KKA

PEDOMAN UMUM
1 KKA sebaiknya segera diisi pada saat berkunjung ke puskesmas, jangan ditunda.
2 Kolom berwarna hijau muda yang harus diisi dalam tabel
3 Sebelum mengisi KKA-3 s.d. KKA-12, Tim terlebih dahulu HARUS mengisi data obrik pada sheet "Data Uji Petik". Data ini diperlukan agar KKA-3 s.d. KKA-12
berfungsi. Hal-hal yang perlu diisi adalah sbb:
a Isilah nama Instansi Tim Audit, Nama Ketua Tim dan Nama Dalnis pada sheet Data Uji Petik
b Isilah nama Provinsi pada baris pertama sheet Data Uji Petik
c Isilah nama Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota pada baris ketiga sheet Data Uji Petik
d Isilah Nama Puskesmas sesuai jumlah sampel pada sheet Data Uji Petik (kolom "Nama Puskesmas")
e Isilah Nomor Urut Puskesmas Sampel pada sheet Data Uji Petik (kolom "No") sesuai jumlah sampel.
f Isilah Lokasi Puskesmas Sampel pada sheet Data Uji Petik (kolom "Lokasi Puskesmas") dengan "Tidak Terpencil", atau "Terpencil/Sulit".
g Bila jumlah puskesmas yang disampel kurang dari 20, tidak perlu mengurangi jumlah row di KKA, cukup menghilangkan nomor dan nama puskesmas yang tidak diperlukan
pada sheet Data Uji Petik.
h Misal bila Puskesmas yg disampel berjumlah 12, maka nomor urut 13 s.d. 20 supaya dihapus. Demikian juga nama puskesmas pada no. 13 s.d. 20 supaya dihapus.
4 CATATAN PENTING:
a Penilaian kinerja tidak menghilangkan kewajiban auditor memeriksa dan meneliti bukti-bukti pengeluaran dana BOK.
b Bila terdapat pengeluaran tidak sesuai pedoman atau tidak didukung dengan bukti pengeluaran yang benar agar dikembangkan menjadi temuan sesuai atribut temuan.
c Apabila ditemukan pemotongan dana agar dikembangkan menjadi temuan sesuai atribut temuan.
PEDOMAN TEKNIS TAMBAHAN PENGISIAN KKA
No No KKA Kolom CARA MENGISI

1 KKA-3 Kolom 3 : Diisi dengan Ada atau Tidak untuk dokumen pelaksanaan kegiatan
Kolom 4 : Diisi dengan bulan realisasi kegiatan
Kolom 5 : Akan terisi otomatis sbb:
- Terisi dengan pernyataan "Tepat Waktu" Bila bulan pelaksanaan pada kolom 4 sesuai rencana
- Terisi dengan pernyataan "Terlambat" Bila bulan pelaksanaan pada kolom 4 tidak sesuai rencana
- Terisi dengan pernyataan "Tidak Direncanakan" Bila tidak ada rencana kegiatan pada kolom 3
Kolom 6 : Otomatis terisi angka 1 bila isi kolom 5 "Tepat Waktu" dan angka 0 bila isi kolom 5 selain "Tepat Waktu"
Simpulan diisi sesuai pencapaian nilai Kinerja yang diperoleh
Isi hambatan sesuai dengan hambatan atau kendala yang ada terkait dengan pencapaian Kinerja
2 KKA-4 Kolom 3 : Diisi sesuai jumlah Alokasi Dana Tim Pengelola
Kolom 4 : Diisi sesuai jumlah realisasi penggunaan dana Tim Pengelola BOK Kab/Kota oleh Satker BOK Kab/Kota (sesuai SP2D). jumlah uang yang
belum direalisasi (belum ada SP2D) tidak dihitung dalam kinerja, dicatat tersendiri sebagai uang yang belum dipertanggungjawabkan
Kolom 5 : Otomatis terisi bila kolom 6 telah diisi (hasil pengurangan kolom 4 - kolom 6)
Kolom 6 : Diisi dengan realisasi uang/pengeluaran yang tidak sesuai pedoman
Realisasi tidak sesuai pedoman bisa berupa pelanggaran terhadap DIPA/RKAKL/KAK maupun pelanggaran terhadap peraturan perundang-
undangan lainnya
Kolom 7 : Diisi dengan lengkap/tidak lengkap sesuai kondisinya
Kolom 8 : Diisi dengan ya/tidak sesuai kondisinya
Kolom 10: Otomatis terisi bila kolom 4 dan kolom 5 sudah diisi
3 KKA-5 Terisi otomatis jika KKA-5s telah diisi
KKA-5s Kolom 3 : Kolom 3 harus diisi Ya atau Tidak, (TIDAK BOLEH DIKOSONGKAN).
Misal bila bulan Maret (3) ada rencana monitoring, maka diisi dengan Ya.
Bila bulan April (4) tidak ada rencana monitoring, maka diisi dengan Tidak.
Bila bulan November (11) tidak ada rencana monitoring, maka diisi dengan Tidak (meskipun saat audit dilaksanakan masih bulan Oktober).
Bila bulan Desember (12) ada rencana monitoring, maka diisi dengan Ya (meskipun saat audit dilaksanakan masih bulan Oktober).
Kolom 4 : Diisi dengan angka antara 1 s.d. 12. Angka 1 = Januari, angka 2 = feb, dst sampai dengan angka 12 = desember.
Misal bila rencana monitoring bulan Maret (3), dilaksanakan pada bulan Maret maka diisi dengan angka 3.
Misal bila rencana monitoring bulan Maret (3), dilaksanakan pada bulan Februari maka diisi dengan angka 2.
Misal bila rencana monitoring bulan Maret (3), tetapi baru dilaksanakan pada bulan Agustus maka diisi dengan angka 8.
Untuk bulan-bulan yang tidak ada rencana monitoring, pada kolom 4 tidak perlu diisi.
BILA ADA RENCANA MONITORING, TETAPI TIDAK/BELUM DILAKSANAKAN SAMPAI DENGAN TIM AUDIT DATANG, kolom 4 diisi dengan
angka 12.
Kolom 5 : Diisi "Ada" bila ada dokumen, atau diisi "Tidak" bila tidak ada dokumen.
Kolom 6 : Diisi "Ada" bila ada bukti, atau diisi "Tidak" bila tidak ada bukti.
Kolom 7 : Terisi otomatis sesuai kategori (tepat waktu atau terlambat) bila kolom 3 dan kolom 4 telah diisi
Kolom 8 : Terisi otomatis, yaitu terisi angka 1 bila "Tepat Waktu" atau terisi angka 0 bila "terlambat" (bila kolom 3 dan kolom 4 telah diisi).
4 KKA-6 Kolom 3 : Tanggal jadwal batas akhir pengiriman Laporan Keuangan sesuai Juknis yaitu tanggal 7 Bulan Berikutnya sesuai Juknis
Kolom 4 : Diisi dengan Tanggal Pengiriman Laporan Keuangan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Ke UAPPA/B-E1
BILA Laporan Keuangan TIDAK/BELUM dikirim oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota SAMPAI DENGAN TIM AUDIT DATANG, kolom 4 diisi
dengan 31/12/2013.
Kolom 5 : Akan terisi otomatis (hasil pengurangan kolom 4 - kolom 3)
- Terisi dengan pernyataan "Tepat Waktu" Bila angka pada kolom 5 bernilai antara -7 sampai dengan nol (-7<kolom 5 0)
- Terisi dengan pernyataan "Terlambat" Bila angka pada kolom 5 Positif (>0)
- Terisi dengan pernyataan "Belum Kirim" Bila angka pada kolom 4 diisi dengan 31/12/2013
- Terisi dengan pernyataan "Laporan Diragukan" bila pengiriman laporan dilakukan sebelum bulan yang dilaporkan berakhir.
5 KKA-7 Terisi otomatis jika KKA-7s telah diisi
KKA-7s Kolom 3 : Diisi dengan nama bulan Pengajuan SPU, yaitu:

(Januari, Februari, Maret, April, Mei, Juni, Juli, Agustus, September, Oktober, Nopember, Desember)
Kolom 4: Diisi 1 jika puskesmas mengajukan SPU
Diisi 0 jika puskesmas tidak mengajukan SPU
Bila SPU/SPD tidak ada, namun ada POA/RUK maka Kolom 4 tetap diisi 1 bukan 0, namun tetap di-disclose bahwa, puskesmas ybs tidak
membuat SPU/SPD dan penyebabnya
Kolom 5 : Diisi 1 jika mendapatan dana sesuai pengajuan
Diisi 0 jika mendapatkan dana tidak sesuai pengajuan atau tidak mengajukan SPU tapi mendapatkan dana
6 KKA-8 Diisi sesuai dengan dokumen POA Bulanan/RUK bulanan (akan terisi otomatis bila KKA-8s telah diisi)
Terisi otomatis jika KKA-8s telah diisi
KKA-8s Kolom 3 : Terisi otomatis jika KKA-7s kolom 3 telah diisi

Kolom 4 : Diisi nilai Uang sesuai dengan dokumen POA Bulanan/RUK bulanan
Kolom 5 : Diisi Nilai yang diterima oleh puskesmas sesuai SP2D
Kolom 6: a. Diisi dengan huruf Y bila ada potongan (ya)
b. Diisi dengan huruf T bila tidak ada potongan (tidak)
Kolom 7 : Diisi dengan nilai/jumlah rupiah anggaran yang dipotong tidak sesuai dengan juknis
Kolom 8 : Diisi dengan nilai/jumlah rupiah anggaran yang dipotong secara tidak resmi
Kolom 9 : Otomatis terisi total jumlah potongan (hasil prnjumlahan kolom 7 dan kolom 8)
Kolom 10 : Otomatis terisi (hasil pengurangan kolom 5 - kolom 9)
7 KKA-9 Kolom 3 : Akan terisi otomatis bila KKA-9s telah diisi. Akan terisi angka sesuai jumlah SPU yang sudah diajukan,
Misal: Puskesmas mengajukan SPU 5 Kali maka Kolom 3 terisi : 5
Kolom/Baris yang diberi warna gelap tidak perlu diisi
kolom 9 : Akan terisi otomatis bila KKA-9s telah diisi
KKA-9s Kolom 4 : Diisi dengan tanggal, bulan, tahun SPU diajukan. Bila SPU/SPD tidak ada, namun ada POA/RUK maka diisi tanggal POA bulanan/RUK,
namun tetap di-disclose bahwa, puskesmas ybs tidak membuat SPU/SPD dan penyebabnya.
Kolom 5 : Diisi dengan tanggal kegiatan yang paling awal pada bulan yang bersangkutan
Kolom 6 : Diisi dengan tanggal Uang/Dana di terima Puskesmas
Kolom 7 : Akan terisi otomatis (hasil pengurangan kolom 5 - kolom 6).
Terisi dengan pernyataan "Tepat Waktu" Bila angka pada kolom 7 bernilai lebih dari 1 (diterima sebelum pelaksanaan kegiatan)
Terisi dengan pernyataan "Terlambat" Bila angka pada kolom 7 bernilai kurang dari 1 atau sama dengan nol (diterima setelah/bertepatan
dengan pelaksanaan kegiatan)
Kolom 9 : Otomatis terisi angka 1 bila isi kolom 8 "Tepat Waktu" dan angka 0 bila isi kolom 8 selain "Tepat Waktu"
Prinsipnya dana sudah diterima/sudah tersedia 1 hari sebelum kegiatan dilaksanakan
9 KKA-10 Kolom 3: Diisi dengan lengkap/tidak lengkap sesuai kondisinya
Kolom 4 : Diisi "Ya" bila ada Uang yang diterima dicatat dalam buku kas tunai dan diisi "Tidak" bila tidak dicatat dalam buku kas tunai
Kolom 5 : Otomatis terisi bila KKA-8s kolom 5 (nilai diterima) telah diisi jumlah uang yang diterima
Kolom 6 : Otomatis terisi bila kolom 7 telah diisi (hasil pengurangan kolom 5 - kolom 7)
Kolom 7 : Diisi dengan jumlah uang/Pengeluaran yang tidak sesuai pedoman (Tidak sesuai pedoman bisa berupa pelanggaran negatif list seperti di
Juknis BOK maupun pelanggaran terhadap peraturan perundang-undangan lainnya)
Kolom 9 : Otomatis terisi bila kolom 5 dan kolom 6 telah diisi
10 KKA-11 Kolom 3: Diisi dengan alokasi anggaran dalam RPK/POA Bulanan (sampai dengan periode audit)
Kolom 4 : Akan terisi otomatis bila :
- Kolom 4 pada KKA-4 telah diisi untuk Tim Pengelola Kab/Kota
- Kolom 5 pada KKA-10 telah diisi untuk puskesmas uji petik
11 KKA-12 Kolom 3: Diisi dengan total alokasi dana BOK sesuai dengan SK Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
Kolom 4 : Akan terisi otomatis (60% dari kolom 3)
Kolom 5 : Diisi sesuai dengan total anggaran BOK untuk kegiatan prioritas sesuai dengan target MDGs
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
Provinsi : Tim Audit
Dinas Kesehatan Itjen Kemenkes/BPKP Perwakilan
Kabupaten/Kota : Nama Ketua Tim :
Nama Dalnis :
No Nama Puskesmas
1 Puskesmas Kemlagi
2 Puskesmas Rendeng
3 Puskesmas Dersalam
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN KKA Nomor : KKA BOK-3
Ref Prosedur Audit No :
Provinsi : Disusun oleh / tgl :
Kabupaten/Kota : Direview oleh / tgl :
KETEPATAN WAKTU PERTEMUAN (PEMBINAAN/KOORDINASI/SOSIALISASI) BOK OLEH KABUPATEN/KOTA

(Sumber: Dokumen Pelaksanaan Kegiatan Pertemuan (Pembinaan/Koordinasi/Sosialisasi) Pengelola BOK
di Dinas Kesehatan Kab/Kota)
Tujuan (CSF 3) : Untuk menilai apakah waktu pelaksanaan Pertemuan (Pembinaan/Koordinasi/Sosialisasi) BOK oleh Tim Pengelola Kab/Kota
dilakukan pada awal tahun atau menjelang akhir tahun.
Kegiatan Pertemuan (Pembinaan/Koordinasi/Sosialisasi) BOK CSF - 3

Realisasi Kegiatan
Rencana Kegiatan
Pertemuan % Ketepatan Pertemuan
No Bulan Pertemuan
(Pembinaan/Koordinasi/So Kategori (Pembinaan/Koordinasi/Sos
(Pembinaan/Koordinasi/So
sialisasi) BOK ialisasi) BOK
sialisasi) BOK (Ada/Tidak)
(Bulan)
1 2 3 4 5 6
1 Januari
2 Februari
3 Maret
4 April
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
Jumlah & Capaian
0 0.00%
Kinerja Kab/Kota
Keterangan
- Dinkes KabKota berkewajiban melakukan kegiatan pertemuan (Pembinaan/Koordinasi/Sosialisasi) BOK kepada Puskesmas
yang ada di wilayah kerjanya.
- Realisasi kegiatan pertemuan (Pembinaan/Koordinasi/Sosialisasi) BOK harus didukung dengan adanya Laporan kegiatan
yang dilakukan oleh Dinkes Kab/Kota.
Simpulan
Capaian kinerja ketepatan waktu pertemuan (Pembinaan/Koordinasi/Sosialisasi) BOK oleh Dinkes Kab/Kota ... adalah sebesar ...%
Hambatan terhadap Pencapaian Kinerja:

1)
2).
KKA - KETEPATAN KEGIATAN YANG DIDANAI BOK

(Sumber: Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan yang Dibuat Pengelola BOK Kabupaten/Kota)
Tujuan (CSF-4) : Untuk menilai apakah seluruh dana BOK untuk Tim Pengelola Kabupaten/Kota dimanfaatkan untuk kegiatan BOK.
DATA LAPANGAN CSF - 4

Dicatat dalam
Jenis Kegiatan Tim Alokasi Dana Tim Realisasi Laporan Kegiatan
Realisasi Dana Tim Realisasi sesuai Buku Kas Bukti Pengeluaran % Ketepatan Kegiatan
Pengelola BOK Pengelola BOK tidak sesuai (Lengkap/ Tidak
Pengelola (Rp) Pedoman (Rp) Umum (Lengkap/Tidak Lengkap) yang Didanai BOK
Kabupaten/Kota (Rp) Pedoman (Rp) Lengkap)
(Ya/Tidak)
1 2 3 4 5 = 4-6 6 7 8 9 10 = (5/4) x 100%
1 Honorarium *) -
2 Pelaporan dan Pencatatan -
3 Perencanaan Keg. BOK -
4 Monitoring dan Evaluasi -
Pembinaan/Koord/
5 -
Sosialisasi/Advokasi
6 . **) -
Jumlah & Capaian Kinerja - - - - 0.00%
Keterangan
*) Honorarium termasuk honor pengelola BOK tingkat puskesmas
**) Diisi dengan nama kegiatan bila ada kegiatan lain tidak terakomodir dari kelima jenis tersebut.
Simpulan
Capaian kinerja ketepatan kegiatan yang didanai BOK di Kabupaten/Kota ... adalah sebesar ...%
Hambatan terhadap Pencapaian Kinerja

1)
2).
Page 5 of 52
KKA dukungan untuk KKA-5
Waktu Dokumen Bukti

Nama Puskesmas yang Pelaksanaan pelaksanaan keg. pelaksanaan
Rencana Monitoring Nilai
No menjadi Sasaran Monitoring Monitoring (di monitoring (di Kategori
BOK (Ya/Tidak) Kinerja
Monitoring BOK Dinkes Kab) Kab/Kota/Puskes
(1 s.d 12) (Ada/Tidak) mas) (Ada/Tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Puskesmas Kemlagi Jan (1) - 0
Feb (2) - 0
Mar (3) - 0
Apr (4) - 0
Mei (5) - 0
Jun (6) - 0
Jul (7) - 0
Ags (8) - 0
Sep (9) - 0
Okt(10) - 0
Nov(11) - 0
Des(12) - 0
Jumlah 0 0 0 0%
2 Puskesmas Rendeng Jan (1) - 0
Feb (2) - 0
Mar (3) - 0
Apr (4) - 0
Mei (5) - 0
Jun (6) - 0
Jul (7) - 0
Ags (8) - 0
Sep (9) - 0
Okt(10) - 0
Nov(11) - 0
Des(12) - 0
Jumlah 0 0 0 0%
3 Puskesmas Dersalam Jan (1) - 0
Feb (2) - 0
Mar (3) - 0
Apr (4) - 0
Mei (5) - 0
Jun (6) - 0
Jul (7) - 0
Ags (8) - 0
Sep (9) - 0
Okt(10) - 0
Nov(11) - 0
Des(12) - 0
Jumlah 0 0 0 0%
- - Jan (1) - 0
Feb (2) - 0
Mar (3) - 0
Apr (4) - 0
Mei (5) - 0
Jun (6) - 0
Jul (7) - 0
Ags (8) - 0
Jumlah 0 0 0
- - Jan (1) - 0
Feb (2) - 0
Mar (3) - 0
Apr (4) - 0
Mei (5) - 0
Jun (6) - 0
Jul (7) - 0
Ags (8) - 0
Jumlah 0 0 0
- - Jan (1) - 0
Feb (2) - 0
Mar (3) - 0
Apr (4) - 0
Mei (5) - 0
Jun (6) - 0
Jul (7) - 0
Ags (8) - 0
Jumlah 0 0 0
- - Jan (1) - 0
Feb (2) - 0
Mar (3) - 0
Apr (4) - 0
Mei (5) - 0
Jun (6) - 0
Jul (7) - 0
Ags (8) - 0
Jumlah 0 0 0
- - Jan (1) - 0
Feb (2) - 0
Mar (3) - 0
Apr (4) - 0
Mei (5) - 0
Jun (6) - 0
Jul (7) - 0
Ags (8) - 0
Jumlah 0 0 0
- - Jan (1) - 0
Feb (2) - 0
Mar (3) - 0
Apr (4) - 0
Mei (5) - 0
Jun (6) - 0
Jul (7) - 0
Ags (8) - 0
Jumlah 0 0 0
- - Jan (1) - 0
Feb (2) - 0
Mar (3) - 0
Apr (4) - 0
Mei (5) - 0
Jun (6) - 0
Jul (7) - 0
Ags (8) - 0
Jumlah 0 0 0
- - Jan (1) - 0
Feb (2) - 0
Mar (3) - 0
Apr (4) - 0
Mei (5) - 0
Jun (6) - 0
Jul (7) - 0
Ags (8) - 0
Jumlah 0 0 0
- - Jan (1) - 0
Feb (2) - 0
Mar (3) - 0
Apr (4) - 0
Mei (5) - 0
Jun (6) - 0
Jul (7) - 0
Ags (8) - 0
Jumlah 0 0 0
- - Jan (1) - 0
Feb (2) - 0
Mar (3) - 0
Apr (4) - 0
Mei (5) - 0
Jun (6) - 0
Jul (7) - 0
Ags (8) - 0
Jumlah 0 0 0
- - Jan (1) - 0
Feb (2) - 0
Mar (3) - 0
Apr (4) - 0
Mei (5) - 0
Jun (6) - 0
Jul (7) - 0
Ags (8) - 0
Jumlah 0 0 0
- - Jan (1) - 0
Feb (2) - 0
Mar (3) - 0
Apr (4) - 0
Mei (5) - 0
Jun (6) - 0
Jul (7) - 0
Ags (8) - 0
Jumlah 0 0 0
- - Jan (1) - 0
Feb (2) - 0
Mar (3) - 0
Apr (4) - 0
Mei (5) - 0
Jun (6) - 0
Jul (7) - 0
Ags (8) - 0
Jumlah 0 0 0
- - Jan (1) - 0
Feb (2) - 0
Mar (3) - 0
Apr (4) - 0
Mei (5) - 0
Jun (6) - 0
Jul (7) - 0
Ags (8) - 0
Jumlah 0 0 0
- - Jan (1) - 0
Feb (2) - 0
Mar (3) - 0
Apr (4) - 0
Mei (5) - 0
Jun (6) - 0
Jul (7) - 0
Ags (8) - 0
Jumlah 0 0 0
- - Jan (1) - 0
Feb (2) - 0
Mar (3) - 0
Apr (4) - 0
Mei (5) - 0
Jun (6) - 0
Jul (7) - 0
Ags (8) - 0
Jumlah 0 0 0
- - Jan (1) - 0
Feb (2) - 0
Mar (3) - 0
Apr (4) - 0
Mei (5) - 0
Jun (6) - 0
Jul (7) - 0
Ags (8) - 0
Jumlah 0 0 0
KKA - KETEPATAN WAKTU PELAKSANAAN MONITORING BOK

(Sumber: Dokumen Pelaksanaan Kegiatan Monev BOK di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
Tujuan (CSF-5) : Untuk menilai apakah waktu pelaksanaan monitoring BOK sesuai rencana

Frekuensi % Ketepatan
Frekuensi Frekuensi Pelaksanaan
Rencana Waktu
Nama Dinas Kesehatan Provinsi Pelaksanaan Monitoring BOK sesuai
No Monitoring Pelaksanaan
dan Dinas Kesehatan Kab/Kota Monitoring BOK jadual yang ditetapkan
BOK Monitoring BOK
(kali)
(kali) (kali) tingkat Kab/kota
1 2 3 4 5 6
1 Puskesmas Kemlagi 0 0 0 0.00%

2 Puskesmas Rendeng 0 0 0 0.00%
3 Puskesmas Dersalam 0 0 0 0.00%
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Jumlah & Capaian Kinerja
0 0.00%
Kabupaten/Kota
Keterangan
- Monitoring dilaksanakan Pusat ke Provinsi dan Kabupaten , Provinsi ke Kabupaten/Kota, Kabupaten/kota ke Puskesmas.
- Bukti monitoring berupa laporan
- Apabila tidak terdapat rencana monitoring BOK, maka capaian kinerja ketepatan waktunya diberikan nilai 0.
Simpulan
Capaian kinerja ketepatan waktu pelaksanaan Monitoring BOK ke Puskesmas oleh Dinkes kab/kota ... adalah
sebesar ...%

Agar dijelaskan penyebab rendahnya pencapaian kinerja monitoring (misalnya pelaksanaan yang dilakukan lebih cepat daripada rencana)
1)
2).
KKA - KETEPATAN WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN KEUANGAN

(Sumber: Dokumen Laporan Keuangan, ADK Kirim)
Tujuan (CSF 6) : Untuk menilai apakah pengiriman Laporan Keuangan ke UAPPA-E1 sesuai Jadwal

Tanggal Kab/Kota
Jadwal % Ketepatan Waktu
Kirim Laporan ke Jumlah Waktu
No Bulan Pengiriman Kategori Penyampaian
UAPPA-E1 Terlambat
Laporan Laporan Keuangan
(tgl/bln/thn)
1 2 3 4 5 = 4-3 6 7
1 Januari 07/02/2013
2 Februari 07/03/2013
3 Maret 07/04/2013
4 April 07/05/2013
5 Mei 07/06/2013
6 Juni 07/07/2013
7 Juli 07/08/2013
8 Agustus 07/09/2013
9 September 07/10/2013
10 Oktober 07/11/2013
11 Nopember 07/12/2013
12 Desember 07/01/2014
Jumlah & Capaian
12 0.00%
Kinerja
Simpulan
Capaian kinerja ketepatan waktu pengiriman Laporan Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ... adalah sebesar ...%

1)
2).
Page 10 of 52
Pembiayaan Tanggal
Jumlah Waktu
Waktu Pengajuan untuk kegiatan diterimanya Angka Penyesuaian untuk
Penerimaan Nilai
No Nama Puskesmas Bulan SPU/POA Bulanan pertama kali pada dana di rekening Kategori Puskesmas yang Lokasinya
SPU yang Kinerja
(tgl/bln/thn) bulan ybs Puskesmas "Terpencil/Sulit"
Terlambat
(tgl/bln/thn) (tgl/bln/thn)
1 2 3 4 5 6 7=5-6 8 9 10
1 Puskesmas Kemlagi 4 8/10/2015 2/4/2015 9/10/2015 -218 Terlambat 0
- 5 8/10/2015 2/5/2015 9/10/2015 -217 Terlambat 0
6 8/10/2015 3/6/2015 9/10/2015 -188 Terlambat 0
7 18/11/2015 1/7/2015 19/11/2015 Terlambat 0
8 18/11/2015 3/8/2015 19/11/2015 Terlambat 0
9 4/12/2015 1/9/2015 7/12/2015 Terlambat 0
10 4/12/2015 3/10/2015 7/12/2015 Terlambat 0
11 15//12/2015 2/11/2015 16/12/2015 Terlambat 0
12 15/12/2015 1/12/2015 16/12/2015 Terlambat 0
Jumlah 9 0%
Page 11 of 52
Pembiayaan Tanggal
Jumlah Waktu
Penerimaan Nilai
SPU yang Kinerja
Terlambat
1 2 3 4 5 6 7=5-6 8 9 10
2 Puskesmas Mojosari 4 28/09/2015 1/4/2015 1/10/2015 -6 Terlambat 0
- 5 28/09/2015 2/5/2015 1/10/2015 Terlambat 0
6 29/09/2015 3/6/2015 1/10/2015 Terlambat 0
7 11/11/2015 2/7/2015 12/11/2015 Terlambat 0
8 11/11/2015 2/8/2015 12/11/2015 Terlambat 0
9 7/12/2015 3/9/2015 8/12/2015 Terlambat 0
10 7/12/2015 1/10/2015 8/12/2015 Terlambat 0
11 14/12/2015 1/11/2015 15/12/2015 Terlambat 0
12 14/12/2015 1/12/2015 15/12/2015 Terlambat 0
Jumlah 9 0%
Page 12 of 52
Pembiayaan Tanggal
Jumlah Waktu
Penerimaan Nilai
SPU yang Kinerja
Terlambat
1 2 3 4 5 6 7=5-6 8 9 10
3 Puskesmas Kupang 4 07/10/2015 01/04/2015 08/10/2015 -218 Terlambat 0
- 5 07/10/2015 05/05/2015 08/10/2015 Terlambat 0
6 07/10/2015 01/06/2015 08/10/2015 Terlambat 0
7 11/16/2015 01/07/2015 17/11/2015 Terlambat 0
8 11/16/2015 03/08/2015 17/11/2015 Terlambat 0
9 4/12/2015 01/09/2015 07/12/2015 Terlambat 0
10 4/12/2015 01/10/2015 07/12/2015 Terlambat 0
11 14/12/2015 03/11/2015 15/12/2015 Terlambat 0
12 14/12/2015 01/12/2015 15/12/2015 Terlambat 0
Jumlah 9 0%
4 Puskesmas Kemlagi 4 8/10/2015 2/4/2015 9/10/2015 -218 Terlambat 0
- 5 08/10/205 2/5/2015 9/10/2015 Terlambat 0
6 8/10/2015 3/6/2015 9/10/2015 Terlambat 0
7 18/11/2015 1/7/2015 19/11/2015 Terlambat 0
8 18/11/2015 3/8/2015 19/11/2015 Terlambat 0
9 4/12/2015 1/9/2015 7/12/2015 Terlambat 0
10 4/12/2015 3/10/2015 7/12/2015 Terlambat 0
11 15/12/2015 2/11/2015 16/12/2015 Terlambat 0
12 15/12/2015 1/12/2015 16/12/2015 Terlambat 0
Jumlah 8
Page 13 of 52
Pembiayaan Tanggal
Jumlah Waktu
Penerimaan Nilai
SPU yang Kinerja
Terlambat
1 2 3 4 5 6 7=5-6 8 9 10
5 Puskesmas .. 1 4/30/2015 4/6/2015 6/19/2015 -74 Terlambat 0
- 2
3
4
5
6
7
8
9
Jumlah 2 0%
Jumlah 0 0%
Page 14 of 52
Pembiayaan Tanggal
Jumlah Waktu
Penerimaan Nilai
SPU yang Kinerja
Terlambat
1 2 3 4 5 6 7=5-6 8 9 10
6 Puskesmas Malahar 4 5/26/2015 4/1/2015 7/2/2015 -92 Terlambat 0
- 5 5/26/2015 5/4/2015 7/2/2015 -59 Terlambat 0
6 0 6/1/2015 7/2/2015 -31 Terlambat 0
7/2/2015 7 0 7/1/2015 7/24/2015 -23 Terlambat 0
7/2/2015 8 0 7/1/2015 7/24/2015 -23 Terlambat 0
7/24/2015 9 0 9/1/2015 7/24/2015 39 Tepat Waktu 1
10/13/2015 10 0 10/1/2015 10/13/2015 -12 Terlambat 0
11/4/2015 11 0 11/2/2015 11/4/2015 -2 Terlambat 0
Jumlah 9
- - 1
- 2
3
4
5
6
7
8
Jumlah 0 0%
Page 15 of 52
Pembiayaan Tanggal
Jumlah Waktu
Penerimaan Nilai
SPU yang Kinerja
Terlambat
1 2 3 4 5 6 7=5-6 8 9 10
- - 1
- 2
3
4
5
6
7
8
Jumlah 0 0%
- - 1
- 2
3
4
5
6
7
8
Jumlah 0 0%
Page 16 of 52
Pembiayaan Tanggal
Jumlah Waktu
Penerimaan Nilai
SPU yang Kinerja
Terlambat
1 2 3 4 5 6 7=5-6 8 9 10
- - 1
- 2
3
4
5
6
7
8
Jumlah 0 0%
- - 1
- 2
3
4
5
6
7
8
Jumlah 0 0%
Page 17 of 52
Pembiayaan Tanggal
Jumlah Waktu
Penerimaan Nilai
SPU yang Kinerja
Terlambat
1 2 3 4 5 6 7=5-6 8 9 10
- - 1
- 2
3
4
5
6
7
8
Jumlah 0 0%
- - 1
- 2
3
4
5
6
7
8
Jumlah 0 0%
Page 18 of 52
Pembiayaan Tanggal
Jumlah Waktu
Penerimaan Nilai
SPU yang Kinerja
Terlambat
1 2 3 4 5 6 7=5-6 8 9 10
- - 1
- 2
3
4
5
6
7
8
Jumlah 0 0%
- - 1
- 2
3
4
5
6
7
8
Jumlah 0 0%
Page 19 of 52
KKA - KETEPATAN WAKTU DANA DITERIMA PUSKESMAS

(Sumber: Dokumen Anggaran/Realisasi di Dinas Kesehatan Kab/Kota dan Puskesmas dan Wawancara Kepada Pengelola di Dinas Kesehatan dan Puskesmas)
Tujuan (CSF-9) : Untuk menilai apakah waktu penerimaan dana sesuai dengan SPU BOK

Pengajuan POA bulanan
Tanggal % Ketepatan Waktu Dana

No Nama Puskesmas Pembiayaan
SPU ke-1 diterimanya Jumlah Waktu Diterima Puskesmas
Waktu untuk kegiatan
s.d. dana Untuk Penerimaan SPU Kategori
Pengajuan SPU mulai
SPU ke- kegiatan yang yang Terlambat
tanggal/Bulan
diajukan
1 2 3 4 5 6 7 = 5-6 8 9
1 Puskesmas Kemlagi 9 0.00%

2 Puskesmas Mojosari 14/12/2015 0.00%
3 Puskesmas Kupang 9 0.00%
4 Puskesmas Kemlagi 8
5 Puskesmas .. 2 0.00%
### #REF! #REF! #REF!
6 Puskesmas Malahar
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Jumlah & Capaian Kinerja Rata-rata #REF!
Simpulan
Capaian kinerja ketepatan waktu dana diterima puskesmas adalah sebesar ...%

1)
2).
No Nama Puskesmas Bulan Pengajuan Mengajukan/Tidak Mendapatkan dana sesuai pengajuan/Tidak
1 2 3 4 5
1 Puskesmas Kemlagi Kolom 4 diisi 1 jika puskesma
SPU Januari diisi 0 jika puskesma
SPU Februari
SPU Maret Kolom 5 diisi 1 jika mendapata
SPU April Oktober 1 1 diisi 0 jika mendapatk
SPU Mei Oktober 1 1
SPU Juni Oktober 1 1
SPU Juli November 1 1
SPU Agustus November 1 1
SPU September Desember 1 1
SPU Oktober Desember 1 1
SPU Nopember Desember 1 1
SPU Desember Desember 1 1
Jumlah 12 9 9
Kinerja Puskesmas Kemlagi 75% 75%

1 2 3 4 5
2 Puskesmas mojosari
SPU Januari
SPU Februari
SPU Maret
SPU April September 1 1
SPU Mei September 1 1
SPU Juni September 1 1
Jumlah 12 9 9
Kinerja Puskesmas mojosari 75% 75%
3 Puskesmas Kupang
SPU Januari
SPU Februari
SPU Maret
SPU April Oktober 1 1
SPU Mei Oktober 1 1
Jumlah 12 9 9
Kinerja Puskesmas Kupang 75% 75%
4 Puskesmas Kemlagi
SPU Januari
SPU Februari
SPU Maret
1 2 3 4 5
SPU Mei Oktober 1 1
Jumlah 12 9 9
Kinerja Puskesmas Kemlagi 0% 75%
- -
SPU Januari 1
SPU Februari -
SPU Maret -
SPU Mei Oktober 1 1
Jumlah 10 10 9
Kinerja 0 0% 0%
- -
SPU Januari #REF! #REF!
SPU Februari #REF! #REF!
SPU Maret #REF! #REF!
SPU April #REF! #REF!
SPU Mei #REF! #REF!
SPU Juni #REF! #REF!
1 2 3 4 5
SPU Juli #REF! #REF!
SPU Agustus #REF! #REF!
Jumlah #REF! #REF! 0
Kinerja 0 #REF! #REF!
- -
SPU Mei #REF! #REF!
1 2 3 4 5
- -
SPU Mei #REF! #REF!
- -
SPU Mei #REF! #REF!
- -
SPU Mei #REF! #REF!
- -
SPU Januari May 1
1 2 3 4 5
SPU Februari May 1
SPU Maret 0 1
SPU April 0 1
SPU Mei 0 1
SPU Juni 0 1
SPU Juli 0 1
SPU Agustus 0 1
Jumlah 9 9 0
Kinerja 0 0% 0%
- -
SPU Januari -
SPU Februari -
SPU Maret -
SPU April -
SPU Mei -
SPU Juni -
SPU Juli -
SPU Agustus -
Jumlah 0 0 0
Kinerja 0 0% 0%
- -
SPU Januari -
SPU Februari -
SPU Maret -
SPU April -
SPU Mei -
SPU Juni -
SPU Juli -
SPU Agustus -
Jumlah 0 0 0
Kinerja 0 0% 0%
- -
SPU Januari -
SPU Februari -
SPU Maret -
1 2 3 4 5
SPU April -
SPU Mei -
SPU Juni -
SPU Juli -
SPU Agustus -
Jumlah 0 0 0
Kinerja 0 0% 0%
1 2 3 4 5
- -
SPU Januari -
SPU Februari -
SPU Maret -
SPU April -
SPU Mei -
SPU Juni -
SPU Juli -
SPU Agustus -
Jumlah 0 0 0
Kinerja 0 0% 0%
- -
SPU Januari -
SPU Februari -
SPU Maret -
SPU April -
SPU Mei -
SPU Juni -
SPU Juli -
SPU Agustus -
Jumlah 0 0 0
Kinerja 0 0% 0%
- -
SPU Januari -
SPU Februari -
SPU Maret -
SPU April -
SPU Mei -
SPU Juni -
SPU Juli -
SPU Agustus -
Jumlah 0 0 0
Kinerja 0 0% 0%
- -
SPU Januari -
1 2 3 4 5
SPU Februari -
SPU Maret -
SPU April -
SPU Mei -
SPU Juni -
SPU Juli -
SPU Agustus -
Jumlah 0 0 0
Kinerja 0 0% 0%
- -
SPU Januari -
SPU Februari -
SPU Maret -
SPU April -
SPU Mei -
SPU Juni -
SPU Juli -
SPU Agustus -
Jumlah 0 0 0
Kinerja 0 0% 0%
- -
SPU Januari -
SPU Februari -
SPU Maret -
SPU April -
SPU Mei -
SPU Juni -
SPU Juli -
SPU Agustus -
Jumlah 0 0 0
Kinerja 0 0% 0%
JUMLAH #REF! #REF!

1 2 3 4 5
Rata-rata #REF! #REF!
Jumlah Pusk. Sampel 4
Jumlah sampel puskesmas pada Cell C 309 (kolom C baris 309) ini harus dipastikan sesuai dengan jumlah puskesmas yang disampling. Bila
angka tsb tidak sesuai dengan jumlah sampel, perlu dicek kembali nomor urut sampel puskesmas pada sheet "Data Uji Petik".
diisi 1 jika puskesmas mengajukan SPU
diisi 0 jika puskesmas tidak mengajukan SPU
diisi 1 jika mendapatan dana sesuai pengajuan
diisi 0 jika mendapatkan dana tidak sesuai pengajuan

KKA - KETEPATAN PUSKESMAS PENERIMA DANA BOK

(Sumber: Dokumen Anggaran di Dinas Kesehatan Kab/Kota dan Puskesmas dan Wawancara Kepada Pengelola di Dinas Kesehatan
dan Puskesmas)
Tujuan (CSF-7) : Untuk menilai apakah seluruh dana BOK yang dicairkan disalurkan kepada Puskesmas yang mengajukan SPU
DATA LAPANGAN CSF-7
Puskesmas mengajukan Puskesmas menerima % Ketepatan Puskesmas

No Nama Puskesmas
SPU dana BOK sesuai SPU Penerima Dana BOK
1 2 3 4 x
1 Puskesmas Kemlagi 75.00% 75.00% 100.00%

2 Puskesmas mojosari 75.00% 75.00% 100.00%
3 Puskesmas Kupang 75.00% 75.00% 100.00%
4 Puskesmas Kemlagi 0.00% 75.00% #DIV/0!
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Jumlah & Capaian Kinerja 225.00% 300.00% 133.33%
Simpulan
Capaian kinerja ketepatan puskesmas penerima dana BOK pada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ... adalah sebesar ...%
Hambatan Terhadap Pencapaian Kinerja

1)
2).
Potongan Dana BOK
Potongan
Nilai diterima
Nilai Pengajuan Tidak Sesuai Tidak Resmi Nilai Real Diterima
No Nama Puskesmas Bulan Pengajuan sesuai SP2D selisih Y/T Total (Rp)
Sesuai POA (Rp) Juknis (Rp) (Rp) (Rp)
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 = 7+8 10 = 5-9
1 Puskesmas Kemlagi
POA bulanan/ RUK -1 - - -
POA bulanan/ RUK -4 Oktober 8,485,000 ### - - 8,485,000
POA bulanan/ RUK -7 November 8,685,000 ### - - 8,685,000
POA bulanan/ RUK -9 Desember 19,865,000 ### - - 19,865,000
Jumlah 100,966,000 100,966,000 - - - 100,966,000

Potongan Dana BOK
Potongan
Nilai diterima
(Rp)
2 Puskesmas Mojosari
POA bulanan/ RUK -4 September 6,662,000 ### - - 6,662,000
Jumlah Puskesmas Mojosari 109,032,000 109,032,000 - - 109,032,000
3 Puskesmas kupang
POA bulanan/ RUK -1 - - - -
POA bulanan/ RUK -8 November 14,880,000 ### - 14,880,000
POA bulanan/ RUK -9 Desember 24,420,000 ### - 24,420,000
Jumlah Puskesmas kupang 115,504,000 115,504,000 - - 115,504,000
4 Puskesmas Kemlagi
POA bulanan/ RUK -1 - -
POA bulanan/ RUK -4 Oktober 8,485,000 ### - 8,485,000
Jumlah Puskesmas Kemlagi 100,966,000 100,966,000 - - 100,966,000
- -
POA bulanan/ RUK -4 Oktober - -
POA bulanan/ RUK -7 November - -
POA bulanan/ RUK -8 November - -
Jumlah 0 - - - - -
- -
POA bulanan/ RUK -1 #REF! - -
Jumlah 0 - - - - -
- -
Potongan Dana BOK
Potongan
Nilai diterima
(Rp)
Jumlah 0 - - - - -
Potongan Dana BOK
Potongan
Nilai diterima
(Rp)
- -
Jumlah 0 - - - - -
- -
Jumlah 0 - - - - -
- -
Jumlah 0 - - - - -
- -
POA bulanan/ RUK -1 May - -
POA bulanan/ RUK -2 May - -
POA bulanan/ RUK -3 0 - -
Jumlah 0 - - - - -
- -
Jumlah 0 - - - - -
Potongan Dana BOK
Potongan
Nilai diterima
(Rp)
- -
Jumlah 0 - - - - -
- -
Jumlah 0 - - - - -
Potongan Dana BOK
Potongan
Nilai diterima
(Rp)
- -
Jumlah 0 - - - - -
- -
Jumlah 0 - - - - -
- -
Jumlah 0 - - - - -
- -
Jumlah 0 - - - - -
- -
Jumlah 0 - - - - -
- -
Jumlah 0 - - - - -
Lampiran 7

KKA - KETEPATAN JUMLAH DANA TERSALURKAN KE PUSKESMAS

(Sumber: Dokumen Anggaran/Realisasi di Dinas Kesehatan Kab/Kota dan Puskesmas dan Wawancara Kepada Pengelola di Dinas Kesehatan dan
Puskesmas)
Tujuan (CSF-8) : Untuk menilai apakah seluruh dana alokasi yang dicairkan diterima seluruhnya oleh puskesmas

Nilai diterima % Ketepatan Jumlah Dana
No Nama Puskesmas Nilai Real Diterima Pemotongan Dana BOK
sesuai kuitansi Tersalurkan ke Puskesmas
1 2 3 4 5 6 = (4/3) x 100%
Seluruh puskesmas yg diuji petik -

Jumlah & Capaian Kinerja
443,949,000 443,949,000 - 100.00%
Kabupaten/Kota
1 Puskesmas Kemlagi -
-
2 Puskesmas Mojosari 109,032,000 109,032,000 - 100.00%

-
3 Puskesmas kupang 115,504,000 115,504,000 - 100.00%

-
4 Puskesmas Kemlagi 100,966,000 100,966,000 - 100.00%

-
- - - - -
-
- - - - -
-
- - - - -
-
- - - - -
-
- - - - -
-
- - - - -
-
- - - - -
-
- - - - -
-
- - - - -
-
- - - - -
-
- - - - -
-
- - - - -
-
- - - - -
-
- Puskesmas Ngoro 118,447,000 118,447,000 - 100.00%

-
- - - - -
-
- - - - -
-
Simpulan
Capaian kinerja ketepatan jumlah dana tersalurkan ke puskesmas adalah sebesar ...% dan terdapat/tidak terdapat pemotongan dana BOK.

1)
2).
KKA - KETEPATAN KEGIATAN YANG DIDANAI BOK

(Sumber: Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan dan Keuangan yang Dibuat Pengelola Keuangan BOK Puskesmas dan Wawancara)
Tujuan (CSF-10) : Untuk menilai apakah seluruh dana BOK digunakan untuk kegiatan BOK Puskesmas

Laporan Pertanggungjawaban Kegiatan (Penerimaan dan Pengeluaran BOK)
Laporan Realisasi % Ketepatan Kegiatan yang

No Nama Puskesmas Dicatat dalam Pengeluaran Pengeluaran Bukti Pengeluaran
Keuangan Jumlah Realisasi
Buku Kas Tunai sesuai Pedoman tidak sesuai (Lengkap/Tidak Didanai BOK
(Lengkap/Tidak Dana BOK (Rp)
(Ya/Tidak) (Rp) Pedoman (Rp) Lengkap)
Lengkap)
1 2 3 4 5 6 = 5-7 7 8 9 = (/) x 100%
1 Puskesmas Kemlagi Tidak Lengkap Ya 100,966,000 100,966,000 Lengkap 100.00%

2 Puskesmas Rendeng 109,032,000 109,032,000 100.00%
3 Puskesmas Dersalam Lengkap Ya 115,504,000 115,504,000 - Lengkap 100.00%
- Ya 100,966,000 100,966,000 100.00%
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
Jumlah & Capaian Kinerja 426,468,000 426,468,000 - 100.00%
Simpulan
Capaian kinerja ketepatan kegiatan yang didanai BOK sebesar ...%

1)
2).
Page 49 of 52
KKA - KETEPATAN PENGANGGARAN KEGIATAN BOK

(Sumber: POA Tahunan Puskesmas dan Wawancara)
Tujuan (CSF-12) : Untuk menilai apakah 60% anggaran BOK untuk kegiatan upaya kesehatan prioritas

Dana BOK 60%
Jumlah Alokasi seharusnya untuk Dana BOK untuk % Ketepatan Penganggaran
No Nama Puskesmas
Dana BOK (Rp) Kegiatan Prioritas Kegiatan Prioritas (Rp) Kegiatan Dana BOK
(Rp)
1 2 3 4 5 6 = (/) x 100%
1 Puskesmas Kemlagi 100,966,000 60,579,600 69,505,000 Tepat Sasaran

2 Puskesmas Rendeng -
3 Puskesmas Dersalam 63,000,000 37,800,000 46,375,000 Tepat Sasaran
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Jumlah & Capaian Kinerja 163,966,000 98,379,600 115,880,000 100.00%
Simpulan
Capaian kinerja ketepatan penganggaran kegiatan dana BOK sebesar ...%

1)
2).
Page 50 of 52
KKA - KETEPATAN REALISASI ANGGARAN BOK

(Sumber: Dokumen Anggaran/Realisasi di Dinas Kesehatan Kab/Kota dan Puskesmas)
Tujuan (CSF-11) : Untuk menilai apakah seluruh anggaran dalam kegiatan DIPA BOK telah dilaksanakan

Nama Puskesmas/Dinas Kesehatan Anggaran BOK Realisasi Anggaran BOK % Ketepatan Realisasi Anggaran
No
Kab/Kota (Rp) (Rp) BOK
1 2 3 4 5 = (4/3) x 100%
RPK/POA Bulanan Realisasi
Tim Pengelola Kab/Kota -

Sub Jumlah Tim Pengelola Kab/Kota - -
Puskesmas Uji Petik :
1 Puskesmas Kemlagi 69,000,000 100,966,000 146.33%
2 Puskesmas Rendeng 109,032,000
3 Puskesmas Dersalam 115,504,000
- 100,966,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Sub Jumlah Puskesmas Uji Petik 69,000,000 426,468,000
Jumlah & Capaian Kinerja 69,000,000 426,468,000 36.58%
Simpulan
Capaian kinerja ketepatan realisasi anggaran BOK pada Kabupaten/Kota ... adalah sebesar ...%

1)
2).
Page 51 of 52
KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN KKA Nomor : KKA BOK 3-12
KKA - REKAPITULASI KINERJA BOK TINGKAT KABUPATEN/KOTA

(Sumber: KKA Pengukuran Kinerja BOK di Dinas Kesehatan Kab/Kota)
Tujuan : Untuk menilai kinerja pengelolaan dana BOK di kabupaten/kota secara keseluruhan
DATA LAPANGAN
No Kinerja Utama Capaian Bobot Indeks Nilai Kinerja
1 2 3 4 5 6=3x4x5
1 Ketepatan Sasaran 120.00% 25 1.2500 37.50
2 Ketepatan Jumlah 100.00% 10 1.2500 12.50
3 Ketepatan Waktu #REF! 10 1.2500 #REF!
4 Ketepatan Guna 58.54% 35 1.2500 25.61
Jumlah & Capaian Kinerja #REF! 80 1.2500 #REF!
KETERANGAN:
Tabel ini untuk disajikan pada LHA Bagian II Tabel 1
KKA untuk ngisi LHA

Skor
KKA Bobot % Bobot total Skor
Maksimal
1 2 3 4 5=2x(3/4) 6
Ketepatan Sasaran 25 37.50 31.25
Puskesmas penerima (KKA-7) 15 133.33% 0.8 25.00 18.75
Anggaran BOK untuk Kegiatan Prioritas (KKA-12) 10 100.00% 0.8 12.50 12.50
Ketepatan Jumlah 10 12.50 12.50
Jumlah Penyaluran (KKA-8) 10 100.00% 0.8 12.50 12.50
Ketepatan Waktu 10 #REF! 12.50
Pelaksanan Koordinasi dan Sosialisasi (KKA-3) 2 0.00% 0.8 0.00 2.50
Pelaksanan Monitoring dan Evaluasi (KKA-5) 2 0.00% 0.8 0.00 2.50
Pelaporan LK (KKA-6) 3 0.00% 0.8 0.00 3.75
Dana Diterima Puskesmas (KKA-9) 3 #REF! 0.8 #REF! 3.75
Ketepatan Guna 35 25.61 43.75
Dana BOK untuk Tim Pengelola BOK (KKA-4) 5 0.00% 0.8 0.00 6.25
Dana BOK untuk Kegiatan BOK (KKA-10) 15 100.00% 0.8 18.75 18.75
Pelaksanaan BOK di Pusk & Kab (KKA-11) 15 36.58% 0.8 6.86 18.75
80 #REF! 100.00
KETERANGAN:
Kolom 5 (Skor) untuk disajikan pada LHA bagian II uraian setelah Tabel 1

KKA

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

KKA

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

PEDOMAN UMUM

PEDOMAN TEKNIS TAMBAHAN PENGISIAN KKA

No No KKA Kolom CARA MENGISI

KKA-7s Kolom 3 : Diisi dengan nama bulan Pengajuan SPU, yaitu:

KKA-8s Kolom 3 : Terisi otomatis jika KKA-7s kolom 3 telah diisi

Provinsi : Tim Audit

Dinas Kesehatan Itjen Kemenkes/BPKP Perwakilan

Kabupaten/Kota : Nama Ketua Tim :

KETEPATAN WAKTU PERTEMUAN (PEMBINAAN/KOORDINASI/SOSIALISASI) BOK OLEH KABUPATEN/KOTA

Kegiatan Pertemuan (Pembinaan/Koordinasi/Sosialisasi) BOK CSF - 3

Hambatan terhadap Pencapaian Kinerja:

KKA - KETEPATAN KEGIATAN YANG DIDANAI BOK

DATA LAPANGAN CSF - 4

Jumlah & Capaian Kinerja - - - - 0.00%

Hambatan terhadap Pencapaian Kinerja

Waktu Dokumen Bukti

KKA - KETEPATAN WAKTU PELAKSANAAN MONITORING BOK

DATA LAPANGAN CSF - 5

1 Puskesmas Kemlagi 0 0 0 0.00%

Hambatan terhadap Pencapaian Kinerja:

KKA - KETEPATAN WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN KEUANGAN

DATA LAPANGAN CSF - 6

Hambatan terhadap Pencapaian Kinerja

1 Puskesmas Kemlagi 4 8/10/2015 2/4/2015 9/10/2015 -218 Terlambat 0

- 5 8/10/2015 2/5/2015 9/10/2015 -217 Terlambat 0

6 8/10/2015 3/6/2015 9/10/2015 -188 Terlambat 0

7 18/11/2015 1/7/2015 19/11/2015 Terlambat 0

8 18/11/2015 3/8/2015 19/11/2015 Terlambat 0

9 4/12/2015 1/9/2015 7/12/2015 Terlambat 0

10 4/12/2015 3/10/2015 7/12/2015 Terlambat 0

11 15//12/2015 2/11/2015 16/12/2015 Terlambat 0

12 15/12/2015 1/12/2015 16/12/2015 Terlambat 0

KKA - KETEPATAN WAKTU DANA DITERIMA PUSKESMAS

DATA LAPANGAN CSF - 9

Tanggal % Ketepatan Waktu Dana

1 Puskesmas Kemlagi 9 0.00%

Hambatan terhadap Pencapaian Kinerja:

No Nama Puskesmas Bulan Pengajuan Mengajukan/Tidak Mendapatkan dana sesuai pengajuan/Tidak

SPU Januari diisi 0 jika puskesma

SPU Maret Kolom 5 diisi 1 jika mendapata

SPU April Oktober 1 1 diisi 0 jika mendapatk

SPU Mei Oktober 1 1

SPU Juni Oktober 1 1

SPU Juli November 1 1

SPU Agustus November 1 1

SPU September Desember 1 1

SPU Oktober Desember 1 1

SPU Nopember Desember 1 1

SPU Desember Desember 1 1

Kinerja Puskesmas Kemlagi 75% 75%

No Nama Puskesmas Bulan Pengajuan Mengajukan/Tidak Mendapatkan dana sesuai pengajuan/Tidak

No Nama Puskesmas Bulan Pengajuan Mengajukan/Tidak Mendapatkan dana sesuai pengajuan/Tidak

No Nama Puskesmas Bulan Pengajuan Mengajukan/Tidak Mendapatkan dana sesuai pengajuan/Tidak

No Nama Puskesmas Bulan Pengajuan Mengajukan/Tidak Mendapatkan dana sesuai pengajuan/Tidak

No Nama Puskesmas Bulan Pengajuan Mengajukan/Tidak Mendapatkan dana sesuai pengajuan/Tidak

No Nama Puskesmas Bulan Pengajuan Mengajukan/Tidak Mendapatkan dana sesuai pengajuan/Tidak

No Nama Puskesmas Bulan Pengajuan Mengajukan/Tidak Mendapatkan dana sesuai pengajuan/Tidak

No Nama Puskesmas Bulan Pengajuan Mengajukan/Tidak Mendapatkan dana sesuai pengajuan/Tidak

JUMLAH #REF! #REF!

No Nama Puskesmas Bulan Pengajuan Mengajukan/Tidak Mendapatkan dana sesuai pengajuan/Tidak

Jumlah Pusk. Sampel 4

diisi 0 jika puskesmas tidak mengajukan SPU

diisi 1 jika mendapatan dana sesuai pengajuan

diisi 0 jika mendapatkan dana tidak sesuai pengajuan