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FORMATO DE SOLICITUD DE MEDICAMENTO /SERVICIO/

INSUMO NO POS COMERICIAL Y / O GENRICO


MACROPROCESOS O GESTIN DE LA DEMANDA
PROCESO DE DEFINICIN DE ACCESO A LOS SERVICIOS

FECHA
Ao
Respetado Doctor: Con el propsito de realizar un adecuado anlidis del caso de u paciente por parte del comit Tecnico cientfico e
autorizacin de servicion y medicamentos no incluidos en el POS y/o de manera comercial segn resolucin 4377 de 2010 y dems no
solicitamos su importante ayuda proporcionando la siguiente informacin.
Por favor diligenciar en letra clara y legible
2. INFORMACION DEL USUARIO
Tipo y No de documento Apellido 1 TORRES Apellido 2 ORTIZ Nombre 1
CC 1042436751 DEINER
Direccion del paciente Edad (aos) __24_______ Fecha
Plan salud
Contributivo ___________ Subsidiado ___________ Alianza Colseguros y/o Liberty ___ Ao
2. DESCRIPCION DEL CASO PRESENTADO
Diagnostico (s): POP COLOSTOMIA EN ASA CIE 10:
CIE 10:
CIE 10:
Descripcin detallada del caso PACINENTE MASCULINO DE 24 AOS DE EDAD EN SU POP COLOSTOMIA EN ASA, SECUNDARIOS A A
TRANSITO.

RESULTADOS: Respuesta del paciente al tratamiento incluido en el POS


2.1 Caso Hospitalario SI_X__ No___
Requiere medicamento/servicio NO POS en las prximas 48 horas? SI _X__ NO ____ Fecha inic
Origen del servicio: ATEP ____ SOAT____ MATERNIDAD____ EG____ RN ____
La IPS presta el servicio SI __ NO___ Ao
Valor en letras: Fecha utiliza

En caso que NO; Cul IPS de la ciudad recomienda? Ao


3. ALTERNATIVAS POS UTILIZADAS PREVIAMENTE EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENT
Hay alternativas POS SI ____ NO ____ Medicamento: ____ Servicio ____ Insumo ____
Medicamentos POS utilizados
1. Principio activo: Presentacin:
Dosis dia: Cantidad: Tiempo / M
2. Principio activo: Presentacin:
Dosis dia: Cantidad: Tiempo / M
3. Principio activo: Presentacin:
Dosis dia: Cantidad: Tiempo / M
Servicios o Insumos POS utilizados
Nombre del procedimiento y / o insumo POS:
RESULTADOS: Respuesta del paciente al tratamiento incluido en el POS

ADHERENCIA: Adherencia del paciente al tratamiento realizado

FALLA TERAPEUTICA: Razones de la falla teraputica con los medicamentos/ servicios incluidos en el POS

Pgina 1
Si no se utilizaron alternativas POS, indique si hay indicacicin o contraindicacin expresa para al utilizacion d

4. MEDICAMENTO COMERCIAL UTILIZADO /Resolucin 4377 de 2010)

Principio activo: Presentacion:


Dosis dia: Cantidad mxima a utiliar: Tiempo utilizacin (mese
Registro sanitario: CUM: De ste depende el egreso del paciente
Justificacin para el uso del medicamento comercial (efecto deseado):

Tiempo de respuesta esperado:


Efectos secundarios:

5. MEDICAMENTO /SERVICIO O INSUMO NO POS SOLICITADO


Medicamento NO POS solicitados
1. Principio activo: Cantidad mxima a utiliza
CUM:
Dosis dia: Presentacin: Tiempo / M
Registro sanitario: De ste depende el egreso del paciente
2. Principio activo: CUM: Cantidad mxima a utiliza
Dosis dia: Presentacin: Tiempo / M
Registro sanitario: De ste depende el egreso del paciente
Servicio o insumo NO POS solicitados
Nombre del servicio o insumo: BARRERA DE COLOSTOMIA
Clase del servicio: nico________ Sucesivo___X___ Tiene homologacin MAPIPOS? SI____ N
En caso afirmativo, favor anotar el cdigo MAPIPOS (Resolucin 5261/94)
Cantidad: 12 Tiempo de utilizacin: 90 DIAS De ste depende el egreso del paciente
JUSTIFICACIN PARA EL USO DEL MEDICAMENTO Y/O SERVICIO NO POS
Efecto deseado: EVITAR LA IRRITACION DE LA PIEL POR EL CONTACTO DE LAS HECES

Tiempo de respuesta esperado: NO APLICA


Efectos secundarios y posibles riesgo: NO APLICA
6. DATOS DEL MEDICO / IPS TRATANTE
IPS/mdico adscrito a Red? SI_____ NO ____ Nombre:CLINICA GENERAL DEL NORTE NIT:890
Nombre del tratante: Documento de identificacin:
Especialidad: Ciudad:BARRANQUILLA Celular: Telfono fijo
Declaro que la informacin suministrada en este formato se encuentra soportada en la historia clnica y no ex
intereses alguno; por tal motivo firmo en constancia de la informacin aqu suministrada
_________________________________
__________________________________ ____________________________
FIRMA Y SELLO MDICO No DE REGISTRO MDIC

CONCEPTO DE AUDITORA MEDICA SALUD TOAL EPS


Nombre y apellido del AMI (Auditor Mdico Institucional): Documento de identificacin:

La solicitud es pertinente: SI ______ NO ______


Observaciones:
_________________________________________________
FIRMA Y SELLO MDICO
Pgina 2
CODIGO
F53-A
VERSION
V2.0-2011

Ao Mes Dia
tfico en cuanto a la
ms normas asociadas,

Nombre 2
YESID
echa de nacimiento

Ao Mes Dia

0:
0:
0:
OS A ACCIDENTE DE

ha inicio hospitalizacio

Ao Mes Dia
utilizacin medicamento /
servicio

Ao Mes Dia
CIENTE

o / Mes:

o / Mes:

o / Mes:
cion de opciones POS:

meses)
ciente SI__ N0_

utilizar:

o / Mes:
ciente SI_X_ N0_
utilizar:
o / Mes:
ciente SI__ N0_

___ NO ____

ciente SI__ N0_

T:890102768

no fijo:3564455
no existe conflicto de

___________
MDICO

Cdigo: