Centro Integral de Atencin Psicolgica Puebla

Entrevista Psicolgica Infantil Padres

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I. DATOS DE IDENTIFICACIN:

Nombre del nio(a):

Fecha de Nacimiento: Edad:
Escolaridad: Escuela:
Domicilio:
Telfono: Mvil: e-mail:
Responsable del nio (a): Acompaante:

II. DATOS FAMILIARES:

Datos Fam. Padre (Tutor) Madre (Tutor)
Nombre:
Edad:
Escolaridad:
Ocupacin:
Estado Civil:
Lugar de Trabajo:
Horario:

GENOGRAMA
III. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO
Prenatales: Embarazo planeado S No
Sexo deseado: Evolucin del Embarazo

Perinatales: Tiempo de Gestacin Peso Talla APGAR

Parto: Natural Cesrea Motivo:

Condiciones de nacimiento:
Postnatales: Seno Materno Tiempo:
Bibern Tiempo:
Come solo come con ayuda
Uso de tenedor, cuchara, vaso, edades:
Describa su sueo:
Horario de dormir: Siesta
Tiene miedos? A qu?
Con quin duerme
Antecedentes heredo-familiares significativos:
Trastornos neurofisiolgicos (enuresis, encompresis, espasmos)
Enfermedades padecidas y/o discapacidades
Ha tenido accidentes o golpes fuertes? Cmo fue?

Ha tenido alguna ciruga, de qu?

IV. DESARROLLO
CATEGORA EDAD OBSERVACIONES
MOTRICIDAD:
Sostiene su cabeza
Se sienta
Repta
Gatea
Camina
Salta
Patea
Sube y baja escaleras
Corre
LENGUAJE:
Balbucea
Silabea
Primeras palabras
Frases
Conversacin
SOCIO EMOCIONAL:
MANIERISMO:

Tiene alguna de estas dificultades?

Auditiva Cerebral Respiratorio Digestivo Visual Lenguaje
Motriz Ortopdico Alrgico Ninguno Otros

Descrbalo

Cmo son las caractersticas socio-emocionales de su hijo(a)?

Qu actitudes tienen los padres ante las travesuras o groseras de su hijo(a)?

A qu edad se dio el control de esfnteres? Diurno vesical Nocturno vesical

Diurno anal Nocturno anal

V. ANTECEDENTES ESCOLARES
Asiste a un ambiente escolarizado Si No desde que edad:
Adaptacin del nio a la escuela tanto en el pasado como en el presente:
Le gusta ir a la escuela?
Tiene amigos? Mencione a tres de ellos
Le gusta hacer la tarea? Cumple con ella?
Cmo se lleva con el profesor(a)?
Expectativas con respecto al futuro de su hijo(a):

Expectativas con respecto a la escuela de su hijo(a):

VI. RELACIONES INTERPERSONALES Y DINMICA FAMILIAR

Cmo se lleva con pap?
Cmo se lleva con mam?
Con los hermanos?
Con otros nios?
Con otros adultos?
Con otros desconocidos?
Quin ms est al cuidado del nio(a)? (horario y actividades que realiza con l):

Actividades de tiempo libre:

Actividades dentro del hogar:
Anteriormente ha recibido apoyo psicolgico algn miembro de la familia (motivo)

Los padres estn: Casado Unin Libre Divorciado Viudo Soltero

Tiempo de matrimonio Cmo han sido estos aos de pareja?

Dificultades o problemas ms frecuentes

Cmo han superado dichas dificultades o problemas familiares?

VII. OBSERVACIONES

Psiclogo (a):