LURIA D.N.A.

DIAGNSTICO NEUROPSICOLGICO PARA ADULTOS

PROTOCOLO DE INFORME

Nombre _______________________________ Edad __________________

Sexo __________ Lateralidad________________ Ocupacin _____________
Nivel de estudios: _______________________________________________________
Convivencia familiar. (Genograma):

Examinador y lugar de aplicacin __________________________________________

Fecha y hora de la aplicacin ______________________________________________

Motivo de la consulta:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Historia clnica:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Observaciones de entrevista:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Resultados por reas (Se refiere al modo de realizacin de las pruebas):

AREA VISOESPACIAL.
Subtest: Percepcin visual y orientacin espacial
Puntuaciones directas respectivamente ____ y ____ Puntuaciones tpicas ____ y ____
Descripcin cualitativa:
__________Se refiere a las observaciones pertinentes al rea _____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

AREA DEL LENGUAJE ORAL

Subtest: Habla receptiva y habla expresiva
Puntuaciones directas respectivamente ____ y ____ Puntuaciones tpicas ____ y ____
Descripcin cualitativa:
__________Se refiere a las observaciones pertinentes al rea _____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
AREA DE LA MEMORIA
Subtest: Memoria inmediata y memorizacin lgica
Puntuaciones directas respectivamente ____ y ____ Puntuaciones tpicas ____ y ____
Descripcin cualitativa:
__________Se refiere a las observaciones pertinentes al rea _____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

AREA INTELECTUAL
Subtest: Dibujos temticos y actividad conceptual
Puntuaciones directas respectivamente ____ y ____ Puntuaciones tpicas ____ y ____
Descripcin cualitativa:
__________Se refiere a las observaciones pertinentes al rea _____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

PRUEBA DE ATENCIN
Subtest: Control atencional
Puntuacion directa ____ Puntuacion tpica ____
Descripcin cualitativa:
__________Se refiere a las observaciones pertinentes al rea _____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Especificaciones diagnsticas segn la prueba (anlisis cualitativo del perfil):

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Sugerencias y recomendaciones:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________
Psicolog@ ____________________________
C.C. _________________________________
T.P. _________________________________
No. de contacto _______________________ Se anexa perfil y hoja de
puntuaciones
 TEST DE COPIA Y DE REPRODUCCIN DE MEMORIA DE FIGURAS
GEOMTRICAS COMPLEJAS
REY
REPORTE DE RESULTADOS Figura A

Nombre __________________________________________ edad _______________________

Sexo __________ Lateralidad________________ Nivel de est._________________________
Examinador y lugar de aplicacin ____________________________________________________________
Fecha y hora de la aplicacin _______________________________________________________________

Tipo de copia: _______. Descripcin:______________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Correspondencia en edad: ___________ Centil correspondiente: ___________

REPRODUCCIN POR COPIA

Exactitud y riqueza de copia Figura A: P. directa_______ Percentil ______

Tiempo de copia Figura A: P. directa_______ Percentil ______

REPRODUCCIN POR MEMORIA

Exactitud y riqueza de memoria F. A: P. directa_______ Percentil ______

Tiempo de memoria F. A: P. directa_______ Percentil ______

ANLISIS DE DATOS:

Fase de copia:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Fase de memoria:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Impresin diagnstica:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Sugerencias y recomendaciones:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

______________________________________
(Firma y datos del evaluador)
 TEST DE COPIA Y DE REPRODUCCIN DE MEMORIA DE FIGURAS
GEOMTRICAS COMPLEJAS
REY
REPORTE DE RESULTADOS Figura B.

Nombre __________________________________________ edad _______________________

Sexo __________ Lateralidad________________ Nivel de est._________________________
Examinador y lugar de aplicacin ____________________________________________________________
Fecha y hora de la aplicacin _______________________________________________________________
Punt. Directa Centil
REPRODUCCIN POR COPIA
Nmero de elementos que aparecen en el dibujo ______ ______
Posicin de los elementos secundarios ______ ______
Calidad de los elementos ______ ______
Elemento total ______ ______
Tamao ( proporcionalidad )
Tamao proporcional con relacin al modelo ______ ______
Tamao proporcional de las figuras entre si______ ______
Situacin relativa de las 4 figuras principales ______ ______
Calidad global ______ ______

REPRODUCCIN POR MEMORIA

Nmero de elementos que aparecen en el dibujo ______ ______
Posicin de los elementos secundarios ______ ______
Calidad de los elementos ______ ______
Elemento total ______ ______
Tamao ( proporcionalidad )
Tamao proporcional con relacin al modelo ______ ______
Tamao proporcional de las figuras entre si______ ______
Situacin relativa de las 4 figuras principales ______ ______
Calidad global ______ ______

ANLISIS DE DATOS:
Fase de copia:
___________________________________________________________________
______
Fase de memoria:
___________________________________________________________________
______
Impresin diagnstica:
___________________________________________________________________
______
Sugerencias y recomendaciones:
___________________________________________________________________

______________________________________
(Firma y datos del evaluador)
 EVALUACIN DE SIGNOS NEUROLGICOS BLANDOS
PROTOCOLO DE INFORME

Nombre ______________________________________ Edad __________________

Sexo __________ Lateralidad________________ Ocupacin _____________
Nivel de estudios: __________________________________________________________

Examinador y lugar de aplicacin ______________________________________________________________________________

Fecha y hora de la aplicacin __________________________________________________________________________________

Motivo de la consulta:
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Historia clnica:
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

Observaciones de entrevista:
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________

A. SIGNOS MOTORES

SIGNO DESEMPEO AUSENCIA/PRESENCIA

Movimientos asociados

Sincinesias

Perseveracin
Hiperactividad
hipoactividad
Trastornos del tono
muscular
Ataxia digital

Pianoteo de las manos

Incoord. y dismetra en
dedo-nariz-dedo
Disdiadococinesis

Incoordinacin bimanual
Incoord. En los mov. de
oposicin digital
Dispraxia en la utilizacin
del lapiz
Dispraxia construccional
Dispraxia ocular

Dispraxia buco-linguo-
facial
 Trastornos menores de la
marcha
Incoordinacin en el
control postural
Dispraxias del vestir

B. SIGNOS PERCEPTUALES
SIGNO DESEMPEO AUSENCIA/PRESENCIA
Agrafestesia

Astereognosia

Simultagnosia
Discriminacin tctil
digital
Agnosia digital
Preuba de extensin de
los brazos
Dif. en el cruzamiento
de la linea media
Desorientacin derecha
izquierda
Tras. en la integracin y
discriminacin auditivas

C. OTROS SIGNOS MENORES DE DIFUNCIN NEURAL

SIGNO DESEMPEO AUSENCIA/PRESENCIA
Dislalias
Trastornos del
comportamiento
Trastornos del sueo

Crisis convulsivas

Impresin diagnstica:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Sugerencias y recomendaciones:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

______________________________________
Psicolog@ ____________________________
C.C. ______________________T.P._______________No. de contacto __________
 MODULO DE EVALUACIN NEUROPSICOLGICA
ESTRUCTURA DE INFORME NEUROPSICOLGICO

Fecha de la valoracin: ____________ Lugar: __________________________

I. Datos sociodemogrficos

Nombre____________________ Edad_____ Sexo_____ Lateralidad________

Nivel educativo _____________________ Aos de formacin______________

II. Red de apoyo:

______ (Se describe toda la red de apoyo y las mltiples opciones con las que
cuenta el consultante) _____________________________________________

Genograma:

III. Nmero de sesiones realizadas: ________

IV. Motivo de consulta

_____(Segn remisin ya sea el caso)_________________________________

_______________________________________________________________

V. Antecedentes

(Referidos fundamentalmente a la historia orgnica del paciente por lo cual los

datos referidos por la madre biolgica son fundamentales)_________________

Prenatales: _____________________________________________________
Natales: _____________________________________________________
Postnatales:_____________________________________________________

VI. Historia de la enfermedad:

(Describen puntualmente todos los eventos previos que acompaaron la

enfermedad, su desarrollo, evolucin y atencin hasta el momento de la
valoracin neuropsicolgica).________________________________________

VII. Evaluacin Neuropsicolgica:

(Da cuenta desde la primera impresin generada por el impacto de contacto

con el consultante estado actual- describiendo todos los aspectos que se
perciben en este momento, igualmente ofrece la visn del motivo de consulta
emitido por la persona. ____________________________________________

VIII. Pruebas aplicadas:

(Evidencia todas las pruebas aplicadas ya sea en forma de test completos,

bateras, subpruebas o actividades diseadas por el evaluador). ____________

IX. Resultados de la evaluacin:

(Describen los resultados formales y su ejecucin cualitativa y cuantitativa en

cada una de las pruebas aplicadas, se presentan de manera independiente.
_______________________________________________________________

X. Evaluacin informal:

(Describir todos los aspectos observacionales tanto desde el punto de vista

actitudinal como aptitudinal que no se contemplan en la evaluacin formal de
las pruebas). ____________________________________________________

XI. Conclusiones

(Las conclusiones debern cruzar los resultados de todas las pruebas

analizando el estado de las reas psicolgicas (lenguaje, pensamiento,
memoria, etc.) y su desempeo en las diferentes pruebas. ________________

XII. Diagnstico

Diagnstico Sindromtico:

(Concluye con la nominalizacin de todos los hallazgos encontrados en la

valoracin afasia tipo, desorden.-) _______________________________

Diagnstico Topogrfico:

(Refiere las reas cerebrales comprometidas con los hallazgos encontrados en

la valoracin) ____________________________________________________

Diagnstico Etiolgico:

(Establece la causa psicgena u orgnica que origino o desencadeno el estado

del consultante encontrado durante la valoracin). _______________________

XIII. Sugerencias y Recomendaciones

(Establecer las recomendaciones puntuales que sugieran estrategias de

atencin hacia el fortalecimiento de las reas psicolgicas tanto normales como
deficitarias, estarn dirigidas a profesionales especficos, docentes, familia y
dems redes de apoyo que contribuyan al mejoramiento del estado del
consultante). ____________________________________________________

XIV. Plan de tratamiento

(En caso de ser necesario, el Psiclogo podr disear el plan de tratamiento

ms adecuado para las condiciones del consultante, describiendo
puntualmente los objetivos, acciones, procedimientos, estrategias, indicadores,
responsables y fechas contempladas en el proceso asistencial). ____________
_______________________________________________________________

_______________________________
Firma Psiclog@.
Titulos.
Registro de tarjeta profesional.
Nmero(s) telefnico(s) de contacto