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UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
I. FASE DE VALORACIN
Edad: 36 aos
Sexo: Femenino
Nmero de hijos: 0
Religin: Catlico.
2. Examen Fsico
Al examen fsico presenta
Cabeza:
Crneo: normoenceflico, sin deformacin no alteracin
Ojos: simtricos, Conjuntiva plida,
Fosas nasales: simtricas, fosas nasales sin
secreciones, paciente ventila con CNB: (Fio2=32%), se
encuentra con una sonda nasogstrica.
Boca: presenta dentadura incompleta, mucosa oral
deshidratada, secos.
Cuello: cilndrico , movimiento , no tiene alteraciones , corto no
hay lesiones
Trax: murmullo ventricular por ambos pulmones, ruidos
silbidos crepitantes.
Abdomen: palpable, reprensible; no doloroso a la palpacin.
Miembros superiores: edematizados con algunas lesiones
(heridas), con va perifrica en brazo izquierdo.
Miembros inferiores: edematizado, ulcera por presin en el
lado izquierdo.
Genitales: edematizado, ulcera por presin grado III ,
enrojecido, diferido , usa paal.
3. Recoleccin de datos.
3.1 Entrevista - Referencia: Ficha de Valoracin de Enfermera
segn Dominios.
DOMINIO 2: NUTRICIN
Clase 1: Ingestin
DOMINIO 3: ELIMINACIN/INTERCAMBIO
Clase 2: Funcin Gastrointestinal
Clase 5: Autocuidado
DOMINIO 5: PERCEPCIN/COGNICIN
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN
DOMINIO 7: ROL/RELACIONES
Paciente no est acompaado de un familiar todo el da.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Viuda
No se evidencian datos
Religin: Catlico
DATOS OBJETIVOS:
Situacin problemtica:
En el Hospital Marino Molina, en el Servicio de Hospitalizacin
(Medicina I) cama N1, se observa un paciente adulto mayor , en
posicin semi fowler ,con una escala de Glasgow 10 puntos, ventilando
con apoyo O2 suplementario c/ CBN: Bajo flujo (FIO2=32 %) , con
sonda nasogstrica clampada para su alimentacin, piel deshidratada,
tibia al tacto con facies rubicundas, mucosas secas, en sujecin
mecnica en ambos Miembros superiores, sin signos de focalizacin, va
intravenosa perifrica en Miembro superior izquierdo, paciente postrada,
refleja angustia y temor, desva la mirada al llamado. Moviliza
secreciones y presenta dificultad para expectorarlos.
A la auscultacin de los ambos campos pulmonares se auscultan ruido
roncantes con presencia de secrecin bronquial, ruidos respiratorios
anormales en los pulmones.
A la palpacin el paciente se encuentra decbito supino, presenta
abdomen blando/ depresible al tacto, no dolorosa a la palpacin, no
masas, no distencin.
A la inspeccin el paciente presenta zonas de presin enrojecidas en
zona sacra, edemas a nivel sacro UPP 3 presencia de escaras, zona
de presin en el taln, UPP I recibe dieta lquida por sonda
nasogstrica. Paciente utiliza paal.
A l interactuar con el paciente responde con gestos,(dolor) su familiares
no vienen.
T: 36.2
Saturacin : 98%
La nebulizacin
DATOS
Dominio3: consiste en la
OBJETIVOS: Exceso o dficit en la
Eliminacin/ oxigenacin y/o administracin de un Deterioro del No poder
eliminacin de dixido de intercambio de
intercambio frmaco mediante respirar Nebulizacin
Paciente con carbono en la membrana
nebulizacin 4*4 Clase3: alveolo capilar vaporizacin a travs gases
c/4h
Funcin de la va respiratoria
respiratoria
IV. Planificacin
Preparar el
equipo de
oxgeno.
Colocar al
paciente en
posicin semi
fowler.
Vigilar el flujo de
oxgeno
DIAGNSTICOS OBJETIVOS/CRITE
INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CRITERIO DE
DE ENFERMERA RIOS DE
ENFERMERA CIENTFICO EVALUACIN
(PRIORIZADOS) RESULTADO
4. Realizar las
. anotaciones de
enfermera.
DIAGNSTICOS DE
OBJETIVOS/CRITERIOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CRITERIO DE
ENFERMERA
DE RESULTADO DE ENFERMERA CIENTFICO EVALUACIN
(PRIORIZADOS)
ALIMENTACION
ENTERAL POR SONDA Aporte de nutrientes
Lograr que el paciente
mejore el deterioro de y de agua atreves Paciente sigue con el
Explicar el procedimiento
deglucin con el apoyo de una sonda
al paciente. apoyo de sonda
Deterioro de la del equipo de salud gastrointestinal
Paciente recibir nasogstrica
Aplicar sustancias de
deglucin r/c adecuadamente su
La sonda
anclaje a la piel y fijar el beneficiando as que
alimentacin por medio
Trastornos tubo con esparadrapo. nasogstrica sirve
de la sonda nasogstrica. tenga una buena dieta
para evitar la para pasar
respiratorios e/v Elevar el cabecero de la
alimentos licuados lquida para evitar la
desnutricin
cama de 30 45 durante la
Sonda nasogstrica alimentacin. para la alimentacin desnutricin.
del paciente
BIBLIOGRAFA