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 ndice

Temas Pginas
1. Introduccin..

2. Valoracin
a. Valoracin familiar
i. Antecedentes personales de la madre..
ii. Antecedentes socioculturales
iii. Antecedentes mrbidos
iv. Pautas y escalas
v. Instrumentos de valoracin familiar
1. Genograma
2. Ecomapa..
3. Mapa de Redes...
vi. Redes de apoyo
vii. Dinmica familiar.
viii. Factores de riesgo y factores protectores

b. Valoracin del caso ndice

i. Antecedentes personales
ii. Antecedentes mrbidos
iii. Pautas y escalas

Modelo de enfermera (voy a agregar una resea del modelo de la callista

para que sea mas completo xd)

iv. Estilos de vida y hbitos en salud

v. Valoracin fsica
1. General
2. Segmentaria

vi. Adaptaciones

c. Identificacin de problemas

3. Diagnsticos, planificacin, ejecucin y evaluacin.

4. Conclusin

5. Bibliografa
Introduccin
 Valoracin individual y familiar

Valoracin Familiar (madre):

Antecedentes personales:
o Nombre: Adelina
o Edad: 37 aos
o Estado civil: Soltera

Antecedentes socioculturales:
o Domicilio: Cerro Barn, Valparaso.
o Escolaridad: Tcnico Superior
o Ocupacin: Administracin en IST
o Previsin: FONASA B

Antecedentes Mrbidos:
o Cncer de mamas
o Parto con retencin placentaria
o Neumonia reciente

Pautas y Escalas:
o Escala de Edimburgo (2 meses): Resultado normal, sin riesgo de
depresin post parto.
o Escala de Edimburgo (6 meses): Resultado normal, sin riesgo de
depresin post parto.

Instrumentos de valoracin:
o Genograma: (19/05/16)
o Ecomapa: (19/05/16)
o Mapa de Redes: (19/05/16)
 El mapa de redes fue aplicado a Adelina, madre de Vicente con el objetivo
de valorar la red de apoyo que posee.

Redes de apoyo: Las redes de apoyo que tiene Adelina, es el CESFAM Plaza justicia,
el cual le brinda apoyo y consejera en caso de necesitarlo.
Tambin se encuentra su prima y las dos hijas de su prima, las cuales regularmente la
visitan y comparten momentos con Adelina y Vicente.
Dinmica familiar: Es una familia nuclear monoparenteral formada por Adelina y
Vicente. El padre del menor no forma parte de la vida de esta familia.
Adelina, al formar parte de una familia monoparental, debe de tomar el rol de padre y
madre al mismo tiempo; lo cual conlleva a una gran carga emocional y fsica.
Esta familia, al mismo tiempo, est en la etapa de nacimiento y crianza, en donde se
ven demostradas las demandas de cuidado y alimentacin entregadas al menor. Se
define la relacin y unin que tendrn a lo largo del camino.
Adelina, por su parte, entrega una gran estimulacin y proteccin a su hijo, lo cual
facilita la comunicacin no verbal entre ellos; y tambin hace que su hijo genere una
actitud de confianza frente al mundo.

Adelina siempre puede contar con el apoyo de su prima y de sus sobrinas, las cuales
las visitan constantemente.
 Si Adelina necesita hacer diligencias y Vicente est enfermo, puede contar con ellas
para que cuiden al menor.
Adelina no tiene comunicacin con su hermano, y ambos padres fallecieron.
Factores de riesgo y factores protectores:
Factores de riesgo
Individual Uso de andador
Vulnerabilidad por ser
lactante de 7 meses.
Familiar Dficit de autocuidado de la
madre.
Baja autoestima situacional
Vivienda Humedad
Escalera empinada
Goteras en das lluviosos.
Hogar de material liviano
Ambiente Calle en bajada con
pavimento en mal estado.
Mal acceso
Factores protectores
Apego seguro con madre
Posee redes de apoyo
Su madre siempre est con
l.
Madre preocupada de la
salud y seguridad de su
hijo.
Apoyo y cuidado familiar.
Posee redes de apoyo
Vivienda con los servicios
bsicos.
Posee pieza matrimonial y
cuna.
Sin basurales en las
cercanas.
No se observan perros
callejeros.
Locomocin en cercanas
Valoracin individual (caso ndice):
Antecedentes personales:
o Nombre: Vicente Saez Saez
o Edad: 7 meses
o Escolaridad: No asiste a sala cuna

Antecedentes mrbidos:
o Bronquitis reciente
o Vacunas al da

Pautas y Escalas:
o Evaluacin neurosensorial (1 mes): Normal
o Pauta breve (4 meses): Normal
o SCORE Riesgo de Morir por Neumona: Puntaje 0 Sin riesgo

Estilos de vida y hbitos en salud:

o Alimentacin: Contina con lactancia materna que se complementa con
relleno, adems, ya se incorporaron alimentos slidos a la dieta.
Desayuna leche (NESTUM o Leche NIDO descremada) 210 cc
cada 7 cdas. de leche.
A la hora de almuerzo la madre le prepara una papilla que consta
de verduras, tales como zanahoria, acelga o espinaca, acompaado
de posta o pollo molido. Madre refiere que no le gustan las verduras
y que come mximo 2 cucharadas.
Durante la tarde nuevamente toma leche, y en la noche se
despierta pidindola.
o Eliminacin: Madre refiere que Vicente es esttico, aproximadamente 2
veces al da defeca pequeas bolitas.
o Sueo y recreacin: Duerme toda la noche (10 6 AM) y slo se despierta
para pedir leche. Toma 2 siestas durante el da, ambas de 2 a 3 horas
aproximadamente, una de ellas es a las 11 AM y la segunda siesta luego del
almuerzo. Duerme en la cama con su madre, no en su cuna. El tiempo en que
no est durmiendo se encuentra vigil y jugando en todo momento con su
madre.
o Aporte de aire: Madre refiere que Vicente, ha sufrido de patologas
respiratorias en reiteradas ocasiones.
En el control se evidencia congestin nasal sin apremio respiratorio, ni aleteo
nasal o uso de musculatura accesoria.
o Integridad cutnea e higiene: Piel el buen estado general, hidratada y
rosada a excepcin de cuero cabelludo reseco (dermatitis). En la valoracin
fsica segmentaria se observa enrojecimiento en zona perianal. Se observa
una buena higiene, ante esto madre refiere baarlo todos los das con jabn
neutro, incluyendo cuero cabelludo.
o Proteccin: Vicente en su hogar se siente seguro, no realiza rabietas ni llora.
Siempre busca a su mam, pero tambin se siente a gusto en brazos de
otras personas. Adelina le ha entregado la confianza suficiente, para sentirse
 seguro en su hogar. Posee vacunas al da, buena higiene general gracias a la
madre.
o Necesidad afectiva: Adelina pasa todo el da con Vicente, hablndole,
estimulndolo, jugando, etc.. Han formado una unin muy fuerte.
La prima de Adelina y sus hijas tambin entregan amor y cario a Vicente, y
l las reconoce como parte de su vida.
Su necesidad afectiva est totalmente cubierta por los cuidados entregados
por su familia.
o Funcin neurolgica: Persisten reflejo de babinski, prensin palmar y
plantar. Alcanza la posicin sentada.
o Social: Atento a sonidos y al entorno, es capaz de reconocer a la madre y
calmarse ante su presencia y mimos. Le gusta estar con personas distintas y
sociabilizar con ellas, ya sea con juegos o mediante la risa.

Valoracin fsica general:

o Aspecto general: Buena higiene, Vicente se encuentra alerta a los estmulos
y presenta un aspecto alegre.
o Peso actual: 9 Kg.
o Peso al nacer: 3,7 Kg.
o Talla actual: 72 cm.
o Talla al nacer: 53 cm.
o Circunferencia craneana actual: 46 cm.
o Circunferencia craneana al nacer: 35,5 cm.
o Diagnstico nutricional: Normal

Valoracin fsica segmentaria:

o Cabeza:
Crneo: No hay presencia de alteraciones como cicatrices o
lesiones, buen estado general del cuero cabelludo a excepcin de
resequedad. Buena higiene. Se logra palpar fontanela anterior,
fontanela posterior se encuentra cerrada. No hay cabalgamiento de
suturas.
Ojos: Simtricos, conjuntivas hidratadas sin signos de infeccin.
Prpados simtricos y escleras blancas e hidratadas. Globo ocular
sin presencia de exoftalmia o enoftalmia, sin movimientos extra
oculares. Pupilas isocricas. Se observa que posee un adecuado
desarrollo de la visin, no se examina percepcin de profundidad.
Nariz: Simtrica, permeable e hidratada. Sin presencia de
secreciones a simple vista.
Orejas: Simtricas, sin presencia de secreciones o lesiones.
Labios: Hidratados y rosados. Sin presencia de heridas.
Cavidad bucal: Mucosas hidratadas, se observa una buena
higiene. Ausencia de placas blanquecinas y algorra.
Dientes: Presenta incisivos inferiores, los cuales erupcionaron a los
5 meses con 22 das. Adecuada higiene de ellos.
Lengua: Se observ hidratada y con una adecuada movilidad.
 o Cuello: Adecuada hidratacin, higiene y color. Ante la palpacin no hubo
presencia de masas ni alteraciones en tiroides y ganglios. Presenta
pliegues propios de la edad.
o Trax: Se observa una forma cilndrica, con permetro un poco menor al de
la cabeza. Se palpan costillas horizontales. Adecuada coloracin e
hidratacin. No hay presencia de masas ni lesiones. No se realiz
auscultacin ni percusin.
o Abdomen: Abdomen globuloso, blando, depresible e indoloro. Piel
hidratada, adecuado color y sin presencia de cicatrices o lesiones. Buena
higiene y sensibilidad. Ombligo se encuentra sin presencia de mal olor y sin
signos de infeccin. No se palpa presencia de hernias inguinales.
o Dorso: No se evidencia ningn tipo de irritacin o enrojecimiento. Espalda
derecha, columna alineada. Sin heridas ni cicatrices.
o Extremidades:
Miembros superiores: Piel hidratada, buen color y sin presencia
de lesiones. Se observan pliegues simtricos tanto en brazos y
manos, con adecuada movilidad y tono muscular propio de la edad.
Extremidades alineadas. Adecuada temperatura y sensibilidad. No
hay presencia de cianosis distal. Uas se encuentran cortas y
limpias.
Miembros inferiores: Piel hidratada en muslos, piernas y pies,
adecuado color y temperatura, sin presencia de lesiones. Pliegues
simtricos y extremidades alineadas. Buena movilidad y sin signos
de luxacin de caderas. Se observa reflejo de babinski. Pies
higinicos, con uas cortas y limpias.

o Genitales:

Adaptacin del autoconcepto:

o Identidad fsica:
o Identidad personal:
o Identidad moral y tica:

Adaptacin de la funcin del rol:

o Rol 1rio: Vicente, lactante mayor de 7 meses.
o Rol 2dario: Hijo, sobrino.
o Rol 3rio: Lactante mayor con buen estado de salud general. Se realiza
control de nio sano en presencia de su madre.

Adaptacin de la interdependencia:
o Conductas dependientes:
o Conductas independientes:
 Identificacin de problemas
Desarrollo de una percepcin negativa de la propia vala en respuesta a una
situacin actual.
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio
para mantener las vas areas permeables.
Hogar con un alto grado de humedad, lo cual genera patologas respiratorias
recurrentes en miembros de la familia.
Lactante mayor que comienza a gatear, vive en hogar con escalera empinada
hacia el primer piso, lo que genera un gran riesgo de cadas.
Uso de andador en el hogar, lo que genera un riesgo de retraso en el crecimiento y
un riesgo de cadas alto.

Diagnsticos y planificacin
1.
Diagnstico: Limpieza ineficaz de la va area manifestado por reciente patologa
respiratoria y retencin de secreciones, manifestado por congestin nasal.

Objetivos: Intervenciones:

Vicente dormir en posicin semi-

fowler todas las noches, hasta que
termine su condicin respiratoria.
Vicente disminuir las secreciones
nasales en un plazo mximo de 3
das, mediante un aumento en la
cantidad de lquidos ingeridos en el
da y con una limpieza prolija en
narinas.
Vicente movilizar secreciones
durante el da con ayuda de su
madre, mediante cambios de
posicin durante el transcurso del
da.
Adelina conocer los ejercicios
respiratorios aplicables a Vicente,
mediante charla educativa e
informativa.
Derivar a mdico para que logre
realizar una auscultacin de campos
pulmonares y detectar anormalidades,
adems de prescribir medicamentos en
caso de ser necesario.
Explicar a madre que debe mantener a
Vicente en posicin semi-fowler, incluso
en las noches, para as bajar el
diafragma y mejorar la expansin
pulmonar, optimizando la movilizacin
de secreciones.
Demostrar a Adelina de qu forma
deber cambiar de posicin a Vicente
cada 3 horas, para as poder estimular
la expectoracin.
Realizar una charla educativa sobre la
importancia de los ejercicios
respiratorios y las condiciones de esta
enfermedad.
Aumentar la cantidad de lquidos a
beber en el da, para as fluidificar las
secreciones.
Ensear cmo limpiar con algodn con
agua y sal las fosas nasales del menor
 y la importancia de eliminar
secreciones endurecidas 2 veces al
da.

Indicadores:
- Congestin nasal
- Secreciones
- Tos
- Flemas

2.

Diagnstico: Baja autoestima situacional, relacionado con alteracin de la imagen corporal,

manifestado por verbalizaciones auto negativas.
 Objetivos: Intervenciones:

Adelina disminuir su baja Se hace entrega de cartulina con frases

autoestima situacional mediante
apoyo psicolgico y consejera
efectiva.
Adelina lograr mejorar
autoestima, mediante metas a corto
plazo realistas. Se evaluar en
prximo control o en visita.
Adelina semanalmente escribir 10
de sus virtudes, mediante
consejera efectiva. Se evaluar
mensualmente, dentro de lo
posible.
Adelina tendr verbalizaciones
positivas de s misma, mediante
ayuda sicolgica y de redes de
apoyo.
positivas y motivadoras, para que
Adelina las lea todos los das y
aumente la autoconfianza.
su Potenciar la autoestima.
Reafirmar virtudes personales, con las
cuales se identifique Adelina.
Mostrar confianza en la capacidad del
paciente para controlar situaciones.
Ayudar al paciente a establecer
objetivos realistas, para conseguir una
autoestima ms alta.
Ayudar al paciente a reexaminar, las
percepciones negativas que tiene de s
mismo.
Facilitar o recomendar ambientes y
actividades que aumenten su
autoestima
Comprobar la frecuencia de
manifestaciones negativas sobre s
misma.

Indicadores:
-Verbalizacin con Adelina
-Estado de nimo

3.

Diagnstico: Riesgo de recidiva a patologa respiratoria, relacionado con hogar con

ambiente hmedo.
 Objetivos:
Vicente disminuir su riesgo de
recidiva a patologa respiratoria,
mediante los adecuados
conocimientos preventivos de su
madre en un plazo de 1 semana.
La madre de Vicente conocer las
causas y medidas preventivas de
las patologas respiratorias luego
de la charla educativa realizada por
la enfermera.
Adelina conocer los distintos
mtodos para evitar la humedad en
el hogar, mediante una charla
multidisciplinaria. Se evaluar
terminada la charla.
4.
Diagnstico: Riesgo de cadas, relacionado con uso de andador y presencia de escalera
empinada en hogar.
Intervenciones:
Explicar a Adelina las medidas
preventivas de patologas
respiratorias como el consumo de
vitaminas, el evitar cambios
climticos, entre otras.
Informar a Adelina, junto a un
equipo multidisciplinario, las formas
de evitar la humedad del hogar.
Organizar una visita domiciliaria
para detectar las fuentes de
humedad en inmueble, para as
emplear mtodos especficos para
evitarla.
Entrega de trptico informativo con
medidas preventivas de patologas
respiratorias, informacin de cmo
reconocer el inicio de patologa y
tratamiento. Tambin se sealan los
signos de alerta que requieren
inmediata intervencin mdica.
 Objetivos:
La madre de Vicente conocer los
riesgos del uso del andador
mediante charla informativa.
Vicente dejar de usar andador en
un plazo de 1 semana.
La madre de Vicente har uso de
varilla de proteccin en escalera
todos los das.
Adelina conocer todos los riesgos
existentes de cadas en hogar.
Vicente disminuir su riesgo de
cadas, mediante los adecuados
cuidados de su madre.
5.
Diagnstico: Riesgo de retraso en el caminar infantil, relacionado con uso de andador en el
hogar.
Intervenciones:
Charla educativa para explicar el riesgo
de accidentes, relacionado con
escaleras empinadas y falta de
proteccin.
Charla educativa para explicar el gran
riesgo de cada por lactantes en
andador y escaleras en el hogar.
Explicar la importancia del uso de
proteccin de escaleras.
Instruir a madre para que preste
atencin de Vicente cuando no est en
la cuna, ya que al gatear, puede sufrir
un accidente por las escaleras.
Explicar a madre de los peligros de los
menores en las camas. Si es posible,
sugerir dejar almohadas en suelo.
Evitar la presencia de objetos dainos y
peligrosos en la superficie del suelo.
Educar a Adelina sobre los factores de
riesgo que contribuyen a las cadas y
como disminuir dichos riesgos.
Objetivos:
Vicente disminuir su riesgo de
retraso en el caminar, mediante los
cuidados adecuados de su madre.
Adelina adquirir conocimientos
sobre las consecuencias del uso de
andador en la etapa de primeros
pasos.
Intervenciones:
Explicar a madre de Vicente las
consecuencias del uso prolongado de
andador.
Informar a Adelina el gran riesgo de
cadas que tienen los lactantes que
usan andador.
Explicar la etapa en que se encuentra
Vicente, que est aprendiendo a gatear
y pronto dar sus primeros pasos, lo
que el andador podra retrasar y/o
alterar.
Explicarle a Adelina que los nios que
usan andador tienen diferentes objetos
a su alcance, lo que constituye un
potencial peligro.