HISTORIA CLNICA MEDICINA

DATOS GENERALES
HOSPITAL: REGIONAL DE ICA
SERVICIO: MEDICINA-B
HISTORIA CLINICA: 689604
CAMA: 317-A

I.ANAMNESIS

A. FILIACIN:
Nombre : Franco Pacheco Raul
Edad : 70 aos
Sexo : Masculino
DNI :21426891
Fecha de nacimiento : / /
Estado civil : casado
Religin : Catlica
Grado de instruccin : secundaria completa
Ocupacin : desocupado, trabajo en el campo
Direccin : pisco.
Acompaante : hija
Tipo de HC : Indirecto
FECHA DE INGRESO : 01/11/2016
FECHA DE HOSPITALIZACION : 02/11/2016
FECHA DE REALIZACIN HC : 03/11/2016

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta: Dolor abdominal
Tiempo de enfermedad: 1 mese
Forma de inicio: insidioso
Curso de la enfermedad: progresivo
Relato de la enfermedad:

Hija refiere que paciente hace 1 mes presenta dolor abdominal en

epigastrio tipo clico de moderada intensidad acompaado de
nuseas y vmitos, motivo por el cual acude por consultorio
externo donde le recetan omeprazol mas metoclopramida y
dimihinhidrinato, con lo cual los sntomas no ceden, al contrario se
intensifican, hace 10 das se agrega estreimiento, motivo por el
cual acude al hospital de pisco donde es evaluado y hospitalizado,
a los dos das presenta deposiciones con rasgos de sangre, rojo
rutilante, heces marrones oscuras, motivo por el cual es referido a
este nosocomio por el servicio de emergencia.

Funciones biolgica:
a) Hambre: conservado
APELLIDOS Y NOMBRE SERVICIO CAMA HISTORIA
CLNICA
Artega Quispe Santiago MEDICINA GENERAL 317-B 505327
-B
 b) Sed : conservada
c) Orina: 3-4 veces /da
d) Deposiciones: no realiza hace 3 das.
e) Sueo: intranquilo

C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PERSONALES GENERALES:
- Vivienda: de material noble, cuenta con los servicios bsicos, 4
habitantes.
- Alimentacin: Variada
- Vestimenta: Acorde a edad, sexo y estacin
- Crianza de animales: niega
- Higiene: adecuada
- Hbitos nocivos: niega
2. PERSONALES FISIOLGICOS
- Natales: Parto eutcico, a trmino.
- Post-natales: No refiere.
3. PATOLGICOS:
- Enfermedades: HBP hace 1 ao con tratamiento con
tamsulosina.
- Intervenciones QX: hernioplastia inguinal hace 3 aos, hace 5
aos colecistectoma.
- Alergias a medicamentos: Niega
- Trasfusiones: hace 1 semana por anima aguda
- Hospitalizacin: por intervenciones quirrgicas

D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: niega
Madre: niega
Hermanos: en aparente buen estado de salud
Hijos: en aparente buen estado de salud

II. EXAMEN FSICO:

A. EXAMEN FSICO GENERAL:

1. ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo masculino, que aparenta su edad cronolgica, en
AREG, AREN, AREH, en decbito dorsal activo, afebril, con facie senil,
ventila espontneamente.
SIGNOS VITALES:
Frecuencia cardiaca : 84 x min
Frecuencia respiratoria : 20 x min
Presin arterial : 120/80mmHg
SatoO2 : 97%
FIO2 : 21%
T axilar : 36.8 C
Peso : 60 kg
APELLIDOS Y NOMBRE SERVICIO CAMA HISTORIA
CLNICA
Artega Quispe Santiago MEDICINA GENERAL 317-B 505327
-B
 Talla : 1.65 m
IMC : 21.8

2. PIEL Y FANERAS:
- Piel y mucosas: tibia, seca, plida, llenado capilar >2.
- Mucosa: hidratadas, conjuntivas plidas.
- Escleras: Blancas
- Cabello: Regular cantidad, implantacin adecuada.
3. SISTEMA LINFTICO: NO adenopatas.
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO: no edemas.
5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: Movilidad activa disminuido, pasiva conservado.
- Msculos: Tono y Trofismo disminuido.
6. EXTREMIDADES:
- Miembros superiores: Simtricos, movimientos y fuerza muscular
conservada
- Miembros inferiores: Simtricos, movimientos y fuerza muscular
conservada
EXAMEN FSICO REGIONAL:
1. CABEZA: Normocfalo
Cara: simtrica.
Cejas: Pobladas.
Ojos: Pupilas isocoricas fotoreactivas
Prpados: Simtricos, no edemas.
Orejas: De implantacin normal, conducto auditivo permeable.
Nariz: Fosas nasales permeables
Boca: Lengua ligera central, hidratada.
Orofaringe: semiseca.

2. CUELLO: Central, mvil, no adenopatas palpables, no ingurgitacin

yugular.

3. TRAX:
INSPECCIN: Trax simtrico, con patrn respiratorio regular
PALPACIN: Amplexacin torcica conservada.
PERCUSIN: Sonoro en ambos campos pulmonares.
4. AUSCULTACIN: MV pasa bien ACP
5. REGION PRECORDIAL:
INSPECCION: No se observa choque de punta.
PALPACIN: No se palpa choque de punta.
PERCUSION: rea cardiaca con matidez conservada.
AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rtmicos, de regular intensidad,
no se auscultan soplos
6. ABDOMEN:
INSPECCIN: Abdomen plano, con cicatriz media de 10cm,
cicatriz oblicua en regin inguinal de 5 cm.
PALPACIN: Deprecible, doloroso a la palpacin superficial y
profunda en epigastrio.
PERCUSIN: Timpanismo conservado

APELLIDOS Y NOMBRE SERVICIO CAMA HISTORIA

CLNICA
Artega Quispe Santiago MEDICINA GENERAL 317-B 505327
-B
 AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos conservados.
7. APARATO GNITO-URINARIO:
PRU (-), PPL (-).

8. EXAMEN NEUROLGICO:
Estado de conciencia: despierto
Actitud: Decbito dorsal activo
Motilidad activa: disminuida
Motilidad pasiva: conservada
Reflejos osteotendinosos: Presentes
Fuerza muscular: MMSS D (5/5) MMSS I (5/5)
MMII D (5/5) MMII I (5/5)
Sensibilidad: Dolorosa conservada
Babinski (-)
Clonus: ( - )
Signos menngeos: Ausentes
Glasgow: AO: 04 RV:5 RM:6 = 15/15
Pares craneales:
_ II visin conservada en ambos ojos.
III, IV, VI: movilidad de ambos ojos.
V: Sensibilidad facial conservada.
VII: simetra facial
VIII: conservado.
IX: Reflejo nauseoso presente.
X: Reflejo de la deglucin presente.
XI: Movimiento del msculo ECMO presente.
XII: Movimiento de la lengua
DIAGNOSTICO
SD doloroso abdominal
D/c Neoplasia abdominal
eutrfico

INT. GONZALES PAREJA ROLFI

APELLIDOS Y NOMBRE SERVICIO CAMA HISTORIA

CLNICA
Artega Quispe Santiago MEDICINA GENERAL 317-B 505327
-B