokat mutatott a kvetkez szakterleteken: Baleseti sebszet/ anaesthesiolgia 57%,
Urolgia s Neurolgia 50%, ltalnos sebszet 46%, Ngygyszat 40%, Kzponti srgssgi
39%.
Az polsban foglakoztatottak krben a szakterletek kztti megoszls az elrhetsg

fggvnyben a kvetkezkppen alakult: ltalnos sebszet s ngygyszat 55%, Intenzv
44%, Pszichitria s belgygyszat 38%.
A perifris elltsban foglalkoztatott dolgozk elrhetsge a kvetkezkppen alakult:

Lelki gondozk 100%, Labor 100%, Gygyszertr 82%, Beteghordk 56%, Orvosi ellt
kzpont 43%
Egyb, a betegelltsban indirekt mdon involvlt szakmacsoportok krben a kvetkez volt a

megoszls az elrhetsg fggvnyben: lelmezs s kontrolling 100%, Igazgats/vezetsg
75%, Technikusok 68%, Medicin kontrolling 63%, Porta 56%, IT 42%, Szemlygyi osztly
41%, Gazdasgi osztly 41%, Medizintechnik 40%
A krhzi bevetsi tervrt felels vezetk 63%-a volt tnylegesen elrhet. Egyb
szakmacsoportok, rszlegek dolgozi is elrhetek voltak, az elrhetsgi arny azonban ezeknl
a csoportoknl a 38%-os intzeti viszonytsi rtk alatt maradt.
SSZEFOGLALS:
sszessgben megllapthat, hogy minden szakterlet elrhet volt, az ltalnos elrhetsg

magas foknak minsthet.
Kiemelend, hogy klnsen azon szakmacsoportok dolgozi mutattak magas elrhetsgi
arnyt a gyakorlat sorn, akik kzvetlen, direkt mdon jtszanak szerepet a srgssgi esetek
regulris elltsban.
1. Agaplesion Bethanien krhz, Frankfurt am Main, Pcsi Egyetem oktatkrhza

2. Agaplesion Frankfurti Diakonie Kliniki rszvnytrsasg, Frankfurt am Main
3. ESET
DEKONTAMINCIS EGYSG MKDSE A KRHZAKBAN VSZHELYZET
ESETN, PLDK A BEVETS SZIMULLSRA.
Herchenrder-Dieck D/1/, Schfer J, /1,2/, Zischler K/3/, Klenenr R/4/, Birk S/1/,
Kmaradek M,/4/, Sisovska K/1/, Kamb M/3/
PROBLMA BEMUTATSA:
A krhzakon bell mkd dekontamincis egysgek zemeltetsnl a technikai felttelek

biztostsa mellett a szemlyzeti felttelek meglte s optimlsa is kimagasl szerepet jtszik.
Ennek biztostsa jelents idnek a befektetst ignyli a szakszemlyzet tovbbkpzsbe. A
krhzak vezetsnek a zavartalan betegellts biztostsa mellett egyre gyakrabban kell egyb,
szokatlan feladatokat is magukra vllalni, megoldani. zemi, ipari balesetek kvetkeztben
fellp biolgiai s kmiai krok, veszlyek, autbalesetek, terrortmadsok kvetkezmnyei,
illetve ezek orvoslsa klnleges szervezsi elkszleteket ignyel. Mindezek mellett a
felkszls szerves rszt kpezi az optimlis szemlyi s trgyi felttelek megteremtse is.
A kontaminci tovbbterjedse a krhzon bell, mkdsi zavarokhoz, illetve az egsz
rendszer megbnulshoz vezethet. Ebbl kifolylag az rintett szemlyek idbeli
dekontamincija kulcsszerepet tlt be a vdekezsben.
707
MDSZEREK:
Az akut elltst biztost rszlegek kzelben, de a krhz pletn kvl / A Bethanien

krhzban az udvaron, a Markus krhzban, az zemi garzsban/ dekontamincis egysgek
fellltsra kerlt sor. A dekontamincis egysgek tusolrendszerrel vannak felszerelve,
melyben a folyvz szabad ramlsa csvezetken keresztl biztostott. A tusolrendszert az erre
a clra specilisan kikpzett szemlyzet hozza mkdsbe. A kontaminldtt szemlyeket 7
percig, maximum 30 fok hmrsklet mellett, foly vzzel tusolja le az erre a clra kikpzett
szemlyzet. A szimulcis gyakorlatok sorn a dekontamincis egysgekben egyidben
maximum 4 rintett szemly dekontaminlsa folyik. A szimulci lehetsget biztost a
szakszemlyzet gyakorlati kompetencijnak a fejlesztsre, illetve tesztelsre.
KVETKEZTETSEK:
Az Agaplesion Bethanien s Markus krhzaiban biztostottak a felttelek bizonyos kresetek

kvetkeztben kontaminldott, krhazi felvtelt ignyl beteg dekontaminlsra,
megakadlyozva ezzel a kontaminci tovbbterjedst az intzmnyen bell tovbbi kezelsk,
osztlyos felvtelk esetn.
A dekontamincis egysgekben vgzett bevetsi gyakorlatok, szimulcis trningek a

szakszemlyzet kvalifikcijt emeltk. sszessgben elmondhat, hogy az vente 3-4
alkalommal megrendezsre kerl gyakorlatok kimagslan j eredmnyeket hoztak.
A szemlyzet felkszlse a bevetsre a riaszts pillanattl maximum 30 percet vesz ignybe. A

gyakorlatok a hatkony teammunka optimalizlst segthetik a klnbz szakmacsoportok
kztt/ orvosok, polk, technikusok/
EREDMNYEK:
A krhzakban mkd dekontamincis egysgek lehetv teszik a kontaminlt szemly gyors,

biztonsgos dekontaminlst. Az egysgek egyszer felptse s mkdse, prostva a
szemlyzet gyors kpzsvel, betanitsval, a hibaforrsok drasztikus reduklst eredmnyezte.
A vdruha minsgnek a fejlesztse mg tovbbi optimlsra szorul. A tusolvz
hmrsklete, illetve a tusols ideje klnsen fekv betegeknl mr 7 perc utn is enyhe
lehlshez vezetnek.
708
POSZTER 4
KATASZTRFAVDELEM
- A fogalom defincija
- A fogalommal kapcsolatos rendelkezsek s szablyozsok Nmetorszgban
A KATASZTRFA FOGALMNAK DEFINCIJA:
A nmet kznyelvben elterjedt katasztrfa fogalma alatt egy nagyobb veszlyhelyzet, kreset
rtend. Az els fenyeget, mg a msodik mr fennll, bekvetkezett kresemnyt jell.
ltalnossgban elmondhat, hogy katasztrfahelyzetek esetn tbb ember egszsge, lete van
veszlyeztetve, illetve az infrastruktra s anyagi javak nagy rsze veszlybe kerl, vagy teljesen
megsemmisl. A helyzetet slyosbtja, hogy a rendelkezsre ll segt/ment kapacits
nagysga a mentalakulatok rszrl nem ll relciban a vals helyzet ltal megkvetelt
mrtkkel.
A Nmet llam 1990 ta 16 tartomnybl ll. A tartomnyok az llam rszleges szuverinitssal

rendelkez kzigazgatsi egysgei.
A tartomnyok katasztrfavdelemre vonatkoz trvnyei a katasztrfa fogalma alatt egy olyan
klnsen nehzsly kresemnyt definilnak, amelyet nem lehet a htkznapi gyakorlatban
elterjedt veszlyelhrtssal kivdeni.
Egy extrm veszlyhelyzet fellpse kapcsn az adott tartomny illetkes szervnek a

ktelessge egy formlis ellenrzs keretben meggyzdni arrl, hogy jogi rtelemben
katasztfahelyzet fennllsrl van e sz.
A kivlt okra visszavezetve kt leegyszerstett csoportjt lehet elklnteni a katsztrfknak.
Termszeti katasztrfk/radsok, fldrengsek stb/, illetve civil katasztrfk/ tmegkrambol,

replgpszerencstlensg stb/ A termszeti, illetve emberek ltal elidzett katasztrfk kztti
klnbsg mr els pillantsra is szembetn. Minl jobban beleavatkozik azonban az ember
mestersges ton a termszet mkdsbe, annl nagyobb a valsznsge a fenti hatrok
fokozott elmosdsnak. Fldrengsek sorn sszedlt hzak, illetve keletkezett krok
htterben ptstechnikai elrsok, emberek ltal kivitelezett munkafolyamatok llnak. Nagyon
j plda erre, a kzelmltban Haitiban trtnt fldrengs.Nem maga a fldrengs vezetett direkt
mdon szmos ember hallhoz, illetve srlshez, hanem a rjuk oml, ket betemet
pletek.
A veszlyhelyzetek A, B, C kategriba trtn besorolsa mg a hideghbor idejbl

szrmazik.
Napjainkban modern, nemzetkzileg egysges megllapods szerint a besorols angol nyelv,
rvidtett verzijt/ CBRNE/ hasznljk a kategrik jellsre. A betk megfeleltetsei a
kvetkezek: Kmiai, Biolgiai, Radiolgiai, Nukleris s Explozv.A leegyszerstett ABC
klasszifikci atomveszly kategrijn bell elklntik a radioaktv kontaminci/ pl
balesetek kutatsi laboratriumokban/ , illetve a nukleris veszly/pl atombomba bevetse/ mint
alkategrikat.
709
A robban anyagok ltal elidzett vszhelyzetek kategrit ksbb vezettk be. A kmiai
veszlyek fogalma alatt olyan veszlyhelyzeteket definilnak, melyek elidzsrt kmia
anyagok /pl ipari kemiklik/ a felelsek. Biolgiai veszly kialakulsnak htterben llhatnak
mikroorganizmusok/ baktriumok, vrusok, gombk/, illetve termszetes eredet mrgek/
toxinok/. Egy CBRNE veszly, vagy kreset fennllsa a kivlt ok fggvnyben klnbz
intzkedseket ignyel a mentsben rsztvev szervektl, alakulatoktl/ tzoltsg,
mentszolglat, rendrsg stb/
Alapveten szmos olyan veszly ltezik, amely srltek magas szmhoz, kresetekhez, illetve
katasztrfhoz vezethet. Tbbek kztt az extrm termszeti jelensgek, mint pl viharok, orkn,
rvz tartoznak ebbe a kategriba. De slyos kzlekedsi, vizi, lgi balesetek, ipari balesetek pl
kmiai zemekben is vezethetnek slyos kvetkezmnyekhez.
Mindezek mellett a tmeges megbetegedsek, epidmik, illetve a terrorizmus is a komoly
figyelmet ignyl lehetsges veszlyforrsok kz tartoznak. Nem utols sorban a frekventlt
helyen, nagy jelentsggel br infrastruktrk zavarai, kiessei- energiaszolgltats,
telekommunikcis hlk, fbb kzlekedsi tvonalak- vezethetnek katasztrflis
kvetkezmnyekhez.
MANV S NAGY VOLUMEN KRESEMNYEK
A mentsben a katasztrfa fogalma mellett egyb ms fogalmak is jellnek srgssgi

szitucikat, mint pldul tmeges srlsek s megbetegedsek. A kr dimenzijnak, illetve az
rintettek szmnak fggvnyben klnbz fokozatai klnthetek el a tmeges
srlseknek, megbetegedseknek. Lehet sz kzlekedsi balesetekrl kevs srlttel, illetve
slyos balesetekrl akr tbb ezer srlttel is. A mentsben klns hangslyt kap a nagy
volumen kresemny fogalma. Nagy volumen kresetrl akkor beszlnk, ha a srltek, vagy
megbetegedettek szma olyan magas, hogy a rgiban maximlisan mozgsthat mentsi
alakulatokkal sem lehet biztostani elltsukat, illetve az esemny megfkezst. A
veszlyhelyzet, nagy volumen kr, illetve a katasztrfa kategrik kztti hatr a gyakorlatban
igen keskeny lehet.
Egy raktrpletben keletkezett tz kevs srlttel rvid idn bell tcsaphat mrgesgz
katasztrfba tbb ezer veszlyeztetettel, melynek kvetkeztben katasztrfahelyzetet hirdetnek
ki.
710
KATASZTRFAVDELEM NMETORSZGBAN
POLGRI VDELEM
Az llampolgrok vdelme a fenyeget veszlyhelyzetekkel szemben Nmetorszgban az llam

feladata. Az alkotmny szerint az llam feladata a civil lakossg vdelme zavargsok, hbor
idejn, a tartomnyok pedg a katasztrfavdelemrt felelsek bkeidben. ltalnosan
elmondhat, hogy a katasztrfk, slyos veszlyhelyzetek megfkezse, lekzdse, mint az
llam, tartomnyok, jrsok kzs feladataknt definildik napjainkban, a lakossgvdelem,
mint mindenek felett ll priorits rtelmben.
Szmos intzmny s szervezet terjeszti ki tevkenysgt a lakossgvdelem gyben.

Kzponti jelentssggel br, a 2004-ben alaptott Lakossg s Katasztrfavdelmi llami
Hivatal./BBK/.
A hivatal sszefogja s koordinlja a civil lakossg vdelmben tevkenyked klnbz

szakma s munkacsoportokat, rszterleteket.
Feladatai kz tartozik tbbek kztt rizikanalzisek ksztse, a krzsiintervenci szervezse s
koordinlsa, illetve a lakossgvdelem cljt szolgl internacionlis egyttmkds
organizlsa.
A BBK a lakossgvdelem fogalmt a kvetkezkppen definilja: Olyan civil intzkedsek,
tevkenysgek sszessge, melyek a lakossg vdelmt clozzk meg hbor, fegyveres
konfliktus, katasztrfk s egyb slyos kvetkezmnyekkel sszefond vszhelyzetekben.
Nmetorszgban az llam, a tartomnyok s a jrsok kzsen dolgoztak ki egy tfog rendszert

a veszlyelhrts s segtsgnyjts cljbl. Katasztrfahelyzetben elengedhetetlen, hogy
szmos hivatal, szervezet s rszleg szorosan s koordinltan egyttmkdjn egymssal.
Tbbek kztt a tzoltsg, teknikai ments, klnbz segt szervezetek, tartomnyi s llami
rendrsg, de elfordulhat bizonyos esetekben a katonasg, hatrrsg bevetse is. Az esemny,
kreset komplexitsnak, slyossgnak fggvnyben szorosan egyttmkdnek egymssal a
tartomnyok a jrsok s az llam. Az gynevezett krzisstbok feladata a mentsben rsztvevk
kztti zavartalan kommunikci s koordinci biztostsa.
FELKSZLS A VSZHELYZETRE
Nmetorszgban szzon fell van azon lelmiszerraktrak szma, melyek pontos helye nincsen
nyilvnossgra hozva biztonsggyi okokbl. Ezen lelmiszertartalkok kt csoportra oszthatk.
Az egyik csoport a civil lakossg, a msik pedig a katonasg szmra van fenntartva. Az llam
lemiszerraktrozsra vonatkoz intzkedsei garantljk egy esetleges lelemelltsi zavar
fellpse esetn a lakossg elltst lelmiszerrel, biztostva ezzel a tllst. Mindezek mellett
azonban ajnlott, hogy az llampolgrok sajt rdekkben, felelssgteljesen, egyni biztonsgi
intzkedseket tegyenek,A veszlyek sokrtek s szmuk folyamatosan emelkedik. Az llam,
illetve a tartomnyok ellt egysgei az azonnali, teljes ignyt a lakossgnak nem tudjk elltni,
ezrt elengedhetetlenl szksges s ajnlott a privt tartalkols is.
AKTULIS KIHVSOK: TAGOK SZMNAK CSKKENSE, TOBORZSI PROBLMK
Demogrfiai vltozsok, a lakossg szmnak cskkense, a trsadalom elregedse, a fiatal

illetve kzpkor lakosok szmnak cskkense egyttesen mind hozzjrulnak az utnptls
toborzsnak nehzsgeihez. Az llami Npessgkutatsi Intzet elrejelzsei szerint az
nkntes mentsk s tzoltk szma 2025-re egy negyedvel fog cskkeni a jelenlegi
ltszmhoz kpest. A helyzet slyossgt csak fokozza az a diszkrepancia, ami a segt
711
szervezetek mkdst szablyoz elrsok s az nkntes segtk individulis ignyei/
lehetsgei kztt feszl.
A segt szervezetek az nkntesektl sok esetben nemcsak magas szakmai kompetencit

kvetelnek meg, hanem elrjk a tarts, lland kszltsget a bevetsre. Ezzel szemben az
nkntes segtk krben egyre jobban elterjedben van a rvid, epizdikus, projektorientlt
segt munka.
A MENTST SEGTRE VONATKOZ VDELMI INTZKEDSEK
A mentst segt, mentsben rsztvev szemly tudatban kell legyen, illetve vdve kell legyen
a katasztrfa okbl, vagy kvetkezmnyeibl fakad olyan veszlyekkel szemben, amelyek
esetlegesen lett, egszsgt veszlyeztethetik. Ez a tjkoztats s vdelem Nmetorszgban
ktfle ton trtnhet meg.
A szleskr gyakorlatban elterjedt, hogy a felelssg ennek kapcsn a mentst irnyt szemlyt
illeti. A mentst irnyt szemly feladata a ments sorn felmerl rizikk, veszlyek
slyossgnak megtlse, illetve ezek nagysgnak fggvnyben egy dntshozatal azzal
kapcsolatban, hogy kitehetek-e a mentsben rsztvev segtk a fennll riziknak, veszlynek,
vagy sem. Amennyiben megtlse szerint a fennll rizikk, veszlyek nagysga meghaladja az
adott helyzetre vonatkoz fels hatrt, visszavonja a segtket az rintett helysznrl. Ez az
eljrs egyrtelmen tkrzi a mentsi lnc bzist kpez hierarchikus struktrt.
Nmetorszgban bizonyos mentsi szerveknl a dnts nem a mentst irnyt vezet, hanem az
rintett szemly kezben van. A dnts elfelttele termszetesen ebben az esetben is az rintett
szemly teljes kr, precz informlsa a veszly, illetve rizik nagysgrl, esetleges
kvetkezmnyeirl.
FELHASZNLT IRODALOM:
Katastrophenmedizin, Leitfaden fr die rztliche Versorgung im Katastrophenfall, Herausgeber:

Bundesamt fr Bevlkerungsschutz und Katastrophenhilfe. 2013. 6. Auflage
http://www.votekk.de/startseite.html Internetplattform: Vorbereitung auf Terroranschlge,
Krisen und Katastrophen
712
27. fejezet
A higiniai szablyok alkalmazsa a mentsben s az intzeti srgssgi
elltsban (veszlyes hulladkok kezelse) (Betlehem Jzsef Dr, Pk Emese)
1. Jogi szablyozs
A hulladkkezelssel kapcsolatosan jelenleg hatlyos rendelkezs haznkban a 2012. vi
CLXXXV. trvny a hulladkrl jogszably. Ezek alapjn hulladknak minsl: brmely
anyag vagy trgy, amelytl birtokosa megvlik, megvlni szndkozik vagy megvlni kteles.
Ennek tpusai lehetnek:
biohulladk: a biolgiailag leboml, parkokbl szrmaz vagy kerti hulladk,

hztartsokban, ttermekben, tkeztetkben s kiskereskedelmi tevkenysget folytat
ltestmnyekben kpzd lelmiszer- s konyhai hulladk, valamint az ezekhez
hasonl, lelmiszer-feldolgoz zemekben kpzd hulladk.
biolgiailag leboml hulladk: minden szervesanyag-tartalm hulladk, amely aerob
vagy anaerob ton biolgiailag lebomlik vagy lebonthat, idertve a biohulladkot is.
elklntetten gyjttt hulladk: olyan hulladk, amelyet fajta s jelleg szerint
elklntve gyjtenek, ide nem rtve a vegyes hulladkot.
ptsi-bontsi hulladk: az ptett krnyezet alaktsrl s vdelmrl szl trvny
szerinti ptsi tevkenysgbl szrmaz hulladk.
hztartsi hulladk: a hztartsokban kpzd vegyes, elklntetten gyjttt,
valamint nagydarabos hulladk, idertve a laksokban, lakingatlanokban, a pihens,
dls cljra hasznlt helyisgekben, valamint a lakhzak kzs hasznlat
helyisgeiben s terletein kpzd hulladkot.
hztartsi hulladkhoz hasonl hulladk: az a vegyes, illetve elklntetten gyjttt
hulladk, amely a hztartsokon kvl kpzdik, s jellegben, sszettelben a
hztarts ihulladkhoz hasonl.
teleplsi hulladk: a hztartsi s a hztartsi hulladkhoz hasonl szilrd hulladk.
vegyes hulladk: a hztartsi s a hztartsi hulladkhoz hasonl hulladknak az a
klnbz fajtj s sszettel hulladkot tartalmaz rsze, amelyet az elklntetten
gyjttt hulladktl eltr kln gyjtednyben gyjtenek.
A hulladk jellege szerint lehet: veszlyes vagy nem veszlyes. [1]

Az egszsggyi szolgltatk, illetve szolgltatst nyjtk infekcikontroll tevkenysgt
haznkban a 20/2009. (VI. 18.) EM rendelet szablyozza [2], mely rendelkezik a fertzsek
megelzsrl s az ezzel kapcsolatos tevkenysgek szakmai minimumfeltteleirl.
713
Valamennyi szolgltat az Orszgos Epidemiolgiai Kzpont ltal rendszeresen frisstett
TJKOZTAT a ferttlentsrl A jrvnygyi gyakorlatban s a betegelltsban
alkalmazhat ferttlent eljrsok kziknyve cm kiadvny alapjn kteles mindezt
vgezni.
2. Hulladkkezels az egszsggyben
Magyarorszgon a krhzakban s a rendelkben sszesen kzel 9500 tonna veszlyes

hulladk s 400.000 m3 nem veszlyes (hztartsi hulladkhoz hasonl) hulladk keletkezik.
A betegellts sorn keletkez egszsggyi hulladkok kezelsrl haznkban 16/2002. (IV.
10.) EM rendelet a teleplsi szilrd s folykony hulladkkal kapcsolatos kzegszsggyi
kvetelmnyekrl hatrozatban rendelkezik. Jelen hatrozat a hulladkok gyjtsre,
begyjtsre, szlltsra, elkezelsre, trolsra, hasznostsra s rtalmatlantsra terjed
ki. [3]
2.1. Veszlyes hulladkok kezelse az egszsggyben
Az egszsggyi ellts sorn szmos olyan anyag keletkezik, amely veszlyes (pl.:
szrsveszlyes fecskendk, trtt ampullk), illetve fertz lehet a dolgozkra s a
szemtkezelkre nzve is. Az egszsggyi hulladkok nem megfelel kezelsnek
kvetkeztben a WHO llsfoglalsa szerint 2000-ben vilgszerte, elssorban a fertztt
injekcis tk s fecskendk hasznlata kvetkeztben:
21 milli Hepatitis - B vrus fertzst;
2 milli Hepatitis - C vrus fertzst s
260 000 HIV fertzst okozott.
Veszlyes hulladknak szmtanak: azok az anyagok, amelyek az emberi egszsgre vagy
letre krost hatst fejtenek ki. A veszlyesnek minsl hulladkok kezelshez s
szlltshoz engedly szksges, sszettelt s szrmazsi helyt dokumentlni kell. A
veszlyes hulladkokat sszettelk s a krnyezetre val veszlyessgk alapjn hrom
osztlyba sorolhatjuk:
Klnsen veszlyes
Fokozottan veszlyes
Mrskelten veszlyes
A veszlyes hulladkok eredetk, sszettelk vagy koncentrcijuk miatt jelentenek

kockzatot az egszsgre, a krnyezetre. A veszlyessgi jellemzket a
hulladkgazdlkodsrl szl trvny H betvel s egy sorszmmal jelli:
714
H1: robban;
H2: oxidl;
H3-A: tzveszlyes;
H3-B: kevsb tzveszlyes;
H4: irritl vagy izgat;
H5: rtalmas;
H6: mrgez;
H7: rkkelt (karcinogn);
H8: mar (korrozv);
H9: fertz;
H10: reprodukcit s az utdok fejldst krost (teratogn);
H11: genetikai krosodst okoz (mutagn);
H12: anyagok s ksztmnyek, amelyek vzzel, levegvel vagy savval rintkezve
mrgez, vagy nagyon mrgez gzokat fejlesztenek;
H13: anyagok s ksztmnyek, amelyek hajlamosak arra, hogy bellk a lerakst
kveten valamely formban - pl. kimosds - a felsorolt tulajdonsgok
brmelyikvel rendelkez anyag keletkezzk;
H14: krnyezetre veszlyes (anyagok s ksztmnyek, amelyek a krnyezetbe
jutva a krnyezet egy, vagy tbb elemt azonnal, vagy meghatrozott id elteltvel
krostjk, illetve a krnyezet llapott, termszetes kolgiai egyenslyt,
biolgiai sokflesgt megvltoztatjk)
A veszlyes hulladkokrl ltalnossgban a 98/2001. (VI. 15.) Korm. rendelet a veszlyes

hulladkkal kapcsolatos tevkenysgek vgzsnek feltteleirl nyilatkozik. Melyben az ilyen
jelleg hulladkokkal kapcsolatos ltalnos szablyok a kvetkezk:
Minden tevkenysget, amelynek vgzse sorn veszlyes hulladk keletkezik, gy kell
megtervezni s vgezni, hogy a veszlyes hulladk
mennyisge, illetve veszlyessge a lehet legkisebb legyen;
hasznostst minl nagyobb mrtkben segtse el;
keletkezsnek, kezelsnek ellenrzse s mennyisgnek meghatrozsa biztostva
legyen;
kezelse a munka-egszsggyi s munkabiztonsgi szablyok maradktalan
betartsval trtnjen.
715
A hulladk termelje a veszlyes hulladkot, a keletkezs helyn kzvetlenl, munkahelyi
gyjthelyen, a krnyezetszennyezst kizr ednyben gyjtheti, legfeljebb l vig akkora
mennyisgben, hogy az a tevkenysg zavartalan vgzst nem akadlyozza. A veszlyes
hulladkok szlltst s begyjtst csak az Orszgos Krnyezetvdelmi, Termszetvdelmi
s Vzgyi Ffelgyelsg tevkenysgi engedlyvel lehet elvgezni.
Jogszably szerint egszsggyi veszlyes hulladkok a veszlyes anyagokat tartalmaz

vagy abbl ll vegyszerek, citotoxikus s citosztatikus gygyszerek s a fogszati clokra
hasznlt amalgm hulladkai lehetnek. Az egszsggyben keletkez veszlyes hulladkok
kezelsrl Magyarorszgon a 102/1996. (VII. 12.) Korm. rendelet a veszlyes hulladkokrl
szankci rendelkezik.
ltalnossgban elmondhat, hogy az egszsggyi szolgltatnak trekedni kell a hulladk
kpzdsnek s veszlyessgnek megelzsre s cskkentsre, illetve minl nagyobb
arny hasznostsra, biztostani kell a hulladk sorsnak nyomon kvethetsgt,
ellenrizhetsgt, s meg kell akadlyozni a krnyezet szennyezst, illetve az egszsg
krostst.
Ezzel kapcsolatosan az egszsggyi szolgltatk feladatai a kvetkezk:
A veszlyes hulladkokat szelektven kell gyjteni;
aminek nagy rsze ksbb kls hulladkkezelnl kerl getssel rtalmatlantsra;
vagy ferttlentst kveten teleplsi hulladkknt tovbbi kezelsre.
Az egszsggyi hulladkok kzl a rntgen-elhv s -fixl oldatokbl lehetsges
az ezst visszanyerse, amit ltalnoss kell tenni.
Biztostani kell a magnrendelkben s a hziorvosi ellts sorn keletkez
hulladkok rendszeres begyjtst s kezelst is.
Specilis kezelst ignyl egszsggyi veszlyes hulladkok: a fertz hulladkok, a

testrszek, a szervmaradvnyok, a szvetek, a betegelltsi hulladkok,az injekcis tk s
fecskendk, az infzis-, transzfzis szerelkek, a citosztatikumok illetve az ezekkel
szennyezett eszkzk, anyagok.
Az ilyen jelleg hulladkok kezelsre vonatkoz szablyok a kvetkezk:
folyadkzr, mechanikai srlsnek ellenll eszkzkben,

az les eszkzket szilrd fal, szrsll ednyben kell gyjteni
a srga sznkdot s a nemzetkzi bioveszly jelet kell alkalmazni
716
hts nlkl legfeljebb 48 rig trolhatk, htben maximum 30 napig
nem tmrthetk, hanem aprtani kell ket
A ferttlentsre vonatkoz ltalnos szablyok a kvetkezk:
kizrlag hhatson alapul eljrsok alkalmazhatk:

kls s bels felleten biztostani kell a megfelel hhats rvnyeslst;
a paramtereket csoportonknt meg kell hatrozni;
ferttlents eltt nem szabad vlogatni, tnteni, tmrteni;
minden paramtert a hulladknak megfelelen kell meghatrozni, s regisztrlni;
lehetv kell tenni a vzgznek a csomagolanyagba val behatolst;
zemels kzben fertz anyag levegvel sem juthat ki;
a ferttlentsi ciklus vgn a rakomnynak ferttlentettnek kell lennie.
Gygyszerhulladkok kezelse
A lakossgnl keletkez gygyszerhulladkok ellenrztt begyjtsnek s kezelsnek jogi

szablyozst oldotta meg a Hgt. felhatalmazsa szerinti, a humn gygyszerek s
csomagolsuk hulladkainak kezelsrl szl 20/2005. (VI. 10.) EM rendelet, amelynek
alapjn a kzforgalm s a fikgygyszertrak visszafogadjk a gygyszerhulladkokat. A
gygyszertrakban gyjttt gygyszerhulladkokat hulladkgetbe szlltjk. A
hulladkkezels a gygyszer gyrtk s a gygyszerforgalmazk felelssgi krbe tartozik.
2.2. A veszlyes hulladkok trolsa
Az egszsggyi intzmnyekben a fertzsveszlyes hulladkok gyjtsre szolgl

eszkzk minsgi kvetelmnyeit az 1/2002. (I. 11.) EM rendelet 4. sz. mellklete, mg a
szllts kvetelmnyeit az ADR (Veszlyes ruk Nemzetkzi Kzti Szlltsrl szl
Eurpai Megllapods) tartalmazza. [4]
A gygyt tevkenysg sorn keletkezett fertzsveszlyes hulladkokat minstett,
egyszer-hasznlatos gyjtednyekben kell gyjteni.
Az ednyeket megtelsk utn le kell zrni.
Az ednyeken lv tblzatot ki kell tlteni /hulladk fajtja, keletkezs helye,
dtuma, stb. szerint/.
Az egszsggyi intzmnyekben keletkez fertzsveszlyes hulladk 2 napig,
amennyiben a htve trols megoldott, 30 napig trolhat.
717
A gyjt eszkzn a srga (fertzsveszly) sznkdot s a nemzetkzi bioveszly
jelet kell jl lthatan elhelyezni (8cmx 8cm, srga alapon fekete szegllyel).
Injekcis tk, injekcis fecskendk tvel, infzis s transzfzis szerelkek, vg, szr, les
eszkzk, ampullk, trgylemezek, egyb eszkzk kizrlag OTH, ADR minstett kemny
fal gyjteszkzben gyjthetk, melynek zr fedele a t lehzsra alkalmas kialakts
(2.2.1. bra).
A vrrel, vladkkal kismrtkben szennyezett anyagok a szr, vg, les eszkzkkel

keverten is gyjthetk, amennyiben a hulladk nedvessgtartalma nem haladja meg a 10%-ot.
A hulladkkal telt, lezrt paprdobozokat - a knnyebb s biztonsgosabb mozgats vgett -
ajnlatos srga feliratos fliazskba berakni mg (2.2.2 2.2.3. bra). A kemnyfal
manyag ednyeket szllts eltt nem szksges bezskolni.
Mtti s ms orvosi beavatkozsok sorn visszamarad fel nem ismerhet

szervmaradvnyok, vladkok, laboratriumi s krbonctani vizsglati anyagok, illetve azok
maradvnyai, vrrel, vladkkal szennyezett anyagok, ktszerek, rgztsek, tamponok,
katterek s egyb, nagy nedvessg tartalommal br betegelltsi hulladkok gyjtsre
kizrlag kemny fal manyag ednyek hasznlhatk.
A vrrel, vladkkal kismrtkben szennyezett anyagok, ktszerek, rgztsek, tamponok,

katterek s egyb hasonl betegelltsi hulladkok esetn, amennyiben a hulladk
nedvessgtartalma maximum 10%, ezek eldobsra a: srga sznkdos, ADR minstett
egszsggyi veszlyes hulladkgyjt zskokat javasolt alkalmazni, melyeket lbbal
mkdtethet hulladkgyjt ednyre clszer felhelyezni. A zskokat tlrakni veszlyes.
Teltdsk utn a zsk szjt ssze kell ktni s a zsk oldaln lv adattblt pontosan ki
kell tlteni.
718
2.2.1. bra Manyag edny szilrd hulladk gyjtshez
2.2.2. bra Fliazsk szilrd hulladk gyjtshez
719
2.2.3. bra Paprdoboz szilrd hulladk gyjtshez
2.3. Veszlyes hulladkok a srgssgi betegelltsban
Egszsggyi veszlyes hulladk a betegellts sorn keletkezik a srgssgi ellts kzben

(Orszgos Mentszolglat, orvosi gyelet), legtbbszr az egszsgkrosods helysznn. A
srgssgi ellts sorn keletkez veszlyes hulladk mennyisge az sszes, egszsggyben
keletkez hulladkhoz kpest csekly mrtk. Az ellts sajtossgai, az ismeretlen beteg -
ezltal ismeretlen veszly - miatt azonban a jelentsge nagy. Kiemelt egszsggyi
kockzatot jelent mind az elltk, mind a krnyezet szmra.
Veszlyes (fertz) hulladkok a srgssgi elltsban:
azok a hasznlt les, hegyes eszkzk, amelyek szrt vagy vgott srlst okozhatnak,
fertz mikroorganizmusokkal szennyezettek, vagy felttelezheten szennyezettek
(injekcis tk, fecskendk tvel, infzis s transzfzis szerelkek, vg, szr, les
eszkzk, ampullk, trgylemezek, egyb eszkzk);
vr s vrksztmnyek, mtti s ms orvosi beavatkozsok sorn visszamarad, fel
nem ismerhet emberi testrszek s szervmaradvnyok, vladkok, laboratriumi s
krbonctani vizsglati anyagok, illetve azok maradvnyai;
a fertz egysgek s elklntk sszes hulladka, tovbb a jrvnygyi
szempontbl klnsen veszlyes s/vagy ellenll mikroorganizmusokkal
szennyezett vagy felttelezheten szennyezett hulladkok, amelyek a kln
jogszablyban meghatrozott fertzbetegsgek elltsa sorn keletkeztek;
720
vrrel, vladkkal szennyezett anyagok, ktszerek, rgztsek, egyszer hasznlatos
ruhanem s leped, tampon, katter, vizeletgyjt tasak, protzis, inkontinencia bett,
pelenka s egyb hasonl betegelltsi hulladkok;
lgszr berendezsek mikrobiolgiai szrbettjei;
citosztatikummal szennyezett anyagok s eszkzk (gynem, ruhanem, ktszer,
keszty, vizeletgyjt tasak, infzis veg, egyb eszkzk)
A dolgozk vdelmre klnbz vdfelszerelsek llnak rendelkezsre, melyek a betegek

vladkai vagy az ellts sorn keletkez hulladkokkal val direkt kontaktus ellen megfelel
vdelmet nyjtanak, a tszrsos baleset ellen azonban nem elegend a mechanikai
vdelmk. Ilyenek pl.: a steril, vagy nem steril latex vdkeszty, a vdoverall, az orr-
szjmaszk, emellett fokozott vdelmet nyjt a vdszemveg, illetve az FFP3 tpus arcmaszk
A betegelltshoz s a veszlyes hulladkok kezelshez szorosan kapcsoldik a

ferttlents, els sorban a beteg test-vladkval szennyezett, tbbszr hasznlatos
eszkzkn, illetve a fertzbeteg helyszni elltst kveten vgzend tevkenysg. Az
alkalmazott ferttlentszerekkel szemben a kvetkezek az elvrsok:
a krokozk elpuszttsa;
rvid behatsi id (eszkzferttlents esetn ltalban 15, felletferttlents sorn 30
perc);
egyszer hasznlat;
egszsgre val rtalmatlansg.
A hulladktrolk ferttlenthetk: lemosssal, permetezssel s gzzel.
Minden egszsggyi eszkz ltal okozott srls potencilisan fertzsveszlyesnek
tekinthet, gy azonnali intzkedst ignyel. [5]
721
Irodalomjegyzk

1. 2012. vi CLXXXV trvny a hulladkrl
http://www.kvvm.hu/szakmai/hulladekgazd/jogszabalyok/kv/0300100.htm
2. 20/2009. (VI. 18.) EM rendelet az egszsggyi elltssal sszefgg fertzsek
megelzsrl, e tevkenysgek szakmai minimumfeltteleirl s felgyeletrl
3. 16/2002. (IV. 10.) EM rendelet a teleplsi szilrd s folykony hulladkkal kapcsolatos
kzegszsggyi kvetelmnyekrl
41/2002. (I. 11.) EM rendelet az egszsggyi intzmnyekben keletkez
hulladkkezelsrl http://www.kvvm.hu/szakmai/hulladekgazd/jogszabalyok/egugyhull
min.htm.
5Molnr K. Az egszsggyi hulladkok kezelse
http://www.vegyelgep.bme.hu/download.php?ctag=download&doc ID=89
722
28. fejezet
A hirtelen egszsgkrosodott betegek mobilizlsnak ltalnos szablyai (Betlehem

Jzsef Dr)
28.1 Az egszsgkrosods helysznei
A srgssgi krkpek nmagukban is roml folyamatokat jellnek, ahogy ezt a m korbbi

fejezetei taglaljk. Ezt az llapotot bizonyos kls krnyezeti tnyezk s azok vltozsai
tovbb slyosbthatjk illetve a szakszer gondoskods az llapotromlst lassthatja.
A beteg llapotnak stabilizlshoz hozztartozik egyfell az azonnali egszsggyi

beavatkozsok kivitelezse rdekben a legszksgesebb mozgatsok elvgzse, msfell a
beteg feltallsi helyrl a tovbbi ellt helyre trtn eljuttatsa.
Az elssegly keretei kztt vgzett mozgatsok elssorban az letveszly elhrtsa s a

tovbbi veszlyeztet krnyezeti tnyezk kikszblse rdekben szksgesek, azonban a
mentk jelenltben lehetsg nylik a kimentsi s szlltsi folyamatok optimalizlsra a
rendelkezsre ll a beteg llapotnak megfelel mentstechnikai eszkzk hasznlatval.
28.2 Mszaki ments s egszsggyi beavatkozs
A kiments sorn azonban felmerlhet tovbbi egyni vdfelszerels hasznlatnak

szksgessge, amivel tbbnyire a katasztrfavdelem munkatrsai rendelkeznek, pl.:
lgzkszlk, vegyvdelmi ruha, specilis keszty, lbbeli, stb. A kiments sorn is mindig
szem eltt kell tartani a kimentst vgzk testi psgnek megvst, amihez hozztartozik a
sajt fizikai korltaink felismersnek kpessge. A kiments sorn alkalmazott technikai
eljrsok, vagyis a kiments komoly szakmai felkszltsget s gyakorlottsgot ignyel. Ez
nha tovbbi eszkzk helysznre juttatst is ignyli vagy kln helyszni kiteleplst is.
Klnleges helyszn lehet hegyvidki krlmnyek kztt, barlangban, bnyban, vzbl

trtn ments vagy esetleg sszeomlott, romos pletek kztti keress s segtsgnyjts.
Az utbbi idben a klnleges szaktudst, helyismeretet, eszkzismeretet ignyl kimentst
az un. specilis mentk vgzik.
A nemzetkzi terminolgia alapjn a legjellegzetesebb kimentsi helyzetek kz soroljk az

albbi mszaki beavatkozst ignyl esemnyeket
sszeomlott szerkezetek alli ments
Az ptett szerkezetek, mtrgyak (hzak, utak, hidak, stb.) konstrukcis hiba kvetkeztben,
rendkvli termszeti erk, emberi gondatlansg, terrorcselekmnyek hatsra
sszeomolhatnak s magul al temethetnek vtlen ldozatokat. Az omls sorn kzmvek is
srlhetnek, melyek a helyi veszly kockzatt jelentsen nvelik. A krhelyen a szerkezet
nagysgtl s funkcijtl fggen nagy szm bajbajutottal is lehet szmolni. A helyszni
tjkozdst a romok gyakorta megneheztik, esetleg lehetetlenn teszik az els idszakban.
Szk helyrl trtn ments
723
Szk, zrt helyek az let szmos helyen vesznek krl bennnket. zemekben, gpek
kzelben, szerel mhelyekben gyakorta lehet tallkozni beszorult srltekkel, de aa
lakkrnyezetben is elfordulnak ilyen helyzetek. A kiszabadts nha klnleges mszaki
megoldsokat s eszkzket ignyel.
Gdrbl, rokbl val ments
A gdrk tbbnyire szk a talajfelszn alatti mlyedsek, melyeket tudatosan ksztenek (pl.:
rokss, csatornzs alkalmval), de termszeti hatsra is ltrejhetnek (pl.: nagy
mennyisg csapadk almossa az utakat, pleteket). A nem szakszeren ksztett rkok,
gdrk beomlssal fenyegetnek klnsen laza, nedves talaj esetn. A betemetds kockzata
nlkl a mentst vgzk is csak klnleges technikai megoldsokkal kzelthetik meg a
srltet (pl.: ltra-ktl technika).
Fldalatti ments
A fldfelszn alatti termszetes kpzdmnyek a barlangok, vznyelk melyek a felkszletlen

rdekldket veszllyel fenyegetik. A mestersgesen kialaktott helysznek a bnyk,
alagutak, amelyek beomlssal fenyegetik az ott munkt vgzket. A fldfelszn alatti
specilis mentsi helyzetek kln felkszltsget s helyismeretet ignyelnek. A ments
neheztheti az alacsony hmrsklet, esetleges vzfolysok, magas pratartalom, rossz ltsi
viszonyok.
Jrmvekbl trtn ments
A gpjrmvek rintettsge a balesetekben az egyik leggyakoribb helyzet, klnsen, ha a

megkzeltsk sem egyszer a krnyezeti viszonyok miatt, pl.: rokba csszott autbusz. A
srltek kimentshez ilyenkor nem csupn a hozzfrhet helyen knnyen alkalmazhat
mszaki menteszkzket, pneumatikus vgkat, fesztket kell tudni eljuttatni a helysznre,
hanem a kimentett srltek kijuttatst is kln kell szervezni, pl.: mentktlplya
kiptsvel.
Vzfelszni ments
A vzfelszni mentsre is sor kerlhet klnleges viszonyok kztt, hisz nem csak ll
vizekbl kell tudni menteni, hanem folybl s akr jeges viszonyok kztt is.
Vz alatti ments
A vz alatti ments sorn tbbnyire mr csak az ldozat felkutatsa trtnik meg, br nhny
szerencss esetben azonnali beavatkozs lehetsgekor a tlls is lehetsges. Ez klnsen
akkor kecsegtet pozitv eredmnnyel, ha a bajbajutott szmra mg leveg ll rendelkezsre
egy zrt trben (pl.: gpkocsi), vagy a bvr reflexe mkdik s nem kerl vz a tdbe. (A
bvr reflex hrom legfontosabb lettani kvetkezmnye: bradycardia, perifris
vazokonstrikci, vr redisztribucija.)
Termszetes krnyezetbl (vadon) trtn mens
724
A mestersges krnyezetnket szmos helyen veszi krl a vad termszet, ami megannyi
veszlyt rejt a gyantlan trzra, stlra. Az ilyen helyekrl trtn ments lehetsge
jelentsen fgg a domborzati s idjrsi viszonyoktl, a megkzelthetsgtl.
A specilis viszonyok kztti kimentsi szksg esetn mindig szksges a mszaki ments
elsdlegessgt elfogadni, klnben az azonnali egszsggyi elltst nyjtk is veszlybe
kerlhetnek. Az egszsggyi szemlyzet csak a megfelel felszereltsggel s biztonsgi
szablyok betartsval vehet rszt mszaki beavatkozsban.
A beteg mozgatsa sorn trekedjnk a helyes testtartsra s az emels technikjra. Az

emels sorn hasznljuk a legersebb izmainkat. A gerinc mindig maradjon egyenesen,
mikzben az emelskor a trdet behajltjuk. A lbak szlesebb terpeszben helyezkedjenek el.
A teherrel val jrs sorn is rizzk meg a gerinc egyenes tartst emelt fejjel.
A mozgats vagy szllts sorn a beteget amennyiben kontaktuskpes folyamatosan

tjkoztassuk az egyes mozdulatokrl, rgztsekrl, beavatkozsokrl. A mobilizls kzben
sem feledkezhetnk meg a beteg llapotnak vltozsrl, gy vele clszer kontaktust tartani
vagy figyelemmel ksrni az alapvet tneteit, tovbb a monitorizlt beteg lthat
paramtereit. A mrt rtkek azonban mozgats sorn mtermkeket tartalmazhatnak, amit
krltekintssel kell rtkelni. A szllts megkezdse eltt s annak befejeztvel, valamint
rendkvli llapotvltozs esetn mindig ellenrizzk a beteg llapott. Ha abban
rosszabbodst szlelnk, tegyk meg az ltalunk elvgezhet legszksgesebb
beavatkozsokat. Legynk figyelemmel a krnyezet esetlegesen veszlyt rejt helyzetire is.
28.3. A beteg mobilizlsa
A beteg megtmasztsa jrskor
Ha a beteg kooperl, jrkpes s ez az egszsgi llapott megengedi, akkor megksrelhet

a beteggel val egyttmkdsben a beteg ksrse s megtmasztsa. Egy mentdolgoz is
sokat tud segteni a betegnek, hisz segthet tehermentesteni a jrst a seglynyjtra val
725
tmaszkodssal, a vll tkarolsval. Idelis, ha kt elsseglynyjt tudja ezt megtenni,
mivel gy a jrskptelen beteget akr ktkezes nyereg kialaktsval is lehet szlltani.
Az l beteg emelse
A beteget gyakran kell kiemelni szkbl, gybl, gpjrm lsbl. A beteg kiemelsnek
megkezdse eltt gyzdjnk meg arrl, hogy ez a kivitelezsi md a legclravezetbb s
nem rontjuk ezzel a beteg llapott. Felttelezhet srlseket (elssorban gerincsrls)
ellenrizni kell, mivel ezzel a fogssal vgzetes krosodst idzhetnk el. Tovbb meg kell
gyzdni arrl, hogy nem tkznk fizikai akadlyba az emels vgrehajtsa sorn, pl.:
beakadt lb, kz. A kiemels megkezdse eltt tjkoztassuk a beteget a vrhat
mozdulatokrl s esetleges kellemetlensgekrl. A kivitelezskor helyezkedjnk el a beteg
mellett tmad llsban, szksg szerint trdben, cspben behajltott lbakkal, egyenes
gerinccel, kiss a beteg fel fordulva. A beteghez kzelebb els keznkkel (dominnsan jobb
kz) vatosan nyljunk t beteg hta mgtt, a hnalja alatta vezetve keznket, oly mdon,
hogy a beteg egyik alkarjt knykizlete alatt meg tudjuk fogni. A msik keznkkel a beteg
ugyanazon alkarjt a csuklizlet felett fogjuk t. Az emelskor legynk hatrozottak s a
kiss elrehelyezett beteghez kzelebb es combunkra prbljuk meg hzni beteg slypontjt.
A mozgats sorn apr htrl mozdulatokkal igyekezznk a beteget elhzni. Ha van
segtnk, akkor t a lbak megfogsra krjk.
A tlcafogs
A gerincsrls gyanjt felvet srltek mozgatsa, emels esetn klns eljrsra van
szksg. Ehhez tbb szemly sszehangolt munkja kell. Idelis esetben ngy szemly
vgezheti el szakszeren, akik irnytst (szmolssal) a fejnl (nyaki gerinc) elhelyezked
segt vgzi. A msodik szemly a beteg mellkasnl, a harmadik szemly a medencjnl, a
negyedik szemly az alsvgtagoknl (trdizlet) helyezkedik el. Az emels megkezdse eltt
nyjtott alkarral egyszerre nylnak vatosan a beteg al a megadott pontokon, a beteg egyik
azonos oldaln elhelyezkedve valamennyien. Az emels szmolsra, azonos tempban
trtnik, figyelve a gerinc mozdulatlansgnak biztostsra. A beteggel val mozgs kis
lptekkel egy irnyba valsulhat meg.
A betegszllts eszkzkkel
A beteg mozgatshoz, szlltshoz ignybe vehetk szksg vagy mentstechnikai

eszkzk. Egyszer eszkz lehet pldul egy szk, vagy egy ajtlap is. A hordszk mr
kifejezetten a beteg szakszer mozgatsra kialaktott eszkz. A fekvbeteg szlltst
hordggyal vgezhetjk a legknnyebben, melynek szmos tpust fejlesztettk mra ki
ergonmiai szempontok figyelembevtelvel.
28.4 A beteg pozcijnak kialaktsa
Bizonyos egszsgkrosodsok esetn az elsseglynyjts fontos rsze a bajbajutott

megfelel helyzetben val elhelyezse, vagyis fektetse. A beteg/srlt testhelyzete, nem csak
mozgats kzben, de nyugalomban is fontos!
726
Az gynevezett fektetsek olyan testhelyzetek, amiket azrt hozunk ltre, hogy a beteg, vagy
srlt llapotromlst megakadlyozzuk, enyhtsk fjdalmt, s megnyugtassuk. Sok esetben
nem is tudunk mst tenni, mint hogy a megfelel helyzetben elhelyezett beteggel vrjuk a
segtsget, a mentt.
Alapvet szably, hogy ha a beteg, vagy srlt spontn felvesz egy testhelyzetet, ami szmra
knnyebbsget jelent (pldul csillaptja fjdalmt, knnyti lgzst), akkor ne erltessen r
egy specilis fektetsi mdot, csak azrt, mert ezt ismeri.
Ugyanakkor az is szably, hogy a slyos llapot beteget, srltet az llapottl fggen

mielbb le kell fektetni esetleg ltetni.
Fektets httmasz kialaktsval
Alacsony Fowler helyzet (15-300)
A koponyasrlsek egyik slyos kvetkezmnye a koponyari nyomsfokozds. A

trfoglal folyamat komoly kompresszit gyakorol az agyllomnyra, mely a nyltvel
bekeldsvel fenyeget. A fizikai trvnyszersgeket alapul vve a koponyari agynyoms
fokozds mrsklsre a beteg hanyatt fekve szksges elhelyezni 15-300-ban megemelt
felstesttel. A fej pozcija neutrlis kell, hogy legyen a nyaki erek megtretsnek elkerlse
rdekben, ami, ami neheztheti a vns visszaramlst.
Fl Fowler helyzet (30-45)
Bizonyos mellkasi panaszok, contusik esetn szksgess vlhat magasabb fok httmasz
kialaktsa s esetleg a beteg oldalra fordtsa is. Tpusos helyzetben, bordatrs esetn az
rintett oldalra val fektetskor elg az alacsony Fowler helyzet kialaktsa is enyhti a beteg
panaszait. (30-45)
(Standard) Fowler helyzet (45-600)
Kifejezett mellkasi panaszok esetn a beteg vagy srlt gyakran mellkasi fjdalomrl s/vagy
nehzlgzsrl, fulladsrl szmol be. A lgvtel megknnytsre legjobb testhelyzet az
gynevezett flig-l helyzet kialaktsa (Fowler helyzet). Ez a pozci 45-600-ban
megdnttt httmaszt jelent, akr szksg eszkzk ignybevtelvel. Ezen testhelyzet
kialaktsval javul a lgzs, a mellkasban megvltozott nyomsviszonyok miatt. Emellett a
beteg gy lgzsi segdizmait hatkonyabban kpes hasznlni mellyel cskkentheti
nehzlgzst.
Magas Fowler helyzet (80-90)
Ha a betegen a keringsi s lgzsi elgtelensg fenyeget jeleit szleljk, pl.: hallhat

szrcsgs, dyspnoe , lgzsi segdizmok kifejezett hasznlata, akkor szinte ms pozcionls
nem is jn szba, mint a flig-l helyzet lehet legnagyobb fok emelse akr 80-90-ban
(magas Fowler). A kerings tehermentestse rdekben, alszri pangs ltrehozsval is
prblkozhatunk, ha a beteg az alszrait az gyrl le tudja lgatni. Ez hordgyon ltalban
knnyen kialakthat, azonban beteggyon nehezebben hozhat ltre a helyzet.
727
Fektets trdben altmasztott lbakkal
Hasi panaszok (srls, hasi grcsk, gyulladsok) esetn tbbnyire a hasfali

izomvdekezsbl (defense musculaire) keletkezik a beteg fjdalma. A fjdalom enyhlst
hozhatja, ha az izmok feszlst cskkenteni lehet. Erre a legalkalmasabb pozci, amit a
maga is nkntelen vesz fel, a trdben felhzott als vgtagokkal val hton fektets. Ebben a
helyzetben a beteg als vgtagjai al sszecsavart takart, prnt lehet helyezni.
Als vgtagok megemelse
A vrzses sokk (hypovolmia) kialakulsnak fenyeget jeleit szlelve, a kerings

redisztribcijnak elsegtsre az un. autotranszfzis helyzet kialaktsa javasolt.
nmagban a helyzet kialaktsa mellett trekedni kell a vrzs helynek lokalizlsra s
vrzscsillaptsra, hisz ettl vrhatjuk a legnagyobb eredmnyt. Ezen fektetsi md
kialaktsa sorn a beteget htra kell fektetni s mindkt als vgtagjt 60-ban megemelni.
A slyos vrz srlt llapotnak stabilizlsa termszetesen a kialaktott helyzet mellett is
folyhat, klnsen, ha ez egy szksgeszkzzel, pl.: szk megoldhat.
Hason fektets
Viszonylag ritkn alkalmazott fektetsi md, melyet elssorban ersen vrz arckoponya
srlsek esetn lehet biztonsggal alkalmazni a fullads elkerlse rdekben. Ebben az
esetben a mellkas s a homlok kisfok alpolcolsa szksges. Ilyen helyzetben a vr s
vladkok zavartalanul tudnak a klvilg fel tvozni.
Specilis fektetsek
A vgtag alpolcolsa
Ha a beteg als vagy fels vgtagjn vns keringszavart (relzrdst) tapasztalunk, akkor
minden esetben az rintett vgtagot enyhn megemelten al kell polcolni s nyugalomba
helyezni. Ezzel ellenttben vgtagi artris keringszavar/ (elzrds) esetn az rintett vgtag
vatos lgatsa segthet javtani a keringst, gy enyhteni a fjdalmat.
Trendelenburg, anti-Trendeleburg fektets
A betegek mentstechnikai eszkzk segtsgvel specilis fektetsi pozcikban is

elhelyezhetk. Ezeket egszsggyi intzmnyekben is alkalmazzk bizonyos beavatkozsok
elvgzshez. Az egyik leggyakoribb sokkban hasznlt fektetsi md a Trendelenburg
helyzet, mely sorn a hanyatt laposan fekv beteget az gy vge fell 15-20-ban megemeljk
(ez kb. 30 cm-t jelent). Az gy fejvgi rsznek megemelsvel az anti-Trendelenburg helyzet
alakthat ki, mely elnys lehet koponyari agynyoms fokozdsban
Betlehem J, Marton J. Eszmletn lv beteg tovbbi elltsa. In: Betlehem J (szerk) Az els
teendk srgs esetekben elsseglynyjts. Medicina, 2014. pp124-130.
728
Fowler. GR. Diffuse septic peritonitis, with special reference to a new method of treatment,
namely, the elevated head and trunk posture, to facilitate drainage into the pelvis, with a
report of nine consecutive cases of recovery. The Medical Record, New York, 1900, 57: 617-
623, 1029-1931.
Hassan et al. Initial assessment of the polytrauma patient. Surgery (Oxford) 2009 275-279
Johnson S, Henderson SO (January 2004). "Myth: the Trendelenburg position improves

circulation in cases of shock". CJEM 6 (1): 489.
Rhea R (ed). Fundamentals of technical rescue. Johns and Bartlett Publishers. Canada, 2010.
Terai C, Anada H, Matsushima S, Kawakami M, Okada Y (June 1996). "Effects of

Trendelenburg versus passive leg raising: autotransfusion in humans". Intensive Care Med 22
(6): 6134.
Van de Velde et al. European first aid guidelines. Resuscitation (2007) 72, 240251 Durtrant
et al. Thermal injury The first 24 h. Current Anaesthesia & Critical Care 19 (2008) 256263
729
730
29. fejezet
A hirtelen egszsgkrosodott emberek lelki reakcii a srgssgi elltsban
(Psztor Attila)
1. Az orvostudomny s a llektan kapcsolata
A XIX. s XX. szzadban az akadmikus gygytsban a biomediklis,1 azaz

betegsgkzpont modell volt a meghatroz. Ennek sorn fennllt a redukcionizmus
veszlye, hogy a kialakult betegsgek ok-okozati sszefggseit lineris s cirkulris oksgi
keretek kztt rtelmezik, szemben a test s llek egysgt magban foglal holisztikus
gygyt szemllettel. A tudomnyos-technikai fejlds aranykorban elfelejtdtt Platnnak
a redukcionista irnyzat fel intzett kritikja: Mert az a legnagyobb hiba a betegsgek
kezelsnl, hogy vannak orvosok csak a test, s vannak orvosok csak a llek szmra, noha
ezeket senki sem tudja sztvlasztani.2 Kzel ktezer vnek kellett eltelnie, hogy a kor
kihvsait jelent auto-immunbetegsgekkel kapcsolatosan Gell (1981) jbl kimondja:
Sohasem lesznk kpesek a jelensgek rtelmezsnek mg a kzelbe sem frkzni, ha az
egyszer ok-okozati elemzshez ragaszkodunk.3
A betegsgek htterben zajl s az azokkal egytt jr pszichs folyamatokat a

pszichoszomatikus orvostudomny, az egszsgpszicholgia, az orvosi pszicholgia, valamint
a klinikai pszicholgia, mint az orvostudomnybl s pszicholgibl megszletett nll
tudomnygak trgyaljk. Az orvosi pszicholgia, mint az alkalmazott llektan egyik terlete,
a virtulis hd egyik pillrt tlti be a termszet- s a trsadalomtudomnyok kztt.
sszekti a testet a llekkel, a testi reakcikat, tneteket, szindrmkat a lelki jelensgekkel
s viselkedses reakcikkal.4 Szoros a kapcsolata a magatartsorvoslssal s
egszsgllektannal, valamint a rokon pszichoszomatikus orvoslssal. Mveliknek
egyformn otthonosan kell mozogniuk mindkt terleten. rtenik kell a llektani folyamatok
sszefggseit, s azt is, hogy e tnyezk milyen mechanizmusokon keresztl vezetnek testi
tnetekhez s megbetegedsekhez. A szomatopszichikus s pszichoszomatikus jelzket Jacobi
(1822), Heinroth (1818), majd Deutsch (1922) alkalmaztk elszr a medicinban.5
Az orvos-beteg kapcsolat, az orvos szemlyisgnek a gygytsban betlttt szerepe Blint

Mihly (1896-1970), magyar orvos s pszichoanalitikus nyomn vlt szles krben ismertt
s elfogadott. Az munkssgnak nyomn tudatosult, hogy milyen fontos ez a meghatroz
kapcsolat a gygytsban, s az, hogy orvos szemlyisge mekkora hatkonysggal br a beteg
llapot javulsban (Blint-csoportok).6
A pszicholgin bell a klinikai pszicholgia nll alkalmazott tudomnyg, haznkban 50

ve terjedt el az egszsggyben s kzel 120 ves szakmai mltra tekint vissza. Napjainkra a
Magyar Pszicholgiai Trsasg (MPT) Klinikai Szakmai Kollgiumnak jvoltbl csaknem
minden orvosi terletre kidolgozott szakmai protokollal rendelkeznk.7 Ez lehet nll, a
klinikai pszicholgira vonatkoz elrs, de lehet egy gygyt teamre vonatkoz
pszicholgiai szempont ajnls is. Magban foglalhatja a pszichodiagnosztikai eljrsokat s
pszichoterpis beavatkozsokat, illetve a megfontoland eljrsokat. A klinikai pszicholgia
jelentsgt hangslyozza, hogy egyes orvosi szakterleteken (kardiolgia, onkolgia,
neurolgia, rehabilitci, idegsebszet stb.) az akkreditcis eljrsoknl minimumfelttelknt
lett meghatrozva alkalmazsa.
Alapveten a pszicholgia egszsggyben val trhdtsa, a szemlytl elidegentett

orvosls szemlletnek humanizldst jelzi, amely a fentebb emltett trstudomnyokkal
731
karltve egyre komplexebben igyekszik kezelni a betegsgeket s a betegeket. Segt
felismerni a betegsgekhez vezet s azok sorn kialakul pszichs folyamatokat, gy ezek
szksgszer kezelst is fontosnak tartja.
Kln rm szmomra, hogy itt is helyet kapott a traums betegek lelki folyamatainak
taglalsa, amely azt jelzi, hogy elrkeztnk oda, hogy a srgssgi elltsban is teret nyert a
holisztikus szemllet gygyts a tneti kezelsek s akut beavatkozsok mellett.
2. Lelki jelensgek a srgssgi elltsban
Jelen fejezet a mr fentebb definilt klinikai pszicholgiai protokollok szemlletben s ahhoz

trsulva kszlt el. Hiszen alapveten az egszsggyi elltson belli kezelend lelki
jelensgeket tartottam szem eltt, s olyan ajnlsokat prbltam tenni, amelyek szkebb
szakmai ajnlsokknt/tmutatknt is rtelmezhetek a jvre nzve. Mindemellett ki kell
emelnem azt is, hogy az Orszgos Katasztrfavdelmi Figazgatsg ltal kikpzett Krzis
Intervencis Team (KIT), majd azt kveten Krzis Intervencis Csoport (KINCS)
amelynek tbb vig tagja voltam mr kzel tz ve vgzi szervezetten s szakszeren a
katasztrfahelyzetek (klnsen a sok embert rint katasztrfahelyzetek) pszicholgiai
feladatainak elltst. 2011-ig a katasztrfa akut fzisban trtntek meg ezek az elltsok,
majd ekkor ltrejtt a MPT-bell a Katasztrfapszicholgiai Szekci, amelynek clja, hogy e
professzi szakmai ismereteit szlesebb krben kutassa s kzkinccs tegye, tovbb, hogy
tmogassa katasztrfk esetn az nkntes munkt vllal pszicholgusok tevkenysgt,
segtve ezzel az addig megoldatlan akr tbb hetes utgondozst is az ldozatoknak.
2.1. A stressz ltalnos jelensgei s akut reakcii
Amikor a srgssgi egszsggyi elltsban rszesl betegek lelki reakciirl beszlnk

nem megkerlhetek olyan fogalmak, mint a stressz, trauma, gysz s a krzis. Taln
mlyebben bele sem kell gondolni, hogy milyen letplyk, egzisztencik, kapcsolatok s
idelok trnek kett, foszlanak semmiv egy-egy hirtelen tragikussggal bekvetkezett
esemny sorn pl. egy slyos egszsgkrosodst eredmnyez balesetet kveten. gy a tma
kifejtsekor a krzis paradigma8 s trauma terpia9 elvein, mint vezrfonalon haladok, s
megprblom feltrni a srgssgi osztlyon polt betegek lelki folyamatait. Mindezeket a
llektant mvel tudomnyos szakmai tevkenysgnek ksznheten ma mr ltalnosan is
lerhat pszichs mkdsek s trvnyszersgek jellemzik, amelyek az alkalmazott terpis
megfontolsok sorn meghatrozak. Ezek ltalnos egszsggyi ismerete pedig a komplex
s hatkony betegelltst szolglja.
2.2. A stressz s a trauma
Sellye10 szerint, stressz nlkl nincs let, de a "tladagolt" stressz trauma kros s akr
letveszlyes is lehet. Valamennyi stresszre szksge van az l szervezetnek ahhoz, hogy
fenntartsa aktivitst. A stresszre adott vlasz valsznleg nemcsak az emlsk sajtsga,
hanem a trzsfejlds alacsony szintjein is fellelhet, s ppgy lehet letment.
A stressz-reakci olyan bels hatsmechanizmus eredmnye, amely felkszti a szervezetet a

krnyezeti hatssal (stresszorral) val megkzdsre. Olyan pszicho-fiziolgiai folyamatokat
generl, amelyek elsegtik a megkzd viselkeds kialakulst. Ezek a folyamatok
erfesztst ignyelnek a szervezettl, s ugyan segtenek a megkzdsben, de tarts, s/vagy
tl intenzv ignybe vtel esetn prbra tehetik a szervezet alkalmazkod kpessgt, hiszen
732
az adaptcis energia kimerthet. Atkinson11 szerint: A legltalnosabb rtelemben akkor
beszlnk stresszrl, amikor az emberek fizikai vagy pszichikai jlltket veszlyeztet
esemnnyel szembeslnek. Ezek az esemnyek a stresszorok, s az emberek ezekre adott
vlaszai a stressz reakcik. Ilyen esemnyek a baleset, katasztrfa s krzis helyzetek is. A
veszlyeztet esemny lezajlsa utn bekvetkez stressz llapotot poszttraumatikus stressz
llapotnak, PTSD nevezzk. A PTSD12 olyan srls, amelynek kezelse szakmai (orvosi,
pszicholgusi) segtsget ignyel. A PTSD kezelse azrt is felttlenl fontos, mert
fennmaradsa esetn az llapot befolysolhatja az egynek rzseit sajt magukrl, msokrl
s hatssal lehet sszes kapcsolatukra, problmkat okozhat a munkban. Tarts fennllsa
kapcsolatok felbomlshoz, slyosabb egszsggyi problmkhoz vezethet.
A Selye-fle elkpzels rtelmben brmelyik stresszor ugyanazt a hatst vltja ki a
hipotalamo-hipofizeo-adrenlis rendszeren keresztl. Vannak gynevezett specifikus
reakcik, amelyek nem rintik a szervezet egszt s vannak olyan vszreakci programok13
amelyek a szervezet egszt rintik a szimpatikus vegetatv idegrendszeren keresztl. Ez a
bonyolult s sszefgg reakci a szervezet vdekezsnek szolglatban ll, s lehetsget
teremt a harcra vagy a meneklsre (fight or flight). Selye, mikzben egy specifikus
hormonhatst prblt analizlni, azt figyelte meg, hogy akrmi is tmadja meg a
szervezetet, az ltalnos, egysges vlaszt vlt ki, teht a szervezet ugyanazt a mechanizmust
indtja be. Ez a reakci vagy le tudja kzdeni a veszlyeztet hatst, vagy nem, de
semmikppen sem tarthat fenn sokig. Ha az inger tovbbra is fennll, akkor egy adaptcis
(rezisztencia) fzis alakul ki, vagyis a szervezet igyekszik alkalmazkodni a megvltozott
krlmnyekhez. Ha a kls hats nagyon tarts, akkor a vdekezsi mechanizmus kimerl
(ez a harmadik fzis) s az egyed el is pusztulhat. Selye a provokl tnyezket
stresszoroknak, az llapotot stressznek nevezte el. A hromfzis rendszer, amely a
vdekezsi mechanizmusban rszt vesz, az gynevezett ltalnos adaptcis szindrma (AS,
angolul GAS lsd 1. bra).
A katasztrfa reakci idbeli lefutsa14 igen nagy hasonlsgot mutat a Selye ltal lert
ltalnos adaptcis szindrma lefutshoz (lsd 2. bra). A kt brt sszehasonltva is
kitnik s jl lthat, hogy a srgssgi osztlyra kerlt beteggel lelki llapotra a kt immr
pusztt erket mozgst mostohatestvr a stressz s a trauma sszeadd hatsbl a
legmlyebb lelki llapotok a jellemzk. gy a betegnl, a srgssgi ellts, sokszor trauma
kvetkeztben kialakul extrm stressz s katasztrfa reakci kritikus szakaszba lp be.
Emiatt, br az ellt szemlyzet elsdleges clja a beteg letfunkciinak a biztostsa,
valamint a szomatikus llapotnak a stabilizlsa, ugyanakkor nem hagyhatja figyelmen kvl
a beteg lelki reakciit, amelyek a trauma kvetkeztben jnnek ltre.
2.3. Trauma kvetkeztben ltrejv pszichs zavarok
A traumatizlds kvetkeztben mindenkppen hangslyozni kell a kvetkez trisz

fennllst, amely egy folyamat jelleggel az albbiakbl tevdik ssze:
- egy fenyeget esemny, annak bekvetkeztbl trtn bels tls az intenzv
tehetetlensg s rmlet rzse,
- az esemny kvetkeztben kialakult szomatikus, testi llapotvltozsok s reakcik,
- az rzelmi, pszichs s viselkedses vltozsok.
A poszttraums llapotok ilyen krlmnyek kztt szinte szksgszeren kialakulnak. A

krds mindig az, hogy milyen erssgek s meddig llnak fenn. Gyakran akr spontn
rendezdnek, gondoljunk csak arra, mikor remeg lbbal szllunk ki az autnkbl egy-egy
veszlyes manver utn, esetleg egy balesetet kveten, de azzal is gyakorta tallkozhatunk,
hogy valaki ezek utn hnapokig nem mer a voln mg lni. gy a trauma ltrehozhat
733
rvidebb, spontn oldd, de akr markns s hosszabb ideg fennll pszichs, valamint
viselkedses zavarokat is. Aktulisan nem is a pontos differencil-diagnosztikai krdsek
(BNO 1015, vagy DSM IV.16) kritrium rendszerei a fontosak, hanem fel kell tudnunk ismerni
s meg kell tudnunk klnbztetni az albbiak szerint az extrm stressz, illetve trauma
kvetkeztben kialakul pszichs reakcikat, gy mint:
- ASD (Akut stressz zavar): A trauma utn 2 nap 4 ht
- PTSD (Poszttraums stressz zavar): A trauma utn 4 httel
- Alkalmazkodsi zavar letvitel szintjn fennmarad pszichs zavar
- A szemlyisg tarts vltozsa a trauma/katasztrfa tllse utn letvitel szintjn
fennmarad pszichs zavar
2.3.1. Akut stressz zavar
Az idbeli lefuts szerint a srgssgi osztlyon kezelt betegeket leginkbb az akut stressz
zavar s ehhez kapcsold lelki jelensgek rintik. Ezek tnetei igen sokrtk lehetnek, mind
rzelmi, mind kognitv s viselkeds szintjn. Az akut stressz zavar megnyilvnulsi formja,
mrtke s annak feldolgozsa, termszetesen fgg a beteg premorbid (srls eltti)
szemlyisgtl s ezzel sszefgg pszichs llapottl, a trauma megterhel jellegtl s
idbeli lefutstl, az ezzel egytt jr tovbbi vesztesgektl, az elrhet trsas tmogats
mrtktl, az elszenvedett srls vletlen sorsszersgtl vagy ppen msok ltal okozott
szndkossgtl pl. ez utbbi feldolgozsa sokkal megterhelbb.
Az akut stressz zavar s ehhez kapcsold lelki jelensgek rendkvl sokrtek lehetnek s
akr extrm llapotokat is termszetesnek lehet venni. Sok esetben orvosi beavatkozs nlkl
is spontn mdon rendezdhetnek, rkon, napokon bell elmlhatnak. Gyakran mr ezen
kezdeti fzisban eldl, hogy a trauma ltal kivltott pszichs folyamat a lehetsges kt t
kzl a megkzdst vagy a bevsdst vlasztja. Elbbi a problma megoldsra irnyulan
az egyn kls s bels erinek mozgstst jelenti a kognitv, emocionlis s magatartsi
szinten, utbbi egy traumatikus lmny ltal ltrejv fixci rgzls az akaratlanul
fellp, erszakosan visszatr s terhel gondolat vagy emlkezs s ehhez kapcsold
pszichs feszltsgek, szorongsok diszkomfort rzsek mentn.
Az elszenvedett traumk kpesek alapjaiban megvltoztatni a vilggal val kapcsolatunkat s

az ahhoz val hozzllsunkat. A trauma megrendtheti a beteg legalapvetbb
meggyzdseit a vilgrl, az letrl s nmagrl. A trauma olyan jelents esemnny nvi
ki magt a beteg letben, amelyet a ksbbiek sorn nem tud figyelmen kvl hagyni,
klns figyelemmel arra, hogy az gyakran teljes mrtkben sszeegyeztethetetlen a korbbi
hiedelmekkel, meggyzdsekkel s tapasztalatokkal. gy az j informcit (traums
esemnyt) be kell illeszteni az eddigi hiedelemrendszerbe, de azt az lettel val
sszeegyeztethetetlensgbl ereden sokszor nem lehet, hiszen valami olyasmi trtnt,
aminek sokszor nem szabadott volna megtrtnnie.
2.3.2.. Poszttraums-stressz zavar
Magnak a poszttraums stressznek sokfle megjelensi formja lehet. Ezeket a DSM IV. ht
csoportra osztja:
1. Szorongsos panaszok s flelmek, (knyszeres tnetek, pnik)
2. magatartsvltozsok (agresszi, deviancia, antiszocialits, szuicidium)
3. Kognitv funkcik zavara (Fradkonysg, Figyelemzavar, Dntskptelensg)
4. A gondolkods s beszd zavarai (Asszocicis zavarok, artikulcis, s kifejezs zavarok)
734
5. Hangulati s rzelem zavarok (Ingerlkenysg, szenzitivits, harag, aptia)
6. Szocilis s munkahelyi zavarok (Cskkent teljestmny, hinyosan betlttt szerepek)
7. Szemlyisgjegyek vltozsa (Szlssgek felersdse, konfliktusok halmozsa, roml
kapcsolatok, elmagnyosods, kzny)
8. Vegetatv tnetek (Szdls, verejtkezs, diffz testi panaszok, alvszavar)
2.3.3. Alkalmazkodsi zavarok
Klnbz formkban jelenhet meg az aggdstl a depresszi szintjig. Jellemzje, hogy a

szemly gy rzi, hogy kptelen megbirkzni a felmerl akadlyokkal, nem tud terveket
kszteni a jvre vonatkozan, majd mr gy rzi, hogy a htkznapi rutin tevkenysgek
elvgzsre is alkalmatlann vlt. A szemlyisg tarts vltozst eredmnyezheti a
trauma/katasztrfa tllse utn az letvitel szintjn fennmarad, az letminsget szubjektv
szinten jelentsen ront, akr llapot jellegv is rgzl pszichs zavar.
2.4. A krzis
A krzis17 grg sz, jelentse: dnts, fordulat. Kznapi hasznlatban a mindenfle vlsg,
vlsgos llapot megjellsre hasznljuk, legyen annak kivlt oka akr gazdasgi, akr
biolgiai, akr pszicholgiai vagy egyb ms eredet. A krzis kzs jellemzje: kivlt
esemnyek vratlan s rzelmileg hangslyos volta. A kvetkezmnyes hatsokban
megfigyelhet fokozott szorongs, flelemrzs, tancstalansg, dntsi bizonytalansg,
beszklt tudatllapot ltalban hirtelen fellp, tartsan fennmaradhat pszichs
egyenslyveszts, amely klnbz mrtk s intenzits lehet, rinthet csak rszfunkcikat,
de kiterjedhet a teljes szemlyisg mkdsre. Kezelse slyos esetben szakember segtsgt
ignyelheti. Az elszenvedett traumkbl, hirtelen s slyos egszsgkrosodott betegeknl
szinte termszetes kvetkezmny a fentieken tlmenen, hogy a szomatikus krzist a llektani
krzis llapota kveti.
A modern krziselmlet kialakulsnak kezdett Erick Lindemann 1944-ben18 megjelent

cikktl szmtjuk (annak ellenre, hogy ms, tle fggetlenl kialakult eurpai gykereket is
ismernk). Lindemann egy bostoni jszakai brban pusztt tz letben maradt ldozatainak
s a katasztrfa sorn elpusztultak csaldtagjainak nyjtott segtsget s ezt kveten
fogalmazta meg ltalnos rvny tapasztalatait. Megllaptsai gyszreakci normlis s
patolgis (kros) formira, valamint a kritikus llektani llapotokra is vonatkoznak.
Hangslyozza, hogy az egyn a krzisben nem felttlenl beteg, hanem tmenetileg az
egyenslyveszts jeleit mutatja, olyanokat, amelyeket egybknt s ez a megtveszt
pszichitriai betegsgek tneteiknt szoktunk rtkelni (szorongs, depresszi, lmatlansg,
nyugtalansg vagy gtoltsg stb.).
Caplan 1964-ben19 a krziselmlet azon alapelveit fogalmazta meg, amelyek ksbb a

pszichitriai megelzs kzponti elvv vltak. Krzisllapoton olyan helyzetet rtnk, illetve
akkor alakul ki, ha:
- a szemlynek vratlan, veszlyeztet ltalban kls krlmnyekkel kell

szembenzni;
- ezek fenyeget kzelsge mindennl fontosabb vlik szmra;
- a helyzeteket szoksos problmamegold eszkzeivel sem elkerlni, sem megoldani
nem tudja.
735
A krzis idtartama idben korltozott, kls hats ltal kivltott esemny. Alapveten 6-8 ht
a krzis-llapot idtartama. Hirschowitz felosztsa20 a fzisokra vonatkozan: kivlt hats,
megrettens s nyugtalansg szakasza (napok), alkalmazkods idszaka (hetek), majd vgl
nhny hnap alatt helyrell az egyensly.
Amint fentebb mr emltettem, igen gyakori, hogy a srgssgi osztlyra kerlt betegek
llapotban a szomatikus krzist a llektani krzis llapota kveti. Ez leggyakrabban abbl
addik, hogy az elszenvedett srls, betegsg alapjaiban arra knyszerti a szemlyt, hogy
vltoztasson addigi letviteln. Jobb esetben ez azt jelenti, hogy szntesse meg az esetleges
tlvllalsaibl ered, az extrm stresszt kivlt kardiovaszkulris rizik faktorokat, a baleseti
kockzati tnyezket stb., rosszabb esetben pedig azt, hogy hogyan s mikpp tudja elfogadni
a maradand, egszsgi llapot romlssal jr krlmnyeket s ehhez mikppen tud majd
alkalmazkodni. Hogyan tudja elfogadni esetlegesen mozgskorltozottsgt vagy azt, hogy
ahogy addig lt, mr semmikppen nem folytathatja. A beteg, srlt szemly teht szembesl
egy vratlan, az egzisztencilis, valamint egszsgi llapotra nzve is igen veszlyeztet
llapottal, amelynek fenyeget kzelsge s jelenlte igen gyakran mindennl fontosabb
vlik szmra. Ennek sorn azzal is knytelen szembe nzni, hogy letviteln vltoztatnia
kell, mert gy, ahogy eddig csinlta, nem folytathatja.
A krzis kezels erre specializldott szakemberek feladata, amely hosszabb idt (akr tbb
hnapot) vesz ignybe, de az alatt a pr nap alatt, mg a beteg a srgssgi osztlyon
tartzkodik, az polsi szemlyzetnek a szomatikus elltson tl az rzelmi elssegly is a
legfbb feladata. A realits talajn maradva tmogatni a beteget s hozztartozit a helyzet
elfogadsban, jbl megtantani az letet, mint rmt rtkelni, valamint az erre pl
alternatv tervek kidolgozsban kell sztnzni s btortani. Mindig szem eltt kell
ugyanakkor tartani, hogy ne ltassuk a beteget, mert az hamis biztats lenne szmra.
2.5. A gysz
A gysz folyamata, amely llektani krzis llapotn keresztl szinte minden srgssgi
betegellts sorn felmerl. Jelen esetben a gysz alapveten nemcsak egy szemlyhez fzd
vesztesglmnynk feldolgozst jelenti, hanem a krzis llapoton keresztl minden olyan
lelki egyenslyvesztst, amely alapveten egy fontos szemlyhez, dologhoz val ragaszkods
vesztesge kvetkeztben jn ltre. Ez ugyangy ltrejhet a szemly hallt kveten, mint a
vls sorn vagy llsveszts alkalmval, vagy nyugdjba vonuls, egszsg elvesztse
kvetkeztben. Nem beszlve arrl, hogy traums esemnyek kapcsn kialakult hirtelen
egszsgkrosodott betegeknl nagyon knnyen megtrik az ember letplyja. A beteg addig
elkpzelt lettja, karrierje esetleg szakmai s szemlyes nazonossga, identitsa semmiss
vlik. Ennek az elvesztse egy igen intenzv s mly pszichs reakcit vlt ki, amelyet
nyilvnvalan befolysol minden olyan krlmny, amely adott esetben lehetsget teremt, a
korbban esetleges felkszlsre (pl. hosszan kialakul s krnikuss vl egszsgi
llapotromls, akr mozgsszervi, akr szv-rrendszeri) vagy nem, pl. a hirtelen bekvetkez
baleset, vagy egyb ms katasztrfa krlmnyek kvetkeztben ltrejv llapotromls.
A gysz esetben mindig meghatroz az, hogy ltrejhet-e egy gynevezett felkszlsi fzis
sorn egy megelz gyszmunka, ms nven anticipcis gysz, amely lehetsget teremt a
kialakul vesztesgre val felkszlsre. Nem mindegy pldul, hogy egy lassan fejld
krnikus mozgsszervi degenercirl van sz, amelyhez akr egy fokozatos letforma s
szakmavltoztatson keresztl alkalmazkodik a beteg ami ezzel egytt is megrz trauma ,
vagy egy hirtelen bekvetkez akr letveszlyes helyzetet kveten ll el a hirtelen
736
egszsgkrosods. Az elkszt gysz sorn, mind a betegek, mind a hozztartozk
foglalkoznak mr az esetlegesen bekvetkez vesztesg krlmnyeivel s tnyvel. Nagyon
sokszor enyhtik a fjdalom elviselst, segtik annak feldolgozst is.
Mskor, sok esetben s fknt ez jellemz jelen srgssgi betegelltsokra is nem ll

rendelkezsre ezen elkszt pszichs munkamd, mert az egszsgkrosods tragikus
hirtelensggel bekvetkez esemny. Ilyen esetekben leggyakrabban kialakul els reakcik a
hirtelensggel kevered lesjtottsg s tagads formjban megjelen sokk. Ennek sorn
teljesen termszetes az a tagad viszonyuls (nem hiszem el, nem igaz, lehetetlen
stb.), adott esetben, ezen ksleltetsen keresztl igyekszik felkszteni akr a beteget, traumt
elszenved szemlyt a megrzkdtats befogadsra, arra, hogy azt maghoz egyre inkbb
kzel engedje, s ezltal elkezddjk majd a ksbbiek sorn a mentlis feldolgozs folyamata.
Ezen elsdleges tipikus sokkos reakci a trauma elszenvedst kvet akr 1-2 napig is
tarthat, legfontosabb szempont a mr korbban emltett stabilits kialaktsa s biztostsa.
A gysz elre haladsval kvetkezik a kontrolllt szakasz, amelyben ltrejn a tudatosuls,

feldolgozs s az adaptci, a megvltoztathatatlan elfogadsa s tudatostsa, mind a testi
egszsg, betegsg, fogyatkossg dimenzijnak, mind a kapcsolati relcikat s
viszonyokat rintve.
Sok esetben ez a srgssgi osztlyon val kezelsnek is a vgt jelentheti, a kontrolllt

szakasz kezdete, amikor a beteg mr kikerl az osztlyrl ms szakelltsokra. Tudatosuls
alapveten a korbbi, - tagad - n-vd elhrtsi folyamatok lerombolst jelenti, mert
alapveten a beteg ennek sorn szembesl a trauma kvetkeztben megvltozott egszsgi
illetve maradvnyllapottal. Nagyon sokszor ilyenkor mr elmaradnak azok a trsas
tmogatsok, amelyek a kezdeti ltogatottsgban emelik a srlt kedlyt s pszichs
llapott.
3. Segtk szerepe s a trauma feldolgozs folyamata
A hirtelen s egszsgben slyosan krosodott betegeknl kezdetben lelki segt szinte brki
lehet, aki egszsges szemlyisg s e terhet (amely a traumatikus esemnnyel jr) kpes
elviselni. Alkalmas, ha el tudja kerlni a tlzott (s emiatt kros) azonosulst a segtsgre
szorulttal. Gondoljunk csak arra, hogy milyen pldartk misszionrusi feladatokat lttak el
a hborkban a fronton szolglatot teljest nkntes nvrek, akiknek sok esetben nem
adatott meg ms, mint hogy biztonsgot adva a kezeik kztt haltak meg a slyos sebesltek.
A traumatizldott, gy a szomatikus, valamint llektani krzisben lv szemlynl megjelenik
a remnytelensg, jvtlensg, tehetetlensg rzse, esetleg fenyegetzik, irrealitsokat,
butasgokat beszl, stb. A segt ilyenkor sokszor leblokkol, visszahzdik (sajt
szorongsa miatt ez a leggyakoribb elhrts). A legfontosabb feladat ilyenkor, hogy a
segtnek el kell fogadnia a beteg rzseit, az sszersg hatrain bell tmogassa azok
szbeli kifejezst (ktsgbeess, gysz, harag, agresszv indulatok). Az rzelmi elssegly
legfbb feladata a tmogats s a valsgos (krzis) helyzet elfogadsa.
A fentiekbl is kiderl, hogy a trauma feldolgozsnak a folyamata mr a srgssgi

osztlyon elkezddik. Mivel erre jelenleg mg nincs szakmai sttusz, a leginkbb bevett
gyakorlat az, hogy pszichitriai konzultcit krnek egy-egy heves, akut szorongsos reakci
vagy pnik llapot esetn. A tnyleges trauma feldolgozs pedig majd csak ksbb, a
rehabilitci krben trtnik meg. gy mr rthet az is, hogy manapsg mr klinikai
737
pszicholgus alkalmazsa akkreditcis felttel s kvetelmny a rehabilitcis osztlyokon.
A tovbbiak teht idelis esetben a trauma feldolgozs szakpszicholgusi vezetse mellett,
az erre kidolgozott szakmai s terpis protokollok keretei kztt zajlanak.
A trauma szakmai vezets mellett trtn feldolgozsa, a traumaterpia21 az albbi szakaszok

mentn alakul:
1. Stabilizcis szakasz
2. Trauma feldolgozs konfrontci (pl. Kognitv-, Hipnzis-, EMDR terpia)
3. Integrcis szakasz
Stabilizci sorn az alapvet cl a kls s bels biztonsg meglse s visszalltsa,

kontroll rzsnek helyrelltsa mind a testi, mind a lelki folyamatokon. A kls biztonsg itt
azt jelenti, hogy megakadlyozzk az jabb trauma elszenvedsnek lehetsgt az
letfunkcik egyenslynak kialaktsval prhuzamosan. A bels biztonsg az rzelmi
biztonsgot jelenti. Ha nincs stabilizci, akkor tulajdonkppen nem indulhat el a trauma
feldolgozs folyamata sem s nagy a retraumatizci veszlye is. nmagban a forszrozott
beszltets is fentiek miatt nagyon kros lehet a gygyuls menetben, ezrt klns
figyelemmel kell mrlegelni pldul a rendrsgi kihallgatsok lehetsgt is az osztlyon.
Az pol s gygyt szemlyzetnek segt jelenltvel elsdlegesen mindenkppen a

stabilizci kialaktst kell tmogatnia, amelyet az albbiak szerint tehetnk meg:
- A traumt tlt szemlyt biztonsgos helyen tartjuk; amennyiben ott van (pl.
krhzban), akkor biztonsgot jelent testi rintst, kzfogst nyjtunk szmra a
nyilvnval fizikai szksgletek kielgtsvel egytt.
- Minden relevns informcikat megadunk a trauma tneteirl s esetleges vrhat
hatsairl, valamint annak lefolysrl.
- Tiszteletben tartjuk a beteg llapott, rzelmi teherbr kpessgt. Elfogadjuk, hogy a
trtntekrl val beszls idnknt nem is lehetsges szmra, vagy esetlegesen
tlterhel, nem beszlve a forszrozott beszltets bizonyos helyzetekben val
retraumatizcis hatsairl.
Kell sllyal kell kezelni a trtnteket, azokat nem lehet bagatellizlni mg akkor sem, ha a
szemly esetlegesen aktulisan ennek nem li t azok adekvt mlysgt. Nem szabad
ktsgbe vonni azt, amit a beteg mond, akkor sem, ha azok az emlkek tredkesek,
hinyosak, esetlegesen msrl szlnak, mint a helyszni jegyzknyvek. Semmiflekppen
sem szabad hibztatni, sajt felelssgt hangslyozni.
A stabilizci folyamatban nagyon sok olyan krds merl fel, amelyre adekvt s beteg
szmra is elfogadhat vlaszt kell adnunk, gy pldul: Mirt remegek? Mirt nem tudok
aludni? Mirt ltom mindig ugyanazokat a kpeket? Mirt nem emlkszek mg mindig
semmire? A traumt elszenvedett szemly akarattl fggetlenl betolakod kpektl val
flelem az rlsnek a veszlyt vetti elre. Fontos ilyenkor a beteg szmra nyilvnoss
tenni, hogy adott esetben mg mindig az tlt trauma kvetkeztben kialakult akut stressz
hats alatt van, s ezek termszetes, valamint szksgszer folyamatok. Fontos tudtra adni,
hogy az ember ilyenkor, hogy ha a veszly el is mlt, gy rzi, hogy veszlyben van, mg
folyamatos kszenltben ll, esetleges vratlan hatsok, tmadsok elhrtsra vonatkozan.
Remegse nem egy lland s maradand llapot, hanem pl. ebbli feszltsgbl addik.
Ezzel sszefggsben alvsproblmi is az tlt fenyeget lmnyek kvetkeztben kialakul
738
stressz hormon brenlti aktivitsval vannak sszefggsben. Folyamatosan fennll s
esetlegesen betolakod kpek pedig jelzik, hogy az informci feldolgozsa nem tudja mg
ezeket a kpeket elraktrozni s feldolgozni, hasonl kpen, mint az amnzis problmk,
amelynek sorn az idegrendszer gy prbl meg vdekezni a megterhel lmnyekkel s
rzsekkel szemben.
4. Specilis helyzetek a srgssgi osztlyokon, a trauma feldolgozs folyamata
4.1. Koponya srltek
Akut llapot koponya srlt betegek pszicholgiai-neuropszicholgiai22 elltsa is

megkezddik mr a srgssgi osztlyon mg akkor is, ha azt nem pszicholgia szakemberek
vgzik. Az ott dolgozk azok, akik elsknt szlelik azt, hogy a betegnl mr ber tudati
llapot regisztrlhat, gy lassan az nreflexi is elindul s a beteg szembeslni kezd
betegsgvel. Ez az az idszak, amikor a beteg s a krnyezete kztt aktv kontaktus jn
ltre azzal egytt, hogy a beteg mentlis llapota mg rendkvl instabil. Ezalatt a
folyamatosan jelen lv szemlyzet tmogatni s serkenteni tudja az elkezdd
neuropszicholgiai elltst, amelynek clja a beteg gygyulsi szndknak felkeltse, a
gygyuls folyamatban a sajt aktv rszvtelnek megteremtse, a beteg spontn, valamint
kognitv aktivitsnak stimullsa.
Fontos kiemelni, hogy a beteggel polsa alatt kapcsolatot tart csaldtagok bevons a beteg
pszichs llapotnak rendezsbe kiemelt jelentsggel brhat. A hozztartozk terpis
egyttmkdsi kszsgnek felmrse, a rszkre trtn, a beteg kezelsre, otthoni
elltsra vonatkoz tancsads a beteg aktivitst nvelheti s gy vgllapotnak
meghatroz elemei lehetnek.
4.2. Gerincsrltek
A gerincvel srlst kveten, a rehabilitcis folyamat egyes szakaszaiban a pszicholgus

feladatai rendre vltoznak23. A traumt kzvetlen kvet idszakot a biolgiai ltrt foly
orvosi-egszsggyi ellts s ltalnos gondoskods jellemzi. A srlt mentalits vezetse
csupn ksbb, bizonyos konszolidcis id elteltvel kezddhet meg. Ez azonban
ltfontossg krds, hiszen a slyos trauma, valamint az akkor mg nem ismert
kvetkezmnyek gykeres szemlyisgvltozst vonnak maguk utn. Ismert tny, hogy akr
morfolgiai, akr funkcionlis terleten is ri az egynt irreverzibilis krosods, a
szemlyisgre addig jellemz sszerendezettsg felbomolhat. Olyan nem vrt reakcik
alakulhatnak ki, amelyekre ez eddig mg nem volt plda. Klinikai tapasztalat, hogy a srlst
kveten a traumatizlt mentlis mkdse teljesen beszkl, rdekldsi kzppontjba
kizrlagos jelleggel a krosodott testrsz, vagy elvesztse esetn annak behelyettestett
kpzete kerl. Ezt a szakaszt az rzelmi kiegyenslyozatlansg mellett indtkszegnysg
talajn ll igen alacsony szint aktivits hatja t. Termszetesen az rzelmi ingadozsok
semlegestse, az llapot racionlis tudomsulvtele, j rtk- s clrendszerek kialaktsa a
harntsrltek szmra roppant nagy, olykor a rehabilitci szmra is megoldhatatlan
feladatot jelent.
4.3. A szvinfarktusos betegek
739
Az ilyen, rendszerint A tpus szemlyisg betegek, rendkvl stressz rzkenyek, annak
ellenre, hogy azt cltudatosan keresik, a folyamatosan fennll, menetre ksz pszichs
llapotukkal egyttesen megjelen, forszrozott teljestmny ignykbl ereden. Az ennek
kvetkeztben, szksgszeren kialakul infarktus tbbnyire csak nmi pihent iktat be
tlterhelt letkbe. Gyakran hallhatjuk tlk, hogy idejk sincs a meghalsra, de mondhatjuk
a gygyulsra sem, mert vrja ket vissza a munka vilga. A versengs, mint
alapbelltdsuk rendszerint esetkben ttoldik a betegsg feletti gyzelmi ignyre is.
Nehezen trik az akadlyoztatottsgot, a frusztrcit, ami jelentsen bosszantja ket.
Hajlamosak szem ell tveszteni a betegsget, mint int jelet tlhajszolt letvezetskkel
kapcsolatosan. Trekszenek a legkevesebb idt semmit tevssel tlteni, a krhzat minl
hamarabb elhagyni. Gyakran ezt gy is elrik, hogy sajt felelssgkre mennek haza. gy
esetkbe a rvid krhzi kezelsi id, melynek nagyobb rszt tnylegesen a srgssgin
tltik, ll rendelkezsre, hogy a szvinfarktusos beteg a szmra meghatroz jelentsg
betegsg tovbbi folyamatban, gymint a relis betegsgtudat elfogadsban, az letmddal
kapcsolatos vltoztatsok meghozatalban, a krzise sorn tnyleges - s egszsge
szempontjbl - sorsfordt dnts szlessen. A krzis kvetkeztben felnyl elhrtsoknak
ksznheten, melyek gyorsan vissza is zrdnak, lelkileg csak rvid ideig hozzfrhetek.
gy a gygyt s pol szemlyzetnek a hiteles tmogatson keresztl, elengedhetetlen
szerepe van abban, hogy a betegek letminsgeit tfordt dntsek megszlethessenek,
melyeket egy esetleges rehabilitci sorn mr pszicholgus szakemberek menedzselnek24.
4.4. Pnik, pnikllapot
A pnikllapot hirtelen tmad flelem, rmlet, amely vratlan ijeszt krnyezetei hatsok,
esemnyek kvetkeztben jn ltre, s a lelki folyamatok sszehangolst slyosan
megzavarja. Nem tvesztend ssze az gynevezett pnikbetegsggel, amely endogn, bels
eredet, s ebbl kvetkezen nincs kapcsolatban a kls krnyezeti hatsok
veszlytnyezivel. A katasztrfk igen gyakran okoznak pnik llapotot, de fordtva is
trtnhet; a pnikllapot is idzhet el katasztrfa helyzetet. A flelem keltette pnik
lekzdsnek fontos eszkze a megfelel tjkoztats. Pnik tnettel egytt jr szorongsos
llapotok ltrejhetnek a betegsg (egszsgkrosods) kvetkeztben kialakul hallkzeli
lmnyekkel egytt is, vagy azt kveten. Rendszerint mr osztlyos keretek kztt poszt-
traumatikus llapot jellemzjeknt tallkozhatunk vele.
4.5. A hallflelem
Az llnyek kzl az ember az egyetlen, aki tudatra bredse ta tisztban van az let
vgessgvel, a vgzet elkerlhetetlen bekvetkeztvel. Azzal, hogy minl inkbb haladunk
elre letutunkon, annl kzelebb rnk a hall elrshez, az elkerlhetetlen kudarc s a
hall kivltotta ktsgbeesshez. Nagyon sok a srgssgi osztlyon elltsra kerlt betegnek
kzvetlen hall kzeli lmnye s tapasztalata van, sokukat esetleg jra is lesztettek, amely
rendkvl szorongat lelki llapot kialakulst eredmnyezi. Az lettl val elszakads
lmnye az alapjaiban megrendlt biztonsgrzet helyrelltst teszi szksgszerv, amely
sokszor teljesen termszetes mdon, igen regresszv reakcik megnyilvnulst eredmnyezi
s a kzvetlen testi megkapaszkodsban fejezdik ki. Ez azt jelenti, hogy hiba hvnak akr
pszichitriai konzultcit az osztlyra, vagy prbljk meg anxiolitikumokkal cskkenteni a
szorongst s a hallflelmet, annak intenzitsa s tneti ereje nmileg cskken ugyan, de
bels lmnysznezete nem halvnyodik.
740
4.6. A tllk bntudta
Azt gondolhatnnk, hogy a slyosan srlt s hallflelmet is tlt rzseken tl mr nincs

mlyebb bugyra a lleknek. Sajnos, azt kell mondanunk, hogy van. Mgpedig az ilyen
lmnyeket tlt s letben maradt tllk elveszett trsaikkal/csaldtagjaikkal szemben rzett
bntudata. A srgssgi elltsban rsztvevk tallkozhatnak elszr azzal a knz
tpeldssel s nmarcangolssal, amely az letrt val kzdelemben is tovbb emszti s
marcangolja a beteget, s akadlyozza erinek sszpontostst abban, hogy mindezt az nnn
megkzdse irnyba s letben maradsra fordtsa. E problma szintn szakemberrel
folytatott hosszabb terpis jelleg beavatkozst ignyel, de az pol szemlyzetnek teret kell,
hogy adjon arra, hogy a beteg ventilllhassa, a fjdalmaibl fakad rzseit, hogy azok
kikerljenek s ne indtson el a betegben egy kros folyamatot, melynek eredmnyeknt a
traumatikus lmnyt vagy erszakot a beteg ndestruktv mdon magba vetti.
741
Irodalom
1 KULCSR ZS.: Egszsgpszicholgia. 16. old. ELTE Etvs Kiad, Budapest, 1998.
2 NEMES L.: A test s a llek gygyti: Orvosls s filozfiai terpia az kortl napjainkig. NAGYERDEI ALMANACH 3; 5: 77-92,
2012/2.
http://filozofia.unideb.hu/na/vol2012_2/122.05_NL_77-92p.pdf (2014. 12. 30.)
3 http://www.debreceni-lstsz.hu/file_info/2001/info_2001_tavasz./2014. (2015. 01. 03.)
4 TRY F.: Az orvosi pszicholgia s az egszsgllektan helye az orvoslsban. Az orvosls szemlleti modelljei. Alapvet pszichs
funkcik gyakorlati orvosi vonatkozsai. http://sotepedia.hu/_media/aok/targyak/orvosi_pszichologia_szemlelete.pdf (2014. 11. 20.)
5 B.LUBAN-PLOZZA: Pszichoszomatikus betegek az orvosi gyakorlatban. Animula, Budapest, 1994.
6 HARMATHY ., LAJTAI L.: Blint Mihly hagyatka. In: Fredi J. s mtsai (szerk.): A pszichitria magyar kziknyve. 2. kiads. 819-
823. old. Medicina, Budapest, 2001.
7 BAGDY E., TRY F. (szerk.): A klinikai s mentlhiginiai szakpszicholgia szakmai protokollja. Grafolgia Int. Kft., Budapest, 2005.
8 HAJDUSKA M.: Krzisllektan. ELTE Etvs Kiad, Budapest, 2008.
9 SACK M.: Schonende Traumatherapie - Ressourcenorientierte Behandlung von Traumafolgestrungen. Schattauer, Stuttgart, 2010.
10 10 SELLYE J.: Stressz distressz nlkl. Akadmia, Budapest, 1976.
11 ATKINSON, R.L., ATKINSON, R.C., SMITH, E.E., BEM, D.J.: Pszicholgia. 423.old. Osiris, Budapest, 2005.
12 BR S. s mtsai (ford.): DSM-IV diagnosztikai kritriumai,. Animula, Budapest, 1995.
13 SELYE J.: Stressz distressz nlkl. 23-25. old. Akadmia Kiad, Budapest, 1976.
14 Centers for Disease Control and prevention. http://www.bt.cdc.gov/mentalhealth/primer.asp.
15 BNO-10: A betegsgek s az egszsggel kapcsolatos problmk nemzetkzi statisztikai osztlyozsa (10. revzi). Budapest, Npjlti
Minisztrium, 1995.
16 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV. American Psychiatric Association. 1994.
17 CSRKE J. s mtsai. (szerk.): Mindennapi krziseink. A Llektani krzis s a krzisintervenci kziknyve. Llekben otthon knyvek. Oriold s Trsi, Budapest, 2009.
18 LINDEMANN, E.: Symptomatology and management of acute grief. American Journal of Psychiatry 101; 141-148, 1944.
19 CAPLAN G.: Principles of Preventive Psychiatry. Basic Books, New York, 1964.
20 HIRSCHOWITZ R. G.: Crisis theory: A formulation. Psychiatric Annals 3; 38-47, 1973.
21 SACK M.: Schonende Traumatherapie - Ressourcenorientierte Behandlung von Traumafolgestrungen. Schattauer, Stuttgart, 2010.
22 PATAKY I. s mtsai: A neuropszicholgiai ellts szakmai protokollja. In: Bagdy E., Try F. (szerk.): A klinikai s mentlhiginiai
23 FEJES A.: Gerincvelsrltek rehabilitcijban vgzett pszicholgusi tevkenysgek szakmai protokollja. In: Bagdy E., Try F. (szerk.):
24
Dr. ITTZS L., Dr. B. Kakas Gizella, Dr. Hoffmann Artr, Dr. Kelemen Andor, A kardiolgiai rehabilitci terletn dolgoz klinikai
pszicholgusok szakmai protokollja betegsgek s beavatkozsok szerint In:Bagdy E., Try F. (szerk)
742
30. FEJEZET
A SRGSSGI GYGYSZERELS ALAPJAI (RADNAI BALZS DR)
A srgssgi betegellts clja, hogy a krfolyamatok zajlsba oly mdon avatkozzunk be,
mely az idfaktor cskkenst eredmnyezi, gy a krfolyamat progresszija lassul, ezltal
lehetv vlik a beteg krhzi closztlyra trtn elhelyezst kveten a definitv
ellts. E clkitzsbl kiolvashat, hogy az oxyolgiai terpinak (nhny kivteltl
eltekintve) nem clja a definitv ellts, de lthat az is, hogy a terpia sem minden esetben
velejrja az elltsnak. Abban az esetben, amikor a krfolyamat az id elrehaladtval
slyosbodik ugyan, de nem progresszv jelleggel (gynevezett degresszv lefolyst mutat), az
elltssal elrhet egszsgnyeresg kisebb, mint a definitv ellts mielbbi megkezdsvel
biztosthat, gy ekkor a beteg definitv elltohelyre trtn szlltsa a vlasztand
tevkenysg (szlltsi priorits).
A tovbbiakban az elltsi priorits jelent krfolyamatok gygyszeres terpis
lehetsgeivel, tovbb a beteget krnikus gygyszerelsnek fontosabb ksztmnyeivel,
tovbb a farmakoterpia alapjaival foglalkozunk.
31.1 A GYGYSZERHATS KIALAKULSNAK FOLYAMATA, A HATS MOLEKULRIS

ALAPJAI
A gygyszer tjt a bejuttatstl a kirlsig a kvetkez llomsokkal jellemezhetjk. A

klnbz gygyszerformk, eltr bejuttatsi mdokon keresztl alkalmazva, vgs soron a
szisztms keringsbe jutnak. E lpst elzi meg a tpcsatornn keresztl alkalmazott
(pontosabban szjon t, lenyels tjn beadott) gygyszerek esetn a felszvds, majd a
portlis vnn keresztl a mjon keresztl trtn thalads. Ekkor megtrtnik a bevitt
gygyszer (mely idegeknt a szervezetet potencilisan veszlyezteti) egy rsznek
metabolizmusa, melynek clja egyrszt a biolgiai hozzfrhetsg cskkentse (kirthet,
vzoldkony llapotba alakts), msrszt a biolgiai hatsok cskkentse (inaktivci). Ezt,
az els thaladskor vgbemen anyagcsert nevezzk a mj first pass effektusnak. Ahogy
lthat, ez jelents mrtkben cskkenti a szjon keresztl bejuttatott hatanyag
hasznosulst. A mjat elhagyva, a vegylet elri a clsejteket (megoszls), ahol eltr
mechanizmusokkal kifejti hatst (farmakodinmia). Az utols lps a gygyszer eltvoltsa
a szervezetbl (eliminci). A tovbbiakban az elbbi logikai folyamat egyes stciival
ismerkednk meg.
31.1.1 A GYGYSZERFORMK
A klinikai gyakorlatban farmakokinetikai tulajdonsgaik klnbzsge, tovbb a betegek

eltr ignye s egyttmkd kszsge miatt klnbz gygyszerformkat alkalmazunk.
A szilrd gygyszerformk alapformja a por (pulvis), mely kimrt (n. osztott) s osztatlan
formban is a beteg kezbe adhat. Felszni kezels esetn hintport (sparsorium)
alkalmazunk.
A por alak gygyszer s vivanyaga zselatin kapszulba is elhelyezhet vagy tablettv
prselhet (a magisztrlisan, gygyszersz ltal ellltott tabletta a pilula). A tablettt
gyakran kls rteggel (pldul cukormzzal drazs) is bevonhatjk. Az zestsen s a
lenyelhetsg javtsn kvl ezek az anyagok a hatanyag oldhatsgt is befolysolhatjk,
gy lehetv teszik a felszvds helynek (pldul enteroszolvens anyag esetn a blben),
tovbb a felszvds idtartamnak (nyjtott tartam, retard ksztmnyek) befolysolst.
Pellet esetn kisebb, akr eltr bevonat gmbket (szemcsket) formlnak, melyeket aztn
egy kapszulba vagy kzs tablettba zrva adhatunk a betegnek, gy biztostva a retard
743

hatst. Ugyanezen clbl mtrixszer szablyossggal, rcsszerkezetbe is elhelyezhetik a
hatanyagot, az egyenletes felszvdsrl gondoskodva. Specilis formja a porlaszthat
aerosol, mely inhallva loklisan alkalmazhat.
Testhn olvad vivanyagba prselt hatanyagot tallunk a vgblkpok (vagy ritkbban
hvelykpok) esetben (suppositprium). Alapanyaga leggyakrabban glicerin.
A folykony gygyszerformt mivel az oldszer megkerlhetetlen oldatoknak (solutio)
nevezzk. Amennyiben tbb hatanyag (oldott anyag) tallhat benne keverkrl (mixtura)
beszlhetnk. Szilrd, oldszerben nem egyenletesen oldd anyag esetn szuszpenzirl,
folykony nem tkletesen oldd anyag esetn emulzirl beszlnk. Amennyiben az
oldathoz leginkbb a kellemetlen z elfedse cljbl nagy mennyisg cukrot adnak,
sziruprl beszlnk. A folykony oldatok egy rsze klsleg, msik csoportja belsleg
alkalmazand (a klsleges szereket szgletes, mg a belsleg alkalmazand oldatokat
hengeres vegben adjk ki, minden esetben megjellve a bejuttatsi utat). A belsleges
oldatokat bejuttats szerint csoportostjuk. Per os (szjon keresztli) bevitelre (bevtelre)
szolgl oldatok a cseppek (guttae). Parenteralis felhasznlst szolgljk az injekcis (vagy a
nagyobb volumen infzis) oldatok. A gygyszer csomagolsa leggyakrabban ampulla, de
elfordul patron (pldul Insulin) s rektlis oldat (klizma) is (mely a mjon keresztli first
pass metabolizmust kikerli, gy parenteralis hatssal majdnem egyez effektus). Egyes
ampullk (proampulla) esetben az oldat elksztse a gygyszer felhasznljnak feladata
(pldul a szteroidtartalm oldatok jelents rsze). Az 50 ml-t meghalad trfogat oldatokat
infzis palackban forgalmazzk.
Lgy gygyszerformt a srgssgi elltsban nem alkalmazunk, st azok toxikolgiai
szerepe is csekly. A teljessg kedvrt azonban rviden ismertetjk. Kenhetsg szerint
megklnbztetnk nagyon sr pasztt, srbb kencsket (unguentum) s lgyabb, hgabb
krmeket (cremor). A legknnyebben kenhet, tltsz forma a gl.
31.1.2 A GYGYSZER BEJUTTATSA A SZERVEZETBE
A gygyszer clszvethez trtn eljutsa alapveten annak fizikai s kmiai tulajdonsgain

alapul megoszlstl fgg, vagyis attl, hogy milyen mrtkben s mely szvetekbe kpes
ezek alapjn eljutni. Ez egyrszt megmutatja, hogy mely szveteket kpes a gygyszer elrni,
msfell pedig ennek dinamikjt is jelzi, ugyanis a megoszls lehet gyors s elhzd is.
Els lpsknt azonban a gygyszer szervezetbe (pontosabban keringsbe) juttatst kell
megoldani. Ez a korbban emltett first pass metabolizus alapjn - alapveten kt mdon
trtnhet: szjon keresztli bevtellel (enterlis t), s a bl kikerlsvel (parenteralis t). A
bejuttats kapujn kvl egyedi rzkenysg is szerepet jtszik abban, hogy minden beteg
esetben ms gygyszerkoncentrci eredmnyezi a vrt hatst. pp ezrt a gygyszerels
sorn dzistartomnyrl beszlnk (31.1 bra), mely szls rtkei az ED1 (effektv vagy
hatsos dzis, mely a betegel 1%-ban a hats kifejtshez szksges) s az ED99 (a populci
99 %-ban elgsges dzis a hats kivltshoz). A populci 50%-ban hatst kifejt dzis
az ED50. A bejuttatottt (s a szervezetben megoszl) gygyszermennyisg emelsvel, idvel
megjelennek nemkvnatos toxikus hatsok. A toxikus tnetek megjelenst jellemz
gygyszermennyisgeket (az effektv dzis analgijra) TD1-TD50-TD100 mennyisgekkel
jellemezhetjk. A ksztmny annl biztonsgosabban alkalmazhat, minl messzebb van
egymstl a kt dzistartomny (vagyis gyakorlatilag a TD50 s az ED50). A kt mennyisg
hnyadost terpis indexnek (TI) nevezzk, mely az elbbiek alapjn, az albbi mdon
hatrozhat meg: TI=TD50/ED50. Ennek mrtke minl nagyobb, annl biztonsgosabb a
farmakon. Msik jellemz mutat a terpis szlessg (terpis ablak), mely a kt mennyisg
klnbsge (TD50-ED50). A kifejezetten kis terps index ksztmnyek (pldul a digoxin, a
744

fenitoin, a teofillin s a ltium) gyakran mg tarts terpis mennyisgben is intoxikcihoz
vezethetnek, mely a beteget srgssgi, toxikolgiai elltst is szksgess teszi.
A gygyszerbiztonsg kevsb megenged jellemzje azt mutatja, hogy milyen messze van
egymstl a maximlis hatsos dzis (ED99) s a minimlis toxikus mennyisg (TD1). A
biztonsgi index e kt mutat hnyadosaknt (TD1/ED99) definilt.
31.1 bra: A gygyszerhats dzisfggse. A zld rombusz a hatsos, a piros a toxikus

dzisokat szemllteti. ED1: az a gygyszerdzis, mely a populci 1%-ban kifejti a hatst
(minimlis hatsos dzis). ED50: az a gygyszerdzis, mely a populci 50%-ban kifejti a
hatst (tlagos hatsos dzis). ED99: az a gygyszerdzis, mely a populci 99%-ban kifejti a
hatst (maximlis hatsos dzis). TD1: az a gygyszerdzis, mely a populci 1%-ban toxikus
hatsokat fejt ki. TD50: az a gygyszerdzis, mely a populci 50%-ban toxikus hatsokat fejt
ki. TD99: az a gygyszerdzis, mely a populci 99%-ban toxikus hatsokat fejt ki. Terpis
index=TD50/ED50. Biztonsgi index=TD1/ED99
31.1.3 A GYGYSZEREK HATSMDJAI
A szervezetbe juttatott kmiai anyagok szervezetre kifejtett hatst, a kifejld kmiai

klcsnhatst a farmakodinmia (gygyszerhatstan) rja le. Nmely kivteltl eltekintve
(amikor a gygyszer fiziko-kmiai reakcival fejti ki hatst, pldul sav-bzis reakcival
kzmbost), a hats dnten makromolekulkhoz (fehrje vagy ritkbban nukleinsav) trtn
ktdsen, ezltal a makromolekula funkcijnak megvltoztatsn keresztl alakul ki. A
clfehrje - funcijt tekintve - receptor, enzim, ioncsatorna, esetleg transzportfehrje lehet.
Enzimnek nevezzk a szervezet biokmiai folyamatainak fehrje termszet kataliztorait
(biokataliztor), melyek az nmagukban is vgbemen kmiai reakcik sebessgt
tbbszrsre kpesek nvelni. A reakciban rsztvev vegyleteket szubsztrtnak nevezzk.
Az ioncsatornkon a biolgiai membrnokat (gy pldul a sejtmembrnt) specifikusan
kpesek bizonyos ionok szmra tjrhatv tenni.
745

Receptornak azokat a fehrje termszet makromolekulkat tekintjk, melyekhez specifikus
kmiai szerkezet molekulk (gynevezett ligandok vagy ligandumok) kpesek ktdni, majd
e ktds hatsra specifikus folyamatokat kpes megindtani. A receptorokat egyrszt a
kivltott biolgiai vlasz (pldul GPCR G-fehrje kapcsolt receptor), msrszt a specifikus
ligand (pldul adrenalin-receptorok), tovbb az elhelyezkedsk szempontjbl is (gy
sejtmembrn s citoplazmatikus vagy sejtmag receptorok) csoportosthatjuk. A receptor-
ligand ktds a receptorfehrje aminosav-szekvencijnak s trbeli szerkezetnek
ksznheten annyira specifikus, mint a kulcs illeszkedse a zrba (st a kulcshoz hasonlan
msolsra s ksiebb talaktsra is lehetsge nylik a gygyszefejlesztknek). Azokat a
receptorokat, melyek endogn ligandja (egyelre) nem ismert, orphan receptoroknak
nevezzk.
A farmakon tbb vagy kevsb specifikusan ktdve a clmolekulhoz, befolysolja annak
mkdst, vagy megakadlyozza ms molekulk kapcsoldst. Amennyiben a ktds
semmilyen biolgiai aktv folyamatot nem vlt ki, akkor receptorok esetben antagonista,
ioncsatorna esetn blokkol, mg enzimek esetben inhibitor hatsrl beszlnk.
Megjegyezzk, hogy ioncsatorna blokkolsrl csak abban az esetben beszlhetnk, ha a
ligand kthelye a csatorna lumennl helyezkedik el. Amennyiben az antagonista farmakon
kthelye az elbbitl eltr, modulcirl beszlhetnk (gy pldul a kalcium-csatorna
blokkoli valjban a kalcium-csatorna antagonista modultorai). A gtl hatsok vagy
kompetci, vagyis a termszetes s ms ligandokkal verseng jelleg (ekkor az a ligand
ktdik, mely a legnagyobb koncentrciban van jelen), vagy allosztrikus (ms, nem az aktv
kthelyen kialakul) gtlsknt nyilvnulhatnak meg. Ez utbbi esetben a makromolekula
trbeli szerkezetben bekvetkez vltozs eredmnyezi a funkci gtlst.
A srgssgi elltsban hangslyos krds az egyes antagonista farmakonok
mechanizmusnak ismerete, mivel toxikolgiai ellts sorn a kompetitv ligandok, magas
koncentrciban bejuttatott termszetes ligandummal leszorthatak, gy a nem kvnt hatsuk
felfggeszthet (pldul a K-vitamin kompetitv antagonsitja, a Syncumar nagy dzis K-
vitaminnal az enzimrl leszorthat, gy hatsa felfggezsthet), mg allosztrikus gtls
esetn e terpis lehetsg nem kivitelezhet.
Megklnbztetnk olyan gygyszereket, melyek az agonista hatst irreverzibilisen, a fehrje
teljes llettartama alatt gtolni kpes (irreverzibilis antagonista), tovbb olyanokat, melyek
hatsa tmeneti (reverzibilis antagonista).
Azokat a farmakonokat, melyek a makromolekulhoz ktdve a biolgiai hats lezajlst
eredmyezik, receptorok esetben agonisa ligandnak, enzimek esetn szubsztrtak nevezzk.
A ltrejv vlasz lehet az endogn ligand ltal kifejtettel teljes mrtkben megegyez (ekkor
teljes agonistrl beszlnk), vagy annl hatsban elmarad (parcilis agonista). rdekes
hatsmechanizmus az inverz agoniszmus, mely sorn az agonista farmakon az inaktv
receptorhoz ktdve, annak inaktv llapott konzervlja, gy valjban a hats kialakulsa
ellenbe hat.
31.1.4 A GYGYSZER ELIMINCIJA
746

31.2. A KZPONTI S PERIFRIS IDEGRENDSZERBEN HAT GYGYSZEREK
31.2.1 NEUROTRANSZMITTEREK S NEURO-ENDOKRIN HORMONOK
31.2.1.1 KATEKOLAMIN TRANSZMITTEREK

Katekolaminoknak azokat a fenil-alkilamin-szrmazkokat nevezzk, amelyekben a
benzolgyr 3. s 4. atomja hidroxillt (-OH) llapotban van. Kzs csoportknt szintzisk
folytonossga (31.2. bra) miatt indokolt hivatkozni rjuk.
31.2. bra: A katekolaminok bioszintzise
Az adrenerg szinapszisok ingerlettviv anyaga a noradrenalin (szintzist mutatja be a 31.2.

bra). A katekolamin szinaptikus hlyagokban tallhat az axontermillis terletn, ahonnan
akcis potencilt ksr kalcium felszabaduls vezrelte mdon, exocitzissal a szinaptikus
rsbe rl. A receptoraihoz ktdve kifejti hatst, melyet a clsejten (uptake) s a neuronon
(re-uptake) megvalsul felvteli illetve visszavteli mechanizmusok fggesztenek fel. A
clsejteken megvalsul felvtelt extraneuralis uptake-nek, mgy a neuronokba trtn
visszavtelt (re-uptake) neuralis uptake-nek nevezzk. E ktfajta transzportmechanizmus tbb
szempontbl is jelents mrtkben klnbzik egymstl, melyekre ezrt uptake1 (neuronalis
monoamin transport - NMT) s uptake2 (extraneuronalis monoamin transport - EMT) nven
hivatkozunk. Az uptake1 nagy affinitssal, ugyanakkor kis maximlis sebessggel,
noradrenalin relatv szelektv felvtelt eredmnyezi. Ismertebb gtli kz tartozik a
COCAIN, az AMPHETAMIN s a triciklikus antidepressznsok. Ezzel szemben az uptake2
kis affinits, azonban nagy maximlis sebessg transzporter, mely a noradrenalin mellett
ms katekolamin (gy ADRENALIN) s az ISOPRENALIN extraneuroalis felvtelt. Az
EMT-t igazoltan gtolni kpesek a szteroid hormonok (pldul a CORTICOSTEROID), mely
akut, srgssgi elltsban kiaknzott hatsa dnten ennek tudhat be. A katekolaminok
lebontst a MOnoamino-oxidz (MAO) s a katekol-oxo-metiltranszferz (COMT)
katalizlnak. A MAO egyb monoaminokat is oxidl, gy szubsztrtja a dopamin s a
szerotonin is. A MAO a kls mitokondrilis membrnhoz asszocilt enzim, mely nagy
mennyisgben tallhat az adrenerg axonterminlisokban, de msutt is, gy a gliasejtekben, a
mjsejtekben vagy a bl epithelsejtjeiben. Kt izoformja ismert (MAO-A s MAO-B),
melyek szveti eloszlsa klnbz. Mindkt enzim legnagyobb koncentrciban a mjban
tallhat, ugyanakkor, mg a MAO-A az agyi katekolamin-tartalm neuronokban, a MAO-B
inkbb a szerotonerg neuronokban, valamint a gliasejtekben tallhat.
A katekolaminok receptorai kztt megklnbztethetnk a1, a2, b, D1-szer s D2-szer
receptorokat. Az a1 receptorcsad a1A, a1B s a1D, az a2 csald a2A, a2B s a2C, a b
receptorcsald b1, b2 s b3, mgy a D1-szer csald D1 s D5, a D2-szer receptorcsald D2, D3
s D4 altpusokra oszthat fel. Az a1 recpetorok az intracellulris kalciumszintet nvelik
(foszfolipz C aktivitson keresztl, a diacil-glicerol s inozitol-trifoszft keletkezsvel),
legnagyobb affinitssal noradrenalint ktnek, az a2 receptorok Gi fehrjhez kapcsoltan
747

cskkentik az intracellulris cAMP szintet. Affinitsuk az adrenalinhoz a legnagyobb. A b
adrenoceptorok az intracellularis cAMP szintet nvelik, klnbsg az altpusok kztt az
eloszlsukban s a ligandaffinitsukban rejlik: a b1 s b3 receptorok a noradrenalinhoz, mg a
b2 receptorok az adrenalinhoz mutatnak nagyobb affinitst. A D receptorok a dopamin
receptorai. A D1 s D5 receptorok Gs fehrjhez ktdve nvelik, a D2, D3 s D4 receptorok Gi
fehrjn keresztk cskkentik az intracellulris cAMP szintet. Dopamin receptorok az
agyban, a vesben s a splanchnikus terleten tallhatak nagy srsgben.
Receptorhats Receptor-tpus
vrnyomsnvekeds (erek szktse) 1
vrnyomscskkens (coronaria svzizomzat ereinek tgulsa) 2
sinustachycardia (pozitv chronotropia) 1
szvizomer fokozs (pozitv inotropia) 1
hrgk tgtsa 2
mydriasis (m. dilatator pupillae sszehzdsa) 1
lpsszehzds 1
mhsszehzds 1
mhelernyeds 2
blizom-elernyeds (ACh-felszabaduls gtlsa) 2
inzulinszekrci gtlsa 2
inzulinfelszabaduls 2
glikogenolzis
blizom-elernyeds 1
barna zsrszvet (caryogenesis) 1
zsrszvet (lipolzis) 1, 3
hgyhlyag-elernyeds 2
hisztaminfelszabaduls gtlsa 2
perifris eredet tremor 2
31.3. bra: Vegetatv idegrendszeri hatsuk, s annak kifejtsben szerepet jtsz adrenerg
receptorok
31.2.1.1.1 SZIMPATOMIMETIKUMOK
Szimpatotmimetikumnak nevezzk az a s b adrenoceptorok agonistit.
ADRENALIN
Az EPINEPHRINE-nek is nevezett katekolamin a mellkvese velllomnybl felszabadul
hormonkeverk f sszetevje (annak 90%-t kpezi, mg 10%-ban NORADRENALIN
tallhat benne). A mellkvese velllomnya szimpatikus ganglionknt viselkedik, mivel
preszinaptikus (kolinerg) szimpatikus innervciban rszesl, majd az gy rkez impulzusok
hatsra hormonjait a keringsbe bocsjtva biztostja a szimpatikus neuro-endokrin
kapcsoldst. Hatsai a szimpatikus idegrendszer funkciibl vezethetek le, gy ers
vazokonstriktor. Emiatt emeli a vrnyomst (prekapillris rezisztencia arteriolk terletn),
ugyanakkor a vele egytt subcutan mdon adott gygyszerek felszvdst is gtolja (ezt
hasznljuk ki a LIDOKAIN helyi hatsnak fokozsra is). Kardilis hatsait a pozitv
inotropia, dromotropia s kronotropia jellemzi. Nem szabad megfeletkezni a lpsszehz (a1
receptorilis) hatsrl sem, mely nvelve a vrtrfogatot ugyancsak hozzjrul az inotropia s
a lktrfogat nvelshez. A simaizomzat tnust cskkenti (azt asthma bronchiale terpija
sorn, loklis alkalmazssal ki is aknzzuk), azonban a sphinctereket (gy a pylorus,
ileo.coecalis, analis s hlyag-sphincter) sszehzva zrja. Az anyagcsert fokozza
(vrcukorszint emelkedik, htermels fokozdik). A kzponti idegrendszert nagyobb
dzisban izgat hatssal is br. Anaphylaxiaban (s allergiban) a tneteket (gy az letet
748

veszlyeztetket is) jelents mrtkben cskkentve a legerteljesebb antiallergis drognak
tekinthet (melyet szisztms felhasznlssal, az egyb hatsok miatt azonban csak
letveszly estn aknzunk ki). Dzisai felntt beteg esetn: 1,0 mg/3-5 percenknt
jraleszts sorn. Anaphylaxiaban: 0,2-1,0 mg intramuscularis vagy subcutan alkalmazva,
mely 10-15 percenknt ismtelhet (az elsseglynyjts keretben, ninjekcizsra
alkalmazhat ksztmny egyszeri adagja 0,3 mg-ot tartalmaz). Intravnsan 0,1-0,25 mg
adhat lassan, 5 perc alatt bejuttatva (0,05 mg adagokkal, a kvnt hatsig ismtelve). Slyos
asthmas rohamban loklisan alkalmazva inhalltatjuk a beteggel a kvetkez mdon: 1 mg (1
ml) hatanyagot fiziolgis soldattal 4 ml-re higtva ramoltatunk nebuliztor segtsgvel
(8 l/min O2 ramlsi sebessggel).
NORADRENALIN
Ahogy az az 31.4. bran lthat, az ADRENALINnal ellenttben a NORADRENALIN
dnten az a adrenoceptorokon keresztl fejti ki hatst, b receptroilis hatsai az
ADRENALINtl elmaradnak. A vrnyomst (a szisztols s diasztols rtkeket egyarnt), a
koronrikat tgtja ugyan, de a hrgket csak gyengn kpes tgtani, a szvfrekvencit pedig
inknn cskkenti (a vrnyomsemelkedst reflektrikusan kompenzl vagus-tnus
fokozdsnak ksznheten). Tachycardia kialakulsa nlkli kifejezett vasokonstriktor
hatst kiaknzva alkalmazzuk a srgssgi elltsban, intravns folyamatos adagolssal
(perfzoron keresztl) 0,01-0,1 g/ttkg/min dzisban, mely a kvnt hats elrsig titrland.
DOPAMIN
A dopamin adrenerg neurotranszmitter, mely ugyancsak a katekolaminok szerkezeti
csoportjba tartozik. A noradrenalin prekurzora (31.2. bra). A kzponti idegrendszerben
tallhat dopaminerg neuronok (ezekben nem tallhat dopamin-b-hidroxilz enzim) a bazlis
ganglionok terletn az extrapiramidlis mozgsszablyozsban jtszik jelents szerpet,
emellett a neuroendokrin szekrci egyik szablyozhormonja (a prolaktin elvlaszts tnuos
gtlja). Nem jut t a vr-agy gton, gy gygyszerknt trtn bevitele nem eredmnyez
kzponti idegrendszeri (mellk)hatsokat. E hormon klinikai jelentsgt az szolgltatja, hogy
nagyobb dzisna az adrenerg receptorok agonista vegyleteknt viselkedik, mely
tulajdonsgt a terpiban rendre ki is hasznlunk. A srgssgi elltsban is alkalmazott
dzistartomnyai:
2,5-5 g/ttkg/perc a vesedzis (D1 receptor ltal kzvettett hats), melyben
receptorhoz ktdve nveli a veseperfzit, gy diurzist eredmnyez. Emellett
nveli a ntrium s a klium kivlasztst.
5-10 g/ttkg/perc dzisban alkalmazva pozitv kronotrp, inotrp hatsai kerlnek
eltrbe (b1 adrenoceptor medilta hats).
10 g/ttkg/perc dzis felett vazokonstriktor hatsa is kialakul (a-receptor agonizmus
kvetkeztben).
DOBUTAMIN
A DOBUTAMIN dnten a b1 receptorokon hatva fejti ki pozitv inotrp hatst, de az a-
receptorokhoz is ktdik. Nem rendelkezik dopamin-receptor ktsi kpessggel, gy
nincsenek dopaminerg hatsai, tovbb (szemben a DOPAMINnal) nem okoz
NORADRENALIN felszabadulst. Srgssgi elltsban alkalmazott dzisa: 3-15g/kg/min,
melyet minden esetben perfzrban (esetleg infziban), foyamatosan szksges adagolni
rvid felezsi ideje miatt.
749

ISOPROTERENOL (ISOPRENALIN)
A b-adrenoceptor (b1 s b2) szelektv izgatja, gy az erek tnust cskkenti (vasodilatatio),
mivel a simaizmokat elernyeszti. Leginkbb jellemzi a szvhatsok: pozitv chronotrop,
inotrop s dromotrop. Egyes esetekben a harmadfok AV-block ellenre is hatsos. Ers
hrgtgt hatst asthma bronchialeban is kihasznljk, leginkbb loklisan. Alkalmazott
intravns adagja: 0,05-0,5 ug/kg/min.
Agonista 1 2 1 2
adrenalin ++ ++ +++ +++
noradrenalin +++ +++ ++ +
isoproterenol +++ +++
phenylephrin ++
clonidin + +++
salbutamol + +++
dobutamin + +/ +++ +/
terbutalin + +++
31.4. bra: Szimopatomimetikus hats szerek receptoraffinitsa. -: nincs hats; +:kthely,
az affinits a jelzsek szmval arnyos.
FENIL-ALKIL-AMINOK
E szerkezeti csoport tagjait gyakran presszoraminonknak is nevezzk, utalva f hatsukat
jelent vaszopresszor (vrnyomsemel) effektusukra. Kt kpviseljvel foglalkozunk e
fejezetben. Az EPHEDRIN ers vazokonstriktor, melyet a terpiban egyrszt nodi
haemorrhoidales esetn kpknt, msrszt leginkbb rhnitis tneteinek cskkentsre orrspray
vagy orrcsepp formban alkalmazzuk. Szisztmsan csak ritkn - asthma bronchiale s
narcolepsia esetn - alkalmazzuk a gygyszatban, mivel ers kzponti idegrendszeri hatsai
vannak (psychostimulans). Msik kpviselje gygyszati alkalmazsban alig, azonban
lvezeti szerknt jelentsen elterjedt. Az AMPHETAMIN s szrmazkai. Neve a kmiai
szerkezet elnevezsnek (alfa-metil-feniletilamin) mozaikszavaknt alakult ki. Az
amfetamin-szrmazkok kz tartozik a metamfetamin ("Speed"), metilndioxi-amfetamin
(MDA) s a metilndioxi-metamfetamin (MDMA, "Ecstasy"). Indirekt hat
szimpatomimetikum, vagyis hatsra perifris s centrlis noradrenalin s centrlis dopamin
felszabaduls kvetkezik be. Hatsai teht a NORADRENALINval egyeznek, emellett a
DOPAMIN limbikus rendszeri hatsainak kvetkeztben eufrit okoz, nveli az
nbizalmat s a koncentrcikpessget, cskkenti az tvgyat s bersget okoz. Dnten ez
utbbi hatsok jelentik a visszalsszer hasznlat cljait. Dependencit okoz, gy a
srgssgi elltsban gyakran tallkozunk vele, mint abzus-szer.
A szelektv a s b receptor agonistk ismertetse meghaladja e knyv terjedelmi lehetsgeit,

gy ezeket illeten ms szakknyvekre utalunk csak.
31.2.1.1.2 SZIMPATOLITIKUMOK
Az adrenerg transzmisszi gtlsa tbb mon is megvalsulhat:
Noradrenalin s adrenalin szintzisnek gtlsval
A nurotranszmitter s hormon felszabadulsnak gtlsval
A transzmitter receptoraihoz ktd, a hats kifejldst megakadlyoz (receptor
antagonizmus) kmiai vegyletekkel. Ezek kztt megklnbztetnk a-receptor
antagonistkat s b-receptor antagonistkat.
750

Az a-antagonista szereket a srgssgi elltsban vrnyomscskkentsi cllal alkalmazzuk,
gy leggyakrabban az URAPIDIL felhasznlsra kerl sor. Ez az alkil-aril-amin szrmazk
(5-meil-urapidil) 1-receptor-blokkol hatsa mellett gyenge 2- s 5HT-1-receptor agonista
hatssal is rendelkezik, emellet enyhn gtolja a 1 adrenoceptorokat.
A b-szimpatolitikumok kzs jellemzje az ISOPRENALIN b-receptorokhoz kapcsold
hatsnak antagonizmusa. Mg e receptorok ltalban simaizomzatban gtl (relaxns) hatst
kzvettenek (hrg, bl, mh izomzatban), a szvizomzatra ppen ellenkezleg serkent
hatsak. Az elbbi hatsok szelektv b2, mg az utbbiak szelektv b1 receptor bntkkal
antagonizlhatak. A b-szimpatolitikumok harmadik hatstani alcsoportja a nem szelektv b
antagonistk. Nhny b-blokkol szelektivitsi jellezit ismerteti az 31.5. bra
Gygyszer Szelektivits
acebutolol 1
atenolol 1
esmolol 1
labetalol
metoprolol 1
nadolol
pindolol
propranolol
timolol
31.5. bra: egyes b-blokkol szerek szelektivitsa.
A noradrenalin (s adrenalin) szintzisnek gtlsn kersztl fejti ki szimpatolitikus hatst a

METHYLDOPA (alfa-metil-dopa), melyet ers vrnyomscskkentknt alkalmazunk.
A noradrenalin (s adrenalin) felszabadulst gtl vegyletek az adrenerg neuronbntk,
melyek hatsra a posztganglionris noradrenalin (s adrenalin) kiramls elmarad a sejt
ingerlsekor. Ilyen hats hatanyag a BRETYLIUM, melynek antiarritmis hatst aknzzuk
ki a gygyszatban. Szmos ms vegylet is kpes a noradrenalin-felszabadulst gtolni,
nhnyat foglal ssze a kvetkez bra (31.6. bra).
NA felszabadulst gtl Agonista Antagonista

receptor
a2 Noradrenalin PHENTOLAMIN
opioid (d) Encephalin, MORPHIN NALOXON
muszkarin (M2) Acetilkolin ATROPIN
szerotonin (5HT1) Szerotonin METHYSERGIDE
adenozin (A1) Adenozin THEOPHYLLIN
prosztaglandin Prosztaglandin-E2
31.6. bra: Noradrenalin felszabadulst gtl receptorok s azok agonisti, tovbb
antagonisti. A nem termszetes vegyletek NAGYBETVEL jelezve
31.2.1.2 SZEROTONIN
A kzponti idegrendszer egyik fontos neurotranszmittere a szerotonin (5-hidroxi-triptamin,
5HT), mely dnten psychere gyakorolt hatsairl ismert. A transzmitterszereppel sszefgg
funkcii: szorongskelts (anxietas), hallucinci (gy a lizergsav-szrmazk LSD, mint
szerotonin agonista is gy fejti ki hatst), pszihzisig fokozd elmezavarok,
viselkedszavarok. A hangulati letre antidepressans hatsal br, emellett rszt vesz az alvs-
brenlt ciklikus szablyozsban. Szerepe van a hnys (kemoszenzitv triggerzna
751

terletn), s a testh szablyozsban, emellett neuroendokrin hatsai sem elhanyagolhatak
(CRF, ACTH s CORTISOL elvlaszts, prolaktin, endorfin s ADH elvlaszts fokozsa).
Fbb receptorai, az azokon keresztl megvalsul hatsok s gygyszeres befolysolsi
lehetsgek lthatak az 31.7. brn.
Receptor Mechanizmus Lokalizci Szerep Agonista Antagonista

cAMP, K+ Limbikus Anxietas, BUSPIRON
rendszer, testh, (parcilis)
5-HT1A hypothalamus, alvs-
cortex, brenlt
gerincvel
5-HT1B cAMP, Emberben nem fordul el
cAMP, K+ Substantia Migrn, SUMATRIP-TAN,
nigra, striato- coronaria ERGOTAMIN
nigralis plya, relaxci, (parcilis)
5-HT1D
basalis mozgs-
ganglionok szablyo-
zs
IP3, DAG, Cortex, Testh, a-metil-5HT, KETANSERIN,
[Ca++] K+ hippocampus, alvs- LSD (parcilis) SPIPERON.
csatorna gtls striatum, brenlt, KLOZAPIN
5-HT2A hypothalamus, szoron-
corpus gscsk-
mamillare kents,
psychosis
IP3, DAG, Plexus Tpllk- LSD (parcilis) KETANSERIN,
[Ca++] K+ choroideus, felvtel, SPIPERON.
csatorna gtls substantia pnik, KLOZAPIN
nigra, migrn-
5-HT2C pallidum, roham,
cortex motoros
funkcik,
liquor-
termels
Na+, K+ Area Hnys, ONDANSETRON
postrema, nocicepci,
5-HT3 limbikus anxietas
rendszer
cAMP Hippocampus, METOCLOPRAMID (a
5-HT4 colliculusok dopamin D2-es
receptorn is antagonista
31.7. bra: A szerotonin receptorok fbb jellemzi
A receptorilis agonizmus s antagonizmus mellett, a gygyszatban a szerotonin visszavtel

gtlsa (SSRI szelektv szerotonin reuptake inhibitorok) is sikerrrel alkalmazhat, mely
elhzd szerotoninhatst eredmnyez, gy antidepresszns hatst fokozni kpes.
31.2.1.3 HISZTAMIN
A hisztamin szerepe a neurotranszmissziban mg krdses, az leginkbb a centrlisan is
kimutathat receptorai (H1 s H2) alapjn, indirekt mdon felttelezhet. A H1 receptorok
dnten excittorosak, antagonisti hnyscsillaptknt hasznlhatak, ezek azonban a
dopaminerg s kolinerg ingerlettvitelre is hatnak. Legismertebb kpviselje a
PROMETHASINE.
752

31.2.1.4 KOLINERG NEUROTRANSZMISSZI
Kolinerg neurotranszmisszi ingerlettvv vegylete az scetil-kolin. Kolinerg szinapszisok
tallhatak:
Preganglionalis vegetatv (szimpatikus s paraszimpatikus) rostok vgzdseiben
(Nikotin receporokon hatva)
Postganglionalis paraszimpatikus szinapszisokban (Muszkarin receptorokon hatva)
Neuro-muscularis junkci (ld. izomrelaxnsok) terletn (Nikotin receptoron keresztl
kifejtett hatssal)
Kzponti idegrendszer kolinerg plyiban (mind Muszakrin, mind Nikotin
receptorokon).
Az acetilkolin, hatsnak kifejldst kvet elbontst az acetilkolin.eszterz enzim vgzi,
mely mkdsnek (gy az acetlkolin lebomlsnak) vgtermke a kolin s az acett
(ecetsav).
Ktfle receptoron keresztl kzvetti hatst: M (muszkarin) receptoron, melynek 4 altpust
(M1-M4) klnbztetjk meg, valamint N (nikotin) receptoron keresztl a neuro-muszkulris
junkciban illetve a kzponti idegrendszerben. Az egyes receptorok fbb jellemzit foglalja
ssze a kvetkez, 31.8. bra.
Receptor- Hrviv
Receptor Mechanizmus Lokalizci
csald mechanizmus
N N Ioncsatorna Depolarizci Ganglion, neuromuscularis
Akcis potencil junkci, kzponti
idegrendszer
M M1 Gq fehrjhez IP3, DAG Vegetatv ganglion,
kapcsolt ++
[Ca ]IC gyomor, kzponti
idegrendszer
M2 Gi fehrjhez cAMP, K+- Szv, pre- s
kapcsolt csatorna aktivci posztszinaptikus idegek,
hyperpolarizci simaizom
M3 Gq fehrjhez IP3, DAG Simaizom, exokrin
kapcsolt ++
[Ca ]IC szekretl mirigyek,
endothel
M4 Gi fehrjhez cAMP, K+- Kzponti idegrendszer
kapcsolt csatorna aktivci (cortex, striatum),
mh simaizomzat
M5 Gq fehrjhez IP3, DAG Kzponti idegrendszer
kapcsolt ++
[Ca ]IC (substantia nigra), iris,
nylmirigyek,
31.8. bra: Acetil-kolin receptorok altpusai, hatsai, elfordulsai
31.2.1.4.1 PARASZIMPATOMIMETIKUS SZEREK

Az acetilkolin receptornaik agonistit a srgssgi elltsban alig hasznljuk, leginkbb
loklis felhasznlssal, pupillaszkletet (miosis) eredmnyez hatsuk miatt alkalmazzuk a
PILOKARPIN alkaloidot, klnsen glaucomaban.
Ugyancsak kolinerg izgalom rhet el a lebonts kulcsenzimnek, az acetilkolin-eszterznak a
gtlsval, mely tartsul hats kialakulst eredmnyezi. A gtls lehet reverzibilis, vagyis
viszonylag rvid ideig fennll, mely elteltvel az enzimaktivits helyrell. Ilyen
mechanizmus a NEOSTIGMIN s a PHYSOSTIGMIN. Az elbbit (s szrmazkait)
myasthenia gravisban az izomtnus fokozsra, obstipatioban (atonias etiolgival), tovbb a
nem-depolarizl izomrelaxnsok hatsnak ellenslyozsra, mg az utbbit dnten a
753

szemszetben, glaucoma kezelse sorn alkalmazzuk. A reverzibilis gtlstl eltren, egyes
vegyletek az acetilkolin-eszterz enzim vgleges, az enzim teljes lettartamra hatssal lv
irreverzibilis antagonizmusra kpesek. Ilyenek az ALKILFOSZFT vegyletek, melyeket
csak szk indikcival alkalmazunk a gygyszatban. Srgssgi elltsban jekentsgt a
nvnyvd permetszerektl elszenvedett organofoszft mrgezs szolgltatja. E vegyleteket
kifejett zsroldkonysg jellemzi, gy tlslyos egynekben a mreg kummulldik, ksbb
alakt ki tnetet, melyek azonban tovbb tartanak.
31.2.1.4.2 PARASZIMPATOLITIKUMOK
E helyen az N (Nikotin) receptoron hat acetilkolin antagonistkat nem ismertetjk,
mindssze az M (Muszkarin) receptoron keresztl kialakul paraszimpatikus hatsok
antagonizmust megvalst paraszimpatolitikumokrl ejtnk szt. A neuromuszkulris
blokkolkkal msik fejezetben (31.4 A vzizomzat mkdsnek gygyszeres
befolysolsa) foglalkozunk.
TROPEINEK
Tropnvzat tartalmaz vegyletek, melyek kzl a SCOPOLAMIN mellett a legismertebb
kpvisel az ATROPIN, mely az Atropa Belladonna (maszlagos nadragulya) alkaloidja, de
megtallhat a belndek s a maszlagos redszirom levelben s gykerben is. Szelektv
paraszimpatolitikum, mely az M receptorok valamennyi alfajtjt egyformn antagonizlja.
Nagyobb dzisokban alkalmazva azonban az ATROPIN a vegetatv (paraszimpatikus s
szimpatikus) ganglionok s a motoros vglemez nikotinerg receptorait is bntja (curare-szer
hats). Srgssgi dzisai: ltalnos dzisa 0,01-0,02 mg/kg i.v.; pre-arrest bradycardia esetn
500 g i.v., 3-5 percenknt ismtelve 3 mg sszdzisig; antidotumknt 0,05 0,3 mg/ttkg i.v.
a kvnt hats (vagyis a paraszimpatikus tnus cskkensnek) elrsig, melyet a
pupillatgulat vagy a szvfrekvencia emelkedsnek szlelsekor vlelmezhetnk.
31.1.2.1.5 GABA
Brmilyen meglep is a tny, de a kzponti idegrendszer szinapszisainak legnagyobb
hnyadban (mintegy 90%-ban) a neurotranszmitter egyszer aminosav (gy pldul glicin,
glutamt), Ezen I. tpus neurotranszmiterek (melyek a klasszikusnak tekintett II. tpus
transzmitterekkel ellenttben nagy koncentrciban tallhatak meg a kzponti
idegrendszerben) kz tartozik a GABA (g-amino-vajsav). A GABA glutamtbl kpzdik,
majd szinaptikus vezikulumokba kerl, ahonnan neurotranszmitterknt, exocitzis sorn rl.
A posztszinaptikus membrnon ktdik a receptorhoz, melyet a GABA re-uptake-ja korltoz
idben. Receptorainak kt csaldja klnthat el: az ionotrop GABAA s GABAC, mg a ht
transzmembrn fehrjelncot tartalmaz G-proteinhez kapcsolt receptora (GPCR) a GABAB.
A GABAA receptor klorid-ion csatorna, a GABAC receptor pontos funkcija s mkdse
mg nem ismert. A GABAB receptor felttelezheten tbbfle altpusa a K+-csatornk
nyitsn, Ca++-csatornk zrsn s az adenilt-ciklz mkdsnek befolysolsn keresztl
fejtik ki hatsukat (metabolotrop receptor). A GABA teht receptorainak mkdse
kvetkeztben gtl hats neurotranszmitter.
A terpia szempontjbl legrdekesebb receptora a GABAA, mely egy receptorkomplex, tbb
kthellyel. F (nvad) ligandja a GABA, mely ktdve a receptorhoz a fehrje
konformcivltozst eredmnyezi, melynek eredmnyeknt az ioncsatorna megnylik, gy
Cl- ramlik az intracellularis trbe, hyperpolarizcit (pontosabban gtl posztszinaptikus
potencilt IPSP) eredmnyezve. E kthelyhez kapcsoldnak a GABA kompetitv agonisti
s antagonisti. A receptorkomplex tbb allosztrikus (a GABA-tl eltr) kthellyel
rendelkezik. Megklnbztethetnk BENZODIAZEPIN kthelyet, melyhez a ligandok
ktdse a kloridramot serkentik (a hyperpolarizci irnyba hatnak), BARBITURT
754

kthelyet, PIKROTOXIN kthelyet (melyhez agonistaknt ktd ligand serkent, vagyis
grcskelt hats), s SZTEROID kthelyet. GABAA receptorhoz ktdve fejtik ki
hatsukat az etanol anesztetikumok s az alkohol is.
A GABAA-receptoron hat, agonista (kompetitv s allosztrikus) tulajdonsg gygyszerek
anxiolitikus, szedatohipnotikus, anticonvulsiv, izomrelaxns s anesztetikus hatsak.
Leggyakrabban a GABAB receptor agonista hats ligandjt (BACLOFEN) az izomspazmus
oldsra hasznljuk a gygyszatban.
31.2.1.6 NUKLEOTIDOK
Nem rgta ismert tny, hogy a nikleozidok (leginkbb az ATP s ADP) a jeltviteli
mechanizmusokban ligandknt rszt vesznek. Hatsukat a P2 receptorcsaldon kpesek
kifejteni, mely receptorokhoz trtn ktdshez legalbb kt foszftcsoport meglte
szksges. A nukleozidok mellett azonban a nukleotik szerkezet ADENOZIN receptorilis
ktdsre is fny derlt, gy igazolva annak transzmitter voltt. Anaerob krnyezetben,
tovbb tanyaghinyos helyzetekben az adenozin mennyisge felszaporodik. Receptorainak
tbb alcsoportja (A1, A2a, A2b, A3) ismert. Az A1 recpetorok preszinaptikusan helyezkednek
el, hatsukra gtldik a neurotranszmitterek felszabadulsa. Az A2a receptorok is a
neurotranszmitterek felszabadulsra hatnak, azonban serkentik azt. Az A2b receptorok az
rfalhatsok kifejtsrt felelsek, mgaz A3 receptor funkcii mg pontostsra szorulnak.
Receptor Elforduls
A1 szv, zsrsejtek, lgzrendszer simaizomsejtje, neutrofil sejtek, vese,
hypocampus, cortex
A2a trombocita, neutrofil sejt, rfal, pancreas, hzsejt, striatum
A2b rfal, gasztrointesztinlis s lgzrendszeri simaizomsejt, kromaffin szvet,
hzsejt, agy
A3 here, vese, tdo, hzsejt, eozinofil, neutrofil, szv, agy
31.9. bra: Adenozin receptorok elfordulsa
Az adenozinnak fontos szerepe lehet ischaemis folyamatokban: az ekkor nagy mennyisgben

felszabadul adenozin, gtolja a nekrotikus sejthallban kulcsszerepet jtsz serkent
aminosav meditorok felszabadulst (A1 receptorilis hats). A kzvetlen rfalhats
kvetkeztben rtgulatot okoz, gy nveli az agyi vrramlst (A2b recpetorhoz kapcsold
hats). A METILXANTIN vegyletek az adenozinreceptorok antagonisti, gy a
THEOPHYLLIN (s a koffein) centrlis stimulatv hatsban e gtls is szerepet jtszik.
Az ADENOZIN fbb hatsai:
- Negatv chronotropia s dromotropia s inotropia
- Coronaria dilatatio
- Preszinaptikus antiadrenerg hats
31.2.1.7 NO
A nitrogn-monoxid gz halmazllapot transzmitter, mely szabadon tjuthat a
sejtmembrnon. Klnlegessgt mgsem ez szolgltatja, hanem az, hogy az egyetlen olyan
transzmitter, mely nem rendelkezik recpetorral, hanem kzvetlenl effektorhoz (guanilt-
ciklz enzim) kacsoldik. A szmos inger (pldul ATP, HISZTAMIN, ACETIL-KOLIN,
BRADIKININ) hatsra aktivld, NOS (nitrogn-monoxid szintetz) enzim L-argininbl
szintetizlja. Diffzival a clsejtbe jutva ktdik a guanilt ciklz enzimhez, mely hatsra a
msodlagos hrviv cGMP szintzise fokozdik, gy vgs soron, tbbek kztt simaizom
relaxcit eredmnyez. Tovbbi hatsai kzl a thrombocitk aggregcijnak gtlsa,
negatv inotrp hatsa, immunmkdsre gyakorolt hatsa emelend ki.
755

31.1.2.2 AZ ANESZTETIKUMOK (NARKOTIKUMOK)
A kzponti idegrendszeri mkds, gy a szenzorium (rzkels) s a tudat reverzibilis
gtlst ltalnos rzstelentsnek (anesthesia generalis) nevezzk. Az ekzben elrt llapot a
narkzis, melynek jellemzje az analgesia (fjdalommentessg), az amnesia
(emlkezetkiess), az ntudatlansg, az rz s vegetatv reflexek hinya s az vzizom-
elernyedtsg (izomrelaxatio). A gyakorlatban ezeket nem egyetlen, hanem tbb gygyszer
kombinlt alkalmazsval (balanszrozott narkzis) rjk el. A narkotikumok kztt
megklnbztethetnk gz, valamint illkony folyadk halmazllapot inhalcis
narkotikumokat s intravns (pontosabban parenteralis, hisz nmelyik intramuscularis
injekciknt is bejuttathat) anesztetikumokat. A narkotikumok kmiai szerkezet rendkvl
heterogn. Hatsmechanizmusukrl mg mindig megoszlanak a vlemnyek. Egyes
parenterlis anesztetikumok receptorilis folyamatok modulcijval fejtik ki hatsukat, mg
msok, tovbb az inhalcis narkotikumok lipidoldkonysgukat kihasznlva kpesek
beplni a sejtmembrn lipidrtegbe (lipid teria), ott akr az integrns membrnfehrjk
transzmembrn szakaszhoz is kapcsoldhatnak (protein teria), gy kpesek az akcis
potencil kialakulsrt felels ionramlst megakadlyozni, gy a sejtek ingerlkenysgt
cskkenteni vagy felfggeszteni. Az egyes kortiklis s szubkortiklis terleteken eltr
affinitssal jn ltre a gtl hats, gy a nakzisnak az alkalmazs sorn elrt
gygyszerkoncentrci alapjn jl elklnthet fzisai azonosthatak be. Az ternarkzis
alkalmazakor megfigyelt szakaszok a kvetkezk:
- I. stdium: a substantia gelatinosa sejtjei rendkvl rzkenyek, gy alacsony
koncentrci esetn is megszakad a tractus spinothalamicus plyban a
fjdalomingerlet terjedse. Ezltal jn ltre az els stdium, a stadium analgesiae,
azaz a bdulat szakasza. A beteg fjdalomvlasza nagymrtkben cskken, majd a
tudat elvesztse eltt meg is sznik. A beteg amnzis, bre kipirult, pupillatmrje
s reakcii megtartottak. Mrskelt tachycardia szlelhet. A szakasz az ntudat
elvesztsig tart.
- II. stdium: az ntudat elvesztstl a szemhjzrsi reflex eltnsig tart msodik
stdium az izgali szakasz (stadium excitationis). A beteg szmra a kisebb ingerekre
bekvetkez heves reakcik (hangos kiabls, sszefggstelen beszd), az ekkor
megjelen hallucincik s a heves szimpatikus idegrendszeri (meneklsi) reakcik
rendkvl kellemetlenek. pp ezrt szksges e stdiumot gyorstani, tovbb
premedikcival a tneteit cskkenteni, melyek a narkotikum hatsnak kortiklis
kiterjedst jelzik. Fokozott izomtnus, tachycardia, tachyarrhythmia, tachypnoe
jellemzi ezt a szakaszt. A pupillk tgak, fnyreakcijuk intakt, gyakran nystagmus is
szlelhet. A gyakori hnys mg a megtartott garatleflex ellenre is- veszlyess
teszi ezt az idszakot. A szakasz vgt a szemhjzrsi reflex eltnse jelzi, mely az
egyenletes lgztevkenysg visszatrsvel nagyrszt egybeesik.
- III. stdium: a sebszi narkzis idszaka (stadium tolerantia), melynek elrse a
beavatkozs clja. Az elz, excitcis stdiumban szlelhet izomtnusfokozs
megsznik, a protektv reflexek megsznnek. Tbb idszakra oszthat. A III/1
stdiumban ersebb fjdalomingerre mg a lgvtel mlylse jelentkezik
vlaszreakciknt. A bulbusok mozgsa megtartott, a reflexek (cornea-, garatreflex,
nyelsi) cskkennek, a conjunctivareflex mr nem vlthat ki, ugyanakkor a
knnyezs fokozdik. A szemmozgsok megsznse a III/2 stdiumba vezet t,
melyben a bulbusok kzpllsban fixltak. A lgzs sorn a kilgzs kezd dominlni,
gy a lgzsi volumen cskken, melyet a lgzsszm cskkense ksr. Az izomtnus
cskkense a sebszeti beavatkozsokra idelis krlmnyeket teremt. A mellkasi
lgzs megsznsvel a III/3. stdium veszi kezdett, melyben a hasi (rekeszizom)
lgzs dominl. A szekrcis tevkenysg cskken, az aspirciveszly (a glottisreflex
756

kiesse miatt) fokozdik. Kockzatos stdium, mely a narkotikum mennyisgnek
fokozottab ellenrzst ignyli, ugyanis a kvetkez stdium mr fenyeget jelleg. A
III/4. stdiumban ugyanis a spontn lgzs teljes mrtkben megsznik, vagy a
hromfzis (belgzs-sznet-kilgzs) lgzs kifejezett vlik. A pupillk tgak,
fnymerevek, a tenzi esik, a szvfrekvencia fokozdik. Tekintettel arra, hogy a
kerings slyos zavara is ksrheti, tovbb az utols stdiumban knnyen folytatdik,
mindenkppen beavatkozst ignyel.
- IV. stdium: a tladagols hdses szakasza (stadium asphyxiae seu paralyticum).
Valjban nem a narkzis szakasza: norml krlmnyek kztt nem szabad eljutni a
tladagols slyos, gyakran visszafordthatatlan megnyilvnulsig (a III/3.
stdiumban mr cskkentend a narkotikum mennyisge). A vrnyoms ekkor tovbb
esik, a pulzusszm emelkedik. A kerings kezdetben centralizldik, majd
keringsmeglls szlelhet. Slyos, letveszlyes (adott esetben akr arrest) llapot,
mely azonnali beavatkozsokat ignyel.
A fenti stdiumok nem mindegyike szlelhet valamennyi narkotikuma alkalmazsa sorn, de
az egyes koncentrcik egymst kvet idszakai hosszabb-rvidebb idtartamban ugyan,
de viszonylag jl elklnthetek. A WHO stdiumajnlsa az elbb ismertetettel nagyban
korrell, melyet a kvetkez bra (31.10. bra) mutat.
WHO stdium Klasszikus stdium

1. tudatveszts I.
2. tudatveszts s hyperaktivits II.
3. enyhe sebszi narkzis III/1.
4. mrskelt sebszi narkzis III/2.
5. mly sebszi narkzis III/3.
6. lgzsi keringsi zavar III/4.
7. reverzibilis (klinikai) hall
8. rszben reverzibilis (klinikai) hall IV.
9. irreverzibilis hall
31.10. bra: A WHO s a klasszikus narkzisstdiumok
Az elbbiek alapjn a narkzis mlysgnek megllaptsra a spontn lgz beteg

mintzatnak, mlysgnek, frekvencijnak megfigyelse, az ingerekre adott vegetatv
idegrendszeri vlaszok (fjdalomingerre vrnyoms- s pulzusszmemelkeds, vertkeds,
knnyezs), a mechanikai izommkds (akaratlagos vgtagmozgsok, nyelcs-motilits,
nyels) detektlsa, az anesztetikum plazmakoncentrcijnak meghatrozsa s az EEG-n
detektlhat kivltott vlasz (pl. hangingerre adott EEG vlasz) vizsglata alkalmasak.
31.2.2.1 GZNARKOTIKUMOK
Illkony folyadk s gzhalmazllapot narkotikmot a srgssgi elltsban alig
alkalmazunk. Ennek oka dnten a specilis eszkzignyben keresend. E gygyszereket
mtti bevatkozsokhoz szksges altats sorn alkalmazzuk, melyre aneszteziolgiai
kzremkdssel kerl sor. A klasszikus illkony narkotikum tert mr rgta nem
alkalmazzuk. Jelenleg leginkbb a ritmuszavart, vrnyomsesst s lgzsdepresszit is
eredmnyezni kpes ISOFLURAN-t, a DESFLURAN-t s a SEVOFLURAN-t alkalmazzk.
A srgssgi elltsban szinte kizrlag a gznarkoikum NITROGN-OXYDUL (N2O) kerl
felhasznlsra. Alkalmazst korltozza, hogy a narkzis elrshez olyan koncentrciban
lenne szksges alkalmazsa, mely mr hipoxit eredmnyez a betegnek, gy az akut
terpiban csupn analgetikus stdium (I. stdium) rhet el vele. A terpiban alkalmazott
gzelegy (NITRALGIN) 75 vagy 50 trfogat% koncentrcij, vagyis 25 vagy 50 %-ban
757

oxignt tartalmaz. A 75 %-os koncentrcij elegy a kjgz (mivel gyakran okoz erotikus
hallucincikat). Adagolsa demand szeleppel elltott nadagol inhaltorral trtnik: a
kvnt analgetikus s kbt hats elrsekor a beteg nem tudja megszvni a szelepet, gy a gz
adagolsa felfggesztdik, megakadlyozva a tladagolst. A fjdalomcsillapt hats
mintegy 4-5 lgvtelt kveten jelentkezik s 2-3 perc alatt el is ri a maximumt. A
gygyszer adagolst a folyamatos fjdalomcsillapt hats elrse cljbl fenn kell tartani.
Az adagols megszaktst kveten a hats perceken bell elmlik. A prehospitlis
elltsban az 50%-os NITRALGIN elegyet alkalmazzuk, mely gy egyben oxignterpit is
jelent (oxigntartalma meghaladja ugyanis a lgkri 20 %-ot). A NITRALGIN 34-szer jobban
diffundl a lgkrben is meglv N2-nl, gy a lgtart regek kpzdsvel jr
betegsgekben (pldul PTX, ileus, intraocularis gzbejuttatst vagy laparoszkpos
beavatkozst kveten) az reg feszlst, trfogatnvekedst okozva nveli a ruptura s
perforci kockzatt. Ez a hats a testregekben (hasreg, bels fl, koponya) is
bekvetkezhet, gy szmolni ell itt is a nyoms nvekedsvel. Elfordul, hogy az adagols
felfggesztsekor az rplyban bubork kpzdik (az regekben felhalmozdott gz gyorsan
kicserldik), lgemblia veszlyt hordozva magban. A gzkeverket kizrlag olyan
krnyezetben szabad alkalmazni s trolni, ahol a hmrsklet meghaladja a -5C-t. Alacsonyabb
hmrskleten ugyanis a gzkeverk elemeire vlhat szt s ez alacsony oxigntartalm gz
adagolshoz, gy hipoxihoz vezethet. Klnsen a mentelltsban kell erre odafigyelni, klnsen
tlen a szabadban vagy a ftetlen garzsban parkol mentjrmben elhelyezett palackok esetn.
Enyhe vagy kzepesen ers, tbbek kztt traums fjdalmak csillaptsban kifejezetten hasznos,
akr a ksbbi terpia rendelkezsrellsig eltel id thidalsra is. Kooperl gyermekek jl
tolerljk.
31.2.2.2 PARENTERLIS NARKOTIKUMOK

Az intravns narkotikumoat gyors hatskezdet teszi alkalmass a narkzisbevezetsre trtn
felhasznlsra. Analgetikus hatssal nhny kvteltl eltekintve gyakorlatilag nem
rendelkezik, gy nmagukban nem alkalmasak ltalnos rzstelents (szisztms anesztza)
cljbl. Vitathatatlan elnyk az inhalcis narkotikumokkal szemben a knnyebb
alkalmazhatsg, szksebb eszkzigny, hosszas excitcis fzis nlkli narkzisbevezets.
ltalban kellemes, vagy gygyszeres elksztssel kellemess tehet elalvst biztost,
azonban megemltend s mrlegelend htrnya a kedveztlenebb narkzisvezets, ugyanis
a szervezetbl trtn kirlse nehezebben befolysolhat. Mindezeket figyelembe vve, a
srgssgi elltsban gyakran (klnsen rvid ideig szksges esetekben) alkalmazunk
intravns narkotikummal elrt teljes narkzist (TIVA).
31.2.2.2.1 BARBITURTOK
Leginkbb trtnelmi jelentsge miatt rdemel emltst, mivel a srgssgi elltsban,
napjainkban szinte kizrlag lzcsillapts adjuvns szereknt alkalmazzuk a lzgrcs
megelzse cljbl, gyermek pciensek esetben (GERMICID C). Ahogy azt a korbbiakban
lthattuk, a GABA recpetorkomplex allosztrikus ligandjaknt a clsejt hiperpolarizcijt
eredmnyezi, gy gtolva az akcis potencil kialakulst. Narkotikus hatsa mellett a
hatsmechanizmus ismeretben nem meglep mdon kifejezett grcsgtl hatssal is
rendelkezik. A srgssgi ellttsban pp ez utbbit hasznljuk ki egyik szrmazkval
(PHENOBARBITL).
Intravns narkotikumknt kntartalm szrmazka (THIOPENTAL), valamint knmentes
vegylete (METHOHEXITAL) is hasznlhat. Legelnysebb tulajdonsguk a gyors
narkzis indukci. Ezt ellenslyozza az breds elnyjtottsga. Emiatt a kombinlt narkzis
sorn elaltatszerknt, vagyis indukcira alkalmazzuk. Figyelembe kell venni, hogy
fjdalomcsillapt hatssal nem rendlekznek, st fokozni kpesek a fjdalom irnti
szenzitivitst, felerstik a vegetatv (szimpatikus) vlaszreakcit. A keringsre jelents
758

hatssal nem brnak, ugyanakkor a lgzst deprimlja. Adagolsa vatossgot ignyel labilis
kerings esetn (hypovolaemias, kardiogn vagy szeptikus shock), mert ekkor a szoksosan
alkalmazott dzis akr keringsmegllst is eredmnyezhet. Az intracranialis nyomst
cskkenti, melyet az elnys tulajdonsgai kztt emltnk. Porphyria (klnsen az akut
intermittl esetben) esetben alkalmazsa kontraindiklt!
31.2.2.2.2 BENZODIAZEPINEK
A benzodiazepinek a GABAA receptor allosztrikus ligandjai, melyek kthelykhz
kapcsoldva elsegtik a hyperpolarizl klorid ramlst, mely GABA ktdst is felttelezi.
Analgetikus hatssal nem rendelkeznek, ugyanakkor anxiolitikus, szedatv, izomellazt,
hipnotikus s antikonvulzv hatssal is rendelkezik. Farmakodinamikai tulajdonsguk alapjn
megklnbztethetnk hosszan hat (t1/2>24 ra) benzodiazepineket (mint pldul a
DIAZEPAM), kzepesen hosszan hat (t1/2=5-12 ra) benzodiazepineket (gy pldul a
FLUNITRAZEPAM, LORAZEPAM) s rvid ideig hat (t1/2<5 ra) szrmazkokat (pldul
MIDAZOLAM). Hatsai: lgzsdepresszv hatssal rendelkezik, azonban a keringsi
funkcik lass gygyszerbevitel mellett stabilak maradnak, gy legtbben kardilisan instabil
betegek esetn is lehetsgesnek ltjk alkalmazst. Figyelembe kell azonban venni, hogy
opiodokkal (illetve egyb szedatvumokkal) szinergizmusba lpve tarts s slyos lgzs- s
keringsdepresszit eredmnyezhetnek, gy az alkalmazni kvnt dzis redukcija indokolt!
Megjegyzend, hogy a benzodiazepinek hatskezdett (1-2 perc, maximlis hats kifejldse
5-10 perc elteltvel) gyakran nem vrja meg a srgssgi ellt, inkbb a beadott dzis
ismtlst vlasztja, mely helytelen, nem tmogathat gyakorlat! A srgssgi elltsban
szedci cljbl, a premedikci sorn alkalmazzuk, ritkn analgetikummal kombinlva,
felletes narkzis is elrhet (MIDAZOLAM) segtsgvel.
Htkony kompetitv antagonistja a FLUMAZENIL. Titrlva s ismtelve alkalmazand,
flletideje (t1/2) elmarad a benzodiazepinektl (renlisan rlve t1/2 50 perc krli). Adsa
heveny megvonst eredmnyezhet, mely sorn vrnyoms s pulzusemelkeds, a beteg
nyugtalansga szlelhet.
31.2.2.2.3 KETAMIN
Disszociatv anesztzit okoz vegylet. Hatsa kzben a beteg a krnyezettl szeparltnak
li meg helyzett, mely disszociatv rzst a narkzis bellta kveti. A KETAMIN elnye,
hogy intramuscularisan is alkalmazhat, tovbb analgetikus hatssal is rendelkezik, mely
mr alacsonyabb dzisban alkalmazva is bell, gy analgetikus dzistartomnyban, jelents
narkotikus hats nlkl is hasznlhat (0,1-0,3 mg/ttkg i.v. vagy 1,5-3,0 mg/ttkg i.m.).
Narkotikus adagban alkalmazva (12 mg/ttkg i.v., vagy 410 mg/ttkg i.m.) az anesztzia
intravns bejuttatssal fl, intramuszkulrisan adva 3-4 perc alatt bell, s krlbell 10
percig fennmarad. Hallucincik elfordulnak (hatst a cortexre s a limbikus rendszerre
hatva fejti ki), ezrt gyakran premedikcit (MIDAZOLAM) kveten alkalmazzuk.
Izomrelaxcit nem eredmnyes, pp elnkezleg: fokozhatja is az izomtnust. Az egyetlen
szisztms anesztetikum, mely nem deprimlja, hanem excitlja a keringsi rendszert, mely
sorn pozitv inotrp hatst tapasztalhatunk, s emellett a vnyoms akr negyedvel is
emelkedhet. Ennek kvetkezmnye az intrakranialis noms emelkedse is, mely miatt relatv
ellenjavallatot kpez az intrakranialis traums esemny.
31.2.2.2.4 PROPOFOL
Vzben alig oldd hipnotikum, melyet gy emulzi (olja a vzben) formjban
alkalmazhatunk. Analgetikus hatssal egyltaln nem rendelkezik. Infzis oldatokkal nem
kompatibilis, mindssze 5%-os gllzban oldhat. A srgssgi elltsban, rvid ideig tart
vagy ambulns narkzisra a legelterjedtebb szerr vlt. Elnyos tulajdonsgai (kellemes,
759

gyors s biztonsgos narkzist tesz lehetv, fenntartsra kombinciban is alkalmas, emellett
a posztoperatv hnyingert, hnyst is csillaptja) fellmljk htrnyait, melyek a
kardiorespiratrikus rendszerre kifejtett depresszi, a beads helyn jellemz loklis fjdalom.
Indukcira 1,5-2,0 mg/ttkg (30-50 msodperc alatt beadva) dzisban alkalmazzuk, fenntart
adagja 01-0,2 mg/ttkg/perc. A hatskezdet a beadst kveten 30-40 msodperc mlva
jellemz, macimumt 1 perc alatt ri el. A hipnotikus hats 4-8 perces idtartamban marad
fenn egyszeri intravns alklamzs esetn.
31.2.2.2.5 ETOMIDT
Ultrarvid hats, nem-barbiturt szrmazk narkotikum, mely analgetikus hatssal nem
rendelkezik. Htsmechanizmusa nem teljes mrtkben tisztzott, azonban GABAA
receptorialis hatst feltteleznek htterben. A keringsi s lgzsi rendszerekre gyakorolt
hatsai minimlisak, mellkhatsai kzl is mindssze akaratlan, DIAZEPAM-mal kivdhet
izomrngsok, dyskinesisek emelendk ki, mely mellett a nausea, hnys, csukls s khgs
elenysz jelentsg. Emltst kell tenni ugyanakkor a mellkvese-kregre gyakorolt gtl
hatsrl, mely kvetkezmnyeknt a cortisoltermels cskken. A legkevesebb mellkhatssal
br narkotikum az eddig ismert intravns hipnotikumok kzl, gy kardiovaszkulris
rizikval br betegek altatsa alkalmazsnak kifejezett indikcijt kpezi. Narkzis
bevezetsre 0,1-0,4 mg/ttkg dzisban alkalmazand. A hats 30-60 msodperc alatt ll be, s
legfeljebb 2-6 percig tart.
31.3 FJDALOMCSILLAPTS A SRGSSGI ELLTSBAN

A fjdalomrzet kialaklsi folyamatnak rszletes ismertetse meghaladja e knyv kereteit,
gy e tekintetben ms szakirdalomra utalunk. A srgssgi ellt szmra azonban
megkerlhetetlen annak ismerete, miknt vezet egy inger fjdalom kialakulshoz, gy e
folyamatot vzlatosan ismertetjk.
A szervezetet potencilisan veszlyeztet ingereket rzkel szabad idegvgzdsek
(nociceptorok, vagy fjdalomrz receptorok) ingerlett az rz (pseudounipolaris) neuronok
perifris, majd centrlis axonja tovbbtja a gerincvle hts gykn belpve, a hts
szarvban tallhat szenzoros neuronhoz (substantia gelatinosa), vagy a kzponti idegrendszer
esetn az rz maghoz. A gerincvel hts szarvban tkapcsoldnak, majd felszll plyn
keresztl (tractus spinothalamicus lateralis) elrik a thalamust (pontosabban annak ventralis
postero-medialis VPM s ventralis postero-laterlis VPL magjait), ahol tkapcsoldik
(pontosabban itt trtnik a fjdalomimpulzusok input-integrcija, emiatt nevezzk a
thalamuszt az rzkek kapujnak), majd a szenzoros posztcentrlis kregbe vetl, azonban a
rostok egy rsze szubkortiklisan vgzdik (putamenben, a nucleus caudatus-ban s a
pallidumban).
A loklanesztetikumok s a nem-szteroid gyulladscskkentk (NSAID), vagyis a nem-opioid
fjdalomcsillaptk a gerincvel eltti szakaszon, az rz idegrostokon s dcokon fejtik ki
hatsukat. Az opioid (vagy major) analgetikumok a gerincvel s az agy szintjn, centrlisan
is kpes hatst kifejteni, mg az anesztetikumok az agyi kortiklis struktrk gtlsval
hatnak. Fontos megjegyezni, hogy az anesztetikumok pp ezrt, a kortiklis hats miatt nem
kpesek a fjdalom vegetatv kvetkezmnyeit kivdeni, gy alkalmazsuk mellett
mindenkpp gondoskodni kell a keilgt analgetikus terpirl is. Kivtelt jelent a
KETAMIN, mley fjdalomcsillapt hatssal is rendelkezik.
Fontos megemlteni, hogy az aggyal val kapcsolat nem egyirny, azt nem csupn felszll
plyk alkotjk, hanem az agytrzs tjkrl, leszll plykon keresztl az ingert modifikl
(gtl) impulzusok is rkeznek, dntel a periaquaeductalis szrkellomny (PAG) s a
nucleus raphe magnus (NRM) terletrl (endogn analgetikus rendszer), melyek a
szenzoros cortex fell is kapnak rostokat. E leszll rostok gtoljk a fjdalomimpulzus
760

terjedst a felszll plykon (Melzack fle kapu-kontroll teria). A PAG az opioidok
egyik f tmadspontja, mely a -receptor ltal kzvettett fjdalomcsillapt hats egyik
fontos eleme. A leszll plyk f transzmitterei a szerotonin (5-hidroxi-triptamin 5HT), a
GABA s az endogn opioidok, hiszen a PAG s maga a substantia gelatinosa is gazdag
enkephalintartalm neuronokban.
E leszll rendszer msik, srgssgi ellts szempontjbl hangslyos jelentsge az lehet,
hogy ennek segtsgvel akadlyozhat meg az egyn (n)vdelmt s integritst biztost
folyamatokat gtl fjdalom kialakulsa, gy pldul ez a mechanizmus llhat annak
htterben, hogy vszhelyzetben (pldul slyos baleset, mely jelents stresszhelyzet) nem
(azonnal) rez a srlt ers fjdalmat.
Fjdalmat vlthatnak ki a srlt szvetekbl felszabadul transzmitterek. Az eddigi kutatsi
eredmnyek alapjn a P-anyag (Subtance-P), prosztanoidpk (PGE1 s PGE2), adenosin,
capsaicin s az anandamid (a cannabinoid receptor lipid termszet endogn ligandja)
vlthatja ki a nociceptorok ingerlett. Egyb fjdalommeditorokat is beazonostottak,
melyek szintn fjdalom kialakulst eredmnyezhetik, nagyrszt kzvetett mdon. Ilyenek a
bradikinin (prosztaglandit szabadt fel), a szerotonin, a hisztamin, laktt (tejsav), ATP, ADP,
K+, alacsony pH, a citokinek, a nitrogn-monoxid (NO). Ezek egy rsze a gyulladsos
folyamatokkal sszefgg fjdalomrzet keletkezsben tlteek be jelents szerepet.
31.3.1 OPIOID (MAJOR) ANALGETIKUMOK

Az pium a mk (Papaver somniferum) gubjnak a nedve, mely mintegy 40 fle alkaloidot
tartalmaz. Ezek egyrszt fenantrnvzas (pldul morfin, kodein, tebain), msrszt benzil-
izokinolin (pldul a papaverin, narkotin, narcein) szrmazk. Opitoknak az piumbl
szrmaztathat, fenantrnvzas fjdalomcsillaptkat tekintjk, mg opioidoknak mindazokat
a termszetes s szintetikus agonista vagy antagonista szrmazkokat nevezzk, amelyek
opioidreceptorokon hatnak. Ilyen receptorbl ngyflt (-m, -kappa, -delta, s-szigma)
klnbztetnk meg. A -receptor kzvetti a szupraspinlis szint analgzia, az eufria, a
lgzsdepresszv, a gasztrointesztinlis, a motilitsgtl, s a miotikus hatsokat, tovbb e
receptor tehet felelss a dependencia kialakulsrt. A k-receptor felel a spinlis
analgzirt, tovbb a -receptornl gyengbb mrtk lgzsdepresszirt, mizisrt s
szedatv hatsrt. A d-receptorok mediljk vlelmezheten az endokrin hatsok kialakulst.
A s-receptor hatsai kztt szerepelhet a diszfria, hallucinci, s a kardilis hatsok.
Nhny szerz megkrdjelezi e receptorok opioid jellegt, mivel meg kell jegyezni, hogy az
antagonista naloxon nem ktdik e receptorokhoz.
Az endogn opioid peptidekrl (b-endorfin, enkefalinok) ehelytt nem szlunk, meghagyva
azokat a fiziolgiai s patofiziolgiai szakknyveknek. E fejezetben, a terpiban
leggyakrabban alkalmazott opioid analgetikumokat ismertetjk, melyek lehetnek:
Termszetben elfordul opioid fjdalomcsillaptk (gy pldul az piumalkaloid
morphin, codein
Flszintetikus morphinszrmazkok (pldul ethylmorphin, heroin, buprenorphin)
Szintetikus opioidok, melyek a morphintl jelentsen klnbz kmiai szerkezet,
szintetikusan ellltott vegyletek.
Hatsuk szerint az egyes vegyletek az albbiak szerint oszthatak fel:

Teljes agonistk, melyek maximlis biolgiai hats elrsre kpesek.
Kevert agonista/antagonistk, melyek egyes opioid receptortpuson agonista, mg
msokon antagonista hatsak.
Parcilis agonistk: a maximlis farmakolgiai hatst valamennyi receptor elfoglalsa
esetn (teljes telts) sem rik el.
761

Tiszta antagonistk, melyek csak antagonista hatsokkal rendelkez vegyletek.
(pldul a NALOXON).
A legfontosabb szrmazkok receptorilis ktdst foglalja ssze a kvetkez bra (31.11.
bra).
Opioid receptor
Vegylet
d k
Tiszta agonistk
MORPHIN +++ + +
METHADON +++
FENTANYL +++
SUFENTANYL ++++ + +
Kevert agonista/antagonista
NALBUPHIN -- ++
Parcilis agonista/antagonista
BUPRENORPHINE +++ --
Tiszta antagonistk
NALOXON --- - --
NALTREXON --- - ---
31.11. bra: Az egyes opioid szrmazkok receptorilis tmadspontjai. +: agonista/parcilis
agonista, -: anatagonista, : nincs hats. Az egyes jelek szmossga a htserssget jelzi.
31.3.1.1 A MORFIN HATSAI

Rszletesen az alapvegyletnek tekinthet MORFIN hatsait ismertetjk. Fjdalomcsillapt
hatsa a legklnbzbb etiolgij s mechanizmus fjdalmak esetn jelentkezik, mely a
tbb szinten vgbemen hatsnak tulajdonthat. Mindssze a neuropathias (pldul
fantomfjdalom vagy trigeminus neuralgia) fjdalmak esetn kell cseklyebb hatssal
szmolni. Amnesiat ugyan nem okoz, azonban anxiolitikus s altat hatssal szmolhatunk.
Mindezek alapjn inkbb szedatv hatsai hangslyosak, azonban egyes betegekben kezdeti
izgalmi tneteket tapasztalhatunk (mint nhny emls fajnl, gy pldul a macskknl is
rkig tart dhngst eredmnyezhet). Kisebb dzisban eufrizl hats, melyet
terminlis llapot betegek esetben hasznlunk ki, tovbb a kriminlis, abzusszer
alkalmazs esetn is a szerhasznlatot indokolja. Emberben pupillaszkletet (myosis) okoz,
mely a morfinmrgezs egyik jellemz tnete (thegy-pupilla). Mivel e hatshoz nem
tapasztalhat hozzszoks, a pupilla extrm szklete megbzhat jele a tladagolsnak.
Inkbb nemkvnatos hatsknt emltend a lgzsdepresszi, mely bradypnoe s
hypoventilatio okozja egyarnt lehet (ez utbbit knny elnzni). Gravis, nagy
munkavgzssel terhel dyspnoe esetn e hats kiaknzhat, azonban a mestersges
llegeztetsrl ekkor mindenkpp gondoskodni kell! Khgscsillaptknt csak szrmazkt
(CODEIN) alkalmazzuk, a hozzszoks veszlye miatt morfin alklmazsnak ez nem
indikcija. Az opioidok konvulzv rosszulltet is provoklhatnak, melyek abticonvulsiv
gygyszerekre nem minden esetben reaglna. A MORFIN fokozza a gasztrointesztinllis
izomtnust, gy cskkenti a motilitst, mely kvetkeztben obstipl hats. Jelenleg
egyetlen szkletfog tartalmaz kombinciban opioid hatanyagot. A DIFENOXILT
szintetikus morfin analg, amelynek nincs fjdalomcsillapt hatsa, a blfal opit
receptoraira hatva cskkenti a kolinerg hatsokat. Kisranyagknt ATROPIN-t tartalmaz,
mely szubterpis mennyisgben van jelen a tablettban. Amellett, hogy cskkenti a
tpcsatornban a motilitst s a szekrcit, egyben megakadlyozza a tablettval val
visszalst is, hiszen nagyobb adagokban tachycardit okoz, melyet tmenetileg bradycardia
762

elzhet meg, mely a beteg rosszulltt eredmnyezi. MORFIN hatsra n az epeti nyoms,
gy epeklikt okozhat. A hgyhlyag tnust is nveli, s emiatt, tovbb a veseperfzi
cskkense miatt deprimlja a vesemkdst, a diurzist cskkenti (melyhez hozzjrul az
ADH elvlasztsra gyakorolt hats), tovbb vizeletretencit s vizelsi nehzsget is
okozhat. Neuroendokrin hatsai kzl a hypothalamikus releasing hormonok (GnRH,
CRH) felszabadulsnak gtlsa, a kvetkezmnyes LH, FSH s ACTH cskkens, tovbb a
b-endorfin mennyisgnek feed-back szer cskkense emelnd ki. Ezzel ellenttben a
prolaktin s az ADH szekrcijt fokozza. A kemoszenzitv triggerzna izgatsval
hnyingert s hnyst okozhat, mely az egyik leggyakoribb (mellk)hatsa, a betegek
mintegy 40%-t rinti. Az excitcit aztn tarts gtls vltja fel (antiemetikus hats), mely a
morfinhats teljes ideje alatt fennmarad, gy e zna izgatsval hnys mr nem vlthat ki.
Kardiovaszkulris hatsai nem jelentsek. Kzlk legfeljebb mrskelt
vrnyomscskkent hatsa emelhet ki, mely vasodilatator hatsnak, vasomotor-kzpontra
gyakorolt depresszv hatsnak kvetkezmnye. Orthostaticus hypotensio is elfordul. A
szvizom oxignignyt cskkenti (az afterloadra gyakorolt hatsa miatt), mely kedvez.
31.3.1.2 OPIOID ANALGETIKUMOK ALKALMAZSNAK INDIKCII

Elssorban fjdalomcsillapts, gy nitrtrezisztens mellkasi fjdalom akut koronria
szindrmban, gygythatatlan tumoros betegsgben szenvedk fjdalmnak csillaptsa
cljbl. Ugyancsak indikcijt kpezi a szlsi fjdalom csillaptsa, habr az uterus tnust
cskkentve a szls elhzdshoz vezethet, nem beszlve arrl, hogy tjutva a placentn az
jszltt lgzst deprimlhatja a gygyszer. Elvi lehetsgknt veseklika s epeklika
esetn is alkalmazhat, azonban a simaizom tnusnak fokozsa miatt kezdetben a fjdalmat
fokozhatja, melynek csillaptsa magasabb dzisokat ignyel. pp ezrt a srgssgi
elltsban, ezen indikcival nem elsknt vlasztand szerknt javasolhat csak. Nagy
kiterjeds s mlysg gs esetn mindenkpp indokolt lehet alkalmazsa.
Premedikcis szerknt is alkalmazunk opioid analgetikumokat a srgssgi elltsban, ekkor
azonban a morfin szrmazkait (pldul FENTANYL) rszestjk elnyben.
Jtkony hatsa heveny bal szvfl elgtelensgben, gy asztma kardilban s oedema
pulmonum esetn elsk kztt vlasztand szer. Nem csupn anxiolitikus s lgzsdepresszv
hatst aknzzuk ki, hanem direkt rhatsai miatt a preload cskkentst (venodilatci) s az
afterload cskkentst (arteriladilatci) is. Toxikus s irritatv okbl kialakul tddma
kezelsre az elzek alapjn nem alkalmas.
Egyes szerzk dyspnoe cskkentsre is javasoljk lgzsdepresszv hatsa miatt, azonban ezt
ne elsknt vlasztott szerknt alkalmazzuk, tovbb figyelni kell arra, hogy pulmonlis
eredet nehzlgzsben ne alkalmazzuk!
Obstipns hatst hasmenses llapotokban hasznlhatjuk ki, de MORFIN helyet ebbl a
clbl napjainban inkbb szelektv hats szrmazkait alklmazzuk. Hatsa tneti, gy
infektv eredet hasmensben nem helyettestheti az oki terpit.
31.3.1.3 KONTRAINDIKCIK
A pulmonalis eredet nehzlgzsek esetn az opioidok lgzsdepresszv hatsnak
kvetkezmnyei nem kiszmthatak, e szerek az expektorci gtlsa miatt - emellett a
vladk retencijt is eredmnyezhetik. Emiatt asthma bronchiale, pulmonalis emphysema,
krnikus aspecifikus lgti betegsg, slyos mellkasi deformits s a slyos obezits is az
ellenjavallatok kz tartozik. Alapos mrlegelst s krltekintst ignyel az akut porphyria.
Fejdrltek esetn alapos mrlegelst ignyel a kvetkezmnyes intracranialis
nyomsnvekedls, a lgzsdepresszi valamint a hnys fokozott veszlye. A mizis
megzavarhatja a klinikai diagnosztikt, mely azonban napjainban, a kpalkot diagnosztika
763

elterjedsvel vesztett jelentsgbl. vatossgot ignyel colitis ulcerosa-ban, pancreatitis-
ben s krnikus veseelgtelen beteg esetben is.
31.3.1.4 A SRGSSGI ELLTSBAN ALKALMAZOTT FONTOSABB OPIOIDOK

MORPHINUM HYDROCHLORICUM
Az opioid alapvegylet a legnagyobb affinitssal a -receptorhoz ktdik (mintegy tzszer
nagyobb affinitssal, mint a d s k receptorokhoz). Hatsaival korbban rszletesen
foglalkoztunk. A legjelentsebb hatsa az analgzia, mely a -agonista-hatsnak eredmnye,
mely egyrszt supraspinalis agyi s a gerincveli opit-receptorok kzvettsvel valsul meg.
1%, 2% s 3% koncentrciban van forgalomban intravms ksztmnyknt. Dzisa:
individulis, a kvnt hats elrsig, titrlva alkalmazand. ltalban 2-10 mg i.v.
PETHIDIN
Az egyik leggyakrabban alkalmazott morfin-szrmazk petidin hatsban s alkalmazsi
terletben a morfinhoz hasonl kbt fjdalomcsillapt, ers -receptor agonista.
Ellenttben a morfinnal a khgst s a hasmenst azonban nem csillaptja. Kzponti
idegrendszeri izgat hatsa is van, gy jelentsen fokozza az epileptiform grcsrohamok
kockzatt. Kevsb relaxlja az uterust; nem lasstja a szls folyamatt, azonban jelents
mrtkben tachycardizl. Hatserssg: azonos dzis morfin 1/10-1/7-ed rsznek felel meg.
Dzisa: fjdalomtl s betegtl fggen 25-100 mg i.v.
FENTANYL
Az egyik legersebb, klinikai gyakorlatban alklmazott opioid. A fentanyl analgetikus,
valamint lgzsdepresszv hatsa igen ers, de rvid ideig (30-60 perc) tart. Izomrigiditst,
gy mellkasmerevsget is okoz, ami nehezti a lgzst. Hatserssg: azonos dzis morfin
100-szorosnak felel meg. Dzisa: individulis. Srgssgi elltsban, analgzia cljbl
ltalban 0,5-1,5 g/ttkg, narkzis bevezetsre s fenntartsra 2-5 g/ttkg.
TRAMADOL
Szintetikus opioid fjdalomcsillapt, mely nem-opioid hatssal is rendelkezik, mindhrom ( ,
k, d) receptoron agonista hats, mely a receptoron a legersebb. Elnye, hogy kevss okoz
hnyingert, lgzsdepresszit, mint a tbbi szrmazk. Analgetikus hatshoz hozzjrul mg,
hogy gtolja a noradrenalin neuronokba val visszavtelt (re-uptake), valamint fokozza a
szerotonin-felszabadulst. Khgscsillapt hatssal is rendelkezik. Hatserssg: azonos
dzis morfin 1/10-1/6-od rsznek felel meg. Dzisa: 50 mg i.v., mely 30-60 perc mlva
ismtelhet.
NALBUPHIN
A nalbuphin -agonista, analgetikus hatsa fleg ennek tulajdonthat. Ers -receptor
antagonista. A keringsre gyakorolt hatsai cseklyek, Jellemzje a ceiling-effektus, vagyis
bizonyos dzis felett tovbb nem nvekv analgetikus s lgzsdepresszv hats.
Lgzsdepresszv hatst naloxonnal nehezebben lehet antagonizlni. A -receptoron kifejtett
parcilis antagonizmus kvetkezmnye, hogy opioid narkzisban felfggeszti a
lgzsdepresszit. Nem tekintik kbtszernek. Hatsa a morfinval ekvivalens. Dzis:
Felntteknek a szoksos adag 10-20 mg i.v.
NALOXON
A naloxon-hidroklorid egy, az pioid receptorokon kompetitv hats, tiszta pioid
antagonista. Nagy affinitst mutat az pioid receptorokhoz, ezrt kiszortja mind az pioid
agonistkat, mind a rszleges agonistkat. Jellemzje, hogy csak antagonista hatsai vannak,
764

egyb opioid antagonistkkal ellenttben nincsenek agonista (vagyis morfinszer)
tulajdonsgai.
Nagy affinitssal ktdik a -receptorhoz, melyhez kpest a -, illetve -receptorokhoz
kevsb kpes kapcsoldni. Alkalmazsakor figyelembe kell venni hatsidejt (2-4 ra), mely
miatt a dzis ismtlse vlhat szksgess. A morfin ltal kivltott lgzsdepresszit
felfggeszti, gy alkalmazsa eltt a lgt llapott rtkelni kell az aspirciveszly
felismerse rdekben. pitfgg betegeknek adva megvonsi tneteket eredmnyezhet.
Dzisa: 0,4-2 mg i.v., a hats elrsig (lgzsdepresszi felfggesztse) titrlva, majd
ismtlsknt 0,1-0,4 mg i.v.
31.3.2 NEM-OPIOID (MINOR) ANALGETIKUMOK
Msik nomenklatra szerint nem kbt fjdalomcsillaptnak is nevezett terpis

gygyszercsoport. E gygyszerek tbbnyire gyulladscskkent hatssal is rendelkeznek,
mely hatsuk a szteroidoktl eltr, gy nem-szteroid gyulladscskkentknt is gyakran
hivatkozunk rjuk (elterjedt rvidtsk a NSAID non-steroidal anti-imflammatory drug).
Ennek ellenre e csoport kzs jellemzje nem a gyulladscskkent hats, ahogy azt
elnevezsk alapjn gondolnnk, hanem a fjdalomcsillapts. Valamennyi ksztmny a
ciklooxigenz enzim gtlsn keresztl fejti ki hatst. Gyulladsos folyamatok esetn
ugyanis klnbz ingerek hatsra a sejtmembrn foszfolipideibl a foszfolipz-A2 enzim
aktivitsnak ksznheten arachidonsav szabadul fel, melybl a ciklooxigenz (COX) enzim
segtsgvel prosztanoidok keletkeznek, gy prosztaglandinok (PGE2, PGF2a, PGI2) s
thromboxn A2. Mg a PGE2 a lz, a fjdalom s a gyullads kialakulsban jelents szereppel
br, addig a tromboxn A2 a trombocitk aggregcijrt felels. A ciklooxigenz tbb
izoformja ismert, melyek klnbz szvetekben, eltr hatsokkal rendelkeznek. A COX-1
enzim ltal szintetizlt prosztanoidok a gyomor nylkahrtya protekcijrt, a vrlemezkkre
kifejtett hatsokrt, a vese vrtramlsnak fokozsrt, s az r-endothel funkcikrt
felelsek. A COX-2 enzim gyulladsos folyamatok sorn indukldik, vgtermkei pedig a
gyullads, fjdalom s a lz szablyozsrt felelnek. Az egyes gygyszerek kztti
hatsklnbsg htterben tbbnyire azok eltr COX-1 s COX-2 affinitsa ll.
A NSAID gygyszerek fbb hatsai:
- Gyulladscskkent hats: a prosztaglandinokkal sszefgg gyulladsos
folyamatokat gtolja, ugyanakkor nincs hatsa a leukotrinek szintzisre (gy nem
gtoljk pldul a sejtmigrcit), ezt ugyanis a lipoxigenz enzim (s nem a COX)
katalizlja.
- Fjdalomcsillapts: a kzepesen ers (PSS<8) s gyenge fjdalmak csillaptsra
alkalmazhatak, a PGE2 cskkent keletkezsvel sszefggsbe hozhat okbl.
- Lzcsillapt hats: az endogn pirognek ltal kivltott PGE2 felszabadulst kpesek
e vegyletek hatkonyan gtolni.
- Thrombocitk aggregcijnak gtlsa: a thromboxan A2 szintzisnek gtlsn
keresztl kialakul hats. E hats kifejtsre leginkbb az acetillt szalicilsav
szrmakok kpesek, melyek irreverzibilisen kpesek a COX enzimet gtolni, gy e
hatsukat a thrombocyta teljes letidejn (kb. 8-10 nap) keresztl kpes kifejteni. E
hats kifejtshez, a tbbi hats elrshez szksges dzisnl lnyegesen alacsonyabb
adag (gy ACETILSZALICILAT esetn 40 mg/nap) is elegend.
- Agranulocytosis s aplasticus anaemia: magasabb dzisok esetn jelentkez
mellkhats, klnsen INDOMETACIN, AMINOPHENAZON s
FENILBUTAZON ksztmnyek esetn.
- Gyomornylkahrtya krost hats: a cskkent PGE2 termelssel sszefgg
mellkhats, mivel e prosztaglandin gtolja a gyomorsav szekrcijt, tovbb segti a
765

vdrteg termelst, mely hatsok a COX gtlsa miatt elmaradnak. A NSAID
alkalmazsa esetn gyakori mellkhats a hnyinger kialakulsa, emellett nem ritka a
hnys, hasmens, de akr az obstipci fellpse sem.
- Vesehatsok: a nem-szteroid gyulladscskentk cskkentik a vese vrtramlst
(gy a filtrcit), cskkentik a folyadkkivlasztst, tovbb nephrotoxikus hatsuk is
lehet. E mellkhatsok norml vesefunkci s veseperfzi (vagyis intakt kerings)
esetn nem jelentkeznek, azonban vesebetegek, tovbb keringsi elgtelen pciensek
esetben alkalmazsuk klns odafigyelst ignyel. A prosztaglandinok
klrvisszaszvst s az ADH hatst gtl funkcijnak elmaradsa miatt fokozdik a
klr s a vz visszaszvsa, mely dma kialakulshoz vezethet.
- Mh izomzatra gyakorolt hats: mivel a PGE2 s PGF2a ers mhsszehz hatsak,
ezek keletkezst gtolva a mentstrucis fjdalmak cskkenthetek.
- Foetalis hatsok: a prosztaglandinok szerepe a ductus arteriosus Botalli
nyitvatartsban ismert. E hats elmaradsa a Botall-vezets korai zrdshoz
vezethet (mely hats szlets utn nyitott Botall-vezetk gygyszeres zrsban ki is
hasznlhat, klnsen INDOMETACIN s ACETILSZALICILAT alkalmazsval).
Emellett ismert egyes NSAID-ok teratogn hatsa is.
- Tlrzkenysgi reakcik: egyes egynek esetben szedskkor hiperszenzitv
reakcik alakulhatnak ki, gy rhinitis, asthma bronchiale, oedema angioneurotica, vagy
akr generalizlt urticaria is megjelenhet. Klnsen meglv allergis betegsgben
szenvedk rintettek e mellkhatsok tekintetben.
31.3.2.1 MINOR NSAID ANALGETIKUMOK KIFEJEZETT GYULLADSCSKKENT HATSSAL

E hatstani csoportba tartoznak a szaliciltok, az ecetsav-szrmazkok az oxikmok, tovbb
egyes pirazolonok.
SZALICILTOK:
A legelterjedtebb NSAID, mely irreverzibilisen gtolja a COX enzimet. A COX-1 s COX-2
gtlsra is kpes, ugyanakkor a COX-1 izoenzimet kifejezettebben gtolja. A viszcerlis
fjdalmakat alig csillaptjk, azonban a kzepesen ers s gyenge fjdalmak csillaptsa
mellett esetenknt az intenzvebb, neuralgis s migrnes fjdalmakat is csillaptja. A
SZALICILTOK klnsebb magasabb dzisban acidzist okozhatnak, gy fokozzs a
lgzst, mely Kussmaul lgzsmintzat kialakulsig fokozdhat. Mivel ez a fokozott CO2
kpzds (az oxidatv foszforilcis, vagyis a terminlis oxidcit sztkapcsolja)
kvetkezmnye is, kezdetben nema metabolikus acidzis, hanem a respiratrikus alkalzis
szlelhet. A ksztmnyek szedsekor jelentkez, esetenknt fatlis kimenetel virlis
infekcik (pldul varicella) mellett a gyerekeket a Reye szindrma kialakulsa is
veszlyezteti, melnyek f tnete az encephalopathia s a mjkrosods.
ACETTOK:
A legersebb gyulladscskkent hatssal rendelkez NSAID az INDOMETACIN. A COX
gtlsbl levezethet antiflogisztikus hatsokon tl egyb mechanizmusokkal is gtolja a
gyulladsos reakci kialakulst, gy kpes pldul a fehrvrsejt migrcijnak gtlsra is.
Alkalmazst a gyakori (a betegek 35-50%-ban kialakul) mellkhatsok korltozzk, melyek
gastrointestinalisak (hasmens, ulcerogenitas), fejfjs, szdls, akr zavartsg. Hatsa a
vrkpz rendszerre is intenzv, gy aplzia, tovbb fertzsek is kialakulhatnak. pp ezek
miatt analgetikumknt nem hasznlatosak. Msik elterjedt kpviselje e csooportnak a
DICLOFENAC SODIUM. melyet vrandsoknak, gyermekeknek, tovbb a szoptats
idszaka alatt nem alkalmazhatunk.
766

OXIKMOK:
Magas flletideje miatt napi egyszeri szedse is elgsges a hats kifejtshez s
fenntartshoz. Elssorban gyulladscskkentknt alkalmazzuk legelterjedtebb kpviseljt,
a PIROXICAMot.
PIRAZOLON:
Leginkbb gyulladsgtl hatsa miatt alkalmazzuk. E csoport leggyakrabban hasznlt
kpviselje a PHENYLBUTAZON. Legersebb hatsa a gyulladsgtls, gy ezen
idikcibl kerl felhasznlsra. Toxikus hats, mely alkalmazst mely miatt a
kockzat/haszon arny alapos mrlegelst kveten kerl csak szisztms felhasznlsra,
mely mellett loklis alkalmazsa is elterjedt, helyi gyulladscskkent kencs formjban. A
csoport legelterjedtebb szrmazkai az AMINOPHENAZON s NORAMINOPHENAZON.
E vegyletek kifejezett lzcskkent s fjdalomcsillapt hatssal rendelkeznek. Kellemetlen
mellkhatsai (hnyinger, tvgytalansg, melygs) mellett agranulocytosist eredmnyez
hatsa s allergizl volta sem hagyhat figyelmen kvl. A mellkhatsok s szvdmnyek
kialakulsa dzisfgg, gy szmos orszgban (gy haznkban is) vnykteles kszitmnyek.
31.3.2.2 MINOR NSAID ANALGETIKUMOK KZEPESEN ERS GYULLADSGTL HATSSAL

E csoportba a propionsav-szrmazkokat s a fenamtokat sorolhatjuk.
PROPIONSAV:
Legnpszerbb kpviselje az IBUPROFEN, melyet a betegek a SZALICILToknl jobban
tolerlnak. Gastrointestinalis mellkhatsai a legjelentsebbek. Megemltend a
NAPROXEN, mely a NSAID-tl eltren a leukocyta-migrci gtlsra is kpes.
31.3.2.3 MINOR NSAID ANALGETIKUMOK GYULLADSCSKKENT HATS NLKL

PARAAMINOPHENOLOK:
Legelterjedtebb kpviselje a PARACETAMOL, mely csak rendkvl kis hatkonysggal
gtolja a COX enzimet (emiatt nem rendelkezik gyulladscskkent hatssal), azonban
antipiretikus s fjdalomcsillapt hatsa gy nem igazn magyarzhat. Elterjedt elmlet
szerint a kzponti idegrendszeri ciklooxigenz (COX-3) gtlsval fejtheti ki hatsait, melyek
kzl a lzcsillapt effektus a legintenzvebb. Alkalmazsa vatossgot ignyel: a maximlis
terpis dzis 2-3-szorosnak bevitele esetn mr jelentkezik mjkrost hatsa. Ennek oka,
hogy a fokozott bevitel mkvetkeztben a lebontshoz szksges konjugcis kapacits
kimerl, gy a metabolizmusa sorn toxikus vgtermk keletkezik, mely inaktivcja
glutationnal trtn konjugcival trtnik. Amennyiben ez is kimerl, a tovbbiakban csak a
mjsejtek fehrjinek szulfhidril csoportjai (-SH) kpesek a toxin megktsre, mely e
mjsejtek pusztulshoz vezet. A mrgezs els tnetei a hnyinger s hnys. A
mjkrosods megelzsre abtidtumknt N-acetil-cisztein alkalmazhat, mely a glutation
rendelkezsre ll mennyisgt kpes emelni.
767

31.4 A VZIZOMZAT MKDSNEK GYGYSZERES BEFOLYSOLSA
A srgssgi elltsban a harntcskolt izommkds befolysa a neuromuszkulris junkci

blokdjnak megvalstsban merl ki. Ezt izomrelaxcinak nevezzk.
31.12. bra: A neuro-muszkulris junkci. N: Nikotinos acetilkolin receptor, ACh:

Acetilkolin, AChE: Acetilkolin-eszterz. Piros nyl: Akcis potencil terjedse.
Amint a motoneuron axonjn terjed akcis potencil elri az axonterminlist, a

feszltsgfgg kalciumcsatornk megnylnak, gy kalcium ramlik a sejtbe. A kifejezett
kalcium-influx kvetkeztben az axonterminlisban, szinaptikus hlyagokban trolt
acetilkolin, a vezikulumok s a sejtmembrn membrnfzijnak kvetkeztben a szinaptikus
rsbe rl, majd a posztszinaptikus membrn motoros vglemezn tallhat receptorokhoz
(harntcskolt izom esetn ez nikotinos acetilkolin-receptor), gy depolarizlja azt. Az gy
ltrejv vglemez-potencil szummzdva fokozatosan nvelhet (vagyis nem a mindent
vagy semmit elve alapjn alakul ki), nem terjed tova, s az elbbiek miatt nincs is refrakter
peridusa. Amennyiben e szummzd potencil elri a feszltsgfgg ntrium-csatornk
megnylshoz szksges kszbrtket (kszbpotencil), e csatornk megnylnak, s
ltrejn a ms tovaterjed akcis potencil, melyet az izomrost sszehzdsa kvet.
768

A motoros vglemez krnykn tallhat kolin-eszterz enzim az acetilkolint elbontja, gy a
depolarizci nem zajlik tovbb, vagyis a posztszinaptikus motoros vglemez repolarizldik.
Vgs soron e mechanizmus biztostja, hogy egyetlen idegimpulzus csak egyetlen
izompotencilt eredmnyezhesen.
Kolineszterz bntk hatsra az acetilkolin elimincija elmarad, gy egyetlen idegimpulzus
tartsan elhzd, repetitv kislst eredmnyez.
A nem-depolarizl izomrelaxnsok az acetilkolin kompetitv, nikotinreceptoron ktd
antagonisti, melyek kizrlag a motoros vglemezen kpesek gtolni a vglemez-potencil
(gy vgs soron a tovaterjed akcis potencil) kialakulst. Ugyancsak posztszinaptikusan,
a motoros vglemezen hatnak az gynevezett depolarizl izomrelaxnsok, melyek a
posztszinaptikus receptorokhoz ktdve depolarizcit vltanak k, melyet tartsan fenn is
tartanak, gy eredmnyezve a meuromuszkulris ingerlettvitel megvalsulst.
A posztszinaptikus kalcium felszabaduls gtlst eredmnyez, gy az akto-mizin komplex
aktivcijt akadlyoz DENTRALEN-t csak megemltjk, melynek indikcija az
anesztetikumok ltal kivltott malignus hipertermia, tovbb agyi s gerincveli krosodsok
ltal kivltott spasztikus llapotok (pldul Heine-Medin kr, harntlzi).
Ugyancsak emlts szintjn foglalkozunk a centrlis eredet, spasztikus parzisek kezelsre
alkalmazott BOTULOTOXIN-nal, mely a clostridium botulinum toxinja. Hatkonan
akadlyozza meg az acetilkolin felszabadulst.
Az izomrelaxnsok egy csoportja nem a motoros vglemezen, hanem a kzponti idegrendszer
terletn fejti ki hatst (gynevezett centrlis izomrelaxnsok), melyeket a srgssgi
elltsban nem hasznlunk, legfeljebb a beteg gygyszerei kztt tallkozhatunk velk. Ezek
a gygyszerek az akaratlagos sszehzdst nem, mindssze az izmok nyugami tnust
cskkentik. Ilyen hatanyagok a BACLOFEN, a TOLPERISON, s a TIZANIDIN.
31.4.1 A DEPOLARIZL IZOMRELAXNSOK
A depolarizl izomrelaxnsok teht a posztszinaptikus vglemezen tallhat nikotinos

receptorok ingerlsvel fejtik ki hatsukat, mely depolarizci a relaxns hatstartama alatt
folyamatosan fennmarad, gy nem ingerelhet az izomrost. A srgssgi elltsban
alkalmazott kpviselje a SUXAMETHONIUM. Jellemzje a gyors hatskezdet (a
klinikumban gyorshats relaxnsnak is nevezzk) s a rvid hatstartam. A
neuromuszkulris blokd egy percen bell ugyanis, melynek els 40-45 msodpercben
valamennyi izomra kiterjed (ltalban zajl, vagyis nem egyidejleg fellp, dnten a
facilis s a hasizomzatot rint) izomfaszcikulci szlelhet, melynek intenzitsa betenknt
eltr lehet. A bnuls a nyak s a vgtagok izomzatban kezddik, majd a lgzizmok, vgl
az arc s garat izomzatnak bnulsa ll be. A hatstartam a vrben tallhat pszeudokolin-
eszterz enzim aktivitstl fgg, ez az enzim kpes ugyanis a hatanyag elimincijra. Ez
rendszerint 5-10 perc alatt bkvetkezik, gy a hats ennyi id alatt ll fenn. Genetikai
anomlik kvetkeztben egyes egynek a SUXAMETHONIUM-ot lassan bontjk, gy a
hosszabb hatstartam alatt is folyamatos llegeztetsre szorulnak.
Mellkhatsai szertegazak: dzisfgg mdon, a szimpatikus s paraszimpatikus
idegredszeri izgalmon keresztl mind hiperdinm (tachycard), mind hipodinm (bradycard)
ritmuszavart produklhat. Szvglikoziddal kezelt (digitalizlt) beteg esetn klns
krltekints szksges. Alkalmazsa sorn szvmegllst is eredmnyez hiperkalmia is
fellphet, klnsen gsi srltek, kponyatraumt szenvedettek, tovbb veseelgtelensg
esetn. A szembelnyoms emelkedsn tl nem gyakori, de veszlyes mellkhats a malignus
hipertermia, mely sorn 42-43C feletti testh is kialakulhat.
Dzisa: 0,5-1,0 mg/ttkg i.v., azonban egyes egszsggyi elltk eljrsi rendjei 2,0 mg/ttkg
dzist is tartalmaznak.
769

31.4.2 NEM DEPOLARIZL IZOMRELAXNSOK
Az acetilkolin kometitv antagonisti ktdnek a nikotin-receptorhoz, hatst (depolarizci)

nem fejtenek ki, azonban meggtoljk az acetilkolin hatst (gy mivel a depolrizcit
megakadlyozzk, membrnstabiizl relaxnsoknak is nevezzk). A nem-depolarizl
izomrelaxnsok hatsa teht nagy mennyisg acetilkolinnal felfggeszthet. Ez leginkbb a
lebontst vgz kolineszterz enzim bntival rhet el. Ilyen vegyletek pldul a
PHYSOSTIGMIN, NEOSTIGMIN.
Ezeket az izomrelaxnsokat lass (vagy hossz) hats relaxnsnak is nevezzk, mivel
hatsuk a depolarizl relaxnsoknl lassabban aalakul ki, ugyanakkor hosszabb ideig tart.
Kalsszikus kpviselje az indinok nylmrge, a kurare (TUBOCURARIN). A pettyhdt
(flaccid) bnuls a fej izomzatban szlelhet elsknt, melyet a nyaki izomzat kvet, majd a
vgtagoka, hasizomra, intercostalis izomzatra, vgl a rekeszizomra terjed tovbb. A hats
elmltval az izomaktivits fordtott sorrendben tr vissza. A TUBOCURARE-hoz hasonl,
de hatkonyabb vegylet a METOCURIN. Ersebb hats szrmazkok a PANCURONIUM,
PIPECURONIUM, a VECURONIUM s a MIVACURIUM. Elnyk, hogy a
hisztaminfelszabadts nem jellemzi e szrmazkokat oly mrtkben, mint a TUBOCURARE-
t. Elterjedt nem depolarizl relaxns a ROCURONIUM, melyet kzepes hatstartam (30-40
perc), tovbb j antagonizlhatsg jellemez. A ROCURONIUM dzisa: 0,6-1mg/ttkg i.v.
A srgssgi elltsban a depolarizl relaxns leginkbb az endotrachealis intubatio, mg a

nem-depolarizl relaxnst a llegeztets meknnytse cljbl alkalmazzuk.
31.5 A SIMAIZOM GRCSOLD SPAZMOLTIKUMOK
A simaizom mind morfolgiai, mind funkcinlis jellemziben alapveten tr el a harntcskolt

izomtl. Endoplazmatikus retikulumot gyakorlatilag nem tartalmaz, gy az intracellulris
kalcium dnten az extracellulris trbl szrmazik. Ebbl kvetkezen sszehzdsa is
lassabb, ugyanakkor tartsabb. A gasztrointesztinlis rendszerben emellett sszerendezett
mozgst eredmnyez az enterlis paraszimpatikus idegrendszer autonmija, mely
perisztaltikus mozgsban mutatkozik meg. A simaizomgrcs oldsa (spazmolzis) alapjban
hrom mechanizmussal kvetkezhet be, illetve rhet el gygyszeresen:
1. Paraszimpatikus bntk (paraszimpatoltikum) alkalmazsval, a kalciumberamls
gtlsn keresztl,
2. Szimpatikus izgat (szimpatomimetikus) hats vegyletekkel, szintn a
kalciuminfluxot befolysolva,
3. Kzvetlenl a simaizmokra hat (miotrp) vegyletekkel, melyek a vegetatv
receptoroktl fggetle kalciumramra, vagy a cAMP msodlagos hrviv rendszerre
hatnak.
Az els ilyen hats gygyszerknt izollt PAPAVERIN az pium alkaloidja. Kzvetlen
simaizomra gyakorolt hatsnak ksznheten cskken a kalcium beramls. Emellett
foszfodieszterz gtl hatsa kvetkeztben emelkedik az ontracellulris cAMP szint (mivel
lebontsa akadlyozott). Az erek simaizomtnust is jelentsen cskkenti, gy kifejezett
venyomsest eredmnyez. llatksrletekben ugyanakkor a PAPAVERIN bizonyult az
egyik legkifejezettebb koroniatgtnak. Hatkony relaxns a gasztrointesztinlis traktus s a
vizeletkivlaszt- s elvezet rendszer simaizomgrcsei esetn, Nagyobb adagokban negatv
kronotrp hatsa is jelentkezik, gy ingerletvezetsi zavarokat, vezetsi blokkokat, tovbb
kvetkezmnyes ektpis ingerkpzst is eredmnyezhet, ezrt lassan kell beadni.
Intravnsan alkalmazand, intramuszkulris vagy szubkutn beadsa fjdalmat okozhat a
betegnek. Orlisan kevsb hatsos, leginkbb kombincikban alkalmazva trjedt el.
770

A PAPAVERINUM-nl ersebb hats, orlisan kedvezbb felszvdsi tulajdonsg
szrmazk a DROTAVRIN, mely parenterlisan tbb ton (intravns, szubkutn s
intramuszkulris) is alkalmazhat. Soksos adagjja napi 1-3 alkalommal 40-80 mg. A
DROTAVERIN izokinolin-szrmazk, mely hatst kzvetlenl a simaizomzatra gyakorolja.
Hatsmechanizmusban a foszfodiszterz enzim gtlsa, a kvetkezmnyes cAMP-szint
nvekeds az elsdleges, ami a miozin-knnylnc-kinz enzim inaktivlsa rvn vezet a
simaizom ellazulshoz.
A BENCYCLAN FUMARAT a dominns vasodilattor (perifris erekben, coronarikon s
agyi erekben) hatst fkppen a kalciumcsatornk, kisebb mrtkben a szimpatikus
ganglionok blokkolsa rvn fejti ki. Dzisfggen gtolja a Na/K-ATP-zt, tovbb a
thrombocyta aggregtit. A visceralis simaizmokban (gyomor-blrendszer, hgy-ivarszervek,
lgutak) spazmoltikus hats, valamelyest nveli a pulzusszmot. Ismert minor trankvillns
hatsa is. Dnten a perifris rtgt hatst hasznljuk ki pldul Raynaud-kr, s egyb
vasospasmuson alapul akrocianotikus llapotok, tovbb okklzv verrbetegsgek
kezelse sorn.
A gyomor-bl rendszerbl alig felszvd vegylet a PINAVERIUM BROMID, mely e
tulajdonsgnak ksznheten szelektven a gastrointestinalis traktusra hat spazmoltikum.
kalciumantagonista vegylet, mely gtolja a kalcium blrendszeri simaizomsejtekbe trtn
beramlst. Nincs anticholinerg hatsa s nem hat a cardiovascularis rendszerre.
A HYOSCIAMIN a tpcsatorna, az epeutak s az urogenitalis rendszer simaizomzatnak
grcst oldja. Ms kvaterner ammniumszrmazkokhoz hasonlan nem jut t a vr-agy
gton, gy nem okoz kzponti idegrendszeri antikolinerg mellkhatsokat. A perifrin
ugyanis kifejtett antikolinerg hats, mely a zsigerek falban tallhat ganglionok
mkdsnek gtlsbl s a szer antimuszkarin aktivitsbl ered.
771

Frst (szerk.): Gygyszertan Medicina Kiad, Budapest, 1998

Bak (szerk.): Farmakoterpia Medicina Kiad, Budapest, 2007
Neal: Rvid farmakolgia Springer Hungarica Budapest, 1995
Vizi E. (szerk.): Humn farmakolgia Medicina Kiad, Budapest, 1997
Bogr (szerk.): Aneszteziolgia s intenzv terpia Medicina Kiad, Budapest, 2009
772

31. fejezet
A lgiments helye a srgssgi elltsban (Kdr Balzs Dr.)
1., A lgiments szervezeti formi
Az eltr orszgok fldrajzi, gazdasgi adottsgai, az egszsggyi elltrendszerek

klnbzsge ms-ms feladatokat r a prehospitlis srgssgi elltkra, gy a
lgimentkre is. A domborzati s meteorolgiai viszonyok s az eltr npsrsg klnbz
specilis szempontokat kvn meg. Egy szigetvilggal rendelkez orszg, mint pldul
Grgorszg ms tpus lgimentst s ms elven mkdtet, mint a londoni lgimentk, akik
feladatuk jelents rszt egy metropolison bell, illetve annak vonzskrzetben vgzik s
szinte kizrlag traumatolgiai elltsra fkuszlnak. Mg az els feladata akr tbb beteg
egyidej sszegyjtse s magas kompetencij intzmnybe szlltsa tbb szz kilomteres
tvolsgbl, a msiknl a lnyeg a magas helyszni kompetencival, specilis eszkzkkel s
kpzssel rendelkez elltk gyors kirkezse s a kritikus llapot beteg legmagasabb szint
elltsa. Teljesen ms tpus feladatok gyakoribbak az osztrk lgimentk Alpokban vgzett
tevkenysge sorn, mint a Debrecenben szolglatot teljest helikopter feladatai kzt.
A szervezeti formk a klnbz orszgokban eltrek. Kt nagy csoportjuk a for- s a

nonprofit szervezetek. Haznkban a kormnyzat kzponti kltsgvetsbl finanszrozza az
llami tulajdon Magyar Lgiment Nonprofit Kft. mkdst. Az Amerikai Egyeslt
llamokban for-profit szervezetek, alaptvnyok is zemeltetnek lgimentst. Gyakori, hogy
egy krhznak van sajt helikoptere, mellyel jellemzen szekunder transzport feladatokat
vgeznek. Az sem idegen, hogy egy bizonyos magn biztostsi modellben, vagy ves
tmogati klubkrtyval szerez valaki jogosultsgot arra, hogy tmogassa s egyben ignybe
vegye a lgimentst. Ilyen szervezeti forma mkdik pl. Ausztriban az AMTC keretein
bell. Angliban jellemz a charity rendszer, amely azt jelenti, hogy egy kzssg (pl. egy
megye) tart fent s finanszrozza a terletn 1-2 menthelikopter mkdst. Jtkonysgi
bevtelekbl, adomnyokbl, souvenrek rustsbl egszti ki kltsgvetst tbb
lgiment szervezet.
1.1. A Magyar Lgiment Nonprofit Kft.
A gazdasgi trsasgot az Orszgos Mentszolglat alaptotta 2005-ben. llami tulajdon

nll jogi szemly, melynek egyszemlyes felels vezetje a cg gyvezet igazgatja. A
Magyar Lgiment Nonprofit Kft. tulajdonkppen egy olyan lgitrsasg, amely specilis
egszsggyi elltst vgez. A cgben a repls s az orvos szakma egyenl mrtkben
kpviselteti magt. A replst a replsi igazgat irnytja, az orvosigazgat feladata az
egszsggyi llomny vezetse, felgyelete, hatlyos eljrsrendek kidolgozsa,
megismertetse s betartatsa. Kapcsolattarts egyb egszsggyi intzmnyekkel,
trsszervekkel, klfldi lgiment szervezetekkel. A lgiment bzisok mindennapi
mkdsrt a bzisvezetk felelsek, k ksztik a beosztsokat, ptoljk a fogyeszkzket,
kezelik a dokumentcit s kpviselik a menedzsmentet az llomny eltt. Munkjukat a
bzis orvosszakmai vezetk segtik.
773
1.2. Ki lehet ma Magyarorszgon lgiment?
Alapvet elvrs, hogy az plyznak legyen tbb ves gyakorlata a mentmunkban s a

srgssgi elltsban. Orvosknt csak szakorvost, de legalbb szakorvosjelltet foglalkoztat a
Magyar Lgiment Nonprofit Kft., jellemzen oxyolgia, srgssgi orvostan s
aneszteziolgia-intenzv terpis szakkpestssel. Paramedikusknt tapasztalt menttisztek,
kiemelked szakmai kpessgekkel rendelkez szakpolk kerlhetnek a csapatba. Elvrs az
angol nyelvismeret s specilis szakmai kpzsek abszolvlsa. Szinte kivtel nlkl minden
magyar lgiment rendelkezik ALS s EPLS kpzssel, tbben ATLS, ITLS kurzusokat
vgeztek, sokan vettek rszt krhelyparancsnoki tanfolyamon. Ez azrt is fontos, mivel a
HEMS tagjaitl elvrhat, hogy nllan is kpesek legyenek kritikus llapot beteg
elltsra, esetleg ms fldi egysg irnytsra. Tmeges krhelyen a paramedikus s az
orvos egy ideig alacsonyabb kompetencij egysgekkel kln-kln is dolgozik.
1.3. Specilis kpzsek. Mit takar a HEMS s ACRM mozaiksz?
Aki felvtelt nyer a lgimentk csapatba, specilis kpzseken kell rszt vennie. Ezek kzl
tbb modul elsajttsa alapvet felttele annak, hogy az egszsggyi szemlyzet (medical
passenger) tagjaknt forgszrnyas lgiment jrmvn dolgozzon a Hems Crew Member. A
HEMS egy angol mozaiksz, amelyet a vilg minden pontjn gy hasznlnak, jelentse
Helicopter Emergency Medical Service, magyarul helikopteres srgssgi ellts. A HEMS
trningek a dolgozk rendszerbe lptetsekor ktelezek. Az j lgiment kollga ekkor
ismerkedik meg a replt gptpussal, a fedlzeti kommunikcis s biztonsgi eszkzkkel,
rszletes baleset s tzvdelmi oktatst kap, ismereteket szerez a navigci s meteorolgia
tern, bemutatjk szmra az egszsggyi szemlyzet ltal hasznlt eszkzket. Megismeri
az eljrsrendeket, az informatikai htteret, dokumentcis ktelezettsgeket. A HEMS
kpzsek nemcsak a rendszerbe belpskor, de vente legalbb egyszer ktelezek. Ilyenkor
rtkelsre kerlnek az elmlt idszak fontosabb esemnyei, melybl interaktv beszlgets
sorn kzsen vonjk le a kvetkeztetseket. A kpzs sszelltsrt felels vezet tismtli
a legfontosabb biztonsgi, navigcis ismereteket, bemutatja a lgimentshez kapcsold
replsi szablyozkat.
Az ACRM kpzs (Aeromedical Crew Resource Management) olyan nem szakmaspecifikus

tuds s kszsgszerzst jelent, amely sorn a dolgozk fejleszthetik kommunikcis s
rendszerismeretket, javtjk problmamegold kpessgket, megtrgyaljk munkjuk
stressz faktorait s azok helyes kezelst. A kt napos kpzs lnyege, hogy a kollgk egytt
tltsk az idt s a megszerezhet tuds mellett rekrecira is jusson id.
1.4. Felkszls a szolglatra
A szolglatot a lgimentk mindig gy fejezik be, hogy a msnapi szemlyzet akr azonnal
kpes legyen egy feladat profi elltsra. Ezrt a helikoptert mindig feltltve, tisztn,
mkdkpes eszkzkkel adjk t. A reggeli kezdskor a pilta s az egszsggyi
szemlyzet is checklistt vgez, melynek sorn minden eszkzt ellenriznek, kiprblnak. Ez
azrt is fontos, mert gy mindenki rutinszeren ismeri a felszerelst, tudja, hogy mit, melyik
tskban vagy fikban tall meg.
774
Szolglat kezdetekor kerl sor a reggeli briefingre is, mely a repls szakmban, de az
egszsggyi elltk szmra is fontos. Ilyenkor megbeszlik azokat a krdseket, amelyek a
szemlyzetet s a napi munkt rintik, ilyen pldul az aznapi meteorolgia, az eszkzk
alkalmassga a mkdsre, a vrhat clintzmnyek megkzelthetsge. Megbeszlsre
kerl a napi feladateloszts, teendk, bzisrend fenntartsa, esetleg szakmai gyakorls a nap
folyamn.
1.5. A szolglati id
A napkelte s a napnyugta befolysolja a szolglati idk kezdett s vgt, gy ezek hnaprl

hnapra vltoznak. Feladatot a lgimentk csak szolglati idn bell vllalnak, ennek fontos
biztonsgi okai vannak. Termszetesen elfordulhat, hogy a szolglat vge eltt rvid idvel
kap feladatot az egysg, ilyenkor nem ritkn, mr sttben kell a piltnak a visszatrst
elvgezni. Ha a biztonsgi szempontok gy kvnjk meg, a pilta dntse alapjn a HEMS
szemlyzetet a helysznen hagyja, esetleg a helikopter marad a krhzi leszlln msnapig.
Janur 8:00 15:00

Februr 7:00 16:00
Mrcius 7:00 17:00 (ralltstl
18:00)
prilis 6:00 18:00
Mjus 6:00 19:00
Jnius 6:00 20:00
Jlius 6:00 20:00
Augusztus 6:00 19:00
Szeptember 7:00 18:00
Oktber 7:00 17:00 (ralltstl
16:00)
November 7:00 15:00
December 8:00 15:00
1. tblzat; Eltr szolglati idk az v folyamn
2., A lgimentsben hasznlt helikopterek mszaki paramterei, felszereltsge
Eurpban, st a vilg szmos pontjn a lgimentsben gyakran tallkozhatunk a

kthajtmves, knny, Eurocopter EC135 T2 tpussal, aminek a zaj s vibrcis szintje
kategrijban a legalacsonyabb. Ezek a gpek knnyen manverezhetek, belterk alkalmas
legalbb egy fekvbeteg a kett fnyi egszsggyi szemlyzet s a megfelel felszereltsg
775
elszlltsra. A legnagyobb kihvs termszetesen a minl kisebb terletre trtn leszllsi,
s az onnan kiemelkedsi kpessg.
Az EC 135-st az Eurocopter Deutschland tervezte, a megrendelk bevonsval, hogy az
ignyeiknek a leginkbb megfeleljen. A piltk ktoldalt elrenyl ajtkon keresztl
szllhatnak be, a kabintr kt oldaln pedig csszajtk tallhatk. A hordgyat a baloldalon,
illetve a trzs vgn kialaktott ktfel nyl ajtkon keresztl is be lehet a gpbe helyezni. A
haznkba rkezett EC-135 T2 tpus gpek mindegyike analg alapmszerezettsggel,
rdinavigcis felszereltsggel rendelkezik. A beptett mozgtrkpes GPS navigcis
EURONAV rendszer Magyarorszg adatbzist tartalmazza. A helikopter 2db egyenknt 583
lers tengelyteljestmny hajtmvel van felszerelve. A gp tzelanyagkszlete 710 liter
JET A-1 kerozin; ez, figyelembe vve a navigcis s vsztartalkot, maximlisan kb. 2 ra
30 perc replst tesz lehetv. Az Eurocopter ltal megadott adatok alapjn az EC135-s
maximlis utazsebessge 284 km/ra, gazdasgos utazsebessge 240 km/ra.
A gpekben tallhat egszsggyi felszerelst kifejezetten az EC135-hz alaktottk ki, gy
minden elemnek megvan a biztonsgos s praktikus elhelyezse. Az intenzv betegellts
biztostsra alkalmas eszkzparkban megtallhatak az Oxylog 2000 s 3000 respirtorok, a
Zoll X Series defibrilltor-monitor rendszer, a monitorba ptett kapnogrf mellett kln is
hasznlhat kapnomter. A kt perfzor vazoaktv gygyszer vagy narkotikum adagolsra
szolgl. A kimentshez s immobilizcihoz KED mellny, board, gerinchordgy, hzsnek,
medencergzt, gyermek s felntt Stifneckek, head-blockok llnak rendelkezsre. A kln
kialaktott lgutas tskban a lgtbiztostshoz szksges minden alap s alternatv eszkz
megtallhat az endotrachelis tubus sortl a csecsem mret laryngelis maszkig, de a
sebszi lgt kialaktshoz szksges eszkzk is a tska tartalmt kpezik. A thoracostomia
eszkzei szintn megtallhatak. Melegtett s httt infzik, az gs ellts specilis
ktszerei, ftpatronok, s a hvdelmet szolgl flik a mindennapos ellts eszkzei. A
menthelikopter gygyszerkszlete alkalmas minden srgssgi krkp szakszer terpijra;
hrom fle inotrop szer, kbt fjdalomcsillaptk, narkotikumok ugyangy megtallhatak,
ahogy nhny antidtum s tbb antiarritmis szer is.
I. bra; Eurocopter 135 menthelikopter magyar lajstromjellel
776
3. Az idelis leszllhely
A lgiment piltk fel az egyik legfontosabb elvrs, hogy egy krhelyet, esethelysznt
minl jobban kpesek legyenek megkzelteni s ott biztonsgosan leszllni. Nem minden
helyszn kzelben tallunk idelis, akadlymentes, kzel vzszintes, legalbb 20 mter
sugar krt, mely egy biztonsgos landolshoz szksges lenne. A piltnak nemzetkzi
repltren, nhny kiemelt fontossg s veszlyessgi fokozat ipari ltestmnyen s
honvdsgi mveleti terleten kvl brhol joga van kln engedly krse nlkl leszllni;
gy magnterleten, autplyn, vroskzpontban, vagy akr egy ruhz parkoljban is
landolhat letments cljbl.
3.1. Lgiment bzisok
A lgiment bzisok jelenlegi elhelyezkedse haznkban mr megkzelti azt az idelis

llapotot, amikor az orszg minden pontja 15-20 percen bell helikopterrel elrhet lehet. Ez
jelenleg megkzelti a 80%-ot. Haznk szak-nyugati, szak-keleti s dli terletein
tallhatak mr csak olyan fehr foltok, ahova a kirkezsi id ennl hosszabb. A lgiment
bzisok tbb helyen nemzetkzi (Debrecen, Pcs, Srmellk), vagy sport (Miskolc)
repltereken vannak, ezek brelt bzisok, elfogadhat szocilis kiszolgl infrastruktrval,
de kzel sem idelis helikopter s eszkz trolsi lehetsgekkel. Mindenhol jelents a
tvolsg a szocilis tartzkod s a helikopter hangr kztt, amely a kivonulsi id
megnylst jelenti. Budarsn, Szentesen, s Balatonfreden nll, kifejezetten erre a clra
ptett lgiment bzisokrl indulnak a helikopterek, itt a szocilis helyisgek megfelelen
vannak szeparlva, kln helyisg van a raktrozs cljra s a helikopter is fttt hangrban
vrja a bevetst, mely 1-2 perc alatt megkezdhet.
II. bra; Lgiment bzisok elhelyezkedse s az idelis bevetsi krk
777
3.2. Esethelysznek
A magyar lgimentk gyakorlatban krlbell fele-fele arnyban fordul el traumatolgiai,

illetve belgygyszati eset. A baleseti krhelyek egy jelents rsze kzton tallhat, mg
kisebb rszk zemekben, ipartelepeken vagy lakson.
3.3. A leszllst segt eljrsok
A leszll hely megtallsa nha komoly kihvs el lltja a HEMS szemlyzetet. A leszlls
az egyik legveszlyesebb manver, ppen ezrt nagy segtsget jelent, ha a helysznen
felkszlt szemlyek fogadjk a helikoptert s segtik a biztonsgos landolst.
3.3.1. Hogyan segtenek a trsszervek?
A helysznre rkez mentszolglat, rendrsg, katasztrfavdelem, esetleg a honvdsg

szakemberei gyakran mr felkszlten vrjk a helikopter rkezst. A tervezet leszllhelyet
lezrjk, a forgalmat elterelik, esetleg specilis megvilgtst helyeznek zembe. Ltezik
olyan tzolt szerkocsi, amely szlzsk fellltst is elvgzi a helikopter rkezsig. A
helikopter rzst, vdelmt az ellts alatt a piltn kvl a trsszervek is segtik, mint ahogy
a beteg menthelikopterhez trtn eljuttatsban s behelyezsben is sok segtsget
nyjtanak a bajtrsak.
3.3.2. Hogyan tud segteni egy laikus?
Az albb bemutatott kiadvnyt a Magyar Lgiment Nonprofit Kft. igyekszik eljuttatni

minden olyan szervezethez s szemlyhez, akik menthelikopter fogadsban rszt vesznek,
vagy abban segteni tudnak. Az egyszer brkon jl felismerhetek a veszlyforrsok is.
778
III. bra; A helikopter fogadst s annak veszlyeit bemutat kiadvny
3.4. Krhzi leszllhelyek
Ahhoz, hogy a beteg a lgiments szakszer, magas szint, atraumatikus s gyors elltsbl
s transzportjbl valban profitljon az is szksges, hogy a fogad intzmnyen bell a
betegutak megfelelen legyenek kialaktva. Az elmlt vekben egyre tbb egszsggyi
intzmny alaktott ki a menthelikopter fogadsra alkalmas leszllhelyet. A legjabb
krhz fejlesztsek, tptsek sorn az ptszeti tervek mr gy kszltek s az pletek gy
kerltek kialaktsra, hogy a fogad intzmny tetejn a helikopter leszllsra alkalmas
repltr ll rendelkezsre. A biztonsgi elrsok, a tzvdelmi rendszer, a fellet
kialaktsa (sok helyen fthet), mind arra szolglnak, hogy az rkez helikopter
biztonsgosan landolhasson, akr rossz ltsi viszonyok kztt is. A helikopter vezetje a
779
repls sorn mr tbb kilomteres tvolsgbl kpes a leszllhely megvilgtst egy
meghatrozott rdiofrekvencin leadott jellel felkapcsolni. A tetleszllk ltalban liftekkel
vannak sszekapcsolva az adott intzmny srgssgi centrumval. A helikopter rkezsrl a
gp szemlyzete, rvid referlssal egytt rditelefonon rtesti a srgssgi osztlyt, gy a
leszllhelyen a fogad szemlyzet mr megfelel kompetencival s eszkzkkel vrhatja a
lgi ton rkez beteget. Ilyen krhzak tbbek kztt az MH llami Egszsggyi Kzpont,
a gyri, kaposvri s miskolci megyei krhzak, vagy a gyulai vrosi krhz.
IV. bra; Betegtvtel egy krhzi tetleszlln
4. A lgiment szervezetek gyakori feladatai
4.1. A lgiments alapelvei
A lgiments fbb jellemzi: a fldi egysgeknl lnyegesen gyorsabban juttat magas

kpzettsg szemlyzetet s kiemelt technikt akr nehezen megkzelthet helysznre is
(4km/perc tlagsebessg lgvonalban). Segtsgvel kzel atraumatikus s gyors szllts
hajthat vgre, a vgleges, definitv elltst nyjtani kpes intzmnybe. A lgimentk az
egyik legkritikusabb szakban vgeznek orvosi tevkenysget, betegelltst gy, hogy
munkjukat specilis eszkzkkel s krlmnyekhez alkalmazkodva -lgijrmveken-
vgzik. A korltozott hozzfrs s beavatkozsi lehetsg a repls alatt egy olyan
gondolkodsmdot s elltsi stratgit kvn meg a menthelikopter szemlyzettl, amely
biztostk lehet arra, hogy az ltalban maximum 30-40 perces replsi id alatt a betegen
780
mr komoly beavatkozs ne kelljen vgezni. gy a helyszni elltsi id lehet valamivel
hosszabb, de a helikopterbe csak olyan beteg kerl, akinek llapott a lehetsgekhez kpest
maximlisan stabilizlni tudtk s minden eljrst s beavatkozst, akr az over triage rn
is elvgzett a HEMS szemlyzet.
4.2. Riasztsi protokollok
Az Orszgos Mentszolglat rvnyben lv 26/2013 Figazgati utastsa az albbiak

szerint rendelkezik a helikopterek riasztsrl.
4.2.1. Primer mentsi feladatok
A helikopterek azonnali riasztsa indokolt minden olyan esetben, amikor a helysznre 15

percen bell nem garantlhat esetkocsi, rohamkocsi vagy mentorvosi kocsi kirkezse s a
bejelents adatai alapjn az eset ezt megkveteln.
Ha a bejelents alapjn valsznsthet, hogy a slyos, vagy letveszlyes

egszsgkrosodst szenvedett beteg/srlt profitl a segtsg gyors kirkezsbl
s/vagy az emelt kompetencia szint elltsbl, a gyors transzportbl.
Ha a vrhatan idkritikus beteg/srlt vgleges elltsra alkalmas gygyintzetbe val

szlltsnak ideje helikopterrel jelentsen (legalbb 10-15 perccel) cskkenthet. Az
idnyeresg kalkullsa sorn figyelembe kell venni, hogy a clintzmny rendelkezik-e
kzvetlen (fldi egysg ignybe vtele nlkl mkd) helikopter leszllval. Kritikus
llapot gyermek, slyos srlt, gett beteg, illetve egyb centrumokhoz kttt ellts esetn,
szinte minden esetben vrhat jelents idnyeresg.
Minden olyan esetben, amikor a bejelents alapjn tmeges baleset, vagy tbb esetszint
mentegysg munkja szksges a krhely gyors, biztonsgos felszmolshoz.
Minden olyan esetben, amikor a krhely fldi mentegysggel nem, vagy nehezen kzelthet
meg.
Lgi jrm balesete esetn.

4.2.2. Szekunder transzport
A lgimentk feladatainak kzel egynegyedt teszik ki az gynevezett szekunder

transzportok. Azokat a feladatokat soroljuk ebbe a csoportba, amikor a beteg valamilyen
fekvbeteg elltsra alkalmas egszsggyi intzmnybl kerl tovbbkldsre egy msik,
definitv elltst nyjtani kpes specilis profillal rendelkez (perkutn koronria intervenci,
stroke lzis, gs ellts, stb.), vagy magasabb prioritsi szint krhzba. Ezeknek a
betegeknek egy rszben idkritikus krfolyamat zajlik, vagy llapotuk slyossga kvnja
meg lgi transzportjukat.
4.3. Kutat-ments
A search and rescue (S.A.R.), vagy kutat-ment helikopter feladata specilis. Jellemzen
parti rsgek, katonai alakulatok dolgoznak ilyen gpekkel, vagy olyan esemnyek idejn
781
(rvizek, erdtzek, extrm fldrajzi viszonyok) hasznljk ket, amikor a bajbajutottak
kimentse ms eszkzzel nem valsthat meg. Ezek a repleszkzk- a felszereltsgktl
fggen- csrltechnika segtsgvel elvgzik a mentst, a helysznen, vagy a fedlzeten
megkezdik az egszsggyi elltst, akr leszlls nlkl is, majd a srltet krhzba, vagy
biztonsgos helyre szlltjk.
Ezeken a gpeken sok minden lehet az alapvet orvosi felszerelsen kvl: hevederek, hmok,
specilis lgi menthordgy, radar, fnyszrk, kamerk, jelzraktk, hegymsz felszerels,
csrl a srltek fedlzetre emelshez, vagy a ment szemlyzet leeresztshez egy adott
pontra.
4.4. A helikopterek irnytsa, a lgiment koordintor szerepe
A lgimentk feladataikat kizrlag az Orszgos Mentszolglattl kapjk. Az

irnytcsoportokhoz berkez hvsokat a megfelel protokollok alapjn a mentsirnytk
rtkelik s amennyiben indokolt, a lgimentk segtsgt krik. Ezt a lgiment
koordintoron keresztl tudjk megtenni. A lgiment koordintor egy olyan specilis
feladatot ellt dolgozja a Magyar Lgiment Nonprofit Kft-nek, aki a lgimentk szolglati
ideje alatt a 7 helikoptert irnytja.
A berkez riaszts helyszntl fggen kivlasztja az ahhoz legkzelebb tallhat s

riaszthat menthelikoptert. Akr nhny kilomter tvolsg is befolysolhatja a dntst,
hiszen a percenknt 4km-t halad helikopterek kzl a leghamarabb segtsget nyjtani kpes
a vlasztand. Szekunder transzportok esetn a koordintor gazdasgi tnyezket is
mrlegelhet, gy pldul lehetsges, hogy Egerbl Budapestre nem a miskolci, hanem a
budarsi gp fogja elszlltani a beteget, termszetesen csak abban az esetben, ha a
krfolyamat nem idablakos s nhny perc kslekeds a beteg llapott s a gygyuls
kimenetelt nem veszlyezteti.
Primer esetfeladatokhoz viszont mindig a legkzelebbi gpet riasztja, st az is elfordul, hogy

mr a levegben, pldul az resen bzisra tart gp kap jabb feladatot. A lgiment
koordintornak azzal is szmolnia kell, hogy a helikopterben mennyi zemanyag van s
vrhatan mi lesz a beteg tadsnak helye.
A koordintor a feladat tvtele sorn igyekszik arrl tjkozdni, hogy van-e, vagy vrhat-e
rkezse a helysznre fldi mentegysgnek, s ha igen akkor mi annak Tetra hvjele. Ezt a
jelet egy gynevezett AVL terminlon a koordintor kvetni tudja s a helysznt fldrajzi
koordintkra lefordtva a helikopter odajutst segti. A paramedikusnak rditelefonon
lediktlja, vagy sms-ben megkldi a koordintkat. A paramedikus a kapott adatokat a
helikopter navigcis rendszerbe tpllja, amely a piltnak kirajzolja a kvetend tvonalat.
A lgiment koordintor folyamatosan kapcsolatot tart a menthelikopterekkel, nyugtzza

azok fel s leszllst, illetve egy monitoron kveti mozgsukat. Az idjrsi adatokrl a
piltnak informcit ad, gy akr figyelmeztetheti arra, hogy eltte nhny kilomterrel
zivatar tevkenysg van, melyet milyen irnybl ajnlatos kikerlni.
782
A helyszni leszllsi lehetsgekrl is tjkoztatja a piltt, ehhez adatokat gyakran a Google
Earth segtsgvel kap a lgiment koordintor. Pl.: a telepls nyugati szln tallhat egy
futballplya.
A beteg vagy srlt elhelyezsben is a koordintor nyjt segtsget, illetve intzi a krhzhoz
jutshoz esetleg szksges mentkapacits megszervezst. A helysznrl a legkzelebbi,
megfelel szint elltst nyjtani kpes intzmny a cl, csak egszen kivteles esetben
(tmeges balesetek, gett srltek) trtnik tvolabbi krhz kivlasztsa.
A helyszn biztonsgos lezrsrl is a koordintor gondoskodik, aki a rendrsg segtsgt

kri, mikor forgalmasabb utakra, vagy vrosi krnyezetbe szll le a helikopter.
A koordintor munkja csak akkor fejezdhet be, ha minden helikopter biztonsgban bzisra
trt.
V. bra; Lgiment koordintor a budarsi bzison
4.5. Kommunikci a fedlzeten
A lgimentk egyms kztt a fedlzeti kommunikcihoz gynevezett intercomot

hasznlnak. Ez egy bels rdirendszer, mely a sisakokba beptett flhallgatkon s
mikrofonon keresztl zajlik. A lgiirnytssal is tud kommuniklni a pilta, mg az
egszsggyi szemlyzet a koordintorral, a mentsirnytssal, esetleg egyenesen a fogad
osztllyal kpes informcit cserlni. A fedlzeten szlltott betegek akr tudatuknl vannak,
783
akr eszmletlenek, zajvdt kapnak, amely a menetzajt cskkenti. Egymssal l szban a
zajterhels miatt nehz a kommunikci, ezrt egy ktoldalas brkkal illusztrlt, manyag
lapok kztt laminlt kpes tjkoztat kerlt bevezetsre, amely alkalmas az alapvet
krdsek tisztzsra s a szksgletek, fjdalom, panaszok jelzsre.
VI. bra; Fedlzeti kommunikcit segt brk
4.6. A lgimentk, mint ksrleti laboratrium
Magyarorszgon a prehospitlis elltk kzl a lgimentk ltnak el arnyaiban

leggyakrabban kritikus llapot betegeket, slyos srlteket. Az itt dolgoz orvosok s
paramedikusok a legtapasztaltabb srgssgi szakemberek, akik ezzel a kiemelt
beteganyaggal tallkoznak, gy lehetsg nylik tbb j eljrs, beavatkozs, esetleg
gygyszeres terpia bevezetsre s kiksrletezsre, amelyeket addig csak klfldn, vagy
akr haznkban, de addig csak krhzi krlmnyek kztt alkalmaztak. Az itt kidolgozott
eljrsokat s tudst ezt kveten ms elltk is elsajtthatjk. gy kerlt a magyarorszgi
prehospitlis elltsba az RSI, a thoracostomia, a tranexmsav s a noradrenalin alkalmazsa,
a hzsinek, a medencev s egyb immobilizcis technikk alkalmazsa, a teljessg ignye
nlkl.
5. A lgimentsben alkalmazott specilis beavatkozsok, eszkzk
5..1. RSI
Az RSI (Rapid Sequence Intubation), egy indukcis szer s izomrelaxns alkalmazsval

vgzett intublsi technika. Az RSI megfelel eszkzs felttelrendszer, valamint kpzett s
gyakorlott team mellett biztonsgos, idelis eljrs. Az RSI egy lpsrl-lpsre szablyozott,
az elksztst is figyelembe vve egy elvrhatan maximum 10 perces cselekvsi sor. A
szigor eljrsrend elrja az eszkzs felttelrendszert s a beteg megfelel pozicionlst
ez az elkszts lnyege. A preoxigenizls, a haemoglobin oxignnel val teltse a beteg
intervenci alatti biztonsgt szolglja. A gygyszeres elkszts, elaltats (indukci) utn
beadott, ltalban gyors hats, depolarizl izomrelaxns adja a laringoszkpia
sikeressgnek alapjt.
784
5.2. Thoracostomia
Haznkban a lgimentk vezettk be a prehospitlis gyakorlatba a thoracostomit, amely a

mellkas sebszi megnyitst jelenti, megfelel indikcik fennllsa esetn. Ilyen abszolt
indikci a traums keringsmeglls esetn tapasztalt feszl lgmell. Ilyenkor a
mellkaskompresszi s a pozitv nyoms llegeztets megkezdsvel prhuzamosan trtnik
a beavatkozs. Tovbbi indikci, ha pozitv nyoms llegeztets mellett egy mellkasi
rintettsggel br betegen merl fel feszl PTX lehetsge. Erre utalhat a haemodinamikai
instabilits, subcutan emphysema, slyos hypoxia, instabil mellkas, a lgzsi hang hinya.
5.3. Reszuszcitci s posztreszuszcitci
A lgimentk gyakorlatban viszonylag magas arnyban fordul el jraleszts. A ROSC

magasabb mint ms elltk esetben. Ennek oka lehet a viszonylag gyors kirkezs, az
alacsonyabb kompetencia szinten megkezdett mr zajl reszuszcitci tvtele s folytatsa, a
kiemelt felkszltsg elltk s a modern eszkzk s mszerek alkalmazsa. A kzel
100%-os sikerrel vgzett intubci, az jraleszts kzben alkalmazott mechanikus
mellkaskompriml eszkzk (Lucas 2, Autopulse), a capnometria-capnographia
hasznlata, a ResQPOD alkalmazsa, a thermoregulci megteremtse s a check lista
szerint vgzett posztreszuszcitcis ellts mind kzrejtszanak az tlagon felli
sikeressgben.
5.4. Hordozhat ultrahang a fedlzeten
A srgssgi elltsban akr els kpalkotknt is az ultrahangnak jelents szerepe lehet.

Egyes helyeken mr a helysznen, a menthelikopterben is helyet kapott kis hordozhat
kszlkek formjban.
A srgssgi elltsban vgzett UH-vizsglat az n. FAST-vizsglat (Focused Assessment
with Sonography for Trauma). Ennek lnyege, hogy 4 meghatrozott ponton
gyorsdiagnzist llt fel a vizsgl. A vizsglat alatt teht nem vgznk rszletes analzist, a
FAST alapveten csak arra keresi a vlaszt, hogy van-e peritonelis, pleurlis,
vagy perikardilis folyadk, illetve pneumothorax.
5.5. POCT. gy melletti labor diagnosztika
Ezek az eszkzk akr 1 csepp vrbl kpesek specilis cartridge-ok segtsgvel a vrgz
analzisre, specilis tesztek elvgzsre (troponin, laktt, specilis drogtesztek,
coagulogramm). A kapott eredmny gyakran azonnali terpis beavatkozst, jrartkelst
eredmnyezhet, illetve a betegutat vltoztathatja meg. A bed side testing eszkzk magas ron
ugyan, de elrhetek, nagysguk egy smart telefonnal egyezik meg.
6. A lgiments kltsgei
A lgiments akkor nevezhet kltsgesnek, ha az egy eset elltsra jut sszeg arnytalanul
magas. A beteg magas szakmai szint helyszni elltsa, gyors s atraumatikus transzportja
sok esetben letet, letveket, szvizom tmeget, a lzis lehetsgt, ezltal a trsadalom
785
szmra egy hasznos egyn megmentst jelenti. Magyarorszgon a lgiments vente tbb
mint 2 millird forintba kerl, az egy esetre jut sszeg 2014-ben megkzelti az 1 milli
forintot. Az elmlt vek statisztiki s esetszmai eltrseket mutatnak, mg 2005-2010-ig
folyamatosan emelkedve megkzeltette a lgimentk esetszma a 3000-t, addig az elmlt
vekben ez a tendencia visszafordult s 2014-ben alig tbb mint 2000 feladatot hajtottak
vgre a srga helikopterek.
Felhasznlt Irodalom:
1. A Magyar Lgiment Nonprofit Kft ltal zemeltette helikopterek riasztsi rendje. 26/2013
szm (2013. oktber 22.) Figazgati Utasts.
2. Kdr B., Tri P.: A helyszn megkzeltse, ltalnos betegvizsglat. In: Kdr B. (szerk)
Diagnosztikus s terpis eljrsok a prehospitlis gyakorlatban 17-24. old. TrustAir Kft.,
Budapest 2014. ISBN:978-963-08-8286-6
3. Szalki N., Kdr B.: Specilis diagnosztikai eszkzk. In: Kdr B. (szerk) Diagnosztikus
s terpis eljrsok a prehospitlis gyakorlatban 33-50. old. TrustAir Kft., Budapest 2014.
ISBN:978-963-08-8286-6
4. Bernyi T., Szedlk B.: Lgtbiztosts. In: Kdr B. (szerk) Diagnosztikus s terpis
eljrsok a prehospitlis gyakorlatban 73-88. old. TrustAir Kft., Budapest 2014. ISBN:978-
963-08-8286-6
5. Bukor B., Bodnr J.: Intenzv transzport. In: Kdr B. (szerk) Diagnosztikus s terpis
eljrsok a prehospitlis gyakorlatban 497-508. old. TrustAir Kft., Budapest 2014. ISBN:978-
963-08-8286-6
6. Diszeghy Cs., Bukor B., Szilvsi Z.: Kommunikci s csapatmunka a helysznen. In:
Kdr B. (szerk) Diagnosztikus s terpis eljrsok a prehospitlis gyakorlatban 517-526.
old. TrustAir Kft., Budapest 2014. ISBN:978-963-08-8286-6
7. www.airambulance.hu
786
32. fejezet
A szepszis korszer szemllete a srgssgben (Bernyi Tams Dr)
A szepszis szavunkat mely eredetileg a szpszis grg rothads, felbomls, szksds

szbl eredeztethet a vrmrgezs szinonimjaknt hasznltuk. Hippokrtesz
krjslatokrl rott munkjban a gyulladsos jelek tnetegyttest fenyeget letveszlyknt
jelli. A gyullads Celsus-i loklis tnetegyttese (tumor, dolor, rubor, calor) s a kapcsold
funkcionlis kiess egy olyan meghatrozs, ami a mai szepszis folyamat egzakt lersa is
egyben. A magyar kztudatban lnken l Semmelweis Ignc tudomnyos munkjnak s
sajt tragikus hallnak emlke. Taln ezzel is sszefgg, hogy a vrmrgezs kifejezs a
hazai laikus kzssg szmra valami rgi korokban elfordul, srlsekhez trsul kr
kpt idzi fel, s ezt nem tudjk az egyb szepszissel jr betegsgekhez kapcsolni.
A XX. szzad hetvenes-nyolcvanas vei, visszanylva a klasszikus alapokhoz,

paradigmavltst hoztak a szepszis, mint tnetegyttes s mint krfolyamat
jrartelmezsvel. 1992 ta ismert az definci, mely az ACCP/SCCM (Committee.
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine) konszenzusaknt
szletet, mely szerint a szepszis infekci okozta szisztms vlaszreakci (1.bra a
konszenzus alapjn).
A gyulladsos reakci a szervezet etiolgitl fggetlen, msodlagos vlaszreakcija, bels

egyenslynak megbomlsra. Ez az aspecifikus vlaszreakci egy nvdelmi mechanizmus,
msrszt a specifikus krfolyamattal egyttesen az oxigenizcis-perfzis egyensly
megbontsval klnbz tovbbi krfolyamatok megindtshoz is hozzjrul. A gyullads
oldalrl a cellulris s humorlis vlasz, a komplement kaszkd, valamint a gyulladst
elsegt, illetve gyulladst gtl citokin rendszerek egyarnt aktivldnak. A korai loklis
aktivci (pl. citokin termels), a kapcsold akut fzisreakci elsdlegesen a problma
lokalizlst, protekcit s regenercit, a bels egyensly megteremtst szolglja. A pro- s
antinflammatikus viszonyok kztti egyensly megbomlsval a homeosztzis nem ll helyre,
ugyanezek a folyamatok szisztmss vlnak s vgs soron gyulladsos, koagulcis
rendszerek egyenslynak, valamint az endothel integrits felbomlsa kapcsn - a perfzis
egyensly megbomlst, szervi szinten funkcionlis elgtelensget okoznak. Ez a tbb
szerven, szervrendszeren megmutatkoz elgtelensget nevezik a szakirodalomban, a
tbbszervi elgtelensg tnetegyttesnek (MODS = multiple organ dysfunction syndrome).
787
A szepszis tudomnyos rtelmezse mg napjainkban is folyamatosan vltozik. Egyre jabb
ismeretek plnek be az elmleteinkbe. A szepszis krlettani htterre a ksbbiekben
rszletesbben kitrnk, (2.-es pont, Krlettani hangslyok). Van azonban a tudomnyos
rtelmezsnek egy olyan aspektusa, melyrl rviden itt a bevezetben is szlnunk kell. Arra
kell felhvnunk a figyelmet, hogy a szepszis-terik vltozsai szorosan sszefggnek a
kezelsi stratgik mdosulsaival. Nhny vtizeddel ezeltt a kutatk gy gondoltk, hogy
a krkp slyos, letveszlyes formiban a legfontosabb tnyez a fkevesztett gyulladsos
folyamat, gy tnt, hogy a fertzsre adott vlasz rtalmasabb, mint maga a fertzs. Ez a
szemllet tkrzdik abban a sok sikertelen vizsglatban, melyekben a gyulladst a
legerlyesebb mdon, (pldul extrm nagy dzis szteroid kezelssel) el akartk nyomni. A
kp zajlst is fzisokra osztottk, melyben a pro-, s antiinflammatorikus peridusok szigor
sorrendben kvetik egymst. Mai szemlletnk szerint a gyulladst elsegt s gtl
folyamatok gyszlvn prhuzamosan zajlanak. Tny azonban, hogy a betegsg ksi krhzi
fzisban a cskkent gyulladsos vlaszkszsg s az ezt tkrz fokozott fertzs-hajlam
jellemz. Ez a kimerlt, vagy gtolt gyulladsos vlasszal jr peridus hnapokig,
esetleg vekig fennllhat.
Jelenleg gy ltjuk, hogy nincs olyan csodagygyszernk, mely az sszetett gyulladsos
mintzatot valamilyen htott, (de nem definilhat) harmniba billenten. gy
megkzeltsnk alapja, - amint ez a ksbbiekben rszletesen bemutatsra kerl, - a
krokoz, illetve a fertzses gc minl gyorsabb eradikcijra, valamint a makrokerings s
a ltfontossg szervrendszerek minl gyorsabban megkezdett tmogatsra irnyul.
Klinikai szempontbl ennek a bonyolult gyulladsos folyamatnak egyszer jeleit rtkeljk

a 2. brnak megfelelen,. szre kell vennnk, hogy a bemutatott SIRS kritriumok egyfajta
kompromisszum eredmnyeknt kerltek kivlasztsra. Vg nlkl sorolhat azoknak a
klinikai s laboratriumi jeleknek a listja, melyek sszefggnek a gyulladssal. Azok a
faktorok, melyek a durvn leegyszerstett SIRS panelbe kerltek, gyorsan, egyszer
eszkzkkel, nagy biztonsggal meghatrozhatak. A panel kizrlag a gyors klinikai dnts
rdekben szletett.
A SIRS krlettani faktorainak szerepe meghatrozott, a tnetek hangslyt, sszettelt a

trigger, az egyes faktorok arnya s az egyn biolgiai variabilitsa egyttesen hatrozza meg.
rzkelhet, hogy ez az aspecifikus tnetegyttes brmilyen, gyakorta nem is felttlenl
788
organikus krfolyamathoz is kapcsoldhat, ugyanakkor reszuszcitatv s kritikus llapotok
jelzje is lehet.
A SIRS akkor jelez szepszist, ha a krfolyamat htterben, triggerknt valamilyen krokozt

feltteleznk, igazolunk. A mikroorganizmus okozta fertzs jeleit, tnetegyttest ugyancsak
jelents variabilits jellemzi. Fej-, mellkas-, has fjdalma, lthat brelvltozsok, khgs,
kpetrts s szmtalan egyb specifikus s aspecifikus tnet mellett a fkuszlt anamnzis
segthet a beteg tovbbi sorst meghatroz hipotzis fellltsban. (3.bra infekcira utal
anamnesztikus adatok)
Adott egy olyan a fertzs klnbz eredete s tja kapcsn eleve multifaktorilis
krfolyamat, amely az egyni variabilits (kor, nem, rassz, genetikai tnyezk, komorbidits)
mellett, klnbz szervek, szervrendszerek elgtelensgt eredmnyezheti. Egy olyan
tnetegyttessel llunk szemben, mely egyn s a folyamat idbelisgben is mindig ms s
ms. Jogosan merl fel a krds, van egyltaln ilyen betegsg, rdemes-e nll entitsknt
foglalkoznunk a szepszissel? A vlaszt ennek a szleskr krfolyamatnak nvekv
gyakorisga s kimagasl mortalitsi mutati adjk.
A szepszis egyike a leggyakoribb, de legkevsb felismert betegsgeknek mind a fejlett,

mind pedig a fejletlen orszgokban. A vilgon 20-30 millira tehet az rintett betegek szma
vente, melybl 6 milli az jszlttkori s kisgyermekkori szepszis s tbb mint 100 000 a
gyermekgyi eset. A vilgon nhny msodpercenknt meghal valaki szepszisben.(idzet a
Nemzetkzi Szepszis Deklarcibl). Mai ismeretink szerint a slyos szepszis, mint
tnetegyttes elfordulsi gyakorisga 100.000 fs populcira vettve 300. A fejlett vilgban
ez a gyakorisg vente kzel 10%-kal nvekszik, az ezredfordul ta megduplzdott. Abban
az sszefggsben, hogy a slyos szepszis tlagos hallozsa 25-30% (20-70%) kztt
mozog, az egyik leggyakoribb s legslyosabb krfolyamattal llunk szemben. Vals
gyakorisgt a tnetegyttes soksznsge kapcsn nehz igazolni. Napjainkban nem csupn
trsadalmilag fedi homly a szepszis krfolyamat s tnetegyttes mibenltt, hanem a
krfolyamat megtlse s nevezktana az elltk szintjn sem egysges. Vals
epidemiolgiai kp nyershez a nevezktan, a defincik egysgestse elengedhetetlen, a ma
mg kln kezelt infekci, szervelgtelensg s szepszis jellse helyett. A nemzetkzileg, s
gy haznkban is hasznlt betegsg nevezktani kdok sajnos mg egy sokkal rgebbi, elavult
szemlletet tkrznek.
789
A klasszikus orvosi gyakorlattal szemben a szepszis eseteiben magban idbelisgben
vltoz s rendszer szinten - klnbz tnetegytteseket kell rtkelnnk. Felismerse a
msodlagos krosods korai menedzselse s a korai antimikrbs kezels letment, mai
ismereteink szerint ezek az evidencik javthatnak a krfolyamat kritikus kimeneti mutatin.
A srgssgi krfolyamatok iddependencijt a szervezet primer noxkra adott msodlagos

vlaszreakcijnak korai befolysolsi ignyvel, lehetsgvel magyarzzuk. A srgssgi
ellts sorn az egyes tnetek, tnetegyttesek rizikjt rtkeljk, s ennek megfelel
idablakon bell s megfelel intenzitssal kezdjk meg betegeink llapotstabilizlst,
szksg esetn korai oki kezelsket. Ebbl a srgssgi orvostani szemlletbl profitlt
sokat a szepszis ellen, 2002-ben Barcelona-ban, egy deklarcival indtott mozgalom, amikor
pr vvel ksbb a srgssgi orvostan kpviselete is csatlakozott hozz. Szakterletnktl
nem idegen, hogy nem egzakt betegsgeket, hanem tnetegytteseket menedzselnk s a
tnetegyttesek alapjn kpesek vagyunk a rizik meghatrozsra. Tevkenysgnk
meghatroz sajtja, eleme s hnyada az az aspecifikus, tneti kezels, mely a msodlagos
krosodsok kivdst s az oxigenizcis-perfzis viszonyok optimalizlst clozza.
Mindebbl addik, hogy a szepszis mint krfolyamat s az elltsa, mint hatkony

menedzsment klasszikusan a srgssgi orvostan sajtja.
1. A szepszis definilsa, slyossgi fokok rizik szintek
A szepszis infekcira adott szisztms gyulladsos vlasz (SIRS). A 2.brn lthat

kritriumokbl kett egyttes fennllta esetn a vlaszreakcit igazoltnak tekinthetjk.
Amennyiben a SIRS htterben fertzst valsznstnk, illetve igazolunk, abban az esetben
szepszis ll fenn. Ha a szepszis tnetegyttesnek rsze brmelyik szerv, vagy szervrendszer
elgtelensgnek, mkdszavarnak tnete, jele is, akkor a szeptikus folyamat slyos
szepszis fzisrl, llapotrl beszlnk. Azt az llapotot nevezzk szeptikus sokknak,
melyben a szepszis rtkelhet hipotnival s/vagy magas laktt szinttel jr egytt s
amennyiben ezek a hipoperfzis jelek megfelel volumen reszuszcitcit kveten is
fennllnak, azaz a hipoperfuzv llapot vazoaktv igny. A mestersgesen meghatrozott
kszbrtkek szisztols vrnyoms vonatkozsban 90Hgmm alatti, illetve artris
kzpnyoms esetn 70Hgmm alatti, mg laktt szint esetn 4 mmol/l vrszint feletti
tartomnyt jelent. Klinikailag minden szepszis, ahol a perfzi optimalizlshoz vazoaktv
szert kell alkalmazni, szeptikus sokk.
790
A slyos szepszis fogalmnak rtelmezsekor rviden ki kell trnnk egy vitra, mely
szakmnk berkeiben zajlik. Egyesek gy ltjk, hogy a definciban szkteni kellene a krt
azokra a krllapotokra, melyekben a szepszis s a szervrendszeri elgtelensg kzt valban
ll ok-okozati sszefggs. Ellenkez esetben a definci felhgul azokkal az esetekkel,
amikor a beteg egy meglv szervrendszeri elgtelensge mell fggetlen eredet
kznsges szepszist szerez. Ez a szrszlhasogats valjban cltalan. Egy knikus
szervelgtelensggel l beteg (pldul egy urmis pciens, vagy egy hematolgiai beteg)
szepszis szindrmval jr infekcija nagy kockzat problma a srgssgi osztlyokon, s
az ellts elvei semmiben sem klnbznek.
Tekintettel arra, hogy az adekvt kezels megkezdse, gy a kimenet percekben mrheten

iddependens s ennek elfelttele a korai felismers s rizik stratifikci, gy a slyos
szepszis kimondshoz egy-egy szintn kevsb specifikus, funkcionlis zavart jelz mutat
is elgsges (4.bra).
A slyos szepszis s a szeptikus sokk, mint rizik korai felismerse alapja a szepszis korszer
s egyetlen hatkony elltsnak. Mindezek alapjn a tnetegyttest a fkuszlt
anamnesztikus adatok tkrben ngy szempontbl ltalnos jelek, gyulladsos,
szervelgtelensg s hemodinamikai jelek egyttes tkrben rtkeljk (5.bra). Ez a
diagnosztikai, a teljes ellts prioritsait meghatroz gondolkodsmd illeszkedik a
srgssgi orvostan rizik orientlt megkzeltshez, amennyiben a gyakorta ritkbb, de
kimenet szempontjbl veszlyesebb krfolyamatok gyors kizrsra treksznk.
2. Krlettani hangslyok
A szervezet bels egyenslynak megtartsrt felels funkcikrl egyre tbbet s tbbet

tudunk. Ezeknek a gyakorta szubcellulris szint ismereteknek, a gyakorlati ismeretek mellett
meghatroz szerepe van egy-egy elltsi folyamat, algoritmus megrtsben. Ez a relevancia
a magyarzata egy-kt, a szepszis tnetegyttesnek elltsban meghatroz, korszer
krlettani ismeret jellsnek.
2.1 Szisztms vlaszreakcik htterrl
Evolcis bizonytknak is tekinthet, a baktriumok s a humn mitokondrium DNS-

e s bizonyos strukturlis fehrjk kztti hasonlsg. Ezeknek az anyagoknak a
keringsbe jutsa ms-ms ton (patogn vagy szveti krosods tjn), de azonos
clsejteken keresztl eredmnyezik az endotl s funkcionlis sejtek krosodsval
791
jr szisztms gyulladsos folyamat ltrejttt. Ez a ketts tmadspont a
magyarzata, az infekci sorn a szisztms vlaszreakci gyors eszkalcijnak. Ezek
a patogn s szveti triggerek effektor rendszereken komplement- s alvadsi
rendszer, endotl felszn, vr alakos elemei- keresztl eredmnyezik azoknak a
meditoroknak s biomarkereknek a felszabadulst melyek elsdleges clja a
szervezet alkalmazkodsa, bels egyenslynak visszalltsa. Az expozci
idtartamnak s a trigger intenzitsnak, mennyisgnek krdse, hogy ezek a pozitv
hatsok kpesek rvnyeslni, vagy ugyan ennek a folyamatnak szervelgtelensget
okoz dominancija rvnyesl. Egyik esetben spontn gygyuls, msik esetben
tbbszervi elgtelensg, a beteg halla kvetkezhet be. Hangslyos, hogy a
krfolyamat egyes, idben lefut fzisait, ms-ms gyulladsos folyamat dominlja, az
adaptcitl, a hangslyos gyulladson keresztl a gyulladst gtl
(antiinflammatrikus) kimerlsig. A ksi fzis hallozsa lnyegesen magasabb.
2.2 Az endotelilis felszn szerepe
A mr rszletezett szisztms folyamatok krostjk az endotelilis felsznt, ezzel

megbomlik az intravaszkulris s az interstcilis teret elvlaszt felszn integritsa.
Fiziolgis esetben a kapillris s vr kztti hatrt alkot fellet 1:3 arnyban
vlasztja el a kt folyadkteret. A folyadkramls a tonicits, a folyadkterek
onkotikus- s hidrosztatikus nyomsgradiensnek fggvnyben trtnik. A filtrlt
folyadk limfatikus ton visszakerl az intravaszkulris trbe, biztostva ezzel is a
volumenegyenslyt. Krosodott felszn esetn, gy a szepszis folyamatban plazma
veszts trtnik az interstcilis tr irnyba, gy normlis kapillris nyoms mellett
is megindulhat az dmakpzds. Cskken az intravaszkulris folyadktr arnya.
Mindez rontja a perfzit. A cskkent trben, roml limfatikus tisztuls mellett a
krisztaloidok s a makromolekulk kztti hatsklnbsg volumenbevitel
szempontjbl megsznik. Ebben a dezintegrciban az endotl felsznt bort,
negatv tlts protektv, funkcionlis felszn a glikoklix vesztse ll, mely a lert
statikus rendszert dinamikuss teszi. Fiziolgisan ez a fellet felels a vaszkulris
permeabilits kontrolljrt, kontrolllja s egyenslyban. Krosodsa esetn teret
enged a szisztms gyullads effektor elemei aktivldsnak. Az egszsges endotl
protektv hats antitrombotikus hatst fejt ki, ezzel szeptikus endotl aktivitsa
protrombotikus irnyba mozdul.
2.3 A laktt szerepe szepszisben
792
Defincik szintjn is hangslyosan jelzdtt, a lakttot az elmlt vtizedben a
hipoperfzi specifikus biomarkernek tekintettk. Tny, a hipoperfzi megbontja az
oxign knlat s igny egyenslyt s ez hiperlaktmit eredmnyez. Ez a folyamat
azonban legjabb ismeretink szerint nem statikus s nem csupn az anaerob
glikolzissel magyarzhat. Ugyanakkor evidencia, hogy a szepszis tnetegyttesben
a a kezdeti laktt szint fggetlen mutatja a folyamat slyossgnak, kimeneti
eslynek s a terpira val vlaszknt, a laktt kimossnak mrtke (clearance) j
monitora a terpia effektivitsnak. gy tnik azonban, hogy a szepszis
krfolyamathoz kapcsold hiperlaktmia egyben adaptv folyamat is. A laktt, mely
transzmitterknt adrenerg tlsly, stressz esetn azonnal emelkedik,
neurotranszmitterknt s bizonyos, magas oxidatv igny sejtek (szv, agy) szmra
tpanyagknt, energiaforrsknt is szolgl. Ma gy kpzeljk, hogy a laktt termels a
sejtek olyan szisztms vlaszreakcija, mint szervezet szmra a lz.
3. A szepszis tnetegyttes korszer elltsa
A Surviving Sepsis Campaigne, a szepszis tllsrt folytatott nemzetkzi hadjrat

legutols irnylve (1) 2013. decemberben az European Society of Intensive Care Medicine s
a Society of Critical Care Medicine egyttmkdseknt jelent meg 2014-ben. Az albbi
elvek, megrizve a srgssgi ellts hangslyait, az irnyelvben megmutatkoz evidencikra
alapulnak. A srgssgi szepszis-menedzsment fbb sarok pontjai:
1. A korai felismers
2. Aspecifikus kezels rszeknt a megfelel oxignknlat biztostsa
3. A korai, keringsi elgtelensg, szveti hipoperfzi megszntetsre trekv,
hemodinamikai stabilizls
4. A korai infekci kontroll
5. A megfelel monitorizls
6. Egyb adjuvns kezels
7. Szervezeti s minsgi elemek
3.1 A korai felismers
Minden tllsi lnc srgssgi szempontbl meghatroz, tlls szempontjbl

alapvet eleme a korai felismers. A mr idzett deklarciban a szepszis tllsi
lehetsgeinek egyik veszlyeztet elemeknt jellik a ksi felismerst. Ebben a
jelents variabilitst mutat tnetegyttesben vrs zszlknt, rizikknt azokat a
793
tneteket kell rtkelnnk, amelyek infekcira, szisztms vlaszreakcira s
szervelgtelensgre egyttesen utalhatnak. A felismers trizs szint, gy a szemllete
s az algoritmusa nem fgg a trizs helytl, formjtl prehospitlis szinten, vagy
hospitlisan, illetve telefonon, vagy szemlyesen. A hangslyok krds s egyszer
vizsglat szintjn a szepszis hipotzis fellltsra s a potencilis slyos szepszis,
szeptikus sokk tnetegyttes felismersre fkuszlnak (6.bra).
A tudatllapot megtlse minden srgssgi vizsglat meghatroz eleme, az egyik

legnyilvnvalbb perfzis-oxigenizcis monitorunk, gy szepszis tnetegyttesben
ltalnos jelknt a SIRS, a hemodinamikai instabilitsnak ppen gy jele, mint a
fertzsnek, vagy a szervelgtelensgnek.
A szepszis felismerst segt pontozsi rendszerek inkbb a magas rizik

megllaptsra alkalmasak, ltalban a kvet hallozs valsznsgt, gy az adott
llapot slyossgi fokt, id s intenzits szintjn az elltsi ignyt jelzik. Ebben a
relciban a trizst, mint allokcis folyamatot tmogatjk. A legrgebbi s gy
legelterjedtebb a MEDS score (Mortality in Emergency Department Sepsis)(2) mely
igen szenzitv a 28 napos hallozs vonatkozsban. Szemlletben a mr ismertetett
trizs elvhez hasonlan SIRS jelei mellett, prediszponl tnyezknt a kor, az
immundepresszi, a megelz polsi igny, szervi elgtelensgknt a tudatllapot,
sokk llapot, koagulcis rintettsg, kiemelt infekciknt a pulmonlis rintettsg,
vlaszreakciknt vrkp rtkelsre kerl sor. A prediszpozci hajlam, infekci -
inzultus, reakci, szervelgtelensg (organ failure) angol szavak kezdbetibl
sszell PIRO a szakirodalomban elterjedten hasznlt szemllet a szepszis
felismershez. 2014-ben egy hasonlan szenzitv de specificitsban lnyegesen jobb
pontozsi rendszer a MISSED (Mortality In Severe Sepsis in the Emergency
(3)
Department) score kerlt lersra . A jelzett score-ok mindegyike, point of care
technolgin (PoCT) tlmutat labor diagnosztikai httr megltt felttelezi (MEDS
vrkp; MISSED albumin s INR), gy hasznlatuk krhzi srgssgi elltsra
korltozdik.
Az rvnyben lv irnyelv alapjn mind a felismers, mind a rizikszint

megllaptsa szempontjbl a laktt szint meghatrozsa indokolt. Tekintettel arra,
hogy mintavtel helytl artris, vns, kapillris fggetlen, point of care
technolgival meghatrozhat adatrl van sz, a mrs krhzon kvl s krhzban
egyarnt elvgezhet. A laktt primer rtke jl korrell a krfolyamat slyossgval,
794
tlls szempontjbl prediktv rtk. Az aktulis irnyelv SIRS mellett infekcis
jelknt, 4mmol/l rtk felett szinte magban a slyos szepszis igazolsaknt rtkeli. A
kszbrtkek nem abszolutizlhatak, mindig a krfolyamat, a tbbi tnet s az adott
beteg vonatkozsban rtkelendek. A hiperlaktatmia krlettani rszben jelzett
komplexebb megkzelts eleve tlmutat a laktt kizrlagos hipoperfzis
markerknt val hasznlatn.
Slyos szepszis kapcsn betegeink 50-60%-a rkezik csak mentvel krhzba s

ennek a csoportnak csupn 20%-ban merl fel a szepszis, mint krhzi elltst
indokol tnetegyttes. Tny, mint minden rvid terpis idablak krfolyamat
esetn, szepszis irnydiagnzissal krhzba szlltott betegek adekvt, komplex
elltsa hamarabb elkezdhet, ez az idnyeresg pedig a tlls jelents javulst
eredmnyezi. Ezek a relevancik adnak hangslyt a szepszis tnetegyttes korai
felismersnek.
3.2 Aspecifikus kezels rszeknt a megfelel oxignknlat biztostsa
Az infekci induklta szisztms vlaszreakci rsze a sejt szint oxign knlat-igny

egyensly megbomlsa. Ezt elsdlegesen a knlat oldalrl tudjuk tmogatni. A
srgssgi ellts ABCDE elvnek megfelelen, az lgutak s a lgzs vizsglat
mellett prhuzamos tevkenysgknt az tjrhatsg s kritikus llapot esetn az
oxign adagols megkezdse elsdleges. Az oxign kezelst a trizs s/vagy az
elsdleges vizsglat szintjn meg kell kezdeni. Mdszerknt jelentheti ez 100% oxign
bellegeztetst, nem visszalgz, rezervoros maszkon t, nagy (10-15 l/min)
ramlssal. A tovbbi alapvet, OMV (oxign-monitor-vna) elvnek megfeleltetve az
ABCDE vizsglattal prhuzamosan vgzett monitorizls elsdlegesen a
pulzoximetria, PoCT laborvizsglatknt a vrgz paramterek rtkelse - irnymutat
az oxignkezels formjnak mrtknek meghatrozshoz. Abban az esetben, ha a
slyos szepszis szervi elgtelensge lgzsi, a beteg korai s td protektv
llegeztetse elsdleges, prhuzamos teendk sorba kerl. A szepszis induklta
disztressz abszolt llegeztetsi indikci evidencia szinten 6 ml/ttkg lgzsi
volumen hasznlata ajnlott (1A), lgti cscsnyoms 35 vzcm, s nyoms amplitd
20 vzcm alatti, lehetsg szerinti tartsa mellett. A PEEP (pozitv vg-kilgzsi
nyoms) alkalmazsa az alvelusok nyitva tartsa rdekben indokolt. Slyos
795
disztressz esetben, a megfelel oxign knlat biztostsa rdekben magas PEEP
hasznlta indokolt. A llegeztets bevezetsekor is minimlisan szksges, ugyancsak
monitorizlt szedcit alkalmazzunk s gyeljnk a beteg megfelel kiindulsknt
fl l (fejrsz 30-45) pozicionlsra.
Szabad lgt mellett az adekvt oxign knlat biztostsa brmilyen szint szksges
mdszer vlasztsa mellett mind a clvezrelt, mind a protokollizlt szepszis kezels
alapja, elsdleges teendje.
3.3 A korai, keringsi elgtelensg, szveti hipoperfzi megszntetsre trekv,

hemodinamikai stabilizls
Ez a szempont a msodlagos krosods perfzis oldalrl val cskkentst,

befolysolst clozza. 2001-ben Emmanuel Rivers(4) ltal lert korai clvezrelt
kezels (Early Goal-Direct Therapy / EGDT) paradigmavltst jelentett nem csupn a
slyos szepszis, hanem minden srgssgi kritikus, gy a sokk llapotok elltsban. A
Rivers-i menedzsment alapja, hogy brmely perfzis-oxigenizcis zavar esetn
megfelel oxign knlat biztostsa mellett a perfzit csak megfelel volumen
sttusz, ezt kveten megfelel rtnus perfzis nyoms, majd megfelel inotrpia
s megfelel mennyisg s minsg oxign-hordoz biztostsval garantlhat. A
mr jelzett OMV elvek alapjn az egyes mutatk (oxign-volumen-vazoaktivits-
inotrpia) megltt, valamint az ezt biztost eljrs indikcijt s hatkonysgt
igazol monitorizls az alapja ennek az eljrsrendnek. Ez a monitorizls, a
clrtkek meghatrozsa az akut elltsban hasznlatos minsgi elv
megnyilvnulsa, miszerint mrd s rtkeld, azt, amit csinlsz. A korai clvezrelt
(7.bra), lnyegben aspecifikus kezels bevezetsvel a szepszis krfolyamatnak
korai, srgssgi fzisban jelents hallozscskkenst lehetett s lehet napjainkban
is elrni. vtizedes vita folyt s folyik napjainkban arrl, hogy a clrtkek
megfelelek s valban szksges-e ilyen szint invazvits vagy elgsges-e azonos
krlettani ismeretek mentn egy protokollizlt eljrsrend (oxign volumen
perfzis nyoms inotrpia) alkalmazsa. 2014-ben publiklt PROCESS (Protocol-
Based Care for Early Septic Shock) tanulmny(5) bizonytotta, nincs klnbsg az
azonos elveken nyugv, ms-ms monitorizlsi technikt kvet eljrsok kztt.
Hasonl eredmnnyel jrt az Ausztrliban folytatott, szintn 2014-ben publiklt
796
ARISE vizsglat is. A szakmai vita trgya mg, hogy a kezels sorn mit szeretnnk
monitorizlni, mi is a clunk - perfzis, vagy hemodinamikai cljaink vannak. Br a
vgs clunk a szveti perfzi optimalizlsa a kt cl nem vlaszthat el egymstl,
a vgs cl elrshez szksges a megfelel hemodinamikai llpot visszalltsa,
ugyanakkor a perfzis clok monitorizlsa a napi gyakorlatban mg nehzkes.
Alapszint monitorizlshoz vrnyoms, pulzus, tudatllapot s vizelet kivlaszts
kvetse szksges ezek egyszer hemodinamikai s funkcionlis perfzis
mutatk. A hemodinamikai kvets egyrszt a percvolumen (doppler, USCOM, echo-
cg, ScvO2 / Smix.vO2), msrszt a preload az elterhels s volumen statikus (CVP,
PCWP ) s dinamikus (pulzus hullm-, volumen-nyoms varici analzis
technikk) monitorizlssal biztosthat. A perfzirl globlisan (laktt kimoss
kvetsvel laktt klrensz = 100*(laktt felvteli- laktt kvet) / laktt felvteli ) s
regionlisan (tonometria, regionlis kapnogrfia, NIRS, mikrocirkulci) kaphatunk
kpet.
Az eredeti Rivers vizsglatban monitorozott s terpis clknt is alkalmazott

paramterek kzl a CVP mrs vltotta ki a legtbb vitt, tbben gy vltk, hogy ez
a mdszer a betegek tltltshez vezet. Ez a vita oda vezetett, hogy tbb protokoll
elvetette a CVP vizsglatt. Azoknak az intzeteknek, amelyekben mg vgeznek
CVP mrst azt tancsolhatjuk, hogy a CVP rtket ne clknt, hanem a volumen
(6)
terpit limitl paramterknt vegyk figyelembe . rvnyben lv magas (1C)
evidencia alapjn szepszis induklta szveti hipoperfzi, vagy kezdeti volumen
bevitel ellenre is fennll hipotnia, vagy magas laktt szint esetn protokollizlt
keringstmogats szksges. A szepszis tnetegyttesnek hipotzis szint
fellltsval egy idben a kerings reszuszcitcijt meg kell kezdeni. A
keringstmogats clja a mielbbi optimlis volumen s perfzis nyoms elrse
ezek megtlsben a jelzett monitorizlsi technikk segthetnek.
A keringstmogats egyes lpsei:
3.3.1 Volumen reszuszcitci
A szepszis krfolyamatnak korai fzisban, az endotelilis felszn

dezintegrcija miatt relatv volumenhinnyal szmolnunk kell ezt
ksbbiekben szmos egyb krfolyamat befolysolhatja. Klasszikus korai,
srgssgi fzisban a volumen jraleszts (EGDT volumen kezelsben
797
alkalmazott 30ml/ttkg/20perc) kritikus mellkhatsaival alig kell szmolni. A
kezdeti folyadk kezelshez balanszrozott krisztaloid oldat alkalmazsa
clszer. Szeptikus tnetegyttesben albumintl eltekintve ms kolloid
oldat alkalmazsa kontraindiklt. Srgssgi szntereken a folyadk blus-
technika (FBT)(7) alkalmazs clszer - ez tlagosan 500ml krisztaloid
bevitelt jelenti fl rn bell. Ez alatt a hipoperfuzv llapot volumen
dependencija, illetve refrakteritsa eldnthet. Inadekvt preload sttusz
esetn a volumen adsval a vervolumen variabilitsa gyorsan s rtkelhet
mrtkben vltozik, gy a volumen dependencia knnyen monitorizlhat. Ez
az lettani sszefggs adja az FBT lnyegt s rtelmt. Volumen dependens
llapotban a dinamikus s statikus hemodinamikai, valamint az alapveten
monitorizlt paramterek egyarnt javulnak. A perfzis llapot kvetsre a
laktt sorozatos mrse napjainkban indokolt gy annak elsdleges mrse a
szepszis hipotzis fellltsakor szksges.
3.3.2 Vazoaktv kezels
A szepszis krfolyamatban a volumen refrakter hipoperfuzv llapotot

szeptikus sokknak nevezzk. Ebben a klasszikus disztributv sokkllapotban a
vaszkulris ellenlls vesztse kzponti szerepet jtszik. A megfelel volumen
sttusz ellenre fennll alacsony vrnyoms (artris kzpnyoms < 65
Hgmm), magas laktt szint (> 4 mmol/l), illetve a hipoperfzi egyb jeleinek
fennllta a szisztms perifris ellenlls nvelsvel a perfzis nyoms
emelst indiklja. Az elsknt vlasztand vazoaktv szer a noradrenalin.
Noradrenalin adagolst, optimlis adagjnak titrlst clszer invazv
nyomsmrs (artria radilis) s az artris kzpnyoms kalkulcija mellett
vgezni.
3.3.3 Inotrp kezels
A szepszis krfolyamatban a direkt cellulris krosods egyik clsejtjei a

kardiomiocitk. Szmos depresszv faktor, hamar, de ritkbban a korai fzisban
funkciromlshoz, vesztshez vezethet. Minden olyan esetben, mikor a
szvizom diszfunkci tneteit szleljk, a megfelel volumen- s vazoaktv
sttusz ellenre a hipoperfzi perzisztl dobutamin, mint inotrp szer adsra
knyszerlnk. Ebben az esetben a perctrfogat monitorizlsa indokolt.
798
3.3.4 Oxign-karrier ptlsa
A szepszis tnetegyttes srgssgi fzisban, a perfzi elgtelensge,

terpia refrakteritsa htterben a megfelel centrlis knlat ellenre
megmutatkoz kritikus szveti oxign hiny is llhat. Ilyenkor az oxign
transzportjt biztost hemoglobin mennyisgi s/vagy minsgi hinyval kell
szmolnunk. Erre az eddigi terpis lpsek megttele mellett szlelt
refrakterits, a vrkp s a centrlis vns vr oxign teltettsgnek rtkelse
(ScvO2 <70%) adhat alapot. Ilyenkor vllalni kell a transzfzi kockzatt.
Slyos szepszis, szeptikus sokk tnetegyttesnek fennllta esetn betegek korai,

srgssgi reszuszcitlsban a folyadkterpia kimagasl priorits, mg potencilis
kongeszci s az ARDS veszlye esetn is.
3.4 A korai infekci kontroll
Tekintettel arra, hogy a szepszis tnetegyttesnek vals triggere a mikrobk okozta

fertzs, gy ennek kezelse klasszikus oki terpia. Az eddigiekben a szepszis
hipotzis fellltshoz elgsges volt a fertzs gyanjt altmaszt tnetek, jelek
rtkelse. A megkezdett ellts korai fzisban azonban a hipotzisnk igazolst is
meg kell kezdeni. gy a korai infekci kontroll egyben jelent diagnosztikt, korai
antimikrbs kezelst s a szepszis forrs lehetsg szerinti eliminlst.
3.4.1 A korai diagnosztika, a fertzs identifiklsa
Gyakran a tnetek s a fiziklis vizsglat magban jelzi a fertzs

lokalizcijt, formjt, nha a krokoz mibenltt is valsznsti. A
srgssgi elltsban a fkuszlt adatfelvtel s az ugyancsak fkuszlt,
ABCDE jelleg vizsglatot elmlytjk az adott rgi, szerv klasszikus fiziklis
vizsglatnak szintjre. Az eszkz nlkli vizsglatok ezen a ponton
kiegszlnek PoCT fkuszlt kpalkot s laboratriumi elemeivel,
mikrobiolgiai, laboratriumi s kpalkot diagnosztikai vizsglatokkal.
3.4.1.1 A PoCT kpalkot vizsglata, az ultrahang alkalmas lehet szmos

fertzs igazolsra is (pl. endocarditis, pneumonia, empyema, hydrops,
abcessus ).
3.4.1.2 Az antimikrbs kezels megkezdse eltti mikrobiolgiai mintavtel

obligt eleme a szepszis elltsnak. Hangslyos szably, a mintavtel nem
799
ksleltetheti az antimikrbs kezels megkezdst. A mintavtel a vr
kompartementbl (2 hemokultra) s az infekci felttelezett forrsbl
(likvor, kpet, BAL / bronhoalveolris vladk, vizelet, szklet, br, sebzs,
punkttum, eszkzk / kan lk, tubusok ) mintavtel egyarnt trtnik.
Figyelembe kell venni, hogy egyes krokozk (pl. Mycoplasma, Neisseria
gonorrhoeae, Trichomonas, Gardnerella ) kimutatsa specilis mintavteli
technikt ignyel. Kritikus, id ltal behatrolt esetben van md a krokoz
(pl. Legionella, Meningococcus ) antignjnek kimutatsra. Felmerl
gombs fertzs esetn specilis tptalaj hasznlat s ellenanyag kimutatsa
szksges. Utbbiak hinyban a klasszikus direkt festsek is hasznlhatak.
Szmos immunolgia antign, antitest kimutatsra alkalmas - gyorsteszt ll a
srgssgi szepszis diagnosztika rendelkezsre. A korai mintavtel rvid
tvon epidemiolgiai elvek rvnyeslst, hosszabb tvon az antimikrbs
clzott, hatkony kezels alapjt biztostja,
3.4.1.3 A kpalkot diagnosztikai modalits kivlasztsnl nem a klasszikus

szekvencilis, egymsra pl, hanem a rizik orientlt, fkuszlt vizsglati
mdszert alkalmazzuk. Ez azt jelenti, hogy olyan modalitst indiklunk, ami a
feltett krdsnkre nagy biztonsggal ad vlaszt ez gyakorta CT s/vagy MRI
vizsglatot jelent. Sajnlatosan nem ritka, hogy a szepszis tnetegyttese s a
fiziklis, meg PoCT vizsglatok nem jellemzik az infekci forrst, ilyenkor
kiterjedt, magas szint kpalkot vizsglatok elvgzse vlhat szksgess.
3.4.1.4 Tovbbi laboratriumi vizsglatok elsdlegesen a funkcionlis

elgtelensg igazolsra, mrtknek megllaptsra szolglnak. Ugyanakkor
vannak a fertzst igazol, annak aktivitst jellemz, krokozjt indirekt
mdon valsznst kmiai vizsglatok is. A szepszis hipotzis igazolshoz
gyulladsos, reaktv markerek vizsglata is szksges gy kerl sor,
mennyisgi- s minsgi vrkp, C-reaktv fehrje (CRP) s prokalcitonin
(PCT) vizsglatra is mely vizsglatok tmogatjk a potencilis krokoz
differencilst. Srgssgi gyakorlatban a PCT, mint a bakterilis fertzs
biomarkere alkalmas slyos bakterilis infekcik igazolsra, rizik
stratifikcira, a megfelel antimikrbs eljrs megvlasztsra. A PCT szint
emelkedsnek mrtke valsznsti a bakterilis szisztms eredetet s a
szeptikus folyamat slyossgt. Loklis bakterilis gyullads, egyb szveti
800
folyamatok is eredmnyezik a PCT emelkedst, azonban ezek mrtke
lnyegesen kisebb. A klasszikus CRP, mint gyulladsos szenzitv marker
aspecificitsa klnsen a PCT-vel szemben - megkrdjelezi a korai
szepszis menedzsmentben val felhasznlhatsgt.
Vizelet, likvr, egyb testvladk kmiai, gyors vizsglata indirekt mdon
segthet a krokoz beazonostsban, gy a megfelel infekci kontroll
kivlasztsban.
3.4.2 A korai antimikrbs kezels
Szepszis tnetegyttes esetn az antimikrbs kezels kslekedse, rnknt 7-

10%-os eslyvesztssel jr. Ez a relevancia teszi hangslyoss a korai
antimikrbs kezels mielbbi alkalmazst. Slyos szepszis, szeptikus sokk
hipotzisnek fellltst kvet egy rn bell a kezelst meg kell kezdeni.
Alapelv, hogy mielbb, lehetleg intravnsan a legszlesebb spektrumban
(kombinciban) empirikus kezelst indtsunk. Lnyegi szempont, hogy
olyan kombincit vlasszunk, ami a fertzs igazolt, vagy felttelezett
kompartmentjbe terpis szinten penetrl s a felttelezett krokozkkal
szemben hatkony. Clszer a helyi potencilis krokozk gyakorisga,
rzkenysge ismeretben az egyes fertzsi formk s betegcsoportok
vonatkozsban a srgssgi antimikrbs kezelst standardizlni. Az
antivirlis kezelst, az antibiotikushoz hasonlan korn kell megkezdeni. Adott
betegnl clszer az infekci s az immunllapot szempontjbl fkuszlt
adatok ismeret, behatolsi kapu megtallsa, a gc, a lokalizci igazolsa, a
potencilis krokozkban val gondolkods. Az utbbi felttelezi a helyi
gyakorisgi s rezisztencia viszonyok ismerett. A kezels hatkonysgt
kvetni, fellvizsglni folyamatosan kell. A sikeres antimikrbs kezels
farmakokinetikai alapja a prhuzamos korai kerings stabilizls.
Ezen a ponton is hangslyozni kell, az antimikrbs kezelst meg kell, hogy

elzze a mintavtel. Ez a felttele annak, hogy mielbb ttrhessnk a clzott,
legszkebb spektrum antimikrbs kezelsre. Ez a deeszkalcis kezels
lnyege, ami nem rontja a rezisztencia viszonyokat s jelentsen javtja a
kltsghatkonysgot. Ez a szemllet az antimikrbs kezelsi elveket
(antibiotic stewardship) kveti, amennyiben az antimikrbs szer optimlis
vlasztsa, dzisnak, az adagols mdjnak, idejnek meghatrozsn
801
keresztl clja javtani a beteg letben maradsi eslyeit, az rezisztencia
romlsnak elkerlse s jelents kltsgcskkents mellett.
Ismert tny, az inadekvt, kezdeti antimikrbs kezels nveli a hallozst, az

inadekvt terpia tvltsa adekvtra, az esetek dnt tbbsgben, viszont
nem cskkenti azt. A kslekeds magban inadekvtnak tekintend. Ezek a
hangslyok meghatrozak a korai szepszis menedzsmentben.
3.4.3 A szepszis forrs eliminlsa
Klasszikus gygyszati szemllet, a gcot mielbb el kell tvoltani ez

gyakorta intervencit ignyel. Alapszably, a gc eliminlst semmilyen
antimikrbs kezels nem helyettestheti, illetve nem is ksleltetheti. Az
intervencis eliminci korai kivitelezsnl a hangslyok, kvetkezmnyek
megfelelnek az antimikrbs kezelssel kapcsolatosan lertaknak. Az
intervencik alapja a pontos, kpalkotssal altmasztott, dokumentlt
diagnzis. A terpis idablak 12 rn bellisget r el. Igaz ez nekrotizl
lgyrsz folyamatokra s az intraabdominlis fertzsekre/nekrzisokra
egyarnt. Specilis kivtelt kpez a nekrotizl pankretitisz, ahol a
beolvadst, a demarkcit clszerbb megvrni. A srgssgi ellts, sebszeti
szakmktl nem idegen damage control elveinek megfeleltetve olyan
sebszi beavatkozst kell vlasztani, ami hatkony a fertzs szempontjbl, de
adott helyzetben a beteg szmra a legkisebb megterhelssel jr, a definitv
megoldsokat mr stabilizlt, lehetsg szerint szepszis folyamat
szempontjbl stabil betegen kell elvgezni. Amennyiben az fertzs
felttelezett forrsa kanl, katter azt azonnal el kell tvoltani (msik t
biztostsa s tenyszts megindtsa mellett).
Az intervenci megvlasztsnl a fenti elveket, az ellti csapat szintjn

kpviselni, rvnyesteni kell.
3.5 Megfelel monitorizls
Ennek elemeire a korbbiakban mr rszletesen kitrtnk.
Monitorizlsnak nem csak a technikai eszkzkkel vgzett folyamatos, vagy

idszakos mrs szmt, de a beteg megfigyelse, idszakos vizsglata (tudatllapot,
fjdalom, nyugtalansg rtkelse) is. A monitorizls sorn nem csupn
802
minsggyi, vagy jogi kvetelmny a mrt rtkek, adatok azonosthat s trolhat
dokumentlsa, hanem a gygyts meghatroz eleme, olyan visszacsatols, ami
minden beavatkozsunk, dntsnk helytllsgt igazolja, illetve jabb dntsi
helyzetek alapjt biztostja. Tnetegyttesek, krfolyamatok egyni variabilitsa s az
ehhez rendelt beavatkozsok hatrozzk meg a monitorizls szintjt, tartalmt.
A srgssgi ellts szakmai allokcis rendszere a trizs alapjn a szepszis, de

hangslyosan a slyos szepszis s szeptikus sokk tnetegyttese kritikus, nha
reszuszcitatv llapotot, azaz rvid idn belli s intenzv beavatkozsi ignyt jell. Ez
a menedzsment eleve kiterjesztett monitorizlsi igny jell. Az igny tlmutat a
hipotzis fellltshoz szksges alapszint monitoringon, ami a testhmrsklet,
pulzus, vrnyoms, lgzsszm, tudatllapot, pulzus-oximetria s lehetsg szerint
kapnogrfia, ksbbiekben vizelet kivlaszts mennyisgnek mrst s kvetst
jelenti. Termszetesen, ha a tnetegyttes rsze a fjdalom s/vagy a nyugtalansg,
akkor ennek kvetse score, intenzits szintjn szksges.
A tovbbi szksgszer szepszis tnetegyttesnek megfeleltetett specifikusabb

monitorizlst jelent a laktt klrensz kvetse. Ennek rtkrl, szmtsnak
mdjrl a hemodinamikai stabilizls rszben (3.3), perfzis mutatknt mr tettnk
emltst.
Ugyancsak a hemodinamikai rszben jeleztk, hogy klnsen sokk llapot esetn a

kiterjedt hemodinamikai monitorizlsnak hatkonysg javt hatsa van. Az hogy
milyen mdszert vlasztunk, az egyrszt az aktulis beteg llapottl, msrszt objektv
lehetsgeinktl s nem utols sorban az ellt monitorizlsi kszsgtl, ismeretitl
fgg. Vazoaktv szer alkalmazsa sokk llapot esetn az invazv vrnyomsmrs
alapvetnek tekinthet. Sokk llapotban a centrlis vns kanul biztostsa
lehetsget ad a nyoms mrsre s a mintavtelre a centrlis vns
oxignszaturci mrsre. A hemodinamikai kvets formja, technikja, invazvits
mr mrlegels trgyt kpezi, statikus s dinamikus technikk szintjn egyarnt.
Valszn, a jvben regionlis perfzit monitorizl technikk nagyobb teret
nyernek a srgssgi elltsban, gy hangslyosan a szepszis tnetegyttes esetn.
Amennyiben lgzsi elgtelensg, sokk llapot kapcsn betegnket llegeztetjk,

kapnogrfia obligcija mellett a lgzstmogatsi, llegeztetse mdnak megfelel
kiterjed nyoms s volumen, lgzsfunkci monitorizlsa szksgess vlhat.
803
Monitorizlsknt foghat fel a PoCT vrgz analzis rendszeres ismtlse is.
A tnetegyttes variabilitsbl s a technikai lehetsgek trhzbl add

soksznsgbl egy elterjedsre vr plda emelhet ki, az intraabdominlis
nyomsmrs monitorizlsa. A kritikus llapot betegek felnl elfordul hasri
nyoms emelkeds tjn ritkbban intraabdominlis kompartment tnetegyttest
okoz krfolyamat gyakori rsze a szepszis tnetegyttesnek, magban fggetlen
hallozsi rizikt jellve. Hangslyos, hogy ezek a tnetek nem csupn
intraabdominlis fertzs esetn kpezik rszt a tnetegyttesnek. Felismersnek,
kezelsnek a mrs, a monitorizls az alapja. Az intraabdominlis nyoms
emelkedse, az artris nyoms szintjnek fggvnyben kritikus mrtkben
cskkentheti a hasi perfzit, egy kompartmentben elhelyezkedve a glomerulus
filtrcit is. A kompartment hatreltoldsa a mellkasi kompartment funkcijt is
befolysolja, lgzs s kerings szintjn egyarnt, valamint ott is nyomsemelkedst
okoz. A vns visszateltds romlsa a globlis keringsre kihat. Legegyszerbb
nyomsmrsi technika a hgyhlyag belri nyomsnak mrse.
3.6 Egyb adjuvns kezels

A szepszis tnetegyttes kezelsnek specifikus adjuvns terpija - szteroid,
immunglobulin, vrcukor kontroll, enterlis tplls, fekly profilaxis, szeln
alkalmazs, trombzis profilaxis - a srgssgi menedzsmentnek, a kapcsold 6-
12rs idablak kapcsn, rendszer szinten nem a sajtja.
Az ellts srgssgi fzisban az eddigieket kiegszt kezels a fertzs
szempontjbl kevsb specifikus, tneti tmogatst jelent, melyet az adott egyedi
tnetegyttes hatroz meg.
Volumen s kvet vazoaktv kezelsre refrakter szeptikus sokk llapotban
hidrokortizon (200mg) adsa javasolt.
Staphylococcus aureus toxinja okozta szeptikus sokk tnetegyttese (Toxicus Shock
Syndroma) az egyik legrapidabb, legnagyobb hallozssal jr fertzs. Hasonl s
hasonlan letveszlyes tnetegyttessel jr a toxin termel Streptococcus-A okozta
fertzs is. A tnetegyttest hirtelen fellp magas lz, hipotnia, fejfjs, zavartsg,
grcs llapot, izom fjdalom, brtnetek (talpon s tenyren legshez hasonl
brelvltozs), aspecifikus fjdalom vltoz sszettel egyttese jellemzi. A
krfolyamatot gyakorta ksri veseelgtelensg. A tnetegyttes hallozsa harminc s
nyolcvan szzalk kztt mozog. A br fell indulva, a fertzs minl nagyobb s
804
mlyebb szvetet involvl, annl rosszabba kimenet. Abban az esetben, ha a fertzs
az izmokat is rinti, a hallozs kzel szz szzalkos. Tekintettel a rapid lefolysra a
korai volumen reszuszcitato mint korai kerings tmogats, korai antibiotikus
kezels (penicillin+clindamycin) s pben trtn sebszi kimetszs mint korai
antimikrbs terpia mellett adjuvns kezelsknt intravns immunglobulin (IVIG)
adsa szba jn. Ez a tnetegyttes az a specilis eset, amikor korai fzisban
immmunkezels lehetsge felmerl.
Nyilvnval rsze az adjuvns kezelsnek, a metabolikus tmogatsknt a vrcukor
kontrollja, megfelel tartomnyban val tartsa. Betegbiztonsgi szempontbl a
kontrollt megfelel helyi standardok alapjn clszer biztostani. A vrcukor PoCT
technolgival, vns mintbl val kvetse a srgssgi ellts folyamn
szlelskor, majd minimlisan kt rnknt indokolt. 10 mmol/l rtk felett inzulin
adsa szba jn.
Vrzses rizik esetn slyos szepszis, szeptikus sokk esetn a stressz fekly kivdse
rdekben proton-pumpa-gtl korai adsa mrlegelend.
Abban az esetben, ha szeptikus tnetegyttes kapcsn betegnk instabil llapota
ellenre antikoagullsra knyszerlnk, nem frakcionlt heparin monitorizlt
dozrozsa jn szba.
Srgssgi ellts sorn hangslyos, de szepszis tnetegyttese szempontjbl
adjuvns kezels a megfelel fjdalomcsillapts s a megfelel hmrsklet
kontroll is.
3.7 Szervezeti s minsgi elemek
A szepszis tnetegyttes kpben megmutatkoz letveszlyes krfolyamat rvid

terpis idablakkal br. Ez a relevns id fggs, a sikeres menedzsment rdekben
tervezett s szervezett tevkenysget vr el az elltktl. A szepszis tllsi lnca
(8.bra) a klasszikus krzis menedzsment elvei mentn pthet fel. A tllsi lnc
filozfija az sugallja, hogy a lncolat egyes elemei kztt nem lehet prioritsi
klnbsg, azaz minden lps s minden rsztvev egyarnt fontos a jellt cl elrse
rdekben. A folyamat, lncolat megindtsrt felels elem a korai szlels, trigger
szerepe kapcsn, meghatroz szereppel br. A krzis menedzsment els gondolata a
krzis elkerlsre val trekvs ez a srgssgi ellts sorn, tudva a fertzsek
potencilis letveszlyrl, a iatrogn fertzsek megelzst jelenti, mindennapos
tevkenysgnk sorn. A folyamatos, parallel tbb beteg elltst jelent
805
tevkenysget gy kell szervezni, hogy a kontaminci veszlyt minimalizljuk. A
menedzsment alapja, hogy a tnetegyttes felismersre s kezelsre, kd, csapat s
felttelrendszer szintjn fel kell kszlni. A korai felismers a srgssgi ellts
ltalnos trizs rendszerre pl, annak szerves rsze. A trizs folyamatban a beteg
llapotnak, elltsi ignye idbelisgnek s intenzitsnak megllaptsn tl a
krnyezet szmra preventv elem megmutatkozik. A Magyar Trizs-rendszer
hangslyos s obligt eleme a potencilisan s nyilvnvalan fertz betegek
kiszrse, egy tpus infekci kontroll. A trizs tovbbi folyamata szubjektv s
objektv elemekre pl. A szubjektv inspekcit kvet vezet panasz, kapcsold
fkuszlt anamnzis felvtele s rtkelse, majd egy ABCDE rendszer gyors,
objektv vizsglat mint els mdost tnyez vezet el ahhoz az allokcihoz, ami
meghatrozza a beteg tovbbi elltst. Slyos szepszis, szeptikus sokk tnetegyttese
esetn ez vagy reszuszcitatv (trizs-1.) , vagy kritikus (trizs-2.) szintet jelent. A
potencilisan letveszlyes fertzs felttelezse egyet jelent egy magas szint
riasztssal, a beteg kezelsnek mielbbi megkezdse rdekben. A prehospitlis
gyakorlatban, ahol a trizs, mint funkci szemlyben nem vlik el az elltstl, a
hipotzis fellltsa egyben az adekvt elltsi folyamat megkezdst oxign adst
s a volumen blus indtst (FBT), ezzel prhuzamosan a krhzi elltrendszer
riasztst, rtestst kell, hogy jelentse. Krhzon bell, a krzis menedzsment
kvetkez lpseknt, a korai integrlt vlasz rdekben, olyan csapatot kell szervezni,
adott esetben riasztani, akik szepszis tnetegyttes menedzselsi kszsgeivel
rendelkeznek. Slyos szepszis, szeptikus sokk esetben, az elsdleges vizsglatot a
hipotzis fellltst kvet egy rn bell minimlisan hat lpsnek kell
megtrtnnie. Ez a szepszis hat a szepszis tnetegyttes elltsnak srgssgi
alapja, reszuszcitatv csomagja (9.bra). A szepszis csapatot egy a szepszis
menedzsment minden lpsben jratos, a potencilis intervencik gyakorlati
kszsgvel is br, lehetleg szakorvos vezeti. A csapat tagjai legalbb kt pol, egy
diszpcser, aki a betegutak, vizsglatok szervezst tmogatja. A csapat rsze tovbb
az a kpzett betegszllt, aki a beteg szksgszer mozgatsn tl egyb logisztikai
feladatok elvgzsre is kpes. Nemzetkzi gyakorlatban a szepszis-csapat tagja egy
klinikai farmakolgus, aki a megfelel gygyszerels kivlasztsban segt, illetve
infektolgus, aki a fertzs differencilsban s adekvt kezelsnek
megvlasztsban segt. Abban a szellemben, hogy a srgssgi ellts nem hely,
hanem egy, a beteghez integrlt fellet a szepszis-csapat brmikor kiegszlhet a beteg
806
llapota ltal megkvetelt tovbbi szakemberekkel, konzlium s intervenci szintjn
egyarnt. A csapatmunka hatkonysgt, a standardizlt tevkenysg folyamatos
kpzsre, visszajelzsre alapul gyakorlsa biztostja. A srgssgi ellts idtl val
fggse rdekben a helyi lehetsgek s krlmnyek fggvnyben az ellts
csomagjt protokollizlni, a tevkenysget, csapatszinten lebontva algoritmizlni kell.
Ennek a protokollnak rsze az egyes lpsek pontos lersa erre j plda a helyi, a
felttelezett infekci forrs potencilis krokozira hatkony kezels lersa, amirl a
korai antimikrbs kezels (3.4.2) rszben mr volt sz. A folyamat
szablyozhatsga, az rtkelhetsg s a hatkony krzis menedzsment rdekben ezt
a tevkenysget is rendszeresen monitorizlni s rtkelni kell. Ehhez a korrekt
dokumentcin tl indiktorokat kell hasznlnunk. A srgssgi ellts klasszikus
indiktora az id. Mint mr jeleztem a menedzsment els rjban hat lpsnek kell
megvalsulnia. Nem csak a szepszis elleni kampny egyik hathats szlogenje, de tny
a szepszis hat els rban val biztostsa megktszerezi az adott beteg tllsi
eslyt. Az els hrom rban, amennyiben a volumen jralesztsre a hipoperfzi
nem javul, a beteg vazoaktv kezelst is meg kell kezdeni, ami kiterjesztett
monitorizlsi (minimlisan invazv vrnyomsmrst) is jelenet egyben. Az els
hat rban ismtelt laktt mrs s szksg eseten a monitorizls tovbbi
kiterjesztse (pl. ScvO2) s megfelel adjuvns kezelsek bevezetse szksges. A
srgssgi ellts betegtjait, klnsen slyosabb tnetcsoportok esetn elre lerni,
szervezni kell. Slyos szepszis, szeptikus sokk tnetegyttes kapcsn kezelt beteget
a kezelsre val reakcija s a helyi rendszer lehetsgei fggvnyben intenzv
(ICU, HDU) elltegysgbe kell elhelyezni az els hat-tizenkt rn bell. A
szepszis menedzsment kimeneti indiktorai a hipotzis igazolsa, ennek gyakorisga, a
fel nem vetett slyos szeptikus, sokkos betegek szma, valamint tovbbi vgpontknt a
krhzi tlls s az intenzv elltrendszerben val tartzkods idtartama. A
megfelelen dokumentlt s feldolgozott esetek nem csak a helyi tevkenysg
javtst, fejlesztst szolgljk, hanem egy nagyobb adatbzis rszeknt a szepszis
kutatst is tmogatjk. Magyarorszgon a Magyar Srgssgi Orvostani Trsasg
Kzhaszn Egyeslet (MSOTKE) kezel egy szepszis regisztert (10.bra), melynek
prehospitlis s a mr egy idben mkd, de jralesztend intenzv osztlyos
kiterjesztse tervezett.
4. A szepszis tnetegyttes s menedzsmentje, mint srgssg (esettanulmny)
807
A szepszis tnetegyttes elltsa a srgssgi orvostan meghatroz elemeire alapul. A
tnetegyttes htterben zajl krfolyamatok iddependencija jelli ki az elsdleges ellts
hangslyait. Az a tny, hogy a szepszis menedzsment nem egy egzakt betegsg felismerse s
kezelse teszi klasszikusan srgssgiv ezt a tevkenysget. A srgssgi ellts lnyege, a
rizik orientlt alapon vgzett tnetegyttes rtkelsre alapul korai felismers, az ennek
megfelel vlaszreakci, melynek els lpse a primer, trigger krfolyamatra adott
msodlagos, szisztms tnetek tneti kezelse a szervezet oxigenizcis s perfzis
viszonyainak korai optimalizlsa. Mai ismeretink szerint a szepszis tnetegyttes korai,
reszuszcitatv elltsnak ez a clja s alapja egyben. Ez a rizik stratifikci, kapcsold
fkuszlt diagnosztika s stabilizls ad lehetsget a korai oki kezels megkezdsnek, mely
szintn ennek a menedzsmentnek rsze. Az a szakmai s folyamatszervezsi allokcis
rendszer a trizs, ami a srgssgi tevkenysg szervez alapeleme garantlja aszepszis
tnetegyttesnek korai felismerst. Az id fgg ellts csak abban az integrlt, beteghez
rendelt, tervezett, algoritmizlt csapatmunkval garantlhat, ami a srgssgi rendszerek
sajtja. Ebben a rendszerben, mint elltsi felleten a beteg aktulis ignyeinek megfelel
kapacitsokat, klnbz szakterletek involvlsval, helyben kell biztostani a folyamat
szervezse, komplex irnytsa, a kapcsold kommunikci biztostsa a srgssgi orvostan
sajtja. Mint idfgg, srgssgi tnetegyttesek esetn mindig, gy a szepszis tnetegyttes
diagnosztikjban is a rizik orientci s a fkuszlt elveket kell rvnyesteni a
tnetegyttesbl add magas rizikj, beteget veszlyeztet krfolyamatok igazolsra,
kizrsra olyan vizsglati eljrst kell alkalmazni, mely arra biztos vlaszt ad. A terpia
sorn, mg a definitv ellts szintjn is, egy msik srgssgi alapelvet kell rvnyesteni, ez
a damage control elve, azaz instabil esetekben az llapotstabilizlst, a funkci megtartsa
s a minsgi tlls rdekben minimlis terhelssel jr, de a stabilitshoz elengedhetetlen
intervencival kell elrni. sszessgben a szepszis tnetegyttese klasszikus srgssgi
krkp, korai kezelse, krzis menedzsmentje a srgssgi orvostan alapelvei s gyakorlata
alapjn trtnik. Eddigi ismereteink szerint a szepszis elleni kzdelem hatkony, tllst
javt evidencii az ellts srgssgi fzisra korltozdnak.
808
(8)
A legfrissebb adatok alapjn , egysgess vl fogalom meghatrozs mellett, a fejlett
vilgban a terleten akvirlt slyos szepszis, szeptikus sokk gyakorisga lnyegesen
magasabb a prognosztizlhatnl is. Klnsen rinti ez a geritriai korcsoportot, ahol a
kimeneti mutatk is sokkal rosszabbak. Ez az epidemiolgiai adat felhvja a figyelmet a
YY 29 ves nt lettrsa a reggeli rkban, lzasan gyban fekve tallta, mivel nem
ismerte meg, gy zavartnak gondolta, ezrt mentt hvott (06:53)
07:09 esetkocsi gyban fekve tallja, alszik breszthet, trben dezorientlt, fejfjst,
rossz kzrzetet panaszol, visszaalszik (szomnolens)
lettrsa elmondsa szerint nincs ismert betegsge, nem szed gygyszert s
rzkenysgrl sem tud; pedaggus kt napja kirndulni volt dikjaival kicsit
megfzott, jflkor mg panasz- s tnetmentes volt
07:13 AVPU; lgzsszm: 25/min; pulzus filiform 115/min; vrnyoms 87/63Hgmm;

oxign-szaturci: 92%; hmrsklet (flben): 38,9C; homloktjki 7/10 erssg
fjdalmat emlt ksrtnetek, kisugrzs nlkl; egyb durva gctnete,
tarkktttsge nincs; arcn mindkt oldalt pr tszrsnyi piros, nem elhalvnyul
ptty; vrcukor 6,3 mmol/l
srgssgi ellts felelssgre a szepszis elleni kzdelemben.
809
07:23 rezervoros maszk 15l/min oxign, perifris vna nyits (G14) 500ml Ringer
oldat + 1g metamizole
legkzelebbi srgssgi centrumot tetra rdin rtestik: slyos szepszis
tnetegyttesvel, kzponti idegrendszeri fertzs gyanjval, fiatal nvel rkeznek 15
percen bell
07:35 krhzi triage, vrjk a beteget a szepszis team riasztva kritikus llapot
(slyos szepszis tnetegyttes) miatt azonnal az ellthelyisgbe fektetik
07:38 a beteg vltozatlanul szomnolens s zavart; arcn egyre tbb bevrzs szer piros
ptty lthat, mely a bal flkagyl eltt sszefolyik; tympanikus hmrsklete: 39,1C;
lgzsszm: 22/min; pulzus filiform 103/min; vrnyoms 86/58Hgmm; oxign-
szaturci: 94%; fejfjsa intenzitsa cskkent 6/10 erssg; meningelis izgalmi jele
most sincs; EKG-n szinusz tahikardia; PoCT: laktt: 4,3 mmol/L; vrcukor 7,9 mmol/L;
durva ioneltrse nincs; artris vrgzbl: pH:7,35 pCO2 29 Hgmm bikarbont 25
mmol/l pO2 78 Hgmm
07:45 hemokultra minta levtele megtrtnt; vrminta (vrkp; PCT; renalis mutatk;
alvadsi mutatk; mj enzimek bilirubin; vzelet)
07:48 meningococcaemia szuszpciuma miatt: 10mg dexamethason adsa utn 2g

ceftriaxon + 1 g vancomycin + 3 g ampicillin kerlt beadsra
08:03 tovbbi 1000 ml balanszrozott krisztaloid oldat (testtmeg: 53kg)
08:10 szomnolens, PPI 5-6; hmrsklet 38,9C; lgzsszm: 22/min; pulzus 105/min;
vrnyoms: 88/71Hgmm; SpO2: 94%; nazlis EtCO: 29Hgmm
08:12 natv CT vizsglat negatv morfolgiai kp
08:24 lumblis punkci nagyobb nyomssal megtrt likvr rl (tenyszts analzis

PoCT laktt: 7,3 mmol/l)
08:48 neurolgiai sttusz vltozatlan, tahikardizldik (135/min) vrnyoms cskken

(79/68Hgmm), szaturci cskken (91%)
likvr: fehrje 150mg%, cukor 2,1 mmol/l, ledkben 1300/1250 leukocita; PCT: 29,3
ng/ml ; tovbbi laborleletekbl - kros: albumin 28 g/l; trombocitaszm: 130.000/ml;
szerum kreatinin: 196 mol/l; GFR 66ml/ra
810
08:55 artria radialis kanllsn keresztl invazv vrnyoms monitorizls
vzelet 1ml/ttkg/ra
09:04 noradrenalin 20 g/kg/perc perfzija
09:34 mellkason jabb purpurk, szuffzik jelentkeznek egyb vrzs nincs;

vrnyoms stabilizldik (115/70Hgmm), j diurzis indul
PoCT TEG: alacsonyabb fibrinogn szintet s trombocita szmot jelzi
10:15 PoCT laktt 3,3 mmol/l (laktt klrensz 55); vzelet 1,3ml/ttkg/ra; testh 37,9C;
lgzs nyugodtabb 20/min; lnkebb, megkrdezi Hol vagyok?
11:50 stabil vegetatv mutatkkal vazoaktv szer adsa mellett Neurolgiai In tenzvre
szlltjk
A meningitisz napjainkban is az egyik legrapidabb lefolys s tlagosan kzel 25%-ban

hallos kimenetel, 30%-ban maradvnytnetekkel gygyul fertzs. Meningitiszre nagy
valsznsggel (95%) utal a fejfjs, lz, tudatzavar, meningelis izgalom tnetekbl
kettnek az egybeesse. A Waterhouse-Friderichsen-szindrma (disztributv sokk
koaguloptia adrenokortiklis elgtelensg) kpben manifesztld meningococcaemia
hallozsa 70%-os. Meningococcaemit felttelezve a tnetegyttesben a magas lz, a
disztributv sokk, petechik s purpurk megjelense, a meningelis tnetek mind magas
rizikt jellnek.
Esetnkben a meningelis izgalmi jel mindvgig hinyzott, a a lz-tudatzavar-fejfjs

tnetegyttese azonban jogosan s nagy biztonsggal vetette fel a meningitisz gyanjt. A
kapcsold brtnetek is ezt tmasztottk al meningococaemiara utaltak. A SIRS tnetek
helyes rtkelse s a nylvnval infekci szepszist, a tudatzavar, mint szervi elgtelensg
slyos szepszis tnetegyttest jelentette. Adekvt terpia megkezds mellett a ksedelem
nlkli riaszts ebben az esetben letment lehetett. A krhzi elltsban a szepszis csapat
gyorsan s hatkonyan kezdte el a beteg elltst a meningitisz gyanja elg a szles
spektrm kombinlt antimikrbs kezels megkezdsre. Ez a krfolyamat kt kivtelt is
hordoz magban: 1. a szteroid antibiotikumot megelz adsa; 2. itt elzheti meg a clzott, a
hipotzist valsznleg altmaszt mintavtelt (liquor) az antimikrbs szer mielbbi
811
beadsa. definci szeren a beteg szeptikus sokk tnetegyttest mutatta a menedzsment
ennek megfelel kvette az llapott. Vazoaktv szer adsa mellett a beteg vrnyomsa
stabilizldott, perfzis mutati (tudat, diurzis) javultak, laktt klrensze j kimeneti
lehetsgre utalt. Szerencss, hogy koagulcis zavar okozta bevrzsek nem progrediltak
tovbb, DIC tnetegyttes nem manifesztldott, gy ilyen jelleg adjuvns kezelst nem
ignyelt. Tekintettel a sokk llapotra megfelel idablakon bell, relatve stabilizlt
llapotban helyes diszpozci trtnt. Ilyen szint diagnosztikt is involvl csapatmunka
csak protokollris kszsggel biztosthat.
rdemes ezt a vzlatos esetlerst a szepszis tnetegyttes elltsnak egyes elemeivel (3.
rsz) sszehasonltani.
5. A szepszis tllsi lnc algoritmusa
(11-12.bra)
6. Nemzetkzi szepszis deklarci (www.msotke.hu)
A fejlett orszgokban a szepszis az elmlt vtizedben drmaian, vente 8-13%-kal ntt s

jelenleg tbb ember hallrt felels, mint a blrendszeri s emldaganatok egyttesen. Az
okok szertegazak, de a trsadalom elidsdse, a magas kockzat beavatkozsok
szmnak nvekedse minden korosztlyban s a rezisztens, fokozottan virulens krokozk
kialakulsa mindenkpp szerepet jtszik. A fejld orszgokban az alultplltsg, a
szegnysg, a vdoltsok hinya s a ksedelmes kezels mind-mind hozzjrul a
hallozshoz.
Gyakori elfordulsa ellenre az tlagember szinte semmit sem tud a szepszisrl s sokszor
sszetvesztik azt a vrmrgezssel. Szepszis akkor alakul ki, ha a szervezet fertzsre adott
vlasza a sajt szveteit s szerveit krostja. Ez ksbb sokkos llapothoz, tbb szerv
elgtelensghez, majd hallhoz vezethet, klnsen akkor, ha nem ismerik fel idben s nem
kezelik megfelelen. A modern orvosls vvmnyai ellenre, belertve a vdoltsokat,
antibiotikumokat s az akut elltst, a szepszis krhzi hallozsa 30-60%, amivel a
fertzsek okozta betegsgek mortalitsban els helyen ll.
Hogy gtat vessnk ennek a folyamatnak s megtegyk a megfelel lpseket annak

rdekben, hogy a szepszis okozta hallozsok szmnak emelkedst vglegesen
visszafordthassuk, mi a globlis szepszis kzssg gy rezzk, hogy nemzetkzi szinten
kell cselekednnk.
812
Megkrnk mindenkit, aki gynk mell ll s tmogat minket az albbi clkitzsek s
feladatok megvalstsban, hogy tegye meg a szksges lpseket s biztostsa az anyagi
htteret s tmogatst a kormnyok, fejlesztcgek, szakmai szervezetek s egszsggyi
bizottsgok, emberbartok s jtkonykodk, a privt szektor s a trsadalom minden
tagjnak bevonsval. Hvunk minden nemzetet, hogy alkosson olyan megvalsthat,
tbblpcss fejlesztsi tervet, mely segtsgvel clkitzseink 2020-ra elrhetk lesznek.
Globlis clok:
Kapjon helyet a szepszis a nemzeti fejlesztsi tervekben. A deklarci rvilgt a

szepszis politikai jelentsgre a szepszissel sszefggsbe hozhat nvekv
egszsggyi s gazdasgi terhek kihangslyozsval.
Legyen biztostva a hatkony kezels s rehabilitci, valamint a szepszis rvid s

hossz tv kezelst vgz, jl kpzett ellt szemlyzet.
Tmogatni kell a nemzetkzi szepszis irnyelvek betartst, melyek lehetv teszik a

korai felismerst s hatkonyabb kezelst, valamint a megfelel prevencit s terpit
jelentik minden ember szmra a vilgon.
Mozgstani kell minden rintettet, hogy a szepszis hatsainak globlis megelzsre

s meglltsra kifejlesztett stratgik az arra leginkbb rszorulkat is elrjk.
Be kell vonni a szepszist tllket s az elhunytak hozztartozit a szepszis

elfordulsnak cskkentsre s kimenetelnek javtsra irnyul helyi s nemzeti
szint stratgik megalkotsba.
A 2020-ra elrend legfontosabb clok:
A szepszis elfordulsi gyakorisgnak cskkentse a prevencis stratgik

segtsgvel
A szemlyes higinia, a kzmoss, a tiszta szls gyakorlatnak npszerstse, a

kzegszsggy, a tpllkozs, a tiszta ivvzszllts fejlesztse s vdoltsi
programok segtsgvel 2020-ra a szepszis elfordulsnak gyakorisga legalbb
20%-kal cskkenni fog az elmaradott, erforrsokban szegny terleteken l,
fokozott kockzatnak kitett lakossg krben
813
A szepszis tllsnek javulsa a gyermekek (belertve az jszltteket is) s
felnttek krben vilgszerte, a korai felismers rendszere s a standardizlt
srgssgi ellts terjesztsnek s alkalmazsnak ksznheten
2020-ra a rsztvev orszgok akut s primer elltinak legalbb ktharmada

tmogassa a deklarcit s rutinszeren alkalmazza az akut betegek elltsban a
szepszis szrst.
2020-ra egy olyan fenntarthat rendszer kerl bevezetsre mely biztostja, hogy
minden orszgban megvalsthat legyen a szeptikus llapotok hathats
megelzsnek protokollja. Minden orszgban ellenrizzk, hogy a szeptikus beteg
mennyi idn bell jut hozz a legfontosabb alapvet beavatkozsokhoz, antimikrbs
s infzis kezelshez, a nemzetkzileg elfogadott terpis irnyelveknek
megfelelen.
2020-ra feltett szndkunk a gyermekkori (idertve az jszltteket is) s a felnttkori

szepszis tllsnek 10%-os nvelse a 2012-es adatokhoz kpest. Ennek
megvalsulst a szepszis regiszterek segtsgvel fogjuk ellenrizni s bemutatni.
Clunk elrsben a Tllni a szepszist kampny (Surviving Sepsis Campaign) s a
Nemzetkzi Gyermekkori Szepszis Kezdemnyezs (International Pediatric Sepsis
Initiative) elindtst kvet eredmnyekre ptnk.
lesedni s tudatosulni fog a szepszisrl alkotott kp mind a kzvlemny, mind a

szakmabeliek szmra
2020-ra a szepszis sz a mindennapok rsze lesz s egyet jelent a srgs ellts

szksgessgnek fogalmval. A laikusok is rteni s tudni fogjk, hogy mik a
szepszis korai figyelmeztet jelei. Az ellts sorn elvrt sznvonal oly mrtkben
emelkedik, hogy mindennem kslekeds megkrdjelezhetv vlik.
2020-ra a tagorszgok meglapozzk az ignyt az egszsggyi szakemberek krben a

szepszis rszletes megismersre s biztostjk, hogy az egyetemi s posztgradulis
tantervekben a szepszist valdi srgssgi llapotknt oktassk. Jelentsen javul a
szepszis, mint magas kockzat beavatkozsok gyakori szvdmnynek felismerse,
ezltal cskken az ilyen veszlynek kitett betegek szma.
Nemzetkzi szinten javulni fog a betegek megfelel rehabilitcis

szolgltatsokhoz val hozzfrse
814
2020-ra minden tagorszg fellltja a krhzbl elbocsjtott, szepszisbl gygyult
betegek utnkvetsnek standardjait s megteremti az ehhez szksges forrsokat.
Jelentsen javul a szepszis globlis slynak mrtke, n a szepsziskontroll s

szepszismenedzsment hatsa
2020-ra minden tagorszg rendelkezni fog nkntes vagy ktelez szepszis

regiszterrel, mely sszhangban van a nemzetkzi kzssg adatignyeivel, azokat
kiegszti, s segt a szepszist a gyakori betegsgek kz emelni. A cl egy nemzetkzi
szepszis regiszter megteremtse.
A hazai srgssgi ellts szakmai kpviselete csatlakozott ehhez a deklarcihoz s

mozgalomhoz, jelen fejezet ennek szellemben s a megfogalmazott clok elrse rdekben
kszlt.
1.bra A szepszis rtelmezse a ACCP/SCCM konszenzus (1992.) alapjn
815
2.bra A szisztms gyulladsos vlaszreakci (SIRS) tnetegyttese
3.bra Fkuszlt, fertzsre utal anamnesztikus adatok
816
4.bra Slyos szepszis jelei
5.bra A szepszis krfolyamat szintjnek klnsen slyos szepszis, szeptikus sokk esetn -
megllaptshoz tbb szempont egyttes rtkelse szksges
817
6.bra A szepszis korai felismersnek trizs szinten alkalmazhat elemei

7.bra Korai clvezrelt kezels slyos szepszis s szeptikus sokk llapotban Rivers utn
818
8.bra A szepszis tllsi lnca
9.bra Szepszis-hat slyos szepszis, szeptikus sokk tnetegyttesnek srgssgi,

lehetleg a hipotzis fellltst kveten egy rn bell elvgzend jralesztsi csomagja.
819
10.bra MSOTKE szepszis regisztere regisztrcit kvetn minden ellt szmra
hozzfrhet az MSOTKE honlapjn (www.msotke.hu)
820
11.bra Szepszis tnetegyttes differencilsa s primer elltsa prehospitlis szinten
Infekcira utal jelek s a SIRS egyttese fel kell, hogy vesse a szepszis hipotzist, ha ehhez
ms nyilvnval ok nlkl slyos hipoperfzi jeleit, tneteit szleljk akkor magasabb
rizikj slyos szepszis, szeptikus sokk tnetegyttesnek megfelel beavatkozst kell a
felttelezskor azonnal megkezdeni. Az algoritmus az obligt ellts specifikus s fkuszlt
rszt rja le, ami a szokvnyos betegvizsglatra pl s nyilvnval egyb elgtelensg (pl.
lgzsi elgtelensg) esetn kiegszl a megfelel tmogatssal is. Ha a jelzett vizsglatok,
adatok nem utalnak slyos szepszis, szeptikus sokk tnetegyttesre, ettl mg a szepszis
folyamat fennllhat. Ebben az esetben az 5.brn mr rszletezett jelek s a helyszni
krlmnyek alapjn kell mrlegelni, hogy a beteg hospitalizcit, vagy alapelltsi
felgyelete ignyel-e, illetve helysznen hagyhat-e.
(A laktt PoCT mrse felttelrendszert, ms indikci alapjn is biztostani kell.)
OMV = oxign monitor vna (srgssgi alapelltsi gyakorlat rvidtse
12.bra Szepszis krhzi srgssgi elltsnak els hrom rja

A trizs korai szlelsnek formai s tartalmi elemeit a 5-6. bra rszletezi. A prehospitlis
rendszerbl szepszis tnetegyttes hipotzisvel rkez, beteg a KD szintjn szll be a
folyamatba. A KD a szervezetten s tervezetten riaszthat dediklt szepszis- csapatot
jelenti. Az els ra a szepszis-hat (9.bra) menedzselst jelenti. Az els ra vgre a
jelzett intervencikon tl el kell jutni a fertzs lokalizlsra, a lehetsg szerint diagnzis
fellltsig, valamint a volumen reszponzivits krdsnek s esetleges tovbbi terpik
821
bevezetsnek szintjig. Hogy a monitorizls milyen szint s tartalm, milyen protokoll,
clrtk alapjn trtnnek meg az egymst kvet intervencik s azok mdostsai azt
szolgltati szinten, az irnyelv figyelembevtelvel kell szablyozni, akrcsak az egyes
intervencik tartalmt. Ez a folyamat bra is, akrcsak a prehospitlis menedzsmentet ler a
slyos szepszis, szeptikus sokk tnetegyttesnek alapszint elltst tartalmazza.
Termszetesen brmilyen kritikus tnete fellpte a beteg aktulis llapota fellrhatja, illetve
tovbbi knyszer intervencik belptetst teheti szksgess. A srgssgi ellts clja,
hogy lehetsg szintjn stabilizlt beteget diszponljon a megfelel, aktulisan definitv
elltst nyjt helyre. Ennek rdekben a szepszis menedzsment reszuszcitatv-csomagjt a
srgssg szintjn abszolvlni kell.
Felhasznlt irodalom:
1. DELLINGER et al.: Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for

Management of Severe Sepsis and Septic Shock- Crit Care Med 2013;41:580-637.
2. SHAPIRO NI, WOLFE RE, et al.: Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS)
bscore: a prospectively derived and validated clinical prediction rule. - Crit Care Med.
2003 Mar;31(3):670-5
3. SIVAYOHAM E. et al: The MISSED score, a new scoring system to predict Mortality In
Severe Sepsis in the Emergency Department: a derivation and validation study EuJEM
2014; 21(1): 30-36
4. RIVERS E. et al: Early Goal-Direct Therapy int he Treatment of Severe Sepsis and Septic
Shock N Engl J Med2001; 345(19): 13681377
5. The ProCESS Investigators : A randomized trial of protocol-based care for early septic
shock - N Engl J Med 2014;370:1683-93.
6. PINSKY et al: Central venous pressure is a stopping rule, not a target of fluid
resuscitation - Crit Care Resuscitation 2014;16:245-246.
7. GLASSFORD NJ. et al: Physiological changes after fluid bolus therapy in sepsis: a
systematic review of contemporary data - Critical Care 2014; 18:696-720
8. HENRIKSEN D.P. et al: Incidence Rate of Community-Acquired Sepsis Among
Hospitalized Acute Medical Patients - a Population-Based Survey - Critical Care Med
2015; 43:1321
822
33. fejezet
Egszsggyi beavatkozsok s korszer eszkzk, eszkzhasznlat a
srgssgi elltsban
Az utbbi idben szmos intzetben alkalmazott vizsgl s monitorizl eljrs s terpis

beavatkozs kerlt a srgssgi ellts intzten kvli arezenljba. A korszer eljrsok
prehospitlis korltai azonban nem kell, hogy vals akadlyokat jelentsenek, hisz ezek az
eljrsok megfelel gyakorlottsg mellett a mentellts hatkonysgt s ezen keresztl a
betegellts szakszersgt nvelik az idfkator szem eltt tartsval.
Jelen fejezetben sszefoglaljuk azokat a legontosabb beavatkozsokat, amelyek a srgssgi
elltsban napjainkban teret nyertek s az intzeti idelis viszonyokhoz kpest esetleg a
mentelltsban az eljrsi algoritmust valamelyest msknt vgezzk. Fontos megemlteni,
hogy az egyes beavatkozsok lersa sorn csak a leglnyegesebb gyakorlati szempontokat
trgyaljuk.
33.1 alfejezet
A lgtbiztosts s lgt fenntarts techniki s eszkzei (Radnai Balzs

Dr)
A szveti anyagcsere felttele, a szksges energit biztost lebont folyamatok
szubsztrtjainak (tpanyagok) jelenlte mellett, a biolgiai oxidcihoz szksges oxign
rendelkezsre llsa is. Ezt a lgzrendszer s a keringsi rendszerek sszehangolt munkja
biztostja. A vr kell oxigenizcijt a lgzsmechanika (ventilci) kvetkeztben a
lgutakon keresztl az alveolusba raml krnyezeti gzelegy oxigntartalma, az alveolusok
vrtramlsa (alveolaris perfzi) sorn kzelkbe jut kapillrosok, valamint e hajszlerek
s az alveolusok rege kzti gzcsere (alveolris diffusio) megtartott mkdsei biztostjk.
Ahogy az elbbiekbl is lthat, az alveolris ventilci (vagyis a krnyezeti leveg
alveolusokba ramlsnak) felttel a lgutak tjrhatsga, melynek - szksg esetn -
biztostsa s fenntartsa a vitlis mkdsek alapjt kpez oxigenizci megteremtsnek
egyik meghatroz tnyezje.
1.1 A lgt vizsglata s els teendk
A korbban mr tbbszr emltett (ld. a A srgssgi krkpek ltalnos jellemzi jelek s

tnetek rtkelse fejezet) gyors betegvizsglati algoritmus (ABCDE) msodik lpse a
lgt tjrhatsgnak vizsglata. Mr a beteghez kzeledve gyakran jl hallhat
hangjelensgek hvhatjk fel figyelmnket a lgt szkletre. Ezek a khgs, spols,
esetleg a sokkal durvbb sznezet stridor, melyet fonendoszkppal a jugulum felett
hallgatunk. A garatfal sszefekvse vagy a tnustalan nyelv garatfalhoz fekvse jellegzetes
horkol hangot eredmnyezhet. Lgti elzrds esetn, lgramls hinyban hangjelensg
nem hallhat!
Lgti szkletre s elzrdsra utalhat, ha a betegen a jugulum behzdst szleljk (nagy
lgutak, trachea s bronchus principalis szklete esetn), tovbb a mr emltett lgzsi
segdizom hasznlat. Lgti idegentest mellett szl, ha a beteg a nyakt fogja, illetve a
krnyezeti krlmnyek kzl az esemny tkezasztalnl trtn bekvetkezse is.
Indokolt esetben tekintsnk be legalbb a szjregbe, mivel lgti szkletet eredmnyez
idegentest itt is elfordulhat. Amennyiben gyermekek esetben az epiglottis gyulladsa merl
fel, tilos mg a szjregbe is betekinteni, mivel minimlis lgti manipulci is slyos, lgutat
elzr glottisdmt eredmnyezhet.
823

Amennyiben a lgt tjrhat, a beteg folyamatos megfigyelse szksges, hogy a lgt
veszlyeztetett vlst, esetleg elzrdst a lehet leghamarabb szlelhessk. Ekkor is
indokolt lehet a lgt tjrhatsgnak fenntartst szolgl beavatkozsokra, amennyiben a
tudat bersgi szintje cskkent (de a beteg nem eszmletlen). Ilyen beavatkozs lehet a
mindkt orrnylsba behelyezett nasopharyngealis tubus (Wendl) vagy az oropharyngealis
tubus (Guedel) alkalmazsa. Ezek a lgutak elzrdsa ellen nem vdenek, gy legt
fenntartsra nem alkalmasak, azonban megtartott lgt esetn a nyitvatartshoz hozzjrulva
javtjk az oxigenizcit.
A lgt elzrdsakor vagy jelents szklete esetn a lgt tjrhatsgt kell biztostani,
vagyis a lgzslells megelzse a f clunk. Ezt vgezhetjk egyrszt mfogsokkal,
msrszt segdeszkzkkel. Az elzrdott lgt felszabadtsra alkalmas mfogsok,
amennyiben az elzrdst a nyelv tnustalann vlsa vagy a garatfal sszefekvse okozza, a
kvetkezek:
- A fej htraszegse mellett
- a mandibula subluxatioja, vagyis elemelse.
A fej htraszegstl nyaki gerinc felttelezett srlsnl eltekintnk, az ll elemelse
azonban ilyenkor is elvgezhet. A teljes mozgssort a nemzetkzi szakirodalom head tilt
chin lift-nek, a mandibula subluxatiojt pedig Esmark-Heiberg mfogsnak nevezi. Nyaki
gerincsrls esetn vgzett, reklinci nlkli mandibula-pozicinls msik elnevezse a
MILS (Manulis In Line Stabilizci). A mfogsok hatkonysgt nvelhetjk naso s
oropharyngealis tubusok alkalmazsval, melyek a manulis manverektl fggetlenl is
hasznlhatak, amennyiben a beteg tolerlja azokat. Itt jegyezzk meg, hogy dmsan
duzzadt lgyrsz, nylkahrtya, mint szkt tnyez hatkonyan csak agresszv
dmacskkent gygyszeres kezelssel cskkenthet, mfogsoknak s eszkzknek a
definitv elltsban nincs helye.
Folykony halmazllapot szkt tnyez esetn a lgutat szvjuk le, majd a beteget
fordtsuk oldalra annak rdekben, hogy a folyadk tvozhasson a lgt egy rszbl. Fontos,
hogy ne a fejet, hanem a teljes beteget fordtsuk oldalra, mint ahogy az is, hogy indokolt
esetben fordtsunk figyelmet a nyaki gerinc vdelmre is.
A szilrd elzr tnyezt lgti idegentestnek nevezzk. Els lpsknt a beteget khgsre
bztatjuk, melynek hatstalansga esetn 5 hti tst mrnk a lapockk kz, tenyrrel, majd
5 hasi lkssel prbljuk a rekeszt a mellkas irnyba nyomva megnvelt mellkasi nyoms
segtsgvel az idegentestet eltvoltani. Ezeket a manvereket mindaddig vgezzk, mg az
idegentest nem tvozik, a beteg llapota nem javul, vagy eszmletlenn nem vlik. Amint a
lgti idegentesttl szenved beteg eszmletlenn vlik, kslekeds nlkl kezdjnk mellkasi
kompresszit. Keringsvizsglat ebben az esetben nem szksges, mivel a beavatkozs
indikcija nem a keringslells, hanem a mellkasi nyoms nvelse. Amennyiben a beteg
tolerlja (vagy eszmletlen, ekkor a mellkasi kompresszit nem htrltatva), ksreljk meg a
manulis vagy eszkzs (Magill fog) eltvoltst.
Amennyiben a lgt veszlyeztetett, klnsen eszmletzavar esetn, feladatunk az tjrhat
lgt fenntarts (amennyiben a lgt nem tjrhat, akkor az ott lertak szerint elsknt
tjrhatv kell tennnk). Ennek kulcsmozzanata az aspircit val vdelem. Az eszmletlen
beteg ugyanis potencilisan telt gyomrnak tekintend (ellenkezjrl nem tudunk
meggyzdni), mely helyzetben a hnys fenyeget, az apircivdelmet clz reflexek
ugyanakkor vigilits cskkensekor nem kielgtek, gy az aspirci, vagyis a lgt
elzrdsnak kockzata rendkvl magas. A lgt aspirci elleni vdelme fogadhat csak el
teljes kr fenntartsnak. Legegyszerbb mdja a stabil oldalfektets (recovery position),
mely az aspirci ellen kielgt vdelmet biztost. Emellett tkletes eszkzs megoldst az
endotrachealis intubatio, a conico- vagy tracheotomia, tovbb a laringelis maszk nyjt,
habr ez utbbi esetben az aspircivdelem nem teljes. Egyb eszkzk nem kpesek a
824

lgt tjrhatsgnak kompromisszumok nlkli fenntartsra, gy nem jelent elgsges
megoldst a gyomortartalom szondval trtn lebocsjtsa sem.
A lgt llapotait s a teendket foglalja ssze a 0-1. bra
Lgt llapota Teend

tjrhat Obszervci
Szklt/elzrdott Lgt tjrhatsgnak biztostsa
Veszlyeztetett Lgt tjrhatasgnak fenntartsa
0-1. bra: A lgt llapotai s a beavatkozs cljai
1.2 A lgt biztosthatsgnak megtlse, a neheztett lgt
Abban az esetben, amikor egy tlagos kpzettsg s gyakorlat ellt, az endotrachealis

intubci sikeres kivitelezhetsghez szksges mrtkben nem tudja kellkpp lttrbe
hozni a hangrst, s/vagy a maszk-szelep-ballonnal trtn llegeztets potencilisan
nehzsgekbe tkzik, nehz lgtrl, vagy neheztett lgtrl beszlnk. Jelentsgt az
adja, hogy a lgti manipulci megkezdse eltt felmrve lehetsgt, a sikeres
lgtbiztostshoz a betegbiztonsg szempontjainak figyelembevtelvel megfelel technikt
vlaszthatunk. Neheztett lgt ugyanis jelents mrtkben megnehezti vagy lehetetlenn
teszi a hangrs feltrhatsgt, gy a sikeres endotrachealis intubatiot is. A lgt
neheztettsge tbb tnyeztl fgg. A beteg anatmiai, lettani viszonyai mellett a krnyezeti
viszonyok (pldul pozicionlhatsg, megvilgts) s az ellt gyakorlata is befolysolja.
Alapeseti a kvetkezek:
1. Nehz llegeztets arcmaszkon vagy szupraglottikus eszkzn keresztl: illeszkedsi,
felfekvsi nehzsgek, nem kielgt llegeztethetsg, nem megfelel
mellkaskitrsek, elmarad oxigenizci (a hypoxia s hiperkapnia tnetei mellett)
szlelhet.
2. A szupraglottikus eszkz lehelyezsi nehzsgei, gy tbbszri prblkozsra sem
sikeres a ksrlet.
3. Neheztett lgti feltrs laringoszkpia sorn, amikor is a hangrs nem hozhat
lttrbe.
4. Neheztett endotrachealis intubatio: tbbszri sikertelen levezetsi ksrlet
endotrachealis intubci sorn.
5. Sikertelen intubatio: endotrachealis intubatio tbbszri ksrletekor sem a tracheaba
jut a tubus.
A lgt feltrsi s intubatios neheztettsgre utal, betegtl fgg tnyezket foglalja ssze
az 0-2. bra (LEMON sma), mg a szupraglottikus eszkz alkalmazsnak neheztettsgi
tnyezit az 0-4. bra (RODS sma).
Lthat elvltozsok
- Bajusz, szakll
- Bespped arc
- Foghiny
L - Kis mandibula
- Macroglossia
- Vaskos nyak
- Lhomme sans cou (nyak nlkli
825

ember, francia kifejezs)
rtkels (3-3-2 szably)
- 3 ujjnyi szjnyits: A beteg sajt
hrom ujjt a sagittalis skban el
tudja helyezni az als s fels
fogsora kztt
- 3 ujjnyi hyo-mentalis tvolsg: a
beteg sajt hrom ujjt a
E nyelvcsont s az ll kz tudja
helyezni
- 2 ujjnyi thyro-hyoid tvolsg: a
beteg kt sajt ujjt a nyelvcsont
s pajzsporc kz tudja helyezni.
Amennyiben valamelyik nem
kivitelezhet, feltrsi nehzsggel kell
szmolni.
Mallampati rtkels
Mallampati 3-4 szerinti morfolgiai

kp neheztett lgtra utal.
O Obstrul lgti akadly
Nyaki mozgskorltozottsg
Legkevesebb 35-os szgben
reklinlhat fej
N
0-2. bra: A lgt neheztettsgnek megtlse a LEMON sma alapjn.
826

Intubcis neheztettsg esetn ber intubci, bronchofiberoszkpos intubatio, Bonfils
(merev bronchoszkp, 0-3. bra) intubatio, szupraglottikus eszkzzel (belertve az intubcis
laringelis maszkot) trtn lgtbiztosts s fenntarts javasolt.
0-3. bra: Bonfils eszkz

Amennyiben a szupraglottikus eszkzk levezetse is neheztett (RODS sma, 0-4. bra),
infraglotticus, sebszeti lgtbiztost technika alkalmazst mrlegeljk (1.6. fejezet).
R Rendes szjnyits nem kivitelezhet

O Obstrul lgti akadly
D Deformlt lgt
Szk nyaki mozgsterjedelem,
S
beszklt mellkasi kitrsek
0-4. bra: Supraglotticus eszkz neheztett behelyezsre utal tnyezket sszefoglal RODS
sma
1.3 Oropharyngealis lgtbiztost eszkzk

Ezen eszkzk kzs ismrve, hogy a szjregen keresztl kerlnek bevezetsre, s a garat
regben vgzdnek. Ennek kvetkeztben tjrhat lgt biztostsra alkalmasak
(amennyiben azt a nyelvgyk patolgis helyzete akadlyozza), ugyanakkor a lgt tarts
fenntartsra nem, hiszen a gyomortartalom aspircija ellen nem vdhetnek, gy alkalmazsa
esetn errl is gondoskodni kell (pldul stabil oldalfektets alkalmazsval).
Az oropharyngelis tubusok meggrbtett s ellaptott manyag cs alak eszkzk, melyeket
a szjnyls felli rsznl megerstenek, s gy terveztek, hogy tkletesen beilleszkedjen a
nyelv s a kemny szjpad kz.
Az eszkz behelyezse:
- Nyissuk ki a beteg szjt, s gyzdjnk meg arrl, hogy nincs a szjregben olyan
idegentest, amelyet mlyebbre sodorhatnnk. Ha van, vegyk ki vagy szvjuk le a
garatot.
- Fordtott helyzetben vezessk be a tubust a kemny- s lgy szjpad hatrig, majd
- 180-ban forgassuk el.
- Ezutn toljuk tovbb az eszkzt a garatig.
Ez a technika minimlisra cskkenti a nyelv htrasodrsnak eslyt. Ha a beteg klendezni
vagy erlkdni kezd, tvoltsuk el a tubust.
827

Gyermekben a tubusvg felsrtheti a szjpadot, ezrt a behelyezs a vgleges pozcinak
megfelelen, azaz domborulatval a szjpad fel trtnik. A nyelvet ilyenkor nyelvlapoccal
vagy laringoszkppal kell eltartani.
Alkalmazsnak htrnyai:
- Megtartott garatreflex esetn behelyezskor hnyst eredmnyezhet, gy csak mly
eszmletlensg esetn ajnlott levezetsnek megksrlse-
- Tl rvid tubus behelyezsekor a nyelvgyk garatfalnak nyomsval a lgutat
kifejezetten szktve az alkalmazs cljval ellenttes hatst rnk el, vagyis a lgt
tjrhatsgt cskkentjk.
- Tl nagy mret vlasztsakor az eszkz a hts garatfalhoz rve reflexes hnys
eredmnyezve fokozza az aspirci veszlyt, az epiglottist gghez fektetve pedig
gtolja a lgramlst.
Ebbl is lthat, hogy ezen eszkzk alkalmazsa sorn kulcsfontossg a megfelel mret
meghatrozsa. A megfelel mret tubus kvlrl a beteg szjzughoz (metszfogaihoz)
tartva az llkapocs-szgletig r, melyet minden behelyezs eltt kontrolllni kell!
A behelyezett eszkz mellett maszk-szelep-ballonos llegeztets lehetsges.
Az oropharyngealis eszkzk prototpusa feltalljrl - aki egybknt az els cuff-al elltott
tubust is kifejlesztette - Arthur Guedelrl (18831956) elnevezve Guedel tubusknt (esetleg
pipaknt) vlt ismertt (0-5. bra). Tallmnyt a Mayo Clinic-en fejlesztette, gy a Mayo
tubus mrkanvv vlt, s a sznkdolt mretezs tubus-sorozatot rtjk alatta.
Mret Szn Hossz

000 Ibolya/rzsaszn 40 mm
00 Kk 50 mm
0 Fekete 60 mm
1 Fehr 70 mm
2 Zld 80 mm
3 Narancs 90 mm
4 Vrs 100 mm
5 Srga 110 mm
Klnbz mret s sznkdols tubusok vannak forgalomban, ezeket a karimn lv

szmozs mellett a fej-nyak szne jellheti, ezek azonban nem minden termkesetben
tallhatak meg.
A fenti tblzatban ismertetett, hagyomnyos mretjellst 2007-ben j ISO szmozs vltotta
fel mely lnyegben a tubus cm-ben mrt hossznak kerektsn alapul.
ISO 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6

Hossz (mm) 302,5 352,5 402,5 45 2,5 502,5 552,5 602,5
ISO 6,5 7 8 9 10 11 12
Hossz (mm) 652,5 702,5 802,5 902,5 1002,5 1102,5 1202,5
828

0-5. bra: Guedel tubus
A Safar tubus (Peter Safar) a Guedel ltal fejlesztett eszkztl abban tr el, hogy a
megnyjtott szjreg eltti szron keresztl leveg befvsra, gy szjbl-tubusba trtn
befvsos llegeztetsre is alkalmas (0-6. bra).
0-6. bra: Safar tubus
1.4 Nasopharyngealis eszkz(k)

Az oropharyngealis tubusokkal szemben, ezek bevezetsre az orrnylson keresztl kerl sor.
Az ltalban puha gumibl kszl, egyik (kls) vgn tlcsrszeren tg, msik vgn
ferdn vgott tubusok is a garatban, a hts garatfalnak fekdve vgzdnek, ezltal tarts
lgtbiztostsra szintn nem alkalmasak.
Els megalkotjrl (Johann Karl Wendl, 1958) Wendl tubusknt vlt ismertt (0-7. bra). A
betegek ltalban jobban s tartsabban trik, mint az oropharyngealis tubust. Leginkbb
extubcit kveten, a lgt fenntartsa cljbl terjedt el.
829

Ch Bels tmr Kls tmr Hossz
(mm) (mm) (mm)
12 2,0 4,00 95
14 2,5 4,67 95
16 3,0 5,33 95
18 3,5 6,0 95
20 4,5 6,67 125
22 5,0 7,33 170
24 5,5 8,00 170
26 6,0 8,67 170
28 6,5 9,33 170
30 7,0 10,00 170
32 7,5 10,67 170
34 8,0 11,33 170
36 8,5 12,00 170
0-7. bra: Wendl tubus
1.5 Supraglotticus lgtbiztost eszkzk

Ezen eszkzk kzs jellemzje, hogy a lgutakba gy kpesek levegt juttatni, hogy nem
szksges ezeket a hangrsen keresztlvezetni, hanem a gge felett vgzdnek, gy
supraglotticus helyzetek.
1.5.1 Kombitubus
A helyesebben esophagealis-trachealis kombitubusnak (oesophago-tracheal combitube -
OTC) nevezett eszkz (0-8. bra) a vakon bevezethet lgti eszkzk (blind insertion
airway device - BIAD) csoportjba tartozik, csak akkor vlik supraglotticus eszkzz, ha a
tubus a nyelcsben vgzdik.
830

A szem ellenrzse nlkl, a szjregen keresztl levezethet eszkz disztlis vge kt
lumenbe juthat: gyakrabban a nyelcsbe, ritkbban a hangrsen keresztlhaladva a trachea-
ban vgzdhet. A kombitubus gy kerlt kialaktsra, hogy mindkt esetben llegeztethet a
beteg. Ennek kvetkeztben gyakorlatlanabb elltk is sikerrel hasznlhatjk, mivel akkor
sincs gond, ha a tubus disztlis vge a nyelcsbe jut (ami egybknt feltrs nlkl a
gyakoribb helyzet).
A tubus ktlumen, mindkettn keresztl a llegeztet-ballon csatlakoztatsval lehetv tve
a llegeztetst. Kt felfjhat cuff-al (madzsettval) rendelkezik, mindketthz kontrollballon
is kapcsoldik. A nagy trfogat proximlis (az eszkzkn mindenkppen sznes), n.
oropharyngealis cuff 85-100 ml-re trtn felfjsval a garatban rgzti az eszkzt, mg a kis
trfogat als, n. tracheooesophagealis mandzsetta a nyelcs s a lgcs regben is
felfjhat 10-15 ml-es trfogatra.
A kt llegeztetszr (1-es, vagy kk s 2-es, vagy tltsz szr) eltr lumeneken keresztli
llegeztetst tesz lehetv: az 1-es szron a kt cuff kztt tallhat nyolc
llegeztetnylsokon (pharyngealis lumen) keresztli llegeztets, mg a 2-es szron a
disztlis (tracheooesophagealis) tubus-lumenen keresztli llegeztets lehetsges. Ebbl
kvetkezen az 1-es (kk) szron keresztl akkor hatsos a llegeztets, ha a tubus a
nyelcsben, mg a 2-es (tltsz) szron keresztl akkor, ha a lgcsben vgzdik.
Alaptpusa kt mretben kaphat: 122-152 cm-es testmagassg esetn a gyrt a 37F (F
French) SA (small adult), mg 152 cm testmagassg felett a 41F mretet ajnlja.
Az OTC-t a szrat gyralakban krbevev jelzsig kell levezetni gy, hogy a jelzs a beteg
fogsornl helyezkedjen el. Egyes eszkzkn kt jells tallhat, ilyenkor a fogsornak a kt
jelzs kz kell esnie. Lehelyezst kveten az als cuff felfjsval (10-15 ml) kell folytatni
a beavatkozst, mely utn a kk (1-es) szron keresztl prbljuk meg llegeztetni a beteget.
Amennyiben lgzsi kitrst ltunk, lgzshangot hallunk, biztosan a nyelcsben vgzdik
az eszkz. Amennyiben lgzsi tevkenysg nem szlelhet s a leveg a gyomorba jut, akkor
trachealis intubatiot vgeztnk (az esetek mindssze 5-10 %-a). Ilyenkor a llegeztetballont
helyezzk t az tltsz (2-es) szrra, majd gy llegeztessnk tovbb. Ekkor lgzsi kitrst
kell lssunk, s lgzsi hangot kell hallanunk a td felett. Miutn a tubus pozcijrl
meggyzdtnk, fjjuk fel a proximlis oropharyngealis cuff-ot (kezdetben 50-70 ml-re, majd
amennyiben szksges, a gyrt ltal javasolt 85-100 ml ssztrfogatig). Ekzben a tubus
mrskelten kifel mozdulhat, mely termszetes folyamat kvetkezmnye.
831

0-8. bra: Combitube
1.5.2 Laryngealis tubus

Ez az eszkz (0-9. bra) morfolgijt tekintve a kombitubusra (illetve az endotrachealis
tubusra), mg mkdsi elve alapjn valban supraglotticus eszkzknt a kvetkezkben
trgyaland laryngealis maszkra hasonlt. Az eszkzn kt cuff tallhat, melyek lgtere
egymssal kzlekedik, gy egy kontroll-mandzsettt s felfj-nylst tallunk csak rajta. A
proximlis cuff az eszkz kzepn, a disztlis az eszkz cscsnl helyezkedik el. A
proximlis szakaszon, a standard 15 mm-es sszekt-csatlakoztat kzelben hrom fekete
jells tallhat, mely segtsgvel a megfelel lehelyezsi mlysg megllapthat, mely az
als s a fels jells kztt elhelyezked fogsor esetn megfelel.
Kialaktsnak ksznheten egyfle levezetsi pozci lehetsges csupn, szemben a
kombitubussal.
832

0-9. bra: Laryngealis tubus
Az eszkz jelenleg 6 mretben van forgalomban.
Testtmeg
Ajnlott cuff Csatlakoz
Mret Beteg illetve
trfogat (ml) sznkdja
testmagassg
0 jszltt < 5 kg 10 tltsz
1 Kisgyermek 5-12 kg 20 Fehr
2 Gyermek 12-25 kg 35 Zld
Felntt
3 <155 cm 60 Srga
(kicsi)
Felntt
4 155-180 cm 80 Piros
(kzepes)
Felntt
5 >180 cm 90 Lila
(nagy)
A laringealis tubus behelyezse eltt, amennyiben szksges biztostson tjrhat lgutat,

majd maszk-szelep-ballon segtsgvel llegeztesse a beteget legalbb 2 percen t, 100%-os
oxignnel. Llegeztets kzben (vagy azt megelzen) kszljn el a beavatkozshoz.
833

Prblj ki az eszkzt: a jelzssel elltott fecskend tartalmt (krleveg) jutassa a
mandzsettba, majd a szelep ellenrzse cljbl tvoltsa el a fecskendket. Kontrolllja a
mandzsettt, ellenrizze a szelep zrkpessgt. Ezek hinyban az eszkz nem lesz
alkalmas llegeztetsre s a rszleges aspircivdelemre sem.
Csatlakoztassa ismt a fecskendt, majd szvja ki a cuff-bl a levegt. Ezutn tvoltsa el a
fecskendt, majd szksg esetn skostsa az eszkzt. Az eszkz leszvott mandzsettkkal
vezethet le, gy a srlsek elfordulsi valsznsge cskkenthet.
Helyezze a hanyattfekv beteg fejt neutrlis helyzetbe, majd nyissa ki a szjt, als
llkapcst s nyelvt subdominans keznek hvelykujja s az ujjai kztt tartva. Csak a
megfelel pozicionlssal tudja biztostani, hogy az eszkz levezetse kzben a
kzpvonalban maradva haladjon a garat fel.
Dominns kezben tollknt fogva helyezze a kzpvonalban vagy dominns keze irnybl
(vagyis jobb kzben tartott tubus esetn a jobb szjzug fell) a tubust a beteg szjregbe!
Egyes lersok szerint a szjzug felli, lateralis behatols knnyebb. Amennyiben sikertelen
prblkozst kveten ismtelt ksrletet tesz, rdemes a lateralis behatolst alkalmaznia.
Amennyiben azonban oldalrl trtn bevezetst alkalmaz, a nyelvgykt elrve forgassa a
kzpvonalba!
Ezt kveten a szjreg kzpvonalban haladva tolja az eszkzt a garat irnyba a kemny
szjpad ltal vezetve az oropharynx hts fala mentn egszen addig, mg a kzps, vastag
fekete jelzvonal a fogsor szintjhez r. Amennyiben ellenllst eddig a mlysgig nem
rzett, tolja mlyebbre a fels, vkony fekete jelzsig. Az eszkz lersa szerint a kt vkony
jelzvonal kztt a tubus biztonsggal mozgathat. A kzps, vastag fekete jelzs az idelis
helyzetet jelli.
Lehelyezst kveten fjja fel a cuff-ot. Ehhez alkalmazza az eszkzhz csomagolt,
sznkdolt jelzsekkel elltott fecskendt, mely jelli a szksges levegmennyisget. A
kvnt cuff-nyoms 60 H2Ocm. Tubusmrettl fggen, az ajnlott cuff-nyoms elrshez
szksges levegmennyisg 25-90 ml kztti. 0 s 1-es mrethez 20 ml-es, 2 s 2,5-es
mrethez 60 ml-es, a nagyobb (3-5) mretekhez 100 ml-es fecskendt mellkel a gyrt.
Csatlakoztassa a szelepet s a ballont a tubus-sszekt csatlakozhoz, majd ksrelje meg
llegeztetni a beteget. Llegeztets kzben vatosan hzza kifel a tubust addig, amg
ellenlls nlkl, knnyen, hatsosan tud llegeztetni, de legfeljebb az als, vkony fekete
jelzs elrsig. Nem felttlenl szksges a tubus kifel mozgatsa!
Sikeres lehelyezst kveten rgztse ki az eszkzt, majd ellenrizze ismt a mellkaskitrst
s a lgzsi hangokat.
1.5.3 Laryngealis maszk (LMA)

A laryngealis maszk (LMA) 1988 ta elrhet (Archie Brain ltal, 1981-ben kifejlesztett,
majd ht ven t tkletestett) supraglotticus lgtbiztost eszkz (0-10. bra). Mkdsi
elve s felptse hasonlt az arc-maszkhoz, de mg az a beteg arcra felfekve gondoskodik a
leveg bejuttatsrl, addig az LMA a ggebemenethez, egy ellipszis alak mandzsettval
(cuff) illeszkedve biztostja ugyanezt.
834

0-10. bra: Laringealis maszk
Mg gyakorlatlan egszsggyi dolgoz (legyen az orvos, pol, vagy menttiszt) ltal

alkalmazva is megbzhatnak s biztonsgosnak tartjk.
A maszkos-ballonos llegeztetsnl hatsosabbnak tartjk, emellett hasznlata sorn
minimlisra cskkenthet a gyomor felfjsnak s az aspircinak a veszlye, habr az
endotrachealis tubus alkalmazsval elrhet teljes mrtkben nem kpes megakadlyozni a
lehetsgt.
Tovbbi elnye, hogy behelyezshez nem szksges a koponya nagymrtk reklincija,
gy nyaki-gerinc srlteknl is jl alkalmazhat. Hasznlathoz eszmletlensg, esetleg
szedci szksges.
letkor s testtmeg Ajnlott LMA Classic mret Maximlis cuff trfogat

jszltt <5kg 1 4 ml
Csecsem 5-10kg 1 1/2 7 ml
Gyermek 10-20kg 2 10 ml
Gyermek 20-30kg 2 1/2 14 ml
Felntt 30-50kg 3 30 ml
Felntt >100kg 6 50 ml
Az eszkz bevezetse eltt, szksges esetben biztostson tjrhat lgutat, majd maszk-
szelep-ballon segtsgvel llegeztesse a beteget legalbb 2 percen t, 100%-os oxignnel.
Prblja ki az eszkzt: Tekintse meg, hogy srtetlen-e, csatlakoztasson hozz fecskendt.
Fjja fel a mandzsettt az ajnlott trfogat msflszeresre, majd tvoltsa el a fecskendt.
Szortsa a steril csomagolshoz a lumennel lefel fordtott mandzsettt, majd a szilrd
fellethez nyomva szvja ki a levegt belle gy, hogy egy kanl formj, sima felsznt
kapjon. Szmos ajnls ettl eltr gyakorlatot tartalmaz: teljes lgtelents helyett flig, vagy
teljesen felfjt mandzsettval trtn levezetst javasol. Ezek hatkonyabb kivitelezhetsge
nem igazolt a hagyomnyos technikval szemben, gy itt csak a klasszikus, Brain-fle
mdszert ismertetjk
Ezt kveten skostsa az eszkzt (vzoldkony skostval vagy lidocainnal, de csak az
eszkz mandzsettjnak cscsn, annak dorsalis felsznn megengedett, mivel ez a fellet
rintkezik a garatfallal, gy itt hatkony, msfell a ventralis felsznre juttatott anesztetikum a
835

ggvel rintkezve szvdmnyt eredmnyezhet), majd tollszrfogst alkalmazva vegye
dominns kezbe: mutatujjt helyezze a mandzsetta s a tubus szgletbe s markolja meg a
tubust. Subdominans kezvel occipitalisan tmassza meg a beteg fejt. A beteg szjt egy
segt az llnl fogva, vagy segtsg hinyban a beavatkozst vgz szemly dominns (a
LMA-t fog) keznek kzps ujjval nyissa ki. Az occipitalis altmaszts ugyanis nem
nlklzhet: ez biztostja, hogy a vezet mutatujjal az eszkzt cranialis irnyba a
szjpadlshoz majd a hts garatfalhoz tudjuk szortani. Ezrt a subdominans keznk a beteg
szjnak nyitshoz nem hasznlhat. Amennyiben lehetsges, ezt segt ignybevtelvel
kell biztostani. Ha ez nem kivitelezhet, akkor dominns keznk kzps ujjt alkalmazva
nyissuk s tartsuk nyitva a beteg szjt.
A tollszrfogst fenntartva, mutatujjval vezetve tolja a garat irnyba az eszkzt. Ekzben
ujjval nyomja cranialis irnyba a LMA-t. Ameddig csak lehet (vagyis amg ler a
mutatujja), vezesse az eszkzt, mivel gy elkerlheti a mandzsetta epiglottison trtn
felgyrdst vagy fennakadst. Egszen addig vezesse le az eszkzt, amg ellenllst nem
rez, ekkor fekszik fel a LMA a ggebemenetre. Subdominans kezvel megfogva a tubust,
hzza ki a levezetsben segt mutatujjt. A tubust elengedve, az ajnlott
levegmennyisggel fjja fel a mandzsettt (elvrt nyoms 60 H2Ocm), majd csatlakoztassa a
szelepet s a ballont a tubus-sszekt csatlakozhoz, ezt kveten ksrelje meg llegeztetni
a beteget. Sikeres lehelyezst kveten rgztse ki az eszkzt! Ellenrizze ismt a
mellkaskitrst s a lgzsi hangokat! 2-3 percen keresztl hyperventillalja a beteget!
Egyes maszkok kialaktsa olyan, hogy lumenkn keresztl endotrachealis tubus juttathat a
hangrsen t a tracheba. Ilyen eszkz az LMA Fastrach (0-11. bra).
Ms laringelis maszkok a gyomor leszvst lehetv tev nylssal elltva kerlnek
gyrtsra (LMA ProSeal), tovbbfejlesztett vltozatt harapsgtlval is ellttk (LMA
Supreme, 0-12. bra).
Legjabb vltozata az i-gel (0-13. bra), mely glszer mandzsettjnak ksznheten
(melyrl a nevt is kapta) nem ignyel felfvst, kialaktsnak ksznheten mgis jl
felfekszik a ggebemenetre. Gyomorleszvs kln nylson lehetsges, harapsgtlval is
ellta gyrtja.
836

0-11. bra: LMA Fastrach
0-12. bra: LMA Supreme
837

0-13. bra: i-gel
1.6 Infraglotticus lgtbiztost eszkzk
Helyesebb hangrs alatti behatols lgtbiztost eszkzkrl s mdszerekrl beszlni

akkor, amikor a hangrsen, vagyis a gge legszkebb terletn nem tudjuk tjuttatni a lgt
biztostst s/vagy fenntartst szolgl segdeszkzt. Egyes szerzk az olyan eszkzket
tekintik infraglotticus eszkznek, melyek a hangrs alatt vgzdnek, gy ezen rtelmezs
esetben az endotrachealis tubus is ide soroland. A hangrsen trtn tjutsi neheztettsg
okaival korbban (lsd 1.2. fejezet, A lgt biztosthatsgnak megtlse, a neheztett
lgt) mr foglalkoztunk, azonban meg kell emlteni a sebszeti lgtbiztosts egyik
leggyakoribb okt, a ggedmt is. A neheztett intubcis helyzetekben szupraglottikus
eszkzk alkalmazst is mrlegeljk, mg azok vrhat biztostsi neheztettsgekor
infraglotticus eszkzkkel prblkozunk.
Ez a srgssgi elltsban dnten a konikotmit (a pajzsporc s gyrporc kzti szalag, a
ligamentum conicum tmetszse, majd a nylson keresztl tubus bevezetse), illetve annak
alternatv lehetsgeit jelenti. Ritkn sor kerlhet intzmnyi keretek kztt a fels
behatolsbl vgzett tracheotomira is.
1.6.1 QuickTrach
A sebszeti lgtbiztosts legelterjedtebb alternatvja t-koniktmit megvalst Quick
Trach segdeszkz (0-14. bra). Ennek f eleme egy hajltott, kanl (felntt mretben 4 mm
bels tmrj) a tn elrendezs, katter, melynek hajltott tulajdonsga biztonsgosabb
teszi a ligamentum conicumon trtn keresztljuttatst. Egyes modellek eltvolthat
biztost gtat (stopper) tartalmaz, mely megakadlyozza a kanl tl mlyre szrst,
ezltal a tracheafal tbkst.
A mvelet megkezdse eltt gondoskodjon a szemlyi vdelmrl (szemveg s
gumikeszty), majd pozcionlja a beteget: fektesse hanyattfekv helyzetbe, hiperextendlt
helyzetben rgztse a beteg nyakt (kivve nyaki gerinc srlse illetve ennek gyanja esetn,
ekkor a hiperextendls elmarad). A beavatkozs sorn subdominans hvelyk s kzps
ujjunkkal biztostsuk, hogy a gge oldalirnyba ne mozduljon el. Mutatujjunkkal azonostsuk
a ligamentum conicumot, mely a punkci helyt jelenti. Ferttlentse a behatols helyt. 90-
os szgben tartva szrja t a kanlt a ligamentum conicumon. A mellkelt fecskend
csatlakoztatst kveten, azt megszvva ellenrizze, hogy a megfelel helyen, vagyis a
trachea regben van-e a kanl, ekkor ugyanis levegt kell, hogy aspirljon. Ekkor 60-ra
cskkentve a punkci szgt haladjon tovbb, mg a biztost gt nem akadlyozza a tovbbi
elrehaladst. Tvoltsa el a biztost gtat, majd tolja le a kanlt a trl, mg a rgzt
838

szrnyak fel nem fekszenek a beteg nyakra. A nyakpnttal rgztse ki az eszkzt, majd az
sszekt csatlakozval csatlakoztassa a llegeztetballont vagy respirtort.
Amennyiben nem sikerlt levegt aspirlni, s a beteg nyaka lthatan vaskos, akkor tvoltsa
el a biztost gtat, majd vatosan haladjon tovbb, mg a tracheba nem jut.
0-14. bra: QuickTrach, a sebszeti lgtbiztosts alternatvja.
1.7 Endotrachealis tubus

Azon tubusokat, melyek a tracheban vgzdnek endotrachealis (ET) tubusnak nevezzk
fggetlenl attl, hogy orrnylson keresztl (nasotrachealis intubatio) vagy a szjregen t
(orotrachealis intubatio) juttatjuk a lgcsbe.
A tubusok anyaga lehet polivil-klorid (PVC), nejlon, teflon s szilikon. A PVC szmos
elnnyel rendelkezik: szobahmrskleten rigidebb (a tracheba juttatva azonban a melegebb
nylkahrtyra fekdve felpuhul), gy a srls veszlyvel jr tubusmerevt nyrs
alkalmazst elkerlhetv teszi, anyaga tltsz, gy a kontrollt megknnyti. A teflon,
szilikon s nejlon csvek ezzel szemben tbbszr hasznlhatak, anyagul sterilizlhat.
A tubusokat rendszerint cuff-al (mandzsettval) ltjk el. A cuff feladata, hogy
megakadlyozza a gyomor- s egyb szekrtumok tracheba jutst, pozitv nyoms
llegeztetst tesz lehetv, valamint rgzti a tubust a megfelel pozciban s helyen.
Htrnya, hogy komprimlja az rintett nylkahrtya vrelltst biztost vrednyeket,
normlis esetben ugyanis a vr nyomsa ezen a terleten 25-35 Hgmm, m nmely cuff felfjt
llapotban ennl nagyobb nyomst fejt ki a trachea falra. Ezrt klnbz szvdmnyeket
okozhat a tarts alkalmazsa, pldul tracheoesophagealis fistult vagy trachea szkletet is
eredmnyezhet. Manapsg a cuff-ok anyaga nagyon finom anyag PVC-bl kszl s a
kialaktsuk is gy trtnik meg, hogy felfjt llapotban minl nagyobb fellet rintkezzen a
nylkahrtyval, tovbb elnyben rszestik az alacsony nyoms cuff-okat (0-15. bra). A
cuff-ot fel lehet fjni manulisan fecskend segtsgvel, de lteznek maguktl felfjd cuff-
839

ok is, ezekben hab van, nagyobb felsznen rintkezik a trachea falval s kisebb nyomst fejt
ki a nylkahrtyra.
Endotrachealis intubatio alkalmval a lehet legnagyobb tmrj endotrachealis tubus
alkalmazsa szksges. A trachea lumennl jelentsen kisebb ET tubus alkalmazsa esetn
ugyanis a felfjt mandzsetta kisebb felleten fekszik a lgcs falhoz, gy az egysgnyi
felletre es nyoms jelentsen magasabb, mint a nagyobb felleten rintkez, nagyobb
lumen tubus esetben. Ennek kvetkeztben a tacheomalatia veszlye fokozdik (lsd 0-15.
bra). Napjainkban a nagy volumen, kis nyoms cuff-al elltott endotrachealis tubusok
alkalmazst preferljuk, melynek segtsgvel tovbb cskkenthet a trachea
decubitldsnak veszlye. A helyes tubusvlasztst indokolja az is, hogy kisebb tubuslumen
esetn a tracheafal s a tubus kztti nagyobb trben jelentsebb mennyisg vladk gylhet
fel, gy extubatio alkalmval az aspirci veszlye is fokozottabb.
0-15. bra: Bal oldalon: nagy volumen, kis nyoms cuff-al elltott tubus. Jl lthat, hogy
nagy felleten felfekdve a trachea falra, cskkenti az egysgnyi felletre jut nyomst.
Kzpen s jobbra hagyomnyos (kis volumen, nagy nyoms) cuff-al elltott tubusok
lthatak. Kisebb tubus-lumen esetn a cuff kisebb felleten fekszik fel a trachea falra, gy a
tracheomalatia veszlye n. Ugyancsak megfigyelhet, hogy kisebb tubus esetn, a tracheafal
s a tubus kztti nagyobb trben jelentsebb mennyisg vladk gylhet fel, gy extubatio
alkalmval az aspirci veszlye is fokozottabb. (sajt bra)
A tubusmret (bels tmr) meghatrozshoz nyjt segtsget az 0-17. bra. A tubus
mrett a beteg mrethez viszonytva vlasszuk. Felntt nk esetben 7,0-7,5, mg felntt
frfiaknl 7,5-8,5 tubust vlasztunk ltalban. Amennyiben nasotrachealis intubatiora kerl
sor, a becslt mretnl 0,5-1,0 mm-el kisebb tubust vlasszunk! Gyermekek esetben
tmpontot nyjthat a 4+(letkor vekben/4) kplet alkalmazsa, cuff nlkl tubus
vlasztsakor. Amennyiben mandzsettval elltott ETT-t kvnunk alkalmazni, 0,5-1,0 mm-el
kisebbet vlasszunk.
Tubus Orlis Nazlis Leszv

ID (mm) tubusmlysg tubusmlysg katter
(cm) (cm) (F)
0,7-1 kg 2,5 7,5 9,0 5
JSZ
L
TT
1,1-1,5 kg 2,5 8,1 9,5 5

1,6-2,0 kg 3,0 8,5 10,0 6
840

2,1-2,5 kg 3,0 9,0 10,5 6
2,6-3,0 kg 3,0 9,5 11,0 6
3,1+ kg 3,0 10,0 13,0 6
0-3 hnap 3,5 11,0 14,0 6-8
3-6 hnap 4,0 12,0 15,0 8
6-12 hnap 4,5 12,5 15,5 8
2 v 5,0 13,0 16,0 10
3 v 5,0 13,5 16,5 10
4 v 5,5 14,0 17,0 10
5 v 5,5 14,5 17,5 10
GYERMEK
6 v 6,0 15,0 18,0 10

7 v 6,0 15,5 18,5 10
8 v 6,5 16,0 19,0 10
9 v 6,5 16,5 19,5 10
10 v 7,0 17,0 20,0 10
11 v 7,0 17,5 20,5 10
12 v 7,5 18,0 21,0 12
13 v 7,5 18,5 21,5 12
14 v 8,0 21,0 24,0 12
15 v 8,0 21,0 24,0 12
N 7,5 21,0 24,0 12
FELNTT
N 8,0 21,0 24,0 12

Frfi 8,5 22,0 25,0 12
Frfi 9,0 22,0 25,0 14
Frfi 9,5 23,0 26,0 14
0-16. bra: Irnyad tubusmretek, oralis s nasalis tubusmlysg s leszvkatter mret
1.8 Endotrachealis intubci
Endotrachealis intubatio sorn egy specilis tubust (a korbbiakban emltett endotrachelis

tubus ETT) vezetnk le a beteg lgcsvbe annak rdekben, hogy azon keresztl hatsos
llegeztetsre md nyljon gy, hogy mindekzben a lgt tjrhatsgt tartsan fenntartani
legynk kpesek. E lgt-fenntartsrl az ETT disztalis vgnl tallhat mandzsetta (cuff)
gondoskodik, melyet ennek rdekben levegvel fel kell fjni (rszleteket ld. korbban).
Az endotrachealis intubatio indikcii a kvetkezk:
- letveszlyes llapotok:
- Szvmeglls
- Lgzslells-apnoe (pldul: kzponti idegrendszeri rtalom, drug, hypoxia)
- Mly kma (amennyiben a tnustalan nyelv lgti akadlyt jelent)
- Ggedma
- Laryngospasmus
- Lgti elzrdst okoz
- Fullads
- Fels lgti trauma
- Fej- vagy magas gerincveli srls
- Srget llapotok:
- Lgzsi elgtelensg
841

-Llegeztets szksgessge (pldul: ARDS, fstbelgzs, lgti gs, aspiratio,
KALB/asthma acut exacerbatioja, parenchymalis tdbetegsgek, neuro-
muscularis betegsgek, lgzsdepressio, lgzsi izomkimerls)
- A beteg lgzsi munkjnak cskkentse shock, alacsony perctrfogat esetn
- Gastricus decontaminatio (gyomormoss) eszmletzavar esetn
- Esophago-gastroscopia eltt, fels gastrointestinalis vrzs esetn
- Rossz lgzsi paramterek esetn vgzend bronchoscopia eltt s alatt
- Radiolgiai vizsglatok eltt s alatt, amennyiben azok elvgzshez a beteg
psychomotoros nyugtalansga miatt szedci szksges
Az endotrachealis intubatio trtnhet:
- a lgt feltrsval: ilyenkor direkt laryngoscopiat alkalmazunk laryngoscope
segtsgvel
- vakon: feltrs nlkl, mely esetben a tjkozdst a lgramls biztostja, vagyis e
mdszer kizrlag spontn lgz beteg esetben alkalmazhat.
Az ETT levezethet:
- orrnylson keresztl (nasopharyngealis intubatio): ebben az esetben az ETT az
epipharynxon is keresztlhalad
- szjregen t (oropharyngealis intubatio): ekkor a szjregen keresztl kerl sor az
ETT levezetsre.
Nasopharyngealis intubatio trtnhet a hangrs feltrsa mellett s vakon is, mg
oropharyngealis t esetn a hangrs feltrsra minden esetben sor kerl (kivve az
intublhat supraglotticus eszkzk, LMA esetn, ld. ott).
FIGYELEM! E beavatkozsok alkalmval kulcsfontossg az asszisztencia. Az
asszisztensnek a beavatkozs vgrehajtsban legtbbszr aktvan is rszt kell vennie, gy az
endotrachealis intubatio lpseinek ismerete szmra is rendkvl fontos! Mindezek mellett a
beavatkozs csak abban az esetben kezdhet meg, amennyiben minden, potencilisan
szksges eszkz rendelkezsre ll s megfelelen el lett ksztve.
1.8.1 Orotrachealis intubatio
A legszlesebb krben, gy leggyakrabban alkalmazott intubatios technika. A srgssgi
elltsban illetleg srgssgi esetekben elsknt vlasztand mdszer. Ellenjavallatt csupn
a jelents szkletet eredmnyez lgti obstructio kpezi, kivitelezst nehezti (gy relatv
ellenjavallatknt szmba veend) a szjreg nyitsi kpessgnek cskkense (trismus,
szjregi trauma), a nyaki gerinc srls vagy ennek gyanja (ekkor mdostva, in-line
stabilizci alkalmazsval szksges kivitelezni).
letkor Koraszltt jszltt 6 hnapos 1-2 ves 4-6 ves 8-12 ves Felntt
Lapocmret 0 0-1 1 1-2 2 2-3 4-5
0-17. bra: Irnyad lapocmretek az egyes letkorokban.
A beavatkozs menete:
1. Preoxigenizlja a beteget 100 % oxignnel, ha szksges llegeztesse t! Clja, hogy a
levezets idtartama alatt a mrskeltebb hypoxia alakuljon ki.
2. Biztostson i.v. utat (i.v. line), egyfell a premedikcis, msrszt a beavatkozs
kzben szksgess vl gygyszerek bejuttatsa cljbl.
3. Ksztse el a szksges eszkzket:
- Mkdkpes laryngoscope
- Legalbb kt, becslt mret endotrachealis tubus
- Fecskend
- Szelep s ballon
842

- Leszv s katter
- Bougie (opcionlis)
- Alternatv lgtbiztostsi eszkz
- Premedikci gygyszerei
- Sikost / lidocain
- Tubusrgzt eszkz
Az endotrachealis tubus levezetshez ktfle segdeszkz hasznlata elterjedt.
Korbban a merevebb kivitel vezetnyrsat alkalmaztuk, melyet a tubus levezetse
eltt kell a lumenbe helyezni. Ez a segdeszkz a tubus rnytst segti el a
formlhatsghoz szksges merevsg biztostsval.
jabban a 60 cm hossz, 5 mm tmrj elasztikus gumi bougie (gum elastic bougie
GEB vagy helyesebben Eschmann-fle trachealis tubusvezet) alkalmazsa terjed,
melyet a feltrst kveten vezetnk t a hangrsen, majd az endotrachealis tubust a
lehelyezett vezetre hzva juttatjuk a kvnt poziciba (vagyis a technika hasonlatos a
Seldinger mdszerhez). Figyelem: habr elasztikus eszkz, de a bougie is okozhat
komoly srlseket!
4. Kezdje meg a beteg monitorozst/ kszljn el hozz:
- EKG
- RR
- Pulsoxymetria
- ETCO2 (amennyiben elrhet)
Canographia alkalmazsa optimlis, de hinyban is sikeresen vgrehajthat a
beavatkozs.
5. Prblj ki az endotrachealis tubust, majd skostsa.
A steril csomagolst kibontva, de az eszkzt abbl el nem tvoltva fjjon 10 ml
levegt a mandzsettba, majd tvoltsa el a fecskendt. Ellenrizze a szelep helyes
mkdst. Ismtelten csatlakoztassa a fecskendt, majd teljesen szvja ki a levegt a
cuffbl, ezt kveten tvoltsa el a fecskendt
6. Pozcionlja a beteget:
- Helyezze a beteget hanyattfekv helyzetbe
- Mrlegelje az gyon (hordgyon) trtn elhelyezst (pldul fldn fekv,
eszmletlen beteg esetben)
- Amennyiben lehetsges, emelje kell magassgba a hordgyat
- Nagyobb test beteg esetn, amennyiben szksgesnek tli, tegyen a beteg
vlla al sszetekert pokrcot
- Szksg esetn ltestsen mdostott Jackson pozcit!
Mdostott Jackson pozci: A hanyatt fekv beteg reklinlt feje al prnt
helyeznk gy, hogy vllai az alapon nyugszanak. Segtsgvel a lgt kpletei
egy tengelybe kerlnek, gy a hangrs knnyebben lttrbe hozhat.
- Reklinlja a beteg fejt
Amennyiben a betegnek nyaki csigolyasrlse van, vagy ennek gyanja merl fel
a fent ismertetett algoritmus nem alkalmazhat! Ekkor in-line intubatio vagy
alternatv lgtiztost eszkz alkalmazsa szksges!
7. Trja fel a hangrst!
- Bal kezben fogja meg a laryngoscopot!
- Nyissa ki a beteg szjt!
Jobb kezvel (mely ekkor mg szabad, a tubust nem fogja) nyissa ki a beteg szjt.
A jobb szjzug fell vezesse be a lapocot.
- A lapoc segtsgvel a garat irnyba s a kzpvonal fel haladva tolja el a beteg
nyelvt balra.
843

A lapoc kialaktsa kvetkeztben, segtsgvel nem lehetsges az ellenkez (bal)
oldal irnybl a nyelv eltolsa, gy bal kezes elltk arra knyszerlnek, hogy az
endotrachealis tubust subdominans (jobb) kezkkel vezessk le.
Mr gyrtanak bal kezes elltk szmra is lapocot, mely azonban rutinszeren
nem rhet el.
- Hajltott lapoc esetn, annak vgvel a vallecula (glosso)epiglottica-ig haladjon,
egyenes lapoc esetn az epiglottist is lapocolja el.
Tbb lapoc-tpus van forgalomban. Alaptpusa az egyenes (Foregger vagy Miller
tpus) s a hajltott (Macintosh) lapocok. Ez utbbit preferljuk tekintettel arra,
hogy az egyenes lapoc alkalmazsakor az epiglottis glotticus felsznt is rinteni
kell, melyet a nervus vagus idegez be. Foregger lapoc hasznlatnak gy, a
paraszimpatikus tnusfokoz hatsn keresztl nem kvnt vegetatv
kvetkezmnyei (bradycardia, keringslells) lehetnek.
Ltezik mozgathat vg lapoc (McCoy) is, mely a feltrst megknnytheti. A
javasolt lapocmreteket mutatja az 0-17. bra.
- A laryngoscop nyelvel, tengelynek irnyba a lapoc segtsgvel emelje el a
beteg mandibuljt s nyelvt, melynek hatsra a hangrs a lttrbe kerl.
Kulcsfontossg, hogy a lapoccal valban a nyl tengelynek irnyba elemelje, s
ne rotlja az eszkz. Ez utbbi esetben ugyanis a hangrst szktve nyitja a beteg
szjregt, mely nehezti a hangrs lttrbe hozst. Vagyis: ne csuklbl rotlja
a laryngoscope-ot, hanem vllbl emelje azt!
Amennyiben nem jr sikerrel, alkalmazza a kvetkez manvereket:
o BURP (backward, upward, rightward pressure) manver, vagyis: htra,
felfel, jobbra, nyomva.
Segtje a beteg ggjt (a pajzsporc elmozdtsval) pozcionlja dorsalis
(gerinc fel), cranialis s jobb irnyba, mikzben nyomst gyakorol r.
o OELM (optimal external laryngeal manipulation) manver, vagyis:
optimlis kls laryngealis manipulci.
Ennl a manvernl a beavatkozst vgz ellt, jobb (mg a tubust nem
fog) kezvel pozcionlja a ggt gy, hogy a hangrs knnyebben
lttrbe hozhatv vljon. Sikeres manver utn a segt a kialaktott
helyzetben a fixcit tveszi, annak rdekben, hogy az ellt a tubust le
tudja vezetni.
o Amennyiben sem BURP, sem OELM nem szksges, segtvel
alkalmaztathatja a Sellick mfogst, egszen a cuff felfjsig!
Nem obligt lps, de klnsen regurgitcival fenyeget helyzetben
kifejezetten ajnlott.
A passzv regurgitci s a kvetkezmnyes aspirci veszlynek
cskkentse cljbl alkalmazzuk.
Kivitelezse: segtje nyomja a ggt a gerinc irnyba, gy az oesophagus
lumennek szktst elrve cskkenti a regurgitcit.
8. Fogja az endotrachealis tubust a jobb kezbe.
Ne markolja meg a tubust, hanem hvelyk- s mutat valamint kzps ujja kztt
tartsa. Ha vezetnyrsat kell alkalmaznia, azt a behelyezs eltt tolja a tubusba, majd a
lgt anatmiai viszonynak megfelelen hajltsa meg a tubussal.
9. A jobb szjzug fell vezesse be a tubust, melynek als, ferdn vgott felsznt illessze
a hangrshez.
A ferdn vgott kikpzs lehetv teszi, hogy a hangrs magassgban enyhn rotlva
tgtsa a hangrst. Ezt azonban a srls eslynek minimalizlsa rdekben
rdemes csak ms megolds hinyban vgezni.
844

10. Amennyiben a beteg a premedikci sorn nem kapott harntcskolt izomrelaxnst, s
a betegnek van spontn lgzse, vrja meg, mg a hangrs megnylik (a beteg levegt
vesz), majd hatrozott mozdulattal tolja t a hangrsen a tubust. Izomrelaxci illetve
lgzslells alkalmval a hangrs tg, ilyenkor nem kell a tubus tracheba juttatsval
vrni. Amennyiben a hangrs szk, s nem tgthat, ne erltesse le a tubust, hanem
tvoltsa el, prblja tllegeztetni a beteget s sebszeti mdon biztostson tjrhat
lgutat!
11. Tolja elre az endotrachealis tubust gy, hogy a cuff proximlis szle legalbb 2-3
cm-el a hangrs al kerljn.
12. Fjja fel a cuff-ot
13. Ellenrizze a tubus helyzett
a. Hallgasson a mellkasra:
i. Mindkt oldalon az apex pulmonum felett: ha a lgzsi hang nem
szimmetrikus, bronchialis intubatio lehetsge merl fel
ii. Mindkt oldalon a basis pulmonum felett: ha a lgzsi hang nem
szimmetrikus, bronchialis intubatio lehetsge merl fel
iii. Az epigastrium felett: ha gargalizl hangot hall, akkor
1. a cuff felfjsa elmaradt (ekkor a jugulum felett is lgramls
hallhat) vagy
2. a tubus oesophagealis helyzet (ekkor a tdk felett lgzsi
hang nem hallhat)
iv. A jugulum felett: ha lgramls hallhat (ltalban spols), akkor a
cuff felfjsa maradt el, esetleg nem tartja a levegt.
b. Figyelje a mellkaskitrst: ha nem szimmetrikus, bronchialis intubatio
vlelmezhet.
c. Figyelje a tubus prsodst.
d. Ha elrhet, hatrozza meg az ETCO2-t.
Az auscultatio nmagban nem elgsges a helyes tubuspozici meghatrozsra!
14. Rgztse ki a tubust.
A tubus kirgztsig TILOS elengedni azt. Szmtalan tubusrgzt eszkz ltezik,
melyek alkalmazst illeten a gyrt lersra hivatkozunk. Ragtapasszal trtn
kirgzts bizonytalan, korszertlen s szakszertlen! Kifejezetten erre a clra gyrtott
eszkz hinyban javasoljuk a beteg fejn krbevezetett gzcskkal trtn rgztst,
m ekkor az endotrachealis tubus mell (mikzben fogva tartjuk) Guedel tubus
bevezetse szksges, s a rgztktsbe azt is be kell vonni. A tubuson a gz
azonban elcsszhat, mely a tubus kijjebb vagy beljebb kerlst s kvetkezmnyes
nylkahrtya irritcit eredmnyezhet, mely megelzhet, ha rgzts eltt az
endotrachealis tubusra, a rgzts magassgban ragtapaszcskkal gyrt kpeznk.
15. 2-3 percen keresztl hyperventillalja a beteget!
1.8.2 Nasotrachealis intubatio
Az orotrachealis feltrsnl ritkbban alkalmazott mdszer, gy ismertetst az elnyk s
htrnyok bemutatsval kezdjk.
Elnyei kztt emlthetjk, a szjpols egyszerbb kivitelezhetsgt, valamint azt, hogy a
ki- illetve elmozdulsa nehezebb, mint az orotrachealisan behelyezett ETT esetben. Fenti
szemponthoz hozzjrul, hogy kirgztse egyszerbb s biztonsgosabb.
Htrnyt jelenti, hogy technikailag nehezebben kivitelezhet, mint az orotrachealis mdszer,
a szkebb hely miatt csak kisebb lumen tubus alkalmazhat. Az orrregen trtn
keresztlhalads miatt a fertzs eslye fokozott, az ETT leszvsa is nehezebb. Ez a mdszer
nem alkalmazhat arckoponya srlse, illetve liquorfistula esetn.
845

A beavatkozs menete szmos ponton megegyezik az orotrachealis ttal, azonban az eltrsek
miatt (kk sznnel kiemelve) mgis rdemes ezt kln ismertetni. Ennek sorn a hasonl
lpseknl nem ismteljk mega a megjegyzseket, azok az orotrachealis intubationl
lertakkal megegyeznek.
A beavatkozs menete:
1. Preoxigenizlja a beteget 100 % oxignnel, ha szksges llegeztesse t!
2. Biztostson i.v. utat (i.v. line)
3. Ksztse el a szksges eszkzket:
- Mkdkpes laryngoscope
- Legalbb kt, becslt mret endotrachealis tubus
- Fecskend
- Szelep s ballon
- Leszv s katter
- Magill fog vagy Haindl-horog
- Alternatv lgtbiztostsi eszkz
- Premedikci gygyszerei
- Sikost / lidocain
- Tubusrgzt eszkz
E beavatkozsnl az orotrachealis intubatio eszkzei Magill fogval egszlnek ki,
mely segtsgvel az ETT a hangrsen tjuttathat.
Az ETT cuff srlsnek elkerlse cljbl specilis, e clra kifejlesztett Haindl-fle
intubatios horog is gyakran alkalmazott: ez a segdeszkz a jobb kz hrom ujjra
csiptetve rgzthet.
Az oro-trachealisan alkalmazand tubusmretnl kisebb (ltalban 2 Ch/0,5 mm-el)
tmrj ETT vlasztand.
4. Kezdje meg a beteg monitorozst/ kszljn el hozz:
- EKG
- RR
- Pulsoxymetria
- ETCO2 (amennyiben elrhet)
5. Prblj ki, majd skostsa az endotrachealis tubust!
6. Anaemizlja, majd rzstelentse az orrnylkahrtyt. Anaemia elrse cljbl
ltalban ephedrinnel (4%) s cocainnal (4%) titatott gzcskot alkalmazunk, az
rzstelents lidocain spray-vel lehetsges.
7. Pozicionlja a beteget:
- Helyezze a beteget hanyattfekv helyzetbe
- Mrlegelje az gyon (hordgyon) trtn elhelyezst (pldul fldn fekv,
eszmletlen beteg esetben)
- Amennyiben lehetsges, emelje kell magassgba a hordgyat
- Nagyobb test beteg esetn, amennyiben szksgesnek tli, tegyen a beteg vlla
al sszetekert pokrcot
- Szksg esetn ltestsen mdostott Jackson pozcit
- Reklinlja a beteg fejt
8. A tubust az orrreg alapjn, azon keresztl tolja dorsalis irnyba, amg az
epipharynxba, majd az oro-pharynx terletre nem jut.
9. Bal kezben fogja meg a laryngoscopot!
10. Nyissa ki a beteg szjt!
11. A jobb szjzug fell vezesse be a lapocot.
846

12. A lapoc segtsgvel a garat irnyba s a kzpvonal fel haladva tolja el a beteg
nyelvt balra
13. Hajltott lapoc esetn, annak vgvel a vallecula (glosso)epiglottica-ig haladjon,
egyenes lapoc esetn az epiglottist is lapocolja el.
14. A laryngoscop nyelvel, tengelynek irnyba a lapoc segtsgvel emelje el a beteg
mandibuljt s nyelvt, melynek hatsra a hangrs a lttrbe kerl. Amennyiben
nem jr sikerrel, alkalmazza az orotrachealis intubationl ismertetett manvereket
15. A jobb szjzug fell a jobb kezben fogott Magill fogt vezesse be.
16. A Magill fog segtsgvel ragadja meg az orrregen keresztl bevezetett
endotrachealis tubust. Amennyiben Haindl-horgot alkalmaz, hzza el annak
segtsgvel.
FIGYELEM! Trekedjen arra, hogy a Magill fogval ne a cuff terletn ragadja meg a
tubust, mivel a mandzsetta ennek kvetkeztben megsrlhet.
17. Amennyiben a beteg a premedikci sorn nem kapott harntcskolt izomrelaxnst, s
a betegnek van spontn lgzse, vrja meg, mg a hangrs megnylik (a beteg levegt
vesz), majd hatrozott mozdulattal tolja t a hangrsen a tubust. Izomrelaxci illetve
lgzslells alkalmval a hangrs tg, ilyenkor nem kell a tubus tracheba juttatsval
vrni. Amennyiben a hangrs szk, s nem tgthat, ne erltesse le a tubust, hanem
tvoltsa el, prblja tllegeztetni a beteget s sebszeti mdon biztostson tjrhat
lgutat!
18. A Magill fog segtsgvel tolja elre az endotrachealis tubust gy, hogy a cuff
proximlis szle legalbb 2-3 cm-el a hangrs al kerljn.
A tubusmlysg meghatrozshoz 90% feletti biztonsggal alkalmazhat a Chula
formula, eszerint:
Tubusmlysg (a jobb orrnylstl mrve)=9+testmagassg (cm)/10
19. Fjja fel a cuff-ot
20. Ellenrizze a tubus helyzett
21. Rgztse ki a tubust.
22. 2-3 percen keresztl hyperventilalja a beteget!
1.8.3 Nasotrachealis vak intubatio
Az elbbiekben ismertetett nasotrachealis technika alkalmazsa, ugyanakkor a hangrs
feltrsa nlkl. E mdszer alkalmazsakor a fl ellenrzsvel pozcionljuk a tubust a
trachea irnyba, folyamatosan hallgatva a spontn lgzst ksr lgramlst. Htrnya, hogy
spontn lgzs megltt ignyli, tovbb a levezets az elmarad laryngoscopia miatt
kevsb biztonsgos.
1.8.4 Specilis intubatios technikk
1.8.4.1 Retrograd intubatio
Ennek sorn a tubus behelyezst megelzen egy vezetdrt retrogrd mdon trtn
bevezetsre kerl sor. A hangrs alatt (leginkbb a ligamentum cricothyroideum azaz
conicum punkcijval) punkcit ejtve az oropharynx magassgig vezetdrt felhelyezse
trtnik, melyet Magill fog segtsgvel a szjregen kvlre hzunk. E vezetdrtra (a
Murphy szemen keresztl) rhzva az ETT-t biztosan a hangrsen keresztl, a trachea-ba jut.
Gyakorlatilag egy adaptlt Seldinger technika alkalmazsra kerl sor.
1.8.4.2 Digitalis intubatio
Gyakorlatilag orotrachealis vak intubatio, amikor a hangrst (pontosabban az epiglottist) nem
a szem ellenrzsvel, hanem bal keznk ujjai segtsgvel azonostjuk be, ujjainkat
vezetsnknt hasznlva az ETT levezets sorn. Kizrlag olyan esetben alkalmazzuk,
847

amikor a vizualizci lehetsge nem ll fenn s nasotrachealis vak intubatiot nem ll
mdunkban alkalmazni.
1.8.4.3 Inverz intubatio (jgcskny mdszer)
Bizonyos esetekben (leginkbb a prehospitalis srgssgi ellts sorn) a beteghez feje fell
nem frnk hozz, ilyenkor arcval szemben elhelyezkedve vgezzk a hangrs feltrst,
vagyis a direkt laryngoscopiat. Ekkor beteg mellkasa fell, a fltt terpeszllsban llva
vezetjk be a jobb kzben fogott laryngoscope lapoct. Ekzben az eszkzt jgcskny
mdjra kell fogni, innen ered a mdszer elnevezse.
1.8.4.4 In-line intubatio
Olyan technikk sszefoglal mdszere, mely sorn a nyaki gerinc srlse, vagy ennek
gyanja miatt egy asszisztens a beteg nyakt rgzti, mikzben az endotrachealis intubatiora
sor kerl. Ennek kvetkeztben a feltrs nagyban megnehezl, de nem lehetetlenedik el, gy
a beavatkozs kell rutinnal kivitelezhet. Mind oro-, s nasotrachealis intubatio sorn is
alkalmazhatjuk, akrcsak inverz technika alkalmazsa sorn.
1.8.5 Az endotrachealis intubatio szvdmnyei
Srlses szvdmnyek:
- Bevezetsi tvonal mentn jelentkez nylkahrtya-vrzsek (szjreg, orrreg,
garatfal)
- Helytelen tubuspozcibl ered srls: amennyiben nem juttatjuk elg mlyre az
ETT-t, hangszalagsrlst is eredmnyezhetnk. gy pldul a cuff-ot a hangrs
terletn fjjuk fel
- Laryngoscope-al okozott srlsek: helytelen technika alkalmazsa pldul a
kannaporc srlshez vezethet, mely extubci alkalmval jelents lgti szkletet
eredmnyez glottisoedemat okoz.
Helytelen tubuspozcibl ered szvdmnyek:
- Oesophagus-intubatio: legfbb veszlye a kvetkezmnyes hnys sorn veszlyeztet
gyomortartalom-aspirciban rejlik.
- Bronchus principalis intubatio: tl mly tubuspozci esetn leginkbb a tgabb,
meredekebben fut jobb fhrgbe jutunk.
Reflexes szvdmnyek:
- Leggyakoribb esete a ferde lapoc alkalmazsval helytelenl elemelt epyglottis
glotticus felsznnek rintst ksr paraszimpatikus (vagus) vlasz kvetkeztben
fellp bradycardia, hypotensio, esetleg keringsmeglls.
Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickinovich DG, Hagberg
CA, Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, Blitt CD, Bode RH, Cheney FW, Connis RT, Guidry
OF, Nickinovich DG, Ovassapian A; American Society of Anesthesiologists Task Force on
Management of the Difficult Airway Practice guidelines for management of the difficult
airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
Management of the Difficult Airway Anesthesiology.(2013) 118(2):251-70.
Asai T., Shingu K. The laryngeal tube British Journal of Anaesthesia 95 (6): 72936 (2005)
Deakin C.D.,Peters R., Tomlinson P., Cassidy M. Securing the prehospital airway: a
comparison of laryngeal mask insertion and endotracheal intubation by UK paramedics Emerg
Med J (2005) 22:647
Hamaekers A.E., Henderson J.J. Equipment and strategies for emergency tracheal access in
the adult patient Anaesthesia (2011) 66 (Suppl. 2):6580
Hein C. The prehospital practitioner and the laryngeal mask airway: Are you keeping up?
848

Journal of Emergency Primary Health Care (JEPHC), Vol.2, Issue 1-2, 2004
Kirby R.R., Gravenstein N., Lobato E., Gravenstein J.S. Airway devices and their application.
In: Clinical Anesthesia Practice. 2nd. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 2002:303-328.
McMullan J., GerechtR., Bonomo J., Robb R. McNally B., Donnelly J., Wang H.E. On behalf
of the CARES Surveillance Group Airway management and out-of-hospital cardiac arrest
outcome in the CARES registry Resuscitation (2014) 85: 61722
Middleton P. Insertion techniques of the laryngeal mask airway: a literature review J Perioper
Pract. 2009 Jan;19(1):31-5.
Nagai S. at al. Modied insertion technique of the laryngeal mask airway in children: a
comparison with standard technique J Anesth (2003) 17:5961
Ocker H., Semmel T. The Laryngeal Tube in Emergency Medicine: A practical approach to its
use ISBN 978-3-00-021090-7
Thierbach A.R, Werner C. Infraglottic airway devices and techniques, Best Practice &
Research Clinical Anaesthesiology (2005) 19(4): 595-609
849

33.2. alfejezet
A llegeztets (non-invazv, invazv) techniki s eszkzei (Radnai
Balzs Dr)
Hypercapnival jr lgzsi elgtelensg (gynevezett globlis vagy II. tpus) esetn a pCO2
emelkedsrt felels ventilcis zavar terpijt a mestersges llegeztets jelenti. Mivel a
mechanikai mellkasi pumpafunkci tmogatsa (asszisztlt llegeztets) vagy ptlsa
(kontrolllt llegeztets) a cl, a llegeztetsi md(szer) megvlasztsa esetn figyelembe kell
venni, hogy az a fiziolgis lgzstevkenysget leginkbb megkzelt olyan mdszer
legyen, mely az indikcijt jelent llapot, vgs soron a ventilcis zavar megfelel
kezelshez elgsges.
A llegeztetsi mdok kztt az ahhoz szksges beavatkozsok invazivitsa alapjn is
klnbsget tehetnk: eszerint megklnbztetnk invazv s nem-invazv llegeztetst. Mg
az elbbi esetben a beteg lgtjnak tjrhatsgt invazv beavatkozssal szksges
biztostani s/vagy fenntartani, addig az utbbi esetben ehhez invazv beavatkozs elvgzse
nem szksges: a beteg arca el erstett maszkon keresztl valstjuk meg a lgzs
mechanikai tmogatst, melyet ksr nyomsemelkeds nmagban kpes a lgutak nyitva
tartst biztostani. A nem-invazv llegeztets ktsgtelen elnye, hogy a beteg lgtjainak
biztostst nem teszi szksgess, ugyanakkor htrnya, hogy a beteg szmra knyelmetlen
maszk viselse a beteg rszrl nagyfok egyttmkdst ignyel, knyelmetlen, s
klausztrofbit is eredmnyezhet. Mindezek ellenre, bizonyos esetekben (gy pldul
krnikus obstruktv tdbetegsgben szenved betegek kezelse sorn) hasznos lehet,
ugyanakkor a slyos lgzsi elgtelensgben nem teszi elkerlhetv az invazv technika
alkalmazst.
A mestersges llegeztets indikcija egyszer s mind teht: minden olyan
egszsgkrosods, melynek kvetkeztben a beteg spontn lgzse nem, vagy rvid idn
bell nem lesz elgsges az let fenntartshoz, vagyis ventilcis zavar talajn kialakul
globlis lgzsi elgtelensggel jr, vagy azzal fenyeget.
Figyelembe kell venni azt is, hogy a llegeztets nem alkalmas a lgzsi elgtelensg kroki
kezelsre, mindssze a krosodott lgzsi funkci ptlsval vagy tmogatsval lehetsget
s idt teremt az alapbetegsg gygytsra.
1.1 Lgzs- s llegeztetsmechanika

Fiziolgis lgzs sorn a belgzsi fzisban a lgzsi izmok a mellkas trfogatt nvelik,
mely trfogatnvekedst, a pleuralemezek kzti folyadkrtegnek ksznheten vele sorosan
kapcsolt tdszvet is kvet, a lgtert kitlt gzelegy nyomsa ezltal szksgszeren
cskken, gy a lgkri nyomshoz kpest negatv alveolaris nyoms alakul ki. A megnylt
lgutakon keresztl, a nyomsklnbsg irnyba, vagyis a klvilg fell az alveolusok fel
trtn levegramlssal ltrejn a belgzs. E fiziolgis nyomsviszonyokkal ellenttben,
mestersges llegeztets alkalmval (a negatv nyoms llegeztets, azaz a vastd
kivtelvel) a norml lgkri nyomsnl magasabb nyomssal juttatjuk az alveolusokig a
llegeztet gzelegyet, mely krtani kvetkezmnyeivel a llegeztets szvdmnyeinek
taglalsa sorn mindenkppen szmolnunk kell.
Ahhoz, hogy a lgutakba, llegeztets sorn gzt juttathassunk, a lgutakban uralkod

legmagasabb nyomsrtket, vagyis a lgti cscsnyomst (peak airway pressure PAWP,
Pao) kell, hogy elrjk. Amennyiben ugyanis ezt a nyomst lekzdjk, a lgutak megnylnak.
850

E lgutak megnylsakor mrhet nyomsrtk kt komponensbl szrmazik: egyrszt a
lgti ellenlls (rezisztencia nyoms), msfell a td s a mellkas elaszticitsnak
(elasztikus nyoms) lekzdshez szksges nyomsrtkekbl.
Pao=Prezisztencia + Pelasztikus
Ez utbbi a mellkas rugalmassgbl ered, nyugalmi trfogatra passzv mdon trtn
visszatrsi kpessgnek (retrakci) kvetkezmnye, gy azt egyrszt a mellkas
rugalmassga, msrszt a trfogatvltozs mrtke, vagyis a befjt (vagy belgzett) leveg
hozza ltre.
Amennyiben a kilgzs vgn pozitv lgti nyomst tartunk fenn (PEEP, lsd ksbb), annak
rtke nveli a lgti cscsnyoms rtkt.
Pao=Prezisztencia + Pelasztikus+ PEEP
0-1. bra: A mellkas (kk), a td (barna) s a kt struktra egytteseknt definilhat

lgzrendszeri (piros) tgulkonysgi grbk. Figyeljk meg, hogy nyugodt kilgzs vgn,
vagyis amikor az egyttes nyoms nulla (azaz a piros grbe metszi a fggleges tengelyt), a
mellkas (kk grafikon) tgulna (expanzis tendencia), mg a td sszeesne (retrakcis vagy
collapsus tendencia), hiszen nyugalomban (a funkcionlis rezidulis kapacits trfogatn) a
td kifesztett llapotban, mg a mellkas sszenyomott llapotban tallhat. A kt ellenttes
irny er (kk s barna nyilak) eredje a FRC szintjn nulla, gy ez jelenti a lgzrendszer
nyugalmi helyzett.
A lgzrendszer (td s mellkasfal) tgulsi kpessgt complience-nek nevezzk, mely az
egysgnyi nyomsvltozst ksr trfogatvltozst jellemzi.
C=DV/Dp
851

A 0-1. bra a mellkas, a td s az egyttes lgzrendszer tgulkonysgt mutatja. A
tgulkonysgot (complience) a grafikonok egyenes szakaszainak meredeksgeknt
rtelmezhetjk. Jl lthat, hogy az egyttes lgzrendszeri complience a legkisebb
(ugyanakkora nyomsvltozs a piros sznnel jellt grbn eredmnyezi a legkisebb
trfogatnvekedst), vagyis a kt sszekapcsolt struktra (mellkas s tdszvet) egyttes
tgulkonysga kompromisszum kvetkezmnye: a nyugalmi trfogathoz (funkcionlis
rezidulis kapacits FRC) tartoz nyomsrtken ugyanis a mellkas tgulni trekszik
(expanzis tendencia), mg a td sszeesne (retrakcis vagy collapsus tendencia). Ekkor a
kt ellenttes er (0-1. bra, kk s barna nyilak) eredje zrus (azok nagysga megegyezik,
irnyuk azonban ellenttes), gy ekkor alakul ki szksgszeren a nyugalmi ered (mellkas
s td egyttes) trfogat.
A complience az elaszticitssal ellenttes irny hatsokat mutatja: mg az elaszticits a
mellkas retrakcis jellemzje, addig a complience a td (pontosabban a td s a mellkas)
tgulkonysgt jellemzi. Cskkent elaszticits esetn a complience n, mg cskkent
complience az elaszticits nvekedsvel jr.
Az elaszticits (gy az elasztikus nyoms is) nvekszik a td complience cskkensekor
(pldul pulmonalis fibrzisban), valamint a mellkas kitrst nehezt krkpekben (mint
pldul nagyfok obesitas, feszl ascites, illetve a krkpnek nem tekinthet vrandssg
esetn), mg cskken az elasztikus szvet pusztulsval jr emphysema pulmonum esetn.
Fiziolgis lgz beteg esetben kilgzs vgn - mivel a lgutak ekkor a lgkrrel
kzlekedve egy lgteret kpeznek - a lgutakban norml lgkri nyoms uralkodik (a
lgzslettanban ezt tekintjk zrus nyomsnak).
Amennyiben a teljes belgzett levegmennyisg nem tud eltvozni (pldul lgti szklet,
vagy lgzsi elgtelensg esetn), pozitv rtken tartja a kilgzs-vgi nyomst. Ugyanez a
helyzet tapasztalhat, amikor a kilgzsi id cskken, nem engedve az alveolusok teljes
kirlst. A lgutak fiziolgis szkleteibl (pldul a hangrs miatt) levezethet pozitv
kilgzsvgi nyomst intrinsic PEEP-nek (PEEP: positive end-expiratory pressure) nevezzk,
megklnbztetve a terpia sorn alkalmazott terpis PEEP-tl. Ebbl is lthat, hogy
kilgzs vgn, fiziolgis krlmnyek kztt nem teljesen zrus a nyoms, mely intrinsic
PEEP-et llegeztets sorn is javasolt ptolni.
Az elbbiekbl kvetkezik az is, hogy mestersges llegeztets sorn a belgzsi-kilgzsi
arny megfordtsval PEEP hats rhet el.
852

0-2. bra: Nyoms-, ramls- s lgzstrfogati viszonyok a lgutakban (sajt bra). Belgzs
sorn a lgti nyoms n, mikzben leveg ramlik a lgutakba. A pozitv nyomst
megszntetve (kilgzs) a lgramls irnya megfordul, a leveg az alveolusokbl a klvilg
fel ramlik, melynek kvetkeztben a lgti nyoms cskken.
853

A llegeztets sorn a monitorozs jelentsge nem hangslyozhat tl. Ez nagyrszt az
elbbiekben megismert lgzsmechanikai jellemzk megfigyelsn alapul. Amennyiben
mestersges llegeztets sorn a lgti cscsnyoms emelkedst szleljk, azt az elbbiek
alapjn hrom tnyez: vagy a rezisztencia-nyoms vagy az elaszticits-nyoms, vagy pedig
az intrinsic PEEP emelkedse okozhatja.
Ennek megllaptsa cljbl, a belgzs vgi sznetben (vagyis a belgzs vgn, plat fzist
fenntartva, 0,3-0,5 msodperccel megnyjtva annak idtartamt) szksges meghatrozni a
lgti nyomst. A plat idszakban lgramls nincs, vagyis az ekkor mrhet nyoms a
cscsnyomsnl a kizrlag az ramls sorn fennll rezisztencia nyomssal alacsonyabb,
mely a plat kzben nem mrhet.
854

0-3. bra: Nyoms-, ramls- s lgzstrfogati viszonyok belgzsi vgi sznet kzbeiktatsa
esetn a lgutakban (sajt bra)
Amennyiben ennek (a plat nyomsnak) rtke emelkedett, akkor a cscsnyoms emelkedst

vagy az intrinsic PEEP, vagy pedig az elaszticits-vltozs eredmnyezi (a terpis PEEP-et
ugyanis mivel magunk lltjuk be, biztosan ismerjk). Amennyiben rtke normlis, az szlelt
cscsnyoms-emelkeds htterben a rezisztencia nyoms emelkedse ll. Ezt okozhatja
tbbek kzt: az endotrachealis tubus megtrse, annak rszleges elzrdsa (pldul vladk
ltal), esetleg bronchospasmus.
A PEEP meghatrozsra az elbbiekhez hasonl mdon, de a kilgzsi fzis vgn kell a
nyomsrtket meghatrozni. Az ekkor mrt PEEP az intrinsic s terpis PEEP rtkekbl
tevdik ssze, melyek kzl a terpis PEEP rtkt ismerjk. Amennyiben a kilgzsvgi
nyoms (vagyis az intrinsic PEEP) emelkedik, mindenkppen gondoljuk a kvetkezk
valamelyikre: lgti obstructio (pldul vladk, bronchospasmus), lgzsszm emelkeds
(>20/perc). Vegyk figyelembe, hogy minden olyan esetben, amikor a kilgzs egszen a
kvetkez belgzsig folytatdik (vagyis nem tapasztalunk nyugalmi sznetet), intrinsic
PEEP emelkedett jelenltre kell gondolni. Az intrinsic PEEP emelkeds kvetkezmnye a
megnvekedett lgzsi munka, valamint a cskkent vns visszaramls, mely kvetkeztben
hypotensiot s perctrfogat-cskkenst szlelhetnk.
Amennyiben a lgti cscsnyoms s a plat-nyoms emelkedst szleljk, ugyanakkor a
PEEP nem emelkedett, az szlelt nyomsnvekedst az elaszticits nyoms emelkedse
okozza. Az ezt fenntart complience-cskkenst okozhatja: fibrzis, atelectasia, tdoedema,
nagy mennyisg pleuralis folyadkgylem, vagy pneumothorax (PTX), extrathoracalis
okknt a korbban emltett obesitas, ascites, esetleg vrandssg, vagy mellkas-deformits.
Ugyancsak az elaszticits-nyoms emelkedst tapasztaljuk, amennyiben tl magas a
llegeztetsi trfogat. Ez lehet relatv nvekeds is, norml llegeztetsi trfogatot egy
tdflbe juttatva szintn elaszticits emelkedst szlelnk, mely a fhrgbe trtnt
intubatiora hvhatja fel a figyelmet.
855

1.2 A beteg spontn lgzsnek minsgt meghatroz paramterek, a llegeztets
indikcii
Tekintettel arra, hogy a mestersges llegeztets ahogy azt korbban lthattuk - a fiziolgis
lgzstl jelentsen eltr mechanikai jellemzkkel zajlik, szvdmnyekkel terhelt, a beteg
szmra mind pszichsen, mind szomatikusan megterhel egszsggyi beavatkozs, csak
megfelel indikcis krben alkalmazzuk.
Az albbi tblzatban (0-4. bra) sszefoglaljuk azon paramtereket, fiziolgis s
llegeztets indikcijt jelent rtkeivel, melyek vizsglatval a mestersges llegeztets
indikcija felllthat.
Paramter Mrtkegysg Normlrtk Llegeztets

indikcija
Lgzsszm * 1/perc 12-20 >35 vagy <6
Lgzsi trfogat (tidal volume) * ml/ttkg 5-8 <5
Artris PaCO2 Hgmm 35-45 >50
Artris PaO2 (szobalevegn) Hgmm 75-100 <50
Vitlkapacits * ml/ttkg 65-75 <10-15
FEV1 ml/ttkg 50-60 <10
Maximlis belgzsi nyoms H2Ocm 80-120 <20-30
Perc-ventilci * l/min 5-8 >10
Maximlis akaratlagos lgzs
l/min 120-180 <20
(Maximum Voluntary Ventilation)
Holttr-frakci % 0,25-0,40 >0,60
* gy mellett meghatrozhat paramter
0-4. bra: A mestersges llegeztets indikcii
1.2.1 A mestersges llegeztets abszolt indikcii:
Mestersges gpi llegeztets a kvetkezkben felsorolt krfolyamatok esetn javasolt abban
az esetben, amennyiben a lgzsi paramterekben (0-4. bra) indikcit jelent eltrs
szlelhet.
Akut tdkrosods
Akut tdsrls (Acute Lung Injury ALI)
Akt respiratrikus disztressz szindrma (ARDS)
Slyos trauma
Apnoe s a lgzs lellsa, gy pldul
Klinikai hall esetn
Mrgezses krfolyamatokban
Krnikus obstruktv tdbetegsg (KALB-COPD) fennllsakor, alapos mrlegelst
kveten
Akut respiratrikus acidzis, amennyiben pCO2> 50 Hgmm s/vagy pH <7,25.
Ezt okozhatja:
Rekeszizom bnulsa
Guillain-Barr-szindrma
Myasthenia gravis
Gerincvel-srls
Iatrogen: rzstelent vagy izomrelaxans hats
856

A fokozott lgzsi munkt jelz tachypnoe, valamint egyb, lgzsi neheztettsgi jel
(pldul fokozott lgzsi segdizom-hasznlat)
Hipotenzi, mely kvetkezmnyknt lphet fel:
Szepszisben
Sokkban
Pangsos szvelgtelensgben
Idegrendszeri betegsgek, pldul:
Izomsorvads
Amiotrfis laterlszklerzis (ALS)
1.3 Llegeztet eszkzk, llegeztetsi tpusok
A mestersges (mechanikus) llegeztet eszkzk legegyszerbb, sajnos ebbl kifolylag

egyben a legkevsb informatv elklntsi mdja a leveg befvshoz szksges erkifejt
alapjn trtnik. Eszerint megklnbztetnk emberi s gpi ervel hajtott mechanikai
eszkzket. A humn ervel mkdtetett llegeztets, formjt tekintve lehet kzvetlen s
kzvetett llegeztets. Mg az elbbi esetben az ellt (leginkbb seglynyjt) a bajbajutott
lgtjba kzvetlenl, sajt respiratrikus rendszerbl juttat levegt, addig az utbbi,
kzvetett (vagy eszkzs) esetben eszkz segtsgvel, a kz mechanikai munkjt
hasznostva zajlik a llegeztets. A kzvetlen, emberi ervel mkdtetett llegeztetsen bell
megklnbztetjk a szjbl-szjba, szjbl-orrba illetve szjbl-eszkzbe trtn befvsos
llegeztetst, melyeket csak srgssgi esetben s tmeneti jelleggel alkalmazunk. Az
eszkzs (kzvetett) llegeztets a gyakorlatban nem ms, mint a llegeztet ballonnal trtn
llegeztets. Ez a llegeztets legegyszerbb, de nagy gyakorlatot ignyl mdja, melynek
helyes alkalmazsa az pol s szakdolgozi szemlyzettl is elvrt. Kt tpust klnthetjk
el: a llegeztets vagy folyamatos gzramls, aneszteziolgiai ballonnal zajlik (ekkor a
ballont az raml gzelegy telti meg, az nem sajt rugalmassgnak ksznheten nyeri
vissza nyugalmi trfogatt), vagy pedig nteld szelep-ballonnal (ekkor a ballon
rugalmassga miatt tr vissza kiindul trfogatra). Rszei az arcmaszk (mely nem szksges,
amennyiben endotrachealis tubuson keresztl llegeztetnk), a szelep s a ballon. Az
arcmaszkot (vagy endotrachealis tubust) s a ballont az gynevezett E szelep kti ssze,
melynek kilgz szrhoz PEEP szelep csatlakoztathat. Az E szelep az E2 szeleppel
ellenttben, kilgz szrn egyenirnyt membrnnal van elltva, gy spontn belgzs
alkalmval a kilgz szr fell nem, csak a belgz szr irnybl jut leveg a befv szr
irnyba. A legtbb baby szelepen nyomsszablyoz is tallhat, mely 40 H2Ocm
nyomsnl nyitva megakadlyozza az e feletti nyomssal trtn befvst. A ballon
sszenyomsval pozitv nyomst ltrehozva juttatjuk a levegt a betegbe. E llegeztetsi
md teht a vltakoz pozitv nyoms llegeztetsi mdok (IPPV-intermittent positive
pressure ventilation) kz sorolt respircis terpia. A llegeztet ballon fizikai tulajdonsgait
mutatja be a kvetkez tblzat:
Ballon trfogata Mret O2 reservoir Tmeg (szeleppel)

(hossz x tmr) trfogata
Mark IV, felntt 1300 ml 275 x 135 mm 1500 ml 415 g
Mark IV, 300 ml 265 x 85 mm 100 ml 190 g
gyerek
0-5. bra: A Mark IV llegeztet ballonok alapvet jellemzi
A ketts fal nteld ballon 1300 vagy 300 ml rtartalm gumitmlbl s azt krlvev
kpenybl ll, melyet a ballon beszv s kifv vgnl gumigyrk rgztenek.
857

A fent ismertetett, klasszikus ballon mellett elterjedt a szilikon ballonok hasznlata is. Ezek
paramtereit mutatja be a kvetkez tblzat.
Ajnlott Ballon Tlttrfogat Mret O2 reservoir
testtmeg llegeztet (hossz x trfogata
trfogata tmr)
Szilikon, felntt >30 kg 1500 ml 2000 ml 305 x 135 2600/1500 ml
mm
Szilikon, gyermek 10-30 kg 450 ml 700 ml 240 x 90 mm 2600/1500 ml
Szilikon, jszltt <10 kg 150 ml 220 ml 165 x 70 mm 100 ml
Opcionlis tartozk a rezervor (reservoir). A ballon beszv szelepnl tallhat

csatlakozhoz sszektcs kzbeiktatsval O2 csatlakoztathat, melynek segtsgvel a
befjt leveg kb. 40 %-os O2 koncentrcija (FiO2) rhet el. Kzel 100 %-os
oxignkoncentrci elrse cljbl reservoir alkalmazsa szksges. Ez ktfle mdon
valsulhat meg: zrt s nylt eszkzzel. A zrt reservoir egy tasak, melynek regben az
O2 100%-ig kpes dsulni. A nylt reservoir egy mindkt vgn nyitott bords tml, melynek
ballonhoz csatlakoz proximalis vgnl tallhat a ballonon az elbb emltett O2 csatlakoz.
Az itt kpzd turbulens ramls hatsra az O2 dsts 100 % kzeli (90-100%) rtke rhet
el.
A mechanikus llegeztets korbban emltett, msik mdja a gpi ervel (respirtor) hajtott
eszkzk hasznlata. E mechanikai eszkzzel (gppel) trtn llegeztetst, gpi
llegeztetsnek neveznk. A meghajtsi er forrsa alapjn alapveten hrom forma
klnthet el:
Csak gzhajts kszlkek: melyek mkdshez elektromos ram nem, csak
nagy nyomssal raml gz szksges.
Vegyes, gz s elektromos maghajts kszlkek.
Elektromos meghajts llegeztet gpek.
Egy msik, a gp elhelyezst tkrz logika alapjn megklnbztethetnk:
Transzport, vagyis a beteggel egytt hordozhat llegeztet gpeket, melyek a
helyszni s gygyintzeti srgssgi elltsban, valamint a beteg krhzon
belli szlltsa sorn tesznek j szolglatot.
Fix, intenzv osztlyon (vagy rszlegen) elhelyezett ICU llegeztet gpek,
melyeken bell kln alcsoportot kpeznek a neonatolgiai, n. NICU
kszlkek.
CPAP respirtorok, melyek non-invazv mdszerrel akr a beteg otthonban is
alkalmazhatak, pldul alvsi apnoe alkalmval
A tovbbiakban a gpi llegeztets mdszereit s mdjait tekintjk t.
1.4 Llegeztetsi mdok
E fejezetben a klasszikus, llegeztetsi mdok alapjellemezi alapjn megvalsul

osztlyozst is ismertetjk annak ellenre, hogy a korszer, mikroprocesszorok ltal vezrelt
kszlkek ettl eltr, szmos, a beteg norml lgzshez leginkbb illeszked lgzsi
mdozatra kpesek.
A lgzsi, gy a llegeztetsi tevkenysg is a belgzs indtsval (triggerelsvel) kezddik.
A belgzsi trigger szerint megklnbztetnk gp- pciens-triggerelt llegeztetst aszerint,
hogy a lgzst a gpen belltott valamely paramter, vagy a beteg maga indtja. A gp-
triggerelt llegeztets sorn a belgzst kizrlag a llegeztetgp indtja, vagyis kizrlag az
ellt ltal szablyozott, kontrolllt llegeztets trtnik. A belgzsi gp-trigger ltalban az
id, vagyis a belltott id elteltvel a llegeztetgp belgzst indt. E llegeztetsi md a
858

kontrolllt mechanikus llegeztets (CMV), melyet gyakorlatilag csak eszmletlen illetve
altatott betegen alkalmazunk. Htrnya, hogy a beteg spontn lgzsksrleteit teljes
mrtkben fellvezrli. Pciens-triggerelt llegeztets esetn a belgzst a beteg
lgzsksrlete indtja vagy indthatja, vagyis az ellt ltal a beteg meglv lgzst
tmogat, asszisztlt llegeztets trtnik. E ksrletet a kszlkek a nyoms, az ramls, a
volumen, tovbb nem mechanikus triggerek rzkelsvel szlelheti. Nyoms-trigger esetn
a belgzst a beteg ltal indtott lgzs(i ksrlet) kvetkeztben cskken lgti nyoms
(szvs) indtja, amennyiben az elri az elre belltott rtket. ramls-trigger szlelsekor a
belgzst a beteg lgzstevkenysgnek kvetkeztben fellp, lgutakba irnyul
lgramls indtja, mely ezltal az elbbinl rzkenyebb mdszer, hiszen a lgramls mr a
nyomsesst megelzen bekvetkezhet. Volumen-trigger alkalmazsakor bizonyos lgti
trfogat mozgatsa hatsra indul a belgzs. Az elbbieken kvl egyb, nem mechanikai
triggerek szlelse is lehetsges, melyek jabban kifejlesztett asszisztlt llegeztetsi
mdozatok, gy inkbb ksrleti fzisban vannak. Ilyen experimentlis mdszer a nervus
phericus vagy a diaphragma felsznrl elevezetett ENG/EMG jel ltal indtott belgzs.
A respirtorok jelents csoportja az elbbi mdok kombincijra is kpesek (kombinlt
mdok), azaz asszisztlt-kontrolllt llegeztetst valstanak meg. Ebben az esetben a
kontrolllt llegeztets sorn is lehetsges a pcien-trigger, vagyis a beteg ltal indtott
belgzs, melyet gyakorlatilag soha nem iktatunk ki. A llegeztetgp a betegtl bizonyos
mrtk lgzsi munkt vr el (WOBi-improved work of breathing), s ennek teljeslsekor
indtja a belgzst. A belgzs elindtja ezen fell lehet nyoms- vagy ramls-trigger is
lehet.
A belgzs a belgzsi-trigger hatsra indul, s a kilgzsi triggerig tart. Belgzs alkalmval

a llegeztetst egyfajta paramter vezrli, gy belgzs kontrolllsa szerint
megklnbztethetnk ramls-, volumen-, nyoms-kontrolllt, tovbb konszekutv nyoms
s ramlsgenerlsi llegeztetsi mdokat. Az ramls-kontrolllt llegeztets (FCV) sorn
elre belltott volumen bejuttatsa mellett a lgti nyoms a fizikai trvnyszersgeknek,
mg a trfogat a belltott lgzsi mintnak (ngyszg, descendl, sinus, 0-6. bra) s a
belltott lgzsi idnek megfelelen vltozik. Volumen-kontrolllt (VCV) llegeztetsben a
belltott belgzsi volumen adott, a nyoms passzvan, fizikai trvnyszersgeknek
megfelelen vltozik, mg az ramls a belltott belgzsi id s mintzatnak megfelelen
vltozik. Az ramls-kontrolllt llegeztetsi mddal nagy vonalakban megegyez
mdszer. Nyoms-kontrolllt (PCV) md alkalmazsakor a belgzs indtst kveten a
belltott nyoms lland rtken marad, az ramls szabadon vltozik, gy a volumen kveti
passzvan a nyoms s ramlsvltozst. A konszekutv nyoms s ramlsgenerls sorn a
kszlk nyoms-generlsrl volumen-generlsra kpes vltani, a belgzsi ciklus egy adott
fzisn, annak alakulstl fggen. Egyelre szk krben alkalmazott llegeztetsi md.
0-6. bra: Llegeztetsi ramlsi hullmformk (sajt bra)

A belgzsi fzis a kilgzsi trigger hatsra vlt kilgzsi fzisra, vagyis engedi a passziv
kilgzs megindulst. Ez egyben meghatrozza azt a paramtert, melynek garantlt
859

teljeslse szksges a kilgzsre trtn tvltshoz, gy ezt a llegeztetst garantl
paramternek (rviden garantlt) is nevezzk. Kilgzsi trigger szerint a belgzsi
triggerekhez hasonlan - beszlhetnk gp- s pciens-triggerekrl. Gp-trigger lehet az id-,
volumen-, ramls- vagy nyomstrigger. Id-trigger esetn a frekvencia s a ki/belgzsi
arny teljestsekor, vagy a belgzs ta eltelt, ellt ltal belltott id elrsekor vlt a
kszlk kilgzsi fzisba. Minden kontrolllt llegeztetsi zemmd gy mkdik. Volumen-
trigger alkalmval az elre belltott, belgzend volumen elrsekor vlt kilgzsi fzisba
(volumen garantlt llegeztets). ramls-triggerkor a lgti ramls, a belgzs sorn tdbe
raml leveg hatsra cskken nyomsklnbsg kvetkeztben kezdetben n, majd a
cscsramlst elrve cskken. ramls-trigger alkalmazsa esetn a kilgzs akkor indul, ha
az ramls a cscsramls belltott szzalkra (5-50%) esik. Ez az egyetlen kilgzsi
trigger, mely nyomstmogatott llegeztets esetben alkalmazhat. Nyoms-trigger
alkalmazsakor abban az esetben, amennyiben a belgzs sorn fokozatosan emelked
nyoms a belltott trigerrrtket elri, a respirtor kilgzsre vlt. Gyakorlatilag minden
llegeztetgp alkalmazza, azonban gyakran csak hangriasztssal trstva, biztonsgi
lehatrolsknt mkdik. Az nteld llegeztetballon gyermekmodelljben is e nyoms-
triggerrel tallkozunk (lsd ott).
A kilgzsi triggerek msik formja a pciens-triggerek, amikor a beteg ltal teljestett
clparamter esetn kerl sor a kilgzsre vltsra. Az rtkelt paramter lehet az elrt
ramls vagy nyoms. Pciens ramls-trigger esetn a beteg ltal teljestett ramls belltott
clrtkekor vlt kilgzsre a gp, mg nyoms-trigger alkalmazsakor a belltott
clparamter a nyoms.
A kilgzsi trigger hatsra a respirtor kilgzsre vlt, mely mind a beteg, mind a gp
szempontjbl passzv folyamat. Ettl fggetlenl, ltalban nyomskontrolllt mdon
trtnik, vagyis a beteg lgtjban egy belltott minimlis (pozitv) nyomsrtket tart fenn,
ezzel gondoskodva a kilgzs-vgi nyoms pozitv voltrl, ezzel gondoskodva minimum az
intrinsic PEEP visszaptlsrl.
sszefoglalva a llegeztetsi mdokat trigger szerint az albbiak szerint osztlyozhatjuk:

- Asszisztlt llegeztets: a belgzst (s/vagy kilgzst) a beteg indtja. Volumen- vagy
nyoms-tmogatssal a belgzs sorn lgtba juttatott leveg-trfogatot vagy lgti
nyomst garantlja.
- Kontrolllt llegeztets: a beteg lgzsi tevkenysge (mg ha lenne is) fellvezrlsre
kerl: a be- s kilgzs is gpi id-triggerrel indul. Gyakorlatilag kizrlag
lgzslells (bnuls) esetn alkalmazhat mdszer.
- Asszisztlt/kontrolllt llegeztets: a belgzsi trigger ltalban pciens-trigger, de a
kilgzsi minden esetben id-trigger.
1.5 Gpi llegeztetsi technikk

Az eddig megismert llegeztetsi mdokat sszefoglalva mutatja be az 0-7. bra.
Volumen-vezrelt Nyoms-vezrelt
Asszisztlt VSV PSV
Kontrolllt (CMV) VCV PCV
0-7. bra: llegeztetsi mdok sszefoglalsa
A fenti alap technikkon tl, tovbbi llegeztetsi technikkat is alkalmazunk a klinikai
gyakorlatban, gy a srgssgi ellts sorn is. A szinkronizlt, intermittlan kontrolllt
llegeztets (SIMV-synchronised intermitent mandatory ventilation) ez asszisztlt/kontrolllt
860

llegeztetsi md, melyet a beteg gprl trtn leszoktatsa sorn is elszeretettel
alkalmazunk. Lnyege, hogy a beteg nyoms-, id- vagy ramls-triggerrel nyoms (PC-
SIMV)- vagy ramls-tmogatott (VC-SIMV) lgvtelt indthat. A kilgzsi gpi id-trigger
lgzsfrekvencia vagy be/kilgzsi arny ltal meghatrozott. Az arnyosan asszisztlt
llegeztets (PAV-propotional assisntant ventilation) a szinkronizlt lgzstmogats egyik
formja, melynl a llegeztetgp ltal indtott nyoms a beteg aktulis lgzsi erfesztsvel
ll arnyban. Eltren a tbbi lgzstmogatstl, ebben a mdban nincs ugyanis garantlt
ramls, nyoms vagy trfogat. Clja, hogy a lgzsi mintt a beteg lgzsszablyozsa ltal
fenntartott lgzsdinamikjhoz igaztsa. A be/kilgzsi arny modullt llegeztets (IRV-
inverse ratio ventilation) a be- s kilgzsi id vltoztatsval zajl llegeztets. Az arny
megfordtsa (I> E) kilgzsvgi pozitv nyomst (PEEP) eredmnyez. A magas frekvencij
llegeztets (HFV) sorn a bellthat lgzsszm a fiziolgis rtket jelentsen (240-900
lgvtel/perc) meghaladja. Formi a nagy frekvencij Jet llegeztets, a magas frekvencij
ramls-megszaktsos llegeztets, s a nagy frekvencij oszcillcis llegeztets. Nagy
frekvencij Jet llegeztets (HFJV) sorn az endotrachealis tubushoz csatlakoztathat jet-
adapteren keresztl kis volumen (<1 ml/ttkg), nagy frekvencij (4-11 Hz), rvid ideig tart
(0,02 s) lg-lketeket (kvantumokat) juttatunk a beteg lgtjaiba. A magas frekvencij
ramls-megszaktsos llegeztets (HFFIV) a HFJV-hoz hasonl, csak kontrollmdjban tr
el attl. A nagy frekvencij oszcillcis llegeztets (HFOV) 3,5-15 Hz (210 - 900
lgzs/perc) frekvencival trtn llegeztets, mely sorn a kilgzsi fzisban negatv
nyoms segti a leveg lgutakbl trtn eltvozst, azaz aktv kilgzsi fzist vezrel.
Minimlis trfogatnvekedst eredmnyez, mely gyakorlatilag kisebb, mint a holttr, gy a
mellkas minimlis kitrsvel, annak nyugalomban tartsval mellkasi immobilizci ignye
esetn sikerrel alkalmazhat.
1.6 A PEEP
Az elzekben tbb helyen kerlt emltsre a vg-kilgzsi nyoms pozitv rtken trtn
tartsa, vagyis a PEEP. Ez is felhvja a figyelmet jelentgre, mely vitathatatlan, gy kln
alfejezetben sszefoglaljuk lettani s terpis konzekvenciit.
PEEP alkalmazsa esetn nem engedjk kilgzs-vgi nyomst a fiziolgis zrus rtkre
cskkenni (ZEEP), folyamatosan pozitv rtken tartjuk azt.
Kilgzs vgn, a lgti nyoms nulla rtkre cskkensekor egyszer s mind a lgramlst
hajt nyomsklnbsg a lgutak s a klvilg kztt is zrusra redukldik, gy
levegramls ekkor nem kvetkezik be, gy dinamikus erhats hinyban trfogatvltozs
mr nem zajlik. A lgutak levegtartalma ekkor nem rl ki teljes mrtkben, tovbb a
kizrlag leveg vezetst vgz, konduktv elemek lgtartak maradnak. Az ekkor mrhet
trfogat a funkcionlis rezidulis kapacits (FRC), mely a mellkas s a tdszvet ellenttes
irny elasztikus expanzis s retractios eri kiegyenltdsnek tudhat be.
PEEP alkalmazsval egyszer s mind a FRC-t, vagyis a kilgzs vgn tdben marad
levegmennyisget nveljk, gy az FRC cskkenssel jr krfolyamatok esetn klnsen
indiklt. Minden pulmonalis oedemakpzds (pldul HBSZE, ARDS) a folyadkkal tlttt
alveolusok miatt jelentsen (akr 20-40 %-al) cskkenti a FRC-t, hiszen az erkiegyenltds
nyugalmi pillanatban az alveolusokat nem leveg, hanem folyadk tlti ki.
PEEP llegeztets segtsgvel, habr az eltmeszelt alveolusok megnyitsa nem lehetsges,
ugyanakkor a szabad alveolusok nyitva tarthatak (cskkentve ezltal a kvetkez
belgzshez szksges munkt), valamint a filtrcis knyoms fl emelt intra-alveolaris
nyoms alkalmazsval a folyadk-filtrci megfordthat, a peri-alveolaris interstitiumba
visszajuttatva az alveolusokbl a folyadkot.
861

A lgti szklettel jr, obstructiv krfolyamatok (pldul asthma bronchiale, COPD) pp
ellenkezleg: az alveolusok rlsnek gtlsa kvetkeztben jelentsen emelik a kilgzs
vgn tdben marad volument, azaz az FRC-t.
FRC emelkedssel jr krfolyamatok korbban a PEEP alkalmazsnak ellenjavallatt
kpeztk, de napjainkban ez inkbb vatossgra figyelmeztet, mintsem ellenjavallatot
kpezne.
A PEEP nveli teht az alveolaris nyomst s volument, melynek kvetkeztben szinten
tartott FiO2 mellett, nmagban nveli az oxigenizcit. Nem szabd figyelmen kvl hagyni,
hogy a megnvelt intrathoracalis nyoms hatsra cskken a vns visszaramls, romlik a
jobb pitvari telds, gy a jobb kamrt tlt preload, ezrt cskken a jobb kamrai teljestmny,
mely a bal szvfl cskkent funkcijt eredmnyezi. sszessgben teht a PEEP
alkalmazsnak kvetkeztben cskken a preload, gy vgs soron a perctrfogat is. Emellett
a hats mellett a vegetatv szimpatikus tnus cskkentsn keresztl cskken a szvfrekvencia
is. Ezen hatsok azonban az oxigenizci romlst eredmnyez(het)ik. Mivel ez a hats,
optimlis PEEP nyoms alkalmazsa esetn kisebb, mint az oxigenizciz javt effektus,
ered hatsknt ez utbbival lehet szmolni. Az egymssal ellenttes lettani hatsok
felhvjk ugyanakkor a figyelmet arra, hogy a PEEP nyoms pontos, beteghez s krkphez
titrlt meghatrozsa kulcsfontossg a terpia sorn.
1.6.1 A PEEP hatsai
A lgzrendszerre gyakorolt hatsok kztt ez elzekben lert mechanizmus alapjn
emelkedett FRC, lgzsi holttr, complieance s PaO2 emelend ki. Az elbbiek okn a PEEP
llegeztets ARDS preventiv hatssal is br.
A keringsi rendszerre kifejtett hatsok dnten a vns visszaramls cskkensre
vezethetek vissza, mely kvetkeztben cskken a bal kamrai afterload s a perctrfogat is,
ugyanakkor a pulmonalis vascularis resistentia (PVR) emelkedik.
Az endokrin rendszere gyakorolt hatsok kztt a RAAS rendszer aktivcijn keresztl a
renin s aldoszteron elvlasztsa is fokozdik. Serkenti az adiuretin (ADH) hypophysealis
elvlasztst, tovbb az atrialis natriuretikus peptid (ANP) kiramlst is.
E hatsoknak ksznheten jl krlrt indikcis s abszolt, tovbb relatv
ellenjavallatokkal rendelkezik, melyeket a kvetkez, 0-8. bra mutat be.
A PEEP indikcii:
Szobalevegn: PaO2 <60 Hgmm
FiO2=50% IPPV mellett: PaO2 <70 Hgmm
Qs/Qt (shuntfrakci) >20%
Compliance cskkense
FRC kisebb a normlrtk felnl
Pulmonalis oedema
Submersio (almerls-majdnem vzbefullads)
Leszoktats respiratios terpirl
A PEEP vatos bevezetse indokolt (relatv ellenjavallat):
Jobb-szvfl elgtelensge
Bullosus emphysema (PTX veszlye fenyeget)
Intracranialis nyomsfokozds
Hypovolaemia, hypotensio (nem kontrollalt)
A PEEP ellenjavallata:
Asthma bronchiale
Krnikus aspecifikus lgti betegsg (KALB, COPD)
0-8. bra: A PEEP indikcii s ellenjavallatai
862

1.6.2 PEEP titrls
ltalnossgban megjegyezhet, hogy 5 H2Ocm alatti PEEP kedvez hatssal nem
rendelkezik. Terpis PEEP tartomny gy: 5-20 H2Ocm. Titrlskor fokozatosan, 3-5
H2Ocm-el emeljk a nyomst. A kvnt PaO2 elrsekor elsknt a FiO2-t, ezltal az
oxigntoxicits veszlyt cskkentsk.
1.7 Nem-invazv llegeztets
Nem-invazv llegeztetsnek (NIV - non-invasive ventilation) neveznk minden olyan

respircis terpit, mely sorn a beteg tdejbe invazv (jelen esetben endotrachealis
intubatio, supraglotticus vagy sebszeti lgtbiztosts) beavatkozs nlkl juttatjuk a
llegeztet gz(keverke)t.
E defincibl kiindulva, a negatv nyoms llegeztets, vagyis a vastd is a nem-invazv
llegeztets kz soroland, ugyanakkor e respircis mdszerrl didaktikai okbl az
invazv technikk kztt mr emltst tettnk. A polio jrvny idejn, tmegvel alkalmazott
beavatkozs mra mr kiszorult a terpibl, csupn nhny szrvny-esettel lehet tallkozni.
Elnye a fiziolgis mechanizmushoz kzeli mkdsi elv, ugyanakkor nagy helyignye
(habr az Orszgos Mentszolglat annak idejn mobil vastdt is alkalmazott a lgzsbnult
betegek transzportja sorn), nehzkes alkalmazhatsga s a fels lgti elzrdsnak
veszlye miatt kiszorult az elltsbl.
A legelterjedtebb, leggyakrabban alkalmazott non-invazv llegeztetsi mdszer a beteg
maszk-szelep-ballon segtsgvel trtn llegeztetse (N-PPV non-invasiv positive
pressure ventilation).
A tovbbiakban a pozitv nyoms, mszerrel vgzett non-invazv llegeztetsi eljrsokrl
(vagyis a szk rtelemben vett NIV) lesz sz.
A mdszer alkalmazsa sorn a beteg lgtjba nem-invazv mdon (gynevezett pciens
interfszen keresztl) trtnik a leveg bejuttatsa. Ezt kezdetben orr, illetve oro-facilis
maszkkal, jelenleg pedig legjellemzbben teljes arcmaszkkal biztostjk, azonban elrhet
teljes fejet fed, n. sisak-maszk formjban is. A hatsos NIV szempontjbl
elengedhetetlen felttel teht, hogy az interfsz jl tmt, ugyanakkor a beteg szmra
knyelmes s tolerlhat mdon kerljn rgztsre. E megfelel, szivrgsmentes illeszkeds
ltalban pntok illetve hevederek biztostjk, melyek azonban tl szorosra hzva cskkentik
a beteg komfortrzett, nvelik a decubitalds veszlyt. E maszkokat gy kell felhelyezni,
hogy legalbb 1 ujjunk befrhessen a pntok s a beteg arca kz.
Tulajdonsgait sszefoglalva megllapthat, hogy elnyei kz tartozik, hogy az
endotrachealis intubatio nlklzsnek ksznheten a lgti vdekez mechanizmusok
megtartottak, az endotrachealis intubatio szvdmnyei elkerlhetek, a szedci
szvdmnyei kivdhetek. A beteg szmra knyelmesebb, a pciens a fizioterpiban is
aktvan rszt tud venni. Dnten a llegeztets indikcijakor a korai szakaszban
alkalmazhat, viszonylag egyszer llegeztetsi mdszer, mivel a pciens interfsz knnyen
felhelyezhet s eltvolthat. A krhzon kvli llegeztetst is lehetv teszi.
Nem lehet elhallgatni htrnyait sem, melyek egy rsze a lgutak vdelmvel fgg ssze
(lgutakat nem vdi, nincs kzvetlen lehetsg a lgutak leszvsra), msrszt a beteg
rszrl tapasztalhat tolerancival (egyeseknek knyelmetlen lehet a maszk, klausztrofbia
esetn a beteg egyltaln nem tolerlja) kapcsolatos. Srgssgi esetben idignyes lehet a
bezemels.
A kockzatok s haszon mrlegelse alapjn a NIV indikciit az 0-9. bra mutatja be.
A nem invazv llegeztets indikcii:

Akut lgzsi elgtelensg
863

Hypercapniaval jr lgzsi elgtelensg
KALB (COPD) akut exacerbatioja
Extubcit kvet lgzsi gyengesg
Respircis terpirl trtn leszoktatsi nehzsgek
Sebszeti beavatkozst kvet lgzsi elgtelensg
Mellkasfal elvltozsok
Cisztikus fibrzis
Status asthmaticus
Krnikus lgzsi elgtelensg
Immunhinyos beteg
Intubci ellenjavallata esetn
0-9. bra: A NIV indikcii
1.7.1 CPAP (continous positive airway pressure)
E mdszerrel az asszisztlt lgzs sorn folyamatos pozitv lgti nyomst tartunk fenn,
vagyis nem engedjk kilgzs vgn a lgti nyomst lgkri rtkre (nulla) esni. Hatsa
megegyezik a PEEP-el, de mg az kontrolllt llegeztets sorn, addig a CPAP asszisztlt
mdon valsul meg. Gyakori alkalmazsi terlete az alvsi apnoe szindrma kzbeni
hypoxaemias peridusok megelzs, valamint az asthma cardiale ltal cskkent FRC nvelse
(rszleteket illeten ld. PEEP). 5-12 H2Ocm-nl magasabb nyoms a gyomor levegvel
trtn teldst eredmnyezi, mely folyamatos, naso-gastricus szondn keresztli
gyomortartalom eltvoltst teszi szksgess.
1.7.2 B(i)PAP (bilevel positive airway pressure)
A lgzsi ciklusnak megfelelen kt pozitv nyomsrtk kerl belltsra: belgzsi (IPAP)
s kilgzsi pozitv lgti nyoms (EPAP), vagyis nem egy, hanem ktszint pozitv
nyomson valsul meg a lgzs: magasabb belgzsi s alacsonyabb kilgzsi nyomsrtket
biztostunk segtsgvel.
Tovbbi, nem-invazv mdon is alkalmazott llegeztetsi mdszerek: trfogat-limitlt
llegeztets, propocionlisan asszisztlt llegeztets (PAV), melyek ismertetsre az invazv
llegeztets alfejezetben kerlt sor.
1.8 A mestersges llegeztets paramterei
Az albbiakban sszefoglaljuk a bellthat paramtereket, azok kezdeti javasolt rtkeivel,

felhvva a figyelmet arra, hogy az rtkek minden egyes betegnl egyedileg hatrozandak
meg!
Paramter Megjegyzs rtk/md Specilis belltsok

Vezrlsi md Lgzslells esetn
Asszisztlt
kontrolllt
Lgzsi trfogat (VT) COPD: 10 ml/idelis ttkg
A td llapottl
12 ml/idelis ttkg ARDS: 6-8 ml/idelis
fggen
ttkg
Lgzsfrekvencia (RR) 10-12/perc
Belgzett leveg O2
100 %
koncentrcija FiO2
PEEP Ha
- FiO2=60% mellett
Csak az els Amennyiben a shunt
PaO2>60% nem
vrgzelemzs utn nagyobb 25%-nl, titrlva
rhet el vagy
- 25%-nl nagyobb
864

becslt shunt,
akkor vrgz nlkl is
PEEP kezdhet
Be-/kilgzsi arny (I/E) 1:1,5-2
Belgzsi nyoms 15-25 H2Ocm,
cscsnyoms maximum
40 H2Ocm
0-10. bra: A llegeztets kezdeti paramterei (csak irnyadak, a pontos elvrt rtkek
krfolyamat s indkci, tovbb pciensfggek)
1.9 Leszoktats a gpi llegeztetsrl
A gpi llegeztetsrl trtn leszoktats megkezdsnek indikcija:

- Stabil vrnyoms, vasoaktv kezels nlkl S
- Spontn lgzsi frekvencia >10/perc s <30/perc S
- Testh >36 C S
- ETCO2 3550 Hgmm (kielgt pH-t jelezve)
A beteg sikeres levlasztshoz szksges id hosszt olyan egyedi paramterek
befolysoljk, mint a beteg letkora, a llegeztets indikci valamint a ko-morbid tnyezk.
Alapelv, hogy a leszoktatsi id a lehet legrvidebb legyen, de mindenkppen elgsges
ahhoz, hogy a veszlyes s kellemetlen szvdmnyek megelzhetek legyenek. A sikeres
levlasztshoz nem csak egszsges td, hanem haemodinamikai stabilits, kell
hidratltsg, tplltsg, fjdalom- s szorongsmente llapot is szksges.
A leszoktats sorn fokozatosan emelni szksges a bellegeztets megindtshoz szksges,
beteg ltal kifejtett (vagyis a tle elvrt) lgzsi munkt. Ekzben termszetesen a ventilci
s az oxigenizci folyamatos megfigyelse s monitorozva szksges, mely paramterek: a
spontn indtott lgzs szma, volumene, ETCO2, lgzst ksr hangok, lgzsi izommunka,
esetleg segdizom-hasznlat.
Az extubci indikciit az albbi tblzatban foglaljuk ssze:
Kielgt ventilatio Kielgt oxigenizci Kielgt lgt

Kielgt lgzsi tevkenysg SaO2>90% breszthet, reagl (AV/AVPU)
Kielgt (10-30/perc) frekvencij SpO2>92% Khgsi reflex megtartott
spontn lgzs
Kielgt pH PaO2>55 Hgmm Stridor, laryngospasmus nem
szlelhet
Lgzsi izomkimerls nem szlelhet FiO2<50% Slyos bronchospasmus nem
szlelhet
Lgti distress nem szlelhet
0-11. bra: Az extubci indikcii
1.10 A gpi llegeztets szvdmnyei
A gpi llegeztets, habr a vitlis funkcik egyiknek ptlst clz, alapveten szksges
egszsggyi tevkenysg, mint minden beavatkozs, szvdmnyek kialakulsval fenyeget.
Ezek egy rsze a lgt s annak biztostsbl ered, mg ms szvdmnyek a respircis
terpival, mint barotraumval sszefgg, intrathoracalis kvetkezmnyek.
A lgti szvdmnyek a lgtbiztostssal, valamint a llegeztetssel is sszefggsben
llhatnak.
865

Mg helyes lgtbiztostsi technika alkalmazsa sorn is ki van tve betegnk autonom
idegrendszeri szvdmnyeknek, melyek lehetnek szimpatikus izgalom (tachycardia s
hypertensio) valamint gyakrabban paraszimpatikus izgalom (bradycardia, hypotensio)
kvetkezmnyei. Ez utbbiak, klnsen kritikus llapot beteg esetben keringsmegllsig
fokozdhat. A beavatkozs kzben szmolni kell a hypoxia kvetkezmnyeivel, emellett a
garatreflex elvesztse (vagy gygyszeres kioltsa) a beavatkozs idtartama alatt nveli az
aspirci veszlyt.
A respircis terpia kzben, mg az addig jl rgztett endotrachealis tubus elmozdulsval
is szmolnunk kell. Amennyiben a beteg hangokat, zajokat hallat, tovbb cskken a
kilgzsi volumen, a tubus elmozdulsra kell gondolni. Tekintettel arra, hogy a kell
ventilci gy nem biztosthat, azonnal gondoskodni kell a kel oxigenizci biztostsrl, a
re-intubatiorl.
Gondot okozhat az endotrachealis tubus elzrdsa vagy beszklse, melyet leggyakrabban
nem kellen eltvoltott lgti vladk eredmnyez. Az ezzel kapcsolatos teendkrl mr esett
sz. Elfordulhatnak srlsek, melyeket leginkbb tl nagy cuff-nyoms mellett, a beteg
felfjt cuff melletti n-extubatio-ja eredmnyezhet. Az ellt ltali extubci is tartogat
veszlyeket. Leggyakrabban az intubatio alatt rejtve maradt intubatios srlsek (pldul
kannaporc-srls) valamint (tarts) nylkahrtya maceratio talajn kialakult lgti szklet
formjban jelentkezik.
A llegeztetssel (pontosabban a belgzskori pozitv nyomssal) sszefgg leggyakoribb
szvdmny a pneumothorax (PTX), mely oka a tl magas nyoms vagy trfogat
llegeztets sorn az alveolusok falnak ruptrja. A llegeztetssel sszefgg srlsek
ltalban diffz gyulladssal ksrt, cskkent surfactant termelssel jr traumk (volumen-,
baro-, s atelectotrauma).
A fentieken tl, komplex etiolgiai tnyezk kvetkeztben kialakul llegeztets asszocilt
pneumonia emltend.
1.11 A llegeztetett beteg gondozsa specilis szempontok
Annak ellenre, hogy a gpi llegeztets a beteget tehermentestve cskkenti lgzsi

munkjt, megrz, pszichsen kifejezetten megterhel momentum a pciens szmra. A
hatsos llegeztetshez szksges endotrachealis intubatio ugyanis megfosztja a
kommunikci lehetsgtl, gtolja helyvltoztat, st nem egyszer helyzetvltoztat
mozgsban, valamint korltozza fiziolgis (gy szekretoros) szksgleteinek kielgtsben
is. E tnyezk fokozott meglse nemegyszer a tarts szedci (esetleg altats)
szksgessgt is magukban hordozzk, mely azonban nvelheti a szvdmnyek veszlyt.
Idelis (gy a srgssgi elltsban ritkbban elfordul) esetben a gpi llegeztets s az azt
megelz endotrachealis intubatio eltt elgsges id ll rendelkezsre ahhoz, hogy a beteget,
ignynek megfelel mrtkben felvilgostsuk, felksztsk a kellemetlen korltozottsgra,
biztostsuk segt tmogatsunkrl, gy elrve egyttmkdst, cskkentve szorongst.
Nincs azonban olyan kevs rendelkezsre ll id, mely indokolhatn az elzek
megvalstst, legfeljebb teljessgt korltozhatja.
Nem csak a beteg felksztse szksges: az emberi mivoltunkat megtestest kommunikci
llegeztets kzben trtn folyamatos fenntartsa ugyanis jelents mrtkben cskkenti a
mestersges llegeztets sorn rzett elszemlytelenedst. Ehhez vonjuk be a beteg
ismerseit, rokonait. rjk el, hogy a llegeztets megkezdst kveten is beszljenek a
beteghez, sztnzzk vlaszadsra, mely trtnhet arckifejezssel, blintssal, gesztusokkal.
A llegeztetett beteg beszlni nem, de rni kpes. Intzeti keretek kztt trlhet rtbla,
jegyzetfzet hasznos segtsg lehet ehhez. jabban kzi szmtgpeket (tablet PC, notebook)
is alkalmaznak a kommunikci megknnytse cljbl.
866

1.11.1 A belgzett leveg melegtse s prstsa
Gpi llegeztets sorn megkerlhetetlen a llegeztetsi gz melegtse s prstsa, ugyanis
a mestersges lgt biztostsval a bejuttatott gz(elegy) megkerli az orrgaratot, gy
elmarad a fiziolgis prsts s melegts. Ennek kvetkezmnyeknt krosodnak a
csillszrk, ami a vladk eltvoltst gtolva, annak felhalmozdst eredmnyezi.
Emellett a mucosus vladk nedvessgtartalma cskken, gy a lgutak a sr vladk
kvetkeztben eltmdhetnek. A folyadkveszts miatti sejtzsugorods kvetkeztben
cskken a td complience, gy n a lgzsi munka. Mucosa-feklyeseds is kialakul, mely
nveli a lgti ellenllst. A surfactant-veszts kvetkeztben atelectasia, a hveszts miatt
hpothermia alakulhat ki.
Az elbbi szvdmnyekbl is lthat, hogy a prsts szksgszer, melynek mdja a
HHME filter alkalmazsa. A h- s pracserl filter (hygroscopic heat-moisture exchanger -
HHME) a leggyakrabban alkalmazott eljrs, mely a kilgzett leveg h- s pratartalmt
megtartva, a kvetkez belgzs sorn visszajuttatja a lgtba. A szrt a lgt (tubus) s az
Y csatlakoz kz kell helyezni. Elnyei kztt szerepel a kltsghatkonysg, knny
alkalmazhatsg s a rendkvli hatkonysg. Nem alkalmazhat azonban hypothermias beteg
esetn, a kilgzett leveg cskkent pratartalma s hvs volta miatt (nincs mit
visszallegeztetni a beteggel). 32 C alatti maghmrsklet esetn a filter nem kpes a kell
prstsrl s melegtsrl gondoskodni. Kontraindiklt tovbb jelents mennyisg, sr
vagy vres lgti vladk eseteiben, ekkor az lerakdva a filterre jelents lgti akadlyt
eredmnyezhet.
1.11.2 Betegbiztonsg
A llegeztetett beteg mr alapbetegsgbl kifolylag is rendkvl labilis vitlis
paramterekkel rendelkezik, nem emltve a gpi llegeztetsben rejl, korbban emltett
szvdmnyek lehetsgt. Ez a tny is rvilgt annak fontossgra, hogy a beteget
folyamatosan monitorozni kell. Minden egyes monitor-jelzst azonnal szlelni kell, szksg
esetn a megfelel beavatkozsok azonnali elvgzse mellett. A nemzetkzi gyakorlatban
ppen ezrt elvrt a llegeztetett beteg esetn a legalbb 1:1-es beteg:ellt arny. A
kvetend paramtereket az 0-12. bra foglalja ssze.
Rendszer Paramter
Neurolgia Glasgow Coma Scale
Kommunikcis kpessg
Szedci mrtke
Neuro-muscularis blockad foka
EEG
Lgzrendszer Tubus helyzete
Tubus biztonsga
Cuff-nyoms
Lgti szekretoros mkds
Prsts megfelelsge
Lgzsszm, lgzsi trfogat s nyoms
Artris vrgz
Pulzus oxymetria
Capnometria
Keringsi rendszer Szvfrekvencia s szvritmus
Vrnyoms
867

Rendszer Paramter
Centrlis vns nyoms
Perifris perfzi (pldul CRT-kapillris
jrateldsi id)
Mellkas RTG
Perctrfogat
Mlyvns trombzis jelei
Gastro-intestinalis rendszer Hasregi dyscomfort, distensio
Blhangok meglte
Gyomortartalom mennyisge s minsge
Blmozgsok gyakorisga
Testtmeg
Mjfunkcis leletek
Metabolizmus Testh (maghmrsklet)
Vrcukor-szint
Vizeletelvlaszt rendszer Vizelet mennyisge
Serum electrolyt, BUN, kreatinin
Kltakar Decubitus-veszly
Decubitus feklyek jelenlte
0-12. bra: Monitorizland paramterek gpi llegeztets sorn
A llegeztets sorn
- Naponta ellenrizzk az endotrachealis tubus helyzett (mellkas RTG vizsglattal): a
tubus disztlis vge legalbb 2 cm-el a carina felett legyen!
- Rendszeresen ellenrizzk a llegeztetsi paramtereket!
- Rendszeresen ellenrizzk a nyomsrtkeket, a lgzsi hangokat!
- Figyeljk a beteg lgzsi izomfradtsgt, segdizom hasznlatt!
- Monitorozzuk az oxygenisatio paramtereit, gymint: SaO2, EtCO2, artris vrgz
(szksg esetn)!
- Figyeljk a gpi llegeztets mellkhatsait: barotrauma, infectio, cskkent
szvteljestmny (cardialis output)!
- Ellenrizzk a riasztsok megfelelssgt: bekapcsoltak-e, s a beteg szmra
megfelelen belltott rtkek-e.
- Kontrollljuk a llegeztetsi paramterek helyessgt: belgzsi er, belgzsi
cscsnyoms (PIP), llegeztetsi trfogat (VT), llegeztetsi perctrfogat, lgti
nyoms, lgzsfrekvencia (mind a teljes, mind a gpi s a beteg ltal indtott
rtkeket), FiO2.
- Ellenrizzk, hogy megfelel-e a beteg spontn tevkenysgre adott llegeztetsi
vlasz.
1.12 Irodalomjegyzk
Balik Z. Nem invazv gpi llegeztets akut s krnikus lgzsi elgtelensggel jr
krnikus obstruktv tdbetegsgekben LAM (2006) 16(7):62530
Chatburn R.L. Mechanical Ventilation Mandu Press Ltd., Cleveland Heights, Ohio (2003)
ISBN: 0-9729438-3-8
Esan A, Hess DR, Raoof S, George L, Sessler CN. Severe hypoxemic respiratory failure: part
1--ventilatory strategies. Chest. (2010) 137(5):1203-16
868

Hess D.R., MacIntyre N.R. Mechanical Ventilation In: Respiratory Care: Principles and
Practice, Second Edition Jones & Bartlett Learning (2012) ISBN-13: 9781284059205
Nava S, Hill N. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet. (2009)
374(9685):250-9.
Olh A, Fullr N, Fehr R, Zborovjan F, Mller , Gl N, Radnai B Oxignterpia In: Az
polstudomny Tanknyve (Olh A. ed.) Medicina, Budapest (2012)
Poponick JM, Renston JP, Bennett RP, Emerman CL. Use of a ventilatory support system
(BiPAP) for acute respiratory failure in the emergency department. Chest (1999) 116(1):166-
71
Rossi A, Polese G, Brandi G, Conti G. Intrinsic positive end-expiratory pressure (PEEPi).
Intensive Care Med. (1995) 21(6):522-36
Schwab RJ, Badr SM, Epstein LJ, Gay PC, Gozal D, Kohler M, et al. An official American
Thoracic Society statement: continuous positive airway pressure adherence tracking systems.
The optimal monitoring strategies and outcome measures in adults. Am J Respir Crit Care
Med. (2013) 188(5):613-20
Slutsky AS. Mechanical ventilation. American College of Chest Physicians' Consensus
Conference. Chest. (1993) 104(6):1833-59
Tobin M.J. Advances in Mechanical Ventilation. N Engl J Med (2001), 344(26):1986-96
Wozniak DR, Lasserson TJ, Smith I. Educational, supportive and behavioural interventions to
improve usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive
sleep apnoea. Cochrane Database Syst Rev. (2014)
869

33.3. alfejezet
A kerings ptlsnak korszer techniki s eszkzei (Pk Emese)
1. Trtnelmi ttekints
Az emberi lt sajtossga, hogy ismeri ltezsnek hatrait, tudatosan felfogja annak

mlandsgt. Ennek megfelelen mindent lpst megtesz annak rdekben, hogy az elmlst
visszafordtsa, tn lettt megragadja. A kkorszak rtelmes sembere mr tudatosan
cselekedett, ismerte a tzet, eszkzket hasznlt s tagoltan beszlt. letsztne kialaktott
mr egyes elsseglynyjtsi fogsokat, kezdve a talpba frdott tske eltvoltstl a
csonttrsek snezssel val rgztsig. A halott feltmasztsa, az si idk smnjainak,
prftinak, papjainak csodatetteibl a korszer orvostudomnyban mestersges lgzs- s
keringsptlss egyszersdtt.
A kerings mestersges ptlsra irnyul kezdetleges utalsokat mr a Bibliban is tallunk.

Az els, orvosilag is hitelesthet jralesztsi eljrs Elezius prfta nevhez fzdik
(Kirlyok Knyve, II. 4. 32-35). A prfta egy gyermeket tmasztott fel a kvetkez kpen:
a fira borult, szjt a szjra, szemt a szemre, kezt a kezre tette. S ahogy gy rborult, a
fi teste flmelegedett - azaz befvsos llegeztetst vgzett. A halott emberek
jralesztsre val trekvsek els nyomt azonban az kori Egyiptomban tallhatjuk meg.
Amikor is II. Ramszesz fra a Quadesnl sszecsapott a hettitkkal s Rabasszuru herceg az
Orontes folyba fulladt. Egyiptomi brzolsok tanskodnak az jraleszts folyamatrl,
ahol is a kpeken kt elsseglynyjt kiemeli a herceget a folybl, fejjel lefel lgatjk,
hogy gyomrbl s lgtjaibl kifolyjon a lenyelt vz. Ezrt az egyik a gyomor tjkt
nyomja, a msik a htt tgeti. Egy Abu-ASzimbelben lv brzolson, egy
elsseglynyjt a mg eszmletlen herceg fejt htrabuktatva, llkapcst elreemelve tartja,
ezzel megmentve a herceg lett.
A modernkori CPR fejldse azonban csak a kora 19. szzadtl indult meg. Ehhez nagyban
hozzjrult a magas gyermekhalandsg, mely a gyerekgygyszokat a problma
megoldsra sztnzte. Elszr 1827-ben Leroy dEtiolles javasolta kiegszteni a
mestersges llegeztetst manulisan vgzett mellkaskompresszival. Albert 1834-ben mr a
mellkasfal ritmikus sszenyomst ajnlotta. A vrkerings mestersges ptlsra aztn
Boehm 1878-ban llatksrleteket vgzett, ahol klsleg alkalmazott mellkaskompresszit. A
ksbbiekben egyes mellkas- s szvsebszeti esetek rvilgtottak azonban a szv
pumpafunkcijnak mestersgesen fenntarthat formjra. Ez ltal a humn alkalmazhatsg
870
a 20. szzadtl bekerlt a kztudatba, amikor is mtt kzbeni szvmegllsoknl sikeresen
vgeztek n. bels szvmasszzst. Elfordult, hogy a sikeres opercit kvet napokban lpett
fel a betegeknl a szvmeglls, amelynek egyetlen kezelsi mdja akkoriban (az elzetes
tapasztalatoknak megfelelen) a frissen sszevarrt mellkasfal jrafelnyitsa utn a
mellregbe hatol direkt bels szvmasszzs volt. Peter Safar 1956-ban James Elam-mal
hajtotta vgre az els sikeres humn cardiopulmonaris resuscitatiot (CPR). 1960-ban a
marylandi John Hopkins Egyetem kutati: William Bennett Kouwenhoven (1886-1975),
James R. Jude s Guy G. Knickerbocker nyomn kerlt elszr publiklsra a zrt-
mellkas szvmasszzs jralesztsben val hatsossga. Ezzel kapcsolatosan az egyik
elhreslt mondsuk: Brki, brhol kpes jralesztst vgezni. Minden, ami ehhez
szksges, csupn a kt keznk. 1961-tl az eljrst mr mtn kvl is alkalmaztk Ezt
kveten kzlsre kerltek a beavatkozs ltal kivlthat komplikcik, srlsek, mint pl.: a
borda vagy szegycsont trse, a fels lgutak, td, szv, mj vagy lp srlsei. Mindezek
ellenre a technika hatsossga nem volt vitatott. Az 1980-as vektl a 21. szzad elejig
hrom fzisban hatroztk meg a szvmegllsok kezelst: az elsben a defibrilltornak volt
a legnagyobb hatkonysga; ezt kveten a haemodinamikai fzisnak volt jelentsge, ahol a
hatsos mellkaskompresszi segtsgvel biztosthat a megfelel agyi s koronria perfzi;
vgl a harmadik metabolikus fzisban a hipotermia jelentsgt hangslyoztk.
2. A manulisan kivitelezett mellkaskompresszi
A hatsosan kivitelezett mellkaskompresszi minimlis, de megfelel agyi s coronaria

keringst generl, mely gy nveli az elektroterpia (defibrillatio) sikeressgnek eslyt.
A tovbbiakban manulis mellkaskompresszinak tekintjk a kzzel vgzett mellkasi

nyomsokat, mg az elzetes irodalmi ttekintseknek megfelelen mechanikus
mellkaskompresszinak a kszlkek ltal vgzett szvmasszzst.
A manulis mellkaskompresszi helyes kivitelezse a kvetkez (2.1. bra)

trdeljnk a bajbajutott mell;
kztvnket tegyk a beteg mellkasnak kzepre, a szegycsont als felre;
msik keznk kztvt tegyk az elbb letett keznkre;
kulcsoljuk ssze az ujjainkat; bizonyosodjunk meg rla, hogy nem trjk el a beteg
bordit; tartsuk egyenesen mindkt keznket; ne nyomjuk a beteg hast, vagy a
sternum als rszn elhelyezked kardnylvnyt;
871
helyezkedjnk el fgglegesen a beteg mellkasa felett s nyomjuk le azt minimum 5,
maximum 6 cm mlysgbe;
minden lenyoms utn engedjk fel a mellkast, anlkl, hogy a keznket levennnk
rla;
a lenyoms s a felengeds ugyanannyi ideig kell, hogy tartson (1:1);
100-120/perces frekvencival vgezzk a kompresszikat;
30 mellkaskompresszi utn ktszer hatsosan fjjunk be a beteg szjba, mely nem
vehet ignybe tbbet 5 msodpercnl (mellkaskompresszis sznet);
a folyamatos, megszakts nlkli mellkaskompresszi is engedlyezett (amennyiben
nem tudunk, vagy nem szeretnnk befjni).
2.1. bra Mellkaskompresszi helyes kivitelezse felntt jraleszts sorn
A jelen pillanatban rvnyben lv 2010-es ERC (European Resuscitation Council) szakmai

ajnlsa szerint, a szemtan ltal vgzett mellkaskompresszi minden szvmeglls esetben
ktelez, fggetlenl attl, hogy a segtsgnyjt kpzett vagy sem.
Jelen irnyelvben nagy hangslyt fektetnek a megfelel minsgben kivitelezett
szvmasszzsra (BLS, ALS egyarnt), ahol:
BLS esetn:
a lenyoms mlysge minimum 5 cm;
a frekvencia minimum 100/perc kell, hogy legyen;
a lenyoms utn a mellkast teljesen fel kell engedni;
s ami a legfontosabb, a mellkaskompresszit a lehet legrvidebb ideig szabad csak
megszaktani;
ALS esetn:
legfontosabb a mielbb megkezdett, folyamatos szvmasszzs;
872
a mellkaskompresszi csak maximum 5 msodpercig llhat meg;
amennyiben sokkoland szvritmusrl van sz, a mentegysgnek a defibrilltor
tltse alatt sem szabad megszaktani a mellkaskompresszit, a sokk eltti sznet
minimalizlsa rdekben.
3. A mechanikus eszkzk trtnete
A hatsosan vgzett mellkaskompresszi szerept humn s llatksrletek is szmos

alkalommal bizonytottk. Tny, hogy a minl mlyebben s egyre folyamatosabban (minl
rvidebb kompresszis sznettel) vgzett kls szvmasszzs nveli az elektroterpia
hatkonysgt is. Ezen ismeretek vezettek a mechanikus eszkzk ltrejtthez. A manulisan
vgzett mellkasi nyomsok mg ha tkletesen vgzik is azokat a szv norml
vrramlsnak 10-20%-t, mg az agy vrramlsnak 30-40%-t kpesek csak biztostani.
1908-ban mr ltrehoztak egy eszkzt (Pike s mtsai.), mellyel kutyn vgeztek klsleg
mellkaskompresszit, m ezt akkoriban mg nem tartottk emltsre mltnak. 1961-ben,
Harkins- s Bramson megalkotott egy olyan elektro-pneumatikus gpet, amely srtett gz
segtsgvel, egy rugs dugattyval vgezte a lenyomsokat a beteg szegycsontjn (3.1. bra).
1962-ben mr tbb eszkz is tesztelsre kerlt, melyek kztt akadt mr olyan is, amelynek
nagyon egyszer volt a hasznlat, olcs volt az ellltsa s mr orvosi teamek
rendelkezsre lehetett bocsjtani (3.2. bra). Ezeket gy terveztk, hogy gyban fekv vagy
szken l betegnl is alkalmazhatak lehessenek, 17-18 esetben a betegnl a hasznlat alatt
femoralis pulzus volt tapinthat. Az 1960as vek kzeptl egyre tbb ilyen kszlk kerlt
tesztelsre, melyek hasznlata tbbnyire tl bonyolult volt, a gpek nehezek voltak, vagy
egyltaln nem voltak hatkonyak. 1963-ban Safar s kollgi megalkottk az n. "Beck-
Rand kls mellkaskompresszis gpet, mely akkumultorral mkdtt, hordozhat volt,
slya 32kg-ot nyomott. Az 1960-as vekben a legismertebb, gzzal mkd eszkz a
Thumper nev kszlk volt (3.3. bra), mely hospitlis s prehospitlis jralesztsek
sorn az ta is alkalmazsban ll (Thumper 1007 CC). Az 1990-es vek elejn publiklsra
kerlt egy hzi kszts dugattyval elvgzett sikeres jraleszts is.
873
3.1. bra A Harkins s Bramson ltal tervezett kszlk
3.2. bra Warltier kszlke
3.3. bra A Thumper elnevezs kszlk
Ez sztnzte arra Cohent s mtsai-t, hogy olyan szv eszkzt fejlesszenek ki, ami CPR alatt
segti a mellkasfal tgulst s javtja a heamodinamikt. Emltett kszlk Ambu
Cardiopump nven vlt ismert (3.4. bra), azonban a hasznlata nagy arnyban jrt
mellkasi srlssel, ezrt nem igazn terjedt el. Azta a klnbz fejlesztseknek
ksznheten a gpek egyre knnyebb vltak s kezelhetsgk is nagyban egyszersdtt.
Jelenleg a piacon kt tpus a legelterjedtebb: a LUCAS (Lund University Cardiopulmonary
Assist System, Jolife AB, Lund, Sweden) 2002ta s az Auto-pulse (ZOLL Medical
Corporation) 2004 ta
874
3.4. bra Ambu Cardiopump
Ezen eszkzk egyttes elnyei a kvetkezk:

Mentellts sorn lehetv teszik a szemlyzet szmra, hogy szllts kzben a
biztonsgi vvel bektve szkkben utazzanak, mialatt szksg esetn folyamatosan
biztostott a klinikai halott beteg szmra a j minsg mellkaskompresszi.
Ellts sorn biztostott, hogy ms, fontos beavatkozsokat is el tudnak vgezni,
mikzben zajlik a kompresszi.
Biztostjk az egyenletes (mlysg, frekvencij) mellkasi nyomsokat, akr a
defibrillci ideje alatt is, minimalizlva gy a kompresszis sznetet.
3.1. Auto-pulse
A ZOLL cg ltal gyrtott kszlket gy terveztk, mint egy pneumatikus mellny. Elemmel
mkdik, hasznlata nagyon knny akr mg egy laikus szmra is. Alkalmazsa sorn egy
teherelosztsos LifeBand nyomja le az egsz mellkast (a manulis kompresszival szemben,
ami csak egy ponton kompresszl), a beteg htt megtmasztva egy rvid htlappal.
Segtsgvel a bajbajutott szmra sokkal egyenletesebb, jobb minsg mellkaskompresszi
kivitelezhet, mint a manulis kompresszi sorn, nagyban javtva ezzel a vrtramlst.
Minimalizlja a kompresszis sznetet, biztostja a transzport alatti mellkasi nyomsokat,
felszabadtva ez ltal a mentszemlyzetet, akik gy egyb letment tevkenysgeket is el
tudnak vgezni a CPR-el egy idben (3.1.1. bra).
875
3.1.1. Az AutoPulse kszlk
Klinikailag bizonytott tnyek az eszkzzel kapcsolatban:

Nveli a vrtramlst, mivel az egsz mellkast komprimlja;
Hasznlata egyszer s gyors, mivel nem ignyel manulis belltst, automatikusan
elvgzi az indtshoz szksges szmtsokat a beteg mellkasnak mrete, alakja s
ellenllsa alapjn;
gy funkcionl akr egy plusz ellt szemly;
Klinikailag biztonsgos;
Hasznlata mentszllts kzben is biztonsgos.
Az ltala okozott hti bordatrs gyakoribb szvdmny, mint a manulisan vagy a

mechanikus LUCAS-sal vgzett CPR sorn.
Egy j miniatrizlt mechanikai mellkaskompresszis eszkz (MCC) is tesztelsre kerlt

2008 s 2012 kztt, m ennek biztonsgos hasznlata mg nem altmasztott.
3.2. LUCAS
Kt vltozata ltezik. Az els modell a LUCAS 1 mellkaskompresszis rendszer volt,

amely egy pneumatikus, gzmeghajts eszkz volt. Majd a 2010-es vek elejn tvette a
helyt a LUCAS 2 mellkaskompresszis rendszer, ami mr elektromosan mkdik.
Minkt eszkz folyamatosan, 100/perces frekvencival vgzi a mechanikus mellkasi
nyomsokat, fix 4-5 cm-es mlysgben, s el vannak ltva egy tapad koronggal, amely segti
a mellkas felengedst a termszetes helyzetbe.
876
Vizsglatok kimutattk, hogy jelen eszkz:
kivl mellkasi nyomst s ramlst hoz ltre;
szignifiknsan magasabb perctrfogattal;
artria carotis ramlssal;
kilgzsvgi CO2 nyomssal (PETCO2) br ennek a tllsre gyakorolt elnys
hatsa mg nem bizonytott;
intrathoracalis dekompresszis fzissal;
valamint aorta s koronria perfzis nyomssal.
Tovbb hasznlatval magasabb az arnya a spontn kerings (ROSC) visszatrsnek is.

Bebizonytottk, hogy jobb agyi vrramlst s perctrfogatot kpes ltrehozni, mint a
standard manulis CPR. Jelenlegi alkalmazsi terletei folyamatos CPR biztostshoz: rescue
PCI sorn, srgssgi aorta billenty helyrelltsnl, percutn non-coronary intervenciban
s betegszllts vagy hypothermia sorn elhzd jralesztsben.
Alkotrszei a kvetkezk (3.2.1. bra):

als lemez, amely a beteg al helyezve tmasztkul szolgl a kls mellkasi
kompresszihoz;
fels egysg, amely a levehet szvkoronggal rendelkez kompresszis
mechanizmust tartalmazza egy eredeti LUCAS akkumultorral;
stabilizl pnt, amellyel rgzthet a kszlk a betegen;
prnzott hordtska.
3.2.1. bra A LUCAS kszlk

Hasznlatnak szvdmnyeit, mellkhatsait a Nemzetkzi Resuscitatis Egyttmkdsi
Trsasg (ILCOR) a kvetkez kpen hatrozta meg: A bordatrsek s egyb srlsek
gyakori, de elfogadhat kvetkezmnyei a CPR alkalmazsnak a szvmeglls okozta hall
877
alternatvjaknt. Az jraleszts utn minden beteget jra meg kell vizsglni az
jralesztshez kapcsold srlseket illeten. Tovbb gyakoriak mg a mellkasi
horzsolsok s az rzkenysg is.
Ellenjavallatok:
amennyiben a LUCAS nem helyezhet biztonsgosan vagy megfelelen a beteg
mellkasra;
amennyiben a beteg testmrete tl kicsi;
amennyiben a beteg testmrete tl nagy.
A LUCAS hasznlatakor mindig be kell tartani a CPR-re vonatkoz helyi s/vagy nemzetkzi
irnyelveket.
A kszlk hasznlata:
amennyiben a srltnl kerings- s lgzslellst tapasztalunk, a lehet legkevesebb

megszaktssal azonnal meg kell kezdeni a kzi CPR-t;
helyezzk a beteg mell s nyissuk ki a kszlket tartalmaz tskt;
mg a tskban nyomjuk meg 1 msodpercig a LUCAS felhasznli kezelpaneljnek
BE-KI gombjt, hogy az eszkz bekapcsoljon, s megkezdje az nteszt vgrehajtst.
A BELLTS gomb melletti zld jelzlmpa kigyulladsa azt jelzi, hogy a gp
zemksz.
Majd lltsuk ssze a kszlket:
Vegyk ki a hordtskbl a LUCAS als lemezt.
lltsuk le a kzi CPR-t.
Tmasszuk meg a beteg fejt.
vatosan helyezzk a LUCAS als lemezt a beteg al, kzvetlenl a
hnaljtl lefel. A kvetkez mdszereket alkalmazhatjuk:
A beteg vllt megfogva, kiss emeljk meg a beteg fels testt.
3.2.2. bra
Fordtsuk a beteget egyik oldalrl a msikra
878
3.2.2. bra LUCAS behelyezse a beteg al
Ezutn kezdjk jra a kzi CPR-t.
A tmasztlbakon lv fogantyknl fogva, vegyk ki a tskbl a LUCAS
felsegysgt. A krms rgztk kinyitshoz hzzuk meg egyszer a kioldgyrket.
Engedjk el a kioldgyrket.
Erstsk a kzelebbi tmasztlbat az als lemezre.
lltsuk le a kzi CPR-t.
A msik tmasztlbat is erstsk az als lemezre, hogy mindkt lb rgzljn a
lemezen. Kattanst kell hallani. (3.2.3. bra)
3.2.3. bra LUCAS fels egysgnek behelyezse
879
Gyzdjnk meg a megfelel rgztsrl gy, hogy egyszer meghzzuk felfel a fels
egysget.
A mellkaskompresszi helynek (lenyomsi pont) ugyanott kell lennie, mint a kzzel
vgzett CPR sorn, az irnyelveknek megfelelen. (3.2.4. bra)
3.2.4. bra Mellkaskompresszi helynek megvlasztsa

Amikor a szvkorong nyomlapja megfelel helyzetben van, a szvkorong
peremnek als rsze kzvetlenl a szegycsont vge fltt helyezkedik el.
Ujjunk segtsgvel bizonyosodjunk meg rla, hogy a szvkorong peremnek als
rsze kzvetlenl a szegycsont vge fl kerlt. Szksg esetn mdostsuk a kszlk
helyzett a tmasztlbaknl fogva.
lltsuk be a szvkorong magassgt a kiindulsi helyzet belltshoz.
Gondoskodjunk rla, hogy a kszlk BELLTS zemmdban legyen. Kt
ujjunkkal toljuk lefel a szvkorongot gy, hogy a nyomlap a beteg mellkashoz
rjen, de ne nyomjuk azt. Nyomjuk meg a SZNET gombot a kiindulsi helyzet
rgztshez, majd vegyk le ujjainkat a szvkorongrl.
Ellenrizzk, hogy megfelel-e a szvkorong helyzete. Ha nem, akkor nyomjuk meg
a BELLTS gombot, hzzuk fel a szvkorongot, s mdostsuk a vzszintes
s/vagy fggleges helyzett az j kiindulsi helyzet belltshoz. Nyomja meg a
SZNET gombot.
Nyomja meg az AKTV (folyamatos) vagy az AKTV (30:2) gombot a kompresszi
elindtshoz.
880
3.3. A mellkaskompresszit vgz eszkzk htrnyai
Emltett eszkzk hasznlata a mai napig szles krkben mg nem elterjedt, mivel sok
szvdmnyes srlst kpesek okozni. 1961 ta szmos publikci s sszefoglal
kzlemny (review) foglalkozott mr a CPR ltal okozott kvetkezmnyekkel.
Ezek kzl a leggyakoribbak: a borda- s a szegycsonti trse; vz-, izomrendszeri srlsek;
kulccsont trs; csontvel emblia; epicardialis/mediastinalis vrzs, vralfuts; pericardialis
bevrzsek; aorta thoracica szakads; PTX/HTX; subcutn emphysema; mj ill. lp szakads.
Tbb olyan vizsglat is kszlt mr, amelyek a manulis s a mechanikus
mellkaskompresszi ltal kivltott srlsek gyakorisgt hasonltotta ssze, vltoz
eredmnyekkel. 1
A Magyar Reszuszcicis Trsasg (MRT) 2011-es ajnlsa a mechanikus,
mellkaskompresszit tmogat eszkzkrl a kvetkez:
Ez id szerint nincs elg bizonytk, mely alapjn a jelenleg forgalomban lv mechanikus
eszkzk brmelyikt egyrtelmen javasolni, vagy alkalmazsukat elvetni lehetne. A
kompresszit segt kszlkek (pl. AutoPulse vagy LUCAS) alkalmasnak tnnek arra, hogy
hosszantart (pl. katteres intervenci alatti vagy trombolzist kvet) kompresszikra vagy
szllts alatti reszuszcitcira hasznljk, a szvdmnyek azonban gyakoribbak s a
tllsre kifejtett hats egyelre bizonytalan.
Felhasznlt irodalom
LA HOOD, N.: History of cardiopulmonary resuscitation. Cardiology Journal 16; 5: 487488,
2009.
NOLAN, JP., DEAKIN, CD., SOAR J.: European Resuscitation Council guidelines for
resuscitation 2005. Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 67 Suppl 1: 39-86,
2005.
RUSSELL, HP.: A history of mechanical devices for providing external chest compressions.
Resuscitation 73; 3: 330-336, 2007.
SMEKAL, D., JOHANSSON, J., HUZEVKA, T., RUBERTSSON, S.: A pilot study of
mechanical chest compressions with the LUCASTM device in cardiopulmonary resuscitation.
Resuscitation 82; 6:702-706, 2011.
MENZIES, D., BARTON, D., NOLAN, N.: Does the LUCAS device result in increased
injury during CPR? Resuscitation 81; Suppl 2: 20, 2010.
881
SMEKAL, D., JOHANSSON, J., HUZEVKA, T., RUBERTSSON, S.: No difference in
autopsy detected injuries in cardiac arrest patients treated with manual chest compressions
compared with mechanical compressions with the LUCAS device-a pilot study.
Resuscitation 80:11047, 2009.
882
33.4. alfejezet
A kerings monitorizlsra hasznlhat mdszerek s eszkzk (Tth Gyrgy)
Bevezets
A prehospitlis srgssgi ellts sorn alkalmazand ABCDE betegvizsglati, illetve

betegelltsi szemllet segti a szakembert az szlelhet, vizsglhat, monitorozhat
paramterek tekintetben, melynek elsdleges clja az azonnali beavatkozst ignyl kritikus
s instabil llapot felismerse, az adekvt terpia alkalmazsval a krfolyamat
progresszijnak meglltsa.
A beteg szisztematikus vizsglata mind a veszlyeztetettsget, mind az elltsi ignyt

megfogalmazva tmogatja a beteg elltst valamennyi a prehospitlis, illetve a hospitlis
szakaszban is , eltr kompetencival rendelkez srgssgi ellti szinten.
A kerings vizsglata, monitorozsa az egyb paramterek vizsglatval megegyezen

eszkz nlkli, fiziklis mdszerekkel kezddik (inspekci, palpci, auszkultci,
alkalmanknt perkusszi), melyeket kiegsztenek azok az eszkzk, amelyek segtenek
gyors s egyszer hasznlat mellett tbblet informcihoz jutni a beteg llapotra
vonatkozan.
A kerings vizsglatt megelzik az eszmlet- s tudatllapot szintjnek, a lgutak

tjrhatsgnak, valamint a lgzsi paramtereknek az rtkelse, azonban a fenti sorrend
ellenre elfordulhat azonnali, kerings stabilizls rdekben vgzett beavatkozs
helysznen szlelt nagy vrzs azonnali kontrollja .
Az albbi fejezet ismerteti a kerings eszkz nlkli, illetve eszkzs mdszereinek

lehetsgeit, helyszni s azok intzetben megvalsthat kiegsztseit is.
1. A kerings vizsglatnak s monitorizlsnak eszkz nlkli mdszerei
1.1 Megtekints Inspekci
Az els benyomst a beteggel kapcsolatban a megtekintssel nyerhetnk, a kerings

vonatkozsban vrzs, illetve az arra utal jelek tudatos keresst jelenti, s szlelst
kveten dntnk annak azonnali csillaptsrl a vrzs intenzitsnak s helyszni
ellthatsgnak fggvnyben.
A spadt kltakar szlelse, vagy hirtelen megjelense a betegvizsglat, ellts s

monitorozs sorn felveti a perifris kerings zavart, mely tovbbi vizsglatokkal azonnali
megerstst ignyel.
1.2 Tapints Palpci
Tapints sorn a kltakar hmrsklett, verejtkezs megltt, vagy hinyt szlelhetjk, a

kapillris jrateldsi id megnylsa figyelembe vve a beteg, illetve a krnyezet
883

temperatrjt, esetleges loklis keringsi zavarokat (1/1. sz. bra), a perifris pulzus
vizsglata sorn jelentkez eltrsek keringsi zavarra utalhatnak.
A pulzus tapintsval annak szmt, ritmust, elnyomhatsgt vizsgljuk, a vrnyoms

minimlis rtkre kvetkeztethetnk a perifris pulzus teltsgnek, tapinthatsgnak
tkrben a felnttek esetn tapinthat perifris pulzus csaknem 80 Hgmm-es szisztols
vrnyomsrtket felttelez . Centrlis pulzus rtkelse az emltetteken tl a kerings
megltnek, illetve hinynak a megerstst is szolglja, a perifris dmk jelenlte
jellegzetes tapintsi lelettel (ujjbenyomatot megtartva), ugyancsak keringsi eredetre utalhat
(1/2. sz. bra).
1/1. szm bra: kapillris jrateldsi id vizsglata
1/2. szm bra: perifris s centrlis pulzus tapintsa
1.3 Hallgatzs Auszkultci
884

A keringsvizsglat sorn ltalban eszkzzel vgznk hallgatzst, ritkn szabad fllel is
hallhatak keringssel kapcsolatos hangjelensgek mbillenty mkdsnek hangja a
szvciklusnak megfelelen (1/3. sz. bra).
1/3. szm bra: hallgatzs a knykhajlati artria felett vrnyomsmrs kzben
1.4 Kopogtats Perkusszi
A hallgatzshoz hasonlan a srgssgi elltsban a kedveztlen helyszni adottsgok miatt

ritkn alkalmazunk a keringsi paramterek rtkelse sorn kopogtatst, jelentsge a
szvtompulat, illetve a szvhatrok megllaptsban, illetve a mellkasi folyadk, vagy leveg
elklntsben lehet, segtve a helyes diagnzisalkotst.
2. A kerings vizsglatnak s monitorizlsnak eszkzs mdszerei
Az eszkz nlkli betegvizsglattal prhuzamosan, illetve annak kiegsztseknt

hasznlhatunk eszkzket, melyek segtenek a beteg veszlyeztetettsgnek megtlsben,
valamint a ksbbi, folyamatos monitorozs sorn azonnal felismerhet llapotvltozsban.
A kerings vizsglata sorn, hasznlatuk sorrendjben pulzoxymetert, vrnyomsmrt,

valamint EKG kszlket hasznlunk, tovbbi eszkzs vizsglatknt hallgatzst vgznk,
transztelefonikus Ekg kszlkkel konzultcit is krhetnk.
2.1 Pulzoxymeter alkalmazsa
885

A pulzoxymeter ltalnosan hasznlt eszkz a klinikai gyakorlatban, segtsgvel nhny
szzalkos hibahatrral mrhet az oxigenizlt hemoglobin szaturcija, az oxign teltettsge
az artris vrben. Az eszkz roncsols mentesen, folyamatosan, non-invazv monitorozst
tesz lehetv, ezltal a hipoxaemia azonnal felismerhet s objektivizlhat.
Az artris vr oxign teltettsgnek normlrtke 95-99 % kztti, teht a hemoglobin
molekulk 95-99 %-a oxihemoglobin, ezzel szemben a vns vr oxign szaturcija mintegy
75 % (1/4. sz. bra).
Az artris vr oxign teltettsgt SaO2-vel jelljk, ahol az a index az artrira utal, mg a
pulzoxymeter ltal mrt artris oxign szaturci az SpO2 rtk, ahol a p az eszkz ltal
mrt oxign teltettsgi rtket jelzi. A mrsi hiba jellemzen kevesebb, mint 3%, teht a
mrt SpO2 rtk 3%-nl kevesebb hibval kzelti a vals, SaO2 rtket.
Az oxign lgkri parcilis nyomsa 160 Hgmm, az alveolusokon keresztl trtn diffzit
kveten az artris vr parcilis oxign nyomsa (PaO2) mintegy 100 Hgmm-re cskken,
melynek rtke fgg az letkortl s a fennll betegsgektl is.
A kialakul hipoxaemia htterben ll PaO2 cskkenssel prhuzamosan az oxign szaturci is
vltozik, 85-90 %-os SpO2 rtk 50-60 Hgmm-es PaO2 mellett jelentkezik.
1/4. szm bra: hordozhat nll pulzoxymeter
2.1.1 A pulzoxymeter trtnete, mkdsi elve
1973-ban, Tokiban fedeztk fel a pulzoxymetria elveit. Eurpban kevsb ismert, Japnban
azonban napjainkban is nagy hrnvnek rvend cg, a Nihon Kohden biomrnke, Takuo Aoyagi
vletlenl tapasztalta meg, hogy a pletizmogrfis mrsek (a testfelsznhez kzeli
kapillrisokban mrhet vrnyoms ingadozsa) eredmnyeknt kapott jellegzetes pulzl
grbe ami az artris vr pulzcijbl fakad s az oxignszint kztt sszefggs van.
Megllaptst nyert, hogy a vrs s infravrs hullmhosszokon mrt artris pulzcik
amplitdinak arnya sszefgg az artris vr oxignszintjvel, mely fggetlen a hemoglobin
koncentrcitl, a br szntl s vastagsgtl, valamint a szvetek egyb alkotelemeitl is.
886

A pulzoxymetria a hagyomnyos oximetria s a pletizmogrfia elveinek kombincijbl
szletett, mely a kvetkez vekben intenzv fejldsnek indult (Yelderman 1983, Pologe 1987,
Kellerman 1991), az 1980-as vek msodik felben mr a krhzak aneszteziolgiai s srgssgi
osztlyainak alapvet eszkzv vltak.
Az nyolcvanas vekben az optoelektronikai gyrtstechnolgik fejldse lehetv tette, hogy a
fnyforrsul szolgl LED s a miniatr fotodida kzvetlenl a mrfejre kerljn, nhny tized
millimterre a mrend brfellettl.
A kilencvenes vekben mr a fejlesztk rendelkezsre lltak olyan lehetsgek, melyek tovbb
cskkentettk a pulzoxymeterek mreteit s kltsgt. Egy mai, modern pulzoxymeter a beteg
egyetlen ujjra felhelyezhet a kijelzvel, s 10-20 ra zemidt biztost akkumultorral egytt.
A mrsi pontatlansg 70-100% kztti szaturcis tartomnyban jellemzen 1-2%. A jelenlegi
kutatsok a magzati, vezetk nlkli pulzoxymetris vizsglatokat erstik, mely lehetv tenn a
magzat anyai mhen belli oxign szaturcijnak egyszer rtkelst.
A pulzoxymeterekben ltalban kett, klnbz hullmhosszsg fnyforrs szolgltatja a

mrfnyt, a megvilgtott artris kapillris hlzatban raml vrsvrtestek fnyelnyelse adja
az informcikat. 870 nm-es infravrs fny abszorpcija az oxigenizlt haemoglobin esetn
magasabb, mg a reduklt haemoglobin a 650 nm hullmhosszsg fnyt nyeli el nagyobb
intenzitssal, melyet egy fotodida rzkel. Az elnyelt fny arnya adja az oxignszaturci
rtkt.
A pulzoxymeter kifejezs az artris vr pulzl jellegbl ered, gy a vltoz vrramlsnak
ksznheten a haemoglobin abszorpcija is vltozik (a tbbi szvettpusnak idben konstans a
fnyelnyelsi kpessge), mely pulzushullmknt megjelenthet az egyes kszlkeken a
szvfrekvencia mellett.
2.1.2 Pulzoxymeter tpusok
A srgssgi ellts eszkzeinek fejldse mind technikai rtelemben, mind mrett tekintve
segti a helyszni krlmnyekhez trtn alkalmazkodst. Mg az els genercis
pulzoxymeterek elssorban gygyintzeti alkalmazsra kszltek a mrete s a
mobilizlhatsga miatt , a mai korszer eszkzk kismretek, knnyek, hordozhatak, a
bels akkumultoruk segtsgvel hossz idn keresztl biztostanak folyamatos mkdst.
Egyes tpusaik tovbbi, a keringsi paramterek vizsglathoz szksges eszkzk rszeknt
defibrilltor-monitor rszegysgeknt mkdtethetek, lehetv tve a beteg tbb
paramteres monitorozst (1/5. sz. bra).
A vals s folyamatos rtket biztost vizsglathoz nlklzhetetlen a megfelel mret

szenzor LED s fotodida hasznlata, mely kifejezetten csecsem-gyermekkorban kap
hangslyt a kis mret ujjak s testrszek miatt, gy a gyermekek vizsglatra s elltsra
alkalmas eszkzk trhzban az letkor-testmret szerinti pulzoxymeter mrfejnek is
szerepelnie kell, melyek sokszor egyszer hasznlatos eszkzknt kerlnek forgalomba.
887

1/5. szm bra: defibrilltor rszegysgeknt hasznlhat pulzoxymeter
2.1.3 Pulzoxymetris vizsglat
A vizsglat non-invazv mdon mri a vr oxign szaturcijt a beteg ujjra helyezett

szenzor, vagy az egybeptett kszlk segtsgvel. A kijelzn megjelen oxign szaturcis
rtk mellett leolvashat a pulzusszm, illetve lthat a kirajzold, vagy LED-sorral
brzold pulzushullm is. A kerings vizsglatnak szempontjbl az utbbi kt rtk kap
jelentsget, a pulzushullm a perifris perfzirl ad informcit, kis amplitdj hullmok
a perifris pulzus tapintsval egytt rtkelve a vrnyoms alacsony rtkt jelzik.
A pulzoxymetris vizsglat sorn figyelembe kell vennnk, s gondolnunk kell azokra a

tnyezkre, melyek megneheztik az rtkelst, pontatlan, vagy hamis rtket szolgltatnak.
A vr egyb, olyan termszet fehrjket is tartalmazhat, melyek abszorpcis spektruma

szignifikns lehet a 650-1000 nm tartomnyban, mennyisgk norml esetben azonban olyan
csekly, hogy oxignmrsi szempontbl figyelmen kvl hagyhatak. Ilyen vegylet lehet a
methaemoglobin (MetHb), a carboxyhemoglobin (HbCO), vagy a sulfhemoglobin (SHb).
Ha a vrben a HbCO vagy a MetHb koncentrcija emelkedett, az szmottev mrsi hibt
eredmnyez a kt hullmhosszon trtn mrs esetn. A carboxyhemoglobin az oxigenizlt
hemoglobinhoz hasonl abszorpcis paramterekkel rendelkezik, ezltal az oximter
szempontjbl oxigenizlt haemoglobinnak ltszik, meghamistva ezzel a mrst. A vr
HbCO szintjt a dohnyzs, illetve sznmonoxidban gazdag krnyezet (mrgezs) fokozhatja.
A MetHb szintjnek emelkedse szintn mrsi hibt eredmnyez, melyet a nitrit, nitrt
vegyletek, szerves oldszerek, szulfonamid tpus gygyszerek okozhatnak.
Jelents hypoxaemia esetn, ha az oxign szaturci 70% al cskken, fokozdik a

pulzoxymeterek pontatlansga, melyet rszben a kalibrcis, rszben gyrtstechnolgiai
hibk okozzk.
888

A pciens testnek mozgsa, izmainak hasznlata intenzv jeleket tovbbt az eszkz fel a
szvfrekvencival megegyez tartomnyban is, ezltal zajoss vlik a jel, gy az rtkels
lehetetlenn vlik, a pulzoxymeter kijelzjn nem jelenik meg rtk. Az j genercis,
modern eszkzkhz a gyrtk knny, flexibilis, jl illeszked mrfejeket fejlesztettek ki.
Azok az elektromos berendezsek, melyek a beteg krnyezetben helyezkednek el,
elektromos zajt kelthetnek, melyek rontjk az eszkz mkdst, akr a nagy teljestmny
vilgttestek fnye is a mrfejbe jutva zajkelt hatst idzhet el.
Az oximter-mrfej alatti szvetek perfzijt a brfelsznhez kzeli artris kapillris

hlzat, illetve a bennk raml vr mennyisge befolysolja, gy cskkent kerings esetn
(alacsony szisztms vrnyoms, hideg vgtag, alacsony testhmrsklet), ha az artris
pulzci nem tudja megfelel mrtkben modullni az thalad fnynyalbot, a pulzoxymeter
hibs adatot jelezhet, vagy teljesen meg is sznhet az rtkek kijelzse.
2.1.4 Egyb, az oximetrin alapul vizsgleljrsok
A HbCO s a MetHb ltal okozott hibs mrs kikszblsre egyes oximeterek ngy
hullmhosszsg fnyforrst hasznlnak, gy a hagyomnyos pulzoxymterek esetben
megszokott 1-3% hibnl pontosabban mrnek, illetve kizrlag az oxyhaemoglobin
abszorpcijt rzkelik, helyes SpO2 rtket adva. Az jabb vizsglatok a vezetk nlkli
eszkzk fejlesztst, a br rintse nlkli oximetris vizsglatokat, a magzati oxign
szaturci vizsglatt clozzk.
2.2 Vrnyomsmrs, vrnyomsmrk alkalmazsa
Vrnyoms alatt a vrnek az erek falra kifejtett nyomst rtjk, melynek ltalnossgban
mrhet rtke a nagy artrikban uralkod vrramls ltal ltrehozott nyomsrtk, ami a
kisebb artris gakra trtn oszls sorn cskken. A kapillrisok artris s vns gai
kztt ltrejv nyomsklnbsg eredmnyezi a kapillris membrnon keresztl trtn
folyadk, s bizonyos kismolekulj anyagok ramlst a szvet kztti trbe, illetve onnan
vissza a vns kapillrisok lumenbe, melyet segt a nyirokkerings gy, hogy a szvetek
kztt jelentkez folyadktbblet a nyirokrendszeren keresztl felszvdik. Mg az
artrikban a nyoms lland s arnyosan cskken az artris gakra oszls sorn, addig a
vnkban szakaszonknt vltoz s alacsonyabb rtk, mindezt a kzs hvelyben fut
artrik pulzlsa, valamint a krnyez szervek s testregek nyomsa is befolysolja. A lass
vns vrramls s vrnyoms miatt van szksg a vnabillentyk egyenirnytst biztost
funkcijra is.
2.2.1 A vrnyomst fenntart s befolysol tnyezk
A szv munkja
889

A szv ritmusos kontrakcija sorn ramlik a vr a bal-, illetve a jobb kamrbl a vrkrk
irnyba, melyet tmogatnak a szv, illetve a nagyartrik billentyi is. A kamrai kontrakcik
(kamrai systole) hatsra az artrikba raml vr mennyisge egyetlen sszehzds sorn a
pulzustrfogatot (vertrfogatot) adja, a pulzustrfogat s a percenknti kamrai
sszehzdsok (szvfrekvencia) szorzata a perctrfogatot eredmnyezi, mely nyugalomban,
tlagosan 4,5-5,5 liter vrmennyisget jelent. A kamrai kontrakcit kveten a szvizomzat
elernyed (kamrai dyastole), mely sszessgben a szvciklust alkotja. A bal kamra
pulzustrfogatnak nagy rsze a systole idtartama alatt nem hagyja el az aortt, hanem
kitgtja azt s a dyastole alatt ramlik tovbb a vr (ez az gynevezett szlkazn funkci).
A perifris erek ramlsi ellenllsa
A szv ltal tovbbtott vrram szmra sem az aorta, sem a nagyobb artrik nem jelentenek
jelents ramlsi ellenllst, ezrt a bekvetkez vrnyomsess is elhanyagolhat. A
legnagyobb perifris ramlsi ellenllst a kapillrisok eltti arteriolk jelentik, melynek
kvetkezmnye a szv s az arteriolk kztt fellp vrnyoms, ebben az arteriolk
tmrjnek vltozsa alapvet szerepet jtszik.
A nagyerek rugalmassga
Az aorta s kzvetlen gai elasztikus tpus artrik, melyek kamrai dyastole sorn a
rugalmassguknak ksznheten tartjk fenn a vrnyomst, gy alakul ki a vrnyoms kt
rtke: a systoles s a dyastoles vrnyoms.
A vr trfogata
A vrnyoms fenntartshoz szksges az rplya s a kering vrmennyisg egyenslya,

mely megvltozhat a vrmennyisg cskkense esetn (kls, vagy bels vrzs, illetve egyb
volumenveszts sorn), tovbb az rplya kapacitsnak hirtelen nvekedse kvetkeztben
(anaphylaxis reakci esetn).
A vr viszkozitsa
A vr viszkozitsa nvekszik, ha a vrsvrtestek szma krosan megemelkedik

vrkpzrendszeri betegsgekben , illetve ha a vr alakos s nem alakos elemeinek arnya
megvltozik, mindezek a vrnyoms vltozsra kifejezett hatst eredmnyeznek.
2.2.2 A vrnyoms szablyozsa
Idegi szablyozs
890

A vrnyoms szablyozsrt az agytrzsben tallhat vazomotor kzpont is felels, mely az
traml vr szndioxid kisebb mrtkben oxign tartalmra, valamint hmrskletre
reagl, funkcionlisan kt rszre oszthat: a presszor kzpont nveli, a depresszor kzpont
cskkenti a vrnyomst. Nyomsrzkel, mechanikai, feszlst rz baroreceptorok
tallhatk a ktoldali kzs fejverr (a. carotis communis) elgazdsnl tallhat blben
(sinus caroticus) s az aortavben. Vrnyoms emelkeds esetn a baroreceptorok ingerlete
gtolja a szimpatikus aktivitst, ugyanakkor a bolygidegen keresztl fokozza a
paraszimpatikus hatst, ezltal cskken a vrnyoms. Az autonm idegrendszer a szvre s az
erekre hatva, szimpatikus hatsra nveli, paraszimpatikus stimulcira cskkenti a
vrnyomst.
Hormonlis (neuroendokrin) szablyozs
A mellkvese velllomnya termeli az egyik leghatsosabb vrnyomsemel hormont, az

epinephrint (adrenalint), a mellkvese kregllomnyban termeld aldoszteron (s ms
szteroid hormonok) elssorban a s- s vzhztartson keresztl befolysoljk a vrnyomst.
A vese a juxtaglomerulris appartus ltal termelt renin-angiotenzin rendszeren keresztl hat a
vrnyomsra (antagonistja az atrilis ntriuretikus peptid), a pajzsmirigy kzvetetten, az
anyagcserre kifejtett hatsn keresztl befolysolja a vrnyomst.
2.2.3 A vrnyomsmr felptse s mkdse
Az egyes vrnyomsmr eszkzk felptse alapveten a mkdsi elvtl fggenek, ennek

ellenre minden nem invazv vrnyomsmr eszkznek ktelez rszei a kvetkezk:
- vrnyomsmr mandzsetta;
- mandzsetta felfjshoz szksges pumpa (elektromos kompresszor);
- kijelzvel elltott nyomsmr egysg;
- fonendoszkp (oszcillometris egysg).
A vrnyomsmr mandzsetta nem ms, mint egy szvetzskban elhelyezked, felfjhat

gumiprna, mely rendszerint tpzrral rgzthet a felkaron. A mandzsettba pumplt leveg
nyomsa az izmok s a ktszvetek kzvettsvel fejti ki hatst az rfalra gy, hogy az
artrit a felkarcsonthoz szortva lltja meg a vrkeringst az adott rszakaszban. A
vrnyomsmr pumpjnak segtsgvel hozzuk ltre a mrshez szksges nyomst, egyes
kszlkek elektromos kompresszorral mkdve teszik ezt.
A pumpa leengedsekor szksges a nyomsvltozs sebessgnek pontos belltsa, melyet a
korszer eszkzkben mikroprocesszor vezrel.
A nyomsmr egysg a hagyomnyos vrnyomsmrkn manomteres rendszer, ma egyre
inkbb az elektronikus mrtalaktval elltott kszlkek terjedtek el, 0-300 Hgmm
nyomsmrsi tartomnyban mkdve (1/6. sz. bra).
891

1/6. szm bra: manulis vrnyomsmr s phonendoscope
Manulis (aneroid) vrnyomsmrk esetn a mandzsetta nyomsnak cskkense sorn

fonendoszkppal hallhat Korotkov- hangok segtenek a systoles s a dyastoles nyoms
meghatrozsban, melyek az artria falnak sszecsapdstl szrmaznak. Elektronikus
vrnyomsmr eszkzk az oszcillometris eljrs sorn, a rugalmas artria
keresztmetszetnek vltozsa miatt a mandzsettban ltrejv periodikus nyomsingadozst
hasznljk ki a vrnyoms meghatrozsra. Ezen modern flautomata s automata
manomterek mkdsi alapelve teljesen hasonl az aneroid kszlkekhez, azonban a
hangok szlelse automatikus, s a mrsi eredmny az LCD-panelen azonnal, numerikus
formban olvashat. A rendszerek fejlettsgi foktl fggen a mandzsettk felfvsa
trtnhet hagyomnyos gumiballonnal, valamint gombnyomsra is, a kszlk bels
telepeinek felhasznlsval. A mrs technikja a fentieken tl alapulhat az rhangok
detektlsn (piezoelektromos felvev), de lehetsges Doppler-technikval (ultrahang) az
ramls szlelse rvn.
A betegek otthonban trtn mrsek nvelse rdekben fejlesztettk ki a nyolcvanas vek

elejn az ujjpletizmogrfis rendszereket, melyekben a volumenvltozsokbl add
pulzushullm segtsgvel hatrozzk meg a vrnyomsrtkeket. Otthoni mrsre terjedtek el
a hasznlat egyszersge s kis mrete miatt.
Az elektronikus vrnyomsmrk kijelzjn a szisztols, a diasztols rtk s a pulzusszm is

lthat, egyes eszkzk az artris kzpnyoms rtkt is megjelentik.
A fent emltett mdszerek s vrnyomsmr eszkzk megbzhatsga a mrt rtkek

tekintetben nem megfelelek, ezrt a srgssgi ellts sorn kizrlag felkarra helyezett
mandzsetta segtsgvel, elssorban auszkultcis mdszerrel vgzett vrnyomsmrs az
elfogadhat. Amennyiben a beteg keringsi paramtereinek a monitorozsa is trtnik, az
892

Ekg-defibrilltor egysg rszt kpez vrnyomsmr is hasznland a mrhet paramterek
kontrollja rdekben (1/7. sz. bra).
1/7. szm bra: Ekg-defibrilltor rszegysgeknt hasznlhat vrnyomsmr
2.2.4 A vrnyomsmrs
A keringsi paramterek vizsglata alkalmval a beteg fiziklis, eszkz nlkli vizsglatval

prhuzamosan vgezzk a vrnyomsmrst gy, hogy a beteg ruhzattl megszabadtott
felkarjra felhelyezzk a vrnyomsmr mandzsettt, melyet mintegy 30-40 Hgmm-rel a
vrhat systoles rtktl magasabb rtkre szksges felfjnunk az artris ramls
megszntetse rdekben. A korbban kitapintott knykhajlati artria fl helyezett
fonendoszkppal hallgatzva cskkentjk a mandzsetta nyomst a kszlk leereszt
szelepnek segtsgvel lassan, 2-3 Hgmm/msodperc sebessggel.
A bal kamra systoles fzisban a vr egszen addig nem tud tjutni az elszortott rszakaszon,
ameddig az artriban a vr nyomsa kisebb, mint a mandzsetta nyomsa, gy a nyoms
cskkentsvel az sszehzd bal kamrhoz tartoz maximlis nyoms, a systoles nyoms
elrsekor indul az ramls a felkari artriban. A fonendoszkppal elsknt hallhat
Korotkov - hang a vrnyoms systoles rtkt jelzi, melyek addig ismtldnek s hallhatk,
amg a mandzsetta nyomsa nem cskken a dyastoles vrnyomsrtk al, ekkor a kls
nyoms mr nem gyakorol kompresszit a mandzsettval krbefogott felkari artrira, teht
az utols Korotkov - hang jelzi a vrnyoms dyastoles rtkt (1/8. sz. bra). Az
elektronikus kszlkek nem a Korotkov- hangokat hasznljk a vrnyomsrtk
meghatrozsra, hanem az rfal mozgsbl szrmaz, a mandzsettban ltrejv 1-2
Hgmm-es amplitdj nyomsvltozst, melynek rzkelsre beptett nyomsmr egysg
akr 0,05 Hgmm nyomsvltozst is kpes detektlni. A klnbz mrsi elven mkd
vrnyomsmrk ltalban csak akkor adnak megbzhat eredmnyt, ha ritmusos a
szvmkds.
893

1/8. szm bra: manulis vrnyomsmrs
2.2.5 Vrnyomsmrs sorn jelentkez hibk
A mandzsetta felhelyezsekor annak szorosan a karra kell simulnia, valamint a pontos mrsi
eredmny rdekben megfelel mret mandzsettt is vlasztanunk kell a mandzsetta bels,
felfjhat tmljnek szlessge a karkrfogat 40 szzalka, hosszsga a karkrfogat 80
szzalka legyen, mely rtkek a mandzsetta kls felletn is feltntetsre kerlnek (1/1.
sz. tblzat).
Beteg Ajnlott mandzsettamret

Felnttek (a felkar krfogat)
22-26 cm 12 22 cm (kis felntt)
27-34 cm 16 30 cm (felntt)
35-44 cm 16 36 cm (nagy felntt)
45-52 cm 16 42 cm (felntt comb)
Gyermekek (kor) *
Az jszlttek s koraszlttek 4 8 cm
Csecsemk 6 12 cm
Az idsebb gyermekek 9 18 cm
* - A norml felntt mret mandzsetta, a nagy felntt mandzsetta, illetve a comb mandzsetta
is hasznlhat az als vgtagra trtn felhelyezssel, illetve a nagyobb felkarral rendelkez
gyermekek esetn
1/1. szm tblzat: felnttek s gyermekek szmra ajnlott mandzsettamret a felkar

krfogatnak fggvnyben
894

A vrnyomsmrs sorn hangslyos a mandzsetta szvmagassg helyzete is, ellenkez
esetben a magassggal vltozik a mrhet vrnyomsrtk is. Elektronikus vrnyomsmr
hasznlata sorn a mandzsettnak hozzvetlegesen 2,5 centimterrel a knyk fltt kell
elhelyezkednie gy, hogy a szenzor az tr fltt foglaljon helyet.
2.2.6 Egyb mdszerek a vrnyomsmrs sorn
A srgssgi betegellts sorn non-invazv mdszerrel vgezzk a vrnyoms mrst, mg

gygyintzetben, intenzv terpia sorn az artriba vezetett katter segtsgvel trtnik a
vrnyoms monitorozsa.
A magas vrnyoms betegsg diagnzisnak megerstshez, illetve a vrnyoms

belltshoz szksges lehet a 24 rn t tart vrnyoms monitorozsa a beteg rendszeres
napi tevkenysge mellett, melyet a beteg karjra helyezett vrnyomsmr mandzsetta,
illetve a hozz illesztett vevegysg mr s trol, a kirtkels utlag trtnik informatikai
rendszerek segtsgvel.
2.3 Elektrokardiogrfia alkalmazsa
Az elektrokardiogrfia olyan non-invazv kerings diagnosztikai eljrs, mely sorn a szv

elektromos jelensgeinek vizsglata trtnik a szvizom kontrakcija alkalmval keletkez
elektromos feszltsg regisztrlsval. Az Ekg felfedezse Willem Einthoven (18601927)
holland fiziolgus nevhez fzdik, aki ezrt 1924-ben fiziolgiai s orvostudomnyi Nobel-
djat kapott. A szv sszehzdsa elektromos inger hatsra jn ltre, mely a szv sajt
ingerkpz s ingerletvezet rendszernek segtsgvel a szvizomsejtekhez jut. Az
elektromos ingerlet a test felsznre helyezett elektrdkkal vizsglhat, rtkelhet, mely a
srgssgi ellts sorn szmos informcit hordoz a beteg llapotval, a valsznsthet
diagnzissal kapcsolatban. Norml esetben az Ekg-hullm szablyos grbe, egyedi
sajtossgai alapjn vizsglhat a szvizom akcis potenciljnak terjedse, a szv ritmusa, az
ingerlet kiindulsnak a helye, az ingerletvezets sebessge, kvetkeztetni lehet a szvizom
vastagsgra, felismerhet a szvizomzat vrelltsi zavara, a szv, illetve a szv mkdst
befolysol betegsgei is.
ltalnossgban Ekg vizsglatot az albbiak rdekben vgznk:
- keringsmeglls felismerse;
- jraleszts sorn a keringsmeglls htterben ll ritmuszavarok felismerse;
- Acut Coronaria Syndroma diagnosztikja;
- egyes szvritmuszavarok diagnzisnak meghatrozsa;
- ioneltrsek felismerse;
- pacemaker terpia vgzse;
- hypothermia, illetve egyb, jellegzetes Ekg grbt s jelet eredmnyez betegsgek
felismerse;
- a szvmkds folyamatos monitorozsa.
895

2.3.1 Ekg kszlkek mkdse
A kszlk vgtagi s mellkasi elektrdk segtsgvel gyjti ssze a testfelszni elektromos

impulzusokat gy, hogy a betegre a szablyosan felhelyezett elektrdk kztt mri a
feszltsget, mely a rendelkezsre ll kijelzn megjelenthet s szablyozott formban ki is
nyomtathat. Az Ekg regisztrtum rtkelse sorn hangslyos a nyomtats sebessge mely
lehet 5, 25, 50 mm/s , illetve az Ekg grbe jeleinek fggleges erstse is 1/4, 1/2, 1,
illetve 2 cm/mV lehet . A nyomtatott Ekg papron tallhat beosztsok ezekhez az
rtkekhez igazodnak, gy az ersts s nyomtats sebessgnek (elhzsi sebessg)
ismeretben rtkelhet a szvmkds. Az Ekg kszlkek alapvet mkdse az utbbi
vtizedekben nem vltozott, esetleg egyes rszeit szoftveresen valstjk meg a jel
digitalizlst kveten.
2.3.2 Ekg tpusok
Nagyon sokfle Ekg kszlk ltezik, ezek felhasznlsi terlete ms s ms, gy a velk
szemben tmasztott kvetelmnyek is klnbzek. A fbb kszlktpusok a kvetkezk:
- diagnosztikai Ekg norml nyugalmi testhelyzetben trtn felvtelhez;

- Ekg terhelses vizsglathoz;
- Holter Ekg 24 rs felvtelhez;
- intenzv rzben hasznlhat Ekg;
- defibrilltorban (kardioverterben) hasznlhat Ekg;
- tvadval elltott Ekg sportolk vizsglathoz;
- magzati szvmkdst vizsgl Ekg.
A kszlkek tpusai egyben meghatrozzk a tulajdonsgait is, melyek fbb jellemzi az

egyszerre megjelenthet elvezetsek szma (1, 2, 3, illetve tbbcsatorns kszlkek), a
mobilizlhatsguk, a bels telepk teljestmnye, az egyb kiegszt eszkzkkel trtn
egyb monitorozsi lehetsgei (1/9. sz. bra).
896

1/9. szm bra: 3 csatorns Ekg defibrilltor egysggel
Terhelses Ekg vizsglat alatt a fizikai aktivits hatsra a szvfrekvencia s vrnyoms

emelkedse mellett szlelhet Ekg vltozsok megjelense koszorr betegsgre utalhat,
melynek felismerse folyamatos Ekg, szvfrekvencia s vrnyoms monitorozst ignyel a
vizsglat teljes idtartama alatt.
A szv elektromos tevkenysge folyamatosan, 24 rn t is rgzthet Holter Ekg
segtsgvel , amely a mindennapos megszokott tevkenysg kzben zajlik. Klnbz,
csak tmenetileg fennll eltrsek, ritmuszavarok kimutatsra szolgl. A vizsglathoz
ntapad elektrdk mellkasra helyezse trtnik, melyek segtsgvel a betegen elhelyezett
jelvev egysggel sszektve a szvbl rkez elektromos jeleket rgzti. A beteg feladata a
napi tevkenysgnek feljegyzse, illetve mrs kzben szlelt panaszok esetn a kszlk
erre a clra kialaktott gombjnak megnyomsa. Az adatok kirtkelse utlag, informatikai
httrrel trtnik.
2.3.3 Ekg ksztse
Az Ekg ksztst megelzen alapvet jelentsg a felvtel ksztshez hasznlt eszkz

ismerete, ehhez a kszlk hasznlati tmutatjnak alapos ttanulmnyozsra lehet szksg.
A helyszni srgssgi ellts sorn ltalban egysges rendszer eszkzk biztostjk az
elltsban rszt vevk eszkzhasznlati biztonsgt s gyakorlottsgt.
Az Ekg regisztrtum ksztse sorn leggyakrabban a kvetkez elvezetseket hasznljuk:
Einthoven-fle: I-II-III
Goldberger-fle: aVR- aVL- aVF
Wilson-fle: V1-V6
897

Az Einthoven elvezetsek bipolrisak, hiszen egy pozitv s egy negatv elektromos plus
kztti potencilklnbsg vltozst regisztrlnak. Mivel az egyes elvezetsek tvolsga a
szvtl megkzelten egyenl, az egyes elvezetsek tengelybl egyenl oldal hromszg,
az Einthoven-hromszg kpezhet. (1/10. sz. bra)
1/10. szm bra: Az Einthoven fle hromszg
Az elvezetsek kztti kapcsolat a kvetkezkppen alakul:
I = jobb kar - bal kar kztt;

II =jobb kar - bal lb kztt;
III = bal kar - bal lb kztt.
A frontlis skban lv msik hrom elvezets, a Goldberger-fle unipolris elvezets sorn

az egyes vgtagok potenciljait az gynevezett centrl terminl ltal kpzett 0 ponthoz
hasonltjuk, mely az egyes vgtagi potencilok nagy ellenllson keresztl trtn
sszekapcsolst jelenti.
Az elvezetseket teht a kvetkez kpen kell rtelmezni:
aVR - jobb kari potencil;

aVL - bal kari potencil;
aVF - bal lb potencil.
A vgtagi elvezetsek a frontlis skban mutatjk a szv trbeli elhelyezkedst:
II - III - aVF: hts fal s cscs;

I, - aVL: ells fal;
aVR: kontroll.
Az elektrdk felhelyezse sorn az albbi sznkdokat hasznljuk:

- jobb kar piros;
- jobb lb fekete;
898

-
bal kar srga;
- bal lb zld;
A horizontlis skban fekv elvezetsek, a Wilson-fle unipolris mellkasi elvezetsek
alkalmazsa sorn a mellkas egy bizonyos pontjra helyezett elektrdt viszonytjk a hrom
vgtagi elektrda ltal kpzett 0 potencilhoz.
A Wilson-elv szerint az egyes elektrdk helyzete s sznkdja:
V1 = a mellkas jobb oldaln parasternalisan a IV. bordakzben piros;

V2 = a mellkas bal oldaln parasternalisan a IV. bordakzben srga;
V3 = a V2 s a V4 felezpontjn zld;
V4 = a mellkas bal oldaln, a medioclavicularis vonalban az V. bordakzben barna;
V5 = a mellkas bal oldaln, az ells hnaljvonalban az V. bordakzben fekete;
V6 = a mellkas bal oldaln, a kzps hnaljvonalban az V. bordakzben lila;
V7 = a mellkas bal oldaln, a hts hnaljvonalban az V. bordakzben;
V8 = a mellkas bal oldaln, a scapularis vonalban az V. bordakzben;
V9 = a mellkas bal oldaln, paravertebralisan az V. bordakzben.
Norml Ekg kszts sorn teht ngy vgtagi s hat mellkasi elektrdt hasznlnak, melyek
kzl a ngy vgtagrl elvezetett informcibl az EKG-kszlk 6 elvezetst kszt (I, II, III,
aVF, aVR s aVL), a hat mellkasi elektrda pedig hat klnbz elvezetsnek szmt (V1, V2,
V3, V4, V5 s V6). Minden elvezets klnbz szgbl ltja a szvet, az gy kszlt 12
elvezetses Ekg megfelel szm irnybl ad informcit a szvrl ahhoz, hogy tfog kpet
kapjunk a szv elektromos mkdsrl (1/11. sz. bra, 1/12. sz. bra).
1/11. szm bra: Ekg ksztshez szksges elektrdk s egyb monitorozsi

lehetsgek
899

1/12. szm bra: Ekg elektrdk betegre trtn felhelyezse
Tovbbi kiegszt elvezetsek felhelyezsre is szksg lehet, ilyenek a jobb oldali mellkasi
melyek tkrkpei a V1-V6-os elvezetseknek , illetve a dorsalis VD1-VD3 elvezetsek:
VD1: a spina scapulae szintjben, a kzpvonal s a scapula medialis szle kztti

vonalon;
VD2: az angulus inferior scapulae alatt, a VD1-gyel azonos fggleges vonalban;
VD3: L1 gerinc magassgban, a fentiekkel egy vonalban.
2.3.4 Nyomtatott Ekg-n tallhat informcik
Az elksztett 12 elvezetses Ekg felvtelen a grbe mellett szmos informci lthat a

prehospitlisan elterjedt s rendszerestett kszlk tpusnak megfelelen:
betegazonost, ksztsi dtum;

kszlkazonost kd;
1 mV-os referencia, Ekg grbe amplitud;
az egyes Ekg szakaszok s hullmok ideje, nagysga;
nyomtatsi sebessg;
alkalmazott frekvenciatartomny;
egyes tpusokon szmtgpes Ekg elemzs (1/13. sz. bra, 1/14. sz. bra).
900

1/13. szm bra: Ekg defibrilltor egysgen lthat Ekg monitorozs s nyomtats
2.3.5 Transztelefonikus Ekg
A transztelefonikus Ekg egy specilis, kismret, Ekg felvev egysg, melynek segtsgvel a
nap 24 rjban a szv elektromos esemnyei rgzthetek s a regisztrlt jelek mobil-, illetve
vezetkes telefonon keresztl akr teleptett rdirendszeren keresztl is tovbbthatk az
rtkel kzpontba, ahol a rendelkezsre ll szakszemlyzet (kardiolgus szakorvos) az
Ekg-t rtkeli s konzultcis lehetsget biztost (1/15. sz. bra).
1/14. szm bra: nyomtatott Ekg a lthat informcikkal
901

A helysznen a kszlk ltal felvett adatok tovbbtsra kerlnek a fogad kzpont
szmtgpes rendszerre, ahol a regisztrtum azonnal megjelenthet s trolhat.
A rendszernek az Orszgos Mentszolglat s szmos Kardiolgiai Centrum egyttmkdse
kapcsn mra szerves rszv vlt az akut betegek szmra kln rdirendszeren keresztl
megvalsul, napi 24 rs szakkonzliumnak lehetsge.
1/15. szm bra: Transztelefonikus Ekg felvevfeje mkds kzben
A beteget a helysznen szlel prehospitlis ellt egysg TTEKG - jelet tovbbthat a

szvcentrum kardiolgusa fel, aki azt rtkelve a mentegysggel konzultlva javaslatot ad a
betegt meghatrozsban, valamint a helyszni terpia alkalmazsban.
A rendszer hasznlatnak elnye a helyszn s a gygyintzet kztti kommunikci
lehetsgnek megteremtse, a betegellts sznvonalnak nvelse, a betegutak
meghatrozsa s lervidtse.
A rendszer hasznlathoz szksg van egy felvevegysgre (cardiobeeper-re), informatikai

httrrel rendelkez fogadkzpontra, illetve kommunikcis csatornra, mely lehet telefon,
illetve rdihlzat is.
A helysznen egyszeren, rvid id alatt megtrtnhet a 12 elvezetses Ekg felvtele a
vgtagi elektrdk, illetve a felvevegysg a beteg mellkasn 3 helyre trtn felhelyezst
kveten (egyszeren elsajtthat hasznlati tmutat alapjn), ezt kveten a kialaktott
kommunikcis kapcsolaton keresztl elkldhet a jel a fogad kzpontba, ahol azonnal
megjelenik az Ekg kp, s kirtkelhet a konzultcit vgz szemly ltal (1/16. sz. bra).
902

1/16. szm bra: a TTEKG elektrdinak felhelyezse s az Ekg ksztse
A konzultns segt a diagnzis fellltsban, illetve annak megerstsben, melynek

eredmnye lehet a beteg azonnali fogadsa a Kardiolgiai Centrumban, elkerlve a
szksgtelen, egyb gygyintzeti vizsglatot s a ksbbi betegtranszportot (1/17. sz. bra).
Az vek ta tart rendszerhasznlat az albbiakat bizonytotta:
cskkenti a szvbetegek hallozst;

optimalizlja a betegutakat;
direkt mdon biztostja a betegek fogadst a kardiolgiai kzpontokban;
szakmai konzultcis lehetsget nyjt;
hasznlata nveli az elltsban rsztvevk biztonsgrzett.
1/17. szm bra: TTEKG ltal elkldtt Ekg-felvtel
903

2.3.6 Az Ekg kszts sorn jelentkez hibk s elhrtsi lehetsgei
A j minsg Ekg regisztrtum ksztse sorn a beteg nyugodt, fekv testhelyzete

nlklzhetetlen. Az elektrdk s a kltakar kztti megfelel kontaktus (nedvestett, vagy
elektrda-gllel biztostott) hinya, a nem megfelelen rgztett elektrda a vgtagon, vagy a
beteg mellkasn, tovbb a beteg mozgsa, izomremegse zajoss teszi a felvtelt.
A fentiek megoldsa a kontaktus javtsa, az elektrdk rgztettsgnek ellenrzse, a beteg
mozdulatlansgnak biztostsa.
Tovbbi technikai problmt jelenthet az elektromos rammal mkd berendezsek zaja,
mely az Ekg kszlk kzelben mkdtetve rtkelhetetlenn teszi az Ekg-t, ez cskkenthet
az Ekg kszlk zajszrjnek aktivlsval, illetve az elektromos berendezs
kikapcsolsval, vagy eltvoltsval.
A felcserlt elektrdk (vgtagi-, vagy mellkasi-), illetve a helytelen pozcik megtveszt
regisztrtumot eredmnyeznek, melyek egy rsze felismerhet, ms rszk diagnosztikai
tvedst okozhatnak, emiatt klnsen fontos a helyes elektrdapozci megvlasztsa.
904

Felhasznlt irodalom
ANTMAN EM. et al.: Transtelephonic ECG transmission for management of cardiac

arrhythmias. Am. J Cardiol. 1986, 58: 1021-1024.
BARNA I. (szerk.): A vrnyoms mrse. Hippocrates VIII/2., 56-66, 2006.
BOROS M. (szerk.): Orvostechnika s monitorozs. Gyakorlati orvosi alapismeretek
(Egyetemi tanknyv). 9-17- old. Szegedi Tudomnyegyetem ltalnos Orvostudomnyi Kar,
Sebszeti Mtttani Intzet, Szeged, 2007. ROP-3.3.1-2005-02-001-/34.
CSERI J.: lettani alapismeretek. 43-46. old. Debreceni Egyetem, Debrecen, 2011. TMOP
4.2.5.
GYORGY P., et al.: Transtelephonic electrocardiography in the management of patients with

acute coronary syndrome. Journal of Electrocardiology, May-June 2014, Volume 47, Issue
3, p. 294-299.
JOBBGY .: Orvosbiolgiai mrstechnika. 4-18., 43-49. old. Budapesti Mszaki s

Gazdasgtudomnyi Egyetem, Mrstechnika s Informcis Rendszerek Tanszk, 2003.
LIZ S.: New AHA Recommendations for Blood Pressure Measurement, Am. Fam.
Physician, 72, (7):1391-1398, 2005. Oct. 1.
NAGY G., BETLEHEM J.: Betegvizsglat s dntshozatal. In: Betlehem J. (szerk.): Els
teendk srgs esetekben elsseglynyjts. 33-59. old. Medicina Knyvkiad Zrt;
Budapest, 2014.
STUBN N., NIWAYAMA M.: Adjustable fetal phantom for pulse oximetry, Review of
Scientific Instruments, Vol. 80, Issue 5, DOI:10.1063/1.3131632, 2009.
brk, tblzatok forrsai
1/1. szm tblzat: LIZ SMITH: New AHA Recommendations for Blood Pressure
Measurement, Am. Fam. Physician, 72(7):1391-1398, table 3; 2005. Oct. 1.
1/10. szm bra: CSERI JULIANNA: lettani alapismeretek, 44. old. 3.11. bra., Debreceni
Egyetem, Debrecen, 2011. TMOP 4.2.5.
905

33.5. alfejezet
A kerings mkdsbe trtn beavatkozsok s eszkzei (Tth Gyrgy)
Bevezets
A helyszni ellts ahogyan a betegvizsglat, illetve a monitorozs is kveti azt a

szemlletet, mely segti az elltt a gyors diagnzisalkotsban s az adekvt, hatkony, a
krfolyamat progresszijt is figyelembe vev terpia elvgzsben.
Ezen ABCDE szemllet a tananyag teljes egszt thatja, hangslyozva a jelentsgt a
prehospitlis elltsban rsztvev, valamennyi szinten (nem hivatsos ellttl a srgssgi
szakemberig) tevkenyked beavatkoz szmra.
A fejezet a keringsi paramterek tekintetben ismerteti azokat a beavatkozsokat s
eszkzket, melyek elssorban a szvmkdsre hatva tmogatjk az instabil kerings
helyrelltst, klns rszletessggel a defibrilltorok s pacemakerek mkdsre,
hasznlatra, alkalmazsra koncentrlva.
1. A defibrilltorral trtn beavatkozs
A defibrilltor a mindennapi hasznlat sorn szmos formja s tpusa ltezik , mint

elektromos eszkz, alapvet feladata a szvmkds zavarnak megszntetse, illetve
helyrelltsa. A hasznlattl s az alkalmazstl fggen mretben s funkcijban eltr
eszkzkkel tallkozhatunk, ezrt elsdleges feladatunk a rendelkezsre ll eszkz
mkdsnek alapos ttanulmnyozsa, hasznlatnak gyakorlsa, mieltt a valsgban a
betegellts sorn alkalmazzuk.
1.1 A defibrilltor fejldse
A defibrilltor trtnete, fejldse a XVIII. XIX. szzadtl kezddik, amikor felismertk az

elektromos ram s a szvmkds kztti sszefggseket (kamrafibrillci kivltsa, illetve
megszntetse ksrleti llatokon 1775, Abilgaard; 1850, Hoffa-Ludwig; 1898, Prevost . A
defibrillcit emberen Claude Beck sebszprofesszor alkalmazta elszr 1947-ben. A pciens
mellkast a krhzban megnyitottk s direkt szvmasszst alkalmaztak, mg 45 perc
elteltvel megrkezett a defibrilltor. Beck az elektrdkat a szv kt oldalra helyezte, majd -
szvritmus szablyz gygyszer alkalmazsa mellett - sokkolst alkalmazott. Hooker s
munkatrsai 1933-tl folyamatosan fejlesztettk a defibrilltoraikat, mg az els sikeres kls
eszkzt Zoll gyrtotta 1956-ban.
A korai defibrilltorok a hlzati ramot - AC - (110-240 V) alaktottk 300 V s 1000 V

kztti feszltsgre, s ezt vezettk a szvre "lapt" tpus elektrdk segtsgvel. A nagy
energia kzvetlenl a szvizomzatra, illetve ksbb a mellkasra trtn leadsnak
ksznheten a boncolsok slyos sejtkrosodst mutattak ki a szvizom sejtjeiben. A
vltakoz rammal mkd gpet s a hozz tartoz risi transzformtort nehz volt
szlltani, gy gyakran kerekeken grdtettk.
906

Az 1950-es vekig a defibrillci csak nylt mellkas mellett volt kivitelezhet, a 300 V, vagy
annl nagyobb feszltsg s a "lapt" elektrdk megjelense lehetv tette a mellkas
megnyitsa nlkli defibrillcit is. Az egykori Szovjetuni, ma Kirgizisztn terletn l
orvos volt az elsk kztt, aki kls defibrilllst vgzett (Dr. V. Eskin s asszisztense, A.
Klimov az 1950-es vek kzepn hajtotta vgre elszr).
1959-ben Bernard Lown kondenztorokat 1000 Voltra tlttt fel 100-200 Joule
energiatartalommal, majd az gy kapott tltst induktoron vezette t (az induktor
kisfeszltsg egyenrambl nagyfeszltsg vltramot elllt berendezs). A vges
idtartam szinuszgrbe, mint a Lown hullmforma volt a defibrillls szabvnya az 1980-
as vekig, amikor is szmos tanulmny kimutatta, hogy a ktfzis csonka hullmforma
(BTE) szintn hatkony, viszont kevesebb energit ignyel a defibrillci megvalsulshoz,
mely a gp slynak cskkenst s hordozhatsgt is jelentette. A mellkasi ellenlls
automatikus mrse s a BTE hullmforma kombincija a modern defibrilltor alapelve.
1.2 A defibrilltor felptse, mszaki jellemzi, mkdse
A jelenleg hasznlatos egyenram defibrilltorok mkdse hlzati ramforrsrl, illetve a

kszlk bels teleprl trtnik gy, hogy a kszlk feltltse sorn nagyteljestmny
kondenztorok troljk az elektromos energit s a kists alkalmval a trolt energia leadsra
kerl a mellkasra helyezett ntapads, vagy manulis elektrdkon keresztl. A
kszlkekkel kapcsolatos egyik technikai elvrs, hogy 10 msodpercen bell jra
feltlthetek legyenek. A megfelel gerjesztshez mintegy 100 Joule energia szksges, ha az
elektrdkat kzvetlenl a szv felsznre helyezik s maximlisan 400 Joule, ha testfelszni
elektrdkat alkalmaznak, ehhez 2-9 kV cscsfeszltsg elrsre van szksg a kondenztor
kapacitstl s a hullmformtl fggen.
A defibrilltorok elektrdin keresztl nagy ramerssg (tbb tz Amper, a beteg
kltakarjnak ellenllstl fggen elrheti a 90 Ampert is) leadsa trtnik. Az elektrda -
br tmenet ellenllsa miatti vesztesgcskkents, valamint az gsi srlsek kockzatnak
minimalizlsa rdekben nagy felleten (optimlisan legalbb 150 cm2, azaz felnttek esetn
8-12 cm tmrj elektrda) trtn rintkezsre van szksg.
A kls defibrilltorok kvetkez fontos paramtere az alkalmazott hullmforma. Az egyes
gyrtk sajt kutatsokat vgeznek annak rdekben, hogy olyan hullmformkat
dolgozzanak ki, melyek segtsgvel a defibrillls hatkonysgt, sikeressgt gy tudjk
nvelni, hogy a beteget minl kisebb ramts, s ezltal kialakul szveti krosods rje.
Az els defibrilltorok monofzisos hullmformt alkalmaztak, teht a defibrillls sorn az
elektromos ram kizrlag egy irnyban halad ebben az esetben fontos az egyes elektrdk
helyzete a mellkason . Az ilyen tpus kszlkek mg nem voltak kpesek a sokk leads
eltti impedancia mrsre, gy annak rdekben, hogy a szvet megfelel erssg elektromos
ram rje, 360 Joule energit adtak le.
A eszkzk fejldse sorn megvltozott szemllet szerint a defibrillls sokkal hatkonyabb
akkor, ha az elektromos ram a kt lapt kztt kt irnyban terjed. Br kezdetben a
beltethet defibrilltorok szmra fejlesztettk s alkalmaztk, ksbb a kls eszkzk
hasznlata sorn is hatkonynak bizonyult.
907

A bifzisos hullmformt a mai kszlkek mindegyike hasznlja, mindemellett a kszlkek
kpesek a beteg testfelleti ellenllsnak az rzkelsre, gy a sokk leadsa sorn ennek
megfelelen lltjk be az elektromos ramot s a sokk idtartamt, mely tlagosan 10
ezredmsodpercig tart. A ktfzis defibrillls jelentsen cskkenti a leadand
energiaszintet, mely az gsi srlsek s a szvizomkrosods kockzatra kedvez hatst
gyakorol.
A vizsglatok szerint a kamrafibrillci megszntetsnek valsznsge monofzisos
kszlkek esetn 60 %, mg bifzisos hullmformt hasznl defibrilltorok esetn ez 90 %-
os valsznsggel elrhet, melyet befolysol a fennll ritmuszavar jelentkezsnek ideje is.
(2/1. sz. bra).
2/1. szm bra: manulis, bifzisos defibrilltor
A srgssgi elltsban hasznlt defibrilltorok aszinkron s szinkron zemmdban is

hasznlhatak. Szinkron zemmd defibrillls ms nven cardioversio megtartott
kerings esetn alkalmazott eljrs, melynek clja a ritmuszavar megszntetse. Cardioversio
esetn a kszlk ltal rzkelt QRS-komplexum R hullmval szinkronizltan trtnik a
sokk leadsa gy, hogy az ne essen a T hullmra, gy a relatv refrakter peridust elkerlve
a defibrillls ltal generlt kamrafibrillci eslye cskkenthet. Ebben az esetben a sokk-
gomb megnyomsa nem jelenti az azonnali sokkleadst, fel kell kszlnnk egy rvid ideig
tart analzisre, amg a kszlk rzkeli a kvetkez R hullmot. Aszinkron zemmdban
nem trtnik QRS rzkels, keringst nem fenntart, sokkoland ritmuszavar esetn a
defibrilltor azonnal mkdsbe lp a sokk-gombok egyidej megnyomsval.
A defibrilltorok fejldse sorn a kvetkez lpst a beltethet defibrilltorok, az

gynevezett cardioverter defibrilltorok (ICD) feltallsa jelentette. A kszlk megfelel
mkdshez szksgess vlt egy olyan rendszer fejlesztse is, mely felismeri a sokkoland
ritmuszavarok jelentkezst, ami aktivlja a defibrilltor mkdst. Az els kszlket Dr.
Levi Watkins Jr. 1980. februrjban ltette be a John Hopkins egyetemen.
908

A mai modern ICD beltetse nem ignyli a mellkas megnyitst, nll ritmusszablyoz,
cardioverzis s defibrillcis funkcival is rendelkeznek.
Az automata, illetve flautomata kls defibrilltorok (AED) az utbbi vtized fejlesztseinek

ksznheten vltak elrhetv, a mkdsk alapja az az algoritmus, amellyel irnytja az
elltt az jraleszts folyamatban, illetve az nll ritmusanalzis funkci, mely felismeri a
sokkoland ritmuszavart s javaslatot ad a defibrilllsra. A korai (1980-as vek) kszlkek
epigastrilisan, illetve a mellkasra helyezett elektrdkat javasoltak, ma mr a mellkas jobb
oldala sternum s a jobb oldali clavicula szglete , illetve a V6-os mellkasi Ekg-elvezets
az elsdlegesen vlasztand felnttkori elektrda pozci. A sokk leadsnak az alapja
kezdetben a kamrai frekvencia (>150/min), illetve a QRS amplitd nagysga (>0.15 mm)
volt, a mai kszlkek mindezen tl a QRS morfolgijt, a leszll gat, az isoelectromos
alapvonalat is vizsgljk a ritmusanalzis sorn. A legnagyobb kihvst az aprhullm
kamrafibrillci felismerse jelenti, hiszen a mtermkek megtvesztek lehetnek az AED
szmra. Ennek megfelelen a kszlkek rzkenysge a kamrafibrillci felismerse
szempontjbl 76-96 %-os, mg a nem sokkoland ritmuszavar felismersnek tallati arnya
csaknem 100 %. Az automata kszlkek az zembe helyezst kveten, amennyiben a
ritmusanalzis sorn kamrai ritmuszavart rzkelnek, automatikusan leadjk a sokkot
elzetes figyelmeztets utn , mg a flautomata kszlken mind a ritmusanalzis indtsa
egyes kszlkeken , mind a sokk leadsa az ellt feladata (2/2. sz. bra).
2/2. szm bra: automata kls defibrilltorok Lifepak 500 s 1000 tpus
1.3 Az automata/flautomata defibrilltor hasznlata
Minden helyszni beavatkozs alkalmval, illetve minden elektromos kszlk hasznlata

sorn az ellt, a beteg s a krnyezetnkben tartzkodk biztonsgnak megteremtse s
fenntartsa klnsen hangslyos feladata a srgssgi elltst vgz szakembernek, ezrt a
beteg megkzeltse egyben a tjkozdst is jelenti a fennll s lehetsges veszlyekkel
909

kapcsolatban. Defibrilltor alkalmazsa sorn azokat a specilis helyzeteket kell
felismernnk, melyek magt a sokk leadst teszik veszlyess mind a beteg, mind a
krnyezet belertve az elltt is szmra. Defibrilllsra alkalmatlan helysznen trekedni
kell a biztonsgos krnyezet megteremtsre, gy a kzvetlen s a kzvetett kapcsolatot meg
kell szntetni a beteggel hangos felszltssal krni kell a betegtl tvolodst, kzben az
elltk se rjenek mg a beteg ruhzathoz sem, ha kell, a beteget mozgassuk a helysznrl,
illetve egyb mdon szntessk meg az indirekt kapcsolatot , a beteg nedves mellkast
trljk szrazra, amennyiben szksges, a nedves krnyezetbl tvoltsuk el a beteget,
valamint az oxignramlst legalbb 1 mter tvolsgra tartsuk el a beteg mellkastl.
Brmely veszly fennllsa esetn defibrilltor nlkli jralesztst kell vgezni.
Veszlyek a defibrilllssal kapcsolatban:

kzvetlen kapcsolat direkt rintkezs a beteg s az ellt, vagy a krnyezetben
tartzkodk kztt;
kzvetett kapcsolat fmes, vagy egyb vezet ltali rintkezs a beteg s az ellt,
vagy a krnyezetben tartzkodk kztt;
kifejezetten nedves krnyezet es, vizes test;
robbansveszlyes krnyezet kzeli oxignforrs s oxignramls;
Amennyiben a kszlk mkdkpes, a lehetsges veszlyek azonostsra kerltek s

biztonsgosan vgezhet a defibrillls, az eszkz azonnali bekapcsolsa az els teend gy,
hogy a defibrilltort a beteg feje mell amennyiben kt ellt vgzi az jralesztst, a kt
ellt kz kerljn az AED helyezzk. Nmelyik eszkz a zrfedl kinyitsval
bekapcsol, egyes tpusok a bekapcsol gomb megnyomsval indtjk a sajt tesztjket, s
nhny msodperc elteltvel zemkpess vlnak. A bekapcsolst kveten clszer azonnal
az elektrdk elksztse a beteg mellkasra trtn felhelyezssel, melyek egyike a jobb
oldali sterno-clavicularis szgletbe, a msik a kzps hnaljvonal V6-os mellkasi Ekg-
elvezets helyre kerl (2/3. sz. bra).
2/3. sz. bra: mellkasi elektrdk felhelyezse AED hasznlata sorn
910

Megjegyzsek az elektrda felhelyezsvel kapcsolatban
Egyb elektrda pozcik is vlaszthatak, az elz mellett gyakran antero-posterior

helyzetben kerlnek a betegre az ntapads elektrdk a mells elektrdt a szvcscs fl,
a htst a bal lapocka al helyezzk . Az egyes elektrdk meghatrozott pozcijra
bifzisos hullmforma esetn nem kell figyelnnk, az elektrda csere nem jelent problmt.
Ers mellkas szrzet esetn amennyiben borotva azonnal rendelkezsre ll clszer a
szrzet eltvoltsa a mellkasi impedancia cskkentse rdekben, valamint a megfelel
kontaktus kialaktsa miatt, azonban ez idvesztesget nem okozhat. Transzdermalis tapasz
eltvoltsa clszer a kialakul gsi srls s vkpzds megakadlyozsa rdekben,
illetve rontja a kontaktust is, amennyiben a defibrillls a tapaszon, vagy annak kzvetlen
kzelben trtnik. Az ntapads elektrda hasznlata nem ignyel kln vezetst segt
kzeg alkalmazst, azonban a lejrati idejre figyelnnk kell a lejrati id elteltvel romlik
a tapads, a kontaktus s a vezets az elektrda s a kltakar kztt, gy tves ritmusanalzis
trtnhet .
A kszlk zembe helyezst kveten az elltt kri az elektrdk csatlakoztatsra magyar

nyelv beszd formjban, illetve a kszlk kijelzjn is olvashat szveg megjelentsvel
Csatlakoztassa az elektrdkat! Az elektrdk felhelyezse, illetve a csatlakoz az
eszkzbe trtn beillesztse utn bizonyos tpusok esetn a csatlakozk mr a kszlkbe
illesztve llnak rendelkezsre a kszlk ritmusanalzist jelez Senki ne rjen a beteghez,
ritmusanalzis folyik! , vagy kri az elltt az analzis gomb megnyomsra (ezalatt se a
beteghez, se a kszlkhez ne rjnk hozz), mely mintegy 10 msodpercen keresztl rzkeli
a szv ritmust. Amennyiben sokkoland ritmus szlelhet, a defibrilltor tlteni kezd, melyet
jellegzetes hang is ksr ezalatt mellkaskompresszik vgzse indokolt , majd a tltst
kveten javasolja a kszlk a sokk leadst Senki ne rjen a beteghez, nyomja meg a
sokk gombot! . A defibrillls az egyik legveszlyesebb tevkenysg a helyszni ellts
sorn, ezrt az kizrlag kell krltekints utn, szigor rend mellett vgezhet. A sokkot
lead ellt egyik kezt feltartva, hangosan tjkoztatja a krnyezett, - Senki ne rjen a
beteghez, sokk leadsa kvetkezik! -, s errl a beteg egsz testt megtekintve meggyzdik,
mg a msik kezt a sokk gombra helyezi, majd jra krltekint, s ismtelten hangosan
figyelmeztet mindenkit a sokk leadsra, csak ezutn nyomja meg a villog sokk gombot,
mikzben mindvgig a beteg testt figyeli. Nem sokkoland ritmus esetn a kszlk tltse
nem kezddik el, a kvetkez utasts az jraleszts folytatst clozza: Sokk nem indokolt,
folytassa az jralesztst!. A ritmusanalzis 2 percenknt visszatren jelentkezik, melyre a
kszlk figyelmezteti az elltt Senki ne rjen a beteghez, ritmusanalzis folyik! , vagy
kri az analzis gomb megnyomst. Indokolt esetben jabb sokk leadsa trtnhet, vagy az
jraleszts defibrillls nlkli folytatsa vlik szksgess (2/4. sz. bra).
911

2/4. szm bra: sokk leadsa AED hasznlatval
Az AED hasznlatnak folyamata:
- zembe helyezs zajl jraleszts mellett, mg az egyedl tevkenyked

seglynyjt a kszlket kapcsolja be ;
- a kszlk utastsnak maradktalan betartsa mellett az elektrdk felhelyezse;
- ritmusanalzis a beteg mozdulatlansgnak biztostsval ;
- sokkoland ritmus esetn tlts indul kzben folyamatos mellkaskompresszi
trtnik ;
- biztonsgos defibrillls a sokk gomb megnyomsval;
- jraleszts folytatdik, vagy betegvizsglat trtnik;
- nem sokkoland ritmus esetn az jraleszts folytatdik, vagy betegvizsglat
trtnik;
- 2 percenknt ritmusanalzis, szksg esetn jabb sokkok leadsval.
Megjegyzsek a sokk leadsval kapcsolatban
A sokk leadsa eltt, a feltlttt defibrilltor hangjelzse mellett az ellt feladata a krnyezet
s a beteg megtekintse a teljes izolci rdekben belertve az infzis palack fldre
helyezst is , meggyzdik a szabadon raml oxign eltvoltsrl, ezt kveten trtnik
a sokk leadsa, amennyiben az biztonsgosan elvgezhet.
Az egyes kszlkek utastsa eltr fogalmazsban is elhangozhat, azonban az X-BLS

algoritmust minden AED kveti.
Ritmusanalzis sorn, illetve a feltlttt defibrilltor sokkleads eltti idszakban a beteggel

trtn rintkezs, a beteg mozgsa a folyamat azonnali megszaktst eredmnyezi Mozgs
szlelhet, szntesse meg! felszltssal.
912

A defibrilltor alapveten a sokkoland s nem sokkoland ritmuszavar felismersre kpes,
az ellt feladata a beteg llapotvltozsnak szlelse.
A kszlkek alkalmasak a beteg monitorozsra is, akr pcienskbellel, akr a mellkasi

elektrdkon keresztl, sikeres jralesztst kveten alapvet feladat a beteg llapotnak
folyamatos s rendszeres kontrollja.
1.4 Manulis defibrilltor aszinkron zemmd hasznlata
Az automata/flautomata defibrilltorokhoz hasonlan a manulis kszlkek hasznlata is

fokozott vatossgot s krltekintst kvn a biztonsg szem eltt tartsa mellett, gy
defibrillls csak abban az esetben trtnhet, ha a helyszn biztonsgos s errl a sokk
leadst megelzen tbbszr is meggyzdtnk. A manulis defibrilltor hordozhat,
komplex Ekg-defibrilltor egysgknt ll rendelkezsre a srgssgi ellts sorn, alapvet
rszegysgei a kvetkezk:
Ekg 12 elvezetses elektrokardiogram ksztsre s monitorozsra alkalmas;

asynchron/synchron zemmd, manulis defibrilltor gyermek lapttal s egyes
tpusai AED funkcival is kiegsztettek;
non-invazv vrnyomsmr gyermek mandzsettval kiegsztve;
pulsoxymeter gyermek mrfejjel;
kapnogrf;
transzkutn pacemaker egysg.
Tovbbi rszegysgei opcionlisan elrhetek, azonban jelenleg nem elterjedtek

(magtemperatra-mr, SpCO s SpMet mrsre alkalmas egysg, invazv vrnyomsmr).
A defibrilltor rszei a lapt-elektrdk, illetve a defibrilltor-monitor, segtsgvel a szv
ritmusa analizlhat. A laptokon ltalban energiaszint-lltsra s tlts indtsra is
lehetsg van, emellett a sokk leadsa a kt lapton tallhat sokk-gomb egyidej
megnyomsval kezdemnyezhet. A kszlken energiallt, tltst indt s sokk-gomb is
tallhat az ntapads elektrdkkal alkalmazott defibrillls rdekben.
A defibrilltor hasznlata sorn kzi laptokat helyeznk a beteg mellkasra, illetve az

elzleg mellkasra ragasztott ntapads elektrdn keresztl is trtnhet a sokk leadsa.
Alapvet klnbsg az automata defibrilltorokkal szemben az, hogy az ellt a monitoron
szleli a szv ritmust s indiklja a sokk leadst, mely sokkal rvidebb id alatt
megtrtnhet, mint az AED hasznlatval. A ritmusanalzis vgezhet monitorozott betegen
az Ekg - elvezetsek hasznlata mellett, illetve a laptok mellkasra helyezsvel, Quick-
Look technikval. Az elbbi, monitorozott betegen a laptokat a tlts sorn vesszk kzbe
s a kszlk felett tltnk zajl mellkaskompresszi mellett , utbbi esetben a beteg
mellkasra helyezett laptok segtsgvel, ritmusanalzist kveten dntnk a defibrilllsrl
a kszlk fl visszahelyezett laptokon tltnk zajl mellkaskompresszi mellett, vagy a
mellkason tartva a laptokat indtjuk a tltst, ez esetben mellkaskompresszit nem vgznk
.
913

Megjegyzsek a defibrilltor laptok felhelyezsvel kapcsolatban
A laptok pozcija az ntapads elektrdval megegyezen, a jobb sternoclavicularis szglet

alatti mellkasterlet, valamint a V6-os mellkasi Ekg-elektrda helyzetnek megfelel. A
mellkasra helyezs eltt kzvett kzeget, elektrdazselt kell a mellkasra helyezni gy,
hogy a laptok alatt egyenletes mennyisget kpezzenek, ne kendjenek el a mellkas egsz
felletn ennek kikszblsre gllapok is hasznlhatk, melyek kzvetlenl a laptok al
helyezhetek . Az ers testszrzet fokozza a mellkasi impedancit, ezrt ha lehetsges,
alkalmazzunk borotvval szrtelentst idvesztesg nlkl! , tovbb a megfelel
kontaktus elrshez szksge a laptok kell ervel trtn mellkashoz nyomsa, melynek
tlagos rtke 8-10 kg. Transzdermlis tapasz eltvoltsa clszer manulis defibrillls
esetn is (2/5. sz. bra).
2/5. szm bra: laptelektrdk felhelyezse defibrillls sorn
A defibrillls menete Quick-Look technikval vgzett ritmusanalzis sorn:
- zajl jraleszts mellett a kszlk bekapcsolsa trtnik amennyiben szksges,

lapt-elvezetsekre lltjuk a defibrilltort;
- elektrdazsel mellkasra helyezsvel prhuzamosan a defibrilltor laptjait a
kszlkrl leemeljk;
- megfelel pozciban a laptokat a mellkasra nyomjuk gy, hogy kzben felszltunk
mindenkit a beteg elengedsre Senki ne rjen a beteghez!;
- maximum 10 msodperc alatt ritmusanalzist vgznk amennyiben szksges,
kiegsztjk a centrlis kerings vizsglatval ;
- sokkoland ritmuszavar esetn a kvnt energiartk ellenrzse/belltsa mellett a
laptokat a kszlk fltt tartva tltst indtunk a tlts-gomb megnyomsval
zajl mellkaskompresszi kzben ;
914

- a feltlttt defibrilltor hangjelzst kveten a laptokat a leggyorsabban, a
legrvidebb ton a mellkasra helyezzk s kell ervel rnyomjuk jra hasznlva az
elektrda zselt s a kompresszit szneteltetve ;
- hangosan felszltunk mindenkit a beteg elengedsre s ellenrizzk a krnyezetet
a beteghez nem r senki, az infzit elengedtk, az oxignramls eltvoltsra kerlt,
a helyszn defibrillls szempontjbl biztonsgos Senki ne rjen a beteghez, sokk
leads kvetkezik!;
- jra ellenrizzk a monitort a sokkoland ritmuskp vltozatlansga miatt vltoz
ritmuskp esetn a tltst megszakthatjuk ;
- jra a betegen krbetekintve egyszerre megnyomjuk a sokk-gombokat, mindvgig a
tekintetnket a betegen tartva;
- sokk leadst kveten a laptok visszahelyezsvel prhuzamosan az jraleszts
folytatsa, vagy betegvizsglat trtnik.
- amennyiben a ritmusanalzis alapjn sokk nem indokolt, a laptelektrdk
visszahelyezse mellett folytatdik az jraleszts;
- 2 percenknt ismtelt ritmusanalzis szksges a laptok mellkasra helyezsvel addig,
amg a beteg monitorozsa megtrtnik;
- ismtelt sokk igny esetn a vlasztott energival trtnik a tlts s a defibrillls.
A defibrillls menete monitorozott beteg ritmusanalzise sorn:
- monitoron szlelt s fiziklis vizsglattal ellenrztt keringsmeglls esetn azonnali

mellkaskompresszi kezddik;
- sokkoland ritmuszavar esetn a kvnt energiartk ellenrzse/belltsa mellett a
laptokat a kszlkrl megemelve, a defibrilltor fltt tltst indtunk a tlts-
gomb megnyomsval zajl mellkaskompresszi kzben ;
- a tlts ideje alatt a mellkasra elektrdazselt helyeznk;
- a feltlttt defibrilltor hangjelzst kveten a laptokat a leggyorsabban, a
legrvidebb ton a mellkasra helyezzk s kell ervel rnyomjuk a
mellkaskompresszit szneteltetve ;
- hangosan felszltunk mindenkit a beteg elengedsre s ellenrizzk a krnyezetet
a beteghez nem r senki, az infzit elengedtk, az oxignramls eltvoltsra kerlt,
a helyszn defibrillls szempontjbl biztonsgos Senki ne rjen a beteghez, sokk
leadsa kvetkezik!;
- jra ellenrizzk a monitort a sokkoland ritmuskp vltozatlansga miatt vltoz
ritmuskp esetn a tltst megszakthatjuk ;
- jra a betegen krbetekintve egyszerre megnyomjuk a sokk-gombokat, mindvgig a
tekintetnket a betegen tartva;
- ismtelt sokk leads ignye esetn a ritmusanalzist kveten laptokat a mellkason
tartva kezdemnyezzk a tltst elzetesen vltoztatott energiartkkel
mellkaskompresszit ebben az esetben a tlts ideje alatt nem vgznk;
- tltst kveten a fent lertaknak megfelelen hajtjuk vgre a defibrilllst;
- amennyiben sokk nem indokolt, a betegvizsglatot kveten folytatdik, illetve
kezddik az jraleszts;
915

- 2 percenknt ritmusanalzis szksges az llapotvltozs felismerse, valamint az
ismtelt defibrillls rdekben.
Abban az estben, ha a tlts megszaktsa vlik indokoltt a monitoron vltozst szlelnk

feltlttt defibrilltor mellett , az energiaszint vltoztatsval a tltttsg megszakad, ezt
kveten a laptok visszahelyezhetek a kszlkre.
Biztonsgos defibrillls rdekben:
elektrdazsel csak a mellkasra kerlhet;

egy kzben kizrlag egy lapt lehet;
tlttt kszlk esetn a laptoknak a legrvidebb ton s a leggyorsabban kell a
mellkasra kerlnik.
1.5 Manulis defibrilltor szinkron zemmd hasznlata
Szinkron zemmd esetn a defibrillls sorn a beteg ritmuszavart megtartott kerings

mellett szntetjk meg, melyhez a beteg elksztsre, altatsra, fjdalomcsillaptsra,
szedcijra van szksg. A defibrilltoron megtallhat a szinkron zemmd kapcsol,
melyet aktivlni kell a sokk leadst megelzen, ekkor lthatv is vlik a monitoron a
QRS-komplexumok rzkelse. A kszlkek tbbsgn minden egyes sokk eltt a
szinkron gombot meg kell nyomni, enlkl aszinkron zemmdra vlt a defibrilltor (2/6. sz.
bra).
2/6. szm bra: szinkron zemmd a defibrilltoron a monitoron lthat az rzkels jele
916

Szinkronizlt sokk cardioversio kivitelezsnek menete:
- a beteg ltalnos elksztse AB paramterek szksg szerinti stabilizlsa

egyszer lgtbiztostssal, llegeztetssel ;
- nagyramls oxign alkalmazsa;
- monitorozs Ekg, vrnyoms, SpO2 ;
- intravns kapcsolat kialaktsa;
- kell mlysg analgzia s szedci alkalmazsa;
- szinkron cardioversio kivitelezse:
o a kszlken a szinkron gomb bekapcsolsa s a szinkronizci monitoron
trtn ellenrzse szksg esetn elvezets vltsa ;
o a megfelel energiaszint kivlasztsa;
o a tlts indtsa a defibrilltor laptjait a keznkbe vesszk s a kszlk fl
emeljk, ha felragaszthat elektrdkat hasznlunk, ezen keresztl trtnik a
sokk leadsa s hangos felszlts a beteg elengedsre Senki ne rjen a
beteghez!;
o a feltlttt defibrilltor hangjelzst kveten a laptokat a leggyorsabban, a
legrvidebb ton a mellkasra helyezzk s kell ervel rnyomjuk;
o hangosan felszltunk mindenkit a beteg elengedsre s ellenrizzk a
krnyezetet a beteghez nem r senki, az infzit elengedtk, az
oxignramls eltvoltsra kerlt, a helyszn defibrillls szempontjbl
biztonsgos Senki ne rjen a beteghez, sokk leadsa kvetkezik!;
o jra ellenrizzk a monitort a sokkoland ritmuskp vltozatlansga miatt
vltoz ritmuskp esetn a tltst megszakthatjuk ;
o jra a betegen krbetekintve egyszerre megnyomjuk a sokk-gombokat,
felragaszthat elektrdk esetn a sokk-gombot a kszlken mindvgig a
tekintetnket a betegen tartva addig, amg a sokk leadsra kerl (a
szinkronizci nhny msodpercet ignybe vehet);
o a beteg vizsglata, ritmusanalzis, szksg esetn vltoztatott energiaszinttel a
cardioversio folyamatnak megismtlse a szinkron gomb jra trtn
megnyomsval .
A sikeres szinkronizcit a monitoron a QRS-komplexumoknak megfelel, hromszg alak

jelek mutatjk egyidben a szinkron gomb villogsval.
2. A pacemaker hasznlata a srgssgi elltsban
A pacemaker olyan szvritmus-szablyoz eszkz, mely kls, vagy bels elektrdkon

keresztl, elektromos impulzusaival vezrli a szvizomzat sszehzdst. Haemodinamikai
instabilitssal jr, ltalban bradycard szvmkds esetn hasznland, melynek helyszni
alkalmazsa is a srgssgi ellts rsze. ltalnossgban elmondhat, hogy a modern
szvritmus-szablyz kszlkek programozsa, tarts alkalmazsa a kardiolgia sajtos
tudomnyt kpezi, melynek rszletes ismertetse tlmutat a fejezet hatrain, alapvet
917

tpusait, formit, a srgssgi alkalmazst az albbiakban foglaljuk ssze, a hangslyt a
transcutan pacemaker hasznlatra helyezve.
2.1 A pacemaker fejldse
A szvritmus szablyz kszlkek a XX. szzadtl kezdden folyamatos fejldsen estek t,

kezdetben a kls, majd az intravns ton felvezethet kszlkek terletn is. John Hopps,
kanadai villamosmrnk 1950-ben tervezett meg s ksztett el egy kls pacemakert, mely
nagymret kls eszkz volt, elektroncsves technolgit hasznlt s brn keresztli
szvritmus-szablyozst biztostott, vltakoz ram hlzatrl zemelt. Szmos fejleszt is
ksztett kisebb, brn keresztli szvritmus-szablyoz kszlket az elkvetkez vekben,
mely nagymret tlthet akkumultort hasznlt energiaforrsknt. 1956-ban a szilcium
tranzisztor kifejlesztse s els kereskedelmi forgalomba helyezse volt az a legfontosabb
esemny, mely a gyakorlati szvritmus-szablyozs gyors fejldshez vezetett. 1957-ben
fejlesztett tranzisztoros pacemaker kis manyag dobozban kapott helyet, a szvritmus s a
kimen feszltsg lltsi lehetsgvel, elektrdit a beteg kltakarjn vezettk keresztl a
szvizom felsznhez csatlakoztatva. 1958-ban ltettk be az els pacemakert Svdorszgban,
mely szintn elektrdkhoz kapcsoldott, ezeket mellkas-sebszeti eljrs keretben
csatlakoztattak a szvizomhoz. Tovbbi fejldst az energiaforrsok jelentettk, a jelenlegi
eszkzk mkdst is a ltium-jodid akkumultorok biztostjk.
A korai kszlkek megbzhatsgnak tovbbi akadlya volt a testfolyadkbl szrmaz

nedvessg a beltetett kszlkekbe, melynek negatv hatsa volt az elektromos ramkrre.
Ezt a jelensget azzal semlegestettk, hogy a pacemaker genertort egy hermetikusan
szigetelt fmtokba helyeztk, ksbb titnt hasznltak fel alapanyagknt. Az elektrdk
fejldse a kszlkekkel prhuzamosan trtnt, a korai elektrdk ingerlsi felszne igen
nagy volt, kb. 100 mm2, ami kis ellenllst (250 ohm) s nagy ramfogyasztst
eredmnyezett. A felszn cskkentse rvn jelentsen mrskldtt az ingerlshez szksges
energia mennyisge is, a ma hasznlatos elektrdk felszne 4-6 mm2, impedancija 400-800
ohm kztti. Az elektrdk szigetelse jelenleg szilikon, mely biostabil s biokompatibilis
anyag. 1979-ig a kt elektrda bevezetshez a vena cephalica kipreparlsn kvl szksg
volt a vena jugularis externa, vagy interna elrhetsgre is, ami sokszor sebszi
felkszltsget ignyelt. Az elektrdk bevezetst nagyban megknnytette az 1979-ben
kifejlesztett technika alkalmazsa, mely sorn elegend volt a vena subcalvia punkcija. A
pacemaker-technolgia jabb fejldst elssorban a mikroelektronika eredmnyeinek
alkalmazsa tette lehetv. A korai kszlkeket mg klnll, egyes elemekbl ptettk fel
(tranzisztorok, kondenztor), s az sszekttetst az elemek kztt hegesztssel biztostottk,
az 1970-es vektl kezdtk alkalmazni a CMOS (complementary metallic oxide
semicinductor) technolgit a hibrid ramkrk rszeknt. Az gy kialaktott ramkrk
mrete s ram felvtele lnyegesen kisebb lett, ugyanakkor mkdsk igen megbzhat volt.
Eleinte csak a frekvencia vltoztatsa volt lehetsges, ksbb szmos ms paramter nem
invazv vltoztatsa is lehetv vlt. Jelents elrelps volt a telemetria bevezetse az 1980-
as vek elejn, mely ktirny adattviteli lehetsget jelent a pacemaker s a programoz
kztt, az gy nyert adatok fontos informcit nyjtanak a kszlk mkdsre vonatkozan.
918

A korai pacemakerek fix zemmdban mkdtek, csak a jobb kamrt tudtk ingerelni, de nem
rzkeltk a kamrai aktivitst. A demand s a bifoklis pacemakerek modifikcijval alakult
ki a DVI-ingerls lehetsge (pitvar-kamrai ingerls, csak kamrai rzkels) az 1970-es vek
elejn, majd ksbb a VDD mkds pacemaker (kamrai ingerls mellett pitvari s kamrai
rzkels). Korn felmerlt annak az ignye, hogy a pacemaker rzkelje s ingerelje mind a
pitvart, mind a kamrt, gy az univerzlisnak nevezett, DDD-kszlket 1978-ban fejlesztettk
ki, majd 1980-as vektl terjedt el a hasznlatuk.
2.2 A pacemakerek mkdse
Az ingerls s rzkels alapjn a pacemakerek tpust tekintve lehetnek transvenosus, illetve

transcutan alkalmazhatak, vezrlsket tekintve fix s demand zemmdak. A kltakarn
keresztl vgzett ritmusszablyozs a haemodinamikailag jelents mrtk bradycardia
kezdeti stabilizlsra javasolt. A beavatkozs mellkasra ragaszthat elektrdval trtnik
mely megegyezik a defibrillls sorn meghatrozott elektrdkkal a beteg mellkasra
helyezett, ells/oldals, vagy az ells/hts defibrillls sorn definilt pozciba. A
transvenosus szvritmus-szablyozs sorn a pacemaker elektrdjt centrlis vnn keresztl
vezetik a jobb pitvarba, vagy a jobb kamrba, majd az elektrdt egy kls pacemaker
egysghez csatlakoztatjk. A centrlis vnn keresztl vgzett szvritmus-szablyozst
gyakran tmeneti eszkzknt alkalmazzk, amg a vgleges pacemaker beltetsre kerl.
tmeneti epicardilis pacemakert nyitott szvmtt kzben alkalmaznak, az elektrdkat a
kamrk epicardiumra helyezik a megfelel teljestmny fenntartsa rdekben addig, amg
vnn keresztl az elektrda felvezetsre kerl (2/7. sz. bra).
2/7. szm bra: transvenosus pacemaker genertor s elektrdi
A tarts pacemaker kezelsnek hrom f tpusa van a kszlk alapvet mkdsi

mechanizmusa, illetve az rintett szvregek alapjn (egy-, illetve ktregek).
919

A ritmusvltozsra rzkeny eszkzk olyan szenzorokkal rendelkeznek, amelyek rzkelik a
beteg fizikai aktivitsban bekvetkez vltozsokat s automatikusan lltjk a szvritmust.
A cardioverter-defibrilltor elsdlegesen ms clbl kszlt, esetenknt pacemaker funkcit is

ellthat.
A pacemaker genertor egy olyan, hermetikusan leszigetelt eszkz, amely egy energiaforrst,
egy rzkel erstt ami feldolgozza a termszetes szvvers ritmust indukl elektromos
impulzusokat, melyeket a szvbe vezetett elektrdk rzkelnek , a pacemaker szmtgpes
vezrlst s a kimeneti ramkrt tartalmazza mely leadja az impulzust az elektrdk fel .
A legtbb esetben a genertor a mellkas bralatti zsrrtegbe kerl beltetsre.
Fix zemmd pacemaker elre belltott frekvencin, meghatrozott ingerl ramerssg

mellett ad impulzusokat a szvizomzatra, mg demand zemmdban rzkeli a szvfrekvencia
vltozsait s kpes kiegszteni, illetve teljes mrtkben vezrelni a szvmkdst.
2.3 Transcutan pacemakerek alkalmazsa
Tbb Ekg-defibrilltornak is rsze a transcutan pacemaker-egysg, de kln eszkzknt is

hozzfrhet. A tbbcl, ntapad elektrdk kifejlesztse, melyek Ekg monitorozsra,
pacemaker alkalmazsra, cardioversiora, defibrillcira is alkalmasak, klnsen knnyen
hasznlhatv tette az eszkzket (2/8. sz. bra).
2/8. szm bra: ntapad, felragaszthat elektrdk ltal trtn monitorozs transcutan
pacemaker alkalmazsa ilyen mdon, ezen elektrdkkal trtnik
920

A transvenosus pacemaker terpival szemben az albbi elnykkel rendelkezik:
- gyorsan felhelyezhet;
- egyszeren, minimlis gyakorlssal jl hasznlhat;
- a centrlis vna kanllsnak veszlyei elkerlhetek;
- tmeneti eszkzknt stabilan hasznlhat a tovbbi szaksegtsg, illetve a transvenosus
pacemaker lehetsgnek megrkezsig.
Legfbb htrnya, hogy eszmletnl lv beteg szmra kellemetlen s fjdalmas, ugyanis az

elektromos impulzus a mellkasfali izomzat erteljes sszehzdst vltja ki, illetve direkt
diszkomfort rzst is okoz. A legtbb modern transcutan pacemaker-rendszer demand
zemmdban is hasznlhat, a beteg sajt QRS-komplexusait rzkeli s csak szksg
esetn adja le az impulzust.
Transcutan pacemaker terpia kivitelezse:
- a beteg ltalnos elksztse AB paramterek szksg szerinti stabilizlsa

egyszer lgtbiztostssal, llegeztetssel ;
- nagyramls oxign alkalmazsa;
- monitorozs Ekg, vrnyoms, SpO2 ;
- intravns kapcsolat kialaktsa;
- kell mlysg analgzia s szedci alkalmazsa;
- oll, vagy borotva segtsgvel a mellkas tlsgosan ds szrzete eltvoltand az
elektrda helyrl, valamint a kltakar szrazra trlse szksges;
- az elektrdk felhelyezse elssorban anterior-posterior (A-P) helyzetbe, ha lehetsges
amennyiben a pacemaker nem alkalmas defibrilllsra, a defibrilltor laptjai gy is
hasznlhatak a hagyomnyos helyzetben, ha keringsmeglls lpne fel, egybknt a
defibrillci hatkonyan elvgezhet az A-P pozci hasznlatval;
- ellenrizzk az elektrdk polaritst s a kbelek megfelel csatlakozst a gyrt
utastsa alapjn a plusok felcserlse sikertelensget, vagy jelentsen magasabb
ingerl ramerssget eredmnyezhet;
- kapcsoljuk be a pacemaker funkcit, mely ltalban demand zemmdban indul;
- a monitoron lltsuk be a megfelel amplitdj QRS-komplexusokat, melyeket a
hromszg alak jelek ritmusos megjelense igazol tlsgosan sok mozgsi
mtermk gtolhatja a pacemaker mkdst, amennyiben nem kszblhetek ki, fix
ingerls szksges, melyet kszlken lehet tlltani ;
- lltsuk be a megfelel szvfrekvencit, mely ltalban a 60-90/min tartomnyba esik;
- az ingerl ramerssget a legalacsonyabb rtkrl fokozatosan emeljk s figyeljk a
beteget, valamint az Ekg-t.
- az ingerl ramerssg nvelsvel a mellkasfali izomzat sszehzdsa vlik
szlelhetv, illetve a monitoron lthat tske (spike) jelzi az elektromos ingerls
megjelenst;
921

- az ingerl ramerssg nvelse mindaddig szksges, ameddig minden egyes spike
utn kzvetlenl meg nem jelenik egy QRS-komplexus s az azt kvet T hullm,
jelezve az elektromos capture-t (rendszerint 50-100 mA ramerssg mellett);
- centrlis pulzus tapintsa lehetsg szerint az artria femoralison tapinthat pulzus
mechanikai capture-t jelent, egybknt az ingerl ramerssg tovbb emelend ;
- javasolt megfelel mechanikai hats elrse esetn 10 %-kal emelni az ingerl
ramerssget a folyamatos hatkonysg elrse rdekben;
- jraleszts sorn alkalmazott pacemaker terpia esetn azonnal maximlis ingerl
ramerssg vlasztand.
A-P pozciban felhelyezett elektrda egyike a mellkas bal oldaln a sternum mellett a V2 s
V3-as Ekg elektrdnak megfelelen anterior pozci , a posterior elektrda helye a bal
lapocka als rsze s a gerinc kztti terlet, az anterior elektrdval egyez magassgban.
Amennyiben keringsmeglls sorn csatlakoztatjuk az elektrdt, az egyik a jobb oldali
sterno-clavicularis izlet alatti terletre, a msik a kzps hnaljvonal V6-os Ekg elektrda
helyre kerljn gy, hogy az eml szveteit tartsuk tvol az elektrdtl.
Mellkaskompresszik a felhelyezett pacemaker elektrdk mellett is vgezhetk, a
kompresszikat vgz szemlyt nem veszlyezteti a pacemaker (kevesebb, mint 1 Joule
energit jelent s az elektrdk jl szigeteltek) ezzel egytt a kompresszik alatt vgzett
ingerlsnek nincs elnys hatsa, gy clszerbb kikapcsolni . Amennyiben az elrhet
legmagasabb ingerl ramerssg sem jr elektromos capture-rel, meg kell cserlni az
elektrdk helyzett, tovbbi kudarc a myocardium letkptelensgre utalhat.
2.4 Pacemakerrel l beteg elltsa
Mkdszavaruk ritka, mivel az elektromos kapcsolat a pacemaker s az elektrda kztt

stabil. Az elektrda trse elfordulhat tbbnyire trauma kapcsn, amennyiben a beteg
kinyjtott karjra esik azon az oldalon, ahol a pacemaker genertor beltetsre kerlt.
Ilyenkor tmenetileg, vagy vgleg eltnhet a spike. Ha egy vgleges pacemakerrel l beteg
keringsmegllst szenved, vagy cardioversiora szorul, helyezzk a defibrilltor laptokat,
vagy ntapad elektrdkat legalbb 12-15 cm-re a pacemaker-tl. Ha az implantatio a bal
clavicula al trtnt, nem jelent problmt a standard defibrilltor pozcik esetn.
Amennyiben az eszkzt a jobb clavicula al helyeztk, a defibrillcit A-P helyzetben
vgezzk, amennyiben lehetsges. Ez knnyebb s biztonsgosabb ntapad elektrdkkal,
mint a kzzel tartand defibrilltor laptokkal. A flautomata defibrilltorok (AED) tvesen
QRS-komplexusknt rtkelhetik a pacemaker spike-ot s nem ismerik fel a sokkoland
ritmust.
2.5 Implantlt cardioverter defibrilltor (ICD) mkdsvel kapcsolatos tudnivalk
Ezen eszkzk nagymret implantlt pacemakerekre emlkeztetnek. Egyes tpusaik demand

zemmd pacemakerknt is mkdhet bradycardia fellpse esetn, nmelyek
biventricularis pacemaker funkcira is alkalmasak, amellett, hogy szksg esetn defibrilllni
kpesek.
922

Szemben a pacemakerekkel, elsdleges funkcijuk az letet fenyeget tachyarrhythmia
megszntetse. Egy egyszer ICD defibrilll impulzust ad le, ha kamrafibrillcit, vagy
nagyon gyors kamrai tachycardit szlel. A bonyolultabb vltozatok programozhatak gy,
hogy a nem kifejezetten gyors kamrai tachycardit (ami nem biztos, hogy keringsmegllst
okoz) pontosan idztett stimulussal szntessk meg, s csak akkor defibrillljanak, ha a
kamrai tachycardia felgyorsulna, vagy kamrafibrillciv vltozna. Az ICD-k ltalban a
pacemakerekkel megegyez helyzetben kerlnek beltetsre, egyszer mkdsk rvn
ltalban a magas szvfrekvencit szlelik. Ebbl addan elfordul, hogy tves rzkels
alapjn adnak le impulzust, ami kellemetlensget okoz az eszmletn lv beteg szmra.
Az implantlt cardioverter defibrilltorok tmenetileg kiiktathatak a berendezs kzelbe, a
kltakar fl helyezett, vagy ott mozgatott mgnessel. Ha az ICD-s beteg szenved
keringsmegllst, melyet az eszkz nem old meg, a reanimatiot a szoksos mdon vgezzk.
Ez nem jelent veszlyt a seglynyjtra, mg akkor sem, ha a mellkaskompresszik alatt az
ICD mkdsbe lp. Ha sokkoland ritmuszavar jelentkezik, melyet az ICD nem szntet meg,
hasznljunk kls defibrilltort, a fent lertakkal azonos mdon.
Felhasznlt irodalom
BOCKA, J., et al.: Automatic External Defibrillation. Medscape. 13 Mar. 2012.
COHEN, S. PAUL M. ZOLL, MD: The Father of Modern Electrotherapy. Resuscitation

2007 73:178-185.
DEAKIN, C. et al.: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010

Section 3. Electrical therapies: Automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion
and pacing. Resuscitation 81:1293-1304, 2010.
JOBBGY .: Orvosbiolgiai mrstechnika. 22-25 old., Budapesti Mszaki s

Gazdasgtudomnyi Egyetem, Mrstechnika s Informcis Rendszerek Tanszk, 2003.
KOSTER, R. et al.: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010

Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation
81:1277-1292, 2010.
LOWN B, et al.: Comparison of alternating current with direct current electroshock across the
closed chest. Am J Cardiol. 1962;10:223.
NAGY G: Automata kls defibrilltor. In: Betlehem J. (szerk.): Els teendk srgs
esetekben elsseglynyjts. 99-103. old. Medicina Knyvkiad Zrt., Budapest, 2014.
RUDAS L.: A defibrillci trtnete. jraleszts Resustitatio Hungarica 2007/2. V.

vfolyam 2: 43-44.
923

33.6. fejezet
Tovbbi llapotmonitorozsra hasznlhat mdszerek s eszkzk (testhmrsklet,

vrcukor, centrlis vns vrnyoms) (Bnfai Blint)
1.1 A testhmrsklet mrse
A testhmrsklet normlis tartomnybl val kilpse jelents krlettani folyamatokat

kpes elindtani a szervezetben. Akr a tlzottan alacsony, akr a tlzottan magas
testhmrsklet klnbz panaszokat s tneteket okozhat az rintett szemlynek. A
testhmrsklet cskkenhet pldul vizes ruhzat viselse esetn, alacsony hmrskleti
viszonyokban tartzkods sorn. Magasabb hmrsklettel jrhatnak az egyes fertz
megbetegedsek, de krosan emelkedhet a hmrsklet pldul napszrs, vagy hguta esetn
is. Ezekben az esetekben informcival szolglhat csupn az is, ha megtapintjuk a beteg
brt, viszont ennek a fiziklis vizsglati mdszernek a segtsgvel nem tudunk pontos
hmrskleti rtket meghatrozni, csupn megbecslni vagyunk kpesek azt. Pedig ez
jelents informci, mert ahhoz, hogy megfelelen tudjuk elvgezni az adott beavatkozst,
fontos tudnunk a pontos rtket (pl. 30C-os maghmrsklet alatt tilos a gygyszerek adsa).
Abban az esetben is fontos a testhmrsklet folyamatos nyomon kvetse, monitorozsa,
amikor nem annak megvltozsa a tnet, hanem az elltk vltoztatjk azt kontrolllt
krlmnyek kztt, terpis clzattal (pldul terpis hypothermia).
A testhmrsklet mrsnek a srgssgi elltsban a diagnzisalkots esetben s a beteg

llapotnak kontrolllsban is van jelentsge. Elbbire lehet plda a hypo-, vagy
hyperthermia felismerse, utbbira pedig a terpis hypothermia kialaktsa (pl.
postresuscitatios llapotban).
A testhmrsklet mrse szempontjbl meg kell klnbztetnnk a maghmrskletet,

illetve a kpenyhmrskletet. Maghmrskletnek az emberi szervezet belsejben mrhet
hmrskletet nevezzk (vagy a centrlis vr hmrsklett), melynek normlrtkt nem
tudjuk teljesen egyrtelmen meghatrozni, mivel az egyes szakirodalmak is klnflekppen
vlekednek errl, illetve a bels szervek hmrsklete sem teljesen lland. Ennek ellenre az
irodalmi adatokbl az lthat, hogy a normlis maghmrsklet mrtkt (normothermia,
euthermia) a 36-37,5C kztti intervallumban hatrozzk meg. A maghmrsklet rtkre
az htermels s a hleads egyenslya jellemz.
924
A kpenyhmrsklet rtke ennl nagyobb ingadozst mutathat, ez a test felsznn mrhet.
A klnbz befolysol tnyezktl fggen a kpenyhmrsklet akr 4-5C-al is lehet
alacsonyabb, mint a maghmrsklet. A mrt rtket a kvetkez tnyezk befolysolhatjk:
A mrs helye
Az adott testrsz fedettsge
letkrlmnyek
Az adott testfelszn nedvessgtartalma
Napszak: ciklikus ingadozs figyelhet meg (napkzben fknt ks dlutn, esti
rkban magasabb, amely leginkbb a fokozottabb izommunknak tudhat be, mg
legalacsonyabb reggel 6 ra krl)
A kvetkezkben bemutatjuk a magas- s az alacsony testhmrsklettel jr llapotok

fokozatait.
A testhmrsklet emelkedsvel jr folyamatok:
Hemelkeds (subfebrilitas): 37,5-38C

Lz (febris): 38-39C
Magas lz (pyrexia): 39-40C
Tl magas lz (hyperphyrexia): 40C felett
A hypothermia fokozatai:
Enyhe: 32-35C
Mrskelt: 28-32C
Slyos: 28C alatt
A testhmrsklet pontos meghatrozsnak, illetve monitorozsnak azrt van jelents

szerepe, mert az adott llapotot be kell sorolnunk az elbb bemutatott kategrikba. Ez pedig
azrt nem elegend a fiziklis vizsglati mdszerrel (tapints) meghatrozott becslssel, mert
a pontos testhmrsklet bizonyos esetekben megvltoztatja a terpit. Hypothermia esetn
pldul jraleszts vgzse kzben nagy jelentsge van a testhmrsklet monitorozsnak,
mivel tbb eltrs is megfigyelhet a protokollban, amely az alkalmazott terpia mdostst
teszi szksgess. Ilyen pldul, hogy 30C-os maghmrsklet alatt nem adhat gygyszer,
illetve 30-35C kztt is csak fele gyakorisggal. Az elektroterpit tekintve (defibrillci) is
van jelentsge, hiszen 30C alatt maximum hrom sokkolsi ksrlet vgezhet
925
kamrafibrillci esetn, ezutn csak akkor ksrelhet meg jra, ha a testhmrsklet ezen
rtk fl emelkedik.
A testhmrsklet mrsre hasznlhat eszkzk kt nagy csoportba sorolhatk. Lteznek

mechanikus, illetve elektronikus mdszerekkel mkd eszkzk. A mechanikus eszkzk f
kpviselje az veg higanyos hmr (x/1. bra). Ennek alkalmazsa esetn hosszabb id
telik el, amg az adott hmrsklet belltdik. Ez tlagosan 4-5 perc, viszont a hnaljban
vgzett mrs esetn ez hosszabb idt vesz ignybe, kb. 10 perc hosszsg. Ez a mdszer
napjainkban viszont egyre inkbb visszaszorul, mgpedig a hmrben alkalmazott higany
emberi szervezetre gyakorolt kros hatsa miatt. Errl a kvetkez rendelet nyjt informcit:
a 41/2000. (XII.20.) EM-KM Egyttes rendelet s a 41/2008. (X.30.) EM-KvVM
egyttes rendelet alapjn a higany nem hozhat forgalomba lzmrkben, valamint egyb
lakossgi rtkestsre sznt mreszkzkben sem (pl. vrnyomsmr). Ennek oka a higany
potencilisan mrgez volta, valamint a krhzban bekvetkez fertzsek terjedsben is
nagy jelentsget tulajdontanak ennek a mrsi formnak. Ltezik olyan veghmr is,
amely nem higanyt, hanem galliumot tartalmaz. Ennek mrsi ideje nagyjbl 2-3 perc, de ezt
befolysolja a mrs helye. A mrsi tartomnya 35-42C kztt van. Az veges hmrk
alkalmazsa esetn ltalnossgban elmondhat, hogy figyelembe kell venni a tnyt, hogy
bizonyos betegcsoportokra veszlyesek lehetnek (gyerekek, pszichs problmkkal kzd
betegek).
926
x/1. bra veghmr
Msik mdszer a termogrfia, amely gyulladsos folyamatokban, vagy pl. emlrk esetn
alkalmazhat. Ezen kvl ide tartozik mg a folyadkkristlyos hmrskletkezels, amely
fknt otthoni diagnosztikra alkalmas. A mrs elve utbbi esetben azon alapszik, hogy a
spirlis lpcsre hasonlt kristlyszerkezet alaphelyzetben (teht hhats hinyban)
magasabb hullmhossz fnyt ver vissza, mg h hatsra ez a szerkezet kiss talakul, a
spirlok kzti tvolsg cskken, gy rvidebb hullmhossz fny visszaverdse kvetkezik
be. A folyadkkristlyos mdszerre lehetnek pldk az adhaesiv tapaszok, brhmrk (x/2.
bra).
927
x/2. bra A digitlis brhmr alkalmazsa
A brhmrk esetn a kszlk klnbz sznekkel jelli a beteg testhmrskletnek

rtkt annak megfelelen, hogy az milyen tartomnyban van (x/3., x/4., x/5. bra).
x/3. bra Digitlis brhmrvel mrt magas lz (piros jelzs)
928
x/4. bra Digitlis brhmrvel mrt hemelkeds (narancssrga jelzs)
x/5. bra Digitlis brhmrvel mrt normlis hmrsklet (zld jelzs)
A testhmrsklet mrse az elbb emltett okok miatt napjainkban szinte mr csak

elektronikus eszkzkkel trtnik. Ezek az esetek nagy rszben gy vannak kalibrlva, hogy
nem kpesek minden hmrsklet tartomnyban a mrsre, hanem azokat az rtkeket
929
kpesek mrni, amelyek az emberi szervezet esetn nagyobb valsznsggel elfordulhatnak
(pl. Lifepak 15 monitor esetben: +24,8C - +45,2C). A testhmrsklet mrsre az albb
felsorolt testtjakon van lehetsgnk:
Hnalj: a kpenyhmrsklet mrsnek legegyszerbb, ppen ezrt a leggyakrabban

alkalmazott mdja is. Ebben a rgiban viszont csak kpenyhmrsklet mrhet, ami
azt jelenti, hogy kb. 1,2C-al alacsonyabb rtket kapunk a mrs sorn, mint a
maghmrsklet. Amennyiben ezt a mdszert alkalmazzuk, akkor figyelembe kell
vennnk, hogy a br vrtramlsa, valamint a verejtkezs befolysol hatssal lehet
a mrsre.
Dobreg: az itt elvgezett mrs egyszernek s gyorsnak tekinthet, viszont csak
megkzeltleg tudjuk megbecslni belle a maghmrskletet. A mrs elve az
infravrs sugrzson alapszik. Ebben az esetben viszont tbb olyan tnyez van,
amely befolysolhatja a mrs pontossgt: alacsony kls hmrsklet, nem
megfelelen izollt szenzor, elzrdott a halljrat (ezekben az esetekben a mrt rtk
alacsonyabb lesz a valdi rtknl), helyi gyulladsos folyamatok (ebben az esetben
pedig magasabb mrt rtket kaphatunk).
Szjreg, orrreg, garat: megkzelti a maghmrskletet (rtke kb. 0,4C-al
alacsonyabb annl). A mrs kivitelezse egyszer, ezrt gyakran kerl alkalmazsra,
viszont a mrt eredmny rtkelsnl figyelembe kell vennnk az esetleges
befolysol tnyezket. Ilyen pldul a mr korbban is emltett raml leveg ht
hatsa, vagy a korbban elfogyasztott tel, ital (akr hideg, akr meleg).
Vgbl: br a maghmrsklet mrsre korbban szinte rutinszeren alkalmaztk,
mgis a megfigyelsek szerint a test hmrskletnek vltozsa csak kisebb
ideltoldssal mrhet a rectumban. A mrt rtk ezen kvl pedig kb. 0,2-0,3C-al
elmarad a tnyleges maghmrsklettl.
Hgyhlyag: mrse nem egyszer, mivel hlyagkattert, valamint vkony
mrszenzort ignyel, rtke viszont ersen kzelt a maghmrsklethez (az eltrs
<0,2C).
Nyelcs: ez a leginkbb alkalmas hely a maghmrsklet mrsre. A mrshez
hasznlt szenzort a nyelcs als harmadban kell pozcionlnunk, amely azrt fontos,
mert ha feljebb kerlne, akkor a lgcsben raml leveg befolysolhatn a mrt
rtket (az raml leveg ht hatsa miatt). Ennek a pozcinak azrt is nagy
930
jelentsge van, mivel ilyenkor kerl a szenzor a legkzelebb a jobb pitvarhoz, amely
helyzetben nagyon pontos rtket kpes adni a maghmrskletrl.
A kvetkezkben ismertetjk az egyes lztpusokat s azok jellemzit, amelyet azrt ltunk

szksgesnek, mivel ezek pldul szolglhatnak arra, hogy a diagnzisalkotsban is nagy
jelentsge van a testhmrsklet monitorozsnak, hiszen ennek ingadozsa, vltozsa
fontos informcikat nyjthat az elltnak:
Febris continua (folyamatos lz): a lzas llapot folyamatosan fennll, maximum 1C-
os ingadozs figyelhet meg kzben
Febris remittens: a lzas llapot ebben az esetben is folyamatosan fennll, viszont az
ingadozs meghaladhatja az 1C-ot, de fontos, hogy itt sincs lztalan idszak
Febris intermittens (vltakoz lz): szeptikus lz, a testhmrsklet ugrl, akr egy
napon bell is lehetnek lzas s lztalan idszakok is
Febris recurrens: kb. 2-3 napos lzas llapot, majd 2-3 nap lztalansg (pl. malria
esetn)
1.2 A vrcukor mrse
A vrcukor rtknek meghatrozsa rutin vizsglat sorn is fontos lehet, de ennl nagyobb
jelentsge van cukorbetegsg esetn (diabetes mellitus). A cukorbetegsg egy olyan
anyagcserezavar, amely sorn a szervezet cukor (glkz) hztartsa felborul. A glkzra a
sejtek alapvet mkdshez van szksg, ezrt fontos a vrcukor-szablyoz rendszer,
amely fiziolgis esetben az rtkt megprblja egy normlis tartomnyon bell tartani. A
vrcukor rtke normlisan 3,5-5,5 mmol/l tartomnyban van. A vrcukorszint emelkedse az
tkezseket kveten normlisnak tekinthet (7,5 mmol/l rtkig), viszont ennek az tkezst
kvet 2 rn bell vissza kell trnie a normlis tartomnyba. A szablyoz rendszer
munkjban hormonok vesznek rszt, mgpedig az inzulin s a glukagon. tkezst kveten,
mikor emelkedik a vrcukorszint, fokozdik az inzulin termeldse, melynek hatsra a
mjban a glkzbl glikogn lesz. A glikognraktrak teltdsvel a felesleges cukor zsr
formjban raktrozdik. A vrcukorszint cskkensekor a glukagon hatsra a mjban a
glikognt lebontva glkzt hoz ltre, melynek hatsra emelkedik a vrcukorszint.
A cukorhztarts zavarnak kvetkeztben jelentkez tnetek htterben kt ok llhat. Az

egyik az alacsony vrcukorszint (hypoglicaemia), a msik pedig a vrcukorszint kros
megemelkedse (hyperglycaemia). Hypoglicaemia gyakran jelentkezhet cukorbeteg
szemlyeknl, akik a gygyszereik bevtelt kveten nem tkeznek, vagy a szoksosnl
931
nagyobb fizikai terhelst vgeznek. Ezen kvl mg szmos ok vezethet a vrcukorszint
cskkenshez: hezs, alkoholfogyaszts, hormonzavarok, stb. Ilyen esetben a betegnl
hsgrzet jelentkezik, spadt s verejtkes lehet a bre, nyugtalann, agresszvv vlhat,
remegs jelentkezhet, majd eszmletlensg is fellphet. Hypoglicaemia esetn a vrcukorszint
folyamatos mrsnek azrt van jelentsge, hogy tudjuk kvetni a terpink hatsossgt.
Ebben az esetben fontos megjegyezni, hogy eszmletlensg esetn szigoran tilos brmit a
beteg szjba tennnk (pldul cukros folyadk, szlcukor), ezek alkalmazsa csak akkor
megengedett, amennyiben a beteg eszmlete megtartott. Eszmletlensg esetn az egyik
megolds az intravns glkz-oldat adsa lehet, amely esetn ugyancsak fontos a
vrcukorrtkek folyamatos ellenrzse a normlrtk helyrelltsa rdekben.
Hyperglicaemia esetn a betegnl melygs, hnyinger, hnys, fradtsgrzet, nagyfok
szomjsg s gyakori vizels jelentkezhet. Amennyiben eszmletvesztssel is jr
ketoacidotikus kmrl beszlnk. Ilyen esetben megvltozhat a beteg lgzsmintzata
(Kussmaul-lgzs), illetve acetonos lehelet tapasztalhat. Ezen kvl a hyperglicaemival jr
krkpek msik csoportjt a hyperosmolaris coma (hyperosmolar hyperglicemic coma: HHS)
alkotja, melyet ms nven ketoacidzissal nem jr hyperglicaeminak hvunk. A kt krkp
a megjelensben, tneteiben, felismersben jelents tfedst mutat egymssal, a
klnbsget a ketoacidzis jelelte, illetve a hypeglicaemia mrtke jelenti. Mindkt krkp
kezelse sorn nagyon fontos a vrcukorszint folyamatos monitorozsa, hiszen a kezels
egyik slyos kvetkezmnye lehet, ha tl gyorsan prbljuk meg rendezni a vrcukorszintet,
amely kvetkeztben ozmolalitsvltozs cerebrlis dma kialakulshoz vezethet.
A vrcukorszint kros tartomnyba val vltozsa (akr cskkense, akr emelkedse) slyos
panaszokat s tneteket okozhat, ahogy azt a korbbiakban ismertettk is. Ezek a tnetek
kztt tallhatunk olyanokat is, amelyek idegrendszeri krosods sorn jelentkez jeleket
utnoznak. ppen ezrt van szksg a vrcukormrsre, illetve egyes esetekben a
vrcukorszint folyamatos monitorozsra. Ennek elvgzse vrcukormr kszlk
segtsgvel, vagy laborvizsglattal trtnhet meg (x/6. bra). A vrcukormr kszlk
alkalmazsa gyorsabb s cukorbetegek esetn legtbbszr knnyebben is hozzfrhet, mert
az ismert betegek egy rsze rendelkezik ilyen kszlkkel.
932
x/6. bra Vrcukormr kszlk s egyb szksges eszkzk
A mrs sorn a tesztcskra egy csepp vrt kell cseppentennk (az esetek nagy rszben a
beteg egyik ujjbl), miutn azt behelyeztk a vrcukormr kszlkbe (x/7. bra). Ezt
kveten nhny msodperc elteltvel a kszlk kijelzi az aktulis vrcukor-rtket (x/8.
bra). A gyorsasg mellett elnye lehet az egyszer hasznlat is. Ami viszont htrnyknt
emlthet, hogy - kszlktl fggen csak bizonyos tartomnyban kpes az rtkek
meghatrozsra. Ilyen esetekben a Lo, vagy a Hi felirat olvashat a kszlk kijelzjn.
Elbbi a mrhetetlenl alacsony (low), utbbi pedig a mrhetetlenl magas vrcukorszintre
utal (high). Ezen kvl mg tallkozhatunk az Er felirattal is (error), amely valamilyen hibt
jelent (pldul nem megfelel tesztcsk hasznlata, nem elegend vr cseppentse, stb.).
933
x/7. bra A vrcukormrs kivitelezse
x/8. bra A vrcukor rtknek meghatrozsa, a kszlk mkdse
Ilyen esetekben alkalmazhat a jval lassabb, ugyanakkor megbzhatbb laborvizsglat.

Ilyenkor vrvteli eljrs sorn a megfelel sznkddal elltott kmcsbe (szrke) vesznk
vrt, majd a megfelel eljrssal megtrtnik a vrcukorszint meghatrozsa. A szrke szn
934
dugval elltott vrvteli cs ntrium-fluoridot (NaF) tartalmaz. Ezzel a mdszerrel a
korbban a kszlk ltal mrhetetlenl alacsonynak vagy magasnak tlt rtkek is
megadhatk.
Az inzulinnal kezelt ismert cukorbetegek szmra mr nagy szmban rendelkezsre llnak

olyan eszkzk, amelyek hozzsegtik ket a megfelel letsznvonal elrshez. Ebbl a
vrcukormrs szempontjbl szeretnk kitrni egyes inzulinpumpkhoz (megfelel
mennyisg inzulinadagolst vgz kszlk) tartoz szenzorokra, amelyek a brben
elhelyezkedve, a folyamatos vrtramls kvetkeztben, meghatrozott idkznknt
mrseket vgeznek (x/9. bra). Ennek segtsgvel az inzulinpumpa a megfelel mennyisg
inzulint juttatja a vrramba, gy tartva a megfelel tartomnyban a vrcukorszintet. Ezek a
szenzorok viszont a rutinellts sorn nem elrhetek.
935

x/9. bra Inzulinpumpa s a hozz tartoz szerelk

Az esetek egy rszben elegend lehet a vrcukorszint egyszeri meghatrozsa (pl. a mrs
sorn azt tapasztaljuk, hogy a vrcukorszint a normlis tartomnyon bell van), viszont
vannak olyan esetek, amikor folyamatos monitorozsra van szksg. Erre egy plda lehet a
936
cukorbeteg szemly, akinek a megelzs szempontjbl kell folyamatosan tisztban lennie az
aktulis rtkekkel. Az ellts sorn pedig az egszsggyi szakembereknek akkor kell
folyamatosan nyomon kvetni a vrcukorszint vltozst, amikor elvgeznek valamilyen
beavatkozst, hogy az adott rtket visszalltsk a normlis tartomnyon bellre (pl. alacsony
rtk esetn glkz adsa, majd ismtelt mrs a vltozs felmrsre). Viszont erre nem csak
olyan esetekben van szksg, amikor a problma a vrcukorszint kros elvltozsbl eredt,
hiszen egyes krllapotok, vagy gygyszerek ugyancsak kpesek befolysolni a szervezet
cukorhztartst (pl. a bta-blokkolk, vagy az alkohol cskkentik a vrcukorszintet).
A korbban emltett tnyezkbl teht tudunk arra kvetkeztetni, hogy a vrcukor rtknek
mrse, monitorozsa fontos folyamata a srgssgi elltsnak, segthet a diagnzis
megalkotsban, illetve fontos lehet a terpia nyomon kvetsre is.
1.3 A centrlis vns vrnyomsmrs (CVP):
A klnbz lettani paramterek szleskr monitorozsra srgssgi- s intenzv osztlyos

krlmnyek kztt van lehetsg. Erre azrt van szksg, mert egy slyos llapot beteg
esetben az llapotromls gyors felismerse nagyon fontos, hiszen ennek elmulasztsa akr
perceken bell a beteg hallhoz is vezethet. A betegek megfigyelsnek egyik jelents
mdszere az invazv monitorozs, ennek pedig egyik lehetsges formja a centrlis vns
vrnyomsmrs (CVP). A centrlis vns kanl folyamatos vns hozzfrst tesz lehetv,
illetve a CVP mrsvel bvebb informcit kaphatunk a betegrl, amely a terpit is
befolysolhatja. A CVP mrse a mechanikus jel elektromoss alaktsn alapszik (hasonlan
az artris nyomsmrshez), mrtkegysge a Hgmm. Ennek elrse rdekben a szerelket,
melyet fiziolgis soldattal tltnk fel, egy jeltalakthoz (transzducerhez) csatlakoztatjuk.
A jeltalakt piezoelektromos kristlyt tartalmaz, amelynek alakja nyomsvltozs hatsra
vltozik, gy az ellenlls is vltozik. Az elektromos ram ingadozsa pedig a monitor
kpernyjn figyelemmel kvethet.
1.3.1 A kivitelezs mdszere:
A kvetkezkben a mdszer kivitelezsnek menett fogjuk ismertetni. A centrlis vns

kanl behelyezse eltt szksges az rintett brfelletet ferttlentennk (steril lemoss),
izollnunk, illetve rzstelentennk. A knlt leggyakrabban a Seldinger-mdszerrel
vezetjk be, de ennek ms technikja is ismeretes. Ezt a kvetkezkppen vgezzk: elszr
egy tt szrunk a pungland rbe, ezen keresztl egy vezetdrtot helyeznk a vnba.
Ezutn a tt eltvoltjuk, majd a vezetdrton keresztl vezetjk a kanlt az rbe, vgl pedig
937
eltvoltjuk a vezett. A kanlt sszektjk a szerelkkel (x/10.,x/11.,x/12. bra), majd
ltssel (vagy tapasszal) kirgztjk. A drt behelyezse kzben elfordulhatnak kamrai
extrasystolk, vagy akr kamrai tachycardia is. A slyos szvdmnyek kivdse rdekben a
drtot hzzuk vissza nhny cm-el, mikor az els extrasystolk megjelennek s csak akkor
folytassuk a beavatkozst, mikor a tnetek mr megszntek. A kanl kirgztst kveten
minden esetben mellkas-rntgennel ellenriznnk kell annak helyzett, valamint azt, hogy
fellptek-e szvdmnyek (pneumothorax, haemothorax).
x/10. bra Tlnyomsos zsk s CV szerelk
938
x/11. bra Transzdcer
939
12. bra CV szerelk
A kanl bevezetse a kvetkez helyeken trtnhet:
Vena jugularis interna (VJI)

Vena subclavia (VSC)
Vena femoralis (VF)
A vena jugularis interna az arteria carotis felett helyezkedik el, attl kicsit laterlisan. A
punkcit a pajzsporc magassgban rdemes elvgeznnk. Ennek elnye az, hogy knnyen
megtallhat, illetve mivel ltalban a jobb oldalon vgezzk a katterezst, gy a vena cava
superior knnyen elrhet. Amennyiben vletlenl megsrtennk az a. carotist, a vrzs
komprimlhat. Egyb szvdmny ritkn alakul ki. Htrnya az lehet, hogy knyelmetlen a
betegnek, illetve ktzse s fedse nem egyszer.
A vena subclavia a clavicula alatt, annak kls-kzps harmadban tallhat. Elnye a tbbi
bevezetsi helyhez kpest, hogy mivel az r itt mlyebben helyezkedik el, gy az infekci
veszlye kisebb. Az ezen a helyen bevezetett kanl knyelmesebb is a beteg szmra, illetve
ktzse is egyszerbb. Htrnya viszont ugyanezen tulajdonsgbl addik, mivel nagyobb a
PTX kockzata, illetve az a. subclavia srlse esetn annak komprimlsa csak korltozottan
kivitelezhet (ppen ezrt alvadsi zavarral kzd beteg esetn a vena subclavia punkcija
kontraindiklt).
940
A vena femoralis az arteria femorlis mellett, medilisan tallhat. Elnye, hogy knnyen
hozzfrhet, illetve az artria srlse esetn egyszer a vrzscsillapts. Htrnyai kz
tartozik, hogy elhelyezkedsbl kifolylag a beteget korltozhatja a mozgsban, illetve az
elz mdszerekhez kpes magasabb az infekci s a trombzis kialakulsnak eslye.
Amennyiben valamilyen okbl kifolylag a percutan behelyezett katter nem megengedett,

vagy a kivitelezs akadlyozott, akkor venasectiot vgezve megoldhat a mvelet. Ennek
sorn pldul a vena mediana cubiti vagy a vena jugularis sebszi feltrsval kerl a kanl a
beteg rplyjba. Ez az elbb ismertetett mdszernl jval drasztikusabb, teht csak abban az
esetben alkalmazhat, amennyiben a percutan kanlls valban nem kivitelezhet.
1.3.2 Lehetsges szvdmnyek:
Az egyes szvdmnyek kialakulhatnak a beavatkozs vgzse kzben, illetve a tarts

kanlhasznlat kvetkezmnye kppen is. Elszr a beavatkozs kzben fellp
szvdmnyeket trgyaljuk. Ezek kzl az els a pungland vna mellett fut artria
punkcija. Ez ahogy mr korbban emltettk is - az a. carotis s az a. femoralis esetn
egyszeren megoldhat, hiszen az r knnyen csontos alaphoz nyomhat, ezltal a vrzs
cskkenthet, az a. subclavia esetn viszont erre csak korltozottan van lehetsgnk.
Jelents, akr letet veszlyeztet szvdmny lehet a pneumothorax (PTX) kialakulsa.
Ennek sorn a pleura lemezei kz leveg kerl. Ezzel a problma az, hogy a viscerlis pleura
egyfajta szelepknt funkcionl ilyenkor, gy a lemezek kz beengedi a levegt, viszont
onnan az nem kpes tvozni. Feszl PTX esetn a nvekv trfogat eltolja a mediastinlis
kpleteket az ellenkez irnyba, amely tovbbi slyos kvetkezmnyekkel jrhat (nagyerek
megtrse, hemodinamikai instabilits, akr hall). A PTX tnetei kztt figyelhet meg:
gyenglt (vagy hinyz) lgzsi hang az rintett oldalon, dobos/dobozos kopogtatsi hang,
cskken szaturci s artris vrnyoms. A mellkas-rntgen elvgzst kveten jl
megfigyelhetv vlik a kialakult PTX. A problma megoldsa srgs feladat, ezrt
vezessnk egy nagy lumen kanlt a mellregbe a 2. bordakzben (az als borda fels
szlnl, hiszen az erek s az idegek az als szlnl futnak), gy a nyoms megszntethet.
Tarts megolds mellkascsvezssel rhet el. A pleura gygyulsa tbb napot is ignybe
vesz, ezt vegyk figyelembe. ltalnos szablyknt pedig elmondhat, hogy a vena jugularis
interna vagy a vena subclavia sikertelen punkcija utn csak az azonos oldal msik vnjn
prblkozzunk, hogy elkerlhessk a ktoldali PTX kialakulsnak lehetsgt. A
haemothorax (HTX) kialakuls jval ritkbban kvetkezik be, viszont letet veszlyeztet
llapot. Kialakulhat nagy vna vagy artria punkcijakor. Megoldsknt mellkascsvezs
941
javasolt, de slyosabb esetben mellkassebszeti beavatkozs is szksgess vlhat. A kanl
tarts bennlte sorn gyakori szvdmnyknt lp fel az infekci. Ennek okai a kanl bels
vagy kls felsznn megjelen s onnan a vrramba jut baktriumok, amelyek lzat,
hidegrzst, de slyosabb esetben akr szeptikus sokkot is okozhatnak. Ennek elkerlse
rdekben bizonyos idkznknt javasolt a kanl cserje (kb. 6-8 naponta). Amennyiben a
korbbi kanl helye gyulladt, mindenkppen msik rgit kell vlasztanunk. Az egyes jeleket,
tneteket figyelve akkor kell infekcira gondolnunk, ha ezeknek ms okt nem talljuk.
Ilyenkor fggetlenl attl, hogy mita van a betegben a kanl, cserljk ki. Infekci gyanja
esetn a kanl leoltst is szksges elvgeznnk. Ebben az esetben a kanlbl vett
haemokultra leoltsa mellett egy j punkcis helyrl is szksges mintt vennnk, melynek
az a jelentsge, hogy amennyiben csupn a kanlbl vett leolts esetn lesz pozitv a
vizsglat, akkor ez az infekci forrsa, viszont ha az j punkcis helyrl szrmaz minta is
pozitivitst mutat, akkor nem lehetnk benne biztosak, hogy az infekci biztosan a kanl
helyrl szrmazik, hiszen a szepszis mr a szervezet egyb rszeit is rinti. A tarts
kanlhasznlat msik szvdmnye a thrombosis kialakulsa lehet. Ennek htterben a kanl
krli lass ramls, valamint a mikrobk megjelense is llhat. Elltsknt tvoltsuk el a
kanlt, valamint kezeljk a kialakult mlyvns thrombosist.
1.3.3 A centrlis vna kanllsnak indikcii:
Amennyiben indiklt a vnabiztosts, viszont perifris vnt nem tudunk biztostani

Olyan anyagok beadsa, amelyeknek vnafal krost hatsuk van (ezltal a perifris
vns t kontraindiklt)
Elre lthatan hosszan tart volumenterpia s/vagy parenterlis tplls (tbb, mint
3 nap)
A szksges felttelek rendelkezsre llsakor sokkos beteg esetn
Centrlis vns nyomsmrs (CVP)
Pacemaker beltets
1.3.4 A centrlis vna kanllsnak kontraindikcii:
A lehetsges szvdmnyeknl mr tettnk emltst a thrombsis veszlyrl. Ebbl

kvetkezen tilos a centrlis vna kanllsa, ahol thrombosis jelei mutatkoznak.
Tricuspidalis-billenty rendellenessge esetn
Relatv kontraindikciknt emlthet az antikoagulns terpia, illetve az azonos oldali
arteria carotis szklete
942
1.3.5 A centrlis vns nyoms lnyege, lettani httere:
A centrlis vns nyoms a jobb szvfl elterhelsre vonatkozan nyjt informcit

szmunkra, teht a vns beramls mrtkt mutatja meg, a preload jelzjnek tekinthet. A
bal szvfl nyomsviszonyairl viszont nem nyjt kzvetlen informcit. Mivel a centrlis
vns nyoms mrtkt sok tnyez befolysolja, ezrt slyos llapot betegeknl csak
korltozott mrtkben szabad a kapott adatokra tmaszkodnunk, ezltal pedig az rplya
feltltttsgre kvetkeztetnnk.
A kvetkezkben a centrlis vns nyomsgrbe rszeit (x/13. bra) mutatjuk be:
x/13. bra A centrlis vns nyomsgrbe
a-hullm: pitvari sszehzds, tricuspidalis nyits. Amennyiben hinyzik,

fibrillcira gondolhatunk. Jelents nvekedse pedig tricuspidalis stenosisra,
pulmonlis stenosisra, illetve pulmonalis hypertensiora utalhat.
c-hullm: a tricuspidalis billenty bedomborodsa a jobb pitvarba, valamint az a.
carotisrl ttevd pulzci
x-hullm: pitvari relaxatio
v-hullm: a tricuspidalis billenty kinylst megelz emelked pitvari nyoms
(teltdik a pitvar). Tricuspidalis regurgitatio esetn megnvekszik.
y-hullm: a pitvari rlst jelzi, teht mikor a vr tlp a pitvarbl a kamrba (a
tricuspidalis billenty kinylik)
A centrlis vns nyoms mrse hagyomnyosan a vzoszlop-manomterrel trtnik, ebben

az esetben vzcm-ben adjuk meg mrtkt. A beteg fekv helyzetben, a mrst a jobb pitvar
szintjben elvgezve a CVP normlrtke 0-8 vzcm kz esik. A korbban mr ismertetett
elektronikus mdszer ennl jval informatvabb, hiszen ebben az esetben folyamatos mrs
trtnik zrt rendszerben, illetve transzdcer alkalmazsval, a folyamatos mrs pedig jval
943
megbzhatbb, mint az egyes mrt rtkek sszevetse, hiszen gy a vltozs is knnyebben
kvethet.
A CVP mrtknek nvekedst tapasztalhatjuk:
Fokozott intrathoracalis nyoms (pl. PEEP llegeztets alkalmazsakor)

Roml szvfunkci esetn (pl. szvelgtelensg, tamponad, stb.); de csak a jobb
szvflre nzve informatv!
Hypervolaemia
Vena cava superior elzrds
A CVP mrtknek cskkenst tapasztalhatjuk:
Cskken intrathoracalis nyoms

Hypovolaemia (amennyiben kb. 500 ml krisztalloid infzi nem okoz mrhet CVP
emelkedst, akkor relatv hypovolaemira kell gondolnunk)
4 Felhasznlt irodalom
41/2000. (XII.20.) EM-KM Egyttes rendelet s a 41/2008. (X.30.) EM-KvVM

egyttes rendelet
BETLEHEM J. (szerk.) Els teendk srgs esetekben elsseglynyjts. Budapest:
Medicina Knyvkiad Zrt., 2014.
BOGR L. (szerk.) Aneszteziolgia s intenzv terpia. Budapest: Medicina Knyvkiad
Zrt., 2008.
BOROS M. (szerk.) Orvostechnika s monitorozs Gyakorlati orvosi alapismeretek.
Egyetemi tanknyv. Szegedi Tudomnyegyetem ltalnos Orvostudomnyi Kar Sebszeti
Mtttani Intzet, ROP-3.3.1-2005-02-0001/34. sz. projekt. Szeged, 2007.
GOUNI-BERTHOLD, I., KRONE, W.: Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar
hyperglycaemic state. Med Klin (Munich) 101(1): 100-105, 2006.
LEE, D. H., CHO, I. S., LEE, S.H., MIN, Y. I., MIN, J. H., KIM, S. H., LEE, Y. H.:
Correlation between initial serum levels of lactate after return of spontaneous circulation
and survival and neurological outcomes in patients who undergo therapeutic hypothermia
after cardiac arrest. Resuscitation, doi: 10.1016/j.resuscitation.2014.11.005., 2014.
KDR B. (szerk.) Diagnosztikus s terpis eljrsok a prehospitlis gyakorlatban.

TrustAir Kft., 2014.
944
OLH A. (szerk.) Az polstudomny tanknyve. TMOP-4.1.2-08/1/A-2009-0061,
Pcs, 2012.
PASQUEL, F. J., UMPIERREZ, G. E.: Hyperosmolar hyperglycaemic state: A historic
review of the clinical prezentation, diagnosis and treatment. Diabetes Care 37(11): 3124-
3131, 2014.
SCHNEIDER, S.: Hyperglycaemic crisis in patients with diabetes mellitus. Med Klin
Intensivmed Notfmed 107(6): 435-439, 2012.
SUND-LEVANDER, M., GRODZINSKY, E.: Assessment of body temperature

measurement options. Br J Nurs 22(15): 882-888, 2013.
VINSON, D. R., BALLARD, D. W., HANCE, L. G., STEVENSON, M. D., CLAGUE,

V.A., RAUCHWERGER, A. S., REED, M. E.: Pneumothorax is a rare complication of
thoracic central venous catheterization in community EDs. Am J Emerg Med, doi:
10.1016/j.ajem.2014.10.020., 2014.
945
33.7. Perifris s centrlis vnabiztosts, intraosszelis technika (Olh Andrs Dr,
Fullr Nomi, Radnai Balzs Dr., Betlehem Jzsef Dr.)
33.7.1.A perifris vnabiztosts
A srgssgi gyakorlatban a leggyakoribb gygyszer s infzis folyadk bejuttatsi mdszer

ltalban valamelyik vna kanllsa. Az utbbi idben egyre tbb tudomnyos bizonytk
tmasztja al azonban az intraosszelis t vlasztsnak megalapozottsgt, klnsen a
mentelltsban. Mg a helyszni krlmnyek kztt vgzett vnabiztosts kztt korbban
a centrlis vna kanllsa elterjedt volt, addig mra a prehospitlis eljrsok akr a tbb a
perifris vna biztostst javaslojk. Az utbbi idben bizonyos slyos esetekben, pl.:
kiterjedt gs, az intraosszelis technika az elsknt vlasztand helyes megolds, annak
elrhetsge esetn.
Infzis terpia indikcija:

- parenterlis folyadkptls, vagy gygyszerels szksgessge,
- vna fenntartsnak szksgessge,
- ionhztarts rendezse,
- hypovolaemia megszntetse,
- teljes parenteralis tplls (TPT),
- vrksztmny adsnak szksgessge,
- diagnosztikus vizsglatok esetn lehetsges kontrasztanyag bejuttatsa
Perifris kanlls indikcii:

- 5-9 pH-j oldat beadsa
- intravns gygyszeres terpia
- 600 mosmol/l-nl alacsonyabb koncentrcij oldat beadsa
- vrvtel lehetsge
Rvid kanl (Short Catheter)

A kanl ltalban kevesebb, mint 7,5 cm hossz. Felptsk alapjn klnbz tpus rvid
kanlk klnbztethetek meg. A kanlbl tbb mret ll rendelkezsre, a klnbz
mretekhez eltr sznkd tartozik. Az eltr mret kanlk eltr ramlsi rtket
mutatnak. A kanlkben annak hosszt meghalad fmt tallhat a punctiohoz, melynek
vgn vrgyjt kamra van a t helynek nyomon kvetshez (1. kp). A kar s a lb
perifris vniba vezethet kanl rvid tv hasznlatra alkalmas. A szvdmnyek
megelzse rdekben szksges az aszepszis-antiszepszis szablyainak betartsa, gy a
kanlbiztostst megelzen szksges a punkcis terlet ferttlentse (pl.: klrhexidinnel,
vagy povidin-jddal).
A rvid kanlk behelyezsnl 1030-os szget kell vlasztani s a behelyezs mindig a

vns (vissza)ramlsnak megfelel irnyba trtnjen. A sikeres punctio utn a vrgyjt
kamrban megjelenik a vr, ekkor mr a beszrs szgt cskkenteni kell. Ezt kveten a
kanl elretolsval s emellett a t kifel hzsval juttatjuk be teljesen a kanlt a vnba.
rdemes a kanl vgre csapot helyezni, mely megknnyti a kanl hasznlatt, illetve vd a
tszrsos balesetektl (2-4 kp).
946
1. kp Rvid kanl rszei
2-4. kp: Perifris vnabiztosts menete
Rvid kanl biztonsgi rendszerrel

Az aktv biztonsgi rendszerrel rendelkez rvid kanlk esetn manulisan kell aktivlni a
biztonsgi rendszert, melynek hatsra a t visszahzdik egy manyag hengerbe (5. kp). A
passzv biztonsgi rendszer kanlknek kt f csoportja ismeretes. Az egyik esetben a t
rbe juttatst s a kanl bevezetst kveten a t a visszahzskor automatikusan biztonsgi
hengerbe hzdik vissza. A msik technolgia lnyege, hogy a tt a kihzs sorn
automatikusan egy biztonsgi fm lap fedi el (6. kp). A passzv biztonsgi rendszer elnye,
947
hogy manulisan nem kell aktivlni, illetve alkalmazshoz nem szksges a megszokott
technika megvltoztatsa.
5. kp Rvid kanl aktv biztonsgi rendszerrel
6. kp: Passzv biztonsgi rendszerrel elltott rvid kanl
A rvid kanlk alkalmazsnak indikcii:

- intravns folyadk, vagy gygyszerels szksgessge,
- vrksztmnyek adsa,
- hypovolaemia kezelse,
- vrvtel, ha tvel erre nincs lehetsg,
- egyes specilis esetekben a parenterlis tplls specilis formi
A rvid kanl alkalmazsnak ellenjavallatai adott vgtagon:

- gyulladsban lv, gett vagy srlt brfelszn,
- oedems vgtag (pl.: mastectomiat kveten),
- diagnosztizlt vns thrombosis,
- obstructio (elzrds) adott rszakaszon,
- arteriovenosus sszekttets (chimino fistula),
948
- contractura (deformitst okoz izomrvidls, zsugorods a vgtagon, illetve zletek
esetn a passzv mozgsterjedelem beszklse),
- paralysis (vgtagbnuls),
- brfertzs,
- traums srls,
- myatrophia (izomsorvads)
Az ltalnos gyakorlattal szemben clszer a lehet legkisebb mret kanlt kivlasztani a

kanllshoz (kivve, ha specilis elltsi igny ezt nem kontraindiklja). Ennek oka, hogy
minl kisebb tmrj kanl kerl kivlasztsra az infzis terpihoz, annl jobb lesz a
vrramls a kanl vgnl, gy jobb lesz az oldat eloszlsa, valamint kevsb irritlja a
vnafalat. Termszetesen nagy viszkozits ksztmnyek (pl.: vrsvrtest koncentrtum)
vagy nagymennyisg oldat gyors bejuttatsnak szksgessge esetn vastagabb tmrj
kanlt kell vlasztani.
A rvid kanlk behelyezsnl elsknt preferlandk a kz vni -a nem dominns kzen-,

majd az alkar, knykhajlat vni, legvgl pedig a knykhajlat feletti terlet, a felkar. A kar
esetn a dorsalis vnk, a vena cephalica s a vena basilica, valamint ezen gak tovbbi
elgazsai az elsdlegesen vlasztand punctios pontok. A vna kivlasztsakor elsknt a
kar distalis (a test kzpvonaltl tvolabb lv) rszt kell elnyben rszesteni. A hajlatba
helyezett kanlk esetn szmolni kell azzal, hogy a pciensnek knyelmetlen lehet, valamint
fennll a kanl megtrsnek kockzata (ami miatt az infzi ramlsa is blokkoldhat). Ezen
tlmenen a mozgs sorn a kanl irritlhatja a vnafalat, ami phlebitishez (visszrgyullads),
valamint infiltrcihoz (folyadk beszrdse a krnyez szvetekbe) s extravasatiohoz
(hlyaghz folyadk kijutsa az rplybl) vezethet. A lb vnavlasztsa esetn a
saphenk (brvna) s a vena tibialis anterior (hts spcsonti vna) kzl rdemes vlasztani,
megjegyezve, hogy a lb vnjnak kanllsra csak vgs esetben kerlhet sor.
A kisebb tmrj vnkba melyek esetben jellemzen rvid kanl alkalmazsra kerl
sor nem adhatak vnafal krost ksztmnyek (pl.: kemoterpis szerek), vagy
hyperosmoticus oldatok. A rvid kanl 48-96 ra kztti idintervallumban alkalmazhat. Az
ltalnos gyakorlat szerint a kanlket maximum 72 rn t lehet alkalmazni, ezt kveten el
kell tvoltani. A kanlknl figyelembe kell venni, hogy alkalmazsuk isosmotikus s 5-9
kztti pH rtk oldatok esetn javasolt, ha az intarvns (i.v.) terpia hossza vrhatan nem
haladja meg a 6 napot. Egyes irodalmi adatok szerint a phlebitis, a perivenosus infiltrci s
az infectio (fertzsinfectio) kockzatainak mrsklse gy cskkenthet. A rvid kanl
alkalmazsi idejvel kapcsolatban meg kvnjuk ugyanakkor jegyezni, hogy a Centers for
Disease Control and Prevention (CDC) s az Infusion Nursing Society (INS) 2011-ben j
llspontot alaktott ki a perifrisan bevezetett vns kanlk alkalmazsnak idtartamt
illeten. jdonsg az eddigi szakmai llsponthoz kpest, hogy a perifris intravns kanl
cserjnek idejre nem llaptottak meg egyrtelm idintervallumot, hanem a csere
szksges idpontjt meghatrozott skla segtsgvel, klinikai tletek, megllaptsok, jelek
s tnetek alapjn javasoljk meghatrozni kt phlebitis skla alkalmazsval.
Kzputas kanl (midline catheter):

A kzputas kanl mrete ltalban 7,5-25 cm kztt vltozik (7. kp). ltalnossgban
elmondhat, hogy ugyanazon oldatok beadsra alkalmas, mint a rvid kanl hiszen szintn
perifris kanl, valamint a kzputas kanl alkalmazsval cskken a visszrgyullads
kockzata. A kzputas kanl adott vgtagon trtn alkalmazsnak ellenjavallatai
megegyeznek a rvid kanlnl ismertetettekkel.
949
7. kp: Kzputas kanl
33.7.2. Centrlis vnabiztosts
Centrlis vna
Az alkalmazand terpia sorn a kanl tpusnak kivlasztsakor a centrlis kanl, akkor

vlik alapvet vlasztsnak, ha azt maga a kezels indiklja. Centrlis kanl a szvhez kzeli,
illetve nagyobb tmrj erekbe helyezve olyan oldatok, gygyszerek bejuttatsra ad
lehetsget, mely perifrisan adva a vna krosodst idzn el, gy a terpia hasznossgt
akadlyozn s kellemetlensget, fjdalmat okozna a pcienseknek.
A perkutn, nem tunelizlt centrlis vns kanl alkalmazsa a leggyakoribb a hazai

gyakorlatban. A kanl lehet egy, kt -vagy hromlumen, centrlis vnba trtn bejuttatsa
a brn t Seldinger technikval a vena subclavian, vena jugularison vagy a vena femoralison
keresztl trtnhet (8. kp).
950
8. kp: Seldinger technikval felvezethet centrlis vns szett
A perifrisan bevezetett centrlis (vns) kanlk (Peripherally Inserted Central Catheter

(PICC)) perifris vnt punglva juttathatk centrlis pozciba (vena cava superior) A PICC
kanl (1. bra) hosszabb, mint a kzputas kanl, hossza 35-60 cm kztt vltozik. Annak
ellenre, hogy ezen eszkzk viszonylag elterjedtek (haznkban az Orszgos Mentszolglat
rendszerestett eszkzei kztt is megtallhat), hasznlatuk nem terjedt el szles krben.
Hossz tvon hasznlhat (nhny httl, tbb hnapig akr 1 vig).
951
1. bra: PICC kanl elhelyezkedsnek sematikus brzolsa
33.7.3. Intravns kanlk gondozsa

Ktscsere:
A napi rutin keretein bell ellenrizni kell a punctio, kanl helyt, illetve a ktscsert az
ajnlsoknak megfelelen kell megtenni a kanl elmozdulsnak s a fertzsek
kialakulsnak megelzse rdekben. Perifris s centrlis vns kanlk esetn a punctis
pont vdelmre s a kanl elmozdulsnak megelzse rdekben egyarnt fedktst kell
alkalmazni. Gzalap s transzparens (film) ktszerek hasznlata ajnlott erre a clra. A
gzalap ktszereket 24 rnknt kell cserlni minden kanltpus esetn (egyes irodalmak 48
rnknti csert is emltenek), mg a transzparens ktszereket 72 rn t benntartott rvid
kanl esetn nem kell cserlni, midline- s centrlis kanlk esetn pedig akr 7 napig is
megtarthatak. Mindkt ktszertpus cserje szksges, ha szennyezdik vagy vzzel
rintkezik.
A kanlk tmossa/tbltse s lezrsa:

A kanlk tbltsnek a jelentsge, hogy ezen beavatkozssal megelzhet a vr
visszaramlsbl add vrrg kialakulsa a kanlk lumenben, gy biztosthat a kanl
tjrhatsga s hossztv alkalmazhatsga. Ezeken tl az tblts biztostja a folyadk,
gygyszerek, vr, vrksztmnyek, tpllk bejuttats a kanlbl a vrramba. Az blt
folyadk mennyisgre vonatkozan ltalnos szably, hogy legalbb a kanl rtartalmnak
(az esetlegesen egyb csatlakoztatott eszkzk rtartalma is beleszmt pl.: csapok,
kanlhosszabbtk) a ktszeresvel trtnjen meg. Az blt folyadk mennyisgn tl annak
sszettele is fontos krds. Leggyakrabban fiziolgis soldatot s hgtott heparinos oldatot
alkalmazunk a klnbz tpus kanlk tmossra, vagy lezrsra.
Az infzis terpia kapcsn alapvet szempont az infzis oldat vagy hatanyag

kontanimcimentes bejuttatsa az rplyba. A klnbz csapok s sszektk (T s Y
sszektk) segtsgvel szintn t hasznlata nlkl adhatak be az oldatok, valamint
alkalmazsukkal tbbfle ksztmny egyidej adagolsa is lehetv vlik (9-11 kp).
9-11. kp: Tmentes szelepek
Az infzis terpia, a perifris s centrlis vns kanlls szvdmnyei:

- phlebitis
- thrombophlebitis
- thrombuskpzds
- infiltratio
- extravasatio
- haematoma
- vna spazmusa (grcs)
- kerings tlterhelse
- fertzs, sepsis
- embolia pulmonis (tdemblia)
952
- lgemblia
- vrzs
- vna elzrds
- vegyi anyagok okozta krosods
- gygyszer-sszefrhetetlensg
- gygyszerels sorn fellp hibalehetsgek: beadsi sebessgnek helytelen
megvlasztsa, gygyszerek felcserlse, lejrt szavatossgi idej gygyszer beadsa,
helytelen adagols
- mikroszennyezds
- A centrlis vns kanlk alkalmazsnak specilis szvdmnyei a fentieken tlmenen:
- korai szvdmnyek:
- arrhythmia
- a punctio helytl fggen egyb kpletek srlsei
- vna perforatio (vnatszakads), szvtapond, kamra perforci
- chylothorax
- idegsrlsek
- ksi szvdmnyek:
- centrlis vns kanlkkel sszefgg vrramfertzsek (CRBSI - intravascular
catether - related bloodstream infection)
- myocardium perforatio (szvizom tszakadsa), esetleg kvetkezmnyes szvtampond
33.7.4. Intraossealis (csontba jutattott infzi)

A centrlis vna bizonyos elnyeit (pl.: hypovolaemia llapotban punglhatsg, nagy
folyadkvolumen beviteli lehetsg) a csont velrbe specilis eszkzzel (12. kp) juttatott
tvel is kiaknzhatjuk. Az intraosselis infzi alkalmazsra elssorban a srgssgi ellts
(pl.: shock, reanimci) kapcsn kerl sor. A kanllsra felnttek s 6 ven felli gyermekek
esetn a lapos fellet, aktv csontvelvel rendelkez csontok alkalmasak az epiphysisek
(csves csontok zleti vgei) kivtelvel (pl.: sternum), mg 6 v alatti gyermekek esetn a
tibia (spcsont) distalis rsze az elsknt vlasztand hely (2. bra), majd ezt kveti a femur
(combcsont) distalis rsze, a crista iliaca (csptarj), majd a humerus (felkarcsont). Az eljrs
elnye, hogy centrlis vnnak szmt s brmilyen folyadk infzija kivitelezhet ezen az
ton. Az intraosselisan biztostott vnt lehetsg szerint nhny rn bell meg kell
szntetni, amint lehetsg van egyb technikj vnabiztostsra, maximlisan 72-96 rig
lehet megtartani. Az infzis terpia kapcsn fontos figyelemmel lenni arra, hogy brmifle
gygyszerels, illetve folyadk csak enyhe nyoms mellett juttathat be.
953
12. kp: Intraossealis fur
Tibia
2. bra: Intraossealis infzi kivitelezsnek menete

A mentgyakorlatban azonban szmolni kell azzal, hogy a klnbz vnabiztostsi
mdszerek kzl a legoptimlisabbat nem mindig sikerl kivlasztani. Ennek oka a beteg
slyos llapota s a magas idfaktor krfolyamata, krnyzetei veszlyeztet helyzetek,
valamint a nem optimlis elkszleti felttelek.
Felhasznlt irodalom
954
Anderson, NR. (2004) "Midline Catheters: The Middle Ground of Intravenous Therapy
Administration." J Infus 27;5: 313-21
Bowers L, Speroni K, Jones L, et al (2008) Comparison of occlusion rates by flushing

solutions for peripherally inserted central catheters with positive pressure luer activated
devices. Journal of Infusion Nursing.31;1: 22-27
Brian Jurewitsch, Khursheed N. (2005) Jeejeebhoy Taurolidine lock: The key to prevention of
recurrent catheter-related bloodstream infections Clinical Nutrition 24, pp 462465
CDC: Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. (2002)

MMWR; 51, No. RR-10, pp 1-32
Cheung, E, MO Baerlocher, M Asch, and et al. (2009) "Venous access: A practical review for
2009." Can Fam Physician 55, pp 494-6
Gaylene Altman, Gaylene Bouska Altman (2009) Fundamental & Advanced Nursing Skills,
Cengage Learning
Gorski, LA, and LM Czaplewski. (2004) "Peripherally Inserted Central Catheters and Midline
Catheters for the Homecare Nurse." J Infus Nurs 27;6: 399-409
Hadaway L, Richardson D. (2010) Needleless Connectors: A Primer on Terminology. Journal

of Infusion Nursing. 33;1: 22
J. Lamb, L. Dougherty (2008) Local and Systemic Complications of Intervenous Therapy In:
J. Lamb, J. Dougherty (ed.) Intravanous Therapy in Nursing Practice, Blackwell, Oxford pp
172-174
Lippincott Williams & Wilkins (2009) Lippincott's Nursing Procedures
Mary Alexander (2011) INS. Infusion Nursing Standards of Practice. Journal of Infusion
Nursing. 34
N. John Bosomworth, (2008) The occasional intraosseous infusion, Can J Rural Med; 13;2:
80-83
Olh A., Radnai B., Mller ., Gl N., Fullr N. (2012) Infzis terpia, In: Olh A. (szerk.) Az
polstudomny tanknyve, Medicina, Budapest, pp 469-486
955
33.8.alfejezet
Srgssgi llapotokban hasznlt tovbbi alapvet eljrsok s eszkzei
(pericardiocentesis, thoracocentesis, abdominocentesis, thoracostomia,
tracheostomia) (Temesvri Pter Dr.)
33.8.1. Pericardiocentesis
Javallatok:
- Keringsmeglls, vagy peri-arreszt llapot, melynek htterben nem srlses eredet
pericardialis tampond felttelezhet.
- Keringsi elgtelensget okoz, ultrahanggal igazolt pericardialis tampond.
- Mint minden srgssgi beavatkozsnl, itt is gondos (de gyors) kockzat-elny
elemzs szksges: a beavatkozstl vrt elnyk meghaladjk-e a beavatkozs
kockzatait?
Ellenjavallatok:
- thatol trauma, amely felttelezetten pericardialis tamponddal jr, mivel ebben az
esetben azonnali resuscitatv thoracotomia indiklt.
- Mint minden srgssgi beavatkozsnl, az ers javallat hinya, vagy amennyiben a
beavatkozs kockzat nlkl, vagy minimlis kockzattal a fekvbeteg ellts
szakaszra, specializlt szakember ltali elvgzs idpontjig halaszthat.
Eszkzk (1/1. bra):

- A sterilitsra val trekvs eszkzei a helyi viszonyok fggvnyben (kivve
jralesztsi s peri-arreszt helyzet):
o steril keszty
o lemos dezinficiens folyadk
o izoll kendk.
- Steril legalbb 20 ml-es kecskend.
- Steril t:
o Seldinger technikra alkalmas egylumen centrlis vns szett, vagy hinyban
o legalbb 16 G tmrj intravns kanl tje.
- Lehetsg szerint hordozhat ultrahang kszlk az ultrahang vezrelt
beavatkozshoz.
956
1.bra A pericardiocentezis eszkzei
Lehetsges szvdmnyek:
- szvizom peforci s szakads
- coronaria srls
- peritoneum perforci s hasi szerv srls (ritka)
- fertzseses szvdmny (ritka)
33.8.1.1. Httr:
A pericardialis tampond lnyege, hogy folyadk szaporodik fel a pericardialis trben, a
pericardium kt rtege kztt. A pericardialis tr normlisan 20-50 ml folyadkot tartalmaz.
Szmos tnyez - leginkbb a folyadk felszaporodsnak gyorsasga - befolysolja a
slyossgot, de mr 150 ml folyadk is tud jelents perctrfogat-cskkenst okozni.
A pericardialis tampond potencilisan az letet kzvetlenl veszlyeztet s magas
idfaktor llapot lehet, Egyeslt llamokbeli elfordulsi gyakorisga 2 eset 10.000 lakosra
vettve.
A pericardialis tampond kialakulsnak okai kztt szerepelhet tbbek kztt:

- trauma (rdemes klnvlasztani, mert srlses okok esetn a trgyalt
pericardiocentesis nem indiklt)
- malignus folyamatok
- urmia
- pericarditis
- antikoagullt beteg
- ktszveti betegsgek
957
- miokardilis infarktus utn kialakult szabad fali ruptra (csak sebszi megolds jn
szba)
- A tpus aorta disszekci (csak sebszi megolds jn szba)
- szvmtt utni llapotok
A pericardialis tampond slyossgt befolysol tnyezk:

- a kialakuls sebessge
- a felszaporod folyadk mennyisge
- a preload mrtke
- a pericardium rugalmassga, tgulsi kpessge
A pericardialis tampond diagnosztikja:

- fiziklis vizsglattal:
o Beck trisz:
telt nyaki vnk - nem csak fekv helyzetben (emelkedett jugulris
vns nyoms)
hipotenzi
gyenglt, tompa szvhangok
o paradox pulzus (a szisztols vrnyoms 10 Hgmm-t meghalad cskkense
belgzskor)
o aspecifikus jelek: rossz kzrzet, fjdalom, tachycardia, tachypnoe, dyspnoe,
szisztms hipoperfzi jelei, progresszv shockfolyamat
- EKG-n low voltage (alacsony QRS amplitd)
- ultrahangvizsglat: echocardiographia, eFAST
- rntgen, CT
A pericardialis tampond srgssgi elltsa:

- vak pericardiocentesis
- ultrahang-vezrelt pericardiocentesis
- percutan ballonos pericardium tgts
- thoracotomia (klnbz sebszi megoldsok)
33.8.1.2. A pericardiocentesis kivitelezse

A pericardiocentesis, mint letment srgssgi beavatkozs lnyege, hogy percutan
technikval tt vezetnk a pericardium-regbe, az ott felszaporodott folyadkot leszvjuk s
lehetsg szerint drnt (kanlt) hagyunk htra. Srgssgi indikcijt jelenti a
keringsmeglls, vagy peri-arreszt llapot, melynek htterben pericardialis tampondot
feltteleznk, vagy ultrahanggal diagnosztizlunk. Indiklt lehet tovbb, ha a keringsi
elgtelen beteg llapotromlsnak teme olyan nagy, hogy nincs r esly, hogy idben
specializlt ellthoz (invazv kardiolgus, szv-mellkas sebsz) jusson.
Pericardiocentesissel nincs eslynk megoldani a vrhatan vralvadk (minden srlses
mechanizmus) vagy genny ltal okozott pericardialis tampondot, ezekben az esetekben,
keringsmegllsban, vagy peri-arreszt llapotban resuscitatv thoracotomia indokolt, akr
kompetens srgssgi orvosok ltal.
A pericardiocentesis ma ismert s gyakorolt kt mdszere a vakon s az ultrahang ltal
vezrelten vgzett.
958
2.bra A beteg pozcija pericardiocentzishez
3.bra A szrs irnya pericardiocentzisnl
33.8.1.2.1 Vak srgssgi pericardiocentesis

Klasszikus beavatkozs, amelynek ultrahang szemlyi vagy trgyi feltteleinek hinyban ma
is helye van az letment beavatkozsok kztt.
A beavatkozshoz tartozik:
959
- a helyzetnek s a krlmnyeknek megfelel mrtkben steril viszonyok biztostsa
- a punkci helynek azonostsa (bal costo-xyphoid szglet)
- a punkci irnynak meghatrozsa: a br skjval 30-45 fokos szget bezrva (pl. 30-
45 fokban megemelt felstest betegnl vzszintesen) a bal vll irnyba (1/2. s 1/3.
bra).
- punkci
o fecskendhz csatlakoztatott tvel
o folyamatos szvs alatt tartott fecskendvel elrehaladva
o kerlve a t oldalirny mozgatst (szakadsok megelzse)
o addig toljuk elre a tt, amg folyadkot (vr, izzadmny) nem nyernk
- folyadk lebocstsa (1 liternl tbb folyadkot egyszerre nem szabad lebocsjtani)
o aspircival s fecskend-cservel
o katter (drn) htrahagysa utn
- steril feds, tovbbi ellts: obszervci, mtt, sz.sz. szllts
33.8.1.2.2 Ultrahang vezrelt pericardiocentesis:

Ma srgssgi osztlyos krlmnyek kztt, de nhny helyen mr prehospitlisan is
sztenderdnek mondhat beavatkozs. Elrhetsge esetn nem javasolt a vak
pericardiocentesis.
Elnyei:
- pontossg
- kevesebb szvdmny
A beavatkozs alapelemei nem vltoznak a vak beavatkozshoz kpest, de van nhny

jellemz:
- A folyadk kiterjedse ultrahangon azonosthat.
- A folyadk elhelyezkedsnek megfelelen vlasztjuk meg a punkci helyt (a
legnagyobb mennyisg folyadkot clozva, leggyakrabban subxyphoid, vagy apiklis
- intercostalis behatolsbl.
- A t elre haladsa ultrahangon nyomon kvethet.
- A t vgnek intrapericardialis pozcija un. mikro buborkok befecskendezsvel
mg pontosabban megersthet
Pericardiocentesis utn clszer kanlt htrahagynunk a tovbbi folyadkgylem

eltvoltshoz. Elengedhetetlen a kontroll ultrahangvizsglat. A betegek tlnyom tbbsge a
beavatkozs utn szvsebszeti vagy invazv kardiolgiai elhelyezst ignyel.
33.8.2. Thoracocentesis
Javallatok:
- Diagnosztikus:
o ismeretlen eredet mellri folyadkgylem, amely srgs diagnzist indokol
(pl. gennygylem gyanja)
- Terpis:
o slyos lgzsi s / vagy keringsi elgtelensget okoz nagy mennyisg
mellri folyadkgylem
960
- A thoracocentesis csak srgssgi osztlyon, kpalkot vizsglat utn indiklt,
prehospitlisan nem.
kockzatait?
- A thoracocentesis tpusosan olyan beavatkozs, amelynek srgssgi indikcija ritka.
Elvgzse ltalban a fekvbeteg elltsi szakra halasztand, ahol jobb szemlyi s
trgyi felttelek biztostottak.
Ellenjavallatok:
- Traums eredet mellkasi folyadkgylem (haemothorax) gyanja, amely

thoracostomia indikcit jelent mind prehospitlisan, mind srgssgi osztlyon.
- Tovbbi relatv ellenjavallatok:
o Vralvadsi zavarok.
o Cellulitis a szrs helyn.
Eszkzk (2/1, 2/2, 2/3. bra):
- A sterilitsra val trekvs eszkzei a helyi viszonyok fggvnyben:

o steril keszty
o izoll kendk.
A thoracocentesis csak extrm ritkn letment beavatkozs, a steril krlmnyek
biztostsra komoly erfesztst kell fordtanunk.
- Elre csomagolt, kifejezetten erre a clra ksztett thoracocentesis szett. Ezekbl
szmos fle ltezik, leggyakrabban tben a kanl rendszerek (pl. Pleurocath). Ezek
elrhetetlensge esetn:
o Steril legalbb 20 ml-es kecskend.
o Legalbb 14 G tmrj intravns kanl.
beavatkozshoz.
961
2.1.bra A thoraccentezis eszkzei
962
2.2.bra A pleurocath rszei
2.3.bra A pleurocath esetn tben a kanl
- fjdalom
- intercostalis kpletek (r, ideg) srlse
- intraabdominlis kpletek (mj, lp) s a rekesz srlse
- iatrogen pneumothorax, haemothorax
- fertzseses szvdmny (empyema)
33.8.2.2.1. Httr:
A mellri folyadkgylem lnyege, hogy folyadk szaporodik fel a plurlis trben, a pleura
kt lemeze kztt. A folyadk felszaporodsnak egyik oka lehet srls, amely vrgylemet
(haemothorax) eredmnyez, megoldsa nem thoracocentesis. Az egyb okbl felszaporod
folyadk mennyisge ritkn n olyan temben, amely srgs beavatkozst indiklna. A
felszaporod folyadk alapjn lehet pldul:
- Transsudatum:
o szvelgtelensg (thoracocentesis nagyon ritkn indiklt)
o tumoros izzadmny
- Exsudatum: fertzses eredet (gennygylem, empyema)
- Nyirok
- Vr
A diagnosztikus thoracocentesis nagyon ritkn srgssgi feladat.
963
Terpis thoracocentesis lehet srgssgi feladat, ha a mellkasi folyadkgylem heveny
lgzsi s / vagy keringsi elgtelensget okoz. Ezen folyamatok tbbnyire lassan mennek
vgbe, de tallkozhatunk olyan beteggel, akinl a hossz ideig kompenzlt folyamat
dekompenzldott. Terpis thoracocentesist srgssggel is csak kpalkot vizsglatok utn
clszer vgezni, a fiziklis mdszerek (hallgatzs, kopogtats) kevsb megbzhatak a
folyadk elhelyezkedse, kiterjedse krdsben. A vak thoracocentesis fokozza a srlses
szvdmnyek kockzatt. Legmegbzhatbb eszkz itt is az ultrahang, mellyel
azonosthatjuk a folyadk elhelyezkedst s kiterjedst, meghatrozhatjuk a punkci helyt
(a legnagyobb kiterjeds folyadkgylem magassgban), s ami a legfontosabb, a
beavatkozst ultrahang vezrelten, vals idben monitorozva tudjuk a legbiztonsgosabban
elvgezni.
33.8.2.2.2. A thoracocentesis kivitelezse:
A beteg pozcionlsa (2/4. bra):
Mivel a beavatkozs ritkn letment srgssg, a kontaktuskpes betegnek a

beavatkozshoz hozz kell jrulnia, rsos beleegyez nyilatkozat krsre van lehetsg.
Termszetesen elengedhetetlen a beteg teljes kr felvilgostsa a beavatkozs cljrl,
mdjrl s lehetsges szvdmnyeirl.
Kontaktuskpes beteg idelis elhelyezse l helyzetben trtnik, elrehajolva, a karok

magasan, a fej a karokon nyugodhat. Ilyen pozcit beteggy, vagy srgssgi vizsglasztal
mell helyezett olyan kisszekrnnyel, kocsival rhetnk el, amelyen a beteg tmaszkodhat.
A beteg elksztsnek elengedhetetlen rsze a fjdalomcsillapts, esetleg szedls. Mivel a

beavatkozs leggyakoribb szvdmnye a fjdalom, ezrt javasolt a beteget mind intravns
szerekkel, mind helyi rzstelentssel elkszteni.
- szisztms elkszts: hasznlhatunk opit fjdalomcsillaptt (pl. fentanyl 1-2

g/kg), vagy benzodiazepint (pl. midazolam 0,02 mg/kg), de csak (ismtelhet) kis
dzisban, s megfelel monitorozs mellett (SpO2, NIBP)
- helyi rzstelents: csak a punkci helynek meghatrozsa s a beteg korrekt
pozcionlsa utn, az ltalnos szablyok szerint. A vlasztott szerrel (pl. 1%
lidocain) elszr a brt, majd a subcutan szveteket infiltrljuk, egszen a
mellkasfalig.
964
2.4.bra A beteg pozcija thoracocentzishez
Felszerels elkszts:
Akr elre gyrtott szettel, akr fecskendvel s tvel, vagy kanllel dolgozunk, fontos a
felszerels elksztse a sterilits szablyainak betartsval. Mivel a beavatkozs nem
azonnali srgssg, ezrt a gondos elkszlet, a lehet legsterilebb krlmnyek
megteremtse elengedhetetlen. Ehhez tartozik a beavatkoz beltzse, kzferttlents, steril
keszty, a felszerels sterilen kezelse, valamint az rintett brfellet lemossa a kisebb
sebszeti beavatkozsok szablyai szerint.
A beavatkozs szempontjbl az egyik legfontosabb szempont, hogy elre gyrtott szett

esetn az ellt ismerje a felszerelst s elre gyakorolja a hasznlatt. A szettek sokflesge
miatt jelen fejezetben csak a legegyszerbb, tvel vgzett punkcit mutatjuk be, a szettek
hasznlatnl a gyrt elrsait kell kvetnnk. Ha mshol nem, az interneten szmos oktat
videt tallunk a klnbz technikkhoz.
A punkci helynek meghatrozsa:
Korszeren gymelletti ultrahang vizsglattal trtnik. Ultrahang hinyban, klasszikusan a

punkci helye a mellkasfl hti kzpvonala s a hts hnaljvonal kz esik, a 7. s 9. borda
965
kztti magassgban. jabb tanulmnyok a laterlisabb punkcis helyet biztonsgosabbnak
talltk a vrzses szvdmnyek szempontjbl, gy javasolhat, hogy a (vak) punkci a
hts hnaljvonalhoz kzelebb trtnjen. Nagy gyakorlattal a folyadkgylem hatrait
mellkasi kopogtatssal is meghatrozhatjuk, de az ultrahang sokkal biztonsgosabb. A
punkci termszetesen mindig az als borda fels szlhez tartva trtnik, elkerlve a bordk
als szle mentn fut r s ideg kpleteket.
A punkci kivitelezse:
Helyi rzstelents utn trtnik, kivrva a helyi rzstelent szer behatst. Diagnosztikus
clra teljesen megfelel egy nagyobb tmrj, hossz t, pldul intravns kanl tje.
Folyadk lebocsjts cljra legalbb 14 G tmrj intravns kanlt vlaszunk.
A tt, folyamatosan szvs alatt tartott fecskendvel, lehetleg ultrahang vezrelten szrjuk a
brre merlegesen az als borda fels szlnl a mellkasfalig, majd azon keresztl. A pleurn
val thaladst zkkens fogja jelezni, a fecskend megtelik a mellreget elfoglal
folyadkkal. Diagnosztikus punkcinl gyeljnk a minta hibtlan, a helyi laboratriumi
szablynak megfelel kezelsre, a sterilitsra. Terpis punkcinl gondoskodjuk a folyadk
sszegyjtsrl, a beteg komfortjrl a lebocsjts alatt, valamint arrl, hogy folyamatos
legyen a folyadk ramlsa. Ez gyakran azt jelenti, hogy a beavatkoz nem hagyja el a szrs
sorn felvett pozcit. Szettek s htrahagyhat kanlk hasznlata knyelmesebb s
kontrolllhatbb teszi a beavatkozst.
A lebocsjtott folyadk mennyisge csak kivtelesen haladja meg az 1 litert. Nveli a

biztonsgot a beavatkozs sorn vgzett plurlis nyomsmrs, de az ilyen pontossg
folyadk lebocsjts nem a srgssgi ellts feladata, csakgy, mint az sszes folyadk
eltvoltsa sem. Srgssgi feladatunk a lgzsi s / vagy keringsi elgtelensg kezelse.
A punkci utn:
Ha nem hagyjuk htra a kanlt, a szrs helyt sterilen fedjk. Nem mellzhetek a beteg
tarts megfigyelse s a kontroll kpalkot vizsglatok. Elbbi a beavatkozs utn gyakran
fellp tmeneti vrnyomsess, collapsus s ms szvdmnyek miatt fontos, utbbi pedig
rszben a szvdmnyek azonostsa, rszben a beavatkozs hatkonysgnak ellenrzse
miatt.
33.8.3. Abdominocentesis
Javallatok:
- Diagnosztikus:
o Diagnosztikus peritonelis lavage (DPL): srltellts sorn tompa hasi srls
s intraabdominlis vrzs gyanja FAST ultrahang hinyban, vagy ha a
FAST ultrahang nem egyrtelm eredmny*
966
o Spontn bakterilis peritonitis gyanjban (mjcirrhosisos eredet ascites, hasi
fjdalom, lz), nagyon ritkn srgssgi indikcival
- Terpis:
o slyos lgzsi elgtelensget (feltolt rekesz) okoz nagy mennyisg hasregi
folyadkgylem (ascites)
- Az abdominocentesis csak srgssgi osztlyon lehet indiklt, prehospitlisan nem.
kockzatait?
- Az abdominocentesis tpusosan olyan beavatkozs, amelynek srgssgi indikcija
ritka. Elvgzse ltalban a fekvbeteg elltsi szakra halasztand, ahol jobb szemlyi
s trgyi felttelek biztostottak.
*A modern ultrahangos technika s a gyors s a beteghez kzeli CT vizsglatok elrhetsge
miatt ritka kivtelektl eltekintve a DPL kiszorul a srltelltsi gyakorlatbl.
Ellenjavallatok:
- Abszolt ellenjavallat:
o Brmely srgs hasi mttet indikl llapot (pl. tompa hasi srls gyanja
heamodinamikai instabilitssal, acut has)
- Relatv ellenjavallatok:
o Mint minden srgssgi beavatkozsnl, az ers javallat hinya, vagy
amennyiben a beavatkozs kockzat nlkl, vagy minimlis kockzattal a
fekvbeteg ellts szakaszra, specializlt szakember ltali elvgzs
idpontjig halaszthat.
o Vralvadsi zavarok.
o Terhessg
o Cellulitis a szrs helyn
o Telt, feszl hlyag
o Distendlt, gzos belek
o Hasregi sszenvsek
Eszkzk:
- A sterilitsra val trekvs eszkzei a helyi viszonyok fggvnyben:

o steril keszty
o izoll kendk.
Az abdominocentesis csak extrm ritkn letment beavatkozs, a steril krlmnyek
biztostsra komoly erfesztst kell fordtanunk.
- Elre csomagolt, kifejezetten erre a clra ksztett abdominocentesis szett. Ezekbl
szmos fle ltezik, leggyakrabban Seldinger technikn alapulnak. Ezek
elrhetetlensge esetn:
o Seldinger technikj dialzis szett, vagy nagy lumen centrlis vns szett.
o Kanlben a t rendszer szett, esetleg (legalbb 14 G tmrj) intravns
kanl.
967
beavatkozshoz.
- fennmarad szivrgs, sipoly

- fjdalom
- hasfali haematoma
- hasregi kpletek (belek, cseplesz, mesenterium, hlyag) srlse
- fertzseses szvdmny (peritonitis)
- katter szakads s kvetkezmnyes eltnse a peritoneum regben
33.8.3.1. Httr:
A hasri folyadkgylem (ascites) kialakulsban szmos tnyez szerepet jtszhat. A

felszaporod folyadk mennyisge ritkn n olyan temben, amely srgs beavatkozst
indiklna. A felszaporod folyadk alapjn lehet pldul:
- Transsudatum:
o cirrhosis hepatis
o alkoholos hepatitis
o szvelgtelensg
o fulminns mjelgtelensg
o tumoros izzadmny (carcinosis peritonei)
o vena portae trombzis
- Exsudatum:
o fertzses eredet (peritonitis)
o nephrosis szindrma
A diagnosztikus abdominocentesis nagyon ritkn srgssgi feladat. Felmerl spontn
bakterilis peritonitis gyanjban s hasi srlst kveten ms diagnosztikus eszkz
hinyban.
Terpis abdominocentesis is csak nagyon ritkn lehet srgssgi feladat, ha a hasi

folyadkgylem heveny lgzsi elgtelensget okoz. Terpis abdominocentesist
srgssggel is csak ultrahang vizsglat utn clszer vgezni, a fiziklis mdszerek
(kopogtats) kevsb megbzhatak a folyadk elhelyezkedse, kiterjedse krdsben. A
vak abdominocentesis fokozza a srlses szvdmnyek kockzatt. Ultrahangvizsglattal
azonosthatjuk a folyadk elhelyezkedst s kiterjedst, meghatrozhatjuk a punkci helyt
(a legnagyobb kiterjeds folyadkgylem magassgban), s ami a legfontosabb, a
beavatkozst ultrahang vezrelten, vals idben monitorozva tudjuk a legbiztonsgosabban
elvgezni.
33.8.3.2.1 Az abdominocentesis (ascites esetn) kivitelezse:
968
Mind a diagnosztikus (pl. DPL), mind a terpis abdominocentesis kivitelezsnek egyik
mdja a nyitott beavatkozs, melynek sorn kis sebszi bemetszssel, a peritoneum
felkeressvel s elemelsvel hatolunk a hasregbe. A technika biztonsgos, de sebszi
rutint ignyel, jelen fejezetben nem foglakozunk vele.
A beteg pozcionlsa:
Mivel a beavatkozs ritkn letment srgssg, a kontaktuskpes betegnek a

beavatkozshoz hozz kell jrulnia, rsos beleegyez nyilatkozat krsre van lehetsg.
Termszetesen elengedhetetlen a beteg teljes kr felvilgostsa a beavatkozs cljrl,
mdjrl s lehetsges szvdmnyeirl.
A beteg tbbnyire megemelt felstest (lgzsi elgtelen), de fekv helyzet. Terpis

punkci esetn a beteget kiss az rintett oldal fel kell fordtani, hogy a folyadk mlyen
helyezkedjen el. A hlyagot katterezssel, a gyomrot nasogastricus szondval kell
kirtennk a beavatkozs eltt.
A beteg elksztsnek elengedhetetlen rsze a fjdalomcsillapts, esetleg szedls. Mivel a

beavatkozs gyakori szvdmnye a fjdalom, ezrt javasolt a beteget mind intravns
szerekkel, mind helyi rzstelentssel elkszteni.
- szisztms elkszts: hasznlhatunk opit fjdalomcsillaptt (pl. fentanyl 1-2

g/kg), vagy benzodiazepint (pl. midazolam 0,02 mg/kg), de csak (ismtelhet) kis
dzisban, s megfelel monitorozs mellett (SpO2, NIBP)
- helyi rzstelents: csak a punkci helynek meghatrozsa s a beteg korrekt
pozcionlsa utn, az ltalnos szablyok szerint. A vlasztott szerrel (pl. 1%
lidocain) elszr a brt, majd a subcutan szveteket infiltrljuk, egszen a
peritoneumig. A helyi rzstelentt felvltva befecskendezzk, majd a tt szvs alatt
toljuk elre, akr a hasreg elrsig, amg ascitest nem aspirlunk.
Felszerels elkszts:
Akr elre gyrtott szettel, akr fecskendvel s tvel, vagy kanllel dolgozunk, fontos a
felszerels elksztse a sterilits szablyainak betartsval. Mivel a beavatkozs nem
azonnali srgssg, ezrt a gondos elkszlet, a lehet legsterilebb krlmnyek
megteremtse elengedhetetlen. Ehhez tartozik a beavatkoz beltzse, kzferttlents, steril
keszty, a felszerels sterilen kezelse, valamint az rintett brfellet lemossa a kisebb
sebszeti beavatkozsok szablyai szerint.
A beavatkozs szempontjbl az egyik legfontosabb szempont, hogy elre gyrtott szett

esetn az ellt ismerje a felszerelst s elre gyakorolja a hasznlatt. A szettek sokflesge
miatt jelen fejezetben csak a legegyszerbb, kanllel vgzett punkcit mutatjuk be, a szettek
hasznlatnl a gyrt elrsait kell kvetnnk. Ha mshol nem, az interneten szmos oktat
videt tallunk a klnbz technikkhoz.
A punkci helynek meghatrozsa (3/1. bra):
969
Korszeren gymelletti ultrahang vizsglattal trtnik. Ultrahang hinyban, klasszikusan a
punkci helye:
- a kldktl caudalisan 2 cm-rel a kzpvonalban, vagy inkbb

- a spina iliaca anterior superior-tl 5 cm-re cranilisan s medilisan, oldalt.
3.1.bra Az abdominocentzis helye a hason
A punkci kivitelezse:
Helyi rzstelents utn trtnik, kivrva a helyi rzstelent szer behatst. Diagnosztikus
clra teljesen megfelel egy nagyobb tmrj, hossz t, pldul intravns kanl tje.
Folyadk lebocsjts cljra legalbb 14 G tmrj intravns kanlt vlaszunk.
A tt, vagy kanlt, folyamatosan szvs alatt tartott fecskendvel, lehetleg ultrahang
vezrelten szrjuk a brre merlegesen a hasfal szvetein keresztl a peritoneumig, majd azon
keresztl. A hasfalon val thaladst kisebb zkkens fogja jelezni, a fecskend megtelik a
hasreget elfoglal folyadkkal. Diagnosztikus punkcinl gyeljnk a minta hibtlan, a helyi
laboratriumi szablynak megfelel kezelsre, a sterilitsra. Terpis punkcinl
gondoskodjuk a folyadk sszegyjtsrl, a beteg komfortjrl a lebocsjts alatt, valamint
arrl, hogy folyamatos legyen a folyadk ramlsa. Ez gyakran azt jelenti, hogy a beavatkoz
nem hagyja el a szrs sorn felvett pozcit. Szettek s htrahagyhat kanlk hasznlata
knyelmesebb s kontrolllhatbb teszi a beavatkozst.
A lebocsjtott folyadk mennyisge nem haladhatja meg a 2 litert. Ennl nagyobb mennyisg
lebocsjtsa slyos folyadk s elektrolit egyensly zavart okozhat. Srgssgi feladatunk
nem az sszes folyadk eltvoltsa, hanem a lgzsi elgtelensg kezelse.
970
A punkci utn:
Ha nem hagyjuk htra a kanlt, a szrs helyt sterilen fedjk. A folyadk tarts szivrgst
gyakran a br s a hasfalat tfog ltssel kell megszntetnnk. Nem mellzhetek a beteg
tarts megfigyelse s a kontroll kpalkot vizsglatok. Elbbi a beavatkozs utn fellp
esetleges szvdmnyek miatt fontos, utbbi pedig rszben a szvdmnyek azonostsa,
rszben a beavatkozs hatkonysgnak ellenrzse miatt. A beteg tovbbi kezelse
specializlt fekvbeteg osztly feladata.
33.8. 3.2.2 A diagnosztikus peritonelis lavage (DPL) kivitelezse
A DPL technikja klnbzik az ascites esetn vgzett abdominocentesis technikjtl.

Ahogy az indikciknl lttuk, a DPL kiszorulban van a napi gyakorlatbl. Ha valamely
okbl mgis rknyszerlnk, az abdominocentesishez kpest fellelhet klnbsgek az
albbiak:
- A beteg pozcija ltalban laposan fekv (slyos srlt).

- Az elkszts nha az idkritikus llapot miatt kevsb lehet alapos.
- Kedvezbb lehet a nyitott technika, sebszi kzben.
- A punkci helye mindig a kzpvonal, a kldktl 2 cm-re caudalisan.
- Ultrahang vezrelheti a beavatkozst, de cl a hasregi szervek elkerlse, folyadkot
nem fogunk ltni (hiszen akkor nem kellene DPL)
- A vizsglatot Seldinger technikval, a kismedencig vezetett, egylumen, nagy
tmrj s kellen hossz centrlis vns katterrel rdemes vgezni.
- Ha nem nyernk vrt, a hasreg bltsre kerl sor, 1 liter (10 ml/kg) melegtett
krisztalloid infzival. Az blt folyadkot a hasregben hagyjuk, finoman
megmozgatjuk a hasat a folyadk elosztshoz, majd a folyadkot gyjtednybe
leeresztjk. Legalbb a bejuttatott folyadk 30%-t vissza kell nyernnk.
- A makroszkposan tiszta blt folyadk laboratriumi vizsglatval az albbi
esetekben indiklt az azonnali laparotomia:
o 100000 / mm3-nl magasabb vrsvrtest szm, vagy
o 500 / mm3-nl magasabb fehrvrsejt szm, vagy
o Gram pozitivits blbaktriumok, vagy tpllk rostok miatt.
Negatv DPL esetn mrlegelhetjk az idignyesebb CT vizsglatot.
33.8.4. A thoracostomia s mellkas csvezs
Javallatok:
- Feszl lgmell (tPTX) gyanja.

- Lgzsi elgtelensget okoz (llegeztetst ignyl) igazolt lgmell (PTX) vagy
mellregi folyadkgylem (pl. HTX).
kockzatait?
971
Ellenjavallatok:

Eszkzk (4/1. bra):

o steril keszty
o izoll kendk.
- Steril (lehetleg egyszerhasznlatos) szike (lehetleg 22-es pengvel).
- Steril Pean (egyenes, anatmis) fog (a beteg mrettl fggen 15-25 cm hossz).
- Mellkasi cs behelyezse esetn:
o steril mellkas-cs (lehetleg 20-28 Ch mretben)
o a cs rgztshez szksges varranyag
o steril, lgmentes sebfeds eszkzei
o a csre csatlakoztathat szelep, vagy gyjt edny, zsk.
- A t-dekompresszi eszkze a 14 G intravns kanl.
- Prehospitlis krlmnyek kztt a thoracostomis nyls nyitva-tartsra alkalmazott
endotrachelis tubus 6,5 - 7 mm-es mretben.
972
4.1.bra A thoracostomia eszkzei
- Subcutan szvetek vrzse (nagyon ritka)

- Intercostalis vrzs (helyes technika als borda fels szln behatols esetn ritka)
- Fertzs intrathoracalis gennyeseds (ritka)
- Csak mellkas csvezs esetn: malpozci, megtrets, eltmds (gyakori)
33.8.4.1. Httr:
A pneumothorax (PTX), ezen bell a feszl pneumothorax (tPTX) potencilisan

letveszlyes folyamatok, melyek elfordulsi gyakorisga a slyos srltek krben
meglepen gyakori, klnbz szerzk 5% s 30% kz teszik.
Slyos srltek esetn a srgssgi ellts egyik alapfilozfija a szveti oxigenizci

maximalizlsa, ezltal a msodlagos agy- s egyb szveti krosodsok megelzse. gy
slyos srls esetn, a lehet leghamarabb, teht mr a srgssgi ellts sorn mindent meg
kell tennnk azrt, hogy a shockfolyamat reverzibilis elemeit korrigljuk s biztostsuk a
maximlis oxign szaturcit.
A PTX, tPTX gyakorisgnl fogva szerepet jtszik mind a hypoxis llapotok (sszeesett
td), mind a keringsi elgtelensg (tenzis mechanizmus) ltrejttben. A srgssgi ellt
feladata, hogy ezen rdgi krket mielbb megszaktva kizrja a krfolyamatbl a PTX s
tPTX hozzjrulst a szveti oxigenizci romlshoz, a progresszv shockfolyamathoz, az
acidzis s a msodlagos, elssorban agyi krosodsok kialakulshoz.
Fentieken fell azt is ltnunk kell, hogy a tPTX nmagban egy letet kzvetlenl
veszlyeztet folyamat. A mellri nyomsviszonyok talaktsval, a nagyerek
kompresszijval a szv vns teldst olyan mrtkben kpes rontani, hogy az perceken
bell keringslellshoz vezet. Ez igaz egybknt egszsges szervezetre is, de fokozottan
igaz a slyos srltre, akinek a keringse egybknt is veszlyeztetett.
sszefoglalva teht, a tPTX kt tmadsponton rontja a betegek klnsen a slyos srltek

tllsi, gygyulsi eslyeit:
- A shockfolyamat obstruktv komponensvel, a keringsi rendszer gtlsval, mely az

letet kzvetlenl s percek alatt veszlyezteti.
- A kies tdfellet hypoxit, acidosist fokoz hatsval.
A mellkasi srltek elltsval kapcsolatos dntsi algoritmusokat mutatja be a 4/2. s 4/3.

bra.
973
4.2.bra
974
4.bra
33.8. 4.1.1 A PTX, tPTX kialakulsa slyos srltekben:
rtelemszeren a pleurarbe leveg alapveten kt ton kerlhet: a klvilg fell (penetrl

trauma), vagy a td fell (bordatrs, vagy ritkbban contusis mechanizmus tjn). A PTX
kialakulsnak leggyakoribb mdja a pleura s a tdszvet egyidej srlse bordatrs,
ritkbban a csontos mellkas vz egyb csontjainak trse esetn. Kialakulhat PTX ezen fell
ritkbban contusis mechanizmussal bordatrs nlkl, klnsen olyan faktorok, mint pl. az
emphysems bullk jelenlte esetn. Ide sorolhat mg a jelents barotraumval jr
mechanizmus pldul robbans esetn. Kialakulhat PTX tovbb penetrl traumban az
975
idegen trgy, fegyver, lvedk kzvetlen hatsaknt. Fleg krhzi krlmnyek kztt
gyakori a iatrogen PTX. A srgssgi ellts alatt centrlis vna punkci sorn is kialakulhat,
llegeztetett beteg esetn rhet el jelent mrtket.
Teht a srlshez trsul PTX:
- penetrl trauma, vagy

- tompa trauma:
o bordatrs, vagy
o contusis mechanizmus kvetkezmnyeknt alakul ki.
A nagymret PTX nmagban is jelents kroki tnyez, a legnagyobb kockzatot viszont
akkor jelenti, ha feszl tPTX- alakul. A feszl mechanizmus kialakulsnak valsznsge
spontn lgz beteg esetn relatve csekly. A slyos betegek, s fknt a slyos srltek mr
ms indikcik alapjn is gyakran mr a prehospitlis fzisban llegeztetsre szorulnak.
Llegeztetett betegeknl a PTX-bl a tPTX kialakulsnak valsznsge sokszorosra n.
Spontn lgz srlteknl a tPTX kialakulsa egyrszt ritka, msrszt lassabb folyamat. A
mellri nyoms fokozdsa termszetesen ezeknl a srlteknl a lgzsi ciklus klnbz
fzisaiban eltr. Spontn lgz srlteknl a tPTX keringst ront hatsai is kisebbek
lesznek, s br jelentsen hozzjrulhat a hypoxia fokozdshoz, a tPTX ezeknl a
betegeknl igen ritkn fenyeget keringslellssal.
Ezzel szemben llegeztetett betegeknl a PTX igen gyakran alakul tPTX-. Ezen fell, a tPTX
llegeztetett betegeknl elkpeszten magas kockzatot jelent, egyes tanulmnyok 91%-os
hallozsi arnyt rtak le pozitv nyoms llegeztets s tPTX egyttes fennllsa esetn.
A PTX, tenzis PTX- alakulsnak kockzata teht:
- spontn lgz beteg esetn: relatve alacsony

- pozitv nyoms llegeztets mellett: extrm magas
33.8.4.1.2 Nem srlses eredet PTX, tPTX:
A nem srlses eredet PTX-ek gyakorisgukban s jelentsgkben is elmaradnak a

srlshez trsulkhoz kpest, de felttlenl emltst kell rluk tennnk.
Ilyen a spontn PTX, amely leggyakrabban egszsges, fiatal embereken alakul ki. Lassan
progredil krkp, igen ritkn alakul az letveszlyes tPTX-, s mivel nmagban
jelentkezik, ritkn fordul el llegeztetsi igny. Prehospitlis beavatkozst rendkvl ritkn
ignyel, srgssgi osztlyos elltsa is gyakran halaszthat.
Nagyobb kockzatot jelent a slyos asztms rohamhoz trsul PTX. Egyrszt a PTX
hozzjrul a lgzsi elgtelensg kialakulshoz, msrszt a slyos s letet veszlyeztet
asztma indiklhatja a pozitv nyoms llegeztetst, gy a veszlyes tPTX gyakorisga megn.
Ms, ltalban lgzszervi betegsgekhez szvdmnyknt trsul PTX kockzatai az

asztms rohamhoz hasonlatosak.
976
Lnyeg, hogy olyan betegsgek esetn, amik gyakran szvdnek PTX-el, pozitv nyoms
llegeztets esetn a bekvetkez llapotromls htterben fontos feltteleznnk a tPTX
kialakulst s ilyenkor is el kell vgeznnk a mellkas detenzionlst.
Nem srls kvetkeztben kialakul PTX, tPTX:
- spontn PTX, vagy

- asztmhoz, ms betegsghez szvdmnyknt trsul PTX elfordulsa ritkbb,
megoldsa azonos.
33.8.4.1.3 A PTX, tPTX helyszni diagnosztikja:
A prehospitlis ellt szmra a PTX, tPTX pontos diagnosztikja kpalkot mdszerek

hinyban szlssgesen nehz. Ha ehhez hozzvesszk, hogy a tPTX magas idfaktor s az
letet kzvetlenl veszlyezteti, belthat, hogy a prehospitlis megkzeltsnek a krhzitl
klnbznie kell. Kpalkot mdszerek hinyban kevesebb lehetsgnk van a folyamat
progresszijnak monitorozsra, gy a hozzllsunk invazvabb kell, hogy legyen. Nagyban
hasonlt a helyzet az acut appendicitis sebszi megkzeltshez. A krkp, s annak
progresszija rendkvl veszlyes, a diagnosztika megbzhatatlan, ugyanakkor az invazv
megolds egyben 100%-ban igazolja vagy kizrja a diagnzist. Ezen fell a beavatkozs
kockzata relatve alacsony.
A prehospitlis ellt szmra a belthat jvben a hordozhat ultrahang segtheti a PTX

diagnosztikjt, de a mai viszonyok kztt knytelenek vagyunk kizrlag a fiziklis vizsgl
mdszerekre s a klinikumra tmaszkodni.
Az egyszer pneumothorax (PTX) helyszni diagnosztikja:
A PTX-ben tallt tnetek, jelek elfordulsa arnyos a PTX mretvel.
ber betegnl a dyspnoe s a (feszt jelleg) mellkasi fjdalom a leggyakoribb panasz. ber
betegnl a PTX gyanja nem azonos a beavatkozs szksgessgvel.
Megtekints: a klsrelmi nyomok segtik a gyan felvetst, ilyenek a biztonsgi v nyomai,

a zzdsok. A mellkasfal mozgst figyelve szrevehetjk az ablakosan kitrt szegmentumot
(flail chest). A cyanosis rendkvl ksi s megbzhatatlan jel.
Tapints: A B vizsglat rszeknt a mellkasfal ttapintsa elengedhetetlenl fontos. A PTX

kt legfontosabb gyanjele: a csontos crepitatio s a subcutan emphysema tapintssal
azonosthat. Elbbi jelents bordatrsre utal, amely gyakran szvdik PTX-szel, utbbi
esetn a subcutan leveg jelenlte egyrtelmen utal a pleurarben lev levegre, gy a PTX-
re.
Hallgatzs: A klasszikus tantssal ellenttben PTX esetn nem mindig azonosthat a

lgzsi hang egyoldali teljes hinya. Gyakran a gyant az egyoldali spols-bgs, vagy a csak
jelentktelen mrtkben cskkent lgzsi hang kelti fel. Megfelel krlmnyek
977
(mechanizmus, klsrelmi nyomok) esetn a kt oldal kztti brmely klnbsg fel kell,
hogy vesse a PTX gyanjt.
Kopogtats: A srgssgi krnyezetben kis jelentsg vizsglat, segtsgvel az ellt a

PTX-et nem megbzhatan, s csak ksn kpes azonostani. A kopogtatst nehezti a
gumikeszty viselse, valamint a gyakran zajos klvilg.
Pulzus tapintssal tachycardit gyakran tallunk, de ezt sokszor nehz a PTX-szel ok-okozati
sszefggsbe hozni.
Szaturci mrs: az egyetlen relevns mszeres vizsglat, de a jelents szaturci cskkens

ksi jel s nagyon sok oka lehet, gy nem elg megbzhat.
A feszl pneumothorax (tPTX) helyszni diagnosztikja:
A tPTX az letet kzvetlenl veszlyeztet llapot, diagnosztikja azrt fontos, mert gyanja
esetn azonnali beavatkozs szksges.
A tPTX diagnosztikja azrt klnsen nehz, mivel leggyakrabban slyos srlsekhez

trsul, gy a srlt egyszerre sokfle tnetet produkl, tbbfle okkal s mechanizmussal.
Fogalmazhatunk gy is, hogy a tPTX diagnosztikja azonos a PTX-vel, csak a tallt

eltrsek mrtkben klnbzik, ez azonban tlzott egyszersts lenne. Egyrszt a tPTX
mr bizonyosan jr keringsi kvetkezmnyekkel, gy a hypotensio gyakori jel, a tachycardia
kifejezettebb. Msrszt a krkp jellegbl addan a srgssgi ellt nem engedheti meg
magnak, hogy a PTX - tPTX talakulst vgignzze, a krkpet meg kell elznie.
Amennyiben srls kvetkeztben a mellkas rintett, s a beteget periarreszt llapotban,

vagy kerings nlkl talljuk, a tPTX diagnzist egyrtelmen felttelezhetjk, teht
visszafordtsa rdekben azonnal be kell avatkoznunk.
Azok a klasszikus jelek, amelyeket vrunk, mint a telt nyaki vnk, a cyanosis s a trachea
deviatio, megbzhatatlanok s pontatlanok. Nem is rdemes keresni ket.
ber betegnl a PTX jelein kvl a tPTX-et a rohamosan roml llapot, a tachypnoe, a
vrnyoms s szaturci esse s a tudat gyors elvesztse jellemzi.
Llegeztetett betegnl a lgzssel s a tudattal sszefgg jeleket nyilvnvalan hiba

keresnk. A PTX gyanjeleken kvl csak a cskken szaturcira, a cskken etCO2-re, a
progresszv hypotensiora, a kezdeti tachycardit vlt esetleges bradycardizldsra s a
nvekv lgti nyomsokra tmaszkodhatunk. Mivel e tnetek sem specifikusak tPTX-re
ezrt kialakulsukat nem vrhatjuk meg, a tPTX-et llegeztetett betegnl meg kell elznnk.
Azon mellkasi srlsek esetn, amelyek olyan egyrtelm, drmai kvetkezmnyekkel

jrnak, mint az instabil mellkas, vagy a nagymret ablakos bordatrs (flail chest) a PTX
diagnzisa felttelezend. A mellkast ilyenkor rendkvl nagy erhats rte. Ezek a betegek
llegeztetsre szorulnak, s a ktoldali mellkasi dekompresszi halaszthatatlan.
A tPTX diagnosztikja kt pillren nyugszik:
978
- a beteget, srltet (brmilyen okbl) llegeztetjk
- a PTX (tPTX) gyanjeleit szleljk:
o mellkasi srls lehetsges
o lgzsi hang klnbsg
o csontos crepitatio
o subcutan emphysema
o progresszv hypoxia
o progresszv hypotensio, shockfolyamat
o nvekv lgti nyoms, llegeztetsi neheztettsg
Penetrl (thatol) mellkasi srltek helyszni diagnosztikja:
Minden penetrl trauma sorn, de fknt az erszakos cselekmnyek nyomn ltrejttek

esetn az egyik legfontosabb feladatunk az sszes srls felkutatsa s vizsglata. Ehhez
elengedhetetlen, hogy a srltet teljesen levetkztessk, s a test minden rszt alaposan
tvizsgljuk srlsek utn kutatva. Fknt ltt, szrt srlsek esetn maradhatnak rejtve
letveszlyes, azonnali elltst ignyl srlsek.
Penetrl traumnl fontos meghatrozni, hogy a brn thatol trgy, lvedk, penge
elrhette-e a mellkast, vagy ms testreget. Lnyegben csak a vgtagok s a fej izollt
thatol srlseinl nyugodhatunk meg a mellkas szempontjbl, a vllv, a nyak, vagy a
has srlsinl ktelessgnk gyanakodni. Ezen dnts sorn nem szabad figyelembe venni a
penge hosszsgt, vagy a szrs felttelezett irnyt. A helyszni elltsban azon
srlseknl, amelyeknek eslyk volt testreget rni, a srls thatol, vagy felletes
jellegt nem lehet megllaptani. Ilyen elklntsre nem is szabad trekednnk.
A diagnzis gyakran egyszer. Jelents mret thatol mellkasi srls esetn olyan sebet
lthatunk, amelyen keresztl a lgzs temben ki-be jr a leveg (sucking wound). Ezt ms
nven nylt pneumothorax -nak is nevezzk. Gyakrabban ltunk kis, felletesnek tn
srlst, ami PTX tneteivel jrhat egytt.
thatol srlseknl:
- a ruhzat TELJES eltvoltsa utn ALAPOS vizsglat szksges

- TILOS felttelezni, hogy a srls nem rt testreget
o felletes kinzete
o a penge hosszsga
o a behatols felttelezett irnya alapjn
- ha el tudta rni a srls a testreget, akkor felttelezzk, hogy elrte
- a PTX diagnzisa gyakran egyszer
- llegeztets mellett tPTX knnyen kialakulhat
33.8.4.1.4 A srgssgi osztlyos diagnosztika:
979
A fiziklis, egyszer eszkzs vizsglatok nem klnbznek a srgssgi ellts prehospitlis
s krhzi szakaszban. A srgssgi osztlyos diagnosztika kiegszlhet:
- ultrahang
- rntgen
- CT vizsglattal.
A feszl PTX diagnzisrl igaz, hogy nem radiolgiai, teht elhrtsrl elbb kell
gondoskodnunk, minthogy kpalkot vizsglatra kerlne a beteg. Nagy PTX elltsa sorn
azonban jelents segtsget jelent a pontos diagnzisban s a dntsi folyamatban fleg a
helyszni mellkas rntgen (azonnal elrhetnek kell lennie a srgssgi osztlyon) s a
mellkasi vizsglatra alkalmas ultrahang. CT vizsglatra csak haemodinamikailag stabil
betegek esetn kerlhet sor.
33.8.4.2. PTX, tPTX srgssgi elltsa:
33.8.4.2.1 Spontn lgz betegek, srltek:
Azok a betegek, srltek, akiknl a PTX nem okoz lgzsi elgtelensget, vagy ms okbl
nem szorulnak llegeztetsre, nem ignyelnek srgssgi mellkasi detenzionlst. Az ilyen
betegek elltsa konzervatv, fjdalomcsillaptsbl, 100% oxign bellegeztetsbl,
monitorozsbl s a legkedvezbb, ltalban l, vagy fll pozciban trtn krhzba
szlltsbl ll. Srgssgi osztlyon ltalban lehetsgnk van konzliumra, obszervcira,
elektv beavatkozsra val elksztsre.
A fjdalomcsillapts opit fjdalomcsillapt intravns, frakcionlt, a hats elrsig titrlt

adagolsbl ll. Minor analgetikum adsa rtelmetlen, szedatvumok adsa nem javasolt,
mert a beteg tudatllapotnak folyamatos monitorozsa elengedhetetlen.
Kzel 100% oxign bellegeztetse kizrlag nem-visszalgz, rezervoros oxign maszkon

keresztl, nagy ramlssal (12-15 l/min) valsthat meg. PTX gyanja esetn a 100% oxign
bellegeztetse a szveti oxigenizci javtsn keresztl hat, fontos szerepe van a lgzsi
elgtelensg megelzsben s hozzjrul a meglv PTX (intrapleurlis leveg)
felszvdshoz is.
A monitorozs legfontosabb szempontja, hogy figyeljk a PTX progresszija sorn esetleg

kialakul lgzsi elgtelensget. Monitoroznunk kell elssorban a lgzsszmot, a lgvtelek
hatsossgt, a lgzsi munkt, tovbb a szaturcit s a keringsi paramtereket. Azok a
PTX gyans betegek, akik az ellts, vagy a szllts sorn a lgzsi elgtelensg markns
jeleit mutatjk (SpO2 cskkens, lgzsszm-emelkeds, frad lgzsi munka, esetleg
cianzis, tudatzavar), nem kezelhetk tovbb konzervatvan, s llegeztetsre, majd mellkasi
dekompresszira szorulnak.
BER, spontn lgz beteg esetn a PTX elltsban visszafogottnak, konzervatvnak kell
lennnk:
980
- OXIGN! 100% rezervoros maszkon t, nagy ramlssal
- fjdalomcsillapts opit szerrel, vatosan titrlva
- monitorozs:
o lgzsszm
o SpO2
o NIBP
- rendszeres jrartkels
- pozicionls, szksg esetn szllts
33.8.4.2.2 Llegeztetett betegek elltsa
Amint egy beteg pozitv nyoms llegeztetsre szorul, a PTX kezelsi stratgink alapveten
meg kell, hogy vltozzon. A feszl (t) PTX kialakulsnak veszlye miatt a PTX gyanja
elg arra, hogy a pozitv nyomssal llegeztetett betegnl a mellkasi detenzionlst
elvgezzk.
A betegek, srltek tbb okbl szorulhatnak srgssgi llegeztetsre. Ez legtbbszr emelt

szint lgtbiztostssal jr egytt. Mellkasi srltek esetn, s brmilyen olyan betegnl,
akinl a PTX gyanja fennll, a megnvekedett intrapulmonlis s intrathoracalis
nyomsviszonyok miatt a lgtbiztosts csak endotrachelis intubcival trtnhet, mert
ebben a betegcsoportban csak gy tudunk hatkonyan llegeztetni.
Pozitv nyomssal LLEGEZTETETT betegeknl PTX gyanja esetn el kell, hogy

vgezzk a DETENZIONLST egy, vagy mindkt oldalon.
A mellkasi detenzionls lehetsgei a t dekompresszi, az egyszer thoracostomia s a

tompa technikval vgzett mellkas csvezs.
T dekompresszi:
A t-dekompresszi a mellkasi detenzionls ksrletnek leggyakrabban alkalmazott

formja. Elnye, hogy egyszeren s gyorsan kivitelezhet, de sajnos szmos htrnya van:
- szmos tanulmny szerint az esetek 30-50%-ban nem hatsos, mert

o a t nem ri el a mellreget
o kimozdul, megtrik
- hatsa tmeneti, mivel a lumen nem elg nagy ahhoz, hogy egy nagyobb PTX
mellregi levegtartalma kirljn
- fentiek miatt az elltban hamis biztonsgrzetet kelt
- les eszkz kerl a mellregbe (br jelents srlst ritkn okoz)
A t-dekompresszi kt okbl fontos:
- a thoracostomia, mellkasi csvezs kompetencival nem rendelkez ellt elvgezheti

- thidal megoldsknt a thoracostomia elvgzsig idt nyerhetnk vele (beszorult,
nem hozzfrhet, vagy periarreszt srlt)
981
A t-dekompresszi a mellkasi detenzionls kevss hatkony eszkze. Idt nyerhetnk
vele:
- amg a thoracostomiban nem kompetens ellt segtsget kap, vagy a krhzba r

- amg a thoracostomiban kompetens ellt felkszl a llegeztetsre s
thoracostomira
Eszkze (4/4. bra)
A t-dekompresszi leggyakrabban hasznlt eszkze a 14G-s, narancssrga szn intravns

kanl. Elrhetetlensge esetn a lehet legnagyobb kanl hasznlhat. Intravns kanl
hasznlata esetn nem szabad a tt a kanlbl kihzni, mert a kanl nmagban azonnal
megtrik. A tt s a kanlt egytt kell a mellregben hagyni. Termszetesen a leveg
kiengedshez a kupakokat a t vgrl el kell tvoltani.
4.4bra A dekompresszis t
Kivitelezse:
- azonostjuk a II. bordakzt

- azonostjuk a beszrs helyt a II. bordakz s a medioclavicularis vonal
tallkozsnl
- ferttlentjk a brt (periarreszt llapot esetn NEM)
982
- az als (III.) borda fels szlnl merlegesen beszrjuk a tt a mellkasfalba
- olyan mlyre szrjuk, hogy hatst rjnk el
- figyeljk, hogy tvozik-e leveg (sziszegs)
A t-dekompresszi buktati:
- rosszul azonostott beszrsi hely

- ferde szrs
- nem elg mly szrs
- a kanlbl kihzott t miatt a kanl megtrik
- nem kellen nagy kanl
Egyszer thoracostomia:
A mellkasi detenzionls vilgszerte leginkbb elfogadott formja a thoracostomia. Krhzi

krlmnyek kztt a thoracostomit a nylsba helyezett mellkas csvel kiegsztve vgzett
mellkas csvezs a bevett gyakorlat, mg prehospitlisan a legjobb eredmnyek a nyitva
hagyott nylssal vgzett thoracostomival vannak.
A jelenlegi ajnlsok mind a tompa technikval vgzett thoracostomit rszestik elnyben s

ezt oktatjk a mrvad tanfolyamok is (ATLS, ETC). Az, hogy a mellregen tompa
technikval ltrehozott nylsba helyeznk-e mellkasi csvet, vagy sem, mellkesnek is
mondhat. Amennyiben - szlssgesen ritkn - a beavatkozst spontn lgz betegen
vgezzk, elengedhetetlen a mellkas cs behelyezse s gyenge szvsra ttele, vagy mg
inkbb egy egyszer szelep beillesztse. A szelepes megolds srgssgi helyzetben
elnysebb s biztonsgosabb a szvsnl.
Ne feledjk: A THORACOSTOMIA indikcija EGYENL a LLEGEZTETS

indikcijval
Srgssgi helyzetben a mellkas cs elhagysnak szmos elnye van:
- a csvezsek leggyakoribb szvdmnyei, a rosszul pozcionlt, megtr, vagy

eltmd cs okozta problmk elkerlhetk
- a beteg llapotnak romlsa esetn (ez fleg slyos srltek esetn egybknt is
gyakori) az ellt addig nem lehet biztos benne, hogy az llapotromlst nem a cs
elzrds miatt ltrejtt jrafeszl PTX okozta-e, amg a csvet el nem tvoltja
- ha a fenti esetben a cs nem kerl eltvoltsra, akkor ez a fajta hamis biztonsgrzet
letveszlyes szvdmny forrsa
- az idegen anyag a mellregben fokozza a fertzses szvdmnyeket, amelyek az
egyszer thoracostomival meglepen alacsony szinten tarthatk
A prehospitlis mellkasi detenzionlsra alkalmazott egyszer THORACOSTOMIA

elnyei:
- knnyen elsajtthat kevss traumatizl mdszer

- tompa technika, nincs les eszkz a mellkasban
983
- igen magas sikeressgi s eredmnyessgi arny (a t-dekompresszihoz s a
csvezshez kpest is)
- nincs megtr, elzrd, mell helyezett mellkasi cs
- nincs idegen anyag a mellkasban, gy kevesebb a fertzs
A thoracostomia eszkzignye (lsd fent) rendkvl alacsony.
Kivitelezse:
a) a beavatkozs helynek azonostsa (4/5, 4/6, 4/7. bra)

A legfontosabb lps. A thoracostomia helye a 4. bordakzben a kzps hnaljvonalban van.
Elszr a 4. bordakzt kell azonostanunk, ell, a sternum mellett. Az angulus sterni, teht a
sternum fels rszn lev trs (Louis szglet, a manubrium s a corpus sterni tallkozsa) 2.
borda zeslsnl van, a 2. borda alatt talljuk a 2. bordakzt, ettl kt bordakzt kell lefel
szmolnunk. A 4. bordakz kvetse a kzps hnaljvonalig a mellkasfal szvetei miatt
gyakran nehzkes, de trekednnk kell r. Ktfle mdon szksges ellenriznnk, hogy
megfelel magassgban (bordakzben) vagyunk-e:
- magasabban vagyunk-e, mint a frfi elmbimb magassga?

- a hnaljszrzet hatrn vagyunk-e
A hnaljszrzet hatra gyakran egyszerbben megmutatja, hogy milyen magassgban kell a
beavatkozst elvgeznnk. Fontos emlkeznnk, hogy sokkal kisebb a kockzata, ha a
thoracostomit egy bordakzzel magasabban (3. bordakz) vgezzk el, mintha nhny
bordakzzel (5. alatt) mlyebben. A thoracostomia leggyakoribb kockzatait a tl mlyen
vgzett beavatkozs okozza. A thoracostomia helye a hnalji biztonsgi hromszg-ben
van. Ennek fels hatra (a hromszg cscsa) a hnalj, kt szrt a mellkasfalat alkot ells
(m. pectoralis major) s htuls (m. latissimus dorsi) izomzat szle alkotja. A biztonsgi
hromszg elnye, hogy nincs a br s a mellkasfal kztt a subcutisban nemes kplet s a
subcutan szvet vrzse is mrskelt. Thoracostomia sorn a subcutan szvet vrzse ritkn
problma. A pozci meghatrozshoz s a beavatkozshoz is elengedhetetlen a beteg s az
ellt optimlis pozcija:
- a beteg hanyattfekv helyzetben az rintett oldali kar 90 fokban abduklt

- az ellt szeme oldalrl a mellkas magassgban (ehhez fldn fekv betegnl
trdelni kell mlyre hajtott fejjel)
A fenti pozcik hibja esetn kt problma gyakori:
- ha nincs a beteg karja pont 90 fokban a testhez kpest, akkor a beavatkozs magassga
pontatlan (gyakran tl mly) lesz
- ha az ellt nem hajol le egszen gy, hogy vzszintesen lssa a terletet, akkor a
metszs gyakran kerl a kzps hnaljvonal el, az ells hnaljvonal krnykre
984
4.5.bra A thoracostomia helye 1
985
A THORACOSTOMIA POZCIJA:
- a hnalji biztonsgi hromszgben

- a negyedik bordakzben
o kiszmolva, kvetve
o hnaljszrzet hatrn
o frfi emlbimb magassgnl magasabban
- a kzps hnaljvonalban
- thatol srls nylsa nem hasznlhat!
Emltst rdemel, hogy thatol srlse esetn is gyakran szorulunk mellkasi
detenzionlsra, amelynek legjobb mdszere a thoracostomia. TILOS a szrt, ltt mellkasi
sebet nylsknt detenzionlsra hasznlni, ilyenkor is a standard helyen szksges a
thoracostomia elvgzse j nylsbl.
b) Lemoss, steril keszty, brmetszs (4/8, 4/9. bra), subcutan preparls (4/10,
4/11. bra)
A metszs helynek azonostsa utn szksges a terlet lemossa brferttlent oldattal.
A beavatkozshoz steril kesztyt kell hznunk, a segtnek a steril szikt s Pean-t a

sterilitsra gyelve kell tadnia.
986
Megjegyzs: Srgssgi beavatkozsoknl sebszi sterilitst nem fogunk tudni elrni. Ennek
ellenre trekednnk kell a sterilits szablyainak betartsra, mert gy biztosthatjuk a
lehet legtisztbb viszonyokat. Traums jralesztsben a br ferttlentsre, a steril keszty
felhzsra s az eszkzk steril kezelsre NEM SZABAD idt vesztegetnnk. Periarreszt
llapotban a sterilits elhagysa megengedhet, mrlegels szksges. Ne feledjk: valdi
letment, extrm idkritikus beavatkozst vgznk.(Ms krds az ellt vdelme, minden
srgssgi ellt-beteg kapcsolat alapvet s ktelez vdeszkze a gumikeszty)
4.8.A thoracostomia brmetszse 1
987
4.9.A thoracostomia brmetszse 2
4.10.A thoracostomia preparlsa pean-nal
988
4.11.A thoracostomia preparlsa pean-nal
A brmetszs helyt a metszs eltt tapintssal kell pontostanunk, a metszs pontos

magassga a bordakzben az als (tdik) borda fels szle. Fontos, hogy a brmetszs a
ksbbi mellregi nylssal szemben legyen, gy gyeljnk r, hogy a brt s a subcutist ne
hzzuk el a mellkasfalon metszs eltt. A metszs kb. 4 cm hossz kell, hogy legyen, irnya a
bordk lefutsval prhuzamos. A tl rvid metszs nagyobb problma, a subcutan eltveds
gyakoribb lesz. A tl hossz metszs nvelheti a subcutan vrzst s a krhzi szakban
knyelmetlensget okozhat. A szikvel kizrlag a brt szabad tvgnunk, annak viszont
mindhrom rtegt. Ne fljnk a tl mly metszstl, nem okoz problmt.
A subcutan preparls technikja kis gyakorlst ignyel azok rszrl, akik mg nem
gyakoroltk ezt a sebszi mdszert. Lnyege, hogy a szvetek kztt gy tgtunk ki egy
terletet (jelen esetben a subcutan alagutat), hogy a mszernket (Pean) csukott llapotban
elretoljuk, majd kinyits kzben hzzuk vissza. gy az alagt tgtsa kzben biztos nem
srtnk nemes kpletet. Szemellenrzs nlkl a mszert sszecsukni nem szabad, mert
szveteket csphetnk ssze a szrak kztt. A brre merleges subcutan alagt tgtst
tbbszr meg kell ismtelnnk, kzben tbbszr 90 fokban elfogatva a Pean-t. Ez azrt
fontos, mert a kellen kitgtott, a mellkasfali behatolsig tart s a brmetszssel szemben
elhelyezked subcutan alagt alapveten meghatrozza a thoracostomia sikeressgt s segt
megakadlyozni a nyls elzrdst s gy a PTX jrafeszlst. Az alagt tgassgrl
legknnyebben ujjal tudunk meggyzdni, az alagt ujjal is tovbb tgthat.
T A MELLKASFALIG:
989
- lemoss
- steril keszty
- brmetszs:
o 5. borda fels szlnl
o 4 cm hossz
o a br mindhrom rtegt tmetszi
- subcutan preparls:
o sebszi tompa preparls Peannal
o a brmetszstl a mellkasfalig
o a brre merlegesen, szemben a brmetszssel
o kellen tg alagt szksges
c) Mellregi behatols (4/12. bra)

A mellkasfalon val thatols pillanatban a felgylemlett mellri nyoms kiegyenltdik a
klvilggal, gy ez a lps a thoracostomia lnyege, ebben a pillanatban valsul meg a
mellkasi detenzionls.
4.12.A thoracostomia sorn a mellregi behatols
A mellregi behatols technikja egyszer. A merlegesen tartott Pean-t addig toljuk az als
(5.) borda fels szln elre, amg thatol a fali pleurn. Az thatolst hatrozott zkkens
formjban biztosan meg fogjuk rezni. Ez szebben kifejezve annyit jelent, hogy az eszkzn
szlelt ellenlls hirtelen lecskken, amint a mellregbe r. rdemes ujjunkat a Pean vgtl
990
nhny centimterre tkzknt tartani, gy biztosan nem hatolunk tl mlyre. Ne feledjk,
a tompa vg eszkz a tdszvetet nem krostja, igen brutlis beavatkozst kell vgeznnk
ahhoz, hogy szilrdabb, gy srlkenyebb szervet (mint pl. a szv, vagy az aorta) rjnk el.
Ha kellen magasan hatolunk be, biztosan elkerlhetjk a nemes szerveket.
thatols kzben gyakran sziszeg hang ksretben bizonyosodunk meg rla, hogy a
thoracostomit helyes indikcival s eredmnyesen vgeztk. Ha nem tapasztaljuk a leveg,
vagy a vr kiramlst, az nem felttlenl jelenti azt, hogy az indikci nem volt helyes. Nha
a nyoms kevsb ltvnyosan egyenltdik ki, de a paramterek javulsn keresztl ekkor is
szlelhetjk a sikeressget. Ne feledjk tovbb, hogy az appendectomihoz hasonlan
elfordul felesleges beavatkozs, melynek kockzata kisebb, mint az elmarads. Ne
feledjk a PTX srgssgi diagnosztikus bizonytalansgt!
Nehzsgek:
- fleg fiatal betegek izmos mellkasfala a tompa eszkz szmra jelents ellenllst
fejthet ki. Ezrt nagyobb er szksges a behatolshoz, amelyet ne sajnljunk
alkalmazni
- instabil mellkas esetn nha a nyoms alatt a teljes mellkas vz enged s nehz
thatolnunk a bordk kztt. Ilyenkor msik keznkkel a mellkast tfogva
biztosthatunk ellentart tmaszt a nyls elksztshez, vagy hirtelen mozdulattal kell
az eszkzt elre tolnunk.
A mellregbe a tompa vg Pean segtsgvel hatolunk be.
- biztonsgosan, nem okozunk szerv-srlst

- ezzel megtrtnik a detenzionls
- ne vesztsk el a nylst!
d) Mellregi betapints
A betapints a thoracostomia egyik sarokkve. Egyrszt a nyls elvesztse a leggyakoribb
nehzsg, s a Pean-ujj csere a legtbb gyessget s gyakorlatot ignyl rsze a folyamatnak,
msrszt a betapints jelenti a beavatkozs sikeres elvgzsrl val meggyzdst. A
mellregben 360 fokban krbetapint ujjunk teljes bizonyossgot jelent arrl, hogy
bejutottunk a mellregbe. A subcutan eltveds sokkal inkbb jellemzi a mellkas csvezst,
thoracostomia esetn rendkvl ritka.
A Pean-ujj csere:
Ahhoz, hogy a nylst biztosan ne vesztsk el, a betapintsig mindvgig szksges valamit a
nylsban tartani. Ez kezdetben rtelemszeren a nylst ltrehoz Pean. Ahhoz, hogy mell
befrjen az ujjunk, a nylst kb. 1,5-2 cm-esre ki kell tgtanunk. Ehhez alapveten kt ton
juthatunk:
- mikzben a csukott eszkz vge a mellregben van, azt a bordval szigoran

prhuzamosan le-fel mozgatjuk, mintegy levlasztva az izmokat az als borda fels
szln a bordrl s gy tgtva a nylst (4/13. bra)
991
4.13. bra Pean ujj csere
- a Pean a mellregben rszlegesen kinyithat, majd ha nyitva visszahzzuk, akkor a
tompa preparlshoz hasonl mozdulattal tgul ki a nyls. Htrnya, hogy
amennyiben a Pean vge teljesen kicsszik, elveszthetjk a nylst
Mindkt technika esetn elegend nyls ll rendelkezsnkre, hogy a Pean mellett az
ujjunkat (mutatujj) bedugva fenntartsuk a nylst, majd a Pean-t kihzva krbetapintsunk.
Szk bordakzk esetn, ha mskpp nem megy, az is jrhat t, hogy a Pean fokozatos
visszahzsa mellett toljuk elre az ujjunkat, a Pean s az ujjunk vgei a borda melletti
nylsnl tallkoznak s helyet cserlnek. Lnyeg, hogy elrjk az ujjal krbetapintst,
mert e nlkl a thoracostomit flben hagytuk. Ne szmtsunk r, hogy ha a nylsbl a Pean-t
kihztuk, azt ujjal knnyen meg fogjuk jra tallni, fleg, ha sok a subcutan szvet s a
subcutan alagutunk nem elg tg. Aki mr csinlt thoracostomit, az tudja, hogy a subcutan
szvetek milyen gonoszul ssze tudnak zrni, mikzben a rtegek egymson elcssznak.
Amennyiben mgis elvesztettk a nylst, s ujjal nem talljuk meg, akkor a thoracostomia
sikertelen. Ekkor meg kell ismtelnnk, de ezt lehetleg ugyanott, s azonnal szksges
megtennnk. Br a tbblet trauma, amit ilyenkor okozunk, nagyon kellemetlen, a ktszeres
thoracostomia kockzata mg mindig kisebb, mint az elmarads.
Az ujjal krbetapints (4/14, 4/15. bra) sorn meg tudunk rla gyzdni, hogy valban a
mellregbe jutottunk-e. Kesztys ujjunkkal is rezzk a pleura sima felsznt, amint 360
fokban krbetapintunk a nyls krl. A betapints sorn fogjuk azt is rezni, hogy a td
expandlt-e. Nagy PTX, tPTX esetn a thoracostomia sorn elszr nem fogjuk elrni ujjal a
tdt, ami azt jelenti, hogy az adott oldalon a td sszeesett. Nhny llegeztetsi ciklus utn
992
rezni fogjuk, ahogy a td puha szvete nekitkzik az ujjunknak, gy meggyzdhetnk a
td expanzijrl.
4.15. bra Mellri betapints 1
993
4.16. bra Mellri betapints 2
Nyitott thoracostomis nyls mellett nhny percnyi llegeztets utna a PTX teljesen
megsznhet a td expanzijval. Haemothorax esetn nagyobb mennyisg vr is ki tud
ilyenkor rlni.
A thoracostomia helynek krnykn idnknt trtt bordkkal tallkozunk. Mr a metszs

eltt gondoljunk r, hogy felkszlhessnk, ha tapintssal crepitatiot szlelnk, vagy a
mellkas teljesen instabil. Trtt bordk kztt a mellkasfal cskkent ellenllsa miatt a
mellregi bejuts is neheztett. Legnagyobb kockzatot az jelenti, hogy a trtt bordk les
szln ujjunkat megsrthetjk. Trtt bordk esetn a metszst s a behatolst egy kicsit
anterior, vagy posterior irnyban elmozdulva helyezhetjk t a bordakzn bell a pozcit, a
magassgot tartsuk meg. Kell vatossggal trtt bordk krnykn is el tudjuk vgezni a
thoracostomit.
Ujjunkat gy hzzuk ki a mellregbl, hogy az alagt irnyt s helyzett megjegyeztk,

hogy knnyebben visszatalljunk.
Traums jraleszts sorn mindig ktoldali thoracostomit vgznk.
Periarreszt helyzetben is a legbiztonsgosabb megolds a ktoldali thoracostomia. Ezen

betegek keringsi instabilitsa htterben meghzd akr ktoldali tPTX kizrsa alapvet
feladatunk. Amennyiben az egyik oldali folyamat gyanja alaposabb, ezen az oldalon kezdjk
a beavatkozst, de hacsak nem szlelnk szinte azonnali javulst, tovbb kell lpnnk, s az
ellenoldali beavatkozst is el kell vgeznnk. Ne feledjk, ezek periarreszt, llegeztetett
betegek. A dntsi folyamat megfontoltabb lehet relatve stabil betegek esetn. Itt a PTX
gyanjelei sokszor oldalhoz kthetk, ekkor rtelemszeren az rintett oldal detenzionland.
Ilyenkor is fontos azonban a beteg megfigyelse s jrartkelse, fokozd instabilits
esetn a biztonsgosabb megolds a ktoldali thoracostomia.
Az eljrs akkor sem vltozik, ha nagyobb mennyisg vr rl a nylsbl.
A thoracostomia nemcsak PTX, hanem haemothorax (HTX), illetve haemo-pneumothorax

(HPTX) esetn is hatkonyan sznteti meg a hypoxit, illetve tenzis mechanizmussal
keringsi elgtelensget okoz folyamatot. A PTX s a HTX igen gyakran egytt jr, a leveg
s a vr klnbz arnyban jrul hozz a td sszeesshez s a mellregi szervek
kompresszijhoz. Egyes tantsok szerint, ha a mellregbl jelents vrzst szlelnk, abba
kell hagynunk a vr lertst pldul a mellkasi cs lefogsval. Ltnunk kell azonban, hogy
a mellregi vr a szervezet szmra mr nem hasznosthat. A mellregi vr radsul nehezen
alvad meg, gy nagyobb mennyisgben csak akadlyozza a vrzs csillapodst. Srgs
thoracotomia (vigyzat, nem thoracoStomia!) Hinyban, a srgssgi szakban csak arra
tmaszkodhatunk, hogy ha kirtjk a haematomt, akkor az expandl td tamponlni tudja
a vrzst. Lnyegben a mellregi vrzsek prehospitlisan csillapthatatlanok. Sajnos a
betegek egy rsze el is vrzik a mellkasi vrzsbl, ezen csak gy tudunk segteni, hogy
gyorsan vrksztmny s mellkas sebszeti ellts kzelbe juttatjuk a srltet. Srgssgi
osztlyokon a resuscitatv thoracotomia feltteleit biztostanunk kell, akr a srgssgi
994
orvosok kpzsvel. Az idfaktor fontossgt nem szksges hangslyozni, hiszen magtl
rtetdik, azonban ltnunk kell, hogy a thoracostomival HPTX esetn is a shockfolyamat
obstruktv komponenst cskkentjk, javtjuk az oxigenizcit, ksleltetjk az acidzist s
mindezzel a szervezet egszt juttatjuk eslyhez.
A mellregi betapintssal lehetnk biztosak a beavatkozs sikerben:
- a Pean-ujj csere gondos, gyes mozdulatot ignyel

- ne vesztsk el a nylst!
- mindig tapintsunk krbe 360 fokban a mellregben
- rezni fogjuk az expandl tdt
- ne ijedjnk meg, ha leveg helyett vagy mellett vr rl a mellkasbl
e) jrafeszls, jraellenrzs
Fleg a nem nyitott PTX-ek esetn a folyamat gyakran nem ll meg. Az az t, amin keresztl
a pozitv nyomssal bejuttatott leveg utat tall a mellregbe s ott feszlst hoz ltre,
tovbbra is jrhat marad. Ez azt jelenti, hogy nem elg egyszeri dekompresszit
ltrehoznunk a thoracostomival, a nylst nyitva is kell tartanunk. A nyomsviszonyok miatt
egyszer esetben a tlnyoms a thoracostomis nylson keresztl utat tall a klvilg fel, s
nem fog tovbbi gondot okozni. Termszetes, hogy minden thoracostomin tesett beteget
folyamatosan llegeztetnnk kell a vgleges elltsig.
A subcutan, vagy mg inkbb a bordakzi szvetek sszefekvse sorn kialakulhat olyan

helyzet, hogy a nyls ellenre jrafeszls alakul ki.
Llegeztetett beteg llapotvltozsai jrafeszls sorn:
- emelked lgti nyoms

- cskken szaturci
- cskken etCO2
- cskken vrnyoms
Ezekben az esetekben thoracostomia utn azonnal be kell avatkoznunk
Ha a subcutan alagt kellen tg, a brmetszs a mellkasi nylssal szemben helyezkedik el,
s sikeresen krbetapintottunk ujjal, akkor mr cskkentettk az jrafeszls kockzatt. Ha
mgis kialakul, a legjobb megolds az ujjal jra-ellenrzs. Ehhez, mivel mr kevsb
idkritikus beavatkozs, minden esetben jra ferttlentjk a brt, s steril kesztyt hzunk. A
betapints akkor egyszer, ha megjegyeztk a jrat irnyt, s ha jra olyan helyzetbe tudjuk
hozni a beteget, mint amilyenben a beavatkozs sorn volt, teht a kart 90 fokra abdukljuk.
Szlltshoz becsomagolt srlt esetn is be tudunk jra tapintani, elszr gy rdemes
megprblni. Az esetek tbbsgben az jrafeszlst mr a szlltsi szakaszban fogjuk
szlelni (hiszen sietnk a srlttel), ilyenkor mrlegelni szksges, hogy meg kell-e llnunk,
vagy menet kzben tudunk jra betapintani. Az utbbi a jobb vlaszts, br ez nha
gyessget s lelemnyessget ignyel, klnsen lgi szllts esetn.
995
Az ismtelt betapints sorn mr nem szksges krbetapintani, elg a nylst jra tjrhatv
tenni. Meglepen sokszor fogjuk ltni, hogy kis nyomscskkents is milyen radiklis
javulst eredmnyez a beteg llapotban, a mrt paramterekben.
Thoracostomizlt, llegeztetett beteg llapotromlsnak htterben MINDIG a PTX

jrafeszlst kell feltteleznnk, s tjrhatv kell tennnk a nylst.
Gondoljunk arra is, hogy ha csak egyoldali thoracostomit vgeztnk, akkor tPTX
kialakulhatott a tloldalon is! Ezrt, ha az jra tjrhatv ttel nem segt, fontoljuk meg a
msik oldali beavatkozst.
Ha az jrafeszls tbbszr elfordul, tbb lehetsgnk van.
- hasznljuk az ujjunkat, s tbbszr, akr sokszor tegyk tjrhatv a nylst. Ezek

sorn ujjunkkal tgthatjuk is a jratot. Ehhez a folyamathoz Pean-t mr ne
hasznljunk!
- ujjal betapints utn ujjunkat bent is hagyhatjuk a nylsban gy, hogy mellette
tudjon rlni a leveg. Ez a kt mdszer a kevsb traumatikus.
- a nyls tarts nyitva tartsra hasznlhatunk ENDOTRACHEALIS TUBUST.
Legjobb egy 6,5-7 mm-es tubust hasznlni, vatosan bevezetve a mellregbe. A cuffot
felfjni, lgmentesen fedni, kirgzteni felesleges, szvsra tenni tilos. A megolds
elnye, hogy elg biztos tjrhatsgot biztost, merevsge miatt kevsb trik meg,
mint egy mellkasi cs. Htrnya, hogy traumatizlhat, idegen anyagknt nvelheti a
fertzsveszlyt s legfontosabb kockzata, hogy mell helyezhet, teht lehetsges,
hogy nem a mellregbe kerl, vagy kimozdul. Bizonytalansg, jrafeszls gyanja
esetn vissza kell trnnk az ujjunkhoz.
UJRAFESZLS esetn:
-
ujjal jra tjrhatv tesszk a thoracostomis nylst
-
az tjrhatsg fenntartsra
o ujjunkat, vagy
o endotrachelis tubust hasznlhatunk
Emlkeztetl: trekedjnk a sterilitsra, de ne helyezzk a sterilitst a beteg lete el!
A THORACOSTOMIA BUKTATI:
- indikci ellenre NEM ELVGZETT thoracostomia

- rosszul azonostott POZCI
- kis brmetszs
- kicsi, vagy elcsszott, ferde subcutan alagt
- trtt bordk miatt nehz thatols a mellkasfalon
- ELVESZTETT MELLKASFALI NYLS
- JRAFESZLS esetn elmulasztott, ksi jraellenrzs
996
Mellkas csvezs:
Jelen anyagban csak emlts szintjn szabad megemlkeznnk a trokrral, vagy kanlben a
t rendszerekkel vgzett mellkascsvezsrl. A trokrok hasznlata a vilg tbb orszgban
egyszeren tiltott krhzi krlmnyek kztt is. Br elfogadhatjuk, hogy gyakorlott mellkas
sebsz kezben brmely eszkz, amit vlaszt, biztonsgos tud lenni, a trokrral vgzett
mellkas csvezs prehospitlisan szigoran tilos a kpalkot vizsglatok hinya miatt. A
trokrokkal termszetesen az a baj, hogy riasztan magas arnyban eredmnyeznek
letveszlyes perforcikat a mellri s hasregi szerveken. Srgssgi osztlyon, srgssgi
orvosok ltal is a tompa technikval vgzett beavatkozs ajnlott. Legjobb, ha srgssgi
detenzionls sorn nincs les eszkz a mellregben.
Srgssgi helyzetben a helyes mellkas-csvezsi technika az egyszer thoracostomia

elvgzse, majd a nylsba nagy tmrj (20 s 28 Ch kztti) cs helyezse.
A krhzi szakban a mellkas cs elnyei:
- vglegesebb megolds, amely a beteg tovbbi elltsa (intenzv osztly) fel mutat
- a cs behelyezsnek kockzatai cskkenthetk:
o azonnali rntgennel a pozci ellenrizhet
o kevesebb olyan monitorozsi s egyb kockzat alakul ki, mint ami a
prehospitlis szakban a csomagols, rgzts, szllts miatt addik
o sokkal jobb sterilits biztosthat
A cs elhelyezsre nincs egyrtelm szably. ltalban a mellreg hts felre helyezzk,
mellregi leveg (PTX) esetn a tdcscs fel, mg folyadk (vr) esetn inkbb a bzis fel.
Legfontosabb, hogy a mellkas cs legyen tompa vg s tbb helyen perforlt. Ujjal
bevezetve olyan mlyre kell helyeznnk, hogy minden perforci a mellkasfalon bell
helyezkedjen el.
A csvet ltssel rgztjk a mellkas brhez. A nylst sterilen s lehetleg lgmentesen

fedjk.
A leveg leeresztsre hasznlhatunk:
- egyszer, nyitott vg szelepet

- szeleppel elltott zskot
- elre szerelt tartlyos rendszert.
A srgssgi fzisban a mellreg szvsa ltalban nem indokolt. Jelents vr rlse esetn,
fleg ha hemodinamikai instabilitssal trsul, srgs thoracotomia indiklt. A cs lefogsa
(pl. rfog segtsgvel) csak klnleges esetben (pl. cell-saver berendezs hasznlata eltt)
lehet indokolt.
33.8.5. Srgssgi sebszi lgtbiztosts s a thacheostomizlt beteg srgssgi elltsa
Javallatok (srgssgi sebszi lgtbiztosts - conicotomia):
997
- Cant intubate, cant oxygenate helyzet: a beteg sem intublni sem oxigenizlni
(llegeztetni) nem tudjuk.
- Menekl megoldsknt sikertelen intubcit kvet llegeztetshez.
- Elsdlegesen vlasztott (primer) megoldsknt olyan drmai helyzetekben, amikor
ms megolds nem jn szba, pl. maxillo-facialis trauma miatt.
Javallatok (tracheostomia):
- Srgssgi s letment helyzetben csak cricothyroidotomia (conicotomia) indiklt,

tracheostomia nem
(Tracheostomval l beteg teljes vagy rszleges lgti elzrdsa srgs megoldst ignyel)
Ellenjavallatok:

Eszkzk (srgssgi sebszi lgtbiztosts - conicotomia):

o steril keszty
o izoll kendk.
Az esetek tlnyom tbbsgben, akr primer sebszi lgtrl, akr menekl
megoldsrl van sz, a beavatkozs extrm idkritikus, gy a sterilitsra trekvssel,
dezinficilssal idt vesztegetni TILOS.
- Ktfle megkzelts elterjedt:
o Egyszer sebszi lgtbiztosts (5/1. bra):
Steril (lehetleg egyszer hasznlatos) szike (lehetleg 22-es pengvel).
Steril trachea tgt eszkz.
Endotrachelis tubus (6,0 6,5 mm bels tmrvel)
o Percutan technikk
Kanlben a t tpus szett (pl. Quicktrach)
Seldinger technikt alkalmaz szett
998
5.1.bra a Conicotomia eszkzei
Eszkzk (tracheostomval l beteg srgssgi lgti elltsa):
- ltalnos lgtbiztost s oxign adagol eszkzk (klnsen fontos a szv s steril

leszv katter)
- j tracheostomis tubus, vagy kanl
- Tracheostoms s endotrachelis tubus a hasznltnl kisebb mretben
- Hipoxis krosods a kslekedssel, bizonytalankodssal vgzett beavatkozs miatt

(leggyakoribb)
- Malpozci kvetkezmnyes subcutan emphysemval (ritka)
- Vrzs (ritka)
33.8.5.1. Httr:
A lgti A problmk a srgssgi ellts gyakori s alapvet kihvsai kz tartoznak.

Jelen fejezet nem foglalkozik sem az alapszint, sem az emelt szint lgtbiztostssal
ltalban, indikciival, mdszereivel sem.
999
Jelen fejezet clja kt helyzetre adott megoldsok bemutatsa:
- srgssgi sebszi lgtbiztosts conicotomival

- tracheostomis kanllel l beteg srgs, letet veszlyeztet lgti problminak els
elltsa
33.8.5.1.1 Conicotomia:
A conicotomia, vagy cricothyroidotomia sorn a ligamentum cricothyroideum (mediumon),

ms nven ligamentum conicumon keresztl rjk el a trachet lgtbiztostsi s llegeztetsi
cllal. A megolds elnyei srgssgi helyzetben:
- knnyen azonosthat pozci

- kevs subcutan szvet
o kisebb vrzsi kockzat
o kevesebb lgyrsz nehezti a beavatkozst
A srgssgi sebszi lgtbiztosts ltszlag invazv beavatkozs, amely azonban alapvet
letment jelleg. Indikcija esetn kslekedsnek, mrlegelsnek helye nincs. A
beavatkozs elmaradsnak szvdmnyei (lgtveszts, hipoxia, hall) olyan drmaiak, hogy
azonnal cselekednnk szksges.
5.2.bra A conicotomia helye
1000
5.3.bra A dfs szikvel
5.4.bra A trachea tgt behelyezse
1001
5.5.bra A trachea tgt behelyezse 2
5.7.bra A trachea tgt behelyezse 3
1002
5.8.bra A trachea tgtval vgzett tgts
5.9.bra A endotrachelis tubus behelyezse
1003
5.9.bra A trachea tgt segtsgvel a tubus behelyezse
5.10.bra Az endotrachelis tubus vgs helyn
1004
A beavatkozs gyakorisgt szerzk a srgssgi lgtbiztostsi helyzetekben 1% krlire,
inkbb ez alattira teszik. A beavatkozs sikeressgi arnya rendkvl magas, 89% s 100%
kztt van.
A conicotomival kapcsolatos leggyakoribb problmk:
- A dntssel kapcsolatos kslekeds: mivel egy adott srgssgi ellt letben a

beavatkozs ritkn fordul el, ezrt a beavatkozssal kapcsolatos rutin aligha
ltezik. A conicotomihoz kapcsold flelmeket fokozza, hogy a leginkbb ajnlott
technikknl alkalmazott sebszi bemetszstl az elltk egy rsze idegenkedik.
Tovbbi problma lehet a helyszni azonostsval kapcsolatos bizonytalankods,
illetve a sterilitsra val tlzott trdsre elvesztegetett id.
- Elvesztett nyls: br a conicotomia helynek azonostsa rendszerint knny,
gyakrabban fordul el a hagyomnyos, nylt techniknl a ltrehozott lumen elvesztse
lgyrszek sszefekvse, elcsszsa ltal. Minden alkalmazott technika igyekszik erre
a problmra vlaszt tallni.
- Vrzs: a conicotomia pozcijnak elnye a kevs lgyrsz s a nagyobb rkpletek
hinya. Mivel leginkbb a nylt technika ajnlhat, sebszi bemetszsrl van sz,
melynek sorn kisebb vrzs termszetes. Ennek mrtke ritkn okoz problmt.
Slyosan eltvesztett bemetszsi pozci esetn szlelhetnk nagyobb vrzst.
33.8.5.1.2 Tracheostomval l beteg srgs lgti problminak elltsa:
Tracheostomia sorn az als lgutak fel gy biztostanak tjrhatsgot, hogy a gyrporctl

distalisabban, a trachea porcok kztt ltestenek nylst s ebbe helyeznek kanlt. Az eljrs
teht technikai alapelvt tekintve csak a beavatkozs a trachen elhelyezked magassgnak
szempontjbl klnbzik a conicotomitl.
Tracheostomia ksztse srgssgi, letment helyzetben nem jn szba. A srgssgi

sebszi lgtbiztosts standardja a conicotomia. Tracheostomia ksztse a fl-orr-ggszeti
ellts s az intenzv terpia terlethez tartozik, nem srgssgi indikcikkal.
Alapveten kt helyzetben tallkozhatunk tracheostomizlt beteg srgs lgti problmjval:
- tmeneti tracheostomval l beteg, leggyakrabbak tarts gpi llegeztets

szksgessge miatt, tbbnyire krhzi (fekvbeteg) krlmnyek kztt.
- Tarts tracheostomval, kanllel l beteg prehospitlisan, vagy srgssgi osztlyon.
A tartsan trachea kanllel l betegeknl tisztban kell lennnk egy msik alapvet
krlmnnyel:
o a sebszi megolds sorn eltvoltottk a beteg ggjt, vagy
o a fels lgutak alapveten megtartottak, esetleg (rszlegesen) tjrhatk is.
Trachea kanllel l beteg elltsa esetn a nem specializlt (fl-orr-ggszet, intenzv
terpia) s gyakorlott ellt akkor jr el jl, ha a problma szlelse esetn, annak
elhrtsval prhuzamosan gondoskodik szaksegtsg hvsrl, prehospitlisan a beteg
1005
azonnali szlltsnak lehetsgrl. A kanl problmk egy rsze knnyen s megnyugtatan
megoldhat, ilyenkor a segtsget, szlltst vissza lehet mondani, de ha a megolds
komplexebb, a kevsb kompetens ellt megoldhatatlan helyzet el kerlhet.
A tracheostomval l beteg leggyakoribb srgs lgti problmi:
- Vladk, szvettrmelk ltal teljesen vagy rszlegesen elzrt kanl, stoma.

- Kimozdult, bekeldtt kanl, tubus.
- Cuff-al elltott tubus esetn a cuff hernicija (a nylst elzr kitremkedse).
A lgti problmk leggyakoribb tnetei:
- Lthat problmk (pl. vrzs).

- Szubjektv panaszok: dispnoe, nyugtalansg, zavartsg.
- Fokozott lgzsi munka, lgzsi distressz, lgzsi elgtelensg.
- Lgti hangok (stridor, vagy jelents szrcsls).
- Cskken szaturci.
- Apnoe
33.8.5.2. Conicotomia kivitelezse:
33.8.5.2.1 Nylt sebszi lgti technika:
A technika hagyomnyosnak tekinthet s a leggyakrabban alkalmazott mdszer. A legtbb

lers ezt a technikt javasolja a percutan mdszerekkel szemben alapveten kt okbl:
- Percutan technikhoz elre gyrtott szettek llnak rendelkezsre. Azon elltk

szmra, akik ezekkel a szettekkel rendszeresen dolgoznak (pl. elektv
tracheostomikat vgezve), hasznlatuk javasolhat, azonban a srgssgi elltsban
dolgoz szakemberek tbbsge nem ilyen.
- Percutan technika esetn kevsb egyrtelm a trachea lumennek azonostsa,
knnyebben elfordulhat malpozci.
A technika lnyege, hogy (akr a br sagittalis bemetszsvel, akr anlkl) egy szikt dfnk
a nyakra merlegesen s horizontlisan a ligamentum conicumba, majd a lument
mindenkppen fenntartva kitgtjuk a nylst akr trachea tgt eszkzzel, akr horoggal
(tracheal hook) s ezutn vezetnk be endotrachelis tubust, vagy tracheostomis kanlt (akr
bougie vezets mellett, akr anlkl) a tracheba. Az eljrs fontos rsze a tubus/kanl
helyzetnek ellenrzse kapnogrfival, hallgatzssal, majd lehetsg szerint kpalkot
eljrsokkal.
A technika lpsei:
- Az indikci fellltsa s a gyors dnts.

- Azonnali rendelkezsre lls fggvnyben dezinficils s steril viszonyok.
- A beavatkozs helynek azonostsa neutrlis fejhelyzet mellett (5/2. bra):
o A pajzsporc azonostsa tapintssal (dmcsutka)
o A pajzsporctl caudalisan az els porc (gyrporc) azonostsa tapintssal
1006
o A kett kztt feszl ligamentum conicum (mlyedsknt tapinthat)
azonostsa
- Behatols szikvel kt alternatv mdon:
o Alaphelyzetben javasolt a br s a ligamentum conicum tmetszse egyetlen
dfssel, a brre merlegesen, horizontlis irnyban. Gyorsabb megolds
kevesebb vrzssel (5/3. bra).
o Nehezebben azonosthat behatolsi hely, nehezebb anatmia esetn hosszanti
brmetszs, a sztnyl br alatt a ligamentum conicum tapintsa, majd a fenti
horizontlis dfs a szikvel.
o A horizontlisan bedftt szikt hintz mozdulattal a nylsban a tgtst
elsegtend megmozgathatjuk.
- A nyls tgtsa kt alternatv mdon:
o Trachea tgt eszkzzel, amely egy tompa, derkszgben hajltott, rfogra
emlkeztet mszer. Az eszkz kt szrt a szike kt oldaln gy kell a
nylsba vezetni (5/4, 5/5. bra), hogy:
A szike le az ellt ujjaival ellenttes oldalon legyen (srlsveszly).
A szikt nem tvoltjuk el a nylsbl, amg a tgt biztosan be nem
kerlt.
A tgt eszkz szrait sztnyitjuk (5/6. bra).
A szike eltvoltsa (5/7. bra) utn rdemes a tgtt 90 fokban
elfordtani a nylsban (5/8. bra), hogy a bevezetskor a tubus ne
akadjon meg.
o Trachea horoggal (tracheal hook), amelyet a szike pengje mellett caudalisan a
gyrporcba akasztunk, majd caudalis irnyban, a beteg lba fel hzunk, amg
kellen tg nylst nem ltunk.
- Az egyrtelmen lttrbe hozott nylsba tubust, vagy kanlt helyeznk (5/9. bra):
o Felntteknl 6,0 6,5 mm-es ET tubust hasznlunk.
o A tubust csak olyan mlyre toljuk, hogy a cuff eltnjn a tracheban (5/10.
bra)
o Hasznlhat azonos mret trachea kanl is, de kockzatai vannak.
o A behelyezshez vezetknt hasznlhatunk bougie-t az intubcinl
megszokott mdon.
o A tubus cuff felfjsa az intubcihoz hasonlatosan: cl a tmts elrse a
lehet legalacsonyabb cuff nyoms mellett.
33.8.5.2.2 Percutan technikk:
A percutan szettek alkalmazsval vgzett beavatkozs azon elltknak ajnlott, akiknek az

adott szettel gyakorlata van. Ezen szettek biztonsggal s hatkonyan alkalmazhatk, de
gyakorlatlan kzben idvesztesget s komplikcikat okoznak.
A ktfle alapvet mdszer a vns thoz hasonl:
- Kanlben a t tpus rendszerek.

- Seldinger technikt alkalmaz rendszerek.
1007
A konkrt lpesekhez s a rutinszer elsajttshoz elengedhetetlen a gyrt ltal
meghatrozott kpzs s gyakorls, ezekre a szettek klnbzsgei miatt nem trnk ki.
33.8.5.3. Tracheostomval l beteg srgssgi lgti elltsnak lpsei:
A lgti s oxigenizcis problma azonostsa utn szksges azonnali lpsek:
- Meghatrozni, hogy gge eltvoltott (exstirplt) betegrl van-e sz, vagy a fels
lgutak anatmija kzel normlis
- Meghatrozni, hogy mennyi ideje kszlt a tracheostoma (7-10 napnl rgebben-e)
Gge eltvoltott beteg elltsnak sajtossgai:
- rtelmetlen az arcon s a garatregen keresztl oxign adssal prblkozni.

- rtelmetlen hagyomnyos lgtbiztostsi technikkkal (intubci, LMA, fiberoszkp)
prblkozni.
Frissen (7-10 nap) mttt beteg sajtossgai:
- A lgyrszek knnyen sszezrdnak a nyls krl, a lumen fenntartsa fokozott

figyelmet ignyel.
- A trachea manipulcijt (tgts, elemels) gyakran htrahagyott rgzt ltsek
segtik.
A srgssgi ellts lpsei:
- Oxign adsa mind a stomn keresztl, mind az arcon keresztl (gge eltvolts
esetn csak a stomn krdses esetben mindkett).
- A lgutak tjrhatsgnak vizsglata a megszokott mdon hrmas rzkelssel (ezt a
lpst rendszeresen ismtelni kell a beavatkozsaink eredmnyessgnek
megtlsre).
- Szaksegtsg hvsa, prehospitlisan a szllts megfontolsa.
- Lgzs hinyban llegeztetsi ksrlet, ALS algoritmus kvetse.
- A lgzkr nlklzhet (pl. kapnogrf nem) elemeinek kiiktatsa egszen a kanlig.
- Ketts fal (kls s bels) kanl esetn a bels kanl eltvoltsa.
- Leszv katterrel megksrelt leszvs.
- Ha a leszv katterrel tjrhatsgot tallunk: oxign s tovbbi megfigyels /
szllts.
- Ha leszv katterrel nem tjrhat nylst tallunk:
o Cuff-os kanl esetn a cuff leengedse.
o Javuls hinyban a kanl teljes eltvoltsa.
- Ha a beteg lgzik / nem romlik, folytassuk az oxign adst s vrjuk a szaksegtsget /
szlltsunk.
- Ha a beteg nem lgzik, kompetencia fggvnyben:
o Zrjuk a stoma nylst s llegeztessnk arcmaszkon keresztl (csak megtartott
gge esetn).
o Llegeztessnk a stoma nylson keresztl a nylsra szortott gyermek
arcmaszkkal vagy laringelis maszkkal (gge eltvoltott beteg).
1008
o Ksreljnk meg hagyomnyos, vagy egyb technikj endotrachelis
intubcit gy, hogy a tubus a stomnl mlyebbre (de a carinnl ne
mlyebbre) rjen (csak megtartott gge esetn).
o Ksreljk meg a stoma intubcijt bougie hasznlatval, vagy anlkl.
- Brmely mdon is llegeztetnk, vagy brmely megoldst is vlasszunk, a tubus /
kanl pozcijt s / vagy a llegeztets hatkonysgt KAPNOGRFIVAL
szksges ellenrizni.
Felhasznlt s ajnlott irodalom:
1, John A. Marx: Rosens Emergency Medicine, Concepts and Clinical Practice, 8th Edition
2, Judith E. Tintinalli: Emergency Medicine, a Comprehensive Study Guide, 6th Edition
3, Richard V. Aghababian: A srgssgi orvosls alapjai
4, Advanced Trauma Life Support, Student Course Manual 8th Edition
5, Jane Mallett: Critical Care Manual of Clinical Procedures and Competencies
6, Brendan McGrath: National Tracheostomy Safety Project (Draft Guidance for Review)
2010
7, Medscape References: www.medscape.com
8, Evidence-Based Clinical Decision Support at the Point of Care: www.uptodate.com
1009
33.9. alfejezet
A mobilizci techniki s eszkzei (Tth Gyrgy)
Bevezets
A mentstechnika trgyt kpez eljrsok s eszkzk a megnevezsvel ellenttben nem

csak a helyszni, hanem gygyintzeti krlmnyek kztt is alkalmazhat, gyakorlati
ismereteket tartalmaz, melyek kzl a mobilizci, a beteg mozgatsa minden helysznen,
helyzetben, a rendelkezsre ll eszkzk birtokban vgezhetk s vgzendk. A fejezetben
eszkz nlkli s eszkzs mobilizcis technikk kerlnek ismertetsre, rintve az
immobilizcis eszkzket is, mint betegmozgatsra alkalmas konstrukcikat.
A mobilizcirl ltalban
A beteg szakszer mdon vgrehajtott mozgatsa mind a beteg, mind az ellt szmra fontos
a mellksrlsek, illetve az ellt esetleges srlsei miatt. ltalnossgban elmondhat,
hogy a helyszni tevkenysg elssorban eszkzs elltst jelent, azonban amg az eszkzk
elrhetv vlnak, eszkz nlkli mdszereket alkalmazunk, klnsen, ha a beteg llapota
azonnali beavatkozst, elltst indikl. Betegmozgats indoka lehet a vizsglatra, elltsra
alkalmatlan helyszn a lehetsges veszlyek, illetve a korltozott hozzfrs miatt , a
vizsglathoz, elltshoz megfelel betegpozci, valamint a helysznen elltott beteg
mentjrmbe s onnan a gygyintzetbe szlltsa. A beteg mozgatst tekintve kiments
sorn, illetve azonnali pozcionls rdekben vgznk eszkz nlkli beavatkozst, melyek a
Rautek-fle mfogs, illetve a tlcafogs alkalmazst jelenti. A betegmozgatshoz szorosan
kapcsoldnak azok a betegfektetsi pozcik is, melyeket a beteg vizsglata, elltsa, illetve
llapota rdekben alkalmazunk.
Mobilizcis eszkz a beteg elhelyezkedstl, llapottl, testalkattl fggen lehet
hordszk, hordgy, hordheveder, illetve specilis eszkzknt alkalmazhat a hegyihordoz is.
Tovbbi eszkzket alkalmazhatunk mobilizcis cllal, ezek a backboard, a gerinchordgy, a
vkuum-matrac, a KED, melyek immobilizcis eszkzknt is rendszerestsre kerltek.
Megjegyzend, hogy a helysznen brmilyen tevkenysg kizrlag biztonsgos krnyezetben
lehetsges, ezrt annak fennllsrl minden esetben meg kell gyzdnnk, amennyiben a
helyszn nem biztonsgos, ne kzeltsk meg a beteget!
1. Eszkz nlkli mobilizcis technikk vgrehajtsa
Eszkz nlkli technikkat egy-, illetve tbb ellt esetn is alkalmazhatunk, amennyiben a
kivitelezse a helysznen rendelkezsre llktl nagyobb szm elltt ignyel, illetve a beteg
testalkata, mretei a fizikai lehetsgeinket meghaladjk, megfontoland az eszkzs
betegmozgats, vagy a segtsgkrs jabb mentegysg, trsszervek vonatkozsban .
1.1. Rautek fle mfogs alkalmazsa
1010

A kimentsnl olyan biztonsgos fogst szksges alkalmazni, amely lehetv teszi akr egy
elltnak is a srlt felemelst, kiemelst s mozgatst. Erre szolgl a Rautek-fle
mfogs, melyet alkalmazhatunk l, vagy fekv testhelyzet beteg mozgatsa sorn,
jrmbl trtn kiemels kapcsn, illetve a beteg kis tvolsgra trtn szlltsa alkalmval.
l beteg mozgatsa Rautek-fle mfogssal az albbiak szerint trtnik:
- kiemels eltt szksges meggyzdni arrl, hogy a srlt lbai szabadon

mozgathatak-e, az esetleges rgzt eszkzk akadlyozzk-e a beteg mozgatst
ellenkez esetben ezt meg kell szntetnnk ;
- ha lehetsges, az lstmlt megdntve, a csplaptokat megragadva egyik keznk
a kzelebbi, a msik a beteg hta mgtt tcssztatva a tvolabbi csplapthoz r , a
beteget egy mozdulattal kifordtjuk gy, hogy ltalunk a hta megtmaszthat legyen;
- a beteg mindkt hnalja alatt tnylva megfogjuk az egyik nem srlt alkarjt
knyk alatt s csukl felett;
- az alkart igyeksznk vzszintesen a beteg mellkashoz szortani s magunkhoz hzva,
nyjtott httal ne cspbl emeljnk felllunk gy, hogy trdnk enyhn hajltva
marad;
- az egyik combunkra tmasztva a beteg testt, oldalaz lpsekkel htrlva hzzuk el
megfelel tvolsgba;
- amennyiben tbb ellt is a helysznen tartzkodik, a beteg kifordtst kveten az
als vgtagok megragadsval segthetik a beteg mozgatst.
Fekv beteg mozgatsa Rautek-fle mfogssal az albbiak szerint trtnik:
- a beteg feje mgtt elhelyezkednk kis terpeszllsban gy, hogy a beteg feje a kt
lbfejnk kz illeszkedik;
- lehajolva, nyjtott karral a beteg nyaka tarkja al nylunk, s egy lendlettel
felltetjk gy, hogy a fels testt a trdnkkel megtmaszthassuk;
- mindkt keznket a nyaktl a lapockkig cssztatjuk, megtmasztjuk trdeinkkel a
beteget s stabilizljuk az l helyzetet;
- az l helyzetnek megfelelen a beteg mindkt hnalja alatt tnylva megfogjuk az
egyik nem srlt alkarjt knyk alatt s csukl felett;
- az alkart igyeksznk vzszintesen a beteg mellkashoz szortani s magunkhoz hzva,
nyjtott httal ne cspbl emelve felllunk gy, hogy trdnk enyhn hajltva
marad;
- az egyik combunkra tmasztva a beteg testt, oldalaz lpsekkel htrlva hzzuk el
megfelel tvolsgba;
- amennyiben tbb ellt is a helysznen tartzkodik, a beteg felltetst kveten az
als vgtagok megragadsval segthetik a beteg mozgatst.
Gyakorlati szempontok a Rautek-fle mfogs vgrehajtsval kapcsolatban
1011

Az eszkz nlkli betegmozgats akadlyt jelentheti a betegnek az ellthoz kpest jelents
mret- s testslybl add eltrsei, valamint az szlelt, vagy a baleseti mechanizmusbl
add srlsei, melyek elssorban eszkzs mozgatst indiklnak. Abban az esetben, ha
beteg mindkt alkarja slyosan srlt, mrlegelni kell a kockzat elnyt a mfogs
tekintetben eszkzs mobilizcira ttrni , esetleg olyan eszkzzel segteni a kiemelst,
illetve a mozgatst, amit a srlt kt hnalja alatt thzva biztonsgosan meg tudunk fogni s
azzal mozgathat a beteg (sszehajtott leped, takar).
1.2. Tlcafogs alkalmazsa
Slyos srlt eszkz nlkli mozgatshoz tbb ellt sszehangolt egyttmkdsre van
szksg, nem hivatsos elltk ltal nehezen kivitelezhet betegmozgatsi technika, ezrt
helyszni alkalmazsnak jelentsge egyre inkbb cskken. A tlcafogs alkalmazsnak
clja a test lehet legteljesebb mozdulatlansgnak biztostsa a mobilizci sorn, melyre
szksg lehet elltsra alkalmatlan helysznrl trtn mozgats esetn, illetve az
immobilizcis eszkzre thelyezs sorn.
A tlcafogs alkalmazsnak lpsei:
- az els, betegmozgatst irnyt ellt a srlt fejnl helyezkedik el, s kt kzzel

rgzti a nyaki gerincet gy, hogy az ujjak a nyak s a fej oldals rszt rgztsk;
- hrom ellt azonos irnybl a beteg mellett elhelyezkedve egyik lbbal trdelve, a
msikkal guggolva becssztatjk a felfel fordtott tenyerket a hti gerinc, a
medence, illetve az als vgtagok al gy, hogy a srlt teste lehetsg szerint
mozdulatlan maradjon;
- a srlt testt az elltk magukhoz hzva igyekeznek rgzteni gy, hogy a tvolabbi
vgtagot a beteg alatt tcssztatott kezeikkel megfogjk;
- az els, a srlt fejt s nyaki gerinct rgzt ellt irnytsval egyszerre hangos
szmols utn megemelik a beteget s elre meghatrozott helysznre egyttes
mozgssal szlltjk, kzben a srlt teste vzszintesen helyezkedik el a lehet
legkevesebbet elmozdulva;
- a kivlasztott helysznen a fejet s nyaki gerincet rgzt ellt irnytja a srlt
lefektetst hangosan szmolva, mozdulatlansgot biztostva.
Gyakorlati szempontok a tlcafogs vgrehajtsval kapcsolatban
A kivitelezs akadlya lehet a beteg szlltsnak fizikai korltai mrete, extrm nagy
testslya , hinyz ellti ltszm, valamint az azonnali ellts ignye, ez esetben trekedni
kell az immobilizcis eszkz mihamarabbi helysznre juttatsra, valamint tovbbi segtsg
helysznre rkezsre. A tlcafogs vgrehajtsnak nehzsge a srlt mozdulatlansgnak
biztostsban rejlik, az irnytssal trtn egyszerre mozgats kizrlag jl egyttmkd
elltk esetn lehetsges.
1012

A betegmozgats elltkra gyakorolt kros hatsai
A mobilizcival kapcsolatos, elltkon jelentkez vz- s izomrendszeri panaszok gyakran

elfordul munkahelyi rtalomknt lpnek fel. Az egszsggyi szakdolgozk a derkfjs
ltal leginkbb veszlyeztetett szakmai csoportok kz tartoznak.
A vz- s izomrendszeri megbetegedsek legfbb okt az olyan betegmozgatsi feladatok
jelentik, mint az emels, az thelyezs s a pozcionls.
A kockzati tnyezk a betegmozgats klnbz szempontjaihoz rendelhetk hozz:
- A mvelettel kapcsolatos kockzatok:

o erkifejts a szksges fizikai er a mozgatshoz ;
o az ismtlds a mozgatsi feladat gyakori ismtlse tbb beteg mobilizcija
sorn ;
o szokatlan testtarts olyan testhelyzetek, amelyek megterhelst okoznak ;
- A betegekkel kapcsolatos kockzatok a betegek nem emelhetk fel gy, mint a

trgyak, ezrt esetkben nem mindig alkalmazhatak a biztonsgos emels szablyai:
o emels kzben a betegek nem tarthatk szorosan a testhez;
o a pciensek emelsnl nem llnak rendelkezsre fogantyk;
o nem jelezhet elre, mi fog trtnni a betegmozgats kzben;
o a betegek nagy fizikai terhet jelentenek.
- A krnyezettel kapcsolatos kockzatok:

o megcsszst, botlst vagy esst okoz kockzati tnyezk;
o egyenetlen munkafelletek;
o trbeli korltozottsg (kis helyisgek, nagy mennyisg felszerels);
- Egyb kockzatok:
o nem ll rendelkezsre elegend segtsg;
o nincs megfelel felszerels;
o a lbbeli s az ltzk nem megfelel;
o hinyzik a szksges tuds, vagy gyakorlat.
A fentiekre tekintettel az egyes mobilizcis technikkat nemcsak ismerni, hanem annak

helyes kivitelezst gyakorolni is szksges az egszsgnk megrzse s a mozgsszervi
betegsgek elkerlse rdekben.
1.3. A mobilizcival ltrehozhat betegpozcionlsi lehetsgek
Helyszni, illetve gygyintzeti krlmnyek kztt vgzett betegellts sorn a beteg

llapotnak megfelel pozcijnak ltrehozsa a krfolyamat progresszija szempontjbl
alapvet jelentsggel br, ezrt az els tevkenysgeink kz tartozik a helyes betegpozci
ltrehozsa a szksges mobilizcit kveten .
1013

A beteg szllts alatti testhelyzetnek el kell segtenie a krfolyamat rendezst vagy
legalbb progresszijnak lasstst, emellett hozz kell jrulnia a szllts szubjektv
elviselshez.
Ennek megfelelen a beteg mozgatst, szlltsa kzbeni testhelyzett meghatrozza:

- az alapbetegsg vagy srls jellege;
- a beteg aktulis llapota;
- a szllts kzben vrhat vagy szlelt szvdmny;
- a beteg elbbiek ltal korltozottan figyelembe vehet kvnsga;
- az ltala spontn elfoglalt testhelyzet.
Az egyes betegpozcik l s fekv testhelyzetre vlaszthatak, a dnts elsdleges alapja

teht a beteg llapota. Amennyiben fekv betegpozcit vlasztunk, a fektets ltalban a
beteg htra trtnik kivtelt kpez nhny, specilis esetben vgrehajtott oldalfekv
pozci a folyamatos eszkz nlkli s eszkzs monitorozs lehetsge s az azonnali
beavatkozsi kszenlt miatt. A hordgyon trtn pozcionls egyben a ksbbi
betegrgztst, valamint a szlltst is elrevetti, mely hanyatt fekv testhelyzetben szintn
idelisabb. A fekv testhelyzet abszolt indiklt, ha a beteg eszmletlen llapot, vagy
nagyfok gyengesg miatt nem kpes egyltaln, vagy biztonsgosan lni. Tancsos fekve
szlltani, akinl llapotrosszabbodsra szmtunk, vagy aki tudatzavar, nyugtalansg,
agresszivits miatt kiszmthatatlan magatarts. Ilyenkor a beteg fejnl, tmadstl vdve,
ugyanakkor beavatkozsra kszen lehetnk.
1.3.1. l testhelyzet
l testhelyzetet akkor vlasztunk, ha a beteg alapveten nem ignyel fekv pozcit vagy
ha azt a beteg rosszul tri, s az l helyzet megengedhet , illetve szlltsa sorn a
mobilizcis eszkz ezt a testhelyzetet teszi lehetv hordszk alkalmazsa , s a beteg
kpes a testt sajt erejvel megtartani, ami nem okoz szmra llapotromlst. A biztonsgi
v hasznlata elengedhetetlen!
1.3.2. Hanyatt fekv, vzszintes testhelyzet
Hanyatt fekv, vzszintes testhelyzetet jraleszts sorn a kemny alapra fektets kiemelt
jelentsg! , valamint slyos srlt rgzt eszkzre trtn helyezse s a rgzts
alkalmval is kialaktunk (3/1. sz. bra).
1.3.3. Hanyatt fekv testhelyzet enyhn 15-30-os szgben megemelt felstesttel

(alacsony Fowler-helyzet) fordtott Trendelenburg testhelyzet
Koponyasrls, Stroke esetn alkalmazott fektetsi md, amennyiben a beteg eszmletn

van. nmagban a fej altmasztsa a nyaki vnk megtretsnek, illetve kompresszijnak
veszlyvel jr, ami a koponyari nyomst emelheti, csakgy, mint a fej oldalra fordulsa is,
ezrt ezek kerlendk.
1014

A fentiekkel megegyezen felstest megemelst alkalmazunk cardiogen shock esetn is.
Amennyiben technikailag kivitelezhet a hordgy alkalmas r , a fels test magasabbra
emelhet gy is, hogy egyenes test mellett az als vgtagok 15-kal alacsonyabban
helyezkednek el fordtott Trendelenburg testhelyzet (3/2. sz. bra).
3/1. szm bra: hanyatt fekv, vzszintes testhelyzet hordgyon trtn kialaktsa
3/2. szm bra: mentgpjrmben kialaktott hanyatt fekv testhelyzet enyhn megemelt
felstesttel alacsony-Fowler helyzet
1015

1.3.4. Fll testhelyzet hanyatt fekv testhelyzet, 45-60-ban megemelt felstesttel
(standard Fowler-helyzet)
Nehzlgzs, mellkasi fjdalom belertve a mellkas srlst is jelentkezse esetn

alkalmazand, a beteg htt megtmasztva oldalrl is cskkenthet a beteg sajt karjaival
trtn tmaszkodsa, mely az energiit emsztve fokozza a kompenzci kimerlst (3/3.
sz. bra)
3/3. szm bra: fll testhelyzet hordgyon trtn kialaktsa
1.3.5. Hanyatt fekv testhelyzet 30-60-ban megemelt als vgtagokkal

15-os dnts Trendelenburg testhelyzet
Shockos llapot, valamint vrnyomsess miatt kialakul, vagy fenyeget eszmletzavar

esetn alkalmazand fektetsi md. Amennyiben a hordgy nem alkalmas a Trendelenburg
helyzet kialaktsra, illetve a helysznen shock-fektetsre knyszerlnk, a kinyjtott als
vgtag al helyezett trgy vagy ellt segtsgvel cskken az als vgtag keringse
ezltal javul a fels test vrelltsa (3/4. sz. bra).
1.3.6. Hanyatt fekv testhelyzet, megemelt felstesttel s trdben-cspben behajltott

als vgtagokkal
Intenzv hasi fjdalom, akut has esetn helyezzk a beteget hanyatt fekve, megemelt
felstesttel s trdben-cspben felhzott als vgtagokkal a hasfali izomzat vdekezse
(dfense musculaire), valamint a hashrtya izgalma miatt kialakul fjdalom enyhtse
cljbl, ezltal cskkentve az izomfeszlst, s vrhatan a beteg panaszt is. A testhelyzet
kialaktshoz szksges a behajltott trdizlet al helyezni sszehajtott takart, szllts
sorn a beteg rgztsre klns figyelmet fordtva!
1016

3/4. szm bra: Trendelenburg testhelyzet hordgyon trtn kialaktsa
Oldalfekv testhelyzet kialaktsa
A fent emltett pozcionlsi lehetsgek mellett szksg lehet a beteg oldalfekv

testhelyzetnek kialaktsa is, melyre leggyakrabban eszmletlen llapot beteg elltsa sorn
kerl sor, ritkbban terhesek, valamint a gastrointestinalis traktusbl szrmaz vrzs esetn
alkalmazhatunk oldalfekv pozcit.
1.3.7. Stabil oldalfekv helyzet ltrehozsa
Eszmletlen beteg esetn alkalmazott lgtbiztostsi mdszer, melynek lpsei a kvetkezk:

- a hanyatt fekv beteg hozznk kzelebb es fels vgtagjt behajltva helyezzk a
beteg feje mell, tenyrrel flfel;
- a tvolabbi fels vgtagot a beteg archoz hzzuk gy, hogy a kzfeje a hozznk
kzelebbi arcfelsznhez simuljon;
- a tvolabbi als vgtagot trdben behajltva felhzzuk;
- a behajltott trdizletet s a beteg archoz illesztett kezt folyamatosan tartva, egy
mozdulattal magunk fel fordtjuk a beteget;
- oldalra fordtott helyzetben a beteg arca alatt kisimtjuk a kezt, fejt htrahajtjuk,
szjt kinyitjuk;
- a behajltott als vgtagot enyhn felhzva stabilizljuk a pozcit.
Az eszmletlen llapot beteg elltst ki kell egszteni egyszer lgtbiztost eszkzkkel,

illetve szksg esetn emelt szint lgtbiztostssal is, szlltsa fokozott monitorozs mellett
trtnhet.
1017

1.3.8. Oldalfekv helyzet specilis esetekben
Terhesek helyszni pozcionlsa s szlltsa bal oldalra fordtott helyzetben szksges a

vena cava inferior kompresszijtl fenyegetett esetben, oesophagus varix vrzs esetn
elnys az oldalra fordtott testhelyzet a medence megemelsvel a vr ne a gyomor, hanem
a klvilg fel tvozzon , melyet sszehajtott takarval biztosthatunk.
2. Eszkzs mobilizcis lehetsgek
A beteg pozcionlsi ignytl fggen l, illetve fekv testhelyzetben trtn mozgatsa is

lehetsges, melyet a rendelkezsre ll eszkzk, az elltk szma, valamint a helyszn is
befolysolhat. Brmilyen eszkzt is hasznlunk, a beteg rgztst a rendszerestett biztonsgi
vekkel, hevederekkel a mozgats megkezdse eltt el kell vgeznnk, mely kis tvolsg
esetn is ktelezen vgrehajtand.
2.1. Hordszk hasznlata a beteg mobilizlsa sorn
A hordszk felptse, mkdse
A hordszk alkalmas a beteg gpjrmvn kvli mozgatsra, szlltsra. Nagy szilrdsg,

vkonyfal aclcsbl s zrtszelvnybl kszl, hajltott, illetve hegesztett kivitelben. Kt
szemly ltal trtn mozgatsra terveztk, melyhez segtsget nyjt a beteg lbtmasza
mellett ell, illetve a httmlnl htul elhelyezett kt-kt foganty. A beteg rgztst
kveten a hordszket megemelve lpcsn is mozgathat a beteg. Egyes tpusai ngy kerkkel
elltottak, melyek kzl az elsk bolygkerekek forgathatak, ezltal irnythat a hordszk
, a htsk fix kerken grdlek, melyek fkezhetek is. Ms tpusain kizrlag a hordszk
hts tengelyn helyeztek el fixen grdl kerekeket ebben az esetben a beteg kerekeken
trtn mozgatshoz a szk htrabillentshez van szksg . lrsze a nem sszezrhat
szkek esetn olyan kialakts, amely figyelembe veszi az emberi test mreteit s ergonmiai
tnyezit. A httmla s az lrsze is nagy szilrdsg ponyvval bevont. A beteg szllts
kzben trtn biztonsgos rgztst a szkhez rgztett ktpontos vek teszik lehetv a
mellkast keresztirnyban rgztik a gyorscsatlakozval elltott biztonsgi hevederek . A
hordszkek mentgpkocsi tpusonknt eltren, klnfle helyen s mdon kerlnek
rgztsre s elhelyezve a hasznlata eltt mindenkppen tjkozdni s gyakorolni
szksges a helyes alkalmazst , sszezrhat tpus esetn a gpjrmvek betegterben a
hordgy mellett a falra szerelve, a hts ajtra rgztve, vagy a gpjrmvezet melletti
oldalajt mgtti trol rekeszben tallhatak. Nem sszezrhat hordszkek szmra a
gpjrm padlzatn behelyezsket knnyt sn tallhat, melyek mentn kerl
becssztatsra a szk a jrmbe az ilyen hordszkek teljes rtk lhelyknt szolglnak, a
beteg jrmbe helyezse a szkkel egytt is kivitelezhet . A hordszk teljes becssztatst
kveten, a snplya vgn tallhat kar rgzti a szket a jrm padljhoz, ezltal a beteg a
szllts sorn is rgztetten l helyzetben maradhat. Huzata moshat s ferttlenthet,
mechanikus tiszttssal s letrlssel vgzett ferttlentssel karbantarthat s kezelhet.
1018

A beteg szlltsa hordszk segtsgvel
l testhelyzetben pozcionlhat, de jrskptelen, vagy terhelstl kmlend beteg szlltsa

vgezhet az eszkz segtsgvel. Elnye a hordgyhoz kpest kisebb mrete s tmege a
lpcsn mozgats kzben idelisabb , gy szk helyekre (lift, lpcsfordul) is eljuttathat.
Htrnya a beteg szmra okozott bizonytalansg rzs mind megemelve, mind kerekein grgetve
trtn mozgats sorn, ezrt ltalban tmeneti megoldsknt hasznlhat. Ha a beteg fekv
pozcit ignyel, a mozgats sorn a hordgy alkalmazsig a beteg llapotnak figyelembe
vtele mellett is szksg lehet a hasznlatra, melynek oka a helyisg adottsgaibl jelentkez,
mozgatsra korltozottan alkalmas terlet.
A betegmozgatshoz a hordszk elksztst kveten a beteget beltetjk, majd gondoskodunk
a rgztsrl a hevederek, biztonsgi vek bekapcsolsval. A beteg lbai a lbtartn, kezei az
lben nyugszanak, s figyelmeztetnnk kell arra, hogy mozgats sorn ne kapaszkodjon s ne
nyljon semmihez. Vzszintes haladshoz a hordszk enyhe htradnttt helyzete is szksges
lehet, errl a beteget tjkoztatnunk kell. A rgztett beteg mozgatsa trtnhet menetirnynak
megfelelen htul megfogva a hordszk httmljt s elre haladva toljuk , illetve
menetirnynak httal enyhn megdnttt hordszket hzzuk, gy az ellt a betegnek httal
helyezkedik el . Amennyiben lpcsn mozgatjuk a beteget, a szk emelkarjainak kihzst
kveten a lbrsznl elhelyezked betegszllt a betegnek httal, a httmlhoz lp, msik
betegszllt a beteg hthoz fordul, halads kzben a beteg menetirnynak megfelelen foglal
helyet. A hordszket egyszerre megemelve, a beteget a httmlnl mozgat betegszllt figyeli,
s folyamatos kommunikcival segti az ell haladt.
A hordszken rgztett beteg mentbe helyezse
Abban az esetben, ha a beteget l testhelyzetben szlltjuk a gygyintzetbe s nem szksges

hordgyra thelyezse, a jrmbe trtn behelyezsnek is kvetend szablyai vannak. Attl
fggen, hogy az oldalajtn, vagy a betegtr hts rszre helyezzk a hordszket, httmlval
elre, vagy szembl kzeltnk az ajtnylshoz, majd a kt ellt a hordszk oldalhoz ll, egyik
kzzel a httmlt, msikkal az llap oldalt ragadja meg, s egyszerre, hangosan szmolva,
egyenes testtartsban, egyszerre emelik a szket a padl szintjig. tkzsig, a snek mentn
betolva a hordszk automatikusan rgzl, egyes tpusokban kiegszt rgztst is alkalmazni kell.
2.2. Hordgy hasznlata a beteg mobilizlsa sorn
A hordgy felptse, mkdse
A hordgy ltalban tvztt alumniumbl kszlt, ngy csapgyazott, nbell, gumrozott

kerkkel elltott, ell llthat httmlval rendelkez betegszllt eszkz.
Tartozka egy osztott kialakts matrac, amelyhez minimum 50 mm vastagsg habszivacs
s mbr vagy egyb, tarts s a kmiai s mechanikai hatsnak ellenll huzat kerl
felhasznlsra. A beteg hordgyhoz trtn rgztst korbban tpzrral elltott mszlas
1019

hevederek biztostottk, a mai, korszer hordgyakon tbb ponton, a beteg testt tbb
terleten is rgzt automata biztonsgi vek llnak rendelkezsre, gyermekrgztkkel
kiegsztve.
A felstest alatti hordgyrsz mozgathat, a beteg ignyeinek, vagy llapotnak megfelel

magassgba llthat akr 90-ig , egyes hordgyak a shock-fektetsnek megfelel pozci
ltrehozsra is alkalmasak az als vgtagok alatti, mozgathat hordgylap megemelhet
rsznek ksznheten. A fejrsz kialaktsa az jabb tpusok esetn biztostja a fej
oldalirny mozgsnak, elfordulsnak megakadlyozst ezt egybknt egyb rgzt
eszkzkkel kell megoldani. Bizonyos hordgytpusok klnsen a magassgban is
emelhet hordgyakra jellemzen esetn a hordgykeretrl is leemelhet a hordgylap, gy
a beteg kzvetlen kzelbe, klnsen lpcsn trtn mozgats esetn egyszerbben
eljuttathat elssorban a hordgykeret slyfeleslegnek ksznheten . A mentgpjrm
betegterben kzvetlenl a hordgy alatt tallhat hordgyelektronika is segti a beteg
pozcijnak kialaktst, gy llthat a betegmagassg, valamint Trendelenburg- s fordtott
Trendelenburg testhelyzet kialaktsra is lehetsg nylik miutn a beteget a hordggyal
egytt a jrmbe helyeztk , tovbbi funkciknt a szlltsi trauma enyhtse rdekben, az
t egyenetlensgeit s a jrm rzkdst csillapt hordgyrugzs is bekapcsolhat. A
hordgy alaphelyzetben a betegtr bal oldaln helyezkedik el, azonban oldalirny mozgatsi
lehetsg rvn a beteg mindkt oldalrl megkzelthetv vlik. A hordgyon tallhat
oldaltmasz vdi a beteget az oldalirny lecsszstl, illetve ehhez betegmonitorozst,
elltst segt eszkzk is a rgzthetek, melyeket a beteggel egytt szlltunk a
helysznrl a mentjrmbe, illetve onnan a gygyintzeti tadsig . A hordgy szivacst
bort huzata moshat s ferttlenthet, mechanikus tiszttssal s letrlssel vgzett
ferttlentssel karbantarthat s kezelhet (3/5. sz. bra).
A beteg szlltsa hordgy segtsgvel
A hordgy a fekv testhelyzetet ignyl betegek megfelel pozcijnak a kialaktsra,

rgztsre s szlltsra hasznland a betegellts helyszntl, a szllts sorn egszen a
gygyintzeti tadsig, teht a fekv beteg mozgatsnak alapeszkze. Hasznlathoz
minimlisan kt szemly szksges, akik egymssal szemben a hordgy kt vgnl, vagy
kt oldalnl tartzkodva elhelyezkedve mozgatjk az eszkzt. Mint minden
mentstechnikai eszkzre igaz, klnsen fontos, hogy a betegmozgats eltt megismerje a
hasznl szemly a hordgy rszeit, mkdst, hasznlatt gpkocsibl trtn
behelyezst s kivtelt, az egyes pozcionlsi lehetsgeket, a beteg rgztst , illetve
egyb kiegszt funkciit hordgyelektronika, a hordgytlca oldalirny mozgatsa a
betegtrben .
1020

3/5. szm bra: llthat magassg hordgy
A hordgy hasznlatval kapcsolatos ltalnos szablyok:

- a beteget minden esetben a hevederekkel, biztonsgi vekkel rgzteni kell a
hordgyon;
- a hordgy kt vgt egyszerre kell emelni, illetve sllyeszteni;
- az oldaltmaszt minden esetben fel kell hajtani, miutn a beteg a hordgyra kerlt.
A hordgy kiemelse a mentgpjrmbl
A kiemels a hordgy tpustl eltren trtnhet oldalrl s htulrl, els lpsknt a

hordgy rgztst kell oldani. Amennyiben oldalrl trtnik a kiemels, az gy lbrsznek
kt oldalnl helyezkedjenek el az elltk ehhez a betegtri ajtt tkzstl is tovbb,
teljesen ki kell nyitni gy, hogy a hordgy megfelelen elrhet legyen , majd a hordgy
kihzsa kvetkezik a lbrsz s az oldaltmasz megragadsval (3/6. sz. bra). A teljes
kihzs s a fldre engeds egyszerre, szmolva trtnik, majd a kerekein gurthat a hordgy
a beteg feltallsi helyig. Ha a kiemels htulrl vgezhet, a lbrsz megragadsval s a
hasznlati tmutatban feltntetett rgzt karok alkalmazsval hzzuk ki a hordgyat gy,
hogy a msik ellt oldalrl, majd htulrl segti a hordgytlcrl trtn kigrdlst,
valamint a keret lbainak a kinylst ennek hordgyon fekv beteg esetn van nagy
jelentsge . Bizonyos esetekben a hordgyelektronika dnti a hordgytlct, ezrt a
kiemels eltt megfelelen dnttt llapotba kell hozni azt (3/7. sz. bra).
Ha az egyenetlen talaj, vagy a megkzelts nehzsge miatt az gy megemelsre van
szksg, a kt vgn kihzhat kart megragadva emelhetjk s egyszerre mozogva
szllthatjuk az eszkzt.
1021

3/6. szm bra: hordgy mentgpjrmbl trtn kiemelse
3/7. szm bra: llthat magassg hordgy mentgpjrmbl trtn kiemelse
A hordgy mentgpjrmbe helyezse
Miutn a beteg a hordgyra helyezse, rgztse s a mentgpjrmig szlltsa megtrtnt, a

kt, beteget szllt szemly a hordgy kt oldalnl, egymssal pontosan szemben, a hordgy
kzeptl kevssel feljebb elhelyezkedik amennyiben oldalrl trtnik a hordgy
behelyezse , majd kt kezkkel megfogjk a hordgy kerett gy, hogy kezeik a kt oldalon
szimmetrikusak legyenek. Egyenes testtartssal, szmolsra emelik a hordgyat a gpjrm
padljnak szintjig, majd behelyezik a jrmbe s a padlra szerelt snek mentn toljk be
1022

azt tkzsig, mely a snek vgn megakad s rgzl. Amennyiben a hordgy behelyezse
htulrl trtnik, a hordgyat az egyik ellt a hordgytlchoz tolja a tlca szksges
dnttt helyzett ellenrizni kell , majd a hasznlati tmutatban feltntetett karok
alkalmazsval egyidben tkzsig feltolja a hordgytlcra a hordgyat, mikzben a msik
ellt oldalrl segti beteggel egytt kifejezett fizikai ignybevtelt jelent egyetlen ellt
szmra .
A hordgytlct egyenes pozciba lltva trtnik a betegtrbe cssztats s ott az
automatikusan rgzl. Megjegyzend, hogy szmos hordgytpusnak ksznheten a fent
emltett technikkon kvl egyb jellegzetessge, alkalmazsi sajtossgai is lehetnek az
aktulis hordgynak, ezrt azt alaposan tanulmnyozni s gyakorolni szksges beteggel
trtn behelyezs s kivtel eltt.
A hordszk s a hordgy talajon trtn mozgatsa
Minden a betegszlltsban hasznlatos szllteszkz kerekekkel elltott a sk talajon trtn

szllts megknnytse rdekben, amennyiben a talaj llapota miatt az eszkz grdtse a
beteg szmra kellemetlensggel rzkds, billens s veszllyel leess jr, az eszkzt
megemelve, kzben szksges mozgatni (3/8. szm bra).
Ha a talaj alkalmas az eszkz gurtsra, azt helyesen megvlasztott sebessggel kell hzni,
vagy tolni, kerlve a hirtelen trtn, les irnyvltoztatsokat a betegben flelmet,
bizonytalansg rzst okozhat, emiatt lehetsg szerint az egyik elltnak a betegre is
figyelnie kell . A hordgy talajon trtn gurtshoz mindig kt szemlyre van szksg,
egyik ellt a beteg fejnl, a msik a lbnl helyezkedik el, s egyszerre, egymst segtve
irnytjk az eszkzt, a beteget folyamatosan figyelemmel ksrve. A hordgy mozgatsa az
emelkar segtsgvel, alacsonyabb eszkz esetn szjak megfogsval trtnik.
A beteg mozgatsra rvnyes ltalnos szablyok
- A beteg mozgatst kizrlag akkor kezdjk meg, ha ez biztonsgosan elvgezhet,

ellenkez esetben segtsgkrs szksges;
- eszkzzel trtn mozgats eltt minden beteget hevederekkel, vekkel, vagy
biztonsgi vekkel rgzteni kell az eszkzn;
- betegmozgats kzben a beteg feje lehetsg szerint magasabban legyen a lbnl ha
ms javallat nincs, egybknt lpcsn lefel a beteg als vgtagja legyen ell ;
- hordgyon ha ms ellenjavallata nincs megemelt felstesttel szlltsuk a beteget,
mely knyelmesebb, mint a lapos fekvs s a beteg jobban ltja krnyezett;
- leped, vagy az ezt helyettest eszkz minden esetben kerljn a beteg al, beteg
lehlst megelzve takart is kell mennyisgben hasznljunk.
1023

3/8. szm bra: betegmozgats hordszk segtsgvel
2.3. Hordheveder alkalmazsa a beteg mobilizcija sorn
A beteg mozgatshoz klnleges helysznen, ha nem llnak rendelkezsre egyb

mobilizcis eszkzk olyan eszkzket is vlaszthatunk, melyek alkalmazsa nem jelent
mindennapi rutint s feladatot, azonban adott helyzetben megoldst jelenthet, s hasznlata
mindenkppen elnysebb az eszkz nlkli mobilizlssal szemben. A hordheveder
korbban rendszerestett eszkzknt a mentegysgeknl is rendelkezsre llt a
hasznlatval kapcsolatos szabadalom 1946-ban az Egyeslt llamokban kerlt bejegyzsre
, jelenleg szmos mretben, klnbz gyrtk egyni mretezseinek megfelelen elrhetk.
Az eszkz anyaga pamut s polipropiln, ltalban nhny centimter szles, melynek
feladata, hogy a betegen tvetve az als vgtagjn, a mellkasn, a hnaljrokban egy,
illetve kt seglynyjt rvid id alatt, ltalban kis tvolsgot lekzdve mozgassa, elhzza,
vagy emelje a srltet. A hordhevederek kiegszt rgztst is biztosthatnak egyb rgzt,
mozgat eszkzk szmra, illetve megknnythetik az immobilizcis eszkzk mozgatst
is backboard, hegyihordoz .
A hordheveder hasznlata a beteg mozgatsa sorn
A mozgats tekintetben nincs egysges, egyedli ajnls, a hasznlatt egyrtelmen az adott

helyzet s a helyszn sajtossgai hatrozzk meg veszlyes helyszn, gyors mozgats
ignye, segtsg hinya, az ellt fizikai korltait meghalad betegmret . Egyedl
1024

tevkenyked ellt tekintetben akkor javasolhat az alkalmazsa, ha a beteg mretei,
felttelezhet testslya korltozza a beteg mozgatst s a heveder rendelkezsre ll.
Betegmozgats heveder segtsgvel
A nyolcas alakra sszecsatolt hevedert az eszmletn lv, l testhelyzet srlt als

vgtagjain vesszk krbe gy, hogy a hurkok a comb fels rszt leljk t, a keresztezds
pedig a mellkassal essen azonos irnyba. Az ellt httal a srlt fel ll, meghajlik, magra
veszi a heveder hurkait, majd kezvel a srlt kezeit tartva lassan felllnak, gy segtve a
srlt mozgatst.
Fekv testhelyzet beteg hevederrel trtn mozgatshoz a beteg elksztse gy trtnik,

hogy az als vgtagokon a comb fels rszn tvezetett, kt vgn sszekttt hevedert a
beteg mindkt hnalja alatt tvesszk gy, hogy a beteg hta alatt is elvezetsre kerljn,
majd a beteg feje mgtt elhelyezkedve, a heveder hnaljak alatti vgt megfogva a fej
irnybl hzzuk, mozgatjuk a beteget (3/9. sz. bra).
3/9. szm bra: hordheveder alkalmazsa fekv beteg mozgatsra
Amennyiben a helysznen tbb ellt is tartzkodik, a beteg mozgatsa egyszerre, egymst

segtve trtnik, a heveder betegre helyezse a fentieknek megfelelen zajlik.
2.4. Hegyihordoz alkalmazsa a beteg mobilizcija sorn
A hegyihordoz az elnevezse is mutatja specilis, klnleges krlmnyek kztt

alkalmazott eszkzt jelent, mellyel a srgssgi elltsban ritkn tallkozunk, azonban
specilis mentsi feladatokat ignyl esetekben, katasztrfavdelmi szervek eszkztrban
1025

megtallhatak lehetnek. Ismeretk azrt fontos, mert az eszkz esetleges specialitsait
ismerve hasznlata knnyebb s egyszerbb lehet.
A hegyihordoz felptse, mkdse
A hegyihordoz alapveten gerinchordgyra, backboard-ra hasonlt, kezdetben ers

szvetbl kszlt, fm keretben nyugv eszkz az elst John Furley alkotta 1899-ben ,
majd folyamatos fejleszts s fejlds trtnt az eszkz kialaktst, slyt, teherbr
kpessgt, alkalmazhatsgt illeten ennek rdekben 1933-ban Kzs Stretcher
Bizottsg alakult Angliban, megfogalmazva az eszkzzel kapcsolatos elvrsokat:
- legyen minimlis a slya;
- legyen kifejezetten ers s a merevsge mellett jl terhelhet;
- egy tlagos szemly ktszeres slyt brja el;
- a szllt szemlyek megfelelen tudjk emelni s mozgatni meredek lejtn is;
- legyen knnyen hordozhat s trolhat;
- a beteg szmra a lehet legknyelmesebb legyen fggleges helyzetben is;
- megfelelen tartsa s rgztse a testet.
A jelenlegi eszkz manyag alapanyag, alumnium kerettel elltott, tz- s kopsll, fm

szerelvnyei korrzivdelemmel elltottak, vegyi anyagok s testnedvekkel szemben
ellenll, egyes tpusai sszecsukhatak gy knnyen szllthat s trolhat , klnleges
srgssgi helyzetekben hegyi, lgi, tengeri ments sorn idelisan alkalmazhat. Ers s
rugalmas szerelvnyekkel elltott, gy a hasznl szemly gyorsan s megbzhatan rgztheti
a beteget, specilis hevederei segtsgvel helikopter is emelheti s szllthatja. A fekvlapon
kivehet matraccal s egyb kiegsztkkel elltott nyakrgzt, betegrgzt hevederek,
vgtagrgztsi lehetsg . A hordgyakhoz hasonlan szmos formja s tpusa ismert, a
funkcija azonban minden esetben azonos, a srlt egyszer mdon, nehezen megkzelthet
helyrl, biztonsgosan, kevs szm elltt ignybe vve, megfelel egsz test rgztssel
mobilizlhat legyen. A megfelel rgzts a beteg akr fggleges emelssel trtn
mozgatsa miatt is klns figyelemmel ksrend. A srgssgi elltsban a srlt egsz
testnek rgztse is kiegszl a fej, a nyak immobilizcijval, jelen esetben azonban a
vgtagok hordozban trtn rgztst is el kell vgeznnk. Az oldalfalon, illetve a hordoz
krl elhelyezett fogantyk a knny megemelst s a szllt jrmhz rgztst segtik. Az
eszkzn tallhat cmkk s jelzsek a hasznlatot segtik, ezrt azok eltvoltsa nem
clszer.
ltalnos mretei:
- hosszsg ~ 220 cm;
- szlessg ~ 60 cm;
- mlysg ~ 20 cm;
- nslya ~ 10-20 kg;
- hordozhat sly ~ 270 kg.
1026

A tarts tervezs ellenre a gyrtk a manyag s a textil alkatrszekre maximlis
hasznlhatsgi idt is meghatroznak ltalban 10 v , mely az anyag elregedse miatti
fokozott kockzat rdekben szksges (3/10. sz. bra).
3/10. szm bra: hegyihordoz
A hegyihordoz hasznlata
Vals helyzetben trtn alkalmazsa, mint minden eszkz esetben, alapos gyakorlst
ignyel s az eszkz mellett valamennyi kiegszt hasznlatnak elsajttst felttelezi. A
gyakorls sorn szksges lehet olyan oktat jelenlte is, aki ismeri az eszkz mkdst s
helyes hasznlatt, ennek megfelelen segt az eszkz alkalmazsnak elnyei, korltai s
kockzatainak felismersben.
Hasznlatnak elnyei:
- knny,
- gyorsan sszeszerelhet amennyiben sszecsukhat az eszkz ;
- egyszeren hasznlhat;
- nagy teherbrs;
- jl rgzthet benne a srlt;
- a mozgats sorn jrmvek is ignybe vehetk;
- akr fggleges testhelyzet kialaktsra is alkalmas.
Hasznlatnak korltai:
- ismeretlen eszkz az ellt szmra;
- nehezen, vagy egyltaln nem megkzelthet srlt;
- a beteg mretei nem teszik lehetv a megfelel rgztst.
1027

Hasznlatnak kockzatai:
- nem biztonsgos rgzts;
- nyugtalan, zavart tudat a beteg;
- nem kompatibilis egyb rgztst, vagy mozgatst segt eszkzkkel hevederek,
biztonsgi vek ;
- tbb, mint 10 ves s tartalmaz manyag, vagy textil alkatrszeket;
- nagy ess, vagy erhats rte;
- a termk valamely fellvizsglatnak eredmnye nem kielgt, illetve a hasznlat
biztonsgossgt illeten brmilyen ktely merl fel;
- nincs informci az eszkz elzetes hasznlatnak krlmnyeirl;
- hasznlata elavult jogszablyok, szabvnyok, technikk vltozsa, vagy az jabb
felszerelsekkel val kompatibilits hinya miatt .
Minden hasznlat eltt ellenrizni szksges:

- a testhevederek s a bektsi pontok llapott;
- a rgzt csatok mkdkpessgt;
- a kops, elhasznlds, a magas hmrsklet, vagy kmiai anyagok ltal okozott
elvltozsokat, a hevedereken tapasztalhat szakadt szlak jelenltt.
Rendszeres idkznknt ltalban vente szakember ltal vgzett tovbbi fellvizsglat
is javasolt a hasznlat eltti ellenrzsen tlmenen.
A hordoz hasznlata sorn figyelni kell a beteg testmreteire, hiszen az optimlis testmret
fltt az eszkz hasznlata kockzatos lehet. A hordgyat lehetsg szerint minl kzelebb
szksges elhelyezni a beteghez olyan stabil helyre, ahov egyszeren elszllthat s
behelyezhet a srlt. A hordgy elhelyezst kveten a hevedereket csatoljuk ki s tertsk
szt, hogy a beteg behelyezst ne akadlyozza, majd eszkz nlkli mobilizcival
lehetsg szerint segtsggel helyezzk a beteget a hordgyba, majd frszfog-szer
mozgatssal ferdn elre, illetve htra fektessk a beteget megfelel magassgba a
hordgyon. Tovbbi srlsek megelzse rdekben hasznos lehet, ha a beteg
vdszemveget, esetleg vdsisakot is visel a fej- s nyakrgzts sorn clszer
eltvoltani , ha ezidig nem trtnt meg, folyamatos manulis fej- s nyakrgzts mellett
felhelyezzk a nyakrgztt, valamint a fejrgztt is. Zrjuk a testhevedereket ltalban
fellrl lefel haladva , majd jra ellenrizzk azok megfelelen rgztett llapott.
Amennyiben az oldalrszek mozgathatak, azokat is zrni kell, figyelve arra, hogy a beteg
vgtagjai is megfelelen rgztve legyenek ha szksges, a fels vgtagok a hevederen
kvlre is elhelyezhetk a vnabiztosts, gygyszerads rdekben .
A hordggyal vgzend mentsi technikk szintn kln gyakorlst s elmleti ismereteket

feltteleznek, ezrt ezek is elzetesen elsajttandk. Az eszkz lehet fggleges helyzetben
a mentshez a fejrsz bektsi pontjai hasznlandk , ez a beteg szmra a legkevsb
knyelmes, bizonyos helyzetekben aknbl ments sorn azonban kizrlag ilyen mdon
mozgathat.
1028

Ferde s vzszintes helyzet hordgy esetn a fej s az als vgtag bektsi pontjai is
hasznlandk figyelve az emelhevederek mretnek belltsra , a vzszintes helyzet a
legknyelmesebb a beteg szmra, azonban a legnagyobb helyignyt is magban hordozza,
mindemellett a hull trgyak is tovbbi srlsveszlyt jelentenek.
A hordozbl a srlt thelyezse kell rgzts esetn nem szksges, amennyiben a

gygyintzetbe trtn szllts megoldhat az eszkz mentjrmbe trtn helyezssel s
annak rgztsvel.
Felhasznlt irodalom
Betegmozgatsi technikk az egszsggyi dolgozk vz- s izomrendszeri

megbetegedseinek megelzsre. Eurpai Munkahelyi Biztonsgi s Egszsgvdelmi
gynksg, E-facts 28. 2008.
CAROLINE N., et al.: Emergency Care in the Streets. p. 2220-2251. American Academy of
Orthopaedic Surgeons (AAOS), Jones & Bartlett Publishers, 2012.
MARTON J., BETLEHEM J.: Eszmletn lv beteg tovbbi elltsa. In: Betlehem J.
Knyvkiad Zrt; Budapest, 2014.
TAKCSN F. I., SONKOLY Z., SZLLSI SZ.: Betegszllts s logisztika. Harruckern
Jnos Kzoktatsi Intzmny Gygypedaggiai Kollgium, 2011.
THOMASSEN O. et al.: Does the horizontal position increase risk of rescue death following
suspension trauma? Emerg Med J., 26:896898, 2009
VAN DE VELDE et al.: Eurpoean first aid guidelines. Resuscitation 72:240-251, 2007.
3/10. szm bra: http://www.ferno.co.uk./rescue-and-evacuation/basket-stretchers
1029

33.10. alfejezet
Az immobilizci techniki s eszkzei (Tth Gyrgy)
Bevezets
A srgssgi ellts sorn alkalmazott mentstechnikai eszkzk nagy csoportja a srlt

vgtagjnak, testrsznek, vagy egsz testnek rgztst clozza, melyek a mindennapi
hasznlat alkalmval a leggyakrabban alkalmazott terpis eszkzket is jelenti, ennek
megfelelen az egyes eszkzk jellemzinek, felptsknek, hasznlatuk indikciinak,
szakszer hasznlatnak az ismerete alapvet jelentsg s elvrhat minden szakember
rszrl. Az albbi fejezetben eszkz nlkli s a gyakran hasznlt eszkzs immobilizcis
lehetsgek kerlnek ismertetsre, hangslyozva mindezek gyakorlati jelentsgt.
Az immobilizcirl ltalban
A srlt testrsz nyugalomba helyezse s szakszer rgztse cskkenti a fjdalmat s

megelzi az aktv s passzv mozgsbl ered szvdmnyeket, msodlagos srlseket. A
rgzt eszkzket elssorban csont- s izleti srlsek rgztsre hasznljuk, de elnysen
alkalmazhatk kiterjedt lgyrszsrls jelentkezse esetn is. Instabil llapot beteg szlltst
megelz rgztse az llapot stabilizlsnak egyik mdszere, ezrt elmondhat, hogy
srls nlkli rgztst is alkalmaznunk kell instabil llapot fennllsa esetn jellemz
plda a szvelgtelen beteg fll testhelyzetben trtn rgztse, vagy az eszmletlen,
llegeztetett beteg nyak- s fejrgztvel kiegsztett teljes test rgztse . Az immobilizcis
eszkzk trhza szles, amg azonban az eszkzk rendelkezsre llnak, eszkz nlkli
mdszereket kell vlasztanunk. Minden olyan mdszer, amely a test, vagy testrsz nyugalmt
biztostja a keznk segtsge ltal, eszkz nlkli technikt jelent, melyek kzl gyakori
alkalmazsuk alapjn a fej s a nyaki gerinc manulis rgztse, valamint a srlt vgtag
tengelyirny hzsa emelend ki.
Eszkzs immobilizcis mdszerek kzl a Desault-kts s a hromszglet kend
alkalmazsa, a pneumatikus sn, a vkuum sn, a Kramer sn, a hzsn, mint vgtagrgzt
eszkzk, a nyakrgzt, a medencev, a vkuum matrac, a KED, a Kiddy, a board, a
gerinchordgy, mint testrsz s teljes test rgztsre alkalmas eszkzk hasznlata s
gyakorlati szempontbl fontos jellemzi kerlnek ismertetsre. Az elbbi eszkzk egy rszt
mobilizcis cllal is hasznljuk, emiatt a feladatuk a beteg mozgatsval is kiegszl. Az
eszkzk hasznlatval kapcsolatban elmondhat, hogy csak olyan eszkz alkalmazhat,
melynek mkdsben kell ismeretekkel, hasznlatban megfelel gyakorlattal
rendelkeznk. A hasznland rgzt eszkz kivlasztsnl figyelembe kell vennnk azokat
az elnyket s tnyezket, melyek az eszkzt a legidelisabb teszi az adott rgztsi clra,
hiszen akr tbbfle eszkzbl is vlaszthatunk. Az eszkzk egy rsze kombinlhat
egymssal, egy rsze nem, a hasznlatuk sorn erre is tekintettel kell lennnk nyakrgzt s
board kiegszti egymst, gerinchordgy s vkuum matrac nem , illetve egyesek hasznlata
tbb ellt egyttmkdshez kttt. Megjegyzend, hogy a helysznen brmilyen
tevkenysg gy a rgzt eszkzk alkalmazsa is kizrlag biztonsgos krnyezetben
1030

lehetsges, ezrt annak fennllsrl minden esetben meg kell gyzdnnk, amennyiben a
helyszn nem biztonsgos, ne kzeltsk meg a beteget!
1. Eszkz nlkli immobilizcis technikk vgrehajtsa
ltalban egy ellt kpes eszkz nlkli rgztst vgrehajtani addig, amg a rgzt eszkz
elrhetv vlik. A mindennapi gyakorlatban a nyaki gerinc srlse, valamint a deformitssal
s KM-zavarral kerings-, rzs-, mozgszavar jr vgtagtrsek ignyelnek manulis
rgztst is.
1.1. Nyaki gerinc s a fej rgztse MILS manulis in-line stabilizci
Nyaki gerinc srlse, vagy annak gyanja esetn alkalmazand technika, mely sorn a beteg
feje mgtt vagy a beteggel szemben , trd-knyk helyzetet kialaktva kt kzzel a fej s
a nyak oldals rszt fogjuk s tartjuk, figyelve arra, hogy hzst a nyaki gerincre ne
gyakoroljunk nveli a gerincvel srls kockzatt . A beteg szmra, illetve a gerinc in-
line helyzetnek biztostsa szempontjbl kedvez, ha a felnttek fejt 2,5-5 cm
magassgban megemelve tartjuk amennyiben rendelkezsre ll, takar, trlkz, vagy
infzis palack is hasznlhat . Gyermekeknl a vllak s a fej egysk, vzszintes
helyzetre, kisdedek, csecsemk esetn a vllak altmasztsra figyeljnk.
Amennyiben szembl rgztjk a nyaki gerincet, szintn kt kzzel, a nyak oldals rsznek
megfogsval vgezzk gy, hogy a lgyrszekre ne gyakoroljunk nyomst (4/1. sz. bra).
4/1. szm bra: a fej manulis in-line stabilizcija
1031

1.2. Vgtagtrs tengelyirny hzsa
A vgtagsrlsek, melyek deformitssal jrnak, kerings-, rzs -, mozgszavart KM

zavar okozhatnak. Ebben az esetben alkalmazhatunk vatos tengelyirny hzst a
deformlt csontok anatmiai helyzetnek helyrelltsa rdekben, valamint a hossz csves
csontok trse esetn a rgzt eszkz rendelkezsre llsig . Egyik esetben alkalmazott
tengelyirny hzst sem kizrlag rgztsi cllal vgezzk KM zavar megszntetse,
illetve vrzs- s fjdalomcsillapts , de alapveten manulis vgtagrgzts is megvalsul.
Kivitelezse sorn a trs alatt s felett combcsonttrs esetn a boka s a trdhajlat
krnykt kt kzzel, enyhn megemelt vgtag mellett tengelyirny hzst-ellenhzst
alkalmazunk gy, hogy figyeljnk a lgyrszek ellenllsra, s ne fesztsk tl a vgtagot
tovbbi r- s idegsrlst okozhat . A hzs erssgnek pontos rtke nem ismert, hiszen
testalkat, letkor, testsly fggvnye is lehet. Amennyiben rendelkezsre ll vgtagrgzt
eszkz, igyekezznk azt azonnal felhelyezni.
2. Eszkzs immobilizcis technikk vgrehajtsa
A rendelkezsre ll rgzt eszkzk s technikk kivlasztsa sorn figyelembe vesszk a

srls helyt s jellegt, az eszkz adott helyzetben trtn alkalmazhatsgt, valamint a
hasznlatbl szrmaz tovbbi elnyket kombinlhatsg, vrzscsillapt hats . A
vgtagrgzts egyik alapvet szablya, hogy a rgzt eszkz a kt szomszdos izletet is
rgztse, gy biztostja a vgtag teljes nyugalmt. Az eszkzk ismertetse az egyszer
vgtagrgztsi lehetsgektl kezdden, az egsz test rgztsn t a mindennapi gyakorlat
sorn elfordul technikk figyelembevtelvel trtnik, hangslyozva annak gyakorlati
jelentsgt.
2.1. Desault-kts alkalmazsa
A rgztkts olyan testrszek, testtjkok srlseinek elltsban hasznos, ahol a rgzt

eszkzk nem, vagy korltozottan alkalmazhatak s kivlthat megfelel technikval vgzett
kts alkalmazsval. A fels vgtag, illetve a vllv srlsei esetn a Desault-ktssel
vgrehajtott rgzts az alapszint elsseglynyjts rsze is, clja a srlt testrsz mellkashoz
trtn rgztse, ezltal tehermentests s fjdalomcsillapts, melyhez 15 cm x 5 m mret
plyatekercsek szksgesek.
A rgztkts kivitelezsnek menete a srlt nyugalomba helyezst, vizsglatt
kveten:
- a srlt testrszt a ruhzattl, valamint a szort eszkzktl megszabadtjuk
amennyiben nem trtnt meg ;
- a srlt fels vgtagot knykizletben, derkszgben behajltva a mellkashoz
kzeltjk a srltet megkrhetjk arra, hogy segtsen a msik vgtagjval az alkarjt
tartani;
1032

-amennyiben szksges, egy plyatekercset a hnaljrokba helyezhetnk hts
vllficam esetn ;
- nhny plyamenetet a mellkason vezetnk a srlt vgtag ujjaival mutat irnyba,
htulrl - elre vezetve a plyatekercset;
- a felkar mellkashoz rgztse trtnik gy, hogy a plyamenetek a felkar teljes
szlessgt lefedjk;
- tovbbra is htulrl elre haladva, azaz htulrl a srlt vgtag vllizletre vezetett
plyamenettel ell a srlt vgtag knyke alatt haladunk htra, jra a srlt vgtag
vllra;
- tovbb vezetve a plyatekercset a mellkason keresztbe, a srlt vgtag alkarja alatt
elhaladva az p vgtag hnaljnak irnyba jutunk;
- tovbb a srlt vllra, ezt kveten jra a srlt knyk, majd jra a srlt vll
kvetkezik;
- jra a mellkason lefel haladva, a srlt alkar alatt elvezetve az p hnaljrok fel
haladunk;
- egszen addig, amg az alkar teljes felsznt a plyamenetekkel befedtk;
- a rgztkts befejezsl ismt vzszintes, krkrs plyamenetekkel a felkart a
mellkashoz rgztjk, majd a plyatekercs vgt ragtapasszal leragasztjuk.
A kts elksztsnl figyeljnk az ujjak lthatsgra, a perifris KM-zavar vizsglhat
s felismerhet legyen (4/2. sz. bra).
4/2. szm bra: Desault-kts ksztse
2.2. Hromszglet kendk alkalmazsa
A Desault-ktshez hasonlan, a fels vgtag s a vllizlet srlsnek rgztsre alkalmas

eszkz a hromszglet kend. A srgssgi elltsban gyakran alkalmazott rgztsi forma,
mely egyszeren, gyorsan kivitelezhet rgztst jelent.
1033

A hromszglet kendvel trtn rgzts kivitelezsnek menete a srlt nyugalomba
helyezst, vizsglatt kveten:
- a srlt fels vgtagot knykizletben, derkszgben behajltva a mellkashoz
kzeltjk a srltet megkrhetjk arra, hogy segtsen a msik vgtagjval az alkarjt
tartani;
- az els kendt a beteg srlt vgtagjnak alkarja al helyezzk, s a mellkasa eltt a
kendt felvezetve a beteg nyaknak hts rszn megktjk a kend hosszabb
oldalt a csukl alatt vezetjk el, s az alkar teljes felsznt fedve, a kend hosszabb
oldalval szemkzti szglett a knykizlet irnyba helyezzk (akr a vgre
csomt ktve azt a knykcscsra illeszthetjk) , teht az els kendvel az alkart a
beteg nyakba ktjk;
- a msodik kendt harnt irnyban a srlt vgtag felkarjn tvezetjk s az ellenttes
vgtag hnaljnak alatti, mellkasi terleten megktjk a kend hosszabb oldalt a
felkar knykizlet felli, distalis vgn vezetjk t, s a felkar teljes felsznt fedve, a
kend hosszabb oldalval szemkzti szglett a vllizlet irnyba helyezzk (akr a
vgre csomt ktve azt a vllcscsra illeszthetjk) , teht a msodik kendvel a
felkart a mellkashoz rgztjk.
A rgzts elksztsnl figyeljnk az ujjak lthatsgra, a perifris KM-zavar
vizsglhat s felismerhet legyen.
2.3. Kramer sn alkalmazsa
Vgtagrgzts sorn egyik leggyakrabban ignybe vett eszkz, mellyel a megfelel mret
kivlasztsa esetn figyelembe vve a vgtag rgzthetsgt is az adott eszkzzel , kell
mrtk mozdulatlansgot rhetnk el.
A XIX. szzadtl, napjainkig is hasznlatos eszkz alapja egy ers, de alakthat drthlval
tsztt lapos, hossz alumnium keret, meghatrozott mretekben ll rendelkezsre: 40, 60 s
100 cm hosszsgak.
Kramer snnel a fels vgtagon rgzthetjk a kz csontjait, a csuklt, az alkart, az als
vgtagon a lb csontjait, a bokt s a lbszrat.
Hasznlat eltt a fm rgzteszkzt el kell kszteni, a felsznt vattval ki kell prnzni,
majd a prnzanyagot plyamenetekkel ersteni a snhez.
A Kramer sn felhelyezse
A j rgzts felttele, hogy az eszkz megfelelen idomuljon a srlt vgtaghoz, ezrt az p

vgtaghoz mrjk s alaktjuk gy figyelembe vve az izlet helyzett , hogy a
szomszdos izleteken tlrjen s a vgtag lehetsg szerint anatmiai helyzetben rgzljn.
Felhelyezsnek menete a srlt nyugalomba helyezst, vizsglatt kveten:

1034

-a srlt vgtagot az elre kivlasztott s belltott eszkzre rhelyezzk s
hozzillesztjk;
- az oldalirny elmozduls ellen plyatekercsekkel a vgtagot kiprnzzuk;
- kellen szoros, krkrs plyamenetekkel a vgtagot a snhez rgztjk;
- amennyiben szksges, a rgztett vgtagot altmasztssal elltjuk.
A rgzts elksztsnl figyeljnk az ujjak lthatsgra, a perifris KM-zavar
vizsglhat s felismerhet legyen (4/3. sz. bra).
Nylt trs esetn is alkalmazhat, a rgztst megelzen sebelltst, vrzscsillaptst kell
vgeznnk, mely elltst kveten a fertzsveszly megelzse rdekben a snrl a
prnzst el kell tvoltani s jjal szksges ptolni.
Kramer sn alkalmazhat gyermekek vgtagjnak rgztsre is abban az esetben, ha a

vnabiztostst kveten szeretnnk elkerlni a vns kanl kimozdulst.
4/3. szm bra: Kramer snnel trtn rgzts
2.4. Pneumatikus sn alkalmazsa
Vgtagrgzts sorn hasznlhat rgzt eszkz, melynek indikcija a Kramer

snhez hasonlak, belertve az alkalmazsa sorn trtn kt szomszdos izlet rgztst is.
Felptst tekintve tltsz manyagbl, vagy nem tltsz, gumrozott vszonbl kszl,
ketts fallal rendelkez eszkz, melyet krkrsen a vgtagra helyezve, villmzr
segtsgvel lezrva cs alakot kapunk, s a szeleppel elltott vgt felfjva a kls fal feszess
vlik, mg a bels rugalmasan a testfelsznhez simul. A kt fal kz juttatott leveg egyenletes
nyomst gyakorol a vgtagra, ezltal j rgztst biztost. Egy pneumatikus snkszlet tbb,
klnbz nagysg s alak darabbl ll. Gyorsan felhelyezhet, knyelmes a beteg
szmra, a Kramer snnel ellenttben nem kell elkszteni a vgtaghoz alaktani , slya
csekly, a kialaktott bels nyoms egyenletesen terheli a vgtagot, tereszti a rntgensugarat,
1035

vd a lehlstl is. Nylt trs esetn is hasznlhat, ilyenkor a vrzscsillapt hatsa is
rvnyesl.
A br prolgst, verejtkezst akadlyozza az ezzel jr kellemetlen rzst
megelzhetjk, ha a sn felhelyezse eltt a vgtagra egy rtegben laza plyameneteket
ksztnk . Tlzott nyoms a vgtag keringst akadlyozza, ezrt kizrlag szjjal trtnhet
a pneumatikus sn felfjsa, nagy deformitssal jr vgtagtrsek esetn egyb rgzt
eszkzt kell vlasztanunk.
A pneumatikus sn felhelyezse
A pneumatikus sn felhelyezsnek menete a srlt nyugalomba helyezst, vizsglatt

kveten:
- a kivlasztott mret snbe krkrsen behelyezzk a srlt vgtagot;
- villmzr segtsgvel sszezrjuk;
- a szelepek segtsgvel a snt szjjal felfjjuk, kell nyoms esetn errl a beteget is
krdezzk a szelepet lezrjuk;
- szksg esetn a rgztett vgtagot altmasztjuk.
A pneumatikus sn felhelyezsnl figyeljnk az ujjak lthatsgra, a perifris KM-zavar
vizsglhat s felismerhet legyen, nylt trs esetn a sebellts s a vrzscsillapts a
rgztst elzze meg.
A kls lgkri nyoms vltozsval a pneumatikus sn nyomsa is vltozik, ezrt annak
rgzt kpessgt lgiments sorn folyamatosan ellenrizni szksges, akr a fokozd,
akr a cskken nyoms tekintetben. A replsi magassg nvekedsvel kemnyebb vlik,
mely a beteg szmra kellemetlen s a rgztett vgtag keringsi zavarhoz vezethet. A szelep
megnyitsval a szorter cskken, mg leszllskor a sn felfjsa szksges (4/4. sz. bra).
1036

4/4. szm bra: fels vgtagra felhelyezett pneumatikus sn
2.5. Vkuum sn alkalmazsa
A vkuum matrac rgzt elvnek megfelelen kerltek kifejlesztsre a klnbz mret

vkuum snek, kihasznlva a vgtagok srlse esetn felmerl rgztsi ignyt. A fent
emltett eszkzkhz hasonlan alkalmazhatsgi terlete megegyezik a Kramer sn s a
pneumatikus sn hasznlatval, a kt szomszdos izlet rgztse is szksges. Mkdsnek
alapja a ketts fallal elltott, leveg szmra nem tjrhat, gumrozott vszon anyag,
szeleppel elltott eszkz, melyben szmtalan, 2-5 mm tmrj, rugalmas golycskk
kerltek elhelyezsre. Ha a szelepen keresztl a levegt kiszvjuk, a golyk sszetapadnak s
kemny rgzt eszkzt hoznak ltre a leszvs kzben kialaktott alaknak megfelelen. A
vkuum sn a rntgensugarakat tengedi, emiatt a gygyintzeti vizsglat alatt is a vgtagon
hagyhat, tiszttsa egyszer, tmege csekly, kis helyigny. A rgzt kszlet tbb,
klnbz mret s nagysg snt tartalmaz a megfelel alkalmazs rdekben, kiegszt
eszkzei a rgzt hevederek vagy tpzrak , melyeket leszvs eltt clszer a sn kr
illeszteni a vgtaghoz idomuls elsegtse rdekben. Hasznlata sorn figyeljnk a vkuum
sn mechanikai srlsnek elkerlsre, kzvetlenl a talajra, les, srlst okoz eszkz
felsznre ne helyezzk ellenkez esetben a kls felszn srlse a rgzt kpessg
elvesztst eredmnyezi . ltalnos mretei: 100 cm x 75 cm L; 70 cm x 50 cm M; 50
cm x 35 cm S.
A vkuum sn felhelyezse
A vkuum sn felhelyezsnek lpsei a srlt nyugalomba helyezst, vizsglatt kveten:

- a kivlasztott megfelel mret snt a beteg kzelbe, vzszintes felltre fektetjk s
kisimtjuk - a manyag golycskk egyenletes eloszlsa rdekben ;
- a srlt vgtagot a snre helyezzk, majd krkrsen, minimlis mozgats mellett
begyazzuk a sn oldals rszeit is a vgtag kr simtjuk ;
- a rgzt hevederek vagy a tpzrak zrsval a kialaktott alakot fenntartva
kezdjk a leszvst;
- a vkuum snhez rendszerestett leszv pumpt a szelephez csatlakoztatjuk s
egyenletes alkalmazs mellett a levegt kiszvjuk, melyet jelez a sn megkemnyedse
s a rgzt hats kialakulsa a beteg is jelzi szmunkra ;
- szksg esetn a vgtagot altmasztjuk.
A pneumatikus sn felhelyezsnl figyeljnk az ujjak lthatsgra, a perifris KM-zavar
vizsglhat s felismerhet legyen, nylt trs esetn a sebellts s a vrzscsillapts a
rgztst elzze meg. A kls lgkri nyoms vltozsval a vkuum sn nyomsa is vltozik,
ezrt annak rgzt kpessgt lgiments sorn folyamatosan ellenrizni szksges, akr
a fokozd, akr a cskken nyoms tekintetben.
1037

2.6. Hzsn alkalmazsa
Specilis vgtagrgzt eszkz a combcsont ritkn egyb csves csont trse is szba jhet,
ha egyb rgzt eszkz nem ll rendelkezsre trsnek immobilizcijra szolgl,
melynek feladata ketts, rgzteni a trtt csontvgeket, illetve vrzscsillapt hats elrse
azltal, hogy a trtt csontvgek eltvolodnak egymstl, gy a lgyrszek is hzs, feszts
al kerlnek, mely cskkenti a csontvgek krli trfogatot s kompresszis hats rvn
cskken a szvetek kz raml vr mennyisge. A hzsn az utbbi vek fejlesztse rvn a
prehospitlis ellts egyik rendszerestett eszkze lehet, hiszen a trtt combcsont rgztse
egyb immobilizcis eszkzzel nem vgezhet el kell hatkonysggal, mert a rgzts
mellett a vrzs cskkentse is szksges.
A hzsn alkalmazsa az els vilghborig nylik vissza, ahol az alkalmazott eszkz a
harctren szerzett combcsonttrsekbl szrmaz srlsek mortalitst jelentsen
cskkentette Thomas-fle hzsn . Az eszkzk s a technikk folyamatos vltozsnak
ksznheten manapsg tbb tpus hzsn is forgalomba kerlt Hare-fle, Sager-fle
hzsnek , hazai gyakorlatban a Kendrick-fle trakcis sn terjedt el, melynek hasznlata az
albbiakban kerl ismertetsre.
A Kendrick-fle trakcis sn felhelyezse
Vals helyzetben trtn hasznlatot megelzen szksges az eszkz s tartozkainak alapos

ismerete s hasznlatnak gyakorlsa.
A hzsn rszei:
- llthat mret sn;
- csptjkra s bokra helyezett hevederek fesztpnttal;
- snt rgzt hevederek (4/5. sz. bra).
4/5. szm bra: Kendrick-fle trakcis sn rszei

1038

A hzsn alkalmazsnak kontraindikcii:
- proximlis-, illetve trdizletet rint femurtrs;
- slyos medencesrls;
- a vgtag totlis, vagy rszleges amputcija;
- a srlt vgtag lbszr, illetve bokasrlse;
- amennyiben hasznlata jelents ksedelmet okozna a slyos srlt szlltsban.
Hasznlata sorn elnys, ha kombinljuk teljes test immobilizcival backboard

hasznlatval .
A hzsn felhelyezsnek lpsei a srlt nyugalomba helyezst, vizsglatt kveten:

- a srlt hanyatt fekv helyzetben a testrszt lehetsg szerint a ruhzattl s a
lbbelitl megszabadtjuk, valamint a szort eszkzket eltvoltjuk amennyiben
nem trtnt meg ;
- az elltst segt mrskelt, tengelyirny hzst gyakorol a srlt vgtagra gy, hogy
egyik kzzel a bokaizlet fltt, msik kezvel a trdizlet alatt fogja meg a vgtagot;
- az els, comb kr helyezend kk szn hevedert vatosan a srlt combcsont
kr cssztatjuk, majd feltoljuk egszen az gykig gy, hogy a csat zrst kveten
a hzsn szmra kialaktott manyag foglalat a cspizlet kls-oldals rszre
kerljn a hevederrel kerljk a nemi szervek leszortst ;
- a msodik, bokaizlet kr helyezend hevedert a boka kr cssztatjuk s a
tpzrral lezrjuk, a sarokpntot a beteg talpa al helyezzk s enyhn megfesztjk;
- a hzsnt a combcsont mell fektetjk s a hosszt belltjuk a hossza rjen tl az
als vgtagon s a fels rszt beillesztjk az gyki heveder foglalatba;
- a hzsn als vgt beakasztjuk a sarokpnt feszthevedernek srga jelzs vgbe;
- a fesztheveder ellenttes, piros jelzs vgt hzva a tenyernkkel a csp irnyba
toljuk a hzsnt;
- kell mrtk feszt hats elrse esetn ezt a beteg is jelzi szmunkra a hzst
abbahagyjuk s a snt a rgzt hevederekkel az als vgtaghoz rgztjk piros, srga
zld szn hevederek sorrendjben (4/6. sz. bra).
Folyamatos, perifris KM vizsglat a felhelyezs eltt s azt kveten is szksges, nylt
trs esetn sebellts s vrzscsillapts a rgzts eltt elvgzend, elnys, ha teljes testet
rgzt eszkzzel kombinljuk a hzsnt.
2.7. Medencev alkalmazsa
A hzsnhez hasonlan specilis, egyetlen testrsz a medence rgztsre szolgl

eszkz, hinyban egyb rgztsi technika sszehajtott lepedvel rgzteni a medenct s a
kt cspizletet is alkalmazhat. A csplaptok, illetve a medencegyr trse slyos
traumra utal, illetve klnsen az utbbi nagyfok vrzst eredmnyezhet, emiatt a
1039

medence stabilizlsa egyttal a medenct sszezrva vrzscsillapt hatst is biztost. Egyb
rgzt eszkzkhz hasonlan tbb tpus is elrhet, a srgssgi prehospitlis gyakorlatban
a SAM Pelvic Sling II terjedt el, mely klnbz mretben ll rendelkezsre:
kis mret: 69 cm 119 cm;

standard mret: 81 cm 127 cm;
nagy mret: 91 cm 152 cm cspkrfogatig hasznlhatk,
az egyetlen olyan medenct stabilizl eszkz, mely az sszetarts erssgt automatikusan
lltja, ezrt elkerlhet a medence tlzott sszehzsa (4/7. sz. bra).
4/6. szm bra: a hzsn felhelyezsnek lpsei
1040

4/7. szm bra: srltre felhelyezett medencev
A SAM Pelvic Sling II felhelyezse
Az eszkz hasznlata egyszer s gyorsan kivitelezhet, amennyiben ismerjk a mkdst s

gyakoroltuk a hasznlatt. Elnyei az egyb eszkzkkel szemben a gyors felhelyezhetsg
a srlt minimlis mozgatsa mellett , a kontrolllt kompresszi, a tbbszri hasznlhatsg,
tovbb nem szksges egyb llts a hasznlathoz, s az eszkz egyetlen darabbl ll.
A medencev felhelyezsnek lpsei a srlt nyugalomba helyezst, vizsglatt kveten:
- a srlt hanyatt fekv helyzetben a testrszt amennyiben szksges a ruhzattl
megszabadtjuk, az les, vg, nyom eszkzket a srltn maradt ruhzat zsebbl
eltvoltjuk amennyiben nem trtnt meg ;
- az eszkzt kicsatoljuk s kitertve a beteg mellett elhelyezzk;
- a medencevet vatos, frszel mozdulatokkal az als vgtag irnybl a srlt al
hzzuk, vagy a srlt vatos, mindkt oldalra trtn fordtsval a fordts
magassga nem tbb, mint nhny cm, egyben a lapthordgy is a srlt al
helyezhet a srlt al cssztatjuk;
- az v feszt pntjt a csaton tvezetjk s ellenttes kt ellt egymssal szemben
elhelyezkedve hzssal tkzsig megfesztjk, majd a feszt pnt tpzra
segtsgvel azt az v oldals felsznhez rgztjk.
A medencev felhelyezst kveten vagy azzal egy idben teljes test rgztse is
szksges (4/8. sz. bra).
1041

4/8. szm bra: a medencev felhelyezsnek lpsei
2.8. Nyakrgzt alkalmazsa
A nyakrgzt alapvet feladata a nyaki gerinc immobilizcija, mely minden, potencilisan

nyaki gerincsrlt esetn alkalmazand eszkz, rgzts hinyban a gerincvel tovbbi,
slyos krosodsa jelentkezhet. Felptst tekintve manyagbl, illetve puha habszivacs
rtegbl ll, klnbz mretben ll rendelkezsre, illetve a korszerbbek llthat
magassgak. A nyakrgzt pontosan belltott mrete, s az ezt kvet szakszer
felhelyezse sem nyjt kell vdelmet a nyaki gerinc s a gerinc alsbb szakaszainak
mozgsaival szemben, ezrt a vgleges vkuum matracban, backboardon, vagy
lapthordgyon fejrgzt hasznlata mellett teljes test rgztsig a fej manulis
stabilizcija MILS is szksges.
Hasznlata indokolt:
- eszmletlen srlt;
- a gerincsrls egyrtelm jelei;
- ha a baleseti mechanizmus nyaki gerincsrls lehetsgt veti fel;
- egyb okbl trtn immobilizci sorn llegeztetett beteg elltsa, szlltsa
alkalmval .
Elre belltott mret nyakrgzt kszlet 6 darabos eszkzt tartalmaz csecsemtl - felntt
mretig , mg az llthat mretek lehetnek gyermek- s felntt rszre gyrtott vltozatok.
1042

Korszer, napjaink idelisabb nyakrgztje az XCollar, mely belltsval tbb ponton
rgzti a nyaki gerincet, cskkenti az oldalirny, illetve a fggleges mozgst, valamint
helyettesti a fejrgzt hasznlatt is beptett fejtmla rendszere segtsgvel , a mret
elre trtn kimrse nem szksges. Tovbbi elnyt jelenti, hogy a nyak tallt helyzetben
trtn rgztse is bizonyos mrtkig lehetsges, nem szksges annak tengelyirnyba
trtn lltsa (4/9. sz. bra).
4/9. szm bra: llthat nyakrgzt s az XCollar
A nyakrgzt mretnek kivlasztsa s belltsa
llthat, illetve fix mret nyakrgztk esetn is szksges a megfelel mret kivlasztsa
s belltsa, mely a nyak magassgnak kimrst jelenti, s ennek megfelelen lltjuk be az
eszkzt. Ehhez a nyakrgztt kell megtekintennk, s megkeresnnk a mretezsi alapvonalat
a nyakrgztn sizing line felirat , mely a belltott magassg alapja lesz. A srlt
nyaknak oldals rszhez illesztjk a keznket, s ujjainkat ignybe vve megmrjk a vll
legmagasabb pontja a csuklysizom fels szle s a mandibula vzszintes szra kztti
tvolsgot 2, 3, 4 harnt ujj, stb. . Az ujjainkkal kimrt tvolsgot helyezzk a nyakrgzt
mretezsi vonalhoz s a rgztsek oldsval hosszirnyban lltjuk az eszkzt gy, hogy a
mozgatssal belltott pont az ujjaink magassgval egyez legyen. A belltst kveten
rgztjk a belltott magassgot s felhelyezzk a nyakrgztt. Helytelen mret eszkz
elgtelen rgztst tlzottan kis mret , illetve a nyaki gerinc tlfeszlst tlzottan nagy
mret eredmnyez (4/10. sz. bra).
1043

4/10. szm bra: a nyakrgzt mretnek belltsa
A nyakrgzt felhelyezse
A nyakrgzt felhelyezsnek lpsei a srlt nyugalomba helyezst, manulis

stabilizcijt, vizsglatt kveten:
- a srlt hanyatt fekv helyzetben a testrszt amennyiben a nyakrgzt
felhelyezshez szksges a ruhzattl megszabadtjuk, amennyiben nem trtnt
meg ;
- az els ellt a beteg feje mgtt elhelyezkedve manulis stabilizcit vgez;
- a msik ellt elvgzi a nyak magassgnak kimrst;
- az elksztett eszkzn az llat tmaszt rszt kihajtja, ha szksges elvgzi a
megfelel mret belltst s rgzti azt;
- fekv srlt esetn a nyakrgzt hts rszt a beteg nyaka al cssztatja, az ells
rszt a nyak ells felsznhez, az ll al igaztja;
- l testhelyzet srlt esetn a nyakrgzt ells rszt az ll al, a nyak ells
felsznhez igaztja, majd az eszkz hts rsze kerl a nyaki gerinc felsznhez;
- az oldals tpzrral rgzti a nyakon;
- ellenrzi a nyakrgzt helyes pozcijt a flkagyl helyzett, az eszkz egyenes
llst, kellen szoros helyzett s amennyiben szksges, korriglja azt.
A fej s a nyaki gerinc manulis rgztse mindaddig szksges, amg egyb eszkz
vkuum matrac, board, lapthordgy kiegsztett fejrgztssel felhelyezsre nem kerlt. A
felhelyezett nyakrgzt mellett a nyaki kpletek tovbbra is vizsglhatak centrlis
kerings, nyaki vnk teltsge, trachea helyzete , nem jelent akadlyt az eszkz jelenlte
(4/11. sz. bra).
1044

4/11. szm bra: a nyakrgzt felhelyezsnek lpsei l- s fekv testhelyzet beteg
esetn
2.9. Vkuum matrac alkalmazsa
A teljes test rgztsnek egyik legrgebben alkalmazott eszkze, mely mind a mai napig a
helyszni srgssgi elltsban szerepet kap. Mkdsnek alapja a vkuum snhez
hasonlan a ketts fallal elltott, leveg szmra nem tjrhat, gumrozott vszon anyag,
szeleppel elltott eszkz, melyben szmtalan, 2-5 mm tmrj, rugalmas golycskk
kerltek elhelyezsre. Ha a szelepen keresztl a levegt kiszvjuk, a golyk sszetapadnak s
kemny rgzt eszkzt hoznak ltre a leszvs kzben kialaktott alaknak megfelelen.
A vkuum matrac a rntgensugarakat tengedi, ennek ksznheten a gygyintzeti vizsglat
alatt sem szksges az eltvoltsa, tiszttsa egyszer, azonban helyignye s tmege
viszonylag nagy. Kiegszt eszkzei a rgzt hevederek vagy tpzrak , melyeket
leszvs eltt a betegen sszekapcsolunk a matrac testhez idomulsnak elsegtse
rdekben, tovbb az oldaln elhelyezett fogantyk a rgztett beteg mobilizcijt is segtik.
Kiments, nehezen megkzelthet, szk, vagy meredek helyrl trtn kiemels sorn tbb
ellt egyttmkdve mozgathatja a srltet, tovbb az eszkz alkalmas a fekv beteg
hordgy nlkl trtn szlltsra is megfelel rgztst kveten . Hasznlata sorn
figyeljnk a vkuum matrac mechanikai srlsnek elkerlsre, kzvetlenl a talajra, les,
srlst okoz eszkz felsznre ne helyezzk a betegrl a lbbelit tvoltsuk el, a betegen
maradt ruhzat zsebeit rtsk ki, ellenkez esetben a kls, vagy a bels felszn srlse a
rgzt kpessg elvesztst eredmnyezi . A matrac jl kombinlhat egyb rgzt
1045

eszkzkkel nyakrgzt, Kramer sn , kiegsztve az egyes testrszek, vgtagok
rgztst. Mretei tpustl fggen vltozhat : 200 cm x 60-80 cm; slya: 6-8 kg.
Hasznlatnak indikcii:
- gerinc-, illetve medencesrls, vagy annak gyanja;
- polytraumatisatio;
- az als vgtagok trse, ficama;
- slyos koponyasrls;
- kiterjedt lgyrsz srlsek;
- a gerincet, a medenct vagy az als vgtagot rint, nem srlses eredet, de heves
fjdalmat okoz mozgsszervi bntalmak;
- mellkassrls esetn, valamint brmilyen mellkasi keringsi-, illetve lgzszervi
betegsg jelentkezse sorn a fll helyzet biztostsra.
- egyb okbl szksges teljes test rgztse esetn llegeztetett beteg szlltsa,
mozgatsa sorn .
A vkuum matrac segtsgvel brmilyen betegpozci fenntarthat, ezrt alkalmazsa ezen
indikcik alapjn is megfontoland.
A vkuum matracban trtn rgzts
A vkuum matracban trtn rgzts lpsei a srlt nyugalomba helyezst, vizsglatt

kveten:
- a srltet a szksges mrtkig a ruhzattl megszabadtjuk a srltn maradt
ruhzat zsebeit rtsk ki, amennyiben nem trtnt meg ;
- a vkuum matracot a beteg kzelbe, vzszintes felltre fektetjk s kisimtjuk - a
manyag golycskk egyenletes eloszlsa rdekben ;
- a srltet a matracra helyezzk eszkz nlkl, vagy gerinchordgy alkalmazsval,
esetleg a srlt oldalra fordtsval alhzzuk a matracot ;
- a srls helytl fggen egsz testt, vagy egyes testrszeit a matracba begyazzuk
gy, hogy a srlt ne a matracon, hanem a matracban fekdjn;
- a matrac szleit a fogantyk segtsgvel a srlt testhez hzzuk, a rgzt
hevedereket, pntokat sszekapcsoljuk, ezltal a beteget oldalrl is rgztjk;
- a matrac szelephez csatlakoztatott az eszkzhz rendszerestett leszv
segtsgvel a vkuum matracot leszvjuk addig, amg a kell mrtk rgztettsgt
a beteg is jelezheti szmunkra s kemnysgt elrjk (4/12. sz. bra).
1046

4/12. szm bra: vkuum matracban rgztett beteg
Az als vgtagok megbzhat rgztst csak gy tudjuk elrni, ha a srlt kt vgtagja

kztti teret redbe emelt huzattal s benne elegend mennyisg golycskval tltjk ki.
Leszvst kveten a matrac mrete cskken, ezrt a talpak alatti s a fej mgtti terleten
kerljk a matrac szabad vgnek egyszerre trtn felhajtst a gerinc tengelyirny
kompresszijnak megelzse rdekben.
A kls lgkri nyoms vltozsval a vkuum matrac nyomsa is vltozik, ezrt annak
akr a cskken nyoms tekintetben. A magassg nvekedsvel cskken a kls lgkri
nyoms, a matracban lv negatv s a kls lgkri pozitv nyoms klnbsge cskken,
ezzel a matrac rgzt kpessge is gyengl. A jelensg mr 3,9-5,3 kPa mintegy 30-40
Hgmm nyomscskkensnl bekvetkezik, vagyis 400-500 mter magassgban. A rgzt
kpessg cskkensekor szksges mrtk leszvs szksges, leszllskor a jelensg
fordtva zajlik, a szelep tmeneti megnyitsval tudjuk az eredeti llapotot visszalltani.
2.10. Backboard alkalmazsa
A rgzt eszkz a slyos srltellts prehospitlis rendszernek kidolgozsval s a hazai

gyakorlatba trtn tltetsvel kerlt rendszerestsre s terjedt el az alkalmazsuk, ksbb
gygyintzeti krlmnyek kztt is. Az eszkz egy manyag alapanyag, karbonszlas,
hossz s szles lap, rajta nylsok, valamint hevederek, vek rgztsi pontjai tallhatak.
Alapvet feladata a srlt kimentse, mozgatsa, valamint egsz testnek rgztse a
kiegszt eszkzk segtsgvel. Elnyei a mrethez kpest knny sly, vzen sztathat,
knnyen tisztthat, ferttlenthet s karbantarthat, nagy teherbr kpessggel ~ 200 kg
rendelkezik. Egyszeren hasznlhat, oldals fogantyi a betegmozgatst megknnytik, a
rntgensugarakat tereszti, MR vizsglat is vgezhet az eszkzzel rgztett betegen.
Mretei tpustl fggen vltozhat : 40 x 183 x 6,50 cm, slya ~ 6 kg (4/13. sz. bra).
1047

4/13. szm bra: backboard s kiegszti
Gyorscsatlakozst biztost hevederek segtsgvel a srlt teljes teste rgzthet, kiegszt

fejrgzt s a nyakrgzt a nyaki gerinc immobilizcijt segtik.
Htrnya a nagy mrete, nem sszezrhat, gy viszonylag nagy hely s kialaktott tart
szksges az elhelyezshez, tovbb a beteg tarts rgztse knyelmetlensget s nyomsi
feklyek kialakulst eredmnyezheti a kemny felszn miatt a teljes testet rgzt eszkzk
kzl a beteg knyelme szempontjbl a vkuum matrac a legidelisabb, kiments segt
eszkzk tekintetben a backboard a legelnysebb .
A backboard hasznlata kiments s mozgats sorn
A board idelis vlaszts a beteg jrmbl trtn kimentshez, akr l, akr fekv
helyzetben talljuk, melyhez tbb ellt egyttmkdse szksges.
A srlt jrmbl trtn kimentsnek lpsei kizrlag biztonsgos helyszn esetn

kzelthet meg a beteg, vdfelszerels hasznlata mellett, a srlt vizsglatval
prhuzamosan:
- az els ellt feladata a beteg nyaki gerincnek htulrl trtn manulis
stabilizcija;
- a msodik ellt oldalrl elhelyezkedik a beteg mellett felhelyezi a nyakrgztt ;
- a harmadik ellt az elz elltval szemben adott esetben a gpjrmben ,
egyszerre mozgatva a beteg medencjt a kiemels irnyba fordtjk gy, hogy a
beteg hta a msodik ellt fel nzzen mindezt megelzen az als vgtagok
szabadd ttele is megtrtnik ;
- a negyedik ellt vagy segt a board-ot oldalrl, a kiemels irnynak
megfelelen, vzszintesen a srlt medencjhez illeszti s megtartja gy, hogy az
eszkz tls vgt tartja;
- az elltk egyszerre, hangos szmolst kveten az els ellt irnyt megemelik a
srltet annyira, hogy a negyedik ellt a backboard-ot becssztathassa a beteg
medencje al;
- a nyak rgztst folyamatosan tartva, a srlt testt mozgat kt ellt a board kt
oldaln elhelyezkedve egyszerre, hangos szmols mellett az els ellt irnyt
hanyatt fektetik a srltet mikzben a negyedik ellt vzszintesen tartja az eszkzt;
1048

- a srlt hnalja al nylva s a medencjt megfogva egyszerre, hangos szmols
mellett az els ellt irnytsval felhzzk a board teljes felletre;
- a kt ellt oldalrl, a negyedik ellt htulrl tartja a board-ot az els ellt
folyamatosan rgzti a srlt fejt s nyakt , s egyszerre, hangos szmols mellett
kiemelik a srltet s az elre kijellt helyre szlltjk.
Fekv testhelyzet srlt board-ra trtn helyezse s rgztsnek lpsei kizrlag

biztonsgos helyszn esetn kzelthet meg a beteg, vdfelszerels hasznlata mellett, a
srlt vizsglatval prhuzamosan :
- az els ellt feladata a beteg nyaki gerincnek htulrl trtn manulis stabilizcija
prhuzamosan vizsglat, illetve a nyakrgzt felhelyezse trtnik;
- idelisan legalbb kt ellt elhelyezkedik azonos oldalon a beteg mellett a board a
beteg msik oldaln, a fldn kerl elhelyezsre ;
- a beteg tvolabbi vgtagjait s oldalt a medence magassgban egymst keresztez
kezekkel megragadjk a vll, a medence, a csukl, a combcsont, illetve az als
vgtag terletn ;
- az els a fejet rgzt ellt irnytsval, hangos szmols mellett, egyszerre
maguk fel fordtjk a srltet;
- a keresztezett kz egyikvel a board beteg mell hzsa trtnik a magassg
belltsval ;
- az els a fejet rgzt ellt irnytsval, hangos szmols mellett, egyszerre a
srlt board-ra fordtsa trtnik;
- szksg esetn a hnalj al nylva s a medence megfogsval pozcionljk a beteget
a board-on az els ellt irnyt gy, hogy a mozgats ferdn flfel, vagy lefel
trtnjen, ne oldalra cssztatva ;
- az egyik ellt a msikkal szemben, a beteg szemkzti oldalhoz trdel;
- a test rgztse kezddik a rendelkezsre ll hevederekkel kzben a fej-nyak
manulis rgztse folyamatos ;
- kt hevederrel a mellkas rgztse trtnik gy, hogy a hevederek egymst
keresztezzk a beteg mellkasn a gyorscsatlakozkkal a kt ellt prhuzamosan a
board oldals rszein tallhat rgztsi pontokhoz, lazn csatolja a hevedereket ;
- a harmadik heveder a srlt medencjn harnt irnyban halad kt oldalon szintn a
hevederek csatlakoztatsa zajlik;
- a negyedik heveder a combcsont kzps rszt rgzti az elzhz hasonlan
harnt irnyban, rgztett csatlakozkkal;
- fellrl-lefel haladva, kellen szorosan melyrl a beteg is krdezhet megfesztik
a hevedereket a szemben elhelyezked elltk;
- kiegszt rgztsknt a fejrgzt kerl felhelyezsre csak ezutn hagyhat el a
srlt manulis stabilizcija (4/14. sz. bra).
Kombinlt rgztssel hzsn alkalmazsval az als vgtag immobilizcija is
megtrtnhet prhuzamosan az egsz test rgztse mellett elegend ellt jelenlte esetn
.
1049

4/14. szm bra: fekv srlt backboardon trtn rgztsnek lpsei
A fejrgzt felhelyezse
A fejrgzt hasznlatval headblock a teljes test kiegszt rgztse trtnik a

nyakrgztvel egytt, a manulis in-line stabilizcit helyettestve, feladata a fej mindkt
oldalrl trtn megtmasztsa s ahhoz trtn rgztse gy, hogy kzben maga az eszkz
se mozduljon el.
Az eszkz elksztshez szksges a fejrgzt alapjnak amire a srlt koponyjnak
occipitlis felszne kerl board-ra trtn illesztse s rgztse, ezt kveten kerlnek
felhelyezsre az oldaltmaszt biztost rszek a test hevederrel trtn rgztst s
megfesztst kveten, ellenkez esetben a beteg oldalra fordtsa a test lecsszst
eredmnyezn (pl. hnys esetn) , majd a tpzras szalagokkal a homlokon s az llon
harntirnyban sszektjk az oldals rszeket.
Megjegyzend, hogy a fejrgztk szmos tpusa rendelkezsre ll, ezrt annak hasznlatt
megismerni s gyakorolni szksges. Fejrgzt hinyban henger alakra formlt s a fej
kr hajtott leped is hasznos lehet, melyet krkrs ragtapasz cskkal rgztnk a beteg
homlokhoz, llhoz s a board-hoz.
Hason fekv srlt board-ra trtn fordtsa
Amennyiben a srltet hason fekv testhelyzetben talljuk, a mielbbi hanyatt fordtsa

szksges a tovbbi vizsglat s ellts rdekben. Ha a board rendelkezsre ll, az tfordts
egy mozdulattal megtehet gy, hogy a srlt azonnal a rgzt eszkzre kerl.
1050

A hason fekv srlt tfordtsnak lpsei kizrlag biztonsgos helyszn esetn
kzelthet meg a beteg, vdfelszerels hasznlata mellett, a srlt vizsglatval
prhuzamosan :
- az els ellt feladata a beteg nyaki gerincnek htulrl trtn manulis stabilizcija
gy, hogy a kezeinek ujjai a beteg arca fel nzzenek, gy az tfordts sorn a nyakt
nem kell elengednie, azt vgig tartja;
- az tfordts arra az oldalra trtnik, amelyik oldalon a fejet rgzt kz alul
helyezkedik el;
- a msodik s a harmadik ellt azonos oldalon helyezkedik el a beteg mellett az
tfordts oldalra trdelnek, s lehetsg szerint felhelyezik a nyakrgztt ;
- a srlt als s fels vgtagjait kinyjtjk az tfordts megknnytse rdekben;
- a board a srlt s az elltk kz kerl az oldalra lltva gy, hogy a fordts sorn
annak felsznre kerljn a srlt;
- kezeikkel megfogjk a srlt vllt, medencjt, csukljt, combjt;
- egy mozdulattal, az els ellt irnytsa s hangos szmolsa mellett rfordtjk a
board-ra a srltet miutn a ht gyors vizsglata is megtrtnt;
- szksg esetn a hnalj al nylva s a medence megfogsval pozcionljk a beteget
a board-on az els ellt irnyt gy, hogy a mozgats ferdn flfel, vagy lefel
trtnjen, ne oldalra cssztatva ;
- ezt kveten trtnik a hevederekkel vgzett rgzts a fent lertak szerint;
- vgl a fejrgzt is felhelyezsre kerl.
Amennyiben a fels vgtag srlt, gy kell elhelyezni a vgtagot, hogy az tfordts ne srlt
vgtagon trtnjen. Mellkasi, vagy hasi srls esetn lehetsg szerint az p oldalra
fordtsuk a srltet, als vgtag srlse esetn az tfordts sorn szksges a vgtag enyhe
hzsa.
2.11. Gerinc-, vagy lapthordgy alkalmazsa
Az eszkz elnevezst tekintve nincs egysges elv, lapthordgy, illetve gerinchordgy

megnevezssel is emlthet az az eszkz, mely szintn kimentsre, betegmozgatsra, valamint
teljes test rgztsre szolgl egyes szakirodalmak a board-ot is gerinchordgyknt emltik
. A board-tl eltren mr korbban rendszerestsre kerlt a srgssgi elltsban,
alkalmazsa azonban hasonlan a backboardhoz a slyos srltek elltsra vonatkoz
ajnlsok megjelensvel terjedt el s vlt gyakoriv. Alapja egy olyan, velt alak fm lap,
mely hosszban sztvlaszthat fell s alul elhelyezked gyorscsatlakoz segtsgvel, gy
kt, egymssal szimmetrikus eszkzt kapunk, ezeket kt oldalrl, a beteg al cssztatva s
sszezrva tudunk egyszeren, gyorsan, a beteg kismrtk mozgatsval immobilizcit
ltrehozni. Hasznlatnak elnye a szk helyen trtn betegmozgatsi lehetsg, a beteg
lapthordgyra helyezshez s onnan trtn eltvoltshoz nincs szksg thelyezsre,
tfordtsra szemben a boarddal , gy kmletes mozgatst tesz lehetv. Hasznlata
egyszer, kis helyigny sszezrhat , hossza a srlt magassghoz llthat, knnyen
tisztthat, ferttlenthet s karbantarthat, nagy teherbr kpessggel ~ 200 kg
rendelkezik, oldals fogantyi a betegmozgatst megknnytik. Mretei tpustl fggen
vltozhat : hosszsga nyitott llapotban 167-201 cm, szlessge 42 cm, slya 10
1051

kg. Gyorscsatlakozst biztost hevederek segtsgvel a srlt teljes teste rgzthet,
kiegszt fejrgzt s a nyakrgzt a nyaki gerinc immobilizcijt segtik.
Htrnya a nagyobb slya, tovbb a beteg tarts rgztse knyelmetlensget s nyomsi
feklyek kialakulst eredmnyezheti a kemny felszn miatt, valamint a fmlappal trtn
rintkezs a lehls tekintetben is kockzattal jr a vkuum matraccal s a board-dal
szemben egyrtelm elnye a kmletes mozgatsi lehetsg . Az jabb tpus
lapthordgyak manyag bortssal kszlnek, gy a feljebb emltett lehls kockzata is
kisebb (4/15. sz. bra).
4/15. szm bra: lapthordgy hevederekkel
Kiments sorn a board-hoz hasonl technikval, sszezrt llapotban hasznljuk a

lapthordgyat, figyelve arra, hogy a keskenyebbik vge a srlt als vgtagjai al kerljenek.
A gerinc-, vagy lapthordgy hasznlata hanyatt fekv srlt immobilizcija sorn
Az eszkz srlt al helyezsnek lpsei figyeljnk a helyszn veszlyeire, hasznljunk

vdfelszerelst a srlt vizsglatval prhuzamosan:
stabilizcija;
- a harmadik ellt a beteg mell helyezi a lapthordgyat s az oldalzrak segtsgvel
belltja az eszkz hosszt gy, hogy kiss tlrjen a srlt fejn s lbn;
- sztnyitja a lapthordgyat s az egyik felt a msodik elltval szemben a beteg mell
helyezi a keskenyebbik vge a beteg als vgtagja fel nzzen ;
- az azonos oldalon elhelyezked elltk a beteg tvolabbi vgtagjait s oldalt a
medence magassgban egymst keresztez kezekkel megragadjk a vll, a
medence, a csukl, a combcsont terletn ;
- az els, fejet-nyakat rgzt ellt irnytsval, hangos szmolssal enyhn maguk
fel fordtjk a beteget oly mrtkben, hogy a lapthordgyat behzhassk a beteg
teste al;
1052

-egyszerre mozdtva, hangos szmolssal az els ellt irnyt visszaengedik a
beteget;
- a beteg msik oldaln is egyms mellett elhelyezkednek, mikzben a lapthordgy
msik rszt a beteg tloldaln, a fldn elhelyezik;
- a beteg fent emltett mdon trtn megragadsval, hangos szmolssal, egyszerre
mozgats mellett szintn maguk fel emelik a beteget annyira, hogy a lapthordgy
behzhat legyen a beteg teste al;
- enyhn megemelt llapotban mind alul, mind fell a gyorscsatlakoz segtsgvel a
harmadik ellt sszezrja a lapthordgyat a beteg alatt;
- ezt kveten trtnik a beteg leengedse az eszkzre.
A kiegszt hevederekkel trtn rgzts a board-hoz hasonl mdon trtnik a kt ellt
segtsgvel, azonban ebben az esetben a hevederek nem keresztezdnek a mellkason, hanem
mindvgig harntirnyban ktik ssze az oldals nylsokat egy heveder a mellkason, egy a
medence vonalban, egy a combcsonton, egy a lbszr kzps rszn , a srlt fels
vgtagjt is a testhez rgztve.
Az eszkzhz rendszerestett fejrgztvel kiegszl a teljes test immobilizcija
helyettesthet henger alakv csavart lepedvel , a korbbiakhoz hasonlan a lapthordgy
is kombinlhat egyb vgtagrgzt eszkzzel is.
Hason fekv srlt htra fordtsa a board-hoz hasonlan trtnik a eszkz sszezrt
llapotban.
Lapthordgy alkalmazsakor a beteg izolcis takarba vagy buborkfliba trtn
helyezse rendszerint az immobilizcival egyidben megtrtnik (4/16. szm bra).
4/16. szm bra: lapthordgyon rgztett srlt
2.12. KED Kendrick Extraction Device alkalmazsa
Az eszkz elssorban potencilisan gerincsrltek kimentst s mozgatst clozza,

klnsen szk, nehezen hozzfrhet helyekrl. A KED egy flexibilis vszon s manyag
alapanyag mellny, amely hossztengelyben merevtkkel (nagy szilrdsg, de knny
kevlr) erstett, rugalmassgbl addan szthajthat. A mellkashoz hrom, az als
vgtagokhoz egy-egy hevederrel rgzthetjk, a fej tpzr segtsgvel stabilizlhat, a
htoldaln fogantyk tallhatk a kiemelshez. A testet krbevev merevtseknek
ksznheten hasznlata szles krben lehetsges, fggleges s vzszintes irnyban egyarnt
mozgathat a beteg, megfelel rgzts rhet el a fej, a trzs, a gerinc tekintetben.
1053

Specilis felptsbl addan brmilyen testalkat betegnl alkalmazhat, terheseknl,
gyermekeknl egyarnt, knnyen tisztthat, a rntgensugarakat tengedi, kismret
hordtskban trolhat.
nmagban az eszkz nem nyjt kell vdelmet a nyaki gerinc elmozdulsval szemben,
ezrt minden esetben nyakrgzt felhelyezst kveten hasznlhat, melyhez gyakorlottsg
s legalbb hrom ellt szksges.
Rszei:
- mellny;
- fejtmla;
- rgzt hevederek 3 pr mellkasi, 1 pr comb-heveder .
A KED felhelyezsnek lpsei kizrlag biztonsgos helyszn esetn kzelthet meg a

beteg, vdfelszerels hasznlata mellett, a srlt vizsglatval prhuzamosan :
stabilizcija;
- a harmadik ellt azonos, vagy szemkzti oldalon adott esetben a jrmben segt a
felhelyezsben, a srltet enyhn elredntve vagy a jrm httmljt lehajtva
htulrl trtnik a mellny ht mg cssztatsa;
- a mellny oldalszrnyait a kt ellt a mellkasra hajtja;
- a fels s a kzps hevederek sszekapcsolsa s megfesztse trtnik;
- a fejtmla becssztatsa kvetkezik a mellny s a ht kz gy, hogy a koponya
occipitlis felszne s a ht is megtmasztsra kerljn;
- a pntok segtsgvel a srlt fejnek a mellnyhez rgztse trtnik;
- a comb-hevederek tcssztatsa kvetkezik mindkt comb alatt, egyenknti
sszecsatolssal s megfesztssel folytatdik melynek erssgt a beteg is jelezheti
szmunkra ;
- a KED testhez rgztse az als mellkasi heveder sszekapcsolsval s
megfesztsvel fejezdik be vrandsoknl ne kapcsoljuk ssze ;
- a srlt karjait a kt ellt sszefogja esetleg a heveder vgvel sszektheti ;
- az els a fejet s nyakat folyamatosan rgzt ellt irnytsval egyszerre,
hangos szmolssal trtnik a srlt kiemelse a fogantyk megragadsval;
- elegend lehet a srlt oldalra fordtsa s az immobilizcis eszkzre fektetse
board-ra, vagy lapthordgyra ;
- kiemelst kveten az elksztett, teljes testet rgzt eszkzre fektetjk a srltet,
rgzts eltt a mellkasi hevederek meglaztsval (4/17. sz. bra).
1054

4/17. szm bra: KED srltre trtn felhelyezse
2.13. Kiddy children restrain system alkalmazsa
Az eszkz egy specilis, vkuum matraccal egybekttt heveder-rendszer, mely alapveten a

gyermekek hordgyon val biztonsgos rgztst szolglja. A csecsemk-gyermekek
srgssgi elltsa sorn trtn rgztse, biztonsgos szlltsa megfelel mret eszkz
hinyban nem egyszer feladat, korbbi gyakorlatnak megfelelen felntt mret vkuum
matrac szolglt a gyermekek teljes testnek rgztsre, illetve gygyintzetbe szllts sorn
a jrmben trtn elhelyezsre. A prehospitlis ellts csecsem-gyermek elltshoz
adaptlt eszkzeinek megjelense egyre tbb korbbi nehzsget igyekszik megoldani, tbbek
kztt a gyermekek biztonsgos rgztst s szlltst is.
Az eszkz rszei egy gyermek mret vkuum matrac, mely tlagosan 3-7 ves, vagy 15-25
kg testsly gyermek teljes test, illetve nagyobb testrszeinek rgztsre alkalmas, a hozz
tartoz hevederek a matracban trtn rgztst, valamint a hordgyhoz kapcsoldst
biztostjk, mely kiegszthet a hordgy sajt biztonsgi hevedereivel. A hosszabb, szlesebb
pntok segtik a hordgyhoz val csatlakozst, a kisebb pntok tpontos biztonsgi vknt
vdik a gyermeket. A Kiddy rendszer vkuum matraca a felntt matrachoz hasonl elven
mkdik, mkdsnek alapja a vkuum snhez hasonlan a ketts fallal elltott, leveg
szmra nem tjrhat, gumrozott vszon anyag, szeleppel elltott eszkz, melyben
szmtalan, 2-5 mm tmrj, rugalmas golycskk kerltek elhelyezsre. Ha a szelepen
keresztl a levegt kiszvjuk, a golyk sszetapadnak s kemny rgzt eszkzt hoznak ltre
a leszvs kzben kialaktott alaknak megfelelen.
A vkuum matrac a rntgensugarakat tengedi, ennek ksznheten a gygyintzeti vizsglat
alatt sem szksges az eltvoltsa, tiszttsa egyszer, helyignye s tmege a hevederekkel
egytt is csekly, a rendszerestett hordtskban elhelyezhet. Hasznlata sorn figyeljnk a
vkuum matrac mechanikai srlsnek elkerlsre, kzvetlenl a talajra, les, srlst
okoz eszkz felsznre ne helyezzk a betegrl a lbbelit tvoltsuk el, a betegen maradt
ruhzat zsebeit rtsk ki, ellenkez esetben a kls, vagy a bels felszn srlse a rgzt
1055

kpessg elvesztst eredmnyezi . A matrac jl kombinlhat egyb rgzt eszkzkkel
nyakrgzt, Kramer sn , kiegsztve az egyes testrszek, vgtagok rgztst (4/18. sz.
bra).
4/18. szm bra: Kiddy a mentgpjrm hordgyn elhelyezve
A gyermek vkuum matracban trtn rgztse
A vkuum matracban trtn rgzts lpsei a srlt nyugalomba helyezst, vizsglatt

kveten:
- a srltet a szksges mrtkig a ruhzattl megszabadtjuk a srltn maradt
ruhzat zsebeit rtsk ki, amennyiben nem trtnt meg ;
- a vkuum matracot a beteg kzelbe, vzszintes felletre akr a hordgyra is
fektetjk s kisimtjuk a manyag golycskk egyenletes eloszlsa rdekben ;
- a gyermeket a matracra helyezzk eszkz nlkl, vagy gerinchordgy
alkalmazsval, esetleg a srlt oldalra fordtsval alhzzuk a matracot ;
- a srls helytl fggen egsz testt, vagy egyes testrszeit a matracba begyazzuk
gy, hogy a gyermek ne a matracon, hanem a matracban fekdjn;
- a matrac szleit a hevederek segtsgvel a gyermek testhez hzzuk, s azokat
sszekapcsoljuk, ezltal a beteget oldalrl is rgztjk;
- a matrac szelephez csatlakoztatott az eszkzhz rendszerestett leszv
segtsgvel a vkuum matracot leszvjuk addig, amg a kell mrtk rgztettsgt
a gyermek is jelezheti szmunkra s kemnysgt elrjk.
- a szlltshoz a hosszabb mret hevedereket amennyiben eddig nem trtnt meg a
hordgy oldals rszhez csatlakoztatjuk, kiegsztve a hordgy sajt biztonsgi
veinek az alkalmazsval is.
1056

Az als vgtagok megbzhat rgztst csak gy tudjuk elrni, ha a srlt kt vgtagja
kztti teret redbe emelt huzattal s benne elegend mennyisg golycskval tltjk ki.
Leszvst kveten a matrac mrete cskken, ezrt a talpak alatti s a fej mgtti terleten
kerljk a matrac szabad vgnek egyszerre trtn felhajtst a gerinc tengelyirny
kompresszijnak megelzse rdekben.
A kls lgkri nyoms vltozsval a vkuum matrac nyomsa is vltozik, ezrt annak
akr a cskken nyoms tekintetben.
A hordgy pozcijnak vltoztatsval a gyermekrgzt eszkz, gy a gyermek testhelyzete
is vltoztathat, akr l testhelyzet kialaktsa mellett rgzthet s biztonsgosan
szllthat.
2.14. A gyermek srltek egyb rgztsi technikja
Amennyiben Kiddy nem elrhet, gyermek srltek rgztse a korbban emltett felntt
vkuum matracban is megtrtnhet, illetve egyb alternatvk is rendelkezsre llhatnak,
ilyenek a biztonsgi gyermekls, illetve a gyermek mret board.
Gyermeklsben trtn rgzts
Abban az esetben alkalmazhat, ha a gyermek a biztonsgi lsben lt s a fiziklis vizsglat

nem utal slyos srls jelenltre, az albbi rgztsi lpsek szerint:
- az els ellt fggleges httmlval rgzti a gyermeklst, majd manulis nyaki
gerincrgztst alkalmaz folyamatosan fenntartva a rgzts teljes ideje alatt;
- a msodik ellt nyakrgztt helyez fel;
- sszehajtott trlkzt, vagy lepedt helyez a gyermek lbe, majd krkrs ragtapasz
cskokkal rgzti a medenct s a mellkast a gyermeklshez;
- henger alakra sszetekert leped kerl kt oldalrl a gyermek feje mell kitltve a
fej s az ls kztti teret , majd ragtapasz cskokkal, krkrsen a homlok s a
nyakrgzt gyermeklshez rgztse trtnik;
- a gyermekls kiemelst kveten a mentgpjrm hordgyhoz kerl rgztsre
a hordgy megemelt fejrsze mellett .
Gyermek board-on trtn rgzts
A rgztsi technika alapveten megegyezik a felnttek rgztsvel, a gyermek mret board

rvidebb s keskenyebb, illetve kiegsztvel rendelkezik a ht s a vllak altmasztsnak
segtsre a gyermek hta s vlla altmasztand a nyaki gerinc neutrlis helyzetnek
elrse rdekben . Jl elvgzett fejrgzts mellett bizonyos esetekben elhagyhat a
nyakrgzt felhelyezse, a mellkasi hevederek fesztse sorn figyeljnk a mellkaskitrsek
akadlyozsnak elkerlsre.
1057

Felhasznlt irodalom
AUGUSTINE J.: Gerincsrls. In: Campbell J. (szerk.): Helyszni srltellts. 193-235. old.
Hungarian translation, Medicina Knyvkiad Zrt., Budapest, 2013.
BETLEHEM J., KCSE T., MARTON J., NAGY G.: Baleseti trtnsek. In: Betlehem J.
Knyvkiad Zrt; Budapest, 2014.
BRAITHWAITE S., SETZ R. S.: Vgtagsrls. In: Campbell J. (szerk.): Helyszni

srltellts. 245-270. old. Hungarian translation, Medicina Knyvkiad Zrt., Budapest, 2013.
CAROLINE L., PORTER K.: The prehospital management of pelvic fractures. Emerg Med J.,
24:130133. 2007.
HAK J. D. et al.: Management of hemorrhage in life-threatening pelvic fracture, J Am Acad
Orthop Surg., 17:447-457, 2009.
HIPP et al.: Extrication collars can result in abnormal separation between vertebrae in the
presence of a dissociative injury. The Journal of Trauma, Injury, Infection, and Critical Care,
Volume XX, Number XX, XXX, p.1-4. 2010.
HOSTLER et al.: A comparison of three cervical immobilization devices. Prehospital

emergency care, 13:256-260, 2009.
KARBI OA. et al.: Extrication, immobilization and radiologic investigation of patients with
cervical spine injuries. Canadian Medical Association Journal 139 (7): 617-621, 2010.
MALONEY P. DIETRICH A. MIHALOV L.: Gyermekkori trauma. In: Campbell J. (szerk.):

Helyszni srltellts. 308-331. old. Hungarian translation, Medicina Knyvkiad Zrt.,
Budapest, 2013.
4/10. szm bra: http://ies-emergencias.com/sistema-inmovilizacion-de-cabeza-xcollar-plus/
1058

33.11. alfejezet
Diagnosztikus eszkzhasznlat (Tth Gyrgy)
Az albbiakban ismertetett kszlkek jelenleg nem rszei a helyszni srgssgi ellts

diagnosztikus eszkztrnak, azonban akut fl-orr-ggszeti s szemszeti esemnyek
kapcsn a beteg vizsglatnak nlklzhetetlen gygyintzeti kellkei. A fejezet az otoscopia,
valamint az ophtalmoscopia s az ezekhez kapcsold vizsglatokba nyjt az olvas szmra
betekintst.
1. Otoscopis vizsglat
Fl-orr-ggszeti fiziklis vizsglat sorn fltkrzs, mint eszkzs vizsglat egyes

betegsgek diagnosztikjt segti, eszkze az ophtalmoscophoz hasonl, fnyforrst hasznl
elektromos kszlk, mellyel a kls halljrat, illetve a dobhrtya vizsglhat, a jellegzetes
elvltozsok felismershez nlklzhetetlen.
1.1. A fl fiziklis s eszkzs vizsglata
A fiziklis vizsglat homlokpntra erstett, kzppontjban lyukas ggszeti tkrrel

kezddik, ez az eszkz nem csupn a vizsgland terlet megfelel megvilgtst biztostja,
hanem hasznlata esetn a vizsgl mindkt kezt szabadon hasznlhatja feltrsra, illetve
eszkzs beavatkozsra. A tkr a vizsgl bal szeme el kerl, gy a kzponti furatn
keresztl s szabadon hagyott jobb szemmel egyszerre lthat a tkrrl a vizsglt rgira
vetl fnyfolt s a beteg. A vizsglat a flkagyl, a csecsnylvny s a fl krli szvetek
megtekintsvel s tapintsval kezddik, ezt kveten a dobhrtya vizsglata eltt szabad
szemmel a kls halljrat megfigyelse trtnik, mely enyhn velt, ezrt a flkagyl fels
harmadt feltr kzzel ki kell egyenesteni felnttek esetben felfel s htra, csecsemk
vizsglatakor lefel kell hzni a flkagylt .
A homloktkrn s fnyforrson kvl a beteg vizsglathoz fltlcsr is szksges, mely
vkony fal, tlcsr alak, tkrzdsmentes anyagbl kszlt eszkz, tbbfle mretben ll
rendelkezsre.
Az elemes otoscop szles krben hasznlatos eszkz, a legfejlettebb modellekben szloptika
biztostja a megfelel megvilgtst, segtsgvel a dobhrtya nagytott kpt szemllhetjk,
az eszkz halljratba lgmentesen illeszked fejhez leveg befvsra hasznlatos ballon is
csatlakoztathat. Pneumatikus fltlcsr alkalmazsval egyszer felismerni a dobhrtya
perforatijt, vagy a kzpflben kialakult folyadkgylemet, mely a gyermekek flszeti
vizsglatakor nlklzhetetlen mdszer, de felnttek vizsglatakor is gyakran alkalmazand.
1.2. A fltkr felptse, rszei, a vizsglat folyamata
Az otoscope felptst tekintve fejre s nylre oszthat, a nylben tallhat a fnyforrs

mkdshez szksges akkumultor, a fej tartalmazza az izzt s a nagytshoz szksges
lencst, valamint a fejhez kapcsoldik a halljratba vezetend tlcsr is. A vizsglat sorn az
1059

eszkz nyelnek megragadsval irnytjuk azt a megfelel pozciba, anyagt tekintve
manyagbl, vagy fmtvzetbl kszlt a tartssg s a tisztthatsg rdekben.
A fejben tallhat fnyforrs a legtbb modern eszkzben halogn izz, vagy LED tallhat
, feladata az ellltott homogn megvilgts a kls halljrat, valamint a dobhrtya
megtekintshez, tovbb egy optikai veg a 3-4-szeres nagyts elrshez a lthat s
lttrbe hozhat struktrk pontosabb ellenrzse cljbl (5/1. sz. bra).
5/1. szm bra: otoscope
A vizsglat gyakorlatban trtn kivitelezse
A beteg nyugalomba helyezst leltetst kveten kezddik a vizsglat, a megfelel

otoscopia elrshez szksges a kls halljrat tiszta llapota, ezrt a vizsglat eltt
tiszttani kell, a feltrshoz szksges pozcionls a flkagyl enyhe hzsval trtnik gy,
hogy a beteg klnsen a gyermek fejt kzzel rgztik a kls halljrat srlseinek
elkerlse rdekben.
Amennyiben eltvoltand a vladk, az idegentest, a nagyobb mennyisg flzsr, azt
langyos vzzel trtn blts tjn, horog alak eszkz segtsgvel, vagy szv
alkalmazsval vgzik. A kls halljrat megtekintst kveten kerl sor a dobhrtya
llapotnak ellenrzsre, melynek ngy negyedre osztott felsznt alaposan megtekintve
felismerhetek az elvltozsok. Norml esetben a dobhrtya gyngyhzfny, megfelel
helyzet, p, megfelelen mozog a nyomsvltozs hatsra. Kros vizsglati lelet
eredmnyekppen a kls halljrat gyulladsa, idegentest jelenlte ismerhet fel, a
dobhrtya vizsglatval kzpfl-gyullads, fejldsi rendellenessgek, daganatos
elvltozsok, a dobhrtya psgnek megsznse, srlsei lthatak (5/2. sz. bra, 5/3. sz.
bra).
1060

5/2. szm bra: otoscopos vizsglat
5/3. szm bra: otoscopos kp a kls halljraton t lthat kpletekrl otitis media kpe
1061

1.3. A fl betegsgeire utal panaszok, tnetek, diagnosztika
A fl betegsgeinek kvetkeztben, gy a panaszok htterben gyakran az rzkelsi funkcik

megvltozsa jelentkezik, ilyen a halls cskkense, a flzgs, a szdls, idegentest rzs, s
nem utols sorban fjdalom szlelse. A httrben a loklis hatst kivlt krfolyamat mellett
egyb, a szervezet egszt rint, vagy egyb szervrendszer betegsge centrlis eredet
szdls is llhat.
Gyakori panaszok:
- fjdalom oka lehet srls, gyulladsos reakci, a kzpflben fokozd nyoms,

mastoiditis;
- idegentest rzs oka lehet rovar, tlzott flzsr, gyermekjtk, fltisztt, loklis
vrkeringsi zavar, gyulladsos folyamat ;
- flzgs halljrat, a dobhrtya, a nyaki erek betegsgei, daganatok, agytrzsi
keringszavar, anyagcsere s immunrendszer betegsgek szerepelhetnek oki
tnyezknt , illetve az ezzel jr hallscskkens;
- hallscskkens vezetses, neurolgiai, illetve kombinlt eredet lehet ;
- vladkozs, vrzs a halljraton keresztl gyakran felslgti fertzs, mely a
kzpflre terjed, idegentest, direkt, vagy indirekt trauma vrzseket okozhat .
Otoscopis s egyb, diagnosztikus cllal vgzett vizsglatok
A nyugat-eurpai, amerikai gyermekgygyszati gyakorlat magtl rtetdnek tekinti az

otoscope hasznlatt, amely a phonendoscope hasznlatval azonos mrtk, ezzel nemcsak a
fl, hanem az orr s a torok vizsglata is hatkonyabban vgezhet el. Nhny kissebszeti
beavatkozst is segt az otoscopia, mint a halljrati polipok eltvoltsa, vagy a dobhrtya
paracentesise.
Pneumatikus s video otoscope
Az eszkzk bizonyos tpusain tallhat csatlakoz segtsgvel pneumatikus teszt vgezhet,

mellyel a dobhrtya mozgsai ellenrizhetk, segtve a kros llapotok felismerst. A video
otoscope egy olyan specilis kamera, amely beptett fnyforrssal is rendelkezik s les,
nagy felbonts ll, illetve mozgkp felvtelek kszthetek. A vide kimenet lehetv
teszi, hogy a kp egyidejleg megjelenthet legyen egy kls eszkzn is, megknnytve az
vizsgl s a beteg kztti egyttmkdst.
Tympanometria
A tympanometria a kzpfl dobreg llapotrl ad fontos informcit a dobhrtyn bell

uralkod nyoms mrsvel, segtsgvel idben kimutathat a vezetses tpus
hallscskkens.
1062

A vizsglat sorn a kszlkhez illesztett manyag eszkzzel lezrjk a halljratot a
flkagylban, s a dobhrtyn kvl vltoztatva a nyomst, hangrezgseket indtva mrik a
dobhrtyrl visszaverd hang erejt.
Audiometria
A hallslessg-vizsglat cljra audiomtert hasznlnak, melynek alapja egy hanggerjeszt

kszlk, segtsgvel meghatrozott rezgsszm 60 Hz - 20000 Hz tartomny,
felhangmentes tiszta, illetve szinuszos hangok llthatak el. A hangrezgseket ltalban
prnzott fejhallgatn keresztl a ksrleti szemly halljrataihoz lgvezetses vizsglatok
, vagy vibrtorhoz kapcsolva a processus mastoideushoz csontvezetses vizsglatok
juttatnak el. A vizsglt szemly jelzseinek megfelelen a hanger szablyoz, valamint a
frekvencia-szablyoz rtkeit leolvasva s azt az rtkellapon bejellve mindkt fln
elvgezve kirajzoldik az egyn audiogramja, mellyel a hallskrosods mrtke s tpusa is
felismerhet.
2. Ophtalmoscopis vizsglat
Szemtkrzs sorn a szemfenki kpet megfelel lencse s megvilgtsi rendszer

segtsgvel vizsgljk, a szemszeti fiziklis vizsglat alapvet rsze. Jelentsge nemcsak a
szem egyes rszeinek llapotnak felismersben van, hanem egyb betegsgek, heveny
krllapotok diagnosztikja szempontjbl is jelents, melyek a retinn jellegzetes
vltozsokat okoznak intracranialis nyomsfokozds felismerse .
2.1. Az ophtalmoscopia fejldse
1846-ban Cumming ismerte fel azt a tnyt, hogy minden szem megvilgthat s vizsglhat,
ha egy tengelyen helyezkedik el egy fnyforrs, a vizsglt szem s a megfigyel szeme. Az
els szemtkrt Helmholtz 1851-ben fejlesztette ki, ezzel utat nyitva a szemfenki betegsgek
vizsglatra. Br a vezet vaksgi okot vilgszerte tovbbra is a cataracta jelenti, a fejlett
vilgban, gy Magyarorszgon is a szemfenki betegsgek (koraszlttek retinopathija,
idskori maculadegenerci, diabeteses retinopathia), valamint a glaucoma jelentik a lts
elvesztsnek a leggyakoribb okt. Mindezek miatt a retina s a ltideg patolgis
llapotainak felismerse s korai kimutatsa kiemelt fontossg a betegsgek okozta
ltsromls megelzsben. A direkt s indirekt ophtalmoscopia mellett az elmlt
vtizedekben a kpalkot eljrsok kzl a szemszeti ultrahang, az angiographia, valamint az
optikai koherencia tomographia segt a betegsgek diagnosztikjban.
2.2. A szemtkr felptse, rszei, a vizsglat folyamata
Direkt, vagy egyenes kpben vgzett ophtalmoscopis vizsglat a konjuglt pontok elvn
alapszik lencse, vagy tkr kpalkotsnl definilhat pontprok, amelyek egyms trgy-
s kppontjt alkotjk : norml esetben a vizsglt retinja, mint trgy kpzdik le a vizsgl
retinjn.
1063

A vizsglt beteg retinjrl egyenes lls, nagytott kb. 15-szrs , ltszlagos kpet lt a
vizsgl szemly, tovbbi nagyts esetn a vizsglt szem el gyjt, a vizsgl el
szrlencst helyeznek.
Tovbbi vizsglatknt alkalmazhat az indirekt, vagy fordtott ophtalmoscope, mely sorn a

vizsgl egy ktlencss kszlket helyez a fejre s egy tovbbi, kzi gyjtlencst 4
dioptris tart a beteg szeme eltt, gy annak segtsgvel fkuszlja a kpet a szembe, gy a
ltott kp fordtott lls s 4-5-szrsen nagytott lesz. Segtsgvel hromdimenzis kp
alkothat, ezltal a mlysgi kiterjedssel br kpletek jobban tanulmnyozhatk, mint a
levlt retina, vagy a duzzadt ltidegf, valamint ersebb fnyforrst is alkalmazhatnak a
szem nehezen tvilgthat fertzs, vagy szrkehlyog llapota miatt. A fordtott
szemtkr sokkal szlesebb lthatrt biztost, mint a hagyomnyos ophtalmoscope, gy
egyszerre a retina nagyobb terlete vizsglhat.
A direkt ophtalmoscope rszei:
- vizsglati rs;
- beptett fnyforrs;
- tkr a fny szembe trtn irnytst vgzi ;
- lencsesorozat, vagy Rekoss korong a vizsgl s vizsgland szemly refrakcis
hibinak korriglst segt lencsesorozat .
A direkt szemtkrzsre szolgl eszkz egy kismret elemlmpra hasonlt, melyhez

nagytlencsk is tartoznak, gy vizsglhat a szaruhrtya, a lencse s a retina. A vizsglt
szemly egyenesen elre nz, majd a fnynyalbbal a szembe vilgtanak. A fjdalmatlan
vizsglat sorn szksg lehet a pupilla tgtsra a lthat kpletek jobb ttekintse cljbl
(5/4. sz. bra).
A vizsglat gyakorlatban trtn kivitelezse
Az ophtalmoscopis vizsglat stt helyisgben trtnik, szemvegek sem hasznlhatak. A

vizsgland szemly egy tvoli pontra fixl, kzben az ophtalmoscope-ot a vizsgl szemly
gy tartja, hogy a fny a beteg szembe kerljn s a rsen ttekintve a visszaverd fny a
vizsgl szembe rkezzen. A beteg szemt mintegy 5-10 cm-re kzeltik meg, a vizsglat a
beteggel azonos szemmel trtnik. les szemfenki kp hinya esetn szksges Rekoss
korong hasznlata, mellyel az leslts llthat be a vizsgl szemly rszrl. A szemfenk
klnbz megvilgtsi sznekkel vgzett vizsglata segt a kros llapotok felismersben,
gy a magas vrnyomsban, arteriosclerosisban s cukorbetegsgben szenvedk retinjnak
rhlzatn kialakult vltozs, az emelkedett koponyari nyoms, amely eldombortja a
normlis krlmnyek kztt cssze alak ltidegft, tovbb a retinban elhelyezked
daganatok, valamint a maculadegeneratio, mint gyakran elfordul elvltozsok
diagnosztikja az ophtalmoscopia elsdleges clja.
1064

5/4. szm bra: direkt ophtalmoscope
2.3. Szembetegsgekre utal panaszok, tnetek, diagnosztika
A szembetegsgek kvetkeztben megvltozhat a lts, a szemgoly megjelense illetve

rzkelse. A szemtnetek rendszerint a szem betegsgei miatt jelennek meg, idnknt
azonban ms klnsen az agyban zajl krfolyamatot is jelezhetnek, nha tbb
szervrendszert rint betegsg rszeknt fejldnek ki (5/5. sz. bra).
Gyakori panaszok:
- a ltslessg megvltozsa oka lehet a retina vrelltsnak megsznse,

cukorbetegsg, a ltideg rtalma, glaucoma, stroke, daganatok s egyes fertzsek ;
- a szemgoly megjelensnek megvltozsa, vrs szem oka lehet kthrtya
izgalom, allergia, srls, idegentestek, fertzsek , icterus esetn a sclera srga szn
lesz;
- pupillk vltozsa, szimmetrijukban trtn eltrs oka lehet srls, tumor ;
- szem krli kpletek, a szemhjak vltozsa;
- a szem rzkelsnek megvltozsa, fjdalom oka lehet glaucoma, srls, elgtelen
knnytermels, fekly, fertzsek , viszkets allergia, fertzsek esetn ,
szemszrazsg elgtelen knnytermels, vagy fokozott prolgs, A-vitamin hiny
sorn jelentkezhet .
1065

5/5. szm bra: a retina ophtalmoscope-os kpe
Ophtalmoscopia mellett egyb, diagnosztikus cllal vgzett vizsglatok
A szembetegsgek felismerse elssorban a szemek megjelensn, valamint a beteg ltal

tapasztalt tneteken alapul, szmos vizsglat vgezhet a krkp igazolsra, illetve a
kiterjedsnek s slyossgnak megtlsre:
- fnytrs, illetve a hibinak a vizsglata;

- lttrvizsglat;
- a sznlts vizsglata;
- rslmps vizsglat;
- tonometria, szembelnyoms mrs;
- fluoreszcein angiogrfia;
- elektroretinographia;
- ultrahang vizsglat;
- pahimetria, a szaruhrtya vastagsgnak vizsglata;
- computertomogrfia (CT) s mgneses rezonancia vizsglat (MR).
Felhasznlt irodalom
BGI J.: Szemszeti srgssgi llapotok felismerse. Hippocrates I/4. 192-196., 1999.
COLENBRANDER A.: Principles of ophthalmoscopy. In: Tasman W. et al.: Duane's
Ophthalmology. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; vol. 1, chap. 63., 2012.
1066

KATONA G.: Szemletvltozs az otitis media terpijban. Gyermekorvos Tovbbkpzs,
Fl-Orr-Ggegygyszat, XII. vf. 1. 8-11., 2013.
NMETH J. et al.: Vaksgi okok Magyarorszgon 1996 s 2000 kztt. Szemszet,142:126-
132. 2005.
SZIKLAI I.: A fl vizsglata. In: Rpssy G. (szerk.): Fl-Orr-Ggszet, Fej-Nyak-Sebszet.
41-43. old. Medicina Knykiad Zrt., Budapest, 2011.

5/2. szm bra: http://annkellyhearing.ie/wp-content/uploads/2013/07/D13377-0039.jpg

5/3. szm bra: http:// http://otitismedia.hawkelibrary.com/

5/4. szm bra: http://halmapr.com/riester/Ophtalmoscope.jpg
5/5. szm bra: KOLB H. et. al: The Organization of the Retina and Visual System.
Webvision, Part XIII, Utah, 2013.
1067

33.12. fejezet
gy melletti kpalkot vizsglatok a srgssgi elltsban (FAST) (Mesterhzi Andrs Dr)
1. Bevezets: az gy melletti vizsglatok s az ultrahang ltalnos krdsei
A srgssgi betegellts prehospitlis s intrahospitlis szakaszban egyarnt

nlklzhetetlen a beteghez rendelt diagnosztikus elemek hasznlata. Point of care
diagnosztikus elemeknek nevezzk a beteggy mellett vagy a helysznen alkalmazhat
vizsglatokat. Jellemzjk a beteghez rendeltsgen kvl hasznlatuk viszonylagos
egyszersge, gyorsasga. Nevezik ezeket bedside, vagyis gy melletti, esetleg fkuszlt
(clzott) vizsglatoknak is, mivel ltalban egy konkrt krds gyors megvlaszolsa cljbl
alkalmazzuk ket. Teht nem a beteget visszk diagnosztikra, hanem a diagnosztikt visszk
a beteghez! Ilyen diagnosztika pldul egy helyszni EKG-vizsglat vagy vrcukormrs,
esetleg troponin gyorsteszt.
A kpalkot vizsglatok kzl klasszikusan ide tartozik a srgssgi UH-vizsglat, amely

napjainkra egyre inkbb beilleszkedett az gy melletti vizsglatok sorba s egyre szlesebb
kr alkalmazst nyer vilgszerte mind a prehospitlis mind az intrahospitlis gyakorlatban.
Egyb kpalkot vizsglatok kztt megemltend mg az intrahospitlis srgssgi
elltsban alkalmazhat helyszni rntgenvizsglat.
Az ultrahang mkdsi elve az n. piezoelektromos hatson alapul. Ez azt jelenti, hogy

bizonyos anyagokban (kristlyok) nyoms- vagy trfogatvltozs hatsra
feszltsgklnbsg keletkezik, ami elektromos jell alakthat s ellenttes folyamatknt
elektromos inger hatsra ezekben a kristlyokban alakvltozs lp fel. Ilyen kristlyok
helyezkednek el az ultrahangkszlkek vizsglfejeiben (transzducerek). Az elektromos jel
hatsra ltrejtt alakvltozs sorn ultrahanghullmok generldnak, amik a szervezetbe
jutnak s a visszaverd ultrahanghullmok ismt alakvltozst s ezltal elektromos jelet
hoznak ltre (UH-kp).
A testbe jut ultrahanghullmok a klnbz szervek felsznrl (azok akusztikus

ellenllsnak megfelelen) eltr mrtkben verdnek vissza, illetve haladnak tovbb. Az
ultrahangkpeken ez a tulajdonsg, vagyis az echogenits a klnbz szerveket a szrke
eltr rnyalataival brzolja. Pl. a csont vagy epek jl reflektlja az ultrahanghullmokat,
ezrt szinte fehr, vilgt, teht fokozott echogenits. Ezzel szemben a folyadkon
knnyen thaladnak a hullmok, ezrt a kpeken fekete sznben jelenik meg, teht
echomentes vagy echoszegny.
2. A srgssgi UH-vizsglat
A specilis vizsglati helyzetbl kvetkezik, hogy a srgssgi (limitlt, clzott)

ultrahangvizsglat lnyeges szempontokban klnbzik a hagyomnyos, radiolgus ltal
vgzett, konzultatv jelleg ultrahangvizsglattl. Legfontosabb eltrs, hogy a beteget
vizsgl klinikus (nem radiolgus) vgzi, legyen az akr oxyolgus, srgssgi orvos,
traumatolgus vagy aneszteziolgus-intenzv terapeuta. A hagyomnyos ultrahangvizsglattal
ellenttben a krlmnyek korntsem idelisak. A point of care ultrahangvizsglat sokszor
1068
katasztrfk helysznn, menthelikopterben, sokktalantban, esetleg intenzv osztlyon vagy
mtben trtnik. A rendelkezsre ll kevs id sem teszi lehetv a kritikus helyzetben
felesleges, minden rszletre kiterjed ultrahangvizsglatot, mellyel szemben a srgssgi
ultrahang lnyege pp az egyrtelm, clzott krdsek gyors megvlaszolsa. Ezek az
egyrtelm, fkuszlt krdsek jellemzen a kritikus llapotok htterben ll vagy kritikus
helyzetben azonnali beavatkozst ignyl eltrsek igazolsra vagy kizrsra irnyulnak
(pl.: Van-e pericardilis tampond?). Az ilyen jelleg gyors diagnosztika mellett a srgssgi
ultrahangnak beavatkozst segt vonatkozsai is vannak: akr egy centrlis vns katterezs
vagy az elbbi plda alapjn ultrahangvezrelt pericardiocentesis.
Az ultrahangvizsglat egyb elnyei is jl hasznosthatk srgssgi helyzetekben. Itt kell

megemltennk, hogy a klinikum fggvnyben a vizsglat tetszs szerint ismtelhet, ezltal
a megkezdett terpia hatkonysga ellenrizhet. Kell gyakorlat esetn hasznlata egyszer,
a megfelel kompetencival rendelkez nem radiolgus ellt is megbzhatan vgzi. Mivel
nem bocst ki ionizl sugrzst s non invazv, szvdmnnyel nem jr, alkalmazsa
biztonsgos. Emellett olcssga sem elhanyagolhat, hiszen egyszeri beruhzst kveten az
egyes vizsglatok mr jelents kltsggel nem jrnak.
3. A FAST vizsglat
A srgssgi elltsban elterjedt clzott ultrahang-vizsglati felhasznlsokat moduloknak

vagy alkalmazsoknak nevezzk. Ezek egy fkuszlt tmakr, klinikai krds
megvlaszolshoz vagy egy konkrt feladat elvgzshez szksges elmleti s gyakorlati
ismeretek sszessgt tartalmazzk.
A legrgebb ta hasznlt s legszlesebb krben elterjedt srgssgi ultrahang-alkalmazs az

n. FAST vizsglat (Focused Assesment with Sonography for/in Trauma). Az 1970-es
vekben kezdtk alkalmazni Nmetorszgban, majd az 1990-es vektl az USA-ban, mra
pedig vilgszerte elterjedt. 1997-tl rsze az ATLS kurzusnak (Advanced Trauma Life
Support). A robbansszer terjedsben kulcsszerepe volt a hordozhat, j minsg s
kltsghatkony ultrahangkszlkek megjelensnek.
Ez esetben a clzott krds a szabad hasi folyadk vagy pericardilis folyadk megltre s
mennyisgre irnyul. Az angol nyelv elnevezs mutatja, hogy traumatolgiai jelleg
srgssgi helyzetekben alkalmazzk, klnsen tompa hasi srlt vagy slyos srlsi
mechanizmus, haemorrhagis sokk esetn. Lnyege a pericardium vizsglata a subxyphoid
cardilis nzetbl (ennek sikertelensge esetn egyb cardilis nzetek is hasznlhatk) s a
has vizsglata hrom tpusos nzetbl. Utbbiak hanyatt fekv beteg esetben a szabad
hasi folyadk tipikus felgylemlse/elhelyezkedse alapjn az albbi anatmiai rgiknak
felelnek meg: a has jobb oldali fels quadrnsban vizsgljuk a hepatorenlis szgletet, a bal
oldali fels quadrnsban a perisplenikus teret, a suprapubicus nzetbl pedig a kismedencben
vagy a paravesicalis trben sszegylt folyadkot kutatjuk (1. bra).
1069
1. bra: A FAST vizsglat 4 nzete (hiv.: Sisley AC, Rozicky GS, Ballard RB, Namias N,
Salomone JP, Feliciano DV: Rapid detection of traumatic effusion using surgeon-performed
ultrasonography. J Trauma 1998; 44(2): 291-296
Tovbbfejlesztett vltozata az E-FAST, vagyis kiterjesztett vizsglat (Extended Focused

Assesment with Sonography for Trauma), amely protokoll tartalmazza a ktoldali pleurlis
folyadk s pneumothorax ultrahangvizsglatt is.
A szakirodalom szerint tbb szempontos megkzeltst alkalmazva a klinikus ltal vgzett

FAST vizsglat az idelis eszkz a traums hemoperitoneum vagy hemopericardium gyors
igazolsra. Ezzel szemben a fiziklis vizsglat gyakran ktsges, a CT vizsglat vagy a
konzultatv ultrahang pedig tbb idt vesz ignybe s sokszor nem is elrhet. A
szenzitvebbnek tartott diagnosztikus peritonelis lavage (DPL) htrnyai az invazivits, a
magas szvdmnyrta s a gyakori lpozitv eredmny.
Hangslyozni kell, hogy a FAST vizsglat az elsdleges ellts rszeknt az urgens

beavatkozst (laparotomia, pericardiocentesis) ignyl eltrsekre fkuszl. Negatv
eredmny mg nem zrja ki az intraabdominlis srlst s a ksbbi CT vizsglat
szksgessgt, hiszen minden hasi srls nem jr hemoperitoneummal (pl. blsrls,
traums pancreatitis).
Mind a ngy nzet rszletes ismertetse s illusztrlsa meghaladn e knyvfejezet kereteit.

Pldaknt a jobb oldali thoracoabdominlis tmenetben vizsgland hepatorenlis szglet
(Morisons pouch) brzolst s rtkelst fejtjk ki rszletesebben.
A transzducert a jobb kzps hnaljvonalban helyezzk a betegre a thoracoabdonimlis

tmenetben. Cranio-caudlis skban vizsglva idelis esetben jl felismerhet a rekeszv, a
mj s a jobb vese. A hepatorenlis szglet egy virtulis rs a mjtok s a perirenlis fascia
1070
kztt. Norml viszonyok mellett a kt sszefekv fascia a mj s a vese kztt egy fnyes,
echogn cskknt brzoldik. (lsd 2. bra)
2. bra: Norml anatmiai viszonyok a hepatorenlis terleten. R: rekesz, M: mj, V: vese
Amennyiben ebben a rgiban szabad hasi folyadk gylemlik fel, annak mennyisgtl
fggen a virtulis rs hromszgszeren nylni kezd. Egszen vkony, nhny mm-es
kardhvelyszer tgulattl egszen a tbb cm-es k alak megjelensig. A folyadk
echoszegny, fekete kpletknt brzoldik. (lsd 3. bra)
1071
3. bra: Szabad hasi folyadk a hepatorenlis szgletben. M: mj, V: vese, F: folyadk
4. sszefoglals
A FAST protokoll mint srgssgi ultrahangmodul kivlan alkalmas a traumatolgiai

esetek hemoperitoneumnak vagy hemopericardiumnak gyors igazolsra. Ezltal a
betegellts biztonsgosabb, gyorsabb vlik, szleskr elterjedse nem vletlen.
Megjegyzend, hogy a FAST sikereinek alapjn egyre szlesebb a klinikai igny az egyb,
pl. belgygyszati jelleg modulok kifejlesztse s hasznlata irnt. Ilyen tnetcsoport-
orientlt alkalmazs pldul az ismeretlen etiolgij sokkos beteg gyors
ultrahangvizsglatra irnyul RUSH protokoll (Rapid Ultrasound in Shock) vagy a lgzsi
elgtelensg gyors differencildiagnosztikja cljbl kifejlesztett BLUE protokoll
(Bedside Lung Ultrasound in Emergency). Emellett diagnosztikus vagy szervspecifikus
modulok is kifejleszts alatt llnak, pldul srgssgi mellkasi ultrahangvizsglat vagy
limitlt echocardiogrfia. Haznkban jelenleg ljk t az gy melletti ultrahangvizsglat
integrldst a mindennapi klinikai gyakorlatba, betegelltsba s az egszsggyi
kpzsekbe.
5. Felhasznlt irodalom
Barta M. FOCUS: Mellkas. Magyar Radiolgia 2013;87(2):8-16.
1072
Vicki E. Noble, Bret P. Nelson: Focused assesment with sonography in trauma
(FAST) In Vicki E. Noble, Bret P. Nelson : Manual of emergency and critical care
ultrasound 27-59. old. Cambridge University Press 2011
Daniel A. Lichtenstein, Gilbert A. Mezire: Relevance of lung ultrasound in the

diagnosis of acute respiratory failure: The BLUE protocol (Chest 2008;134;117-125;)
Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. The RUSH Exam: Rapid Ultrasound in

SHock in the Evaluation of the Critically Ill. Emerg Med Clin N Am 2010;28:2956.
Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. The RUSH Exam (2012): Rapid
Ultrasound in Shock in the Evaluation of the Critically Ill Patient. Ultrasound Clin 7
(2012) 255278. doi:10.1016/j.cult.2011.12.010
Perera P, Mailhot T, Mandavia D: Emergency Ultrasound Rapid Ultrasound in
SHock: The RUSH protocol. Emergency Medicine 2/2010: 22-25; 3/2010: 18-21;
4/2010: 12-14; 5/2010: 24-26; 6/2010: 17-20; 7/2010: 15-18.
1073
33.13. alfejezet
Dialzis s ferezis technikk, valamint alkalmazsuk a srgssgi elltsban (Csiky
Botond Dr)
A dialzis s a ferezis kezels viszonylag bonyolult mszerigny. A szksges kszlkek

kezelse specilis tudst s szakszemlyzetet ignyel. A fentiek miatt mindkt kezelsi md az
intzeti ellts rszt kpezi (akr srgssgi, akr krnikus ellts rszeknt).
1. Dialzis kezels
A dialzis kezels szles krben alkalmazott vgstdium veseelgtelensgben szenved beteg
krnikus letfenntart kezelseknt. Ezen tlmenen veseptl eljrsknt akut
veseelgtelensgben szenved betegek elltsra is gyakran hasznlt, st ilyen indikcival
kezdtk alkalmazni annak idejn ezt a kezelsi mdot. Az akut veseelgtelensg nmagban
vagy tbbszerv-elgtelensg rszeknt nem ritka krkp az intenzv osztlyokon napjainkban,
ezrt a dialzis kezels a (nagyobb) intenzv osztlyokon a nefrolgus s az intenzv osztlyos
ellt szemlyzet kzs rutin eljrsv vlt.
A dialzis kezels kt tpusa a hemodialzis s a peritonelis dialzis. Br mindkt mdszer
alkalmazhat srgssgi elltsknt, napjainkban elssorban a hemodialzis kezelst hasznljk
ilyen clra; peritonealis dialzist ilyen indikcival csak specilis esetben vagy szmottev
anyagi nehzsgek, illetve a hemodialzis kezels elrhetetlensge esetn alkalmaznak ebben az
indikciban.
1.1 A hemodialzis
A hemodialzis sorn egy nagy felszn fligtereszt membrnon keresztl trtnik az

anyagtranszport. Kezdetben cellulz alapanyag membrnokat hasznltak, napjainkban
elssorban specilis polimerekbl (poliszulfon, poliamid) kszlnek a membrnok.
A klasszikus hemodialzis sorn diffzi rvn kerl sor az anyagtranszportra, mely a
koncentrci grdiensnek megfelelen zajlik a szemipermebilis membrn egyik oldaln lev
dializl folyadk s a membrn msik oldaln lev vr kztt. A membrn prusnagysga
alapjn tengedi a kis s a kzepes (hozzvetleges maximum 15.000 Dalton) molekulasly
anyagokat. gy a membrnon nem jutnak t a vr alakos elemei s az albumin. (1. bra). Az
oldott anyagok kzl azok, amelyek mretk, molekulatmegk alapjn tjutnak a membrn
prusain, koncentrci gradiensknek megfelel irnyba vndorolnak a diffzi sorn (2. bra).
A hemodialzis sorn teht szelektv diffzi trtnik. A vz szabadon tjut a prusokon.
ramlsnak irnyt az oldott anyagok koncentrcija hatrozza meg (ez a folyamat is a
membrn kt oldaln lev koncentrci kiegyenltdsnek irnyban halad). Ha azonban a
membrn vr oldaln megemeljk a hidrosztatikai nyomst, akkor a nagyobb nyoms hatsra
a vz a vr oldalrl a membrn dializl oldat felli irnyba fog ramolni: gy tudunk vizet
eltvoltani a vrbl dialzis kezels sorn. Az idegysg alatt eltvoltott folyadk mennyisge
egyenesen arnyos a membrn kt oldala kztti nyomsklnbsggel. A nyomsklnbsget
szmtgp ltal vezrelt ellenrztt rendszerek alaktjk ki annak megfelelen, hogy mennyi
folyadkot kvnunk eltvoltani a kezels sorn. (Az utbbi paramtert a kezel szemlyzetnek
kell megadni.) A folyadkeltvoltsnak ezt a mdjt ultrafiltrcinak, az eltvoltott folyadkot
ultrafiltrtumnak nevezzk. Az ultafiltrci sorn az ultrafiltrtumban oldott anyag is
eltvoltsra kerl. A folyamatot konvekcinak hvjuk. A konvekci akkor lehet szmottev
mrtk, ha nagy permeabilits (szintetikus) membrnokat hasznlunk. Segtsgvel
hatkonyan tvolthatk el a kzpnagy molekulasly anyagok (3. bra).
Ozmzis akkor jn ltre, amikor a membrn csak az oldszer szmra tjrhat. Ilyenkor az
oldszer ramlik a hgabb oldatbl a koncentrltabb fel. Az ramls sebessge a
1074
koncentrciklnbsgtl fgg, s a folyamat elvileg a koncentrcik kiegyenltdsig tart (4.
bra). Az ozmzis jelensge sorn ltrejv anyagtranszportot is kihasznljuk a dialzis sorn.
A napjainkban hasznlt dializtorokban a fligtereszt membrn kapillrisok formjban van
jelen (kapillr-dializtor, 5 bra). A kapillrisok belsejben ramlik a vr, mg a
kapillrisokon kvl, a dializtor hzban ramlik a dializl folyadk a vrrel szemben. Az
ellenkez irny ramls is fokozza az anyagtranszport hatsfokt. Azzal, hogy a fligtereszt
membrnt kapillrisokba helyezik el, a dialzishez hasznlt membrn fellete nvelhet, ami
szintn a hatkonysgot fokozza.
A klasszikus hemodialzis kezels sms bemutatsa lthat a 6. brn.
A hemofiltrci sorn specilis, nagy prusnagysg membrnt hasznlunk, ahol a
prusnagysgtl fggen a folyadkramlssal egytt kzpnagy molekulk is szmottev
mennyisgben jutnak t a membrnon konvektv transzport segtsgvel. Hemofiltrci esetn
nem hasznlunk dializl oldatot, gy diffzi nem trtnik. A keringsbl eltvoltott jelents
mennyisg folyadkot azonban a kezels sorn infzi formjban ptolni kell (7. bra). A
folyadkptls ltalban krisztalloid oldattal trtnik. A kezels elssorban nem veseptl
eljrs, hanem nagy vagy kzpnagy molekulasly anyagok eltvoltsra alkalmas
toxikolgiai eljrs.
A szelektv diffzi (dialzis) s a hemofiltrci egyttesen zajlik a hemodiafiltrci
sorn, ahol modern szintetikus anyagbl kszlt nagy prusnagysg fligtereszt membrnt
s dializl folyadkot egyidejleg hasznlunk. A diffzin kvl teht konvekci segtsgvel
is trtnik toxin- s jelents mennyisg folyadkeltvolts. Ezen kezelsi md esetben is
szksg van az eltvoltott folyadk egy rsznek a ptlsra a kezels sorn az n.
szubsztitcis folyadk segtsgvel (8. bra). Konvekci segtsgvel a nagyobb (n.
kzpnagy) molekulasly molekulk, toxinok tvolthatk el jobb hatsfokkal, mint
klasszikus dialzis kezelssel. Itt is ultrafiltrci segtsgvel kerl sor a folyadkfelesleg
eltvoltsra. Ez a kezelsi md akut vagy krnikus veseptl s detoxikl eljrsknt
egyarnt alkalmazhat.
A tgabb rtelemben vett hemodialzis kezels egyik mdszere sem kpes elrni vagy akr
megkzelteni a vese mregtelent hatsfokt, mert a nagy molekulasly vagy a fehrjkhez
kttt endogn vagy exogn toxinokat nem kpes eliminlni. Radsul, szemben a vesk
folyamatos mkdsvel, a hemodialzis egy intermittl mregtelent eljrs. Krnikus
veseptl eljrsknt ltalban heti 3x4 rban trtnik a kiezels. Srgssgi eljrs rszeknt
(akut veseelgtelensgben, tbbszerv-elgtelensgben, mrgezsben, stb.) az indikcitl, a
trsbetegsgektl s a beteg aktulis llapottl, hemodinamikai stabilitstl fggen a
kezels trtnhet naponta vagy msnaponta, napi 3-4 vagy akr 12, esetleg tmenetileg 24
rban is, de alapveten intermittl jelleggel. A tgabb rtelemben vett dialzis kezels
(tkletlenl is) csak a vese kivlaszt mkdst ptolhatja. A kezels sorn aktivldhat a
komplement-, a kallikrein-kininrendszer, st a fehrvrsejtek is, ami rvid- vagy hossztv
szvdmnyekhez vezethet.
Kikerlve az rrendszerbl s mestersges felsznekkel rintkezsbe lpve (t, vezetkek, nagy
fellet dializtor) a vr koagulcis rendszere is aktivldik, ezrt, mint minden
extrakorporealis vrkrt alkalmaz kezels esetn, megfelel vralvads gtlst kell alkalmazni
hemodialzis sorn is. Erre a clra hemodialzis kezelshez ltalban heparint hasznlunk,
melyet infzis pumpval vagy intermittlan adagolunk a testen kvli vrkrbe.
A hemodialzishez megfelel vrnyersi lehetsgre van szksg, hiszen a kezels sorn 200-
400 ml/perc sebessggel ramlik a vr a dializtoron s az extrakorporelis t. Krnikus dialzis
kezelshez a legmegfelelbb ehhez egy arteriovenzus anasztomzis kpezse, melynek helye
tpusosan az alkaron, ltalban a fossa tabatier-ben van (Cimino fisztula). Amennyiben nincs
megfelel rsszekttetsre lehetsg (rbetegesgben vagy sok v dialzist s tbb fisztula
1075
ksztst kveten), akkor manyag rprotzissel sebszi beptsre kerlhet sor. Tovbbi
lehetsg kanl behelyezse valamelyik nagyvnba (v. jugularis interna, v. subclavia vagy v.
femoralis). Krnikus hemodialzis kezels cljra tarts, br alatt tunelizlt, ktlumen
kattereket hasznlunk, lehetsg szerint a v. jugularis internaba helyezve.
Srgssgi ellts rszeknt dialzis kezels sorn vrnyershez csak akkor tudunk
arteriovenzus fisztult hasznlni, ha egy krnikus dialzis programban lev beteg szorul akut
elltsra, s ennek keretn bell mvese kezelsre is (pl. tddmja van, intenzv osztlyra
kerl, ott dializlni kell, stb.). Minden egyb esetben ktlumen, vastag centrlis vns kanln
keresztl vgezzk a hemodialzis kezelst. A kanl a vena jugularis internaban, a vena
subclaviaban vagy a vena femoralisban lehet. A kt lumenre azrt van szksg, mert egyiken
keresztl rkezik a vr a dialzis kszlk extrakorporealis vrkrbe, a dializtorhoz, a msik
lumenen keresztl visszaadjuk a betegnek a dializtoron thaladt, megtiszttott vrt (s az
eltvoltott folyadk egy rsznek a ptlsra hasznlt n. szubsztitcis folyadkot,
amennyiben olyan kezelsi mdot alkalmazunk, hogy erre is szksg van). Srgssgi ellts
sorn nem hasznlunk br alatt tunelizlt kattereket. A direkt (nem tunelizlt) nagyvna
katterek Seldinger mdszerrel gyorsan s viszonylag egyszeren behelyezhetk, lehetv tve
a hemodialzis kezels haladktalan elkezdst. Szksg esetn tmeneti jelleggel egylumen
nagyvna katteren keresztl is vgezhet hemodialzis kezels. Ilyenkor az egyetlen lumenen
keresztl (intermittlan) vagy eltvoltjuk a beteg vrt, vagy visszaadjuk azt. Egylumen
kanl hasznlata esetn jelents mrtkben rosszabb a kezels hatsfoka, mint ktlumen
katter hasznlata sorn. Perifris vna punkcija nem biztost elegend vrtramlst a
hemodialzis kezels vgzshez.
Srgssgi ellts rszeknt hemodialzisre, hemofiltrcira vagy hemodiafiltrcira a
kvetkez esetekben lehet szksg: akut veseelgtelensg nmagban vagy tbbszerv-
elgtelensg, szepszis vagy egyb szisztms betegsgek (vaszkulitisz, SLE, stb.) rszeknt,
mrgezs olyan gygyszerrel vagy vegyszerrel, ami dialzis kezelssel eltvolthat vagy mr
dialzis programban lev beteg akut, intenzv osztlyos elltsa sorn, esetleg olyankor, amikor
krnikus veseelgtelensgben szenved beteg valamilyen jrulkos tnyez (szepszis,
infarktus, komplikcikkal jr sebszeti beavatkozs, jelents mennyisg intravns
kontrasztanyag beadsval jr kpalkot eljrs, stb.) kvetkeztben akutan vlik
veseelgtelenn, s ignyel dialzis kezelst (gyakran intenzv osztlyos elltsnak keretben).
A hemoperfz egy specilis, csak az akut elltsban hasznlt kezelsi mdszer, melynek
sorn ltalban hemodialzis kszlket hasznlunk. A testen kvli vrkr s a vralvads
gtls is lnyegben megegyezik a hemodialzisnl lerttal, azonban hemoperfzi sorn
dializtor helyett egy adszorbenst tartalmaz patronon vezetjk t a betege vrt, melyben aktv
szn vagy specilis mgyanta van, ami mreganyagok megktsre, s ilyen mdon val
eltvoltsra alkalmas. Bizonyos mgyantk zsroldkony gygyszerek, mrgek eltvoltsra
alkalmasak. Vannak specilis antignnel bevont aktv sznoszlopok is, amelyeket bizonyos
autoimmun betegsgekben lehet alkalmazni antitestek eltvoltsra. A mdszer nem tl szles
krben hasznlt, de adott esetben letment. Mivel a mdszert elssorban mrgezettek
elltsra alkalmazzk, gyakran kombinljk hemodialzissel: a beteg vrt az adszorbenst
tartalmaz patronon kvl egy dializtoron is tvezetik (akr ugyanazon kezels sorn).
1.2 Peritonelis dialzis
A peritonelis dialzis sorn a beteg peritoneumnak felsznt hasznljuk fligtereszt
membrnknt a dialzis kezelshez. A dializl oldat ilyenkor a peritonelis rben van. Ez
egy virtulis r, hiszen lettani krlmnyek kztt a peritoneum lemezei ssszefekszenek. A
peritoneum ereiben raml vr s a peritonelis rben lev dializl folyadk kztt zajlik az
anyagtranszport (diffzi, konvekci, ultrafiltrci) a peritonelis membrnon keresztl.
Katter (leggyakrabban az gynevezett Tenckhoff katter) kerl beltetsre a peritonelis
rbe, gy, hogy a katter egyik vge a kismedencben van, a msik vge pedig egy hasfalban
1076
fut alagtban, n. tunelben vgigfutva a hasfalon kvl helyezkedik el. A katteren keresztl
a krnikus kezelsknt leggyakrabban alkalmazott folyamatos ambulns peritonelis dialzis
sorn a beteg mintegy 2 liter specilis dializl oldatot juttat a hasrbe, s ezt naponta 3-5-
szr, leggyakrabban 4-szer cserli. Az oldat be- s kiramoltatsa egy specilis, egyszer
hasznlatos zrt rendszeren keresztl trtnik. A rendszer kialaktsa olyan, hogy a krokozk
hasrbe val jutsnak lehetsgt, gy a peritonitisz kialakulsnak eslyt minimlisra
cskkentse. A peritonelis dialzis kezels egy msik tpusban a hasri folyadkcserket egy
automata, megfelel mdon elre beprogramozott kszlk (cycler) vgzi, idelis esetben
jszaka, a beteg otthonban, alvs ideje alatt.
A dializl oldat ozmotikus aktivitsnak vltoztatsa rvn mdosthat az ultrafiltrci
mrtke s ezzel a folyadkeltvolts volumene. Az ozmotikusan aktv anyag leggyakrabban
glukz, de lehet aminosav s cukorpolimer is (az utbbiak kevsb elterjedtek s drgk). Ha
nagyobb az oldat glkz koncentrcija, akkor nagyobb az ozmotikus aktivitsa is, ezrt tbb
folyadk jut t a beteg vrbl a peritonealis dializl oldatba, vagyis tbb folyadkot lehet gy
a beteg szervezetbl eltvoltani. A glukz hossztvon krostja a peritoneumot. Rvidtvon
is szmolnunk kell nhny kedveztlen irnyba hat tnyezvel: nhny ra utn rszben
felszvdva a glkz a keringsbe jut, gy a szervezet szmra glkzterhelst jelent, msrszt
pedig ha felszvdik a glkz egy rsze, akkor kevesebb glkz marad a hasri oldatban, gy
annak az ozmotikus aktivitsa (ezltal a folyadkeltvolts hatkonysga) cskken. A fentiek
miatt intenzven kutatjk, hogy milyen hasonlan j s olcs sszetevt alkalmazhatnak
ozmotikusan aktv anyagknt a peritonelis dializl oldatokban. Az anyagtranszport
diffzival s konvekcival trtnik peritonealis dialzis sorn is.
Nagy elnye a peritonelis dialzisnek, hogy folyamatos a mreg- s folyadkeltvolts
(szemben a hemodialzis kezelssel, ahol ez intermittlan trtnik), s nem szksges hozz
rsszekttets. Hemodinamikailag instabil betegnl problms lehet a hemodialzis kezels
nha mg olyankor is, ha hossz,12 rs vagy hosszabb kezelst alkalmazunk. Ilyen esetekben
elnys lehet a peritonealis dialzis kezels (br napjainkban hasonl esetben csak ott
alkalmazzk, ahol a hemodialzis nem elrhet).
Amennyiben a peritonealis dialzis kezelst srgssgi ellts keretben alkalmazzuk, gy
ltalban a hasri katter tervezett mtttel trtn beltetsre sincs lehetsg (ez a katter
implantci mdja krnikus peritonealis dialzis kezels sorn). Rendelkezsre llnak azonban
olyan katterek s katterbehelyez kszletek, melyek segtsgvel a katter implantci helyi
rzstelentsben az intenzv osztlyon helyben, akr a beteggyban is elvgezhet. Ilyen
esetekben a dialzis kezels azonnal elkezdhet, illetve erre ilyenkor szksg is van. Akut
veseelgtelensgben szenved betegek vagy mrgezettek (etiln-glikol, esetleg barbiturt, stb.)
sikerrel kezelhetk tmeneti jelleggel ilyen mdon. Clszer a folyamatos ambulns
peritonealis dialzis kezelshez rendszerestett oldatok, zacskk, csatlakozk hasznlata. A
rendszer alkalmas hipotermis beteg felmelegtshez is (br erre a clra is ritkn hasznlt
napjainkban). Srgssgi ellts keretben is clszer az ambulns peritonelis dialzis
kezelshez rendszerestett oldatokat s csatlakozkat hasznlni. Az automata kszlk (cycler)
hasznlata is szba jhet.
A kzelmltban, az iraki s az afganisztni hborban is alkalmaztk mtti krlmnyek
kztt az tmeneti peritonealis dialzis kezelst, mgpedig gy, hogy specilis katterek s
oldatok nem lltak rendelkezsre. Sebszeti drneket s Ringer oldatot hasznlva is
hatkonyam tudtak folyadkot eltvoltani, ionzavart rendezni bizonyos esetekben.
A peritonelis dialzis legfontosabb szvdmnye a peritonitisz, mely a klasszikus sebszi
peritonitiszhez hasonl, de ltalban lnyegesen enyhbb tnetekkel jr A krokoz
legtbbszr baktrium. A peritonitisz ltalban intraperitonealisan adott antibiotikumra
meggygyul, de amennyiben a peritonitisz nem gygyul, recidivl, vagy a lezajlott peritonitiszt
kveten elgtelenn vlik a peritoneum-membrn mregeltvolt kpessge, esetleg a
1077
gyulladst kveten a peritoneumban jelents sszenvsek alakulnak ki, hemodialzisre kell
ttrni s a hasri kattert el kell tvoltani. Gombs peritonitisz esetn a katter azonnal
eltvoltand.
Br a srgssgi elltsban a peritonealis dialzis httrbe szorult, fontos lehet annak az
ismerete, hogy alkalmas akut veseelgtelen s/vagy mrgezsben szenved betegek elltsra;
elssorban ott, ahol a hemodialzis kezels lehetsge nem ll rendelkezsre.
2. Terpis aferezis
A terpis aferezis (a hemodialzishez hasonlan) egy extrakorporelis kezelsi md, melynek
sorn a beteg vrnek sszetevit vlasztjuk el egymstl olyan llapot kezelse cljbl,
amelyet a beteg vrben lev, betegsget okoz, eltvoltand anyag vlt ki.
A ferezis vagy aferezis kifejezs egy gyjtfogalom olyan kezelsekre, amikor a vr
valamelyik komponense eltvoltsra kerl. Ide tartozik a plazmaferezis, amikor a vrplazma
kerl eltvoltsra s a citaferezis, amikor vrsejtek kerlnek eltvoltsra.
Plazmaferezis: a beteg vagy egszsges egyn vrbl trtn szelektv plazma eltvolts
mdszere. A vrbl a plazmt centrifuglssal vagy filtrcival (szrs specilis membrnon
t) lehet eltvoltani. A plazmaferezis trtnhet terpis clzattal, amikor a cl egy betegsget
okoz anyag eltvoltsa a plazmbl vagy azrt, hogy egszsges donorok vrbl nyerjenek
plazmt, amit ksbb gygyszati cllal ms beteg szervezetbe lehet majd transzfundlni
(plazma donci).
Terpis plazmaferezis (vagy terpis plazmacsere) sorn eltvoltjuk a beteg plazmjt, s
azt ms folyadkkal (allogn donor plazmval, krisztalloid vagy kolloid oldattal) ptoljuk. Az
ilyen indikcival eltvoltott plazmt (amely a krokoz anyagot tartalmazza) soha nem
szabad ms betegnek beadni.
A citaferezis esetn a cl a vr alakos elemeinek a szelektv eltvoltsa olyan esetben, ha azok
abnormlisak (pl. sarlsejtek) vagy krosan nagy mennyisgben vannak a vrben (pl.
vrlemezkk eltvoltsa vagy fehr vrsejtek eltvoltsa vlhat szksgess hematolgiai
betegsgekben).
2.1 Terpis plazmaferezis (vagy terpis plazmacsere)
A kezels sorn krokoz anyagokat tvoltunk el a plazmbl azrt, hogy azok kros hatst
meggtoljuk. Az eltvoltand anyag lehet sajt antign ellen termelt ellenanyag (autoimmun
betegsgben), immunkomplex, krioglobulin, immunglobulin knny lnc, endotoxin,
koleszterintartalm lipoprotein, stb. Az eljrs sorn a beteg vns vrt egy extrakorporelis
kszlkbe juttatjuk, amelynek segtsgvel elvlasztjuk egymstl a vr komponenseit: a
vrsvrtesteket, a fehrvrsejteket, vrlemezkket s a plazmt). A plazma egszt vagy annak
egy rszt a (veszlyes) hulladkgyjt kontnerbe juttatjuk; a maradkot (amennyiben van), s
a vr tovbbi komponenseit visszajuttatjuk a beteg keringsbe.
Az extrakorporealis vrkr miatt vralvads gtlsra van szksg: citrtot vagy heparint
hasznlunk erre a clra.
Mivel a plazma egszt vagy jelents rszt eltvoltjuk, slyos volumenhiny alakulna ki, ha
nem ptolnnk az eltvoltott plazmt. Folyadkptls cljra hasznlhatjuk a beteg maradk
plazmjt (amennyiben annak csak valamilyen komponenst tvoltottuk el), donor plazmt,
kolloid vagy krisztalloid oldatot.
Az albbi tnyezk kzl legalbb egynek teljeslnie kell ahhoz, hogy terpis plazmaferezis
racionlis vlaszts s hatkony kezelsi md legyen:
- az eltvoltand anyag elg nagy mret (molekulatmeg>15.000 Dalton) legyen
ahhoz, hogy az egyszerbben kivitelezhet s olcsbb hemofitrcival,
hemodiafiltrcival vagy hemodialzissel ne legyen knnyedn eltvolthat.
- az eltvoltand anyag flletideje elg hossz legyen ahhoz, hogy eltvoltsa
lnyegesen gyorsabb legyen aferezissel, mint az endogn klrensz tjn (vagyis aferezis
alkalmazsa nlkl).
1078
-az eltvoltand anyag akutan toxikus legyen s/vagy nem eltvolthat kell
hatkonysggal/gyorsasggal hagyomnyos kezelsi eljrsok segtsgvel.
Terpis plazmaferezissel nagyon hatkonyan tvolthatk el ellenanyagok autoimmun
betegsgekben. Az IgG molekulatmege nagyobb, mint 15.000 Dalton, flletideje kb. 21 nap.
Ezrt, amennyiben immunszupresszv kezelssel sikerl is lelltani az j ellenanyag
termelst, a keringsben lev ellenanyagnak a koncentrcija 21 nap alatt cskken 50%-kal.
Ilyen hossz ideig nem vrhatunk a kros hats kzmbstsre olyan agresszv ellenanyag
esetben, mint pl. glomerularis bazlmembrn ellen termelt ellenanyag (anti-GBM)
Goodpasture betegsgben. Ezrt szksges ilyenkor a terpis plazmaferezis elvgzse (az
immunszupresszv kezels mellett).
2.1.1 Technikai kivitelezs
A terpis plazmaferezishez vagy terpis plazmacserhez egy olyan extrakorporelis
kszlkre van szksg, ami elvlasztja egymstl a vr alkotelemeit. Erre kt mdszert
fejlesztettek ki. A hagyomnyos mdszer sorn (a vrad llomsokon hasznlt mdon)
centrifugls segtsgvel vlasztjuk el egymstl a vr alkotelemeit. Ezzel a mdszerrel
citaferezist is lehet vgezni. A msik, egyre npszerbb mdszer sorn filtrcis technikval
vgezzk a terpis plazmaferezist. A filtrcis technika alkalmazsa, vagyis a membrn
plazma szeparls sorn egy hemodialzis kszlket s a hemodialzishez hasznlt
extrakorporealis vrkrt hasznljuk. A kezels sorn nincs dializl oldat ramls (a
hemofiltrcihoz hasznlt mdon), a dializtor helyett pedig egy specilis nagy permeabilits
membrnt tartalmaz plazma filtert hasznlunk (hiszen itt, szemben a hemodialzis kezelssel,
15.000 Daltonnl nagyobb molekulatmeg fehrjket is el kell tvoltanunk). A hemodialzis
kszlken lev pumpa felhasznlhat az eltvoltott plazma ptlsa cljbl adott folyadk
beadsra is, radsul gy biztosthat a plazmaptl folyadk pontos adagolsa. A
folyadkptls sebessge kritikus a plazmaferezis sorn: amennyiben kevesebb folyadkot
ptolunk, mint amennyi plazmt eltvoltunk, gy hipotnia alakul ki, amennyiben tbbet, gy
folyadktbblet s kvetkezmnyes hipertnia alakul ki.
Mg a centrifugt alkalmaz mdszereknl citrtot hasznlnak a vralvads gtlsra, a
membrn segtsgvel vgzett plazma szeparls sorn ltalban heparint.
Terpis plazmaferezis vgzshez megfelel vrnyerst kell biztostanunk. A hemodialzis
sorn lert mdon itt is kt helyen kell csatlakozzon az extrakorporealis vrkr a beteg vns
keringshez: az egyik ponton a betegbl eltvoltjuk a vrt, s azt az extrakorporealis vrkrn
keresztl a plazmaferezist vgz kszlkbe vezetjk, a msik csatlakozsi ponton t
visszaadjuk a vrt s az eltvoltott plazma ptlsra adott folyadkot a beteg vns
keringsbe. A fent trgyalt membrn plazma szeparls sorn, amikor a hemodialzishez
hasznlt kszlket s vrkrt hasznljuk, gyakorlatilag hasonl vrnyersre s vrtramlsi
sebessgre van szksgnk, mint a dialzis kezels sorn, teht kt (nagy) lumen centrlis
vna katterre van szksg. Centrifugval trtn plazmaferezis esetn kisebb vrtramls is
elegend a hatkony kezels vgzshez, gy ebben az esetben megfelel lehet kt stabil, nagy
perifris vnba helyezett kanl hasznlata is.
A beteg eltvoltott plazmjnak ptlsra hasznlhat donor plazma, albumin (kolloid),
fiziolgis s oldat (krisztalloid) vagy a kt utbbi egyttesen. A folyadk ptlsra hasznlt
szer kivlasztst a plazmaferezis indikcija s a trsbetegsgek hatrozzk meg. A
leggyakrabban hasznlt az 5%-os albumin oldat vagy ennek fiziolgis s oldattal val
kombincija. Az albumin elnye, hogy hasznlata sorn nem kell tartani vrusinfekcik
tviteltl (ami plazma hasznlata sorn esetleg elfordulhat), s minimlis az anafilaxis
reakci elfordulsnak a valsznsge. Albumin s fiziolgis s oldat egyttes hasznlata
esetn legalbb 50%-ban albumint kell hasznlni. Fiziolgis s oldat kizrlagos hasznlata
sorn az onkotikus nyoms jelents mrtkben lecskken, ami dma kpzdshez s
hipotnihoz vezet, ezrt javasolt a s oldatot albuminnal egytt hasznlni. Plazmt olyankor
1079
hasznlunk, ha a plazmaferezis indikcija ezt felttlenl szksgess teszi (pl. TTP); ilyenkor
friss fagyasztott plazma formjban adhat.
A terpis plazmaferezis s citaferezis teljes indikcis krnek trgyalsa meghaladja e
jegyzet cljt s terjedelmt (ezt a szakmai ajnlsok rszletesen bemutatjk). Ezrt a
tovbbiakban csak a srgssgi ellts keretben szksgess vl terpis plazmaferezis kerl
rszletesebb bemutatsra.
2.1.2 Terpis plazmaferezis (terpis plazmacsere) a srgssgi elltsban: hogyan, hol,

mikor?
Mivel a plazmaferezis egy specilis kezelsi md, melyet kpzett, jrtas szemlyzet vgez, s a
srgssgi elltst ignyl beteg ltalban intenzv osztlyon fekszik, a kezels indikcijnak
fellltsa, valamint annak elvgzse is konzultcit s egyttmkdst ignyel a beteg
osztlyos elltst vgz intenzv osztlyos szemlyzet s a plazmaferezist vgz kollegk
rszrl. Ennek rtelmben a kezels indikcijnak fellltsa is a kt szakma kpviseljnek
konzliumt teszi szksgess.
ltalban akkor beszlnk srgs plazma csere indikcijrl, ha a kezelst a lehet
leghamarabb el kell kezdeni, de legksbb a klinikai diagnzis fellltst kvet 24-36 rn
bell, a beteg letveszlyes llapotban van, s nincs egyb terpis alternatva.
Fontos, hogy a terpis plazmaferezis ne egy olyan heroikus beavatkozs legyen, amit akkor
alkalmazunk, amikor mr nincs egyb tletnk.
A terpis protokollok jl mkdnek olyankor, amikor a beteg hemodinamikai s lettani
paramterei stabilak. A srgs plazmaferezis indikcja esetn ez ltalban nem ll fenn, gy
ilyenkor a plazmaferezis a hemodinamikai instabilits miatt rosszabb hatkonysg lehet,
radsul ilyen esetekben a beteg is rosszabbul tolerlhatja a kezelst.
A fentiek rtelmben a plazmaferezist srgs esetben ltalban intenzv osztlyon kell vgezni,
oda eljuttatva a kszlket, filtert, szerelket, egyb anyagokat, szemlyzetet. A plazmaferezist
vgz szemlyzetnek termszetesen a kezels elkezdstl annak befejezsig a helysznen kell
lennie. A kezels sorn a beteg lettani (EKG, vrnyoms, stb.) s idkznknt (elssorban a
vralvadssal kapcsolatos) labor paramtereinek gondos monitorozsa szksges.
Termszetesen a megfelel rsszekttetsrl itt is gondoskodni kell. Ilyen esetekben ez
gyakorlatilag mindig ktlumen centrlis vns kanlt jelent. Gondosan ki kell vlasztani az
eltvoltott plazma ptlsra adott folyadk tpust, s figyelni kell beadsnak rtjt is. Ha a
beteg plazmt kap, figyelni kell az esetleges transzfzis szvdmnyek jeleit is. A beteg
gygyszeres kezelse ltalban az intenzv osztly orvosnak feladata. Fontos rszfeladat a
centrlis vns kanl megfelel lezrsa, polsa, hiszen a kanlt ltalban tbb kezelsre kell
majd hasznlni.
Srgs terpis plazmaferezis vgzsnek leggyakoribb indikcii: trombotikus
trombocitopnis purpura, antifoszfolipid szindrma katasztrflis formja, extrm magas
triglicerid szint ltal okozott pankreatitisz, mrgezsek (gyilkos galca, nehz fmek: higany,
ciszplatin), paraquat, fulminns hepatitiszt okoz nvnyi mrgek), gygyszermrgezsek
(elssorban olyan gygyszerek esetn hatkony, melyek nagymrtkben ktdnek
plazmafehrjkhez, s dnt mennyisgben az intravaszkulris trben vannak jelen; pl. L-
tiroxin, verapamil, diltiazem, karbamazepin, teofillin, ciszplatin, vinkrisztin, fenilbutazon), akut
fulminns hepatitisz, illetve slyos neurolgiai tnetekkel jr miasztnia vagy Guillan-Barr
szindrma.
A terpis plazmaferezis nem hatkony barbiturt, triciklikus antidepresszns, benzodiazepin,
fenitoin s aminokinolin mrgezs esetn.
A kezels leggyakoribb szvdmnyei az extarkorporealis vrkr hasznlatval, az
antikoagulcival s az eltvoltott plazma ptlsval sszefggek.
1080
Mivel a terpis plazmaferezis jl megvlasztott esetekben nagyon hatkony, sokszor
letment, ugyanakkor bizonyos veszlyekkel s potencilisan szvdmnyekkel jr kezels,
fontos a kellen tgondolt indikci s a kezels gondos kivitelezse. Mindkett nehezebb, ha a
plazmaferezist nem a szokott helysznen, hanem intenzv osztlyon, kritikus llapot betegen
kell vgezni.
brk:
1. bra: Dialzis
1081

2. bra: Diffzi
1082

3. bra: Ultrafiltrci s konvekci
1083

4. bra: Ozmzis
1084

5. bra: A dializtor felptse
1085

6. bra: A hemodialzis sms brja
1086

7. bra: A hemofiltrci sms brja
1087

8. bra: A hemodiafiltrci sms brja
1088

9. bra: A peritonelis dialzis elve
1089
Felhasznlt irodalom
GIANPAOLO R., PIERO M.: Urgent plasma exchange: how, where and when. Blood
Transfits. 9;356-61, 2011.
JOHN T.D., PETER G.B., TODD S.I.: Handbook of dialysis. Lippincott Williams&Wilkins,
Philadelphia, 2001.
KARTSON A., KAKUK GY., MAK J. (szerk.): Hemodialzis. A vesebetegek elltsnak

fejlesztsrt alaptvny, Pcs, 2000.
TULASSY ZS. (szerk.): A belgygyszat alapjai. Medicina Knyvkiad, Budapest, 2007.
WILLIAM L. H.: Principles and practice of dialysis. Lippincott Williams&Wilkins,

Philadelphia 2004.
ZBIGNIEW M. SZ., JEFFREY L. W., NICHOLAS B., HAEWON C.K., MICHAEL L. L.,
MARISA B. M., RAVINDRA S., JOSEPH S., ROBERT W., BETH H. S.: Guidelines on the
Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice-Evidence-Based Approach from the
Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis. Journal of Clinical
Apheresis. 25;83-177, 2010.
1090
33.14. alfejezet
Gasztrointesztinlis dekontaminci (Flp Norbert Dr.)
Bevezets
A gasztrointesztinlis dekontaminci a gyomor-, blrendszerbe vletlen mdon bekerlt,

vagy szndkosan bejuttatott anyagok, mrgek eltvoltsa cljbl alkalmazott mdszereket,
beavatkozsokat jelenti. Clja, hogy megakadlyozza, vagy cskkentse az idegen anyagok
felszvdst ezzel elhrtva azon anyagok szervezetre gyakorolt kros hatsait.
Az vek sorn tbb mdszer alkalmazsa is bevezetsre kerlt, mint pldul a gyomor
forszrozott kirtse (hnytats, gyomormoss), a blrendszer passzzsnak gyorstsa
(hashajtk, bl irrigci), illetve gyomor-, blrendszerbe bejutott anyagok gyomorban val
lektse (aktv szn). Ahogy a klinikai gyakorlat sorn nvekedett a tudsunk a klnbz
mdszerek hatkonysgrl, kockzatrl, illetve elnyeirl, gy nhny mdszer
alkalmazsa a httrbe szorult.
Jelen fejezet clja, hogy sszefoglalja a szba jv gasztrointesztinlis dekontamincira

hasznlhat mdszereket, azok hatkonysgt, veszlyeit, illetve rtkelje a klnbz
metodikkat a rendelkezsre ll szakirodalmi adatok alapjn.
Gasztrointesztinlis dekontaminci lehetsges mdszerei:
Gyomormoss
Aktv szn
o egyszeri dzis
o tbbszri dzis
Teljes bl irrigci
Endoszkopos/sebszeti eltvolts
Hnytats
Hashajts
Higts
Gyomormoss:
Mdszer:
A gyomormoss sorn ismtelve kisebb mennyisg folyadkot juttatunk be egy nagyobb
tmrj orogasztrikus csvn keresztl a gyomorba, majd ugyanezen az ton aspirljuk azt.
A folyamat clja, hogy eltvoltsuk a gyomorbl a bekerlt tablettkat, mrget, gomba
maradkot, stb.
1091
Az 1. brn lthat a gyomormosshoz hasznlt eszkz (tlcsr, gyomormos cs, hnytl,
csatlakoztat cs). Csak biztostott lgttal br beteg alkalmas gyomormossra. Ez azt
jelenti, hogy a tudatnl lv, vagy intublt betegnl szabad a gyomormost elvgezni. A
tudatnl lv beteget leltetjk, a beteg hta mgl a skostval elltott gyomormos csvet
vatosan levezetjk a beteg gyomrba. A lehelyezst kveten meg kell gyzdni a
gyomormos cs helyes lokalizcijrl (nyelcs+gyomor, vagy lgcs). Ennek egyszer
mdja, hogy a csre csatlakoztatjuk a tlcsrt s meghallgatjuk, hogy van-e lgzssel szinkron
levegramls a gyomormos csvn keresztl. Intublt beteg esetben a lehelyezst s a
gyomormosst oldalfekv helyzetben vgezzk, szoros monitorizls mellett.
Amennyiben megbizonyosodtunk a gyomormos cs adekvlt elhelyezkedsrl, a tlcsrt a

pciens feje fl emeljk s testmeleg vzzel (alkalmanknt kb.: 0,5 L) megkezdjk a
gyomormosst. A folyadk bejutst kveten a tlcsrt a pciens cspje al visszk, hogy a
gyomorba bejutott folyadk eltvozhasson. A fenti lpseket addig ismteljk, mg a
gyomorbl eltvoz folyadk tiszta (tablettadaraboktl, teltl, stb. mentes) nem lesz. Sokszor
nagy mennyisg folyadkra van ehhez szksg.
Nem egyttmkd beteg esetben szksg lehet knyszert eszkzkre, hogy a

gyomormos cs behelyezse megtrtnhessen. Megfelel krltekints mellett pciens szja
nyitshoz szjterpesz lehet szksges (2. bra).
1092
A gyomormos cs s a beavatkozst vgz testi psgnek megrzshez ujjvdt kell
hasznlni (3. bra).
Hatkonysg:
A gyomormoss alkalmazsa nagymrtkben visszaszorult, mita rendelkezsre llnak adatok

az aktv szn hasznlatnak hatkonysgrl (lsd albb). Az irodalomban fellelhet
vizsglatok alapjn megkrdjelezhet a gyomormoss idegen anyag eltvoltsra vonatkoz
hatkonysga.
1093
Egy randomizlt vizsglat alapjn, mely sorn nmrgezett betegek kzvetlenl a
gyomormoss eltt sugrfog tablettkat nyeltek le, a tablettk kzel fele a
gasztrointesztinlis traktusban maradt, mg egyharmada a vkonyblbe kerlt 1.
Saetta munkacsoportja rta le, hogy a kzvetlenl gyomormosst kveten elvgzett
gasztroszkpia alapjn 17 betegbl 15 esetben maradt szolidum a gyomorban 2.
nknteseken vgzett vizsglat sorn, az elfogyasztott anyag kevesebb, mint fele volt
visszanyerhet a gyomormosssal 3.
Aktv sznnel direktbe sszehasonltva, vagy azzal egytt alkalmazva sem sikerlt igazolni a
gyomormoss hatkonysgt.
Tnetekkel br mrgezett beteg (808 f) bevonsval elvgzett randomizlt

vizsglatban a gyomor kirtsre alkalmazott technikkat (hnytats, gyomormoss)
hasonltottk ssze aktv sznnel. A hnytatott, vagy gyomormosott betegek ktszer
gyakrabban kerltek intenzv osztlyra, vagy 4x gyakrabban volt szksg az esetkben
intublsra, mint az aktv sznnel elltott betegek esetben. Mindemellett a
gyomormoss jelentsen fokozta az aspircis tdgyullads kockzatt is (9% vs.
0%) 4.
Paracetamol felszvdst nknteseken vizsglva a gyomormosssal kombinlt aktv
szenes kezels nem bizonyult elnysebbnek az aktv szn nmagban val
alkalmazsnl 5.
Indikci:
Az American Association of Poison Centers (Mrgezsi Centrumok Amerikai Szvetsge,
AAPC) s az European Association of Poison Centers and Clinical Toxicologists (Mrgezsi
Centromok s Klinikai Toxikolgusok Eurpai Szvetsge, EAPCCT) kzs llsfoglalsa
alapjn a gyomormosst nem szabad rutinszeren alkalmazni mrgezett egyneknl 6. A
fejezetnek nem trgya a gasztrointesztinlis dekontaminci indikciinak megvitatsa.
A gyomormoss alkalmazsa eltt azonban mindig meg kell hatrozni azokat az indikcis
krket, melyek sorn a kockzat s haszon egyni mrlegelst kveten lehet alkalmazni a
metodikt. Ilyen esetek lehetnek a potencilisan hallos mrgezsek (gygyszer, gomba, stb),
abban az esetben, ha idegen anyag elfogyasztsa nem esik idben tl tvol (mrgezsenknt
vltozik ez az id, ltalnossgban <1-2 h, gyilkos galca mrgezs gyanja esetben akr 6
rn tl is) a pciens elltstl. Tekintettel a szk indikcis id intervallumra, az elsdleges
elltst nyjt egszsggyi szemlyzet feladata a gyomormoss elvgzse, amennyiben a
fentiek alapjn indikci fennll.
Ellenjavallat:
nem biztostott lgt

mar anyagfogyaszts (fokozhatja a meglev nyelcs s/vagy gyomorsrlst)
sznhidrogn fogyaszts (aspirci nagyfok rizikja miatt)
gasztrointesztinlis vrzs, vagy perforci magas rizikja esetben (kzelmltbeli
sebszeti esemny, anatmiai abnormalits, alvadsi zavar)
1094
Szvdmnyek:
aspircis pneumonia 4
nyelcs-, gyomorperforci 6
gge spazmus 7, 8
hypoxia
diszritmik (bradycardia, AV blokk, stb.) 8
folyadk- s elektrolit zavar 9
Fontos mg kihangslyozni, hogy gyomormoss sorn bejuttatott folyadk thaladhat a

pyloruson, mrgeket is magval sodorva, gy - a kvetkez rszben trgyalt - aktv szn
hatkonysgt is rontva 1.
Aktv szn:
Mdszer:
Egyszeri dzisban alkalmazott aktv szn a leggyakrabban hasznlt gasztrointesztinlis
dekontamincis mdszer volt az elmlt 100 vben 10. Az aktv szn ellltsakor klnbz
anyagokat (lignit, fa, stb.) hevtenek kontrolllt krlmnyek kzt (hmrsklet, pratartalom,
stb.). A kontrolllt hevtse sorn nagymrtkben porzus anyagot kapunk, emiatt az aktv
szn felszne igen nagy. A szn felsznn szabadon elrhet karbonil s hidroxil csoportok
adszorbeljk a molekulkat, br ennek mrtke anyagonknt vltoz. Az orvosi szn felszne
950-2000 m2/g kell hogy legyen 10. Mrgezsek esetben a tabletts formula nem hasznlhat,
mivel a megkt kapacitsa elmarad a portl.
Az orvosi szn oldat formjban kerl felhasznlsra. Bejuttatsnak kt alternatvja ltezik:
szjon keresztl a beteg elfogyasztja a feloldott orvosi szenet ez igen kellemetlen

lehet, hiszen az oldat iszaphoz hasonlt, nehezen nyelhet. Gyermekgygyszati
felhasznlsban elfordul, hogy klnbz mdon zestik, azonban a hozzadott
anyagok (sorbitol, gymlcsl, jgkrm, stb) cskkentik az aktv szn adszorbel
kpessgt 11.
1095
a msik lehetsg az vzben feloldott orvosi sznpor nazogasztrikus szondn val
bejuttatsa (4. bra). A szonda lehelyezse intublt - eszmletlen betegben is
lehetsges. A tgabb orrnylsba, eszmletnl lev beteg esetben l helyzetben,
skostval elltott nazogasztrikus szondt vezetnk le. Amint a szonda elrte az
orrgaratot s elakad, ujjainkkal sodr mozdulattal segtjk a tovbbhaladst.
ellenrizzk a pozcijt s vatosan tovbb vezetjk a szondt, mikzben megkrjk
a beteget, hogy nyeljen. A lehelyezst kveten ismt ellenrizzk a szjregen
keresztl, hogy a szonda nem tekeredett-e fel a szjregben. Eszmletlen intublt
beteg esetben a szjregben a szonda hegynek pozicionlsa kzzel, sikertelensg
esetn laryngoscop s Magill fog segtsgvel vgezhet el. A szonda megfelel
pozcijrl meggyzdhetnk, ha Farkas fecskendvel hirtelen levegt fjunk a
szondn t, s a gyomor felett szimultn hallgatzunk. Amennyiben a szonda a
gyomorban van, bugyborkolst kell hallanunk. A szonda megfelel helyzetben
rgztsre kerl (5. bra)
1096
A mrgezett betegek aktv sznnel val kezelsnek kt mdja van, egyszeri dzis aktv
szn, vagy tbbszri dzisban alkalmazott aktv szn.
Az egyszeri dzis aktv szn dzisnak meghatrozsa az letkor figyelembevtelvel

trtnik a nemzetkzi ajnlsok alapjn 10.
1 vnl fiatalabb gyermek esetben 10-25g, vagy 0,5-1,0 g/ttkg

1 - 12 ves gyermek esetben 25-50g, vagy 0,5-1,0 g/ttkg
Serdlk, vagy felnttek esetben 25-100g, vagy 0,5-1,0g/ttkg
Tbbszri dzis aktv szn adagolsa:
Adagols ebben az esetben sincs egyrtelmen meghatrozva. Elfogadhat

ngyrnknt 50g, vagy ktrnknt 25g aktv szn ismtelt adsa is. Fontos, hogy az
ismtelt ads esetn hashajtt semmikpp ne alkalmazzunk!
Hatkonysg:
Az aktv szn hatkonysgt javarszt in vitro, llatksrletek s nknteseken vgzett
vizsglatokra alapozzuk.
Tbb in vitro s llatksrlet is trtnt, mely kimutatta, hogy az aktv szn mreganyag
megkt kapacitsa fgg a dzistl, a szn rszecskemrettl s felszntl, a
hmrsklettl, a pH-tl s az anorganikus s tartalomtl is 12-14. Chin s munkatrsai
patknyokon mutattk ki, hogy a mrgezanyagnl nyolcszor tbb aktv szn alkalmazsa 80-
96%-kal cskkentette a vizsglt anyagok plazmakoncentrcijt 15. Az elvgzett vizsglatok
sorn igen szles dzis tartomnyt hasznltak mreg: aktv szn arny 1:1-1:100.000 kzt.
Konszenzus alapjn szletett meg a javaslat, hogy az aktv szn dzisa 0,5-1,0g/ttkg legyen.
nknteseken trtnt vizsglatokon alapul az a megllapts is, hogy az aktv szn

alkalmazsa trtnjen 1 rn bell. 122 vizsglat (0,5-100g aktv szn adsa) eredmnyt
sszegezve megllapthat volt, hogy 30 percen bell adott aktv szn 51,7%-kal, 60 percen
bell adott 38,14%-kal, 120 percen bell adott aktv szn pedig 34,54%-kal cskkentette a
mreganyag felszvdst 10. Fontos kihangslyozni, hogy nkntesekrl lvn sz
szubtoxicus gygyszer dzisokat hasznltak az sszes vizsglatban. Hrom nkntes
vizsglat, mely aktv szn 120 percen tli alkalmazst vizsglata paracetamol felszvdsra,
eredmnyei ellentmondsosak 16-18. Emiatt egyrtelm nem lehet kijelenti, hogy kt rn tl
adott aktv sznnek nincs haszna.
Az azonban megllapthat, hogy mreg bejutst s az aktv szn beadsa kzt eltelt idvel
arnyos cskken az aktv szn hatkonysga.
Az aktv szn alkalmazsi indikcijt meghatrozza az a tny is, hogy a vizsglatok sorn
tesztelt anyagokat klnbz hatsfokkal kttte meg az orvosi szn.
Randomizlt kontrolllt vizsglatok eredmnyei alapjn nem llthatjuk egybehangzan, hogy

az aktv szn hatkony mrgezsek esetben. Ennek oka rszben a vizsglatok tervezse volt,
1097
tbb vizsglatban ksve adtk az orvosi szenet, nhny vizsglatban pedig olyan betegek is
bevonsra kerltek, akiknl alacsony volt a slyos mrgezs rizikja.
Rashkin munkacsoportja 808 beteg bevonsval hasonltotta ssze a gyomorrtsi

mdszereket nmagukban alkalmazva, illetve aktv sznnel kiegsztve. rdemi klnbsget
nem igazoltak a klinikai lefolysban, aspirci gyomormoss esetn gyakrabban fordult el 4
Triciklusos antidepresszns tladagolt betegeknl (n=91) vizsgltk a gyomormosst

nmagban sszehasonltva gyomormoss+aktv szn alkalmazsval. A vizsglat sorn nem
volt klnbsg a kt csoportban a gygyszer szrum szintje kzt. Azonban a vizsglatban
csak 20g aktv szn kerlt beadsra s a betegek elltsra zmben ksn kerlt sor 19.
Cooper kzlemnyben 411 bevonsval (327 beteg eredmnynek rtkelsvel)

hasonltottk ssze az aktv sznnel kezelt betegeket a dekontamincin t nem esett
betegcsoporttal. rdemi klnbsget nem sikerlt kimutatni a hospitalizci idtartama,
hnys, hallozs, vagy az intenzv osztlyos felvtelek szmban 20.
Egy retrospektv, megfigyelses vizsglatban 981 beteg adatt sszehasonltva (N-

acetilcisztein kezels eltt alkalmazott gyomormoss, vagy gyomormoss+aktv szn, vagy
gasztrointesztinlis dekontaminci nlkl) megllaptottk, hogy az aktv szn alkalmazsa
szignifiknsan cskkentette a slyos mjkrosods eslyt, javarszt azoknl a betegeknl
talltak jtkony hatst, akik tbb mint 10 g paracetomol bevtelttl szmtott 2 rn bell
megtrtnt a beavatkozs 21.
Ksi alkalmazs hatkonysgra is trtntek vizsglatok, melyekben paracetamol

mrgezetteket vizsgltak.
Az egyik vizsglatban slyos paracetamol mrgezett betegeket vizsgltak, akik a gygyszer

fogyasztstl szmtott 4-16 rn bell kerltek elltsra. 23 betegnl slyos mjkrosods
alakult ki, kzlk csak 2 volt olyan, aki aktv szenet is kapott 22.
A tbbszri dzisban alkalmazott aktv szn esetben is ellentmondsosak az eredmnyek.

Nagy betegszm (n=4629), randomizlt vizsglat nem mutatott klnbsget a 0 g, 1
alkalommal 50 g, vagy a 4 ra alatt 6 alkalommal 50 g aktv sznnel kezelt csoportok kzt 23.
Srga oleander (Cascabela thevetia) mrgezett betegek (n=401) randomizlt vizsglata sorn
szignifiknsan alacsonyabb volt a hallozs a 72 rn t, 6 rnknt 50 g aktv sznnel kezelt
betegek esetben, mint az egy alkalommal 50 g aktv szenet kap betegekben 24.
Indikci:
Egyszer adott aktv szn: mrgezstl szmtott 1-2 rn bel alkalmazs esetben
egyrtelmen ajnlott, de nem zrhat ki a ksi alkalmazs haszna sem. Az 1. sz. tblzat
foglalja ssze azokat az anyagokat, melyek esetben nem vrhat haszon az aktv szn
alkalmazstl.
Nehzfmek
Arzn lom Higany Vas Cink Kadmium
1098
Anorganikus ionok
Ltium Ntrium Klcium Magnzium Fluorid Id
Korrozv anyagok
Savak Lgok
Sznhidrognek
Alknok Alknek Aroms sznhidrognek
Alkoholok/Aldehidek
Aceton Etanol Metanol Etiln-glikol (fagyll) Izopropranol
1. szm tblzat: mrgezsek, melyek esetben aktv szn hasznlata nem javasolt.
Tbbszri dzisban adott aktv szn: Az AAPC s EAPCCT kzs llsfoglalsa alapjn csak
slyos-letveszlyes karbamazepin, dapson, fenobarbitl, kinin s teofillin mrgezs esetben
javasolt.
Ellenjavallat:
Az egyszeri s tbbszrs dzisban alkalmazott aktv szn esetben ugyanazon
ellenjavallatok llnak fenn.
Mdosult tudatllapot, biztostott lgt nlkl (aspircis veszly, az intubls

indikcija nmagban nem lehet az aktv szn alkalmazsa)
Ksi ellts (2 rn tl)
Fokozott aspirciveszly, illetve annak slyos vrhat szvdmnye
(sznhidrognek)
Rosszul kt mrgek/anyagok (lsd: 1.sz. tblzat)
Ileusz, subileusz
Endoszkpia szksgessgnek esetben (ltsi viszonyok)
Szvdmnyek:
Az aktv szn hasznlatnak vrhat szvdmnyei ritkk. Aspirci a mrgezett egynekben
kevesebb, mint a betegek egy szzalkban fordul el, s ezt az arnyt nem nveli az aktv
szn hasznlata 20, 25, 26. Gyomor rtsi technikkkal val egyttalkalmazsa miatt fordulhat
el gyakrabban aspirci, valamint abban az esetben, ha nem figyelnk a biztostott lgutakra,
vagy a lgcsbe kerl a nazogasztrikus szonda.
nknteseken vgzett vizsglat alapjn a mellkhatsok kzl a gasztrointesztinlis tnetek a

jellemzek 27, 28:
teltsgrzet (46%)
hnyinger (18%)
hnys (8%)
szoruls (60%)
Hasmens gyakorlatilag csak hashajtkkal val egyttads sorn jelentkezik.
1099
Teljes bl irrigci:
Mdszer:
Polietiln-glikol elektrolit oldat alkalmazsval, a szklet folystsa rvn van md
tblteni a teljes blrendszert. Ez a mdszer mechanikusan eltvoltja el a tablettkat,
kbtszer csomagokat a gasztrointesztinlis rendszerbl. Az alkalmazott oldatnak
izotonikusnak s ozmotikusan balanszrozottnak kell lennie.
Az oldat szksges mennyisgt - dzist illeten nem trtntek dzis-hats vizsglatok. A

nemzetkzileg is elfogadott dzisokat a 2. tblzatban foglaltuk ssze 29.
letkor PEG-ES oldat (ml/ra)

9 hnap- 6 v 500
6-12 v 1000
>13 v 1500-2000
2. szm tblzat: javasolt rnknti oldat mennyisge teljes bl irrigcihoz
Az oldat bejuttatsra nazogasztrikus szondn keresztl javasolt, figyelembe vve azt, hogy a
mrgezett pacienstl nem vrhat el nagy mennyisg oldatot szjon keresztl trtn
bejuttatsa. Praktikus a clvolumen/ra 10%-val kezdeni az irrigcit, 30-60 perc alatt
folyamatosan emelve a mennyisget kell elrni az ajnlott dozrozst. Az irrigcit addig kell
folytatni, mg vgblen keresztl tvoz oldat tiszta nem lesz. Amennyiben szksges
hnyscsillaptknt promotiliumok (pl: metoclopramid) hasznlata jn szba.
Hatkonysg:
A teljes bl irrigci hasznos lehet azon betegek esetben, akik a bevtelt kveten 2 rn tl
jelentkeznek elltsra, enterosolvens, vagy lass kibocsts gygyszert, vagy olyan anyagot
fogyasztottak, ahol az aktv szntl eredmny nem vrhat (1.sz. tblzat) 30.
nkntesek vgzett vizsglat kimutatta, hogy bizonyos esetekben hatkony, de az aktv szn
kezels hatkonysgt cskkenti 31.
Indikci:
Rutinszer hasznlata nem javasolt. Az albbi esetekben megfontoland alkalmazsa 29, 30:
Amennyiben aktv szn kezelstl eredmny nem vrhat (lsd: 1.sz. tblzat)
Toxikus mennyisg enterosolvens, vagy lassan kibocst (extended release)
gygyszerekkel val mrgezs.
Blben bezorokat forml gygyszerekkel val mrgezs (szaliciltok, barbiturtok,
karbamezepin, meprobamt)
Kbtszer csomagok GI rendszerbe val bejuttatsa
1100
Ellenjavallat:
ileusz, szubileusz, blperforci

jelents gasztrointesztinlis vrzs
csillapthatatlan hnys
hemodinamikai instabilits
Szvdmnyek:
puffads
hnyinger-hnys
hasi grcsk
aspirci (ritka)
Endoszkpos/sebszeti eltvolts:
Indikci:
Az elfogyasztott anyag endoszkpos, vagy sebszeti ton val eltvoltsa csak abban az
esetben indokolt, amennyiben nincs kevsb invazv mdszer az letveszlyt okoz mreg
eltvoltsra (pl: gyilkos galca mrgezs idhatron belli elltsa sorn, hallos dzis
nehzfm mrgezs esetn). A mrgezs tneteit mutat, nagyobb mennyisg kbtszer
csomagokat lenyel (body packers) betegek esetben indiklt a sebszeti eltvolts.
Ugyanis az endoszkpos mdszerekkel a kbtszer csomagolsa knnyen srlhet, ezltal
slyosbthatja a mrgezst.
Hnytats:
Mdszer, hatkonysg, indikci:

Korbban az ipekakuna szirup adsa gyakran alkalmazott mdszer volt a mrgezett betegek
prehospitlis s srgssgi ellts sorn, mely clja az volt, hogy elsegtsk a gyomor
rlst. Az AACT s EAPCCT kzs llsfoglalsban mg nem kerlt megfogalmazsra
egyrtelm llsfoglals az ipekakuna szirup alkalmazsrl 32. Hojer s munkatrsai mr
egyrtelmen kijelentettk, hogy nem javasolt alkalmazni sem a helysznen, sem srgssgi
betegellt egysgben. A hnytats amellett, hogy egyrtelmen igazolhat elnye nincs,
ksleltetheti a megfelel elltst - az aktv szn, ellenanyagok hasznlatt, vagy a teljes bl
irrigcijt 33.
1101
Hashajts:
Mdszer, hatkonysg, indikci:

Hashajtk (magnzium citrt, magnzium szulft, szorbitol, mannitol, stb.) hasznlata
elmletileg a bl-passzzs gyorstsa rvn cskkenti a mrgek felszvdst s fokozza
toxinok, vagy az aktv szn ltal megkttt anyagok rlst. Az American Association of
Poison Centers s az European Association of Poison Centers and Clinical Toxicologists
nmagukban nem javasolja a hashajtk alkalmazst. Egyszeri dzisban - aktv szn
kiegsztseknt jhet szba a hasznlta 34.
Magyarorszgon hagyomnyosan magnzium szulft adsra kerl sor aktv szn alkalmazsa
mellett, angolszsz orszgokban a szorbitol hozzadsa volt a gyakorlat.
Egyrtelmen nem lehet llst foglalni a hashajtk indikcijrl. Az AAPC s EAPCCT

kzs llsfoglalsa szerint azonban, a megszokott gyakorlattl eltren, nem javasolt
hashajt alkalmazst aktv szn kezelssel egyidejleg 10. A 2014. decemberben trtnt
irodalmi ttekints - UpToDate interneten megjelent szakrti sszefoglalja alapjn szba
jhet egyszeri dzis hashajt beadsa, de csak szigoran egyszeri dzis aktv szenes kezels
mell .
Mellkhats, szvdmnyek:
folyadk- elektrolit zavar

hasi fjdalom
hnyinger-hnys.
Hgts:
Korbban mar anyag (sav, lg) mrgezs esetben ajnlott mdszer lnyege az volt, hogy
cskkentse a korrozv anyagok koncentrcijt, ezltal cskkentve az okozott
szvetkrosodst. Napjainkban a mar anyagok hgtst nem javasoljuk.
sszefoglals:
ltalnossgban elmondhat, hogy a mrgezsek nagyobb rsze szupportv kezels mellett is

szvdmnymentesen lezajlik. A dekontamincis technikk alkalmazsnl figyelembe kell
venni mrgezs slyossgt, az elfogyasztstl eltelt idt s a beavatkozs lehetsges
veszlyeit is. A gasztrointesztinlis dekontaminci fontossga cskken, amennyiben
antidtum is rendelkezsre ll.
Sajnos kevs az adat, amely egyrtelmen bizonytja, hogy ezek a metodikk cskkentik a
morbiditst s mortalitst, amellett hogy igazoltan cskkentik - cskkenthetik bizonyos
mrgek plazma koncentrcijt.
1102
Gasztrointesztinlis dekontaminci szksgessge esetn tbb mdszer is szba jn. A
mdszer kivlasztsa sorn individulisan kell rtkelni a kockzat-haszon arnyt, a dnts
sorn a biztonsgossgot s az elfogyasztott anyag esetben vrhat hatsfokot kell
elssorban szem eltt tartani.
1. Biztostott lgutak (ber beteg megtartott lgti reflexekkel, vagy intublt beteg)
nlkl egyik mdszer sem alkalmazhat.
2. Vizsglatokkal igazolt, hogy a mreg elfogyasztstl 1-2 rn bell beadott egyszeri
dzis aktv szn alkalmazsa (1 g/ttkg, maximum 50 g) elnys, alkalmazsa
javasolt, kivve az albbiakat:
nem toxikus anyag fogyasztsa
aktv szn vrhatan nem kti meg az elfogyasztott anyagot (1.sz. tblzat)
a fogyasztstl eltelt id alapjn a felszvds teljesnek vlemnyezhet
tl magas a vrhat szvdmny (aspirci, perforci) rizikja
3. Hashajt alkalmazsa szba jhet, de csak aktv szn adsa mellett. Egyszeri dzis
elgsges, tbbszri adagols nem javasolt. Br az amerikai s eurpai toxikolgiai
trsasgok vlemnye szerint egytt adsuk nem javallt.
4. Teljes bl irrigci javasolt olyan esetekben, mikor az aktv szn alkalmazstl nem
vrhat haszon (lsd: fent)
5. Gyomormoss rutinszer alkalmazsa nem javasolt, azonban bizonyos esetekben a
mreg elfogyasztstl szmtva egy rn bell segthet. Gyomormosst kveten
minden esetben alkalmazni kell aktv szenet is. Kivve azokat az mrgezseket, ahol
az aktv szn nem kti meg az elfogyasztott anyagot.
Felhasznlt irodalom
1. SAETTA JP, MARCH S, GAUNT ME, QUINTON DN. Gastric emptying procedures
in the self-poisoned patient: are we forcing gastric content beyond the pylorus? J R Soc
Med 1991;84(5):274-6.
2. SAETTA JP, QUINTON DN. Residual gastric content after gastric lavage and
ipecacuanha-induced emesis in self-poisoned patients: an endoscopic study. J R Soc
Med 1991;84(1):35-8.
3. TANDBERG D, DIVEN BG, MCLEOD JW. Ipecac-induced emesis versus gastric
lavage: a controlled study in normal adults. Am J Emerg Med 1986;4(3):205-9.
4. MERIGIAN KS, WOODARD M, HEDGES JR, ROBERTS JR, STUEBING R,
RASHKIN MC. Prospective evaluation of gastric emptying in the self-poisoned patient.
Am J Emerg Med 1990;8(6):479-83.
5. CHRISTOPHERSEN AB, LEVIN D, HOEGBERG LC, ANGELO HR, KAMPMANN
JP. Activated charcoal alone or after gastric lavage: a simulated large paracetamol
intoxication. Br J Clin Pharmacol 2002;53(3):312-7.
6. VALE JA, KULIG K. Position paper: gastric lavage. J Toxicol Clin Toxicol
2004;42(7):933-43.
7. ALLAN BC. The role of gastric lavage in the treatment of patients suffering from
barbiturate overdose. Med J Aust 1961;48(2):513-4.
8. THOMPSON AM, ROBINS JB, PRESCOTT LF. Changes in cardiorespiratory function
during gastric lavage for drug overdose. Hum Toxicol 1987;6(3):215-8.
1103
9. LECLERC F, MARTIN V, GAUDIER B. [Water intoxication following gastric lavage].
Nouv Presse Med 1981;10(14):1149-50.
10. CHYKA PA, SEGER D, KRENZELOK EP, VALE JA. Position paper: Single-dose
activated charcoal. Clin Toxicol (Phila) 2005;43(2):61-87.
11. WEST L. Innovative approaches to the administration of activated charcoal in pediatric
toxic ingestions. Pediatr Nurs 1997;23(6):616-9.
12. ANDERSEN AH. Experimental studies on the pharmacology of activated charcoal; the
effect of pH on the adsorption by charcoal from aqueous solutions. Acta Pharmacol
Toxicol (Copenh) 1947;3(3):119-218.
13. NAKAMURA T, KAWASAKI N, MATSUMOTO K, TANADA S. Effect of particle
size on the adsorption of theophylline onto activated charcoal, in vitro study. Chudoku
Kenkyu 2003;16(1):57-62.
14. WATSON WA. Factors influencing the clinical efficacy of activated charcoal. Drug
Intell Clin Pharm 1987;21(2):160-6.
15. CHIN L, PICCHIONI AL, BOURN WM, LAIRD HE. Optimal antidotal dose of
activated charcoal. Toxicol Appl Pharmacol 1973;26(1):103-8.
16. GREEN R, GRIERSON R, SITAR DS, TENENBEIN M. How long after drug ingestion
is activated charcoal still effective? J Toxicol Clin Toxicol 2001;39(6):601-5.
17. YEATES PJ, THOMAS SH. Effectiveness of delayed activated charcoal administration
in simulated paracetamol (acetaminophen) overdose. Br J Clin Pharmacol
2000;49(1):11-4.
18. SaTO RL, WONG JJ, SUMIDA SM, MARN RY, ENOKI NR, YAMAMOTO LG.
Efficacy of superactivated charcoal administered late (3 hours) after acetaminophen
overdose. Am J Emerg Med 2003;21(3):189-91.
19. HULTEN BA, ADAMS R, ASKENASI R, ET AL. Activated charcoal in tricyclic
antidepressant poisoning. Hum Toxicol 1988;7(4):307-10.
20. COOPER GM, LE COUTEUR DG, RICHARDSON D, BUCKLEY NA. A randomized
clinical trial of activated charcoal for the routine management of oral drug overdose.
Qjm 2005;98(9):655-60.
21. BUCKLEY NA, WHYTE IM, O'CONNELL DL, DAWSON AH. Activated charcoal
reduces the need for N-acetylcysteine treatment after acetaminophen (paracetamol)
overdose. J Toxicol Clin Toxicol 1999;37(6):753-7.
22. SPILLER HA, WINTER ML, KLEIN-SCHWARTZ W, BANGH SA. Efficacy of
activated charcoal administered more than four hours after acetaminophen overdose. J
Emerg Med 2006;30(1):1-5.
23. EDDLESTON M, JUSZCZAK E, BUCKLEY NA, ET AL. Multiple-dose activated
charcoal in acute self-poisoning: a randomised controlled trial. Lancet
2008;371(9612):579-87.
24. DE SILVA HA, FONSEKA MM, PATHMESWARAN A, ET AL. Multiple-dose
activated charcoal for treatment of yellow oleander poisoning: a single-blind,
randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2003;361(9373):1935-8.
25. MERIGIAN KS, BLAHO KE. Single-dose oral activated charcoal in the treatment of
the self-poisoned patient: a prospective, randomized, controlled trial. Am J Ther
2002;9(4):301-8.
26. ISBISTER GK, DOWNES F, SIBBRITT D, DAWSON AH, WHYTE IM. Aspiration
pneumonitis in an overdose population: frequency, predictors, and outcomes. Crit Care
Med 2004;32(1):88-93.
27. SATO RL, WONG JJ, SUMIDA SM, YAMAMOTO LG. Adverse effects of
superactivated charcoal administered to healthy volunteers. Hawaii Med J
2002;61(11):251-3.
1104
28. NEUVONEN PJ, ELONEN E. Effect of activated charcoal on absorption and
elimination of phenobarbitone, carbamazepine and phenylbutazone in man. Eur J Clin
Pharmacol 1980;17(1):51-7.
29. Position paper: whole bowel irrigation. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42(6):843-54.
30. THANACOODY R, CARAVATI EM, TROUTMAN B, ET AL. Position paper update:
whole bowel irrigation for gastrointestinal decontamination of overdose patients. Clin
Toxicol (Phila);53(1):5-12.
31. LAPATTO-REINILUOTO O, KIVISTO KT, NEUVONEN PJ. Activated charcoal
alone and followed by whole-bowel irrigation in preventing the absorption of sustained-
release drugs. Clin Pharmacol Ther 2001;70(3):255-60.
32. Position paper: Ipecac syrup. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42(2):133-43.
33. HOJER J, TROUTMAN WG, HOPPU K, ET AL. Position paper update: ipecac syrup
for gastrointestinal decontamination. Clin Toxicol (Phila);51(3):134-9.
34. Position paper: cathartics. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42(3):243-53.
1105
33. fejezet
Egszsggyi beavatkozsok s korszer eszkzk, eszkzhasznlat a

srgssgi elltsban
33.15. alfejezet
Laboratriumi diagnosztika a srgssgi ellts sorn (POCT) (Kovcs L. Gbor
Dr.)
33.15.1 Bevezets
A srgssgi betegellts fogalma olyan klinikai helyzetet jelent, amikor letfontos

szervi diszfunkci, slyos trauma, nagy sebszeti beavatkozs, ltalnos anesztzia,
slyos sepsis vagy ms slyos krkpben szenved betegek elltsa trtnik. Ilyen
klinikai helyzetet jelent az intenzv osztlyon, mtben, srgssgi osztlyokon,
srgssgi s lgiments sorn s a mellkasi fjdalom/trauma/stroke egysgekben val
betegellts.
A srgssgi laboratriumi diagnosztika a labordiagnosztika azon terletvel
foglalkozik, mely nem a szoksos laboratriumi krnyezetben, hanem a betegellts
kzvetlen kzelben zajlik, melyet legtbbszr nem laboratriumi vgzettsg
egszsggyi szakszemlyzet vgez. A labordiagnosztika ezen terletnek
legltalnosabban elterjedt megnevezse az angol point-of-care testing kifejezs
rvidtsbl szrmaz POCT. A POCT labordiagnosztika - melynek szmos
szinonmja l mg az angolszz irodalomban bedside testing, near patient testing,
home testing, patient self-management, alternate site testing definci szerint
magban foglal minden olyan laboratriumi vizsglatot, melyet a hagyomnyos
kzponti laboratriumokon kvl vgeznek, akr fekvbeteg intzmnyekben
kzvetlenl a beteggy mellett, vagy a hziorvosi rendelben, vagy otthon a beteg ltal
kivitelezve.
A POCT diagnosztika elterjedst a klinikusok laborvizsglatokkal szembeni rvidebb
turn-around-time (TAT, magyarul lelettfordulsi id) ignye s a betegpolsi napok
lervidtsbl fakad gazdasgossgi elnyk segtettk. A kzponti laboratriumi
teszthez kpest rvidebb TAT-ot nyjt, sokszor ms mdszertannal vgzett POCT
vizsglattal szemben egyrtelm elvrs, hogy eredmnye a kzponti laboratriumi
teszthez hasonlan megbzhat s sszevethet legyen, mire a POCT vizsglatok
minsgirnytsi rendszerbe kapcsolsa nyjthat megoldst. A nem megfelel
1106
minsgbiztostssal alkalmazott POCT ugyanis a beteg szmra veszlyes lehet
(pontatlan laboreredmnyek a kivitelezs hibibl, rossz adatrgzts, lelet
dokumentls miatt). A POCT vizsglatok gazdasgossgi elnye a betegpolsi,
leginkbb az intenzv osztlyon tlttt napok szmnak lervidlsn keresztl
rvnyesl, gy a POCT tlzott gyakorisggal, vagy kzponti laboratriumi
szolgltatssal prhuzamos biztonsgi alkalmazsa igen kltsges lehet. Az is
nyilvnval, hogy egyes klinikai llapotok esetn a gyors laboreredmnyeken alapul
dntshozatal valban alapvet a beteg jobb gygyulsi eslyeinek biztostshoz,
ugyanakkor ms esetekben a gyors laboreredmny csupn a nagyobb fok beteg-
megelgedettsghez szksges, melynek kvetkezmnyeit a beteggygyulsi eslyekre
igen nehz mrni.
A POCT jelentsge tovbb fog nni. A fekv- s jrbeteg elltsban egyrtelm,
hogy mi az azonnali diagnzis s terpis dnts elnye: nincs szksg tovbbi
vizsglatok elvgzsre. A legfontosabb trend ebben az sszefggsben az gynevezett
szemlyre szabott orvosls. Az elmlt vtizedben a szemnk lttra vltozott meg a
laboratriumi medicina szerepe, klnsen a szemlyre szabott u.n. P4 (P4: angolul
predictive + preventive + personalized + participatory) orvosls s szemlyre szabott
diagnosztika talajn (1. bra). Ennek kapcsn a beteg genotpusbl s fenotpusbl
szrmaz informcikat genetikai laboratriumi vizsglatok s hagyomnyos
laboratriumi vizsglatok segtsgvel felhasznljuk arra, hogy a betegsget
alcsoportokra bontsuk (stratifikci), a gygyts mdjt, eszkzt megvlasszuk, olyan
preventiv intzkedseket tegynk, amelyek a megfelel beteget megfelel idben rik
el. Igy teht ez az irnyzat felrtkeli a laboratriumi medicina jelentsgt.
- az 1. bra helye
Az otthoni polst ki fogjk terjeszteni, s egyes laboratriumi tesztek a krnikus

betegek szmra otthon is elrhetv vlnak. Az otthoni megfigyels hatkonysga,
s ezltal a beteg biztonsga megn. Radsul az otthoni megfigyelsen kvl a POCT
eszkzk tovbbi alkalmazsa is vrhat az let klnbz terletein, pl.:
sportesemnyek, katonai szolglat, show-business, polsi otthonok,
tmegkzlekedsi jrmvek, alternatv orvosi ellts, llatorvosi ellts, fitnesz
stdik, gygyszertrak, stb. A chip technolgia egyre terjed fejldse ( lab-on-a-
chip technolgia) teszi lehetv, hogy a laboratriumi medicinban a POCT ilyen
1107
szleskr legyen. A lab-on-a-chip eszkzket manapsg mr tvoli elrssel kezdik
hasznlni az integrlt folyadkvezrls, minta elkezels, minta sztvlaszts,
jelersts, s az egyetlen eszkzre trtn jeldetektls fejldsnek eredmnyeknt.
33.15.2. A POCT eszkzk csoportostsa

A POCT-t a beteg kzelsge, a kvantitatv vagy fl-kvantitatv egyedi mrsek, a rvid
lelet tfordulsi id, a minta elkszts s a pipettzs elhagysa, elre gyrtott
reagensek hasznlata, dediklt analitikai mszerek s azonnali, eredmnyvezrelt
terpis beavatkozsok jellemzik (1). A szemlyzet minden tagjtl elvrt, hogy
hasznlni tudja ezeket a kszlkeket. A POCT mrsek gy nevezett bioszenzorokon
alapszanak. A bioszenzor egy analitikai eszkz a szervezet egy-egy kmiai
sszetevjnek (analit) kimutatsra, amely egyesti a biolgiai komponenseket a
fizikokmai-detektor komponensekkel. A biolgiai komponensek (ltalban antitestek)
egy szilrd felleten vannak rgztve s klcsnhatsba lpnek az analitekkel. A POCT
eszkzket klnbz csoportokba sorolhatjuk a hasznlt bioszenzorok alapjn.
2.1.Kvalitatv tesztcsk-alap POCT eszkzk: Ezek az eszkzk (pl.: terhessgi teszt,
vizelet tesztcsk, szklet vrvizsglat) kvalitatv eredmnyeket (plusz vagy mnusz)
adnak egy egyszer csk megjelentsvel, amely reagenst tartalmaz porzus mtrixbl
kszlt.
2.2.Leolvas egysg s tesztcsk alap POCT eszkzk: Ez a leggyakrabban hasznlt s
legegyszerbb kvantitatv POCT eszkz. A kmiai reakcikat egyszerhasznlatos
tesztcskon hajtja vgre, s a leolvas berendezst csak arra hasznlja, hogy megmrje a
kmiai reakci kimeneti jelt. Az rzkelsi elv ltalban elektrokmiai. A mrs
elvgzshez teljes vr szksges, ezltal a POCT ezen fajtja nagyon knyelmes a
felhasznlk szmra. A cukormrk s egyes multi-paramter olvask is ilyen tpus
mreszkzk.
2.3.Bench-top (asztali) POCT eszkzk: Bonyolultabbak, mint a leolvas egysg alap
eszkzk, s ms analitika elvek szerint mkdnek (pl.: enzim aktivits mrs,
rszecske szmols, immunoassay, szenzor-alap vrgz analzis). Habr ezek is POCT
eszkzk, elnysebb, ha szakember hasznljk. A Reflotron (Roche), ami egy multi-
paramteres kmiai eszkz 17 analit gyors mrsre, a PFA-100 vrlemezke funkci
elemz (Siemens), vagy az ABL vrgz mr (Radiometer) lehetnek pldi az ilyen
tpus eszkzknek.
2.4.POCT eszkzk vals idej (folyamatos) mrshez: Vals idej folyamatos
1108
cukorszint mr POCT eszkzk mr elrhetek az 1-es tpus diabteszben szenved
betegek szmra. Egy t-alap glkz-oxidzt tartalmaz szenzort helyeznek el a br
al, amely a megtermelt hidrognperoxidot elektrokmiai ton mri. Ilyenek pldul a
Guardian Real Time (Medtronic) vagy a Freestyle Navigator (Abbott) kereskedelmi
forgalomban elrhet folyamatos cukorszint mrk.
2.5.Molekulris biolgia alap POCT eszkzk: A leggyakrabban ezeket hasznljk a
fertz krokozk kimutatsra. Az egyszer eszkzk kvalitatv tesztcskokat
hasznlnak, amely immunokromatogrfia alapon keresi a krokozkat, ugyanakkor
manapsg mr a PCR alap gyors nukleinsav teszteket is hasznljk. A GeneXpert
(Cepheid) az egyik kereskedelmi forgalomban is kaphat ilyen eszkz.
A POCT kszlkeknek azonban nemcsak a srgssgi elltsban, de a betegek ltal, a
sajt otthonukban is elvgezhet laboratriumi vizsglatokban is nagy jelentsgk van.
Ezek az eszkzk fejldst biztostsanak a knyelem s a lelettbocstsi id
tekintetben. A POCT rendszereknek gyorsnak, kicsinek, knnyen hasznlhatnak kell
lenni, mikzben a legmodernebb teljestmny jellemzk is teljeslnek. A legtbb ilyen
kszlket cukorszint mrsre hasznljk, de egyre tbb figyelmet kap az gy melletti
rendszerek fejlesztse, amelyek kpesek a laboratriumi analzisek szlesebb
spektrumt elvgezni. Tbb mint 31.000 fajta laboratriumi diagnosztikai kszlket s
eszkzt kategorizltak az elmlt vekben az FDA a CLIA (Clinical Laboratory
Improvement Amendments) vezetsvel. Ezek 25%-t a POCT eszkzk s eljrsok
teszik ki. Az elmlt vtizedekben a POCT a laboratriumi medicina fontos rszv vlt
(2).
33.15.3. POCT vrcukormrk

33.15.3.1. A diabtesz kritriumai s az nellenrzs
Az Egszsggyi Vilgszervezet (WHO) szerint a vilgon tbb mint 140 milli ember
szenved diabtesz mellituszban s 2025-re ez a szm tbb mint dupljra fog nni. Az
1-es tpus diabteszes betegeknek naponta tbbszr kell ellenriznik
cukorszintjket. A WHO s az Amerikai Diabtesz Trsasg (ADA) defincija
szerint diabtesz mellitusznak diagnzishoz szksg van legalbb kt mrsre, ahol
az hgyomri plazma glkz koncentrci 7,0 mmol/L. Alternatva lehet mg a
tnetekkel egy idben a vletlen (hezs nlkli) vns plazma glkz koncentrci
(diabtesz: 11,1 mmol/L), vagy a tneteket kvet 2 rban mrt orlis glkz
1109
tolerancia teszt (diabtesz: 11,1 mmol/L), amelyek alapjn egyrtelm a diabtesz
mellitusz diagnzisa. Az j besorols szerinti krosodott homi vrcukor esetben
keskenyebbek a vns plazma glkz koncentrci intervallumai (WHO: 6,1-6,9
mmol/L; ADA: 5,6-6,9 mmol/L), mint a korbban mrt hgyomri vrcukor szintek
(5,6-7,7 mmol/L). A keskenyebb diagnosztikai intervallumok megnvelik a
megbzhat eredmnyek irnti ignyt.
A glkz mrshez hasznlt bioszenzorok a glkz szintet direkt mdon mrik,

vagyis a minta elzetes hgtsa nlkl. Az j genercis szenzorok a glkz
molalitst s nem a koncentrcijt mrik. A molalits azonos a teljes vrben s a
plazmban, mikzben a glkz koncentrci a kt rendszerben klnbz. A jelenlegi
klinikai gyakorlatban a plazma s vr glkzt vltakozva hasznljk, ezrt felmerl a
flrertelmezs lehetsge. A kt rendszert gyakran sszetvesztik a klinikai
irodalomban, annak ellenre, hogy tlagosan 11% a klnbsg a glkz
koncentrciban (plazma/vr). Ez azrt fontos, mert a POCT vrcukorszint mrk a
teljes vrben mrik a glkz szintet, mg a laboratriumi tesztek a plazma glkz
szintjt mrik. Jelenleg tbb olyan mr is megtallhat a piacon, amely plazma
egyenrtk eredmnyt ad, holott a teljes vr glkz szintjt mrik. A plazma
egyenrtket nem mrik, hanem szmtjk. gy a betegek knnyedn ssze tudjk
hasonltani eredmnyeiket a laboratriumi teszt eredmnyvel. A beteg s a gondoz
szemlyzet szmra is fontos tudni, hogy a POCT kszlk teljes vrrel
egyenrtk vagy plazmval egyenrtk eredmnyeket kzl. A vrcukor n-
ellenrzsnek fejldse valsznleg a legjelentsebb elrelps a diabtesz
kezelsben, mita felfedeztk az inzulint. Ez lehetsget ad a diabteszes betegek
szmra, hogy sajt maguk ellenrizzk a cukorszintjket, s a glkz
szksgleteikhez igaztsk az inzulin dzist.
Manapsg krhzi POCT hasznlatra specilis cukorszintmrket alkalmazunk. Ezek

rszletesebb minsgellenrzsi adatokat biztostanak, a glkz eredmnyeket
elektronikus orvosi nyilvntartsokba s laboratriumi szmtgpes rendszerekbe
tovbbtjk. A cukorszint mrket szles krben hasznljk a krhzakban, jrbeteg
elltsban, srgssgi osztlyokon, ambulns elltsban (ambulancikon,
helikoptereken).
33.15.3.2. A cukormr kszlkek
1110
A cukormrknek kt elengedhetetlen rsze van: az enzimreakci s a detektor. Az
enzim ltalban dehidratlt llapotban tallhat s a beteg vrmintjban tallhat
folyadk hidratlja jra. Egyes mrk hidrogn-peroxidot vagy kzvett anyagot
hoznak ltre, amely egy festkkel lp reakciba, gy sznvltozs kvetkezik be,
amely arnyos a glkz koncentrcival. Ms mrk az enzimeket a bioszenzorokba
foglaljk bele, amely elektronokat generl, amiket aztn a mr rzkel. A jelenlegi
cukormrk hrom alapvet enzimatikus reakcit hasznlnak: glkz oxidzt, glkz
dehidrogenzt s hexokinzt. A cukormrk eldobhat reagenseit vdeni kell az
extrm hmrsklettl s a prtl. Az ilyen krlmnyek felmerlhetnek a szllts
sorn a nyri melegben vagy a tli hidegben. A mr detektor rsze elektronikai
rszekbl ll, gy ezt a rszt is meg kell vdeni az extrm hhatsoktl, prtl,
nedvessgtl. A legtbb mr rendelkezik bels hmrvel, amely meggtolja, hogy a
mrt olyan krlmnyek kztt hasznljk, ami mr a tolerancia hatron tl van.
Blokkolja az eredmnyeket vagy hibakdot jelez, amennyiben a hmrsklet s
pratartalom kvl esik a kezelhet tartomnyon. Egyes klcsnhatsok jelentsen
befolysolhatjk a glkz mrsek rtelmezst. Ilyen zavar krlmny lehet a
krnyezet (leveg, magassg, pratartalom, hmrsklet), egyes fiziolgiai
paramterek (hematokrit, tkezssel kapcsolatos llapot, hiperlipidmia, oxign
ellts, pH), operatv okok (hemolzis, vralvadsgtlk, magzatvz folyadk, artris
s vns katter), vagy klnbz gygyszer klcsnhatsok (pl.: maltz,
acetaminofen, aszkorbinsav, mannit, dopamin). Klinikai vonatkozsban gyakori tma
a cukorszintmrk pontossga. Az ISO 15197 szabvny nagy pontossgot kvetel
meg a cukormr rendszerektl. Az j kszlkek 99%-os pontossggal biztostjk az
eredmnyeket.
Ma mr szmos diagnosztikai vllalat forgalmaz cukorszint mrket. Ezek kztt

megtallhat az Abbott, a Bayer, a Suncoast, a Diagnostic Devices, a 77-Elektronika,
az Entra Health Systems, a HealthPia, a Hemocue, a Home Diagnostics, a Hypoguard,
a Lifescan, a Menarini, a Nova, a Relion, a Roche, s a U.S. Diagnostics termkei. s
ez lista mg kzel sem teljes.
Azt is tudni kell azonban, hogy a legtbb otthon hasznlt POCT cukormr
alkalmatlan a szoros krhzi vrcukor kontrollra. Ennek f oka, hogy az otthoni
hasznlatra kszlt, egyszer cukormrk hasznlata bizonyos klinikai helyzetekben
s bizonyos betegsgek komplikcija esetn ellenjavallt. Ilyen komplikci a slyos
1111
kiszrads, hipotenzi, sokk, perifris keringsi zavar, hiperozmolris kma,
diabteszes ketoacidzis s az eszmletveszts. A POCT vrcukor programok egyre
nagyobb kihvst jelentenek a krhzakban vgzett vrcukorvizsglatok nvekv
szma miatt. Ugyancsak fokozdik az egszsggyi hatsgok rszrl a szablyozi
nyoms. Az intzmnyeknek olyan helyszni eszkzkre van szksgk, amelyek
minden informcit pontosan s hatsosan kpesek sszegyjteni (pl. Accu-Check
Inform II, Roche). Ez a kszlk pldul egy csepp vrbl 5 msodperc alatt
eredmnyt mutat, azonostja a mrst vgz szemlyt s a felhasznlt tesztet,
betegazonosthoz rendeli a mrsi eredmnyt s alkalmas adattovbbtsra a
kzponti szerverre.
33.15.3.3. POCT vrcukormrs terhessgi diabtesz esetn
A diabtesz a terhessg ltalnos komplikcija. Az elfordulsi gyakorisg a vizsglt

kritriumoktl s a npessgtl fggen vltozik 1-14 % kztt. A diabteszes nk
kt csoportja klnthet el, azok akiknl a diabtesz a terhessg eltt is jelentkezett
(terhessg eltti diabtesz), s azok, akiknl a terhessg sorn diagnosztizljk
(terhessgi diabtesz). A diabtesz szvdmnyes terhessget eredmnyez az esetek
90%-ban. A terhessgi cukorbetegsg klinikai felismerse igen fontos, mivel a
kezels (belertve a ditt, az inzulin kezelst, a magzati megfigyelst) cskkentheti a
terhessgi cukorbetegsg okozta szletsi rendellenessgeket s csecsem hallozs
szmt. St, az ilyen betegsggel kzd terhes nk hajlamosak r, hogy a
ksbbiekben is cukorbetegek legyenek. A betegsg krlbell az esetek 50%-ban 20
ven bell kialakul. Az ADA ltal ajnlott kszbrtk a terhessgi cukorbetegsgre
7,8 mmol/L. Az optimlis kszbrtk nagyon fontos minden szrvizsglat esetn.
33.15.3.4. Folyamatos glkz megfigyels
A diabteszes betegeknl naponta tbbszr szksges mrni a vrcukor szintet. Tbb

kutatcsoport is vgzett ksrleteket nem invazv jelleg, folyamatos vrcukorszint
mr technika kifejlesztsre. ltalban hrom klnbz optikai technikt
hasznlnak a glkz kimutatsra az in vitro ksrletek sorn: optikai koherencia
tomogrfia, fotoakusztikus spektroszkpia s az ultrarvid lzer impulzusok time-of-
flight mrse. Ezen paramterek vltozatainak meghatrozsval a kzeg glkz
koncentrcija is meghatrozhat. A vgs cl az, hogy alacsony kltsg egyni
eszkzket hozzanak ltre a mindennapi otthoni krlmnyek kztt trtn nem
1112
invazv glkz koncentrci megfigyelsre. Jelenleg mg sok problma merl fel a
szmtgpes modellezsben, eszkzfejlesztsben s a beptsben mieltt mg a
termk kereskedelmi forgalomba kerlne.
33.15.4. A tbb paramteres POCT eszkzk
33.15.4.1 Klinikai kmiai paramterek
A klinikai kmiai paramtereket leggyakrabban a srgssgi s intenzv beteg

elltsban, s a krhzak gyermekgygyszati s sebszeti osztlyain alkalmazzuk. A
vns lakttmrs segthet megllaptani srlsek slyossgt traums betegeknl,
illetve a szepszis megnvekedett kockzatt, s a vrgzokkal egytt segt
meghatrozni a szveti hipoxia slyossgt (pl. slyos anmia, sokk, szvelgtelensg,
lgzsi elgtelensg vagy alkohol/drog mrgezs esetn).
Az i-STAT (Abbott) bioszenzor chip technolgit fejlesztett ki, amely segtsgtvel

sszetett POCT rendszereket gyrtanak. Az i-STAT rendszer mikrofabriklt
rzkelket, kalibrl folyadkrendszereket s hulladk kamrt tartalmaz. A
klnbz laboratriumi analitok mrse elektrokmiai ton trtnik. A
mrkszlk a kzi i-STAT Portable Clinical Analyzer. Az adatot trolni, rendezni,
szerkeszteni lehet, tovbbtani is a krhzi laboratriumi informcis rendszeren
keresztl a beteg orvosi kartonjba. Az elektrolitokat (ntrium, klium, klorid, ionizlt
kalcium), a pH-t s a pCO2-t ionszelektv elektrdos potenciomterrel mrik. A
koncentrcit a mrt feszltsgrtkekbl szmtjk a Nernst egyenlet segtsgvel. A
pO2-t amperometrisan mrik. A karbamidot urez jelenltben hidrolizljk s az
ammnium termelst ammnium szelektv elektrddal mrik. A kreatinint egy
aperometris teszttel mrik, amely szmos enzimet hasznl arra, hogy
sszekapcsoljon egy reakcisorozatot, ami vgl hidrogn-peroxidot termel. A
kreatinin kreatinn hidrolizldik, a kreatin szarkozinn, a szarkozin glicinn s
hidrogn-peroxidd. A hidrogn-peroxid ezutn oxidldik egy platina elektrdon, s
a keletkezett ramls arnyos a kreatinin koncentrcival. A laktt mrs az i-STAT-
tal egy amperometris teszttel trtnik, amely a teljes vr minta plazma frakciiban
lv L-laktt koncentrcit mri. A laktt-oxidz enzim szelektven talaktja a
lakttot piruvtt s hidrogn-peroxidd. A felszabadult hidrogn-peroxid oxidldik
arnyos a minta laktt koncentrcijval.
1113
A Reflotron Plus (Roche) szrazkmis kislaborautomata 17 paramter laboratriumi
pontossg mrsre alkalmas. A tesztpaletta meglehetsen szles, alkalis foszfatz,
amilz, bilirubin, sszkoleszterin s HDL koleszterin, kreatin-kinz, kreatinin,
gamma-GT, vrcukor, GOT, GPT, hemoglobin, klium, triglicerid, karbamid,
hugysav mrsre van lehetsg. Tesztcskokkal mkdik, egyszeren kezelhet,
minimlis a karbantartsi ignye. A mrs elvgezhet vns, vagy kapillris vrbl,
nem ignyel mintaelksztst, kltsghatkony s eredmnyt ad 3 perc alatt. A
mdszer elterjedtsgre jellemz, hogy vilgszerte mr 75.000 Reflotron kszlk van
forgalomban (2. bra).
- 2. bra helye -
33.15.4.2. Kardilis markerek
A szivizom infarktus markereinek azonnali POCT mrse az egyik legnagyobb

kihvs a laboratriumi diagnosztikban. A szvizom elhalsnak biokmiai markerei
fontos szerepet jtszanak a diagnzisban, prognzisban, monitoringban s a beteg
szv- s rrendszeri megbetegedsekkel kapcsolatos rizikjnak megllaptsban, s
elengedhetetlen rszv vlt a terpis s intervencis irnyelveknek. Az ischmis
szvbetegsgben szenved pcienseknl a POCT hajtereje a kritikus id, amely a
gyors, specifikus s pontos eredmnyekhez kell, fknt azrt, hogy a terpit azonnal
elindthassk. A kardilis marker tesztek eredmnyeit a kardiolgusoknak 30 percen
bell ltniuk kell, onnantl szmtva, hogy a beteg megrkezett az intenzv osztlyra.
Ez a tny egyrtelm oka s abszolt indoka annak, hogy POCT-t hasznljk a
kardilis markerek mrsre. Ilyen berendezseket tbb nemzetkzileg is elismert
diagnosztikai cg forgalmaz (pl. Abbott i-Stat Analyser, Roche Cardiac Reader,
Stratus CS System s a Biosite Triage System). Ez a felsorols messzemenen nem
teljes. Pldakppen az Abbott s a Roche mrrendszereinek igen eltr elnyeit
ismertetjk, azonban hangslyozni kell, hogy a kardilis markerek POCT
meghatrozsra az sszes tbbi kszlk ugyancsak kivlan alkalmazhat.
A BNP szablyozza a vrnyoms, az elektrolit egyenslyt s a folyadkmennyisget.

A BNP-t elssorban a kamrai miokardium szintetizlja, trolja s szabadtja fel,
vlaszul a trfogat tgulsra s a nyoms tlterhelsre. A BNP-nek fontos szerepe van
a szvbetegsgben szenved betegek prognosztikai rtkelsnl. A BNP ers
prognosztikai indiktor a pangsos szvelgtelensg brmely szakaszban szenved
1114
betegeknl s gy tnik, hogy a tllst jobban elre jelzi, mint a hagyomnyos
prognosztikai indiktorok. Az akut koronria szindrmban szenved betegeknl, ha
megnvekedett a BNP szint, nagyobb arnyban lpnek fel kardilis komplikcik, s
nagyobb arny a posztmiokardilis infarktusban trtn elhallozs.
Az i-STAT kszlk a humn kardilis troponin I-t (cTnI), a kreatin kinz izoenzim
MB frakcit (CK-MB) s a B-tpus natriuretikus peptidet (BNP) amperometrisan
mri. A mintban tallhat cTnI, a CK-MB vagy a BNP alkalikus foszfatzzal
jelldik s a chip felletn ragad egy 7 perces inkubcis peridusban. Az antitest
szendvicshez kttt enzim lehastja a szubsztrtot, s gy egy elektrokmiailag
rzkelhet termk szabadul fel. Az amperometris szenzor megmri ezt az
enzimtermket, amely vglis arnyos a mintban tallhat kardilis markerek
koncentrcijval.
A Cobas h 232 kszlk (a korbbi Roche Cardiac Reader tovbbfejlesztett vltozata)

lehetv teszi a kardiolgiai markerek beteggy melletti kvantitatv meghatrozst.
A kszlk Troponin T, D-dimer, mioglobin, CK-MB s NT-proBNP mrsre is
alkalmas. Az eredmnyek paramtertl fggen 8- 12 perc kztt rendelkezsre
llnak. A berendezs felhasznlbart, rintkpernyvel kommunikl a
felhasznlval.
33.15.4.3 Hematokrit, vralvads
A klnbz klinikai helyzetekben - mint pldul a kardiopulmonris bypass,

intervencis kardiolgiai eljrsok s hemodialzis - szksg van megfelel
vralvads gtlsra, hogy a trombzist megelzzk. Az aktulis gyakorlat az, hogy
gyorsan ellenrzik a heparin-okozta vralvads gtls mrtkt, s az aktivlt
vralvadsi idt, amelyet automata beteggy melletti kszlkekkel ellenriznek.
Az i-STAT Kaolin ACT vagy Celite ACT tesztek reaglnak a karidovaszkulris

beavatkozs sorn beadott heparin aktivitsra, klinikailag szleskren hasznljk
kardiopulmonris bypass, intervencis kardiolgiai eljrsok s hemodialzis esetn.
Az i-STAT rendszerben a hematokritot konduktometrival hatrozzk meg. A mrt
vezetkpessg fordtottan arnyos a hematokrittal. A hemoglobin rtkeket a
hematokrit mrsek alapjn szmtjk. Az aktivlt alvadsi id mri a vr alvadshoz
szksges idt az aktivtorral vgzett aktivcis kontaktot kveten. Az aktivtor
1115
lehet kaolin vagy celit. Az i-STAT PT/INR teszt a teljes vr protrombin idejt mri,
az orlisan adott vralvadsgtlk ellenrzsre. A teszt meghatrozza az idt, amely
szksges vralvadsi kaszkd extrinsic tjnak teljes aktivcijhoz, amikor az a
tromboplastinnal elindul. Az i-STAT PT/INR a mrs amperometrisan trtnik. A
PT/INR teszt eredmnyeit INR egysgben adjuk meg.
A CoaguChek XS Plus (Roche) kszlk hasznlatval a beteg pillanatok alatt pontos,

megbzhat INR eredmnyhez juthat a laboratriumon kvl. Beptett minsg
ellenrz rendszere magas szint biztonsgot nyjt. Egy csepp vrbl meghatrozhat
a protrombin id, 3 perc alatt eredmny. Nincs szksg vns vrvtelre, kmletes
mintavtel ujjbegyszrval. Betegazonost s felhasznl azonost megadhat,
informatikai rendszerbe kthet. On board minsg-ellenrzs minden egyes
tesztcskon a mrs eltt. Nagyon jl egyez eredmnyeket ad a laboratriumi mrsi
eredmnyekkel sszevetve.
33.15.4.4. Vrgzok mrse
A vrgz vizsglattal a vr pH-jra, sav-bzis egyenslyra, a vrben lv szndioxid

(CO2) s oxign (O2) koncentrcijra lehet kvetkeztetni. A vrgz paramtereket
kirtkelskkor hrom alcsoportra oszthatjuk: oxign statusra, metabolikus
paramterekre s sav-bzis statusra. Az egyensly felbomlsa lgzsi- (td), vese-
vagy anyagcsere rendellenessgre utal. Az orvos ltalban akkor kri a vizsglatot, ha
olyan tnetek figyelhetk meg, amelyek a sav-bzis illetve az oxign/szndioxid
egyensly felbomlsra utalnak. Ilyen tnetek lehetnek pl. a nehzlgzs, a piheg
lgzs, vagy a tl gyors lgzs (hiperventilci). A vizsglatot akkor is krhetik, ha
ellenrizni akarjk az oxign-terpia hatkonysgt. A vizsglatot mtt kzben is
krhetik, amikor elssorban a vr oxign- s szndioxid szintjt akarjk ellenrizni. A
vrgzvizsglatoknl minden msodperc szmt.
A vrgzok vizsglata volt a legels POCT feladat s ma is az egyik leggyakoribb

POCT teend. A diagnosztikai ipar olyan mrhetetlen vlasztkban, kivitelben,
kombinciban, felszereltsgben s rban knlja ezeket a berendezsket, hogy azok
ismertetse meghaladja a jelen fejezet lehetsgeit. A legnagyobb gyrtk a
Radiometer, a Roche, a Siemens s a NOVA.
1116
Az gy melletti diagnosztikai vizsglatokrt felels vezetnek, a nap minden percben
ismernie kell a vrgzanaliztorok aktulis llapott. Az OMNILINK rendszer
(Roche) azonnali, folyamatos s napraksz informcit nyjt az sszes helysznen
vagy ms telephelyen lv - vrgzanaliztor llapotrl. Egyidej ellenrz s
adatfigyel rendszere s szleskr tvirnytsi funkcija van, beptett tancsads
lehetsges a hiba elhrtshoz. Sajtossga, hogy tbb felhasznl egyidejleg is
vgezhet tvfelgyeletet (pl. vev s szerviz). Hasonl tfog informatikai rendszere
azonban ma mr szinte minden nagy gyrtnak van (pl. Siemens RapidComm Data
Management System, Radiometer AQURE POC Management System, stb.)
33.15.5. Hol van szksg POCT diagnosztika bevezetsre?
Valamennyi fekvbetegellt intzmny nllan dnt a POCT vizsglatok

bevezetsrl. Indokolt lehet a POCT vizsglat bevezetse minden osztlyon, ahol a
nagy mrtkben laboreredmnyen alapul orvosi dntshozatal fokozott srgssget
ignyel s a gyors dntshozatalon alapul klinikai-terpis beavatkozst ksleltetn a
nem helysznen vgzett diagnosztikai teszt. A POCT vizsglatok bevezetse eltt
mrlegelendk, hogy van-e megalapozott klinikai igny POCT mdszerrel vgzend
laboratriumi teszt bevezetsre, a bevezetend POCT mdszer laboratriumi s
klinikai szempontbl megfelel-e, van-e bizonytk arra, hogy a bevezetend POCT
mdszer nveli a betegellts eredmnyessgt klinikai, szervezsi vagy gazdasgossgi
szempontbl, mennyire kltsghatkony a POCT mdszer a hagyomnyos
laboratriumi teszthez kpest, illetve, hogy a kell gyorsasg a mr meglv kzponti
laboratriumi tesztekkel, azok tfutsi idejnek cskkentsvel biztosthat-e
(preanalitikai id cskkentse logisztikai tszervezssel, hagyomnyos laboratriumi
vizsglatok analitikai idignye, posztanalitikai id cskkentse laboratriumi
informcis rendszer fejlesztsvel).
A POCT szksgessgnek eldntst kveten a leginkbb megfelel kszlk

kivlasztsra kell trekedni. Ennek sorn felttlenl figyelembe kell venni azt, hogy a
klinikai igny kielgtshez milyen analitikai pontossgra, reproduklhatsgra s
analit detektlsi hatrra van szksg.
33.15.6. A POCT vizsglatok szakmai felelssge
1117
A POCT vizsglatok olyan klnleges laboratriumi vizsglatok, melyek technikai
kivitelezsben laboratriumi szakismeretekkel nem rendelkez egszsggyi
szakszemlyzet (klinikus orvos, nvr, intenzv osztlyos asszisztens, mtsn, stb.) is
rszt vehet. A vizsglatok minsgnek ellenrzse, a minsg biztostsa a kzponti
laboratrium vezetjnek felelssge, aki ezt megfelel laboratriumi szakszemlyzeten
keresztl biztostja. Mivel az egyb laboratriumi vizsglatokkal ellenttben, a POCT
vizsglatok eredmnyei elzetes laboratriumi orvosi validls nlkl kerlnek klinikai
rtkelsre ezrt, megfelel minsgellenrzsi paramterek mellett (de csak ebben az
esetben!) az egyedi vizsglati eredmnyek szakmai felelssge a betegellt osztly
vezetjt terheli. A POCT mreszkzk csak akkor hasznlhatk ha a mszerek
venknti fggetlen mszertechnikai ellenrzst elvgeztk. A POCT diagnosztika
minsgirnytsi rendszernek biztostani kell a megbzhat kzponti laboratriumi
teszttel sszevethet eredmnyszolgltatst s az ezt biztostani tud szemlyzet
kpzst s mszerek kivlasztst ellenrzst.
A modern krhzakban a POCT kszlkeket POCT koordintorok felgyelik. A

koordintorok elsdleges feladata, hogy rendszerszeren mkdjenek a POCT
kszlkek. Hangslyos oktatst kell garantlni a mintavtel s az egyes, rendszeresen
kalibrlt, gondozott eszkzk hasznlathoz. Biztostani kell a vizsglatok
dokumentltsgt. Funkcionl kapcsolatot kell fenntartani a felhasznlk s a klinikai
laboratrium kztt. Csak a jelzett feladatok eredmnyes vgzse mellett hozza meg a
POCT az elvrt eredmnyt, szolglja a beteg rdekt, garantlja biztonsgt, gy vlik
kltsghatkony eljrss.
33.15.7. Kvetkeztetsek
A laboratriumi vizsglatok szles spektrumnak csak egy rszt adjk a POCT

vizsglatok, de a legdinamikusabban fejld rszt. A rutin, a srgs, a specilis s a
POCT laboratriumi vizsglatok egy adott idpillanatban jl elklnthetk
egymstl, azonban ezek a kategrik maguk is vltoznak. Ami ma specilis rutin,
amit csak nhny klnleges laboratriumban vgez egy-egy klnlegesen felkszlt
szakember, holnap rutinn, holnaputn POCT vizsglatt vlhat (3. bra). A legjobb
pda erre a polimerz lncreakci felfedezse, amelyrt 1993-ban orvosi Nobel djat
adtak, tz vvel ksbb, 2003-ban pedig mr POCT tesztknt is alkalmaztk a
legszlesebb krben.
1118
- 3. bra helye -
A POCT forradalmi diagnosztikai fejlds, mgis szembe kell nznie bizonyos

kihvsokkal. Ez ltalban annak ksznhet, hogy a POCT mint laboratriumi
filozfia sokkal tbb, mint egyetlen megbzhat mdszer. A jelenlegi POCT eszkzk
rendkvl felhasznlbartok. gy kzvetlenl a vgfelhasznlhoz (nvr, klinikus
orvos, beteg) lehet ket eljuttatni, de az eszkz nem foglalja magban a laboratriumi
szakember szakrtelmt a minsgellenrzsben s az eredmnyek magyarzatban.
A tesztek szabvnyostsnak hinya is mg mindig nagy problma, amit meg kell
oldani. Klnbz POCT rendszerek, klnbz assay genercik ms eredmnyt
hozhatnak ugyanazon betegnl, mivel msok a reagensek, a referencia anyagok, ms a
mrsi pontatlansg, a referens tartomnyok s a dntsi korltok (cut-off rtkek). A
harmnia a kzponti laboratriumokban kapott s a klnbz POCT mdszerek ltal
adott eredmnyek kztt szintn fontos problma. Radsul csak a megbzhat
minsgirnytsi rendszerek biztosthatjk az rvnyes laboreredmnyeket, s a
laboratriumi szakembereknek kell felelssget vllalni ezekrt a minsgirnytsi
rendszerekrt.
A POCT eszkzk tovbbi fejlesztseinek eredmnyt kell hozni a a folyamatba ptett

minsgirnytsban is. Ugyanakkor annak a tnynek ksznheten, hogy ezeket az
eszkzket tovbbra is kpzetlen felhasznlk fogjk hasznlni, a pre- s
posztanalitikai krdsek megoldatlanok maradnak. A legfontosabb posztanalitikai
problma az eredmnyek megmagyarzsa. A telemedicina ilyen szempontbl egyre
fontosabb. A betegek megfigyelsre hasznlt eszkzk j krlmnyek kztt
elkldhetik a POCT ltal adott adatokat egyenesen a relevns egszsggyi tancsad
kzpontokba, amelyek validlhatjk s megmagyarzhatjk az eredmnyeket,
valamint szksg esetn be is avatkozhatnak.
A modern laboratriumi diagnosztikai elltsban az informatikai megolds az

intzmnyben lv sszes beteggy melletti kszlket egy rendszerknt kezeli,
lehetv teszi a kszlkeken mrt eredmnyek megjelenst a krhzi illetve
laboratriumi rendszerben. Lehetsges az informatikai kapcsolat az osztlyok s a
laboratrium kztt, az sszes beteggy melletti kszlk bekapcsolhat egy
rendszerbe, a labor kontrolllni, illetve validlni tudja az eredmnyeket. A rendszer
kzpontilag kezeli az sszes POCT tesztet, adatkezel program mkdtetsvel, gy
1119
megknnyti a dokumentcit, illetve dokumentlja az egsz beteggy melletti
munkafolyamatot. Haznkban az egyik legjobb plda a Magyar Honvdsg
Egszsggyi Kzpont Honvdkrhz, amelynek sszes fekvbeteg-ellt
telephelyn alkalmazzk mr a betegkzeli laborvizsglatok rendszerbektst s
felgyelett lehetv tv kszlkeket. A kszlkek laboratriumi felgyelet alatt
vannak, online rktve a laboratrium szerverre, amely sszekttetsben ll a
kzponti informatikai szerverrel is. Mindez azrt fontos, mert ily mdon nemcsak
kpesek a folyamatos minsgellenrzsre, azaz megfelel szakmai felgyeletet
gyakorolhatnak a vizsglatok vgzsekor, de a mrsi eredmnyek azonnal
bekerlnek a betegek dokumentcijba is. Mindez a szakmai minimumfelttelekben
is megfogalmazott elvrs.
33.15.8. Felhasznlt Irodalom
1.International Organization for Standardization. Point-of-care testing (POCT)

Requirements for quality and competence. 2004; ISO/DIS 22870.
2. KOVCS GL, VERMES I.: Routine Clinical Laboratory Diagnostics Using Point
of Care Lab on a Chip Technology. In: A. van de Berg, L. Segerink (szerk.):
Microfluids for Medical Applications, pp. 242-258. Royal Society of Chemistry,
Cambridge, 2015.
1120
P4 medicina: megvltozott a
betegsgekr!l kialaktott koncepcink
Hagyomnyos felfogs: redukcionista, egyetlen oki

tnyez! volt fontos
Oki tnyez! Betegsg
j felfogs: multifaktorilis, P4
Alap rizik
Preklinikai A betegsg A betegsg Irreverzibilis

progresszi kezdete progresszija vltozsok
Krnyezet
Laboratriumi vizsglat
1. bra
A laboratriumi vizsglat sokszor POCT teszt formjban a szemlyre szabott
orvosls kulcsa.
1121
2. bra
A Reflotron Plus (Roche) szrazkmiai kszlk

1122

3. bra
A laboratriumi ellts spektruma
1123

A Sürgősségi Ellátás Elmélete És Gyakorlata

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

A Sürgősségi Ellátás Elmélete És Gyakorlata

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

A srgssgi ellts elmleti

Medicina Knyvkiad Zrt Budapest, 2015

Betlehem Jzsef, 2015

A kiadsrt felel a Medicina Knyvkiad Zrt. igazgatja

Felels szerkeszt: Pobozsnyi gnes

1.1 A SRGSSGI ELLTS SZERVEZSE S OSZTLYOZS A HELYSZNEN S AZ

Az egszsggyi ellts megfelel, hatkony szervezse a fejlett trsadalmakban az

0. szint egszsgvonal laikus telefonos/internetes tancsad szolglat

Ennek eredmnyeknt egysges irnyts mellett (diszpcserszolglat) egy belpsi ponton

Az egszsggyi elltsban azonban a hirtelen jelentkez nagy ltszm s klnbz

Az osztlyozs vgzsre szmos helyzetben addhat szksg, melyek kzl kiemelked

1.2. bra Betegosztlyozs tmeges krhelyen replbalesetet kveten Frankfurt am

A gondolat egyszersge s logikus volta ellenre ma mr nem hasznlatos ebben a formban

HELYSZNI BETEGOSZTLYOZSI RENDSZEREK

A START betegosztlyozsi kategrik:

1.3. tblzat Az Ahrweileri Tirage kategrik

Az itt meghatrozott osztlyozsi kategrik T1-T4 Eurpa szmos orszgnak prehospitlis

INTZETI BETEGOSZTLYOZSI RENDSZEREK

Az intzeti srgssgi ellt egysgben vgzett betegosztlyozs sorn az egysges elvek

A betegosztlyozsi (triage) sklk szerepe

A vizsglat s rtkels sorn meghozott dntsek legtbb esetben alapveten kt f

Ipswich Betegosztlyoz Skla (Ipswich Triage Scale ITS)

Ipswich Triage Scale (ITS)

A sklval vgzett egy ves adatgyjtst s validcit kveten a skla alkalmasnak

Ausztrlzsiai Betegosztlyozsi Skla (Australiasian Triage Scale ATS)

Kategria Jellemzk rfordtsok az ellt egysg

Mdostott vltozata ltezik gyermekgygyszati s vidki srgssgi elltsra is. A legjabb

Manchester Betegosztlyozsi Rendszer (Manchester Triage System MTS)

Srgssgi Slyossgi Index (Emergency Severity Index ESI)

HAZAI BETEGOSZTLYOZSI RENDSZEREK

A hazai jogi helyzet a srgssgi elltsban

47/2007 (V.11.) ESzCsM rendelet az egszsggyi ellts folyamatos mkdtetsnek egyes

Srgs szksg krbe tartoz, letet veszlyeztet llapotok s betegsgek:

1.2 A TRIAGE, MINT A SRGSSGI BETEGELLTS SZERVEZ ALAPELVE,

A triage a srgssgi diagnosztika eszkze, mely nem is diagnosztika, inkbb a beteg

Ahogy az brn lthat, a katonai s katasztrfahelyzetben tallkozunk szks erforrssal,

DNTSEK A SRGSSGI ELLTSBAN

Specilis helyzet, specilis dntsi krnyezet

A SRGSSGI BETEGELLTS DNTSI HELYZETEIRL LTALBAN

9. bra: Mentsirnytsi algoritmus (Skcia). A seglykr hvs kzben elhangz krdsek

OPERATV DNTSI HELYZETEK A HELYSZNEN

A 11. bra az operatv dntshozatalt tmogat egyik lehetsges algoritmust ismerteti. Az

TAKTIKAI DNTSI HELYZETEK A HELYSZNEN A KLASSZIKUS TRIAGE

13. bra: plda a srgssgi osztlyos triage algoritmusra. Nemzetkzileg elfogadott s

1.4 FELHASZNLT IRODALOM:

llami Szmvevszk. (2009). Jelents a srgssgi betegellt rendszer kialaktsra,

Baji, P., & Szalai, . (szerk.). (2007). Verseny az egszsggyben. Kormnyzs,

Betlehem J, Radnai B. (2012) A Srgssgi Akadmia Modell helye az egszsggyi ellts

Dombi, . (2007). Az egszsggy. In J. Veress (Szerk.), A gazdasgpolitika nagy

FitzGerald et al, Emergency department triage revisited. Emerg Med J 2010;27:86-92.

FitzGerald G: Emergency department triage. University of Brisbane: Brisbane; 1989.

Gbor, A. (1979). ltalnos oxyologia. In B. Bencze (Szerk.), Oxyologia (old.: 55-119).

Gergely, T., & Szts, M. (2001). Minsg az egszsggyben. Budapest: Medicina

Gidai, E. (1998). A piac szerepe az egszsggyben. In F. Glatz (Szerk.), Magyarorszg az

Gilboy N, Travers D, Wuerz R: Re-evaluating triage in the new millennium: A

Goransson K, Ehrenberg A, Marklund B, Ehnfors M: Accuracy and concordance of nurses in

Heimerl-Wagner, P., & Kck, C. (1999). Az egszsggyi intzmnyek menedzsmentje.

Jelinek GA. Casemix classification of patients attending hospital emergency departments in

Karner, C. (2007). Gazdlkods az egszsggyben - kzgazdasgi alapok. Egszsggyi

Mackway-Jones K, Marsden J, Windle J: Ersteinschtzung in der Not-aufnahme: Das

Mihlyi, P. (2003). Bevezets az egszsggy kzgazdasgtanba. Veszprm: Veszprmi

Murray M, Bullard M, Grafstein E. Revisions to the Canadian Emergency Department Triage

Nestor, P. (2003). Baron Dominique JeanLarrey 1766-1842. Journal of Emergency Primary