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Bhopal: Un anlisis de causa raz del accidente industrial ms mortal de la historia

En el siglo 11, Raja Bhoj de Dhar fund una ciudad en las orillas de un hermoso lago
en la India central. Hoy, esa ciudad, Bhopal, es una metrpoli bulliciosa de 2
millones de personas. La ciudad y sus alrededores alberga un gran refugio de vida
silvestre, un museo de vida tribal india, una coleccin de palacios y templos
histricos y pinturas rupestres de la Edad de Piedra.

Casi en cualquier otro lugar del mundo, esta ciudad sera una gran atraccin
turstica, pero Bhopal es bien conocido por algo ms: Es el sitio del accidente
industrial ms mortfero de la historia.

El accidente

En las primeras horas de la maana del 3 de diciembre de 1984, se liber una gran
cantidad de gas txico de isocianato de metilo (MIC) de una planta de plaguicidas
Union Carbide India Limited (UCIL), que barri una zona grande y densamente
poblada al sur de la planta. La nube tambin flot sobre una estacin de tren a 2 km
de distancia, donde muchas personas que esperaban y llegaban en los trenes
murieron.

Cerca de 500.000 personas bajo el viento fueron expuestas a la nube de gas. Miles
de personas murieron en las consecuencias inmediatas, aunque el nmero exacto
es desconocido. Un nmero comnmente aceptado es de 2.000 (D'Silva 2006), pero
puede llegar a 8.000 (Amnista Internacional 2004). Decenas de miles resultaron
gravemente heridos, miles de los cuales murieron prematuramente de sus lesiones
en los meses y aos posteriores a la liberacin.

Imagen: El tanque E-610 es visto parcialmente obstruido por el sobrecrecimiento


actual. Se produjo una reaccin en el tanque que result en la liberacin de una
nube txica de metilisocianato de una planta de plaguicidas Union Carbide en
Bhopal, India, en 1984.

Una conexin personal

Yo era empleado de Union Carbide Corp. (UCC), la empresa matriz de UCIL en los
Estados Unidos en el momento del accidente. Al igual que otros empleados de UCC,
s exactamente dnde estaba cuando escuch la noticia por primera vez.

Mientras viajaba en la India recientemente, viaj a Bhopal para ver el sitio del
accidente.

La planta ha estado inactiva durante 30 aos, oxidndose y cubierta de rboles y


arbustos. Muchos han clamado por aos para que la planta sea demolida y el sitio
limpiado. Otros han solicitado que se mantenga como Patrimonio de la Humanidad
de la Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura.

Hoy en da, el accidente sigue vivo en los alrededores de la planta. Las carteleras y
graffiti exigen restitucin. Hospitales y centros de rehabilitacin siguen tratando a
los heridos. Miles de personas todava buscan atencin mdica para problemas,
especialmente daos en los pulmones, as como deterioro del sistema
inmunolgico, dao neurolgico, cncer, trastornos ginecolgicos y problemas de
salud mental (Amnista Internacional).

El accidente caus problemas sociales y econmicos. Por ejemplo, un rea ya pobre


se hizo mucho ms pobre, muchas familias perdieron a su nico sostn de la
familia, y otras perdieron su empleo. Las mujeres jvenes expuestas a la nube de
gas tienen un estigma social y han tenido dificultades para encontrar esposos.
A menudo me sorprende lo poco que la gente sabe sobre este accidente. A medida
que se acerca el trigsimo aniversario del evento, creo que es importante recordar
a los muertos y heridos en el accidente, y seguir decididos a aprender de este
accidente, para que nada como esto vuelva a ocurrir.

Buscando la Verdad

Nunca conoceremos toda la verdad acerca de Bhopal. Es difcil investigar una


catstrofe de esta magnitud, y fue particularmente difcil investigar Bhopal debido a
la interferencia de intereses creados.

Se ha escrito mucho sobre el incidente y la difcil situacin de las personas y


comunidades afectadas, pero gran parte de ella fue especulacin, o fue escrita para
lograr los objetivos especficos de varias partes involucradas.

He clasificado a travs de narrativas competitivas y pretende presentar lo siguiente,


que se basa en mis experiencias e investigaciones.

El entorno poltico, jurdico, econmico y social

Trevor Kletz, un reconocido experto en seguridad, argument que no existe tal cosa
como una causa raz, sino slo un punto en el que dejamos de hacer preguntas.

En este caso, creo que es apropiado comenzar la investigacin durante los das del
Raj britnico, la ocupacin colonial de la India, porque el residuo del colonialismo
afect la psique del pueblo y los sistemas polticos y legales del pas de maneras
Que contribuyeron a la tragedia.

Fig. 1 Ilustra el entorno cultural en el momento del accidente.

A la izquierda, cuatro conductores del cultivo son


La historia reciente del colonialismo (la dominacin de la India por una
potencia extranjera)
La pobreza general del pas y la pobreza abyecta de muchas personas que
viven cerca de la planta
El atractivo del socialismo en la India en la poca de la historia
La falta de una cultura de seguridad

Fig-1 tambin muestra los efectos de los controladores, que incluyen

El desarrollo de un sistema legal que era sin vergenza pro-India, pro-ciudadano y


corporacin anti-extranjera. Esto hizo difcil para las compaas occidentales
obtener ganancias, y an ms difcil expatriar los beneficios que lograron hacer. La
mayora de las compaas occidentales, incluyendo IBM y Coca-Cola, abandonaron
el pas.

Una favela se desarroll rpidamente en la tierra sin desarrollar alrededor de la


planta, que se supona que era una zona de amortiguacin. Los polticos locales
apoyaron a los ocupantes ilegales y rechazaron los intentos de UCIL de desalojarlos
de la propiedad.

La desconfianza de los empleados hacia la administracin dificultaba la introduccin


de una cultura de seguridad apropiada a los riesgos inherentes a la planta. Era
imposible siquiera investigar incidencias y casi accidentes porque estaban cubiertos
por los trabajadores.

Sugerir un cambio

Fig. 2-La situacin econmica en el momento del accidente de Bhopal.


La planta no estaba ganando dinero por un par de razones. Las ventas fueron
mucho menores de lo previsto debido a las dificultades econmicas en la India y la
competencia inesperada. Los costos de fabricacin fueron altos debido a los
problemas con la tecnologa. Cuesta cuatro veces ms para fabricar el pesticida en
Bhopal que para hacerlo en los Estados Unidos (Fig. 2).

UCIL haba decidido cerrar definitivamente la planta y enviarla fuera de la India. La


planta estaba en su ltima produccin en el momento del accidente, trabajando en
el ltimo lote de MIC.

Fue en contra de este contexto legal, poltico, econmico y social que se


desarrollaron los acontecimientos y decisiones finales que condujeron a la tragedia.

Descripcin de la Planta

Fig. La Figura 3 ilustra las instalaciones de produccin de plaguicidas en las que la


MIC se produjo in situ en la planta de produccin y se consumi in situ como
materia prima en la planta pesticida (consumidor de MIC).

Fig. Esquema 3-A de la planta de proceso de metilisocianato (MIC).

El diseo de la planta (parcialmente lote) requiri almacenamiento de MIC, que se


mantendra en volmenes mnimos. Se proporcion un depurador custico para
neutralizar la MIC ventilada de los tanques de almacenamiento, y se utiliz un
destello para quemar la MIC ventilada. Se proporcion un sistema de refrigeracin
para mantener fro el MIC almacenado para disminuir la velocidad de reaccin de
MIC con agua y otros contaminantes.

Iniciando Evento: Error del Operador o Sabotaje?

Los accidentes comienzan con un evento desencadenante (inicial). El evento de


iniciacin para Bhopal fue la introduccin de una gran cantidad de agua en el
tanque (alrededor de 200 galones). La MIC es un compuesto estable, pero es muy
reactivo con el agua, generando una reaccin exotrmica (emite calor). A medida
que la reaccin progresaba, la temperatura y la presin del tanque aumentaron,
lentamente al principio, luego a una velocidad de aceleracin hasta que comenz la
ventilacin.

Hay controversia sobre cmo lleg el agua. Una historia es que los operadores en
otra parte de la planta estaban lavando con agua el cabezal de ventilacin y no
aislaron adecuadamente el cabezal, permitiendo que el agua alcanzara el tanque de
MIC. Sin embargo, esta historia no pasa la reunin tcnica. Los clculos simples de
cada de presin muestran que el escenario es imposible (Kalelkar 1988). Pero este
escenario suena plausible, y todava es discutido por algunos que han adquirido
intereses legales y polticos en su aceptacin.

Es probable que la verdadera causa fuera el sabotaje. Un trabajador descontento


inyect intencionalmente agua en el tanque, presumiblemente para arruinar el lote
de MIC (D'Silva 2006; Kalelkar 1988).

Salvaguardas anuladas o rotas

Se disearon salvaguardas significativas en la planta para prevenir una liberacin


de MIC, o al menos para minimizar su impacto. Aunque las salvaguardas fueron
probablemente adecuadas para manejar eventos iniciales tpicos, pueden no haber
sido adecuadas para manejar la cantidad de agua inyectada en el tanque ese da.
Nunca lo sabremos, porque todas las otras salvaguardias fueron anuladas, fuera de
servicio esa noche, o de otra manera se hizo ineficaz.

No hay medios de aadir agua al tanque


Es comn en instalaciones industriales instalar vlvulas y drenajes en sistemas de
tuberas para facilitar la ventilacin y drenaje de los sistemas e inyectar agua,
vapor, nitrgeno o aire para purgar o limpiar los sistemas. Los diseadores de la
instalacin de Bhopal eran conscientes de que la inyeccin accidental de agua
podra ser catastrfica. Por lo tanto, el sistema instalado no tena drenajes ni
respiraderos. Investigacin (Kalelker) sugiri que la inyeccin de agua no podra
haber sido un simple error humano. Parece que el saboteador sac un manmetro e
instal una conexin de manguera en su lugar.

Minimizar el volumen almacenado de MIC

La ms simple de las salvaguardias era una directiva de seguridad para minimizar la


cantidad de MIC almacenado almacenado. Como se indica en la Fig. 3, haba tres
tanques de almacenamiento. De acuerdo con el procedimiento, dos depsitos
deberan estar vacos y el tercero debera haber estado a menos del 50%.

El nivel real en el tanque E-610 era aproximadamente 70% (y el tanque E-611


tambin contena MIC). Si hubiera habido menos MIC en el tanque, los operadores
podran haber tenido las opciones de aadir diluyente para retardar la reaccin.

Sistema de refrigeracin fuera de servicio

La velocidad de una reaccin exotrmica disminuye disminuyendo la temperatura.


Se proporcion un sistema de refrigeracin para mantener la MIC a unos 30 F. Si el
tanque hubiera sido operado a esa temperatura, la velocidad de reaccin habra
sido mucho menor y el evento podra haber sido mucho menos catastrfico.

Irnicamente, el sistema de refrigeracin se apag meses antes del accidente como


medida de seguridad. Los sellos de la bomba que circula el MIC a travs de la
unidad de refrigeracin eran propensos a fugas. Despus de una falla catastrfica
del sello, el sistema de refrigeracin se apag permanentemente.

Limpiador Caustico

El MIC ventilado escap a travs del purificador de gases de ventilacin (lavador de


custicos). En el depurador, debera haberse puesto en contacto con el custico
(hidrxido de sodio), que habra neutralizado al menos parte del MIC.

Existen informes contradictorios sobre el funcionamiento del depurador. Algunos


informan que el depurador estaba fuera de servicio para mantenimiento, mientras
que otros informan que estaba funcionando, pero que el caudalmetro no
funcionaba. Por lo tanto, no tenemos evidencia directa de que el custico haya sido
bombeado al depurador.

Incluso si el depurador estaba en servicio, probablemente tuvo poco efecto. Los


depuradores funcionan causando un contacto ntimo entre las corrientes de lquido
y de gas. El caudal de gas en la noche del accidente fue probablemente de cuatro a
cinco veces la tasa de diseo del depurador. A ese caudal, el contacto vapor /
lquido hubiera sido pobre.

Flare fuera de servicio

Como en la mayora de las instalaciones de procesamiento, la ltima lnea de


defensa contra gases ventilados es la llamarada, que est diseada para quemar
los gases ventilados que pasan a travs de ella. La noche del accidente, la
llamarada estaba fuera de servicio. Una seccin de la tubera en la cabecera de la
llamarada fue corroda y la llamarada se haba puesto fuera de servicio.

Shantytown en el rea de almacenamiento de plantas


India es un pas lleno de gente con transporte pblico inadecuado. La planta de
UCIL era un patrn importante, as que era natural que la gente quisiera vivir cerca
de la planta. Los ms pobres de los pobres establecieron una barriada a lo largo del
permetro de la planta, muchos literalmente usando la cerca de hormign de la
planta como una pared de su casa. UCIL haba intentado varias veces que se
retiraran los barrios marginales, pero fracas porque los habitantes de los barrios
pobres eran votantes y los polticos locales los apoyaron.

Respuesta de emergencia ineficaz

Ningn empleado de UCIL en servicio fue asesinado en el evento porque como los
operadores de la planta tomaron conciencia de lo que estaba sucediendo,
incluyendo la direccin desde la cual sopl el viento, eligieron una ruta de
evacuacin apropiada.

Una respuesta eficaz de emergencia sin duda habra salvado a muchas personas en
la comunidad. UCIL no emiti ninguna alarma a la comunidad y no proporcion
ninguna informacin a las autoridades civiles hasta aproximadamente 2 horas
despus de la liberacin inicial del gas.

Tratamiento ineficaz del lesionado

Una salvaguardia final habra sido el tratamiento efectivo de los heridos.


Inmediatamente despus, los mdicos no saban la causa del incidente y no
pudieron determinar el tratamiento apropiado de los heridos.

Los grupos locales sostienen que todava hoy en da, miles estn sufriendo de la
exposicin y que la financiacin asignada para su tratamiento es insuficiente.

Fallos en la Comunicacin Interna

Fue una serie notable de salvaguardas derrotadas y parece increble que una planta
sera operada de esta manera. Al leer los informes de varios accidentes, sent que
las decisiones fueron tomadas por diferentes personas en diferentes momentos. Era
posible que ninguna persona supiera que todas las salvaguardias estaban fuera de
servicio. Es una debilidad fundamental de la defensa en profundidad cuando un
individuo puede pasar por alto una sola salvaguardia, convencida de que otras
salvaguardas disponibles proveern proteccin adecuada.

La tormenta perfecta

En todos o la mayora de los accidentes graves, vemos un patrn similar de


mltiples cosas que van mal. La lista de cosas que salieron mal en Bhopal es
sorprendente, incluyendo:

La planta estaba perdiendo dinero, lo que result en recortes en el personal y en el


presupuesto de mantenimiento.

Un sistema social que descart la cultura de la seguridad y cre extrema tensin


entre la direccin y los trabajadores en la medida en que un trabajador descontento
estaba dispuesto a arruinar intencionalmente un lote de MIC.

La planta deba cerrarse permanentemente, lo que, sin duda, afect


significativamente la moral del operador y contribuy a la falta de mantenimiento y
al bypass de los sistemas de seguridad.

Las condiciones meteorolgicas adversas contribuyeron al dao causado.


Condiciones estables con baja velocidad del viento mantuvieron intacta la nube de
gas durante un largo perodo de tiempo y la movieron lentamente sobre una gran
parte de la ciudad.
El fracaso o la falta completa de un programa de respuesta de emergencia.

Tratamiento ineficaz de los heridos.

Es poco probable que haya un accidente industrial tan mortal como Bhopal, que fue
un evento de "tormenta perfecta"

Lo que aprendimos

Bhopal ha tenido un efecto significativo en la cultura de seguridad en mltiples


industrias en el mundo. El legado de Bhopal incluye muchas cosas que hoy damos
por sentadas, como el anlisis de riesgos y operabilidad, la gestin del cambio, el
permiso para trabajar y el modelado de la dispersin.

Las plantas de todo el mundo se movieron inmediatamente para limitar el


almacenamiento y el envo de materiales txicos. Es improbable que nadie vuelva a
almacenar 15.000 gal de una sustancia tan txica como MIC.

Lo que no hemos aprendido

Hubo problemas significativos con el diseo de la planta de Bhopal. Desde


entonces, hemos aprendido a disear plantas ms seguras. Pero el diseo de la
planta slo tuvo un pequeo papel en el accidente, que fue causado en gran parte
por la falla en operar la planta como lo intentaron los diseadores (por ejemplo, el
bypass de los sistemas de salvaguardia en particular y las violaciones al adherirse a
los procedimientos operativos estndar) en general).

UCC reconoci el fracaso en seguir los SOPs como una causa raz y lanz un
programa corporativo para actualizar los SOP e inculcar una cultura de uso efectivo.
En los aos transcurridos desde entonces, la industria de las lneas areas ha
aprendido a hacer de los SOP una prioridad, lo que resulta en mejoras en la
seguridad de los viajes areos, una leccin que la industria del petrleo y el gas
todava tiene que aprender.

Sugerir un cambio

Para ms lecturas

D'Silva, T. 2006. La caja negra de Bhopal: Una mirada ms cercana al accidente


industrial ms mortal del mundo. Trafford Publishing. (El autor trabaj en la divisin
de productos agrcolas de la UCC en el momento del accidente y particip en la
investigacin del accidente, escribi este libro despus de su jubilacin y considero
que es el libro definitivo sobre el accidente. Artculo se puede encontrar en el libro
de D'Silva.)

Jung, B. y Bloch, K. 2012. El desastre de Bhopal. Procesamiento de Hidrocarburos


Junio.

Kalelkar, A. 1988. Investigacin de incidentes de gran magnitud: Bhopal como


estudio de caso. Presentacin oral en la Conferencia de la Institucin de Ingenieros
Qumicos sobre Prevencin de Accidentes Qumicos Principales, Londres, Inglaterra,
mayo de 1988. http://www.bhopal.com/~/media/Files/Bhopal/casestdy.pdf
(descargado el 25 de abril de 2014) . (El orador discuti por qu era difcil investigar
los accidentes graves y por qu era especialmente difcil investigar a Bhopal. l
proporcion los mejores argumentos que he visto por qu la causa era
probablemente un sabotaje).

Mukherjee, S. 2010. Sobreviviendo a Bhopal: cuerpos bailando, textos escritos, y


testimonios orales de mujeres en la estela de un desastre industrial. Palgrave
Macmillan. (Resultados de un proyecto de historia oral.)
Sinha, I. 2008. Gente de los animales. Simon y Schuster. (Una novela sobre
personas heridas en el accidente de Bhopal y un grupo de activistas.)

Union Carbide Corp. 1985. Incidente de Isocianato de Metil Bhopal: Informe del
Equipo de Investigacin. Http://nepis.epa.gov/Exe/ZyPURL.cgi?
Dockey=2000W9PM.txt (Adjunto Uno).

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