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VI.

QUEMADURAS
Dr. Carlos Sciaraffia, Dr. Patricio Andrades y Dra. Pamela Wisnia

I. Definicin
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------- 84
II. Epidemiologa
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------- 84 VI
III. Fisiopatologa
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------- 84
IV. Evaluacin clnica de una quemadura
------------------------------------------------------------------------------------ 86
V. Manejo del paciente quemado
--------------------------------------------------------------------------------------------------- 89
VI. Manejo local de las quemaduras
------------------------------------------------------------------------------------------------ 94
VII. Quemaduras producidas por otros agentes
--------------------------------------------------------------------------- 98
VIII. Quemaduras elctricas
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-- 100
IX. Quemaduras por fro
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----- 102
X. Lecturas recomendadas
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
103
I.
DEFINICIN
1. La quemadura es la lesin de los tejidos vivos, resultante de
la exposicin a agentes fsicos, qumicos o biolgicos que puede
originar alteraciones locales o sistmicas, reversibles o no
dependiendo de varios factores.

II.
EPIDEMIOLOGA
1. Tasa global de mortalidad por quemaduras vara desde 0.5
hasta 2.1 por 100.000 habitantes en pases desarrollados y est
disminuyendo. En pases subdesarrollados, esta tasa puede ser
hasta 20 veces superior.
2. Los egresos hospitalarios se usaron como aproximacin a la
incidencia en Chile, 50-
70/100.00
0.
3. La mortalidad especfica por quemaduras muestran una
tendencia significativa al descenso, con excepcin de los mayores
de 60 aos.
4. La letalidad de las quemaduras ha ido disminuyendo en
forma significativa los ltimos aos.
5. En Chile, las quemaduras son responsables del 20% de las
muertes accidentales en menores de 15 aos.
6. El 90% de las quemaduras son relacionadas con el calor
(lquidos calientes, contac- to con objetos calientes o fuego).
7. La mayora de las quemaduras ocurre en el hogar,
ocasionadas por lquidos calien- tes. Esto es especialmente vlido en
nios.

III.
FISIOPATOLOGA
1. Agentes
etiolgicos
- Agentes
fsicos:
a.
Trmicos:
- Calor: escaldaduras (lquidos calientes), gneas (accin
directa del fuego) y contacto con objetos calientes.
- Fro: congeladuras
b. Elctricos: bajo voltaje (220 V) y alto voltaje
(1000 V o ms). c. Radiantes: sol, radiacin
teraputica, energa nuclear.
- Agentes qumicos: oxidantes, reductores, corrosivos,
desecantes, competidores metablicos, venenos
protoplasmticos.
- Agentes biolgicos: insectos, peces, medusas, batracios.
Figura 1. Zonas de una quemadura superficial y profunda. (Modificado de Herndon
DN (ed). Total Burn
Care. Philadelphia, WB Saunders, 1996)

2. Respuesta local frente a una quemadura


- Al producirse una quemadura, localmente van a ocurrir eventos
fisiopatolgicos
que Jackson (Br J Surg, 1953) describi como las 3 zonas de una
quemadura. VI

a. Zona de coagulacin: es la zona del dao directo de la


quemadura. Hay destruc- cin celular total por coagulacin
de las protenas, no recuperable.
b. Zona de estasis: es la zona vecina a la anterior, donde existe
dficit de perfusin.
Las clulas quedan viables, pero si el manejo no es
adecuado se van a sumar al dao irrecuperable. Debe
ponerse nfasis en una buena reanimacin para sal- var
esta zona antes de las 48 horas. (Boykin PRS, 1980)
c. Zona de hiperemia: es la zona ms externa a la
quemadura donde existe vasodilatacin sin muerte celular.
Esta zona rara vez se pierde a menos que exista shock o
sepsis que pueda provocar hipoperfusin mantenida.
- La magnitud de la lesin va a depender de la intensidad y
exposicin del agente trmico, as como tambin del grosor de
la piel (ms gruesa en espalda y glteos, ms delgada en
antebrazo).
3. Respuesta sistmica frente a una quemadura
- Las liberaciones de protenas de fase aguda actan
localmente, pero dependiendo de la magnitud del dao,
pueden actuar en el resto del organismo desencadenando una
respuesta inf lamatoria sistmica (SIRS).
- Esta SIRS puede afectar diferentes sistemas:
a. Cardiovascular: aumento de permeabilidad vascular, que
llevar a una impor- tante prdida de lquidos y protenas
desde el intravascular hacia el comparti-
miento intersticial, vasoconstriccin perifrica y del
territorio esplcnico, dismi- nucin de la contractilidad
miocrdica y finalmente shock.
b. Respiratorio: broncoconstriccin, polipnea y en casos
severos, sndrome de distress respiratorio del adulto.
c. Metabolismo: incremento del metabolismo basal hasta 3
veces, lo que obliga a un agresivo manejo nutricional.
d. Inmunidad: disminucin no especfica tanto de la
inmunidad celular como humoral, lo que lleva a una
susceptibilidad a las infecciones.
- Cuando la superficie corporal quemada supera el 20% de
quemadura profunda en adulto (gran quemado), los cambios
anteriormente descritos desestabilizan seve- ramente el medio
interno. Este proceso es gradual y evolutivo, distinguindose
2 fases:
a. Fase aguda: primeras 48 a 72 horas. Se produce prdida
masiva de electrolitos, protenas, clulas sanguneas y
lquidos hacia el intersticio y el ambiente, llevan- do
finalmente a shock hipovolmico, en presencia de un
edema generalizado.
b. Fase sub-aguda: despus de 48 a 72 horas, si no se ha
efectuado adecuado manejo, se produce anemia,
hipercatabolismo, desequilibrio hidroelectroltico, colapso
circulatorio y finalmente, prdida de funciones globales
multiorgnica (FOM).

IV. EVALUACIN CLNICA DE UNA QUEMADURA

1. Causa
- Fsica: calor, fro, electricidad, radiaciones.
- Qumicas: cidos, lcalis, hidrocarburos.
- Biolgica: insectos, peces, medusas.
2. Profundidad
- Existen mltiples clasificaciones, pero en general todas
distinguen 4 tipos de profun- didad con distintas
nomenclaturas, a ser epidrmicas, drmicas superficiales,
drmicas profundas y espesor total.
- La profundidad que alcance una quemadura va a depender de
mltiples factores, siendo los ms importantes la energa del
agente, el tiempo de exposicin y el espesor de la piel
afectada, que depende de la zona del cuerpo y de la edad,
siendo ms delgada en edades extremas.
- Las 2 clasificaciones segn profundidad de las quemaduras
ms usadas en Chile, son las sealadas en la tabla siguiente,
que adems explica las caractersticas clnicas de cada tipo:
Figura 2. A: Regla del 1% que corresponde a la palma del paciente incluyendo los
dedos. B: Regla del 9%
descrita por Pulasky-Tenison.

TABLA 1. Correlacin de las clasificaciones ms usadas en nuestro pas y su


fisiopatologa. VI
Clasificacin de Clasificacin de
Converse-Smith Benaim-Artigas Fisiopatologa
1er grado o eritema: Quemadura A, superficial Vasodilatacin
epidermis.
2do grado superficial: Quemadura A, flictenular Alteracin de la
epidermis y dermis papilar. permeabilidad
2do grado profundo: Quemadura AB, intermedia Coagulacin plexo
epidermis y dermis drmico superficial
reticular variable.
3er grado o de espesor Quemadura B, profunda. Coagulacin plexo
total. drmico profundo

3. Extensin
- Existen varias formas descritas para evaluar la extensin de
una quemadura. Las ms utilizadas son la regla de la palma
de la mano (que corresponde aproximada- mente al 1% de la
superficie corporal de cada individuo) y la regla del 9% de
Pulansky - Tenison.
- Otras formas, como la tabla de Lund-Browder y Dubois, son
ms complejas, pero evalan en ms detalle e incluyen la
profundidad, especificacin por rea anatmi- ca y diferencias
segn edad. Se usan en grandes centros de quemados.
- Ninguna de estas reglas es exacta, pues no dan cuenta de los
distintos fenotipos, obesidad o edad, pero en la prctica, son
una buena aproximacin al pronstico y
manejo inicial del gran quemado, por lo que su utilidad clnica
permanece aceptable.
- Segn la extensin se considera un gran quemado con ms de
un 20% de SC.
- La relacin entre extensin, profundidad y severidad de una
quemadura se puede observar en la siguiente tabla:

TABLA 2. Severidad de una quemadura segn extensin y severidad


PROFUNDIDAD GRUPO I- GRUPO II- GRUPO III- GRUPO IV-
LEVE MODERADO GRAVE CRTICO
"A" superficiales hasta 10% 11 - 30% 31 - 60% > de 60%
"AB" intermedias hasta 5% 6 - 15% 16 - 45% > de 45%
"B" profundas hasta 1% 2 - 5% 5 - 20% > de 20%

4. Localizacin
- Independiente de la extensin, existen zonas especiales en el
cuerpo que por su importancia esttica y/o funcional son las
siguientes:
a. Cara: se considera grave y requiere hospitalizacin. Se
debe sospechar quema- dura de va area. Para disminuir
el edema de las primeras 24 hrs., el reposo debe ser en
ngulo de 30 a 40. Se recomienda el uso de ungento
antibitico tpico.
b. Ojo: descartar lesiones corneales precozmente. Debe
lavarse con abundante solucin fisiolgica.
c. Manos: evaluar vascularizacin para decidir necesidad de
escarotomas. Eleva- cin de la extremidad para disminuir
edema.
d. Pies: observar circulacin, ejercicios, elevacin de
extremidad para disminuir edema. Evitar vendajes
compresivos.
e. Genitales y perin: instalar sonda Foley.
5. Resumen con aplicacin clnica
TABLA 3. Caractersticas de las quemaduras segn profundidad.
Quemaduras Quemaduras Quemaduras Quemaduras
de 1 (A) de 2 Superficial de 2 Profunda de 3 (B)
(A) (AB)
Causa -Sol - Lquidos calientes. - Lquidos calientes.
- Llama
- Fogonazo menor - Fogonazos o llamas. - Fogonazos o llamas.
- Escaldadura por
- Lquidos - Exposicin breve - Exposicin prolon-
inmersin.
-calientes
Insectos a sustancias qumicas gada a sustancias - Electricidad de
- Peces diluidas. qumicas diluidas. altovoltaje.
- Medusas - Exposicin a
sustancias
qumicas
concentradas.
- Objetos calientes.
Color -Rosado Rosado o rojo - Rojo oscurooblanco - Blanco perlado o
brillante amarillentomoteado. carbonizado.
- Transparente o
comoparche.
Superficie - Seca - Flictenas con - Ligeramente - Seca con
exudado
abundante. hmeda. epidermis
no viable
adherente.
- Vasos
Sensacin -Dolorosa Dolorosa - Disminucin de la -trombosados.
Anestesia
sensacin al pinchazo. - Sensacin de VI
- Sensacin de presin presin
profunda. profunda intacta.
Textura - Suave, con edema Engrosada por edema, - Edema moderado - No elstica
y mnimoyposterior pero flexible. con menor elasticidad. correosa.
exfoliacin superficial.
Cicatrizacin 2-7 das 7-14 das 21-28 das Ninguna; requiere
injertos.

V. MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO

El manejo del paciente quemado grave comprende las siguientes


etapas: rescate y resucitacin, hospitalizacin, cobertura y
rehabilitacin, reconstruccin de secuelas a largo plazo.
1. Rescate y resucitacin: primeros auxilios en el sitio del
accidente.
- Detener la causa del dao: interrumpir electricidad o apagar
el fuego, o retirar ropas con lquidos calientes o corrosivos,
enfriar al paciente para evitar aumento del dao, etc. y cubrir
al paciente con ropa limpia (sbanas).
- ABLS (Advanced Burn Life
Support) A Va area
(columna cervical)
B Respiracin
C Circulacin (va venosa, administracin de
volumen, analgesia) D Exposicin (sacar ropas e
irrigacin)
E Resucitacin y traslado (SNG).
- Mantencin va area y respiracin
a. Sospechar lesin de va area: quemaduras en espacios
cerrados, uso de drogas o alcohol, inconciencia, disnea,
taquipnea, disfona, estridor, musculatura acce- soria,
quemadura de cara, pestaas, vibrisas, edema orofarngeo
con depsitos de carbn, esputo carbonceo.
b. Administrar O2 humedificado al 100% e intubacin
orotraqueal ante cual- quier sospecha.
c. Exmenes: saturacin no sirve, carboxihemoglobina en
sangre (COHb > 10%), fibrobroncoscopa, radiografa de
trax.
d. Escarotomas cuello y trax si fuera necesario.
- El manejo, si bien en general es comn a las diversas causas
de quemaduras, est enfocado a las quemaduras producidas
por agentes trmicos calientes, que dan cuenta de ms del
90% de las quemaduras. Al final del captulo se mencionan
algunos aspectos particulares de otros tipos de quemaduras.
2. Hospitalizacin: manejo inicial primeras 48-72
horas (fase aguda o fase de retencin).
- Repetir el ABLS y proceder a la evaluacin local de la
quemadura: causa, profundi- dad, extensin y localizacin
(ver ms arriba, nmero IV).
- Historia breve: (nemotcnica
AMPUL) A Alergias
M Medicamentos y drogas
P Patologa asociada
U ltima comida o bebida
L Lesiones concomitantes
- Los criterios de hospitalizacin determinado por la ABA
(American Burn
Association) son:
a. Quemaduras de 2do y 3er grado >10 % de SCQ,
<10 o > de 50 aos. b. Quemaduras de 2do y 3er
grado >20% de SCQ, a cualquier edad.
c. Quemaduras de 2do y 3er grado en cara, manos, pies,
genitales, perin y articu- laciones.
d. Quemadura 3er grado >5% SCQ
e. Quemadura
elctrica f.
Quemadura
qumica
g. Quemaduras en manguito
h. Lesin inhalatoria
i. Quemadura con trauma mayor asociado
j. Quemadura asociada a comorbilidad: neoplasia,
enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedades
mentales.
- Reposicin de volumen (clculo exacto)
a. El volumen a aportar est estrechamente relacionado con
la profundidad y extensin de las quemaduras. Existen
muchas frmulas diseadas para estimar la cantidad de
volumen a reponer, pero cualquiera sea la frmula
utilizada, se debe evaluar el adecuado aporte a travs de
la monitorizacin de los signos vitales cada hora. Diuresis:
50-100ml/hr (sonda vesical), PVC: 5-10cms de H2O,
frecuencia respiratoria y frecuencia cardaca.
b. Existen numerosas formulaciones que utilizan cristaloides,
coloides, soluciones hipertnicas y mezclas con clculos
complejos, por lo que se mencionan las ms utilizadas en
nuestro medio.
c. Frmula posta central: Ringer lactato y bicarbonato =
(4%A+3%AB+2%B) x
peso. La mitad en las primeras 8 horas y la otra, en las 16
restantes. 2 da: 50% VI
de lo calculado.
d. Frmula de Parkland (la ms frecuentemente usada y fcil
de recordar): Ringer lactato 3-4 ml / kg / %SCQ. Administrar
la mitad en las primeras 8 hrs. y la otra mitad, en las
siguientes 16 hrs. 2 da: SG5% y coloides, mantener sodio
en 140 meq/L y diuresis 30-100 ml/hora.
e. Cualquiera sea la frmula escogida no se debe administrar, en
litros, ms del
20% del peso del paciente en las primeras 24 hrs.
- Criterios pronsticos o de gravedad de una quemadura
a. De esta evaluacin clnica debe emerger un pronstico inicial.
b. Los factores de gravedad del paciente quemado incluyen la
extensin, la profun- didad y la localizacin de la
quemadura, as como la edad y la presencia de
enfermedades o lesiones asociadas.
c. El ndice de Gravedad de Garcs (IG) es el ms utilizado
en nuestro medio. IG = 40 - EDAD (SCQ 1) + (SCQ 2 x 2)
+ (SCQ 3 x 3). Los resultados son:
0-40 = leve
41-70 = moderada
71-100 = grave
101-150 = crtico
>151 = mortal
d. Grados de severidad segn la ABA (American Burn
Association).
Quemadura Quemadura Quemadura
mayor moderada menor
Extensin >25% adultos 15-25% adultos <15% adultos
grado AB >20% nios 10-20% nios <10% nios
Extensin >10% 2-10% <2%
grado B
Localizaciones Considerar No afectadas No afectadas
especiales quemadura mayor
si estn afectadas
Lesin por Considerar No afectadas No afectadas
inhalacin quemadura mayor
si estn afectadas
Lesiones Considerar No afectadas No afectadas
asociadas quemadura mayor
si estn afectadas
Comorbilidad Paciente de alto Paciente de relativo Comorbilidad
asociada riesgo hace buen riesgo ausente
quemadura mayor
Otras Quemaduras Ausentes Ausentes
especiales hacen
quemadura mayor

- Otras medidas importantes a considerar son:


a. Analgesia y sedacin: en general se recomienda la
utilizacin de AINEs, pero segn el paciente se puede
utilizar morfina en las primeras horas del trauma.
b. Medicacin antitetnica: de rutina, todas las quemaduras
son consideradas heridas sucias. Se debe administrar suero
antitetnico a todos e inmunoglobulina a aqullos sin
antecedentes de inmunizacin.
c. Instalacin de SNG para manejar leo e iniciar asistencia
nutricional apenas sea estabilizado el paciente (48-72 hrs.).
d. Proteccin gstrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la
bomba de protones. e. Escarotoma longitudinal. Estn
indicadas cuando el examen clnico muestra la
existencia de quemaduras intermedias o profundas
circunferenciales en extre-
midades, trax o cuello. Previenen la isquemia distal en
extremidades, la dificul- tad al movimiento del trax y la
compresin de va area en cuello (sndrome
compartimental). En profundidad se debe cortar hasta la
aparicin de tejido vital sangrante.
f. Uso de ATB: no se usan de rutina.
g. Exmenes de laboratorio basales: hemograma, funcin
renal, electrolitos, ra- diografa de trax.
3. Hospitalizacin: manejo fase subaguda o fase de
eliminacin poste- rior a las 48-72 horas.
- Monitorizacin de la eliminacin de lquidos. Posterior a la
fase aguda y luego de una adecuada reanimacin, los
pacientes comienzan a normalizar sus funciones: hay una
recuperacin del trastorno de permeabilidad capilar, comienza
el retorno de los lquidos desde el intersticio al intravascular.
Se debe asegurar la adecuada eliminacin de esta sobrecarga
de volumen intravascular, monitorizando diuresis, utilizando
diurticos, con monitoreo hemodinmica y en casos extremos,
utilizando procedimiento de dilisis. Todo ello con el fin de
evitar falla cardaca y pulmonar a consecuencia de esta
sobrecarga.
- Nutricin: en respuesta al elevado catabolismo de estos
pacientes se debe efectuar un proceso de nutricin intensiva
utilizando la va ms fisiolgica posible; esto es va oral si lo
tolera, aunque poco probable, enteral o parenteral. El objetivo
es evitar la desnutricin aguda que llevar a aumento de
morbilidad, especialmente de retardo de cicatrizacin e
infecciones.
4. Cobertura y rehabilitacin
VI
- Cobertura (descrito en detalle ms adelante)
- Rehabilitacin: sta comienza desde el momento del ingreso
del paciente en la medi- da de las posibilidades y el objetivo
ideal es devolver al paciente a su condicin esttica y
funcional previa al trauma.
- Es fundamental el manejo kinsico a fin de minimizar las
secuelas funcionales deri- vadas de la inmovilidad de los
segmentos corporales comprometidos por la quema- dura y el
apoyo psicolgico, fundamental para enfrentar el dao de la
imagen corporal y futuras secuelas que inevitablemente se
generarn.
- Principios generales de rehabilitacin
a. La rehabilitacin comienza una vez estabilizado y
reanimado satisfactoriamente al paciente.
b. Administrar un tratamiento local adecuado durante la fase
aguda (cierre de heridas, prevenir infeccin, movilidad
articular, fuerza y resistencia).
c. Prevenir y tratar contracturas, cicatrices
hipertrficas y queloides. d. Preparar al paciente
para que reanude su vida normal.
e. Apoyo psicolgico personal y familiar.
- Factores reconstructivos en la fase aguda de la quemadura:
a. Reanimacin adecuada para evitar
profundizacin. b. Escisin y cobertura
precoz.
c. Terapia fsica y manejo de contracturas.
d. Cuidado de cicatrices (silicona y sistemas compresivos).
5. Manejo de secuelas
- Estos pacientes deben ser controlados por muchos aos a fin
de ir corrigiendo secuelas, mejorando resultados funcionales,
por lo que no es raro que deban ser sometidos a nuevas
cirugas para liberar cicatrices retrctiles, cambio de injertos
de piel parcial por piel total o colgajos fasciocutneos o
cutneos, etc.
- Estos pacientes adems estn sometidos a terapia compresiva
para la prevencin de secuelas cicatriciales retrctiles o
deformantes hasta que las cicatrices estn maduras lo que
significa entre 6 y 24 meses.
- Complicaciones tardas de las
quemaduras a. Cambios en la
pigmentacin cutnea
b. Contractura
cicatrizal c.
Problemas estticos
d. Formacin heterotpica
de hueso e. Alteraciones
psiquitricas
- Clasificacin de los procesos reconstructivos
a. Procedimientos urgentes: son aqullos que no se pueden
postergar. Por ejemplo, exposicin de estructuras nobles
(ojo, hueso o cartlago).
b. Procedimientos esenciales: son aqullos que restauran la
actividad normal de una parte del cuerpo. Las zonas que
precisan estos procedimientos con mayor frecuencia son:
cabeza y cuello (microstoma, entropin, alopecia), axila,
ma- nos, codos, regin mamaria en nias y otras
articulaciones para mejorar movi- miento.
c. Procedimientos recomendables: aqullos que se practican
para restaurar y pro- porcionar una apariencia ms normal.

VI. MANEJO LOCAL DE LAS QUEMADURAS


1. Los principios quirrgicos en el manejo local de las
quemaduras son:
- Preservar la vida
- Prevencin y control de la infeccin
- Conservacin de tejido vital
- Mantencin de la funcin
- Cierre oportuno de la herida por quemadura
VI

Figura 3. Sitios preferentes para realizar una escarotoma.

2. Escarotoma y fasciotoma
- Cualquier quemadura circunferencial puede comprometer la
circulacin en extre- midades y la ventilacin si ocurre en
cuello y tronco.
- Durante las primeras 24 horas es fundamental el monitoreo clnico y
con doppler
(si se dispone). Ante cualquier duda es preferible realizar la
descompresin.
- La escarotoma consiste en la liberacin de la escara
solamente y es de utilidad en tronco y cuello y extremidades y
se realiza hasta aparecer tejido vital. La fasciotoma consiste
en la liberacin hasta la fascia y se recomendara en
extremidades para evitar el sndrome compartimental. No
existe mayor claridad de las ventajas de su uso sobre la
escarotoma en la literatura.
- La figura muestra las zonas y la direccin de los cortes en la
escarotoma.
3. Desbridamiento y escisin
- Se ha demostrado que la remocin temprana de tejido daado
por la quemadura, interrumpe o disminuye el SIRS y
normaliza la funcin inmune. Ante esto en la actualidad se
recomienda la escisin y cobertura precoz post quemaduras.
- Puede realizarse de varias formas: desbridamiento con
curaciones (tpicos, hidroterapia, enzimtico); escarectoma
suprafascial (escisin hasta celular subcut- neo o fascia);
escarectoma tangencial (escisin dermis reticular).
- Principios generales de la escisin precoz
a. Paciente sin contraindicacin de ciruga precoz:
enfermedades o lesiones asocia- das graves, hemodinamia
estable y funcin respiratoria controlada.
b. Mantencin de la temperatura corporal: calentar fluidos
intravenosos, hume- decer gases inhalatorios, mantener
temperatura ambiente.
c. Ciruga bajo anestesia y tcnica asptica.
d. Disminuir la prdida sangunea: empezar con la escisin
profunda ya que san- gra menos que la tangencial, uso de
compresas con vasoconstrictor, uso de compresin
neumtica, limitar la escisin a 25% de la superficie
corporal, hemostasia prolija.
4. Uso de tpicos
- Introducidos hace ms de 25 aos, disminuyeron la sepsis en
el paciente quemado y buscan limitar la colonizacin
bacteriana de la quemadura.
- El tpico ideal debiera lograr altas concentraciones en
superficie con penetracin adecuada, no retardar la
cicatrizacin, no txico, debridante, analgsico y de bajo
costo.
- En la actualidad disponemos de una gran variedad de tpicos,
incluyendo el simple petrolato, numerosos antimicrobianos y
enzimas debridantes (ver Apsitos en cap- tulo Cicatrizacin
Patolgica).
- Antimicrobianos disponibles: nitrato de plata, acetato de
mafenide, sulfadiacina argntica (el ms usado), povidona
yodada, sulfadiazina de plata con nitrato de cerio,
nitrofurazona, clorhexidina, nistatina, mupirocina, fusidato de
sodio, polimyxina, bacitracina.
- Sulfadiazina de plata 1% (Platsul )
a. Bacteriosttica, penetra poco en la escara.
b. Actividad contra Gram (+) y (-) como algunos
efectos antimicticos. c. No es dolorosa y su efecto
dura 24 horas.
- Nitrofurazona (Furacn)
a. Bacteriosttica, no penetra en la escara.
b. Actividad contra algunos Gram (+) y (-), no contra
pseudomonas ni hongos. c. Su efecto es prolongado (7
das), pero es dolorosa y produce alergias 5%.
- Acticoat
a. Bacteriosttica, penetra en la escara.
b. Actividad contra Gram (+) y (-) como algunos
efectos antimicticos. c. No es dolorosa y su efecto
dura hasta 5 das.
- Monitoreo bacteriano
a. El cultivo cuantitativo (biopsias de tejidos) es la eleccin,
ya que informa el microorganismo que invade en forma
objetiva (nmero de microorganismos por gramo de tejido).
b. El diagnstico lo hacen con >105 microrg./gr. de tejido.
c. El criterio diagnstico debe incluir cambios en la condicin
general del paciente, cambios locales de la lesin y cultivos
cuantitativos o hemocultivos positivos.
5.

Cobertura
- El objetivo final es cerrar la herida con la propia piel del
paciente. Cada centro tiene su forma especfica de tratar
localmente una quemadura.
- Como fue mencionado anteriormente, se debe obtener piel parcial
antloga de VI
zonas no afectadas del cuerpo como mtodo ideal (ver Injertos de
Piel en captulo
sobre Injertos).
- En zonas especiales de la cara o pliegues, se intentar dar
una mejor cobertura con injertos de piel total, piel parcial
gruesos o sustitutos drmicos (ver Sustitutos Drmicos en
captulo sobre Injertos).
- Cuando no es posible realizar la cobertura antloga, se debe
recurrir a alternativas de cobertura transitoria que permiten
dar tiempo para obtener ms tejido antlogo. Se clasifican en:
a. Naturales: homo o heteroinjertos (piel humana fresca,
irradiada o congelada, membrana amnitica o piel de
cerdo) proveen cobertura transitoria temprana, previenen
infecciones, protegen el tejido de granulacin, permiten
movilizacin precoz, controlan perdidas de lquidos y
disminuyen el dolor. Tambin pueden ser usados sobre
quemaduras intermedias para favorecer su reepitelizacin
como apsitos.
b. Sintticas: pueden ser producidos a gran escala, tienen
vida media indefinida, son inertes y comparativamente
ms baratos. (Ejemplos: Biobrane, Oasis, Dermagraft-
TC (para mayor detalle, revisar captulo de Injertos).
- Los sustitutos drmicos definitivos de aparicin ms reciente
han producido un im- portante cambio en la cobertura de
pacientes quemados en los que no hay disponibi- lidad de
tejido antlogo (ver Sustitutos Drmicos en captulo sobre
Injertos).
- El uso de queratinocitos cultivados fue muy promisorio durante
la dcada de los
80, pero no ha logrado un rol en la teraputica por su elevado
costo, latencia de 3-
4 semanas antes de poder utilizarla, bajo prendimiento,
ausencia de capa drmica, lo que origina un resultado esttico
y funcional deficiente. Hoy se est trabajando en investigacin
a fin de suplir estas deficiencias. Especialmente dirigidos estn
los estu- dios a la generacin de cultivos con dos capas,
incluyendo una base con clulas drmicas y sobre ella, los
queratinocitos cultivados.
6. Resumen de tratamiento local segn
quemadura
- Quemadura superficial (A o 1 y 2 superficial)
a. Eritematosa: requiere solo lubricacin para
mejorarse en 3 a 4 das.
b. Flictenular: el destechamiento de las flictenas o ampollas
es algo bastante discu- tido en la literatura. Nosotros
recomendamos el destechamiento y drenaje am- plio ya
que el lquido que contienen presenta factores deletreos
para la cicatri- zacin y dejar la piel necrosada sobre la
herida, puede favorecer la infeccin y profundizacin.
Luego se debe proceder a la curacin con algn tpico (gasa
vaselinada, tpico, moltopren, apsito tradicional y vendaje), cada
24 a 48 horas para cicatrizar entre los 7 a 14 das. Tambin se
pueden utilizar hidrocoloides (ver Apsitos en captulo Cicatrizacin
Patolgi- ca).
- Quemadura intermedia (AB o 2
profundo)
a. Es la ms compleja. Se recomienda la curacin con
tpicos al igual que en la flictenular, cada 24 a 48 horas.
b. Requieren de un control minucioso para determinar su
evolucin. Por lo gene- ral, cicatrizan en 3 a 4 semanas y si
no es as se recomienda su cobertura con tejido antlogo.
- Quemadura profunda (B o 3)
a. No cicatriza en forma
espontnea.
b. Requiere de escisin y cobertura precoz como se
analiz anteriormente.
VII. QUEMADURAS PRODUCIDAS POR OTROS
AGENTES
Quemaduras
qumicas:
1. Dao cutneo agudo generado por irritacin directa,
corrosin y/o calor produci- do por agentes qumicos tanto en el
hogar como el trabajo. La lesin tiende a ser profunda. En general
ocurren a consecuencia de accidentes industriales, pero
ocasionalmente en el hogar existen sustancias que pueden producir
este tipo de quemaduras, como soda custica usada para limpiar
desages.
2. Gravedad variable: depende del agente, su concentracin,
volumen y duracin del contacto.
3. La lesin se caracteriza por coagulacin, precipitacin de
protenas y necrosis. Esta lesin contina hasta que el agente es
retirado por completo de los tejidos pudiendo produ- cir toxicidad
sistmica.
4. Agentes etiolgicos se pueden agrupar segn su
forma de accin en:
- Oxidantes (cido crmico, permanganato de potasio, hipoclorito)
- Corrosivos (soda custica, fenol, fsforo blanco, dicromatos)
- Desnaturalizantes (cido fluorhdrico, ntrico, tnico)
- Deshidratantes (cidos fuertes: sulfrico, clorhdrico, oxlico)
- Vesicantes (bencina, parafina, hidrocarburos halogenados, bromuro
de metilo)
5. Manejo
general
- Prevencin: protegerse (ropas impermeables y guantes)
- Eliminacin rpida del agente causante, sacando toda la ropa. VI
- No neutralizar, produce reaccin exotrmica, que contribuye
a profundizar la lesin.
- Si se trata de un agente en polvo cepillar en seco la piel del paciente.
- Irrigacin abundante (agua o solucin fisiolgica), hasta la
sensacin de alivio (ex- cepto las lesiones por sodio, potasio o
litio que se incendian con el agua y de fenol ya que aumenta
su penetracin).
- Estar atento a repercusin sistmica (derivados del petrleo: naftas,
gasolinas).
6. Lesiones
especficas
- Quemaduras por cidos: producen una necrosis de
coagulacin. Muy dolorosas, penetran menos que los lcalis y
requieren abundante irrigacin. El cido fluorhdrico
(limpiadores concentrados) tiene accin de cido y el flor
libre acta por licuefac- cin de los tejidos, unindose al calcio
y magnesio, alterando importante procesos metablicos. Se
trata con inyeccin local o sistmica de gluconato de calcio.
Otros cidos pueden producir dao heptico y renal (tnico,
frmico, pcrico).
- Quemaduras por lcalis: producen una necrosis de
licuefaccin. Menos impresio- nantes, pero ms profundas y
dainas que los cidos, son las sustancias qumicas ms
frecuentes en el hogar. Requieren irrigacin abundante ms
prolongada (ejem- plo: lesiones por cemento).
- Fsforo: hace combustin espontnea al contacto con el aire
(armas de fuego, fuegos artificiales, insecticidas, raticidas y
fertilizantes). Requieren irrigacin y elimi-
nacin inmediata para lo cual se utiliza el sulfato de cobre
que permite su rpida identificacin.
- Inyeccin de sustancias qumicas: medicamentos va venosa
que se extravasan al intersticio. Los mecanismos de accin
pueden ser por efecto osmtico (urea, calcio, potasio, NPTC),
por isquemia (catacolaminas) y por toxicidad directa
(bicarbona- to, digoxina, tetraciclina). Se debe quitar la va
venosa, aplicar fro y elevar la extre- midad. La ciruga se
reserva para el compromiso vascular y coberturas cutneas
ms complejas.

VIII. QUEMADURAS ELCTRICAS

1. Lesin tisular producida por fuerzas elctricas


suprafisiolgicas dan- do cuenta de no ms del 3-
4% del total de quemaduras.
2. Tipos
- Fogonazo: lesin trmica por llama desprendida, por un
chispazo de aparato elc- trico. Generalmente es de bajo
voltaje y produce lesiones superficiales.
- Arco voltaico: lesin trmica generada por chispa entre
conductores cargados de potencial alto que vence la
resistencia del aire saltando de una localizacin a otra.
- Directa: corriente elctrica pasa a travs del organismos con
una intensidad (I, amperes) igual a la potencia (V, volts)
partida por la resistencia (R, ohms), lo que se conoce como
Ley de Ohm (I=V/R).
3. Fisiopatologa
- Debe existir un generador, un conductor y un receptor de la
corriente elctrica.
- La lesin elctrica es producto de la conversin de energa
elctrica en calor (Ley de Joule). La libracin de calor es
proporcional al cuadrado de la intensidad, a la resistencia y al
tiempo de contacto (Q = I2 R t).
- Factores que determinan las caractersticas de una quemadura
elctrica
a. Tipo de corriente (continua: ms dbil, tiene una direccin;
alterna: ms fuerte y con inversin del flujo en ciclos)
b. Resistencia de los tejidos (de menor a mayor: nervios,
vasos sanguneos, mscu- los, piel, tendones, celular y
huesos)
c. Intensidad (1 mA produce percepcin; 5-10 mA dolor; >10
mA umbral de liberacin donde la vctima no puede dejar
de hacer contacto con la fuente; 30 mA tetania; 60-5mil
mA fibrilacin cardaca; >10mil mA muerte)
d. Potencia (clasifica las quemaduras en bajo y alto voltaje, <
o > 1000 Voltios)
e. Tiempo de contacto (duracin del contacto)
f. Lugar del contacto (contacto con arco voltaico, chispa o contacto
directo)
g. Trayecto de la corriente
4. Cuadro clnico
- Compromiso local
a. La lesin cutnea promedio es de solo un 10-15% de la
SCT y no refleja el real dao a los tejidos profundos.
b. Se deben identificar los puntos de entrada (potencial alto)
y salida (potencial bajo), sobre todo en quemaduras por
corriente continua.
c. Sndrome de compartimiento: medicin de la presin
directa en el comparti- miento afectado de la extremidad.
Cuando la presin es mayor a 45 mmHg se debe realizar
fasciotoma. No esperar a que desaparezcan los pulsos.
- Compromiso sistmico
a. Rabdomiolisis: dao muscular cuya extensin se puede evaluar
con cintigrafa o
RNM. Determina liberacin de mioglobina al torrente sanguneo.
Control con
CPK.
VI
b. Dao renal: producido por el depsito de pigmento mioglobina.
Mantener
diuresis alta, alcalinizar la orina y monitoreo de mioglobinuria.
c. Alteraciones cardacas: puede producir arritmias o lesiones
directas al corazn.
Requiere monitorizacin.
5. Tratamiento
- Manejo general igual. Requiere mayor aporte de volumen 9 ml / kg /
%SCQ.
- Monitoreo ECG por 48 horas en quemaduras por alto voltaje.
- Evaluar fracturas por tetania y otras lesiones por cadas desde
altura.
- Manejo sndrome compartimental: medir presin y eventual
fasciotoma.
- Prevencin de insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis
(volumen, manitol, bi- carbonato).
- Manejo de la herida: intentar cuantificar dao (RNM,
arteriografa, cintigrama con xenn o tecnecio). Resecar tejido
desvitalizado, amputar cuando sea necesario y cobertura
cutnea adecuada.
6. Complicaciones
- Inmediatas: PCR, fracturas, TEC.
- Precoces: IRA, hemorragias, infecciones.
- Tardas: cataratas, mielitis, alteraciones de personalidad,
alteraciones dentales.
- Exmenes bsicos: se agregan gases arteriales, electrolitos, CPK y
mioglobinuria.
IX. QUEMADURAS POR FRO
Pueden variar desde pequeas lesiones hasta un cuadro de
hipotermia generalizada. Se clasifican en tres grandes grupos:
1. Lesin sin congelacin
- Saban o eritema pernio. Exposicin crnica a humedad y
bajas temperaturas.
Lesiones eritematosas y ulceradas en pies con cianosis de
ortejos, que aparecen en invierno en forma de varios
episodios. Se tratan evitando la exposicin al fro,
suprimiendo el tabaco, con vasodilatadores, antiagragantes
plaquetarios, antinflamatorios tpicos y ATB en caso de
infeccin.
- Pie de trinchera. Exposicin a ambientes hmedos por largos
perodos y T 1-10.
Tiene una fase vasoespstica y luego, hipermica. Es
autolimitada (3-6 semanas) y solo en casos graves puede
aparecer isquemia tarda.
2. Lesin con congelacin
- Exposicin a T-2 con formacin de cristales de hielo
intracelulares y oclusin microvascular.
- Las lesiones se asientan en las reas corporales que
rpidamente pierden calor (pies;
manos y orejas).
- Factores predisponentes: edades extremas, uso de drogas,
alteraciones psiquitricas, vasculopatas perifricas, clima.
- Clasificacin
I Palidez y placa blanquecina dolorosa (primer grado).
II Flictenas con lquido lechoso, eritema y edema
(segundo grado). III Piel mortificada, vesculas
hemorrgicas (tercer grado: sin dolor). IV Cianosis y
gangrena con compromiso de msculos y hueso.
- Tratamiento
a. Recalentamiento acelerado por inmersin en
agua a 40-42 C. b. Analgesia EV.
c. No masajear, ni caminar con los pies congelados.
Elevar la extremidad. d. Inhibidor de prostaglandinas
AAS.
e. Prevencin del ttano.
f. Curacin con desbridamiento de flictenas y tpicos.
g. La ciruga se posterga hasta tener delimitada la lesin.
h. Son controversiales el uso de beta bloqueadores, dextran,
heparina, nifedipino y antioxidantes
i. Evitar recongelamiento.
j. Secuelas: artritis, hiperestesias, hiperhidrosis, hiperpigmentacin
cutnea.
3. Hipotermia
- Cuando la T corporal central es inferior a 35.
- Suele parecerse a otros estados como la isquemia cerebral,
el alcoholismo, el hipotiroidismo y el coma diabtico.
- Sntomas: desde confusin, coma, cianosis, depresin
respiratoria, bradicardia e hipotensin.
- Tratamiento: recalentamiento bajo monitoreo ECG. Las
arritmias ventriculares suelen tratarse con lidocana. Sacar
ropa, frotar la piel, cuarto caliente con mantas y ropa
adecuada, bao con agua caliente, infusin de lquidos EV
temperados y tcnicas quirrgicas (lavado peritoneal,
pleural, hemodilisis, circulacin extracorprea).

X. LECTURAS RECOMENDADAS
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