Artculo original
Colgajo nasoseptal pediculado y colgajo septal
invertido en operacin transnasal endoscpica
para abordajes extendidos de la base del crneo
Alfredo Vega Alarcn,* Marit Palma Daz,* Juan Barges Coll,* Juan Luis Gmez Amador,* Vctor Alcocer Barradas*
Resumen
OBJETIVO
Comparar los resultados del colgajo nasoseptal pediculado vs sep-
tal invertido en operacin endoscpica transnasal para abordajes
extendidos de la base del crneo.
PACIENTES Y MTODOS
Se evaluaron 52 pacientes con diferentes afecciones en la base del
crneo, quienes fueron operados en el Instituto Nacional de Neuro-
loga y Neurociruga por va endoscpica endonasal; los pacientes
experimentaron fstula de lquido cefalorraqudeo de alto gasto,
misma que se repar aplicando la tcnica de colgajo nasoseptal
pediculado. Estos pacientes se compararon con un grupo de 50
pacientes, cuyos datos fueron tomados del registro histrico de pa-
cientes intervenidos por va endoscpica endonasal por afeccin en
la base del crneo; los pacientes experimentaron fstula de lquido
cefalorraqudeo de alto gasto, que fue reparada con colgajos libres
de grasa, fascia y msculo.
Abstract
OBJECTIVE
7RFRPSDUHWKHUHVXOWVRISHGLFOHQDVRVHSWDODWvs septal inverted in
transnasal endoscopic surgery to extended approaches of skull base.
PATIENTS AND METHODS
)LIW\WZR SDWLHQWV ZLWK GLIIHUHQW GLVHDVHV RI WKH VNXOO EDVH ZHUH
VWXGLHGWKH\ZHUHRSHUDWHGDW1DWLRQDO,QVWLWXWHRI1HXURORJ\DQG
1HXURVXUJHU\RI0H[LFRE\HQGRQDVDOHQGRVFRSLFZD\SDWLHQWVKDG
FHSKDORUDFKLGHDO OLTXLG VWXOD RI KLJK VSHQG ZKLFK ZDV UHSDLUHG
DSSO\LQJWKHWHFKQLTXHRISHGLFOHQDVRVHSWDODW7KHVHSDWLHQWVZHUH
FRPSDUHGZLWKDJURXSRISDWLHQWVZKRVHGDWDZHUHWDNHQIURP
the historic record of patients submitted to surgery by endonasal
HQGRVFRSLFZD\GXHWRDGLVHDVHRIWKHVNXOOEDVHSDWLHQWVDOVRKDG
FHSKDORUDFKLGHDO OLTXLG VWXOD RI KLJK VSHQG ZKLFK ZDV UHSDLUHG
ZLWKDWVIUHHRIIDWIDVFLDDQGPXVFOH
RESULTS
2XWRIWKHJURXSRIVWXG\RISDWLHQWVPDQDJHGZLWKSHGLFOHQDVR-
RESULTADOS VHSWDO DW GXH WR FHSKDORUDFKLGHDO OLTXLG VWXOD RI KLJK VSHQG
Del grupo de estudio de 52 pacientes manejados con colgajo naso- DIWHU DQ HQGRQDVDO HQGRVFRSLF VXUJHU\ RI VNXOO EDVH YH SDWLHQWV
septal pediculado por fstula de lquido cefalorraqudeo (de alto KDG SHUVLVWHQFH RI FHSKDORUDFKLGHDO OLTXLG VWXOD DIWHU VXUJLFDO
gasto) posterior a la operacin endoscpica endonasal de la base SURFHGXUH 2XW RI WKH FRQWURO JURXS RI  SDWLHQWV PDQDJHG ZLWK
del crneo, cinco pacientes experimentaron persistencia de fstula de
lquido cefalorraqudeo despus del procedimiento quirrgico. Del
grupo control de 50 pacientes manejados con colgajo libre (grasa,
fascia y msculo) por fstula de lquido cefalorraqudeo (de alto gasto)
posterior a la operacin endoscpica endonasal de la base del cr-
neo, 19 pacientes experimentaron fstula de lquido cefalorraqudeo
despus del procedimiento quirrgico. Hubo persistencia de fstula
en 9.6% de los pacientes manejados con colgajo nasoseptal pedicu-
lado versus 38% de persistencia de fstula en pacientes manejados
con colgajo libre.
CONCLUSIONES
El colgajo nasoseptal pediculado es parte del procedimiento qui-
rrgico de lesiones que tienen una gran extensin dorsal y que, de
antemano, se considera que ponen en comunicacin el sistema ven-
tricular y el sitio quirrgico, lo que favorece una fstula de muy alto
gasto. En este estudio result ser superior al colgajo libre pues hubo
menor persistencia de fstula con el colgajo nasoseptal pediculado.
154
IUHHDWIDWIDVFLDDQGPXVFOHGXHWRFHSKDORUDFKLGHDOOLTXLGV-
tula (of high spend) after an endonasal endoscopic surgery of skull
EDVHSDWLHQWVKDGSHUVLVWHQFHRIFHSKDORUDFKLGHDOOLTXLGVWXOD
DIWHUVXUJLFDOSURFHGXUH7KHUHZDVSHUVLVWHQFHRIVWXODLQRI
SDWLHQWVPDQDJHGZLWKSHGLFOHQDVRVHSWDODWvs 38% of persistence
RIVWXODWUHDWHGZLWKIUHHDW
CONCLUSIONS
3HGLFOHQDVRVHSWDODWLVSDUWRIWKHVXUJLFDOSURFHGXUHRIOHVLRQV
of a great dorsal extension and that are considered communicate
YHQWULFXODUV\VWHPDQGVXUJLFDOVLWHZKLFKIDYRUVDVWXODRIDYHU\
KLJKVSHQG,QWKLVVWXG\SHGLFOHQDVRVHSWDODWZDVVXSHULRUWKDQIUHH
DWEHFDXVHWKHUHZDVOHVVHUSHUVLVWHQFHRIVWXODZLWKWKHSHGLFOH
QDVRVHSWDODW
 E4600;0A2=0H2>;

Palabras clave: Key words:

colgajo nasoseptal pediculado, colgajo SHGLFOHQDVRVHSWDODWLQYHUWHGVHSWDO

septal invertido, operacin endoscpica DWHQGRQDVDOHQGRVFRSLFVXUJHU\
endonasal de la base del crneo. of skull base.

Introduccin Como resultado, actualmente se manejan por va endosc-

La base del crneo constituye un lmite entre los campos pica muchas de las lesiones que antes se resecaban mediante
de la Neurociruga y la Otorrinolaringologa. La ciruga de abordajes craneofaciales tradicionales.
esta regin ha sido un reto para ambas disciplinas. Como En cualquier reconstruccin de la base del crneo debe
resultado, se han desarrollado colaboraciones productivas crearse una barrera entre la cavidad craneal y el conducto
con una gran variedad de abordajes transcraneales y trans- nasosinusal para evitar la fuga posoperatoria de lquido
faciales. Sin embargo, estos abordajes abiertos tienen una cefalorraqudeo, para disminuir el riesgo de que pasen bac-
tasa de complicacin de 18 a 60%; generalmente incluyen terias (que podran causar una meningitis) y para evitar la
UHWUDFFLyQFHUHEUDOVLJQLFDWLYDPDQLSXODFLyQQHXURYDVFXODU exposicin de estructuras neurovasculares.
y afectacin cosmtica. Las fstulas de lquido cefalorraqudeo, pequeas y de bajo
En respuesta, se han diseado otro tipo de abordajes que gasto, pueden reconstruirse de manera endoscpica mediante
implican la cooperacin entre neurocirujanos y otorrinola- una gran variedad de tcnicas, en las que se usan colgajos
ringlogos, lo que ha dado por resultado el desarrollo de la libres; la tasa de xito que se logra es mayor de 95%.
operacin endoscpica endonasal de la base del crneo. Sin embargo, cuando se aplican estas tcnicas en defectos
El trmino mnimamente invasivo quiz no sea el ms grandes que implican alto gasto como los que resultan de
afortunado; es probable que el trmino acceso mnimo sea ms un abordaje extendido a la base del crneo, la tasa de xito
DFHUWDGR\DTXHHOREMHWLYRQDOHVORJUDUXQDUHVHFFLyQOR GLVPLQX\HHQIRUPDVLJQLFDWLYD$SHVDUGHODVP~OWLSOHV
PiVHFD]PHQWHSRVLEOHFRPRVHKDFHHQXQDERUGDMHDELHUWR PRGLFDFLRQHVTXHVHKDQLPSODQWDGRSDUDRSWLPL]DUHVWDV
En los abordajes endoscpicos endonasales a la base del tcnicas, el resultado contina siendo poco satisfactorio. Esta
crneo se aprovechan los corredores transnasales, transesfe- situacin ha dado lugar a la necesidad de desarrollar colgajos
noidales, transetmoidales y transmaxilares. Se usar cada uno pediculados vascularizados, que promueven una cicatrizacin
de ellos o una combinacin de los mismos, lo cual depender rpida y completa.
de la localizacin anatmica de la afeccin por tratar (Cuadro De los diferentes colgajos vascularizados, los que ofrecen
\)LJXUD mayor ventaja son los colgajos pediculados, ya que stos
Las indicaciones para los abordajes endoscpicos endo- ORJUDQHPSOD]DUVHHQVXSHUFLHVLUUHJXODUHV\VRQPiVIiFL-
nasales extendidos son cada vez mayores, pues aumentan a les de mover hacia los sitios de defecto que los colgajos de
la par de los avances tecnolgicos; los cirujanos adquieren avance o rotacin.
mayor experiencia y un mejor entendimiento de la anatoma En la actualidad el colgajo pediculado ms utilizado es
endoscpica en cuanto van desarrollando dichos abordajes. el nasoseptal (descrito por Gustavo Hadad y Luis Bassagas-

* Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manuel Velasco Surez, Mxico, DF.

Correspondencia: Dr. Alfredo Vega Alarcn. Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga Dr. Manuel Velasco Surez. Av. Insurgentes
Sur 3877, colonia La Fama, CP 14269, Mxico, DF. Correo electrnico: vega.alarcon@mac.com
Recibido: abril, 2012. Aceptado: junio, 2012.

Este artculo debe citarse como: Vega-Alarcn A, Palma-Daz M, Barges-Coll J, Gmez-Amador JL, Alcocer-Barradas V. Colgajo nasoseptal
pediculado y colgajo septal invertido en operacin transnasal endoscpica para abordajes extendidos de la base del crneo. An Orl Mex
2012;57(3):154-162.

155
 0=>A;<4GE>;$&=<"! !

Cuadro 1. Corredores endoscpicos de la base del crneo, abor-

dajes y objetivos

Corredor Abordaje Objetivo

Transnasal Transcribiforme Surco olfatorio

Transclival 2/3 inferiores del clivus
Transodontoideo Unin odontoideo cr-
vico-medular
Transesfenoidal Transelar Silla turca
Transtubercular Cisterna supraselar
Transclival 1/3 superior del clivus
Transcavernoso Seno cavernoso medial
Transetmoidal Transfvea etmoidal )RVDDQWHULRU
Transorbital pice orbitario Figura 2. Diferentes extensiones que pueden lograrse con el colgajo naso-
Transesfenoidal Seno cavernoso septal pediculado, segn el tamao del defecto por cubrir.

Transmaxilar Transpterigoidal )RVDSWHULJRSDODWLQD

Transpterigoidal )RVDLQIUDWHPSRUDO
Transpterigoidal &DYXPGH0HFNHO
Transpterigoidal pice petroso
Transpterigoidal Seno esfenoidal lateral
Transpterigoidal Seno cavernoso lateral

Figura 3. Colgajo nasoseptal colocado en un defecto a nivel selar.

El inconveniente del colgajo nasoseptal pediculado estriba

Figura 1. Relacin anatmica de los abordajes endoscpicos endonasales
extendidos.
en que no puede utilizarse en pacientes con mltiples ope-
raciones transnasales previas, cuyos tejidos cicatriciales no
permiten una adecuada diseccin de los tejidos de la mucosa
septal y, por ende, la reseccin del colgajo. Sin embargo,
en estos casos, con la intencin de lograr un control seguro
de las fstulas de lquido cefalorraqudeo, pueden utilizarse
colgajos pediculados de pericrneo o fascia del msculo
WHPSRUDO)LJXUD
teguy, Rosario, Argentina), en el que para el aporte vascular
del pedculo se utilizan arterias septales dependientes de la Planteamiento del problema
HVIHQRSDODWLQD)LJXUDV\
Con el colgajo nasoseptal pediculado se logra una exce-
lente adhesin y cicatrizacin, como ha podido demostrarse
en diferentes estudios posoperatorios, en los que se ha
comprobado el cierre de fstulas de lquido cefalorraqudeo.
En estudios ulteriores, en los que se utiliz metodologa de
imagen por resonancia magntica, se demostr la adecuada
integracin del colgajo a los tejidos perifricos de la zona
del defecto.
156
La operacin endoscpica endonasal de la base del crneo
inici en el Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
en el ao 2004. En la actualidad se lleva una casustica de
alrededor de 400 casos y contando.
Uno de los principales retos han sido las complicaciones
asociadas con fstulas de lquido cefalorraqudeo de alto
gasto, dado que en muchas instancias las lesiones tienen una
extensin muy amplia, que llega a abarcar hasta la cisterna
del tercer ventrculo; al ser resecada la lesin deja un corredor

Figura 4. Planeacin de colgajo temporal, con aporte vascular de arterias
WHPSRUDOHVVXSHUFLDOHV
que comunica al tercer ventrculo con la cavidad nasal. Los
riesgos de neuroinfeccin en estos casos son muy elevados;
en nuestra relacin de pacientes la tasa de neuroinfeccin,
asociada con los pacientes con fstula de lquido cefalorra-
qudeo, es de 6 a 10%.
Para el manejo de las fstulas se us en un inicio una
combinacin de materiales homlogos (grasa, msculo y 
fascia, colectados de la cavidad abdominal o de los miembros
plvicos), aunada a materiales heterlogos (adhesivos tisula-
E4600;0A2=0H2>;
enormemente la reintervencin por recidiva tumoral en
dichos pacientes. En segunda instancia, hubo dos casos de
extrusin de malla, la cual qued alojada en la regin del tico
de la cavidad nasal, lo que favoreci la aparicin de costras
y secreciones asociadas con cuerpo extrao. Por ello, fue
necesario remover las mallas en el quirfano para evitar un
proceso infeccioso local. Por ltimo, en un anlisis estads-
tico esta tcnica no demostr ser mejor que la de materiales
homlogos combinados con materiales heterlogos, utilizada
anteriormente.
En el proceso de manejo de fstulas se pugn por la uti-
lizacin de colgajos libres subdrmicos, aduciendo mayor
facilidad de integracin y cicatrizacin a las logradas con
grasa, msculo y fascia. Nuestro grupo de trabajo invit al
Departamento de Ciruga Plstica y Reconstructiva para que
manejara los casos de fstula de lquido cefalorraqudeo con
colgajos libres, pero no se logr una reduccin estadstica-
PHQWHVLJQLFDWLYDFXDQGRVHFRPSDUyHVWDWpFQLFDFRQODGH
los otros colgajos libres (grasa, msculo y fascia).
En el ao 2005 se public la tcnica de colgajo nasoseptal
pediculado (reportada por Gustavo Hadad y Luis Bassa-
gasteguy, Rosario, Argentina), misma que recibi una gran
difusin por el grupo de Pittsburgh, conformado por Ricardo
Carrau, Amin Kassam, Carl Snyderman y Paul Gardner.
En el presente escrito se muestran los resultados de la
aplicacin del colgajo nasoseptal pediculado para manejar, en
operaciones endoscpicas endonasales de la base del crneo,
las fstulas de lquido cefalorraqudeo de alto gasto, expe-
riencia del Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga
'HSDUWDPHQWRGH1HXUR2WRORJtD>'UD0DULWp3DOPD'tD]
\'U$OIUHGR9HJD$ODUFyQ@\6XEGLUHFFLyQGH1HXURFLUXJtD
>'U-XDQ/XLV*yPH]$PDGRU'U-XDQ%DUJHV&ROO\'U
res, matrices de colgeno). No se logr un control adecuado
de las fstulas porque la presin intracraneal desplazaba los
materiales, y esto favoreca la persistencia de la fstula.
Posteriormente se public un artculo de la Universidad
de California, en el que proponan la utilizacin de micro-
placas de titanio con el propsito de evitar que la presin
intracraneal desplazara los materiales utilizados. Dadas las
FDSDFLGDGHVHFRQyPLFDVGHQXHVWUDLQVWLWXFLyQ\ODGLFXOWDG
para la adquisicin de microplacas de titanio, aplicamos el
mismo principio con diferente material: mallas de polipro-
pileno, que son comnmente utilizadas en intervenciones
9tFWRU$OFRFHU%DUUDGDV@
Hiptesis
El colgajo nasoseptal pediculado es ms efectivo en el control
de fstulas de lquido cefalorraqudeo de alto gasto, asociadas
con operacin endoscpica endonasal de la base del crneo,
que los colgajos libres tradicionales (grasa, fascia y msculo).
Pacientes y mtodos
Se evaluaron 52 pacientes con diferentes afecciones en la base
GHOFUiQHRDGHQRPDVKLSRVDULRVFUDQHRIDULQJLRPDVFRUGR-
quirrgicas para plastia de defectos de la pared abdominal.
Los resultados parecan inicialmente alentadores en relacin
con el problema de las fstulas de lquido cefalorraqudeo;
sin embargo, surgieron tres inconvenientes que propiciaron
el abandono de esta aplicacin.
En primera instancia, la malla lograba adhesin, ci-
FDWUL]DFLyQ \ EURVLV PX\ LPSRUWDQWHV OR TXH GLFXOWDED
PDVVFKZDQQRPDVTXLHQHVIXHURQRSHUDGRVHQHO,QVWLWXWR
Nacional de Neurologa y Neurociruga por va endoscpica
endonasal; los pacientes experimentaron fstula de lquido
cefalorraqudeo de alto gasto, misma que se repar aplicando
la tcnica de colgajo nasoseptal pediculado.
Estos pacientes se compararon con un grupo de 50 pa-
cientes, cuyos datos fueron tomados del registro histrico
157
 0=>A;<4GE>;$&=<"! !

de pacientes intervenidos por va endoscpica endonasal por

afeccin en la base del crneo; los pacientes experimentaron
fstula de lquido cefalorraqudeo de alto gasto, que fue re-
parada con colgajos libres de grasa, fascia y msculo. Este
grupo se seleccion aleatoriamente del total de pacientes
que cursaron con fstula, que se repar con colgajos libres.
La distribucin de afecciones de la base del crneo de los
52 pacientes, manejados con colgajo nasoseptal para corregir
ODItVWXODGHDOWRJDVWRIXHODVLJXLHQWHDGHQRPDVKLSRVD-
rios, siete craneofaringiomas, cinco cordomas de clivus, tres
meningiomas y una neoplasia maligna. De esta distribucin,
34 pacientes eran de sexo femenino, con una media de edad
de 39 aos. El tiempo de seguimiento posoperatorio fue de
un ao en promedio.
La distribucin de afecciones de la base del crneo del
JUXSRGHSDFLHQWHVFRQWUROIXHDGHQRPDVKLSRVDULRVGRV
craneofaringiomas, un cordoma de clivus y un meningioma.
De esta distribucin, 27 pacientes eran de sexo femenino y
23 eran de sexo masculino, con una media de edad de 41 Figura 5. Visin con endoscopio de 0 de la regin coanal derecha, en la
aos. El tiempo de seguimiento posoperatorio fue de un ao TXHVHLGHQWLFDQODVDUWHULDVVHSWDOHVSURYHQLHQWHVGHODHVIHQRSDODWLQD

en promedio.

Metodologa para el colgajo

nasoseptal pediculado
Para la aplicacin del colgajo nasoseptal pediculado, se utili-
zaron endoscopios de 0 y 30, cauterio monopolar con punta
larga de tungsteno, tijeras rectas de endoscopia, adhesivo
WLVXODUGHEULQD\PDWULFHVGHFROiJHQR
El colgajo se colect en forma unilateral; se inici con
el endoscopio de 0 y el cauterio monopolar con punta larga
de tungsteno y se hizo una incisin ventral para delimitar el
SHGtFXORDQLYHOGHODFRDQDHLGHQWLFDUODVUDPDVDUWHULDOHV
septales provenientes de la esfenopalatina. La incisin ventral
puede realizarse en sentido rostral, a nivel de la unin de
la lmina perpendicular del etmoides con el piso de la fosa
nasal, o puede extenderse lateralmente hasta la mucosa del
piso de la fosa nasal, lo que depender del ancho que desee
darse al colgajo en cada caso. Figura 6. Extensin del colgajo nasoseptal (pedculo) e incisiones ventral,
La incisin ventral se realiz hasta la apertura piriforme, GRUVDO\GHKHPLWUDQV[LyQ
donde bajo visin directa (la iluminacin se provey con
una lmpara frontal) se hizo una incisin de hemitrans-
[LyQ FRQ HO PLVPR FDXWHULR PRQRSRODU \ VH XQLHURQ ODV procedi a la reseccin de la afeccin de la base del crneo.
dos incisiones. Posteriormente, con el endoscopio de 30 y 8QDYH]QDOL]DGDODH[pUHVLVGHODOHVLyQHOVLWLRGHOGHIHFWR
las tijeras rectas de endoscopia se continu, desde el borde fue cubierto con una matriz de colgeno (DuraGen), y pos-
GRUVDOGHODLQFLVLyQGHKHPLWUDQV[LyQHOFRUWHGRUVDOKDVWD teriormente el colgajo fue adosado para cubrir totalmente el
OD]RQDGHOSHGtFXORSUHVHUYDQGRODVEUDVROIDWRULDVHQHO GHIHFWR6HDSOLFyXQDGKHVLYRWLVXODUGHEULQD7LVVXFRO/
techo nasal y llegando hasta la regin dorsal del pedculo Beriplast), mismo que despus se cubri con materiales
)LJXUDVD hemostticos (SURGICEL y Gelfoam) para crear una
El colgajo, que se colect como primera parte del proce- LQWHUIDVH<QDOPHQWHVHLQWURGXMRXQDVRQGD)ROH\GH
dimiento quirrgico, se aloj en la coana; posteriormente se )UHQFKDODFXDOVHOHLQVXyHOEDOyQFRQP/GHVROX-

158
 E4600;0A2=0H2>;

Figura 7. Esquema que demuestra la extensin que puede lograrse con el

colgajo nasoseptal. Se muestra 1 cm por respetar en el techo nasal para
SUHVHUYDUODVEUDVROIDWRULDV

Figura 9. Esquema que muestra el colgajo, con incisin ventral en el piso

nasal y con aprovechamiento de la mucosa.

Figura 8. Esquema que muestra el colgajo, con incisin ventral en la unin

del vmer con la lmina perpendicular del etmoides.
Figura 10. Visin endoscpica a 0 del colgajo nasoseptal, que es colocado
en posicin para cubrir el defecto de la base del crneo.

cin, con el propsito de mantener en posicin el colgajo y 6HLGHQWLFyHOVLWLRGHOGHIHFWRGHODEDVHGHOFUiQHRVH

evitar que la presin intracraneal permita fuga de lquido y aplic la matriz de colgeno (DuraGen), se cubri el defecto
posteriormente extruya el colgajo. con el colgajo de grasa, fascia y msculo y se aplicaron los
La sonda se mantuvo en posicin cinco das despus de DGKHVLYRVWLVXODUHVGHEULQD7LVVXFRO/Beriplast).
ODRSHUDFLyQ)LJXUDVD
Metodologa para el colgajo libre de grasa,
fascia y msculo
Se realiz asepsia de la regin abdominal o de la cara lateral
del muslo, adems de incisin de 10 cm a nivel drmico,
diseccin roma de planos y coleccin de grasa subdrmica,
as como de msculo abdominal o de fascia lata.
Resultados
Del grupo de estudio de 52 pacientes manejados con colgajo
nasoseptal pediculado por fstula de lquido cefalorraqudeo
(de alto gasto) posterior a la operacin endoscpica endo-
nasal de la base del crneo, cinco pacientes experimentaron
persistencia de fstula de lquido cefalorraqudeo despus del
procedimiento quirrgico.
159
 0=>A;<4GE>;$&=<"! !
Figura 11. Visin endoscpica a 0. Una vez adosado el colgajo, se aplica ad-
hesivo tisular, mismo que despus es cubierto con SURGICEL o Gelfoam .
del grupo control cursaron con la misma neuroinfeccin.
Todos los pacientes con neuroinfeccin ameritaron manejo
hospitalario para controlar la complicacin y cerrar poste-
riormente la fstula.
Los cinco pacientes del grupo de estudio con persistencia
de fstula fueron reintervenidos quirrgicamente para recolo-
carles el colgajo; en todos ellos se logr el control de la fstula.
Los 19 pacientes del grupo control con persistencia de
fstula fueron reintervenidos quirrgicamente para aplicarles
nuevamente el colgajo libre de grasa, fascia y msculo; en
17 de ellos se logr el control de la fstula y dos pacientes
requirieron otro procedimiento quirrgico adicional.
Todos los pacientes con persistencia de fstula, en ambos
grupos, fueron manejados con diurticos inhibidores de la
anhidrasa carbnica, con controles gasomtricos (para evaluar
la relacin cido-base), con complementos de potasio (para
evitar la hipocalemia) y con sonda de drenaje subaracnoideo
3HUL[).
Centros de gran experiencia en operacin endoscpica
endonasal han reportado en la bibliografa 10% de persisten-
cia de fstula de lquido cefalorraqudeo posoperatoria. En
nuestro grupo de estudio manejado con colgajo nasoseptal
pediculado observamos un resultado similar. Mientras que
en el grupo manejado con colgajos libres, cuyos datos fueron
tomados del registro histrico de pacientes, observamos un
porcentaje cercano a 40% y mayor ndice de complicaciones
QHXUROyJLFDVLQIHFFLRVDVFRPRPHQLQJLWLV)LJXUD

Figura 129LVLyQHQGRVFySLFDD\FRORFDFLyQGHVRQGD)ROH\GH)UHQFK
DFX\REDOyQVHOHLQVXDQP/GHVROXFLyQSDUDPDQWHQHUXQDSUHVLyQ
continua sobre el colgajo y permitir su adhesin, as como integracin y
cicatrizacin adecuadas.

Del grupo control de 50 pacientes manejados con colgajo

libre (grasa, fascia y msculo) por fstula de lquido cefalo-
rraqudeo (de alto gasto) posterior a la operacin endoscpica
endonasal de la base del crneo, 19 pacientes experimentaron
fstula de lquido cefalorraqudeo despus del procedimiento
quirrgico.
Expresado en porcentajes lo anterior, hubo persistencia
de fstula en 9.6% de los pacientes manejados con colgajo
nasoseptal pediculado versus 38% de persistencia de fstula
en pacientes manejados con colgajo libre. Figura 13. Imagen por resonancia magntica de un paciente con abordaje
En relacin con las complicaciones, un paciente del grupo a la regin selar y con aplicacin de colgajo nasoseptal (posoperatoria de
seis meses, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga). Se observa
de estudio padeci meningitis, asociada con el cuadro de fs- LQWHJUDFLyQDGHFXDGDGHOLQMHUWR\SHUVLVWHQFLDGHXMRVDQJXtQHRFRUUR-
tula de lquido cefalorraqudeo, mientras que seis pacientes borado por captacin de medio de contraste.

160

Discusin
La fstula de lquido cefalorraqudeo en el posoperatorio
es una complicacin temida por el riesgo concomitante de
neuroinfeccin.
La operacin endoscpica endonasal de la base del crneo
conlleva el riesgo de fstula de lquido cefalorraqudeo por
la erosin que ocasionan las lesiones en la base del crneo
y, adems, por la manipulacin quirrgica para acceder a
las mismas. En la gran mayora de los casos se ponen en
comunicacin el sistema ventricular (tercer ventrculo) y el
sitio de exposicin quirrgica, lo cual ocasiona una fstula
de alto gasto y gran presin.
En nuestra institucin hemos utilizado diferentes alterna-
tivas para manejar las fstulas posoperatorias asociadas con
la operacin endoscpica endonasal de la base del crneo,
sin lograr un resultado que se acerque al 10% informado en
la bibliografa.
En la actualidad utilizamos de manera regular el colgajo
nasoseptal pediculado. No lo aplicamos en forma rutinaria
porque en la gran mayora de los pacientes en los que se
practica una operacin endoscpica endonasal de la base del
crneo no se advierte una fstula de lquido cefalorraqudeo
o, bien, porque la fstula es pequea y de bajo gasto, cuya
reparacin, hecha de manera adecuada, se hace nicamente
con materiales heterlogos, como matrices de colgeno y
DGKHVLYRV WLVXODUHV GH EULQD (O FROJDMR QDVRVHSWDO SHGL-
culado se planea como parte del procedimiento quirrgico
de lesiones que tienen una gran extensin dorsal y que, de
antemano, se considera que ponen en comunicacin el sistema
ventricular y el sitio quirrgico, lo que favorece una fstula
de muy alto gasto.
Los resultados que obtuvimos con este tipo de tcnica
se acercan a los que en la bibliografa mdica mundial han
publicado los centros de vanguardia en operacin endoscpica
endonasal de la base del crneo.
Puntualizamos varias consideraciones particulares:
1. La adaptacin de la tcnica de colgajo nasoseptal
pediculado conlleva una curva de aprendizaje para
la realizacin de la misma y para la aplicacin del
colgajo en la zona del defecto. En los casos en los
que hubo una fstula posoperatoria observamos que
en la reintervencin el colgajo no cubra totalmente
el defecto quirrgico. En el momento en que fue
reposicionado se tuvo precaucin de que cubriera
efectivamente el defecto; con esto se logr un control
adecuado de la fstula, lo que favoreci la integracin
y la cicatrizacin.
2. En fstulas de alto gasto la presin intracraneal y la
GH VDOLGD GH OtTXLGR GLFXOWDQ OD FLFDWUL]DFLyQ GHO
colgajo nasoseptal pediculado y favorecen la persis-
E4600;0A2=0H2>;
WHQFLDGHItVWXOD/DXWLOL]DFLyQGHXQDVRQGD)ROH\
FRQJORERLQVXDGRGXUDQWHORVFLQFRGtDVVLJXLHQWHV
DODRSHUDFLyQIDYRUHFHTXHODSUHVLyQQRPRGLTXH
el contacto que existe entre el colgajo y los bordes
del defecto, y esto a su vez permite una adecuada
cicatrizacin e integracin.
3. Temamos, al iniciar el trabajo con los colgajos
nasoseptales pediculados, que al dejar denudado el
cartlago de la lmina cuadrangular septal sta pudiera
sufrir isquemia y manifestar necrosis, con las subse-
cuentes perforacin septal y deformidad cosmtica en
la nariz en forma de silla de montar. Sin embargo, en
el seguimiento posoperatorio de estos pacientes slo
uno experiment perforacin septal y deformidad en
forma de silla de montar. Sin embargo, este paciente
tena previamente dos operaciones transnasales (abor-
dajes transeptoesfenoidales) y una perforacin septal
de casi 2 cm de dimetro. La perforacin no fue un
impedimento para poder aplicar el colgajo nasoseptal
pediculado. Sin embargo, la perforacin se hizo ms
grande despus de la operacin, lo cual ocasion un
cambio cosmtico en el dorso nasal, razn por la
que el paciente fue manejado quirrgicamente, con
colocacin de injerto en el dorso nasal y con resul-
tado satisfactorio. De los 51 pacientes restantes, en
cuatro se realizaron previamente procedimientos tran-
septoesfenoidales y en ninguno de ellos se observ
perforacin septal o cambios cosmticos en el dorso
nasal. De los 47 pacientes sin tratamiento quirrgico
transnasal, ninguno sufri perforacin septal o cam-
bios cosmticos en el dorso nasal.
4. En los primeros casos (18 pacientes) manejados con
colgajo nasoseptal pediculado observamos una evo-
lucin posoperatoria con formacin de abundantes
costras en la fosa donadora del colgajo, por lo que
fue necesario aplicar lavados nasales con soluciones
salinas y realizar revisiones peridicas en Consulta
Externa para limpieza. El promedio de tiempo de
persistencia de costras en estos pacientes fue de casi
cuatro meses posoperatorios. Para solventar esta
situacin y bajo consejo directo del Dr. Ricardo Ca-
rrau, en todos los casos de colgajo ahora utilizamos
un colgajo septal invertido, tomado de la porcin
correspondiente a la mucosa que cubre la lmina
perpendicular del etmoides contralateral. Gracias a
que en la tcnica quirrgica se remueve la lmina
perpendicular del etmoides, la mucosa se preserva y
se rota hacia la fosa donadora del colgajo para cubrir
la lmina cuadrangular septal, y luego se sutura en el
VLWLRGRQGHVHUHDOL]yODLQFLVLyQGHKHPLWUDQV[LyQ
161
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Con esta medida se reduce la formacin de costras a  +DGDG*%DVVDJDVWHJX\/&DUUDX5/0DWD]D-&HW

menos de un mes, situacin que representa una gran al. A novel reconstructive technique after endoscopic
comodidad posoperatoria para el paciente. expanded endonasal approaches: vascular pedicle naso-
5. Gracias al avance en la curva de aprendizaje general VHSWDODS/DU\QJRVFRSH
de abordajes endoscpicos endonasales de la base  .DQJ0'(VFRWW(7KRPDV$-&DUUDX5/HWDO7KH
del crneo, cada vez se realizan abordajes mucho MR imaging appearance of the vascular pedicle naso-
ms grandes en lesiones de mayor tamao. Al ini-
cio, en 2004, el abordaje se reservaba para lesiones
pequeas, no mayores de 2 cm en la regin selar.
Hoy el abordaje se indica para lesiones de hasta 4
cm, ocurridas en diferentes porciones del piso de las
fosas anterior y media, a nivel clival, pterigoideo y
transpalatino. Esta situacin favorece defectos ms
grandes de la base del crneo, pero demuestra que
existe un control adecuado en la prevencin de fstula
VHSWDODS$-15$P-1HXURUDGLRO
786.
 )RUWHV)6&DUUDX5/6Q\GHUPDQ&+.DVVDP$HWDO
Transpterygoid transposition of a temporoparietal fascia
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