PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

UPTD. PUSKESMAS SUKARAHAYU

Jalan Apel Raya No. 43 Perumnas (0260) 420090 Subang.

PEMERINTAH KABUPATEN SUBNG

UPTD DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN SUBANG

SDN. PERUMNAS II
Alamat : Jl. Raya Perumnas

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA SDN. PERUMNAS DENGAN UPTD PUSKESMAS SUKARAHAYU

Pada hari senin tanggal tiga puluhu maret tahun dua ribu empat belas telah dibuat dan ditandatangani
kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk selanjutnya disebut MoU oleh dan antara:

Nama : (Kepala Sekolah SDN. PERUMNAS II)

Jabatan : Kepala Sekolah SDN. PERUMNAS II

Alamat : Jl. Raya Perumnas

Dalam hal ini bertindak dan atas nama SDN. PERUMNAS II yang berkedudukan di Kelurahan Sukamelang
Kecamatan Subang dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : dr. Sugitto, M.M.Kes

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sukarahayu

Alamat : JL.Apel Raya no.43 Perumnas Subang kodepos 41211

Dalam hal ini dan atas nama UPTD Puskesmas Sukarahayu yang berkedudukan di Kelurahan Karanganyar
Kecamatan Subang dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan Dinas Pendidikan Kabupaten
Subang

2. PIHAK KEDUA adalah Puskesmas di bawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten Subang

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam MoU
ini sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal pelayanan kesehatan peserta didik secara
berkala.
 2. Hal di atas bertujuan untuk mendidik dan membekali peserta didik tentang pengetahuan kesehatan diri
dan kesehatan masyarakat.
Pasal 2
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal (...../....../.........) sampai dengan tanggal
(...../....../.........) dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

Masing-masing pihak mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:
1. Melaporkan tentang kesehatan siswa secara berkala kepada PIHAK KEDUA.
2. Menerima segala bentuk pelayanan kesehatan seperti penyuluhan kesehatan, pemberian obat-obatan
yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
3. Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
4. Menghimbau seluruh siswa untuk berobat ke Puskesmas melalui surat rujukan dari PIHAK PERTAMA.
5. Menyediakan peralatan ringan untuk pelaksanaan kegiatan UKS yang dilaksanakan oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN

Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan dalam bentuk
addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan sebagai alat bukti
yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala UPTD. Puskesmas DTP Sukarahayu Kepala Sekolah SDN. PERUMNAS II

dr. Sugitto, M.M.Kes ( Nama Kepala Sekolah SDN. PERUMNAS II )

Nip.19681227 200212 1 004 NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

UPTD. PUSKESMAS SUKARAHAYU

Jalan Apel Raya No. 43 Perumnas (0260) 420090 Subang
Adapun hal-hal kegiatan yang akan dilaksanakan sesuai MOU Adalah diantaranya :
1. Kegiatan penjaringan siswa baru setiap ajaran baru meliputi pemeriksaan kesehatan secara
Umum, tinggi badan,Berat badan DLL.
2. Penyuluhan kesehatan.
3. Pemeriksaan Gigi
4. Pembinaan UKS.