ACEPTACION DE LA ACTIVIDAD DE DIAGNOSTICO E

INTERVENCION DE RIESGO PSICOSOCIAL

Yo _______________________________________________ identificado con

C.C _____________________ voluntariamente acepto actuar como participante
en un estudio para la identificacin, evaluacin y diagnostico de los factores de
riesgo psicosocial realizado por la empresa. He recibido una explicacin clara y
completa sobre le carcter general y los propsitos del estudio y de las razones
especificas por las cuales se me evala.

Tambin he sido informado de los tipos de pruebas y dems procedimientos que

se aplicaran, as como de la manera en que se utilizaran los resultados

Me doy cuenta de que quizs no le sea posible al examinador aclararme todos los
aspectos del estudio mientras este no haya terminado. Tambin entiendo que
puedo poner fin a mi participacin en el estudio, en cualquier momento y sin
represalias. Adems comprendo que se me informara de los resultados y que
estos no sern entregados a nadie ms sin mi autorizacin.

Entiendo que esta informacin est sometida a reserva, conforme lo establece la

Ley 1090 de 2006, tengo claro que la empresa utilizara la informacin obtenida,
nica y exclusivamente para los fines inherentes a la salud ocupacional

______________________________ _______________________________
Nombre del trabajador Firma y CC del trabajador

_______________________________
ROCIO RODRIGUEZ MARTINEZ
Psicloga Especialista Salud Ocupacional

Fecha_____________________