6.

NDUL I CNCER DE TIROIDES

6.1. NDUL DE TIROIDES

Epidemiologia

- Problema clnico comu n

- La alteracio n tiroidea ma s frecuente
- Incidencia que aumenta con la edad
- La prevalencia de no dulos tiroideos palpables en adultos 4-7%2 (USA)
- La mitad son no dulos solitarios
- Distribucio n por sexos: 5-6:1 M/H
- Aparecen nuevos no dulos a un ritmo de 0,1% al an o, multiplica ndose por 20 en casos
de irradiacio n de cabeza, cuello o to rax

La verdadera prevalencia de no dulos tiroideos se ha demostrado muy superior en

- Autopsias (la gente no sabe que los tiene)

- 50% de los adultos (la mayora impalpables)
- Ultrasonografa de alta resolucio n
- el 50% de los pacientes tienen no dulos tiroideos a los 50 an os

Trascendencia

Tienen una alta transcendencia, ya que puede tratarse de cncer aunque la mayora sean
benignos.
- 5-11% malignidad
- No dulos fros: 17%
- Muy variables segu n las series: 0-1,5 a 30%
- Ca ncer de tiroides
- Raro: 4 casos/100.000 individuos/an o
- 1% de todos los procesos malignos
- 0,5% de las muertes relacionadas con ca ncer
- Autopsias: ca ncer oculto prevalencia del 6-28%

Etiopatogenia

- La TSH controla el crecimiento y la funcio n del tiroides

- Concentraciones elevadas de HCG son capaces de activar el tiroides
- El de ficit de yodo, aun en ausencia de TSH, es capaz de provocar una oleada de
divisiones celulares
- Las hormonas tiroideas controlan el crecimiento de la gla ndula
- La hormona del crecimiento (GH), quiza s a trave s de los factores de crecimiento
insulnico (IGF) y el pe ptido intestinal vasoactivo (VIP), inducen crecimiento pero no
aumento de la funcio n del tiroides
- La somatostatina inhibe el crecimiento glandular
- La HCG, la GH y la TSH comparten una misma subunidad receptor TSH
- Inmunoglobulinas dirigidas contra el receptor tiroideo de TSH (TSab), que pueden
influir en el crecimiento y funcio n, adema s de que existen otros autoanticuerpos que
so lo estimulan el crecimiento

Factores de crecimiento

Factor de crecimiento epide rmico (EGF)

 Factor transformador 2 (TGF 2)
Factor de crecimiento del fibroblasto (FGF)
Factor de crecimiento insulnico (IGF II)
Factor de crecimiento derivado de plaqueta (PDGF)
Interleukina 1
Gamma interfero n
Tranferrina
Prostaglandina (E)
Estro genos
Oncogenes

Factores inhibidores

Factor beta transformador del crecimiento (TGF 2) mediante regulacio n de

la produccio n de IGF I

Oncogenes

Receptor de membrana TSHr

Protenas G (ras H-ras, K-ras y N-ras y gsp)
Tirosincinasas (ret-PTC, trk y erb-B receptor de EGF, con c-erbB2/neu y c- erbB)
Protena nuclear myc (c-myc y n-myc)
Genes supresores P53
RB (retinoblastoma)

Patologa que se puede presentar como un ndulo tiroideo solitario (modificada de

From y Lawson)

Frecuente:

- No dulo coloide
- Adenoma
- Quiste
- Carcinoma (diferenciado fundamentalmente)
- Tiroiditis
- Hiperplasia asime trica del tiroides

Menos frecuente:

- Linfoma tiroideo
- Patologa paratiroidea
- Infecciones y abscesos
- Tumores benignos y malignos menos frecuentes (neurofibroma, mieloma...)
- Amiloidosis
- Meta stasis

Factores clnicos de riesgo de malignidad

- No dulo solitario o dominante* en un bocio multinodular

- Edad menor de 20 (<14: 40-50%) y mayor de 60
- Irradiacio n previa del cuello, cabeza o to rax (riesgo de malignidad del 20-50%)
- Sexo (masculino)
- Datos geogra ficos
o Papilar: A reas ricas en Iodo
 o Folicular: A reas de bocio ende mico por de ficit de Iodo
- Historia familiar: Ca medular (7%, 20% en MEN IIA); Ca papilar
- Caractersticas del no dulo: Taman o, consistencia, fijacio n
- No dulo fro sobre enfermedad de Graves
- Agrandamiento de ganglios linfa ticos
- Paresia del nervio recurrente
- Sntomas de compresio n
- Crecimiento en tto con l-tiroxina a dosis supresoras: que el tiroides crezca a pesar de
estar en tratamiento supresor.

Si va asociado a una adenopata: de normal, los ganglios inflados aparecen una infeccin
pero atencin si va acompaado de un ndulo tiroideo porque puede ser la consecuencia
de una neoplasia.

Clnica

Asintoma tico: lo ma s frecuente (90%), el tiroides no duele (mas probable faringitis si te

duele el cuello) a no ser que comprima alguna estructura.
Dolor
Crecimiento ra pido
Funcio n tiroidea

Diagnstico

Primera lnea:
o TSH
o ECO
o PAAF

Segunda lnea
o RX to rax
o Gammagrafa
o TAC
o RMN

Analtica

Lo principal ser analizar la funcin tiroidea: TSH orienta sobre la funcio n

Otras:
T4 y T3
AntiTG y AntiTPO
Calcitonina

Ecografa cervical

No informa de la naturaleza sino de la morfologa

Puede identificar no dulos de hasta 0,3 mm

No dulo u nico o mu ltiple
Diferencia entre estructuras qusticas y so lidas
Sospecha de malignidad
Lesiones hipoecoicas
Lesiones mixtas
 Adenopatas patolo gicas
Mejoras
Eco doppler
Ecografa con contraste
Elastografa

PAAF (FNAB)

La prueba de mayor rentabilidad diagno stica

Sensibilidad: 55-95%
Especificidad: 75-99%
Guiada por ECO
Pra cticamente ino cuo
Te cnica: Hospital Karolinska (Estocolmo)
Al menos 6 punciones en cada caso (deberan hacerse 6 pero solo se hace una)
Tincio n May Gru mwald Giemsa o Papanicolau
Pato logo-dependiente (400 + 100/an o)
Limitacio n: no dulo folicular

La PAAF puede utilizarse:

Como te cnica de screening:

Lesiones foliculares y oncocticas incluido bocio multinodular,

Adenomas foliculares, carcinomas foliculares y oncocticos

Diagnostico:

Hashimoto y lesiones malignas como carcinoma papilar, ca anapla sico, ca

medular, linfoma y meta stasis

PAAF: Problema tica

Pato logo dependiente

Informes poco sistematizados
Informes descriptivos
Informes no comparables
Nomenclatura histopatolo gica
Rara vez indicaban manejo o riesgo de malignidad

Categorias citodiagnosticas

Benigna (Negativa)
Adenoma coloide(macrofolicular): abundante coloide y ce lulas foliculares
tpicas
Tiroiditis
Maligna (Positiva)
Carcinoma Papilar (70%)
Carcinoma Folicular (15%)
Carcinoma Medular (5-10%)
Carcinoma Anapla sico (3%)
Linfoma (3%)
Meta stasis (raro)
Indeterminada
 Neoplasia folicular, de ce lulas de Hu rthle o embrionaria
Inadecuada (No diagno stica)

Consenso Bethesda 2007

Agrupa la citologa
cervical para que la
descripcin del
anatomopatlogo se
asocie a un criteiro
quirrgico.

En los grados 3/4 no

queda tan claro el criterio
quirrgico, igual una
lobectoma no es eficaz si
hay hasta un 30% de
peligro de malignidad

1) Benigno
2) Atpico / Indeterminado
a. Atipia indeterminada (AUS) o lesio n folicular de significado incierto (FLUS)
3) Patro n folicular (Neoplasia/Lesio n)
a. + Oncoctica
4) Sospechoso de malignidad
a. Sospechoso de carcinoma papilar (75% son variantes foliculares del ca
papilar)
b. Sospechoso de carcinoma medular si no se confirma con calcitonina (medir en
sangre)
5) Maligno
6) Insatisfactoria o no diagno stica

Otras pruebas diagnsticas

RX to rax, TAC, RMN. El TC es til para evaluar la extensin endotorcica

Estudio de extensio n
Desviacio n tra quea, calcificaciones
Gammagrafa: Su papel en la actualidad esta limitado a la identificacio n de tejido
tiroideo con funcionamiento auto nomo (adenoma to xico vs Enf. de Graves)

Indicaciones quirrgicas

Malignidad o sospecha
Hiperfuncio n
Compresio n
Taman o > 3 cm
Alto riesgo
Cancerofobia
Este tica

Tcnica quirrgica

Lobectoma + istmo y pira mide: extraer al menos 2/3 de la glndula

 Exploracio n supramuscular del otro lado
Biopsia intraoperatoria
Poco valor en HF y TF (menos del 4% de Ca)
Reintervenciones
Malignidad confirmada
Ideal < 1 semana

Requerir una reintervencin si descubres que era

maligno y no lo has quitado todo (25% de los canceres
con multifocales). Reoperar en menos de una semana o
esperar hasta ms de tres meses porque el proceso
inflamatorio post-quirrgico no permitira la
operacin.

CUESTIONES IMPORTANTES

Cua l es la primera maniobra a realizar en un paciente

con una sospecha de no dulo tiroideo?

ECOGRAFIA CERVICAL
ECOGRAFIA CON CONTRASTE
PALPACIN CERVICAL
PAAF
NINGUNA DE LAS ANTERIORES

El no dulo tiroideo es decubierto casualmente por el propio paciente o un familiar en...

10% DE LOS CASOS

20% DE LOS CASOS
30% DE LOS CASOS
50% DE LOS CASOS
90% DE LOS CASOS

La prueba de eleccio n para valorar la naturaleza de un no dulo tiroideo es:

ECOGRAFIA CERVICAL
ECOGRAFIA CON CONTRASTE
PALPACIO N CERVICAL
PAAF
NINGUNA DE LAS ANTERIORES

6.2. CNCER DE TIROIDES

Cncer de tiroides en Espaa : Contexto y

prevalencia

Incidencia anual en Espan a:

Hombres 22/106h/an o
Mujeres 57/106h/an o

Mortalidad anual en Espan a (2004):

Hombres 3.3/106h/an o (tendencia al alza)
= 18% a 5 an os
 Mujeres 4.9/106h/an o (tendencia a la baja) = 14% a 5 an os

12,000 casos nuevos diagnosticados anualmente en la Unio n Europea (Espan a en posicio n

media). 250 pacientes mueren anualmente de CT en Espan a (isciii). Su incidencia est
creciendo, se convertir en la tercera neoplasia mas frecuente en al mujer. Tambin crece
la incidencia porque se opera ms ahora.

Es muy poco mortal pero no se cura nunca: no puedes decir a un paciente con carcinoma
de tiroides que est curado porque puede dar metstasis en cualquier momento, aunque
no morir. Segn estudios, esto supone una peor calidad de vida que un paciente con otro
tipo de cncer mortal por la infravaloracin de su enfermedad.

La ECOGRAFIA consigue un 91% diagnostico.

Con una eco, 9 de cada 10, se diagnostican. Adems, puede decirte si hay ganglios
afectados pero solo si son grandes (>3mm)

Respecto al Taman o (T):

83% correcta estimacio n
14.9% sobrestimado
2,1% infraestimado

Estadificacio n T GLOBAL 67%

ECO mide con precisio n el taman o de los tumores tiroideos

Respecto a la Estadificacio n (N):

Criterios: pe rdida del hilio graso, cambio hipercoico, forma redondeada, calcificacio n,
cambios qusticos y patro n doppler ano malo.
C. CENTRAL: 22.6%
C. LATEROCERVICAL: 76.2%

Los criterios Ecogra ficos son ma s fiables que el Taman o de los ganglios

PAAF: me todo diagno stico ma s exacto y coste- eficaz en el estudio del NT. Discrimina las
lesiones que son candidatas a ciruga

Tipos de cncer de tiroides

A) Differentiated thyroid cancer. El ma s frecuente, el tejido se parece la tiroides normal

Papillary Carcinoma 85%
Follicular Carcinoma 15%

B) Poorly differentiated thyroid Medullary thyroid cancer Anaplastic Thyroid Cancer

Tratamiento

El tratamiento de eleccio n del CDT es la ciruga. 99% se operan con el cuello en

hiperextensin haciendo un corte transversal (cuidado con las paratiroides y el nervio
recurrente).
Debe ser realizada por cirujanos expertos
integrados en equipos multidisciplinarios (importante)
formados especficamente en este tipo de procesos
 Tiroidectoma total o casi total (TT): decimos casi total porque el cirujano extrae todo lo
macroscpico pero puede ser que quede tejido microscpico.
* Excepto en tumores bien diferenciados T1a (<1 cm)
* Si T1b (>1 y <2 cm) Consenso entre el equipo me dico-Paciente

Completar Tiroidectoma (CT) en caso de:

Tumores grandes
Multifocalidad
Extensio n extratiroidea y/o invasio n vascular
Afectacio n tumoral familiar
Meta stasis locales o a distancia
Historia previa de radiacio n o histologa desfavorable

Ciruga adecuada TT o Casi Total Vaciamiento Ganglionar Compartimento Central

(VGCC).
Tto. Ablativo con 131I
TSH <0.05mU/L en riesgo intermedio/alto
Radioterapia externa en histologas agressives

Pronstico

Crecimiento lento y Buen Prono stico

Sobreviven 90% a 10 an os

Recidiva

DESPUE S DE TIROIDECTOMIA TOTAL debemos tener en cuenta...

Persistencia/Recurrencia palpable: 5-20% a 10 a.:

60-75% en ganglios cervicales (C Central)

Mayor mortalidad en pacientes seleccionados
Grupo de alto Riesgo
>50 a.
Tumor > 3cm

Diseminacin ganglionar

Vaciamiento central (VGCC)

El vaciamiento central consiste en extraer los ganglios

cervicales centrales homolaterales ya que son los
primeros en verse afectados y as evitas la
diseminacin. SI son negativos, los del otro lado
tambin lo sern.

VGCC PROFILA CTICO vs TERAPEU TICO

VCP: Meta stasis ganglionares no detectables clnica o

radiolo gicamente
VCT: Meta stasis ganglionares aparentes intra o
preoperatoriamente

VGCC UNILATERAL vs BILATERAL

VCU: Prelarngeos, pretraqueales y un grupo paratraqueal
VCB: Prelarngeos, pretraqueales y ambos grupos paratraqueales

Terape utico Afectacio n clnica/radiolo gica de ganglios centrales (ATA 2009 / Eur
Consensus 2006)
Profila ctico (en controversia)
no hay pruebas de mejora en recurrencia/mortalidad
permite conocer exactamente el estadio de la enfermedad
permite definir la estrategia de tratamiento y seguimiento
T3-T4
T1-T2

Por que hacer VGCC?

TT+VGCC
- menor morbilidad en 1a ciruga
- VGCC de rutina: 9 TG

Vaciamiento Funcional (VGF)

Indicado si hay:
Afectacio n Clnica y/o sospecha (ECO).
Mx en CC : 1 5 ?
Mx contralaterales: 3 compartimentos

SIEMPRE TERAPE UTICO, nunca vaciamiento (linfadenectomia) laterocervical profilctico.

TRATAMIENTO

Microdiseccio n ganglionar orientada por compartimentos

NO Berry picking: sacar todo el territorio, no solo lo afectado.

CUESTIONES IMPORTANTES

Que prueba de imagen hay que realizar en primer lugar ante la sospecha deun ca ncer de
tiroides?

ECOGRAFIA ABDOMINAL
TAC CERVICAL
GAMMAGRAFIA TIROIDEA
TODAS LAS ANTERIORES
NINGUNA DE LAS ANTERIORES

Cua l es el tipo de ca ncer de tiroides ma s frecuente en el mundo occidental?

LINFOMA
METASTASIS
CARCINOMA EPIDERMOIDE
CARCINOMA ANAPLASICO
CARCINOMA DIFERENCIADO

Cua l es el tipo de ca ncer diferenciado de tiroides ma s frecuente en el mundo occidental?

LINFOMA
META STASIS
CARCINOMA ANAPLASICO
CARCINOMA MEDULAR
NINGUNO DE LOS ANTERIORES

En que porcentaje de casos la primera manifestacio n de un carcinoma papilar de tiroides

son las adenopatas metasta sicas cervicales?

NUNCA
SIEMPRE
10-20% DE LOS CASOS
70% DE LOS CASOS
90% DE LOS CASOS

Por que hay que extirpar la gla ndula tiroides integra cuando sospechamos un posible
carcinoma?

PARA PODER DISTINGUIR ENTRE ADENOMA Y CARCINOMA FOLICULAR

PARA PODER DISTINGUIR ENTRE ADENOMA Y CARCINOMA PAPILAR
PARA PODER DISTINGUIR ENTRE ADENOMA Y CARCINOMA MEDULAR
NO ES NECESARIO
NO SE DEBE HACER NUNCA

En el caso de Carcinoma diferenciado de tiroides puede ser necesaria una terapia ablativa
con I131.

NUNCA
SIEMPRE
EN LOS CARCINOMAS DE MENOS DE 1 cm
ALEATORIAMENTE
EN LOS CASOS QUE HAYAN APARECIDO METASTASIS