STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

Nama : Jonathan Wiradinata Tanda Tangan

NIM : 11-2015-134
Dokter Pembimbing : dr. Josef Setia Budi, Sp.A

I IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. MFR Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 19 Desember 2014 Suku bangsa : Jawa
Usia : 1 tahun 6 bulan 4 hari Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah Alamat : Purwosari Sekaran, Kudus
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung Berat badan : 6,8 kg
Tanggal masuk RS : 22 Juni 2016 Dirawat di Bangsal Karmel

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn. GM Ibu : Ny. RS
Usia : 27 tahun Usia : 23 tahun
Pendidikan : S-1 Pendidikan : D-3
Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Guru

1. ANAMNESIS
Tanggal dikasuskan : 23 Juni 2016
Anamnesis diperoleh dari : Alloanamnesa (Ibu pasien) Tanggal : 23 Juni 2016
Jam : 16.00 WIB
Keluhan Utama : Kejang
Keluhan Tambahan : Demam, batuk, pilek, sesak

Riwayat Penyakit Sekarang

Tujuh hari SMRS, ibu pasien mengatakan pasien mengalami batuk dan pilek. Batuk
dirasakan berdahak namun dahak tampak sulit dikeluarkan. Ibu pasien juga mengatakan bahwa
pasien terkadang sesak dan nafasnya terdengar grok-grok namun tidak sampai bernafas melalui
mulut , disekitar mulut dan hidung tidak kebiruan. Pasien juga pilek dengan ingus cair berwarna
putih. Tidak ada keluhan muntah, BAB tidak dikeluhkan. Ibu pasien mengatakan sehari-harinya
pasien minum obat berbentuk puyer dengan bungkus bewarna putih dan merah sejak dari umur
11 bulan oleh karena di diagnosa TB sebelumnya oleh dokter.
Tiga hari SMRS, Ibu pasien mengatakan pasien mengalami demam tinggi. Demam
dirasakan naik turun namun tidak diukur oleh ibu pasien. Demam dirasakan sepanjang hari pada
pagi, siang dan malam. Pasien diberikan obat penurun panas berupa parasetamol dan obat
berbentuk puyer dengan bungkus bewarna putih dan jingga oleh ibu yang diberikan oleh dokter.
Batuk dan pilek masih tampak dirasakan oleh pasien. Riwayat kejang, mimisan, perdarahan,
bintik kemerahan, gusi berdarah, perdarahan lainnya, BAB cair dan berdarah dan kehitaman
disangkal.
Satu hari SMRS, pada pukul 9 pagi demam pasien dirasakan sudah menurun. Tetapi pada
malam hari SMRS, pasien mengalami kejang sebanyak empat kali yaitu pukul 00:30 pagi (lima
belas setengah jam SMRS), pukul 8:00 pagi (delapan jam SMRS), pukul 12:30 siang (tiga
setengah jam SMRS) dan pukul 15:00 sore (satu jam SMRS) dan akhirnya pada pukul 16:00
dibawa ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Mardi Rahayu. Kejang terjadi mendadak selama
kurang dari 5 menit. Saat kejang, mata pasien mendelik ke atas dan pasien kelojotan seluruh
tubuh. Dari mulut pasien tidak mengeluarkan busa ataupun lendir. Bibir tidak tampak biru.
Selama kejang berlangsung pasien tampak sulit untuk merespon. Setelah kejang berhenti, pasien
tertidur lalu kembali sadar setelah bangun tidur. Tidak ada luka bekas tertusuk paku atau luka
lecet terbuka.
Hari ini, di bangsal karmel Rumah Sakit Mardi Rahayu, ibu pasien mengatakan masih
mengalami kejang sebanyak 2 kali, tidak dirasakan ada demam dan batuk grok-grok, sesak serta
pilek sudah mulai berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Ibu pasien mengatakan pasien memiliki riwayat kejang yang didahului dengan demam
sebelumnya pada sekitar 6 bulan lalu dan terjadi lagi pada saat bulan lalu. Pasien juga
didiagnosis menderita serebral palsi. Pada umur 11 bulan pasien juga di diagnosis TB dan sedang
dalam pengobatan bulan ke enam, berat badan pasien sudah bertambah. Pada saat lahir, pasien

1
dimasukkan di inkubator waktu lahir dan ketika di rumah dianjurkan oleh bidan untuk di sinari
dengan lampu kuning hingga usia 3 bulan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien mengaku tidak ada keluarga yang pernah menderita keluhan kejang ataupun
epilepsi. Riwayat darah tinggi, sesak napas dan alergi juga disangkal. Ibu mengatakan bahwa
nenek dari pasien yang tinggal bersama dengan pasien mengalami batuk-batuk.

Riwayat Sosial Personal ( Social Personal History )

Keadaan ekonomi pasien dan keluarganya menengah ke atas. Ayah pasien bekerja
sebagai karyawan swasta. Ibu pasien bekerja sebagai guru. Pasien tinggal bersama ibu dan nenek
(ibu dari ibu pasien) oleh karena kedua orang tua telah bercerai. Hubungan ibu dengan anak
dekat.

Silsilah Keluarga (Family tree)

: laki-laki
: perempuan
: pasien

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan
Perawatan antenatal : Bidan
Penyakit kehamilan : tidak ada

2
Kelahiran
Tempat kelahiran : Rumah Bersalin
Penolong persalinan : Bidan
Cara persalinan : Normal Pervaginam
Masa gestasi : 34 Minggu (Lahir Kurang Bulan)
Keadaan bayi : Berat badan lahir : 2300 gram
Panjang badan lahir : 46 cm
Lingkar kepala : Tidak diketahui
Langsung menangis, bergerak aktif. Bayi sedikit merah, tidak kejang.
Nilai APGAR : tidak tahu
Kelainan bawaan : Tidak ada
Kesulitan persalinan : Ketuban pecah sekitar empat puluh menit, kepala sudah mulai sedikit
keluar dan kemudian baru dibawa ke rumah bersalin. Setelah lahir, pasien
ditaruh di Inkubator waktu lahir dan di rumah di sinari dengan lampu
kuning hingga usia 3 bulan

Riwayat Imunisasi
Imunisasi dilakukan di bidan
VAKSIN Dasar (umur dalam bulan)
0 1 2 3 4 9
BCG - + - - - -

DPT - - + + + -
Polio + - + + + -
Campak - - - - - *
Hepatitis B + - + + + -

*Imunisasi campak belum diberikan karena pasien sakit saat usia 9 bulan menurut ibu pasien.
Kesan: imunisasi dasar wajib tidak lengkap.

Riwayat Nutrisi

3
Susu : ASI diberikan sejak lahir hingga umur 1 tahun, dilanjutkan susu
formula. Susu yang diberikan merupakan susu formula bubuk
Makanan padat : Dimulai saat umur 7 bulan berupa bubur tepung
Makanan sekarang : Susu formula dan bubur lembek
Nafsu makan : Nafsu makan membaik baru dimulai sejak bulan lalu, sebelumnya
nafsu makan anak sedikit.

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental history) (DDST terlampirkan)

Anak hanya bisa memiringkan badan dan sekarang masih tahap dalam pembelajaran untuk
mengangkat kepala dan tengkurap. Anak menjalani fisioterapi 2 kali dalam seminggu sejak usia
7 bulan akan tetapi tidak teratur.
Kesan : Tumbuh kembang anak terlambat bila dibandingkan dengan anak seusianya di sektor
personal sosial, motorik halus, bahasa, motorik kasar.
(Nanti lu bikin ddst nya ya. Lu tempel di folionya)

B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan: 23 Juni 2016 Pukul 16.30 WIB Ruang Karmel
Keadaan umum : Tampak pasien tertidur
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : tidak dilakukan
Frekuensi nadi : 132 x/menit, teraba kuat
Laju nafas : 26 x/menit
Suhu tubuh (Aksilla) : 36,0 0C
Saturasi O2 : 97 %

Antropometri
Seorang anak laki-laki berusia 1 tahun 6 bulan dengan :
Berat badan : 6,8 kg Panjang badan :74,0 cm
Lingkar Kepala: 41,0 cm Lingkar Lengan : 14,0 cm
Weight for Age (WHO)

4
 BBMedian
= | s
|
Median(2 SD 2 SD )
d

6,810,9
= |10,99,8|

4,1
= 1,1

= -3,7 SD

Height for age (WHO)

PBMedian
=
| s
Median(2 SD 2 SD )
d |
7482,3
= |82,379,6|

8,3
= 2,7

= - 3 SD

Weight for Height (WHO)

BBMedian
=
| s
Median(2 SD 2 SD )
d |
6,89,3
= |9,38,6|

2,5
= 0,7

= - 3,5 SD
Kesan: Gizi buruk

5
Pemeriksaan Sistematis
Kepala : mikrosefalik (lampirin kurva lingkar kepala), rambut hitam terdistribusi merata,
tidak mudah dicabut, ubun-ubun besar sudah menutup.
Mata : Kedudukan simetris, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil 2mm/2mm,
refleks cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+, isokor, kelopak mata cekung
(-/-)
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, sekret (-/-), serumen (-/-)
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret (+/+), pernapasan cuping
hidung (-/-), mimisan (-/-)
Bibir : lembab, warna kemerahan, sianosis (-)
Mulut : pendarahan gusi (-); lidah kotor (-), tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-),
koplik spot (-).
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Thorax :
Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi sela iga
(-/-). Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil, tidak teraba massa,
teraba ictus cordis pada 1 cm sebelah medial linea midklavikula sinistra
ICS V.
Perkusi
Paru-paru : Sonor di kedua lapang paru, batas paru hati normal
Jantung: Pekak
Auskultasi
Paru-paru : Suara nafas vesikuler, ronkhi basah kasar +/+,
wheezing -/-
Jantung: BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : sedikit membuncit, bekas luka (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), turgor kulit normal

6
 Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Perkusi : timpani di seluruh lapang perut
Auskultasi : bising usus (+) normoperistaltik
Kulit : warna sawo matangm bintik kemerahan (-), petechie (-), kulit ikterik (-),
luka terbuka (-)
Genitalia : tidak tampak kelainan
Anus : perianal rash (-)

Extremitas (lengan & tungkai):

Tonus : hipertonus
Sendi : tidak ada kelainan
Akral hangat, CRT < 2s
Kekuatan : +5 +5
+5 +5

Edema : - - Sianosis : - -
- - - -

C. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis : (+)
Refleks Patologis : Refleks Babinsky (+/+)
Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Brudzinsky (-/-), Kernig (-/-), Lasegue (-/-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 22 Juni 2016 (Pukul 17:45)
Hematologi:
Darah rutin
Hemoglobin 11,1 g/dL 10,8-12,8 g-dL
Leukosit 7.130 /uL 6.000-17.000 /uL
Hematokrit 33% 33-39%
Trombosit 402.000 /uL 217.000-497.000 /uL

7
RESUME
Anak laki-laki berusia 1 tahun 6 bulan dibawa ke rumah sakit dengan keluhan kejang.
Tujuh hari SMRS, pasien mengalami batuk berdahak, dahak tampak sulit dikeluarkan dan pilek
dengan ingus cair bewana putih. Pasien terkadang sesak dan nafasnya terdengar grok-grok
namun tidak sampai bernafas melalui mulut, kebiruan sekitar hidung dan mulut tidak ada. Ibu
pasien mengatakan sehari-harinya pasien minum obat berbentuk puyer dengan bungkus bewarna
putih dan merah sejak dari umur 11 bulan oleh karena di diagnosa TB sebelumnya oleh dokter.
Tiga hari SMRS, pasien demam tinggi. Demam dirasakan naik turun namun tidak diukur oleh
ibu pasien. Pasien diberikan obat penurun panas berupa parasetamol dan obat berbentuk puyer
dengan bungkus bewarna putih dan jingga oleh ibu yang diberikan oleh dokter. Batuk dan pilek
masih tampak dirasakan oleh pasien. Satu hari SMRS, pada pukul 9 pagi demam pasien
dirasakan sudah menurun. Tetapi pada malam hari SMRS, pasien mengalami kejang sebanyak
empat kali dari pagi subuh hingga sore dan akhirnya dibawa ke Instalasi Gawat Darurat Rumah
Sakit Mardi Rahayu. Kejang terjadi mendadak selama kurang dari 5 menit. Saat kejang, mata
pasien mendelik ke atas dan pasien kelojotan seluruh tubuh. Dari mulut pasien tidak
mengeluarkan busa ataupun lendir. Bibir tidak tampak biru. Selama kejang berlangsung pasien
tampak sulit untuk merespon. Setelah kejang berhenti, pasien tertidur lalu kembali sadar setelah
bangun tidur. Hari ini, di bangsal karmel Rumah Sakit Mardi Rahayu, ibu pasien mengatakan
masih mengalami kejang sebanyak 2 kali, tidak dirasakan ada demam dan batuk grok-grok, sesak
serta pilek sudah mulai berkurang. Ibu pasien mengatakan pasien memiliki riwayat kejang yang
didahului dengan demam sebelumnya. Pasien juga didiagnosis menderita serebral palsi. Pada
umur 11 bulan pasien juga di diagnosis TB. Pasien juga memiliki riwayat lahir premature dengan
usia kehamilan 34 minggu, dimasukkan ke inkubator ketika lahir, dan disinari dengan lampu
kuning di rumah hingga usia 3 bulan. Keluhan bintik kemerahan, gusi berdarah, mimisan, BAB
cair dan berdarah serta kehitaman, muntah, kebiruan di sekitar mulut dan hidung, serta bekas
luka tertusuk paku atau luka terbuka tidak ada.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak tertidur. Nadi 132
x/menit kuat angkat, frekuensi napas 26 x/menit, SpO 2 97%, suhu 36,00C. Status gizi pasien
buruk. Kepala: mikrosefalik, UUB sudah menutup; Mata: pupil 2mm/2mm, refleks cahaya

8
langsung dan tidak langsung (+/+), isokor, kelopak mata cekung (-); pernapasan cuping hidung
(-/-), sekret (+/+), mimisan (-/-), bibir lembab kemerahan,sianosis (-), tonsil T1-T1 tenang,
faring hiperemis (-), koplik spot (-), perdarahan gusi (-), KGB membesar (-); thorax: gerakan
dada simetris, retraksi -/-; pulmo: perkusi sonor, suara nafas vesikuler, ronkhi basah kasar (+/+),
wheezing -/-; cor: perkusi pekak, BJ I-II regular, murmur dan gallop (-); abdomen: buncit, supel,
turgor kulit normal, perkusi timpani, BU (+) normoperistaltik; kulit warna sawo matang, petechie
(-), bintik merah (-), ikterik (-); genitalia tidak tampak kelainan; perianal rash (-); extremitas:
hipertonus, kekuatan ekstremitas atas dan bawah +5, refleks fisiologis: KPR dan APR +/+;
refleks patologis Babinsky (+/+) dan rangsang meningeal (-).

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
1. Obs Kejang
Intra Kranial
Epilepsy
Suspek Meningoensefalitis
Extra Kranial
Kejang demam kompleks
Gangguan elektrolit
2. Obs Febris
Bronkhitis akut
Tuberculosis
Bronkopneumonia
3. Cerebral Palsy
4. Retardasi Mental
5. Suspek Global Developmental Delay
6. Mikrosefali
7. Gizi Buruk

DIAGNOSIS KERJA
Obs kejang ec epilepsy
Obs febris ec bronchitis akut
Cerebral Palsy
Retardasi Mental
Suspek Global Developmental Delay
Mikrosefali
Gizi Buruk

9
PEMERIKSAAN ANJURAN :
Pemeriksaan Hb, Ht, Leukosit, Trombosit
CT scan kranial
Lumbal Pungsi
EEG
Pemeriksaan kadar elektrolit
X-foto thorax posisi PA dan lateral
Pemeriksaan mikrobiologis (pemeriksaan gram dan kultur), dengan spesimen berasal dari
bilas lambung

PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa
1. Tirah baring
2. Monitoring keadaan klinis dan waspadai tanda-tanda perburukan atau komplikasi.
3. Pengukuran serial rutin lingkar kepala
4. Konsultasi dokter spesialis rehabilitasi medik
5. Konsultasi ke spesialis gizi
6. Konsultasi dokter spesialis saraf
Medika mentosa
1. Infus KAEN 3A
Kebutuhan cairan I = 6,8 x 100 cc = 680 cc
Tanda dehidrasi dan kenaikan suhu >38oC tidak ada
Tetesan infus yang diberikan : (680 x 60)/(24 x 60) = 28 tpm (mikrodrip)
2. Injeksi meropenem (10-20 mg/kgBB/hari) 3 x 200 mg
3. Injeksi diazepam (0,3-0,5 mg/KgBB/x) 1,5 mg (jika perlu)
4. Syrup azitromycin ( 10 mg/kgBB/hr ) 1 x 70 mg
5. Syrup paracetamol (10 15 mg/kgBB/x) - 4 x 75 mg
6. Puyer TB 3x1

EDUKASI
1. Menjelaskan kepada keluarga mengenai gambaran penyakit yang diderita dan perjalanan
penyakit ini.
2. Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali
3. Memberitahukan cara penanganan kejang
o Tetap tenang dan tidak panik

10
 o Kendorkan pakaian yang ketat terutama disekitar leher
o Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan
muntahan atau lendir di mulut atau hidung. Kemungkinan lidah tergigit dan untuk
membebaskan jalan nafas, dapat memasukan spatel tongue atau sendok yang
dililit kain
o Ukur suhu, observasi dan catat lama dan bentuk kejang
o Tetap bersama pasien selama kejang
4. Fisioterapi ke rehabilitasi medis
5. Konsultasi ke spesialis gizi dan spesialis saraf
6. Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk melatih tumbuh kembang anak di rumah
7. Mengajarkan keluarga pasien untuk menutup mulut jika batuk untuk meminimalisir
penularan pada orang lain.

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia

11