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REVISTA DEBATES EM

Ano 3 n4 Jul/Ago 2013


ISSN 2236-918X

Publicao destinada exclusivamente aos mdicos www.abp.org.br

ARTIGOS
Transtorno de Pnico:
Aspectos Psicopatolgicos e Fenomenolgicos

Tratamento Combinado:
Psicofarmacologia e Psicoterapia

Afinal, o ltio um teratgeno relevante?

Delrio parasitrio em idoso com doena


encfalo-vascular e mltiplas comorbidades

Consideraes Sobre Risco-Benefcio


do Tratamento do Transtorno Bipolar
Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 1
////////////// EDITORIAL
OPINIO

A
RDP deste ms abre com um artigo de Alexandre Valena sobre o Pnico,
um transtorno de ansiedade caracterizado por ataques de pnico, ansiedade
antecipatria e esquiva fbica. O autor apresenta um artigo de reviso onde
descreve a psicopatologia e fenomenologia desse relevante transtorno,
atualizando o estado da arte com referncia a estudos laboratoriais desse tipo de ansiedade.
Uma leitura proveitosa para o psiquiatra clnico, residentes e estudantes.
Luiz Mabilde apresenta um artigo em que discute o tratamento combinado de psicoterapia
e teraputica medicamentosa. O assunto controvertido na psiquiatria, e o autor
apresenta uma concluso favorvel baseando-se numa reviso da evoluo de aspectos
psicodinmicos e psicofarmacolgicos envolvidos nesse tratamento combinado. Ele
ento introduz um modelo teraputico integrativo, cujo sucesso est na dependncia da
capacidade do psiquiatra. O artigo abre uma discusso interessante, especialmente para os
que se dedicam psiquiatria psicodinmica.
Em uma oportuna reviso, Amaury Cantilino e colaboradores chamam ateno para o
efeito teratgeno do ltio, implicado no risco de malformaes cardacas. Em seu artigo os
ANTNIO GERALDO DA SILVA autores revisam os dados da literatura e assinalam possveis vieses que podem colocar em
EDITOR dvida as estimativas aceitas na atualidade. O potencial teratognico do ltio no deve ser
desprezado, enfatizam os autores, pois apresentam uma srie de medidas que o psiquiatra
deve tomar ao prescrever o ltio na gravidez.
Na sesso Relato de Casos, Raimundo Mouro, Rogrio Beato e Alexandre Ferreira
descrevem a clnica de um delrio parasitrio em idoso com doena encfalo-vascular e
mltiplas comorbidades, uma excelente oportunidade para o leitor revisitar a Sndrome de
Ekbom e atualizar seus conhecimentos.
Tambm em uma Comunicao Breve, Jorge Salton nos proporciona uma excelente leitura
sobre o diagnstico abusivo do TAB e as consequncias indesejveis desse overdiagnosis,
notadamente o uso abusivo da lamotrigina. Em um breve comentrio, ele nos mostra os
perigos da lamotrigina e esclarece se este frmaco tem algum valor no tratamento do TAB.

Os editores

JOO ROMILDO BUENO


EDITOR

Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 3


//////////// EXPEDIENTE
EDITORES
Antnio Geraldo da Silva
Joo Romildo Bueno

DIRETORIA EXECUTIVA EDITORES ASSOCIADOS


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Presidente: Alfredo Minervino
Antnio Geraldo da Silva - DF Luiz Carlos Illafont Coronel
Maurcio Leo
Vice-Presidente: Fernando Portela Camara
Itiro Shirakawa - SP
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Analice de Paula Gigliotti - RJ
Carlos Alberto Sampaio Martins de Barros - RS
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Mauricio Leo - MG Cssio Machado de Campos Bottino - SP
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1 Tesoureiro: Elias Abdalla Filho - DF
Joo Romildo Bueno - RJ rico de Castro e Costa - MG
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2 Tesoureiro: Fausto Amarante - ES
Alfredo Minervino - PB Fernando Portela Cmara - RJ
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Francisco Baptista Assumpo Junior - SP
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Norte: Paulo Leo - PA Irismar Reis de Oliveira - BA
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Sul: Cludio Meneghello Martins - RS Jos Cssio do Nascimento Pitta - SP
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Jornalista Responsvel: Lucia Fernandes
Projeto Grfico, Editorao Eletrnica e Ilustrao: Lavinia Ges
revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013 Produo Editorial: Luan Comunicao
4 Impresso: Grfica Editora Pallotti
//////////////////// JUL/AGO
NDICE 2013

6/artigo
Transtorno de Pnico: Aspectos Psicopatolgicos e
Fenomenolgicos
por ALEXANDRE MARTINS VALENA

14/artigo
Tratamento Combinado: Psicofarmacologia
e Psicoterapia
por LUIZ CARLOS MABILDE

24/artigo
Afinal, o ltio um teratgeno relevante?
por AMAURY CANTILINO, JOEL RENN JR,
HEWDY LOBO RIBEIRO, JULIANA PIRES CAVALSAN,
RENAN ROCHA, RENATA DEMARQUE,
JERNIMO DE ALMEIDA MENDES RIBEIRO,
GISLENE VALADARES, ANTONIO GERALDO DA SILVA

32/relato
Delrio parasitrio em idoso com doena
encfalo-vascular e mltiplas comorbidades
POR RAIMUNDO JORGE MOURO, ROGRIO BEATO,
ALEXANDRE DE AGUIAR FERREIRA

36/comunicao breve
Consideraes Sobre Risco-Benefcio
do Tratamento do Transtorno Bipolar
* As opinies dos autores so de exclusiva responsabilidade dos
mesmos
por JORGE ALBERTO SALTON

Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 5


ARTIGO DE REVISO
por ALEXANDRE MARTINS VALENA 1

TRANSTORNO DE PNICO: ASPECTOS


PSICOPATOLGICOS E FENOMENOLGICOS
PANIC DISORDER: PSYCHOPATHOLOGICAL
AND PHENOMENOLOGICAL FEATURES
Resumo
O transtorno de pnico um transtorno de ansiedade caracteri-
Introduo

C
zado pela presena de trs sndromes clnicas: o ataque de pnico, a om a abolio do termo neurose e consequente re-
ansiedade antecipatria e a esquiva fbica. Nesse artigo de reviso classificao dos transtornos de ansiedade, os ataques
o autor descreve a psicopatologia e fenomenologia desse importan- recorrentes de ansiedade (ataques de pnico), associa-
te transtorno de ansiedade. So tambm mencionados estudos la- dos ou no a agorafobia, passaram a ter uma nova clas-
boratoriais de ataques de pnico. sificao nosolgica: DSM-III1, DSM-III-R2, DSM-IV3, DSM-IV-TR4 e
Palavras-chave: ansiedade; pnico; transtorno; psicopatologia; CID-105. O diagnstico do Transtorno de Pnico (TP) baseado
fenomenologia. na existncia de trs sndromes clnicas importantes: o ataque de
pnico, a ansiedade antecipatria e a esquiva ou evitao fbica.
Abstract De acordo com Faravelli e Paionni6, o TP parece ter uma preva-
Panic disorder is an anxiety disorder characterized by the presen- lncia ao longo da vida de aproximadamente 1,5 a 2% da popula-
ce of three clinical syndromes: the panic attack, the anticipatory o, estando associada a maior morbidez psiquitrica (depresso,
anxiety and or phobic avoidance. In this review article the author alcoolismo, risco de suicdio).
describes the psychopathology and phenomenology of this impor- Uma das mais notveis caractersticas da descrio de um pa-
tant anxiety disorder. Laboratory studies of panic attacks are also ciente com Transtorno do Pnico a natureza fsica dos sintomas.
mentioned Ao contrrio do Transtorno de Ansiedade Generalizada, onde a
Keywords: anxiety; panic; disorder; psychopathology; phenome- preocupao e tenso so predominantes, pacientes com Trans-
nology torno do Pnico invariavelmente comeam descrevendo a doena
com referncia ao pulmo, corao, trato gastrointestinal e ner-
vos. O nmero de queixas fsicas puras no Transtorno do Pnico o
distingue das queixas mais emocionais dos pacientes com trans-
torno de ansiedade generalizada7.
Os ataques de pnico esto entre os diagnsticos mais frequen-
tes que levam os pacientes a procurar atendimento em servios
clnicos de emergncia. Desta forma, o diagnstico e manejo do
ataque de pnico interessam a psiquiatras e clnicos gerais. De
acordo com Ballenger8, 90% dos pacientes com TP acreditam que
tm um problema fsico e no um problema psiquitrico ou psi-
colgico.
muito comum o paciente com TP fazer uma verdadeira pe-
regrinao, consultando-se com diversos especialistas e fazendo
diversos exames, muitas vezes desnecessrios. Dentro deste aspec-
to, o paciente pode procurar diversos mdicos, de acordo com

6 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013


ALEXANDRE MARTINS VALENA 1
1 Doutor em Psiquiatria pelo IPUB/UFRJ. Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Sade Mental da
Universidade Federal Fluminense- Niteri-RJ. Professor do Programa de Ps-Graduao em Psiquiatria e Sade
Mental do IPUB-UFRJ. Mdico da Diviso de Sade do Trabalhador (DVST-UFRJ) e do Programa de Ensino e
Pesquisa em Psiquiatria Forense do IPUB-UFRJ. Ps-Doutorado em Fisiologia da Respirao- Instituto de Biofsica
Carlos Chagas Filho- UFRJ. Pesquisador do Laboratrio de Pnico & Respirao do IPUB/UFRJ. Editor Associado da
revista Jornal Brasileiro de Psiquiatria. Psiquiatra Forense pela Associao Brasileira de Psiquiatria.

as queixas somticas predominantes: gastroenterologista (diarreia, 10) Ondas de calor ou frio


nusea, clon irritvel), pneumologista (hiperventilao, dificulda- 11) Dor ou desconforto no peito
de de respirar, sensao de sufocao ou asfixia), cardiologista (dor 12) Medo de morrer
no peito, taquicardia) otorrinolaringologista (dificuldade de engo- 13) Medo de enlouquecer ou cometer ato descontrolado
lir, tonteira, desequilbrio), ginecologista (ondas de calor), neurolo-
gista (cefaleia, parestesias, derrame). Certamente o diagnstico e Ao contrrio do DSM-III-R2, que valorizava muito a frequncia
tratamento precoces do TP so essenciais para reduzir as consequ- dos ataques, os critrios diagnsticos do DSM-IV3 DSM-IV-TR4
ncias fsicas e sociais do transtorno. para Transtorno do Pnico com ou sem agorafobia enfatizam mais
Ainda em relao a este aspecto, um estudo retrospectivo de a preocupao sobre as implicaes do ataque de pnico (... preo-
Katon9 encontrou que de 55 indivduos com TP encaminhados a cupao persistente em ter ataques adicionais, preocupao sobre
consulta com psiquiatra por clnicos gerais, 89% se apresentaram as consequncias do ataque e alterao significativa de comporta-
inicialmente com uma ou mais queixas somticas, havendo manu- mento relacionada aos ataques de pnico...).
teno do diagnstico incorreto por meses ou anos. Neste estudo O ataque de pnico descrito como um perodo de intenso
as apresentaes clnicas mais comuns foram sintomas cardacos medo ou ansiedade, acompanhado de sintomas somticos e ps-
(dor no peito, taquicardia, batimentos cardacos irregulares), sinto- quicos. Tem um incio sbito e rapidamente atinge uma intensida-
mas gastrointestinais (pirose, dor abdominal, diarreia) e sintomas de mxima em poucos minutos, com durao de 10 a 30 minutos
neurolgicos (cefaleia, tontura, vertigem, parestesias). Cerca de em mdia. A ansiedade caracterstica de um ataque de pnico
81% dos pacientes tinham queixa atual de dor. De acordo com este intermitente, de natureza paroxstica e tipicamente de grande in-
autor, os intensos sintomas fisiolgicos do TP e a estigmatizao tensidade. Esta forma de ansiedade assim diferenciada da encon-
dos transtornos mentais contribuem para que muitos indivduos trada no Transtorno de Ansiedade Generalizada, definida como
selecionem seu foco de ateno em um ou mais sintomas fsicos, uma ansiedade crnica, de menor intensidade6.
como dor no peito, tontura e taquicardia, e os apresentem ao clni- Diversos tipos de ataques de pnico podem ocorrer. O mais co-
co geral, minimizando ou negando outros sintomas de ansiedade. mum o ataque espontneo de pnico, definido como aquele que
Por outro lado, a ansiedade grave pode causar alteraes psicofi- no est associado a nenhuma situao desencadeadora conheci-
siolgicas, tais como diarreia, nusea, dor epigstrica ou exacerba- da. Outro tipo o situacional, que ocorre quando o indivduo se
o de uma doena pr-existente como asma brnquica. depara ou se expe a certas situaes, como por exemplo, trnsi-
to, multides, etc10. Tambm existem os ataques de pnico notur-
nos, caracterizados por despertar sbito, terror e hipervigilncia.
Psicopatologia e Fenomenologia Cerca de 40% dos pacientes com Transtorno do Pnico apresen-
tam ataques de pnico durante o sono11. Outro tipo aquele de-
O Transtorno do Pnico (TP) caracteriza-se por ataques de an- sencadeado por determinados contextos emocionais, como por
siedade frequentes e recorrentes. O DSM-IV-TR4 define o ataque exemplo, desentendimentos familiares ou ameaa de separao
de pnico como um perodo de intenso medo ou desconforto, conjugal. Por ltimo, temos os ataques de pnico com sintomas
no qual quatro ou mais dos seguintes sintomas se desenvolvem limitados, quando os pacientes apresentam trs ou menos de sin-
abruptamente e atingem um pico em torno de dez minutos: tomas somato-psquicos durante o ataque de ansiedade.
1) Falta de ar (dispneia) ou sensao de asfixia Klein e Gorman12 formularam um modelo fenomenolgico tri-
2) Vertigem, sentimentos de instabilidade ou sensao de des- fsico para o TP. O ataque de pnico seria a caracterstica mais im-
maio portante deste transtorno, caracterizado por uma ansiedade sbi-
3) Palpitaes ou ritmo cardaco acelerado (taquicardia) ta, surgimento de sintomas autonmicos de forma crescente e um
4) Tremor ou abalos senso subjetivo de terror, com durao de 10 a 30 minutos e pos-
5) Sudorese terior retorno ao funcionamento normal. A segunda caracterstica
6) Sufocamento seria a ansiedade antecipatria. Nesta fase o paciente desenvolve
7) Nusea ou desconforto abdominal uma preocupao de que um ataque de pnico ocorra novamen-
8) Despersonalizao ou desrealizao te, surgindo um estado crnico de ansiedade. A ansiedade anteci-
9) Anestesia ou formigamento (parestesias) patria ocorre no intervalo entre os ataques de pnico, sendo uma

Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 7


ARTIGO DE REVISO
por ALEXANDRE MARTINS VALENA 1

ansiedade constante e difusa. Esta forma de ansiedade tem muitas


caractersticas da ansiedade encontrada no Transtorno de Ansie- O Transtorno de Pnico na CID-10
dade Generalizada (TAG): aumento da ateno sobre sensaes e DSM-IV-TR
somticas, apreenso e hiperatividade. A ansiedade antecipatria
frequentemente leva a um comportamento de evitao (fobia). No DSM-IV-TR4, os transtornos ansiosos esto contidos no item
Alguns pacientes (um tero a dois teros) podem desenvolver transtornos de ansiedade, conforme abaixo.
uma terceira fase do transtorno: a evitao fbica. Eles ficam to
amedontrados de sofrerem novo ataque de pnico que evitam TP sem agorafobia
estar em locais ou situaes de onde seja difcil ou embaraoso TP com agorafobia
escapar ou obter ajuda, caso sejam acometidos por um ataque Agorafobia sem pnico
de pnico. Fobia especfica
O termo agorafobia foi descrito pela primeira vez por Westphal Fobia social
(apud Faravelli e Paionni6), em 1871, em sua descrio de trs ho- Transtorno obsessivo-compulsivo
mens que apresentaram intensa ansiedade ao caminhar em espa- Transtorno de estresse ps-traumtico
os abertos ou atravs de ruas vazias. Frequentemente a agorafo- Transtorno de estresse agudo
bia est associada a sintomas de ansiedade psquica, como medo Transtorno de ansiedade generalizada
de perder o controle, medo de enlouquecer ou de ficar envergo- Transtorno de ansiedade por doenas mdicas
nhado, medo de desmaiar ou morrer. Isto vai levar o indivduo a Transtornos de ansiedade por uso de substncias
evitar uma srie de situaes que podem incluir: estar sozinho em
casa ou sair sozinho para a rua, estar em lugares com muitas pes- Na CID-105, os transtornos de ansiedade esto englobados no
soas, viajar, utilizar transportes pblicos (nibus, metr), andar de captulo F40 - F48, com subcaptulos: transtornos fbico-ansiosos,
carro, atravessar uma ponte, etc. outros transtornos de ansiedade, transtorno obsessivo-compulsi-
Em geral o indivduo agorafbico enfrenta melhor uma deter- vo, reao a estresse grave e transtornos de ajustamento, transtor-
minada situao quando acompanhado, mesmo se esta compa- nos dissociativos, transtornos somatoformes e outros transtornos
nhia for incapaz de ajud-lo, como uma criana ou um animal de neurticos.
estimao. Quando esta agorafobia muito grave, vai trazer uma Em 1980, o DSM-III1 considerou trs categorias separadas: TP,
grande limitao ao indivduo, impedindo-o de viajar, trabalhar ou agorafobia com TP e agorafobia sem TP. Entretanto, vrios inves-
assumir responsabilidades. A agorafobia grave pode ser totalmen- tigadores14 passaram a considerar que a agorafobia no seria uma
te incapacitante, sendo considerada um indicativo de prognsti- entidade separada, mas sim uma complicao secundria ao TP.
co desfavorvel, a longo prazo13. Em alguns casos o indivduo no Eles descreveram que agorafobia antes do incio de ataques de p-
consegue sair de casa ou no consegue ficar em casa sozinho. nico era incomum e que TP e agorafobia eram semelhantes em
comum que aqueles com agorafobia apresentem mais ataques de sua apresentao clnica. Estudos genticos do TP deram suporte
pnico situacionais do que ataques de pnico espontneo. O com- ao conceito de agorafobia como uma variante mais grave do TP, e
ponente de agorafobia est presente em um tero a dois teros no uma entidade separada15. Assim, consistente com esta viso, o
dos casos de TP, sendo mais frequente em servios de referncia DSM-III-R2, a reclassificou com uma sequela principal do TP, o qual
para tratamento psiquitrico, especialmente aqueles com progra- poderia se apresentar com ou sem agorafobia, sendo esta classifi-
mas estruturados para atendimento de transtornos de ansiedade. cao mantida no DSM-IV3 e DSM-IV-TR4.
O curso da agorafobia em relao ao curso do ataque de pnico Entretanto, a agorafobia sem ataques de pnico permaneceu em
varivel. Em alguns casos, uma diminuio ou remisso de ata- ambos os sistemas classificatrios, por causa de repetidas descri-
ques de pnico seguida de uma diminuio do comportamento es desta forma de ansiedade, que embora no existente na pr-
de evitao fbica. Em outros casos, a agorafobia pode ser crnica, tica clnica, continuou a ser um diagnstico comum em estudos
independente da presena de ataques de pnico. Na agorafobia comunitrios. O DSM-IV-TR4, entretanto, privilegia o ataque de
persistente, a terapia cognitivo-comportamental, com tcnicas de pnico como um componente essencial do TP, sendo a agorafobia
exposio progressiva a estmulos temidos (fbicos), vai adquirir uma complicao. Como foi postulado por Klein16, o TP comea
grande importncia. com um ataque de pnico inicial, que seguido pelo medo de

8 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013


ter novos ataques (ansiedade antecipatria) e posteriormente pela a 35% (diferena estatisticamente significativa). levantada a hi-
evitao de situaes consideradas desencadeadoras de ataques ptese de que indivduos com subtipo respiratrio de TP seriam
de pnico pelo indivduo. A CID-105, ao contrrio, classifica a as- mais sensveis ao teste de induo de ataques de pnico com CO2.
sociao de TP e agorafobia entre os transtornos fbico-ansiosos, Bandelow e col.23 encontraram que um grupo de pacientes com
desta forma aceitando a viso de que a agorafobia o elemento TP com sintomas cardiorespiratrios (medo de morrer, dor no pei-
central do TP. to, dispneia, parestesias e sensao de sufocao) tinham menos
ataques de pnico situacionais e mais ataques de pnico espont-
neos. Biber e Alkin22 apontam para o fato de que, de forma geral,
Estudos fenomenolgicos do aqueles pacientes com sintomas respiratrios proeminentes tm
Transtorno de Pnico mais ataques de pnico espontneos e noturnos; histria de ex-
perincia traumtica passada de sufocao; passado de doenas
Embora os ataques de pnico tenham uma importncia cen- respiratrias; histria de tabagismo pesado; maior durao do TP;
tral no TP, o conhecimento deles limitado e baseado em dados e melhor resposta ao tratamento com antidepressivos tricclicos.
retrospectivos, cuja fidedignidade incerta. Poucos estudos feno- De acordo com Freire e Nardi24, estudos indicam que os pacientes
menolgicos sobre TP tm sido realizados, a maioria em ambiente com TP que apresentam sintomas respiratrios dominantes so
natural, no controlado. Shiori e col.17 entrevistaram 247 pacientes particularmente sensveis a testes respiratrios, comparados que-
com TP, avaliando os sintomas que aconteceram durante o ataque les que no manifestam sintomas respiratrios dominantes, repre-
de pnico mais recente dos pacientes. Os sintomas mais encontra- sentando um subtipo distinto.
dos foram palpitao, dispneia, tonturas e sensao de desmaio. O estudo fenomenolgico do TP importante por poder iden-
Margraf e col.18, num estudo com 27 pacientes com TP, constata- tificar subtipos de TP, com curso, evoluo e gravidade diversos,
ram que os sintomas mais frequentemente descritos foram palpi- bem como respostas teraputicas distintas. O maior estudo desse
tao, tontura, dispneia, nusea, sudorese e dor ou desconforto tema certamente poder contribuir para elucidao de interven-
no peito. De Beurs e col.19, avaliando 1276 ataques de pnico regis- es teraputicas mais especficas para diferentes apresentaes
trados por 94 pacientes com TP, verificaram que os sintomas mais clnicas do TP.
frequentes foram palpitao (78%), tontura (75%), sudorese (66%),
dificuldade de respirar (65%) e tremores (65%).
De acordo com o DSM-IV-TR4, no TP h presena de sintomas
respiratrios como dispneia, sensao de falta de ar e sufocao.
Para Briggs e col.20, os sintomas fsicos de ataque de pnico nos
pacientes podem ser semelhantes, e uma diferena apropriada,
baseada em sintomas, a presena ou ausncia de sintomas res-
piratrios. Valena e col.21, em estudo fenomenolgico de ataques
de pnico em laboratrio, utilizando o teste de induo de ataques
de pnico com CO2 a 35% (agente panicognico) em uma amos-
tra com 31 pacientes com TP, encontraram que os sintomas res-
piratrios como dificuldade de respirar e sensao de sufocao/
asfixia, foram os mais frequentes sintomas de ataque de pnico
apresentados aps a inalao de CO2. Biber e Alkin22, em estudo Correspondncia:
com metodologia semelhante, utilizaram o teste de induo de R. Conde de Bonfim, 232, sala 511- Tijuca
ataques de pnico com CO2 a 35% em 51 pacientes com TP. Estes Rio de Janeiro
foram divididos em dois subtipos: um respiratrio (n=28), que CEP 20520-054
apresentava sintomas respiratrios proeminentes, e outro no Email: avalen@uol.com.br
respiratrio. Foi verificado que 22(79%) dos 28 pacientes do sub-
tipo respiratrio e 11(48%) dos 23 pacientes do subtipo no res- No h conflitos de interesse
piratrio apresentaram ataques de pnico aps inalao de CO2 No houve fontes de financiamento.

Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 9


ARTIGO DE REVISO
por ALEXANDRE MARTINS VALENA 1

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14. Klein DF. Anxiety reconceptualised. In: Klein DF,
Raskin J. Anxiety: New Research and changing con-

10 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013


ARTIGO DE REVISO
por LUIZ CARLOS MABILDE 1

TRATAMENTO COMBINADO:
PSICOFARMACOLOGIA E PSICOTERAPIA
COMBINED TREATMENT:
PSYCHOPHARMACOLOGY AND PSYCHOTHERAPY
Resumo To better understand how this model functions the author has
De uma posio conflitante em direo a uma posio de maior included two clinical illustrations.
integrao, a psicoterapia combinada com a teraputica medica- Keywords: Combined Treatment, Psychopharmacology, Psycho-
mentosa vem obtendo mais psiquiatras praticantes. Eles tm ca- therapy.
racterizado sua prtica clnica por uma abordagem no dicotmica
entre a Psiquiatria Biolgica e a Psiquiatria Psicodinmica.
O objetivo deste trabalho revisar a evoluo de aspectos psico- INTRODUO

O
dinmicos e psicofarmacolgicos envolvidos no tratamento combi-
nado. presente trabalho teve origem em uma mesa redon-
Na segunda parte, apresentar um modelo psiquitrico terapu- da sobre o tratamento dos transtornos ansiosos,
tico integrativo. A origem remonta a histria de cada uma dessas realizada no XVI Congresso Brasileiro de Psiquiatria,
vertentes, sendo o resultado consequncia da capacidade do psi- em 1997. Naquela ocasio, foram apresentadas duas
quiatra. Ele deve integrar diagnstico clnico com diagnstico estru- abordagens distintas do transtorno ansioso, quais sejam a vertente
tural, bem como usar tcnicas distintas. psicodinmica e a farmacolgica. Posteriormente, essa exposio
Para melhor entender como o modelo funciona, o autor incluiu conjunta foi publicada na Revista de Psiquiatria RS.
duas ilustraes clnicas. Nas duas oportunidades, os autores salientaram que tais mo-
Palavras chaves: Tratamento Combinado, Psicofarmacologia, dalidades teraputicas psiquitricas eram frequentemente vistas
Psicoterapia. como antagnicas, isto , uma prevalecendo sobre a outra. Este
enfoque dicotmico pode ser explicado de diferentes formas. Por
Summary exemplo, quanto aos objetivos manifestos do tratamento, o farma-
From a position of conflict to a position of greater integration, colgico visa a reduo dos sintomas e o psicodinmico a origem
psychotherapy combined with medication is attracting more dos sintomas; portanto o primeiro busca o alvio sintomtico e o
psychiatric practitioners. segundo o desenvolvimento pessoal do paciente. Por outro lado,
Their clinical practice has been characterized by a non- dichoto- o tratamento medicamentoso pautado pelo diagnstico clnico.
mous approach using both psychodynamic and biological psychia- No psicodinmico, alm da constelao clnica, interessa muito o
try. The objective of this paper is to review psychodynamic and diagnstico caracteriolgico, em termos dinmicos (como o pa-
psychopharmalogical evolution when involved in a combined tre- ciente funciona).
atment programme. Segundo o CID -10 so seis os principais transtornos de ansieda-
The second part of this paper presents an integrated therapeutic de: fobias especficas, fobia social, transtorno do pnico, ansiedade
psychiatric model. generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo, reao a estresse
The history of both these two approaches goes back to their grave e transtorno misto de ansiedade e depresso. Nas dcadas
origins with subsequent consequences in psychiatric capacity and de 60 e 70, a ansiedade era tratada como uma dimenso, ou seja,
skills. a ansiedade leve era tratada com tranquilizantes menores ou ben-
The psychiatric practitioner should integrate a clinical diagnosis zodiazepnicos e a ansiedade grave ou psictica era tratada com
with a structural diagnosis as well as using distinct techniques. antipsicticos. A partir dos anos 80, o enfoque passou a ser mais

14 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013


LUIZ CARLOS MABILDE1
Psiquiatra. Professor/Supervisor Convidado dos Cursos de Especializao em Psiquiatria, Psicoterapia e
de Superviso do CELG/UFRGS; Psicanalista Didata e Professor do Instituto de Psicanlise da Sociedade
Psicanaltica de Porto Alegre (SPPA).

categrico. Conforme a categoria diagnstica institua-se o trata- truiriam a explorao do problema real. Desta forma, a medicao
mento. A importncia das categorias ficou evidente quando estu- agiria no a servio da cura, mas a favor da resistncia. Especialistas
dos demonstraram que o tratamento da ansiedade; no transtorno em farmacoterapia, por sua vez, afirmavam que a psicoterapia era
do pnico, por exemplo, era diferente do tratamento da ansiedade desnecessria ou at mesmo danosa, pois mantinha os pacientes
no transtorno obsessivo-compulsivo. As teorias biolgicas, rela- preocupados com assuntos carregados de conflitos insalubres.
tivas aos transtornos de ansiedade, desenvolveram-se a partir de Hoffman6 sustentou a necessidade de um modelo unitrio de
estudos pr-clnicos: 1) Com modelos de animais; 2) Pacientes e tratamento, uma vez que os transtornos mentais ocorriam perma-
determinao de fatores biolgicos; 3) Aumento do conhecimen- nentemente sob uma matriz psicolgica e biolgica. Revisando o
to na rea das neurocincias; 4) Ao dos medicamentos. uso adjuvante da medicao na psicoterapia, Marmor7 e Karasu8
Tem sequncia no trabalho A integrao da psicofarmacote- concluram que as medicaes eram mais teis no alvio dos sinto-
rapia e psicoterapia de orientao analtica, no qual os autores mas em curto prazo, permitindo que o paciente se tornasse mais
destacaram o que se segue abaixo: acessvel explorao psicoteraputica. Bellak e cols.9 salientaram
Freud, inicialmente, um neuropatologista, desenvolveu no final que, para algumas formas de psicoterapia e mesmo para algumas
do sculo XIX um mtodo de tratamento psquico, que revo- formas modificadas de psicanlise, as medicaes faziam o papel
lucionou o entendimento da mente humana e que denominou dos anestsicos na cirurgia: eles representam as condies que per-
de Psicanlise. Mesmo sem ter uma base neurofisiolgica para os mitem a interveno. Karasu8 concluiu, ainda, que cada modalida-
transtornos mentais, Freud4 j aludia na obra Sobre o narcisismo: de teria diferentes aes e agiria em diferentes tempos durante o
uma introduo a uma provvel integrao biopsquica ao de- tratamento. As drogas teriam sua maior eficcia na formao dos
clarar: Ns devemos recordar que todas nossas ideias provisrias sintomas e nas alteraes afetivas, e fariam efeito mais precoce-
da psicanlise sero, presumivelmente, um dia baseadas em uma mente, enquanto a psicoterapia influenciaria mais diretamente nas
subestrutura orgnica!. Durante a primeira metade do sculo XX, relaes interpessoais e no ajustamento social, com efeito, mais
houve um grande avano no estudo da teoria psicanaltica, sendo tardio e mais prolongado.
esta terapia a predominante na poca. Entretanto, contrariando Marcus10, em seu estudo sobre o tratamento combinado em
as prprias ideias de Freud, a pesquisa do somato (crebro, corpo transtornos de personalidade e depresses, argumentou que os
orgnico) desenvolveu-se dentro da Psiquiatria, dissociada da Psi- antidepressivos melhoram dramaticamente a rapidez e eficcia da
canlise (mente, psique). psicoterapia, atuando em funes autnomas do ego, como a re-
Neste perodo, alguns psiquiatras tentaram integrar as teorias gulao e a modulao do afeto. Referiu, ainda, que essas melhoras
crebro/mente, em especial Adolf Meyer5, pioneiro do modelo das funes do ego poderiam fazer a diferena entre uma relao
biopsicossocial, que defendia o estudo do paciente como um teraputica negativa, que poderia destruir a psicoterapia, alm de
todo. Na dcada de 50, surgiram os primeiros medicamentos psi- modificar a transferncia de um nvel quase psictico para nveis
cotrpicos e, nas dcadas seguintes, ao mesmo tempo em que as neurticos de organizao e intensidade.
drogas entravam na prtica ambulatorial (at ento domnio dos Donavan e Roose11 realizaram interessante estudo sobre integra-
psicanalistas), tambm aumentava a polarizao entre Psiquiatria o teraputica, no qual, de incio, enviaram a todos os analistas
biolgica e Psiquiatria dinmica. Com o avano das diretrizes diag- didatas do Centro de Treinamento e Pesquisa Psicanaltica de Co-
nsticas e da metodologia das pesquisas, a medicina cada vez mais lmbia, EUA, a seguinte pergunta: Quantos pacientes tomaram
passou a ser baseada em evidncias, territrio no qual os estudos medicao durante o curso de seu tratamento psicanaltico?.
com psicofrmacos muito se desenvolveram, o que no ocorreu Demonstrou que 62% deles tinham pacientes em uso de psico-
com a Psicanlise e com a Psicoterapia de orientao analtica. trpicos nos ltimos cinco anos, o que correspondia a 20% do to-
De fato, as diversas razes pelas quais se advoga uma linha de tal dos pacientes tratados; e, para a grande maioria dos pacientes,
tratamento ou outra (posio reducionista) so baseadas prima- os analistas julgaram efetiva a ajuda da medicao, inclusive para
riamente em argumentos tericos e ideolgicos e no em da- o processo analtico. Mais recentemente, Guimn e cols.12 condu-
dos empricos. Durante muitos anos, os psicanalistas entendiam ziram uma pesquisa avaliando os mtodos de tratamento dos psi-
as neuroses como exclusivamente psicolgicas, considerando os quiatras suos e evidenciaram que o uso associado da medicao
tratamentos biolgicos como inapropriados ou indesejados, pois e psicoterapia era conduzido por 91,9% dos psicanalistas e 95,8%
suprimiriam apenas os sintomas, paliativamente, e, portanto, obs- dos psicoterapeutas.

Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 15


ARTIGO DE REVISO
por LUIZ CARLOS MABILDE 1

MODELO PSIQUITRICO do sua preferncia ou domnio dos dois tipos de tratamentos. Por
TERAPUTICO INTEGRATIVO outro lado, depende do paciente, de acordo com sua preferncia
ou tipo de patologia.
Este modelo composto por trs itens bsicos: Para Busch e Gould13, o tringulo teraputico (paciente, psico-
1) Questes tcnicas iniciais; terapeuta e psicofarmacologista) pode ser altamente recompen-
2) Formulao de um diagnstico integrado; sador para todas as partes, conquanto possa tambm promover
3) Utilizao de tcnicas distintas; um campo frtil para o desenvolvimento de transferncias nega-
tivas e respostas contratransferenciais de ambos profissionais. De
1) Questes tcnicas iniciais. fato, segundo Bradley, o encaminhamento pode ser em parte um
Os tratamentos medicamentosos e psicoterpicos podem enactment contratransferencial para lidar com um impasse na
ser utilizados sob a forma de tratamento combinado ou em co- psicoterapia. Nesta fase, sentimentos transferenciais negativos em
-terapia. No primeiro, o mesmo Psiquiatra conduz ambas as mo- relao ao psicoterapeuta podem resultar em uma dissociao, em
dalidades, no mesmo paciente. Na co-terapia (split treatment, na que o psicofarmacologista, pela sua posio mais ativa e diretiva,
literatura internacional), o paciente consulta dois profissionais, um somada ao alvio dos sintomas pelo frmaco, torna-se o objeto
para a psicoterapia e outro para a medicao. Esta , naturalmente, bom e idealizado. Portanto, o papel de cada terapeuta deve ser
uma deciso que depende, por um lado, de cada psiquiatra, segun- claramente definido desde o incio. So tambm importantes as

16 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013


discusses peridicas, em especial no incio do tratamento, para incomensurveis. Lipowski16 frente ao problema defende um
que os profissionais no atuem a favor da dissociao do paciente. reducionismo metodolgico como estratgia. Ou seja, o pesquisa-
Greene14 publicou um caso de anlise em que praticara a terapia dor elegeria pesquisar as variveis de apenas uma das classes, biol-
combinada e concluiu que existem casos em que crucial que o gica ou psicolgica, na tentativa de estudar a contribuio de cada
analista prescreva a medicao, pois nesta modalidade pode ocor- classe. Mais recentemente, com o surgimento da Neuropsicanlise,
rer um re-enactment transferencial especfico, mais importante estudos esto sendo conduzidos com o objetivo de integrar psica-
do que a medicao per se. Nos casos em que o mesmo terapeuta nlise e neurobiologia. Fonagy e cols.19 estudaram os resultados dos
conduz a psicoterapia e o tratamento farmacolgico, a via comum tratamentos psicanalticos e concluram que:
destas foras a transferncia. Assim sendo, tanto a ao farmaco- 1) No h um estudo que demonstre a eficcia da psicanlise
lgica pode modificar a transferncia, assim como a transferncia em relao a um placebo ativo ou a um mtodo alternativo de
pode modular a experincia subjetiva da ao do medicamento. tratamento;
Outro ngulo tcnico importante, durante a terapia combinada, 2) Entre as limitaes metodolgicas, encontraram o vis de
a diferena da distncia tima entre terapeuta e a experincia seleo da amostra e a falta de diagnsticos padronizados, de
emocional do paciente. Na prtica psicoterpica como sabido grupo-controle, de indicao aleatria (randomizao) e de uma
o terapeuta mantm uma proximidade maior com a vida emo- avaliao independente de resultados; 3) muitos dos estudos em
cional do paciente do que ocorre na psicofarmacoterapia. Nesse andamento so metodologicamente mais modernos.
sentido, na terapia combinada, Hamilton e cols.15 sugeriram que o
terapeuta inicie a sesso com uma posio mais distante, com o 2) Formulao de um Diagnstico Integrado / Utilizao
objetivo de revisar as doses, sintomas, efeitos colaterais, etc. e v se de Tcnicas Distintas
aproximando no decorrer da sesso. No modelo integrado como era de se prever o estabele-
Outro aspecto tcnico diz respeito ao fato de que os programas cimento do diagnstico no seguir uma ordem prvia, do tipo
de residncia em Psiquiatria raramente ensinam sobre o tratamen- primeiro o clnico, depois o estrutural. Seguir, sim, a um plano
to combinado. A superviso dos residentes, em geral, dividida dinmico de escuta e de observao dos dados clnicos e do fun-
(dissociada) nas duas partes do tratamento. Como consequncia, cionamento do paciente, que lembra muito o modelo psicanal-
comum encontrar residentes preocupados (culpados) por im- tico. Isto , de incio, valem muito os dados transferenciais e das
plantarem o tratamento combinado, pois estariam se desviando associaes livres do paciente, alm dos clnicos. De parte do te-
do procedimento ortodoxo. Segundo Lipowski16, os residentes de- rapeuta, a valorizao da ateno flutuante e das reaes contra-
vem ser ensinados sobre avaliao diagnstica multifatorial, bem transferenciais. Essa atitude receptiva e neutra do terapeuta per-
como sobre as diversas modalidades teraputicas. De qualquer mite que o mesmo v construindo, mentalmente, uma hiptese
forma, possvel que a realidade do ensino reflita no s a prti- (s) diagnstica (s), a qual no impor precedncia de um tipo de
ca usual e atual, assim como a realidade no campo das pesquisas. diagnstico sobre o outro. Tampouco implicar a necessidade de
Kandel17 argumentou que, embora a Psicanlise tenha sido cient- a hiptese diagnstica preceder a investigao, a compreenso e
fica em seus objetivos, no foram assim seus mtodos. Isto , no mesmo qualquer ideia teraputica do caso.
foram desenvolvidos instrumentos de pesquisa capazes de testar Por diagnstico estrutural pretendo caracterizar, nas palavras de
as hipteses geradas. Drob18 destaca, a propsito, a teoria da co- Bergeret20, o modo de funcionar das infraestruturas latentes, tan-
mensurabilidade e a teoria do relativismo (incomensurabilidade). to no estado normal quanto nas evolues mrbidas dessas estru-
Tericos da primeira delas defendem que deveria ser provado qual turas de base da personalidade. Por conseguinte, sua classificao
das teorias psiquitricas seria a mais adequada, tendo por base no repousa sobre supercategorias manifestas e sua metodologia
determinado critrio de validade, o que se aproximaria muito da visa ligaes, associaes e investimentos que regem os processos
chamada Medicina baseada em evidncias. J os tericos do rela- de escoamento, representao e satisfao pulsional. O conjunto
tivismo acreditam que, em nenhum momento, qualquer critrio de quatro elementos organiza essa viso estrutural de cada pacien-
de validade deve ser aceito, pois cada teoria depende das hip- te: 1) Estrutura de base da personalidade; 2) Caracteres; 3) Traos;
teses iniciais sobre a natureza do homem, hipteses que no es- 4) Sintomas.
to disponveis para serem testadas empiricamente. Dessa forma,
as hipteses fundamentais da Psiquiatria seriam incomparveis e Dois extratos clnicos, a seguir, procuram ilustrar tal modelo:

Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 17


ARTIGO DE REVISO
por LUIZ CARLOS MABILDE 1

A Senhora A, de 62 anos, profissional liberal de sucesso, divor- das de suicdio (imaginava atirar-se do alto de sua cobertura) em
ciada h muitos anos, uma filha solteira, de 33 anos, mesma pro- seus relatos, assim procedi. Alterei as doses de Clonazepam e de
fisso da me, comparece ao consultrio, seguindo indicao do Topiramato, substitui Escitalopram por Venlafaxina e retirei Me-
Psiquiatra da sua filha. Ao olh-la, to logo abri a porta, pude sentir tilfenidato. Aumentei, gradativamente, as doses dos medicamen-
e observar o grande sofrimento que carregava. Suas roupas eram tos; diminui, depois, a de um deles (Clonazepam) at encontrar a
muito escuras, tinha os olhos congestionados, a face encovada e composio ideal, dada pelo duo eficcia mxima/ efeito colateral
parecia ser bem mais velha do que sua idade real. Entrou, sentou, mnimo. Procurei, tambm, estabelecer um ponto de equilbrio
deu rpidas olhadelas em volta, fixou-se em mim e, esforando-se entre a resposta medicamentosa e a resposta psicoterpica, j
para articular o pensamento, disse ser muito bom o fato de que que a paciente demonstrava responder a ambas. Em razo disso,
no me conhecia pessoalmente. Isto era um alvio, j que conhe- embora de forma muito lenta, sua sintomatologia decresceu e foi
cia muita gente, inclusive Psiquiatras. J se tratara com trs. Veio sendo possvel estabelecer conexes entre fatos de sua vida e suas
consulta obrigada por sua filha e seu irmo, pois j desistira de se reaes emocionais.
tratar outra vez. A presso dos familiares era relativa ao seu estado A senhora A completou um ano e trs meses de tratamento,
depressivo cada vez pior. Sofria, igualmente, de ansiedade crnica, em outubro de 2012. No incio do tratamento, digamos os trs
intensa, a ponto de tremer de tal forma que era inevitvel pensar primeiros meses, foi muito importante desenvolver um diagns-
em quadro neurolgico. Tomava uma poro de remdios e no tico integrado, pois, graas a ele, pude implantar, gradativamente,
melhorava. No queria voltar a tratamento, pois no conseguira o tratamento combinado, que me pareceu ideal e que segue at
nada com seus trs psiquiatras anteriores, em longos tratamen- hoje: trs sesses semanais de psicoterapia mais o esquema medi-
tos. Com um deles, tornou-se amiga. Com outro tambm teve camentoso, descrito acima.
que romper, devido os repetitivos atrasos dele. E com o terceiro, Esse diagnstico integrado foi feito medida que as entrevistas
desentendeu-se por questes financeiras. de avaliao e tratamento foram se sucedendo. No houve uma
Indagada sobre perdas em sua vida, irrompeu em pesado choro, ordem preestabelecida. Tanto chamou minha ateno sintomas
ao relatar a morte de seu pai ocorrida h dois anos, e o quanto produtivos agudos (intensa depresso e ansiedade), assim como
o amara. Quanto mais elogiava o pai (bonito, elegante, educado, uma constante autorreferncia. Por exemplo, a senhora A falava
culto...) mais literalmente se desmanchava em compulsivo e de- tanto de si, de seu sofrimento, que no sobrava nada para os seus
sesperado choro. J aqui, eu filtrava suas informaes, alis, pre- objetos, embora aludisse sofrer por eles. Tais dados (clnicos, din-
ciosas para um diagnstico futuro e integrado. Refiro-me a deta- micos) fizeram com que eu supusesse uma depresso do tipo me-
lhes relativos aos traos de carter: 1) Ela era carente, mas parecia lanclica, dentro de transtorno de personalidade prvio (Narcisis-
tambm sedutora, a ponto de transformar seu anterior Psiquiatra ta?). Quer dizer, era como se seus objetos (perdidos) pertencessem
em amigo (trao histrico); 2) Amara o homem mais formidvel a ela, da a sua ambivalncia em relao a eles: por abandon-la,
do mundo, bonito, dotado! (trao narcisista); 3) No parecia ser eles no eram libertados e nem perdoados, sendo atacados nela
somente exigente, mas padecer de orgulho extremado, revelado mesmos. Seu luto, em razo disso, prolongava-se, cronificava-se,
ao no perdoar seu atrasado Psiquiatra (trao paranide); 4) Via- tornava-se patolgico.
-se como desprendida, mas interromper com o Psiquiatra por di- Nas sesses, tratou de seu luto patolgico e acrescentou outras
nheiro fez-me supor trao oral/anal regressivo e impositivo ao self importantes perdas, mais recentes, tais como grande perda finan-
(trao melanclico). ceira, assaltos, doena da sua me e o fato da sua nica sua filha
A senhora A imaginei! - sofria de melancolia, causada pelo luto deixar de morar com ela, aps 35 anos de convivncia simbitica.
patolgico (do pai) e, vi depois, sentimentos de abandono relacio- claro que essas ltimas perdas (em especial, a ltima) reacen-
nados filha. Outras perdas poderiam ter ocorrido, assim como tuaram o luto com o pai. Figuras idealizadas, este pai e esta filha
era possvel doena afetiva familiar e transtorno de personalidade funcionavam como verdadeiros self-objetos 21, sem os quais no
(Narcisista? Paranide?). Do ponto de vista relacional, parecia ca- queria mais viver.
rente, exigente e impulsiva. A Senhora B, de 51 anos, dona de casa, um filho, veio consulta
No houve tempo (e nem achei indicado), nas primeiras ses- pressionada por seus persistentes sintomas de ansiedade, tremores
ses, interromp-la para saber de sua medicao. Mas, frente e insnia (no referiu depresso). Acreditava ser a causa deles as di-
intensidade de seus sintomas e a incluso de ideias supervaloriza- ficuldades sexuais com seu segundo marido. Em sntese, queixava-

18 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013


-se da disfuno sexual dele, embora cinco anos mais moo do Quanto paciente, ela se achava menos comprometida do que
que ela. Geralmente, ele perdia a ereo ao penetr-la. No era ele. Afinal, ao contrrio do mesmo, dizia-se (e se mostrava) dispos-
assim ao se conhecerem, dez anos atrs, quando ela se encontrava ta ao encontro sexual, trabalhava com afinco e sucesso em seu
recm-divorciada de um homem rico e manaco-depressivo, mas negcio de vendas de roupas femininas. Tinha boa aparncia, era
com quem sempre tivera vida sexual gratificante. J seu marido socivel e alegre entre as inmeras amigas, com as quais convivia
atual parecia tmido, depressivo, retrado e mal sucedido financei- diariamente, na caminhada matinal, ch da tarde e alguns jantares
ramente. Costumava, ao chegar casa do trabalho, ingerir algu- de casais, aos fins de semana. J o marido era visto como fracassa-
mas doses de wiskhy, jantar e dormir, sem maiores interaes com do em sua atividade de economista e consultor de empresas.
a paciente, incluindo qualquer aproximao sexual. Em realidade, a paciente parecia identificada com seu pai vivo e
O nico filho da paciente, de 24 anos, no morava com ela, pois (potente), que teve cinco filhos e sucesso profissional como mdi-
havia preferido residir na casa de seu pai, por ocasio do divrcio co. J o marido abrigava desvantagens: parecia identificado com o
(solicitado por ela). Este era igualmente motivo de muita tristeza pai dele, homem calado, doente e dominado pela mulher.
para ela, apesar dos anos transcorridos. Outra razo de tristeza era Ocupamo-nos (duas vezes por semana) com o problema que a
a morte de seu pai, ocorrida recentemente. Pai idealizado, como trouxe ao tratamento. E, de fato, foi ficando claro para mim que
homem e como mdico, que fora sempre bravo e incansvel na seu marido sofria de uma disfuno sexual. Porm, ao mesmo
tarefa de sustentar sete pessoas, educar os filhos e encaminh-los tempo, percebi que a senhora B sofria de antigos (e atualizados)
para a vida. Relatou, ainda, o pssimo relacionamento com sua problemas, dos quais no tinha conscincia. Costumava usar an-
me, de quem se queixava amargamente por consider-la inade- siolticos, retirados do marido, e tudo indicava ser uma pessoa an-
quada como me. Chamou a minha ateno, o fato da paciente siosa, independente de sua inquietao com o marido. Era bem
no se queixar de depresso, pois era visvel tal sintoma. Talvez este possvel que esta ansiedade, do tipo fbico, fosse primitiva. O
fato fosse justificado por certa hipomania. mesmo se poderia pensar sobre o componente depressivo, que
Perguntada sobre sua vida pregressa e famlia de origem, desta- parecia surgir sempre que suas defesas obsessivas e manacas eram
cou os seguintes aspectos: 1) Cresceu entre os irmos homens e rompidas. Embora sua estrutura de base da personalidade fosse
era a mais moa deles. Como tal, seguia seus passos e brincadei- neurtica, provavelmente histrica ou histero-fbica, vinha tendo
ras (masculinas). 2) Achava, inclusive, que no se tornou sapato dificuldades de se manter equilibrada.
porque teve uma tia que cuidava (dos aspectos femininos) dela, O marido da senhora B se tratava h anos em psicoterapia, sem
pois sua me simplesmente estava sempre envolvida com o mari- resultados. Um dia - inconformada com este fato a senhora B
do e seus irmos. 3) Apesar de seus medos de menina, seguiu em foi falar com o Psiquiatra do marido. Saiu de l ainda mais desa-
frente. No foi boa estudante e nem teve incentivo para profisso pontada, pois ele lhe dissera: Na nossa idade, a vida sexual assim
futura. 4) Assim que apareceu o pretendente rico, tratou de casar, mesmo!. Como assim, na nossa idade, irritada, reclama para mim,
incentivada pela famlia. 5) Considerava seu pai uma pessoa mui- senhora B. Ele deve ter dez anos mais do que eu e mais uns
to ansiosa, ora deprimido, ora eufrico. Quanto a sua me, via-a quinze do paciente dele!. Sequer deu uns remdios para ele. Mas
como deprimida. 6) Tivera dois tratamentos prvios: O primeiro a entendi tudo: um no contava tudo e o outro achava que estava
levada pela me quando da sua puberdade, por ansiedade e tudo bem!
dificuldades escolares. O segundo, por ocasio de seu divrcio. Desse material, entendi que a senhora B no resolvera (em seus
De incio, a senhora B me pareceu apresentar quadro neurtico, tratamentos anteriores) boa parte de seus (no to simples) pro-
ansioso-depressivo e com sintomas produtivos dessa linha: ansie- blemas. E que seu tratamento e psiquiatra atuais - a menos que se
dade, insnia, tremores, apreenso, depresso. Deixei para esclare- tomassem algumas providncias tambm teriam como resulta-
cer melhor, no correr do tratamento, questes tais como doena dos, respectivamente, a nulidade e a ineficincia. Corrigi sua me-
afetiva familiar, fobia infantil e traos predominantes de carter. No dicao ansioltica (retirei Bromazepam e introduzi Clonazepam e
plano psicodinmico, era digno de nota, relacionar seu estado atu- Paroxetina), a fim de combater seus sintomas o mais rapidamente
al com o luto pela morte de seu pai. Tal objeto estaria deslocado possvel, pois a paciente me procurara no fim do ano, aproximava-
para o seu marido morto (impotente). Porm, a questo da vida -se o perodo das minhas frias e j me eram claros que seu equi-
sexual insatisfatria da paciente era prioridade, cujo responsvel lbrio era precrio, alm do fato de se sentir muito aflita com a
era o marido! aproximao de uma reunio familiar, no vero, para tratarem de

Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 19


ARTIGO DE REVISO
por LUIZ CARLOS MABILDE 1

(srios) problemas. ideolgica empregada na sua conduo.


Minha preocupao no se comprovou exagerada. No final de Este perodo no to distante e nem to curto somente
fevereiro, do litoral de Santa Catarina, ligou-me um dos seus ir- cedeu quando dados empricos da teraputica psiquitrica de-
mos (mdico) para me relatar que a paciente tivera uma crise monstraram o contrrio do apregoado. Ao invs de antagnicas,
muito forte. No incio de maro, acompanhada de uma empre- tcnicas distintas podiam ser complementares e muito teis no
gada domstica, a senhora B compareceu a consulta (antecipada) combate s doenas psquicas.
em um estado deplorvel. Tremia, chorava e mostrava pavor inco- Neste trabalho, a expresso tratamento combinado procura
mum. Constatei ter sido crise de pnico o que tivera, em meio consagrar o modelo unitrio em detrimento da posio reducio-
semana de reunies com todos os seus familiares. nista, bem como o apresenta sob a forma de modelo psiquitrico
Reestruturado o setting e reajustada sua medicao (Paroxetina teraputico integrativo. Baseado num diagnstico clnico e estru-
20mg: 1comp./caf da/manh; 1comp./almoo; Clonazepam1mg: tural, a abordagem do paciente atravs de tcnicas diferentes
1comp. 3 X dia), as sesses da senhora B, dos primeiros meses, fo- exemplificada por dois extratos clnicos.
ram utilizadas para tranquiliz-la quanto a novas crises de pnico
(de fato, no as teve mais) e para entend-la como uma verdadeira
falncia de toda sua estrutura defensiva.
Levou alguns meses para dispensar sua acompanhante (terapu-
tica) e para retornar ao seu estado pr-mrbido. Passado mais de
um ano, diminui sua medicao para doses de manuteno. Por
mais dois anos, produziu muito, psicoterapicamente falando. Reviu
a relao com sua me, reaproximando-se e se tornando a principal
auxiliar na doena dela. Aceitou a idealizao/identificao com o
pai como manobra para fugir dos sentimentos de abandono em
relao me (revividos no ltimo vero). Descobriu-se tambm
uma pessoa fbica, que mal abria as pernas no ato sexual, o que
colaborava para a m qualidade e desentrosamento sexual com o
marido. Este, por sua vez, deixou seu Psiquiatra e comeou novo
tratamento com outro, alm de consultar um Urologista, tendo
tido pleno xito em ambos. Seu filho casou, teve um filho e apro-
ximou-se da paciente, no sem lhe trazer graves problemas para
trabalhar e manter sua famlia.
At os dias atuais, a senhora B toma 1 comp. de Paroxetina/dia,
s vezes me liga, raramente me consulta. Sua vida - combinados os
fatores teraputicos e fatos de sua vida acima descritos tomou
outro rumo, recobrei a sade, a famlia e o prazer.

CONCLUSES
Houve poca de grande incompatibilidade entre Psiquiatras Correspondncia
biolgicos e Psiquiatras psicodinmicos, na qual a valorizao de Luiz Carlos Mabilde
um implicava na desvalorizao do outro. Acreditava-se, inclusi- Rua Tobias da Silva, 99/303,
ve, que a utilizao de predicados tericos ou tcnicos de uma 90570-020 Porto Alegre RS
corrente sobre outra trazia prejuzos ao tratamento do paciente. E-mail: mabilde@terra.com.br
Cada lado aferrava-se a influncia originria, Neurologia e Psican-
lise, tornando qualquer discusso estril, dada a matiz nitidamente No h conflitos de interesse. No h fontes de financiamento.

20 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013


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Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 21


ARTIGO DE REVISO
por AMAURY CANTILINO1, JOEL RENN JR2, HEWDY LOBO
RIBEIRO3, JULIANA PIRES CAVALSAN4, RENAN ROCHA5,
RENATA DEMARQUE6, JERNIMO DE ALMEIDA MENDES
RIBEIRO7, GISLENE VALADARES8,
ANTNIO GERALDO DA SILVA9

AFINAL, O LTIO UM TERATGENO


RELEVANTE?
AFTER ALL, IS LITHIUM A RELEVANT
TERATOGEN?
Resumo
O ltio j foi apontado nos anos de 1980 como um forte teratgeno.
INTRODUO

N
Uma reviso de estudos posteriores realizada nos anos 1990 estimou o infrequente o psiquiatra ser questionado na sua
que o risco de malformaes cardacas era menor do que o relatado clnica a respeito dos riscos reprodutivos de pacientes
e deveria estar entre 0,9% a 12%. com transtornos psquicos diversos. Perguntas acerca
Este artigo revisa os dados destes estudos e assinala possveis vieses da hereditariedade da doena, dos riscos obsttricos
que podem colocar em dvida as estimativas aceitas na atualidade. relacionados mesma e ao tratamento durante a gravidez, e dos
Concluiu-se que, considerando as srias limitaes dos estudos retros- potenciais efeitos txico para prole a curto e a longo prazo da
pectivos, caso-controle e prospectivos sobre este tema, o potencial exposio a medicaes durante a gravidez, colocam o mdico
teratognico do ltio no deve ser desprezado e, portanto, uma me- numa desafiadora tarefa de ponderaes e julgamentos difceis.
dicao que deve ser prescrita com muito critrio durante a gravidez. Uma preocupao importante trazida pelas pacientes em ida-
Quando houver a exposio, aconselhvel realizar uma ecocardio- de reprodutiva a possibilidade do concepto apresentar alguma
grafia fetal e neonatal para excluir a possibilidade de anomalias car- malformao congnita. Sabe-se que, na atualidade, cerca de
dacas. Antipsicticos e lamotrigina podem ser possveis alternativas 0,52% da populao feminina em idade frtil encontra-se em uso
para o tratamento do transtorno bipolar durante a gravidez. de medicaes estabilizadoras do humor ou antipsicticas para o
Palavras-chave: ltio, gravidez, teratogenicidade tratamento do transtorno bipolar1. Os dados relacionados a este
transtorno e ao seu tratamento parecem tornar esta situao clni-
Abstract ca particularmente complexa. Parece haver uma associao entre
A major concern brought on by bipolar patients of reproductive algumas malformaes congnitas menores e o transtorno bipolar,
age is the possibility of the fetus exhibits a congenital malformation como palato elevado, lngua sulcada e aumento da diferena entre
secondary to medications. Lithium has been touted in the 1980s as o primeiro e o segundo dedo2. Algumas das medicaes mais utili-
a powerful teratogen. A review of subsequent studies conducted in zadas na teraputica apresentam considervel potencial teratog-
the 1990s estimated that the risk of cardiac malformations should be nico j com especificidades de rgos descritas na literatura, como
between 0.9% to 12.0%. o valproato (espinha bfida, malformaes cardacas e de grandes
This article reviews the data from these studies and highlights pos- vasos, dgitos, ossos cranianos e crebro), a carbamazepina (ano-
sible biases that may cast doubt on the accepted estimates today. It malias do trato urinrio) e topiramato (hipospadia e malformaes
was concluded that considering the serious limitations of the retros- cerebrais)3.
pective, case control and prospective studies about this topic, lithium Ainda que j se tenha passado mais de meio sculo de aplicao
should not be considered an insignificant teratogen, and hence should clnica no transtorno bipolar, o ltio continua sendo considerado
be given very carefully in pregnancy. When there is exposure, it is ad- uma medicao de primeira linha para o tratamento de mania
visable to perform a fetal and neonatal echocardiography to exclude aguda e de manuteno4. Este status foi alcanado em decorrncia
the possibility of cardiac anomalies. Antipsychotics and lamotrigine de sua definida eficcia. Um estudo de Viguera et al. exemplifica
seem to be possible alternatives for the treatment of bipolar disorder este aspecto: dentre as bipolares eutmicas que optam por des-
during pregnancy. continuar o ltio quando se descobrem grvidas, 52% apresentam
Keywords: lithium, pregnancy, teratogenesis

24 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013


AMAURY CANTILINO1, JOEL RENN JR2, HEWDY LOBO RIBEIRO3, JULIANA PIRES CAVALSAN4, RENAN ROCHA5
1
Diretor do Programa de Sade Mental da Mulher da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Professor Adjunto
do Departamento de Neuropsiquiatria da UFPE. 2 Mdico Psiquiatra. Diretor do Programa de Sade Mental da Mulher
(ProMulher) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo (USP), So Paulo. Doutor em
Psiquiatria pela FMUSP. Membro fundador da International Association for Womens Mental Health. Mdico do Corpo Clnico
do Hospital Israelita Albert Einstein SP. 3Psiquiatra Forense, Psicogeriatra e Psicoterapeuta pela Associao Brasileira de
Psiquiatria. Psiquiatra do ProMulher do Instituto de Psiquiatria da USP. 4Psiquiatra do Programa de Sade Mental da Mulher
(ProMulher) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da Universidade de So Paulo (USP), So Paulo. 5 Mdico Psiquiatra.
Coordenador do Servio de Sade Mental da Mulher das Clnicas Integradas da Universidade do Extremo Sul Catarinense (UNESC).

recorrncia de episdios em at 40 semanas, percentual conside- foram pesquisadas todas as crianas com defeitos cardacos nasci-
ravelmente maior do que o esperado, caso permanecessem com a das de 716 mulheres hospitalizadas para tratamento de transtorno
medicao (21%)5. Os mais de 50 anos de estudos, no entanto, no bipolar e estes casos foram comparados a dois controles combi-
foram suficientes para definir claramente o potencial teratognico nados para cada criana malformada. Quatorze defeitos cardacos
do ltio. As informaes disponveis podem levar a interpretaes foram identificados, duas vezes mais do que a taxa esperada. Uma
e percepes de risco diversas. criana teve uma anomalia cromossmica e, portanto, foi excluda.
Esta reviso objetiva expor os dados a respeito do assunto e fun- Entre as 13 restantes, sete tinham defeito do septo ventricular e
damentar uma posio interpretativa a respeito dos mesmos. duas tiveram um sopro sistlico - todas consideradas anomalias
relativamente leves. No houve diferena significativa na taxa de
exposio ao ltio entre os lactentes malformados (3/13) e contro-
O QUE DIZEM OS ESTUDOS? les (4/20). Assim, o ltio no pde ser associado com o aumento da
taxa de anomalias cardacas. Uma possvel explicao para a falta
Os primeiros relatos a respeito da exposio ao ltio nos anos de desta associao foi o fato de que a maioria das mulheres inter-
1960 apontavam para uma taxa elevada de malformaes carda- rompeu o ltio uma vez que a gravidez foi diagnosticada10.
cas, sobretudo a anomalia de Ebstein. A Anomalia de Ebstein (AE) Um outro estudo caso-controle, do mesmo autor, tambm ten-
um defeito congnito da valva tricspide e do ventrculo direito tou relativizar este risco. Vinte e cinco casos de AE e 44 casos de
em que os anexos dos folhetos da vlvula septal e posterior apre- atresia tricspide foram coletados. Alm destes, 15 casos de AE
sentam deslocamento apical. Esta anomalia rara representa menos que foram relatados na Frana tambm foram acrescentados. Ne-
que 1,5% de todas as cardiopatias congnitas. As estratgias de nhuma dessas crianas com AE ou com atresia tricspide haviam
manejo para a AE correlacionam-se com a idade do paciente e a sido expostas in tero ao ltio10.
gravidade da doena cardaca e/ou anomalias cardacas associadas. Estes, dentre outros estudos com desenhos semelhantes,
Reparo da valva tricspide ou substituio da vlvula so os proce- levaram o eminente pesquisador Lee Cohen e colaboradores
dimentos cirrgicos adotados geralmente 6. a publicar um influente artigo no prestigioso peridico JAMA
Estes relatos iniciais levaram fundao do Lithium Baby Regis- (The Journal of the American Medical Association). Neste ar-
ter em 19687. Mulheres que utilizaram ltio na gravidez e os m- tigo, os autores afirmam que a informao inicial sobre o risco
dicos que as acompanhavam eram estimulados a relatar volunta- teratognico do tratamento com ltio foi derivada de relatos
riamente os resultados da exposio. Os primeiros resultados j retrospectivos tendenciosos, e que dados epidemiolgicos
provocaram alerta para prescritores quanto ao risco elevado de mais recentes indicavam que o risco teratognico da exposi-
malformaes cardacas com sugesto de uma poltica restritiva o de ltio no primeiro trimestre era menor do que o suge-
sobre o uso do ltio em mulheres em idade frtil e grvidas8. Os rido anteriormente. Assim, aconselhava que o manejo clnico
dados coletados ao longo dos anos 1970 contavam com 225 casos, de mulheres com transtorno bipolar que tm potencial para
dentre estes, 25 recm-nascidos apresentaram malformaes, sen- engravidar deveria ser modificado com esta nova estimativa de
do 6 delas a AE e 12 defeitos cardacos diversos. Alm destes 225 risco (em 1994, poca da publicao deste artigo, o ltio era
casos, foram relatadas 10 mortes ps-natais (na primeira semana) intensamente evitado na gravidez). A estimativa de Cohen et al
e 7 natimortos. Estas taxas de complicaes estavam considera- para AE quanto exposio ao ltio era de 0,1% a 0,05% (o risco
velmente acima das esperadas, o que levou a recomendao da basal de 1:20000 nascidos vivos). O risco de outros defeitos
utilizao de ltio na gravidez apenas quando fosse absolutamente cardiovasculares se situaria entre 0,9%, em estudos prospecti-
necessrio9. vos a 12% em estudos retrospectivos11. O fato que aps este
Obviamente, deve-se considerar o fato de que houve um prov- artigo, observa-se uma atitude bem mais benevolente entre os
vel vis de seleo na forma de coletar os dados e que uma parcela pesquisadores quanto ao potencial risco do ltio nos artigos de
significativa de casos de mulheres tratadas com ltio grvidas de reviso sobre o assunto12. Na verdade, a fim de verificar ou re-
crianas sem malformaes no foram reportados. No entanto, futar a verdadeira correlao entre litioterapia na gravidez e te-
chama a ateno o fato de que na maioria dos casos relatados as ratogenicidade, estudos prospectivos muito maiores deveriam
anomalias eram do sistema cardiovascular. ser realizados10 . Ademais, 12% de taxa de malformao cardaca
Num estudo de Kallen, citado numa reviso de Yacobi & Ornoy, no parece desprezvel.

Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 25


ARTIGO DE REVISO
por AMAURY CANTILINO1, JOEL RENN JR2, HEWDY LOBO
RIBEIRO3, JULIANA PIRES CAVALSAN4, RENAN ROCHA5,
RENATA DEMARQUE6, JERNIMO DE ALMEIDA MENDES
RIBEIRO7, GISLENE VALADARES8,
ANTNIO GERALDO DA SILVA9

gomielocele lombar e, outra, hrnia inguinal unilateral. A taxa de


ALGUMAS OBSERVAES anomalias no foi diferente do que normalmente observado em
controles. No houve casos de anomalias cardacas. importante
Uma situao importante pode ter levado a um outro vis nas frisar que entraram nas estatsticas os nascidos-vivos. No se sabe
novas estimativas de risco realizadas por Cohen e colaboradores. o que levou a abortamento (voluntrios ou espontneos) em 14%
Uma vez que nos anos 1980 havia uma percepo de risco exa- das gravidezes e o que aconteceu com 17% das mulheres includas
cerbada em relao a sua teratognese, mulheres expostas ao ltio no estudo13.
mais frequentemente podem ter tido cincia de eventuais mal- Em outro estudo prospectivo, controlado, Jacob-Filho et al. es-
formaes. Os desfechos dessas gravidezes podem eventualmente tudaram o resultado da gravidez de 138 mulheres expostas ao ltio
ter mudado em decorrncia disso. Vejamos os dados abaixo. (que deram origem a 105 nascidos vivos) e 148 controles. Eles ob-
Num estudo prospectivo, 72 mulheres tratadas com ltio na gra- servaram um caso de anomalia de Ebstein, mas no conseguiram
videz foram includas. Destas, 6 tiveram interrupo da gravidez, mostrar qualquer diferena em relao a anomalias congnitas
4 resultaram em abortos espontneos no primeiro trimestre e 12 maiores nos nascidos vivos entre os controles e grupo exposto ao
foram perdidas no seguimento. Apenas 50 restaram com bebs ltio (2% x 3%)14. No entanto, uma observao atenta revela que o
nascidos vivos, duas delas relataram malformaes: uma menin- grupo exposto ao ltio teve 19% de abortamentos (espontneos

26 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013


RENATA DEMARQUE6, JERNIMO DE A. M. RIBEIRO7, GISLENE VALADARES8, ANTNIO GERALDO DA SILVA9
6
Psiquiatra do Programa de Sade Mental da Mulher (ProMulher) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clnicas da
Universidade de So Paulo (USP), So Paulo. 7Mdico Psiquiatra. Especialista em Psiquiatria pela Associao Brasileira de Psiquiatria.
Pesquisador do Grupo de Psiquiatria Transtornos Relacionados ao Puerprio, pela Universidade Federal de Cincias da Sade de
Porto Alegre (UFCSPA). Professor Associado do Centro de Estudos Jos de Barros Falco (CEJBF). 8 Mdica Psiquiatra pela Associao
Brasileira de Psiquiatria. Mestre em Farmacologia e Bioqumica Molecular. Membro fundador do Servio de Sade Mental da
Mulher do HC-UFMG, do Ambulatrio de Acolhimento e Tratamento de Famlias Incestuosas (AMEFI, HC-UFMG), da Seo de Sade
Mental da Mulher da WPA e da International Association of Womens Mental Health. 9 Psiquiatra. Especialista em Psiquiatria e
Psiquiatria Forense pela ABP-AMB-CFM. Doutoramento em Biotica pela Universidade do Porto CFM. Psiquiatra da Secretaria de
Sade do Distrito Federal SES-DF. Diretor Cientfico do PROPSIQ. Presidente da ABP-2010/2013.

ou teraputicos) versus 14% no grupo controle. nognese. A manuteno do ltio no primeiro trimestre poderia
Um estudo prospectivo israelense que incluiu 105 mulheres gr- ser considerada em casos graves e com repercusses funcionais
vidas expostas ao ltio (86% foram expostas no primeiro trimestre), importantes, aps discusso exaustiva dos potenciais riscos e be-
teve 79 nascidos vivos. Houve uma taxa de 8,7% de interrupes nefcios do uso da medicao juntamente com a paciente e seus
(comparada com 2,9% nos controles) e 14,3% de abortos espont- familiares. H indcios de que a suplementao precoce de folato
neos (comparada com 5,9% nos controles)15. Estes dados sugerem pode diminuir a chance de anomalias cardacas relacionadas ao
que o impacto real do ltio pode ter sido sub-representado, uma ltio17.
vez que muitas mulheres que engravidam durante o tratamento Uma pesquisa recomenda que um regime mximo de dosagem
com ltio preferiram abortar os fetos malformados. Vale ressaltar do ltio na gravidez com base em um modelo farmacocintico de
que as estimativas de risco teratognico eram feitas a partir dos base fisiolgica. O modelo simula a concentrao de ltio em r-
nascidos vivos. Este aspecto j foi apontado por outros pesquisa- gos e tecidos de uma mulher grvida e do seu feto. Em primeiro
dores16. lugar, modelaram-se perfis de concentrao de ltio dependentes
do tempo resultantes da terapia com ltio conhecida por ter cau-
sado defeitos congnitos. Em seguida, foram identificadas concen-
POSICIONAMENTO traes mximas e mdias de ltio fetais durante o tratamento. Em
seguida, foi desenvolvido um regime de terapia de ltio para maxi-
uma lstima que ns, aps mais de meio sculo de pesqui- mizar a concentrao de ltio no crebro da matriz, mantendo ao
sas, ainda no tenhamos uma resposta simples para dar s nossas mesmo tempo a concentrao fetal baixa o suficiente para reduzir
indagadoras pacientes. Revendo os dados acumulados at hoje a o risco de defeitos congnitos. O regime de dosagem mxima su-
respeito da exposio ao ltio e malformaes cardiovasculares, in- gerido pelo modelo de ltio foi de 1200 mg por dia, divididos em
cluindo anomalia de Ebstein, de se concluir que o risco menor trs tomadas18. Esta sugesto, no entanto, carece de comprovao
do que pensado nos anos 1980. No entanto, estudos prospectivos clnica.
maiores, assim como os realizados com antidepressivos e anticon- Alternativas teraputicas mais seguras tambm podem ser con-
vulsivantes, sero necessrios para que se tenha maior convico sideradas (p.ex., antipsicticos, lamotrigina). Um estudo liderado
de que a chance pequena. Metodologias que avaliem as razes por um pesquisador chamado Epstein, aponta que o uso de an-
dos abortamentos espontneos e teraputicos tambm devem tipsicticos atpicos para o tratamento do transtorno bipolar tem
ser estimuladas. possvel que muitos dos abortamentos terapu- aumentado ao longo dos ltimos anos, enquanto o inverso vem
ticos tenham ocorrido por causa de malformaes relacionadas sendo observado em relao ao ltio 19.
ao ltio. Como os estudos s investigam os nascidos vivos, um
dado fundamental sobre o potencial teratognico est perdido
nas pesquisas realizadas at a atualidade.
At que apaream dados mais robustos apontando o inverso, o
ltio deveria ser considerado um teratgeno relevante. Somando-
-se a isso possibilidade de toxicidade neonatal (em muito relacio-
nada ao nvel srico), as gravidezes de mulheres tratadas com ltio
devem ser consideradas de risco. aconselhvel que se realize uma
ultrassonografia fetal por volta da 20a semana de gestao para
deteco precoce de eventuais anomalias cardacas alm de eco- Correspondncia
cardiografia e eletrocardiograma no recm-nascido logo aps o Amaury Cantilino
parto. O monitoramento frequente da litemia e os cuidados com Av. Domingos Ferreira, 2160. Sala 108.
o status hidroeletroltico sero fundamentais para que os efeitos CEP: 51111-020
txicos no concepto sejam minimizados. Boa Viagem. Recife - PE
Diante de casos de transtorno bipolar com episdios brandos E-mail: cantilino@yahoo.com.br
ou moderados e em nmero pequeno no passado, sugere-se pon-
derar pela suspenso do ltio e eventual retomada aps a orga- Fonte de financiamento e conflito de interesse inexistente

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RIBEIRO7, GISLENE VALADARES8,
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28 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013


RELATO DE CASO
por RAIMUNDO JORGE MOURO , ROGRIO 1

BEATO , ALEXANDRE DE AGUIAR FERREIRA3


2

DELRIO PARASITRIO EM IDOSO COM DOENA ENCFALO-


VASCULAR E MLTIPLAS COMORBIDADES

DELUSIONAL PARASITOSIS IN ELDERLY PATIENT WITH


BRAIN VASCULAR DISEASE AND MULTIPLE COMORBIDITIES

Introduo atingirem toda a pele do paciente local em que se alimentaria e


provocaria dores terrveis. Meses anteriores, teria tido uma alucina-

A
s primeiras observaes e registros de pacientes com o auditiva, com contedos ameaadores, provinda de seu nus,
delrio de parasitose ou de infestao ocorreram no fi- de que os vermes surgiriam para lhe fazer mal. Em seguida, ovos
nal do sculo XIX1. Posteriormente, essa apresentao teriam comeado a aparecer em suas fezes e somente depois a
foi denominada classicamente como Sndrome de Ek- infestao se estabeleceria em todo o corpo.
bom. Desde ento, tem sido descrita em diversos indivduos com Desde o incio da infestao ele j teria procurado alvio para
condies mdicas gerais2 e se caracteriza por delrio em que o seu sofrimento em diversas especialidades mdicas. C.J. atribui a
indivduo acredita ter sua pele invadida por pequenos animais (in- existncia dos bichos a uma obra do Satans para atorment-lo
setos, larvas, vermes)3. Os pacientes relatam estar infestados por e destru-lo. Refere ter o dom da viso, e descreve encontros de-
seres novos para a cincia, e que no so identificados por evi- talhados com Deus e que esse lhe apontaria quais caminhos a se-
dncias mdica ou microbiolgica4. guir na vida e como deveria agir. Conta o que o Pastor de sua Igreja
Mais do que um acometimento isolado, esse delrio de parasito- est a servio do Satans, e que o persegue e envia mensagens
se tem sido considerado uma sndrome neuropsiquitrica5 e pode para provoc-lo. A esposa h vrios anos o maltrataria, tentaria
estar associado a transtornos psiquitricos, a doenas sistmicas, envenen-lo, e por fim, as filhas seriam aliadas me e ao Pastor.
intoxicaes exgenas ou a alteraes cerebrais diversas6, 7, 8. Os familiares concordam que desde 1999 havia queixas em
A apresentao psicopatolgica de caractersticas delirante- relao ao bicho parasita, mas eram raras e no apresentavam
-alucinatria instigante e geradora de discusso em torno das grandes repercusses no dia a dia. Entretanto, partir de 2002, aps
classificaes atuais9. Neste relato de caso, observa-se a exigncia um acidente vascular enceflico (AVE), o paciente teria tido im-
de propedutica clnica e neurolgica para o estabelecimento de portante mudana do comportamento: acentuao das queixas
diagnsticos diferenciais10, levando constatao de que, para o em relao ao delrio de infestao, exacerbao do envolvimento
sucesso no manejo clnico, necessrio conhecimento de psico- religioso nesse momento, pela primeira vez a famlia observa de-
patologia e da interface entre psiquiatria e outras especialidades lrio paranoico, e relatos de vivncias alucinatrias.
mdicas. Somente em 2005 a famlia lhe teria convencido a iniciar um
tratamento psiquitrico. poca, apresentava sintomatologia
menos exacerbada e teria tido reduo parcial dos sintomas, mas
Caso Clnico em seguida abandonou o tratamento. Desde ento C.J. apresentou
piora sintomtica progressiva, e com as relaes familiares cada
C.J., 74 anos, casado, cinco filhos. Admitido no incio de 2012 no vez mais desgastadas. No perodo em que antecedeu ao incio
ambulatrio de psiquiatria do Hospital de Ensino Instituto Raul So- do tratamento em nosso servio, ele estaria agitado, agressivo,
ares (HEIRS/FHEMIG). Relata ter o corpo parasitado, desde 1999, persecutrio com os vizinhos, ameaando os pastores da Igreja e
por bichos parasitas, que seriam vermes de tamanho macros- dizendo que iria abandonar a famlia por sofrer maus tratos. No
cpico, que se alimentam dos rgos do paciente: pele, corao. apresentava indcios de uma sndrome demencial.
Alojados prximo ao nus, circulariam pela corrente sangunea at O paciente nasceu de parto normal sem intercorrncias, com
desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Nunca frequentou

32 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013


RAIMUNDO JORGE MOURO1, ROGRIO BEATO2
Residente de Psiquiatria do Hospital de Ensino Instituto Raul Soares, HEIRS FHEMIG. Coordenao do
1

Centro de Estudos Galba Velloso CEGV. Primeiro lugar nas Sesses de Casos Clnicos do XXX CBP.
2
Preceptor do Hospital de Ensino Instituto Raul Soares, HEIRS FHEMIG. Professor adjunto de
Neurologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina UFMG

a escola, por motivo de difcil acesso e pouco estmulo da fam-


lia. Os filhos contam que o pai sempre foi uma pessoa de difcil
convivncia, rigoroso na educao deles, exigente, agressivo ver-
balmente e com violncias fsicas. Teria como caracterstica a de
ser uma pessoa desconfiada, dizia sempre estar sendo explorado,
enganado, duvidava da lealdade dos amigos mesmo antes do
surgimento do delrio parasitrio. Tinha o hbito de se mudar de
cidade e de estados em mdia a cada dois anos, sempre estabe-
lecendo poucos vnculos sociais, e frequentemente entrando em
atritos com vizinhos, empregadores, por motivos diversos e sem-
pre pouco fundamentados segundo a famlia.
Sabidamente, portador desde 2000, de hipertenso arterial sist-
mica (HAS) e diabetes mellitus tipo II (DMII). Em 2002, apresentou FIGURA 1 - IRM de corte axial em T2W:
AVE com prejuzo na articulao da fala e diminuio de fora no alteraes de sinal em tlamo e ncleo lentiforme
membro inferior direito. Em 2005 sofreu um infarto agudo do mio-
crdio (IAM), evoluindo para insuficincia cardaca leve. Apresen-
ta cegueira parcial, secundria a glaucoma no tratado. Nega uso
de tabaco, lcool e qualquer outra substncia ilcita. Assim como
nega transtornos mentais em outros indivduos da famlia.
A famlia relata que C.J. manteve preservada sua autonomia
para realizar atividades instrumentais de vida diria. Tambm no
acreditam que tenha havido qualquer dficit mnmico. Ao exame
do estado mental, o paciente apresenta-se vestido de maneira ali-
nhada com semblante tranquilo. Destaca-se o relato de alteraes
sensoperceptivas, caracterizadas por alucinaes tteis, cenestsi-
cas. A temtica do discurso gira em torno da vivncia do delrio
parasitrio, demonstrando intenso desconforto, dor, medo. Fica
tambm evidente o delrio paranoico que envolve a famlia e a
FIGURA 2 - IRM de corte axial em T2W Flair: leses periven-
igreja, alm do delrio mstico - religioso associado s alucinaes
triculares de substncia branca
auditivas e visuais.
Ao exame fsico apresenta disartria e paresia em MID (M4), mas
sem outras anormalidades.
A avaliao neuropsicolgica foi limitada em virtude do com-
prometimento visual do paciente. Com os resultados, associado
histria clnica, pode-se excluir o diagnstico de demncia. Toda-
via, o diagnstico de comprometimento cognitivo leve permane-
ceu inconclusivo.
Foram realizados os seguintes exames laboratoriais: hemogra-
ma, ionograma, colesterol total e fraes, triglicrides, funes ti-
reoidiana, heptica, renal, vitamina B12, VDRL, anti-HIV, hepatites,
FAN, parasitolgico de fezes, urina rotina esses apresentaram
padro de normalidade. A glicemia de jejum foi de 170mg/dl.
Realizou-se imagem de ressonncia magntica (IRM) de encfa-
lo que, associado clnica, sugere doena encfalo-vascular. FIGURA 3 - IRM de corte sagital em T2 (TSE):
leso pontina

Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 33


RELATO DE CASO
por RAIMUNDO JORGE MOURO , ROGRIO 1

BEATO , ALEXANDRE DE AGUIAR FERREIRA3


2

Iniciou-se a teraputica antipsictica com haloperidol 2,5mg/


dia considerando: 1) as mltiplas comorbidades clnicas, 2) a baixa
Discusso
condio scio econmica da famlia para obter um antipsicti- A partir dos elementos psicopatolgicos, ampla propedutica
co atpico e urgncia de iniciar o tratamento farmacolgico, 3) o clnica e neurolgica, observa-se um paciente com marcantes ca-
fato do paciente j ter usado essa medicao. Solicitou-se inter- ractersticas constitutivas de personalidade paranoide e que, pos-
consultas mdicas com clnica mdica, oftalmologia, neurologia, teriormente, iniciou com manifestao de delrio de parasitose e
cardiologia. vivncia delirante-alucinatria. Exatamente nessa poca, algumas
Aps a terceira semana de tratamento, o paciente relatou me- comorbidades clnicas foram identificadas, e trs anos mais tarde,
lhora das alucinaes cenestsicas, e familiares relatam menor apresentou AVE. A partir desse perodo, houve importante agra-
combatividade de C. J. contra a esposa e Igreja. Na sexta semana de vamento do quadro psiquitrico, sendo possvel o diagnstico de
tratamento, apresenta evoluo caracterizada por atenuao do psicose no orgnica no especificada.
delrio parasitrio e melhora no convvio familiar. Nesse momen- Sabe-se que devido natureza multietiolgica do delrio de in-
to j se estabelecia boa aliana teraputica, e pode-se organizar o festao necessria teraputica customizada para cada forma11 e
tratamento clnico com retomada dos cuidados das comorbida- que todos os casos primrios e secundrios necessitam de trata-
des. Contudo, semanas aps uma boa resposta ao tratamento psi- mento com antipsictico, exceto quando o tratamento da causa
quitrico, o paciente apresentou complicaes do diabetes, com leva a imediata cessao dos sintomas do delrio de parasitose12.
evoluo para acidente vascular enceflico e morte, a despeito de Tambm parece no haver superioridade clnica entre os antipsi-
grande esforo clnico. cticos12.
Formulou-se a hiptese de Sndrome de Ekbom em paciente
com doena encfalo-vascular e mltiplas comorbidades. im-
portante considerar o delrio de parasitose como oportunidade
diagnstica para comorbidades clnicas e psiquitricas.

FIGURA 4 Evoluo clnica

34 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013


ALEXANDRE DE AGUIAR FERREIRA3
Preceptor e coordenador da residncia de Psiquiatria do Hospital de Ensino Instituto Raul Soares,
3

HEIRS FHEMIG. Professor do Departamento de Sade Mental da Faculdade de Cincias Mdicas de


Minas Gerais FCMMG.

Referncias
1. Berrios, German E. Alucinaes tteis: aspectos con-
ceituais e histricos. Rev Latinoam Psicopatol Fundam.
2011; 14: 542-62
2. Ramirez-Bermudez J, Espinola-Nadurille M, Loza-
-Taylor N. Delusional parasitosis in neurological pa-
tients. Gen Hosp Psychiatry. 2010; 32:294-9.
3. Bourgeois M, Nguyen-lan A. Ekboms syndrome
and delusion of skin infestation. Review of the literatu-
re. Ann Med Psychol. 1986; 144: 321-40
4. Freudenmann RW, Lepping P. Delusional Infestation.
Clinical microbiology reviews. 2009; 22: 690732.
5. Nicolato R, Correa H, Romano-Silva MA, et al: De-
lusional parasitosis or Ekbom syndrome: a case series.
Gen Hosp Psychiatry. 2006; 28:8587
6. Slaughter JR, Zanol K, Rezwani H, Flax J. Psychogenic
parasitosis. A case series and literature review. Psycho-
somatics.1998; 39:491500.
7. Amancio EJ, Peluso CM, Santos AC, et al. Ekboms
syndrome and spasmodic torticollis: case report. Arq
Neuro Psiquiat 2002; 60:1558.
8. Lepping P, Fredenmann RW. Delusional parasitosis: a
new pathway for diagnosis and treatment. J Compila-
tion Clin Exp Dermatol. 2007; 33:1137.
9. Bastos Filho OC. Problema diagnstico dos delrios
de parasitose cutnea. An Fac Med Univ Recife 1962;
22: 149-176.
10. Geoffroy PA et al. Corrlats anatomofonctionnels
du syndrome dEkbom. La Presse Mdicale. 2012; 42:
237-239.
11. Freudenmann RW. Delusions of parasitosis: an
up-todate review. Fortschr Neurol Psychiat 2002; 70:
53141.
12. Huber M, Lepping P, Pycha R, et al. Delusional in-
festation: treatment outcome with antipsychotics in
17 consecutive patients (using standardized reporting
criteria). Gen Hosp Psychiatry. 2011;33:604-11 Correspondncia:
Avenida do Contorno, 3017 -
30110-080 - Bairro Santa Efignia.
Belo Horizonte, MG
raimundojorgemourao@yahoo.com.br

Conflito de Interesse e Fonte de Financiamento Inexistente

Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 35


COMUNICAO
por JORGE ALBERTO SALTON
BREVE 1

CONSIDERAES SOBRE RISCO-BENEFCIO DO


TRATAMENTO DO TRANSTORNO BIPOLAR

RISK-BENEFIT CONSIDERATIONS IN THE TREATMENT


OF BIPOLAR DISORDER

H EFEITOS COLATERAIS GRAVES


hoje diagnstico abusivo do Transtorno Afetivo Bi
polar (TAB) como bem demonstra Mitchel em artigo
recente (1). Tal modismo pode estar acarretando do conhecimento de todos que a lamotrigina pode desencadear
prescrio abusiva de certos medicamentos, entre eles rash cutneo que pode evoluir para a Sndrome Steven-Johnson e
a lamotrigina. para a necrlise epidrmica ou sndrome de Lyell. Entretanto, dizia-
Recentes artigos de reviso sobre a lamotrigina aponta para a se que o efeito colateral apareceria no incio do uso e depois no
sua baixa eficcia no TAB. Casos so publicados nos quais o uso mais. E que se deveria introduzi-la aumentando 25 mg a cada 14
desse anticonvulsivante acarretou sndromes graves que podem dias e assim esse feito perigoso raramente ocorreria. (A propsito,
levar ao bito: Steven-Johnson, Lyell, insuficincia heptica aguda. quantos colegas introduzem assim to lentamente a lamotrigina?
E o paciente pode esperar tanto tempo para chegar aos 200 mg e
assim ter o suposto efeito teraputico desejado?) Entretanto, j h
EFICCIA relato de rash cutneo tardio severo com a paciente fazendo uso
da substncia h oito meses (5).
A lamotrigina surgiu para a psiquiatria aps artigo de Calabrese Um outro efeito colateral pode provocar a morte com uso da
JR et all (2). A substncia fora comparada com placebo e no com lamotrigina: insuficincia heptica aguda. H um caso relatado
substncia j reconhecida como eficaz no quadro. Na Escala de por Nogara et all: uma mulher de 32 anos com o diagnstico de
Hamilton (medida primria de eficcia) o efeito da lamotrigina TAB fazia uso de carbolitium e lhe foi acrescentado lamotrigina.
no TAB fora equivalente ao do placebo. Os autores, entretanto, Aps 35 dias de uso com lamotrigina (estava com 50 mg) baixou
encontraram vantagem na Escala de Montogomery-Asberg na emergncia com vmitos, alterao do nvel de conscincia,
(medida secundria de eficcia). Contra suas prprias evidncias, evoluindo para disfuno heptica aguda e bito (6).
os autores a recomendaram afirmando que a lamotrigina em
monoterapia um tratamento eficaz e bem tolerado para a
depresso bipolar.
Ao contrrio desse artigo, reviso publicada em 2011 conclui
MODISMOS E SEUS MALES
que: No h evidncias para recomendar a sua utilizao em Podemos usar um medicamento com efeitos colaterais peri
estados manacos ou mistos, em bipolar I ciclagem-rpida ou na go
sos se realmente o paciente apresenta uma doena grave
depresso unipolar (3). e incapacitante e se os demais tratamentos menos perigosos
Reviso ainda mais recente, publicada em 2013, tambm no no surtirem efeito. Situaes-limite em que no temos melhor
encontra a eficcia sugerida inicialmente e prope que as Dire escolha. E, nos tempos de hoje, os riscos devem ser colocados ao
trizes rebaixem sua colocao: Os resultados de nosso estudo paciente e aos seus familiares.
apontam para a mudana de posio da lamotrigina em diretrizes Por que vamos colocar em risco de morte o nosso paciente se
internacionais de terapia (4). h outra opo? Como ficar nosso futuro profissional (e pessoal!)
caso o nosso paciente venha a falecer por uma medicao que no
era indicada pelo diagnstico no ser o correto ou por sua nula ou

36 revista debates em psiquiatria - Jul/Ago 2013


JORGE ALBERTO SALTON1
1
Psiquiatra, Mestre UFRGS, Titular FAMED UPF. Associado: ABP, APPG, APRS.

baixa eficcia ou por haver uma medicao menos perigosa para


tratar sua doena? Referncias
Em 1987 Akiskal e Mallya (7) inciaram a divulgao do conceito
de Espectro Bipolar. Aps anos de divulgao, na minha opinio 1. Mitchel PB. Bipolar Disorder: The Shift to
apressada e acrtica, a bipolaridade virou moda. Colegas de Overdiagnosis. Can J Psychiatrty 2012;57:659665.
grande respeito como Mitchel e Romildo Bueno vem analisando 2. Calabrese JR, Bowden CL, Sachs GS, Ascher J,
criticamente esse conceito (8) (9). Monaghan E, Rudd GD. A double-blind placebo-
O mal do diagnstico indevidamente expandido da doena controlled study of lamotrigine monotherapy in
bipolar muito grande. At hoje s est de fato comprovada a outpatients with bipolar I depression. Lamictal 602
utilidade de alguns poucos medicamentos nos quadros bipolares Study Group. J Clin Psychiatry. 1999;60:79-88.
das classificaes oficiais. Muitas pessoas podem estar usando 3. Amann B, Born C, Crespo JM, Pomarol-Clotet
medicamentos desnecessariamente, talvez pelo resto de suas E, McKenna P. Lamotrigine: when and where does
vidas. it act in affective disorders? A systematic review.
Outro problema a banalizao do diagnstico psiquitrico Psychopharmacol 2011; 25:1289-94.
com sua desqualificao e consequente descrena na profisso. 4. Anja Trankner, Christian Sander and Peter
Quando muitas pessoas distantes do ncleo da doena so Schonknecht A critical review of the recent literature
colocadas nela, a pesquisa fica dificultada. and selected therapy guidelines since 2006 on the use
Essa expanso diagnstica veio acompanhada de uma srie de of lamotrigine in bipolar disorder. Neuropsychiatr Dis
lanamentos da indstria farmacutica. A populao foi atrada Treat 2013; 9:101-111.
para esse campo: a doena passou a ser romantizada e banalizada. 5. Ribeiro R, Rosa A e Maia T. Rash Cutneo Tardio
Nos Estados Unidos, por exemplo, atores e outras figuras pblicas na teraputica com Lamotrigina A Propsito de
passaram ser apresentados como bipolares e enaltecidos em suas um Caso Clnico Revista do Servio de Psiquiatria do
habilidades e capacidades criativas; na verdade, a doena real Hospital Fernando Fonseca. 2005; 1:12-16.
caminha no sentido oposto. 6. Nogara M et all. Insuficincia heptica aguda
O termo bipolar perdeu o significado mdico. (Quando Interna potencialmente induzida por lamotrigina: relato
cional e Vitria empataram no incio do Campeonato Brasileiro de caso. SBMD 2009; http://www.sbmd.org.br/
deste ano, a imprensa esportiva considerou que o time gacho Artigos_GED_2009/Edicao_1/relato_2_insuficiencia_
havia jogado mal no primeiro tempo e bem no segundo e noticiou: hepatica_aguda.pdf (acessado em 31/05/2013)
O time do Inter bipolar). 7. Akiskal HS, Mallya G. Criteria for the soft bipolar
Essa expanso atingiu tambm a populao infantil. Na ltima spectrum: treatment implications. Psychopharmacol
dcada, acredita-se que o diagnstico de bipolaridade na infncia Bull. 1987;23:68-73.
aumentou em cerca de quarenta vezes. 8. Bueno R, J O espectro Bipolar. Psychitry on Line.
Creio que precisamos repensar. Aproveitar a discusso diag 2009; 14 http://www.polbr.med.br/arquivo_09.php
nstica suscitada pela publicao da DSM-V e... repensar. (acessado em 31/05/2013).
9. Bueno R, J Consideraes a respeito da fragilidade
das hipteses em psiquiatria e em psicofarmacoterapia.
Revista Debates em Psiquiatria, 2012; Set/Out:16-22.
Correspondncia
Av Brasil Leste, 758
Passo Fundo RS
CEP 99010-001
www.salton.med.br / jasalton@terra.com.br

Fonte de financiamento e Conflito de Interesse inexistente

Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 37


Faa parte da ABP, fique em
Essa a finalidade do pagamento da dia com a sua associao de
sua anuidade. Fortificar e solidificar classe, e mantenha ativa uma
a ABP! S assim poderemos cumprir das mais respei tadas associaes
com as nossas aes fundamentais! de especialidade do Brasil!

Alm disso, quantos mais associados quites a ABP tiver em seu


quadro social mais benefcios podero ser oferecidos!

Anuidade 2013

Este ano nossos associados


receberam duas grandes O aumento no nmero de associados
notcias, a anuidade 2013 no quites com a ABP est fazendo
teve aumento em relao com que consigamos isto e muito mais!
a anuidade de 2012, e o
os
inscrio no CBP 2013, para
no
associados da ABP tambm
teve acrscimo.

www.abp.org.br
Jul/Ago 2013 - revista debates em psiquiatria 41