BIPSIA HEPTICA

ESTADIAMENTO
Dra. Eloiza Quintela

Grupo de Hepatites Virais-IIER-SP

Servio de Transplante Heptico- Unidade de Fgado- SP
 Hepatites

Prevalncia

Cerca de 6 milhes de brasileiros so portadores do

vrus das hepatites B ou C crnica.

1 em cada 30 pessoas no Brasil e 1 em cada 12

pessoas no mundo est infectada e no sabe !

Essa prevalncia 10 vezes maior que HIV

Bipsia Heptica
 Bipsia Heptica

Retirada de um pequeno fragmento do fgado,

que ser analisado ao microscpio, aps
coloraes especficas, com o objetivo de
estabelecer um diagnstico ou determinar a
gravidade de uma leso.
 Bipsia Heptica

Estudo Histopatolgico do Fgado

Pontos a Avaliar

Integridade estrutural

Tipo e grau/estdio da leso e da fibrose

Manejo e eficacia de um tratamento
Diagnstico definitivo dos tumores
Tamanho (mnimo)
da amostra: >1,5 cm comprimento e 1.2 a 2.0 mm
. Nmero adequado (mnimo) de espaos-porta: acima de 10
 Bipsia Heptica

CLASSIFICAES:
 SBP( Soc. Brasileira Patologia)
 METAVIR
 ISHAK
 Bipsia Heptica

Escala de ISHAK, mede a necro inflamao numa escala de 0 at

18 e a fibrose numa escala de 0 at 6, totalizando at 24 pontos.

Escala METAVIR, mede a necro inflamao numa escala de 0 at 3

e a fibrose numa escala de 0 at 4, totalizando at 7 pontos.

Escala SBP (Sociedade Brasileira de Patologia), mede a necro

inflamao numa escala de 0 at 4 e a fibrose numa escala de 0 at
4, totalizando at 8 pontos.

Escala HAI (ndice de Atividade Histolgica), mede a necro

inflamao numa escala de 0 at 18 e a fibrose numa escala de 0
at 4, totalizando at 22 pontos.
 Biopsia: Clasificacin METAVIR para Fibrosis

F0
Normal

F1 F2
Fibrosis
Tracto Septos
Portal Escasos

F3 F4
Septos Cirrosis
Numerosos

Adapted from Hepatitis C media Guide, Roche, 2003 Bedossa P, Poynard T. Hepatology 24:289, 1996
 Bipsia Heptica

BIPSIA HEPTICA CLASSIFICAO METAVIR

ATIVIDADE ATIVIDADE FIBROSE FIBROSE

HISTOLGICA HISTOLGICA

AUSENTE AUSENTE
A0 F0
ATIVIDADE LEVE FIBROSE
A1 F1 PORTAL SEM
SEPTOS
ATIVIDADE FIBROSE
A2 MODERADA
F2 PORTAL COM
RAROS SEPTOS
ATIVIDADE NUMEROSOS
A3 INTENSA
F3 SEPTOS SEM
CIRROSE
CIRROSE
F4
Fgado normal Fibrose heptica

Hemocromatose - Pearls

Cirrose heptica Carcinoma hepatocelular

 Bipsia Heptica

Indicaes

Hepatite crnica B e C
Cirrose biliar primria
Hepatite auto-imune
Esteatohepatite no-alcolica
Colangite esclerosante primria
Hemocromatose
. Ndulos hepticos
. Transplantes

Bravo AA, Shett, SG, Chopra S. Liver Biopsy NEJM 2001, 344
 Bipsia Heptica

Contra-Indicaes
ABSOLUTAS
Paciente no cooperativo
Histria de sangramento inexplicado
Tendncia a sangramento Pode ser corrigida
com fatores e/ou
TAP > 3 a 5 x controle
plaquetas
Plaquetas < 50.000/mm3
TS > 10 minutos
Uso de AAS ou AINEs < 7 a 10 dias
Impossibilidade de receber sangue ou derivados
Suspeita de hemangioma ou tumor vascular
Suspeita de cisto hidtico
Dificuldade de identificar stio adequado (percusso ou USG)

Bravo AA, Shett, SG, Chopra S. Liver Biopsy NEJM 2001, 344
 Bipsia Heptica
Contra-Indicaes
RELATIVAS
Obesidade mrbida
Ascite
Hemofilia
Infeco na cavidade pleural direita
Infeco abaixo do hemi-diafragma direito

Bravo AA, Shett, SG, Chopra S. Liver Biopsy NEJM 2001, 344

AVALIAR COM CUIDADO

Infeco de pele no local da bipsia
Anemia
Ictercia
Insuficincia renal descompensada
 Bipsia Heptica

Quem faz ?

Gastroenterologistas
Hepatologistas
Radiologistas
Cirurgies: cirurgia abdominal

Outros com menos experincia: marcar local com USG antes.

 Bipsia Heptica
Histria e Exame Fsico
AVALIAR
Indicao da bipsia
Capacidade de cooperao do paciente
Peso (obesidade mrbida)
Ascite
Ictercia
Stio adequado (percusso ou USG)
Presena de infeco
Insuficincia renal
Medicamentos hepatotxicos e/ou lcool
Anemia acentuada
Sorologia para HIV : relatorio ao patologista.
Imagem prvia: hemangioma / tu vascular / cisto hidtico
 Bipsia Heptica
Estudo da Coagulao

AVALIAR

Histria pessoal ou familiar de coagulopatias

Impedimentos para receber sangue/derivados

Uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetrios

Uso de fitoterpicos: ginkgo biloba, leo de peixe, erva de So Joo,
valeriana, ginseng.
 Bipsia Heptica
Estudo da Coagulao

EXAMES
TAP, contagem de plaquetas, hemograma (Eastwood GL, 1988)
TAP > 3 a 5 x controle (AP < 50% ou INR > 1,7)
Plaquetas < 50.000/mm3

Tempo de Sangramento (Boberg KM, 1999)

Pode estar na cirrose com TAP e plaquetas normais
Contra-indica bx se TS > 10 minutos

Coagulograma completo ?
T.P, TTPA, Plaquetas

bilirubina (da + grave?), IR, HIV: risco (Blake, JC 1990)
 Bipsia Heptica

Orientao ao Paciente

Explicao do mtodo para o paciente

Orientao de como deve proceder aps
Consentimento informado

Complicaes
Indicaes e alternativas ao procedimento
Dieta: jejum x leve (com pequena quant. de gordura).
Sedao
Antibiticos: apenas para CEP (?)
Internao x ambulatorial (day clinic)
 Bipsia Heptica
Bipsia Heptica Ambulatorial

PRESCRIO-PADRO (exemplo):
Oximetria na S.O. (para uso adequado de sedao - O2 s/n)
1. Repouso absoluto no leito, DLD, por 4 horas aps o procedimento
2. P, PA 15/15 min por 1 hora, 30`/30` min por 4 horas a seguir
3. Dieta leve aps 2 horas
4. Dipirona 2 ml EV se dor
5. Meperidina ou Fentanil (decimal) 3 ml EV se dor aps item 4

6. Ondansetrona 4 mg EV se nusea / vmito

7. Manter Decubito Lateral Direito por 4 horas
8. ALTA 4 A 6 HORAS APS - SE TUDO OK
 Bipsia Heptica

Tcnicas

Percutnea `as cegas

Guiada por USG ou CT.
Laparoscpica
Transjugular

 Cada uma apresenta vantagens e desvantagens

 Escolha depende da experincia e situao clnica
 Bipsia Heptica

Menghini

Vim Silverman

Tru Cut

PinaForceps:
Robbers

Leses focais fg/perit.

Bipsia Heptica
 Bipsia Heptica

1. Bipsia Heptica Percutnea

Mais antiga - 1883 / 1958

Simples
Rpida

Mais freqentemente utilizada

Segura em mos experientes
Custo menor
Hepatite C: Diagnstico Histopatolgico
Bipsia Heptica Percutnea
 Bipsia Heptica Percutnea

Tcnica tradicional
Decbito dorsal, brao direito sob a cabea
Identificao do local da bipsia - percusso: geral/e entre 6o e 9o
arco costal (pp/e 7o), linha axilar mdia
Marcar local - Na dvida: USG mandatrio
Antissepsia
Sedao? Anestesia local: pele, peritnio e cpsula
Inciso mnima
Introduo da agulha at peritnio - borda superior da costela
inferior
Decbito lateral direito por 4 horas

sedao ev, ponderar sempre, para melhor conforto!

 Bipsia Heptica Percutnea

Tcnica no-invasiva
 Bipsia Heptica Percutnea
Tcnica no-invasiva

A velocidade da onda avaliada em regio entre

FibroScan 2,5 e 6,5 cm abaixo da superfcie da pele

Volume avaliado
O probe induz uma onda 2.5 cm
elstica atravs do fgado 1 cm

4 cm
AMOSTRAGEM

Bipsia: 1/50.000 fgado

FibroScan: 1/500 fgado Elasticidade: kilopascal

Ratziu et al, 2006

Poynard et al, 2005
Bipsia Heptica
Bipsia Heptica
3. Bipsia Heptica Guiada por Laparoscopia

Descrita em 1901

Maior possibilidade diagnstica

Especialmente em cirrose, leses infiltrativas, doena do

peritnio (ascite sem diagnstico) e leses malignas
Mais invasiva (pouco), anestesia x sedao
Custo mais elevado

Japo: > 50% das bx por laparoscopia

 Bipsia Heptica Guiada por Laparoscopia

Tcnica: Laparoscopia Diagnstica

Decbito dorsal
Desinfeco: PVPI/lcool
Identificao do local da inciso
Sedao x anestesia
Anestesia local: pele, peritnio
Inciso 15 a 20 mm
Introduo Ag. Veress
 Hep aguda Hep Crnica
Normal

Fibrose Fibrose

Cirrose
Macronodular Cirose Micronodular
Cirrose Incipiente
Normal Hipertenso portal

Esteatose Colestase
Cistos simples Da policstica Cisto hidtico

Hemangiomas

Metstases peritneo
Metstases HCC
 Bipsia Heptica Guiada por Laparoscopia

Desvantagens

Mais invasiva que a BHP
morbidade

Incmodo maior no ps procedimento imediato: pneumoperitnio

Maior dificuldade tcnica

Custo elevado.
 Bipsia Heptica Guiada por Laparoscopia
Complicaes
Vargas C, 1995
MAIORES: 1794 (100)
Perfurao de vscera 3 (0,16%)
Sangramento 2 (0,11%)
Hemobilia 2 (0,11%)
Lacerao de bao 1 (0,05%)
TOTAL 8 (0,44%)

MENORES:
Sada de ascite 9 (0,50%)
Hematoma de parede 6 (0,33%)
Reao vasovagal 5 (0,27%)
Dor abdominal prolongada 4 (0,22%)
Convulso 1 (0,05%)
TOTAL 31 (1,73%)

Vargas C, Jeffers LJ, Bernstein D et al, Am J Gastroenterol 1995;90:1258

4. Bipsia Heptica por via Transjugular

1964 - Descrita em ces

1967 - Cateterizao de v. heptica em humanos
Mais invasiva que a percutnea
Maior risco
Maior custo
Indicada para coagulopatias( IHAG) ou quando a
percutnea est contra-indicada
 Bipsia Heptica Transjugular

Tcnica

Puno percutnea da VJID

Passagem de catter at VHD - radioscopia

Passagem de agulha de bipsia pelo catter at o fgado

Puno-bipsia

Tempo total: 10 a 30 min

Monitorizao EGG: arritmias
 Bipsia Heptica Transjugular

Indicaes e Vantagens

Coagulopatia grave

Ascite volumosa

Obesidade mrbida (IMC > 40)

Suspeita de tumor vascular

Necessidade de outros procedimentos: TIPS, venografia,

avaliao do gradiente de P na veia porta

Falha da bipsia percutnea

Bravo AA, Shett, SG, Chopra S. Liver Biopsy NEJM 2001, 344
 Bipsia Heptica Transjugular

Desvantagens

Mais cara, mais difcil, uso de radioscopia

Tamanho pequeno (comparado a via percutnea): 0.3 - 2 cm

Fragmentao do tecido

Dx em 80 a 97% em centros experientes

(Lebrec D, 1982, Papatheodoridis GV, 1999)

McAfee JH, 1992: 71 transjugular x 50 percutnea

 TJ menor: 0.8 0.4 cm x 2.2 0.8 cm
 Bipsia Heptica Transjugular
Complicaes
1 a 20%
157 bx em 145 pac com TAP > 5 seg e/ou plaq < 50.000 e/ou
ascite volumosa
complic graves (perfurao de cpsula): 2 pac
(1.3%) (Papatheodoridis GV, 1999).

Dor abdominal

Hematoma cervical
Sd. Horner transitria
Disfonia transitria
Arritmia cardaca
Pneumotrax
Fstula da artria heptica para veia porta ou via biliar
Perfurao da cpsula heptica
Mortalidade: 0.1 to 0.5%
 Bipsia Heptica

Complicaes da Bipsia Heptica

Raras - observados cuidados

- mdico experiente
> 50 bx/ano (Froehlich F, 1993)
60 %: 1as 2 h 96%: 1as 24 (Gross PA, 1994, Brunner G, 1987)
Apenas 1 a 3 % hospitalizao por complicaes,
> causa : dor e hipotenso (Doniach D, 1966 e Roll J, 1983).

Mortalidade: 1:10.000 a 1:12.000 (Metcalf JV, 1996, Sherlock S, 1987),

Maior em leses malignas, cirrose, HIV, coagulopatias.

Menores: desconforto/dor (analgesia), hipotenso (vasovagal)

Maiores: dor acentuada, sangramento, peritonite biliar, perfurao
 Bipsia Heptica

Complicaes da Bipsia Heptica

DOR OU DESCONFORTO:
25% local da bipsia, QSD, ombro direito
Geralmente leve, aumenta com inspirao
Poucas horas at 24 horas

Acetaminopen ou dipirona
codena/meperidina

Dor mais intensa
avaliao: sangramento, peritonite

HIPOTENSO:
Imediatamente ps bipsia (10 a 20%): vasovagal

responde a hidratao IV, analgsicos ou observao . . .
Persistente: sangramento?
 Bipsia Heptica

Complicaes da Bipsia Heptica

SANGRAMENTO:
Complic mais freqente: 0.32 % em 68.276 (Piccinino F, 1986)

0,07% m ps Tx (Van Thiel TH, 1993)

> risco: idade, > 3 punes, cirrose, CA (Piccinino F, 1986

Froehlich F, 1993)

Aparece em 3 a 4 horas: PA, FC, dor

Geralmente autolimitado

Transfuso (sangue, plaquetas, plasma)

Cirurgia ou angiografia podem ser necessrias
 Bipsia Heptica
Complicaes da Bipsia Heptica
TIPOS DE SANGRAMENTO:
1 - Intraperitonial: mais grave, lacerao, vaso >, coagulopatia
USG: 6% sg cavidade: normal (Hederstron, 1989)
2- Intraheptico e/ou subcapsular (hematoma) - Assintomtico
7% (Raines DR, 1974)
3- Sintomticos (maiores): PA, FC, dor, tardia
Hto. 3 em 12.750 = 0,02% (Van Thiel TH, 1993) at 2,3%
(Forssell PL, 1981). TT/o conserv. x emboliz. FAV

4 - Hemobilia: menos comum, trade: HDA, dor HD e ictercia -

0,006% em 68.276 (Piccinino F, 1986)
a. Imediata: perfurao simultnea (ductos-arteria x veia hp)
b. Tardia (5 dias): eroso de hematoma ou peseudo- aneurisma

Dx: cintigrafia, USG, EDA, CPRE, arteriografia.
Tto: conservador ou emboliz ou cirurgia
 Bipsia Heptica

Complicaes da Bipsia Heptica

PERITONITE BILIAR
2a complicao mais freqente
0.09% de 7.532 Bx (Terry R, 1952)
Mais comum com obstruo biliar extra heptica ou perfurao da
vescula
Dor aguda, imediatamente ps bx, irritao peritonial, presena de bile
na agulha de Bx.

Febre, leucocitose, leo, oligria e choque

Tt/o hidratao IV, antibiticos, cirurgia se no melhorar.
 Bipsia Heptica

Complicaes da Bipsia Heptica

INFECO:

-Bacteremia transitria: 5,8 a 13,5% (Schiff E, 1997)

- Geralmente assintomtica

- Sepse e choque: obstruo biliar e colangite - Atb. profilticos:

sem recomendao rotineira - Valvulopatia (endocardite)

- Obstruo biliar e CEP: alguns sugerem antibiticos -

Infeco no stio da bx e abcesso heptico : muito raros
 Bipsia Heptica
Complicaes da Bipsia Heptica

PERFURAO: Pulmo, rim, intestino, vescula

- Geralmente no causa problemas (exceto a vescula)
- Pneumotrax (0.0078%), Hemothorax (063%)
- Resoluo espontnea
- Raramente: drenagem (Van Thiel DH, 1993)
- Outras vsceras: geralmente bem tolerado, s/ interveno
(Piccininio F, 1986)

REAO A MEDICAO ANALGSICOS/SEDATIVOS:

- Alergia, hipotenso, dispnia. Geralmente transitrios.
- Reao xilocana: muito rara

OUTROS:
- Enfisema subcutneo, pneumoperitnio, pneumoescroto,
abcesso subfrnico, quebra de agulha
 Bipsia Heptica
Situaes Especiais
INS. RENAL CRNICA:
Bipsia: no dia da HD ou no dia seguinte
No usar heparina

Shiff ER 1997: Vasopressin (DDAVP) antes da bx (disfuno

plaquetria)

USO DE ANTICOAGULANTES:
Parar a medicao e admin. plasma fresco ou plaquetas
Anti-agregantes - 7 dias

HEMOFILIA:
Aumenta o risco de sangramento
Aledort LM 1985: 126 bx em 115 hemoflicos: hemorragia
clinicamente significativa em 12.5%
Se necessria: fatores de coagulao e hematologista.
 Bipsia Heptica

Situaes Especiais

HIV ( Doena):
Da avanada = Maior taxa de sangramento

4 pac. com AIDS exanguinaram aps Bx. TAP, PTT, PLT,TS

normais (Gordon, 1991)
Produtos fitoterpicos: alteram funo plaquetria

AMILOIDOSE:
Aumenta o risco de sangramento
Risco de rotura do parnquima.
Dx preferenciamente de outra forma (exceto se fgado de
tamanho normal)
 Bipsia Heptica

1- CONCLUSES

A despeito das novas tecnologias, a Bx ainda

fundamental no estudo do fgado.

relativamente fcil, segura e bem tolerada.

A avaliao pr-bipsia fundamental para evitar

complicaes, especialmente o sangramento.
 Bipsia Heptica
2- CONCLUSES
De maneira geral:
Bx percutnea, se possvel com US

Bx por laparoscopia considerada quando h suspeita

de fibrose avanada (3 ou 4)+/- da de peritnio ou
da infiltrativa

Bx Transjugular nos casos de coagulopatia (e/ou

bloqueio de efluxo venoso ?)

Agulhas de corte fornecem material de melhor qualidade

nas bordas Fgados duros (cirrticos ou no)

BOM SENSO: JULGAR RISCO X BENEFCIO

 Bipsia Heptica
Tempo de Hospitalizao:

PROCEDIMENTO ESTADIA CUSTO

Bx percutnea 5-24 h 0.34

Bx guiada por TC 5-24 h 0.79

Laparoscopia sem Bx 4h 0.81

Laparoscopia com Bx 8-23 h 1.0

Laparotomia exploradora com Bx 3 dias

2.86

Boyce HW. In Yamada T 2nd ed. 1995

 Bipsia Heptica

INTERVALO/ TEMPO REPETIO DA BIOPSIA

Estadiamento METAVIR pr tratamento.

Aps tratamento repetir bipsia heptica a cada

5 anos.
( seguimento e estadiamento de fibrose)

Em Co-infectados, repetir entre 2 a 3 anos.

 Bipsia Heptica

Orientaes ps procedimento

Alm de repousar no dia do exame deve faz-lo nos

prximos 5 a 7 dias.

Ateno medicao (anti-inflamatrios /

hipocoagulantes).
 Bipsia Heptica

Os seguintes sintomas devem ser comunicados

de imediato:

Dor severa no stio da bipsia ou no ombro direito

Dificuldade respiratria
Dor torcica
Dor abdominal
Hemorragia no local da bipsia
Febre
Evacuaoes com sangue
Nauseas e vmitos